Manejo en la terapia intensiva de la donación y trasplantes de órganos

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MANEJO EN LA TERAPIA INTENSIVA DE LA DONACIÓN Y TRASPLANTES DE ÓRGANOS

Manejo en la terapia intensiva de la donación y trasplantes de órganos José de Jesús Rincón Salas Ex Subdirector de Investigación y Concertación del Centro Estatal de Trasplantes del Estado de México. Ex Jefe del Departamento de Información en Salud y Capacitación del Instituto de Salud del Estado de México. Ex vocal del Comité de Bioética del Estado de México. Diplomado Superior Universitario en Trasplante Clínico, Universidad Autónoma del Estado de México. Master Internacional en Donación y Trasplantes, Madrid, España. Fellowship en Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiaca y Trasplante Cardiaco en el Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España. Miembro del Subcomité de Trasplante Cardiaco de la UMAE y Hospital General “Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, México, D. F. Profesor de Pregrado y Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México. Médico Adscrito a la Unidad de Terapia Posquirúrgica y Trasplante Cardiaco de la UMAE y Hospital General “Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, México, D. F. Médico Adscrito a la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica Cardiaca del Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina.

Editorial Alfil

Manejo en la terapia intensiva de la donación y trasplantes de órganos Todos los derechos reservados por: E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–607–8045–75–4 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Revisión técnica: Dr. Jorge Aldrete Velasco Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Enero de 2012 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Autor y colaboradores

AUTOR Dr. José de Jesús Rincón Salas Ex Subdirector de Investigación y Concertación del Centro Estatal de Trasplantes del Estado de México. Ex Jefe del Departamento de Información en Salud y Capacitación del Instituto de Salud del Estado de México. Ex vocal del Comité de Bioética del Estado de México. Diplomado Superior Universitario en Trasplante Clínico, Universidad Autónoma del Estado de México. Master Internacional en Donación y Trasplantes, Madrid, España. Fellowship en Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiaca y Trasplante Cardiaco en el Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España. Miembro del Subcomité de Trasplante Cardiaco de la UMAE y Hospital General “Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, México, D. F. Profesor de Pregrado y Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México. Médico Adscrito a la Unidad de Terapia Posquirúrgica y Trasplante Cardiaco de la UMAE y Hospital General “Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, México, D. F. Médico Adscrito a la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica Cardiaca del Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina. Capítulos 4, 6, 11, 14, 16

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COLABORADORES

Dr. Humberto Alegría García Director del Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Capítulo 7 Dr. José Fernando Amador Santander Médico Adscrito a la Terapia Posquirúrgica de Cirugía de Corazón y Trasplante Cardiaco de la UMAE y Hospital General “Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, México, D. F. Diplomado Superior Universitario en Trasplante Clínico, Universidad Autónoma del Estado de México. Capítulos 10, 11, 17 Dr. Pedro Ambriz Nava Jefe de la Terapia Posquirúrgica de Cirugía de Corazón y Trasplante Cardiaco de la UMAE y Hospital General “Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, México, D. F. Capítulo 18 Dr. José Ángel Baltazar Torres Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de la UMAE y Hospital de Especialidades, Centro Médico “La Raza”, IMSS, México, D. F. Capítulo 8 Dr. Francisco Martín Baranda Tovar Jefe de la Terapia Intensiva Posquirúrgica del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, México, D. F. Capítulo 18 Dr. Carlos Alberto Beristain Castillo Médico Adscrito al Registro Nacional de Trasplantes. Centro Nacional de Trasplantes. Capítulo 3 Dr. Rigoberto Bernal Maldonado Médico Adscrito al Servicio de Trasplante del Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Capítulo 19 Dr. Germán Bernáldez Gómez Médico Adscrito a la Unidad de Trasplantes del Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Capítulo 15

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Dr. Gustavo Gerardo Cardonatti Jefe de Área Crítica, Hospital Municipal de San Isidro “Dr. Melchor A. Posse”, Buenos Aires, Argentina. Capítulo 14 Dr. Carlos Chamorro Jambrina Médico especialista en Medicina Intensiva y Crítica. Coordinador de Trasplantes de la Comunidad de Madrid, España. Capítulo 10 Dra. Araceli Cisneros Villaseñor Nefróloga Pediatra. Coordinadora Hospitalaria del Centro Nacional de Occidente, Guadalajara, Jal. Capítulo 13 Dr. Braulio de la Calle Reviriego Jefe de Sección del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España. Coordinador de Trasplantes del Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España. Capítulo 11 Psic. María de las Nieves Delgadillo Salazar Psicóloga del Centro Estatal de Trasplantes del Estado de México. Capítulo 12 Dra. Inez Díaz Muñoz Subdirectora de Normatividad y Registro del Centro Estatal del Estado de México. Capítulo 6 Dr. José Luis Escalante Cobo Jefe del Programa de Trasplantes del Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España. Responsable de Formación Continuada del Área Médica del Hospital “Gregorio Marañón”, Madrid, España. Capítulo 6 Dr. Ramón Espinoza Hernández Médico Adscrito a la Unidad de Trasplantes, Hospital “Juárez de México”. México, D. F. Capítulos 14, 16 Dr. Humberto J. Facundo Sánchez Intensivista Cardiovascular del Hospital “Hermanos Ameljeiras”, La Habana, Cuba. Capítulo 18

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Dr. Martín Figueroa Quintanilla Centro Oncológico Estatal ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Capítulo 6 Lic. en Enf. Jessica Gutiérrez Ruiz Licenciada en Enfermería. Adscrita a la Unidad Coronaria del Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Capítulo 9 Dr. Marco Antonio Hernández Mercado Coordinador de Cardiocirugía del Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Capítulo 18 Dr. Javier Hortal Iglesias Jefe de la Unidad de Cuidados Posquirúrgicos de Cirugía de Corazón y Trasplante Cardiaco del Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España. Capítulo 18 Dra. Sofía Jiménez Lomas Médico Adscrito a la Unidad de Terapia Posquirúrgica de Cirugía de Corazón y Trasplante Cardiaco, UMAE y Hospital General “Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, México, D. F. Diplomado Superior Universitario en Trasplante Clínico, Universidad Autónoma del Estado de México. Capítulo 11 Dr. Calixto Machado Curbelo Presidente de la Sociedad Cubana de Neurofisiología Clínica. Médico Adscrito al Instituto de Neurología y Neurocirugía, La Habana, Cuba. Capítulo 7 Dra. Gema Marmisa Gazo Adjunta de la Oficina Regional de Coordinación de Trasplantes de Madrid, España. Capítulo 12 Dra. María de Lourdes Marroquín Yánez Médica Pediatra Intensivista, Adscrita al Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Capítulo 20 Dr. Enrique Martínez Gutiérrez Director del Registro Nacional de Trasplantes. Centro Nacional de Trasplantes. Capítulo 1

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Dr. Luis Antonio Meixueiro Daza Médico Adscrito al Registro Nacional de Trasplantes. Centro Nacional de Trasplantes. Capítulo 3 Dra. Ana María Millán Velázquez Coordinadora Operativa de la Comisión de Bioética del Estado de México. Capítulo 5 Dr. Ricardo Mondragón Sánchez Jefe de la Unidad de Trasplantes del Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Capítulo 19 Lic. Juan Manuel Mora Celaya Asesor en la Coordinación de Donación entre la Procuraduría General de Justicia del Estado de México y la Secretaría de Salud del Estado de México. Capítulo 4 Dr. Héctor Faustino Noyola Villalobos Jefe de Trasplantes del Hospital Central Militar, SEDENA. Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Trasplantes. Capítulo 2 Dr. Víctor Olivar López Médico Pediatra Intensivista, Jefe del Departamento de Urgencias del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Capítulo 20 Dr. Javier Palma Mercado Coordinador General de Cirugía del Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Capítulo 15 Dr. Arturo Rafael Peña Hernández Diplomado Superior Universitario en Trasplante Clínico, Universidad Autónoma del Estado de México. Adscrito a la Unidad de Trasplantes de la UMAE y Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, IMSS. Capítulo 17 Dr. Adalberto Poblano Ordóñez Médico Adscrito al Registro Nacional de Trasplantes. Centro Nacional de Trasplantes. Capítulo 3 Lic. en Enf. Evelia Quintero Zepeda Licenciada en Enfermería y Especialista en Cuidados Intensivos. Capítulo 9

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Nancy Angélica Rincón Villa Estudiante de Medicina de la Facultad de Medicina “Don Santiago Ramón y Cajal”, Universidad West Hill, México, D. F. Capítulo 5 Dr. Manuel Fernando Rodríguez Ortega Médico Adscrito a Cardiocirugía del Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Capítulo 15 Dr. Sergio Ruiz Médico Pediatra, Cirujano Cardiovascular, Adscrito al Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Capítulo 20 Dra. Anabel Sánchez Ceballos Médico Adscrito al Instituto de Salud del Estado de México. Capítulo 12 Dr. Alberto Tejero Langarica Médico Adscrito al Servicio de Cardiocirugía del Centro Médico ISSEMYM. Capítulo 9 Dra. Marisela Urzúa Zamarripa Diplomado Superior Universitario en Trasplante Clínico, Universidad Autónoma del Estado de México. Adscrita a la Unidad de Terapia Intensiva Posquirúrgica Cardiovascular y de Trasplante Cardiaco, UMAE y Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, IMSS. Capítulo 17 Dr. Gustavo Varela Fascinetto Médico Pediatra. Cirujano de Trasplantes. Jefe del Departamento de Cirugía de Trasplantes del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Capítulo 20 Dr. Pedro Vargas Cárdenas Médico Adscrito a la Terapia Posquirúrgica de Cirugía de Corazón y Trasplante Cardiaco de la UMAE y Hospital General “Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, México, D. F. Diplomado Superior Universitario en Trasplante Clínico, Universidad Autónoma del Estado de México. Capítulo 7 Dr. Gilberto Felipe Vázquez de Anda Profesor Investigador de tiempo completo del Centro de Investigación en Ciencias Médicas de la Universidad Autónoma del Estado de México. Capítulo 9

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Dr. Alberto Gaspar Vélez Hernández Médico Adscrito a la Terapia Posquirúrgica de Cirugía de Corazón y Trasplante Cardiaco de la UMAE y Hospital General “Gaudencio González Garza”, Centro Médico “La Raza”, México, D. F. Capítulo 10 Dr. Erick Vidal Andrade Médico Adscrito a la Terapia Intensiva del Centro Médico ISSEMYM, Toluca, Estado de México. Capítulo 19

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Contenido

SECCIÓN I. INTRODUCCIÓN 1. Evolución histórica de la donación y el trasplante . . . . . . . . . Enrique Martínez Gutiérrez 2. Estructura organizacional de la donación y trasplantes en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Héctor Faustino Noyola Villalobos 3. Coordinador hospitalario, ¿papel del intensivista? . . . . . . . . Luis Antonio Meixueiro Daza, Adalberto Poblano Ordóñez, Carlos Alberto Beristain Castillo 4. Aspectos legales de la donación y el trasplante de órganos . . Juan Manuel Mora Celaya, José de Jesús Rincón Salas 5. Aspectos bioéticos y religiosos en la donación y el trasplante de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana María Millán Velázquez, Nancy Angélica Rincón Villa

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SECCIÓN II. DONACIÓN MULTIORGÁNICA 6. Detección y evaluación del potencial donador multiorgánico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inez Díaz Muñoz, José Luis Escalante Cobo, José de Jesús Rincón Salas, Martín Figueroa Quintanilla XIII

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7. Fisiopatología y diagnóstico de muerte encefálica . . . . . . . . . Calixto Machado Curbelo, Pedro Vargas Cárdenas, Humberto Alegría García 8. Manejo integral del donante multiorgánico con muerte encefálica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Ángel Baltazar Torres 9. Consideraciones en la evaluación y el mantenimiento del donador torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alberto Tejero Langarica, Gilberto Felipe Vázquez de Anda, Evelia Quintero Zepeda, Jessica Gutiérrez Ruiz 10. Modulación inmunohormonal en el manejo del donante de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Fernando Amador Santander, Alberto Gaspar Vélez Hernández, Carlos Chamorro Jambrina 11. Donante de órganos a corazón parado . . . . . . . . . . . . . . . . . . José de Jesús Rincón Salas, José Fernando Amador Santander, Sofía Jiménez Lomas, Braulio de la Calle Reviriego 12. Entrevista para el consentimiento informado de la donación de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María de las Nieves Delgadillo Salazar, Gema Marmisa Gazo, Anabel Sánchez Ceballos 13. Consideraciones generales en la donación de órgano pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Araceli Cisneros Villaseñor 14. Aspectos generales útiles al intensivista en la procuración de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ramón Espinoza Hernández, José de Jesús Rincón Salas, Gustavo Gerardo Cardonatti

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SECCIÓN III. ATENCIÓN DE LOS TRASPLANTES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 15. Evaluación y selección del potencial receptor de órganos . . . Manuel Fernando Rodríguez Ortega, Javier Palma Mercado, Germán Bernáldez Gómez 16. Cuidados intensivos en el trasplante renal y sus complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ramón Espinoza Hernández, José de Jesús Rincón Salas

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17. Manejo del trasplante hepático en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arturo Rafael Peña Hernández, Marisela Urzúa Zamarripa, José Fernando Amador Santander 18. Cuidados posoperatorios en el trasplante cardiaco y sus complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Francisco Martín Baranda Tovar, Marco Antonio Hernández Mercado, Javier Hortal Iglesias, Humberto J. Facundo Sánchez, Pedro Ambriz Nava 19. Manejo de inmunosupresores en terapia intensiva . . . . . . . . Erick Vidal Andrade, Ricardo Mondragón Sánchez, Rigoberto Bernal Maldonado 20. Cuidados intensivos pediátricos postrasplante . . . . . . . . . . . . Víctor Olivar López, María de Lourdes Marroquín Yánez, Gustavo Varela Fascinetto, Sergio Ruiz Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Sección I Introducción

Sección I. Introducción

1 Evolución histórica de la donación y el trasplante Enrique Martínez Gutiérrez

INTRODUCCIÓN Transferir células, tejidos u órganos para sustituir una función perdida ha sido un procedimiento perseguido por la medicina desde hace mucho tiempo, que ha permitido que a lo largo de la historia las grandes mentes realicen muy valiosas aportaciones. Sin embargo, el éxito de los trasplantes es relativamente reciente. Hasta 1954 se logró el primer trasplante renal exitoso, el cual se realizó entre gemelos monocigóticos, pero fue cinco años después cuando se lograron los primeros trasplantes entre personas genéticamente diferentes. Para describir esta historia la dividiremos en diferentes apartados, que abarcan cada uno un periodo en el que se puede identificar un problema particular, que era el más importante para ese momento histórico y que en la siguiente etapa será sustituido por un nuevo problema.

LOS TRASPLANTES Y LA MITOLOGÍA En muchas culturas existen historias que narran procedimientos de intercambio, sustitución o reimplante de diversas partes del cuerpo. La mitología china, por ejemplo, refiere que Tsin Jue Hen (407–310 a.C.) intercambió los corazones de dos guerreros y que Hua To reemplazó órganos enfer3

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mos entre los años 136 y 208 de nuestra era. En las mitologías griega y cristiana abundan historias de reimplantes de miembros amputados. Entre las historias mitológicas hay, sin embargo, una que guarda un significado especial en el mundo occidental. Se trata de un milagro adjudicado a los santos Cosme y Damián.1 De acuerdo con el santoral católico el 26 de septiembre se festeja a estos santos, patronos de médicos, cirujanos, farmacéuticos, peluqueros, dentistas y trabajadores de balnearios. En México, desde 2003, el 26 de septiembre se festeja el Día de la donación y los trasplantes.

PRIMERAS REFERENCIAS HISTÓRICAS DE TRASPLANTES: EL TRASPLANTE DE PIEL Entre 600 y 800 años a.C. en Benarés, India, un médico hindú —Sushruta— publicó una recopilación de los tratamientos médicos aplicados en aquel entonces por la medicina tradicional ayurvédica; el texto es conocido como el Sushruta Samhita. De este texto existe una obra de tres volúmenes publicada en la India, que contiene el texto original en sánscrito y su traducción al inglés;2 esta obra es un compendio completo de medicina que describe tratamientos médicos de incontables patologías, una cantidad interesante de instrumentos y muy diversas técnicas quirúrgicas. Entre estas últimas resalta la detallada descripción de la reconstrucción de una nariz cercenada, usando para ello un injerto de piel autólogo de la mejilla, lo que constituye probablemente la primera descripción de un trasplante de piel autólogo. Basado en estos escritos, muchísimo tiempo más tarde, en 1596, Gaspar Tagliacocci, cirujano de Bolonia, describió en su libro De Curtorum Chirurgia per Insitionem el autotrasplante de piel del brazo o de la frente para una reconstrucción de nariz. Durante el siglo XVIII se hicieron trabajos en plantas y animales relacionados con trasplantes. El biólogo suizo Charles Bonnet realizó experimentos con lombrices y su capacidad de regeneración. El botánico francés Henri–Louis Duhamel realizó experimentos de injertos en plantas que posteriormente sirvieron como modelos en experimentos en animales. Asimismo, se puede destacar el trabajo del anatomista escocés John Hunter, que implantó dientes de cadáveres. En 1869 el cirujano suizo Jaques Louis Reverdin describió injertos exitosos de piel sana en sitios con heridas o quemaduras. Una historia no muy conocida fue relatada por J. Marquis Converse en el texto Human transplantation,3 la cual indica que Sir Winston Churchill donó piel de un antebrazo para su hermano herido en la guerra en Sudán, en 1898.

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Esta etapa se caracteriza por el desarrollo y la aplicación clínica del autotrasplante de piel y en algunos casos de alotrasplantes del mismo tejido, que dejan evidencia de los fenómenos de rechazo en el caso de los alotrasplantes. En este apartado resulta oportuno señalar que el 7 de diciembre de 1905, después de varias décadas de ensayo y error, y conforme los avances científicos se fueron dando, se reunieron las condiciones para que el cirujano austriaco Eduard Zirm, en lo que hoy es la República Checa, realizara el primer trasplante corneal exitoso, empleando la córnea de un ojo enucleado de un niño en un paciente adulto.4

ANASTOMOSIS VASCULARES. EXPERIMENTOS ANIMALES CON TRASPLANTE DE ÓRGANOS VASCULARIZADOS Hasta antes del siglo XX las referencias de trasplantes se relacionaron con trasplante de tejidos, especialmente de piel. A fines del siglo XIX, con el avance en las técnicas anestésicas y la cirugía visceral, la extirpación de un órgano vascularizado era posible, pero la posibilidad de insertarlo nuevamente implicaba la necesidad de un problema entonces no resuelto: las anastomosis vasculares. Además de otros investigadores, destaca a inicios del siglo XX la escuela francesa de Lyon, en la que Mathieu Jaboulay y Alexis Carrel abordaron el problema de las anastomosis vasculares, empleando frecuentemente como modelo animal los autotrasplantes y alotrasplantes de órganos que requieren anastomosis vasculares. En 1912 Alexis Carrel obtuvo el premio Nobel por sus trabajos en sutura vascular y trasplantes.5 Estos experimentos demostraron la posibilidad de que un órgano reiniciara su función en un sitio anatómico diferente al original e incluso en otro sujeto,6 por lo que para muchos autores representan el inicio de la “era de los trasplantes”.

PRIMEROS INTENTOS DE TRASPLANTES EN HUMANOS A partir de los experimentos de Carrel, varios investigadores evaluaron diferentes técnicas de implante de riñones, casi siempre de animales, en brazos o piernas de pacientes con falla renal, casi siempre aguda. A continuación se comentan algunos ejemplos significativos. En 1906 Mathieau Jaboulay efectuó los dos primeros trasplantes en humanos, mediante implante en los vasos braquiales; en un caso usó un riñón de borrego y en otro uno de cerdo, sin lograr que ninguno funcionara. En 1914 Alexis Carrel

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afirmó en una presentación que los problemas técnicos del trasplante estaban esencialmente resueltos, pero que no habría aplicación clínica en tanto no se desarrollara algún método para prevenir la reacción del organismo al tejido extraño.7 En abril de 1933 el cirujano ruso Yuriy Yurievich Voronov realizó el primer trasplante clínico entre donante y receptor humano, usando el riñón de un donador fallecido seis horas antes de la extracción del injerto e implantándolo en una mujer de 26 años de edad con falla renal por intoxicación mercurial. Aunque hubo alguna producción de orina, la paciente falleció dos días después del trasplante.8 En el Hospital Necker de París tuvo lugar el 24 de diciembre de 1952 el primer trasplante de riñón entre emparentados. Un joven carpintero de 16 años de edad cayó desde un andamio y sufrió daño en el riñón derecho, por lo que tuvo que ser extraído. Después de la intervención quedó anúrico y se descubrió que el riñón extraído era único. Seis días después se le trasplantó el riñón izquierdo de su madre. El riñón funcionó inmediatamente y la situación clínica y biológica del receptor mejoró rápidamente. Sin embargo, a los 22 días del trasplante la función del injerto fracasó por un episodio de rechazo y pocos días después el receptor falleció: no había posibilidades de diálisis y no se conocían tratamientos para solucionar el rechazo.9 Hume y col. publicaron en 1953 los resultados de sus primeros nueve casos de riñones trasplantados en el muslo. La escasa experiencia y la pobreza de resultados obligaban a buscar una técnica simple de implantación del injerto. A pesar de que no se administraron fármacos inmunosupresores (aparte de algunas dosis de hormona adrenocorticotrópica y esteroides), varios de estos injertos fueron funcionales durante algunas semanas. René Kuss puso a punto en 1951 la técnica del trasplante renal habitualmente empleada desde entonces: riñón situado en la fosa iliaca por vía retroperitoneal con anastomosis a los vasos iliacos y reconstrucción urinaria por anastomosis ureterovesical.

PRIMEROS TRASPLANTES RENALES EXITOSOS La era moderna de los trasplantes, en que se inició formalmente la aplicación clínica de los trasplantes, nació en París y en Boston después de la Segunda Guerra Mundial.9 Murray (premio Nobel de Medicina en 1990), cirujano plástico que trabajó en injertos de piel a pacientes quemados durante la Segunda Guerra Mundial, obtuvo una gran experiencia en el rechazo de estos injertos. Finalizada la guerra se integró al Peter Bent Brigham Hospital, de Boston, el mismo donde Hume estaba iniciando su experiencia en trasplante renal. Murray se interesó en los mecanis-

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mos de rechazo del riñón y llevó a término un importante número de estos trasplantes en perros, convencido de que el rechazo podía evitarse en casos de gran similitud genética entre el donante y el receptor. El 23 de diciembre de 1954, en el Peter Bent Brigham Hospital, John Merrill, Joseph Murray y Hartwell Harrison dirigieron el trasplante del riñón de un gemelo idéntico sano a su gemelo grave por una enfermedad renal.10 La operación fue exitosa, la función renal se restauró en el recipiente y no hubo problemas con el donador. Este procedimiento representó el primer trasplante renal exitoso, por lo que generó grandes expectativas. Este éxito impulsó el trasplante entre gemelos. En Boston se realizaron siete trasplantes de este tipo en poco más de tres años, hasta enero de 1958. Parecía que sólo podían ser tolerados los trasplantes renales entre gemelos univitelinos, mientras que cualquier otro tipo de trasplante estaba condenado al fracaso rápido debido al mecanismo de rechazo. Sin duda, esta etapa constituye un hito en la historia de los trasplantes, dado que demostró la posibilidad de sustituir la función renal mediante el trasplante, pero evidenciando la limitante de la inmunocompatibilidad.

ERA “INMUNITARIA” DE LOS TRASPLANTES Para finales de la década de 1950 estaba claro que el reto para los trasplantes había cambiado; el problema principal no era ya la técnica quirúrgica, sino encontrar la forma de que el injerto prolongara su función en el receptor. La evidencia de que las radiaciones producidas en las explosiones atómicas inhibían la respuesta del sistema inmunitario justificó la práctica de la irradiación corporal total del paciente trasplantado como forma de evitar el rechazo. La primera experiencia se realizó en Boston en 1958; sin embargo, a inicios del decenio de 1960 de ese siglo era evidente que la irradiación corporal total no era la solución.7 En 1959 Calne demostró que la mercaptopurina prolongaba la supervivencia de los riñones trasplantados en perros y en este mismo año la empleó por vez primera en un trasplante renal humano. A partir de 1960 se utilizó este fármaco en Boston, París y Londres. Los resultados del trasplante renal, aunque todavía pobres, empezaron a mejorar, especialmente cuando se combinaron la mercaptopurina y la irradiación corporal: dos injertos funcionaron más de un año. Los trabajos de Calne prosiguieron, demostrando que el imidazol derivado de la mercaptopurina —la azatioprina— era más activo.11 Desde principios de la década de 1950 se sabía que los glucocorticoides disminuían la reacción de rechazo de la piel trasplantada en diversos modelos experimentales, pero fue Goodwin (del departamento de cirugía de la Universidad de

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California) quien en 1960 solucionó por vez primera un episodio de rechazo de riñón administrando altas dosis de glucocorticoides. En 1963 Starzl y col. recomendaron el empleo sistemático de azatioprina y glucocorticoides desde el momento del trasplante. La tipificación de los antígenos de histocompatibilidad leucocitarios, el mejor conocimiento de los fenómenos de rechazo y los mecanismos de tolerancia y los avances en farmacología permitieron que progresivamente los injertos tuvieran mayor duración y que cada vez fueran menos los efectos asociados a los fármacos empleados en la prevención del rechazo; asimismo, progresivamente se lograron mejoras en los tratamientos de los rechazos agudos y los tratamientos de inducción.7 En este contexto, el ingreso de México al mundo de los trasplantes ocurrió en el entonces Hospital General del Centro Médico Nacional, del IMSS, cuando el 21 de octubre de 1963 los doctores Manuel Quijano, Regino Ronces, Federico Ortiz Quezada y Francisco Gómez Mont realizaron el primer trasplante renal de donador vivo.12 De manera paralela con los avances inmunitarios, en 1957 se publicó el reporte inicial del Dr. E. Donnall Thomas sobre un nuevo abordaje para el tratamiento del cáncer: radiación y quimioterapia, seguidos de la infusión intravenosa de médula ósea.13 Tuvo que pasar al menos una década para que se lograran avances que permitieran el uso de este procedimiento en el tratamiento de diversas enfermedades; hoy en día éste es un campo en pleno desarrollo.14 En nuestro país el primer trasplante de progenitores hematopoyéticos lo realizó el Dr. Ricardo Sosa en el Instituto Nacional de la Nutrición en 1980; después de esos trasplantes hubo algunos aislados, pero hasta 1995 estos procedimientos se practicaron en forma más regular.15

TRASPLANTE DE OTROS ÓRGANOS La experiencia obtenida en el trasplante renal ha posibilitado la expansión y el progreso del trasplante de otros órganos. En 1963 Starzl realizó en Denver un primer intento de trasplante hepático en el hombre, pero fue hasta 1967 cuando tuvo lugar el primer trasplante con supervivencia prolongada realizado a una niña de un año y medio de edad en la Universidad de Colorado. Los trabajos realizados por Starzl a partir de este momento, así como los de Calne y Williams, permitieron que la mejoría de resultados fuera tal que lo que se consideraba un tratamiento experimental pasó a ser una alternativa terapéutica. A partir de la introducción de la ciclosporina, más la experiencia acumulada, los resultados no han dejado de mejorar, consiguiéndose en la actualidad una supervivencia de 70 a 80%. En

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México el primer trasplante hepático ortotópico y segundo en Latinoamérica lo efectuaron en el Instituto Nacional de la Nutrición los doctores Héctor Orozco y Héctor Dillis el 26 de marzo de 1985, después de varios años de intenso trabajo de investigación y planeación.16 El primer ensayo de trasplante de páncreas vascularizado en el ser humano lo realizó Lillehei en 1966. Después de esa tentativa se llevaron a cabo muy pocos trasplantes, hasta que Traeger y Dubernard idearon un nuevo enfoque quirúrgico con el doble trasplante renopancreático a diabéticos urémicos a finales de la década de 1970. El trasplante de páncreas total, la derivación de las secreciones exocrinas a la vía urinaria y la más potente inmunosupresión que produce la ciclosporina han posibilitado una espectacular mejoría en los resultados del trasplante de riñón y páncreas, con una supervivencia actuarial del injerto pancreático cercana a 80%. En México el primer trasplante pancreático fue realizado por los doctores Dilliz y Valdés en 1987, mientras que el doctor Arturo Dib Kuri realizó el mismo año el primero de páncreas y riñón, ambos casos en el Instituto Nacional de la Nutrición.12 El primer intento de trasplante pulmonar lo llevó a cabo Hardy, de la Universidad de Mississippi, en 1963; el paciente sobrevivió 18 días. Desde entonces hasta 1980 se realizaron unos 40 trasplantes pulmonares, con una mortalidad de 100% al año. Gracias a los avances técnicos alcanzados y a la posterior introducción de la ciclosporina, a principios de 1980 Cooper, de la Universidad de Toronto, inició un programa de trasplantes pulmonares, tanto unipulmonares como bipulmonares, con mejores resultados. En la actualidad la supervivencia de ambos trasplantes es de alrededor de 70%. El primer trasplante pulmonar en México se efectuó el 24 de enero de 1989 en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.17 Desde 1961 los estadounidenses Richard Lower y Norman Shumway desarrollaron la técnica quirúrgica para el trasplante cardiaco, con la principal limitante de la obtención del corazón donado, en especial porque no estaban completamente establecidos, difundidos y aceptados los conceptos relacionados con la muerte cerebral. El primer trasplante cardiaco lo realizó James Hardy en 1964, quien trasplantó el corazón de un chimpancé en un ser humano; el corazón del primate sólo soportó cuatro horas la circulación del receptor y el procedimiento despertó grandes polémicas. Sin embargo, el procedimiento más comentado fue el trasplante cardiaco efectuado en Cape Town, Sudáfrica, en diciembre de 1967, que consistió en trasplantar el corazón de una mujer que falleció en un accidente automovilístico muy cerca del hospital donde se encontraba un hombre que lo requería, aunque sobrevivió tres semanas. A partir de entonces se desató una epidemia para realizar trasplantes cardiacos en varias partes del mundo (107 trasplantes en 1968); sin embargo, los malos resultados originaron el abandono de casi todos los programas; prácticamente sólo mantuvo la investigación el grupo del Dr.

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Shumway, en la Universidad de Stanford. Las mejoras técnicas, los avances en el diagnóstico y tratamiento del rechazo, y la introducción de la ciclosporina motivaron un relanzamiento en la década de 1980, convirtiéndose en la única opción terapéutica efectiva a la insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento médico. En la actualidad se alcanzan supervivencias actuariales anuales superiores a 80%. En México el primer trasplante cardiaco representó un hecho que, sin duda, constituyó un parteaguas, a partir del cual se evidenció la posibilidad de obtener más órganos de personas fallecidas. El Dr. Rubén Argüero y su equipo hicieron una operación de este tipo en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza”, del IMSS, en 1988.18

ETAPA ORGANIZATIVA La impresionante mejora en los resultados de los trasplantes ocasionó que éstos se convirtieran en la mejor alternativa de tratamiento para un grupo importante de pacientes, al ofrecerles no sólo una mayor sobrevida que otros tratamientos, sino mejorando en forma muy importante su calidad de vida; esto originó rápidamente un incremento en la demanda de órganos para trasplante, aunque se evidenció un nuevo problema a resolver: incrementar el aporte de los mismos. Desde finales de la década de 1980, especialmente en Europa y EUA, se buscó la forma de desarrollar estrategias para identificar potenciales donantes y obtener los órganos en las mejores condiciones posibles; en un principio los propios grupos médicos dedicados al trasplante buscaban cada uno por su cuenta la obtención de determinado órgano, con lo cual se descubrió que de un donante podían beneficiarse varios receptores. Entre los diferentes proyectos desarrollados con estos fines destaca el desarrollado en España por la naciente Organización Nacional de Trasplantes, dirigida por el Dr. Rafael Matezans. En opinión del autor, la gran aportación del Dr. Matezans y su grupo al desarrollo de los trasplantes es la diferenciación de los procesos de donación y trasplantes, complementarios, indivisibles y sin razón de ser uno sin el otro, que desarrollados por distintos grupos de trabajo, con diferentes objetivos y metodologías, permitieron optimizar los resultados. En su libro El milagro de los trasplantes el Dr. Matezans señala: “Había que estructurar el mundo de la donación, por un lado, y el de los trasplantes, por otro, poner a cada uno en su sitio y establecer las bases para solucionar los problemas que planteaban”.19 La tipificación y la detallada descripción del proceso de donación, con su complejidad y la necesidad de que fuera conducido por personal específicamente capacitado, representan el punto clave en la historia del trasplante; constituyó el nacimiento de una nueva área del conocimiento médico, surgida de los trasplantes pero basada en el proceso para la obtención de los órganos y tejidos.

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Se pueden identificar en el mundo dos diferentes modelos para conducir el proceso de donación. El conocido modelo español, basado en la figura del coordinador hospitalario de trasplantes, parte de la estructura del propio hospital y el modelo americano basado en agencias de procuración, más allá de las ventajas o desventajas de uno u otro modelo, y la aplicabilidad o no de los modelos originales en los diferentes sistemas de salud; lo que queda claro es que la obtención de un mayor número de órganos y tejidos provenientes de personas fallecidas está sujeto a la existencia de estructuras específicamente dedicadas al proceso de donación, capacitadas para ello y ordenadas en un sistema organizado que permita optimizar los resultados. Es importante señalar que cuando se habla de la conducción del proceso de donación se va más allá de la petición a la familia para llevar a cabo la donación; es un proceso más complejo que implica las estrategias para la detección de donantes y la evaluación médica del donante para identificar el estado de función de los órganos que se pretende trasplantar y las patologías del donante que pudieran ser transmitidas a los receptores. México se ha sumado a este proceso en forma progresiva. En 1984 se creó el Registro Nacional de Trasplantes, dirigido por el Dr. Arturo Dib Kuri, quien desempeñó un importante papel en la identificación de la necesidad de incrementar la obtención de órganos de personas fallecidas; aunque en 1963 se habían iniciado los trasplantes renales en el país, la mayoría se realizaban obteniendo los órganos a partir de donantes vivos y sólo muy ocasionalmente a partir de donantes fallecidos (uno a tres por año). A partir de 1987 se evidenció un incremento de trasplantes renales de donante fallecido (de 10 hasta 100 por año), lo cual también se reflejó en el inicio de los trasplantes corneales. En 1999 se creó el Consejo Nacional de Trasplantes y en 2001 el Centro Nacional de Trasplantes. Alrededor de esos años fue evidente un nuevo incremento del número de trasplantes con órganos y tejidos provenientes de personas fallecidas; sin embargo, a pesar de ese aumento, el número de órganos y tejidos obtenidos de personas fallecidas es aún bajo, por lo que se requiere incrementarlo, como lo han mostrado los países que iniciaron este proceso antes que México; es así que deben continuar los esfuerzos de organización y fortalecimiento de estructuras dedicadas a la conducción del proceso de la donación.

EL FUTURO Como se ha señalado, en el momento actual los trasplantes representan en la mayoría de los casos la mejor alternativa de tratamiento para muchos pacientes con fallas orgánicas o tisulares terminales, con la consecuente demanda de órganos y tejidos para trasplante.

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Han surgido también nuevos procedimientos en los que no sólo están implicados los avances y las posibilidades médicas, sino también los aspectos éticos y legales que también se deben analizar. Hay grandes áreas de investigación en desarrollo, dado que los procedimientos quirúrgicos buscan mejores resultados procurando minimizar los riesgos de los pacientes, las estancias hospitalarias más cortas y los tiempos de recuperación tanto en los receptores como en los donantes vivos sometidos a la extracción de órganos. Día con día se registran mejoras en la identificación de los pacientes adecuados para recibir un trasplante. El número de contraindicaciones absolutas para trasplante ha disminuido en todos los órganos y tejidos trasplantables, y los pacientes que hace unos años no eran candidatos a trasplante ahora lo son. Los tratamientos postrasplante, especialmente en lo que respecta a la terapia inmunosupresora, han constituido siempre un campo de avances continuos, la inmunosupresión es más específica —con menos efectos secundarios— y se ha logrado una mayor sobrevida de los injertos y una mejor calidad de vida de los pacientes. El monitoreo del rechazo y de la función del injerto es cada vez menos invasivo y más específico, permitiendo detectar y tratar la complicaciones con mayor eficacia. Con todo, el problema fundamental en la actualidad es el insuficiente abasto de órganos y tejidos para trasplante, por lo que para atender este problema se han explorado varias alternativas: S Procedimientos médicos o quirúrgicos alternativos. S Ampliación de los criterios para aceptar el donante, los cuales van desde ampliación en los límites de edad hasta la aceptación de donantes con patologías que antes fueron contraindicación. S Sistemas mecánicos o biomecánicos que sustituyan o apoyen la función de un órgano disfuncional. S Estrategias para incrementar el uso de órganos de donantes vivos, relajando los criterios de compatibilidad entre donante o receptor, o buscando esquemas de intercambio de donantes y receptores (donación cruzada). S Uso de órganos de origen animal (xenotrasplante). Esta estrategia se encuentra en reestudio, pues el riesgo de transmisión de enfermedades virales o priónicas de especies animales al hombre ha condicionado el desarrollo lento y cauteloso de este tipo de trasplantes. En este contexto, el reto en países como México es, sin dejar de explotar otras alternativas y sobre todo sin dejar de trabajar en la prevención de enfermedades que condicionan la necesidad de un trasplante, incrementar la disponibilidad de

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órganos y tejidos a partir de personas fallecidas, en virtud de que es evidente que la potencialidad de esta estrategia no ha sido completamente explotada. Al mismo tiempo, es importante que este incremento en la actividad surja a partir de un control sobre el riesgo de transmisión de enfermedades entre donantes y receptores, garantizando la claridad y transparencia en cuanto al origen y destino de los órganos; es decir, México requiere avanzar en el esquema de organización y mantener la vigilancia sobre los nuevos procedimientos.12

REFERENCIAS 1. De Voragine J: The golden legend. The lives of saints Cosmo and Damian. Medieval sourcebook: The golden legend (Aurea Legenda). Compiled by Jacobus de Voragine, 1275. Englished by William Caxton, 1483. http://www. catholic–forum.com/saints/golden279. htm. 2. Bhishagratna KK: Sushruta Samhita. 3ª ed. Vol. 1. Varanasi, Chowkhamba Sanskrit Series Office, 2005:145. 3. Marquis CJ, Casson PR: Human transplantation. En: Rapaport FT, Dausset J. Grunne and Stratton, 1968. 4. Moffatt SL, Cartwright VA, Stumpf TH: Centennial review of corneal transplantation. Clin Experiment Ophthalmol 2006;34(4):387–388. 5. Nobel lectures, physiology or medicine 1901–1921. Amsterdam, Elsevier, 1967. 6. Kuss R, Bourget P: An illustrated history of organ transplantation: the great adventure of the century. Rueil–Malmaison, Laboratoires Sandoz, 1992. 7. Morris PJ: F. R. S. medical history. Transplantation. A medical miracle of the 20th Century. N Engl J Med 2004;351:2678–2680. 8. Mirsky M: Yu Yu Voronov. A pioneer of clinical kidney transplantation.. The Ukrainian historical and medical journal. http://www.histomed.kiev.ua/agapit/ag1415/eng/page03. php.htm. 9. Tilney NL: Transplant: from myth to reality. New Haven, Yale University Press, 2003. 10. Merrill JP, Murray JE, Harrison JH, Guild WR: Successful homotransplantations of the human kidney between identical twins. JAMA 1956;160:277–282. 11. Calne RY: The rejection of renal homografts: inhibition in dogs by mercaptopurine. Lancet 1960;1:417–418. 12. Programa de acción de trasplantes. 1ª ed. México, Secretaría de Salud, 2001. 13. Thomas ED, Lochte HL Jr, Lu WC, Ferrebee JW: Intravenous infusion of bone marrow in patients receiving radiation and chemotherapy. N Engl J Med 1957;257:491–496. 14. Frederick R, Appelbaum MD: Hematopoietic–cell transplantation at 50. N Engl J Med 2007;357:1472–1475. 15. Ruiz AG: Historia del trasplante de médula ósea en México. Rev Biomed 2005;16:207–213. 16. Orozco ZH: Un poco de historia sobre el trasplante hepático. Editorial. Rev Invest Clin 2005;57:124–128. 17. Santillán DP, Jasso VR, Olmos ZR, Sotres VA, Argote GL et al.: Trasplante de pulmón. Rev Invest Clin 2005;57:350–357. 18. Argüero R, Castaño R, Portilla E, Sánchez O, Molinar F: Primer caso de trasplante de corazón en México. Rev Med IMSS 1989;27:107–110. 19. Matezans R: El milagro de los trasplantes. España, Fundación MM, 2006:65.

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2 Estructura organizacional de la donación y trasplantes en México Héctor Faustino Noyola Villalobos

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INTRODUCCIÓN En un inicio, y siendo los trasplantes realizados en forma ocasional, cada centro de trasplante llevaba su propia estadística y registros, y no existía la normatividad para el reporte y legislación de trasplantes, lo que significaba que no había un conocimiento real del número de trasplantes que se realizaban en el país. En los decenios de 1970 y 1980 los trasplantes realizados fueron reportados de forma intermitente al Registro Nacional de Trasplantes, sin que se llevara un control total de los centros de trasplante ni del número de casos realizados; de igual forma, el control de posibles donadores, donadores reales y las políticas de asignación de órganos dependían de cada institución de salud. A partir del año 2000 se creó por acuerdo oficial el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) y se estableció la normatividad para el Sistema Nacional de Trasplantes (SNT), una estructura virtual anidada en el Sistema Nacional de Salud. Su estructura está conformada por todos los establecimientos y hospitales que cuentan con una licencia sanitaria para realizar actividades de donación, trasplante o banco otorgada por la Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), por lo que todos ellos están sujetos a la normativa establecida en la legislación general y específicamente al Título XIV de la Ley General de Salud.1,2

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SISTEMA NACIONAL DE TRASPLANTES El Sistema Nacional de Trasplantes está conformado por: S S S S S S

Centro Nacional de Trasplantes. Centro Estatal de Trasplantes (COETRA). Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. Registro Nacional de Trasplantes. Coordinaciones institucionales. Comités internos de trasplante.

Centro Nacional de Trasplantes El CENATRA es un organismo desconcentrado de la Secretaría de Salud que depende de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad y tiene como principal actividad definir y establecer un modelo de donación y trasplantes que cumpla las necesidades del país; trabaja directamente con las direcciones de los principales sistemas de salud del país: IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SEMAR, hospitales privados, Secretaría de Salud del Distrito Federal y Secretarías de Salud estatales y federales. Es el órgano rector del Sistema Nacional de Trasplantes que en conjunto con la COFEPRIS, el Registro Nacional de Trasplantes y los Consejos Estatales de Trasplantes regula la actividad de trasplantes del país. Además, tiene a su cargo la formación de coordinadores de trasplante por medio de los cursos que realiza durante el año para su formación.1,2

Centro Estatal de Trasplantes (COETRA/CEETRA) Las entidades de la República Mexicana se integran al Sistema Nacional de Trasplantes a través de la creación de los Consejos Estatales de Trasplantes. El COETRA es un organismo público del Poder Ejecutivo de los estados cuyo objetivo es apoyar, coordinar, promover, consolidar e implementar las diversas acciones y programas en materia de la disposición de órganos y tejidos de seres humanos con fines terapéuticos. Trabaja en forma coordinada con las instituciones de salud estatales en el fomento, el registro y la normatividad de trasplantes en cada estado de la República.1,2

Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios La COFEPRIS es un órgano dependiente de la Secretaría de Salud Federal que tiene a su cargo el control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y sus

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componentes, así como de el control sanitario de las donaciones y los trasplantes de órganos, tejidos y células de seres humanos. Es la autoridad encargada de expedir las licencias respectivas a las instituciones de salud como receptores, donadores y receptor/donador, así como la licencia para trasplante de órganos específicos y el nombramiento del responsable sanitario de cada institución. Realiza en forma periódica auditorías a los centros de trasplante para supervisar el adecuado cumplimiento de la normatividad vigente.2,3

Registro Nacional de Trasplantes

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El Registro Nacional de Trasplantes (RNT) es el encargado de llevar el registro electrónico de la actividad de trasplantes de cada uno de los centros de trasplante del país. Independientemente de la institución de salud, asigna un número de RNT a cada centro de trasplante. Registra a los miembros del comité interno de trasplante de cada centro de trasplante, la actividad de trasplantes, la lista de espera nacional y de cada centro de trasplante, el número de trasplantes realizados, los posibles donadores, las donaciones realizadas y la fuente de trasplante de los órganos; asimismo, establece comunicación entre los centros de trasplante del país para la asignación y distribución. Los hospitales con autorización para desarrollar actos de procuración y trasplantes, y los profesionales de la salud registrados en ellos, deben proporcionarle al RNT toda la información relacionada con el registro de pacientes que requieren un trasplante, donaciones y trasplantes efectuados en sus instalaciones, así como los datos de los profesionales de la salud que participan en los trasplantes. Esta información se proporciona a través del Sistema Informático del Registro Nacional de Trasplantes (SIRNT) dentro de los 10 días hábiles posteriores a la realización del evento. El RNT elabora las estadísticas y reportes correspondientes.1,3

Coordinaciones institucionales Las coordinaciones institucionales de cada sistema de salud del país (IMSS, ISSSTE, etc.) son las encargadas de establecer la normatividad específica para cada institución, dictar las políticas hospitalarias a seguir y vigilar que se dé cumplimiento a la normatividad establecida. Se llevan a cabo sesiones periódicas en el CENATRA para rendir los informes correspondientes y presentar los planes de trabajo anuales.

Comité interno de trasplantes Es probablemente el organismo más importante del Sistema Nacional de Trasplantes. Cada centro de trasplantes debe tener un comité interno de trasplantes,

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(Capítulo 2)

el cual debe estar notificado ante el CENATRA a través del RNT. El comité está integrado por el número de miembros que cada centro considere necesarios y encabezado por el responsable sanitario del hospital, figura que comúnmente recae en el director general del hospital; además, deberá contar con un secretario técnico y con el número de vocales suficientes para que el comité funcione adecuadamente —el comité lo forman también los médicos especialistas en áreas relacionadas con el trasplante, como las jefaturas de urgencias, medicina crítica y terapia intensiva, medicina legal y trabajo social. Puede tener varios subcomités, dependiendo del tipo de órganos que se trasplanten en el centro específico (subcomité de trasplante hepático, subcomité de trasplante renal, etc.). Este grupo colegiado es el responsable de la toma de decisiones en todo lo concerniente a la asignación y distribución de órganos y tejidos en el hospital en cuestión. El comité interno de trasplantes está obligado a sesionar con la regularidad necesaria para dar atención y seguimiento a los procesos de donación y trasplante que tengan lugar en el hospital. El comité debe mantener actualizados los protocolos de donación de órganos y tejidos, y del trasplante mismo, así como los manuales de organización y procedimientos. Los comités internos de trasplante deben dejar constancia de sus decisiones y procesos de selección a través de actas de trabajo que documenten con claridad y transparencia su actividad. De acuerdo con lo señalado en el artículo 34 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de disposición de órganos, tejidos y células con fines de trasplante, el comité interno de trasplantes tiene la atribución de seleccionar a donadores y receptores, haciendo notar que las decisiones en trasplantes no pueden ser tomadas por una sola persona, por lo que es indispensable el comité interno. Las actas deben contener suficientes elementos para documentar las decisiones que se tomen. En el acta se reflejará la actividad del periodo comprendido entre una reunión y la siguiente y el apego a los acuerdos establecidos con anterioridad por los mismos miembros del comité. No se pretende que el comité se reúna durante cada evento de donación y trasplante, sino que cada evento sea revisado por el comité en la siguiente reunión, y que sólo cuando la situación lo amerite convoque a una reunión extraordinaria para revisar un caso particular. Los cambios en los integrantes del comité deberán ser notificados al RNT mediante un acta de sesión del comité interno de trasplantes. Cada programa de trasplantes deberá informar acerca de todos los pacientes aceptados o rechazados para trasplante, así como de aquellos que causen baja, y revisar el estatus actual de los pacientes registrados. La coordinación de donación del hospital le informará al comité acerca de las muertes encefálicas ocurridas y las donaciones obtenidas de muerte encefálica o asistolia en el periodo transcurrido desde la última sesión, así como de los órganos y tejidos extraídos y del hospital al que se destinan los mismos. Es el comité quien vigila que la distribución de los mismos se efectúe de acuerdo con las nor-

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matividades federal e institucional. Al respecto se propone que el comité determine con antelación los nombres de los hospitales a los que se enviarán los órganos o tejidos que no cuenten con receptor en su hospital o institución para evitar tomar decisiones cada vez que se presente un caso. Cada programa informará al comité acerca de los trasplantes efectuados, señalando el origen de cada órgano o tejido. En el caso de trasplantes con órganos o tejidos de donantes fallecidos, el acta del comité debe señalar claramente los criterios empleados para la asignación de un órgano o tejido (los señalados en el protocolo del propio programa) y explicar cualquier condición médica o de otra índole que haya llevado al comité a asignar el injerto a un paciente específico. Es conveniente que en este apartado se le informe al comité acerca de todos los ofrecimientos provenientes de otros hospitales que se hicieron durante el periodo de análisis y comunicarle las razones, en su caso, por las que algunos no fueron utilizados. Las actas de comité deben ser elaboradas de manera que le confieran claridad y transparencia a los procesos que se efectúan dentro del hospital. Estas actas son uno de los instrumentos más importantes, junto con los expedientes clínicos, para responder a una auditoría o a una investigación efectuada por autoridades de ámbito institucional o federal.1–3 Lista de espera

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Cada centro de trasplante elaborará su propia lista de espera y la dará de alta ante el CENATRA y el RNT, para lo cual se deberán seguir las siguientes consideraciones emitidas por el CENATRA. Para la elaboración de las listas de programas a los que se ofrecerá cada órgano o tejido se recomienda generar listas independientes para cada órgano o tejido: 1. Que dicha lista sea definida previamente por el comité y avalada por la autoridad institucional y los centros nacional y estatal de trasplantes. 2. Que con base en estas listas sea la coordinación de donación del hospital la responsable de apegarse a las mismas. 3. Que los primeros beneficiados de los órganos obtenidos en un hospital determinado sean los pacientes del mismo hospital que requieran recibir un trasplante. 4. Que al establecer la lista se considere el hospital de referencia al que se envían pacientes para recibir trasplante en caso de no tener dichos programas. 5. Que se beneficie en segundo momento a los pacientes de la institución a la que pertenece el hospital generador. 6. Que se tenga en cuenta la ubicación geográfica. 7. Que se cuente con factibilidad para el traslado de los órganos. 8. Que se cuente con acuerdos públicos con otras instituciones.

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(Capítulo 2)

9. Que se indique el origen de los recursos para la obtención de los órganos. Los comités internos de trasplante están sujetos a la vigilancia y supervisión de diferentes dependencias: S Coordinaciones de los programas de trasplante de cada institución a la que pertenece el hospital en cuestión (Secretarías de Salud federales y estatales, IMSS, ISSSTE, etc.). S Centros y consejos estatales de trasplante. S COFEPRIS. S Organos internos de control de cada institución de salud. S Centro Nacional de Trasplante.

NORMATIVIDAD Actualmente la actividad de trasplantes está normada por las siguientes instancias: a. Ley General de Salud. b. Normativa internacional. c. Reglamento interior de la Ley General de Salud. d. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. e. Lineamientos para la asignación y distribución de órganos y tejidos de cadáveres de seres humanos para trasplante. f. Disposiciones institucionales. La normatividad específica se comenta ampliamente en el Capítulo 4.

POLÍTICAS DE ASIGNACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS La Secretaría de Salud publicó en el Diario Oficial de la Federación el acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignación y distribución de órganos y tejidos de cadáveres de seres humanos para trasplante, los cuales entraron en vigor el 24 de abril de 2009. La asignación y distribución de órganos y tejidos en casos de urgencia se realizará directamente en el establecimiento de salud donde se encuentre el paciente

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que los requiera, previo dictamen del comité interno de trasplantes, tomando en cuenta los siguientes criterios de urgencia por órganos y tejidos: Corazón. Al paciente que se encuentra en cualquiera de los siguientes grados de insuficiencia cardiaca: a. Grado I: pacientes con falla primaria del injerto en el periodo inicial, dentro de las primeras 48 h. b. Grado II: pacientes en situación de choque cardiogénico con asistencia ventricular. c. Grado III: pacientes en situación de choque cardiogénico con balón intraaórtico de contrapulsación. d. Grado IV: pacientes en situación de choque cardiogénico que requieren fármacos vasoactivos y ventilación mecánica. e. Grado V: pacientes hospitalizados clase funcional IV refractarios a tratamiento médico. En caso de coincidir varias urgencias para trasplante de corazón la prioridad se establecerá según los grados descritos en los incisos anteriores. Hígado. Al paciente que se encuentra en alguna de las siguientes situaciones:

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a. Hepatitis fulminante o subfulminante. b. Trombosis arterial durante los primeros siete días. c. Falla primaria del injerto. En caso de coincidir dos o más casos con el mismo grado de urgencia se asignará por orden de inclusión en el RNT. Riñón. Al paciente cuyo deterioro de la salud impida someterlo a un tratamiento sustitutivo de la función renal y su condición ponga en peligro su vida. Córnea. Al paciente que presente perforación corneal o úlcera con inminencia de perforación, las cuales pongan en peligro la conservación del globo ocular. Para efectos de lo establecido en la fracción IV del octavo numeral del presente acuerdo se establecen tres regiones geográficas específicas dentro del territorio nacional, siempre que atiendan a la mejor logística y los horarios de vuelo más adecuados para una oportuna distribución y asignación de los órganos: S Región 1: Distrito Federal, Estado de México, Hidalgo, Querétaro, Morelos, Guerrero, Puebla, Veracruz, Tlaxcala, Oaxaca, Tabasco, Chiapas, Campeche, Yucatán y Quintana Roo. S Región 2: Jalisco, Aguascalientes, Colima, Sinaloa, San Luis Potosí, Guanajuato, Michoacán, Zacatecas, Nayarit, Sonora, Baja California Norte y Baja California Sur. S Región 3: Nuevo León, Tamaulipas, Coahuila, Chihuahua y Durango.

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(Capítulo 2)

El comité interno de trasplantes de cada establecimiento de salud será el responsable de seleccionar a los receptores de órganos y tejidos con base en los criterios de asignación y requisitos previstos en la Ley, el Reglamento, el presente Acuerdo y demás disposiciones aplicables. Solamente cuando no exista urgencia o razón médica para asignar preferentemente un órgano o tejido se utilizará el RNT, tomando en cuenta la oportunidad del trasplante y el tiempo de inclusión en la misma, como lo establece el artículo 336 de la Ley General de Salud. En caso de haber varios pacientes inscritos en el RNT que de acuerdo con la oportunidad del trasplante sean aptos para recibirlo, el órgano o tejido se asignará al que tenga mayor antigüedad en dicho registro. Para la asignación de órganos y tejidos procedentes de donación de cadáveres pediátricos en casos de no urgencia se deberá preferir a los receptores pediátricos. La distribución de órganos y tejidos por establecimiento de salud, en caso de no urgencia, se hará tomando en cuenta los siguientes criterios en el orden establecido: 1. Al establecimiento de salud en donde se lleve a cabo la donación. 2. A la institución a la que pertenezca dicho establecimiento de salud, para lo cual las coordinaciones institucionales intervendrán en la distribución de los órganos y tejidos obtenidos. 3. A la entidad federativa, independientemente del establecimiento de salud de que se trate. 4. A las regiones establecidas. 5. A cualquier institución a nivel nacional. El Centro Nacional de Trasplantes supervisará y dará seguimiento dentro del ámbito de su competencia a los procedimientos de distribución y asignación de órganos, tejidos y células en el país establecidos en el presente Acuerdo, mismos que deberán ser acatados por los centros estatales de trasplantes.1–4

REFERENCIAS 1. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación, 7 de febrero de 1984. Últimas reformas publicadas DOF 5–1–2009. Título decimocuarto, Donación, Trasplantes y Pérdida de la Vida, p. 92–99. 2. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. Diario Oficial de la Federación, 20 de febrero de 1985. 3. http://www.cenatra.salud.gob.mx/. 4. http://www.smt.org.mx.

3 Coordinador hospitalario, ¿papel del intensivista? Luis Antonio Meixueiro Daza, Adalberto Poblano Ordóñez, Carlos Alberto Beristain Castillo

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COORDINADOR HOSPITALARIO En este capítulo se aborda la función del coordinador hospitalario de donación de personas fallecidas en la unidad de terapia intensiva, ya que es el área médica en la que se pueden obtener el mayor número de órganos y tejidos, con la finalidad de que los pacientes en espera de un órgano o tejido tengan la posibilidad de ser trasplantados. En México, en el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), se cuenta con estadísticas de 2008 que demuestran que la mayoría de los donadores reales para efectos de trasplantes fueron donantes vivos (66%), mientras que las donaciones de personas fallecidas fueron de 34%. Como antecedentes históricos, y en términos generales, en el mundo han surgido dos modelos muy bien definidos para la actividad de detección de potenciales donantes, así como de su conversión en donantes reales. El primero de ellos, el médico especialista (cirujano general, intensivista, nefrólogo, etc.), solía verse involucrado en todas las fases del proceso de donación y trasplante. El segundo es el coordinador de donación, a quien hoy en día se le está dando una creciente participación en esta área del conocimiento médico, ya que asume responsabilidades y funciones directas del proceso logístico del mismo. Por ejemplo, en comparación con EUA, los responsables encargados de la evaluación y conducción del proceso de donación son entidades autónomas, mismas que son notificadas cuando se detecta un potencial donante. 23

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(Capítulo 3)

En Europa y gran parte de América Latina se ha adoptado un modelo desarrollado y promovido por la Organización Nacional de Trasplantes de España, basada en la figura del coordinador hospitalario, que es un profesional de la salud del propio hospital capacitado específicamente para conducir el proceso de donación, con la ventaja de que al trabajar en el mismo hospital puede desarrollar programas activos para la detección de donadores y así obtener el mayor número de órganos y tejidos; a tal actividad se le anexó en estos últimos años un programa de calidad, lo cual ha optimizado su programa de donación y trasplante a nivel nacional. En México se han realizado trasplantes de órganos desde 1963; sin embargo, más que responder a un plan institucional estructurado, con objetivos definidos y sobre todo con una ausencia de estructuras específicas que soportaran y dieran marco al trabajo, la actividad de los trasplantes en esta área médica se desarrolló durante muchos años como resultado de la voluntad de unos cuantos cirujanos y médicos. Actualmente, poco a poco, con apoyo de las autoridades y con el desarrollo del marco jurídico en la materia de donación y trasplantes, se han ido conformando los elementos necesarios en el Sistema Nacional de Trasplantes para la consolidación del mismo. Como consecuencia de ello, y debido a que la Ley General de Salud y el Reglamento de dicha Ley en materia de control sanitario para la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos establecen que los comités internos de trasplante deben vigilar y hacer la selección relacionada del donador y los receptores adecuados en el hospital, y que debe existir un responsable de coordinar estas acciones, a la fecha se ha ido desarrollando un modelo basado en los coordinadores hospitalarios.1,2 Para ello, entre las múltiples funciones y acciones que realiza el CENATRA se encuentra la realización de nueve diplomados universitarios con reconocimiento académico de la Facultad de Medicina de la UNAM, así como por diversas instituciones de salud, como la Secretaría de Salud, Servicios de Salud Estatales, ISSSTE, IMSS, PEMEX, DIF, SEMAR, SEDENA, SNTE, patronatos e instituciones privadas del país, para la formación de dichos profesionales de la salud, cuya función es identificar, validar y concretar el proceso de donación y coordinar la extracción de órganos y tejidos con fines de trasplantes, dentro de un establecimiento de salud autorizado para estos actos. Finalmente, conforme los trasplantes de órganos y tejidos fueron mejorando sus resultados en la década de 1980, debido a la introducción de la ciclosporina, y se convirtieron en la mejor opción de tratamiento para muchos pacientes, el reto fundamental fue incrementar la obtención de órganos para trasplante. Independientemente de la forma de abordar el problema de la escasez de órganos, el común denominador de los países con mayores tasas de donación es la existencia de estructuras específicas encargadas de la coordinación del proceso,

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que va desde la detección de un potencial donador hasta la obtención de uno o más órganos y tejidos. El grupo de órganos y tejidos de los que se habla proceden en especial de: S Donadores vivos: órganos (riñón unilateral, hemihepatectomía). S Personas fallecidas. S Muerte encefálica: S Órganos: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas e intestino. S Tejidos: córneas, tejido musculosquelético y piel. S Glándulas: paratiroides. S Paro cardiaco: los tejidos arriba señalados.

