Harrison. Neumología y cuidados intensivos

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HARRISON Neumología y cuidados intensivos

Editores ANTHONY S. FAUCI, MD

Jefe del Laboratorio de Inmunorregulación; Director del Instituto Nacional de Enfermedades Alérgicas e Infecciosas, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda

DENNIS L. KASPER, MD Profesor de Medicina William Ellery Channing, Profesor de Microbiología y Genética Molecular, Escuela de Medicina de Harvard; Director del Laboratorio Channing, Departamento de Medicina, Hospital Brigham y de la Mujer, Boston

DAN L. LONGO, MD

Director Científico, Instituto Nacional sobre Envejecimiento Institutos Nacionales de Salud, Bethesda y Baltimore

EUGENE BRAUNWALD, MD

Profesor Hersey distinguido de Medicina, Escuela de Medicina de Harvard; Presidente del Grupo de Estudio TIMI, Hospital Brigham y de la Mujer, Boston

STEPHEN L. HAUSER, MD

Profesor Distinguido y Presidente Robert A. Fishman, Departamento de Neurología, Universidad de California, San Francisco

J. LARRY JAMESON, MD, PhD

Profesor de Medicina; Vicepresidente de Asuntos Médicos y Decano Lewis Landsberg, Northwestern University Feinberg, Escuela de Medicina, Chicago

JOSEPH LOSCALZO, MD, PhD

Profesor de Teoría y Práctica Hersey, Escuela de Medicina de Harvard; Presidente, Departamento de Medicina; Médico Jefe, Hospital Brigham y de la Mujer, Boston

HARRISON Neumología y cuidados intensivos Editor

Joseph Loscalzo, MD, PhD

Hersey Professor of Theory and Practice of Medicine, Harvard Medical School, Chairman, Department of Medicine; Physician-in-Chief, Brigham and Women’s Hospital, Boston

Traducción:

José Pérez Gómez

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO

Director editorial: Javier de León Fraga Editor de desarrollo: Manuel Bernal Pérez Supervisor de producción: José Luis González Huerta

NOTA Los trabajos del doctor Fauci y del doctor Longo como autores y editores se realizaron fuera del ámbito de sus funciones como empleados del gobierno estadounidense. Estos trabajos representan sus puntos de vista personal y profesional, y no necesariamente los del gobierno estadounidense.

HARRISON. NEUMOLOGÍA Y CUIDADOS INTENSIVOS. Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2013, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C.P. 01376, México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736 ISBN: 978-607-15-0785-3 Translated from the first English edition of: Harrison´s Pulmonary and Critical Care Medicine Copyright © 2010 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 978-0-07-166337-3 1234567890 Impreso en México

1098765432 Printed in Mexico

CONTENIDO

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi

14 Infecciones respiratorias víricas comunes y síndrome respiratorio agudo grave (SARS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Raphael Dolin

SECCIÓN I

15 Infección por Pneumocystis . . . . . . . . . . . . . . 161 A. George Smulian, Peter D.Walzer

Colaboradores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

16 Bronquiectasias y abscesos pulmonares . . . . . 166 Gregory Tino, Steven E.Weinberger

1 Aproximación al paciente con enfermedad respiratoria sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 David A. Lipson, Steven E.Weinberger

17 Fibrosis quística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Richard C. Boucher, Jr. 18 Neumopatía obstructiva crónica . . . . . . . . . 178 John J. Reilly, Jr., Edwin K. Silverman, Steven D. Shapiro

2 Disnea y edema pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Richard M. Schwartzstein 3 Tos y hemoptisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Steven E.Weinberger, David A. Lipson

19 Enfermedades pulmonares intersticiales . . . . 190 Talmadge E. King, Jr.

4 Hipoxia y cianosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Eugene Braunwald

20 Trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Samuel Z. Goldhaber

5 Alteraciones de la función respiratoria . . . . . . 25 Steven E.Weinberger, Ilene M. Rosen

21 Trastornos de la pleura y el mediastino . . . . . 215 Richard W. Light

6 Procedimientos diagnósticos en las enfermedades respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Scott Manaker, Steven E.Weinberger

22 Trastornos de la ventilación . . . . . . . . . . . . . 221 Eliot A. Phillipson

7 Atlas de imágenes del tórax . . . . . . . . . . . . . . 41 Patricia A. Kritek, John J. Reilly, Jr.

23 Apnea hípnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Neil J. Douglas 24 Trasplante de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Elbert P.Trulock

SECCIÓN II

ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

25 Infecciones en los receptores de trasplantes de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Robert Finberg, Joyce Fingeroth

8 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Peter J. Barnes 9 Neumonitis por hipersensibilidad e infiltrados pulmonares con eosinofilia . . . . . . . . . . . . . . 79 Joel N. Kline, Gary W. Hunninghake

SECCIÓN III

ATENCIÓN GENERAL A ENFERMOS EN ESTADO CRÍTICO

10 Neumopatías de origen ambiental . . . . . . . . . 86 Frank E. Speizer, John R. Balmes

26 Principios de la atención de enfermos en estado crítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 John P. Kress, Jesse B. Hall

11 Neumonía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Lionel A. Mandell, Richard Wunderink

27 Apoyo ventilatorio mecánico . . . . . . . . . . . . 258 Edward P. Ingenito

12 Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Mario C. Raviglione, Richard J. O’Brien

28 Atención al paciente en choque . . . . . . . . . . 266 Ronald V. Maier

13 Influenza o gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Raphael Dolin

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vi

Contenido

SÍNDROMES Y ENFERMEDADES CRÍTICAS COMUNES

38 Diálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow

29 Septicemia grave y choque séptico . . . . . . . . 278 Robert S. Munford

39 Alteraciones de líquidos y electrólitos. . . . . . 393 Gary G. Singer, Barry M. Brenner

30 Síndrome de dificultad respiratoria aguda . . . 290 Bruce D. Levy, Steven D. Shapiro

40 Acidosis y alcalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Thomas D. DuBose, Jr.

SECCIÓN IV

31 Choque cardiógeno y edema pulmonar . . . . 297 Judith S. Hochman, David H. Ingbar 32 Colapso cardiovascular, paro cardiaco y muerte súbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Robert J. Myerburg, Agustin Castellanos 33 Angina de pecho inestable e infarto del miocardio sin elevación de ST . . . . . . . . 316 Christopher P. Cannon, Eugene Braunwald 34 Infarto del miocardio con elevación del segmento ST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Elliott M. Antman, Eugene Braunwald 35 Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Allan H. Ropper 36 Cuidados intensivos neurológicos, incluidas encefalopatía hipóxica-isquémica y hemorragia subaracnoidea . . . . . . . . . . . . 353 J. Claude Hemphill, III,Wade S. Smith SECCIÓN V

TRASTORNOS QUE COMPLICAN LAS ENFERMEDADES CRÍTICAS Y SU MANEJO 37 Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . 370 Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow

41 Trastornos de la coagulación . . . . . . . . . . . . 424 Valder Arruda, Katherine A. High 42 Tratamiento y profilaxia de las infecciones bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Gordon L. Archer, Ronald E. Polk 43 Quimioterapia antivírica, excluidos los antirretrovíricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 Lindsey R. Baden, Raphael Dolin 44 Diagnóstico y tratamiento de las micosis . . . 470 John E. Edwards, Jr. 45 Urgencias oncológicas . . . . . . . . . . . . . . . . 475 Rasim Gucalp, Janice P. Dutcher Apéndice Valores de laboratorio de importancia clínica . . 491 Alexander Kratz, Michael A. Pesce, Daniel J. Fink Revisión y autoevaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 Charles Wiener, Gerald Bloomfield, Cynthia D. Brown, Joshua Schiffer, Adam Spivak Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555

COLABORADORES Los números entre corchetes se refieren a los capítulos escritos o coescritos por el colaborador. AGUSTIN CASTELLANOS, MD Professor of Medicine; Director, Clinical Electrophysiology, University of Miami Miller School of Medicine, Miami [32]

GORDON L. ARCHER, MD Professor of Medicine and Microbiology/Immunology;Associate Dean for Research, School of Medicine,Virginia Commonwealth University, Richmond [42]

GLENN M. CHERTOW, MD Professor of Medicine, Epidemiology and Biostatistics, University of California, San Francisco School of Medicine; Director, Clinical Services, Division of Nephrology, University of California, San Francisco Medical Center, San Francisco [37, 38]

VALDER ARRUDA, MD, PhD Associate Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Division of Hematology,The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia [41] LINDSEY R. BADEN, MD Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston [43]

RAPHAEL DOLIN, MD Maxwell Finland Professor of Medicine (Microbiology and Molecular Genetics); Dean for Academic and Clinical Programs, Harvard Medical School, Boston [13, 14, 43]

JOHN R. BALMES, MD Professor of Medicine, University of California, San Francisco; Chief, Division of Occupational and Environmental Medicine, San Francisco General Hospital; Professor of Environmental Health Sciences, School of Public Health, University of California, Berkeley [10]

NEIL J. DOUGLAS, MD Professor of Respiratory and Sleep Medicine, University of Edinburgh; Honorary Consultant Physician, Royal Infirmary of Edinburgh, United Kingdom [23] THOMAS D. DuBOSE, JR., MD Tinsley R. Harrison Professor and Chair of Internal Medicine; Professor of Physiology and Pharmacology,Wake Forest University School of Medicine,Winston-Salem [40]

PETER J. BARNES, MA, DM, DSc Professor and Head of Thoracic Medicine, National Heart & Lung Institute; Head of Respiratory Medicine, Imperial College London; Honorary Consultant Physician, Royal Brompton Hospital, London [8]

JANICE P. DUTCHER, MD Professor, New York Medical College;Associate Director, Our Lady of Mercy Cancer Center, Bronx [45]

GERALD BLOOMFIELD, MD, MPH Department of Internal Medicine,The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore [Review and Self-Assessment]

JOHN E. EDWARDS, JR., MD Chief, Division of Infectious Diseases, Harbor/University of California, Los Angeles Medical Center; Professor of Medicine, David Geffen School of Medicine at the University of California, Los Angeles,Torrance [44]

RICHARD C. BOUCHER, JR., MD William Rand Kenan Professor of Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill; Director, University of Carolina Cystic Fibrosis Center, Chapel Hill [17]

ROBERT FINBERG, MD Professor and Chair, Department of Medicine, University of Massachusetts Medical School,Worcester [25]

EUGENE BRAUNWALD, MD, MA (Hon), ScD (Hon) Distinguished Hersey Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chairman,TIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital, Boston [4, 33, 34]

JOYCE FINGEROTH, MD Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, BARRY M. BRENNER, MD, AM, DSc (Hon), DMSc (Hon), Boston [25] Dipl (Hon) DANIEL J. FINK,† MD, MPH Samuel A. Levine Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director Emeritus, Renal Division, Brigham and Women’s Hospital, Associate Professor of Clinical Pathology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York [Appendix] Boston [39] SAMUEL Z. GOLDHABER, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director,Venous Thromboembolism Research Group, Director,Anticoagulation Service, and Senior Staff Cardiologist, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston [20]

CYNTHIA D. BROWN, MD Department of Internal Medicine,The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore [Review and Self-Assessment] CHRISTOPHER P. CANNON, MD Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School;Associate Physician, Cardiovascular Division, Senior Investigator,TIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital, Boston [33, 34]

RASIM GUCALP, MD Professor of Clinical Medicine,Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center, Bronx [45]

†

Finado.

vii

viii

Colaboradores

JESSE B. HALL, MD Professor of Medicine, Anesthesia & Critical Care; Section Chief, Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Chicago, Chicago [26]

BRUCE D. LEVY, MD Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Pulmonary and Critical Care Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston [30]

J. CLAUDE HEMPHILL, III, MD, MAS Associate Professor of Clinical Neurology and Neurological Surgery, University of California, San Francisco; Director, Neurocritical Care Program, San Francisco General Hospital, San Francisco [36]

RICHARD W. LIGHT, MD Professor of Medicine, Vanderbilt University, Nashville [21]

KATHERINE A. HIGH, MD William H. Bennett Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine; Investigator, Howard Hughes Medical Institute, The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia [41] JUDITH S. HOCHMAN, MD Harold Synder Family Professor of Cardiology; Clinical Chief, the Leon H. Charney Division of Cardiology; New York University School of Medicine; Director, Cardiovascular Clinical Research, New York [31] GARY W. HUNNINGHAKE, MD Sterba Professor of Medicine; Director, Division of Pulmonary, Critical Care and Occupational Medicine; Director, Institute for Clinical and Translational Science; Director, Graduate Program in Translational Biomedicine; Senior Associate Dean for Clinical and Translational Science, Iowa City [9] DAVID H. INGBAR, MD Professor of Medicine, Physiology & Pediatrics; Director, Pulmonary, Allergy, Critical Care & Sleep Division; Executive Director, Center for Lung Science & Health, University of Minnesota School of Medicine; Co-Director, Medical ICU & Respiratory Care, University of Minnesota Medical Center, Fairview [31] EDWARD P. INGENITO, MD, PhD Assistant Professor, Harvard Medical School, Boston [27] TALMADGE E. KING, JR. , MD Constance B. Wofsy Distinguished Professor and Interim Chair, Department of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco [19] JOEL N. KLINE, MD, MSC Professor, Internal Medicine and Occupational & Environmental Health; Director, University of Iowa Asthma Center, Iowa City [9] ALEXANDER KRATZ, MD, PhD, MPH Assistant Professor of Clinical Pathology, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Associate Director, Core Laboratory, Columbia University Medical Center, New YorkPresbyterian Hospital; Director, Allen Pavilion Laboratory, New York [Appendix] JOHN P. KRESS, MD Associate Professor of Medicine, Section of Pulmonary and Critical Care, University of Chicago, Chicago [26] PATRICIA A. KRITEK, MD, EdM Instructor in Medicine, Harvard Medical School; Co-Director, Harvard Pulmonary and Critical Care Medicine Fellowship, Brigham and Women’s Hospital, Boston [7]

DAVID A. LIPSON, MD Assistant Professor of Medicine, Pulmonary, Allergy & Critical Care Division, University of Pennsylvania Medical Center, King of Prussia [1, 3] KATHLEEN D. LIU, MD, PhD, MCR Assistant Professor, Division of Nephrology, San Francisco [37, 38] RONALD V. MAIER, MD Jane and Donald D. Trunkey Professor and Vice Chair, Surgery, University of Washington; Surgeon-in-Chief, Harborview Medical Center, Seattle [28] SCOTT MANAKER, MD, PhD Associate Professor of Medicine and Pharmacology, Pulmonary and Critical Care Division, Department of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia [6] LIONEL A. MANDELL, MD Professor of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario [11] ROBERT S. MUNFORD, MD Jan and Henri Bromberg Chair in Internal Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas [29] ROBERT J. MYERBURG, MD Professor of Medicine and Physiology; AHA Chair in Cardiovascular Research, University of Miami Miller School of Medicine, Miami [32] RICHARD J. O’BRIEN, MD Head of Scientific Evaluation, Foundation for Innovative New Diagnostics, Geneva, Switzerland [12] MICHAEL A. PESCE, PhD Clinical Professor of Pathology, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Director of Specialty Laboratory, New York Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center, New York [Appendix] ELIOT A. PHILLIPSON, MD Professor, Department of Medicine, University of Toronto, Toronto [22] RONALD E. POLK, PharmD Chair, Department of Pharmacy, Professor of Pharmacy and Medicine, School of Pharmacy, Virginia Commonwealth University, Richmond [42] MARIO C. RAVIGLIONE, MD Director, StopTB Department, World Health Organization, Geneva [12] JOHN J. REILLY, JR., MD Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Vice Chairman, Integrative Services, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston [7, 18]

Colaboradores ALLAN H. ROPPER, MD Executive Vice-Chair, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston [35] ILENE M. ROSEN, MD, MSC Associate Director, Internal Medical Residency Program; Assistant Professor of Clinical Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia [5] JOSHUA SCHIFFER, MD Department of Internal Medicine, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore [Review and Self-Assessment] RICHARD M. SCHWARTZSTEIN, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate Chair, Pulmonary and Critical Care Medicine; Vice-President for Education, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston [2] STEVEN D. SHAPIRO, MD Jack D. Myers Professor and Chair, University of Pittsburgh, Pittsburgh [18, 30] EDWIN K. SILVERMAN, MD, PhD Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital, Boston [18] GARY G. SINGER, MD Assistant Professor of Clinical Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis [39] WADE S. SMITH, MD, PhD Professor of Neurology, Daryl R. Gress Endowed Chair of Neurocritical Care and Stroke; Director, University of California, San Francisco Neurovascular Service, San Francisco [36] A. GEORGE SMULIAN, MB, BCh Associate Professor, University of Cincinnati College of Medicine; Chief, Infectious Disease Section, Cincinnati VA Medical Center, Cincinnati [15]

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FRANK E. SPEIZER, MD Edward H. Kass Professor of Medicine, Harvard Medical School, Channing Laboratory, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston [10] ADAM SPIVAK, MD Department of Internal Medicine, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore [Review and Self-Assessment] GREGORY TINO, MD Associate Professor of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine; Chief, Pulmonary Clinical Service Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia [16] ELBERT P. TRULOCK, MD Professor of Medicine, Rosemary and I. Jerome Flance Professor of Pulmonary Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis [24] PETER D. WALZER, MD, MSC Associate Chief of Staff for Research, Cincinnati VA Medical Center; Professor of Medicine, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati [15] STEVEN E. WEINBERGER, MD Senior Vice President for Medical Education Division, American College of Physicians; Senior Lecturer on Medicine, Harvard Medical School; Adjunct Professor of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia [1, 3, 5, 6, 16] CHARLES WIENER, MD Professor of Medicine and Physiology; Vice Chair, Department of Medicine; Director, Osler Medical Training Program, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore [Review and Self-Assessment] RICHARD WUNDERINK, MD Professor, Division of Pulmonary and Critical Care, Department of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine; Director, Medical Intensive Care Unit, Northwestern Memorial Hospital, Chicago [11]

PREFACIO Las enfermedades pulmonares son una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en la población en general. Aunque los avances en el diagnóstico y tratamiento de muchos padecimientos respiratorios han mejorado la vida de los pacientes, estos complejos trastornos aún afectan a grandes cantidades de personas. El impacto de fumar cigarrillos no puede ser tomado a la ligera en este sentido, sobre todo si se toma en cuenta el creciente consumo de tabaco en los países en vías de desarrollo. La medicina pulmonar es, por tanto, de importancia crucial en el campo de la medicina interna a nivel mundial. La medicina pulmonar es una subespecialidad en crecimiento constante e incluye varias áreas de interés sanitario, como enfermedades de vías aéreas reactivas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, padecimientos pulmonares relacionados con el medio ambiente y enfermedades pulmonares intersticiales. Más aún, la medicina pulmonar está ligada al campo de la medicina de cuidados intensivos, ambas vinculadas de manera natural tanto en el ámbito cognitivo como en los programas estándar de investigación pulmonar. Por supuesto, el ámbito de conocimiento en la medicina de cuidados intensivos se extiende más allá del sistema respiratorio, y comprende áreas específicas de cardiología, enfermedades infecciosas, nefrología y hematología. Dada la complejidad de estas disciplinas y el papel crucial del internista en guiar el manejo de pacientes con padecimientos pulmonares crónicos y en ayudar con los enfermos en el área de cuidados intensivos, el conocimiento de

la disciplina es esencial para ser competente en el campo de la medicina interna. Las bases científicas de muchos desórdenes pulmonares y de la medicina de cuidados intensivos está en rápida expansión. Los nuevos diagnósticos y los acercamientos terapéuticos, así como las estrategias de valoración diagnóstica, a menudo abundan en la literatura relacionada. El conocimiento actualizado de estas áreas en evolución es, por tanto, esencial para el cuidado óptimo de los pacientes con enfermedades pulmonares y que requieren cuidados intensivos. Esta obra fue desarrollada en vista de la importancia de la medicina de cuidados intensivos y pulmonares para el campo de la medicina interna, y la velocidad con la cual la base científica de la disciplina va evolucionando. El propósito de este libro es brindar a los lectores un panorama general del campo de la medicina de cuidados intensivos y pulmonares. A fin de lograr este objetivo, se han incluido los capítulos que abordan la medicina pulmonar y de cuidados intensivos de Harrison. Principios de medicina interna, aportada por los expertos a la vanguardia en estos temas. No sólo está dirigido a médicos en entrenamiento, sino también a estudiantes, clínicos practicantes y otros profesionales del área del cuidado de la salud, quienes buscan mantener su conocimiento actualizado en este campo que está en constante cambio. Los editores creen que este libro mejorará el conocimiento de quienes se desenvuelven en estas disciplinas, además de subrayar su importancia en el campo de la medicina interna. Joseph Loscalzo, MD, PhD

xi

NOTA La medicina es una ciencia en constante cambio. Conforme nueva investigacion y experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se precisan cambios en el tratamiento y farmacoterapia. En sus esfuerzos para brindar información completa y que generalmente está en concordancia con los estándares aceptados al momento de la publicación, los autores y editor de este trabajo han revisado fuentes que se consideran confiables. Sin embargo, en vista de la posibilidad de errores humanos o cambios en las ciencias médicas, ni los autores ni el editor ni ninguna otra parte involucrada en la preparación o publicación de este trabajo garantizan que la información contenida aquí es precisa o completa en cada aspecto, y declinan toda responsabilidad por cualesquiera errores u omisiones o por los resultados obtenidos por el uso de la información contenida en este trabajo. Se recomienda a los lectores confirmar la información aquí presentada con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se advierte a los lectores que revisen la información del producto incluida en el embalaje de cada fármaco que planeen administrar para estar seguros de que la información contenida en este trabajo es precisa y que no se han hecho cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación es de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente.

Las preguntas y respuestas de la revisión y autoevaluación fueron tomadas de Wiener C, Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J (editores). Bloomfield G, Brown CD, Schiffer J, Spivak A (editores colaboradores). Harrison´s Principles of Internal Medicine Self-Assessment and Board Review, 17th ed. New York, McGraw-Hill, 2008, ISBN 9780-07-149619-3.

Los íconos globales llaman la atención hacia diferencias epidemiológicas y clínicas claves en la práctica de medicina en el mundo. Los íconos genéticos identifican un aspecto clínico con explícita relación genética.

SECCIÓN I

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

CAPITULO 1

APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA SISTÉMICA David A. Lipson

Q

Steven E. Weinberger

Presentación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Integración del patrón clinico presente y los estudios diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5  Q Lecturas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

edema laríngeo o una crisis asmática, respectivamente), el parénquima pulmonar (edema pulmonar agudo cardiógeno o no cardiógeno, o un proceso infeccioso agudo como neumonía bacteriana), o en la cavidad pleural (neumotórax), o la vasculatura pulmonar (embolia pulmonar). Una presentación subaguda (durante días a semanas) puede sugerir una exacerbación de enfermedad preexistente en vías respiratorias (asma o bronquitis crónica), una infección parenquimatosa poco activa (neumonía por Pneumocystis jiroveci en pacientes con SIDA, neumonía micobacteriana o fúngica), un proceso inflamatorio no infeccioso que avanza a paso relativamente lento (granulomatosis de Wegener, neumonía eosinofílica, bronquiolitis idiopática obliterante, y muchas otras), enfermedad neuromuscular (síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave), enfermedad pleural (derrame pleural por varias causas posibles) o enfermedad cardiaca crónica (insuficiencia cardiaca congestiva). Una presentación crónica (durante meses a años) con frecuencia indica enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar intersticial crónica, o enfermedad cardiaca crónica. Enfermedades crónicas de vías respiratorias (no sólo enfermedad pulmonar obstructiva crónica sino también asma) se caracterizan por exacerbaciones y remisiones. A menudo los pacientes tienen periodos donde están severamente limitados por la disnea, pero éstos pueden entremezclarse con periodos en los cuales sus síntomas son mínimos o ausentes. Por el contrario, muchas de las enfermedades del parénquima pulmonar se caracter izan por progresión lenta pero inexorable. Los síntomas crónicos respiratorios también pueden ser de naturaleza multifactorial puesto que pacientes con enfermedad pulmonar

Los pacientes con enfermedad respiratoria sistémica por lo general acuden al médico debido a sus síntomas o por una anormalidad en la radiografía de tórax y a veces por ambas cosas. Estos datos suelen conducir a un conjunto de posibilidades diagnósticas; el diagnóstico diferencial se confirma con base en información adicional obtenida durante interrogatorio y examen físico, pruebas funcionales respiratorias, otros estudios de imagen, y exploración broncoscópica. El presente capítulo considera el manejo del paciente con base en los principales patrones de presentación, y se enfoca en historia clínica, examen físico y radiografía de tórax. Para una discusión más amplia acerca de pruebas funcionales respiratorias véase el capítulo 5 y para otros estudios diagnósticos véase el capítulo 6.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Historia clínica La disnea (dificultad respiratoria) y la tos no son síntomas específicos pero son frecuentes en pacientes con enfermedad respiratoria sistémica. Síntomas menos comunes son hemoptisis (sangre al toser) y dolor torácico a menudo de origen pleural. Disnea (Véase también capítulo 2.) En la evaluación de pacientes con dificultad respiratoria lo primero es determinar desde cuándo comenzó a manifestarse este síntoma; pacientes previamente estables que desarrollan disnea aguda (en cuestión de minutos o unos pocos días) tal vez tengan una enfermedad aguda afectando vías respiratorias altas y las vías intratorácicas (p. ej.,

2

obstructiva crónica pueden tener enfermedad cardiaca concomitante.

Examen físico Al examen del sistema respiratorio se aplican los principios generales de inspección, palpación, percusión, y auscultación. Sin embargo, el examen físico debe orientarse no sólo a encontrar anormalidades de los pulmones y tórax, sino también a reconocer otros datos que puedan reflejar enfermedad pulmonar subyacente.

Aproximación al paciente con enfermedad respiratoria sistémica

Información histórica adicional Debe explorarse de manera explícita información acerca de factores de riesgo para enfermedad pulmonar a fin de asegurar un fundamento completo a los datos históricos. A todos los pacientes se les debe interrogar acerca del antecedente de tabaquismo actual y pasado, en especial de cigarrillos. La historia de tabaquismo debe incluir número de años fumando; la intensidad (es decir, número de paquetes y de cigarrillos por día); y si el paciente ya no fuma, intervalo desde que dejó de fumar. El riesgo de cáncer de pulmón disminuye de forma progresiva durante los siguientes 10 años tras dejar el cigarrillo, y la pérdida de función pulmonar arriba de la declinación esperada en relación con la edad cesa al dejar de fumar. Aunque enfermedad pulmonar obstructiva crónica y neoplasia son las dos complicaciones respiratorias más importantes de fumar, otros trastornos respiratorios (p. ej., neumotórax espontáneo, bronquiolitis-intersticial respiratoria de la enfermedad pulmonar, histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, y hemorragia pulmonar con síndrome de Goodpasture) también se relacionan con el hábito de fumar. Asimismo, debe indagarse si existe una historia de exposición significativa indirecta (pasiva) al tabaquismo, sea en el hogar o en el sitio de trabajo, puesto que puede ser un factor de riesgo para neoplasia o un factor exacerbante para enfermedad en vías respiratorias. Un paciente pudo exponerse a otros agentes inhalados relacionados con enfermedad pulmonar, que actúan sea por toxici-

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CAPÍTULO 1

Otros síntomas respiratorios La tos (capítulo 3) puede indicar la presencia de enfermedad pulmonar, pero la tos por sí misma no es útil para el diagnóstico diferencial. La presencia de esputo acompañando la tos sugiere con frecuencia enfermedad en vías respiratorias puede observarse en pacientes con asma, bronquitis crónica, o bronquiectasia: La hemoptisis (capítulo 3) puede originarse de enfermedad de las vías respiratorias, el parénquima pulmonar, o la vasculatura. Las enfermedades de las vías respiratorias pueden ser inflamatorias (bronquitis aguda o crónica, bronquiectasia, o fibrosis quística) o neoplásicas (carcinoma broncogénico o tumores bronquiales carcinoides). Las enfermedades parenquimatosas que causan hemoptisis pueden ser localizadas (neumonía, absceso pulmonar, tuberculosis, o infección con Aspergillus spp.) o difusas (síndrome de Goodpasture, hemosiderosis pulmonar idiopática). Enfermedades vasculares potencialmente relacionadas con hemoptisis incluyen enfermedad pulmonar tromboembólica y malformaciones pulmonares arteriovenosas. El dolor torácico causado por enfermedades del sistema respiratorio a menudo se origina de la participación de la pleura parietal. Como resultado, el dolor se acentúa por los movimientos respiratorios y a menudo se refiere como pleurítico. Algunos ejemplos comunes incluyen trastornos pleurales primarios, como neoplasia o trastornos inflamatorios involucrando la pleura, o trastornos parenquimatosos pulmonares que se extienden a la superficie pleural, como neumonía o infarto pulmonar.

dad directa o bien a través de mecanismos inmunes (capítulos 9 y 10). Estas exposiciones pueden ser ocupacionales o por pasatiempos, indicando la importancia de una historia detallada ocupacional y personal, estas últimas exposiciones estresantes relacionadas a pasatiempos o el ambiente en el hogar. Agentes importantes incluyen polvos inorgánicos relacionados con neumoconiosis (especialmente asbestos y polvos silicosos) y antígenos orgánicos relacionados con neumonitis por hipersensibilidad (especialmente antígenos de mohos y proteínas animales). El asma, que es más común en mujeres que en hombres, con frecuencia se exacerba por exposición a alergenos ambientales (mites del polvo, caspa de las mascotas, o alergenos de cucarachas en el hogar o alergenos en el medio ambiente exterior como polen y semillas de ambrosía) o puede ser causada por exposiciones ocupacionales (diisocianatos). Contactos con individuos afectados por infecciones respiratorias conocidas (en especial tuberculosis) o residencia en un área con patógenos endémicos (histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis) pueden sugerir exposición a agentes infecciosos particulares. Debe interrogarse acerca de historia de coexistencia con enfermedad no respiratoria o factores de riesgo para estas enfermedades o tratamiento previo para las mismas, puesto que esto puede predisponer a un paciente a complicaciones en el sistema respiratorio, tanto infecciosas como no infecciosas. Algunos ejemplos comunes incluyen enfermedades reumáticas sistémicas relacionadas con enfermedad pleural o del parénquima pulmonar, enfermedad neoplásica metastásica en pulmón, o daño a los mecanismos de defensa del huésped e infección secundaria, presentes en caso de deficiencia de inmunoglobulina o con malignidades hematológicas y en ganglios linfáticos. Deben considerarse aquellos factores de riesgo para SIDA, puesto que los pulmones no son sólo el sitio más común de infección que define el SIDA, sino también pueden participar en complicaciones no infecciosas de SIDA. El tratamiento de pacientes con enfermedad no respiratoria puede acompañarse con complicaciones respiratorias, debido a efectos sobre los mecanismos de defensa del huésped (agentes inmunosupresores, quimioterapia del cáncer) con la infección resultante o por efectos directos sobre el parénquima pulmonar (quimioterapia del cáncer; radioterapia; o tratamiento con otros agentes, como amiodarona) o en las vías respiratorias (agentes bloqueadores beta causando obstrucción en vías respiratorias, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que causa tos) (capítulo 9). Los antecedentes familiares son importantes para la evaluación de enfermedades con un componente genético. Esto incluye trastornos como fibrosis quística, deficiencia de α1-antitripsina, hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar, y asma.

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SECCIÓN I Diagnóstico de enfermedades respiratorias

A la inspección deben observarse frecuencia y patrón de la respiración y también profundidad y simetría de la expansión pulmonar. Una respiración inusualmente rápida, laboriosa, o acompañada con el uso de músculos accesorios de la respiración generalmente indica aumento de la demanda respiratoria o un incremento del trabajo de la respiración. La expansión asimétrica del tórax suele ser por un proceso que afecta los pulmones como es la obstrucción endobronquial, una extensa enfermedad parenquimatosa o pleural unilateral afectando las vías respiratorias, o parálisis unilateral del nervio frénico. Anormalidades visibles de la caja torácica incluyen cifoescoliosis y espondilitis anquilosante, cualquiera de las cuales puede alterar la distensibilidad del tórax, incrementar el trabajo de la respiración y causar disnea. A la palpación, la simetría de la expansión pulmonar puede evaluarse, confirmando los datos observados por inspección. La vibración producida por los sonidos al hablar se transmite a la pared del tórax y se evalúa por la presencia o ausencia y simetría de frémito palpable. La transmisión de la vibración está disminuida o ausente cuando entre el pulmón y la pared torácica se interpone líquido pleural o si una obstrucción endobronquial altera la transmisión del sonido. Por el contrario, la vibración transmitida puede incrementarse sobre una región de matidez pulmonar subyacente. La palpación también puede revelar dolor focal, como se observa en la costocondritis o la fractura de costillas. La resonancia o matidez relativas del tejido subyacente a la pared torácica se puede evaluar por percusión. El ruido normal del pulmón subyacente lleno de aire es resonante; por el contrario, los ruidos de matidez pulmonar o de un derrame pleural son mate, y el enfisema o aire en el espacio pleural resulta en una percusión de tono hiperresonante. A la auscultación de los pulmones, el examinador debe escuchar la calidad y la intensidad de los ruidos respiratorios y en busca de ruidos sobreañadidos o extraños. Los ruidos normales de la respiración que se escuchan a través del estetoscopio en la periferia del pulmón se describen como ruidos respiratorios vesiculares, en los cuales la inspiración es de tono más agudo y prolongado que la espiración. Si la transmisión de sonido es defectuosa por obstrucción endobronquial o por aire o líquido en el espacio pleural, los ruidos respiratorios disminuyen en intensidad o están ausentes. Cuando la transmisión del sonido mejora por la matidez del pulmón, los ruidos respiratorios bronquiales resultantes tienen una calidad más tubular y una fase espiratoria más pronunciada. La transmisión del sonido también se puede evaluar escuchando los sonidos de la voz hablada o cuchicheada; si éstos se transmiten a través de un pulmón consolidado, se presentan broncofonía y pectoriloquia susurrada, respectivamente. El sonido de una letra E pronunciada se parece más a una letra A, aunque con una calidad nasal o de balido, un dato denominado egofonía. Los principales ruidos extraños (anormales) que pueden escucharse incluyen crepitantes (estertores), sibilantes, y roncus. Los estertores son ruidos discontinuos, típicamente inspiratorios creados cuando los alvéolos y vías respiratorias finas se abren y cierran con la respiración; a menudo se relacionan con enfermedad intersticial pulmonar, microatelectasia, o alvéolos llenos

de líquido. Sibilantes, en general más prominentes durante la espiración que en la inspiración, reflejan la oscilación de las paredes de las vías aéreas que ocurren cuando existe alguna limitación al flujo de aire, como puede producirse en el broncoespasmo, edema o colapso de vías respiratorias, o una obstrucción intraluminal por neoplasia o secreciones. Roncus es el término aplicado a los sonidos creados cuando un líquido libre o moco está presente en la luz de las vías aéreas; la interacción viscosa entre el líquido libre y al aire en movimiento crea un sonido vibratorio de tono alto. Otros ruidos extraños incluyen roces por fricción pleural y estridor. El sonido áspero de un roce por fricción pleural indica superficies pleurales inflamadas rozando entre sí, con frecuencia durante ambas fases, inspiratoria y espiratoria, del ciclo respiratorio. El estridor, que ocurre principalmente durante la inspiración, representa flujo a través de una vía aérea alta estrechada, como ocurre en un lactante con garrotillo. En el cuadro 1-1 se muestra un resumen de patrones de los datos físicos del examen pulmonar en los tipos de enfermedades comunes del sistema respiratorio. Un meticuloso examen físico general es imperativo en pacientes con trastornos del sistema respiratorio. Deben buscarse ganglios linfáticos inflamados en las regiones cervical y supraclavicular. Pueden ocurrir alteraciones mentales o incluso coma en pacientes con retención aguda de dióxido de carbono e hipoxemia. Pueden observarse manchas permanentes en la punta de los dedos de la mano en fumadores empedernidos de cigarrillos; infección en dientes y encías en pacientes con neumonitis por aspiración y abscesos de pulmón. Se pueden encontrar dedos hipocráticos en pacientes con cáncer pulmonar, con enfermedad intersticial pulmonar; e infecciones crónicas en tórax, como bronquiectasia, absceso pulmonar y empiema. También llegan a observarse dedos hipocráticos con cardiopatía congénita relacionada a cortocircuito de derecha a izquierda y con varias enfermedades crónicas inflamatorias o infecciosas, como enfermedad inflamatoria intestinal y endocarditis. Cierto número de enfermedades sistémicas, como lupus eritematoso sistémico, escleroderma y artritis reumatoide, pueden acompañarse con complicaciones pulmonares, aunque sus principales manifestaciones clínicas y datos físicos no se relacionan primariamente a los pulmones. Por el contrario, pacientes con otras enfermedades que afectan más comúnmente el sistema respiratorio, como sarcoidosis, pueden mostrar datos en el examen físico no relacionados al sistema respiratorio, incluyendo datos oculares (uveítis, granulomas conjuntivales) y datos en piel (eritema nodoso, granulomas cutáneos).

Radiografía de tórax Con frecuencia, la radiografía de tórax es el estudio diagnóstico inicial efectuado para evaluar pacientes con síntomas respiratorios, pero también puede proporcionar la evidencia inicial de enfermedad en pacientes libres de síntomas. Quizá el ejemplo más común de la última situación es el dato de uno o más nódulos o masas cuando la radiografía se efectúa por una razón distinta de evaluación de síntomas respiratorios.

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CUADRO 1-1 DATOS TÍPICOS DEL EXAMEN DE TÓRAX EN CONDICIONES CLÍNICAS SELECCIONADAS RUIDOS EXTRAÑOS

Normal

Vesicular (en bases pulmonares)

Normal

Ausentes

Matidez

Incrementado

Bronquial

Broncofonía, pectoriloquia susurrada, egofonía

Estertores

Consolidación o atelectasia (con vías aéreas bloqueadas)

Matidez

Disminuido

Disminuido

Disminuida

Ausentes

Asma

Resonante

Normal

Vesicular

Normal

Sibilantes

Enfermedad pulmonar intersticial

Resonante

Normal

Vesicular

Normal

Estertores

Enfisema

Hiperresonante

Disminuido

Disminuido

Disminuida

Ausentes o sibilantes

Neumotórax

Hiperresonante

Disminuido

Disminuido

Disminuida

Ausentes

Derrame pleural

Matidez

Disminuido

Disminuidoa

Disminuidaa

Ausentes o roce por fricción pleural

FRÉMITO

Normal

Resonante

Consolidación o atelectasia (con vías aéreas patentes)

a Pueden estar alterados por colapso del pulmón subyacente, lo que incrementa la transmisión del sonido. Fuente: Adaptado con autorización de Weinberger.

