La autolesion: el lenguaje del dolor

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LA AUTOLESIÓN El l e n g u a j e d e l d o l o r

Dolores Mosquera

ÍN D IC E

pá9S

PRÓLOGO ..........................................................................................

VII

1

Parte A. INTRODUCCIÓN.................................................................... - Capítulo 1. Introducción...........................................................................

3

- Capítulo 2 . ¿Qué es la autolesión? ........................................................

7

Parte B. EL LENGUAJE DEL DOLOR. EXPRESIÓN Y COMPRENSIÓN

DE LA AUTOLESIÓN.............................................................

11

- Capítulo 3. Sentimientos inexpresables: el lenguaje del d o lo r .............

13 17

- Capítulo 4. La autolesión desde el punto de vista deios afectados - Capítulo 5. La autolesión y el suicidio ....... ...........................................

25

- Capítulo 6. La autolesión como señal de identidad ............................

31

Parte C. ASPECTOS RELACIONADOS CON EL CONTROL Y LA SEGURIDAD............................................................................

33

- Capítulo 7. La autolesión como sensación de control sobre uno mismo y el e n to rn o .......................................................

35

- Capítulo 8. La paradoja de la seguridad ................................................

39

Parte D. DIFICULTAD PARA EXPRESAR Y COMUNICAR EMOCIONES. LA IRA, LA CULPA Y SUS EFECTOS............................................

41

- Capítulo 9. Dificultades en la comunicación: ¿qué es lo que falla? ....

43

- Capítulo 10. La autolesión y el castigo ..................................................

49

Págs. - Capítulo 11. El problema de la culpa ...................................................

53

- Capítulo 12. La autolesión y la ira .......................................................

55

- Capítulo 13. Ira - lesión - culpa - castigo. Un círculo difícil de romper ........................................................................

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Parte E. DIFERENCIAR ENTRE LO QUE DEPENDE DE UNO Y LO QUE DEPENDE DE LOS DEMÁS........................................

61

- Capítulo 14. La ambivalencia con relación a la responsabilidad ........

63

- Capítulo 15. Preocupación y cuidado: una prueba de resistencia fatal ...........................................................

65

- Capítulo 16. Cuando todo está “demasiado” bien. Recomendaciones generales ..........................................................................

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Parte F. ANTECEDENTES FAMILIARES, MOTIVOS Y POSIBLES DESENCADENANTES.............................................

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- Capítulo 17. Antecedentes familiares ...................................................

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- Capítulo 18. Motivos y desencadenantes .............................................

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- Capítulo 19. El papel del aprendizaje y el impacto de las vivencias previas ...................................................

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Parte G. SEGUIMIENTO DE UN C A S O .......................................................

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- Capítulo 20. Seguimiento de un caso ..................................................

81

Parte H. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y CONCLUSIONES ....................

181

- Capítulo 21. Objetivos terapéuticos ......................................................

183

- Capítulo 22. Recomendaciones terapéuticas .......................................

185

- Capítulo 23. Conclusiones .....................................................................

189

ANEXO............................................................................................................

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EPÍLOGO .......................................................................................................

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BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................

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AGRADECIMIENTOS.....................................................................................

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PRÓLOGO Dentro de los trastornos de personalidad (TLP), y del trastorno límite en particular, la autolesión es el síntoma más característico y llamativo de todos los que se pueden presentar. Las autolesiones no son exclusivas de los TLP, aparecen también en los trastornos del desarrollo (autismo), en el retraso mental y en algunos episodios de esquizofrenia, además de en algunas enfermedades de etiología estrictamente neurológica, como las demencias o diversas encefalitis; en todas estas patologías lo característico es que el sujeto que se autolesiona no es “consciente” de que lo hace, bien por alteración de los centros que regulan el dolor, bien por el "robo de pensamiento” por el que “no son ellos” los que se agraden, bien porque su capacidad y discernimiento mental les impide “enterarse” y “sentir” lo que hacen. Curiosamente, en el TLP la autolesión es una forma de expresión, un mecanismo “adaptativo” y de defensa, una llamada al exterior para que nos demos cuenta de que el paciente está ahí. Los pacientes nos cuentan a los profesionales, como bien lo describe Dolores Mosquera en este libro, que se autolesionan para sentir alivio, para mostrar y enseñarnos lo que sufren, para sentirse vivos y que existen, para castigarse y castigar a sus seres cercanos, para volver a la realidad, trasmitiendo a los “normales” una experiencia y unas sensaciones difícilmente asimilables. Son muchos los pacientes que recibimos en nuestros centros con señales de cigarrillos apagados en su piel, con múltiples cortes en diversas partes de su cuerpo, con arrancamiento de cabello e, incluso, con amputaciones menores. Estas acciones, por su espectacularidad, muchas veces desfocalizan nuestra intervención terapéutica hacia una intervención en crisis que no es tal, ya que es una conducta

“habitual” y, como ya he dicho anteriormente, incluso una forma de expresarse y de comunicarse con quien los rodea. Se ha intentado explicar las autolesiones desde una perspectiva biológica, que sin duda existe y se llama impulsividad, pero no es menos cierto que muchas autolesiones tienen un gran componente de planificación y de comunicación no verbal y esto no lo podemos explicar simplemente por una mejor o peor interacción de determinados neurotransmisores cerebrales. Además, considero obligado aclarar que, no solo son autolesiones las conductas descritas con anterioridad; lo son también las bulimias, la vida sexual promiscua, el abuso de drogas, las conductas temerarias, la alimentación restrictiva, que de una forma más solapada van minando la integridad del paciente y que también son un modo de expresar la enfermedad, la patoplastia. Una vez más, es un orgullo y una satisfacción para mí el que Dolores me haya encargado el prólogo para uno de sus libros y este es una auténtica “ventana” por la que asomarnos al incomprensible mundo de unas conductas que en sí mismas no tienen una explicación, pues no sabemos qué es lo que nos quiere decir el paciente y dudamos si estamos ante una conducta suicida y de muerte a plazos y en diferido o el paciente nos avisa que se está agarrando desesperadamente a la vida. Dolores, gracias por mostrarnos esta “cámara de los horrores” y acercarnos a cómo lo viven y lo sienten los “protagonistas”; para muchos lectores será un descubrimiento. Vicente Rubio Larrosa Jefe del Servicio de Psiquiatría Hospital Nuestra Señora de Gracia Zaragoza

Parte A INTRODUCCIÓN

1 INTRODUCCIÓN Las autolesiones me perm itían seguir luchando, podía sacar la rabia fuera, el dolor... S entir dolor con un motivo “re a rm e reconfortaba, pero no era suficiente... Después de todos estos años entiendo muchos de mis comportamientos, he ordenado pensamientos, sentim ientos... He aprendido a diferenciar los m íos de los de los dem ás: de los impuestos, de los aprendidos. Esto me ayudó mucho. Ahora sé que autolesionarm e no era la manera más efectiva de poner fin a m i sufrimiento, pero yo no conocía otra... Las alternativas que me planteaba eran mucho más drásticas. Pensé en la muerte en muchas ocasiones, pero me resulta muy contradictorio porque no quería morir. Sabía que el propio comportamiento que me reconfortaba me dañaba, pero me sentía muy m al cuando los profesionales me decían que lo hacía para llam ar la atención, me sentía mala, asquerosa, retorcida y muy “loca”, lo cual no me ayudaba a buscar otras alternativas. Entender que la autolesión es un “com portam iento” me ayudó mucho, me sirvió para plantearm e que podía hacer “otras cosas", que podía aprender a reaccionar de otra manera. Identificar lo que sentía y frenar m i respuesta también me ayudó mucho. Por el contrario, no me ayudó sentirme presionada: "Si te vuelves a autolesionar dejaré de atenderte”; este tipo de comentario me hacía sentir muy incomprendida, muy sola y m uy vulnerable. No me ayudó sentirme criticada ni culpabilizada: “Si nos quisieras dejarías de hacerte daño”, uS i te quisieras poner bien, no te autolesionarías”, “Tienes que poner de tu p arte”, “¡O tra vez igual!, pensé que habías m ejorado”.

Tampoco me ayudaban las caras de perplejidad cuando acudía a Urgencias, los gestos de asco. Me hacían sentir aún más asquerosa y rara. Me ayudó la comprensión. Me ayudó el respeto. Me ayudó entender los motivos p or los que yo me trataba así, plantearm e que era una persona que sufría mucho y que no tenía recursos más adaptativos... esto me ayudó mucho. Yo no podía dejar de hacerlo, había momentos en los que lo conseguía, pero eran momentos menos intensos, en los que tenía un poquito de control. En otros momentos, sentía que iba a explotar, que “no podía m ás"... A h í me resultaba imposible, no sé qué habría pasado s i me hubiesen obligado a dejar de hacerlo, no sé si podría haberlo soportado. No... creo que no. Ahora s í puedo. (Paciente, 33 años) En anteriores libros he intentado conectar al lector con el sufrimiento interior de los pacientes a los que atiendo habitualmente en consulta. Este libro se centra en un tema específico que genera reacciones muy diversas y que merece un apartado propio: la autolesión. ¿Por qué se autolesiona una persona?, ¿es una llamada de atención?, ¿una medida desesperada?, ¿qué significa?, ¿cómo empieza?, ¿qué lo motiva?, ¿qué siente una persona que se lesiona?, ¿cómo puede parar de hacerlo?... Hay muchas preguntas en torno al tema de las autolesiones a las que intentaré dar respuestas en los diferentes apartados de este libro. La idea básica que intentaré transmitir es la de comprender la autolesión o autoagresión como una estrategia de afrontamiento y como medida compensato­ ria; una agresión deliberada al propio cuerpo como forma de manejar y tolerar las emociones. Esta “agresión", si bien puede surgir de manera impulsiva e inesperada, incluso para la persona que la está realizando, también puede ser premeditada y planificada o la consecuencia de un aprendizaje que se ha ido reforzando y que se hace automático con el tiempo.

En ocasiones la autolesión surge porque la persona no encuentra palabras que le permitan expresar la intensidad de su sufrimiento y necesita comunicarlo, “sacarlo fuera”; en otras, para hacerlo visible; y en otras, porque las emociones son demasiado intensas y dolorosas para ser manifestadas con palabras y no se ha aprendido a identificarlas, expresarlas de una manera adecuada, tolerarlas, acep­ tarlas ni manejarlas. Uno de los objetivos de este libro es explorar las causas que pueden hacer que una persona recurra a la autolesión. Los siguientes motivos son los verbalizados más frecuentemente por los pacientes que se autolesionan mediante cortes y quemaduras: • Para sentir alivio. • Para mostrar lo mucho que sufren. • Para pedir ayuda. • Para sentir que tienen un motivo real para experimentar dolor. • Para sentirse vivos, “reales". • Para comprobar que no están soñando. • Para volver a la realidad (salir de un estado disociativo). • Para experimentar sensación de purificación o limpieza (sale la sangre y con esta todo lo malo). • Para “obtener su merecido" (castigo). • Para castigar a otros. En los siguientes capítulos profundizaremos en estos aspectos. Es importante tener en cuenta que, aunque nacemos con una capacidad para sentir, que desde pequeños expresamos nuestras necesidades a través de reaccio­ nes emocionales (llanto, enfado...), no nacemos con un aprendizaje que nos per­ mita identificar, expresar y manejar las emociones, aunque poseamos la capacidad para aprenderlo. Tampoco conocemos la relación existente entre la reacción “más adecuada” y la expresión de lo que sentimos o queremos transmitir. Esto es algo que aprendemos de nuestro entorno más directo, pero si no se aprende, a medida que la persona crece y tiene que hacer frente a diferentes problemas, surgirán las primeras dificultades. Lo ideal es que, cuando esto ocurra, la persona se haga cons-

cíente de su dificultad para tolerar emociones y para manejarlas, esto le permitirá pedir ayuda y aprender a manejar las situaciones; pero la realidad es que, si esto no se aprende desde pequeño, es muy difícil de identificar y, por lo tanto, de expresar. Teniendo en cuenta lo anterior, podemos decir que la idea de la autolesión surge cuando los mecanismos adaptativos del sujeto se agotan y ha de recurrir a nuevos medios que le ayuden a manejar un estado de ánimo que se hace insopor­ table y que el sujeto no sabe o no puede verbalizar o afrontar. Según Karen Conterio y Wendy Lader, el 75% de las personas que se autolesionan utiliza más de un método. Algunos ejemplos son: cortarse, golpearse, arran­ carse el pelo, rascarse hasta producir herida, quemarse, morderse, ingerir objetos, fármacos o tóxicos, interferir en la cicatrización de heridas o romper huesos. Otros ejemplos quizás más extremos y menos frecuentes son las amputacio­ nes de alguna parte del cuerpo. Estas últimas no son el objeto del presente libro, pues querría diferenciar entre lesiones como forma de control y regulación de las emociones y lesiones que pueden surgir asociadas a otras patologías, como los trastornos psicóticos o aquellos con una base orgánica, por ejemplo, el autismo y el retraso mental. Cuando una persona presenta síntomas psicóticos y pierde el contacto con la realidad, las conductas autolesivas pueden llegar a ser muy seve­ ras y extremas, como la castración de los genitales, quitarse un ojo o arrancarse una oreja (Van Gogh, por ejemplo). Del mismo modo, no es raro que las personas con autismo y retraso mental se autolesionen mediante golpes y, aunque algunas personas piensan que puede tener una función reguladora, parece que el sujeto no es consciente de ello. Es decir, más que de un mecanismo o de una estrategia de afrontamiento, se trata una conducta automática y estereotipada.

2 ¿QUÉ ES LA AUTOLESIÓN? El daño en raras ocasiones pone en peligro la vida de la persona, el lugar de las heridas suele ser en una parte del cuerpo que se oculta fácilmente, aunque no es a s í siempre. A l ser la p ie l lo que se daña, no las venas, arterias, tendones o ligamentos, el daño se suele restringir a cicatrices. Steven Levenkron

¿Qué es el daño infligido? Lo definimos como la mutilación deliberada del cuerpo o de una parte del cuerpo, no con la intención de cometer suicidio, sino como forma de m anejar emociones que parecen demasiado dolorosas para que las palabras las expresen. Puede incluir cortar la piel o quemarla, hacerse moratones a uno mismo a través de un accidente premeditado. También puede ser rascar la pie l hasta que sangra o interferir la curación de heridas. Karen Conterio y Wendy Lader

¿Qué es la violencia autoinfligida? Este térm ino se define como el daño intencionado del propio cuerpo sin intención suicida consciente. En términos más simples, la violencia autoinfligida es el acto de hacerse daño físico a uno mismo a propósito.

Tracy Alderman, Ph.D.

La automutilación es un acto violento asociado con el sufrim iento inmediato o demorado. Armando R. Favazza, M.D.

¿Qué es exactamente el síndrom e de la conducta autolesiva? Es la mutilación deliberada del propio cuerpo, con la intención de causar daño, pero sin la intención de matarse. V.J. Turner

Autodaño, térm ino utilizado para describir un ataque físico del propio cuerpo... Se encuentra im plícita en la definición la comprensión de que el cuerpo será delibe­ radamente, y p or lo general habitualmente, dañado más que destruido. Fiona Gardner

He recurrido a definiciones de otros autores para llegar a una conclusión y es que la autolesión, independientemente de cómo la describamos, es ampliamente conocida y ha sido documentada por diversos profesionales. También he recurrido a otros autores para transmitir que es un tema que preocupa a muchas personas, que no es un tema aislado ni raro que afecte a un porcentaje muy pequeño de la pobla­ ción. Es un comportamiento al que recurre entre un 2% y un 4% de la población. Resumiendo, la autolesión es el acto intencionado de hacerse daño sin la intención de morir; describe a alguien que sufre, es el “lenguaje del dolor” , el acto de dañarse a uno mismo con la intención de tolerar un estado emocional que no puede ser contenido o expresado de una manera más adaptativa. También es la intención de luchar y de seguir con vida, pues la mayoría de las personas que se autolesionan quieren vivir, no morir. En definitiva, para mí la autolesión es una acción a la que recurren algunas personas, que es efectiva a corto plazo y que pretende ser adaptativa en la mayor parte de los casos. Por otra parte, añadiría que la autolesión tiene otros compo­ nentes asociados y que el desencadenante es tan variado como la motivación que

mueve cada lesión. En algunas ocasiones el sujeto persigue frenar el dolor; en otras, sentirlo como “algo" real, algo palpable, visible y “explicable”; y en otras, como un castigo. En posteriores capítulos profundizaré en cada una de estas ideas y en las motivaciones que mueven a muchas de las personas que se autolesionan.

Parte B EL LENGUAJE DEL DOLOR. EXPRESIÓN Y COMPRENSIÓN DE LA AUTOLESIÓN

3 SENTIMIENTOS INEXPRESABLES: EL LENGUAJE DEL DOLOR Cuando me preguntan “¿por qué te cortas?”, suelo contestar “no lo sé”. Esto es en parte cierto y en parte falso, porque s í lo sé pero no lo puedo explicar. Es como una necesidad imperiosa de hacerme daño, pero el desencadenante puede ser muy variado. (Paciente, 23 años)

El autolesivo por lo general se siente triste, vacío, tiene dificultades para iden­ tificar sentimientos y expresarlos, suele mezclar y confundir emociones, no sabe si es “normal” sentir así o no. Las dudas le invaden y esto hace que empiece a buscar formas de manejarlo, métodos que le permitan hacer frente a este caos. Para muchos pacientes con este problema, la autolesión puede ser vista como una “amiga” a la que poder recurrir en cualquier momento del día, una salida inme­ diata a una carga emocional demasiado pesada e intensa para ser tolerada. En muchas de estas personas, la forma de percibirse es muy variable y, por lo tanto, también lo es su visión de las acciones lesivas. Muchos saben que es dañina; otros creen que es solo asunto suyo y que no están haciendo daño a nadie. Otros, aun sabiendo que es algo “extraño” y queriendo dejar de hacerlo, se sienten incapa­ ces de parar, atraídos irrefrenablemente por la necesidad de cortarse, quemarse o golpearse. Otros fantasean 1 o aspiran a hacer evidente la necesidad de ayuda que 1 Recurro a la palabra “fantasear” porque la respuesta por parte de las personas del entorno no siempre es la deseada por la persona que se lesiona y, aunque el resultado no sea el esperado, esta acción puede convertirse en un forma de demandar auxilio.

se ven incapaces de verbalizar. Por ejemplo: “Si me ven esta quemadura seguro que me preguntan, se dan cuenta de lo mal que estoy y me ayudan y entienden mejor” . Esto, que en principio puede parecer un comportamiento raro y excéntrico, tiene sentido si lo vemos como una conducta aprendida, una forma de regular las propias emociones. Independientemente de si el fin es sentir alivio, castigarse o sentirse vivo, en todos los casos hay un componente emocional importante que necesita ser regulado, parado, frenado. El que se castiga necesita un escarmiento; el que se lesiona para sentirse vivo necesita algo que le permita saber que real­ mente existe, que siente; el que lo hace para sentir alivio necesita una vía de escape o tiene la sensación de que va a estallar en cualquier momento. Se puede decir que, al no haber adquirido habilidades adaptativas para cal­ marse y controlar el estrés o la frustración, el autolesivo recurre a la acción pues es más fácil que intentar comprender y expresar lo que siente (difícilmente podrá expresarlo cuando él mismo no sabe qué ocurre en su interior ni por qué siente con semejante intensidad). Es importante tener presente que la acción conlleva alivio, mientras que verbalizar y compartir requiere un esfuerzo tremendo y un repertorio de habilidades de las que carece la persona, que recurre a la acción como forma de comunicación. El objetivo es poner fin al dolor y al sufrimiento que siente en su interior, al caos y la confusión que retumban en su cabeza; frenar los pensamientos dolorosos, la incertidumbre, la confusión. Cualquier otra forma de expresión emocional se convierte en una tarea impensable para la persona, que, al no haber desarrollado los recur­ sos necesarios, tenderá a repetir este nuevo comportamiento. De tal forma, este nuevo comportamiento se convierte en el recurso que mejor funciona, por lo que la probabilidad de que piense o recurra a conductas adaptativas será pequeña sin la intervención de un profesional que le ayude a comprender sus comportamientos y a pensar en nuevas alternativas más funcionales y positivas. Para muchos es más fácil tolerar el dolor físico que el dolor emocional, espe­ cialmente cuando no saben por qué se sienten así de abrumados en un determinado momento o situación. El dolor físico es tangible, palpable, visible, se puede “ver” , “mostrar” , “comprender” , ‘transmitir” e incluso “curar” , pero el emocional es verda­ deramente difícil de compartir y mostrar. Si nos fijamos, mostrar el dolor emocional requiere lágrimas, gritos, temblores, agitación, palabras, acción... algo “visible”,

“escuchable” ... que permita a los que nos rodean visualizar lo que uno siente. Si anulamos las respuestas físicas o comportamentales es especialmente complicado imaginar o percibir lo que la otra persona siente. Intentemos imaginar a una persona inexpresiva explicando lo que siente y que a su explicación no acompañe ningún tipo de gesto o movimiento. Resultaría frío, distante, irreal... Y esto es lo que creo que lleva a muchas personas a comportarse así: la necesidad de expresar lo que sienten y la dificultad que tienen para hacerlo verbal o paraverbalmente (mediante el lenguaje no verbal, con gestos y expresión de las emociones). En el siguiente capítulo se incluyen fotos de autolesiones y dibujos y testimo­ nios de pacientes.

4 LA AUTOLESIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LOS AFECTADOS No sé p or qué me lesiono, algunos profesionales me han dicho que es para llam ar la atención, pero yo no creo que ese sea el motivo. Lo único que tengo claro es que después de hacerme cortes me siento mejor, más tranquilo. A veces creo que me hago a m í lo que me gustaría hacerles a otros, pero tampoco creo que sea la explicación porque no haría daño a nadie. No lo sé, no puedo contestar a tu pregunta. (Paciente, 19 años)

En m i caso la autolesión tiene un objetivo concreto: sentirme mejor. Siempre que me corto pienso que no lo volveré a hacer, que no es norm al... sé que no es normal, pero es como s i no pudiese evitarlo. No me corto siempre, pero lo pienso casi todos los días. En ocasiones me aguanto y me basta con hacer otras cosas, pero hay momentos en los que el dolor es tan fuerte, tan intenso y tan brutal que no puedo más. Es justo en esos momentos cuando me lesiono. Justo después de cortarm e me siento bien, aliviada. (Paciente, 32 años)

Es muy d ifícil de explicar... no sé decir un único motivo, pero sé que a m í me ayuda a sentirm e mejor. Cuando me hago daño p ie n so :"Ahora s í que tengo un motivo real para sufrir”... No sé, es como si el sufrim iento fuese más real o como si

ya tuviese derecho a sentirlo. Cuando veo la sangre y la extensión del corte siento que ya tengo derecho a sufrir, a sentirm e a s í de mal, porque en realidad no tengo m otivos para sentirm e así. (Paciente, 23 años)

¿Que porqué me autolesiono? Para tenerlo que merezco. Cuando me lesiono pienso que merezco eso y mucho más. Me suelo autolesionar cuando me siento cul­ pable, cuando estoy enfadada, cuando me ilusiono con alguien y me falla... puede ser p or cualquier cosa. Si discuten en casa me suelo cortar porque me siento muy mal, creo que soy la causante de las discusiones. Ya no saben qué hacer conmigo, pero yo no puedo dejar de pensar que merezco un castigo. (Paciente, 21 años)

A veces entro en una especie de trance... siento que me estoy volviendo loca, que no existo, que no soy rea!, es como si estuviera m uerta... A veces me quemo para com probar que sigo viva y que aún siento algo. (Paciente, 34 años)

No tolero las discusiones, me afectan muchísimo y solo consigo frenarlas cuando empiezo a golpearme. Cuando me golpeo paran los gritos. Se ha vuelto automático. A veces me gustaría g ritar: “Callaos”, pero no soy capaz... (Paciente, 41 años)

Yo me lesionaba por angustia, por un bloqueo mental, pom o poder reaccionar, por sentir que me iba a volver loca... me ponía muy nerviosa. Cuando haces estas cosas parece que no eres tú misma, sino otra persona completamente diferente. Comento esto porque cuando me autolesiono no parezco ser “yo" misma, sino una fuerza del interior que te provoca hacerlo... después te sientes muy culpable y muy frustrada. (Paciente, 32 años)

Hace muchos años que tengo una lucha interna. A medida que pasaba el tiempo, como no encontraba soluciones efectivas, me empecé a autolesionar y esto s í que era efectivo. Me encontraba m ejor; cuando pensaba que ya no podía más, que no valía la pena luchar y que la vida no tenía ningún sentido, recurría a los cortes. Parecerá extraño, pero yo no quería morir, quería dejar de sufrir, quería aprender a tolerar los imprevistos, a vivir sin tanto dolor... quería pero no podía, no sabía... Las autolesiones cada vez eran más fuertes y acabé “enganchada”, no podía parar de hacerme daño, cualquier situación o imprevisto era suficiente para dañarme. Nadie se dio cuenta hasta que se me fue la mano y necesité una intervención, había san­ gre por todas partes, pensé que me iba a desangrar en m i cuarto y p edí ayuda. (Paciente, 29 años)

Estaba tan acostumbrada a disim ular que me p e rd í a m í misma, me llené de muros y de máscaras. Recuerdo la sensación de estar a punto de estallar, pero tener que disim ular delante de la gente, también recuerdo la sensación de alivio cuando por fin podía dejar de disimular, cuando me cortaba y liberaba toda esa tensión acum ulada... a m í me ayudaba a tener algo de control. (Paciente, 28 años)

Este tipo de cosas nunca me ha impresionado mucho... empecé con las manos, seguí con tijeras y después con cualquier cosa que tuviese a mano. No sé por qué lo hacía: a veces para llam ar la atención, otras para probar el umbral del dolor, otras para descargar adrenalina y otras porque me aborrezco, porque no soporto m i cuerpo... no lo sé. Tampoco sé cómo se inició, simplemente empecé a hacerlo. (Paciente, 31 años)

Toda m i vida ha estado dominada por conductas autodestructivas. Al tener una imagen de ti misma horrible y una autoestima muy baja, sientes un gran odio hacia ti, hacia los demás, notas que te pasan (y que sientes) cosas muy raras, que nadie te entiende, que te toman por “loca’’, por desequilibrada... y ya no sabes qué hacer porque siem pre has actuado a s í y no puedes (o no sabes) evitarlo. Cuando

te encuentras en esta situación, piensas que eres la única en el mundo que es “a sr. Sientes que no pintas nada en este mundo de mierda y que a nadie le importa lo que te pasa. Yo me lesionaba por muchos motivos: para llam ar la atención, para expresar lo que sentía, para desahogarme, para que me hicieran caso, para que me tomaran en serio, para que supiesen lo que se siente siendo a s í y sobre todo para que alguien me ayudase, esperaba que alguien notase que existía. Yo necesitaba comprender lo que me pasaba, necesitaba explicar lo que tenía guardado en el interior, pero no sabía cómo hacerlo; p or eso gritaba, insultaba, lloraba, me pegaba, me cortaba, me emborrachaba, tomaba pastillas y me drogaba, para que alguien notase todo el dolor que llevaba dentro e hiciese algo para pararlo. (Paciente, 32 años)

Me he pasado el día pensando qué podía escribir, cómo plasm ar las sensa­ ciones que se ntí la prim era vez que... tuve un cuchilla en m is manos, qué se ntí al cortarm e y por qué seguí. En principio, explicaré ¡o que recuerdo y lo que siento al hacerlo... Todavía recuerdo la prim era vez; m i novio me había dejado, pero sé que no fue p or eso; me sentía tan mal, tan culpable que necesitaba castigarme, a s í que con total frialdad co g í una cuchilla que encontré en el baño y volví con toda calma a m i habitación, me senté y comencé a hacerme cortes en el brazo; no p erdí la calma en ningún momento, vi la sangre y fue un alivio interior imposible de describir. Ese día no fue más que el principio; a veces me siento como un vampiro deseoso de ver sangre, pero m i sangre, cuantas más gotas resbalan p o r m i cuerpo, m ejor me siento. Siempre lo hago cuando me siento frustrada, recuerdo días de llorar y llorar y hasta que no me corto no consigo dorm ir; realmente es un alivio, pero... ¿a qué precio? (Paciente, 27 años)

No es para nada sencillo explicar lo que siento antes, durante y después de las lesiones que me produzco, entre otras cosas porque los sentim ientos y sensa­ ciones no son siem pre iguales; lo que s í está siempre es la fuerte intensidad de las emociones que me invaden durante todo el ritual. Me lesiono pinchándome con agujas estériles y extrayéndome sangre. El objetivo está muy claro: no es sentir dolor, es provocarme una herida física que

pueda m irar; al mismo tiempo, el goteo de la sangre representa el llanto desgarra­ dor, no son suficientes las lágrimas (que suelen estar también presentes), necesito ver un dolor reflejado de forma más profunda, más dramática, es como s i me estu­ viese llorando el alma; puede sonar raro, pero lo siento así. Para llegar a lesionarme ahora, en la actualidad, tienen que haber ocurrido situaciones encadenadas y seguidas en un período corto de tiempo que dificultan que pueda utilizar mis alternativas positivas, mis recursos aprendidos en la terapia, o bien estas situaciones logran que esas alternativas fracasen. En general siento rabia, soledad, vacío, una enorme incomprensión por parte de alguien al que quiero, angustia, desesperación, todo lo que me rodea es asco, negro, no hay alternativas en ese momento, es tan fuerte el dolor que llego a odiarme a m í misma por sentirme tan m al sin tener una lesión física que justifique ese enorme dolor interno. Es a h í cuando necesito verme la herida, lo hago de forma automatizada: sé perfectamente dónde están las agujas, las cojo, me voy al baño, en este momento no lloro, estoy “serena"porque tengo que hacerlo bien, fríam ente preparo el m aterial, me busco una buena vena para canalizarla (en un lugar que suela tapar la ropa) y me pincho con decisión. Suelo ser bastante rápida logrando la sangre, me dejo la aguja clavada y dejo que gotee p or todo el suelo. Cuando tengo una cantidad suficiente que posteriorm ente pueda m anipular (escribir, espar­ cir, dibujar...), comienzo a llorar, no me extraigo la aguja todavía, aún queda lo más importante, queda producirm e la lesión que posteriorm ente va a permanecer, para lo cual necesito rom per la vena; suele ser doloroso, pero no me importa llegado este punto. Perforo la vena y una vez rota, me extraigo la aguja y presiono la vena dañada para que sangre por dentro y haga un hematoma lo más grande posible. La sangre sigue cayendo por gravedad, pero la dejo porque no tarda en coagularse. Es aquí cuando "juego" con la sangre, suelo esparcirla, desparramarla, y es a quí tam­ bién cuando me doy asco, me da asco el olor de m i sangre, a veces contengo la res­ piración para no olería, huele como la de los cerdos y a s í es como me siento, como una cerda pirada, egoísta y manipuladora. Ya no siento tanta angustia, se transforma en asco y decepción. Me quedo quieta mirando la sangre desde lejos, observo la herida y me lavo, rápidamente friego el suelo, la pileta, la bañera... no queda ni ras­ tro. Suelo ducharme, me siento sucia, sucia y perturbada, tengo miedo de que se vuelva a repetir, tengo miedo de volver a sentir tanto dolor, tanta angustia. Me seco, me visto, me peino, abrazo a m i hijo y me odio por ser egoísta, por no valorar lo bueno que poseo y tener que llegar a hacer cosas tan repugnantes.

Los días posteriores contemplo el hematoma; es curioso, pero me gusta tenerlo ahí, m anifiesta m i malestar, m i rabia, mi pena. (Paciente, 28 años)

Estos testimonios reflejan: • Dolor • Desesperación • Falta de recursos adaptativos • Confusión • Emociones, sensaciones (culpa, enfado, ira, frustración...) • Juicios (propios y ajenos) • El resultado de un aprendizaje • Ganas de vivir (no de morir) • Una alternativa para tolerar el sufrimiento • Una manera de verbalizar lo que sienten • Una alternativa al suicidio En definitiva, un gran dolor y muchas ganas de “vivir de otra forma”. Algo que intentaré reflejar en los diferentes capítulos de este libro. A continuación se incluyen algunos dibujos que pretenden dar voz a aquellas personas que tienen dificultades para verbalizar la intensidad de su dolor y que mediante el dibujo encuentran una manera de dar el primer paso.

Dibujo 1. Enjaulada2

Este dibujo refleja la sensación de aprisionamiento que pueden experimentar algunas personas que se lesionan. Una sensación de opresión y necesidad de liberarse que solo se consigue recurriendo a los cortes o autolesiones variadas.

Dibujo 2. Caos, aniquilación de uno mismo. Pérdida de control

Esto es lo que dibujó una paciente cuando le pedí que plasmase lo que sentía en su interior. 2 Los dibujos 1, 2 y 3 aparecen en el libro Trastorno limite de Ia personalidad: profundizando en el caos, Madrid: Ediciones Pléyades, 2007.

Dibujo 3. G rito silencioso

Este dibujo refleja la intensidad del dolor que no se puede verbalizar, la necesidad de gritar y la dificultad para hacerlo (tacha la boca y el posible sonido que saldría de la misma).

5 LA AUTOLESIÓN Y EL SUICIDIO Algunas personas confunden los términos “autolesión” y “suicidio” o los diferencian, pero confunden la intención de ambos. Muchas de las personas que se autolesionan no quieren morir; de hecho, su conducta las ayuda a tolerar mejor el sufrimiento y a disminuir sus deseos de morir. Si las emociones no son manejadas de esta forma, al no disponer de otros recursos más adaptativos, las posibilidades de que la persona quiera o intente morir aumentarán notable­ mente. A muchos la autolesión los mantiene con vida, les ayuda a encontrarse mejor. M i anterior psicóloga me decía que no entendía por qué me causaba daño, m ostraba sorpresa cuando le decía que lo hacía para encontrarm e mejor. Le cos­ taba mucho creer que realmente no me quisiera m orir por la gravedad de mis cortes, aunque si lo hubiese pensado más a fondo se daría cuenta de que los cortes no eran letales; se podían infectar y ocasionar problemas, de acuerdo, pero no estaban hechos para morir. Cuando me autolesiono sé lo que hago, lo planifico, pienso en lo que voy a hacer y en cómo me voy a sentir. Es a s í de simple, aunque suene extraño; yo no me quiero morir, lo que quiero es dejar de sufrir. En la película Inocencia interrumpida, Winona Ryder interpreta a una paciente con trastorno límite de la personalidad que es ingresada tras un intento de suicidio que ella niega. Cuando el médico le recuerda lo que ha tomado, ella le contesta que no se ha intentado suicidar, que “solo quería que la mierda parase de una vez”. Este es un buen ejemplo de la autolesión como reguladora de emociones, no con intención suicida ni con un deseo de finalizar con la vida. Veamos más ejemplos:

E jem plo de cortes superficiales que se realizan para “sentir alivio” .

i

E jem plo de un paciente que se ha autolesionado. Resulta evidente que esta persona no pretendía m o rir con estos cortes, igual que resulta evidente que alguien que hace esto no se encuentra bien o no tiene recursos para afrontar determ inados aspectos de su vida de una m anera m ás adaptada (al m enos en ese m om ento).

Estas dos fotos son el ejem plo de las “secuelas" físicas que d e ja la autolesión. En este caso se trata de un chico que se autolesionaba con quem aduras y había sido dado “por imposible”; en la actualidad, lleva unos dos años estabilizado, ha dejado de autolesionarse y hace m ás de un año que m antiene su empleo. En relación con las autolesiones que se hacía, piensa recurrir a la cirugía para dejar atrás estas m arcas y todo lo asociado a las mismas.

“Esto es lo que hago, lo siento, soy una cerda".3

Aunque en casos como los anteriores se diferencia claramente entre autole­ sión e intención suicida, en otros casos la diferencia no resultará tan evidente y será necesario explorar los motivos con el paciente. Además, una autolesión sin inten­ ción de morir puede ser letal dependiendo de muchos factores (método, momento, dosis, lugar del cuerpo que se lesiona, extensión, etc.). Es importante prestar atención al paciente y a estas conductas desadaptadas, pues el sufrimiento psicológico puede llegar a extremos en los que la persona sienta que ya no puede más y en lugar de autolesionarse opte por el suicidio sin que la situación se le haya “ido de las manos". Esto generalmente está presente en algu­ nos casos en los que la persona presenta no solo una dificultad para gestionar sus recursos y capacidades sino también algún tipo de patología más compleja (depre­ sión mayor, trastorno de la personalidad, etc.), en donde autolesión e intentos de suicidio pueden coincidir en cuanto a la forma (por ejemplo, tomarse tres pastillas para desconectar o tomarse un bote de pastillas para matarse) y son difíciles de 3 Corresponde al testimonio de las páginas 20-22.

discriminar si no profundizamos en las intenciones de la persona, aunque siguen teniendo matices diferentes y responden a motivos distintos. El suicidio es una solución definitiva a un problema temporal, la autolesión es una solución temporal a un problema temporal. Obviamente, es un mecanismo extremo que a la larga acarrea más problemas para el sujeto que se autolesiona, pero es importante recordar que en muchos casos es su forma de mantenerse con vida.

6 LA AUTOLESIÓN COMO SEÑAL DE IDENTIDAD Desde hace años los humanos han utilizado la piel, el cuerpo, para comunicar estatus, preferencias, pertenencia, en definitiva: identidad. Muchas costumbres de culturas primitivas son una muestra de esto, aunque para sus miembros es algo natural que forma parte de un aprendizaje, de una cultura. Es decir, no es algo que oculten o que resulte extraño para los demás. Evidentemente, estas situaciones no se pueden considerar una lesión propiamente dicha, pues no es algo que el sujeto se haga a sí mismo ni que quiera hacer sin haberlo aprendido culturalmente. En esta línea entran los adornos corporales, los piercings, los tatuajes y las modificaciones corporales, pues el objetivo en estos casos es mejorar una imagen, encajar con lo que el sujeto cree que se espera de él o reafirmar su identidad en la sociedad, en su grupo. Sin embargo, la persona que se autolesiona, por lo general, sabe que los de su entorno pensarán que es algo extraño y que implica un desequilibrio en aquel que lo practica; es una necesidad que la persona oculta porque es consciente de que no va a ser comprendida ni aceptada por aquellos que le rodean. En otros casos no lo oculta, pero el motivo es comunicar lo que siente o pedir ayuda. Esto lo veremos en diferentes apartados de este libro. En este apartado quiero hacer mención de la autolesión aprendida o “copiada”, ya que en algunas ocasiones los jóvenes se lesionan porque lo han visto en una película o se lo han escuchado a un amigo. En estos casos, aunque sí se puede considerar una autolesión, los motivos difieren enormemente de las personas objeto de este libro. Cuando es algo aprendido, el sujeto puede estar buscando un referente que le permita pertenecer a algo, identificarse con alguien. De esta forma puede ser, además de una señal de identidad para el que la busca y no la tiene bien definida,

una manera de pedir ayuda y de mostrar la necesidad de ser entendido, pero no es una estrategia de afrontamiento ni una forma de regular emociones intolerables. De hecho, es probable que el sujeto que “aprende” a cortarse, en lugar de sentir alivio, experimente dolor y que por esto sea un episodio puntual sin grandes posibilidades de repetirse. Sin embargo, la persona que recurre a la autolesión como estrategia tenderá a repetirlo, ya que este comportamiento le ayuda a “sentirse mejor”. En una reunión de equipo, una compañera planteó el caso de un paciente que la tenía desconcertada. Presentaba casi todo el cuerpo tatuado y cada tatuaje tenía un significado especial para él. Durante la sesión le había explicado cómo se autolesionaba delante de gente (era un faquir) y explicaba orgulloso cómo en la última función vomitaron varias personas cuando se rajó la lengua y escupió la sangre al público. También se mostraba orgullo porque decía que era el único capaz de hacer dos pases de una función que consistía en tragar bombillas de cristal, cuando lo máximo permitido era una. En este caso lo que mejor le hacía sentir era que el pro­ pio público le pidiera que no hiciera sesiones tan duras porque se podía hacer daño, lo cual le hacía sentir que era capaz de sorprender a alguien, pero sobre todo que podía provocar en los demás la reacción de intentar cuidarle y protegerle, interpre­ tando que alguien, aunque se tratase de desconocidos, pretendía ayudarle. En este caso sí existen autolesiones e incluso puede existir la sensación de alivio, pero ha ido más allá y para el paciente estas actuaciones públicas se han convertido en su identidad. Es algo que “hace bien”, en lo que destaca y que pro­ mueve sentimientos de admiración y predisposición a ayudarle por parte de los demás, lo que refuerza que sus siguientes espectáculos sean igual o más duros.

