Introduccion A La Antropologia De La Salud

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INTRODUCCIÓN A LA ANTROPOLOGÍA DE LA SALUD Aplicaciones teóricas y prácticas

Mari Luz Esteban (ed.)

Edita:

OSALDE _

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A S O C I A C I Ó N P O R EL D E R E C H O A LA S A L U D

0SA8UN PUBLIKOAREN A80CIACION PARA LA DEFENSA DE LA SALUD

Consejo editorial: Mari Luz Esteban Juan Luis Uria Maite López Esther Sánchez Arnaldo Mendoza Juan Carlos Rumbero Iñaki Markez José Luis Albizu Fotografías: Juan Luis Uria Prim era edición : mayo 2 007 Copyright © de la presente edición: OSALDE: Asociación por el derecho a la salud Barrenkale, 40 —Io. 48005 BILBAO Telf. 94 416 22 02 Impreso en: Im prenta LUNA M uelle de la M erced, 3 - 2o izda. 48003 BILBAO Tel. 94 416 75 18 Fax 94 415 32 98 e-m ail: luna-im @ teleline.es

I.S.B.N.: 13: 978-84-611-7304-4 Depósito Legal: BI-1850-07

ÍNDICE Presentación. Mari Luz Esteban y Juan Luis U ria ................................................

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Cultura, enfermedad y conocimiento médico. La antropología médica frente al determinismo biológico. Angel Martínez Hernáez....................................

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Antropología Social y Atención Primaria de Salud: Un encuentro ineludible. José María Uribe O yarbide....................................................................................................

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Antropología, sistema médico—científico y desigualdades de género en salud. Mari l uz Esteban .....................................................................................................................

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Migraciones, vulnerabilidad y la crisis del modelo de atención primaria en España. Josep M. Comelles .............................................................................

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Sistema Sanitario e Inmigración. El papel de la cultura. Arantza M eñaca...... 103 De las utilidades de la antropología social para la intervención en el campo de las drogas. Oriol R om aní................................................................................ 117 La antropología de la medicina como herramienta diagnóstica y de tratamiento del “mal estar” de la sanidad pública en los países en vías de desarrollo: El caso de Malí. Berta Mendiguren ............................................. 135 La trayectoria de atención en las enfermedades infantiles. Una puesta en escena de las representaciones y prácticas sociales. Rosa María Osorio C arranza................................................................................................ 151 Evaluación Feminista de Proyectos de Cooperación en Salud: Algunas reflexiones a propósito de un caso (Hagadera, Kenya, 1998). Rosario Iraola Martínez .......................................................................................................... 167 Medir, observar y discutir: A propósito de la presentación de los resultados epidemiológicos y antropológicos en un suburbio brasileño. Cristina Larrea Killinger ........................................................................................................ 177 Perspectiva antropológica en el diagnóstico de salud comunitario en África Subsahariana: Una experiencia en el distrito de Erati (Mozambique). Juan Carlos Rumbero Sánchez.............................................................................................. 201 Honduras.... La gran desconocida.Esther Sánchez Fuertes ................................ 225 Relación de autores/as ......................................................................................... 243

Presentación Durante los meses de marzo y abril de 2006, la Asociación para la Defensa de la Salud Pública (OP-País Vasco) llevó a cabo un ciclo de talleres y conferencias dirigido a sus socios/as y sanitarios/as en general, que tenía como objetivo acercar la perspectiva y el trabajo desarrollado en la antropología de la salud y de la medicina al ámbito de la sanidad. Los contenidos se dividieron en cuatro sesiones monográficas: introducción general a la antropología de la salud, salud y género, migraciones, y epidemiología y cooperación en salud. Este libro nace de las aportaciones realizadas en el transcurso de estas sesiones, a las que se han añadido dos artículos más, uno sobre atención primaria y otro sobre el campo de las drogas, de modo que en su conjun­ to ofrezca una panorámica bastante general e introductoria de las contri­ buciones de la antropología al estudio de la salud. Asimismo, sirve como muestra de algunas líneas de investigación en antropología de la salud que se están desarrollando en el Estado Español. El libro está organizado por contenidos —desde reflexiones más generales a otras más concretas y aplicadas— , y por espacios geográficos —desde artículos centrados en nuestro contexto a ejemplos de proyectos y estudios situados en Latinoamérica y Africa— . El conocimiento del proceso de enfermar ha sido un reto a lo largo de la historia para los profesionales de la salud y para las colectividades en general. El modelo biomédico, hegemónico en las ciencias de la salud, aunque complejo, ha limitado el conocimiento médico-sanitario, igualando el fenómeno salud-enfermedad en todas las personas y poblaciones. Sin embargo, los procesos de enfermar, morir y acceder a los tratamientos y a los servicios de salud tienen determinantes sociales y culturales que superan las reflexiones clásicas en torno a la salud/enfermedad. Es lo que desde distintos enfoques se ha llamado el 7

planteamiento bio-psico-social, donde se pretende que se dé una articulación de las dimensiones sociales, culturales, biológicas y psicológicas de la salud. En esta misma línea, la antropología de la salud, una especialidad relativamente joven aunque ya totalmente consolidada en el Estado Español, promueve un análisis alternativo de los procesos de salud/enfer­ medad/atención, que tiene en cuenta la inserción de dichos procesos en contextos sociales, políticos, económicos y culturales concretos y diver­ sos. El enfoque antropológico supone una visión relativista, compleja y crítica de por qué y cómo enfermamos o sanamos, ya que es muy crítico con los análisis universalistas y etnocéntricos que suele llevar a cabo la biomedicina o medicina científica, incluso desde posiciones progresistas; pero, al mismo tiempo, toma en su justa medida las interrelaciones entre los factores y los procesos políticos globales y su influencia en la experien­ cia cotidiana de los distintos colectivos humanos, así como la importan­ cia de las desigualdades sociales. El conocimiento de las desigualdades en salud, tanto en nuestro entorno como en sociedades en vías de desarrollo, es uno de los objetivos prioritarios para una asociación como la nuestra. En nuestro contexto, algunos indicadores de salud conocidos (por ejemplo, indicadores como la esperanza de vida al nacer o las bajas tasas de mortalidad infantil o mor­ talidad materna) muestran, comparativamente y a nivel general, un buen nivel en cuanto a las condiciones de salud de la población y servicios de salud; pero, en este momento, uno de los desafíos es profundizar en si todas las personas y grupos sociales enferman y mueren de igual manera o hay diferencias significativas y por qué. Para los y las profesionales de la red asistencial y de servicios en su conjunto, y para aquellos/as que trabajan como voluntarios/as y/o coope­ rantes en ONG o instituciones de ayuda humanitaria, es importante dotarse de buenos instrumentos de análisis. Consideramos que la antro­ pología puede ser una herramienta muy adecuada y oportuna en un momento histórico como el actual, de globalización política y económica, que provocan desestructuración, pérdida de cohesión social y aumento de las desigualdades entre los distintos grupos sociales y culturales; por lo

que la necesidad de la reflexión y la responsabilidad como trabajadores/as sanitarios/as es hoy mayor que nunca. Respecto a las aportaciones incluidas en este libro, Angel Martínez Hernáez, investigador en el campo de la antropología y salud mental, y autor de algunas publicaciones sobre las aportaciones de la antropología de la salud, nos ofrece una panorámica general de las relaciones entre cul­ tura, enfermedad y conocimiento médico y de la crítica antropológica al determinismo biológico. En segundo lugar, José María Uribe centra su artículo en el terreno de la atención primaria, ámbito de estudio que constituyó su tesis doctoral, así como en un campo que cada vez despier­ ta más atención entre los profesionales sanitarios, el de la bioética. Mari Luz Esteban, por su parte, hace una reflexión sobre las contribuciones de la antropología feminista y antropología de la salud al estudio de la salud y el género, subrayando que la perspectiva de género no es parcial sino general y sirve como crítica al sistema médico-científico en su conjunto. Posteriormente, Josep Maria Comelles, pionero en la antropología de la salud del Estado Español con sus estudios sobre psiquiatría, y que se ha centrado también últimamente en el campo de las migraciones, aporta un análisis de la evolución del modelo de atención sanitaria en España, poniendo de manifiesto que las reflexiones surgidas al hilo de la inmigra­ ción evidencian las carencias estructurales de dicho modelo. Asimismo, Arantza Meñaca profundiza en su capítulo en el papel de la cultura en las relaciones entre sistema sanitario e inmigración, a partir de su tesis doctoral centrada en la población ecuatoriana y realizada en Ecuador y en Cataluña. Oriol Romaní, otro de los pioneros de la antropología de la salud, especialista en el campo de las drogas, sistematiza en su texto las utilidades de la antropología en dicho campo. El artículo siguiente, de Berta Mendiguren, sobre una población africana que tiene un índice muy alto de emigración a Europa, muestra cómo la antropología de la medi­ cina puede desvelar problemas y dificultades planteadas en los países en vías de desarrollo en la implantación de servicios públicos de atención a la salud. Rosa M aría Osorio, antropóloga mexicana, nos ofrece a continuación una pequeña muestra de su tesis doctoral en torno al papel de las mujeres en la atención de las enfermedades infantiles en un contexto

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concreto de México. Y Rosario Iraola, antropóloga y enfermera, que ha trabajado como responsable de programas de cooperación internacional en distintas organizaciones no gubernamentales, reflexiona en su artículo sobre la evaluación feminista en este ámbito. La contribución de Cristina Larrea se refiere a una pequeña parte de una investigación aplicada coor­ dinada por ella y llevada a cabo en un suburbio de la ciudad de Salvador de Bahía (Brasil), con un equipo interdisciplinar (antropología, epide­ miología, salud pública...): la realización de un taller sobre resultados con distintos agentes sociales. Juan Carlos Rumbero, médico-cirujano torácico y antropólogo, y colaborador de varias ONG sanitarias, reflexiona sobre su experiencia de cooperación sanitaria en Mozambique, subrayando los aportes de la antropología. Por último, Esther Sánchez, enfermera y antropóloga, del Grupo de Trabajo de Cooperación de la Asociación en Defensa de la Salud Pública (OP-País Vasco), sintetiza en su artículo los pormenores de un proyecto de cooperación en atención primaria en Honduras, situando el contexto cultural, histórico y político en el que se ha desarrollado durante los últimos ocho años. Mari Luz Esteban (UPV-EHU y OP) Juan Luis Uria (presidente de la Asociación para la Defensa de la Salud Pública) (OP-País Vasco)

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Cultura, enfermedad y conocimiento médico. La antropología médica frente al determinismo biológico Ángel Martínez Hernáez Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

La única cosa sensata que se puede decir sobre la naturaleza humana es que está “en” esa misma naturaleza la capacidad de construir su propia historia. Lewontin, Rose y Kamin (No está en los genes, 1990:27).

Introducción Hay dos afirmaciones que han adquirido últimamente carta de evi­ dencia en el campo de las ciencias de la vida y también, por sus implica­ ciones en las sociedades contemporáneas, en la esfera de la antropología y de las ciencias sociales. La primera de ellas es que nos encontramos ante un auge sin precedentes de las tecnologías biomédicas que han abierto nuevas puertas para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, la producción y transformación de alimentos y animales, la concepción humana y la prolongación de la vida. Hay, incluso, quien anuncia que estamos ante una nueva era biotecnológica configurada por una curiosa combinación de los modelos informacionales y la biología molecular que va permitir —y en cierta medida ya lo está permitiendo— tanto la inter­ pretación del código de la vida como su recodificación y reelaboración mediante la ingeniería genética (Nelly, 1995; Castells, 1998). La segunda aseveración puede interpretarse como una consecuencia de la primera, y apunta que debido al desarrollo de estas nuevas tecnologías médicas las

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relaciones entre naturaleza y cultura están sufriendo una redefmición inédita hasta el momento (Rheinberger, 2000). Los dilemas que han introducido las Tecnologías de Reproducción Asistida (TRA) —¿qué es natural y cultural en los casos de madres de alquiler o de donaciones de óvulos y/o espermatozoides?— son una buena prueba de esta nueva defi­ nición del orden natural, así como las posibilidades programáticas de la biología molecular, pues ¿qué es ahora natural y qué cultural cuando las tecnologías de recombinación del ADN están suponiendo el diseño y programación de modelos biológicos dependientes de intereses sociales, sociosanitarios y de mercado, cuando ya no se trata de leer la naturaleza, sino de “reescribirla”? En gran medida, el impacto de las nuevas tecnologías biomédicas en la organización social, en las representaciones culturales del cuerpo, la vida y la salud y en una economía-política cada vez más globalizada, des­ igual e interdependiente, es algo que todavía está por ver. Algunas de estas tecnologías, como el cultivo de “células madre”, la posibilidad de una ingeniería genética a la carta, la clonación, el uso de la información gené­ tica para generar nuevas formas de diferenciación social o la manipula­ ción y diseño de alimentos y animales, se encuentran claramente en un momento inicial de su desarrollo. Otras, como la concepción asistida, lle­ van ya unos años introduciendo dilemas bioéticos, redefiniendo las nociones de maternidad y paternidad en las sociedades industrializadas y generando nuevas identidades sociales (“donantes”, “niños probeta”, “madres de alquiler”, etc.). Pero si las biotecnologías están domesticando la naturaleza, esto es: culturizándola, también es cierto que como efecto dialéctico de esta evi­ dencia la cultura está siendo naturalizada. Hoy en día fenómenos como la vida social, la cultura, el carácter, la subjetividad, las preferencias y conduc­ tas sexuales, el género, las adicciones, la distribución poblacional de las enfermedades, las desigualdades sociales, el acceso a los recursos, la dife­ renciación social y otras muchas realidades están conformando un campo de interés creciente para las nuevas formas del determinismo biológico. Evidentemente, este tipo de tentativas del determinismo biológico no son nuevas. Desde las teorías biotipológicas de Lombroso sobre la crimi­

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nalidad, hasta la sociobiología de Wilson, pasando por los planteamientos eugenésicos de Galton y Pearson de principios del siglo XX o el neokraepelinismo en psiquiatría, el determinismo biológico ha rivalizado con las ciencias sociales en la explicación de la conducta humana y, por extensión, de la vida social. No hay, en este sentido, un cambio en la estrategia gene­ ral del nuevo determinismo biológico, pues aunque pocos reduccionistas defiendan hoy en día que la criminalidad pueda leerse en las facciones y la estructura del cráneo, son muchos lo que afirman que puede leerse en los cromosomas. Sin embargo, sí que existe una diferencia de grado en las nuevas ofensivas deterministas, pues sobre el modelo de la biotecnología y de su posible e imaginada reversibilidad, el reduccionismo biológico está construyendo una mayor y más sutil capacidad de convicción. El papel de la antropología ante el determinismo biológico ha consis­ tido en proponer una visión holística, centrada en el poder determinante o condicionante de las relaciones sociales, los procesos de la economía-política y los sistemas de pensamiento, representación y valo­ res en este orden natural y en su manipulación científico-técnica. El determinismo cultural y social ha funcionado aquí como una especie de correctivo a los excesos del determinismo biológico. La cultura, se dirá, no es un epifenómeno, sino un ámbito de la realidad que ejerce de forma determinista o dialéctica su influencia sobre la naturaleza. Incluso desde esta óptica el propio éxito de las biotecnologías en la modificación y dise­ ño del orden natural ha podido entenderse como un ejemplo palmario de esta influencia, pues ¿qué demuestran las biotecnologías o la ingeniería genética, si no es la fuerza transformadora del mundo social y la cultura incluso en el propio espacio de la codificación y diseño de la vida? El determinismo biológico y sus dobles El determinismo biológico presupone una jerarquía en el orden de las cosas. En la base se encuentran los procesos biológicos que ejercen su determinación en la vida humana. Sobre esta base se disponen las con­ ductas individuales y los procesos psicológicos en tanto que fenómenos dependientes. Sobre este segundo estrato descansan las relaciones sociales y la producción cultural de símbolos y representaciones compartidos. En

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este triple ordenamiento existen fuerzas de determinación desde abajo hacia arriba (de los genes a las conductas y a las diferencias sociales, por ejemplo), pero no de arriba hacia abajo (de la vida social a la conducta y a la producción de enfermedades, como contraejemplo). No obstante, el determinismo biológico no es la evidencia de que existen enfermedades hereditarias como la hemofilia o patrones más o menos generales de comportamiento que vienen determinados por nues­ tra condición genética. Tampoco una actitud antideterminista supone negar la condición genética, bioquímica, hormonal, etc. de muchas de las enfermedades o de la propia conducta. El determinismo biológico es la negación a que, en la jerarquía del orden de las cosas, lo cultural o lo psi­ cológico afecte a lo biológico. Es la ilusión de la independencia de lo bio­ lógico de todo contexto social e histórico que se expresa en dos direccio­ nes: una autonomía de los procesos biológicos con respecto a la psicolo­ gía y a las relaciones sociales y una dependencia de estos dos órdenes del substrato natural. En el discurso teórico y en el trabajo empírico el determinismo bioló­ gico muestra diferentes rostros. Unas veces se trata de teorías sobre el papel determinante de la herencia en la conducta criminal o simplemen­ te política, como en las teorías lombrosianas sobre la relación entre biotipología y delincuencia, o incluso anarquismo1. En otras ocasiones se demuestra en las grandes teorías sobre la determinación genética de la cultura, como en la sociobiología de Wilson, que aspira a ocupar desde los principios de la especulación biológica el territorio de la antropología y de las ciencias sociales. También subyace con frecuencia a los más mati­ zados enfoques biopsicosociales, en donde la jerarquía supuesta en el 1 Como dirá Lombroso en su M edicina Legal, el criminal es reconocible a partir de su fisiogno­ mía. Así, por ejemplo, “el asesino Fancesconi... muestra un ligero grado de prognatismo y senos frontales pronunciados” (en Peset, 1984). Lombroso llegará a comentar en una curiosa atribución de validez a los prejuicios culturales y estéticos populares: “Hay personas, sobre todo entre las mujeres, que, desprovistas enteramente de nociones y de prejuicios científicos, cuando se hallan en presencia de una persona que tenga los carácteres del criminal, experi­ mentan una súbita y viva repugnancia, afirmando que presienten en aquella persona un mal­ hechor, o simplemente un hombre poco delicado” (ibidem). El anarquismo, por su lado, es reducido por Lombroso a una simple cuestión de “medición de cráneos” y de desequilibrio mental de sus activistas (en Peset, 1984:160).

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ámbito de las cosas aparece explicitada al hilo del propio término: bio-psico-social. Pero a pesar de su diversidad, el principio unificador es siempre el mismo: reducción del principio explicativo a un orden natural que es percibido, curiosamente, como inmutable, a pesar de las eviden­ cias de mutabilidad introducidas por una teoría que suele resultar inspi­ radora en estos ámbitos: el darwinismo. El papel de los paradigmas antideterministas de la biología ante esta ofensiva ha sido desigual y generalmente no ha significado la elaboración de un “programa fuerte” alternativo. Ya lo comentaban en la década de los ochenta Lewontin, Rose y Kamin, tres representantes de la llamada biología radical o ciencia radical, en Not in ourgenes. Biology, ideology and human nature (1990). Los críticos del determinismo biológico, decían estos autores, han actuado generalmente como bomberos que acuden a un incendio en la mitad de la noche y que nunca disponen del tiempo suficiente para generar un “edificio a prueba de incendios”. Unas veces, el incendio es una determinada teoría sobre las relaciones entre el CI (cociente intelectual) y la raza; otras, la inferioridad biológica de la mujer, las preferencias sexuales, la determinación biológica de los delincuentes (los genes criminales) o la inmovilidad genética de la naturaleza humana. Según estos autores, todos estos incendios pueden sofocarse con el “agua fría de la razón”. Ahora bien, son conscientes que la crítica al determinis­ mo biológico no supone la construcción de un “edificio a prueba de incendios” o, dicho en otros términos, de un programa fuerte que pueda vislumbrarse como alternativa. La razón de estas dificultades, como nos explican Lewontin, Rose y Kamin, es que a diferencia de los determinis­ tas biológicos que construyen sus edificios teóricos a partir de argumen­ tos simplistas y de mecanismos únicos para entender fenómenos diversos como la guerra, el comportamiento criminal, la organización familiar o la propiedad de los medios de producción, los antideterministas deben tra­ bajar con una perspectiva global para tratar un mundo de relaciones entre los genes, el medio ambiente y la sociedad que, inequívocamente, adquie­ re una mayor complejidad. A la espera de algún “programa fuerte” alternativo, la hegemonía de los presupuestos reduccionistas en las ciencias de la vida continúa siendo

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un lugar común. La concepción biomédica de las enfermedades se inscri­ be precisamente en este contexto, pues plantea una comprensión de la vida, la patología y la muerte como resultado de causas exclusivamente biológicas, aunque en algún momento pueda abrir la puerta al papel de las “contingencias” del mundo social, la pobreza, la cultura, los hábitos dietéticos, las desigualdades sociales u otros factores que serán aprehendi­ dos como causas secundarias. Desde la perspectiva biomédica las enfermedades son entendidas como anomalías biológicas o psicobiológicas que afectan a funciones o estructuras del organismo humano y que se expresan mediante signos y síntomas. Los signos son, según el propio aparato conceptual biomédico, aquellas evidencias objetivas de la enfermedad que son perceptibles por el profesional de la salud: eczemas, abultamiento del abdomen, tos, etc., o las representaciones producidas tecnológicamente mediante analíticas o técnicas de imaginería (Tomografía Axial Computerizada o TAC, Resonancia Magnética Nuclear o RMN, etc.). Los síntomas, por su lado, consisten en aquellas expresiones del paciente que revelan, mediante su existencia, algún tipo de disconfort o malestar físico o psíquico. El obje­ to de la biomedicina es resolver los problemas de estas anomalías restitu­ yendo el equilibrio biológico del organismo o paliando, al menos, algu­ nas de sus expresiones. En tanto que la enfermedad, habitualmente denominada patología, es definida como una variación anormal en la estructura o función de algu­ na parte del cuerpo, el quehacer biomédico se convierte en un ejercicio cada vez más especializado. Como indica Hahn, “la patología biomédica contemporánea diseña su progreso en términos de unidades cada vez más pequeñas de observación” (1995:39). De esta manera, la noción de pato­ logía de nuestro tiempo parece alejarse progresivamente de su significado etimológico de pathos o sufrimiento para recortar, de forma cada vez más atomizada, las unidades que componen el cuerpo biológico. Más que de un pathos , como afirma acertadamente Hahn (1995:39), la biomedicina trata de un órgano o una estructura biológica. La constitución moderna del modelo biomédico de las enfermedades puede rastrearse en tres paradigmas básicos y sucesivos en la historia

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reciente de la medicina occidental: (1) el desarrollo del método anatomoclínico; (2) el paradigma bacteriológico, también conocido como teoría contagionista o modelo Henle-Koch y (3) la medicina molecular o de la molecularización, un modelo más reciente, este último, que supone la aplicación de las teorías de la biología molecular al campo del diagnósti­ co y la terapia. Obviamente, estas tres aproximaciones no deben enten­ derse como las únicas en la constitución del modelo biomédico, pues a ellas pueden adicionarse otros paradigmas importantes, como la iatroquímica del siglo XVII de Franz de la Boe y Willis o la iatromecánica de Boerhave que tuvo gran éxito en la medicina que media entre el siglo XVII y XVIII. Sin embargo, los tres paradigmas que hemos apuntado pueden entenderse como representativos de la conformación de una pers­ pectiva biologista de las enfermedades que, en momentos sucesivos a lo largo de las dos últimas centurias, irán sedimentando ese sistema terapéu­ tico moderno de conocimiento y de praxis que es la biomedicina. Veámoslo con mayor extensión.

El método anatomoclínico En el prefacio de una de sus primeras obras, Naissance de la clinique, Foucault ha mostrado brillantemente el surgimiento en la medicina occi­ dental de un paradigma positivo, el método anatomoclínico, a partir de lo que él indica como una modificación de la mirada médica. Comparando una descripción de Pomme: un clínico del siglo XVIII que trató de curar un caso de histeria con baños de diez a doce horas por día durante diez meses, y otra de Bayle: un médico del siglo XIX que visua­ lizó por primera vez las lesiones encefálicas de la parálisis general progre­ siva sifilítica, Foucault nos introduce en ese pliegue del conocimiento que dio a luz a la medicina positiva (1974:V-VI). En un lapso inferior a cien años, en el intermedio de la medicina de finales del siglo XVIII y princi­ pios del XIX, se produce una transformación tal de la ciencia médica que la clasificación quasi-botánica de las diferentes entidades mórbidas es sustituida por la incursión en el espacio de los órganos. Como consecuen­ cia, se crea una nueva articulación del conocimiento médico que se des­ plaza: de una botánica de los síntomas a una gramática de los signos, de

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una medicina de las especies a una medicina positiva, de un énfasis en la clasificación nosográfica a una percepción de las series lineales de aconte­ cimientos (causas) que producen las enfermedades, de un “¿Qué tiene usted?” a un “¿Dónde le duele a usted?” (1974:XIV). Como han apuntado autores tan diversos —e incluso encontrados— como Foucault y López Piñero, el trabajo de Bayle, y de otros represen­ tantes de la escuela anatomoclínica de París como Bichat o Broussais, supuso la marginación durante el siglo XIX del énfasis clasificatorio, la nosotaxia more botánico, que había caracterizado a la medicina del siglo XVIII. Piénsese que en la tradición médica de los siglos XVII y XVIII el modelo para el conocimiento de las enfermedades es la botánica. Sydenham, amigo e interlocutor intelectual de Locke, ya propuso en el XVII que uno de los modelos nosográficos a utilizar en medicina era el de la clasificación de las especies vegetales. Asimismo, conocidos natura­ listas del XVIII como Lacroix Sauvages o Linneo coinciden en su magis­ terio profesional en su doble faceta de médicos y botanistas. Incluso el ánimo clasificador tendrá de forma más tardía una presencia en la medi­ cina y la psiquiatría, pues como hemos apuntado en otro lugar (Martínez Hernáez, 2000a), los modelos de clasificación psicopatológica de Kraepelin (1856-1926) no escapan a la influencia de la botánica, entre otras cosas por la falta de un conocimiento etiológico sobre la mayoría de las enfermedades mentales. Sin embargo, en el ámbito de la medicina occidental de principios del siglo XIX, la nosotaxia more botánico irá dejando paso al llamado método anatomoclínico, inspirado en la tradi­ ción de autopsias de médicos como Valsalva o Morgagni y que adquirirá su plasmación en la llamada escuela francesa de Bichat y Broussais primero y, más tarde, en el llamado método anatomoclínico experimental de Claude Bernard, el cual adicionará a la observación anatómica el principio de experimentación (Canguilhem, 1971:59; Lecourt, 1971:XV; López Piñero, 1985:25). Lo que resulta importante de destacar aquí, es que en el trabajo de los anatomoclínicos los fenómenos que son observables en el paciente son atribuidos a alteraciones estructurales o lesiones anatómicas que pueden descubrirse mediante indagaciones como la autopsia. La relación entre

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enfermedad o síntoma y lesión supondrá la inclusión de un paradigma médico basado en la localización del mal, en la observación y también en la especialización de acuerdo con el espacio específico de la disfunción mórbida. Como ha apuntado Foucault, el espacio de la enfermedad en el siglo XIX ya no será su lugar en una clasificación quasi-botánica o de especies, sino el espacio mismo del organismo: “Percibir lo mórbido, no es otra cosa que percibir el cuerpo” (Foucault, 1974:271). El principio de la medicina del XVIII de vincular un signo a una enfermedad y secunda­ riamente a un cuerpo deja paso con el enfoque anatomoclínico a la bús­ queda de la lesión dentro del cuerpo (Canguilhem, 1993:76). El objeti­ vo es hacer visible lo invisible, aunque no dejen de surgir dudas sobre si toda enfermedad implica lesión, si la lesión es la enfermedad o su conse­ cuencia, o si todas las enfermedades se vinculan a una “sede” o localiza­ ción espacial o, contrariamente, adquieren, como en el caso de las fiebres, una deslocalización corporal. Quizá por ello, el método anatomoclínico, característico de la primera mitad del siglo XIX, derivará en la segunda mitad de este mismo siglo en la llamada medicina de laboratorio y, por tanto, en la indagación de las bases físicas, químicas y biológicas de las lesiones. No obstante, la tradición anatomoclínica tendrá su prolonga­ ción en el ya citado método anatomoclínico experimental de Claude Bernard, en el desarrollo de la cirugía y en el uso de la imaginería médi­ ca —Tomografía axial computerizada (TAC), Resonancia Magnética Nuclear (RMN) o Tomografía por Emisión de Positrones (TEP)— o de analíticas sanguíneas y de orina que permitan esa penetración de la mira­ da médica dentro del espacio de los órganos ya presente en la disección de cadáveres.

El paradigm a bacteriológico El segundo momento en el desarrollo del modelo biomédico que queremos destacar aquí tiene que ver con la consolidación de las teorías bacteriológicas a finales del siglo XIX y principios del XX. Desde este paradigma se insiste que la causa o etiología de la enfermedad es la acción de un microorganismo que genera disfunciones en el cuerpo humano. Los trabajos de Henle de finales de la segunda mitad del XIX sobre la

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posibilidad de que un agente microscópico fuese la causa de muchas patologías infecciosas pueden entenderse como un planteamiento pione­ ro de este paradigma. Este profesor de anatomía de Zürich propuso en su Handbuch der rationellen Pathologie que en casos de enfermedades infec­ ciosas la materia mórbida adquiere, aparentemente, un desarrollo o creci­ miento en el organismo con el paso de los días, por lo cual debe pensar­ se en la naturaleza orgánica de esta misma materia. La manera de indagar sobre las enfermedades infecciosas y su contagio debería basarse, a su jui­ cio, en la investigación experimental y de laboratorio. El proyecto de Henle se materializará treinta años más tarde en el trabajo de Koch y otros autores de su tiempo sobre los gérmenes responsables de la etiolo­ gía de enfermedades como el tifus, la lepra, la malaria, la tuberculosis, el cólera, la difteria y el tétano, así como en aquellas investigaciones enca­ minadas a la introducción de tratamientos quimioterápicos, como el tra­ bajo de Pasteur o el menos conocido de Lister para la introducción de téc­ nicas antisépticas en cirugía. Con todo, el modelo contagionista no estaba solo en el panorama científico europeo del siglo XIX, pues debía competir con las teorías miasmáticas o anticontagionistas que, únicamente a finales de esta centu­ ria, quedaron relegadas por el primero. En A History o f Public Health, George Rosen (1993:264) ha escenificado esta famosa rivalidad apuntan­ do la existencia de tres corrientes en el debate: a) La primera era el paradigma miasmático que postulaba que las epi­ demias eran causadas por el estado de la atmósfera. A finales del siglo XVIII, como ha descrito Foucault (1991), esta idea prevalecía en la llamada “medicina urbana” francesa; todo un proyecto de urbanismo que se basaba, entre otras cosas, en la creación de corre­ dores de aire para salvaguardar la salud de la población urbana. Así se llegó incluso a calcular el número de muertes evitadas con la demolición de viviendas y edificios que entorpecían la ventilación, como en el caso del derribo de tres casas construidas sobre el Pont Neuf en París: 400 vidas se salvarían cada año, 20.000 en 50 años (Foucault, 1991:141). Durante el siglo XIX, esta teoría tomará como base la idea de que la falta de condiciones higiénicas y sani­

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tarias produce un deterioro del aire que a su vez causa la enferme­ dad. Muchos reformistas de esta época como Chadwick, compro­ metidos en la mejora de las condiciones de vida de la clase obrera europea, fueron defensores de esta argumentación. b) La segunda teoría, la contagionista, era defendida durante el XIX por autores como Snow (el conocido investigador que estudió la epidemia del cólera en Londres) y Budd que sostenían, ya precoz­ mente, la teoría contemporánea de que las enfermedades infeccio­ sas se producían por gérmenes microscópicos. La posición de los contagionistas era, al menos inicialmente, menos influyente en el mundo académico de la época si la comparamos con los defensores de las teorías miasmáticas. c) En tercer lugar estaban aquellos que intentaban congeniar ambas teorías en la forma de modelos híbridos, como el “contagionismo contingente”. En este caso admitían que las enfermedades infeccio­ sas eran debidas al contagio, pero postulaban que éste sólo era posi­ ble ante determinadas condiciones como el estado de la atmósfera, las propiedades del suelo o los factores sociales. Algunos represen­ tantes de esta tercera corriente eran John Simón y Max von Pettenkofer (Rosen, 1993:264, Foucault, 1974, 1991). Las teorías anticontagionistas fueron durante un tiempo más atracti­ vas para la mayor parte de médicos de la época, pues se asociaban a un talante liberal de la clase media a la que ellos mismos pertenecían. Como ha indicado Rosen (1993:266), la idea de contagio se vinculaba con la cuarentena y el control burocrático de las enfermedades, mientras que el anticontagionismo se relacionaba con ciertas ideas de progreso, liberalis­ mo, libre actividad mercantil y reacción a la burocracia. No obstante, las posibilidades que habían quedado abiertas con el incremento de la “medi­ cina de laboratorio” en la segunda mitad del siglo XIX —y en el contex­ to del desarrollo del método anatomoclínico que hemos comentado en el punto anterior— produjeron un cambio en el panorama de la rivalidad contagionismo/anticontagionismo. No es casualidad que tanto la medicina de laboratorio como la detección de la mayor parte de gérmenes respon­

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sables de enfermedades infecciosas coincidan en un mismo ámbito cien­ tífico, el alemán2. A partir de las investigaciones pioneras de Koch sobre el antrax, se des­ plegarán toda una serie de descubrimientos sobre organismos patógenos. Eberth descubre en 1880 el bacilo responsable del tifus. Hansen y Laveran localizan ese mismo año los microorganismos responsables de la lepra y la malaria respectivamente. En 1882 Koch visualiza el bacilo de la tuberculosis y un año más tarde el agente responsable del cólera. En 1884 Rosenbach da cuenta del estreptococo y el estafilococo, Klebs y Loeffler de la causa patógena de la difteria y Nicolaier del tétano. En 1886 Fraenkel visuliza el neumococo, y así sucesivamente hasta una especie de consolidación, por avalancha, del modelo bacteriológico y, por consi­ guiente, del paradigma unicausal de las enfermedades. Si el método ana­ tomoclínico introdujo la mirada médica dentro del cuerpo del paciente favoreciendo el énfasis localizacionista, el modelo Henle-Koch dispone sobre esa misma base el paradigma de la etiología específica y única de las enfermedades. Sus efectos serán visibles en el terreno de la terapia, en las campañas de inmunización y, más tarde, en el uso de los antibióticos.

La biología molecular Un tercer momento especialmente relevante, por su actualidad, en la hegemonía de la teoría biologista de las enfermedades tiene que ver con la aplicación de la biología molecular a la investigación médica y la prác­ tica terapéutica. En este caso, ya no se trata del descubrimiento de lesio­ nes o de gérmenes patógenos, sino de la posibilidad de diseñar nuevas lógicas y desarrollos genéticos a partir de la manipulación de la informa­ ción. Según Rheinberger (2000:19) pueden percibirse dos etapas en el desarrollo de este paradigma. 2 Por razones obvias, no es nuestro objetivo aquí analizar las condiciones de posibilidad que permitieron la emergencia y consolidación de las teorías contagionistas. Para un análisis de esta temática puede consultarse el excelente trabajo de Canguilhem: “L’effet de la bactériologie dans la fin des ‘Théories Medicales’ au XIX siécle” (1993:55—77), en donde se vincula el desarrollo de la era bacteriológica al principio de etiología específica, aún indefinido, pero ya presente, en el método anatomoclínico (la lesión sería sustituida por el germen), así como —y no menos importante— al desarrollo de la medicina de laboratorio y los efectos que en ella tuvo la industria química del momento.

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1)La primera, característica de los primeros momentos de la biología molecular (1930-1970), se define por la creación de medios técni­ cos como la cristalografía, los marcadores radioactivos, el microsco­ pio electrónico y la creación de sofisticados métodos de cromato­ grafía que son útiles para generar representaciones extracelulares de configuraciones o estructuras intracelulares. Los trabajos realizados entre 1953 y 1965 por Watson, Wilkinis, Franklin y otros sobre la estructura de doble hélice del ADN (ácido desoxirribonucleico) o por Monod y Jacob sobre las dos moléculas del ARN (ácido ribo­ nucleico) —el mensajero (m) y la transferencia (t) del ARN— que median entre los genes (ADN) y sus productos: las proteínas, son algunos de los más representativos de esta época. Aunque Rheinberger no lo indique con estas palabras, casi podríamos decir, siguiendo a Geertz, que la biología molecular en tanto que discipli­ na es aquí una especie de modelo de la realidad; una realidad que es representada a partir de la información obtenida mediante téc­ nicas que permiten la visualización de principios intracelulares. 2) La segunda etapa, de la cual aún no hemos salido, porque en el fondo acabamos de entrar en ella, se caracterizaría por el adveni­ miento de la ingeniería genética a partir de técnicas como la recom­ binación del ADN que permiten aplicar modelos y proyectos extracelulares al ámbito intracelular. Las células se convierten en el labo­ ratorio y en el medio técnico del nuevo investigador-ingeniero que construye “moléculas informacionales” que son implantadas en un ambiente intracelular en donde el propio organismo (la célula) transportará, reproducirá y pondrá a prueba el prototipo extracelular. Ya no se trata de interpretar el orden de la vida o de una simple interferencia en este dominio, sino de la posibilidad de reprogramar este mismo orden desde el núcleo de su propia producción3. Aquí la biología molecular se convierte no sólo en un sistema de la realidad, sino también en un sistema para la realidad. El paso de la 3 Las aplicaciones reales e imaginadas, actuales y previsibles, de este nuevo tipo de biotecnologías muestran un ámbito de implementación muy relevante. A modo de ejemplo, piénsese que hoy en día se plantea la existencia de un origen genético para cerca de cinco mil enfermedades diferentes que podrían ser reprogramadas a partir de la intervención biotecnológica.

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primera etapa a la segunda es también el tránsito de la representa­ ción a la intervención, de la interpretación de la vida a su reescri­ tura, de la biología molecular a la biotecnología.

Tres paradigmas para un modelo Los tres paradigmas que hemos tratado aquí escuetamente (el método anatomoclínico, la teoría bacteriológica y la medicina molecular o de la molecularización) no agotan ni mucho menos el complejo panorama de desarrollo de la biomedicina. No obstante, sirven para destacar algunos de los principios formativos de este sistema médico. El método anatomo­ clínico permite la inclusión de la idea de lesión y de localización, la especialización progresiva del conocimiento y de la práctica biomédicas y la vinculación de la enfermedad a un mundo de visceras que puede ser des­ cubierto y paliado mediante técnicas diversas que oscilan entre aquellas que componen la cirugía moderna y los métodos de visualización de sig­ nos como las tomografías o los tests sanguíneos. El paradigma bacterio­ lógico, por su parte, dispone sobre el espacio o lugar creado por el méto­ do anatomoclínico la idea de causa biológica única que adquirirá carácter de principio biomédico para el entendimiento de las enfermedades, sobre todo infecciosas, y que vendrá asociado a las terapias antibacterianas. Finalmente, el horizonte abierto por la biología molecular y sus biotecno­ logías asociadas reducen el origen de las patologías crónicas y degenerati­ vas —aunque también de la vulnerabilidad y resistencia a las infeccio­ sas— al ámbito de la codificación celular y su tratamiento a la posibili­ dad de su recodificación. Ante este panorama de ciencia dura, parece que el determinismo biológico, así como su aplicación al territorio de las enfermedades, oblitere toda posibilidad de interpretación cultural y social. Sin embargo, ni las bases biológicas son tan determinantes para la vida social ni las enfermedades dejan de responder a factores como la cul­ tura, las relaciones sociales o los procesos económico-políticos. La enfermedad vista por los antropólogos La respuesta más estructurada de la antropología al determinismo bio­ lógico ha sido el determinismo cultural. Frente a la presunción de una

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biología determinante, este tipo de culturalismo ha esbozado la idea de un medio cultural que, mientras constituye una realidad con sus propias leyes y autonomía, impone su influencia mediante formas de praxis (con­ ductas, hábitos, relaciones sociales, producción técnica, etc.) a la conduc­ ta humana. En esta concepción, el orden natural se observa como un medio que más que determinar ofrece grados de libertad al desarrollo cul­ tural. Los trabajos pioneros de Boas sobre la plasticidad biológica huma­ na, los planteamientos de la escuela de cultura y personalidad sobre la determinación cultural del comportamiento o las críticas de Harris a la sociobiología son algunos ejemplos clásicos de ese antirreduccionismo biológico que es la antropología. El campo de la antropología médica puede percibirse como un proyec­ to antideterminista junto a otros saberes y subdisciplinas (demografía his­ tórica, sociología médica, geografía médica, economía de la salud, ecolo­ gía médica, etc.) que han permitido una crítica argumentada del modelo biomédico de las enfermedades y una confluencia con los presupuestos de paradigmas subalternos de la medicina occidental como son la epidemio­ logía social, la psiquiatría social, la psiquiatría cultural o la medicina social, entre otros. Ahora bien, ¿en qué consiste la visión antropológica de las enfermedades?, ¿cuáles son sus presupuestos? Desde una perspectiva antropológica, la enfermedad, la salud, la aflic­ ción y la muerte se entienden como fenómenos dependientes de la cultu­ ra y de la vida social. Evidentemente, la posición epistémica del antropó­ logo en este ámbito es muy diferente a la del profesional de la salud, ya que el primero no está vinculado a ningún tipo de rol terapéutico. Más bien, la antropología ejerce, al modo de gran parte de la biología, como una especie de ciencia básica cuyo conocimiento, no obstante, puede aplicarse a ámbitos concretos, como al desarrollo de un programa de salud pública, a la relación médico-paciente o al diseño de campañas de promoción de la salud. Al margen de estas diferencias de rol, el planteamiento antropológico introduce una serie de principios y enfoques que entran en contradicción con el modelo biomédico de las enfermedades. Por ejemplo, frente al enfoque microscópico que atomiza el cuerpo y la enfermedad dividiéndo­

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los en compartimentos que se relacionan a su vez con las diferentes espe­ cialidades médicas (pneumología, ginecología, psiquiatría, etc.), el obje­ tivo ha sido actuar de macroscopio, ampliando holísticamente el campo de focalización hacia la biografía, las relaciones sociales, las representacio­ nes culturales y los procesos de la economía política. Frente a la idea bio­ médica de universalidad de las enfermedades se ha propuesto una concep­ ción sensible a lo local y particular. Ante la noción de unicausalidad de la enfermedad, la perspectiva antropológica ha retomado una interpretación de la etiología basada en la noción de redes multicausales. Frente a la idea de neutralidad de las propias nosologías biomédicas —esa ilusión de que las categorías son la copia de los hechos— , la antropología ha puesto en evidencia la necesidad de una perspectiva crítica y constructivista que observe las categorías biomédicas como productos de la vida social. Finalmente, frente a la idea de unidimensionalidad de la enfermedad que descuella del reduccionismo biológico, la antropología ha defendido una visión multidimensional que permita recuperar la condición de hecho social, cultural y político-económico de la enfermedad. Pero veamos algunos de estos presupuestos de forma más exhaustiva4.

Eficacia simbólica / eficacia biológica Sin llegar a asumir planteamientos idealistas o relativistas extremos para los cuales las enfermedades sólo existirían en el imaginario social, podemos afirmar que los procesos de morbilidad y mortalidad no pueden comprehenderse en toda su extensión sin tener en cuenta el papel de la cultura y las relaciones sociales. Como ha indicado Seppilli (1996), uno de los problemas de la biomedicina no es precisamente su exceso de cientificidad, sino su defecto. Este defecto se materializa en la ausencia de una investigación sistemática sobre el papel de los factores sociales y cultura­ les en el desarrollo de la enfermedad, en su historia natural, su evolución y pronóstico. Y ello a pesar de que es un lugar común que factores como las representaciones culturales, las formas de vida, los hábitos dietéticos, las percepciones sociales, los estigmas o etiquetamientos, las redes socia­ 4 En otro lugar hemos realizado una crítica exhaustiva de las presunciones biomédicas. Véase Martínez Hernáez (2000).