A menudo el patrón radiográfico sugiere algunas posibilidades diagnósticas (capítulo 7). Una región localizada de opacificación afectando el parénquima pulmonar puede describirse como un nódulo (en general 3 semanas de duración

Hx PE

ACEI Tabaquismo

Hx sugiere posinfecciosa

Sin infección previa

La tos persiste

Considerar tos ferina

La tos persiste

CXR

Rx para goteo posnasal

La tos desaparece

Desaparece la tos

Interrumpir ACEI Interrumpir el hábito de fumar

Evaluar (y Rx) por vías aéreas hiperreactivas

Anormal

Normal

Evaluar basado en posibilidades clínicas probables (p. ej., rastreo CT, examen de esputo, broncoscopia)

Tratamiento empírico para goteo posnasal (síndrome de tos en vías respiratorias)

Desaparece la tos

La tos persiste

Evaluar (o tratamiento empírico) por asma

La tos persiste

COMPLICACIONES Algunas complicaciones comunes de la tos incluyen las paredes torácica y abdominal adoloridas, incontinencia urinaria y agotamiento. En ocasiones, los paroxismos de tos llegan a desencadenar un síncope (síncope de la tos) como consecuencia de presiones intratorácicas y alveolares marcadamente positivas, menor retorno venoso, y disminución del gasto cardiaco. Es factible que ocurran fracturas de costillas por la tos en pacientes por lo demás normales, pero siempre que ocurran deben plantear al menos la posibilidad de fracturas patológicas, observadas con mieloma múltiple, osteoporosis, y metástasis osteolíticas.

Tratamiento: TOS

El tratamiento definitivo de la tos depende de determinar la causa subyacente y después iniciar una terapia específica. La eliminación de un agente exógeno instigador (humo de cigarrillo, inhibidores de la ACE) o un desencadenante endógeno (goteo posnasal, reflujo gastroesofágico) suele ser efectiva cuando se logra identificar el desencadenante. Otras consideraciones importantes del manejo son el tratamiento de infecciones específicas de vías respiratorias,

Considerar enfermedad por reflujo gastroesofágico

La tos persiste

Tratamiento para bronquitis eosinofílica no asmática

FIGURA 3-1 Algoritmo para el manejo de tos persistente por más de tres semanas. Tos con duración entre 3 y 8 semanas se considera subaguda; tos persistiendo más de ocho semanas se considera crónica. ACEI, inhibidor de enzima convertidora de angiotensina; CXR, radiografía de tórax; Hx, historia clínica; PE, examen físico; Rx, tratar.

broncodilatadores para la obstrucción potencialmente reversible del flujo de aire, glucocorticoides inhalados para bronquitis eosinofílica, fisioterapia torácica y otros métodos para aumentar la depuración de secreciones en pacientes con bronquiectasia, y tratamiento de tumores endobronquiales o enfermedad intersticial pulmonar cuando se dispone de esta terapia y es apropiada. En pacientes con tos crónica, inexplicable, a menudo se usa un enfoque empírico para el tratamiento, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, iniciando con un antihistamínico —combinación descongestionante, glucocorticoides nasales, o ipratropio en aerosol nasal para tratar goteo posnasal no identificado—. Si esto no es efectivo, puede ir seguido de manera secuencial por tratamiento empírico para asma, bronquitis eosinofílica no asmática y reflujo gastroesofágico.

La hemoptisis se define como expectoración de sangre de las vías respiratorias, un espectro que varía desde hebras de sangre en el esputo al toser hasta una gran cantidad de sangre fresca. La hemoptisis masiva se define como expectoración de más de 100 a 600 ml en un periodo de 24 h, aunque la estimación de la cantidad de sangre expectorada por el paciente es notoriamente desconfi able. La expectoración de sangre incluso en cantidades relativamente pequeñas es un síntoma atemorizante y puede ser un indicador de enfermedades potencialmente graves, como carcinoma broncógeno. Por otra parte, la hemoptisis masiva representa a veces un problema agudo que pone en riesgo la vida. La sangre puede inundar las vías respiratorias y los espacios alveolares, trastornando seriamente no sólo el intercambio de gases sino también causa potencial asfixia.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HEMOPTISIS Origen distinto de vías respiratorias bajas Sangrado en vías respiratorias altas (noasofaringe) Hemorragia gastrointestinal Origen traqueobronquial Neoplasia (carcinoma broncógeno, tumor metastásico endobronquial, sarcoma de Kaposi, carcinoide bronquial) Bronquitis (aguda o crónica) Bronquiectasia Broncolitiasis Traumatismo en vías aéreas Cuerpo extraño Origen en parénquima pulmonar Absceso pulmonar Neumonía Tuberculosis Micetoma (“hongo bola”) Síndrome de Goodpasture Hemosiderosis pulmonar idiopática Granulomatosis de Wegener Neumonitis por lupus Contusión pulmonar Origen vascular primario Malformación arteriovenosa Embolia pulmonar Presión venosa pulmonar elevada (en especial estenosis mitral) Rotura de arteria pulmonar secundaria a manipulación de la punta del catéter con globo en arteria pulmonar Causas raras y diversas Endometriosis pulmonar (hemoptisis catamenial) Coagulopatía sistémica o uso de anticoagulantes o de agentes trombolíticos

ETIOLOGÍA

Fuente: Adaptado con autorización de Weinberger SE: Principles of Pulmonary Medicine. 4th ed. Philadelphia, Saunders, 2004.

La sangre originada en la nasofaringe o el conducto gastrointestinal puede simular sangre proveniente de las vías respiratorias bajas, por tanto, es importante determinar si la sangre no proviene inicialmente de uno de estos sitios alternativos. Los indicios que la sangre origina del conducto gastrointestinal incluyen apariencia de color rojo oscuro y pH ácido en contraste con la típica apariencia rojo brillante y pH alcalino de la verdadera hemoptisis. Una clasificación etiológica de la hemoptisis puede basarse en el sitio de origen dentro de los pulmones (cuadro 3-1). El sitio más común del sangrado es el árbol traqueobronquial, a veces afectado por inflamación (bronquitis aguda o crónica, bronquiectasia) o por neoplasia (carcinoma broncógeno, carcinoma endobronquial metastásico, o tumor carcinoide bronquial). Las arterias bronquiales se originan de la aorta o de las arterias intercostales, por tanto, son parte de la circulación sistémica de presión alta y son la fuente del sangrado en bronquitis o bronquiectasia o en tumores endobronquiales. La sangre originada del parénquima pulmonar puede ser de alguna fuente

localizada, como una infección (neumonía, absceso pulmonar, tuberculosis) o de un proceso afectando de manera difusa el parénquima (una coagulopatía o un proceso autoinmune como el síndrome de Goodpasture). Algunos trastornos que afectan principalmente los vasos pulmonares incluyen la enfermedad pulmonar embólica y condiciones relacionadas con presión venosa pulmonar y capilar elevadas, como la estenosis mitral y la insuficiencia ventricular izquierda. Aunque la frecuencia relativa de las diferentes causas de hemoptisis varía de una a otra serie, estudios más recientes indican que bronquitis y carcinoma broncógeno son las dos causas más comunes en Estados Unidos. A pesar de la menor frecuencia de tuberculosis y bronquiectasia observada en una comparación reciente con series más antiguas, estos dos trastornos aún representan las causas más comunes de hemoptisis masiva en varias series, sobre todo a nivel mundial. Incluso después de evaluación extensiva, una proporción adecuada de pacientes

Tos y hemoptisis

HEMOPTISIS

CUADRO 3-1

CAPÍTULO 3

Cuando se desconoce la causa de la tos, debe considerarse terapia sintomática o inespecífica: 1) o si no es posible un tratamiento específico y 2) la tos no desempeña función útil alguna o causa malestar notable o trastornos del sueño. Una tos irritativa, no productiva, puede suprimirse con un agente antitusivo, que incrementa la latencia o el umbral del centro de la tos. Estos agentes incluyen codeína (15 mg qid) o no narcóticos como dextrometorfano (15 mg qid). Dichos fármacos proporcionan alivio sintomático interrumpiendo paroxismos prolongados, autoperpetuantes. Sin embargo, una tos productiva de cantidades significativas de esputo, en general no debe suprimirse puesto que la retención de esputo en el árbol traqueobronquial puede interferir con la distribución de los alvéolos ventilados y la capacidad del pulmón para resistir infecciones.

18 (≤30% en algunas series) no presentan causa identificable al-

SECCIÓN I

guna de su hemoptisis. Estos pacientes se clasifican como afectados de hemoptisis idiopática o criptogénica, y la enfermedad sutil en vías respiratorias o parenquimatosa es la presunta causa del sangrado.

Diagnóstico de enfermedades respiratorias

Aproximación al paciente: HEMOPTISIS

La historia clínica es muy valiosa. La hemoptisis descrita como hebras de sangre en esputo mucopurulento o purulento casi siempre sugiere bronquitis. La producción crónica de esputo con un cambio reciente en la cantidad o apariencia favorece exacerbación aguda de una bronquitis crónica. Si hay fiebre o escalofríos acompañando hebras de sangre en esputo purulento debe pensarse en neumonía, en tanto que el olor pútrido del esputo plantea la posibilidad de absceso pulmonar. Cuando la producción de esputo es crónica y copiosa, debe considerarse el diagnóstico de bronquiectasia. Hemoptisis después de dolor pleurítico de inicio agudo en tórax y disnea sugiere embolia pulmonar. Debe buscarse historia de trastornos previos o coexistentes, como enfermedad renal (observada con el síndrome de Goodpasture o granulomatosis de Wegener), lupus eritematoso (con hemorragia pulmonar acompañante, neumonitis por lupus), o alguna malignidad previa (sea por cáncer pulmonar recurrente o por metástasis endobronquial de un tumor primario no pulmonar) o tratamiento para malignidad (con quimioterapia reciente o trasplante de médula ósea). En un paciente con SIDA, debe considerarse sarcoma de Kaposi endobronquial o del parénquima pulmonar. Deben buscarse factores de riesgo para carcinoma broncógeno, en particular tabaquismo y exposición a asbestos. Es preciso interrogar a los pacientes acerca de trastornos hemorrágicos previos, tratamiento con anticoagulantes, o uso de fármacos que puedan relacionarse con trombocitopenia. El examen físico también puede proporcionar indicios útiles para el diagnóstico. Por ejemplo, el examen de los pulmones puede revelar roce pleural (embolia pulmonar), estertores localizados o difusos (sangrado en el parénquima o un proceso parenquimatoso subyacente relacionado con sangrado), evidencia de obstrucción al flujo de aire (bronquitis crónica), o roncus prominentes con o sin sibilancias o estertores (bronquiectasia). El examen cardiaco puede demostrar datos de hipertensión arterial pulmonar, estenosis mitral o insuficiencia cardiaca. El examen de piel y mucosas puede revelar sarcoma de Kaposi, malformaciones arteriovenosas en la enfermedad de Osler-Rendu-Weber, o lesiones sugiriendo lupus eritematoso sistémico. La evaluación diagnóstica de hemoptisis se inicia con una radiografía de tórax (a menudo seguida por un rastreo CT) en busca de datos de lesión masiva sugiriendo bronquiectasia (capítulo 16), o enfermedad parenquimatosa focal o di-

fusa (representando sangrado focal o difuso o un área focal de neumonitis). Además, la evaluación inicial de detección con frecuencia incluye biometría hemática completa, perfil de coagulación, además de evaluación en busca de enfermedad renal con urianálisis y cuantificación de nitrógeno ureico sanguíneo y niveles de creatinina. En presencia de esputo, está indicado el examen con las tinciones de Gram y acidorresistentes (junto con los correspondientes cultivos). La broncoscopia fibróptica es particularmente útil para localizar el sitio de sangrado y visualizar lesiones endobronquiales. En caso de sangrado masivo, a menudo es preferible la broncoscopia rígida a la broncoscopia fibróptica debido al mejor control de la vía aérea y mayor capacidad de aspiración. En pacientes con sospecha de bronquiectasia, la HRCT es el procedimiento diagnóstico preferido. En la figura 3-2 se presenta un algoritmo diagnóstico para evaluación de hemoptisis no masiva.

Tratamiento: HEMOPTISIS

La rapidez del sangrado y su efecto sobre el intercambio de gas determina la urgencia del manejo. Cuando el sangrado se limita a hebras de sangre en el esputo o producción de pequeñas cantidades de sangre fresca, el intercambio de gas suele preservarse y establecer un diagnóstico es la primera prioridad. Cuando la hemoptisis es masiva, mantener un intercambio de gas adecuado, prevenir que la sangre se derrame hacia áreas no afectadas del pulmón, y evitar asfixia son las más altas prioridades. Mantener al paciente en reposo y suprimir parcialmente la tos puede ayudar a que ceda el sangrado. Si se conoce el origen del sangrado y está limitado a un pulmón, el pulmón sangrante debe colocarse en posición declive de modo que la sangre no sea aspirada al interior del pulmón no afectado. Con sangrado masivo, la necesidad de controlar la vía aérea y mantener un intercambio gaseoso adecuado puede requerir intubación endotraqueal y ventilación mecánica. En pacientes en peligro de inundar el pulmón contralateral del lado de la hemorragia a pesar de una posición apropiada, se pueden aislar entre sí los bronquios principales, derecho e izquierdo, intubando de manera selectiva el pulmón no sangrante (casi siempre bajo guía broncoscópica) o utilizando sondas endotraqueales especialmente diseñadas de doble luz. Otra opción involucra insertar un catéter con globo a través de broncoscopio por visualización directa e inflar el globo para ocluir el bronquio delante del sitio de sangrado. Esta técnica no sólo evita aspiración de sangre al interior de áreas no afectadas sino también puede favorecer el taponamiento del sitio de sangrado y cese de la hemorragia. Otras técnicas disponibles para control de sangrado significativo incluyen fototerapia láser, electrocauterización, embolización de arteria bronquial, y resección quirúrgica del área afectada del pulmón. Con sangrado de un tu-

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EVALUACIÓN DE HEMOPTISIS NO MASIVA Historia clínica y examen físico

CAPÍTULO 3

Origen sugiriendo vías respiratorias altas o gastrointestinal

Origen sugiriendo vías respiratorias bajas

Radiografía de tórax ONG, evaluación GI

Sin factores de riesgo para cáncer, la historia no sugiere bronquitis

Historia sugiriendo bronquitis y sin factores de riesgo para cáncer

Considerar broncoscopia y/o CT

Observar

Otra enfermedad parenquimatosa

Masa

Factores de riesgo para cáncer

Sugiere diagnóstico particular

CT

Sin diagnóstico específico sugerido

Broncoscopia y CT

Recurrencia de hemoptisis

Tos y hemoptisis

Normal

Evaluación enfocada al diagnóstico sugerido

Broncoscopia

Cese del sangrado

No más evaluaciones

mor endobronquial, la coagulación plasma argón o el láser neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd:YAG) logra con frecuencia la hemostasia al menos transitoria por coagulación del sitio de sangrado. También se puede usar la electrocauterización, usando una corriente eléctrica para destrucción térmica del tejido en el manejo de sangrado de tumor endobronquial. La embolización de arterias bronquiales implica un procedimiento arteriográfico en el cual se canula un vaso proximal al sitio de sangrado y se inyecta un material como el Gelfoam para ocluir el sangrado del vaso. La resección quirúrgica es una opción terapéutica para el tratamiento de urgencia en hemoptisis que amenaza la vida y no responde a otras medidas o para el manejo electivo pero definitivo de enfermedad localizada sujeta a sangrado recurrente.

FIGURA 3-2 Evaluación de hemoptisis no masiva. CT, tomografía computarizada; GI, gastrointestinal; ONG, oído, nariz y garganta.

LECTURAS ADICIONALES AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS: Diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 129 (suppl):1S, 2006 GIBSON PG et al: Eosinophilic bronchitis: Clinical manifestations and implications for treatment.Thorax 57:178, 2002 HAQUE RA et al: Chronic idiopathic cough. A discrete clinical entity? Chest 127:1710, 2005 IRWIN RS, MADISON JM: The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 343:1715, 2000 IRWIN RS, MADISON JM:The persistently troublesome cough. Am J Respir Crit Care Med 165:1469, 2002 JEAN-BAPTISTE E: Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 28:1642, 2000 KHALIL A et al: Role of MDCT in identification of the bleeding site and the vessels causing hemoptysis. AJR Am J Roentgenol 188:W117, 2007

CAPITULO 4

HIPOXIA Y CIANOSIS Eugene Braunwald

Q Hipoxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Efectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Causas de hipoxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Adaptación a la hipoxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Q Cianosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Q Hipocratismo digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Q Lecturas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

cimiento endotelial vascular (VEGF) y la eritropoyetina, que incrementan la producción de eritrocitos. Durante la hipoxia, las arteriolas sistémicas se dilatan, al menos en parte, por apertura de los canales KATP en las células del músculo liso vascular, debido a la reducción en la concentración de ATP inducida por la hipoxia. Por el contrario, en las células del músculo liso vascular pulmonar, la inhibición de los canales de K+ causa despolarización la cual, a su vez, activa los canales de Ca2+ gobernados por voltaje, elevando la [Ca2+] citosólica y causando contracción de las células del músculo liso. Los cortocircuitos por constricción de las arterias pulmonares inducida por hipoxia desvían la sangre de las porciones poco ventiladas hacia las mejor ventiladas del pulmón, sin embargo, también incrementan la resistencia vascular pulmonar y la poscarga ventricular derecha.

HIPOXIA La tarea fundamental del sistema cardiorrespiratorio es suministrar O2 (y sustratos) a las células y remover CO2 (y otros productos metabólicos) de ellas. El mantenimiento apropiado de esta función depende de los sistemas cardiovascular y respiratorio intactos, un número suficiente de eritrocitos y de la hemoglobina, y el suministro de gas inspirado conteniendo O2 adecuado.

EFECTOS La menor disponibilidad de O2 a las células inhibe la cadena respiratoria e incrementa la glucólisis anaerobia. Este cambio del metabolismo de aerobio a anaerobio, efecto Pasteur, mantiene cierta producción de trifosfato de adenosina (ATP), aunque notablemente reducida. Cuando la hipoxia es severa, la producción de ATP es inadecuada para satisfacer los requerimientos energéticos del equilibrio iónico y osmótico y la despolarización de la membrana celular conduce al flujo interno descontrolado de Ca2+ y la activación de fosfolipasas y proteasas dependiente de Ca2+. Estos eventos, por su parte, causan inflamación celular y, en último término, necrosis de la célula. En la hipoxia las adaptaciones son mediadas, parcialmente, por regulación al alta de genes codificando varias proteínas, incluyendo enzimas glucolíticas como fosfogliceratocinasa y fosfofructocinasa, también los transportadores de glucosa Glut-1 y Glut-2; y factores de crecimiento como el factor de cre-

Efectos en el sistema nervioso central Los cambios en el sistema nervioso central (SNC), en particular de los centros más elevados, causan hipoxia de consecuencias especialmente importantes. La hipoxia aguda causa deterioro del juicio, incoordinación motora, y un cuadro clínico que recuerda el alcoholismo agudo. La enfermedad de las grandes altitudes se caracteriza por dolor de cabeza como consecuencia de la vasodilatación cerebral y síntomas gastrointestinales, mareo, insomnio y fatiga o somnolencia. Las arterias pulmonares y a veces la constricción venosa pueden causar escurrimiento capilar y edema pulmonar de las grandes altitudes (HAPE) (ca-

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CAUSAS DE HIPOXIA Cuando la hipoxia se presenta por insuficiencia respiratoria, la PaO2 declina; si la insuficiencia respiratoria persiste, la curva de disociación hemoglobina-oxígeno (Hb-O2) se desplaza a la derecha, liberándose mayores cantidades de O2, cualquiera que sea el nivel de la PO2 en los tejidos. En la hipoxemia arterial, es decir, menor saturación de O2 en sangre arterial (SaO2), la cianosis consecuente tal vez sea más marcada cuando resulta de disminución en PaO2 de una enfermedad pulmonar que si la reducción se debe a una declinación en la fracción de oxígeno del aire inspirado (FiO2). En esta última situación, la PaCO2 disminuye, como consecuencia de la hiperventilación inducida por anoxia y la curva de disociación Hb-O2 se desplaza a la izquierda, limitando la declinación en SaO2 con cualquier nivel de PaO2. La causa más común de hipoxia respiratoria es el desfasamiento ventilación-perfusión resultante de la perfusión de alvéolos poco ventilados. La hipoxemia respiratoria también puede ser por hipoventilación, y entonces se acompaña con una elevación de PaCO2 (capítulo 5). Estas dos formas de hipoxia respiratoria suelen ser corregibles inspirando O2 100% durante varios minutos. Una tercera causa es el cortocircuito de sangre a través del pulmón desde la arteria pulmonar hacia el lecho venoso (cortocircuito venoso intrapulmonar de derecha a izquierda) por perfusión de porciones no ventiladas del pulmón, como ocurre en la atelectasia pulmonar o a través de conexiones arteriovenosas pulmonares. En esta situación, la PaO2 disminuida es parcialmente corregible por una FiO2 100%.

Hipoxia secundaria a grandes altitudes Conforme se asciende con rapidez a 3 000 m de altura (~10 000 pies), la reducción del contenido de O2 en el aire inspirado (FiO2) conduce a una disminución en la PO2 hasta casi 60 mm Hg y se desarrolla una condición denominada enfermedad de grandes altitudes (véase antes). En las grandes altitudes, la saturación arterial declina con rapidez y los síntomas se vuelven más graves, y a 5 000 m los individuos no aclimatados suelen perder su capacidad funcional normal.

Hipoxia secundaria a cortocircuito extrapulmonar de derecha a izquierda Desde un punto de vista fisiológico, esta causa de hipoxia recuerda el cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda pero la causa son malformaciones cardiacas congénitas como la tetralogía de Fallot, transposición de las grandes arterias, y el síndrome de Eisenmenger. Igual que en el cortocircuito pulmo-

Hipoxia por anemia Una reducción en la concentración de hemoglobina en la sangre es acompañada por una declinación correspondiente en la capacidad de transportar O2 de la sangre. Aunque la PaO2 es normal en la hipoxia anémica, la cantidad absoluta de O2 transportada por unidad de volumen de sangre está disminuida. Conforme la sangre anémica pasa a través de los capilares se le retira la cantidad habitual de O2; la PO2 y la saturación en sangre venosa declinan en una mayor extensión de lo normal.

Intoxicación por monóxido de carbono La hemoglobina combinada con CO (carboxihemoglobina (COHb) no es apta para el transporte de O2. Además, la presencia de COHb desplaza la curva de disociación Hb-O2 hacia la izquierda de modo que el O2 sólo se descarga con las tensiones más bajas en los tejidos, contribuyendo adicionalmente a la hipoxia tisular.

Hipoxia circulatoria Igual que en la hipoxia por anemia, la PaO2 suele ser normal, pero los valores de la PO2 venosa y tisular están reducidos como consecuencia de la menor perfusión a los tejidos y la mayor extracción de O2 por estos mismos tejidos. Esta fisiopatología conduce a un incremento en la diferencia de O2 en la mezcla venosaarterial o gradiente (a-v¯). En pacientes con insuficiencia cardiaca y en casi todas las formas de choque ocurre hipoxia circulatoria generalizada (capítulo 28).

Hipoxia de órgano específico Puede ocurrir hipoxia circulatoria localizada como consecuencia de una disminución en la perfusión, secundaria a obstrucción arterial orgánica, como ocurre en la ateroesclerosis localizada en algún lecho vascular, o como consecuencia de vasoconstricción, según se observa en el fenómeno de Raynaud. La hipoxia localizada también puede ser resultado de obstrucción venosa y la resultante expansión de líquido intersticial causando compresión arterial y, por tanto, reducción del influjo arterial. El edema incrementa la distancia a través de la cual debe difundir el O2 antes de alcanzar las células y también puede causar hipoxia localizada. En un intento de mantener la perfusión adecuada hacia los órganos más vitales, en pacientes con reducción del gasto cardiaco secundaria a insuficiencia cardiaca o choque hipovolémico, la vasoconstricción puede disminuir la perfusión en las extremidades y la piel aunque se produzca hipoxia en esas regiones.

Requerimientos de O2 incrementados Si el consumo de O2 en los tejidos se eleva sin un incremento correspondiente de la perfusión, sobreviene hipoxia en los

21

Hipoxia y cianosis

Hipoxia respiratoria

nar de derecha a izquierda, la PaO2 no retorna a la normalidad por inspiración de O2 al 100%.

CAPÍTULO 4

pítulo 2), que intensifica la hipoxia y puede iniciar un círculo vicioso. Raras veces se desarrolla edema cerebral de las grandes altitudes (HACE), la cual se manifiesta por cefalea severa y edema papilar y puede causar coma. Conforme la hipoxia se agrava, los centros del tallo cerebral son afectados y suele producirse la muerte por insuficiencia respiratoria.

22 tejidos y la PO2 declina en la sangre venosa. Por lo general, el

SECCIÓN I Diagnóstico de enfermedades respiratorias

cuadro clínico de pacientes con hipoxia causada por mayor tasa metabólica, como en la fiebre o la tirotoxicosis, es muy diferente al observado en otros tipos de hipoxia; la piel es caliente y hay vasodilatación periférica debido a un incremento del flujo sanguíneo cutáneo que disipa el exceso de calor producido y en general no hay cianosis. El ejercicio es un ejemplo clásico de incremento de los requerimientos de O2 en el tejido.Tal incremento de la demanda normalmente se satisface por varios mecanismos operando de manera simultánea: 1) mediante incrementar el gasto cardiaco y la ventilación y, por tanto, el suministro de O2 a los tejidos; 2) al dirigir la sangre con preferencia hacia los músculos ejercitados, cambiando la resistencia vascular en los lechos circulatorios de los tejidos en ejercicio de manera directa, refleja o por ambas vías; 3) mediante incrementar la extracción de O2 de la sangre suministrada y ampliando la diferencia arteriovenosa O2, y 4) al reducir el pH de los tejidos y del lecho capilar desplazando la curva Hb-O2 a la derecha y descargando más O2 de la hemoglobina. Si la capacidad de estos mecanismos se excede, entonces se produce hipoxia, en especial de los músculos en ejercicio.

Utilización impropia del oxígeno El cianuro y algunos otros venenos que actúan de manera similar causan hipoxia celular. Los tejidos son incapaces de usar el O2 , y como consecuencia, la sangre venosa tiende a mostrar una elevada tensión de O2; esta condición se denomina hipoxia histotóxica.

ADAPTACIÓN A LA HIPOXIA Un componente importante de la respuesta respiratoria a la hipoxia se origina en células quimiosensibles especiales situadas en los cuerpos carotídeo y aórtico, así como en el centro respiratorio del tallo cerebral. La estimulación de estas células por la hipoxia incrementa la ventilación con pérdida de CO2, y puede llevar a la alcalosis respiratoria. Cuando se combina con la acidosis metabólica resultante de la producción de ácido láctico, la concentración de bicarbonato sérico declina (capítulo 40). La reducción de la PaO2 disminuye la resistencia vascular cerebral y el flujo de sangre al cerebro aumenta tratando de mantener el suministro de O2; sin embargo, cuando la reducción de PaO2 se acompaña con hiperventilación y reducción de PaCO2, la resistencia vascular cerebral aumenta, el flujo sanguíneo cerebral disminuye y la hipoxia se intensifica. La vasodilatación sistémica difusa de la hipoxia generalizada incrementa el gasto cardiaco. En pacientes con enfermedad cardiaca subyacente, los requerimientos de los tejidos periféricos de un incremento del gasto cardiaco para compensar la hipoxia pueden desencadenar insuficiencia cardiaca congestiva. En pacientes con enfermedad isquémica cardiaca, una PaO2 reducida intensificará la isquemia al miocardio y puede causar mayor deterioro de la función ventricular izquierda.

Uno de los mecanismos importantes de compensación de la hipoxia crónica es un incremento en la concentración de hemoglobina y del número de eritrocitos en la sangre circulante (es decir, el desarrollo de policitemia secundaria a la producción de eritropoyetina). En personas con hipoxemia crónica secundaria a residencia prolongada en grandes altitudes (>13 000 pies o 4 200 m), se desarrolla una condición denominada enfermedad de montaña crónica, misma que se caracteriza por un impulso respiratorio embotado, ventilación reducida, eritrocitosis, cianosis, debilidad, hipertrofia ventricular derecha secundaria a la hipertensión pulmonar e incluso estupor.

CIANOSIS Cianosis se refiere al color azulado de la piel y membranas mucosas como resultado de una mayor cantidad de hemoglobina reducida o derivados de hemoglobina en los vasos sanguíneos delgados de esas regiones. Suele ser más marcada en los labios, lechos ungueales, orejas y eminencias malares. La cianosis, en especial si es reciente, es más común que la detecte un miembro de la familia y no por el paciente. Las características floridas de policitemia vera en la piel deben distinguirse de la verdadera cianosis que aquí se discute. Una vasodilatación color cereza, en vez de cianosis, se debe a COHb. El grado de cianosis se modifica por el color del pigmento cutáneo y el espesor de la piel, también por el estado de los capilares de la piel. Es difícil detectar clínicamente la presencia exacta y el grado de cianosis, como se demuestra en estudios oximétricos. En ciertos casos se puede detectar de manera confiable cianosis central cuando la SaO2 ha disminuido al 85%; en otros casos, particularmente en personas de piel oscura, no se puede detectar hasta que la concentración desciende a 75%. En este último caso, es más útil examinar las membranas mucosas en la cavidad bucal y las conjuntivas en vez de examinar la piel para detectar cianosis. El incremento en la cantidad de hemoglobina reducida en los vasos mucocutáneos causa cianosis, la cual puede producirse por aumento en la cantidad de sangre venosa como resultado de la dilatación de venillas y terminales venosas de los capilares o bien por una reducción de la SaO2 en la sangre capilar. En general, la cianosis aparece cuando la concentración de hemoglobina reducida en la sangre capilar excede 40 g/L (4 g/100 ml). La cantidad absoluta y no la cantidad relativa de hemoglobina reducida es la importante en la producción de cianosis; por tanto, un paciente con anemia severa puede tener una cantidad relativa muy grande de hemoglobina reducida en sangre venosa si se considera en relación a la cantidad total de hemoglobina en la sangre. Sin embargo, puesto que la concentración de esa última se encuentra notablemente reducida, la cantidad absoluta de hemoglobina reducida puede ser pequeña; por tanto, pacientes con anemia severa e incluso desaturación arterial notable a veces no muestran cianosis. Por el contrario, cuanto mayor el contenido total de hemoglobina, mayor es la tendencia hacia la cianosis; así, pacientes con policitemia marcada tienden a ser cianóticos con mayores concentraciones de SaO2 que pacientes

Cianosis central (Cuadro 4-1.) La disminución SaO2 es resultado de una notable reducción en la PaO2. Esta reducción puede ser causada por una declinación en la FiO2 sin hiperventilación alveolar compensatoria suficiente para mantener la PO2 alveolar. La cianosis suele entonces manifestarse en el ascenso a grandes altitudes de 4 000 m (13 000 pies). La función pulmonar deteriorada seriamente, a través de la perfusión de áreas mal ventiladas o no ventiladas del pulmón o la hipoventilación alveolar, es causa común de cianosis central (capítulo 5). Esta condición puede ocurrir de manera aguda, como en la neumonía extensa o edema pulmonar, o crónicamente con enfermedades pulmonares crónicas (p. ej., enfisema). En esta última situación, generalmente se presenta policitemia secundaria y pueden observarse dedos hipocráticos (véase más adelante). Otra causa de SaO2 reducida es el cortocircuito de sangre venosa sistémica al interior del circuito arterial. Con base en esto, ciertas formas de enfermedad cardiaca congénita se acompañan con cianosis (véase antes). La fístula arteriovenosa pulmonar puede ser congénita o adquirida, solitaria o múltiple, y microscópica o masiva. La severidad de la cianosis producida por estas fístulas depende de su número y tamaño. Con cierta frecuencia ocurre en pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria. SaO2 reducida y cianosis también pueden ocurrir en algunos pacientes con cirrosis, presuntamente como consecuencia de fístulas pulmonares arteriovenosas o anastomosis entre las venas porta y pulmonar. En pacientes con cortocircuito cardiaco o pulmonar de derecha a izquierda, la presencia de cianosis severa depende de la magnitud del cortocircuito en relación al flujo sistémico y también de la saturación de Hb-O2 de la sangre venosa. Con el aumento de la extracción de O2 de la sangre por los músculos

23

CAUSAS DE CIANOSIS Cianosis central

Menor saturación del oxígeno central Menor presión atmosférica; grandes altitudes Función pulmonar deteriorada Hipoventilación alveolar Desfasamiento de la relación ventilación pulmonar-perfusión (perfusión de alvéolos hipoventilados) Difusión de oxígeno deteriorada Cortocircuitos anatómicos Ciertos tipos de cardiopatía congénita Fístulas pulmonares arteriovenosas Pequeños cortocircuitos intrapulmonares, múltiples Hemoglobina con escasa afinidad por el oxígeno Hemoglobina anormal Metahemoglobinemia (hereditaria, adquirida) Sulfohemoglobinemia (adquirida) Carboxihemoglobinemia (no es una verdadera cianosis) Cianosis periférica

Gasto cardiaco reducido Exposición al frío Redistribución del flujo sanguíneo de las extremidades Obstrucción arterial Obstrucción venosa

en ejercicio, la sangre venosa retornando al hemicardio derecho es más insaturada que en reposo, y el cortocircuito de esta sangre intensifica la cianosis. A menudo ocurre policitemia secundaria en pacientes con O2 arterial insaturado y contribuye a la cianosis. A veces la cianosis también puede ser por cantidades pequeñas de metahemoglobina circulante e incluso por cantidades más pequeñas de sulfohemoglobina. Aunque son causas poco comunes de cianosis, este derivado anormal de oxihemoglobina debe buscarse por espectroscopia si no es fácil explicar la cianosis por malfuncionamiento de los sistemas circulatorio o respiratorio. En general no se observa hipocratismo digital.

Cianosis periférica Probablemente la causa más común de cianosis periférica es la vasoconstricción normal resultante de exposición al aire o agua fría. Cuando el gasto cardiaco se reduce ocurre vasoconstricción cutánea como mecanismo compensatorio de modo que la sangre sea derivada desde la piel hacia áreas más vitales como el SNC y el corazón, puede ocurrir cianosis de las extremidades aunque la saturación de la sangre arterial sea normal. La obstrucción arterial en una extremidad —como en la embolia— o la constricción arteriolar del espasmo vascular inducido por frío (fenómeno de Raynaud), por lo general resulta

Hipoxia y cianosis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CUADRO 4-1

CAPÍTULO 4

con valores normales de hematócrito. Del mismo modo, congestión pasiva local incrementando la cantidad total de hemoglobina reducida en los vasos de un área determinada, puede causar cianosis. También se observa cianosis cuando hemoglobina no funcional, como metahemoglobina o sulfohemoglobina están presentes en la sangre. La cianosis puede subdividirse en los tipos central y periférico. En el tipo central, la SaO2 está reducida o se encuentra un derivado anormal de hemoglobina, y ambas, membranas mucosas y piel, son afectadas. La cianosis periférica se debe a un flujo lento de sangre y extracción anormalmente grande de O2 de sangre arterial normalmente saturada. Es resultado de vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo periférico, como ocurre en la exposición al frío, choque, insuficiencia congestiva y enfermedad vascular periférica. En estas condiciones, a menudo las membranas mucosas de la cavidad bucal o las situadas debajo de la lengua pueden estar desgastadas. La diferenciación clínica entre cianosis central y periférica no siempre es simple, y en condiciones como choque cardiógeno con edema pulmonar, ambos tipos pueden mezclarse.

24 en palidez y enfriamiento, y puede acompañarse con cianosis. La obstrucción venosa, como en la tromboflebitis, dilata los plexos venosos subpapilares y por tanto intensifica la cianosis.

SECCIÓN I

Aproximación al paciente: CIANOSIS

Diagnóstico de enfermedades respiratorias

Ciertas características son importantes para llegar a la causa de la cianosis. 1. Es importante averiguar el tiempo desde el inicio de la cianosis. La cianosis presente desde el nacimiento o la infancia suele ser originada por cardiopatía congénita. 2. Deben diferenciarse cianosis central y cianosis periférica. Es útil contar con evidencia de trastornos en los sistemas respiratorio o cardiovascular. Masaje o calentamiento cuidadoso de la extremidad cianótica aumenta el flujo sanguíneo periférico y suprime la cianosis periférica, pero no la central. 3. También debe investigarse la presencia o ausencia de hipocratismo en los dedos (véase más adelante). La combinación de cianosis e hipocratismo digital es frecuente en pacientes con cardiopatía congénita y cortocircuito de derecha a izquierda y en ocasiones se observa en pacientes con enfermedad pulmonar como absceso del pulmón o fístula arteriovenosa pulmonar. Por el contrario, cianosis periférica o cianosis central desarrollada de manera aguda no se acompaña con dedos hipocráticos. 4. Deben determinarse PaO2 y SaO2, y en pacientes con cianosis cuyo mecanismo es poco claro debe efectuarse examen espectroscópico de la sangre en busca de tipos de hemoglobina anormales (críticos en el diagnóstico diferencial de cianosis).