PROCESO DE DONACIÓN

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Se mencionó que las características fundamentales de los países, y particularmente de los hospitales con altas tasas de donación, dependen del desarrollo de estructuras específicas que conducen a estos procesos, por lo que es importante describir cómo se genera este proceso en México cuando el hospital autorizado por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) cuenta con un coordinador hospitalario de donación.1 En términos generales, la labor del coordinador de donación es: S Definir las estrategias para la detección de potenciales donantes con base en la normatividad y políticas vigentes emitidas por la Secretaría de Salud a través del CENATRA, ya sea visitando las áreas del hospital en que éstos pueden encontrarse, refiriéndose en la literatura internacional de preferencia a las aéreas críticas de hospital, revisando los censos hospitalarios o utilizando las herramientas que considere necesarias de acuerdo con las características de su hospital. S Una vez detectado al potencial donador hay que asegurarse de que se cumplan los requisitos médicos, legales y bioéticos para que los médicos tratantes del donador diagnostiquen y certifiquen el fallecimiento del paciente. S Asimismo, se asegura, especialmente en el caso de muerte encefálica, que el fallecimiento del paciente haya sido notificado al familiar o al representante legal, ya que dadas las condiciones del paciente es importante resolver todas las dudas al respecto que pudieran existir y brindar la opción de realizar la donación de órganos y tejidos. S Una vez hecho el diagnóstico y certificada la pérdida de la vida se inicia el proceso de la evaluación médica para determinar qué órganos y tejidos es-

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(Capítulo 3)

tán es condiciones de ser trasplantados; asimismo, se descartan las enfermedades que pudieran transmitirse a los potenciales receptores; al mismo tiempo, es muy importante ajustar las medidas terapéuticas para garantizar la perfusión de los órganos y mantener su viabilidad. S En las personas que pierden la vida en un accidente es importante identificar si existe una averiguación previa relacionada con el fallecimiento de la persona. En caso de existir dicha averiguación el coordinador hospitalario de donación establecerá comunicación con la agencia del Ministerio Público correspondiente, para manifestar que no hay inconveniente en la extracción de los órganos y tejidos en el sentido de que la averiguación previa no se vea alterada. S Sin duda, otra parte importante del proceso es la coordinación logística de la distribución de los órganos y tejidos viables guiados por los lineamientos emitidos por el CENATRA, la cual consiste en identificar y contactar a través de diversos establecimientos autorizados los programas activos de trasplante, mismos que participarán en la cirugía de extracción. S Una vez efectuada la extracción y realizada la distribución de los órganos y tejidos, el coordinador hospitalario de donación debe verificar que el cuerpo del donante esté en condiciones adecuadas para ser entregado a la familia o a su representante legal, en su caso (figura 3–1). Desde la década de 1980, especialmente en Europa, se fue desarrollando la figura de un profesional de la salud con la función de detectar potenciales donantes y conducir el proceso de la donación. En España este profesional es conocido como coordinador de trasplantes y en México como coordinador hospitalario de donación. Cada hospital determina, de acuerdo con sus características y necesidades, el número de coordinadores que requiere, para que desarrollen las funciones antes referidas en tiempo completo o parcial. Desde que se creó la figura del coordinador hospitalario de donación se ha tratado de definir el perfil del mismo, ya que en cuanto a su tendencia actual se puede decir que se trata de grupos multidisciplinarios de constante trabajo, disponibles las 24 h del día, los 365 días del año; dicho grupo está integrado por enfermeras, trabajadoras sociales y en ocasiones psicólogos, pero la experiencia ha mostrado que deben ser dirigidos y supervisados por un médico, ya que el acto de la donación es un acto fundamentalmente médico, pues entre las diversas actividades que son desarrolladas para la conducción del proceso está la de la evaluación médica, misma que es necesaria para definir el estado funcional de los órganos y tejidos que se pretende obtener; asimismo, también es tarea importante de este personaje descartar la presencia de condiciones del donador que pudieran constituir un riesgo sanitario.

Coordinador hospitalario, ¿papel del intensivista?

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¿Existe algún paciente con datos clínicos de muerte encefálica en mi área de trabajo?

Sí

No No es donador. Fin del procedimiento

Se cumplen requisitos médicos, legales y éticos Sí

No

Certificación de pérdida de la vida

Coordinar la logística de extracción de órganos y tejidos viables; se entrega el cuerpo al familiar o al representante legal. Fin del proceso

Sí

Consentimiento del familiar o del representante legal, ¿donar?

No Se solicitan estudios de gabinete y de laboratorio Sí

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Figura 3–1. Algoritmo del proceso de donación en áreas críticas hospitalarias.

Por lo anterior, es fácil comprender que el donador por muerte encefálica requiere mayor esfuerzo e infraestructura y que debido a sus características se encuentra en las áreas críticas del hospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. En este contexto también destaca el papel que el intensivista desempeña en los procesos de donación, ya que puede ser coordinador hospitalario de donación. Es evidente que los intensivistas tienen una posición ideal para desempeñarse como tales, tanto en tiempo parcial como permanente;3 incluso en los casos en los que el intensivista no es el coordinador su función es primordial en la detección de pacientes con signos clínicos de muerte encefálica, dado que, independientemente de que exista la posibilidad o no de la donación, se le requiere para realizar el diagnóstico y la certificación de la pérdida de la vida.

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(Capítulo 3)

EL DONADOR DE ÓRGANOS Y TEJIDOS Y LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Como se mencionó, en estas unidades se presenta el mayor número de potenciales donaciones, secundarias a patologías como enfermedades cardiovasculares, hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico, encefalopatía anóxica posparo cardiaco, tumores del sistema nervioso central y diabetes,4 lo cual se refleja en diversos estudios epidemiológicos que han constatado que de los pacientes que mueren en dichas unidades entre 10 y 14% presentan muerte encefálica, pudiendo aumentar a 30% en hospitales de referencia de patologías neurológicas.5 Ante tal situación, el médico intensivista se convierte en un actor principal en la detección primaria de potenciales donadores, ya que la escasez de órganos y tejidos existente en casi todo el mundo se debe en gran medida al hecho de no localizar de manera adecuada y oportuna a todos los posibles donadores.6 Una vez detectado el posible donador el diagnóstico de muerte encefálica es de gran responsabilidad, porque implica decisiones médicas, legales y bioéticas muy importantes y de gran trascendencia clínica, como son retirar las medidas de soporte o brindar la opción al familiar o representante de la donación e iniciar el mantenimiento del posible donador en caso de aceptación.7 La forma de plantear la donación es crucial en el desenlace de todo el proceso, ya que puede marcar la diferencia entre que se consigan los órganos o que se pierdan. Es por ello que el coordinador hospitalario de donación debe ser tanto integral como versátil para poder realizar dicha entrevista. Si la donación es aceptada por parte del familiar o representante legal, el médico intensivista y el comité interno de trasplantes del establecimiento llevarán a cabo el mantenimiento del donante, en el que se evaluará por principio la causa de muerte para constatar que no exista algún riesgo sanitario que contraindique el proceso de donación, por ejemplo, meningitis por Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, hongos o protozoos, y encefalitis herpética. Aunque estas infecciones parecen localizadas, no se puede descartar su diseminación a otros órganos.8 Asimismo, entre el médico intensivista y el coordinador hospitalario de donación evalúan de manera generalizada y conjunta la condición clínica del donador, ya que durante la muerte encefálica se producen una serie de cambios hemodinámicos, inflamatorios y hormonales que pueden alterar o dañar irreversiblemente la función de los diferentes órganos.9 En conclusión, se requiere un tratamiento óptimo de los donadores para evitar, minimizar o revertir estas alteraciones, así como también se requiere una dedicación intensa durante las horas que dure el proceso tanto por parte del médico como del personal de enfermería,7–11 ya que muchas veces los equipos trasplanta-

Coordinador hospitalario, ¿papel del intensivista?

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dores están a muchos kilómetros de distancia y se debe mantener la estabilidad del donante en lo que acuden estos equipos. A la fecha, en el CENATRA se cuenta con un registro de pacientes en espera de un órgano y tejido, por lo que la figura del coordinador hospitalario de donación es una pieza fundamental en el Sistema Nacional de Trasplante, en donde se deberá realizar la correcta selección del donador en conjunto con el comité interno de trasplante y las autoridades involucradas.

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REFERENCIAS 1. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación, 7 de febrero de 1984. Últimas reformas publicadas DOF 5–1–2009. Título decimocuarto, Donación, trasplantes y pérdida de la vida, p. 92–99. 2. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. Diario Oficial de la Federación, 20 de febrero de 1985. 3. Matezans R: El modelo español de coordinación y trasplantes. Grupo aula médica. 2ª ed. España, 2008:12–47 4. Escalante Cobo JL, Escudero AD: Conclusiones de la III Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Muerte encefálica en las unidades de cuidados intensivos. 1998:193–197. 5. Dirección General del Centro Nacional para la Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades/SSA. Dirección General de Estadística e Informática/SSA. www.cenave.gob. mx. 6. Matezans R: El milagro de los trasplantes. España, Fundación MM, 2006:118. 7. Szabo G: Physiologic changes after brain death. J Heart Lung Transplant 2004;23:S223– S226. 8. Santana A, Iraola MD, Travieso R, Cortizo J, Rodríguez B et al.: Evolución de la donación de órganos y características de los donantes en un hospital universitario cubano. Medicrit 2008;5(2):54–62. 9. Documento de consenso sobre criterios de selección del donante de órganos y tejidos respecto a la transmisión de infecciones. Grupo GESITRA, ONT, 2004 10. Rosendale JD, Kauffman HM, McBride MA, Chabalewski FL, Zaroff JG et al.: Aggressive pharmacologic donor management results in more transplanted organs. Transplantation 2003;75:482–487. 11. Kenneth E, Word DO, Bryan N, Beckert MD et al.: Care of the potential organ donor. N Engl J Med 2004;352:2730–2739.

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(Capítulo 3)

4 Aspectos legales de la donación y el trasplante de órganos Juan Manuel Mora Celaya, José de Jesús Rincón Salas

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INTRODUCCIÓN La donación y el trasplante de órganos son aspectos fundamentalmente médicos, pero están confinados al ámbito legal, razón por la que el derecho los considera y la ley los regula. La legislación en nuestro país en esta materia se encuentra prevista principalmente en el Artículo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en el que a partir del año de 1984 se consagró el derecho de los individuos a la protección de la salud, teniendo como consecuencia la expedición de la Ley General de Salud, la cual es el instrumento rector, que tiende a normar, organizar, controlar y vigilar la prestación de los servicios de salubridad en general.1,2 La Ley General de Salud, en su Título decimocuarto, denominado Donación, trasplantes y pérdida de la vida, reglamenta todo lo referente a esta materia. Actualmente se han incrementado los hospitales con licencia de procuración y trasplante de órganos y tejidos, lo cual compromete al derecho a permanecer a la vanguardia para la regularización de este tipo de procesos dentro de un marco jurídico. Es importante que los médicos que desarrollan su profesión en aspectos de salud tengan conocimiento de las normas legales que regulan la donación y el trasplante de órganos, interpretando plenamente los aspectos legales en esa materia, lo cual les permitirá realizar su procedimiento bajo las normas médicas establecidas y bajo las normas legales reglamentadas. En este capítulo se comentan los aspectos legales que precisa la Ley General de Salud en cuanto a la donación y el trasplante de órganos y tejidos. 31

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(Capítulo 4)

La donación se rige por los principios de altruismo, ausencia de ánimo de lucro y confidencialidad. El altruismo se entiende como la acción de dar sin mirar a quién, es decir, el donador directo o disponente secundario otorgara su consentimiento sin saber quién será el receptor, a excepción de la donación entre vivos, en la que existe una identificación entre ambos y la manifestación de su voluntad para realizarlo. No debe existir un interés económico para el donante. Los datos del donante y del receptor son absolutamente confidenciales; sólo contará con ellos el Registro Nacional de Trasplantes, exceptuándose la donación entre vivos. La Ley señala que toda persona puede disponer de su cuerpo para los fines y bajo los requisitos que la misma establece; dichos fines son dos: para donación o para estudio, y se puede hacer en forma total o parcial.

TIPOS DE DONACIÓN ¿Qué es la donación de órganos? La Ley no incluye un concepto de lo que se debe entender por donación de órganos; sin embargo, interpretando el contenido de la misma, se puede establecer que es la manifestación de la voluntad de una persona para disponer, en vida o después de su muerte, de todo o de una parte de su cuerpo, consistente en órganos, tejidos o células para su trasplante a otra persona, con fines terapéuticos, con el fin de preservar la vida y la salud.1 En la norma jurídica se precisan dos tipos de donación: la expresa y la tácita.

Donación expresa Constará por escrito y podrá ser amplia, cuando se refiera a la disposición total del cuerpo, o limitada, cuando sólo se otorgue respecto de determinados componentes. Se podrá señalar a favor de qué persona o institución se hace; asimismo, el donante podrá expresar las circunstancias de modo, lugar y tiempo, y cualquier otra que condicione la donación. Cuando corresponda a mayores de edad con capacidad jurídica no podrá ser revocada por terceros, pero el donante podrá revocar su consentimiento en cualquier momento, sin responsabilidad de su parte.

Donación tácita Cuando la persona no haya manifestado su negativa a que su cuerpo o componentes sean utilizados para trasplantes, siempre y cuando se obtenga también el con-

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sentimiento de alguna de las siguientes personas: el cónyuge, el concubinario, la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante, conforme a la prelación señalada. El escrito de negativa podrá ser privado o público, y deberá estar firmado. Sólo se aplicará el consentimiento tácito una vez que se confirme la pérdida de la vida del disponente. De lo anterior se desprende que toda persona mayor de edad con capacidad jurídica, mientras no manifieste su negativa a ser donador, será potencialmente un donador cadavérico, como un principio de solidaridad humana. También se puede establecer que existe donación entre vivos y donación cadavérica; en la primera sólo se puede donar un órgano par, como un riñón, o un segmento de un órgano único, como el hígado o el páncreas; también se pueden donar tejidos como la piel, la sangre o la médula ósea; en la segunda se privilegia la obtención de órganos o tejidos de personas en las que se haya comprobado la pérdida de la vida, en virtud de que se puede obtener una donación multiorgánica.1,2

PROHIBICIONES Y RESTRICCIONES

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Se establecen en la Ley diversas prohibiciones o restricciones, considerándose las siguientes: S Los órganos, los tejidos y las células no podrán ser sacados del territorio nacional. Sólo cuando estén satisfechas las necesidades internas, salvo casos de urgencia. S La donación tácita o expresa otorgada por menores de edad, incapaces o personas que por cualquier circunstancia se encuentren impedidas para expresarlo libremente no será valida. S La donación expresa otorgada por una embarazada sólo será admisible si el receptor estuviere en peligro de muerte y siempre que no implique riesgo para la salud de la mujer o del producto de la concepción. S Está prohibido el comercio de órganos, tejidos y células. S No se podrán tomar órganos y tejidos para trasplantes de menores de edad vivos, excepto cuando se trate de trasplantes de médula ósea, previo consentimiento de los representantes legales. S En los menores que han perdido la vida sólo se podrán tomar sus órganos y tejidos para trasplantes con el consentimiento expreso de sus representantes legales. S En personas con incapacidades y otras personas sujetas a interdicción no se podrá disponer de sus componentes, ni en vida ni después de su muerte.

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(Capítulo 4)

NORMAS JURÍDICAS DE CONTENIDO TÉCNICO DE IMPORTANCIA EN UN TRASPLANTE Los trasplantes en seres humanos vivos se pueden efectuar sólo: S Después de que se han realizado los estudios científicos necesarios y de que los resultados arrojados sean satisfactorios. S El riesgo sea aceptable para la salud y la vida del donante y del receptor. S Que exista justificación terapéutica. La obtención de órganos o tejidos para trasplantes se hará preferentemente de sujetos en los que se haya comprobado la pérdida de la vida. La selección del donante y del receptor se hará siempre: S Por prescripción. S Bajo control médico. Requisitos legales en los trasplantes entre vivos: 1. Ser mayor de edad y en uso de sus facultades mentales. 2. Siempre que el organismo pueda compensar la función del órgano de forma adecuada y suficientemente segura al ser extraído. 3. Tener compatibilidad con el receptor. 4. Recibir información completa sobre los riesgos de la operación y las consecuencias, por un médico distinto. 5. Consentir en forma expresa. 6. Tener parentesco por consanguinidad, civil o de afinidad. Cuando no exista un donador por algún tipo de parentesco será posible realizar una donación bajo los siguientes requisitos: a. Resolución favorable del comité de trasplantes de la institución hospitalaria. b. El donador deberá otorgar su consentimiento expreso ante notario público, manifestado que ha recibido información completa sobre el procedimiento y que la donación es de forma altruista, libre, consciente y sin remuneración alguna. Podrá revocarlo en cualquier momento previo al trasplante. c. Cumplir con los requisitos y procedimientos de la Secretaría de Salud para comprobar que no se está lucrando. S Comprobar la pérdida de la vida del donante en los términos de ley: S Será previa a la extracción de los órganos y tejidos. S La debe realizar un médico distinto de los que intervendrán en el trasplante. S Existir consentimiento expreso del disponente o no constar negativa en caso de consentimiento tácito para la donación. S Asegurarse de que no exista riesgo sanitario.

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La Ley establece que ocurre cuando: 1. Se presenta la muerte cerebral. 2. Se presentan los siguientes signos de muerte: S Ausencia completa y permanente de conciencia. S Ausencia permanente de respiración espontánea. S Ausencia de los reflejos del tallo cerebral. S Paro cardiaco irreversible, muerte cerebral. La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos: 1. Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales. 2. Ausencia de automatismo respiratorio. 3. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos. Se debe descartar que los signos sean producto de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas. Los signos señalados en las fracciones anteriores se deberán corroborar mediante cualquiera de las siguientes pruebas:

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S Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral. S Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con espacio de cinco horas. En la Ley se establece que no existirá impedimento alguno para que a solicitud o autorización de los familiares se prescinda de los medios artificiales que evitan que en la persona que presenta muerte cerebral comprobada se manifiesten los demás signos de muerte; los familiares autorizados por la misma norma son el cónyuge, el concubinario, la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos o el adoptado o adoptante, conforme al orden expresado.1

DE LAS REGLAS PARA LA ASIGNACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS Para la asignación de órganos y tejidos de donador no vivo se tomarán en cuenta: S Gravedad del receptor.

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(Capítulo 4)

Oportunidad del trasplante. Beneficios esperados. Compatibilidad con el receptor. Los demás criterios médicos aceptados.

Cuando no exista urgencia o razón médica: S Se sujetará estrictamente a las listas que se integrarán con los datos de los mexicanos en espera, las cuales estarán a cargo del Centro Nacional de Trasplantes.

DE LOS PROFESIONALES Y ESTABLECIMIENTOS MÉDICOS Los profesionales de la salud y los establecimientos médicos requieren autorización sanitaria para realizar extracción de órganos o trasplantes. Los establecimientos contarán con un responsable sanitario. Los que extraigan órganos y tejidos o realicen trasplantes deben contar, adicionalmente, con un comité interno de trasplantes y con un coordinador de estas acciones, quienes serán supervisados por el comité institucional de bioética respectivo. Los profesionales de la salud que intervienen en la extracción de órganos y tejidos o en el trasplante deben contar, además, con una capacitación especializada y estar inscritos en el Registro Nacional de Trasplantes dependiente del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA). El Registro Nacional de Trasplantes integrará y mantendrá actualizada la siguiente información: los datos de los receptores y de los donadores, la fecha del trasplante, los establecimientos autorizados, los profesionales que intervienen en trasplantes, los pacientes en espera integrados en listas estatales y nacionales, y los casos de muerte cerebral.1,2

DE LOS CADÁVERES Los cadáveres no pueden ser objeto de propiedad y siempre serán tratados con respeto, dignidad y consideración. Se clasifican en cadáveres de personas conocidas y de personas desconocidas. Los cadáveres no reclamados dentro de las 72 h posteriores a la pérdida de la vida y aquellos cuya identidad se ignore serán considerados como de personas desconocidas. La inhumación o incineración de cadáveres sólo se podrá realizar

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con la autorización del oficial del Registro Civil, quien exigirá la presentación del certificado de defunción. Los cadáveres se deberán inhumar, incinerar o embalsamar dentro de las 48 h siguientes a la muerte, salvo autorización específica de la autoridad sanitaria competente o por disposición del Ministerio Público o de la autoridad judicial. La inhumación e incineración de cadáveres sólo se podrá realizar en lugares permitidos por las autoridades sanitarias.

DE LOS DELITOS EN MATERIA DE DONACIÓN La penalidad aplicada a cada una de las conductas indica que no se tiene derecho a la libertad bajo fianza, además de la pena de prisión; si el responsable es profesional, técnico o auxiliar de las disciplinas para la salud, se suspenderá del ejercicio de su profesión durante un lapso de dos a ocho años (cuadro 4–1).

MINISTERIO PÚBLICO Y DONACIÓN La Ley General de Salud establece que “sólo en caso de que la pérdida de la vida del donante esté relacionada con la averiguación de un delito se dará intervenCuadro 4–1. Penalidad de los delitos

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La Ley General de Salud establece las siguientes conductas como delito: Conducta

Penalidad

Al que saque o pretenda sacar del territorio nacional órganos, tejidos y sus componentes de seres humanos vivos o cadáveres, sin permiso de la Secretaría de Salud I. Al que ilícitamente obtenga, conserve, utilice, prepare o suministre órganos, tejidos y sus componentes de cadáveres o fetos de seres humanos II. Al que comercie o realice actos de simulación jurídica que tengan por objeto la intermediación onerosa de órganos, tejidos —incluida la sangre—, cadáveres, fetos o restos de seres humanos III. Al que trasplante un órgano o tejido sin atender las preferencias y el orden establecido en las listas de espera a que se refiere el artículo 336 de Ley General de Salud Al responsable o empleado de un establecimiento donde ocurra un deceso o de locales destinados al depósito de cadáveres que permita alguno de los actos a que se refieren las fracciones I, II y III del artículo anterior o no procure impedirlos por los medios lícitos que tenga a su alcance.

De 4 a 15 años de prisión y multa de 300 a 600 días de salario mínimo De 6 a 17 años de prisión y multa de 8 000 a 17 000 días de salario mínimo

De 4 a 9 años de prisión y multa de 5 000 a 12 000 días de salario mínimo

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(Capítulo 4)

ción al Ministerio Público y a la autoridad judicial para la extracción de órganos y tejidos”. Es el único artículo de la Ley General de Salud que señala que se dará intervención al Ministerio Público para la extracción de órganos y tejidos; no precisa que sea para la autorización o consentimiento de la disposición, en virtud de que la misma Ley establece que cuando el donador haya perdido la vida se requiere el consentimiento del disponente secundario, cuya calidad la tienen los familiares conforme al orden que la misma Ley indica, mas no alguna autoridad. El precepto indica que también se dará intervención a la autoridad judicial, lo cual procederá cuando en la averiguación de un delito ya se hubieren consignado los hechos ante dicha autoridad; mientras no se realice esto el Ministerio Público tiene que resolver en forma unilateral. Tampoco se establece el procedimiento que se debe llevar a cabo para tal fin. De lo anterior se debe interpretar que la intervención que se le da al Ministerio Público es una vista del consentimiento que está otorgando el disponente secundario cuando su familiar ha sido declarado con pérdida de la vida por muerte cerebral y es viable como donador cadavérico, para que el Ministerio Público, de acuerdo con la facultad que le otorga la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en su artículo 21, manifieste si existe algún inconveniente en la extracción de órganos y tejidos que obstaculice la investigación y persecución del delito del que tenga conocimiento o por el que haya iniciado la averiguación previa. Es importante comentar que el Ministerio Público inicia siempre una averiguación previa por el ingreso de una persona lesionada como resultado en un hecho violento o desconocido, en virtud de que todo hospital o clínica por norma tiene la obligación de reportar al representante social sobre el ingreso del paciente y el Ministerio Público tiene la obligación de iniciar de oficio la investigación de los hechos; posteriormente esa persona lesionada se puede diagnosticar con muerte cerebral y en algunos de los casos puede constituir un probable donador cadavérico. La averiguación previa se inicia de oficio. En muchos de los casos no se sabe con exactitud qué fue lo que le ocurrió a la víctima hasta que se realizan las investigaciones correspondientes; como resultado de esas investigaciones se han establecido cinco conceptos o hechos por los cuales una persona resultó lesionada: 1. Por una conducta dolosa: cuando el probable responsable tuvo la intención de causarle una lesión a la víctima. 2. Por una conducta culposa: cuando no se tiene la intención de causar un mal, pero por falta de cuidado, pericia o precaución se lesiona a alguien, por ejemplo cuando se atropella a una persona o en un accidente automovilístico alguien resulta lesionado.

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3. Por un accidente: cuando la persona sin la intervención de ninguna otra se causa una lesión por sí misma; como ejemplos están la caída en el interior del baño o un accidente de trabajo. 4. Por un acto voluntario (suicidio): la misma persona decidió causarse la lesión, no logrando su objetivo inmediato de privarse de la vida; como ejemplo está la persona que se dispara en la cabeza y no muere inmediatamente, por lo que es trasladada a un hospital en donde posteriormente presenta muerte cerebral. 5. Por una causa natural: cuando una persona que va caminando por la calle se desvanece y es trasladada a un hospital para su atención se desconoce la causa de su desmayo, pero posteriormente se establece que sufrió un derrame cerebral no consecutivo a un hecho traumático exterior. En todos estos casos el Ministerio Público inicia una averiguación previa. Cualquier caso puede resultar ser un donador cadavérico, razón por la cual se acude ante el Ministerio Público en términos de lo que establece la Ley General de Salud, para la extracción de los órganos. Como se ha indicado, no existe un procedimiento para obtener la autorización o no inconveniente por parte del Ministerio Público, existiendo en la actualidad convenios o base de coordinación suscritos por las Procuradurías Generales de Justicia del país o del Distrito Federal con el Centro Nacional de Trasplantes o con los Centros Estatales de Trasplantes, para establecer el procedimiento que ha de seguirse para lograr el oficio o manifestación del Ministerio Público de no inconveniente para la extracción de órganos autorizados por el disponente secundario.1–3

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REFERENCIAS 1. Ley General de Salud. Diario de la Federación, 7 de febrero de 1984. Últimas reformas publicadas DOF 5–1–209. Título decimocuarto, Donación, trasplantes y pérdida de la vida, p. 92–99. 2. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. Diario Oficial de la Federación, 20 de febrero de 1985. 3. http://www.Cenatra.salud.gob.mx/.

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(Capítulo 4)

5 Aspectos bioéticos y religiosos en la donación y el trasplante de órganos Ana María Millán Velázquez, Nancy Angélica Rincón Villa

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INTRODUCCIÓN En toda relación clínica deben tomarse decisiones que se espera que sean prudentes y fundamentadas. El avance de la medicina es sorprendente y ha ganado la carrera a la manera de ejercerla. La actuación del médico ante este progreso está en desventaja, lo que plantea problemas éticos que le exigen una elevada calidad moral para el desarrollo de su práctica profesional. Una cuestión inminente es que el enorme progreso técnico científico de las últimas décadas ha desencadenado incertidumbre, obligando al personal de salud a cambiar el procedimiento en la toma de decisiones. La sustitución de funciones orgánicas, los trasplantes de órganos y otros procedimientos en cuidados intensivos llevan a la reflexión de lo que es proporcionado y desproporcionado, regido por la valoración del profesional, en qué es lo correcto o incorrecto, y considerando la complejidad de cada una de las circunstancias planteadas. La bioética identifica los principios que permiten explicar los pensamientos y juicios morales, los cuales tienen como referente normas establecidas y aceptadas que defienden la bondad de los hechos en situaciones concretas.1 Para enfatizar lo anterior, y con el fin de avanzar en la discusión, cabe señalar la definición de bioética que, según la Encyclopedia of bioethics, es “el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de los valores y de los principios morales...”; el mismo texto continúa diciendo que “la bioética es la reflexión sistemática sobre los problemas en las prácticas biomédicas y en las ciencias de la sa41

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(Capítulo 5)

lud”,2 por lo que algunos autores la definen como la disciplina que analiza los problemas éticos que suscitan las modernas ciencias de la vida, que proporciona métodos para abordar dichos análisis y para la resolución de estos problemas, intentando fundamentar las normas y aportando criterios y procedimientos de toma de decisiones fundados en el diálogo y la argumentación racional, por lo que constituye un juicio práctico que se ejerce en una circunstancia concreta.3 Sgreccia la define como “una ética racional que a partir de la descripción del dato científico, biológico y médico analice la licitud de la intervención humana del hombre”,4 lo cual se simplifica en que la bioética analiza la estrategia de decisión basada en razones que justifiquen un determinado proceder técnico sobre la vida humana. Como se mencionó, uno de los factores que más han desencadenado conflictos éticos ha sido el enorme progreso técnico–científico de las últimas décadas, modificando en un alto grado el proceso de la atención. Esta revolución sin precedentes en la historia de la medicina ha obligado a cambiar la actitud del médico y del paciente. En la ética clásica el médico indicaba y el paciente obedecía. En la actualidad los dos tienen una figura importante, existe un acuerdo entre personas; tanto el médico como el paciente tienen autonomía y responsabilidad. Hoy en día el médico ha pasado de un servidor de la naturaleza a una persona que con ciencia y tecnología puede prolongar la vida a límites inusitados, dando origen a los nuevos códigos de ética, los derechos de los pacientes, los derechos de los médicos y el derecho al consentimiento informado, entre otros.5 Es preciso revisar siempre los factores técnicos de la donación y el trasplante de órganos y tejidos antes de abordar los aspectos bioéticos involucrados, ya que cualquier análisis ético se debe hacer una vez que estén resueltos los problemas técnicos; asimismo, los que están aún en fase de experimentación han debido cumplir las exigencias técnicas y éticas pedidas a los procedimientos para procurar los mejores resultados posibles a las personas que serán sometidas a ese acto médico.6

ASPECTOS BIOÉTICOS Los problemas éticos de la donación y el trasplante de órganos se visualizan en los principios generales de la bioética, como son la autonomía, la proporcionalidad terapéutica, la justicia distributiva y la beneficencia, además de la necesidad de reflexionar para asegurar la no maleficencia, tomando en cuenta los principios universales del valor de la vida y el derecho a la salud, además del discurso moral sobre el trato digno y respeto por el cadáver. En los trasplantes de órganos y tejidos una de las principales preocupaciones éticas radica en el ámbito de la justicia distributiva, lo cual constituye la adecuada

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asignación de los escasos órganos existentes a las personas que más lo necesiten. Es bien sabido que la demanda en los servicios de salud supera a los recursos con los que se cuenta, pero también se sabe de la obligación moral de tratar de cubrir en lo posible las necesidades, en virtud de la búsqueda del principio de justicia, en la utilización y distribución racional y equitativa de los recursos. Desde un punto de vista pragmático, la materia de los trasplantes de órganos, tejidos y materiales anatómicos tiene que ver con los derechos individuales, que son aquellos inherentes a la persona humana, entre los cuales se encuentra el derecho a la integridad física.7 Rivera López, en su obra Ética y trasplantes de órganos, refiere la importancia de fomentar una cultura de donación en la sociedad, como principio de solidaridad, en donde cada uno de los miembros de la comunidad contribuya con sus aportes personales para el bien de todo el grupo, como una verdadera comunicación de bienes al más alto nivel y una generosa expresión del amor oblativo; como un regalo de vida a un semejante.8 Otro tema en que puede haber conflicto entre los principios bioéticos es el de la autonomía, en la que se establece el dominio del cuerpo para la decisión de donar o de recibir órganos. Frente a un acto semejante, la norma moral en caso de donante vivo requiere una absoluta libertad de donación, sin coacciones de ningún género, incluyendo a los familiares. Deberá saber con claridad el riesgo al que se expone, ya que sólo la persona que donará es responsable de su ser. Asimismo, sólo debe ser sometido en caso de necesidad o urgencia y con una elevada probabilidad de éxito científicamente fundamentado, que justifique proporcionalmente el riesgo del donante.9 En el caso de un donante cadavérico, no se daña algún derecho propiamente dicho, pues el cadáver no es ya en el sentido verdadero de la palabra sujeto de derechos; sin embargo, como anfitrión que fue de actividades personales vitales merece mucho respeto.10 Dado que no es posible asegurar que la voluntad del fallecido haya sido un consentimiento tácito de donar sus órganos, sería preferible tener un consentimiento explícito, para que de esta manera se le dé a la persona que fue un poder de decisión que sea irrevocable por parte de los familiares, para salvaguardar la autonomía del fallecido.11 Dicho de otra forma, los familiares, a falta de la voluntad explícita del difunto, pueden decidir sobre el destino del cuerpo, por su naturaleza y vínculo afectivo. Desde un enfoque ético, el valor de la corporeidad de la persona que falleció está directamente relacionado con la ética, porque este cuerpo humano con su estructura simbólica es el fundamento del sujeto. La actitud adoptada en la legislación prohíbe la comercialización del cuerpo humano y exige la existencia del consentimiento explícito e informado. Respecto del tema de equidad en los trasplantes, en algún momento se planteó que, por tratarse de intervenciones de alta complejidad y costo, podrían determi-

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nar un conflicto ético con el bien común y la justicia social. No obstante, la evaluación actual de costo–beneficio es ampliamente favorable a la indicación de trasplantes en la mayoría de los órganos, y es posible que en la medida que vayan mejorando aún más los procedimientos técnicos y los fármacos empleados postrasplante este indicador sea positivo para todos los casos. Esto conlleva a la mejoría de la calidad de vida de los pacientes trasplantados y al menor costo de vida potencialmente útil logrado.12 En cuanto al costo–beneficio de los trasplantes, el Quality Adjusted Life Years (QALY), que es un sistema inglés, valora el costo de la asistencia médica en relación con la duración y la calidad de vida de los pacientes a través de un índice único que estima la esperanza de vida y las limitaciones físicas y sociales, mediante la opinión de expertos y los resultados de encuestas realizadas entre los pacientes y la población. Estos estudios demostraron que el trasplante es dos veces menos costoso en términos de calidad de vida que las diálisis.13 No basta con la inspiración bioética principalista de Beauchamp y Childress para lograr un análisis bioético que resulte fructífero, pues, aunque se sabe que es de gran ayuda porque parte de los principios fundamentales por los cuales se analiza el caso concreto, tomando en cuenta la autonomía, la justicia y la beneficencia, se requiere también el cultivo de virtudes y tener en cuenta al ser humano en toda su inagotable complejidad14 (figura 5–1). En la práctica de la medicina de alta complejidad se plantean dilemas cruciales en el fin de la vida, porque se debe tomar la decisión de instalar un soporte vital avanzado o la muerte natural del paciente. La palabra dilema refleja la duda o disyuntiva a la que se enfrenta el intensivista; su deber no se basa en sólo salvar la vida, sino que debe ser capaz de reconocer en qué momento debe renunciar y orientar sus esfuerzos para aliviar el sufrimiento, consolar al paciente y ayudarlo a morir con dignidad. La respuesta bioética en estos casos es evitar los tratamien-

Manejo clínico–hospitalario

Donador

Receptor

Comité hospitalario de trasplantes

Vivo Cadáver Figura 5–1.

Otros especialistas

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tos fútiles que conduzcan al encarnizamiento terapéutico, es decir, la no maleficencia. Los comités hospitalarios de bioética son un espacio multidisciplinario que analiza los casos en los que existen dilemas éticos–clínicos mediante una metodología sistematizada para abordar dichos análisis y proponer la resolución de los problemas, aportando criterios y procedimientos en la toma de decisiones fundados en el diálogo y la argumentación racional.

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ASPECTOS RELIGIOSOS Los trasplantes de órganos han avanzado en gran medida, no solamente en el aspecto técnico–científico, sino también en el humano, ya que contribuyen a disminuir el sufrimiento de la humanidad. Este tipo de cirugía no sólo salva la vida de una gran cantidad de personas, sino que les ha devuelto una elevada calidad de vida. Es por lo anterior que existe un gran consenso entre la bioética, la religión y los trasplantes de órganos. Para mostrar un panorama general se hará referencia a la opinión de los principales credos religiosos. Los católicos perciben la donación de órganos como un acto de caridad, de amor fraternal y autosacrificio, por lo que es aceptada ética y moralmente. El papa Juan Pablo II lo conceptualizó como una “terapéutica maravillosa” en el congreso que tuvo lugar en Roma como parte del Jubileo del año 2000, y estimuló a los participantes a continuar avanzando en su camino de progreso.17 Los budistas creen que la donación de órganos es un asunto de la conciencia individual, pero no se manifiestan en contra de esta terapéutica. Asimismo, en el hinduismo no se prohíbe la donación de órganos, por lo que también es una decisión personal. En el islam, en 1983 el Consejo Religioso Musulmán rechazó la donación de órganos, pero después cambió su posición, siempre y cuando los donantes den su consentimiento por escrito y que los órganos no se guarden en los bancos de órganos, sino que sean trasplantados inmediatamente, condicionando este acto. El judaísmo enseña que salvar vidas tiene prioridad sobre mantener la santidad del cuerpo humano; sin embargo, prefieren el trasplante directo. El resto de las creencias religiosas no tienen inconveniente en la donación de órganos, con excepción de los evangélicos conservadores, que se oponen tácitamente, y los Testigos de Jehová, que la condicionan al lavado de los órganos para drenarlos antes de hacer el trasplante. Pues bien, como la vida es considerada un bien supremo, para conservarla se ha llegado a medidas extraordinarias, como son los trasplantes de órganos. Como

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principio genérico, la mayoría de las religiones reconocen que los trasplantes de órganos y tejidos constituyen un acto de solidaridad y de oblación final del amor al servicio de la vida.18

CONCLUSIONES La bioética se ha convertido en un discurso multidisciplinario que promueve mecanismos razonados para encontrar caminos que favorezcan a los pacientes y ayuden a los tomadores de decisiones a enfrentar de manera responsable las situaciones de incertidumbre de la práctica médica. Siempre es importante revisar los factores técnicos antes de abordar los aspectos bioéticos involucrados, ya que cualquier análisis ético se debe hacer una vez que estén resueltos los problemas técnicos; asimismo, los que están aún en fase de experimentación han debido cumplir las exigencias técnicas y éticas pedidas para los procedimientos, con el fin de procurar los mejores resultados posibles a las personas que serán sometidas a cualquier acto médico. Quienes deban tomar las decisiones en el ámbito de la salud y ante la familia de los donantes requieren una preparación bioética para su reflexión profunda y sistemática basada en diferentes visiones, a través de un equipo interdisciplinario (comité hospitalario de bioética) fundamentado en los principios bioéticos y tomando en cuenta todas las teorías éticas.

REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

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13. Rivera LE: Ética y trasplantes de órganos. México, Instituto de Investigaciones Filosóficas–UNAM, Fondo de Cultura Económica, 2001. 14. García VLA: Ética, filosofía e historia de la medicina. Medicina Universitaria, 2001:3 15. Altamirano BM, Garduño El, García PM, Muñoz HO: Ética clínica, una perspectiva transfuncional. Corinter, 2006. 16. Beauchamp, Childress: Principles of biomedical ethic. 5ª ed. Oxford University Press, 2001. 17. http//www.es.catholic.net. 18. Medicina universitaria 2001;3(13).

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(Capítulo 5)

Sección II Donación multiorgánica

Sección II. Donación multiorgánica

6 Detección y evaluación del potencial donador multiorgánico Inez Díaz Muñoz, José Luis Escalante Cobo, José de Jesús Rincón Salas, Martín Figueroa Quintanilla

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DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL DONANTE La detección de un donante es un procedimiento que involucra a un gran número de profesionales de la salud, los cuales deben tener presente que algunos pacientes en situación de daño cerebral severo que no responden al tratamiento médico o quirúrgico pueden evolucionar a un daño irreversible por destrucción total del encéfalo, descrito como muerte encefálica, o bien presentar paro cardiaco irreversible, por lo que sólo si se tiene presente esta condición y se piensa en ello se pueden detectar y valorar todos los posibles donantes y evitar pérdidas de detección que impidan obtener un incremento en el número de donaciones y, en consecuencia, de trasplantes. Por lo tanto, es importante que el médico tratante de un probable donante se adapte a la nueva situación y expectativas, ya que su actuación es fundamental para lograr la donación, por lo que deben comunicarle lo antes posible al coordinador hospitalario en donación la existencia del mismo, para que éste inicie su procedimiento de valoración general del donante de acuerdo a los criterios establecidos previamente por los responsables de los diversos programas de trasplante.1 Para ello es importante identificar las diferentes modalidades del donante cadavérico, ya que la viabilidad de los órganos y tejidos depende en gran medida de la capacidad de los mismos para soportar la isquemia sin daño celular importante.

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(Capítulo 6)

TIPOS DE DONANTES Donantes en paro cardiorrespiratorio Este grupo es el más numeroso, tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario; los donantes pueden ser valorados como donantes de tejidos, con las contraindicaciones específicas de cada caso.

Donantes en muerte cerebral Los pacientes con muerte cerebral deberán cumplir con lo que se establece en la Ley General de Salud, título XIV, artículo 344.1,2 Las patologías más frecuentes que conllevan a la muerte cerebral incluyen los traumatismos craneoencefálicos (40 a 60%), los eventos cerebrovasculares (30 a 45%), la encefalopatía anóxico– isquémica (8 a 10%) y el tumor cerebral primario (2 a 4%), por lo que estos donantes pueden donar órganos —corazón, pulmón, hígado, riñón, páncreas (glándula o islotes) e intestino— o bien tejidos —córneas, piel, tejido musculosquelético, válvulas cardiacas y vasos sanguíneos, entre otros.

Donantes con paro cardiaco Tras diagnosticar la muerte por criterios cardiorrespiratorios se inician, en muy breve plazo (generalmente en menos de 15 min), las maniobras de preservación de órganos, lo que permite poder hacer la extracción tras contactar con la familia y solicitar la donación. Además, este tipo de donantes pueden ser valorados como donantes renales, hepáticos, pulmonares, pancreáticos y de tejidos.

DETECCIÓN DEL DONANTE Lo más importante a la hora de detectar a los donantes es el perfil y la dotación de la coordinación hospitalaria (si es posible, que el coordinador sea un médico intensivista que dedique, aunque sea parcialmente, atención a la coordinación hospitalaria de donación, que dependa directamente del director médico y no de un jefe de servicio, que esté localizable las 24 h y que su actividad esté adecuadamente remunerada, de acuerdo con las características locales). En cualquier caso, la responsabilidad recae en el coordinador hospitalario en donación, quien determinará las vías más apropiadas según el centro en que se desarrolle su trabajo y los mecanismos más ágiles de acceso a la información.3

Detección y evaluación del potencial donador multiorgánico

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SELECCIÓN DEL DONANTE Los criterios en la selección de donantes cadavéricos no son todos absolutos; algunos son controvertidos, por lo que deben ser evaluados y discutidos sobre bases individuales, pero siempre dentro de un amplio contexto. Asimismo, existen pocas contraindicaciones absolutas para la donación de órganos y tejidos.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL DONANTE En esta fase el coordinador hospitalario evaluará los antecedentes, la edad, las condiciones del potencial donante y la función de todos y cada uno de los órganos que pudieran considerarse para su trasplante, habiendo criterios de aceptación absolutos y relativos para cada caso; en caso de alguna duda se recurrirá a los grupos de trasplante hospitalarios o al Centro Nacional de Trasplantes para su adecuada evaluación. En la actualidad existen pocos criterios de rechazo absoluto de algún donante.3–5

Criterios generales

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Tras la detección de un posible donante es prioritario llevar a cabo una exhaustiva valoración clínica del donante para evaluar su idoneidad como tal. Para llevar a cabo dicha valoración clínica es importante seguir un proceso sistemático que conlleva: a. Establecer la causa de la muerte. Se trata de establecer de forma precisa la causa de la muerte del donante, para descartar enfermedades infecciosas —principalmente las de origen viral activas—, degenerativas del sistema nervioso central o tumorales metastásicas que puedan causar secuelas letales en el paciente trasplantado, como son esclerosis múltiple y meningitis aguda, entre otras. b. Revisión de la historia clínica. En la revisión de la historia clínica se deben descartar las enfermedades preexistentes del donante, los hábitos personales, las preferencias sexuales y el tratamiento medicamentoso que pueda comprometer la función definitiva de determinados órganos y tejidos. Edad La necesidad de órganos para trasplante, unida a los resultados aceptables obtenidos de los trasplantes realizados con órganos procedentes de donantes añosos, ha

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(Capítulo 6)

conllevado a que en la actualidad no exista edad límite para la donación de riñón o de hígado.3–5 Diabetes mellitus La diabetes mellitus (DM) con un tiempo de evolución menor de 10 años, fácil de controlar y sin repercusión sistémica no contraindica la donación de órganos. Diversos estudios demuestran la limitación de las lesiones producidas por la nefropatía diabética del donante después del trasplante a receptores no diabéticos. Becker estudió 42 trasplantes renales con riñones de donantes diagnosticados de diabetes tipos 1 o 2 y demostró una supervivencia del injerto y del paciente a largo plazo similar a la de un grupo control de donantes no diabéticos.6,7 Hipertensión arterial La hipertensión arterial (HTA) ocurre en un alto porcentaje de los pacientes (en España alrededor de 40%). Habría que añadir que, en relación con los antecedentes de HTA y de DM, en una gran serie publicada por Ojo se encontró que en el análisis de un subgrupo de evolución inferior a 10 años los resultados fueron superponibles a los de donantes sin antecedentes de HTA o DM.8 Infecciones de origen bacteriano La transmisión bacteriana donante–receptor está bien documentada en la literatura. En el caso de los riñones se cita una incidencia que varía, según las series estudiadas, entre 2.1 y 23.4%. Sin embargo, estos estudios no diferencian la transmisión directamente relacionada con el donante de la contaminación iatrogénica que ocurre durante la extracción/preservación; de hecho, el donante parece la fuente menos probable de contaminación bacteriana. Cuando hay presencia de fiebre en un donante a menudo es difícil determinar su origen, debido a diversas razones. En primer lugar, por la premura de tiempo para realizar el trasplante y la escasa información disponible sobre el donante, y en segundo lugar por varios factores ligados al propio proceso causal de la muerte o la estancia en la unidad de cuidados intensivos, que pueden contribuir al enmascaramiento del proceso. Sin embargo, los datos clínicos son fundamentales para vincularlos con una infección, ya que la fiebre o la leucocitosis pueden ser secundarias a procesos de destrucción tisular (traumatismos, cirugía y reabsorción de hematomas) o a lesiones hipotalámicas, entre otras , por lo que se exige una cuidadosa valoración.9 Cualquier signo actual de infección sistémica activa en el donante debe hacernos rechazarlo como tal. No obstante, se puede evaluar la utilización de estos órganos en el caso de haber identificado el germen causante y de haber administrado tratamiento durante al menos 48 h con buena respuesta clínica.10

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Para la utilización de órganos de donantes portadores de infecciones bacterianas localizadas (respiratorias, urinarias, etc.) en tratamiento no existen reglas fijas, por lo que suele tomar la decisión el equipo que va a trasplantar ese órgano. En general, se sugiere que pueden ser utilizados los riñones de un donante con diagnóstico de neumonía bien documentada causada por un germen no virulento; de igual manera, la presencia de una infección del tracto urinario bajo puede no contraindicar la donación de órganos; sin embargo, la infección de las vías urinarias altas contraindica la donación renal.9,10 La presencia de microorganismos en el esputo, sin signos sistémicos de infección, no contraindica la donación de órganos, excepto de pulmones. La infección tuberculosa tratada de manera incompleta es una contraindicación absoluta para la donación. La infección tuberculosa bien tratada, controlada y libre de síntomas no contraindica la donación, pero cada caso debe ser valorado en forma independiente.11 Determinadas infecciones de transmisión sexual, como gonorrea y sífilis, no contraindican la donación, pero se debe valorar la posibilidad de aplicar tratamientos preventivos en el paciente receptor. Las publicaciones recientes muestran que las meningitis bacterianas producidas por algunos gérmenes (Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae) no contraindican la donación si el germen está identificado por cultivos microbiológicos y tratado correctamente con buena respuesta al tratamiento antibiótico después de un mínimo de 48 h y en ausencia de foco extrameníngeo. Siempre se continuará el tratamiento en el receptor. Ante la presencia de endocarditis bacteriana sin abscesos en otros órganos, como hígado, riñones o pulmones, ocasionada por microorganismos identificados y tratados eficazmente se puede considerar la donación. Infecciones de origen vírico La infección viral activa y la presencia de VIH son contraindicaciones absolutas para la donación de órganos. La positividad de las serologías frente a los marcadores para anticuerpos VIH de las hepatitis B y C no son actualmente una contraindicación absoluta para la donación. De la misma forma, la seropositividad para citomegalovirus, virus de Epstein–Barr, herpes simple y toxoplasma, no contraindica la donación, ya que es posible tratar profilácticamente a los receptores seronegativos, evitando el desarrollo de la infección.10–12 Neoplasias malignas Son todas una contraindicación absoluta para la donación, con excepción de los tumores cutáneos de bajo grado, el carcinoma in situ de cérvix y algunos tumores

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primitivos del sistema nervioso central (SNC), que excepcionalmente pueden producir metástasis extracraneales.13 Determinados tumores primitivos del SNC, como meduloblastomas, cordomas, glioblastomas multiformes, astrocitomas, linfomas primarios del SNC, etc., tienen un índice de transmisión bajo (entre 0.5 y 18%), que hay que tener en cuenta, ya que se han demostrado metástasis a distancia. En los tumores primitivos del SNC se consideran factores de riesgo los grados histológicos III o IV, la existencia de cirugía previa, el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, y la derivación ventriculoperitoneal. En estos casos el riesgo de transmisión se puede incrementar a 40%.14,15 Tratamientos previos El consumo crónico de fármacos nefrotóxicos (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y litio) o hepatotóxicos (paracetamol y algunos psicofármacos) puede invalidar la utilización de los riñones y del hígado para el trasplante. Situación hemodinámica Esta situación debe ser valorada a partir de 24 a 48 h anteriores al establecimiento del diagnóstico de muerte cerebral; el mantenimiento del potencial donante es fundamental.

Perfusión y oxigenación tisular Existen una serie de factores que es preciso evaluar, ya que de ellos dependerá la calidad de los órganos que se van a extraer para su trasplante.16–18 Periodos de hipotensión y oliguria Se evaluarán la duración y las repercusiones, ya que la hipotensión prolongada puede dañar muchos órganos. Los episodios de hipotensión de corta duración que remontan bien con la administración de líquidos no contraindican la utilización de ningún órgano.16 Uso de inotrópicos Necesidad del empleo de fármacos inotrópicos (tipo, dosis y duración). Algunos de ellos, en altas dosis, pueden mantener una adecuada tensión arterial, pero conllevar a una mala perfusión tisular de los órganos.

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Paro cardiaco Es preciso valorar si se presentó un paro cardiaco respiratorio y si hubo maniobras de reanimación cardiopulmonar y cuánto duraron. Un paro cardiaco respiratorio prolongado puede contraindicar la utilización del hígado y del corazón.

EVALUACIÓN CLÍNICA SEGÚN EL TIPO DE ÓRGANO Y TEJIDO A OBTENER Donante renal En principio, todo paciente que presente una función renal normal o un deterioro agudo de la misma reversible puede ser donante renal. De igual manera, todo paciente con muerte cerebral, menor de 65 a 75 años de edad, con función renal normal y sin antecedentes de nefropatía crónica es susceptible de ser donante renal. La visión macroscópica de los riñones y los vasos sanguíneos dará la clave sobre la validez final de estos órganos.3,4

Donante cardiaco

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En general, los médicos encargados del corazón son menos dados a la visión macroscópica del órgano si desde antes el donante no cumplía con los criterios de selección. Prefieren corazones con una viva contractilidad, no impregnados de catecolaminas y sin enfermedad coronaria, contusiones o hemopericardio.3,4

Donante hepático Con el tiempo, todos y cada uno de los criterios se han ido haciendo flexibles, por lo que, igual que en el riñón, la visión macroscópica del hígado se ha convertido en el criterio más válido para su selección y utilización. Algunos desechan los hígados que tienen más de 30% de infiltración grasa. Para el donante hepático se tomarán como base los criterios estandarizados aplicables a la mayoría de los grupos de trasplante.5

Donante pulmonar Los donantes pulmonares tienen un riesgo aumentado de presentar lesiones durante su estadía como pacientes neurocríticos y en el periodo de muerte encefáli-

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(Capítulo 6)

ca, debido a la tendencia a presentar aspiración y atelectasias. Además de la tormenta adrenérgica asociada a la muerte encefálica, existe disrupción de la integridad capilar, con el consiguiente edema pulmonar. Los donantes pulmonares que han sufrido un trauma torácico pueden presentar contusiones múltiples, además de que se suma el riesgo de neumonía asociada al ventilador inherente a la intubación y a la ventilación mecánica. Deben ser valorados los criterios absolutos que contraindican la donación de cualquier órgano.4,5

Donante de tejidos Para la selección de los donantes de tejidos, como córnea, hueso y otros, se siguen los lineamientos establecidos para su procuración por los programas correspondientes, descartándose los casos con criterios de exclusión absoluta del donante.

CONCLUSIONES La fase de la donación se inicia con el aviso o la detección de un caso médico. El coordinador hospitalario en donación estará al pendiente de los casos clínicos que a su ingreso presenten datos compatibles de pérdida de la vida —los servicios en donde es más frecuente la detección de estos casos son las unidades de cuidados intensivos, urgencias, neurocirugía o neurología. Para la evaluación del donante el proceso debe iniciar con una nota médica en el expediente por parte del médico tratante, en la que se sospeche la muerte cerebral; con esta nota el coordinador hospitalario hará una exploración clínica para apoyar o descartar la sospecha clínica de muerte cerebral y revisará el expediente descartando los casos en los que se contraindique la donación. También se establecerá la comunicación entre el médico tratante y el coordinador hospitalario en donación a fin de que se le informe lo conducente en el caso.

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(Capítulo 6)

7 Fisiopatología y diagnóstico de muerte encefálica Calixto Machado Curbelo, Pedro Vargas Cárdenas, Humberto Alegría García

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INTRODUCCIÓN La muerte encefálica (ME) se basa en un diagnóstico clínico y se acepta como sinónimo de muerte del individuo.1–6 Se llega a este estado cuando una lesión catastrófica provoca un coma irreversible, con ausencia de reflejos del tronco encefálico y apnea. El mantenimiento de la hemodinamia y la oxigenación mediante vasopresores, vasopresina y la ventilación mecánica permiten que se mantenga la viabilidad de órganos y tejidos, mientras el encéfalo sufre un proceso de necrosis total.5–15 Ingvar señaló que en la ME existía un infarto encefálico total.16 La ME se define como la pérdida irreversible de las funciones de todo el encéfalo, incluyendo los hemisferios cerebrales y el tronco encefálico. A pesar del apoyo vital vigoroso en un paciente en ME la pérdida de la función cerebral provoca una falla circulatoria sistémica, con el consiguiente paro cardiaco en horas, días o, raramente, varias semanas.17,18 La muerte encefálica se define también como el cese irreversible en las funciones de las estructuras neurológicas situadas por encima del foramen magnum.18 Se recomienda evitar las terminologías muerte cerebral (brain death) o muerte troncoencefálica (brain stem death), ya que pueden ser incorrectamente interpretadas al equiparar la muerte con el cese de función exclusivamente de los hemisferios cerebrales o del tallo encefálico. No obstante, se han descrito casos que se han mantenido en ME durante largos periodos de tiempo.19–21 61

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(Capítulo 7)

ETIOLOGÍAS QUE LLEVAN A LA MUERTE ENCEFÁLICA Las causas que ocasionan la pérdida irreversible de las funciones del encéfalo son las mismas que provocan un coma. Plum y Posner describieron dos grandes grupos: estructurales y multifocales–metabólicas–difusas.22,23 Las causas estructurales se dividen a su vez en compresivas y destructivas. Las lesiones compresivas causan conflictos de espacio en la cavidad intracraneana dando lugar a aumento de la presión intracraneana (PIC) y herniaciones, tales como tumores, hematomas y abscesos. Las causas destructivas que llevan a la ME afectan el diencéfalo, el tronco encefálico y los hemisferios cerebrales; incluyen tumores, hemorragias, infartos, traumas e infecciones. Tanto las causas compresivas como las destructivas pueden provocar compresión adicional de las estructuras nerviosas, dando lugar a la producción de edema cerebral. Las etiologías multifocales–metabólicas–difusas constituyen un grupo muy variado de causas que provocan la pérdida irreversible de las funciones del encéfalo a través de diversos mecanismos bioquímicos y fisiopatológicos. No obstante, dentro de estos dos grandes grupos de etiologías se pueden enunciar las principales causas que llevan al estado de ME.23

CAUSAS MÁS FRECUENTES QUE LLEVAN A LA MUERTE ENCEFÁLICA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lesiones traumáticas del encéfalo. Hemorragia subaracnoidea aneurismática. Hemorragias intracerebrales. Infartos cerebrales que provocan edema y herniaciones. Encefalopatía hipóxico–isquémica. Necrosis hepática fulminante que provoca edema cerebral y aumento de la presión intracraneana.

