Krankheiten in der Schwangerschaft: Handbuch der Diagnosen von A–Z [2., erw. und aktual. Aufl.] 9783110314618, 9783110313024, 9783110554472

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Volker Briese, Michael Bolz, Toralf Reimer Krankheiten in der Schwangerschaft

Volker Briese, Michael Bolz, Toralf Reimer

Krankheiten in der Schwangerschaft Handbuch der Diagnosen von A–Z

2., vollsta¨ndig u¨berarbeitete und aktualisierte Auflage

DE GRUYTER

Autoren Prof. Dr. med. Volker Briese Universita¨tsfrauenklinik und Poliklinik am Klinikum Su¨dstadt Rostock Su¨dring 81 18059 Rostock [email protected]

Prof. Dr. med. Toralf Reimer Universita¨tsfrauenklinik und Poliklinik am Klinikum Su¨dstadt Rostock Su¨dring 81 18059 Rostock [email protected]

Dr. med. Michael Bolz Universita¨tsfrauenklinik und Poliklinik am Klinikum Su¨dstadt Rostock Su¨dring 81 18059 Rostock [email protected] Das Buch entha¨lt mehrere Tabellen.

ISBN 978-3-11-031302-4 e-ISBN (PDF): 978-3-11-031461-8 e-ISBN (EPUB): 978-3-11-037403-2 Library of Congress Cataloging-in-Publication data A CIP catalog record for this book has been applied for at the Library of Congress. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet u¨ber http://dnb.d-nb.de abrufbar. Der Verlag hat fu¨r die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mu¨he darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfa¨ltiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes ko¨nnen Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag u¨bernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden du¨rfen. Vielmehr handelt es sich ha¨ufig um gesetzlich geschu¨tzte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. ª 2015 Walter de Gruyter GmbH, Berlin/Mu¨nchen/Boston Einbandgestaltung: Wavebreakmedia Ltd/Thinkstock Druck und Bindung: CPI books GmbH, Leck ¥ Gedruckt auf sa¨urefreiem Papier Printed in Germany www.degruyter.com

Vorwort zur 2. Auflage

Da die 2010 erschienene 1. Auflage seit la¨ngerer Zeit vergriffen ist und zahlreiche neue Erkenntnisse auf dem Gebiet der Perinatalmedizin vorhanden sind, wurde eine Neubearbeitung einiger Kapitel unter Beibehaltung des bewa¨hrten Konzepts notwendig. Wir hoffen, dass die u¨berarbeitete Auflage den Gegebenheiten der gegenwa¨rtigen Praxis angepasst ist. Generell war in vielen Kapiteln eine Aktualisierung bzw. Erweiterung der empfohlenen Literaturquellen mo¨glich, da in den letzten fu¨nf Jahren umfassende Reviews oder Metaanalysen auch zu seltenen Erkrankungen in der Schwangerschaft publiziert wurden. Erinnern mo¨chten wir auch an das Erscheinen der 1. Auflage der „Erkrankungen wa¨hrend der Schwangerschaft“ vor 50 Jahren. Der Herausgeber Helmut Kyank kam ebenso aus der Universita¨tsfrauenklinik Rostock und war ihr damaliger Direktor. Mitherausgeber war Martin Gu¨lzow (damaliger Direktor der Klinik fu¨r Innere Medizin). Somit mo¨chten wir eine Tradition der Universita¨tsmedizin Rostock fortsetzen. Folgendes Kapitel wurde neu aufgenommen: Ha¨mophilie A und B. Eine gru¨ndliche €berarbeitung erfuhren die Kapitel: Chronisch entzu¨ndliche Darmerkrankungen, Impfungen, HIV, Hyperthyreose, Hypothyreose, AGS, Eisenmangelana¨mie, Thromboembolie, Mamma- und Zervixkarzinom, Zytomegalie, Multiple Sklerose, Nierenersatztherapie, Rheumatoidarthritis. Rostock, im Februar 2015

Volker Briese, Michael Bolz, Toralf Reimer

Vorwort zur 1. Auflage

Schon wieder ein neues Buch u¨ber Erkrankungen in der Schwangerschaft? Wenn man u¨ber ein Buchprojekt nachdenkt, stellt man sich immer die Frage, warum zu den schon vorhandenen Werken ein weiteres hinzugefu¨gt werden soll. Die Idee zu diesem Handbuch entstand, weil in den großen Lehrbu¨chern in der Regel sehr umfangreiche physiologische und pathophysiologische Darstellungen von maternalen Erkrankungen in der Schwangerschaft vorhanden sind; der schnelle Zugriff auf Hinweise zur konkreten Diagnostik und Therapie in der akuten Situation jedoch ha¨ufig schwierig ist. Das alphabetische Handbuch soll die Akzeptanz fu¨r Klinik und Praxis erho¨hen. Außerdem sind zahlreiche Aspekte zu beachten, die ein erneutes Update der mu¨tterlichen Erkrankungen in der Schwangerschaft erfordern. * Infolge besserer Diagnostik und multimodaler Therapiekonzepte werden heute mehr Frauen mit Vorerkrankungen in die Lage versetzt, das fertile Alter zu erreichen und die Chance auf eine erfolgreiche Schwangerschaft zu bekommen. Als Beispiel ko¨nnen Frauen mit angeborenen Herzfehlern oder einer zystischen Fibrose genannt werden. * Zahlreiche onkologische Krankheitsbilder werden heute differenzierter behandelt als noch vor einigen Jahren. * Erinnert sei auch an große Fortschritte bei der Behandlung internistischer (z. B. Rheumatoidarthritis) und neurologischer Erkrankungen (z. B. multiple Sklerose). * Fu¨r einige Medikamente (z. B. Immunsuppressiva) gibt es basierend auf den klinischen Erfahrungen der letzten Jahre neue Risikobewertungen hinsichtlich Embryotoxizita¨t und Teratogenita¨t. * Zunehmend wird der Geburtshelfer mit Problempatientinnen konfrontiert, die in den bisherigen Standardwerken noch keine Beru¨cksichtigung fanden (z. B. junge Frauen mit Zustand nach bariatrischer Chirurgie bei morbider Adipositas). Das vorliegende Buch versucht eine klare Stellungnahme zu geben, inwieweit sich eine bestehende Grunderkrankung durch die Schwangerschaft bessert, verschlechtert oder gar eine Kontraindikation fu¨r eine Schwangerschaft besteht. Die gegebenen Empfehlungen ko¨nnen zur Betreuung der Schwangeren aber auch zur umfassenden Aufkla¨rung vor einer geplanten Schwangerschaft genutzt werden. Hinsichtlich der zitierten Literatur war es das Bestreben der Autoren, Leitlinien, Reviews, Cochrane-Analysen und Empfehlungen der DGGG, ACOG und BCOG zu erfassen. Der Blick in das vorliegende Handbuch kann und soll den ha¨ufig notwendigen interdisziplina¨ren Diskurs im konkreten Fall nicht ersetzen, sondern eine Anregung zum weiteren Vorgehen geben. Die Autoren waren gezwungen, eine Auswahl an Krankheitsbildern zu treffen, und haben sich entsprechend der klinischen Ha¨ufigkeit und der Erfahrungen in einer großen Klinik mit ca. 4000 Intensivschwangerenberatungen pro Jahr und mehr als 2700 Entbindungen pro Jahr orientiert. Rostock, im Februar 2010

Volker Briese, Michael Bolz, Toralf Reimer

Inhalt

Abku¨rzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

Adipositas permagna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrenogenitales Syndrom (AGS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Fettleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amnioninfektionssyndrom (AIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana¨mie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana¨mie, ha¨molytische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana¨mie, megaloblasta¨re . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiphospholipid-Syndrom (APS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aortendissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aorteninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aortenisthmusstenose (AIST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aortenstenose (AS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Appendizitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asthma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autoimmun-Hepatitis (AIH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakterielle Vaginose (BV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behc¸et-Krankheit (BK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blasensprung, vorzeitiger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Borreliose (Lyme disease) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bronchitis (Erka¨ltungskrankheiten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brucellose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B-Streptokokken-Infektion (GBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Budd-Chiari-Syndrom (BCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Candidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chlamydieninfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cholezystolithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coma diabeticum und diabetische Ketoazidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depression in graviditate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depression, postpartal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dermatomyositis (DM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes insipidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes mellitus Typ I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes mellitus Typ II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrhoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eisenmangelana¨mie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 4 8 11 14 18 21 26 28 30 32 34 37 39 41 45 48 50 52 56 60 63 65 67 69 73 75 77 79 83 86 89 91 94 99 101 103 106

VIII

|

Inhalt

Eisenmenger-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eklampsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epstein-Barr-Virus-Infektion (EBV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallot-Tetralogie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fruchtwasserembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fru¨hgeburt, drohende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FSME (Fru¨hsommer-Meningo-Enzephalitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestationsdiabetes (GDM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glaukom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haarausfall nach der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Habituelle Abortneigung (wiederholter Spontanabort, WSA) . . . . . . . . . . . . . . . Ha¨mophilie A und B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ha¨morrhoiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harnwegsinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HELLP-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herpes gestationis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herzklappenprothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIV (Human Immunodeficiency Virus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperaldosteronismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperemesis gravidarum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperparathyreoidismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertonie, chronische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypophyseninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypothyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP, Morbus Werlhof) . . . . . . . . . . Impfungen in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Influenza H1N1 (Schweinegrippe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Influenza-Virus-Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiomyopathie, dilatative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiomyopathie, hypertrophe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karpaltunnelsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klippel-Feil-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ku¨nstliche (mechanische) Herzklappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lebertransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leberzirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Listeriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marfan-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Masern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menie`re-Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meralgia paraesthetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108 111 114 117 120 122 124 126 131 133 136 139 141 143 146 148 151 153 157 159 161 164 166 169 173 176 179 181 183 185 189 191 193 197 199 202 204 206 208 210 213 216 219 222 225 227 229

Inhalt

Migra¨ne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Milz-Arterien-Aneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mitralinsuffizienz, erworbene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mitralstenose, erworbene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Addison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Multiple Sklerose (MS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mumps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myasthenia gravis (MG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurodermitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierenersatztherapie (Dialyse, Nierentransplantation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sophagusvarizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paroxysmale supraventrikula¨re Tachykardie (PSVT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perikarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pha¨ochromozytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Porphyrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posturales orthostatisches Tachykardie Syndrom (POTS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pra¨eklampsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prima¨r bilia¨re Zirrhose (PBC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prima¨r sklerosierende Cholangitis (PSC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prolaktinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raynaud-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Restless-Legs-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rheumatoidarthritis (RA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ro¨teln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ru¨ckenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scabies (Kra¨tze) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schilddru¨senkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwangerschaftscholestase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwangerschaftsdermatose (Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy, PUPPP) . . . . . . . . . . . . . . . . Sjo¨gren-Syndrom (SS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sklerodermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Struma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Systemischer Lupus erythematodes (SLE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thromboembolie, veno¨se . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

| IX 231 234 236 239 241 244 247 250 252 255 257 260 262 265 269 272 274 277 280 282 285 287 290 294 296 300 302 304 306 309 311 313 318 320 323 325 327 329 332 335 337 339 341 343 345 348

X

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Inhalt

Thrombophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, Morbus Moschcowitz) und ha¨molytisch-ura¨misches Syndrom (HUS, Morbus Gasser) . . . . . . . . . . . . . . Thyreoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varikosis (chronische veno¨se Insuffizienz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varizellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virushepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Von-Willebrand-Ju¨rgens-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorhofflimmern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wegener-Granulomatose (WG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zervixkarzinom und Zervixdysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zystische Fibrose (CF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zytomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

400

358 361 363 365 370 373 376 379 382 385 387 389 391 394 397

Abku¨rzungen

AC ACTH ADH AK ANA ApoC II aPTT ASS BSG EKG FSH HCG HIV HVL HHL HWS Ig LH KDa KH MRT NYHA PTH pHPT sHPT SSW TIA TMD TNP

Amniozentese Adrenocorticotropes Hormon Antidiuretisches Hormon Antiko¨rper Antinuklea¨re Antiko¨rper Apolipoprotein II aktivierte partielle Thromboplastinzeit Acetylsalizylsa¨ure Blutsenkungsgeschwindigkeit Elektrokardiographie Follikelstimulierendes Hormon Humanes Choriongonatotropin Human Immunodeficiency Virus Hypophysenvorderlappen Hypophysenhinterlappen Halswirbelsa¨ule Immunglobulin Luteinisierendes Hormom Kilodalton Kohlenhydrate Magnetresonanztomographie New York Heart Association Parathormon prima¨rer Hyperparathyreoidismus sekunda¨rer Hyperparathyreoidismus Schwangerschaftswochen Transitorisch ischa¨mische Attacke Tagesmaximaldosis Tages-Nacht-Profil

Memor esse

daran denken

Adipositas permagna Definition BMI (40 kg/m2, Komorbidita¨t entspricht dem metabolischen Syndrom (Dyslipida¨mie, diabetische Stoffwechsellage, Hypertonus), d. h., kommen zum Risikofaktor Adipositas noch Risikofaktoren Diabetes mellitus (Nu¨chtern-BZ-Werte >110 mg/dl), Fettstoffwechselsto¨rungen (Triglyceride >150 mg/dl und HDL-Cholesterin 130 mm/Hg systolisch und >85 mm/Hg diastolisch) hinzu, besteht zusa¨tzlich eine deutlich ho¨here Gefahr fu¨r eine Herzkreislauferkrankung. Eine Erho¨hung des C-reaktiven Proteins (CRP) stellt einen weiteren Risikofaktor dar. In der Schwangerschaft ist die Hypertonie-Inzidenz um das 8-fache erho¨ht. Die Pra¨valenz in der Schwangerschaft betra¨gt 0,6–1 %. Die wesentlichen Komplikationen stehen im Zusammenhang mit dem metabolischen Syndrom. ptiopathogenese: 90 % alimenta¨r bedingt (Adipositas-Familien, fetale Programmierung). Schwangerschafts- und Geburtsrisiken: Kardiale Belastungssituation (Myokardinfarkt, pulmonale Hypertonie), Pra¨eklampsie, Eklampsie, thromboembolische Komplikationen, Gestationsdiabetes, erho¨hte Abort-, Fehlbildungs (Neuralrohrdefekte)- und Totgeburtenrate, erho¨hte Makrosomierate des Neugeborenen (>30 %), Schulterdystokierate 5–10 %, neonatologische Sto¨rungen der Adaptation, erho¨hte Kaiserschnittrate (40 %), ana¨sthesiologische Komplikationen, Wundheilungssto¨rungen, Atonie. Uterusdehiszenz und Uterusruptur bei Zustand nach Sectio caesarea und morbider Adipositas (BMI ( 40) um das 5–10-fache erho¨ht. Die Trias Adipositas, neonatale Makrosomie und prolongierte Austreibungsperiode ist ein Riskofaktor fu¨r Stressinkontinenz im Wochenbett.

Klinik Pra¨konzeptionelle Beratung: Diagnostik des metabolischen Syndroms, Folatsubstitution. Belastungs-EKG, 24-Stunden-Blutdruck (na¨chtliches „dipping“). Pra¨vention: Pra¨konzeptionelle Gewichtsreduktion erfolgt interdisziplina¨r zuna¨chst mit konservativen Maßnahmen. Bei Applikation von Medikamenten, wie Orlistat (Xenical!) auf optimale Kontrazeption achten. Neuerdings kann auch der Cannabinoid-RezeptorAntagonist Rimonabant (Accomplia!) einen Beitrag zur Therapie leisten. Adipositas permagna ist eine Indikation fu¨r chirurgische Interventionen zur pra¨graviden Gewichtsreduktion, z. B. „gastric banding“. Folatsubstitution 1 mg/die bereits pra¨konzeptionell zur Fehlbildungsprophylaxe. Vitamin D-Supplementation bei zunehmender Inzidenz einer mu¨tterlichen Vitamin D-Mangel Situation. Differentialdiagnosen: Endokrinopathien, genetische Ursachen (10 %), Crouzon Syndrom.

Therapie Keine Gewichtsreduktion in der Schwangerschaft, Gewichtszunahme in der Schwangerschaft )10 kg. Die Gewichtszunahme richtet sich nach dem BMI vor der Schwangerschaft. Hier gelten folgende Empfehlungen (DGE 2009):

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Adipositas permagna

* 12,5 bis 18 kg fu¨r Frauen mit einem BMI unter 19,8 kg/m2 * 11,5 bis 16 kg fu¨r Frauen mit einem BMI zwischen 19,8 und 26,0 kg/m2 * 7 bis 11,5 kg fu¨r Frauen mit einem BMI zwischen 26,1 und 29,0 kg/m2 * mindestens 6 kg fu¨r Frauen mit einem BMI u¨ber 29,0 kg/m2 Die werdenden Mu¨tter sollten keinesfalls „fu¨r zwei“ essen (qualifizierte Erna¨hrungsberatung), 200 bis 300 kcal zusa¨tzlich pro Tag ausreichend, Fett-Protein-Kohlenhydrat Ratio nicht entscheidend. Kohlenhydratzufuhr )52 %, Lebensmittel mit niedrigem Glyka¨mieindex. Vaginalcandidose: Adipositas stellt im Zusammenhang mit psychosozialen Faktoren einen Risikofaktor fu¨r rezidivierende Vaginalcandidosen dar. Empfehlungen zur Schwangerenberatung bei Adipositas 12. Schwangerschaftswoche

* * * * * *

* * * * *

Anamnese Geburtshilfliche Anamnese (Zustand nach Sectio caesarea!) Gyna¨kologische Basisuntersuchung Internistischer Status (24-Stunden-Blutdruck) Dermatologischer Status Serumparameter: Ha¨moglobin Kreatinin Fettstoffwechsel (Triglyzeride, LDL-C, HDL-C) Leberwerte Belastungs-EKG Echokardiographie 75 g oraler Glukose Toleranztest (75g oGTT) Thromboseprophylaxe Erna¨hrungs- und Trainingsprogramm besprechen. Folatsubstitution 800 mg/die, Jod 100 mg/die, Vitamin D 800 I. E./die. Die regelma¨ßige Einnahme von Eisen vermindert die Ana¨mierate signifikant um 62 %.

2–4-wo¨chentlich

* Hypertonie-Trias: Blutdruck, Proteinurie, deme

6-wo¨chentlich

* 75 g oGTT

20. SSW

* Sonographische Fehlbildungsdiagnostik, Makrosomiezeichen, Hydramnion

24. SSW

* Duplexsonographie der Aa. uterinae

28. SSW

* Respiratorische Plazentafunktion: CTG einmal wo¨chentlich, fetale Blutflussmessung in 2-wo¨chentlichem Abstand

36. SSW

* Vorstellung im Kreißsaal, Geburtsplanung

Geburtshilfliches Management Geburtszeitpunkt: Zeitliche €bertragung vermeiden. Ha¨ufig vorzeitige Entbindung aus mu¨tterlicher Indikation.

Adipositas permagna

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Entbindungsmodus: Vaginale Entbindung nur bei spontanem Wehenbeginn bzw. reifer Zervix erfolgreich. Entscheidende Risikofaktoren sind auch: Grad der Adipositas, erho¨htes mu¨tterliches Alter, langes Zeitintervall zur vorausgegangenen Geburt, fetale Makrosomie. Ein gescha¨tztes Gewicht (4500 g sollte den Empfehlungen des Gestationsdiabetes folgend eine Sectio-Indikation sein. Re-Sectio bei Zustand nach Sectio caesarea großzu¨gig (Cave: Uterusruptur!). Wochenbett: Kein Ergometrin (Cave: Eklampsie bei Risikopatienten), Wundheilungssto¨rungen, Stressinkontinenz ha¨ufiger. Bei Adipositas ist bereits pra¨konzeptionell ha¨ufiger eine Stressinkontinenz zu verzeichnen, die auch im Wochenbett vorwiegend konservativ behandelt werden kann. Merke: Bei morbider Adipositas und Zustand nach Sectio caesarea erho¨ht sich das Risiko einer Uterusruptur um das 5–10-fache. Zu beachten sind eine erho¨hte Totgeburten- und Atonierate sowie die Gefahren einer Schulterdystokie. Bei Pra¨eklampsie Ergometrin post partum vermeiden. Literatur: 1. Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Yarmer MW, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Serokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O‘sullivan MJ, Sibai BM, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, Gabbe SG: Trial of labor or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 2006; 108: 125–133. 2. Moebus S, Hanisch J, Bramlage P, Lo¨sch, CH, Hauner H, Wasem J, Jo¨ckel KH: Regional unterschiedliche Pra¨valenz des metabolischen Syndroms. Daten zur prima¨ra¨rztlichen Versorgung in Deutschland. Dtsch. ‚rztebl 2008; 105: 207–213. 3. Sacks F, Bray G, Carey V, Smith S, Ryan DH, Anton S, McManus K, Champgne C, Bishop L, Laranjo NBA, Leboff M, Rood J, deJonge L, Greenway F, Loria C, Obarzanek E, Williamson DA: Comparison of Weight-Loss with different Compositions of Fat, Protein, and Carbohydrates. N Engl J Med 2009; 360: 859–873.

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Adrenogenitales Syndrom (AGS)

Adrenogenitales Syndrom (AGS) Definition Als AGS bezeichnet man eine Gruppe autosomal-rezessiv vererbter Sto¨rungen der Steroidbiosynthese in der Nebennierenrinde. Dabei ko¨nnen sowohl die Glukokorticoidals auch die Mineralokortikoidsynthese betroffen sein. Entsprechend der Lokalisation der Enzymsto¨rung resultiert eine verminderte Bildung von Cortisol und Aldosteron. Wegen des gesto¨rten negativen Feedback kommt es zur gesteigerten ACTH-Freisetzung im HVL mit der Folge einer €berstimulation der Nebennierenrinde (ha¨ufig Nebennierenrindenhyperplasie) und gesteigerte Ausschu¨ttung der Sexualhormone. Beim Ma¨dchen droht infolgedessen die Virilisierung, beim Jungen der vorzeitige Eintritt der Puberta¨t. Aldosteronmangel fu¨hrt u¨ber Sto¨rungen im Salzhaushalt zum Flu¨ssigkeitsverlust. Neben dem angeborenen AGS ist ein erworbenes AGS bekannt. Ursache sind fast immer androgenbildende NNR-Tumore oder Gonadentumore. Charakteristisch sind die auffallend rasche Entwicklung der Symptomatik und der fehlende ACTH-Anstieg. Epidemiologie Das AGS wird wie folgt eingeteilt: a) klassisches AGS ohne Salzverlust b) klassisches AGS mit Salzverlust c) nichtklassisches AGS Gegenwa¨rtig sind 5 Formen bekannt: Typ

Betroffenes Enzym

Genort

Ha¨ufigkeit (Geburten)

Typ 1 (Lipoid)

StAR-Protein

8p11.2

In Europa selten, geha¨uft in Japan und Su¨dkorea

Typ 1 (Lipoid)

Cholesterin-Monooxygenase

15q23–24

1 Fall bekannt

Typ 2

3-beta-Hydroxysteroiddehydrogenase (3-ß-HSD-Defekt)

1p13.1

Typ 3

21-Hydroxylase

6p21.3

1:7.000 (homozygot) 1:40 (heterozygot)

Typ 4

11-beta-Hydroxylase

8q24.3

1:100.000

Typ 5

17-alpha-Hydroxylase

Klinik 21-Hydroxylase-Defekt Ha¨ufigste Ursache eines AGS !

selten

Adrenogenitales Syndrom (AGS)

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a) 21-Hydroxylasemangel ohne Salzverlustsyndrom („simple virilizing“) Jungen

Ma¨dchen

Bei Geburt unauffa¨lliges a¨ußeres Genitale

Bei Geburt Klitorishypertrophie bei innerem weiblichen Genitale (Pseudohermaphroditismus femininus)

Rasch fortschreitende Virilisierung bei Hypognonadismus (Hodenatrophie, Azoospermie)

Zunehmende Virilisierung mit prima¨rer Amenorrhoe, fehlende Thelarche

Pseudopubertas praecox

Pseudopubertas praecox

Akzelerierte Knochenentwicklung, initial Hochwuchs, dann vorzeitiger Epiphysenfugenschluß mit Minderwuchs

Labor: ' Cortisol erniedrigt, ACTH, 17-Hydroxyprogesteron und DHEAS erho¨ht ' bei heterozygoten Merkmalstra¨gern (HLA-Typisierung, ACTH-Test) genetische Beratung empfohlen, pra¨natale Diagnostik ist mo¨glich Therapie: ' Hydrocortison ' Bei Erwachsenen Prednison oder Dexamethason b) 21-Hydroxylasemangel mit Salzverlustsyndrom ' bei 2/3 der Patienten besteht bereits im Neugeborenenalter ein Salzverlustsyndrom ' Substitution von Hydrocortison und 9a-Fluorocortison oder Fludrocortison c) nicht-klassisches AGS ohne Salzverlust („late onset“) ' pra¨mature Pubarche bei akzeleriertem La¨ngenwachstum mit verfru¨htem Epiphysenfugenschluß ' Frauen ha¨ufig Zyklussto¨rungen (Oligo-Amenorrhoe, anovulatorische Zyklen), Zeichen der Hyperandrogena¨mie (Akne, Hirsutimus), Sterilita¨tsproblematik ' Ma¨nner Oligo-Azoospermie d) nicht-klassisches kryptisches AGS ' fehlender Klinik, nur laborchemische Auffa¨lligkeiten 3-b-Hydroxysteroiddehydrogenasedefekt (3-b-HSD-Defekt)* ' pra¨natale Manifestation ' ma¨nnlicher/weiblicher Pseudohermaphroditismus ' Salzverlustsyndrom 11-b-Hydroxylase-Defekt* ' ha¨ufig Hypertonie ' Cortisol erniedrigt, 11-Desoxycorticosteron erho¨ht ' Virilisierung weiblicher Feten ' Pseudopubertas praecox

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Adrenogenitales Syndrom (AGS)

17-Hydroxylase-Defekt* ' unzureichende Synthese von Androgenen und strogenen ' ausbleibende Puberta¨t, Pseudohermaphroditismus masculinus ' ha¨ufig Hypertonie 20,22-Desmolase-Defekt ' pra¨natal bereits globale Niereninsuffizienz ' Salzverlustsyndrom ' Pseudohermaphroditismus masculinus ' Cortisol erniedrigt, ACTH und Renin erho¨ht (* ... pra¨natale Diagnostik mo¨glich) Schwangerschaftsrisiken: Bei Frauen mit nicht ada¨quat behandelten AGS besteht in der Regel Infertilita¨t, so dass die Konstellation: Schwangerschaft bei unbekanntem maternalen AGS nicht zu erwarten ist. Im Rahmen des Stoffwechsel-Neugeborenenscreenings werden alle Neugeborenen auf das Vorliegen eines AGS gestestet, so dass eigentlich alle sog. Indexfa¨lle bekannt sein mu¨ssten. Die klinische Erfahrung zeigt aber, dass auch in der Puberta¨t oder spa¨ter bei klinischen Hinweisen und entsprechender Diagnostik (ACTH-Test, Molekulargenetik) late-onset-AGS-Fa¨lle „neuentdeckt“ werden. Bei bereits pra¨konzeptionell bekanntem AGS der Patientin oder einem sog. Index-Fall in der Familie ist unbedingt eine pra¨konzeptionelle Beratung und Untersuchung des potentiellen Elternpaares zu empfehlen. Neben der Abscha¨tzung des Wiederholungsrisikos fu¨r das zu erwartende Kind mu¨ssen Fragen der weiteren pra¨natalen Diagnostik und Therapie beantwortet werden. Pra¨natale Diagnostik: Die pra¨natale Diagnostik bei V.a. AGS ist sowohl durch Chorionzottenbiopsie (ca. 9–10. Schwangerschaftswoche) als auch Amniozentese (ca. 14.–16. Schwangerschaftswoche mo¨glich. Dabei ko¨nnen neben dem Karyogramm, eine molekulargenetische DNA-Analyse, die HLA-Typisierung der Amnionzellen sowie die Bestimmung typischer Steroide im Fruchtwasser erfolgen. Die Diagnostik hinsichtlich AGS ist auch immer dann zu erwa¨gen, wenn in Fa¨llen mit aus anderen Gru¨nden bereits erfolgter invasiver Pra¨nataldiagnostik das „sonografisch gesehene“ nicht mit dem genetisch analysierten Geschlecht u¨bereinstimmt. Die pra¨natal gestellte Diagnose „AGS“ sollte nicht die Empfehlung einer vorzeitigen Schwangerschaftsbeendigung nach sich ziehen, sondern in eine problembezogene pra¨natale (intrauterine) Therapie des Feten mu¨nden. Pra¨natale Therapie: Ziel der Therapie ist es, den Feten intrauterin vor den Folgen eines unkontrollierten Androgenu¨berschusses zu schu¨tzen, konkret die Virilisierung weiblicher Feten zu vermeiden. Dabei muss beachtet werden, dass die fetale Nebennierenrinde bereits in der 6. SSW die Funktion aufnimmt, zu einem Zeitpunkt also, an dem noch keine intrauterine Diagnostik hinsichtlich AGS mo¨glich ist. Entgegen der fru¨heren Praxis soll eine pra¨ventive Behandlung der Feten u¨ber die Mutter mit Dexamethason nur noch bis zur maximal 8. Schwangerschaftswoche erfolgen bzw. erwogen werden. Es ist davon auszugehen, dass 7 von 8 Feten nicht von dieser Therapie profitieren. Insofern muss die Therapie sehr sorgfa¨ltig mit den Eltern besprochen werden.

Adrenogenitales Syndrom (AGS)

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Wenn eine solche Therapie erfolgte ist zu beachten, dass Glukokortikoide diabetogen wirken und eine sorgfa¨ltige €berwachung des Kohlenhydratstoffwechsels der Schwangeren notwendig ist (insbesondere bei zusa¨tzlichen Risikofaktoren wie Adipositas und familia¨rer Diabetesheredita¨t). Der mo¨glicherweise ungu¨nstige Einfluss ho¨herer Dosen von Steroidhormonen auf die fetale zerebrale Entwicklung wird derzeit kontrovers diskutiert. Eine engmaschige €berwachung des Feten zum Ausschluss einer IUGR ist notwendig.

Geburtshilfliches Management Die Entbindung muss im Perinatalzentrum erfolgen. Eine normale Geburt ist mo¨glich. Wegen der Stresssituation muss bei substituierten Schwangeren eine peripartale Erho¨hung der Cortison-Dosis auf das 2-5fache erfolgen. Gegen das Stillen bestehen keine Einwa¨nde. Eine sorgfa¨ltige postnatale €berwachung des Neugeborenen ist unabdingbar. Merke: Bei mu¨tterlichem AGS, welches sehr selten vorkommt, erfolgt die pra¨natale Diagnostik mittels Chorionzottenbiopsie; DNA-Diagnostik, Karyotypisierung. Bei einem weiblichen AGS-Feten mit klassischem AGS erfolgt die Dexamethason-Therapie vom 1. Trimenon bis zur Geburt. Schwangerschaftsverlauf in der Regel problemlos. Dexamethason muss diesbezu¨glich unbedingt vor 12. SSW beginnen. Literatur: AWMF-Leitlinie Nr. 027/022 Sto¨rungen der Geschlechtsentwicklung

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Akute Fettleber

Akute Fettleber Definition Auffa¨llige Leberfunktionstests kommen in 3–5 % der Schwangerschaften vor. Neben bereits existierenden Lebererkrankungen wa¨hrend der Schwangerschaft, wie Cholezystolithiasis oder virale Hepatitis, entstehen die meisten Leberfunktionssto¨rungen durch schwangerschaftsassoziierte Lebererkrankungen: Pra¨eklampsie, HELLP-Syndrom, akute Schwangerschaftsfettleber, Hyperemesis gravidarum, intrahepatische Cholestase. Schwangerschaftsfettleber ist definiert als eine schwangerschaftsinduzierte, feintropfige, panlobula¨re Verfettung der Leber unter Aussparung der periportalen Region. Die Erkrankung beginnt im dritten Trimenon. Die akute Schwangerschaftsfettleber kommt ha¨ufiger bei Erstgeba¨renden und Mehrlingsschwangerschaften vor. Die Pra¨valenz der Schwangerschaftsfettleber betra¨gt 1 : 7000–1 : 15.000 Schwangerschaften. Das durchschnittliche Schwangerschaftsalter bei Beginn ist 34 SSW. Die Ursachen der akuten Schwangerschaftsfettleber beruhen mo¨glicherweise auf einem gesto¨rten Fettsa¨uremetabolismus in den fetalen Mitochondrien. Verantwortlich ist ein Mangel an Long-chain 3-Hydroxyacyl-Coenzym A Dehydrogenase (LCHAD). LCHAD ist Teil eines Enzymkomplexes, mitochondrial trifunctional protein (MTP), der an der inneren Mitochondrienmembran lokalisiert ist. Mutationen G1528C und E474Q am MTP fu¨hren zu einem LCHAD-Mangel. Unter normalen Umsta¨nden leidet ein Individuum, das heterozygot fu¨r Enzymmutationen in der Fettsa¨ureoxidation belastet ist, an keiner abnormalen Fettsa¨ureoxidation. Bei einer homozygoten fetalen Belastung akkumulieren die fetalen Fettsa¨uren und reinfundieren in den maternalen Kreislauf. Nachfolgende maternale Triglyzerid-Akkumulation in der Leber beeintra¨chtigt sukzessive deren Funktion. Schwangerschaftskomplikationen: Schwerwiegende mu¨tterliche Komplikationen sind Hypoglyka¨mie in 40 %, Koagulopathie in 50 %, Enzephalopathie in 30 % und Nierenversagen in 40 %. Das maternale outcome bei akuter Schwangerschaftsfettleber hat sich wa¨hrend des letzten Jahrzehnts sehr stark verbessert. Dieses resultiert aus fru¨her Diagnosestellung, rechtzeitiger Beendigung der Schwangerschaft und intensivmedizinischer Behandlung der Komplikationen. Die fetale Mortalita¨t betra¨gt 66 %. Frauen, die einmal eine akute Fettleberepisode in der Schwangerschaft hatten, sollten auf das Wiederholungsrisiko wa¨hrend der na¨chsten Schwangerschaft hingewiesen werden.

Klinik Symptomatik und Differentialdiagnose: €bergewicht und viszerale Fettkumulation gefa¨hrden die Leberfunktion und stellen Risikofaktoren insbesondere im Zusammenhang mit der Pra¨eklampsie fu¨r die akute Schwangerschaftsfettleber dar. Die ersten klinischen Symptome umfassen unspezifische gastrointestinale Beschwerden wie €belkeit, Erbrechen und Druck im rechten Oberbauch. Im weiteren Verlauf ko¨nnen sich Pra¨eklampsie, ein transitorischer Diabetes insipidus, Aszites, Ikterus, Fieber und Bewusstseinseintru¨bung bei Hypoglyka¨mie entwickeln. 10-fache Erho¨hung der Aminotransferasen (ASAT, ALAT) der Gamma-GT, 5–10-fache Erho¨hung des Bilirubinwertes, Harnstoff-Retention, Kreatininanstieg im Serum, deutli-

Akute Fettleber

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che Leukozytose mit Linksverschiebung, ausgepra¨gte protrahierte Hypoglyka¨mie, Ha¨molysezeichen, Thrombozytopenie (normale Thrombozytenwerte mo¨glich), verla¨ngerte Prothrombinzeit und Proteinurie sind deutliche Alarmsignale. Ikterus geho¨rt zur prima¨ren Manifestation. Auch ko¨nnen Polydipsie und Polyurie vorausgehen und zuna¨chst zur Diagnose eines Diabetes insipidus fu¨hren. Es kommt dann zu einer rasch progredienten Verschlechterung. Aufgrund des Symptomenkomplexes Gerinnungssto¨rung, Leberwerterho¨hung und Nierenbeteiligung wird dann die Diagnose Schwangerschaftsfettleber gestellt. Die hepatische Enzephalopathie ist eine ha¨ufige Komplikation. Disseminierte intravaskula¨re Koagulopathie, Hypofibrinogena¨mie, Proteinurie und verminderte Prothrombinaktivita¨t sind unabha¨ngige Risikofaktoren fu¨r die maternale Mortalita¨t. Als Differentialdiagnosen sind abzugrenzen: Pra¨eklampsie, HELLP-Syndrom, akute virale Hepatitis; medikamenteninduzierte Hepatopathie, Lupus erythematodes, BuddChiari-Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura und Ha¨molytisch-ura¨misches Syndrom. Differentialdiagnosen: Autoimmunhepatitis, Virushepatitis, eclampsia sine eclampsia.

Therapie Die fru¨hzeitige Entbindung ist die Therapie der Wahl. Eine Verzo¨gerung ist fu¨r die hohe mu¨tterliche Mortalita¨t verantwortlich. Nach sofortiger Beendigung der Schwangerschaft bildet sich die Lebererkrankung schnell zuru¨ck. Der postpartale Plasmaaustausch (Plasmapherese) bei Schwangeren mit akuter Fettleber ist ein neues Konzept. Die Plasmapherese wird nach ersten Erfahrungen 2–4-mal in 24–48 Stunden-Intervallen durchgefu¨hrt. Plasmapherese-assoziierte Komplikationen sind nicht zu erwarten. Eine Prognose-Verbesserung kann auch mit Infusionen von fresh frozen plasma erreicht werden. Parallel zur akuten Schwangerschaftsfettleber ko¨nnen sich eine akute Pankreatitis und ein multiples Organversagen entwickeln. In diesen Fa¨llen ist die Substitution von Pankreasenzymen indiziert.

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Prima¨re sofortige abdominale Kaiserschnittentbindung in Intubationsnarkose. Wochenbett: Drei Monate postpartum erfolgt eine internistische Kontrolluntersuchung mit zumeist normalisierten Laborparametern. Eine genetische Untersuchung der Kinder hinsichtlich einer Sto¨rung des Fettsa¨uremetabolismus sollte durchgefu¨hrt werden. Stillen: Keine Einschra¨nkungen. Merke: Die akute Fettleber der Schwangerschaft ist eine seltene, jedoch lebensbedrohliche Erkrankung. Die Pathogenese wurde in den letzten Jahren sta¨rker erforscht und neue Therapieverfahren entwickelt. Zusammenha¨nge zwischen Adipositas und der Entwicklung einer akuten Fettleber bei Schwangeren werden vermutet. Umgehende Entbindung und Plasmapherese sind die entscheidenden Optionen.

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Akute Fettleber

Literatur: 1. Ibdah JA: Acute fatty liver of pregnancy: an update on pathogenesis and clinical implications. World J Gastroenterol 2006 14; 12: 7397–7404. PMID: 17167825. 2. Jayanthi V, Udayakumar N: Acute liver failure in pregnancy: an overview. Minerva Gastroenterol Dietol 2008; 54: 75–84. PMID: 18299670.

Allergie

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Allergie Definition Vera¨nderungen im Hormonhaushalt wa¨hrend der Schwangerschaft ko¨nnen eine Rhinitis allergica versta¨rken. In der Gravidita¨t erweitern sich die Blutgefa¨ße der Nasenschleimhaut. Jede fu¨nfte Schwangere leidet in der Folge an einer gesto¨rten Nasenatmung, besonders zu Beginn des zweiten Schwangerschaftstrimenons. Schwangerschaftskomplikationen: Quinke-dem, Dyspnoe, anaphylaktoide Reaktionen, Somnolenz, anaphylaktischer Schock. Wa¨hrend der Schwangerschaft ko¨nnen Allergien ru¨ckla¨ufig sein. Auch Erstmanifestationen sind mo¨glich.

Klinik Diagnostik: Die u¨blichen Hauttests sind in der Schwangerschaft kontraindiziert; Gefahr eines allergischen Schocks. Differentialdiagnose: Heredita¨res Angioo¨dem (HAE).

Therapie 100–200 (1000) mg Prednisolut oder Celestan! solubile 4–20 mg und/oder Tavegil!Injektionslsg. 1 Amp. (5 ml) lgs. i. v., 1 ml Fenestil! Injektionslo¨sung pro 10 kg KG lgs. i. v. (1 Amp./2 min) als Notfalltherapie. Unter den Antihistaminika finden sich keine nachgewiesenen teratogenen Substanzen. Dennoch z. Zt. keine abschließenden Aussagen. Nebenwirkungen bei Langzeitbehandlung sind Schla¨frigkeit, Diarrhoe, Zittrigkeit. Es ist keine Teratogenita¨t bekannt fu¨r: * Chlorphenamin (Antihistaminika enthaltende Grippemittel), Grippostad! C Hartkapseln, Rote Liste Gr. 9, 1 Kapsel entha¨lt Paracetamol 200 mg, Ascorbinsa¨ure 150 mg, Coffein 25 mg, Chlorphenaminmaleat 2,5 mg, Dosierung: 3-mal 2 Kps./die * Chlorphenoxamin, Systral! Creme/Gel, 1 g entha¨lt Chlorphenoxamin-HCl 15 mg, mehrmals tgl. auftragen * Clemastin, Rote Liste Gr. 1, Tavegil!; Tavegil!-Gel mehrmals tgl. auftragen, Tavegil!-Tabletten, 1 Tbl. entspr. 1 mg Clemastin, 2-mal 1 Tbl./die; Tavegil!-Injektionslsg., 1 Amp. (5 ml) enth. 2 mg Clemastin, 1 Amp. Lgs. i. v. * Dimetinden, Fenestil!-24 h-Retardkapseln (1 Kps. enth. 4mg Dimentindenmaleat), 1 Retardkps. abends, Fenestil! Drg. (1 Kps. enth. 1mg Dimetindenmaleat), 3-mal tgl. 1–2 Drg, Fenestil! Injektionslo¨sung (1 Amp. – 4 ml – enth. Dimetindenmaleat 4 mg), 1 ml pro kg KG lgs. i. v. * Diphenhydramin, Dolestan!-/forte Tabletten, 1 Tbl. enth. Diphenhydramin-HCl 25 mg/50 mg, 1 Tbl. abends * Hydroxycin, Rote Liste Gr. 4, AH 3! N Tabletten, 1 Tabl. enth. Hydroxyzin-2HCl 25 mg, 1–3 Tbl./die In der Phase der Embryogenese sollten die o. g. „a¨lteren“ Pra¨parate bevorzugt werden. Nach 12 SSW ko¨nnen auch Fexophenadin, Cetirizin, Loratadin und Cromoglicinsa¨ure verordnet werden:

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Allergie

* Telfast! 30 mg/120 mg/180 mg, Rote Liste Gr. 4, 3-mal 1 Tbl. * Ceterifug!, 1 Filmtbl. enth. Cetiricin-2HCl 10 mg, Rote Liste Gr. 4, 10 mg/die. * Desloratadin, Rote Liste Gr.4, AERIUS! 2,5/–5 mg Schmelztabletten/Filmtabletten, 2-mal 2,5 mg/die; Loraderm Tabletten 10 mg, 10 mg/die. * Allergoval! Kapseln, Rote Liste Gr. 2, 1 Kaps. enth. Natriumcromoglicat 100 mg, 4-mal 200 mg/die. Rhinitis allergica: Kochsalzlo¨sung als Nasenspray (NasenSpray PUR Ratiopharm!) oder Dexpanthenol bzw. Bepanthen-Augensalbe. Nasensprays, die etwas Kortison enthalten. Anaphylaktischer Schock: * 0,3–0,5 mg Epinephrin-Lsg. (1 : 1000) i. m. * bei liegender i. v. Kanu¨le: Verdu¨nnen von 1 ml Epinephrin-Lsg. (1: 1000) auf 10 ml oder Epinephrin-Fertigspritze 1 : 10 000 lgs. i. v., cave: Herzrhythmussto¨rungen * Volumensubstitution. Vollelektrolytlsg., physiologische Kochsalzlsg. * Applikation von Sauerstoff, inhalatives Adrenalin * Antihistaminika i. v., z. B. Dimetinden 0,1 mg/kg KG oder Clemastin 0,02 mg/kg KG lgs. i. v., bei Nichtansprechen +H2-Blocker (Cimetidin 5 mg/kg KG od. Ranitidin 1 mg/kg KG) * 250–1000 mg Prednisolon i. v. Pra¨vention: Allergieanamnese zu Beginn der Schwangerschaft! Es gibt Hinweise, dass Schwangere mit hohen Folsa¨ure-Blutspiegeln seltener an Allergien in ihrer Schwangerschaft leiden (Evidenzgrad III). Grenzwerte ko¨nnen noch nicht benannt werden. Die Deutsche Gesellschaft fu¨r Erna¨hrung empfiehlt unabha¨gig von einer Allergieanamnese eine ta¨gliche Folsa¨uresubstitution von 800 mg bereits 4 Wochen prae conceptionem; 1–2 mg/die wa¨ren aus unserer Sicht ebenso mo¨glich (off label use). Prospektive Erfahrungen stehen noch aus. Cromoglicinsa¨ure verhindert die Freisetzung von Histamin aus Mastzellen, in Ausnahmefa¨llen geeignet zur Pra¨vention allergischer Beschwerden der Bronchien, der Nase, der Augen und des Darmes. Bei Schwangeren sollte mit einer Hyposensibilisierung nicht neu begonnen werden. Tritt wa¨hrend der Hyposensibilisierung eine Schwangerschaft ein, kann die Therapie in graviditate fortgesetzt werden. Meidung von Alkohol und Nikotin in der Schwangerschaft. Pra¨vention des Neugeborenen: Stillen ist die beste Pra¨vention. Auf eine notwendige Medikation mu¨ssen Allergikerinnen und insbesondere Asthmatikerinnen wa¨hrend der Stillzeit nicht verzichten. Wenn Stillen nicht mo¨glich ist: Erna¨hrung des Kindes mit hypoallergener Sa¨uglingsnahrung. Omega-3-Fettsa¨uren wirken mo¨glicherweise hypoallergen. Jedoch gibt es keine abschließenden und gesicherten Hinweise, dass eine hypoallergene maternale Erna¨hrung das Neugeborene vor der Entwicklung allergischer Erkrankungen (Atopie, Neurodermitis, Allergie, Asthma) schu¨tzt. Stillen: Diphenhydramin und Hydrozin sind relativ kontraindiziert, da insbesondere diese Pra¨parate das Neugeborene sedieren ko¨nnen. Merke: Eine initiale Hyposensibilisierung ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Die Therapie von Allergien kann mit ausgewa¨hlten Pra¨paraten wa¨hrend der gesamten Schwangerschaft bzw. vorzugsweise im 2. und 3. Trimenon erfolgen. Notfall: Kortikoide, Fenestil, Tavegil.