HIPOCRATISMO DIGITAL La hipertrofia bullosa selectiva de segmentos distales en los dedos de la mano y del pie causada por proliferación de tejido conjuntivo, en particular sobre la superficie dorsal, se denomina

hipocratismo digital; también se incrementa el tejido blando esponjoso en la base de la uña. El hipocratismo digital puede ser hereditario, idiopático o adquirido y relacionado con una variedad de trastornos, incluyendo cardiopatía congénita cianótica (véase antes), endocarditis infecciosa, y algunas condiciones pulmonares (entre ellas cáncer pulmonar primario y metastásico, bronquiectasia, absceso pulmonar, fibrosis quística y mesotelioma), también con algunas enfermedades gastrointestinales (incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal y cirrosis hepática). En algunos casos, es ocupacional (p. ej., en operadores de rotomartillo). El hipocratismo digital en pacientes con cáncer pulmonar primario y metastásico, mesotelioma, bronquiectasia, y cirrosis hepática puede acompañarse con osteoartropatía hipertrófica. En estas condiciones, la formación subperiostial de hueso nuevo en las diáfisis distales de los huesos largos de las extremidades causa dolor y cambios similares a la artritis simétrica en hombros, rodillas, tobillos, muñecas y codos. El diagnóstico de osteoartropatía hipertrófica se confirma con radiografía de hueso. Aunque el mecanismo de la formación de dedos hipocráticos no es claro, parece secundario a una sustancia humoral causante de dilatación de vasos en la extremidad de los dedos. LECTURAS ADICIONALES FAWCETT RS et al: Nail abnormalities: Clues to systemic disease. Am Fam Physician 69:1417, 2004 GIORDANO FJ: Oxygen, oxidative stress, hypoxia, and heart failure. J Clin Invest 115:500, 2005 GRIFFEY RT et al: Cyanosis. J Emerg Med 18:369, 2000 HACKETT PH, ROACH RC: Current concepts: High altitude illness. N Engl J Med 345:107, 2001 LEVY MM: Pathophysiology of oxygen delivery in respiratory failure. Chest 128(Suppl 2):547S, 2005 MICHIELS C: Physiological and pathological responses to hypoxia. Am J Pathol 164:1875, 2004 SEMENZA GL: Involvement of oxygen-sensing pathways in physiological and pathological erythropoiesis. Blood 114:2015, 2009 SPICKNALL KE et al: Clubbing: an update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, and clinical relevance. J Am Acad Dermatol 52:1020, 2005 TSAI BM et al: Hypoxic pulmonary vasoconstriction in cardiothoracic surgery: Basic mechanisms to potential therapies. Ann Thorac Surg 78:360, 2004

CAPITULO 5

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Steven E. Weinberger

Q

Ilene M. Rosen

Q Alteraciones de la función ventilatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Aspectos fisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Medición de la función ventilatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Patrones de función anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Correlaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Q Alteraciones de la circulación pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . 29 Aspectos fisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Métodos de medición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Mecanismos de función anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Correlaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Q Alteraciones del intercambio gaseoso . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Aspectos fisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Medición del intercambio de gases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Correlación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Q Lecturas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

El aparato respiratorio comprende los pulmones, el sistema nervioso central (SNC), la pared torácica (con el diafragma y los músculos intercostales) y la circulación pulmonar. El SNC controla la actividad de los músculos de la pared costal que sirven de bomba para la respiración. Como estos componentes del aparato respiratorio actúan de forma concertada para lograr el intercambio gaseoso, el mal funcionamiento de uno de ellos, o de su interrelación, puede dar lugar a alteraciones de la función. En este capítulo se consideran tres aspectos principales de las alteraciones de la función respiratoria: 1) alteraciones de la ventilación pulmonar; 2) alteraciones de la circulación pulmonar, y 3) alteraciones del intercambio gaseoso. Las alteraciones del control de la ventilación pulmonar por el SNC se exponen con mayor detalle en el capítulo 22.

en los pulmones en el momento de la espiración máxima. El volumen de gas exhalado por los pulmones cuando se pasa de la TLC al RV se denomina capacidad vital (vital capacity, VC) (figura 5-1). Las mediciones habituales del flujo respiratorio se obtienen con maniobras que hacen que el paciente inspire hasta su TLC y luego espire de manera forzada hasta el RV. En un registro de volumen-tiempo, es decir, una espirometría, obtenido durante esta maniobra de espiración forzada, se suelen realizar tres medidas: 1) el volumen de gas espirado durante el primer segundo de la espiración (capacidad espiratoria forzada [forced expiratory volume, FEV] en 1 s [FEV1]); 2) el volumen total espirado (capacidad vital forzada [forced vital capacity, FVC]), y 3) la velocidad promedio del flujo espiratorio en el tramo central de la capacidad vital (flujo espiratorio forzado [forced expiratory flow, FEF] entre 25 y 75% de la capacidad vital, o FEF25-75%, denominado también velocidad máxima del flujo mesoespiratorio [maximal midexpiratory flow rate, MMFR]) (figura 5-2).

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN VENTILATORIA La ventilación es el proceso mediante el cual los pulmones rellenan el gas en los alvéolos. La medición de la función ventilatoria es una práctica frecuente que consiste en la cuantificación del volumen gaseoso contenido dentro de los pulmones en determinadas circunstancias y la velocidad con la que puede expelerse del pulmón. Las dos mediciones del volumen pulmonar empleadas con frecuencia para el diagnóstico de los trastornos respiratorios son: 1) capacidad pulmonar total (total lung capacity, TLC), que es el volumen de gas contenido en los pulmones después de una inspiración máxima, y 2) volumen residual (residual volume, RV), que es el volumen de gas restante

ASPECTOS FISIOLÓGICOS Los pulmones son estructuras elásticas que contienen fibras colágenas y elásticas, resistentes a la expansión. Para que los pulmones normales contengan aire tienen que estar distendidos por una presión positiva interna, esto es, una presión en el interior de las vías respiratorias y espacios alveolares, o por una presión negativa externa, es decir, fuera del pulmón. La relación entre el volumen de gas contenido en los pulmones y la presión de distensión (presión transpulmonar o PTP definida como

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26

SECCIÓN I

VC

Volumen

IC

IC VC

Pared torácica

Volumen

Pulmones

TLC VT ERV

0

ERV

A

FRC RV

RV

RV

–40

B

–20 0 Presión (cmH 2O)

TLC

FIGURA 5-1 Volúmenes pulmonares mostrados en bloques (A) y mediante gráficas espirométricas (B). ERV, volumen de reserva espiratorio; FRC, capacidad funcional residual; IC, capacidad inspiratoria; RV, volumen residual; TLC, capacidad pulmonar total; VC, capacidad vital; VT, volumen de ventilación pulmonar (tidal volume). (Tomada de Weinberger, con autorización.)

la presión interna menos la presión externa) se describe en la curva de presión y volumen de los pulmones (figura 5-3A). La pared torácica es también una estructura elástica, con propiedades similares a las de un resorte que se puede comprimir y expandir. La relación entre el volumen contenido por la pared torácica y la presión de distensión de la pared torácica se describe en la curva de presión y volumen de la pared torácica (figura 5-3B). Para que la pared torácica asuma un volumen distinto de su volumen en reposo tiene que alterarse la presión interna o externa.

75% VC FEV1

Obstructiva

B Pendiente = FEF25–75% 25% VC Normal Restrictiva (parenquimatosa)

1s

20

Volumen

B

FVC

Diagnóstico de enfermedades respiratorias

A

20 40 Presión (cmH 2O)

A C

Tiempo

FIGURA 5-2 Trazado espirográfico de la espiración forzada en el que se compara un trazado normal (A) y los correspondientes a una enfermedad parenquimatosa obstructiva (B) y restrictiva (C). El cálculo de FVC, FEV1 y FEF25-75% sólo se muestra para el trazado normal. Como no existe la medida del volumen absoluto de comienzo con espirometría, las curvas se han colocado en forma arbitraria para mostrar los volúmenes pulmonares relativos de comienzo en las diferentes circunstancias.

Aparato respiratorio

FRC

Pared torácica Pulmones RV

–10

C

–20

0 Presión (cmH 2O)

20

40

FIGURA 5-3 Curvas de presión-volumen. A. Curva de presión-volumen en los pulmones. B. Curva de presión-volumen en la pared torácica. C. Curva de presión-volumen del aparato respiratorio en la que se muestran los componentes superpuestos de las curvas de los pulmones y de la pared torácica. FRC, capacidad funcional residual; RV, volumen residual; TLC, capacidad pulmonar total. (Tomada con autorización de Weinberger.)

Cuando llegan a su capacidad residual funcional ( functional residual capacity, FRC), definida como el volumen de gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal, se observa que la tendencia de éstos a contraerse es contrarrestada por otra tendencia igual y contraria de la pared torácica, a expandirse (figura 5-3C). Para que los pulmones y la pared torácica alcancen un volumen distinto del de reposo (FRC), deben cambiar de forma pasiva las presiones que actúan sobre ellos, por ejemplo, con un respirador mecánico que suministre una presión positiva a las vías respiratorias y a los alvéolos, o bien los músculos respiratorios oponen una fuerza activa que evita la tendencia de los pulmones y de la pared torácica a volver a la FRC. Durante la inspiración hasta volúmenes superiores a la FRC, los músculos inspiratorios deben superar de manera activa la tendencia del aparato respiratorio a disminuir los volúmenes hasta la FRC. En la espiración activa por debajo de la FRC, la actividad de los músculos espiratorios debe vencer la tendencia del aparato respiratorio a aumentar el volumen hasta la FRC. Con la TLC, la fuerza máxima aplicada por los músculos inspiratorios para expandir los pulmones es contrarrestada sobre todo por la retracción pulmonar. En consecuencia, los principales determinantes de la TLC son la rigidez pulmonar y la fuerza de los músculos inspiratorios. Si los pulmones se hacen más rígidos, es decir, menos distensibles y con mayor retracción, disminuye la TLC. Si los pulmones son menos rígidos, esto es, más distensibles y con menor retracción, aumenta

La función ventilatoria se mide en condiciones estáticas para determinar los volúmenes pulmonares, y en condiciones dinámicas para determinar los FEF. Para medir la capacidad vital (VC), el volumen de reserva espiratorio (expiratory reserve volume, ERV) y la capacidad inspiratoria (inspiratory capacity, IC) (figura 5-1) se pide al paciente que respire en un espirómetro, un dispositivo capaz de medir los volúmenes de gases inspirados y espirados y representarlos como una función del tiempo. Otros volúmenes, de manera específica RV, FRC y TLC, no pueden medirse de esta forma porque incluyen el volumen de

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Alteraciones de la función respiratoria

MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN VENTILATORIA

gas presente en los pulmones incluso después de una espiración máxima. Para medir estos volúmenes se utiliza por lo general una de estas dos técnicas: la dilución del helio y la pletismografía corporal. En el método de dilución del helio, el paciente respira en forma repetida de un reservorio que contiene un volumen conocido de gas con cantidades mínimas de helio. El helio se diluye con el gas que había antes en los pulmones y se absorbe muy poco a la circulación pulmonar. Al conocer el volumen del reservorio y las concentraciones inicial y final de helio, se calcula el volumen de gas presente en los pulmones. Con este método, el volumen de gas presente en los pulmones puede subestimarse cuando existen espacios que se comunican con lentitud, como las vesículas. En estos casos se pueden medir de manera más precisa los volúmenes pulmonares con un pletismógrafo corporal, una caja sellada en la que se sienta el paciente mientras jadea contra una boquilla cerrada. Como no hay flujo ni dentro ni fuera del pletismógrafo, los cambios de presión dentro del tórax durante el jadeo ocasionan la compresión y rarefacción del gas dentro de los pulmones, así como la rarefacción y la compresión simultáneas del gas del interior del aparato. Con la medición de los cambios de presión en el pletismógrafo y en la boquilla, se puede aplicar la ley de Boyle para calcular el volumen de gas del tórax. Los volúmenes pulmonares, así como las mediciones realizadas durante la espiración forzada se interpretan comparándolos con los valores correspondientes a la edad, talla, sexo y raza del paciente (cuadro 14 del apéndice). Debido a que hay ciertas variaciones entre las personas normales, se consideran adecuados los valores entre 80 y 120% del volumen predicho. Se utilizan cada vez más los percentiles calculados para determinar la normalidad. De manera específica, los valores de mediciones individuales situados por debajo del quinto percentil se consideran inferiores a los límites normales. La neumopatía obstructiva se caracteriza por una disminución de la proporción FEV1/VC, donde VC se define como la FVC, SVC (capacidad vital lenta [slow vital capacity]) o IVC (capacidad vital inspiratoria [inspiratory vital capacity]) de magnitud máxima. Si bien suele considerarse como anormal la proporción menor de 0.7, la cifra normal varía con la edad. La FVC siempre ha sido el denominador estándar para dicha proporción, y en casi todas las personas son muy similares FVC, SVC e IVC. Sin embargo, en los sujetos con obstrucción de vías respiratorias, la SVC o la IVC puede ser mayor que la FVC. Suele considerarse el FEF25-75% una medida más sensible de obstrucción precoz de las vías respiratorias, sobre todo de las vías pequeñas. Sin embargo, esta medida se debe interpretar con precaución en los pacientes con pulmones anormalmente pequeños (TLC y VC bajas). En estos casos se espira menos volumen durante la espiración forzada y el FEF25-75% puede parecer anormal cuando se compara con el valor predicho habitual, aunque es normal para el tamaño de los pulmones del individuo. También es frecuente representar la velocidad del flujo espiratorio frente al volumen pulmonar (en lugar de frente al tiempo); la estrecha relación entre las velocidades del flujo y los volúmenes pulmonares produce una curva de flujo-volumen característica (figura 5-4). Además, los valores espirométricos

CAPÍTULO 5

la TLC. Si los músculos inspiratorios están en extremo debilitados son menos capaces de contrarrestar la retracción elástica de los pulmones y disminuye la TLC. Con el RV, la fuerza ejercida por los músculos espiratorios para disminuir aún más el volumen es contrarrestada por la retracción hacia afuera de la pared torácica, que se hace demasiado rígida cuando los volúmenes pulmonares son muy bajos. Existen dos factores que influyen sobre el volumen de gas contenido dentro de los pulmones en el RV. El primero es la capacidad de la persona para ejercer un esfuerzo espiratorio prolongado, que está en relación con la fuerza muscular y con la capacidad para vencer los estímulos sensitivos de la pared torácica. El segundo es la capacidad de los pulmones de vaciarse hasta volúmenes menores. En los pulmones normales, cuando baja la PTP disminuye el volumen pulmonar. Cuando existe una enfermedad de las vías respiratorias, a medida que disminuye la PTP la limitación del flujo o el cierre de las vías respiratorias en ocasiones limita la cantidad de gas que puede espirarse. En consecuencia, tanto la debilidad de la musculatura de la pared torácica como las enfermedades de las vías respiratorias pueden dar lugar a un aumento del RV medido. A fin de realizar las mediciones dinámicas de la función ventilatoria se pide a la persona que inhale hasta la TLC y luego lleve a cabo una espiración forzada hasta el RV. Si el paciente realiza una serie de estas maniobras espiratorias utilizando una fuerza muscular creciente, los flujos espiratorios aumentarán hasta que se alcance cierto nivel de esfuerzo. Por encima de este nivel, los esfuerzos adicionales en cualquier volumen pulmonar no aumentarán la velocidad del flujo espiratorio forzado; este fenómeno se conoce como independencia del esfuerzo del FEF. Se ha demostrado que los mecanismos fisiológicos que determinan la velocidad del flujo durante esta fase de independencia del esfuerzo son la retracción elástica del pulmón, la resistencia al flujo de las vías respiratorias entre la zona alveolar y la localización física de la limitación del flujo, y la capacidad de distensión de las paredes de las vías respiratorias en el lugar de la limitación del flujo. Con cualquier volumen pulmonar, los procesos físicos que disminuyen la retracción elástica, aumentan la resistencia al flujo o aumentan la distensibilidad de las vías respiratorias, reducen la velocidad del flujo. Por el contrario, los procesos que aumentan la retracción elástica, disminuyen la resistencia o incrementan la rigidez de las vías respiratorias, aumentan la velocidad que puede alcanzar el flujo.

28

Normal R(P) Espiración

SECCIÓN I

R(E) O

presión espiratoria máxima (maximal expiratory pressure, MEP). En el contexto clínico apropiado, estos estudios pueden brindar información valiosa sobre la causa de los volúmenes pulmonares anormales y la posibilidad de que la debilidad de los músculos respiratorios tenga una relación causal con las alteraciones de los volúmenes pulmonares.

Flujo

PATRONES DE FUNCIÓN ANORMAL

Inspiración

Diagnóstico de enfermedades respiratorias

TLC

Volumen

RV

creciente

FIGURA 5-4 Curvas de flujo-volumen en diferentes circunstancias: En todos los casos se ha representado la espiración forzada; la inspiración forzada sólo se muestra para la curva normal. Por convención, el aumento del volumen pulmonar en el eje de abscisas ocurre a la izquierda. La flecha al lado de la curva normal indica la dirección de la espiración desde la TLC hasta el RV. O, enfermedad obstructiva; R(E), enfermedad extraparenquimatosa restrictiva con limitación en inspiración y espiración; R(P), enfermedad parenquimatosa restrictiva; RV, volumen residual; TLC, capacidad pulmonar total.

mencionados con anterioridad pueden calcularse a partir de la curva de flujo-volumen; por lo regular, también se representan los flujos durante un esfuerzo inspiratorio máximo realizado con la mayor rapidez posible, lo que da lugar a la curva flujovolumen en un asa de flujo-volumen. Con la TLC, antes de que comience el flujo espiratorio, la velocidad del flujo es cero. Durante la espiración forzada se alcanza con rapidez un valor máximo de flujo. A medida que continúa la espiración, el volumen pulmonar se aproxima al RV y la velocidad del flujo disminuye de manera progresiva y casi lineal, como función del volumen pulmonar, en las personas con una función pulmonar normal. Durante la inspiración máxima a partir del RV hasta la TLC, el flujo inspiratorio es máximo en el punto medio de la inspiración, de tal forma que la porción inspiratoria del asa tiene forma de U o silla de montar. Las velocidades de flujo obtenidas durante la inspiración máxima pueden analizarse en términos cuantitativos si se comparan los valores obtenidos con los predichos, o en términos cualitativos si se analiza la forma de la rama descendente de la curva espiratoria. La evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios es una parte más de la valoración general de ciertos individuos con disfunción respiratoria. Cuando un paciente espira por completo hasta el RV y después intenta inspirar con la máxima fuerza contra la vía respiratoria ocluida, la presión que puede generarse es la presión inspiratoria máxima (maximal inspiratory pressure, MIP). Por otra parte, cuando una persona inspira hasta la TLC y después trata de espirar con la máxima fuerza contra una vía respiratoria ocluida, la presión generada se denomina

Los dos principales patrones de la función ventilatoria anormal, según los valores pulmonares estáticos y la espirometría, son el restrictivo y el obstructivo. En el patrón obstructivo, la característica fundamental es la disminución de la velocidad del flujo espiratorio. Cuando la enfermedad está bien establecida, disminuye la relación FEV1/VC, al igual que el FEF25-75% (figura 5-2, línea B). La porción espiratoria de la curva de flujo-volumen demuestra una disminución de la velocidad del flujo para cualquier volumen pulmonar determinado. El vaciamiento no uniforme de las vías respiratorias lo refleja una configuración excavada (de concavidad superior) de la parte descendente de la curva de espiración (figura 5-4). En las enfermedades obstructivas incipientes originadas en las vías respiratorias pequeñas, la relación FEV1/VC puede ser normal; las únicas alteraciones observadas en las pruebas de función pulmonar habituales pueden ser una depresión del FEF25-75% y una configuración anormal, es decir, cóncava, de la porción terminal de la curva de flujo espiratorio forzado-volumen. En las enfermedades obstructivas, la TLC es normal o está aumentada. Con las pruebas de equilibrio del helio para medir los volúmenes pulmonares, si el helio no se distribuye bien a todas las regiones del pulmón, el volumen medido puede ser inferior al real. El volumen residual aumenta por atrapamiento del aire durante la espiración y aumenta la relación RV/TLC. La capacidad vital está disminuida con frecuencia en la enfermedad obstructiva debido al notable incremento del RV con alteraciones menores de la capacidad pulmonar total. La piedra angular de un patrón restrictivo es la disminución de los volúmenes pulmonares, sobre todo de TLC y VC. Los trastornos que dan por resultado un patrón restrictivo se pueden clasificar en dos subgrupos generales, según la localización del trastorno patológico: parenquimatosos y extraparenquimatosos pulmonares. En las enfermedades parenquimatosas pulmonares el RV también suele estar disminuido, y está conservada la velocidad del flujo espiratorio forzado. De hecho, cuando se considera FEV1 como porcentaje de FVC, la velocidad del flujo es a menudo supranormal, es decir, desproporcionadamente alta en relación con el tamaño de los pulmones (figura 5-2, línea C). La curva de flujo-volumen puede mostrar de manera gráfica esta relación desproporcionada entre la velocidad del flujo y los volúmenes pulmonares, ya que la porción espiratoria de la curva aparece relativamente alta (velocidades conservadas) pero estrecha (volúmenes pulmonares disminuidos), como se muestra en la figura 5-4. En el caso de la enfermedad extraparenquimatosa, la disfunción puede provenir de alguna enfermedad neuromuscular que se acompañe de debilidad de los músculos de la respiración, o de cuadros patológicos de la pared torácica o de la pleura (cua-

29

CUADRO 5-1 ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN VENTILATORIA

Normal a ↑

↑

↓ ↓ ↓

VC

↓ o normal

↓ Variable a Variable b

FEV1/VC

↓

MIP

Normal

↓

Normal a ↑

Normal

↓ ↓

Variable a Normal

↓ Normal

a

Depende de la fuerza muscular espiratoria. Depende de algún trastorno específico de la pared torácica.

b

dro 5-1). En las enfermedades que no afectan el parénquima pulmonar, la TLC disminuye por la debilidad de los músculos de la inspiración, la rigidez de la pared torácica o un cuadro expansivo dentro de la pleura. Si el trastorno anterior proviene de la debilidad de los músculos de la inspiración, entonces por lo general no hay afección significativa del RV, se conserva la velocidad del flujo espiratorio y disminuye la MIP. Por otra parte, si el cuadro restrictivo se debe a alguna deformidad de la pared torácica, que tenga una rigidez anormal con volúmenes menores de FRC, también disminuye la capacidad de espirar hasta alcanzar un RV normal. Como consecuencia, aumenta a menudo dicho RV, situación diferente de la observada en otras subcategorías restrictivas.

forma sólo se produce un ligero aumento de la presión arterial pulmonar (PAP) media, incluso cuando el gasto cardiaco se triplica o cuadruplica.

MÉTODOS DE MEDICIÓN A fin de valorar la función circulatoria de los vasos pulmonares es preciso medir las presiones vasculares pulmonares y el gasto cardiaco. En términos clínicos, estas mediciones se hacen en las unidades de cuidados intensivos, donde se puede monitorear al enfermo con métodos cruentos, y en los laboratorios de cateterismo cardiaco. Con un catéter en la arteria pulmonar (de Swan-Ganz) orientado al flujo se pueden medir de manera

CORRELACIONES CLÍNICAS En el cuadro 5-1 se resumen las alteraciones de la función ventilatoria según las pruebas de función respiratoria. Esta información puede ayudar después al diagnóstico, como se señala en el cuadro 5-2.

ALTERACIONES DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR ASPECTOS FISIOLÓGICOS La vascularización pulmonar debe soportar todo el gasto del hemicardio derecho, más o menos 5 L/min para un adulto normal en reposo. Los vasos comparativamente finos del sistema arterial pulmonar oponen poca resistencia al flujo y pueden conducir este gran volumen de sangre con presiones de perfusión bajas en comparación con la circulación general. La presión media normal en la arteria pulmonar es de 15 mm Hg, mucho menor que la de la aorta, cercana a 95 mm Hg. El flujo regional dentro del pulmón depende de las fuerzas hidrostáticas. En posición erecta, la perfusión es menor en los vértices que en las bases. Cuando aumenta el gasto cardiaco, como ocurre durante el ejercicio, la vascularización pulmonar puede reclutar vasos antes no irrigados y dilatar vasos poco irrigados, es decir, el sistema vascular pulmonar compensa el incremento del flujo con la disminución de la resistencia vascular. De esta

CUADRO 5-2 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS FRECUENTES, POR CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS Obstructivas Asma Neumopatía obstructiva crónica (bronquitis crónica, enfisema) Bronquiectasias Fibrosis quística Bronquiolitis Restrictivas; parenquimatosas Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idiopática Neumoconiosis Enfermedad intersticial inducida por fármacos o radiación Restrictivas; extraparenquimatosas Neuromusculares Debilidad/parálisis diafragmáticas Miastenia grave Síndrome de Guillain-Barré Distrofias musculares Lesiones de la columna cervical Pared torácica Cifoescoliosis Obesidad Espondilitis anquilosante

Alteraciones de la función respiratoria

Neumopatía restrictiva Del parénquima pulmonar Extraparenquimatosa Debilidad neuromuscular Deformidad de la pared torácica

RV

CAPÍTULO 5

Neumopatía obstructiva

TLC

30 directa las presiones arterial pulmonar y de enclavamiento ca-

SECCIÓN I

pilar, y mediante termodilución se puede determinar el gasto cardiaco. Entonces se puede calcular la resistencia vascular pulmonar (pulmonary vascular resistance, PVR) según la siguiente ecuación: PVR = 80(PAP − PCW)/CO

Diagnóstico de enfermedades respiratorias

donde PVR, resistencia vascular pulmonar (dinas • s/cm5); PAP, presión arterial pulmonar media (mm Hg); PCW, presión de enclavamiento capilar (pulmonary capillary wedge pressure) (mm Hg); CO, gasto cardiaco (cardiac output) (L/min). El valor normal de la resistencia vascular pulmonar es aproximadamente 50 a 150 dinas • s/cm5.

menos importante. En las embolias pulmonares recurrentes, los trombos intraluminales originados en el sistema venoso general ocluyen parte del lecho vascular pulmonar. En la hipertensión pulmonar primaria o en la enfermedad vascular pulmonar secundaria a esclerodermia, las arterias de pequeño calibre y las arteriolas se afectan por un proceso obliterativo generalizado que estrecha y ocluye estos vasos. Aumenta la PVR y con frecuencia aparece una hipertensión pulmonar significativa.

ALTERACIONES DEL INTERCAMBIO GASEOSO ASPECTOS FISIOLÓGICOS

MECANISMOS DE FUNCIÓN ANORMAL La resistencia vascular pulmonar puede aumentar por diversos mecanismos. La vasoconstricción arterial y arteriolar pulmonar es una respuesta importante a la hipoxia alveolar. La PVR también aumenta cuando existen trombos intraluminales o proliferación de la musculatura lisa en las paredes vasculares, que disminuye la región transversal de los vasos. Si se destruyen los vasos de pequeño calibre, por cicatrización o por la pérdida de paredes alveolares (como sucede en la neumopatía obstructiva crónica), disminuye el área transversal total del lecho vascular pulmonar y aumenta la resistencia vascular. Cuando aumenta la PVR, la presión arterial pulmonar se incrementa para mantener el gasto cardiaco normal, pero si no aumenta la PAP el gasto cardiaco disminuye.

CORRELACIONES CLÍNICAS Las alteraciones de la función de los vasos pulmonares a consecuencia de una enfermedad cardiaca primaria, congénita o por procesos que aumentan la presión de la aurícula izquierda, como la estenosis mitral, quedan fuera del objetivo de este capítulo. Aquí se centra la atención en la circulación pulmonar, cuya función se altera sobre todo con enfermedades del aparato respiratorio, entre ellas las de los propios vasos pulmonares. Todas las enfermedades respiratorias que producen hipoxemia pueden aumentar la PVR, ya que la hipoxia alveolar es un potente estímulo de la vasoconstricción pulmonar. Cuanto más prolongado e intenso sea el estímulo hipóxico, más probabilidades hay de que se produzca un incremento significativo de la PVR con hipertensión pulmonar. En la práctica, los individuos con hipoxemia debida a una neumopatía obstructiva crónica, enfermedades pulmonares intersticiales, alteraciones de la pared torácica y síndrome de hipoventilación y apnea del sueño por obesidad, son en particular proclives a desarrollar hipertensión pulmonar. Si, además, existen cambios estructurales de la vascularización pulmonar secundarios al proceso subyacente, éstos aumentarán la posibilidad de que aparezca una hipertensión pulmonar. En las enfermedades que afectan de manera directa los vasos pulmonares, la disminución del área transversal del lecho vascular pulmonar es el factor primordial que causa el incremento de la PVR, en tanto que la hipoxemia suele desempeñar un papel

Las principales funciones del aparato respiratorio son eliminar la cantidad adecuada de CO2 de la sangre que entra en la circulación pulmonar y proporcionar la cantidad suficiente de O2 a la sangre que sale de la misma. Para que estas funciones se realicen en forma correcta tiene que haber una adecuada provisión de aire puro a los alvéolos, que deje el O2 y capte el CO2 (ventilación), adecuada circulación de sangre en los vasos pulmonares (perfusión), movimientos adecuados de los gases entre los alvéolos y los capilares pulmonares (difusión) y un contacto apropiado entre el gas alveolar y la sangre capilar pulmonar (concordancia entre la ventilación y la perfusión). En reposo, una persona normal inspira cerca de 12 a 16 veces por minuto, con un volumen corriente de unos 500 ml en cada movimiento respiratorio. Parte del aire fresco inspirado en cada inhalación (alrededor de 30%) no llega al alvéolo, sino que permanece en las vías respiratorias de conducción. Este componente de cada respiración, que en general no es útil para el intercambio gaseoso, se denomina componente del espacio muerto anatómico. El 70% restante llega y se mezcla en forma rápida con el gas del alvéolo y puede participar en el intercambio gaseoso. En este ejemplo, la ventilación total por minuto es de unos 7 L, formada por 2 L/min de ventilación del espacio muerto y 5 L/min de ventilación alveolar. En determinadas enfermedades, algunos alvéolos están ventilados pero no perfundidos, con lo que se pierde ventilación adicional más allá de la porción del espacio muerto. Cuando aumenta la ventilación total del espacio muerto y no cambia la ventilación total por minuto, disminuye de forma correspondiente la ventilación alveolar. El intercambio gaseoso, como se señala más adelante, depende de la ventilación alveolar más que de la ventilación total por minuto. La presión parcial de CO2 en la sangre arterial (PaCO2) es directamente. proporcional a la cantidad de CO2 producida por minuto ( VCO2) e inversamente proporcional a la . ventilación alveolar ( VA), según la siguiente fórmula: ˙ CO2 / V ˙A PaCO2 = 0.863 × V . . donde VCO2 se expresa en ml/min, . VA en L/min, y PaCO2 en mm Hg. Para un valor fijo de VCO2 cuando aumenta la ventilación alveolar, disminuye la PaCO2 y cuando disminuye la ventilación alveolar aumenta la PaCO2. El mantenimiento de un nivel normal de O2 en los alvéolos (y, en consecuencia, en la sangre arterial) también depende de una adecuada ventilación

alveolar que reponga el O2 alveolar. Este principio se observa con más claridad en la ecuación de los gases alveolares que se expone más adelante.

Concordancia ventilación-perfusión Además del nivel absoluto de la ventilación alveolar y la perfusión pulmonar, el intercambio gaseoso depende en forma crucial de la apropiada concordancia de ambas..El espectro ˙ en una de las posibles relaciones ventilación-perfusión V/Q unidad alveolocapilar oscila entre cero, cuando la ventilación está ausente por completo y la unidad se comporta como un cortocircuito, e infinito, cuando falta por completo la perfusión y la unidad se comporta como un espacio muerto. La PO2 y la PCO2 de la sangre que abandona cada unidad alveolocapilar dependen de la tensión del gas (de la sangre y del aire) que entra en dicha unidad, así como de la propor. ˙ determinada de la misma. En un extremo, cuanción V/Q . ˙ igual do la unidad alveolocapilar tiene una proporción V/Q a cero y se comporta como un cortocircuito, la sangre que abandona esa unidad tiene la composición de la mezcla de sangre venosa que entra en los capilares pulmonares, es decir P v-O2 casi 40 mm Hg y P v-CO2 alrededor de 46 mm Hg. En . el ˙ otro extremo, cuando una unidad tiene una proporción V/Q alta y se comporta casi como un espacio muerto, la pequeña cantidad de sangre que abandona la unidad tiene presiones parciales de O2 y CO2 (PO2 cercana a 150 mm Hg, PCO2 casi 0 mm Hg al respirar aire ambiental) próximas a la composición del aire inspirado. En condiciones ideales, todas las unidades alveolocapilares tienen una correlación similar entre la ventilación y la perfusión, es decir, una relación aproximada de 1 cuando se expresa en L/min. Pero . incluso en una persona normal existe alguna ˙ porque normalmente hay un gradiente cada discordancia V/Q

MEDICIÓN DEL INTERCAMBIO DE GASES Gases en la sangre arterial Las medidas más utilizadas del intercambio gaseoso son las presiones parciales de O2 y CO2 en la sangre arterial, es decir, PaO2 y PaCO2, respectivamente. Estas presiones parciales no miden de manera directa la cantidad de O2 y CO2 de la sangre, sino la presión de conducción del gas transportado. La cantidad o contenido real de un gas en la sangre depende también de la solubilidad del gas en el plasma y de la capacidad de cada componente de la sangre para reaccionar con el gas o unirse al mismo. Como la hemoglobina puede unirse a grandes cantidades de O2, la hemoglobina oxigenada es la forma principal de transporte de O2 en la sangre. Por tanto, el contenido real de O2 de la sangre depende de la concentración de hemoglobina y de la PaO2. Esta última determina el porcentaje de hemoglobina saturado con O2, según la posición en la curva de disociación de la oxihemoglobina. El contenido de oxígeno de la sangre normal (a 37°C, pH 7.4) puede determinarse añadiendo la cantidad de O2 disuelta en el plasma a la cantidad unida a la hemoglobina, según la siguiente ecuación: Contenido de O2 = 1.34 × [hemoglobina] × saturación + 0.0031 × PO2

Alteraciones de la función respiratoria

Tanto el O2 como el CO2 se difunden con facilidad según los gradientes de concentración respectivos a ambos lados de la pared alveolar y el endotelio capilar. En circunstancias normales, este proceso es rápido y el equilibrio de los gases se completa dentro de una tercera parte del tiempo de tránsito de los eritrocitos a través del lecho capilar pulmonar. Incluso en estados patológicos en los que está alterada la difusión de gases, es improbable que sea tan grave que no se logre el equilibrio del CO2 y del O2. En consecuencia, una alteración de la difusión pocas veces ocasiona hipoxemia arterial en reposo. Cuando se acorta el tiempo de tránsito de los eritrocitos en la circulación pulmonar, como sucede durante el ejercicio, y se altera la difusión, la limitación de ésta puede contribuir a la hipoxemia. Con frecuencia, las pruebas de esfuerzo pueden demostrar alteraciones fisiológicas significativas debidas a defectos de la difusión. Aunque la limitación de la difusión pocas veces contribuye clínicamente a la hipoxemia en reposo, las mediciones clínicas de lo que se conoce como capacidad de difusión (véase más adelante en este capítulo) pueden constituir un método útil para medir la integridad de la membrana alveolocapilar.

31

CAPÍTULO 5

Difusión de O2 y CO2

vez mayor del flujo sanguíneo desde los vértices hasta las bases pulmonares. Además, la ventilación tiene también un gradiente similar entre vértices y bases, si bien es menos marcado que el de la perfusión. Como consecuencia, la relación ventilación/ perfusión es mayor en los vértices pulmonares que en las bases. Por tanto, la sangre que procede de los vértices tiene una PO2 más alta y una PCO2 más baja que la que procede de las bases. La PO2 y la PCO2 netas de la mezcla de toda la sangre procedente de todas las áreas del pulmón constituyen un promedio ponderado por el flujo de los componentes individuales, que tiene en cuenta la cantidad relativa de la sangre de cada unidad y el contenido de O2 y CO2 de la sangre que sale de cada unidad. Debido a la forma sigmoidea de la curva de disociación de la oxihemoglobina, es importante distinguir entre la presión parcial y el contenido de O2 de la sangre. La hemoglobina está saturada casi por completo (cerca de 90%) a una PO2 de 60 mm Hg y se producen pocos incrementos adicionales del transporte de O2 incluso con aumentos sustanciales de la PO2 por encima de esta cifra. Por otra parte, a medida que la PO2 disminuye por debajo de 60 mm Hg, la hemoglobina se desatura con rapidez, y aumenta la pendiente del brazo descendente de la curva. En consecuencia, la sangre . que procede de regiones del pulmón ˙ alta y una PO2 elevada presenta tan con una proporción V/Q sólo un pequeño incremento del contenido de O2, y no puede compensar la sangre que procede de regiones con una propor. ˙ y una PO2 bajas, que tiene una reducción significatición V/Q . ˙ va del contenido de O2. Aunque la falta de concordancia V/Q puede afectar a la PCO2, este efecto es menos marcado y con frecuencia se compensa con un incremento de la ventilación global por minuto.

32 ya que cada gramo de hemoglobina totalmente saturada puede

SECCIÓN I Diagnóstico de enfermedades respiratorias

transportar 1.34 ml de O2, y la cantidad de O2 que puede disolverse en el plasma es proporcional a la PO2, con 0.0031 ml de O2 disueltos por 100 ml de sangre por mm Hg de PO2. En la sangre arterial, la cantidad de O2 transportada disuelta en el plasma (alrededor de 0.3 ml de O2/100 ml) es insignificante en comparación con la cantidad unida a la hemoglobina (unos 20 ml de O2/100 ml de sangre). La medida que más se utiliza para cuantificar el efecto de una enfermedad respiratoria sobre la oxigenación de la sangre arterial es la PO2. La medición directa de la saturación de O2 en la sangre arterial mediante oximetría es importante también en circunstancias clínicas seleccionadas. Por ejemplo, en los pacientes con exposición al monóxido de carbono, este gas desplaza de manera preferente al O2 de la hemoglobina, lo que impide que parte de ésta se una al O2. En estas circunstancias, la saturación de monóxido de carbono es alta y la saturación de O2 baja, incluso aunque la presión de conducción del O2 que se puede unir a la hemoglobina, reflejada en la PO2, sea normal. También es importante medir la saturación de O2 para determinar el contenido de O2 cuando se toma una muestra de sangre venosa de un catéter arterial pulmonar para calcular el gasto cardiaco mediante la técnica de Fick. En la mezcla de sangre venosa, la PO2 suele estar alrededor de 40 mm Hg, pero pequeños cambios de la PO2 pueden reflejar cambios relativamente grandes de la saturación de oxígeno. Un cálculo útil para valorar la oxigenación es la diferencia alveoloarterial de O2 (PaO2 − PaO2), habitualmente denominada gradiente alveoloarterial de O2 (o gradiente A − a). Este cálculo se basa en el hecho de que la PO2 alveolar y, por tanto, la PO2 arterial, pueden cambiar en función de la ventilación alveolar, reflejada por la PCO2 arterial. Cuando un paciente hiperventila y tiene una PCO2 baja en la sangre arterial y en el gas alveolar, se incrementan la PO2 alveolar y arterial; por el contrario, la hipoventilación y una PCO2 alta se acompañan de disminución de la PO2 alveolar y arterial. Estos cambios de la PO2 arterial son independientes de las alteraciones de la transferencia de O2 en el nivel alveolo-capilar y sólo reflejan que la PO2 alveolar depende de la ventilación alveolar. Para determinar la diferencia alveoloarterial de O2 hay que calcular primero la PO2 alveolar (PaO2). La ecuación más utilizada para ello, una forma simplificada de la ecuación de los gases alveolares, es: PaO2 = FIO2 × (PB − PH2O) − PaCO2/R donde FIO2, concentración fraccionada de O2 en el aire inspirado ( fractional concentration of inspired O2) (0.21 cuando se respira aire ambiental); PB, presión barométrica (unos 760 mm Hg a nivel del mar); PH2O, presión del vapor de agua (47 mm Hg cuando el aire está totalmente saturado a 37°C); R, cociente respiratorio (la relación entre la producción de CO2 y el consumo de O2, que por lo general se supone es 0.8). Si se sustituyen los valores anteriores para un paciente que respire a nivel del mar, la ecuación se transforma en: PaO2 = 150 − 1.25 × PaCO2

La diferencia de O2 alveoloarterial puede calcularse entonces restando la PaO2 medida de la PAO2 calculada. En una persona joven y sana, que respira aire ambiental, la PAO2 − PaO2 es por lo general menor de 15 mm Hg; este valor aumenta con la edad y puede ser hasta de 30 mm Hg en los ancianos. La idoneidad de la eliminación de CO2 se mide por la presión parcial de CO2 en la sangre arterial, es decir, PaCO2. Para conocer mejor los mecanismos y la cronicidad de los niveles anormales de PCO2 es necesario también determinar el pH, el bicarbonato (HCO3−) o ambos, ya que la PCO2 y el estado acidobásico del paciente están muy relacionados (capítulo 40).