Parte C ASPECTOS RELACIONADOS CON EL CONTROL Y LA SEGURIDAD

7 LA AUTOLESIÓN COMO SENSACIÓN DE CONTROL SOBRE UNO MISMO Y EL ENTORNO 'c Los niños pequeños tienen un concepto de la propiedad muy desarrollado, al mismo tiempo que poco delimitado, generalizado y difuso; “todo es suyo” y lo que no lo es lo hacen suyo. Dentro de estas “propiedades” entraría su cuerpo, aunque no por ello tengan que lesionarlo ni mucho menos. Sin embargo, cuando un niño sufre abusos se le priva de esto, el cuerpo deja de ser suyo en exclusiva y se convierte en algo que puede ser percibido como ajeno e incluso un objeto de odio, pues es “el culpable" de su propio sufrimiento. En otros casos, aunque el niño no sufra abusos, si se cría en un entorno muy controlador en el que su intimidad no es respetada, sus sentimientos no son validados y sus necesidades no son atendidas, puede sentir que lo único que es capaz de controlar es su propio cuerpo. No es la norma general, pero en algunas ocasiones las personas se lesionan porque es algo o lo único que depende exclusivamente de ellos y no de los demás. Cuando la emoción es generada o se desencadena a partir de la actitud o el comportamiento de una persona cercana y querida, el paciente puede tener más miedo a la confrontación que a la acción. Es decir, confrontar requiere un mínimo de habilidades expresivas, un mínimo de confianza y de seguridad en uno mismo y la garantía de que no se perderá a la persona por opinar de manera diferente a ella o por tener un criterio propio. Por lo general, la persona que se lesiona tiene un déficit de habilidades y por eso acaba recurriendo a la lesión, bien como alivio bien como castigo por su “mediocridad”, “por no poder decir lo que siente” o “por ser mala y mal pensada”. La persona que se autolesiona duda de sí misma y sobrevalora las palabras y acciones de aquellos que la rodean, generalizando y personalizando

un comentario o una reacción, realizando interpretaciones que no se ajustan a la realidad de la situación ni a la intención o que si lo hacen son de una intensidad muchísimo mayor y se acaban convirtiendo en un pensamiento que la persona no puede tolerar. Por ejemplo, un comentario crítico sobre un determinado tema de discusión como "no tienes ni idea” se puede convertir en una interpretación peyo­ rativa o en una confirmación de lo que la persona piensa de sí misma: “Yo soy un imbécil, no me entero de nada’’, que en su mente se generaliza a “lo que piensan los demás”: "Sabía que se daría cuenta de que soy lo peor". Este pensamiento se puede repetir incesantemente acompañado de autocrítica destructiva: “Mejor que me estuviera callado”, “Siempre meto la pata”, “No sirvo para nada”, “Cómo pude pensar que podía relacionarme con personas normales”, “A ver con qué cara voy a poder verla la próxima vez”, “Ojalá me tragase la tierra”. Este acontecimiento inicial se puede convertir en toda una cadena de pensamientos negativos hasta llegar a ser una obsesión que tortura psicológicamente a la persona, que “necesita” frenarlo, sacarlo fuera, y que le genera diferentes sensaciones y reacciones: bloqueo emo­ cional, reacción física, castigo, aspectos en los que profundizaremos en siguientes capítulos. Esto tiene sentido si reflexionamos acerca de las relaciones que se establecen entre la persona que se lesiona y aquellos que la rodean. En muchas ocasiones, se adapta por completo a lo que se espera de ella. Desde niña ha aprendido que esto es lo que ha de hacer y que mostrar lo que siente “está mal”, es “inapropiado” o “molesto”. De hecho, en muchas ocasiones se le castiga por ello. Aprende que algu­ nas emociones no están permitidas, que no tiene derecho a expresarlas e incluso que son “malas” o “incorrectas”. En esto la invalidación juega un papel muy impor­ tante y, aunque no es de aplicación en todos los casos, sí ocurre con la suficiente frecuencia como para comentarlo en este apartado. En definitiva, estos comportamientos, que en principio pueden parecer una señal de que la persona ha perdido el control, en realidad reflejan una manera de poder controlar “algo”. Cuando se trabaja este aspecto es importante tener presente el pensamiento dicotómico que pueden tener estas personas. En cuanto al control y el manejo de las emociones, suelen confundir represión con control. Por eso, es necesario identificar estos aspectos y explicarle al paciente que para manejar las emociones, sin tener que hacerse daño, no puede acumular ni evitar, que tendrá que hacerles frente día a día, aprender a utilizarlas como “señales de algo”, como aliadas. De esta forma sí

aprenderá a controlar lo que siente sin tener que reprimirlo, mirar para otro lado o recurrir a conductas destructivas, como mencionaré en posteriores capítulos. Para finalizar este capítulo es importante mencionar que algunas personas' llegan a creer que, si dejan de hacerse daño o de recurrir a la acción, los demás se olvidarán de ellas (a esto me refiero con la sensación de control sobre el entorno). Estas personas han aprendido que la acción tiene como respuesta atención, mien­ tras que hablar generalmente no tiene resultado. Aquí sería de aplicación el dicho “las palabras se las lleva el viento”, pues sienten que no se las escucha si no están actuando de una manera destructiva que capte la atención de los que las rodean. En estos casos es especialmente importante trabajar en el ámbito de la familia, pues es frecuente que se estén reforzando estas conductas, y no las adaptativas.

8 LA PARADOJA DE LA SEGURIDAD Este capítulo guarda una estrecha relación con el anterior, pues es una variante del control. La seguridad está directamente relacionada con la sensación der control que tenemos; una de las cosas que más me impactó cuando empecé a conocer los detalles más íntimos de las personas que se autolesionan fue la sensación de seguridad que les proporcionaba “el poder hacerse daño” si lo nece­ sitaban. Durante las entrevistas averigüé que algunas de estas personas guardaban en su habitación desde objetos punzantes hasta pastillas variadas, alcohol y veneno “por si acaso", debajo de la cama, en armarios, baños, estanterías, en diarios, libros favoritos y cajas, entre otros sitios. Y esto, en lugar de ponerlas nerviosas, les daba tranquilidad, sensación de control y seguridad. Profundizando en este aspecto también averigüé que algunos solían llevar consigo objetos como medida de precaución, para poder hacerse daño si los vol­ vían a necesitar. Cuchillas, navajas, cristales, cerillas y mecheros son, entre otros, los objetos elegidos. La persona necesita controlar sus emociones y el daño que proviene de otros no lo puede controlar, pero sí el que se autoinflige con los dife­ rentes objetos a los que se ha acostumbrado a recurrir. Si no llevan nada encima se sienten vulnerables, pero con un objeto al que poder recurrir si se encuentran mal se sienten mucho más seguros. En el libro Diamantes en bruto II; 4 una de las protagonistas comenta lo siguiente: 4 Mosquera, D.: Diamantes en bruto II, Madrid: Ediciones Pléyades, 2004, pág. 285.

Necesitaba evadirme de todo porque fueron unos años duros en casa, pero mis rígidos principios de lo que está bien y está mal me impedían beber o tomar drogas extrañas... Un día descubrí el edén durante el periodo de los calmantes (Saldeva forte), a sí que, cuando quería dormir o no o ír o pasar, me metía un puñado de Saldevas... También hurtaba relajantes musculares a mi madre (lorazepan) y así muy de vez en cuando (esto no era muy a menudo) podía dormir tranquila sin que los remordimientos me mortificaran por hacer, no hacer, decir o no decir, estudiar o no estudiar... Durante épocas tenía tantas ganas de morirme que dormía con un paquetito de cuchillas debajo de la almohada, por si acaso, las llevaba siempre conmigo, por si acaso... En otra ocasión una chica me comentó que se sentía mucho más tranquila con un cúter encima, que así, si la situación la sobrepasaba y sentía que iba a explo­ tar, podía ir un momento al baño, cortarse y sentirse mejor. Uno de los primeros objetivos consistió en pedirle que dejase de llevar estos objetos encima y que los sustituyese por otros menos dañinos, hasta que con la práctica no los necesitase. De modo que comenzó a llevar una goma elástica en la muñeca para tirar y soltar cuando lo “necesitaba” y, posteriormente, una pelota antiestrés, pasando finalmente a no necesitar ninguna alternativa que implicase recurrir a la acción.5 Otra paciente diagnosticada de trastorno límite que se cortaba para “sentirse mejor" reconoció haber sustraído un bisturí durante uno de sus ingresos por si en algún momento necesitaba algo que cortase muy bien y fuese rápido.6 En definitiva, para muchas de las personas que se autolesionan estos com­ portamientos representan una estrategia de afrontamiento, una forma de control, de seguridad. Para aquellas personas acostumbradas a dialogar o expresar abier­ tamente lo que les molesta y les preocupa, esto puede resultar extraño, pero la realidad es que se trata de un comportamiento relativamente frecuente cuando la persona carece de habilidades de expresión, sufre mucho y tiene dificultades para identificar, comprender y manejar sus emociones.

5 Mosquera, D.: Trastorno limite de la personalidad: profundizando en el caos, Madrid: Ediciones Pléyades, 2007, cap. 24. 6 En este caso existía ideación suicida, estaba ingresada por ingesta medicamentosa y por cortarse las venas, pero, según le informaron los médicos, los cortes no eran lo suficientemente profundos como para tratarse de un intento de suicidio real (de ahí la idea de algo que corte bien y sea rápido).

Parte D DIFICULTAD PARA EXPRESAR Y COMUNICAR EMOCIONES: LA IRA, LA CULPA Y SUS EFECTOS

9 DIFICULTADES EN LA COMUNICACIÓN: ¿QUÉ ES LO QUE FALLA? LA LOSA ' Sobrevivo atrapada bajo una losa fría, inerte, que no me permite hablar, ni respirar... ni vivir. Entre la losa y yo solo hay cabida para el sufrimiento. Quitarla significaría hacer evidente que estoy desnuda, desprotegida. Y la vergüenza me inunda hasta tal extremo que entonces mi losa se convierte en mi refugio, mi abrigo, protegiéndome y permitiéndome permanecer indiferente al dolor ajeno, como si no lo hubiera causado yo. A veces cojo fuerzas para gritar “por favor, que alguien me saque, que alguien me ayude", intentando defenderme y pensando ingenuamente que alguien puede venir y darme cobijo, la confianza suficiente que me permita enfrentarme al mundo, a mis emociones más resquebrajadas. Alguien que me pueda escuchar, compren­ der y ayudar. Pero mi voz se apaga, no consigo sacar las palabras, se distorsiona y queda atrapada en lo más profundo de mi interior; se convierte en un eco triste, estridente y desolador que me recuerda que a la sombra de mi mentira, de mis miedos, de mi losa tendré que permanecer. Laura Ageitos

Esta metáfora refleja muy bien las dificultades que puede tener una persona para verbalizar su dolor, cómo con el tiempo este silencio se va a acumulando hasta llegar a adquirir una intensidad brutal, un peso que parece real, una sensación que

agota y desmotiva (la de tener una losa encima). El miedo a quitarla aparece por el temor a no ser capaz de afrontar la comunicación de una manera clara, directa y que se entienda y a la persona le puede dar mucha vergüenza si tiene la sensación de que no la están comprendiendo o que no se está explicando bien. Cuando se trata de comunicar y expresar sentimientos, la situación se puede agravar porque, si no se siente entendida, es posible que le resulte muy humillante haber abierto su intimidad y que se minimice la importancia de este hecho o que se la critique por lo que siente (una sensación de ir desnuda y desprotegida ante los demás y que los demás no aprueben y juzguen este comportamiento o el contenido de la comunicación). En anteriores capítulos mencionaba cómo el aprendizaje juega un papel importante en la comunicación, cómo el niño aprende desde pequeño que “está bien” expresar emociones, que no pasa nada. Cuando el niño aprende que no puede expresarse con libertad, cuando sus emociones o reacciones emocionales son invalidadas, empieza a callar, a guardarlo para sí mismo. Algunas personas se describen como reservadas y, si bien es cierto en muchos casos, en otros no es más que un reflejo del aprendizaje, una reserva forzada que agota. En una oca­ sión, entrevistando a una paciente, esta me explicaba que “ella era así” y ocurrió lo siguiente: Paciente.: Me han dicho que soy chula, déspota. Terapeuta.: ¿Por qué crees que te dicen eso? R: No lo sé. T.: ¿Se te ocurre algún ejemplo que refleje los motivos por los que pueden pensar eso? R: No. T.: ¿Les has pedido algún ejemplo concreto? R: No entiendo. T.: Algún ejemplo concreto de por qué creen que eres déspota o chula... R: No, porque me molesta mucho que me digan eso. T.: ¿Cómo reaccionas cuando te lo dicen? R: Me callo. T.: Te callas. P.: Claro. T.: ¿Qué más comunicas? R: ¿Qué comunico? No comunico nada, me quedo callada.

X: ¿Recuerdas la última situación en la que esto ha ocurrido? P.: T.: R: T.:

Sí. ¿Me puedes mostrar tu reacción? No te entiendo. El lenguaje no verbal; intento explicar que hay muchas maneras de comuni­ carnos y que el silencio acompañado de determinados gestos puede parecer déspota. R: Ah... ya entiendo. T: ¿Tiene sentido? R: Sí, pero no soy consciente de mis gestos. T.: Quizás podemos empezar por ahí, intenta fijarte más en tu reacción cuando algo te molesta, fíjate si tuerces la cara, si frunces el ceño, si miras fijamente (la terapeuta recurre a ejemplos que ha observado en determinados momentos de la entrevista, a posturas defensivas que observa en la paciente cuando se toca un tema que le afecta. La paciente asiente.) Imagina que me dicen algo que 'm e molesta... (La paciente escucha.) Puedo callarme y mirar para otro lado (la terapeuta gesticula mostrando rechazo7) o puedo hacer preguntas como: “No entiendo qué me quieres decir con eso”, “¿A qué te refieres?”, “¿Me puedes poner un ejemplo?”. (La paciente sigue atenta.) ¿Qué crees que puede ser más efectivo? R: Hacer preguntas. T.: ¿Crees que puedes intentarlo? R: Sí, pero yo soy muy reservada, no me gusta hablar de mis sentimientos. T.: ¿Esto se lo has dicho? R: No (silencio), es la primera vez que lo digo. T.: ¿Por qué? R: No lo sé, es que yo soy así. T.: ¿Así cómo? R: Así, reservada. T.: A ver si lo entiendo, no te gusta hablar de sentimientos ni mostrar emociones, ¿es así? R: Sí. T.: ¿Porqué? R: No lo sé. 7 Cuando hay una buena alianza, encuentro de gran utilidad “imitar” al paciente, siempre que esto se haga sin que este se sienta humillado o burlado. Aquí es especialmente importante un conocimiento del paciente y saber seleccionar el momento en el que se puede realizar esta intervención.

T.: R: T.: P.: T.: R: T.: R: T.: R: T.: R:

T.: R: T.: R: T.:

R: T.:

¿Alguna vez has mostrado emociones o compartido sentimientos con alguien? Sí. ¿Cuál fue el resultado? (Sonríe.) Era una persona muy especial. ¿Alguien especial? Sí. Con esa persona sí podías mostrar emociones... (La paciente asiente.) ¿Cómo te sentías? Bien, me sentía bien. Entonces, dependiendo de la persona, sí te gusta compartir emociones. Sí, pero intento no hacerlo. ¿Por qué? (Guarda silencio.) Pues es como si no tuviese un baremo, a veces me apetece conocer a alguien más, pero me alejo y de repente me encuentro contando mi vida a alguien que apenas conozco. ¿Te pasa con frecuencia? Sí. ¿Cuando te pasa tienes sensación de falta de control? Justo, es eso, pero soy así, siempre he sido así. Una cosa es como tú eres (describe a la paciente) y otra muy diferente cómo actúas. El compartir o no compartir emociones es una reacción, se puede apren­ der a ser más selectivo, a intimar de manera gradual, sin exponerse de golpe. (La paciente asiente.) Si te vas guardando todo lo que sientes, incluso cuando te apetece compartirlo, puede producirse un efecto acumulativo, tensión, ganas de “explotar” , de “gritar” lo que llevas dentro. Sí, así me siento a veces, con ganas de gritar para ver si alguien me escucha. ¿Sabes lo que ocurre cuando “gritamos”? (La paciente escucha con atención.) Que muchas personas se quedan con las formas (el grito) y se pierden el con­ tenido (lo que tú quieres decir y expresar). (La paciente asiente.) Si aprendes a compartir de manera gradual, de manera segura para ti, no tendrás esta necesidad de explotar ni de gritar cuando ya no te quede sitio para guardar más sentimientos en tu interior.

La sesión continúa en esta línea. Aquí lo que pretendo es ayudar a la paciente a ser clara, más selectiva; hablamos del momento, de las situaciones que pueden surgir, de las diferentes personas que nos podemos encontrar, de cómo ir cono­ ciendo gradualmente a la gente hasta tener la certeza de que podemos compartir

ciertas intimidades. Esto va dando control a la paciente, que, en lugar de explotar mediante conductas despectivas (despreciando, gritando, insultando) o impulsivas (rompiendo cosas, golpeándose, cortándose), aprende a verbalizar paso a paso todo lo que lleva dentro. Para que llegue a este punto, será necesario hacer un tra-' bajo intensivo que le permita conocer las situaciones que le hacen activarse emo­ cionalmente, que pueda diferenciar entre las personas con las que tiene confianza y las personas a las que acaba de conocer y sobre todo que no actúe de forma extrema (pasar de soltarlo todo a no comunicar absolutamente nada, pues esto confunde a quienes la rodean).

10 LA AUTOLESIÓN Y EL CASTIGO Cuando tengo esas explosiones emocionales me resulta imposible controlarme, digo lo que más duele, de manera brusca, como si quisiera dañar; después necesito castigarme. Por eso a veces me castigo antes, para evitar decir lo que quiero decir en ese momento, a sí no daño a nadie. Sé que cuando manifiesto mis emociones genero incomodidades en los que me rodean y eso me hace sentir muy culpable. (Paciente, 23 años)

No sé muy bien cómo empieza, lo evito, lo ignoro, me engaño a m í misma pen­ sando que desaparecerá, cuando en realidad lo estoy alimentando con cada gesto, con cada palabra, con cada interacción. Me culpo, a sí me calmo, “soy yo”, pienso, me corto porque “me lo merezco”. (Paciente, 31 años)

A veces desearía decir lo que siento, pero me callo y aguanto porque no sé expresarlo, me abruma; ¿cómo expresar que se me pone un nudo en el estómago que cada vez se hace más grande, que se alimenta con cada detalle, con cada impre­ visto?, ¿cómo explicar que crece y crece hasta que necesita encontrar una salida?, ¿cómo asumir que la única salida que encuentro es dañina para m í y para los que me rodean?, ¿entenderían que si no me lesiono siento que reviento, que me muero, que no aguanto? Porque para evitarlo ataco, hago daño y esto s í quiero pararlo. (Paciente, 21 años)

Cuando una persona se siente mal por “pensar cosas malas” acerca de sus seres queridos, necesita castigarse. En algunos casos lo puede hacer humillándose, disculpándose una y otra vez por cosas que no ha hecho y/o estando a merced de las necesidades de los que la rodean. En otros, cuando esto ya no funciona porque “no es suficiente”, la persona necesita ir más allá: recurrir al castigo. En estos casos sí siente dolor con las lesiones, pero es mejor tolerado que los pensamientos y sen­ timientos horribles de “ser malo" que genera la culpa. Es frecuente que en estos casos la persona tienda a acumular malestar y explotar verbalmente cuando ya no puede más; para evitarlo recurre al castigo y así no hiere a los que quiere con sus palabras. La persona puede sentir la necesidad de proteger a sus seres queridos a la vez que teme defraudarlos y que se alejen de ella. Así no tiene a quién culpar a excepción de a sí misma. El siguiente ejemplo0 refleja estos aspectos: Normalmente no suelen mandarme a sitios muy complicados o que puedan hacerme perder mucho tiempo, pero mi obsesión por llegar en punto hace que una mínima pérdida de tiempo me provoque una ira descomunal que no manifiesto, aunque, a veces, he sido un poco arisca o se me ha notado en la cara; de modo que ahora son cabreos sordos y punto, no quiero arriesgarme a que se enfaden conmigo, me da miedo que eso pase. Habitualmente es el tabaco: estoy vestida a punto de salir, muchas veces con los minutos calculados para tomar el autobús y calzada: “Cariño, ¿podrías ir a comprarme tabaco, te da tiempo?”. Y yo voy, lo subo, lo dejo y bajo, corriendo, enfadada, furiosa, rabiosa, sudando, pensando en porqué me hacen esto a m í en el último momento, qué egoísta, qué mal; el nervio me mantiene tan encendida como furiosa, sería capaz de partirle la cara a cualquiera que me provocara, pero ya no sé por qué estoy así; si un obrero o cualquier tipo me dice algún “simpático"piropo, voy y le digo una barbaridad, ya no soy yo, solo una masa furiosa, vamos, el increíble Hulk, pero dispuesta a ajusticiarse a s í misma al final. Lo más gracioso es que cuando llego todavía me toca a m í esperar; entonces me voy apagando, deshinchándome y me quedo en nada, soy un trapo, me pondría a llorar, en ese momento correría a casa y me cortaría por ser una hija tan mala y desagradecida, ¿qué me costó hacer?, ¿eh, imbécil?, ¿acaso fue para tanto bajar a hacer un recado de nada?, ¡desagradecida!, ¿te parece justo enfadarse a sí por 8 Diamantes en bruto II, pág. 488.

eso?, ¿no te da vergüenza? Y entonces pienso en cuántas cosas hago mal todos los días... En otro caso unos padres me llamaron para decirme que estaban en Urgencias porque su hija se había tomado una sobredosis de pastillas, pero que estaban con­ fusos porque los médicos les habían dicho que en el lavado de estómago no apa­ recía nada, lo cual era bastante extraño, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido (la paciente había avisado al momento). Como la paciente estaba fuera de peligro, les pedí que al día siguiente me llamara ella, fijamos una cita y me comentó lo siguiente: Sé que te va a parecer raro, pero en realidad no me tomé ninguna pastilla, las tiré por el váter para que mis padres no tuviesen dudas y me llevasen a Urgencias. Necesitaba sentir dolor, castigarme y sabía que eso (el lavado de estómago) sería doloroso. Me explicó que había discutido con su pareja y que sintió que estaba haciendo mal las cosas, que “era mala” y que “merecía” ser castigada. Es otro ejemplo impac­ tante de la necesidad de castigo y del punto al que pueden llegar en un momento de culpa intenso. La información expuesta en este capítulo está muy relacionada con el capítulo anterior y con el capítulo del control. El control, la ira y la culpa son aspectos que es necesario trabajar para ayudar a estas personas a salir del círculo en el que se encuentran metidas. En el siguiente capítulo profundizo en el tema de la culpa.

11 EL PROBLEMA DE LA CULPA LA CULPA Soy como un eco que retumba en la más profunda de las cuevas, en las entra­ ñas del lugar más recóndito de m i alma. Acecho y persigo, no dejo lugar al olvido, a l perdón n i a la razón. Revivo y alim ento justo lo que me hace daño, aquello que me atorm enta. Y, aunque lo sé, no puedo evitarlo. Soy como un fuego que arde con gran fuerza, que arrasa con todo hasta que se consume y que, cuando parece que ya no hay nada que quem ar y que tan solo quedan las cenizas, reaparece incluso con más fuerza. Me desvivo en disculpas y en reparos hasta que no puedo más y entonces me enfado. Confundo y m olesto a m í y a los que me rodean. Y p or momentos, cuando pienso que merezco un respiro, cuando me planteo que quizás no sea para tanto, cualquier señal, cualquier gesto hace que lo cuestione, que me avergüence. Soy como los focos “aparentemente controlados” que cobran intensidad al m ínim o roce, como un volcán que parece inactivo a los ojos de los demás pero que en su interior se m oviliza hasta que entra en erupción.

He pensando en esta metáfora para intentar transmitir la intensidad de la culpa en estas personas, pues, aunque todos sentimos culpa en algún momento de nues­ tra vida, no llega a estos extremos. Es precisamente esta intensidad la que funciona

a modo de volcán que entra en erupción. Sabemos que los volcanes son un ejemplo de proceso interno, que las elevadas temperaturas que hay en el interior de la Tierra hacen que se fundan rocas que salen al exterior y que la acumulación de materiales puede dar lugar a conos de gran altura. Este ejemplo es visual, pues si pensamos en el exterior de un volcán podemos imaginar todo lo que se ha movilizado en su interior para brotar de semejante manera a la superficie. La culpa funciona de una manera similar, pero no tan visual para comprenderla. Estas personas sufren tanto que se “retuercen en su interior”, que van acu­ mulando hasta que no pueden más, como una olla a presión que tiene que soltar lo que lleva dentro. Si la persona tuviese recursos para ir soltando y gestionando las situaciones del día a día, no se produciría esta acumulación, pero cuando hay una dificultad para identificar y verbalizar las emociones, para gestionarlas, esta presión se vuelve intolerable, “tiene que salir” y es en estos momentos cuando se puede dar el primer episodio autolesivo, cuando surge la necesidad del castigo, como pode­ mos leer en el siguiente testimonio: No tengo palabras para expresar lo que siento; quizás las tuve hace tiempo, cuando podía mantenerme en pie, cuando aún decía lo que pensaba. Ahora siento una presión constante con la que no puedo, que me aturde, me incapacita; necesito sacarla fuera. Por un momento me siento mejor, después lo pienso y digo: “Estás enferma”, "Bicho raro", “Mira lo que haces”, y me siento peor. No encuentro una salida, no sé hacerlo mejor, soy un completo desecho humano. No recuerdo qué pasó la primera vez que me corté, pero s í me acuerdo perfectamente de la sen­ sación... cuando empecé a sangrar sentí alivio, como si toda esa mierda que llevo dentro saliese fuera. (Paciente, 25 años)

Lo peor de todo esto es que el alivio es temporal y a la vez provoca culpa, por lo que volvemos a la idea del círculo: culpa - necesidad de castigo - autolesión - culpa por comportamiento "extraño” - vergüenza - tiempo de tregua y/o reflexión con posible petición de ayuda y, si no la piden, vuelta a empezar. La culpa puede generar malestar, dolor, confusión, decepción, tristeza, sensación de deber, “de obligación” y, en estos casos, ganas de “recibir un merecido”.

12 LA AUTOLESIÓN Y LA IRA LA IRA A l principio soy pequeña pero intensa, germino en cualquier lugar, me alimento del sufrimiento, del dolor, del silencio. No atiendo a razones, no doy explicaciones, me expando, fagocito. Con el tiempo me hago más fuerte, más grande, hasta que soy imparable. Exploto, reviento, me calmo y me resiento. Vuelvo a ser pequeña pero igual de intensa, quizás más, nadie lo sabe hasta que aparezco de nuevo.

Mediante esta metáfora, he intentado personalizar y dar vida a una emo­ ción que suele crecer de manera gradual hasta que explota. Creo que refleja lo que se “cultiva” dentro de una persona que acumula y que no verbaliza, que tiene problemas para identificar y expresar lo que siente o lo que en su interior se moviliza. Muchas de las personas que se autolesionan lo hacen por miedo a “explotar” y decir lo que realmente sienten. Esto es especialmente frecuente en las personas que se han vuelto “expertas acumuladoras de sufrimiento” y tienen terror a “vomi­ tar lo que sienten" de manera inapropiada. Me refiero a los casos de ira reprimida que no puede ser manifestada por tratarse de seres queridos, figuras paternas o poderosas en la vida de la persona que la siente. Esta ira puede ser consciente o inconsciente, pero en ambos casos es intolerable y necesita encontrar una vía de escape.

A continuación expongo algunos testimonios que reflejan esta ira reprimida y alguna de sus manifestaciones: Es una cadena de reacciones que siento tan a menudo como respiro... son tan veloces que la cadena que las sigue se transforma en un enorme, único y brutal golpe que reconozco que me es muy difícil de controlar, no me da tiempo, estallo y derramo mi interior, traicionando el pudor, el ridículo y la vergüenza ajena; mis lágrimas son charcos donde los demás mojan sus pies compasivos, la ira nubla mi mente, el rencor se acomoda en mi frente, el sudor baja jugando como un tobogán por mi pelo y cualquier cosa que haga o diga estará marcada por un descontrol doloroso que me agota hasta el infinito... Sé que al exteriorizar mis experiencias emocionales puedo provocar reacciones incómodas en los demás; supongo que, de manera egoísta, siempre lo planteo desde el punto de vista de mi propio autocontrol y no desde el punto de vista de las reacciones ajenas9 El que los demás observen las emociones que brotan en m í desconsolada­ mente hace que me sienta rara, mala, estúpida, débil... Me siento muy humillada. Sé que si intento ignorar lo que siento no lo consigo y que esto provoca que ese sentimiento crezca hasta que se hace inmenso y pesa tanto que ya no puedo tole­ rarlo ni guardarlo. Estallo, me arrepiento y me avergüenzo. Me disculpo, digo que no ocurrirá más, que diré lo que siento, pero no puedo. Vuelta a empezar de nuevo. (Paciente, 26 años)

Por lo general, el primer incidente comienza con sentimientos muy fuertes de enfado, ansiedad y miedo. Si el sentimiento no es demasiado intenso la persona puede arrojar un objeto, romper algo y quedarse tranquila, pero si se hace dema­ siado intenso (y en el caso de la ira reprimida suele haber un efecto acumulativo) la persona puede golpearse y hacerse daño. A partir de aquí, si se siente más tranquila y menos tensa, la probabilidad de que repita el comportamiento se incre­ mentará, y con esto el método que le ayude a liberar mejor esta tensión que siente como consecuencia de la ira. Así una persona puede haber empezado rompiendo cosas para posteriormente darse cabezazos o golpes y finalmente encontrar que con un objeto punzante y afilado o un mechero consigue su propósito: tolerar mejor esta emoción y poder manejarla. De esta forma, cuando la persona sienta ira recu­ rrirá a esta conducta y se sentirá mejor, sin ser consciente de que es una medida 9 Diamantes en bruto II, págs. 381 y 282.

temporal que soluciona lo que siente a corto plazo pero que no le ayuda a largo plazo, pues no solo no aprende nuevas alternativas que le ayuden a manejar y tole­ rar sus emociones para situaciones posteriores, sino que tampoco está resolviendo los conflictos que estas le generan y está reforzando la agresión como estrategia de afrontamiento. Es decir, el alivio inmediato refuerza esta reacción desadaptativa y no permite que la persona adquiera recursos que funcionen a corto y largo plazo.

13 IRA - LESIÓN - CULPA - CASTIGO. UN CÍRCULO DIFÍCIL DE ROMPER Hasta ahora he abordado el tema de las dificultades para verbalizar senti­ mientos, la tendencia a acumular y aspectos tan intensos y dañinos como la ira, la culpa y la necesidad de castigo. Todos estos aspectos están interrelacionados y es realmente difícil dividirlos en apartados. Lo he estructurado de esta forma con el fin de facilitar la comprensión de los diferentes matices que, si bien pueden parecer muy similares, se diferencian por momentos y situaciones. Cuando una persona necesita recurrir al castigo para sentirse mejor no es consciente de que esta sensación es temporal, pues es frecuente que posterior­ mente al castigo surjan de nuevo la ira o la culpa, emociones difíciles de tolerar. Tenemos varias posibilidades: a. Sentirse culpable y avergonzada por su reacción. De esta form a la per­ sona alimenta las emociones negativas y sigue sintiéndose mal, incluso peor. b. Sentirse “rabiosa”. Pensar que se ha castigado cuando en realidad el castigo lo merecía otra persona. Aquí lo que suele ocurrir es un estallido hacia fuera (enviar un mensaje con contenido desagradable y culpabilizador a otra per­ sona, un correo electrónico que pretende poner los “puntos sobre las íes”, una llamada para “decir todo lo que realmente piensa” , etc.). El resultado final es peor, pues tras la tormenta volverá la culpa, especialmente cuando, al atenuarse la intensidad de lo ocurrido, la persona recupera su capacidad para valorar la situación de manera objetiva.

c. Oscilar entre sentirse culpable y rabiosa. Esto puede hacer que la persona se sienta culpable y lo intente paliar con rabia (algo más tolerable). Aquí puede ocurrir que la persona rompa cosas que le recuerdan a alguien importante, alguien que no la está comprendiendo como ella cree que merece. Y al surgir esto vuelve la culpa, porque el simple hecho de pensar que “merece” otro trato le hace sentir mal: “Pero si soy una mierda, cómo pude pensar que merecía otro trato” (vuelta al castigo). Sé que esto que planteo es complicado, pero así de dura es la vida interior de muchas de las personas que se lesionan. El siguiente testimonio10 refleja lo necesa­ rio que es romper este círculo para alguien que se encuentra dando vueltas sobre el mismo de manera constante: ... A veces lo convierto en un arma de doble filo; la gestualidad, la movili­ dad corporal delata demasiado a menudo mis emociones: la alegría, el enfado, el dolor, la ira, etc. Y sé que no debo esconderlas ni manipularlas para que no sean vistas, porque lo único que conseguiría a sí sería que se pudrieran en mi interior y me envenenaran; pero debo lograr retraer mi impulsividad, ganar tan solo un paso a la emotividad, no para calcular, porque sabes que no podría, simplemente para amainar ese arranque “pasional’’ que me caracteriza y que siempre me trae tantos quebraderos de cabeza... (Paciente, 24 años)

10 Diamantes en bruto II, pág. 403.

Parte E DIFERENCIAR ENTRE LO QUE DEPENDE DE UNO Y LO QUE DEPENDE DE LOS DEMÁS

14 LA AMBIVALENCIA CON RELACIÓN A LA RESPONSABILIDAD Cuando pienso en las personas que se autolesionan porque se sienten cul­ pables o porque no saben canalizar su enfado, me llama la atención que tiendan a asumir responsabilidad por todo, como si todo girase en torno a ellos: “Ha pasado esto porque yo no hice lo otro", “Soy patético”, "Si no hubiese protestado no se habrían disgustado”, ‘Tengo que hacer que se sienta mejor”... Resulta curioso cómo las buenas intenciones y la preocupación por los demás se convierte en el motivo por el que necesitan hacerse daño. Quizás el sentimiento de culpa es el de mayor peso para muchas de estas personas aunque, como he comentado en anteriores capítulos, la ira reprimida también tiene un peso importante. Por supuesto, hay otros aspectos que resultan perjudiciales y que van unidos a la culpa: la sensación de incomprensión y “desastre", “de no hacer nada bien” y la tendencia a depender de la opinión de los demás para valorarse o para valorar lo que hacen. Muchas de estas personas quieren agradar a los que les rodean y cuando no lo consiguen se sienten mal, se dispara la culpa y la sensación de responsabilidad. En muchos casos no dicen lo que les hace daño o les hace sentir mal por miedo a que se enfaden con ellos o por temor a la reacción de la otra persona. Este es uno de los motivos que hace que acumulen y lo expresen de repente pero de una manera inapropiada, incluso ofensiva, que hará que posteriormente se sientan fatal, corroborando que es mejor no decir lo que sienten. En ambos casos (callar y acu­ mular o explotar verbalmente) la persona suele acabar recurriendo a la lesión como reguladora de la situación. En el otro extremo nos encontramos a personas que tienen gran habilidad para conseguir que los demás se sientan y hagan responsables de sus actos, que adop­

tan un papel de cuidadores y salvadores aunque, como todo, esto tiene su límite y finalmente la persona que adquiere este papel se acaba saturando y alejando o transmitiendo hostilidad ante este tipo de comportamientos autolesivos e incluso hacia la persona. Esto es algo que confunde a la persona, porque no es consciente de que su propio comportamiento, su “sed” de compañía y atención, puede acabar generando rechazo y alejando a quien inicialmente se mostraba tan comprensivo y tan dispuesto a ayudar. Cuando los familiares acuden a terapia y nos encontramos con situaciones similares a esta, explicamos a ambas partes cómo gradualmente se ha ido viciando la relación y cómo unas nuevas pautas, entre ellas una comunica­ ción más directa y clara, pueden ayudar a ambas partes a recuperar la confianza y a mantener una relación con la que se sientan a gusto, sin obligaciones ni presiones. Esto es vital para el paciente y para sus allegados, que en ocasiones se pueden llegar a sentir chantajeados por los comportamientos autolesivos de la persona.

15 PREOCUPACIÓN Y CUIDADO: UNA PRUEBA DE RESISTENCIA FATAL Algunas personas tienen dificultades para diferenciar entre los conceptos de “importar” y “cuidado”. Creen que los demás les quieren y se preocupan por ellos solo si les cuidan e impiden que se hagan daño. Esto, además de ser erróneo, se suele convertir en una profecía autocumplida. La persona que sufre piensa que los demás no la quieren, que no se preocupan por ella. Recurre a conductas destructi­ vas que inconscientemente espera que “los demás paren” pensando en términos de “si me quiere de verdad se dará cuenta”, “no me ha dejado que me haga daño, eso significa que me quiere”... Lo que suele ocurrir es que el “rescatador” (inicialmente visto como un ser bueno que realmente se preocupa) acaba cayendo del pedestal porque o bien se cansa de intentarlo o no puede mantener una vigilancia 24 horas al día para evitar que la persona se haga daño; entonces, pasa a ocupar el lugar de persona que le ha engañado, corroborando así sus peores miedos: “Realmente no se preocupaba". “Se ha cansado, como todos”. Lo más preocupante de esta situación es que la persona no se da cuenta de sus fantasías de ser cuidado o rescatado, de su dependencia ni de que, en reali­ dad. el único que puede recatarse a sí mismo es la propia persona afectada. Otro aspecto importante es que la persona no es consciente de los factores que motivan ese cambio o ese alejamiento en los demás ni se plantea que quizás la otra persona se ha visto sobrepasada por las demandas a las que se encontraba sometida. Es fundamental que tanto el afectado como aquellos que quieren ayudarle sean conscientes de que la única persona capaz de parar estos comportamientos es el propio afectado, pues el control real proviene de uno mismo y no de que los

demás lo protejan o eviten que se haga daño. Esto, además de reforzar el compor­ tamiento y la dependencia, sería tratarle como una persona básicamente incapaz y no serviría de ayuda para el paciente ni para mejorar su autonomía. Para algunas personas la autolesión aporta beneficios secundarios en rela­ ción a cómo las tratan otros y, aunque pueden no ser conscientes de ello, esto suele reforzar la posibilidad de que se repita el comportamiento. En una ocasión un paciente explicaba cómo la enfermera que lo atendía le curaba las heridas con mucho cariño y atención, y comentaba sentirse arropado y comprendido. El paciente no tenía familiares cercanos, vivía solo y apenas se relacionaba. En este caso, recibir atención y cuidado por parte de su enfermera reforzaba la repetición de sus lesiones, aunque el paciente no se hizo consciente de ello hasta que se profundizó en este aspecto.

16 CUANDO TODO ESTÁ “DEMASIADO BIEN". RECOMENDACIONES GENERALES Hay casos en los que los padres comentan “siempre fue la hija perfecta”, “muy responsable”, “aprobaba todo, se portaba muy bien”, “nunca daba problemas”. Cuando escucho testimonios en esta línea se enciende una señal de alerta, pues cuando todo está demasiado bien la acumulación de la que he hablado en otros capítulos suele ser especialmente intensa. Es frecuente que el periodo de gesta­ ción sea incluso de años, lo cual implica un gran sufrimiento para la persona que se encuentra en esta situación y que día a día siente que va a explotar y que pierde el control. Ante estas situaciones es importante profundizar en la comunicación familiar, preguntar si conocían los sentimientos de su hija, si le preguntaban por sus preocupaciones, si la hija planteaba dudas o problemas con naturalidad. La idea es averiguar si hablaban alguna vez de los sentimientos con su hija y si esta tenía la confianza suficiente como para plantear abiertamente posibles dificultades, pues si no lo hacía de pequeña es probable que de adulto tampoco lo haga y es un aspecto en el que hay que trabajar en terapia. Recuerdo la primera vez que entrevisté a Cecilia, parecía un animalillo enjau­ lado, una prisionera en su propio cuerpo. Se mostraba rígida, poco expresiva y a la vez muy emocionada. Intentaba controlar cada movimiento, palabra y gesto. Tenía ambos brazos llenos de cortes, quemaduras de cigarrillos y mordiscos. La profun­ didad y la gravedad de las lesiones era muy grande. Lo más curioso de todo era que acudía con los brazos descubiertos, con la manga subida hasta el codo. En principio pensé que le dolería, de ahí el llevarlo descubierto; imaginé que al mínimo roce sentiría un dolor inmenso, supongo que en parte condicionada por una frase de Linehan que en su momento me impacto por lo descriptiva que era: “Las personas

con trastorno límite son como personas con quemaduras por todo su cuerpo, que al mínimo roce sienten un dolor inmenso”. Con el tiempo comprendí que lo que más le dolía era “llevarlo tapado”, que llevaba años ocultando un sufrimiento muy intenso que no había sabido verbalizar y del que nadie se había percatado. Era inteligente, sacaba buenas notas, cumplía horarios, hacía las tareas de casa, nunca protestaba, tampoco pedía nada si no se lo daban... Así hasta que sorprendió a todos con el pri­ mer intento de suicidio. En ese momento salieron a la luz las cicatrices y las marcas; lo que ella ocultaba y temía confesar se acabó convirtiendo en un arma de doble filo, pues la implicación de los familiares y de las amistades fue tal que cada vez que se sentía sola o mal recurría a lesiones salvajes, incluso delante de otras personas. Con este ejemplo no pretendo culpabilizar a ningún familiar, sino todo lo con­ trario, ayudarles a comprender que esto es algo frecuente, que hay muchos padres que de repente se encuentran con esta “sorpresa” y que, por mucho que piensen en qué es lo que han hecho mal o en lo que han fallado, no van a encontrar respues­ tas. La idea de este capítulo es transmitir que el comportamiento es mucho más frecuente de lo que nos gustaría creer y que cuando se descubre lo mejor que se puede hacer es intentar comprender a la persona y transmitirle que hay otras formas de manejar las emociones. Centrarse en el presente y en lo que depende de cada uno será de vital importancia, mientras que mirar hacia atrás buscando motivos o culpables hará más daño y no será efectivo.