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Literatur: 1. Allergie und Schwangerschaft. ‚rzteverband Deutscher Allergologen e. V.; Deutsche Gesellschaft fu¨r Allergologie und klinische Immunologie e. V.; Gesellschaft fu¨r Pa¨diatrische Allergologie und Umweltmedizin e. V., April 2006. Datum der Erstellung: 13. 07. 06. 2. Koch T: Umdenken in der Volumentherapie: Nutzen oder Risiko von Hydroxyethylsta¨rke? Dtsch ‚rztebl Int 2013; 110: 441–442. 3. Pali-Scho¨ll I, Renz H, Jensen-Jarolim E: Update on allergies in pregnancy, lactation, and early childhood. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 1012–1021. Epub 2009 Feb 26. 4. Rote Liste 2014, Hrsg. Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main. 5. Scha¨fer T, Borowski C: Allergiepra¨vention, Evidenzbasierte und konsentierte Leitlinie, Mu¨nchen 2005, Urban & Vogel GmbH.

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Amnioninfektionssyndrom (AIS)

Amnioninfektionssyndrom (AIS) Definition Mit einem Amnioninfektionssyndrom werden alle pra¨- und subpartal auftretenden Infektionen der Eiha¨ute, des Fruchtwassers, der Plazenta und auch des Kindes zusammengefasst. Als Synonyme gelten Chorioamnionitis, intrauterine aszendierende Infektion oder Fruchtwasserinfektion und – mit Einschra¨nkungen – Fieber unter der Geburt. Je nach Schwangerschaftszeitpunkt spricht man vom febrilen Abort (bis zur 24. Schwangerschaftswoche) oder vom Amnioninfektionssyndrom (AIS). In 2–4 % aller Geburten ist mit einem Amnioninfektionssyndrom zu rechnen. Bei einer drohenden Fru¨hgeburt ist in 5–10 % eine intrauterine Infektion bereits in einem fru¨hen Stadium anzunehmen. Um diese Fa¨lle bei Risikopatientinnen rechtzeitig zu erkennen, ko¨nnen Schnelltest-Untersuchungen aus dem Fruchtwasser (Grampra¨parat, Leukozytenzahl, Elastase, Zytokine und Glukosekonzentration), gefolgt von einer bakteriellen Kultur, versucht werden. Die Diagnose bzw. der klinische Verdacht auf ein AIS basiert auf dem Nachweis des Fiebers (axilla¨r >37,5 $ C; rektal >38,0 $ C) und der Pulsbeschleunigung. Das C-reaktive Protein (CRP) gilt noch immer als ein entscheidender Laborparameter. ‚tiopathogenetisch fu¨r die intrauterine Infektion spielen die Interleukine IL-1; IL-6; IL-8 sowie der Tumornekrosefaktor eine Rolle. Weitere Risikofaktoren sind eine Ana¨mie der Mutter, ungu¨nstige sozioo¨konomische Verha¨ltnisse, Schwangerschaften bei jugendlichen Primipara unterhalb von 18 Jahren sowie Nikotin- und Alkoholabusus. Schwangerschaftskomplikationen: Mu¨tterliche Sepsis (septischer Schock!) und fetale Infektion mit intrauteriner Beteiligung des Zentralnervensystems belasten Morbidita¨t und Mortalita¨t. Werden die Warnsymptome u¨bersehen, besteht die Gefahr der lokalen und systemischen Ausbreitung: Myometritis, Endomyometritis, Peritonitis, ha¨matogene Streuung mit fru¨her septischer Pneumonie oder Schocklunge. Bei Streptokokken der Gruppe B besteht auch die Gefahr einer mu¨tterlichen Meningitis.

Klinik Klinik besitzt oberste Priorita¨t. Druckschmerzhafter Uterus (nur bei fortgeschrittenem AIS!), Risikofaktoren beachten: Urogenitalinfektionen, bakterielle Vaginose, Zervixinsuffizienz, drohende Fru¨hgeburt, vorzeitiger Blasensprung, Fieber, maternale und fetale Tachykardie, Unwohlsein. Inwiefern die Langzeittokolyse auch einen Risikofaktor fu¨r das Amnioninfektionssyndrom darstellt ist umstritten. Tokolytisch nicht beeinflussbare Wehen im Zusammenhang auch mit einer leichten fetalen Tachykardie stellen ein Warnsymptom dar. Insbesondere unterhalb der 32. Schwangerschaftswoche kann eine Abnahme der FHR (fetal heart rate)-Variabilita¨t ein fru¨hes Zeichen eines AIS sein. Mu¨tterliche Symptome des Praeschocks ko¨nnen diskret sein! Das C-reaktive Protein (CRP) gilt gegenwa¨rtig als ein entscheidender Laborparameter. Erho¨ht sind CRP-Serumkonzentrationen oberhalb von 10 mg/l. Leukozytose mit Linksverschiebung (fru¨hzeitige Neutropenie prognostisch ungu¨nstig!). Bei Verdacht auf AIS ist immer eine Gerinnungsdiagnostik zur Fru¨herkennung einer Verbrauchskoagulopathie durchzufu¨hren. Bereits Thrombozytenwerte 38 $ C oder 90 Schla¨ge/min, Atemfrequenz >20/min oder PaCO2 12 Gpt/l oder 2,5 Liter/Tag Interpretation und Ergebnisse des Durstversuchs Durstversuch

Diabetes insipidus zentralis

Diabetes insipidus renalis

Psychogene Polydipsie

Urinosmolalita¨t

bleibt niedrig

bleibt niedrig

erho¨ht normal

Serumosmolalita¨t

erho¨ht

erho¨ht

ADH-Spiegel im Serum

bleibt niedrig

erho¨ht

erho¨ht

Testdosis Desmopressin

Urinosmolalita¨t steigt an

ohne Wirkung

ohne zusa¨tzliche Wirkung

Therapie Es besteht keine Kontraindikation fu¨r die Anwendung von Vasopressin (Desmopressin, DDAVP) in der Schwangerschaft. Die Dosis sollte so gewa¨hlt werden, dass die ta¨gliche Urinmenge 2–3 Liter betra¨gt. Eine €berdosierung ist wegen der Gefahr einer Wasserintoxikation zu vermeiden. Therapie mit Desmopressin Applikationsform

Dosierung

Nasenspray

1–2 # ta¨glich 1 Hub (1 Hub = 10 mg DDAVP)

oral

100–800 mg/Tag in geteilten Dosen

parenteral

1–2 # 1,0–4.0 mg/Tag

Besondere Vorsicht ist bei extremer Hypernatria¨mie (>160 mmol/l) geboten, denn es besteht die Gefahr einer hypertonen Enzephalopathie. Der Flu¨ssigkeitsausgleich muss langsam erfolgen, weil anderenfalls die intrazellula¨re Osmolalita¨t im Gehirn langsamer als im Serum absinkt. Folge kann ein Hirno¨dem sein. Bei extremer Hypernatria¨mie wird folgendes Vorgehen empfohlen: * Zufuhr hypotoner NaCl-Lo¨sung (0,45 %) * Physiologische NaCL-Lo¨sung bei sehr hohen Natriumkonzentrationen * Berechnung des Wasserdefizits: Defizit H2O = 0,6 # Ko¨rpergewicht (kg) # Serumnatriumkonzentration. * Ausgleich des Wasserdefizits u¨ber eine Zeitraum von 60 Stunden zusa¨tzlich zur normalen Tagestrinkmenge

Diabetes insipidus

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Geburtshifliches Management Die Geburt kann normal erfolgen. DDAVP beeinflusst Oxytocin nicht. DDAVP geht in geringer Konzentration in die Muttermilch u¨ber. Daraus kann keine Indikation zum Stillverzicht abgeleitet werden. Merke: Der Diabetes insipidus stellt eine seltene Erkrankung in der Schwangerschaft dar. Die Therapie erfolgt mit Vasopressin. Die Geburt kann normal erfolgen, Stillen ist mo¨glich. Literatur: 1. Ananthakrisnan S: Diabetes insipidus in pregnancy: etiology, evaluation and management. Endocr Pract 2009 Jul–Aug; 15(4): 377–382. 2. Wolf G, Hu¨neke B: Physiologische Vera¨nderungen des mu¨tterlichen Kreislaufsystems und der Nierenfunktion in der normalen Schwangerschaft. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2002; 31: 222–233.

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Diabetes mellitus Typ I

Diabetes mellitus Typ I Definition Juveniler insulinpflichtiger Diabetes (IDDM); Pra¨valenz pra¨konzeptionell 0,7–0,8 %. Wa¨hrend der pra¨graviden Stoffwechseleinstellung sollten insbesondere Retinopathie (benigne, proliferative Retinopathie) und Nephropathie eingestuft werden. Es ist darauf hinzuweisen, dass die fru¨her herausragende Bedeutung der White-Klassifikation als prognostischer Schwangerschaftsparameter nicht mehr relevant ist. Die Prognose ist abha¨ngig von der Qualita¨t der Betreuung. Klassifikation des Diabetes mellitus: * Typ I: insulinabha¨ngiger Diabetes mellitus (IDD) * Typ II: nicht insulinabha¨ngiger Diabetes mellitus (NIDD) * Sekunda¨rer Diabetes mellitus: Erkrankungen des Pankreas, Diabetes bei Endokrinopathie * Gesto¨rte Glukosetoleranz (IGT) * Gestationsdiabetes (GDM): Insulintherapie (G1), Dia¨t (G2) Schwangerschaftskomplikationen: Aus diabetologischer Sicht stellen die proliferative Retinopathie Stadium IIb/III sowie die Nephropathie und das nephrotische Syndrom mu¨tterliche Komplikationen dar, die zum Abbruch bzw. zur vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft fu¨hren ko¨nnen. Sowohl Erblindung als auch Nierenversagen in der Schwangerschaft wurden beschrieben. Hypoglyka¨mischer Schock ist ha¨ufiger als diabetisches Koma. Schwangerschafts- und Geburtsrisiken sind Pyelonephritis, Pra¨eklampsie, Hydramnion, drohende intrauterine Hypoxie, fetale Makrosomie, fetale Wachstumsrestriktion bei Langzeitdiabetikerinnen, diabetische Fetopathie, zephalopelvine Dysproportion. Ho¨here Raten an neonataler Azidose, Hyperinsulina¨mie, Hypoglyka¨mie und Elektrolytverschiebungen wie Hypokalza¨mie und Hypomagnesia¨mie kennzeichnen die Situation Neugeborener von Mu¨ttern mit Schwangerschaftsdiabetes. Bei pra¨konzeptioneller Stoffwechseloptimierung entspricht die Fehlbildungsrate weitestgehend derjenigen nichtdiabetischer Mu¨tter. Im Vergleich mit der erst postkonzeptionell eingestellten Patientengruppe ist die fetale Fehlbildungsrate (Major-Fehlbildungen) um den Faktor 10 vermindert (1,2 % vs. 10,9 %). Herzfehlbildungen stellen die ha¨ufigsten Malformationen dar. Die kardiovaskula¨ren Fehlbildungskombinationen betreffen insbesondere den rechten Ventrikel und den Truncus arteriosus. Komplikationen bei Diabetes und Schwangerschaft durch mangelhaft eingestellten Stoffwechsel Schwangerschaftswochen 4 8 12 16 20 24 28 36 40

Fetus

Mutter

Fehlbildungen Abort

Hyperemesis ha¨ufiger Schockna¨hen

Hydramnion Fruchttod Makrosomie Fetopathie

Pyelonephritis Retinopathie Nephropathie Pra¨eklampsie

Diabetes mellitus Typ I

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Klinik Pra¨gravide Stoffwechseleinstellung: Die allgemeine Behandlung der Schwangeren bei Diabetes entspricht der Therapie des Diabetes vom Typ I. Grundregel der Behandlung ist die bestmo¨gliche Einstellung mit Normoglyka¨mie bereits 6 Wochen vor der Konzeption, zur Konzeption sowie wa¨hrend der gesamten Schwangerschaft und unter der Geburt. Wenn die Normoglyka¨mie mit intensiver konventioneller Insulintherapie nicht zu realisieren ist, kann der Einsatz der Insulinpumpe indiziert sein. Bereits in der pra¨graviden Phase erfolgt eine interdisziplina¨re Zusammenarbeit zwischen einem Diabetologen und einem Gyna¨kologen. Die pra¨konzeptionelle Stoffwechseleinstellung wird bereits genutzt, um Fragen der Fertilita¨t zu kla¨ren. Im Blutzucker-Tages-NachtProfil (TNP) sollen Blutzuckerwerte zwischen 3,0 und 6,6 mmol/l (Normoglyka¨mie) erreicht werden. Als nahe normoglyka¨misch sind Werte bis 8,0 mmol/l einzuscha¨tzen. HbA1 und HbA1c sind wichtige Kontrollparameter. Der HbA1c-Wert sollte nicht mehr als absolut 0,5–1 % oberhalb des oberen Referenz-Grenzwertes liegen. Bereits pra¨konzeptionell ta¨gliche Folsa¨uresubstitution (800 mg zur Pra¨vention von Fehlbildungen obligat. NEU: Candesartan (Atacand!) hat in einer Studie (DIRECT) die diabetische Retinopathie vermindert. Verabreicht wurden u¨ber mindestens vier Jahre lang ta¨glich 16 bis 32 mg Candesartan. Sartane sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Therapie Therapie wa¨hrend der Schwangerschaft einschließlich gyna¨kologisch-geburtshilflicher Betreuung: Tokolytika (z. B. Terbutalin, Fenoterol) mo¨glich, beeinflussen den Glucosestoffwechsel. Die Blutzuckerwerte steigen um ca. 50–100 % an, insbesondere im Zusammenhang mit der Lungenreifeinduktion durch Glukokortikoide. Alternativen sind selektive Oxytozin-Rezeptor-Blocker (Tokolyse) und Ambroxol (Induktion der fetalen Lungenreife). Insulintherapie: 1. Gesteigerte Insulinempfindlichkeit im 1.Trimenon. Allgemein ist mit einem sinkenden Insulinbedarf zu rechnen; die Hypoglyka¨miegefahr wa¨chst. 2. Im 2. und 3. Trimenon erho¨ht sich der Insulinbedarf um 25–100 %. 3. Sub partu ist mit einer Hypoglyka¨mieneigung zu rechnen. 4. Unmittelbar nach der Entbindung erfolgt eine abrupte Senkung des Insulinbedarfs. 5. Insulintherapie der 1. Wahl ist die konventionelle intensivierte Insulintherapie; 2. Wahl Insulinpumpe. Andere Meinung: Die physiologischere Insulinsubstitution durch die Insulinpumpentherapie fu¨hrt zu besseren HbA1c-Werten und Hypoglyka¨mien ko¨nnen schon vor der Schwangerschaft reduziert werden. Neue Mo¨glichkeiten der modernen Insulinpumpentherapie sind die variable Basalratenprogrammierung, Boluskalkulationsprogramme und die kontinuierliche Glukosemessung. Die kontinuierliche Glukosemessung fu¨hrte in Studien zu einer signifikant besseren Stoffwechseleinstellung ohne Zunahme von Hypoglyka¨mien, zu einem verringerten Risiko an Makrosomien und einem durchschnittlich geringeren Geburtsgewicht. 6. Schulung: Die geschulte Patientin versteht es, Basalrate und Bolusinjektionen entsprechend zu kombinieren, so dass wa¨hrend der Schwangerschaft bei regelma¨ßiger Selbstkontrolle Stoffwechselentgleisungen selten sind. Bewa¨hrt hat sich die Kom-

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Diabetes mellitus Typ I

bination mittelfristig und kurzzeitig wirksamer Insuline, wobei das Insulin auf 4–5 Einzeldosen/die verteilt injiziert wird. Durch die „straffe“ Stoffwechselfu¨hrung mu¨ssen leichte subjektive Hypoglyka¨mie-Symptome akzeptiert werden und sollen mo¨glichst durch vorgezogenen KH-Verzehr beseitigt werden. Dabei sind jedoch pra¨prandiale Hyperglyka¨mien zu vermeiden. Episoden pra¨prandialer Hyperglyka¨mien im 3. Trimenon erho¨hen significant die neonatalen Makrosomieraten. Bei einer Hyperglyka¨mie im TNP sind insbesondere na¨chtliche Hypoglyka¨mien auszuschließen (Gegenregulationen). 7. Die Dia¨tbehandlung erfolgt nach allgemein bekannten Grundregeln. Ab dem 4. Schwangerschaftsmonat besteht ein erho¨hter Eiweißbedarf. Folsa¨ure-, Magnesium-, Eisen- und Kalziumsubstitution wird empfohlen. Grundsa¨tzlich darf wa¨hrend der Schwangerschaft keine Reduktionskost verabfolgt werden. 8. Blutzucker-Selbstkontrolle: Ta¨glich sind 4 bis 5 Blutzuckerwerte aufzuzeichnen; mindestens jedoch 2-mal wo¨chentlich ein Blutzucker-Tagesprofil. Harnzucker soll stets negativ sein. Folgende Zeitpunkte werden empfohlen: Morgens nu¨chtern, 1 bis 2 Stunden nach dem Fru¨hstu¨ck, vor dem Mittagessen, vor dem Abendessen, vor dem Schlafengehen. Gelegentlich sollten nachts um 3 Uhr Blutzuckerwerte gemessen werden (Nadir). Therapie mit Insulinen: Sofort-Korrektur von Hyperglyka¨mien mit einem kurzwirksamen Insulin Blutglukose in mmol/l

Regular-Insulin erho¨ht um Einheiten

3,3–6,6 (5,0–6,6) 6,7–8,0 8,1–10,0 >10,0

keine ‚nderung (evtl. " 1 Einheit) " 2–4 Einheiten " 4–6 Einheiten (8 Einheiten

Wechselwirkungen: Verminderung der Blutzuckersenkung durch Chlorprothixen, Diazoxid, Heparin, Lithiumsalze, Phenolphthalein, Phenytoin, Schilddru¨senhormone, Sympathomimetika, trizyklische Antidepressiva, Glukokortikoide. Versta¨rkung der Blutrzuckersenkung durch a-Rezeptorenblocker, Amphetamine, anabole Steroide, Phosphamide, MAO-Hemmer, Methyldopa, Tetrazykline. Kurzwirksame Insuline (Wirkd.: bis max. 8 h): Applikationszeit: pra¨- und postprandial, Spritz-Ess-Abstand 0–30 min, Dosierung: 1 bis max. 20 (24) I. E. s. c. u./o. i. m. * Berlinsulin! H Normal U-40/-Normal Pen/-Normal 3 ml Pen; Zus.: 1 ml enth.: Insulin human, gentechnisch aus E. coli K 12 u¨ber Proinsulin 40 I. E./100 I. E., Dos.: Normal U-40: Einzeldosis bis 20 I. E. s. c. oder i. m., ho¨here Dosen nur i. v., Normal Pen s. c. * H-Insulin 100 Hoechst! fu¨r Optipen!; Zus.: 1 ml enth.: Insulin human 100 I. E. hochgereinigt (Normal-(Alt.)insulin – 100 % gelo¨stes Insulin). Dos.: individuell s. c. od. ausnahmsweise i. m. * H-Insulin Hoechst!; Zus.: 1 ml d. neutralen Inj.-Lsg. enth.: Insulin human 40 I. E., hochgereinigt (Normal-(Alt-)insulin – 100 % gelo¨stes Insulin), Dos.: bis max. 24 I. E. s. c. oder ausnahmsweise i. m., ho¨here Dosis i. v. oder als Infusion, Zumischung zu Basal-H-Insulin Hoechst!

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* H-Tronin! 40 /–100; Zus.: 1 ml d. neutralen Inj.-Lsg. enth.: Insulin human 40 I. E./100 I. E., Dos.: s. c., i. v. in tragbaren Insulin-Spritzenpumpen (z. B. H-Tron V od. C) * Huminsulin! Normal 40/-Normal 100/-Normal fu¨r Pen 1,5 ml/-fu¨r Pen 3 ml/Human Ject Normal; Zus.: 1 ml enth.: Insulin human gentechnisch aus E. coli K12 40 I. E./100 I. E.. Dos.: Einzeldosis bis 20 I. E. s. c. od. i. m., ho¨here Dosen i. v. * Insulin Actrapid! HM 40 I. E./ml; Zus.: 1 ml enth.: Insulin human 40 I. E. (Normalinsulin), Dos.: individuell s. c. od. i. m., ho¨here Dosen i. v., in jedem Verha¨ltnis mit Protaphan! und Insulatard! mischbar * Insulin Actrapid! HM NovoLet! 1,5 ml/3ml 100 I. E./ml * Insulin Actrapid! HM Penfill! 1,5 ml/3 ml 100 I. E./ml; Zus.: 1 ml enth.: Insulin human 100 I. E. Intermedia¨r wirksame Insuline (Wirkd.: bis max. 16 (24 h), 1 bis 2 Injektionen pro Tag): Applikationszeit: morgens und abends, z. B. 30–45 min vor dem Essen oder nach dem Abendessen zwischen 20 Uhr und 23 Uhr Dosierung: max 40 (60) I. E./die. * Basal-H-Insulin 100 Hoechst!; Zus.: 1 ml enth: Insulin human 100 I. E., hochgereinigt (Verzo¨gerungsinsulin, 100 % kristallines NPH-Insulin). * Basal-H-Insulin Hoechst!; Zus.: 1 ml enth.: Insulin human 40 I. E. hochgereinigt (Verzo¨gerungsinsulin, 100 % kristallines NPH-Insulin). * Huminsulin Basal! (NPH) 40 /-Basal! (NPH) 100/-Basal! (NPH) fu¨r Pen 1,5 ml/-fu¨r Pen 3,0 ml/HumaJect Basal; Zus.: 1 ml enth.: Insulin human, gentechnisch aus E. coli K 12: 40 I. E./100 I. E. * Insulin Protaphan! HM 40 I. E./ml, Protaphan! HM NovoLet! 100 I. E./ml, Protaphan! HM Penfill! 100 I. E./ml; Zus.: Insulin human (Verzo¨gerungsinsulin). * Insulin Monotard! HM, 40 I. E./ml Zus.: 1 ml enth.: Insulin hum 40 I. E. (Verzo¨gerungsinsulin) Kombinationsinsulin (kurzwirksames plus intermedia¨res Insulin): Applikationszeit: 15–30 min morgens und abends vor dem Essen Dosierung: Max.: 40–50 I. E. s. c. * Insulin Actraphane! HM 30/70 (Normal-/Verzo¨gerungsinsulin), 40 I. E./ml, Insulin human * Insulin Mixtard! 30/70 Human, 40 I. E./ml * Komb-H-Insulin Hoechst!, 40 I. E./ml * Insulin human, 50 % Normal- und 50 % kristallines NPH-Verzo¨gerungsinsulin Langwirksame Insuline (Wirkd.: >24–36 h): * Huminsulin Ultralong! 100; Zus.: Insulin human, gentechnisch aus E. coli K 12, 100 I. E./ml * Insulin Ultratard! HM 40 I. E./ml; Zus.: 1 ml enth.: Insulin human 40 I. E. (Verzo¨gerungsinsulin) Diagnostik: Nach einer Mikroalbuminurie ist insbesondere im 1. Trimenon zu fahnden. Die Anwendung der Kardiotokographie erfolgt zuna¨chst wo¨chentlich ab 26 SSW, parallel dazu ab 26 SSW in 2 bis 4 wo¨chentlichen Absta¨nden die Dopplerflusssonographie. Die Fetalbiometrie wird ab 28 SSW in 2 wo¨chentlichem Abstand zur Fru¨herkennung der Makrosomie durchgefu¨hrt. Patientinnen mit erho¨htem Risiko wer-

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Diabetes mellitus Typ I

den ggf. nach 32 SSW stationa¨r beobachtet: Lebensalter u¨ber 30 Jahre, Diabetesdauer u¨ber 10 Jahre, schwere Begleiterkrankungen (z. B. Niereninsuffizienz, proliferative Retinopathie), nicht optimal gefu¨hrter Diabetes wa¨hrend der Schwangerschaft. Fru¨hzeitige Laserkoagulation bei proliferativer Retinopathie in der Schwangerschaft. Nach einer neueren Ansicht ist der negative Einfluss auf die Progredienz der diabetischen Retinopathie u¨berbewertet worden. Bei vorbestehender Nephropathie ist die Eiweißausscheidung im 24-Stunden-Urin wo¨chentlich zu kontrollieren. In einzelnen Fa¨llen wird u¨ber Proteinurien zwischen 10 und 20 g im 24-Stunden-Urin berichtet. Ein Fru¨hzeichen der Nephropathie stellt die Mikroalbuminurie (>300 mg/24 h-Urin) dar. Die Nephropathie wiederum begu¨nstigt das Auftreten einer Pra¨eklampsie.

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Im Allgemeinen wird eine Entbindung auf vaginalem Wege angestrebt. Dabei wird bei ungesto¨rtem Schwangerschaftsverlauf der terminierten Geburt der Vorrang gegeben. Bei Patientinnen mit erho¨htem Risiko ist die vorzeitige Entbindung unter Beachtung der u¨blichen geburtshilflichen Kriterien einer Risikoschwangerschaft angezeigt. Die Indikation zur Sectio wird großzu¨gig gestellt. Grundsa¨tzlich keine vaginal-operativen Entbindungen aus Beckenmitte; cave: Hoher Schultergeradstand! Neonatologie: Glukosebestimmungen sind im Nabelschnurblut und in den ersten 6 Stunden mehrfach, in den folgenden 3 Tagen 6-stu¨ndlich angezeigt. Elektrolytverschiebungen, insbesondere Hypokalza¨mien und Hypomagnesia¨mien, sowie Bilirubinanstieg im Serum sind ha¨ufiger nachzuweisen. Wochenbett: Verminderter Insulinbedarf bis ca. 7 Tage post partum (individuell verschieden!). Danach entspricht der Insulinbedarf in etwa dem nach 12 SSW. Stillen: Keine Einschra¨nkungen. Merke: Die pra¨konzeptionelle Normoglyka¨mie (HbA1c 4500 g. Wochenbett: Regelma¨ßige Blutzuckerkontrollen, ggf. kurzfristig auf Antidiabetika verzichten.

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Diabetes mellitus Typ II

Stillen: Abstillen bei Metformin-Applikationen. Metformin tritt in die Muttermilch u¨ber. Keine ausreichenden Erfahrungen. Glyburid: Keine Erfahrungen. Merke: Orale Antidiabetika (Metformin, Glyburid) sind in der Schwangerschaft bei Diabetes mellitus Typ 2 mo¨glich. Bei unzureichender Therapie „switching“ auf Insulin. Literatur: 1. Hebert MF, Ma X, Naraharisetti SB, Krudys KM, Umans JG, Hankins GD, Caritis SN, Miodovnik M, Mattison DR, Unadkat JD, Kelly EJ, Blough D, Cobelli C, Ahmed MS, Snodgrass WR, Carr DB, Easterling TR, Vicini P; Obstetric-Fetal Pharmacology Research Unit Network: Are we optimizing gestational diabetes treatment with glyburide? The pharmacologic basis for better clinical practice. Clin Pharmacol Ther 2009; 85: 607–614. 2. Mu¨hlhausler BS: Nutritional models of type II diabetes mellitus. Methods Mol Biol 2009; 560: 19–36. 3. Reusens B, Ozanne SE, Remacle C: Fetal determinants of type II diabetes. Curr Drug Targets 2007; 8: 935–941.

Diarrhoe

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Diarrhoe Definition Diarrhoe bezeichnet ha¨ufige, du¨nnflu¨ssige und z. T. blutige Stu¨hle. Unterschieden wird zwischen akuter und chronischer Diarrhoe. Die chronische Diarrhoe bezeichnet Durchfa¨lle u¨ber 4 Wochen. Die Ursachen ko¨nnen recht unterschiedlich sein: * Virale (z. B. Noro-, Adeno-, Astroviren), bakterielle (Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien, Clostridien) und parasita¨re (Giardia lamblia, Amo¨ben) Infektionen * Diarrhoen im Zusammenhang mit Antibiotika-Applikationen, Antibiotika-assoziierte Kolitis durch Clostridium difficile * Lebensmittelintoxikationen (ha¨ufig Toxine aus Staphylococcus aureus) * Allergie und Nahrungsmittelunvertra¨glichkeiten * Reisediarrhoe (traveler’s diarrhea), Risikogebiete: z. B. Risiko 8 %–20 % bei Reisen nach China, Su¨deuropa, Israel, Su¨dafrika, Nordafrika, Mittelasien, Indien, Russland, Karibische Inseln * Chronisch entzu¨ndliche Darmerkrankungen, unspezifische Kolitis * Stoffwechselerkrankungen: Hyperthyreose, Diabetes mellitus Typ 1 * Reizdarm: Alternierend Obstipation und Diarrhoe Schwangerschaftskomplikationen resultieren hauptsa¨chlich aus dem Wasser und Elektrolytverlust (Hypokalia¨mie!). Bakterielle Vaginose durch Schmierinfektion. Megakolon bei akuter Kolitis mo¨glich.

Klinik Symptome: Ha¨ufig gehen die Durchfa¨lle mit Erbrechen, krampfartigen Bauchschmerzen, reduziertem Allgemeinzustand und Fieber einher. Diagnostik: Bei persistierender Symptomatik mikrobielle Stuhluntersuchungen. Labor: Blutbild, CRP, Transaminasen, Haptoglobin. Amylase. Bei persistierenden Diarrhoen ante und post partum ist immer an eine Clostridieninfektion zu denken. Differenzialdiagnosen: Bei Oberbauchschmerzen immer HELLP-Syndrom ausschließen! Reizdarm, Colitis ulcerosa, M. Crohn, Pankreatitis, Appendizitis, Hepatitis A, Typhus, Cholera, enterotoxische E. coli-Infektion (ETEC), Listeriose, Darmtumoren. Therapie: Bei akuter Diarrhoe stehen Flu¨ssigkeitsersatz und Aufrechterhalten des Elektrolythaushaltes im Vordergrund. Orale Rehydration mit oralen Glukose – Elektrolytlo¨sungen mit Elotrans! und Oralpa¨don!. Parenterale Rehydration bei schweren Verla¨ufen. Akut wirkende Antidiarrhoika: Loperamid (Imodium!) 2 mg ggf. mehrmals tgl. p. o. Loperamid ist in der Schwangerschaft Mittel der 1. Wahl. Leberfunktionssto¨rungen werden als relative Kontraindikation angegeben. Bei parasita¨ren Infektionen wurden Perforationen der Darmwand beschrieben. Die Tagesmaximaldosis wird mit 16 mg angegeben. Eine retrospektive schwedische Populationsanalyse verweist auf einen moderaten Anstieg von Minor-Fehlbildungen und Hypospadie bei Loperamid-Applikationen im 1. Schwangerschaftstrimester. Loperamid nicht bei Fieber und blutigen

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Diarrhoe

Durchfa¨llen anwenden. Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe (CDAD): Vancomycin (z. B. Enterocaps! 250 mg). Reisediarrhoe: Azithromycin 1 # 500 mg u¨ber 3 Tage; Rifaximin, Rote Liste Gr. 4, Anw. bei nichtinvasiven enteropathogenen Bakterien, Xifaxan! Filmtabletten, 1 Filmtbl. enth. Rifaximin 200 mg, Dosierung: 3 # 200 mg/die u¨ber 3 Tage. Sommerdiarrhoe: Gastrarctin! N Tropfen, 100 g enth. kolloid. Silber 0,25 g, 99,3 g wa¨ssriger Auszug (1: 65) aus Kamillenblu¨ten und Pfefferminzbla¨ttern, Dos. 3–4 mal tgl. 20 Tr., fru¨her als Rollkur bekannt. Kontraindiziert: Opium und Diphenoxylat (mit Atropin in Reasec!). In Ausnahmesituationen ko¨nnen Opiate gezielt eingesetzt werden, um insbesondere unertra¨gliche krampfartige Schmerzen zu lindern. Adsorbenzien, Darmantiseptika, Adstringenzien und Medikamente mit physiologischer Bakterienflora sind in der Schwangerschaft nicht geeignet. Pra¨vention: Hygienische Maßnahmen, Risikogebiete fu¨r Reisediarrhoen meiden. Geburtshilfliches Management Nur chronische Verla¨ufe im Zusammenhang mit chronisch entzu¨ndlichen Darmerkrankungen ko¨nnen die Schwangerschaftsdauer und den Entbindungsmodus beeinflussen. Merke: Bei akuten Diarrhoen in der Schwangerschaft sind umgehend Flu¨ssigkeitsund Elektrolytverluste auszugleichen, wobei auch orale Rehydrationen mit Elektrolytlo¨sungen appliziert werden ko¨nnen. Loperamid ist Mittel der 1. Wahl im 2. und 3. Trimester. Eine Reisediarrhoe kann mit Azithromycin (1. Wahl) oder Rifaximin therapiert werden. Literatur: 1. Ka¨lle´n B, Nilsson E, Otterblad Olausson P: Maternal use of loperamide in early pregnancy and delivery outcome. Acta Paediatr. 2008; 97: 541–545. 2. Shah SB, Hanauer SB: Treatment of diarrhea in patients with inflammatory bowel disease: concepts and cautions. Rev Gastroenterol Disord. 2007; 7 Suppl 3: S3–10.

Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS)

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Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) Definition Das Ehlers-Danlos-Syndrom charakterisiert eine heterogene Gruppe erblicher Sto¨rungen des Bindegewebes; autosomal-dominanter, autosomal-recessiver und X-chromosomal gebundener Erbgang. Seltene Erkrankung mit einer Pra¨valenz von ca. 1/10.000 bis 1/25.000 ohne ethnische Pra¨disposition. Es ist davon auszugehen, dass der mildere klassische EDS-Typ (Typ II), ha¨ufig nicht diagnostiziert, den am ha¨ufigsten vorkommenden EDS-Typ darstellt. Etwa 50 % der klassischen EDS-Fa¨lle erfolgen durch Vererbung von einem Elternteil. 50 % erkranken durch Neumutationen. Der vaskula¨re Typ IV (EDS IV, autosomal dominant) macht 5–10 % aller EDS-Fa¨lle aus. Unter Beru¨cksichtigung der Manifestation werden nach Villefranche 6 Hauptgruppen unterschieden. Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS), Klassifikation: * Klassischer Typ (Synonyme/fru¨here Bezeichnung: EDS Typ I, EDS Typ II, EDS Typ 1, EDS Typ 2) * Hypermobiler Typ (Synonyme/fru¨here Bezeichnung: EDS Typ III, EDS Typ 3) * Vaskula¨rer Typ (Synonyme/fru¨here Bezeichnung: EDS Typ IV, EDS Typ 4) * Kyphoskoliotischer Typ (Synonyme/fru¨here Bezeichnung: Okula¨r-skoliotischer Typ, EDS Typ VI, EDS Typ VIA, EDS Typ VIB, EDS Typ 6, EDS Typ 6A, EDS Typ 6B) * Arthrochalasie Typ (Synonyme/fru¨here Bezeichnung: EDS Typ VIIA, EDS Typ VIIB, EDS Typ 7A, EDS Typ 7B) * Dermatosparaxis Typ (Synonyme/fru¨here Bezeichnung: EDS Typ VIIC, EDS Typ 7C) * Seltene Formen (X-gebundener Typ des EDS, EDS Typ V, EDS Typ 5; Periodontitis-Typ, EDS Typ VIII, EDS Typ 8; EDS mit Fibronektin-Mangel, EDS Typ X, EDS Typ 10) Schwangerschaftskomplikationen: Ha¨morrhagische Diathesen. Dissektion großer Gefa¨ße: Aorta, thorakale und abdominale Gefa¨ßabga¨nge, Vena cava inferior, Beckenarterien, A. carotis interna. Beschrieben wurden Darm (Colon sigmoideum)-, Leber- und Uterusrupturen (Ruptur der Leber- und Uterinagefa¨ße) im 3. Schwangerschaftstrimenon. In der Schwangerschaft ha¨ufiger sind Zervixinsuffizienz sowie Ha¨morrhoiden. Kasuistik: Ruptur der A. iliacalis comm. dextra mit mu¨tterlichem Todesfall, Hemiplegie nach akuter Okklusion des proximalen Astes der A. carotis interna. Hohe mu¨tterliche Mortalita¨t bei Ehlers-Danlos-Syndrom des vaskula¨ren Typs IV (EDS IV). Das akute Auftreten von Thoraxschmerzen und Dyspnoe kann einen Spontanpneumothorax anzeigen. Starke Kopfschmerzen und Hervortreten eines oder beider Augen sowie Pulsationen im Kopf sind Zeichen einer arteriveno¨sen Fistel zwischen Arteria carotis und Venen im Kopfbereich.

Klinik Symptome: Unklare Aneurysmata, Kyphoskoliose, Dyskoordination. Typische Symptome beim Ehlers-Danlos-Syndrom sind die Hyperelastizita¨t und leichtes Einreißen der Haut. Die Gelenke sind u¨berstreckbar. Weitere Befunde sind Muskelschwa¨che, Pseudotumore der Haut, Ha¨matomneigung, Gelenkdyslokationen. Diagnostik: Die Diagnose erfolgt anhand molekulargenetischer oder elektronenmikroskopischer Untersuchungen von Hautbiopsien. Molekulargenetische Diagnostik.

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Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS)

Differentialdiagnosen: Generalisierte Gelenkhypermobilita¨t, progressive Skoliose, kongenitale Hu¨ftluxation, Marfan-Syndrom, Cutis laxa Syndrom, Occipital Horn Syndrom. Schwangerenbetreuung: Engmaschige klinische und geburtshilfliche Untersuchungen, maternale Echokardiographie, MRT- und sonographisches Gefa¨ßmonitoring (Typ IV) (1. Priorita¨t in der Schwangerschaft!). Fru¨hzeitige stationa¨re €berwachung im 3. Schwangerschaftstrimenon. Kasuistik: Nach Hemiplegie in der ersten Schwangerschaft erfolgreich ausgetragene 2. Schwangerschaft bei kontinuierlichem sonographischen Gefa¨ßmonitoring.

Therapie Physiotherapie, Schmerztherapie, Orthesen. Pra¨vention/pra¨konzeptionelle Beratung: Beim Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV ist eine intensive pra¨konzeptionelle Aufkla¨rung notwendig. Gefa¨ßrupturen in der Schwangerschaft ko¨nnen lebensgefa¨hrlich sein. Kasuistische Beitra¨ge u¨ber erfolgreiche Schwangerschaftsverla¨ufe bei Typ IV-Patientinnen liegen vor (Gefa¨ßmonitoring in der Schwangerschaft!); dennoch hohe mu¨tterliche Mortalita¨t beachten. Der Genotyp III ist mit geringeren antenatalen und peripartalen Komplikationen verbunden. Im Vordergrund stehen Dysautonomie und orthostatische Dysbalancen. Genetische Beratung: Ist die familia¨re Mutation bekannt, so kann mit einem genetischen Test bei einem Kind eine Wiederholung der Erkrankung nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Eine Pra¨nataldiagnostik ist mo¨glich. Eine fru¨hzeitige Diagnose eines EDS vom klassischen Typ hat keine unmittelbare therapeutische Konsequenz. Die molekulargenetische Analyse des klassischen Typs des EDS erfolgt durch den Nachweis der Gene COL5A1 und COL5A2.

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Medizinisch indizierte Fru¨hgeburt durch prima¨re Sectio caesarea )36 Schwangerschaftswochen bei Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV (EDS IV) zur Vermeidung von Komplikationen. Berichte: Spinalana¨sthesie bei Ehlers-Danlos-Syndrom Typ III (EDS III), kombinierte Spinal- und Periduralana¨sthesie bei elektiver Sectio caesarea bei einer primigraviden Patientin mit Ehlers-Danlos Typ IV (EDS IV). Verminderung einer peripartalen Blutungsneigung durch Desmopressin (DDAVP). Wochenbett: Wundheilungssto¨rungen, early-onset varicosis, perineale La¨sionen. Spontane Peritonitis mo¨glich. Stillen: Keine Einschra¨nkungen. Merke: Pra¨konzeptionelle Klassifizierung fu¨r die Prognose des Schwangerschaftsverlaufs empfehlenswert. Beim vaskula¨ren Typ ist das Gefa¨ßmonitoring die wichtigste Voraussetzung fu¨r einen erfolgreichen Schwangerschaftsverlauf. Empfehlungen zur Sectio caesarea sind nicht evidenzbasiert; jedoch prima¨re Sectio caesarea beim vaskula¨ren EDS )36 SSW.

Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS)

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Literatur: 1. Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ: Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and EhlersDanlos Support Group (UK). Am J Med Genet 1998 28; 77: 31–37. 2. Combeer EL, Combeer AD: A rare cause of maternal death: liver and inferior vena cava rupture due to previously undiagnosed Ehlers-Danlos Syndrome type IV. Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 765–767. 3. Walsh CA, Foley ME: Ehlers-danlos syndrome in pregnancy. Fetal Diagn Ther 2008; 24: 79. 4. Deutsche Ehlers-Danlos Initiative e. V. Brigitte Blank Kugelbu¨hlstr. 1 91154 Roth eMail: [email protected] Tel: 09171/98 15 16 Mobil: 0160/5 53 47 38 Fax: 09171/98 15 18

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Eisenmangelana¨mie

Eisenmangelana¨mie Definition Eine Eisenmangelana¨mie wird durch absoluten Eisenmangel verursacht. Es handelt sich um eine mikrozyta¨re, hypochrome Ana¨mie. Eisen ist von essentieller Bedeutung fu¨r die Ha¨msynthese im Ha¨moglobin und Myoglobin, eine zentrale Bedeutung beim Sauerstofftransport und ist daru¨ber hinaus in zahlreichen Redoxsystemen notwendig. Im Organismus sind etwa 3000 mg gespeichert. Der ta¨gliche Eisenbedarf liegt bei 1–2 g. Fu¨r die Eisenhomo¨ostase ist die Tatsache einer begrenzten Resorptionsrate von entscheidender Bedeutung, denn eine Eisenu¨berladung wu¨rde zu Organscha¨den (Herz, Pancreas, Leber) fu¨hren. Bei Eisenverlust, Wachstum und Schwangerschaft ist der Eisenbedarf erho¨ht. In der Schwangerschaft betra¨gt der Mehrbedarf an Eisen etwa 700 bis 1400 mg und u¨bersteigt damit die Reserven von 500 mg. Schwangerschaftsrisiken: Schwangere mit niedrigem sozioo¨konomischen Status, geringem Bildungsgrad, Nikotinabusus, rascher Schwangerschaftsfolge, vegetarischer Erna¨hrung und Multiparae sind ana¨miegefa¨hrdet. Fetale Risiken sind: niedriges Geburtsgewicht, Fru¨hgeburt, erho¨hte perinatale Morbidita¨t

Klinik Symptome Neben allgemeinen Ana¨miebeschwerden (siehe unter Ana¨mie) werden mitunter auch Wachstumssto¨rungen von Fingerna¨geln und Haaren, Glossitis, Mundwinkelrhagaden, Dysphagie beobachtet. Ha¨ufig sind die klinischen Symptome aber weit weniger ausgepra¨gt als erwartet. Diagnostik * Labordiagnostik erforderlich * Ana¨mie mild bis ausgepra¨gter, der Hb-Verlauf gibt Auskunft u¨ber die alimenta¨re Eisenzufuhr bzw. -substitution, ein rascher Hb-Abfall ist immer verda¨chtig fu¨r eine Blutung (Gastrointestinaltrakt ggf. Ha¨m-occult-Test) * MCV 70–90 fl * Erythrozyten mikrozyta¨r, normozyta¨r * Serumeisenwert stark vermindert – aber wenig aussagefa¨hig (z. B: keine Abgrenzung zur entzu¨ndlich bedingten oder Tumorana¨mie) * Serumferritin 6,8 mmol/l (>11,0 g/dl): keine Ana¨mie Hb 6,20–6,8 mmol (10,0–11,0 g/dl): Eisen oral Hb < 6,20 mmol/l (110 mm Hg (42 %). In 14 % gibt es keine eindeutigen Prodromalsymptome. In Einzelfa¨llen sind eine initiale bzw. progrediente Proteinurie sowie erho¨hte Harnsa¨ure-Plasmaspiegel zu verzeichnen. Differentialdignosen: Schlaganfall, Hirnembolie, intrakranielle Blutungen, Subarachnoidalblutung, Status epilepticus, Coma diabeticum, Erstmanifestation von cerebralen Neoplasien.

Therapie Magnesiumsulfat ist das Antikonvulsivum der 1. Wahl; es folgen Diazepam, Phenytoin. Magnesiumsulfat: * Initial Magnesiumsulfat (z. B. Magnorbin!) 4–6 g als Infusion (5 % Dextrose) u¨ber 20 min * Magnesiumsulfat-Erhaltungsdosis: 1–2 g/h; Inf. Vol. 40–60 ml/h, Therapie mit Magnesiumsulfat bis 24 h post partum bzw. 24 h nach einem eklamptischen Anfall * Kontraindikationen: Herzerkrankungen, akutes Nierenversagen * Monitoring: Magnesiumspiegel 2(–3) mmol/l, Reflexstatus positiv (Pru¨fe Armreflexe bei Periduralana¨sthesie!), Pulsoxymetrie, Atemfrequenz >16(14)/min * Dosisreduktion: Oligurie (10 mmol/l, Alaninaminotransferase (ALT) >250 IU/l erfordert 2-stu¨ndliche Magnesiumspiegel-Kontrollen * Magnesiumsulfat-Toxizita¨t Bei 4–5 mmol/l: Reflexverlust (Patellarsehnen- und Bizepsreflex), Flush, Somnolenz, €belkeit, Doppelbilder, Hypotonie, Hypothermie)

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Eklampsie

* Magnesiumsulfat-Toxizita¨t bei 6–7,5 mmol/l: Paralyse der Muskulatur, Atemstillstand * Magnesiumsulfat-Toxizita¨t bei >12 mmol/l: Herzstillstand * Toxizita¨t sehr wahrscheinlich/sicher: Calciumgluconat 1 g in 0,9 % NaCl-Lsg. bzw. 10 ml 10 % u¨ber 10 min * Therapieeffekt mit Magnesiumsulfat unzureichend: Diazepam 10 mg i. v. in 10–15-minu¨tigen Absta¨nden sehr langsam „Steigt der Blutdruck, so droht der Anfall, fa¨llt der Blutdruck, so droht der Kollaps“. Pschyrembel 1966 Weitere Therapiemaßnahmen: * Zuru¨ckhaltung bei Volumensubstitution: Ringerlaktat (75 ml/h) * Blutdrucksenkung vorzugsweise mit Urapidil (Ebrantil!) (6–24 mg/h u¨ber Perfusor), initiale Bolusinjektion mit 6,25–12,5 mg u¨ber 2 min * kein Heparin bei aktiver Blutung oder Blutungsgefahr * Diazepam (z. B. Valium!) 10–30 (40) mg sehr langsam(!) i. v., Wiederholung nach 3–4 h (Tagesmaximaldosis 120 mg) * Relaxation und Beatmung, bei Lungeno¨dem €berdruckbeatmung mit endexpiratorischem €berdruck * Diuresefo¨rderung mit Furosemid nur nach Behebung der Ha¨mokonzentration Medikamente der 2. Wahl: * Phenytoin (Epanutin!, Phenhydan!): 3–4-mal 1 Amp. = 250 mg sehr langsam i. v., Nebenwirkungen: Asystolie, Kammerflimmern * Distraneurin! Notfall-Therapie: Veno¨sen Zugang legen (Ringer/Glucose 5 %) und sedieren: Diazepam (langsam 5–10 mg i. v.), Gummibeißkeil bei Kra¨mpfen. Der Blutdruck, falls notwendig, sollte mit Nepresol oder Adalat gesenkt werden (Kollapsgefahr!). Als bessere Alternative bietet sich Urapidil an: Bei hypertensiver Krise 25 mg (5 ml) Urapidil i. v., Wiederholung nach 5 Minuten mo¨glich. Pra¨vention: Intraveno¨se Magnesiumsulfat-Therapie (1 g/h) bei schwerer Pra¨eklampsie reduziert Eklampsierisiko um 50 % in diesen Fa¨llen (schwere Pra¨eklampsie geht Eklampsie nur in 13 % voraus!). Pra¨vention bei milden Pra¨eklampsieformen umstritten. Wir empfehlen in jedem Fall eine Kombination der antihypertensiven Therapie mit Magnesiumsulfat. Dennoch kann sich eine Eklampsie auch unter therapeutischen Magnesiumspiegeln entwickeln.

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Nach Stabilisierung der Patientin (€berwindung des akuten Zustandes) – prima¨re Sectio caesarea. Bei gu¨nstigen Voraussetzungen (Kopf Beckenmitte/Beckenboden) vaginale Entbindung. Ergometrin/Oxytocin = kontraindiziert. Wochenbett: Neurologische Kontrolluntersuchung nach 6–12 Wochen. Stillen: Grundsa¨tzlich in Abha¨ngigkeit der antihypertensiven Therapie sowie der klinischen Stabilisierung mo¨glich.

Eklampsie

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Merke: Eine Pra¨eklampsie geht einer Eklampsie nur in 60 % der Fa¨lle voraus (schwere Pra¨eklampsie nur in 13 %!). Nahezu 20 % der Eklampsien ko¨nnen nach dem gegenwa¨rtigen Risikospektrum pra¨ventiv nicht erfasst werden. Magnesiumsulfat ist das Antikonvulsivum der 1. Wahl. Nebenwirkungen der Magnesiumsulfat-Therapie: Atonie, Atemdepression, verminderte neuromuskula¨re Transmission. Eine €berdosierung kann zum mu¨tterlichen Tod fu¨hren. Literatur: 1. Fischer T, Klockenbusch W, Rath W: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. Frauenarzt 2008; 49: 950–954. 2. Katz VL, Farmer R, Kuller JA: Preeclampsia into eclampsia: toward a new paradigm. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1389–1396. 3. Duley L: The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol 2009; 33: 130–137.

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Endokarditis

Endokarditis Definition Die bakterielle Endokarditis la¨sst sich entsprechend ihrer Verlaufsformen in eine subakute und eine akute Form unterteilen. Gescha¨digt, durch entzu¨ndliche Vera¨nderungen, werden vor allem die Herzklappen. Ha¨ufige Erreger sind Streptokokken (Streptococcus viridans, pneumoniae, pyogens) und Staphylococcus aureus; Chlamydien, Clostridien, Pseudomonas, Salmonellen sind seltene Erreger. Die Inzidenz der infektio¨sen Endokarditis in der Schwangerschaft betra¨gt 0,006 %. B-Streptokokken verursachen 10 % der Endokarditiden in der Gravidita¨t. Eine B-Streptokokken-Endokarditis (GBS-Endokarditis) kann auch im Wochenbett vorkommen. Mo¨gliche Herde in der Schwangerschaft sind: Aborte, Myome, dentale Infektionen, Harnwegsinfektionen, zervikovaginale Infektionen. Neben der bakteriellen Endokarditis gibt es die postinfektio¨se Endokarditis, die durch Immunkomplexablagerungen ausgelo¨st wird. Die postinfektio¨se Endokarditis geho¨rt zu den Erscheinungsformen des rheumatischen Fiebers, das in Folge einer Streptokokkeninfektion auftreten kann. Seltene Formen sind die nosokomiale infektio¨se Endokarditis (NIE, Methicillin resistente Staphylokokken) und die nicht bakterielle durch einen Thrombus ausgelo¨ste „non-bacterial thrombotic endocarditis“ (NBTE). Schwangerschaftskomplikationen: Schweres Krankheitsbild mit Kreislaufversagen, periphere septische Embolien (Hirninfarkte, Niereninfarkte, Milzinfarkte), septische pulmonale Thromben (Embolie), metastatische Infektionen (Milz-, Nieren-, ZNS- und Gelenkabszesse), ha¨matogene Amnioninfektion, Pleuritis, Pleuraerguss. Kutane Manifestationen: Petechien, Osler-Knoten. Die bakterielle Endokarditis, im Zusammenhang mit bereits rezidivierenden Septika¨mien, ist in der Schwangerschaft mit einer hohen mu¨tterlichen (22,1 %) und fetalen Mortalita¨t (14,7 %) belastet.

Klinik Symptome: Die Symptome der bakteriellen Endokarditis ko¨nnen sehr unspezifisch sein oder gar fehlen; subfebrile Temperaturen, unklare Fieberschu¨be mit fieberfreien Intervallen, Tachykardie, Leukozyten (15 Gpt/l. Der Verdacht auf eine infektio¨se Endokarditis besteht bei neu auftretenden Herzgera¨uschen, Thoraxschmerzen, unklarem Fieber, und einem suspekten echokardiografischen Befund. Akutes Krankheitsbild: Schu¨ttelfrost, septische Temperaturen, Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie. Diagnostik: Sinustachykardie im EKG, Echokardiografie, Pulmonal-CT, Differentialblutbild, Urinkulturen, CRP (ha¨ufig 90 % verlaufen Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett normal. 5 % der Schwangeren erfahren eine Verminderung ihrer Krankheitsintensita¨t. Schwangerschaftskomplikationen: Bei ca. 10 % der Patientinnen sind versta¨rkt epileptische Anfa¨lle zu erwarten. Generalisierte tonisch-klonische Anfa¨lle fu¨hren zum fetalen Sauerstoffmangel. Fehlbildungsrisiko: 4–7 % bei Einnahme eines Medikamentes, 10 % bei Einnahme von 2 Medikamenten, 15 % bei 3 Medikamenten. Zur Einscha¨tzung des teratogenen Potenzials gilt, dass vergleichsweise diesbezu¨glich u¨ber die klassischen antiepileptischen Medikamente (Barbiturat, Benzodiazepine, Carbamazepin, Phenytoin, Valproinsa¨ure,) mehr bekannt ist, als u¨ber die Antiepileptika der neuen Generation (Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat, Tiagabine). Bei der Beurteilung des Fehlbildungsrisikos ist auch zu beru¨cksichtigen, dass bei Addition der Minorfehlbildungen ein Risiko von 10 % unabha¨ngig der Antiepileptika zu erwarten ist.

Klinik Pra¨konzeptionelle Beratung umfasst: * Genetische Beratung bei familia¨rer Epilepsie: Kinder epilepsiekranker Eltern haben ein ho¨heres Risiko, an Epilepsie zu erkranken. Dabei liegt das duchschnittliche Risiko einer Vererbung bei einem betroffenen Elternteil bei ca. 5 %. Das Vererbungsrisiko steigt auf ca. 15 % an, wenn beide Elternteile an einer Epilepsie leiden. * Die antiepileptische Medikation sollte bei Kinderwunsch pra¨konzeptionell optimal eingestellt sein. Hierzu geho¨rt: Notwendigkeit einer Medikation u¨berpru¨fen, niedrige Schwellendosis ermitteln, Umstellung auf eine Monotherapie, Umstellung auf ein Medikament mit geringem Fehlbildungspotenzial, ta¨gliche Applikationen auf 3 Einzeldosen verteilen bzw. „Retardpra¨parate“ bevorzugen. * Fehlbildungsprophylaxe: Folsa¨ure 2,5–5 mg/die. Optimal: Pra¨ventiver Erythrozytenfolatspiegel >906 nmol/l wa¨hrend der Embryogenese, kombinierte Applikation von Folsa¨ure und 5-Methyltetrahydrofolat (5-MTHF) (Femibion!). Schwangerenberatung: Pra¨natale Diagnostik DEGUM II/III. Falls mit Carbamazepin, Phenytoin oder Phenobarbital therapiert wird, erfolgt in den letzten 4 Schwangerschaftswochen eine zusa¨tzliche Applikation von ta¨glich 10 mg Vitamin K, Phytomenadion, Konakion! MM 10 mg Lo¨sung (10–20 mg/die).

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Therapie Die Gefahr einer Scha¨digung des Kindes durch rezidivierende generalisierte tonischklonische Krampfanfa¨lle u¨berwiegt das Fehlbildungsrisiko, verbunden mit Antikonvulsiva-Applikationen. Wa¨hrend der Schwangerschaft ist eine Reduktion der Medikation nicht angezeigt. Aufgrund des erho¨hten maternalen Plasmavolumens ist in Einzelfa¨llen eine Dosisanpassung notwendig (Blutspiegel-Bestimmungen). Nach dem 1. Trimenon ist, falls notwendig, ein „switch“ auf Pra¨parate mit ho¨herem Fehlbildungsrisiko mo¨glich. Bei den Standardantiepileptika (Carbamazepin, Ethosuximid, Phenobarbital/Primidon, Phenytoin, Valproinsa¨ure) sind regelma¨ßige Laborkontrollen (Blutbild, Leberwerte) erforderlich. Gabapentin und Valproinsa¨ure wirken adipogen. Antikonvulsiva und Risiken: Carbamazepin (Finlepsin!, Carbamazepin STADA!, Tegretal!, Timonil!): Neuralrohrdefekte, Herzfehler, Fehlbildungen des urogenitalen Systems, Vera¨nderungen an den Augenbrauen, verbreiterter Nasenru¨cken. Benzodiazepine (Clobazam, Frisium!; Clonazepam, Rivotril!; Diazepam, Valium!; Lorazepam, Tavor!): Fu¨hren nicht sicher zu Fehlbildungen. Berichtet wird u¨ber Anpassungssto¨rungen, Floppy Infant. Benzodiazepine sind in erster Linie Notfallmedikamente; geeignet fu¨r das 1. Trimenon. Valproinsa¨ure (Convulex!, Ergenyl!, Leptilan!, Orfiril!): Neuralrohrdefekte, Herzfehlbildungen, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, Extremita¨ten-Fehlbildungen. Hinweise auf mo¨gliche Entwicklungsverzo¨gerung liegen vor. Das Fehlbildungsrisiko fu¨r Valproinsa¨ure wird ho¨her eingescha¨tzt als dasjenige fu¨r Carbamazepin, Phenytoin und Lamotrigin. Babiturate (Phenobarbital, Phenaemal!; Primidon, Mylepsinum!): Atemdepression, Entzugssymptome, Herzfehler, kleinere Gesichtsfehlbildungen, Entwicklungsverzo¨gerungen, Antriebsschwa¨che des Neugeborenen. Ethosuximid (Suxinutin!): Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Phenytoin (Phenhydan!): Herzfehler, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, kleinere Gesichtsfehlbildungen, Fehlbildungen an Ha¨nden und Fingern, vermehrt small for gestational age Neugeborene (SGA). Lamotrigin (Lamictal!, Lamotriax!): Fehlbildungsrate etwa 4 %, Kombination von Lamotrigin und Valproinsa¨ure erho¨ht Fehlbildungsrisiko, z. B. des Zentralnervensystems und Verdauungsapparates. Bisherige Erfahrungen unzureichend fu¨r Gabapentin (Neurontin!), Topiramat (Topamax!), Levetiracetam (Keppra!), Tiagabin (Gabitril!), Pregabalin (Lyrica!), Zonisamid (Zonegran!). Therapie der generalisierten Epilepsie: * Mittel der 1. Wahl: Valproinsa¨ure 1200–1800 mg/die p. o. * Mittel der 2. Wahl: Ethosuximid, Suxilep! (bei Absencen) 15–30 mg/kg KG/die; Phenobarbital/Primidon, Myelepsinum! (bei Impuls-petit-mal) 0,75–1,5 g/die; Phenobarbital/Primidon oder Carbamazepin (400–1200 mg/die) und Phenytoin 100–300 mg/die (bei Aufwach-Grand-mal) Therapie der fokalen Epilepsie: * Mittel der 1. Wahl: Carbamazepin 400–1200 mg p. o./die, vorzugsweise als Retardpra¨parat

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* Mittel der 2. Wahl: Valproinsa¨ure 1200–1800 mg/die p. o., Phenytoin 100–300 mg/ die, Phenobarbital/Primidon, Myelepsinum! 0,75–1,5 g/die * Mittel der 3. Wahl sind neuere Antiepileptika; Lamotrigin 100–200 mg/die, Gabapentin 900–2400 mg/die, aufgeteilt auf 3 Einzeldosen

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Kein Einwand gegen vaginalen Entbindungsmodus. Aus epileptologischer Sicht besteht die Notwendigkeit zu einem Kaiserschnitt nur dann, wenn wa¨hrend der Wehen wiederholt Anfa¨lle (selten!) auftreten. Ha¨ufiger indizierte Geburt (Geburt unter kontrollierten Bedingungen). Neugeborenes: Um Blutungen beim Neugeborenen vorzubeugen, sollte unmittelbar nach der Geburt Vitamin K oral oder subkutan gegeben werden. Wochenbett: Erho¨hte Inzidenz von Stimmungsschwankungen, Wochenbettdepressionen oder Wochenbettpsychosen (widerspru¨chliche Angaben). Dosisanpassung der Antiepileptika erforderlich. Schlafmangel begu¨nstigt epileptische Anfa¨lle. Stillen: Grundsa¨tzlich wird zum Stillen geraten. Antiepileptika treten in die Muttermilch u¨ber. Nebenwirkungen sind nicht bekannt. Ausnahmen sind Levetiracetam und Phenobarbital. Hier sind Trink- und Antriebsschwa¨che des Neugeborenen zu beru¨cksichtigen. Indikation zum Abstillen: Epileptische Anfa¨lle der Mutter mit Bewusstseinssto¨rungen wa¨hrend des Stillvorgangs. Merke: Die Gefahr einer Scha¨digung des Kindes durch rezidivierende generalisierte tonisch-klonische Krampfanfa¨lle u¨berwiegt das Fehlbildungsrisiko, hervorgerufen durch Antikonvulsiva. Empfehlung: Pra¨konzeptionelle Optimierung der Medikation. Antikonvulsiva in der Schwangerschaft nicht absetzen. Valproinsa¨ure sollte im 1. Trimenon vermieden werden. Ein wesentliches Element der Pra¨vention ist die Folsa¨ure-Prophylaxe. Prophylaxe eines Vitamin K-Mangels fu¨r Schwangere, die Antikonvulsiva einnehmen: 10–20 mg/die. Literatur: 1. www.uniklinik-ulm.de. Beratungsstelle Epilepsie und Schwanger-/Mutterschaft. Epilepsieambulanz: Tel. 0731/500-63011 oder 500-63010. 2. Europa¨isches Register fu¨r Schwangerschaften unter Antiepileptika (EURAP). www. Eurap.de. 3. Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, Hauser WA, Gronseth GS, French JA, Wiebe S, Thurman D, Koppel BS, Kaplan PW, Robinson JN, Hopp J, Ting TY, Gidal B, Hovinga CA, Wilner AN, Vazquez B, Holmes L, Krumholz A, Finnell R, Hirtz D, Le Guen C; American Academy of Neurology; American Epilepsy Society: Management issues for women with epilepsy-Focus on pregnancy (an evidence-based review): II. Teratogenesis and perinatal outcomes: Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsia 2009; 50: 1237–1246.

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Epstein-Barr-Virus-Infektion (EBV)

Epstein-Barr-Virus-Infektion (EBV) Definition Das Epstein-Barr-Virus (EBV) ist weltweit verbreitet. EBV ist ein Herpesvirus. Die Durchseuchungsrate betra¨gt 80–90 %, so dass nur wenige Schwangere fu¨r eine Infektion anfa¨llig sind. Die €bertragung erfolgt u¨ber den Speichel. Reaktivierungen sind insbesondere bei Immunsuppression mo¨glich. Die maternofetale Transmission gilt als gesichert. EBV-Infektionen kommen ha¨ufiger bei HIV-Infektionen, multipler Sklerose und Morbus Castleman vor. Schwangerschaftskomplikationen: Selten sind thrombozytopenische Purpura, Ana¨mie, Milzruptur, Enzephalitis, Guillan-Barre-Syndrom. Angaben zu erho¨hten Abort- und Fru¨hgeborenenraten sind widerspru¨chlich. Deziduitis und Villitis sind ein Indiz fu¨r plazentare Infektionen. Teratogene Effekte bei seltenen prima¨ren EBV-Infektionen betreffen das Herz, die Leber und die Augen. Kongenitale Infektionen mit EBV gelten als Risikofaktor fu¨r ein spa¨teres Hodenkarzinom der ma¨nnlichen Neugeborenen. Mu¨tterliche EBV Reaktivierung in der Schwangerschaft stellt einen Risikofaktor fu¨r eine akute Leuka¨mie in der Kindheit dar.

Klinik Symptome: Die meisten Infektionen verlaufen inapperent. Die infektio¨se Mononukleose (Pfeiffersches Dru¨senfieber) gilt als typisches Krankheitsbild: * Angina * Lymphadenopathie * Hepatosplenomegalie * nuklea¨re Lymphozytose Diagnostik: IgG- und IgM-Antiko¨rper-Nachweis im Serum, EBV-DNA aus dem Rachenabstrich. Differentialdiagnosen: Herpes-Virus-Infektionen, Zytomegalie.

Therapie Keine Pra¨vention: Keine

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Kein Einfluss. Wochenbett: Kein Einfluss. Stillen: EBV tritt in die Muttermilch u¨ber. Bei gesicherter mu¨tterlicher Infektion – Abstillen.

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Merke: Epstein-Barr-Virus-Infektionen in der Schwangerschaft sind selten. Neuere epidemiologische Untersuchungen verweisen auf Zusammenha¨nge zwischen mu¨tterlichen Reaktivierungen und Tumorerkrankungen der Neugeborenen im weiteren Leben. Neue Studienergebnisse zeigen keine teratogenen Effekte des EBV. Andere Angaben bezeichnen Herz-, Leber- und Augenfehlbildungen. Literatur: 1. Avgil M, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Wajnberg R, Ornoy A: Epstein-Barr virus infection in pregnancy – a prospective controlled study. Reprod Toxicol 2008; 25: 468–471. 2. Holl K, Surcel HM, Koskela P, Dillner J, Hallmans G, Wadell G, Kaasila M, Olafsdottir GH, Ogmundsdottir HM, Pukkala E, Stattino P, Lehtinen M: Maternal Epstein-Barr virus and cytomegalovirus infections and risk of testicular cancer in the offspring: a nested case-control study. APMIS 2008; 116: 816–822. 3. Tedeschi R, Bloigu A, Ogmundsdottir HM, Marus A, Dillner J, dePaoli P, Gudnadottir M, Koskela P, Pukkala E, Lehtinen T, Lehtinen M: Activation of maternal Epstein-Barr virus infection and risk of acute leukemia in the offspring. Am J Epidemiol 2007 15; 165: 134–137.

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Fallot-Tetralogie

Fallot-Tetralogie Definition Die meisten kongenitalen kardialen Anomalien sind muskula¨re Ventrikelseptumdefekte, membrano¨se Ventrikelseptumdefekte und Vorhofseptumdefekte. Die Pra¨valenzen betragen 27,5; 10,6 und 10,3 auf 10.000 Geburten. Die Fallot-Tetralogie ist die ha¨ufigste zyanotische angeborene Herzfehlbildung; Pra¨valenz 4,7/10.000 Geburten. Erstbeschreibung des Herzfehlerkomplexes durch Etienne Louis Arthur Fallot 1888: Rechtsventrikula¨re Ausflusstraktobstruktion (Pulmonalstenose), konsekutive rechtsventrikula¨re Hypertrophie, Ventrikelseptumdefekt, das Ventrikelseptum u¨berreitende Aorta. In 17 % der Fa¨lle besteht ein zusa¨tzlicher Vorhofseptumdefekt. Nach der Geburt kommt es ab dem 3. Lebensmonat zu hypoxa¨mischen Anfa¨llen. Konservative und interventionelle Therapien u¨berbru¨cken den Zeitraum bis zur operativen Korrektur, z. B. arterio- bzw. aortopulmonale Anastomosen (Blalock-Taussig-Anastomose). Weitere Korrekturen sind: Ventrikelseptumdefekt- Patchverschluss, subvalvula¨rer Patch nach Infundibulektomie, transvalvula¨rer Patch, klappentragender extrakardialer Conduit. Nach einer Korrekturoperation nach 5 Lebensjahren u¨berleben 93 % der Patienten; u¨berwiegend NYHA I–II. Pathophysiologie: Zunahme des Blut- und Plasma- und Herzzeitvolumens. Eine Erweiterung des Gefa¨ßbettes fu¨hrt zu Blutdruckabfa¨llen, Vergro¨ßerung der Blutdruckamplitude, Tachykardie, Tachypnoe. Ha¨matokritwerte (60 % sind fu¨r Mutter und Kind prognostisch ungu¨nstig. Unter der Geburt zu beru¨cksichtigen sind Blutdruckabfa¨lle durch die Ana¨sthesie sowie ein veno¨ses pooling mit einem wellenartigen zentralen Ru¨ckstrom. Eine plo¨tzliche Gefa¨ßdilatation kann Ursache fu¨r den mu¨tterlichen Tod sein.

Klinik Postoperative Morbidita¨t und ko¨rperliche Leistungsfa¨higkeit sind abha¨ngig von der Pulmonalinsuffizienz und von der Widerstandserho¨hung im Pulmonalkreislauf. Eine Fallot’sche Tetralogie sollte vor Eintritt der Schwangerschaft korrigiert werden. Mu¨tterliche und fetale (Abort, Wachstumsretardierung, Totgeburt) Komplikationen, Schwangerschafts- und Geburtsrisiken sind nach operativer Korrektur wesentlich geringer. Korrekturen sind auch bei Rest- und Folgezusta¨nden angezeigt: Rest-Ventrikelseptumdefekte mit einem Verha¨ltnis von 1,5 : 1 zwischen Lungen- und Systemfluss, rechtsventrikula¨rer Druck >60 mm Hg, Rechtsherzinsuffizienz durch Pulmonalinsuffizienz. Die subpulmonale kardiale Beanspruchung steigt in der Schwangerschaft erheblich an. Bei pulmonaler Regurgitation erho¨ht sich das fetale Risiko deutlich. Unabha¨ngige Risikofaktoren fu¨r einen ungu¨nstigen Schwangerschaftsverlauf sind die NYHA-Klassen III und IV, Rechtsherzdilatation und pulmonale Hypertonie. Eisenmenger-Reaktion stellt eine absolute Kontraindikation fu¨r eine Schwangerschaft dar; Empfehlung zum fru¨hzeitigen Schwangerschaftsabbruch. In den Fa¨llen einer fortgesetzten Schwangerschaft betra¨gt die maternale Letalita¨t 9–23 %. Plo¨tzlicher Herztod, Hypovola¨mie, therapierefrakta¨rer Schock bei Blutungen peripartal, Rupturen der Pulmonalarterien und Hirnabszesse sind hauptsa¨chliche Todesursachen.

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Geburtshilfliches Management Engmaschige Maßnahmen zur €berwachung, wie Blutbildkontrollen, Blutgasanalysen, EKG sowie haemodynamisches Monitoring sind peripartal von gro¨ßter Bedeutung. Hypovola¨mie und Blutdruckabfa¨lle sind zu vermeiden. Ein abnehmender peripherer Gefa¨ßwiderstand kann zu einem Rechts-Links-Shunt fu¨hren. Synkopen und Haemoptysen ko¨nnen folgen. Entbindungsmodus: Die vaginale Entbindung, Spontangeburt bzw. Entlastung von Beckenboden, ist aus kardialer Sicht zu bevorzugen. Die Austreibungsperiode kann bei Fallot’scher Tetralogie verku¨rzt sein. In der Praxis wird aus Gru¨nden der geplanten Intensivtherapie die prima¨re Sectio caesarea eher angestrebt. Ein individuelles interdisziplina¨res Protokoll-Verfahren und Teamerfahrung sind unabdingbare Voraussetzung fu¨r die Entbindung. Schmerztherapien du¨rfen nicht zu einer Vasodilatation fu¨hren. Die Epiduralana¨sthesie wird kontrovers diskutiert. Post partum Oxytocin und Ergometrin-Pra¨parate vermeiden. Fallberichte hinsichtlich erfolgreicher Schwangerschaften nach Vorhofumkehroperationen, Conduit-Operationen und Fontan-Operationen liegen vor. Merke: Wegen der bestehenden Thrombose- und Embolieneigung wird auch bei unkomplizierten Fa¨llen wa¨hrend der letzten antepartalen 8–10 Wochen und postpartal innerhalb der ersten 6 Wochen eine Antikoagulation empfohlen. Eisenmenger-Reaktion gilt als Kontraindikation fu¨r die Schwangerschaft. Herz-Kreislaufmonitoring hat oberste Priorita¨t. Blutdruckabfa¨lle unter der Geburt sind lebensbedrohlich. Literatur: 1. Gelson E, Gatzoulis M, Steer PJ, Lupton M, Johnson M: Tetralogy of Fallot: maternal and neonatal outcomes. BJOG 2008; 115: 398–402.

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Fruchtwasserembolie

Fruchtwasserembolie Definition 1926 beschrieb Meyer erstmals eine Lungenembolie durch Fruchtwasser. Pra¨valenz 1 : 10.000 bis 1 : 70.000 Geburten. Durch einen zuna¨chst erho¨hten intrauterinen Druck sowie eine folgende plo¨tzliche Druckentlastung der Vena cava ko¨nnen Fruchtwasserbestandteile in ero¨ffnete maternale Gefa¨ße „eingepresst“ bzw. „mitgerissen“ werden. Pra¨disponierende Faktoren sind: Vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Plazentalo¨sung, Plazenta praevia, a¨ltere Mehrgeba¨rende, Sectio caesarea. Eine Fruchtwasserembolie ohne Wehenta¨tigkeit ist unwahrscheinlich. Bei vaginaler Entbindung tritt die Fruchtwasserembolie vorwiegend am Ende der Ero¨ffnungsperiode und in der Austreibungsperiode auf. Die Fruchtwasserembolie verla¨uft in 2 Phasen: * Schockphase, Gefa¨ßspasmus, Serotoninfreisetzung, pulmonale Hypertonie, akutes Cor pulmonale, Rechtsherzversagen, Abnahme des Herz-Minuten-Volumens, akutes Cor cardiale, allgemeine Hypoxa¨mie * disseminierte intravasale Gerinnungssto¨rung, Hypo- und Afibrinogena¨mie, Lysekoagulopathie, ha¨morrhagische Diathese Schwangerschaftskomplikationen: Anaphylaktoide Reaktion, kardiopulmonale Dekompensation, Verbrauchskoagulopathie. Angaben zur mu¨tterlichen Mortalita¨t betragen 30–90 %. 50 % der Patientinnen versterben in der ersten Stunde nach Beginn der Symptomatik. Ha¨ufig sind auch hypoxiebedingte irreversible neurologische Defizite. Fu¨r das Neugeborene stehen Neugeborenenasphyxie und eine sehr hohe perinatale Mortalita¨t. Die Mortalita¨t des Feten betra¨gt bis zu 60 %.

Klinik Diagnose: Unspezifische Vorzeichen sind Unruhe, €belkeit, Erbrechen, panikartiger Zustand der Patientin, Sehsto¨rungen, Dyspnoe, Hyperventilation, pektangino¨se Beschwerden. Es folgen sehr schnell Schocksymptome („Sekunden-Atem- und Kreislaufinsuffizienz“) und nicht beherrschbare Blutungen (Blut klinisch ungerinnbar!). Differentialdiagnosen: Thromboembolie, Myokardinfarkt, Apoplexie, Hirnembolie, Hirnsinusthrombose, intrakranielle Hirnblutung sub partu, Subarachnoidalblutung, Aspiration, Eklampsie, Epilepsie.

Therapie Der Verdacht rechtfertigt die Therapie –– sofortige Einleitung intensivmedizinischer Maßnahmen zur „Beka¨mpfung“ von „Drei Insuffizienzen“: Herzinsuffizienz (Herzstillstand), Ateminsuffizienz (Atemstillstand), Gerinnungsinsuffizienz (Verbrauchskoagulopathie). Optimale Oxygenierung zur Vermeidung einer kardialen und cerebralen Ischa¨mie. Kreislaufunterstu¨tzung: Dobutamin 200 mg/min, Rechtsherzunterstu¨tzung Adrenalin 10 mg/min. Intensivstation: Ausgedehntes Monitoring incl. Pulmonaliskatheter. Ggf. fru¨hzeitige Applikation extrakorporaler Membran Oxygenation.

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„Amniotic Fluid Embolism remains unpredictable, unpreventable and without specific treatment.“ Therapie der Ha¨morrhagie: (Massiv)-Transfusionen mit Erythrozyten-Konzentraten, Fresh Frozen Plasma (FFP) und Thrombozytenkonzentraten. Substitution isolierter Gerinnungsfaktoren: Fibrinogen 4 g, Prothrombinkomplex 3000 I. E.. Bei persistierender diffuser Blutung Applikation des rekombinanten Faktors VIIa (NovoSeven) 4,8 mg. Laparotomie: Operative Verfahren zur Uteruskompression (B-Lynch-Naht, horizontale und vertikale Kompressionsna¨hte nach Pereira) bzw. subtotale (supravaginale) Hysterektomie; evtl. straffe intraabdominale und vaginale Tamponaden.

Geburtshilfliches Management Conditio sine qua non: Sofortige Einleitung intensivmedizinischer Maßnahmen bereits bei Verdacht auf Fruchtwasserembolie. Entbindungsmodus: Notfallma¨ßige operative Entbindung per Sectio caesarea; außer Koinzidenz der Ereignisse Fruchtwasserembolie/vaginale Geburt. Gleichzeitigkeit der mu¨tterlichen Reanimation ist unabdingbare Voraussetzung fu¨r das mu¨tterliche €berleben! Wochenbett: Neurologisch auffa¨lliges Outcome bei 11–41 % der Mu¨tter. Stillen: Mo¨glich, psychosomatische Stabilita¨t vorausgesetzt. Merke: Daran denken! Sofortige Entbindung und Stabilisierung der maternalen Kreislaufsituation bei Fruchtwasserembolie sub partu (velocitas optima est!). Gleichzeitiges Beka¨mpfen von „Drei Insuffizienzen“: Herz- und Ateminsuffizienz, disseminierte intravasale Gerinnung. Literatur: 1. Ho CH, Chen KB, Liu SK, Liu YF, Cheng HC, Wu RS: Early application of extracorporeal membrane oxygenation in a patient with amniotic fluid embolism. Acta Anaesthesiol Taiwan 2009; 47: 99–102. 2. Spiliopoulos M, Puri I, Jain NJ, Kruse L, Mastrogiannis D, Dandolu V: Amniotic fluid embolism-risk factors, maternal and neonatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22: 439–444.

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Fru¨hgeburt, drohende

Fru¨hgeburt, drohende Definition Syndrom der drohenden Fru¨hgeburt; die Auslo¨sung einer vorzeitigen Wehenta¨tigkeit ist multifaktoriell bedingt. Anamnestische Risikofaktoren sind ebenso bedeutungsvoll wie inflammatorische Prozesse. Zwei Drittel aller Fru¨hgeburten sind auf vorzeitige Wehen, vorzeitigen Blasensprung und eine Zervixinsuffizienz zuru¨ckzufu¨hren. Wichtige Risikofaktoren sind: * Lokale und systemische Infektion * vorausgegangene Tot-, Fru¨h- und Fehlgeburten * chronische mu¨tterliche Erkrankungen * soziale Problemsituationen Die verbesserten Mo¨glichkeiten der Neonatologie erlauben zunehmend das €berleben von sehr fru¨hen Fru¨hgeborenen unterhalb 28 SSW. Bei sehr fru¨hen Fru¨hgeborenen za¨hlt jeder hinzugewonnene intrauterine Tag unter der Annahme, dass im Bereich 22–28 SSW die ta¨gliche €berlebensrate um 3 % zunimmt. Schwangerschaftskomplikationen: Mutter: Amnioninfektionssyndrom, Sepsis. Risiko eines Lungeno¨dems in einer Frequenz von 1/425 Fa¨llen bei Anwendung einer Tokolyse mit Betamimetika. Neugeborenes: Sehr fru¨he, fru¨he, ma¨ßig fru¨he Fru¨hgeburt.

Klinik Symptome: Subjektiv bemerkte vorzeitige Wehenta¨tigkeit, Ru¨ckenschmerzen, vaginale Blutungen, Fluor vaginalis. Diagnostik: Vaginale Inspektion, vaginale pH-Metrie, Bakteriologie, Pilzdiagnostik, Fibronektin, vaginale und/oder abdominale Sonographie, Kardiotokographie (CTG), ggf. Amnicheck!. Diagnose der spontanen fru¨hzeitigen Wehenta¨tigkeit –– klinisch: * Palpable und schmerzhafte Kontraktionen mit einer Dauer von (30 sec viermalig innerhalb von 20 min * Vera¨nderung der Zervix im Sinne von Position, Konsistenz, La¨nge und/oder Dilatation. Im Falle eines negativen Fibronektin-Wertes und einer Zervixla¨nge >2,5 cm handelt es sich um ein „low risk“-Kollektiv, und es kann auf eine tokolytische Therapie weitestgehend verzichtet werden. Auch kann mit Hilfe der Diskriminanz „low risk“- und „high risk“-Kollektiv fu¨r die „low risk“-Gruppe die Hospitalisationsdauer verku¨rzt werden. Fu¨r die „high risk“-Gruppe favorisieren die Autoren eine fru¨hzeitige Verlegung in ein Perinatalzentrum sowie eine tokolytische Erstversorgung. Die Tokolyse verfolgt 2 Ziele: * Sistieren der Wehenta¨tigkeit zur Gewa¨hrleistung einer kompletten Applikation von Glukokortikoiden * Sistieren der Wehenta¨tigkeit zur Reduktion der perinatalen Mortalita¨t und Morbidita¨t Fu¨r die Diagnostik einer aszendierenden und klinischen Infektion wird folgendes vorgeschlagen: * Differentialblutbild, CRP * Diagnostik oder Ausschluss einer Bakteriurie im Mittelstrahlurin

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* oberer Vaginalabstrich zur Anfertigung einer bakteriellen Kultur einschließlich Sensitivita¨t * unterer Vaginalabstrich und Rektalabstrich fu¨r den zusa¨tzlichen Nachweis von Streptokokken der Gruppe B

Therapie Keine Antibiotikaprophylaxe, Antiinfektiva (Octenisept!) bei vaginaler Dysbiose, Clindamycin bei bakterieller Vaginose, ggf. Antibiotika und/oder Fungistatika nach Antibiogramm, fetale Lungenreifeinduktion (Celestan 12 mg an 2 Tagen; 24–33 SSW), 48-Stunden-Tokolyse. Basierend auf einer Metaanalyse von 18 randomisierten Studien, reduzieren antenatal applizierte Kortikosteroide das neonatale Atemnotsyndrom (OR 0,53), die neonatale Mortalita¨t (OR 0,6), intraventrikula¨re Blutungen, diagnostiziert nach Autopsie (OR 0,29), intraventrikula¨re Blutungen, diagnostiziert durch Ultraschall (OR 0,48). Die Glukokortikoid-Applikation besteht aus 12 mg Betamethason i. m. im Abstand von 24 h oder aus 4 Dosen von je 6 mg Dexamethason i. m. im Abstand von 12 h. In Ausnahmefa¨llen kann Betamethason im Abstand von 12 h zu je 12 mg appliziert werden. Fu¨r Langzeittokolysen gibt es keine Evidenz. Eine tokolytische Effektivita¨t von Magnesiumsulfat gilt nicht als erwiesen. Aufgrund der zahlreichen Nebenwirkungen von Fenoterol sollte Atosiban als Medikament der 1. Wahl zur Wehenhemmung eingestuft werden. Entsprechend einer systematischen €bersicht einschließlich Kostenvergleich ist Atosiban nicht kostenintensiver. Bei Diabetikerinnen und IVF-Schwangerschaften mit Fru¨hgeburtsbestrebungen sollte Atosiban unbedingt das Tokolytikum der Wahl sein. Das Gleiche gilt fu¨r Mehrlingsschwangerschaften, da diese mit einem erho¨hten Plasmavolumen und einem sekunda¨ren Hyperaldosteronismus einhergehen. Nifedipin ist noch als „off label use“-Therapie zu bewerten, wobei eine Wehenhemmung gut dokumentiert ist. Thromboseprophylaxe: * Physiotherapie bei Immobilisation * Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH): ' Enoxaparin (Clexane!, 20–40 mg/die) ' Dalteparin (Fragmin!), 2500–5000 I. E./die) * €berpru¨fung der Heparindosierung durch die Anti-Faktor-Xa-Aktivita¨t 4 Stunden nach der subkutanen Injektion; Zielwert 0,2–0,4 I. E./ml in der Schwangerschaft zur Prophylaxe Tokolyse mit Oxytozin-Rezeptorantagonisten (Atosiban, Tractocile! Injektion): * 7,5 mg/ml Injektionslo¨sung, 1 Durchstichflasche enth.: Atosiban 6,75 mg, 7,5 mg Atosibanacetat * 7,5 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslo¨sung * initiale Bolus-Applikation: 6,75 mg (0,9 ml) i. v. u¨ber 1 min mit Tractocile! 7,5 mg/ ml Inj.Lsg. * hochdosierte Erhaltungs-Infusion 300 mg/min, 18 mg/h u¨ber 3 h mit Tractocile! 7,5 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslo¨sung * niedrigdosierte Erhaltungs-Infusion 100 mg/min, 6 mg/h u¨ber 45 h mit Tractocile! 7,5 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslo¨sung

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Fru¨hgeburt, drohende

* Wiederholung des Therapiezyklus nach gleichem Schema mo¨glich: Herstellung der Infusionslo¨sung: Das 7,5 mg/ml Konzentrat (5 ml Durchstichflasche) mit 0,9 %iger isotoner NaCl-Lo¨sung, Ringer-Laktatlo¨sung oder Glukose (5 %) verdu¨nnen; 10 ml der jeweiligen 100 ml-Infusionsflasche verwerfen und durch 10 ml des 7,5 mg/ml Konzentrats (entspricht 75 mg Atosibanacetat) ersetzen. Damit erha¨lt man eine Konzentration von 75 mg Atosiban/100 ml; 18 mg/h = 24 ml/h und 6 mg/h = 8 ml/h Nebenwirkungen, geringe Nebenwirkungsrate: * Gastrointestinale Beschwerden * Kopfschmerzen * Hyperglyka¨mie * Tachykardie und Hypotonie Beta2-Sympathomimetika, Fenoterol, Partusisten!-Tokolyse: Wirkung: * Bronchodilatation * Mittel der 1. Wahl als Bedarfsmedikation bei Asthmaerkrankung und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) * Vasodilatation * Hemmung der Histaminfreisetzung * geringe b1-vermittelte Stimulation * erho¨hte Reninfreisetzung * b2-Stimulation der Skelettmuskulatur Nebenwirkung: * Tachykardie, Arrhythmie * Angina pectoris * Hyperglyka¨mie * Hypokalia¨mie * erho¨htes Risiko fu¨r Hypokalia¨mie durch Diuretika, Laxanzien und Glukokortikoide * Toleranzentwicklung * feinschla¨giger Tremor * Rhabdomyolyse in Einzelfa¨llen * Hypoglyka¨mie bei Neugeborenen Kontraindikationen: * Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie * paroxysmale supraventrikula¨re Tachykardie * Verla¨ngerung des QT-Intervalls * Aortenstenose, Aortenisthmusstenose * Mitralstenose, Mitralinsuffizienz * Herzklappenprothesen * pulmonale Hypertonie * Hypertonie * Pha¨ochromozytom * Engwinkelglaukom * Hyperthyreose Die Wasserretention erho¨ht sich bei hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft unter Tokolyse mit Fenoterol um ca. 30 %:

Fru¨hgeburt, drohende

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* Gewichtszunahme bei normaler Schwangerschaft und Tokolyse 1,1 kg und bei Betamimetika plus Hypertonie 1,6 kg * Dihydralazin erho¨ht die Wasserretention u¨ber eine Steigerung des Herz-Zeit (HZV)Volumens * Glukokortikoide steigern ebenfalls die interstitielle Flu¨ssigkeitsvermehrung. Verlaufskontrolle bei Fenoterol-Tokolyse: * mu¨tterliche Kreislaufkontrolle (Puls und Blutdruck) im Abstand von 15 min, Toleranzgrenze fu¨r Tachykardie 120 (130)/min * Thoraxauskultation 4-stu¨ndlich * bei Stenokardien, Pra¨parat unverzu¨glich absetzen und EKG-Kontrollen * Blutzucker-Bestimmungen 4-stu¨ndlich * exakte Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr * ta¨gliche mu¨tterliche Gewichtskontrolle * EKG vor Therapiebeginn * Labor: Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin im Serum, Hb, Hk im Abstand von 24 h * Kardioprotektion: Beloc-Zok! 1 # 1 a´ 95 mg Dosierung: Bolustokolyse (z. B. Perfusor Bolustokolyse) mit Fenoterol: * 50 ml-Spritze mit 100 mg Fenoterol, physiol. Kochsalzlo¨sung oder Glukoselo¨sung (5 %) * 3–7 mg Fenoterol in bestimmten Zeitintervallen (2, 3, 6, 12, 24 min) und entsprechend dem Ko¨rpergewicht; maximale Dosis 3,5 mg/min * Beginn in 3-minu¨tigen Intervallen unter CTG-Kontrolle, Dosisreduktion bei nachlassender Wehenta¨tigkeit auf 6-minu¨tige Intervalle, nach 12 h 12-minu¨tige Intervalle, nach 24 h 24-minu¨tige Intervalle * Dosierungsschema der Bolustokolyse nach Gewicht: )60 kg (3 mg/Bolus), 61–79 kg (4 mg/Bolus), (80 kg (5 mg/Bolus) Dosierung: kontinuierliche i. v.-Tokolyse mit Fenoterol: * Fenoterol 1,8–3,0 mg/min Nifedipin (Rote Liste: Kontraindiziert in der Schwangerschaft, da keine ausreichenden Erfahrungen): Dosierung: Oral: Beginn 30 mg, dann 20 mg alle 4–6 h * z. B. Nifedipin-ratiopharm! 5/–10/–20 Weichkapseln. Nebenwirkung: €belkeit, Flush, Kopfschmerz und Palpitationen. Kontraindikationen: Linksventrikula¨re Dysfunktion, koronare Herzerkrankung, kongenitale Herzfehler, Hypotonie. Bei Anwendung von Nifedipin als Tokolytikum in Kombination mit Magnesiumsulfat wird vor den Gefahren eines mu¨tterlichen Herzinfarktes gewarnt. Pra¨vention: Anamnestischen Risikofaktoren beachten (Risikokatalog), vaginale pH-Metrie >12 SSW.