AUSENCIA IRREVERSIBLE DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL La causa final que provoca la destrucción de las estructuras intracraneales es la ausencia irreversible del flujo sanguíneo cerebral (FSC). Esto ha conllevado a

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que un grupo de pruebas confirmatorias para el diagnóstico de ME determinan la ausencia irreversible del FSC.24–27 Bernat ha subrayado que la manera más segura de probar la ausencia irreversible de funciones integradas en el encéfalo es demostrar la ausencia total de FSC.28 En promedio, el FSC se debe mantener alrededor de 50 mL de sangre por 100 g de tejido del cerebro por minuto (50 mL/100 g/min). Con la progresiva reducción del FSC ocurre un aumento de la extracción de oxígeno de la sangre hasta que con una disminución de 50% se inicia un metabolismo anaeróbico, con la consiguiente producción de lactato y la aparición de signos clínicos en el paciente. Por debajo de 10 mL/100 g/min se producen daños isquémicos irreversibles en el tejido nervioso, con fallas permanentes de la función de la membrana plasmática y la consiguiente muerte celular.25–27

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CAUSAS QUE DETERMINAN LA AUSENCIA DE CIRCULACIÓN INTRACRANEAL Desde el punto de vista fisiopatológico, hay dos mecanismos que pueden causar el cese de la circulación cerebral.25 En primer lugar está un aumento de la PIC más allá del valor de la presión arterial media (PAM), de modo que la presión de perfusión cerebral (PPC) neta es de cero, lo que provoca daño citotóxico permanente del tejido nervioso.24,25 El segundo mecanismo es una pérdida progresiva del FSC que acompaña la muerte del tejido nervioso, sin elevación de la PIC. Para que ocurra dicho mecanismo tiene que existir una patología intrínseca que afecte todo el encéfalo a nivel tisular, provocando la muerte celular, con la subsecuente producción de edema, de tal modo que la presión tisular sobrepasa la presión de perfusión de los capilares, dando lugar a una estasis de sangre, mayor edema y mayor estasis. En este mecanismo, como hay estasis sanguínea intracraneal, las pruebas confirmatorias para determinar la ausencia de FSC pueden dar falsos negativos.25

PARO RESPIRATORIO El control de la ventilación pulmonar es automático y se ejerce a través de la formación reticular en las vías descendentes bulbares que inervan las motoneuronas alfa de los segmentos espinales C2–C4, aunque también existe la posibilidad de hacer movimientos respiratorios voluntarios por la vía corticoespinal.8,29–33 Es bien sabido que el encéfalo se destruye si no existe un adecuado aporte de oxígeno a través de la respiración. El encéfalo debe recibir el aporte apropiado

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(Capítulo 7)

y constante de oxígeno y glucosa para satisfacer los requerimientos energéticos necesarios para el mantenimiento de la función cerebral. En condiciones normales casi 90% de la energía necesaria para la transmisión de impulsos nerviosos y el mantenimiento de los gradientes iónicos, a través de la membrana neuronal, se obtiene de la oxidación de glucosa.34,35 Por tanto, una deprivación de oxígeno de sólo unos segundos provoca cambios y trastornos funcionales en el encéfalo, que en unos cuantos minutos provocan la muerte neuronal. Sin embargo, cuando el paciente evoluciona del coma a la ME produce un paro respiratorio que conlleva a la necesidad de un soporte ventilatorio. De esto se desprende que la prueba de apnea es crucial para el diagnóstico de la ME.33,36 La causa más frecuente que lleva al paro respiratorio en el coma es el aumento de la PIC con los consiguientes procesos de herniación que comprimen el tronco encefálico. No obstante, las lesiones destructivas que afectan el tronco encefálico, así como otras causas multifocales–metabólicas–difusas, pueden provocar un paro respiratorio.22,23,37

ANATOMÍA PATOLÓGICA EN LA MUERTE ENCEFÁLICA Las primeras descripciones señalaban características anatomopatológicas particulares que llevaron a enunciar el término “encéfalo del respirador”. Los hallazgos necrópsicos describían un encéfalo edematoso y de coloración gris oscura, con zonas licuadas. Los estudios histológicos demostraban necrosis cerebral en variada intensidad y extensión —desde necrosis laminar en la neocorteza hasta total destrucción del encéfalo— que se relacionaban con el tiempo de permanencia en el ventilador.9,15,16,38–42 No obstante, Wijdicks ha subrayado que en la era de los trasplantes de órganos el tiempo para la realización de la autopsia se ha acortado de manera considerable, por lo que la fijación y la preservación de los encéfalos ha cambiado los hallazgos anatomopatológicos, en comparación con la época del “encéfalo del respirador”.9 En series recientes se describieron cambios isquémicos neuronales importantes, aunque también se encontraron cambios ligeros en una tercera parte de los hemisferios cerebrales y en la mitad de los troncos encefálicos. Por lo tanto, no existen en la actualidad rasgos anatomopatológicos característicos que identifiquen la ME.9 Es evidente que nadie puede morir dos veces; primero por criterios neurológicos y después por paro cardiaco. En las conclusiones de la Conferencia de Consenso sobre Muerte Encefálica realizada por la Sociedad Española de Medicina

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Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias se concluyó que una vez diagnosticada la muerte encefálica se procederá, por parte del médico, al retiro de las medidas de soporte que se aplicaban al paciente y a evitar la obstinación terapéutica, ya que esto supone una mala práctica clínica, una inexcusable contradicción con el diagnóstico científico y legal establecido, futilidad terapéutica y un consumo innecesario de recursos.29,43

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO 1. Coma estructural de etiología conocida y carácter irreversible. La causa del coma debe ser documentada mediante historia clínica o neuroimagen que demuestre lesión cerebral estructural grave y catastrófica. 2. Condiciones clínicas generales durante la exploración neurológica: S Estabilidad cardiocirculatoria. S Oxigenación y ventilación adecuadas. S Ausencia de hipotermia < 32 _C. S Ausencia de enfermedades endocrinometabólicas importantes. S Ausencia de tóxicos. S Ausencia de bloqueadores neuromusculares y fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC). 3. Exploración clínica neurológica: a. Exploración neurológica cerebral: S Coma arreactivo: durante el estímulo algésico en el territorio de los nervios craneales no debe existir ningún tipo de respuesta motora o vegetativa. b. Exploración neurológica troncoencefálica: S Ausencia de reflejo fotomotor: puede estar ausente por traumatismo ocular, cirugía previa y algunos fármacos, como dopamina y noradrenalina en dosis elevadas. Las pupilas pueden ser medias o midriáticas, pero siempre arreactivas a la luz; deben tener un tamaño mínimo de 4 mm. Vía aferente: nervio óptico. Vía eferente: nervio motor ocular común. Nivel: mesencéfalo.29,43,44 S Ausencia de reflejo corneal: al estimular la córnea con una torunda de algodón no debe existir parpadeo, enrojecimiento ni lagrimeo. Vía aferente: nervio trigémino. Vía eferente: nervio facial. Nivel: protuberancia. Un intenso edema corneal o la administración de bloqueadores neuromusculares imposibilitan su exploración.29,34,44 S Ausencia de reflejo oculocefálico: también llamado reflejo de “ojos de muñeca”. Se explora provocando giros rápidos y bruscos de la ca-

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(Capítulo 7)

beza en sentido horizontal manteniendo abiertos los ojos del paciente. Cuando el reflejo está presente inicialmente se producen movimientos oculares hacia el lado contrario del movimiento de la cabeza, retornando posteriormente los ojos a la posición de línea media. Vía aferente: nervio auditivo. Vía eferente: nervio motor ocular común y motor ocular externo. Nivel: unión bulboprotuberancial.29,43,44 S Ausencia de reflejo oculovestibular: posicionar la cama a 30_. Inyectar en el conducto auditivo externo 50 cm3 de solución fisiológica a 4 _C. No debe existir ningún tipo de movimiento ocular. Vía aferente: nervio auditivo. Vía eferente: motor ocular común y motor ocular externo. Nivel: unión bulboprotuberancial.29,43,44 S Ausencia de reflejo nauseoso: es necesaria la estimulación mediante una sonda de la orofaringe, los pilares y el velo del paladar; ante muerte encefálica no hay ningún tipo de respuesta nauseosa. Vía aferente: nervio glosofaríngeo. Vía eferente: nervio vago. Nivel: bulbo.29.43,44 S Ausencia de reflejo tusígeno: se explora estimulando la tráquea y la carina con una sonda a través del tubo endotraqueal. En muerte encefálica no hay respuesta tusígena. Vía aferente: nervio glosofaríngeo. Vía eferente: nervio vago. Nivel: bulbo.29,43,44 S Ausencia de respuesta a la prueba de atropina: administrar 0.04 mg/kg de sulfato de atropina IV por una vía venosa donde no se estén infundiendo catecolaminas. La frecuencia cardiaca no se debe incrementar más de 10% de la frecuencia cardiaca basal.29,43,44 S Ausencia de respiración espontánea: prueba de apnea clásica: hiperoxigenar y normoventilar previamente al paciente. Extraer gasometría arterial. Desconectar del respirador e introducir una cánula con oxígeno a 6 L/min a través del tubo endotraqueal. Por cada minuto de desconexión la PaCO2 se eleva entre 2 y 3 mmHg. Se demuestra la ausencia de respiración espontánea con una PaCO2 al final de la prueba w 60 mmHg.29,32,43,44 c. Prueba de la apnea con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): la prueba de apnea clásica produce despresurización en la vía aérea y aumento del colapso alveolar. En donantes de pulmón o en pacientes con lesión pulmonar hay que realizar la prueba de apnea con CPAP mediante válvulas específicas en la salida espiratoria del tubo en “T” o utilizando ventilación en modo CPAP en el respirador. La presión utilizada será de 10 cmH2O; hay que considerar la utilización de cifras más elevadas según las necesidades individuales. Se puede, igualmente, realizar una “hipercapnia permisiva” previa para disminuir el tiempo de desconexión de la ventilación mecánica.29,32,43,44

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4. Puede existir actividad motora de origen medular, tanto de tipo reflejo como espontánea. 5. Periodo de observación: S Variable según las diferentes legislaciones. Los protocolos científicos más actualizados recomiendan seis horas en lesión destructiva y 24 h en anoxia cerebral. En las guías más actualizadas este periodo es orientador y puede ser modificable a criterio médico según el tipo y la gravedad de la lesión causal. Los periodos de observación recomendados se pueden acortar si se realizan pruebas diagnósticas instrumentales.29,43 6. Lesiones de localización infratentorial: si la causa del coma tiene una localización puramente infratentorial, hay que realizar una exploración clínica más un electroencefalograma u otro método diagnóstico instrumental que confirme la ausencia de función de los hemisferios cerebrales.29,43

PRUEBAS INSTRUMENTALES Permiten acortar el tiempo de observación; se pueden dividir en dos tipos:

Electrofisiológicas Electroencefalograma

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Se debe realizar durante 30 min de acuerdo con las recomendaciones técnicas internacionales. En la ME hay ausencia de actividad bioeléctrica cerebral. No es útil en presencia de algunos tóxicos, sedantes o coma barbitúrico.27,29,43,44 Índice biespectral Valora diferentes parámetros obtenidos del electroencefalograma. Estudia solamente una parte de la corteza cerebral, por lo que no puede ser utilizado exclusivamente como diagnóstico de ME. Un índice biespectral de 0 y una tasa de supresión de 100, en ausencia de interferencia farmacológica, se puede considerar señal de inicio del enclavamiento cerebral.27,29,43,44 Potenciales evocados auditivos y potenciales somatosensoriales del nervio mediano (PESS) Los potenciales evocados auditivos estudian la vía auditiva a nivel del tronco del encéfalo. En la ME desaparecen todas las respuestas evocadas de origen encefá-

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lico, persistiendo únicamente las generadas en el VIII par a nivel extracraneal. Los potenciales somatosensoriales del nervio medio estudian los potenciales generados en diferentes niveles de la vía sensitiva: nervio periférico, raíz espinal, columna posterior de la médula, lemnisco medio, tálamo contralateral y corteza sensitiva del lóbulo parietal contralateral. En la ME sólo persisten las ondas generadas en el plexo braquial y la médula espinal, desapareciendo las que son producidas a nivel intracraneal.27,29,43,44

De evaluación del flujo sanguíneo cerebral Sonografía Doppler transcraneal Los patrones típicos de ME incluyen flujo reverberante, flujo oscilante bifásico o patrón de flujo diastólico invertido. Se caracteriza por la presencia de flujo anterógrado en sístole, acompañado de un flujo diastólico retrógrado o invertido. Aparece cuando la PIC es igual a la tensión arterial sistólica. Las espigas sistólicas, o espículas sistólicas, se registran únicamente pequeñas ondas sistólicas anterógradas, cortas, puntiagudas y sin obtención de flujo durante el resto de la sístole ni en la diástole. Para el diagnóstico de ME hay que constatar el paro circulatorio cerebral supratentorial (ambas arterias cerebrales medias) y la circulación posterior (ambas arterias vertebrales y la arteria basilar). Se recomienda realizar dos exploraciones separadas por un intervalo de 30 min, utilizar el equipo adecuado y que el explorador sea experto en la técnica. Esta prueba tiene una sensibilidad de 89% y una especificidad de 99%. Sus limitaciones más importantes son la ausencia de ventana sónica hasta en 10% de la población y la existencia de falsos negativos en pacientes con drenaje ventricular, craniectomía descompresiva y encefalopatía anóxica.27,29,43 Arteriografía cerebral Históricamente es considerada la regla de oro. Se puede realizar la cateterización selectiva de las dos arterias carótidas internas y de las dos arterias vertebrales, o una arteriografía cerebral de los troncos supraaórticos mediante la inyección del contraste a nivel del cayado de la aorta. En la ME hay ausencia de circulación intracraneal. Los criterios radiológicos utilizados en la circulación anterior indican que la arteria carótida interna debe mostrar ausencia de contraste intracraneal más allá de la arteria oftálmica y en la circulación posterior; el contraste en las arterias vertebrales no debe sobrepasar la unión occipitoatloidea. Es una técnica invasiva que requiere ser llevada a cabo por personal especializado en una sala de neurorradiología.27,29,43

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Angiografía cerebral mediante tomografía computarizada multicorte y estudio de perfusión cerebral Actualmente la angiotomografía multicorte de alta resolución permite realizar angiografías cerebrales de alta calidad diagnóstica. Se pueden realizar reconstrucciones tridimensionales del árbol vascular y diagnosticar la ausencia de circulación intracraneal a través de las arterias carótidas internas y de la circulación posterior a través de las arterias vertebrales y la arteria basilar. También se puede realizar la angiografía de forma más completa desde los troncos supraaórticos hasta el polígono de Willis, para ver la circulación extracraneal a través de la arteria carótida externa (sirve como control de calidad de la técnica) y la ausencia de circulación intracraneal que confirma el paro circulatorio cerebral. Adicionalmente, puede realizarse tomografía de perfusión cerebral.27,29,43 Angiogammagrafía cerebral con tecnecio 99–HMPAO u otro tipo de radiofármacos difusibles El Tc99–HMPAO (hexametilpropilenamina–oxima) es de los más utilizados, debido a su menor costo y mayor disponibilidad en los servicios de medicina nuclear. El diagnóstico de ME se realiza con base en dos criterios:

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1. Ausencia de perfusión a través de las arterias carótidas internas durante la fase angiogammagráfica. 2. Ausencia completa de captación del radiotrazador en los hemisferios cerebrales y en la fosa posterior en las imágenes estáticas o planares obtenidas a los cinco minutos. Se denomina signo del cráneo hueco a la ausencia de captación intraparenquimatosa. Se puede observar captación en el seno longitudinal superior o en otros senos venosos, lo cual es compatible con el diagnóstico de muerte encefálica. La angiogammagrafía cerebral es una técnica con sensibilidad y especificidad de 100%.27,29,43

CONSIDERACIONES FINALES El conocimiento de la fisiopatología de los eventos que pueden condicionar ME es fundamental en el intensivista; estar familiarizado con las pruebas clínicas de diagnóstico y con los estudios de gabinete y sus hallazgos le permitirá orientar medidas diagnósticas y terapéuticas oportunas, detectar en forma temprana al po-

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(Capítulo 7)

Coma de etiología conocida por historia clínica o TC craneal Lesión estructural catastrófica del SNC Sí Estabilidad hemodinámica Oxigenación y ventilación adecuadas Ausencia de graves alteraciones hidroelectrolíticas y ácido–base Ausencia de graves alteraciones metabólicas y endocrinológicas Ausencia de tóxicos y fármacos depresores del SNC Ausencia de bloqueadores neuromusculares Sí Ausencia de respuestas motoras y vegetativas al estímulo algésico en el territorio de los nervios craneales Ausencia de reflejo fotomotor Ausencia de reflejo corneal Ausencia de reflejo oculocefálico Ausencia de reflejo oculovestibular Ausencia de reflejo nauseoso Ausencia de reflejo tusígeno Ausencia de respuesta al test de atropina Sí Ausencia de respiración espontánea con PaCO2 w 60 mmHg Sí No Lesión supratentorial Test instrumental que demuestre ausencia de función en hemisferios cerebrales

Sí

Tiempo de observación variable en cada país Recomendado: 6 h en lesión estructural del SNC y 24 h en anoxia Este tiempo se puede modificar a juicio clínico según etiología y gravedad de la lesión causal

Test instrumentales: Obligatorios u opcionales según cada país y permiten acortar el tiempo de observación EEG y potenciales evocados Doppler transcraneal Arteriografía cerebral Angiografía TC y perfusión cerebral Angiogammagrafía cerebral Tc99–HMPAD

Figura 7–1. Algoritmo diagnóstico. Basado en recomendación REC–RCIDT–2008(9) sobre muerte encefálica en Iberoamérica. Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes. Newsletter 2008(9):28–51.

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tencial donante de órganos y proceder al protocolo de mantenimiento específico que permita la adecuada perfusión y preservación funcional del injerto para el éxito del trasplante.

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(Capítulo 7)

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8 Manejo integral del donante multiorgánico con muerte encefálica José Ángel Baltazar Torres

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INTRODUCCIÓN La cantidad de personas que tienen alguna falla orgánica terminal y que requieren un trasplante de órganos es cada vez mayor en México.1 Sin embargo, la disponibilidad de donantes de órganos sigue siendo limitada e insuficiente para satisfacer esta demanda. Por otro lado, la perspectiva actual indica que esta brecha seguirá incrementándose. Por ello es fundamental el manejo adecuado de los potenciales donantes multiorgánicos con muerte cerebral, con la finalidad de preservar lo mejor posible los órganos y asegurar el éxito en la funcionalidad de los órganos trasplantados. El manejo del potencial donante multiorgánico se debe realizar en la unidad de cuidados intensivos, ya que con ello se asegura la vigilancia estrecha y el tratamiento oportuno para la preservación adecuada de los órganos. El potencial donante multiorgánico es aquel que por alguna razón desarrolla muerte cerebral en el transcurso de su enfermedad. A partir de la sospecha clínica de muerte cerebral se debe seguir un plan de acción multidisciplinario para proporcionarle el mejor cuidado, que inicia precisamente con la sospecha de muerte cerebral y termina con la procuración de los órganos. La figura 8–1 muestra un diagrama de flujo que propone un plan de acción a seguir durante el proceso de cuidado del potencial donante.

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Manejo en la terapia intensiva de la donación...

(Capítulo 8)

Sospecha clínica de muerte cerebral

Realizar estudios diagnósticos

Sí

¿Muerte cerebral?

No Fin del proceso

Aviso al comité de donación de órganos Petición de donación a los familiares

No Fin del proceso

¿Aceptación? Aviso al comité de trasplantes

Sí Ingreso a la UCI

Apoyo a sistemas orgánicos

Realizar estudios de confirmación del diagnóstico

Certificación de la muerte cerebral

Sí

¿Muerte cerebral?

No Fin del proceso

Procuración de órganos

Certificado de defunción Figura 8–1. Diagrama de flujo del plan de acción para el manejo del potencial donante multiorgánico. UCI: unidad de cuidados intensivos.

Manejo integral del donante multiorgánico con muerte encefálica

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CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS ASOCIADOS CON LA MUERTE CEREBRAL La muerte cerebral se caracteriza por el desarrollo de diversos cambios fisiopatológicos,2 muchos de los cuales contribuyen al deterioro de la función de los órganos potencialmente trasplantables. Los cambios cardiovasculares generalmente se presentan en dos fases; la primera de ellas no siempre está presente, pero se caracteriza por una sobreactividad del sistema nervioso simpático —mediada principalmente por adrenalina y noradrenalina—, que produce aumento de la frecuencia cardiaca, tensión arterial sistémica, gasto cardiaco y resistencias vasculares sistémicas. Durante esta fase ocurre un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico, lo cual deteriora el desempeño cardiaco.3,4 La segunda es una fase de colapso cardiovascular caracterizado por hipotensión arterial sistémica, la cual se produce como consecuencia de vasodilatación, hipovolemia y depresión miocárdica.5 La isquemia subendocárdica y la disfunción ventricular se pueden presentar aun en personas con un corazón previamente sano.6,7 Las alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido–base pueden producir arritmias y alteraciones de la conducción. La mayoría de estos cambios son temporales y generalmente se revierten con el tratamiento adecuado. La falla de la hipófisis anterior y posterior causa una disminución significativa de los niveles circulantes de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). La disminución de T3 contribuye al deterioro cardiovascular. La disminución de la producción de hormona antidiurética produce diabetes insípida, caracterizada por poliuria, hipovolemia, hipernatremia e hiperosmolaridad plasmática. La disminución de la producción de cortisol puede deteriorar la respuesta al estrés del potencial donante. La secreción de insulina también disminuye y contribuye a la hiperglucemia, la cual incrementa la osmolaridad plasmática y produce acidosis metabólica, diuresis osmótica e inestabilidad cardiovascular.8 La disfunción pulmonar es común en el potencial donante y puede ser secundaria a neumonía, aspiración de contenido gástrico, edema pulmonar neurogénico o trauma pulmonar.9 Los pulmones del potencial donante son muy susceptibles a estas complicaciones, lo cual se refleja en una tasa de alrededor de 20% de la procuración pulmonar.10 Las alteraciones hemostáticas son secundarias a la liberación de tromboplastina tisular por parte del cerebro isquémico o necrótico. La coagulación intravascular diseminada es relativamente frecuente y su incidencia se incrementa con la duración de la muerte cerebral. La falla del hipotálamo produce alteraciones en la regulación de la temperatura corporal. La producción de calor se reduce debido a la disminución de la tasa

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metabólica y a la pérdida de la actividad muscular. Además, la pérdida de calor se incrementa como consecuencia de la vasodilatación.

MONITOREO DEL POTENCIAL DONANTE MULTIORGÁNICO CON MUERTE ENCEFÁLICA La evolución clínica de un paciente con muerte cerebral sin más apoyo que la ventilación mecánica es corta y termina con la presencia de asistolia en aproximadamente 72 h. Sin embargo, las funciones orgánicas se pueden mantener varios días si el paciente recibe un apoyo completo y adecuado. El tiempo entre la aparición de muerte cerebral y la procuración de los órganos se caracteriza por la inestabilidad del potencial donante, la cual se incrementa cuanto más tiempo pasa entre la declaración de muerte cerebral y la procuración de los órganos.11 Por lo tanto, es necesario implementar oportunamente las medidas de apoyo, ya que de otra forma se pierden hasta 20% de los potenciales donantes.12 Se deberá permitir un tiempo adecuado para la confirmación de la muerte cerebral, pero se deberán evitar retrasos innecesarios, dado que contribuyen al deterioro de la función de los órganos. El manejo hemodinámico óptimo requiere monitoreo invasivo. Se deberá colocar una línea arterial para vigilar la tensión arterial sistémica y para la toma de muestras de sangre arterial. Debido al orden con el cual los grandes vasos son ligados durante la procuración de los órganos, la línea arterial se deberá colocar de preferencia en la arteria radial izquierda. Si la respuesta a la reanimación hídrica inicial no es adecuada, será necesario colocar un catéter de flotación en la arteria pulmonar, de preferencia a través de las venas yugular interna o subclavia derecha, para monitorear más estrechamente las determinantes del gasto cardiaco y optimizar el manejo hemodinámico. La reanimación hídrica se debe monitorear cuidadosamente, ya que los órganos, en especial los pulmones, son susceptibles a la sobrecarga de volumen y a la fuga capilar.8 El ecocardiograma es útil para descartar alteraciones estructurales del corazón y para determinar la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI). Si el ecocardiograma transtorácico es técnicamente difícil o las imágenes que proporciona no son adecuadas, puede ser necesaria la realización de un ecocardiograma transesofágico.2

MANEJO DEL POTENCIAL DONANTE MULTIORGÁNICO CON MUERTE ENCEFÁLICA El conocimiento de los cambios fisiopatológicos que ocurren en el potencial donante y las estrategias sistematizadas de manejo hemodinámico han mostrado ser

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de utilidad para el mantenimiento de la función de los órganos potencialmente trasplantables.13–16 Después de la certificación de muerte cerebral y de la aceptación para donación ocurre un cambio en el énfasis del tratamiento. El manejo que previamente estaba enfocado en la preservación de la función neurológica ahora se enfoca en la preservación de los órganos potencialmente trasplantables. El objetivo del manejo hemodinámico consiste en optimizar el gasto cardiaco a la vez que se mantienen normales la tensión arterial, la precarga y la poscarga, con el menor apoyo posible de fármacos vasoactivos, para alcanzar gradientes de presión de perfusión y flujo sanguíneo que promuevan la función orgánica. El manejo hemodinámico inicia con la evaluación de la hemodinamia del potencial donante a través de la determinación de la tensión arterial media, requerimientos de fármacos vasoactivos y diuresis, además de la realización de ecocardiograma para descartar lesiones estructurales y estimar la FEVI. Si el potencial donante alcanza los objetivos previamente mencionados se deberá mantener monitoreado hasta el momento de la procuración de los órganos. Si los objetivos no se han alcanzado o si la FEVI es v45% será necesario colocar un catéter de flotación en la arteria pulmonar para evaluar mejor el estado del volumen intravascular y optimizar las dosis de los fármacos vasoactivos.15,17,18 La volemia se optimiza con la reanimación hídrica o el uso de diuréticos, según sea necesario. La tensión arterial media y la poscarga se pueden mejorar con el uso de vasopresores o vasodilatadores, mientras que el gasto cardiaco requiere la administración de agentes inotrópicos positivos. La reanimación hídrica se puede realizar con soluciones salinas isotónicas. Dependiendo del órgano al que se enfoque la optimización de la perfusión se pueden utilizar estrategias contrarias de reanimación hídrica. Por ejemplo, un balance hídrico ligeramente positivo se asocia con mejores tasas de procuración de los pulmones,10 mientras que la reanimación hídrica agresiva permite mantener la función renal. El uso de soluciones glucosadas se deberá vigilar estrechamente, ya que pueden condicionar hiperglucemia, diuresis osmótica y alteraciones electrolíticas. En caso de que se prevea la procuración renal los almidones deberán evitarse, dado que producen lesión de las células del túbulo renal y se asocian con rechazo temprano del injerto renal.19 Si los pulmones son el objetivo se recomienda el uso de coloides para optimizar la oxigenación, a la vez que se minimiza el desarrollo de edema pulmonar.20 El apoyo con fármacos vasoactivos en necesario si persiste la inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación hídrica adecuada. La elección de fármacos vasoactivos varía según la institución, pero los más utilizados son la dopamina, la norepinefrina y la dobutamina. Si los objetivos se logran con dosis de dopamina y dobutamina v10 mg/kg/min, o noradrenalina v0.05 mg/kg/min, entonces se continúa el monitoreo y el manejo hasta el momento de la procuración; sin embargo, si con estas dosis no se logran los objetivos, será necesaria la terapia hor-

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monal de reemplazo.8 Se considera que la administración de hormonas tiroideas disminuye los requerimientos de inotrópicos, por lo que su uso se deberá considerar en todos los potenciales donantes.21 Se puede utilizar T3 en un bolo inicial de 4 mg, seguido de infusión continua de 3 mg/h, o bien T4 en un bolo inicial de 20 mg, seguido de una infusión continua a 10 mg/h y metilprednisolona en dosis de 15 mg/kg, la cual se puede repetir en 24 h.8 Si se presenta diabetes insípida, los objetivos clínicos serán mantener la concentración sérica de sodio v150 mEq/L y la diuresis v 2.0 cm3/kg/h. Para ello se puede utilizar vasopresina en bolo inicial de 1 U, seguida de una infusión continua de 0.5 a 4 mg/h. Si la vasopresina no controla la poliuria puede ser necesaria la administración intermitente de desmopresina.2,22 Además, el uso de soluciones salinas hipotónicas al medio normal permite corregir la hipernatremia. La hipernatremia en el donante se asocia con la pérdida del injerto en el trasplante hepático.23 A las soluciones hipotónicas se les pueden adicionar 50 mmol/L de bicarbonato de sodio si el donante presenta acidosis metabólica. La vasopresina es también una alternativa para el manejo vasopresor de la hipotensión que no responde al uso de catecolaminas. La vasopresina incrementa la sensibilidad vascular a las catecolaminas y contribuye a mantener la estabilidad hemodinámica.24 La terapia hormonal puede incluir también el uso de insulina para mantener los niveles plasmáticos de glucosa entre 80 y 150 mg/dL. Se puede administrar un bolo inicial de 10 UI de insulina rápida y posteriormente continuar con una infusión mínima de 1 UI/h, la cual se deberá titular de acuerdo con los niveles de glucosa en sangre.8 La transfusión de paquetes globulares está indicada para alcanzar un valor de hematócrito de 30%, con el objetivo de optimizar el transporte de oxígeno. Las arritmias son frecuentes, sobre todo en las etapas tardías de la evolución de un paciente con muerte cerebral, y contribuyen a la inestabilidad hemodinámica. El tratamiento de las arritmias se debe iniciar con la corrección de la causa potencial, pero puede ser necesario el uso de lidocaína o amiodarona para las arritmias ventriculares y de amiodarona para las supraventriculares. Si el potencial donante presenta asistolia las maniobras de reanimación cardiopulmonar se deberán iniciar como en cualquier otro paciente. La implementación de una estrategia de manejo estandarizada para la preservación de la función pulmonar es fundamental para lograr el éxito en la procuración, no sólo de los pulmones, sino del resto de los órganos.25,26 El apoyo ventilatorio mecánico se debe proporcionar de preferencia con ventilación limitada por presión para evitar la generación de presiones excesivas en la vía aérea y las complicaciones asociadas a ella. El modo controlado es el adecuado para el potencial donante y el volumen corriente generado será de 8 a 10 mL/kg de peso. Se deberá utilizar la menor fracción de oxígeno inspirado posible para lograr una oxigena-

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ción adecuada; la presión al final de la espiración no debe ser mayor de 5 cmH2O.8 Es importante mantener las medidas de asepsia durante el manejo de la vía aérea del potencial donante. Se deberán implementar también medidas de higiene pulmonar y drenaje postural; en ocasiones será necesaria la broncoscopia para la evaluación y la limpieza de la vía aérea. Los antibióticos pueden ser necesarios en caso de complicaciones infecciosas. Durante la reanimación hídrica se deberá evitar el desarrollo de edema pulmonar, por lo que es importante la vigilancia de las presiones de llenado ventricular. Las alteraciones de la coagulación se deberán tratar con la administración de vitamina K, plasma fresco congelado y transfusión de plaquetas, para mantener un INR < 2.0 y la cuenta plaquetaria > 80 000/mm3.8 La pérdida de la termorregulación hipotalámica, así como los factores ambientales y el uso de soluciones intravenosas, producen hipotermia en el potencial donante. La hipotermia condiciona arritmias, disfunción cardiaca, desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, coagulopatía y poliuria, por lo que se deberán implementar medidas para mantener la temperatura corporal > 35 _C, como el uso de sábanas térmicas, humidificadores térmicos en los circuitos del ventilador mecánico y calentamiento de las soluciones intravenosas. Después del manejo del potencial donante se deberá reevaluar si se cumplieron los objetivos clínicos y si se logró mantener la estabilidad hemodinámica. En este momento se deberán evaluar los órganos apropiados para procuración.

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CONCLUSIONES En México existe un desequilibrio entre la demanda y la disponibilidad de órganos para trasplante, por lo que lograr que los órganos potencialmente trasplantables de los donantes multiorgánicos con muerte cerebral sean procurados y culminen en un trasplante exitoso es una prioridad. La mejor forma de lograr esta meta es a través de una estrategia sistematizada de monitoreo y manejo del potencial donante, con la participación activa de un equipo multidisciplinario. En este contexto, el papel de las unidades de cuidados intensivos y de los médicos especialistas en medicina crítica es fundamental, ya que son una parte central y muy activa en el proceso de cuidado de los potenciales donantes.

REFERENCIAS 1. Información del Centro Nacional de Trasplantes en relación al estado actual de la donación y trasplante de órganos en México. Revisado el 22 de marzo de 2009. http://www.cenatra.gob.mx/rnt/Grafica_img_le_2.php.

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9 Consideraciones en la evaluación y el mantenimiento del donador torácico Alberto Tejero Langarica, Gilberto Felipe Vázquez de Anda, Evelia Quintero Zepeda, Jessica Gutiérrez Ruiz

INTRODUCCIÓN

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Las consideraciones en la evaluación y mantenimiento del donador torácico se han sujetado a diversos debates y trabajos de investigación con el fin de incrementar el número de donaciones tanto de corazón como de pulmón y poder ofrecer un injerto adecuado que garantice una funcionalidad adecuada en el receptor. Debido a esto, es importante que el médico intensivista esté informado de los avances en este tema, por lo que en este capítulo se abordará lo relacionado con los cuidados del donante cardiaco y pulmonar.

EVALUACIÓN Y CUIDADOS DEL DONANTE POTENCIAL DE CORAZÓN Aun en presencia de la necesidad urgente de trasplante de órganos continúa habiendo una disparidad entre el número de donantes de órganos potenciales y el número de donantes reales. Por lo tanto, es indispensable recuperar órganos que ofrezcan la más alta posibilidad de éxito. Para esto es necesario cuidar en forma óptima al potencial donante en presencia de muerte cerebral.1 En España la actividad del trasplante cardiaco alcanzó un máximo de 353 en el año 2000. Sin embargo, a pesar de que aumentó el número de donantes en 2005 (de 811 a 819), el número de trasplantes disminuyó significativamente. Con base 83

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en estas cifras Rafael Matesanz y María Valentí2 hablan de factores limitantes dependientes de los receptores, de los equipos de trasplante, de la distribución de órganos y de los factores limitantes dependientes de la donación. De este último punto nos ocuparemos a lo largo del capítulo. Jonathan G. Zaroff y col.3 dan algunas recomendaciones para mejorar la evaluación y el tratamiento del donante de corazón. Algunos centros han publicado guías más agresivas que permiten el uso de “donantes marginales”, definidos como los donantes con órganos que no cumplen con uno o más criterios necesarios para ser considerados como óptimos.4 La evaluación del estado cardiovascular y del monitoreo hemodinámico debe ser llevada a cabo por el intensivista. Esto tiene la finalidad de optimizar el tratamiento, en especial en los “donantes marginales” que anteriormente no eran considerados como donantes. También podrá ser el responsable de la indicación de angiografía coronaria solicitada directamente por el cirujano o por la organización de procuración de órganos, sobre todo en donantes marginales.4

Evaluación de factores extracardiacos 1. Edad del donante. La utilidad de los donantes de edad avanzada está demostrada; sin embargo, esto se relaciona con una mayor mortalidad, especialmente cuando se asocia con tiempos de isquemia prolongados.5 La hipertrofia del ventrículo izquierdo y el tiempo de isquemia actúan sinérgicamente para aumentar el riesgo de muerte. Se ha indicado una mortalidad de 37% a un año y de 50% a dos años con el uso de corazones de donantes mayores de 50 años de edad.3,5 El corazón del donante de edad avanzada tiene alteraciones morfológicas (hipertrofia, esclerosis valvular, aumento del contenido de colágeno y lípidos, y calcificaciones mitocondriales) y funcionales (disminución del número y la respuesta de receptores beta– adrenérgicos), y aumento en la incidencia de enfermedad vascular coronaria. Por lo tanto, aceptar a este tipo de pacientes podría implicar la realización de coronariografía antes de la donación.6 2. Tamaño del donante. El riesgo es mayor cuando el donante es de tamaño pequeño, aunque un donante de más de 70 kg suele ser conveniente para la mayoría de los pacientes.3 En el caso de donantes de menor tamaño (p. ej., un corazón de mujeres con poca área de superficie corporal que es trasplantado en un hombre de mayor tamaño) la mortalidad a 30 días aumenta, especialmente si se asocia a otros factores de riesgo, como edad menor o mayor del receptor, soporte ventilatorio del receptor al momento del trasplante, edad mayor del donante, soporte inotrópico mayor del donante, diabetes mellitus del donante y tiempo de isquemia prolongado.7

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3. Donantes con citomegalovirus, hepatitis C o hepatitis B. Los donantes positivos para el virus de la hepatitis C o B (core IgM negativo) pueden ser apropiados para receptores selectos de alto riesgo.3 En los niños se deberá evitar la transfusión al donante con productos sanguíneos positivos a citomegalovirus, debido a que es menos probable que los pacientes pediátricos (donantes o receptores) sean seropositivos.4

Evaluación de alteraciones cardiovasculares

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No es aconsejable el trasplante de un corazón con criterios electrocardiográficos de hipertrofia del ventrículo izquierdo o con grosor de la pared del ventrículo izquierdo de 13 mm medido por ecocardiograma. Por otro lado, la mayor parte de las alteraciones congénitas o valvulares constituyen una contraindicación para el trasplante. En algunos casos con alteraciones de leves a moderadas del corazón donante (insuficiencia mitral o tricuspídea ligeras, válvula aórtica bicúspide con función normal) se podría realizar una reparación.3 1. Ecocardiografía. Chamorro y col.6 suponen que la generalización del uso de ecocardiograma es responsable de 30% de las exclusiones de donantes con edad considerada adecuada para trasplante cardiaco. Otro 43% de las exclusiones son debidas al antecedente de cardiopatía. En la muerte encefálica la descarga de catecolaminas puede ser la causante de alteraciones de la contracción miocárdica. En la actualidad la detección temprana de muerte encefálica es la responsable del uso temprano de ecocardiograma. De esta manera se detecta con mayor frecuencia disfunción miocárdica, misma que dejaría de ser evidente al realizar ecocardiogramas horas más tarde2,6 De hecho, se ha determinado con ecocardiogramas seriados una reversibilidad de esta alteración en forma significativa tras el manejo con dopamina y dosis altas de corticosteroides.8 Asimismo, el ecocardiograma con dosis baja de dobutamina puede identificar la disfunción miocárdica reversible.9 Sin embargo, la disfunción ventricular no puede ser ignorada fácilmente, ya que se ha demostrado que es un factor independiente de mortalidad precoz del receptor.7 De igual forma, en el seguimiento a largo plazo del receptor la alteración de la función del corazón donante antes de ser trasplantado se tradujo en una mortalidad de 44%; en cambio, la mortalidad fue de 6% cuando el corazón donado funcionaba adecuadamente.10 Es por esto que se propone aumentar en la mayor medida posible el intervalo entre la realización del ecocardiograma y el momento de la muerte encefálica. Se documentó un caso de disfunción sistólica por ecocardiograma

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a los tres minutos de la muerte encefálica; no obstante, cuatro horas más tarde, durante la extracción pulmonar, se observó una contracción completamente normal.6 2. Enzimas cardiacas y troponinas. Las troponinas I o T pueden interferir en la determinación de daño miocárdico producido con el enclavamiento. Hay una asociación directa entre la elevación del valor de troponina I y la falla del corazón donado. Esto representa daño isquémico del corazón antes de ser trasplantado. De hecho, en el análisis histopatológico de estos corazones después de ser trasplantados se demuestra necrosis miocárdica difusa, calcificación distrófica, miocitólisis subendocárdica y necrosis coagulativa miocárdica.2,6,11 Las enzimas cardiacas elevadas en el donante también se asocian con una mayor necesidad de inotrópicos en el receptor; sin embargo, se ha visto que hay donantes con enzimas cardiacas normales, pero sin evidencia de disfunción ventricular por criterios de imagen o hemodinámicos.3 3. Otros marcadores. Los marcadores que se presentan a continuación aún están en estudio, pero parecen prometedores para predecir la falla del corazón trasplantado. En un estudio realizado por Briks, Emma y col.12 se demostró que la presencia de factor de necrosis tumoral alfa (TNF–a) en la biopsia del ventrículo derecho del donante (tomada inmediatamente antes del trasplante) puede predecir el desarrollo de falla cardiaca derecha en el receptor después de ser trasplantado. El mecanismo de producción de TNF– a se desconoce, pero no se documentó correlación con infección, periodo de ventilación, historia de tabaquismo, uso de inotrópicos o tiempo de isquemia. Es posible que tenga relación con los cambios hemodinámicos producidos inmediatamente después de la muerte cerebral. Al parecer, la muerte cerebral desempeña un papel en la producción de citocinas, quimosinas, moléculas de adhesión y complejos moleculares de histocompatibilidad que aceleren el rechazo del trasplante.13 La medición de estos mediadores químicos podrá tener relevancia clínica en un futuro para predecir la posibilidad de rechazo al trasplante. Hay otro marcador, la procalcitonina (PCT), que aparentemente predice la mortalidad temprana relacionada con falla del corazón trasplantado. El riesgo relativo de falla del corazón trasplantado es de 43.8 (después de ajustarlo para potenciales confundidores preestablecidos; 95% IC, 1.4 a 1 361.0, p = 0.031) cuando los niveles de PCT son > 2 ng/mL en el donante en el momento de la explantación del corazón. En ese momento no existe una relación causal con infección o inflamación.14 4. Angiografía y enfermedad coronaria. La recomendación conservadora consiste en realizar una coronariografía a los donantes masculinos o femeninos > 45 o 50 años de edad, respectivamente.

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Sin embargo, estas recomendaciones pueden ser modificadas de la siguiente manera:3 a. Los donantes hombres de 35 a 45 años de edad y las mujeres de 25 a 50 años deben ser sometidos a coronariografía si hay antecedentes de consumo de cocaína o w 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria (hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, tabaquismo, dislipidemia o historia familiar de enfermedad coronaria prematura). b. En el donante masculino de 46 a 55 años de edad o femenino de 51 a 55 años de edad se recomienda la angiografía coronaria. Si no se cuenta con la angiografía, se puede considerar el trasplante si el receptor correspondiente es de alto riesgo. c. En donantes > 55 años de edad es altamente recomendada la angiografía. Se puede considerar el trasplante en receptores de muy alto riesgo en quienes se requiere urgentemente el trasplante. Tal es el caso de aquellos con arritmias incontrolables o deterioro hemodinámico sin la posibilidad de soporte mecánico. Se recomienda evitar la ventriculografía, debido al riesgo de nefrotoxicidad por contraste. Actualmente el ecocardiograma es técnicamente adecuado para valorar la función ventricular. Los donantes con enfermedad coronaria leve pueden ser considerados para receptores de riesgo alto; inclusive se ha reportado una pequeña serie de casos de corazones donados con lesiones coronarias obstructivas tratados con cirugía de revascularización coronaria.15 En un estudio realizado por Hauptman y col.5 la angiografía en el donante de corazón no complica en forma significativa el proceso de donación. Se observó que los donantes de mayor edad tienen mayor probabilidad de enfermedad arterial coronaria. Un abordaje invasivo sistemático con angiografía coronaria debe ser implementado con la finalidad de minimizar la pérdida de corazones viables para donación y para disminuir el riesgo de transmisión de enfermedad coronaria.

Recomendaciones para mejorar el manejo del donante cardiaco Las metas del tratamiento hemodinámico consisten en mantener la euvolemia, ajustar los vasoconstrictores y los vasodilatadores para mantener una poscarga adecuada, y optimizar el gasto cardiaco sin caer en el empleo de dosis altas de agonistas b u otros inotrópicos, que podrían aumentar la demanda miocárdica de oxígeno y depletar al miocardio de fosfatos de alta energía.3

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El tratamiento metabólico incluye la corrección del equilibrio ácido–base y la corrección de las alteraciones hormonales que ocurren después de la muerte cerebral y que puedan alterar la función circulatoria. La terapia con insulina, corticosteroides, triyodotironina y arginina–vasopresina mejora la actividad ventricular, aumenta la presión arterial o reduce los requerimientos de inotrópicos. En el programa de Papworth, de Gran Bretaña,16 la combinación de la terapia hemodinámica y hormonal aumentó 30% en el grupo de donantes. Por otro lado, Szabo y col.17 demostraron que tras la inducción de muerte cerebral hay una respuesta hiperdinámica transitoria, seguida de una disminución de las resistencias vasculares periféricas y del flujo coronario, y determinaron que la presión de perfusión coronaria es el factor más importante para revertir la disfunción ventricular.

Expansión de los criterios de aceptación Para combatir la continua falta del “donante de corazón ideal” el equipo de Sweeney y col.18 utilizó corazones de donantes de alto riesgo, definidos como aquellos con alguno de los siguientes factores: 1. 2. 3. 4.

Mayores de 40 años de edad. Infección no cardiaca. Reanimación cardiopulmonar mayor de tres minutos. Tiempo de isquemia mayor de cinco horas.

Dichos corazones se utilizaron para receptores críticamente enfermos. No hubo correlación entre el número de variables del donante y el desarrollo de una mala evolución del receptor. Tampoco hubo complicaciones infecciosas en los pacientes que recibieron corazones de donantes potencialmente infectados. La mortalidad no fue significativamente mayor en los que recibieron corazones de donantes de alto riesgo vs. donantes de no alto riesgo. La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo en los receptores de donantes de alto riesgo fue de cerca de 54%. Con estos hallazgos es posible aceptar donantes que no sean “ideales”. Para aumentar la procuración de órganos, en este caso corazones, se requiere tomar medidas inmediatas. Originalmente, basados en la experiencia de Stanford (Copeland J. G., citado en la referencia 19), los criterios de aceptación se expandieron de tal manera que para considerar a un corazón aceptable para trasplante cardiaco se requería: 1. Edad menor de 50 años.

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2. Ecocardiograma que no muestre anomalías segmentarias significativas o hipocinesia global, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo mayor de 50% y válvulas normales. 3. Dosis de dopamina menor de 15 mg/kg/min. 4. Rango donante/receptor de 10 a 0.7. 5. Tiempo de isquemia fría menor de cuatro horas. 6. Ausencia de infección del donante. 7. donante con serología negativa para hepatitis B o C y virus de la inmunodeficiencia humana. 8. Electrocardiograma normal o con alteraciones menores de las ondas ST–T, sin alteración del sistema de conducción.

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Además de estos criterios, no debe haber trauma torácico mayor, enfermedad cardiaca conocida, paro cardiaco prolongado (> 15 min), inyecciones intracardiacas ni malignidad sistémica.4 A pesar de esta expansión de criterios de aceptación, Valluvan Jeevanandam y col.19 los consideran aún restrictivos, motivo por el cual realizaron un estudio en el que se expandieron aún más los criterios. Dividieron a los donantes en dos grupos: 1. En el grupo A se incluyeron donantes con los criterios estándar. 2. En el grupo B se incluyeron donantes con al menos uno de los siguientes factores: edad mayor de 50 años, disfunción miocárdica (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo de 0.35 " 0.1, dosis de dopamina > 20 mg/kg/ min y reanimación con triyodotironina), rangos donante/receptor de 0.45 " 0.04, tiempos prolongados de isquemia fría de 297.4 " 53.6 min, cultivos positivos, serología positiva para hepatitis C y anormalidades de la conducción (incluyendo síndrome de Wolff–Parkinson–White, QT prolongado y bloqueo bifascicular). Después de realizar los trasplantes se analizaron los resultados: 1. Hubo un aumento drástico del número de trasplantes. 2. No se comprometió la mortalidad a 30 días del trasplante. 3. No se comprometieron la mortalidad ni los índices hemodinámicos a los 12 meses del trasplante.19 Esto contradice lo que se pensaba anteriormente: esto era que los requerimientos de dosis altas de aminas vasoactivas en presencia de presiones de llenado adecuadas deberían poner en duda lo adecuado del corazón para funcionar una vez trasplantado.4 En otro estudio realizado por Drinkwater y col. se realizaron trasplantes de corazones donados por pacientes mayores de 45 años de edad, incluyendo algunos

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que habían sido tratados con cirugía de revascularización coronaria. La sobrevida de los receptores de estos corazones a corto y largo plazos fue similar a la del grupo de pacientes que recibieron corazones más jóvenes. Por lo tanto, los donantes de mayor edad e inclusive los donantes con historia de cirugía de revascularización coronaria pueden aumentar significativamente la procuración de corazones para trasplante.20

Conclusiones La donación de corazón ha sido limitada por diferentes factores propios del donante. Sin embargo, gran parte de la limitación de la donación de corazones es por la forma en que se evalúa y trata al donante. Es en estos puntos en los que hay que enfatizar lo siguiente: 1. Las alteraciones de la contracción miocárdica no pueden ser ignoradas por su relación con una mayor mortalidad del receptor. El problema radica en que la descarga de catecolaminas, relacionada con la muerte encefálica, puede ocasionar alteraciones transitorias de la contracción miocárdica y, por lo tanto, la realización temprana de ecocardiograma puede excluir en forma indebida a los donantes. Por este motivo se recomienda aumentar, en la mayor medida posible, el intervalo entre la realización del ecocardiograma y el momento de la muerte encefálica. 2. Es necesario lograr las metas hemodinámicas. Para esto habitualmente es necesario el uso de inotrópicos y presores. Anteriormente las dosis altas de estos medicamentos ponían en duda lo adecuado del corazón para ser donado, por lo que se excluían innecesariamente un número considerable de donantes. Pero ahora se sabe que es posible utilizar altas dosis de catecolaminas en las primeras horas (p. ej., dopamina en dosis > 10 mg/kg/min) sin comprometer la mortalidad del receptor. La falla del injerto estaría más relacionada con el tiempo de isquemia e hipotensión previo al implante. Por lo tanto, las catecolaminas son necesarias, pero hay que tomar en cuenta que el uso de altas dosis nos obliga a descartar la existencia de sepsis. 3. Es posible el uso de corazones de “donantes no ideales” o “marginales”, especialmente en receptores críticamente enfermos, sin aumentar significativamente la mortalidad. Éstos incluyen a los mayores de 40 años de edad, con infección no cardiaca, con reanimación cardiopulmonar mayor de tres minutos y tiempo de isquemia mayor de cinco horas. 4. La combinación de las terapias hemodinámica y hormonal puede aumentar significativamente el número de donantes. 5. La angiografía coronaria puede ser implementada con la finalidad de minimizar la pérdida de corazones viables para donación. Los marcadores bio-

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químicos (troponinas, enzimas cardiacas, TNF–a, citocinas y procalcitonina) podrían ser de utilidad en la determinación del pronóstico del receptor.

CUIDADOS DEL DONANTE POTENCIAL DE PULMÓN El trasplante pulmonar es una realidad clínica para pacientes con enfermedad pulmonar terminal y enfermedad vascular terminal. El éxito ha sido en buena medida por la selección de donantes y la obtención de órganos viables para trasplante, principalmente de donantes cadavéricos a corazón latiente. Una de las principales limitantes en la donación de pulmones la constituyen los criterios de selección durante la evaluación de donante multiorgánico, por lo que se ha considerado extender algunos criterios y obtener órganos denominados marginales mediante estrategias agresivas de cuidado pulmonar y vigilancia hemodinámica. Actualmente una nueva estrategia para aumentar el número de órganos disponibles para trasplantes se lleva a cabo mediante la procuración a corazón parado. En ambos casos la protección y el cuidado de la función pulmonar durante la ventilación mecánica deben ser recordados y aplicados en todo momento por el equipo de cuidados intensivos, además de proporcionar los cuidados intensivos óptimos a los potenciales donantes multiorgánicos.

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Antecedentes epidemiológicos El trasplante pulmonar es ahora una realidad clínica y ha sido el resultado de los avances en donantes de trasplante cadavérico.22 El trasplante pulmonar es considerado el tratamiento de elección para enfermedades del parénquima pulmonar y de la vasculatura pulmonar en etapas terminales. Sin embargo, la necesidad de órganos siempre es mayor que el número de órganos obtenidos, lo cual conlleva a un incremento de la probabilidad de muerte durante el tiempo que el paciente permanece en las denominadas listas de espera. El tiempo promedio de obtención de un pulmón en EUA puede ser hasta de seis años, mientras que en algunos centros de Europa hasta 50% de los pacientes en lista de espera pueden morir sin obtener órgano alguno.23 En los países denominados del primer mundo, como España, el número de pulmones trasplantados apenas llega a una tasa de 3.8% por millón de habitantes y corresponde aproximadamente a 6% de todos los pulmones trasplantados en el mundo; le siguen EUA con 4.7% y Australia/Nueva Zelanda con 3.6% por millón de habitantes. Esto hace que el pulmón sea el órgano que menos se obtiene para trasplante, con un promedio de 1 600 a 1 700 por año,24 que equivale a aproxima-

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damente 3% del total de órganos donados. Este bajo porcentaje es debido principalmente a que dos tercios son eliminados por no cumplir con los criterios de selección. En un estudio reciente25 se documentó que 27 pares de pulmones fueron rechazados con base en los criterios convencionales para donación, encontrando que la eliminación fue por historia previa del donante, edema pulmonar y cultivos positivos. Encontraron que de los 27 pares 12% pudieron haber sido utilizados para trasplante si se hubieran extendido los criterios. Este problema ha condicionado que se consideren guían extendidas para la obtención de pulmones con criterios marginales. Uno de los principales puntos para rechazar un pulmón en donantes potenciales es una relación PaO2/FiO2 menor de 300 mmHg sin ninguna otra anomalía en la función o imagen pulmonar. Mascia, Bosma y col.26 demostraron en un estudio multicéntrico que 45% de los pacientes donantes potenciales tuvieron una relación PaO2/FiO2 menor de 300 mmHg. Considerando esta variable, los pacientes no son elegibles para donación de pulmón a pesar de tener una radiografía de tórax normal y bajas presiones de meseta. Este grupo de pacientes puede ser recuperado y aumentar el número de órganos disponibles para donación. Estos pacientes forman parte de un subgrupo denominado donantes marginales. En México la falta de cultura en la donación de órganos y las limitaciones, en comparación con los países del primer mundo en políticas de donación de órganos, ha hecho que el pulmón sea de los órganos menos solicitados para donación y de los menos trasplantados.27,28

Cambios fisiológicos después de la muerte encefálica que afectan la función pulmonar La respuesta inflamatoria sistémica se presenta al poco tiempo de haberse establecido la muerte cerebral. La tormenta autonómica que acompaña a la muerte cerebral conlleva a edema pulmonar de origen neurogénico, además de inestabilidad hemodinámica. La hipotensión neurogénica amplifica la respuesta inflamatoria, que puede contribuir aún más a la respuesta inflamatoria y a la lesión pulmonar. En los estudios experimentales se ha observado que el tratamiento con alfaadrenérgicos amortigua la respuesta inflamatoria con mejoría en la función del órgano donado y mejor sobrevida del injerto. La arginina–vasopresina también es efectiva para disminuir la respuesta inflamatoria secundaria a la respuesta autonómica, con la ventaja de que no incrementa la frecuencia cardiaca. En estudios experimentales la vasopresina incrementa la aclaración a nivel alveolar del edema pulmonar por incremento en los canales de sodio. Sin embargo, no se ob-

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tuvo mejoría en la función pulmonar en el gradiente alveoloarterial de oxígeno.29,30

Criterios de inclusión para el potencial donante de pulmón En 1963 James Hardy y col. realizaron el primer trasplante pulmonar; el donante fue un paciente con infarto agudo del miocardio. Si se hubieran considerado los criterios actuales para donación en ambos casos, tanto el donante como el receptor no hubieran cumplido con los criterios. Los criterios convencionales para donación de pulmón incluyen:31

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S Edad menor de 60 años, aunque pueden haber criterios marginales, tabaquismo menor de 20 paquetes por año, PaO2 mayor de 300 mmHg, FiO2 a 100% y presión positiva al final de la espiración (PEEP, por las siglas en inglés de positive end expiratory pressure) por cinco minutos. S Radiografía de tórax normal, aunque la presencia de atelectasias o contusiones pulmonares leves no contraindica la donación. En casos de contusión severa en un pulmón o neumotórax no se contraindica la donación. Edema pulmonar neurogénico. Ausencia de broncoaspiración, ausencia de secreciones purulentas en la broncoscopia o secreciones bronquiales aspiradas. S Tinción de Gram negativa. En los casos en que uno de los pulmones se encuentre con lesión siempre se puede considerar el pulmón contralateral para donación.25,26,32,33

Guías actuales para el manejo en la unidad de cuidados intensivos El cuidado del paciente debe seguir las guías generales para el mantenimiento del donante multiorgánico.24 Es un hecho que una vez que se establece el diagnóstico de muerte cerebral se debe cambiar el manejo del cuidado cerebral hacia la preservación de órganos. En el caso del pulmón, la protección pulmonar se debe iniciar tan pronto como el paciente inicie la ventilación mecánica.34 Se debe evitar en todo momento el colapso alveolar y la formación de atelectasias. La maniobra de apnea se debe realizar de preferencia con presión positiva continua de la vía aérea (CPA, por las siglas en inglés de continuous positive airway pressure) de 6 a 10 cmH2O; la aspiración de secreciones bronquiales se debe realizar preferentemente con circuito cerrado de aspiración.24,34 Finalmente, ante la necesidad de realizar broncoscopia o desconexión del ventilador, es recomen-

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dable realizar una maniobra de reclutamiento pulmonar al finalizar los procedimientos. Apoyo mecánico ventilatorio Después del diagnóstico de muerte cerebral el manejo ventilatorio permanece sin cambios; hasta ahora las guías actuales para el soporte ventilatorio en el donante potencial multiorgánico recomiendan que el ventilador deberá manejarse para controlar el equilibrio ácido base a través del control de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) entre 30 y 35 mmHg mediante el uso de altos volúmenes corrientes (10 a 12 mL/kg) y fracción inspirada de oxígeno (FiO2) a 100%. Sin embargo, un descuido en el manejo ventilatorio, p. ej., proporcionar dichos volúmenes corrientes altos (10 a 12 mL/kg) y bajos niveles de PEEP, o mantener presiones meseta por arriba de los 30 cmH2O, son deletéreos para el pulmón y pueden favorecer el daño pulmonar e incrementar la respuesta inflamatoria sistémica, tanto en el pulmón como en los órganos a distancia.26,29,31,34 Por lo anterior, hoy en día se recomienda seguir las mismas recomendaciones para proteger el pulmón, como cuando el paciente presenta el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). El pH debe estar entre 7.35 y 7.45 para evitar daño pulmonar.24 Protección del pulmón El manejo ventilatorio en los pulmones marginales recomienda mantener una ventilación con altos volúmenes pulmonares al final de la espiración mediante óptimos niveles de PEEP y bajas presiones diferenciales sin repercutir en el estado hemodinámico. Tal estrategia ventilatoria se logra mediante la aplicación del concepto de apertura pulmonar, el cual incluye maniobras de reclutamiento pulmonar, volúmenes corrientes de 6 mL/kg y un nivel de PEEP suficientemente alto para mantener el pulmón abierto.35 También se pueden seguir las recomendaciones generales para pacientes con SIRA, que incluyen volúmenes corrientes de 6 mL/kg, PEEP entre 8 y 10 cmH2O y presión meseta menor de 30 cmH2O. El objetivo es incrementar la PaO2/FiO2, de preferencia a más de 300 mmHg. Como se mencionó, se debe procurar mantener el pulmón abierto en todo momento, aunado a un control óptimo hemodinámico. Los estudios recientes han documentado que, siguiendo estos lineamientos, se pueden recuperar pulmones marginales que en un principio no cumplían con los criterios para donación. Estos lineamientos también son útiles para mantener los pulmones con la menor respuesta inflamatoria posible.24 Un estudio reciente demostró que con el uso de surfactante exógeno instilado mediante broncoscopia, en dosis de 100 mg/kg de peso del donante, se obtuvo

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mejor función pulmonar en el injerto, en comparación con un grupo control. El uso de surfactante en pulmones marginales puede incrementar el número de pulmones obtenidos para trasplante.36 El ajuste de la FiO2, una vez alcanzado el objetivo de PaO2/FiO2 mayor o igual a 300 mmHg, se hará hasta alcanzar una saturación arterial de oxígeno (SatO2) de 95% y una PaO2 de 100 mmHg.24,26,34,35 Finalmente, un parámetro muy importante que se debe controlar durante el mantenimiento del donante potencial multiorgánico es el balance hídrico. El balance general se debe mantener neutro, lo que constituye una constante vigilancia de las variables hemodinámicas, la diuresis horaria y el uso apropiado de vasopresina y vasopresores.29,30 El balance hídrico neutro ayuda en el manejo del edema pulmonar neurogénico agudo, el incremento en la PaO2/FiO2 y un menor edema intersticial en otros órganos y tejidos.34,35

CONCLUSIONES

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El trasplante pulmonar en México es todavía un procedimiento con muy baja frecuencia, debido a una deficiente cultura en materia de donación de órganos, aunado a la eliminación de órganos, llamados marginales, debido a criterios rigurosos para la inclusión de órganos para trasplante. Los cuidados del donante potencial de pulmón se resumen en cuidados generales de las vías aéreas, medidas para mantener un adecuado aporte de oxígeno y perfusión orgánica, y en mantener un balance hídrico neutro. Las medidas de protección y expansión pulmonar deberán estar presentes en todo momento que permanezca el paciente en ventilación mecánica. Durante los cuidados del paciente en la unidad de cuidados intensivos se deberá evitar en lo posible el colapso pulmonar y la formación de atelectasias. El manejo ventilatorio debe ser el mismo que se realiza en pacientes con SIRA.

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10 Modulación inmunohormonal en el manejo del donante de órganos José Fernando Amador Santander, Alberto Gaspar Vélez Hernández, Carlos Chamorro Jambrina

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INTRODUCCIÓN Actualmente el trasplante de órganos es en muchos casos una alternativa tangible de solución a la insuficiencia terminal; sin embargo, las listas de espera para recibir órganos son, por mucho, mayores a las procuraciones reales. Esto ha llevado a la búsqueda de alternativas que incrementen las donaciones, como la utilización de donantes y órganos limítrofes, la donación de órganos de donantes vivos y la procuración de órganos en donantes a corazón parado, así como mecanismos de mantenimiento de la perfusión automatizados en caso de paro cardiaco. En este escenario de necesidad de donación para cubrir las expectativas de los pacientes cuya continuidad de la vida depende de ello no se justifica perder los órganos potenciales de un donante cadavérico ya disponible. En muchas ocasiones se pierden órganos valiosos, tanto por la evolución como por los efectos del tratamiento utilizado en el potencial donante para lograr su estabilización. En muchos casos los equipos de trasplante rechazan el órgano por las alteraciones presentes en el donante que comprometen la funcionalidad del órgano a procurar, o porque el tratamiento se ha excedido en el uso de aminas o soluciones de infusión, sin que se logren las metas de estabilidad cardiohemodinámica y metabólica que garanticen la funcionalidad y la sobrevivencia del receptor.1 Por ello es necesario un profundo conocimiento de la fisiopatología del proceso de muerte, la búsqueda de una mejor metodología en la reanimación y el mantenimiento del potencial donante y, sobre todo, recordar que la meta de tal tratamiento no es salvaguardar la existencia de un donante, cuya pérdida de la vida ya está incluso certificada, sino que 99

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es asegurar la funcionalidad de los órganos vitales para el trasplante y lograr obtener el mayor número de éstos, a fin de incrementar el número de trasplantes que sean exitosos para el receptor.

FISIOPATOLOGÍA El equipo de mantenimiento del donante potencial de órganos y el médico tratante responsable deben tener presentes dos consideraciones primordiales: a. El donante ya falleció, por lo que las metas del tratamiento son la correcta perfusión de los órganos a procurar y la preservación del mayor número posible de órganos. b. El paciente que se beneficia de este tratamiento será todo aquel que reciba el injerto de alguno de los órganos preservados que tenga la funcionalidad adecuada para reintegrar o mejorar la condición de salud del receptor. Una vez establecida la muerte encefálica y que se cumpla lo necesario para considerar el cuerpo como potencial donante a corazón latiente se pueden guiar las maniobras de mantenimiento en tres grandes ejes fisiopatológicos:

Tormenta autonómica Se presenta después del incremento súbito de la presión intracraneana o de un evento agudo de isquemia encefálica. Inicialmente se presenta una importante actividad parasimpática (estadio I), evidenciada por bradicardia sinusal o paro sinusal con asistolia, o la presencia de un ritmo de rescate (o de escape) de la unión, dando como resultado un ritmo nodal o su combinación con ritmo de la rama del haz de His o fascicular. Posteriormente se presenta un predominio de la actividad simpática (estadio II) y se desarrolla taquicardia sinusal con manifestaciones de la actividad simpática a todos los niveles del organismo, con liberación de catecolaminas endógenas y elevación de su nivel plasmático, y manifestaciones en los receptores alfa y beta cardiacos y sistémicos. Más adelante (estadio III) ocurre actividad ectópica ventricular monofocal o multifocal que conduce a taquicardia ventricular. En el estadio IV se restablece el ritmo sinusal, pero se evidencian cambios isquémicos en el electrocardiograma con desarrollo de ondas Q y cambios del segmento ST. En el estadio V disminuye la sobreactividad simpática y se recuperan las alteraciones del segmento ST, pero persisten los cambios inespecíficos de repolarización, alteraciones en el QRS y ondas T aplanadas o bifásicas.