Parte F ANTECEDENTES FAMILIARES, MOTIVOS Y POSIBLES DESENCADENANTES

17 ANTECEDENTES FAMILIARES En ocasiones los roles, los derechos y las responsabilidades del niño en su familia han sido confusos y caóticos. De niños se esperaba que cuidaran a otros (hermanos, abuelos, tíos) e incluso en algunos casos que se ocuparan de las nece­ sidades físicas, emocionales o sexuales de sus propios padres. Muchos han sufrido abusos explícita o implícitamente en forma de negligencia, abandono... A veces esto ocurre por problemas de los padres, que no les permiten hacerse cargo de las necesidades de sus hijos, pues ni siquiera pueden hacerse cargo de las suyas propias. Como comentaba en el apartado dedicado a “La autolesión como sensación de control...”, muchos padres no toleran la expresión de emociones en sus hijos o se enfadan ante la manifestación de emociones negativas, generando una doble moral que confunde al niño, que se ve obligado a ser bueno sin poder sentir ni expresar las consecuencias de los que son malos con él y sin poder hacer nada al respecto. El niño crece sintiendo que no tiene derecho a estar triste o enfadado, a emocio­ narse o a ser vulnerable como cualquier otro niño, inhibiendo estas necesidades de expresión emocional necesarias para identificar, validar y expresar emociones de una manera segura, apropiada y adaptativa. Un ejemplo que ocurre con relativa fre­ cuencia es el del padre o la madre que le dice al niño cuando este llora: “no llores”, “no se llora", “llorar es de tontos”..., en lugar de preguntarle qué le pasa, de intentar consolarlo y de ayudarle a calmarse aceptando lo que siente en ese momento, enseñándole así a aceptar sus emociones sin juzgarlas. En otros casos, la autolesión surge cuando los papeles de la persona cam­ bian. Por ejemplo en el caso de un paciente con padre alcohólico y madre inestable, su labor será cuidar de su madre cuando el padre llegue bebido, asumirá la res­

ponsabilidad que correspondería a sus progenitores y se sentirá responsable de la calma en el hogar, por ejemplo, tapando ciertos comportamientos del padre para que la madre no sufra. Pero si el problema de alcoholismo desaparece, la persona puede sentir que está fuera de lugar, que ya no es útil, que ya no sabe qué hacer. Esto puede hacer que se sienta culpable por “desear" y sentir que encajaba mejor en la situación anterior al no adaptarse a la nueva situación, aun sabiendo que esta última es mejor para todos. Esto puede llevar a confusión, a "machacarse” psicoló­ gicamente y como consecuencia a pensar que se es mala persona. Así necesitará castigarse como he comentado en anteriores apartados, para manejar mejor estos sentimientos y pensamientos negativos.

18 MOTIVOS Y DESENCADENANTES Los motivos son numerosos, complejos y únicos para cada uno. Lo que tienen en común estas personas suele ser la ausencia de un referente estable que les permita saber a qué atenerse y cómo reaccionar en las diferentes situaciones que les toque vivir y afrontar. La respuesta que se valora en un determinado momento puede ser criticada en otro muy similar y el paciente siente que no tiene una res­ puesta correcta ante las nuevas situaciones a las que ha de hacer frente. Cuando se indaga acerca de los “desencadenantes”, encontramos respuestas muy variadas: sentirse abrumado, confuso, infravalorado, humillado, incomprendido; situaciones que uno “no puede controlar”, entender ni frenar. En algunos casos la autolesión surge por miedos, por temor a que le ocurra algo a algún amigo, a per­ der el control. Uno de los pacientes que atendía el equipo se quemaba con ciga­ rrillos para “evitar que le pasara algo malo a sus seres queridos”, sus experiencias habían sido muy negativas y había aprendido a asociar la autolesión con un control emocional; cuando le invadían las dudas, miedos e inseguridades, recurría a esta “estrategia” para encontrarse mejor. ¿Por qué? La sensación que se comenta con mayor frecuencia es la de “calma", “analge­ sia", “desconexión”. Parece haber una clara disminución de la tensión que implica semejante hervidero de emociones y pensamientos. En algunos casos, la persona persigue comunicar deseos, necesidades, pensamientos o sentimientos. En otros, que los demás reaccionen. En otros, limpieza o castigo. En definitiva, es una forma de expresar dolor, de tolerarlo y de regular el estado emocional en el que se encuentra el sujeto.

Podemos decir que la acción autolesiva es una conducta a la que recurren las personas para aliviar o distraer el malestar, las dificultades y los sentimientos no comprendidos o que no pueden manejar. Es una forma de comunicación que sustituye a la verbalización de aquello para lo que no encuentran palabras. En otros casos el individuo busca “sentir que es real” o “que está vivo", especialmente en aquellos casos en los que la persona disocia y siente que está desconectada de su cuerpo. Es como si la lesión le permitiese volver a la realidad y así frenar esa sensación de extrañeza. La disociación también puede aparecer de manera aislada de la autolesión como otra estrategia de afrontamiento diferente, pero cumpliendo una función similar: atenuar o huir del sufrimiento o malestar. En todos los casos mencionados anteriormente, la función de la lesión es adaptativa: la tensión se reduce y el sujeto vuelve a un estado que puede tolerar. Hay otros motivos que pueden llevar a la lesión, como la necesidad de cuidar de uno mismo. Así leído puede resultar extraño, pero el corte, la herida, permite al paciente un cuidado de su cuerpo. Ha de limpiar, desinfectar y prestar atención a sus heridas. Esto es una forma de cuidado que la persona puede no tener en su vida. Después de hacerse daño se tiene que cuidar, “mimarse” para curar las heridas. Por supuesto, no será algo pensado por el paciente y generalmente será inconsciente, pero cuando se le pregunta sobre ello es posible que se dé cuenta de que es uno de los motivos por los que recurre a la lesión.

19 EL PAPEL DEL APRENDIZAJE Y EL IMPACTO DE LAS VIVENCIAS PREVIAS En el libro Treating Self-injury, Barent W. Walsh plantea un modelo biopsicosocial para la autolesión. Este autor menciona cinco dimensiones (ambiental, bioló­ gica, cognitiva, afectiva y conductual) y comenta que la etiología de esta conducta se puede comprender prestando atención a la interrelación de las cinco dimensio­ nes que juegan un papel en la aparición y recurrencia de la autolesión. Según este autor, la dimensión ambiental se refiere a aquellos factores que contribuyen a la ocurrencia de la autolesión y a los elementos actuales del entorno. Estos elementos están fuera del individuo, pero producen un impacto en el patrón de la autolesión. Aquí se incluye todo lo relacionado con el entorno más directo de cada persona: vivencias en el hogar, colegio, facultad o trabajo, por ejemplo. En la dimensión biológica menciona varias teorías que se barajan con relación a las autolesiones, como una vulnerabilidad a la disregulación emocional, disfunciones en el sistema límbico, irregularidades en los niveles de serotonina o en el sistema endógeno opioide y una sensibilidad al dolor disminuida. En la dimensión cognitiva destaca dos categorías básicas: las interpretaciones cognitivas de los eventos del entorno (que suelen ser negativas y pesimistas: “todas mis relaciones finalizan mal”, “nadie me entiende") y las cogniciones autogeneradas con relación a la autolesión (‘tengo que hacerlo”, “me lo merezco”, "solo me ayuda esto”). En la dimensión afectiva establece una relación estrecha con la anterior, con la cognitiva, y comenta cómo las emociones surgen de las cogniciones irracionales, autoculpabilizadoras y dis­ torsionadas que las preceden. También comenta cómo la mayoría de las perso­ nas que se lesionan lo hace para reducir o eliminar el malestar. En la dimensión conductual menciona las acciones que inmediatamente preceden al acto de la lesión, las acciones “preparativas”, y las que siguen al acto de la autolesión. Como

precedentes destaca posibles conflictos con otras personas, abuso de sustancias y sensación de soledad; como acciones preparativas, el seleccionar un lugar y buscar un instrumento; y como acciones que siguen al acto, quedarse dormido o hablar con alguien acerca de lo ocurrido. El objetivo de este capítulo no es analizar cada una de las dimensiones, solo mencionarlas para tener presente que su interrelación será única para cada persona. Aun así destacaría la dimensión conductual, porque creo que es la que puede reforzar la mayoría de las respuestas desadaptativas de las personas que se lesionan. Por ejemplo, el que un conflicto se resuelva con una autolesión puede hacer que en posteriores conflictos la persona tenga el mismo comportamiento. Seleccionar un lugar, buscar un instrumento y cualquier ritual que se cree en torno a la autolesión puede dar una sensación de control, de “poder hacer algo" (con lo que se refuerza también esta conducta) y, finalmente, las conductas que siguen a la autolesión pueden ser reforzadas por otros: si un paciente llama a un familiar o amigo después de hacerse daño y este se preocupa, le va a visitar o le cura las heridas, se incrementa la posibilidad de que la persona lo asocie a una respuesta de preocupación inmediata por parte de los demás, cuando una simple llamada diciendo “me siento sola" no tendría los mismos resultados. Otra dimensión a destacar es la del entorno, pues aquí se encuentran los fac­ tores asociados al entorno más directo de la persona y a sus vivencias. Por ejemplo, una persona que crece en un ambiente en el que algún familiar se autolesiona o se ha intentado suicidar puede aprender que esta es una manera de hacer frente a las situaciones. Mientras que hay quienes lo viven como algo muy negativo y sienten rechazo hacia este comportamiento, otros lo pueden comprender e interiorizar, lle­ gando a imitar el comportamiento con el tiempo. Cuando un niño ve cómo su madre, padre o hermano se intenta suicidar o se autolesiona, puede percibir el dolor de la persona a la que quiere y llegar a conclusiones del tipo “el mundo es horrible”, “los mayores sufren mucho”, “la vida es una mierda”, “no merece la pena vivir para sufrir tanto” o “no hay otras salidas”. Evidentemente esta manera de pensar (cognición) influirá en la manera de sentir (emoción, dimensión afectiva), y viceversa. Por otra parte, la manera de responder y de actuar ante diversas situaciones de la vida coti­ diana también se ve influida por las experiencias y el aprendizaje del entorno más directo. Veamos algunos ejemplos en los que las vivencias influyen en la manera de percibir diferentes situaciones y esta manera de percibirlas influye directamente en el modo de pensar e interpretar comportamientos, en cómo se siente cada persona y en las posibles respuestas y alternativas por las que se puede decantar.

Caso: Yo nunca haría eso Paciente de 17 años de edad. Su hermana de 25 se ha autolesionado en diver­ sas ocasiones generando situaciones muy intensas y difíciles para los del entorno. La paciente recuerda que desde pequeña ha visto cómo su hermana sufría y se hacía daño y cómo sus padres tenían que correr al hospital mientras ella se que­ daba sola en casa, sin nadie que le explicase lo que ocurría. Pasados los años, su hermana se intenta suicidar y es la paciente la que se la encuentra inconsciente en casa. Le cuesta borrar la imagen de su mente porque recuerda que fue al levantarse de la cama y bajar las escaleras de su casa. Pensó que su hermana estaba muerta y comenta como le invadió una sensación de terror que la paralizó. Tras unos minu­ tos, puede reaccionar y comprueba que sigue con pulso. Es ella, con 15 años, la que llama a Urgencias y localiza al resto de la familia. En la primera sesión comenta: “Yo nunca haría eso”. Para esta chica, el comportamiento de su hermana es “inacep­ table”, “egoísta” y “asqueroso", piensa que “si realmente se quisiera morir, debería hacerlo en otro sitio sin obligara nadie a encontrarla muerta si lo llega a conseguir”. También comenta que nunca entendió por qué su hermana se lesionaba (se hacía cortes y se daba golpes) con gente en casa, opina que debería hacerlo a solas en su cuarto o en algún lugar en el que no “moleste” a los demás. Sin entrar a analizar los componentes emocionales de este caso, podemos intuir que es poco probable que la hermana menor de esta paciente imite el com­ portamiento que ha presenciado y vivido durante años, pero en el siguiente caso las probabilidades aumentan.

Caso: No podía más Paciente de 2 1 años. Su hermana menor se autolesiona con relativa fre­ cuencia y sus padres tienen que ir a buscarla en numerosas ocasiones. El método habitual de la chica es seleccionar un lugar aislado, ingerir pastillas con la intención de “descansar y desconectar” y cortarse los brazos. Cuando se empieza a sentir adormecida le entra el pánico por si se ha pasado con las pastillas y llama a sus padres. La hermana se suele mantener al margen, pero es conocedora de cada situación. Cuando llega a consulta se ha autolesionado en brazos y piernas y ha tenido que pedir ayuda por la gravedad de sus heridas. Durante la entrevista inicial comenta que su intención no era dar problemas, que sus padres tenían bastante con su hermana pequeña, pero que se encontraba mal, sintió que no podía más y

se empezó a cortar con rabia y desesperación. No sabe lo que pretendía, pero cree que “necesitaba sacar su dolor fuera”. Profundizando en este caso averiguamos que esta chica llevaba años acumulando y haciendo como que todo iba bien, intentaba pasar desapercibida, sacar buenas notas y destacar en actividades extraescolares para “compensar” el comportamiento de la hermana. En este caso sí se observa un componente de imitación, pero que está direc­ tamente ligado a las vivencias y a la intensidad de las situaciones percibidas por la paciente. La presión que ella misma se había autoimpuesto la fue sobrecargando, saturando y, finalmente, sobrepasando. Es en ese momento cuando recurre a lo más conocido para ella, pues lo supuestamente adaptativo no estaba funcionando.

Parte G SEGUIMIENTO DE UN CASO

20 SEGUIMIENTO DE UN CASO El caso que se expone a continuación es el de una mujer de 29 años de edad. En el momento en el que escribo este libro seguimos trabajando y ella sigue haciendo tremendos esfuerzos por vencer su necesidad de castigo. Esta mujer sufrió abusos de una persona muy cercana cuando era una niña. Posteriormente, a la edad de 13 años le confesó este incidente a una persona de su confianza, un sacerdote que a la vez era su profesor en algunas de las asignaturas. Esta niña de 13 años pensaba que podía confiar en esta figura de autoridad que mostraba un aparente interés en ayudarla. En una ocasión, para su sorpresa, la llevó a su despacho, le bajó los pantalones, le quitó la blusa y empezó a penetrarla, tras haber introducido su miembro en la boca de la niña y casi ahogarla. Durante todo este incidente el “sacerdote” le decía que “tenía que aprender lo que era un hombre y lo que era una mujer”. El supuesto desencadenante (la justificación de este individuo) fue que la niña llevase unos pantalones. Cuando esta mujer pudo verbalizar esta y otras experiencias, casi 2 0 años más tarde, se seguía sintiendo culpable y “causante” de los abusos. Ella decía: “Yo no sabía que no se podían llevar pantalones’’ y que pensaba que era culpa suya por haberle contado lo ocurrido años atrás. Esta es parte de la historia de una mujer luchadora a la que llamaremos Carmen, cuya edad y datos personales han sido modificados para proteger su con­ fidencialidad. Lo que no cambia son los daños y las atrocidades que tuvo que sopor­ tar esta niña, adolescente y ahora mujer. Años más tarde ella seguía repitiendo el castigo que este individuo le había producido prácticamente a diario. El trabajo con Carmen ha sido muy duro por momentos, lleno de imprevis­ tos, pero a la vez lleno de esperanza. Desde el primer día ella ha colaborado en

la terapia e intentado llevar a cabo todas las propuestas terapéuticas. El primer objetivo fue conseguir que se sintiese segura en la terapia, que se acostumbrase y familiarizase con el contexto terapéutico. Esto nos llevó un tiempo, aunque jugaba con ventaja pues Carmen había leído el libro de Diamantes en bruto I y desde su lectura se sintió “comprendida por una extraña”. La lectura de este libro le impulsó a pedir una cita y así fue como nos conocimos. Otro dato relevante es que Carmen hace un viaje largo para venir a las sesiones y que, a pesar de estas dificultades, jamás ha faltado a sus citas. El segundo objetivo fue conseguir que me mirase a la cara; no podía, estaba acostumbrada a agachar la mirada y a bajar la cabeza. A partir de ahí los objetivos fueron variando sesión a sesión, pues además de las dificultades del día a día teníamos que hacer frente a recuer­ dos que ella tenía semibloqueados y que, a medida que profundizábamos en la terapia, iban saliendo a la luz. Algunos estaban bloqueados, otros la llevaban torturando años y años y, aunque le costaba, a la vez le ayudaba verbalizar su historia. Cuando le dejé el borrador de este libro ella pensó que no tenía nada que aportar, pero yo le expliqué que opinaba todo lo contrario, que creía que tenía mucho que aportar. Esto quizás es lo que ha animado a Carmen a compartir parte de su historia: ayudar a profesionales a comprender la complejidad que encierran muchos casos y las dificultades que puede tener el paciente para sentir confianza en el proceso. Las sesiones se empiezan a transcribir cuando llevamos ya varios meses trabajando, cuando empezamos a profundizar en el tema de los abusos y lo que ella denomina castigo. Esta primera sesión corresponde a la sesión 11 aproximada­ mente. En este punto de la terapia la alianza con la paciente es muy buena, la con­ fianza en la terapeuta es total y empieza a salir lo que lleva guardando y callando hace años. Empezamos a transcribir una parte de la sesión en la que estamos tra­ bajando el tema de los límites y las relaciones interpersonales, un tema novedoso e importante para la paciente.

Sesión 11 Paciente: Esto de mantener una relación íntima, no soy capaz, es como un freno que veo que he puesto, que a lo mejor no es por nada, ni siquiera por un juicio respecto al otro, es por algo mío, pero no sé qué es ese algo.

Terapeuta: ¿Qué puede ser ese algo? (Silencio.) ¿Hay alguna relación con la que te sientas totalmente cómoda? P.: Con Rosa (una amiga de hace tiempo) y contigo. T.: ¿Por qué crees que puede ocurrir eso con Rosa y conmigo? R: Porque puedo ser como soy, porque puedo decir lo que siento y lo que pienso. T.: ¿Te sientes con libertad para poder expresarte libremente? (La paciente asiente.) Bien, ¿por qué crees que sientes esa libertad con nosotras? R: Porque no me juzgáis, ninguna de las dos. T.: Entonces sí tienes la capacidad para relacionarte con algunas personas de una manera más íntima, pero te cuesta con otras personas, ¿es así? R: Sí. T.: Entonces, ¿puede ser que no solo dependa de ti? R: Sí, puede ser... sí, porque cuando me siento juzgada enseguida me bloqueo, me bloqueo muchísimo. T.: Te hace daño. R: Sí, mucho. T.: Cuando te sientes juzgada, ¿qué es lo que ocurre? R: Pues que me cierro, me bloqueo, me evado. T.: ¿Y qué más ocurre? (Silencio.) Además del bloqueo, ¿qué más ocurre?, ¿qué sensaciones te vienen? R: No lo sé... me vuelvo contra mí misma, se vuelve en mi contra, no sé... T.: ¿El juicio de alguna persona te hace dudar?, ¿te hace pensar que quizás tiene razón? (La paciente asiente.) Me da la impresión de que cuando tú comentas algo y recibes una respuesta que es percibida como una crítica o un juicio, auto­ máticamente dudas de ti misma. R: Sí, sí que me pasa. T.: Efectivamente, y te pasa aunque después del bloqueo lo puedas ver desde fuera y tener más clara tu postura, ¿es así? (La paciente asiente.) Entonces, ¿podemos decir que el que tú puedas mantener una relación más íntima no solo depende de ti? R: Sí. T.: Lo que sí depende de ti es lo que estás haciendo últimamente. (La paciente escucha con interés.) Estás avisando, cuando te encuentras nerviosa estás dando información: “Si ves que me pongo nerviosa no es nada personal, ni por nada que hayas hecho tú, es que no me encuentro bien hoy”. R: (Asiente.) Eso me ayuda porque veo que me entienden mejor.

T.: De todas formas, esta dificultad que comentas en relación con mantener rela­ ciones más íntimas, de más confianza, en las que puedas ser tú, tiene mucho sentido porque te has llevado muchas decepciones en los últimos años, ¿eso tiene sentido? R: Sí, porque me ha pasado. T.: Algunas personas te han fallado mucho. (La paciente asiente emocionada.) ¿Qué grado de confianza tenías en estas personas? P.: Muchísimo. T.: (Asiente.) ¿Del uno al cien, qué grado de confianza? R: Pues total. T.: Efectivamente, total... y esto es lo que hace a una persona más vulnerable, cuando se confía plenamente en una persona y esa persona falla... no solo falla, te daña, al final la capacidad para confiar en los demás se ve afectada. (La paciente asiente.) Y esto es lógico, de hecho, yo creo que ahora mismo es lo que necesitas, que ahora mismo es una buena defensa que tú tienes y que necesitas. Es una forma de protección, te permite ser más cauta. (La paciente escucha atentamente.) No se trata de aislarte ni de dejar de dar nuevas oportu­ nidades a la gente, pero sí de ir con más cuidado, de seguir tu propio ritmo, es ver por dónde se mueve y cómo se mueve la otra persona antes de entrar en un terreno más íntimo. R: Eso es lo que me pasaba con uno de mis compañeros, por una parte tenía este freno, evitaba coincidir en las horas de café o comidas, pero por otra parte pensaba que podía ser una persona interesante para conocer, una persona que quizás podría entenderme y entender toda mi historia. Es como el deseo de contarle todo lo que me ha pasado, pero al final ha prevalecido el freno y no le he contado nada. T.: Una parte de ti ha sido cauta, te ha protegido, ha observado. (La paciente asiente.) Aunque una parte de ti quisiera iniciar un acercamiento y com­ partir cosas que quizás ayudarían a esta persona a comprender mejor algunas de tus reacciones, la otra parte te protege. (La paciente escucha con atención.) Esta persona de la que me hablas, ¿hace tiempo que la conoces? R: Sí. T.: ¿Y qué ha ocurrido últimamente? P.: Pues a lo mejor había bajado la defensa que tenía con él, bueno, no solo con él, también con el resto de las personas que están en el mismo grupo. T.: ¿Qué tipo de relación tienes ahora?

P.: Casi ninguna, porque ahora aún lo evito más. Creo que me haría más daño si yo me acercase y no tuviese una respuesta positiva por su parte. T.: Entonces, ¿puede ser que de alguna forma algo te indique que no es un terreno seguro para ti? P.: Sí, para mí no lo es. T.: Bien, entonces puede ser que ahora tú necesites ir con cuidado, dejar que pase el tiempo y, si con el tiempo hay un acercamiento por parte de esta persona o tú percibes reacciones que te indican que puede ser seguro un acercamiento, te lo plantees. Ahora percibes un riesgo. P.: Sí, ahora sí. T.: Y sabes que para ti es un riesgo grande porque a nivel emocional estos disgus­ tos te siguen pasando una factura muy grande. (La paciente asiente.) Para ti el riesgo no solo es emocional sino que también puede implicar que tengas que dejar el trabajo una temporada o recurrir a un ingreso de nuevo... es un riesgo muy alto para ti. R: Sí. T.: ¿Entiendes ahora este freno que tienes? R: Sí. T.: Es una buena protección que tienes y que por ahora necesitas. Cuando tú misma marcas una distancia, de alguna manera estás prestando atención a lo que para ti son señales de alerta, el no percibir un terreno seguro, el no saber muy bien por dónde va a salir una persona... son indicadores que te permiten ser más cauta. R: Sí, sí que es así, pero no lo entendía. T.: Me recuerda a la situación de grupo... si te fijas, al principio casi no hablabas, te costaba mucho compartir y te ponías muy nerviosa. (La paciente asiente.) Pero a medida que conociste a la gente y fuiste percibiendo un entorno seguro te empezaste a abrir y a compartir opiniones y sentimientos con tus compañeros. (La paciente asiente.) Ese es un ejemplo de cuando tú vas recibiendo indicado­ res de que es un entorno seguro. R: Sí. T.: Primero te proteges, vas con cuidado y, a medida que percibes estos indicadores de seguridad, vas dando pasos. Yo creo que en este tema estás haciendo todo lo que puedes y que es lógico que seas cauta. Hablamos de este tema, la paciente agradece que se valore el esfuerzo que hace y que se normalicen las dificultades que tiene para confiar en la gente.

En otro momento de la entrevista pasamos a normalizar los pensamientos de “qué habría pasado si hubiese pedido ayuda antes”, pero intentando centrar a la paciente en el presente. T.: Es lógico e inevitable tener pensamientos del tipo “qué habría sido de mi vida si yo hubiese...”, “o si hubiese...”, cosas relacionadas con el pasado, pero lo más importante de todo es intentar cambiar estos pensamientos por otros que realmente te ayuden. Si a ti te ayudase mirar hacia atrás y te quedases mejor, te diría: “Estupendo”, pero no es así. Si tú me dijeses: “Mira, Dolores, a mí me ayuda pensar en esto, me quedo más tranquila, me relaja”, sería positivo, pero en el momento en que pensar así te genera más confusión, más incertidumbre, más culpabilidad (la paciente asiente) por no haber hecho, por no haber dicho... no es positivo para ti, no te ayuda. De ahí la importancia de parar estos pensamientos cuando surgen y pensar en otros. (La paciente asiente.) Insisto, es totalmente lógico y esperable que surjan estos pensamientos, pero como actualmente te revuelven más, es importante aprender a frenarlos y cambiarlos por otros, recu­ rrir a las alternativas de las que tantas veces hemos hablado en terapia. R: Este es un punto que me surge a menudo, en el que se vuelve todo contra mí, porque pienso que me he equivocado, pienso en cómo podrían haber sido las cosas... es como una de las raíces de donde surge el castigo. T.: Exacto. R: Ahí salen todos los pensamientos negativos que tengo sobre mí. T.: Efectivamente, el ir hacia atrás, volver a tener este tipo de pensamientos para ti supone emociones intolerables, supone revivir situaciones previas, situaciones que son del pasado, pero que, al darles más vueltas, es como si volviesen a ocurrir... A partir de ahí escalan las emociones, te empiezas a encontrar peor, sin control y acabas haciéndote daño. (La paciente asiente.) Por eso insisto tanto en frenarlo, si lo frenas antes, se evita toda esa cadena de emociones y pensamientos que te llevan a la autolesión, al castigo. Sé que no es fácil, pero es importante que pienses en ti y en lo que ahora mismo te puede ayudar... (La paciente asiente.) ¿Pensar hacia atrás te ayuda ahora? R: No. T.: ¿Tiene sentido lo que te acabo de decir? R: Sí, porque es cierto, cuando me activo ya no puedo parar. T.: Y la realidad es que no tenemos forma posible de averiguar "qué hubiese ocu­ rrido si...”, recuerda lo que digo siempre de la máquina del tiempo: ojalá se pudiese dar la vuelta a muchas situaciones, pero lo cierto es que no se puede.

Por eso es tan importante centrarnos en el presente y en lo que ahora te puede ayudar. (La paciente escucha.) Cuando te pones a pensar en lo que hubiese sido, ¿llegas a alguna conclusión que te ayude? P.: (Silencio.) No, normalmente llego a la conclusión dé... de... de que, de que... de... (la paciente se interrumpe, lo suele hacer cuando se siente mal por lo que va a decir) no, a alguna conclusión que me ayude, no. T.: ¿A qué conclusión llegas? R: Pues a eso... a la traición, a cosas parecidas... (La paciente se muestra visible­ mente nerviosa y afectada.) T.: Te das cuenta... hace unos minutos estabas tranquila y con solo intentar abordar este tema te empiezas a sentir peor. (La paciente asiente agitada.) Por eso creo que es tan importante intentar frenarlo antes; yo creo que hay cosas que nece­ sitas comprender, que iremos viendo, pero lo haremos a un ritmo que tú puedas tolerar. También creo que hay cosas que no vamos a comprender... que es muy difícil comprender... por ejemplo, el que personas en las que uno confía acaben actuando de una forma tan dañina y tan destructiva no se puede comprender... por muchas vueltas que le des... puedes llegar a muchas conclusiones: que la persona está mal, que tiene problemas, que está o estaba trastornada, que no era consciente del daño que hacía... muchas conclusiones, pero serían justifica­ ciones y este tipo de comportamiento no es justificable. Nunca. Eso no se puede justificar nunca, ¿vale? (La paciente asiente.) Posteriormente a la sesión la paciente comenta que este feedback le ayudó mucho. T.: Cuando te encuentres pensando así recuerda alternativas que anteriormente te han funcionado: intentar parar el pensamiento, salir con una amiga... si es por la noche, preparar tu habitación, perfumarla, crear un ambiente agradable para ti y, en la medida de lo posible, parar la acción destructiva y cuando no puedas recuerda que es igual de importante retrasarla, poder retrasar este castigo ya es un gran paso para ti. P.: Sí, alguna vez no he conseguido pararlo, pero sí he conseguido retrasarlo. T.: Efectivamente, y también ha habido situaciones en las que sí has conseguido pararlo. (La paciente asiente.) Es importante que las valores. R: Ya. T.: Y si con la psicoeducación de esta sesión tú te has dado cuenta de que esto es un posible desencadenante del comportamiento autolesivo, es muy importante

que recuerdes lo que hablamos hoy, que recuerdes la importancia de frenar el pensamiento, recuerda que puedes cantar, contar en alto, contar de una manera complicada que no te permita pensar, restar números o sumarlos... lo que haga falta, pero hacerlo para frenar ese pensamiento que acaba activando emociones que llevan a la lesión. 11 P.: Vale. Seguimos comentando la sesión del programa psicoeducativo que estamos siguiendo (los ejercicios que trae realizados). P.: Lo que pone aquí sobre percibir el mundo como un lugar impredecible me pasa mucho y eso me lleva a tener que distanciarme, a evitar, a necesitar estar sola. T.: Bien, ¿y qué crees que hay detrás de esa necesidad?, ¿por qué crees que reac­ cionas así? P.: No sé si seguridad... T.: Sí, seguridad, protección... (La paciente asiente.) Aquí el problema surge cuando una persona acaba aislándose siempre, evitando cualquier situación que le genere malestar o incertidumbre. Es muy importante diferenciar entre situa­ ciones en las que te puede ayudar distanciarte y tomarte un tiempo para pensar y situaciones que evitas pero que te pueden beneficiar, como ir a cenar con tus amigas o ir de viaje con personas de tu confianza, es decir, situaciones o planes que a ti te apetece hacer y que no llevas a cabo por miedo a tu reacción... En estas últimas es fundamental intentarlo, porque es importante para ti y evitarlo hace que renuncies a actividades que te gustaría hacer. Aquí intento explicarle a la paciente que, cuando se trata de situaciones que le pueden beneficiar y que le afecta evitar porque después se arrepiente o se siente inútil por no haber sido capaz, conviene intentarlo y le pongo un ejemplo que ella misma utilizó para poder acudir a una sesión con una de mis compañeras. T.: En esa situación tenías una duda concreta y ganas de evitar ir a la sesión, pero llamaste, expusiste tu duda y conseguiste bajar el nivel de presión de manera inmediata, ¿sacaste provecho de esta sesión? 11 En este momento de la terapia la paciente no tiene la capacidad de tolerar estas emociones que surgen de los pensamientos, para ella es totalmente imposible frenarlo una vez activada y sería una presión aña­ dida pedirle que no se dañe. En este momento de la terapia es importante reforzar su esfuerzo y los logros que va consiguiendo. Si la paciente consigue retrasar el castigo unos minutos, ya es un logro que puede ir en aumento a medida que la paciente ponga en práctica estas alternativas.

P.: T.: P.: T.: R: T.:

Sí. ¿Te ayudó hacerle frente? Sí. ¿Cómo crees que te habrías sentido si no hubieses ido? Pues muy mal. Bien, este es un ejemplo en el que evitar no te estaría ayudando.

Sesión 12 T.: ¿Por dónde te gustaría empezar hoy? (La paciente suele tener dificultades para gestionar el tiempo de las sesiones y en una sesión anterior había comentado que le gustaría plantear algunas cosas al principio, porque si no se le quedan dentro y no avanza.) R: Primero, dándote esto, porque esta es la caja que yo pensaba que iba a utili­ zar para hacer el ejercicio. 12 (Muestra una caja pequeña, más pequeña que un paquete de cigarros, la típica caja en la que se mete un colgante o un anillo para regalar.) T.: (Sonríe.) ¿Qué dices? R: Sí, cuando la vi dije: “Pues esta, esta caja me vale”. Yo no tenía ni idea de lo que podía surgir, pero después, como he puesto algo dentro que sé que a ti te gusta y que a mí también me gusta mucho, 13 he pensado que, cuando deje de castigarme, me lo devuelvas, pero que, si mientras lo tienes tú, sería algo que me estimulará a recuperarlo. T.: ¿Lo abro? R: (Sonríe.) Sí. T.: (Abre la cajita y sonríe.) Es tu colgante. R: Sí, te lo quiero dejar con ese sentido. T.: Pues espero tener que devolvértelo pronto. R: Yo también, que no sea dentro de mucho tiempo, pero mientras tenlo tú. T.: ¿Me lo pongo? 12 La paciente trae un ejercicio que le había pedido, que consistía en seleccionar una caja en la que inten­ tase reflejar cómo se veía ella por dentro y por fuera. En este caso, aunque suele ser un ejercicio en el que se pide solo eso (se trata de ayudar al paciente a diferenciar límites y a plantearse cómo su visión puede estar influida por lo que le dicen o le han dicho otras personas), y como Carmen en concreto tenía muchas dificultades para ver cosas positivas en ella, le pedí que solo anotase cosas positivas. 13 Se refiere a un colgante que la había dicho en varias ocasiones que era muy bonito y que le quedaba muy bien.

R: Sí, póntelo. T.: Muy bien, lo llevaré puesto. (La paciente sonríe.) Continuamos comentando el ejercicio que se ha llevado en la sesión anterior (suelo entregar a los pacientes que se benefician de un trabajo por escrito una sesión psicoeducativa semanal para que se lleven a casa y trabajen en ella durante la semana). La paciente se identifica con algunas cosas: P: Todo este párrafo describe muy bien lo que me pasa. El tener que sacrificar algunas relaciones como yo hago, no sabía que me permitía en parte mante­ ner un orden emotivo, pero al leerlo me he dado cuenta de situaciones que evito, como algunas cenas o reuniones. Por ejemplo, tengo una cena a la que me gustaría ir porque viene una persona que hace mucho que no veo, pero el hecho de que me pueda preguntar por lo que hago ahora o dónde estoy me crea confusión, no... confusión, no... temor... un miedo a ser juzgada tremendo, yo qué sé... sí, a ser juzgada, a lo que pueda pensar... sí, a ser juzgada en general. Pues eso, que me di cuenta de que era una forma de evi­ tar una relación para mantener la tranquilidad, porque me asustaba que esta reunión me pudiera generar un desequilibrio otra vez (la terapeuta escucha con atención, la paciente continúa);como que cuando estoy bien... eso... evito muchísimas situaciones de ese tipo... tengo esa tendencia y era eso lo que te quería comentar. T.: ¿Entiendes lo que te planteo yo ahí, en esta sesión? R: Sí, sí lo entendía. T.: Yo también he anotado algo en las respuestas que tú has escrito. Por ejem­ plo, tengo anotado que es lógico que necesites a veces separarte del mundo y estar contigo misma para entenderte, que es una manera positiva de hacer frente a esta situación, te permite dar un paso atrás y ver la situación desde una perspectiva más global. (La paciente asiente.) Eso es positivo porque a ti te permite ordenar tus ideas. Y yo creo que tiene mucha relación con lo que acabas de comentar. Además creo que no es algo que hagas con mucha fre­ cuencia... me explico: creo que sí evitas situaciones, pero solo cuando lo nece­ sitas. (La paciente escucha con atención.) Cuando tienes algún tipo de control, por ejemplo, cuando tienes la opción de aclarar o exponer lo que sientes o alguna posible reacción, no evitas esa situación. Por ejemplo, últimamente, das información para evitar que surjan problemas y para poder acudir a estas reuniones.

P.: Sí, con las amistades con las que me relaciono más sí que me está resultando más fácil; por ejemplo, el pedir a alguien que me acompañe para no ir sola o el decir que me siento nerviosa para bajar la presión sí me ayuda. T.: ¿Te lo planteaste para esta ocasión? P.: No, pero después lo pensé y creo que me hubiese ayudado plantearlo así. T.: Muy bien y, si te fijas, son alternativas que tú misma vas planteando. ¿Has pen­ sado en tener algún apartado para anotar estas ideas cuando se te ocurren? P.: No. T.: Puedes comprar una libreta de estas con divisiones y pensar en diferentes apartados. Por ejemplo: apartado a) situaciones que tiendo a evitar y posibles soluciones, y en este mismo apartado poner las posibles soluciones en las que vas pensando: “pedir a alguien que me acompañe, dar información acerca de cómo me encuentro...” (la terapeuta repite ejemplos que la propia paciente ha señalado como aspectos que la ayudarían)... Así, si te vuelve a ocurrir algo simi­ lar, puedes recurrir a este apartado en concreto y revisar posibles ideas que en un momento de mayor intensidad o nerviosismo no se te ocurran. ¿Esto crees que te podría ayudar? R: Sí, podría hacerlo (saca un bolígrafo para tomar nota de la propuesta)... sí, lo puedo hacer, porque muchas veces en el momento no me viene ninguna idea, pero después lo pienso y sí que me viene alguna más tarde... a lo mejor si lo tengo apuntado me resultaría más fácil recurrir a ello. T.: Sí... además, el simple hecho de anotarlo ya facilita que de alguna manera se te vaya quedando grabado en la memoria... el dedicarle tiempo, buscar un apartado en esta libreta en donde ubicar la idea y redactarla te puede ayudar a memorizarla. Y, por supuesto, si en un determinado momento, por lo que sea te bloqueas, puedes recurrir a esta libreta, que ejercería de memoria para ti. A la paciente le gusta la idea y se compromete a probarla. Además del apar­ tado de alternativas que pueden funcionar, le planteo que deje otro apartado para anotar las cosas que va consiguiendo (recordatorio de logros), pues en los momen­ tos más bajos la paciente tiene dificultades para recordar cosas que sí va consi­ guiendo y esto le impide valorarlas. Durante estas últimas dos semanas la paciente se ha lesionado con menos frecuencia, pero aún no ha sido capaz de dejar de hacerlo. También menciona que tener fotos de personas importantes para ella sí la ha frenado en alguna ocasión, pero que aun así esto no es suficiente. Al final de esta sesión le planteo que intente

identificar los objetos con los que se suele autolesionar y que los vaya retirando, que los introduzca en una caja y que esta caja la cierre con cinta de embalaje, dando muchas vueltas para que le resulte difícil abrirla. Posteriormente tiene que guardar esta caja en un lugar de difícil acceso al que tenga que recurrir utilizando una esca­ lera (se lo planteo con la idea de dividir este impulso en varios pasos para que ella tenga más posibilidades de frenarlo). Así, si siente la necesidad de castigarse, no dispondrá de un objeto a mano y tendrá que buscar primero la escalera, después colocarla en el armario, después escalar y meterse en el fondo del armario y final­ mente decidir si abre la caja o no... Esta idea motiva a la paciente, aunque a la vez le da miedo porque no sabe si va a ser capaz.

Sesión 13 Había quedado en pasarle una especie de resumen de cosas que habíamos trabajado en terapia y entre sesiones se lo envié por correo electrónico. R: Muchas gracias, ¿pero no es un trabajo enorme?... me ha parecido muchí­ simo. T.: ¿Te ha ayudado? R: Mucho. T.: Pues de eso se trata. R: Me viene bien porque aprovecho para retomar cosas que hemos visto y para no pasármelas por encima. Me sirven como referencia de las sesiones, las voy releyendo y me ayudan. T.: Pues estupendo, yo lo que no puedo es comprometerme en una fecha para hacer estos resúmenes, pero si tengo tiempo y puedo lo hago de buena gana. 14 R: Vale. T.: ¿Qué sentiste al leer el correo? R: Mucho oxígeno. T.: Estupendo, bueno, era un tema que tenía pendiente y que te dije que cuando pudiese y tuviese tiempo haría; me alegra que te haya servido. Bueno, ¿qué tal ha ido la alternativa en la que hemos pensado?

14 En general con los pacientes puedo hacer trabajo a mayores si creo que les puede beneficiar (por ejem­ plo, un resumen de la evolución y de cosas que hemos trabajado, estrategias que han funcionado...), pero no me comprometo en una fecha para evitar no cumplir siendo realista con la carga de trabajo que tengo. Esto me permite dar ejemplo y que los pacientes sepan a qué atenerse.