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les, la pobreza, las migraciones, el desarrollo del capitalismo, las conduc­ tas sexuales o las condiciones sociales de existencia son variables que se asocian con los procesos de morbimortalidad en todas las sociedades y que definen el acceso a los tratamientos médicos y biomédicos y la reso­ lución de las enfermedades. Siguiendo a Hahn (1995:77), podemos afirmar que la sociedad y la cultura afectan por lo menos de tres formas a las condiciones biológicas de la enfermedad: a) La primera de ellas mediante eso que podríamos llamar, parafrase­ ando a Berger y Luckman, la “construcción social de la enferme­ dad”. Piénsese que toda sociedad define las condiciones de norma­ lidad y anormalidad. De esta forma se explica que la espiroquetosis sea una deformidad considerada normal entre muchos grupos del norte del Amazonas o que la homosexualidad haya sido enten­ dida como una patología mental asociada a las perversiones hasta hace treinta años en los manuales de psiquiatría. b) La segunda vía es la mediación del orden sociocultural en las prác­ ticas, hábitos y comportamientos asociados a la causación de enfer­ medades, como es la relación existente entre pautas higiénicas y exposición a microorganismos que producen patologías como el cólera, la disentería, la difteria o determinadas enfermedades dege­ nerativas como el clásico kuru. c) En último lugar, pero sin ocupar por ello un espacio menor, debemos tener en cuenta el potencial productor de los factores sociales y culturales en la forma de constreñimientos que gene­ ran un impacto en la salud de las poblaciones. Como indicaba Dubos hace ya un tiempo, la exposición al m ycobacterium tuber­ culosis no es la tuberculosis (Dubos y Dubos [1952] 1992). La causa de la tuberculosis no es únicamente la exposición a este microorganismo, sino también la conjunción de otros factores como la pobreza, la edad, el estado nutricional, el hacinamiento o la presencia de otras enfermedades previas como la diabetes o el alcoholismo.

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Desde la biomedicina se llega a reconocer el papel mediador de los fac­ tores socioculturales en la enfermedad (punto b), ya que puede interpre­ tarse que aquí la cultura guarda una posición secundaria o de simple pre­ disposición. La construcción social de la enfermedad (punto a), por su lado, requiere generalmente poca atención, ya que se vincula a las creen­ cias, la ignorancia o a posiciones anticientíficas. Finalmente, la produc­ ción (punto c) es la auténtica vía negada por el determinismo biomédico, ya que introduce la idea de que la cultura puede afectar a las dimensiones biológicas de la enfermedad. Hay varias evidencias, sin embargo, que apuntalan esta vía de investigación. Un ejemplo clásico de producción cultural de la enfermedad es el fenómeno de la muerte por vudú que fue objeto, ya en un artículo de 1942 publicado en American Anthropologist, del interés de Cannon, un conocido fisiólogo al que se le atribuye la introducción del factor stress en el análisis médico de la causación de enfermedades. El trabajo de Cannon, que fue retomado unos años más tarde ([1949], 1992) por Lévi-Strauss en un trabajo titulado “El hechicero y su magia”, describe y trata de explicar el enigmático caso de la muerte por vudú o por malefi­ cio en el ámbito de las llamadas entonces culturas primitivas. El enigma dice así: un individuo ha transgredido un tabú o es objeto de un sortile­ gio y se encuentra plenamente convencido de que fallecerá por tal moti­ vo, ya que su tradición cultural sanciona esta idea y ha generado, median­ te la socialización, una fuerte convicción de lo irrevocable de este desen­ lace. A partir de ese momento se convierte en un sujeto condenado. Queda aislado del resto del grupo que, anticipándose a su fallecimiento efectivo, puede llegar a realizar honores fúnebres en su nombre. Su per­ sonalidad social queda borrada del mundo de los vivos y su presencia físi­ ca es considerada un peligro, ya que ha quedado inscrito en el mundo de los espíritus y los muertos. El pánico y la ansiedad le embargan hasta el punto de padecer insomnio y una clara dificultad para engullir alimentos y líquidos. La espiral de acontecimientos y circunstancias en la cual el sujeto se ve involucrado acaba produciendo el desenlace esperado. Desde un punto de vista estrictamente biomédico, la muerte por vudú no ha podido ser explicada. Sin embargo, ya Cannon trató de esbozar una

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hipótesis con respecto a este fenómeno a partir de la idea de multiplejidad causal (1942:169 y ss.). El aislamiento social provocado por la pérdi­ da de la red de parentesco, la anticipación del duelo por parte del grupo, la asimilación de esta muerte anunciada por parte de la víctima, el senti­ miento de pánico, la sobre-estimulación del sistema nervioso simpático, la deshidratación como consecuencia de la falta de ingesta de líquidos, la contracción de los vasos sanguíneos y la falta de oxigenación, son facto­ res que se articularían en un complejo proceso de interacción y retroalimentación. Bajo esta hipótesis, la muerte sobrevendría como consecuen­ cia de los efectos de este conjunto de factores sociales, psicológicos y bio­ lógicos que impondrían a la víctima un cerco cada vez más estrecho. Si bien Cannon apunta en su trabajo (1942:174) que la muerte por vudú se produce fundamentalmente en los “pueblos primitivos” y no entre las “comunidades civilizadas”, en las últimas páginas no puede dejar de establecer una asociación de este fenómeno con los informes de varios médicos sobre la relación entre la ansiedad producida en situaciones de combate y la muerte súbita del sujeto por posible sobre-estimulación del sistema nervioso simpático5. En realidad, el fenómeno que investiga Cannon no sólo no ha perdi­ do su vigencia6, sino que ha ido mostrando evidencias de su existencia en contextos culturales muy diversos. Existen varios testimonios que indican fenómenos de muerte súbita que podrían venir asociados a estados de sugestión y pánico, así como a sus efectos en el organismo (Angel, 1971; Gómez, 1982). Adicionalmente, la lógica interpretativa que Cannon aplica a la muerte por vudú, y que supone un papel productor de la cul­ 5 Cannon cita los informes de Wallace sobre varios casos de la primera Guerra Mundial en los que la muerte sobrevino como consecuencia de experiencias traumáticas y en donde los aná­ lisis postm ortem no pudieron revelar ninguna lesión o disfunción responsable del deceso. También, curiosamente, cita al eminente psiquiatra catalán Emili M ira y sus observaciones realizadas durante la Guerra Civil española. M ira parece adelantarse a Cannon, pues ya sugie­ re que la ansiedad produce un aumento del pulso y de la respiración y que su vinculación con un sistema simpático previamente lábil interactuará con la falta de alimentos, la deshidrata­ ción, el insomnio y la fatiga hasta causar la muerte del afectado. Véase Cannon (1942:180). 6 No es casual que treinta años después de la publicación del artículo de Cannon el tema de la muerte por vudú siguiera generando debates. Véase la discusión entre Lester (1972:386—90), Clune (1973:312) y Lex (1974:818—23) en A merican A nthropologist.

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tura en los procesos biológicos de la enfermedad y la muerte, ha sido planteada en otros ámbitos a partir del desarrollo de lo que se ha venido llamar teoría del social support—stress—disease-, un paradigma que observa la enfermedad como el resultado de un proceso complejo en el que intervie­ nen tanto factores sociales como biológicos7. La pertinencia del síndrome de la muerte por vudú en los diferentes contextos culturales es congruente con otros ejemplos de producción social de la enfermedad. Este es el caso del estudio de Bloom y Monterrossa, que ilustra la implicación de este tipo de factores en el con­ texto norteamericano. Tras elaborar un seguimiento de más de setenta individuos que habían sido catalogados erróneamente como hipertensos, estos autores muestran cómo el simple etiquetamiento supone una mayor degradación del nivel general de salud y la aparición de síntomas depre­ sivos (1981:1228). La sugestión y el etiquetamiento parecen confabular­ se aquí de una forma similar a como se articulaban las variables en el caso de la muerte por vudú. La autopercepción de una enfermedad o de una disfunción no se muestran como variables espurias y epifenoménicas, sino como factores que pueden provocar un estado de empeoramiento o de falta de salud vía, por ejemplo, la emocionalidad y sus correlatos psicobiológicos y neuroquímicos. Algo parecido podemos decir de los diversos estudios epidemiológicos realizados sobre redes sociales y mortalidad. La existencia de menor conectividad o relaciones sociales ha aparecido asociada a mayor mortali­ dad en diversas investigaciones, como en el ya clásico estudio de Alameda realizado por Berkman y Syme (1979, Berkman 1984). En esta investiga­ ción entrevistaron en el condado de Alameda a cerca de siete mil perso­ nas sobre su estado de salud y su red social (estado marital, relaciones con familiares y amigos, etc.) y, tras un seguimiento en el tiempo de aproxi­ madamente diez años, observaron que se había producido una mayor mortalidad en la cohorte de sujetos con menores vínculos en su red social. Lo importante de esta investigación es que las diferencias de mortalidad 7 El modelo del socia l support—stress—disease ha sido aplicado en los últimos tiempos a numero­ sas enfermedades y es objeto de una abundante literatura. Algunas referencias generales son Berkman y Syme (1979), Bloom (1990) y Berkman (1984).

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entre cohortes continuaban existiendo una vez que se controlaba el posi­ ble efecto de otras variables, como el hábito tabáquico, la hipertensión, el sobrepeso, el consumo de alcohol, las prácticas preventivas o el estado de salud de los encuestados en el año de inicio de la investigación. Aún así, las diferencias de mortalidad eran de más del doble, de tal manera que la falta de red social podía entenderse como un factor de riesgo de mortali­ dad en la población general. El fenómeno de la muerte por vudú, el papel del etiquetamiento en el empeoramiento de la salud o el aislamiento por falta de red social y su correlato en la mortalidad son ejemplos de lo que en la literatura antropológico-médica se ha definido como efecto nocebo. Este efecto estaría relacionado con el impacto, no sólo en la mediación, sino en la produc­ ción, de determinadas expectativas o profecías de autocumplimiento sobre la propia salud. La acción de las expectativas sociales y subjetivas ante un proceso entendido como nocivo consistiría en el aumento de la vulnerabilidad a padecer enfermedades como resultado del desequilibrio inmunitario inducido por las emociones y sus efectos neuroquímicos. Los estudios sobre el impacto de la viudedad en el mayor riesgo de mortali­ dad y en el padecimiento de enfermedades coronarias y diferentes tipos de cáncer muestran también una correlación que, mientras no puede ser explicada a partir del reduccionismo biológico, sí que puede entenderse, aunque aún no en términos muy claros, a partir del efecto de la cultura sobre las dimensiones biológicas de la enfermedad. El efecto nocebo ha sido considerado un fenómeno inverso a otro más conocido popularmente: el efecto placebo. Si en el caso del primero esta­ mos ante los efectos negativos de determinadas situaciones, eventos y expectativas en la salud de las poblaciones a partir de un principio que podemos definir como sugestión, en el segundo nos hallamos ante un curioso proceso de autoinducción de una mejoría o recuperación. El afec­ tado por un dolor o una enfermedad observa, ante un principio conside­ rado por él como terapéutico, una mejoría de su sintomatología, y ello a pesar de que ese principio no sea valorado como activo desde los cánones de la biomedicina. La simple ingesta de un fármaco que se supone tera­ péutico o aliviador del malestar puede producir este efecto. Incluso hay

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estudios que muestran que el color del supuesto fármaco está en relación con el grado de eficacia del placebo: los más efectivos son los blancos y amarillos, los menos los rojos y grises (Honzak et al., 1972). Asimismo, también se ha indicado que, aun cuando el paciente ha sido informado de que el fármaco en cuestión no tiene ningún “principio activo”, los pla­ cebos pueden ser eficaces (Parky Covi, 1965). Probablemente la investigación más interesante realizada desde una perspectiva antropológica sobre el efecto placebo sea la revisión de Daniel Moerman (1983) de más de treinta estudios realizados en dieciséis países diferentes sobre la eficacia de la cimetidina para la paliación/curación de las úlceras gástricas y duodenales. Tras un reanálisis de los resultados de estas investigaciones que adquirieron el diseño de estudios doble-ciego, Moerman observa que mientras el grupo tratado con cimetidina mostró una curación en el 76% de los casos, aquéllos tratados simplemente con placebo sanaron en un 48%. Un resultado que es realmente sorprenden­ te, pues revela el potencial curativo del efecto placebo en un trastorno como la úlcera gástrica. Incluso en uno de los estudios revisado por Moerman, el efecto placebo muestra una mayor capacidad de curación que la cimetidina, ya que si bien en el grupo experimental las recidivas se produjeron en un 48% de los pacientes, esto sólo se produjo en un 4% entre los afectados que fueron tratados en el grupo control; esto es, entre aquellos que ingirieron simplemente placebo. La eficacia del efecto placebo en la curación o paliación de trastornos diversos es un fenómeno que apunta al papel de las expectativas y la sugestión en las dimensiones biológicas de la enfermedad. Lo mismo podemos decir del origen de ciertas enfermedades que puede estar rela­ cionado con el papel del efecto nocebo. La cultura actuando sobre la naturaleza es lo que parece mostrarse en ambos casos. Las expectativas de curación o de patologización tienen un efecto sobre la naturaleza huma­ na, aunque de momento parte de esta lógica nos resulte desconocida. Pero lo importante es que en estos casos la cultura difícilmente puede entenderse como una dimensión epifenoménica en los procesos de salud/enfermedad, pues adquiere un carácter co-determinativo que des­ afía la intepretación del reduccionismo biológico.

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M ulticausalidad / Unicausalidad Otro de los puntos en donde la antropología asume una posición encontrada con el modelo biomédico de las enfermedades es en el análi­ sis causal. Como ya dijimos anteriormente, la biomedicina asumió con los paradigmas anatomoclínico y bacteriológico que las enfermedades eran resultado de etiologías específicas de tipo biológico, ya fuera una lesión o un microorganismo el responsable de la etiología. Frente a este modelo, las ciencias sociales, pero también cierta epidemiología social y medicina social, han defendido la existencia de redes multicausales en la etiología de las enfermedades que deben analizarse mediante estrategias epidemiológicas y etnográficas. La sentencia de Dubos de que el bacilo de Koch no implica necesariamente tuberculosis, pues esta causa debe interactuar con otras para la producción de la infección, puede entenderse como el paradigma de esta visión multicausal, así como la clásica investi­ gación histórico-demográfica de Mckeown (1976,1990) sobre la evolu­ ción de la mortalidad por tuberculosis en algunos países europeos. En su estudio sobre la evolución de la mortalidad por tuberculosis en Inglaterra y Gales, Mckeown nos introduce un enigma que sólo parece resolverse desde una interpretación sociohistórica y económica-política. El análisis de las estadísticas de defunción informa de la existencia de una caída progresiva de la tasa de mortalidad por tuberculosis entre 1838 y 1960. Mientras que en 1838 podemos hablar de una tasa de cerca de 4000 muertes por millón, en 1880 la mortalidad se reduce a menos de 2000 defunciones, en 1900 en torno a 1200 muertes y en 1950 a menos de 500. La pregunta pertinente en este punto es: ¿cómo es posible esta caída de la mortalidad si hasta finales de 1940 no existía un tratamiento quimioterápico efectivo contra esta enfermedad y si la vacuna no estuvo disponible hasta bien entrados los años cincuenta? La respuesta a esta cuestión podría estar en la posible mutación benigna del bacilo y en la disminución subsiguiente en la mortalidad. Ahora bien, Mckeown no cree plausible esta hipótesis, entre otras cosas porque la pauta de caída de mortalidad es aplicable también a otras enfermedades infecciosas como la neumonía, el sarampión o la difteria para el mismo período estudiado. Más bien debemos buscar las causas de este proceso en una serie de fac­

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tores como la mejora de la alimentación y su impacto en la resistencia de la población inglesa a la mortalidad por tuberculosis, así como en el con­ junto de factores socio-económicos asociados con la revolución industrial de la segunda mitad del siglo XIX: desarrollo de las técnicas de conserva­ ción de alimentos como consecuencia del desarrollo técnico-industrial y mejora del transporte de mercancías y de las condiciones de las viviendas del proletariado. En cierta medida, tanto las altas tasas de mortalidad de la primera mitad del XIX como su caída progresiva pueden interpretarse como fluctuaciones en el desarrollo del capitalismo (1976:152 y ss.; 1990:117). En apoyo de la tesis de Mckweon pueden utilizarse numerosos estu­ dios que han tratado sobre la evolución de la mortalidad por tuberculo­ sis en diferentes países occidentales y que han ofrecido una evolución similar de la epidemia. Por ejemplo, Dubos y Dubos (1992:183) mues­ tran cómo la tasa de mortalidad de esta enfermedad en Estados Unidos era en 1830 de 400 por 100.000 —una cifra casi idéntica a la apuntada por Mckeown para Inglaterra y Gales— mientras que en 1950 era sólo de 26 por 100.000. La tuberculosis parece decaer en arreglo con el desarro­ llo del industrialismo y con la introducción de medidas higiénicas y la mejora de la alimentación. Dubos y Dubos, por ejemplo, establecen una relación entre tuberculosis y capitalismo y apuntan que en los países occi­ dentales la caída de la mortalidad por esta enfermedad sigue la estela de los procesos de industrialización en los diferentes países. No obstante, también admiten que las tasas de tuberculosis y de su mortalidad deriva­ da aumentan en los momentos históricos relacionados con conflictos bélicos o en las épocas de hambruna y pobreza. El ejemplo de la tuberculosis es paradigmático de la inviabilidad del modelo unicausalista de la enfermedad. La pobreza, las desigualdades sociales, las condiciones de trabajo y de vivienda y otros muchos factores sociales se hayan íntimamente relacionados con los procesos de morbimortalidad en todos los países e intervienen en sus cadenas de causación. La existencia hoy en día de un mapa planetario de enfermedades caracte­ rizado por un mundo pobre con enfermedades infecciosas endémicas y un mundo rico con enfermedades crónicas y degenerativas no puede

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entenderse desde la doctrina de la etiología específica8, sino a partir del papel que los factores sociales y culturales juegan en las redes multicausales que producen la enfermedad y la muerte.

Particularidad / Universalidad Desde la perspectiva biomédica se entiende que las enfermedades son fenómenos universales que dependen de criterios biológicos de desvia­ ción y disfunción. El fundamento de esta idea radica en una concepción estática de la biología humana que, curiosamente, entra en contradicción con algunas tendencias de la ciencia biológica, como las nuevas teorías evolucionistas, para las cuales la característica del mundo de la vida es precisamente su diversidad y variación. La biomedicina, sin embargo, entiende la enfermedad como un invariable. En otras palabras, se espera que los síntomas y signos de la enfermedad sean los mismos en diferen­ tes períodos históricos y en diversos marcos socioculturales. Una idea que, aunque ha demostrado su rendimiento en el análisis y en la terapéu­ tica de desviaciones evidentes, no hemos de entender como inquebranta­ ble. En diferentes ejemplos, lo que se entiende por norma biológica uni­ versal se descubre como una producción de conocimiento que lleva a entender como enfermedad un trastorno como el alcoholismo, cuya etio­ logía orgánica es discutible, pero no en cambio anomalías claramente genéticas como la intolerancia a las frambuesas (Kleinman, 1988a:9). Pero no es necesario ir tan lejos para mostrar la arbitrariedad que guar­ da la definición biomédica de lo patológico. Ya hemos apuntado anterior­ mente que hasta hace treinta años la homosexualidad se entendía como una perversión psicopatológica (esto es, una enfermedad) (ver Ey, Bernard y Brisset, 1980:342-7). Ante determinada noción de normali­ dad y anormalidad cabe entonces preguntarse ¿normalidad para qué? y ¿normalidad para quién? (Mishler, 1981:4). La regla de oro a partir de la cual se discrimina lo patológico se descubre, así, como una medida en donde normatividad moral y normalidad biológica se ofrecen mutuo sen­ tido. Canguilhem nos es de utilidad en este punto cuando afirma que 8 Una crítica interesante a la teoría de la unicausalidad de las enfermedades puede verse en la compilación de Janes, Stall y Gifford (1985:VII—IX).

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“siempre en el concepto de normalidad subyace un concepto normativo y propiamente filosófico” (1992:169). El asunto es aún más complejo desde que la noción de salud ha resur­ gido en el discurso biomédico siguiendo las directrices que la Organización Mundial de la Salud ha establecido en sus escritos progra­ máticos. La OMS define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o invalidez”. Sin embargo, a efectos prácticos, esta noción de salud es difí­ cilmente operativa. Porque, ¿cómo se puede actuar sobre la salud?, ¿cómo es posible entender lo saludable si no es bajo la amenaza de la enferme­ dad y la muerte? La salud sin su opuesto pierde gran parte de su sentido práctico. Ya Leriche indicaba, con gran riqueza poética para provenir de un fisiólogo, que la salud es la vida es el silencio de los órganos (Canguilhem, 1971:63). Afirmación de la que Canguilhem establece una réplica: “la salud es la inocencia orgánica” (1971:71). La salud se descu­ bre aquí por su negativo, por lo que se pierde cuando la enfermedad irrumpe con ese “ruido” natural que perturba los órganos y que conlleva un sufrimiento. Pero lo que es más importante a nuestros propósitos es que manejemos la definición de salud de la OMS, de Canguilhem o de Leriche ésta no es definible sin tener en cuenta la interdependencia entre normalidad biológica y normatividad social. Aquello que se entiende por bienestar es ciertamente diverso, no sólo transculturalmente, sino dentro de un mismo contexto social. Como ha subrayado Dubos, una misma limitación es vivida de forma muy diferente por un ejecutivo de Wall Street que por un leñador, por un monje que por un piloto de aviones de combate supersónicos (1969:110). La hipotensión, por ejemplo, puede pasar desapercibida para un monje y no empañar su “estado de bienestar, físico, psicológico y social”; sin embargo, para un piloto de aviones de combate puede revelarse como una preocupante alteración. Adicionalmente, la teoría universalista de las enfermedades debe enfrentarse a ese conjunto de fenómenos que son los culture—bound syndromes o síndromes dependientes de la cultura, como chisara—chisara, zuwadanda, empacho, susto, aire, agua, pasmo, bilis, ataque de nervios, celos, m al de pelea, latido, cólera, koro, amok, gila merian, gila talak, gila

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kena hantu, otak miring, latah, bah—tsi, dhat, shen—k’u ei, qissaatuq, pibloktog, anorexia nerviosa, bulimia, quajimaillituq, pa— fen g, pa—leng, boxi, wiitiko, tripa ida, ruden rupan, zar, womtia o espanto , entre un repertorio tan amplio como los mundos culturales posibles. Se trata de síndromes que se producen exclusivamente en contextos culturales concretos y que por tanto no parecen responder a esa lógica biomédica de universalidad de los procesos mórbidos. Esto no significa que no constituyan problemas sani­ tarios de primer orden en los contextos en donde se producen. Piénsese en un ejemplo cercano como la anorexia nerviosa, que aparece casi en exclusividad en contextos occidentales u occidentalizados y que deriva en ocasiones en la muerte de la afectada, o del afectado, aunque la prevalencia entre varones parece ser mucho más baja que entre las mujeres. Piénsese también en trastornos como el koro o el dhat que muestran una afectación importante en China y en el subcontinente indio respectiva­ mente. Incluso cuando se han realizado estudios epidemiológicos sobre este tipo de síndromes se ha encontrado que mientras no es posible vin­ cular estos trastornos con nosologías biomédicas, sí que parecen relacio­ narse con estados de carencia de salud, vulnerabilidad y mayor mortali­ dad9. Los síndromes delimitados culturalmente pueden entenderse como trastornos enigmáticos y, a menudo imprecisos, pero su impacto sobre la salud de los sujetos y las poblaciones es algo que está a prueba de toda duda. M ultidimensionalidad / Unidimensionalidad Un último aspecto sobre el cual queremos incidir aquí es el de la dimensionalidad de la enfermedad. Al igual que los anteriores, se trata de un criterio discrepante entre el modelo biomédico y lo que podemos lla­ mar modelo antropológico de las enfermedades. Haciendo un esfuerzo de síntesis podemos decir que el planteamiento antropológico consiste en proponer que la enfermedad debe entenderse como un fenómeno multi9 La literatura sobre síndromes dependientes de la cultura es muy extensa. Algunas síntesis inte­ resantes pueden encontrarse en Simón y Hughes (1985) y en Hahn (1995). Un ejemplo clá­ sico de análisis etnográfico—epidemiológico sobre el susto, un culture—b ou n d syndrom e, puede encontrarse en castellano en Rubel et al. (1989). Una reflexión en Martínez Hernáez (2003). Para la vinculación entre susto y mortalidad consúltese el artículo de Browner et al. (1988).

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dimensional frente a la unidimensionalidad analítica y centrada exclusi­ vamente en la biología que ha articulado al modelo biomédico en los últi­ mos tiempos. Para ello se ha propuesto el uso de tres términos que, si bien son sinónimos en el inglés coloquial, han sido de utilidad para designar diferentes planos de análisis. Nos referimos a los términos disease , illness y sickness que designan de forma respectiva a las dimensiones biológicas y psicobiológicas, culturales y sociales de la enfermedad. Esta propuesta de multidimensionalidad constituye un esfuerzo de integración de diferen­ tes paradigmas a partir de una segmentación artificial del fenómeno de la enfermedad, pero ha resultado útil como estrategia explicativa opuesta a los planteamientos de reduccionismo biológico. En un trabajo anterior (Martínez Hernáez, 1999) hemos aplicado este mismo modelo conceptual para el caso de un trastorno mental polémico y de importante tradición en la investigación antropológica como es la esquizofrenia. En este caso, la disease o patología haría referencia a las hipótesis aún no corroboradas sobre la etiología de este trastorno, como son las teorías que postulan que la esquizofrenia es resultado de una hiperactivación de las vías dopaminérgicas cerebrales, una lesión cortical, la determinación genética o la acción de un virus adquirido de forma pre­ natal. También en el ámbito de la disease de la esquizofrenia podrían dis­ ponerse las teorías cognitivistas que relacionan esta enfermedad mental con los obstáculos a la correcta filtración de la información o las teorías psicológicas que tratan de explicar síntomas tan diversos de este trastor­ no como el delirio, las alucinaciones o el retraimiento social a partir de supuestas estructuras de la personalidad10. Por otro lado, dispondríamos de un segundo territorio de análisis en la illness o dimensión cultural de la esquizofrenia. Un plano que no debe­ mos observar como epifenoménico ni en este caso ni en el de enfermeda­ des físicas u orgánicas. Recuérdese la importancia de las expectativas sociales y subjetivas en el incremento de la mortalidad (efecto nocebo) o en la producción de salud y/o bienestar (efecto placebo). Más bien, debe­ mos entender la dimensión cultural como un nivel de significación y 10 La literatura sobre las bases biológicas de la esquizofrenia es extensísima. Una síntesis puede encontrarse en APA (1995).

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experiencia que puede ser abordado antropológicamente y que además interviene en los procesos de construcción social, mediación y produc­ ción de las bases biológicas y psicobiológicas de la enfermedad. En el con­ texto de la esquizofrenia se observan, por ejemplo, dos datos transculturales que adquieren una gran importancia, como es la existencia de una diversidad sintomatológica de acuerdo con las diferentes culturas (World Health Organization, 1979; Katz et al., 1988; Leff, 1988) y una diferencia en el pronóstico de acuerdo con la existencia de expectativas familiares y sociales sobre la recuperación de los afectados (Waxler, 1979; Leff et al., 1990). En este caso la dimensión cultural parece mos­ trar una considerable centralidad en la presentación y desarrollo de la propia enfermedad. Un tercer nivel de análisis haría referencia a la sickness o dimensión social de la esquizofrenia, aunque tanto en este trastorno como en cual­ quier enfermedad es difícil establecer una frontera precisa entre lo cultu­ ral y lo social, entre otras cosas porque los solapamientos entre estos dos conceptos forman parte de la historia conceptual de las ciencias sociales. En realidad, las razones para distinguir estos dos planos de la enfermedad son más de índole teórica y metodológica que fenomenológica, ya que se trata de oponer a la visión más centrada en lo ideológico que ha caracte­ rizado al culturalismo, una posición más orientada al estudio de las rela­ ciones sociales (funcionalismo y estructural-funcionalismo) y de las estructuras económico-políticas (marxismo) que son inherentes a cual­ quier enfermedad. Dicho con un ejemplo, una cosa es estudiar las per­ cepciones de los chicanos en Estados Unidos sobre la tuberculosis (illness) y otra dar cuenta de las relaciones sociales y de las condiciones económi­ cas que producen la mayor morbilidad y mortalidad por esta enfermedad entre esta minoría étnica. Para el caso de la esquizofrenia encontramos, además, evidencias muy claras sobre el papel de las dimensiones sociales, como es la relación entre clase social y prevalencia e incidencia de este trastorno (Link et al., 1986) o la correlación entre las fluctuaciones his­ tóricas de ingresos y reingresos en los hospitales psiquiátricos en los paí­ ses industrializados y la lógica oscilatoria de los ciclos económicos (Warner, 1985).

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La tentación de una lectura determinista de corte biológico a partir de la propia estructura multidimensional de la enfermedad que acabamos de esbozar queda descartada una vez que observamos que los planos cultu­ rales y socioeconómicos constituyen o pueden constituir fuerzas de deter­ minación. El cólera es una enfermedad producida por la acción de un agente microorgánico, pero la pobreza, por ejemplo, está en la base de la distribución mundial de este proceso mórbido de igual manera que en el substrato de múltiples enfermedades infecciosas como la tuberculosis o la disentería. Las enfermedades psicosomáticas y una parte de los trastornos mentales, por otro lado, no pueden entenderse comprehensivamente sin tener en cuenta el papel de la cultura y su acción mediante expectativas, valores, conflictos, significaciones y formas de experiencia que ejercen un poder sobre la construcción y producción de estos trastornos. La idea de multidimensionalidad de la enfermedad, igual que el enfoque antideter­ minista, la noción de redes multicausales o el énfasis en la localidad o par­ ticularidad de la enfermedad, son principios que permiten una aprehen­ sión más holística, comprehensiva y relacional de las diferentes formas de enfermedad y sufrimiento humanos.

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Antropología Social y Atención Primaria de Salud: Un encuentro ineludible José María Uribe Oyarbide Universidad Pública de Navarra-UPNA

La reunión de antropología social y atención primaria puede enten­ derse como inevitable, ineludible o si se quiere inexorable, a poco que reparemos en cómo se estructura la subdisciplina de antropología de la medicina y a que tengamos en mente las razones que forzaron a los foros de salud a configurar un modelo de prestación sanitaria como el de aten­ ción primaria, diferente a las opciones existentes hasta el momento de su constitución. En cierto sentido las fronteras entre lo que, al menos pro­ gramáticamente, hoy se entiende como atención primaria de salud y antropología de la salud o de la medicina11 son difícilmente demarcables. Los trabajadores de la salud que se engloban en atención primaria ya no se limitan al curar, sino que siguen cursos de epidemiología, tienen en cuenta las condiciones económicas, laborales y afectivas de sus usuarios, están alerta a cómo éstos estructuran su sexualidad y se preocupan de sus alteraciones psicopatológicas, e incluso organizan puestas en común sobre su propia labor o, con otras palabras, se ocupan también del contexto de lo que tradicionalmente era el enfermar y el curar. El texto o elemento que ahora se contextualiza —el enfermar y el curar— implicaba que lo segundo dependía de lo primero; y así, antes de la idea de atención el médico actuaba sobre una persona con su patología; ambas explícitamen­ te vistas como un individuo en el que se encarnaba un cuadro de altera11 Los cambios terminológicos que ha sufrido esta subdisciplina antropológica se pueden seguir en su articulación histórica en Comelles y Martínez (1993).

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dones funcionales que se habían catalogado en la ciencia médica. A partir de 1978, la atención primaria de salud es “la asistencia de salud esencial, universalmente accesible a los individuos y sus familias en la comunidad, por medios aceptables para ellos y a través de su completa participación y a un coste que la comunidad y el país pueden soportar. Ella constituye parte integral tanto del sistema de salud del país como del desarrollo social y económico de la comunidad” (OMS, 1978). Tanto lo identificado en términos de enfermedad como lo indicado a realizar, vicarios de un tratamiento individualizado de lo que sucede y de qué se hace ante lo que sucede, resultan cuando menos englobados en otras situaciones y en otras actuaciones. O más exactamente, el enfermar se entiende como proceso y no estado aislable y el curar como una diná­ mica de relación más que una sucesión con principio y fin de aplicacio­ nes del saber anatomofisiológico. Esa preocupación por el contexto está en la base de la propia antropo­ logía social que interesada por las producciones culturales se pre-ocupa básicamente de marcos explicativos de fenómenos que de otra forma no podrían comprenderse. Es la consideración de contextos lo que permite llegar a significados de actos, de formas de pensar, del mantenimiento de cierta jerarquía de valores que en principio nos resultan incomprensibles. Es en esa búsqueda de significados vía contextos donde antropología y atención primaria conectan en su meta de comprender: en un caso los procesos de salud/enfermedad (McWhinney, 1991) y en otro la variabili­ dad cultural. Y más en concreto, para la antropología de la salud virando sus intereses hacia la variabilidad en la identificación y actuación ante lo que las diferentes culturas —incluida la del antropólogo— entienden por enfermedad y salud. Incluso la superabundancia de tareas o facetas que la atención prima­ ria se propone nos recuerda el viejo ansia de los inicios de la antropolo­ gía como disciplina: dedicarse por extensión al “todo” de la persona. Además, en última instancia, el eje en que se basa la proyección y exten­ sión de la atención primaria es la instauración y difusión de una forma de “ver” la salud/enfermedad. En definitiva, de un modelo cultural para entender y actuar ante tales situaciones, por lo que no extraña entonces

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que deba contar en algún u otro momento con aquél al que se considera experto en temas culturales: el antropólogo. La propia definición de la Atención Primaria, sus objetivos y enfoques o formas de reflexión, pasan por lo que tradicionalmente presenta la antropología social como su lugar natural de investigación: los colectivos. Los ideales de longitudinalidad, cercanía, globalización y coordinación de los cuidados (Starfield, 1991) hacen obligado el que esa practica esté en y con el colectivo al que se orienta. El nexo en este caso concreto estaría en la idea de comunidad. Este concepto, en realidad una “idea-fuerza”, es la que obliga a mirar a ese discurso y práctica sanitarios desde la refle­ xión en el otro, e innegablemente un otro que sólo tiene sentido en grupo, para la atención primaria entendido como comunidad. Si algo caracteriza a la Atención Primaria es la idea de trabajo sobre la comunidad —medicina comunitaria— como única forma de asentar las estrategias y alcanzar las metas sanitarias que se plantea. Ahora bien, ¿por qué medicina comunitaria y no medicina social, o societal, o grupal? Como señala uno de los máximos estudiosos de la atención prima­ ria, la esencia de ésta es el mayor protagonismo concedido a la comuni­ dad en materias de salud (Newell, 1988). La intención parece ser de integración del individuo en el colectivo, de aprovechar la fuerza de con­ trol del medio social aunque no en lo que tiene de opciones a la discre­ pancia sino en lo que supone de homogeneización. En ese sentido y des­ tacando tanto el peso de la comunidad, la referencia a la antropología social vuelve a ser obligada. La comunidad, si afirmamos su existencia es a través de los vínculos culturales que compartimos con los otros y se nos imponen a la hora de pensar y actuar. A lo largo de su historia los antro­ pólogos, con mayor o menor fortuna, se han encargado de entender situaciones que se diferenciaban de otras situaciones y contextos cultu­ rales conocidos, unos remotos y otros cercanos; en ocasiones bajo inte­ reses poco confesables y otras desinteresadamente. Pero todo ello, en cualquier caso, para poder comprender la trabazón de hilos que permite dar sentido a conductas y expresiones de individuos que de otra forma no sólo serían indescifrables, es más, en definitiva no explicaríamos el porqué de su existencia.

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La preocupación por el contexto en salud no es nuevo e incluso ya desde Hipócrates con su dieta como estrategia de vida no se perseguía más que un equilibrio total y, por consiguiente, también en relación con las variaciones contextúales derivadas de lo colectivo. Lo nuevo es que ese contexto no sea un precipitado de las actuaciones puntuales sino que, invirtiendo en cierta forma las enseñanzas de la epidemiología y la demografía, se convierta en objeto primero y prioritario como forma de elevar la salud de los individuos que en él se mueven. Así, ya no en el individuo digitalizado sino cuando menos en el grupo doméstico al que vuelve sano o enfermo tras el encuentro médico12, la salud de una socie­ dad se mide por la actuación sobre medidas colectivas no tanto por el sumatorio de actuaciones sobre individuos. Además la propia especiali­ dad médica demanda, ante la dificultad de manejar este concepto de lo colectivo, que aparezca un experto en ello solicitando asesoría a las ciencias sociales. Las relaciones entre atención primaria de salud y antropología social pueden remontarse, en cuanto a contenido y más allá de deno­ minaciones, al surgimiento de la idea de salud internacional en los años 40 (tras la segunda guerra mundial). Desde ese momento se puede hablar de una preocupación por parte de los organismos inter­ nacionales en salud en extender sus planteamientos sanitarios de forma transnacional. La conveniencia de introducir a las ciencias sociales en general — aspectos cuantitativos— y a la antropología en particular — aspectos cualitativos— , deriva de que el modelo de salud que se propugna pasa por la asimilación al mismo de cualquier grupo social y para ello hay que, si no comprenderlo cuando menos saber cómo hacer variar sus imágenes y comportamientos, para lo cual es necesario desvelar su propia forma de relacionarse con la enfermedad. Es la ayuda del antropólogo como descifrador de otras culturas la que va a posibilitar el entenderlas para cambiarlas, para disminuir la barreras 12 Pasa a un primer plano la familia y sobre todo el papel transmisor de prácticas de salud del grupo doméstico, con un especial acento puesto en la vertebración de saberes y prácticas que realizan las mujeres en tanto madres y cuidadoras. Ver Menéndez (1992).

o reticencias hacia la medicina cosmopolita, occidental, alopática o cien­ tífica13. Esa necesidad de los foros internacionales de expandir su influen­ cia en todas las culturas es una muestra más de la convergencia operativa que hace reunirse a la antropología con las directrices más en boga del dis­ curso y práctica sobre salud. La antropología y la atención primaria se han topado colaborando en diferentes ocasiones. En principio, aprovechando la presencia del antro­ pólogo en lugares alejados de los servicios de salud cosmopolitas para transmitir sus mensajes de salud; más tarde yendo a buscar al antropólo­ go para que se desplace allí donde se está implantando la medicina cos­ mopolita y ayude a realizar tal función. Con respecto a lo primero —la presencia previa del antropólogo— , a través del papel de recogida y transmisión de información sanitariamen­ te relevante sobre los grupos donde quiere actuar el médico, tenemos: • Estudios de diagnóstico de la situación, de necesidades o demandas en salud de las distintas poblaciones por medio de informaciones descriptivas. • Estudios del capital material y humano existente destinado a salud. • Estudio de los índices de morbilidad y mortalidad, y su compara­ ción con otros países. • Estudios que tratan de abstraer los marcos nativos de pensamiento y actuación sobre salud, es decir, las distintas etnomedicinas. En relación a lo segundo —incluyendo al antropólogo en las acciones sanitarias— , solicitándole su cooperación para llevar a la práctica las medidas decididas y adoptadas: • Definiendo qué conducta es normal o anormal en base a estudios transculturales. 13 Sobre cómo ha de denominarse a la medicina basada en los conocimientos anatomofisiológicos se manejan diferentes posibles denominaciones ya sea científica, cosmopolita, occidental, alopática o incluso capitalista. Para las primeras acepciones, los matices que cada una aporta y, sobre todo, la necesidad de adjetivación que evita el reduccionismo de no querer reconocer el carácter paritario de tradiciones médicas como la china o la ayurvédica, ver Getino y Martínez (1992). Para la última acepción —capitalista— , que tiene más que ver con su papel que con los contenidos teóricos en que se basa, ver Navarro (1978, 1979, 1985).

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• Señalando específicos diagnósticos culturales como los de los lla­ mados «síndromes delimitados culturalmente»14. • A través de estudios etnográficos sobre instituciones de salud que ayudan a los médicos a entender su propio medio de desarrollo laboral y académico. • Explorando las dimensiones culturales de las relaciones sociales. • Participando como asesor en proyectos de salud pública y en pro­ gramas de psiquiatría comunitaria (Chrisman y Maretzki, 1982). Más allá de coincidencias etimológicas, de urgencias coyunturales, y de investigaciones coincidentes podemos reseñar varios hechos que mues­ tran la mutua necesidad entre ambas: • La atención primaria como estrategia de actuación en salud preten­ de ser válida tanto para países “desarrollados” como “no desarrolla­ dos”, con variaciones adaptativas a esas distintas realidades. Se está manejando el tránsito entre culturas, y se hace necesario alguien que facilite las consabidas traducciones para limitar en lo posible que se conviertan en traiciones. Todavía la OMS (2003) indica que uno de los grandes problemas de los sistemas de salud para los que han de emplearse principios de atención primaria de salud es la falta de información sobre las necesidades reales de salud de la población. En ese acercamiento a lo concreto vuelve la antropología a ser pieza clave de relación con lo concreto no con lo supuesto. • La obligada inmersión en el concepto de lo colectivo o de grupo de una práctica médica que constata las limitaciones de girar sobre el individuo en forma aislada, apunta inevitablemente a la alternativa no probada: las interrelaciones del grupo cuyo producto final no es otro que la cultura, ya sea en sus aspectos relativos a la salud/enfer­ medad como a otros. • La vuelta de la antropología en sus miras sobre contextos occidentalizados, el llamado fenómeno de la antropología urbana. No de 14 Por “síndromes delimitados culturalmente” se entiende las “alteraciones y trastornos de tipo sindrómico y, en consecuencia, no totalmente definidos desde el punto de vista orgánico que aparecen en contextos culturales específicos y no fuera de ellos” (Comelles y Martínez, 1993:87). Ver como ejemplo de estudio Rubel et al. (1989).

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menor importancia resulta el área de la propia construcción de la cultura occidental. En esa reconstrucción arqueológica de nuestra base de conocimiento y pensamiento la antropología se encuentra con los mismos entronques de donde surge el modelo alopático, que es el que impulsa que la atención primaria deba ser una aten­ ción sanitaria centrada en la existencia de otros que otorgan senti­ do a lo que hacen, aunque parezca no saludable. • Desde un punto de vista más interesado, no es despreciable la pues­ ta a prueba de muchos desarrollos metodológicos de la antropolo­ gía general en el campo de la antropología de la salud; demostran­ do, de esta forma, la vitalidad de una subdisciplina que hasta hace poco tiempo se consideraba marginal (Martínez, 1993), y que al parapetarse en la importancia innegable que cada vez más adquie­ ren las políticas sociales, y en concreto la salud, se ve realzada. Que las ciencias sociales y la salud se encuentren convergiendo sin casi darse cuenta es algo general, y pasa desde los esfuerzos que el mundo médico hace por definir su objeto —solicitando o aprovechando logros teóricos de las ciencias sociales15— , hasta la importancia creciente que las pautas relativas a salud van teniendo en la ideología dominante de las sociedades que se están construyendo-reconstruyendo. Esta tendencia entendida como medicalización, en su sentido abstracto, implica que la interpretación médica de un proceso sea la significativa, y a ella no puede escapar la antropología en su forma de agente pasivo, pero menos en forma activa convirtiéndose en un elemento de interés antropológico en sí mismo16. En definitiva, implica un modelo de normalidad que se desea impulsar y que se justifica desde argumentos médicos. La situación de la 15 Como más adelante abundaré, existe un problema de definición de objeto en tanto la salud es difícilmente definible y, en su lugar, lo que sí parece más sencillo de delimitar es el objeti­ vo de su actuación: erradicar la enfermedad. Volviendo al primer término, sí se puede afirmar que el objeto se constata por su ausencia — la enfermedad— y la salud resulta en cierta medi­ da inefable para la descripción que la caracterice. 16 Ese proceso de medicalización, no siendo nuevo en dinámica social quizá si puede resaltarse por el carácter omnímodo que está adoptando en la actualidad. Ver Conrad y Schneider (1992:241 yss.).