Modulación inmunohormonal en el manejo del donante de órganos

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En la fase inicial de la tormenta autonómica con predominio parasimpático se presenta hipotensión de corta duración; posteriormente, con la liberación de catecolaminas, las arteriolas musculares se constriñen ocasionando aumento de la resistencia periférica y de la tensión arterial, así como del trabajo cardiaco, el ventrículo izquierdo (VI) no resiste la sobrecarga a su contractilidad y desarrolla falla global, observándose caída del gasto cardiaco (GC) y elevación de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y de la presión capilar pulmonar (PCP), así como dilatación de la cavidad ventricular. La consecuencia de la falla del VI en la circulación pulmonar resulta en la rápida elevación de la presión arterial pulmonar, sin que generalmente supere a la presión de la aurícula izquierda (PAI); la gran capacitancia de la vasculatura pulmonar permite que se reacomode el volumen de sangre que rápidamente llega a la aurícula derecha y no puede ser impulsado por el VI a la circulación sistémica, por lo que existe un importante aumento transitorio del flujo a nivel de la arteria pulmonar, en tanto que a nivel sistémico se presenta una importante caída del GC de manera simultánea al pico de incremento de las resistencias vasculares sistémicas. Esta situación genera un desequilibrio grave entre el aporte y el consumo de oxígeno a nivel subendocárdico, que en conjunto favorece la regurgitación a nivel de la válvula mitral con incremento de la PAI. No obstante, la recuperación de este estado es relativamente rápida al agotarse las reservas de catecolaminas y ante el manejo médico adecuado, pero puede ocurrir espontáneamente antes de recibir tratamiento médico, aunque los cambios ya hayan tenido gran repercusión en la vasculatura pulmonar, lo cual es un factor que contribuye al desarrollo del edema pulmonar neurogénico con PCP normal en el paciente con trauma encefálico.1,2

Activación del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica2–4 Se desencadena por el evento inicial que ocasiona la muerte cerebral, sea vascular isquémico, hemorrágico o traumático, que produce en mayor o menor intensidad actividad de los procesos inflamatorios locales y posteriormente sistémicos por liberación de mediadores neurohormonales e inflamatorios del cerebro lesionado, por los órganos afectados por la isquemia secundaria a la tormenta autonómica y por reperfusión seguida a la reanimación. Gracias a datos obtenidos de estudios experimentales en animales y de órganos obtenidos en autopsias de pacientes con trauma craneal, así como de hallazgos histológicos de pacientes a quienes se les procuran órganos por muerte cerebral, se ha encontrado una estrecha relación entre la tormenta autonómica y la sobrecarga intracelular de calcio y la presencia de radicales libres del oxígeno. A través de microscopia electrónica (Mic E) en el miocardio, a nivel subendocárdico tanto en el atrio como en el ventrículo, se

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encuentran diferentes grados de necrosis de miocitos con formación de bandas de contracción y de coagulación, así como miocitólisis; las bandas de contracción también se llegan a observar en los tejidos de conducción del nodo AV y las ramas del haz de His, mientras que a nivel de la lámina media de las arterias coronarias en preparaciones histológicas se pueden observar bandas de contracción de músculo liso y depósitos intracelulares de calcio. La Mic E en corazones donados ha mostrado sarcómeras en estado de hipercontractilidad y organelos lesionados. A nivel de las mitocondrias existen varios grados de lesión de la integridad, que incluyen las crestas, membranas y matriz con depósitos densos de electrones con formación de lisosomas secundarios. En 30% de los animales con muerte cerebral inducida a nivel pulmonar se encuentra edema pulmonar rico en proteínas; también se pueden encontrar hemorragias en los espacios y la pared alveolar, así como ruptura del endotelio capilar. A nivel renal, aunque la estructura glomerular puede estar conservada, el glomérulo muestra un importante engrosamiento de los espacios capilares, que se llenan con eritrocitos, y alteraciones mitocondriales semejantes a las del corazón, aunque en menor grado. A nivel hepático se observan con más frecuencia depósitos grasos y pérdida extracelular de glucógeno; la membrana nuclear está preservada, pero existen lesiones mitocondriales semejantes a las referidas antes. En el cerebro los cambios son severos, puesto que ocasionaron muerte encefálica y llevaron al paciente al estado de donante de órganos potencial; la fisiopatología es motivo de otro capítulo. Una vez ocurrida la destrucción neural, existe una repercusión sistémica adicional que es la liberación de los procesos enzimáticos descontrolados de la respuesta inflamatoria por la liberación de grandes cantidades de moléculas lipídicas que estimulan lipasas, concretamente fosfolipasa A2, que a su vez libera de las estructuras lesionadas prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, que van a activar la respuesta inmunitaria a nivel celular y humoral, agravando posteriormente la lesión de los órganos por isquemia reperfusión, agregando microtrombosis vascular, perpetuación de la lesión isquémica secundaria, quimiotaxis con reclutamiento de células citotóxicas a nivel de los lechos capilares y activación del complemento, todo lo cual repercutirá tardíamente en la sobrevida del injerto o en su falla aguda si no se considera y trata adecuadamente en el donante potencial.

Disfunción hormonal4–6 La grave lesión neurológica que representa la muerte encefálica altera en forma muy intensa el eje hipotálamo–hipófisis–glándulas, ocasionando incapacidad en diferentes grados de la respuesta al estrés por la disfunción de la liberación hor-

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monal de los distintos ejes; son predominantes la regulación de cortisol, las hormonas tiroideas y la vasopresina. Como se sabe, en el paciente en trauma severo existe también una fase de liberación de catecolaminas como respuesta al estrés y una rápida respuesta del eje hipotálamo–hipófisis (HH) con liberación de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y cortisol. Posteriormente se puede observar una caída en la producción de ACTH, cortisol y de los niveles de T3 por falla en la conversión periférica de T4 en T3 con formación de T3 reversa; esto se observa en un gran porcentaje de los pacientes con trauma y posoperados de corazón, dando a protocolos de atención que incluyen tratamiento esteroide como mecanismo de sobrevivencia a la sepsis y a protocolos de reposición de hormonas tiroideas con administración de T4 o T3 en pacientes en estado crítico posoperados de corazón o aorta, con grandes traumatismos o con síndrome del paciente eutiroideo enfermo. En el caso de pacientes con graves lesiones neurológicas que llevan a la muerte encefálica esta situación se puede presentar con mayor frecuencia (superior a 80%) por la destrucción física del eje HH, aunque se ha detectado que la hipófisis posterior puede mantener la integridad de sus vías al hipotálamo; en gran parte de los pacientes se presenta diabetes insípida, pese a que se requiere una gran pérdida de la función hipofisaria que implique menos de 30% de la capacidad funcional y liberación de vasopresina. Por otra parte, posterior a la presencia de tormenta autonómica, se observa una reducción significativa de los niveles de ACTH y cortisol, así como de los niveles de T3 circulante, pese a que se observen niveles normales de tirotropina (TSH) y T4.

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Liberación hormonal y mecanismo de acción5–8 En condiciones normales la liberación de hormonas del eje HH depende de la regulación fina de ciclos circadianos y estacionales; esto es particularmente preciso en el caso de secreción de ACTH y TSH, que depende de horarios específicos y de la temperatura y niveles de luz del ambiente, ocasionando que la liberación de cortisol y hormonas tiroideas esté sujeta también a condiciones de variaciones diarias, modificadas por la situación de demanda metabólica y de actividad física (estrés). En condiciones de estrés intenso es bien conocida la respuesta inicial de liberación de ACTH seguida de liberación de cortisol; no obstante, si esto continúa, la capacidad de las suprarrenales para liberar cortisol disminuye, aumentando en principio sus necesidades de oxígeno y de ácido ascórbico para mantener la producción de cortisol hasta un punto en que, si el estímulo nocivo persiste o se intensifica pese a la integridad del eje HH y la ausencia de lesión física de las suprarrenales, termina en falla funcional la producción de cortisol. Por otra parte, en situaciones de estrés los ciclos circadianos de liberación de TSH se rompen, observándose una franca caída en la producción de hormonas tiroideas; los receptores intracelulares no se expresan adecuadamente y disminuye la conversión de

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T4 a T3 con mayor formación de T3 sin función endocrina. Las hormonas esteroides y tiroideas actúan a nivel intracelular predominantemente por receptores específicos; ambos grupos ocasionan una expresión genómica de su actividad, manifestada por formación de RNAm y producción de proteínas con actividad enzimática para modificaciones de procesos metabólicos para ejercer sus acciones. Ambos grupos hormonales regulan respuestas adaptativas para el crecimiento, el desarrollo y la diferenciación celular, modificando rutas metabólicas para organizar vías sintéticas o catabólicas que permitan disponer de combustible para procesos de huida o sintéticos, y producción de calor para soportar situaciones climáticas adversas. En condiciones naturales todo esto le permite al organismo incrementar su capacidad de respuesta a las catecolaminas para aumentar el GC, la temperatura corporal y la producción de glucosa, y activar el metabolismo aerobio. La acción sincrónica secuencial de los grupos hormonales permitirá ajustar la respuesta metabólica hacia el crecimiento y desarrollo en circunstancias favorables o a la producción de sustratos energéticos rápidamente disponibles para la huida, o liberación lenta de reservas grasas para tolerancia al frío. En situación de muerte encefálica la dirección de estos finos mecanismos a través de la detección de temperatura, luz solar y respuestas adrenérgicas a estímulos nociceptivos está perdida y el potencial donante de órganos ha perdido su capacidad para regular el medio interno, por lo que el equipo tratante debe estar atento a los cambios del organismo para asistirlo en los medios que faciliten la homeostasis. Como se puede deducir del intrincado mecanismo de regulación neuroendocrina, es imposible poder controlar las múltiples variables que afectan a un individuo en condición de patología extrema que lo llevaron a la muerte encefálica y llegar a conclusiones válidas y definitivas ante el estudio de algunos de los puntos particulares de la señalización y respuesta neuroendocrina, de tal manera que los estudios clínicos sobre los niveles de hormonas o de receptores y sus efectos son ampliamente controversiales y discrepantes en sus resultados, y las interpretaciones son particulares. Los estudios experimentales y el conocimiento de la fisiología permiten saber que en caso de muerte encefálica posterior a la tormenta autonómica existe un periodo con elevada probabilidad de que los efectos fisiológicos del cortisol, las hormonas tiroideas y la insulina están francamente alterados por disminución de sus niveles o por falta del efecto en su órgano blanco, ocasionando desviación del metabolismo aerobio, con la imposibilidad de incorporar sustratos adecuadamente al ciclo de los ácidos tricarboxílicos, y la conversión de piruvato a lactato; si bien esto permite por un breve periodo, sobre todo a nivel hepático, mantener la tasa de producción de ATP y la integridad mitocondrial y de la membrana celular, en otros tejidos más activos en situación hiperdinámica, como el corazón, esto no es suficiente para realizar el trabajo cardiaco, generando falla cardiaca. Las bombas de sodio–potasio son dependientes de ATP, por lo que la síntesis de estos

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fosfatos de alta energía es indispensable para la integridad celular y, por lo tanto, la sobrevivencia de los órganos. Las hormonas tiroideas actúan a nivel intracelular. Por sus características lipofílicas la T4 y la T3 penetran en el citosol mediante difusión pasiva dependiente del gradiente de concentración, en el citosol la T4 sufre deyodación y se convierte en T3 activa, la T3 se une a receptores específicos en el núcleo activando el DNA a través de su unión a la histona específica y el sistema hormona–receptor codifica la síntesis de RNAm, lo que se deriva en síntesis de proteínas que activan las vías metabólicas específicas de la célula estimulada. A nivel mitocondrial también se encuentran receptores que al ser estimulados permiten la activación de vías metabólicas. El efecto de las hormonas tiroideas incluye el incremento del consumo de oxígeno y la producción de calor; aumento de la absorción intestinal de la glucosa e incremento de la utilización celular de glucosa con elevación del metabolismo aerobio; asimismo, pueden producir glucogenólisis y gluconeogénesis, y catabolismo proteico, dependiendo de las concentraciones de cortisol, así como permitir el crecimiento somático y la diferenciación celular, en conjunto con otros esteroides, somatomedina e insulina. Incrementa el gasto cardiaco por aumento de la frecuencia cardiaca, incremento de la sensibilidad miocárdica a catecolaminas y la contractilidad, facilita la síntesis de hemoglobina en presencia de eritropoyetina, regula el metabolismo de hidratos de carbono, a través de la modulación de los efectos de la insulina, cortisol, glucagón y catecolaminas. El cortisol se produce en la porción cortical de las glándulas suprarrenales por estímulo de ACTH en pulsos nocturnos durante el sueño y en el ritmo circadiano, con un pico de las 6 a las 9:00 h y declinación mínima a la medianoche; circula unida a la alfa globulina transportadora (transcortina) o a la albúmina de manera laxa, penetra en las células y se une a un receptor específico, se transloca a nivel del DNA, se une a sitios aceptores del complejo hormona–receptor, activa RNA polimerasas y la producción de RNAm, el cual es enviado al citoplasma para permitir la síntesis de proteínas a nivel ribosomal, a través de las cuales ejerce sus efectos sobre el metabolismo intermediario, es permisivo con la acción de glucagón y las catecolaminas, incrementa el catabolismo periférico, aumentando los sustratos gluconeogénicos, promueve la gluconeogénesis hepática y disminuye la síntesis de lípidos y proteínas. El cortisol mejora la respuesta cardiaca a las catecolaminas y tiene un efecto inotrópico positivo; a nivel renal incrementa la filtración glomerular y tiene un efecto regular inhibitorio sobre los niveles y los efectos de la hormona antidiurética. Las dosis farmacológicas inhiben la captación intracelular de calcio y estabilizan las membranas lisosomales, disminuyen el número de linfocitos, monocitos y eosinófilos con redistribución a la médula ósea, el bazo y los ganglios linfáticos. Aumenta la cantidad de polimorfonucleares en circulación, permitiendo la liberación de neutrófilos maduros de la médula ósea, incrementando su vida media. Durante el proceso inflamatorio disminuye el número de

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leucocitos en la zona por disminución de la adherencia a la pared vascular, así como de la diapédesis; no alteran en gran medida la capacidad fagocítica y bactericida de los neutrófilos maduros, pero sí afectan la de los monocitos macrófagos. Intervenciones terapéuticas inmunomoduladoras y hormonales1,5,9 De acuerdo con la experiencia del Dr. Novitzky y el grupo de cirugía cardiotorácica de Tampa, Florida, cuando el tratamiento avanzado del potencial donante de órganos con reposición de volumen y monitoreo invasivos aunado al uso de catecolaminas no logra la estabilización del organismo, por lo que se encuentra en situación de pérdida inminente del donante y de los criterios adecuados para la procuración de los diferentes órganos por mala perfusión, inestabilidad y uso elevado de catecolaminas. Se ha demostrado que el uso adicional de terapéutica esteroide y hormonas tiroideas, junto con insulina más aporte exógeno de glucosa y un cuidadoso monitoreo cardiohemodinámico y metabólico, permite mejorar la condición del paciente y recuperar más órganos que en los donantes en quienes no se sigue este protocolo. Dado que la finalidad del tratamiento del mantenimiento del potencial donante es llevar a una situación de éxito el trasplante de órganos y la recuperación del paciente con falla terminal que requiere trasplante, se deben considerar seriamente, ya que se han demostrado a nivel experimental y clínico varios aspectos que mejoran la condición del paciente trasplantado. El uso de esteroides en otros estudios de trasplante pulmonar también ha demostrado el incremento de órganos procurados y adecuada función del paciente trasplantado. En estos casos se disminuye el edema pulmonar, el tiempo de ventilación mecánica posoperatoria y la sobrevida del injerto. La mayoría de los protocolos de trasplante de órganos incluyen esteroides e inmunosupresión al principio del tratamiento, por lo que no se añade otro riesgo al tratamiento. Los investigadores argumentan que el colapso cardiovascular que se presenta en situación de muerte encefálica se asocia en gran parte a la alteración del empleo de oxígeno con desvío del metabolismo aerobio al anaerobio, disminución del glucógeno cardiaco y de las reservas de sustratos de alta energía, y acumulación de lactato sérico y celular. Esto probablemente es ocasionado en parte por una alteración de la formación de T3 a partir de T4 con formación de T3 reversa, reducción de los niveles de T4 y T3, disminución de la actividad del cortisol y la insulina. Con base en los estudios recientes, la Sociedad Americana de Trasplantes y la Sociedad Americana de Cirujanos de Trasplante han propuesto el uso de tratamiento de reemplazo con T4 en los casos en que se demuestra escasa función cardiaca mediante ecocardiografía. El grupo de Tampa propugna que se utilice el tra-

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tamiento en los casos de pacientes hemodinámicamente inestables, en los que no existe una adecuada respuesta al tratamiento convencional agresivo con catecolaminas y volumen bajo monitoreo del gasto cardiaco y la PCP. En resumen, se propone utilizar el protocolo de tratamiento agresivo del donante aunado a la terapia de rescate hormonal en caso de no tener una respuesta adecuada, con niveles de dosificación de catecolaminas combinadas de 10 mg/kg/ min o más. La terapia de rescate hormonal consiste en un ámpula de solución de dextrosa a 50%, 2 g de metilprednisolona, 20 mg de levotiroxina sódica y 20 UI de insulina cristalina, seguidos de una infusión intravenosa de 10 mg/h de levotiroxina sódica. Otros autores recomiendan la dosis de esteroides: metilprednisolona de 15 mg/kg en bolo, con repetición de esteroides cada seis u ocho horas hasta la procuración de órganos (24 a 48 h). El manejo cardiohemodinámico y pulmonar del donante se trata en los capítulos correspondientes. Aunque se han intentado otros tratamientos con inmunomoduladores e inhibidores de proteasas, hasta el momento no hay evidencia clínica disponible que permita evaluar su utilidad.

CONCLUSIONES

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El grupo de mantenimiento del potencial donante debe considerar los ejes mencionados de la fisiopatología, recordando que las hormonas tiroideas no han demostrado su utilidad en el ámbito del manejo del donante y que probablemente puede ser útil la administración de 15 mg/kg de metilprednisolona al comienzo del mantenimiento.

REFERENCIAS 1. Novitzky D: Physiologic consequences of brain death. En: Klintmalm G, Levy M: Organ procurement and preservation. Georgetown, Landes Biosciencie, 1999:31–43. 2. Escobar A: Muerte encefálica: fisiopatología y neuropatología. Rev Mex Neuroci 2005;6: 327–335. 3. Núñez MF, Carrillo ER, González CA et al.: Conceptos actuales en la fisiopatología de disfunción orgánica múltiple en sepsis y choque séptico. En: González CA, Conde MJ: Cuidados intensivos en el paciente séptico. México, Prado, 2002:19–38. 4. Jiménez LS: Respuesta endocrina como indicador de severidad de enfermedad y recuperación del paciente traumatizado grave. México, UNAM, 1999. 5. Garza FS, Zúñiga GS: Uso clínico de anabólicos en la unidad de cuidados intensivos. En: Carrillo ER, Gutiérrez LP: Disfunción endocrina en el paciente grave. México, Alfil, 2009: 169–188.

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6. Carrillo ER, Gutiérrez DL: Disfunción endocrina asociada al traumatismo craneoencefálico. En: Carrillo ER, Gutiérrez LP: Disfunción endocrina en el paciente grave. México, Alfil, 2009:213–227. 7. Cabrera RA, Villagómez OA, Guzmán GR et al.: Función tiroidea en el paciente críticamente enfermo. En: Carrillo ER, Gutiérrez L: Disfunción endocrina en el paciente grave. México, Alfil, 2009:267–273. 8. Flores LF, Cabeza de Flores A: Endocrinología. México, Méndez, 1998. 9. Salim A, Martin M, Brown C et al.: Using thyroid hormone in brain–dead donors to maximize the number of organs available for transplantation. Clin Transplant 2007;21:405–409.

11 Donante de órganos a corazón parado José de Jesús Rincón Salas, José Fernando Amador Santander, Sofía Jiménez Lomas, Braulio de la Calle Reviriego

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INTRODUCCIÓN El incremento en la necesidad de órganos y la escasa cultura de donación en la población en general conllevan a contemplar otras posibilidades para la obtención de órganos. Actualmente en México los órganos y tejidos destinados a trasplante se obtienen a partir de donantes cadavéricos fallecidos por muerte encefálica y donantes vivos relacionados, sea un familiar o un amigo. Otra medida para incrementar las posibilidades de donación consiste en ampliar los criterios de aceptación, que incluye los donantes marginales, sea por la edad o por procesos patológicos presentes. La donación de órganos de pacientes a corazón parado es otra de esas opciones, la cual se lleva a cabo en diferentes países, principalmente EUA y Japón, donde por razones culturales prácticamente iguala en aporte de órganos a la donación de vivos relacionados. Esta técnica no es nueva, pues se practicaba en la década de 1940, en los inicios de la era del trasplante renal. Los malos resultados y la legalización del diagnóstico de muerte encefálica llevaron a su abandono. Actualmente, con las mejoras en las técnicas de preservación y en la técnica quirúrgica, así como el desarrollo de nuevos soluciones de conservación y de dispositivos para masaje cardiaco externo, nuevamente se ha dirigido la mirada hacia dicho grupo como potencial donante.1–3 En México esta técnica es escasamente utilizada, proveyendo más que nada tejidos, como córneas, fascias, hueso y piel, y no órganos.

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DEFINICIÓN Los donantes de órganos a corazón parado (DCP) son aquellos de quienes se obtienen órganos a partir de que se diagnóstica la muerte cardiovascular, es decir, a partir de que ocurre el paro cardiaco, y que cumplen con las condiciones generales para ser donantes. A ellos también se les conoce como donantes en corazón no latiente, donantes asistólicos o donantes en asistolia.2 En los centros con más experiencia en estos procedimientos el trasplante renal se mantiene en primer término, pero también se han utilizado en el trasplante de páncreas, hígado y pulmones. En el caso de trasplante renal la sobrevida a uno y dos años se acerca a la del donante a corazón latiente, y en el caso de hígado la sobrevida es similar a la de donante marginal.

Ventajas La obtención de órganos a partir de este grupo de fallecidos permite incrementar el número de órganos para trasplante y, por tanto, reducir las listas de espera. Los donantes en asistolia, como se ha dicho, pueden ser donantes multiorgánicos (de un solo donante se pueden beneficiar hasta siete receptores). Por supuesto, de la misma manera que ocurre en los donantes en muerte encefálica, la donación es completamente altruista, requiriéndose el consentimiento previo del fallecido o de los familiares.

Desventajas La donación a corazón parado requiere una estructura organizativa y técnica compleja y experimentada. Los aspectos éticos tienen una especial relevancia en este tipo de donación. La isquemia caliente, que prácticamente no existe en la donación en muerte encefálica, es el principal factor limitante de la donación en asistolia y la que determina el resultado del trasplante.

CONFIRMACIÓN DE DONANTE A CORAZÓN PARADO La ausencia de latido cardiaco se debe confirmar con la ausencia de pulso y un registro isoeléctrico de electrocardiograma de forma concomitante con la ausencia de respiraciones, todo esto en un lapso no mayor de cinco minutos. Las manio-

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bras de reanimación se aplicarán de acuerdo con los protocolos establecidos por la American Heart Association (AHA); se considera como irreversible si después de 30 min no se consigue la restauración de la circulación o el latido cardiaco, o cuando las lesiones que determinaron el paro cardiorrespiratorio son incompatibles con la vida. En caso de hipotermia se deben aplicar medidas térmicas y restablecer la temperatura corporal antes de declarar que es irreversible el evento de asistolia.3,4

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TÉCNICAS DE PRESERVACIÓN EN EL DONANTE DE ÓRGANOS A CORAZÓN PARADO Una vez que ocurre el paro cardiaco y respiratorio se inicia de inmediato la degradación de los órganos. Se considera el inicio de la isquemia caliente; en este periodo la falta de oxigenación y perfusión ocasiona una muy rápida caída de la disponibilidad de sustratos de alta energía (ATP) derivados de la glucólisis aerobia mitocondrial. Sin ATP los tejidos pierden el control de su medio interno alterando la composición electrolítica en el citosol, con rápida salida de potasio, que se equilibra con los niveles extracelulares; el sodio también penetra en el citosol, así como el calcio y el hidrógeno o protones por la pérdida de la actividad de las bombas iónicas de membrana; el ingreso de los cationes referidos activa sistemas enzimáticos hidrolíticos, como las fosfolipasas, las proteasas y las endonucleasas. Una situación similar ocurre en las membranas mitocondriales y de organelos intracelulares, ocasionando inestabilidad de las estructuras intracelulares y generando la desorganización del citoesqueleto y los sistemas de microtúbulos, así como la lesión de membranas mitocondriales. Se considera que esta brusca disminución de la disponibilidad de ATP constituye el factor crítico en la inducción de la lesión por isquemia. Ante esta situación a nivel hepático y en otros órganos y tejidos el desvío del metabolismo a la forma de glucólisis anaerobia mantiene la producción de ATP, aunque a niveles menores, lo que permite en el caso del hígado un breve periodo de tolerancia isquémica. Cuando se realiza la exposición del páncreas o de los riñones a altas concentraciones de oxígeno al almacenarlos en frío se permite una mayor disponibilidad de ATP, prolongando el tiempo de preservación de dichos órganos. Cuando se inhibe el metabolismo energético anaerobio a nivel del corazón isquémico se agrava el daño con una rápida aparición de la lesión irreversible por isquemia. El almacenamiento de los órganos con métodos que permiten un enriquecimiento del medio con oxígeno incrementa el tiempo de preservación respecto al simple almacenamiento en condiciones frías, por mecanismos relacionados con la producción de ATP. La hipotermia es el método más simple y efectivo de disminuir la

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lesión por isquemia, dado que reduce sensiblemente la utilización de ATP y, por lo tanto, la tasa de pérdida de estos enlaces de alta energía a nivel de órganos, tejidos y células. La inhibición de los sistemas enzimáticos hidrolíticos, como el de las lipasas, las proteasas y las fosfatasas, es otro mecanismo por el cual la hipotermia protege los órganos y las células. Una disminución de la temperatura de 37 _C a un nivel entre 0 y 4 _C produce una disminución de más de 10 veces en la actividad de las reacciones enzimáticas. No obstante, a pesar de las condiciones de la hipotermia, muchos órganos agotan sus reservas de ATP en un término de dos horas, pero si se realizan mecanismos y métodos de almacenamiento y preservación efectivos y adecuados este periodo se puede extender hasta 72 h en algunos casos. Los inhibidores de fosfolipasas y de proteasas también han mostrado eficacia en la prolongación de la tolerancia a la isquemia fría y caliente de diferentes órganos. No obstante la hipotermia y perfusión, y el uso de inhibidores enzimáticos, el metabolismo continúa, como se demuestra por la acumulación de productos del metabolismo anaerobio en los órganos preservados, como lactato, piruvato, nucleótidos y purinas, de tal manera que existe un límite para la preservación en isquemia fría; llega un momento en que estos cambios ocasionan la incapacidad del órgano en recuperar las vías metabólicas y su función al ser reperfundido y trasplantado, ocasionando la lesión por reperfusión que en caso de sobrepasar los límites se torna irreversible. Otro de los mecanismos que permiten prolongar los tiempos de preservación en isquemia fría es la presencia de moléculas en las sustancias de perfusión que ejercen fuerzas osmóticas y oncóticas que evitan la captación de agua intracelular y el edema del citosol y mitocondrial, como los sacáridos (glucosa, manitol, sucrosa y rafinosa) o los coloides (hidroxi– etil–almidón, dextrán, polietilenglicoles) y los aniones (fosfatos, sulfatos, lactobionato y gluconato). De aquí que otro de los importantes métodos de preservación es la perfusión pronta de los órganos a procurar con soluciones de preservación, las cuales han evolucionado en forma importante en las últimas décadas. Al final del decenio de 1970 Collins demostró que perfundir riñones de perros con una solución rica en potasio adicionada con fosfato y glucosa permite un mayor tiempo de almacenamiento en frío, porque evita la pérdida de potasio intracelular y la entrada masiva de sodio en la célula. Se han realizado diversas modificaciones a las soluciones de preservación permitiendo mayores tiempos de tolerancia a la isquemia fría; entre ellas están la Euro–Collins, la citrato manitol, la de histidina y la de sucrosa con fosfato. Actualmente las que más éxito permiten en la recuperación y preservación de órganos son las de la Universidad de Wisconsin (comercializada por DuPont como ViaspanR) y la de La Universidad de Wisconsin con hidroxietil almidón y gluconato para perfusión (MPS: Belzer Machine Perfusion Solutions). Se dispone también de mecanismos de perfusión continua y pulsátil, que incrementan los tiempos de tolerancia a la isquemia fría, y de preservación.

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MECANISMOS Y PROTOCOLOS DE ASISTENCIA EN LA DONACIÓN DE ÓRGANOS A CORAZÓN PARADO

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Los métodos que se emplean para detener o revertir en lo posible este daño, es decir, para reducir el tiempo de isquemia caliente, que es el tiempo transcurrido desde el momento en que ocurre el paro cardiorrespiratorio hasta el enfriamiento del órgano, incluyen: 1. Masaje cardiaco externo y ventilación artificial. Se inicia con ventilación mecánica y se aplica el masaje cardiaco externo sobre el donante hasta el momento en que se dará inicio a la cirugía o se canula la aorta, para la perfusión de los riñones. El masaje se puede realizar mediante:5 a. Compresiones torácicas: son efectivas si hacen que la sangre circule durante la reanimación cardiopulmonar (RCP); se recomienda una frecuencia de 100 veces por minuto o más (excepto en recién nacidos) a una profundidad de 4 a 5 cm. Se debe permitir que el tórax se recupere completamente entre cada dos compresiones, porque con el regreso de las paredes del tórax la sangre vuelve a llenar el corazón; si el reanimador no permite este proceso, será menor la cantidad de sangre expulsada en la siguiente compresión. La compresión y la relajación deben durar aproximadamente el mismo tiempo, y se debe limitar el número de interrupciones de las compresiones torácicas para que la sangre no deje de circular. Debido a que este “ejercicio” resulta muy desgastante para el reanimador, se sugiere intercambiar de persona cada dos minutos o cada cinco ciclos de RCP, sin invertir más de cinco segundos en el cambio. La AHA recomienda una relación compresión–ventilación de 30:2 y cada respiración artificial de rescate debe durar un segundo (se considera efectiva si se logra ver la elevación del tórax). Por un lado, durante la RCP el flujo sanguíneo hacia los pulmones disminuye, por lo que se necesita menos ventilación de lo normal; por otro, es importante limitar el tiempo que se le va a dedicar a las ventilaciones para reducir las interrupciones de las compresiones torácicas. Además, durante las respiraciones artificiales se aumenta la presión intratorácica, lo que reduce la cantidad de sangre que llega al corazón; en consecuencia, el flujo sanguíneo generado en la siguiente tanda de compresiones también disminuirá.6 b. Dispositivos de compresión torácica: S Compresión–descompresión activa: es un dispositivo manual equipado con un sistema de succión que se coloca en la parte anterior del tórax; durante la descompresión se favorece el retorno venoso, aumentando el gasto cardiaco, con lo que se conserva la perfusión coronaria y cerebral durante la fase de compresión.

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S Dispositivo de umbral de impedancia: es una válvula que limita la entrada de aire en los pulmones durante el retroceso del tórax entre cada compresión torácica, aumentando la presión intratorácica e incrementando el retorno venoso al corazón. S Pistón mecánico de RCP: este aparato deprime el esternón por medio de un émbolo impulsado por gas. S Sistema de paro cardiaco de la Universidad de Lund (LUCAS): aparato de compresión esternal que funciona con gas que incorpora una copa de succión para descompresión activa tipo pistón. Aún está en vías de experimentación, por lo que no se ha comprobado su eficacia en seres humanos. S Banda de distribución de presión para RCP o chaleco de RCP: este equipo comprime de forma circunferencial el tórax de manera neumática.7 S Cada uno de estos equipos aumenta el retorno venoso y de forma secundaria el gasto cardiaco, por lo que las condiciones hemodinámicas se ven muy favorecidas, pero aún no se han obtenido buenos resultados a nivel neurológico, por lo que se podría considerar como una herramienta útil, por la necesidad en cuanto al tiempo requerido para mantener en condiciones a un posible donante.8 2. Bypass cardiopulmonar total o parcial con hipotermia profunda. Se mantienen la circulación y la oxigenación de los órganos por medio de la instalación del bypass femorofemoral con oxigenación externa y circulación extracorpórea. Se perfunden los órganos hasta alcanzar una temperatura rectal de 15 _C, mientras la sangre se oxigena en un reservorio–oxigenador de burbuja o de membrana intercalado en el circuito. Con esta técnica se espera que a futuro se logre obtener más órganos para trasplantar, dado que ofrece una adecuada perfusión, se mantiene la volemia del paciente y se logra un buen nivel de hipotermia, favoreciendo la conservación de los órganos por el nivel de oxigenación que se obtiene, y hace de la sangre el mejor líquido de perfusión, permitiendo la recuperación tisular de los efectos de la isquemia caliente. 3. Perfusión in situ. Por medio de catéteres en la arteria femoral se logra aislar la circulación renal y se perfunden los riñones con soluciones frías de preservación hasta la extracción. Esto se logra por medio de un catéter de doble balón y triple luz colocado en la aorta por vía femoral. Con una presión de perfusión de 70 mmHg se obtiene un descenso en la temperatura más rápido y efectivo; además, se evita la liberación de renina–angiotensina, que causaría vasoconstricción renal con riesgo de pérdida del órgano. Otra técnica es el enfriamiento renal de superficie (mediante perfusión peritoneal continua), que protege la microvasculatura del enfriamiento cuando se espera que el tiempo de perfusión sea prolongado.9

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TIPOS DE DONANTES Según el sistema Maastricht: S Tipo I: llegan al hospital en paro cardiaco y respiratorio. Este tipo de donantes no cuentan con un control del evento; los riesgos de una mala preservación de órganos son mayores. S Tipo II: pacientes que sufrieron paro cardiorrespiratorio irreversible refractario a las maniobras de reanimación. S Tipo III: pacientes con inminencia de paro cardiaco; se incluye a aquellos que serán desconectados de la ventilación mecánica. Este grupo de pacientes se pueden encontrar en la sala de urgencias o en la unidad de terapia intensiva (UTI). El evento puede ser controlado y también la preservación de los órganos. S Tipo IV: paro cardiaco durante o después del diagnóstico de muerte encefálica en pacientes potencialmente donantes. El evento y el mantenimiento de los órganos pueden ser totalmente controlados; este tipo de pacientes se encuentran en la UTI.10

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También se clasifican de acuerdo con el control que se tiene del evento: S Controlado: el paro cardiorrespiratorio se espera que ocurra en cualquier momento; incluso se tiene conocimiento sobre la voluntad del paciente o sus familiares en el retiro de toda medida de soporte vital, incluyendo las maniobras de RCP, por lo que la procuración de órganos ocurre inmediatamente después de que se declara la muerte del paciente. A este grupo pertenecen los donantes tipo III. S No controlado: la procuración de órganos sigue a un paro cardiaco inesperado con fracaso de las maniobras de RCP. En este grupo se incluye a los donantes tipos I, II y IV.2,11

Criterios de selección Se consideran como potenciales donantes a quienes cumplan con los siguientes requisitos: 1. Edad menor de 55 años. 2. Identificación plena de la hora de fallecimiento. 3. Causa de muerte conocida o fácilmente identificable. Se excluyen los pacientes que hayan sufrido alguna lesión o hayan tenido una muerte violenta,

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4. 5. 6.

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con la posibilidad de lesiones intraabdominales o torácicas. Se prefieren pacientes con traumatismo craneoencefálico. Una primera exploración física normal o sin factores de riesgo posibles para infección por VIH (sexoservidores y personas drogadictas). Sin antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, aterosclerosis y nefropatía. En los donantes tipo II: inicio del masaje cardiaco externo y de la ventilación artificial en menos de 15 min de haber ocurrido el paro cardiorrespiratorio. Traslado hasta la unidad hospitalaria con masaje cardiaco externo, ventilación artificial y administración de líquidos intravenosos. Tiempo total de asistencia (desde el inicio del masaje cardiaco externo hasta la instalación del bypass cardiopulmonar) no mayor de 120 min. Posibilidad de encontrar a un familiar allegado en menos de cuatro horas. En los donantes tipo III: ausencia de asistolia previa prolongada sin episodios de hipotensión u oliguria de más de tres horas previas a la asistolia.5

Tiempos máximos aceptables en los donantes tipo II: 1. 2. 3. 4. 5.

Tiempo de isquemia sin RCP efectiva: inferior de 30 min. Tiempo de isquemia con RCP efectiva: 2.5 h. En paro cardiaco sin masaje: 15 a 30 min. En paro cardiaco con masaje externo eficaz: 90 a 150 min. En paro cardiaco desde el inicio del enfriamiento hasta la extracción: 120 min. 6. Riñones en isquemia fría: 18 h.4 Criterios generales de exclusión:4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Muerte por causa desconocida. Patología infecciosa transmisible. Grupos de riesgo. Cáncer (excepto de piel y primarios del sistema nervioso central). Enfermedades hematológicas de causa desconocida. Enfermedades neurológicas de causas desconocidas o degenerativas. Colagenosis. Aterosclerosis generalizada, hipertensión arterial o diabetes mellitus con repercusión orgánica. 9. Anencefalia. 10. Falta de logística para la preservación de órganos.

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LOGÍSTICA Certificación de la muerte

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Este documento debe ser expedido por dos médicos que no pertenezcan al grupo de coordinación de trasplantes y que no vayan a participar en el proceso de trasplante. El tiempo recomendado para declarar la muerte, una vez que ocurre el paro cardiaco, es de 30 min después de las maniobras de RCP infructuosas, o de dos a cinco minutos cuando es un evento controlado. Estos tiempos aseguran la irreversibilidad del evento y quedan fuera las posibilidades de autorreanimación.2 Posteriormente se procede a establecer comunicación con los familiares para el consentimiento de la donación; simultáneamente se realizan los trámites requeridos para la autorización judicial correspondiente. El tiempo máximo para cumplir con estos trámites es de cuatro horas. Una vez que se identifica al potencial donante, y cuando éste reúne los criterios, se procede a reiniciar la asistencia respiratoria y circulatoria, y la preparación del cadáver para la infusión de soluciones de preservación. Se obtienen muestras sanguíneas para los exámenes de laboratorio y se realizan las pruebas serológicas necesarias para la selección del receptor.1 Los medicamentos que se recomiendan para administrarse tienen el objetivo de favorecer la circulación, principalmente hacia los órganos que se pueden trasplantar de los DCP, como los riñones, el hígado, el pulmón y el páncreas. S Heparina: se utiliza para prevenir la obstrucción vascular por trombos, que ocurre una vez que se compromete la circulación. Se asocia con riesgo de sangrado, por lo que está contraindicada en la presencia de sangrado activo. S Fentolamina: se recomienda para mantener el flujo esplácnico, aunque existe el riesgo de comprometer la estabilidad hemodinámica. Uno de los objetivos es la vasodilatación de los vasos renales previamente a la perfusión, así como facilitar el descenso rápido de la temperatura. S Estreptocinasa: es un trombolítico que disuelve los coágulos existentes que pueden interferir con la perfusión de los órganos; también se asocia con riesgo de sangrado, que incluso es mayor que el de la heparina. Los tiempos disponibles para realizar el trasplante dependen del tiempo de isquemia caliente que pueden tolerar los órganos. Para el riñón el tiempo máximo es de dos horas, para el páncreas y el pulmón es de una hora, y para el hígado es de 30 min. El pulmón es el órgano que más tolera el tiempo de isquemia caliente debido a su estructura histológica, que hace que sus requerimientos metabólicos

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sean menores; mientras los pacientes son ventilados se asegura una buena oxigenación del flujo sanguíneo intrapulmonar. Debido a las características del endotelio también es capaz de funcionar aun después de horas sin circulación, sin que se vea comprometido por la formación de trombos.11,12

Aspectos éticos El fallecido potencial DCP tiene los mismos derechos que cualquier otro, por lo que deben recibir él y su familia todo el apoyo posible (tanatológico, psicológico, espiritual, legal, etc.) para enfrentar el proceso de muerte y posteriormente la decisión de donar. Los procedimientos realizados en el DCP no deben de ser la causa de la muerte, así como la decisión de donar no debe ser la causa de la muerte. Es por esto que se recomienda realizar cualquier procedimiento encaminado a la preservación una vez que se haya certificado la muerte. Es importante que los médicos que certifican la muerte no formen parte del equipo de trasplantes. El procedimiento siempre se debe llevar a cabo con conocimiento de la ausencia de una opinión contraria a la donación expresada en vida por el fallecido y con el consentimiento de la familia.1,2,13

Perspectivas Actualmente la obtención de órganos de DCP es una práctica que sólo se realiza en algunos países, entre los que se encuentran España, Canadá y EUA, con un éxito importante, sobre todo con el trasplante renal, aunque también se realizan trasplantes hepático, pancreático y últimamente pulmonar. Se ha observado que no existen diferencias en cuanto a las posibilidades de complicaciones entre los tejidos trasplantados de donante con muerte encefálica y donante con muerte cardiovascular. Se presentan las mismas eventualidades con la misma frecuencia, por lo que los protocolos entre una y otra técnica no debieran tener variación alguna. Los países con gran necesidad de donantes nuevamente han dirigido su atención hacia este grupo de potenciales donantes y han tomado las medidas necesarias en lo que se refiere a los aspectos legales, éticos y de infraestructura, para lograr reducir con éxito sus listas de espera. En México la cultura de donación aún es escasa; por un lado está la falta de información y por el otro está la población en general que desconfía de la transparencia del programa. A un gran número de personas aún no les ha quedado claro que no existe diferencia entre muerte

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cerebral y pérdida de la vida, por lo que esto en muchas ocasiones obstaculiza la posibilidad de una donación exitosa. Ante esta situación resulta previsible adivinar lo difícil que pudiera resultar tratar de introducir a este grupo de potenciales donantes en nuestro programa actual.14,15

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REFERENCIAS 1. Álvarez A, Sánchez F, Del Barrio MR et al.: Donación de órganos a corazón parado. Resultados del Hospital Clínico de San Carlos. Nefrología 1998;XVIII(Supl 5):47–52. 2. Ethics Committee, American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine: Recommendations for non–heartbeating organ donation. Crit Care Med 2001; 29(9):1826–1831. 3. Ley General de Salud. Título decimocuarto: Donación, trasplantes y pérdida de la vida. Artículo 343. 4. De Frutos MA, Daga D, Ruiz P, Requena MV: Donantes de órganos. www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/transp.pdf. 5. De Frutos AMA: Donantes a corazón parado. Cuadernos de Medicina Forense 1999;18: 15–22. 6. 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC. Part 4. Adult basic life support. Circulation 2005; 112:IV–19–IV–34. 7. Nolan PJ, Deakin DC, Soar J et al.: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67S1:539–586. 8. Hallstrom A, Rea DT, Sayre RM et al.: Manual chest compression vs. use of an automated chest compression device during resuscitation following out–of–hospital cardiac arrest. A randomized trial. JAMA 2006;295:2620–2628. 9. Valero CR, Mañalich VM, Barbosa CA, Sánchez IJ: Extracción de órganos de donantes a corazón parado. Nefrología 1996;XVI(Supl 2):54–60. 10. Sánchez FA, Márquez M, Prats D et al.: Victims of cardiac arrest occurring outside the hospital: a source of transplantable kidneys. Ann Intern Med 2006;145:157–164. 11. Shemie DS, Baker JA, Knoll G: Donation after cardiocirculatory death in Canada. Can Med Assoc J 2006;175:8. 12. Secretaría de Salud. Centro Nacional de Trasplantes: Manual de coordinador hospitalario de trasplantes. Programa de donación de órganos y tejidos. 13. Matesanz R: Documento de consenso español sobre extracción de órganos de donantes en asistolia. Nefrología 1996;XVI(Supl 2):48–53. 14. Kokkinos C, Antcliffe D, Nanidis T et al.: Outcome of kidney transplantation from nonheart–beating versus heart–beating cadaveric donor. Transplantation 2007;83:1193–1199. 15. Rodríguez WF, Monteón BI: Encuesta de opinión sobre la donación de órganos. Acta Médica Grupo Ángeles 2004;2(1):7–12.

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12 Entrevista para el consentimiento informado de la donación de órganos María de las Nieves Delgadillo Salazar, Gema Marmisa Gazo, Anabel Sánchez Ceballos

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INTRODUCCIÓN La donación de órganos es un acto profundamente generoso y solidario que implica entregar algo a otra persona sin esperar nada a cambio, por lo que en el lapso en el que la familia toma esta decisión tan importante no se puede olvidar que están viviendo una situación sumamente difícil, más aún en el instante en el que se les aborda a través de una entrevista en el momento en que los familiares afrontan un choque emocional por la pérdida de un ser querido. Sin embargo, es imprescindible tomar en cuenta que los tiempos en este proceso son fundamentales, ya que este abordaje está encaminado hacia la aceptación de la donación. La donación voluntaria y altruista es el principal propósito del profesional sanitario que lleva a cabo el abordaje a través de una entrevista a los deudos con la intención de beneficiar a las personas que requieren un órgano o un tejido para mejorar su calidad de vida y al mismo tiempo reducir las listas de espera. No obstante, el momento de solicitar la donación de órganos y tejidos a los familiares de pacientes a quienes se le ha diagnosticado muerte cerebral es sumamente difícil, ya que la información que se les proporcione debe ser clara y precisa, lo que implica una responsabilidad sanitaria más para quien ejerce dentro de las unidades de cuidados intensivos. Sin lugar a dudas, sería ideal solicitar la donación a familias que estén de acuerdo con este acto de voluntad y altruismo, aunque no en todos los casos se presentan este tipo de situaciones, por lo que el profesional sanitario que realiza 121

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la solicitud de donación tiene que apoyarse en técnicas como la entrevista para cumplir con su objetivo principal, que es la “aceptación de la donación”.

JUSTIFICACIÓN La negativa por parte de los familiares hacia la donación se debe a diversas causas, las cuales se pueden agrupar en tres bloques:1 S Información previa inadecuada o insuficiente tanto sobre la donación como sobre el éxito de los trasplantes como tratamiento de éxito. En este contexto es normal que no haya habido dentro del entorno familiar comunicación del deseo de ser donante. S Problemas con la imagen corporal. El deseo de mantener la integridad corporal, que no toquen el cuerpo fallecido, es una decisión muy arraigada en ciertos ambientes, que rechazan también la incineración. S Falsas creencias derivadas de leyendas urbanas, mitos o prácticas ilegales en otros entornos. En algunos casos se niega la realidad de la muerte encefálica, la transparencia en la selección de receptores o sospechas relacionadas con algún tipo de comercio de órganos. Respecto a lo anterior, es responsabilidad del personal sanitario que se encarga de realizar la entrevista encaminada a la solicitud de donación contar con los conocimientos necesarios para aclarar estas causas de negativa hacia la donación. El conocimiento para el manejo de la entrevista dirigida a la obtención de la donación es fundamental, ya que las familias refieren que en estos términos la donación es satisfactoria y además es menos estresante.2

PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA Conceptos La entrevista es una herramienta fundamental, ya que a través de ella es posible obtener información o datos relevantes acerca de un tema de interés; se trata de un instrumento de precisión que ayuda en la medida en que se sostiene la interacción humana.3 La entrevista es una técnica que satisface los requerimientos de relación procurando algo más que la recolección de datos, puesto que se utiliza también para

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informar, educar, motivar, etc., conforme al propósito profesional que se persigue.4

Especificidad de la entrevista para la donación de órganos En las entrevistas con los familiares de los potenciales donantes se enfrenta la aparición abrupta de la muerte (natural o traumática), que causa un fuerte impacto emocional, ya que siempre es inesperada, sin una larga dolencia o enfermedad que la preceda. Pese a ello, se debe tomar en cuenta que los objetivos son claros y definidos: procurar órganos y proporcionar una opción de ayuda a una familia en duelo. La donación puede servir de ayuda a la familia al poder llevar a cabo la voluntad del fallecido, al animarla a la toma de decisiones y al proporcionarle argumentos de consuelo en su dolor, por lo que el entrevistador debe tomar conciencia del triple valor de la donación:

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S Beneficio para los receptores de los trasplantes. S Garantía de respeto a la voluntad del fallecido. S Opción de ayuda para la familia en duelo. En la entrevistas se pueden demarcar dos tiempos:5 Primer tiempo: aceptación de la muerte del familiar. Este proceso es generalmente dificultoso, ya que el potencial donante no presenta las características tradicionalmente atribuidas a un cadáver, como rigidez, frialdad y ausencia de latido cardiaco. La muerte es algo real que para el ser humano es irrepresentable e inaprensible, por lo que conlleva angustia y crisis. Es por ello que al informar la muerte de un ser querido a sus familiares se genera una conmoción que a veces los deja paralizados, espantados y sin capacidad de respuesta; por esta razón, el profesional de la salud puede presenciar por parte de los deudos un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares a través de la manifestación de reacciones emocionales, como llanto, cólera, aflicción, incapacidad para recordar datos importantes, etc. En este momento será necesario que el profesional de la salud sea capaz de manejar la situación, brindando los primeros auxilios psicológicos encaminados a auxiliar a la persona, clarificar, contener, brindar un espacio para la expresión de sentimientos, dar pasos concretos hacia el enfrentamiento con la crisis para comenzar el proceso de la solución del problema y actuar en el sentido de posibilitar la aceptación de la muerte. Cabe mencionar que el profesional de la salud no necesariamente debe ser psicólogo para ofrecer este tipo de apoyo; sin embargo, será indispensable que cuen-

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te con las habilidades para intervención en crisis, ya que éste no es el mejor momento para realizar siquiera algún comentario en torno a la donación. Segundo tiempo: solicitud de donación. Se sabe que la muerte de un semejante reactiva y pone de manifiesto la ambivalencia afectiva de todo vínculo humano. Por un lado, el semejante amado constituye, debido a un proceso de identificación, algo íntimo; es considerado una parte de nuestro yo, por lo que su muerte remite, en espejo, a la posibilidad de nuestra propia muerte; nos recuerda nuestra condición de mortales.

Dirección de la entrevista Se refiere a la forma en que el entrevistador presenta el contenido de la misma, no olvidando el objetivo que se persigue y evitando ambigüedades. Es necesario dominar la técnica de la entrevista, teniendo en cuenta el momento de inicio, la escucha activa y la atención al tema para resolver dudas y eliminar fantasías, temores y todo aquello que ponga en riesgo el objetivo principal.6

Preparación para la entrevista Deberá existir una preparación previa del entrevistador, con el fin de conocer el caso, asegurarse de que se haya notificado el estado clínico del potencial donador, ubicar un lugar adecuado y recabar todos los datos necesarios del caso del probable donador (nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de residencia, causa de muerte, etc.), con el fin de guiar adecuadamente la entrevista hacia el objetivo.

Características con las que debe contar el profesional de la salud para la entrevista Entre las características personales para configurarse como un buen profesional de la salud para realizar su actividad están la capacidad, la formación, la dedicación y la ilusión por el trabajo. A los profesionales que coordinan la donación se les han de añadir dos características fundamentales: conciencia y convencimiento de la relevancia del trabajo que realizan, y pericia en los aspectos técnicos, jurídicos y administrativos del proceso de extracción de órganos y tejidos.7 Sugerencias Existen algunos puntos básicos que el profesional de la salud puede tomar en cuenta para realizar la entrevista que lleve de manera satisfactoria a la conclusión

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del objetivo, que es la donación del mayor número de órganos y tejidos con fines de trasplante.6,8 S Obtención de información lo más detallada posible acerca del fallecido y su núcleo familiar. S Comunicación del diagnóstico de muerte cerebral por parte del médico de la unidad de cuidados intensivos, acompañado del equipo psiquiátrico y psicológico. S Indagar si la familia comprendió el diagnóstico. S Observar las reacciones de la misma y otorgar el tiempo necesario para la asimilación de la noticia. S Propiciar a partir de la relación de ayuda la generación de un vínculo y un espacio para hablar del tema de la donación de órganos. S Solicitud de la donación: en este momento hay que tratar de detectar y trabajar los temores y las dudas que surjan en la familia, aportando la información adecuada para la toma de decisiones. S Identificar las etapas de duelo. S En caso de una negativa inicial hay que realizar un segundo acercamiento, valorando los motivos en contra que puedan surgir y planteando nuevos argumentos para intentar revertir el no consentimiento a la donación. S Necesidad de creencias: el profesional de la salud deberá atender a la familia del donante de manera muy cordial y amable. Hay que ser conscientes de que la actitud puede influir de manera positiva o negativa sobre la decisión que ellos van a tomar acerca de la donación de órganos. S Intentar controlar el duelo disfuncional y el sufrimiento. S Los profesionales de la salud deberán tener los conocimientos técnicos precisos para responder las preguntas que los familiares del donante realicen. S Emplear un lenguaje de acuerdo al nivel sociocultural de la familia, evitando los tecnicismos. S Seguridad de que se tomaron todas las medidas posibles antes de la muerte cerebral. S Actuar con calma para evitar demostrar ansiedad al enfrentarse con la familia, lo que pudiera ocasionar desconfianza por parte de los deudos. S Animar a que expresen sus sentimientos valorando la actitud de cada uno. S Escuchar y no emitir juicios de valor. S Valorar la expresión no verbal. S Facilitar la visita al familiar. S Evitar crear barreras. S Favorecer la intimidad. S No descuidar el aspecto físico del donante. S Informar sobre los movimientos reflejos que pueden surgir en el donante.

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Ofrecer recursos frente al duelo. Facilitar la asistencia religiosa. Informar acerca de los trámites burocráticos. Mantener la dignidad del donante hasta el último momento. Asegurarle a la familia que el donante no se queda solo y que no siente dolor. En caso de la no donación de órganos hay que respetar la decisión de la familia y continuar con el apoyo emocional. La información a los familiares se debe realizar con gran humanidad, explicando con claridad el proceso de lesión cerebral y cómo se llegó a él, pese a los procedimientos diagnóstico–terapéuticos empleados. Es preciso que la familia comprenda bien los argumentos para que exista una adaptación a la velocidad de comprensión, la cual es muy variable entre las diferentes familias; en ese contexto, con toda sensibilidad y cortesía, se les hablará de la donación de órganos y tejidos como una opción que se presenta al final de la vida. No se recomienda hablar de donación antes de explicar bien la situación de muerte cerebral (exploración neurológica realizada, electroencefalograma, angiografía, Doppler, etc.), excepto en los casos de familias muy informadas que espontáneamente pregunten sobre donación en algún momento de la entrevista. Se comprobará si el fallecido había decidido sobre la donación de sus órganos, bien a través de algún documento o mediante expresión de voluntad en su entorno familiar. En ausencia de esta decisión personal se le ofrecerá a la familia la opción de donación mediante argumentos de solidaridad, reciprocidad y ayuda imprescindible para salvar otras vidas.

CONCLUSIONES No se debe olvidar que en la decisión de las familias intervienen diversos factores que se vinculan con el tipo de relación familiar, el grado de ambivalencia en el vínculo, la identificación, la forma personal y familiar de reaccionar a las pérdidas, la desconfianza o no hacia las instituciones, el rencor por la falta de solidaridad hacia sus propias carencias, las creencias religiosas y culturales, y la información previa acerca de los trasplantes. Frente a este cúmulo de factores la función del médico radica en modificar los argumentos irracionales que obstaculizan la donación a través de la clarificación de la información. Se trata de intentar una inscripción psíquica, poniendo en palabras lo indecible de la muerte; llevar del temor no racional a una comprensión articulada en el lenguaje: se le pone nombre a la muerte, con lo cual se logra integrarla al campo representado con una significación en el discurso social.

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REFERENCIAS

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13 Consideraciones generales en la donación de órganos pediátricos Araceli Cisneros Villaseñor

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INTRODUCCIÓN La creciente necesidad de órganos y tejidos y la oferta desigual en cuanto a donación conducen a la obtención de órganos de donante vivo, lo cual tiene una limitación en los niños, debido a que sólo se pueden obtener el riñón o un segmento hepático y la posibilidad del donante se reduce a los padres, los tíos y los hermanos mayores de 18 años de edad. Si se requiere un órgano o tejido de donante en muerte encefálica (ME), como son pulmón, páncreas, válvulas o córneas, también se debe considerar la antropometría y la celularidad de la córnea. De ahí que se tiene que disponer con más frecuencia de donantes marginales.1 En los niños se puede realizar trasplante en bloque de riñones, con el objetivo de ofrecer una mayor masa renal.2 La lista de espera de United Network for Organ Sharing (UNOS) registró en abril de 2009 un total de 109 544 órganos, de los cuales 1 990 fueron para pacientes pediátricos < 18 años de edad, lo cual corresponde a 1.8% del total. En EUA se han realizado en el periodo de enero de 1989 a abril de 2009 un total de 34 679 trasplantes pediátricos, que equivalen a 7.3% del total de los trasplantes. De donante cadavérico (DC) se obtuvieron 25 844 (75%), mientras que de donante vivo (DV) sólo 8 835 (25%). En donaciones cadavéricas se reporta un total de 123 685, de las cuales 21 459 (17%) se destinaron a pacientes pediátricos.3,4 En México el Registro Nacional de Trasplantes del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) tenía en lista de espera de algún órgano o tejido 11 653 registros en abril de 2009, de los cuales 2 953 (25.3%) correspondían a menores 129

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de 20 años de edad. En los últimos cinco años se han realizado 21 833 trasplantes en adultos y 6 236 en niños. De los pediátricos 2 982 (48%) fueron de DC y 3 254 (52%) de DV,5 lo que nos hace considerar que la fuente de donación cadavérica dista mucho de satisfacer la necesidad de órganos en la edad pediátrica, por lo que aún se recurre al donante vivo. Está bien documentado que el trasplante es la mejor opción terapéutica en la edad pediátrica, debido a que permite reincorporar a los niños a una vida normal y productiva, por lo que evitar tiempos de espera prolongados disminuirá costos y morbimortalidad. Existen legislaciones en otros países, como España, donde los niños son prioridad y la oportunidad de trasplante debe enfocarse siempre hacia ellos, lo que hace que la espera para recibir un órgano o tejido sea breve; incluso han considerado el trasplante anticipado renal sin requerir terapia renal (diálisis) de reemplazo como una mejor oportunidad para los niños, con mayor sobrevida de los injertos y del paciente. En nuestro país no existe ninguna referencia al respecto. Otros aspectos a considerar en el donante pediátrico son su antropometría y los criterios de viabilidad de los órganos y tejidos, los cuales se mencionan a continuación.

DETECCIÓN DE UN POSIBLE DONANTE Generalmente lo detectan el pediatra, el intensivista, la enfermera, el trabajador social o el coordinador hospitalario de donación. En los niños es importante evaluar el mecanismo de lesión que presentaron y la repercusión a órganos vitales. La viabilidad de los órganos y tejidos se puede realizar desde la detección del paciente, con el objetivo de que en el momento de documentar la ME se realicen algunas exploraciones específicas.5 El diagnóstico temprano y oportuno de ME evita la pérdida de un potencial donante o el deterioro de órganos y tejidos.6

CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL POSIBLE DONANTE En los niños se deben considerar la historia clínica y, en especial, los antecedentes, como enfermedades, intervenciones quirúrgicas previas, estado de inmunización, riesgos de enfermedades transmisibles y alteraciones congénitas. La exploración física debe ser detallada. Cada órgano y tejido se evalúa por separado y con los estudios complementarios que sean necesarios. Los criterios de selección del donante varían de acuerdo con el centro hospitalario. En general son menos criterios absolutos y más relativos, en lo cual influye la gran necesidad o urgencia de órganos y tejidos para receptores pediátricos. En

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la medida en que se amplían los criterios de aceptación se incrementan los donantes marginales o donantes límite que precisan una valoración clínica individualizada en función de sí mismos y de los posibles receptores.7,8 Los donantes pediátricos se han considerado desde recién nacidos, aunque los injertos renales de donantes con una edad menor de tres años tienen mayor probabilidad de presentar problemas técnicos, trombosis (20 a 35%) y lesiones por toxicidad, isquemia, rechazo, posibilidad de pérdida progresiva de la función por hiperfiltración e incluso glomerulosclerosis focal y segmentaria9–12 No obstante, algunos grupos obtienen buenos resultados con estos injertos con el trasplante doble o en bloque, por lo que la aceptación de estos donantes dependerá, entre otras consideraciones, de la experiencia del grupo trasplantador.13 En los niños hay una correlación entre el número de células endoteliales y la edad, por lo que pudiera considerarse que un receptor pediátrico debe recibir una córnea joven. En ocasiones se considera la urgencia para recibir un tejido limítrofe. Se debe conocer la causa de ME; si es de etiología desconocida o dudosa el posible donante puede ser descartado. La evaluación antropométrica del donante es necesaria, por lo que conviene que no exista una diferencia > 20% en los órganos a trasplantar. Se consideran la talla, el peso y los perímetros torácico y abdominal.