Pulsioximetría (oximetría de pulso) Dado que para determinar la PaO2 es necesario realizar una punción arterial, no es ideal ni para usarse en el consultorio ni para hacer mediciones frecuentes o periódicas a los individuos hospitalizados. Además, como ofrece datos intermitentes y no continuos sobre la oxigenación del paciente, tampoco permite vigilar de cerca a enfermos inestables. En los últimos años se ha puesto a disposición en muchos entornos clínicos otro método para evaluar la oxigenación, la pulsioximetría. El pulsioxímetro (oxímetro de pulso) mide la saturación de oxígeno arterial (en vez de la PaO2) con una sonda que se pinza por lo general en un dedo del paciente. El dispositivo mide la absorción de la hemoglobina en la sangre arterial cutánea pulsátil a dos longitudes de onda de luz; dado que la absorción de ambas cambia en función de que la hemoglobina esté oxigenada o no, se puede calcular y mostrar de manera instantánea en una pantalla el porcentaje de hemoglobina saturada por el oxígeno, es decir, la saturación de oxígeno (SaO2). Aunque el oxímetro de pulso se emplea de manera generalizada en la valoración y monitoreo continuos, no cruentos, de la oxigenación, hay varios aspectos y posibles problemas que deben tenerse en cuenta cuando se utiliza este dispositivo. En primer lugar, el médico debe conocer la relación que existe entre la saturación de oxígeno y la presión de oxígeno, tal y como lo muestra la curva de disociación de la oxihemoglobina. Debido a que la curva se vuelve relativamente plana por encima de una PO2 arterial de 60 mm Hg (que corresponde a una SaO2 = 90%), el oxímetro es relativamente insensible a las variaciones de la PaO2 por encima de este nivel. Además, la posición de la curva y, por tanto, la relación específica entre la PaO2 y la SaO2 puede variar con factores como la temperatura, el pH y la concentración eritrocitaria de 2,3-difosfoglicerato. En segundo lugar, cuando está disminuida la perfusión cutánea, por ejemplo, en situación de bajo gasto cardiaco o cuando se usan vasoconstrictores, la señal del oxímetro puede ser menos fi able o incluso imposible de obtener. En tercer lugar, no pueden distinguirse otras formas de hemoglobina, como la carboxihemoglobina y la metahemoglobina, cuando sólo se utilizan dos longitudes de onda de luz. Los valores de SaO2 leídos por el pulsioxímetro no son fiables en presencia de cantidades significativas de cualesquiera de estas formas de hemoglobina. Por el contrario, el dispositivo que se utiliza para medir la saturación de oxígeno en muestras de sangre arterial, denominado COoxímetro, utiliza como mínimo cuatro longitudes de onda de

Capacidad de difusión

Aproximación al paciente: TRASTORNO DE LA ACTIVIDAD RESPIRATORIA

Gases en sangre arterial La hipoxemia es una manifestación frecuente de una serie de enfermedades que afectan los pulmones y otras zonas del aparato respiratorio. El extenso problema clínico de la hipoxemia suele describirse mejor en función del mecanismo subyacente. Los cuatro mecanismos básicos de la hipoxemia, que no se excluyen mutuamente, son: 1) disminución de la PO2 en el aire inspirado; 2) hipoventilación; 3) cortocircuito, y 4) discordancia . ˙ . Un quinto mecanismo posible de hipoxemia, debido V/Q al decremento de la difusión, tiene lugar sólo en circunstancias clínicas concretas, y por lo general no se incluye en las categorías generales de hipoxemia. Para determinar el mecanismo subyacente hay que medir la PaCO2, calcular la

33

Alteraciones de la función respiratoria

La capacidad de los gases para difundir a través de la membrana alveolocapilar se valora por lo general midiendo la capacidad de difusión del monóxido de carbono en el pulmón (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DlCO). En esta prueba, se inhala una pequeña cantidad de monóxido de carbono (0.3%), casi siempre en una única inspiración que se sostiene durante unos 10 s. Mientras se contiene la respiración, el monóxido de carbono es diluido por el gas presente ya en los alvéolos y también es captado por la hemoglobina de los eritrocitos que atraviesan el sistema capilar pulmonar. Luego se mide la cantidad de monóxido de carbono en el gas exhalado después de contener la respiración, y se calcula la DlCO como la cantidad de monóxido de carbono absorbida por minuto por mm Hg de gradiente de presión entre el alvéolo y los capilares pulmonares. El valor de DlCO obtenido depende de la superficie alveolocapilar disponible para el intercambio gaseoso, y del volumen de la sangre capilar pulmonar. Además, también depende del espesor de la membrana alveolocapilar, del grado de . ˙ y de la concentración de hemoglobina del discordancia V/Q paciente. Debido a este efecto de la concentración de hemoglobina sobre la DlCO, la DlCO medida se corrige a menudo para la concentración de hemoglobina del paciente. El valor de DlCO corregido para la hemoglobina puede compararse entonces con un valor predicho que depende de la edad, la estatura y el sexo, o del volumen alveolar (Va) al que se ha obtenido dicho valor. Por otro lado, la DlCO puede dividirse entre Va y el valor resultante de DlCO/Va puede compararse con un valor predicho.

PaO2 − PaO2 y conocer la respuesta al complemento de O2. En la figura 5-5 aparece un diagrama con la conducta que debe seguirse ante un paciente con hipoxemia (véase también el capítulo 4). La disminución de la PO2 en el aire inspirado y la hipoventilación causan hipoxemia por la disminución de la PAO2 y, en consecuencia, de la PaO2. En ambos casos, el intercambio gaseoso a nivel alveolocapilar es normal y no aumenta la diferencia PAO2 − PaO2. La hipoxemia debida a la disminución de la PO2 en el aire inspirado se puede diagnosticar por el reconocimiento de la situación clínica. La PO2 en el aire inspirado disminuye porque el paciente está a una gran altitud, donde la presión barométrica es baja o, con mucha menos frecuencia, porque el individuo respira una mezcla de gases que contiene menos de 21% de O2. Lo que caracteriza a la hipoxemia por hipoventilación es el incremento de la PaCO2 lo cual se asocia a un aumento de la PACO2 y una disminución de la PAO2. Cuando la hipoxemia se debe tan solo a una baja PO2 en el aire inspirado o a hipoventilación alveolar, PAO2 − PaO2 es normal. Si están elevadas PAO2 − PaO2 y la Pa. CO2, entonces hay otro mecanismo, como ˙ o un cortocircuito, que está contriuna discordancia V/Q buyendo a la hipoxemia. La presencia de cortocircuitos es causa de hipoxemia porque la sangre no saturada impide la oxigenación a nivel alveolocapilar. Esto puede deberse a un problema estructural por el que la sangre no saturada elude el lugar normal de intercambio gaseoso o los alvéolos perfundidos no son ventilados. El cortocircuito se relaciona con un incremento de PaO2 − PaO2. Cuando éste contribuye de modo importante a la hipoxemia, la disminución de PaO2 es relativamente refractaria a la mejoría que supone el O2 complementario. Por último, la categoría más importante de hipoxemia . ˙ . En estos casos, las clínica se debe a una discordancia V/.Q ˙ suministran una regiones con una baja proporción V/Q sangre con una PO2 baja y contenido de O. 2 bajo. Las regio˙ altas aportan nes correspondientes con proporciones V/Q sangre con PO2 alta. Sin embargo, como la sangre ya está casi totalmente saturada a una PO2 normal, el incremento de ésta a niveles mayores no aumenta de manera significativa la saturación ni el contenido de O2 y, por tanto, no puede compensar la reducción de la saturación y contenido de O2 de la. sangre procedente de regiones con una ˙ . Cuando esta discordancia es la causa baja proporción V/Q principal de la hipoxemia, la PaO2 − PaO2 aumenta y la PCO2 suele ser normal. El complemento de O2 corrige la hipoxemia porque aumenta la PO2 de la . sangre que procede de ˙ baja; esta respuesta las regiones con una proporción V/Q . ˙ y la distingue entre la hipoxemia por discordancia V/Q debida a un verdadero cortocircuito. El mecanismo esencial causante de todos los casos de hipercapnia es la ventilación alveolar insuficiente para la cantidad de CO2 producido. En términos conceptuales, es conveniente definir mejor la retención de CO2, con base en

CAPÍTULO 5

luz y es capaz de distinguir la oxihemoglobina, la hemoglobina reducida, la carboxihemoglobina y la metahemoglobina. Por último, el médico debe recordar que el objetivo utilizado con frecuencia de una SaO2 de 90% no indica nada acerca de la eliminación de CO2 y, por tanto, no asegura una PCO2 aceptable en términos clínicos.

34 APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON HIPOXEMIA

SECCIÓN I

¿Está aumentada la Pa CO ? 2 Sí

No

¿Está aumentada PAO – PaO ? 2 2

Hipoventilación

No

Sí

Diagnóstico de enfermedades respiratorias

¿La PO inspirada baja 2 es corregible con O2?

¿Está aumentada PAO – PaO ? 2 2 No

No

Sí

Sí

↓PO inspirado 2

1. Altitud elevada 2. ↓FiO 2

Hipoventilación Hypoventilation sola alone

Hipoventilación y otro mecanismo adicional

1. ↓Excursión respiratoria 2. Enfermedad neuromuscular

Cortocircuito 1. Colapso alveolar (atelectasia) 2. Relleno intraalveolar (neumonía, edema pulmonar) 3. Cortocircuito intracardiaco 4. Cortocircuitos vasculares dentro de los pulmones

FIGURA 5-5 Diagrama de flujo que muestra la estrategia diagnóstica de un paciente con hipoxemia (PaO2 7 mmol/L (U); frecuencia respiratoria ≥30/ min (R); presión arterial, sistólica ≤90 mm Hg o diastólica ≤60 mm Hg (blood pressure, BP) (B); y edad ≥65 años (65). Los pacientes con puntuación de 0, en quienes el índice de mortalidad a los 30 días es de 1.5%, pueden ser tratados fuera del hospital; en el caso de una puntuación de 2, el índice es de 9.2% y habría que hospitalizar a los enfermos. Si los pacientes tienen puntuaciones de 3 o más, las cifras de mortalidad en forma global son de 22% y en estos casos es indispensable internarlos en una unidad de cuidados intensivos. En la actualidad es difícil pronunciarse por la superioridad de algunos de los instrumentos de evaluación. El índice PSI es menos práctico en una sala de urgencias con mucho trabajo, por la necesidad de evaluar 20 variables. Aunque es fácil recordar los criterios de CURB-65, no han sido estudiados de manera extensa. Sea cual sea el sistema utilizado es importante valorar el uso de estos criterios objetivos con la consideración cuidadosa de factores que son importantes en cada enfermo, incluida la capacidad de cumplir con un régimen a base de antibióticos orales y los recursos de que dispone fuera del hospital. La resistencia a los antimicrobianos es un problema grave que a la larga puede culminar en dificultad terapéutica. El empleo erróneo de antibióticos origina mayores presiones en las mutaciones genéticas en relación con los antibióticos y con ello afecta en forma local o incluso global la resistencia, por diseminación clonal. En lo que respecta a CAP, los problemas principales de resistencia se observan más bien en S. pneumoniae y CA-MRSA.

RESISTENCIA Tratamiento: NEUMONÍA DE ORIGEN COMUNITARIO SITIO DE ATENCIÓN En la decisión de hospitalizar a

una persona con CAP deben incluirse factores como la escasez de recursos asistenciales y los costos cada vez mayores

Streptococcus pneumoniae En términos generales,

Bacilos gramnegativos Rebasa los límites de este capítulo hacer un comentario sobre la resistencia de bacilos gramnegativos. Al parecer es cada vez más frecuente la resistencia a la fluoroquinolona en cepas de Escherichia coli de origen comunitario. En forma típica, algunas especies de Enterobacter son resistentes a las cefalosporinas; los medicamentos más indicados contra ellas suelen ser las fluoroquinolonas o los carbapenémicos. De manera similar, si se corrobora o sospecha que las infecciones son causadas por bacterias que producen lactamasas β de amplio espectro (extendedspectrum beta lactamases, ESBL), es preciso recurrir a una fluoroquinolona o a un carbapenem; hay mayor posibilidad de que las cepas MDR intervengan en la neumonía vinculada con técnicas asistenciales. ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL Al comenzar el tra-

tamiento el médico rara vez conoce la identidad de CAP, razón por la cual las primeras medidas son empíricas y con ellas se busca abarcar en su espectro a todos los microorganismos causales más frecuentes (cuadro 11-4). En todos los casos hay que iniciar a la mayor brevedad posible la antibioticoterapia. Las directrices terapéuticas contra CAP (resumidas en el cuadro 11-4) constituyen criterios conjuntos y unificados

Neumonía

La CAP causada por MRSA puede provenir de cepas clásicas de origen nosocomial o cepas de identificación reciente de origen comunitario, distintas en su genotipo y fenotipo. La mayoría de las infecciones con las cepas primeras se adquirieron de manera directa o indirecta por contacto con el entorno asistencial y a pesar de que les clasificó de HAP en el pasado, en la actualidad se les clasificaría de HCAP. En algunos hospitales las cepas CA-MRSA han desplazado a las cepas nosocomiales clásicas, tendencia que sugiere que las más recientes pudieran ser más potentes. La resistencia de S. aureus a la meticilina depende del gen mecA que codifica la resistencia a todos los lactámicos β. Se han descrito como mínimo cinco tipos de mec del cassette cromosómico estafilocócico (staphylococcal chromosomal cassette mec, SCCmec). La típica cepa nosocomial pertenece a los tipos II o III, en tanto que CA-MRSA posee el elemento SCCmec de tipo IV. Los gérmenes de CA-MRSA tienden a ser menos resistentes que las antiguas cepas de origen nosocomial y suelen ser susceptibles a TMP-SMX, clindamicina y tetraciclina, además de serlo a la vancomicina y a linezolida. A pesar de ello, las cepas CA-MRSA pueden poseer genes de superantígenos como las enterotoxinas B y C y la leucocidina de Panton-Valentine, una toxina membranotrópica que puede crear poros citolíticos en los polimorfonucleares, los monocitos y los macrófagos. CA-MRSA

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CAPÍTULO 11

la resistencia a neumococos se adquiere: 1) por incorporación directa del DNA y remodelación que es consecuencia del contacto con bacterias comensales orales muy similares; 2) por el proceso de transformación natural, y 3) por mutación de algunos genes. Las cepas de neumococos se clasifican de sensibles a la penicilina si su concentración inhibitoria mínima (minimal inhibitory concentration, MIC), es ≤0.06 μg/ml; de sensibilidad intermedia, si MIC es de 0.1 a 1.0 μg/ml y de resistentes si MIC es ≥2 μg/ml. Se considera que las cepas son resistentes a múltiples fármacos (MDR) si lo son a tres o más clases de antimicrobianos con mecanismos diferentes de acción. La resistencia de los neumococos a los lactámicos β proviene sólo de la presencia de proteínas que se ligan a la penicilina de baja afinidad. La propensión de resistencia de neumococos a la penicilina se acompaña de una menor susceptibilidad a otros fármacos como macrólidos, tetraciclinas y trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMX) y es un aspecto preocupante. En EUA, 58.9% de neumococos resistentes a penicilina identificados en hemocultivos también lo son a los macrólidos. La penicilina es un fármaco apropiado para tratar infecciones por neumococos causadas por cepas con MIC ≤1 μg/ml; si los neumococos tienen 2 a 4 μg/ml de MIC a la penicilina los datos son antagónicos; algunos estudios sugieren que no aumenta la frecuencia de ineficacia terapéutica con la penicilina, en tanto que otros indican mayores índices de muerte o complicaciones. En lo que se refiere a cepas de S. pneumoniae con niveles intermedios de resistencia, hay que recurrir a dosis mayores del fármaco. Entre los factores de riesgo de que la infección sea causada por un neumococo farmacorresistente está el uso reciente de antimicrobianos, tener el enfermo menos de dos años de edad o más de 65 años; ser atendido en guarderías o centros de atención diurna, hospitalización reciente e infección por VIH. Por fortuna, la resistencia a la penicilina al parecer alcanzó una etapa de estabilización. En contraste, ha ido en aumento la resistencia a los macrólidos y en ella intervienen varios mecanismos, como la modificación del sitio de acción del fármaco y la presencia de una bomba de salida. El primer factor es causado por metilación del ribosoma en rRNA 23S codificado por el gen ermB, lo que origina resistencia a los macrólidos, lincosamidas y antibióticos del tipo de la estreptogramina B; este fenotipo MLSB también origina resistencia de alto nivel, con MIC típicos, ≥64 μg/ml. El mecanismo de salida o expulsión codificado por el gen mef (fenotipo M) suele tener bajo nivel de resistencia (MIC, 1 a 32 μg/ml). Los dos mecanismos son los que usan, en promedio, 45 y 65%, respectivamente, de los neumococos resistentes aislados en EUA. Se han identificado algunos neumococos con ambos genes erm y mef, pero se desconoce la importancia exacta de este dato. La resistencia muy intensa a los macrólidos es más común en Europa, en tanto que la de menor grado al parecer predomina en Norteamérica. Se han señalado casos de ineficacia clínica con estos últimos fármacos, pero muchos expertos consideran que todavía son útiles en el tratamiento de la neumonía neumocócica en Norteamérica. También ha habido señalamientos de resistencia de neumococos a las fluoroquinolonas (p. ej., a ciprofloxacina y levofloxacina). Se han identificado cambios en uno o ambos sitios

de acción (topoisomerasas II y IV) y los cambios en ambos por lo general son consecuencia de mutaciones en los genes gyrA y parC, respectivamente. Un dato preocupante es el número cada vez mayor de cepas de neumococos que a pesar de ser susceptibles a las fluoroquinolonas presentan ya mutación en un sitio de acción; hay una mayor posibilidad de que presenten una segunda mutación que los tornará totalmente resistentes a las fluoroquinolonas. Además, en la resistencia de estos microorganismos a las fluoroquinolonas pudiera intervenir la bomba de salida o expulsión.

106

CUADRO 11-4 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA DE LA NEUMONÍA DE ORIGEN COMUNITARIO Pacientes ambulatorios

SECCIÓN II

Personas que habían estado sanas y que no han recibido antibióticos en los últimos 90 días: • Un macrólido [claritromicina (500 mg PO bid) o azitromicina (500 mg PO inmediatamente para seguir con 250 mg od)] o • Doxiciclina (100 mg PO bid) Otros trastornos concomitantes o antibioticoterapia en los últimos 90 días: seleccionar otro fármaco de clase diferente: • Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias [moxifloxacina (400 mg PO od), gemifloxacina (320 mg PO od) o levofloxacina (750 mg PO od)] o • Un lactámico β [de preferencia: dosis altas de amoxicilina (1 g tid) o la combinación de amoxicilina/clavulanato (2 g bid); otras posibilidades: ceftriaxona (1-2 g IV od), cefpodoxima (200 mg PO bid), cefuroxima (500 mg PO bid)] y además un macrólidoa En regiones en que es muy frecuente la resistencia de “alto nivel” de neumococos a macrólidos,b pensar en las alternativas mencionadas en párrafos anteriores en sujetos que además tienen otras enfermedades Sujetos hospitalizados pero no en ICU

Enfermedades del aparato respiratorio

• Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias [moxifloxacina (400 mg PO o IV od); gemifloxacina (320 mg PO od); levofloxacina (750 mg PO o IV od)] • Un lactámico βc [cefotaxima (1-2 g IV q8h); ceftriaxona (1-2 g IV od); ampicilina (1-2 g IV q4-6h); ertapenem (1 g IV od en sujetos escogidos)] y además un macrólidod [claritromicina o azitromicina orales (como se señaló en párrafos anteriores en personas que habían estado sanas) o azitromicina IV (1 g una vez para seguir con 500 mg od)] Sujetos hospitalizados y en ICU • Un lactámico βe [cefotaxima (1-2 g IV q8h); ceftriaxona (2 g IV od); ampicilina-sulbactam (2 g IV q8h)] y además • Azitromicina o una fluoroquinolona (como se indica en párrafos anteriores para sujetos hospitalizados pero no en ICU) Aspectos especiales Si existe la posibilidad de afección por Pseudomonas: • Usar un lactámico β contra neumococos y Pseudomonas [piperacilina/tazobactam (4.5 g IV q6h); cefepima (1-2 g IV q12h); imipenem (500 mg IV q6h); meropenem (1 g IV q8h)] y además ciprofloxacina (400 mg IV q12h) o levofloxacina (750 mg IV od) • Los lactámicos β anteriores y además un aminoglucósido [amikacina (15 mg/kg od) o tobramicina (1.7 mg/kg od) y azitromicina] • Los lactámicos β anterioresf y además un aminoglucósido y además una floroquinolona contra neumococos Si existe la posibilidad de afección por CA-MRSA: • Agregar linezolida (600 mg IV q12h) o vancomicina (1 g IV q12h) En vez del macrólido se puede usar doxiciclina (100 mg PO bid). Las MIC son mayores de 16 μg/ml en 25% de las cepas aisladas. c Conviene utilizar en sujetos alérgicos a la penicilina una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias. d En vez del macrólido cabe recurrir a doxiciclina (100 mg IV q12h). e En sujetos alérgicos a la penicilina utilizar una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias y aztreonam (2 g IV q8h). f En sujetos alérgicos a la penicilina utilizar aztreonam. Abreviaturas: CA-MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina y de origen comunitario; ICU, unidad de cuidados intensivos; PO, por vía oral; bid, dos veces al día; od, una vez al día; q, cada; h, horas; IV, vía intravenosa. a

b

planteados por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS); las directrices canadienses han sido planteadas por la Canadian Infectious Disease Society y la Canadian Thoracic Society. En estas pautas se logra actividad contra neumococos y microorganismos atípicos. A diferencia de ello, las directrices provenientes de algunos países europeos no siempre incluyen la protección contra gérmenes atípicos, basados en datos epidemiológicos locales. La estrategia estadounidense-canadiense se basa en datos retrospectivos de 13 000 pacientes, aproximadamente, que han tenido más de 65 años de edad. La protección contra microorganismos atípicos que brinda un macrólido o una fluoroquinolona se ha acompañado de notable disminución en las cifras de mortalidad en comparación con las obtenidas con la acción de un solo lactámico β. La administración de un macrólido o una fluoroquinolona en los 90 días anteriores se acompaña de una mayor posibilidad de infección por alguna cepa de S. pneumoniae resistente a cualquiera de los dos fármacos. Por esta razón, habrá que recurrir a un régimen basado en fluoroquinolonas en individuos que en fecha reciente recibieron un macrólido o se utilizará el enfoque contrario (cuadro 11-4). La telitromicina, cetólido derivado de los macrólidos, difiere de estos últimos en que se liga a bacterias con mayor avidez en dos sitios y no en uno. Es activa contra neumococos resistentes a penicilinas, macrólidos y fluoroquinolonas. Su utilidad futura en el tratamiento extrahospitalario de CAP dependerá de la evaluación de su inocuidad, por parte de la U.S. Food and Drug Administration. Una vez que el médico conoce los microorganismos causales y los datos de sensibilidad a fármacos, se puede modificar el tratamiento para orientarse a microorganismos específicos. Sin embargo, tal decisión no siempre es inmediata o directa. Si en los hemocultivos se identifica S. pneumoniae sensible a penicilina después de dos días de administrar un macrólido y además un lactámico β o una fluoroquinolona, se plantea el dilema de si habría que cambiar a la penicilina. No sería eficaz esta última en 15% de los casos posibles con alguna infección coexistente por un germen atípico. No existe un sistema estándar. Algunos expertos argumentan que convendría la protección contra neumococos si se cambiara a una penicilina, en tanto que otros optarían porque no cesara la protección contra el neumococo y los microorganismos atípicos. Una solución intermedia sería continuar con la protección contra los microorganismos atípicos, con el empleo de un macrólido o una fluoroquinolona durante unos días más y después completar el ciclo terapéutico con la sola penicilina. En todos los casos hay que pensar en el paciente y los diversos factores de riesgo. En el tratamiento de la neumonía por neumococos no hay consenso. Los datos de estudios no aleatorizados sugieren que el uso de combinaciones (p. ej., un macrólido y un lactámico β) genera cifras menores de mortalidad que el uso de un solo fármaco, en particular en individuos en estado muy grave. Se desconoce la explicación exacta y algunas de ellas podrían ser la infección coexistente por gérmenes atípicos o los efectos inmunomoduladores de los macrólidos. En el caso de personas con CAP internados en ICU, aumenta el peligro de infección por P. aeruginosa o CA-MRSA y hay que pensar en el espectro de protección si la persona tiene

Ineficacia terapéutica Las personas que reaccionan

lentamente al tratamiento deben ser revaloradas en el tercer día (antes, si su estado empeora, en comparación con que “simplemente no mejoran”) y es necesario pensar en diversas situaciones que explicarían el problema. 1) ¿Se trata de un trastorno no infeccioso? 2) En caso de ser una infección, ¿se combate al microorganismo exacto? 3) ¿Se trata de una in-

Complicaciones Como se observa en otras infecciones graves, entre las complicaciones comunes de CAP grave están la insuficiencia respiratoria, el choque y la insuficiencia de múltiples órganos, diátesis hemorrágicas y la exacerbación de enfermedades coexistentes. Tres problemas particularmente importantes son la infección metastásica, los abscesos de pulmón y el derrame pleural. La infección metastásica (p. ej., abscesos cerebrales o endocarditis), a pesar de ser poco común, justifica la atención inmediata por parte del médico y la práctica de investigaciones detalladas y tratamiento apropiado. El absceso de pulmón puede aparecer por broncoaspiración o por infección causada por un solo microorganismo de CAP como CA-MRSA, P. aeruginosa o en raras ocasiones S. pneumoniae. En forma típica, la neumonía por broncoaspiración es una infección por varios gérmenes mixtos, aerobios y anaerobios. En una u otra situaciones hay que iniciar el drenaje y administrar antibióticos que tengan acción contra los microorganismos identificados o sospechados. El derrame pleural notable debe ser evacuado por punción con fines diagnósticos y terapéuticos. Si el líquido tiene pH 40 kg: 75 mg bid. 15-23 kg: 45 mg qd; >23-40 kg: 60 mg qd; >40 kg: 75 mg qd. c No se recomienda el uso de amantadina ni de rimantadina (2006-2007) por la amplia resistencia que muestran los virus de influenza A/H3N2. Si reaparece la susceptibilidad del virus podrá considerarse de nuevo su uso. Abreviaturas: bid, dos veces al día; qd, diariamente; PO, vía oral. b

leves del SNC en particular nerviosismo, ansiedad, insomnio o dificultad para la concentración; estos efectos desaparecen a corto plazo una vez que se interrumpe el tratamiento. La rimantadina al parecer es igualmente eficaz, aunque presenta menos efectos adversos en el SNC que la amantadina. En adultos, la dosis usual de ambas es de 200 mg/día durante 3 a 7 días. Las dos son excretadas por los riñones, razón por la cual hay que disminuir la dosis a 100 mg/día o menos en los ancianos y en individuos con insuficiencia renal. Durante el tratamiento con amantadina o rimantadina pueden surgir virus resistentes y ser transmitidos entre miembros de la familia. Al parecer es menos frecuente la aparición de resistencia al zanamivir o al oseltamivir pero puede surgir. La ribavirina es un análogo de los nucleósidos que tiene actividad in vitro contra los virus A y B de la gripe. Se ha informado que tiene actividad variable contra la gripe cuando se administra en aerosol, pero que carece de ella cuando se administra por vía oral. No se ha establecido su eficacia para tratar las gripes A y B. Los estudios que han demostrado la eficacia terapéutica de los antivíricos en la influenza incluyen principalmente adultos jóvenes con la enfermedad no complicada. Un metaanálisis con oseltamivir sugiere que el tratamiento puede reducir la posibilidad de complicaciones de vías respiratorias inferiores propias de la influenza; sin embargo, no se sabe si los antivíricos por sí mismos son eficaces para tratar la neumonitis por influenza u otras complicaciones de esta última. El tratamiento de la neumonía gripal primaria se basa en mantener la oxigenación y si deben utilizarse me-

didas enérgicas de apoyo respiratorio y hemodinámico, es preferible realizarlo en una unidad de cuidados intensivos. En estos casos se han utilizado los oxigenadores con derivación de membrana con resultados variables. Si aparece un síndrome disneico agudo hay que administrar los líquidos con prudencia, vigilando estrictamente la gasometría y la función hemodinámica. Los antibacterianos se deben reservar para tratar las complicaciones bacterianas de la gripe aguda, como la neumonía bacteriana secundaria. Los antibióticos se deben elegir guiándose por la tinción de Gram y los cultivos de muestras adecuadas de las secreciones respiratorias, como el esputo o el material aspirado transtraqueal. Si el examen de las secreciones respiratorias no resuelve la etiología de una neumonía bacteriana, se deben elegir empíricamente los antibióticos que sean eficaces contra las bacterias más comunes en estos casos, en especial S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae.

PROFILAXIA Existen vacunas contra la influenza hechas de virus inactivados o vivos atenuados y su empleo constituye una medida importante de salud pública para evitar la enfermedad. La mayor parte de las vacunas de uso actual son de virus inactivados (“muertos”) provenientes de los virus de influenza A y B que circularon en la estación anterior donde atacó la enfermedad.

CUADRO 13-3

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PERSONAS A QUIENES SE RECOMIENDA VACUNA ANUAL CONTRA INFLUENZA

a Por sí misma, la hipertensión no es considerada como enfermedad crónica en que se recomiende la vacunación contra influenza. Fuente: con autorización de los Centers for Disease Control and Prevention: Prevention and control of influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 55(RR-11);1, 2006.

antivírica puede realizarse de modo simultáneo con vacuna de virus inactivados, porque los fármacos no interfieren en la respuesta inmunitaria al preparado biológico. De hecho, hay datos de que los efectos protectores de una y otra medida pueden ser aditivos. Sin embargo, la práctica conjunta de la quimioprofilaxia y la vacuna hecha de virus vivos atenuados puede intervenir en la respuesta inmunitaria a esta última. Es importante no administrar antivíricos antes de 14 días, como mínimo, de haber aplicado la vacuna de virus vivos o la vacunación se comenzará sólo después que han transcurrido 48 h, como mínimo, de haber interrumpido la administración de antivíricos. La quimioprofilaxia también se puede utilizar para la erradicación de brotes nosocomiales de influenza, para lo cual hay que realizar inmediatamente la profilaxia cuando se detecta la actividad de la influenza y continuarla diariamente durante todo el brote.

Influenza o gripe

Niños de 6-59 meses de edad Mujeres que se embarazarán durante la temporada de influenza Personas de 50 años y mayores Niños y adolescentes (6 meses a 18 años) que reciben por largo tiempo ácido acetilsalicílico y, en consecuencia, pueden estar en riesgo de presentar el síndrome de Reye después de la influenza Adultos y niños con enfermedades crónicas de vías pulmonares o aparato cardiovascular, incluida el asmaa Adultos y niños que necesitaron vigilancia médica rutinaria u hospitalización en los 12 meses anteriores por alguna enfermedad metabólica crónica (como diabetes mellitus), disfunción renal, hemoglobinopatías o inmunodeficiencia (incluida la causada por fármacos o VIH) Adultos y niños que tienen cualquier trastorno (como disfunción cognoscitiva, lesiones de médula espinal, crisis convulsivas y otros trastornos neuromusculares) que afectan la función de las vías respiratorias, la eliminación de secreciones o agravan el riesgo de broncoaspiración Personas que viven en asilos y otras instalaciones de cuidado a largo plazo que albergan a individuos de cualquier edad con problemas médicos crónicos Personas que viven con otras expuestas a un elevado riesgo de complicaciones por influenza o que atienden a estas últimas; como contactos caseros sanos y cuidadores de niños desde el nacimiento hasta los 59 meses de edad Personal asistencial

CAPÍTULO 13

Si el virus de la vacuna y los virus circulantes muestran una relación íntima, se espera una protección de 50 a 80% contra la influenza, por parte de los virus inactivados. Las vacunas actuales están muy purificadas y se acompañan de pocas reacciones. Hasta un 5% de los individuos presenta fiebre ligera y molestias generales leves 8 a 24 h después de la vacunación y hasta una tercera parte tienen eritema o hipersensibilidad en el sitio de la vacunación. Como la vacuna se prepara en huevos, los individuos con auténtica hipersensibilidad a los productos del huevo deben ser desensibilizados o no recibir la vacuna. Aunque la vacuna contra la gripe porcina de 1976 se acompañó, al parecer, de una mayor frecuencia del síndrome de Guillain-Barré, esto no ha ocurrido con las vacunas antigripales administradas desde 1976. Se observaron posibles excepciones durante las temporadas gripales de 1992 a 1993 y de 1993 a 1994, durante las cuales bien pudo existir un exceso de riesgo de síndrome de Guillain-Barré, de algo más de un caso por millón, entre los receptores de la vacuna. Sin embargo, el riesgo de este síndrome después de la gripe supera el posible riesgo relacionado con la vacunación. En EUA el Public Health Service recomienda la administración de virus de influenza inactivados a personas que por su edad o alguna patología añadida están expuestos a un mayor riesgo de mostrar complicaciones de la influenza y a los contactos de ellos (cuadro 13-3). La vacuna de virus inactivados se puede administrar en forma segura a sujetos inmunodeficientes. La vacunación antigripal no provoca una exacerbación de las enfermedades crónicas del SNC, como la esclerosis múltiple. La vacuna se debe administrar a comienzos del otoño, antes de que aparezcan los brotes de gripe y repetirse cada año para mantener la inmunidad contra las cepas de los virus de la gripe más reciente. También existe una vacuna hecha de virus vivos atenuados que se administra por nebulización intranasal. Esta vacuna se fabrica por medio de la mezcla de las cepas circulantes de los virus A y B de la gripe con una cepa maestra atenuada y adaptada al frío. La vacuna adaptada al frío se tolera bien y tiene gran eficacia en niños pequeños (es protectora en 92%); en un estudio ofreció protección contra un virus de la gripe circulante que se había apartado por deriva antigénica de la cepa de la vacuna. La vacuna hecha de virus vivos atenuados ha sido aprobada para sujetos sanos de cinco a 49 años de edad. Los antivíricos también pueden ser utilizados como quimioprofilácticos contra la influenza (cuadro 13-2). La quimioprofilaxia con oseltamivir (75 mg/día por vía oral) o con zanamivir (10 mg/día, inhalados) conlleva una eficacia de 84 a 89% contra los virus de influenza A y B. No se recomienda ya la quimioprofilaxia con amantadina ni con rimantadina por resistencia generalizada a ambas. En los primeros estudios hechos en virus sensibles, la profilaxia con amantadina o rimantadina (100 a 200 mg/día) tenía una eficacia de 70 a 100% contra la enfermedad causada por el virus A de influenza. Es útil la quimioprofilaxia en personas de alto riesgo que no recibieron vacuna con la influenza o cuando la vacuna administrada fue relativamente ineficaz, por los cambios antigénicos en el virus circulante. Durante un brote, la quimioprofilaxia

148 LECTURAS ADICIONALES

SECCIÓN II Enfermedades del aparato respiratorio

BEIGEL JH et al: Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med 353:1374, 2005 BELSHE RB et al: The efficacy of live attenuated, cold adapted trivalent, intranasal influenza vaccine in children. N Engl J Med 38:1405, 1998 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC): Prevention and control of influenza. MMWR 55(RR–11):1, 2006 ———: Severe Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Community-Acquired Pneumonia Associated with Influenza. Louisiana and Georgia, December 2006–January 2007 COOPER NJ et al: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 326:1235, 2003 DOLIN R: Interpandemic as well as pandemic disease. N Engl J Med 353:2535, 2005 FIORE AE et al: Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2007. MMWR Recomm Rep 56:1, 2007 [PMID:17625497] HATAKEYAMA S et al: Emergence of influenza B viruses with reduced sensitivity to neuraminidase inhibitors. JAMA 297:1435, 2007 [PMID:17405969] HAYDEN FG et al: Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza. N Engl J Med 341:1336, 1999 Meltzer MI et al: The economic impact of pandemic influenza in the United States: Priorities for intervention. Emerg Infect Dis 5:659, 1999

MIST [MANAGEMENT OF INFLUENZA IN THE SOUTHERN HEMISPHERE TRIALISTS] STUDY GROUP: Randomized trial of efficacy and safety of inhaled zanamivir in treatment of influenza A and B infections. Lancet 352:1871, 1998 NEUZIL KM et al: Influenza-associated morbidity and mortality in young and middle-aged women. JAMA 281:901, 1999 NOVEL SWINE-ORIGIN INFLUENZA A (H1N1) VIRUS INVESTIGATION TEAM et al: Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med, 360(25), 2009, pp 2605–15 ROTHBERG MB, HAESSLER SD, BROWN RB: Complications of viral influenza. Am J Med 121:258,2008 [PMID:18374680] SHINDE V et al: Triple-reassortant swine influenza A (H1) in humans in the United States, 2005-2009. N Engl J Med, J360(25), 2009, pp 2616–25 SIMONSEN L et al: Pandemic vs epidemic mortality: A pattern of changing age distribution. J Infect Dis 178:53, 1998 TREANOR JJ: Influenza virus, in Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, GL Mandell et al (eds). Philadelphia, Elsevier, 2005, pp 2201–2203 WRITING COMMITTEE OF THE SECOND WORLD HEALTH ORGANIZATION CONSULTATION ON CLINICAL ASPECTS OF HUMAN INFECTION WITH AVIAN INFLUENZA A (H5N1) VIRUS et al: Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans. N Engl J Med 358:261, 2008 [PMID:18199865]

CAPITULO 14

INFECCIONES RESPIRATORIAS VÍRICAS COMUNES Y SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE (SARS) Raphael Dolin Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Q Infecciones por rinovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Q Infecciones por coronavirus, incluido el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Microorganismo causal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Patogénesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Datos de laboratorio y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Q Infecciones por el virus sincitial respiratorio de humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Microorganismo causal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Q

Q

Q

Q

CONSIDERACIONES GENERALES Las infecciones respiratorias víricas agudas se encuentran entre las enfermedades más comunes del ser humano y constituyen la mitad o más de todas las enfermedades agudas. En EUA, la incidencia de la infección respiratoria aguda es de 3 a 5.6 casos por persona al año. Las cifras más elevadas se observan en niños menores de un año (6.1 a 8.3 casos por año) y siguen siendo elevadas hasta los seis años, edad a la que se advierte un descenso progresivo. Los adultos presentan 3 a 4 casos por persona por año. La morbilidad por enfermedades respiratorias agudas justifica 30 a 50% del ausentismo laboral en los adultos y 60 a 80% de las ausencias escolares en los niños. El uso de antibacterianos para el tratamiento de las infecciones respira-

Datos de laboratorio y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Infecciones por metaneumovirus humano . . . . . . . . . . . . . 157 Causa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Infecciones por el virus de la parainfluenza . . . . . . . . . . . . 157 Causa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Datos de laboratorio y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Infecciones por adenovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Causa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Datos de laboratorio y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Lecturas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

torias víricas constituye una importante causa de uso indebido de estos fármacos. Se ha calculado que de dos a tres cuartas partes de los casos de enfermedades respiratorias agudas son causadas por virus. Se conocen más de 200 virus antigénicamente distintos, pertenecientes a 10 géneros diferentes que causan enfermedades respiratorias agudas; en el futuro quizá se describirán más virus. Una parte considerable de estas infecciones víricas afecta a las vías respiratorias superiores, pero también pueden aparecer infecciones de la porción inferior del aparato respiratorio, en especial en grupos de menor edad y en ciertos contextos epidemiológicos. Las enfermedades producidas por los virus respiratorios se han dividido tradicionalmente en muchos síndromes distintos, como “resfriado común”, faringitis, laringotraqueobronquitis,

149

150 traqueítis, bronquiolitis, bronquitis y neumonía. Cada una de

SECCIÓN II Enfermedades del aparato respiratorio

estas categorías generales de enfermedad tiene un perfil epidemiológico y clínico; por ejemplo, la laringotraqueobronquitis aparece de forma exclusiva en niños muy pequeños y tiene una evolución clínica característica. Algunos tipos de enfermedades respiratorias tienen una mayor probabilidad de relacionarse con ciertos virus (p. ej., el resfriado común con los rinovirus), mientras que otros ocupan ciertos nichos epidemiológicos (p. ej., los adenovirus entre los reclutas). En el cuadro 14-1 se resumen los síndromes relacionados más frecuentemente con los principales grupos de virus respiratorios. La mayor parte de los virus respiratorios son capaces de causar más de un tipo de enfermedad respiratoria y es frecuente que en un mismo paciente haya manifestaciones de varios tipos de enfermedad. Además, los procesos clínicos provocados por estos virus rara vez son lo suficientemente característicos como para permitir establecer un diagnóstico etiológico sólo por las manifestaciones clínicas, aunque las circunstancias epidemiológicas aumentan la probabilidad de que esté implicado un grupo de virus u otro. En general, para establecer un diagnóstico etiológico específico se deben utilizar métodos de laboratorio.