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antropología de la salud, del acercamiento cultural a la salud es heredera e impulsora de ese contacto. Heredera ya que si para los países en vías de desarrollo es connatural la lucha contra enfermedades e infecciones que se multiplican al tomar modelos de urbanidad y desarrollo, en los des­ arrollados, cada vez más una vaga pero mayoritaria idea de cronicidad en muy diferentes acepciones se va imponiendo como núcleo del actuar en salud y va haciendo de la convivencia con la enfermedad parte de una forma de vida, de una opción cultural. E impulsora, de otra parte, pues si antes las dimensiones culturales de la enfermedad/salud se limitaban a las sociedades no occidentales, es ya irrebatible que cualquier suceso relativo a los procesos salud/enfermedad —también en el marco occi­ dental— recubre modelos culturales. Cuáles sean los contenidos de ambas disciplinas y en qué manera tra­ cen sus nexos, exige acercarse a qué peso específico otorga a los aspectos socio-culturales la atención primaria y en qué punto se encuentra en la actualidad la antropología de la salud en su colaboración o estudio de la dinámica de atención primaria. La respuesta es “crisis”, una situación de fértil ambigüedad en ambas disciplinas o campos de interés/actuación; una vaguedad, si se quiere, no exenta de contradicciones internas sobre cuáles sean sus objetivos, si se pueden justificar en sí mismos y qué proyección a futuro se plantean. Ambas para afirmarse han de poner en cuestión las bases aceptadas como más sólidas de las disciplinas madres, y en ambas un cierto aire de revi­ sión se deja filtrar: ¿cuál es su meta de conocimiento? ¿qué debe estudiar la antropología de la salud y la medicina? ¿qué saberes han de concitarse para su labor investigadora/interventora? Por cierto, Antropología de la Salud y Atención Primaria de Salud representan respectivamente voces provocadoras de debate interno en Antropología Social y en Medicina por razones diferentes. La sanitaria como algo que debe ser, a pesar de las reticencias de la mayor parte de los miembros del sector salud, y la segunda la antropológica como algo que ya es a pesar de las limitaciones que desde las versiones más ortodoxas se le quiera poner, quizá por ser la que más contribuciones heterodoxas ha permitido en su cogestión del modelo antropológico.

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Destacando en este momento la propuesta de Atención primaria de Salud señalar que en un reciente balance de los 20 años transcurridos desde su implantación en la sociedad española (Gervas et al, 2005) siguen siendo realidades destacables la inadecuada coordinación entre niveles de atención (primaria y hospitalaria) y una cierta difuminación de roles pro­ fesionales en dicho nivel. Ambos problema de coordinación y definición de papeles se arrastran en muy buen medida por el peso ejercido por un modelo asistencialista de salud que está en la base de la práctica sanitaria. Esa tarea de desnaturalizar modelos ideológicos de práctica y discurso sanitario lo que la antropología de la salud puede aportar para conseguir metas y objetivos generalmente compartidos por los actores implicados en los procesos de salud/enfermedad/atención. Práctica médica y modelos culturales: la construcción cultural de la bioética Para la antropología social la cultura se entiende como un sistema de ideas, creencias y prácticas que orientan las forma de actuar de los sujetos en tanto que miembros de grupos sociales. Su relevancia social suele ir unida a la sorpresa, no comprensión, ambigüedad, incertidumbre, desco­ nocimiento y variabilidad para y ante el observador en ideas, creencias y prácticas. La antropología se preocupa del porqué de tal variabilidad cul­ tural. Partiendo de que todos los grupos tienen culturas, aquellas accio­ nes o ideas que no entendemos o no compartimos no son gratuitas o casuales sino que responden a principios culturales que desconocemos. Toda cultura responde a un contexto que le da sentido. Desde estos supuestos un tema central en antropología social va a ser el de las distintas definiciones, relaciones e implicaciones prácticas entre las concepciones de naturaleza y cultura o como dice un antropólogo clásico, las distintas maneras de plantear la naturaleza de la naturaleza humana (Kroeber, 1948). La antropología ha ejercido y ejerce como traductora cultural. Un caso manifiesto de incertidumbre sobre la naturaleza de la natura­ leza humana lo constituye la llamada bioética en el mundo de la ciencia occidental.

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En el caso de la bioética y el mundo que la rodea, o si se me permite, en la cultura de la bioética, se nos enfrenta también, doblemente, a algo desconocido: o estamos entre aquellos que desconocen las posibilidades y consecuencias de la aplicación de la tecnología en el ámbito de la salud/enfermedad y por tanto algo se nos escapa de su uso; o estamos entre aquellos que no esperamos ni contamos con ciertas repercusiones socioculturales de su aplicación. La mayoría de las personas estamos enfrentadas a la doble incompren­ sión. Se exige pues la traducción entendida como ejercicio de compren­ sión, de esclarecimiento de las lógicas a que responden unas y otras. Posibilidades y repercusiones técnicas deben ser acomodadas entre ideas, creencias y prácticas no guiadas prioritariamente por parámetros científi­ co-técnicos, sino por biografías, experiencias y socializaciones. O lo que es igual, de la bioética como experimentación técnica hemos de pasar a la variante socio-ética que ese discurso técnico científico implica como experiencia; esto es lo que nuestra particular manera de ver el mundo, a veces científicamente pero la mayoría no, nos permite entender sobre tal acción o propuesta. Además la cultura es ambigua por definición en tanto que cambia, debe interrelacionar instituciones orientadas a distintos fines y está cruzada por diferencias de género, edad, educación, clase y demás características que intervienen en el proceso de construcción social de las identidades. Esa ambigüedad o diversidad se agudiza además por los diferentes multiculturalismos coexistentes, no solo los obvios sino sobre todo, en este tema, el de experto y lego. Abundando aun más, esa incertidumbre se refuerza por la propia ambigüedad de todo cuidador que tiene poder benéfico sí, pero poder que de alguna forma se impone al otro en última y primera instancia. Así pues lo dicho y dado lo vasto de los temas que se inscriben en este tema yo me voy a ceñir a: 1) Plantear el tipo de enfoque que la antropología social ofrece de la bioética desde la antropología de la salud. Esbozar unas aproxima­ ciones metodológicas a ciertas especificidades d el discurso bioético que han de ser reseñadas y no dadas por obvias.

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2) Señalar algunos elementos que pueden ayudar a entender la dimen­ sión sociocultural de la lógica de la práctica sanitaria. Romper el supuesto monolitismo de la justificación científica de lo bio-ético mostrando las relaciones entre bioética y biopolítica en la práctica sanitaria. 3) Indicar una línea de repercusión importante, como es la reordena­ ción y reestructuración del concepto de ciudadano desde una determinada concepción de la ética que rodea las prácticas basadas en principios biológicos y su aplicación a la salud pública. Los ries­ gos d el ciudadano en tanto agente de un deber individual más que de un derecho social. Aproximación metodológica: unas primeras consideraciones sobre el contexto cultural de la Bioética Para la antropología social cualquier fenómeno humano ha de ser prioritariamente enfocado, mas allá de otras consideraciones posibles, como un comportamiento cultural; en ese sentido por comportamiento entendemos no sólo las prácticas que podamos observar o dar cuenta en cualquier grupo humano sino también el conjunto de ideas, creencias y valores que han llevado a que tal comportamiento práctico se produzca. La antropología por tanto al enfocar la realidad social, parte del supues­ to que la misma responde a una serie de condicionantes discursivos que no pueden ser inmediatamente evidentes pero que son los que otorgan sentido o significado a la acción humana. Dicho de forma resumida no hay prácticas dadas y naturales sino que todo fenómeno cultural, humano si se quiere, es una construcción cultural que podría ser de otra manera. Mas que de bioética se debería hablar de biomoral pues lo ético es el mundo de los conocimientos abstractos de los expertos desde el experi­ mento, frente a la moral que es el mundo de las vivencias concretas de la gente desde su experiencia. Este mismo ángulo es con el que la antropo­ logía se fija en la bioética. Como un segundo elemento de indicación decir que la Bioética en nuestro contexto cultural evoca de manera no siempre articulada dos

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niveles de lo que queremos remarcar con la utilización del término de esos niveles, que solo por razones heurísticas quiero diferenciar, para empezar a plantear ciertos elementos de partida. Los dos niveles a que me refiero son los relativos al hecho puntual y al proceso o si se quiere mode­ lo de actuación y reflexión que están detrás de dicho término y de ciertas situaciones concreta. No sobra el recordar que también en el mundo de la bioética, la terminología no es neutra e incorpora una serie de implica­ ciones no solo estrictamente clasificatorias, en el sentido de distinción técnica, sino prácticas sociales y valoraciones no desdeñables. Así, para la mayoría de contextos sociales la bioética se entiende mayoritariamente como vinculada a un hecho o decisión puntual que enfrente a los individuos y/o los grupos ante un fenómeno que rompe las expectativas habituales de orientación de la conducta (los ejemplos más notorios serían lo vinculados a la IVE, a determinadas intervenciones quirúrgicas sobre enfermos mentales y/o sobre sujetos con características morfológicas afuncionales, etc.). Pero existe un segundo nivel que de facto, se suele dejar en la trastienda de la vida cotidiana lógicamente, pero que resulta el fondo sobre el que se destaca la significación de la situación puntual. Me refiero al componente bioético de procesos institucionalizados que nos dan un modelo de visión del mundo, de cosmovisión a seguir. Estos modelos son inevitables en toda institución y obviamente también en la sanitaria (qué es enfermedad, qué se hace cuando surge, qué impli­ caciones hay para el sujeto, qué hemos inventado socialmente para ges­ tionarla, etc.). Es este segundo nivel, en tanto marco que nos hace reparar o no en el primero, el que quiero resaltar. Por tanto, destacar los elementos cul­ turales que rodean la bioética tiene dos consideraciones que resultan inmediatas. La primera que la cultura no son objetos, conductas o hechos aislados sino que remiten a un conjunto de prácticas y representaciones que le dan sentido, y en consecuencia incluso el hecho aparentemente más limitado de un fenómeno concreto habrá que rastrearlo en ese contexto interpre­ tativo.

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Y la segunda, que la bioética reifica, si quieren da un estatuto de reali­ dad exagerada, a una parte del comportamiento humano que en el fondo se construye igual que cualquier otro. Me refiero a las consideraciones que surgen alrededor de las aplicaciones tecnológicas sobre ciertas dimensiones de nuestras prácticas y conocimientos biológicos. Más en concreto como todo término, esconde más de lo que afirma; coloca una forma de enten­ der la biología y sus repercusiones sociales como especialmente resaltable frente a otras definiciones de la misma u otros campos de la actividad social. Hablamos pues de consideraciones sobre aplicación del conocimiento bio­ lógico ligado al conocimiento y aplicación científica en situaciones que no han sido asumidas o estandarizadas socialmente y legitimadas. ¿Se plantean problemas éticos en el tratamiento de los catarros? pare­ ce que no, algo más se empieza a cuestionar a la hora de la decisión sobre intervenciones quirúrgicas, con cierta silenciada conciencia en el trata­ miento de enfermos terminales y de forma más gráfica en el mundo de las técnicas de ayuda artificial para la concepción. Habiendo ceñido este interés bioético a esa aplicación tecnológica el ámbito de la biología (aunque se podrían mencionar otros ámbitos de conocimiento y duda: la ecología, el modelo de ciudad basada en el tra­ bajo, el incremento de la violencia intra o intergrupo etc.) habría que decir que cualquier actuación que dispara la alarma bioética se compone de dos momentos: el producto y el impacto. Lo primero nos enfrenta a la construcción de una definición de lo que surgirá o ha surgido (y por tanto inevitablemente una valoración del mismo en una escala de valo­ res). Lo segundo, el impacto, tiene que ver con las consecuencias sociales de producir o anular el producto. Esa repercusión no es igual a nivel del individuo que del grupo. Pero uno y otro tampoco son estancos, aunque tendamos a representárnoslo así, sino que ponen de manifiesto las articu­ laciones entre el ámbito privado y el público. Por ultimo, las consideraciones que nos hacen reparar en la acción en términos actuales tiene que ver con los riesgos que puedan derivarse de ciertas actuaciones u omisiones. Estos riesgos también pueden entender­ se de manera diferentes en su ausencia o presencia incluso, si nos remiti­ mos al criterio de los expertos o al criterio de los legos. O dicho de otra

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manera, hay riesgos científicos que no se perciben y por tanto no existen fuera de la comunidad de expertos y existen otros que son percibidos por el grupo social general bien sea indicadamente o no. Hay bioética porque hay biopolítica; ni una ni otra en el fondo son nuevas pero la centralidad que la segunda ha tomado en nuestra práctica sanitaria ha forzado a plantearse la primera (Illich, 1996). Biopolítica desde la modificación de lo público por el conocimiento biológico, dejando fuera la cultura del sufrimiento, la experiencia de la significación que los procesos biológicos tengan en diferentes momentos y espacios sociales. El yo a través de la ciencia se convierte en otro sistema, el inmu­ ne; la persona se diluye en un mundo de sistemas. Bioética y práctica sanitaria Como disciplina la antropología de la salud y de la enfermedad parte de una definición triple de lo que consideramos como enfermedad que intenta desbloquear esa substitución inercial del proceso por el pro­ ducto. Así la enfermedad que es polisémica en su manifestaciones y con­ secuencias, alude a un triple nivel que el idioma inglés ha especificado con términos que resultan más difícil de separar en castellano. Si quieren, la dimensión se articula sobre tres dimensiones del enfermar: la dimen­ sión patológica u objetivable por un conocimiento socialmente legitima­ do y refrendado, en nuestro caso la ciencia (disease); la dimensión subje­ tiva, en tanto individual, que el sujeto construye alrededor de la situación de enfermedad, la dimensión vivencial (illness); y las implicaciones y repercusión que tiene en el grupo social la clasificación de enfermo o de enfermedad, la dimensión social (sickness). Estos tres ámbitos interaccionan mutuamente de forma constante haciendo que el enfermar no sea, como tantas veces se ha dicho un esta­ do sino un proceso, y no solo porque no nos podamos ceñir a un histo­ ria natural de la enfermedad, que como sabemos de historia y de natural tienen poco, pues tanta una como otra se redefinen constantemente: la historia en ocasiones deduce desde un presente que se aparece inespera­ damente y la naturalidad supuesta de la especie morbosa o los síndromes varían tanto con el paso del tiempo y las tradiciones científicas como con

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la mera traspolación espacial contemporánea. La objetivación de la ausen­ cia diagnóstica de hipertensos en un centro de salud variará sustancial­ mente si tomamos un avión a Nueva York donde los parámetros tomados para construir la definición son mucho más exigentes porque marcan cifras más bajas de presión arterial como indicador de enfermedad. Este ejemplo se verá mucho más gráficamente cuanto aludamos a situaciones donde se da mayor cabida a la exégesis en el acto clínico, como pueda ser el caso en psiquiatría (Martínez, 2000). Así pues, ¿qué modelo abstracto (ético) cabe para la experiencia concreta de los diferentes sujetos sobre una objetivación (bio) tan cambiante? Junto a esa primera diversidad conceptual, el abanico se vuelve a ampliar si tenemos en consideración cómo se gestiona cualquiera de estas situaciones. Dentro del campo de los expertos científicos —que ni es el único ni básicamente el más utilizado17— su actuación tampoco se limita a la construcción definición del nivel llamado patológico, sino que la medici­ na crea realidades socialmente aceptadas que desbordan con mucho lo estrictamente científico. La práctica médica es el resultado de cuando menos cuatro discursos o de cuatro lenguajes: el descriptivo, el evaluativo, el explicativo y el etiquetador (Engelhart, 1986). Debemos entender su práctica como discursiva en tanto en su actuación cada una de las acciones mencionadas tiene su propia semántica (un conjunto de significados coherentes entre sí y vincu­ lados mutuamente) y una gramática propia (unas reglas de articulación que definen lo posible y pertinente en cada una de estas dimensiones). a) El discurso evaluativo La ciencia médica incorpora una serie de presunciones evaluativas sobre qué funciones, dolores y deformidades son normales, enten17 Arthur Kleinman (1980) plantea que en nuestro modelo de sociedad existe un complejo sis­ tema de atención a la salud/enfermedad compuesto por tres grandes sectores de definición, implicación y expectativa: el sector profesional basado en la ciencia alopática y la normalidad estadística, un sector folk basado en la tradición y el consenso colectivo y un tercer sector lego o popular articulado alrededor de la experiencia del grupo doméstico. Los intercambios entre sectores son fluidos y cada uno de ellos concibe la realidad salud/enfermedad de manera dife­ renciada.

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diendo por tales propias de las personas y aceptables. La evaluación de algo como aceptable, como enfermedad, indica que algo contra­ viene una serie de expectativas. Esas expectativas no están definidas por el carácter animal, como especie, del ser humano pues los ele­ mentos derivados de esa evolución biológica han sido y son modifi­ cados por nuestras alteraciones del entorno. Esa aceptabilidad es pues fruto de un consenso social alrededor de unos valores normativizados, esto es tenidos como normales, y por definición cambiantes. b) El discurso descriptivo Hay pautas en la práctica médica sobre cómo describir las situa­ ciones; la intersubjetividad en la comunicación de lo descrito obli­ ga a una estandarización terminológica que implica expectativas evaluativas (gravedad, causalidad) y expectativas explicativas (qué hacer y cómo hacerlo). c) El discurso explicativo Existe un modelo explicativo que recoge un conjunto de causas, y de expertos en esas causas. El modelo explicativo condiciona lo que vemos (y no podemos ver) y cómo lo experimentamos. La explicación implica un tipo de leyes y regularidades. Esta explica­ ción que supondría idealmente un constante feedback entre el nivel anatomofisiológico y clínico prioriza lo primero frente a lo segundo.Y en todo caso, las percepciones de los no expertos, los legos, no son reconocidas en tanto no se pueden vincular a algún tipo de objetivación médica. d) El discurso de etiquetación social El conjunto de expectativas sociales sobre cómo los individuos se manifiestan frente a la enfermedad. El acceso a la condición de enfermo está mediada por el trabajador sanitario que es quién legi­ tima la posibilidad del papel de enfermo. El experto tiene la legiti­ midad social, que otros no, para afirmar tal condición abrir todas las expectativas sociales que de ello se derivan.

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La antropología a través de esta consideración de diversidades internas en la sociedad tanto respecto a la práctica como al discur­ so sobre salud/enfermedad nos aporta la realidad de personas con­ cretas en contextos concretos. Los riesgos del ciudadano: dudas racionales y derechos sociales La bioética surge y se basa en la propios éxitos de la biomedicina: la aplicación tecnológica y el uso de la razón, como vía de actua­ ción. En paralelo al interés suscitado por la bioética genetista y casi como su antípoda (colectiva, sociocéntrica) la nueva salud pública (Petersen & Lupton, 1996), fruto de la ilustración y la modernidad y su fe en la racionalización y los logros técnicos, también surge vinculada a riesgos anteriormente no percibidos en las líneas a seguir por la sanidad y expo­ ne, a las claras, los riegos o al menos incertidumbres éticas y morales del proceso La nueva salud pública toma como lugar natural de partida dos cate­ gorías: población y entorno, en un sentido amplio: psicológico, social y físico. Consagra el principio ya perfilado por Foucault (1980) de la pér­ dida de la exterioridad de la salud. Como todo es susceptible de incidir en salud todo es susceptible de ser evaluado como “riesgo”: para la salud. Estas premisas, dado por la definición que casi nada o nadie queda fuera, tienen un alto potencial para que los expertos intervengan en las vidas privadas y en la regulación de los derechos alcanzados de los sujetos (habría que decir ciudadanos, pues de derechos socialmente construidos hablamos). La sociología de la salud se ha centrado en la epidemiología social pero no se ha centrado en las experiencias de la vida; a lo sumo se han critica­ do las desigualdades en salud pero no se ha estudiado epistemológica­ mente la nueva salud pública como una práctica sociocultural con un conjunto de conocimientos o saberes implícitos. La nueva salud pública como un discurso moral, paradójicamente, lleva a una sociedad cada vez más secularizada donde se articulan de

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manera lineal, cuasi automática una serie de caracterizaciones/valoracio­ nes como son: • sano/enfermo • yo/otro • controlado/descontrolado • masculino/femenino • naturaleza/cultura • civilizado/salvaje • limpio/sucio • dentro/fuera • racional/emocional La nueva salud pública es heredera de la Ilustración, es un proyecto de la modernidad: la racionalidad (o supuestamente el conocimiento) como guía de la práctica. En conclusión, el modelo modernista como en el XIX es un modelo moral que crea dicotomías excluidos/incluidos. Desde mediados de los años 70 surge una especial preocupación por el estado de salud a nivel macro, esto es, por la valoración de la salud de las poblaciones, más que de los individuos. La nueva salud se intenta distanciar de la vieja salud pública del XIX. Aquella estaba dirigida y preocupada por el contagio y el olor y orienta­ da por la teoría de las miasmas. Lo mórbido se vinculaba a las migracio­ nes campo-ciudad. El marco de intervención era el de las enfermedades infecto-contagiosas. Desde ese momento hasta la actualidad los acentos de salud pública han variado en función de logros científicos que han modificar las dianas de actuación: Las primeras reformas sanitarias se orientaron a luchar contra los contaminantes del entorno físico; más tarde, con el descubrimiento de los microorganismos, el acento se puso en las reglas de higiene y, en la actualidad, al aparecer los “factores de ries­ go”, los mensajes tienen que ver con los “estilos de vida”. El modelo de nueva salud pública se presenta como fruto de los logros científicos y como liberador para los individuos y no como men­ saje coercitivo.

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La salud pública actual se define como un concepto colectivo que supone una definición de medio ambiente mucho más amplia que la de entorno físico englobando los aspectos sociales y psíquicos anteriormen­ te no tenidos en consideración. Se da una colaboración entre expertos, administración y ciudadanos que no deja a nadie fuera o dicho de otro modo que hace pertinente y necesaria la participación de todos. Mientras la medicina científica ha vinculado sus logros científicos con una orien­ tación individual —el usuario visto en el ámbito clínico— la salud públi­ ca tiene un orientación colectiva, trabajo con poblaciones y por tanto con grandes números estadísticos, no con trayectorias individuales. La forma de conexión entre estos objetivos colectivos y la implicación de los individuos se produce a través del llamado “gobierno a distancia”, con claros ecos neoliberales, generando entidades y sujetos que constru­ yan un autonomía regulada: el individuo invoca el poder del estado desde su autonomía. El discurso de los derechos sociales ha generado en este marco político, un discurso de deberes que enfatiza la obligación social y las responsabilidades individuales que no se limitan al entorno inmediato ni espacial (la localidad) ni temporal (la generación). Cuantas veces, en el ámbito de la bioética y otros donde la incertidumbre es eje de su razón de ser, no hemos oído: ¿qué vamos a dejar a nuestros hijos? Si en el siglo XIX se repara en las condiciones de vida como elemen­ to que podía incidir en la salud, en la actualidad se re-descubren los esti­ los de vida. Para este discurso el sujeto es un actor racional que calcula la actitud más prudente respecto al peligro y al riesgo. Este modelo no escapa a la globalización actual y justamente frente a ella encuentra en el cuerpo la “isla de seguridad” para el sujeto. El cuerpo ha de cuidarse no solo para evitar enfermedad sino por lo que tiene de presentación ante los demás. “El cuerpo saludable se ha convertido en un significante del valor moral, una marca de distinción que sirve para deslindar aquellos que les espera el éxito de aquellos que fracasaran” (Crawford, 1994). El cuerpo como metáfora, hace que intentemos controlarlo para que no se nos con­ funda con los enfermos, que son socialmente personas que no se contro­ lan y que moralmente son inferiores.

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Acabamos, así llegando a lo que se ha denominado como “healthism” (saludismo?) “la asunción de que todo el mundo debe trabajar y vivir para maximizar su salud” (Petersen & Lupton, 1996:179). Esta máxima nos coloca ante una de las mayores implicaciones de esta nueva salud pública, como es el paso de la salud como derecho a la salud como deber. Se produce una reconstrucción del contrato social del ciu­ dadano. La ciudadanía en este marco de la nueva salud pública enfatiza tanto los derechos como las obligaciones de los individuos para acceder y cumplir los imperativos de los conocimientos expertos de la salud pública. Si el concepto de ciudadano surgió tras la Ilustración de manera individualizada y alrededor de la propiedad de elementos materiales y del propio cuerpo, al menos en el caso de los varones, el significado contem­ poráneo de ciudadano está muy relacionado tanto con lo cívico como con lo civil: • Lo civil se asocia con la esfera de lo privado (la seguridad y los derechos). • Lo cívico se asocia con la solidaridad y las obligaciones públicas. La buena salud, para el ciudadano de hoy en día es una obligación tanto como un derecho: “La buena salud es demandada a una persona para ser un buen ciudadano pues la enfermedad aparta al individuo del trabajo y de otras responsabilidades y genera un coste económico a otros. El derecho a la salud ha variado en su significado, de significar el acceso del ciudadano a los servicios de cuidado de la salud, ha pasado a conver­ tirse en una responsabilidad personal sobre su salud aceptando y adoptan­ do los imperativos que el estado y las agencias de salud proponen en rela­ ción al mantenimiento y protección de una buen salud” (Herzlich y Pierret, 1987:231). La salud pertenece al dominio de la apropiación individual a través de la elección racional. El paso de la coerción del estado a la obligación de autorregulación del individuo se da con el industrialismo y el fin del sis­ tema medieval. Hoy en día hemos pasado de la política de la libertad a la política del consumo.

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La ética de restricción que se afirma en este discurso (el de la nueva salud pública) no se basa en el ascetismo de la auto-negación o la obe­ diencia a la autoridad sino que se apoya en un acercamiento narcisista del cuidarse “para uno y sobre uno, maximizando la capacidad del cuerpo tanto para el trabajo productivo como para la auto-realización y el des­ arrollo propio” (Singer, 1993). Los imperativos externos son internaliza­ dos como intereses privados. El área de la salud es quizá uno de los ámbitos donde mejor se ve las imposiciones e intromisiones del Estado sobre los derechos del individuo: sancionando, prohibiendo u obligando a prácticas que en otros ámbitos no admitiríamos (pérdida de privacidad, imposiciones y directrices sobre nuestra sexualidad, nuestro ocio, la educación a nuestros hijos, nuestras formas de ocio, etc. Ese discurso de la Nueva Salud Pública es heredero de la Biomedicina y olvida que en la realidad no hay individuos aislados sino colectivos y tensiones entre la ciudadanía. Reflejo del etnocentrismo y médicocentrismo característico de la biomedicina (Kleinman, 1995). Por etnocentris­ mo, se hace referencia al relativo al individualismo occidental, al protago­ nismo dado al ego; donde los derechos son individuales, y donde la elec­ ción racional entre principios alternativos parece ser el único paradigma posible. Médicocentrismo, porque la experiencia de la gente sólo existe en tanto que se adapta a clasificaciones de expertos. La institución sanitaria se coloca así como una institución opuesta a la realidad generada en el ámbito de la unidad doméstica. Una vez más el marco abstracto científico no concuerda con los mar­ cos concretos de la experiencia cotidiana. Frente a los grandes modelos abstractos de la bioética como precipitado científico ante los retos de la nueva sociedad, la antropología social puede aportar la experiencia inter­ personal de lo local. La bioética debería ordenar las relaciones entre los diferentes mundos locales que se ponen en relación en los procesos de salud/enfermedad/atención. Sería una forma de evitar la búsqueda de una supuesta “objetividad transposicional” que se presenta como solución cuando es un nuevo problema. Explicaría, en parte las propias variacio­ nes en los elementos claves a través de la historia de la bioética.

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Antropología, sistema médico-científico y desigualdades de género en salud18 Mari Luz Esteban Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea

Poco a poco la antropología social se va afianzando como disciplina en el Estado Español también en lo relativo a la salud, con lo que los/as sani­ tarios/as van teniendo conocimiento de distintas investigaciones, inclu­ yen contenidos específicos en cursos y congresos e, incluso, algunas per­ sonas se inician en estudios antropológicos de distinto tipo (licenciatura, doctorado...) como un complemento a su formación. M i experiencia como antropóloga que participa en foros de salud es muy positiva; sin embargo diría que, en general, dada la enculturación tan fuerte que supone la formación biomédica recibida, se produce un cierto desajuste entre la seducción que siente bastante gente por la antro­ pología y la capacidad real de influencia en la revisión de sistemas de ideas y prácticas sanitarias, incluso entre sanitarios/as progresistas. En este sen­ tido, la permeabilidad suele ser mayor cuando la novedad y/o la conflictividad alrededor de algunos temas “obligan” a la medicina/enfermería a escuchar lo que se está diciendo en otras disciplinas, como puede ocurrir en el caso de las drogas o de la salud en relación a la inmigración. En este artículo voy a reflexionar sobre la influencia que la antropolo­ gía puede tener en el análisis de la salud tomando como ejemplo el ámbi­ to de las desigualdades de género. El estudio de la salud y el género es un campo en franca expansión también en nuestro contexto, fenómeno que 18 Los contenidos de este artículo son una reelaboración de publicaciones anteriores de la auto­ ra (véanse, sobre todo, Esteban, 2004, 2006a, 2006b).

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tiene que ver con cuestiones muy diversas, desde la constatación de dife­ rencias en los indicadores de salud de hombres y mujeres (morbi-mortalidad, utilización de servicios sanitarios, hábitos de salud...), hasta la cali­ dad de las contribuciones feministas, que han desafiado y enriquecido a las ciencias de la salud en su conjunto (Esteban, 2006a: 10). Qué es un análisis feminista de la salud: la perspectiva de género Aunque es probable que bastantes lectoras/es de este libro conozcan lo que significa un análisis feminista de la salud, me gustaría comenzar subrayando que llevar a cabo un análisis “de género” no es hablar de hom­ bres y mujeres sin más, sino aportar datos y explicaciones que explícita o implícitamente sirvan para entender el porqué de las desigualdades entre ambos grupos, así como también el porqué de las diferencias que se dan dentro de los colectivos femenino y masculino (entre heterosexuales y homosexuales, ricos y pobres, negros y blancos...). Es decir, que no nos limitamos a describir lo que les pasa a mujeres y hombres, sino que explo­ ramos la construcción social que subyace a esos datos. Para ello es funda­ mental hacer un buen uso del concepto de género, que no puede ser ni un mero sustituto de sexo ni hablar exclusivamente de mujeres, sino que debe ser relacional. ¿Qué significa que la noción de género sea relacional? Pues que debe permitir que se perciba de forma conjunta y articulada la construcción social de “lo masculino” y “lo femenino”, que debe hablar de ambos a la vez aun cuando el colectivo con el que estemos trabajando sea uno muy concreto (un grupo de mujeres, un grupo de hombres, un grupo m ixto...). El género, por tanto, no puede ser entendido de manera dual, bipolar, sino que tiene que ser visto de un modo fluido, dinámico, múl­ tiple, híbrido... sin pensar que “ser mujer” o “ser hombre” sea parte de ninguna esencia uniforme o estática, sino que es algo que está en conti­ nua construcción y reconstrucción, por lo que las ideologías, valores y experiencias concretas de cada contexto pueden ser muy diferentes y estar en continuo cambio. ¿Cómo podemos abordar entonces esa exploración de las desigualda­ des de género de forma general teniendo en cuenta que en contextos dife­

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rentes se van a dar situaciones también diferentes? Para ello gran parte de la antropología feminista ha optado por el concepto de “sistema de géne­ ro”, mediante el que nos referimos a cualquier sociedad como un sistema social ordenado de una manera determinada, con unas relaciones de poder y una distribución del trabajo también concretas entre hombres y mujeres, y donde el género se articula (actúa conjuntamente) con otros factores de estratificación social, como la clase social, la etnia/cultura, la edad, la práctica sexual, etc. El género sería así una estructura de relacio­ nes sociales y el sistema social una totalidad donde se articula lo institu­ cional, lo simbólico y lo material en un contexto histórico concreto; pero la integración de los distintos niveles no se da de manera armoniosa sino que aparecen siempre contradicciones, conflictos y prácticas alternativas (Connell, 1997:35-38). Las partes más importantes de este sistema, según distintos autores, serían tres: las relaciones de poder, las relaciones de producción o división del trabajo, y la organización de la sexualidad y las emociones. La ventaja de este concepto de “sistema de género” frente a uno muy utilizado en el feminismo como es el de “patriarcado”, aparentemente más claro y contundente, es que el planteamiento antropológico parte de la existencia de diferencias históricas, culturales, sociales, que no pueden ser etiquetadas de la misma manera en todos los sitios ya que conforman situaciones bastante diferentes; y además comporta una idea de poder menos “vertical” y “dual” para entender las relaciones entre hombres y mujeres. En cuanto a otro concepto habitual en ciencias sociales, como es el de “sistema sexo-género”, la utilización de “sistema de género” nos permite trascender la idea implícita en el primero de que el género se construye de distinta manera pero siempre a partir de una base común, un “hecho” universal, que sería el sexo —las diferencias sexuales—. La antropología feminista defiende un punto de partida alternativo y más complejo del género: el de que son las desigualdades sociales —el género— las que interpretan y explican las diferencias biológicas —el sexo— de una deter­ minada manera, y no al revés, como se piensa habitualmente, aunque existan por supuesto realidades biológicas innegables (pero que son

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siempre interpretadas). Es un sistema de género concreto (una forma de entender el parentesco, el poder, el trabajo...) el que da lugar a una forma también concreta de leer e interpretar la biología, el cuerpo, la reproduc­ ción. Las representaciones y los “hechos” biológicos se construyen a la vez, como veremos en algunos ejemplos de este artículo. Ponernos en esta posición implica también dejar a un lado visiones esencialistas del género como “lo que somos”: “ser mujer” o “ser hombre” como únicas posibilidades y como algo fijo, homogéneo, perfectamente identificable y separable uno del otro... para pasar a entender y analizar la conformación de las identidades de género como “lo que hacemos”: prácticas corporales, reproductivas, formas de movernos, de hablar, de vestirnos, de interaccionar... como si de una escenificación social e indi­ vidual se tratara en una sociedad donde hay además unas instituciones que con sus normas y prácticas apoyan las desigualdades entre hombres y mujeres (Esteban, 2006). Contribuciones de la antropología al análisis de la salud Pasemos ahora ya a las aportaciones que puede hacer la antropología, de la mano de la historia, la sociología o los estudios de la ciencia, entre otros, al análisis de la salud y la cultura en general. Una de las principales aportaciones es que permite comprobar y tomar en consideración que “El” conocimiento (acerca de la salud en nuestro caso) no es uno sino múltiple, multiplicidad que tiene que ver con los contextos sociales, históricos y culturales y los sistemas cien­ tíficos diferentes en los que surge dicho conocimiento. Es decir, ser conscientes de que hay formas muy diversas de definir y explicar los procesos de salud/enfermedad que, de entrada, no son ni mejores ni peores sino distintas y que, en consecuencia, llevan a la gente a mane­ ras diferentes de hacer frente y atender dichos procesos de acuerdo, por ejemplo, con la cultura en la que se viva. Este punto de partida presenta muchas ventajas a la hora de poder comprender los malesta­ res y padecimientos de la gente en toda su complejidad y revisar en consecuencia los propios modelos analíticos y de intervención social y sanitaria.

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Otra contribución importante relacionada directamente con la ante­ rior es la derivada de la metodología utilizada en los trabajos antropoló­ gicos, que se basa en técnicas cualitativas de distinto tipo (observación participante, entrevistas individuales y grupales, historias de vida, técni­ cas visuales...) que nos permiten elaborar relatos etnográficos19. En antro­ pología se asume además la premisa del relativismo cultural20. Todo ello permite al/a la investigador/a la inmersión y profundización en la vida cotidiana y recoger las distintas voces, las distintas experiencias de la gente, de forma que los datos obtenidos propician un conocimiento cua­ litativo y complejo de la realidad que sirve además para generar nuevas preguntas e hipótesis de trabajo. En este sentido, la filosofía que subyace al quehacer antropológico no difiere mucho de la de la medicina/enfermería cuando se utiliza el estudio de casos o historias clínicas concretas para avanzar en el conocimiento de una enfermedad. ¿Cómo afectaría todo esto que estoy comentando a las desigualdades de género en salud? Lo primero que se podría señalar es que este campo no cumple las dos condiciones que he señalado al principio del artículo como más favorables para la escucha de las reflexiones antropológicas —conflictividad y novedad de los temas— , o no por lo menos en la medida de los ejemplos señalados —las drogas y la salud en relación a la inmigración— , ya que el ámbito del género y la salud tiene una larga tra­ dición de crítica y propuestas asistenciales alternativas, desde las primeras reivindicaciones de los años setenta en torno a los centros de planificación familiar y el derecho al aborto; y la conflictividad social no es ahora a nivel general tan visible como lo fue en los años setenta/ochenta. 19 La etnografía es “el estudio descriptivo de una cultura o de algunos de sus aspectos fundamen­ tales, bajo la perspectiva de comprensión global de la misma” (Aguirre Baztán, 1993:267). 20 “El relativismo puede considerarse en parte como una tendencia bastante generalizada y común a varias ciencias modernas e implica la aceptación de la diversidad sin etnocentrismo. El Relativismo Cultural amplía ese concepto al campo de la cultura y, en este sentido, el fun­ damento general del relativismo puede quedar centrado en la relatividad del conocimiento y en la postura de afirmación de la pluralidad de las manifestaciones culturales y en la discusión de las verdades absolutas (...) La aceptación del Relativismo Cultural consiste en darse cuen­ ta de que la comprensión de una cultura ha de aflorar en su propio contexto específico, que los seres humanos son diversos en sus adaptaciones y concretos respecto a su identidad cultu­ ral” (Agirre Baztán, 1993:526).

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Si hiciéramos una historia del trabajo feminista en salud de las últimas décadas deberíamos destacar al menos dos elementos (ver Esteban, 2004b). En primer lugar, el éxito político, sobre todo en la década de los años setenta/ochenta, de las políticas feministas referidas a la salud; este éxito puede medirse tanto en la consecución de leyes como la ley de abor­ to (aunque limitada) y la apertura de multitud de centros de planifica­ ción, como en el nivel tan significativo de conciencia feminista que llegó a haber dentro de la red sanitaria, que afectó al principio directa e indi­ rectamente a amplios sectores de la misma y que tuvo consecuencias con­ cretas en la asistencia21. El segundo aspecto a subrayar sería la consolida­ ción que se ha ido dando a lo largo de todos estos años de una red de sani­ tarias e investigadoras feministas en todo el Estado que trabajan en temas muy diversos, fenómeno con aspectos muy positivos por la comunicación y retroalimentación constante entre ellas, pero también negativos puesto que ha ido acompañado de pérdidas significativas en el diálogo entre expertas y resto de mujeres y feministas (Esteban, 2004b)22. En conjunto, podríamos decir que entre las profesionales y expertas feministas de la salud hay un buen nivel de “autoestima ideológica y polí­ tica”, tanto internamente de cara a los colegas (dado que hay un recono­ cimiento general por lo menos teórico bastante aceptable), como de cara a la sociedad en general y sobre todo a las mujeres, que son muy recepti­ 21 No podemos dejar de comentar, a este respecto, la evolución de las políticas sanitarias y de personal de las distintas instituciones públicas, cada vez más liberales y conservadoras, que han provocado que poco a poco se hayan ido perdiendo bastantes servicios y se hayan queda­ do totalmente deslucidos avances anteriores en materia de educación y prevención de la salud. Si nos fijamos, por ejemplo, en los centros de planificación familiar, en muy pocos años éstos han dejado de ser considerados por los responsables sanitarios como algo básico y fundamen­ tal, para ser vistos en la actualidad como una atención casi “de lujo”, lo que hace que estén siendo objeto de múltiples restricciones (Esteban, 2004). 22 Todo esto, además, ha tenido lugar dentro de un proceso general de cambio social donde se han ido dando transformaciones en algunos indicadores de salud (mayor esperanza de vida y aumento de enfermedades crónicas, entre otros), y donde se han producido algunos descubri­ mientos médico—científicos muy significativos que han provocado controversias y debates importantes en torno al comienzo y el final de la vida humana. En este nuevo contexto hay que tener también en cuenta los avances en la situación social de las mujeres, y los cambios en las definiciones acerca del ser mujer y el ser hombre; pero también la fuerza que están tomando nuevas ideologías y/o reformulaciones de las anteriores que suponen nuevas formas de naturalización, por ejemplo, en torno a la menopausia o la maternidad (ibidem).