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: * 24–32 SSW: Großzu¨gige Sektio-Indikation, Spontanpartus in Abha¨ngigkeit vom klinischen- bzw. Geburtsverlauf * 32–36 SSW: Spontanpartus, zwischen 32 und 34 SSW prophylaktische Episiotomie * )36 SSW: prophylaktische Antibiose peripartal; Ampicillin 2 g 4-stu¨ndlich i. v.

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Fru¨hgeburt, drohende

Wochenbett: Puerperale Infektionen ha¨ufiger; cave: A-Streptokokken-Infektionen. Stillen: Um laktogen erworbene Zytomegalie-Virusinfektionen Fru¨hgeborener zu vermeiden, gilt folgende Festlegung: * Vor bzw. spa¨testens nach jeder Fru¨hgeburt, )30 SSW, wird bei der Mutter die CMV (Zytomegalie)-Serologie mit CMV-IgG und IgM-Antiko¨rper-Bestimmung durchgefu¨hrt. * Bis zum Erreichen des Reifealters von 30 SSW darf rohe Muttermilch nur an Fru¨hgeborene mit negativer mu¨tterlicher CMV-Serologie (CMV-IgG negativ) verfu¨ttert werden. Ist die Mutter CMV-Antiko¨rper positiv, so ist die Muttermilch nur nach vorheriger Pasteurisierung an das Fru¨hgeborene zu verfu¨ttern. * Bis zum Vorliegen des Befundes der mu¨tterlichen CMV-Serologie ist Muttermilch fu¨r Fru¨hgeborene )30 SSW grundsa¨tzlich zu pasteurisieren. Merke: Beta2-Sympathomimetika sind direkt wirkende Sympathomimetika, die u¨berwiegend an b2-Rezeptoren wirken, wobei eine schwache b1-Stimulation klinisch wirksam ist. Aufgrund der zahlreichen Nebenwirkungen von Fenoterol sollte Atosiban als Medikament der 1. Wahl zur Wehenhemmung eingestuft werden. Nifedipin ist noch als „off label use“-Therapie zu bewerten, wobei eine Wehenhemmung gut dokumentiert ist. Eine Langzeittokolyse kann weiterhin nicht empfohlen werden, da der Beweis positiver Effekte auf die kindliche Morbidita¨t und Mortalita¨t aussteht. Das trifft auch fu¨r die Anwendung oraler Betamimetika zu. Literatur: 1. ACOG Committee Opinion No. 402: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2008; 111: 805–807. 2. Diaz-Cueto L, Dominguez-Lopez P, Tena-Alavez G, Cuica-Flores A, Rosales-Ortiz S, Arechavaleta-Velasco F: Effect of clindamycin treatment on vaginal inflammatory markers in pregnant women with bacterial vaginosis and a positive fetal fibronectin test. Int J Gynaecol Obstet. 2009; 107: 143–146. 3. Di Renzo GC, Roura LC and the European Association of Perinatal Medicine-Study Group on „Preterm Birth“: Guidelines for the management of spontaneous preterm labor. J Perinat Med 2006; 34: 359–366. 4. Kenyon S, Pike K, Jones DR, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor DJ: Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 2008 Oct 11; 372 (9646): 1319–1327. 5. Wex J, Connolly M, Rath W: Atosiban versus betamimetics in the treatment of preterm labour in Germany: an economic evaluation. BMC Pregnancy Childbirth 2009 Jun 19; 9: 23.

FSME (Fru¨hsommer-Meningo-Enzephalitis)

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FSME (Fru¨hsommer-Meningo-Enzephalitis) Definition Fru¨hsommer-Meningoenzephalitis (FSME) – medizinisch wichtigste durch Zecken u¨bertragene Virusinfektion in Europa und Asien. 10 000 Erkrankungsfa¨lle weltweit (insbes. Osteuropa). 2008 wurden in Deutschland 287 FSME-Erkrankungen registriert, im Vergleich zu 238 im Jahr 2007. 2009 wurden innerhalb von 2 Wochen in Bayern offiziell 14 FSME-Erkrankungen gemeldet; ein deutliches Indiz fu¨r die steigende Tendenz. Erreger: „Virus der Zentraleuropa¨ischen Enzephalitis“ (CEEV) aus dem Komplex der durch Zecken u¨bertragenen Viren (tick-borne encephalitis-Komplex) der Familie Flaviviridae. Zirkulation: Wirt (Kleinnager) – Zecke (Ixodes ricinus, Schildzecke) (10–40 % infiziert). Orale Aufnahme von CEEV u¨ber Milch mo¨glich. FSME kommt nur in bestimmten Endemiegebieten Mitteleuropas vor und ist im Gegensatz zur Borreliose nicht fla¨chendeckend verbreitet. Deutsche Risikogebiete: 1 %–5 % der Zecken mit dem Erreger der FSME infiziert. Hauptendemiegebiete sind Bayern (hier besonders der Raum Regensburg) und Baden-Wu¨rttemberg, sterreich, Ungarn (weitverbreitet am Plattensee). In Baden-Wu¨rttemberg ist vor allem ein geographischer Abschnitt von Tu¨bingen u¨ber Pforzheim, Langensteinbach, die Schwarzwaldta¨ler bis zum Raum Freiburg betroffen. Im Kraichgau und in den ho¨chsten Lagen des Schwarzwaldes (u¨ber 1000 m) fehlt sie. Im Odenwald gibt es bisher vereinzelte Erkrankungsfa¨lle (Wilhelmsfeld, Weinheim). Hinzugekommen: Offenbach, Groß-Gerau und Main-Kinzig-Kreis sowie der Osten des Landkreises Marburg-Biedenkopf. FSME-Risiken offenbar auch in Brandenburg. Weitere Endemiegebiete: Baltische Staaten, Su¨dschweden und Finnland. Klimawandel: „Warme Winter sta¨rken die Zeckenpopulation und begu¨nstigen die Ausbreitung nach Norden“. Auch wurden 2008 erstmals FSME-Virus infizierte Zecken > 1500 Metern Ho¨he gefunden. Schwangerschaftskomplikationen: Nervenentzu¨ndungen, La¨hmungen, Scha¨den des Zentralnervensystems (5 %–10 %). Letalita¨t 1 %–2 %.

bleibende

Klinik Symptome: Die meisten Fa¨lle der FSME verlaufen „gutartig“, asymptomatisch. 30% der Infizierten erkranken. Verlauf der Erkrankung: 2 Wochen (Inkubationszeit) nach Zeckenstich grippeartige Symptome, eine weitere Woche spa¨ter erste Nervenentzu¨ndungen oder La¨hmungen (Meningitis, Enzephalitis). Wenn die folgenden Symptome auftreten, sollte eine weiterfu¨hrende Diagnostik durchgefu¨hrt werden: Hautro¨tungen, die sich kreisfo¨rmig ausbreiten (Erythema migrans), La¨hmungen im Gesicht und grippea¨hnliche Krankheitszeichen, wie Gelenk- und Kopfschmerzen (siehe auch Kapitel Borreliose). Diagnostik: Die Anamnese sollte Impfungen gegen Gelbfieber oder Japanische Enzephalitis beru¨cksichtigen. Nach abgelaufenen Dengue-Erkrankungen fragen. In diesen Fa¨llen ko¨nnen falsch positive Ergebnisse im FSME-ELISA resultieren. Die Untersuchung der Serum- und Liquorproben sollte in einem virologischen Labor mit Erfahrungen in der FSME-Diagnostik erfolgen, z. B. Konsiliarlaboratorium fu¨r FSME am Robert Koch-Institut.

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FSME (Fru¨hsommer-Meningo-Enzephalitis)

Therapie: Keine bekannt. Pra¨vention: FSME-Impfung (Encepur! Erwachsenen-Suspension zur Injektion, FSMEAdsorbat-Impfstoff, Impfstoff FSME IMMUN!) besonders wichtig, da keine effizienten Therapieempfehlungen. Um die Bevo¨lkerung wirksam vor FSME zu schu¨tzen, mu¨ssten in Risikogebieten Durchimpfungsraten von 90 Prozent angestrebt werden. Das ist gegenwa¨rtig nur in sterreich der Fall. Impfung in der Schwangerschaft mo¨glich. Evtl. muss die Grundimmunisierung in der Schwangerschaft abgeschlossen werden. Es genu¨gt eine Impfung, wenn zwei Impfungen vorab erfolgten und weniger als 5 Jahre nach der zweiten Impfung vergangen sind. Erwachsene im Alter unter 50 Jahre und Kinder brauchen nur noch alle fu¨nf Jahre einen Booster. Grundimmunisierung: Tag 0 0,5 ml Nach 1–3 Monaten 0,5 ml Nach 9–12 Monaten 0,5 ml Neu: Die zweite Impfung kann auch 14 Tage nach der ersten erfolgen. Auffrischimpfung: 3 Jahre nach Abschluss der Grundimmunisierung. Schnellschema: Tag 0 0,5 ml Tag 7 0,5 ml Tag 21 0,5 ml Fru¨hestmo¨gliche Serokonversion ist ab 14 Tagen nach der 2. Impfung zu erwarten. Erste Auffrischimpfung nach 12 bis 18 Monaten. Expositionsprophylaxe umfasst das Meiden endemischer Gebiete, helle und durchgehende Kleidung, Repellentien. Zeckenentfernung: Mit einer Pinzette Zecke nahe der Haut fassen, um diese ohne Quetschung zu entfernen. Merke: Nur die rechtzeitige FSME-Impfung schu¨tzt. Endemiegebiete breiten sich weiter nach Norden aus. Literatur: 1. FSME-Hotline fu¨r ‚rzte: Das Deutsche Gru¨ne Kreuz e. V. (DGK), Tel. 06421 293 – 120.

Gastritis

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Gastritis Definition Akute und eine chronische Gastritis stehen pathogenetisch im engen Zusammenhang mit Sodbrennen, Refluxo¨sophagitis und Ulkuskrankheit. Anatomische Vera¨nderungen in der Schwangerschaft begu¨nstigen eine Refluxo¨sophagitis. Die ha¨ufigsten Ursachen einer akuten Gastritis sind: * Schwangerschaft * u¨berma¨ßiger Alkoholkonsum * Gastroenteritis * Analgetika und Glukokotikoide * Helicobacter pylori Infektion * virale Infektionen, z. B. Herpes-simplex-Virus-Gastritis * Lebensmittelvergiftungen (Toxine). Die ha¨ufigste Ursache der chronischen Gastritis ist: * Infektion mit Helicobacter pylori Schwangerschaftskomplikationen: Gastroo¨sophageale Refluxkrankheit, Ulcus ventriculi, Magenblutung, Pangastritis, phlegmono¨se Gastritis.

Klinik Symptome: Reflux, Oberbauchschmerzen, Teerstuhl, Ha¨matemesis, Koliken Diagnostik: Sichere Diagnose nur durch Biopsie und Gastroskopie, sophagogastroduodenoskopie. Bei anhaltendem Erbrechen in der Schwangerschaft ist in ca. 60 % der Fa¨lle mit einem positiven Helicobacter pylori-Befund zu rechnen. Differentialdiagnosen: HELLP-Syndrom, sophagitis, Hyperemesis gravidarum, Pankreatitis, Cholelithiasis, Cholezystitis, Gastroenteritis, multifokale atrophische Gastritis, erosive Pangastritis, Diaphragma-Hernie

Therapie Akute Gastritis heilt meist spontan aus. Therapie der 1. Wahl: H2-Rezeptorenblocker, Ranitidin 75 mg 1A Pharma. Protonenpumpenhemmer sind die Therapie der 2. Wahl; auch mo¨glich sind weitere Ranitidin-Pra¨parate, Sulcralfat und Schu¨ßler-Salze: * H2-Rezeptorenblocker: * Cimetidin, Cimetidin 400 mg/–800 mg Filmtabletten, Akutbehandlung: 800 bis 1000 mg/die; weitere Pra¨parate: Cimetidin AL 200/400/800, Cimetidin STADA!, CimLich, H2 Blocker ratiopharm! * H2 Blocker ratiopharm! 200 mg/2 ml Injektionslo¨sung, 5 mg/kg KG, max. 400 mg lgs. i. v. * Protonenpumpenhemmer: * Lansoprazol, Rote Liste Gr. 4, Agopton! 15mg/–30 mg Kapseln mit magensaftresistenten Granula ' Eradikation von Helicobacter pylori: 2-mal 30 mg Agopton u¨ber 7 Tage plus 2-mal tgl. 250–500 mg Clarithromycin plus 2-mal tgl. 1 g Amoxizcillin oder

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Gastritis

2-mal tgl. 250–500 mg Clarithromycin plus 2-mal tgl. 500 mg Metronidazol (Eradikationsraten ca. 90 %) ' Rezidivprophylaxe: 1-mal tgl. 15–30 mg Agopton ' symptomatische gastroo¨sophageale Refluxkrankheit: 1-mal tgl. 15–30 mg Agopton, ' Zollinger-Ellison-Syndrom: 1-mal tgl. 60 mg Agopton ' weitere Pra¨parate: Lansoprazol AbZ, Lansoprazol-Actavis, Lansoprazol AL, Lansoprazol-CT, Lansoprazol HEXAL!, Lansoprazol-ratiopharm!, Lansoprazol Sandoz, Lansoprazol STADA, Lanso Q, Lanso TAD!, jeweils 15 mg/–30 mg Pantoprazol, Rote Liste Gr. 4, Pantozol! 20 mg/–40 mg magensaftresistente Tabletten, ' leichte Refluxkrankheit: 1-mal tgl. 20 mg ' Rezidivprophylaxe der Refluxo¨sophagitis: 1-mal tgl. 20 mg, bei Rezidiv 1-mal tgl. 40 mg ' bei kontinuierlicher Behandlung mit Antiphlogistika: 1-mal tgl. 20 mg ' Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi, schwere Formen der Refluxo¨sophagitis: Pantozol! i. v., 1-mal tgl. 40 mg oder rifun!, 1-mal tgl. 40 mg ' Eradikation von Helicobacter pylori: ZacPac!, Kombinationspra¨parat mit Pantoprazol, Amoxicillin und Ranitidin: ' Ranitidin 75 mg 1A Pharma, Rote Liste Gr. 1, 1–2 Tbl. tgl., ' Ranibeta! 150/–300 mg Filmtabletten, Rote Liste Gr. 4, 2-mal tgl. 150 mg oder 1-mal tgl. 300 mg, besondere Indikation: Verhu¨tung der Sa¨ureaspiration sub partu mit 1-mal 150 mg ' weitere Pra¨parate: Ranicux!, Rani-nerton!, Raniprotect!, RANI-PUREN! (Akuttherapie: 300 mg vor dem Schlafengehen) ' Sodbrennen: Ranitic! 75 mg akut bei Sodbrennen ' Ranitic! injekt., 5 ml enth.: 50 mg Ranitidin, 3–4-mal tgl. 5 ml Inj.-Lsg., max. 200 mg/die, lgs. i. v. oder als Kurzinfusion u¨ber 2 Stunden, Dauerinfusion: 0,125–0,250 mg/kg KG nach initial 50 mg i. v.; gleiche Dosierung fu¨r Sostril! Injektionslo¨sung Sucralfat: ' Sucrabest! Granulat, 1 Btl. enth. Sucralfat 1000 mg, entspr. Aluminium 190 mg, Dos.: 1-mal tgl. 1 Btl. Granulat ' Sucrabest! Tabletten, Dos.: 4-mal tgl. 1 Tbl. ' Sucralfat-ratiopharm! 1000 mg Tabletten, Rote Liste Gr. 4, Dos.: 4-mal tgl. 1 Tbl. ' Ulcogant!-IC Suspension, 5 ml Suspension enth. Sucralfat 1 g, entspr. Aluminium 190 mg, Anw. bei stressbedingten Schleimhautla¨sionen, Dos.: 6-mal tgl. 5 ml Antacida: ' Tepilta! Suspension, 5 ml enth.: Oxetacain 10 mg, Aluminiumhydroxid 291 mg, Magnesiumhydroxid 98 mg, 1. Trimenon kontraindiziert, Rote Liste Gr. 2, 4-mal tgl. 5–10 ml Gastrarctin! N Tropfen, 100 g enth. kolloid. Silber 0,25 g, 99,3 g wa¨ssriger Auszug (1 : 65) aus Kamillenblu¨ten und Pfefferminzbla¨ttern, Dos.: 3–4-mal tgl. 20 Tr.; fru¨her als Rollkur bekannt

Pra¨vention: Tierische Fette reduzieren, kleine Portionen.

Gastritis

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Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Kein Einfluss. Wochenbett: Akute Exazerbation mo¨glich, ggf. Gastroskopie. Stillen: Keine Einschra¨nkungen. Merke: Sodbrennen, Gastritis, Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni ko¨nnen mit gleichartigen Medikamenten behandelt werden. H2-Blocker sind Therapie der 1. Wahl; Therapie der 2. Wahl sind Protonenpumpenhemmer. Literatur: 1. Bagis T, Gumurdulu Y, Kayaselcuk F, Yilmaz ES, Killicadag E, Tarim E: Endoscopy in hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection. Int J Gynaecol Obstet 2002; 79: 105–109. 2. Debby A, Golan A, Sadan O, Glezerman M, Shirin H: Clinical utility of esophagogastroduodenoscopy in the management of recurrent and intractable vomiting in pregnancy. J Reprod Med 2008; 53: 347–351. 3. Candelli M, Carloni E, Armuzzi A, Cammarota G, Ojetti V, Pignataro G, Santoliquido A, Pola R, Pola E, Gasbarrini G, Gasbarrini A: Role of sucralfate in gastrointestinal diseases. Panminerva Med 2000; 42: 55–59.

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Gestationsdiabetes (GDM)

Gestationsdiabetes (GDM) Definition Gestationsdiabetes mellitus (GDM) ist definiert als eine Glukosetoleranzsto¨rung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem 75 g oralen Glukosetoleranztest (OGTT) unter standardisierten Bedingungen und qualita¨tsgesicherter Glukosemessung aus veno¨sem Plasma diagnostiziert wird. Die Diagnose ist bereits mit einem erho¨hten Glukosewert mo¨glich. Der GDM stellt ein genetisch heterogenes Krankheitsbild mit variierendem Schweregrad und die ha¨ufigste Stoffwechselerkrankung in der Schwangerschaft dar, die nach Angaben der Deutschen Diabetes-Gesellschaft bei 1–5 % und nach Angaben der American Diabetes Association in etwa 4 % aller Schwangerschaften auftritt. International schwanken die Angaben zur Ha¨ufigkeit des GDM von 25000 Schwangeren bei denen ein 75 g OGTT durchgefu¨hrt wurde. Mu¨tterliche Glukosewerte korrelierten mit dem Geburtsgewicht des Kindes. Strittig bleibt jedoch, ob erho¨hte mu¨tterliche Blutzuckerspiegel unterhalb der Diabetesgrenze ebenfalls neonatale Risiken hervorrufen.

Klinik Risikofaktoren fu¨r GDM: * maternale Adipositas * heredita¨rer Diabetes, Familienanamnese fu¨r Diabetes bei Verwandten ersten Grades * Anamnestische Risiken wie Fehlgeburten, Totgeburten und Missbildungen * Mu¨tterliches Alter >30 Jahre * bekannter GDM in vorausgegangener Schwangerschaft * ethnischer Hintergrund mit hoher Diabetes-Pra¨valenz (z. B. Asiaten) * mu¨tterliches Geburtsgewicht >4000 g Zur Erfassung mo¨glichst vieler Fa¨lle von Gestationsdiabetes ist das Blutzuckerscreening seit dem 03. 03. 2012 Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinie. Bei einem selektiven Einsatz des Suchtests basierend auf Risikofaktoren werden 30–40 % der Gestations-Diabetikerinnen nicht erfasst. Der Urintest auf schwangerschaftsbedingten Urinzucker ist nicht mehr zeitgema¨ß. GDM-Screening und -Verifizierung erfolgt aktuell in einem zweizeitigen Verfahren: 1. Screeningtest bei allen Schwangeren 24 + 0. bis 27 + 6. SSW * 50g OGTT (Schwangere nicht nu¨chtern, Tageszeit beliebig) * Veno¨se Blutprobe und geeignetes Blutzuckermessgera¨t * Nach 1 Stunde: Bei Erreichen eines Wertes von 135 mg/dl (7,5 mmol/l) folgt 75 g OGTT

Gestationsdiabetes (GDM)

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* Bei einem Wert >200 mg/dl (>11,1 mmol/l) muss kein 75 g OGTT mehr durchgefu¨hrt werden 2. Bei auffa¨lligen 50 g-Test (Grenzwert 135 mg/dl; 7,5 mmol/l) * 75 g OGTT (Nu¨chternperiode mindestens 8 Stunden) * Veno¨se Blutentnahme vor Belastung, nach 1 und 2 Stunden * Diagnose GDM, wenn einer der folgenden Werte erreicht wird: ' nu¨chtern: 92 mg/dl (5,1 mmol/l) ' nach 1 Stunde: 180 mg/dl (10,0 mmol/l) ' nach 2 Stunden: 153 mg/dl (8,5 mmol/l) Therapie des GDM Die betroffenen Frauen mu¨ssen intensiv beraten und geschult werden (Erlernen der Blutzuckerselbstmessung, ko¨rperliche Aktivita¨t hat gu¨nstigen Einfluss). Die Therapie des GDM erfolgt prima¨r mit einer geeigneten Dia¨t. Dabei sollen am besten sechs Mahlzeiten gleichma¨ßig u¨ber den Tag verteilt eingenommen werden, um ungu¨nstige postprandiale Blutzuckerspitzen sowie Ketonko¨rperbildung in Nu¨chternphasen zu vermeiden. Behandlungsziel: Blutzuckerkonzentration pra¨prandial 90 mg/dl (5,0 mmol/l), postprandial 140 md/dl (6,8 mmol/l). Das Blutzucker Tages-Nacht-Profil sollte im Durchschnitt 100 mg/dl (5,5 mmol/l) nicht u¨berschreiten; HBA1c < 7,0 %. Hyperglyka¨mische maternale Intervalle mu¨ssen nach Mo¨glichkeit vermieden werden. Wenn diese Werte mit Dia¨t allein nicht erreicht werden, muss eine Insulinbehandlung eingeleitet werden. Dabei wird eine intensivierte Insulintherapie mit einem individuell angepassten Schema durchgefu¨hrt. Die Insulinanaloga Insulin aspart und Insulin lispro ko¨nnen in der Gravidita¨t angewendet werden und sind aufgrund der raschen Wirkung zur Vermeidung postprandialer Blutzuckerspitzen unter Umsta¨nden von Vorteil, wenn kurzwirksame Humaninsuline das Einstellungsziel nicht erreichen. Orale Antidiabetika (OAD) sind in Deutschland fu¨r die Anwendung in der Schwangerschaft kontraindiziert. Die Datenlage zur Sicherheit der OAD in der Schwangerschaft ist zudem spa¨rlich. Neuere Studien belegten jedoch fu¨r Glibenclamid und Metformin, dass diese OAD mo¨glicherweise effektiv und sicher in der Therapie des GDM sind.

Geburtshilfliches Management Kinder von Frauen mit einem unerkannten GDM haben ein erho¨htes Risiko fu¨r Fehlbildungen, intrauterinen Fruchttod, Fru¨hgeburt, Organunreife, Makrosomie und damit verbundene perinatale Morbidita¨t (z. B. Schulterdystokie) und Mortalita¨t. Ein nicht oder unzureichend behandelter GDM bewirkt bei den Kindern eine Programmierung, die langfristig das Risiko fu¨r Adipositas und fu¨r Diabetes erho¨ht. Bei Schwangeren mit Diabetes sollte rechtzeitig in der Schwangerschaft ein geeignetes Perinatalzentrum ausgewa¨hlt werden und dort eine Konsilaruntersuchung (spa¨testens in der 36. SSW) erfolgen. Bei schlechter Bultzuckereinstellung ist die fetale Lungenreife verzo¨gert, so dass das Risiko fu¨r ein Atemnotsyndrom beim Kind ansteigt. Bei drohender Fru¨hgeburt vor der 34. SSW ist die Lungenreifeinduktion mit 2 # 12 mg Betamethason im Abstand von 24 Stunden angezeigt. Diese Induktionstherapie sollte bei Frauen mit Diabetes nur stationa¨r erfolgen, da der Insulinbedarf fu¨r einige Tage um 20–40 % ansteigt.

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Gestationsdiabetes (GDM)

Die Indikation zur Einleitung und zur Sectio sollte nach geburtshilflichen Kriterien erfolgen, die Schwangerschaft sollte jedoch nicht u¨ber den Entbindungstermin hinausgehen. Ab einem fetalen Scha¨tzgewicht von 4500 g wird die prima¨re Sectio empfohlen. Der Insulinbedarf steigt bis zur Geburt kontinuierlich an. Zum Zeitpunkt der Geburt fa¨llt der Insulinbedarf schnell ab. Daher wird peripartal nur kurz wirksames Insulin verabreicht. Kinder von Frauen mit GDM profitieren von einer 6-monatigen Stillperiode (geringeres Risiko fu¨r Typ-1-Diabetes bzw. Adipositas). Schwangere mit GDM sollten 6 Wochen postpartum per OGTT kontrolliert werden, da das Risiko fu¨r die nachfolgende Entwicklung eines Typ-2-Diabetes deutlich erho¨ht ist. In einer aktuellen Metaanalyse lag das relative Risiko fu¨r die Ausbildung eines spa¨teren Typ-2-Diabetes bei 7,43 (95 % CI: 4,79–11,51) verglichen mit normoglyka¨mischen Schwangeren. Merke: Ein Diabetes in der Schwangerschaft geht mit einem erho¨hten Risiko fu¨r Mutter und Kind einher. Screening und Diagnostik des GDM sind seit dem 03. 03. 2012 Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinie. Literatur: 1. Kleinwechter H, Bu¨hrer C, Hunger-Battefeld W, Kainer F, Kautzky-Willer A, Pawlowski B, Reiher H, Scha¨fer-Graf U, Sorger M: Diabetes und Schwangerschaft. In: Scherbaum WA, Haak T (Hrsg.): Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG). http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/leitlinien/EBL_Schwangerschaft_2008.pdf 2. Kleinwechter H, Scha¨fer-Graf U, Bu¨hrer C, Hoesli I, Kainer F, Kautzky-Willer A, Pawlowski B, Schunk K, Somville T, Sorger M: Gestationsdiabetes mellitus (GDM): Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/057-008l_S3_Gestationsdiabetes_2011-08.pdf 3. Reece EA, Leguizamon G, Wiznitzer A: Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet 2009; 373: 1789–1797. 4. Scha¨fer-Graf UM: Blutzuckerscreening jetzt Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinie. Frauenarzt 2012; 53: 220–222. 5. Scherbaum WA: Diabetes in der Schwangerschaft. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 535–540.

Glaukom

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Glaukom Definition Unterschieden wird zwischen einem prima¨ren und sekunda¨ren Glaukom. Im Vergleich zum Engwinkelglaukom ist das prima¨re Offenwinkelglaukom oder Glaucoma chronicum simplex ha¨ufiger. Sekunda¨res Glaukom: Neovaskularisationsglaukom bei Diabetes mellitus und bei chronischen Entzu¨ndungen. Ursa¨chlich fu¨r ein Glaukom wird ein Missverha¨ltnis von Augeninnendruck und Durchblutung des Sehnervs angesehen. Schwangerschaftskomplikationen: Bei Patientinnen mit einem physiologisch engen Kammerwinkel besteht die Gefahr eines akuten Glaukomanfalls.

Klinik Diagnostik: Ophthalmologische Kontrollen.

Therapie In der Schwangerschaft sinkt der Augendruck etwas; dennoch mu¨ssen schwangere Glaukom-Patientinnen in der Regel medikamento¨s behandelt werden. Es gibt keine klare Evidenz fu¨r die Anwendung von Antiglaukomatosa in Schwangerschaft und Stillzeit. Glaukommittel werden entsprechend der amerikanischen Nomenklatur in Kategorie C eingeordnet. Pilocarpin galt lange Zeit als Medikament der 1. Wahl; z. Zt. Rote Liste Gr. 5. €ber ein signifikantes Auftreten von Fehlbildungen bei den Kindern wurde nicht berichtet. Nach der aktuellen Literatur kommen nach einer retrospektiven Auswertung in der Schwangerschaft Betablocker, alpha2-adrenerge Substanzen, Cholinergica und Carboanhydrasehemmer zur Anwendung. Eine fetale Scha¨digung konnte nicht nachgewiesen werden. Einige Patientinnen nahmen im 1. Trimenon Prostaglandin-Analoga; Fehlbildungen bei den Feten wurden ebenfalls keine nachgewiesen. Gegenwa¨rtig werden Betablocker als Medikamente der 1. Wahl empfohlen. In einer kontrollierten Studie wurde keine fetale Wachstumsrestriktion festgestellt. Vorliegend erfolgt eine Pra¨parate-Auswahl fu¨r die Schwangerschaft auf der Basis der Roten Liste; Gr. 1– maximal 4 bzw. mit der Angabe „strenge Indikationsstellung“: Betarezeptorenblocker: * Arteoptic!, Rote Liste Gr. 4 * Timolol-POS!, strenge Indikationsstellung, keine ausreichenden Erfahrungen * Vistagan! Liquifilm, Rote Liste Gr. 4 Cholinergica: * Clonid-Ophtal!, bei Anwendung kurz vor Geburt –– Atemdepression beim Neugeborenen nicht auszuschließen, besser keine Anwendung sub partu * Isopto!-Carbachol * Pilomann!-l * Sperscarpin!

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Glaukom

Kombinationen: * Combigan! * Ganfort!, keine hinreichenden Daten * Glauco Biciron! * Normoglaucon!

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Keine Evidenz fu¨r prima¨re Sektio oder vaginal-operative Entlastung. Wochenbett: Kein Einfluss. Stillen: Keine Einschra¨nkungen. Merke: In der Schwangerschaft sinkt der Augendruck, auch bei Glaukom-Patientinnen. Nach aktueller Literatur gelten Glaukommittel nicht als teratogen. Betarezeptorenblocker sind Medikamtente der 1. Wahl. Literatur: 1. Brauner SC, Chen TC, Hutchinson BT, Chang MA, Pasquale LR, Grosskreutz C: The course of glaucoma during pregnancy: a retrospective case series. Arch Ophthalmol 2006; 124: 1089–1094. 2. Ho JD, Hu CC, Lin HC: Antiglaucoma Medications during Pregnancy and the Risk of Low Birthweight: A Population-based Study. Br J Ophthalmol 2009; 93: 1283–1286. 3. Madadi P, Koren G, Freeman DJ, Oertel R, Campbell RJ, Trope GE: Timolol concentrations in breast milk of a woman treated for glaucoma: calculation of neonatal exposure. J Glaucoma 2008; 17: 329–331. 4. Higginbotham EJ: Managing glaucoma during pregnancy. JAMA 2006; 13; 296: 1284–1285.

Haarausfall nach der Geburt

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Haarausfall nach der Geburt Syn. Alopecia post partum; engl. Post partum effluvium, alopecia; alopecia puerperium, postpartum; temporary diffuse telogen

Definition Alopezie bezeichnet einen Haarverlust infolge einer Erkrankung der Haarfollikel und/ oder eines gesto¨rten Haarzyklus. Haarzyklus: 1. Anagen (Wachstum), 2. catagen (Involution), 3. telogen (Verlust). Die Alopecia post partum ist ein transientes Ereignis, 1 Tag bis ca. 6 Monate post partum. Der Verlust von 50 bis 100 Haaren am Tag gilt als normaler Haarwechsel, falls sich durch entsprechende Haarneubildung ein stabiles Gleichgewicht einstellt. Die androgenetische Alopezie ist die ha¨ufigste Ursache des Haarverlustes bei Frauen. Typisch sind ho¨here 5a-Reduktase-Spiegel (Konversion Testosteron zu Dihydrotestosteron), eine ho¨here Anzahl von Androgenrezeptoren an den Haarfollikeln und erniedrigte Cytochrom P450-Spiegel (Konversion Testosteron zu strogen). Postnatal ko¨nnten auch abfallende stradiol- und Thyroxinspiegel sowie Eisen- und Zinkmangel pathogenetisch von Bedeutung sein. Ursa¨chlich kommen auch Medikamente, wie Betablocker, Antidepressiva, Gerinnungshemmstoffe in Frage.

Klinik Symptome: Ungefa¨hr zwei bis vier Monate nach der Geburt verlieren manche Frauen plo¨tzlich ungewo¨hnlich viele Haare. Es werden 2 Arten von Haarausfall unterschieden: Kreisrunder (Alopecia areata) und diffuser Haarausfall. Der postpartale Haarverlust ist in der Regel ein diffuser Haarverlust. Diagnostik: Familia¨re Anamnese, Inspektion der Kopfhaut: Erythem, Haardichte, makroskopische und mikroskopische Einzelhaaranalyse. Differentialdiagnosen: Hyperthyreose, Hypothyreose, Eisenmangel, Zinkmangel, Lues, saisonal versta¨rkter Haarausfall im Herbst.

Therapie Nach ca. 6 Monaten ist mit einer Remission zu rechnen. Therapie der 1. Wahl ist Minoxidil 1 %, 2 %, 3 % und 5 %. Minoxidil verla¨ngert die anagene Wachstumsphase. Eine Langzeiteinnahme u¨ber 3–4 Monate ist notwendig. Topische Progesteron- und stradiollotionen wurden in Studien nicht kontrolliert untersucht. Das gilt ebenso fu¨r Nahrungserga¨nzungsmittel: Flavonoide, Vitamin C, E, Vitamin B Komplex. Therapie-Optionen: * Eisensubstitution, Eryfer! comp. Hartkapseln, 1 Kps. enth. Eisen(II)-sulfat 152 mg, entspr. 50 mg Fe2+, Vitamin B12 0,3 mg, Folsa¨ure 0,2 mg, Dos.: 1–2 Kps. morgens u./o. abds. 2 h vor bzw. 2 h nach dem Essen; ferro sanol comp Kapseln!, 1 Kps. enth. Eisen(II)-glycin-sulfat-Komplex 170,3 mg, entspr. 30 mg Fe2+, Vitamin B12 0,025 mg, Folsa¨ure 0,5 mg, Dos.: 3-mal tgl. 1 Kps. 2 h vor bzw. 2 h nach dem Essen

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Haarausfall nach der Geburt

* Zinksubstitution, Zink AL 25 mg Brausetabletten!, 1 Brausetbl. enth. Zinksulfat 69 mg, entspr. 25 mg Zink, Dos.: 1/2–1 Tbl./die * Erna¨hrung; es dominieren Zerealien, Obst und Gemu¨se und Eiweiße * Regaine! Frauen Lo¨sung, 1 ml enth. Minoxidil 20 mg, weitere Bestandteile sind Propylenglykol, Ethanol 96 %, gereinigtes Wasser, Ind.: Erblich bedingter Haarausfall, androgenetische Alopezie, Rote Liste Gr. 3, Dos.: 2-mal tgl. 1 ml Lsg. auf die betroffenen Stellen der trockenen Kopfhaut auftragen * Rezeptur: Minoxidil 5 g Propylenglykol 25 g H2O gereinigt 25 g auffu¨llen bis 100 ml mit 96%igem ‚thanol Dos.: 1-mal/Woche auftragen Pra¨vention: Ausgewogene Erna¨hrung unter besonderer Beru¨cksichtugung von Obst, Gemu¨se und Eiweißen. Stillen: Das Stillen hat keinen Einfluss auf den Haarausfall. Merke: Der Haarverlust post partum kann sehr belastend und unangenehm sein. Topisch angewandtes Minoxidil 1 % und 5 % entfaltet keine systemischen Wirkungen und sollte als Pra¨parat der 1. Wahl angewandt werden. Nach einem halben Jahr stellt sich eine Normalisierung der Haarzyklen ein. Literatur: 1. Eastham JH: Postpartum alopecia. Ann Pharmacother 2001; 35: 255–258. 2. Thiedke CC: Alopecia in women. Am Fam Physician 2003; 67: 1007–1014.

Habituelle Abortneigung (wiederholter Spontanabort, WSA)

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Habituelle Abortneigung (wiederholter Spontanabort, WSA) Definition Syn. engl. Recurrent spontaneous abortions (RSA), early and late idiopathic recurrent spontaneous abortions, unexplained recurrent spontaneous abortions. Aufeinanderfolgende Spontanaborte ((2) 40 Jahre haben die ho¨chste WSA-Rate. Die WHO-Definition des WSA lautet: „Drei und mehr konsekutive Fehlgeburten vor der 20. Schwangerschaftswoche“. Ursachen: * Genetische Faktoren. 50 %–60 %, Trisomien, X-Monosomie, Polyploidie, balanzierte Translokationen, Gen-Polymorphismen, z. B. HLA-G, Interleukine * anatomische Defekte, 15 %–30 %, Uterus bicornis, Uterus duplex * intrauterine Adha¨sionen nach mehrfachen Abortku¨rettagen, subkutane Myome * mikrobiologische Faktoren, bakterielle Vaginose, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, genitale und Harnwegsinfektionen bei Mann und Frau, Parvovirus B19-Infektion * gesteigerte maternale TNFa-Synthese * endokrine Faktoren, Hyper- und Hypothyreose, Autoimmun-Thyreoiditis, Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS), metabolisches Syndrom * immunologische Faktoren, Antiphospholipidsyndrom 7 %–25 % * thrombophile Faktoren, Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombinmutation, ProteinS-Mangel * systemischer Lupus erythematosus * Androgen Rezeptor G1733A Polymorphismus Weitere Sto¨rungen des Gerinnungssystems werden ursa¨chlich vermutet, z. B. Polymorphismen thrombozyta¨rer Glykoproteine (GP IIb/IIIa) u. a. Schwangerschaftskomplikationen: Fru¨h- und Spa¨taborte, Fru¨hgeburten, Thrombosen (thrombophile Faktoren).