R: Bien... bueno... al principio empecé engañándome a mí misma, pero sí he quitado algunas cosas y las he escondido en el armario; aunque me creaba muchísima angustia pensar que iba a tener todo guardado y que no iba a encontrar nada a mano cuando me encontrara mal, 15 por lo que no las había guardado todas 16 y era como un autoengaño, me decía que ya había guardado cosas pero no estaba todo... Bueno, esos días seguí haciéndome daño pero sintiéndome muy mal, porque... bueno, por tener que llegar a ese extremo, pero después también por no haber podido dar el paso de despegarme de todo y como cerrar un capítulo... Después, han ido pasando días en los que iba añadiendo cosas, metiendo cosas en cajas más pequeñas en otros sitios del armario. T.: ¿Están cerradas? ¿Las cerraste como hablamos? P.: Sí. Y ha llegado un momento en el que me he deshecho de todo y he pasado unos días en los que cuando me despertaba por la noche me angustiaba muchí­ simo, pero... hum... entre... entre pensar que lo estaba haciendo, que tenía un compromiso en la terapia, que era importante no hacerme daño y vencer esta fase inicial más difícil, pues... no sé... pues que... no sé, ha habido... no sé expli­ carlo muy bien, pero... no sé... ha sido más pensando en eso que en otra cosa (la paciente se refiere al compromiso con el terapeuta) y ya han pasado varios días desde la primera vez que te envié el mensaje (la paciente me comunicó por mensaje que había conseguido no hacerse daño dos días seguidos, compartió su logro). Bueno, por eso y porque estaba mi prima en casa estos días, pero bueno... T.: No vale quitarse méritos. P.: No, vale (sonríe), es verdad, porque en otras ocasiones ha estado y me he hecho daño igual. Hablamos de esto un rato, me encargo de reforzar sus logros, de atribuirle el control y de decirle que sé que no es fácil lo que está haciendo. P.: Lo que me pasa ahora es que me siento más eufórica de lo habitual, pero voy guardando cosas... ciertas cosas que me molestan y después exploto en el tra­ bajo por una cuestión sin importancia. Son cosas que no sé controlar, bueno, es 15 Un claro ejemplo de cómo tener a mano un objeto con el que poder dañarse a algunas personas, para­ dójicamente, les da seguridad. 16 Veremos más adelante que los objetos eran muy variados y que muchos tenían un componente emocio­ nal importante para la paciente.

que no me había pasado esto muchas veces: el sentirme eufórica por un lado y después tener esos momentos más de impulso, por lo menos verbales. Es algo que no sé manejar. T.: ¿Me puedes poner un ejemplo? La paciente pone un ejemplo de una situación que ocurre con una compañera de trabajo que a ella le genera inseguridad, nerviosismo e incertidumbre y vemos cómo abordarla. En este caso no se trata de alguien cercano, por lo que las estrate­ gias a las que ella puede recurrir con alguien de confianza no le valen (la paciente no se siente suficientemente fuerte para abordar estos conflictos directamente con una persona que ella percibe como muy irritable, despreciativa e invalidante). Intentamos que se centre exclusivamente en lo que depende de ella (hacer bien su trabajo y centrarse exclusivamente en lo que son sus funciones) y que no intente solucionar cosas que corresponden a otras personas. Esto le ayuda a ordenar ideas. P.: Sí, yo creo que a veces doy por hecho que me tiene que valer todo, que tengo que aceptar todo lo que pasa, como que tengo que hacer cualquier cosa que me digan, que no tengo que rebatir nada. T.: ¿Y es así?, ¿es justo eso? P.: No, viéndolo cuando estoy más serena, no, porque sé que no tengo por qué tragar con todas las situaciones que se dan ni hacer cosas que no me corres­ pondan. Animo a la paciente a ser clara con esta persona cuando encuentre el momento (estando ella más tranquila y sintiéndose más segura de lo que quiere transmitir), pero sale su miedo a explotar. T.: Yo creo que sería positivo que puedas decir lo que piensas y lo que te parece injusto. (La paciente escucha.) La clave está en las formas. P.: Ya. T.: Y tú eres una persona muy respetuosa, explotar sería perder las formas, gritar, empezar a insultar o faltarle al respeto... ¿Tú crees que harías eso? P.: No, pero como me he visto haciéndolo antes, antes de la terapia con otra gente, siempre tengo el miedo de que se vuelva a repetir... Eso sí que eran explosiones y tengo miedo a que se produzca la misma reacción... aunque, bueno, tampoco me veo ahora igual que antes.

T.: De hecho, por lo que comentas, parece que has aprendido de lo de antes... estás diciendo que es algo que no te gustaría repetir. (La paciente asiente.) ¿Cuánto tiempo llevas sin repetir eso? P.: Pues... Seis o siete años. (La terapeuta asiente.) Vale, sí. La paciente comenta que le cuesta realizar algunos ejercicios cuando está sola consigo misma, que para poder hacerlos suele poner la música o la televisión con volumen. También comenta que intentará realizar los ejercicios en una habita­ ción en la que tiene el ordenador (explica que le tiene especial cariño, porque allí suele escribir y que esto le suele ayudar). Aunque ha empezado a anotar algunas reflexiones en una nueva libreta, no recuerda los diferentes apartados que había­ mos mencionado, por lo que hacemos un repaso de posibles apartados para esta libreta e incluso los ampliamos: a. Problemas y situaciones que me generan malestar. b. Situaciones en las que me he manejado bien. c. Alternativas y/o posibles soluciones a diferentes problemas e imprevistos. d. Cosas que me hacen sentir bien o que me ayudan a relajarme (aquí puedes anotar frases que te han impactado, imágenes placenteras que te ayudan a recordar buenos momentos...). La paciente pasa a comentar la última sesión de psicoeducación que le había preparado. R: Aquí otra vez me ha pasado lo mismo de ver las cosas... pues eso, de cosas de las que era consciente pero que nunca verbalizaba o que no sabía por qué me pasaban porque lo de ser dependiente del criterio y opiniones de los demás, pues a mí es una cosa que me pasa. Por ejemplo, una vez me tocó estar sen­ tada al lado de un compañero con el que no me llevo especialmente bien, esta persona estuvo hablando continuamente sobre cosas sobre las que yo no daría la razón a nadie: sin embargo, yo le seguía la conversación y, aunque me estaba poniendo mala y pensaba “¿pero qué estoy haciendo?”, era como si no fuera capaz de defender mi idea... Me imagino que me parecerá menos importante o es que no sé defenderla... él pretendía que yo asintiera en cosas que son básicas y con las que no estoy de acuerdo, pero, en lugar de decírselo, asentía como si estuviera de acuerdo.

T.: P.: T.: P.: T.: P.: T.: R: T.:

¿Le llegaste a decir que estabas de acuerdo? Pues... sí, creo que sí, porque lo seguía como si le dijera “pues sí,tienes razón”. ¿Por qué crees que reaccionaste así con esta persona? Pues no lo sé, pero cuando leí esto me di cuenta de que es algo queme pasa. ¿Te pasa con más gente? Con mucha gente, sí. ¿Con personas más cercanas, con las que tienes más confianza? No, en casos más cercanos no. Entonces, la confianza es importante para ti... (La paciente asiente.) Eso significa que la capacidad está ahí, pues es algo que haces con la gente más cercana, a ellos sí les dices lo que te parece... P.: Sí. T.: Entonces esto que ha ocurrido lo puedes utilizar como ejercicio para practicar... puedes pensar qué le dirías. Llegamos a la conclusión de que realmente para la paciente esta persona no es alguien relevante y que el darle la razón era una manera sutil de evitar entrar en una conversación profunda con una persona con la que no le apetecía hablar en ese momento. Esto tranquiliza a la paciente porque entiende que en ese momento ha decidido no compartir su criterio ni rebatir a esta persona porque simplemente no le compensaba el esfuerzo que supondría para ella. Comenta que si fuese alguien importante sí que intentaría decir lo que realmente opina. T.: Entonces, tú intentas defender tu criterio cuando realmente es algo que te importa y te preocupa... P.: Sí. T.: De hecho, cuando no estás de acuerdo con algo, a mí me lo dices, o por lo menos yo pienso que sí me lo dices. R: Sí, ahora sí. T.: ¿Y por qué crees que sucede eso? R: Porque sé que no voy a ser juzgada, me siento más tranquila. T.: Sin embargo con esta persona te sientes menos segura. R: Claro. T.: Es una forma de protegerte. La paciente comenta que a veces tiene miedo de decir lo que siente y piensa, pero que esto está muy relacionado con el grado de confianza y seguridad de la

relación. Esto también le ayuda a diferenciar una protección lógica (falta de con­ fianza y una relación superficial), que en su caso hace que por ahora evite posibles conflictos que sabe que la desestabilizarían. En otro momento de la sesión, la paciente comenta lo siguiente: R: A veces pienso que me disfrazo, por ejemplo, cuando voy al trabajo, allí estoy un tiempo más o menos camuflada, pero después cuando estoy en mi casa soy otra. T.: ¿Y es así? (La paciente se encoje de hombros.) ¿Puede que sean facetas dife­ rentes de ti misma más que un disfraz? P.: No lo sé. T.: Todos tenemos facetas diferentes que se adaptan a los diferentes entornos en los que nos movemos: tú puedes actuar de una manera en tu casa y de otra muy diferente en tu trabajo. R: Sí, pero me cuesta reconocerme en los diferentes ámbitos, es como si fuera un disfraz ir al trabajo. Por ejemplo, si me hago daño durante una noche y al día siguiente voy a trabajar, tengo que estar de otra forma. T.: ¿Y ahora que te estás cuidando más cómo te encuentras? R: Ahora me encuentro mejor, no siento ese salto tan agudo. T.: Me alegro, porque sé que es difícil para ti... te tiene que costar mucho pasar una noche dura y al día siguiente, aun estando mal, ir a tu trabajo y disimular; tiene mucho sentido lo que comentas de la sensación de disfraz, aunque creo que es una defensa necesaria más que un disfraz... algo que tú necesitas para poder estar en el trabajo y sentirte más segura... si te fijas, coincide con una de las habilidades de grupo, la de hacer la acción opuesta. R: Sí, hay veces que ni yo misma me reconozco en el trabajo, que pienso: “Pero ¿cómo puede ser que ahora mismo esté aquí respondiendo así, cuando hace unas horas me estaba machacando?”. T.: ¿Te ha ayudado esta sesión? R: Sí. A continuación, se reproduce otro fragmento de la sesión. R: Aquí, cuando habla de buscar a otras personas para llenar necesidades y caren­ cias afectivas, también me parece que me ha pasado... aunque ahora me ocurre menos, creo, por lo que dices sobre que estoy ampliando mi círculo de amista­ des; entonces, me pasa menos, pero a veces, si encuentro a una persona nueva,

sí que me vuelco mucho en ella y después me decepciono porque realmente no llena ese vacío que siento. T.: Bien, ahora cuando conozcas a una persona nueva intenta no volcarte de lleno e ir dando pasos de manera gradual, como estás haciendo en el grupo. La paciente habla de una persona con la que se está volcando mucho, pero profundizando llega a la conclusión de que es diferente porque es una relación equilibrada por ambas partes, que ahora sí mide más sus esfuerzos y su implicación. Comenta que anteriormente no era capaz de hacerlo y que ahora sí se da cuenta de que ha empezado a ponerlo en práctica, aunque con gran esfuerzo. P.: Y aquí al final, cuando dices que necesito comprender qué es lo que me arrastra a hacer algunas cosas, tengo un interrogante, porque no creo que lo tenga del todo resuelto. T.: No, resuelto no, porque te sigue afectando mucho, pero has identificado los moti­ vos que te llevan a realizar algunas conductas. Yo me refería a la época en la que tú te encontrabas muy mal y en la que apareció una persona que se aprovechó de tu vulnerabilidad y te hizo mucho daño, que te llegó a convencer de cosas que ahora que las ves desde fuera las puedes ver diferente. Te sigue afectando y a veces tienes dudas, pero la mayor parte del tiempo tienes claro que ha sido una persona que te ha hecho mucho daño. P.: Sí, aunque me sigo preguntando muy a menudo la cuestión de por qué ocurrió, qué pude hacer yo que provocara todo lo que siguió después... eso es algo que me machaca mucho. T.: ¿Tú cómo te encontrabas allí? R: Protegida. T.: ¿Y cuando llegaste allí, cómo te encontrabas? R: Mal. T.: Mal, y allí te sientes protegida. (La paciente asiente.) Tú lo que hiciste fue dar tu confianza, por eso ahora insisto tanto en que vayas con cuidado en las rela­ ciones, porque hay que conocer mucho a una persona antes de darle acceso a nuestra intimidad. Tú lo único que hiciste fue confiar... es como si ahora que confías en mí yo empiezo a sugerirte cosas que son negativas para ti... yo me aprovecharía de mi situación y de tu confianza, tú no estarías haciendo nada mal, ¿lo entiendes? P.: Sí (visiblemente afectada).

T.: Bueno, con calma, esto lo seguiremos trabajando. Ahora creo que necesitamos un poco más de tiempo para ir trabajando todos estos aspectos, ¿te parece bien? (La paciente asiente.) Aquí hago una pausa porque la paciente aún no tiene capacidad para tolerar conversaciones con una carga emocional elevada y cuando salen estos temas se pone muy nerviosa y le cuesta mucho tranquilizarse, 17 algo que le repercute pos­ teriormente, pues al salir muy afectada de la sesión, tiene más probabilidades de lesionarse cuando llega a su casa. En este caso, tenemos una dificultad añadida y es que la paciente todavía es incapaz de ver a esta persona como un maltratador, se sigue sintiendo culpable y cuando se va se siente dividida: una parte de ella quiere comentar y trabajar estos aspectos que tanto la han dañado y otra siente que está traicionando a la figura que la ha maltratado. Esta ambivalencia suele estar muy presente en las situaciones en las que el abuso surge por parte de una figura de confianza que tenía que proteger a la paciente cuando aún era niña y se sentía vulnerable y desprotegida. De esta sesión destacaría la importancia de ayudar a la paciente a identificar las relaciones que actualmente mantiene de manera equilibrada y en qué momen­ tos siente que se tiene que poner un disfraz y explicarle que esto no siempre es negativo, pues todos, en determinados momentos, nos protegemos disimulando u ocultando aspectos que en ciertos contextos no vienen a cuento. La paciente se protege e intenta adaptarse a las diferentes situaciones como ella puede y un método que le funciona es adoptar estos papeles (siendo consciente de ello, por supuesto, si no fuese consciente supondría un problema para la paciente). También destacaría la importancia de ayudarla a valorar este paso que ha dado de ser más selectiva con la gente y de proporcionar información para que la puedan entender (y apoyar) mejor. La paciente también comenta que la experiencia que está viviendo en el grupo al que acude paralelamente la está ayudando positivamente. R: Para mí ha sido un punto muy importante, siempre como complemento a la tera­ pia; poder acudir a un contexto de experiencias y situaciones que me es familiar me está ayudando mucho. 17 En estas situaciones es especialmente importante mantener la calma pero, sobre todo, evitar un conta­ gio emocional que sería una reacción contratransferencial que puede interferir en nuestra capacidad para ayudar a la paciente.

Esto es significativo porque el primer día que la paciente acude al grupo es casi incapaz de hablar, se pone muy nerviosa y se siente muy incómoda por su evidente nerviosismo. Aun así, se siente arropada por los compañeros y, a medida que sigue acudiendo a las sesiones, va adquiriendo confianza y se va soltando, algo que valora positivamente.

Sesión 14 La paciente comenta que en el grupo le han dicho que tiene mejor aspecto, que la notan mejor y que es cierto, que se encuentra mejor. T.: Estupendo, sí que se nota. Bueno, ¿por dónde empezamos? P.: (Saca los ejercicios de la sesión anterior.) A ver... pues que otra vez me ha parecido una radiografía de cómo estoy por dentro.

Sesión 15 En esta ocasión la paciente acude a la terapia de grupo justo antes de la sesión individual. En esta terapia de grupo se incorporan dos personas nuevas. La paciente se muestra incómoda y agitada durante parte de la sesión y esto impide que participe como lo hace habitualmente. T.: Cuéntame, ¿cómo ha ido el viaje? (La paciente parece muy agitada, se mueve como si estuviera en un balancín y con esfuerzo dice “bien”.) ¿Por dónde empe­ zamos? (La paciente no contesta.) ¿Estás molesta por algo? R: Sí, pero no... no... pero no... prefiero no decir... T.: Estás diciendo muchas cosas, estás golpeando la mesa con los pies, apretando las manos, agarrando las piernas... Me estás diciendo muchas cosas, pero pre­ fiero que me comentes qué pasa. R: No. T.: ¿Por qué? R: (Se pone más nerviosa, siguen los movimientos.) No... porque para la mayoría ha sido positivo. La paciente se cierra en banda, no quiere hablar acerca de lo que le está ocurriendo porque se siente culpable. Yo intuyo que está relacionado con la nueva

incorporación al grupo de dos pacientes, pero si la paciente no lo menciona no me quiero adelantar. P.: Prefiero dejarlo. T.: Si dejo pasar por alto algo que te ha afectado, estaría mirando para otro lado y no creo que sea positivo que mire para otro lado cuando algo te afecta de esta manera. (La paciente sigue muy inquieta. La terapeuta intenta conseguir contacto ocular.) ¿Cómo te sientes cuando no dices las cosas que te afec­ tan? (Silencio.) ¿Cómo te quedas cuando algo te afecta y te lo guardas para ti misma? (Silencio, continúan los movimientos.) ¿En qué te ayuda que algo te afecte y no poder compartirlo? (Silencio.) ¿Y en la relación terapéutica cómo nos puede ayudar mirar para otro lado e ignorar algo que te afecta? (La paciente sigue con movimientos, muy nerviosa.) ¿Es algo que haya dicho yo? R: Tch... T.: ¿Es algo que ha dicho algún compañero? R: Tch... mm... es que no me siento bien, nadie tiene la culpa. T.: Mírame... (la paciente mira) no estoy buscando culpables, estoy buscando com­ prender, no culpables, busco una explicación de lo que a ti te ha hecho daño. (Silencio, más movimientos.) ¿Qué ha sido? R: Déjalo... (Sigue con movimientos.) T.: Si lo dejo vas a salir de aquí mal... por eso prefiero ponerlo sobre la mesa y verlo entre las dos. (La paciente sigue realizando movimientos.) ¿Hasta ahora ha habido algún tema que no pudiéramos tratar aquí? (Silencio.) ¿Ha habido algún tema que no pudiéramos tratar abiertamente en la consulta? R: No. T.: Bien, pues entonces no vamos a permitir que ahora ocurra cuando estamos aquí; estoy aquí contigo y te puedo ayudar a aclarar lo que está generando tanto malestar en ti. (Silencio.) Si consigues decírmelo daremos un gran paso... Si no lo consigues es probable que salgas de aquí mal y con menos confianza (este tipo de situaciones le habían ocurrido a la paciente en anteriores terapias y habían terminado en una finalización de las mismas). R: No quiero decirlo. T.: Vale, pues te dejo un folio y lo escribes. (Silencio.) Me lo puedes decir poco a poco o escribirlo, pero es importante que lo compartas, que no te lo quedes para ti sola. (Silencio largo.) ¿Cómo te sientes ahora? R: No sé cómo me siento, no me siento bien.

T.: ¿Crees que te puede ayudar el no decirme lo que ha ocurrido? R: (Silencio.) T.: Si me explicas en qué te puede ayudar, lo dejo pasar sin ningún tipo de pro­ blema, pero es importante que me expliques en qué te ayudaría el no decirme lo que te está afectando. P.: (Silencio.) T.: (La terapeuta saca un folio y hace un dibujo de la situación de grupo, de cómo estaban sentados todos.) ¿Me señalas de dónde partió la emoción inicial? P.: (La paciente mira el dibujo, empieza a moverse aún más... después de un rato coge el bolígrafo y pone un círculo alrededor de las dos personas que se han incorporado al grupo.) T.: Bien, las compañeras nuevas, ¿fue algún comentario? P.: (La paciente asiente.) T.: Bien, ya hemos avanzado un poquito más. R: (La paciente parece tranquilizarse un poco.) [Nota: La insistencia de la terapeuta puede ser entendida como excesiva si no se conoce a la paciente y su dificultad. Si la terapeuta (por no ser insistente) obvia el tema o interpreta por su cuenta lo que ha afectado a la paciente (aunque lo hiciera acertadamente), estaría dejando a un lado el objetivo principal para ella: aprender a comunicar el malestar. Lo que pretende la terapeuta es que la paciente entrene la habilidad de ser clara a la hora de detectar y comunicar aquello que la afecta. Si nos fijamos, en este caso la terapeuta plantea alternativas diferentes: 1. Decirlo. 2. Escribirlo en un folio. 3. Rodear los nombres de personas que han hecho/dicho algo que la afectó. La idea es ser flexible con la paciente y adaptarse al estado de ansiedad en el que se encuentra, sin dejarse contagiar ni perder de vista el objetivo principal de la sesión: siempre preguntando y no dando por hecho nada. En este caso esto es especialmente importante porque en esta paciente el guardarse cosas suele llevar a autolesiones castigadoras.] T.: P.: T.: P.: T.:

¿Tiene relación con el tema que salió de los malos tratos? Sí. ¿Qué sentiste cuando se habló de eso? Que ellas son capaces de hablar de sus cosas (rompe a llorar) y yo no lo consigo. Vamos avanzando... te sorprendió la capacidad que tienen para hablar de expe­ riencias negativas previas. P.: (La paciente llora, visiblemente afectada.)

T.: Está bien expresar sentimientos, ahora intenta un contacto visual, no quiero que ocultes la mirada conmigo, sé que es algo aprendido, pero me gustaría que pue­ das mirarme cuando hablas conmigo... permítete llorar, tienes derecho a llorar si te encuentras mal. . . 18 R: (La paciente tiene la cara tapada con la mano, como si se avergonzara de llo­ rar.) T.: ¿Puedes quitar la mano? Encerrarte en ti misma es transmitirte el mensaje de que no puedes expresar emociones... ¿Me haces un gesto para que sepa que me estás escuchando? Si me estás escuchando puedes poner la mano izquierda encima de la mesa. R: (La paciente pone la mano izquierda encima de la mesa.) T.: Bien... quiero que sepas que puedes llorar, aquí puedes expresar tus sentimien­ tos, el que tú puedas expresar esto aquí es un gran paso... Porque habitualmente lo que haces es callarte las cosas y acumular hasta que acabas explotando... P.: (La paciente se va tranquilizando un poco.) T.: Ahora intenta subir la mirada poco a poco, hasta que me tengas en tu ángulo de visión, conmigo no tienes que ocultar la mirada. R: (La paciente con gran esfuerzo va subiendo la mirada, aunque es incapaz de m irar directamente.) T.: Bien, muy bien. . . 19 R: (La paciente sube algo más la mirada.) T.: ¿Te ha costado mucho decirme eso? R: (La paciente asiente.) T.: ¿Te gustaría poder hablar libremente de las cosas que te afectan? R: (La paciente asiente.) T.: Si te das cuenta, al no hacerlo te estás juzgando... estás comparando... ¿te puedo poner un ejemplo físico? R: (La paciente asiente.) Es que estoy... T.: Muy activada, por eso vamos a intentar poner en práctica lo que hablamos del manejo de emociones... tienes derecho a encontrarte mal por lo que ha ocurrido en el grupo, por escuchar comentarios que a ti te atañen muy de cerca y te afec­ tan... Cuando puedas me miras y te pongo un ejemplo. R: (Sigue con movimientos.) Uf... es que... ahora... ahora tengo miedo a mirar. 18 Aquí la terapeuta intenta comunicar a la paciente que expresar sentimientos está bien, a la vez que procura que fije un contacto visual (ella ha aprendido a evitarlo pero se puede cambiar empezando en la consulta con el terapeuta). 19 Refuerzo durante el intento de seguir la pauta que le propone la terapeuta para que la paciente sepa que es justo eso lo que se le está pidiendo y que se valora.

T.: Por eso insisto, si consigues mirarme a mí vas a poder tranquilizarte. Te necesito aquí presente, no en otro sitio reviviendo cosas... Sé que es difícil. {La paciente sigue sin ser capaz de mirar, la terapeuta intenta facilitar esta conexión des­ viando temporalmente la atención.) ¿Qué tienes aquí? 20 R: La postal que me enviaste. T.: ¿Por qué la llevas ahí? R: Me gusta releerla. T.: ¿Puedo verla? (La paciente asiente, se tranquiliza un poco.) Je escribo aquí que estoy muy orguliosa de ti... Te escribo que espero que este año puedas verte con otros ojos, como te veo yo (esto es algo que es importante para la paciente). R: Sí. T.: ¿Te ayuda releerlo? P.: Sí. T.: ¿A ti te gustaría verte a ti misma a través de mis ojos? R: Sí. T.: A veces lo consigues, ¿verdad? R: Sí. T.: ¿Ahora me puedes mirar? (La paciente sube la mirada, podemos seguir con la sesión.) La paciente, con mucho esfuerzo, explica que está nerviosa por el testimonio de las pacientes que se habían incorporado al grupo, que aunque no habían entrado en detalles, a ella se le removieron muchas cosas en el interior porque el testimonio la conectó con situaciones de abuso vividas por ella. Es en este momento cuando intento explicarle que cada situación es única, que la manera de sentir de cada per­ sona en cada situación es única y que no es comparable, que es muy importante que no se compare y que, si no puede realizar comparaciones, que tenga presen­ te que le falta información para poder hacerlo. T.: Agradezco que hayas compartido esto conmigo, ¿te ha servido de algo lo que hablamos? R: No... te agradezco que me lo expliques así, pero no me quedo mejor.21 20 La terapeuta introduce un descanso cambiando de tema, pasando a uno que agrada y tranquiliza a la pa­ ciente (la postal), un objeto simbólico que la paciente lleva consigo para releerlo cuando se encuentra mal. En definitiva, la terapeuta intenta tener presente cómo se encuentra en ese momento a la vez que recuerda que esto es algo muy difícil para la paciente. 21 El que la paciente diga que no está mejor es un paso importante, pues está acostumbrada a agradar y a decir lo que los demás esperan (en este caso sería un: “Sí, me ha ayudado").

T.: ¿Cómo te quedarías mejor? (Silencio.) ¿Te quedas menos mal o igual? (Silencio.) ¿Qué es lo que más te ha afectado de la situación? (Silencio, más movimientos.) ¿El ver cómo se expresan y compararte o el contenido de lo que decían? R: Las dos cosas. T.: ¿Cómo te sentirías si yo te pidiera que hables abiertamente de un tema que te afecta tanto? P.: Mal. T.: Te sentirías mal... ¿Te parecería lógico que yo esperase eso, que puedas hablar de este tema abiertamente sin mostrarte afectada? P.: Pues no lo sé, pero no sería capaz. T.: Por eso te lo pregunto... sería una barbaridad que yo te pidiera eso en este momento... por eso siempre te digo que necesitas tu ritmo, que no te fuerces, que cada persona tiene una situación única. La paciente sigue afectada, aquí intento que conecte con las dificultades de otra persona para que pueda aceptar las suyas (el preguntarle por algo que a ella le afecta como si fuese a otra persona le suele ayudar). T.: Imagina que a uno de tus compañeros le cuesta mucho hablar de un tema, ¿qué pensarías tú?, ¿qué le dirías? R: Que le vendría bien. T.: ¿Qué le vendría bien? R: Es igual. T.: No, no es igual, ¿qué le vendría bien? R: Poder hablar de sus cosas como han hecho ellas. T.: Crees que a ellas les ha ayudado... bien, pero imagina que a otra persona del grupo le cuesta expresar algo... ¿qué le dirías a esa persona si se compara con ellas y dice que se siente mal porque no puede hablar como ellas?, ¿qué le dirías? R: No lo sé... le diría que no forzase. T.: ¿Le ayudaría forzarse? R: No, creo que no. T.: Claro que no... la gente no arranca forzándose... la gente arranca respetando su ritmo, la gente arranca cuando no se juzga. (La paciente se muestra más tranquila. Silencio.) Trascribo parte de esta sesión porque es realmente complicado conseguir que esta paciente pueda desengancharse de esta activación emocional. Ahora, con

el tiempo, hemos encontrado una manera mucho más efectiva de manejar estas situaciones, que es respetando su ritmo y esperando a que sea ella la que dé el paso de hablar. Uno de los motivos por los que insistía en el tema del contacto ocu­ lar y en intentar que la paciente “estuviese presente en la sesión” era la presencia de sintomatología disociativa en momentos de ansiedad elevada. Otro, el que a la paciente la afectaban los silencios largos, el sentirse ignorada y presionada. Otro, mi propia contratransferencia, pues quería que la paciente se sintiese mejor sin que realmente pudiese hacerlo... Yo misma no estaba respetando el ritmo de la paciente, pues intentaba “calmarla”, lo que aun siendo lógico puede ser una interfe­ rencia en el proceso terapéutico... Me explico, si yo “calmo" a la paciente con mucho esfuerzo, “tirando de ella” durante toda la sesión, no estoy facilitando que la propia paciente maneje este estado emocional. Con el tiempo encontramos una alterna­ tiva para manejar estas situaciones de activación emocional, que si bien no gustó inicialmente a la paciente, posteriormente fue mucho más efectiva y menos estre­ sante para ambas... Esta alternativa consistía en decirle: “No te preocupes, tómate tu tiempo, cuando puedas me lo dices y seguimos”. Sí... algo así de simple resultó mucho más efectivo que los tremendos esfuerzos por conseguir que ella “volviese a la sesión”. Una vez comentado esto, conviene tener en cuenta que quizás, si no se hubiese dado el paso previo de intentar que la paciente contestara, animarla a verbalizar lo que sentía (mostrando interés y apoyo en momentos duros), no podría­ mos pasar a un segundo paso de “simplemente darle tiempo”, porque la realidad es que la paciente se sentía incómoda con los silencios largos, le recordaba a las situaciones en las que se sentía ignorada, en las que sentía que no existía. En este punto de la sesión no me había dado cuenta de esta “simple” alterna­ tiva, pero sí me había dado cuenta de que quizás lo que yo pretendía de la paciente era algo que ella no podía hacer en ese momento. Pensé que la ayudaría más poder revisar ejercicios de la sesión y, efectivamente, esto resultó más útil. T.: R: T.: R: T.:

¿Prefieres que comentemos los ejercicios de la sesión anterior? Sí, mejor. ¿Me comentas tú algo o prefieres que empiece yo? Prefiero que empieces tú. Bien, pues he leído las reflexiones que has anotado y me parece que has hecho un excelente trabajo. Me ha parecido muy visual y descriptivo lo que dices de... R: (Conecta con la sesión)... la radiografía. T.: Sí, ¿esta es la sensación que tuviste al leer las últimas sesiones de psicoeducación?

P.: Sí. T.: ¿Puedes seguir con la sesión? R: Sí. Pasamos a comentar los ejercicios de la sesión y ahora la paciente sí que me sigue. Volvemos a tocar el tema de las autolesiones (del castigo, en este caso) y la paciente curiosamente atribuye el control de su comportamiento a factores externos. Por motivos de confidencialidad, no puedo relatar esta parte de la sesión, pero sí el abordaje. T.: Entonces me quieres decir que tú no tuviste nada que ver... esto (factor externo) es lo que ha conseguido que no te hagas daño durante esta temporada. (Silencio.) ¿Fue esto lo que te hizo guardar los objetos en cajas? R: No. T.: Pues tal y como lo estabas comentando parecía que sí... Bien, ¿y antes de (fac­ tor externo) hubo días en los que manejaste tú las situaciones y evitaste hacerte daño? R: Sí. T.: Bien, entonces no te quites méritos... independientemente de los motivos que te llevaron a no hacerte daño (incluidos los factores externos), la que manejaba la situación eras tú, la que guardó los objetos fuiste tú y la que evitó hacerse daño durante una temporada eras tú. (La paciente asiente.) A la paciente le cuesta mucho valorar sus logros y sigue viendo tanto el castigo como el manejo del mismo como algo ajeno, algo que “hace otra persona”, como si no fuese ella. Esto es importante trabajarlo, pero al ritmo de la paciente, no es algo que pueda asimilar en un par de sesiones y le llevará tiempo. En este momento de la terapia, la paciente acude paralelamente a una psiquiatra con la que está tratando el tema de los abusos. R: T.: R: T.: R: T.:

Me está costando mucho. ¿Por qué te está costando? Por los temas que estamos tratando. ¿Qué estáis tratando? Todo lo del pasado. Bien, yo insisto en que creo que las cosas tienen su ritmo y que no conviene forzarlas, pero es una decisión que habéis tomado vosotras y cualquier duda que tengas es importante que la comentes con ella.

En temas como el de esta paciente es especialmente importante ir con cui­ dado, pues con una estructura tan frágil la paciente tiene muchas dificultades para tolerar lo que surge en las sesiones y suele salir muy afectada de las mismas. Evidentemente es una decisión de la paciente y su terapeuta, a mí me falta infor­ mación, pues no estoy presente en las sesiones. T.: Yo creo que la clave está en si tú ahora mismo tienes la capacidad para tolerar estos temas que estáis trabajando, lo único que te puedo decir es que recuerdes que no conviene forzar estos temas. Si tú sales mejor (o, aunque salgas peor, si después te sientes mejor), estupendo, pero si sales reviviendo cosas del pasado, quizás no sea el momento para hacerlo; pero siempre voy a respetar vuestra decisión. Aquí es importante señalar que la psiquiatra tampoco considera que sea el momento óptimo para trabajar estos temas, pero tiene la sensación de que la paciente sí quiere abordarlos porque, según comenta, los menciona con relativa frecuencia durante sus sesiones. La paciente me pregunta por mi opinión. Aquí hay un riesgo de triangulación y, por supuesto, falta información, pues no solo no estoy en estas sesiones, sino que la interpretación de la paciente puede ser muy variable según su estado de ánimo y si me posiciono me puedo equivocar. Por ello, es esen­ cial animarla a comentar las dudas con la otra profesional tratante. T.: Yo te puedo explicar cómo trabajo y cómo hago las cosas. Y soy partidaria de ir tocando los temas según surgen en la terapia, pero eso no significa que sea la única manera de hacerlo. Cada profesional tiene su manera de trabajar, eres tú la que tiene que valorar lo que te ayuda en cada momento. Rosa es una exce­ lente profesional, si a ti te está ayudando este enfoque, pues fenomenal. R: Ahora me ha pedido que me eche cremas por las piernas y los brazos, pero cuando lo hago por la noche me siento mal, aunque sé que me lo dice para que tenga otras sensaciones. T.: Bien, pero ¿tú qué sensaciones tienes? P.: Negativas. T.: Es importante que se lo digas, porque puede que ahora no estés preparada emocionalmente para este ejercicio... Esto no significa que no lo vayas a estar nunca, pero si te encuentras mal puede que no sea el momento y es importante que le digas cómo te sientes. R: Con la terapia que hago allí me quedo enganchada a las cosas de antes.

T.: R: T.: P.: T.: P.: T.: P.: T.: P.: T.:

¿Esto te ayuda? No lo sé... yo me siento mal. ¿Cuántos días has probado a echarte estas cremas? Varios. ¿Y cómo te has sentido? Muy mal, como reviviendo las cosas de antes. ¿Y eso te ayuda? No, porque no me siento bien cuando me pasa eso. Pues es muy importante que se lo digas. Pero puede que lo haga mal y por eso no funciona... No creo que lo hagas mal... creo que te activas emocionalmente y vuelves a revivir situaciones pasadas; es muy importante que esto lo hables con ella, igual que lo estás hablando conmigo.

En estos temas creo que primero hay que ayudar al paciente a fortalecer habi­ lidades para que ser capaz de tolerar y manejar las reacciones emocionales que se puedan activar antes de dar estos pasos. A veces, por mucho que nos insista un paciente, es importante ayudarle a frenar. El centrarse en el momento actual y fortalecer recursos permite al paciente tocar temas de atrás. En una ocasión una paciente me decía que quería “revolver en la mierda, revolver hasta que apestase" para hacer frente a todos los traumas que tenía y hacerles frente, pero realmente no tenía capacidad para tolerar lo que salía al “revolver la mierda”, pues cada vez que una situación actual le recordaba algo de su pasado se activaba de una manera bru­ tal, reviviendo detalles pasados con una intensidad aplastante... Y conociendo esto, aunque la paciente insistía en trabajar estos temas, le expliqué las posibles conse­ cuencias negativas y cómo podríamos trabajar para avanzar y llegar a estos temas. T.: Ahora mismo sigues activada emocionalmente, pero parece que estás algo más tranquila. R: Sí, algo sí. T.: Pues anota lo que te venga a la mente al salir de la sesión y durante los siguien­ tes días; así en la siguiente sesión lo retomamos.

Sesión 16 Aquí hay un paréntesis entre las sesiones, puesto que la paciente tiene que atender a una serie de problemas físicos y no puede venir con la frecuencia habitual.

En esta sesión la paciente tiene dudas acerca de sus logros y, de nuevo, empieza a atribuir su control del castigo a un factor externo. Evidentemente esto es algo que conviene abordar, pues la paciente estaría cediendo su control, el control adquirido, a factores externos, lo que limitará su capacidad para seguir manejando el tema de las autolesiones y el castigo. T.: Has estado más de cincuenta días sin lesionarte y te has sentido bien... pero volvemos a la situación de antes... me dices que lo estuviste controlando por un factor externo, cuando la realidad es que anteriormente habías estado veinte días sin lesionarte, ¿es así? R: Sí. T.: Bien, como es un factor externo lo que me dices que te ayuda a manejar el tema de las autolesiones, el castigo, he pensado que quizás podemos aparcar temporalmente nuestras sesiones, pues es un factor externo lo que quizás te motiva a seguir por ese camino. Lo he comentado con el equipo y ellos no están de acuerdo conmigo, no creen que esto sea positivo y yo no voy a tomar deci­ siones que no sean positivas para ti, pero sí me lo he planteado. Me comentas que te sigues haciendo daño y esto me preocupa porque es una interferencia, interfiere en tu estabilidad y en la manera que tienes de tratarte. Es una con­ ducta que interfiere en la terapia y que lo hace de manera constante. Por eso me planteo esperar y no fijar citas hasta que esto se maneje. Pienso que tienes un cierto control, pues has estado unos cincuenta días sin lesionarte, pero como afirmas que lo que te funciona es un factor externo, miedo a algo, como tú me has comentado, pues pienso que esto puede ser el factor externo que ahora te motive; ¿qué te parece? R: (Se queda en silencio un rato.) Pues me parecería como un castigo. T.: Te parecería un castigo... pero el castigo es el que te haces tú a diario... R: Ya. T.: Ahí está la contradicción... Para ti sería un castigo el que para mí sea lo sufi­ cientemente importante distanciar unas sesiones para que tú te cuides y dejes de hacerte daño., cuando lo que busco es un cuidado por tu parte... (Silencio.) ¿Ves la contradicción? P.: Sí (en voz baja). T.: ¿Y qué te parece? R: (Silencio.) Pues que... ahora... pues... a mí venir aquí me ayuda. T.: Hay profesionales que llegan a acuerdos con los pacientes, en los que se com­ prometen a estar a su lado mientras la persona no se haga daño, pero que si

se hace daño dan por finalizado el tratamiento... Yo hasta ahora esto no lo he hecho porque me parece un poco rígido, pero el tema es que ahora, al conocerte más, creo que sí tienes la capacidad para manejar estas situaciones. Para mí es un requisito importante que tú sigas avanzando, si no avanzas lo veo como un fracaso mío, no tuyo, ojo; pienso que quizás no soy la persona más adecuada para ayudarte. Yo me planteo: ¿en qué te ayudo?... sé que te sientes cómoda, sé que las sesiones de psicoeducación te ayudan porque haces reflexiones muy buenas, pero... Te sigues lesionando casi a diario. Entonces yo pienso que hay algo que no estoy haciendo bien, no te estoy ayudando a que dejes de hacerte daño, ¿qué te parece esto? R: Pues que desde que vengo he mejorado. T.: Yo también lo creo y veo muchos cambios, de hecho sigo insistiendo en que tú has separado estos objetos con los que te hacías daño y los has guardado, pero también veo que al pasar el tiempo dejas de valorar tu esfuerzo y lo atribuyes a factores externos y, si esto es así realmente, la terapia no está resultando efectiva y es importante replantearla. Llegados a este punto, me parece una contradicción muy grande seguir avanzando en las sesiones de psicoeducación como si nada, mientras sé que tú te sigues haciendo daño... Sé que esto que te planteo es difícil, pero es importante revisar lo que estamos haciendo... Y, ojo, sé que eres una persona trabajadora que ha avanzado mucho, eso no lo olvido. (Silencio.) Creo que es importante hacer un trabajo de reflexión... ver qué es lo que estamos haciendo ahora y qué puede ser conveniente a partir de ahora. (Silencio.) Aquí intento valorar los avances y esfuerzos de la paciente a la vez que le pido que siga generando cambios. Insisto en revisar la situación con el fin de que la paciente se haga consciente de lo importante que es que no se lesione. R: No sé... (silencio)... no es solo la cuestión del castigo, hay otras cosas que... que aquí veo de otra manera... y si no tuviera la terapia, pues... No lo sé. T.: Termina lo que ibas a decir, que me interesa mucho. (Silencio.) R: Pues... no sé... que... (a la paciente le cuesta mucho hablar porque en todo momento está pensando que la terapeuta va a dejar de atenderla) que... no es solo lo del castigo... lo que hay... está todo lo anterior, pero cambia con la terapia. T.: ¿Crees que sí? R: Sí.