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vas a lo que dicen las profesionales feministas. Este hecho, paradójica­ mente, podría actuar como un handicap para la apertura a otros campos disciplinares como la antropología, en la medida que parece que ser femi­ nista sin más adjetivos es suficiente para llevar a cabo una crítica de los planteamientos médico-científicos en torno a la salud de hombres y mujeres. Sin embargo, otra lectura posible de este fenómeno es que, pre­ cisamente, los logros obtenidos por el feminismo de la salud podrían ser un buen estímulo para situarnos un poco más allá en el esfuerzo de revi­ sión y crítica efectuado hasta el momento y en esto puede ser útil, entre otras disciplinas, la antropología social. Hemos dicho ya previamente que los contextos sociales, históricos y culturales y los modelos explicativos generados en dichos contextos son múltiples, y que tener en cuenta esta multiplicidad es fundamental para acceder de otra manera a la complejidad de los malestares y padecimientos de hombres y mujeres. Una premisa que se deduce de lo anterior es que es necesario revisar las propias teorías para identificar los límites y proble­ mas que presentan. Pero, ¿cuál es “El” modelo científico básico utilizado mayoritariamente para analizar los procesos de salud/enfermedad/aten­ ción, también muchas veces por parte de las expertas feministas? Fundamentalmente el propiciado por la biomedicina. Biomedicina y género: revisiones necesarias En el sistema biomédico, que no es para la antropología más que uno más entre otros presentes en nuestra sociedad y en otras aunque con una gran hegemonía teórica y práctica, se pueden identificar algunas ten­ dencias con consecuencias claves en el tema que estamos tratando, la salud y el género. Entre estas tendencias destacaríamos la de ser, en pri­ mer lugar, un modelo universalista/etnocéntrico; en segundo lugar, biologicista/naturalizador; y por último, la de ser androcéntrico y diferencialista. Veamos un poco más despacio cada una de ellas. En primer lugar, la biomedicina propone un análisis de la salud y de la enfermedad que en conjunto pretende ser universal y abarcar a todos los seres humanos, es decir, que se tiende a situar más allá del tiempo y del espacio ya que los cambios en las teorías se entienden en todo caso

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como perfeccionamientos o mejoras del mismo modelo. Esto es, se asume una idea de partida de que existe progreso en el conocimiento médico-científico. Este planteamiento, más o menos matizado y revisa­ do por historiado res/as de la medicina y especialistas en salud pública, entre otros, y que no se proyecta en el día a día de la asistencia de la misma forma según la ideología del/de la profesional, tiene sin embargo mucha fuerza en el “imaginario” de todos/as nosotros/as. ¿Es posible un análisis universal de la salud/enfermedad? Es difícil dar una respuesta concluyente. M i posición a este respecto es que es positivo no dejar de tener una cierta vocación universalista que nos ayude a hablar del ser humano en su conjunto, de sus vicisitudes, dilemas y preocupa­ ciones como un todo más allá de las realidades concretas; pero que sólo es posible llegar a una lectura realmente universal desde una posición no etnocéntrista, que no jerarquice los sistemas de ideas y valores de los otros a los propios; es decir, sólo si partimos de los contextos y narrativas loca­ les, particulares. Y así hay que tomar las distintas teorías médico-cientí­ ficas que surgen en nuestra sociedad (una sociedad jerárquica, desigual, capitalista...), como locales, particulares, culturales, coherentes con un sistema social (y de género) concreto. A estas alturas, alguien podría estar pensando que desde posturas como las que estoy presentando es fácil justificar costumbres culturales como la ablación del clítoris e infibulación y que estoy haciendo un plan­ teamiento excesivamente relativista. No es esa mi intención. Considero perfectamente posible y deseable que intentemos acabar con prácticas culturales objetivamente nocivas y negativas para la salud y la vida de las mujeres (y hombres); para ello podemos apoyarnos en lecturas universa­ les, por ejemplo, de los derechos humanos, máxime cuando distintos colectivos de esas culturas están luchando muy activamente por la erradi­ cación de esas prácticas. Pero quiero hacer dos matizaciones a esto que estoy diciendo. La primera es que llegar a suprimir ese tipo de costum­ bres precisa inevitablemente de un buen conocimiento del porqué y el cómo de las mismas, un conocimiento como el que ofrece la antropolo­ gía que necesariamente tendrá que estar contextualizado; es decir, que parta de un análisis relativista. Lo cual no quiere decir que el relativismo

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nos lleve a la no acción social o la pasividad política. Una segunda matización es que, vistos los debates y conflictos actuales en tomo a las rela­ ciones entre distintas partes del mundo y culturas diferentes, no podemos permitirnos posturas simplistas y precipitadas en la definición de cuáles son los derechos o las necesidades universales, sino que es necesario ser muy cautos en la reivindicación de lo que es general y por tanto aplicable en cualquier contexto. Para ilustrar mejor mi planteamiento sobre los límites de las lecturas biomédicas universales tomaré el ejemplo de la maternidad, un campo donde se refleja perfectamente esto que estoy comentando. Las teorías científicas y sociales acerca de la maternidad de los últimos siglos han ido conformando un discurso hegemónico sobre el amor maternal con una gran proyección social donde, sobre todo desde finales del siglo XIX y en distintas fases, se ha subrayado mucho el vínculo especial entre madres y criaturas y, en consecuencia, la mayor responsabilidad de las madres en el cuidado. Hay una amplia bibliografía feminista que ha discutido en pro­ fundidad los principios en los que se sustentan estas teorías, sobre todo la naturalización del ser mujer que sigue impregnando la medicina y la cien­ cia en general, así como la argumentación de una división sexual del tra­ bajo que se apoya en lecturas diferenciadas para hombres y mujeres del mismo concepto de trabajo y de la vivencia de las emociones (Esteban, 2000 ). Pues bien, a pesar de las críticas feministas, a finales del siglo XX se ha producido un auge en estas teorías, aunque con formas nuevas, debido a factores como la derechización general de la sociedad de las últimas déca­ das, los cambios objetivos ocurridos en las vidas de hombres y mujeres (avances legales, incoporación de las mujeres al trabajo remunerado, nue­ vas formas de convivencia, implicación de algunos padres en la crian­ za...), y una mayor profundización en la estrategia reproductiva que caracteriza nuestra sociedad, que hace que tengamos muchos menos hijos/as y focalicemos todo el cuidado y la atención en ellos/as. En este contexto, de cambios reales por una parte y reacción ideológica conserva­ dora por otra, se da también el surgimiento de un movimiento social de mujeres que, desde planteamientos ecologistas, humanistas y naturistas,

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están reivindicando el derecho a cuidar de forma intensiva a sus criaturas por lo menos los primeros años de vida23. Proceso que en conjunto no puede dejar de influir sobre el pensamiento feminista que sigue siendo crítico pero que se ve afectado por las lecturas psicologicistas sobre las relaciones específicas entre madres y criaturas, mayoritarias y con un gran peso en la sociedad en general y entre las mujeres en particular. ¿Cuál puede ser a este respecto la aportación específica de la antropo­ logía, y sobre todo de la antropología feminista? Hacer mucho más com­ plejos los análisis y mostrar la necesidad de tener en cuenta la diversidad cultural y los riesgos de hacer uniforme y universal la realidad de las mujeres. En este sentido, un trabajo de referencia ineludible dentro de la antropología es el llevado a cabo por Nancy Scheper-Hughes en su libro “La muerte sin llanto” (1997), donde presenta los resultados de su inves­ tigación en un contexto social muy deprimido socio-económicamente, el nordeste de Brasil. En el mismo esta autora hace una crítica contunden­ te a los esquemas médico-psicológicos occidentales que definen las rela­ ciones y las emociones de las madres respecto a sus criaturas como “natu­ rales”, por su etnocentrismo y por no tener en cuenta que las emociones se organizan culturalmente y que la conversión en persona de un/a recién nacido/a ocurre de formas diferentes en contextos diferentes24. Parece lógico pensar que en una estrategia reproductiva radicalmente contraria a la nuestra, como la de las mujeres nordestinas, donde se tienen muchos hijos y sobreviven sólo unos pocos, las madres aprendan a vincularse emocionalmente a sus criaturas de una manera muy distinta a la promo­ vida en occidente, de forma que no lloran desconsoladamente a sus bebés muertos, como suele ocurrir en nuestra sociedad, a no ser que éstos hayan “demostrado” que pueden vivir, y los duelos no se desarrollan obligatoria­ mente como la psicología occidental define para un contexto social y eco­ nómico radicalmente diferente como el nuestro, donde la mortalidad infantil es bajísima. 23 Estoy incluyendo aquí a colectivos como la Liga d e la L eche y otros similares que no agluti­ nan a una gran mayoría de mujeres pero que han proliferado por toda la geografía del Estado y son bastante activas en sus iniciativas sociales y políticas. 24 Esto se concreta en aspectos muy diferentes: rituales de reconocimiento, formas distintas de nominación al recién nacido, maneras de relacionarse afectiva y físicamente con él/ella, etc.

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En esta misma línea, Scheper-Hughes rechaza las teorías clásicas occi­ dentales del apego maternal que proclaman que es necesaria la confianza básica entre madre e hijo/a para que no haya consecuencias negativas en el futuro y que, por tanto, las experiencias emocionales diferentes son antinaturales. Una perspectiva como la utilizada habitualmente en occi­ dente serviría, en definitiva, no sólo para desvalorizar y discriminar a las mujeres que no son blancas u occidentales, sino incluso para desvalorizar y discriminar a muchas mujeres occidentales que, al no compartir las con­ diciones de vida y/o los sistemas de valores de la clase media cientifica, ven como sus experiencias son etiquetadas de patológicas o “antinatura­ les”. Sin embargo, y a pesar de que esta antropóloga sitúa su trabajo en el relativismo cultural, sus reflexiones nos permiten también pensar en la posibilidad de una visión “universalista” de la salud y la cultura. Pero, un universalismo alternativo al enfoque aparentemente neutral pero etnocéntrico y de clase de la biomedicina, ya que defiende la búsqueda de esquemas de análisis que propicien la posibilidad de recoger todas las experiencias, situaciones y contextos. Es éste un buen ejemplo, a mi entender, de cómo un planteamiento de partida relativista puede tener también vocación universalista y ayudar a construir modelos en los que “quepamos” todos/as. Cómo entender la articulación entre lo biológico, lo psicológico, lo social, lo cultural Señalaba también que la cultura biomédica en la que en general nos hemos formado es biologicista, esencialista, naturalizadora, en cuanto que sustenta la definición de los síntomas y malestares en la biología (una determinada interpretación de la biología) y jerarquiza lo social y lo cul­ tural a lo biológico/psicológico. Esto, en el caso de las diferencias entre hombres y mujeres, facilita que se puedan justificar las desigualdades sociales a partir de una biología y psicología definida como diferenciales. No hace falta para comprobar esto más que pensar en un tema de gran actualidad como el que se está denominando la atención a la dependen­ cia, donde predomina una ideología social que hace que se perciba el hecho de que las mujeres cuiden a los demás de manera gratuita y altruis­

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ta de una manera “natural”, basada como comentábamos anteriormente en un esquema diferenciador del trabajo y las emociones de hombres y mujeres, y no se conciba como una discriminación sexual de las más importantes que existen en nuestra sociedad en la actualidad. Algunas/os estaréis pensando que, precisamente, en las últimas déca­ das del siglo XX ha tomado fuerza en el ámbito sanitario un tratamiento de la salud que subraya la necesidad de las lecturas sociales y culturales. Pero este tratamiento, que tiene un apoyo fundamental en la definición bio-psico-social de la salud propagada y reforzada por la OMS, no deja de resultar muchas veces superficial y confuso, como veremos ahora. Si analizamos en profundidad dicha definición, y sobre todo su aplicación, lo biológico, lo psicológico, lo social y lo cultural no quedan realmente al mismo nivel, sino que se produce una combinación de factores por tiem­ pos: las mujeres siempre son mujeres, o los hombres hombres (entendi­ dos como biológicamente diferentes) y después serán ricas/os o pobres, gitanas/os o payas/os, jóvenes o viejas/os... De forma que el circuito es muchas veces unidireccional y no multidireccional como debería de ser en realidad. Articular debidamente lo biológico, lo psicológico, lo social y lo cul­ tural implica que esos niveles, que hemos definido en nuestra cultura como constitutivos de la realidad, son fenómenos abiertos, complejos y en continua interacción entre sí y con el entorno. Esta posición nos lle­ varía, por tanto, a buscar e implementar diferentes visiones y conceptualizaciones de la salud y de la enfermedad más allá de las definiciones médico-científicas al uso, es decir, sin ver éstas como “La” verdad univer­ sal. ¿Es posible mantener muchas de las lecturas del cuerpo humano que hacemos en nuestra medicina independientemente de los determinantes sociales, culturales, históricos? No, el ejemplo de las vinculaciones emo­ cionales entre madres y criaturas citado anteriormente nos puede ayudar a entender esta respuesta negativa. La articulación real de lo biológico/psicológico/social/cultural nos fuerza, por tanto, a evitar definiciones que sustentan desigualdades socia­ les, como ocurre por ejemplo con algunas de las que se utilizan para hablar del cuerpo femenino que llevan implícita una idea diferenciadora

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y desigual de unas y otros, generada desde el modelo “hormonal” del cuerpo femenino al que me referiré enseguida. Otro ejemplo que puede mostrar bien lo que es una visión naturalizadora lo encontramos en el tra­ tamiento que se hace en nuestra sociedad de la salud de los hombres. William Courtenay (2000) apunta que la salud de los hombres está tan naturalizada e invisibilizada como la de las mujeres, y que sus especifici­ dades no están suficientemente estudiadas ni explicadas y se toman como naturales e inevitables. Así, señala, la mayor mortalidad o siniestralidad de los hombres o el que éstos acudan menos a centros de atención prima­ ria, por citar algunos ejemplos, sólo pueden ser explicados desde una perspectiva de género que considere las concepciones y comportamientos concretos respecto a su salud asociados a la forma en que los hombres se construyen como tales y se presentan en la sociedad como dominantes. A este respecto, este autor da mucha importancia a las prácticas de riesgo asumidas mucho más por hombres que por mujeres —consumo de sus­ tancias, formas de conducción, expresiones de violencia...— que tendría que ver con una definición de la masculinidad opuesta precisamente a lo que se considera en nuestra sociedad como hábitos de vida saludables. Además, estas prácticas, ejecutadas entre hombres y entre hombres y mujeres, están promovidas y legitimadas por instituciones concretas: ejér­ cito, empresa, sistema judicial, industria del deporte, sistema sanitario, medios de comunicación... Y todo ello permite en conjunto a los varones el acceso a un poder y un prestigio al que las mujeres tienen muchas más dificultades para acceder, aunque sea de forma variable según clase social, etnia, etc. Visiones relaciónales y no androcéntricas de la salud Una última característica de la biomedicina apuntada en este artículo ha sido la de que es un modelo diferencialista/androcéntrico, esto es, que da lugar a definiciones y conceptualizaciones de la realidad que dan por hecho la diferenciación corporal radical entre los sexos, que refuerza en último extremo la diferencia social; una visión al mismo tiempo androcéntrica ya que propicia que lo definido como masculino tenga un esta­ tus superior en el trabajo científico frente a lo definido como femenino.

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Esto se puede comprobar en múltiples ejemplos: desde cómo se define la sexualización del feto (el proceso de que nazca una criatura que será defi­ nida como varón o mujer), donde algunas teorías contemporáneas siguen argumentando sin ningún sonrojo que para que el recién nacido sea varón se produce un “plus” en su desarrollo embrionario; hasta las expli­ caciones acerca de los malestares femeninos que se enraizan en lecturas absolutamente hormonales y diferencialistas del cuerpo femenino, como vamos a comprobar a continuación en el tema de la menopausia. En el tratamiento occidental de la menopausia encontramos las tres tendencias comentadas en este artículo: visión universalista, biologicista y diferencialista. Es también un buen ejemplo para ilustrar lo que he denominado la lectura “hormonal” del cuerpo femenino, es decir, la ten­ dencia de nuestro sistema médico-científico a interpretar todo lo que les pasa a las mujeres, esté relacionado directamente o no con lo reproducti­ vo, a partir del eje que une las glándulas hipótalamo e hipófisis con el aparato reproductor, mediado en su funcionamiento por las hormonas. De esta manera, “todo” lo que les sucede a las mujeres (desde problemas menstruales hasta migrañas, depresiones, etc.) “puede” ser interpretado desde el ciclo hormonal. Las hormonas son la caja de Pandora desde las que nos explican y nos explicamos a nosotras mismas. El riesgo de una lectura de este tipo no es sólo que oculta que puede haber otras tan válidas o más, sino que consolida una forma diferencialista de ver los cuerpos femenino y masculino (que se presentan como absolutamente irreconciliables aunque sean más iguales que diferentes en la práctica) y sirve para justificar diferencias sociales de las mujeres, en torno a la maternidad, el trabajo, etc. Si pensamos por un momento en los discursos más difundidos sobre la menopausia nos damos cuenta de que, a pesar de las revisiones y denuncias efectuadas por feministas y no feministas, las mujeres siguen siendo consideradas desde la medicina y en consecuencia desde la socie­ dad, como las otras, las diferentes, las vulnerables. Todo ello a partir de una lectura de la salud que da toda la importancia al “déficit” de estrógenos a una determinada edad, y que relaciona este momento del ciclo vital femenino con un sinfín de síntomas y padecimientos, donde los únicos

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que merecen discusión son los sofocos, la sequedad vaginal, la osteoporosis, o los relacionados con los problemas cardiovasculares25. En cuanto al tratamiento hormonal sustitutivo, vendido durante muchos años como la panacea a todos los problemas de las mujeres a esa edad, es muy preocupante la posible yatrogenia sobre las mujeres que han seguido este tratamiento durante bastantes años, aunque ya sabemos que el THS está en revisión y que eso servirá para disminuir en gran propor­ ción el tanto por ciento de mujeres tratadas26. Pero, es asimismo de preo­ cupar la ideología cultural acerca de “lo femenino como vulnerable” que ha contribuido a reforzar una forma muy concreta de mirar y considerar el cuerpo, la salud y los ciclos vitales femeninos, que no supone que se considere en su justa medida la diferencialidad de las mujeres, o la diver­ sidad humana, sino que sigamos siendo consideradas como “idénticas”, siguiendo la expresión de Celia Amorós (1987), y por tanto “las otras”. Pero la raíz de todo esto la encontramos en el esquema médico-cien­ tífico general que tiene como base indiscutible “La” diferencia corporal y sexual de hombres y mujeres, es decir, la separación radical entre unos y otras. Un esquema de diferencialidad que se traduce socialmente en des­ igualdad. Como señalaba anteriormente, la dimensión fértil sigue siendo el principal eje estructurador de todo lo relativo a la salud femenina. Lo 25 En relación a estos síntomas hay que subrayar que no aparecen en todas las mujeres, como sería condición para seguir sosteniendo una interpretación universal de la “pérdida” de estrógenos, ni todos tienen la misma trascendencia médica. Además, no se ha podido demostrar la vinculación exclusiva de ninguno de ellos con la “falta” de estrógenos, sino que son siempre síntomas de origen multicausal, por lo que en caso de presentarse podrían beneficiarse de lec­ turas y formas de abordaje múltiples y variadas. Por último, la presencia de fracturas o pro­ blemas cardiovasculares se relaciona sobre todo con la edad y no tanto con el sexo, por lo que los pueden padecer igualmente los hombres, aunque no se produzca exactamente de la misma manera en los dos sexos (Esteban, 2004). 26 El origen de esta revisión está en los resultados de dos grandes ensayos clínicos llevados a cabo en los últimos años que hablan claramente de que los riesgos del THS son mayores que los beneficios véase, por ejemplo, (Rico, 2002). Uno de estos ensayos, el denominado “Womens Health Initiative”, que comprendía 16.608 mujeres y con una duración prevista de 8.5 años, fue interrumpido a los 5.2 años de seguimiento, puesto que se demostró un aumento de cán­ cer invasivo de mama y, en general, más daño que beneficios en las mujeres postmenopáusicas con THS. En el otro estudio, de prevención secundaria de trastornos cardiacos (Heart Estrogen/progestin Replacement Study Follow Up), con 2.321 mujeres, se comprobó que en el primer año de terapia combinada aumentaba el riesgo de enfermedad coronaria.

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cual lleva implícito un sobredimensionamiento de dicha capacidad fértil y, por tanto, un desajuste entre el modelo médico-sanitario utilizado para valorar la vida de las mujeres, absolutamente centrado en el potencial fér­ til, y los esquemas sociales que, en gran medida, han relativizado o por lo menos redimensionado el lugar de la maternidad, de lo reproductivo, a la hora de valorar a las mujeres27. ¿Qué nos enseña un análisis transcultural de la menopausia? Apoya absolutamente todo lo apuntado. El único signo universal demostra­ ble es la desaparición de la menstruación si las mujeres, claro está, consiguen llegar a una edad determinada. Además, no se puede hablar de una sintomatología generalizable a cualquier contexto, y a este res­ pecto tenemos el conocido tema de la utilización de la soja (fitoestrógenos) para prevenir los sofocos. Se ha escrito que en algunas socieda­ des, como la japonesa, las mujeres no tienen sofocos porque incluyen este alimento en su dieta. Sin negar que este tipo de razones pueden tener su influencia, me interesa la reflexión ofrecida por la antropólo­ ga Margaret Lock (1982,1986) que puntualiza que los sofocos sí han sido conocidos en Japón, pero que no tenían ni el mismo significado ni la misma aplicación que en la sociedad occidental y que podían ser sufridos tanto por hombres como por mujeres. Pero curiosamente, cuando la ginecología occidental comienza a instalarse en ese país a finales del siglo XX, es cuando se empiezan a vincular los sofocos y la menopausia; lo que nos habla de un “aprendizaje cultural” de los sín­ tomas, una cuestión ya muy analizada en antropología. Además, los estudios etnográficos nos permiten concluir que cuando las mujeres mayores son estimadas socialmente en una cultura e incluso tienen un papel protagonista del tipo que sea (político, religioso...), la valora­ ción social de la menopausia es mucho más positiva que cuando la 27 A este proceso de lectura de la salud y la vida de las mujeres alrededor de la menopausia (tam­ bién de la maternidad de manera similar) le he llamado “proceso de re-naturalización de las mujeres” (Esteban, 2004), puesto que a partir de una determinada lectura del cuerpo femeni­ no “menopáusico”, se está hablando de la mayor vulnerabilidad femenina, de la trascenden­ cia de su ciclididad biológica, de la negatividad del cuerpo femenino, de la inevitabilidad, en definitiva, de lo biológico; cuestiones todas que tienen una traducción inmediata en lo social (Esteban, 2001).

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vejez (todavía más, las mujeres viejas) tiene connotaciones negativas, como en el nuestro28. Hacia un modelo médico-científico relacional Para terminar creo que, frente a este modelo que estoy definiendo como diferencialista y hormonal/reproductivista, es necesario avanzar en un modelo médico-científico absolutamente relacional, con distintas dimensiones de lo relacional aplicadas a distintos niveles de la realidad: la investigación médico-clínica y la lectura general de la biología y el cuer­ po humano; la conceptualización de los distintos sistemas médicos y niveles de atención; y, por último, la explicación de las diferencias entre hombres y mujeres, es decir, a la operacionalización del concepto de género, al que ya nos hemos referido (véase Esteban, 2006b). Veamos un poco más despacio estas tres dimensiones. En primer lugar, sería deseable un modelo médico-sanitario que pro­ moviera una perspectiva interaccional en la investigación anatomo-médico-clínica, a nivel general, es decir, que fuera en contra de un principio general de nuestro sistema político-económico-científico dominante, como es el principio de la jerarquización, según el cual no es posible que dos entidades (grupos sociales o partes del cuerpo humano, da lo mismo) se relacionen de modo no jerárquico y desigual entre ellos. Así, los dife­ rentes elementos constitutivos de los procesos fisiológicos sobre los que estemos trabajando son siempre catalogados unos superiores a los otros. Por poner un ejemplo, pensamos y así lo corrobora la genética, que el ADN es más importante que el ARN aunque ambos estén en estrecha interacción (Barral, 2001). El estudio de las diferencias sexuales no sería más que una faceta concreta de esta jerarquización en lo que concierne al estudio de las diferencias sexuales, donde predomina una visión según la cual lo definido como masculino es superior lo definido como femenino, por ejemplo (ibidem). Un modelo relacional apostaría siempre por explicaciones que pongan en interrelación y no que jerarquicen los dis­ tintos componentes del cuerpo humano. Este punto nos sirve además para mostrar que las desigualdades de género no son aislables del resto, 28 Véanse algunos ejemplos incluidos en Hunt (1996).

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sino que forman parte de un sistema científico-social mucho más amplio y general. La segunda dimensión del modelo relacional a la que quiero referirme tiene que ver con cómo llevar a cabo el análisis de los “procesos asistenciales” (Comelles, 1998). Romper o poner en discusión la hegemonía de la cultura biomédica conlleva analizar y tener en cuenta todos los siste­ mas médicos (biomedicina, sistemas “tradicionales”, alternativos...) y los diferentes niveles de atención (autoatención, profesional, institucional) que intervienen en un proceso asistencial concreto de forma interrelacionada, sin dar de entrada más importancia a unos que a otros ni ordenar jerárquicamente los saberes de los distintos actores sociales. Este aspecto tiene una aplicación directa en un tema ya comentado, el de los cuidados de salud llevados a cabo por los no profesionales (mujeres en su mayoría), lo que en antropología se incluye en el nivel de autoatención a la salud. A este respecto la antropología, por sus planteamientos teóricos y meto­ dológicos, está teniendo aportaciones interesantes (Esteban, 2004a). Es un ámbito de reflexión además muy necesario en un momento como el actual donde hay una preocupación social en aumento en el Estado Español y en Europa en general en torno a lo que se está denominando la atención a la dependencia, sobre todo al hilo de la promulgación en nuestras fronteras de la nueva Ley de Dependencia del PSOE29. La tercera y última dimensión relacional del modelo que estoy defen­ diendo es la relativa al análisis concreto de las relaciones de género, que ya hemos comentado en el primer apartado. A modo de resumen, el género debería ser un concepto que permita que se perciba de forma conjunta la construcción de “lo masculino” y “lo femenino”. Por tanto, no puede ser ni un simple sustituto del sexo, ni una “derivación” cultu­ ral de éste sin más, ni ser aplicado de manera segregada (sólo a las muje­ res) , dual o estática; sino que hay que entenderlo y operacionalizarlo de una manera fluida, dinámica, múltiple, híbrida... partiendo de la diver­ 28 Sobre el debate acerca de la atención a la dependencia en el Estado Español, pueden consul­ tarse: El Libro B lanco d e A tención a la D ependencia (2004) y la misma Ley d e A tención a la D ependencia, aprobada por el Congreso de los Diputados en octubre de 2006. También los documentos del Forum de Política Feminista (2004) y de la Plataforma por un Sistema Público Vasco de Atención a la Dependencia (Marzo 2006)

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sidad de construcciones ideológicas y experiencias concretas de cada contexto. En definitiva, en este artículo he querido mostrar que utilizar una perspectiva feminista en el ámbito de la salud no es algo parcial o referi­ do a un colectivo concreto, las mujeres, sino que tiene que ver con un abordaje general y crítico de la salud, a nivel educativo, clínico o de inves­ tigación. Estoy convencida de que la antropología, y en concreto la antro­ pología feminista y la antropología de la salud, pueden ayudarnos a hacer más riguroso nuestro trabajo en el ámbito sanitario en general y a resol­ ver mucho mejor las contradicciones que se nos presentan, y eso nos obli­ ga a revisar y despojarnos de algunos aprendizajes y clichés culturales que no hacen más que encorsetar la práctica sanitaria.

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Migraciones, vulnerabilidad y la crisis del modelo de atención primaria en España Josep M. Comelles Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

El fenómeno de las migraciones masivas no es nuevo, ni en Cataluña ni en España. Entre finales del s. XVII y los años noventa del siglo pasado, la población rural en el Principado pasó a ser un modesto 6% —entendiendo por rural la población que vive de la agricultura y la ganadería— . Estas cifras son consistentes con las de los países del primer mundo, y aun en comunidades autónomas como las del Sur español los porcentajes de población agrario-ganadera no superan un quinto de la población. Esta reducción es el producto de procesos migratorios secula­ res que tuvieron América o Alemania como metas míticas y como menos míticas —hasta cierto punto— , a las áreas de desarrollo industrial o de servicios en la propia Península hasta los años setenta. Una búsqueda detenida de las relaciones entre este fenómeno y las políticas públicas de salud en España muestra que casi nunca, o de modo muy marginal, se pusieron en relación los procesos migratorios intrapeninsulares y las políticas de salud. En cambio, las migraciones extra-comunitarias, un fenómeno incipiente en los ochenta, y ya destacable en la última década han provocado un modesto debate sobre sus efectos en los dispositivos y profesionales sanitarios30. 30 La bibliografía sobre migraciones y salud en España está recogida de manera bastante exhaus­ tiva hasta 2000 en dos compilaciones bibliográficas: Comelles, Erkoreka y Perdiguero (2000); y Comelles, Bardají, Mascarilla y Allué (2000); y en relación a la salud mental en Bernal y Comelles (2004). Estos repertorios no incluyen sin embargo la bibliografía de carácter pura­ mente clínico.

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Migraciones, desarrollo desigual y proletariado En España, los procesos migratorios interiores, entre el s. XVIII y 1980, corresponden de manera casi milimétrica al desarrollo desigual del capitalismo industrial. Se polarizaron, históricamente, en Cataluña y en algunas áreas metropolitanas de otras ciudades, y sólo se amplió al con­ junto del Estado con las políticas “desarrollistas” que siguieron al Plan de Estabilización de 1959. Sin embargo, al organizarse en torno a “polos” de desarrollo y a industrias de enclave, no dieron lugar a un tejido industrial mallado y fuertemente articulado como en Alemania o la Gran Bretaña sino a un modelo distinto en el cual hubo concentraciones de proletaria­ do industrial aisladas en un páramo en el que subsistían modelos tardo-feudales de organización de la actividad agraria y ganadera junto a ciudades de servicios entre los cuales el turismo y la construcción se con­ vertirían, andando el tiempo, en las principales fuentes de trabajo no cua­ lificado. Por eso la construcción del proletariado en España fue histórica­ mente hablando, el producto de procesos migratorios exclusivamente internos, los cuales en los términos jurídicos en que se construyó el Estado liberal español no consideraron jamás el significado o la importancia de la diversidad cultural y lingüística del Estado. Hasta finales de los noventa del s. XX los procesos migratorios en España nunca fueron considerados oficialmente en términos étnicos aunque apelativos como xarnego, murcia­ no o maqueto reflejaron en su momento, como en toda Europa hasta 1950, que en torno a los procesos migratorios había variables de diversidad lin­ güística, étnica o cultural a tener en cuenta, a diferencia de lo que sucedió en los procesos migratorios en Estados Unidos o en Canadá donde la cons­ tatación de la diversidad y las políticas de m elting p o t dieron lugar a for­ mas de ciudadanía multiétnica. En Europa, la consideración de la diversi­ dad cultural ha sido mucho más tardía. Se inició en los sesenta a remolque de la descolonización que abría las puertas de las metrópolis a colectivos de ex coloniales con condiciones especiales de ciudadanía y que obligaron a desplegar políticas específicas, y sobre todo a pensar y discutir modelos diversos de políticas de atención multicultural. Es un hecho evidente el retraso español en adoptar políticas sectoria­ les generales o específicas sobre extranjería, inmigrantes extracomunita90

rios o refugiados. Ese retraso es, en sí mismo una clara demostración de la singularidad del caso, y del asombro al que ha dado lugar, entendien­ do por tal el desconcierto de los políticos, los bandazos en la toma de decisiones, las ingenuidades y aun en ocasiones la mala fe. La sorpresa que a algunos puede provocar el caso español no es nada nuevo, sino la últi­ ma vuelta de tuerca a una larga serie de despropósitos políticos o de inco­ herencias en relación con la acción social y las políticas públicas de salud que se iniciaron con la Desamortización de Godoy de 1797 que acabó con el dispositivo de protección social castellano y que se prolongaría hasta nuestros días. Hoy, los problemas de emigrantes y refugiados en España así como el desconcierto ante la situación de la atención primaria son la prueba de cargo del raquitismo del estado del bienestar que disfru­ tamos, especialmente en el ámbito de los servicios sociales y familiares, en los que ha habido que esperar a 2006 para que se abra el debate legislati­ vo al respecto. Probablemente, la historia de la construcción del Estado Liberal en España es también la de la desidia, el desinterés, o la pura simple ausen­ cia de políticas públicas de salud coherentes, lo cual significa que ni los efectos del proceso migratorio interno, ni siquiera los efectos colaterales de la transición al capitalismo tuvieron un papel realmente relevante en su implementación31. Aún más la consciencia de la vulnerabilidad del proletariado no se consideró jamás un producto de la emigración, como de los efectos colaterales del capitalismo. De ahí los muy contados casos de políticas públicas integrales de salud, las respuestas parciales a las rei­ vindicaciones sociales del proletariado urbano —que no rural— , y que afectaron a obreros, empleados de cuello blanco o de pequeñas empresas u obradores artesanales. Y en consecuencia, como el desarrollo del prole­ tariado quedó confinado a áreas del estado muy concretas, el Estado libe­ ral español nunca tuvo la necesidad de plantearse un proyecto “nacional” de integración social, en la medida que en las escasas áreas de desarrollo capitalista bastaban pactos con las clases dirigentes locales para desarro31 Sobre la proto—historia del estado del bienestar en España véase sobre todo el libro colectivo Historia d e la acción social pú b lica en España. B eneficencia y previsión (1990). Siguen resultando útiles De Miguel (1979, 1983).

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llar modelos locales de protección social que, en caso de desbordamiento solían resolverse con el recurso al “estado de sitio”, o con respuestas represivas. Por esta razón la evolución del Estado liberal europeo hacia el welfare State tiene, en España, una cronología distinta de la de países de referencia como Alemania, Gran Bretaña, Francia o los países nórdicos, sin que existan hasta la fecha estudios comparativos globales. Más aun, el periodo franquista (1937-1978) significó un freno radical —como comentaré más adelante— , en la tímida evolución hacia políticas públi­ cas sociales y sanitarias perceptible durante la vigencia de la Constitución de 1876 —incluso durante la Dictadura de Primo de Rivera— , o duran­ te la II República. El régimen franquista significó una ruptura. La redistribución del con­ trol sanitario entre nacional-católicos que se quedaron con la DGS y los falangistas que inventaron el SOE en el Ministerio del Trabajo (Molero, 2001), significaron la división radical de las políticas públicas hasta la cre­ ación del Ministerio de Sanidad en la transición puesto que disociaron la asistencia de la prevención lo cual, como veremos, reforzó el carácter mutualista-asistencial de la Seguridad Social española y, sobre todo su actitud reacia a aceptar variables de diversidad cultural. Por eso, la situación española, a pesar del lento crecimiento de la Seguridad Social hasta 1967-1975, se asemejaba a las de los países del tercer mundo, esto es, coberturas parciales, falta de integración de los ser­ vicios, separación entre lo asistencial y la salud pública y exclusión de la salud mental del dispositivo sanitario. De ahí que las políticas públicas hasta 1986 se basen en un acceso desigual a los recursos (centralización de los recursos asistenciales), e incidencia en enfermedades infecto-contagiosas con riesgo de brotes epidémicos, en endemias infecciosas como la tuberculosis o la sífilis, y la atención quirúrgica a procesos severos. En definitiva, las modestas respuestas del dispositivo sanitario español hasta 1980-86 se centraban en luchar contra las desigualdades en relación con la mortalidad por enfermedad infecciosa o quirúrgica, por reducir la mor­ talidad materno infantil mediante la medicalización de la salud reproduc­ tiva e intervenir contra determinadas endemias como la tuberculosis, las enfermedades venéreas o determinadas parasitosis: paludismo, tracoma,

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etc... estas últimas patologías prevalentes en el medio rural32. Este mode­ lo prevalecería hasta los primeros planes de salud de las comunidades autónomas en la década de los ochenta, y por eso pueden distinguirse, provisionalmente, los siguientes rasgos distintivos en las políticas de salud españolas. En primer lugar la identificación de la pobreza como un hecho natu­ ral y asociado a la ignorancia que podía ser resuelto subsidiariamente por el Estado a partir de la asunción de la responsabilidad en la gestión de la beneficencia. Esto significó la destrucción de los dispositivos locales —en general municipales o gremiales— , de protección social del Antiguo Régimen y en general obstáculos al desarrollo de formas de aseguramien­ to mutualista, y obstáculos decisivos en el proceso de desarrollo de las for­ mas de seguro social. Esto retrasa hasta 1943 su aparición, el que hasta 1960 cubriese apenas un 50% de la población, y que solo tras la Ley de Seguridad Social de 1967 se pase a una fase de ampliación de cobertura que no terminó hasta la Ley de Sanidad de 198633. En segundo lugar, jamás se contempló, hasta 1986 el dispositivo de salud como un dispositivo global y transversal, sino como la suma de compartimentos estancos, fraccionados entre múltiples administraciones, con gran presencia de agentes privados (religiosos o no) que daban lugar a un mercado sanitario muy complejo, falto de coordinación y escasa­ mente regulado por las administraciones públicas. Este mercado se opuso frontalmente a cualquier experimento de integración o socialización. En tercer lugar, el modelo napoleónico-carpetovetónico de universi­ dad, trabado por procedimientos de cooptación de la jerarquía académi­ ca optó decididamente por un modelo fuertemente hospitalocéntrico de formación médica, sin que en ningún momento se plantease la necesidad de atender la problemática de la salud fuera del hospital. Quizás por eso 32 A las que cabe añadir el bocio endémico en algunas zonas del estado (ver Lellep, 1990), o el muy completo reciente estudio sobre la erradicación del paludismo en España (Rodríguez Ocaña, Ballester, Perdiguero, Medina y Molero, 2003). 33 Al que habría que añadir los distintos cuerpos de funcionarios del Estado. Sobre la evolución del dispositivo sanitario durante la transición véase también Sánchez Bayle (1996), y sobre su evaluación la irregular compilación de Ortega y Lamata (1998). Los informes SESPAS (http://www.sespas.es/fr_inf.html) son una fuente indispensable para la problemática aludida.

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en ninguna Facultad de Medicina española existe un departamento de medicina de familia. El modelo anglo-cubano-falangista El franquismo, pese a su antiliberalismo, hizo suyo el programa del jacobinismo liberal español al intentar destruir de raíz las diferencias cul­ turales y las identidades propias de un país tan diverso. Por eso la condi­ ción de derechohabiente de la Seguridad Social franquista fue la del “pro­ ductor” empleado por cuenta ajena. Por las características del modelo, de lejana inspiración bismarckiana, fue un “seguro de enfermedad” (Seguro Obligatorio de Enfermedad), y correspondía a una percepción decimo­ nónica — “fordiana”— , de los riesgos a que podían verse sometidos un trabajador —accidentes y enfermedades profesionales— , y sus familiares “beneficiarios”, en un contexto de demanda sanitaria presidida por un perfil epidemiológico centrado en enfermedades infecto-contagiosas, emergencias y patología quirúrgicas y parto medicalizado. Desde el punto de vista franquista, acotar los derechohabientes a los productores por cuenta ajena significaba ofrecer al proletariado de “cuello blanco” o “azul” una medicina de clase en contextos urbanos, como el de Cataluña, en el que las clases medias disponían desde principios de siglo de una amplia oferta de seguros privados o de mutuas. En cambio el sistema no prote­ gió, hasta 1967, a la población y al proletariado rural en las regiones del Estado en el que el despliegue de dispositivos sanitarios era menor. Este modelo sanitario —que excluyó hasta 1990 la salud mental— , era aparentemente neutro en términos de atención a la diversidad —por la noción jurídica de derechohabiente/ciudadano empleada— , pero esa neutralidad quedó fuertemente mitigada por su asistencialismo que favo­ reció por una parte una “medicina de clase” que en las regiones con len­ gua propia significó un clivaje radical entre grupos sociolingüísticos de tal modo que, por ejemplo, en Cataluña, el seguro habló “castellano” pues atendió inicialmente a gran parte del proletariado inmigrado de otras regiones, mientras que las clases medias y el proletariado catalano-parlante solían acudir al mutualismo privado o a los médicos catalano-hablantes pues no solían acudir a las consultas “del seguro”.

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En segundo lugar, el asistencialismo del modelo —muy propio del modelo falangista— , favoreció una medicalización muy radicalmente biologicista de todo tipo de trastornos al convertirse, especialmente en atención primaria, en una expendeduría de remedios farmacológicos pre­ sentados sistemáticamente como una panacea, y con una extremadamen­ te tardía (finales de los ochenta) regulación pública. Regulación que aconteció cuando ya era imposible sustraer el significado del medicamen­ to o del seudo medicamento de los patrones culturales de gestión sanita­ ria de la demanda. A su vez la ecuación consulta/terapéutica farmacoló­ gica tendía a orillar, asociada a la creciente masificación de las conductas un modelo de relación médico /paciente en el que la expresión de los sín­ tomas quedaba reducida a una enumeración de los mismos. Esto impli­ caba no valorar los idioms o f distress34 y reducir el acto médico a una enu­ meración de ítems del tipo “le duele /sí”, “donde le duele/ aquí”, etc... más o menos estructurados en el tiempo que permitían un diagnóstico de presunción y la expendición inmediata de la receta. Este modelo de práctica, que el falangismo separó de las consultas pri­ vadas de los médicos de medicina general35, para encerrarlo en “consulto­ rios de barrio humilde con su jardín interior, con su conserje vestido casi a la Federica. Años después había consultorios en habitaciones realquila­ das. Pertenecían a pisos de viudas malencaradas, conscientes de su predo­ minio sobre los productores enfermos. Las viudas sustituyeron a los con­ serjes almirantados, que cabeceaban cada vez que censuraban el estado desvencijado de aquellas frágiles cartillas con foto familiar” (Vázquez Montalbán, 2003:94-95). Más tarde, hacia los años cincuenta aparecie­ ron los primeros “ambulatorios”36, como el de la calle Manso de 34 Se trata de un concepto desarrollado por el culturalismo norteamericano de los setenta—ochenta con el objeto de poner de manifiesto el valor de las narrativas del paciente en los actos clínicos. Ver por ejemplo Kleinman (1988). 35 Algo que el N ational H ealth S ervice británico no hizo, puesto que conservó la figura del g en e ­ ral p ra ctition er que trabajaba en su consulta. Sobre el impacto del NHS en su práctica véase el extraordinario artículo del médico y antropólogo Cecil Hermán (1978). 36 El ambulatorio del SOE no tiene nada que ver con los de después de 1967. El primitivo, en Barcelona, el de Manso, se parecía a los dispensarios del C línico, de Xa. Alianza o de Sant Pau. Las consultas de primaria del SOE, y especialmente las de pensionistas, atendidas por la Obra

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Barcelona (ver Bravo, de Miguel, Polo et al., 1980), que a su vez, duran­ te la Transición cambiaron su nombre, pero menos su estructura, al con­ vertirse en Arees bhsiques d e Salut o Centros d e Salud37. A pesar de la enorme incidencia de la inmigración en Cataluña o en el País Vasco entre 1955 y 1975, ni siquiera en estos contextos con lengua propia, el despliegue del dispositivo motivó reflexión acerca de la patolo­ gía de la emigración, si ni siquiera una respuesta en relación a lo que suponía la diversidad cultural, en parte porque la demanda de ese prole­ tariado era característica de un país poco desarrollado, como he señalado antes. Es obvio que era más difícil entonces asumir la diversidad cultural, menos aun en un contexto como el franquismo. Ciertamente, en el con­ texto franquista ese tipo de debate era imposible, pero no es menos cier­ to que las condiciones económico-sociales de la época tendieron a favo­ recer una actitud en los profesionales en los que la diversidad cultural de sus pacientes, especialmente de los procedentes de otras zonas del estado y con altas proporciones de analfabetismo, tendían a identificar la diver­ sidad a partir de estereotipos culturales que se relacionan con la persisten­ cia entre los profesionales de conceptos como las “supervivencias” o la ignorancia, o en el lenguaje coloquial “la falta de cultura del cartillero”38. Tampoco la creciente presencia de inmigración golondrina en forma de millones de turistas extranjeros desde 1960 tuvo ningún efecto (ver S indical d e l 18 de Ju lio se hacían en pisos de la ciudad. Yo mismo cubrí una de ellas en Mayor de Gracia durante 1973. A la consulta iban los pensionistas un día a la semana a que el médi­ co (yo en el caso), les tomase la tensión. Una vez hecho me regalaban un puro. Como se tra­ taba de pensionistas de cuello blanco la calidad del puro podía ser notable. Hubo quien en mi red social fumó los mejores habanos de su vida. 37 Ver al respecto, el capítulo descriptivo sobre el seguro en Barcelona, esbozado en Bravo, de Miguel, Polo et al. (1980) uno de los rarísimos ejemplos de etnografía de los servicios de aten­ ción primaria falangistas. Ver también Comelles (1993, 2004) sobre las implicaciones del modelo y una descripción sucinta del mercado médico barcelonés. 38 Nótese que aun en 1985, en una tesis dirigida por uno de los grandes historiadores de la medi­ cina de la época, Luis Sánchez Granjel, Antón Erkoreka (1985) — un médico— , seguía mane­ jando las categorías analíticas del evolucionismo cultural tyloriano del s. XIX, y que, en gene­ ral el concepto de folkmedicina prevalente en algunos de los grupos más significativos de his­ toriadores de la medicina — implicados en la educación médica— , era el mismo. Laín Entralgo no era particularmente proclive a aceptar los modelos culturalistas norteamericanos. Ver por ejemplo Laín (1964).

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Comelles, Bardají, Allué y Mascarella, 2000). En este caso porque la mayor parte de la demanda de atención correspondía a urgencias y a un contacto muy episódico del paciente con los dispositivos. El despliegue durante tres décadas de este dispositivo, y a pesar de las críticas que sufrió39, dio lugar a una cultura organizacional basada en el peso de las instituciones y del modelo para-funcionarial —estatutario— de las profesiones sanitarias en él involucradas, de modo que el proceso de reforma que condujo a la Ley de Sanidad de 1986, no significó real­ mente un cuestionamiento de los elementos estructurales del modelo: la jerarquización en instituciones, la persistencia del modelo para-funciona­ rial, el énfasis en lo asistencial, la falta de integración de la salud mental, la radicalización del modelo biomédico a partir de las distintas reformas de la educación de los profesionales —con matices en el caso de la enfer­ mería— y el mantenimiento de la separación entre los problemas sanita­ rios y los sociales. Es bien cierto que el fin de los procesos migratorios internos relacionado con la crisis económica profunda que sufrió el país en los ochenta40, no condujeron a plantear, en un contexto ideológico de ciudadanía igualitaria el problema de la diversidad cultural41. Por esta razón, el modelo de Estado del bienestar español no partió de cero, sino que fue una síntesis entre el modelo organizacional falangista, un modelo de seguro social asistencial, y los referentes de derecho univer­ sal a la salud cuyos ejemplos más comúnmente manejados fueron en los setenta el National Health Service beveridgeano británico (pero no los modelos holandés o escandinavos), con elementos del modelo cubano de salud, todo ello bajo la advocación de los términos que proponía en 1978 la conferencia de Alma-Ata de la OMS. Los chuscos hablaron por eso del “modelo anglo-cubano” para caracterizar el modelo español. 39 Un análisis de la bibliografía crítica realizada durante los setenta está en de Miguel (1979). Una relectura de la misma hecha recientemente me mueve a una revisión de sus interpreta­ ciones, pero que no puedo asumir aquí para no salirme de los límites marcados. 40 En un periodo con inflaciones de dos cifras, con continuas reconversiones industriales y con cifras de paro entre el 10 y el 25% de la población activa. 41 Aun al contrario, el estado autonómico dio lugar a concepciones de las políticas públicas sani­ tarias: el “modelo catalán”, el “vasco” o el “andaluz” que corresponden mucho más a concep­ ciones de “estado” que a adaptaciones al hecho diferencial puramente cultural.