Este capítulo revisa las infecciones causadas por cinco de los principales grupos de virus respiratorios: rinovirus, coronavirus, virus sincitial respiratorio, virus de la parainfluenza y adenovirus. Se habla también de los extraordinarios brotes de 2002 a 2003 de enfermedad de las vías respiratorias inferiores relacionada con coronavirus (síndrome respiratorio agudo grave [severe acute respiratory syndrome, SARS]). Los virus gripales, que son una causa importante de morbimortalidad, se describen en el capítulo 13. Los virus herpéticos en ocasiones causan laringitis y también pueden producir enfermedades de las vías respiratorias inferiores en enfermos inmunodeprimidos. Los enterovirus en ocasiones producen enfermedades respiratorias durante el verano.

INFECCIONES POR RINOVIRUS ETIOLOGÍA Los rinovirus pertenecen a la familia Picornaviridae, que son pequeños virus (15 a 30 nm) sin envoltura y cuyo genoma contiene un RNA monocatenario. A diferencia de otros miembros de la familia de los picornavirus, como los entero-

CUADRO 14-1 ENFERMEDADES POR VIRUS RESPIRATORIOS FRECUENCIA DE LOS SÍNDROMES RESPIRATORIOS VIRUS

MÁS FRECUENTE

OCASIONAL

RARO

Rinovirus

Resfriado común

Neumonía (niños)

Coronavirusa

Resfriado común

Virus sincitial respiratorio humano Virus de la parainfluenza

Exacerbación de bronquitis crónica y asma Exacerbación de bronquitis crónica y asma Resfriado común en adultos

Neumonía y bronquiolitis en niños pequeños Laringotraqueobronquitis e Faringitis y resfriado común infecciones de las vías respiratorias inferiores en niños pequeños

Adenovirus

Resfriado común y faringitis en niños

Brotes de enfermedad respiratoria aguda en reclutasb

Virus de la gripe A

Gripec

Virus de la gripe B Enterovirus

Gripec Enfermedad febril aguda indiferenciadad Gingivoestomatitis (niños); faringoamigdalitis (adultos)

Neumonía y mortalidad excesiva en enfermos de alto riesgo Rinitis y faringitis, solamente Rinitis y faringitis, solamente

Virus del herpes simple Metaneumovirus del ser humanoe

a

Enfermedad de vías respiratorias inferiores en niños

Neumonía y bronquiolitis Neumonía en ancianos e inmunodeprimidos Traqueobronquitis en adultos; infección de las vías respiratorias inferiores en inmunodeprimidos Neumonía en niños; infección de las vías respiratorias inferiores y neumonía en enfermos inmunodeprimidos Neumonía en personas sanas Neumonía Neumonía

Traqueítis y neumonía en enfermos inmunodeprimidos

Infección diseminada en enfermos inmunodeprimidos

Enfermedad de vías respiratorias superiores en adultos

Neumonía en ancianos y pacientes inmunodeprimidos

El coronavirus que causa el SARS (SARS-CoV) produjo epidemias de neumonía desde noviembre de 2002 hasta julio de 2003 (véase el texto). Serotipos 4 y 7. c Fiebre, tos, mialgias y malestar general. d Puede tener o no un componente respiratorio. e Metaneumovirus humanos recién reconocidos que producen enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores; aún se investiga su frecuencia relativa. b

EPIDEMIOLOGÍA

Los rinovirus infectan a las células tras su fijación a los receptores celulares específicos; la mayor parte de los serotipos se une a la ICAM-1, mientras que unos pocos utilizan como receptor celular una lipoproteína de baja densidad. La información sobre la histopatología y la patogenia de las infecciones agudas por rinovirus es limitada. Las biopsias realizadas en infecciones experimentales y de aparición espontánea muestran edema de la mucosa nasal, que a menudo está congestiva y cubierta, durante la fase aguda, de secreción mucosa. Hay una leve infiltración por células inflamatorias: neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. Las glándulas secretoras de moco de la submucosa están hiperactivas y los cornetes ingurgitados, pudiendo provocar obstrucción de los orificios de los senos paranasales situados en su proximidad. Se ha relacionado a algunos reguladores como bradicinina; lisilbradicinina; prostaglandinas; histamina; interleucina 1β, 6 y 8; y el factor de necrosis tumoral α con la aparición de signos y síntomas en resfriados inducidos por rinovirus. El periodo de incubación de las enfermedades por rinovirus es corto, por lo general de uno o dos días. La eliminación del virus coincide con el comienzo de la enfermedad o puede empezar poco antes del inicio de los síntomas. No se han aclarado los mecanismos inmunitarios contra los rinovirus. En algunos estudios se observó que la presencia de anticuerpos homotípicos redujo significativamente las infecciones y enfermedades posteriores, pero los datos referentes a la importancia relativa de los anticuerpos séricos y locales para proteger contra la infección por rinovirus son contradictorios.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas más frecuentes de las infecciones por rinovirus son las del resfriado común. La enfermedad suele iniciar con rinorrea y estornudos, acompañados de congestión nasal. El dolor de garganta es frecuente y en algunos casos es la primera molestia. Los signos y los síntomas generales, como malestar y cefalea, son leves o están ausentes y la fiebre es poco frecuente. La enfermedad suele durar de 4 a 9 días y se resuelve espontáneamente sin secuelas. En los niños se han observado bronquitis, bronquiolitis y bronconeumonía, aunque parece que los rinovirus no son una causa importante de enfermedad de las vías respiratorias inferiores en este grupo de edad. Los rinovirus también pueden provocar exacerbaciones del asma y de las neumopatías crónicas del adulto. Una parte considerable de las infecciones por rinovirus cura sin secuelas, pero son posibles las complicaciones debidas a la obstrucción de la trompa de Eustaquio o de los orificios sinusales, como otitis media y sinusitis aguda. En pacientes inmunodeprimidos, de manera particular los receptores de trasplantes de médula ósea, se han producido neumonías graves e incluso fatales relacionadas con infecciones por rinovirus.

DIAGNÓSTICO Aunque se sabe que los rinovirus son la causa más frecuente del resfriado común, hay enfermedades parecidas causadas por

151

Infecciones respiratorias víricas comunes y síndrome respiratorio agudo grave (SARS)

Los rinovirus son causa importante del resfriado común y han sido detectados incluso en la mitad de las enfermedades parecidas a este síndrome, por medio del cultivo tisular y la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR). En conjunto, los índices de infección por rinovirus son mayores en los lactantes y los niños pequeños y descienden al aumentar la edad. Las infecciones por rinovirus se producen durante todo el año, pero en los climas templados se observan picos estacionales a comienzos del otoño y la primavera. Estas infecciones suelen llegar al seno de la familia a través de niños menores de seis años, preescolares o escolares. Entre 25 y 70% de los primeros casos en el medio familiar van seguidos de casos secundarios, siendo los hermanos menores los más afectados. Las tasas de afección también son mayores en las familias numerosas. Al parecer, los rinovirus se propagan por contacto directo con secreciones infectadas, generalmente en forma de gotitas respiratorias. En algunos estudios en voluntarios, la transmisión fue más eficiente por contacto mano con mano, con la subsiguiente autoinoculación de la mucosa nasal o conjuntival. En otros estudios se ha demostrado la transmisión por aerosoles de partículas pequeñas y grandes. El virus también se puede aislar en superficies de plástico inoculadas 1 a 3 h antes, lo que indica que las superficies del entorno contribuyen a la transmisión. En estudios realizados sobre matrimonios, sin anticuerpos séricos detectables en ninguno de los cónyuges, la transmisión se produjo tras un contacto prolongado (≥122 h o más) durante un periodo de siete días. La transmisión fue poco frecuente, excepto: 1) en los casos en los que el virus se aislaba en las manos y la mucosa nasal del donante; 2) en los casos en que había, como mínimo, 1 000 TCID50 de virus en los lavados nasales del donante, y 3) cuando éste tuviera, al menos, síntomas moderados de “resfriado”. A pesar de ciertas observaciones anecdóticas, aspectos como la exposición a temperaturas frías, la fatiga y la privación del sueño no se han relacionado con incremento de la enfermedad inducida por rinovirus en voluntarios, aunque algunos estudios han sugerido que el “estrés” definido desde el punto de vista psicológico puede contribuir al desarrollo de los síntomas. La infección por rinovirus tiene una distribución mundial y casi todas las personas al llegar a la edad adulta tienen anticuerpos neutralizantes contra muchos serotipos, aunque la prevalencia de los anticuerpos contra cualquiera de los serotipos es muy variable. Hay muchos serotipos circulantes simultáneamente y en general no hay ningún serotipo o grupo de serotipos que tenga mayor prevalencia que otro.

PATOGENIA

CAPÍTULO 14

virus, los rinovirus son lábiles a los ácidos y se inactivan casi completamente a un pH ≤3. Los rinovirus crecen preferentemente entre 33 y 34°C, que es la temperatura de los conductos nasales en el hombre y no a una temperatura más alta (37°C) de las vías respiratorias inferiores. Se reconocen en total 102 serotipos definidos de rinovirus. De estos serotipos, 91 recurren a la molécula de adherencia intercelular 1 (intercellular adhesion molecule 1, ICAM-1) como receptor celular y constituyen el grupo receptor “mayor”, 10 se valen del receptor lipoproteínico de baja densidad y constituyen el grupo receptor “menor” y uno utiliza una sialoproteína receptora celular.

152 otros virus, por lo que es imposible establecer el diagnóstico

SECCIÓN II

etiológico sólo por la sintomatología. El diagnóstico de la infección por rinovirus se realiza por aislamiento del virus en cultivo de tejidos a partir de lavados o secreciones nasales. En la práctica, esto se hace pocas veces, debido al carácter benigno y la curación espontánea de la enfermedad. En la mayor parte de las situaciones, la identificación del RNA del rinovirus por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es más sensible que la lograda por medio del cultivo hístico; sin embargo, esta PCR es, en gran medida, un procedimiento reservado para el campo de la investigación. Como hay muchos serotipos de rinovirus, en la actualidad es impráctico diagnosticar las infecciones rinovíricas por medio de pruebas de anticuerpos séricos. De igual forma, los análisis habituales, como el recuento leucocitario y la velocidad de sedimentación, no son útiles para establecer el diagnóstico de la infección por rinovirus.

riva del aspecto de corona que les imparten las proyecciones en forma de maza que cubren la cubierta vírica. Los coronavirus infectan a una gran variedad de especies animales y se han clasificado en tres grupos antigénicos. Los coronavirus previamente reconocidos que infectaban al ser humano pertenecían a dos de estos grupos (I y II), que están representados por los aislamientos prototípicos HCoV-229E y HCoV-OC43, respectivamente. El coronavirus relacionado con el SARS (SARS-CoV) parece ser de un grupo nuevo y diferente al del grupo II (figura 14-1). Hasta la fecha, las cepas de SARS-CoV cuya secuencia se ha identificado sólo han demostrado variaciones mínimas. En general, los coronavirus humanos han sido difíciles de cultivar in vitro y algunas cepas crecen sólo en cultivos traqueales humanos en lugar de cultivo hístico. El SARS-CoV es una excepción y su fácil crecimiento en células de riñón de mono verde africano (Vero E6) facilita su estudio en gran medida.

Enfermedades del aparato respiratorio

EPIDEMIOLOGÍA Tratamiento: INFECCIÓN POR RINOVIRUS

Por lo general, las infecciones por rinovirus son leves y curan de manera espontánea, de modo que no suelen necesitar tratamiento. La terapéutica con antihistamínicos de primera generación y antiinflamatorios no esteroideos resulta beneficiosa para los pacientes que experimentan síntomas particularmente intensos y se puede añadir un descongestivo oral si la obstrucción nasal constituye un problema particular para el paciente. Es prudente reducir la actividad física en los casos de malestar o fatiga importantes. Se añaden antibacterianos sólo en los casos en que se desarrollan complicaciones bacterianas, como otitis media o sinusitis. No se dispone de un tratamiento antivírico específico.

Las infecciones por coronavirus humanos ocurren en todo el mundo. Los estudios de seroprevalencia de las cepas HCoV-229E y HCoV-OC43 han demostrado que los anticuerpos séricos se adquieren al principio de la vida y que su prevalencia aumenta con el paso del tiempo, de modo que más de 80% de las personas adultas tienen anticuerpos según las pruebas de inmunosorbencia ligada a enzimas (enzymelinked immunosorbent assay, ELISA). De manera global, los coronavirus producen 10 a 35% de los resfriados comunes, según la

PREVENCIÓN La aplicación intranasal de interferón ha sido particularmente eficaz para la profilaxia de las infecciones por rinovirus, pero se acompaña de irritación de la mucosa nasal. Los estudios sobre la prevención de las infecciones por rinovirus por medio de la administración de anticuerpos contra las ICAM-1 o de los propios receptores purificados han tenido resultados desalentadores. También se han preparado vacunas experimentales contra ciertos serotipos de rinovirus, pero su utilidad es dudosa debido a la abundancia de serotipos distintos y a la inseguridad acerca de los mecanismos inmunitarios. El lavado de manos meticuloso, la descontaminación ambiental y la protección contra la autoinoculación pueden ser útiles para reducir la transmisión de la infección.

INFECCIONES POR CORONAVIRUS, INCLUIDO EL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE (SARS) MICROORGANISMO CAUSAL Los coronavirus son virus pleomórficos de una sola banda de RNA que miden 100 a 160 nm de diámetro. Su nombre se de-

FIGURA 14-1 Micrografía electrónica del coronavirus que causa el SARS (SARS-CoV) aislado en cultivo de tejido renal de mono rhesus fetal en una muestra de biopsia pulmonar de un paciente que experimentaba esta enfermedad. Las partículas víricas miden de 55 a 90 nm de diámetro. [Reimpresa con autorización de Elsevier (JSM Peiris et al, Lancet 361:1319, 2003).]

Los coronavirus que causan el resfriado común (como las cepas HCoV-229E y HCoV-OC43) infectan las células ciliadas epiteliales en la nasofaringe por medio del receptor N de aminopeptidasa (grupo I) o el receptor de ácido siálico (grupo II). La multiplicación vírica conduce al daño de estas células e induce la producción y descarga de quimiocinas e interleucinas, que son las que producen los síntomas del resfriado común semejantes a los producidos por los rinovirus. SARS-CoV infecta células de las vías respiratorias por medio del receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina. El resultado es una enfermedad sistémica en que aparece el virus también en la sangre, en la orina y en las heces (incluso durante 60 días). El virus persiste en las vías respiratorias dos a tres semanas y su número alcanza la cifra máxima, en promedio, 10 días después de comenzar el ataque general. Los signos histopatológicos en pulmones consisten en la formación de membranas hialinas, descamación de neumocitos y su paso a espacios alveolares, así como un infiltrado intersticial compuesto de linfocitos y mononucleares. A menudo se identifican células gigantes y se han detectado partículas de coronavirus en neumocitos de tipo II. También se han identificado en el suero

153

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Después de un periodo de incubación que suele durar de 2 a 7 días (límites de 1 a 14 días), el SARS por lo general se inicia como una enfermedad generalizada que se caracteriza por fiebre, a menudo acompañada por malestar general, cefalea y mialgias, seguido 1 a 2 días después por tos no productiva y disnea. Cerca de 25% de los pacientes experimentan diarrea. Las radiografías de tórax muestran una diversidad de infiltrados, entre ellos zonas de consolidación en manchas, más frecuentes en los campos pulmonares periféricos y basales o infiltrados intersticiales, que pueden progresar hasta la afección difusa (figura 14-2). En los casos graves, la función respiratoria puede empeorar durante la segunda semana de la enfermedad y progresar hasta síndrome respiratorio agudo del adulto (adult respiratory distress syndrome, ARDS) franco acompañado por disfunción multiorgánica. Los factores de riesgo de gravedad de la enfermedad son edad mayor de 50 años y trastornos comórbidos, como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y hepatitis. La enfermedad puede ser particularmente grave en la mujer embarazada, pero la infección por SARS-CoV parece ser más leve en los niños que en los adultos. Los aspectos clínicos de los resfriados comunes causados por los coronavirus que afectan al hombre son semejantes a los de la enfermedad causada por rinovirus. En estudios con voluntarios, el periodo medio de incubación de los resfriados inducidos por coronavirus (tres días) es un poco más prolongado que el de la enfermedad causada por rinovirus y la duración del padecimiento es un poco más breve (media de seis a siete días). En algunos estudios, la cantidad de la descarga nasal fue un poco mayor en los resfriados inducidos por coronavirus que en los causados por rinovirus. En ocasiones se han recuperado coronavirus distintos al SARS-CoV de lactantes con neumonía y de reclutas con infección de las vías respiratorias inferiores y se han relacionado con el empeoramiento de la bronquitis crónica. En fecha reciente se han aislado de personas hospitalizadas por un cuadro respiratorio agudo dos nuevos coronavirus, HCoV-HL63 (grupo I) y HCoV-HKU1 (grupo II); no se conoce la participación que tienen como causa de enfermedad de vías respiratorias en humanos.

DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO Las anormalidades de laboratorio en el SARS incluyen a la linfopenia, que se encuentra en cerca de 50% de los casos y afecta principalmente a las células T CD4+, pero que también afecta a las células T CD8+ y a los linfocitos citolíticos naturales (natural killers, NK). Los recuentos totales de leucocitos son normales o ligeramente bajos y se puede desarrollar trombocitopenia conforme progresa la enfermedad. Se han informado elevaciones de las concentraciones séricas de aminotransferasas, creatincinasa y deshidrogenasa de lactato.

Infecciones respiratorias víricas comunes y síndrome respiratorio agudo grave (SARS)

PATOGÉNESIS

de personas con SARS mayores concentraciones de citocinas y quimiocinas proinflamatorias.

CAPÍTULO 14

estación del año. Las infecciones por estos virus parecen particularmente preponderantes a finales del otoño, durante el invierno y al principio de la primavera, que son las temporadas cuando las infecciones por rinovirus son menos frecuentes. Entre 2002 y 2003 se produjo un brote extraordinario de una enfermedad por coronavirus conocida como SARS. Al parecer el brote comenzó en el sur de China y produjo 8 096 casos identificados en 28 países de Asia, Europa y América del Norte y del Sur; en promedio, 90% de los casos aparecieron en China y Hong Kong. El reservorio natural del SARS-CoV al parecer fue el murciélago “herradura” y el brote pudo provenir del contacto de humanos con animales semidomesticados infectados, como la civeta de la palma; sin embargo, en muchos casos la infección se transmitió de una persona a otra. Los índices de mortalidad variaron de un brote a otro, aunque la cifra global fue de 9.5%, en promedio. Al parecer la enfermedad fue un poco más benigna en pacientes de EUA y mucho menos grave en niños. El brote cesó en 2003; 17 casos fueron detectados en 2004 más bien en entornos de laboratorio y en 2005 y 2006 no se notificaron casos. No se han podido aclarar por completo los mecanismos de transmisión del SARS. La ocurrencia de casos en grupos sugiere que la diseminación puede ocurrir por medio de gotas de aerosol tanto pequeñas como grandes y quizá también por la vía fecal-oral. El brote de la enfermedad en un gran edificio de departamentos de Hong Kong sugirió que las fuentes ambientales también pueden desempeñar una función en la transmisión, como las aguas negras y la municipal para consumo humano. Algunos de los enfermos parecían superinfecciosos (“superdiseminadores”) y capaces de transmitir la enfermedad entre 10 y 40 contactos, aunque la mayor parte de las infecciones pareció no transmitirse a otras personas o hacerlo hasta a tres de ellas.

154

SECCIÓN II Enfermedades del aparato respiratorio

A FIGURA 14-2 Radiografías de tórax de un varón de 46 años de edad con SARS. El infiltrado en la parte inferior del pulmón izquierdo observado inicialmente (A) avanzó hasta convertirse en opacidades bilaterales

Es posible hacer un diagnóstico rápido de infección por SARS-CoV por medio de la prueba PCR de transcriptasa inversa (reverse-transcriptase PCR, RT-PCR) en muestras obtenidas de vías respiratorias y de plasma al inicio de la enfermedad y más adelante, de orina y heces. El SARS-CoV también puede proliferar en muestras de las vías respiratorias por medio de inoculación en células de cultivo hístico Vero E6, en las que se suele detectar el efecto citopático en un plazo de días. La RTPCR parece más sensible que el cultivo hístico, pero sólo cerca de un tercio de los casos son positivos a la PCR durante la presentación inicial. Asimismo, se pueden identificar anticuerpos séricos por las pruebas de ELISA o de inmunofluorescencia y casi todos los pacientes desarrollan anticuerpos séricos perceptibles en un plazo de 28 días después de iniciar la enfermedad. Rara vez se requiere el diagnóstico de laboratorio de los resfriados producidos por coronavirus. Los que producen estas enfermedades suelen ser difíciles de cultivar in vitro, pero se pueden identificar en muestras clínicas por medio de las pruebas de ELISA o de inmunofluorescencia o por la RT-PCR para el RNA vírico. Estos procedimientos de investigación se pueden emplear para identificar coronavirus en situaciones clínicas extraordinarias.

Tratamiento: INFECCIONES POR CORONAVIRUS

No se cuenta con un tratamiento específico de eficacia establecida para el SARS. Aunque se ha empleado con frecuencia ribavirina, en el mejor de los casos tiene poca actividad contra el SARS-CoV in vitro y no se ha demostrado que tenga efecto beneficioso alguno sobre la evolución de la enfermedad. A raíz de las sugerencias de que la inmunopatología puede

B múltiples (B). (Reimpresa con autorización de N Lee et al. © 2003 Massachusetts Medical Society.)

contribuir a la producción de la enfermedad, también se han administrado glucocorticoides, pero no se han podido definir sus beneficios, si es que los produce. La piedra angular del tratamiento de esta enfermedad sigue siendo la asistencia de mantenimiento para conservar las funciones pulmonares y de otros sistemas orgánicos. Las medidas terapéuticas para los resfriados comunes causados por coronavirus son similares a las citadas para los rinovirus.

PREVENCIÓN El reconocimiento del SARS produjo una movilización mundial de los recursos de salud pública para aplicar prácticas de control de la infección y, de este modo, frenar la difusión de la enfermedad. Se establecieron definiciones de casos, se pusieron en práctica consejos para los viajes y se impusieron cuarentenas en ciertos sitios. Para la fecha de elaboración de este artículo no se han notificado desde 2004 más casos de SARS; sin embargo, no se sabe si la desaparición de los casos es consecuencia de medidas de erradicación, si es parte de un “patrón” epidemiológico estacional o inexplicado de SARS y la fecha o la posibilidad de que reaparezca SARS. En EUA los Centers for Disease Control and Prevention y la Organización Mundial de la Salud han planteado recomendaciones para la vigilancia y evaluación de posibles casos de SARS (www.cdc.gov/ncidod/ sars/). La transmisión frecuente de la enfermedad a personal asistencial obliga a que se inicien prácticas estrictas de erradicación de infecciones en instalaciones asistenciales, para evitar la transmisión por aire de gotitas y por contacto en cualquier caso sospechoso de SARS. El personal asistencial que se introduce a zonas en que pudieran estar pacientes de SARS deben usar batas, guantes y elementos protectores de ojos y vías respiratorias (p. ej.,

un “cubrebocas” y respirador con filtro N95 certificado por el National Institute of Occupational Safety and Health). Se han desarrollado vacunas contra diversos coronavirus en los animales, pero no contra los coronavirus identificados que afectan al humano. La aparición del SARS-CoV ha puesto de relieve la importancia que tiene desarrollar vacunas contra microorganismos de esta clase.

MICROORGANISMO CAUSAL

EPIDEMIOLOGÍA El HRSV es el principal patógeno respiratorio en los niños pequeños y la primera causa de enfermedad de las vías respiratorias inferiores en los lactantes. La infección por el HRSV se observa en todo el mundo en epidemias anuales que aparecen al final del otoño, invierno y primavera, pudiendo durar hasta cinco meses; este virus se encuentra pocas veces durante el verano. El mayor número de enfermos son lactantes de 1 a 6 meses de edad, con un máximo hacia los 2 a 3 meses. El número de afectados entre lactantes y niños predispuestos es muy alto, acercándose a 100% en ciertos entornos, como las guarderías, donde hay un gran número de lactantes predispuestos. A la edad de dos años, virtualmente todos los niños habrán sido infectados por el HRSV. El HRSV es la causa de 20 a 25% de las hospitalizaciones por neumonía de lactantes y niños pequeños y de hasta 75% de los casos de bronquiolitis en este grupo de edad. Se ha calculado que más de 50% de los lactantes en riesgo se infectarán durante una epidemia de virus sincitial respiratorio humano.

PATOGENIA Es poco lo que se sabe acerca de la histopatología de las infecciones leves por el HRSV. En la bronquiolitis o en la neumonía grave se produce necrosis del epitelio bronquiolar y un infiltrado peribronquial de linfocitos y células mononucleares. También se observa un engrosamiento interalveolar y ocupación por líquido de los espacios alveolares. Las características de la respuesta inmunitaria al HRSV no están aclaradas. Como la reinfección es frecuente y a menudo se acompaña de enfermedad, es evidente que la inmunidad que aparece después de cada episodio aislado de infección no es completa ni duradera. Sin embargo, el efecto acumulativo de las numerosas reinfecciones amortigua la enfermedad posterior y confiere cierta protección temporal. Los estudios sobre la enfermedad inducida experimentalmente en voluntarios normales indican que la presencia de anticuerpos neutralizantes IgA nasales tiene una relación más estrecha con la protección que la presencia de anticuerpos séricos. Sin embargo, los estudios en lactantes sugieren que los anticuerpos maternos confieren cierta protección contra las infecciones de las vías respiratorias inferiores, aunque la enfermedad puede ser grave incluso en los lactantes que tienen concentraciones moderadas de anticuerpos séricos de la madre. La gravedad relativa de la enfermedad en los pacientes inmunodeprimidos y en modelos de animales de experimentación indica que la inmunidad regulada por células es un mecanismo importante en la defensa contra el HRSV. Los datos obtenidos indican que los linfocitos T citotóxicos restringidos para el complejo principal de histocompatibilidad (major histocompatibility complex, MHC) de clase I pueden ser especialmente importantes en este sentido.

Infecciones respiratorias víricas comunes y síndrome respiratorio agudo grave (SARS)

El virus sincitial respiratorio de humanos conocido previamente como virus sincitial respiratorio (respiratory syncytial virus, RSV) y ahora como virus sincitial respiratorio de humanos (human respiratory syncytial virus, HRSV), es miembro de la familia Paramyxoviridae (género Pneumovirus). El HRSV, un virus con envoltura de ~150 a 350 nm de diámetro, se denomina así porque su multiplicación in vitro provoca la fusión de las células vecinas, formándose grandes sincitios multinucleados. Un genoma de RNA monocatenario codifica 11 proteínas específicas del virus. El RNA vírico está alojado en una nucleocápside helicoidal rodeada de una envoltura lipídica que tiene dos glucoproteínas: la proteína G, por medio de la cual el virus se adhiere a las células y la proteína F (de fusión), que facilita la penetración del virus en la célula al fusionar las membranas del virus y el hospedador. Se considera que los HRSV son de un solo tipo antigénico, pero se han descubierto ya dos grupos distintos (A y B) y múltiples subtipos dentro de cada grupo. La diversidad antigénica se refleja en las diferencias de la proteína G, en tanto que la proteína F queda altamente conservada. Pueden circular en forma simultánea en algunos brotes ambos grupos antigénicos, aunque de manera típica siguen un orden alternante donde predomina un subgrupo durante uno a dos años. Las infecciones por virus del grupo B pueden ser un poco más benignas que las causadas por los virus del grupo A.

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CAPÍTULO 14

INFECCIONES POR EL VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO DE HUMANOS

En los niños mayores y los adultos, la reinfección por el HRSV es frecuente, pero la enfermedad es más leve que en los lactantes. En los adultos, la enfermedad asociada más frecuentemente con la infección por el HRSV es un síndrome similar al resfriado común. En los ancianos (a menudo en los ingresados en establecimientos sanitarios) y en los pacientes con procesos o tratamientos inmunodepresores, incluidos los receptores de trasplantes de médula ósea o de órganos sólidos, pueden aparecer infecciones graves de las vías respiratorias inferiores con neumonitis. El HRSV es también un importante patógeno nosocomial; durante un brote puede infectar a pacientes pediátricos y hasta a 25 a 50% del personal de los servicios pediátricos. La propagación del virus es eficaz en el medio familiar: cuando el virus se introduce en el ambiente familiar, hasta 40% de los hermanos resulta infectado. El HRSV se transmite principalmente por contactos íntimos con dedos o vectores pasivos contaminados o por autoinoculación de la conjuntiva o las ventanas nasales. También se puede propagar por aerosoles gruesos producidos con la tos o el estornudo, pero la diseminación por aerosoles de partículas finas es poco eficiente. El periodo de incubación de la enfermedad es de unos cuatro a seis días y la eliminación del virus puede durar dos semanas o más en los niños y menos tiempo en los adultos. En los pacientes inmunodeprimidos, la excreción del virus puede persistir durante muchas semanas.

156 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SECCIÓN II Enfermedades del aparato respiratorio

La infección por el HRSV origina un amplio espectro de enfermedades respiratorias. En los lactantes, de 25 a 40% de las infecciones afecta a las vías respiratorias inferiores y produce neumonía, bronquiolitis y traqueobronquitis. En este grupo de edad, la enfermedad por lo general se inicia con rinorrea, fiebre ligera y síntomas generales leves, acompañados con frecuencia de tos y sibilancias. La mayoría de los enfermos se recupera de forma paulatina en una a dos semanas. En casos más graves aparecen taquipnea y disnea, que pueden ir seguidas de hipoxia manifiesta, cianosis y apnea. La exploración física puede revelar sibilancias, roncus y estertores difusos. El examen radiográfico del tórax muestra insuflación, engrosamiento peribronquial e infiltrados variables que van desde infiltrados intersticiales difusos a una consolidación segmentaria o lobular. La enfermedad puede ser especialmente grave en los niños con cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar, síndrome nefrótico o inmunodepresión. En un estudio sobre lactantes con cardiopatías congénitas y neumonía por HRSV se registró 37% de mortalidad. En el adulto, los síntomas más frecuentes de la infección por el HRSV son los del resfriado común: rinorrea, dolor faríngeo y tos. A veces, la infección se acompaña de síntomas generales moderados: malestar, cefalea y fiebre. Se ha informado también que el HRSV infecta a las vías respiratorias inferiores ocasionando fiebre en los adultos e incluso una neumonía grave en los ancianos, especialmente en los recluidos en casas de asistencia y asilos, donde su impacto rivaliza con el del virus de la influenza. La neumonía por HRSV es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los receptores de un trasplante de médula ósea o de órganos sólidos, entre los que se han encontrado tasas de mortalidad de 20 a 80%. La infección por el HRSV también se ha vinculado con otras enfermedades como sinusitis y otitis media, así como con el deterioro del paciente con enfermedad obstructiva crónica o neumopatía reactiva.

DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la infección por el HRSV se sospecha al encontrar ciertos datos epidemiológicos, es decir, la presencia de una enfermedad grave en lactantes durante un brote de HRSV en la comunidad. Las infecciones de los niños mayores y adultos no se distinguen con certeza de las que son causadas por otros virus respiratorios. El diagnóstico específico se establece al aislar al HRSV en las secreciones respiratorias como el esputo, los frotis faríngeos tomados con hisopo o los lavados nasofaríngeos. El virus se detecta en cultivos de tejidos y se identifica específicamente por medio de inmunofluorescencia, ELISA u otras técnicas inmunológicas. También existe el diagnóstico vírico rápido por medio de técnicas de inmunofluorescencia o ELISA de muestras obtenidas por medio de lavados y aspirados nasofaríngeos y (aunque menos satisfactorios) de exudados obtenidos con hisopos a partir de esta región. En los niños, estas técnicas tienen una sensibilidad y especificidad de 80 a 95%; son un poco menos sensibles en las muestras de los adultos. El

diagnóstico serológico se establece comparando muestras de sueros de la fase aguda y de convalecencia por medio de las pruebas de ELISA, neutralización o fijación de complemento. Estas pruebas son útiles en los niños mayores y los adultos y su sensibilidad es inferior en los menores de cuatro meses de edad.

Tratamiento: INFECCIONES POR EL VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO HUMANO

El tratamiento de la infección por el HRSV de las vías respiratorias superiores consiste principalmente en medidas sintomáticas similares a las de otras infecciones víricas de estas vías. En las infecciones de las vías respiratorias inferiores, el tratamiento comprende terapia respiratoria como hidratación, aspiración de secreciones, administración de oxígeno humidificado y broncodilatadores, administrados según las necesidades. En caso de hipoxia pronunciada, algunas veces es necesario intubar al paciente e iniciar la respiración asistida. Los estudios realizados en lactantes con infección por el HRSV tratados con aerosoles de ribavirina, un análogo de los nucleósidos que es activo in vitro contra el HRSV, han demostrado un efecto favorable moderado sobre la resolución de las enfermedades respiratorias con mejoría de los resultados gasométricos. La American Academy of Pediatrics recomienda considerar la posibilidad de administrar aerosol en lactantes graves con riesgo de presentar complicaciones de infección por el HRSV; este grupo comprende a los prematuros y a los lactantes con displasia broncopulmonar, alguna cardiopatía congénita o inmunosupresión. No se ha establecido la eficacia de la ribavirina en niños mayores y adultos con HRSV, principalmente con inmunosupresión. Tampoco se han encontrado beneficios al administrar inmunoglobulina ordinaria, inmunoglobulina con una concentración elevada de anticuerpos contra el HRSV (RSVIg) o IgG monoclonal quimérica murina y humana contra este virus (palivizumab) para el tratamiento de la neumonía por HRSV. Se está evaluando el tratamiento combinado con ribavirina y palivizumab en aerosol como tratamiento de los pacientes inmunodeprimidos con esta clase de neumonía.

PREVENCIÓN La administración mensual de RSVIg o palivizumab ha sido aprobada como profilaxis para la infección por HRSV en niños menores de dos años de edad con displasia broncopulmonar o que fueron prematuros. Existe gran interés por la creación de vacunas contra este virus, si bien las vacunas de virus enteros inactivados han sido ineficaces; en un estudio incluso favorecieron la enfermedad en lactantes. Otros métodos son la inmunización con proteínas F y G de superficie del HRSV purificadas y la creación de vacunas de virus vivos atenuados estables. En ciertos sitios como las salas de pediatría en los que las tasas de transmisión son elevadas, quizá son útiles los métodos de barrera para proteger las manos y las conjuntivas con la finalidad de reducir la diseminación del virus.

INFECCIONES POR METANEUMOVIRUS HUMANO

de ELISA, que utiliza lisados de cultivo hístico infectado por el HMPV como fuente de antígenos.