T.: Yo también creo que hay cambios. No quiero dejar de atenderte, no es algo que quiera hacer... sé perfectamente tu grado de implicación en la terapia y es algo que valoro y que admiro muchísimo, pero necesito que te cuides, que no te hagas daño... No estamos iniciando una terapia, llevamos tiempo trabajando juntas... Yo confío al cien por cien en que tú tienes la capacidad para manejarlo... tú dudas y esas dudas, precisamente, son las que hacen que al final te acabes lesionando. Está el tema de volver atrás: yo creo que hay que seguir avanzando, hay que ayudarte a estabilizarte, a fortalecer recursos, es importante que ten­ gas fortaleza y estabilidad para poder tolerar ciertos temas que ahora mismo tú quieres seguir sacando y que no es que no hayas comentado... No es que no puedas sacarlos ni que no los puedas comentar, sino que interfieren porque se sacan constantemente, relacionado con todo lo que haces... y ahora mismo yo no soy capaz de ver el aspecto positivo... Sí veo positivo que te centres en el presente, en seguir avanzando... Si volvemos al tema del pasado, ayudamos a revivir situaciones que te han hecho mucho daño. Estamos en el año 2006, no en el año en que esto ocurrió: “Nadie puede hacerme daño ahora, la que se hace daño soy yo", “Me han hecho mucho daño, he sufrido mucho, pero ahora ese daño lo hago yo”. Antes te hacían daño, te han hecho muchísimo daño y eso no se olvida, lo tengo clarísimo... El problema es que mientras tú te sigas haciendo daño te mantienes conectada con esta situación de manera constante... lo sigues reviviendo. Entonces, para mí, esto no es compatible con el trabajo que estamos haciendo. Sí veo un avance muy grande en ti y estoy muy orgullosa, pero también veo la necesidad, llegadas a este punto, de reflexionar. Entiendo que pones mucho de tu parte para intentar no hacerte daño y, de hecho, me inte­ resan mucho más los días en los que consigues no hacerte daño. (Silencio.) Esto que te estoy diciendo es un planteamiento, no estoy tomando decisiones, yo no tomo decisiones que te incumben sin hablarlo antes contigo, ¿eso lo sabes? (La paciente asiente.) ¿Sí? P.: Sí. T.: ¿Por qué lo sabes? R: Porque otras veces... aunque ahora... ahora veo que tienes como más tomada la decisión. T.: ¿Crees que tengo la decisión tomada? R: Sí, has tomado la decisión, no es como otras veces. T.: Yo no tengo ninguna decisión tomada, estoy hablando contigo, te estoy plan­ teando lo que pienso. Yo sabía que te iba a ver y antes de la cita estaba pen­ sando: “¿Cómo estará Carmen?, ¿se estará cuidando?, ¿qué puedo hacer para

ayudarla?, ¿qué puede ser más útil ahora?, ¿qué podemos hacer?, ¿esto la ayuda, esto no la ayuda?”... Todo esto yo me lo planteo antes de las sesiones... y lo hago porque me importa. Llevamos tiempo conociéndonos, llevamos tiempo trabajando juntas y sé lo importante que es esto para ti... (Silencio.) Insisto, para mí es admirable el grado de implicación que tú tienes y eres una persona de la que me siento muy orgullosa, pero precisamente por todo esto creo que es importante que insista... en la importancia de que no te lesiones; yo te planteo esto porque me interesa que te cuides, que te trates con respeto, que te trates con cariño, que te trates como una persona digna de ser querida y de ser respe­ tada... no que te trates como te trataban personas que te han hecho daño. P.: Pues es que... no... será que... De las cosas que voy viendo y eso que... no sé ponerlo en práctica y... T.: ¿Es eso?, ¿crees que no sabes poner en práctica las cosas que vas viendo? R: No siempre puedo. T.: Es que yo no lo veo así... ahí está el problema... la contradicción es que yo no lo veo así... te veo como una persona muy capaz. Porque, si yo realmente te viese como una persona que no es capaz, no te plantearía nada de esto... si yo real­ mente viese que eres una persona que no sabe o no puede poner en práctica alternativas, no te diría esto... Te lo digo porque confío plenamente en que tú sí puedes, porque me lo has demostrado y te lo has demostrado a ti misma durante más de dos meses... y eso tiene un valor tremendo y está ahí... y creo que pue­ des volver a retomarlo, creo que puedes retomarlo siendo más justa contigo. Me explico: me parece muy injusto que atribuyas ese control a factores externos. Entiendo que influyen y que están ahí; el miedo, por ejemplo, nos influye, claro que sí, es una señal de alerta, un indicador, pero ¿quién maneja?, ¿quién tenía el control durante esos días? Tú puedes decir que el miedo te ha influido, y esto es cierto; también puedes decir que el estar acompañada te ha influido, y también es cierto, pero ¿hubo momentos en los que estabas sola? P.: (La paciente se muestra incómoda.) T.: Es importante: ¿hubo momentos en los que estabas sola? R: Sí. T.: Los hubo... R: Sí. T.: Los manejabas... ¿quién manejaba ahí?, ¿tú?, ¿los demás? R: (En tono muy bajo.) Yo. T.: Claro que sí y lo puedes decir más alto porque es así, eras tú la que manejaba esa situación. (La paciente asiente.) ¿Y cómo lo manejabas?

P.: T.: R: T.: P.: T.: P.: T.:

Con las alternativas que he aprendido desde que estoy en terapia. Entonces, la capacidad la tienes. La capacidad, sí. La capacidad... ¿qué falta entonces? (Silencio.) La capacidad sí, la motivación sí, el esfuerzo también, ¿qué falta entonces? (Silencio.) ¿Qué falta?... o ¿qué sobra?, ¿sobra el castigo? No te mereces castigarte... te mereces cuidarte y respetarte... ¿Tiene sentido esto que te digo? P.: Sí... no sé por qué... no sé, porque me siento como enganchada... es como si tuviera más fuerza cada vez...

T.: ¿Sabes lo que creo yo?

P.: ¿Qué? T.: Eres una persona luchadora, a la que le da muchísimo miedo el cambio... lo quieres y lo deseas con muchísima fuerza, pero al mismo tiempo te da miedo... En el momento en que vas avanzando, que vas controlando, te sientes orgullosa y de hecho lo compartes, lo cual, por cierto, es una cualidad que tienes, la de compartir los logros con los demás... ¿Qué ocurre? Que también te da miedo. Es algo que le ocurre a mucha gente: que en el momento en el que la persona empieza a mejorar y se va manteniendo esta mejoría, surge el miedo... el miedo a quedarse sola, a que si desaparecen los problemas o las conductas autodestructivas ya no haya nada que trabajar, a que los terapeutas ya no estén ahí... muchas cosas, pueden surgir muchos miedos. No siempre es algo consciente, pero suele ocurrir tras una etapa de cambio importante... La persona puede sentirse ambivalente, pues por una parte está contenta, pero por otra surgen los miedos, las preguntas del tipo “¿podré mantener esto ahora?”... No sé si me explico. P.: Sí.

T.: Bien, vamos a hacer un descanso de siete minutos, ¿puede ser? P.: (Sorprendida.) No lo sé. T.: Te voy a dejar aquí sola unos minutos para que pienses en lo que estuvimos hablando, en todo lo que te genera y en un acuerdo al que crees que podríamos llegar, ¿puedes? (La paciente asiente.) Después seguimos con los ejercicios. (La paciente sigue sorprendida. La terapeuta le deja unos folios y un bolígrafo.) No suelo hacer este tipo de pausas, pero con Carmen en ocasiones resulta útil porque le cuesta mucho procesar la información (sobre todo cuando está acti-

vada emocionalmente y más cuando se trata de tanta información). Por supuesto, el temor a ser abandonada está presente, lo cual puede ser una interferencia o una motivación para ella. Esto no es predecible. El objetivo de esta pausa y de esta sesión tan intensa es intentar que la paciente reflexione y se dé cuenta de las inter­ ferencias que ella misma está introduciendo en su proceso de terapia.22 T.: R: T.: R: T.: R:

¿Puedo pasar?, ¿te dio tiempo a pensar en algo? Sí, en algo sí. ¿Me lo comentas? (Señala el folio con notas.) Esto. ¿Prefieres que lo lea yo? Sí.

Entre algunas de las cosas que la paciente ha anotado figura: “Dejar la terapia porque me sigo castigando me asusta, porque lo viviría como lo estoy viviendo ahora, como un castigo que me pones tú, y creo que volvería a él con más desesperación”. T.: No sería un castigo... el castigo es el que te haces tú a diario... Yo te estaría castigando si le diera importancia a mis prioridades sobre las tuyas, pero lo que estoy haciendo o lo que intento hacer ahora es respetarte mucho, tener en cuenta tus necesidades y poner como prioridad que tú te cuides y no te hagas daño... El pasarlo por alto sería hacer como si no pasara nada, y realmente pasa algo, pues tú te sigues castigando. La paciente también ha anotado lo siguiente: “Antes de la terapia el castigo me parecía normal, ahora no; aunque no lo pueda controlar a veces, he empezado a hacer cosas que me hacen más consciente y pasa menos tiempo entre el castigo y el arrepentimiento; antes no me arrepentía”. T.: Ahora sí te sientes mal por castigarte. ¿Por qué? R: Porque me acuerdo de lo que hablamos en la terapia. T.: Eso te ayuda, pero es importante que sea por ti, para mí es fundamental que dejes de hacerte daño porque sé que es importante para ti... que hay días que te cuesta manejarlo por supuesto que lo entiendo, pero también está comprobado que tienes la capacidad para hacerlo en muchas ocasiones. 22 Durante esta sesión, la terapeuta intenta que la paciente se atribuya el control de lo que decide en cada momento, a la vez que se normalizan las “recaídas" por el temor al cambio. La importancia de la atribución de control en este caso radica en que teniendo el control podrá evitar este tipo de comportamientos con más frecuencia (sin embargo, si lo atribuye a factores externos es más probable que se repita).

Es importante mencionar que esta paciente ha sufrido varios traumas y que estos han sido de larga duración (años) y muy brutales. Esto hacía que quisiese tocar temas del pasado de manera constante, hasta el punto de asociar cualquier evento de la vida cotidiana con eventos y situaciones vividas en el pasado. Ello no ayudaba a la paciente, pues no tenía la estructura mínimamente fortalecida para tratar estos temas tan intensos. En esta sesión intento explicarle a la paciente que, por ahora, atendiendo a temas del pasado acaba muchísimo peor de lo que estaba al llegar a la consulta (además de castigarse por hablar de cosas de las que no “debería hablar”, sentirse culpable y salir muy afectada. En varias ocasiones tuvo que ser ingresada por no poder tranquilizarse) y que le pasa factura en su vida cotidiana. Esta paciente es funcional, trabaja, tiene un puesto de responsabilidad y hace muy bien su trabajo. El tocar el tema de los abusos de manera intensiva la trastocaba de tal manera que los perjuicios superaban con creces a los beneficios. Y esto fue crucial en la terapia, como veremos en posteriores sesiones, pues en esta etapa cuando hablábamos del tema se bloqueaba y, en ocasiones, no se podía seguir con la sesión. El objetivo es conseguir que en esta etapa de la terapia la paciente no se fuerce ni intente abar­ car temas que le resultan intolerables, ayudarla a comprender que la clave está en fortalecer recursos para que, además de estabilizarse un mínimo, pueda tener más habilidades y alternativas a las que poder recurrir en los momentos de malestar muy intensos. T.: Ya he terminado con lo que te quería transmitir, no sé si lo he conseguido. (La paciente asiente.) ¿Lo he conseguido? P.: Sí. T.: ¿Qué te quería transmitir? R: Que me siguen afectando mucho las cosas del pasado y que las estamos traba­ jando con los ejercicios. T.: Efectivamente, esta era una sesión que pretendía ayudarte a ver el trabajo que estamos realizando y mi manera de enfocar las cosas contigo... Y mi manera de enfocar las cosas contigo es tener en cuenta cada detalle; de hecho, en algunas sesiones me has anotado que has sentido como si te sacase una radiografía de tu interior... Intento personalizar cada sesión, incluir material que a ti te ayude a reflexionar acerca de vivencias que te han dañado y que te siguen afectando... Cuando abordamos el tema de los límites empezaste a ver claramente cómo te habían afectado muchas situaciones: “dificultad para decir no, dificultad para...”

(menciono varios ejemplos personales de la paciente). Ahí estamos viendo punto por punto cómo situaciones aprendidas y vividas antes a ti te afectan actualmente, pero lo hacemos de un modo sutil, de manera que no te sientas ni atacada ni hundida. Todo eso que te permite enlazar la psicoeducación que te doy con vivencias anteriores y al mismo tiempo con alternativas nuevas y con posibles alternativas positivas que estás poniendo en práctica te permite tolerar todo esto, ¿me explico? P.: (La paciente asiente.) T.: Lo que pretendo es abordarlo a un ritmo que puedas seguir, con una estructura de trabajo, con un orden, ¿me estoy explicando? P.: (La paciente asiente.) T.: ¿Y qué te parece? P.: Que con las sesiones no me siento tan mal... Cuando lo toco de otra manera (se refiere a la falta de estructura que ha experimentado con otros profesionales) me afecta mucho más. T.: La manera de trabajar pretende ser un descubrimiento de uno mismo, es como ordenar un montón de piezas, pero siempre teniendo en cuenta el ritmo y el momento de cada persona... hacerlo de manera que te permita estructurar cosas y colocarlas en su sitio, de manera que puedas ir comprendiendo cosas de ahora y de atrás sin desestabilizarte. (La paciente asiente.) Yo no quiero dejar de aten­ derte ni presionarte; lo que no quiero es tocar temas que te descontrolen, sino abordarlos a un ritmo que tú puedas tolerar... de esta manera puedes, pero de la otra no... te rompes y te quedas sin recursos, es como si te quedases desnuda ante todo de repente, con una información que no puedes manejar, que no puedes tolerar y que tampoco comprendes. Se trata de abordar los temas de manera gra­ dual para que los vayas comprendiendo y tirando hacia delante, así irás poniendo las cosas en su sitio. (Silencio.) ¿Qué te ha parecido la sesión de hoy? P.: No lo sé. T.: ¿Una primera impresión? P.: Me siento culpable por no poder hacer las cosas. T.: ¿Crees que eso es lo que quiero, que te sientas culpable?, ¿te parece que estoy molesta contigo? P.: Si no lo digo por ti, lo digo por mí. T.: Ya sé que lo dices por ti, pero aquí estamos dos, somos un equipo y no quiero que te sientas culpable. Yo creo que la sesión de hoy ha sido difícil... Lo que espero es que te ayude a comprender la estructura de trabajo que estamos siguiendo, que te ayude a ver que sí es posible tocar estos temas sin necesi­

dad de que te desmorones y te desarmes, porque después tenemos trocitos de Carmen confusos... y últimamente teníamos a Carmen completa, con sus mie­ dos y sus inseguridades, pero completa, ¿me explico? R: Sí. El objetivo principal de esta última parte de la sesión es recordar a la paciente que el interés principal es seguir avanzando y evitar retrocesos innecesarios en la terapia. Bajo mi punto de vista, el abordar los abusos de manera continuada sin una estructura de trabajo puede ser negativo para la paciente y, aunque ella se benefi­ ciaba de la estructura, quería tratarlo todo “ya”, algo inviable en su caso porque no tenía capacidad para tolerar las emociones y pensamientos que surgían al tocar (y revivir) todos estos temas. Por último, hay que señalar que aunque esta sesión no fue de agrado para la paciente, como era de esperar, nos ayudó a dar un giro a la situación a la que habíamos llegado en la terapia.

Sesión 17 En esta sesión la paciente acude con el propósito de retomar lo que anteriormente le había funcionado. Acordamos retomar el tema de las cajas (guardar los objetos con los que se lesiona en cajas y, además de precintarlas para complicar la apertura, guar­ darlas en un lugar de difícil acceso, como el fondo de armario que ya había utilizado en su momento). En esta ocasión introdujimos un elemento nuevo: notas recordato­ rias para cada caja. Entre las dos preparamos estas notas, que contenían mensajes variados. Algunos ejemplos: “no quiero esto para mí”, “tengo otras alternativas”... La paciente lo hace y lo comunica a la terapeuta; se empieza a sentir con más control. En esta sesión también se le plantea que cuando pueda se vaya deshaciendo de los objetos, pero que sea ella la que decida el momento adecuado para poder dar este paso.

Sesión 18 Antes de la siguiente sesión la paciente envía varios mensajes comunicando que ha sido capaz de evitar el castigo y también que se ha deshecho de uno de los objetos con los que se castigaba.

T.: P.: T.: R: T.: R:

Hola, ¿cómo estás? Bien, mejor. Gracias por los mensajes y enhorabuena. Deseaba compartirlo. ¿Cómo te sientes ahora? Me siento bien por cómo estoy pudiendo controlar las cosas; como te decía en uno de los mensajes, aunque no ha desaparecido el pensamiento impulsivo, ya no es tan fuerte como antes. Los papeles también me han ayudado (se refiere a las fichas del programa). También me ha ayudado revisar cosas que hemos trabajado. Me costó mucho lo del objeto... ya llevaba tiempo pensándolo, pero no veía nunca la ocasión y ayer por la noche, pues... me parecía que no me iba a pasar lo que me había pasado la otra vez, lo de ir a buscarlo con ansia. Y me costó mucho, porque era una cosa muy personal, pero, bueno, después conse­ guí dejarla donde estaba. T.: Estupendo, porque en otro momento es probable que tuvieses que volver a buscarlo. R: Sí, de hecho, estuvo ahí un tiempo (se refiere al objeto) antes de que pasaran los de la basura... y fue un tiempo como que sí, que no; pero fui consciente de que esta vez sí podía deshacerme de ello. T.: ¿Con más control? R: Sí. T.: ¿Con más tranquilidad? R: Sí, y pensando en que si pude estar estas cuatro semanas sin utilizarlo quizás ya no lo necesitaba. T.: Muy bien... Y fuiste tú la que tomó la decisión y eligió el momento. (La paciente asiente.) Ese era el objetivo: que tú puedas decidir cuándo es el momento. (La paciente sonríe.) Bien, ¿los papeles te sirvieron? R: Sí. T.: ¿Cómo lo hiciste? R: Puse los objetos en cajas y colgué una nota en cada una, encima, y después las cerré con el celo más fuerte y lo guardé todo. T.: ¿Lo reforzaste (el cierre) por si tenías tentación? R: Sí, pero no la tuve. T.: Me alegro, sobre todo porque estás siendo tú la que mide y maneja. R: No sé... veo el control en eso y como que... no sé, tampoco sé cómo se puede completar después, pero es como si viera un camino muy grande, muy largo por delante... de cosas que todavía me quedan por hacer y así, pero que no lo anula.

T.: Justo, pero también hay cosas que has ido superando y que ahora puedes ver si miras atrás. R: Sí, ayer pensaba que ahora tengo la mente más despejada y yo misma me pre­ gunto cómo me puedo tratar así en determinados momentos, algo que antes no me planteaba... aunque me lo dijeras tú, que no era forma de tratarme y eso, pero es ahora cuando empiezo a preguntarme a mí misma por el trato que me doy. Este es un gran paso para la paciente. Se puede observar cómo anteriormente sí se planteaba los objetivos de la terapeuta, pero no los acababa de hacer suyos. Ahora es ella la que toma la decisión y elige el momento para deshacerse de los objetos. P.: He visto un poco la evolución porque desde el principio he ido siguiendo cosas que me has dicho, pero haciéndolo porque me lo decías, más que porque real­ mente estuviera convencida yo; muchas veces hacía lo primero que se me ocurría como alternativa, pero en realidad yo ya estaba convencida de lo contrario;23 pero, después, estando menos activa emocionalmente, he visto que cuando llegaba a casa era capaz de hacer un par de cosas que me ayudaban a estar más a gusto (prepararme la cena, mirar un portafotos en el que pongo fotos de personas impor­ tantes para mí, pensar que ellas no querrían el trato que me doy habitualmente...), dos o tres cosas que me ayudan a no dispararme tanto al llegar a casa. En esta sesión la paciente habla distendidamente, comenta cómo ahora está marcando sus límites con los demás y que está poniendo en práctica las estrategias y habilidades que se está planteando tanto en las sesiones individuales como en las grupales. Ahora que realmente las pone en práctica se da cuenta de que son de ayuda y efectivas. Es sorprendente cómo el “buen trato" repercute directamente en el aspecto físico de la paciente: acude con un rostro mucho más sereno, el contacto visual es constante y la expresión del rostro es relajada. Otra alternativa que ha pensado la paciente es tomarse un tiempo de reflexión antes de llegar a casa (hacer un trayecto en metro o autobús para pensar, tomar algo en una cafetería de su agrado, charlar con una amiga, escribir y ordenar sus ideas); esto le está ayudando a llegar con más control y menos activada a su casa. Conviene recordar que en su casa es donde se suele castigar y es un lugar que en ocasiones le genera muchísimo miedo e inseguridad. 23 Esto es significativo porque explica en gran parte por qué las alternativas no le funcionaban a la paciente: porque realmente estaba convencida de que la alternativa era el castigo.

En esta sesión la paciente comenta que tiene miedo a volver al castigo y dejar de controlar la situación. Se le explica que en este caso el miedo es adaptativo y le permite estar más alerta, que lo acepte como una señal que le permite no confiarse hasta que se vaya automatizando todo lo que está haciendo.

Sesión 19 T.: ¿Cómo vas? R: Mejor. La paciente comenta una noticia que apareció en los medios de comunicación y le ha afectado mucho, pero que por motivos personales de confidencialidad no se puede reproducir aquí. P.: Trato de permitirme sentir como me siento, como me dices tantas veces tú, sin juzgarme, aunque te aseguro que esto me hace más consciente de la cantidad de veces que me juzgo. T.: Esto es positivo, sin hacerte consciente de estas cosas no las puedes cambiar. Antes te encontrabas mal pero no sabías por qué; ahora lo identificas y eres consciente de ello. Me parece un avance.

Sesión 20 T.: ¿Cómo vas? P.: Bien, bastante bien. La paciente comenta que el psiquiatra incluso le ha bajado la medicación.

Sesión 21 (dos meses después) En esta ocasión la paciente llega tras un periodo de vacaciones en el que ha recordado aspectos del pasado que la activaron emocionalmente y de los que le cuesta desconectar. Aunque inicialmente pide ayuda e intenta poner en práctica diversas alternativas, no consigue frenar el castigo y se siente muy mal. No entiende por qué justo a la vuelta de las vacaciones no ha podido frenarlo. Por otra parte

ha tenido un problema con otro profesional que la atiende y llega muy afectada. A medida que empieza a hablar de lo ocurrido se empieza a pellizcar. A petición de la paciente, esta parte de la entrevista no se transcribe, aunque sí se transcribe el efecto en la paciente y algunos comportamientos que surgen cuando comenta estas situaciones vividas. T.: ¿Por qué te pellizcas?24 (La paciente frena el comportamiento.) ¿Te ayuda eso? (Silencio.) ¿Puedes intentar seguir comentando lo ocurrido sin pellizcarte? (La paciente asiente y continúa.) La paciente se ha vuelto a “castigar” por “no saber hacer las cosas bien”. Como le cuesta mucho arrancar con este tema, pues siente que traiciona a la otra persona que la atiende, hablamos de diversas alternativas que ha puesto en prác­ tica durante estos últimos dos meses y recordamos avances. De hecho, la paciente menciona una nueva alternativa: cuando escucha música, intenta averiguar qué quiere transmitir el compositor con un determinado tema. R: (Muy afectada.) Me cuesta reconocer que no he sido capaz de controlar estas cosas. T.: Te cuesta... ¿crees que va a cambiar la opinión que tengo de ti? R: Sí (llorando muy afectada). T.: ¿Cuál es la opinión que crees que tengo de ti y de tu trabajo? (Sollozos y silen­ cio.) ¿Crees que tengo confianza en ti y en tu capacidad? R: (Llora en silencio.) Creo que con estas cosas (vuelve a llorar)... T.: Crees que con estas cosas... (La paciente continúa llorando.) ¿Crees que la pierdo? P.: (Llorando muy afectada.) S í... T.: ¿Crees que es así? R: Sí... siempre vuelvo. T.: ¿Qué quieres decir con que siempre vuelves? P.: Con estas cosas; la pierdo yo en mí misma y me parece que la pierdes tú tam­ bién (refiriéndose a la confianza, algo muy importante para la paciente). 24 Quizá parezca poco importante abordar el tema de los pellizcos; una de mis compañeras me había co­ mentado que tenia dudas sobre lo que haría en una situación similar. Comentaba que obviar los pellizcos le parecía una incoherencia con el resto de la intervención, pero no sabía si se hubiese fijado o, en el caso de haberse fijado, no sabia si le habría quitado importancia (al comparar con las lesiones habituales que se hacía la paciente). Aprovecho este comentario de mi colega para explicar que era imposible no darse cuen­ ta, pues la paciente se pellizcaba con fuerza, miraba hacia el suelo y se mostraba muy nerviosa. Ignorar los pellizcos hubiese sido ignorar el malestar que estaba manifestando de manera intensa.

T.: ¿Qué pasaría si fuese así? R: Eso me hace sentir muy mal. T.: ¿Quieres decir que si fuese así te haría sentir muy mal?, si eso fuese cierto, te sentirías mal, ¿es así? Primero hay que comprobar si eso es cierto. (La paciente parece calmarse un poco.) ¿Qué pruebas tienes ahora mismo que te indiquen que yo he perdido la confianza o que la puedo perder? R: Porque habíamos empezado trabajando con estas cosas y... y... (sollozos). T.: Sí, es así, y estabas consiguiendo resultados muy interesantes. R: Sí, en algún tiempo, sí y he estado mejor. T.: Bien, ¿cómo te has sentido al conseguirlo durante ese tiempo? R: Pues me sentía bien conmigo. T.: Te sentías bien... ¿cuánto tiempo ha durado ese cambio más o menos? (Silencio.) La primera vez duró.... P.: La primera vez fue en torno a cincuenta días o así... No me acuerdo. T.: Yo sí me acuerdo, efectivamente, fue así y me sentí y me siento muy orgullosa. (Silencio.) Esa primera vez tenías la sensación de que no podrías volver a con­ trolar la situación, ¿lo recuerdas?, ¿te acuerdas de lo que pensabas?, ¿de lo que sentías? (Silencio.) ¿Qué pensabas?, ¿qué te decías? R: ¿Después? T.: Sí. R: No lo recuerdo. T.: ¿Te lo recuerdo yo? P.: Sí. T.: Te sentías mal, sentías que habías fallado, sentías que contigo no funcionaba... que tú no eras capaz de mantener cambios... sentías que no podías manejar la situación, ¿te suena? P.: Sí. T.: ¿Te suena parecido a lo que estás sintiendo ahora? R: (Más tranquila, dejando de llorar.) Sí. T.: Te suena, ¿verdad?... Sin embargo, muy al contrario de lo que pensabas y sen­ tías, no solo conseguiste manejar la situación sino que empezaste a encontrarte mejor, ¿lo recuerdas?... pensaste en nuevas alternativas, hiciste variantes a las alternativas anteriores, como la del tren... (la terapeuta está ejerciendo de memo­ ria)... está muy bien... ¿cómo lo conseguiste ahí?, ¿qué empezaste a hacer? R: (La paciente se pellizca de nuevo.) T.: No quiero que te pellizques... si me puedes mirar, me miras, si no puedes, no te voy a insistir, pero quiero que sepas que no estoy decepcionada ni he perdido la

confianza ni cambia la visión que tengo de ti... De hecho, estás aquí y me estás comentando estas dificultades, lo cual creo que es porque tienes la esperanza de volver a manejarlo otra vez...25 R: (Silencio.) T.: ¿Y sabes lo que pienso? P.: (Silencio.) T.: Estoy convencida de que lo puedes volver a manejar otra vez. P.: (Silencio.) T.: No tengo ninguna duda... te puede costar más o menos, pero estoy totalmente convencida de que podrás, igual que lo estaba la otra vez... Cuando hay un tema así, de volver a un patrón destructivo, es importante que lo utilicemos como un aprendizaje, que nos preguntemos, ¿qué pasó aquí? P.: (Silencio.) T.: ¿Qué pasó?, ¿estabas aburrida en casa y dijiste “me voy a lastimar”? P.: (Silencio.) T.: ¿Es eso lo que pasó? (la terapeuta pretende que la paciente se haga consciente de que la reacción se debe a una activación emocional y que no es algo que ella haya buscado o elegido de manera intencionada). P.: No. T.: Bien, se despertaron una serie de sensaciones en ti del pasado que te costaba manejar... pusiste en práctica alternativas, lo intentaste, de hecho, pediste ayuda, cambiaste de espacio, fuiste clara con tu amiga acerca de las dificulta­ des que estabas teniendo (esto se habló por teléfono entre sesiones?6) y fue al volver a tu casa cuando ya no pudiste frenar el castigo. ¿Es así? (La paciente asiente.) Hacemos un análisis de la situación para identificar diversos factores que han influido a la paciente. Esto la tranquiliza porque se da cuenta de que han confluido varias situaciones que habitualmente le cuesta manejar y, además, ha muerto una persona cercana a la que apreciaba mucho. P.: Pensándolo, me doy cuenta de que estas cosas me han afectado mucho. T.: Es lógico, ¿o no? 25 Se le transmite confianza a la paciente, se valora el hecho de que, a pesar de sus dudas, ha acudido a consulta y comentando esto que la preocupa. 26 En el centro de trabajo disponemos de un teléfono de urgencias para ayudar a los pacientes a manejar situaciones críticas con las que tienen dificultades. Se acuerda que pidan ayuda antes de hacerse daño o si piensan que pueden perder el control sobre sí mismos.

R: Sí, pero... T.: Te gustaría manejarlo... R: Sí, porque me ha llevado a hacerme daño y me quedaron muy marcados los recuerdos que me vinieron a la mente. T.: ¿Crees que todo esto no ha sido lo suficientemente intenso como para interferir en tu capacidad de control? R: Sí. T.: Pero te gustaría manejarlo... El día que hablamos me dijiste una cosa muy sig­ nificativa: “Como estoy mejor esto tendría que aguantarlo”. R: (La paciente asiente.) T.: Pues yo no estoy de acuerdo, Carmen; es cierto que ahora tienes más recursos y esto, unido a lo que has trabajado, te permite manejar muchas situaciones, pero aún estamos trabajando y hay cosas que te siguen afectando de manera muy intensa. El planteamiento de “como estoy mejor tengo que” es importante cambiarlo por “estoy mejor, he mejorado mucho y sigo mejorando, pero esto me ha afectado y me encuentro mal ahora mismo; y tengo derecho a encontrarme mal y me está costando manejarlo”. ¿Tiene sentido? R: (La paciente asiente.) T.: Presionarte más ahora no te va a ayudar, lo que te puede ayudar es intentar recordar cómo has manejado situaciones similares y qué es lo que ha funcio­ nado, para retomarlo. R: (La paciente asiente.) T.: Todo lo que has aprendido no se pierde, los recursos adquiridos siguen ahí, todo eso está ahí... Ahora se trata de recuperar el hábito y la puesta en práctica de alternativas... que un día no funciona, lo vuelves a intentar al siguiente, así hasta que funcione. ¿Ha habido algún día de esta semana en que hayas podido frenar el castigo? R: No. T.: ¿Ninguno? P.: No. T.: ¿Lo has intentado todos los días? R: Sí, salvo uno, sí. T.: ¿Qué has intentado? Hacemos una revisión de lo que ha puesto en práctica y de cómo lo ha hecho, pues es importante profundizar en esto. Quedamos en que vuelva a hacer cosas que le gustan, porque vuelve a experimentar la sensación de tener que castigarse al

final del día cuando disfruta de algo. La paciente se compromete a retomar la puesta en práctica de alternativas y a darse “permiso” para hacer cosas que le gustan y con las que disfruta. T.: Después de todo lo que hablamos, ¿sigues pensando que he perdido la con­ fianza? R: Si lo vuelvo a conseguir, no. T.: ¿Cómo es eso? P.: Que si lo vuelvo a controlar, no. T.: Yo sé que lo vas a conseguir, de eso no tengo dudas. Te recuerdo lo que te dije el primer día que nos conocimos: cuando algo no funcione, vamos a revisarlo y buscar otras alternativas, no me pienso rendir. En esta sesión la idea básica es ejercer de memoria, desculpabilizar a la paciente y transmitirle que seguimos confiando en ella. Es importante ayudarla a valorar todos los días que ha estado sin hacerse daño y a hacer un balance de la realidad (una semana mala frente a casi tres meses de cuidado y relativa estabilidad). La terapeuta adopta un papel mucho más activo de lo habitual, incluso puede dar la impresión de que “no deja hablar a la paciente”. Aquí es importante tener en cuenta que cuando un paciente acude muy agitado, con dificultades para hablar, el terapeuta puede ejercer de memoria y de ayuda para que se centre y recupere información que ya tiene o recursos que parece haber olvidado (por su estado emocional), pero que siguen estando presentes. Después de todo, el terapeuta tiene información que puede ayudar a la paciente y es importante recurrir a ella cuando la persona afectada no puede recuperarla por sí misma.

Sesión 22 Esta sesión resulta bastante dura para la paciente. Acude nerviosa y men­ ciona que cuando tiene la menstruación se “vuelve contra ella misma". Aquí faltarían detalles que ayudarían a entender las dificultades de la paciente, pero a petición suya no se transcriben. Están relacionados con lo que su maltratador hacía y le decía durante los días en los que ella tenía el periodo.27 27 Algunos abusadores “aprovechan" los momentos en los que las víctimas tienen el periodo, porque creen que es menos posible que se queden embarazadas.

Otro aspecto que conviene mencionar es que en esta sesión la paciente explica que esta persona (el abusador) intentaba provocarla (refiriéndose a exci­ tarla) e, independientemente de su respuesta, recibía un castigo (los castigos eran muy salvajes, pero no se transcriben los detalles a petición de la paciente). T.: Esta dificultad que tienes... ¿surge de nuevo por la situación de abuso? P.: Es que... que... que cuando llega el momento de tener la menstruación no puedo... es cuando me siento más violenta conmigo, es como si no aceptara... el ser mujer... no. T.: Crees que es una señal de no aceptar que eres mujer... ¿puede ser un efecto secundario, entre comillas, de la situación que has vivido con esta persona? P.: No sé... confundo las ideas porque pienso que por el hecho de ser mujer soy más sensible y más débil y por eso no me gusta el hecho de ser mujer. T.: ¿Crees que ser mujer va asociado a una debilidad? P.: No sé, en mí sí. T.: Me estás hablando de tu sensibilidad. (La paciente asiente.) ¿Crees que si fue­ ses hombre sería diferente? P.: Sí. (La paciente se agita, empieza a mover los pies.) T.: ¿Por los hombres que conoces? R: Sí. T.: ¿No conoces a ningún hombre sensible? P: Sí, a (da el nombre de un conocido), pero no es débil, y a (nombre de otro cono­ cido), también era muy sensible, pero no era débil tampoco. T.: Pero tú eres débil... ¿por qué dices que eres débil? R: Por eso, porque... (silencio). T.: Yo creo que para pasar por todo lo que has pasado tú hay que tener una for­ taleza impresionante... Y para estar saliendo como estás saliendo tú... mil veces más... (Silencio.) Te voy a hacer una pregunta... (La paciente mira a la terapeuta.) ¿Este individuo abusaba de ti todos los días? (La paciente baja la cabeza, la sube de nuevo.) Sí. T.: ¿Todos los días? (La paciente asiente.) ¿Durante cuánto tiempo? R: No lo sé. T.: Más o menos... P.: Años. T.: ¿Había días en los que no pasaba? R: Había días que no. T.: Pero... era casi todos los días.

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Sí.28 ¿Cómo empezó? Por un castigo. Ya... esa es la justificación que dio él. (Silencio.) ¿Qué había pasado?, ¿lo recuerdas? Las otras chicas le dijeron que yo me había quedado mirando un escaparate. ¿Y no podías mirar escaparates? No. ¿Por qué? Porque era una cosa que me distraía de aquello en lo que tenía que estar pen­ sando, de las reglas.

T.: ¿Cuáles eran esas reglas?

La paciente menciona varias reglas que por confidencialidad y protección de este caso no se pueden transcribir, para evitar que se identifique a la paciente. T.: Vale... ¿eras virgen al llegar allí? (La paciente asiente.)Y dejaste de serlo... R: Me pasó que el otro día cuando fui a Urgencias a ginecología, el médico me pre­ guntó si había mantenido relaciones sexuales; yo le dije que no y... y... cuando me exploró... Se enfadó conmigo porque me dijo que le estaba engañando por­ que (baja la voz) no tenía el himen completo (la paciente se pone muy nerviosa) y eso... Me dijo que le estaba engañando. T.: ¿Le pudiste contestar? R: (Rompe a llorar.) No, porque no sabía qué decir. T.: ¿Qué hizo? R: Me dijo que tenía heridas, que fuera a mi ginecólogo y que me hiciera una revi­ sión y... (llorando) y que... que volviera si seguía sangrando. T.: ¿Y te fuiste? R: Sí. T.: ¿Te pusiste a llorar? R: Sí. T.: Te sentiste mal... la falta de información... (La paciente sigue llorando y se mues­ tra afectada. La terapeuta vuelve al tema del abusador.) ¿En algún momento 28 Curiosamente la paciente se tranquiliza cuando se le pregunta por esta situación de manera abierta, como si tuviese la necesidad de sacarlo fuera y compartir todo lo que ha pasado. Esto no es aconsejable durante las primeras sesiones de psicoterapia, pues se puede sentir muy mal después de verbalizar sus vi­ vencias, por inseguridad, por miedo a ser juzgada, etc. Pero si hay una alianza establecida todos los miedos e inseguridades podrán ser abordados.

intentó acostarse contigo? (La paciente asiente y mantiene la vista baja.) ¿Lo consiguió? R: Cuando las demás se iban por la mañana... él venía a mi habitación y... Al principio siempre decía algo por lo que me castigaba, pero siempre... siempre... terminaba con lo mismo. T.: ¿Qué era “lo mismo”? P.: (La paciente está muy agitada.) Eh... Eh... (Silencio.) Buscar que... que... que yo le empezara a tocar y él... y él igual, así... T.: ¿Eso formaba parte de un castigo? P.: Él lo unía al castigo. T.: Él usaba una justificación del castigo, pero lo transformaba en un juego sexual... Cuando antes decías que intentaba provocarte, ¿te refieres a que intentaba exci­ tarte? (La paciente asiente.) ¿Qué ocurría si te excitabas? P.: Que me castigaba más. T.: ¿Él se excitaba? (La paciente asiente.) Pero él no se castigaba... P.: No. T.: ¿Qué hacía él? R: Quería que yo siguiera, me decía lo que tenía que hacer... ¡uf! (suspira con fuerza). T.: Vale... él te decía lo que tenías que hacer, pero no se castigaba ni te decía que lo castigaras, ¿eso no te parece un poco incoherente? (Silencio.) ¿Eh? P.: Es que él decía que tenía que aprender a lo que renunciaba yo. T.: Durante años casi todos los días... si ese era su objetivo, se podría aprender como mucho en una semana, ¿no crees? (Silencio.) ¿Qué te parece? P.: Sí, pero a lo mejor fui yo la que tuvo la culpa de que fuera tanto tiempo. T.: ¿Y cómo es eso?, ¿me lo explicas? (La paciente se muestra muy afectada de nuevo, no puede hablar, empieza a respirar con mucha ansiedad.) ¿Qué está pasando por tu cabeza ahora? (La paciente sigue agitada, se toca la cabeza, se tapa la cara.) Si tienes que llorar, llora, estás conmigo y aquí estás segura... (La paciente sigue agitada.) Esta parte de la entrevista refleja una reacción emocional fuerte por parte de la paciente. La terapeuta intenta recordar que está en un entorno seguro (así lo ha verbalizado en anteriores ocasiones la paciente). La reacción emocional se debe a que la paciente se siente culpable por estar dando esta información, siente que está fallando al abusador y que puede ser castigada por ello.

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Es que tengo un poco de miedo. ¿A qué tienes miedo? A que después me pueda pasar algo. ¿Qué te puede pasar después? Mmm... Recuerda que estás conmigo, aquí estamos tú y yo solas. (Silencio.) ¿Crees que te puede pasar algo por decirme lo que me estás diciendo? (La paciente asiente.) Esto yo ya lo sabía, ya lo habíamos comentado, de manera más sutil, pero lo hemos comentado en otras ocasiones. ¿Es eso lo que te decía esta persona?, ¿que si lo contabas te podía pasar algo? (La paciente asiente.) Otra justificación... ese es el perfil de un abusador con un comportamiento sádico. (La paciente mira hacia abajo.) ¿Qué acabo de decir? (La terapeuta intenta averiguar si la paciente está siguiendo la conversación. Esta se mantiene en silencio.) Que ese es el perfil de un abusador... ¿eso lo puedes decir? No soy capaz. No eres capaz, pero ¿lo puedes retener en la cabeza? (La paciente asiente.) Si fuese otra persona la que estuviese en tu situación, ¿creerías que es la culpa­ ble? Es que no entiendo por qué fue así tanto tiempo. ¿Dónde vivías? (la terapeuta intenta ayudar a la paciente a darse cuenta de su posición de vulnerabilidad, pues vivía muy cerca del abusador y este, además de tener acceso a la casa, ejercía poder sobre las personas que vivían en esta casa). En una casa con otras chicas. ¿Él dónde vivía? (Menciona el sitio.) Pero pasaba más tiempo allí. Pasaba más tiempo allí... ¿y tú cómo estabas en esa época? No me acuerdo. ¿Recuerdas si te encontrabas bien, si te encontrabas mal...?, ¿cómo estabas cuando acudiste a esa casa? No era muy yo. No tenías muchas cosas claras... de esto hemos hablado alguna vez, ¿lo recuerdas? Te encontrabas perdida, buscabas apoyo... (La paciente asiente.) Y en principio esta persona se mostraba como alguien que se preocupaba, que tenía interés en ayudarte, ¿es así? (La paciente asiente.) ¿Se mostró castigador al principio? No.