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Por regla general y en síntesis, la articulación del modelo falangista con el de la Transición no se planteó en su momento resolver algunas de las cuestiones que, en los setenta, ya eran un hecho corriente en los sistemas de seguridad social y estado del bienestar europeos: la reificación de la enfermedad y el postergar las narrativas de los enfermos como fruto de la masificación de la demanda, la subalternidad de la prevención frente a la asistencia, la biologización del sufrimientos y en general la insatisfacción de los pacientes y la creciente de los profesionales. En general, en España, la cultura organizacional resultante estaba mal adaptada para resolver una demanda de enfermedades crónicas basada en la continuidad de los cuidados. Esto llevaría a costos crecientes en farma­ cia, a uso inadecuado de un nuevo dispositivo hospitalario basado en la gestión intensiva de procesos agudos y que provoca la entrada y salida constante en los hospitales de enfermos crónicos que no disponen de otros espacios que los grandes hospitales para la atención a las crisis. Además a descoordinación entre los dispositivos sanitarios y sociales, la tendencia en atención primaria de orientarse hacia la patología somática o de favorecer la somatización de los problemas sociales, etc. Las migraciones y la crisis del modelo anglo-cubano-falangista Las migraciones extra-comunitarias a España, que empezaron tímida­ mente hace unos 25 años, se han convertido en la última década en un fenó­ meno social, cultural y político de primera magnitud, en un país tradicional­ mente emigrador. Paradójicamente representa la reconstrucción en España de un proletariado clásico tras el espejismo perpetrado en las dos últimas déca­ das de un país de clases medias (un país de “centro”) a remolque de la entra­ da en la UE y de la bonanza económica asociada al participar del euro. A dife­ rencia de los procesos de proletarización de los siglos XIX y XX, ahora el pro­ ceso se basa en el desarrollo de economías informales al margen de la legali­ dad laboral en escenarios agrícolas, en economías terciarias de servicios per­ sonales y familiares y en la prostitución, en espacios de trabajo temporal rela­ cionados con el turismo y la construcción que se benefician de las desregula­ ciones del mercado de trabajo favorecidas por las doctrinas neoliberales y por la ineficacia (premeditada) de los sistemas de inspección.

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En menos de diez años, comarcas y ciudades a lo largo de determinadas áreas del estado tienen ya proporciones de inmigrantes parecidas a la de muchos países europeos con pasado colonial. Proporciones entre el 5 y el 15% de la población que, en algunos barrios alcanza cifras del 20 y aun del 25%, parte de ellos ocultos por los problemas de legalización y empadro­ namiento. Sin embargo, salvo un porcentaje en torno al 5% de patología importada, la demanda sanitarias de estas poblaciones no difiere en absolu­ to de la de la ciudadanía española. Sin embargo, una parte de esa patología corresponde al tipo de patología prevalente en los años cincuenta/sesenta: tuberculosis, infecciones gastrointestinales y en general lo que la medicina social caracterizara como patología de la pobreza y aparentemente erradica­ da. Todo ello conduce a poder afirmar que la vulnerabilidad de los inmi­ grantes a la enfermedad radica sobre todo en su condición proletaria y no en su origen geográfico o su identidad étnica —salvando patologías concre­ tas como la drepanocitosis u otros trastornos similares— . En síntesis, la presencia de inmigrantes extracomunitarios ha significado un revulsivo, y una toma de conciencia en amplios sectores de profesionales de la salud, puesto que pone de relieve los problemas que tiene un dispositivo de dere­ cho universal cuando se confronta a una demanda sesgada por variables culturales que ni pueden ignorarse ni pueden rechazarse so pena de abrir la puerta a conductas discriminatorias y a situaciones de ghetto cultural. Los derroteros fundamentales por los que debe discurrir la agenda de la investigación socio-sanitaria en los próximos años en España: análisis crítico de las políticas y los discursos públicos, evaluación comparativa de experiencias, evaluaciones etnográficas de las prácticas y de las culturas institucionales, discusión teórica sobre la problemática con lo que supo­ ne la discusión de conceptos como alteridad, cultura, diferencia, equidad, igualdad, desigualdad e introducción de nuevas perspectivas teóricas en relación con los procesos de mestizaje o hibridación cultural propios de los estados modernos y, finalmente y no en último lugar, el espacio para oír y ver en su cotidianeidad no sólo el sufrimiento de los inmigrantes sino el de los inmigrantes y el de la ciudadanía que no siempre son reco­ gidos en los protocolos clínicos y que son fundamentales para explicar la lógica cultural de la demanda de ayuda sanitaria.

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Sistema Sanitario e Inmigración. El papel de la cultura Arant/a Meñaca Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Están suponiendo que “en el fondo” de cada persona hay sólo una pertenencia que importe, su “verdad profunda” de alguna manera, su ‘esencia, que está determinada para siempre desde el nacimiento y que no se va a modificar nunca A. Maalouf (Identidades asesinas, 1999:10) Culture is nothing but a way to describe human behaviour F. Barth (.Ethnic Groups and Boundaries, 1969:9)

“Consigan traductores y mediadores”, “escuchen a los pacientes y sus familiares”, “conozcan, comprendan y respeten sus características cultura­ les”, son algunos de los principales consejos que antropólogos de todo el mundo han dado a los profesionales sanitarios que trabajan con inmi­ grantes y minorías étnicas. Pero... ¿qué es eso de “la cultura” que debemos conocer y respetar? En algunas ocasiones lo que los sanitarios han busca­ do —y los antropólogos ofrecido— son unas listas cerradas, más o menos largas, de características exóticas: relacionadas con la religión, los hábitos alimenticios, las relaciones de género y las prácticas de salud tradicionales, que se suponía compartían todos los pacientes que agrupábamos dentro 103

de una categoría “cultural”. Listas que debían servir para guiar la prácti­ ca médica. De esta manera, en algunos libros y muchas clases sobre diver­ sidad y competencia cultural, se ha puesto en juego un concepto esencialista y taxonómico de lo cultural con escasos y contradictorios resultados (van Dijk, 1998; Taylor, 2003). Como muchos antropólogos antes que yo, en estas páginas trato de oponer al concepto estático, unificador y esencialista de cultura, otro más flexible, matizado y complejo. No se encontrarán en ellas la solución a los “problemas” de la relación entre el sistema sanitario y los inmigrantes, sino un marco de referencia desde el que poder “observar” y “analizar” la complejidad del encuentro, la posi­ ción propia y del paciente inmigrante, las posibilidades de acción y los límites. En este texto se plantea que la cultura no es más que una forma de des­ cribir el comportamiento humano. A diferencia de otras de las perspecti­ vas que se pueden tomar para describirlo, al hacer referencia a lo cultural no estamos hablando de unos genes que determinen lo que vamos a lograr en nuestras vidas, ni de la poderosa capacidad racional y de deci­ sión humana para definir lo que hacemos y lo que somos. Desde esta perspectiva, hablar de cultura es describir lo que hacemos en relación con la posición social que ocupamos y lo que hemos aprendido desde ella, es describir nuestras prácticas y saberes en tanto en cuanto son compartidos por aquellos que ocupan una posición social similar. Todos tenemos cultura Cuando hablamos de diversidad cultural en el sistema sanitario nos viene la imagen de “los gitanos”, “los marroquíes”, “los latinos”, “los subsaharianos” o “los chinos”, entre otros: distintos tipos de pacientes agru­ pados por su origen geográfico que se encuentran en una posición social desfavorecida. Sin embargo no son ellos los únicos que tienen cultura. Los jubilados ingleses y alemanes que se instalan a lo largo de la costa mediterránea también tienen maneras de hacer y de pensar propias, aprendidas en un contexto social determinado, entre otras muchas cosas, respecto de su salud/enfermedad y la forma de relacionarse con los siste­ mas de atención. Ellos, además, también son inmigrantes, sin embargo

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son mucho menos visibles (Hurtado, 2005). Asimismo, los autóctonos, dependiendo de su género, edad, clase social, zona de nacimiento, tienen una historia, una posición social desde la que se desarrollan sus conoci­ mientos y creencias, posibilidades y preferencias a la hora de gestionar su salud. Los profesionales sanitarios también. Entre sus pautas de compor­ tamiento aprendidas socialmente, se incluye su formación científica y profesional, además de todo un amplio abanico de formas de hacer aprendidas en otros contextos. Los inmigrantes, cuando llegan, deben hacer toda una serie de apren­ dizajes culturales sobre el funcionamiento de nuestro sistema sanitario. Una parte de la información es accesible en los servicios de atención al cliente, las unidades de trabajo social, y otros agentes del barrio. Así por ejemplo la información de que para tener acceso a la atención primaria es necesario estar empadronado está rápidamente al alcance de los recién lle­ gados; otra cuestión es que las condiciones en que viven hagan posible dicho empadronamiento. Hay otras pautas, como la diferencia entre una consulta programada, una cita previa y una cita de urgencias en Atención Primaria, que no son tan explícitas. La gran diferencia que existe entre lo que se considera una urgencia desde la cultura médica y la noción de urgencia de los usuarios en general, incluidos los inmigrantes, es frecuen­ te causa de malentendidos culturales entre ambos sectores (Allué, 1999). Los primeros tienen una visión muy restringida de lo que es una urgen­ cia y del buen uso de los dispositivos de urgencias, los segundos, tienen una visión mucho más amplia. Comenzábamos el capítulo diciendo que uno de los principales con­ sejos de los antropólogos es “escuchen a los pacientes y sus familiares” y la escucha necesita tiempo. Sin embargo tiempo es precisamente lo que no sobra en nuestro sistema de atención primaria. La necesidad de más tiempo para la atención de los usuarios inmigrantes es una de las deman­ das de los profesionales de Atención Primaria que trabajan con población extranjera (Meñaca, 2003). La falta de tiempo repercute en las prácticas de la consulta; “ni siquiera me auscultó” es una queja frecuente de usua­ rios que tenían otras expectativas culturales acerca de lo que es una con­ sulta médica. Más cuando la comunicación no es fluida por cuestiones de

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idioma, diferencias en las expresiones o estilos de comunicación. Una escasez de tiempo consecuencia de las políticas de contención del gasto sanitario en un contexto de crisis del sistema de bienestar. Este tipo de políticas repercute también en otras prácticas y discursos profesionales. Dentro de las sesiones de formación sobre diversidad cultural con profe­ sionales sanitarios en las que he participado, es en las Comunidades Autónomas cuyos sistemas sanitarios tienen mayor déficit donde aparece con mayor frecuencia la alusión al coste de la atención a inmigrantes irre­ gulares como uno de los principales problemas. Esto refleja una presión de control del gasto que está muy presente en toda su práctica profesio­ nal. Que los médicos de atención directa deban preocuparse por el gasto es una pauta cultural bastante reciente en el sistema sanitario español. Hay que tener cuidado, además, para que no desemboque en una percep­ ción discriminatoria de que los inmigrantes, en general, se están “aprove­ chando” de “nuestro” sistema médico. Las percepciones y prácticas discri­ minatorias, así como la común negación de que tengan lugar, también son cultura : son formas complejas de comportamiento que se aprenden en sociedad. Volveremos sobre ellas más adelante. Los “grupos culturales” no son homogéneos Si, como hemos dicho, la cultura es una forma de describir el compor­ tamiento humano relacionada con la posición social que ocupamos y los aprendizajes que hacemos desde ella, los grupos culturales son conjuntos de personas que comparten una serie de características sociales, y que por ello esperamos que tengan conocimientos, formas de actuar similares. Ahora bien, estos grupos no son homogéneos. Muchas son las caracterís­ ticas sociales que definen a una persona: género, edad, profesión, lugar de nacimiento y vida, estrato económico, identidad étnica, sexual, política o religiosa, organización y posición familiar, etc. Cuando agrupamos a las personas por una o varias de estas características siempre dejamos otras en el tintero y cuanto más general es el criterio escogido para formar los gru­ pos, mayor es la diversidad interna que presentan. Una de las variables más utilizadas para clasificar a los grupos de migrantes es su nacionalidad. Hay veces que incluso utilizamos categorí­

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as más amplias y ambiguas, como la de “africano” o “latino”. A la hora de buscar atención sanitaria las personas de un mismo país pueden compar­ tir una serie de conocimientos, relacionados por ejemplo con el funcio­ namiento del sistema sanitario del mismo, pero habrá otros que no sean iguales. Un error común consiste en considerar que todos los marroquíes son árabes y musulmanes practicantes, que no beben ni comen cerdo, o que practican el Ramadán y por ello incumplen sistemáticamente los tra­ tamientos. Cuanto menos contacto tenemos con personas migrantes con­ cretas, más fácil es tener imágenes homogéneas y estereotipadas de ellos. Un ejemplo más detallado: dos mujeres ecuatorianas que vivían en Guayaquil antes de llegar a Cataluña. Las dos habían sido madres antes de migrar, y han vivido un segundo embarazo en Barcelona. Cuando se les pregunta sobre su opinión respecto al trato que han recibido por parte del sistema sanitario público una está muy contenta, la otra tiene bastan­ tes quejas. La primera es de clase trabajadora en origen, durante su emba­ razo se hizo un control gratuito en el subcentro de salud de su barrio, des­ pués fue a la maternidad de Guayaquil a dar a luz. Los hospitales públi­ cos de Ecuador no se caracterizan por su gran calidez humana. El segui­ miento que le habían realizado durante el embarazo en Barcelona, que incluyó ecografías, así como el trato recibido en el proceso de dar a luz le parecieron mejores que lo que había tenido en Ecuador. La segunda era de clase media en origen. Allí, el ginecólogo de la familia le había segui­ do el embarazo, recetándole calcio y vitaminas, y él mismo había llevado a cabo el parto en una clínica privada. Esa mujer encontraba deficitaria la atención recibida en Barcelona, donde “tuvo que ser ella la que le recor­ dara al médico que le recetase calcio de lo mucho que le dolían las muñe­ cas”, y donde entre el equipo del hospital público en que dio a luz no se encontraba el médico que le había hecho el seguimiento. Habían tenido muy distintas experiencias de embarazo y parto en origen, en función de sus diferentes clases sociales. Su bagaje cultural les hizo tener unas expec­ tativas y valoraciones también muy diferentes del sistema sanitario públi­ co catalán. También el sistema sanitario es culturalmente heterogéneo: hay dife­ rencias entre la sanidad pública y privada, entre la forma de trabajar en

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atención hospitalaria y en atención primaria, entre el papel que se da a la anamnesis en las distintas especialidades médicas, entre la forma de orga­ nizar las instituciones en unos y otros países, etc. Cada vez que elegimos una variable para formar grupos humanos y explicar parcialmente lo que ocurre, dejamos otra parte de las diferencias silenciada, sin explicar. La cuestión radica en cuáles son las prácticas o saberes que queremos analizar, y qué características socioculturales resul­ tan más explicativas en ese contexto concreto. Tanto si escogemos las variables de género, edad, o clase social, como si trabajamos con el lugar de origen o la etnicidad, desde esta perspectiva, que no desde la esencialista, los grupos que formemos serán grupos culturales. Y es que... ... No hay unos ámbitos más culturales que otros Desde una perspectiva esencialista de cultura, la religión, la medicina tradicional, el folklore, las comidas y vestimenta, la lengua y algunos ras­ gos del carácter, están entre los principales elementos de análisis y refe­ rencia. Se utiliza la cultura para hablar de lo exótico, lo diferente, lo tra­ dicional en oposición a lo “moderno”. Sin embargo, desde la definición de cultura que se propone en este capítulo, en todas las facetas de nues­ tra vida todos somos seres culturales. La profesión, la organización empre­ sarial, el uso de las nuevas tecnologías, el ocio, los conocimientos cientí­ ficos, o las formas de definir la democracia, también forman parte de la cultura. Por eso, como en el ejemplo de las dos mujeres guayaquileñas, muchas veces la mejor interpretación de las relaciones entre el sistema médico y los migrantes se encuentra en la comprensión del tipo de dis­ positivos médicos a los que tenían acceso en origen, las características de su trabajo en el contexto receptor, o la red social de la que forman parte en ambos países. Aprendemos y cambiamos a lo largo de la vida En la definición de cultura que se planteó al iniciar el capítulo, diji­ mos que la cultura estaba formada por prácticas y saberes que se apren­ den en los contextos sociales en que nos movemos. Un proceso de apren­ dizaje que se prolonga toda la vida, y en el que lo que sabemos y hacemos

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va cambiando. Lo cultural no es estático, no es una “esencia profunda” e inamovible. Las pautas culturales son dinámicas, cambian en el curso de la historia, en función de los aprendizajes que las personas vamos realizando al movernos por unos contextos sociales variables. Unos aprendizajes que en su mayoría no son teóricos, formales ni conscientes, sino que nacen de las prácticas y se incorporan — se hacen cuerpo y nuevas prácticas— . La migración supone un proceso muy importante de este tipo de aprendizaje (Seppilli, 2000), cambian las condiciones laborales, legales, económicas o de vivienda; las redes sociales de referencia y apoyo; la orga­ nización de la familia, ahora en un contexto transnacional, etc. En su contacto cotidiano con el sistema sanitario del país receptor, los inmi­ grantes aprenden cómo funciona: las normas escritas, y aquellas otras tácitas, de las que nadie habla; aprenden también cuáles son los caminos mediante los cuales pueden negociar o saltarse algunas de las normas, así como las “adaptaciones secundarias”, los posibles usos no reglados del sis­ tema sanitario. Los profesionales sanitarios también, desde la práctica dia­ ria, van modificando sus pautas de atención a los grupos minoritarios. Cuando realicé la observación participante en un Centro de Atención Primaria de la periferia de Barcelona, la población inmigrante en el barrio, principalmente de origen ecuatoriano, estaba creciendo muy rápi­ damente. La alta incorporación de nuevos usuarios inmigrantes en la con­ sulta de pediatría, planteaba distintos retos y cuestiones a los profesiona­ les: había que aumentar el número de consultas programadas para iniciar historias, poner al día los calendarios de vacunación, superar los malen­ tendidos lingüísticos a la hora de hablar de pautas de crianza y alimenta­ ción, etc. (Meñaca, 2003). De la misma manera que entonces el equipo no encontraba problemas en la atención a personas de identidad gitana, porque “llevaban muchos años tratando con ellos”, en la actualidad, también se ha normalizado la presencia de las familias inmigrantes en la consulta. El cambio sucede tanto en intervalos cortos de tiempo a niveles más concretos, como en intervalos históricos más amplios en contextos más generales. Tomemos por ejemplo la tensión entre modernidad y tradición

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en el campo de la atención a la salud. La biomedicina —concepto antro­ pológico para designar a la medicina occidental “moderna”— está ampliamente expandida por todos los continentes. Por tanto, sería un error reducir el análisis de las prácticas de salud en origen a los procesos de autoatención —aquellos que ocurren sin la intervención de expertos en salud— y las prácticas tradicionales —sanadores, curanderos, chama­ nes, etc. Como ilustraba la experiencia de las dos mujeres guayaquileñas, los inmigrantes no sólo —ni siempre— han tenido contacto con prácti­ cas médicas tradicionales. Sí que han utilizado la biomedicina en origen, y suele ser esta experiencia y no la tradicional, la que les sirve de primera referencia al entrar en contacto con el sistema sanitario en el contexto de recepción. Por otra parte, la relación entre medicinas tradicionales, bio­ medicina y medicinas alternativas —como las corrientes ayurvédicas o chinas— está en continua transformación. Y si bien es la biomedicina el dispositivo asistencial dominante, tanto en Ecuador como en España se hace uso de un pluralismo asistencial que cambia en el tiempo. Las prácticas médicas también varían históricamente, y son objeto de “modas” culturales. Así por ejemplo las recomendaciones dietéticas tanto para adultos como para niños y bebés, son objeto de constante remodela­ ción. Cambian también las indicaciones de uso de antibióticos, analgési­ cos y otros medicamentos, las técnicas para tratamiento de heridas y úlce­ ras cutáneas, los protocolos de acción en distintas enfermedades, etc. Y, al contrario de lo que una creencia acrítica en el progreso científico nos puede hacer pensar, no siempre son cambios en un proceso ascendente, acumulativo y constante de más tecnología, mayor precisión, y mejores resultados. En el contacto con los usuarios en general, y por tanto también con los migrantes, tener en cuenta esta variabilidad del conocimiento bio­ médico, nos puede ayudar a flexibilizar algunas partes de nuestro discur­ so, mejorando la comunicación, y sólo poner el énfasis en aquellas prácti­ cas curativas, de cuidado o de prevención que consideramos prioritarias. Lo que hacemos y decimos depende de la situación No sólo nuestras formas de actuar y pensar varían con el tiempo. También hay diferencias en lo que hacemos y decimos dependiendo de la

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situación. No hay una única lógica cultural, un principio generador de todos nuestros comportamientos. Las lógicas culturales son múltiples e incompletas, y en función de los contextos concretos utilizamos unos u otros recursos culturales. En la consulta no se dice todo, “hay cosas que no se le cuentan a un médico...”. Alguna madre ecuatoriana me ha comentado cómo asentía y escuchaba las recomendaciones sobre alimentación de su hijo de menos de un año en las consultas programadas, sabiendo que luego ella iba a seguir haciendo lo que aprendió en Ecuador y había hecho con su primer hijo. Durante el periodo que estuve en la consulta de pediatría, una mañana vino otra madre con un hijo que llevaba un lazo rojo con un amuleto contra el mal de ojo. Uno de los pediatras me llamó para que lo viera, él había visto muchos de esos antes, especialmente en niños de ori­ gen gitano. La madre no quería hablar mucho del amuleto, simplemente nos dijo que se lo había mandado su abuela. Ella estaba allí para vacunar al niño. Una consulta médica no es el sitio para hablar de prácticas tradi­ cionales, sino para buscar otro tipo de tratamientos y soluciones. Meses más tarde, en una entrevista en su casa, esa misma mujer me contaría detalladamente cómo utilizaba distintas prácticas tradicionales y biomédicas para tratar a su hija, pero son cosas diferentes, y los que entienden y saben de biomedicina, normalmente no sólo no entienden sino que des­ aprueban las prácticas tradicionales. No sólo los inmigrantes guardan silencio. Pocas veces, y sólo con médicos con los que se tiene la certeza que lo van a respetar, los autóctonos hablan de los tratamientos alternati­ vos que utilizan, o de las veces que transgreden las recomendaciones die­ téticas puestas en la consulta, etc. Los profesionales sanitarios también cambian sus formas de actuar según estén o no dentro del espacio clínico. Un médico puede recomen­ dar a muchos pacientes que dejen de fumar, mientras que él sigue man­ teniendo el hábito. Delante de los usuarios los profesionales mantienen un estilo de comunicación muy diferente al que tienen cuando están entre colegas. Las diferencias pueden ser más sutiles, el mismo sanitario dependiendo si está en la consulta privada, en la del centro público donde trabaja, en planta o en el quirófano actúa de formas distintas. El tipo de

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paciente también puede hacer variar los comportamientos según sea más joven o mayor, parezca una persona con conocimientos médicos o no, venga recomendado o no, etc. En Estados Unidos (Institute of Medicine, 2005) se ha demostrado que existen diferencias en la atención sanitaria que se recibe en función de la pertenencia étnica o racial, que en muchos casos están asociadas con peores resultados de la atención, y que entre los muchos factores que contribuyen a esas diferencias pueden estar inclui­ dos los sesgos, estereotipos y prejuicios de los profesionales respecto a los usuarios que forman parte de las minorías. Este tipo de evidencia ha generado mucha polémica entre los profesionales, quienes en su gran mayoría niegan que estos procesos de discriminación se estén dando. Un rechazo que es comprensible, ya que la mayoría de los profesionales médi­ cos muestran un gran compromiso ético con los principios antidiscrimi­ natorios. Dejando a un lado las manifestaciones racistas explícitas que, si bien de manera claramente minoritaria, existen entre los profesionales médicos, los procesos culturales de discriminación son en general comple­ jos y sutiles, y la gran mayoría de las veces no nos damos cuenta de ellos porque... ... No somos conscientes de todo lo que hacemos A la hora de caracterizar el comportamiento humano podemos caer en dos extremos. Uno es el determinista, dentro del cual se incluyen los usos esencialistas de la cultura o la etnia/“raza” -conociendo la adscripción cultural o étnica de un individuo podemos predecir qué sucede y cómo va a actuar. El otro es el racionalista, según el cual el poder de elección de los individuos es muy alto, y todo el comportamiento humano se rige por valoraciones de coste y beneficios de las acciones que se realizan. Un polo claramente influenciado por el desarrollo de las teorías económicas de los últimos siglos. De forma simplificada podríamos decir que utilizamos el primero para hablar de “los otros” y el segundo para hablar de “nosotros”: a los otros les culpamos de no poder o no querer ser racionales. Desde este segundo polo se considera que saber es hacer. Que si sabe­ mos que una dieta baja en sal es lo mejor para nuestra salud, así será como comamos. Que si conocemos las teorías sobre competencia cultural las

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llevaremos perfectamente a la práctica y solucionaremos los problemas de atención a las minorías... Sin embargo a pesar de la tendencia a culpar a los usuarios por no seguir a rajatabla las recomendaciones de estilo de vida, a pesar de los múltiples cursos de formación en diversidad cultural, nuestras prácticas cotidianas no cambian tan fácilmente. Controlamos racionalmente muy poco de lo que percibimos y hacemos a diario. Actuamos por costumbre; tomando sólo en cuenta nuestro punto de vista; condicionados por otras personas o por la falta de tiempo; con aquellos gestos y estilos de comunicación que aprendimos sin ser cons­ cientes de ello, sin teoría, etc. En palabras de un célebre sociólogo, si las prácticas fueran “producidas según reglas de engendramiento perfecta­ mente conscientes se encontrarían despojadas de todo lo que las define propiamente como prácticas, es decir, la incertidumbre y la vaguedad resultantes del hecho de que tienen por principio no unas reglas conscien­ tes y constantes sino principios prácticos, opacos a ellos mismos, sujetos a variación según la lógica de la situación, el punto de vista, casi siempre parcial, que ésta impone, etc.” (Bourdieu, 1991: 31). Es por ello que erradicar las prácticas discriminatorias no es sencillo, incluso con la mejor voluntad, y con los mayores conocimientos teóricos sobre el papel de la cultura y los factores socioculturales, reconocer su valor no significa llevarlos a la práctica (Menéndez, 2000). Aunque siem­ pre sea un primer paso. Junto a la no conciencia de gran parte de las prác­ ticas, hay factores estructurales en la raíz de la discriminación. Los lími­ tes de tiempo en la consulta, el trabajo bajo presión de una unidad de urgencias, la prioridad que para la biomedicina tienen los aspectos bioló­ gicos de la enfermedad frente a los socioculturales, o la falta de recursos sociales a los que derivar a los inmigrantes para solucionar aspectos prác­ ticos de sus condiciones de vida que claramente repercuten en su salud, son algunos ejemplos. Por su parte los migrantes también viven la tensión entre la racionali­ dad y sus límites en el contexto de cuidado de su salud. Son sujetos acti­ vos que luchan por mejorar las condiciones de vida de sus familias, con miembros en origen y en recepción, y además lo logran en gran medida. Pero que encuentran límites estructurales para ello en las condiciones en

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que se insertan en el mercado laboral de economía sumergida, en las leyes de migración, en el alto coste de la vivienda en España, etc. Que en este contexto no den prioridad a las normas dietéticas o de buen acceso al sis­ tema de sanidad, quizás no sea ni tan irracional, ni tan voluntario como a veces se supone. El papel de las condiciones socio-económicas y políticas que vivimos El concepto de cultura —tal y como lo hemos desarrollado en estas páginas— es una abstracción compleja que nos permite hablar de un con­ junto de conocimientos prácticos, situacionales, dinámicos, flexibles, de múltiples lógicas incompletas, compartidos por individuos que por sus diversas características sociales se pueden adscribir a distintos grupos no homogéneos, y que no son conscientes de todo lo que hacen. Nos permi­ te hablar de las formas de hacer comunes a aquellos que comparten deter­ minadas características sociales sin caer en el determinismo, por la flexi­ bilidad y complejidad implícita al concepto, ni tampoco en un volunta­ rismo que ponga todo el peso en las elecciones racionales y voluntarias de los individuos, negando así el papel de las posiciones sociales. Las posi­ ciones nos hablan de los recursos económicos, sociales y culturales con que uno cuenta, de su situación de ventajas o desventajas, y de diferen­ cias de poder entre las personas y los grupos. Desde la epidemiología con­ tamos con una amplia evidencia de la relación entre las posiciones socioe­ conómicas y la salud. Una precaución final. Reiteradamente, el concepto de cultura en su versión esencialista se ha utilizado para crear jerarquías y justificar la posi­ ción desfavorecida de otros (Martínez Novo, 2006). Mientras que para hablar de los grupos con poder no se ha hablado de cultura: en la divi­ sión entre sus vidas privadas y sus profesiones, las primeras pocas veces son objeto de análisis de los científicos sociales, y como profesionales se hace referencia a sus conocimientos, ciencia y racionalidad, nada de cul­ tura. Este doble rasero cultural también está presente en las interacciones entre inmigrantes y sistema sanitario (Meñaca, 2004), y es por ello que, si de verdad queremos trabajar por mejorar las condiciones de acceso al sistema sanitario de los inmigrantes, es necesario buscar nuevas alternati­

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vas a la manera de pensar la cultura. Como la alternativa propuesta en estas páginas, para la que pensar en cultura supone, en definitiva: anali­ zar la posición desde la que uno y otro actúan, pensar en la complejidad de las relaciones sociales, reconocer las posibilidades de cambio y las limi­ taciones con que todos contamos a la hora de actuar, contar con las dife­ rencias de intereses y de poder desde las que partimos, y tener presente la necesidad de matizar, no esencializar, las diferencias entre las personas.

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De las utilidades de la antropología social para la intervención en el campo de las drogas Oriol Romaní Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

En este capítulo presentaré —desde mi doble vertiente de académico y participante en “movimientos sociales” en torno a las drogas— cuáles son las principales aportaciones que la antropología puede hacer a la intervención socio-sanitaria en los problemas relacionados con las dro­ gas. Para ello, expondré de qué estamos hablando cuando hablamos de de drogas, drogodependencias y conceptos afines desde una óptica sociocultural, de las herramientas metodológicas y de los aspectos de intervención y formación en este campo. Sobre drogas y drogodependencias Todas las sociedades humanas han conocido y utilizado, desde sus ini­ cios y hasta la actualidad, muy distintos productos para estimularse, sedarse, paliar el dolor, alternar socialmente, experimentar sensaciones placenteras, para alterar su estado de ánimo, facilitar la comunicación interpersonal, cambiar su registro perceptivo-sensorial, acceder a algunas formas de conocimiento distintas a las habituales, etc.; es decir, han usado y consumido aquel tipo de productos que nosotros hemos unificado bajo el concepto de drogas , y que podemos definir como “sustancias químicas que, incorporadas al organismo humano, tienen capacidad de modificar varias funciones de éste (percepción, conducta, motricidad, etc.); pero cuyos efectos, consecuencias y funciones están condicionadas, sobre todo, por las definiciones sociales, económicas y culturales que las sociedades

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que las utilizan elaboran en el marco histórico en el que se sitúan sus prácticas”42. El uso de drogas es, pues, una práctica universal, que afecta a diversos aspeaos de la vida cotidiana de la gente, en la que se interrelacionan de manera compleja sustancias, sujetos y contextos socioculturales. Si podemos dar por sobreentendido a qué nos referimos con las sus­ tancias y los sujetos, creo que el contexto sociocultural y, por lo tanto, también económico-político, en los que se dan los distintos usos de esto que nosotros llamamos drogas en cualquier sociedad, es un concepto que requiere alguna precisión. El contexto sociocultural estaría compuesto principalmente por una organización social básica (estructura y dinámi­ ca de grupos —de género y de edad, entre otros— y clases sociales, for­ mas de sociabilidad, estructura sociolaboral, organización de los servicios básicos comunitarios de tipo económico, social, sanitario, etc.); unas pau­ tas culturales (predominio de determinados valores morales, grado de coexistencia de distintas formas culturales; existencia y arraigo de distin­ tas tradiciones.; momento de “sedimentación” o de profundas transfor­ maciones en este sentido, etc.); una configuración sociopolítica interna (tipo sistema político, si está bien asentado o en pleno proceso de legiti­ mación, formas de reconocimiento y relación con y entre autoridades e instituciones, etc.); una situación geopolítica (situación e influencia del país en el conjunto del sistema mundial); y otros aspectos ligados direc­ tamente a las drogas (posición en el mercado mundial, estatus institucio­ nal de las distintas drogas, imágenes de las mismas en los distintos secto­ res de la población, niveles de alarma social, niveles y tipos de consumo, etc.)43. Este conjunto de sustancias químicas que, desde un punto de vista científico, hemos agrupado bajo el nombre de drogas (o también, a veces, de productos psicoactivos), han tenido históricamente usos muy diversos y han pertenecido a categorías culturales muy variadas, formando parte 42 Aquí hago una reelaboración a partir de dos referencias anteriores: la definición “canónica” de la OMS, y la que hace del alcohol Menéndez (1990). 43 Un texto donde se pueden encontrar las definiciones generales de sociedad, cultura, y muchas otras básicas desde la antropología, y que creo puede interesar a personas con formación bio­ lógica y/o sanitaria es el de Bohannan (1996).

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su uso de ámbitos de la vida social que desde nuestras categorías actuales definimos como religión, salud/medicina, nutrición, ritos festivos, “per­ formance” individual, etc. En cambio, en nuestros Estados contemporá­ neos algunas de ellas han entrado en la categoría de medicamentos —con todo la legitimación institucional que ello implica— , otras en la de dro­ gas, a partir de un conjunto de fiscalizaciones, principalmente de tipo penal, pero también de tipo médico y moral —con toda la estigmatización que ello supone— , y algunas todavía ( aunque cada vez menos), ni en una ni en otra, pues su uso tiene un cierto arraigo tradicional, como sería entre nosotros el caso del alcohol y el tabaco. Por otro lado, entenderemos por drogodependencia un aspecto parcial del fenómeno: nos referimos con este concepto a un conjunto de proce­ sos a través de los cuales se expresan ciertos malestares más o menos gra­ ves, que pueden tener causas diversas (así como otras manifestaciones), pero cuyo síntoma principal “sería la organización del conjunto de la vida cotidiana de un individuo alrededor del consumo compulsivo de deter­ minadas drogas”44. Voluntariamente no hemos querido entrar en más honduras, que es donde los distintos enfoques y corrientes difieren (desde la neurociencia al psicoanálisis, el conductismo o la sistémica, por citar sólo algunos), para mantenernos en este nivel sintomático en el cual pare­ ce haber un cierto consenso general, y que puede tener cierta utilidad operativa. La drogodependencia sería, pues, uno de los tipos de “dependencias etiquetadas” que existen en nuestra sociedad, al lado de las dependencias al juego, al sexo, u otras. Estamos hablando de dependencias definidas como patológicas, pero no hay que olvidar que el ser humano es un ser radicalmente dependiente por su constitución biológica, y por los meca­ nismos psicológicos y sociales que lo configuran como tal. Es un animal con una programación genética abierta y una orientación muy general de sus “instintos”, con unos dispositivos biológicos que le permiten incorporar (en el sentido fuerte de embodimeni) su cultura a través de la interacción social y el aprendizaje, gracias sobre todo al largo periodo de crecimiento que le caracteriza (neotenia). Con este bagaje biológico y cultural, cada 44 Aquí me inspiro en Cancrini (1982).

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ser humano deberá ir construyendo su trayectoria biográfica, a través de la gestión de las pequeñas o grandes dependencias que configurarán su vida cotidiana. Teniendo esto en cuenta, cuando hablamos de drogodependencia no hablamos sólo, o principalmente, de los efectos farmacológicos de una —o varias— sustancias sobre un individuo, sino de un conjunto más o menos articulado (constructo soció cultural) de procesos de identifica­ ción, de construcción del yo, de estrategias de interacción y de negocia­ ción del rol, etc. Es decir, de todo un entramado dinámico que, junto con muchos otros elementos relaciónales, psicológicos y culturales, contribu­ ye a la construcción del sujeto, y le va orientando en su existencia, aun­ que en estos casos sea a través de conflictos básicos de su vida. Por lo que sabemos hasta ahora, está claro que el uso de ciertos fármacos pueden contribuir a precipitar, coadyuvar, fijar, contrarrestar, etc. distintos ele­ mentos de estos procesos; pero, como hemos aprendido a través de la pro­ pia práctica clínica, el papel de lo farmacológico no puede presentarse como el factor causal de las drogodependencias, tal como se ha tendido a hacer de manera simplista desde el modelo biomédico, sino articulado con los demás elementos que configuran la drogodependencia45. Sobre modelos y representaciones sociales En cada sociedad existen unas ideologías hegemónicas acerca de cómo es el mundo que, en la actualidad, deben competir con otras ideologías ligadas a determinados grupos sociales, políticos, religiosos, etc. Pero, en definitiva, en todas ellas encontramos unas representaciones sociales acer­ ca de qué son las drogas (o los medicamentos, o de lo que se trate), qué origen, historia, cualidades o consideración social tienen, para qué sirven, cuáles son los efectos que se espera de ellas, cómo deben de tomarse, tanto desde el punto de vista de si se necesita una preparación personal o no para hacerlo, como de los momentos que se consideran más adecuados, los modos de elaboración, las técnicas de ingestión, las dosis correspon­ 45 Para ampliar estos conceptos, véase Romaní (2004). Sobre el cuestionamiento del concepto de dependencia, véase las discusiones en Blankfleld (1987) y en el n° 89 de A ddiction (1994), así como las aportaciones, desde ópticas psicoanalíticas, de Korman (1995) y Martí (1996).

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dientes, etc. Lo cual ha producido históricamente y todavía en la actuali­ dad que, no sólo la forma de ver y de gestionar las drogas, sino también sus efectos sean distintos en sociedades en que su uso, por ejemplo, es un paso obligado hacia la ciudadanía plena, un elemento clave en el proceso de socialización de sus individuos, de aquellas en que tal uso está asocia­ do a procesos de alternatividad y/ o marginación respecto a lo que se con­ sidera la normalidad social46. En el mundo contemporáneo nos encontramos con un modelo de percepción y gestión de las drogas que se basa en la articulación de, sobre todo, dos paradigmas fundamentales en la definición de las mismas, que son el de tipo jurídico y el de tipo médico. Es decir, hay unos tratados internacionales que se concretan de una forma u otra en las leyes, normas y organización del control de drogas en los diferentes Estados, pero al mismo tiempo hay todo un conjunto de ideas y formas de organización y actuación que sitúan a las drogas dentro del campo de la enfermedad. Todo ello ha producido un conjunto de ideas sobre lo que son las drogas y su lugar en el mundo (con la influencia correspondiente en las cosmovisiones más hegemónicas), con un peso muy importante en sus aspectos morales (asociación con lo que debe —o no debe— ser), con un conjun­ to de dispositivos sociales para gestionar su producción, circulación, efec­ tos, etc.; modelo que, a partir de las dos últimas décadas del siglo pasado, ha entrado en crisis, como veremos más adelante. En resumen, nos encontramos ante un “fenómeno social total” uno de cuyos componentes básicos es, precisamente, aquel que le da una cohe­ rencia general y unos significados determinados: los usos de drogas no son tanto un fenómeno químico (que también), sino un fenómeno sociocultural en el que el manejo y los efectos de sus componentes químicos estarán condicionados por las prácticas sociales que existan en el seno de la estructura y la dinámica del contexto sociocultural, tal como lo hemos definido, y se orientarán de una u otra forma a partir de las representa­ ciones sociales hegemónicas que existan al respecto en el grupo que las utiliza47. 46 Para las relaciones entre drogas y control, ver W .A A . (2004). 47 Ver la ampliación de esta idea en Romaní (2001).

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Primera aportación: el punto de vista antropológico A modo de una primera recapitulación podemos decir, pues, que una de las primeras aportaciones de la antropología a este campo ha sido la cons­ trucción de un modelo sociocultural de percepción de las drogas. Se trata de analizar aquel campo al que se refiere el objeto “droga” no como un ente normativo (modelo penal) o patológico (modelo médico), sino como un campo de relaciones entre sustancias, sujetos y contextos (el conocido triángulo de Zinberg, 1984), en el que el énfasis lo debemos situar, para tener el máximo de información al respecto, en el tipo de relaciones exis­ tentes entre los tres elementos constitutivos de la tríada; pero en el que, en definitiva, el condicionamiento principal se da desde el contexto sociocultural hacia los dos otros elementos, ya que es en su seno donde se construyen determinado tipo de sujetos sociales y de sustancias-drogas48. Podemos ilustrar lo visto hasta aquí con el papel de los rituales en nuestra vida cotidiana y, por lo tanto, también en los procesos de consu­ mo de drogas. El ritual puede ser tanto formal (una misa, un desfile, una sesión del parlamento...) como informal (el saludo, el aseo personal antes de salir a la calle...), colectivo o individual, religioso o laico, puede tener tanto funciones instrumentales como simbólicas; en definitiva, es un configurador de nuestra vida, social y/o cotidiana, a la que otorga un orden significativo a partir de la estandarización de una serie de actos psicomotores. Desde Bateson sabemos, por ejemplo, que la terapia se puede leer como un ritual que, en ciertas condiciones, resulta bastante eficaz49. Diversos estudios muestran como la ritualización del consumo de dro­ gas, con las reglas, implícitas la mayor parte de las veces, que ésta supo­ ne, es un elemento fundamental para la regulación y el control de la expe­ riencia de dicho consumo: el encontrarse en determinados sitios, compar­ tir ciertos conocimientos, objetos y lenguajes, ir adaptando ciertas técni­ cas a los objetivos que se persiguen con el consumo de aquellas sustan­ cias, en suma, la secuencia de una serie de actos que tienen un significa­ 48 Sobre uno de los debates básicos de las ciencias sociales, como es el de las relaciones sujetoestructura, ver un interesante y poco conocido artículo de Menéndez (2000). 49 Sobre los rituales ver el ya citado de Bohannan (1996) pero, sobre todo, Van Gennep (1986), Turner (1988), Bateson (1990), Maisonneuve (1991) o Díaz (1998).

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do especial para la persona y/o el grupo que los realiza, modula su activi­ dad de tal forma que permite acercarse a lo que, en general, parece plan­ tearse, es decir: 1) Maximizar el efecto deseado de la sustancia. 2) Controlar sus niveles de uso. 3) Equilibrar los efectos positivos y negativos. 4) Prevenir posibles problemas de diverso tipo relacionados con el consumo de drogas (Grund et al., 1994). Los rituales consiguen, de este modo, la estandarización de las varia­ bles farmacológicas, psicológicas, sociales y culturales implicadas en el consumo. Por lo tanto, la habilidad para controlarlo no dependerá tanto de la cantidad en sí de una sustancia, sino que ésta será función del con­ junto de variables citadas. En consecuencia, el marco sociocultural será el factor crucial para el control del consumo de drogas50. La gran mayoría de consumidores de drogas del mundo (de la mari­ huana a las anfetaminas, del café a la heroína o la cocaína, o de la hoja de coca al alcohol, por citar solo algunas) consiguen este control de sus con­ sumos y la intervención soció sanitaria debería de plantearse ante actuales o potenciales problemas de salud pública, y no como un reflejo automá­ tico ante la mera presencia de “la droga”, sin más dilucidaciones, como ha ocurrido en el siglo XX, con consecuencias bastante discutibles. Sobre políticas de drogas: prohibicionismo versus reducción de daños Las políticas sobre drogas y los programas derivados de ellas, se esta­ blecen a partir de las estrategias sobre drogas que, a su vez, son el produc­ to de una dialéctica que articula de manera específica, en cada momento histórico, las políticas internacionales del control de la oferta, con las políticas nacionales, regionales y municipales, y con las prácticas profe­ sionales, cada vez más heterogéneas, y más centradas en la asistencia y el control de la demanda. En estos momentos, aunque a nivel ideológico 50 Aquí las referencias podrían ser muchas, así que me limitaré a citar algunas monografías más o menos próximas, como las de Charles (2005), Gamella /Jiménez (2003), Fernandes (2002), Romo (2001), South (2000), Díaz (1998), Pallares (1996) o Romaní et al. (1992).