Klinik Diagnostik: Abkla¨rungssprechstunde 3 Monate post partum bereits nach 2 Aborten, auch sekunda¨r: * Chromosomale Analyse des Abortmaterials * Pra¨implantationsdiagnostik * Hysteroskopie * Gerinnungsdiagnostik (Mutationen) * Infektionsdiagnostik (Ureaplasmen, Mykoplasmen, Chlamydien)

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Habituelle Abortneigung (wiederholter Spontanabort, WSA)

* wiederholter Nachweis von Anticardiolipin (ACA), Annexin V und Anti-beta2-Glykoprotein (GPI) Antiko¨rpern, Pra¨valenz bei WSA bis 21,8 % nach mehrfachen Nachweisversuchen (bis 5 mal) * Thyreoid-stimulierendes Hormon (TSH), freies Thyroxin, Anti-Thyeroid Peroxidase (TPO) und Anti-Thyreoglobulin (TG) Antiko¨rper Therapie: Kausale Therapie nicht mo¨glich. Ein fru¨hzeitiger totaler Verschluss der Zervix kann nur andere therapeutische Maßnahmen begleiten. Die Therapie richtet sich individuell nach den diagnostischen Ergebnissen: * Donogene Insemination * hysteroskopische Myomektomie * Metformin ggf. bis 20 SSW, Metformin AbZ 500 mg, Dos.: 1 od. 2mal 500mg/die * Progesteron, supportive Therapie im 1. Trimester, Utrogest, 1 Kps. enth. Progesteron 100mg, Dos.: 100–300 mg/die * Psychotherapie Stress/Depression * niedermolekulares Heparin (NMH), Dalteparin-Natrium, Fragmin 2500 IE–5000 IE s. c./die, ggf. plus ASS 100 mg/die * Vitamin D3 2000 I. E./die * paternale Lymphozyten-Immunisierung pra¨konzeptionell und 1. Trimester, HLA-G*010401 Pra¨diktor fu¨r erneutes Abortrisiko, Erfolgsraten zwischen 40 % und 80 % * intraveno¨se Immunglobuline (IVIG) bei a¨lteren Patientinnen (>28 Jahre), indiziert bei antipartalen Antiko¨rpern, bei WSA plus systemischer Lupus erythematosus, pra¨konzeptioneller Therapiebeginn bis 1. Trimester, Dos.: 0,2 kg/KG Experimenteller Therapiansatz * Tumornekrosefaktor – Inhibitoren, TNF Inhibitor Etanercept (Enbrel) or Adalimumab (Humira) * Es wird das Schlafen in Seitenlage empfohlen.

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Prima¨re Sectio caesarea bei totalem Zervixverschluss. Wochenbett: Bei thrombophilen Erkrankungen Thromboseprophylaxe adjustieren. Stillen: Keine Einschra¨nkungen. Merke: Wiederholte spontane Aborte (WSA) haben ein sehr heterogenes Ursachengefu¨ge. Genetische Ursachen sind gegenwa¨rtig nicht zu therapieren. In den Vordergrund ru¨cken mikrobiologische und pathologische Gerinnungsfaktoren. Das fru¨hzeitige Erkennen einer vaginalen Dysbiose sowie die Applikation niedermolekularer Heparine sind aktuelle Empfehlungen. Immunglobuline und Metformin sollte noch in Studien angewendet werden. Aspirin bietet keine Vorteile.

Habituelle Abortneigung (wiederholter Spontanabort, WSA)

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Literatur: 1. Bao SH, Wang XP, Lin QD, Di W, Xu L, Ding CW: The investigation on the value of repeat and combination test of ACA and anti-beta2-GPI antibody in women with recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 2008; 60: 372–378. 2. Kaandorp SP, Goddijn M, van der Post JA, Hutten BA, Verhoeve HR, Hamulya´k K, Mol BW, Folkeringa N, Nahuis M, Papatsonis DN, Bu¨ller HR, van der Veen F,Middeldorp S: Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage. N Engl J Med. 2010; 362: 1586–1596. 3. Pandey MK, Rani R, Agrawal S: An update in recurrent spontaneous abortion. Arch Gynecol Obstet. 2005; 272: 95–108. Epub 2005 May 19. 4. Winger EE, Reed JL: Treatment with tumor necrosis factor inhibitors and intravenous immunoglobulin improves live birth rates in women with recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol. 2008; 60: 8–16. Epub 2008 Apr 1.

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Ha¨mophilie A und B

Ha¨mophilie A und B Definition Ha¨mophilie A: genetisch bedingter Faktor-VIII-Defekt, X-chromosomal-rezessiv vererbt. In der Regel Ma¨nner betroffen, weil diese nur ein X-Chromosom besitzen Ha¨mophilie B: genetische bedingter Faktor-IX-Defekt, X-chromosomal-rezessiv vererbt. In der Regel Ma¨nner betroffen, weil diese nur ein X-Chromosom besitzen Von Willebrand-Ju¨rgens-Syndrom: Strukturdefekt oder Mangel des von WillebrandFaktors (vWF), autosomal-dominant vererbte Gerinnungssto¨rung Klinik und Schwangerschaftsrisiken: Bei der Ha¨mophilie kommt es zum Abfall der Gerinnungsfaktoren auf etwa 50 % der Norm, wenn nur ein Chromosom betroffen ist. Wa¨hrend die betroffenen ma¨nnlichen Patienten in der Regel schwere Verlaufsformen mit Blutungskomplikationen aufweisen ist das klinische Bild bei betroffenen Frauen variabel. Bei Konduktorinnen (ein X-Chromosom betroffen, Patientinnen klinisch in der Regel gesund) liegt durch Inaktivierung eines X-Chromosoms (Lyonisierung) eine große Schwankungsbreite der betroffenen Faktoren vor. Faktor VIIIc; vWF-AG sowie Faktor VIII- und Faktor IX-Aktivita¨t bei Konduktorinnen sind vermindert. Das Blutungsrisiko ist nicht sicher kalkulierbar. Tabelle: Grenzwertkonzentrationen der Koagulationsfaktoren fu¨r eine normale Ha¨mostase Koagulationsfaktoren

Grenzwert-Konzentrationen

Fibrinogen Faktoren II, V, VII, VII, IX, X Faktor XI Faktor XII

100 mg/dl 30–40 % 20 % 1%

Frauen mit einer bereits bekannten Ha¨mophilie sollte eine pra¨konzeptionelle genetische Beratung angeraten werden. Eine pra¨natale Diagnostik der Erkrankung beim Feten ist mo¨glich Diagnostik: In der Regel ist das Gerinnungsproblem bereits pra¨konzeptionell bekannt und die Schwangere wird bereits ha¨matologisch betreut. In der 28. bis 32. Schwangerschaftswoche (III. Trimenon) sollte eine aktuelle Faktorenanalyse erfolgen. Bei Werten unter 50 U/dL muss eine konsequente Substitution erfolgen, um Blutungskomplikationen gering zu halten. Bei unbekannten Vorbefunde muss eine Kontrolle sub partu erfolgen

Geburtshilfliches Management * Pra¨partales interdisziplina¨res ha¨mostaseologisch-geburtshilflich-(ana¨sthesiologisches) Konsil; Festlegung eines Substitutionsplanes bzw. Notfallplanes bei versta¨rkter/unvorhergesehener Blutung * Entbindung im Zentrum, ha¨mostaseologisches Stand-by * normale vaginale Geburt mo¨glich

Ha¨mophilie A und B

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* * * * *

Vermeidung unno¨tiger Geburtsverletzungen. Mo¨glichst Verzicht auf invasives fetales Monitoring Keine Vakuumextraktion PDA bei normaler Gerinnung und Faktor-Werten >50 U/dl mo¨glich Formel zur Ermittlung des Substitutionsbedarfs: 1 E Faktor pro kg Ko¨rpergewicht erho¨ht den Faktor um 1–2 % * bei Subha¨mophilie, milder oder mittelschwerer Ha¨mophilie auch Anwendung von Desmopressin (DDAVP, Minirin) mo¨glich: 0,4 mg/kg KG intraveno¨s. 30 Minuten nach Infusion Anstieg von Faktor VIII zu erwarten. * Kinderarzt zur Geburt hinzuziehen * Bei schwereren Gerinnungseffekten kann es im Einzelfall zur besseren Planung und Vermeidung von Unwa¨gbarkeiten sinnvoll sein, eine prima¨re Sectio caesarea zu ero¨rtern. Merke: Schwangerschaften bei Ha¨mophilie und von-Willebrand-Syndrom sind mo¨glich. Entbindung am Zentrum mit engmaschiger interdisziplina¨rer €berwachung und Betreuung der Patientin. Normale Geburt und Stillen sind mo¨glich. Entscheidend fu¨r eine normale Geburt ist eine optimale Blutgerinnung, ggf. nach Faktor-Substitution. Literatur: 1. Barthels M, Poliwoda H. Gerinnungsanalysen. 5. Aufl. Thieme-Verlag Stuttgart – New York. 1997. 2. Heilmann L, Rath W. Gerinnungssto¨rungen und thromboembolische Erkrankungen. In: Erkrankungen in der Schwangerschaft. Hrsg. Rath W, Friese K. Thieme-Verlag Stuttgart – New York. 2005

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Ha¨morrhoiden

Ha¨morrhoiden Definition Ha¨morrhoiden geho¨ren zu einer Gruppe proktologischer Erkrankungen mit unspezifischen Beschwerden. In der Schwangerschaft kommt es ha¨ufiger zu Stauungen des Plexus haemorrhoidalis superior, der den arterio-veno¨sen Schwellko¨rper proximal der Linea dentata darstellt. Es handelt sich um 3 fibrovaskula¨re Schwellkissen, die in einem Scherengitter aus Bindegewebe verankert sind. Die Strukturen aus Bindegewebe stehen mit dem Sphincter ani in Verbindung. Jedes Schwellkissen beinhaltet einen veno¨sen Plexus mit arterioveno¨sen Anastomosen. Diese flexible Gitterstruktur ist fu¨r die Erhaltung der Kontinenz verantwortlich. Die Schwellkissen ko¨nnen bei Dehnung der Regio analis auseinanderweichen; sie liegen dextroanterior, dextroposterior und sinistrolateral. Infolge zersto¨rter Gitterstrukturen kommt es zur Plexusdeszendenz mit Verminderung des veno¨sen Ru¨ckflusses und zur Vergro¨ßerung und Anschwellung dieses WeichteilGefa¨ßkomplexes. Es folgen Entzu¨ndungen, Erosionen und Blutungen. Pra¨destiniert sind die Bereiche 3, 7 und 11 Uhr des Schwellko¨rpers, da in diesen Arealen die ‚ste der Arteria rectalis superior einmu¨nden. Ein erho¨hter Sphinctertonus liegt in der Schwangerschaft nicht vor. Pra¨valenz in der Schwangerschaft ca. 20 % (4,4–36,4 %), Verlauf meist asymptomatisch. Klassifikation nach der Klink: * Ha¨morrhoiden nur proktoskopisch darstellbar (Grad 1) * Prolaps beim Stuhlgang mit Spontanretraktion (Grad 2) * Prolaps nur manuell reponierbar (Grad 3) * Reposition des Prolaps nicht mo¨glich (Grad 4) Schwangerschaftskomplikationen: Prolaps, Prolaps-Inkarzeration, Thrombosierung, unvollsta¨ndige Defa¨kationen, Obstipation.

Klinik Symptome: Ha¨morrhoiden entwickeln sich u¨ber Jahre. Ausgelo¨st werden die Beschwerden durch Reizzusta¨nde des Anoderms. Unspezifische Symptome sind Pruritus, Na¨ssen, Blutungen, Schmerzen beim Stuhlgang und beim Sitzen, intraanales Druckund Fremdko¨rpergefu¨hl. Indirekte Zeichen sind hypertrophe Analpapillen und eine Vorpostenfalte. Schmerzen treten erst in fortgeschrittenen Stadien im Zusammenhang mit Reizzusta¨nden auf. Beim Krankheitsgrad 3 ist das erweiterte Gefa¨ßpolster nach dem Stuhlgang sichtbar, kann aber selbststa¨ndig reponiert werden; beim Grad 4 bleiben die Ha¨morrhoiden prolabiert und bilden einen Locus minoris resistentiae fu¨r Erosionen und Entzu¨ndungen. Diagnostik: Gezielte Befragung nach Beschwerden, Inspektion der Perianalregion, rektale Untersuchung in der Schwangerschaft mit a¨ußerster Vorsicht. Weiterfu¨hrende Diagnostik: Prokto- und Rektoskopie fu¨hren zur definitiven Diagnosestellung. Differentialdiagnosen: Marisken (mit Haut u¨berzogene Kno¨tchen ohne Krankheitswert), Condylomata acuminata, Analfissuren, perianale Abszesse, perianale Fisteln,

Ha¨morrhoiden

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Perianalvenenthrombose, Varicosis vulvae. Plo¨tzlich auftretende „Pseudoha¨morrhoiden“, insbesondere mit Schmerzen, sprechen fu¨r eine Analvenenthrombose.

Therapie Chirurgische Intervention nach Mo¨glichkeit erst post partum. Vorzugsweise sollte in der Schwangerschaft nach strenger Indikationsstellung, ab Grad 3, die Haemorrhoidopexie nach Longo bei einem zirkula¨ren Ha¨morrhoidalprolaps durchgefu¨hrt werden. Im 4. Stadium kann die Sklerosierung palliativ angewandt werden. In der Schwangerschaft ist zuna¨chst vorrangig fu¨r eine verbesserte Darmpassage zu sorgen (siehe auch Kapitel Obstipation): * Leinsamen, Flohschalensamen * Lactulose, Bifinorma! Sirup, Bifiteral! Sirup, 7,5–15 ml (5–10 g) 1–2-mal tgl. * Lacitol, Importal! Pulver, Rote Liste Gr. 4, 20 g/die Topische Therapiemaßnahmen sind: * Hamamelis, Hamamelis-Salbe N LAW, Hametum! Creme * topische Steroide, Dexamethason Salbe LAW, 1-mal tgl. auftragen Keine Langzeitanwendung lokaler Pra¨parate, da sich Ekzeme des Anoderms bilden ko¨nnen. Orale Medikation: Semisynthetische Flavonoide (Rutosid). Es soll zur Hemmung der Prostaglandinsynthese kommen. Ausgewiesen als Antiha¨morrhagicum und Venentherapeuticum. Placebo kontrollierte Studie in der Schwangerschaft liegt vor. Rutin-Kapseln, 1 Kapsel enth. Rutosid 50 mg, in der Schwangerschaft strenge Indikationsstellung, Dos.: 1-mal tgl. 1 Kps., Bestandteile des Rutosids sind Lezithin, Raps- und Sojao¨l. Weder fu¨r orale medikamento¨se Ansa¨tze, z. B., Rutosid (Rutin Kapseln), noch fu¨r topische Therapieverfahren gibt es gegenwa¨rtig eine Evidenz zur Empfehlung in den Stadien Grad 1, 2, 3 und 4. Pra¨vention: Der effektivste Weg, Ha¨morrhoiden zu vermeiden ist, Obstipation zu vermeiden. Ballaststoffreiche Kost, ta¨glich reichlich Flu¨ssigkeit zufu¨hren, ausreichende ko¨rperliche Aktivita¨t. Rasche Darmpassagen fu¨hren auch zur Druckentlastung im Plexus haemorrhoidalis und beugen einem zu starken Pressvorgang vor. Bei bekannten Stuhlgangsbeschwerden ko¨nnen vorsichtige mechanische Analdehnungen, einmal ta¨glich mit Doloposterine! und einem zugeho¨rigen Analdehner, die Ausbildung krankund schmerzhafter Ha¨morrhoiden verhindern. Diese Maßnahmen, einschließlich einer Salbenbehandlung, fu¨hren nur zu einer Reduktion entzu¨ndlicher Begleitreaktionen und besitzen keinen kausalen Therapiecharakter. Zur Pra¨vention von Komplikationen geho¨ren des Weiteren Hygiene (spezielle Reinigungstu¨cher)- und Erna¨hrungsberatung. Ta¨gliche Beckenbodenu¨bungen, Seitenlage beim Schlafen ko¨nnen das Fortschreiten der Erkrankung verhindern. Wichtig ist die Aufkla¨rung: Ha¨morrhoiden verschwinden oft von selbst bis 6 Wochen nach der Schwangerschaft.

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Bei Ha¨morrhoiden Grad 4 ist eine prima¨re Sectio caesarea zu erwa¨gen.

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Ha¨morrhoiden

Wochenbett: Nach der Geburt ist ein Bidet am angenehmsten fu¨r die Reinigung. Stillen: Keine Einschra¨nkungen. Merke: Aufkla¨rung, Hygiene- und Erna¨hrungsberatung sind die wichtigsten Instrumente zur Pra¨vention des voll ausgepra¨gten Krankheitsbildes in der Schwangerschaft. Symptome sind gewo¨hnlich mild und transient. Ha¨ufig werden Ha¨morrhoiden erst unter der Geburt sichtbar. Von einer Spontanremission ist in den meisten Fa¨llen auszugehen. Literatur: 1. Forner M: Proktologische Erkrankungen in der gyna¨kologischen Praxis. Frauenarzt 2006; 47: 102–106. 2. Gojnic M, Dugalic V, Papic M, Vidakovic´ S, Milic´evic´ S, Pervulov M: The significance of detailed examination of hemorrhoids during pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol 2005; 32: 183–184. 3. Longo A: Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. In: 6th World Congress of Endoscopic Surgery. Rome, 3–6 June 1998. 4. Quijano CE, Abalos E: Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium. Cochrane Database Syst Rev 2005; Jul (83)20: CD004077.

Harnwegsinfektion

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Harnwegsinfektion Defintion Von der asymptomatischen Bakteriurie (asymptomatische Harnwegsinfektion) ko¨nnen Zystitis und Pyelonephritis (symptomatische Harnwegsinfektion) abgegrenzt werden. Die Pra¨valenzen betragen 2–10 % bzw. 1–4 %. In der Schwangerschaft entwickelt sich aus einer asymptomatischen Bakteriurie in 30 % eine symptomatische Pyelonephritis; gefu¨rchtete Komplikation: Urosepsis. Schwangerschaftskomplikationen: Fru¨hgeburt, fetale Wachstumsretardierung, Pra¨eklampsie, Septika¨mie, Sepsis.

Klinik Diagnostik: Fu¨r eine Zystitis charakteristisch und beweisend sind: Schmerzhafte Miktion (Dysurie), Ha¨maturie, tru¨ber und abnorm riechender Urin. Urinkultur nur dienlich fu¨r Keim- und Resistenzanalysen. Leukozyturie ha¨ufig. Typische Symptome fu¨r die Pyelonephritis sind: Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager und Fieber >38 $ C (septische Temperaturen mo¨glich). Koliken ko¨nnen ebenfalls ein Symptom der Pyelonephritis sein. Unabha¨ngig von den Mutterschaftsrichtlinien (4-wo¨chentlich Eiweiß, Zucker, Sediment) sollte 1–2-mal (nach 16 und 28 SSW) die Urinkultur zum Ausschluss einer asymptomatischen Bakteriurie durchgefu¨hrt werden. Bei Positivita¨t reduziert eine zweite Probe mittels Katheterurin falsch positive Raten um 40 %. Streifentests sind ungeeignet. Sonographie: Ausschluss einer Harnstauungsniere oder von Restharn. Keimspektrum: E. coli-Sta¨mme (75 %), Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis (jeweils 4 %). Es folgen mit 1 % Enterobacter Spezies, Citrobacter Spezies und Pseudomonas aeruginosa. Mit zunehmenden Resistenzen uropathogener Keime gegenu¨ber Antibiotika ist zu rechnen: Ca. 30 % der Erreger sind gegen Ampicillin und Cotrimoxazol resistent. Fu¨r Cephalosporine wurden Resistenzraten zwischen 1,4 % und 10,8 % ermittelt.

Therapie In der Schwangerschaft sind Penicilline und Cephalosporine Antibiotika der ersten Wahl. Vorzugsweise sind Cephalosporine anzuwenden. Aufgrund eines erho¨hten Plasmavolumens (Verteilungsvolumen) in der Schwangerschaft ist eher eine ho¨here Dosierung zu bevorzugen. Relativ kontraindiziert in der Schwangerschaft sind (nur im Ausnahmefall bei vitalen Indikationen einsetzbar): Fluorchinolone, Tetrazykline (nach 16 SSW kontraindiziert), Aminoglykoside, Sulfonamide (kurz vor Entbindung kontraindiziert), Nitrofurantoin (kurz vor Entbindung bei angeborenem Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel kontraindiziert). Alternative bei akuter Zystitis: Fosfomycin-Trometamol (Infectofos!, Monuril!). Wirkspektrum von Fosfomycin: Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, Serratia und Enterococcus spp. Keine Wirksamkeit gegen Pseudomonas.

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Harnwegsinfektion

Nach antibiotischer Behandlung in der Schwangerschaft Keimeradikation durch Urinkultur pru¨fen. Therapie der akuten Zystitis: * Cefuroxim 2-mal 250 mg u¨ber 5 Tage * Fosfomycin-Trometamol (3 g p. o.) als single shot * Cephalosporine der 2. und 3. Generation fu¨r empirische und initial parenterale Therapie, Therapie der asymptomatischen Bakteriurie * Therapie nach Antibiogramm als single shot oder u¨ber 4–7 Tage Therapie der akuten Pyelonephritis * Breitbandantibiotikum (Cephalosporin der 2. oder 3. Generation) empirisch * Je nach Schweregrad und Therapieerfolg Kombination mit Gentamicin (2-mal 380 mg in 48 h) mo¨glich * Gezielte Antibiotikatherapie fu¨r mindestens 14 Tage * Kein Therapieerfolg nach 3–5 Tagen, Nierenabszess (Drainage!) mo¨glich * Unbehandelt fu¨hrt der Nierenabszess zur Urosepsis Therapie der Harnstauungsniere * Symptome sind: Flankenschmerz, Koliken und/oder Fieber * Analgetika, Spasmolytika * Suffiziente Harnableitung mittels Drainage durch eine Doppel-J-Schiene (DJ) oder Nephrostomie * Titanisierte DJ-Schienen besser vertra¨glich * Nephrostomie indiziert, wenn DJ nicht mo¨glich Pra¨vention: Trinkmenge 2 l/die, Cranberry-Extrakt.

Geburtshilfliches Management Bei Harnwegsinfektionen kommt es ha¨ufiger zur vorzeitigen Wehenta¨tigkeit. Langzeittokolysen vermeiden (Cave: Amnioninfektionssyndrom!). Entbindungsmodus: Prima¨re Sectio caesarea bei gleichzeitiger operativer Therapie der Urosepsis bzw. erfolgloser konservativer Therapie der progredienten Harnstauung. Wochenbett: Urinkulturen bzw. Fortsetzung einer vorbestehenden Antibiotikatherapie. Stillen: Abstillen nicht erforderlich. Literatur: 1. Watermann D: Harnwegsinfekte in der Schwangerschaft. Frauenarzt 2009; 50: 448–453.

HELLP-Syndrom

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HELLP-Syndrom Definition Ha¨molyse, Leberfunktionssto¨rung, Thrombozytopenie; HELLP (H = Haemolysis, EL = Elevated Liver enzymes, LP = Low Platelets). Tennessee-Klassifikation des HELLP-Syndroms: Ha¨molyse mit erho¨htem LDH (>600 U/l), ca. 3-fach erho¨hte Transaminasen, Thrombozyten 90 mmHg diastolisch nicht u¨berschritten werden. Dabei ist jedoch zu beru¨cksichtigen, dass eine kontinuierliche antihypertensive Therapie in der Schwangerschaft zur fetalen Wachstumsrestriktion fu¨hren kann. Aus diesem Grunde besteht auch die Meinung, bei vorbestehendem Hochdruck oder Pfropfpra¨eklampsie (pra¨existente Nierenerkrankung, Diabetes mellitus, Adipositas) erst ab Blutdruckwerten =160/100 mm Hg eine antihypertensive Therapie in der Schwangerschaft einzuleiten. Langzeitbehandlung mit oralen Antihypertensiva (entnommen aus: Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck/Gestose, DGGG)

Hypertonie, chronische

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Medikament

Anmerkungen

geeignet:

Alpha-Methyldopa

Mittel der 1. Wahl

eingeschra¨nkt geeignet:

Nifedipin

nicht indiziert im 1. Trimenon aufgrund teratogener Effekte im Tierversuch erho¨htes Risiko fetaler Wachstumsrestriktion (Metoprolol als Mittel der 2. Wahl) Reflextachykardie, Kopfschmerzen; Tachyphylaxie

nicht geeignet:

Selektive b-1Rezeptorblocker Dihydralazin Diuretika

ACE-Hemmer AngiotensinAT1-Antagonisten alle anderen Antihypertensiva

potentielle Beeintra¨chtigung der uteroplazentaren Perfusion durch zusa¨tzliche Plasmavolumenreduktion Ausnahme: Gabe mo¨glich bei Frauen mit einer mittelschweren und schweren Hypertonie, die bereits eine ausreichende Zeit vor Eintritt einer Schwangerschaft (>3 Monate) in einer Kombinationstherapie effektiv mit einem Thiaziddiuretikum eingestellt waren akutes Nierenversagen bei Neugeborenen; Oligohydramnion, Scha¨delkalottendefekte, teratogene Effekte (1. Trimenon) Oligohydramnion, Scha¨delknochenhypoplasie. Im Analogieschluss zu ACE-Hemmern potentiell teratogen und nephrotoxisch fu¨r das Neugeborene ungenu¨gende Informationen u¨ber Anwendung in der Schwangerschaft

Pra¨vention: Pra¨konzeptionell Einstellung des Blutdrucks nach Ermittlung von 24-stu¨ndigen Druckprofilen. Nephrologische Untersuchung und Kontrolle des Augenhintergrundes, ggf. Belastungs-EKG und Echokardiographie. Nephrotisches Syndrom und diabetische Nephropathie ko¨nnen je nach Schweregrad Kontraindikationen fu¨r eine Schwangerschaft darstellen.

Geburtshilfliches Management Eine vorzeitige Entbindung auch vor 30 SSW kann sowohl aus mu¨tterlicher als auch aus fetaler Indikation notwendig werden. Begrenzende Faktoren sind vor allem die Pfropfpra¨eklampsie, drohendes Nierenversagen, z. B. nephrotisches Syndrom und diabetische Nephropathie, und die chronische Plazentainsuffizienz. Entbindungsmodus: Prima¨re Sectio caesarea bei vorzeitiger Entbindung. Wochenbett: Pfropfpra¨eklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom mo¨glich. Proteinurie kann persistieren. Zu beachten sind auch puerperale zerebrovaskua¨re Erkrankungen. Stillen: Keine Einschra¨nkungen. In der Stillzeit ko¨nnen auch Verapamil, Captopril, Enalapril angewandt werden. Merke: Pra¨konzeptionelle Einstellung der Hypertonie fu¨r die mu¨tterliche und kindliche Prognose entscheidend. Als sehr gefa¨hrlich muss die Propfpra¨eklampsie eingescha¨tzt werden. Methyldopa: 1. Wahl, Dihydralazin, Betablocker (Metoprolol): 2. Wahl.

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Hypertonie, chronische

Literatur: 1. Kuklina EV, Ayala C, Callaghan WM: Hypertensive Disorders and Severe Obstetric Morbidity in the United States. Obstet Gynecol 2009; 113: 1299–1306. 2. Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck/Gestose der Deutschen Gesellschaft fu¨r Gyna¨kologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG). Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. (Stand 01. 12. 2013).

Hypophyseninsuffizienz

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Hypophyseninsuffizienz Definition Als Hypophyseninsuffizienz bezeichnet man den Ausfall eines, mehrerer oder aller Hypophysenvorderlappenhormone (HVL), gegebenenfalls auch der Hypophysenhinterlappenhormone (HHL). Den kompletten Funktionsverlust bezeichnet man als Panhypopituitarismus. Zahlreiche Ursachen sind mo¨glich. 1. funktionelle hypothalamische Ursachen: GnRH-Ausfall bei Kallmann-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Laurence-Moon-Biedl-Syndrom, Diabetes mellitus u. a. 2. morphologische hypothalamische Ursachen: Entzu¨ndungen, Trauma, Operation, Radiatio, Kraniopharyngeom 3. funktionelle hypophysa¨re Ursachen: isolierter Ausfall von LH, FSH, ACTH, TSH, ADH mit den Folgen Hypogonadismus, Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose, Diabetes insipidus zentralis 4. morphologische hypophysa¨re Ursachen: hormonaktive Hypophysenadenome (Akromegalie, Prolaktinom, TSHom), hormoninaktive Hypophysentumore, maligne Hypohysentumore (sehr selten, dann meist malignes Prolaktinom), Syndrom der „empty sella“, immunologisch bedingte Hypophysitis, Hypophysenentzu¨ndungen anderer Genese (Sarkoidose, Histiozytose, Tuberkulose, Lues, HIV, Meningitis), Einblutung (Hypophysenapoplexie, peripartales Sheehan-Syndrom), Trauma, Radiatio, Metastasen Ursachen der Hypophyseninsuffizienz in der Schwangerschaft ko¨nnen eine lymphozyta¨re Hypophysitis bzw. antepartale Nekrose sein. Eine seltene Sonderform stellt das sog., 1965 von Sheehan erstmals beschriebene Sheehan-Syndrom (Ha¨ufigkeit 1 : 10.000 Geburten) dar. Darunter versteht man eine postpartale Einblutung und Nekrose. Klinische Folgen entstehen aber erst, wenn etwa 75 % des HVL zersto¨rt sind.

Klinik Symptome: Die Symptome bzw. klinischen Folgen resultieren aus dem Mangel des jeweils betroffenen Hormons. Ausgefallene Partialfunktion

Klinische Folge

LH; FSH

Amenorrhoe, Infertilita¨t, Libido- und Potenzverlust

ACTH

Nebenniereninsuffizienz mit Cortisol- und Aldosteronmangel

TSH

Hypothyreose mit fT3- und fT4-Mangel

Prolaktin

keine Laktation

STH

Kinder: Minderwuchs Erwachsene: Sto¨rungen im Muskel-, Knochen- und Fettstoffwechsel sowie psychische Sto¨rungen

ADH

Diabetes insipidus zentralis

Schwangerschaftsrisiken, Diagnostik, Therapie: Siehe dazu auch die Kapitel Hypothyreose, Mb. Addison, Diabetes insipidus.

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Hypophyseninsuffizienz

Schwangerschaftsadaptierte Substitution Hormon Prima¨re NNR-Insuffizenz * Cortisol (z. B. Hydrocortison) oder * Cortisonacetat Aldosteronmangel zusa¨tzlich 9a-Fluor-Cortisol Hypothyreose L-Thyroxin Diabetes insipidus ADH (Desmopressin)

Wachstumshormonmangel Rekombinantes HGH (bei nachgewiesenem Mangel!)

Nichtschwangere

Schwangere

20–30 mg/Tag

30–40 mg/Tag*

25–37,5 mg/Tag

40–50 mg/Tag*

0,05–0,2 mg/Tag

0,3–0,6 mg/Tag

100 mg/Tag**

150 mg/Tag**

1–2-mal tgl. 1 Hub Nasenspray (0,1 ml = 10 mg) parenteral 1,0–4,0 mg i. v./Tag oral 100–800 mg/Tag

analog Nichtschwangere

0,01–0,02 IU/kgKG s. c./Tag

Therapiestudien bei Schwangeren mit erworbenem Wachstumshormonmangel liegen bisher nicht vor

* sub partu 100 mg Hydrocortison iv., dann weitere 100–200 mg/24 Stunden ** individuelle Dosisanpassung nach TSH-Spiegel

Geburtshilfliches Management Bei partieller oder vollsta¨ndiger Hypophyseninsuffizienz muss eine sorgfa¨ltige €berwachung der entsprechenden Laborparameter erfolgen. Die Dosis der zu substitutierenden Medikamente muss der Schwangerschaft angepasst werden. Merke: Bei partieller oder globaler Hypophyseninsuffizienz muss eine sorgfa¨ltige €berwachung und sta¨ndige Dosisanpassung der zu substituierenden Hormone erfolgen. Der besonderen Stresssituation unter der Geburt ist insbesondere bei Notwendigkeit einer Gluko- bzw. Mineralokortikoid-Substitution Rechnung zu tragen. Literatur: 1. Molitch ME: Pituitary diseases in pregnancy. Semin Perinatol 1998 Dec; 22 (6): 457–70. 2. Rationelle Therapie in der Endokrinologie. Hrsg. Deutsche Gesellschaft fu¨r Endokrinologie. Thieme. Stuttgart-New York. 1996.

Hypothyreose

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Hypothyreose Definition Die Schilddru¨senunterfunktion (latente bzw. manifeste) tritt in der Schwangerschaft mit einer Inzidenz von ca. 2,5 % auf (4–10 %). Das maternale Alter ist als Risikofaktor anzusehen. Hauptursache der Hypothyreose ist eine Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis). Weiterhin sind der Z.n. Strumaresektion und nach Radiatio; Anwendung von Thyreostatika, sowie die sekunda¨re, hypothalamisch-hypohysa¨r bedingte Hypothyreose, die Post-Partum-Thyreoiditis sowie die subakute Thyreoiditis de Quervain (viral bedingt) bekannt. Es ist zu beachten, dass eine latente Hypothyreose eine ha¨ufige Sterilita¨tsursache darstellen kann und behandlungspflichtig ist. In diesem Fall sollte perikonzeptionell der maternale TSH-Spiegel zwischen 1–2 mIU/ml liegen. Schwangerschaftsrisiken * Maternal: ho¨heres Risiko fu¨r Pra¨eklampsie vermutet, in aktueller Cochrane-Analyse aber nicht besta¨tigt * Fetal: ho¨heres Risiko fu¨r Abort und Fru¨hgeburt * Geringeres Geburtsgewicht, erho¨hte perinatale Sterblichkeit, fetale/neonatale Struma * Schilddru¨senhormonmangel beeinflusst die cerebrale Entwicklung in utero ungu¨nstig und es werden eine ho¨here Rate an Cerebralparesen, mangelnde neurologische Reife, Intelligenzdefekte und Sto¨rungen der kognitiven Funktionen beobachtet Besonderheit * eine bekannte Endometriose erho¨ht das Risiko fu¨r eine assoziierte thyreoidale Autoimmunita¨t auf 2,3 * Schwangere mit Diabetes mellitus Typ I haben ein 3fach ho¨heres Risiko fu¨r eine antiko¨rperbedingte Schilddru¨senfunktionssto¨rung wa¨hrend der Schwangerschaft und im 1. Jahr p.p., daher wird bei Typ-1-Diabetikerinnen ein Screening fu¨r TSH und Anti-TPO-AK mo¨glichst im I. Trimenon empfohlen * eine postpartale Hypothyreose kann durch Insuffizienz der Hypophyse (SheehanSyndrom) bedingt sein * TPO-AK positive Schwangere mit ho¨herem Risiko fu¨r Postpartumthyreoiditis

Klinik Symptome Mu¨digkeit, Gewichstzunahme, Ka¨lteempfindlichkeit, Obstipation, Verlangsamung, Hypotonus Diagnostik fT4, (fT3), TSH, TPO-AK, TRAK, CRP (de Quervain), Blutdruck, Sonografie Therapie * L-Thyroxin; TSH sollte im mittleren Normbereich liegen, TSH-Kontrolle alle 4–6 Wochen (TSH-Ziel unter Therapie 10 bis 20 mmol/l (875–1750 mg/dl) stellt einen erheblichen Risikofaktor dar. Fu¨r die Schwangerschaft gibt es keine sicheren Daten.

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Pankreatitis

Fu¨r Erwachsene gelten folgende Normalwerte im Serum:

Triglycerides

Normal values

Borderline values

High values

50–180 mg/dl (0.57–2.07 mmol/l)

181–200 mg/dl (1.08–2.3 mmol/l)

>200 mg/dl (>2.3 mmol/l)

Umrechnungsfaktoren fu¨r Triglyzeridwerte: Triglyzeridwert in mg/dl = Triglyzeridwert in mmol/l # 86.9 Triglyzeridwert in mmol/l = Triglyzeridwert in mg/dl # 0.0115

Im MRT Abdomen kann eine o¨demato¨se, exsudative Pankreatitis diagnostiziert werden. Eine Notfall-ERC kann bei Verdacht auf akute bilia¨re Pankreatitis und dem Nachweis von Gallengangssteinen indiziert sein. Differentialdiagnose der leichten und mittelschweren Pankreatitis: Hyperemesis gravidarum, gastroduodenales Ulkus, akute Gastroenteritis, Cholelithiasis und akute Cholezystitis, Nierensteinkolik, Harnstauungsniere. Differentialdiagnose der schweren Pankreatitis: HELLP-Syndrom, akute Appendizitis, akuter Darmverschluss, Organperforation, Gefa¨ßruptur (Aneurysma), Mesenterialinfarkt.

Therapie Die Therapie ist dieselbe wie außerhalb der Schwangerschaft. Keine Zeit verlieren! Zur Basistherapie geho¨rt die Behandlung der Schmerzsymptomatik sowie eine Flu¨ssigkeits-, Elektrolyt-, Eiweiß- und Kaloriensubstitution. Hinzu kommt die systemische Therapie von Komplikationen, vor allem von Schock, respiratorischer und renaler Insuffizienz. Die parenterale Therapie mit Heparin und Glukose/Insulin-Infusion sowie der Nahrungsaufbau mit strikt fettarmer Dia¨t und Fischo¨l fu¨hrt zu einem Absinken massiv erho¨hter Triglyzerid-Spiegel, zur Normalisierung der Pankreasenzyme und zur raschen Regredienz der Schmerzsymptomatik. Apparative Therapieverfahren (konventionelle Plasma-Apherese, selektive Lipid-Apherese) sind Optionen fu¨r die hyperchylomikrona¨mieinduzierte Pankreatitis. Die akute bilia¨re Pankreatitis auf der Basis eines Gallengangsverschlusses (Komplikation: bilia¨re Sepsis) stellt eine Notfall-Indikation zur ERC mit Papillotomie und Steinextraktion dar. Indikationen zur Laparatomie: Infizierte Nekrosen, Rupturen von Gefa¨ßen und Pseudozysten. Rezidivierende Sepsis-Behandlung, Etappenlavagen, Kolektomie bei nekrotischem Mesokolon, Anlage eines Ileostomas, Splenektomie, Pankreasteilresektion, Embolisation viszeraler Gefa¨ße sind mo¨glich.

Geburtshilfliches Management Nach erfolgter intensivmedizinischer Therapie ist die vaginale Entbindung mo¨glich. Erfolgt eine notwendige Laparotomie in der Spa¨tschwangerschaft, so wird gleichzeitig die Sectio caesarea durchgefu¨hrt.

Pankreatitis

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Merke: Gallensteine sind die ha¨ufigste Ursache der akuten Pankreatitis in der Schwangerschaft. Unmittelbar post partum ist die Pra¨valenz am gro¨ßten. Die Triglyzerid-Spiegel steigen in der Schwangerschaft an, erreichen aber in der Regel nicht die fu¨r die Auslo¨sung der akuten Pankreatitis angegebenen Extremwerte. Kommen jedoch weitere Risikofaktoren, wie familia¨re Hypertriglyzerida¨mie, Adipositas, Alkohol und Ko-Faktoren (Rauchen, Betablocker, Kortikosteroide) hinzu, erho¨ht sich die Gefa¨hrdung. Pra¨vention und Fru¨herkennung haben einen sehr hohen Stellenwert (Kontrollen der Triglyzerid-Werte in der Schwangerschaft bei Adipositas). Die Differentialdiagnose zum HELLP-Syndrom ist schwierig. Die chronische Pankreatitis stellt keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch dar. Literatur: 1. De Waele B, Vanmierlo B, Van Nieuwenhove Y, Delvaux G: Impact of body overweight and class I, II and III obesity on the outcome of acute biliary pancreatitis. Pancreas 2006; 32: 343–345. 2. Sivakumaran P, Tabak SW, Gregory K, Pepkowitz SH, Klapper EB: Management of familial hypertriglyceridemia during pregnancy with plasma exchange. J Clin Apher 2009; 24: 42–46.

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Paroxysmale supraventrikula¨re Tachykardie (PSVT)

Paroxysmale supraventrikula¨re Tachykardie (PSVT) Definition Anfallsweises Auftreten einer hohen Herzfrequenz, ausgehend von den Herzvorho¨fen; Ursprungsort oberhalb der His-Bu¨ndel-Bifurkation. Supraventrikula¨re Tachykardien sind die ha¨ufigsten Arrhythmien in der Schwangerschaft; Pra¨valenz 0,1 %. Pra¨valenz der paroxysmalen supraventrikula¨ren Tachykardien: 0,02 %. Supraventrikula¨re paroxysmale Tachykardien bei: * Mitralstenose * Mitralinsuffizienz * Mitralklappenprolaps * Kardiomyopathie * ku¨nstlichen Herzklappen * Hyperthyreose * Morbus Hodgkin * Digitalisu¨berdosierung

Klinik Symptome: Zeitdauer der Tachykardien differenzieren. Diagnostik: EKG.

Therapie Adenosin ist Therapie der 1. Wahl, Verapamil –– Medikament der 2. Wahl. Weitere Pra¨parate sind: Chinidin, Procainamid, Lidocain, Propafenon, Metoprolol, Sotalol, Digoxin. * Adenosintriphosphat wird als Bolus verabreicht; Dos.: Initial 9–12 mg i. v. * Verapamil, Dos.: 10 mg i. v. u¨ber 3 min * Beloc!, 100 mg zur Rezidivprophylaxe Differential-Therapie: * Instabile Arrhythmie: Elektrokonversion (10–50 Joule), R-Zacken getriggert, in Kurznarkose * supraventrikula¨re Extrasystolie: Metoprolol * atriale Tachykardie: Adenosin, Verapamil Notfalltherapie: Vagale Mano¨ver: * Karotis-Sinus-Massage * Trendelenburg-Lagerung * „Dive“-Reflex (Gesicht in kaltes Wasser tauchen) * Reizung parasympathischer Fasern durch Einbringen eines Fingers in den Rachenraum

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Erho¨htes Arrhythmie-Risiko sub partu; keine Sektio-Indikation. Wochenbett: Rezidiv im Wochenbett mo¨glich. Stillen: Keine Einschra¨nkungen.

Paroxysmale supraventrikula¨re Tachykardie (PSVT)

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Merke: Notfalltherapie in der Schwangerschaft mit vagalen Mano¨vern; Medikament der 1. Wahl ist Adenosin. Die Rezidivprophylaxe erfolgt mit Betarezeptorenblockern. Literatur: 1. Blomstro¨m-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman BB, Miller DD, Shaeffer CW, Stevenson WG, Tomaselli GF, Antman EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO Jr, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein WW, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais JC, Oto A, Smiseth O, Trappe HJ: European Society of Cardiology Committee, NASPE-Heart Rhythm Society: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-executive summary. A report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1493–1531. 2. Li JM, Nguyen C, Joglar JA, Hamdan MH, Page RL: Frequency and outcome of arrhythmias complicating admission during pregnancy: experience from a high-volume and ethnically-diverse obstetric service. Clin Cardiol 2008; 31: 538–541. 3. Silversides CK, Harris L, Haberer K, Sermer M, Colman JM, Siu SC: Recurrence rates of arrhythmias during pregnancy in women with previous tachyarrhythmia and impact on fetal and neonatal outcomes. Am J Cardiol 2006; 97: 1206–1212.

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Perikarditis

Perikarditis Definition Akute oder chronische Entzu¨ndung des Perikards mit oder ohne Ergussbildung. Pathologisch-anatomisch handelt es sich um eine granulozyta¨re oder lymphozyta¨r-mononuklea¨re Infiltration des Epi- und Perikards sowie ha¨ufig auch des epikardnahen Myokards. ‚tiologie der Perikarditis: * Komplikation einer Prima¨rerkrankung, z. B. Bronchitis, Pneumonie, Tuberkulose, Gastroenteritis, Myokarditis, Myokardinfarkt, Aortenaneurysma, Endokarditis * Virale Perikarditis (30–50 %) (Coxsackievirus der Typen B und A, Echo-, Masern-, Ro¨teln- und Mumpsvirus sowie EBV und Zytomegalievirus) * bakterielle Perikarditis * rheumatische Perikarditis * Perikarditis bei Vaskulitiden und Kollagenosen * autoreaktive Perikarditis * Lues-Perikarditis * mykotische Perikarditis * protozoenassoziierte Perikarditis * Borreliose-, Rickettsiose- und Chlamydien-Perikarditis * idiopathische Perikarditis (>50 % aller Perikarditiden) * sterile, postinfektio¨s autoimmune rezidivierende Perikarditis Schwangerschaftskomplikationen: Perikarderguss, Pericarditis constrictiva, Concretio pericardii (Verwachsungen des viszeralen mit dem parietalen Perikardblatt), Accretio pericardii (Verwachsungen des parietalen Perikardblatts mit der Umgebung), Herzbeuteltamponade, Nierenversagen (rechtzeitiger Einsatz der Ha¨modialyse!).