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CONFIRMACIÓN DE LA MUERTE ENCEFÁLICA En México la Ley General de Salud, en el artículo 344, define la muerte cerebral, sus pruebas instrumentales y el periodo de tiempo de realización, sin hacer alusión a los niños. Las situaciones individuales a considerar para la realización de estudios confirmatorios de ME son la causa de la lesión encefálica y la edad del niño. En México no existe alguna consideración específica, mientras que la legislación española, en el Real Decreto 2070/1999,14 establece las siguientes disposiciones en cuanto a los periodos de observación en la edad pediátrica: 1. Los neonatos de pretérmino, término y hasta dos meses de edad se deberán observar durante un periodo de 48 h. Se puede reducir el lapso si se realiza una prueba diagnóstica que muestre ausencia de flujo sanguíneo cerebral. 2. En los lactantes de dos meses a un año de edad se deben hacer dos exploraciones clínicas y dos electroencefalogramas con un intervalo de 24 h o bien un prueba de ausencia de flujo cerebral. 3. Los niños de uno a dos años de edad requieren dos exploraciones con 12 h de diferencia, pero si la causa fue hipóxico–isquémica, en lapsos de 24 h.

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4. Los niños mayores de dos años de edad y los adolescentes se tratarán igual que los adultos, con observación de seis horas y en causa hipóxico–isquémica durante 24 h. Es importante mencionar que es difícil realizar la exploración neurológica para integrar el diagnóstico de ME en los neonatos de pretérmino o término, debido a la inmadurez de su sistema nervioso. Los reflejos del tronco no están presentes y existen otros reflejos a considerar propios de su edad.15–17 Los estudios de flujo cerebral, como gammagrafía cerebral, eco transfontanelar o potenciales evocados, son de utilidad en estos pacientes, sólo que no están considerados en nuestra Ley General de Salud para integrar el diagnóstico de ME. A los recién nacidos anencefálicos se les ha dejado de considerar como donantes, debido a que no cumplen con los criterios legales de ME.18

MANTENIMIENTO DEL DONANTE PEDIÁTRICO Cuidados generales Una vez realizado el diagnóstico de ME la conclusión del proceso de donación y trasplante en los niños puede tardar de 24 a 72 h, a diferencia de los adultos. Desafortunadamente, es un periodo de inestabilidad orgánica, debido a la pérdida de todo control neurogénico tras la muerte del tronco encefálico. El objetivo primordial es mantener al donante en las mejores condiciones posibles. Es importante evitar las úlceras de decúbito, realizar en forma estéril todos los procedimientos invasivos, tener cuidado con los catéteres, mantener los ojos húmedos (apósitos con solución salina o antibiótico tópico: crema o ungüento), llevar a cabo la aspiración de la vía aérea aséptica, colocar sonda nasogástrica abierta a drenaje continuo y sonda urinaria permeable. Debe haber un monitoreo frecuente de citometría hemática, electrólitos plasmáticos, química sanguínea y gases arteriales.18,19

Manejo hemodinámico La inestabilidad hemodinámica es el trastorno más frecuente entre los donantes de edad pediátrica debido a la pérdida de control regulador central (neurohumoral) del tono vasomotor y a las variaciones de la volemia (relacionadas con la diabetes insípida, por pérdidas no cuantificadas, etc.), por exceso de catecolaminas miocárdicas regionales o circulantes, y por disfunción miocárdica secundaria a

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la lesión inicial. El objetivo primordial es mantener una adecuada perfusión sistémica que garantice la viabilidad de los órganos al ser trasplantados. Una prioridad en el tratamiento consiste en la corrección del déficit del volumen circulante y disminución del soporte inotrópico. Cuando se requieren dosis altas de cristaloides se deben valorar los coloides, pues se corre el riego de tener edema intersticial que ocasione compromiso de la perfusión tisular. Los fármacos vasoconstrictores se deben evitar en la mayor medida posible. La dopamina es la catecolamina más utilizada en el mantenimiento del donante y es necesaria para lograr una mejor perfusión, en dosis de 1 a 3 mg/kg/min. Se deben evitar dosis mayores de 10 mg/kg/min. Antes de considerar el empleo de vasoconstrictores que ponen en riesgo los órganos en el postrasplante se puede optar por la dobutamina. Cuanto mayores sean los tiempos de hipoperfusión, mayor será la incidencia de disfunción de los injertos (necrosis tubular aguda, hepatitis isquémica y lesión del miocardio). Los riñones son muy sensibles a la hipoperfusión y el miocardio a la encefalopatía hipóxico–isquémica con cardiomiopatía anóxica, lo cual sucede en las personas ahogadas. La incidencia de asistolia o bradicardia en el periodo de mantenimiento del donante pediátrico es superior a la observada en el adulto, así como la presencia de arritmias que requieren tratamiento médico. El soporte con catecolaminas no excluye la donación cardiaca, aunque precisa efectuar un electrocardiograma, un ecocardiograma y niveles de enzimas para tomar una decisión definitiva.20–23

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Manejo respiratorio El objetivo principal es proporcionar una oxigenación arterial suficiente para satisfacer las necesidades del organismo que garantice un óptimo transporte de oxígeno a los tejidos y órganos que serán trasplantados. La saturación arterial de O2 debe ser mayor de 95% y tener pH normal, lo cual se consigue mediante la aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) moderada, suplementos de oxígeno (no superior a 0.6 de FiO2) y ventilación relacionada con la producción de CO2. Se excluye el pulmón como órgano si se requiere PEEP elevada, concentración de O2 mayor de 0.6 y si la diferencia alveoloarterial es superior a 400 mmHg.21

Control de la homeostasis Los líquidos de mantenimiento deben contener glucosa y electrólitos. Se debe vigilar la posible hipoglucemia secundaria a la disminución del consumo de glucosa y oxígeno. Hay que llevar un balance hídrico y el monitoreo frecuente de los electrólitos.21

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Hipernatremia. Es muy frecuente en los donantes pediátricos. Tiene una causa multifactorial: 1. Restricción hídrica prolongada. 2. Utilización de diuréticos para disminuir el edema cerebral. 3. La presencia de diabetes insípida, que conlleva a concentraciones séricas de sodio >160 mEq/L; se ha demostrado daño hepático, con lo cual se descarta la donación de este órgano. El tratamiento consiste en tratar el proceso etiológico, aumentar los líquidos con poco contenido de sodio y pitresina o desmopresina para la diabetes insípida. Hipopotasemia. Se presenta si las pérdidas de potasio a través de la orina no son corregidas de manera temprana. Es posible observar la presencia de arritmias cardiacas severas, las cuales se corrigen con una carga rápida de potasio a 0.5 mEq/ kg/h. La hiperpotasemia asociada a acidosis metabólica puede predisponer a arritmias e irritabilidad del miocardio. Puede ser debida también a la hiperglucemia que acompaña a la muerte encefálica. Se puede corregir con diuréticos de asa, resinas de intercambio e incluso diálisis. Hipocalcemia. Es habitual en el donante con mayor disminución del calcio total en relación con el calcio iónico. Suele ir asociada a una sobrecarga de volumen y hemodilución. Es obligado su monitoreo, pues su déficit conduce a un bajo gasto cardiaco e hipotensión. Su corrección se asocia con disminución de las necesidades de catecolaminas exógenas para el mantenimiento y mejora la perfusión tisular y el gasto cardiaco. Hipomagnesemia. Sucede por pérdida urinaria secundaria a diuréticos, falla renal, drenaje de contenido gastrointestinal, ayuno prolongado y cuando se administra adrenalina. Se asocia con hipopotasemia; los datos clínicos son similares en ambas (trastornos neurológicos, como debilidad neuromuscular o tetania, y trastornos cardiovasculares, como arritmias). Su nivel crítico sería < 1.5 mg/dL. Se debe estimar su requerimiento diario (0.3 a 0.4 mg/kg) y tener en cuenta la función renal. Su tratamiento requiere sulfato de magnesio intravenoso en infusión, evitando los bolos, debido a su alta toxicidad. Hipofosfatemia. Los pacientes con ayuno prolongado que aumentan sus pérdidas por orina o que sufren desplazamiento del espacio extracelular al intracelular —favorecido por la diuresis osmótica—, acidosis y un umbral renal de reabsorción alto tendrán niveles bajos, por lo que será necesario restablecerlos cuando sean < 1 mg/dL. Se puede usar monofosfato sódico o potásico a una velocidad de 0.1 a 0.25 mmol/kg intravenoso cada 4 a 12 h. La coincidencia de diversos trastornos iónicos puede ser corregida con perfusión, jerarquizando las necesidades del paciente y cuidando la cristalización.

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Control de la temperatura Hasta en 53% de los niños, a diferencia de los adultos, se presenta hipotermia severa. Se debe mantener una temperatura > 35 _C, lo cual se logra con mantas eléctricas, colchón térmico, lámparas de calor radiante y con el calentamiento de las soluciones de perfusión e incluso de los gases a través del respirador.21

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Control hormonal La hiperglucemia se debe a la resistencia periférica a la insulina y a la ausencia de consumo cerebral. Una complicación asociada es la diuresis osmótica, la cual exacerba la inestabilidad hemodinámica, además de que induce la formación de radicales libres de oxígeno que producen efectos inflamatorios. Los niveles de glucosa se controlan con una infusión de insulina; se debe reponer la diuresis ocasionada por la poliuria. Es necesario valorar el uso de vasopresina en infusión continua en dosis inicial de 0.5 mU/kg/h (máximo de 2 a 4 mU/kg/h) hasta alcanzar una diuresis de 2 a 3 mL/kg/h. Tiene la ventaja de una vida media corta, con la desaparición de su efecto en forma inmediata al descontinuarlo; sin embargo, es un potente vasopresor que puede comprometer la perfusión hepática y la renal. Otra alternativa es la desmopresina por vía endovenosa o nasal, que tiene las mismas ventajas, pero su efecto es prolongado (de 6 a 12 h), lo que dificulta el control de los pacientes; puede ocasionar retención hídrica. La dosis es de 0.025 mg/kg, con un máximo de 1 mg/dosis.21 Las hormonas tiroideas han desencadenado verdaderas controversias; se ha reportado que más de 80% de los pacientes cursan con hipotiroidismo. En algunos centros de trasplante de EUA es rutinaria la administración de triyodotironina (T3) o tiroxina (T4) en conjunto con metilprednisolona, vasopresina e insulina. Los resultados han incluido un menor requerimiento de vasopresores y un aumento considerable de las cifras tensionales. Otros grupos no han encontrado diferencias en la estabilidad hemodinámica o en la evaluación de la función de los órganos después del trasplante. Existen reportes que mencionan un mejoramiento de la función miocárdica con la administración de T4 y que proponen su utilidad en niños mediante bolos o pulsos de 1 a 5 mg/kg/h con una infusión continua de 0.8 a 1.4 mg/kg/h.21,22 En el choque refractario se ha observado insuficiencia adrenal, con mejoría al utilizar hidrocortisona sola o combinada con tiroxina. La deficiencia de ACTH puede ocurrir en los pacientes que tienen ME secundaria a necrosis de la pituitaria anterior y mantienen niveles bajos de cortisol; esto contribuye a disfunción del miocardio. Algunos protocolos manejan pulsos o bolos de metilprednisolona en

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dosis de 1 mg/kg. La prolactina, la hormona de crecimiento y las gonadotrofinas se observan normales.21

Tratamiento antibiótico Se continúan los fármacos iniciados a su ingreso. Se reconsidera el esquema ante el aislamiento de un germen en cultivos de secreciones o hemocultivo. Se deben evitar los fármacos nefrotóxicos. El donante no se excluye por un germen aislado con tratamiento y evolución favorable; sólo se descarta con sepsis sin control.23

ENFOQUE Y ABORDAJE DE LA FAMILIA La ME en los niños suele presentarse en el contexto de un accidente súbito que conduce a una catástrofe cerebral. En muchas ocasiones sucede en el mismo hogar o entorno familiar y tienen relación con algún descuido del familiar responsable en ese momento. Esto hace que la familia cifre su esperanza en la recuperación del infante una vez que recibe reanimación avanzada, que lo lleva a cursar con una “estabilización” de la cual el niño nunca logra recuperarse y predispone a la familia a un choque emocional. Generalmente la familia queda fuertemente marcada con el trato que reciben de primera intención por parte del hospital y del personal, lo cual posteriormente puede influir en el ánimo de la donación.24 En la primera entrevista a los familiares cercanos que acompañan al paciente el médico debe recabar la información más importante sobre el paciente (antecedentes), el mecanismo del trauma, los primeros auxilios posteriores al evento e incluso tratar de conocer el ánimo familiar. En muchas ocasiones el pediatra o el trabajador social inician el soporte emocional. La información debe ser clara y oportuna, en un marco de respeto y tranquilidad, de preferencia a ambos padres, aunque en ocasiones es conveniente permitir el acompañamiento de una autoridad moral sobre la familia. Una vez confirmado el diagnóstico de ME los familiares deben ser informados de los aspectos médicos y legales; en ese momento se les puede ofrecer la oportunidad de la donación de órganos y tejidos para trasplante. No es conveniente abordarlos si su actitud es de “negativa” aun a la muerte; es innecesario hacer el planteamiento, pues la familia no está lista para entender que ya no se encuentra “vivo” su familiar, por lo que es mejor esperar algunas horas a que suceda la primera fase de duelo en negación. Desafortunadamente, no hay un mejor momento para la entrevista y el tiempo abrevia, por lo que se deberá realizar en cuanto sea posible, utilizando un lenguaje claro y no confuso, como su paciente, su familiar, etc. —se puede sustituir por el nombre— y siempre

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referir un “ya ha muerto” o “no se encuentra con nosotros”.25,26 Esto ayuda cuando la familia ya platicó antes acerca de la donación o tienen un conocido en espera de un órgano o tejido, o han tenido contacto con personas que se han beneficiado de la donación. En el caso de los niños no se puede proceder a una autorización de donación sin que ambos padres lo expresen.26,27 En el caso de familias monoparentales, por un divorcio o abandono del cónyuge, la ley imposibilita la autorización, a menos que se tenga la custodia autorizada por un juez. Si la respuesta a la donación fue positiva y el mecanismo de producción fue accidental, se debe continuar con la autorización judicial.

AYUDA A LA FAMILIA Se estimula el proceso de duelo al aceptar los sentimientos y el comportamiento del familiar. La información que se proporcione es la que deseen oír, por lo que ser muy detallistas puede causar confrontaciones. Se debe disminuir en lo posible el impacto de daño de las causas traumáticas que llevaron a la muerte. Sólo si los familiares lo permiten, hay que ayudarlos a afrontar la crisis y a tomar decisiones, e invitarlos a despedirse de su ser querido.28

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ASPECTOS LOGÍSTICOS Y DE ORGANIZACIÓN PARA EL TRASPLANTE Desde el inicio del proceso los grupos de trasplante conocen la evolución y se preparan con sus potenciales receptores. En caso de no tener candidatos óptimos se debe realizar la logística de ofrecer los órganos en la localidad, la región e incluso la nación, de preferencia para los receptores pediátricos. A menos que no se tuvieran, se considerarán los riñones en bloque para un receptor adulto o un segmento hepático.

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14 Aspectos generales útiles al intensivista en la procuración de órganos Ramón Espinoza Hernández, José de Jesús Rincón Salas, Gustavo Gerardo Cardonatti

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INTRODUCCIÓN Es importante comprender que parte de las medidas ya mencionadas en el proceso de donación, y principalmente de mantenimiento, son fundamentales para continuar con la siguiente fase, denominada procuración, que consiste en la extracción quirúrgica del órgano, que debe continuar siendo adecuado desde el punto de vista macroscópico; siendo así, se continuará con cirugía de banco, lavado del órgano, soluciones de preservación, embalaje y traslado adecuados; es muy importante conocer los tiempos de isquemia caliente y fría. Conocer este proceso le dará al intensivista una mayor visión de la importancia en el mantenimiento del donador de órganos, ya que el objetivo es obtener un injerto adecuado y considerar los factores relacionados en la evolución del paciente postrasplantado relacionados en la procuración de este órgano.

PROCURACIÓN RENAL En el caso del donador vivo se procede a realizar la cirugía de nefroureterectomía; es común que en forma simultánea se inicie también la cirugía de abordaje del receptor en una sala quirúrgica contigua. El donador vivo es colocado en posición de lumbotomía para abordar el riñón en el espacio retroperitoneal hasta lograr una disección cuidadosa del riñón con o sin la fascia de Gerota renal y siempre 141

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respetando la integridad de la cápsula renal. La arteria renal se diseca, pretendiendo liberar su mayor longitud y, de preferencia, en su mayor proximidad con la emergencia de la aorta abdominal. La vena renal se diseca del pedículo renal hasta su afluencia en la vena cava abdominal; el uréter es disecado y cortado alcanzando su tercio inferior y con la conservación de su vascularidad. Una vez concluida a satisfacción la disección señalada se procede a pinzar y cortar en forma individual la arteria renal, posteriormente la vena renal y finalmente el uréter. En el momento de pinzar la arteria renal se suspende el flujo sanguíneo al riñón; aquí se debe registrar y tomar el inicio del tiempo de isquemia caliente. Una vez seccionados los elementos vasculares y el uréter se pasa el riñón a la mesa de trabajo para continuar con el procedimiento de lavado y perfusión con solución de preservación fría para dar inicio al tiempo de isquemia fría. En la procuración de riñones del donador cadavérico se puede emplear una técnica de perfusión in situ o una técnica de perfusión externa.1 La técnica de perfusión externa es similar a la técnica empleada para extracción renal en el donante vivo, además de que genera isquemia caliente innecesaria en el donador cadavérico. Con la técnica de extracción y perfusión in situ se aborda la cavidad abdominal, se disecan ambos riñones y los grandes vasos en el retroperitoneo; después de canular la aorta abdominal con un dispositivo para perfundir solución de preservación e instalar un drenaje venoso en la vena cava se coloca una pinza hemostática en la aorta —superior a la encrucijada aortorrenal—, se corta el flujo sanguíneo hacia ambos riñones y se inicia la perfusión in situ de los órganos renales con soluciones de preservación frías. El adecuado lavado de ambos riñones se confirma cuando el líquido que se obtiene en el drenaje de la vena cava es de color claro trasparente, tal como la solución de preservación en infusión.2 Después, ya con los órganos sin sangre, se concluye una cuidadosa disección con extracción en bloque de ambos riñones, los cuales a su vez se separaran posteriormente en cirugía de banco para su debido empaquetamiento y almacenamiento.3 Se identifica el estado de los órganos procurados, haciendo una búsqueda intencionada de vasos accesorios, lesiones o alteraciones de cualquier índole en el riñón, su vascularidad o el sistema excretor.

ISQUEMIA CALIENTE La isquemia caliente es el tiempo transcurrido a partir de que el órgano permanece en ausencia de flujo circulatorio en condiciones de no hipotermia y concluye cuando se consume la infusión de solución fría intraarterial en el órgano.4,5 En el donador vivo su medición y monitoreo pueden ser sencillos si se llevan de manera cuidadosa los tiempos quirúrgicos y el momento exacto de pinzar la arteria

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renal; el cirujano debe avisarle al anestesiólogo o a quien lleva el registro de los pasos y tiempos de la cirugía el momento preciso de dicho pinzamiento. La isquemia caliente se puede favorecer en forma involuntaria durante un abordaje y la disección inadecuada del riñón por cirujanos poco experimentados o con una disección y un abordaje accidentado. Hay que recordar que en el donador vivo no es posible administrar soluciones de preservación in situ, ya que éstas son letales para el donador, entre otras cosas, por su alto contenido de potasio, por lo que se obliga a una isquemia caliente como parte de su técnica procuradora. La isquemia caliente en procuración renal suele ser aceptable cuando lleva un tiempo menor de 40 seg; los tiempos de dos minutos pueden implicar un discreto daño reversible, mientras que los tiempos isquémicos calientes superiores a 5 o incluso a 10 min son poco aceptables, por lo que los riñones sufren las consecuencias de este retraso. En muchas ocasiones suele ofrecerse en forma involuntaria isquemia caliente intermitente adicional al órgano por trasplantar entre los tropiezos y omisiones más frecuentes, por lo que se cuenta con el pinzamiento y un corte incompleto del pedículo vascular. En esta situación el flujo persistente anega el lecho quirúrgico impidiendo la visibilidad y retrasando la extracción del riñón; debido al flujo insuficiente se ofrece isquemia caliente, la cual se evita con una disección amplia y cuidadosa con buena exposición del lecho quirúrgico por parte del cirujano y su ayudante, además de un corte nítido en un tiempo del vaso. Otra puede ser generada por la infusión de soluciones de lavado o de preservación insuficientemente frías, lo cual se evita manteniendo en hielo la solución de lavado o de preservación hasta el momento inmediato previo a la infusión del órgano. Otra causa más radica en la demora de la canulación de la o las arterias renales principales y accesorias una vez procurado el órgano; esto se puede prever si se cuenta con catéteres de diversos calibres. Otra causa que favorece la isquemia es el calor generado por la lámpara del quirófano sobre el riñón durante la realización de las anastomosis vasculares; si bien esta iluminación es absolutamente necesaria, se debe proteger el injerto ofreciendo baños constantes con la solución de preservación a punto de deshielo. Otra fuente de isquemia caliente es la tendencia del cirujano o del ayudante a tomar con su mano (a una temperatura de 37 _C) el injerto durante la realización de la anastomosis, lo cual se puede evitar por completo mediante el empleo de separadores metálicos. Las isquemias adicionales suelen ofrecerse por otros factores, como reperfusión del injerto y suspensión del flujo sanguíneo por sangrado del lecho de las anastomosis, comprimir el injerto durante la anastomosis y depletarlo de solución de preservación, realizar procedimientos adicionales a la técnica de trasplante, como el uso de balones o sondas intravasculares tipo Fogarty, dejar el injerto en “isquemia fría” sin que esté debidamente empaquetado e hipotermia en todas sus caras aun por lapsos cortos. En el donador cadavérico el órgano puede y debe cursar sin que sufra isquemia caliente, mediante una técnica de perfusión in situ. Sin embargo, si el donador

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cadavérico cursó en algún momento con hipotensión y depresión circulatoria importante o incluso eventos de asistolia, el riñón sufrirá daño adicional,6 traducido como isquemia caliente, la cual en estos casos suele ser difícil de cuantificar con precisión, pero indudablemente afectará el riñón e implicará disfunción del injerto.1 Para concluir el tiempo de isquemia es conveniente que durante la realización del trasplante, y después de concluidas las anastomosis vasculares, se liberen los controles vasculares que impedían la entrada y salida de sangre al riñón, sin esperar el nuevo implante ureteral. Se recomienda que se inicie con la entrada de sangre venosa al injerto procedente de la vena iliaca del receptor (para diluir solución preservadora remanente); después se libera el control vascular de la arteria iliaca, con lo que se permite el flujo de sangre arterial al injerto. Cuando se realiza el procedimiento en la forma descrita, después de permitir el flujo venoso, el riñón se torna de un color pálido blanquecino a un rojo vinoso congestivo y toma una consistencia dura; al liberar el flujo arterial, casi inmediatamente después, el riñón cambia su color a un rojo brillante y con una consistencia similar a la normal. De lo anterior se desprende que con la reperfusión de dos a cinco segundos el riñón recupera sus característicos color y consistencia. Al mismo tiempo, e inmediatamente después de la perfusión del órgano, en forma rutinaria el grupo de apoyo anestésico o la enfermera circulante aplican 1 g de metilprednisolona y de 2 000 a 5 000 U de heparina intravenosa como inmunosupresor y anticoagulante, respectivamente, para prevenir el rechazo y una trombosis posterior. Algunos grupos suelen administrar también algún diurético de asa intravenoso en este momento. Finalmente se realiza el implante del uréter, y es durante este tiempo quirúrgico en el que afortunadamente, y para beneplácito del equipo de trasplantes, se presenta una eyaculación de orina a través del uréter con su salida continua posterior.

LAVADO DEL ÓRGANO El término comúnmente empleado durante la procuración de órganos — lavado del órgano— implica la remoción con solución salina, solución fisiológica o solución de preservación habitualmente a temperatura fría y cercana a los 5 _C.7 El objetivo es remover la mayor cantidad posible de elementos de la sangre, como hematíes, leucocitos o plaquetas para evitar la aglutinación de estas células y su posible transferencia o el taponamiento microvascular o macrovascular. Para lograr este objetivo se canula una arteria afluente directa del órgano u órganos en preparación, por lo que es necesario ofrecer un volumen considerable mayor de tres a cuatro veces el peso del órgano tratado. La solución para el lavado puede

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ser una preparación de la preferencia del grupo procurador y trasplantador, en la habitualmente combinan solución de Hartmann fría, cloruro de potasio, xilocaína, antibiótico tipo penicilina cristalina o cefalosporina, heparina, verapamilo, insulina rápida, dexametasona y glucosa a 50% en diversas concentraciones, entre otros.

ISQUEMIA FRÍA

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Con la isquemia fría se hace referencia al tiempo en el que el órgano permanece en solución de preservación fría; en este tiempo es importante respetar los siguientes puntos: 1. El lavado del órgano debe ser completo, dado que los residuos de sangre se pueden aglutinar y generar trombosis durante la reperfusión del injerto. 2. La temperatura óptima de la solución de preservación en contacto con el injerto es de 3 a 5 _C; una temperatura menor puede generar precipitación, congelamiento y daño celular, mientras que una temperatura superior sólo disminuye el metabolismo celular en 80%, generando actividad funcional a nivel celular y metabolismo anaeróbico por escasez de sustratos, lo que a su vez también origina a la postre daño celular. 3. El órgano se debe perfundir con la solución de preservación fría y dejarse empaquetado en un compartimento con un sobrenadante en una proporción de volumen de al menos 1:1. Al sellarse este compartimento se recomienda que quede libre de aire para evitar embolización posterior, permaneciendo su envoltura externa estéril en contacto con hielo o solución también estéril. 4. El órgano nunca debe permanecer en contacto directo con el hielo. 5. No se debe emplear hielo seco en órganos vascularizados, debido a que generan rangos de congelación inferiores a 0 _C. 6. Se debe tener cuidado de que siempre haya hielo suficiente para conservar y almacenar el órgano mientras se espera su implante; este tiempo puede ser incierto y se puede extender de 12 a 72 h, dependiendo de la situación y de la viabilidad recomendada por la solución de preservación. 7. Se debe contar con hielo estéril adicional para el tiempo requerido en la realización de cualquier cirugía de banco con el injerto expuesto o durante la realización de las anastomosis vasculares. 8. Después de empaquetar un órgano se debe considerar su almacenamiento temporal en frigoríficos con temperatura adecuada, ya que algunos ofrecen rangos de temperatura inferiores a 20 _C, por lo que aun en hieleras los órganos así expuestos pueden sufrir congelamiento.

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Finalmente, es importante señalar que, debido al riesgo de disfunción y falla del injerto con el incremento en el tiempo de isquemia fría, los tiempos de preservación se deben minimizar, evitando la escasa disponibilidad de órganos. Los tiempos aceptables de isquemia fría varían con cada órgano, para lo cual la regla general indica lo siguiente: corazón y pulmón 6 h, hígado 12 h y páncreas 18 h. Los riñones en medio de preservación fría se deben trasplantar en las siguientes 18 a 24 h; cuando se emplea máquina de perfusión el tiempo se puede ampliar a las siguientes 24 a 30 h.

PROCURACIÓN DE PÁNCREAS El tiempo de asignación del páncreas a un paciente específico está relacionado con el momento de su procuración y tiene importantes implicaciones. Es conveniente y necesario determinar el tipo HLA y la serología viral, así como realizar pruebas cruzadas, para determinar la situación idónea para asignar el páncreas al receptor (con mayor beneficio en casos de trasplante simultáneo de riñón y páncreas). Esta secuencia de eventos tiene múltiples ventajas, como elección juiciosa y estratégica del receptor e inicio de estudios perioperatorios tempranos con minimización del tiempo de isquemia fría para el páncreas.8 Finalmente, debe quedar claro que en el trasplante simultáneo de páncreas y riñón el tiempo de isquemia fría limita la viabilidad en forma más temprana del páncreas que del riñón. El retraso en el implante renal puede generar su disfunción.9

PROCURACIÓN HEPÁTICA Para la extracción hepática (hepatectomía) los ligamentos que sujetan el hígado son desprendidos de su inserción, seguidos de la disección de las estructuras hiliares, denominadas conducto biliar, arteria hepática y vena porta, en preparación para el implante del nuevo hígado.10,11 La porción hepática posterior libre de peritoneo (área desnuda) es la porción por disecar y preparar en la que suele presentarse la mayor parte de la hemorragia durante la cirugía; esta porción se diseca al último. La vena cava inferior (VCI) es rodeada por debajo del hígado habiendo dividido la vena adrenal, lo que permite un espacio apropiado entre la porción superior al hígado a nivel del nacimiento de las venas suprahepáticas y el diafragma, con el fin de que sea posible colocar una pinza vascular en forma cómoda. En este momento, conocido como “punto de no retorno”, el conducto biliar es ligado y dividido, al igual que la arteria hepática. Se colocan pinzas vasculares

Aspectos generales útiles al intensivista en la procuración de órganos

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en la vena porta y la VCI por arriba y por debajo del hígado, y el hígado es removido mediante sección de la vena porta y la VCI, removiendo el hígado con la VCI retrohepática. Dependiendo del grado de coagulopatía el nuevo hígado podría requerir ser implantado aun con sangrado procedente del área desnuda del hígado. El hígado donado es preparado para su implante en cirugía de banco removiendo las fijaciones y los ligamentos de venas diafragmáticas, removiendo la glándula adrenal y ligando la vena suprarrenal, preparando las estructuras de la vena porta.12 El hígado procurado se lleva al campo operatorio y se realizan las anastomosis terminoterminales.

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PROCURACIÓN CARDIACA La técnica de procuración cardiaca descrita hace más de medio siglo permanece prácticamente sin cambios;13,14 en ella, la reflexión pericárdica se diseca liberando la aorta y la arteria pulmonar; también se liberan reflexiones en la vena cava superior (VCS) y la vena cava inferior (VCI), permitiendo una exposición libre y adecuada de estos vasos. Se coloca una cánula para cardioplejía en la parte alta de la aorta ascendente, que permita un espacio para colocar un pinzamiento vascular hemostático cruzado distal a la arteria innominada. Es aceptable el uso de catéteres tipo angiocath calibre 14 para la administración de la solución de cardioplejía. Se hace la ligadura de la VCS, se pinza la aorta y se administra 1 L de solución de cardioplejía a 4 _C. Una vez que inicia esto, la VCI se pinza y se secciona parcialmente el vaso, para permitir la descompresión del corazón derecho. Se eleva el corazón y la vena pulmonar izquierda también se secciona parcialmente para descomprimir el corazón izquierdo. Se aplica hielo tipo frappé en el pericardio para hipotermia local debido a que ofrece una profunda reducción en la demanda y el consumo de oxígeno. La administración de la solución de cardioplejía es consumada cuando se realiza la sección de la VCI, así como de cada una de las venas pulmonares a nivel de la reflexión pericárdica. La VCS es dividida y la aorta es seccionada a nivel o por debajo de la arteria innominada. La arteria pulmonar se secciona a nivel de su bifurcación. Si no se realiza en forma simultánea una procuración pulmonar, entonces la división de la arteria pulmonar deberá incluir la bifurcación y las porciones de las arterias pulmonares principales. Una vez extraído el corazón se inspecciona a través de los grandes vasos en busca de las válvulas aórtica y pulmonar. Se realiza una inspección similar de las válvulas tricúspide y mitral a través de la vena cava y las venas pulmonares. El corazón es, entonces, empaquetado en una bolsa con solución salina o de preservación fría.15 Es común que el equipo quirúrgico de procuración, desde la sala en donde se realiza ésta, establezca contacto con el equipo quirúrgico del implante car-

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(Capítulo 14)

diaco. De esta manera informal se sabe de inmediato el estado del corazón por procurarse y deciden en conjunto su procuración. Para abreviar tiempo y disminuir la isquemia fría del corazón en solución preservadora se inicia el abordaje cardiotorácico en el receptor, para que una vez que concluya el traslado del órgano de la unidad hospitalaria en donde se procuró a la sala del receptor, éste se encuentre monitoreado, anestesiado, conectado a un sistema de circulación extracorpórea y próximo a que se concluya la cardiectomía, en caso de haberse decidido así.

REFERENCIAS 1. Singer J, Gritsh A, Rosenthal JT: The transplant operation and its surgical complications. En: Danovitch GM (ed.): Handbook of kidney transplantation. 4ª ed. Filadelfia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005. 2. D’Alessandro AM, Hoffmann RM, Southard JH: Solution development in organ preservation: the University of Wisconsin perspective. Transplant Rev 1999;13:1–12. 3. Audard V, Matignon M, Dahan K, Lang P, Grimbert P: Renal transplantation from extended criteria cadaveric donors: problems and perspective overview. Transplant Intern 2007;21:1–7. 4. Salim A, Martin M, Brown C, Rhee P, Demetriades D et al.: The effect of a protocol of aggressive donor management: implications for the national organ donor shortage. J Trauma 2006;61:429–33; discussion 433–435. 5. Salim A, Velmahos GC, Brown C, Belzberg H, Demetriades D: Aggressive organ donor management significantly increases the number of organs available for transplantation. J Trauma 2005;58:991–994. 6. Kutsogiannis DJ, Pagliarello G, Doig C, Ross H, Shemie SD: Medical management to optimize donor organ potential: review of the literature. Can J Anaesth 2006;53:820–830. 7. Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF et al.: Consensus Conference Report–Maximizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations. Circulation 2002;106:836–841. 8. Mizrah S, Jones J: Preparing for pancreas transplantation; donor selection, retrieval technique, preservation, and back–table preparation. Transplantation Rev 1996; 10:1. 9. Belzer FO, Ploeg RJ, Knechtle SJ, D’Alessandro AM, Pirsch JD et al.: Clinical pancreas preservation and transplantation. Transplant Proc 1994;26:550–551. 10. Ascher NL, Lake JR, Emond JC et al.: Liver transplantation for fulminant hepatic failure. Arch Surg 1993;128:677–682. 11. Schiodt FV, Atillasoy E, Shakil AO et al.: Etiology and outcome for 295 patients with acute liver failure in the United States. Liver Transpl Surg 1999;5:29–34. 12. Abecassis M, Koffron A, Fryer J, Superina R: Surgical techniques in living liver donors. En: Adult living–donor liver transplantation, current opinion in organ transplantation. Vol. 6, Issue 4. Filadelfia, Lippincott William & Wilkins. 13. Emery RW, Arom KV: Techniques in cardiac transplantation. En: Emery RW, Miller LW, (eds.): Handbook of cardiac transplantation. Filadelfia, Hanley & Belfus, 1996:61–86. 14. Hunt SA: Current status of cardiac transplantation. JAMA 1998;280:1692–1698. 15. Mascia L, Mastromauro I, Viberti S, Vincenzi M, Zanello M: Management to optimize organ procurement in brain dead donors. Minerva Anestesiol 2008;74.

Sección III Atención de los trasplantes en la unidad de cuidados intensivos Sección III. Atención de los trasplantes en la unidad de cuidados intensivos

15 Evaluación y selección del potencial receptor de órganos Manuel Fernando Rodríguez Ortega, Javier Palma Mercado, Germán Bernáldez Gómez

EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DEL POTENCIAL RECEPTOR DE ÓRGANOS

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Receptor para trasplante cardiaco A pesar de los grandes avances en la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardiaca presenta una llamativa tendencia de crecimiento; afecta a cerca de 400 000 personas al año según cifras de EUA, lo cual implica una mortalidad cercana a 50% de los pacientes diagnosticados a cinco años.1 Por consiguiente, la realización de un trasplante cardiaco (TC) implica un intrincado tratamiento de por vida, no exento de morbimortalidad, por lo que es necesario un seguimiento médico continuo, que inclusive obliga a la realización de biopsias endomiocárdicas seriadas para la valoración del fenómeno de rechazo.2 Por todo esto es que debe ser evaluado de forma minuciosa cada uno de los potenciales receptores, a fin de identificar a los pacientes que más se van a beneficiar con esta opción terapéutica. Indicaciones Deben ser sometidos a TC todos los pacientes que, mediante este tipo de cirugía, mejoren su curva de sobrevida a largo plazo y no se tenga algún otro tipo de terapéutica alternativa con menor morbimortalidad (cirugía de revascularización co151

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(Capítulo 15)

ronaria, sustitución valvular cardiaca, células madre, resincronización cardiaca, etc.). Actualmente las indicaciones para TC se basan en la Conferencia de Bethesda de 1992.3,4 En general, la indicación de este trasplante es para todos los pacientes con miocardiopatía y disfunción severa del ventrículo izquierdo (VI) que estén en capacidad funcional (CF) IV de la New York Heart Association (NYHA). También todos los pacientes que a pesar de recibir tratamiento médico adecuado presenten una limitación importante en su capacidad funcional, normalmente en CF III, y especialmente aquellos en los que se pueda sospechar que su expectativa de vida será corta.5,6 Contraindicaciones Hay que descartar desde un inicio a los candidatos a TC con enfermedades sistémicas u otros factores que puedan condicionar su expectativa de vida, con objeto de utilizar el corazón donado en el receptor que teóricamente más beneficio obtendría; esto es importante debido a la desproporción tan alarmante en cuanto a donantes y receptores.7–9 La mayoría de los centros limitan la edad a 60 años, aunque en la actualidad se amplió a 65 años en los pacientes con edad biológica inferior y que no presenten otras contraindicaciones relativas. La diabetes mellitus insulinodependiente, considerada clásicamente como una contraindicación absoluta, actualmente se puede considerar relativa, salvo que se demuestre macropatía o micropatía diabética.10 La hipertensión pulmonar se considera contraindicación absoluta cuando a pesar de las maniobras farmacológicas (oxígeno, inotrópicos y vasodilatadores) la resistencia pulmonar precapilar es superior a 4 U Wood o el gradiente transpulmonar (presión arterial pulmonar precapilar media menos presión capilar pulmonar) es mayor o igual a 15 mmHg. La hipertensión pulmonar condiciona un riesgo muy elevado de falla del ventrículo derecho en el posoperatorio inmediato. La última alternativa en estos pacientes sería un trasplante de corazón–pulmón.11 Las alteraciones psiquiátricas y cognitivas que puedan comprometer el cumplimiento del tratamiento suponen una contraindicación absoluta. Los pacientes obesos presentan un mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, hipertensión arterial e infección. Debido a ello y a la tendencia a la ganancia de peso después del TC, se debe intentar primero una reducción del peso corporal. Actualmente se acepta como contraindicación absoluta para el TC un peso mayor de 120% del ideal.1 La úlcera péptica es una contraindicación cuando está activa, debido al riesgo de sangrado posquirúrgico y a que tiene un alto riesgo de infección vírica o fúngica por la terapia de inmunosupresión. Someter a un paciente con diverticulosis aguda a inmunosupresión conlleva a un alto riesgo de sepsis. La infección es una contraindicación absoluta para el TC debido a la gran probabilidad de sepsis posoperatoria con el tratamiento inmunosupresor; hay que pres-

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tar atención a la posible presencia de febrícula, leucocitosis y cultivos positivos de esputo, orina o sangre. En caso de antígeno de superficie de hepatitis B positivo (HBsAg +) se debe realizar biopsia hepática. Sólo si es prácticamente normal con ecocardiografía abdominal normal y ausencia de elevación de enzimas hepáticas (una vez estabilizado el corazón) se puede plantear el TC; la enfermedad hepática primaria es una contraindicación absoluta a causa de la potencial exacerbación tras la cirugía, así como en caso de albúmina menor de 2 g/dL, bilirrubina mayor de 2.5 mg/dL o niveles de transaminasas por encima de dos a tres veces el valor normal. El infarto pulmonar obliga a posponer el TC al menos entre seis y ocho semanas, que es el tiempo estimado en el proceso de cicatrización, por el riesgo de formación de abscesos a dicho nivel; a pesar de ello, algunos casos de embolismo han tenido una buena evolución posterior tras la resección del lóbulo pulmonar afectado durante la intervención. La osteoporosis severa es una contraindicación relativa, ya que con el tratamiento corticoide se produce una osteoporosis en ocasiones de difícil control, con aplastamientos vertebrales y fracturas.1,7 La presencia de enfermedades sistémicas del tipo de las patologías neurológica o neuromuscular, enfermedades de la colágena, amiloidosis o hemocromatosis debe excluir al paciente de la posibilidad de un trasplante. La hipertensión arterial es una contraindicación relativa debido a la gran tendencia a desarrollar hipertensión arterial tras el TC ocasionado por el tratamiento inmunosupresor; estas cifras elevadas de presión arterial redundan en una disminución de la supervivencia a mediano plazo.1–7

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Estudio pretrasplante 1. Historia clínica y examen físico. 2. Perfil hemático general (biometría hemática, glucemia basal, perfil lipídico, grupo sanguíneo y hormonas tiroideas, entre otras). 3. Análisis de la función cardiaca (electrocardiograma, telerradiografía de tórax, ecocardiograma, cateterismo izquierdo–derecho y prueba de esfuerzo). 4. Análisis de la función respiratoria (pruebas de función respiratoria y gasometría arterial). 5. Análisis de la función hepática (radiografía de abdomen, ultrasonido hepático, pruebas de función hepática y tiempos de coagulación). 6. Análisis de la función renal (creatinina, urea y ultrasonido renal). 7. Valoración de riesgo infeccioso (serología viral y VIH). 8. Cultivos biológicos (orina, esputo y exudado faríngeo). 9. Estudio del metabolismo óseo.

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10. Anticuerpos citotóxicos. 11. Valoración psiquiátrica y dinámica familiar. Situaciones especiales Trasplante cardiaco urgente La decisión de indicar un TC de urgencia está lejos de ser determinante. En estos casos los pacientes suelen ser candidatos subóptimos debido a otros procesos interrecurrentes (falla hepática y renal más o menos importante, infecciones, embolias pulmonares, septicemias e hipoxia cerebral), con una mayor mortalidad a la hora del TC; en contraparte, la obtención de donadores en extrema urgencia hace que también se realice una valoración subóptima debido a las pocas probabilidades de obtener un órgano “ideal”. Estas condiciones hacen que los resultados en este contexto sean mucho peores que los obtenidos en un TC “programado”. Trasplante cardiopulmonar Las dos patologías que indican el trasplante cardiopulmonar (TCP) son con frecuencia la cardiopatía congénita (28%) y la hipertensión arterial pulmonar primaria (26%); la supervivencia en este tipo de trasplante, de acuerdo con el último registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar, es de 60% al año, 40% a los cinco años y 25% a los 10 años. Como en el resto de los trasplantes, la causa de muerte de estos pacientes varía según el tiempo que transcurre a partir del trasplante (muerte súbita, hemorragia posquirúrgica, infecciones, bronquiolitis, rechazo, etc.). Trasplante cardiaco infantil La supervivencia en el registro Internacional de Trasplante Cardiaco pediátrico indica cifras de 75% al año, 62% a los cinco años y 50% a los 10 años. Las indicaciones habituales incluyen ventrículo izquierdo hipoplásico y miocardiopatías.12

Receptor para el trasplante pulmonar El primer trasplante pulmonar se realizó en el Instituto de Enfermedades Respiratorias (INER) en 1989. El paciente que se trasplantó tenía diagnóstico de fibrosis pulmonar y tuvo una sobrevida de siete años. Desde entonces se ha tratado de consolidar como una alternativa real y efectiva en el tratamiento de la enfermedad pulmonar terminal en México.13,14 Indicaciones La indicación de trasplante pulmonar se puede establecer teniendo en cuenta distintos aspectos, como sobrevida, calidad de vida, relación costo–beneficio, etc.

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Es también de suma importancia el conocimiento de las posibles opciones terapéuticas en algunos pacientes bien seleccionados, como la reducción de volumen en el enfisema, el tratamiento vasodilatador en la hipertensión pulmonar o la tromboendarterectomía en la hipertensión pulmonar crónica. La mejoría en la preservación de órganos, las técnicas quirúrgicas, la profilaxis de infección y la terapia inmunosupresora han dado en la actualidad resultados alentadores y han permitido expandir los usos del trasplante pulmonar.15 El número de trasplantes pulmonares se ha incrementado en los últimos 10 años, según el reporte del Registro Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón; los trasplantes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística y enfisema pulmonar han incrementado, no así los trasplantes por hipertensión pulmonar idiopática (HPI), los cuales se han reducido 15%. Los trasplantes bilaterales incrementaron 83%, mientras que los trasplantes unilaterales permanecen constantes. La tasa de sobrevida ha mejorado, siendo la vida media de 4.8 años; la tasa de sobrevida actuarial es de 86% a tres meses, de 76% a un año, de 60% a tres años, de 49% a cinco años y de 24% a 10 años. Por ello, serán candidatos a trasplante los pacientes con una expectativa de vida inferior.13–15 Criterios de selección del receptor

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Los pacientes candidatos a trasplante pulmonar (TP) deben padecer una enfermedad pulmonar terminal en la cual haya fracasado cualquier forma de tratamiento médico o quirúrgico, y tener una expectativa de vida menor de dos años si no es trasplantado. En general se busca una ventana de tiempo en la que el paciente empeore sus condiciones para ameritar un procedimiento de este tipo con toda su morbimortalidad, pero que se encuentre lo suficientemente bien para tolerarlo, en CF III, NYHA. Situaciones especiales Enfermedades supurativas. Fibrosis quística En los pacientes con fibrosis quística y cifras de FEV1 menores de 30% del valor predicho, la mortalidad a dos años es de 50%, por lo que es importante considerar otros factores, como el deterioro de la función pulmonar y la intensidad de la hipoxia. Enfermedades intersticiales En los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática la rápida progresión de la enfermedad, la elevada mortalidad y la larga lista de espera, como sucede en la mayoría de los trasplantes, hacen necesaria una valoración temprana del padecimiento. Se recomienda la revisión estrecha en pacientes con enfermedad sintomática pro-

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gresiva a pesar del tratamiento inmunosupresor y cifras de capacidad vital inferior a 60 a 70%, y capacidad de difusión de monóxido de carbono menor de 50%.16,17 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Se consideraran candidatos a trasplante los pacientes con FEV1 menor de 25% posbroncodilatador, hipercapnia e hipertensión pulmonar. Enfermedades vasculares Cuando fracasa el tratamiento vasodilatador se debe considerar el trasplante en los pacientes con CF III o IV. Los pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a enfermedades cardiacas congénitas (síndrome de Eisenmenger) tienen en general un pronóstico mejor que los pacientes con HPI, a pesar de lo cual se recomienda la valoración pretrasplante cuando se encuentren con CF III o IV. En pacientes con tromboembolia pulmonar crónica se debe valorar la realización previa de una tromboendarterectomía unilateral o bilateral. Es de importancia que el paciente candidato a trasplante pulmonar se incluya en un programa de rehabilitación pulmonar, en el que se mantendrá durante el periodo de espera.18 Evaluación del receptor El objetivo general es la evaluación de órganos y sistemas de la misma manera sistemática que en el TC. Al término de la evaluación integral el potencial receptor es valorado por el comité de trasplantes; si el paciente es aceptado, se incluye en la lista de espera a trasplante a nivel regional y posteriormente a nivel nacional.19,20

Receptor para el trasplante renal El estudio pretrasplante tiene los objetivos de identificar y cuantificar los factores que eventualmente contraindiquen la realización del trasplante o que aumenten los riesgos perioperatorios, permitiendo que los mismos sean tratados previamente, disminuyendo la morbimortalidad asociada al procedimiento.21 Selección de receptores para trasplante renal Se debe formar un equipo multidisciplinario con psicólogos, asistentes sociales, especialistas y personal de enfermería que promuevan una adecuada interrelación entre la institución médica, los pacientes y los familiares. El paciente y la familia deben ser informados acerca de las necesidades y deberes del seguimiento postrasplante, así como de los riesgos y beneficios del mismo. La toma de ries-

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gos y responsabilidades debe ser una actitud bidireccional y no únicamente del médico o del servicio.22 Criterios de selección para receptores de trasplante renal El estudio pretrasplante en todos los candidatos a trasplante renal pone un especial énfasis en la búsqueda de enfermedades cardiovasculares y en la determinación de la etiología de la falla renal terminal, ya que ambas circunstancias tienen implicación en la evolución del postrasplante. Los pacientes en lista de espera para donante cadavérico requieren reevaluaciones periódicas por lo menos cada 6 o 12 meses, dependiendo de los factores de riesgo detectados en el estudio inicial, dado el carácter evolutivo de las patologías, como las hepáticas y las cardiacas.23 En general se comenta que los principales criterios que debe reunir el paciente para ser candidato a trasplante renal incluyen:

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1. Paciente con enfermedad renal terminal por enfermedad primaria o secundaria. 2. Paciente de 0 a 65 años de edad. Los pacientes más añosos serán evaluados por el comité. 3. Depuración de creatinina menor de 20 mL/min en los pacientes adultos. 4. Los pacientes diabéticos se incluirán en el protocolo con depuración de creatinina entre 15 y 20 mL/min. 5. En trasplante anticipado se incluirán pacientes sin pasar por diálisis, con enfermedad renal primaria o secundaria irreversible terminal, y depuración de creatinina menor de 15 mL/min, de acuerdo con la aprobación del comité.22 Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas a. Neoplasia maligna activa actual o pasada con un tiempo insuficiente de seguimiento. b. Infección crónica sin respuesta a tratamiento. c. Insuficiencia cardiaca refractaria severa. d. Enfermedad hepática progresiva. e. Enfermedad vascular severa extensa, coronaria, cerebral o periférica. f. Enfermedad psiquiátrica. g. Pacientes portadores de enfermedad pulmonar avanzada. Contraindicaciones relativas a. Úlcera gastroduodenal activa.

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b. Pacientes portadores de serología positiva para VIH. c. Anomalías urológicas y disfunción vesical grave. d. Obesidad mórbida. e. Antecedentes de falta de adherencia a los tratamientos. f. Infección por virus de hepatitis B o C en protocolo o activa. g. Pacientes portadores de glomerulonefritis o vasculitis en actividad. Evaluación específica del receptor a. Historia clínica completa. b. Exámenes de laboratorio c. Serologías, derivado proteico purificado, tipificación de antígeno leucocitario humano (HLA) A, B y DR. Prueba cruzada pretrasplante. d. Estudios de gabinete e. Evaluación urológica, cardiológica, odontológica, ginecológica y pulmonar. Selección inmunitaria Determinación del grupo sanguíneo ABO, tipificación de antígeno de HLA clases I y II; en caso de donador vivo debe haber al menos un haplotipo compartido (50%). Prueba cruzada pretrasplante; deberá ser negativa en el estudio inicial y se deberá hacer otra pretrasplante; su resultado positivo es motivo de contraindicación del trasplante. En caso de donador cadavérico se seleccionará sólo con base en el grupo sanguíneo ABO y la prueba cruzada pretrasplante negativa. Evaluación de los factores de riesgo Obesidad Si bien no se ha hallado una correlación consistente entre la obesidad y la sobrevida del injerto, se sabe que la sobrevida de los pacientes obesos está reducida principalmente por muertes de origen cardiovascular; por lo tanto, los pacientes con obesidad mórbida —índice de masa corporal (IMC) > 40— u obesos con enfermedad cardiovascular no deberían ser candidatos a trasplante hasta lograr un IMC < 30.26 Diabetes Se debe intentar que los pacientes con diabetes mellitus permanezcan en lista de espera el menor tiempo posible, dado que el tratamiento dialítico se asocia con peores resultados, en comparación con las diversas modalidades de trasplante existentes para estos pacientes. El estudio de las complicaciones de la diabetes merece especial atención.25,27

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Receptores añosos La edad avanzada per se no es una contraindicación para el trasplante renal. En este grupo de pacientes es fundamental evaluar cuidadosamente el estado cardiovascular, ya que suelen ser portadores de enfermedad coronaria asintomática, por lo que se recomienda realizar estudios de perfusión miocárdica en todos los casos. Los receptores añosos presentan menor incidencia de rechazo agudo, pero son más susceptibles a desarrollar infecciones relacionadas con la inmunosupresión.28 Enfermedad cardiovascular La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los receptores de trasplante renal.25 Algunos centros sugieren realizar una coronariografía a todos los pacientes diabéticos en evaluación pretrasplante de la presencia o ausencia de síntomas. Los pacientes que hayan sido sometidos a cirugía, independientemente de revascularización o angioplastia, son candidatos a trasplante siempre y cuando las pruebas de diagnóstico de isquemia miocárdica sean negativos. Se debe realizar un eco–Doppler de miembros inferiores y de carótidas si está indicado; en los casos en que sea necesario se debe indicar el tratamiento previo al trasplante.27 Los candidatos para trasplante que fuman deben ser instruidos para el abandono de este hábito.

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Infección por virus de hepatitis B y C La presencia de hepatopatía influye negativamente la evolución tardía del trasplante y es una importante causa de óbito en el postrasplante tardío, debido a que la inmunosupresión acelera la progresión en pacientes con hepatitis activa y con cirrosis hepática. Es fundamental una correcta evaluación de la función hepática en los pacientes portadores de hepatopatía por virus B o C en el pretrasplante.29,30 Evaluación urológica En algunos casos los riñones nativos deben ser extirpados antes del trasplante, como en los pacientes con pielonefritis crónica asociada a litiasis renal, obstrucción o reflujo vesicoureteral, enfermedad poliquística renal o aquellos con masa sospechosa de neoplasia.24

Receptor para el trasplante hepático Evaluación para el potencial receptor hepático Desde la aceptación del trasplante hepático como una alternativa terapéutica real en el tratamiento de las enfermedades hepáticas agudas y crónicas en fase de irre-

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versibilidad ha ido creciendo el número de trasplantes en el mundo; no obstante, en México existen pocos centros de trasplantes que cuenten con un programa de trasplante hepático. El objetivo primordial del trasplante hepático es conseguir un aumento de la supervivencia de los efectos de una enfermedad hepática irreversible y progresiva que conduce de manera sistemática a la muerte.31 El objetivo final es ofrecer una terapéutica definitivamente eficaz que le permita a los pacientes con patología hepática terminal reincorporarse a una vida productiva y prácticamente normal. La fase pretrasplante hepático comprende dos aspectos: a. La selección de los pacientes candidatos a este procedimiento. b. Los cuidados a seguir mientras los pacientes están en lista de espera de trasplante. Este capítulo versa sobre el primer aspecto. Selección de candidatos para trasplante hepático Las cifras de donantes en nuestro país son muy bajas, por lo que la selección de candidatos es obligada. El objetivo es lograr el mayor aprovechamiento posible de dichos órganos intentando seleccionar los candidatos con probabilidades de supervivencia postrasplante razonablemente elevadas. A continuación se mencionan las enfermedades que pueden ser tratadas con trasplante hepático. S Colestasis crónicas: S Cirrosis biliar primaria. S Colangitis esclerosante primaria. S Cirrosis de origen no biliar: S Poshepatitis C, poshepatitis B y hepatitis alcohólica, autoinmunitaria y criptogénica. S Tumores hepáticos: S Hepatocarcinoma. S Insuficiencia hepática aguda: S Hepatitis vírica, hepatitis toxicomedicamentosa y causa indeterminada. S Otras enfermedades: S Trastornos metabólicos hepáticos con o sin afectación estructural del hígado. S Hemocromatosis, enfermedad de Wilson, polineuropatía amiloide familiar, hiperoxaluria primaria tipo I y síndrome de Budd–Chiari. Igual que ocurre en el trasplante renal, en el hepático existen factores que pueden contraindicar, sea en forma contundente o relativa, el trasplante per se; en seguida se incluyen las principales contraindicaciones:

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Contraindicaciones a. Pacientes mayores de 55 años de edad (relativo). b. Tensión arterial media menor de 100 mmHg. c. Pacientes con antígenos para hepatitis positivos (relativo). d. Pacientes con hepatomas y enfermedades sistémicas. e. Neoplasias metastásicas al hígado. f. Pacientes con infección severa o septicemia. g. Pacientes con nivel sociocultural muy bajo. h. Trastornos severos de la personalidad. i. Negativa de los familiares para aceptar el procedimiento. j. Antecedentes de cirugía hepatobiliar. k. En pacientes con infección por virus de hepatitis B (HBV): S Replicación viral activa: HBeAg y HBV–DNA positivos (en pacientes tratados con lamivudina, HBeAg positivo y HBV–DNA negativo indica ausencia de replicación viral). Contraindicaciones relativas a. Cavernomatosis o trombosis portal. b. Disparidad anatómica importante de la glándula hepática. c. Diagnóstico transoperatorio de neoplasia secundaria al hígado. d. Infecciones extrahepáticas graves, incluyendo VIH. e. En pacientes con alcoholismo con un periodo de abstinencia < 6 meses.

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Momento idóneo para el trasplante hepático Colestasis crónicas y cirrosis no biliares Colestasis crónicas: cuando presenten uno o más factores: S S S S S

Bilirrubina sérica > 10 mg/dL. Albúmina sérica < 28 g/L. Ascitis. Encefalopatía hepática. Colangitis esclerosante primaria con infección biliar recidivante.

Cirrosis no biliar: a. Pacientes con ascitis, cuando presenten uno o más factores: malnutrición, albúmina sérica < 28 g/L, ausencia de hepatomegalia, antecedente de peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal, excreción urinaria de

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sodio < 2 mEq/24 h, sodio plasmático < 133 mEq/L y presión arterial media < 85 mmHg. b. Pacientes con encefalopatía hepática: todos los pacientes. c. Pacientes con hemorragia variceal: grado C de Child–Pugh. Hepatocarcinoma S Diámetro: nódulo único menor de 5 cm. S Multinodular: dos o tres nódulos, con diámetro del nódulo mayor inferior a 3 cm. S Ausencia de invasión tumoral de los grandes vasos hepáticos. S Ausencia de metástasis extrahepática. Insuficiencia hepática aguda Se consideran indicación de trasplante los cuadros en los que se estima que el riesgo de muerte es elevado, así como aquellos en los que no exista una respuesta adecuada al tratamiento médico convencional. Los criterios de inclusión son: S Encefalopatía hepática grados III y IV. S Ausencia de mejoría evidente con tratamiento convencional. Una vez completado el protocolo de estudio del potencial receptor hepático se procederá a presentar ante el comité de trasplantes de la unidad hospitalaria; en caso de ser aceptado se dará de alta en la lista de espera de donante cadavérico o, en su defecto, se aceptará a la pareja para donación de vivo relacionado.24–32

CONCLUSIÓN Es de suma importancia mencionar que el trasplante es la última opción de tratamiento y no un método de curación, como a veces es percibido por la población. El paciente trasplantado adquiere nuevas y varias responsabilidades de seguimiento, además de un cambio de vida casi radical, por no decir total; requiere tomar medicamentos por el resto de su vida y está en riesgo de nuevas condiciones relacionadas con infección y rechazo. A cambio, se espera aumentar la sobrevida y la calidad de vida del paciente, por lo que es de suma importancia la valoración prequirúrgica integral, para así poder contar con el “receptor ideal”.

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Evaluación y selección del potencial receptor de órganos

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16 Cuidados intensivos en el trasplante renal y sus complicaciones Ramón Espinoza Hernández, José de Jesús Rincón Salas

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INTRODUCCIÓN El procedimiento de trasplante renal consiste en implantar un riñón sano en un receptor enfermo; el riñón puede provenir de un donador cadavérico o de un donador vivo.1 Como factores de importancia en el pronóstico de los resultados del trasplante es importante considerar la edad del receptor, la etiología de la insuficiencia, el tiempo de evolución de la enfermedad, el avance del padecimiento en adición a otras enfermedades degenerativas asociadas y el origen del órgano, sea de donador vivo o cadavérico.2 Por otra parte, no se puede considerar al paciente trasplantado como un paciente completamente sano, ya que, debido a la inmunosupresión ordenada para evitar el rechazo del órgano, se tropieza en riesgos que hacen a los receptores más susceptibles a otros problemas, tales como retraso en la cicatrización de heridas, predisposición a procesos infecciosos locales y sistémicos e incremento en la presentación de enfermedades neoplásicas, en comparación con la población general no trasplantada.3 Finalmente, y a pesar de los esquemas inmunosupresores de gran potencia, a mediano o largo plazos el aparato inmunitario dañará al órgano trasplantado en forma de rechazo crónico como efecto consecuente de la alta capacidad inmunitaria del receptor ante un órgano extraño.

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(Capítulo 16)

TRASPLANTE RENAL CON EVOLUCIÓN NORMAL En condiciones ideales —y afortunadamente en la mayor parte de los receptores (aproximadamente 70% de los pacientes trasplantados de riñón)— la evolución posterior al trasplante es excelente, caracterizándose por la producción de adecuados o altos flujos urinarios y descensos diarios, significativos y progresivos de urea, creatinina y potasio, los cuales en estos pacientes son adecuados marcadores y monitores de la función renal resultante.4 El manejo posoperatorio del receptor de trasplante renal después del posoperatorio inmediato debe cursar en cuartos aislados destinados para este fin, con acondicionamiento para cuidados intermedios o de preferencia cuidados intensivos. El manejo en esta área es multidisciplinario, con interacción del cirujano de trasplante renal, el nefrólogo y el intensivista. También se puede dar este manejo en aéreas de cuidados intermedios, con el debido aislamiento protector. Los registros clínicos horarios se llevan en la hoja o “sábana” de enfermería, que es similar a la diseñada para el manejo de pacientes en terapia intensiva; lo anterior está justificado por las persistentes variables que se pueden presentar en estos pacientes, que en muchos casos pueden poner en riesgo la vida del receptor.