T.: Claro que no, así es como actúan los abusadores, lo tienen todo planificado... y se aprovechan... se aprovechan de una persona que no está bien, que es vulnerable en ese momento... pero eso no te hace culpable de nada. (La paciente se tranqui­ liza.) No tiene ninguna justificación, es un comportamiento sádico, un comporta­ miento incoherente... Imagina que se trata de una persona que realmente piensa eso... se castigaría él también; pero en este caso él no se castigaba, eso no ocurría... (Silencio, la paciente se muestra algo más tranquila, pero sigue mirando al suelo y permanece rígida en la silla.) ¿Qué es lo que peor llevas de toda esta situación?... La traición (por parte de él, por supuesto), el abuso de poder... (Silencio.) Cómo enredaba y cambiaba la información haciéndote sentir culpable... cómo buscaba castigos absurdos... cómo intentaba justificar lo injustificable... R: Ahora, muchas cosas, pero todas las cosas que me decía y hacía para cas­ tigarme me molestan mucho. Y después... que casi siempre... me ha hecho mucho daño que casi siempre terminase diciendo que lo hacía porque me que­ ría... y también... y también el... el... todo lo físico. T.: ¿Qué es todo lo físico? R: Todo lo físico que... que me... que me hacía sentir... eso me ha hecho mucho daño. T.: ¿Las sensaciones placenteras? R: Sí, y cuando me hacía daño también. T.: Bien, te das cuenta de que todo esto te ha hecho mucho daño y que además te ha confundido... hace que tengas muy confuso todo el tema del placer y el dolor... Pero se puede sentir placer sin castigarse, lo que te enseñaba esta per­ sona no es la realidad... no se castiga a la gente por sentir placer. R: Me he quedado muy enganchada a eso. T.: Forma parte del aprendizaje... es un abuso reiterado que se ha alargado en el tiempo, pero no es culpa tuya, por supuesto, es algo que ha ido trabajando día a día, algo que adornaba con cosas como: “lo hago porque te quiero” , “es por tu bien”, “tienes que aprender a qué renuncias” ... justificaciones... justificaciones perversas... no hay nada escrito sobre eso... ¿por qué crees que no hay libros de médicos, sexólogos, etc., que recomienden castigar a las personas por sentir placer?, ¿por qué crees que hay libros encaminados justo a lo contrario, a inten­ tar que la gente tenga una sexualidad sana, sin tabúes? (Silencio.) ¿Quieres a alguna persona? (La paciente mira sorprendida.) Piensa en una persona a la que quieras mucho. (La paciente menciona el nombre de una amiga.) Bien... pues imagina que esa situación le ocurre a ella, ¿tú le harías algo así a ella? Imagina que la quieres y que sientes atracción por ella, independientemente de

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la orientación sexual... puede que intentaras hacer que se sintiera bien, pero ¿la castigarías?, ¿la obligarías a hacer cosas? No (dicho de manera rotunda). ¿Ella mira escaparates? Sí. ¿Y eso está mal? No, porque ella disfruta con eso. ¿Y está mal que disfrute con eso? Tch, no. Si estuviese mal, ¿por qué no están todos los escaparates tapados?, ¿por qué hay tantos?... (La paciente está tranquila ahora.) ¿Te das cuenta de cómo bus­ caba justificaciones para que creyeras que había motivos para ser castigada? (La paciente asiente.) Se me quedan dentro muchas cosas que me hacen sentir culpable. A mí me parece un experto abusador; esto es lo que les pasa a los niños pequeños cuando abusan de ellos, porque en muchas ocasiones el abusador los estimula y disfrutan, al tiempo que sienten asco, repulsión, vergüenza... (La paciente escucha con atención, manteniendo el contacto ocular.) No es un acto compartido, es un acto en el que una persona con poder y control se aprovecha, ¿sabes? Algunos abusadores estudian a las personas, se ganan su confianza y, cuando empiezan los abusos, intentan que la persona se sienta culpable, que se sienta causante, que tema compartir lo que está viviendo con alguien. Es una manipulación y un abuso de poder, ¿esto tiene sentido? (La paciente asiente.)

El objetivo de esta parte de la sesión es que la paciente recuerde, por un lado, cómo se sentía en aquella época y, por otro, que han abusado de ella, que no ha sido su elección. Otro de los objetivos es que pueda ver la situación/rela­ ción desde fuera para ayudarla a ser más objetiva consigo misma. Cuando una persona se culpabiliza y siente que “merecía” lo que ha ocurrido, puede ser muy útil ayudarla a pensar qué es lo que sentiría otra persona si se encontrase en su situación. Quizás algunas de las explicaciones parezcan obvias y, aunque para alguien no implicado pueden serlo, para una víctima de abusos no lo suelen ser. T.: ¿Te das cuenta de que la mayor parte de las lesiones relacionadas con la sexua­ lidad vienen de ese aprendizaje? P.: Sí.

T.: De hecho, cuando hablaste con otra persona de confianza te ayudó a salir de allí. R: Sí, pero yo no le conté esto. T.: Efectivamente, le contaste mucho menos y, aun así, te ayudó a salir de allí inme­ diatamente... (La paciente asiente.) Ahora se retoma el tema de la menstruación, porque según el abusador, cuando ella tenía el periodo, no “debía” sentir placer; entonces la castigaba más. T.: Antes me hablabas de las dificultades que tienes con relación a la menstruación, ¿qué pasaba en esos momentos? P.: Era cuando yo le provocaba más asco. T.: Era cuando le provocabas más asco, ¿le dabas asco? (La paciente asiente.) ¿Eso te decía? P.: Sí. T.: Pero iba igual y se excitaba... Si te fijas, son mensajes totalmente contradictorios e incoherentes con la función de confundirte y hacerte sentir mal... (La paciente asiente.) Intentaba que tú pensaras que te merecías eso, pero no es cierto. (La paciente baja la cabeza.) La paciente sigue sintiendo que ella es causante de lo ocurrido y que se lo merece. En posteriores sesiones veremos cómo esta sensación va cambiando. T.: Comentabas que no te gusta ser mujer... (La paciente asiente.) ¿En algún momento has tenido dudas acerca de si te gustaban las mujeres o los hombres? R: Sí, antes ya me lo había planteado. T.: ¿Antes? R: Sí. T.: ¿Y antes qué te planteabas? R: Pues que no me gustaba ser mujer, que preferiría ser hombre. T.: Preferirías ser hombre... ¿por la sensación de mayor control y fortaleza? P.: No. T.: ¿Porque te has sentido atraída hacia mujeres? R: Sí, por eso. T.: ¿Has pensado en esto antes? (La paciente asiente.) ¿Y qué te venía a la mente cuando sentías esa atracción? R: Que no podía ser.

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Que no podía ser, ¿por qué no podía ser? (Silencio.) Porque tendrían que gustarme los hombres. ¿Y te gustaban los hombres? No. ¿Y eso se lo has dicho alguna vez a alguien? No, pero me habían dicho que el rechazo a ser mujer estaba relacionado con la sensibilidad y ser más débil. ¿Y tú que crees? No sé... ¿Qué es lo que te atrae de las mujeres: el físico, la manera de ser, el con­ junto...? El conjunto, la forma de ser y el físico, porque me parece que me compenetro más con el físico de las mujeres que con el de los hombres. Bien, y si conocieses a una mujer a la que también le gustan las mujeres, ¿te sentirías cómoda en esa relación? Yo creo que sí. ¿Lo has intentado alguna vez? No, porque sé que está mal visto. Esa es tu intimidad. Ya. ¿Tú sabes lo que hace (menciona a su amiga) en su intimidad? Más o menos. ¿Sabes el tipo de relaciones que mantiene? Más o menos solo. ¿“Más o menos solo” qué significa? Que sé con qué gente sale. Bien, pero no sabes lo que hace en la intimidad ni el tipo de relaciones que mantiene. No. Bien, ¿y si ella tuviese otras preferencias sería diferente para ti? No. Formaría parte de su intimidad, ¿verdad?, ¿crees que te diría algo? Probablemente no. Por lo general la parte íntima de las personas es algo que no se comparte. (Silencio.) Es que yo, por ejemplo, aunque intente relacionarme con chicos, hay algo que no puedo, que no podría...

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¿Has intentado mantener relaciones con chicos? No. ¿Si lo piensas, te genera rechazo? Sí. Bien, esto puede ser en parte por la situación aprendida, por las vivencias, pero también puede ser porque no te atrae el sexo opuesto. Ya me pasaba antes... antes de que pasara nada de esto estuve con un chico en el instituto que era una persona muy buena, nunca había encontrado una persona tan buena y estuve unos años con él, pero no podía soportar que me besara. ¿Alguna vez te has besado con una mujer? No. ¿Pero crees que eso te gustaría, que no te generaría rechazo? Sí.

En esta parte de la entrevista comentamos posibilidades en torno a este tema: la paciente habla de una mujer por la que se siente atraída y piensa que es mutuo. Enumeramos posibles formas de aclarar lo que siente; la paciente se muestra con ganas de dar pasos en esta área, de buscar información y plantearse la posibilidad de ir a locales de ambiente para darse una oportunidad. Es algo que le gustaría hacer pero a la vez no sabe si sería capaz, porque según sus creencias esto “no está bien”. En su familia estos temas están muy mal vistos y cada vez que salen retratados en los medios de comunicación dicen cosas del tipo “qué asco", “no son normales”, etc. Por confidencialidad no se transcribe esta parte de la entrevista. Hablamos de rigidez y flexibilidad, de las diferencias individuales y la igualdad de derechos; intento que la paciente no juzgue lo que siente, ya que solo aceptándolo podrá averiguar realmente sus preferencias. R: Ya, pero sería lo normal. T.: Se supone que eso es lo normal, es lo que aprendemos, pero en realidad no hay nada normal en lo referente al sexo, cada uno tiene unas preferencias; a algunas personas les gusta la gente alta, a otras la gente baja, a otras la gente con pelo rubio, a otras las personas delgadas, a otras gordas... Es cuestión de gustos y preferencias; ese componente de represión que le dan a la sexualidad no es sano; ni justo para los que tienen otras orientaciones. Esto ya ha cambiado mucho y sigue cambiando. R: (Escucha con atención.)

T.: ¿Sabes que hace años quemaban a las pelirrojas29 en las hogueras por brujas? (La paciente asiente.) Pues yo estoy muy contenta de que eso haya cambiado. R: (Sonríe.) Yo también. Aquí intento que acepte su preferencia, que no la juzgue y que flexibilice su pensamiento, que se fíe de su propio criterio y no de lo que otros piensan sobre el tema. En definitiva, se está trabajando sobre la identidad con la intención de que ella llegue a conclusiones propias, no aprendidas. El resultado de esta entrevista es que la paciente se siente aliviada por haber comentado este tema y por no sentirse juzgada. Asegura que le ayuda hablar de esto así como la reacción de la terapeuta (consistente en normalizar lo que siente y no anular sus sentimientos). En referencia a lo normal o anormal, en la sesión se explica a la paciente que lo "anormal” es forzara personas a hacer algo que no quie­ ren hacer, que la sexualidad, siempre y cuando sea compartida entre las dos partes implicadas, no se puede juzgar. El problema se plantea cuando la persona tiene unas preferencias y estas implican forzar a otros, dañar a otros, etc. Evidentemente hay cosas que no se pueden normalizar (abusos a niños, relaciones abusivas, rela­ ciones sádicas no compartidas, etc.).

Sesión 23 Entre sesiones la paciente se encuentra mal y solicita un ingreso voluntario porque no se siente capaz de mantenerse a salvo por ella misma. La paciente acude a una revisión ginecológica y asocia la exploración (y el instrumental utilizado) con temas del pasado. Esto la afecta y se suma a toda la situación de la orientación sexual y sus dudas acerca de lo que está bien y está mal. Por otra parte, un médico le comenta que la orientación es algo inducido por la terapia y se siente muy incomprendida porque ella sabe que esto viene de atrás, de hace mucho tiempo. También comenta que, además de estas dos situaciones vividas, el hecho de verbalizar algo que no acaba de aceptar, el que no se acabe de aceptar ella ni lo que siente, unido a la educación recibida y lo que cree que pensarían sus padres, le puede haber llevado al ingreso. R: Un poco regular todavía, no del todo bien, pero mejor. T.: ¿Qué es lo que pasó para que la situación se hiciese tan intensa? 29 La terapeuta que lleva este caso es pelirroja.

R: Yo creo que se me han juntado muchas cosas, no sé todas, pero sí algunas. T.: Bien, aquí quizás el pequeño detalle no es lo más relevante, pero sí saber que es una acumulación de cosas y que te has centrado en soluciones. (La paciente asiente.) Comenta que el médico le estuvo preguntando por su historia, que ella le contó por encima lo que le había ocurrido y que le hizo muchas preguntas. También comenta que a los profesionales les sorprendió mucho el tema del castigo y cómo este se había hecho automático. P.: Me dijeron que pensaban que necesitaba una terapia, pero yo les dije que ya la estaba haciendo contigo, que por eso venía aquí y que prefería que me dejaran salir y acudir a la sesión contigo. T.: Estupendo, y te permitieron venir... R: Sí. T.: ¿Te ayudó el ingreso? P.: Yo creo que sí. T.: Bien, te diste cuenta de que en ese momento no controlabas la situación y que era importante pedir ayuda. (La paciente asiente.) Está muy bien, porque inten­ taste manejar la situación,30 probaste varias alternativas, pero al encontrarte tan mal valoraste que no podías controlar la situación por ti misma y que te vendría bien un ingreso temporal. (La paciente asiente.) Diste prioridad a tu seguridad, estupendo... y, una vez estabilizada, pides el alta porque tampoco quieres alar­ gar excesivamente el ingreso. La paciente comenta que lo único que le afectó fue que le hicieran estas preguntas delante de varias personas, pues le dijeron que les había interesado su caso. P.: Y yo fui, pero después me sentí mal. T.: ¿Cuántas personas había? P.: Me parece que seis.... Yo sentí como si hablara de otra persona, porque me resultaba muy duro hablar delante de ellos de mis cosas.... Como si estuviera hablando del tiempo. T.: Bueno... lo positivo de esto es que pudiste verbalizarlo. 30 La paciente llamó a la terapeuta muy desestabilizada, había intentado poner en práctica muchas alterna­ tivas, pero le venían a la mente unas ganas enormes de matarse y ante la falta de control que sentía pensó en un ingreso (aun así, llamó a la terapeuta para consultarlo).

R: Sí, eso me sorprendió, pero me quedé mal porque no tuve ninguna devolución de lo que yo había dicho. Esto suele ser frecuente, que un paciente comente aspectos íntimos con la esperanza de recibir información a cambio que le ayude a comprender lo que ha ocurrido. Cuando no obtienen feedback tras una “apertura" intensa, se suelen encontrar mal, incluso utilizados. En este caso le explico que puede ser una pos­ tura cauta, que, al no conocer a un paciente, los terapeutas se pueden anticipar y hacer daño. Se le explica que mostraron interés y respeto en todo momento, que sin conocerla en profundidad puede ser incluso un atrevimiento aventurarse a dar un feedback. También se le explica que, sabiendo que ya está en terapia y que ha pedido permiso para acudir a su sesión, es lógico que intenten no interferir en lo que ya está trabajando. Esto la tranquiliza. De esta sesión hay que señalar que la paciente está dando prioridad a su seguridad y que intenta poner en práctica alternativas, que ahora puede diferenciar entre momentos en los que sí puede manejar y momentos en los que necesita ayuda externa o un ingreso de contención. Quizás en este punto conviene destacar que esta paciente anteriormente había ingresado en diversas ocasiones, pero es la primera vez que lo hace con plena conciencia de lo que está ocurriendo y con un objetivo claro: su seguridad. Ahora seguimos con el tema del cuidado. La paciente reconoce que ha tirado unas cajas con objetos, pero eran precisamente las que contenían los objetos que menos daño le hacían. R: En cuanto a lo de las cajas... Las cajas que había tirado eran las que contenían los instrumentos que hacían menos daño y los dos que me quedaban son los dos que más daño me hacían. T.: ¿Por qué esa prioridad a la hora de deshacerte de ellos? P.: No sé... porque me resultaba más fácil así. T.: Bien, hiciste lo que podías, es lógico que te cueste deshacerte de estos obje­ tos... recuerda que la primera vez que tiraste uno tuviste que volver al contenedor a recogerlo. (La paciente asiente.) Entonces este es un gran paso. (La paciente asiente.) Es lógico que te cueste menos deshacerte de objetos que te hacen menos daño, porque los objetos que te dañan te dan seguridad. P.: Sí. T.: Bien, ¿por qué crees que te dan seguridad?

P.: Porque, cuando me sentía culpable, cuando me sentía mal, el castigarme era lo que me permitía volver como a... como a revivir cosas de antes que me deja­ ban... que me permitían experimentar sensaciones fuertes... y después me dejaban tranquila. T.: Bien, pero esto era antes, porque al ir conociendo alternativas e ir poniéndolas en práctica no has tenido que recurrir al castigo en tantas ocasiones... R: Sí. T.: Lo estás haciendo muy bien, muy bien. Ahora, cuando puedas y cuando te sientas preparada (porque eres tú la que marca el ritmo y la que puede valorar, yo solo puedo sugerir), te vas a deshacer de estos objetos. Lo tengo muy claro, nunca lo he dudado... Igual que nunca he dudado de que tú, a medida que pudieras, poco a poco te ibas a ir deshaciendo de estos objetos. (La paciente escucha con atención y asiente.) Esta es la manera (tu manera) de dejar el pasado atrás... y lo vas a conseguir, pero sé que no es fácil y lo entiendo. Aun así, cuando puedas te deshaces de eso. Es muy importante que no te hagas daño, claro que sí, porque cuando te haces daño revives situaciones que ni te merecías ni son justificables. Recuerda, nuestro objetivo es que aprendas a cui­ darte y no dañarte. Esta sesión se centra básicamente en reforzar que ha pedido ayuda, pero que también ha medido que el ingreso no fuese a largo plazo, como en anteriores oca­ siones. Por otra parte, retomamos todo el tema del cuidado y de las cajas, de algo que se había iniciado hace tiempo y que la propia paciente ha ido trabajando: 1. Hacerse consciente de que es ella la que se hace daño ahora con esos objetos (aunque esto aún le cuesta). 2. Identificar y seleccionar los objetos (hasta el punto de diferenciar cuáles hacen más y menos daño). 3. Retirarlos y guardarlos en cajas, en lugares de difícil acceso. 4. Deshacerse gradualmente y a medida que ella pueda de las cajas que contienen estos objetos. 5. Seguir poniendo en práctica alternativas más efectivas y no destructivas, alternativas que implican un cuidado y que evitan que la paciente se haga daño (ella misma va añadiendo alternativas a la lista que elaboramos juntas).

Concluimos que ahora la paciente tiene más control, que es mucho más consciente de lo que hace y no hace y de lo que depende de ella. Por otra parte, comentamos que, aunque uno de los días pensó en abrir las cajas porque le había pasado algo, no pasó a la acción, se quedó en pensamiento y puso en práctica otras alternativas. La paciente señala que a veces le ayuda que alguien le recuerde que ella sí tiene recursos. T.: (Lee una parte de los ejercicios que rellenó la paciente.) “Me ha hecho sentir bien el poder frenar los golpes y pedir ayuda en ese momento, el que me hayas dicho que tengo recursos y que puedo hacerlo". Estoy convencida de esto y por eso te lo recuerdo; si empiezas a recordarlo tú, verás que puedes manejarlo más veces de las que tú crees que puedes ahora (la terapeuta sigue leyendo el ejercicio): “A veces solo necesito que alguien me lo recuerde o que confíe en mí, para poner mi atención en otra experiencia más positiva y no en una que me machaca en ese momento". P.: Al contrario de lo que pueda parecer, después de pedir ayuda me siento más autó­ noma, con más capacidad de control, aunque todavía necesite esos apoyos. T.: Tiene mucho sentido lo que dices y, si te fijas, pides ayuda, pero la que maneja la situación eres tú. La paciente antes pensaba que pedir ayuda anulaba la autonomía y sentía que tenía que ser ella la que manejase todo. Se le explica que hasta que aprenda los recursos y los haga automáticos es lógico y esperable que necesite ayuda, un recordatorio. Se le recuerda que está una hora en sesión, pero que el resto de la semana es ella la que está manejando y poniendo en práctica alternativas y que, si sumamos las veces que pide ayuda, no llegará a media hora. En resumen, que la paciente maneja un 99% del tiempo y que la terapeuta es un simple apoyo que pretender ayudarla a fortalecer recursos y a poner en práctica alternativas que ante­ riormente desconocía. Hay otro aspecto destacable en este momento de la terapia y es que la paciente se ha acostumbrado a compartir logros y aspectos positivos, algo que le refuerza su sensación de estar haciéndolo bien y consiguiendo cambios. Con relación a la sesión anterior la paciente escribe esto: “Hoy puede que recuerde el día como uno de los más importantes de mi vida, aunque tenía algo de prevención, de miedo a que se volviese hacia el tema de la enfermedad (refirién­

dose al trastorno), pero había algo dentro que me decía que no iba a ser igual y así fue: a pesar de momentos en los que el pasado tiraba de mí he podido quedarme anclada en el presente, en tu despacho". P.: Tenía prevención porque pensaba que me iba a quedar enganchada como antes. T.: Pero fue muy bien. P.: Sí. T.: ¿Por qué volver al tema de la enfermedad? P: Porque me había dicho que podía ser un síntoma del trastorno,31 un efecto del trastorno, y eso me dejó desconcertada. T.: A veces, por falta de información se comentan esas cosas. Tú y yo profundiza­ mos en este tema y por eso pudimos aclarar que había algo más. R: Sí. T.: Pero si yo no tuviese esta información que tú me diste, podría pensar lo mismo e incluso planteártelo asociándolo a la alteración de la identidad, por ejemplo.

Durante esta temporada (dos o tres semanas) se ha estado planteando varias opciones con relación al tema de la orientación sexual y ha recurrido a una persona de su confianza para explicarle lo que pensaba y pedir ayuda (esta persona conoce a gente que ha pasado por situaciones similares a la de la paciente, con dificultades para asumir su orientación sin culpas y vergüenzas). Se le aclara que cualquier per­ sona que desprecie sus sentimientos estaría juzgando lo que ella siente, que lo que siente cada uno es único y la manera de sentirlo también. Asimismo se le explica que cuando alguien juzga suele ser por falta de información o por la educación reci­ bida, que suele pesar bastante a la hora de juzgar preferencias diferentes. La paciente dice que siempre ha ocultado esto y censurado todo este tema para no disgustar a nadie, para no entrar en conflicto consigo misma, que los años de abuso fueron un infierno, tanto por los hechos en sí como porque ella deseaba precisamente todo lo contrario. Comenta que se encontraba y aún se encuentra totalmente dividida. Por otra parte, al hablar de todo esto abiertamente escribe lo siguiente: “Seguramente es muy temprano para decirlo, pero hoy me he tomado más en serio y más positivamente, ayer no me he hecho daño. Soy consciente de 31 La paciente se encuentra confusa porque un médico ha asociado su orientación sexual (preferencia por las mujeres) con el trastorno (asociándolo a la alteración de la identidad).

que será un camino muy difícil, sea cual sea, sobre todo al final me siento inquieta pero con más esperanza [...] Me gustaría guiarme por lo más profundo que siento en mí, sin miedo a que me pase algo, y poder desarrollar toda mi expresividad, mi creatividad, mi afectividad, mi generosidad, mi intimidad...”. Esto es fundamental, porque sin esperanza de cambio es mucho más difí­ cil conseguir dichos cambios. Si la paciente aspira a una vida en la que tiene que reprimir lo que siente y desea, será especialmente complicado que llegue a sentirse bien, a gusto consigo misma y con su vida en general. Si aprende a aceptarse y a no juzgar lo que siente, podrá aspirar a una vida digna como la de cualquier otra persona que lucha por conseguir lo que la motiva y la llena. La paciente empieza a valorar cosas positivas de ella y a mostrar interés por desarrollarlas, algo que será muy útil para la terapia y para adquirir una esta­ bilidad. P.: Quizás sería más fácil hacer lo normal, lo que hace todo el mundo. T.: Lo que hace todo el mundo no lo sabemos, cada uno hace una cosa diferente, las preferencias de cada uno son únicas, lo normal... ¿qué es lo normal? P.: Pues eso, lo que se espera. T.: Lo que se espera es que tú puedas actuar con naturalidad... tú no dañas a nadie. Creo que sabes que no me gusta hablar en términos de normal o anor­ mal, pero lo que no es normal es que una persona, por hacer lo que le apetece, humille a los demás: que los dañe, que los anule... eso no es normal. Intenta pensar si tú tienes que dañar a alguien para sentirte mejor o si cuidas a la gente que quieres. (La paciente asiente con gesto tranquilo.) Pasamos a otra parte de la entrevista, en la que la paciente comenta pasos que está dando en relación con actividades diarias. R: Salí con una amiga y no dejaba de repetirme que me sentía bien haciendo una cosa tan sencilla como esa, pensaba que tenía que aumentar estos momentos, que no es malo que lo haga si me hace sentir bien. T.: Perfecto, esto sí que lo tienes que aumentar... de hecho, cada vez que tengas ganas de castigarte puedes intentar salir y hacer algo que te haga sentir bien, hacer todo lo contrario. (La paciente asiente; le gusta la idea aunque la ve com­ plicada.) ¿Cómo te hizo sentir esto?

P.: Mejor. T.: Bien, esto te ayuda, lo que no te ayuda es la constante crítica hacia ti misma. Hablamos de varias actividades que la paciente estuvo llevando a cabo, de pequeñas cosas que la han ayudado a sentirse mejor y de las dificultades que tiene para disfrutar de esos momentos sin pensar que está haciendo algo malo. El que pueda aumentar las pequeñas cosas del día a día la ayudará a normalizar su vida. Por otra parte, ha empezado a marcar límites y a decir “no” cuando no le apetece hacer algo. Ambos aspectos son señales de mejoría.

Sesión 24 Esta sesión no se transcribe porque consistió en reforzar logros conseguidos hasta el momento y reproducirla aquí sería algo repetitivo. Además, la segunda parte de la sesión se dedicó a un ejercicio de visualización que por confidenciali­ dad no se reproduce. La paciente es capaz de imaginar un futuro libre de juicios y críticas, en el que ella decide lo que quiere hacer por sí misma y cómo quiere llevar su vida. También es capaz de visualizar una posible situación en la que conoce a alguien y se siente bien. Sale muy animada de la sesión y con mucha esperanza.

Sesión 25 Tras un mes de distancia entre sesiones la paciente acude muy arreglada, con un cambio de look y muy buen aspecto. T.: ¿Y este cambio de look? (La paciente sonríe.) ¿Salió de ti o te lo recomendó alguien? R: Salió de mí. T.: Pues te favorece, te queda muy bien. R: Gracias. T.: Bueno, ¿cómo estás? R: Estoy bien. T.: Tienes buen aspecto, ¿coincide con tu interior? P.: Sí, estoy mejor, sí. T.: ¿A qué se debe?

P.: A que me he recuperado un poco, un poco más. T.: ¿Cómo lo has conseguido? La paciente comenta que, a pesar de tener gran cantidad de cosas pen­ dientes, de que se le habían juntando muchos temas, ella se había dado cuenta de que sí puede manejar algunas situaciones. En esta ocasión solicita ayuda a una persona cercana, le pide que se quede unos días en su casa porque la paciente había “cambiado” los castigos físicos por el alcohol. El que alguien esté en su casa le permite frenar el impulso de salir a una zona en la que sabe que encontrará personas y alcohol al momento. Por otra parte, comenta que ha empezado a buscar cosas para su casa, cosas que le gustan y que contribuyen a crear un entorno agradable y cómodo en las distintas habitaciones de su hogar. Esto la ayuda también a centrar su atención en aspectos positivos y no tanto en el castigo o en los aspectos negativos, como los juicios o el qué pensarán los demás. En esta sesión hacemos de nuevo un ejercicio de visualización proyectado al futuro, porque obtuvo una muy buena sensación al salir de la anterior sesión. La idea de repetir el ejercicio es grabarlo para que ella se lo lleve a su casa y lo pueda poner en práctica en momentos en los que piensa que no vale la pena luchar por lo que realmente siente y quiere para ella. A grandes rasgos, lo que le pido a la paciente es que imagine su futuro libre de juicios y críticas. Puede hacer esto y siente una sensación de libertad muy grande. También le pido que piense en cómo sería su vida, cómo le gustaría que fuese, cómo sería compartirla con una persona que no la juzga, que la aprecia y que muestra interés, alguien que muestra cariño con respeto. La primera parte del ejercicio de visualización va muy bien, pues la paciente se imagina un futuro agradable, siendo respetada, valorada y pudiendo compartir su vida con otra persona. Comenta que se siente a gusto, cómoda y que lo ve cla­ ramente. Dice que le parece bonito lo que se imagina y que prima una sensación de libertad muy satisfactoria. Sin embargo, al seguir con el ejercicio, la paciente comenta que le gustaría que eso pudiese durar y, al preguntarle cómo intentaría ella que durase, responde “devolviendo lo que recibo”, pero visualiza más allá de lo esperado, se imagina en una posible relación íntima con una persona y la domina un miedo atroz a no ser capaz de devolver lo que le puedan dar, sobre todo en el tema del afecto; se ve capaz de mostrar interés y respeto pero no de dar cariño o

afecto, no se siente capaz de expresarlo. Esto la afecta y la intranquiliza bastante. Cuando sale este tema se siente regular. T.: ¿Qué acaba de entrar ahí? Juicios... Críticas... ¿qué puede interferir ahí? P.: Que no soy capaz. T.: Estamos ante una anticipación y ante un posible juicio, ¿es así? (La paciente asiente.) Volvamos a la situación inicial, descarta esas afirmaciones de no ser capaz (porque no lo puedes saber hasta que te encuentres en la situación), deshazte de los juicios, de lo aprendido, de lo que se supone que está bien y vuelve a la sensación de libertad, de poder ser tú, de poder compartir tu vida con alguien. (La paciente cierra los ojos y lo intenta de nuevo.) Descartamos los juicios, descartamos lo que pueda interferir... {La paciente pide más tiempo para im aginarla situación, se muestra aún un poco nerviosa.)Tómate tu tiempo, yo espero. (La terapeuta repite las instrucciones del ejercicio inicial. La paciente se tranquiliza y consigue retomar parte de la imagen del principio.) ¿Cómo te sientes ahora? R: Mejor. T.: ¿Has eliminado los juicios? R: Creo que sí. T.: Bien, recuerda que estamos intentando imaginar un futuro, un futuro que te gus­ taría conseguir, algo importante para ti. R: Es como si no pudiera recuperar lo positivo. T.: Puede ser porque estás pensando que no puedes, recuerda que estamos haciendo un ejercicio que se trata de sentir, eliminando los juicios, lo social, lo religioso... estás solo tú y lo que a ti te gustaría conseguir. La paciente (con mucho esfuerzo) puede retomar la imagen inicial y las sensa­ ciones positivas, aunque teme que sus vivencias puedan seguir interfiriendo en su futuro. Se le explica que el tema del afecto, hasta que tenga oportunidad de verse en una situación propicia para ello, no lo puede saber y que mientras es importante que no se anticipe.

Sesión 26 Dos semanas más tarde la paciente acude con buen aspecto de nuevo y con muchas ganas de seguir avanzando. Se habla sobre temas de su trabajo y de lo que

está haciendo en general. También comenta que se ha creado una historia paralela, pensando en que está con otra persona. De alguna manera ha ampliado el ejercicio de visualización y lo ha llevado a la práctica: le ha dicho a una persona conocida que tenía pareja, una mujer. T.: P.: T.: R: T.:

¿En qué crees que te ayuda? Pensar que estoy con otra persona me ayuda. ¿Te está ayudando a ampliar el ejercicio de visualización? Sí. ¿Y te está ayudando a ver que puedes compartir ciertas cosas acerca de una posible relación sin problema, que puede ser aceptado? (La paciente asiente.) El problema es si se te va de las manos; si a ti te ayuda como paso intermedio, estás ejercitando muchas cosas, como la comunicación, los juicios, las posi­ bles reacciones... Lo ideal es no tener que recurrir a eso, pero ahora mismo estás en una etapa en la que te apetece descubrir cosas y has encontrado una manera de ponerlo en práctica que te resulta más segura. El problema es si esto te puede ocasionar problemas a largo plazo o afectar negativamente; ¿cómo lo ves? R: Ahora no está siendo negativo.

Vemos posibles maneras de zanjar esta situación: “Prefiero no hablar del tema, está terminado” (explicándole que sería cierto en realidad, porque sería terminar un tema que ella ha iniciado). R: A mí ahora me está ayudando, aunque sea a corto plazo, porque el pensar en el futuro y en metas más pequeñas... no sé, veo que hace un tiempo me habría dejado ir mucho más, bueno, mucho más, me hubiese dejado ir, no tenía ninguna ilusión por conseguir cosas y... no sé, con esto pienso que podría ser. Esto es un reencuadre de la situación; intentamos que lo vea como un ejerci­ cio, porque ya está hecho y ahora es importante que la paciente aprenda de esta situación, que rescate lo positivo de lo que ha ido sintiendo y que se centre en cómo solucionarlo ahora, terminando la historia antes de que se le vaya de las manos. También recordamos alternativas y lo importante que es que haga cosas en su tiempo libre, cosas de su agrado, actividades placenteras que antes no hacía por­ que sentía que no tenía derecho o que “estaba mal” y no se lo merecía. La paciente está intentando realizar cosas de su agrado y comenta que esto la ayuda.

P.: Lo que no consigo regular es el sueño, eso lo llevo mal. T.: ¿Por qué crees que te cuesta tanto? P.: Por los temas del pasado, es como si fuese por ciclos: hay días que puedo lle­ varlo, pero hay días que no lo soporto. T.: ¿Por qué no lo soportas?, ¿qué se activa? R: El hecho de acostarme en la cama me produce rechazo. T.: Habíamos hablado de diferentes alternativas para poner en práctica en esos momentos, ¿qué crees que podría funcionar ahora? R: Me funciona, a veces, lo de ambientar la habitación, porque en negativo se me cambian los olores, ahí tengo que poner todos a funcionar (velas, incienso, per­ fumes...), pero aun así a veces no me funciona. T.: Esto a veces funciona... P.: Sí. T.: Y cuando no funciona esta estrategia, ¿qué es lo siguiente que sueles hacer? R: Lo del hielo, ponerme hielo, porque me produce una sensación contraria a la que tengo. T.: Sí, esto a veces también te funciona, ¿y el tacto de la cama?, ¿has cambiado algo de la cama? R: No, la cama da igual que sea como sea. T.: Se me ocurre que puedes cambiar las sábanas, para que tenga un tacto dife­ rente, usar una manta de terciopelo, suave... (La paciente escucha con aten­ ción.) Cambiarlo por algo que te pueda gustar. P.: Ya, pero no sé. T.: Hay momentos en los que te funciona lo que pones en práctica y hay momen­ tos en los que no, ¿es así? (La paciente asiente.) Y en esos momentos, en los momentos en los que no funciona, ¿qué crees que es diferente? R: Pues que a pesar de todas esas percepciones nuevas que introduzco es como si se impusiera... no sé... es algo más fuerte, se me escapa. T.: Y en esos momentos intentas manejarlo como puedes... P.: Sí. T.: Me has comentado que a veces te vas al sofá, ¿y ahí qué pasa? R: Permanezco sentada. T.: Estás sentada... pero es una postura incómoda, ¿no crees que esto refuerza aún más el que te encuentres mal? R: Ya. T.: Por eso pienso en que puedes cambiar algo de la cama, introducir algún ele­ mento nuevo, una manta que te resulte especialmente bonita o agradable al

tacto y que te arrope, que te envuelvas en ella... no lo sé, te lo digo por si puede ser una alternativa que pueda funcionar: en lugar de irte al sofá y estar en una postura incómoda, hacer algo que te ayude a estar más cómoda. (La paciente asiente con expresión un tanto confusa.) ¿Crees que podrías intentarlo? P.: Sí (es un s í un tanto dubitativo, no parece muy convencida). T.: En esos momentos te sientes con dificultad para manejar la situación, me da la sensación de que te sientes como vulnerable, desprotegida, ¿es así? P.: Sí. T.: Bien, por eso pienso en algo que te arrope, que te dé mayor sensación de protección, un saco de dormir en el que poder meterte, con tacto agradable, cálido... algo a lo que tú le puedas dar ese significado de protección, de arro­ pamiento. (La paciente asiente.) Bueno, puedes probarlo, si te funciona sería estupendo. P.: Sí. T.: ¿Tiene sentido? P.: Sí, si lo tiene. T.: Bien, elige algo bonito, algo que te guste, tiene que ser algo especial, elegido especialmente para esto, algo simbólico. (La paciente sigue pensativa.) Sería estupendo que funcionase... ¿cuál es tu color favorito? P.: Amarillo. T.: Es un color que te gusta... P.: Sí. T.: ¿Y qué tipo de texturas te parecen agradables? P.: No lo sé. T.: Bueno, puedes ir a un establecimiento de mantas, tocar las mantas y elegir algo que te guste y que te produzca sensación de bienestar. (Silencio.) La terapeuta decide proporcionar una explicación añadiendo algún matiz per­ sonal, para que la paciente pueda darle este significado simbólico a la manta, el saco o lo que decida comprar. La terapeuta le comenta que de pequeña tenía una manta de terciopelo muy bonita y muy suave y que le encantaba envolverse en ella porque tenía una textura muy agradable. La paciente sonríe. A medida que trans­ curre la entrevista la terapeuta piensa en proponer a la paciente la creación de un lugar seguro en su casa, un lugar en el que no pueda dañarse. T.: En algún momento me has comentado que tienes varias habitaciones en casa, y una es una especie de estudio.

P.: Sí, una es para el ordenador pero tiene otra cama. T.: Bien, y ¿cómo está esta habitación? (La paciente explica cómo está distribuida y decorada la habitación.) ¿Has probado a cambiar de habitación cuando te encuentras mal? P.: Alguna vez, pero solo si me he puesto a trabajar en el ordenador y ya me he quedado allí a dormir. T: ¿Y es posible adecuar esta habitación y solo recurrir a ella cuando lo necesites? Tener allí esta manta, sábanas, saco, esto que te he comentado en este sitio. Se trataría entonces de que tú sigas como hasta ahora, intentando poner en práctica las alternativas que en ocasiones te funcionan, y que solo cuando no funcionen tengas esta opción. (La paciente escucha con atención.) Así cuando no funcionen las alternativas habituales podrías ir a esta habitación. (La paciente asiente.) Sería cambiar el contexto en el que te encuentras y en el que te está costando manejar las sensaciones que te vienen... se me ocurre que a lo mejor te puede ayudar. R: Sí, a lo mejor es lo que hago cuando me voy al sofá, cuando me voy de mi habi­ tación al sofá. T.: Bien, pues te animaría que te lo plantees como un entorno que te aporte segu­ ridad. (La paciente se muestra pensativa.) ¿En qué piensas? P.: Estaba pensando en cómo hacerlo. T.: Fenomenal, bien, pues tú inténtalo. Esta sesión fue clave en todo el trabajo realizado; para ayudarla a generar este cambio le preparé unas sesiones específicas para poder ir “creando” este lugar seguro. Estas sesiones se encuentran en el anexo de este libro, en el material complementario.

Sesión 27 La paciente acude preocupada por una cuestión que tiene pendiente y que está relacionada con la orientación sexual, tema en el que sigue queriendo pro­ fundizar para avanzar sobre aquello que le gustaría hacer (poder moverse por su criterio y sus preferencias, más que por lo que opinan y piensan los demás que es lo correcto). Esta parte de la entrevista no se transcribe porque contiene temas que la paciente no quiere que aparezcan reflejados. P.: Me está costando mucho esto, llevar adelante esta historia..

T.: ¿Qué historia? R: La que me había inventado. T.: De esto habíamos hablado... comentamos que en el momento en el que empe­ zase a suponer un problema la zanjarías. R: Ya, pero no soy capaz, porque por una parte es como si yo misma necesitara seguir con ella y, por otra parte, me siento vacía. T.: Bien, vamos por partes. R: Me encuentro muy mal. T.: Te encuentras mal ahora, ¿por qué crees que necesitas seguir con esta historia? R: No lo sé... porque es... (Silencio.) No sé... me parece que es porque por un lado necesito que algo se concrete, pero después tengo miedo de que después no se dé una cosa tan real como yo... como yo me la imagino. T.: ¿Cómo te la imaginas? R: Pues así, como me la estoy inventando. T.: ¿Qué es lo que estás inventando? (La paciente guarda silencio y es incapaz de seguir.) Tranquila, tómate tu tiempo, cuando puedas seguir seguimos. (Silencio, la paciente intenta tranquilizarse y cuando puede continúa.) R: No sé... con esta persona es como si, no sé cómo explicarlo pero... (silencio de nuevo). T.: Sé que a veces te cuesta verbalizar lo que estás pensando por temor a lo que yo pueda pensar, pero recuerda que yo no juzgo nada de lo que me dices; tómate tu tiempo y, cuando puedas, habla libremente acerca de lo que estás pensando. R: (La paciente se toma un tiempo para ordenar sus ideas y lo que quiere decir; cuando está más tranquila sigue.) No sé, yo... es como si con esta persona... T.: ¿Qué sientes por esta persona? R: Nada especial. T.: Amistad, confianza, cariño... R: Sí, es amiga, confianza. T.: ¿Te sientes a gusto hablando con esta persona? P.: Sí. T.: Y eso hace que con esta persona compartas algo que te gustaría conseguir. R: Sí, porque sé que este tema lo iba a entender (refiriéndose a su orientación sexual), al principio se lo planteé como algo que había descubierto y lo entendió perfectamente. T.: Bien, entonces ¿qué es lo que le estás contando que a ti te hace sentir en parte bien y en parte mal? R: Pues que había empezado una relación con una persona.