Klinik Symptome: Plo¨tzlich einsetzendes Fieber, verbunden mit ko¨rperlicher Schwa¨che und substernalen, pra¨kordialen Schmerzen. Symptome der akuten Perikarditis, akut-rezidivierenden Perikarditis: * Thoraxschmerzen * Schmerzsymptome versta¨rkt durch Bewegungen, flaches Liegen, Husten und vertiefte Atmung * Tachykardie * Hypotonie * Pulsus paradoxus * Fieber. Perikarderguss: * Gestaute Halsvenen * beidseitige Beino¨deme * Hepatomegalie Herzbeuteltamponade als klinische Extremform eines akuten Perikardergusses: * Klinischer Notfall mit Hypotonie, Tachykardie und kardiogenem Schock

Perikarditis

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Die chronische Perikarditis geht meistens mit unspezifischen Beschwerden einher. Sie wird ha¨ufig erst durch einen Perikarderguss bemerkt. Eine Abgrenzung zu physiologischen kardialen Symptomen wa¨hrend der Schwangerschaft ist schwierig: Mu¨digkeit und Abgeschlagenheit, Belastungsdyspnoe, Tachypnoe, deme. Diagnostik: Echokardiographie ist die diagnostische Methode der 1. Wahl. Im Einzelnen ergeben sich folgende Methoden: * Auskultation: Hochfrequentes herzsynchrones Reibegera¨usch (Perikardreiben) * EKG: ST-Streckenelevation * Labor: Leukozytose, CRP-Erho¨hung, bei Verdacht Tuberkulosetest * Echokardiographie, kardiale Magnetresonanztomographie: Kleine Ergussmengen von 5–10 ml werden diagnostiziert. * Perikardiozentese/Perikardioskopie: Aufkla¨rung der ‚tiologie und Pathogenese Differentialdiagnosen: Differenzierte Pathogeneseforschung.

Therapie Der Verdacht auf eine Perikarditis in der Schwangerschaft rechtfertigt den Einsatz von Antibiotika. Schmerzmittel und antientzu¨ndliche Medikamente stehen bei der symptomatischen Behandlung der ha¨ufig auftretenden viralen Perikarditis im Vordergrund. Dennoch geho¨ren auch hier Antibiotika zur Prima¨rtherapie in der Schwangerschaft. Antiinflammatorisch kommen nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAID) und bei unzureichendem Ansprechen Glukokortikoide (cave: keine Anwendung bei bakterieller Perikarditis) zum Einsatz. Lyprinol! ist ein natu¨rlicher Meeres-Lipid-Komplex, der durch die Kombination von Lipid-Gruppen und essentiellen Omega-3-Fettsa¨uren antiphlogistische Wirkung entfaltet: * NSAID: Wirken u¨ber den Cyclo-Oxygenase-Pathway * Lyprinol! wirkt u¨ber den Lipoxygenase Pathway Ggf. kommen Diuretika (Furosemid, Lasix! 2-mal 40 mg/die) zum Einsatz. Bei der Behandlung der bakteriellen Perikarditis werden zusa¨tzlich Antibiotika verwendet. Akute Perikarditis: * Analgesie, Entfieberung, Prophylaxe der Pericarditis constrictiva: ' Tramadol, Tramal!, Dos.: 3-mal 100 mg/die ' Piritramid, Dipidolor!, Rote Liste Gr. 5 (Anw. bei zwingender Indikation), Dos.: i. v. oder i. m. ggf. mehrmals tgl. 15–30 mg (Einzeldosis) * Antiphlogistika, NSAID: ' Azetylsalizylsa¨ure, ASS 500 CT, HEXAL!, Dos.: 3-mal 500 mg (kontraind. im 3. Trimenon) ' Paracetamol, Paracetamol-ratiopharm! 500 T, Paracetamol BC 500 mg Tabletten, Dos.: 1000–1500 mg/die ' Diclofenac, Voltaren!, Diclac! Dolo 25 mg, Rote Liste: Kontraindiziert im 3. Trimenon, Dos.: 3-mal 50 mg/die ' Indometacin 100–200 mg/die, kontraindiziert im 3. Trimenon * Glukokortikoide (nicht anwenden bei bakterieller Perikarditis): ' Fluocortolon, Ultralan!, Dos.: 2-mal 20 mg/die u¨ber 3 Wochen, danach wo¨chentliche Reduktion um 10 mg

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Perikarditis

* Antibiotika, Therapiedauer 4–6 Wochen, Therapiebeginn i. v., dann p. o.: ' Tazobac! EF 4 g/0,5 g (Piperacillin/Tazobactam), Dos.: 3-mal 4 g/die ' Ampicillin/Sulbactam 3,0 g, Binotal!/Combactam!, Dos.: 3–4-mal 3 g/die, ' Gentamycin, Gentamycin-mp Ampullen 40/–80 Injektionslo¨sung, Refobacin! 80/–120 mg, Dos.: 3–6 mg/kg KG/die bzw. 320 mg/die, 360 mg/die ' Cefazolin, Baktozil!, Dos.: 3-mal 2 g/die ' Azithromycin, Dos.: 500 mg/die bei Rickettiose- und Chlamydien-Perikarditis. Idiopathische Perikarditis: * Aspirin, Aspirin! N oder protect 100/300 mg, Dos.: 3-mal 800 mg/die bis zum 3. Trimenon (Fallbericht: Therapie bis Geburt), Magenschutztherapie, z. B. mit Cimetidin (200–400 mg/die), Ranitidin, Rote Liste Gr. 4 (150–300 mg/die) oder Omeprazol (20–40 mg/die) * Prednison 2,5–25 mg/die Chronische Perikarditis: Therapie symptomatisch. Perikarderguss: Bei autoreaktiven, PCR-virusnegativen Ergu¨ssen kann mit kristalloidem Triamcinolon (500–1000 mg) behandelt werden. Perikardtamponade: Sofortige Intervention, Perikardiozentese nach Einleitung blutdruckunterstu¨tzender Maßnahmen durch Volumenzufuhr und Gabe a-adrenerger Katecholamine. Pra¨vention: Fru¨hzeitige antibiotische Therapie bei prima¨ren und sekunda¨ren bakteriellen Infektionen in der Gravidita¨t.

Geburtshilfliches Management Pra¨konzeptionelle Beratung: Kardiologische Voruntersuchungen bei Zustand nach Perikarditis; ggf. Langzeitprophylaxe mit ASS 200 mg/die plus Prednison 5 mg/die. Entbindungsmodus: Prima¨re Sectio caesarea bei NYHA III, kein Oxytozin unmittelbar vor oder nach der Geburt. Wochenbett: Antibiotikatherapie fortsetzen. Stillen: Keine Einschra¨nkungen bei mu¨tterlichem Wohlbefinden. Merke: Eine Perikarditis in der Schwangerschaft ist meistens die Folge von viralen oder bakteriellen Prima¨rinfekten. Der Verdacht auf eine Perikarditis rechtfertigt den Einsatz von Antibiotika. Patientinnen mit idiopathischer Perikarditis werden mit ASS plus Prednison behandelt. Literatur: 1. Brucato A, Imazio M, Curri S, Palmieri G, Trinchero R: Medical treatment of pericarditis during pregnancy. Int J Cardiol 2010; 144: 413–414. 2. Kunert M, Gu¨lker H: Perikarditis. In: Pschyrembel, Therapeutisches Wo¨rterbuch, de Gruyter, 1999. 3. Maisch B, Herzum M: Perikarditis. http://swbplus.bsz-bw.de/bsz066528356kap.pdf. aufgerufen am 25. 7. 2009.

Pha¨ochromozytom

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Pha¨ochromozytom Definition Das Pha¨ochromozytom ist ein Katecholamin-produzierender Tumor. In 90 % handelt es sich beim Pha¨ochromozytom um benigne Tumoren, die zu 85 % im Nebennierenmark lokalisiert sind. 0,1 % aller Hypertonien werden durch ein Pha¨ochromozytom verursacht. Inzidenz in der Schwangerschaft: 1 : 50.000. Schwangerschaftskomplikationen: Zunahme der Symptome aufgrund mechanischer Reizung des Tumors infolge der Gro¨ßenzunahme des Uterus sowie fetaler Bewegungen. Eine hypertensive Krise kann mit maternaler Letalita¨t infolge von Blutungen, Infarkten lebenswichtiger Organe, Herzinsuffizienz, Arrythmien einhergehen. Fetale Komplikationen sind intrauteriner Fruchttod (IUFT) und intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR). Angaben zur mu¨tterlichen Mortalita¨t liegen zwischen 0 % und 17 %.

Klinik Symptome: Paroxysmale Hypertonie (50 %) und therapierefrakta¨re Hypertonie insbesondere 20 SSW, unter der Geburt oder im Wochenbett (innerhalb von 48 Std. p. p.). Die Pra¨valenz in der Schwangerschaft betra¨gt 3–5 %. Ein deutlich erho¨htes Risiko besteht bei familia¨rer Belastung, Diabetes mellitus Typ I, Gestationsdiabetes, Adipositas, chronischer Hypertonie, chronischer Nierenerkrankung, Antiphospholipidsyndrom, Mehrlingsschwangerschaft oder vorausgegangener Pra¨eklampsie. Je fru¨her die Pra¨eklampsie in der vorausgegangenen Schwangerschaft aufgetreten ist, desto gro¨ßer das Wiederholungsrisiko: >60 %, wenn sich eine Pra¨eklampsie vorausgegangen bereits vor 28 SSW manifestierte. ‚tiopathogenetisch ko¨nnen Gestationshypertonie und Gestationsproteinurie partiell der Pra¨eklampsie zugerechnet werden. Gestationshypertonie: Nach vollendeten 20 SSW auftretende Blutdruckwerte (140/90 mm Hg ohne Proteinurie bei einer zuvor normotensiven Schwangeren, die 12 Wochen nach der Geburt normale Blutdruckwerte aufweist. Die Diagnose Pra¨eklampsie kann auch bei Fehlen einer Proteinurie gestellt werden, wenn alternativ eine fetale Wachstumsrestriktion, eine Beteiligung der Leber, Nierenfunktionssto¨rungen, neurologische Probleme oder ha¨matologische Sto¨rungen vorkommen. Schwere Pra¨eklampsie (Blutdruck (170/110 mm Hg) umfasst zusa¨tzlich: Nierenfunktionseinschra¨nkung (Kreatinin (0.9 g/l oder Oligurie 40 %, Proteinurie >0,3 g/l/24 h, >1 g/l im Mittelstrahlurin/Katheterurin. Thrombozyten 180/110 mm Hg Nifedipin oral 5 mg verabreicht werden, evtl. nach 20 min Wdhlg. Antikonvulsiv: 4 g Magnesiumsulfat lgs. u¨ber 10–20 min i. v. bieten einen antikonvulsiven Schutz (5–10 mg Diazepam i. v. sind zweite Wahl). Bei Blutdruckmonitoring (Notfallambulanz!) auch mo¨glich: * Urapidil 25–50 mg i. v. (alpha-1-Rezeptorenblocker) * 5 mg Dihydralazin i. v. Absta¨nden von 20 bis 30 min In der Klinik erfolgt eine Fortfu¨hrung der Therapie bei einem Blutdruck >160/100 bzw. 170/110 mm Hg. Senkung diastolisch bis 80 mm Hg; Cave: Uteroplazentare Durchblutung. Urapidil (Ebrantil!): * Infusion (10 Amp. = 250 mg Urapidil in 500 ml NaCl-Lo¨sung), 20 ml/h (Dosierung an RR anpassen), Fortsetzung 9 mg/h. Bei Notwendigkeit Bolusinjektion: 12,5–25 mg u¨ber 2 min, bis diastolischer RR 80–100 mm Hg, evtl. Boluswiederholung, fru¨hestens jedoch nach 5 min, Maximaldosis: Innerhalb von 2 h nicht mehr als 400 mg. Dihydralazin (Nepresol!): * Infusion (2 Amp. = 50 mg Dihydralazin in 500 ml NaCl-Lo¨sung), 20 ml/h (Dosierung an RR anpassen). Bei Notwendigkeit Bolusinjektion: 5 mg u¨ber 2 min, bis diastolischer RR 80–100 mm Hg, dann 3–4,5 mg/h, evtl. Boluswiederholung, fru¨hestens jedoch nach 15 min. Bei Nebenwirkungen (Kopfschmerzen, Reflextachykardie): 8––12-stdl. 50 mg Metoprolol, CTG kontinuierlich u¨ber mindestens 2 Stunden bis RR diastolisch 90 mm Hg.

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Labetalol: * Kompetitiver a1-Rezeptorantagonist, b1- und b2-Blockade, 1 Amp. zu 20 ml enth. 100 mg, Dos.: 50–200 mg i. v., Reaktionsvermo¨gen oft vermindert, Bradykardien ko¨nnen mit Atropin therapiert werden, Bronchospasmus kann mit Inhalation von b2-adrenergen Substanzen durchbrochen werden Nitroprussid-Natrium (nipruss! Trockensubstanz): * Anwendung bei hypertonen Krisen, 1 Amp. enth.: Nitroprussidnatrium 52,75 mg, Dos.: Initial 0,2 mg/kg KG/min, Dosissteigerung in Absta¨nden von 3–5 Minuten bis 10 mg/kg KG/min (Blutdruck-Monitoring!), z. B. bei einer Schwangeren mit einem Gewicht von 70 kg 14 mg/min bis 700 mg/min, max. Gesamtdosis 1,5 mg/kg KG. Antikonvulsive Therapie: * Bolusapplikation von 4 g der 10%igen Lo¨sung Magnesiumsulfat u¨ber 10 bis 20 min lgs. i. v., danach u¨ber weitere 3 h 2–3 g/h und mittlere Erhaltungsdosis von 2 g/h, alternative Dosierung: 20 g Mg in 500 ml NaCl-Lo¨sung; Richtgeschwindigkeit: 25 ml/h, Patellarsehnenreflex (PSR) soll gerade noch auslo¨sbar sein, Urinausscheidung mindestes 100 ml in 2 h, kein Furesis, Atemfrequenz nicht unter 12–16/min, therapeut. Magnesium-Konzentration i. S. 2–3 mmol/l; PSR ab 3,5–5,0 mmol/l nicht mehr auslo¨sbar; Atemdepression ab 5–7 mmol/l, Antidot –– 1 g Calciumglukonat i. v. (10 ml einer 10%igen Lo¨sung) Alternativen: Diazepam, Phenytoin, Diphenylhydantoin, Phenobarbital, Clomethiazol. Mittel der zweiten Wahl ist Phenytoin (250 mg i. v.). Ha¨modilution: Bei nachgewiesener Ha¨mokonzentration Infusion ta¨gl. 500 ml 10%ige Hydroxya¨thylsta¨rke u¨ber 4 Stunden zusammen mit einer Elektrolytlo¨sung im Verha¨ltnis 1 : 1. Infusion gro¨ßerer Mengen von Elektrolytlo¨sung wegen der Senkung des onkotischen Drucks kontraindiziert. Lungeno¨dem: Furosemid 10–20 mg i. v., Wiederholung mit erho¨hter Dosis. Analgetische Therapie: Dolcontral (1–2-mal 25–50 mg unter der Geburt), Periduralana¨sthesie (PDA). Lungenreifebehandlung: Glukokortikoidtherapie, wenn keine Hinweise auf eine abnorme Wasserretention vorliegen. Pra¨vention: Acetylsalicylsa¨ure (75–100–150 mg/die).

Geburtshilfliches Management Vor 24 SSW steht die Vermeidung mu¨tterlicher Komplikationen im Vordergrund, so dass ein Abbruch der Schwangerschaft zu diskutieren ist. Danach erfolgt ein individuelles Vorgehen. Ab vollendeter 34. SSW sollte eine Patientin mit schwerer Pra¨eklampsie entbunden werden. Absolute Entbindungsindikationen: HELLP-Syndrom oder akut drohende bzw. manifeste Eklampsie, schwere fetale Wachstumsrestriktion 34 SSW insbesondere mit pathologischen fetalen Blutstro¨mungsmessungen.

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Weitere Entbindungsindikationen: Therapierefrakta¨re schwere Hypertonie, therapierefrakta¨re Niereninsuffizienz, akutes Lungeno¨dem, disseminierte intravasale Gerinnung, persistierende schwere Oberbauchschmerzen, neu aufgetretene schwere ZNS-Symptome. Entbindungsmodus: Vaginale Geburt unabha¨ngig vom Schwangerschaftsalter auch bei schwerer Pra¨eklampsie mo¨glich: Risikoabscha¨tzung unter Abwa¨gung maternaler und fetaler Prognosekriterien. Als gu¨nstig gelten gereifte Zervix (Bishopscore >3 bzw. >5) und ein ho¨heres Schwangerschaftsalter >32 SSW. Sectiorate bei Geburtseinleitung vor 30 SSW 60–80 %. Wochenbett: Bei schwerer Pra¨eklampsie: Magnesiumsulfat i. v. bis 48 h postpartal; interdisziplina¨re intensive €berwachung: Postpartales HELLP-Syndrom in 7–30 %, postpartale Eklampsie in bis zu 28 %. Blutdruckzielwerte bei Entlassung 90 % der Fa¨lle Eine Leberbiopsie wird meist zur Diagnosesicherung durchgefu¨hrt. Eine extrahepatische Cholestase muss durch bildgebende Verfahren (z. B. Sonographie, Magnet-Resonanz Cholangiopancreatographie [MRCP]) ausgeschlossen werden. Die Progressionsrate der PBC ist sehr unterschiedlich; beim Auftreten von Symptomen betra¨gt die mediane Lebenserwartung 10 Jahre. Eine kausale Therapie der PBC gibt es nicht. Jegliche Alkoholaufnahme und jedes potentiell hepatotoxische Medikament (cave: Paracetamol in der Schwangerschaft) sollte vermieden werden. Ursodeoxycholsa¨ure (UDCA) ist von der FDA zur Behandlung der PBC zugelassen. UDCA vermindert den Leberschaden und verla¨ngert die €berlebenszeit bzw. das Zeitintervall bis zur Lebertransplantation. Der Juckreiz kann auf Colestyramin (6–8 g oral zweimal ta¨glich) ansprechen. Eine Fettmalabsorption erfordert den Einsatz von Calcium und fettlo¨slicher Vitamine (A, D, E, K). Die Lebertransplantation zeigt bei der PBC exzellente Ergebnisse. Die PBC wird durch eine Schwangerschaft in der Regel nicht beeinflusst. Bisher liegen nur Daten von wenigen Kasuistiken vor. Eine engmaschige €berwachung ist in der Schwangerschaft erforderlich (regelma¨ßige Leberwert-Kontrollen). Die orale Gabe von UDCA bei PBC in der Schwangerschaft ist vertretbar. Die Dosis liegt bei 10–15 mg/kg Ko¨rpergewicht pro Tag. Fu¨r das 1. Trimenon besteht eine relative Kontraindikation fu¨r UDCA (mo¨glicherweise teratogen im Tierversuch, FDA pregnancy category B). Stillen unter UDCA wurde bisher nicht empfohlen. Nach den aktuellen Publikationen von 2014 scheint der Einsatz von UDCA im 1. Trimenon und in der Stillperiode vertretbar zu sein. Die Einnahme von Colestyramin ist in der Schwangerschaft und in der Stillperiode unter strenger Indikationsstellung mo¨glich. Auf eine

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ausreichende Versorgung mit fettlo¨slichen Vitaminen (A, D, E, K) sollte dabei geachtet werden.

Geburtshilfliches Management Aus den wenigen Kasuistiken sind keine speziellen Empfehlungen zum peripartalen Management ableitbar. Patientinnen mit Leberzirrhose und portaler Hypertension gelten geburtshilflich als Hochrisiko-Patient: * Risiko der sophagusvarizenblutung (2. Trimester, unter Wehen); Gastroskopie im 2. Trimester empfohlen, ggf. b-Blocker-Therapie; bei akuter Blutung keine Vasopressingabe in der Schwangerschaft * Risiko der Leberdekompensation, Thrombozytopenie, Ruptur eines Milzaneurysmas * bevorzugt Sectio als Entbindungsmodus, um Erho¨hung der portalen Hypertension und frische Varizenblutung zu vermeiden Ein Zustand nach Lebertransplantation schließt eine nachfolgende Schwangerschaft nicht aus (gu¨nstig >2 Jahre nach Transplantation). Merke: Die PBC wird durch eine Schwangerschaft in der Regel nicht negativ beeinflusst. Eine engmaschige €berwachung ist in der Schwangerschaft erforderlich. Literatur: 1. Efe C, Kahramanoglu-Aksoy E, Yilmaz B et al: Pregnancy in women with primary biliary cirrhosis. Autoimmun Rev 2014; 13: 931–935. 2. Sun Y, Haapanen K, Li B, et al: Women and primary biliary cirrhosis. Clin Rev Allergy Immunol 2015; 48: 285–300. 3. Trivedi PJ, Kumagi T, Al-Harthy N et al: Good maternal and fetal outcomes for pregnant women with primary biliary cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 1179–1185.

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Prima¨r sklerosierende Cholangitis (PSC)

Prima¨r sklerosierende Cholangitis (PSC) Definition Die prima¨r sklerosierende Cholangitis (PSC) ist ein chronisch cholestatisches Syndrom, charakterisiert durch unregelma¨ßig in der Leber verteilte Entzu¨ndungsherde, Fibrose und Strikturen der intra- und extrahepatischen Gallenwege. Etwa 80 % der Patienten haben gleichzeitig eine entzu¨ndliche Darmkrankheit, am ha¨ufigsten eine Colitis ulcerosa. Die Ursache der PSC ist unklar. Die Assoziation zu entzu¨ndlichen Darmerkrankungen und verschiedene Autoantiko¨rper (z. B. Antiko¨rper gegen glatte Muskulatur und perinuklea¨re antineutrophile Antiko¨rper [pANCA]) lassen immunologisch vermittelte Mechanismen vermuten. Die Erkrankung tritt familia¨r geha¨uft auf mit ho¨herer Inzidenz bei Tra¨gern von HLA-B8 und HLA-DR3. Das mittlere Erkrankungsalter bei der Diagnose liegt bei 40 Jahren (zu 70 % Ma¨nner). Die PSC ist mit einer Pra¨valenz von 1–6 : 100 000 selten.

Klinik Der Beginn der Erkrankung ist meist schleichend mit zunehmender Abgeschlagenheit und Juckreiz. Ein Ikterus entsteht erst spa¨t. Es ko¨nnen sich eine Steatorrhoe und ein Mangel an fettlo¨slichen Vitaminen entwickeln. Bei einem Drittel der Patienten entwickeln sich symptomatische Gallenblasensteine und eine Choledocholithiasis. Das Endstadium der Erkrankung beinhaltet eine dekompensierte Zirrhose, portale Hypertonie, Aszites und Leberversagen. Ein Cholangiokarzinom entwickelt sich bei 10–30 % der Patienten mit einer PSC. Der Verdacht auf eine PSC ergibt sich bei (>50 % dabei asymptomatisch): * unerkla¨rlich pathologische Leberwerte (typisches Cholestasemuster) * zusa¨tzlich entzu¨ndliche Darmkrankheit (geht oft der PSC voraus) * Nachweis von Antiko¨rper gegen glatte Muskulatur (20–60 % der Fa¨lle) und pANCA (ca. 80 % der Fa¨lle) * kein Nachweis antimitochondrialer Antiko¨rper (AMA typisch fu¨r prima¨r bilia¨re Zirrhose) Die Diagnose beruht auf der Darstellung der Gallenwege mittels Cholangiographie (endoskopisch retrograde oder Magnet-Resonanz Cholangiopancreatographie, [ERCP, MRCP]). Eine Leberbiopsie ist in der Regel nicht no¨tig (ggf. bei Abgrenzung zur Autoimmun-Hepatitis). Der Zeitraum zwischen Diagnose und dem Leberversagen betra¨gt 10–18 Jahre. Asymptomatische Patienten werden lediglich u¨berwacht (Klinik, Leberwerte). Ursodeoxycholsa¨ure (UDCA) vermindert den Juckreiz und verbessert die Leberwerte. Die chronische Cholestase und Zirrhose erfordern eine Behandlung: * Antibiotika bei rezidivierenden Cholangitiden * endoskopische Dilatation von ho¨hergradigen Stenosen (mit Bu¨rstenzytologie) * Lebertransplantation bei Komplikationen im Endstadium (mo¨glicherweise kurativ) Die PSC wird durch eine Schwangerschaft in der Regel nicht beeinflusst. Inzwischen liegen Daten von mehreren Hundert Schwangeren mit PSC vor (z. B. Patientenregister in Schweden, n = 229). Eine engmaschige €berwachung ist in der Schwangerschaft erforderlich:

Prima¨r sklerosierende Cholangitis (PSC)

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* regelma¨ßige Laborkontrollen (Serum-Bilirubin, Transaminasen) * bei Symptomatik durch Obstruktion der Gallenwege Sonographie, ggf. auch MRCP Die orale Gabe von UDCA bei PSC in der Schwangerschaft ist umstritten, wird aber trotzdem bei Juckreiz in einer mittleren Dosierung eingesetzt (10–20 mg/kg Ko¨rpergewicht pro Tag). Fu¨r das erste Trimenon besteht eine relative Kontraindikation fu¨r UDCA (mo¨glicherweise teratogen im Tierversuch, FDA pregnancy category B). Bisher wurde Stillen unter UDCA nicht empfohlen. Neuere Daten ergaben kein erho¨htes Risiko beim UDCA-Einsatz im ersten Trimenon oder in der Stillperiode.

Geburtshilfliches Management Nach Auswertung gro¨ßerer Fallzahlen besteht fu¨r Schwangere mit PSC ein erho¨htes Risiko fu¨r eine Fru¨hgeburt und fu¨r eine Entbindung per Sectio. Fu¨r andere Risiken (5-min-APGAR, SGA, IUFT, neonataler Todesfall und angeborene Missbildungen) bestand keine Korrelation zur PSC. Patientinnen mit bilia¨rer Zirrhose (Stadium IV) gelten geburtshilflich als Hochrisiko-Patient: * Risiko der sophagusvarizenblutung (2. Trimester, unter Wehen); Gastroskopie im 2. Trimester empfohlen, ggf. b-Blocker-Therapie; bei akuter Blutung keine Vasopressingabe in der Schwangerschaft * Risiko der Leberdekompensation, Thrombozytopenie, Ruptur eines Milzaneurysmas * bevorzugt Sectio als Entbindungsmodus, um Erho¨hung der portalen Hypertension und frische Varizenblutung zu vermeiden Ein Zustand nach Lebertransplantation schließt eine nachfolgende Schwangerschaft nicht aus (gu¨nstig >2 Jahre nach Transplantation). Merke: Die PSC wird durch eine Schwangerschaft in der Regel nicht negativ beeinflusst. Eine engmaschige €berwachung ist in der Schwangerschaft erforderlich. Literatur: 1. Ludvigsson JF, Bergquist A, Ajne G, Kane S, Ekbom A, Stephansson O: A population-based cohort study of pregnancy outcomes among women with primary sclerosing cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 95–100. 2. Silveira MG, Lindor KD: Clinical features and management of primary sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol 2008; 14: 3338–3349. 3. Wellge BE, Sterneck M, Teufel A, et al: Pregnancy in primary sclerosing cholangitis. Gut 2011; 60: 1117–1121.

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Prolaktinom

Prolaktinom Definition Prolaktinsezernierende Adenome des HVL werden als Prolaktinom bezeichnet. Es handelt sich dabei um eine sehr ha¨ufige endokrinologische Erkrankung. Mikround Makroprolaktinome werden unterschieden, wobei diese Einteilung diagnostischbildgebenden Kriterien folgt und keine Ru¨ckschlu¨sse auf die Ho¨he des Prolaktinspiegels zula¨sst. Definitionsgema¨ß sind Makroprolaktinome gro¨ßer als 10 # 10 # 10 mm. Prolaktinome sind benigne Tumore, maligne Prolaktinome sind als Rarita¨t einzustufen. Schwangerschaftsrisiken: Eine Hyperprolaktina¨mie fu¨hrt u¨ber eine Suppression der Gonadotropinsekretion zur chronischen Anovulation, letztlich zur Amenorrhoe und damit zur Infertilita¨t. Insofern wird eine Schwangerschaft immer erst nach medikamento¨ser Senkung des Prolaktinspiegels eintreten. In der Schwangerschaft kommt es zu einem Anstieg des strogenspiegels. Dadurch kann ein Prolaktinom stimuliert werden und eine sorgfa¨ltige €berwachung in der Schwangerschaft ist erforderlich. Insbesondere bei Makroprolaktinomen sollte die Schwangerschaft sorgfa¨ltig interdisziplina¨r geplant werden. Wa¨hrend der Schwangerschaft kommt es physiologisch zu einer Hyperplasie und Hypertrophie der Hypophyse, verbunden mit einem Prolaktinanstieg. Dieser Aspekt muss bei der Interpretation von Prolaktinwerten Beachtung finden.

Klinik Symptome: * sekunda¨re Amenorrhoe, Galaktorrhoe, Mastodynie, Infertilita¨t * Kopfschmerzen * Gesichtsfeldausfa¨lle Die klinische Symptomatik bei Prolaktinomwachstum in der Schwangerschaft kann unspezifisch sein. Diagnostik: Wie oben ausgefu¨hrt, ist der Eintritt einer Schwangerschaft bei vorliegender Hyperprolaktina¨mie/Prolaktinom unwahrscheinlich. Insofern wird die Diagnosestellung in der Regel immer vor einer Schwangerschaft erfolgen. Die unverzichtbare Basisdiagnostik umfasst: * Prolaktin im Serum * Perimetrie, Ausschluss einer Stauungspapille (Augenarzt) * MRT Kopf (Ro¨ntgen Sella obsolet!) * Zytologie, Mammasonografie/Mammografie bei Mammasekretion/Galaktorrhoe

Therapie Die prima¨re Therapie der Wahl beim Prolaktinom ist immer die Prolaktinsenkung durch Anwendung eines Dopaminagonisten. Das gilt auch fu¨r Makroprolaktinome. Die operative Behandlung bleibt therapierefrakta¨ren Prolaktinomen oder Situationen mit akuter Hirndrucksymptomatik bzw. Gesichtsfeldausfa¨llen vorbehalten und die Ausnahme.

Prolaktinom

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Geburtshilfliches Management Die Therapie mit Dopaminagonisten sollte nach derzeitiger Empfehlung mit Eintritt bzw. Feststellung der Schwangerschaft beendet werden. Negative Einflu¨sse auf die Embryo- bzw. Fetogenese sind nicht bekannt. Insofern ergibt sich bei Weitereinnahme der Dopaminagonisten auch keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch. Gleichwohl stellt das Prolaktinom keine Kontraindikation fu¨r eine Schwangerschaft dar. Das Prolaktinom bedarf in der Schwangerschaft keiner speziellen €berwachung. Aus Sorgfaltsgru¨nden wird die Durchfu¨hrung einer Perimetrie 1-mal pro Trimenon empfohlen. Die Schwangere sollte auf Kopfschmerzen (mgl. Zeichen des Prolaktinomwachstums) achten. Die Entbindung kann normal erfolgen. Stillen ist mo¨glich, allerdings wurde u¨ber eine verminderte Milchleistung bei Wo¨chnerinnen mit Prolaktinom berichtet. Merke: Ein Prolaktinom stellt keine Kontraindikation fu¨r eine Schwangerschaft dar, bedarf aber einer sorgfa¨ltigen €berwachung der Schwangeren. Insbesondere Frauen mit einem Makroprolaktinom sollten Ihre Schwangerschaft sorgfa¨ltig „planen“ und pra¨konzeptionell interdisziplina¨r beraten werden. Literatur: 1. Bolz M: Weitere endokrine Erkrankungen in der Schwangerschaft. In: Erkrankungen in der Schwangerschaft. Hrsg. Rath W und Friese K. Thieme. Stuttgart-New York. 2005. S. 284–288.

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Psoriasis

Psoriasis Definition Chronische Hautkrankheit, epidermale Hyperproliferation, an der genetische, immunologische und Umweltfaktoren beteiligt sind. Stress und Infektionskrankheiten ko¨nnen die Krankheitsaktivita¨t erho¨hen. Diskutiert wird auch eine Sto¨rung des VitaminD-Stoffwechsels. Sonderformen sind psoriatrische Erythrodermie, Psoriasis pustulosa, Psoriasis arthropathica. Genetisches Risiko: 8 % bis 15 %, wenn ein Elternteil an Psoriasis erkrankt ist, 50 % bis 60 %, wenn beide Elternteile betroffen sind. Krankheitsaktivita¨t in der Schwangerschaft: Verbesserung der Psoriasis in 30 % bis 40 % zumeist im 1. Trimenon, Verschlechterung in 20 %, keine Vera¨nderung in 40 % bis 50 %. Schwangerschaftskomplikationen: Symptomatik einer Psoriasis-Arthritis kann sich in der Gravidita¨t versta¨rken. Impetigo herpetiformis als schwere Form der Psoriasis pustulosa; erho¨hte Abort-, Totgeburten- und Fru¨hgeborenenraten sowie Raten fetaler Wachstumsrestriktion. Diese gefa¨hrliche Verlaufsform kann sich im 2./3. Trimenon entwickeln. Zugeho¨rige maternale Komplikationen ko¨nnen Nausea, Erbrechen, Diarrhoe, Delir, Dehydratation, Hypokalza¨mie und tetanische Kra¨mpfe sein. Triggerung der Impetigo herpetiformis durch Hyperparathyreoidismus und Zustand nach Thyreoidektomie.

Klinik Symptome: Die Krankheit breitet sich in der Schwangerschaft versta¨rkt in den Hautfalten aus. Es handelt sich um rote Bela¨ge (erythematosquamo¨se Plaques) mit Pruritus. Pra¨dilektionsstellen: Kopfhaut, Extremita¨tenstreckseiten, Lumbosakralregion. Eine symmetrische Ausbreitung, z. B. auf Bauch und Regio inguinalis, ist mo¨glich. Auch Schleimha¨ute ko¨nnen befallen sein. Pusteln auf erythematosquamo¨sen Plaques migrieren von zentral, Nekrosen hinterlassend, nach peripher. Impetigo herpetiformis kann mit Fieberschu¨ben einhergehen. Diagnostik: Hautbiopsie bei Verdacht auf Impetigo herpetiformis. Labor: Leukozytose, Neutrophilie, erniedrigte Kalzium- und Phosphatspiegel im Serum, Eisenmangelana¨mie. Differentialdiagnosen: Herpes gestationis, bullo¨se Dermatosen, Dermatitis herpetiformis Duhring, Pemphigus vulgaris.

Therapie Kontraindiziert sind Vitamin-A-Derivate (Isotretinoin, Etretinat), Acitretin, Methotrexat, Mofetil (Mycophenolat). Patientinnen sollten mehrere Monate nach Abschluss der Behandlung (1–2 Jahre bei Acitretin und vier Monate bei Methotrexat) nicht schwanger werden. Mofetil sollte mindestens 6 Wochen vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Vitamin-A-Pra¨parate sind auch bei topischer Anwendung kontraindiziert. Kontraindiziert ist auch auch eine PUVA-Therapie (Psoralen + UV-A). Ausgewa¨hlte systemische Therapieformen sollten bei problematischen

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Verla¨ufen in der Schwangerschaft nicht abgesetzt bzw. angesetzt werden. Glukokortikoide (60–80 mg/die) sind bei Impetigo herpetiformis die Therapie der 1. Wahl; Ciclosporine Therapie der 2. Wahl. Ciclosporine zeigten bisher keine teratogenen Wirkungen. Systemische Therapie: * Dimethylfumarat, Fumaderm! initial/Fumaderm!, 1 Tbl. enth. Dimethylfumarat 30 mg/120 mg, Rote Liste Gr. 4, Dos.: 1–3-mal 1 Tbl./die, max. 3-mal 2 Tbl., Ind.: Schwere Formen der Psoriasis * Ciclosporin, Cicloral! HEXAL! 25 mg/–50 mg/–100 mg Kapseln, Rote Liste Gr. 4, Dos.: 2,5 mg/kg/KG; Ciclosporin 25 mg/–50 mg/–100 mg 1A-Pharma! Kapseln, Ciclosporin Sandoz 25 mg/–50 mg/–100 mg Kapseln * Glukokortikoide 15–30 mg/die (0,25–0,5 mg/kg KG) * Monoklonale Antiko¨rper, Infliximab, Remicade! 100 mg Pulver fu¨r ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslo¨sung, Rote Liste Gr. 4, Literatur s. u., Ind.: Generalisierte Psoriasis pustulosa, Dos.: 3 mg/kg KG i. v Topische Therapie: * UVG-Behandlung: Schmalspektrum-UVB-Therapien * Vitamin-D-Derivate, Calcipotriol-1A Pharma! 0,05 mg/g Salbe, Rote Liste Gr. 4, Dos.: 1–2-mal tgl., max 100 g/Woche; Calcipotriol HEXAL! 0,05 mg/g Salbe; Calcipotriol Sandoz 0,05 mg/g Salbe, Dalvonex! 0,05 mg/g Creme/Salbe, Psorcutan! 0,005 % Creme/Salbe/Lsg. (max. 5 mg bzw. 60 ml/Woche), Ind.: Leichte bis mittelschwere Formen der Psoriasis * Vitamin-D-Derivate, Tacalcitol, Curatoderm! Salbe/Emulsion, Rote Liste Gr. 4, 1 g enth. 4,17 mg Tacalcitol, Dos.: 2–3,5 g Salbe/die, Ind.: Leichte bis mittelschwere Formen der Psoriasis * Vitamin-D-Derivate, Calcitriol, Silkis! 3 mg/g Salbe, Rote Liste Gr. 5, Ind.: Leichte bis mittelschwere Formen der Psoriasis, Dos.: Max. 30 g Salbe/die, nicht la¨nger als 6 Wochen * Methoxsalen, Meladinine! Lo¨sungskonzentrat 0,3 % Badezusatz, Rote Liste Gr. 5, 1 ml enth. Methoxsalen 3 mg * Dithranol, Micanol! 1 %–3 % Cre`me, Rote Liste Gr. 4, 1-mal tgl. anwenden, nach 30 min abspu¨len (Kurzkontakttherapie) * harnstoffhaltige Pra¨parate, Psoradexan! mite/Psoradexan!/-forte Creme, kontraind. bei großfla¨chiger Anw., 1 g enth. Dithranol 0,5 mg/1 mg/2 mg und Harnstoff 170 mg, Dos.: 2-mal tgl., Ind.: Subakute und chronische Formen der Psoriasis * salizylsa¨urehaltige Pra¨parate, Psoralen! MT 0,5 %/–1 %/–2 %/–3 % Salbe, 100 g enth. Dithranol 0,5 g/1 g/2 g/3 g und Salizylsa¨ure 2 g, Rote Liste Gr. 4, Dos.: 1-mal tgl., nach 10–20 min abspu¨len (Kurzkontakttherapie), * Glukokortikoide, Prednicarbat, Dermatop! * Linderungsmittel: beruhigende und feuchtigkeitsspendende Cremes Pra¨vention/pra¨konzeptionelle Beratung: Sehr bedeutungsvoll, da teratogene Medikamente abgesetzt werden mu¨ssen. Zink-Substitution, besonders bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis.

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Psoriasis

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Aus mu¨tterlicher Belastungssituation resultiert mo¨glicherweise der Wunsch zur prima¨ren Sectio caesarea. Wochenbett: Schwangerschaftsassoziierte Psoriasis pustulosa im Wochenbett; 82 % sind Erstgeba¨rende. Ha¨ufiges Wiederauftreten bei nachfolgenden Schwangerschaften. In den ersten drei Monaten nach der Entbindung sind Psoriasis-Schu¨be in 88 % zu verzeichnen. Impetigo herpetiformis kann Ursache postpartaler febriler Verla¨ufe sein. Stillen: Keine Einschra¨nkungen. Erfahrungen mit Ciclosporin und Stillen: Keine negativen Auswirkungen auf das Kind. Merke: Schwangere mit Psoriasis du¨rfen nicht untherapiert bleiben. Ausgewa¨hlte systemische Therapieformen sollten bei problematischen Verla¨ufen in der Schwangerschaft nicht abgesetzt werden. Ciclosporine zeigten bisher keine teratogenen Wirkungen. Notfalltherapien: Glukokortikoide, Infliximab. Literatur: 1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ: Drugs in Pregnancy and Lactation (Eight Edition). Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 2. Buell C, Koo J: Long-term safety of mycophenolate mofetil and cyclosporine: a review. J Drugs Dermatol 2008; 7: 741–748. 3. Lam J, Polifka JE, Dohil MA: Safety of dermatologic drugs used in pregnant patients with psoriasis and other inflammatory skin diseases. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 295–315. 4. Sheth N, Greenblatt DT, Acland K, Barker J, Teixeira F: Generalized pustular psoriasis of pregnancy treated with infliximab. Clin Exp Dermatol 2009; 34: 521–522.

Raynaud-Syndrom

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Raynaud-Syndrom Definition Das Raynaud-Syndrom ist ein Vasospasmus in Teilen der Hand als Antwort auf Ka¨lte, emotionalen Stress und verursacht ein reversibles Unbehagen und Farbvera¨nderungen (Bla¨sse, Zyanose, Erythem oder eine Kombination) in einem oder mehreren Fingern. Gelegentlich sind andere Akren (z. B. Nase, Zunge) betroffen. Die Pra¨valenz des Raynaud-Syndroms ist bei Frauen doppelt so hoch wie bei Ma¨nnern und liegt bei 3–5 %. Das prima¨re Raynaud-Syndrom ist viel ha¨ufiger (>80 % der Fa¨lle) als das sekunda¨re: es tritt ohne Symptome anderer Krankheiten auf. Es tritt in 75 % der Fa¨lle sporadisch sein, kann aber familia¨r geha¨uft sein. Etwa 15–20 % der Patienten mit einem prima¨ren Raynaud-Syndrom entwickeln eine schwerere systemische Krankheit. Das sekunda¨re Raynaud-Syndrom ist assoziiert mit verschiedenen Zusta¨nden, hauptsa¨chlich Bindegewebskrankheiten wie z. B. Sklerodermie oder Sjo¨gren-Syndrom. Auch Nikotin tra¨gt ha¨ufig dazu bei.

Klinik Die oben beschriebenen Vera¨nderungen sind ha¨ufig symmetrisch. Das Raynaud-Syndrom tritt nicht proximal des Metakarpophalangealgelenkes auf; es betrifft am ha¨ufigsten die drei Mittelfinger und selten den Daumen. Der Vasospasmus kann Minuten bis Stunden anhalten, ist aber selten stark genug, um einen Gewebeverlust zu bewirken. Die Diagnose wird klinisch gestellt, ebenso die Differenzierung in prima¨re oder sekunda¨re Formen. Unterstu¨tzend in der Diagnostik sind die Nagelfalzkapillarmikroskopie und Blutuntersuchungen (z. B. ANA, Rheumafaktor, anti-SCL-70-Antiko¨rper).

Geburtshilfliches Management Die Mehrzahl der Schwangeren berichtet u¨ber keine Vera¨nderung der Symptomatik in der Schwangerschaft. Bei etwa einem Viertel der Schwangeren kommt es sogar zu einer Besserung der Beschwerden. Folgende Zusta¨nde sind bei Frauen, die ein Raynaud-Syndrom entwickeln, vermehrt beschrieben: * Infertilita¨t * Konzeptionsverzo¨gerung * erho¨hte Fru¨hgeburtenrate * niedrigeres Geburtsgewicht der Kinder Die Therapie ist symptomatisch und schließt das Meiden von Ka¨lte, die Nikotinabstinenz und, falls Stress ein auslo¨sender Faktor ist, Entspannungstechniken mit ein. Die medikamento¨se Therapie umfasst: * topische Anwendung einer Nitroglycerinsalbe im Anfall * vasodilatierende Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin mit langer Freisetzung 40–80 mg/d) Vasokonstriktiva (z. B. b-Blocker) sind kontraindiziert. Die Behandlung der sekunda¨ren Formen fokussiert sich auf die zugrunde liegende Krankheit.