RECUPERACIÓN POSOPERATORIA Después del procedimiento quirúrgico el paciente pasa a la sala de recuperación o directamente a la unidad de intensivos, para revertir el evento anestésico y metabolizar y eliminar tanto los medicamentos anestésicos como los relajantes musculares.

VALORACIÓN HEMODINÁMICA E INTEGRAL La valoración hemodinámica del receptor posterior al trasplante renal es trascendental, por lo que debe incluir los cambios circulatorios posteriores al evento anestésico, las alteraciones previas en el paciente con retención y sobrecarga de líquidos y el gasto urinario incierto, que va desde altos flujos urinarios hasta la anuria. La presión arterial amerita un monitoreo cuidadoso; es frecuente la presencia de hipertensión, aunque ocasionalmente se presenta hipertensión severa y de difícil control que puede comprometer la recién construida anastomosis. Con la insuficiencia renal se puede precipitar falla cardiaca. Para el manejo de

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líquidos es conveniente monitorear la presión venosa central (PVC) y mantenerla entre 11 y 14 cmH2O, evitando ofrecer cargas que incrementen en poco tiempo elevaciones en la PVC superiores a 2 a 4 cmH2O. Finalmente, lo ideal es obtener cifras tensionales estables con una presión arterial media (PAM) máxima de 95 mmHg y una PAM mínima de 70 mmHg.

REEMPLAZO DE LÍQUIDOS

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El reemplazo de líquidos se hace mediante soluciones intravenosas isotónicas. Se ofrece solución de Hartmann o fisiológica acorde con las pérdidas insensibles y sensibles. Para evitar la depleción de volumen ante una diuresis copiosa, como suele suceder en los primeros dos días del postrasplante, se recomienda el empleo de esquemas de reposición horaria de acuerdo con la diuresis. Esta reposición depende del volumen, por lo que cuanto más cercana esté de la diuresis normal la reposición se acercará a 100% de la excreción urinaria horaria. Con diuresis de 250 mL o mayor la reposición es de 25%, con diuresis de 100 a 250 mL la reposición recomendada es de 75% y con diuresis menor de 100 la reposición será de 100%. Se debe tener presente que en el postrasplante inmediato el órgano suele encontrarse en una fase de insuficiencia renal poliúrica o en un estado poliúrico inducido por la solución de preservación y el efecto de diuréticos; la intención de la reposición es conservar en el paciente un estado de euvolemia y romper un posible círculo vicioso de hiperhidratación–poliuria sostenida, evitando reposiciones equivalentes a diuresis, para que en forma óptima se pueda obtener una diuresis levemente mayor a la que en general se espera.

GASTO URINARIO El gasto urinario inicial puede variar ampliamente y en pocos casos evolucionar con volúmenes urinarios normales (1 mL/kg/h). Es de esperarse que los pacientes trasplantados de órganos provenientes de donadores vivos cursen con diuresis casi inmediata e incluso poliuria, mientras que los pacientes trasplantados de riñones procurados de donadores cadavéricos tienden en mayor proporción a presentar un retraso breve en la excreción urinaria, la cual es mayor cuanto más se preservaron en isquemia fría. Las infusiones con dopamina en “dosis renal” (1 a 5 mg/kg/min) son empleadas en forma rutinaria por algunos centros para promover el flujo sanguíneo renal; también son útiles para contrarrestar la vasoconstricción generada por inhibidores de calcineurina en centros en donde se administra ciclosporina A en forma inmediata al trasplante.

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PRIMERAS 24 HORAS Como auspicio de una buena aceptación del órgano y una adecuada técnica de implante el paciente muestra diuresis en volúmenes superiores a 100 mL/h. Los signos vitales tienden a estabilizarse y normalizarse, y se puede manifestar hipertensión arterial, aunque en la mayoría de los casos se registran cifras tensionales normales o discretamente elevadas; habitualmente no hay fiebre y el paciente suele presentar un discreto dolor posoperatorio, el cual es superado la mayoría de las veces con analgésicos no esteroideos, así como con una gran percepción de satisfacción y alivio en el receptor ante la favorable evolución. En los casos en los que el paciente presenta diuresis masiva (diuresis sostenida de hasta 500 mL/h durante más de cuatro horas) es conveniente monitorear los electrólitos séricos para evitar la depleción de estos elementos mediante una reposición temprana. También se recomienda tomar una ultrasonografía (USG) Doppler de control para corroborar el buen flujo circulatorio del riñón trasplantado. Se recomienda indicarle al paciente que guarde reposo en cama y evite movimientos y esfuerzo abdominal en las primeras 24 h. En algunos casos, y cuando el paciente lo consienta, se puede comenzar a ofrecer líquidos por vía oral, lo que favorece la administración de medicamentos por esta vía.

SEGUNDO Y TERCER DÍAS En la mayoría de los pacientes se ha suspendido el monitoreo horario y el cuidado intensivo del paciente. Se compara que los resultados de los exámenes de laboratorio concuerden con el monitoreo y la evolución clínica presentada, y se corrobora la adecuada tolerancia a la dieta. Se espacian los registros del paciente por parte de enfermería a cada cuatro o cada seis horas. Se continúa con el aislamiento protector y, en caso de considerarse, se inicia o se fortalece el esquema inmunosupresor con inhibidores de calcineurina, los cuales no se habían ofrecido previamente debido al riesgo de nefrotoxicidad y disfunción inicial.

CUARTO A SÉPTIMO DÍAS En caso de seguir con excelente evolución el paciente llegará entre el cuarto y el séptimo días a una creatinina sérica inferior a 2 mg/dL, parámetro bioquímico que será en el futuro su mejor marcador para detectar disfunción, rechazo o toxi-

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cidad por medicamentos. El paciente debe ser capaz de deambular, ingerir alimentos y líquidos, presentar gastos discretos, tender a la reducción de gastos por drenaje y, en general, presentar una evolución satisfactoria hacia la mejoría. Con una evolución como la comentada no son necesarios los estudios imagenológicos, pero ante cualquier duda se recomienda emplear USG Doppler a color con determinación de flujos y resistencias, y gammagrama renal para determinar el filtrado glomerular y el flujo plasmático renal efectivo. Este último estudio aún puede mostrar desviaciones a lo que sería más fielmente representativo de su función una vez concluido el tiempo de adaptación renal, lo que ocurre seis semanas después del trasplante.

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COMPLICACIONES EN EL TRASPLANTE RENAL Una función lenta de injerto o una disfunción moderada de injerto pueden ser el pródromo de diversas alteraciones médicas o complicaciones quirúrgicas en el injerto recién trasplantado (diuresis menor de 50 mL/h). La presencia de este escenario obliga a un persistente y cuidadoso monitoreo del paciente manteniendo la guardia en todos los parámetros hemodinámicos, clínicos, bioquímicos e imagenológicos, por lo que es obligado hacer estudios de gabinete que fortalezcan la impresión clínica de que no existe alguna alteración susceptible de ser tratada en forma inmediata o temprana. Una escasa producción de la diuresis con un lento descenso de los niveles de creatinina obliga al clínico a pensar en la posibilidad de obstrucción del uréter, fístula urinaria, necrosis tubular, nefrotoxicidad e incluso rechazo del órgano, además de que se deben tomar las medidas pertinentes para que el paciente no se descompense y desarrolle hipercalemia, hiperazoemia o hipervolemia. Las complicaciones en el paciente trasplantado se clasifican a grandes rasgos en complicaciones médicas, quirúrgicas, inmunitarias e infecciosas.5 Para estas complicaciones existen textos especializados que les dedican una buena parte de su contenido, lo cual escapa de los alcances y objetivos del presente libro, que pretende ofrecer una información breve, práctica y útil para el intensivista.

DISFUNCIÓN DEL INJERTO Se puede decir que todo riñón recién trasplantado que no funciona bien sufre función retardada de injerto. En la mayoría de los pacientes el monitoreo resultante y más significativo se traduce en oliguria o anuria.6 Su reconocimiento suele ser

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más difícil en los pacientes con excreción urinaria residual previa al trasplante, por lo que en caso de que no mejore su evolución se requerirá en forma temprana la diálisis. Una causa frecuente de disfunción del injerto es la necrosis tubular aguda (NTA).7 La NTA es básicamente una lesión isquémica; el riñón es en especial susceptible de sufrir esta lesión por reperfusión, que puede acentuarse con la administración de medicamentos inmunosupresores y nefrotóxicos. Es relativamente frecuente en riñones trasplantados procedentes de donantes cadavéricos y rara en pacientes trasplantados de donadores vivos. Los términos de disfunción retardada de injerto y necrosis tubular aguda se emplean en forma intercambiable pero deben diferenciarse ambos términos, ya que no todos los casos de disfunción retardada son atribuibles a necrosis tubular y se debe indagar su posible causa. Es común que los casos de necrosis tubular aguda generen disfunción del injerto. El estudio Doppler a color muestra aumento de los índices de resistencia de vasos intracapsulares y reducción del flujo diastólico inverso.8 La oliguria por NTA es causada por un bajo flujo en la corteza renal acompañado de una baja excreción, lo cual se manifiesta en el gammagrama como “buen flujo con escasa excreción”. Una biopsia renal revelaría en estos momentos edema tubular y celular sin infiltrados celulares o vasculitis–tubulitis como en el rechazo agudo.

RECHAZO AGUDO La enorme competencia del sistema inmunitario en el receptor es la responsable de la aparición de rechazo agudo aun a pesar de los cada vez más intensos, específicos y eficientes esquemas inmunosupresores.9 Después de todo, no se puede interferir demasiado en la respuesta inmunitaria sin inclinar la balanza hacia otros problemas también graves, como procesos infecciosos o neoplasias. La aparición de rechazo agudo (RA) en forma temprana y con gran intensidad repercute en la sobrevida a corto y a largo plazos del injerto.10 Los esquemas inmunosupresores actuales tienden a enmascarar esta condición cínica, lo que dificulta su diagnóstico. La disfunción aguda de injerto asociada a necrosis tubular puede constituir factores precedentes. Los pacientes sensibilizados con prueba de reacción antigénica (PRA) superior a 70% durante un segundo o tercer trasplante representan el grupo de mayor riesgo. Lo típico es que en un paciente con una función estable y normal que ha evolucionado satisfactoriamente a la primera y tercera semanas presente deterioro o disfunción de injerto, caracterizado por disminución del flujo urinario, discreto a moderado incremento en la creatinina, edema y menos frecuentemente dolor en el área del injerto o fiebre. El diagnóstico diferencial debe considerar también el rechazo, la toxicidad a medicamentos y NTA en etapas

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muy tempranas. Ante cualquier duda, lo mejor es establecer el diagnóstico preciso mediante toma de biopsia de injerto con estudio inmunohistopatológico y microscopia electrónica para estadificar y establecer la conducta terapéutica y el pronóstico de manera más precisa.

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TOXICIDAD En forma paradójica, el enorme valor que tienen la ciclosporina y el tacrolimus para evitar el rechazo del órgano se acompaña de un gran potencial de nefrotoxicidad.11 En condiciones normales en pacientes recién trasplantados con buen funcionamiento, en especial en riñones de donantes mayores de 55 años de edad o con lesiones isquémicas previas, o en pacientes que cursan con variaciones en la función renal, hipertensión, ácido úrico elevado, hipercalemia y acidosis metabólica llega a presentarse una disfunción del injerto en forma adicional, debido al cúmulo de medicamentos que potencian o agregan efectos nefrotóxicos al injerto. La creatinina sérica, el gammagrama renal y el ultrasonido durante este periodo clínico pueden ser poco orientadores, ya que tienden a no ser conclusivos en la determinación de la causa del problema. Un parámetro que tiende a ofrecer cierta orientación para aquellos que reciben anticalcineurínicos es la medición de niveles séricos de ciclosporina o tacrolimus, ya que casi invariablemente se encuentran en niveles superiores a lo esperado.12 Se debe revisar cada uno de los medicamentos que se están ofreciendo al paciente, así como su utilidad y respuesta, ya que dentro de la gama de medicamentos que son de uso común en etapas iniciales del trasplante se indica un número importante de éstos que potencian el efecto de los anticalcineurínicos, como los corticosteroides, la furosemida, el trimetoprim, el sulfametoxazol, el aciclovir, los antiinflamatorios no esteroideos y otros, cuyo uso es menos común en este tipo de pacientes.13 El manejo de esta complicación implica reducción y ajustes de dosis de medicamentos básicos y retiro temprano de medicamentos no indispensables.

SANGRADO El riesgo de sangrado posoperatorio se reduce mediante un manejo con diálisis o hemodiálisis previa al trasplante; se deben corregir las alteraciones y evitar el uso de medicamentos que retarden la coagulación. La administración de heparina en el receptor en forma inmediata durante la reperfusión sanguínea del órgano trasplantado debe ser juiciosa; en los pacientes que durante el abordaje presenta-

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ron sangrado y ameritaron reposición con cristaloides y sangre libre de factores se debe disminuir para evitar el sangrado. Otras causas de sangrado pueden ser atribuibles a la técnica de procuración y de preparación del lecho en el receptor, o a la deficiente construcción de las anastomosis. Cualquier manifestación de sangrado agudo importante o persistente debe considerar la administración de plasma rico en factores procoagulantes o factores específicos vs. reintervención temprana. El estado hemodinámico del paciente con inestabilidad recurrente favorece el criterio de un manejo quirúrgico exploratorio temprano.

TROMBOSIS La trombosis arterial o venosa de la arteria renal es una complicación vascular rara, pero con consecuencias fatales para el injerto en la mayoría de las veces. Se presenta en 0.5 a 8% de los trasplantes y la mayoría de las veces en las primeras 48 h de postrasplante, llegando a hacerse presente aun dos meses después del trasplante. Las complicaciones vasculares asociadas, como acodamientos, estenosis, inversión de la luz del vaso en bordes de bocas anastomóticas, compresiones extrínsecas de vasos, mala técnica de lavado intraluminal e inadecuada preservación del órgano, pueden ser también factores de predisposiciones. En la forma de aparición temprana se asocia más con problemas técnico–quirúrgicos durante el implante y la forma más tardía se asocia con rechazo agudo. La tolerancia a la isquemia caliente del injerto es poca, considerando una isquemia de 20 min con severas consecuencias en el injerto recién trasplantado, por lo que la detección de esta complicación debe ser casi inmediata, lo cual es difícil que suceda. En algunos casos se pueden asociar como factores de riesgo para esta complicación la positividad para anticuerpos anticardiolipina, la trombocitosis, la ateromatosis o el antecedente de trombosis previa a cualquier otro nivel en el receptor. Una forma de prevenirla es mediante el empleo de anticoagulantes, como la fraxiparina o la enoxaparina subcutáneas en una dosis diaria mientras la deambulación del paciente sea escasa. El uso de heparina intravenosa también puede ser de utilidad, pero su uso posterior al trasplante puede incrementar el riesgo de sangrado con formación de hematomas, dado el lecho quirúrgico recién disecado y afrontado. El comportamiento clínico para el caso de trombosis venosa suele incluir un incremento en la tensión arterial, hematuria macroscópica franca, cesación de la función renal e incremento progresivo y gradual de los niveles de creatinina. En el caso de la trombosis arterial el riñón tiende a colapsarse, con la aparición de hematuria macroscópica, cese de la función renal y ausencia de incremento significativo en la presión arterial. El estudio que puede aportar datos tempranos y certeros para este diagnóstico es el USG Doppler.8

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FÍSTULA URINARIA La aparición de fístulas urinarias en pacientes postrasplantados de riñón varía en forma muy importante, oscilando entre 15 y 40%. En la mayoría de los grupos de trasplante es bien sabido que esta condición y otras complicaciones disminuyen conforme aumentan la experiencia y habilidad en los procedimientos quirúrgicos con la cirugía de trasplante.14 Su causa es atribuible a la presencia de un uréter con disminución de la vascularidad en su tercio distal y a una técnica quirúrgica no hermética de implante ureteral.15 Otro factor que puede influir en esta complicación puede ser la obstrucción del catéter urinario o el empleo de éstos, con poca luz interior y generación de un fenómeno de válvula por la presencia de coágulos en su interior. La presencia de retención aguda de orina con vejiga a tensión obliga al cambio del catéter urinario e incluso al empleo de sondas urinarias trilumen para irrigación y lavado vesical. Cuanto más temprano aparece la fístula con respecto al procedimiento de trasplante y cuanto más importante sea la fuga de orina, esta complicación será más atribuible a una técnica quirúrgica defectuosa. La consecuencia clínica de esta complicación suele implicar disfunción de injerto, decremento lento de azoados y reabsorción de la orina producida. En los casos en los que se tenga duda del diagnóstico se puede realizar un estudio citoquímico del líquido obtenido por drenaje, con el cual quedará demostrada una concentración de urea y creatinina superior al nivel sérico. Aun cuando existe el riesgo de favorecer la perpetuación de la fístula, se recomienda realizar un cistograma para determinar el sitio exacto de la fuga de orina. Otra consecuencia de esta complicación es que cuanto mayor sea la fístula y más tiempo se demore en su reparación y la orina permanezca concentrada en su escape se generará fibrosis importante, lo cual dificulta aún más cualquier procedimiento quirúrgico posterior. La recomendación que podemos ofrecer con base en la experiencia consiste en determinar un cociente de volumen colectado de orina a través de catéter urinario y de fístula urinaria; cuando éste exceda 40% y no exista una tendencia a disminuir se debe considerar una intervención temprana para el manejo definitivo; en caso de una reducción lenta y gradual se recomienda esperar a que la cicatrización dé lugar al cierre de la fístula urinaria.

OBSTRUCCIÓN DE URÉTER Otra complicación urológica relativamente frecuente es la obstrucción de uréter. Durante el trasplante, e inmediatamente después de la anastomosis vascular, se realiza un nuevo implante ureteral, el cual se realiza en la cúpula vesical; se sutura la porción más distal del uréter a la mucosa vesical, previa disección del plano

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(Capítulo 16)

muscular vesical, para que la neocistoanastomosis quede “sepultada” de manera intramural. El plano de sutura se realiza continuo, cuidando la tensión y la distancia entre los puntos para impedir la fuga de orina. El implante debe ser seguro, libre de fugas, sin acodamientos y con técnica antirreflujo; la longitud del uréter implantado debe ser sólo suficiente para no dejar tensión y para evitar acodamientos o formación de adherencias que compliquen su función posterior.15 Es una práctica común del cirujano dejar un stent o un catéter ureteral tipo doble “J” para disminuir la posibilidad de esta complicación.16 En ocasiones la obstrucción del uréter puede ser de origen extrínseco debido a la formación de linfocele.17 El diagnóstico de esta complicación (obstrucción de uréter) se puede sospechar en pacientes con flujos urinarios bajos, retardo en la función renal, hipertensión y aumento del tamaño del injerto; en quienes no se detecta y se toman las medidas necesarias en los días posteriores se presentarán pielocaliectasia o dilatación ureteral hasta el sitio de la obstrucción.

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(Capítulo 16)

17 Manejo del trasplante hepático en la unidad de cuidados intensivos Arturo Rafael Peña Hernández, Marisela Urzúa Zamarripa, José Fernando Amador Santander

INTRODUCCIÓN

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El trasplante hepático (TH) es el tratamiento de elección de cualquier enfermedad hepática avanzada, aguda o crónica, no curable con otros tratamientos y que pone en peligro la vida del paciente o induce un deterioro importante de su calidad de vida. Las condicionantes incluyen una esperanza de vida mayor con el TH que sin él, no disponer de otros tratamientos curativos, que pueda prolongar de una manera clara la vida del paciente o mejorar su calidad de vida, que no existan contraindicaciones absolutas al mismo.1,2 El éxito del trasplante, como alternativa terapéutica, exige cuatro requisitos fundamentales: 1. 2. 3. 4.

Correcta evaluación pretrasplante. Acertada selección del candidato. Establecer el momento oportuno del trasplante. Apropiado soporte tecnológico y farmacológico transoperatorio y posoperatorio.

Hay que considerar que un paciente que será sometido a trasplante hepático tiene falla hepática crónica terminal o en su caso falla hepática aguda fulminante y se considera en grado de emergencia cero. Son varios los factores que influyen en el éxito del trasplante hepático, los cuales no sólo se limitan al posoperatorio inmediato, por lo que se deben considerar, a fin de evitar las complicaciones agudas, como falla primaria del injerto, sangrado posoperatorio y falla cardiopulmo177

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nar, que se inician desde el mantenimiento del potencial donador multiorgánico. Es por ello que se debe vigilar estrechamente que se logre una correcta perfusión hepática, con aporte cauteloso de volumen —suficiente para asegurar el volumen circulante— y evitar la acidosis láctica y la hipernatremia; sin embargo, no se debe exceder al grado que permita edema celular o sobrehidratación con sobrecarga a las cavidades cardiacas derechas, lo cual implica un incremento de la presión venosa y disminuye el retorno venoso hepático con acúmulo de metabolitos y edema intersticial. Se debe evitar que el donante reciba infusión de aminas en dosis que ocasionen isquemia del lecho esplácnico, dado el efecto deletéreo que generará en el hígado.3–5 La procuración y perfusión inmediatas con solución de preservación adecuada —que proteja al hígado de lesiones osmóticas y oncóticas— debe evitar la pérdida de potasio y de iones intracelulares, y la disminución de actividad enzimática. Además, hay que vigilar que la temperatura de isquemia fría se mantenga estrictamente en los límites fijados por el equipo de trasplante (0 a 4 _C) durante la cadena de transporte del órgano, con adecuado embalaje. Es muy importante que la cirugía de banco se realice en condiciones de isquemia fría, manteniendo el órgano a una temperatura de 0 a 5 _C en todo momento, con especial cuidado en el uso de luces frías y mantenimiento del órgano en una bandeja o charola quirúrgica con la profundidad suficiente para contenerlo con solución enfriada adecuadamente y rodeado de hielo frappé, todo en condiciones de esterilidad absoluta para evitar el inicio de la isquemia caliente antes de la intervención. Hay que considerar la isquemia fría desde la perfusión de líquido de preservación hasta la implantación del órgano al receptor.5–7 La simultaneidad de los eventos quirúrgicos, la procuración y la cirugía de banco se deben sincronizar con la preparación del receptor mediante colocación de catéter central de alto flujo por vía yugular interna o subclavia, línea arterial radial izquierda, cateterización vesical, sonda nasogástrica, intubación orotraqueal y control radiológico, para que el monitoreo sea adecuado desde el preoperatorio, se facilite el éxito del injerto y se logre la estabilización del paciente durante su estadía en terapia intensiva. El acto quirúrgico considera diversas fases en relación con el momento de la hepatectomía y del implante; en cada una existen intensas modificaciones cardiohemodinámicas por el flujo de volumen circulante hacia el órgano retirado y las maniobras de reperfusión del injerto;1,2 éstas incluyen las siguientes.

Fases del trasplante hepático Fase preanhepática Se inicia con la incisión cutánea; incluye la disección del órgano nativo, de los pedículos vasculares hepáticos y de la vena cava inferior, así como la liberación

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de adherencias de cirugías previas. Esta fase se caracteriza por la presencia de hemorragias profusas ante la insuficiencia hepática, las cuales son más graves en caso de cirugías abdominales previas; se debe estar preparado con múltiples suturas libres y con agujas de diversos calibres, así como con productos de banco de sangre compatibles para reposición de acuerdo con los protocolos. Esta fase finaliza con el pinzamiento de la vena porta, la cava inferior, la suprahepática y la arteria hepática.

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Fase anhepática Principia con el pinzamiento de los vasos mencionados y termina con la revascularización venosa del injerto; debe tener la menor duración posible (idealmente menos de 60 min), ya que esto incide en el pronóstico. Cuanto mayor es el tiempo, menor es la sobrevida; la isquemia caliente está estrechamente relacionada con la fase anhepática. Durante esta fase se realiza el implante del injerto y las condiciones de isquemia fría se pierden por la temperatura corporal. El beneficio de las soluciones de preservación infundidas en el órgano ya no es por el efecto hipodérmico, sino por sus características osmooncóticas, regulación de iones e inhibidores enzimáticos, si es que los contiene. El principal problema hemodinámico se presenta con el clampaje de la vena cava, que detiene el retorno venoso y ocasiona hipovolemia e incremento de la presión venosa de los lechos esplácnico y renal, generando condiciones para producir hemorragias, insuficiencia renal y dificultades técnicas para el cierre de la cavidad abdominal por edema de asas intestinales; asimismo, produce acúmulo de metabolitos con retención de ácido láctico, alteración en la depuración de aminoácidos e hipocalcemia, inicio de fibrinólisis, alteración de la coagulopatía preexistente e hipotermia. Cuando no se logra la estabilización del paciente se procede a la colocación de bypass venovenoso, que tomará la sangre de los territorios portal y la vena cava inferior; se reinfunde al paciente a través de un gran vaso venoso, que puede ser la vena axilar. En esta fase se realiza el lavado del injerto con 2 a 3 L de lactato de Ringer durante un periodo de cuatro minutos aproximadamente, con la finalidad de retirar las soluciones de preservación para disminuir la carga de potasio y de ácido láctico de la reperfusión. En caso de haber utilizado la técnica de preservación de la vena cava retrohepática (piggy back) con pinzamiento parcial de vena cava inferior se puede realizar el lavado con sangre portal. Fase posanhepática Ocurre como una transición con el despinzamiento sucesivo de la vena porta y las venas cava inferior, suprahepática e infrahepática. Se realiza la anastomosis arterial y se comprueba su permeabilidad utilizando solución salina con heparina

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a 1%; si esto se realiza en esta fase se disminuye el tiempo de isquemia caliente; por último se completa la anastomosis o reconstrucción de la vía biliar. Dando por terminado el implante del injerto se verifica cuidadosamente la anastomosis, comprobando su permeabilidad y hemostasia; se observan las características macroscópicas del órgano en busca de datos de falla de la reperfusión. Durante esta fase la principal complicación es el síndrome de reperfusión, que se presenta hasta en 30% de los casos debido al acceso a la circulación sistémica de metabolitos acumulados por el pinzamiento de la vena cava inferior y el retorno de sangre fría abdominal y de las extremidades inferiores. Asimismo, en el injerto hay sangre fría y solución de irrigación, y puede haber exceso de potasio, ácido láctico y aminoácidos no depurados.1,2,8,9

SITUACIÓN HEPÁTICA EN EL POSOPERATORIO INMEDIATO Después de que se completa la reperfusión se comprueban nuevamente la anastomosis y la hemostasia; se retira el bypass si lo hubo. Se considera el inicio de la fase neohepática cuando el injerto recibe la sangre del receptor, la cual llevará las sustancias del metabolismo que no se depuraban adecuadamente por la patología del nativo. Durante las primeras 24 h el injerto aún no está capacitado para asumir totalmente el complejo metabolismo de depuración y síntesis, que incluye factores de coagulación, proteínas de fase aguda y metabolismo intermediario en carbohidratos, lípidos y proteínas; posteriormente el injerto mejora su función e inicia un adecuado control metabólico, pero también se puede presentar disfunción primaria del injerto, en cualquiera de tres formas de manifestación:1,2,8–10 1. Una falla aparente inicial con acidosis láctica, inestabilidad cardiohemodinámica, vasodilatación y arritmias por el síndrome de reperfusión previamente descrito, la cual cede generalmente en el quirófano en el posoperatorio inmediato con las maniobras de recalentamiento, aporte de glucosa, calcio e insulina, aunados al uso de inotrópicos y coloides (plasma fresco y albúmina), o bien mejora rápidamente en las primeras horas de estancia en terapia intensiva. 2. Falla primaria del injerto. Persistencia del cuadro hasta la llegada a terapia intensiva; no mejora en las primeras horas con la continuación del manejo específico o se agrava ante la persistencia de inestabilidad hemodinámica, elevación de los niveles de transaminasa glutámico–pirúvica (TGP) a más de 4 000 U/mL y franca disminución de la actividad del tiempo de protrombina (Tp) menor de 20% pese al uso de plasma fresco —mantenido durante 24 h—, sin producción de bilis a través del drenaje y con desarrollo de ence-

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falopatía o agravamiento del nivel preoperatorio. Se amerita retrasplante urgente en las primeras 24 a 48 h. 3. Escaso funcionamiento inicial del injerto. Alteraciones hemodinámicas de difícil control, elevación de enzimas TGP menor de 4 000 U, baja actividad de Tp menor de 60% y mayor de 20%, y escasa producción de bilis. Puede ceder con tratamiento con infusión de prostaglandina E1, pero si no hay mejoría en las primeras 24 h se requiere retrasplante urgente. Para evaluar adecuadamente las condiciones del paciente a su llegada a la unidad de cuidados intensivos es indispensable conocer el comportamiento transoperatorio, los hallazgos, las complicaciones, los incidentes, la presencia de sangrado, el aporte hídrico, la diuresis, los tiempos de isquemia y la duración de las diferentes fases. Los factores que influyen en el mal pronóstico del procedimiento del TH incluyen el tiempo de isquemia caliente mayor de 60 min —el pronóstico empeora con tiempos superiores a 90 min—, así como el tiempo de isquemia fría mayor a 24 h; de preferencia la isquemia fría deberá ser de un máximo de 14 h —el pronóstico es peor con isquemia fría superior a 30 h. Los factores del donante que implican mal pronóstico incluyen esteatosis grasa mayor de 60% del injerto, la edad mayor de 55 años y el uso de aminas durante más de seis horas con niveles superiores a los 10 mg/kg/min. Hay que considerar la suma de las dosis de aminas combinadas, los niveles de sodio sérico del donante mayores de 160 mEq/L y la tensión arterial media menor de 65 mmHg sostenida durante más de 30 min.

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RECEPCIÓN EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA El paciente trasplantado ingresa en un cubículo con aislamiento estricto, previamente calentado y preparado para recibir al paciente con intubación orotraqueal. Se conecta al ventilador volumétrico y se inicia un monitoreo estrecho: a. Frecuencia cardiaca mediante electrocardiografía continua. b. Monitoreo de las presiones invasivas: presión venosa central, presión arterial y presiones pulmonares. c. Oximetría de pulso. d. Capnografía. e. Temperatura corporal. f. Gasto cardiaco continuo por bioimpedancia o por termodilución con termistor en la arteria pulmonar (mantener el termistor apagado y encenderlo

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15 min cada hora para realizar determinaciones y evitar lesiones de la arteria pulmonar). g. Tonometría gástrica. h. Presión intraabdominal por monitoreo de la presión de la vejiga. i. Diuresis y densidad urinaria cada 30 min las primeras seis horas, y cada hora después de su estabilización. j. Cuantificación del gasto mediante drenajes abdominales (dos drenajes subfrénicos, uno subhepático y uno de Kher para gasto biliar), por separado cada uno, cada 30 min durante seis horas y posteriormente cada hora.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DE APOYO POR IMAGEN EN EL POSOPERATORIO DEL TRASPLANTE HEPÁTICO En el momento del ingreso y cada seis a ocho horas, o de acuerdo con la evolución, hasta lograr la estabilización: a. Gasometría arterial y venosa central que incluya pH, hematócrito y hemoglobina (Hb). b. Electrólitos séricos: sodio, potasio y calcio ionizado (Ca–i). c. Plaquetas, Tp, tiempo parcial de tromboplastina (Ttp). d. Ácido láctico. e. Tromboelastograma. Al ingreso y cada 24 h: a. Biometría hemática completa. b. Química sanguínea que incluya glucemia, nitrógeno de urea, creatinina, amonio, ácido úrico, triglicéridos, colesterol total, colesteroles VLDL y HDL, proteínas totales, relación albúmina:globulina, transaminasas oxalacética y pirúvica, gamma–glutamil transferasa, bilirrubinas total, conjugada y libre, deshidrogenasa láctica y creatinfosfocinasa. c. Pruebas de coagulación, Tp, TTp, fibrinógeno, factor V, productos líticos de fibrina y antitrombina III. d. Fósforo, calcio total y ionizado, y magnesio. Al ingreso o durante la primera hora, y después cada 24 h: a. Radiografía de tórax portátil. b. Ecografía Doppler abdominal (ECDA) c. Hemocultivo y cultivos de los productos de los drenajes abdominal y biliar.

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A las 24 h del inicio de la inmunosupresión y después cada 24 h: a. Niveles séricos de tacrolimus o ciclosporina A.

MANEJO POSOPERATORIO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO En el momento del ingreso del paciente se debe asegurar la actividad cardiaca, con latido efectivo y pulsos, realizar el cambio de la ventilación de traslado a la ventilación mecánica del cubículo y verificar la correcta ventilación del paciente, así como iniciar el monitoreo descrito a fin de estabilizar de inmediato las condiciones cardiohemodinámicas, respiratorias y metabólicas.

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Temperatura corporal Es frecuente que el paciente tenga hipotermia por efecto del procedimiento, por lo que se deberá regular la temperatura mediante el calentamiento previo de la habitación a un nivel ambiental de 22 _C y el uso de manta térmica y convectores de aire caliente sobre el abdomen y las extremidades inferiores, para mantener la temperatura corporal central a 37 _C. Las soluciones de infusión se deben precalentar a 36 _C. Los productos hemáticos y los coloides con proteínas (plasma, fibrinógeno y albúmina) se mantendrán a temperatura de banco de sangre hasta el momento en que se vayan a infundir; se deben entibiar a 25 _C, a fin de evitar la desnaturalización de proteínas y la pérdida de las funciones esperadas. La hipotermia ocasiona falla de los complejos enzimáticos de la coagulación, síntesis proteica y metabolismo intermediario, así como falta de actividad de proteínas contráctiles, lo cual producirá alteraciones de la coagulación y sangrado posoperatorio, y de la gluconeogénesis y la glucogenólisis, con hipoglucemia, mala contractilidad del miocardio y alteraciones de la conducción intracardiaca, con desarrollo de falla cardiovascular, hipotensión, arritmias cardiacas de difícil tratamiento y falta de respuesta central y periférica a las catecolaminas; en forma secundaria puede generar liberación de catecolaminas endógenas, vasoconstricción periférica y esplácnica con repercusión hepática, escalofríos, actividad muscular descontrolada y movilización de las reservas grasas de los tejidos, con el riesgo de desarrollar cetoacidosis e hiperlipidemia.1,2,5,8–11

Sangrado posoperatorio Se presenta por hipotermia, dilución de factores por transfusión múltiple e infusión de soluciones, falta de síntesis de factores por incapacidad funcional del in-

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jerto en las primeras horas, consumo de plaquetas y factores durante el transoperatorio, o bien por efectos de sobredosificación de anticoagulación en el bypass o durante la reperfusión. Se deberá descartar que la causa se encuentre a nivel de las anastomosis, así como lesiones tisulares o vasculares que requieran hemostasia quirúrgica. Es necesaria la cuantificación del gasto mediante los drenajes abdominales y la medición del hematócrito de las pérdidas; el gasto no debe ser mayor de 2 mL/kg/h o 100 mL/h, por lo que se deberá disminuir mediante tratamiento médico tanto en su volumen total como en su hematócrito. En caso de sangrado se determinarán con más frecuencia el Tp, el Ttp, el fibrinógeno, el hematócrito y la Hb, así como evaluación con tromboelastograma; se deberá realizar la reposición de los factores específicos. Se aplica plasma fresco con niveles de Tp menores de 60% o Ttp con más de 15 seg sobre el testigo. Se emplean crioprecipitados a razón de 1 U por cada 10 kg de peso si las condiciones no mejoran y el nivel de fibrinógeno es menor de 200 mg o por debajo de 50% del mínimo normal o testigo. Se administran concentrados plaquetarios a razón de 1 U por cada 10 kg de peso sólo en caso de sangrado activo y niveles de plaquetas de 50 000/mL o menos; se debe recordar que si no existe sangrado la transfusión de plaquetas puede ocasionar trombosis del injerto, por lo que se debe evitar su uso incluso con niveles de hasta 30 000/mL. Los antifibrinolíticos se indicarán únicamente cuando el sangrado esté francamente asociado a un cuadro clínico de fibrinólisis severa, manifestado por sangrado en capa, demostrado en las mucosas y los sitios de punción, o cuando la reintervención quirúrgica no detecte el sitio vascular sangrante y exista sangrado en capa de los tejidos manipulados a nivel intraabdominal, lo cual se corrobora mediante la prueba de von Kaulla acortada o dímeros de fibrina elevados con hipofibrinogenemia: 1. Ácido e–aminocaproico: 5 g en bolo inicial endovenoso seguido de una infusión de 1 g/h, hasta el control del sangrado y elevación de fibrinógeno a 50% del testigo. 2. Aprotinina (TrasylolR): bolo inicial de 2 000 000 U, seguido de perfusión de 500 000 U/h. 3. Sulfato de protamina: sólo se deberá administrar en caso de sangrado activo, con tiempo de sangrado anormal cuando se descartan otras causas de sangrado y el resto de los factores son normales, y si se sospecha persistencia del efecto de heparina utilizada en bypass y reperfusión; la dosis es de un bolo de 50 mg. El efecto de la heparina es transitorio; si por alguna razón se estaban utilizando infusión de heparina o permeabilización de catéteres con heparina, basta suspender la dosificación y administrar dicho bolo; si persiste el sangrado, se deberá descartar cualquier otra causa.

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4. Glóbulos rojos: los niveles bajos de Hb condicionan hipoxia tisular, que puede lesionar el injerto; afectan la contractilidad miocárdica y favorecen un estado hiperdinámico con riesgo de falla cardiaca. Los niveles elevados de hematócrito incrementan la viscosidad sanguínea, comprometiendo también la perfusión del injerto, y favorecen la trombosis con grave riesgo de pérdida del injerto; el nivel de hemoglobina se deberá mantener entre 8 y 12 g/dL. Al transfundir glóbulos rojos es necesario que éstos sean de extracción reciente, para que el nivel de 2,3–difosfoglicerato sea adecuado y se pueda realizar el intercambio de oxígeno a nivel tisular; lo ideal será un lapso de 72 h de extracción o menos. Los eritrocitos con más de 10 días de almacenamiento en condiciones del banco presentan una mala curva de disociación de la hemoglobina, por lo que la entrega de oxígeno tisular es mínima; tardan hasta tres días en recuperar sus condiciones. La transfusión de factores y elementos sanguíneos se debe considerar en forma particular; sólo en caso de sangrado activo se tendrán en cuenta estas recomendaciones, dado que cuando se favorece un estado de hipercoagulabilidad se condiciona un riesgo muy elevado de trombosis a nivel del injerto, así como su pérdida. Es necesario que se descarte rigurosamente la necesidad de intervención quirúrgica hemostática mediante la determinación horaria del perímetro abdominal a través de ultrasonografía, para detectar la presencia de formación de coágulos a nivel subdiafragmático o subhepático, que no se manifiestan a través de los drenajes, o bien la presencia de sangre en la cavidad abdominal a cualquier nivel, dado que el acúmulo de coágulos desencadena los procesos fibrinolíticos y el consumo de todos los factores. Se debe sospechar la presencia de sangrado oculto ante inestabilidad hemodinámica con caída del hematócrito en los estudios seriados en corto tiempo, así como la aparición de un síndrome de coagulopatía y fibrinolítico en pacientes con estudios de coagulación inicialmente adecuados o con rápido deterioro. Ante incremento de la presión intraabdominal de más 20 mmHg, medida a través de la sonda vesical, y su progresión, y aumento del perímetro abdominal asociado a datos de falla del injerto, se deberá descartar sangrado abdominal o síndrome compartimental abdominal. Se debe corroborar con ultrasonografía y en caso necesario evaluar la reintervención quirúrgica urgente.5,8–10,12

Control cardiohemodinámico y fluidoterapia A consecuencia de los cambios fisiológicos de la fase anhepática se acumulan en los territorios de los tejidos de los órganos intraabdominales, pélvicos y extremidades inferiores una gran cantidad de metabolitos, además de que existe la forma-

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ción de tercer espacio con edema intersticial y reperfusión a nivel del endotelio en la regulación fina capilar. En la reperfusión se reinicia el metabolismo aerobio pleno, con lo cual existe liberación de radicales libres de oxígeno, alteraciones de la oxidonitricosintetasa, liberación de ácido láctico en diversos grados, factores depresores del miocardio, amplias variaciones en el nivel de electrólitos séricos, amonio y falsos neurotransmisores; todo esto puede interferir en la función miocárdica, la tolerancia al aporte de volumen, las alteraciones del ritmo cardiaco, la respuesta vasomotora impredecible al uso de aminas y el volumen, afectando también los lechos pulmonares con riesgo de desarrollo de fuga capilar a nivel alveolar y presencia de edema pulmonar no cardiogénico (SIRPA).10,11 La reposición de fluidos en las primeras 72 h del trasplante deberá ser cautelosa, manteniendo un balance negativo de aproximadamente 500 mL en 24 h los primeros tres días o un aporte de aproximadamente 80% de los requerimientos diarios con uso de soluciones coloidales, a fin de permitir la redistribución del tercer espacio, formado por la reanimación hídrica enérgica del transoperatorio y el posoperatorio inmediato. Se recomienda cuantificar las pérdidas por los drenajes abdominales. Si son principalmente serosas se repondrán con plasma fresco en tanto que los niveles de Tp sean menores de 60% de la actividad o mayores de 1.5 de INR. Posteriormente la reposición se hará con soluciones con seroalbúmina humana baja en sal a razón de un frasco de 50 mL por cada 300 mL de reposición.2,13 Las soluciones de mantenimiento se ajustarán según la condición hemodinámica. En las primeras horas del monitoreo se indica el aporte de líquidos para mantener presiones de llenado con presión capilar pulmonar de 12 a 16 mmHg y presión venosa central de 10 a 12 cmH2O. La respuesta renal esperada consiste en mantener una diuresis de 1 a 2 mL/kg/h. La tensión arterial media deberá ser de 75 mmHg o mayor. Se debe procurar una presión de perfusión estimada mayor de 60 mmHg. Cuando el aporte de volumen no consigue obtener niveles de perfusión adecuados o bien se elevan las presiones de llenado sobre los límites mencionados y el gasto cardiaco no se incrementa, se considera el uso de inotrópicos; la dopamina en dosis de 2 a 5 mg/kg/min permite en ocasiones un adecuado efecto e incrementa el flujo sanguíneo renal por estímulo de receptores dopaminérgicos. Si esto no es suficiente, se le agrega al tratamiento dobutamina en dosis que no superen los 10 mg/kg/min. Si la condición hemodinámica persiste alterada y se descartan pérdidas hemáticas francas u ocultas, se deben buscar datos de compromiso cardiaco mediante ecocardiografía transesofágica, a fin de medir la presión telediastólica de llenado del ventrículo izquierdo y evaluar la tolerancia al aporte de volumen.2,13–17 En caso de detectar una franca caída de la resistencia periférica como parte de un patrón hiperdinámico, por alteraciones de endotelio a nivel periférico, se in-

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crementa la dosis de dopamina hasta un máximo de 10 mg/kg/min, a fin de lograr un efecto alfaadrenérgico; si esto no mejora la condición, entonces se debe evaluar el uso de norepinefrina en la dosis más baja posible que permita elevar la resistencia periférica y mejorar las presiones de perfusión. Las alteraciones del ritmo cardiaco se tratan con la corrección de los niveles de electrólitos séricos manteniendo un adecuado nivel de calcio ionizado entre 1.1 y 1.3 mmol/L (o 4.2 a 5.3 mg/dL) y potasio sérico entre 4 y 4.5 mEq/L; el nivel de magnesio se mantendrá entre 1.8 y 3.1 mg/dL (0.7 a 1 mmol/L o 1.4 a 2 mEq/L); si a pesar de esto se presenta bradicardia, se puede recurrir al uso de inotrópicos en dosis bajas y transitorias. En el caso de taquiarritmias se utilizará esmolol en bolos o calcioantagonista (verapamilo) en bolo. El verapamilo y el diltiazem sólo se utilizan en forma aguda por breves periodos, dado que interfieren con el metabolismo de los inhibidores de calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) incrementando sus niveles; si se utilizan en forma crónica llevan a hiperplasia gingival e incrementan el riesgo de insuficiencia renal; la amiodarona se debe evitar, debido a sus efectos hepatotóxicos. Ante la persistencia de taquiarritmia se infundirán betabloqueador o verapamilo con titulación cuidadosa y monitoreo electrocardiográfico estrecho; se retirarán tan pronto como el paciente lo tolere. En caso de hipertensión arterial se optará también por un calcioantagonista —nifedipino—; se espera que sea transitoria en la fase aguda neohepática, a menos que el paciente tenga antecedente de patología hipertensiva, en cuyo caso se ajustará el tratamiento a fin de lograr un control adecuado con fármacos que no ocasionen alteración hepática. Los esteroides y los inhibidores de calcineurina favorecen la aparición de hipertensión en las semanas siguientes al trasplante.1–3

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ALTERACIONES METABÓLICAS Y ELECTROLÍTICAS Las alteraciones metabólicas y electrolíticas se deben corregir oportunamente, dado que son causa de arritmia y depresión cardiaca. La hipercalemia aguda posreperfusión se manifiesta por niveles súbitos de potasio sérico muy elevados, de más de 7 mEq/L, que se presentan en el periodo inmediato a la llegada al quirófano, por lo que se deberá corroborar con la presencia de datos electrocardiográficos agudos con elevación de ondas T picudas, ensanchamiento del complejo QRS y bradicardia (en este caso se trata con administración de gluconato de calcio en bolos de 1 g en el adulto o 10 mg/kg de cloruro cálcico y la administración de bicarbonato de sodio a razón de 0.5 a 1 mmol/kg; el nivel de potasio sérico se verifica cada 30 min); se debe favorecer la eliminación renal por incremento de la diuresis mediante uso de furosemida si es necesario; se podrán utilizar soluciones de glucosa con insulina, vigilando el nivel de glucemia.

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Si la hipercalemia continúa y no se revierte en las primeras horas con las medidas establecidas o se presenta posterior a la primera hora del posoperatorio inmediato, se puede deber a falla de la función renal o necrosis del injerto, en cuyo caso es urgente descartar trombosis y verificar la situación del injerto mediante ECDA; se debe considerar la hemodiafiltración y el uso de resinas de intercambio iónico. En caso de trombosis y necrosis del injerto el paciente debe ser reevaluado por el equipo quirúrgico; si es necesario, se debe someter a retrasplante. La presencia de hiponatremia por lo general es dilucional y no se deberá intentar corregirla con soluciones hipertónicas, debido al riesgo de desmielinización pontina, la cual no se detecta de inmediato, el aporte de plasma y soluciones salinas normales o soluciones mixtas salinas normales con glucosa a 5%; la redistribución hídrica es favorecida por el uso de coloides y permitirá el retorno gradual a la normalidad de los niveles de sodio sérico; esto también es efectivo en caso de hipernatremia, en que la hidratación con soluciones normosódicas permite la recuperación de los niveles de sodio sérico. En caso de que esto no se presente se deberá evaluar la función renal. Glucosa. El aporte de glucosa del paciente será mantenido entre 2 y 3 mg/kg/ min a fin de favorecer, junto con un adecuado aporte de oxígeno, el metabolismo aeróbico y revertir las vías catabólicas para permitir la recuperación de la función del injerto; esto evitará la presencia de hipoglucemia, que en caso de presentarse requerirá la infusión de soluciones de glucosa a 20 o hasta 50% en bolo para corrección y mantenimiento de los niveles mínimos de 80 mg/dL. Hiperglucemia. La respuesta al estrés, el uso de esteroides como parte del esquema de inmunosupresión y el aporte de glucosa exógena favorecen la aparición de hiperglucemia. Se debe recordar que pese a esto el paciente tiene riesgo de hipoglucemia por la falta de control adecuado de glucogenólisis y gluconeogénesis por parte del injerto, así que sólo se tratará si las cifras se mantienen constantemente superiores a 160 y 180 mg mediante la administración en bolo de 4 U de insulina cristalina (0.1 UI/kg) endovenosa con niveles de 180 mg y ocho unidades (0.2 UI/kg) con niveles de 250 mg, con reevaluación cada cuatro horas. Si se presentan niveles constantes de 250 mg o mayores, se cambia al uso de infusión de insulina a razón de una dilución de 50 U de insulina en 50 mL de solución salina para infusión en bomba. La infusión se inicia a razón de 1 a 2 U/h, realizando control de la glucemia cada hora y ajustando la dosis hasta un máximo de 5 U/h si el nivel se mantiene superior a los 300 mg/dL. El objetivo es mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dL.

Función renal18–20 Se monitorea estrictamente en las primeras horas mediante la diuresis horaria, la densidad urinaria, la hematuria, la proteinuria, los niveles de electrólitos y la de-

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terminación diaria de azoados, ácido úrico y depuración de creatinina, fracción excretada de sodio y relación U/P de urea. La diuresis se mantendrá a razón de 1 a 2 mL/kg/h mediante el aporte de soluciones parenterales, como infusión de dopamina de 2 a 3 mg/kg/min y en caso necesario diurético de asa. El uso de diuréticos puede agravar la insuficiencia renal en fase prerrenal si no hay buen volumen circulante y la hiperuricemia, y ocasionar hipomagnesemia e hiperlipidemia, por lo que se recomienda limitar su uso. Algunos autores han utilizado péptido natriurético auricular en dosis de 10 a 30 ng/kg/min y han reportan efecto a las dos o cuatro horas del inicio de la infusión. En caso de que estas medidas no den resultado se recomienda el inicio temprano de hemodiafiltración, que permite la recuperación renal, y bajos volúmenes del intercambio sanguíneo, con un mejor control hemodinámico del paciente trasplantado.18–20

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Función respiratoria El intercambio de gases a nivel pulmonar requiere un apoyo respiratorio suficiente, que permita eliminar CO2 y lograr niveles de entre 35 y 42 mmHg arterial (ciudad de México) y presiones de oxígeno en sangre arterial de 80 a 90 mmHg con saturación capilar por oximetría de pulsos de 95 a 98%. Se deben mantener presiones inspiratorias que eviten el colapso alveolar y la formación de microatelectasias, pero estas presiones no se deben elevar al punto que comprometan el llenado de la aurícula derecha e incrementen las presiones del retorno venoso, lo cual altera la perfusión hepática y predispone a la trombosis, así que se recomienda presiones pico inspiratorias inferiores a los 30 cmH2O, de preferencia 25 cmH2O, con volumen corriente de 7 a 8 mL/kg, y en caso necesario PEEP de 3 a 5 cmH2O. El manejo racional de la infusión de líquidos y el uso de coloides disminuye el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda y el tiempo de estadía en ventilación mecánica. Se insistirá en las medidas de higiene pulmonar, con fisioterapia efectiva, aspiración de secreciones, con técnicas cerradas que disminuyan el riesgo de infección respiratoria, así como protocolos de retiro temprano del apoyo ventilatorio, de preferencia en las primeras 12 h o antes. En caso de ventilación prolongada se extreman las medidas de higiene, se utilizan mucolíticos y broncodilatadores, se ajusta el antibiótico de acuerdo con los cultivos y la evolución clínica radiológica, y se investigan específicamente las infecciones micótica, viral y parasitaria, y se da tratamiento específico. Se da soporte nutricional temprano para permitir la recuperación de la fuerza muscular diafragmática y se investiga la actividad del diafragma para descartar lesiones quirúrgicas inadvertidas, como la lesión del nervio frénico.13–16

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(Capítulo 17)

Sedación y analgesia En tanto el paciente está intubado y con ventilación mecánica es necesario mantenerlo sedado para evitar disociación con la ventilación, que ocasiona atelectasias, incrementos súbitos de las presiones inspiratorias y la presión intraabdominal, que no permite un buen intercambio gaseoso. Se utiliza propofol en infusión en dosis efectiva más baja y se asocia fentanilo, morfina o buprenorfina en infusión o en bolos; la dosis se reduce y se suspende de acuerdo con el protocolo de retiro de ventilación. Posteriormente la analgesia posoperatoria continúa con dosis de morfina o buprenorfina desde 40 hasta un máximo de 120 mg al día en dosis fraccionadas; no se utilizan paracetamol, debido al riesgo de desarrollo de insuficiencia hepática, ni antiinflamatorios no esteroideos, debido al riesgo de sangrado.

Alteraciones del injerto La falla primaria del injerto se menciona en la descripción de la fase neohepática; en la mayoría de los casos resulta en pérdida del injerto y necesidad de retrasplante. La vía biliar se puede alterar por la presencia de fugas o de estenosis a nivel de la anastomosis y no anastomóticas; también se pueden presentar disfunción del esfínter de Oddi y extracción accidental del tubo de Kher, que ameritan evaluación y tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos.

Trombosis del injerto Se presenta como complicación por incremento de las condiciones de coagulabilidad ante la transfusión de fracciones hemáticas y factores de coagulación más allá de lo necesario, situaciones de mala perfusión en condiciones de choque, bajo gasto cardiaco, posterior a la reanimación enérgica en caso de sangrado profuso, dificultades técnicas del transoperatorio o movilización posterior, que favorecen la angulación de los vasos y la disminución del flujo por los mismos. Los cuadros que se presentan son trombosis de la arteria hepática, estenosis anastomótica de la arterial hepática y trombosis portal. Repercuten seriamente en la función hepática, existe dolor en la zona del injerto, con deterioro del paciente, ameritan estudios de imagenología específicos y el tratamiento es quirúrgico. La detección temprana es primordial en la resolución, por lo que el seguimiento de las pruebas de función hepática y la ecografía Doppler abdominal para observar la perfusión del injerto son insustituibles; la detección de alteraciones se debe corroborar mediante angiografía selectiva. En los pacientes de alto riesgo de trombosis se reali-

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za tratamiento profiláctico; en cuanto las condiciones de coagulabilidad se estabilizan se inicia infusión de heparina a razón de 300 a 500 U/h para mantener el Ttp entre 1.5 y 2 veces el testigo, siempre y cuando el nivel de actividad del Tp sin necesidad de plasma sea superior a 55% y las plaquetas estén en 60 000 mL o más. Otras medidas profilácticas de la trombosis consisten en evitar el nivel de Hb superior a 12 g, no transfundir plaquetas a menos que la cifra sea menor de 30 000 o exista cuadro de sangrado activo; también se puede utilizar heparina de bajo peso molecular (enoxaparina en dosis de 40 mg vía subcutánea cada 24 h).

Inmunosupresión Es la parte primordial del éxito del trasplante, pues evita el rechazo del injerto por parte del receptor, por lo que permite la preservación de su función. Los fármacos inmunosupresores de primera línea son la ciclosporina, los esteroides y la azatioprina, los de segunda línea incluyen una combinación con tacrolimus y con mofetil micofenolato, rapamicina y anticuerpos ante CD 25 quiméricos y humanizados, los cuales se utilizan en diferentes combinaciones con fines de profilaxis del rechazo, tratamiento de rechazo agudo, rechazo crónico y arteriopatía del rechazo crónico. Los diferentes esquemas se tratan en otro capítulo de este libro.18

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Infecciones El paciente con trasplante hepático presenta un elevado riesgo de infección posoperatoria debido a las modificaciones previas de su flora ante estancias hospitalarias anteriores, inmunosupresión con desnutrición por hepatopatía, uso de inmunosupresores en la profilaxis del rechazo y los tiempos quirúrgicos, con exposición prolongada de la cavidad abdominal, así como la necesidad de soporte ventilatorio y múltiples medidas invasivas para tratamiento y monitoreo, catéteres, sondas, tubos de drenaje, etc. Las infecciones de la cavidad abdominal y las neumonías son frecuentes; inicialmente en su etiología predominan a nivel respiratorio gérmenes grampositivos con altos porcentajes de resistencia a la penicilina y en algunos casos a la vancomicina, mientras que en la cavidad abdominal y a nivel urinario se presentan infecciones por gramnegativos, coliformes y Klebsiella, aunque debido a las características especiales del paciente se corre el riesgo de desarrollar infecciones por citomegalovirus, virus de Epstein–Barr, micosis intestinales, orales, esofágicas y pulmonares, y complicaciones pulmonares por Pneumocystis, por lo que los diferentes procesos infecciosos que desarrolle el paciente se deben diagnosticar

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(Capítulo 17)

y documentar mediante cultivos repetidos, para establecer el tratamiento específico. También se debe dar tratamiento profiláctico pretrasplante y postrasplante de acuerdo con las características de la flora y el riesgo particular del paciente.19,20 Las pautas recomendadas aquí se deben ajustar a la situación de la unidad y en forma individual, según el paciente, atendiendo también la función renal. La profilaxis quirúrgica incluye al inicio de la inducción anestésica y hasta 72 h en el posoperatorio la administración de aztreonam en dosis de 1 g intravenoso cada ocho horas más vancomicina de 1 g intravenoso cada 12 h. Para la descontaminación intestinal de caso programado 48 h antes, en caso de donador cadavérico, se deben administrar tantas dosis como se logren previas a la cirugía; en el posoperatorio se debe emplear en cuanto el paciente recupere el tránsito intestinal, hasta su egreso; ello incluye norfloxacino en dosis de 400 mg vía oral cada 12 h más nistatina de 1 000 000 U vía oral cada ocho horas. Una alternativa de descontaminación intestinal consiste en neomicina, colimicina o nistatina hasta el egreso de la unidad de terapia intensiva o 20 días. La profilaxis de Pneumocystis jiroveci incluye trimetoprim/sulfametoxazol en tabletas de160/800 mg vía oral, una cada 12 h; tras 24 h del posoperatorio 1 amp. intravenosa cada ocho horas; al iniciar la vía oral se cambia a tableta después del quinto día sin manifestaciones pulmonares de infiltrados; en el paciente extubado se cambia a una tableta los día lunes, miércoles y viernes. La profilaxis antimicótica en el paciente de bajo riesgo incluye nistatina en dosis de 1 000 000 U vía oral cada ocho horas. Una alternativa en el paciente de alto riesgo incluye fluconazol de 100 mg vía oral cada 24 h durante un mes. La profilaxis para citomegalovirus y virus de Epstein–Barr incluye ganciclovir en dosis de 5 mg/kg intravenosos cada 12 h durante 15 días, seguidas de 1 g vía oral cada ocho horas durante tres meses. En el caso de complicaciones por Nocardia a pesar de la profilaxis, la dosis de trimetoprim/sulfametoxazol se debe ajustar y asociar cefalosporina de tercera generación; en infección por Pneumocystis se deberá ajustar la dosis y administrar por vía intravenosa. Las infecciones por Aspergillus a nivel pulmonar requieren tratamiento antimicótico endovenoso ajustado a la sensibilidad del microorganismo y la función renal del paciente; las alternativas incluyen anfotericina B liposomal y caspofungina, aunque por lo general la mortalidad es elevada.

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(Capítulo 17)

18 Cuidados posoperatorios en el trasplante cardiaco y sus complicaciones Francisco Martín Baranda Tovar, Marco Antonio Hernández Mercado, Javier Hortal Iglesias, Humberto J. Facundo Sánchez, Pedro Ambriz Nava

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INTRODUCCIÓN Los cuidados posoperatorios inmediatos al trasplante cardiaco no son diferentes de los que se brindan a los pacientes después de una cirugía a corazón abierto. El trasplante cardiaco ha sido bien aceptado como una terapéutica para el paciente con insuficiencia cardiaca en etapa terminal. La actualización de los criterios y cuidados posoperatorios, la selección del receptor, la terapia inmunosupresora, el diagnóstico, el tratamiento del rechazo y el entendimiento de las complicaciones a largo plazo han hecho que los resultados y la realización del trasplante cardiaco sean mejor, con una expectativa de sobrevida del trasplante a un año de 80%, con un descenso anual de 4% por año.1 La morbimortalidad en trasplante cardiaco continúa disminuyendo a pesar de las condiciones comórbidas, la edad del paciente y la complejidad de los procedimientos. Mucho de su éxito se atribuye a los avances en los cuidados críticos cardiovasculares. Este capítulo establece estrategias y principios de cuidados y actitudes en el posoperatorio del trasplante de corazón.

CONSIDERACIONES GENERALES Los pacientes comúnmente presentan hipotermia, están anestesiados y requieren ventilación mecánica durante varias horas y soporte inotrópico para optimizar el 195

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(Capítulo 18)

gasto cardiaco, como resultado del daño secundario a la isquemia y la reperfusión asociada con el bypass cardiopulmonar. La fisiología posoperatoria es drásticamente afectada por la denervación del par craneal X, que consecuentemente genera un nulo control neural hacia los órganos vitales, como el pulmón, el aparato gastrointestinal y el corazón, utilizando típicamente agentes simpaticomiméticos y marcapaso temporal. El gasto urinario casi siempre es abundante, debido a la hemodilución que ocurre durante la cirugía, por lo que la función renal es un buen marcador de la función hemodinámica, aunque está sujeta a numerosas variables.

Control del sangrado mediastinal Numerosos factores pueden predisponer al sangrado mediastinal, seguido del bypass cardiopulmonar. Por ello, para la mejoría del paciente hay que considerar entre las causas más comunes el efecto residual de la heparina, la disfunción plaquetaria, la disminución de los factores de coagulación, la fibrinólisis, la hipotermia, la hipertensión posoperatoria y los problemas quirúrgicos, así como una adecuada hemostasia quirúrgica, el uso de medicamentos antifibrinolíticos, el reconocimiento de signos tempranos de taponamiento cardiaco y la importancia de una exploración mediastinal temprana por sangrado mediastinal severo.2

Soporte ventilatorio, ventilación y extubación El paciente ingresa bajo sedación, por lo que requiere ventilación mecánica durante un corto lapso. La fracción inspirada de oxígeno inicial de 1.0 gradualmente disminuye por debajo de 0.5, mientras la PaO2 permanece por arriba de 80 Torr o la saturación arterial de oxígeno es mayor de 95%. La extubación temprana dentro de las primeras 8 a 12 h es posible en la mayoría de los pacientes, pero depende de los medicamentos anestésicos usados durante la cirugía o administrados en la unidad de cuidados intensivos, la edad del paciente, las comorbilidades, la hemodinamia del paciente, el sangrado mediastinal y la situación neurológica.3

Analgesia y sedación Un elemento primordial del cuidado posoperatorio es la administración de analgesia y sedación adecuadas, lo cual provee un alivio del dolor y la ansiedad que se presenta por la colocación del tubo endotraqueal. El paciente se mantendrá con sedación y anagesia hasta que se consiga un recalentamiento adecuado.