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todavía es hegemónico el paradigma prohibicionista —desarrollado sobre todo durante la segunda mitad del siglo XX, principalmente a partir de los USA—, que postula que, ante “la droga” (entendiendo por esto sólo las ilegales) sólo cabe luchar en su contra para conseguir “un mundo sin droga”, hay que subrayar que en los niveles medios de decisión política (regionales —supra o intra estatales— , municipales) se llevan a cabo prácticas divergentes respecto a las orientaciones emanadas de los niveles más “altos” de las instituciones internacionales (básicamente la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, y la Oficina de Naciones Unidas sobre Drogas y Delito), coincidiendo con orientaciones cada vez más influyentes de los profesionales del campo; nos referimos al desarrollo que, desde la década de los 90, han ido adquiriendo las políti­ cas de “reducción de daños”. Estamos, pues, en un momento histórico en que, desde ámbitos dis­ tintos (políticos, profesionales y otros) va existiendo una cierta concien­ cia de que las intervenciones basadas exclusivamente en el paradigma pro­ hibicionista resultan mas bien contraproducentes para la gestión del con­ flicto social y el abordaje de los problemas de salud pública asociados a ciertos consumos de drogas. A partir de la evaluación de algunos efectos perversos del paradigma penal, relacionados sobre todo con la extensión del VIH y otros problemas sanitarios derivados de la práctica endoveno­ sa clandestina, se han ido elaborando orientaciones más pragmáticas, de tipo sociosanitario, que han ido configurando las políticas de reducción de daños51. Escribíamos hace poco al respecto que las experiencias a través de las políticas de reducción de daños han hecho emerger, una vez más, la centralidad de las variables socioculturales en la constitución del fenómeno de las drogas, y su utilidad para la intervención en algunos de sus princi­ pales problemas, cuestionando no sólo el modelo penal, sino también aquellos basados en una aproximación estrictamente biomédica. De hecho, el modelo participativo que implican las políticas de reducción de daños (papel central de los usuarios, evaluación comunitaria de los pro­ 51 Sobre reducción de daños ver el libro “fundacional” de O’Hare (1995), o los de Grup Igia (2000) y (2001).

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blemas y sus posibles vías de solución, etc.) tiene ya otros precedentes en terrenos sociales y sanitarios, por lo que el análisis contrastado de todos ellos puede contribuir a orientarnos hacia un tipo de intervenciones que fortalezcan el protagonismo de las propias poblaciones en la resolución de sus diversos problemas. Desde las experiencias de investigación-acción en Latinoamérica, hasta las de participación comunitaria en salud en Europa (.Health Councils o Citizens Ju n es ingleses, o los Comitati Misti de la Emilia Romagna en Italia), queda claro que la mejora de la salud de las poblaciones está mucho más relacionada con su poder, con su capacidad de decisión (em powerm ent ), o sea, con cuestiones sociopolíticas, que no con meros desarrollos técnicos52. Los principales objetivos de las políticas de reducción de daños se basan en metodologías consistentes en la interacción de los profesionales con las personas y grupos afectados, en la movilización de todos ellos y la dotación de los recursos necesarios para dichos objetivos. El uso de deter­ minados fármacos (sustitutivos u otros) o el intercambio de jeringuillas, por ejemplo, no son más que algunos de los múltiples instrumentos con que deben contar los agentes sociales/ profesionales que trabajan sobre el terreno, y a los que hay que dotar de los conocimientos y medios necesa­ rios para el desarrollo de su labor, centrada sobre todo en comunicación, relaciones y habilidades sociales, conocimientos interactivos... en fin, en el manejo de elementos culturales y sociales básicos. Además, claro está, de contar con los recursos que permitan concretar todas aquellas iniciati­ vas destinadas a mejorar la calidad de vida de los usuarios con problemas “de drogas” (Romaní/ Ilundain, e.p.). Segunda aportación: la metodología Como segunda recapitulación podemos decir que la otra gran aporta­ ción de la antropología a l campo de las drogas ha sido la de su perspectiva etnográfica. Decir esto después de exponer los rasgos generales de la evo­ lución de las políticas de drogas, no quiere decir que ésta se haya debido a la influencia de los planteamientos antropológicos. Lo significativo de la reducción de daños es que surge precisamente de sectores, en general 52 Sobre estas cuestiones ver Haro/Keijzer (1998), Crouch (1999) y Serapioni/Romaní (2003).

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profesionales sociosanitarios y usuarios problemáticos de algunas drogas, que no se habían distinguido anteriormente por cuestionar los programas libres de drogas y otros aspectos derivados de las políticas prohibicionis­ tas. Tomo este caso por que lo que sí se ha podido aprender de la pers­ pectiva antropológica en este terreno son sus planteamientos metodoló­ gicos. Al principio de este cambio de orientación en las políticas de dro­ gas (en la segunda mitad de los años ochenta), ésta aparecía para muchos como una cuestión técnica: pongamos programas de intercambio de jeringuillas, de mantenimiento con metadona, centros de baja exigen­ cia... y ya está; pero a medida que se pretendían desarrollar dichas prác­ ticas y orientaciones, fue emergiendo la constatación de que, para que pudieran conseguir sus objetivos y tener cierta continuidad, había que ir admitiendo el protagonismo de los usuarios, las relaciones dialógicas entre éstos y los profesionales, centrarse más en las condiciones y proce­ sos de vida de los usuarios que no en la sustancia en sí, que para generar confianza no se podía hacer desde la estigmatización del “drogadicto”; es decir, había que ir superando de alguna manera las incongruencias entre estas nuevas orientaciones y el marco prohibicionista. Tanto el punto de vista antropológico sobre las drogas antes expues­ to, como la detección de estos elementos soció culturales implicados en las políticas de drogas sí que deben mucho a las herramientas metodo­ lógicas de la antropología, básicamente a la etnografía, útil tanto desde el punto de vista de la investigación como de la intervención. La etno­ grafía la podemos definir como una práctica de conocimiento de la rea­ lidad basada en una interacción lo más continuada e intensa posible con el grupo estudiado en su ambiente social cotidiano. A través de ella podemos acceder directamente a los datos de la realidad local, a nivel microsocial. Pero no sólo eso: situada en un marco teórico adecuado, y lo suficientemente explícito, nos permitirá contrastar los datos y expli­ caciones previas de niveles más globales de la realidad, al mismo tiem­ po que, el indispensable ejercicio de ida y vuelta entre estos distintos niveles, nos posibilitará, a su vez, otorgar ciertos significados a datos micro que, en bruto, pueden resultar a veces opacos o engañosos para el investigador.

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La etnografía es, pues, una práctica de investigación/intervención intensiva y que se realiza a nivel microsocial. En este nivel se procesan continuamente una serie de interacciones, prácticas sociales y percepcio­ nes culturales que, si bien dan cuenta de la estructura social dominante y de la dinámica cultural hegemónica, también se puede constatar que con­ tribuyen a reorientarlas, a darles un cierto tipo de continuidad y no otro, a producir rupturas, a sintetizarlas de diversas maneras... Con la etnogra­ fía obtenemos una gran riqueza de información, de la que forma parte, y no de manera secundaria, la interacción con los sujetos con los que se está trabajando. O sea que, además, es una experiencia vital, pues aquí nos encontramos una realidad matizada por la idiosincrasia de los aspectos individuales de los comportamientos y las relaciones, por la psicología de las relaciones cara a cara, por la articulación específica de todos los ele­ mentos en presencia, la intervención del azar y de otros elementos coyunturales, algunos de los cuales, por añadidura, quizás no sean fácilmente reducibles a una racionalización inmediata, pero que son datos que no podríamos captar de ninguna otra manera. Si esto es así desde el punto de vista de la vida social en general, en el campo estigmatizado de las drogas, donde hay gran cantidad de investigaciones que no se han distanciado en absoluto de las represen­ taciones sociales hegemónicas o del sentido común dominante, a pesar del gran alarde tecnológico que podamos encontrar en algunas de ellas, diríamos que la utilidad de la etnografía es doble. En efecto, la criminalización y la estigmatización a través de las que se ha construido his­ tóricamente “el problema de la droga” han ido creando las que conoce­ mos como “poblaciones ocultas”, a las que no se puede acceder de nin­ guna otra manera, y que han demostrado sobradamente su resistencia a ser penetradas por los métodos clásicos, y muchas veces más o menos sofisticados, de la investigación epidemiológica o sociológica (sistemas de notificaciones, registros de casos, encuestas, etc.). No sólo porque, muchas veces, dichas investigaciones se han planteado desde una problematización (ideológica y teórica) ajena y externa a las mismas pobla­ ciones estudiadas, sino porque, por su propia naturaleza, son aproxima­ ciones extensivas, distintas a la óptica particularista e intensiva de la

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etnografía, y que pueden ser útiles para otros objetivos, pero no para los que estamos analizando aquí53. Como han demostrado una gran cantidad de investigaciones etnográ­ ficas del campo de la Antropología Médica y afines, la etnografía puede proveer una serie de informaciones estratégicas en el campo de la salud que de otra manera pueden pasar desapercibidas o ser percibidas de for­ mas sesgadas, permitiendo basar una racionalización de las intervencio­ nes en contextos siempre escasos de recursos, y potenciando, sobre todo, los recursos básicos en este tipo de intervenciones, que son los humanos. El caso de la intervención en problemas de drogas es un ejemplo entre muchos otros que se dan en el campo de la salud. El uso de la etnografía ha servido para evitar la imposición de lenguajes “a priori”, con sus correspondientes visiones del mundo, problematizaciones, etc. externas al grupo con el que se quiere trabajar; dicha imposición, aún con la mejor de las intenciones, nos puede llevar a enmascarar las situaciones y necesi­ dades reales de estos grupos, con lo que podemos perpetuar, no sólo la ignorancia sobre dichas situaciones y necesidades, sino los estereotipos sobre las mismas, lo que no es precisamente una buena base para la inter­ vención. Y sirve también para no incurrir en el posible “sobre-etiquetamiento” sobre estas poblaciones y situaciones, lo que contribuiría no sólo a reforzar la mencionada estereotipización, sino que el hecho de enfatizar su “diferencia”, su distancia de los estándares de lo que se considera la normalidad, puede ser otro elemento que favorezca sus procesos de exclu­ sión social a través, precisamente, del mecanismo de la estigmatización. A pesar de la normalización de diversos aspectos relacionados con las drogas en los últimos años en la sociedad española (tanto por lo que se refiere a tipos de consumos como a percepciones sobre los mismos54), 53 De hecho, el "dato denso" que se puede observar en el nivel más inmediato y microsocial de la realidad, requiere ser "desarticulado" en elementos específicos, que se agregan de manera distinta a la que ocurre en la dinámica social real, precisamente en función de la necesidad de señalización o generalización, que es una de las características principales de este tipo de apro­ ximaciones. Para una ampliación de este tema ver Menéndez (1998), para los distintos abor­ dajes metodológicos: Comas (1986) y Díaz (2000), y para las relaciones entre etnografía o métodos cualitativos y drogas, Romaní (1997), Rhodes (2000), entre otros. 54 Ver Megías et al. (2000) y (2005). Y Comas (2005), para el tema de percepción de los riesgos.

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éstas continúan rodeadas de un halo de estigmatización. Y ya sabemos que ésta es uno de los grandes escollos con que siempre se topa el desarro­ llo de programas de salud pública. En el caso que nos ocupa, una de las grandes dificultades que plantea es la de la accesibilidad a los servicios. Dicha estigmatización supone una dificultad de contacto entre los servi­ cios sociosanitarios (especialmente los públicos) y las personas que, teóri­ camente, más se podrían beneficiar de ellos, lo que se pone de relieve sobre todo en dos grupos: por un lado, aquellos más marginalizados por sus procesos de dependencia a ciertas drogas ilegales, que acaban vivien­ do en unas subculturas específicas cada vez más distanciadas de la cultu­ ras institucionales; en este sentido, no es una cosa tan distinta a la que se da en otros tipos de poblaciones usuarias de los servicios sociales. Por el otro lado, aquellos más normalizados, para los cuales la asistencia a estos servicios implicaría la mayoría de las veces un “descubrirse” ante la socie­ dad, pasando a formar parte, de algún modo, de la categoría de “drogadictos”, con todos los problemas que ello conlleva desde el punto de vista familiar, laboral, etc. Pero cuando trabajamos desde dentro de las poblaciones, siguiendo las distintas lógicas (a veces contradictorias, desde luego) a través de las que se desarrolla su vida cotidiana, seremos capaces de ajustar mejor nuestras intervenciones, que es lo que ha solido ocurrir de forma significativa con las políticas de reducción de daños. Concretando las aportaciones: intervención, formación... Partiendo de esta doble aportación de tipo teórico y metodológico, las utilidades de la antropología para la intervención en el campo de las dro­ gas se podrían centrar, principalmente, en cuatro ámbitos. La investiga­ ción: necesitamos saber lo que pasa realmente ahí y, por lo tanto, ver si hay que intervenir y cómo; la evaluación : tenemos que producir los datos primarios que nos permitirán evaluar un servicio a partir de procesos ana­ lizados por el conjunto de los participantes en los mismos, detectar el estado de una comunidad en la que se quiere instalar un dispositivo, etc.; la form ación de los profesionales-, no sólo de tipo teórico general, sino tam­ bién como un instrumento de reflexión sistemática acerca de sus viven­

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cias y percepciones en el trabajo, de tal manera que esto les permita inte­ grarlas de forma operativa en su desarrollo profesional; y la educación sociosanitaria : negociar los objetivos de forma concreta con las distintas poblaciones concernidas, o hacer factibles los programas subsiguientes, entre muchas otras cosas, en el contexto de la gran heterogeneidad sociocultural que hoy en día caracteriza a nuestras sociedades. Aunque yo creo que lo más fecundo —y a la larga, más útil, en senti­ do pleno— es la aplicación de la etnografía y de todas las técnicas cuali­ tativas a ella asociadas (observación directa, entrevistas en profundidad, grupos focales, etc.) siguiendo su propia lógica y sus tiempos, esto a veces no es posible, las demandas de las instituciones son perentorias, los már­ genes de negociación estrechos... y ello ha llevado a la elaboración de diversos instrumentos, que se utilizan tanto para la actuación de algunas instituciones públicas como, sobre todo, para intervenciones de ONGs y del tercer sector Es decir, si por un lado disponemos de las guías etnográ­ ficas clásicas, de tipo general, por otro tenemos algunos instrumentos adaptados al campo de la salud y, más específicamente, de las drogas, siguiendo el modelo R.A.P., de procedimientos rápidos, que nos pueden ser muy útiles... sobre todo si, más que suplir, constituyen los primeros pasos de procesos más amplios y profundos, como pueden ser los Programas de Investigación Acción Participativa, que se han mostrado muy fecundos en estos campos55. En definitiva, las herramientas de la antropología en el campo de la salud en general, y de los problemas de drogas más específicamente, deberían ayudarnos a transitar entre (sub)culturas específicas (parciales... o no tanto): las de los diferentes profesiona­ les, gestores y, sobre todo, pacientes y/o clientes, familiares y vecinos, cada vez más heterogéneos en este mundo progresivamente “globalizado” en el que vivimos.

55 García (1983), Scrimshaw/ Hurtado (1988), Hartnoll (1991), Colectivo IOE (1993), De Andrés/ Hernández (1998), Rhodes/Stimson (1998), Stimson et al. (1998), Cavalcanti et al. (2002), Grup Igia (2002) y (2003).

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La antropología de la medicina como herramienta diagnóstica y de tratamiento del “mal estar” de la sanidad pública en los países en vías de desarrollo: El caso de Malí Berta Mendiguren Antropóloga y trabajadora social

Introducción El presente artículo se enmarca dentro de una investigación en antro­ pología de la medicina cuyo corpus central se desarrolló entre enero de 2002 y junio de 2004 en el seno del Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública (INRSP)56 de Malí. El objetivo de la misma ha sido ana­ lizar los efectos de la inmigración maliense instalada en Francia sobre el sistema socio sanitario de su país, en especial a través de las numerosas acciones de desarrollo emprendidas en el ámbito de la salud. Resulta necesario señalar que el inicio de la recogida de datos, así como el progresivo desvelamiento del que acabaría siendo objeto de estu­ dio de nuestra tesis doctoral57 —las migraciones, la medicalización y el cambio social— es fruto de un largo trabajo preliminar iniciado en Francia desde 1996 hasta el 2000 como trabajadora social especializada en la acogida de inmigrantes en el Servicio Social de Ayuda a Emigrantes (SSAE), y en especial de dos estancias previas en Malí (1999 y 2001). Ambas experiencias nos desvelaron que las zonas de dicho país con mayor 56 Dicha estancia fue posible gracias a una beca del Gobierno Vasco obtenida a través del Master de Cooperación Internacional Descentralizada: Paz y Desarrollo, de la Universidad del País Vasco-EHU. 57 Titulada: “Inmigración, medicalización y cambio social entre los soninké: el caso de Dramané (M alí)”; fue defendida en la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona el 26 de enero de 2006.

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éxodo hacia Europa (las zonas de etnia soninké de la región de Kayes) resultaban ser aquellas que contaban con un mayor número de centros de salud y, sin embargo, la utilización de los recursos dependientes del siste­ ma público era inferior que en el resto del país. Dicho fenómeno se acom­ pañaba de una percepción negativa de los medicamentos genéricos y de un abusivo recurso a los cuidados sanitarios ofertados por estructuras pri­ vadas o por los servicios de urgencias de la capital los cuales se encontra­ ban desbordados. Esta situación no habría merecido nuestra atención si no fuera porque inquietaba enormemente no sólo a la población en estu­ dio, sino también a las autoridades, a los agentes sociosanitarios y a la comunidad científica y universitaria del país ya que, como veremos, esta­ ba poniendo en riesgo la totalidad del incipiente sistema público de salud de un país que es considerado por el PNUD (2003:244) el cuarto más pobre del planeta. Presentar el proceso de elaboración de dicha investigación así como sus principales conclusiones puede proporcionar al/a la lector/a un ejem­ plo de las interesantes aportaciones que la antropología de la medicina puede realizar a las ciencias de la salud y a sus profesionales así como a las políticas sanitarias y de cooperación. A dicho interés se une el hecho de que desde 2004 los malienses constituyen el mayor contingente de subsaharianos llegados a España. La experiencia francesa, en la que la migra­ ción maliense de etnia soninké data de casi un siglo y en la que las accio­ nes de cooperación en el ámbito sanitario se vienen realizando desde hace más de tres décadas, puede servirnos de ejemplo, especialmente si tene­ mos en cuenta que la comunidad científica internacional estima, como señala el sociólogo francés Jacques Barou (1990:9), que esta etnia es la que simboliza “más fuertemente las migraciones de mano de obra prove­ nientes del sur del Sahara”. La contextualización como anamnesis de la investigación antropológica Comprender una realidad precisa de su contextualización. En nuestro caso se trató en primer lugar de abordar los antecedentes de la problemá­ tica en estudio. Concretamente y desde nuestra llegada al Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública de Bamako (Malí) en enero

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de 2002, se estableció un protocolo de investigación en el que se optó por priorizar la contextualización de nuestro objeto de estudio. Por un lado se hacía necesario el conformar un marco etnosociocultural en torno a dicho país, y en especial a la región de Kayes y la etnia soninké. El conocimiento de su historia, su organización política y social tradi­ cional, su ideología y sistema de valores así como de su economía y tra­ dición migratoria nos aportó una visión holística de esta población, desde la cual poder entender sus concepciones y prácticas en torno a la salud y al uso de los servicios sanitarios.

MALI'Y LA TRADICIÓN MIGRATORIA DE LOS SONINKÉ Malí, con una extensión más de dos veces superior a la española (1.240.192 km2) y una población de 10.021.651 habitantes5S, está constituido de múltiples etnias entre las cuales se encuentra la soninké 59 que ocupa el valle d el río Senegal, a caballo entre Mauritania, Senegal y Malí. La inmigración cuenta con una larga tradición entre los soninké que tienen reputación de ser grandes viajeros y ello desde la época d el im pe­ rio de Wagadu (s. IV— XII)60. Los prim eros inmigrantes soninké de esta región llegaron a Francia durante la Primera Guerra M undial como mecánicos de la marina de guerra. Desde la década de los setenta d el siglo XX constituyen la mayor parte de los inmigrantes subsaharianos instalados en Francia61, no habiendo cesado el flu jo migratorio que 58 El último censo general efectuado en el país data de 1998 (MEF—DNSI: 2001). 59 La obra clave sigue siendo la monografía publicada en 1971 por Eric Mollet y Grace Winter. 60 Un magnífico estudio de su historia se puede encontrar en la obra del autor soninké Abdoulay Bathily (1975, 1989). 61 Alain Dubresson (1975:190) estima que “en 1970, el 85% de los inmigrantes del Africa negra instalados en Francia, eran originarios de Malí, Mauritania o Senegal”, constituyendo los sonin­ ké según Francine Kane y André Lericollais (1975:177) “el 70% de los inmigrantes africanos instalados en Francia”. Según Christophe Daum (1995:78) en 1982 “el 93.5% de los inmigran­ tes malienses asentados en Francia son originarios de la región de Kayes y esencialmente de las provincias de Kayes y Yelimané”. Julián Conde y Pap Syr Diagne (1986:58) analizan el impac­ to de la inmigración en Francia estimando que a principios de los años ochenta, alrededor del 70% de los inmigrantes de Mauritania, M alí y Senegal eran de la etnia aquí en estudio.

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organiza en torno a él, como bien indica Philippe Lavigne (1991:37), “el conjunto de la vida social soninké (...) Se ha convertido en defini­ tiva en un dato estructural”. En segundo lugar, resultaba imprescindible dibujar el perfil epidemio­ lógico y los principales indicadores sociosanitarios del país y de la región en estudio. Ahora bien, al fijarnos como objeto de estudio la baja utiliza­ ción de los servicios de la biomedicina en la zona de inmigración, preci­ sábamos igualmente de un barrido histórico por el proceso de institucionalización de la biomedicina en este país paralelo al análisis de los restan­ tes sistemas médicos: el popular de tradición africanista-animista62 y la medicina tradicional árabe-musulmana63.

EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD EN MALÍ M alí adopta en 1990 la Declaración de Política Sectorial de Salud y Población (MSSPA-PSPHR-IDA, 1990), en la que siguiendo las directrices de la OMS, opta p or la filo so fa de la Atención Primaria de Alma Ata y de la Iniciativa de Bamako. Asimismo establece una nueva pirám ide sanitaria compuesta d e tres niveles: • A nivel local los Centros de Salud Comunitarios ( CSCOM) se han de ocupar de la atención prim aria de una población de alrededor 10.000 habitantes situados en un radio máximo de 15 km. • Los Centros de salud de Referencia ( CSREF) se encargan de la aten­ ción provincial. 62 Este sistema médico emana del saber popular de cada comunidad, realizándose su transmi­ sión por vía oral. Su visión holística busca más que la salud la promoción global de la perso­ na. Sus representaciones del mundo y de la enfermedad son patrimonio de toda la sociedad, de modo que la salud no es sólo individual sino que supone un equilibrio con la comunidad presente y con la de los difuntos. El especialista que se ocupa de la salud es el curandero cuya terapéutica se basa principalmente en la fitoterapia asociada a la geomancia. 63 La tradición árabe—musulmana se encuentra especialmente anclada en las comunidades soninké de la región de Kayes debido a su fuerte islamización. Sus representantes son los marabúes que curan a través de versículos del Corán u otros textos del profeta, utilizando igualmente la fitoterapia.

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• El tercer n ivel es cubierto p or los Hospitales Regionales (el de Kayes en nuestro caso) y los Nacionales sitos en la capital d el país (Bamako).

En 1994 comienza un periodo test que finalizaría en 1998 al pon er en marcha el Programa D ecenal de Desarrollo Social y Sanitario que deberá finalizar en 2007 (MSSPA-CNP, 1997). Al ir avanzando en nuestra anamnesis nos dimos cuenta de que otro aspecto a abordar debía ser la accesibilidad geográfica, financiera y cultu­ ral de la población a los servicios sanitarios y a los medicamentos. En ello resultó clave el análisis del sistema de seguridad social y de protección social de este país64. Se trataba de llegar a averiguar quién se responsabili­ zaba de los gastos derivados de los procesos de salud/enfermedad/aten­ ción y si esto ejercía una influencia sobre los itinerarios terapéuticos de la población.

EL INCIPIENTE SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL Si bien tras la independencia y durante el régimen socialista de Modibo Keita (1960-1968) la sanidad fu e gratuita, los sucesivos regímenes (dic­ tatoriales y democráticos) bajo presión del Fondo Monetario Internacional (FMI) y d el Banco M undial (BM), ampliaron progresivamente la parti­ cipación comunitaria en los gastos de salud hasta llegar a la situación actual en la que todo acto médico, material o medicamento corre a cargo del enfermo. Es lo que se denomina el Sistema de Recubrimiento de Costes o SRC. Únicamente un pequeño porcentaje de la población está cubierto p or el Instituto Nacional de Previsión Social (INPS) o p or una mutuali­ dad, embriones de un sistema de protección social más propio de un siste­ ma liberal de seguros privados que del modelo de seguridad social con el que el estado maliense lo etiqueta.

64 El análisis más completo sobre los sistemas de protección social existentes en M alí ha sido rea­ lizado por el sociólogo Robert Vuarin (2000).

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Estrategias metodológicas y técnicas: los instrumentos de la “exploración” antropológica Una vez elaborado el marco etnosociosanitario se procedió al estable­ cimiento del locus de la investigación y de la metodología a emplear, o sea, de las estrategias y técnicas con las que “mirar y diseccionar” la reali­ dad en estudio. Y todo ello desde el marco teórico conceptual que nos aporta la antropología de la medicina ampliado por los antecedentes de nuestro trabajo. Es así que se estimó adecuado centrar nuestra investiga­ ción en el área sociosanitaria del que fuera el centro de salud rural piloto de la política sanitaria maliense en la región de Kayes65: el de Dramané. Su elección resultaba especialmente oportuna ya que se trata de un pobla­ do fuertemente afectado por el fenómeno migratorio66 y en el que ya habíamos residido anteriormente (1999 y 2001), contando por ello con una amplia red social de apoyo y de relaciones de probada confianza. Se optó así por una investigación itinerante desarrollada en cada uno de los escenarios que intervienen en el itinerario terapéutico de los enfermos de dicho área: Dramané y su área sanitaria (nivel local de la pirámide sani­ taria), Kayes (nivel secundario), Bamako (tercer nivel) y el área metropo­ litana de París (lugar de residencia de los inmigrantes que financian los gastos sanitarios). Sus protagonistas: la población soninké del área sanita­ ria, sus parientes inmigrantes y su entorno social; el sistema sanitario maliense, sus responsables y agentes sociosanitarios. Como en la práctica médica tradicional, “la mirada del antropólogo” en su visita a domicilio (a través de la observación participante) y la “escu­ cha paciente” (por medio de las entrevistas e historias de vida) del discur­ so de los diferentes actores sociales centraron las “pruebas diagnósticas” 65 Ya en 1992 los inmigrantes de Dramané habían financiado un dispensario y una maternidad, que las autoridades sanitarias vinieron a institucionalizar al rehabilitarlo y convertirlo en un CSCOM al que se equipó de un depósito de medicamentos genéricos. Al exigir la ley que todo CSCOM cubra una población de unos 10.000 habitantes en un área máxima de 15km, fue necesario asociar a tres poblados vecinos: Makhadougou, Makhalagaré y Toubaboukané. 66 Según el ya citado último censo general de 1998 (MEF—DNSI 2001: 5), Dramané cuenta con 3.766 habitantes, en su mayoría soninké. Los datos consultados en el cuaderno de cotizacio­ nes de la Asociación de Dramané de París muestran como en junio del 2001, 305 inmigran­ tes de Dramané aparecían registrados (sólo cotizan los que trabajan). Asimismo se contaban 111 mujeres cotizando en la Asociación de Mujeres de Dramané en París.

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que fueron asimismo confrontadas a fuentes documentales diversas (tra­ dicionales, fondos bibliográficos, datos estadísticos). La recogida de datos se extendió hasta el año 2004. Diagnóstico de una realidad enferma Los elementos de diagnóstico así obtenidos nos llevarían a confirmar la baja frecuentación de los centros de salud públicos de la región de Kayes y el escaso uso de los genéricos, la existencia de numerosos facto­ res socioculturales interviniendo en dicha problemática, los variados “efectos secundarios” de la inmigración en esta sociedad —incluido en el ámbito de la salud— , así como los diversos “daños colaterales” ejercidos sobre el sistema soció sanitario maliense. Para su correcta comprensión recorreremos las principales conclusiones de nuestra investigación:

La etnia soninké, “fuertem ente afectada”p or la biomedicina Nuestra investigación vino a desvelarnos cómo la sociedad soninké no es ajena al proceso de medicalización general existente a nivel mundial. Las imágenes que a menudo nos llegan de los denominados países en vías de desarrollo estereotipan nuestras concepciones sobre el posible grado de implantación de la biomedicina en ellos, identificándolos a menudo con la posición hegemónica de los sistemas médicos conocidos como medici­ na popular o tradicional. Aunque el despliegue sanitario sea deficiente, y la accesibilidad financiera y geográfica de la mayoría de sus ciudadanos deje mucho que desear, esto no significa que sus poblaciones no hayan integrado la biomedicina en sus concepciones y prácticas, sino que inclu­ so en algunos casos es su principal recurso terapéutico. Esto es especial­ mente cierto entre sus élites urbanas (clase política, intelectuales, funcio­ narios, grandes comerciantes) y entre los expatriados instalados en ellas: cooperantes, personal de embajadas, etc. Malí, como decimos, no se sitúa al margen de este fenómeno, sino que además ha añadido a las élites tra­ dicionales descritas la nueva categoría poblacional constituida por los parientes de los inmigrantes soninké de la Región de Kayes. Kayes, capital de la región homónima, resulta ser tras Bamako la ciu­ dad con más estructuras biomédicas, tanto privadas como públicas. Esta

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ciudad cuenta no sólo con un CSREF-Centro de Salud de Referencia sino también con un Hospital Regional, dotado del único servicio de lujo existente en el país. Paralelamente, y gracias a la ayuda aportada por los inmigrantes y ONGs, se asiste a una creciente y caótica multiplicación de centros de salud rurales, acogidos o no a la política estatal en función de los intereses de los diferentes actores sociales implicados: población, inmigrantes, autoridades sociosanitarias y cooperación exterior.

La inmigración soninké como “vector de transmisión” de la biomedicina Los inmigrantes, que residen en su mayoría en París, conocen del sis­ tema sanitario francés sobre todo sus grandes hospitales equipados de alta tecnología médica, o las consultas del sector privado en donde la praxis terapéutica se basa principalmente en medicamentos en especialidad; es decir el Modelo Hospitalario Occidental. Para su acceso al mismo se benefician del sistema de protección social que caracteriza el Estado de Bienestar francés y que corresponde al modelo de Seguridad Social. Los inmigrantes durante sus vacaciones en el poblado de origen, o los nume­ rosos expatriados que visitan el medio rural (cooperantes, investigadores, amigos), transmiten como consecuencia de sus experiencias en el extran­ jero sus propias concepciones67 de la biomedicina junto a sus mejores «representantes»: los medicamentos, generalmente en especialidad, que muestran con orgullo y reparten entre la población en un gesto altruista. El mito de que “lo de los blancos” es mejor, de que los médicos, la tec­ nología y los medicamentos “nacidos” y “vestidos” en Occidente (especia­ lidades en caja) tienen un mayor poder, además de la actual posición hegemónica de los inmigrantes en el seno de dicha estructura social, faci­ litan la asunción de las representaciones de la biomedicina entre sus parientes subordinados (ancianos, jóvenes y mujeres del poblado), quie­ nes las interiorizan desde su posición subalterna como “lo que debe ser un sistema sanitario que puede sanar”. La posibilidad de acceso a los ser­ vicios existentes en Malí que mejor se corresponden con dicho modelo (clínicas privadas y Hospitales de Tercer Nivel) la proporcionan los inmi­ 67 A su rápida transmisión contribuye también la facilidad con la que las ideas se propagan a través de la multiplicidad de redes sociales existentes en una cultura basada en la oralidad.

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grantes de París con el pago de los gastos derivados. Su acogida en la capi­ tal es asumida por parientes instalados en la misma desde hace décadas68. Otro aspecto de su implicación en el proceso de “transmisión de la biomedicina” es justamente su actuación como agentes de codesarrollo69 al construir, como ya hemos dicho, numerosos centros de salud en los poblados de origen o al catalizar en ocasiones diversas iniciativas de ayuda internacional. Su intervención reforzada por el apoyo de ONGs diversas, de la cooperación descentralizada de los gobiernos regionales, ayunta­ mientos y empresas varias, viene a legitimar así como a facilitar, la expan­ sión de la biomedicina.

Factores de predisposición: el proceso de institucionalización de la biom edi­ cina y el sistema sociocultural soninké En esta propagación de la biomedicina entre los soninké han influido diversos factores de carácter tanto externo como interno. Entre los prime­ ros resulta clave el rol jugado por la colonización, los sucesivos gobiernos tras la independencia y la ayuda exterior. La colonización introdujo la biomedicina en este país con su razonamiento biocientífico y el valor dado a la objetividad. Particularmente, el primer punto de contacto en este proceso fue la Región de Kayes, área en la que como hemos señala­ do se centra nuestro estudio. Además, desde la independencia, los dife­ rentes gobiernos socialistas o capitalistas han apoyado la institucionaliza­ ción de la concepción biomédica. La biomedicina encontró así un aliado privilegiado en un Estado recientemente independiente, en vías de progresiva democratización y descentralización. Pero el elemento clave ha sido la citada nueva organización sanitaria puesta en marcha por el ya citado Programa Decenal de Desarrollo Social y Sanitario. Paralelamente los diferentes organismos de cooperación exterior han ido supeditando su ayuda a su correcta puesta en marcha. Hospital, tecnolo­ 68 En Bamako el sistema social ha previsto que ciertos miembros de la comunidad tengan como función acoger a toda persona de paso: enfermos, jóvenes en espera de poder migrar, inmi­ grantes de vuelta al poblado. 69 Entendemos por codesarrollo toda acción de ayuda al desarrollo en la cual intervienen los inmigrantes, independientemente de su naturaleza, sector o modalidades de intervención.

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gía y medicamentos han ido vertebrando un proceso de creciente hege­ monía de la biomedicina70. En segundo lugar, nuestra investigación nos ha llevado a descubrir que el proceso de medicalización de la sociedad soninké se ha visto muy favo­ recido por su propia estructura social, por un sistema cultural atravesado de numerosas desigualdades71, traducidas en múltiples rivalidades, y todo ello en pleno proceso de cambio social debido al impacto de la migración. En este contexto, la inmigración se ha convertido en la principal fuente de recursos y con ello las bases de la riqueza, y por tanto del poder72, han cambiado. Por ejemplo, un poblado, o un barrio al que la inmigración ha hecho perder su posición hegemónica, trata de reconquistarla tomando la iniciativa de construir un centro de salud aun cuando exista otro a proxi­ midad. En otro nivel, un esclavo73 puede intentar trastocar el orden social mediante la oportunidad de conquista del poder que le ofrece la posibili­ dad de poder ocupar un puesto de responsabilidad en el centro de salud comunitario. A esta situación hay que añadir que la búsqueda de presti­ gio social y las prácticas de ostentación, motores de la cultura soninké, encuentran un terreno idóneo de puesta en escena en torno a la biome­ dicina. El dinero obtenido en el extranjero es reinvertido en indicadores de prestigio de muy diferente naturaleza. Los ancianos del poblado mate­ 70 A pesar de la valorización, reglamentación e incluso institucionalización de las prácticas de la medicina popular y tradicional. 71 Esta sociedad está fuertemente jerarquizada en torno a la triple desigualdad existente entre hombres libres y esclavos, ancianos y cadetes, hombres y mujeres. 72 Tradicionalmente el poder se define en relación al orden de llegada sobre un territorio, el clan de pertenencia (noble, de casta o esclavo), la fuerza o la riqueza. 73 La posición social depende en primer lugar de la condición de hombre libre o esclavo. Entre los hombres libres hay que distinguir entre dos castas: la de los clanes nobles y los de casta o artesanos. Entre los nobles hay que distinguir a su vez entre los clanes que detentan el poder político (en manos de los reyes, de los jefes de cada poblado y de cada barrio), los encargados de la distribución de justicia, los que poseen el poder religioso (imám y marabú), así como los guerreros. Los artesanos u hombres de casta son los que mantienen la antigua especialización del trabajo: los tradicionalistas, los gritos, los herreros—joyeros, y los zapateros. Respecto a los esclavos, se trata de los descendientes de los antiguos esclavos de guerra. A pesar de la aboli­ ción de la esclavitud decretada por Francia en 1905, el término esclavo sigue designando a una clase social que continúa sometida incluso en inmigración a las obligaciones propias del rango heredado de sus antepasados con respecto del linaje noble al que pertenecía su familia.

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rializan tal prestigio implicándose en las instancias de participación del centro de salud comunitario del poblado que son convertidas en un terre­ no de lucha en donde se actualizan y gestionan las rivalidades. Por su lado, los inmigrantes residentes en Francia lo actualizan mediante el pago de los gastos de salud (entre otros) de sus parientes enfermos, o de modo colectivo mediante la construcción en el poblado de un centro de salud, mejor todavía, de un hospital, si es posible más grande y mejor equipado que el de los poblados rivales; o a través de las donaciones de medicamen­ tos, preferentemente en especialidad. La “epidemia de la biomedicina” habría encontrado así su caldo de cultivo idóneo. Los “daños colaterales” de la inmigración sobre el sistema sanitario maliense Nuestra exploración minuciosa del sistema de salud maliense viene a confirmar la proliferación de centros de salud rurales en la región pero también su infrautilización y el escaso consumo de medicamentos gené­ ricos. Asimismo comprobamos cómo los centros rurales construidos con el apoyo de ONGs, o las clínicas de la capital junto a los servicios de urgencia se hallaban desbordadas de enfermos parientes de inmigrantes, especialmente de mujeres. Este hecho no tendría mayor importancia si no fuera porque pone en peligro la totalidad del sistema sanitario maliense debido a que su financiación se sustenta en gran parte, como hemos dicho, a través del Sistema de Recubrimiento de Costes, es decir, del pago por parte del enfermo de las prestaciones y medicamentos. Si un centro de salud comunitario no es frecuentado, el sistema se bloquea: el perso­ nal no puede ser pagado, la farmacia no puede ser abastecida, ni el mate­ rial o los locales renovados. Lo mismo ocurriría con los CSREF provin­ ciales. Mientras, los hospitales de Bamako se enfrentan a un problema de saturación que afecta a la calidad de los cuidados ofertados debido a la escasez de personal biomédico, las clínicas y farmacias privadas al ver aumentar sus clientes de modo exponencial constituyen uno de los pocos negocios floreciente en plena expansión. Un observador externo podría diagnosticar las razones de dicha situación en posibles deficiencias de los servicios sanitarios de primer y

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segundo nivel o bien en una supuesta inaccesibilidad geográfica, financiera o cultural a los mismos y/o a los medicamentos. Sin embargo nuestra investigación vino a mostrarnos como el CSCOM de Dramané, como otros muchos de la región construidos gracias a la ayuda de los inmigrantes y las ONG, cuentan con el personal, tecnología, locales y medicamentos necesarios para el buen cumplimiento de sus funciones. ¿Dónde encon­ trar las razones de tal disfunción? Pues paradójicamente en los mismos factores que han propiciado la propagación de la biomedicina. De nuevo la inmigración actúa como vector pero esta vez de enquistamiento del sistema. Las citadas concepciones vehiculadas por los inmi­ grantes sobre lo que debe ser un sistema sanitario chocan con las de las autoridades sanitarias del país que proponen el modelo basado en la aten­ ción primaria y los medicamentos genéricos de los CSCOM. ¿Qué posi­ bilidad le queda al enfermo no satisfecho con la asistencia recibida a nivel local o provincial? Comenzar un éxodo terapéutico hasta llegar a aquel lugar del sistema sanitario en que “reconozca” lo que él considera “que debe ser”: un hospital, con tecnología médica avanzada, especialistas, medicamentos en especialidad y un marco de acogida cuidadosamente mantenido y si es posible de lujo. Asimismo, la búsqueda de prestigio social y las prácticas ostentatorias entran de nuevo en juego esta vez como factores facilitadores de dicho disfuncionamiento. Los ancianos y mujeres del poblado los materializan yendo, si es posible, a hacerse tratar en el sector biomédico privado, en la clínica más cara de la capital y comprando medicamentos en especialidad. Por su lado, los inmigrantes muestran públicamente el éxito de su pro­ yecto migratorio a través de su capacidad para financiar el itinerario tera­ péutico más caro. Las enfermedades de las mujeres soninké como una respuesta a su situación social Una atención especial merece el hecho de que dicho fenómeno de salto de nivel sea principalmente protagonizado por las mujeres soninké cuyo marido se encuentra en inmigración. ¿Por qué este miembro es su principal protagonista? Pues bien, de nuevo su comprensión no fue posi­

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ble hasta que consideramos las desigualdades que atraviesan la estructura social soninké, en la que las mujeres ocupan la posición más subalterna74 y que la inmigración habría venido a agravar. Este éxodo terapéutico al mismo tiempo que les confiere prestigio las libera de sus roles habituales, pues en la capital y debido a su enfermedad se ven exentas de realizar las labores domésticas. Además al encontrarse insertas en un sistema poligínico, la ideología igualitaria de este tipo de alianza75 no deja a la mujer otra solución para diferenciarse de su/s coesposa/s, y ganar así los favores del marido, aunque sea sólo económicos, que “enfermar”. En ocasiones, ciertas mujeres gastan una parte del dinero enviado por el marido para los gastos de salud en la compra de ropa, joyas, tapices y utensilios de coci­ na “a la moda” con los que rivalizar con su coesposa y resto de mujeres de la concesión; o en preparar el ajuar de sus hijas, confiriendo a éstas pres­ tigio delante de la familia política. La inmigración habría igualmente sumido a la mujer soninké en una situación de soledad e insatisfacción sexual prolongada, que el desplazamiento a Bamako podría hacer más lle­ vadero. La prolongada ausencia del marido76 les impediría así mismo cumplir su función reproductiva ya que el tener hijos, y cuantos más mejor, es la principal fuente de reconocimiento social de la mujer en esta sociedad y suponen un «sistema popular de protección social» para el futuro. ¿Dónde encuentran entonces una vía de escape a dicha situación de subordinación agravada por la inmigración? Enfermando. Y si es posi­ ble de una enfermedad que no pueda ser tratada en el centro de salud del poblado. Es por ello que muchas de ellas sufren de lo que los agentes sani­ 74 Con la inmigración y las sequías, las cargas agrícolas han variado y la participación de la mujer es mayor. Lo mismo ocurre con las labores domésticas, que han aumentado debido a la presión de la familia política. La mujer no es autorizada a salir del poblado más que para visitar a su familia, seguir un tratamiento médico o acompañar a un enfermo. En cambio, si cae enferma, su marido le envía dinero para comprar medicamentos y poder desplazarse a la capital para ser tratada. 75 La institución poligámica refuerza su situación subalterna, pero esta institución es favorecida a su vez por la inmigración, ya que permite adquirir el dinero necesario para nuevos matri­ monios que revierten en un mayor prestigio social para el hombre. 76 Este hecho se vería agravado por las políticas de cierre de fronteras de los países europeos que llevan a que el marido pueda estar ausente hasta 10 años o más en espera de obtener una hipotética regularización.