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CAUSA

La distribución de las infecciones por el HMPV es mundial y predominan durante el invierno y al principio de la vida, de modo que en casi todos los niños al cumplir cinco años se identifican anticuerpos séricos contra el virus. Se han identificado infecciones por HMPV en personas de mayor edad, tanto adultos como ancianos, y en hospedadores inmunocompetentes e inmunodeficientes. Hasta la fecha, los estudios señalan que las infecciones por el HMPV comprenden 4% de las infecciones respiratorias que obligan a hospitalizar niños; 12% de las infecciones respiratorias tratadas en forma ambulatoria y entre 2 y 4% de las infecciones respiratorias agudas en adultos y ancianos ambulatorios. Se ha detectado HMPV en unos cuantos casos de SARS, pero no se ha definido su participación (si la tiene) en esta enfermedad. Para evaluar la importancia global de las infecciones por el HMPV es necesario realizar estudios epidemiológicos a gran escala.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS El espectro de enfermedades clínicas causadas por el HMPV es similar al del HRSV y comprende trastornos de las vías respiratorias superiores e inferiores como bronquiolitis, laringotraqueítis y neumonía. La reinfección por el HMPV es frecuente en niños de mayor edad y adultos y sus manifestaciones varían desde cuadros subclínicos hasta síndromes de resfriado común y a veces neumonía, principalmente en ancianos y pacientes con enfermedades cardiopulmonares. En los individuos con inmunodeficiencia se observan infecciones graves por el HMPV, como sucede en los pacientes con cáncer y en los receptores de trasplantes de citoblastos (células madre).

DIAGNÓSTICO El HMPV se detecta en el material aspirado de las vías nasales y las secreciones de las vías respiratorias por medio de PCR o por proliferación en cultivo de tejido renal de mono rhesus (LLC-MK2). Los métodos de inmunodetección rápida se están perfeccionando. El diagnóstico serológico se realiza por medio

Las medidas utilizadas en el tratamiento de las infecciones por el HMPV son más bien de sostén y sintomáticas. La ribavirina y RSVIg son activas contra el HMPV in vitro, pero se desconoce si son eficaces in vivo.

PREVENCIÓN Las vacunas contra HMPV se encuentran en fases preliminares de estudio.

INFECCIONES POR EL VIRUS DE LA PARAINFLUENZA CAUSA Los virus de la parainfluenza pertenecen a la familia Paramyxoviridae (géneros Respirovirus y Rubulavirus).Tienen un diámetro de 150 a 200 nm, están cubiertos y contienen un genoma monocatenario de RNA. Su cubierta posee dos glucoproteínas: una es activa como hemaglutinina y neuraminidasa y la otra posee actividad de fusión. El genoma del RNA vírico se encierra en una nucleocápside helicoidal y codifica seis proteínas estructurales y varias accesorias. Los cuatro serotipos definidos de virus de la parainfluenza comparten ciertos antígenos con otros miembros de la familia Paramyxoviridae, entre ellos los de la parotiditis y la enfermedad de Newcastle.

EPIDEMIOLOGÍA Los virus de la parainfluenza tienen una distribución mundial, si bien la infección por el tipo 4 (subtipos 4A y 4B) se describe con menos frecuencia quizá porque crece con más dificultad en los cultivos de tejido. La infección se adquiere en las primeras etapas de la infancia, de modo que a los cinco años la mayoría de los niños poseen anticuerpos contra los serotipos 1, 2 y 3. Los tipos 1 y 2 producen epidemias en otoño, con frecuencia en años alternados. La infección por el tipo 3 se observa en todas las estaciones del año, pero las epidemias por este virus han aparecido siempre durante la primavera. La contribución de las infecciones por el virus de la parainfluenza a las enfermedades respiratorias varía según el lugar y el año. En estudios realizados en EUA, las infecciones por el virus de la parainfluenza representaron entre 4.3 y 22% de las enfermedades respiratorias en los niños. En los adultos, las infecciones por este virus son generalmente leves y representan menos de 10% de las enfermedades respiratorias. La importancia principal de los virus de la parainfluenza es su potencial para causar neumopatías en los niños pequeños, en quienes ocupan el segundo lugar, después del HRSV, como causas de enfermedad de las vías respiratorias inferiores. El virus de la parainfluenza de tipo 1 es

Infecciones respiratorias víricas comunes y síndrome respiratorio agudo grave (SARS)

EPIDEMIOLOGÍA

Tratamiento: INFECCIONES POR METANEUMOVIRUS HUMANOS

CAPÍTULO 14

El metaneumovirus humano (human metapneumovirus, HMPV) es un virus patógeno de las vías respiratorias que se describió recientemente y fue asignado a la familia Paramyxoviridae (género Metapneumovirus). Su morfología y organización genómica son similares a las de los metaneumovirus aviar, que son patógenos respiratorios reconocidos en el pavo. Las partículas del HMPV pueden ser esféricas, filamentosas o pleomórficas y miden 150 a 600 nm de diámetro. Contienen proyecciones de 15 nm desde su superficie que son de aspecto semejante a las de otros miembros de la familia Paramyxoviridae. El genoma del RNA monocatenario codifica nueve proteínas que, salvo la ausencia de las proteínas no estructurales, suelen corresponder a las del HRSV. Existe sólo un tipo antigénico; se han descrito dos subgrupos desde el punto de vista genético (A y B).

158 la causa más frecuente de laringotraqueobronquitis en los niños,

SECCIÓN II

mientras que el serotipo 2 produce una enfermedad similar pero generalmente menos grave. El virus de la parainfluenza de tipo 3 es una causa importante de bronquiolitis y neumonía en el lactante, mientras que la enfermedad producida por el tipo 4 suele ser leve. A diferencia de lo que sucede con los tipos 1 y 2, el tipo 3 con frecuencia causa enfermedad durante los primeros meses de vida, cuando todavía circulan los anticuerpos adquiridos en forma pasiva de la madre. Los virus de la parainfluenza se propagan por las secreciones respiratorias infectadas, principalmente por contacto de persona a persona, por gotitas gruesas o de ambas maneras. En estudios experimentales, el periodo de incubación ha variado entre tres y seis días, pero puede ser algo menor en la enfermedad espontánea de los niños.

PATOGENIA

Enfermedades del aparato respiratorio

No se conocen bien los mecanismos de la inmunidad contra los virus de la parainfluenza, pero hay pruebas que indican que la inmunidad contra las infecciones debidas a los serotipos 1 y 2 está mediada por anticuerpos IgA locales de las vías respiratorias. Los anticuerpos neutralizantes séricos adquiridos de manera pasiva también confieren cierta protección contra las infecciones por el virus de la parainfluenza de los tipos 1, 2 y, en menor grado, 3. Los estudios realizados en modelos animales y con pacientes inmunodeprimidos sugieren que la inmunidad que confieren las células T es importante en las infecciones por el virus de la parainfluenza.

DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO Los síndromes clínicos causados por el virus de la parainfluenza no son lo bastante característicos como para permitir establecer el diagnóstico apoyándose sólo en el cuadro clínico, con la posible excepción de la laringotraqueobronquitis en los niños pequeños. El diagnóstico específico se establece identificando al virus en las secreciones respiratorias, frotis faríngeos con hisopo o lavados nasofaríngeos. El crecimiento vírico en el cultivo hístico se investiga por medio de hemaglutinación o identificación de su efecto citopático. El diagnóstico vírico se establece con rapidez identificando los antígenos de la parainfluenza en células exfoliadas de las vías respiratorias por medio de inmunofluorescencia o ELISA, aunque estas técnicas son menos sensibles que el cultivo hístico. Se han creado también pruebas de PCR altamente específicas y sensibles. El diagnóstico serológico se establece por medio de pruebas de inhibición de la hemaglutinación, fijación de complemento o neutralización de muestras de sueros de fases aguda y de convalecencia. Sin embargo, puesto que ocurren reacciones heterotípicas entre los diversos serotipos de la parainfluenza, no suele ser posible identificar al serotipo causal de la enfermedad utilizando sólo técnicas serológicas. Es preciso diferenciar a la epiglotitis aguda causada por Haemophilus influenzae tipo b (laringotraqueobronquitis bacteriana) de la laringotraqueobronquitis vírica. El virus de la gripe A también es una causa frecuente de laringotraqueobronquitis durante las epidemias.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las infecciones por el virus de la parainfluenza son más frecuentes en los niños y en 50 a 80% de los casos la infección inicial por los serotipos 1, 2 y 3 se acompaña de un proceso febril agudo. Los niños manifiestan coriza, dolor faríngeo, disfonía y tos, que puede o no ser de tipo laringotraqueobronquitis. En la laringotraqueobronquitis grave, la fiebre persiste y empeoran la coriza y la odinofagia. En ocasiones se acompaña de tos metálica o perruna que degenera en estridor franco. La mayoría de los niños se recuperan en uno o dos días, pero algunas veces las vías respiratorias se obstruyen en forma gradual causando hipoxia. En caso de bronquiolitis o neumonía aparece tos progresiva con sibilancias, taquipnea y retracción intercostal. En este caso la expectoración aumenta de forma moderada. La exploración física revela secreción nasofaríngea y rubor bucofaríngeo acompañados de estertores roncantes, sibilancias o ruidos respiratorios ásperos. El examen radiográfico del tórax exhibe atrapamiento de aire y, a veces, infiltrados intersticiales. En niños mayores y en adultos, las infecciones por el virus de la parainfluenza tienden a ser más leves y a menudo se manifiestan como un resfriado común o disfonía, con o sin tos. La afección de las vías respiratorias inferiores es poco frecuente en niños mayores y adultos, aunque se ha descrito traqueobronquitis en adultos. En los niños y adultos con inmunodepresión pronunciada, como los receptores de trasplantes de médula ósea o de órganos sólidos, se han descrito infecciones más graves, prolongadas e incluso letales a causa de este virus.

Tratamiento: INFECCIONES POR EL VIRUS DE LA PARAINFLUENZA

En las infecciones de las vías respiratorias superiores se utiliza el tratamiento sintomático ya citado para otras enfermedades víricas del aparato respiratorio. Si aparecen complicaciones como sinusitis, otitis o bronquitis bacteriana, se administran los antibióticos correspondientes. Los casos leves de laringotraqueobronquitis se tratan con reposo en cama y humidificación del aire por medio de vaporizadores. Los casos más graves requieren de hospitalización y vigilancia cercana por la posible aparición de un síndrome disneico. En caso de síndrome disneico agudo se administra oxígeno humidificado y adrenalina racémica intermitente. Los glucocorticoides en aerosol o por vía general son de gran utilidad; su administración por esta segunda vía puede tener un profundo efecto sobre el proceso. No se dispone de un tratamiento antivírico específico, aunque la ribavirina posee actividad in vitro contra los virus de la parainfluenza y existen algunos informes aislados que describen su uso clínico, en particular en pacientes inmunodeprimidos.

PREVENCIÓN Las vacunas contra los virus de parainfluenza se encuentran en fase de investigación.

INFECCIONES POR ADENOVIRUS CAUSA

Las infecciones por adenovirus son más frecuentes en los lactantes y niños; estas infecciones se observan a lo largo de todo el año, pero son predominantes desde el otoño hasta la primavera. Los adenovirus provocan casi 10% de las infecciones respiratorias agudas en los niños pero menos de 2% de las de los adultos. Casi 100% de los adultos poseen anticuerpos séricos contra numerosos serotipos, lo que indica que esta infección es frecuente en la infancia. En los niños se aíslan con más frecuencia los tipos 1, 2, 3 y 5. Algunos serotipos de adenovirus, sobre todo el 4 y el 7, pero también los tipos 3, 14 y 21, generan brotes de enfermedades respiratorias agudas durante el invierno y la primavera entre los reclutas. La transmisión de la infección por adenovirus se realiza por inhalación de los virus, por inoculación del virus en el saco conjuntival y probablemente también por la vía fecal-oral. Los anticuerpos específicos para cada tipo aparecen por lo general después de la infección y confieren protección únicamente contra la infección del mismo serotipo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS En los niños, los adenovirus ocasionan varios síndromes clínicos. El más frecuente es una infección de las vías respiratorias superiores con rinitis aguda. En otros casos genera una infección de las vías respiratorias inferiores con bronquiolitis y neumonía. Los adenovirus, especialmente los tipos 3 y 7, causan la fiebre faringoconjuntival, que es una enfermedad febril aguda característica de los niños que aparece en brotes epidémicos,

DATOS DE LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO La infección por adenovirus se sospecha ante la presencia de brotes de infecciones respiratorias agudas en reclutas y de algunos síndromes clínicos como fiebre faringoconjuntival o queratoconjuntivitis epidémica. Con todo, en la mayor parte de los casos, las enfermedades por adenovirus no se pueden diferenciar de las que son causadas por otros virus respiratorios ni por Mycoplasma pneumoniae. El diagnóstico definitivo de infección por adenovirus se establece al identificar al virus en un cultivo hístico (a juzgar por los cambios citopáticos) o por métodos de inmunofluorescencia u otras técnicas inmunológicas. El diag-

Infecciones respiratorias víricas comunes y síndrome respiratorio agudo grave (SARS)

EPIDEMIOLOGÍA

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CAPÍTULO 14

Los adenovirus son virus DNA complejos de 70 a 80 nm de diámetro. Los adenovirus humanos pertenecen al género Mastadenovirus, del que se conocen 51 serotipos. Los adenovirus tienen una forma característica que consta de una cubierta icosaédrica formada por 20 triángulos equiláteros y 12 vértices. La cubierta proteínica (“cápside”) consta de subunidades hexónicas con determinantes antigénicos específicos para cada grupo y tipo, así como subunidades pentónicas en cada vértice que contienen principalmente antígenos específicos para cada grupo. De cada pentona se proyecta una fibra con un botón en su extremo; esta fibra contiene antígenos específicos para cada tipo y algunos antígenos específicos para cada grupo. Los adenovirus humanos se dividen en seis subgéneros, de la A a la F, según la homología de los genomas de DNA y otras propiedades. El genoma del adenovirus es un DNA lineal bicatenario que codifica polipéptidos tanto estructurales como no estructurales. El ciclo de multiplicación del adenovirus genera una infección lítica de las células o una infección latente (principalmente en las células linfoides). Algunos tipos de adenovirus estimulan la transformación oncógena y en roedores se ha observado la formación de tumores pero, a pesar de una investigación intensiva, en el ser humano no se ha podido establecer una relación entre adenovirus y tumores.

habitualmente en campamentos de verano. Este síndrome se caracteriza por conjuntivitis bilateral en la que las conjuntivas bulbar y palpebral adquieren un aspecto granuloso. Con frecuencia se acompaña de febrícula durante los primeros 3 a 5 días con rinitis, dolor faríngeo y adenopatía cervical. Por lo general se prolonga durante una o dos semanas y se resuelve de manera espontánea. Los adenovirus también generan una faringitis febril sin conjuntivitis. Se han aislado adenovirus en casos de tos ferina con o sin Bordetella pertussis; no se conoce la importancia de los adenovirus en esta enfermedad. En el adulto el trastorno más frecuente es una enfermedad respiratoria aguda en los reclutas, causada por los adenovirus tipos 4 y 7; este padecimiento se caracteriza por faringitis pronunciada y fiebre gradual que alcanza con frecuencia los 39°C al segundo o tercer día. Casi siempre se acompaña de tos y a menudo existen coriza y adenopatía regional. La exploración física muestra edema laríngeo, rubor e hipertrofia de las amígdalas con exudado escaso o nulo. En caso de neumonía, la auscultación del tórax y el estudio radiográfico exhiben la presencia de infiltrados dispersos. Los adenovirus se coligan también con otras enfermedades fuera del aparato respiratorio, como las diarreas agudas de los niños pequeños que son causadas por los tipos 40 y 41 y la cistitis hemorrágica por adenovirus 11 y 21. La queratoconjuntivitis epidémica, causada frecuentemente por los adenovirus tipos 8, 19 y 37, procede de fuentes contaminadas comunes como soluciones oftálmicas y toallas de rodillo.También se han encontrado adenovirus en varias enfermedades diseminadas y en algunas neumonías de pacientes con inmunosupresión, como los receptores de trasplantes de órganos sólidos o de células madre. En estos últimos, las infecciones por adenovirus se manifiestan como neumonía, hepatitis, nefritis, colitis, encefalitis y cistitis hemorrágica. En los receptores de trasplantes de órganos sólidos, la infección por adenovirus puede abarcar al órgano trasplantado (p. ej., hepatitis en los trasplantes de hígado, nefritis en los trasplantes de riñón), pero también se puede diseminar hacia otros órganos. En los pacientes con SIDA se han aislado adenovirus de números elevados e intermedios, casi siempre con un recuento reducido de T CD4+, pero no ha sido posible relacionar claramente su aislamiento con las manifestaciones de la enfermedad. Se han detectado ácidos nucleicos de los adenovirus en células miocárdicas de pacientes con miocardiopatía “idiopática” y en algunos casos se ha propuesto a los adenovirus como la causa.

160 nóstico vírico se establece con rapidez por medio de prue-

SECCIÓN II

bas de inmunofluorescencia o de ELISA utilizando materiales como exudados nasofaríngeos aspirados, secreciones conjuntivales o respiratorias, orina o excremento. También se dispone de pruebas de PCR altamente sensibles y específicas y de hibridación del ácido nucleico. Para aislar a los adenovirus tipos 40 y 41, que causan diarreas infantiles, se necesitan cultivos celulares especiales y estos serotipos se detectan más a menudo por ELISA directo en heces. La elevación de los anticuerpos séricos se demuestra por fijación del complemento; neutralización; ELISA; radioinmunoanálisis o, para los adenovirus que hemaglutinan a los eritrocitos, por pruebas de inhibición de la hemaglutinación.

Enfermedades del aparato respiratorio

Tratamiento: INFECCIONES POR ADENOVIRUS

Para las infecciones por adenovirus sólo se dispone de tratamiento sintomático y de sostén, ya que no existe ningún compuesto antivírico eficaz en la clínica. La ribavirina y el cidofovir exhiben actividad in vitro contra algunos adenovirus. Varios estudios retrospectivos describen el empleo de ambos fármacos en infecciones por adenovirus diseminadas, pero no se cuenta con datos definitivos de su eficacia obtenidos a partir de estudios comparativos.

PREVENCIÓN Se han preparado vacunas de virus vivos contra los adenovirus 4 y 7 y se han aplicado en reclutas para detener esta enfermedad. Estas vacunas contienen virus vivos no atenuados, que se administran en cápsulas con cubierta entérica. La infección del

aparato digestivo por los tipos 4 y 7 no provoca enfermedad, sino que estimula la producción de anticuerpos locales y generales que protegen contra las infecciones respiratorias ulteriores causadas por estos serotipos. Esta vacuna no se ha elaborado desde 1999 y entre los reclutas han surgido nuevamente brotes de enfermedades respiratorias agudas causadas por los tipos 4 y 7 del adenovirus. Por esta razón, está en marcha un programa para modificar las vacunas de tipos 4 y 7. También se han estudiado los adenovirus en virus vivos como vectores para la propagación de antígenos y geneterapia. LECTURAS ADICIONALES AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 118:1774, 2006 CHANOCK RM et al: Serious respiratory tract disease caused by respiratory syncytial virus: Prospects for improved therapy and effective immunization. Pediatrics 90:137, 1992 CHRISTIAN MD et al: Severe acute respiratory syndrome. Clin Infect Dis 38:1420, 2004 GRAHAM BS et al: Respiratory syncytial virus immunobiology and pathogenesis.Virology 297:1, 2002 GWALTNEY JM: Rhinoviruses, in Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, GF Mandell et al (eds). Philadelphia, Elsevier, 2005, pp 2185–2193 LEE N et al: A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 348:1986, 2003 PEIRIS JS et al: Severe acute respiratory syndrome. Nat Med 10:S88, 2004 PERET T et al: Characterization of human metapneumoviruses isolated from patients in North America. J Infect Dis 185:1660, 2002 STOCKTON J et al: Human metapneumovirus as a cause of community-acquired respiratory illness. Emerg Infect Dis 8:897, 2002 WHEELER AP, BERNARD GR: Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: A clinical review. Lancet 369:1553, 2007 WRIGHT PF: Parainfluenza viruses, in Viral Infections of the Respiratory Tract, R Dolin, PF Wright (eds). New York, Marcel Dekker, 1999

CAPITULO 15

INFECCIÓN POR PNEUMOCYSTIS A. George Smulian

Q

Peter D. Walzer

Definición y descripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Patogenia y patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Evolución y pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Q Lecturas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN Pneumocystis, un patógeno micótico pulmonar oportunista, es causa importante de neumonía en el hospedador con trastornos inmunitarios. Si bien los microorganismos del género Pneumocystis son muy similares desde el punto de vista morfológico, son genéticamente diversos y específicos del hospedador. Pneumocystis jirovecii infecta a seres humanos, en tanto que P. carinii (la especie original descrita en 1909) infecta ratas. En este capítulo se utilizará la designación del género Pneumocystis. Las etapas del desarrollo del microorganismo incluyen la forma trófica, el quiste y el prequiste (una etapa intermedia). El ciclo vital de Pneumocystis probablemente implica la reproducción sexual y asexual, aunque todavía no se tienen pruebas definitivas hasta que se desarrolle un sistema de cultivo fiable. Pneumocystis contiene diversos grupos antigénicos diferentes, de los cuales el más notorio es la glucoproteína principal de superficie (major surface glycoprotein, MSG) de 95 a 140 kDa. La MSG tiene una participación central en la interacción de Pneumocystis con su hospedador.

EPIDEMIOLOGÍA Encuestas serológicas han demostrado que Pneumocystis tiene una distribución mundial y que la mayoría de los niños sanos han estado expuestos al microorganismo hacia los tres a cuatro años de edad. Se ha documentado la transmisión de Pneumocystis a través del aire en estudios animales; se ha sugerido la transmisión interpersonal en el caso de los brotes epidémicos intrahospitalarios de neumonía por Pneumocystis (Pneumocystis pneumonia, PcP)

y por los análisis epidemiológicos moleculares de las cepas. Se ha detectado la colonización de individuos inmunocompetentes con Pneumocystis mediante las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR).

PATOGENIA Y PATOLOGÍA Los factores del hospedador que predisponen al desarrollo de PcP abarcan defectos de la inmunidad celular y humoral. El riesgo de desarrollar neumonía por Pneumocystis entre los pacientes positivos al VIH se incrementa de manera notable cuando las cuentas de células T CD4+ disminuyen por debajo de 200/μl. Otras personas con riesgo de PcP son pacientes que reciben inmunosupresores (en particular glucocorticoides) por cáncer y trasplante de órganos; los que reciben agentes biológicos como infliximab y etanercept por artritis reumatoide o enteropatía inflamatoria; niños con enfermedades inmunodeficientes primarias, y lactantes prematuros desnutridos. Las principales células efectoras del hospedador contra Pneumocystis son los macrófagos alveolares, los cuales ingieren y destruyen el microorganismo, liberando diversos mediadores inflamatorios. Los microorganismos en proliferación se mantienen en el medio extracelular dentro del alvéolo, adhiriéndose con firmeza a los neumocitos tipo I. La lesión alveolar origina un incremento en la permeabilidad alveolar-capilar y anormalidades en la sustancia tensioactiva, lo que incluye un descenso en los fosfolípidos y un incremento en las proteínas tensioactivas A y D. La respuesta inflamatoria del hospedador a la lesión pulmonar desencadena incrementos en concentraciones de interleucina 8

161

162 y en los recuentos de neutrófilos en el líquido del lavado bron-

SECCIÓN II

coalveolar (bronchoalveolar lavage, BAL). Estos cambios se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. En los cortes del tejido pulmonar teñidos con hematoxilina y eosina, los alvéolos están llenos de un típico exudado algodonoso, vacuolado. En las formas graves del proceso hay edema intersticial, fibrosis y formación de membranas hialinas. Las alteraciones inflamatorias que produce el hospedador consisten por lo común en hipertrofia de las células de tipo II, que es una reacción reparadora típica, y un ligero infiltrado intersticial por células mononucleares. Los lactantes desnutridos muestran un denso infiltrado por células plasmáticas que dan a la enfermedad su primitivo nombre: neumonía intersticial de células plasmáticas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Enfermedades del aparato respiratorio

Los pacientes con PcP presentan disnea, fiebre y tos no productiva. Los enfermos infectados con VIH por lo general se sienten enfermos durante varias semanas y tienen manifestaciones relativamente sutiles. Los síntomas en los pacientes no infectados con VIH son de duración más breve y a menudo comienzan después que se ha reducido gradualmente la dosis del glucocorticoide. Un alto grado de sospecha y un interrogatorio minucioso constituyen los factores fundamentales para la detección oportuna. Los datos físicos incluyen taquipnea, taquicardia y cianosis, pero la auscultación pulmonar revela escasas anormalidades. Hay indicios de la reducción en la presión de oxígeno en sangre arterial (Pao2), el aumento del gradiente de oxígeno alveolararterial (PAo2 − Pao2) y la alcalosis respiratoria. La capacidad de difusión se reduce, y puede observarse una mayor captación con las técnicas de imágenes gammagráficas no específicas (gammagrafía con galio). Se ha comunicado la elevación en las concentraciones séricas de deshidrogenasa láctica, lo que refleja

A

FIGURA 15-1 A. Radiografía torácica que ilustra infiltrados difusos en un paciente infectado con VIH y con PcP. B. Tomografía computarizada de gran resolución pulmonar que muestra opacificación en vidrio esmerilado

lesión del parénquima pulmonar; sin embargo, el aumento no es específico de neumonía por Pneumocystis. Los datos típicos en la radiografía torácica consisten en infiltrados difusos bilaterales que comienzan en las regiones perihiliares (figura 15-1A), pero también se han comunicado diversas manifestaciones atípicas (densidades nodulares, lesiones cavitarias). Se presenta neumotórax y suele ser difícil su tratamiento. En las primeras etapas de la PcP, la radiografía torácica tiene aspecto normal, si bien la tomografía computarizada (computed tomography, CT) pulmonar de gran resolución revela opacidades en forma de vidrio esmerilado en esta etapa (figura 15-1B). Si bien Pneumocystis suele mantenerse circunscrito a los pulmones han ocurrido casos de infección diseminada en pacientes infectados y no infectados con VIH. Los sitios comunes de afección incluyen ganglios linfáticos, bazo, hígado y médula ósea.

DIAGNÓSTICO Debido al carácter no específico del cuadro clínico, el diagnóstico debe basarse en la identificación específica del microorganismo. Se establece un diagnóstico definitivo mediante la división histopatológica. Las tinciones tradicionales de la pared celular como la metenamina argéntica tiñen en forma selectiva la pared de los quistes de Pneumocystis, en tanto que los reactivos como el de Wright-Giemsa tiñen los núcleos en todas las etapas de desarrollo. La inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales es más sensible y específica que la tinción histológica. La amplificación del DNA mediante PCR se está convirtiendo en parte del diagnóstico sistemático pero puede no distinguir la colonización de la infección. El diagnóstico satisfactorio de la PcP depende de que se tengan los especímenes apropiados. En general, los resultados positivos para los diferentes procedimientos diagnósticos son mayores en pacientes infectados que en los no infectados con VIH, debi-

B

en un paciente infectado por VIH que tiene neumonía por Pneumocystis. (Cortesía del Dr. Christopher Meyer, con autorización.)

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), que inhibe la síntesis de ácido fólico, se considera el medicamento de elección en todas las formas de PcP (cuadro 15-1). El tratamiento se continúa durante 14 días en pacientes no infectados con VIH y durante 21 días en personas infectadas con VIH. Puesto que los pacientes infectados con VIH responden más lentamente que los no infectados, es prudente esperar por lo menos siete días después de iniciar el tratamiento antes de concluir que ha fracasado. El TMP-SMX es bien tolerado por los individuos no infectados con VIH, en tanto que más de la mitad de los infectados con VIH experimentan reacciones adversas graves. Hay varios esquemas alternativos para el tratamiento de los casos leves a moderados de neumonía por Pneumocystis (una PaO2 >70 mm Hg o una PAO2 − PaO2 1 400) de mutaciones relativamente raras (70 meq/L permite distinguir a la CF de otras neumopatías. El análisis de DNA de las mutaciones más comunes permite identificar mutaciones de CF en >90% de los pacientes afectados. La PD nasal permite documentar la disfunción de CFTR si la prueba del cloruro en el sudor es normal o se encuentra dentro de los límites normales y no se identifican dos mutaciones de CF. En los pacientes con CF siempre se lleva a cabo un análisis de DNA en virtud de que se han identificado relaciones de genotipo y fenotipo pancreático

175

Fibrosis quística

APARATO DIGESTIVO

vómitos. La radiografía simple de abdomen puede ser diagnóstica, con niveles hidroaéreos en intestino delgado, un aspecto granuloso que representa el meconio y un colon pequeño. En los niños y los adultos jóvenes se produce un síndrome denominado equivalente del íleo meconial o síndrome de obstrucción intestinal distal (distal intestinal obstruction syndrome, DIOS). Dicho síndrome comienza con dolor en la fosa iliaca derecha, pérdida de apetito, vómitos ocasionales y, a menudo, una masa palpable. Puede confundirse con apendicitis, frecuente en los pacientes con CF. Más de 90% de los pacientes con CF manifiesta insuficiencia pancreática exocrina. La secreción insuficiente de enzimas pancreáticas genera el patrón típico caracterizado por absorción deficiente de proteínas y grasas con deposiciones frecuentes, voluminosas y fétidas. También se observan signos y síntomas de absorción deficiente de vitaminas liposolubles, como vitaminas E y K. En las primeras etapas no se modifican las células beta del páncreas, pero a medida que avanza la edad su función disminuye. Este efecto, más la resistencia a la insulina provocada por la inflamación, provoca hiperglucemia y la necesidad de administrar insulina en >15% de los pacientes de edad avanzada con CF (>35 años).

CAPÍTULO 17

de los años, las exacerbaciones se hacen más frecuentes y la recuperación de la función pulmonar perdida es menos completa, dando lugar a insuficiencia respiratoria. El esputo de los pacientes con CF exhibe una microbiología característica. Haemophilus influenzae y S. aureus son a menudo los primeros microorganismos aislados en las muestras de secreciones pulmonares de estos pacientes recién diagnosticados. Posteriormente, es típico cultivar P. aeruginosa mucoide y resistente a los antibióticos en las secreciones de las vías respiratorias inferiores. En el esputo de los pacientes con CF se ha aislado también Burkholderia (antiguamente Pseudomonas cepacia), que es patógeno. La diseminación entre pacientes de determinadas cepas de este microorganismo indica la necesidad de controlar la infección en el hospital. Otros bastoncillos gramnegativos recuperados del esputo de casos de CF son Alcaligenes xylosoxidans, B. gladioli y, en ocasiones, formas mucoides de Proteus, Escherichia coli y Klebsiella spp. Hasta 50% de los pacientes con CF posee Aspergillus fumigatus en el esputo y hasta 10% de ellos presenta el síndrome de aspergilosis broncopulmonar alérgica. Mycobacterium tuberculosis es infrecuente en los pacientes con CF. No obstante, hasta 10 a 20% de pacientes adultos con dicha enfermedad presenta cultivos de esputo positivos para micobacterias no tuberculosas y en algunos de ellos estos microorganismos están relacionados con la enfermedad. La primera anomalía de la función pulmonar observada en los niños con CF, el aumento de la relación volumen residual/ capacidad pulmonar total, sugiere que la primera alteración en esta enfermedad es la disfunción de las vías respiratorias pequeñas. A medida que avanza la enfermedad, sobrevienen cambios reversibles e irreversibles en la capacidad vital forzada (forced vital capacity, FVC) y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (forced expiratory volume in 1 s, FEV1). El componente reversible refleja la acumulación de secreciones intraluminales o la reactividad bronquial, que se manifiestan en 40 a 60% de los pacientes con CF. El componente irreversible refleja la destrucción crónica de la pared de las vías respiratorias y la bronquiolitis. La primera alteración pulmonar en estos enfermos en la radiografía de tórax es la hiperinsuflación, reflejo de la obstrucción de las pequeñas vías respiratorias. Posteriormente se observan signos de impacción luminal de moco, manguitos bronquiales y, finalmente, bronquiectasias, por ejemplo, sombras anulares. Por razones todavía desconocidas, el lóbulo superior derecho muestra las alteraciones más precoces e intensas. La neumopatía de la CF se acompaña de muchas complicaciones intermitentes. Es frecuente el neumotórax (>10% de los pacientes). La producción de pequeñas cantidades de sangre en el esputo es frecuente en los pacientes de CF con neumopatía avanzada. La hemoptisis masiva pone en peligro la vida. En la neumopatía avanzada aparecen acropaquias en casi todos los pacientes. La insuficiencia respiratoria y el corazón pulmonar o cardiopatía pulmonar (cor pulmonale) son manifestaciones tardías destacadas de la CF.

176 y se están desarrollando tratamientos específicos para esta clase

SECCIÓN II

de mutación. Entre 1 y 2% de los pacientes con síndrome clínico de CF exhibe una concentración normal de Cl− en el sudor. En la mayoría de estos pacientes, la diferencia de potencial transepitelial nasal se encuentra elevada dentro de los límites para el diagnóstico de CF y los acinos de las glándulas sudoríparas no secretan en respuesta a la inyección de agonistas adrenérgicos beta. En la mayoría de los pacientes con CF y valores normales de Cl− en el sudor se observa una sola mutación del gen de la CFTR, 3 849 + 10 kb C → T.

Tratamiento: FIBROSIS QUÍSTICA

Enfermedades del aparato respiratorio

Los principales objetivos del tratamiento de la CF son favorecer la eliminación de las secreciones y controlar la infección pulmonar, así como proporcionar una nutrición adecuada y evitar la obstrucción intestinal. En último término, el tratamiento puede restaurar el procesamiento de la CFTR mutante o la geneterapia puede ser el tratamiento de elección. NEUMOPATÍA Más de 95% de los pacientes con CF fallece por complicaciones como resultado de una infección pulmonar. En teoría, la eliminación progresiva de moco adherente debería corregir y prevenir el avance de la neumopatía por CF, en tanto que los antibióticos reducen la cantidad de bacterias presentes en el pulmón de estos pacientes. Las técnicas tradicionales para despejar las secreciones pulmonares son ejercicios respiratorios, válvulas unidireccionales y puño-percusión del tórax. El empleo periódico de estas maniobras es eficaz para conservar el funcionamiento pulmonar. Un avance importante ha sido la eficacia de la solución salina hipertónica inhalada (7%) para restablecer la eliminación de moco y la función pulmonar en estudios a corto plazo y su eficacia para reducir las exacerbaciones agudas en estudios a largo plazo (un año). La solución salina hipertónica es segura pero provoca broncoconstricción en algunos pacientes, la cual se previene administrando al mismo tiempo broncodilatadores. Se están realizando estudios para determinar si la solución salina hipertónica inhalada debiera constituir el tratamiento fundamental de todos los pacientes con CF. Se están utilizando y creando fármacos para incrementar la eliminación de moco. Un complemento importante para la eliminación de las secreciones es la DNAasa humana recombinante, la cual degrada el DNA concentrado en el esputo de los pacientes con fibrosis quística, aumenta el flujo de aire cuando se administra a corto plazo y prolonga el tiempo entre las exacerbaciones pulmonares. La mayoría de los pacientes reciben un ensayo terapéutico de DNAasa durante varios meses para poner a prueba la eficacia. Se están llevando a cabo ensayos clínicos de medicamentos experimentales destinados a restablecer el contenido de sal y agua de las secreciones, pero hasta el momento estos medicamentos no están disponibles para uso clínico. Se utilizan antibióticos para eliminar las infecciones pulmonares y su empleo depende de los resultados del cultivo de esputo. Sin embargo, cabe advertir que en virtud de que se realizan cultivos microbiológicos sistemáticos en los hospita-

les en condiciones que no son similares a las que prevalecen en el pulmón de los pacientes con CF, por ejemplo, hipoxia, la eficacia clínica a menudo no se correlaciona con las pruebas de sensibilidad. En virtud del aumento en la eliminación total y el volumen de distribución de los antibióticos en los pacientes con CF, las dosis necesarias son más elevadas. La intervención oportuna con antibióticos en lactantes con infección erradica por periodos prolongados el microorganismo P. aeruginosa. En los pacientes de mayor edad con infección documentada, la meta terapéutica es suprimir la proliferación bacteriana. A menudo se utiliza por periodos prolongados azitromicina (250 mg/día o 500 mg tres veces por semana), aunque no está claro si sus acciones son antimicrobianas o antiinflamatorias. También se utilizan aminoglucósidos inhalados, por ejemplo, 300 mg de tobramicina cada 12 h, que se alternan a intervalos mensuales. Las “exacerbaciones leves” según se definen por la intensificación de la tos y la producción de moco, se tratan con antibióticos orales adicionales. Los medicamentos orales que se utilizan para erradicar a Staphylococcus comprenden una penicilina semisintética o una cefalosporina. La ciprofloxacina oral reduce los recuentos bacterianos de Pseudomonas y controla los síntomas, pero su utilidad clínica es limitada por el surgimiento rápido de microorganismos resistentes. Por consiguiente, a menudo se combina con un antibiótico inhalado, sea tobramicina o colistina (75 mg cada 12 h). Las exacerbaciones más graves, o las originadas por bacterias resistentes a antibióticos orales, requieren de antibióticos intravenosos. El tratamiento intravenoso se administra tanto en el medio hospitalario como en pacientes ambulatorios. Por lo general se utilizan dos medicamentos con diferentes mecanismos de acción (p. ej., una cefalosporina y un aminoglucósido) para tratar P. aeruginosa y minimizar el surgimiento de microorganismos resistentes. Habrá de vigilarse la dosificación del fármaco de manera que las concentraciones de gentamicina o tobramicina alcancen valores máximos en intervalos de casi 10 μg/ml y muestren concentraciones mínimas 90%) de estos pacientes se benefician del tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas. Las cápsulas contienen por lo general entre 4 000 y 20 000 U de lipasa. La dosis de enzimas (en principio, no más de 2 500 U/kg por comida para evitar el riesgo de colonopatía fibrosante) debe ajustarse de acuerdo con el aumento de peso, los síntomas abdominales y las características de las heces. También es necesaria la sustitución de las vitaminas liposolubles, en particular, E y K. La hiperglucemia se manifiesta casi siempre en el adulto y por lo general requiere tratamiento con insulina. Para el tratamiento de la obstrucción aguda producida por el equivalente del íleo meconial, se utiliza megalodiatrizoato u otros materiales hipertónicos de contraste radiológico, administrados por enema en el íleon terminal. Para el control de los síntomas se recomiendan el ajuste de las enzimas pancreáticas y el uso de soluciones de sal que contengan elementos osmóticamente activos, por ejemplo, propilenglicol. Si persisten los síntomas debe sospecharse un cáncer digestivo, cuya frecuencia es mayor en los pacientes con CF. Un 8% de los pacientes con CF manifiestan colestasis hepática. El tratamiento con ácido ursodesoxicólico se inicia cuan-

do se triplican la fosfatasa alcalina y la glutamiltranspeptidasa gamma (gammaglutamyl transpeptidase, GGT), pero no se ha demostrado que este tratamiento modifique la evolución de la hepatopatía. Casi 5% de los pacientes con CF padecen hepatopatía terminal, cuyo tratamiento es el trasplante.