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Generalmente se prefiere la administración de morfina junto con propofol para aliviar el dolor y la ansiedad, más que la administración de bolos de narcótico. La infusión completa de morfina incluye dosis de 0.02 mg/kg/h en pacientes menores de 65 años de edad y de 0.025 mg/kg/h en pacientes mayores.

Soporte hemodinámico

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La función miocárdica disminuye temporalmente por el periodo de isquemia y reperfusión. La hipotermia y los niveles elevados de catecolaminas llevan a un incremento en las resistencias vasculares sistémicas, lo cual puede precipitar hipertensión arterial sistémica. Con relativa frecuencia se presenta una disminución de las resistencias vasculares sistémicas con reducción de la tensión arterial, debido a la respuesta inflamatoria asociada a la circulación extracorpórea. La evaluación seriada de las presiones de llenado, el gasto cardiaco y las resistencias vasculares sistémicas es indispensable para la selección apropiada de líquidos, inotrópicos y vasodilatadores, con el fin de optimizar la precarga, la poscarga y la contractilidad. El objetivo es mantener un índice cardiaco por arriba de 2.2 L/min/m2 sc con una presión arterial sistémica estable (sistólica 100 a 130 mmHg) o una presión arterial media (80 a 90 mmHg). Hay que garantizar una oxigenación tisular óptima, la cual puede ser evaluada por la medición de la saturación venosa de oxígeno de la arteria pulmonar mayor de 65%. Los pacientes candidatos a trasplante cardiaco (TC) deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario, con el fin de realizar un tratamiento completo e integral para los pacientes atendidos en la unidad de terapia intensiva posquirúrgica.

MANEJO HEMODINÁMICO El corazón intacto es inervado por fibras parasimpáticas y simpáticas del sistema nervioso autónomo. La sección de estas fibras durante el trasplante expone un corazón denervado y su fisiología alterada, condicionando una respuesta de estrés retardada, lo que requiere altas dosis de catecolaminas. La denervación altera la respuesta cardiaca a intervenciones terapéuticas que actúan directamente a través del sistema nervioso autónomo, por lo que el masaje del seno carotídeo, la maniobra de Valsalva y la administración de atropina no tienen efecto sobre el nodo sinusal.4,5 El corazón trasplantado con frecuencia manifiesta disfunción miocárdica como resultado de un periodo prolongado de isquemia o daño por reperfusión. La disfunción ventricular derecha con insuficiencia tricuspídea es frecuente

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(Capítulo 18)

en pacientes con hipertensión pulmonar significativa. La dinámica anormal auricular debida a la anastomosis exacerba la disminución en el llenado diastólico ventricular. La infusión de dobutamina es rutinaria en la cirugía para proveer soporte inotrópico temporal, o bien de isoproterenol para proveer también un efecto inotrópico, un incremento en la frecuencia cardiaca y una disminución de las resistencias vasculares pulmonares con una mejoría en la función diastólica ventricular. Durante un lapso largo se comportan como corazones restrictivos (manejo de un volumen sistólico pequeño y fijo), por lo que el gasto cardiaco dependerá de la frecuencia cardiaca, que es otro de los beneficios aportados por el isoproterenol. Si la hipertensión arterial pulmonar es significativa, los inotrópicos —como los inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinona y milrinona) o los vasodilatadores pulmonares (óxido nítrico, nitroglicerina y prostaglandina E) pueden constituir un beneficio. El óxido nítrico tiene la ventaja de ser un vasodilatador pulmonar selectivo sin el efecto a nivel sistémico de otros vasodilatadores, que podrían obligar a la asociación de un vasoconstrictor para conseguir adecuadas presiones de perfusión. Se deberá colocar un catéter de Swan–Ganz si existe disfunción ventricular derecha o izquierda y se requiere un manejo más agresivo. Si el soporte inotrópico es insuficiente se debe considerar el uso de un balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) o un dispositivo de asistencia ventricular. La insuficiencia cardiaca temprana ocurre hasta en 20% de los pacientes con trasplante de corazón. La causa es multifactorial, pero la etiología más importante es la disfunción miocárdica, debido a la inestabilidad del donador, a hipertensión pulmonar, a daño isquémico durante la preservación y a rechazo agudo. El soporte mecánico con un BIAC o un dispositivo de asistencia ventricular está indicado en pacientes refractarios al tratamiento farmacológico, aunque esta medida se asocia con una alta mortalidad. El uso de productos sanguíneos es un factor mayor que contribuye al incremento de las resistencias vasculares y a la disfunción ventricular derecha, por lo que se deben tomar medidas para minimizar las pérdidas hemáticas intraoperatorias. El uso de la anastomosis bicaval se ha asociado con preservación de la contracción auricular, disminución de la presión de la aurícula derecha, mejoría del gasto cardiaco, menor grado de insuficiencia tricuspídea y disminución de la presencia de arritmias supraventriculares, en comparación con el procedimiento estándar biauricular.6,7

ARRITMIAS En el posoperatorio del TC son frecuentes las bradiarritmias, con una incidencia aproximada de 20%.8 Se manifiestan como bradicardia sinusal o ausencia de acti-

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vidad sinusal con ritmo de la unión auriculoventricular; es más raro el bloqueo auriculoventricular. La evolución suele ser favorable, de tal manera que a los tres meses se normaliza entre 50 y 75% de los casos, y en 90% al cabo de un año.9 El tratamiento en la fase inicial incluye isoproterenol o estimulación auricular; la teofilina facilita la recuperación del ritmo sinusal normal.10 La incidencia de la necesidad de implantar marcapasos definitivo ha oscilado en general entre 2 y 20%, pero en la actualidad es de alrededor de 2%, probablemente por el mayor uso de la técnica bicaval. Está indicada la implantación de marcapaso definitivo en la bradicardia persistente sintomática; quizá también en los pacientes asintomáticos con ritmo de la unión persistente y en aquellos que dos o tres semanas después del trasplante tienen bradicardia menor de 50 L/min, ya que son los pacientes que con mayor probabilidad van a requerir estimulación permanente.11 La estimulación ideal debería ser bicameral o auricular si la conducción auriculoventricular es normal.12

TAQUIARRITMIAS

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Arritmias auriculares Las taquiarritmias auriculares transitorias y asintomáticas son frecuentes después del TC, con una incidencia de 25 a 50%;13 sin embargo, no requieren tratamiento. La taquiarritmia auricular sostenida más frecuente durante el seguimiento en el paciente trasplantado es el flutter auricular. Ante su detección se debe realizar una biopsia para descartar el rechazo agudo, ya que se puede revertir con el tratamiento. Una vez descartado el rechazo se puede tratar con sobreestimulación o cardioversión eléctrica, si bien hoy en día, y dado que frecuentemente recidivan, el tratamiento de elección sería el estudio electrofisiológico de la arritmia y la ablación.14 La incidencia descrita de flutter auricular o fibrilación auricular tras el trasplante cardiaco ha sido muy variable: desde 9 hasta 15% en algunas series3,16 hasta menos de 3% en otras.15,16

Arritmias ventriculares En el posoperatorio se ha descrito extrasistolia ventricular aislada hasta en 65% de los casos. A largo plazo las taquicardias ventriculares no sostenidas son muy raras y su presencia obliga a pensar en rechazo o enfermedad vascular del injerto.18 La muerte súbita es una forma frecuente en los pacientes con TC, de tal manera que en la serie de Patel y col.,17 quienes analizaron 257 muertes, supone 10% de

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(Capítulo 18)

ellas. Suele tener relación con enfermedad coronaria y con rechazo agudo en el primer año. La isquemia puede inducir bradicardia, asistolia, taquiarritmias y disociación electromecánica.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA La hipertensión arterial sistémica se debe evitar, para prevenir el estrés innecesario que altera la poscarga del corazón trasplantado. En el periodo posquirúrgico temprano se utilizarán nitroprusiato de sodio o nitroglicerina intravenosa para un control adecuado. La nitroglicerina se asocia con cortocircuitos pulmonares por la preservación relativa del reflejo vasoconstrictor hipóxico pulmonar. Si la hipertensión persiste se debe agregar un antihipertensivo oral para permitir el retiro gradual de los agentes parenterales.

COMPORTAMIENTO RENAL La elevación perioperatoria de la creatinina en suero es común en pacientes con insuficiencia renal preoperatoria, hipertensión pulmonar y episodios de bajo gasto cardiaco. La mejoría de la función miocárdica es el mejor protector de la disfunción renal perioperatoria. El manitol, la dopamina en dosis bajas y los diuréticos son benéficos durante el transoperatorio y en la etapa posoperatoria temprana para mantener el gasto urinario y eliminar la sobrecarga de líquido. Es muy importante evitar la depleción de volumen intravascular. La insuficiencia renal inducida por la ciclosporina usualmente se resuelve con una reducción de la dosis; la administración concomitante de manitol con ciclosporina puede disminuir su toxicidad. La mayoría de los centros administran un agente citolítico en el posoperatorio inmediato y retrasan el inicio de la terapia con ciclosporina. Existe menor toxicidad renal asociada con la dosis oral que con la infusión intravenosa de ciclosporina. En los pacientes con insuficiencia renal significativa se debe considerar la terapia a largo plazo alternativa con fármacos inmunosupresores, como el tacrolimus (FK506).18

VIGILANCIA PULMONAR Los pacientes con congestión pulmonar importante pueden requerir ventilación mecánica durante varios días hasta que el exceso de extravasación de líquido a

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nivel alveolar haya sido eliminado. Los incrementos de soporte ventilatorio aumentan el porcentaje de mortalidad después del trasplante cardiaco. La hipertensión arterial pulmonar reactiva se resuelve gradualmente después de la cirugía, pero en combinación con una sobrecarga de líquido y ventilación con presión positiva exacerba la disfunción ventricular derecha. El soporte inotrópico con inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona) en combinación con diuréticos es requerido y bien tolerado.1

INMUNOSUPRESIÓN A pesar de la amplia experiencia con el tratamiento de inducción en el TC la aplicación preventiva y precoz de tratamiento citolítico sigue siendo controvertida. Se calcula que más de un tercio de los TC reciben tratamiento de inducción y que se tiende a un empleo menos frecuente debido al riesgo potencial de aumento de infecciones, tumores y síndrome citolítico.19,20 No existen grandes ensayos clínicos controlados y prospectivos que permitan inferir resultados definitivos acerca del empleo del tratamiento de inducción. Todas las conclusiones se han extraído de análisis retrospectivos de bases de datos. Según el último registro de la International Society for Heart and Lung Transplantation, 47% de los centros de TC no realizan ningún tipo de inducción.21 Los diferentes esquemas se revisan en el capítulo de inmunosupresores.

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COMPLICACIONES Rechazo del injerto Debido a las pautas de inmunosupresión actuales la mayor parte de los rechazos son asintomáticos, por lo que el diagnóstico suele hacerse con base en la biopsia endomiocárdica. En algunos casos se pueden asociar signos inespecíficos de insuficiencia cardiaca, como disnea, astenia o edemas. Si estos síntomas aparecen precozmente pueden ser difícil distinguirlos de los síntomas propios del posoperatorio, la anemia, los efectos secundarios de la medicación inmunosupresora o una combinación de estos factores. En cualquier caso, la aparición de estos síntomas, se acompañen o no de signos clínicos de insuficiencia, obligan a la realización de un ecocardiograma y de una biopsia para descartar el posible rechazo (grado de recomendación clase I. Nivel de evidencia C).22

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(Capítulo 18)

El pronóstico y la gravedad del rechazo tienen una correlación directa con la intensidad de los síntomas y con el grado de la IC y la disfunción del injerto. Es fundamental distinguir el “rechazo anatomopatológico”, descubierto casualmente en una biopsia habitual, del “rechazo clínico”, que presenta signos y síntomas de disfunción del injerto (sea o no confirmada por la biopsia), pues se trata de dos entidades diferentes, con una evolución y un pronóstico radicalmente distintos. Desafortunadamente, la intensidad (grado) del rechazo en la biopsia endomiocárdica se correlaciona muy poco con la gravedad clínica del rechazo. No es en absoluto infrecuente encontrar a pacientes con deterioro hemodinámico grave secundario a rechazo, en quienes la biopsia indica únicamente en rechazo de grados 1 y 2, o incluso ausencia de rechazo anatomopatológico. Tampoco es excepcional encontrar rechazos de grado 4 en el contexto de pacientes asintomáticos con funcionalidad normal del injerto.22 Por lo tanto, las decisiones clínicas en cuanto a la intensidad y la rapidez del tratamiento se deben basar en la situación clínica del paciente, los datos hemodinámicos y la función sistólica del injerto (grado de recomendación clase I. Nivel de evidencia C). Aunque se haya iniciado el tratamiento empírico del rechazo con deterioro hemodinámico grave se sigue recomendando una biopsia de control (grado de recomendación clase I. Nivel de evidencia C).22

Infecciones Son responsables de una parte importante de la morbimortalidad entre los pacientes trasplantados. La incidencia de infecciones oscila entre 30 y 60% y la mortalidad relacionada es de 4 a 15%. Según el tipo de agente etiológico y su frecuencia pueden ser bacterianas (43 a 60%), virales (40 a 45%), por hongos y por protozoos (8 a 14%). Las infecciones más importantes suelen aparecer durante los tres primeros meses, con una localización común en los pulmones y el sitio quirúrgico. Los agentes etiológicos específicos dependen del momento en que aparezca la infección. Primer mes: bacterias nosocomiales en la herida operatoria, los pulmones, las vías urinarias y los sitios de catéteres; su pronóstico es grave. Hasta 90% de las infecciones bacterianas se presentan durante el primer mes. Los agentes más frecuentes son el estafilococo y los bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas y Acinetobacter). Las infecciones virales ocupan el segundo lugar en frecuencia. Los factores de riesgo para su aparición incluyen inmunosupresión, donante con serología positiva para citomegalovirus, virus de Epstein–Barr y otros. Las infecciones fúngicas son menos frecuentes (2 a 15% de micosis invasivas), pero característicamente tienen una alta mortalidad (30 a 100%). Se han descrito dos tipos de infecciones fúngicas.

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Las micosis invasiva oportunistas son causadas por Candida, Aspergillus, Cryptococcus neoformans y mucorales; por lo general se adquieren en el ambiente hospitalario. La Candida se manifiesta como una micosis diseminada. La infección por Aspergillus es responsable de más de 60% de las infecciones fúngicas en esta población de pacientes, con una localización común en el pulmón.19,23

Insuficiencia renal No queda claro si hay diferencias importantes en el perfil nefrotóxico de los dos inhibidores de la calcineurina (ICN) de que disponemos. La utilización del micofenolato de mofetilo permite la asociación con cantidades menores de ICN respecto a la azatioprina. Una estrategia en los pacientes con insuficiencia renal consiste en retirar los ICN y la conversión a INH–mTOR. Neurotoxicidad Se ha descrito múltiples manifestaciones neurológicas y psiquiátricas adversas con el uso de los ICN, en especial en el caso de tomografía computarizada. En muchas ocasiones mejoran al bajar la dosis del ICN, aunque se han descrito efectos permanentes a pesar de la suspensión. Ante ello, la combinación de micofenolato de mofetilo y un INH–mTOR podrían ser una alternativa a considerar en los pacientes con neurotoxicidad importante.

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Mielotoxicidad Diversos inmunosupresores son mielotóxicos, como la azatioprina, el micofenolato de mofetilo y el INH–mTOR. La mielotoxicidad es más importante en el caso de la azatioprina si se asocia con alopurinol.

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(Capítulo 18)

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19 Manejo de inmunosupresores en terapia intensiva Erick Vidal Andrade, Ricardo Mondragón Sánchez, Rigoberto Bernal Maldonado

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INTRODUCCIÓN El especialista en medicina crítica y terapia intensiva está capacitado para diagnosticar y tratar enfermedades agudas graves al proveer soporte vital avanzado en las diferentes fallas orgánicas. El paciente trasplantado siempre constituirá un reto, dado que está sujeto a la transformación de su medio interno para adaptarse al funcionamiento del injerto. Sea durante el periodo posinjerto inmediato o posterior, nos enfrentamos a este particular grupo de pacientes en las unidades de cuidados críticos. Los equipos médicos de trasplantes están formados por especialistas provenientes de diferentes disciplinas con entrenamiento específico en dicha área. El cuidado posoperatorio inmediato del paciente trasplantado, como durante sus complicaciones, requiere que el especialista en terapia intensiva posea conocimientos relacionados, entre otros, con las técnicas quirúrgica y anestésica, conocimientos fisiopatológicos avanzados sobre las enfermedades prevalentes, soporte orgánico artificial de uso poco frecuente y, un aspecto también muy importante, la inmunosupresión. En el presente capítulo se refieren las generalidades de los inmunosupresores más utilizados en la actualidad, así como los esquemas de inmunosupresión recomendados en diferentes situaciones del paciente trasplantado de cualquiera de los órganos sólidos más comunes: pulmón, corazón, hígado y riñón.

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INMUNOSUPRESIÓN EN LOS PACIENTES TRASPLANTADOS El trasplante de órganos es hoy una alternativa terapéutica establecida para el tratamiento de pacientes con disfunción orgánica terminal e irreversible de diversas causas.1 Desde la realización del primer trasplante en humanos en 1954 hasta nuestros días la inmunosupresión farmacológica ha sido el factor determinante para el desarrollo clínico de los trasplantes de órganos sólidos, debido fundamentalmente a la inhibición de las reacciones inmunitarias que desencadenan un rechazo, en especial agudo.2 El beneficio sustancial que supone el trasplante en los pacientes con enfermedades terminales se contrarresta por la tasa moderada de supervivencia del injerto a largo plazo. Actualmente se dispone de un arsenal de fármacos que, combinados, permiten que la pérdida de órganos por rechazo agudo e irreversible sea poco común y que las tasas de sobrevida del injerto a un año alcancen cifras entre 80 y 90% en todos los tipos de trasplantes de órganos.3 Tras casi medio siglo de actividad en trasplantes se ha avanzado drásticamente en el desarrollo de agentes inmunosupresores, lo que ha llevado a la disposición de medicamentos cada vez más próximos a los ideales. Una técnica inmunosupresora ideal debe ser específica, es decir, debe intervenir solamente en la reacción en contra del antígeno o los antígenos involucrados, respetando la integridad del resto de los tejidos y órganos del cuerpo. Varios mecanismos de acción se han desarrollado con estos fármacos para dicho fin: eliminación del antígeno junto con su modificación y enmascaramiento, eliminación de los leucocitos involucrados, inmunización específica y no específica, transfusiones de sangre, anticuerpos antirreceptores, antiidiotipo, anticuerpos bloqueadores, bloqueadores de antígenos, inmunocomplejos, reconstitución de la médula ósea, facilitación inmunitaria y tolerancia. Algunas de ellas están disponibles para su aplicación clínica, pero otras aún están en investigación. La modulación de la respuesta inmunitaria es el objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor. Se basa en dos conceptos: 1. Suprimir la respuesta del sistema inmunitario contra órganos extraños sin alterar la respuesta contra microorganismos y tumores. 2. Revertir la respuesta inmunitaria contra un órgano trasplantado (rechazo) una vez iniciada. Como se comentó, la inmunosupresión ideal no se ha logrado aún; de ahí que las pautas de inmunosupresión utilizadas se concentren en recomendaciones y varíen entre los diferentes hospitales donde se realizan, especialmente en cuanto a tiempo de administración, dosis de corticoides y fármacos utilizados.

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De 1950 a los inicios de la década de1980, por ejemplo en el trasplante renal, los fármacos más utilizados en combinación eran la azatioprina y los esteroides. Este esquema se denominó terapia convencional.4 La aparición de la ciclosporina en 1980 marcó una nueva etapa en este tipo de trasplante, ya que mejoró drásticamente la sobrevida del injerto y disminuyó en forma considerable los episodios de rechazo agudo y las complicaciones relacionadas con el uso de dosis altas de esteroides. Actualmente existen otros fármacos inmunosupresores, como los anticuerpos monoclonales y policlonales derivados de caballo o de conejo, los anticuerpos monoclonales humanizados y químicos (daclizumab y basiliximab), el tacrolimus, el micofenolato de mofetilo y la rapamicina, entre otros. Estos medicamentos forman parte de un arsenal terapéutico que se utiliza en combinación con dosis bajas de esteroides.5–7 Las tendencias actuales de tratamiento muestran el uso cada vez más frecuente de terapia de inducción con anticuerpos, como la globulina antitimocito de conejo, y de agentes nuevos, como el alemtuzumab —como alternativa de agente depletante de células T— o inmunoterapia con rituximab —usado como anticuerpo desensibilizador. Estos agentes están siendo incorporados a la práctica, aunque aún no han llegado a penetrar de forma significativa entre las recomendaciones.8 En relación con la terapia de mantenimiento, estas tendencias muestran una clara inclinación por el uso de tacrolimus sobre la ciclosporina y el micofenolato de mofetilo sobre la azatioprina en pacientes trasplantados de órganos sólidos. A continuación se describen la farmacología y otras generalidades de los inmunosupresores más empleados en pacientes trasplantados.

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AGENTES INMUNOSUPRESORES Inhibidores de calcineurina Ciclosporina La ciclosporina (CsA) es un decapéptido cíclico lipofílico obtenido de los productos de fermentación del hongo Tolypocladium inflatum. El efecto inmunosupresor de CsA está dado por una inhibición en la señal de transducción para los linfocitos;9 dicho efecto depende de la formación de un complejo citoplasmático con su receptor proteico, llamado ciclofilina; una vez formado este complejo se produce una inhibición selectiva de la calcineurina, enzima que normalmente actúa como un desfosforilador de ciertas proteínas nucleares reguladoras, una de las cuales es el factor nuclear de activación para células T (NFAT), que en condi-

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ciones normales pasa fácilmente a través de la membrana nuclear. El NFAT no puede ingresar en el núcleo del linfocito, pero tampoco provoca la expresión de diversos genes involucrados en la activación de células T, incluyendo los de la interleucina 2 (IL–2), su receptor y los protooncogenes h–ras y c–myc. Los inhibidores de calcineurina promueven la expresión del factor transformador de crecimiento beta (TGF–b), que también inhibe a la IL–2 con la consiguiente disminución en la generación de linfocitos T citotóxicos; sin embargo, el TGF–b también provoca el desarrollo de fibrosis intersticial, la cual es una característica importante de nefrotoxicidad crónica generada por inhibidores de calcineurina. La CsA es absorbida principalmente en el tubo digestivo alto; el metabolismo sistémico inicia en el epitelio intestinal y es regulado por el citocromo P450–IIIa. Tacrolimus (FK506) El tacrolimus es un macrólido aislado del Streptomyces tsukubaensis. Sus propiedades inmunosupresoras fueron reconocidas en 1984 y posteriormente apoyadas por diversos estudios. Comparte con la ciclosporina el mecanismo de acción, que consiste en la inhibición de las células T dependiente de IL–2, actuando en una fase temprana del proceso de activación de los linfocitos T. El tacrolimus también inhibe la activación de las células B, en parte a través de su efecto sobre las células T y también directamente bloqueando la transcripción del gen TNF–a por el anticuerpo anti–Ig. Asimismo, actúa en la última fase de la activación de las células B e inhibe su proliferación de forma importante incluso si se administra 24 h después del estímulo activador. Se une a una proteína intracelular distinta de la proteína de unión de la CsA, la cual se denomina FK binding protein–12; sin embargo, el mecanismo de acción es el mismo: inhibe la calcineurina en la forma previamente descrita con la CsA.10–12 La alimentación oral o enteral puede afectar su absorción, por lo que es recomendable considerarlo en su administración. El tacrolimus es metabolizado en el hígado y excretado en la bilis, con una vida media de 8 a 11 h. La terapia se inicia con dosis orales de 0.05 a 0.075 mg/kg/12 h, alcanzando concentraciones estables entre tres y cuatro días. Los niveles blanco recomendados son de 5 a 15 ng/mL, pudiendo utilizarse para su determinación un inmunoensayo enzimático de micropartículas o ensayo de inmunoabsorción. La neurotoxicidad, la alopecia y la diabetes mellitus se desarrollan con más frecuencia con el uso de tacrolimus que de CsA. La correlación entre tacrolimus y el incremento de la diabetes mellitus postrasplante es materia de controversia actualmente; su mayor incidencia en el pasado pudo haber estado relacionada en parte con concentraciones blanco del fármaco más elevadas que las que se recomiendan en la actualidad. De igual for-

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ma, se ha reportado una mayor incidencia de nefropatía por poliomavirus (BK virus) en pacientes tratados con tacrolimus. Más adelante se detallarán aspectos relacionados con los efectos secundarios. Sirolimus (rapamicina)

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El sirolimus es un antibiótico macrocíclico producido por fermentación del hongo Streptomyces hygroscopicus. Tanto el sirolimus como el tacrolimus se unen a la misma familia de inmunofilinas, proteínas de unión FK intracelulares. El sirolimus se une preferentemente a FKBP25. Posee un mecanismo de acción un tanto distinto al de los inmunosupresores clásicos, como la ciclosporina o el tacrolimus, al no inhibir la calcineurina y producir una menor cantidad de efectos secundarios. El sirolimus afecta la activación de la célula T en un estadio más tardío; así, mientras los CsA y el tacrolimus inhiben la producción de citocinas, el sirolimus bloquea la respuesta a éstas, bloqueando la señal de transducción hacia el ciclo celular inducida por citocinas, resultando en la supresión de la proliferación de células T. Los receptores celulares para el complejo sirolimus–FKBP han sido identificados como TOR1 y TOR2. En 1999 la Food and Drug Administration aprobó su uso en la profilaxis del rechazo agudo renal postrasplante basándose en una serie de ensayos clínicos dosis–dependientes.13 El sirolimus es metabolizado en el hígado. Su vida media es de 60 h y se administra una vez al día. Habitualmente se utiliza una dosis inicial única de 6 a 15 mg, seguida de dosis de mantenimiento de 2 a 5 mg/día; las concentraciones estables del medicamento se alcanzan entre cinco y siete días y el monitoreo se realiza mediante cromatografía líquida de alta resolución.

AGENTES ANTIPROLIFERATIVOS Azatioprina Es un antineoplásico reconvertido, es decir, un profármaco que se metaboliza a 6–mercaptopurina. Interfiere con la biosíntesis de las bases purínicas mediante su incorporación al ácido desoxirribonucleico (DNA), lo que inhibe la síntesis de los nucleótidos y bloquea la síntesis y el metabolismo del ácido ribonucleico (RNA). No previene la activación de los genes, pero inhibe su replicación y la consecuente activación de las células T. La dosis habitual oscila de 1 a 2 mg/kg/día; su principal efecto adverso es la mielotoxicidad, habitualmente dependiente de la dosis. El alopurinol bloquea el

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catabolismo de la azatioprina, causando una importante supresión en la médula ósea, por lo que la administración de ambos fármacos obliga a reducir o incluso suspender la dosis de azatioprina. La hepatotoxicidad, aunque no frecuente, se ha asociado a la azatioprina y se deben buscar otras causas antes de atribuirla al medicamento. Usualmente se utiliza junto con inhibidores de calcineurina y corticoides como terapia de mantenimiento. Actualmente el empleo de azatioprina ha sido sustituido en muchos centros hospitalarios del mundo por micofenolato de mofetilo (MMF) como antimetabolito primario. Cabe destacar que en muchos centros de México se sigue utilizando azatioprina como parte del esquema de inmunosupresión, lo cual obedece fundamentalmente al costo económico de este fármaco. No obstante, hay que precisar que en los pacientes de mayor riesgo inmunitario (segundos trasplantes, panel reactivo de anticuerpos w 30% y enfermedad renal primaria de origen inmunitario) es altamente recomendable incluir MMF desde la etapa inicial postrasplante. Como ejemplo, el Registro Científico de Receptores de Trasplantes, de EUA,14 a partir de 1995 mostró una tendencia sostenida y creciente a incluir MMF en el egreso hospitalario postrasplante en receptores de trasplante renal. Micofenolato de mofetilo El MMF es un derivado semisintético de una especie de hongo, Penicillium, cuyo metabolito activo es el ácido micofenólico. El ácido micofenólico es un inhibidor efectivo y reversible de la inosín monofosfato deshidrogenasa,7 una enzima necesaria para la síntesis de purinas por la vía de novo; dichas purinas son indispensables para la formación de células T y B; sin embargo, otros tipos de células satisfacen sus demandas a través de la vía alterna, por lo que el ácido micofenólico es relativamente selectivo al inhibir la proliferación de linfocitos T y B. De igual forma, es conocido su efecto inhibitorio sobre la producción de anticuerpos por células B. Sus principales efectos tóxicos son gastrointestinales (principalmente diarrea) y hematológicos (anemia y leucopenia). El análisis que agrupó los resultados de tres estudios clínicos multicéntricos internacionales, evaluando la eficacia del MMF en combinación con CsA y esteroides, mostró una reducción significativa en la incidencia y gravedad de episodios de rechazo agudo durante el primer año postrasplante en comparación con los que recibieron azatioprina.15 La evaluación del empleo continuo a largo plazo de MMF (mínimo durante un año) demostró recientemente que la incidencia de rechazos agudos tardíos (dos y tres años postrasplante) fue significativamente más baja en el grupo de MMF que en el de azatioprina. Adicionalmente, un estudio retrospectivo en el que se comparan pacientes que recibieron ambos fármacos reportó que la inci-

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dencia de falla crónica del injerto fue significativamente menor con el empleo de MMF, independiente de la presencia o ausencia de rechazo agudo, lo cual sugiere un efecto protector en la prevención del rechazo crónico similar al observado a nivel experimental.16 Cabe destacar que el micofenolato de mofetilo ha sido utilizado en forma exitosa en diversos protocolos para descontinuar el empleo de inhibidores de calcineurina en pacientes con nefropatía crónica del injerto. Existe una presentación de ácido micofenólico con capa entérica (micofenolato sódico), desarrollado para disminuir los efectos gastrointestinales altos y facilitar la liberación a nivel del intestino delgado. Dos estudios multicéntricos no demostraron diferencias significativas en síntomas gastrointestinales con dosis equivalentes de uno y otro medicamento; sin embargo, se observó un incremento en la exposición al ácido micofenólico en la presentación con capa entérica; esta mejoría en el perfil farmacocinético podría tener beneficios en la función del injerto a largo plazo.

ANTICUERPOS

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Antagonistas del receptor de interleucina–2 (Il–2R): daclizumab y basiliximab Estos dos anticuerpos monoclonales anti–CD25 (anti–IL–2R), uno humanizado (daclizumab) y el otro quimérico (basiliximab), son ampliamente utilizados en trasplante renal durante la etapa de inducción en pacientes con riesgo inmunitario que va de bajo a moderado.17,18 Estos anticuerpos están dirigidos contra la cadena a del receptor de IL–2, cuya expresión en la superficie celular precisa la activación de la célula T. La dosis recomendada de daclizumab es de 1 mg/kg intravenoso cada dos semanas por un total de cinco dosis, iniciando el día del trasplante. Las estrategias alternativas utilizando mayor dosis en un menor periodo de tiempo pueden ser igualmente efectivas. El basiliximab se utiliza en dos dosis de 20 mg cada una por vía intravenosa el día del trasplante y al cuarto día postrasplante, respectivamente. En ambos casos la primera dosis debe ser administrada antes de la reperfusión del órgano. Las reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxis, han sido reportadas de manera aislada con el empleo de estos anticuerpos, los cuales, por lo demás, se consideran seguros y con un perfil de eventos adversos similar al reportado con el uso de placebo. El análisis conjunto de dos protocolos que compararon daclizumab contra placebo en la etapa de inducción mostró a 12 meses una disminución significativa

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en la incidencia de rechazo agudo en los pacientes que recibieron daclizumab (27.7 vs. 43.3%, p = 0.0001).19,21 Anticuerpo monoclonal anti–CD3: OKT3 El muromonab–CD3, un anticuerpo monoclonal murino, ha sido utilizado en la clínica durante 20 años para tratar episodios de rechazo y como terapia de inducción.22,23 Este anticuerpo se une a la cadena épsilon del complejo CD3 asociado al receptor de la célula T, causando síndrome de liberación de citocinas asociado con depleción linfocitaria y alteración funcional de dichas células. Las primeras dosis de OKT3 se asocian con fiebre, escalofríos, hipotensión, edema pulmonar, nefropatía y encefalopatía en casos extremos; además, se han reportado algunos casos de trombosis irreversible del injerto con el uso de OKT3. La liberación de diversas citocinas, especialmente del factor de necrosis tumoral, ha sido implicada como la causa. Al administrar este medicamento se debe tener un control estricto sobre el estado hídrico del paciente, así como del uso de una premedicación adecuada a base de esteroides, antipiréticos y antihistamínicos, que minimizarán la aparición de efectos colaterales. El OKT3, al igual que los anticuerpos policlonales, predispone a infecciones importantes, principalmente por citomegalovirus, por lo que el tratamiento profiláctico con ganciclovir durante el uso de dichos medicamentos es una conducta obligada. El uso de este tipo de terapia también provoca un incremento en la aparición de enfermedad linfoproliferativa postrasplante. El uso de muromonab– CD3 ha declinado con la aparición de inmunosupresores más potentes, que reducen los episodios de rechazo. Anticuerpos policlonales: globulina antitimocítica La globulina antitimocítica, o timoglobulina (ATG), es producida mediante la inmunización de caballos o conejos con células linfoides humanas. Los anticuerpos así producidos interactúan con antígenos de superficie linfocitaria, causando depleción de linfocitos T de la circulación e interfiriendo con la respuesta inmunitaria celular y humoral. Su utilidad en tratamiento de rechazos agudos resistentes a esteroides ha sido demostrada.24 Además de las complicaciones derivadas de la inmunosupresión que condicionan, los efectos tóxicos de la globulina antitimocítica policlonal incluyen trombocitopenia, leucopenia, síndrome de liberación de citocinas (fiebre, escalofríos y cefalea) y ocasionalmente enfermedad del suero o reacciones alérgicas. Como agentes de inducción de inmunosupresión producen linfopenia acentuada, la cual tiene una duración de cerca de un año. En este sentido, la globulina antitimocítica derivada de conejo (p. ej., la ATG) ha mostrado superioridad

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sobre la equina en la prevención y el tratamiento del rechazo; a cinco años de seguimiento, el agente derivado de conejo demostró una mejoría en la supervivencia del injerto y mayor tiempo libre de eventos del paciente, sin incremento en la frecuencia de enfermedad linfoproliferativa o enfermedad por citomegalovirus.

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CORTICOIDES Los corticoides fueron utilizados inicialmente en trasplante para revertir los episodios de rechazo agudo. En la actualidad es prácticamente una rutina utilizar dosis bajas de esteroides como parte del esquema inmunosupresor de mantenimiento. Los corticoides inhiben la proliferación e inmunidad dependiente de células T, y la transcripción de varias citocinas: IL–1, IL–2, IL–6, interferón gamma y genes del factor de necrosis tumoral. La inhibición en la producción de citocinas por parte de los corticoides representa su acción más importante para el control de la respuesta hacia el aloinjerto. Los esteroides se administran como prednisona y prednisolona; se absorben rápidamente por el intestino y las concentraciones pico ocurren de una a tres horas después de su administración. Se metabolizan en el hígado. La vida media es corta: 60 min para la prednisona y 200 min para la prednisolona. Los tratamientos cortos (de tres a cinco días) en altas dosis de corticoides son utilizados para el tratamiento del rechazo agudo, generalmente metilprednisolona en dosis de 500 a 1 000 mg diarios. Debido a los múltiples efectos deletéreos conocidos del empleo de esteroides a largo plazo, se han llevado a cabo muy diversos protocolos encaminados a evaluar el impacto de su retiro en receptores de trasplante renal. En prácticamente todos estos estudios los resultados señalan un incremento en la frecuencia de eventos de rechazo agudo tras el retiro de esteroides.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS INMUNOSUPRESORES El empleo de estos fármacos implica riesgos que abarcan desde efectos adversos directamente relacionados con el mecanismo de acción, por ejemplo, daño funcional y estructural del injerto e incremento de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hiperlipidemia e hiperglucemia, entre otros), hasta los derivados del estado neto de inmunosupresión que condicionan, manifestados por una vulnerabilidad incrementada al desarrollo de infecciones por gérmenes oportunistas y cierto tipo de neoplasias.

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La inmunosupresión total excesiva es la causante de la elevada susceptibilidad a enfermedades infecciosas, especialmente virus DNA, como el citomegalovirus, el virus Epstein–Barr y el más recientemente reconocido poliomavirus, que puede desencadenar nefropatía y pérdida del injerto renal.25 Los eventos adversos asociados con los inmunosupresores convencionales, como la ciclosporina, son bien conocidos y generalmente se relacionan con la dosis. El principal efecto secundario es la nefrotoxicidad, que limita la dosis; otros incluyen complicaciones neurológicas, trastornos del metabolismo de la glucosa, trastornos gastrointestinales, hipertensión y susceptibilidad a la proliferación. En estos pacientes son frecuentes el hirsutismo, la hiperplasia de las encías y la ginecomastia, que no son problemas graves. Cuando se presentan efectos adversos se reduce la dosis de inmunosupresor y se administra un tratamiento adicional o medidas de apoyo hasta que se reducen los mismos. Las medidas incluyen el uso de hemodiálisis en caso de disfunción renal, la administración de insulina si aparecen trastornos del metabolismo de la glucosa (diabetes mellitus) y los tratamientos antihipertensivos. Por lo general la incidencia, el tipo y la naturaleza de los efectos adversos observados en los pacientes tratados con tacrolimus son similares a los descritos en el tratamiento con ciclosporina, sin observarse alguno que pueda ser atribuible exclusivamente al tacrolimus.26–28 Con el sirolimus se ha descrito un aumento de la incidencia de infecciones, linfoma y otros tipos de tumores (sobre todo cutáneos) secundarios al tratamiento crónico. También se han comunicado casos de neumonitis intersticial que se resolvieron tras la suspensión del fármaco. En los tratamientos en asociación con ciclosporina existe una mayor incidencia de síndrome hemolítico urémico. Entre las reacciones adversas más descritas se encuentran dolor abdominal, diarrea, anemia, trombocitopenia, hipertensión arterial, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (que a veces requiere tratamiento farmacológico para su control), hipopotasemia, artralgias, cefalea, faringitis y rinitis. Son menos frecuentes el insomnio, el tremor, la taquicardia, la estomatitis, el exantema, el acné y la pielonefritis. Son conocidos los efectos secundarios de los corticoides, por lo que la tendencia es reducir las dosis. El retardo en la cicatrización de heridas, la hiperglucemia, la hiperlipidemia, la hipertensión, los trastornos psiquiátricos, la pancreatitis y el sangrado del tubo digestivo son aspectos importantes a vigilar durante la estancia del paciente. Hay nuevos fármacos para el tratamiento, como algunos agentes que depletan y los que bloquean las células T, que aún están en estudio. Algunos biólogos de trasplante creen que pronto se dispondrá de fármacos sin efectos secundarios.29

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INMUNOSUPRESIÓN SEGÚN LA TEMPORALIDAD La inmunosupresión recomendada actualmente para un paciente receptor de trasplante se puede clasificar de la siguiente manera:

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Inmunosupresión de inducción Es la que se proporciona en el preoperatorio inmediato o durante la cirugía de trasplante. La selección del esquema ideal dependerá de la edad del paciente, del número de trasplantes recibidos y del porcentaje de aloantígenos o panel de reactividad antigénica.30 Una de las opciones para reducir el número de episodios y la gravedad de los rechazos agudos en los primeros seis meses de haberse realizado el trasplante consiste en la inmunosupresión profiláctica con agentes biológicos.31,32 El inicio de la inmunosupresión se administra durante la cirugía antes de reperfundir el órgano. Los fármacos que se han utilizado para su inducción son los esteroides —como la metilprednisolona—, los anticuerpos policlonales —como la globulina antitimocítica— y los anticuerpos monoclonales —como el OKT3, el daclizumab y el basiliximab. La inmunosupresión de inducción se inició en la década de 1960 con el uso de metilprednisolona; durante la década de 1990 se popularizó su uso con otros fármacos respaldados por algunas publicaciones. En los últimos años ha variado de forma significativa el uso de diferentes regímenes de fármacos inductores de inmunosupresión. Las terapias de inducción con varios anticuerpos antilinfocitos reduce el rechazo agudo y posiblemente previene el inicio del rechazo crónico.32–34 El 1992, 91% de los pacientes trasplantados no recibían inducción con anticuerpos antilinfocitos; desde 1992 hasta 2001 su uso ha ido aumentando gradualmente y después de 2001 cerca de 60% de los pacientes trasplantados reciben tratamiento de inducción. El OKT3 fue el agente utilizado predominantemente hasta 1995 y posteriormente se incrementó el uso de globulina antitimocítica equina.14 En 1998 fueron introducidos los anticuerpos antagonistas del receptor IL–2 (daclizumab y basiliximab) y desde entonces su uso ha ido aumentando. El uso de globulina antitimocítica de conejo (timoglobulina) se inició en 1999 y hasta el momento es el anticuerpo más utilizado. Hay poca experiencia en cuanto a todos los fármacos inductores, pero en algunos ensayos clínicos realizados ya se vislumbra que dan mejores resultados en algunos aspectos en el paciente trasplantado.35 En un estudio multicéntrico aleatorizado prospectivo de 2003 se valoró la eficacia de la timoglobulina vs. el basi-

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liximab en pacientes con alto riesgo inmunitario. A ambos grupos se les dio terapia de mantenimiento similar; después de un año de seguimiento se observó menos proporción de rechazo agudo, así como menos pérdida del injerto en el grupo de timoglobulina.36 Knigth y col. analizaron en un estudio retrospectivo el basiliximab vs. la timoglobulina en pacientes con elevado riesgo inmunitario y observaron una tasa significativamente más alta de rechazo agudo en aquellos con anticuerpos monoclonales, además de que la función renal a los 3, 6 y 12 meses resultó ser peor en el grupo con basiliximab.19 La eficacia del basiliximab vs. la de la timoglobulina también ha sido evaluada en pacientes de bajo riesgo inmunitario a un año de seguimiento. Ambas terapias de inducción resultaron ser similares en la incidencia de rechazo agudo y en la supervivencia del paciente. Sin embargo, los pacientes que recibieron timoglobulina desarrollaron más incidencia de efectos adversos, entre los que destacaban la leucopenia y la infección por citomegalovirus.21 En un metaanálisis de 2004 se incluyeron 5 000 pacientes y se analizó la eficacia de los anticuerpos anti–IL–2 sobre la pérdida del injerto y la aparición de rechazo agudo.8 Catorce ensayos clínicos incluyeron 2 410 pacientes y compararon los antagonistas de IL–2 con el placebo. En los resultados se observó que en el grupo de IL–2 se presentaba menos rechazo agudo a los seis meses, pero la incidencia de pérdida del injerto era la misma en ambos grupos.37,38 Suena razonable que, si la terapia de inducción se recomienda preferentemente en los pacientes con trasplantes de alto riesgo y fue usada en los primeros trasplantes renales de donadores vivos relacionados, como es la mayor prevalencia en México, no se tenga un uso generalizado. Aunque para la terapia de inducción los datos están reflejados en pacientes con injertos renales y hepáticos predominantemente, se pueden extrapolar en los demás trasplantados. Como se puede observar, en la actualidad no existe un consenso claro acerca de la eficacia de la inmunosupresión de inducción y menos sobre qué tipo de inducción es más eficaz; sólo hay algunas recomendaciones, por lo que se deberá esperar los resultados de los estudios que se están llevando a cabo.

Inmunosupresión de mantenimiento Se proporciona de manera permanente mientras el injerto tenga funcionalidad. Su objetivo principal consiste en disminuir el rechazo agudo a los seis meses y mejorar el pronóstico del injerto a corto (un año), mediano (cinco años) y largo plazos (10 años).39 La terapia inmunosupresora de mantenimiento se basa en la utilización combinada (doble, triple o cuádruple) de los siguientes fármacos: ciclosporina A (CsA) o tacrolimus, azatioprina o micofenolato de mofetilo y prednisona.

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a. Trasplante pulmonar. Se inicia la administración de CsA en el posoperatorio inmediato con una infusión intravenosa de 1 a 4 mg/h siempre y cuando exista estabilidad hemodinámica y un gasto urinario adecuado. Cuando exista tolerancia gastrointestinal se cambia la dosis de 5 a 10 mg/kg dividida cada 12 h, retirando progresivamente la ciclosporina intravenosa. Se debe ajustar la dosis para mantener niveles sanguíneos entre 300 y 400 ng/mL. La dosis será reducida entre 25 y 50% si se observa un incremento de la creatinina mayor de 30% para mantener los niveles entre 150 y 200 ng/mL. Una alternativa es el tacrolimus, que ha sido evaluado como agente inmunosupresor en estos pacientes, así como otros trasplantados de órganos sólidos. Si existe estabilidad hemodinámica y un gasto urinario superior a 20 cm3/h, se inicia en el posoperatorio una infusión intravenosa continua de 0.0015 mg/kg/h. Si existe tolerancia gastrointestinal se administra el tacrolimus por vía oral en dosis de 0.075 mg/kg cada 12 h. Los niveles en sangre se deben mantener entre 10 y 15 ng/mL. Se disminuye la dosis si existe disfunción renal y no hay rechazo para mantener niveles entre 5 y 10 ng/mL. Los corticoides se inician durante el acto quirúrgico, antes de la reperfusión, con 500 mg de metilprednisolona. Las pautas de administración de corticoides en el posoperatorio inmediato varían dependiendo de cada centro de trasplantes; se puede iniciar con 125 mg de metilprednisolona intravenosa cada 8 horas el primer día, cada 12 h el segundo día y cada 24 h el tercer día; posteriormente se administra prednisona en dosis de 1 mg/kg cada día. En la Universidad de Pittsburgh, después de la administración de 500 mg de metilprednisolona durante la cirugía, se continúa con 125 mg cada ocho horas el primer día y posteriormente con 20 mg/día de prednisona, descendiendo la dosis lentamente hasta su retirada al segundo año. La azatioprina no se administrará inicialmente cuando la etiología del trasplante sea pulmón séptico (fibrosis quística, bronquiectasias, etc.). En otros casos durante el posoperatorio inmediato se inicia con dosis de 2 mg/ kg/día por vía intravenosa u oral. Se retirará cuando exista infección o el recuento de leucocitos sea menor de 4 000/mm3. b. Trasplante cardiaco. La mayoría de los centros de trasplantes incluyen en sus esquemas de inmunosupresión la triple terapia (CsA o tacrolimus, azatioprina o micofenolato de mofetilo, y corticoides), con o sin tratamiento de inducción con OKT3, ATG o globulina antilinfocitaria. Tanto los protocolos como las dosis de los inmunosupresores difieren entre ellos. La combinación de un gasto cardiaco disminuido, la necesidad de inotrópicos y de diuréticos antes del trasplante, el bypass cardiopulmonar y la inestabilidad hemodinámica en las primeras horas aumentan en estos pa-

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cientes el riesgo de nefrotoxicidad a la CsA y el tacrolimus. Cuando existe disfunción renal algunos protocolos de inmunosupresión utilizan el OKT3 como terapia de inducción en el posoperatorio inmediato en una dosis de 5 mg/día intravenosos de 7 a 14 días, iniciando la CsA o el tacrolimus tres días antes de finalizar el tratamiento con OKT3. Hasta hace unos años se iniciaba la inducción con 10 mg/kg/día de ATG durante los primeros siete días en lugar de CsA; sin embargo, esto ha sido abandonado debido a la incidencia de neoplasias e infecciones. Antes de la intervención se administran 2 mg/kg intravenosos de azatioprina, y durante la intervención quirúrgica, antes de reperfundir la aorta, 500 mg de metilprednisolona intravenosa. En el posoperatorio, nuevamente dependiendo de la estabilidad hemodinámica y la función renal, se inicia la administración de CsA en microemulsión por sonda nasogástrica o vía oral en dosis de 2 a 4 mg/kg cada 12 h, incrementando la dosis de forma progresiva según la función renal, para conseguir unos niveles sanguíneos entre 200 y 300 ng/mL. Cuando se utiliza tacrolimus se puede administrar en dosis oral de 0.1 a 0.15 mg/kg cada 12 h, incrementando la dosis para mantener los niveles entre 5 y 15 ng/mL. El tacrolimus es una alternativa para aquellos pacientes que presentan toxicidad a la CsA o morbilidad a los corticoides. Se sugiere continuar la azatioprina en el posoperatorio a una dosis diaria de 1 mg/kg. La dosificación de corticoides es muy variable, tanto la de inducción como la de mantenimiento, aunque casi todos los protocolos coinciden en administrar el primer día 125 mg de metilprednisolona intravenosa cada ocho horas. Algunos centros continúan con 1 mg/kg oral de prednisona, descendiendo progresivamente hasta su retiro después del primer año postrasplante. Otros continúan con 20 mg/día de prednisona. El Consenso Español de Trasplantes sugiere que a partir del primer día se utilice deflazacort en dosis de 1.5 mg/kg/día, descendiendo a 3 mg/día hasta mantener una dosis de 20 mg/día al final del primer año y continuar su descenso hasta conseguir su retiro si no existe rechazo. c. Trasplante hepático. Igual que en otros trasplantes, los fármacos inmunosupresores más usados en los receptores del trasplante hepático incluyen CsA, tacrolimus, azatioprina, corticoides y en ocasiones anticuerpos monoclonales o policlonales. Durante el periodo intraoperatorio se administran 1 g de metilprednisolona y 1 mg/kg de azatioprina. Existen dos pautas de inmunosupresión aceptadas internacionalmente:27,28 doble terapia, con tacrolimus y corticoides en bajas dosis o triple terapia con CsA, corticoides y azatioprina. La elección depende de las características de los receptores y de la etiología de la enfermedad de base que causó la insuficiencia hepática irreversible.

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Doble terapia: durante las primeras 24 h del posoperatorio se inicia por sonda nasogástrica la administración de 0.1 a 0.2 mg/kg de tacrolimus, ajustando posteriormente la dosis para mantener los niveles sanguíneos entre 10 y 15 ng/mL el primer mes y entre 5 y 10 ng/mL posteriormente. A las 24 h del trasplante se inicia la administración de metilprednisolona en dosis fija de 20 mg. Triple terapia: con esta pauta se inicia la administración de CsA en microemulsión por sonda nasogástrica entre 12 y 24 h de finalizada la cirugía. Posteriormente se ajusta la dosis para mantener niveles en sangre de 250 a 350 ng/mL durante el primer mes y de 150 a 250 ng/mL después del primer mes. Se asocia la azatioprina en dosis de 1 mg/kg/día durante todo el periodo posoperatorio con metilprednisolona en dosis decrecientes desde 3 mg/ kg/día hasta 20 mg/día al final de la primera semana; puede ser administrada por vía oral. Tanto la tendencia del uso de micofenolato de mofetilo sobre la azatioprina como el uso de sirolimus en al menos 10% de los pacientes trasplantados de hígado se pueden notar en las estadísticas internacionales actuales. d. Trasplante renal. La CsA o el tacrolimus, la azatioprina o el micofenolato de mofetilo, y recientemente el sirolimus en asociación con corticoides son la base del manejo. Existe la tendencia al uso de menores dosis de corticoides; de hecho hay algunos grupos que recomiendan no administrarlos. Algunos resultados publicados hace poco12,40–42 mostraron mejores resultados con el uso de tacrolimus sobre la CsA, reflejados en menores tasas de rechazo agudo y menores tasas de rechazo resistente a corticoides, además de ventajas en el aspecto cosmético (hirsutismo). La inducción se realiza con CsA en dosis de 2.5 mg/kg antes de entrar en quirófano; durante la cirugía se administra metilprednisolona en dosis de 500 mg y azatioprina en dosis de 2 mg/kg intravenosas. En el posoperatorio se continúa con la CsA 5 mg/kg/día dividida en dos dosis; si se utiliza la vía intravenosa se administra un tercio de la dosis, ajustándola en los siguientes días para alcanzar niveles entre 250 y 300 ng/mL el primer mes y entre 150 y 200 ng/mL el segundo y tercer meses, posteriormente entre 100 y 150 ng/mL. La azatioprina se maneja en dosis de 2 mg/kg durante seis meses, descendiendo 0.5 mg/kg hasta el noveno mes y a continuación 1 mg/kg. El primer día también se administran 125 mg de metilprednisolona en bolo, continuando con prednisona de 1 mg/kg/día y disminuyendo 0.1 mg/kg/día hasta llegar a una dosis de 0.5 mg/kg, que será mantenida durante el primer mes; se disminuye 0.1 mg/kg los siguientes meses y a partir del cuarto mes se debe mantener la dosis de 0.1 mg/kg/día. Si se utiliza tacrolimus se comienza con una dosis de 0.1 mg/kg. Si no existe tolerancia por vía oral se

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administra una quinta parte de la dosis en infusión continua, es decir, 0.04 mg/kg/día, ajustando la dosis para mantener los niveles sanguíneos entre 8 y 15 ng/mL los dos primeros meses y posteriormente alrededor de 8 ng/mL. Cuando se utiliza tacrolimus la dosis de corticoides administrada será menor: de 20 mg/día de prednisona, con disminución de la dosis a 5 mg cada 15 días hasta conseguir una dosis de mantenimiento de 5 mg/día. Generalmente el tacrolimus se utiliza en doble terapia, evitando la administración de azatioprina.

Inmunosupresión de rescate Como su nombre lo indica, se proporciona con el fin de detener el daño ocasionado en un injerto durante un periodo de rechazo.32

TRATAMIENTO DEL RECHAZO AGUDO a. Trasplante pulmonar. Cuando los niveles de CsA o tacrolimus son adecuados y existe rechazo agudo se administra metilprednisolona de 0.5 a 1 g por día durante tres días, según la gravedad del rechazo. Si persiste el rechazo agudo se repite este mismo esquema nuevamente. Si a pesar de ello no se obtiene respuesta por tratarse de un rechazo resistente a corticoides se utiliza ATG equina en dosis de 10 a 15 mg/kg/día intravenosos durante 14 días o ATG de conejo (RATG) en dosis de 5 mg/kg/día intramusculares durante cinco días. Si el rechazo ha sido tratado con metilprednisolona y clínicamente se aprecia mejoría, se realizará una nueva biopsia en las siguientes dos a cuatro semanas. Si se utilizaron gammaglobulinas la biopsia se realizará entre la sexta y la octava semanas. No se debe olvidar la elevada incidencia de enfermedades linfoproliferativas asociadas con el tratamiento con RATG. Cuando el rechazo aparece después del tercer mes y es asintomático se administra prednisona en dosis de 100 mg/día, descendiendo 10 mg/día hasta conseguir la dosis basal. Si la incidencia de rechazo es frecuente y el fármaco utilizado es la CsA, se puede intentar el retiro e iniciar el rescate con tacrolimus. b. Trasplante cardiaco. El tratamiento de los episodios de rechazo agudo cuenta con esquemas muy variables entre los distintos centros, en relación a la severidad anatomopatológica, la repercusión clínica y el tiempo postrasplante cardiaco. En general, los episodios de rechazo agudo se controlan con altas dosis de corticoi-

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des por vía intravenosa u oral. Las esquemas más utilizados en el tratamiento intravenoso son los pulsos diarios de 250 mg a 1 g de metilprednisolona durante tres días. Para el tratamiento por vía oral se utiliza prednisona oral en dosis de 1 mg/kg/día en pauta descendente hasta la dosis de mantenimiento. Se realiza una nueva biopsia de control a la semana. En caso de rechazo clínico refractario a los corticoides o deterioro clínico o hemodinámico el tratamiento de elección son los anticuerpos antilinfocíticos monoclonales o policlonales (OKT3 en dosis de 5 mg/día durante 10 días o ATG en dosis de 10 mg/kg de 7 a 14 días).43 El tacrolimus puede revertir los episodios de rechazo agudo de aloinjertos cardiacos en los casos en que fracasan todos los tratamientos inmunosupresores. En comparación con el OKT3, el tacrolimus es más eficaz como tratamiento de rescate para revertir el rechazo agudo, además de que presenta una menor incidencia de enfermedades linfoproliferativas.44 c. Trasplante hepático. Existen múltiples protocolos de manejo cuando se diagnostica rechazo agudo del injerto; si bien parece aceptado en los pacientes con rechazo agudo moderado, hay que iniciar el tratamiento con bolos de esteroides (1 g/día intravenoso por tres días).45 En caso de no obtener respuesta actualmente se tiende a realizar terapia de rescate con tacrolimus en vez de iniciar el tratamiento con OKT3, o realizar reciclaje con esteroides, con objeto de evitar la reactivación de virus.46 d. Trasplante renal. Ante la existencia de rechazo renal agudo se puede administrar 1 g de metilprednisolona cada 24 h durante tres días consecutivos. Si no existe respuesta y los niveles de los inmunosupresores son adecuados, se utiliza OKT3 en dosis de 5 mg intravenosos durante 14 días. El tacrolimus se puede utilizar como terapia de rescate en los pacientes que presentan episodios de rechazo agudo que no responden a estos tratamientos.47 También se puede utilizar globulina antitimocítica de conejo e inhibidores de IL–2. Esto es importante, ya que se considera que la frecuencia y la intensidad de los episodios de rechazo está más relacionada con el desarrollo posterior de rechazo crónico.48

FUTURO DE LA INMUNOSUPRESIÓN EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS La tendencia a nivel mundial fue, es y seguirá siendo el uso de protocolos de inmunosupresión que incluyan fármacos que mantengan la supervivencia del paciente y del injerto, disminuyendo en lo posible los efectos secundarios.

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Como se notó en cada apartado, existe un cambio marcado en el uso de agentes inmunosupresores de pacientes con injertos de órganos sólidos, especialmente en los últimos años. En el uso de terapia de mantenimiento existe una transición de la ciclosporina por tacrolimus y de micofenolato de mofetilo sobre la azatioprina. El uso de los corticoides queda como práctica consolidada, pese al aumento en la atención de estrategias exitosas que los evitan. La terapia de inducción está siendo incluida en los protocolos de inmunosupresión con cada vez más frecuencia. Los agentes más empleados son los inhibidores de IL–2, aunque últimamente los depletores de células T han ganado terreno. Si no constituyen los fármacos nuevos como el alemtuzumab o el menor uso de esteroides, las noticias más probables en los próximos años, al menos se podrán conocer los resultados a largo plazo de las terapias utilizadas actualmente.

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20 Cuidados intensivos pediátricos postrasplante Víctor Olivar López, María de Lourdes Marroquín Yánez, Gustavo Varela Fascinetto, Sergio Ruiz

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INTRODUCCIÓN Durante los pasados 25 años el trasplante de órganos dejó de ser un procedimiento experimental y se ha convertido en un tratamiento aceptado para niños con enfermedades cardiacas, hepáticas o renales en estado terminal. Este progreso ha sido resultado de avances en las técnicas de los mismos trasplantes, en los regímenes de medicamentos inmunosupresores disponibles y en los avances para tratar los rechazos agudos y las infecciones oportunistas.1 A pesar de lo anterior, la escasez de donadores ha dificultado el avance. Actualmente se ha incrementado el número de indicaciones y de pacientes pediátricos en lista de espera para ser trasplantados. Considerando que se trata de pacientes que ameritan atención crítica, el tratamiento posoperatorio en las unidades de cuidados intensivos es relevante, requiriendo una atención especializada que considere los factores que pueden afectar a este grupo de pacientes, con la finalidad de detectar en forma temprana las posibles complicaciones que puedan presentar. A continuación se presentará el manejo posoperatorio que se debe instituir en pacientes que han recibido trasplante hepático y trasplante cardiaco.