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tarios malienses han venido en calificar la «enfermedad de mujeres» cuyos principales síntomas son los dolores en el bajo vientre, cefaleas y/o inca­ pacidad de quedarse embarazadas. Esta pertenece a un terreno, el repro­ ductivo, propio de su sexo, y les permite un cierto margen de actuación ya que los hombres de los que dependen no osan «verificar» la realidad de dicho mal, no sólo por su posible falta de competencias médicas sino también por la constelación de tabúes que rodea en la ideología musul­ mana el ámbito de la sexualidad. Mientras que el sector privado y los medicamentos en especialidad se habrían convertido en su principal tera­ péutica, el sistema sanitario maliense vería en ellas una de sus principales “enfermedades”. Concluir para “tratar” En las páginas anteriores hemos tratado de evidenciar la adecuación de la perspectiva y metodología de la antropología de la medicina para el “diagnóstico y tratamiento” de los sistemas sanitarios, y en especial de aquellos que se insertan en culturas ajenas a la occidental. Esta área de conocimiento nos ha aportado un modo de mirar la realidad holístico y relacional y unas herramientas cuantitativas y cualitativas que nos han ayudado a mejor desentrañar los qués, porqués y paraqués del disfuncio­ namiento de un sistema sanitario y de los itinerarios terapéuticos de sus usuarios. La contextualización etnosociocultural y etnosociosanitaria de la reali­ dad en estudio nos ha servido de anamnesis. La metodología cualitativa basada en el protagonismo de los usuarios ha sido nuestro instrumental de exploración. La “visita a domicilio” que constituye el trabajo de campo ha evidenciado cómo la muestra en estudio, es decir, los parientes de inmigrantes soninké, con sus percepciones, prácticas y discursos no sólo utilizan el sistema sanitario “a su manera” sino que también les sirve de “tratamiento” frente al cambio social producido por la inmigración que es así regulado a través de la medicalización permitiendo con ello la repro­ ducción de una sociedad en plena transformación. Como si de un ensayo clínico se tratara, todo lo anterior ha de poner­ nos sobre aviso a la hora de desarrollar programas sanitarios o sociales en

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países en vías de desarrollo como Malí. Estas actuaciones deberán tener en cuenta las necesidades, aspiraciones, concepciones y representaciones de las comunidades, profesionales y autoridades implicadas. Deberán investigar los determinantes socioculturales que como hemos visto juegan un papel clave en e incluso definitivo en el éxito o fracaso de las políticas y programas sanitarios. Precisarán de poner en sinergia a todos los acto­ res implicados que intervengan en la zona a “tratar”. Sin un diagnóstico completo puede que nos veamos de nuevo con situaciones como la maliense en la que los “efectos colaterales” del desarrollo de la biomedici­ na, de la inmigración y de la cooperación, más que mejorar el acceso a la sanidad pública, lo empeoran. Todo lo hasta aquí dicho perdería parte de su sentido si no intentára­ mos buscar la terapéutica más adecuada para su correcto tratamiento: ¿un aumento de la ayuda de los inmigrantes? ¿de la de los agentes de coope­ ración? ¿la sensibilización de la población y de los inmigrantes sobre el correcto uso del sistema? Está claro que si la biomedicina prolifera en la región soninké es gracias a la ayuda de los inmigrantes y, en segundo tér­ mino, de la cooperación. Pero también está claro que esta ayuda al mismo tiempo va “matando” poco a poco al sistema sanitario: ¿dónde encontrar la dosis adecuada? Por el momento, quizás haya que empezar por encontrar “el fármaco” que permita a la población soninké, y en especial a sus mujeres, hacer frente al cambio social producido por el fenómeno estructural de la inmigración, sin tener que traducir sus problemas en sus itinerarios terapéuticos. Pero quizás un cambio en la evolución de dicha enfermedad llegue de modo espontáneo con el freno de la inmigración al que asiste actualmen­ te Francia. Menos parientes en inmigración supone menos dinero con el que poder crear o mejorar los centros de salud, pero también menos posi­ bilidades de financiar el salto de nivel. O ¿España, nuevo destino de la inmigración maliense, vendrá de nuevo a alimentar dicha “enfermedad”? Los inmigrantes malienses recientemente asentados en nuestro país, ¿seguirán ayudando del mismo modo a sus parientes? ¿La cooperación española como reaccionará? Los años venideros nos develarán el futuro de esta “enfermedad”. Esperemos que en su tratamiento “a la española”, las

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Ciencias de la Salud y la Antropología de la Medicina trabajen mano a mano en su lucha por la mejora de la Sanidad Pública en los países en vías de desarrollo.

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La trayectoria de atención en las enfermedades infantiles. Una puesta en escena de las representaciones y prácticas sociales Rosa María Osorio Carranza CIESAS-México

Este artículo propone como instrumento de análisis la reconstrucción de la trayectoria de atención en determinados padecimientos infantiles, a fin de mostrar cómo son operacionalizados los saberes maternos respecto de dichas enfermedades. Me interesa analizar el conjunto de representa­ ciones que se ponen de manifiesto a través de determinadas prácticas de atención en cada episodio de enfermedad en el contexto de una comuni­ dad suburbana de la ciudad de México, que cuenta con determinados ser­ vicios de salud cuya accesibilidad está condicionada por las características sociales y económicas del grupo doméstico. Considero que a través de la reconstrucción y análisis de la trayectoria de atención, es posible captar los sistemas de racionalidades que orientan la conducta materna de bús­ queda de atención, que van desde el pragmatismo curativo, la reformula­ ción diagnóstica, la elección de los recursos más apropiados, accesibles y/o eficaces, y que permiten identificar la articulación dialéctica entre representaciones y prácticas sociales, en términos de una síntesis de ele­ mentos médicos procedentes de diferentes modelos médicos. Dichas racionalidades van moldeando las decisiones y acciones que llevan a cabo las madres de familia en los casos de las principales enfermedades en el entorno familiar, y en particular, de sus hijos menores. En la primera parte del trabajo me interesa sintetizar algunos concep­ tos producidos por la antropología y sociología médica, referidos a la 151

categoría de trayectoria de atención que han sido desarrollados para múltiples contextos socioeconómicos y culturales. En la segunda parte se presentan algunos ejemplos que puedan mostrar empíricamente, la dinámica de las representaciones y las prácticas maternas a través de la trayectoria de atención77. Por último, se plantean algunas reflexiones globales en torno la plasticidad y consistencia de los saberes maternos expresados en la trayectoria de atención. Un marco conceptual para comprender la trayectoria de atención Desde la década de los 60, una larga tradición de investigación socioantropológica se ha enfocado al análisis de las formas de respuesta social a la enfermedad y de la conducta de búsqueda de atención (health seeking behavior). Dicho proceso ha sido reconocido desde la antropolo­ gía y sociología médica a través de diferentes categorías tales como la carrera del enfermo, itinerario terapéutico, proceso asistencial, conducta del padecimiento, conducta de búsqueda de atención; desde la epidemio­ logía se han propuesto diversos modelos que explican la utilización de los servicios de salud por parte de la población. Sin pretender desarrollar exhaustivamente las propuestas teóricas y empíricas que se han desarro­ llado al respecto (Freidson, 1978; Suchman, 1965; Twaddle, 1981; Campos, 1989; Comelles, 1985; Arredondo, 1992; Chrisman y Maretzky, 1982; Kleinman, 1980; Werner, 1996; Finnerman et al., 1994), me interesa recuperar algunas de las aportaciones más relevantes. El concepto de carrera curativa se basa en el desarrollo de Goffman sobre “carrera moral” quien señala que sería “cualquier trayectoria social recorrida por cualquier persona en el curso de su vida” (1988:133) y la aplica al estudio de las etapas a través de las cuales transita el paciente 77 En este trabajo, las representaciones sociales son definidas como “el conjunto de nociones, conocimientos, creencias, actitudes, imágenes y valores, elaboradas y compartidas socialmente, que estructuran la relación de los sujetos con la realidad — como totalidad significante— a través de una determinada manera de designarla, aprehenderla e interpretarla, orientando sus modos de acción y moldeando sus experiencias en dichos significados. En este contexto, las representaciones sociales aquí analizadas son aquéllas que estructuran el conjunto de sentidos y significados de los procesos de salud/enfermedad/atención, que posibilitan designar, vivenciar e interpretar los padecimientos, orientando la toma de decisiones y moldeando las prácticas sociales desarrolladas en la trayectoria de atención” (Osorio, 2001; cfr. Jodelet, 1989).

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mental cuando es hospitalizado; utilizando la perspectiva de la historia natural, identifica las etapas de pre-paciente, referido a su status civil, paciente, cuando es interno y ex-paciente, cuando es dado de alta, inclu­ ye eventualmente la de re-paciente, cuando se presenta una recidiva. Goffman reconstruye y analiza esta trayectoria social particular, caracteri­ zando las agencias y agentes que participan en este sistema social, los códigos socialmente establecidos que marcan el inicio, duración y finali­ zación de cada etapa, los diferentes estatus atribuidos y asumidos, así como las variadas funciones que pueden desempeñar los agentes de rol que se incluyen en la trayectoria. Enfatiza las relaciones que se establecen entre la dimensión subjetiva, la identidad y la dimensión social de la institucionalización, articulando la normatividad con el estilo de vida, en una interacción moldeadora ambivalente (Ibíd., 141). Hacia el mismo periodo, Mechanic (1961) plantea un concepto aná­ logo, la conducta del padecimiento, que se refiere a “las maneras en que determinados síntomas pueden ser diferencialmente percibidos, evalua­ dos e interpretados (o no) por una persona que reconoce algún dolor, dis­ confort o malfuncionamiento orgánico” (1961: 189). En sentido amplio, alude a la forma en que los sujetos establecen criterios diferenciales para monitorear sus cuerpos, definir y dar significados e interpretaciones a sus síntomas, realizan acciones para remediarlos y utilizan los recursos de atención a la enfermedad. Reconoce esta conducta como una respuesta aprendida socioculturalmente tanto por el enfermo, como por quienes le rodean, es decir, la gente responde a su propia definición y a la de los otros, pero ambas son compartidas por vía del aprendizaje, la socialización y las experiencias dentro del marco cultural del enfermo y uno de los aspectos que más la condicionan tienen que ver con la forma en que el padecimiento interfie­ re con las rutinas cotidianas del sujeto. Por su parte, Freidson (1978) plantea el concepto de carrera, como “una secuencia de acontecimientos sociales pautada convencionalmente, a través de la cual pasa la gente (...) Podemos definir los puntos de la carrera por los roles o las imputaciones que el individuo experimenta en el curso de su paso a través de las distintas entidades de control social, ya

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sean médicas o de otro tipo (...) Proporciona un mecanismo que vincula a los individuos y su experiencia con la comunidad, profana y profesio­ nal, dado que a través de su paso de una noción a otra, el individuo típi­ camente tiene la experiencia con distintos agentes e instituciones de con­ trol social” (1978: 244). Propone la construcción de la carrera a partir de las instituciones y agentes más que a partir de los cambios reales o atri­ buidos a la desviación propiamente dicha. Otra elaboración es la planteada por Kleinman, quien describe la con­ ducta de búsqueda de atención en términos de “la secuencia de pasos que ocurren, al menos inicialmente: percibir y experimentar los síntomas, eti­ quetar y valorar la enfermedad, sancionar un tipo particular de rol del enfermo, decidir qué hacer y manifestar una conducta específica de bús­ queda de atención, aplicar el tratamiento y evaluar el efecto del auto-tra­ tamiento o de la terapia obtenida por otros sectores del sistema de aten­ ción a la salud” (1980: 51-52). Derivado de los planteamientos antes señalados, en este trabajo me refiero a la trayectoria de atención como la secuencia organizada de deci­ siones y estrategias instrumentadas por los sujetos para gestionar o hacer frente a un episodio concreto de padecer e incorporan todas aquellas estructuras de atención y a los actores sociales que participan del mismo, los enfermos/pacientes, terapeutas y otros mediadores, tales como los sis­ temas de referencia profanos y redes sociales de apoyo, que incluye per­ sonas encargadas del soporte y cuidado de los enfermos, de administrar o suspender el tratamiento, ofrecer consejos y generar soluciones. Las estra­ tegias mencionadas involucran un conjunto de representaciones y prácti­ cas (saberes) que se concretarán en la toma de decisiones y en determina­ das acciones orientadas a la solución del problema, es decir curar, paliar o controlar la enfermedad (Osorio, 2001). El inicio de esta trayectoria se marca con la detección/diagnóstico de algún malestar; su desarrollo incluye toda una serie de decisiones, prácticas y recursos y su finalización implica una evaluación de los resultados y un pro­ ceso de aprendizaje que retroalimenta las futuras experiencias de enfermedad. A través del análisis de la carrera curativa es posible sistematizar, por un lado, cuál es la utilización real y no sólo formal de los diferentes

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servicios de salud, así como identificar el papel que juega la mujer en su rol de madre/esposa en términos de agente de salud familiar, no sólo en la selección de estos servicios, sino también en lo que a nuestro juicio resulta central, o sea a su papel como curadora, vía la estructura de autoatención. El uso combinado y diferencial de recursos de atención en cada padecimiento se relaciona con el reconocimiento social de un ámbito téc­ nico-ideológico, en el que los distintos curadores pueden ser incluidos/excluidos en la atención de ciertos padecimientos y establece los alcances y limitaciones de la estructura de automedicación, aproxi­ mándonos de esta manera a las relaciones establecidas entre los saberes de los conjuntos sociales y de los terapeutas. Un análisis etnográfico de las trayectorias de atención En este apartado me interesa mostrar algunos ejemplos de trayectorias de atención que permitan concretar estos aportes teóricos a partir de una sintética aproximación empírica. La investigación se desarrolló en una localidad suburbana cercana a la ciudad de México, enfocada al análisis de la cultura médica materna a partir de la síntesis y articulación de los saberes procedentes de la biomedicina y de la medicina tradicional, que se refleja en una determinada construcción sociocultural de los padeci­ mientos, tanto en términos de la epidemiología sociocultural como de la utilización de los recursos de atención a la enfermedad. En este sentido, se analizaron doce padecimientos infantiles, que incluían enfermedades respiratorias, gastrointestinales y síndromes culturalmente delimitados. El actor social protagónico de nuestro trabajo es la madre de familia, por ser ella quien fundamentalmente organiza, determina y ejecuta gran parte de las decisiones y acciones que se han de llevar a cabo cuando uno de sus hijos pequeños se enferma, aun cuando a lo largo de este itinera­ rio participen otros actores sociales. En este sentido, se recuperaron las experiencias y vivencias tenidas por un grupo de madres de familia cuan­ do recuerdan, narran y reconstruyen los eventos de padecer en sus hijos. A través de las entrevistas a profundidad, se construyó la carrera cura­ tiva en setenta episodios de enfermedades infantiles, estructurando el número de etapas en que se desarrolló, el orden y frecuencia de utiliza­

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ción de los recursos, a fin de conocer qué hacen ellas cuando ocurre algún padecimiento infantil; cómo lo curan; quiénes participan en este proce­ so; quién toma las decisiones y quién las lleva a cabo; tipo y número de terapeutas que se consultan y por qué; la manera en que se van modifi­ cando los diagnósticos y pronósticos maternos a lo largo de la carrera curativa, así como la evaluación y el aprendizaje resultante del episodio. De este modo, en la reconstrucción de la carrera curativa se pone de manifiesto la forma en que múltiples saberes son instrumentados, resignificados y asimilados por las madres, en sus estrategias de atención a la enfermedad, mostrando la plasticidad y consistencia de estas estrategias, que expresa de manera clara la dinámica de articulación entre el sistema de representaciones y el sistema de prácticas. A continuación se presenta la trayectoria de atención seguida en algu­ nos de los episodios analizados, que han sido seleccionados como casos paradigmáticos que expresan esta operacionalización de saberes, mostran­ do la información de manera gráfica y señalando algunas líneas generales de análisis78.

Caso 1: Infección intestinal “A yer se enferm ó mi hijo (3 años) d el estómago. Tenía diarrea y vómito. Le comenzó a doler el estómago y le d i la medicina que acostumbro a darles (Kaomicín), además le di té de Estafiate. Como tenía calentura y a veces les doy Desenfriol o Mejoralitos, pues le puse supositorios de Tempra. No pen sé que le iba a provocar más diarrea. Hoy también le di el suero oral con Coca Cola, pero m ejor lo llevé al Hospital Infantil de Legaría, porque ahí son espe­ cialistas y le saben a todas las enfermedades. M e recetaron Flagyl e Isopren. El doctor m e dijo que con diarrea no conviene darles supositorios porque le p ro­ voca más diarrea o vómitos. M e aconsejó que le diera solamente manzana cocida y no le voy a dar nada más de comer. Hoy am aneció mejor, aunque a cada rato se hace d el baño. Le tuve que p on er p a ñ a l”.

78 En los casos analizados se indican las fases implicadas, la edad del enfermo, signos y síntomas (Sx), diagnóstico inicial (Dx 1), o subsecuentes (Dx2, Dx3), recursos utilizados, tratamientos aplicados (Tx).

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Esta trayectoria se configuró en dos fases. La automedicación estuvo encaminada a controlar signos y síntomas específicos, (tratamiento sintomatológico), fiebre (supositorios), dolor de estómago y deshidratación (té de estafiate); y antidiarreico (Kaomicín). Se establece un diag­ nóstico diferencial entre Infección intestinal, y la entidad nosológica ‘Diarrea’, a partir de identificar una cadena diagnóstica diarrea/vómito/fiebre, lo que conduce a tratar a base de “suspensiones” y no sólo con remedios caseros. Se incorporaron en la automedicación, medicamen­ tos que en anteriores episodios había prescrito el médico. A partir de la no eficacia, se decide acudir a una segunda instancia, donde se prescri­ be otro tratamiento, y se registra un aprendizaje sobre el uso adecuado de los supositorios.

Caso 2: Parasitosis (Lombrices) “M i niña (2 años) comenzó a estar molesta, tenía fieb re y se le infló el estó­ mago. No tenía sed y no quería tomar ni agua. Según yo, estaba empachada. La llevé con mi comadre Tencha (curandera vecinal) y ella la curó como si fuera de empacho,con manteca y bicarbonato. La sobó p or atrás y la tronó. Lo malo es que le truene aunque no esté mala d e empacho. Siguió mala y luego me di cuenta que eran lombrices porque comenzó a arrojarlas. La llevé con la doctora R. (médica privada) que está en Huixqui, ella m e dio Vermoxy vomitó lombrices, pero luego ya no quería comer. La volví

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a llevar con la doctora, pero siguió mala y no quería comer. Cuando la volví a llevar, ella m e dijo que m ejor la llevara al hospital porque estaba bien mala. La llevé al Hospital Infantil de Legaría y ahí le tomaron Rayos X y fu e donde salió que eran lombrices. Se quedó internada como una semana y yo me quedé con ella porque tenía que sacarle las lombrices que se le salían p or la nariz y p o r la boca. En el Hospital le dieron Piperazily además le receta­ ron muchas vitaminas que se llamaban Incremín de Hierro. Se tomó muchos frascos, com o dos botellas y cuarto de esa vitamina. Lo que m e sobró me f ij é que se vence en 1990y ahora se lo estoy dando a otro de mis hijos, porque está muy chico, sí com e pero no crece m ucho”.

Como puede observarse, esta carrera curativa se conformó por cuatro fases de atención, iniciándose con un diagnóstico materno de empacho y tratándose como tal por una curandera vecinal. A partir del agravamien­ to de la enfermedad y de la no eficacia de dicho tratamiento, la propia madre reformula el diagnóstico y recurre a la médica privada en dos oca­ siones, siendo esta terapeuta quien canaliza a la niña hacia el hospital. Otro de los elementos que nos parece importante remarcar, es el hecho de que en este episodio, resulta clara la dificultad para establecer el diag­ nóstico diferencial. En el mismo episodio se diagnostican secuencialmente dos entidades distintas, aplicándose pragmáticamente los tratamientos 158

específicos a cada una de ellas. En la primera fase del padecimiento, ésta se “se construye ” (es decir se diagnostica y se trata) como empacho, y luego “ft? transforma y termina “construyéndose''’ como parasitosis. En este caso, a pesar de que la madre de familia no intervino directamente en términos de automedicación, es notable la importancia de su actuación tanto en la emisión del diagnóstico inicial, en su reformulación, en la elección de las instancias curativas, así como en la aplicación del tratamiento prescrito por los médicos consultados y en los cuidados realizados durante la hos­ pitalización. Posteriormente aplicó el conocimiento generado en este epi­ sodio, autoadministrando las vitaminas sobrantes a otro de sus hijos con problemas de crecimiento.

Caso 3: Gripe “Todos mis hijos y yo estamos enfermos. Nos pusimos bien malos en lo que va de la semana. M i hija la chica (3 años) se puso mala el lunes, martes y miércoles; m i hijo (5 años) y yo el jueves, viernes y sábado, el más chico (2 años) el sábado y la mayor (7 años) el domingo. Tuvimos tos, catarro y f ie ­ bre. Fui a comprar el Ilosoney el jarabe de Neomelubrina y se los d i a los más chicos. A mi hija la grande le di Tempra para adulto, con Pentrexyl y el Ilosone, porque a ella ya no le hace la Neomelubrina. Será porque ya rebasó los kilos de niño y y a no le hace la dosis. A m í m e curó mi prim a con un té de canela con Vick y dos Desenfrioles con ju go de limones exprimido, porque a m í no me gusta tomar nada d e m edicina”.

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Apreciamos dos trayectorias diferenciales en un evento familiar de Gripe, ya que según quien sea el enfermo, se modifica la terapéutica. Existe una representación de que la medicina alopática si bien tendría una mayor eficacia curativa, necesaria en los casos de pacientes más vulnera­ bles o en edad de mayor riesgo —los niños— , sin embargo, al mismo tiempo sería “más iatrogénica” que los remedios caseros, por lo que la madre decide automedicarse ella misma con remedios caseros.. Desde esta perspectiva la automedicación es diferencial para un adulto, una mujer embarazada, un niño menor u otro de mayor edad. La informan­ te maneja la noción de “dosis ”, en la medida en que la terapia es distinta si los hijos son mayores o menores de cinco años y sobre todo, si son menores de un año. Toma en cuenta la relación peso/edad, para elegir el tipo de tratamiento eficaz, modificándolos según sea necesario.

Caso 4 Exantema viral “M i bebé (ocho meses) se puso malo el jueves, o sea que mañana hace una semana. Comenzó con calentura y le di Tempra gotas, pero no cedió. Luego lo llevé con la dra. Rocío ( médica privada) y ella le recetó Omipen tomado y Amoxil tomado, porque era de la garganta. Como tampoco le bajaba, el vier­ nes lo llevé a l Centro de salud y el doctor le recetó tres inyecciones de G entam icinay Pentamicina. Yo le puse supositorios Tempra y trapos húmedos para la fiebre. Luego el sábado en la mañana lo llevé al Hospital Infantil de Legaría y ahí le pusieron una inyección de Pencilina sódica cristalizada. Ahí m e d ije­ ron que era un virus, que no era de la garganta sino que tenía una infección viral, que no se le podía hacer nada porque no saben cómo atenderlos. Ese día como a las 11 de la noche lo llevé al centro de salud de Huixquilucan, le dio Gentamicina, Ampicilina y Neomelubrina. Cuando lo volví a llevar el lunes ya había otro doctor que le recetó Sinuberase, porque estaba suelto d el estómago. M e dijo que eso le iba a servir porque le protege la flora. Además le recetó cuatro inyecciones de Penicilina. Luego el martes volví a ver a la doctora Rocío porque le comenzaron a salir granitos, m e dijo que era “Edema viral” (sic), parecido al Sarampión y le quitó todas las medicinas. M e dijo que solos se le iban a desaparecer. Hubiera

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preferido que solo la dra. lo hubiese visto, porque no se le tenía que dar nada de medicina, sino que se le quitan solos”. En este caso es notable la recurrencia a una multiplicidad de instancias de atención y la aplicación casi indiscriminada de tratamientos. Es quizás

uno de los episodios detallados con mayor precisión, pues tuve oportuni­ dad de seguirlo casi cotidianamente. Aunque el diagnóstico final remitió

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a una enfermedad exantemática, los diagnósticos materno y médicos apuntaban hacia una enfermedad respiratoria. En este evento, es notable la cantidad de recursos utilizados en tan poco tiempo. En este caso se observa la multiplicidad de recursos usados (ocho) en seis días, la mezcla de terapéuticas inconclusas, la aparente ineficacia de todas, las consecuen­ cias iatrogénicas de una sobremedicación, la existencia de un diagnóstico médico erróneo y de otro, no explicitado a la madre. El aspecto que más nos interesa enfatizar es la manera en que la infor­ mante consulta diversos servicios, aplica y/o cambia las terapéuticas por prescripción médica o por iniciativa propia, donde el tratamiento se orienta más hacia determinados signos particulares y no a la entidad nosológica en conjunto.

Caso 5 M al de ojo Lupe sacó de su arm ario una caja llena d e m edicam entos que form an p a rte d e su botiquín fa m ilia r y señaló que su hijo estaba enferm o d e los ojos, que tenía conjuntivitis. Lo llam ó y le iba a p on er gotas de C loranfenicol p ero fin a lm en te le puso Synalar oftálmico. P reviam ente le había lavado los ojos con té de manzanilla. Tres días después se observó sobre la alacena d e la cocina un vaso de agua con un huevo crudo. Al p re­ guntarle q ué era, contestó: “Es para fo s é que ya tienen una semana con los ojos malos, los tiene lagañosos y rojos. Ya no sé que hacer, ya le p u se gotas y se los lavé, pero sigue igual. M i m am á m e dijo que lo limpiara con un huevo y que lo echara a un vaso d e vidrio con agua. Parece que se m ejoró e l niño con la curación. Se m e ha olvidado tirar el vaso con el huevo. ..Yo no sé d e eso, sino que mi mamá m e dijo que lo limpiara porq ue tenía los ojos chinguiñosos, pero nada más. No sé cómo, p ero sí le salieron unas tiras blancas a l vaciarlo al vaso, se cu ece la clara. Por eso se sabe que sí hay m al de ojo. Nada más lo lim pié y sí se cu ró ”. Una semana después todavía tenía el vaso de agua con el huevo. Es probable que haya repetido la curación pero reiteró que se había olvidado de tirarlo. En este caso, el diagnóstico inicial (Conjuntivitis), lo realiza la

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madre de familia. El tratamiento inicial es sobre dicha enfermedad y también lo administra la madre. El diagnóstico subsecuente lo realiza la abuela materna pero el tratamiento lo ejecuta la propia madre. En vista de la eficacia del segundo tratamiento, se reformula el diagnóstico.

La dinámica de la trayectoria de atención: plasticidad y consistencia Considero que la reconstrucción de las trayectorias de atención segui­ das en cada evento, constituye un espacio privilegiado para analizar cómo se operacionaliza el sistema de representaciones en las prácticas concretas de las madres, a través de un conjunto de racionalidades que articulan ambas dimensiones de lo real. En función de la evolución del paciente y de la eficacia del tratamiento aplicado, la madre pone en escena sus sabe­ res, elige recursos y toma decisiones que la conducen a resolver la enfer­ medad. Es en la práctica concreta donde se pone “en acción” y se actua­ liza el conjunto de representaciones sociales que se tienen sobre la enfer­ medad y sobre las distintas prácticas terapéuticas. Se observa que la dinámica del diagnóstico se correlaciona con la dinámica de la terapéutica, a través de la elección de recursos curativos, de manera secuencial, paralela o alternativa, que implican la combinación de tratamientos, la decisión de administrar unos y suspender otros. Así por ejemplo, al analizar el sistema de representaciones que definen la

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racionalidad del diagnóstico encontramos que la madre maneja con rela­ tiva fluidez, un sistema popular de clasificación de enfermedades, cons­ truye sus cuadros diagnósticos identificando un conjunto de signos y sín­ tomas que refieren a determinada entidad nosológica, si bien las diferen­ cias entre algunos padecimientos no son tan claramente definidas y el diagnóstico diferencial se hace más complejo. Ahora bien, lo que pode­ mos verificar empíricamente a través de la carrera curativa, es decir cuan­ do nos adentramos en la dimensión de las prácticas sociales, es que en los episodios específicos y concretos, estas clasificaciones se flexibilizan y se transforman de manera dinámica. En un mismo episodio, observamos que un diagnóstico puede ser reformulado o se superpone a otro, o bien que el cuadro diagnóstico (como pauta ideal en el sistema representacional) no siempre se corres­ ponde en su totalidad con la sintomatología que presenta el enfermo (en la situación “real”). En otras palabras, la representación materna del cua­ dro diagnóstico de cada entidad nosológica puede ser construido a partir de una estructura de signos y síntomas que pueden ser hipotéticamente identificables y que “significan” un determinado padecimiento y no otro. Sin embargo, cuando un sujeto se enferma, este bagaje de saberes “se resignifica y se actualiza”, en el sentido de que serán los signos y síntomas realmente identificados, los que permiten codificar (en la práctica real) el padecimiento y emitir un diagnóstico definitivo. La sintomatología, la evolución del enfermo y su respuesta a las terapias aplicadas, conduce a una formulación-reformulación diagnóstica, generando una dinámica de aprendizaje continua, en la que se identifica una construcción popular de la historia natural y social de los padecimientos como parte integral de la cultura médica materna. En el caso de la racionalidad terapéutica, la lógica sería similar, aun­ que la cantidad de conocimientos, actores y condicionantes que entran en juego se hace cada vez más compleja. A nivel de las representaciones sociales, las madres manejan un cuadro básico de tratamientos reconoci­ dos como eficaces para cada padecimiento, los mismos que han sido aprendidos a lo largo de su propia experiencia en el cuidado infantil, algunos recetados con anterioridad por otros terapeutas, o recomendados

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por sus familiares. Sin embargo, al analizar la práctica terapéutica, lo que se observa es que este repertorio “ideal” de tratamientos (representaciones terapéuticas) es por lo general, más amplio que el tratamiento real (prác­ ticas terapéuticas). La eficacia curativa mostrada, la experiencia materna en el cuidado filial y la accesibilidad a los servicios de salud y a los medi­ camentos, condicionarán de manera muy importante la práctica terapéu­ tica. Estas racionalidades diagnósticas y terapéuticas pueden ser construi­ das también si se analizan los criterios pronósticos, etiológicos o preven­ tivos que condicionan la trayectoria de atención. En este sentido, la reconstrucción de las trayectorias de atención cons­ tituyen un instrumento privilegiado para el análisis de las relaciones entre los modelos médicos, en la medida en que se plasman las síntesis, con­ gruencias, contradicciones y adecuaciones entre las prácticas y las repre­ sentaciones de los conjuntos sociales, así como también permiten anali­ zar las relaciones entre diversos actores sociales, sobre todo las relaciones terapeuta-paciente. Desde esta perspectiva, la autoatención aparece como la estructura de atención más permanente, accesible y estratégica, cuyas decisiones y acciones resultan cruciales para la detección, atención y solu­ ción de situaciones de enfermedad en el ámbito doméstico. Por último, es necesario enfatizar el carácter cognitivo e interaccional de los procesos descritos, que expresan una determinada construcción sociocultural de los saberes maternos, cuestionando así el supuesto ideo­ lógico que tiende a “naturalizarlos”, considerándolos como resultado del “instinto materno”, casi inherentes al hecho de ser madre y que, debido a su cotidianeidad, no son reconocidos como sistemas construidos de conocimiento y acción.

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Evaluación Feminista de Proyectos de Cooperación en Salud: Algunas reflexiones a propósito de un caso (Hagadera, Kenya, 1998). Rosario Iraola Martínez Enfermera, antropóloga y especialista en cooperación internacional

Evaluación Feminista o con Enfoque de Género Inés Smyth, una antropóloga social inglesa colaboradora de Oxfam Gran Bretaña, se sorprendió al inicio de su trabajo con esta ONG de la facilidad con que las organizaciones de cooperación utilizamos el térmi­ no “género” y el rechazo a utilizar los términos “feminista” y “feminismo”. En un interesante artículo (Smyth, 1999), la autora sostiene que los términos género y feminismo más que sinónimos o antagonistas son complementarios, sin embargo la ausencia de un compromiso explícito y crítico con las posiciones feministas por parte de las organizaciones de cooperación dificulta su plena participación en los debates feministas sobre diferentes formas de movilización social en el Sur. En la práctica este rechazo a utilizar el lenguaje y la experiencia de los movimientos feministas impide trabajar junto a organizaciones feminis­ tas del Sur que están formadas y son producto de un análisis de las con­ diciones y circunstancias de las mujeres. Desde una perspectiva feminista en Cooperación en Salud, un proyecto debe de ser evaluado por su potencial para transformar los roles y las relaciones de género y cuestionar la subordinación de las mujeres. 167

Las herramientas o categorías relacionadas con el género, nos indi­ can cuáles son los elementos fundamentales en el análisis para trabajar y evaluar: • Acceso a los recursos • Control sobre los recursos • Tiempo como recurso Por otro lado las necesidades de las poblaciones las podemos diferen­ ciar en: - Necesidades básicas, llamadas también necesidades prácticas por­ que en la mayoría de los casos las gestionan las mujeres. Están rela­ cionadas con la posición social y las tareas asignadas a las mujeres que, en muchos contextos de proyectos de cooperación, coinciden con el rol de reproducción de las mujeres: abastecimiento de comi­ da, agua, cuidados de salud y cuidado de los niños. - Necesidades estratégicas, que siempre deben de acompañar a las prácticas (“Qué le gustaría a Usted para sus hijas/os en 15 años”) y están dirigidas a cambiar las relaciones de poder con los hombres. A la hora de evaluar una intervención de cooperación en salud, como en otros sectores, es básico analizar si ésta está dirigida a satisfacer necesi­ dades prácticas, estratégicas y cómo incide en la transformación de los roles de género. Salud y Refugiados Los criterios de las organizaciones de Ayuda Humanitaria para inter­ venir en proyectos de salud tienen que ver con poblaciones víctimas de catástrofes o en situación precaria, con difícil o nula accesibilidad a servi­ cios de salud. Además, la pertinencia de un proyecto viene dada por una serie de indicadores de salud o de utilización de servicios de salud que muestran una seria carencia en uno o diversos de los componentes de Atención Primaria. Tras la identificación de una posible área de intervención, estas orga­ nizaciones realizan una misión exploratoria en la cual se trata de recoger

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información general sobre el país, la zona en particular, indicadores socioeconómicos, de salud, posibilidades de abastecimiento local... Al mismo tiempo se realizan contactos con autoridades, organizaciones pre­ sentes en la zona, colectivos locales. Esta recogida inicial de datos rara vez incluye un análisis de género. Gran parte de los proyectos tienen como objetivo aumentar la accesi­ bilidad a los servicios de salud, con un enfoque de Salud Pública. La mayoría de ellos siguen las políticas de salud de los países donde se des­ arrollan y en su defecto las de la Organización Mundial de la Salud. Para ello las organizaciones internacionales (ACNUR, 1999) han elaborado y utilizan diferentes Manuales de identificación, seguimiento, evaluación de proyectos así como diferentes guías de actuación, que constituyen el eje principal a partir del cual se identifican y ejecutan los proyectos. Una revisión bibliográfica de los Manuales y Guías de las diferentes organizaciones, muestra a las mujeres como beneficiarías directas o indi­ rectas de los proyectos o de alguno de sus componentes, en cuanto que son consideradas como madres y reproductoras, es decir susceptibles de una posible intervención a través de un programa de salud específico. Los grupos diana con los que siempre se va a trabajar serán los de mujeres entre 15 y 45 años, por ser éste el rango de edad considerado como de edad reproductiva y por tanto con un cierto riesgo. En la valoración de problemas de salud y de proyectos de cooperación en salud, las mujeres son consideradas como grupos vulnerables y pobla­ ción diana de diferentes programas de salud materno infantil. En lo que se refiere a la recogida de datos socioeconómicos y demográficos, necesa­ ria para conocer el contexto local, tan sólo se recogen disgregados por sexo aquellos que permitan identificar el volumen de la población bene­ ficiaría y el tipo de recursos necesarios para implementar un programa de salud. En una de las guías básicas de actuación de Salud para Refugiados (MSF, 1997) se comenta el rol de las mujeres como responsables del cui­ dado de la familia que las convierte en una de mejores fuentes de infor­ mación de las necesidades de la población. En cuanto a los datos epidemiológicos, todos los Manuales coinciden en una visión totalmente biologicista de la salud de las mujeres, recomen­

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dando una recogida de datos diferenciada por sexo tan sólo en aquellos problemas de salud derivados de la propia constitución física y función reproductora de las mujeres. Con relación a las exigencias formales de muchos de los grandes financiadores (Unión Europea, Gobiernos Autónomos y locales) para valorar el impacto de género de los proyectos de salud, en la práctica mayoría de éstos se habla de la existencia de un importante impacto de género por el simple hecho de que gran parte de la población beneficiaría son mujeres, lo cual denota un total desconocimiento de la perspectiva de género. Este enfoque totalmente biologicista de las mujeres contrasta sin embargo con la evidencia de algunos estudios que muestran diferencias genéricas en tasas de morbi-mortalidad y malnutrición entre las mujeres y accesibilidad a los servicios de salud, y que no pueden ser explicadas por razones biológicas sino por diferencias de género soció culturales y de acceso a los recursos entre otras razones. La evaluación de los proyectos en salud en campos de refugiados pre­ senta las ventajas de contar con una población bien definida, unos recur­ sos en general proporcionales a las necesidades a cubrir y un periodo de tiempo cerrado que permite hacer diferentes tipos de análisis y segui­ miento de la situación. Es importante señalar que las necesidades e intereses de hombres y mujeres varían en situaciones de emergencia, desastre o conflictos y que las relaciones de género pueden y de hecho cambian rápidamente, llegan­ do hombres y mujeres a desarrollar nuevos roles y responsabilidades. En este contexto las organizaciones de salud presionadas por la urgencia, el alto número de organizaciones implicadas, la complejidad política de la crisis y la presión mediática, ponen en marcha programas de salud pen­ sados desde arriba: rara vez la población local, los refugiados, participa­ rán o serán consultados en el diseño del programa. Al mismo tiempo algunas agencias de Ayuda Humanitaria y los inves­ tigadores en salud reconocen que el género es un factor determinante de la salud en situaciones con población refugiada. La morbilidad diferencial no es sólo de origen biológico, depende también de la posición social

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recíproca de hombres y mujeres, de su percepción de la enfermedad y de la adecuación de los servicios de salud a las necesidades especificas de género (Boelaert et al., 1999). Marleen Boelaert realizó en 1997 un interesante estudio en un campo de refugiados somalíes en Hagadera, Kenya, donde Médicos Sin Fronteras se ocupaba de la organización y prestación de servicios de salud junto al Ministerio de Salud de Kenya. Entre las conclusiones a las que llega tras un análisis de las diferencias de genero en los patrones de morbi-mortalidad (más concretamente en la detección de casos nuevos de tuberculosis, TBC, seguimiento de programas nutricio nales) destaca la de que el género es un factor determinante del estado de salud en cam­ pos de refugiados y que sería necesario un mayor estudio epidemiológico de género para comprender estas diferencias así como una mayor comu­ nicación entre las mujeres y los trabajadores de salud. Partiendo de que el particular contexto social de un campo de refu­ giados va a afectar a las necesidades de salud de todas las mujeres y no sólo de los grupos identificados como vulnerables (mujeres embaraza­ das o lactantes), la autora intenta buscar alguna evidencia de la exis­ tencia de diferencias genéricas en las necesidades de salud en emer­ gencia así como saber hasta qué punto los profesionales de salud son conscientes de estas diferencias de género y toman alguna medida especifica: • La migración forzada de una parte de la población de Somalia, en este caso a Kenya, no afectaba a ambos sexos de igual manera, exis­ te un mayor número de mujeres. Patrón demográfico alterado genéricamente. • La mortalidad materna era muy alta a pesar de la existencia y buena accesibilidad de las estructuras de salud. Mortalidad atribuida a una serie de patologías como anemia, eclampsia y un brote de hepatitis E. • Las desigualdades genéricas en la distribución de comida eran evidentes así como los problemas nutricionales derivados de esta desigualdad. Las familias más afectadas eran las más pobres y aquellas cuya cabeza era una mujer, pues dependían exclusivamente

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de la distribución general de comida que era insuficiente. El resto de familias accedía, además, a través del cabeza de familia varón a una fuente de ingresos regular. Las mujeres no estaban involucradas en la organización de la distri­ bución de comida, ni en la planificación. El seguimiento de los programas nutricionales también mostraba diferencias genéricas en los resultados: la ganancia de peso era des­ igual por género, así como el abandono voluntario del Programa, mayor en el caso de las niñas. La detección y por tanto el tratamiento de nuevos casos de TBC (en principio con una incidencia genérica esperada igualitaria) fue en un principio menor entre las mujeres atribuyéndose ello a la per­ cepción de que el estigma social asociado a un diagnóstico de TBC era mas importante para una mujer que para un hombre somalí. Estigmatización que culturalmente impedía a las mujeres acceder a los servicios de salud. Se creía que una mujer con un diagnostico conocido de TBC podía ser expulsada de la familia o perder su oportunidad de casarse. Aunque la literatura sugiere que las mujeres y niñas refugiadas son más vulnerables, en el campo de la salud los datos no se analizan de manera especifica por género, por lo que las diferencias pasan desapercibidas y cuando se observan, a menudo, son atribuidas por el personal de salud a otros factores socio culturales que raramente son consecuencia de la observación de la organización social del campo. Los servicios de planificación familiar instaurados en el campo tenían una baja aceptación a pesar de que la comunidad y las mujeres eran conscientes de los malos resultados en los sucesivos embarazos. El personal de salud en su mayoría masculino y no conocedor de la lengua local, no parecía el más adecuado para mejorar el acceso a los servicios de salud.

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Salud Reproductiva En la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo del Cairo en 1994 la salud reproductiva fue reconocida como un derecho humano fundamental y en este sentido, a partir del año 1997, tanto el ACNUR como otras agencias internacionales de cooperación en salud han definido conjuntamente el paquete de Servicios Iniciales Mínimos (PSIM) que queda recogido en el Proyecto Esfera79. Este paquete está dirigido a la prevención y gestión de las consecuen­ cias de la violencia sexual, la distribución de preservativos, los servicios obstétricos y la planificación de los servicios de salud reproductiva: con­ sultas prenatales y postnatales, servicios de planificación familiar incluido el aborto, de prevención y tratamiento de ETS, servicio de asistencia a las víctimas de violencia sexual y la sensibilización en relación a prácticas tra­ dicionales nefastas. Sin embargo dadas las limitaciones presupuestarias, la salud reproduc­ tiva raramente es una prioridad en los campos de refugiados. De la misma manera los servicios de salud materna y de Planificación Familiar conti­ núan siendo mínimos y están dirigidos a las mujeres adultas, de cuidado a las adolescentes (Ecker, 1998). En otros casos creencias y prácticas tra­ dicionales amenazan la salud de las mujeres, ciertos curanderos tradicio­ nales están convencidos que un hombre afectado de VIH/SIDA puede curarse teniendo una relación sexual con una joven (Ecker, 1998). Otras prácticas con efectos nefastos para la salud de las mujeres incluyen los diferentes tipos de escisión genital, el ayuno tras el parto, los matrimo­ nios de niñas. En el caso de los campos de refugiados se acepta el matri­ monio de las niñas desde su primera menstruación. Reflexiones finales Los Proyectos de Ayuda Humanitaria en salud se encuadran dentro de la Salud Pública y siguen en ciertos casos las políticas nacionales de los 79 Proyecto Esfera, lanzado por un grupo de ONG y el Movimiento de la Cruz Roja y la Media Luna Roja. Este proyecto ha desarrollado una Carta Humanitaria y un conjunto de Normas Mínimas universales en áreas básicas de asistencia humanitaria: abastecimiento de agua y saneamiento, nutrición, ayuda alimentaria, refugios, asentamientos y planificación de empla­ zamientos y servicios de salud.

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países donde intervienen. Esto significa que la población beneficiaría es considerada como objeto y no sujeto del proyecto. Si bien en estos pro­ yectos se identifican diferentes variables sociales como clase social, ingresos económicos, etc., la variable género no es contemplada. En la mayoría de ellos se habla de una focalización de género referida a que la población beneficiaría son las mujeres. La variable utilizada es la del sexo en su concepción puramente biológica lo que nos impide conocer las consecuencias de los proyectos en cuanto a su pertinencia e impac­ to de género. Actualmente existe una invisibilidad en el estado de salud de la pobla­ ción asociada a la variable género, que impide conocer la problemática específica de hombres y mujeres en relación al estado de salud y por tanto a su mejora. Este enfoque tradicional de la Ayuda Humanitaria responde a plante­ amientos reproductores del sistema social donde se implantan en tanto no tratan a hombres y mujeres como categorías específicas y diferencia­ das en el contexto local. Las variables utilizadas tanto para identificación de problemáticas como a su posible resolución parten de la base de que el estado de salud solo puede ser afectado por Políticas sectoriales, Programas, Recursos Humanos y materiales, sin tener en cuenta otros factores sociales determinantes de dicho estado de salud.