CAPÍTULO 17

Las hemoptisis de poco volumen no precisan tratamiento específico aparte de la terapéutica de la infección pulmonar y la valoración del estado de la coagulación y la vitamina K. En caso de hemoptisis masiva debe realizarse embolización de la arteria bronquial. Las complicaciones de mal pronóstico de la CF son la insuficiencia respiratoria y el corazón pulmonar. La terapéutica convencional más eficaz para estos procesos es el tratamiento médico enérgico de la neumopatía y los suplementos de O2. Finalmente, el único tratamiento eficaz de la insuficiencia respiratoria en la CF es el trasplante de pulmón (cap. 24). La supervivencia del mismo a los dos años supera 60% y los fallecimientos en los trasplantados son consecuencia fundamentalmente de rechazo del injerto, a menudo con bronquiolitis obliterante. Los pulmones trasplantados no presentan un fenotipo específico de CF.

CAPITULO 18

NEUMOPATÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA John J. Reilly, Jr.

Q

Edwin K. Silverman

Q

Steven D. Shapiro

Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Q Consideraciones genéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Evolución natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Aspectos fisiopatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Cuadro inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Q Lecturas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) realizó un esfuerzo de colaboración internacional para mejorar la conciencia, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease, COPD); la definió como un estado patológico que se caracteriza por limitación en el flujo de aire y que no es reversible por completo (http://www.goldcopd.com). La COPD incluye el enfisema, un cuadro anatómicamente definido y que se caracteriza por destrucción y ensanchamiento de los alvéolos pulmonares; la bronquitis crónica, un cuadro definido clínicamente por tos crónica productiva y una afección de las vías respiratorias finas, en la que se estrechan los bronquíolos finos. Se considera que existe COPD cuando hay una obstrucción duradera al flujo de aire; la bronquitis crónica sin obstrucción no se incluye dentro de la COPD. La COPD es la cuarta causa de fallecimientos en EUA, país en el que afecta a más de 16 millones de personas. También es una enfermedad que ha tenido importancia sanitaria creciente en todo el mundo. Las estimaciones de la GOLD sugieren que esta neumopatía pasará del sexto al tercer lugar como la causa más frecuente de muerte en todo el mundo en 2020.

FACTORES DE RIESGO Tabaquismo En 1964, el Advisory Committee to the Surgeon General of the United States concluyó que fumar cigarrillos constituía un grave factor de riesgo de muerte por bronquitis crónica y enfisema.

Estudios longitudinales ulteriores señalaron un deterioro acelerado del volumen de aire expulsado dentro del primer segundo de la maniobra espiratoria forzada (forced expiratory volume in 1 s, FEV1) en relación de dosis-respuesta con el hecho de fumar cigarrillos, lo que se expresó típicamente en cajetillas/año (el producto de multiplicar el promedio de cajetillas consumidas al día por el total de años de tabaquismo). Dicha relación de dosisrespuesta entre la menor función pulmonar y la intensidad del tabaquismo explicó la mayor prevalencia de COPD al envejecer la persona. La cifra históricamente mayor de tabaquismo en los varones quizá explique la mayor prevalencia de COPD entre ellos; sin embargo, la prevalencia de la enfermedad en las mujeres ha aumentado en los últimos 50 años, al ir disminuyendo la diferencia de índices de tabaquismo entre ambos sexos. Se ha probado sin duda alguna la relación causal entre fumar cigarrillos y la aparición de COPD, pero se advierte una enorme variabilidad en la reacción al tabaquismo. El elemento más relevante que predice el FEV1 es el número de cajetillas de cigarrillos al año (figura 18-1), pero sólo 15% de la variabilidad del FEV1 se explica por dicho parámetro (cajetillas/año). Este dato sugiere que hay otros factores ambientales, genéticos, o de ambos tipos, que contribuyen al impacto del tabaquismo sobre la génesis de la obstrucción del flujo de aire. Fumar cigarros puros y tabaco de pipa podría vincularse con la aparición de la COPD, aunque las pruebas de dicho vínculo tienen menor peso, lo cual quizá dependa de la menor dosis de productos secundarios inhalados en estos tipos de tabaquismo.

178

0 cajetillas/año (945)

–1 SD Media +1 SD

20 10

Infecciones de las vías respiratorias 0-20 cajetillas/año (578)

20 10

41-60 cajetillas/año (154)

20 10 0

Más de 61 cajetillas/año (100)

0 40

60

80

100

120

140

160

% FEV1

FIGURA 18-1 Distribuciones del volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) en una muestra de la población general estratificada según el número de cajetillas/año. Por cada grupo de fumadores de cigarrillos se muestran las medias, las medianas y ± 1 desviación estándar del FEV1 porcentual pronosticado. Se identificó una relación dosis-respuesta entre la intensidad del tabaquismo y el FEV1, pero también se observó una enorme variabilidad en la función pulmonar de un sujeto a otro con antecedentes tabáquicos semejantes. SD, desviación estándar. (Con autorización de R Burrows et al: Am Rev Respir Dis 115:95, 1977.)

Reactividad de las vías respiratorias y COPD Uno de los signos definitorios del asma (cap. 8) es la tendencia de la broncoconstricción a intensificarse por reacción a diversos estímulos exógenos, como la metacolina y la histamina. Sin embargo, muchas personas con COPD comparten uno de los signos de hiperreactividad de las vías respiratorias. El notable solapamiento que presentan los asmáticos y las personas con COPD en cuanto a reactividad, obstrucción del flujo respiratorio y síntomas pulmonares, condujo a plantear la hipótesis holandesa: sugiere que el asma, la bronquitis crónica y el enfisema son variantes del mismo cuadro básico, moduladas por factores ambientales y genéticos para producir entidades patológicamente diferentes. La hipótesis británica, por otro lado, plantea que el asma y la COPD son enfermedades fundamentalmente distintas: la primera se considera en gran medida como un fenómeno alérgico, en tanto que la segunda sería consecuencia de una inflamación y una lesión vinculadas con el humo del tabaco. Para corroborar la validez de una u otra hipótesis es necesario identificar los factores genéticos predisponentes del asma y COPD, y también las interacciones entre estos factores genéticos postulados y los factores de riesgo ambientales. Los estudios longitudinales que compararon la reactividad de las vías respiratorias al comienzo del estudio con la disminución ulterior de la función pulmonar han señalado que la hiperreactividad es sin duda un importante elemento para pronosticar el

Exposición ocupacional Se ha sugerido que los incrementos de los síntomas de vías respiratorias y de la frecuencia de obstrucciones del flujo de aire podrían deberse a una exposición generalizada a polvos en el centro de trabajo. También se ha dicho que entre los factores de riesgo de que surja una obstrucción aérea a largo plazo están algunas exposiciones específicas de determinados trabajos, como la extracción de carbón y oro en minas, y el polvo de algodón en fábricas. Sin embargo, a pesar de que las personas no fumadoras que tenían tales ocupaciones terminaron por mostrar disminuciones moderadas del FEV1, la importancia de la exposición a polvos como factor de riesgo independiente del tabaquismo de que surja una COPD es incierta. Entre los trabajadores expuestos al cadmio (una emanación química específica) hubo una disminución relevante del FEV1, del FEV1/FVC y de la DLCO (FVC, capacidad vital forzada [forced vital capacity]; DLCO, capacidad de difusión del monóxido de carbono en el pulmón [carbón monoxide diffusing capacity of the lung]; cap. 5) compatible con obstrucción del flujo de aire y enfisema. Es posible que algunos humos y polvos, presentes en ocupaciones específicas, constituyan factores de riesgo de COPD, pero la magnitud de estos efectos parece ser muchísimo menos importante que la de los efectos del tabaquismo.

Contaminación atmosférica Algunos investigadores han señalado que los síntomas de vías respiratorias se intensifican en los habitantes de zonas urbanas, en comparación con quienes viven en zonas rurales, y ello quizá dependa de la mayor contaminación del entorno urbano. Sin embargo, tampoco se ha probado la relación de la contaminación del aire con la obstrucción crónica del flujo en las vías respiratorias. La exposición prolongada al humo producido por la combustión de biomasa (un modo común de cocinar en algunos países) también parece ser un factor de riesgo significativo para COPD entre mujeres en dichos países. Sin embargo, en la mayor

Neumopatía obstructiva crónica

20 10

Las infecciones de las vías respiratorias se han estudiado como posibles factores de riesgo de aparición y avance de la COPD en el adulto; también se han valorado estas infecciones en los niños como posible factor predisponente a la ulterior aparición de COPD. La trascendencia que tienen las infecciones de las vías respiratorias del adulto en el deterioro de la función pulmonar es objeto de controversia, pero normalmente no se advierten disminuciones importantes de la función pulmonar a largo plazo después de un episodio de bronquitis o neumonía. Ha sido difícil evaluar la influencia que tendrían las enfermedades de las vías respiratorias en los niños y sus efectos en la aparición ulterior de COPD, lo cual se debe a que no hay datos suficientes procedentes de estudios longitudinales. Sobre tal base, a pesar de que las infecciones de las vías respiratorias son causas importantes de exacerbaciones de la COPD, aún no se ha corroborado que exista ninguna relación entre las infecciones de vías respiratorias de adultos y niños, y la génesis y evolución de la COPD.

CAPÍTULO 18

% de la población

21-40 cajetillas/año (271)

20 10 0

179

Mediana

0

0

deterioro ulterior de esta función. Por todo ello, la hiperreactividad sería un factor de riesgo de COPD.

180 parte de las poblaciones, la contaminación ambiental es un factor de riesgo mucho menos importante para COPD en comparación con el tabaquismo.

Exposición pasiva o secundaria al humo del tabaco

SECCIÓN II

La exposición de los niños al tabaquismo de la madre origina una disminución importante del crecimiento pulmonar. La exposición del feto a dicho humo también contribuye a disminuir notablemente la función pulmonar posnatal. La exposición pasiva al humo de tabaco se ha vinculado con disminuciones de la función pulmonar, pero no se tiene la certeza de que este factor de riesgo sea importante en la génesis de las marcadas disminuciones de la función pulmonar que aparecen en la COPD.

Enfermedades del aparato respiratorio

CONSIDERACIONES GENÉTICAS Aunque fumar cigarrillos constituye el principal factor ambiental de riesgo para que surja una COPD, la aparición de obstrucción del flujo de aire es muy variable entre los fumadores. Un factor de riesgo de COPD que se ha demostrado, y que es de origen genético, es el déficit marcado de antitripsina α1 (α1AT), y la evidencia en aumento sugiere que también existen otros determinantes genéticos. Déficit de antitripsina α1

Se han descrito variantes del locus inhibidor de la proteasa (protease inhibitor, PI o SERPINA1) que codifica la α1AT. El alelo común M se vincula con niveles normales de α1AT. El alelo S, que se vincula con disminución leve de los niveles de α1AT, y el alelo Z, que se relaciona con una disminución extrema de α1AT, también surgen con frecuencias mayores de 1% en casi todas las poblaciones de raza blanca. Contados individuos heredan alelos “cero o nulos” causantes de falta de producción de α1AT a través de un conjunto heterogéneo de mutaciones. Se denomina PiZ a las personas con dos alelos Z o un alelo Z y otro cero o nulo, lo que constituye la forma más frecuente de déficit marcado de α1AT. Se sabe que sólo 1 a 2% de las personas con COPD heredan el déficit marcado de α1AT, pero estos pacientes demuestran que los factores genéticos influyen profundamente en la predisposición a que aparezca una COPD. Las personas PiZ suelen presentar una COPD de comienzo temprano, pero el sesgo de identificación de las series de individuos PiZ publicadas (que incluyeron por lo común a muchos sujetos PiZ en quienes se hicieron pruebas para identificar el déficit de α1AT porque tenían COPD) indica que la fracción de individuos PiZ que terminarán por mostrar COPD y la distribución por edades de comienzo de la neumopatía obstructiva en estos sujetos se desconocen. Aproximadamente 1 de cada 3 000 personas hereda el déficit marcado de α1AT en EUA, aunque sólo se ha identificado a una pequeña minoría de estos individuos. Las pruebas de laboratorio clínico utilizadas más a menudo para detectar la deficiencia de α1AT es la medición de las concentraciones de dicha enzima en suero por estudios inmunológicos (véase “Datos de laboratorio”, más adelante).

El notable porcentaje de variabilidad que presenta la función pulmonar en las personas PiZ se explica por el tabaquismo; los fumadores con déficit marcado de α1AT son más propensos a la COPD desde fases muy tempranas de su vida. Sin embargo, no en todas las personas PiZ, ni siquiera entre los fumadores y ex fumadores, surge una COPD. En las personas no fumadoras de tipo PiZ se ha observado una enorme variabilidad en la génesis de la obstrucción de la corriente de aire. Es posible que contribuyan a tal variabilidad otros factores genéticos, ambientales o de ambos tipos. Se cuenta con un tratamiento específico en forma de “intensificación” de la α1AT contra el déficit marcado de dicha enzima, que se administra semanalmente en goteo intravenoso (véase Tratamiento, más adelante). El riesgo de neumopatía en las personas heterocigotas PiMZ con niveles intermedios de α1AT en suero (~60% de los niveles de PiMM) es un tema controvertido. Aunque las encuestas previamente realizadas en la población general por lo regular no han mostrado mayores cifras de obstrucción del flujo de aire en los PiMZ que en los PiMM, en los estudios de casos y testigos en que se compararon sujetos con COPD y personas de referencia sí se advirtió a menudo un exceso de los genotipos PiMZ en el grupo de enfermos de COPD. Los datos de algunos grandes estudios poblacionales han sugerido que los sujetos PiMZ están expuestos a un riesgo levemente mayor de presentar obstrucción de las vías respiratorias, pero sigue sin estar claro si todas las personas PiMZ tienen o no un riesgo levemente mayor de COPD, o si un subgrupo de sujetos de iguales características están expuestos a un riesgo sustancialmente mayor de esta neumopatía por otros factores genéticos o ambientales. Otros factores de riesgo genéticos

Los estudios de mediciones de la función pulmonar en muestras de la población general han sugerido que hay factores genéticos diferentes del tipo PI que influyen en la variación de la función pulmonar. También se ha demostrado agregación de casos de obstrucción de vías respiratorias en las familias de las personas con COPD. Un conjunto de estudios de relación han comparado la distribución de variantes en los genes supuestamente implicados en la génesis de la COPD entre individuos con esta neumopatía y sujetos control. Sin embargo, los resultados han sido muy inconstantes y, salvo el déficit marcado de α1AT, con este método no se ha demostrado definitivamente ningún otro determinante genético de la COPD. En análisis de ligamiento del genoma en familias con COPD de comienzo temprano se han observado pruebas de ligamiento de fenotipos espirométricos con varias regiones cromosómicas, pero no se han identificado determinantes genéticos específicos en tales regiones.

EVOLUCIÓN NATURAL Los efectos del humo del tabaco sobre la función pulmonar parecen depender de la intensidad del tabaquismo (exposición), de la cronología de esta exposición durante el crecimiento y de la función basal pulmonar de la persona; otros factores ambientales pueden tener efectos similares. Algún individuo ocasional puede mostrar una disminución repentina de la función pulmonar,

FEV1, % de nivel normal a los 20 años de edad

El signo típico de la COPD es una disminución persistente del flujo espiratorio forzado. También se observan incrementos en el volumen residual (RV) y de la razón volumen residual: capacidad pulmonar total (RV/TLC), hay una distribución desigual de la ventilación y también aparece desigualdad en el cociente ventilación/riego. Deterioro temprano

La limitación del flujo de aire, conocida también como obstrucción aérea, se cuantifica normalmente mediante la espirometría, en la que se efectúan maniobras espiratorias forzadas después de que la persona haya inhalado hasta llegar a la TLC (véase fig. 5-4). Los fenotipos básicos obtenidos con este método incluyen el FEV1 y el volumen total de aire espirado durante toda la espirometría [capacidad vital forzada (FVC)]. Las personas con obstrucción del flujo vinculada a COPD muestran un menor cociente FEV1/FVC a largo plazo. A diferencia de lo observado en el asma, la disminución del FEV1 en la COPD rara vez presenta respuestas importantes a los broncodilatadores inhalados, aunque es frecuente advertir mejorías incluso de 15%. Los asmáticos también pueden presentar una obstrucción crónica (no reversible del todo) del flujo de aire. Puede haber conservación relativa del flujo inspiratorio máximo en presencia de una marcada disminución de la capacidad espiratoria forzada en un segundo. El flujo durante la espiración forzada es resultado del equilibrio entre el retroceso elástico de los pulmones en apoyo del flujo y la resistencia de las vías respiratorias que lo limitan. En los pulmones normales, y también en los afectados por la COPD, el flujo espiratorio máximo disminuye conforme se vacían los pulmones, ya que el parénquima tiene cada vez menos retroceso elástico y se reduce el área transversal de las vías respiratorias, de modo que aumenta la resistencia a la corriente de aire. La disminución de la corriente que coincide con la disminución del volumen pulmonar se advierte fácilmente en el componente espiratorio de la curva flujo-volumen. En las etapas iniciales de la COPD, la anormalidad en la corriente de aire se detecta sólo cuando los volúmenes pulmonares son equivalentes o menores a la capacidad residual funcional (FRC; cercanos al volumen residual) y la parte inferior de la rama descendente de la curva de flujo-volumen tiene una configuración excavada. En la etapa más avanzada, toda la curva muestra una corriente espiratoria menor de lo normal.

100 Normal 75

50

A

Disminución del crecimiento

B

Síntomas de vías respiratorias

25

0

10

Hiperinsuflación

C

20

30

40

50

60

70

Disminución rápida D

80

Edad en años

FIGURA 18-2 Curvas hipotéticas de seguimiento del FEV1 durante toda la vida. El perfil normal de crecimiento y disminución de la función con la edad se muestra en la curva A. Puede surgir una disminución relevante del FEV1 (menos de 65% del valor esperado a los 20 años de edad) a partir de un ritmo normal de disminución después de haber disminuido la fase de crecimiento de la función pulmonar (curva C); comienzo temprano de la disminución de la función mencionada después del crecimiento normal (curva B) o disminución acelerada después del crecimiento normal (curva D). (Con autorización de B Rijcken: Doctoral dissertation, p 133, University of Groningen, 1991.)

Los volúmenes pulmonares se valoran sistemáticamente con la batería de pruebas de función pulmonar. En la COPD a menudo hay “atrapamiento de aire” (incremento del volumen residual y de la razón entre el RV y la TLC) e hiperinsuflación progresiva (mayor capacidad pulmonar total [tTLC]) en las etapas tardías de la enfermedad. La hiperinsuflación del tórax durante la fase ventilatoria conserva la corriente espiratoria máxima, pues, al aumentar el volumen pulmonar, se incrementa la presión del retroceso elástico y se ensanchan las vías respiratorias, de forma que disminuye la resistencia aérea. La hiperinsuflación es útil para compensar la obstrucción de las vías respiratorias. Sin embargo, la insuflación excesiva puede desplazar el diafragma hacia abajo, haciéndole asumir una posición aplanada, con diversos efectos adversos. En primer lugar, al disminuir la zona de aposición entre el diafragma y la pared del abdomen, la presión abdominal positiva durante la inspiración no se aplica tan eficazmente a la pared del tórax, lo que frena el movimiento de la caja torácica y disminuye la inspiración. En segundo lugar, las fibras musculares del diafragma aplanado son

181

Neumopatía obstructiva crónica

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

Obstrucción de las vías respiratorias

CAPÍTULO 18

pero casi todas las personas tienen un incremento constante de esta función con el crecimiento desde la niñez y la adolescencia, para seguir con una disminución gradual con el envejecimiento. Los individuos se sitúan, al parecer, dentro del cuartil de la función pulmonar basándose en factores ambientales y genéticos que los colocan en categorías diferentes. El riesgo de que al final muera una persona por COPD está íntimamente relacionado con los menores niveles de FEV1. En la figura 18-2 se incluye una gráfica de la evolución natural de la COPD en función de las influencias que reciben las curvas de seguimiento del FEV1. El sujeto puede morir o quedar discapacitado por una COPD a consecuencia del ritmo normal de disminución después de una menor fase de crecimiento (curva C), de un comienzo temprano de la disminución de la función pulmonar luego de crecimiento normal (curva B) o de una disminución acelerada después del crecimiento normal (curva D). La rapidez con que disminuye la función pulmonar puede modificarse al cambiar las exposiciones ambientales (p. ej., abandonar el tabaquismo); el efecto es más beneficioso cuando se deja de fumar a edades más tempranas que cuando se deja de fumar después de haber disminuido marcadamente la función pulmonar. Es posible que haya factores genéticos que contribuyan al nivel de función pulmonar que se alcanza durante el crecimiento y también al ritmo de disminución de la respuesta al tabaquismo y, potencialmente, también a otros factores ambientales.

182 más cortas que las de la cúpula curva normal, por lo cual son

SECCIÓN II

menos capaces de generar presiones inspiratorias en comparación con lo normal. En tercer lugar, el diafragma aplanado (que tiene un mayor radio de curvatura, (r) debe generar una tensión mayor (t) para producir la tensión transpulmonar (p) necesaria para la ventilación; ello sigue la ley de Laplace, p = 2t/r. Además, como la caja torácica se distiende más allá de su volumen normal de reposo, durante la fase ventilatoria los músculos inspiratorios deben esforzarse en superar la resistencia de dicha caja a la mayor inflación, en vez de obtener la ayuda normal de la pared torácica al retroceder hacia afuera hasta llegar a su volumen de reposo.

Intercambio de gases

Enfermedades del aparato respiratorio

Se advierte una enorme variación en las relaciones entre el FEV1 y otras anormalidades funcionales de la COPD, pero aun así se pueden hacer algunas generalizaciones. La Pao2 por lo común queda cerca de la normal hasta que el FEV1 disminuye alrededor de la mitad del valor previsto, e incluso niveles mucho menores de FEV1s se pueden acompañar de una Pao2 normal, por lo menos en el reposo. No cabe esperar una elevación de la Paco2 hasta que el FEV1 es 2/3 por encima del límite normal en suero

SECCIÓN II

Sí

de derrame trasudativo, deberá medirse la diferencia entre las concentraciones de albúmina en el suero y el líquido pleural. Si este gradiente es mayor de 31 g/L (3.1 g/100 ml) podrá ignorarse la categorización exudativa basada en los criterios mencionados porque casi todos estos pacientes tienen un derrame pleural trasudativo. Cuando un paciente tiene un derrame pleural exudativo deben obtenerse las siguientes pruebas del líquido pleural: descripción del líquido, concentración de glucosa, recuento celular diferencial, estudios microbiológicos y citología.

No

Exudado Procedimientos diagnósticos adicionales

Trasudado Tratar CHF, cirrosis, nefrosis

Enfermedades del aparato respiratorio

Medir glucosa en PF, amilasa Obtener citología de PF Obtener recuento celular diferencial Cultivo y tinción de PF Marcador de PF para TB Amilasa elevada

Glucosa 1 500 pg/ml prácticamente es diagnóstica de un derrame secundario a insuficiencia cardiaca congestiva.

Tratar TB

Marcador de TB en PF No

Derrame por insuficiencia cardiaca

Observar

Considerar toracoscopia o biopsia pleural abierta

FIGURA 21-1 Criterio para el diagnóstico de los derrames pleurales. CHF, insuficiencia cardiaca congestiva (congestive heart failure); CT, tomografía computarizada; LDH, deshidrogenasa de lactato; PE, embolia pulmonar (pulmonary embolism); TB, tuberculosis; PF, líquido pleural (pleural fluid).

menos uno de los siguientes criterios, mientras que los trasudativos no cumplen ninguno: 1. Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5 2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6 3. LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del límite superior normal para el suero Estos criterios hacen que se identifiquen erróneamente ∼25% de los trasudados como exudados. Si se satisfacen uno o más de los criterios exudativos y se considera desde el punto de vista clínico que el paciente experimenta un trastorno productor

Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis. El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido peritoneal a través de los pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural. El derrame suele producirse en el lado derecho y frecuentemente es lo bastante importante como para producir disnea grave.

Derrame paraneumónico Los derrames paraneumónicos se asocian a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias y probablemente son el derrame pleural exudativo más frecuente en Estados Unidos. El empiema es un derrame macroscópicamente purulento. Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan un cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis. Los pacientes con infecciones anaeróbicas presentan una enfermedad subaguda, pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor predisponente a la aspiración. La posibilidad de un derrame paraneumónico debe considerarse siempre que se evalúe a un paciente con neumonía bacteriana. La presencia de líquido pleural libre puede demostrarse con radiograf ía en decúbito lateral del lado afectado, to-

1. Líquido pleural loculado 2. pH del líquido pleural por debajo de 7.20 3. Glucosa del líquido pleural inferior a 3.3 mmol/L (40 UI/L, interferón gamma >140 pg/ml o reacción en cadena de la polimerasa [polymerase chain reaction, PCR] positiva para DNA tuberculoso). Otra alternativa es el cultivo del líquido pleural, la biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopia. El tratamiento recomendado para la tuberculosis pleural y pulmonar es idéntico (cap. 12).

DERRAME SECUNDARIO A INFECCIÓN VÍRICA Las infecciones víricas probablemente son responsables de un porcentaje importante de derrames pleurales exudativos no diagnosticados. En muchas series, el diagnóstico no se establece en alrededor de 20% de los derrames exudativos, que se resuelven espontáneamente sin dejar secuelas a largo plazo. La importancia de estos derrames es que no hay que ser agresivo al intentar establecer un diagnóstico para el derrame de causa desconocida, en particular si el paciente está mejorando clínicamente.

Trastornos de la pleura y el mediastino

Si hay recidiva en la acumulación de líquido después de la toracocentesis terapéutica inicial y si se presenta alguna de las características antes mencionadas, se llevará a cabo otra toracocentesis. Cuando no pueda eliminarse el líquido completamente con la toracocentesis terapéutica, debe pensarse en introducir un tubo torácico e instilar un trombolítico (estreptocinasa, 250 000 U) o realizar una toracoscopia con lisis de las adherencias. Cuando lo anterior sea ineficaz debe considerarse la descorticación.

les. La mayoría se relacionan con la exposición al amianto. Los pacientes con mesotelioma presentan dolor torácico y disnea. La radiograf ía del tórax revela un derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitórax. Para establecer el diagnóstico suele ser necesaria la toracoscopia o la biopsia pleural abierta. Se recomienda tratar el dolor torácico con opiáceos y la disnea con oxígeno, opiáceos o ambos.

CAPÍTULO 21

mograf ía computarizada (computed tomography, CT) torácica o ecograf ía. Si el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica más de 10 mm en la radiograf ía en decúbito, debe realizarse una toracocentesis terapéutica. Los criterios para realizar un procedimiento más cruento que la toracocentesis (por orden de importancia creciente) son los siguientes:

218 SIDA Los derrames pleurales son comunes en estos pacientes. La causa más típica es el sarcoma de Kaposi, seguido del derrame paraneumónico. Otras causas comunes son tuberculosis, criptococosis y linfoma (en caso de derrame primario). Los derrames pleurales son muy raros en la infección por Pneumocystis carinii.

CUADRO 21-1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS DERRAMES PLEURALES Derrames pleurales trasudativos 1. Insuficiencia cardiaca congestiva 2. Cirrosis 3. Embolia pulmonar 4. Síndrome nefrótico

5. Diálisis peritoneal 6. Obstrucción de la vena cava superior 7. Mixedema 8. Urinotórax

Quilotórax

SECCIÓN II Enfermedades del aparato respiratorio

Se produce un quilotórax cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural. La causa más frecuente es un traumatismo, pero también puede deberse a tumores en el mediastino. Los pacientes con quilotórax presentan disnea y en la radiograf ía de tórax se observa un amplio derrame pleural. La toracocentesis revela un líquido lechoso y el análisis bioquímico una concentración de triglicéridos que supera a 1.2 mmol/L (110 mg/100 ml). En los pacientes con quilotórax sin traumatismo previo deben realizarse una linfangiograf ía y una CT del mediastino para evaluar adenopatías. El tratamiento de elección en la mayoría de los quilotórax es la inserción de una sonda de pleurostomía y la administración de octreótido. Si fracasan estas medidas se colocará una derivación pleuroperitoneal a menos que el paciente tenga ascitis quilosa. Los enfermos con quilotórax no deberán someterse a toracostomía con sonda por periodos prolongados o drenaje mediante sonda de pleurostomía en virtud de que esto desencadenará desnutrición e insuficiencia inmunitaria.

Hemotórax Cuando en una toracocentesis se descubre un líquido pleural sanguinolento, debe hacerse un hematócrito. Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax. La mayoría se deben a traumatismos; otras causas son la rotura de un vaso o un tumor. La mayoría de los pacientes con hemotórax deben tratarse con un tubo de toracostomía, que permite cuantificar continuamente la hemorragia. Si ésta procede de una laceración de la pleura es probable que la aposición de las dos superficies pleurales detenga la hemorragia. Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h habrá que pensar en una toracotomía.

Otras causas de derrame pleural Hay muchas otras causas de derrame pleural (cuadro 21-1). Los rasgos esenciales de algunas de esas condiciones son los siguientes: si la concentración de amilasa en el líquido pleural es elevada es probable el diagnóstico de rotura esofágica o enfermedad pancreática. Si el paciente está febril, tiene predominio de polimorfonucleares en el líquido pleural y no tiene anomalías del parénquima pulmonar, debe considerarse un absceso intraabdominal. El diagnóstico de un derrame pleural por amianto se hace por exclusión. Los tumores benignos de ovarios pueden produ-

Derrames pleurales exudativos 1. Enfermedades neoplásicas 6. Cirugía de derivación a. Enfermedad metastásica coronaria posarterial 7. Exposición al amianto b. Mesotelioma 8. Sarcoidosis 2. Enfermedades infecciosas 9. Uremia a. Infecciones bacterianas 10. Síndrome de Meigs b. Tuberculosis 11. Síndrome de las uñas c. Infecciones fúngicas amarillas d. Infecciones víricas 12. Enfermedad pleural e. Infecciones parasitarias inducida por fármacos 3. Embolia pulmonar a. Nitrofurantoína 4. Enfermedad gastrointestinal b. Dantroleno a. Perforación esofágica c. Metisergida b. Enfermedad pancreática d. Bromocriptina c. Abscesos intraabdominales e. Procarbazina d. Hernia diafragmática f. Amiodarona e. Tras la cirugía abdominal 13. Pulmón atrapado f. Escleroterapia de várices 14. Radioterapia esofágicas 15. Síndrome posterior a g. Tras el trasplante de lesión cardiaca hígado 16. Hemotórax 5. Enfermedades del colágeno 17. Lesión yatrógena vascular 18. Síndrome de a. Pleuritis reumatoide hiperestimulación b. Lupus eritematoso ovárica diseminado 19. Enfermedad c. Lupus inducido por pericárdica fármacos 20. Quilotórax d. Linfadenopatía inmunoblástica e. Síndrome de Sjögren f. Granulomatosis de Wegener g. Síndrome de Churg-Strauss

cir ascitis y un derrame pleural (síndrome de Meigs), lo mismo que el síndrome de hiperestimulación ovárica. Algunos fármacos pueden producir un derrame pleural; el líquido producido suele ser eosinófilo. Después de la cirugía de derivación (bypass) coronaria es frecuente que se produzca un derrame pleural. Los derrames en las primeras semanas son del lado izquierdo y serohemáticos, con gran número de eosinófilos y mejoran con una o dos toracocentesis terapéuticas. Los derrames que se producen después de las primeras semanas son del lado izquierdo, de color amarillo claro, con predominio de linfocitos pequeños y tendencia a recurrir. Otras situaciones que inducen derrames pleurales son la cirugía abdominal, escleroterapia endoscópica

de várices, radioterapia, trasplante de hígado o pulmón o la colocación intravascular de vías centrales.

NEUMOTÓRAX

Neumotórax espontáneo primario

Neumotórax secundario La mayoría de los neumotórax espontáneos secundarios se deben a enfermedad pulmonar obstructiva, pero se han reportado con casi todas las enfermedades pulmonares. En pacientes con enfermedad pulmonar, el neumotórax es aún más peligroso para la vida por la falta de reserva pulmonar que en las personas sanas. Casi todos los pacientes con neumotórax secundario se tratan mediante toracostomía con sonda. La mayoría también se debe tratar con toracoscopia o toracotomía con colocación de grapas en las bulas y abrasión pleural. Si el paciente no está apto para la operación o se rehúsa a la intervención quirúrgica, entonces se intentará la pleurodesis mediante la inyección intrapleural de un agente esclerosante como la doxiciclina.

Neumotórax a tensión Este trastorno suele originarse durante la ventilación mecánica o con los esfuerzos de reanimación. La presión pleural positiva es un riesgo para la vida, ya que la ventilación está gravemente comprometida y la presión positiva se transmite al mediastino, dando lugar a un descenso del retorno venoso al corazón y un gasto cardiaco reducido. La dificultad de la ventilación durante la reanimación o las presiones inspiratorias máximas elevadas, durante la ventilación mecánica, son indicativas de este diagnóstico. Éste se establece cuando se encuentran un hemitórax agrandado sin ruidos respiratorios y desviación del mediastino al lado contralateral. El neumotórax a tensión debe tratarse como una urgencia médica. Si no se alivia la tensión en el espacio pleural es probable que el paciente muera por un gasto cardiaco inadecuado o una hipoxemia marcada. Debe insertarse una aguja gruesa dentro del espacio pleural a través del segundo espacio intercostal. Si salen por la aguja grandes cantidades de gas, después de su inserción, se confirma el diagnóstico. La aguja debe dejarse en su sitio hasta poder instalar un tubo de toracostomía.

TRASTORNOS DEL MEDIASTINO El mediastino es la región que se encuentra entre las cavidades pleurales. Está dividida en tres compartimientos: el mediastino anterior va desde el esternón anterior hasta el pericardio y por detrás hasta los vasos braquiocefálicos. Contiene el timo, los ganglios linfáticos anteriores y las venas y arterias mamarias internas. El mediastino medio se encuentra entre el anterior y el posterior y contiene al corazón, arcos ascendentes y descendentes de la aorta, vena cava, arterias y venas braquiocefálicas, nervios frénicos, tráquea, bronquios principales y sus ganglios linfáticos contiguos y las arterias y venas pulmonares. El mediastino posterior está unido al pericardio y la tráquea por delante y a la columna vertebral por detrás. Contiene la aorta torácica descendente, esófago, conducto torácico, venas ácigos y hemiácigos y el grupo posterior de ganglios linfáticos mediastínicos.

TUMORACIONES MEDIASTÍNICAS Neumotórax traumático Puede deberse a un traumatismo torácico penetrante o no penetrante. Los neumotórax traumáticos deben tratarse con toracostomía de drenaje, excepto cuando sean muy pequeños. Si hay un hemoneumotórax es necesario colocar un tubo torácico en la parte superior del hemitórax para evacuar el aire y otro en la parte inferior para drenar la sangre. El neumotórax yatrógeno es un tipo de neumotórax traumático cada vez más común. Las causas principales son la aspiración con aguja trans-

El primer paso para evaluar una masa en el mediastino es situarla en uno de los tres compartimientos mediastínicos, ya que cada uno presenta lesiones características diferentes. Las lesiones más comunes del mediastino anterior son los timomas, linfomas, teratomas y tumoraciones tiroideas. Las lesiones más comunes del mediastino medio son tumoraciones vasculares, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos por metástasis o enfermedad granulomatosa y quistes pleuropericárdicos y broncógenos. En el mediastino posterior son tumores neuróge-

Trastornos de la pleura y el mediastino

Suele deberse a la rotura de bulas pleurales apicales, espacios quísticos pequeños que se encuentran dentro o inmediatamente debajo de la pleura visceral. El neumotórax espontáneo primario es casi exclusivo de fumadores, lo que indica que esos pacientes tienen una enfermedad pulmonar subclínica. Aproximadamente la mitad de los pacientes con neumotórax espontáneo primario inicial presentará una recaída. El tratamiento para el neumotórax espontáneo primario es la aspiración simple. Si el pulmón no se expande con la aspiración, o si el paciente tiene un neumotórax recurrente, está indicada la toracoscopia con colocación de grapas en las bulas y abrasión pleural. La toracoscopia o toracotomía con abrasión pleural tiene éxito en casi 100% de los casos en la prevención de las recurrencias.

219

CAPÍTULO 21

El neumotórax es la presencia de gas en el espacio pleural. Un neumotórax espontáneo es el que se produce sin antecedente traumático del tórax. El neumotórax espontáneo primario se produce en ausencia de enfermedad pulmonar subyacente, mientras que el secundario se asocia con patología pulmonar. Un neumotórax traumático se debe a lesiones torácicas, que pueden ser penetrantes o no. Un neumotórax a tensión es el que tiene presión positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo respiratorio.

torácica, la toracocentesis y la inserción de catéteres intravenosos centrales. La mayoría se trata con oxígeno complementario o aspiración, pero si esto no da resultado se llevará a cabo una toracostomía con sonda.

220 nos, meningoceles, meningomieloceles, quistes gastroentéricos

SECCIÓN II Enfermedades del aparato respiratorio

y divertículos esofágicos. La CT de barrido es la técnica más valiosa para evaluar las tumoraciones mediastínicas y es la única técnica de imagen que debe realizarse en gran parte de los casos. Los estudios del aparato digestivo con bario están indicados en muchos pacientes con lesiones mediastínicas posteriores, ya que las hernias, los divertículos y la acalasia se diagnostican con facilidad de ese modo. Una gammagraf ía con 131I puede establecer eficazmente el diagnóstico de bocio intratorácico. Es posible obtener un diagnóstico definitivo con mediastinoscopia o mediastinotomía en muchos pacientes con tumoraciones en los compartimientos mediastínicos anterior y medio. Se puede establecer un diagnóstico sin toracotomía mediante una biopsia percutánea con aspiración con aguja fina o biopsia transesofágica endoscópica o endobronquial con control ecográfico de masas mediastínicas en gran parte de los casos. Otras alternativas para establecer el diagnóstico son toracoscopia videoasistida, mediastinoscopia o mediastinotomía. En muchos casos se puede establecer el diagnóstico y extirparse la tumoración mediastínica con toracoscopia videoasistida.

MEDIASTINITIS AGUDA Una gran parte de los casos de mediastinitis aguda se deben a una perforación del esófago o se producen después de una esternotomía media en la cirugía cardiaca. Los pacientes con rotura de esófago son enfermos agudos con dolor torácico y disnea debido a la infección mediastínica. La rotura de esófago puede ocurrir de manera espontánea o como complicación de la esofagoscopia o la inserción de una sonda de Blakemore. El tratamiento más adecuado es la exploración del mediastino con la reparación primaria del desgarro esofágico y drenaje del espacio pleural y el mediastino. La incidencia de mediastinitis después de una esternotomía media es de 0.4 a 5.0%. Los pacientes se presentan habitualmente con drenaje de la herida. Otras presentaciones incluyen la sepsis o el mediastino ensanchado. El diagnóstico suele establecerse con aspiración mediastínica con aguja. El tratamiento incluye drenaje inmediato, desbridamiento y antibioticoterapia parenteral, pero la mortalidad sigue superando 20%.