TRASPLANTE HEPÁTICO En la edad pediátrica los pacientes con enfermedades hepáticas terminales fueron considerados como receptores prioritarios para ser trasplantados. Gracias a los 225

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avances en las diferentes etapas del trasplante la sobrevida en los pacientes pediátricos a un año es de 80%, independientemente de la enfermedad que motivó la indicación del trasplante.1–6

Manejo posquirúrgico Todo paciente pediátrico al cual se le ha realizado trasplante de hígado deberá permanecer en la unidad de cuidados intensivos pediátricos en el periodo inmediato al procedimiento, siguiendo una rutina que servirá para optimizar el tratamiento, estabilizar al paciente en sus condiciones generales y detectar posibles complicaciones tanto sistémicas como del hígado trasplantado. Es necesario conocer las condiciones previas del paciente, es decir, si el paciente sólo tenía afección hepática o se sumaban problemas respiratorios, como síndrome hepatopulmonar y neumonía, o bien lesión neurológica previa, tal como encefalopatía hepática o edema cerebral, así como inestabilidad hemodinámica severa o cualquier otra afección que influya en la condición posoperatoria. Por otro lado, también es conveniente conocer las condiciones del donador para poder establecer el buen funcionamiento del órgano trasplantado. La descripción detallada del acto quirúrgico, incluyendo el procedimiento anestésico, las complicaciones presentadas, la duración de las diferentes fases que componen la cirugía y su condición inmediata anterior al ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos, es relevante para determinar el tratamiento que se aplicará en el paciente en la etapa posquirúrgica. Los objetivos primordiales del manejo posoperatorio de un paciente en el que se ha realizado trasplante hepático pueden ser clasificados como sigue: S S S S S S S S S S

Atención y cuidados pulmonares. Estabilización hemodinámica. Estabilización de la función hepática. Estabilización de electrólitos. Supervivencia a la infección. Implantación del régimen inmunosupresivo. Prevención de úlceras gástricas y duodenales. Soporte nutricional. Cuidados de la herida quirúrgica y retiro de drenajes. Identificación de complicaciones.

Atención y cuidados pulmonares La mayoría de los pacientes requieren ventilación mecánica después del trasplante. Los niños mayores de un año de edad por lo general están menos tiempo con

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ventilador y son extubados entre el primero y el cuarto días del periodo posoperatorio. Los pacientes menores de un año de edad estarán más tiempo en ventilación, principalmente los que tienen falla severa de crecimiento, masa muscular reducida o bien distensión abdominal grave. Es importante que se mantenga una oxigenación adecuada, pues el injerto depende de ésta, siendo necesario mantener una PaO2 por arriba de 70 mmHg y saturaciones mayores de 92%.6,7 En la revisión de una serie de pacientes en los que se realizó trasplante hepático en el Hospital Infantil de México se encontró un promedio de estancia en ventilación mecánica de 4.9 días, con un rango de 15 h hasta 22 días, que fue el caso de un paciente tras haber desarrollado síndrome de dificultad respiratoria aguda. Asegurar el manejo de la vía aérea es la primera acción que se deberá realizar en los pacientes en el momento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos, vigilando que exista permeabilidad de la cánula, así como, en caso necesario, aspirar secreciones, vigilar la simetría de los campos pulmonares, etc. El paciente se deberá mantener en asistencia a la ventilación mecánica convencional, en modo de asistencia controlada durante los primeros momentos hasta lograr una estabilización pulmonar y sistémica. Aproximadamente 15 min después de su ingreso se analizarán los gases arteriales para adecuar los parámetros del ventilador y correlacionar con el oxímetro de pulso y, en caso de que se cuente con ella, con la capnografía, con la finalidad de mantener una vigilancia poco invasiva. En caso de que el paciente ingrese en la unidad sin tubo endotraqueal se tendrá que instaurar un mecanismo de oxigenación de alto flujo, como tienda facial. En el periodo posoperatorio las complicaciones pulmonares más comunes son la presencia de atelectasias, el edema pulmonar y la posibilidad de desarrollar derrames pleurales, según lo descrito por Kim, en Seúl, por lo que en estos pacientes se deben instituir la detección oportuna de cualquiera de ellas, así como los cambios de posición, el aspirado de secreciones y la fisioterapia pulmonar.8 En caso de detectar la presencia de derrame pleural, sea unilateral o bilateral, no se deberá realizar drenaje y se manejará en forma conservadora. Una complicación menos frecuente es el desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda, cuya presencia se asocia con una mortalidad elevada.6 Se deberá solicitar una radiografía de tórax en el momento del ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos para asegurar las condiciones anteriores o bien para detectar alguna alteración; esta radiografía se deberá repetir cada 24 h mientras el paciente se encuentre con ventilación mecánica. Hay que tomar en cuenta que la presencia de ascitis, distensión abdominal o íleo adinámico puede producir restricción en el movimiento del diafragma, por lo que seguramente se requerirá un incremento del volumen corriente. En pacientes con enfermedad hepática es frecuente la presencia de cortocircuitos intrapulmonares previos a la cirugía, por lo que esta condición deberá ser tomada en cuenta en caso de que el paciente presente hipoxemia en el periodo posoperatorio.

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Otra condición que se puede presentar en los pacientes que cursan con cirrosis hepática previa al trasplante es la hipertensión arterial pulmonar, que en un momento dado requerirá manejo en el periodo posquirúrgico, por lo que será conveniente realizar un ecocardiograma para determinar la presión de la arteria pulmonar.5 La infecciones pulmonares requieren un tratamiento oportuno y de amplio espectro; de hecho, en algunas ocasiones es necesaria la reducción del esquema de inmunosupresión.6–11

Estabilización hemodinámica La evaluación clínica de la perfusión en los pacientes postrasplantados en el periodo inmediato es difícil debido a la presencia de anestésicos y de hipotermia. Las presiones de llenado del corazón derecho e izquierdo, el gasto cardiaco, el consumo de oxígeno y los niveles de lactato sérico son algunas medidas que puedan dar idea de la perfusión en estos pacientes.1,2,12 Al igual que la condición respiratoria transanestésica, es importante conocer el comportamiento cardiovascular durante la cirugía, los signos vitales, la presión venosa central (PVC) en el momento de la inserción del catéter y su tendencia durante la cirugía, el balance hídrico, la cantidad y calidad de líquidos ministrados, el gasto urinario durante la cirugía y el equilibrio ácido–base, incluyendo determinación de lactato transoperatorio. Todo paciente que ingresa en la unidad debe contar con catéter venoso central y con línea arterial para la medición de tensión arterial de forma invasiva. Así pues, una vez asegurada la vía aérea se procede a realizar la evaluación y estabilización cardiovascular. En el momento de su ingreso hay que determinar los signos vitales del paciente, incluyendo frecuencia cardiaca, calidad de los pulsos, llenado capilar, coloración y temperatura de la piel, tensión arterial invasiva, PVC, gasto urinario y, de preferencia, saturación venosa de oxígeno (SvO2). Estas variables se deben registrar cada 15 min hasta lograr la estabilización del paciente; una vez alcanzada dichas variables se deben determinar cada hora. Además de la presencia de sangrado, la utilización de medicamentos anestésicos o la presencia de hipertermia, el paciente puede presentar hipotensión al llegar a la unidad de cuidados intensivos; en este momento se debe iniciar la reanimación hídrica con soluciones cristaloides o coloides a 5%, hasta alcanzar una tensión arterial media (TAM) por arriba del percentil 5 para la edad del paciente. Si la causa de la hipotensión es pérdida sanguínea, se deberán administrar los productos hemáticos que se requieran. En caso de persistencia de hipotensión se deberá valorar la administración de calcio para mejorar el funcionamiento de la fibra cardiaca; en casos extremos se podría utilizar algún medicamento vasopresor,

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del tipo de la norepinefrina, que es un medicamento que tiene poco efecto sobre la circulación esplácnica. Como indicador, pero también como meta, se pretende una diuresis horaria de 1 a 2 mL/kg/h. Asimismo, se debe evaluar la presión de perfusión, que se obtiene restando la PVC de la TAM, la cual deberá ser al menos de 60 mmHg, ya que las cifras menores pueden comprometer la perfusión del injerto. La evidencia de un buen volumen circulante incluye la presencia de pulsos periféricos palpables, extremidades con buena temperatura, llenado capilar de dos segundos, gasto urinario normal y PVC de 4 a 10 cmH2O. En caso de un gasto elevado por el sistema de drenaje del sitio del hígado trasplantado se deberá reponer la pérdida con solución coloide, con la finalidad de evitar una descompensación importante.1,2,12 La hipertensión arterial sistémica se puede presentar como una complicación hemodinámica en los pacientes con trasplante hepático. La etiología por lo general es multifactorial, incluyendo la sobrecarga hídrica, la inadecuada analgesia, el uso de esteroides y el empleo de medicamentos inmunosupresores. En caso de que la causa sea hipervolemia se podrá utilizar un diurético de asa (furosemida), con el fin de optimizar la volemia del paciente teniendo como meta una PVC adecuada. En caso necesario se indicará medicamento antihipertensivo del tipo de la amlodipina, que es un inhibidor de los canales de calcio.4,13 Por lo general esta condición de hipertensión se presenta después de las 72 h de realizado el trasplante hepático. Menos frecuente, pero que siempre se debe vigilar, es la presencia de arritmias, las cuales pueden ser causadas por alteraciones electrolíticas, por hipoxia o bien por desequilibrio ácido–base. Su tratamiento consiste en corregir la causa de forma inmediata para evitar un bajo gasto cardiaco.

Estabilización de la función hepática La meta primordial en los pacientes con enfermedad hepática terminal es restablecer la sobrevida, brindando siempre una función adecuada. Un indicador temprano del restablecimiento de esta función es la producción de bilis, inclusive desde momentos antes de terminar la cirugía; otros indicadores son la mejoría de los tiempos de coagulación, la estabilidad hemodinámica y las funciones neurológica y renal adecuadas. Para conocer la función hepática es necesaria la determinación de pruebas de laboratorio, las cuales se deberán tomar al momento del ingreso del paciente y después cada 24 h hasta obtener una franca mejoría de la función de este órgano. Esta pruebas deben incluir bilirrubinas, transaminasas, proteínas totales y albúmina, bilirrubinas, glucosa, tiempos de coagulación, gamma–glutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina y, en caso necesario, amonio y lipasa.

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La normalización de estas pruebas es reflejo del buen funcionamiento del injerto; sin embargo, hay que recordar que las cifras de las transaminasas se incrementan en las primeras 72 h llegando a cifras de hasta 2 000 U/L, las cuales descienden después de este periodo. La misma curva pueden presentar las bilirrubinas, las cuales descenderán tres días después de la cirugía. La glucosa es un indicador importante de la función; es necesario mantener cifras normales de glucosa, pues en el paciente pediátrico la hipoglucemia está asociada con una mortalidad elevada. Es importante iniciar el manejo con prostaglandinas desde el momento en que el paciente se encuentra en el quirófano, sea en la fase poshepática o bajo estabilidad hemodinámica. Se iniciarán en dosis de 0.001 mg/kg/min para incrementarse progresivamente hasta alcanzar dosis de 0.01 mg/kg/min. Hay que valorar las condiciones hemodinámicas del paciente; en caso de que se presente hipotensión hay que disminuir la dosis e incluso suspenderla momentáneamente para obtener tensiones arteriales sistémicas adecuadas. Dado que el hígado es el órgano blanco de la cirugía, existen complicaciones hepáticas que se pueden presentar o asociar con el trasplante de hígado. Estas complicaciones se dividen en: S Falla del injerto: S Falla primaria del injerto. S Rechazo hiperagudo. S Problemas técnicos (o mecánicos): S Trombosis de la arteria hepática. S Trombosis de la vena porta. S Trombosis de la vena hepática o la vena cava. S Obstrucción del tracto biliar. S Otros: S Infección. S Enfermedades recurrentes. La falla primaria del injerto se presenta entre 5 y 10% de los pacientes pediátricos; se caracteriza por diferentes alteraciones, como poca o nula recuperación del estado de conciencia del paciente o bien como deterioro progresivo del estado mental, alteración y empeoramiento del perfil de la coagulación, disfunción renal e inestabilidad hemodinámica relacionada con esta disfunción primaria, pero no con complicaciones técnicas propias del trasplante. Además de las alteraciones anteriores también se pueden presentar poca o nula producción de bilis, elevación de transaminasas y bilirrubinas, hipoglucemia, alteraciones del estado ácido– base, hiperlactatemia e hipotermia persistente. Esta falla se debe diferenciar de complicaciones de la vasculatura hepática o del rechazo hiperagudo. Ante el diagnóstico de falla primaria del injerto el tratamiento se basará en proporcionar soporte a los órganos afectados y realizar un

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nuevo trasplante hepático.13–16 El rechazo hiperagudo se manifiesta en los primeros días de realizado el trasplante, con un cuadro clínico caracterizado por fiebre, escasa producción de bilis, elevación de transaminasas y bilirrubinas, sensación de enfermedad, aumento de la ascitis, infiltración portal, lesión de los ductos biliares y endotelitis. El tratamiento consiste en el incremento del esquema inmunosupresor, con espera de respuesta. El segundo gran grupo de complicaciones es la trombosis de la vasculatura hepática y la obstrucción del tracto biliar. Cuando se presenta trombosis de la arteria hepática en el periodo posoperatorio usualmente existe deterioro rápido del paciente, aumento significativo de las transaminasas, fiebre e inestabilidad hemodinámica. El riesgo de trombosis se incrementa en los pacientes con menos de 10 kg de peso; el tratamiento de la trombosis de la arteria hepática consiste en un retrasplante urgente.2,12,14,17 La trombosis de la vena porta es rara y se manifiesta como un deterioro drástico del paciente, con disfunción hepática profunda, ascitis masiva, falla renal y colapso hemodinámico. El tratamiento es de soporte, pero en caso necesario se puede recurrir a cirugía, con el fin de permeabilizar el vaso. Los problemas del tracto biliar se pueden presentar hasta en 25% de las complicaciones propias de problemas mecánicos. Las manifestaciones clínicas se pueden evidenciar en días o en años después de realizado el trasplante. El sitio de anastomosis es el lugar en el que generalmente se presentan estas alteraciones. Cuando el paciente presenta dolor abdominal y fiebre se debe sospechar disrupción de la anastomosis. El diagnóstico puede ser sospechado ante la presencia de secreción biliar por los drenajes abdominales; sin embargo, su ausencia no descarta el diagnóstico. El ultrasonido puede demostrar colecciones intrahepáticas y extrahepáticas. El tratamiento es quirúrgico, además del uso de antibióticos profilácticos.3,16 Con la finalidad de identificar de manera temprana alguna de las complicaciones anteriormente mencionadas es necesario realizar un ultrasonido Doppler durante las primeras horas inmediatas posteriores al trasplante y cada 24 h durante los primeros cinco días. Evidentemente, será necesaria la realización de este estudio en cualquier momento en que se sospeche alguna complicación. El rechazo del injerto es un fenómeno común; hasta 60% de los receptores presentan un episodio. El rechazo celular agudo ocurre entre el cuarto y el decimocuarto días del periodo postrasplante. Se puede caracterizar por fiebre, disminución de la producción de bilis, elevación de transaminasas y bilirrubinas e incremento de líquido ascítico. El diagnóstico es confirmado por histología; en este caso se indica la intensificación de los inmunosupresores.

Estabilización de electrólitos El estado electrolítico del paciente debe ser vigilado con especial atención hacia la glucosa, el calcio, el potasio, el magnesio y el fósforo. La administración de

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esteroides puede producir hiperglucemia, requiriendo terapia con insulina, mientras que la hipoglucemia implica una complicación mayor que evidencia la falla hepática, ameritando aporte de glucosa a razón de 0.5 a 1 g/kg.2,18,19 El incremento en los niveles de potasio puede indicar disfunción del injerto, repercutiendo en forma sistémica, por lo que deberá ser manejado agresivamente; asimismo, la hipocalemia puede ser producida por el uso de diuréticos. Los niveles de magnesio se deben mantener en 2 mg/dL para evitar convulsiones, al igual que el calcio, que debe ser medido en su forma ionizada y mantenido en cifras mayores de 1.1 mmol/dL, recordando que el uso de productos hemáticos puede generar una disminución de este ion. Se prefiere el uso de cloruro de calcio, ya que el gluconato se metaboliza en el hígado.11,20,21

Supervivencia a la infección El riesgo de infección en el paciente trasplantado, particularmente por infecciones oportunistas, es secundario principalmente a la interacción de tres factores: la técnica quirúrgica y el manejo posoperatorio, la exposición epidemiológica a los agentes hospitalarios y el estado de supresión. La efectividad de la prevención y el manejo apropiado de antimicrobianos determinarán el éxito o el fracaso contra el desarrollo de la infección.22 Después del trasplante todos los pacientes deben recibir tratamiento antibiótico profiláctico. La etiología bacteriana es la más común en el periodo posoperatorio inmediato, predominando las infecciones causadas por flora de la piel y organismos entéricos, por lo que se sugiere el empleo de doble esquema antibiótico que cubra estos gérmenes, como la clindamicina (40 mg/kg/día) y la amikacina (22.5 mg/kg/día). Cuando se confirma infección se deben utilizar antibióticos de amplio espectro, como la cefalosporina de tercera generación.22 En cualquier momento después del trasplante se puede presentar infección por Pneumocystis jirovecii, por lo que se deberá considerar el uso profiláctico de trimetoprim–sulfametoxazol. Las infecciones de origen viral incrementan su incidencia entre el primero y el segundo meses del periodo postrasplante. Las infecciones por citomegalovirus son las más comunes de este grupo (5 a 60%); sin embargo, también pueden existir infecciones por virus de Epstein–Barr, herpes simple, etc. Ante su confirmación será necesaria la administración de ganciclovir durante el periodo de máxima inmunosupresión. En cualquier momento se pueden presentar infecciones causadas por hongos, siendo el más común Candida; sin embargo, también se pueden presentar Aspergillus y mucormicosis, por lo que hay que iniciar con un antifúngico en cuanto se tenga la sospecha o evidencia de la etiología de la infección.22 Es conveniente contar con cultivos previos a la cirugía, así como con cultivos posteriores a la mis-

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ma, es decir, al ingreso en la unidad se deberán hacer cultivos de todas las secreciones y hemocultivos, continuando con un seguimiento de estos estudios.

Implantación del régimen inmunosupresivo Los protocolos de los esquemas inmunosupresivos varían de acuerdo con el hospital. Por lo general al principio se utilizan dos o tres medicamentos, los cuales incluyen corticosteroides, tacrolimus o ciclosporina. El uso de esteroides es parte esencial en el esquema de inmunosupresión; sin embargo, habrá siempre que tomar en cuenta los efectos secundarios agudos o crónicos que pueden estar presentes, tales como hiperglucemias, hipertensión e infección. El advenimiento de la ciclosporina en el decenio de 1980 contribuyó al incremento en la supervivencia de estos pacientes.1,2,18,23 El tacrolimus ha desplazado el uso de ciclosporina y su utilidad está demostrada en eventos de rechazo agudo, refractario o crónico. No hay que olvidar los efectos adversos que puede tener, como neurotoxicidad, nefrotoxicidad e hiperglucemia.24–26

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Prevención de úlceras gástricas y duodenales El enorme estrés metabólico y fisiológico a que está sometido el paciente trasplantado se manifiesta en el tracto gastrointestinal como isquemia de la mucosa. Esto puede resultar en erosiones gástricas o ulceraciones que traen como resultado hemorragia o ruptura de la barrera mucosa, produciendo finalmente translocación bacteriana. Para evitar esta situación las úlceras de estrés se deben prevenir con bloqueadores H2, específicamente ranitidina, o con sucralfato y antiácidos; el objetivo es mantener el pH gástrico < 5. El antiácido debe ser elegido dependiendo de los niveles de magnesio y fosfato. El sucralfato actúa en un medio ácido; disminuye la incidencia de neumonía nosocomial por aspiración al prevenir el sobrecrecimiento gástrico por bacterias.1,2,22 El sangrado por varices esofágicas sugiere trombosis de la vena porta, mientras que el sangrado gastrointestinal temprano inferior generalmente es secundario a problemas en la anastomosis en pacientes en los que se realizó coledocoyeyunostomía (“Y” de Roux).

Soporte nutricional Cada paciente requiere un régimen nutricional personalizado. En los pacientes con falla en el crecimiento antes del trasplante es conveniente iniciar la nutrición parenteral en el periodo inmediato postrasplante. En cuanto el intestino sea fun-

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cional se iniciará la alimentación enteral. En la mayoría de los casos la función intestinal se restituye entre el tercero y el quinto días postrasplante.27 En el momento en que se considere necesario se deberá retirar la sonda orogástrica e iniciar la dieta líquida y posteriormente la dieta regular.27 En los casos en los que se realiza coledocoyeyunostomía se prefiere esperar hasta el quinto día para el inicio del soporte nutricional enteral.

Cuidados de la herida y retiro de drenajes Los drenajes pueden ser removidos cuando el gasto por parte de ellos es claro, usualmente entre el segundo y el vigésimo días. El drenaje de la anastomosis biliar es removido entre las primeras 24 h hasta el séptimo día como máximo. En caso de que el gasto por los drenajes sea muy abundante se deberá realizar reposición a base de soluciones, de preferencia coloides (albúmina a 5%). Ocasionalmente puede haber irritación de la piel adyacente a los drenajes y herida operatoria secundaria al líquido ascítico, por lo que se recomienda limpieza y protección de la piel en forma cuidadosa.

Identificación de complicaciones Como se mencionó, pueden existir complicaciones propias de la cirugía o inherentes al órgano trasplantado o a órganos o sistemas extrahepáticos. Las más frecuentes son precisamente las de los sistemas cardiovascular, respiratorio y hepático; sin embargo, también hay que mencionar que no se deben exentar las propias de los sistemas hematológico, renal y nervioso central. Complicaciones hematológicas Puede existir sangrado importante en el periodo operatorio. En caso de requerir transfusión sanguínea se podrían presentar hipotermia, alcalosis persistente, hipocalcemia o hipercalemia. Sin embargo, hay que tener extremo cuidado, debido a que por concentraciones elevadas de hemoglobina se puede presentar riesgo de trombosis. Entre los cambios hematológicos esperados también se refiere la presencia de leucopenia las primeras 24 a 48 h en el periodo postrasplante. En relación con las plaquetas, en caso de no existir sangrado se debe adoptar una actitud conservadora, a menos que la cifra de las mismas sea menor de 20 000 mm3, pues el riesgo de trombosis es importante. En ocasiones el plasma fresco puede estar indicado; sin embargo, su uso exagerado puede producir trombosis.1,2,18

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Complicaciones renales La disfunción renal puede ser un problema en el periodo posoperatorio. La insuficiencia de este órgano puede ser debida al esquema de inmunosupresión utilizado, disminución del gasto cardiaco por hipovolemia o disfunción miocárdica, isquemia, distensión abdominal severa o bien a disfunción del injerto. Habrá que considerar, sin embargo, que los indicadores químicos renales pueden estar falsamente alterados por el uso de diuréticos o bien de medicamentos inmunosupresores. En casos extremos es necesaria la utilización de hemodiafiltración, aunque ésta indica un mal pronóstico para el paciente.28 Complicaciones neurológicas En los pacientes cuyo motivo de trasplante es la hepatitis fulminante cabe mencionar que la encefalopatía se revierte en los primeros dos días de haberse realizado la cirugía. En caso de que el trasplante falle seguramente la encefalopatía progresará y se acompañará de edema cerebral, hipertensión endocraneana y muerte. En caso de que el paciente presente depresión de la función neurológica habrá que considerar retardo en el metabolismo de los anestésicos, hemorragia intracraneal y edema cerebral. En pocos pacientes se han presentado crisis convulsivas como complicación en el periodo postrasplante; sin embargo, éstas se pueden relacionar con alteraciones electrolíticas, hipoglucemia o bien con efectos tóxicos de algunos inmunosupresores.

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Trasplante cardiaco El trasplante cardiaco en la edad pediátrica se ha convertido en una terapia paliativa con buenos resultados para el manejo de las enfermedades cardiacas en fase terminal, los defectos cardiacos congénitos complejos inoperables o los defectos congénitos ya sometidos a una cirugía fallida.29,30

Manejo posoperatorio Antes del ingreso en terapia intensiva es necesario conocer la historia clínica detallada del receptor, la cual incluye esquema de vacunación, antecedentes patológicos de importancia, diagnóstico por el cual se trasplanta, medicamentos de uso crónico, alergias, tipo sanguíneo, peso, evaluación del estado nutricional, evaluación neurológica previa al trasplante (realizada por un neurólogo mediante tomografía computarizada de cráneo o resonancia magnética en los casos requeridos)

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y pruebas completas de funciones renal y hepática, coagulación, biometría hemática y serología viral. Es importante también tener conocimiento del peso del donador, la edad, la causa de muerte, las dosis de medicamentos inotrópicos, el tipo sanguíneo y el resultado de la serología viral.31–35 Una vez que el paciente está en la unidad de cuidados intensivos se debe integrar la información del periodo transoperatorio: presencia de sangrado, arritmias, tiempo de isquemia, balance hídrico al término de la cirugía y dosis de inotrópicos. El paciente se debe mantener en aislamiento, debido al elevado riesgo de infecciones.36–40 Se deberá instituir un tratamiento considerando lo siguiente. Atención y estabilización hemodinámica El monitoreo es similar al de todo paciente posoperado de cirugía cardiaca e incluye presión arterial continua (invasiva), electrocardiograma (ECG), oximetría de pulso PVC, presión de la aurícula izquierda en casos necesarios, diuresis horaria, vigilancia de drenajes de sonda mediastinal y pleural, temperatura y control radiológico (radiografía de tórax, ECG y ecocardiografía). Es muy importante el seguimiento ecocardiográfico cada 24 h en los primeros tres a cinco días para diagnosticar tempranamente los signos de disfunción del injerto. Se deberán realizar estudios de laboratorio, como taller gasométrico (Da–vO2, IEO2), electrólitos séricos, pruebas de funciones renal y hepática, coagulación y biometría hemática completa.41,42 Complicaciones posoperatorias a corto plazo Es importante la vigilancia hemodinámica de estos pacientes para reconocer las complicaciones que se pueden presentar en el posoperatorio inmediato. Éstas incluyen disfunción del injerto, rechazo agudo, hipertensión arterial pulmonar, hipertensión arterial sistémica y trastornos del ritmo. Se puede presentar inestabilidad hemodinámica, por lo que habrá que descartar alguna de las siguientes condiciones: La falla aguda o disfunción del injerto se reporta con una frecuencia de 4 a 25% de los pacientes que son trasplantados de corazón. La causa de la disfunción del injerto no es clara, por lo que se define como multifactorial, enumerándose la participación de probable lesión por reperfusión, rechazo agudo e hipertensión arterial pulmonar con falla ventricular derecha preoperatoria del receptor. La disfunción del injerto es la causa de muerte en 30% de los pacientes trasplantados de corazón en los primeros 30 días del posoperatorio. Con las nuevas soluciones de preservación miocárdica se reducen los riesgos de disfunción del injerto; sin embargo, esta complicación se puede presentar relacionada, entre otros factores, con

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el tiempo de isquemia total; el tiempo promedio de isquemia seguro para el paciente pediátrico es aún controversial, pero los centros con experiencia refieren entre seis y ocho horas. Las manifestaciones de disfunción del injerto pueden iniciar desde la sala de operaciones, incluyendo arritmias, insuficiencia cardiaca e hipotensión.33,34,43–45 El tratamiento consiste en soporte inotrópico para mejorar el gasto cardiaco; si no hay respuesta, está indicado el retrasplante. El rechazo hiperagudo se presenta de minutos a pocas horas de la implantación del injerto, aunque no es frecuente con las pruebas actuales inmunitarias de compatibilidad. Su cuadro es letal y el tratamiento es el retrasplante. El rechazo agudo se observa con mayor frecuencia en los primeros seis meses postrasplante. El cuadro clínico es variable; puede ser asintomático, sintomático o acompañarse de compromiso hemodinámico. El diagnóstico se complementa por ecocardiografía y biopsia. En caso de que se presente alguna de estas condiciones se evidenciará un cuadro clínico que puede estar caracterizado por síntomas no específicos, como irritabilidad, malestar, disminución del apetito y cambios en el patrón del sueño. Existirán alteraciones del ritmo cardiaco, tales como taquicardia, bradicardia, presencia de un tercer ruido, disminución del voltaje del ECG, arritmias auriculares o ventriculares, o cambios en la conducción. Siempre se deberán buscar signos de falla cardiaca o bajo gasto cardiaco, como la presencia de un tercer sonido, estertores, taquipnea, edema pulmonar, hepatoesplenomegalia, diaforesis, extremidades frías y marmóreas, y oliguria.46–49 En la ecocardiografía los hallazgos incluyen incremento de la masa ventricular izquierda, función diastólica y sistólica alterada, derrame pericárdico e insuficiencia mitral. Los grupos pediátricos con experiencia han reportado una sensibilidad y especificidad ecocardiográficas de 92%, en comparación con 98% de la biopsia. Por lo tanto, la biopsia de endomiocardio sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico, debido a su alta especificidad.50 En caso de que exista rechazo agudo con compromiso hemodinámico se instituirá el siguiente tratamiento: 1. Se considera un evento grave con riesgo elevado de muerte. 2. Administrar metilprednisolona en dosis de 20 a 25 mg/kg/12 h, con un total de ocho dosis. 3. Iniciar el soporte inotrópico y mantener la presión arterial y el gasto cardiaco en rangos adecuados. Terapia inmunosupresora adicional: 1. Globulina antitimocito (timoglobulina) (de conejo) en dosis de 1.5 mg/kg/ día durante 7 a 10 días en cuidados intensivos. 2. Globulina antitimocito (ATGAM) (equina) en dosis de 15 mg/kg/día durante 7 a 10 días en cuidados intensivos.

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3. OKT3. La dosis es generalmente de 0.1 a 0.2 mg/kg a un máximo de 5 mg por vía intravenosa durante 5 a 10 días. Antes se debe administrar clorfenamina en dosis de 1 mg/kg por vía intravenosa. En Loma Linda es poco usado en niños pequeños. 4. Conversión de azatioprina a micofenolato de mofetilo. 5. Conversión de ciclosporina a tacrolimus. 6. Metotrexato generalmente en dosis de 10 mg/m2/semana (dosis máxima de 7.5 mg). Se administra en una sola dosis o en tres dosis con un intervalo de 12 h. Evitar ante la presencia de leucopenia severa. Cuando exista rechazo agudo sin compromiso hemodinámico el tratamiento será guiado por el resultado de la biopsia; se puede presentar hipertensión arterial sistémica en el posoperatorio inmediato por causas variadas: injerto grande, lesión renal, estrés y secundaria a la inmunosupresión. Se debe iniciar con un antihipertensivo y evaluar a los pacientes que lo requieren a mediano o a largo plazos. El antihipertensivo de elección será el que se requiera de acuerdo con la situación hemodinámica y renal del niño.50 La hipertensión pulmonar seguida del trasplante cardiaco es un evento grave si se asocia a falla ventricular derecha. La falla ventricular derecha se relaciona fuertemente a una función anormal del corazón donado, tiempos prolongados de isquemia o hipertensión arterial pulmonar preoperatoria del receptor. El tratamiento de la hipertensión pulmonar tiene el fin de vasodilatar la vasculatura pulmonar para disminuir el trabajo ventricular derecho: 1. Alcalinización a través de hiperventilación (mantener un pH de 7.45 a 7.50); oxemias en promedio de 100 mmHg. 2. Óxido nítrico inhalado en dosis de 20 a 80 partículas/millón (la respuesta puede depender de la dosis). 3. Apoyo inotrópico: es necesario para mejorar la función cardiaca; sin embargo, es importante diagnosticar si se trata de disfunción sistólica, diastólica o sistodiastólica, para elegir el inotrópico ideal. 4. Evitar factores que incrementen la resistencia vascular pulmonar (acidosis, hipotermia, dolor, vasopresores, aspiraciones frecuentes, etc.). Trastornos del ritmo cardiaco Se debe evaluar el ritmo cardiaco a la llegada a terapia intensiva. Por lo general el paciente posoperado de trasplante cardiaco mantiene el ritmo sinusal, con tendencia a mantener frecuencias cardiacas normales con poca variabilidad a los cambios hemodinámicos; esto es característico del corazón denervado. El ECG puede tener dos P, lo cual es normal, ya que una pertenece al injerto y la otra al

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tejido de conducción del paciente. Es importante programar el marcapaso, debido a a los riesgos de bloqueo cardiaco y bajo gasto secundario. La disfunción del nodo sinusal puede estar relacionada con trauma quirúrgico, preservación poco adecuada del miocardio, denervación cardiaca o alguna disfunción del nodo sinusal del donador. En 50 a 75% de los casos se normaliza en tres meses posteriores al trasplante y 90% al año. Son pocos los casos reportados de pacientes que han requerido marcapaso permanente. Las arritmias auriculares son comunes, transitorias y asintomáticas, que equivalen a complejos auriculares prematuros. Cuando se presentan fibrilación y flutter auricular se debe descartar rechazo cardiaco y dar tratamiento. El flutter auricular debe ser tratado con marcapaso. Se deberá considerar la cardioversión si no hay respuesta a los antiarrítmicos. Las arritmias ventriculares son más frecuentes que las auriculares posteriores al trasplante cardiaco. Las arritmias ventriculares pueden ser resultado de lesión por isquemia/reperfusión secundaria al tiempo de isquemia prolongado o a alteraciones metabólicas, como hipocalemia o hipomagnesemia. La lidocaína intravenosa generalmente es efectiva.

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Complicaciones infecciosas Las infecciones son más frecuentes en el primer mes postrasplante; sin embargo, conforme ha incrementado la experiencia de los centros se ha reducido la incidencia de infección.50,51 En 60% la etiología es bacteriana, en 30% es viral, en 7% es fúngica y en 3% se debe a protozoarios. Complicaciones neurológicas La complicación neurológica más común observada en niños posoperados de trasplante cardiaco son las crisis convulsivas (15%);50,51 otros eventos son encefalopatía y déficit neurológico focal. Las causas pueden ser secundarias al uso de circulación extracorpórea o de inmunosupresores, o a que el niño sufrió alguna eventualidad hipóxica–isquémica. Uso de prostaglandinas En los pacientes que antes del trasplante requirieron infusión de prostaglandinas, por ser su circulación dependiente de conducto, se recomienda que en el posoperatorio se suspenda paulatinamente entre 24 y 48 h, con la finalidad de reducir los riesgos de hipertensión pulmonar o vasorreactividad de la vasculatura. Terapia inmunosupresora Son varios los protocolos de inmunosupresión utilizados actualmente, por lo que cualquier diferencia en la sobrevida no se puede atribuir a estas diferencias.

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(Capítulo 20)

La inmunosupresión generalmente se basa en ciclosporina sola, combinada con azatioprina o en triple terapia (ciclosporina–azatioprina–esteroide). El metabolismo de la ciclosporina en el niño es diferente al del adulto, ya que se metaboliza más rápidamente en el hígado y requiere dosis más altas y más frecuentes (cada ocho horas). La lesión renal secundaria a ciclosporina es menos frecuente en los niños que en los adultos. Otra estrategia inmunosupresora consiste en el tacrolimus como monoterapia o como parte de un régimen de doble o triple terapia. La experiencia de la Universidad de Pittsburgh indica que el tacrolimus es muy efectivo como inmunosupresor primario y que 80% de los pacientes pueden ser destetados de los esteroides, dejándolo a modo de monoterapia. Usando esta estrategia Armitage y col. reportaron una sobrevida de 82% a los tres años. Se sabe que los esteroides son inmunosupresores efectivos como parte del régimen de triple terapia inmunosupresora y rechazo agudo. Sin embargo, la terapia crónica con esteroides retarda el desarrollo y el crecimiento esquelético en los niños, y tiene efectos secundarios a largo plazo, por lo que la mayoría de los programas de trasplante cardiaco tratan de no usar los esteroides como terapia de mantenimiento o los utilizan tratando de retirarlos después de 3 a 12 meses del trasplante. A continuación se presenta el protocolo inmunosupresor de Loma Linda, California, EUA, para el manejo del paciente con trasplante de corazón:52 S Pretrasplante: ciclosporina en dosis de 0.1 mg/kg/h por vía intravenosa cuando el donador es identificado. S Intraoperatorio: ninguno. S Postrasplante: ciclosporina en dosis de 0.1 mg/kg/h por vía intravenosa, cambiando a vía oral en cuanto sea posible, en busca de lograr niveles en sangre de 250 a 300 ng/mL (dosis vía oral de 2 a 15 mg/kg/día), más metilprednisolona en dosis de 20 a 25 mg/kg/12 h con un total de cuatro dosis. Azatioprina en dosis de 3 mg/kg/día por vía intravenosa u oral, manteniendo los leucocitos > 4 000. Globulina antitimocito en dosis de 1.5 mg/kg/día por vía intravenosa durante cinco días en lactantes > 1 mes de edad. No se deben utilizar los esteroides como esquema de mantenimiento, sino sólo en casos de rechazo recurrente.

CONCLUSIONES El trasplante cardiaco en pediatría es considerado una buena opción de tratamiento en cardiomiopatías terminales y cardiopatías congénitas inoperables, con una

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sobrevida a cinco años de 75 a 80%. Es importante la vigilancia estrecha de las complicaciones tardías para mejorar la sobrevida del injerto.

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(Capítulo 20)

Índice alfabético

Números

alcalosis, 234 alemtuzumab, 207, 222 alopecia, 208 alopurinol, 203, 209 alteración congénita, 130 de la coagulación, 79, 183 de la conducción intracardiaca, 183 del estado ácido–base, 75, 230 electrolítica, 77, 229, 235 hemostática, 75 hepática, 187 hidroelectrolítica, 75 amikacina, 232 amiloidosis, 153 amiodarona, 78, 187 amlodipina, 229 amrinona, 198 anemia, 201, 210, 214 anencefalia, 116 anfotericina B, 192 anoxia cerebral, 67

6–mercaptopurina, 209

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A absceso, 62 aciclovir, 171 ácido acetilsalicílico, 56 ascórbico, 103 desoxirribonucleico, 209 láctico, 180, 182, 186 micofenólico, 210, 211 ribonucleico, 209 úrico, 182 acidosis, 134, 238 láctica, 178, 180 metabólica, 75, 78, 134, 171 Acinetobacter, 202 acné, 214 adrenalina, 134 245

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aprotinina, 184 arginina, 92 arreflexia pupilar, 35 arritmia, 75, 78, 133, 180, 229, 237 auricular, 199, 237, 239 cardiaca, 134, 183 supraventricular, 78, 198 ventricular, 78, 199, 237, 239 artralgia, 214 ascitis, 227 masiva, 231 asistolia, 18, 76, 78, 133, 144, 200 Aspergillus, 203, 232 astrocitoma, 56 atelectasia, 58, 93, 227 ateromatosis, 172 aterosclerosis, 116 atropina, 66, 197 autotrasplante de piel, 5 azatioprina, 7, 8, 191, 203, 207, 209, 210, 216, 217, 218, 222, 238, 240 aztreonam, 192

B basiliximab, 207, 211, 215, 216 bicarbonato de sodio, 187 bradiarritmia, 198 bradicardia, 133, 200, 237 sinusal, 100, 198 bronquiectasia, 217 bronquiolitis, 154 buprenorfina, 190

C calcificación distrófica, 86

(Índice alfabético)

mitocondrial, 84 cáncer, 116 Candida, 203, 232 carcinoma, 55 cardiomiopatía anóxica, 133 terminal, 240 cardiopatía, 85 congénita, 154 inoperable, 240 caspofungina, 192 cavernomatosis, 161 cefalea, 212, 214 cefalosporina, 145, 232 cetoacidosis, 183 choque cardiogénico, 21 ciclosporina, 8, 9, 10, 24, 171, 187, 191, 200, 207, 209, 214, 222, 233, 238, 240 A, 167, 216 cirrosis biliar primaria, 160 hepática, 228 clindamicina, 232 clorfenamina, 238 cloruro cálcico, 187 coagulación intravascular diseminada, 75 coágulo, 185 coagulopatía, 79 colagenosis, 116 colangitis esclerosante, 161 primaria, 160 colapso alveolar, 66, 93, 189 cardiovascular, 106 hemodinámico, 231 pulmonar, 95 colestasis crónica, 160 colimicina, 192 coma, 62, 64, 65, 67

Índice alfabético

arreactivo, 65 barbitúrico, 67 irreversible, 61 contaminación bacteriana, 54 iatrogénica, 54 cordoma, 56 crisis convulsiva, 235, 239 Cryptococcus neoformans, 203

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D daclizumab, 207, 211, 215 daño celular, 51, 145 cerebral, 51 hepático, 134 isquémico, 198 del corazón, 86 irreversible, 63 miocárdico, 86 pulmonar, 94 debilidad neuromuscular, 134 defecto cardiaco congénito, 235 déficit neurológico focal, 239 deflazacort, 218 denervación cardiaca, 239 depresión cardiaca, 187 circulatoria, 144 miocárdica, 75 derrame cerebral, 39 pericárdico, 237 pleural, 227 descontaminación intestinal, 192 desequilibrio ácido–base, 229 desmielinización pontina, 188 desmopresina, 78, 134, 135 destrucción tisular, 54

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deterioro hemodinámico, 87 dexametasona, 145 diabetes, 28, 158 insípida, 75, 78, 103, 132, 134 mellitus, 54, 84, 87, 116, 208, 214 insulinodependiente, 152 diaforesis, 237 diltiazem, 187 disfunción cardiaca, 79 del injerto, 169, 202, 232, 235, 236, 237 del miocardio, 135 hepática, 231 miocárdica, 85, 89, 132, 197, 198, 235 reversible, 85 plaquetaria, 196 pulmonar, 75 renal, 200, 214, 217, 218, 230, 235 sistólica, 85 ventricular, 75, 85, 86, 88 derecha, 197, 201 vesical, 158 dislipidemia, 87 disociación electromecánica, 200 distensión abdominal, 227, 235 diuresis osmótica, 75, 77, 135 dobutamina, 77, 85, 186, 198 dolor abdominal, 214, 231 posoperatorio, 168 donación cadavérica, 33, 129 cardiaca, 133 de órganos, 121 a corazón parado, 113 pediátricos, 129 y tejidos, 25

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de pulmón, 91 renal, 55 donador cadavérico, 33, 142, 143, 158, 165, 192 multiorgánico, 51, 178 por muerte encefálica, 27 torácico, 83 vivo, 142, 143, 158, 165, 170 donante a corazón parado, 99 asistólico, 110 cadavérico, 43, 51, 53, 91, 99, 109, 129, 157, 162, 170 cardiaco, 57, 83, 87 con muerte cardiovascular, 118 encefálica, 118 con paro cardiaco, 52 de corazón, 84 de órganos a corazón parado, 109, 110, 111 potencial, 102 de pulmón, 66 de tejidos, 52, 58 en muerte cerebral, 52 en paro cardiorrespiratorio, 52 hepático, 52, 57 marginal, 92, 110, 129, 131 multiorgánico, 91, 93, 110 con muerte cerebral, 79 encefálica, 73, 76 pancreático, 52 pediátrico, 130, 131, 132, 134 potencial de corazón, 83 de pulmón, 91 pulmonar, 52, 57, 58, 83 renal, 52, 57

(Índice alfabético)

vivo, 99, 129, 142 relacionado, 109 dopamina, 65, 77, 85, 89, 90, 133, 167, 186, 189, 200

E edema, 62 celular, 178 cerebral, 62, 134, 226, 235 corneal, 65 intersticial, 95, 133, 178, 186 pulmonar, 58, 77, 79, 92, 102, 106, 212, 227, 237 neurogénico, 75, 101 agudo, 95 no cardiogénico, 186 embolia pulmonar, 154 embolismo, 153 encarnizamiento terapéutico, 45 encefalitis herpética, 28 encefalopatía, 181, 212, 235, 239 anóxica, 68 posparo cardiaco, 28 anóxico–isquémica, 52 hepática, 161, 162, 226 hipóxico–isquémica, 62, 133 endocarditis bacteriana, 55 endotelitis, 231 enfermedad arterial coronaria, 87 cardiaca, 89, 225, 235 congénita, 156 cardiovascular, 28, 151, 157, 158, 159 coronaria, 57, 86, 87, 152, 200 asintomática, 159 prematura, 87 de la colágena, 153 de la vasculatura pulmonar, 91 de Wilson, 160

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Índice alfabético

degenerativa, 165 del parénquima pulmonar, 91 del suero, 212 endocrinometabólica, 65 hematológica, 116 hepática, 153, 157, 159, 177, 225 infecciosa, 53, 214 intersticial, 155 linfoproliferativa, 213, 220 postrasplante, 212 neoplásica, 165 neurológica, 116 poliquística renal, 159 por citomegalovirus, 213 priónica, 12 psiquiátrica, 157 pulmonar, 157 obstructiva crónica, 155, 156 terminal, 154, 155 renal, 7, 210, 225 terminal, 157 sistémica, 152, 161 supurativa, 155 vascular, 156, 157 coronaria, 84 del injerto, 199 viral, 12 enfisema, 155 pulmonar, 155 enoxaparina, 172 Escherichia coli, 202 esclerosis múltiple, 53 valvular, 84 esmolol, 187 esteatosis grasa, 181 estomatitis, 214 estreptocinasa, 117 evento cerebrovascular, 52 exantema, 214

249

F falla cardiaca, 104, 166, 237 derecha, 86 cardiopulmonar, 177 cardiovascular, 183 circulatoria sistémica, 61 crónica del injerto, 211 del corazón trasplantado, 86 del injerto, 90, 146, 185, 230 hepática, 154, 232 aguda fulminante, 177 crónica terminal, 177 orgánica, 205 terminal, 73 primaria del injerto, 177 renal, 134, 154, 231 por intoxicación mercurial, 6 terminal, 157 ventricular derecha, 238 preoperatoria, 236 faringitis, 214 fentanilo, 190 fentolamina, 117 fibrilación auricular, 199 fibrinólisis, 179, 196 fibrosis intersticial, 208 pulmonar, 154 quística, 155, 217 fístula urinaria, 169, 173 fluconazol, 192 fraxiparina, 172 furosemida, 171, 187, 229

G ganciclovir, 192, 212, 232 ginecomastia, 214 glioblastoma multiforme, 56

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Manejo en la terapia intensiva de la donación...

globulina antitimocítica, 212, 215 antitimocito, 237 glomerulonefritis, 158 glomerulosclerosis focal y segmentaria, 131 gluconato de calcio, 187 gonorrea, 55

H Haemophilus influenzae, 55 hematoma, 62 hemocromatosis, 153, 160 hemopericardio, 57 hemorragia, 62 intracerebral, 62 intracraneal, 235 posquirúrgica, 154 subaracnoidea, 28 aneurismática, 62 heparina, 117, 144, 145, 171, 172, 179, 184, 191, 196 de bajo peso molecular, 191 hepatitis alcohólica, 160 autoinmunitaria, 160 B, 55, 85, 89, 153, 158, 159 C, 55, 85, 89, 158, 159 criptogénica, 160 fulminante, 21, 235 isquémica, 133 toxicomedicamentosa, 160 vírica, 160 hepatocarcinoma, 160, 162 hepatoesplenomegalia, 237 hepatoma, 161 hepatomegalia, 161 hepatopatía, 159, 191 hepatotoxicidad, 210

(Índice alfabético)

herniación, 62 hidrocortisona, 135 hiperazoemia, 169 hipercalemia, 169, 171, 188, 234 aguda posreperfusión, 187 hipercolesterolemia, 214 hiperglucemia, 75, 77, 134, 135, 188, 213, 232, 233 hiperlactatemia, 230 hiperlipidemia, 183, 189, 213 hipernatremia, 75, 78, 134, 178, 188 hiperoxaluria, 160 hiperplasia de las encías, 214 gingival, 187 hipertensión, 166, 171, 174, 214, 233 arterial, 54, 116, 152, 153, 168, 187, 213, 214 pulmonar, 198, 228, 236 preoperatoria, 238 primaria, 154 reactiva, 201 sistémica, 87, 197, 200, 229, 236, 238 endocraneana, 235 posoperatoria, 196 pulmonar, 152, 155, 156, 198, 238 idiopática, 155 hipertrigliceridemia, 214 hipervolemia, 169, 229 hipocalcemia, 134, 179, 234 hipocalemia, 232, 239 hipofosfatemia, 134 hipoglucemia, 133, 183, 188, 230, 232, 235 hipomagnesemia, 134, 189, 239 hiponatremia, 188 hipopotasemia, 134, 214 hipotensión, 56, 144, 183, 237

Índice alfabético

neurogénica, 92 hipotermia, 111, 112, 114, 135, 179, 183, 196, 197, 238 persistente, 230 hipotiroidismo, 135 hipovolemia, 75, 179 hipoxemia, 227 hipoxia, 229 cerebral, 154 tisular, 185 hirsutismo, 214, 219

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I ibuprofeno, 56 íleo adinámico, 227 inestabilidad cardiohemodinámica, 180 cardiovascular, 75 hemodinámica, 78, 92, 135, 185, 217, 226, 230, 236 infarto, 62 cerebral, 62 encefálico, 61 pulmonar, 153 infección, 62, 152, 154, 162, 233 bacteriana, 55, 202 biliar, 161 crónica, 157 de la cavidad abdominal, 191 de origen bacteriano, 54 de transmisión sexual, 55 del tracto urinario, 55 fúngica, 152, 202 micótica, 189 oportunista, 225 parasitaria, 189 por Aspergillus, 192, 203 por citomegalovirus, 191, 232 por hongos, 202

251

por Pneumocystis, 192 jirovecii, 232 por protozoos, 202 por VIH, 116 pulmonar, 228 tuberculosa, 55 viral, 55, 189, 202 vírica, 152 injerto de piel, 6 hepático, 216 renal, 131, 216 inmunocompatibilidad, 7 inmunosupresión, 205 en el trasplante de órganos, 221 farmacológica, 206 insomnio, 214 insuficiencia adrenal, 135 cardiaca, 10, 21, 151, 157, 198, 201, 237 hepática, 179, 190 aguda, 160, 162 irreversible, 218 mitral, 85, 237 renal, 166, 179, 189, 203 poliúrica, 167 terminal, 99 tricuspídea, 85, 197, 198 insulina, 78, 135, 187, 214, 232 cristalina, 107, 188 invasión tumoral, 162 isoproterenol, 198, 199 isquemia, 51, 131, 200, 235 encefálica, 100 miocárdica, 159 subendocárdica, 75

K Klebsiella, 191

252

Manejo en la terapia intensiva de la donación...

L lamivudina, 161 lesión catastrófica, 61 cerebral, 65, 126 compresiva, 62 coronaria obstructiva, 87 del miocardio, 133 del nervio frénico, 189 encefálica, 131 hipotalámica, 54 intraabdominal, 116 isquémica, 102, 170 neurológica, 102, 103, 226 oncótica, 178 osmótica, 178 por isquemia, 111, 112 por reperfusión, 112, 236 por toxicidad, 131 renal, 238 tisular, 184 torácica, 116 traumática del encéfalo, 62 vascular, 184 leucocitosis, 54, 153 leucopenia, 210, 212, 216, 234, 238 levotiroxina sódica, 107 lidocaína, 78, 239 linfocele, 174 linfoma, 56, 214 linfopenia, 212 Listeria monocytogenes, 28 litiasis renal, 159 litio, 56

M macropatía diabética, 152 malignidad sistémica, 89

(Índice alfabético)

manitol, 200 meduloblastoma, 56 meningitis aguda, 53 bacteriana, 55 por Listeria monocytogenes, 28 por Mycobacterium tuberculosis, 28 mercaptopurina, 7 metástasis a distancia, 56 extracraneal, 56 extrahepática, 162 metilprednisolona, 78, 107, 135, 144, 215, 217, 218, 219, 221, 237, 240 metotrexato, 238 micofenolato de mofetilo, 203, 207, 210, 211, 216, 217, 219, 222, 238 sódico, 211 micosis esofágica, 191 intestinal, 191 invasiva, 202 oportunista, 203 pulmonar, 191 microatelectasia, 189 micropatía diabética, 152 microtrombosis vascular, 102 mielotoxicidad, 203, 209 milrinona, 198, 201 miocitólisis subendocárdica, 86 mofetil micofenolato, 191 monofosfato potásico, 134 sódico, 134 morfina, 190, 197 mucormicosis, 232 muerte cardiovascular, 110

Índice alfabético

celular, 63 cerebral, 9, 35, 36, 38, 39, 52, 56, 58, 75, 77, 83, 86, 88, 92, 101, 121, 126, 131 encefálica, 18, 25, 27, 28, 51, 57, 61, 62, 64, 65, 66, 69, 85, 86, 90, 92, 100, 102, 103, 104, 106, 109, 122, 131, 134 neuronal, 64 troncoencefálica, 61 muromonab–CD3, 212 Mycobacterium tuberculosis, 28

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N necrosis cerebral, 64 coagulativa miocárdica, 86 del injerto, 188 hepática fulminante, 62 miocárdica, 86 tubular, 169 aguda, 133, 170 nefropatía, 116, 212, 214 crónica, 57 diabética, 54 por poliomavirus, 209 nefrotoxicidad, 169, 171, 214, 233 crónica, 208 Neisseria meningitidis, 55 neomicina, 192 neoplasia maligna, 55, 157 metastásica al hígado, 161 neumonía, 55, 75, 191, 226 nosocomial por aspiración, 233 neumonitis intersticial, 214 neumotórax, 93 neurotoxicidad, 203, 208, 233 nifedipino, 187

253

nistatina, 192 nitroglicerina, 198, 200 nitroprusiato de sodio, 200 Nocardia, 192 noradrenalina, 65 norepinefrina, 77, 187, 229 norfloxacino, 192

O obesidad mórbida, 158 obstinación terapéutica, 65 obstrucción del tracto biliar, 230, 231 vascular por trombos, 117 OKT3, 212, 215, 221, 238 oliguria, 56, 237 osteoporosis, 153 óxido nítrico, 198, 238

P paciente con ascitis, 161 con cirrosis hepática, 159 con congestión pulmonar, 200 con diabetes mellitus, 158 con disfunción orgánica terminal, 206 con diverticulosis aguda, 152 con encefalopatía hepática, 162 con enfermedad hepática, 227 terminal, 225, 229 pulmonar terminal, 91 terminal, 206 vascular terminal, 91 con falla orgánica, 11 renal, 5

254

Manejo en la terapia intensiva de la donación...

terminal, 106 tisular terminal, 11 con fibrosis pulmonar idiopática, 155 quística, 155 con hemorragia variceal, 162 con hepatitis, 159 con hipertensión pulmonar, 156, 198, 200 con infarto agudo del miocardio, 93 con insuficiencia cardiaca, 195 renal, 200, 203 preoperatoria, 200 con lesión pulmonar, 66 con miocardiopatía, 152 con muerte cerebral, 52, 57, 76, 78 con nefropatía crónica del injerto, 211 con neurotoxicidad, 203 con obesidad mórbida, 158 con pielonefritis crónica, 159 con trasplante de corazón, 198, 240 hepático, 191, 229 con trauma craneal, 101 encefálico, 101 con traumatismo craneoencefálico, 116 con tromboembolia pulmonar crónica, 156 diabético, 157, 159 en estado crítico, 103 en terapia intensiva, 166 neurocrítico, 57 obeso, 152, 158 pediátrico, 85, 129, 225, 226, 230

(Índice alfabético)

postrasplantado, 141, 173, 228 quemado, 6 trasplantado, 7, 44, 53, 106, 162, 165, 167, 169, 181, 189, 202, 205, 206, 207, 215, 232, 233 de corazón, 236 de hígado, 219 de riñón, 166 pancreatitis, 214 paracetamol, 56, 190 paro cardiaco, 61, 89, 99, 110, 111, 115 irreversible, 35, 51 respiratorio, 57 cardiorrespiratorio, 111, 113, 116 irreversible, 115 respiratorio, 63, 64, 111, 115 sinusal con asistolia, 100 penicilina cristalina, 145 pérdida de potasio, 178 del injerto, 216 renal, 214 perforación corneal, 21 peritonitis bacteriana espontánea, 161 pielocaliectasia, 174 pielonefritis, 214 pitresina, 134 Pneumocystis, 191 jirovecii, 192 polineuropatía amiloide familiar, 160 poliuria, 75, 79, 135 potasio, 180 prednisolona, 213 prednisona, 213, 216, 219, 220 propofol, 190, 197 Pseudomonas, 202

Índice alfabético

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R ranitidina, 233 rapamicina, 191, 207 reacción alérgica, 212 inmunitaria, 206 rechazo, 5, 12, 131, 144, 154, 162 agudo, 170, 198, 199, 200, 213, 220, 225, 233, 236, 238 de aloinjerto cardiaco, 221 del injerto, 221 renal postrasplante, 209 anatomopatológico, 202 cardiaco, 239 clínico, 202 crónico, 165, 215, 233 del injerto, 201, 231 del trasplante, 86 hiperagudo, 230, 231 refractario, 233 reflujo vesicoureteral, 159 resistencia a la penicilina, 191 a la vancomicina, 191 respuesta inmunitaria, 102 retención de ácido láctico, 179 hídrica, 135 riesgo de bloqueo cardiaco, 239 de disfunción del injerto, 236 de enfermedad transmisible, 130 de falla cardiaca, 185 de hipertensión pulmonar, 239 de hipoglucemia, 188 de infección posoperatoria, 191 respiratoria, 189 de insuficiencia renal, 187 de muerte, 84

255

de nefrotoxicidad, 168, 218 por contraste, 87 de neumonía asociada al ventilador, 58 de sangrado, 117, 172, 190 posoperatorio, 171 posquirúrgico, 152 de sepsis, 152 de síndrome de dificultad respiratoria aguda, 189 de transmisión de enfermedad coronaria, 87 de trombosis, 190, 231, 234 sanitario, 26, 28 rinitis, 214 rituximab, 207

S sangrado abdominal, 185 del tubo digestivo, 214 gastrointestinal, 233 mediastinal, 196 por varices esofágicas, 233 posoperatorio, 177, 183 sepsis, 90, 103, 136 posoperatoria, 152 septicemia, 154, 161 Serratia marcescens, 202 sífilis, 55 síndrome citolítico, 201 compartimental abdominal, 185 de Budd–Chiari, 160 de coagulopatía, 185 de dificultad respiratoria aguda, 227 de Eisenmenger, 156 de insuficiencia respiratoria aguda, 94

256

Manejo en la terapia intensiva de la donación...

de liberación de citocinas, 212 de reperfusión, 180 de respuesta inflamatoria sistémica, 101 de Wolff–Parkinson–White, 89 del paciente eutiroideo enfermo, 103 hemolítico urémico, 214 hepatopulmonar, 226 hepatorrenal, 161 sirolimus, 209, 214, 219 sobrecarga hídrica, 229 sobrecrecimiento gástrico por bacterias, 233 Streptococcus pneumoniae, 55 Streptomyces hygroscopicus, 209 tukubaensis, 208 sucralfato, 233 sulfametoxazol, 171, 192, 232 sulfato de magnesio, 134 de protamina, 184

T tabaquismo, 86, 87, 93 tacrolimus, 171, 187, 191, 200, 207, 208, 209, 214, 216, 217, 218, 219, 220, 222, 233, 238, 240 taponamiento cardiaco, 196 taquiarritmia, 187, 199, 200 auricular, 199 taquicardia, 214, 237 sinusal, 100 ventricular, 100, 199 taquipnea, 237 teofilina, 199 tetania, 134 timoglobulina, 212, 215, 237

(Índice alfabético)

tiroxina, 135 tolerancia isquémica, 111 toxicidad por medicamentos, 169 renal, 200 translocación bacteriana, 233 transmisión bacteriana, 54 trasplante, 3, 15 bilateral, 155 cadavérico, 91 cardiaco, 9, 10, 83, 85, 88, 151, 154, 195, 197, 199, 201, 217, 220, 225, 235, 238, 239, 240 infantil, 154 cardiopulmonar, 154 corneal, 5, 11 de alto riesgo, 216 de corazón, 21, 85 donado, 89 de corazón–pulmón, 152 de hígado, 110, 226, 230 de médula ósea, 33 de órganos, 24, 41, 45, 73, 83, 106, 206, 225 y tejidos, 42, 46 de páncreas, 9, 110 de piel, 4 de pulmón, 110 de riñón, 6 y páncreas, 9 de tejidos, 5 doble, 131 entre gemelos, 7 entre vivos, 34 hepático, 8, 9, 78, 118, 159, 160, 177, 183, 218, 221, 225, 227, 229, 231 pancreático, 9, 118 pediátrico, 129 pulmonar, 9, 91, 93, 106, 118, 154, 156, 217, 220

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Índice alfabético

renal, 3, 6, 8, 11, 54, 109, 110, 118, 157, 159, 160, 165, 166, 169, 207, 210, 211, 213, 216, 219, 221 renopancreático, 9 unilateral, 155 trastorno cardiovascular, 134 del ritmo, 236 iónico, 134 metabólico hepático, 160 neurológico, 134 trauma, 62 pulmonar, 75 quirúrgico, 239 torácico, 58, 89 traumatismo, 54 craneoencefálico, 28, 52 ocular, 65 trimetoprim, 171, 192, 232 triyodotironina, 89 trombocitopenia, 212, 214 trombocitosis, 172 trombosis, 131, 144, 145, 185, 188, 189 arterial, 21, 172 de la arteria hepática, 190, 230, 231 de la vasculatura hepática, 231 de la vena cava, 230 hepática, 230 porta, 230, 233 del injerto, 184, 190 irreversible del injerto, 212

257

portal, 190 venosa, 172 tumor, 62 cerebral, 52 cutáneo, 55 del sistema nervioso central, 28 hepático, 160

U úlcera duodenal, 226, 233 gástrica, 226, 233 gastroduodenal, 157 péptica, 152

V vancomicina, 192 vasculitis, 158 vasopresina, 61, 78, 92, 95, 135 verapamilo, 145, 187 VIH, 55, 153, 158, 161 virus de hepatitis B, 161 de la inmunodeficiencia humana, 89 vitamina K, 79

X xenotrasplante, 12 xilocaína, 145

258

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(Índice alfabético)