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BIBLIOGRAFÍA ACNUR, OMS, FNUAP. Reproductive Health in Refugee Situations: An InterAgency Field Manual; 1999. Ager, Alastair; Ager, Wendy; Long, Lynellyn. The Differential Experience of Mozambican Refugee Women and Men. Journal of Refugees Studies 1995, 8(3):265-287. Boelaert, Marleen; Vautier, Fabienne; Dusauchoit, Tiñe; Van Damme, Wim; Van Dormael, Monique. The relevance of gendered approaches to Refugee Health. A Case Study in Hagadera, Kenya. En; Indra Doreen (ed.) Engendering forced migration; theory and practice. New York; Berghahn Books; 1999; pp. 165-176. Ecker, Nanette. Where there is no Village; Teaching about Sexuality in Crisis Situations. Siecus Report 1998, 26(5);7—10. El Proyecto Esfera; Carta Humanitaria y Normas Mínimas de Respuesta Humanitaria en Caso de Desastres; 2004. http://www.sphereproject.org/spanish/manual/indexsp.htm Medecins sans Frontieres, 1997. Refugee Health. An approach to emergency situations. London. Naciones Unidas, 1994, Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo. El Cairo. http://www.cinu.org.mx/temas/desarrollo/dessocial/poblacion/conf_pop.htm Naciones Unidas, 1995. IV Conferencia Mundial de la Mujer. Beijing. http://www.onu.org/documentos/confmujer.htm Smyth Inés. A rose by any other ñame: Feminism in Development NGOs. En: Porter, Fenella; Smyth, Inés; Sweetman, Caroline (eds) Gender Works: Oxfam Experience in Policy and Practice. Oxford: Oxfam GB; 1999

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Medir, observar y discutir: a propósito de la presentación de los resultados epidemiológicos y antropológicos en un suburbio brasileño Cristina Larrea Killinger Universitat de Barcelona

Introducción La orientación que ha tomado la mayor parte de los estudios que ana­ lizan la relación entre antropología y epidemiología se ha centrado bási­ camente en la reflexión metodológica (Dunn & Craig, 1986; Sevalho & Castiel, 1998; Regó, Barreto, Larrea, 2002). Las aportaciones de la disci­ plina antropológica en el campo de la epidemiología se han llevado a cabo sobre todo en el terreno de la investigación cualitativa y la aplicación de programas educativos en salud. Otros investigadores se han interesado en reflexionar sobre las divergencias y/o convergencias teóricas y metodoló­ gicas que existen entre ambas disciplinas (Bibeau, 1994; Frankenberg, 1993; Inhorn, 1995; Ochoa, 1997; Menéndez, 1998; Larrea, 2004). En términos generales, la producción científica sobre este tema ha orientado la discusión hacia el terreno de la investigación orientada, aplicada e interdisciplinar teniendo en cuenta la construcción del objeto de estudio y la aplicación de las técnicas de investigación para la obtención de datos. Sin embargo, ¿qué ocurre cuando esta discusión sale del espacio propio de los investigadores, en torno a la construcción del objeto de estudio y el uso de las técnicas, para ser cuestionada en el espacio de investigación por parte de los propios sujetos de estudio? Este artículo parte de una reflexión sobre la producción del conoci­ miento, el desarrollo de la investigación y sus aplicaciones, producida en 177

un taller de presentación de los resultados en noviembre del año 2005 en un suburbio de la ciudad de Salvador de Bahía (Brasil). En este barrio se había venido desarrollando un estudio etnográfico integrado en una investigación interdisciplinar (epidemiología, ingeniería sanitaria, geogra­ fía, nutrición, estadística, antropología) desde el año 1997 para analizar el impacto de la aplicación del programa de saneamiento ambiental (ins­ talación del servicio de alcantarillado, mejoría en el abastecimiento de agua y recolección de basuras, descontaminación de las playas y educa­ ción ambiental) en la salud de la población de la ciudad de Salvador de Bahia y los municipios de la Baía de Todos os Santof °. Este estudio con­ templó aproximadamente 30 meses de trabajo de campo en dos subur­ bios de la ciudad de Salvador (Nova Constituinte y Baixa da Soronha ), desde el año 1997 hasta el 2004, teniendo en cuenta el período anterior y posterior a la instalación del servicio de alcantarillado. Mientras que el estudio etnográfico se centró en recoger la información durante estos siete años siguiendo gradualmente el proceso de cambio, el estudio epi­ demiológico diferenció dos fases de recogida de datos, una primera que se llevó a cabo entre 1997 y 1998 antes de la instalación de la red, y una segunda en el año 2004, después de la entrada en funcionamiento del ser­ vicio de alcantarillado. Cuando se comenzó el trabajo de campo de todas las disciplinas que integraban el equipo interdisciplinar, la construcción de la red de alcantarillado se estaba realizando en algunos barrios de la 80 Este proyecto de investigación se desarrolló entre los años 1997 y 2005 en el marco de una investigación epidemiológica sobre el impacto de la construcción del programa de saneamien­ to ambiental Bahia Azul y una investigación sobre diarrea infantil (Programa PRONEX 661086/1998—4 del CNPq (2000—2004)), coordinado por el profesor Mauricio Lima Barreto del Instituto d e Saúde C olectiva de la U niversidade F ederal da Bahia. Los datos etnográficos uti­ lizados provienen de un estudio antropológico, coordinado y llevado a cabo por la autora desde 1997 hasta el 2004 dentro de una investigación interdisciplinar. Parte de estas ideas han sido discutidas en dos grupos de investigación del Departamento de Antropología Social de la Universidad de Barcelona, de los que formo parte: uno coordinado por la profesora Gemma Orobitg titulado Cultures indígenes i afroam ericanes: historia(es), identitats i ciutadania, sub­ vencionado por AGAUR (Agencia de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca) de la Generalitat de Catalunya (expediente 00647); y el otro por la profesora Susana Narotzky, titu­ lado Culturas d e la responsabilidad en los ám bitos econ óm ico y p olítico: m oralidad, reciprocidad y circulación de recursos, subvencionado por el Programa Nacional de Promoción General del Conocimiento (área de Ciencias Políticas, Sociología y Geografía Humana) del Ministerio de Ciencia y Tecnología (Proyecto BS02003—06832/CPSO).

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ciudad. En el 2003, tres años después de lo previsto, se iniciaron las cone­ xiones domésticas y la red comenzó a entrar en funcionamiento. El 60% de la población ya se había conectado a la red entre el año 2003 y el 2004 y, por lo tanto, más de la mitad de los ciudadanos con posibilidades de conectarse había sido beneficiado por el sistema. Cabe señalar que el pro­ grama de saneamiento cubría como objetivo inicial una cobertura sola­ mente para el 80% de la población de la ciudad de Salvador. En este taller de devolución de los resultados, celebrado en el subur­ bio de Nova Constituinte, participaron un grupo de ocho personas entre síndicos, subsíndicos y líderes barriales, así como tres antropólogos y una epidemióloga. El objetivo del mismo fue presentar las conclusiones del estudio epidemiológico realizado en la ciudad de Salvador, así como los resultados del estudio antropológico del barrio de Nova Constituinte. La epidemióloga que había coordinado el estudio ambiental asistió al taller para exponer a estos líderes barriales, síndicos y subsíndicos los resultados generales de la investigación referidos al impacto que el saneamiento urbano había tenido en las condiciones de salud de la población de la ciu­ dad de Salvador. Los resultados etnográficos relacionados con el efecto de la construcción y la conexión a la red de alcantarillado, obtenidos a par­ tir de la observación participante y las entrevistas llevadas a cabo a los sín­ dicos y subsíndicos en el año 2002, fueron presentados por mí después de la exposición realizada por esta epidemióloga. Con esta investigadora había colaborado en un estudio cualitativo sobre el uso de basuras y su efecto en salud, a partir de entrevistas en profundidad llevadas a cabo a varias mujeres de este mismo barrio (Regó, Larrea, Barreto, 2002). Todos los síndicos, subsíndicos y líderes barriales que participaron, excepto una de las señoras que acudió a la reunión, había colaborado conmigo durante todo el trabajo de campo aportando su conocimiento sobre salud y saneamiento en conversaciones informales y entrevistas más formales. Concretamente los síndicos y subsíndicos habían sido entrevistados en el año 2002, dos años después de la previsión inicial de entrada en funcionamiento del servicio de alcantarillado (Larrea, 2006), como responsables de la conservación de la red. Su función principal consistió en informar a los vecinos de los peligros de obstrucción de la

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red y de la necesidad de mantenerla limpia una vez que entrara en fun­ cionamiento. Antes de la conexión, los síndicos advirtieron del riesgo de las instalaciones clandestinas y de la responsabilidad de mantener las alcantarillas cerradas para evitar que se convirtieran en un depósito de basuras. Esta responsabilidad, por la que no obtenían beneficio econó­ mico alguno por parte de la compañía de aguas y saneamiento (Embasa), la habían asumido en una reunión organizada por dos trabajadoras sociales de la compañía en el año 1999. Estas personas, que habían sido elegidas en esa misma reunión por algunos de sus vecinos, participaron en un curso de educación ambiental durante seis meses en la misma guardería donde se estaba realizando este mismo taller de devolución de los resultados. Este taller forma parte de una nueva forma de presentar los datos. Anteriormente, al final de la primera fase del trabajo de campo (1997-1998) se había entregado copia del informe a varios líderes barria­ les, certificados de agradecimiento por la colaboración a todas las familias que habían participado y celebrado una fiesta de clausura, mientras que al final de la última fase (2003-2004), solamente se había entregado los certificados de agradecimiento a las familias. El hecho de organizar un taller tenía como objetivo discutir los resultados, es decir, contribuir a un diálogo entre los investigadores y los informantes después de finalizar la investigación. No se trataba de entregar un informe sino de presentarlo, argumentarlo y discutirlo. De manera activa los informantes preguntaban sobre el método de investigación y el efecto que estos resultados iban a tener en el futuro del barrio. Los participantes de este taller, como suje­ tos activos de esta investigación (síndicos, subsíndicos, líderes del barrio, epidemiólogos y antropólogos), tenían la oportunidad de discutir el pro­ ceso y reflexionar sobre la aplicación de estos resultados. Los temas prin­ cipales que surgieron de la discusión fueron la metodología y las respon­ sabilidades, científica y política. A continuación en este artículo se anali­ za antropológicamente el papel que jugó este taller en el proceso de inves­ tigación, así como las reflexiones futuras que se derivaron en el campo de la ética y la responsabilidad científica.

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El taller y sus protagonistas El taller se organizó en la guardería comunitaria del barrio, espacio que había sido cedido en ocasiones anteriores para celebrar varias activi­ dades comunitarias y reuniones relacionadas con la investigación etnográ­ fica. Este espacio, a diferencia de las dos asociaciones de barrio, era per­ cibido por parte de los vecinos como más neutral. Como anteriormente se ha señalado, participaron varios síndicos y subsíndicos encargados de la conservación de la red, así como algunos líderes barriales. Los cuatro hombres, que estuvieron en la reunión como síndicos y subsíndicos, manifestaron su total desacuerdo sobre el modo en cómo se había cons­ truido, conservado, gestionado y conservado la red de alcantarillado. Estas deficiencias habían ocasionado graves desperfectos en el sistema, como la rotura, el robo y el reemplazo de tubos. Los conflictos entre veci­ nos habían aumentado debido al derrame de aguas residuales provocadas por las conexiones clandestinas, la mezcla de agua potable con las aguas servidas y la resistencia de los vecinos en escuchar los consejos de los sín­ dicos y subsíndicos para mantener limpia la red. Uno de estos síndicos, llamado Joao81, era el responsable de su manza­ na en conservar la red limpia y sin desperfectos. Junto a Pedro, uno de los subsíndicos que descubrió el año anterior que no tenía que serlo porque su calle no entraba en el sistema de red condominial sino convencional82, participaba en reuniones y cualquier ocasión que se propiciara para denunciar los desperfectos y problemas que presentaba el sistema. En diciembre del año 2004 ambos vecinos mostraron a tres ingenieros del Tribunal de Contas do Estado la grave situación en la que se encontraba parte del sistema en algunas calles del barrio. Esta visita formaba parte de una fiscalización del Estado para comprobar la aplicación de los fondos 81 Este nombre es ficticio, así como el de los otros participantes referidos en el artículo, para garantizar el anonimato. 82 A diferencia del sistema de red condominial que requiere de la participación comunitaria por­ que la conservación de la red corre a cargo de los vecinos, la red convencional es técnicamen­ te más compleja y necesita de técnicos cualificados para su conservación. Los síndicos y sub­ síndicos eran responsables del mantenimiento de la red condominial. La elección del Sr. Antonio como subsíndico fue un error porque en la manzana donde vivía el sistema de alcan­ tarillado era de tipo convencional.

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públicos en el sistema de alcantarillado cuya responsabilidad de gestión y conservación era de la compañía de aguas y saneamiento Embasa. Otro de los síndicos, de nombre Edilton, que había participado en el curso de educación ambiental, pero que disgustado por los conflictos vecinales que habían aflorado a causa de las conexiones clandestinas que repercutieron con el derramamiento de aguas servidas dentro del patio de su casa, aban­ donó sin remisión sus responsabilidades. Por último, el Sr. Alberto, un anciano elegido contra su voluntad como subsíndico, había abandonado sus funciones al verse incapaz de introducir consejos para la conservación de la red en una zona afectada por graves problemas de violencia. Solamente una de las mujeres participantes en la reunión era subsíndica, Celia, la cual había abandonado esta función porque no se sentía repre­ sentativa como líder en su manzana en el año que fue elegida y actual­ mente, a pesar de trabajar como agente de salud comunitaria, prefería centrarse en su papel como técnica sanitaria. Las otras mujeres que asis­ tieron a la reunión eran líderes barriales y, sobre todo, dos de ellas habí­ an contribuido a esclarecer el proceso de ocupación del barrio por ser vecinas que llegaron al comienzo de la invasión. Sus opiniones sobre el tema también eran respetadas por el grupo. Los investigadores que participaron eran una epidemióloga y tres antropólogos. La epidemióloga, de la que hablé antes, compartía su papel de profesora e investigadora en la Universidad con el de secretaria de salud de un municipio. En este taller había sido presentada como inves­ tigadora y profesora de la universidad, pero no se dijo nada de su vincu­ lación como secretaria de salud de un municipio aledaño para evitar la confusión a todos los participantes. Las antropólogas fueron, la que sus­ cribe el artículo que trabajó como etnógrafa entre 1997 y 2004, y una antropóloga que hizo trabajo de campo entre 2003 y 2004. Por último, un estudiante de doctorado, también antropólogo, estuvo presente en la reunión porque llevaba dos meses viviendo en el barrio realizando su tra­ bajo de campo en otro tema afín. La presentación corrió a cargo de la autora y las conclusiones finales a cargo de la otra antropóloga. La primera parte del taller consistió en la exposición de los resultados de investigación. Hubo constante interrupciones, sobre todo de parte de

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Joao y de Pedro, ya que ambos manifestaron desde el principio su des­ acuerdo con los resultados y confundieron casi todo el tiempo a la epidemióloga con una trabajadora de la compañía de aguas y saneamiento Embasa. El problema principal estribó sobre el método de investigación epidemiológico. Mientras que por un lado Joao discutía sobre el valor de la media para analizar la realidad, por el otro Pedro mostraba su discon­ formidad con los resultados aportados por considerar que no representa­ ban la experiencia que él tenía sobre los problemas de su barrio. En uno de los puntos álgidos de la exposición de la epidemióloga, Joao manifes­ tó su sospecha de que la investigación no había sido desarrollada con la suficiente profundidad. El clima de crispación aumentó cuando la epide­ mióloga expuso los resultados positivos en relación a las condiciones de salud. En general, se observaba una contradicción a la hora de conciliar la visión global de los resultados epidemiológicos con la visión local que esperaban hallar los vecinos participantes con la exposición de esos datos. Como las expectativas no se cumplieron por ambas partes la presentación la epidemióloga estuvo a punto de interrumpir su presentación en varias ocasiones. Finalmente se consiguió contornear la situación porque una de las participantes se enfrentó con uno de los participantes más críticos y animó a la epidemióloga a continuar con su explicación. La segunda parte del taller consistió en exponer los resultados etnográ­ ficos, sobre todo los obtenidos a partir de las entrevistas a los síndicos y subsíndicos realizadas en el año 2002, así como las observaciones relati­ vas a la construcción y conservación del alcantarillado. En esta exposición la visión local coincidía con las expectativas de los vecinos participantes y no hubo apenas comentarios. Asintieron en la exposición y compartieron la visión local de los datos etnográficos. En la tercera parte del taller se reflexionó sobre el uso político de los resultados. La posibilidad de crear una comisión para denunciar las con­ diciones de saneamiento a la compañía Embasa, sugerida a colación de las críticas por una de las antropólogas, fue sustituida por las siguientes pro­ puestas, expuestas por varios de los líderes, síndicos y subsíndicos: la pri­ mera, invitar al presidente de Embasa al barrio para reunirse con la ellos; la segunda, solicitar a la compañía que revisara la red y fiscalizara su con­

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servación, la tercera, que finalizara la construcción de la red porque el barrio no estaba completamente beneficiado por el programa, e inclusi­ ve, faltaba terminar algunos puntos de la conexión; por último, resolver el problema del socavón que se había producido en una de las calles del barrio a causa de una fuerte lluvia. Este problema, que fue emitido por televisión, influyó en que uno de los gobernantes visitara la zona, sin efec­ to alguno, pues la zanja continuaba sin cubrirse y, por lo tanto, peligran­ do el derrumbe de dos casas. Medida, observación y experiencia: construyendo el conocimiento En la exposición de los resultados la epidemióloga orientó el debate hacia la presentación de los datos cuantitativos más representativos posi­ tivamente de la investigación y hacia la eficacia del método. Estos mismos resultados fueron cuestionados por los síndicos del barrio apelando a la irresponsabilidad del gobierno y a la de la compañía pública Embasa, así como a la ineficacia del método de investigación epidemiológica. Al comienzo del taller los participantes interpretaron esta actividad como parte de una reunión política. Confundieron la actividad científica con la diligencia política. Por eso increparon a la epidemióloga como si se tratara de un político que no había cumplido sus promesas. Joao se dirigió a la epidemióloga como “doutora ”, trato que solían recibir los polí­ ticos, y lo comparó al trato que él mismo estaba habituado recibir por parte de algunos vecinos como “doutor ninguém ”. Para Joao este trato, que rayaba el cinismo, evocaba la falta de credibilidad que tenía ante sus vecinos como responsable de la conservación de la red de alcantarillado. Mientras que los políticos a los que se refería Joao tenían la capacidad de “maquillar”, es decir, mejorar las cosas solamente por encima, los síndi­ cos tenían que enfrentarse a la realidad y contornear la situación porque afrontaban además la crítica y la negligencia de algunos vecinos desuni­ dos que desconfiaban de su trabajo. Esta doble negación, la de no ser nadie para los políticos y la de no ser nadie para los vecinos, constituía un sentimiento de impotencia que había influido a varios síndicos en renun­ ciar a su cargo. Quienes no habían renunciado y seguían adelante con la responsabilidad que les había sido otorgada por la compañía lo hacían

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mostrando un sentimiento de deber con la comunidad que veían recom­ pensado por la solidaridad de algunos vecinos y por un arraigado sentido individual de lucha hacia el progreso. La confrontación entre el discurso de la epidemióloga y el de Joao por ostentar la verdad, enfrentaba el saber técnico a la experiencia local. Al comienzo del taller, el enfrentamiento entre ambos giró en torno a la per­ cepción de la realidad del barrio y las posibilidades de cambiarla. La epi­ demióloga dominaba el conocimiento institucional de los recursos y Joao la constatación empírica de los problemas. Ante la reclamación del síndi­ co, la epidemióloga asumió el nuevo discurso político de las prioridades comunitarias y la responsabilidad social de elegir entre un elenco limita­ do de recursos: “No quiero justificarlo, no, pero hay un tema que se sabe que es el siguiente: el gobierno no tiene forma de hacerlo todo. De eso podéis estar seguros. Claro que hay prioridades y todo eso, pero el dinero que hay no da para todo. Eso es real. Entonces depende mucho de la participación social y de la presión social que hacéis para poder aparecer aquí y venir para priorizar aquí. Si la comu­ nidad no se fortalece, no presiona, nadie lo va a saber. Entonces lo que hoy se ha hecho es el presupuesto popular, el presupues­ to participativo, etc. Si no quieres participar en el presupuesto participativo nadie va a saber las demandas (...) El dinero es poco para todo. El dinero es poco para todo. Entonces, ¿qué es lo que ocurre? Que quien va acabar consiguiendo el recurso para las mejoras del lugar es para quien presiona. La fuerza. Es así que las cosas funcionan” (Epidemióloga, 27/11/05). Pedro, desconfiado de esta nueva recomendación política, insistió en continuar con el procedimiento clientelista de conseguir los recursos, bien fuera a través de un concejal o bien mediante la exposición de los problemas del barrio, aprovechando talleres o reuniones en los que parti­ cipaban tanto los técnicos como, en esta ocasión, la epidemióloga. Para Pedro, un señor jubilado con muchos años de permanencia en el barrio,

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la confianza por los cambios residía solamente en la voluntad de los téc­ nicos y los políticos. Su visión correspondía al populismo político que venía operando en la ciudad y, en la zona del suburbio ferroviario en par­ ticular, desde tiempos anteriores al inicio de la democracia. Joao criticó la negligencia institucional con la que convivían cotidia­ namente y señaló problemas como la obturación de la red por acumula­ ción de basura y la entrada de agua de lluvias, la falta de una red de dre­ naje, el deterioro del sistema de alcantarillado y los conflictos entre veci­ nos. El resto de los síndicos y subsíndicos se sumaron a estas críticas e increparon a la epidemióloga al pensar que defendía los intereses de la compañía de aguas y saneamiento. Esta confusión tenía que ver con el uso político del discurso científico que enfrentaba una narrativa basada en el conocimiento técnico médico-ambiental con otras narrativas imbuidas de la experiencia local. A continuación se presenta el siguiente discurso que influyó en esta confusión al hablar de los objetivos institu­ cionales, el del estado (alcantarillado), el ayuntamiento (drenaje) y la compañía (fiscalización del alcantarillado, asfalto): “Uno de los objetivos del Bahia Azul (programa de saneamiento ambiental) era implantar la red y conectar los domicilios a la red. Para eso, la conexión a los domicilios fue algo que quedó un poco indefinido en el proyecto. ¿Quién iba a hacer la conexión? ¿Era el usuario o era Embasa? Esto durante el proceso fue un poco indefinido y fue un problemas para ellos, para Embasa. Fuera de esto, el objetivo de Embasa era construir un alcantari­ llado y al mismo tiempo, después en medio del proyecto, quedó como objetivo además del alcantarillado el asfalto, pero en nin­ gún momento fue obligación de Embasa construir el drenaje. La red de drenaje era función del ayuntamiento. El asfalto era Embasa. (...) No estaba definido que iba a producirse la pavi­ mentación. En medio del proyecto es que se incluyó (...) Hay problemas de fiscalización también. Cuando cierras un proyec­ to contratas a una empresa y el día que tienes que hacer eso y eso si la empresa no lo hace comienza aquella pelea. Las empre­

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sas muchas veces no reciben. Esa es la queja de las empresas. No estoy justificándome, no, pero las empresas se quejan de que no recibieron el dinero que tenían que recibir. Embasa por otro lado no fiscalizó como debería haber fiscalizado. Entonces, hay una serie de problemas en esa historia que no fue objeto de mi evaluación. En mi evaluación solamente estaba yo junto a los estudiantes. Después evalué los datos durante y después, tiré fotos, antes y después...” (Epidemióloga, 27/11/05). Además de hablar de la compañía Embasa sobre los problemas de fis­ calización, utilizó su nombre para referirse positivamente al aumento de la cobertura (“90 % de la población”) y al aumento medio de la distribu­ ción de caudal de agua. Estos primeros resultados suscitaron una pregun­ ta por parte del síndico: “Todo el área metropolitana de Salvador queján­ dose y ¿el pueblo tiene agua?” La epidemióloga, que insistió en que el cambio positivo que se produjo al comparar los resultados del año 1997 con los del año 2004, aclaró que se refería a una media global de toda la investigación y no al área del suburbio, en la que se incluía este barrio. El conocimiento de la realidad se presentaba de modo confrontado, pues mientras la narrativa epidemiológica insistía en la exposición objeti­ va de una representación numérica el discurso local de los vecinos cues­ tionaba los mismos de dos maneras diferentes: la primera, pidiendo acla­ raciones sobre el uso de términos estadísticos como “media” o “porcenta­ je” y el modo de recolección de datos y, la segunda, atribuyendo este dis­ curso como propaganda de la compañía de aguas. A continuación se reproduce parte del debate entre la epidemióloga y Joao, en el que se observaba este enfrentamiento discursivo en relación a la presentación de los resultados, llegándose a transformar la crítica en una queja: “—Estoy diciéndote que hago una media y que la investigación se llevó a cabo al comienzo del 2004. Estamos a finales del 2005. No sé lo que sucedió. —Eso no es global. ¿Es proporcional a la región metropolitana? —Es una media, no de la región metropolitana sino de Salvador.

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—Si. Cuando hablaste de (área) metropolitana es señal de que toda el área de Salvador y las regiones aledañas sufren ese proble­ ma, pero todo el mundo tiene que expresar (...) un señor (...). Yo me quedé de noviembre del 2004 hasta marzo del 2005 sin abastecimiento de agua. —¿Puedo decirte algo? Sobre el abastecimiento de agua diaria en nuestra investigación se preguntaba en la calle “¿Tienes agua todos los días?”. La persona respondía sí la mayoría (de veces). Lo que estoy comparando es el 97 con el 2004 y hubo mejoría. No estoy diciendo más que eso. Mira. En este período de allí para acá puede haber aumentado el número de casas, puede que Embasa haya tomado otra actitud y haya reducido (el caudal). No voy a decir eso ahora porque quejas es una cosa. Quejas es otra investigación. No hice una investigación sobre quejas en ese momento. Escucha bien. No hicimos... quiero decirlo bien claro. Hay varios métodos de investigación. Esta investigación no fue hecha con quejas. Quejas es otra historia. Embasa tiene quejas del 97 y del 2004. No hice una investigación con las que­ jas de Embasa. Las personas se quejan. La gente tiene quejas. No hice una investigación con quejas. En esta investigación pregun­ tamos en la calle “¿Hay agua todo el día, las 24 horas del día?”. La mayoría de las personas comparando el 97 con el 2004 dicen que sí, que mejoró. La gente dice que mejoró. Comparando la información 470 dijeron que sí en el 97 y 1059 dijeron que sí (en el 2004) y eso cuando comparas proporcionalmente hubo mejoría” (Epidemióloga, 27/11/05). Las quejas a las que aludía la epidemióloga fueron transformadas por Pedro en un instrumento de denuncia social. Comparó la buena situa­ ción de los barrios ricos de la ciudad a las malas condiciones de sanea­ miento de los barrios más pobres caracterizados por la presencia de cloa­ cas abiertas atravesando calles y patios. Para él el problema principal de los políticos era que solamente se preocupaban por la ciudad como “sala de visita”.

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En relación al proceso de recolección de datos, la duda presentada por Joao estribaba en la calidad de información que la epidemióloga podía obtener de cualquier persona que desconociera sobre lo que se le estaba preguntando. Como ejemplo colocó la posibilidad de que un muchacho de doce años presente en la calle en el momento de aplicación de la entre­ vista fuera preguntado. Para él la información facilitada por este mucha­ cho no iba a ser ni mucho menos real. La epidemióloga, que defendía la muestra aleatoria, no entendió la pregunta y fue entonces cuando el sín­ dico comparó la precariedad laboral de los técnicos de Embasa con la potencial precariedad de los investigadores. Para Joao, los contratos tem­ porales y la subcontratación eran responsables de la falta de compromiso del trabajador con la empresa y de su baja cualificación. Más allá de esta comparación, este síndico evocó la calidad de vida de los ciudadanos a partir de su reflexión sobre la naturaleza de la investigación. “La calidad de vida de una investigación tiene que ver con una investigación mejor caracterizada, una investigación más pro­ funda, con personas dentro de Embasa cualificadas. Si tengo una mano de obra temporal y sé que voy a trabajar 45 días, con un contrato de 45 días voy a hacer las cosas de cualquier mane­ ra (porque) quiero ganar lucro (...) Hago las cosas de cualquier manera. Por eso nuestra calidad de vida está todavía por llegar. La calidad de vida del bahiano es pésima. El bahiano está muy por debajo de aquello que pensamos que las investigaciones rea­ lizadas proporcionan resultados muy por debajo de aquello que se mostró en esta investigación porque pocos participan de las verdaderas investigaciones” (Joao, 27/11/05). La muestra, como modelo de recolección básica de los datos estadísti­ cos, fue la base empírica de esta investigación. La epidemióloga trató de argumentar la diferencia que consistía en un estudio basado en una mues­ tra, elegida de modo aleatorio y representativo estadísticamente del con­ junto de la población, y un censo o el voto, aplicado a cada uno de los habitantes de un país. Ambos procedimientos eran utilizados para la reco­

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lección de información, con la diferencia de que una era aplicada a un conjunto de personas preguntadas al azar y la otra aplicada a la totalidad de la población. Aunque para ella la más “verdadera” era aquella que se basaba en la información recabada a la totalidad, la fiabilidad del méto­ do epidemiológico no se ponía en duda porque se basaba en una mues­ tra estadísticamente significativa. La epidemióloga diferenciaba el méto­ do epidemiológico del antropológico por ser este último más directo y subjetivo. “Déjeme decirte una cosa, la investigación no se hace con el total de la población. La primera cuestión es esa. La investiga­ ción es una muestra. Esta muestra fue de un total de 1070 calles. Total 1070 calles ¿Qué quiero decir con eso? La muestra... la única investigación que es real es aquella que va con el voto. El voto todo el mundo está obligado a hacerlo. Esta es obligatoria y la otra es el censo. Esta de aquí no es un censo. Se trata de una investigación de muestra. La muestra de las calles que fue toma­ da de varios barrios, de varias microáreas, como ya dije, y de las calles de esas áreas. En total 1077. No 1070. 1077. ¿De acuer­ do? 1070 en el primer año y 1077 en el último año (...) Se trata de una media. Ya os lo dije. Si creéis que no tiene validez puedo interrumpir (la conversación) y no hay ningún problema. La realidad de aquí no es igual a la realidad de Barra (barrio rico) y nunca va a ser. De Armagao tampoco va a ser. Lo que se hace en una investigación es la media, pero si consideráis que no tiene validez y eso en una validez de tipo epidemiológica que es otro tipo de validez. Y esa cuestión de Embasa, nadie investigó para Embasa. Yo no hice investigación para Embasa. Dije aquí como se aplicó el método. Creo que no entendisteis el método. El método no es igual al del antropólogo que habla con la gente. No está hecho así. El método no es así. El método, como os explique al comienzo, son personas del área de ingeniería que van a la calle y preguntan y observan y conversan con las perso­ nas por la calle ¿el agua llega todos los días aquí, en esta calle?

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¿Sí o no? Ellos observan para comprobar si hay red de alcantari­ llado. Ellos observan para ver si está funcionando, si la PV (registro) está embozado. Eso es lo que ellos hacen. Pasan 4 meses trabajando y analizan. Eso fue hecho en el 97 y fue hecho en el 2004. El objetivo no era evaluar Embasa ni nada de eso. Era evaluar si el alcantarillado fue implantado, si estaba funcio­ nando o no, se había obstrucción o no. Ese era el objetivo, no era preguntar a la gente. Hacer preguntas generales (...) No había nadie de Embasa. Existe un objetivo bien específico, según expliqué. La única investigación hecha en casa es el censo o la investigación electoral para los adultos que votan (...) Incluso las investigaciones electorales no son hechas con el 100% sino con una muestra. Tanto es así que a veces coincide y otras no. A veces las investigaciones dicen que fulano va a ganar y cuando salen (los resultados) fulano no ganó. Existe un mar­ gen de error en la investigación electoral también. La única investigación verdadera es la que vas y votas. Esta es el 100% (...) El censo es casa por casa. En cambio el resultado de aquí no es tomado específicamente para esta comunidad. El resulta­ do es una media global que incluye las cuencas hidrográficas de alcantarillado: Cobre, Paripé, Periperi, Lobato, Calafate, Meio Camarujipe, Armagao e Mangabeira. Mangabeira está en Itapua. Armadlo está en el área de Amaralina, Stiep, aquellas áreas” (Epidemióloga, 27/11/05). La validez de una investigación, que para la epidemiología pasaba por la representatividad de la muestra y la fiabilidad de los datos, había sido cuestionada reiterativamente por dos de los participantes del taller al observar una falta de correspondencia entre los datos y su experiencia del mundo vivido. Este conocimiento parcial de la realidad de su mundo era cuestionado por los síndicos que se preguntaban cómo podían mejorar las condiciones del barrio con una información distorsionada e improceden­ te. La veracidad de las informaciones pasaba por la experiencia y, por lo tanto, por el hecho de haber estado “allí”. ¿Qué sentido tenía conocer una

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realidad a través de terceras personas? ¿Cómo podía la epidemióloga saber qué ocurría en los barrios basándose en informaciones facilitadas por estudiantes? ¿Por qué la epidemióloga no había estado “allí”? M i papel en el barrio surgió como una mediación entre Joao y la epi­ demióloga, un instrumento de crítica hacia el trabajo epidemiológico por parte del primero, y un elemento de vinculación entre ella y el barrio, por parte de la segunda. Ambos hablaban a través de mí, Joao para llevar a cabo una crítica política a la ciencia epidemiológica y la epidemióloga para efectuar un acercamiento entre ciencia y sociedad. Quizás este diá­ logo entre ambos sea lo suficientemente ilustrativo: “— (...) En la participación de las investigaciones muchas veces observo que existe una falta de información de aquellos que están rodeando o buscando una mejora para nuestra comuni­ dad. Existen pocos que aparecen, pero existen aquellos que apa­ recen a través de otros. Ella (Cristina) conoce nuestra lucha. —Conozco también esto a través de Cristina” (Síndico y Epidemióloga, 27/11/05). Este papel de mediación que atribuyen a la antropología permite dis­ cutir sobre la construcción de la realidad. ¿Cómo se produce el conoci­ miento sobre la realidad? ¿Se trata de medirla o de vivenciarla? ¿Qué papel juegan los métodos en la producción del conocimiento y su com­ prensión? Uno de los problemas que Schutz ya planteó en relación a las ciencias sociales y sus dificultades para la comprensión de la vida cotidia­ na, los síndicos y subsíndicos los observaban en la aplicación del método epidemiológico y, en cambio, reconocían su experiencia en la exposición de los resultados etnográficos. En el siguiente fragmento Schutz (2003:108) alude a los problemas del conocimiento social científico: “¿Cuál es el problema? Consiste en el hecho de que, aunque las ciencias sociales parten del mismo mundo social en que vivimos de día en día y lo dan por sentado, los métodos que utilizan para reunir el conocimiento son por completo distintos de los que se

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usan en la vida cotidiana. En efecto, el científico que se ocupa de ciencias sociales organiza y clasifica sus datos en contextos de significado por entero diferentes, y los elabora de maneras total­ mente distintas”. Joao cuestionaba la validez del método epidemiológico desde la etno­ grafía —una investigadora ha vivido allí— , mientras que para la epide­ mióloga el método etnográfico —haber estado allí dos semanas en el barrio— la había acercado a la experiencia de la comunidad. El síndico reconocía en la etnografía un modo comprensivo de entender su vida cotidiana, en el sentido que Schutz (2003) la definía. La visión de Joao sobre la participación etnográfica era diferente y, lo más interesante, les permitía comparar y discutir el proceso de construcción de la realidad y el modo de obtener los datos para conocerla. Además, a partir de la cons­ trucción del conocimiento local en el diálogo entre este síndico y la epi­ demióloga surgieron tres elementos muy interesantes a tener en cuenta en este artículo: el primero, la necesidad manifestada por el síndico de defen­ der la participación crítica en la exposición de los resultados de la epide­ mióloga y la posibilidad de abrir una comparación con otro tipo de inves­ tigaciones, como en ese caso la antropológica, u otro tipo de estudios como el educativo y el económico; el segundo, la delimitación del objeto de estudio epidemiológico que excluyera la posibilidad, por parte de la epidemióloga, de extrapolar sus resultados a otros intereses de la comuni­ dad en querer saber el efecto del curso de educación ambiental realizado en el 99 o las consecuencias futuras del aumento del coste de la factura del agua y del alcantarillado; y la tercera, el nivel de conocimiento de las necesidades reales de la comunidad por parte de los gobernantes y los investigadores. En el primer caso, Joao diferenciaba entre la actitud participativa y la pasiva. Solamente concebía cambio cuando las personas sustituían la fun­ ción de escuchar por la de participar. La participación manifiestaba el desacuerdo y, por lo tanto, para él únicamente se construía el conoci­ miento a través del debate. Tomar conciencia de la investigación signifi­ caba asumir el proceso de construcción de la misma. De ese modo, el

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debate era percibido como un acto de reciprocidad porque se trataba de un conocimiento idealmente compartido. “(...) (Usted) puede pensar que se está pidiendo a cambio algu­ na cosa. No estamos pidiendo nada a cambio. Solamente, esta­ mos conociendo la investigación. En el área técnica pocos tie­ nen el conocimiento o el privilegio de estar participando de esto que llamamos debate. Esto para mí es una cortesía porque muchos tienen interés de ver la cosa implantada, a muchos les gusta ver la cosa implantada, pero para mí esto aquí es una satis­ facción estar debatiendo y mostrando alguna cosa. Pero sabemos también que muchos tienen concienciación de lo que recibimos, muchos tienen concienciación, se conciencian, muchos tienen alguna teoría técnica y otros no la tienen. Muchos están vivien­ do de lo que los otros viven. Muchos vienen volando “aquel hizo eso”: Entonces, qué bien, pero no saben lo que es. Muchos dicen “que alegría”. La alegría ni llega a comenzar. Hay eso. Entonces la conciencia de que nosotros que participamos, que la partici­ pación es lo que completa nuestro ideal. Aquí ya participé en la construcción de esto (se refiere a la guardería donde se está cele­ brando el taller). Esto lo construí (...) Nosotros tenemos que debatir esto porque a veces tenemos la falsa impresión o imagen por desconocer una investigación. Nosotros estamos sabiendo ahora que ha habido investigaciones. Como existen otras inves­ tigaciones en las que estamos por fuera. Sólo sé que existe una investigación cuando estoy participando de ella. Ahora mismo estoy viendo que se está investigando, que se están exponiendo los problemas de la calle de él, de ésta de aquí que va a exponer los de ella ( ...) ” Qoao, 27/11/06). Sin embargo, el hecho de participar no significaba que la contribución de todos estuviera al mismo nivel, es decir, que el grado de responsabili­ dad que los vecinos del barrio asumían por el bien colectivo fuera equi­ valente. Estas diferencias respondían a la diversidad de compromiso que

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las personas tenían sobre su realidad. Embasa, a otro nivel, reforzaba estas desigualdades internas favoreciendo solamente a un sector de la pobla­ ción más concienciado y marginando al otro lado de los vecinos del barrio. Tampoco respetaba los derechos de los individuos a aceptar la red de alcantarillado. Estos problemas culminaron con el curso de educación ambiental y la capitalización de los síndicos y subsíndicos como respon­ sables de la conservación de la red. “(...) Pero también nos queda la duda que alguien permitió que pasaran la red. ¿Por qué? Si soy dueño nadie pasa, pero pasa. A veces somos olvidados. Tu conciencia es una. Tu conciencia es una. Existen personas que tienen un grado de concienciación por debajo de lo imaginario por nosotros y son olvidados por otros. Hay tanta gente que piensa que es una cosa y es otra. Parece pero no es. Embasa vino a hacer un proceso de concien­ ciación a unos pocos y otros quedaron relegados a un segundo plano. Ella transfirió la responsabilidad a los síndicos y subsín­ dicos. Embasa no va. Si vamos a hacer una visita al fondo de tu patio, Embasa... podemos recibir una cuchillada, un tiro y no saben nada. Ahora nos han transferido (la responsabilidad). ¿Lo entiende? ( ...) ” (Edson, 27/11/06). Dentro de las investigaciones vinculadas a este estudio los participan­ tes manifestaron sus intereses hacia la parte educativa y la económica. La primera inquietud tenía que ver con los resultados del curso de educa­ ción ambiental que recibieron los síndicos y subsíndicos en 1999, a lo cual no pudo responder la epidemióloga por no disponer de esos datos. Mientras que los participantes abrían el elenco de intereses por otras investigaciones la epidemióloga redirigía las preguntas a los resultados específicos del estudio epidemiológico. En la investigación interdiscipli­ nar no se había incluido un proyecto en esta dirección. La segunda inquietud estaba relacionada con los datos sobre la situación económica de los habitantes de Nova Constituinte. ¿Tenían capacidad económica suficiente para afrontar el pago de la factura de alcantarillado? Estos

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datos pertenecían a otra investigación y, por lo tanto, no hubo forma de facilitar los resultados. Por último, otro de los elementos importantes a destacar fue la refle­ xión sobre el nivel de conciencia de los gobernantes en relación a la situa­ ción socioeconómica de los habitantes del barrio. En este fragmento de Joao se representa crudamente esta situación, que suscita el interés por investigar el nivel financiero para, de ese modo, buscar soluciones futuras más equitativas en los recibos de agua y saneamiento. “¿Por qué no hay conciencia de que un pobre que vive en estos alrededores, en una comunidad como ésta, que muchas veces hay casas donde la persona no tiene ni lo que comer, ni para sus hijos, que unos viven de recoger cartones, otros viven de cargar sacos para los otros, otros viven de limpiar patios, otros viven haciendo chapuzas, vendiendo pasteles? ¿En la conciencia de nuestros gobernantes es obligatorio que una comunidad con esta calidad que tenemos puede pagar alguna cosa? ¿Tendría el gobierno la obligación de investigar para saber quiénes son los que pueden pagar y quienes no? En países más desarrollados algunos pagan para aquellos que no pueden, pero aquí no exis­ te eso” (Joao, 27/11/05). Finalmente, habiéndose manifestado varias veces la posibilidad de interrumpir la presentación de los resultados epidemiológicos y aclarado que su investigación no había sido encargada por Embasa, el síndico que había tomado la palabra justificó sus interrupciones como parte de un ejercicio de participación crítica en el que no se aceptaba todo lo que se explicaba. A continuación, se expusieron los datos etnográficos centrados en la diversidad de opiniones que habían confluido durante el proceso de cons­ trucción de la red de alcantarillado y las conexiones domiciliares. Centrado este discurso en la experiencia vivida en relación a este proceso, los participantes asintieron sin hacer comentario alguno. ¿Se reconocían mejor en este discurso? ¿Sentían que pertenecían a esta narrativa?

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Concluyendo... ¿Más allá de la investigación? Llegando al final de este taller una de las antropólogas facilitó a los participantes la información para llevar a cabo una denuncia sobre la situación del alcantarillado que previamente habían solicitado, a colación de la que habían llevado a cabo a través de los medios de comunicación sobre la existencia de un socavón que ponía en peligro el derrumbe de varias casas. El modo de abordar el tema de esta denuncia fue comparar la realizada recientemente en los medios de comunicación con la que en un pasado ya habían realizado a través de la recogida de firmas, para con­ seguir el suministro de luz. La comparación entre diferentes narrativas utilizadas para denunciar los problemas del barrio, la audiovisual y la escrita, suscitó diversas opiniones entre los participantes. A pesar de que los participantes tenían una mayor confianza en el efecto que los medios de comunicación podían producir a favor del cambio, aunque en este caso en concreto no resolvió el problema, la antropóloga recordaba que los resultados obtenidos mediante la recogida de firmas en diversas oca­ siones habían sido efectivos. Insistía en que el escrito perduraba más que la imagen, sin embargo, que en un pasado la recogida de firmas hubiera tenido una mayor efectividad no significaba para los participantes que actualmente esta estrategia continuara funcionando. ¿Estaban cambiando las narrativas políticas de denuncia y protesta? ¿Qué suscitó esta propues­ ta a los participantes en el taller? Como se señaló anteriormente en este artículo, las propuestas sugeri­ das por los participantes oscilaban entre el clientelismo y la concienciación social, entre una opción por resolver los problemas siguiendo la lógi­ ca del patronazgo y una estrategia colectiva para enfrentarlos. La fuerza de cambio se concebía como un acto social y colectivo, pero aquí y ahora este taller fue un espacio para pensar sobre este proceso. La responsabilidad científica, colocada por los participantes como un problema político, constituye un punto de reflexión para una investiga­ ción más comprometida y comprensiva.

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