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Raynaud-Syndrom

Merke: Bei medikamento¨ser Behandlung muss eine Nutzen-Risiko-Abwa¨gung hinsichtlich der fetalen Risiken bei dem meist harmlosen Charakter des Raynaud-Syndroms durchgefu¨hrt werden. Literatur: 1. Mosca M, Tani C, Bombardieri S: A case of undifferentiated connective tissue disease: is it a distinct clinical entity? Nat Clin Pract Rheumatol 2008; 4: 328–332.

Restless-Legs-Syndrom

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Restless-Legs-Syndrom Definition Neben dem idiopathischen Restless-Legs-Syndrom gibt es symptomatische Formen bei Polyneuropathie, Rheumatoidarthritis und in der Schwangerschaft. Die Pra¨valenz des Restless-Legs-Syndroms bei Frauen betra¨gt ca. 6 %. Sowohl Adipositas als auch das Restless-Legs-Syndrom sind mit einer Hypofunktion der Dopamin-Signalu¨bertragung im Zentralnervensystem verbunden. Ein Alter der Frauen zwischen 18 und 21 Jahren erho¨ht zusa¨tzlich zum BMI >30 kg/m2 die Pra¨valenz des Restless-Legs-Syndroms. Die Pra¨valenz in der Schwangerschaft wird fu¨r das 3. Trimenon mit fast 25 % angegeben.

Klinik Im Vordergrund stehen unangenehme Missempfindungen in den Beinen. Diese imponieren als Taubheit, Kribbeln, Reißen, Ziehen, Brennen, bis hin zu rezidivierenden Schmerzen. Das Besondere besteht darin, dass die Missempfindungen und Schmerzen immer dann auftreten, wenn die Betroffenen zur Ruhe kommen. Das betrifft sowohl Ruhephasen im Sitzen als auch im Liegen. Das Restless-Legs-Syndrom ist somit mit Schlafsto¨rungen verbunden. Besonders beim Einschlafen gesellt sich zu den Missempfindungen ein unangenehmer Bewegungsdrang. Diagnostik: Die Diagnose wird unter klinischen Gesichtspunkten gestellt. Durch klinisch-neurologische Untersuchungen ko¨nnen symptomatische Formen, wie bei Polyneuropathie im Zusammenhang mit Diabetes, ausgeschlossen werden. Frauen mit einem Restless-Legs-Syndrom zeigen deutlich ho¨here Estradiolspiegel wa¨hrend der Schwangerschaft (>30 pg/ml). Die periodischen Beinbewegungen der Patientinnen mit einem Restless-Legs-Syndrom sind durch Polysomnographie nachweisbar. Ana¨miediagnostik einschließlich Serumferritin. Therapie: Aufkla¨rung und Beruhigung der Patientin stehen im Vordergrund. Ein schwangerschaftsassoziiertes Restless-Legs-Syndrom sistiert nach Beendigung derselben. Bei sta¨rker ausgepra¨gter Symptomatik ist ein Therapieversuch mit Folsa¨ure (max. 5 mg/die) indiziert. L-Dopa kombiniert mit dem Decarboxylasehemmer Benserazid ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. * Kompressionstherapie tgl. ca. 1 Stunde : ' Kompressionsstru¨mpfe Klasse 3,4 ' Kompressionsmanschetten, die einen Druck von 40 cm H2O aufbauen, sobald sich Symptome anku¨ndigen

Geburtshilfliches Management Bei erheblichen Beschwerden kann eine vorzeitige Entbindung notwendig werden. Wochenbett: Folsa¨ure – Substitution post partum fortsetzen. L-Dopa kombiniert mit dem Decarboxylasehemmer Benserazid ist bei anhaltenden Beschwerden indiziert; in diesem Fall muss abgestillt werden.

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Restless-Legs-Syndrom

Merke: Das Restless-Legs-Syndrom sistiert nach der Schwangerschaft. Symptomatisch kann Folsa¨ure (max. 5mg/die) verabreicht werden. Literatur: 1. Dzaja A, Wehrle R, Lancel M, Pollma¨cher T: Elevated estradiol plasma levels in women with Restless Legs during pregnancy. Sleep. 2009; 32: 169–174. 2. Gao X, Schwarzschild MA, Wang H, Ascherio A: Obesity and Restless legs Syndrome in men and women. Neurology 2009; 72: 1255–1261. 3. Lee KA, Zaffke ME, Baratte-Beebe K: Restless legs Syndrome and sleep disturbance during pregnancy: the role of folate and iron. J Womens Health Gend Based Med. 2001; 10: 335–341. 4. Lettieri CJ, Eliasson AH.Pneumatic compression devices are an effective therapy for restless legs syndrome: a prospective, randomized, double-blinded, sham-controlled trial. Chest. 2009; 135: 74–80.

Rheumatoidarthritis (RA)

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Rheumatoidarthritis (RA) Definition Die rheumatoide Arthritis (Synonym: chronische Polyarthritis) ist ein chronisches Syndrom, charakterisiert durch eine unspezifische, gewo¨hnlich symmetrische Entzu¨ndung peripherer Gelenke, die zur progredienten Zersto¨rung artikula¨rer und periartikula¨rer Strukturen fu¨hren kann, mit oder ohne generalisierter Manifestation. Ungefa¨hr 1% der Gesamtbevo¨lkerung ist erkrankt. Frauen erkranken 2- bis 3 mal ha¨ufiger als Ma¨nner. Die Krankheit kann in jedem Lebensalter einsetzen, tritt aber am ha¨ufigsten zwischen 25 und 50 Jahren auf. Die ‚tiologie ist unbekannt.

Klinik Die Krankheit beginnt gewo¨hnlich schleichend, mit fortschreitender Gelenkbeteiligung, kann aber auch abrupt mit gleichzeitiger Entzu¨ndung multipler Gelenke einsetzen. Die Schmerzempfindlichkeit in allen entzu¨ndeten Gelenken ist der bezeichnendste Befund. Die symmetrische Beteiligung der kleinen Gelenke ist typisch, aber die Krankheit kann sich in jedem Gelenk manifestieren. Extraartikula¨re Manifestationen zeigen sich insbesondere in Form von subkutanen Rheumaknoten bei bis zu 30 % der Patienten an Stellen die chronischen Irritationen ausgesetzt sind (z. B. an der Streckseite des Unterarms). Subkutane Rheumaknoten sind unspezifische, nekrobiotische Granulome und sind fu¨r gewo¨hnlich keine fru¨he Manifestation. Viszerale Kno¨tchen, Vaskulitiden, die Ulzera der Beine oder Mononeuritis multiplex verursachen, Pleura- oder Perikardergu¨sse, Lymphadenopathie, FeltySyndrom, Sjo¨gren-Syndrom oder Episkleritis sind weitere extraartikula¨re Manifestationen. Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis ist vorwiegend aufgrund anamnestischer Angaben sowie klinischer Untersuchungsbefunde zu stellen. Ein fu¨r die Erkrankung pathognomischer Labortest konnte bisher nicht entwickelt werden. Die bei der Mehrzahl der Patienten im Serum nachweisbaren Rheumafaktoren sind Autoantiko¨rper gegen ko¨rpereigenes IgG. In den meisten Laboratorien wird ein Titer von 1:160 im Latexfixationstest als der niedrigste positive Wert fu¨r die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis angesehen. Die Therapie der rheumatoiden Arthritis besteht aus einen kombinierten Einsatz von Physiotherapie und Pharmakotherapie. Die konventionellen physiotherapeutischen Maßnahmen, einschließlich der lokalen Ka¨lte- und/oder Wa¨rmetherapie, fo¨rdern den Funktionserhalt, dienen der Krankheitsstabilisierung und der Schmerzlinderung und haben angepasst an die individuelle Belastbarkeit der Mutter, keinen negativen Einfluss auf die fetale Entwicklung. Fu¨r die Pharmakotherapie der rheumatoiden Arthritis stehen sehr unterschiedliche Substanzgruppen zur Verfu¨gung. Einige Antirheumatika sollten vor einer geplanten Schwangerschaft prophylaktisch abgesetzt werden (MTX, Leflunomid).

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Rheumatoidarthritis (RA)

Tabelle 1: Nichtsteroidale Antirheumatika (klassische NSAR), Coxibe und Kortikosteroide in der Schwangerschaft (SS). Substanz

Empfehlungsumfang [www.embryotox.de]

Effekte in der SS/ Stillperiode

Generelle Empfehlung

NSAR

hoch

unbedenklich im 1./2. Trimenon; 3. Trimenon/peripartal: vorzeitiger Verschluss Ductus arteriosus Botalli, Wehenhemmung, verminderte fetale Urinproduktion, erho¨hter maternaler Blutverlust, intrakranielle Blutung beim Neugeborenen

ASS kann u¨ber die gesamte SS eingenommen werden; ab 30. SSW NSAR meiden, Ibuprofen in der Stillzeit Mittel der Wahl

Coxibe (COX-2 Inhibitoren)

gering

SS-Risiken analog zu klassischen NSAR; in einer Studie 3,4-fache Odds Ratio fu¨r muskuloskelettale Missbildungen

aufgrund mangelnder Erfahrung in der SS und Stillperiode zu meiden

Kortikosteroide

hoch

1. Trimenon: leicht erho¨htes Risiko fu¨r Gaumenspalten nicht auszuschließen; 2.–3. Trimenon/peripartal: Risiko fu¨r IUGR, vorzeitigen Blasensprung, Hypertonus, Pra¨eklampsie, mu¨tterliche Osteoporose, Diabetes mellitus, Infektionen

bei Exazerbationen lokal und systemisch Mittel der ersten Wahl; in der 8.–11. SSW maximal 15 mg Prednison/d, Stillen mo¨glich (ggf. Gabe hoher Dosen 3–4 h nach dem Stillen)

Tabelle 2: Rheumatologische Basistherapeutika und Tumornekrose-Faktor (TNF)-Inhibitoren (Biologicals) in der Schwangerschaft (SS) und Stillperiode. Substanz

Erfahrungsumfang [www.embryotox.de]

Effekte in der SS/ Stillperiode

Generelle Empfehlung

Sulfasalazin

hoch

kein erho¨htes Fehlbildungsrisiko, nicht fetotoxisch; Folsa¨uresubstitution (1 mg/d) erwa¨gen

Einsatz in der SS und Stillperiode mo¨glich (Basistherapeutikum der Wahl, falls Steroidgabe nicht ausreicht)

Rheumatoidarthritis (RA)

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Tabelle 2: Fortsetzung Substanz

Erfahrungsumfang [www.embryotox.de]

Effekte in der SS/ Stillperiode

Generelle Empfehlung

Chloroquin/ hoch (Daten Hydroxychloroquin insbesondere zur Malariaprophylaxe und -therapie)

kein erho¨htes Fehlbildungsrisiko, nicht fetotoxisch (insbesondere keine Augenscha¨digung durch Ablagerung in der Retina); €bergang der Substanz auf Sa¨ugling in der Stillperiode

Fortfu¨hrung der Therapie in der SS mo¨glich (insbesondere bei LupusPatientinnen); Einzelfallentscheidung in der Stillperiode

Azathioprin

hoch (Daten insbesondere zur Nierentransplantation)

kein nennenswertes teratogenes Risiko, niedriges Geburtsgewicht und Fru¨hgeburtlichkeit mo¨glich (cave: Co-Medikation, schwere maternale Erkrankung)

bei strenger Indikationsstellung in der SS erlaubt; im Einzelfall Stillen mo¨glich (BlutbildKontrollen beim Kind)

Adalimumab

mittel

keine Teratogenita¨t, diaplazentarer €bergang als IgG1 Antiko¨rper; Infektgefa¨hrdung fu¨r Mutter und Kind mo¨glich

bei KinderwunschPatientinnen Absetzen nicht zwingend vor der SS erforderlich; keine Erfahrungen in der Stillperiode

Etanercept

mittel

kein typisches Fehlbildungsmuster; wenig Daten zur Anwendung im 2./3. Trimenon

vor geplanter SS absetzen, kein Einsatz in der SS

Infliximab

mittel

kein teratogenes Risiko; Einfluss auf Immunsystem (opportunistische Infektionen) und ggf. erho¨hte Inzidenz fu¨r ein malignes Lymphom

bei KinderwunschPatientinnen Absetzen nicht zwingend vor der SS erforderlich; Stillen akzeptabel wenn keine therapeutische Alternative besteht

Bis auf den pegylierten Certolizumab Pegol gehen alle verfu¨gbaren TNF-Inhibitoren (TNFi) ab dem 2. Trimester in den fetalen Kreislauf u¨ber. Unklar ist, wann die plazentaga¨ngigen TNFi pra¨partal abgesetzt werden mu¨ssen (eventuell ab 30.–34. SSW), da die fetalen Konzentrationen im 3. Trimester die maternalen Konzentrationen u¨berschreiten. Aus Angst vor schweren Infektionen bei TNFi-exponierten Neugeborenen wird der Verzicht auf Impfungen mit Lebendvakzinen in den ersten 6 Monaten emp-

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Rheumatoidarthritis (RA)

fohlen (eine Kasuistik u¨ber Tod eines Neugeborenen nach BCG-Impfung und Infliximab-Gabe in der Schwangerschaft).

Geburtshilfliches Management Aufgrund der Ha¨ufigkeit der rheumatoiden Arthritis und der genannten Alters- und Geschlechtsverteilung sind Frauen im geba¨rfa¨higen Alter relativ ha¨ufig betroffen (Ha¨ufigkeit 1 : 1000 Schwangerschaften). Etwa die Ha¨lfte der Schwangerschaften tritt ungeplant ein! Die Schwangerschaft selbst beeinflusst die rheumatoide Arthritis nicht nachteilig. Im Zeitalter der modernen RA-Therapie (mehr Therapieoptionen, engmaschige Krankheitskontrolle) erreichen nur noch etwa 20-40% der RA-Patientinnen eine Remission im 3. Trimester. Ca. 50% absolvieren mit einer geringgradigen Krankheitsaktivita¨t die Schwangerschaft, wohingegen bei fast 20% eine Zustandsverschlechterung oder ho¨hergradige Krankheitsaktivita¨ten zu verzeichnen sind. Pra¨diktor fu¨r einen gu¨nstigen Schwangerschaftsverlauf ist die Konzeption bei Remission oder geringer Krankheitsaktivita¨t sowie die Abwesenheit von Rheumafaktoren und ACPAs (Antiko¨rper gegen citrullinierte Peptid-/Protein-Antigene). Der gu¨nstige Einfluss einer Schwangerschaft wird durch die Effekte von schwangerschaftsabha¨ngigen Hormonen und Peptiden vermutet, die wa¨hrend der Schwangerschaft eine hemmende Wirkung auf die zellula¨re Immunreaktivita¨t ausu¨ben. Dies bedeutet andererseits, dass es nach der Entbindung nicht selten zu einer Exazerbation der Krankheitsaktivita¨t kommt. Innerhalb der ersten zwei Monate postpartum erreichen zwei Drittel der Wo¨chnerinnen wieder eine Krankheitsaktivita¨t wie vor der Schwangerschaft. Das Stillen oder Wiedereinsetzen der Regelblutung hat darauf keinen Einfluss. Neue Daten belegen, dass die RA einen ungu¨nstigen Einfluss auf das Schwangerschafts-Outcome haben ko¨nnte. Pra¨eklampsie, vaginale Blutung, Sectio, Fru¨hgeburt und postpartale Blutung treten bei RA-Patientinnen ha¨ufiger auf als in der Gesamtpopulation. Merke: Im Zeitalter der modernen RA-Therapie (mehr Therapieoptionen, engmaschige Krankheitskontrolle) erreichen nur noch etwa 20–40 % der RA-Patientinnen eine Remission im 3. Trimester. Neue Daten belegen, dass die RA einen ungu¨nstigen Einfluss auf das Schwangerschafts-Outcome haben ko¨nnte. Literatur: 1. Bermas BL: Non-steroidal anti inflammatory drugs, glucocorticoids and disease modifying anti-rheumatic drugs for the management of rheumatoid arthritis before and during pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014; 26: 334–340. 2. Brouwer J, Hazes JM, Laven JS, Dolhain RJ: Fertility in women with rheumatoid arthritis: influence of disease activity and medication. Ann Rheum Dis 2014 May 15. 3. Cush JJ, Kavanaugh A: Editorial: pregnancy and rheumatoid arthritis – do not the perfect become the enemy of the good. Curr Opin Rheumatol 2014; 26: 299–301. 4. De Man YA, Dolhain R, Hazes J: Disease activity or remission of rheumatoid arthritis before, during and following pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014; 26: 329–333. 5. Fechtenbaum M, Yusof MY, Emery P: Certolizumab pegol in rheumatoid arthritis: current update. Expert Opin Biol Ther 2014; 14: 841–850.

Rheumatoidarthritis (RA)

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6. Hyrich KL, Verstappen SM: Biologic therapies and pregnancy: the story so far. Rheumatology 2014; 53: 1377–1385. 7. Ma¨rker-Hermann E, Bauer H, Gromnica-Ihle E: Rheumatische Erkrankungen in der Schwangerschaft. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2410–2414. 8. Williams M, Chakravarty EF: Rheumatoid arthritis and pregnancy: impediments to optimal management of both biologic use before, during and after pregnancy. Curr Opin Rheumatol 2014; 26: 341–346.

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Ro¨teln

Ro¨teln Syn. Rubella; Engl.: German measles

Definition Virusinfektion (Ro¨telnvirus), Genus Rubivirus, Familie der RNA-Togaviren, €bertragung durch Tro¨pfcheninfektion, Inkubationszeit 14–21 Tage, hohe intrafamilia¨re Ansteckungsgefahr. Infektiosita¨t: Letzte Woche der Inkubationszeit und erste Woche des Exanthems. Aktuelle Pra¨valenzstudie aus London zur Seronegativita¨t bei Schwangeren (2000–2007): 39,3/1000 (19–103/1000); Deutschland: 2–3(9) % (Erhebung Labor Prof. Enders, Stuttgart). Schwangerschaftskomplikationen: Ro¨telnembryopathie (Letalita¨t 13–25 %). Klassissches Gregg-Syndrom: Augenfehlbildungen (Katarakt, Glaukom), Innenohrschwerho¨rigkeit, Taubheit, Herzfehlbildungen (offener Ductus Botalli). Im erweiterten Sinne geho¨ren zum Ro¨telnsyndrom u. a. Mikrozephalie, mentale und statomotorische Retardierung, fetale Wachstumsrestriktion, Hepatosplenomegalie, Myokarditis, Thrombozytopenie, late – onset disease und Spa¨tmanifestationen in der Adoleszenz. Ro¨telnembryopathierisiko: Hohes Risko bei mu¨tterlicher Infektion im 1. Trimenon, im 2. Trimenon dominieren Ho¨rdefekte. Das Infektions- und Embryopathierisiko wird aus unserer Sicht u¨berscha¨tzt. Neue Erhebungen gibt es nicht. * Risikogruppe 1: Bis 11 Wochen post menstruationem: Hauptrisiko fu¨r fetale Ro¨telninfektion * Risikogruppe 2: 12–17 Wochen post menstruationem: geringes Risiko, Ho¨rdefekte * Risikogruppe 3: >17 Wochen post menstruationem: Kein Risiko * Risikogruppe 4: Reinfektionen in der Fru¨hschwangerschaft: Kein Risiko

Klinik Symptome: Ro¨telnexanthem nur in 20 % bis 30 % bei Erwachsenen, arthralgische und grippea¨hnliche Symptome bei 30 % bis 60 %. Diagnostik: Ha¨magglutinationstest (HAH, positiv >1 : 16), IgM- und IgG-ELISA, IgGAvidita¨t, IgG-Immunoblotting. * HAH-Titer < 1 : 8 = fehlende Immunita¨t, Konsequenz: Titerkontrolle bis 17 SSW * HAH-Titer (1 : 32 = Immunita¨t, Ausnahme: ku¨rzlicher Ro¨telnkontakt (IgM-Ak-Test); IgM kann in 2–3 % u¨ber Jahre persistieren * HAH-Titer 1 : 8 bis 1 : 64 = Immunita¨t wahrscheinlich; Konsequenz: Besta¨tigungstest: IgG-ELISA, Immunita¨t bei (15 IU/ml, falls 25 % des Ausgangsgewichts * Schwangere 2 mval/l (Ha¨modialyse ab 4–5 mval/l)

Schizophrenie

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Depotpra¨parate: * Fluphenazindecanoat, Dapotum! D Inj.Lsg., Rote Liste Gr. 4, Dos.: 12,5–100 (250) mg i. m., Appl.-Intervall 2 Wochen, Lyogen! Depot 50/100, Rote Liste Gr. 4, Dos.: 25–100 mg i. m., Appl.-Intervall 2–4 Wochen * Perphenazinenantat, Decentan! Depot, Rote Liste Gr. 3, Langzeittherapie und Rezidivprophylaxe b. schizophrenen Psychosen, Dos.: 50–200 mg i. m., Appl.-Intervall 2 Wochen * Fluspirilan, Fluspi! Stechampullen, Rote Liste Gr. 4, 1 Amp. enth. 6 ml = 12 mg, Dos.: 4–12 mg i. m., Appl.-Intervall wo¨chentlich * Flupentixoidecanoat, Fluanxol Depot 2 % 0,5 ml/1ml (10–20 mg), Rote Liste Gr. 1, Dos.: 0,5–3 ml i. m., Appl.-Intervall 2–4 Wochen

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Bei schizophrenen Frauen wurden ha¨ufiger Schnittentbindungen, vaginal-operative Entbindungen, Amniotomie und medikamento¨s induzierte Geburtseinleitungen durchgefu¨hrt (retrospektive Populationsanalysen). Niedrigere Apgar-Scores bei Neugeborenen von Frauen mit Schizophrenie. Wochenbett: Pra¨valenz psychotischer Sto¨rungen post partum innerhalb von 90 Tagen 1–2/1000 Geburten. Gefahr der Suizidalita¨t. Ho¨heres mu¨tterliches Alter erho¨ht das Risiko, Diabetes und ho¨heres Geburtsgewicht ((4500 g) verringern das Risiko von first-onset Psychosen im Wochenbett. Stillen: Abstillen bei Clonazepin und Lithiumsalzen empfohlen. Merke: Zur Langzeittherapie und Rezidivprophylaxe auch in der Schwangerschaft ko¨nnen Depotpra¨parate vorteilhaft sein. Es besteht keine Indikation, antipsychotische Medikamente in der Schwangerschaft abzusetzen. Lithiumsalze sind im 1. Trimenon, Sulprid wa¨hrend der gesamten Schwangerschaft kontraindiziert. Literatur: 1. Brown AS, Bottiglieri T, Schaefer CA, Quesenberry CP Jr, Liu L, Bresnahan M, Susser ES: Elevated prenatal homocysteine levels as a risk factor for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 31–39. 2. Howard L, Webb R, Abel K: Safety of antipsychotic drugs for pregnant and breastfeeding women with non-affective psychosis. BMJ 2004 23; 329 (7472): 933–934. 3. Newport DJ, Calamaras MR, DeVane CL, Donovan J, Beach AJ, Winn S, Knight BT, Gibson BB, Viguera AC, Owens MJ, Nemeroff CB, Stowe ZN: Atypical antipsychotic administration during late pregnancy: placental passage and obstetrical outcomes. Am J Psychiatry 2007; 164: 1214–1220. 4. Watkins ME, Newport DJ: Psychosis in pregnancy. Obstet Gynecol 2009; 113: 1349–1353.

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Schlaganfall

Schlaganfall Zu den kardiovaskula¨ren Ereignissen za¨hlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die koronare Herzkrankheit (KHK) und Herzinfarkte, zerebrovaskula¨re Erkrankungen wie die Apoplexie, Hypertonie, die periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVK), rheumatische und kongenitale Herzkrankheiten, Herzinsuffizienz, tiefe Venenthrombosen und Lungenembolie.

Definition Apoplexie (syn. zerebrovaskula¨re Insuffizienz, ischa¨mischer Insult) wird definiert als umschriebene arterielle Durchblutungssto¨rung im Gehirn hauptsa¨chlich auf der Basis arteriosklerotischer Gefa¨ßvera¨nderungen. Die zweitha¨ufigste Ursache sind Thromboembolien (20–30 %), z. B. infolge des Vorhofflimmerns. Adipositas ist mit einer reduzierten zerebralen Blutflussgeschwindigkeit und einem erho¨hten zerebralen Gefa¨ßwiderstand verbunden. Fu¨r die Schwangerschaft relevante Risikofaktoren: * Adipositas * chronische Hypertonie * Migra¨ne * Diabetes mellitus * Nikotinabusus * Hyper- und Dyslipida¨mie * Thrombophilie * Thrombozytopenie * systemischer Lupus erythematodes * Sichelzellenkrankheit Schwangerschaftsassoziierte Risikofaktoren: * Pra¨eklampsie, Eklampsie * Septika¨mie, Sepsis * schwangerschaftsassoziierte intrazerebrale Ha¨morrhagien * Postpartale Ha¨morrhagie * Postpartale Infektionen

Klinik Schlaganfa¨lle wa¨hrend der Schwangerschaft treten u¨berwiegend postpartal auf (48 %); bei der Geburt sind es 41 %, ante partum 11 %. Die Inzidenz in der Schwangerschaft betra¨gt 34 pro 100.000 Geburten. Die Inzidenz steigt bei 35–39-ja¨hrigen Frauen auf 58 pro 100.000 Geburten. Afro-amerikanische Frauen haben ein ho¨heres Risiko. Symptome: Meistens treten eine Halbseitenla¨hmung, Sehsto¨rungen und Sprachschwierigkeiten auf. Zur Diagnosesicherung wird in der Schwangerschaft bevorzugt eine Kernspintomographie durchgefu¨hrt. Differentialdiagnosen: Intrakranielle Hirnblutung sub partu (Pra¨valenz 0,01–0,05 %), Fruchtwasserembolie, Hirnembolie, Subarachnoidalblutung.

Schlaganfall

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Therapie Die Therapie richtet sich entsprechend nach Pathogenese und Ausmaß des Schlaganfalls und folgt den allgemeinen Therapierichtlinien (Lyse-Therapie darf in der Schwangerschaft nur nach Einzelfallpru¨fung angewandt werden): * Ausgepra¨gte Blutung innerhalb des Hirngewebes: Operation zur Beseitigung des Blutergusses * Kleine Blutung innerhalb des Hirngewebes: konservativ * Verlegung einer Gehirnarterie durch einen Thrombus: Heparin-Therapie * Riss in einer (Hals-)Arterie: Hemmung der Blutgerinnung durch das Medikament Heparin * Akuter thrombotischer Verschluss der Arteria basilaris: Innerhalb von 6 Stunden intraarterielle Lyse * Akuter thrombotischer Verschluss der Arteria basilaris: Außerhalb des 6 h-Zeitfensters PTT-wirksame Heparinisierung * Durchblutungssto¨rung ohne erkennbare Ursache: Gabe des Gerinnungshemmers Acetylsalicylsa¨ure in niedriger Dosierung (ta¨glich 100 mg) * Infarkt eines großen Gehirnabschnitts durch Verstopfung einer gro¨ßeren Gehirnarterie mit der Folge eine ausgepra¨gten Hirno¨dems: Operative Druckentlastung durch Entfernung eines Teiles des Scha¨delknochens (welches aufbewahrt und spa¨ter wieder eingesetzt werden kann) Pra¨vention: Frauen mit einer anamnestisch bekannten Apoplexie erhalten eine Aspirin-Prophylaxe 100 mg/die wa¨hrend der gesamten Schwangerschaft, peripartal und im Wochenbett. Fu¨r die Sekunda¨rprophylaxe kann auch Heparin angewandt werden. Die allgemeine Pra¨vention umfasst die Kontrolle von Blutdruck, Cholesterol- und Triglyzeridspiegel, Diabetes, Echokardiographie und Belastungs-EKG (Vorhofflimmern!). Zielvorgaben fu¨r eine optimale pra¨konzeptionelle Einstellung sind: LDL-Cholesterin unter 70 mg/dl, HDL u¨ber 50 mg/dl, Triglyzeride unter 150 mg/dl und ein Blutdruck von 120/80 mm Hg.

Geburtshilfliches Management Nach Schlaganfall in der Schwangerschaft und Stabilisierung der Patientin ist die vaginale Entbindung mo¨glich; großzu¨gige Sectioindikation. Blutdruckschwankungen peripartal sind zu vermeiden. Die Regionalana¨sthesie ist fu¨r die Senkung des Blutdrucks geeignet. Zu beachten ist ein erho¨htes Schlaganfall-Risiko im Wochenbett. Grundsa¨tzlich ist die Antikoagulation fortzusetzen. Bei postpartaler Marcumar-Therapie erfolgt das Abstillen.

Merke: Die Therapie des Schlaganfalls in der Schwangerschaft folgt den allgemeinen Therapieempfehlungen. Bei anamnestisch bekannter Apoplexie erfolgt in der Schwangerschaft eine AspirinProphylaxe. Lyse-Therapie darf in der Schwangerschaft nur nach Einzelfallpru¨fung angewandt werden.

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Schlaganfall

Literatur: 1. Bateman BT, Schumacher HC, Bushnell CD, Pile-Spellman J, Simpson LL, Sacco RL, Berman MF: Intracerebral hemorrhage in pregnancy: frequency, risk factors, and outcome. Neurology 2006; 3: 424–429. 2. Helms AK, Drogan O, Kittner SJ: First Trimester Stroke Prophylaxis in Pregnant Women With a History of Stroke. Stroke 2009; 40: 1158–1161.

Schwangerschaftscholestase

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Schwangerschaftscholestase Definition Als Cholestase bezeichnet man eine Sto¨rung der Gallensekretion. Die Mechanismen der Gallenproduktion und -sekretion sind außerordentlich komplex. Man unterscheidet eine prima¨re oder intrahepatische Cholestase, bei der die Sto¨rung der Gallensekretionsvorga¨nge die Leber selbst betreffen, von einer sekunda¨ren oder extrahepatischen Cholestase, bei der mechanisch-obstruktive Vorga¨nge im Bereich der Gallenwege eine ursa¨chliche Rolle spielen. Das vieldeutige klinisch-biochemische Syndrom der Cholestase ist charakterisiert durch eine verminderte bilia¨re Sekretion gallenpflichtiger Substanzen (Bilirubin, Gallensa¨uren, Phospholipide, Cholesterin). Hierdurch kommt es zu einem Anstieg des Bilirubins und der Gallensa¨urekonzentration im Serum; bei schwerer Cholestase sind auch Phospholipide und Cholesterin im Serum erho¨ht. Klinische Symptome sind hierbei der Ikterus und der Pruritus und bei schwerer Cholestase Xanthelasmen oder Xanthome. Die Schwangerschaftscholestase (intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP) wird in Mitteleuropa bei 0,1–1 % der Schwangerschaften beobachtet und tritt im 3. Trimenon auf. Pathogenetisch spielt die cholestatische Wirkung der weiblichen Sexualhormone (strogen, Progesteron) eine wichtige Rolle. Weitere mo¨gliche auslo¨sende Faktoren einer ICP sind: * Progesterontherapie im 3. Trimenon * Selenmangel * Hepatitis C (Virus vermindert Expression der Bilirubin- und Konjugat-Exportpumpe MRP2 [multidrug resistance related protein 2]) * nicht-alkoholtoxische Leberzirrhose * Gallensteine/Cholezystitis * Erho¨hung der Darmpermeabilita¨t * genetische Polymorphismen von Galletransportsystemen (z. B. Defekt in der Phospholipid-Exportpumpe MDR3 [multidrug resistance protein 3] bei 15 % aller ICPFa¨lle)

Klinik Das klinische Leitsymptom ist der Juckreiz (Beginn meist zwischen der 25.–32. SSW), der zuerst vor allem im Bereich der Handfla¨chen und Fußsohlen auftritt. Ein Ikterus tritt in ca. 10–25 % der Fa¨lle auf, meist erst 1–4 Wochen nach Erstmanifestation des Pruritus. Mitunter leiden die Frauen auch an €belkeit, Erbrechen und Oberbauchschmerzen. Laborchemisch findet sich eine Erho¨hung der Transaminasen (gering bis 10-20fache der oberen Norm) mit diskreter Erho¨hung der Cholestasefermente alkalische Phosphatase (cave: physiologische Erho¨hung in der Schwangerschaft durch Plazenta-Isoenzym) und Leucinaminopeptidase. Eine leichte GGT-Erho¨hung ist meist bei gleichzeitiger MDR3-Mutation zu verzeichnen. Typischerweise sind die Serumgallensa¨uren erho¨ht (>10 mmol/l; Werte >40 mmol/l sind prognostisch ungu¨nstig [intrauteriner Fruchttod]), jedoch routinema¨ßig meist nicht verfu¨gbar.

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Schwangerschaftscholestase

Differentialdiagnostisch kommen folgende Zusta¨nde in Betracht: * Virushepatitis/Autoimmun-Hepatitis * Cholezystolithiasis * chronische Lebererkrankungen (z. B. prima¨r sklerosierende Cholangitis) * arzneimittelbedingte Lebertoxizita¨t Das Management einer ICP umfasst zwei Sa¨ulen: * symptomatische Therapie fu¨r die Mutter * engmaschiges fetales Monitoring und fru¨hzeitige Entbindung Die orale Gabe von Ursodeoxycholsa¨ure (UDCA; 10–15 mg/kg Ko¨rpergewicht ta¨glich, z. B. 1 g/d u¨ber 3 Wochen) lindert den Juckreiz, hat einen gu¨nstigen Effekt auf die Transaminasen und vermindert die Fru¨hgeburtlichkeit. Alternativ zur UDCA-Gabe steht Dexamethason (z. B. 12 mg/d u¨ber eine Woche) zur Auswahl (gleichzeitig fetale Lungenreifeinduktion), jedoch war die Dexamethasontherapie im direkten Vergleich gegenu¨ber UDCA weniger effektiv. Die Verabreichung von Colestyramin (6–8 g oral zweimal ta¨glich) kann zu einer potentiellen Verschlechterung des Vitamin-K-Mangels fu¨hren. Colestyramin sollte nicht mit UDCA kombiniert eingenommen werden (Resorptionssto¨rung von UDCA). Bei fu¨r die Patientin unertra¨glichen Juckreiz ist die Plasmapherese eine Option; die Gallensa¨urespiegel fallen sofort. Nach einigen Tagen kann jedoch wieder Juckreiz und erho¨hte Gallensa¨urespiegel auftreten, so dass die Plasmapherese wiederholt werden muss.

Geburtshilfliches Management Die ICP ist nach der Entbindung rasch (innerhalb von 24–48 Stunden) reversibel, wodurch die Diagnose einer ICP letztendlich besta¨tigt wird. Somit ist die Entbindung die kausale Therapie der ICP. Bei Vitamin-K-Mangel ist das Risiko einer postpartalen Blutung erho¨ht. Das Rezidivrisiko in einer nachfolgenden Schwangerschaft betra¨gt 45–70 %. Fu¨r den Fetus besteht das Risiko der Plazentainsuffizienz, der Fru¨hgeburt (20 % der Fa¨lle) und des intrauterinen Fruchttodes (1–2 %; wahrscheinlich bedingt durch erho¨hte fetale Gallensa¨urespiegel). Merke: Nach der Virushepatitis ist die Schwangerschaftscholestase die zweitha¨ufigste Ursache fu¨r ein Ikterus in der Schwangerschaft. Literatur: 1. Brouwers L, Koster MP, Page-Christiaens GC, et al: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: maternal and fetal outcomes associated with elevated bile acid levels. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 100.1–7. 2. Hay JE: Liver disease in pregnancy. Hepatology 2008; 47: 1067–1076. 3. Hepburn IS: Pregnancy-associated liver disorders. Dig Dis Sci 2008; 53: 2334–2358. 4. Joshi D, James A, Quaglia A, et al: Liver disease in pregnancy. Lancet 2010; 375: 594–605. 5. O’Leary JG, Pratt DS: Cholestasis and cholestatic syndromes. Curr Opin Gastroenterol 2007; 23: 232–236. 6. Trauner M, Fickert P, Pertl B: Schwangerschaftsspezifische Lebererkrankungen. Dtsch ‚rztebl 2004; 101: A3416–3425. 7. Williamson C, Geenes V: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet Gynecol 2014; 124: 120–133.

Schwangerschaftsdermatose

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Schwangerschaftsdermatose (Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy, PUPPP) Definition PUPPP ist die ha¨ufigste spezifische Schwangerschaftsdermatose. Sie tritt vor allem im 3. Trimenon auf (durchschnittlich 35. SSW) und zeigt einen benignen Verlauf. Die Inzidenz liegt bei 1 : 130 bis 1 : 300 Schwangeren. Vorwiegend sind Erstgeba¨rende betroffen. Mehrlingschwangerschaften scheinen das Risiko zu erho¨hen: * ein PUPPP-Fall auf 200 Einlingsschwangerschaften * 7,9 PUPPP-Fa¨lle auf 200 Mehrlingsschwangerschaften Die ‚tiologie der Erkrankung ist unbekannt. Die €berdehnung der Haut (insbesondere bei Mehrlingen) scheint eine Rolle zu spielen. Eine familia¨re Komponente ist mo¨glich. PUPPP sind nicht mit geha¨uften Schwangerschaftskomplikationen assoziiert.

Klinik Die Hautvera¨nderungen sind polymorph: * stark juckende Papeln * urtikarielle Plaques * Begleito¨dem * initial im Bereich der abdominalen Striae gravidarum, spa¨ter Ausbreitung auf andere Ko¨rperteile (Gesicht wird ausgespart, kein Schleimhautbefall) Das klinische Bild ist typisch und wegweisend. Laborvera¨nderungen und Histopathologie sind unspezifisch; die Immunfluoreszenz und Serologie sind negativ. Differentialdiagnostisch kommen der Herpes gestationis und ein Arzneimittelexanthem in Betracht. Therapeutisch sind orale Antihistaminika (bevorzugt Cetirizin) und lokale Kortikosteroide ausreichend. Bei schweren Verla¨ufen ggf. systemische Gabe notwendig (Prednison 20–40 mg pro Tag oral).

Geburtshilfliches Management Eine vorzeitige Entbindung in therapierefrakta¨ren Fa¨llen hat keinen zusa¨tzlichen Effekt und ist nicht indiziert. Ru¨ckbildung der Symptomatik meist 1–2 Wochen nach Entbindung. Das Neugeborene ist von den PUPPP nicht betroffen. Merke: PUPPP ist die ha¨ufigste spezifische Schwangerschaftsdermatose. Sie tritt vor allem im 3. Trimenon auf und zeigt einen benignen Verlauf (keine geha¨uften Schwangerschaftskomplikationen). Literatur: 1. Kroumpouzos G, Cohen LM: Specific dermatoses of pregnancy: an evidence-based systematic review. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1083–1092.

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Schwangerschaftsdermatose

2. Lehrhoff S, Pomeranz MK: Specific dermatoses of pregnancy and their treatment. Dermatol Ther 2013; 26: 274–284. 3. Tunzi M, Gray GR: Common skin conditions during pregnancy. Am Fam Physician 2007; 75: 211–218. 4. Weisshaar E, Witteler R, Diepgen TL, Luger TA, Sta¨nder S: Pruritus in der Schwangerschaft: Eine ha¨ufige diagnostische und therapeutische Herausforderung. Hautarzt 2005; 56: 48–57.

Sjo¨gren-Syndrom (SS)

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Sjo¨gren-Syndrom (SS) Definition Das Sjo¨gren-Syndrom (SS) ist eine relativ ha¨ufige autoimmune Bindegewebskrankheit, es tritt am ha¨ufigsten bei Frauen mittleren Alters in Erscheinung. Dabei handelt es sich um einen chronischen, systemisch-entzu¨ndlichen Prozess mit unbekannter ‚tiologie, gekennzeichnet durch Sicca-Symptomatik in Mund, Augen und anderen Schleimha¨uten. Die Krankheit kann in prima¨rer Form oder sekunda¨r assoziiert mit anderen Bindegewebskrankheiten auftreten. Beim prima¨ren SS scheint die Schwangerschaft keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf zu haben. Im Falle eines sekunda¨ren SS fokussiert man sich auf die assoziierte Erkrankung (meist systemischer Lupus erythematodes). Schwangere mit einer Kombination von beiden Formen mu¨ssen besonders sorgfa¨ltig u¨berwacht werden.

Klinik Das SS betrifft anfa¨nglich (und manchmal als einzige Manifestation) oft Augen und Mund. Die Trockenheit der Augen kann Reizzusta¨nde und Lichtempfindlichkeit hervorrufen. In fortgeschrittenen Fa¨llen kommt es zu einer Scha¨digung der Hornhaut. Die Verminderung der Speichelproduktion (Xerostomie) fu¨hrt zu Schwierigkeiten beim Kauen und Schlucken, sekunda¨rer Candidiasis, Zahnverfall und Steinbildung in den Speichelga¨ngen. Bei etwa einem Drittel der Patientinnen kommt es zu einer Parotisvergro¨ßerung mit geringer Druckschmerzhaftigkeit. Eine Arthritis tritt ebenfalls in einem Drittel der Fa¨lle in a¨hnlicher Form wie bei einer Rheumatoidarthritis auf. Die Diagnose wird anhand von sechs Kriterien gestellt (wahrscheinlich bei (3 und definitiv bei (4 vorhandenen Kriterien): * Augen- und Mundsymptome * Augenuntersuchungen (z. B. Schirmer-Test) * Speicheldru¨senbefall * Autoantiko¨rpernachweis * Histopathologie Serologisch liegt auch aus geburtshilflicher Sicht das Augenmerk auf den Nachweis von anti-SS-A (anti-Ro)- und anti-SS-B (anti-La)-Antiko¨rpern. Mehr als 70 % der SS-Patienten sind Rheumafaktor-positiv. Eine spezifische Therapie des SS gibt es nicht. Pulmonale Infektionen und Nierenversagen ko¨nnen zu schweren Komplikationen fu¨hren. Von der Deutschen Gesellschaft fu¨r Rheumatologie e. V. existieren Empfehlungen zur supportiven Therapie der SiccaSymptomatik bei SS: * Tra¨nenersatzmittel (ab einer Tropffrequenz von 4 # ta¨glich unkonservierte Substanzen) * ku¨nstlicher Speichel * Tra¨nengangsocclusion als lokal-mechanische Maßnahme * Lokaltherapie mit autologem Serum * Pilocarpin oral (keine Erfahrung in der Schwangerschaft!) * Bromhexin 3–4 # ta¨glich 8 mg oral (strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft da Plazentapassage)

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Sjo¨gren-Syndrom (SS)

Bei schweren systemischen Manifestationen kommen Glukokortikoide oder Immunsuppressiva zum Einsatz.