Hablamos un rato de la información que está compartiendo con esta persona acerca de esta nueva relación inventada y de los posibles motivos por los que le hace sentir bien contar una historia así. También hablamos de los posibles motivos por los que le cuesta zanjar esta historia. Finalmente, llegamos a la conclusión de que la paciente, por una parte, siente que tiene algo “interesante" de que hablar y que ella por sí misma no tendría nada interesante que contar. Por otra parte, tam­ bién siente que así puede visualizar algo que le cuesta imaginar y que le gustaría que fuese real; además le ayuda saber que hay gente que, si así fuese, lo aceptaría y la entendería sin juzgarla. R: Por una parte me gustaría que fuese real y, aunque tú me dices que tengo tema de conversación de sobra, que no tengo que inventarme historias, no sé... T.: En las conversaciones te desenvuelves bastante bien cuando hay confianza; por ejemplo, con esta persona incluso puedes hablar de temas íntimos. R: Sí, cuando es con una persona, sí. T.: Entonces... R: En grupos me cuesta. T.: ¿Eso es lo que te preocupa? Bien, vamos a dividirlo por partes. En esta parte de la entrevista intentamos analizar los miedos de la paciente y se le recuerda que dentro de los grupos se forman subgrupos; también se recuer­ dan las habilidades que tiene la paciente y los momentos en los que ha estado en grupos y se ha desenvuelto muy bien. Esto en cierto modo la tranquiliza, pues aunque se siente insegura se plantea que, si lo puede hacer en algunos grupos, lo podrá hacer en otros. También se le recuerda la importancia de no anticiparse y de ir haciendo frente a las dificultades según surjan. Aquí aparece el temor a “no tener tema de conversación” si deja de hablar de la historia que se ha inventado. Nos centramos en cómo finalizar esta historia y hablar de otros temas sin tener que recurrir a fantasías. Se plantea intentarlo. Antes de finalizar la sesión se le pregunta por el tema del cuidado. T.: R: T.: R; T.:

¿Cómo va el tema del cuidado? Un poco regular. ¿Regular? ¿Qué es lo que va regular? Lo del castigo. ¿En qué consiste el castigo?

P.: En lo de... es que me da vergüenza volver a decirlo. T.: No tienes que volver a decirlo, es un tema que ya hemos hablado, pero te pre­ gunto porque sé que lo estás intentando frenar y parece que te está costando. P.: No lo he conseguido. T.: ¿Lo has intentado? P.: Sí, pero no lo he conseguido. T.: ¿Qué es lo que has intentado? P.: Esconder otra vez lo que utilizo... T.: Los objetos los habías tirado... P.: Sí. T.: Ahora, ¿has empezado a utilizar otros? P.: Sí. T.: ¿Ahora qué utilizas? P.: Una cosa que tengo en casa que sé que me hace daño. T.: ¿Qué es? P.: Un cepillo con un mango rígido que sé que me hace daño. T.: ¿En qué momentos lo utilizas? P.: Cuando siento que necesito un castigo... T.: ¿Cómo empieza el castigo? P.: Con esta... con esta idea de... cuando he hecho algo que me pueda haber cau­ sado placer... T.: Esto te pasa ahora, ¿cómo se inicia ahora?, ¿empieza con algo que te gusta, que te da placer y se acaba convirtiendo en un castigo? P.: Sí. T.: Es importante que intentes evitar la segunda parte de esto, porque entonces estás haciendo lo que te hacía esta persona. (La paciente asiente.) Sería impor­ tante que puedas sentir placer sin castigarte... si te castigas por sentirte bien sigues asociando las dos cosas, el placercon el castigo, y así va a sermuy difícil separarlo; por tanto, en lugar de usar un objeto que te hagadaño, intenta utilizar uno que te dé placer, que te pueda ayudar... (Silencio.) ¿Por qué el daño?, ¿el daño te hace sentir bien? R: No. T.: ¿Entonces por qué no probar y utilizar algo que te ayude a disfrutar en lugar de dañarte?, ¿lo has probado alguna vez? R: No. T.: Esto es como una especie de ritual, por eso te cuesta tanto dejarlo. R: Me pasa también cuando he disfrutado de algo del día.

T.: Por eso te hablo de un ritual: tú disfrutas de algo durante el día y después tienes la necesidad de castigarte. ¿Cómo se inicia ese proceso?, ¿en qué sitio estás?, ¿cuándo ocurre?... R: Normalmente, en mi habitación. T.: ¿Dónde?, ¿en la cama? R: Sí. T.: Entonces, ¿cómo se inicia la situación? (Silencio.) ¿Cómo es la cadena? R: Es que la... la primera parte es haber disfrutado de algo del día. T.: Bien, entonces, llegas a casa y... ¿qué ocurre? R: Entonces es la parte del castigo. T.: La última vez que ocurrió, ¿qué había pasado?, ¿de qué habías disfrutado? R: Pues... la última vez... después de haber hecho ejercicio en la bicicleta, me encontraba bien, después cené y ya no pude aguantar. T.: Vale, las veces que aguantas sin castigarte, ¿cómo lo consigues? R: Hay veces que me tomo más pastillas y me duermo pronto, otras veces... no sé; no hay tantas veces que no lo consiga, otras veces lo he conseguido haciendo alguna cosa como escribir, pero no muchas. T.: Bien, entonces, el tema del castigo ¿a qué está asociado? Es como si hubiera un componente adictivo ahí... a veces me da la impresión de que se mezclan sensaciones y que estás llamando castigo a lo que este señor te hacía a ti. R: No lo entiendo. T.: ¿Dónde te sueles castigar?, ¿en qué parte del cuerpo? R: (Con esfuerzo, le lleva tiempo contestar.) Casi siempre en los genitales. T.: ¿Puede que estés mezclando sensaciones?, ¿sensaciones placenteras con castigo? Esto les pasa a algunas personas que han vivido experiencias similares a las tuyas, ¿tiene sentido lo que te digo? R: No. T.: No tiene sentido... ¿puede que te cueste reconocer eso? R: ¿Reconocer qué? T.: Que puedan darse las dos sensaciones mezcladas. R: No lo sé. T.: Bueno, ¿a ti te gustaría dejar de lesionarte? R: Sí. T.: ¿Cómo puedes hacer para no castigarte en una parte tan íntima, tan delicada, cómo puedes hacer?, ¿cómo puedes hacer para empezar a cuidarte? (Silencio.) ¿Sabes?, el disfrutar de cosas de la vida cotidiana no debería estar asociado a un castigo, no tiene sentido, eso es algo que te han intentado transmitir, que te

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ha transmitido una persona que te ha hecho mucho daño. (La paciente sigue en silencio.) Yo tenía la sensación de que habías conseguido no castigarte en más ocasiones, ¿no es cierto esto? No mucho. ¿Y aquella temporada larga? Entonces sí que estuve sin hacerlo. ¿Cómo te encontrabas? Mejor. Bien, entonces es importante que intentes retomar el tema del cuidado, que te trates con cariño, que trates tu cuerpo con cariño, con respeto, y me refiero a todas las partes de tu cuerpo. Ya, pero es algo que me cuesta mucho hacer. Ya lo sé, sé que no es nada fácil para ti, sé que te cuesta, pero te pido que lo inten­ tes. Lo otro te mantiene enganchada a una situación que es perjudicial para ti, que te hace daño y que te avergüenza y eso no es natural... Lo que sí es natural es disfrutar, por eso el ser humano tiene la capacidad para hacerlo, ¿entiendes lo que te quiero decir? (La paciente asiente.) ¿Puedes intentar tratarte con más cariño, con más cuidado y retirar de nuevo los objetos que tengas? (Silencio.) ¿Qué me dices? Que lo voy a intentar. Estupendo.

Al final de la sesión se hace un repaso de las alternativas a las que puede recurrir la paciente y se recuerdan aquellas que en anteriores ocasiones le habían funcionado.32 La paciente sale muy afectada de esta sesión. El cambio más evidente es que la terapeuta decide abordar de una manera directa el tema del castigo, incluidos los motivos y los lugares en los que se hace daño. Esto avergüenza a la paciente, pero a la vez le hace plantearse que la situación no puede seguir así. Al salir de la con­ sulta, tiene que ser atendida por un médico porque se encuentra muy angustiada. Teniendo conocimiento de esto, decido escribirle el siguiente correo electrónico: Hola, Carmen: Espero que te encuentres mejor, de verdad que sí. Siento que te hayas puesto tan nerviosa al salir de la sesión... La verdad es que estoy preocu­ 32 Quizá parezca repetitivo, pero es importante no perder la paciencia y recordar las veces que sea nece­ sario todo lo que anteriormente haya funcionado.

pada por esta situación, temo no poder tocar temas sensibles; quizás yo no enfoque bien las sesiones y habría que pedir una opinión al equipo, a Laura, por ejemplo. Es algo que nos tenemos que plantear, pero lo que tengo claro es que un castigo casi diario no es compatible con una evolución positiva y que es totalmente necesario que tomes la medicación. Yo valoro todo tu esfuerzo (que es mucho) y los logros que has conseguido en todo este tiempo, por supuesto que sigo confiando en ti y en tu capacidad para con­ tinuar dando pasos. Y, precisamente por esto, creo que hay que valorar si yo realmente te estoy ayudando con la terapia, porque ya te comenté hace tiempo, tras otra sesión intensa, que no podía “mirar para otro lado" como si no pasara nada cuando sé que tú te sigues castigando. Es importante que te plantees todo lo que hablamos en la última sesión y que el miércoles me digas si es el momento para llevarlo a la práctica. No considero positivo hablar de esto hoy martes, porque prefiero abordar este tema en sesión tranquilamente. Ese día, si puedo, dejaré algo más de tiempo y espero que saques provecho del grupo, pues es importante que la terapia individual y lo que a llí trabajemos no interfiera en el resto. Te pido que pienses en lo importante que es cambiar el castigo por el cuidado y que recuerdes que es un objetivo prioritario que tenemos que conseguir. Cuanto más te castigues más se refuerza este comportamiento. Has estado tiempo sin hacerlo y sé que puedes hacerlo de nuevo. Intenta centrarte en el trabajo, en preparar esta habitación, este "lugar seguro”, y en cosas que te gustan para evitar pensar en los temas que sientes que te llevan al castigo y a tener reacciones negativas para ti. Un abrazo muy fuerte y muchos ánimos, Carmen; recuerda que somos un equipo y que parte de mi labor es, además de valorar los logros, insistir en aquello que falta por cambiar y que te puede beneficiar muchísimo a todos los niveles. Dolores El correo electrónico tiene una reacción positiva en la paciente, que responde lo siguiente: No he podido quitarme de la cabeza tu correo: en primer lugar, siento que estés preocupada por las situaciones que se crean con mis reacciones ante ciertos temas que abordamos en sesión, pero te diría que no puedes

imaginarte cómo ha cambiado esto desde antes de conocerte a ti hasta el momento presente. Ahora las crisis son menos frecuentes y menos inten­ sas, menos duraderas (aunque sé que esto no es suficiente...). También es verdad que contigo el trabajo (por cómo lo he visto yo, que me puedo equi­ vocara! verlo desde "dentro") ha sido “cimentar" mi persona poco a poco (y así me siento yo, más "estructurada"), aunque no hemos entrado a trabajar "mucho” temas del pasado directamente, que son los que yo he mantenido como en una urna de cristal, a salvo de cualquier posible “intromisión" (incluso mía, aunque sea de forma inconsciente). Y es verdad que los temas más sensibles me desequilibran todavía bastante (pero me gustaría seguir abordándolos, no asustarme de mi propias reacciones, aunque me resulten tan duras a veces). Yo no te puedo decir s í o no a pedir una opinión a otra persona de tu equipo, como dices. A lo que s í me comprometo es a tomar la medica­ ción siempre (y te pido perdón por no haberlo hecho esta última vez). Todo los que están a mi alrededor no se cansan de hacerme ver el cam­ bio tan grande que he dado desde que estoy en terapia contigo, aunque no sepan “lo de puertas para adentro" de mi casa (pero eso tampoco lo sabían antes y no me comentaban mi mejoría). El tema del castigo tam­ bién a m í me desborda: ¿sabes?, lo único que he llegado a pensar que puede ayudarme a dejarlo es (como fue al inicio esta historia inventada) que haya alguien a quien quiera de esta forma y que me quiera también de manera que aprenda a mirarme más positivamente y sin necesidad de sentir un vínculo (no sé si esta es una necesidad que tengo cuando me castigo), aunque sea para m í tan perjudicial, pero que es para m í el aprendido. Sé que valoras todos mis esfuerzos, porque lo “veo" en tu voz cuando me hablas o me escribes, y también que confías en mí, aunque me asusta que de vez en cuando me plantees que dejas la terapia, porque lo vivo casi como un “abandono“ desde que me surge la duda hasta que me confirmas que no será así (no es culpa tuya, soy yo la que se lía). Te aseguro que a partir de ahora también voy a convertir en objetivo prio­ ritario "cambiar el castigo por el cuidadoC reo que me tendrás que ayudar a centrarme en cosas que me impidan pensar en temas que me llevan al castigo y a tener reacciones negativas contra m í misma.

Te agradezco que me hayas hecho esta "llamada de atención" (tú lo lla­ mas "insistencia en aquello que falta por cambiar”), porque también estoy convencida de que lo haces (aunque ahora no lo vea) porque me puede "beneficiar a todos los niveles". Un abrazo De hecho, antes de la siguiente sesión la paciente es capaz de poner fin a la historia inventada y se lo comunica a la terapeuta. En lo referente al tema del cas­ tigo, ha guardado los objetos de nuevo y está intentando dejar de hacerse daño a diario.

Sesión 28 T.: P.: T.: P.: T.: P.: T.: R: T.:

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¿Qué tal, Carmen?, ¿cómo estás? Bueno... Bueno, ¿qué significa “bueno”? Que más o menos, que un poco regular... Bien, ¿por dónde quieres empezar hoy? Por donde quieras. ¿Has leído el correo? (esta parte de la entrevista se refiere a los correos elec­ trónicos transcritos anteriormente). Sí (saca unas notas que trae), ¿has leído tú lo que te he escrito yo? Sí, claro que sí. A ver, yo creo que hiciste una revisión muy interesante del tra­ bajo. Comentas un tema muy importante y es la sensación de “estar más estruc­ turada”, algo necesario para poder tocar otros temas que actualmente te siguen afectando. En cuanto a la sensación de no haber tratado mucho los temas del pasado, efectivamente, lo hemos ido tocando en cada sesión, pero de manera gradual. (La paciente asiente.) Creo que conoces la estructura de trabajo que seguimos y esta es una manera de hacerlo que tú actualmente puedes tole­ rar... de hecho, tocar algunos temas que estamos tratando ahora al principio te hubiese desestabilizado por completo. Ya. Ahora tienes una base más fuerte, fruto de tu trabajo, evidentemente. (La paciente asiente.) Me quedo con la sensación de que quieres profundizar en algunos temas, pues te siguen afectando. (La paciente asiente.) Para esto te he

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preparado una sesión específica33 relacionada con el castigo, para que reflexio­ nes... te puedes tomar tu tiempo para hacer estos ejercicios. Yo he incluido varias preguntas, las puedes contestar todas o ir contestando una a una, incluso por partes, si ves que te empiezas a activar. (La paciente escucha con atención.) Se trata de que, al igual que cuando te activas en sesión esperamos un tiempo para que te puedas calmar, aquí tú hagas lo mismo, que si algo te afecta, te inquieta o te empiezas a sentir mal, hagas un descanso y continúes en otro momento .34 (La paciente sigue muy atenta las explicaciones de este nuevo ejercicio.) No tengo prisa, pero creo que reflexionar sobre esto te puede ayudar. También te planteo la idea de hacer un “kit anticastigo", a ver qué te parece. En cuanto a lo que has escrito, tengo una duda; escribes lo siguiente: “El tema del castigo a mí también me desborda, ¿sabes?, lo único que he llegado a pensar que puede ayudarme a dejarlo es que haya alguien a quien yo quiera de esta forma y que me quiera de tal manera que aprenda a mirarme de otra manera, sin necesidad de sentir un vínculo”; ¿a qué te refieres con esto? (Revisando sus notas): Al castigo, al vínculo que siento con el castigo, ¿lo entiendes? Creo que sí, pero me interesa que me expliques qué tipo de vínculo crees que puede haber con el castigo. Pues... Que yo cuando... que es una cosa que tiene que ver con el pasado siem­ pre y me... es como lo que me pasaba entonces... a ver si lo sé explicar... como que entonces, aunque no fuera una cosa positiva, era como la necesidad de una relación con esta persona, aunque no fuera positiva. De alguna manera te producía sentimientos ambivalentes. Sí. Te hacía daño, pero a la vez te decía que era porque te quería... Sí. ¿Podías llegar a pensar que eso era algo positivo para ti? Sí. ¿Como que ese rato te lo “dedicaba” a ti? Sí, y como estaba toda la historia de ser la elegida y todo eso, pues... a eso me refiero con vínculo.

33 La terapeuta hace referencia a las sesiones 1 y 2 que figuran en el anexo de este libro (ver páginas 197-203). 34 El objetivo de esta indicación es que la paciente no intente abordar todas las preguntas de golpe, pues son muchos los recuerdos que tiene ‘apartados”, sin verbalizar, y se puede sentir muy mal. Se trata de que ella misma seleccione el momento idóneo para contestar a cada pregunta y que pueda frenar cualquier tipo de escalada emocional que la sitúe en una situación de riesgo.

T.: Bien, ¿entiendes la fuerza que tiene eso en ti entonces? R: No lo entiendo mucho... sé que se refiere a eso, pero no lo entiendo mucho... por eso lo pongo y sé que tiene importancia, porque está como... en el origen, en la base del castigo, aunque sea muy sutil, está ahí. T.: Es una manera de revivir una situación. P.: Sí, aunque sea de manera sutil... no sé explicarlo. T.: Creo que lo estás explicando muy bien. Ahora me gustaría que me hables un poco de esto que acabas de decir, de que te parece algo importante, que inten­ tes matizar un poco más esa sutileza de la que hablas... Creo que hay que desmontarlo y que es relevante, porque precisamente ese mensaje ambivalente lo que hacía era intentar justificar algo que no estaba bien y que era dañino para ti, adornándolo con excusas como “elegida”, “seleccionada”, “lo hagoporque te quiero”, etc. La manera de justificar su comportamiento era esa y esto tiene un poder muy fuerte sobre la persona que pasa por ello, en este caso tú... El obje­ tivo es que en tu mente puedas separar estas cosas, que las puedas colocar en su sitio, que puedas aceptar la realidad, lo que en el fondo sabes y que es lo que te ha llevado a pedir ayuda. (La paciente escucha con atención.) ¿Por qué crees que es importante para ti? R: Porque es algo que veo que busco, aunque sepa que para mí es perjudicial, como lo sabía entonces; bueno, antes no era tan consciente como ahora pero... no sé, quizá ahora es como... no sé, a lo mejor se entiende mejor si es como respuesta a situaciones de vacío... con una situación de vacío en la que yo busco estas sensaciones... no lo sé (la paciente se empieza a bloquear y se pone nerviosa). T.: Carmen, te entiendo perfectamente, sé que es importante, entiendo esa sensa­ ción, la dificultad para explicarlo; está muy relacionada con esta ambivalencia de la que te hablo, con esta conducta dañina que estaba adornada de palabras positivas, de esta situación en la que, al mismo tiempo que te hacía daño, te hacía sentir especial. (La paciente asiente.) ¿Va por ahí más o menos? P: Sí. T.: En cuanto al tema del vacío, ahora la realidad es que, cuando tú te castigas, te autolesionas, te sientes peor a largo plazo... de hecho, has encontrado una manera más efectiva de llenar este vacío haciendo cosas que te gustan y que te apetece probar. (La paciente asiente.) Además, me has comentado que, en muchas ocasiones, el tema del castigo surge de manera automática, al despertarte por la noche, sin que llegues a ser muy consciente de lo que está ocurriendo, ¿es así? (La paciente asiente.) Momentos en los que te cuesta

frenar, en los que te molesta la cama, en los que recuerdas situaciones de antes... R: Sí. T.: En esos momentos no está relacionado con el tema del vacío; sí puede estar ahí y contribuir esa sensación, pero no sería el motivo principal que te lleva al cas­ tigo. En cualquier caso, lo más importante ahora es que tú puedas diferenciar lo que quieres para ti de lo que no es compatible con una estabilidad... que te plan­ tees lo que te mereces y lo que no te mereces... no te mereces castigarte, no te mereces sufrir, no te mereces hacer todo lo que te hacían a ti... (La paciente escucha con atención.) Te mereces estar tranquila, disfrutar... tú no haces daño a nadie, no te gusta ver sufrir a la gente, nunca harías lo que te han hecho, ¿entonces, por qué crees que te mereces ese trato? (La paciente permanece en silencio.) Si yo te pidiese que me dieras una explicación con fundamento, una explicación de peso por la que tú te mereces sufrir y castigarte... ¿me la podrías dar?, ¿me podrías dar una explicación que realmente te convenza? P.: Que te convenza a ti no lo sé, que me convenza a mí... cuando lo verbalizo no lo sé, será que no uso la razón para nada cuando estoy en esas situaciones, pero lo que tengo metido dentro es, por ejemplo, cuando surge cualquier... ya sé que es una cosa absurda, pensándolo ahora... pero, cuando pasa no. T.: (Interrumpe a la paciente.) Absurdo no, absurdo no es nada que te afecte, sigue. P.: Cuando surge alguna situación injusta, por ejemplo, alguna catástrofe natural, algo que produzca muertes o situaciones de injusticia... pero es que vale todo... es que siempre hay un motivo. T.: ¿Crees que por eso tú te mereces ser castigada? R; Sí, yo ahí tengo la responsabilidad. T.: Bien, ¿y cómo es esa responsabilidad?, ¿qué podías haber hecho tú para evi­ tarlo? P.: El vivir de otra forma, el haber... T.: ¿Que tú vivieses de otra forma evitaría una catástrofe natural? P.: No la evitaría, pero es como si tuviese que participar de esa situación. T.: ¿Por qué? P.: Por... por no ser ajena a esa situación. T.: ¿Crees que eso puede ayudar a la gente que sobrevive a estas situaciones? (La paciente permanece en silencio y parece frustrada, inquieta.) A ver, es impor­ tante esto que estamos haciendo, Carmen; has comentado que en esos momen­ tos quizá no utilizas la razón y ahora estamos intentando verbalizar lo que sien­

tes y analizarlo... el problema de las sensaciones cuando no se verbalizan ni se sitúan, cuando no se identifican, no se manejan. Es importante que verbalices estas sensaciones, porque ello te permitirá ponerlas en su sitio y actuar de una manera más positiva para ti. (La paciente parece más tranquila.) Yo me pregunto si en una situación como la que has comentado de desastre natural podrías, en lugar de hacerte daño -que realmente no va a beneficiar a nadie-, acercarte a Cruz Roja o a cualquier ONG que colabore activamente para llevar alimentos, medicinas, cosas que realmente pueden ayudar a las personas que siguen allí... (La paciente escucha con atención.) En estos casos tenemos un poder muy importante, pues realmente son zonas que se quedan sin nada y si nadie actúa para ayudarles la situación empeora. Ya no solo está el evento en sí, sino todo lo que viene después para esta gente. (La paciente sigue atenta.) Entonces, te propongo que, en lugar de hacer algo dañino para ti, lleves alimentos, medicinas o lo que tú puedas en ese momento, ¿sabes? (La paciente asiente.) Creo que eso sería más útil y a ti te ayudaría, si es algo que te afecta... ¿qué te parece? P.: Bien. T.: ¿Crees que puede ser útil? P.: Es una alternativa. T.: Sí, lo es. (Silencio.) Es muy importante que demos un giro a todo lo que está asociado con el castigo, que son muchas cosas; tú misma acabas de decir “es que todo vale”. P.: Sí, porque también valdrían todas las situaciones, situaciones en las que hay un divorcio, por ejemplo. T.: ¿Sería tu responsabilidad? P.: Ya... T.: Si se produce un divorcio de alguien que tú conoces, lo que puedes hacer, si procede y si crees que puede ser útil, es hablar con las personas implicadas y ofrecerles apoyo, eso te puede ayudar... ¿de dónde viene esta percepción, Carmen?, ¿de lo que te decía esta persona? P.: Sí. T.: Bien, y ahora que estás aquí conmigo hablando y verbalizando todo esto, ¿le ves sentido a que una persona tenga esa responsabilidad sobre cosas que no tienen nada que ver con ella? P.: No... me parece excesiva. La entrevista sigue en esta línea; en todo momento la terapeuta intenta que la paciente asuma su responsabilidad real: cuidar de sí misma y dejar de hacerse daño. Esa sí sería una responsabilidad. El resto son secuelas de un aprendizaje

retorcido en el que un abusador utilizaba cualquier excusa para aprovecharse de ella y de su situación, evadiendo así cualquier tipo de responsabilidad que pudiese recaer sobre él. Conviene recordar, que cuando esta mujer entró en contacto con esta persona, tenía trece años y confiaba plenamente en él y en su puesto de auto­ ridad, de supuesto hombre de fe que hace el bien y la va ayudar. Durante la sesión la terapeuta se centra en ayudarla a diferenciar las cosas externas de aquellas sobre las que tiene un papel “directo” de responsabilidad. Por ejemplo, si ella rompiese un matrimonio a propósito, podría tener motivos para sentirse mal y, aun así, habría otras maneras de afrontarlo diferentes al cas­ tigo. Si ella ocasionase daño a la gente, igualmente; pero no está haciendo nada de eso. De hecho, es una mujer tremendamente empática que intenta ayudar a aquellos que la rodean y siempre está pendiente de si hace lo correcto (de ahí que le afecte que otras personas sufran y de ahí la intervención de la terapeuta hacia algo que pueda darle una sensación de colaboración, de estar aportando su granito de arena en situaciones externas). Se trata de un perfil muy diferente al del abusador, que la fue anulando desde niña y haciéndola sentir que no valía para nada. T.: ¿Te das cuenta de que esta persona utilizaba cualquier excusa para castigarte, para hacer lo que él quería hacer? R: Sí, podía ser cualquier cosa. T.: Así lo que se consigue es que no tengas sensación de control... de eso se trata, de no saber qué hacer para poder frenar la situación. Fíjate, si tú manejabas algo, surgía otra situación por la que había un castigo. R: Sí. Aquí sale un tema delicado en el que otras personas participaban “juzgando” a las personas de este grupo y “seleccionaban” motivos por los que los demás se “tenían que castigar” . R: Pero yo no era capaz de hacer que se castigara la gente, aunque aceptaba que se me castigara a mí. T.: ¿Ves la diferencia entre lo que hacías tú y lo que hacían los demás? R: Sí, pero yo lo he vivido como una situación en la que me sentía menos. En este momento la terapeuta le habla de los comportamientos sectarios. Le pone el ejemplo de la secta de Charles Manson, en la que varios jóvenes (chicas y

chicos) asesinaron a varias personas, incitados por ei cabecilla de la secta. También le explica que la base de esta secta era “tener un lugar en el que serían aceptados y queridos, en el que todo es de todos”, pero que finalizó con el asesinato de varias personas. Algunos estaban totalmente convencidos de lo que hacían y otros tenían dudas porque ni acababan de comprender lo que allí ocurría ni eran capaces de llevar a cabo lo que se “esperaba de ellos". Estas personas eran tratadas como los “más débiles” por el resto. También se le explica que algunas de las personas que participaron en las matanzas (aunque inicialmente acudían con la idea de “amor" y “paz”), pasados los años, no se explican cómo pudieron llegar a hacer eso. Uno de los objetivos es recurrir a un ejemplo real y extremo que le ayude a normalizar lo que ella ha pasado y su sensación de no poder diferenciar lo que estaba bien de lo que estaba mal. T.: No sé cómo habrá sido tu acogida en este sitio, pero me imagino que sería agra­ dable inicialmente, que no había castigos ni malos tratos. (La paciente asiente.) Eso es un indicador de que sabían que si se mostraban tal cual al principio te podrías asustar y cuestionarte lo que allí ocurría; ¿crees que habrías descon­ fiado si al principio te hubiesen tratado mal o que te habrías asustado? (La paciente asiente.) El objetivo de esta parte es que asimile que ella fue víctima de una secta, que el trato inicial era muy diferente del trato posterior y que por ello no pudo percibir lo que allí ocurría, que la “introducción” fue gradual y sutil. Por supuesto, también se le explica que hay personalidades sádicas que disfrutan haciendo daño y que en las sectas suele haber unos cuantos en el grupo que, curiosamente, son los que menos problemas tienen para adaptarse y para dañar a los que les rodean. La terapeuta continúa con el ejemplo extremo de la secta de Manson; de hecho, este hombre sabía lo que hacía y “seleccionaba” a los “elegidos” para hacer este trabajo, pero también se encargaba de decirles que no dijeran nada al resto. Esto le permitía controlar la situación, creando pequeños subgrupos dentro de esta gran secta. R: Nosotras, las que estábamos (menciona el número de chicas), no podíamos decir nada de lo que allí se hacía a la gente nueva que iba viniendo. T.: Por algo sería... ¿te sorprendía eso? R: Sí.

T.: Y más ahora, viéndolo desde fuera. P.: Lo que pasa es que, aunque lo que se juzgaba eran situaciones totalmente banales del día a día, yo sigo haciendo eso, es como si se me repitiera el mismo juicio ahora. T.: Bien, por eso es tan importante, por eso nos lo estamos replanteando todo ahora. La paciente sí se empieza a cuestionar ciertas cosas y este es un gran paso de cara al trabajo que se seguirá haciendo en los siguientes meses, pero continúa sintiéndose muy ambivalente y culpable. Por ejemplo, si mira un escaparate por la calle, aunque sepa que es una situación “absurda", le cuesta evitar el juicio y no castigarse por ello. P: A mí todavía ahora, pues... yo qué sé, que voy por la calle y lo miro y después por la noche me cuesta mucho que no me venga a la cabeza el juicio y no cas­ tigarme por ello... pues eso... y cosas así de banales (la paciente rompe a llorar y agacha la cabeza). T.: Carmen, mírame. (La paciente levanta la mirada, visiblemente afectada.) No son banales, es el resultado de un aprendizaje, Carmen, de algo que has vivido durante mucho tiempo. Es lógico y comprensible que, cuando te encuentres en situaciones como la de mirar un escaparate, algo que antes se castigaba y que te han enseñado que era motivo de castigo, te cueste evitar pensar en el cas­ tigo. (La paciente escucha con atención.) Por eso insisto tanto en que no repi­ tas el castigo... sé que no es fácil, pero es importante porque, al repetirlo, se sigue reforzando esta sensación de “merezco un castigo”. Por eso te explicaba que es importante cortar esta situación y, como sé que a ti te cuesta cortarla por ti misma, te recuerdo que en situaciones así te puede ayudar pensar en lo que le dirías a otra persona, que te plantees: “¿Yo le diría a una persona que conozco que merece ser castigada por mirar un escaparate?”. Esto te puede ayudar a ser más objetiva, el plantear la misma situación como si le ocurriera a otra persona, a alguien que es importante para ti y a quien aprecias. ¿Le dirías esto? P.: Pues claro que no se lo diría. T.: Claro que no. R: Pero es que no sé por dónde cortarlo. T.: En eso estamos trabajando. Habíamos hablado de la posibilidad de crear un entorno seguro, de preparar una habitación con cosas... esto lo vamos a

repasar; de hecho, te lo he preparado por escrito y te he puesto más cosas, ¿vale? (La paciente parece estar en otro sitio.) ¿Qué ocurre?, ¿en qué piensas ahora? R: En que no sé por qué me tienen que afectar tanto estas cosas. T.: Carmen... R; (La paciente retoma la mirada.) T.: ¿Te das cuenta de que estás juzgando lo que sientes? Te afectan porque has aprendido a reaccionar de esa forma, te han enseñado a reaccionar así... Ahora lo que vamos a hacer, lo que estamos haciendo es intentar desaprender todo eso, ¿vale? R: (La paciente asiente.) T.: En eso estamos trabajando... y tú haces lo que puedes, estás haciendo todo lo que depende de ti ahora mismo, ahora tenemos que continuar trabajando en esto para que no se siga reforzando el castigo. Sabemos cómo ha empezado esto, cómo te ha afectado y te afecta e intentamos cambiar la reacción ante las emociones y pensamientos que se disparan en ti. R; (La paciente se muestra muy nerviosa, pero sigue con atención.) T.: ¿Has visto la película de La lista de Schindlert P.; (La paciente asiente.) T.: ¿Recuerdas una escena en la que un militar alemán está en la terraza dispa­ rando al azar a personas que están caminando o quietas? P.: No la recuerdo. T.: Bueno, es igual, la idea es que lo que está haciendo no tiene sentido, él un día puede disparar a alguien porque está quieto, otro día porque alguien se está moviendo y otro por cómo va vestido, por ejemplo, o por lo que dice... La rea­ lidad es que no tiene un motivo y lo busca, cualquier excusa le vale. No hay un razonamiento normal, no es algo predecible, es una mente enfermiza, y cuando nos encontramos a una persona así no sabemos cuál es la respuesta correcta, no la hay... Te lo digo porque es importante que te plantees que tú no sabías a qué atenerte, que independientemente de tu respuesta había un castigo. (La paciente escucha con atención.) Es importante que asumas que has sido víctima de esta persona, que eres una luchadora y que estás intentado salir de todo esto... lo que no puedes hacer es seguir repitiendo lo que esta persona te hacía a ti. (La paciente escucha con atención.) Eso es lo que lo mantiene activo, lo que sigue manteniendo esa sensación de “tener" que castigarse, ¿sabes? (La paciente asiente.) Actualmente posees una serie de técnicas que te funcionan en muchas ocasiones.

R: Sí. T.: Es importante que las sigas utilizando y, cuando no te ayuden, recurre a este lugar seguro. ¿Quieres echarle un vistazo a esto que te preparé para comen­ tarlo? (La paciente asiente.) Bien, pues te lo dejo... yo creo que vamos a dar un giro muy importante con esto, vamos a seguir trabajando como hasta ahora, pero introduciendo este lugar seguro que es real y al que podrás recurrir en los momentos más intensos. Antes de leerlo te recuerdo que es importante que, si cualquier cosa de las que te planteo te hace daño, te incomoda o te molesta, me lo digas. (La paciente asiente.) En más de una ocasión me has comentado que sabes que valoro tus esfuerzos porque lo ves en mi voz, porque lo “notas", ¿eso lo percibes? (La paciente asiente.) Y es cierto, valoro mucho tus esfuerzos y no me rindo... no me pienso rendir contigo. Me preocupa que te encuentres mal, que sigas repitiendo cosas que te han enseñado y que van en contra de lo que vamos haciendo, porque sé que te hace daño y que lo quieres dejar atrás. Por eso vamos a seguir trabajando, vamos a hacer lo que haga falta para poder dar un giro a esta situación. R: Otra cosa que me bloquea mucho, algo que es... (la paciente se da cuenta de que iba a juzgar su emoción) bueno, no lo califico... es algo que me condiciona mucho... que... el... como... el juicio sobre mí en lo que respecta a la orientación sexual... me bloquea mucho. T.: Sobre esto habíamos comentado que es una parte de tu intimidad, una infor­ mación que tú vas a elegir con quién compartir... Probablemente en el grupo tú no conozcas la orientación sexual de la mayoría de los compañeros, ¿la sabes? R: No. T.: Por algún comentario puedes saber lo que piensan algunos, pero no sabes el detalle ni cómo se comportan en su intimidad, lo que hacen o dejan de hacer, ni las preferencias que tiene cada uno. (La paciente asiente.) Esto no lo puede juzgar nadie. En uno de los correos electrónicos que me has enviado escribías sensaciones bonitas que te hacían sentir bien y que estaban relacionadas con tu orientación, ¿lo recuerdas? R: Sí. T.: El tema de los límites está relacionado con esto también; hay cosas que se comparten con los demás y cosas que se comparten con un grupo más redu­ cido, con algunas personas más cercanas, y no porque esté mal ni porque esté bien... simplemente forma parte de la intimidad. Esta información es algo que tú decidirás con quién compartirla, ¿cómo lo ves?

R: Que me condiciona, pero sigo con ello. T.: Es cierto, de hecho, estás dando pasos que te pueden ayudar a clarificar estas dudas. Esta información no es relevante para conocer el abordaje. Se trata de que la paciente pueda aceptar su orientación sexual y que sepa que hay personas con las que puede compartir esto y otras con las que no. A ella le preocupa la posible opinión de personas cercanas, porque conoce su rechazo a cualquier persona que tenga una orientación homosexual. Se le plantea que estas perso­ nas pueden pensar de determinada manera, que no podemos hacer que piensen de otra y que nuestro objetivo es que esto le afecte lo menos posible. Entiende que con algunas personas no podrá hablar de estos temas, aunque empieza a entender que quizás, al ser un tema íntimo, tampoco tienen que estar al tanto todos los de su entorno. A veces a la paciente le cuesta diferenciar la informa­ ción que tiene que compartir de la que no tiene que compartir y esto está muy relacionado con el aprendizaje y con el tema de los límites (la dificultad para fijarlos cuando durante muchos años estos han sido anulados e impuestos por otros). T.: Bien, te dejo con este ejercicio35 y en un rato vuelvo y me comentas qué te parece. (La paciente está de acuerdo. Tras unos minutos, la terapeuta vuelve.) ¿Te ha dado tiempo? P.: Sí. T.: ¿Qué te parece? P.: Bien. T.: ¿Alguna duda? P.: No. T.: ¿Te parece buena idea? P.: Sí. T.: Bueno, pues esto (la terapeuta le muestra un peluche con forma de koala, es antiestrés y de colores que gustan a la paciente y que le transmiten calma) es tu primer objeto seguro. P.: (Con cara de ilusión, sonríe.) Qué bonito... T.: Sí, es bonito. Es antiestrés, lo puedes apretar todo lo que quieras, es de dos colores que te gustan y tiene otro significado: a veces te puede parecer que los 35 Esta parte de la entrevista hace referencia a la sesión 1 de las fichas que se pueden encontrar en el apartado final del libro (Material complementario).

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pasos son más lentos de lo que te gustaría, pero son pasos que tú estás dando, sin desviarte y que están ahí... pasos que no se pierden, ¿vale? Sí... qué bonito... gracias... qué bonito. Bueno, pues ahora a seguir con el resto de objetos. En cuanto a la manta, sé que has probado con una, pero que no funcionó... ¡claro! Es que tiene que ser una manta específica, seleccionada para esto y con unas cualidades concretas. Si eliges una manta que ya tenías, normal, sin un tacto especial y sin que esté relacionada con lo que estamos haciendo, será más difícil que funcione. Tiene que ser todo nuevo. Vale (mirando el koala con ilusión). Esto va a suponer un coste, pero creo que valdrá la pena. Sí. El motivo es que algunas cosas pueden estar asociadas a momentos del pasado y para esta habitación es importante que sea todo nuevo. Vale.

Realmente la cara de ilusión de la paciente es tremenda. Es algo que no se esperaba, pero que la terapeuta sabe que puede tener un valor importante para ella. De hecho, a partir de esta sesión la paciente empieza a preparar el lugar seguro y en más de una ocasión recurre al koala para que este la ayude a tranquilizarse y a recordar el trabajo que está haciendo. La idea de esta intervención es validar el esfuerzo de la paciente así como sus dificultades para frenar el castigo, a la vez que se la anima a dar pasos que puedan ayudarla a generar estos cambios. La idea es darle sensación de tiempo, de que no se tiene que sentir presionada para cambiar todo “ya” y que la terapeuta se va a ir adaptando a su ritmo. T.: ¿Qué tal va el tema de esta relación inventada? P.: La pude terminar, aunque después la retomé porque me encontraba mal sin la historia, me parecía que no sería capaz de tener la misma relación sin recurrir a esta historia. T.: ¿Te surgió la duda de no ser capaz de hablar de otras cosas?, ¿miedo a no tener tema de conversación? P.: Sí. T.: Es probable que te sorprendas teniendo tema de conversación, pero no lo podrás saber hasta que lo pongas en práctica. Tienes varios temas que tratar con esta

persona, temas comunes... (la terapeuta menciona varios temas comunes que la paciente ha mencionado en otras ocasiones). Antes de la siguiente sesión la paciente comunica a la terapeuta que ha fina­ lizado esta historia inventada y que, efectivamente, se había sorprendido porque había podido hablar de otros temas sin problema. Esto le genera una sensación agradable y de mayor control, se empieza a plantear que a lo mejor sí tiene otros temas de conversación y que puede intentar ser ella misma. También comunica a la terapeuta que por fin ha comprado una manta y lo hace de una manera muy animada: Hola, Dolores: ¡Ya tengo mi primera cosa, comprada por mí: ¡la manta! Es suavísima. Esta s í me recuerda a aquella de la que me hablaste tú un día. Lo demás lo pongo en los ejercicios que me diste. Solo quería que lo supieras por adelantado. Gracias de nuevo por estar ahí, espero que estos dos objetos que me rodean me envuelvan de tal modo que hagan que se repitan como hoy (no en el suelo, claro) los gestos positivos hacia m í misma: aunque he tenido que probar un poco de todo (al principio la bicicleta con la música, una ducha tranquila, perfumes en la habitación, revisar las fotos, levantarme y echarme agua en la cara, echarme al suelo, ponerme hielo) con esto (y el koala) me he quedado más tranquila. Sin embargo, otras veces he hecho lo mismo y no me ha dado resultado, ¿quién sabe por qué? Bueno, no me plantearé esto, solo que debo ir paso a paso, siempre un poco más allá, buscando una alternativa. También te quería comentar que hoy he estado hablando normalmente con m i amiga: ¡y la iniciativa a partido de ella! Ha venido a sentarse a mi lado y ha iniciado una conversación (ahora no recuerdo ni sobre qué, pero sé que ha tenido cabida que yo había vuelto a perder peso, que quería hacer reforma en casa (me ha dado ideas), decorar una habitación, que ella acaba de hacer un traslado y está hasta arriba de cajas...) y cuando llevábamos un buen rato hablándonos me he dado cuenta de que no había necesitado utilizar la mentira en nada; que todo lo que le estaba contando eran cosas "mías". Y me he sentido bien.