Geburtshilfliches Management Das Risiko fu¨r Ausbildung eines kongenitalen Herzblocks beim Feten (congenital heart block, CHB) ist insbesondere beim Nachweis von anti-SS-A/B-Antiko¨rpern erho¨ht (2–5 % der Neugeborenen mit CHB wenn Antiko¨rper nachweisbar sind). Da die fetale Prognose eines CHB schlecht ist, wird die Doppler-Echokardiographie alle 1–2 Wochen wa¨hrend der vulnerablen Phase zwischen der 16. und 28. SSW empfohlen. Bei einer high risk-Situation fu¨r ein CHB (nach vorausgegangener Schwangerschaft mit CHB und Antiko¨rpernachweis: Risiko fu¨r CHB 16–18 %; pathologische fetale Echokardiographie) sollte eine Therapie mit Dexamethason, Azathioprin und/oder Plasmapherese diskutiert werden. Bei einer fetalen Herzfrequenz 3 Tagen Bettruhe erho¨ht sich das TVT-Risiko auf 1,56 % * Weitere Risikofaktoren: Heredita¨re und erworbene Thrombophilien, Thrombosen in der Anamnese, Anti-Phospholipid-Syndrom, kardiovaskula¨re Erkrankungen, Sichelzell-Ana¨mie, Diabetes mellitus, Adipositas, systemischer Lupus erythematodes, Budd-Chiari Syndrom, Rauchen, Mehrlingsschwangerschaft, mu¨tterliches Alter >35 Jahre, Notfall – Sectio caesarea Faktor-V-Leiden-Mutation (FVL, FV: Q506 – Mutation, aktivierte Protein C – Resistenz, APC-Resistenz): APC-Resistenz: Aktiviertes Protein C kann Faktor V nicht abbauen. FVL – Pra¨valenz in der Schwangerschaft ca. 3 % (5 %–10 %). FVL wird in 20–60 % bei Patienten mit TVT beschrieben. Die heterozygote Form ist mit einem 5–10-fach erho¨htem Thromboserisiko, die homozygote mit einem 50–100-fach erho¨htem Thromboserisiko verbunden. Das ho¨chste Risiko besteht bei einem kombinierten Gendefekt: FVL + Prothrombin – Mutation (G20210A – Polymorphismus) sowie im Wochenbett.

Thromboembolie, veno¨se

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Angeborene Thrombophilie * APC – Resistenz (u¨berwiegend Faktor-V-Leiden-Mutation) * Gerinnungsinhibitor – Mangel: ATIII Mangel, Protein C Mangel, Protein S Mangel * Prothrombinmutation * Dysfibrinogena¨mie Familia¨re Thrombosen kommen vor bei: * Plasminogenmangel * Plasminogen-Aktivator-Mangel * Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-€berschuss * a2 – Antiplasmin-€berschuss Adipositas mit weiteren potenzierende Risikofaktoren. Diese sind: * Alter * Rauchen (10–30 Zigaretten/die) * Diabetes * Hypertonie * Mehrlingsschwangerschaft * Immobilita¨t * In-vitro Fertilisation * Sectio caesarea * Postpartale Blutung (>1000 ml) (mit chirurgischer Intervention 12-fach erho¨htes Risiko!) * Infektion (bei vaginaler Geburt 20-fach erho¨htes Risiko!) * Pra¨eklampsie Komplikationen Mu¨tterliche Todesfa¨lle durch Lungenembolien werden zwischen 1,1–1,5 per 100.000 Geburten angegeben (The National Institute for Clinical Excellence 2003, the confidential enquiry into maternal and child health, CEMACH 2007). Symptome Ru¨ckenschmerzen, veno¨se Stauung des gesamten Beines, meist linksseitig, isolierte TVT der Vv. iliacae. Unsichere Zeichen: Zunahme des Beinumfangs, Tachykardie, Tachypnoe, Dyspnoe. Bei ca. 40 %–50 % der Fa¨lle mit TVT ist mit einer silenten Lungenembolie zu rechnen, hingegen kommen bei ca. 30 % der Fa¨lle mit Lungenembolie silente TVT-Verla¨ufe vor. Klassische Zeichen der tiefen Thrombose * Plo¨tzlicher ziehender Schmerz in der Wade, Kniekehle und Fußsohle, manchmal ‚hnlichkeit mit rheumatischem Schmerz oder Muskelkater * Spannung in der Wadenmuskulatur (Homans Zeichen: Schmerzen bei Dorsalflexion). * Plo¨tzliche Schwellung im Kno¨chelbereich. Dann zunehmende Schwellung im ganzen Bein (Kno¨chel, Unter- und Oberschenkel) * Dumpfer, ziehender Schmerz im ganzen Bein (Ro¨ssle Zeichen: Venendruckschmerz am entspannten Bein) * Kniekehlenschmerz (Tschmarke Zeichen) * Schmerzen entlang der betroffenen Venen entlang der medialen Tibiakante (Meyer Druckpunkte)

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Thromboembolie, veno¨se

* Schmerzen nach Aufpumpen einer Blutdruckmanschette > 100 mm Hg (Lowenberg-May-Test) * Blauverfa¨rbung des Beines beim Herabha¨ngenlassen * Schmerzen beim Auftreten auf den Fuß (Payr Zeichen: Tibialer Fusssohlenschmerz; Deneke Zeichen: Tibialer Fusssohlenschmerz spontan) * Schmerz im Bein beim Husten (Louvel Zeichen) * Gla¨nzende Hautvenen an vorderer Schienbeinkante (Pratt - Warnvenen). * Leistenschmez (Rielander Zeichen) * Uncharakteristische Bauchschmerzen (Beckenvenenthrombose). * Manchmal Allgemeinsymptome, z. B. leichter Anstieg der Ko¨rpertemperatur bis 38 Grad. Diagnostik Klinische Routine: Quick, aPTT, Fibrinogen, Thrombozytenzahl. Verdacht auf Thrombophilie: Routineteste, ATIII, Protein C (?), Protein S (?), APC-Resistenz, Prothrombinvariante, Homocystein, Lupus antikoagulans, Plasminogen, D-Dimer (1., 2. Trimester). Thrombophilie – Screening limitiert auf Schwangere mit akuter TVT (bedeutungsvoll fu¨r postpartales und spa¨teres pra¨konzeptionelles Management). Sonographie: Kompressions – Sonographie (Sensitivita¨t 97 %, Spezifita¨t 94 %, unsicher bei veno¨ser iliakaler Thrombose), Duplex – Sonographie. Ausnahmen: MRT, Ventilations – Perfusions – Szintigraphie, CT – pulmonale Angiographie (CTPA). D-Dimer – Test: Falls negativ – negativer Pra¨diktionswert im 1. und 2. Trimester nahezu 100 %. Die D-Dimer – Bestimmung erleichtert in 3 Monaten post partum die Entscheidung hinsichtlich Fortsetzung einer Antikoagulation.

Therapie Peripartale Antikoagulation * Spinalana¨sthesie 12 h nach LMWH-Prophylaxe und 24 h nach LMWH-Therapie * Intraveno¨se Heparin-Applikation (unfraktioniertes Heparin, UFH) 6 h vor neuroaxialer Blockade beenden (normale aPTT!) * Bei Wehenbeginn LMWH/UFH – Applikation einstellen * 12 h post partum bzw. Entfernung des Periduralkatheters – Fortsetzung einer notwendigen LMWH – Prophylaxe * Nach Spinalana¨sthesie erfolgt die Fortsetzung der LMWH – Prophylaxe/Therapie 24 h post partum * Antikoagulative Therapie u¨ber 3 Monate fortsetzen, danach D-Dimer – Test * Nach Sectio caesarea sollten Risiko – Patienten, z. B. Adipositas permagna, die Thromboseprophylaxe zu Hause fortsetzen. Therapie der TVT * LMWH – Therapie (first line, Anti Xa 3–6 h post dose 0,5–1,1 U/ml); UFH (second line) * Fondaparinux-Natrium (Arixtra!), –5 mg/–7,5 mg/–10 mg s. c./die; Indikation: Falls Anti-Xa Spiegel nicht erreicht, HIT II

Thromboembolie, veno¨se

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* Lungenarterienembolie: Systemische oder direkte Katheter gesteuerte Thrombolyse mittels Urokinase, Streptokinase oder rekombinantem tissue – Plasminogen Aktivator (100mg tPA u¨ber 2 h). Hochdosierte intraveno¨se UFH-Therapie * Nach der 37. SSW wird die Einlage eines V. cava – Filters diskutiert * Ovarialvenenthrombose: Konservative Therapie mit Heparin und Antibiotika Pra¨vention In der Schwangerschaft sollten Reisen eingeschra¨nkt werden; das Risiko fu¨r tiefen Beinvenenthrombosen kann sich, unabha¨ngig von der Schwangerschaft, verdreifachen. Pro zwei Stunden Reisedauer erho¨hte sich das VTE-Risiko um 18 Prozent im Vergleich zu Nichtreisenden. Absolut gesehen ergab sich in einer retrospektiven Kohortenstudie bei gesunden Flugreisenden ein VTE-Risiko von 1 zu 4 600. Ebenso ist das ovarielle €berstimulationssyndrom eine Indikation fu¨r eine Thromboseprophylaxe. Hinsichtlich Pra¨vention gibt es die Ansatzpunkte: Hemmung der Thrombozytenaggregation (ASS), Hemmung der der Gerinnungskaskade (LMWH, low molecular weight heparin, NMH), Mobilisierung und Kompression. Genetische Beratung bei MTHFR-Polymorphismus (Beispiel): Bei einer heterozygoten Merkmalstra¨gerin fu¨r die Prothrombin Mutation 20210G-A, weiterhin MTHFRPolymorphismus wird pra¨konzeptionell eine Folat-, Vitamin B6 und Vitamin B12-Substitution empfohlen. In der Schwangerschaft erfolgt eine Heparin-Prophylaxe (NMH). Fu¨r die Prophylaxe werden Anti-Xa-Serumkonzentrationen von 0,2 U/ml empfohlen. Antiphospholipid-Syndrom Stent – Implantate

– –

Unfraktioniertes Heparin * Prophylaxe low dose * Prophylaxe intermediate dose * Therapie

ASS + NMH, (IgG), (Kortikoide) ASS + NMH, (Clopidrogel) 5,000 IU s. c. 2 # ta¨gl. S. c. 2 # ta¨gl. (ant-Xa – Spiegel 0.1–0.3 u/ml) S. c. alle 12 h bis (6 h post injectionem) aPTT im therapeutischen Bereich

Low-molecular-weight heparin (LMWH) * Prophylaxe low dose Enoxaparin 40 mg s. c. Dalteparin 5.000 U s. c. Tinzaparin 4.500 U or 75 U/kg s. c. * Prophylaxe intermediate dose Enoxaparin 40 mg s. c. Dalteparin 5.000 U s. c. * Treatment dose Enoxaparin 1 mg/kg 2 # ta¨gl. oder 1,5 mg/kg 1 # ta¨gl. Dalteparin 100 U/kg 2 # ta¨gl. or 200 U/kg 1 # ta¨gl. Tinzaparin 175 U/kg s. c. 1 # ta¨gl.

Geburtshilfliches Management Geburtszeitpunkt Nach erfolgter Therapie und Stabilisierung. Fortsetzung der Schwangerschaft bis zum Termin mo¨glich.

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Thromboembolie, veno¨se

Entbindungsmodus Vaginale Geburt nach Thrombolyse mo¨glich. Sectio caesarea nach Thrombolyse und bei pulmonaler Hypertonie. Wochenbett Ho¨chstes Thromboserisiko! Merke: Entscheidend sind eine konsequente Thromboembolie – Prophylaxe unter Beachtung silenter Verla¨ufe von tiefen Venenthrombosen mit rezidivierenden Lungenarterienembolien. Unsere konkrete Empfehlung lautet: Mobilisierung der Patientin bei isolierten Thrombosen in Unterschenkel- oder Wadenvenen bei Gehfa¨higkeit mit gleichzeitiger Kompression und Therapie mit niedermolekularem Heparin. Dagegen werden frische Thrombosen der Oberschenkel- und Beckenvenen u¨ber einen Zeitraum von wenigen Tagen mit Bettruhe behandelt. Zwei Drittel aller tiefen Venenthrombosen erfolgen ante partum, verteilt auf alle Trimester. Die Pra¨valenz einer isolierten und schwer zu diagnostizierenden TVT der Vv. iliacae in der Schwangerschaft ist erho¨ht. 43 %–60 % der Lungenembolien erfolgen post partum. Die zunehmende Pra¨valenz der Adipositas in der Schwangerschaft stellt aktuell den entscheidenden TVT-Risikofaktor in der Schwangerschaft dar. Die Motivation zur Mobilisierung der adipo¨sen Schwangeren stellt dabei eine bedeutsame pra¨ventive Maßnahme dar. Nach Sectio caesarea sollten Risiko-Patienten, z. B. Adipositas permagna, die Thromboseprophylaxe u¨ber die stationa¨re Verweildauer hinaus zu Hause fortsetzen. Eine generelle Thromboseprophylaxe bei Adipositas permagna in der Schwangerschaft ist u. E. indiziert. Literatur: 1. Chandra D, Parisini E, Mozaffarian D: Travel and Risk for Venous Thromboembolism. Ann Intern Med. 2009; 151: 180–190. 2. Chunihal SD, Bates SM: Venous thromboembolism in pregnancy: diagnosis, management and prevention. Thromb Haemost 2009; 101: 428–438. 3. Dahlba¨ck B: Early days of APC resistance and FV Leiden. Ha¨mostaseologie 2008; 28: 103–109. 4. Horlocker TT et al.: Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risk (the second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172–197. 5. Marik PE, Plante LA: Venous Thromboembolic Disease and Pregnacy. N Engl J Med, 2008: 359: 2025–2033.

Thrombophilie

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Thrombophilie Definition Als Thrombophilie bezeichnet man einen Zustand erho¨hter Blutgerinnbarkeit mit dem latenten Risiko fu¨r veno¨se Thromboembolien. Einteilung: 1. genetisch bedingt ' Faktor-V-Leiden-Mutation heterozygot (RR 8; 3,6–8 %) ' Faktor-V-Leiden-Mutation homozygot (RR 50; 0,02–0,1 %) ' Prothrombin-Mutation (RR 3; 1–4 %) ' Antithrombin-Mangel (RR 4; 0,02–0,4 %) ' Protein-C-Mangel (RR 4; 0,14–0,5 %) ' Protein-S-Mangel (RR 8; 1 %) ' Faktor-XII-Mangel ' Faktor-XIII-Mangel ' Plasminogen-Mangel ' Dysfibrinogena¨mie ' Heparin-Cofaktor-II-Mangel ' Plasminogenaktivator-Mangel ' PAI-1-Aktivator ' Pra¨kallikrein-Mangel 2. erworben ' reversible o¨strogeninduzierte APC-Resistenz ' Thrombose in der Anamnese ' Malignome, Chemotherapie ' Entzu¨ndungen, akute-Phase-Reaktion ' Schwangerschaft (RR 5; 0,05 %) ' postpartale Phase (RR 25; 0,25 %) ' Thrombozytenalteration ' Immobilisation, Bewegungsmangel ' Nephrotisches Syndrom ' Myeloproliferative Erkrankungen ' Polycythaemia vera ' Trauma, große Operation ' Vaskulitis, Thrombophlebitis, Varikose ' Antiphospholipid-Antiko¨rper (RR ?; 2–9 %) ' Adipositas ' Alter ' Dehydratisierung, Hyperviskosita¨t des Blutes ' Ovulationshemmer, Hormontherapie ' Stimulation der Ovarfunktion (Ovulationsinduktion, IVF-Therapie) 3. ungekla¨rt ' APC-Resistenz ohne Faktor-V-Leiden-Mutation ' Hyperhomocysteina¨mie (RR 3; 5–10 %) ' Erho¨htes Prothrombin ' Erho¨hter Faktor VIII (RR 6; 11 %) ' Erho¨hter Faktor IX

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Thrombophilie

' Erho¨hter Faktor XI ' Erho¨htes Fibrinogen (RR 3) ' Hoher TAFI (Thrombin-aktivierbarer-Fibrinolyse-Inhibitor) ' Niedriges TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) Es mu¨ssen aber neben dem relativen Risiko (RR) fu¨r eine thromboembolische Komplikation unbedingt die Pra¨valenzen der jeweiligen Sto¨rung in der Bevo¨lkerung beachtet werden (relevante Angaben unter 1.–3. in Klammern). Schwangerschaftsrisiken: 1. Risiko fu¨r Thrombose in der Schwangerschaft Thrombophilie

Thromboserisiko in der Schwangerschaft

keine Faktor-V-Leiden-Mutation

1 : 3000 1 : 400

Prothrombin-Mutation

1 : 200

Protein-C-Mangel AT-III-Mangel Typ I

1 : 113 1 : 28

AT-III-Mangel Typ II

1 : 42

2. Risiko fu¨r Pra¨eklampsie Thrombophilie

Odds ratio

95 %-KI

Heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation

1,6

1,2–2,1

Homozygote Prothrombin-Mutation Homozygote MTHFR-Mutation (Hyperhomocysteina¨mie)

2,4 1,7

1,2–4,7 1,2–2,3

Protein-C-Mangel

21,5

1,1–414,4

Protein-S-Mangel APC-Resistenz

12,7 4,6

4,0–39,7 2,8–7,6

Klinik Symptome und Diagnostik: siehe Kapitel Thromboembolie

Therapie Die Frage, ob eine Schwangere in einer bestimmten thrombophilen Situation eine aktive oder passive Thromboembolieprophylaxe beno¨tigt, wird in der klinischen Praxis sehr oft aufgeworfen. Folgende Aspekte sind ausgesprochen wichtig, um eine exakte Risikoeinscha¨tzung vornehmen zu ko¨nnen und eine ada¨quate Therapie einzuleiten: * Hatte die Schwangere bereits ein eigenes thromboembolisches Ereignis? * Wenn ja: wann und in welchem Zusammenhang? * Sind die betroffene(n) Vene(n) wieder rekanalisiert?; Veranlassung einer aktuellen Duplexsonografie der Bein-Becken-Venen empfohlen

Thrombophilie

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* Wenn es sich um einen Zustand nach Lungenembolie handelt stellt sich die Frage nach einer aktuellen Echokardiografie. Dabei sollen 2 Fragen beantwortet werden: 1. Besteht bei Z. n. Lungenembolie eine Rechtsherzbelastung? – besonderes Risiko in der Schwangerschaft! 2. unbekanntes Vitium? * Handelt es sich um einen Zustand nach Abort? * Wenn ja: welche Schwangerschaftswoche? * Handelt es sich um einen Zustand nach HELLP-Syndrom/Pra¨eklampsie/Eklampsie (early onset Pra¨eklampsie)? * Sind in der Familie Thrombosen, Lungenembolien oder Apoplex bekannt? * Liegen zusa¨tzlich Risikofaktoren vor (Alter, Rauchen, Adipositas (BMI >30)? * Bei der Interpretation von Laborbefunden ist zu beachten, dass die verminderte APC-Resistenz einen Hinweis fu¨r eine Faktor-V-Leiden-Mutation gestattet, diese aber nicht beweist. Faktor VIII, Protein-C und Protein S steigen in der Schwangerschaft an, so dass insbesondere ein Protein-S-Mangel und eine Faktor VIII-Erho¨hung in der Schwangerschaft nicht bewiesen werden ko¨nnen * Bei Z. n. Thrombose ohne entsprechende diesbezu¨gliche Laborbefunde (thrombophile Risikofaktoren) mu¨ssen diese aktuell (nach)bestimmt werden Die folgende Risikoeinteilung und daraus abgeleitete Empfehlungen haben sich im klinischen Alltag bewa¨hrt. 1. Schwangere mit niedrigem Thromboserisiko * positive Familienanamnese * gesicherter thrombophiler Defekt (außer AT-III-Mangel) * keine eigene Thromboseanamnese ' konservativ, physikalische Maßnahmen (Kompression), Venengymnastik, ausreichend Flu¨ssigkeitszufuhr ' postpartal niedermolekulares Heparin (NMH) in prophylaktischer Dosis (insbesondere bei zusa¨tzlichen Risikofaktoren) u¨ber 6 Wochen 2. Schwangere mit mittlerem Thromboserisiko * Z. n. Thromboembolie mit/ohne thrombophiles Risiko * Heredita¨rer AT-III-Mangel ohne Thromboembolie * Z. n. Spontanaborten mit/ohne thrombophiles Risiko * Homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation ohne Thromboembolie * Kombinierte thrombophile Risiken ohne eigene Thromboembolie * Z. n. schwerer Pra¨eklampsie/HELLP-Syndrom ' Kompressionsstru¨mpfe Klasse II Anmerkung: * der Zustand nach Thrombose ohne Nachweis eines thrombophilen Risikos wird hinsichtlich der Frage einer NMH-Applikation kontrovers beurteilt. Gerade hier sollten sorgfa¨ltig weitere Risikofaktoren beachtet werden. * bei jeder la¨ngeren Immobilisation, Operation und auch Flugreisen (v. a. Langstreckenflu¨ge) aktive Thromboseprophylaxe mit NMH; bei Flu¨gen auf dem Hin- und Ru¨ckflug 3. Schwangere mit hohem Thromboserisiko * Thromboembolie in der aktuellen Schwangerschaft * Z. n. Thromboembolie und heredita¨rer AT-III-Mangel oder Antiphospholipid-Syndrom (APS)

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Thrombophilie

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Homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation mit Zustand nach Thromboembolie Zustand nach Thromboembolie mit kombinierten thrombophilen Defekten Ku¨nstliche Herzklappen Rezidivthromboembolien Patientinnen mit oraler Dauerantikoagulation sollten mit Feststellung der Schwangerschaft, spa¨testens aber bis zur 8. SSW auf Heparin umgestellt werden (Risiko der Embryopathie) ' NMH wa¨hrend der gesamten Schwangerschaft bis mindestens 6 Wochen post partum in therapeutischer Dosis, die Anti-Faktor-Xa-Aktivita¨t sollte zwischen 0,40 und 0,80 IU/ml liegen ' Kontrolle der Anti-Faktor-Xa-Aktivita¨t alle 4 Wochen, ggf. Anpassung der NMH-Dosis ' bei APS zusa¨tzlich zum NMH immer Acetylsalizylsa¨ure 100 mg/die (evidence based A1-Empfehlung) ' post partum alternativ Umstellung auf orale Antikoagulation ' peripartal ggf. Umstellung auf unfraktioniertes Heparin i. v. (aPTT-kontrolliert) Anmerkungen: * die Bestimmung der Anti-Faktor-Xa-Aktivita¨t muss optimal 4 Stunden nach der Applikation des NMH erfolgen, anderenfalls sind die Werte weniger aussagefa¨hig * der Verzicht auf die Anti-Faktor-Xa-Kontrolle kann dazu fu¨hren, dass Schwangere mit einer unzureichenden Heparindosis behandelt werden * die Anwendung von NMH in der Schwangerschaft ist off label, obwohl keine Plazentaga¨ngigkeit vorliegt und die bisherigen Erfahrungen NMH als sicher fu¨r Mutter und Fet ausweisen

Geburtshilfliches Management Die pra¨partale Betreuung muss interdisziplina¨r erfolgen. Insbesondere bei Schwangeren mit hohem (mittleren?) Thromboserisiko Entbindung im Perinatalzetrum. Peripartal enge Abstimmung mit dem Ha¨mostaseologen und dem Ana¨sthesisten (Intensivmediziner). Die normale Geburt ist aus Sicht der Minderung des Thrombosrisikos zu bevorzugen. Bei Anwendung von NMH ist zu beachten, dass eine Regionalana¨sthesie (PDA, SpA) immer erst nach einem vorgeschriebenen Zeitintervall (abha¨ngig von der Heparindosis) vorgenommen werden kann. Es besteht die Mo¨glichkeit, die Patientin peripartal auf unfraktioniertes Heparin umzustellen. Letzteres la¨sst sich durch Protamin besser antagonisieren. Es muss aber unbedingt beachtet werden, dass bei Anwendung von unfraktioniertem Heparin im therapeutischen Bereich mindestens 3 Heparingaben pro Tag notwendig sind. Besonderes Augenmerk gilt dem Wochenbett (ho¨chstes Thromboserisiko). Die Patientin kann stillen. Merke: Bei Verdacht auf das Vorliegen einer sog. Thrombophilie sind eine gru¨ndliche Anamnese, erga¨nzt durch Laboruntersuchungen in der Schwangerschaft indiziert. Die Frage der Antikoagulation muss in der Regel individuell und interdisziplina¨r entschieden werden.

Thrombophilie

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Literatur: 1. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS: Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep; 126 (3 Suppl): 627S–644S. 2. Greer IA: Venous thromboembolism and anticoagulant therapy in pregnancy. Gend Med 2005; 2 Suppl A: S10–17.

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Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, Morbus Moschcowitz) und ha¨molytisch-ura¨misches Syndrom (HUS, Morbus Gasser) Definition Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) und das ha¨molytisch-ura¨mische Syndrom (HUS) sind akute, fulminant verlaufende Krankheiten, die durch eine Thrombozytopenie und eine mikroangiopathische ha¨molytische Ana¨mie gekennzeichnet sind. TTP und HUS fu¨hren zu einer nichtimmunologisch bedingten Zersto¨rung von Thrombozyten. In vielen Organen entwickeln sich Thrombozyten-Fibrin-Thromben, wobei diese Thromben hauptsa¨chlich im arteriokapilla¨ren Stromgebiet lokalisiert sind. Daher wird die Krankheit auch als thrombotische Mikroangiopathie bezeichnet. Die TTP ist eine seltene Erkrankung (eine Diagnose auf 25 000–100 000 Schwangerschaften). Die Erkrankung tritt am ha¨ufigsten zwischen den 30. und 40. Lebensjahr auf, Frauen sind ha¨ufiger betroffen. Bei TTP in der Schwangerschaft handelt es sich entweder um eine de novo Manifestation oder um ein Rezidiv bei fru¨herer TTP und Triggereffekt durch die Schwangerschaft. Die maternale Mortalita¨t ist bei der de novo TTP ho¨her, insbesondere in der Kombination mit Pra¨eklampsie. TTP (Serum-Creatinin 35 Jahre; familia¨re Pra¨disposition. Variko¨se Venen sind die ha¨ufigsten aller peripheren Gefa¨ßsto¨rungen. Charakteristisch sind dilatierte und elongierte Venen mit inkompletten Venenklappen. V. saphena magna ist am ha¨ufigsten betroffen. Die Saphena magna ist 7mal ha¨ufiger betroffen als die Saphena parva. Pathologisch – anatomisch werden Stammvarizen, Seitenastvarizen und Besenreiservarizen unterschieden. Die CVI ist fu¨r die Pathogenese der klinischen Symptome und der Folgekrankheiten verantwortlich. Varizen, die bereits pra¨gravide bestehen, werden als pra¨formierte Varizen bezeichnet. Schwangerschaftskomplikationen: Thrombophlebitis, Thrombose, Ulcus cruris, Varicosis vulvae (Cave: Geburtstraumatische Blutungen!), suprapubische Varizen. Beschrieben wurden Spontanrupturen einer uterinen Varikosis im 3. Trimester mit ha¨morrhagischem Schock.

Klinik Symptome: Schwere und mu¨de Beine, Kno¨chelo¨deme, Unruhegefu¨hl in den Beinen, na¨chtliche Wadenkra¨mpfe, Krampfadern. Alarmzeichen fu¨r Thrombosezeichen beachten: Plo¨tzliche Schmerzen und Schwellungen der Beine, langanhaltender „Muskelkater“ der Beine (la¨nger als 2 Tage). Weitere klinische Thrombosezeichen sind: * Livide Verfa¨rbung, fleckige Hautpigmentierung, atrophisch gespannte und gla¨nzende Haut, * Venektasien, dem * Schmerzen: Leistenbeuge, u¨ber Adduktorenkanal, Kniekehle, Wade, Kno¨chelgegend, Fußsohle * Wadenschmerz bei Plantarflexion – Homans Zeichen, bei Ballotement – Ducing Zeichen * Lowenberg – Test: Schmerzen nach 100 mm Hg – Blutdruckmanschette * Pratt‘sche Warnvenen unterhalb des Kniegelenks * schmerzhafte pra¨tibiale Meyersche Druckpunkte * Fußsohlenschmerz: Payr – bei Druck und Plantarflexion; Deneke – spontan Diagnostik: Klinik, Brodie – Trendelenburgsche Probe, Duplexsongraphie bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose. Differenzialdiagnosen: Restless Legs. Kasuistik: Varicosis vulvae bei Klippel-Trenaunay-Weber Syndrom. Therapie: Die wichtigste Behandlung besteht darin, von außen das Bindegewebe durch Kompressionsstru¨mpfe zu stabilisieren. Niedermolekulares Heparin bei stark ausgepra¨gter Varikosis und bei Thrombophlebitis superfizialis. Die Kompressionsstru¨mpfe werden nach Anwendung klassifiziert:

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Varikosis (chronische veno¨se Insuffizienz)

* Kompressionsklasse 1: Anwendung beim Stehen, bei schmerzhaften Beinen, zur Vorbeugung von Varizen und Thrombosen * Kompressionsklasse 2: Anwendung bei bereits vorhandenen Krampfadern, nach Venenoperationen * Kompressionsklasse 3 und 4: Sehr straff, Anwendung fortgeschrittenem Venenleiden Neben den Kompressionsstru¨mpfen ist das Wickeln der Beine von Bedeutung. Kurze und straffe Binden werden, am Fuß beginnend, bis zum Knie mit Hilfe eines „abrollenden Drucks“ mehrfach ausgewickelt. Zehengelenke und Fersen immer einbeziehen. Des Weiteren werden Kneippanwendungen in Form von „Wechselduschen“ empfohlen. Medikamento¨se Therapie zur Linderung von Beschwerden: * Rutoside, Rote Liste – strenge Indikationsstellung (keine ausreichenden Untersuchungen), Rutin-Kapseln, 1 Kps. enth. Rutosid 50mg, Dos.: 1 mal tgl. 1 Kps. * Diosmin, Tovene! 300 Kapseln, 1 Kps. enth. Diosmin 300 mg, Rote Liste Gr. 4, kontraindiziert im 1. Trimester, 3 mal 1 tgl. 1 Kps. mit reichlich Flu¨ssigkeit * Troxerutin, Vaso-E-Bion! Kapseln, 1 Kps. enth. Troxerutin 200mg, a-Tocopherolacetat 400 mg, Dos.: 2 mal tgl. 1 Kps * Weinlaubextrakt Chirurgische Therapie, ggf. mo¨glich: * Sklerosierung (Schaumsklerosierung) als Therapie der Wahl bei Varicosis vulvae et perinei * Varizenstripping: Trivex-Verfahren, minimal invasiv sind die Chiva- und Varady-Methode. Pra¨vention: Jede Bewegung ist gut: Walking, Aquajogging, Radfahren, Schwimmen. Laufen und Liegen ist besser als Sitzen und Stehen. Tagsu¨ber Beine in Intervallen hoch lagern. Meiden: Nikotin, Alkohol, heiße Ba¨der, lange Sonneneinstrahlung, Massagen der Beine. Bu¨rstenmassagen an den Beinen fo¨rdern die Entwicklung von „Besenreisern“. Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin vor langen Fahrten und Flu¨gen, bei Thrombophlebitis und stark ausgepra¨gter Varikosis: * Nadroparin, Fraxiparin! 0,2 ml/0,4 ml, 1 Fertigspritze mit 0,2 ml/0,4 ml enth. Nadroparin-Calcium 1980 I. E., 2850 I. E. * Tinzaparin, innohep! 3.500 Anti-Xa I. E. Inj.-Lsg., Fertigspritze 0,35 ml enth. Tinzaparin-Natrium 3500 I. E. * Certoparin, Monoembolex! NM Fertigspritzen, Fertigspritze 0,3 ml enth. Certoparin-Natrium 3000 I. E. * Enoxiparin, Clexane 40 mg Praxis, Fertigspritze 0,4 ml enth. Enoxiparin-Natrium 4000 I. E. * Dalteparin, Fragmin!/-, 1 ml enth. Dalteparin – Natrium 10 000 I. E., Dos.: 1mal tgl. morgens 2500 I. E.

Geburtshilfliches Management Entbindungsmodus: Prima¨re Sectio caesarea bei extremer Varicosis vulvae. Wochenbett: Erho¨hte Thrombosegefahr. Stillen: Keine Einschra¨nkungen.

Varikosis (chronische veno¨se Insuffizienz)

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Merke: Varikosis bezeichnet das Syndrom der chronisch veno¨sen Insuffizienz (CVI). Dabei sind Varizen ein Symptom, aber nicht obligat. In der Schwangerschaft sind konservative Maßnahmen indiziert; Kompressionstru¨mpfe der Klassen 1–4 sind 1. Wahl. Niedermolekulares Heparin bei Thrombophlebitis superfizialis. Literatur: 1. Bla¨ttler W, Schwarzenbach B, Largiade`r J: Superficial vein thrombophlebitis–serious concern or much ado about little? Vasa. 2008 Feb; 37: 31–38. 2. Lee JT, Kalani MA: Treating superficial venous thrombophlebitis. J Natl Compr Canc Netw. 2008; 6: 760–765. 3. www.drbresser.de, aufgerufen am 04. 05. 2015.

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Varizellen

Varizellen Definition Virusinfektion (Varizella-Zoster-Virus; VZV), die zu schweren Erkrankungen der Schwangeren, des Feten und des Neugeborenen fu¨hren kann. Ja¨hrlich erkranken in Deutschland 750.000 Personen an Varizellen. 3–4 % der Frauen im geba¨rfa¨higen Alter verfu¨gen u¨ber keine Varizellen-Immunita¨t. Inzidenz der Windpocken wa¨hrend der Gravidita¨t: 0,7–3/1000 Schwangerschaften. Schwangerschaftskomplikationen: Besonders im 3. Trimenon besteht ein erho¨htes Risiko fu¨r eine maternale Varizellenpneumonie mit lebensbedrohlichen Komplikationen. Nikotinabusus und eine Varizellenerkrankung mit mindestens 100 Hauteffloreszenzen sind Pra¨diktoren fu¨r eine ungu¨nstige Prognose. Ein fetales Varizellensyndrom (FVS) kommt bei einer mu¨tterlichen Erkrankung zwischen der 5. und 24. SSW vor: Segmentale Hautla¨sionen, Mikrozephalie, Hirn- und Ru¨ckenmarksatrophie, HornerSyndrom, Mikrophthalmie, Chorioretinitis, Katarakt, hypoplastische Extremita¨ten. Letalita¨t 25–30 %. Konnatale Varizellen bei mu¨tterlicher Infektion wa¨hrend der letzten drei antepartalen Wochen und Erkrankung in den ersten zwei Tagen post partum. Neonatale Varizellen (generalisierte Infektion des Neugeborenen) gehen mit einer Letalita¨t von 20 % einher. In diesen Fa¨llen tritt die mu¨tterliche Erkrankung fu¨nf Tage ante bis zwei Tage post partum auf. Der Schutz maternaler Antiko¨rper ist nicht mehr gegeben. Ein Zusammenhang zwischen einer mu¨tterlichen Varizelleninfektion und einem Zoster hinsichtlich angeborener Fehlbildungen besteht nicht.

Klinik Diagnostik: Anamnese (Exposition) und Hauteffloreszenzen sind Leitsymptome. Mo¨glicher Beginn einer Pneumonie drei bis fu¨nf Tage nach Erkrankung: Husten, Tachypnoe, Dyspnoe, Fieber; bakterielle Superinfektionen. Ro¨ntgen-Thorax: Peribronchiale miliar-nodula¨re Infiltrationen in beiden Lungenlappen. Nachweis der intrauterinen fetalen Infektion mittels sensitiver molekularbiologischer Methoden (PCR nach Amniooder Cordozentese).

Therapie Antivirale Therapie mit Aciclovir bei >100 Hauteffloreszenzen bzw. beginnender und manifester Pneumonie. 1. Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) und Aciclovir bei Schwangeren (aus Wutzler und Sauerbrei 2009): Situation 1: Exposition von Schwangeren ohne Varizellenanamnese/Seronegativita¨t VZIG 1 ml/kg KG i. v. oder bis 96 Stunden nach Exposition 0,5 ml/kg KG i. m. Situation 2: Maternale Varizellenpneumonie/andere disseminierte VZV-Infektionen Aciclovir i. v. 3-mal 10–15 mg/kg KG/die 10 Tage (max. 2500 mg/die) Situation 3: Schwangere mit Varizellen (Inkubation/Infektion) bis 5 Tage vor Entbindung

Varizellen

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Aciclovir p. o. 5-mal 800 mg/die, Beginn bis 24 Stunden nach (max. 4000 mg) Exanthemausbruch; 7 Tage Aciclovir i. v. 3-mal 10–15 mg/kg KG/die, Beginn bis 24 Stunden nach (max. 2500 mg/die) Exanthemausbruch: 7 Tage 2. Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) und Aciclovir bei Neugeborenen (aus Wutzler und Sauerbrei 2009): Situation 1: Mutter fu¨nf Tage vor bis zwei Tage post partum an Varizellen erkrankt VZIG 1 ml/kg KG i. v. oder sofort post partum oder sofort nach mu¨tterlicher Erkrankung Situation 2: Fru¨hgeborenes mit negativer Varizellenanamnese und Exposition der Mutter; Fru¨hgeborenes 10 %. Neonatale Infektion in 5–8 % bei einem positiven maternalen Hepatitis C RNA Status. Somit betra¨gt die Inzidenz einer Neugeborenen Hepatitis C Infektion ca. 5/10.000

Virushepatitis

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Geburten in Europa. Vertikale Transmission bei HIV-Koinfektion erho¨ht. Eine intrapartale Transmission ist mo¨glich. * nbertragung: Prima¨re Transmission (parenteral), vertikale Transmission (materno-fetal). €bertragung durch Sexualkontakt selten.

Klinik Verlaufsformen: Akute Hepatitis C, chronische Hepatitis C (60–80 %), Leberzirrhose (20 %), hepatocellula¨res Karzinom (1–4 %). Klinisch inapparenter Verlauf in 86 %. Unauffa¨llige Anamnese in 40 %. Mu¨tterliche Komplikationen: Cholestase in 1–6 % insbesondere bei positivem mu¨tterlichen HCV RNA-Status. Erho¨htes Gestationsdiabetes-Risiko. In 80 % der Fa¨lle verla¨uft eine Hepatitis C Infektion chronisch. Abortrate: 12 %. Perinatale Mortalita¨t: 1 %. Perinatale Morbidita¨t: Verringertes Geburtsgewicht, erho¨hte Hypotrophierate, verzo¨gerte neonatale Adaption. Selektives Screening (HCV): Screening basiert auf mu¨tterlichen und va¨terlichen Risikofaktoren bzw. anamnestischen Hinweisen fu¨r eine mo¨gliche fru¨here Infektion, wie Transfusionen, Transplantation, Drogen, Ta¨towierungen, Piercing, HIV positiv, HBsAG positiv, Migrationshintergrund aus Endemiegebieten (Partner HCV positiv). Diagnostik: Hepatitis C-Tests: 1. HCV-Antiko¨rperbestimmung, wenn positiv 2. HCV-RNA-PCR-Bestimmung, wenn positiv 3. Viruslastbestimmung im 3. Trimenon Prognostische Bedeutung hat insbesondere der mu¨tterliche RNA-Status (HCV RNA): Niedrige Viruslast (600.000 UI/ml), mittlere Viruslast (>600.000 UI/ml 2.000.000 UI/ml). Parallel sollte immer ein HIV-Test erfolgen. Chronische Hepatitis C ha¨ufig ohne Erho¨hung der Transaminasen. Diagnostik der Neugeborenen: HCV RNA nach 1 und 6 Wochen sowie 6 Monaten, Antiko¨rperkontrolle nach 18 Monaten. Die von der Mutter auf das Kind u¨bertragenen HCV-Antiko¨rper bleiben ca. 1 Jahr lang nachweisbar. Wa¨hrend dieser Zeit Infektionsnachweis des Kindes nur durch HCV-Nachweis aus dem kindlichen Blut. Abbau der mu¨tterlichen Antiko¨rper nach 18 Monaten.

Therapie Ribavirin und Interferon a sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Bei Vorliegen einer chronischen Hepatitis C Infektion des Vaters wird die assistierte Reproduktion mit aufbereiteten Spermien empfohlen. Die Ermittlung des mu¨tterlichen RNA – Status ist Voraussetzung zur Senkung der Rate vertikaler Transmissionen. Pra¨vention: Wenn mo¨glich sollten diagnostische Eingriffe vor der Geburt, wie z. B. Amniozentesen vermieden werden; Kontamination!

Geburtshilfliches Management Geburtszeitpunkt: Geburt planen. Keine zeitliche €bertragung.

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Virushepatitis

Entbindungsmodus: Eine prima¨re Sectio caesarea senkt die vertikale Transmissionsrate nicht. Jedoch sollte diese Indikation großzu¨gig gestellt werden, da folgende Situationen zu vermeiden sind: Fetale Scalpelektrode, fetale pH-Metrie, Prolongation nach vorzeitigem Blasensprung, Persistenz von Kontraktionen unter Tokolyse, Wehenmittel unter der Geburt. Post partum ist die Nabelschnur unverzu¨glich zu durchtrennen. Sectio caesarea bei HIV-Coinfektion. Stillen: Keine Studie dokumentiert Transmissionen einer HCV Infektion auf das Neugeborene durch die Muttermilch. Untersuchungen der Muttermilch auf HCV-RNA. Eine Beurteilung der Nationalen Stillkommission stuft die €bertragung der HepatitisC-Infektion durch das Stillen als unwahrscheinlich ein, schließt diese aber nicht vollsta¨ndig aus. Merke: Ho¨chste vertikale Transmissionsraten bei Hepatitis B. Ein Drittel aller neonatalen Infektionen bei Hepatitis C erfolgt bei hoher mu¨tterlicher Viruslast. Prima¨re Sectio bisher nicht indiziert. Protrahierte vaginale Entbindungen vermeiden, Stillen bedarf individueller Entscheidung. Literatur: 1. Arulkumaran S, Symonds IM, Fowlie A: Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology. Oxford University Press, 2004. 2. Empfehlung der Nationalen Stillkommission vom 19. 3. 2001 in Abstimmung mit der Gesellschaft fu¨r pa¨diatrische Gastroenterologie und Erna¨hrung der Deutschen Gesellschaft fu¨r pa¨diatrische Infektiologie. 2002. Hepatitis C und Stillen. Bundesgesundheitsblatt 45: 1013–1014. 3. McMenamin MB, Jackson AD, Lambert J, Hall W, Butler K, Coulter-Smith S, McAuliffe FM: Obstetric management of hepatitis C-positive mothers: analysis of vertical transmission in 559 mother-infant pairs. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 315.e1–5. 4. World Health Organization: Global distribution of hepatitis A, B, and C. Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 45–47.

Von-Willebrand-Ju¨rgens-Syndrom

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Von-Willebrand-Ju¨rgens-Syndrom Definition Angioha¨mophilie, autosomaler Erbgang, ha¨ufigste autosomal dominant vererbte ha¨morrhagische Diathese. Pra¨valenz in der Bevo¨lkerung 1 %. Penetranz und Expressivita¨t variieren erheblich. Pathogenese: Verminderung oder Strukturdefekt (Mangel oder Dysfunktion) des Faktor-VIII-Tra¨gerproteins, von Willebrandfaktor (VWF), ein Glykoprotein, mit dem Resultat einer verminderten FVIII-Stabilita¨t und einer reduzierten Thrombozytenadha¨sion. Post partum sind Blutungen zu 1–3 % durch einen Mangel des von Willebrandfaktors bedingt. In der Schwangerschaft ist das Blutungsrisiko geringer, da bei den meisten betroffenen Frauen die von Willebrand-Konzentrationen nach dem 1. Trimester sogar zunehmen. Diese ko¨nnen am Geburtstermin normale Werte erreichen. Das von-Willebrand-Ju¨rgens-Syndrom umfasst 3 Subtypen plus erworbenes Syndrom: * Typ 1: von Willebrandfaktor wird gebildet, aber zu wenig, Ha¨ufigkeit 60–70 % * Typ 2: von Willebrandfaktor ist vorhanden, aber in der Funktion gesto¨rt, Ha¨ufigkeit 20–30 % * Typ 2b: Akzessorische Thrombozytopenie * Typ 3: von Willebrandfaktor fehlt vollsta¨ndig, Ha¨ufigkeit 1–3 % * Erworbenes Syndrom: Antiko¨rper gegen den von Willebrandfaktor Schwangerschaftskomplikationen: Ein drastischer Abfall des von Willebrandfaktors postpartal erho¨ht in den ersten 10 Tagen post partum das Blutungsrisiko. Pra¨valenz postpartaler Blutungen: 18–20 %; insbesondere bei Faktor VIII: C