Sesión 29 La paciente acude agitada y afectada por un tema que resulta paradójico: una profesional le ha preguntado si era consciente de que lo que le había pasado a ella era una violación. Esto, que podría normalizar los sentimientos de algunas perso­ nas, a ella le hace sentir mal. P.: T.: P.: T.: P.: T.: R: T.:

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Que eso era una violación... y... y a mí me cuesta mucho darle ese nombre... ¿Qué es lo que asocias a ese nombre? No sé. ¿Por qué crees que te cuesta darle ese nombre? No lo sé. ¿Qué nombre le darías tú a lo ocurrido? No lo sé. No lo sabes... parece que el tema de abusos sí lo puedes aceptar mejor, ¿esto te parece más acertado para describir lo que ocurrió? (La paciente se queda en silencio.) Tú lo denominas castigo. Sí. “Castigo” es el nombre que le puso esta persona. Sí, porque hay una parte que aún no te he contado y que va unido a esto... es la parte de... unida a... por eso la llamo castigo... porque después... por el hecho de que yo había estado tan rígida, él empezó a pegarme con unas tiras de cuerda con nudos... y... y... Tómate tu tiempo, Carmen, creo que es bueno que lo verbalices por lo que me decías en uno de los correos: que te parecía necesario verbalizar lo que te había ocurrido. A mí también me parece importante, pero tómate tu tiempo; si te ago­ bias, paramos y sigues cuando puedas. (La paciente asiente.) Bien, ¿has estado realizando los ejercicios que te pasé? Sí. Y empezaste por la pregunta... Por la primera. Pudiste contestar la uno y la dos. Sí. ¿Y la tienes por aquí contestada? No, porque no lo pude escribir. Bien, has reflexionado sobre esto, pero prefieres verbalizarlo, ¿es así? Sí.

T.: ¿Quieres que deje de grabar la sesión? (La paciente permanece en silencio, pensativa.) Eso como tú veas, si prefieres que no la grabemos tomo nota. P.: No, no me importa. T.: Bien, pero si te molesta me lo dices y dejamos de grabar. (La paciente asiente.) La primera pregunta está relacionada con la primera vez que te castigaste y/o te castigaron. Me dices que la primera vez fue con trece años. La paciente relata cómo recordó la primera vez que sufrió un “castigo” (no se transcribe por petición suya). Comenta que su abusador había sido su profesor de algunas asignaturas. También comenta que el motivo por el que esta persona le hace daño por primera vez fue que ella vistiese pantalones (llevaba ropa de gimnasia). T.: P.: T.: R: T.: R: T.: R: T.: R: T.: R: T.:

¿Cómo conoces a esta persona? Era profesor, me daba clase. ¿Es ese el primer contacto? Sí. ¿Cuántas personas había en ese primer encuentro? Unas quince. Una de tus clases era gimnasia (esta información había salido anteriormente). Sí. ¿Teníais uniforme? No. Para gimnasia, ¿había que llevar un chándal? Sí. Lo comento porque esto suele estar pautado, la ropa que se lleva a clase de gimnasia.

La paciente comenta que siempre había sido deportista y habla de las modali­ dades que practicaba. Hablamos un poco de esto para facilitar que pueda verbalizar el primer “castigo”. Explica que el profesor la invita a ir a una misa y ella acude, al igual que hacen otras personas. T.: Bien, entonces tú empiezas a ir a estas misas; cuando ves a esta persona por primera vez, ¿qué impresión te causa? R: Normal. T.: Impresión normal, ni buena ni mala, una impresión normal. R: Sí.

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Vale, os invita a estas misas y... Después de las misas nos invita a ir a su casa,al salir delas clases. Y vais varias personas... Sí, y una de esas veces yo había terminado de entrenar (menciona un deporte en concreto) y me acerqué a su casa... iba en chándal. T.: ¿Estabas sola en ese momento? R: Sí... y, bueno, una cosa que yo no había relacionado hasta que hice este ejercicio. T.: ¿Lo recordabas? R: No lo recordaba, no así. T.: Bien, coméntame. R: Pues eso, pensé en ir a saludarles y...y... nada, llegué vestida con el chándal y ya vi unas caras un poco extrañas. T.: Caras extrañas, ¿en él o en más personas? R: En él y en otra persona que estaba allí. (La terapeuta asiente.)Y fue cuando me preguntó si no sabía que las chicas que solían ir allí no acostumbraban a ir en pantalones... yo no lo sabía, le dije que no lo sabía... me llevó al des­ pacho. T.: ¿Qué hizo la otra persona? R: Se quedó en la otra habitación... y... fue cuando... fue cuando me dijo que tenía que aprender lo que era una mujer y lo que era un hombre. T.: ¿Recuerdas lo que contestaste? P.: No contesté nada. T.: ¿Recuerdas lo que sentías? P.: Estaba descolocada. T.: ¿Te dio alguna explicación? R: No... y allí... (la paciente se pone muy nerviosa, muy agitada). T.: Te quitó los pantalones. R: Sí... y... mmm... T.: No te preocupes, Carmen, tómate tu tiempo. (Silencio.) R: Empezó por quitarme los pantalones, después hizo que me arrodillara... y... no sé si puedo decirlo... T.: Sí que puedes. R: Y... T.: Hizo que te arrodillaras. P.: Sí, y... T.: ¿Estabas asustada? R: Sí.

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¿Recuerdas qué más sentías en ese momento? No recuerdo lo que sentía. ¿Miedo? Sí, eso sí, pero... no entendía porqué... (se bloquea). No entendías lo que estaba ocurriendo... no había lógica, si hubiese alguna lógica podrías entenderlo, pero al no ser lógico es normal que no entendieses lo que estaba ocurriendo. P.: Él decía que era para que yo aprendiera, para que aprendiera lo que era una mujer y... T.: Y lo que era un hombre... P.: Sí. T.: Ya... ¿tú sabes cómo imparten las clases de sexualidad a niños? P.: No. T.: ¿Pero te imaginas cómo puede ser? R: No. T.: ¿Crees que sería similar a lo ocurrido ahí? R: No. T.: No, ¿verdad, Carmen? R: No. T.: Un profesor suele enseñar el cuerpo humano en dibujo, señalar las diferencias y dar explicaciones; pero esto ya es otro tema; yo te lo comento porque es importante que te plantees que eso no tiene justificación, que no es así como se enseña a los niños, intento que puedas poner en su sitio el comportamiento de esta persona. R: Sí, creo que no sería así. T.: Él te dijo que te arrodillaras. R: Sí. T.: ¿Tú obedeciste? R: Sí. T.: ¿Pensabas que tenías que obedecerle? R: Sí, porque cambió su expresión, la expresión de su cara. T.: ¿Tenía una expresión que te asustó? R: Sí... y... y... después... después hizo algo que entendí menos... porque... (se vuelve a poner más nerviosa) mmm... T.: Con calma... (Silencio.) Hizo algo que entendiste menos... ¿qué es lo que hizo? R; Sacó su miembro, hizó que yo abriera la boca y... y... eso (baja la cabeza y rompe a llorar).

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Tómate tu tiempo, no te preocupes. (Llorando.) No lo entiendo (la paciente está muy agitada). ¿Me escuchas? Sí (llorando). Bien, tómate tu tiempo, ¿vale? Es importante que sepas que eso no lo puedes entender porque no tiene ninguna lógica... cuanta más información tengo... (La paciente se agita mucho, pone las manos alrededor de su cara y de su cabeza.) Tú intentas comprender algo que no tiene lógica, si la tuviera sería dentro de un comportamiento anómalo, un comportamiento que no es el tuyo, por eso no lo puedes entender, por eso tienes dificultad para etiquetar estos comportamientos. Tú los colocas dentro de un castigo, los asocias a un castigo, a algo que has aprendido, a lo que te ha transmitido, ¿es así, lo asocias a un castigo? Sí. (Silencio.) Ahora mismo te encuentras mal... (La paciente parece estar en otro sitio.) ¿Me puedes mirar? (Silencio.) Si no puedes no pasa nada, me vale con que me contestes. (La paciente intenta responder, pero no puede.) ¿Necesitas tiempo? (La paciente asiente.) Bien, pues me avisas cuando puedas seguir. (La paciente asiente. Silencio, la paciente está moviendo las manos, se rasca las piernas, está muy agitada, como si no supiese qué hacer con las manos, como si bus­ case algo que agarrar.) ¿Quieres que te traiga un cojín? Sí. (Sale, va a buscar un cojín y se lo trae a la paciente.) Te dejo tu tiempo... yo puedo salir, ¿prefieres que me quede? Sí. Bien, pues yo me quedo aquí y tú me dices cuándo podemos seguir. (Permanecen un rato en silencio.) Prefiero terminar de hablar de esto. Como prefieras, ¿quieres seguir hablando de esto y terminar o te refieres a dejar de hablar de esto por hoy? Terminar de hablar de esto. Bien, entonces cuando puedas seguimos. Es que me vienen ganas de vomitar. ¿Quieres un chicle?, ¿te puede servir? A lo mejor sí. (La terapeuta busca un chicle y se lo da a la paciente. La paciente lo agradece, se toma un rato para intentar calmarse y después de ese rato sigue.) ¿Puedo seguir?

T.: Como tú quieras. R: Pues... después de eso me tumbó sobre la mesa de su despacho y... me hizo mucho daño... yo estaba muy rígida. T.: Tú estabas rígida... él te tumbó. R: Y me tapaba la boca, no podía respirar. T.: ¿Con qué te tapaba la boca? R: Con la mano. T.: ¿Y el resto dónde lo tenía? R: Encima de mí. T.: ¿Qué hacía? R: Moverse encima de mí y taparme la boca. T.: ¿Por qué crees que te tapaba la boca? R: No lo sé. T.: No lo sabes... El caso es que te tapaba la boca y te hacía daño; en ese momento no podías respirar. R: Es como lo que me pasa ahora... cuando estoy mal. T.: ¿Cuando estás mal tienes esas sensaciones? R: Sí. T.: ¿Es como lo que te pasa por las noches, cuando te despiertas con la sensación de ahogarte, de no poder respirar, con olores y sabores...? P.: Sí. T.: ¿Eso lo entiendes mejor ahora? R: Sí. T.: ¿Él te tocó a ti?, ¿en ese momento?, ¿esa primera vez? R: Sí. T.: Dices que se estaba moviendo encima de ti, ¿te penetró? R: Sí. T.: ¿Ese día? R: Sí. T.: ¿Te dijo algo durante esta situación? R: Sí, que tenía que aprender. T.: ¿En qué consistía ese aprendizaje? R: No lo sé. T.: Se te hace violento escuchar la palabra que utilizó esta profesional, ¿le ves sen­ tido a lo que dijo? R: No. T.: ¿Por qué?

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No lo sé, no entendía nada. ¿Cómo lo definirías tú si esto le ocurre a otra persona? No lo sé, no tiene sentido. No, no tiene sentido... ¿sabes que hay personas que no están bien, que tienen inclinaciones enfermizas y que intentan justificar su conducta mediante razona­ mientos que no tienen ningún sentido?, ¿esto lo sabes? Sí. Bien, ¿qué más te viene a la mente de esta situación? Pues eso... Antes comentabas que cuando terminó te empezó a golpear, ¿dónde te gol­ peaba? En la espalda y en los genitales.

La paciente relata que tenía que estar quieta, que no podía moverse y que, cuanto más rígida se mostraba, más le pegaba. A esto ella lo denomina castigo. Se profundiza un poco más en este tema, pero no se transcribe esta parte de la entre­ vista, solo señalaremos que, cuando esta persona terminó de abusar de ella, le tiró la ropa encima. La paciente no acudió a nadie porque pensó que era culpa de ella. T.: R: T.: R: T.:

¿Cuánto hacía que conocías a esta persona? Unos meses. Unos meses, ¿cuántos meses? Tres o cuatro. Tres o cuatro... ¿podemos decir que esta persona se fue ganando tu confianza durante los primeros meses? R: Sí, porque me había dicho que era una de las elegidas. T.: ¿Elegidas para qué? Esta parte tampoco se transcribe. Aquí podemos observar el funcionamiento de este individuo: se gana su confianza, la hace sentir especial, elegida y cuando ya confía da el paso de abusar de ella. Él “sabe" que ella no dirá nada y se encarga de hacerla sentir culpable transmitiéndole que “lo hace por su bien, para que aprenda”. T.: Entonces tenemos claro que es una persona que intenta cerrar este círculo de confianza que va creando... que al principio tenía tu confianza porque no tenías motivos que te hicieran pensar lo contrario, ¿es así?

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Sí. Cuando tú vas a verle no tienes ni idea de que puede pasar lo que pasa... No. Ocurre esto que me has comentado... Sí. Tú sales sintiéndote como un perro (asíse refería a ella cuando abusaba de ella), como un trapo, me imagino que dolorida, confusa... (La paciente asiente.) ¿A dónde vas después? A un parque. ¿Y después te vas a casa? Sí, mucho después. ¿Horas? Sí.

La paciente no recuerda lo que hizo al salir, pero sabe que no le contó nada a nadie. T.: R: T.: R:

¿Recuerdas la segunda vez que ocurrió esto? Sí. ¿Cuándo fue? Unos días después.

Hablamos de esta segunda ocasión y de otras, pero esta parte tampoco se trans­ cribe; creo que nos podemos hacer una idea de lo que tuvo que pasar esta niña de 13 años durante bastante tiempo (el abuso se alargó años y se producía casi a diario). R: Ahora me doy cuenta de algunas cosas, sensaciones, cuando estoy a punto de castigarme, son las mismas que entonces... y no sé si diferenciando puedo dejar de castigarme ahora. Ayer y anteayer no lo he hecho. T.: Enhorabuena. R: Pero los otros días no he podido. T.: Han ocurrido muchas cosas en estos últimos días... de todas formas, sé que ha habido hasta cuatro días seguidos sin castigo. R: Sí. T.: Eso es muy importante. Sí lo estás consiguiendo y lo sigues intentando. Se trata de conseguirlo más veces. (La paciente asiente.) Ahora es muy importante que tengas presente que lo que hacía esta persona no tiene ningún tipo de justifica­

ción, ¿vale? Y las sensaciones que tienes ahora, lo que vuelves a sentir, están relacionadas con un estrés postraumático. Se le explica que una situación traumática puede generar estas reacciones incluso años más tarde. Se la anima a leer algo de información relacionada con este tema con la idea de normalizar su vivencia y muchas de las sensaciones que revive actualmente. T.: Este señor probablemente tenía un problema, pero esto ni lo justifica ni le quita res­ ponsabilidad. Él era un adulto, tú eras una niña, confiabas en él. Y el tema del panta­ lón era una justificación... si no hubiese sido el pantalón, sería el llevar una falda que provocaba, cualquier otra cosa... valdría cualquier cosa... un cambio de peinado, una chaqueta más entallada, una más floja... La idea es que la persona que sufre este trato crea que tiene la culpa... eso es lo que le da poder, ¿entiendes? P.: Sí. T.: ¿Y tiene sentido? P.: Sí, porque después valía cualquier cosa. Al final de la sesión se le recuerdan a la paciente los motivos por los que antes no podíamos tocar estos temas (la falta de recursos para verbalizar y tolerar temas con carga emocional que le hacían revivir experiencias pasadas, principalmente). La paciente se encuentra más tranquila una vez que puede verbalizar toda esta viven­ cia y agradece a la terapeuta el tacto que ha tenido durante la sesión. 36 A partir de esta sesión seguimos trabajando en el tema del cuidado, a la vez que vamos abordando temas que la paciente tiene pendientes, que nunca ha verbalizado y que quiere “sacar fuera". No voy a seguir transcribiendo el resto de entre­ vistas por confidencialidad, porque a partir de este momento la paciente comienza a compartir detalles de las experiencias vividas que tanto ella como yo preferimos no exponer. Además, aunque creo que los detalles de los abusos que ha sufrido esta mujer ayudarían al lector a empatizar con ella y a comprender las dificultades que tiene, no los considero imprescindibles para hacernos una idea del trabajo realizado y de los esfuerzos y logros de Carmen. Hagamos un resumen de las tareas propuestas en este caso: 36 A medida que trancurren la entrevista y las sesiones de terapia, se puede observar cómo la paciente va comprendiendo lo que le ocurrió y lo empieza a ver de una forma más objetiva y justa para ella. De esta forma es capaz de entender y encontrar una relación entre las vivencias y los castigos aprendidos en el pasado y los impulsos que tiene en el presente.

1. Identificación de emociones y verbalización de las mismas. 2. Expresión escrita de las emociones y situaciones que no podía verbalizar. 3. Identificación de las conductas destructivas así como de los pensamientos y emociones asociadas a las mismas. 4. Identificación y verbalización de los instrumentos utilizados. 5. Intento de deshacerse de estos instrumentos que falló porque le generó muchísima inseguridad. Alternativa propuesta: guardar los objetos en cajas y depositarlas en un lugar de difícil acceso, con la idea de que tenga que dividir este primer impulso en varios pasos (aumentando así la probabilidad de que la paciente frene el impulso). Para llegar a los objetos tiene que coger una escalera, subirse a ella, buscar en el fondo del armario y desha­ cer el envoltorio de las cajas (una de las propuestas es que las cajas, ade­ más de estar cerradas con cinta aislante fuerte para dificultar la apertura, contengan mensajes: “no quiero esto para mí” , “hay otras alternativas”...). Esta alternativa funcionó durante un tiempo, pero finalmente la paciente recuperó los objetos. 6

. Tras este retroceso volvió a guardar los objetos y ella misma seleccionó el momento para irse deshaciendo gradualmente de ellos. Sensación de logro, aunque con mucha dificultad, porque eran objetos que paradójicamente le aportaban seguridad: “Si no podía manejar esta intensidad siempre podría recurrir a ellos”.

7. La paciente pasa una temporada sin lesionarse, pero finalmente encuentra nuevos objetos para hacerse daño, para “castigarse”. 8

. Se retoma el tema del castigo y empezamos una terapia intensiva que pretende ayudar a la paciente a asociar su aprendizaje y sus vivencias con la conducta actual. Aunque es una etapa difícil para la paciente, la ayuda establecer esta relación y se hace consciente de cómo la persona que la castigaba intentaba justificar sus acciones, pero curiosamente él nunca se castigaba.

Parte H OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y CONCLUSIONES

21 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS El principal objetivo será conseguir el establecimiento de una alianza, transmi­ tir esperanza y comprensión al paciente, pues, aunque esto es necesario en todos los casos, cuando una persona se avergüenza de sí misma y de sus conductas es mucho más importante y relevante. Que el paciente sepa que puede mostrarse tal y como es, que puede hablar abiertamente de sus comportamientos y de sus sentimientos genera confianza y seguridad, tranquilidad. Conseguido esto, uno de los objetivos es lograr que la persona comprenda sus patrones de respuesta, que aprenda a identificar las emociones que los pueden desencadenar y a expresar lo que siente de una manera más efectiva y menos dañina. Además, será necesario que la persona desaprenda una serie de conductas (recurrir a la acción impulsiva) y aprenda nuevas reacciones y formas de actuar que le permitan tolerar sus emociones y expresarlas de una manera adaptativa. Una manera de hacerlo es ayudarla a expresarse verbalmente o por escrito. Otra opción a la que se puede recurrir cuando tiene dificultades muy grandes es la expresión artística, la expresión de las emociones mediante dibujos, pues, en los casos de mucha intensidad emocional, el trabajo visual puede ser mucho más llevadero para el paciente. Evidentemente, para que esto sea viable, será necesario realizar un trabajo previo o, como mínimo, paralelo de identificación de emociones. Todo lo anterior ayudará al paciente a identificar lo que siente, a comprenderlo, además de proporcionale recursos que le faciliten la expresión verbal; es decir, aprender a comunicar su dolor de una manera tolerable y que refleje lo que la per­ sona quiere transmitir.

El mejor apoyo que se puede ofrecer es ayudar a la persona a expresarse, a recurrir al uso de las palabras. Hacerle comprender que verdaderamente nos importa lo que siente, pero que no podemos aceptar este tipo de conducta como forma de expresión, pues no solo sería una señal de que no nos importa que se haga daño, sino que a la vez se estaría reforzando este comportamiento que nosotros, como profesionales que pretendemos ayudar al paciente, no podemos aceptar. Es importante que el paciente comprenda que nuestra labor va encaminada a su bienestar y a la mejora de su calidad de vida, que nuestro objetivo en todo momento es ayudarle a encontrar alternativas más saludables, adaptativas y efec­ tivas que le den un control real sobre sus propias reacciones, pensamientos y sen­ timientos. De esta forma, él mismo podrá manejar las situaciones que surgen en su vida cotidiana sin ayuda del terapeuta y sin la necesidad de recurrir a la acción (autolesión, en este caso) como estrategia de afrontamiento.

22 RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS En el capítulo anterior señalaba la importancia de conseguir el establecimiento de una alianza; en este capítulo enumero algunos aspectos que pueden ser de ayuda en la psicoterapia con las personas que se autolesionan; 1. Familiarizarse con el patrón de comportamiento asociado a la autolesión. Para esto puede ser útil preguntar cuándo, cómo, dónde, por qué, con qué y para qué. 2. Averiguar el patrón de las autolesiones (organizado, desorganizado, pre­ meditado, impulsivo). 3. Si utiliza objetos para lesionarse, averiguar el/los que utiliza, cómo lo/s consigue, si lo/s limpia y/o desinfecta, dónde lo/s suele guardar, qué signi­ ficado tiene/n si es que lo tiene/n, motivos por el/los que lo/s ha seleccio­ nado inicialmente y en la actualidad. 4. Profundizar en el contexto (lugar privado, público...). 5. Averiguar si se suele autolesionar a solas o si alguna vez lo ha hecho en presencia y/o compañía de otra/s persona/s. 6

. Explorar el alcance de la lesión así como los lugares del cuerpo que el paciente suele lesionar, para que pida ayuda médica cuando la situación lo requiera (algunos cortes necesitan puntos y difícilmente se curaran sin una intervención; si el paciente no acude al médico pueden surgir otros problemas, por ejemplo, infecciones que en casos extremos pueden

tener un desenlace muy negativo, como la amputación de un pie o una mano37). 7. Qué siente antes, durante y después de la autolesión. Ayudar al paciente a identificar los diferentes estados emocionales que preceden y siguen a cada episodio. 8

. Diferenciar entre autolesiones e intentos de suicidio; son aspectos muy diferentes, con motivaciones diferentes y han de ser tratados de manera específica cada uno.

9. Averiguar posibles desencadenantes para la autolesión con la inten­ ción de facilitar y proponer alternativas más adaptativas a corto y largo plazo. 10. Averiguar cómo "conviven” con sus lesiones: ¿las ocultan?, ¿se aver­ güenzan?, ¿las enseñan?, ¿alardean?; esto aportará información signi­ ficativa sobre la motivación y el “para qué” de la conducta. 11. Atacar el pensamiento dicotómico, ayudar al paciente a situarse en posiciones intermedias y a ampliar la visión global de diferentes situa­ ciones. 12. Ayudar al paciente a identificar las respuestas emocionales que presenta y cómo su manera de percibir y de interpretar diferentes situaciones puede influir en estas respuestas. 13. Ayudarle a verbalizar diferentes estados emocionales con el fin de que pueda expresar lo que siente con palabras y, sobre todo, identificar las sensaciones que solían acabar con una autolesión. 14. Hacer sugerencias que el paciente pueda llevar a la práctica para manejar el sufrimiento emocional. 15. Establecer planes alternativos de actuación para situaciones críticas que suelen “activar" al paciente y hacer que piense en la autolesión (indepen­ 37 Este sería un caso extremo que no suele ser habitual, pero por la seriedad de las posibles consecuen­ cias conviene mencionarlo.

dientemente de los motivos por los que el paciente piense en lesionarse, pues conviene recordar que algunos lo hacen para sentir alivio, otros para “volver a la realidad”, otros para sentirse vivos y otros para “recibir su merecido”). 16. Evitar reacciones de alarma excesivas, mantener la calma y centrarse en soluciones, independientemente de la gravedad de la conducta y/o de la lesión. 17. Profundizar en los motivos que preceden a cada episodio autolesivo sin entrar en preguntas que puedan parecer morbosas para el paciente. Es importante profundizar y mostrar interés sin resultar invasivo o falto de tacto. Por supuesto, es muy importante no juzgar el comportamiento del paciente e intentar comprender lo que siente y los motivos que le llevan a actuar de una manera tan destructiva. También es importante recordar que esta puede ser la manera, su manera, de hacer frente al dolor y de tolerarlo. Otro aspecto a manejar por parte del terapeuta es el lenguaje verbal y no verbal: lo que decimos es importante, al igual que el tono y el momento en el que lo decimos, pero los gestos que acompañan a nuestras palabras son igual de importantes, e incluso más, pues unas palabras de apoyo acompañadas de un tono crítico o de un gesto de desaprobación no servirán de nada. Para finalizar, hemos de comentar que, aunque algunas lesiones son muy impactantes y la posibilidad de visualizarlas generará reacciones muy diversas en cada persona, es importante recordar que el paciente se puede sentir muy mal si percibe gestos de desaprobación, disgusto o asco (aunque son algunas reacciones frecuentes por parte del personal sanitario cuando se encuentra con un primer caso). No hay receta mágica para entender y tratar a las personas que se autolesionan, tampoco la hay para que ellos dejan de hacerse daño, pero sí hay ingredientes indispensables: comprensión, información, interés, tacto, calma, paciencia y res­ peto, sobre todo, respeto.

23 CONCLUSIONES Quizás todo lo que he expuesto a lo largo de este libro sea difícil de asimi­ lar e, incluso, de comprender para las personas que no tratan habitualmente con pacientes que se autolesionan; de hecho, es probable que más de uno haya tenido que dejar la lectura del libro por la intensidad de algunos de los ejemplos. Si esto le ha ocurrido, me gustaría transmitirle que es lógico y esperable y que, aunque en principio pueda parecer una señal de debilidad, no es así. Hay temas que provocan reacciones muy diversas, especialmente cuando el lector, sea un profesional o no, es sensible. Si se trata de un familiar, se puede incluso sentir culpable por “no haber comprendido” a la persona. Esto también le puede suceder a algún profesional que, por falta de información, haya invalidado a algún paciente o no le haya sabido ayudar. Pensar en lo que se ha hecho mal solo resultará útil si la información se emplea para aprender y para que no se repita. En ambos casos se puede hablar con la persona y transmitirle que, aunque anteriormente no se la ha comprendido, se ha molestado en buscar información y que ahora hay cosas que entiende mejor. A partir de ahí se puede profundizar en los posibles motivos que llevan a esta persona a lesionarse y en cómo se la puede ayudar. Quizás a partir de estas líneas sienta que tiene más recursos, aunque también es probable que aún le queden dudas. Para profundizar en este tema recomiendo cualquiera de los libros que aparecen citados en la bibliografía. Una vez comentado esto, me gustaría prestar atención a un aspecto que suele surgir incluso cuando la persona ha dejado de autolesionarse: los pensamientos negativos y las “ganas" pueden permanecer durante algún tiempo. Esto es espe­ rable y lógico. Si la persona deja de recurrir a la acción autolesiva como forma de

manejo, necesitará un periodo de adaptación; al principio tendrá que hacer esfuer­ zos para frenar este impulso, pero con el tiempo y la práctica estos pensamientos y sentimientos se irán atenuando, a medida que la persona adquiera nuevas habilida­ des que le permitan reaccionar de una manera adaptativa ante situaciones ines­ peradas que le generen conflicto, malestar, sufrimiento o confusión, por ejemplo. En este sentido es importante recordar que, paradójicamente, la autolesión tiene una función adaptativa para el sujeto, destinada a “ayudarle a vivir mejor”, a tolerar la frustración, las emociones y aquello que escapa a su control; no pretende ser una solución definitiva ni un acto suicida aunque, por supuesto, esto no implica que deba ser vista como una llamada de atención. Ver la autolesión como una llamada de atención es recurrir a una interpre­ tación simplista y cómoda (además de peyorativa y ofensiva para el paciente, que acude solicitando nuestra ayuda). Es cierto que la persona puede necesitar que la comprendan y que su intento de expresión sea intenso y desproporcionado, cuando lo “lógico” sería que simplemente diga cómo se siente, pero también es verdad que recurrir a esta conducta supone un gran problema para la persona y que es muy probable que ya haya intentado expresar lo que siente mediante palabras sin que fuese efectivo. He comprobado personalmente en sesiones conjuntas de familiares cómo el intento se ha ignorado o ridiculizado; “Qué tontería, es imposible que esto te afecte tanto”. Por eso, en ocasiones la persona que sí muestra sus lesiones lo hace como forma de captar la atención y expresar cómo se siente, porque ha compro­ bado que es mucho más efectivo y llamativo para los familiares, que por lo general reaccionan con atención y preocupación: “Cómo no me he dado cuenta”, “no sabía que podías sentirte tan mal”. En definitiva, si la persona intenta llamar la atención de alguna forma, esto no implica que sea algo poco importante o irrelevante. Aunque no busque matarse, el simple hecho de tener que expresarse de esta forma requiere atención y estudio por nuestra parte. No podemos restarles importancia a aspectos que interfieren en la calidad de vida de la persona y que no dejan de ser un riesgo, pues, aunque no quiera morir, puede hacerlo si se le va la mano. Por último, debemos recordar que las personas que se causan daño no lo hacen para enfadar a los que les rodean y que, aunque en algunos casos sí lo hacen para captar la atención, no es en un intento de manipulación y sí un intento desespe­ rado de pedir y recibir la ayuda que necesitan o de expresar lo que sienten.

ANEXO MATERIAL COMPLEMENTARIO38

38 Este anexo pretende facilitar la puesta en práctica de algunos ejercicios comentados a lo largo de las sesiones de Carmen. La primera parte consta de varias sesiones que tienen un objetivo concreto: crear un “kit anticastigo”, que en el caso de Carmen fue muy útil para ayudarla a profundizar en las motivaciones que hacían que se castigara. Mí intención era que asociara los tratos recibidos con un aprendizaje que durante mucho tiempo la ha llevado a tratarse de la misma manera que la trataba su abusador. Estas sesiones fue­ ron un paso muy importante de cara a la mejoría de la paciente, pues empezó a asociar “trato recibido” con aprendizaje y con sus reacciones y comportamientos. Esto la ayudó a entender cómo funcionaba el ciclo del castigo en el que se hallaba inmersa y a plantearse la necesidad de generar cambios.

CARTA DE PRESENTACIÓN39

39 La estructura es similar a la planteada en Diamantes en bruto II. Me gusta introducir las nuevas pro­ puestas con una carta explicativa para el paciente. Esto suele ayudar a que tenga una mejor aceptación por parte del paciente.

Hola, Carmen: En esta ocasión nos vamos a centrar en el tema del castigo y la autolesión, pues es muy importante trabajar en este aspecto para evitar que se repita y se siga reforzando. El otro día te pedí que intentases ver el castigo como algo adictivo y te lo comparaba con una persona que tiene una adicción... Recordarás que hablamos de cómo una persona con una adicción, además de evitar el consumo (en este caso, la realización del acto), necesita en muchas ocasiones deshacerse de los objetos relacionados con el consumo y variar los hábitos (lugares frecuentados, utilizados, etc.). En tu caso es importante deshacerse de los objetos y evitar crear nuevos instrumentos de castigo, que son totalmente incompatibles con el trabajo que esta­ mos realizando en terapia. Por otra parte, está el lugar en el que habitualmente tienes más ganas de hacerte daño... aquí ya has dado varios pasos, cambiando y personalizando muchos detalles para conseguir sentirte más a gusto. Ahora faltaría acondicionar la otra habitación, la que hemos denominado “lugar seguro”, pues es el sitio al que a partir de ahora podrás recurrir para romper con la sensación que surge en la otra habitación y centrarte en el cuidado. Por tanto, es importante tener un “kit anticastigo” que tú misma crearás durante esta semana. En este kit has de introducir objetos relacionados con el cuidado, cosas que podrás utilizar y que te pueden ayudar. Puedes introducir una libreta con un listado de alternativas, obje­ tos antiestrés, plastilina, fotos, telas de diferentes texturas, incluso cuadernos para colorear, etc... cualquier cosa que te pueda ayudar a tolerar mejor el momento y a desviar la atención de esta necesidad aprendida de hacerte daño. Estos objetos los puedes introducir dentro de una caja especial, que ha de ser nueva para asociarla con esta nueva etapa que vamos a empezar. Recuerda que es muy importante ponerlo en práctica y dejar de "alimentar'’ y reforzar comportamientos aprendidos que te están dañando y te impiden seguir avanzando. Esto es lo que nos permitirá seguir trabajando juntas y encontrar esa estabilidad y tranquilidad tan deseada por ti.

Por último, recuerda que la recuperación es un proceso con muchos altibajos y que todo lo que has trabajado hasta ahora ha sido clave y no cae en saco roto. Todo lo aprendido te servirá para pensar en alternativas que puedes poner en prác­ tica en esta recta final y definitiva hacia tu mejoría. Un abrazo Dolores

SESIÓN 1. CREANDO UN KIT ANTICASTIGO En la carta de presentación te hablaba de un kit anticastigo. En esta hoja te pido que anotes cada cosa que vayas a incluir dentro de este kit, que hagas una lista y que tras cada objeto anotes los motivos por los que lo has seleccionado, cómo lo vas a utilizar y en qué crees que te puede ayudar. Se trata de tenerlo a mano cuando lo necesites. Puede que te lleve algo de tiempo, pero es importante hacerlo. Por otra parte, quiero que describas cada cambio que vas a hacer en esta habitación deno­ minada “lugar seguro” y también que escribas qué persigues con cada cambio, los motivos por los que has pensado en eso y en qué y cómo te puede ayudar. 1.

Objeto 1

2. Objeto 2

3. Objeto 3

4. Objeto 4

5. Objeto 5

6

. Objeto

6

Pensamientos personales acerca de este ejercicio. Recuerda que puedes completar la lista con más objetos, pero empieza como mínimo por seis.

1. Cambio 1

2. Cambio 2

3. Cambio 3

Pensamientos personales acerca de este ejercicio. Recuerda que puedes com­ pletar la lista con más cambios, pero empieza como mínimo por tres (manta, luz, olor...).

SESIÓN 2. IDENTIFICANDO EL INICIO DE LA CONDUCTA DE “CASTIGO” RELACIONADA CON LA AUTOLESION ACTUAL Esta sesión puede ser especialmente intensa, pero es necesario profundizar en algunos aspectos que no hemos tocado de manera directa y que te pueden ayu­ dar a comprender mucho mejor los motivos por los que se ha iniciado este patrón de autolesión-castigo. Puedes ir contestando las preguntas poco a poco, según te sientas preparada, o contestarlas todas. Si te empiezas a agitar, deja de contestarla en ese momento y retoma el ejercicio cuando te encuentres más calmada (de la misma manera que hacemos en la sesión: dejar pasar un tiempo para tranquilizarte y después seguir). Es importante que des prioridad a tu cuidado y este ejercicio nos va a ayudar a identificar lo que ocurre. 1. ¿Cuántos años tenías la primera vez que te castigaste o te castigaron? Háblame de ello.

2. ¿Por qué te castigaste o por qué te castigaron?

3. ¿Fue algo que surgió de manera casi automática o algo premeditado?

4. ¿Crees que la conducta de castigo guarda alguna relación con el aprendizaje y las vivencias previas? Explícalo.

5. ¿Con qué frecuencia te castigabas/castigaban antes? Explícalo.

6

. ¿Qué métodos utilizabas/utilizaban?

EPÍLOGO Como compañera de trabajo de Dolores, he tenido la ocasión de leer diferen­ tes borradores de sus libros y artículos. Cuando me enseñó el primer borrador de lo que supuestamente sería un artículo, sentí una mezcla de curiosidad y entusiasmo. En la práctica diaria atendemos a pacientes que se autolesionan o que intentan poner fin a sus vidas. Al principio no tenía clara la diferencia entre estos aspectos, pero con el tiempo y con las explicaciones de este libro y, por supuesto, de los pacientes a los que atendemos, pude comprender muchos matices que es posible que pasen desapercibidos si no profundizamos en las entrevistas y valoracio­ nes que hacemos. Uno de los aspectos que me resulta más interesante e importante de este texto es la diferencia entre “querer poner fin a la propia vida" y “querer poner fin al sufrimiento”, pues es cierto que en muchos de los casos que atendemos el paciente quiere vivir, aunque quiera hacerlo “de otra manera”. Entender esto y recordarlo me parece clave. Sin este aspecto, aparentemente básico, podemos hundirnos con el paciente, contagiarnos y obviar las peticiones de ayuda y las intenciones de cam­ biar su vida. Dar por hecho que “el que se quiere matar lo hace”, aunque pueda ser cierto en algunos casos, no es algo que debamos generalizar. Cuando tuve la ocasión de leer el primer borrador del artículo le dije a Dolores que era mucha información condensada, que sería interesante ampliar los conte­ nidos y las explicaciones. A los pocos meses me pasó el primer borrador de este libro. Al leerlo quedé sorprendida con la claridad de las explicaciones, pero, sobre todo, porque en esta ocasión Dolores transmite con mucha más fuerza algo que me parecía casi imposible. Gracias a este libro y a nuestro trabajo diario he podido entender un poco mejor a los pacientes que atendemos en consulta; y digo “un poco mejor” porque espero no atreverme nunca a decir “del todo".

Resulta una gran dificultad que a estos pacientes les cueste identificar y trans­ mitir emociones tan intensas de una forma menos dañina, pero me gustaría apuntar que también es un gran obstáculo que los profesionales no intentemos entenderlos. Me preocupa que nuestros propios miedos e inseguridades nos sitúen en una pos­ tura cómoda en la que demos por hecho que el paciente está así porque quiere o se comporta de esta manera para llamar la atención. En muchas ocasiones (demasiadas), los pacientes acuden a consulta comen­ tando que se sienten culpables “por ser así” y, entre los muchos motivos que rela­ tan, encontramos “información culpabilizadora”. Es decir, sentimientos de culpa y desesperanza porque algunos profesionales los han hecho sentir culpables y les han transmitido que son “casos imposibles”. En este sentido, me gustaría mencionar que estas posturas refuerzan y alimentan los mitos, la falta de interés y las posturas cómodas. También aprovecho esta oportunidad para comentar que algo tan “simple” como identificar nuestras inseguridades y reconocer nuestras limitaciones, cuando no sabemos cómo abordar cuestiones complejas como las que se plantean en este libro, puede establecer una gran diferencia. Los pacientes no se asustan cuando un profesional reconoce sus limitaciones, sobre todo cuando se les explica y se les transmite claramente que estamos dispuestos a buscar alternativas que les ayuden y que, en caso de no hallarlas, encontraremos un profesional que esté dispuesto y pueda hacerse cargo del caso. Esto será mucho más efectivo y ético que proyectar nuestras inseguridades en los pacientes. Esta reflexión puede parecer un poco dura o crítica, pero no pretende otra cosa que la reflexión; no está dirigida a ningún profesional en concreto, sino a todos, incluida a mí misma. Creo que además de profesionales somos personas y que, aunque hay reacciones humanas que son lógicas y razonables, lo dejan de ser cuando interfieren en nuestro trabajo y en nuestra capacidad de ayuda a un paciente y su familia. Como profesionales entiendo que hemos de identificar e intentar entender nuestras limitaciones, es la única manera de poder superarlas y ponerles solución. Esto se puede lograr revisándonos, haciendo autocrítica, pidiendo opinión a otros compañeros y sobre todo recibiendo formación sobre lo que nos estresa. Si aun así tenemos dificultades con el manejo de algún caso, la postura más ética, insisto, será derivar a las personas que acuden en busca de ayuda (es fundamental hacer esta derivación sin culpabilizar a la persona que sufre y que, en la mayor parte de los casos, no entiende ni su propio comporta­ miento).

A pesar de esta crítica reflexiva, me gustaría decir que conozco a muchos profesionales que hacen todo lo que pueden para ayudar a las personas a las que atienden y que este es el máximo objetivo de su vocación. Por último, he de decir que vale la pena el esfuerzo que he presenciado por parte de la autora para plasmar toda esta información si unos cuantos profesionales reacios ante este tipo de conductas se llegan a replantear los esquemas y se sien­ ten motivados para hacer este trabajo. Dolores, de nuevo gracias porque, en esta ocasión, los que te conocemos al leer este libro llegamos a escucharte... Has llegado a plasmar la información que más cuesta: la buena relación entre terapeuta y paciente. Enhorabuena. Ana Cris Eiriz Centro Logpsic www.centrologpsic.com

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9. Walsh, B.W.: Treating Self-injury: A Practical Guide, Nueva York: Guilford Publications, 2005.