MEDIASTINITIS CRÓNICA El espectro de la mediastinitis crónica va desde la inflamación granulomatosa de los nódulos linfáticos del mediastino a la mediastinitis fibrosante. La mayor parte de los casos se deben a tuberculosis o histoplasmosis, pero a veces la causa es la sarcoidosis, silicosis y otras enfermedades fúngicas. Los pacientes con mediastinitis granulomatosa suelen encontrarse asintomáticos. Los que tienen mediastinitis fibrosante suelen presentar

signos de compresión de alguna estructura mediastínica como la vena cava superior o las vías respiratorias superiores, parálisis del nervio frénico o del laríngeo recurrente u obstrucción de la arteria pulmonar o las venas pulmonares proximales. Aparte del tratamiento antituberculoso para la mediastinitis tuberculosa, no se ha demostrado ningún tratamiento eficaz para la fibrosis mediastínica.

NEUMOMEDIASTINO En esta enfermedad existe gas en los intersticios del mediastino. Las tres causas principales son: 1) rotura alveolar con disección de aire hacia el mediastino; 2) perforación o rotura del esófago, tráquea o bronquios principales, y 3) disección de aire desde el cuello o el abdomen hacia el mediastino. Lo característico es un dolor intenso subesternal con o sin radiación hacia el cuello y los brazos. La exploración física suele revelar enfisema subcutáneo en la escotadura supraesternal y signo de Hamman, que es un crujido o clic sincrónico (chasquido sincrónico) con el latido del corazón y que se escucha mejor en el lado izquierdo en decúbito. El diagnóstico se confirma con una radiograf ía de tórax. No requiere tratamiento, pero el aire mediastínico se absorberá más de prisa cuando el paciente inspire concentraciones elevadas de oxígeno. Por otro lado, si las estructuras mediastínicas están comprimidas, la compresión puede aliviarse mediante aspiración con aguja. LECTURAS ADICIONALES Gilbert S et al: Endobronchial ultrasound as a diagnostic tool in patients with mediastinal lymphadenopathy. Ann Thorac Surg 88:896, 2009 Light RW: Pleural Diseases, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006 ———: Pleural effusion. N Engl J Med 346:1971, 2002 Porcel JM: The use of probrain natriuretic peptide in pleural fluid for the diagnosis of pleural effusions resulting from heart failure. Curr Opin Pulm Med 11:329, 2005 ——— et al: Biomarkers of heart failure in pleural fluid. Chest 163:671, 2009 ——— et al: Biomarkers of infection for the differential diagnosis of pleural effusions. Eur Respir J 2009 Jun 18, epub ahead of print Rahman NM et al: Investigating suspected malignant pleural effusion. BMJ 334:206, 2007 Tremblay A et al: Single-center experience with 250 tunnelled pleural catheter insertions for malignant pleural effusion. Chest 129:362, 2006 Vilmann P et al: Transesophageal endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration and endobronchial ultrasound-guided trans-bronchial needle aspiration biopsy: A combined approach in the evaluation of mediastinal lesions. Endoscopy 37:833, 2005 Warren WH et al: Identification of clinical factors predicting Pleurx catheter removal in patients treated for malignant pleural effusion. Eur J Cardiothorac Surg 33:89, 2008

CAPITULO 22

TRASTORNOS DE LA VENTILACIÓN Eliot A. Phillipson

Síndrome de obesidad-hipoventilación . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Q Hiperventilación y sus síndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Definición y etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Aspectos fisiológicos y clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Q Lecturas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Q Hipoventilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Definición y causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Aspectos fisiológicos y clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Q Síndromes de hipoventilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Hipoventilación alveolar primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Trastornos respiratorios neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . 224

HIPOVENTILACIÓN DEFINICIÓN Y CAUSAS Por definición, existe hipoventilación alveolar cuando la PCO2 arterial (PaCO2) aumenta por encima del valor normal de 37 a 43 mmHg, pero en los síndromes de hipoventilación clínicamente importantes, la Paco2 suele estar entre 50 y 80 mmHg. Los trastornos de la hipoventilación pueden ser agudos o crónicos. En este capítulo se abordarán los síndromes de hipoventilación crónica. En el capítulo 30 se describirán los trastornos agudos, que representan urgencias potencialmente fatales. La hipoventilación crónica puede deberse a numerosas enfermedades (cuadro 22-1) pero en todos los casos el mecanismo subyacente incluye un defecto del sistema de control respiratorio, del sistema neuromuscular respiratorio o del aparato respiratorio. Los trastornos asociados con las alteraciones del impulso respiratorio; los defectos del sistema respiratorio neuromuscular; algunos trastornos de la pared torácica, como la obesidad y la obstrucción de las vías respiratorias superiores, producen un aumento de la PaCO2, a pesar de la normalidad de los pulmones debido a una reducción del volumen de ventilación global por minuto y, por ello, de la ventilación alveolar. En cambio, gran parte de los trastornos de la pared torácica y de las vías respiratorias bajas y los pulmones pueden producir un aumento de la PaCO2, a pesar del volumen de ventilación por minuto normal o incluso incrementado, ya que existe un

desajuste ventilación-perfusión grave que da lugar a una hipoventilación alveolar neta. Varios síndromes de hipoventilación incluyen alteraciones combinadas en dos elementos del aparato respiratorio. Por ejemplo, los pacientes con neuropatía obstructiva crónica pueden hipoventilar no sólo por la mecánica ventilatoria alterada, sino también por un impulso respiratorio central reducido, que puede ser inherente o secundario a una alcalosis metabólica coexistente (relacionada con un tratamiento diurético y esteroideo).

ASPECTOS FISIOLÓGICOS Y CLÍNICOS Independientemente de la causa, la característica de los síndromes de hipoventilación alveolar es un aumento de la PCO2 alveolar (PACO2) y, por ende, de la Paco2 (figura 22-1). La acidosis respiratoria que se genera conduce finalmente a un aumento compensatorio de la concentración de HCO3− plasmático y a una disminución de la concentración de Cl−. El aumento de la PACO2 produce una reducción obligada de la PAO2 e hipoxemia. Si la hipoxemia es grave se manifiesta clínicamente como cianosis y puede estimular la eritropoyesis e inducir policitemia secundaria. La combinación de hipoxemia crónica e hipercapnia también puede inducir una vasoconstricción pulmonar, que en ocasiones conduce a hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular derecha e insuficiencia cardiaca congestiva. Las alteraciones de los gases en sangre arterial aumentan mucho

221

222

CUADRO 22-1 SÍNDROMES DE HIPOVENTILACIÓN CRÓNICA MECANISMO

LUGAR DEL DEFECTO

TRASTORNO

Impulso respiratorio alterado

Quimiorreceptores periféricos y centrales

Disfunción del cuerpo carotídeo, traumatismo Hipoxia prolongada Alcalosis metabólica Poliomielitis, encefalitis bulbar Infarto, hemorragia y traumatismo del tronco encefálico Desmielinización, degeneración del tronco encefálico Administración crónica de fármacos Hipotiroidismo Síndrome de hipoventilación alveolar primaria Traumatismo cervical alto Poliomielitis Enfermedad de las motoneuronas Neuropatía periférica Miastenia grave Distrofia muscular Miopatía crónica Cifoescoliosis Fibrotórax Toracoplastia Espondilitis anquilosante Hipoventilación de la obesidad Estenosis de la laringe y la tráquea Apnea obstructiva del sueño Fibrosis quística Neuropatía obstructiva crónica

Neuronas respiratorias del tronco encefálico

SECCIÓN II Sistema neuromuscular respiratorio defectuoso

Nervios de la médula espinal y periféricos

Enfermedades del aparato respiratorio

Músculos respiratorios

Aparato de ventilación alterado

Pared torácica

Vías respiratorias y pulmones

Fuente: Tomado de EA Phillipson, AS Slutsky, en JF Murray, JA Nadel (eds), Textbook of Respiratory Medicine, 3d ed. Philadelphia, Saunders, 2000; con autorización.

durante el sueño debido a una reducción adicional del impulso respiratorio central. La hipercapnia nocturna resultante puede producir vasodilatación cerebral que origina jaquecas matutinas, somnolencia durante el día, confusión mental y disfunción intelectual. Otros rasgos clínicos asociados con los síndromes de hipoventilación se relacionan con la enfermedad específica subyacente (cuadro 22-1).

Acontecimientos fisiológicos primarios

Acontecimientos fisiológicos secundarios

↑ PaCO2

↑ HCO3 ↓ Cl –

–

↓ pH

DIAGNÓSTICO La investigación del paciente con hipoventilación crónica incluye varias pruebas de laboratorio que suelen localizar el trastorno en el sistema de control respiratorio metabólico, el sistema neuromuscular o el aparato respiratorio (figura 22-2). Los defectos del sistema de control dificultan las respuestas a los estímulos químicos, incluyendo las ventilatorias, la presión de oclusión y las electromiográficas (EMG) diafragmáticas. Durante el sueño, la hipoventilación suele ser más marcada y son comunes las apneas centrales y las hipopneas. Sin embargo, debido al sistema de control respiratorio por compartimientos (que es anatómicamente distinto del sistema de control metabólico), el sistema

Aspectos clínicos

↓ PaO2

Vasodilatación cerebral

Cefalea matutina

Despertares del sueño

Sueño alterado Somnolencia diurna, confusión, fatiga

Desaturación de Hb ↑ eritropoyesis

Cianosis Policitemia

Vasoconstricción pulmonar

Hipertensión pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva

FIGURA 22-1 Aspectos fisiológicos y clínicos de la hipoventilación alveolar. Hb, hemoglobina; PaCO2, PCO2 arterial; PaO2, PO2 arterial. [Tomada de EA Phillipson, AS Slutsky, en JF Murray, JA Nadel (eds), Textbook of Respiratory Medicine, 3d ed. Philadelphia, Saunders, 2000.]

Respuestas a CO2, hipoxia Lugar del defecto

Ventil. P.1 EMGdi

Sistema de control metabólico (quimiorreceptores, neuronas integrantes del tronco encefálico)

Sistema neuromuscular respiratorio (motoneuronas del tronco encefálico, médula espinal, nervios y músculos respiratorios)

Hiperventil. Voluntaria

PImáx PEmáx

Tasas de flujo volumen

Hipoventil, apneas centrales

N

N

N

Hipoventil, apneas centrales

N

N

Variable

neuromuscular y el aparato de ventilación están intactos; estos pacientes pueden hiperventilar voluntariamente, generar presiones musculares inspiratorias y espiratorias normales (Pimáx, Pemáx, respectivamente) frente a una vía respiratoria ocluida, generar volúmenes pulmonares normales y tasas de flujo en la espirometría rutinaria y tienen resistencia y distensibilidad del aparato respiratorio normales, así como una diferencia alveolar-arterial de PO2 normal [(a–a)PO2]. Los pacientes con defectos del sistema neuromuscular respiratorio tienen también respuestas alteradas a los estímulos químicos, pero además son incapaces de hiperventilar voluntariamente o de generar presiones estáticas del músculo respiratorio, volúmenes pulmonares y tasas de flujo normales. Sin embargo, al menos en las fases iniciales de la enfermedad, la resistencia y la distensibilidad del aparato respiratorio y la diferencia de oxígeno alveolar-arterial son normales. A diferencia de los pacientes con trastornos del control respiratorio o los sistemas neuromusculares, los pacientes con trastornos de la pared torácica, los pulmones y las vías respiratorias suelen mostrar anomalías de la resistencia y distensibilidad del aparato respiratorio y tienen una (a–a)PO2 ampliada. Debido a la mecánica alterada de la respiración, las pruebas espirométricas están alteradas, lo mismo que la respuesta ventilatoria a los estímulos químicos. Sin embargo, dado que el sistema neuromuscular está intacto, las pruebas independientes de resistencia y distensibilidad suelen ser normales, incluidas las de fuerza muscular respiratoria y de control respiratorio, que no implican flujo de aire.

Anormal

223 (A –a) PO2

N

N

N

N

Anormal

son normales. Los defectos en el sistema neuromuscular respiratorio alteran la fuerza muscular; por lo tanto, todas las pruebas dependientes de la actividad muscular (voluntarias o en respuesta a los estímulos metabólicos) son anómalas, pero la resistencia pulmonar, la distensibilidad pulmonar y el intercambio gaseoso son normales. Los defectos en el sistema de ventilación suelen alterar el intercambio gaseoso. Debido a la resistencia y distensibilidad alteradas, todas las pruebas dependientes de la ventilación (voluntarias o en respuesta a estímulos químicos) son anómalas; en cambio, las pruebas de actividad o fuerza muscular que no implican al flujo de aire (es decir, P.1, EMGdi, PImáx, PEmáx) son normales. (Según Phillipson y Duffin.)

Tratamiento: HIPOVENTILACIÓN

El tratamiento de la hipoventilación crónica debe individualizarse para cada paciente, sus circunstancias y necesidades y debe incluir medidas dirigidas a la enfermedad subyacente. La alcalosis metabólica coexistente debe corregirse, incluyendo las elevaciones de HCO3− inadecuadamente altas para el grado de hipercapnia crónica. La administración de suplementos de oxígeno es eficaz para atenuar la hipoxemia, la policitemia y la hipertensión pulmonar, pero puede agravar la retención de CO2 y los síntomas neurológicos asociados. Por esta razón, el oxígeno suplementario debe prescribirse con prudencia y los resultados se controlarán cuidadosamente. Los agentes farmacológicos que estimulan la respiración (en especial la progesterona y las metilxantinas) son benéficos en algunos pacientes, pero por lo general sus resultados son decepcionantes. La mayoría de los pacientes que experimentan hipoventilación crónica relacionada con trastorno del impulso ventilatorio o enfermedad neuromuscular acaban por necesitar apoyo mecánico de la ventilación para el tratamiento eficaz. Cuando la hipoventilación es grave pueden requerir tratamiento durante 24 h, pero en la mayor parte de los casos la asistencia ventilatoria sólo durante el sueño produce mejoría importante de las manifestaciones clínicas y los gases sanguíneos arteriales durante el día. En los pacientes con impulso respiratorio reducido pero con neuronas motoras respiratorias inferiores, nervios frénicos y músculos respiratorios in-

Trastornos de la ventilación

FIGURA 22-2 Patrón de resultados de las pruebas de laboratorio en los síndromes de hipoventilación alveolar, basado en el lugar del defecto. Ventil, ventilación; P.1, presión en la boca generada después de 0.1 s de inspiración contra una vía ocluida; EMGdi, EMG (electromiografía) diafragmática; PImáx, PEmáx, máxima presión inspiratoria o espiratoria que puede generarse contra una vía respiratoria ocluida; (A–a) PO2, diferencia de PO2 alveoloarterial; N, normal. Los defectos del sistema de control metabólico alteran el impulso respiratorio central en respuesta a los estímulos químicos (CO2 o hipoxia); por lo tanto, las respuestas de EMGdi, P.1, y el volumen de ventilación por minuto se reducen, así como la hipoventilación durante el sueño se agrava. En cambio, las pruebas de control respiratorio voluntario, fuerza muscular, mecánica pulmonar e intercambio gaseoso [(A–a) PO2]

N

Resistencia, distensibilidad

CAPÍTULO 22

Aparato de ventilación (pared torácica, pulmones, vías respiratorias)

Estudios del sueño

224

SECCIÓN II Enfermedades del aparato respiratorio

tactos, puede ser muy eficaz un marcapasos diafragmático por medio de la implantación de un electrodo frénico. Sin embargo, para los pacientes con defectos en los nervios y los músculos respiratorios, el marcapasos electrofrénico está contraindicado. Estos pacientes pueden tratarse eficazmente con ventilación intermitente de presión negativa en una coraza, o bien, con ventilación intermitente de presión positiva administrada por traqueostomía o mascarilla nasal. Para los pacientes que requieren asistencia ventilatoria sólo durante el sueño, el método más adecuado es la ventilación de presión positiva a través de la mascarilla nasal, ya que evita una traqueostomía y soslaya el problema de la oclusión de las vías altas que puede surgir con un respirador de presión negativa. La hipoventilación relacionada con los trastornos restrictivos de la pared torácica (cuadro 22-1) puede tratarse también eficazmente con ventilación intermitente nocturna de presión positiva por medio de una mascarilla nasal o realizando una traqueostomía.

SÍNDROMES DE HIPOVENTILACIÓN HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR PRIMARIA La hipoventilación alveolar primaria (primary alveolar hypoventilation, PAH) es un trastorno de causa desconocida, que se caracteriza por hipercapnia e hipoxemia crónicas en ausencia de enfermedad neuromuscular identificable o alteración ventilatoria mecánica. Se cree que el trastorno se debe a un defecto del sistema de control respiratorio, pero hay pocos estudios neuropatológicos de estos pacientes. Los estudios en animales otorgan un papel importante a los factores genéticos en la patogenia de la hipoventilación y se han descrito casos familiares en seres humanos. La PAH aislada es relativamente rara y, aunque ocurre en todos los grupos de edad, gran parte de los casos comunicados corresponden a hombres de 20 a 50 años. El trastorno aparece en forma gradual y llama la atención cuando a la administración de una dosis estándar de sedantes y anestésicos sigue una depresión respiratoria aguda. Al aumentar el grado de hipoventilación los pacientes presentan letargo, fatiga, somnolencia durante el día y jaquecas nocturnas; a veces presentan cianosis, policitemia, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva (fig. 22-1). A pesar de las alteraciones graves de los gases en sangre arterial, es rara la disnea debido seguramente a la alteración de la quimiorrecepción y del impulso ventilatorio. Si no se trata, la PAH suele ser progresiva durante meses o años y finalmente resulta fatal. El hallazgo diagnóstico clave en la PAH es una acidosis respiratoria crónica en ausencia de debilidad del músculo respiratorio o alteraciones mecánicas respiratorias (fig. 22-2). Dado que los pacientes pueden hiperventilar voluntariamente y reducir la PaCO2 a lo normal o incluso a niveles hipocápnicos, la hipercapnia no puede demostrarse en una sola muestra de sangre arterial, pero la presencia de una concentración elevada de

HCO3– plasmático debe llamar la atención sobre la alteración crónica subyacente. A pesar de la fuerza mecánica ventilatoria y del músculo respiratorio normales, las respuestas ventilatorias a los estímulos químicos están ausentes o reducidas (fig. 22-2) y el tiempo de retención del aliento puede ser muy prolongado sin sensación de disnea. Los pacientes con PAH mantienen una respiración rítmica cuando están despiertos, aunque el nivel de ventilación es inferior al normal. Sin embargo, durante el sueño, cuando la respiración depende esencialmente del sistema de control metabólico, es característico un deterioro adicional de la ventilación con episodios frecuentes de hipopnea o apnea centrales. La PAH debe distinguirse de otros síndromes de hipoventilación central, que son secundarios a una enfermedad neurológica subyacente del tronco encefálico o de los quimiorreceptores (cuadro 22-1). Esta distinción requiere una investigación neurológica cuidadosa para buscar pruebas de alteraciones autónomas o del tallo encefálico. Los trastornos neuromusculares subyacentes, especialmente los que producen debilidad diafragmática, suelen confundirse con la PAH. Sin embargo, esos trastornos pueden sospecharse sobre una base clínica (véase más adelante en este capítulo) y confirmarse por el hallazgo de hiperventilación reducida y también Pimáx y presión espiratoria máxima(Pemáx). A los pacientes con PAH debe advertírseles que no utilicen medicamentos sedantes, los cuales desencadenan con facilidad insuficiencia respiratoria aguda. Algunos pacientes responden favorablemente a las medicaciones estimulantes respiratorias y al oxígeno suplementario. Sin embargo, la mayoría a veces precisa asistencia ventilatoria mecánica. Pueden obtenerse beneficios excelentes a largo plazo con marcapasos por estimulación electrofrénica o con ventilación mecánica de presión negativa o positiva. La administración de este tratamiento solo durante el sueño es suficiente en la mayoría de los pacientes.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS NEUROMUSCULARES Varios trastornos primarios de la médula espinal, los nervios respiratorios periféricos y los músculos respiratorios producen un síndrome de hipoventilación crónica (cuadro 22-1). La hipoventilación suele aparecer gradualmente durante un periodo de meses a años y suele apreciarse por primera vez cuando un aumento trivial de la carga ventilatoria mecánica (como la obstrucción leve de las vías respiratorias) produce insuficiencia respiratoria aguda. En algunos trastornos (como en enfermedad de la neurona motora, miastenia grave y distrofia muscular), la implicación de los nervios o músculos respiratorios suele ser un aspecto tardío de una enfermedad más extendida. En otros trastornos, la complicación respiratoria puede ser un dato inicial o incluso aislado y por esa razón no se sospecha el problema subyacente. En esta categoría se incluye el síndrome pospolio (una forma de insuficiencia respiratoria crónica que aparece 20 a 30 años después de la recuperación de la poliomielitis),

La obesidad patológica representa una carga mecánica para el aparato respiratorio, ya que el peso sobre la caja torácica y el abdomen reduce la distensibilidad de la pared torácica. Como consecuencia de ello, la capacidad funcional residual (es decir, el volumen pulmonar y al final de la espiración) disminuye, especialmente en decúbito. Una consecuencia muy importante de respirar con poco volumen pulmonar es que algunas vías respiratorias, en particular las de la base del pulmón, pueden cerrarse durante toda o parte de cada respiración corriente, con la consiguiente hipoventilación de las bases pulmonares y el ensanchamiento de la (a–a)PO2. Sin embargo, en la mayoría de estos pacientes el impulso respiratorio central ha aumentado lo suficiente como para mantener una PaCO2 normal. Una pequeña parte de los pacientes obesos presenta hipercapnia crónica, hipoxemia y, algunas veces, policitemia, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca del lado derecho. Estudios en ratones han demostrado que los ratones genéticamente obesos, que carecen de leptina circulante, presentan también hipoventilación crónica que puede invertirse con las aplicaciones de leptina. En el ser humano con síndrome respiratorio por obesidad están elevadas las concentraciones séricas de

HIPERVENTILACIÓN Y SUS SÍNDROMES DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA Existe hiperventilación alveolar si la PaCO2 disminuye por debajo de la concentración normal de 37 a 43 mm Hg. La hiperventilación no es sinónimo de hiperpnea, que se refiere a un aumento del volumen de ventilación por minuto sin referencia a la PaCO2. Aunque la hiperventilación se asocia frecuentemente a la disnea, los pacientes que están hiperventilando no se quejan por síntomas de disnea y, a la inversa, los pacientes con disnea no están hiperventilando necesariamente. Numerosas enfermedades pueden vincularse con la hiperventilación alveolar (cuadro 22-2), pero en todos los casos el mecanismo subyacente incluye un aumento del impulso respiratorio mediado por los sistemas de comportamiento o de control respiratorio metabólico (figura 22-3). La hipoxemia dirige la ventilación mediante la estimulación de los quimiorreceptores periféricos y varios trastornos pulmonares y la insuficiencia cardiaca congestiva lo hace porque estimula a los receptores vagales aferentes en los pulmones y las vías respiratorias. El gasto cardiaco bajo y la hipotensión estimulan a los quimiorreceptores periféricos e inhiben a los barorreceptores, y los dos aumentan la ventilación. La acidosis metabólica, un estimulante respiratorio potente, excita a los quimiorreceptores periféricos y centrales y aumenta la sensibilidad de los quimiorreceptores periféricos a la hipoxemia coexistente. La insuficiencia hepática puede producir hiperventilación, seguramente como consecuencia de los estímulos metabólicos que actúan sobre los quimiorreceptores periféricos y centrales. Se cree que varios trastornos neurológicos y psicológicos dirigen la ventilación por medio del sistema de control de la conducta respiratoria. En esa categoría se encuentran la hiperventilación por ansiedad o psicógena y la insuficiencia cerebrovascular grave, que puede interferir con la influencia inhibitoria ejercida normalmente por las estructuras corticales sobre las neuronas respiratorias del tronco encefálico. Es raro que los trastornos del cerebro medio y el hipotálamo causen

225

Trastornos de la ventilación

SÍNDROME DE OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN

leptina, lo que sugiere que las concentraciones aumentadas de ésta pueden desempeñar una función en la patogénesis del trastorno. En muchos pacientes, la apnea obstructiva del sueño (cap. 23) es el rasgo principal, e incluso en los que no tienen apnea del sueño la hipoventilación inducida por el sueño es un elemento importante del trastorno y contribuye a su avance. La mayoría de los pacientes presenta un descenso del impulso respiratorio central que puede ser inherente o adquirido y llegar a tener grados leves a moderados de obstrucción del flujo de aire, habitualmente relacionada con el tabaco. Sobre la base de esas consideraciones hay varias medidas terapéuticas que pueden ser bastante beneficiosas, incluida la pérdida de peso, suspensión del tabaquismo, eliminar la apnea obstructiva del sueño y potenciar el impulso respiratorio con medicaciones como la progesterona.

CAPÍTULO 22

la miopatía asociada con la deficiencia de maltasa ácida en los adultos y la parálisis idiopática diafragmática. Generalmente, los trastornos respiratorios neuromusculares no conducen a la hipoventilación crónica a no ser que haya debilidad significativa del diafragma. Las características de la debilidad diafragmática bilateral son ortopnea, movimiento paradójico del abdomen en posición supina y movimiento paradójico diafragmático bajo fluoroscopia. Sin embargo, la ausencia de esto no excluye la debilidad diafragmática. Las características importantes de laboratorio son un rápido deterioro de la ventilación durante una maniobra voluntaria máxima de ventilación y las Pimáx y Pemáx reducidas (fig. 22-2). Las investigaciones más sofisticadas revelan presiones transdiafragmáticas reducidas o ausentes, calculadas a partir de medidas simultáneas de las presiones esofágica y gástrica, las respuestas EMG diafragmáticas reducidas (registradas con un electrodo esofágico) al estímulo transcutáneo del nervio frénico, la hipopnea marcada y la desaturación de oxígeno arterial durante el sueño de movimiento ocular rápido, cuando normalmente hay una inhibición fisiológica de todos los músculos respiratorios no diafragmáticos y la respiración se hace críticamente dependiente de la actividad diafragmática. El tratamiento de la hipoventilación alveolar crónica debida a una enfermedad neuromuscular respiratoria incluye al trastorno subyacente, cuando sea posible y la asistencia mecánica como se describió para el síndrome de hipoventilación alveolar primaria. Sin embargo, en estos trastornos está contraindicado el marcapasos electrofrénico diafragmático, excepto para las lesiones de la médula cervical, en las que las neuronas y los nervios motores frénicos inferiores están intactos.

226

ASPECTOS FISIOLÓGICOS Y CLÍNICOS

CUADRO 22-2 SÍNDROMES DE HIPERVENTILACIÓN

SECCIÓN II Enfermedades del aparato respiratorio

5. Trastornos neurológicos y 1. Hipoxemia psicógenos a. Altitud elevada a. Hiperventilación b. Enfermedad pulmonar psicógena o c. Derivaciones cardiacas ansiedad 2. Trastornos pulmonares b. Infección, tumores del a. Neumonía sistema nervioso central b. Neumonitis intersticial, 6. Inducidos por fármacos fibrosis, edema a. Salicilatos c. Émbolos pulmonares, b. Derivados de enfermedades vasculares metilxantina d. Asma bronquial c. Agonistas adrenérgicos e. Neumotórax beta f. Trastornos de la pared d. Progesterona torácica 3. Trastornos cardiovasculares 7. Varios a. Fiebre, sepsis a. Insuficiencia cardiaca b. Dolor congestiva c. Embarazo b. Hipotensión 4. Trastornos metabólicos a. Acidosis (diabética, renal, láctica) b. Insuficiencia hepática

Dado que la hiperventilación se asocia con un aumento del impulso respiratorio, el esfuerzo muscular y el volumen de ventilación por minuto, el síntoma vinculado con mayor frecuencia a la hiperventilación es la disnea. Sin embargo, existe gran discrepancia entre el grado de hiperventilación, determinado por la PaCO2, y el grado de disnea asociada. Desde el punto de vista fisiológico, la hiperventilación es beneficiosa en los pacientes hipoxémicos porque la hipocapnia alveolar se asocia a un aumento de la Po2 alveolar y arterial. Al contrario, la hiperventilación puede ser perjudicial. En especial, la alcalemia asociada a hipocapnia puede producir síntomas neurológicos, incluidos mareos, alteraciones visuales, síncope y convulsiones (secundarios a la vasoconstricción cerebral); parestesias, espasmo carpopedal y tetania (consecuencia del descenso de calcio libre en el suero) y debilidad muscular (secundaria a hipofosfatemia). Se puede vincular con crisis de angustia y la alcalemia grave también puede inducir arritmias cardiacas y evidencia de isquemia miocárdica. Los pacientes con alcalosis respiratoria primaria también tienen tendencia a una respiración periódica y a apnea central del sueño (cap. 23).

DIAGNÓSTICO

hiperventilación y es concebible que la fiebre y la sepsis la produzcan por los efectos sobre estas estructuras. Varios fármacos producen hiperventilación por estimular a los quimiorreceptores periféricos o centrales o por acción directa sobre las neuronas respiratorias del tronco encefálico. La hiperventilación crónica es una característica normal del embarazo y se debe a los efectos de la progesterona y otras hormonas que actúan sobre las neuronas respiratorias.

Impulsos aferentes Corteza

Sistemas de control Sistema de control de la conducta

Mesencéfalo Hipotálamo Quimiorreceptor central Quimiorreceptores periféricos Aferentes vagales

Sistema de control metabólico

Músculos respiratorios

FIGURA 22-3 Diagrama esquemático de los mecanismos que intervienen en la hiperventilación alveolar. [Tomada de EA Phillipson, AS Slutsky, en JF Murray, JA Nadel (eds), Textbook of Respiratory Medicine, 3d ed. Philadelphia, Saunders, 2000.]

En la mayoría de los pacientes con síndrome de hiperventilación, la causa es aparente sobre la base de los antecedentes, la exploración f ísica y el conocimiento de los trastornos médicos coexistentes (cuadro 22-2). En los pacientes en los que la causa no sea clínicamente evidente, la investigación comienza por el análisis de la sangre arterial, que establece la presencia de hiperventilación alveolar (PaCO2) reducida y su gravedad. Igual de importante es el pH arterial, que generalmente permite clasificar el trastorno como alcalosis respiratoria primaria (pH elevado) o una acidosis metabólica primaria (pH reducido). También es importante la PaO2 y el cálculo de (a–a)PO2, ya que una diferencia del oxígeno alveolar-arterial ampliada indica un trastorno pulmonar como causa subyacente. El hallazgo de una concentración plasmática reducida de HCO3− establece la naturaleza crónica del trastorno e indica una causa orgánica. Las medidas de la ventilación y la Pco2 arterial o transcutánea durante el sueño son muy útiles en la hiperventilación psicógena, ya que los pacientes no mantienen la hiperventilación durante el sueño. Los trastornos más frecuentes para explicar la hiperventilación son la enfermedad vascular pulmonar (especialmente la tromboembolia crónica o recurrente) y la hiperventilación psicógena o de ansiedad. La hiperventilación debida a una enfermedad vascular pulmonar se asocia a disnea con el ejercicio, aumento de (a–a)PO2 y mantenimiento de la hiperventilación durante el ejercicio. En cambio, los pacientes con hiperventilación psicógena se quejan de disnea en reposo pero no durante el ejercicio leve y de la necesidad de suspirar con frecuencia. También es probable que se quejen de mareos, sudores, palpitaciones y parestesias. Durante el ejercicio leve a moderado su hiperventilación tiende a desaparecer y la (a–a)PO2 es normal, pero la frecuencia y el gasto cardiacos pueden aumentar respecto al índice metabólico.

Tratamiento: HIPERVENTILACIÓN

Annane D et al: Nocturnal mechanical ventilation for chronic hypoventilation in patients with neuromuscular and chest wall disorders. Cochrane Database Sys Rev 2:CD001941, 2000

Trastornos de la ventilación

LECTURAS ADICIONALES

227

CAPÍTULO 22

La hiperventilación alveolar leve tiene consecuencias clínicas relativamente menores y por ello suele tratarse con el método apropiado para cada causa subyacente. En los pocos pacientes en los que se cree que la alcalemia es la que induce vasoconstricción cerebral significativa, parestesia, tetania o alteraciones cardiacas, puede ser muy beneficiosa la inhalación de una concentración baja de CO2. Para los pacientes con hiperventilación psicógena incapacitante, la explicación cuidadosa de la base de sus síntomas puede tranquilizarles y suele ser suficiente. Otros se han beneficiado con los antagonistas adrenérgicos beta o un programa de ejercicio. También puede estar indicado el tratamiento específico de la ansiedad.

Chung F et al: STOP Questionnaire: A tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 108:812, 2008 Douglas IS et al: Acute-on-Chronic respiratory failure, in Principles of Critical Care, 3d ed, Hall JB, Schmidt GS and Wood LDH (eds). New York, McGraw-Hill, 2005, pp 549-565 Fanburg BL, Sicilian L (eds): Respiratory dysfunction in neuromuscular disease. Clin Chest Med 15:607, 1994 Gardner WN: The pathophysiology of hyperventilation disorders. Chest 109:516, 1996 Laffey JG, Kavanagh BP: Hypocapnia. N Engl J Med 347:43, 2002 Littleton SW, Mokhlesi B: The Pickwickian Syndrome-Obesity Hypoventilation Syndrome. Clin Chest Med 30:467, 2009 O’Donnell CP et al: Leptin prevents respiratory depression in obesity. Am J Respir Crit Care Med 159:1477, 1999 Olson AL, Zwillich C: The obesity hypoventilation syndrome. Am J Med 118:948, 2005 Phillipson EA, Duffin J: Hypoventilation and hyperventilation syndromes, in Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed, RJ Mason et al (eds). Philadelphia, Saunders, 2005, pp 2069–2091 Phipps PR: Association of serum leptin with hypoventilation in human obesity. Thorax 57:75, 2002 Simonds AK: Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease. Chest 130:1879, 2006 Tankersley CG et al: Genetic control of differential baseline breathing pattern. J Appl Physiol 82:874, 1997

CAPITULO 23

APNEA HÍPNICA Neil J. Douglas Q Apnea hípnica obstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Mecanismos de obstrucción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Q Apnea hípnica central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Q Lecturas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

APNEA HÍPNICA OBSTRUCTIVA El síndrome de apnea/hipopnea hípnica obstructiva (obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome, OSAHS) es uno de los problemas médicos más importantes identificados en los últimos 50 años. Es causa notable de complicaciones y mortalidad en todo el mundo, además de ser el origen clínico más frecuente de la somnolencia en horas diurnas. La apnea hípnica central (CSA) constituye un problema menos común.

DEFINICIÓN El OSAHS se define como la coexistencia de somnolencia excesiva e inexplicada en horas diurnas que se acompaña cuando menos de cinco lapsos de obstrucción respiratoria (apnea o hipopnea) por hora de sueño (cuadro 23-1). Quizá convenga aumentar este umbral de eventos en los ancianos. La apnea se define en los adultos como el periodo de 10 s o más donde el sujeto no respira y la hipopnea consta de periodos de 10 s o más en que persiste la respiración pero la ventilación disminuye cuando menos 50% frente al nivel previo o basal durante el sueño. Como síndrome, el OSAHS es la combinación de un cuadro clínico con anormalidades específicas en las pruebas; es importante evitar el diagnóstico de OSAHS en personas asintomáticas con respiración anormal durante el sueño.

MECANISMOS DE OBSTRUCCIÓN Las apneas e hipopneas son causadas por el cierre de las vías respiratorias por “succión” durante la inspiración al dormir; esto

sucede conforme se relajan durante el sueño los músculos que dilatan el tercio superior de las vías respiratorias (a semejanza de todos los de fibra estriada). En sujetos con OSAHS quizá los músculos dilatadores dejan de contrarrestar lo suficiente la presión negativa en el interior del conducto durante la inspiración. El defecto primario no reside en los músculos en cuestión, que durante la vigilia funcionan normalmente en los sujetos con OSAHS. El tercio superior de las vías respiratorias en estos sujetos es angosto durante las horas de vigilia, pero en ese lapso los músculos dilatadores de las vías respiratorias tienen una actividad mayor de lo normal y así se asegura el libre tránsito de aire. Sin embargo, en la fase de somnolencia el tono muscular disminuye y el conducto respiratorio se estrecha; el ronquido muchas veces comienza antes de que se ocluya la vía y así surja apnea. Las apneas e hipopneas terminan cuando la persona despierta, es decir, cuando recupera brevemente la conciencia después de estar dormida; tal lapso de despertamiento quizá sea demasiado sutil como para identificarlo en el electroencefalograma, pero se puede detectar por la aceleración de la frecuencia cardiaca, la presión arterial más elevada o el tono simpático pronunciado. Al despertar, el tono de los músculos dilatadores de vías superiores se restablece y así se reanuda el libre tránsito del aire. Los factores que predisponen a la aparición del OSAHS a causa de una faringe estrecha comprenden obesidad —alrededor de la mitad de los pacientes tienen un índice de masa corporal (body mass index, BMI) mayor de 30 kg/m2 en las poblaciones del hemisferio occidental— y acortamiento de uno o ambos maxilares. El cambio en la forma de la quijada puede ser sutil y de índole familiar. El hipotiroidismo y la acromegalia predisponen

228

CUADRO 23-1 INDICADORES CLÍNICOS EN EL INDIVIDUO SOMNOLIENTO

35-60

10-30

10-30

No

Sí

No

Normal Ocasionales

Normal Frecuente

Larga Raros

Sí, muy intenso Ocasional Ocasional Ocasional

Ocasional Ocasional

Problemas cardiovasculares y cerebrovasculares Por lo general escasos Tarde/noche 15 episodios de apnea e hipopnea por hora de sueño. Para personas con grados similares de somnolencia y 5 a 15 episodios de apnea por hora de sueño, los RCT demuestran mejoría sintomática en cuanto a la somnolencia subjetiva, pero no hay pruebas de peso suficientes demostrando una mejoría de la esfera cognitiva y la calidad de vida. Tampoco existen datos de mejoría de la presión arterial ni pruebas demostrando que el tratamiento de los sujetos no somnolientos mejora sus síntomas, funciones o presión arterial; por esta razón es imposible recomendar el tratamiento en este grupo tan grande.

a su compañero sobre la necesidad de aplicarlo, y ayudarlos lo más posible proporcionándoles orientación telefónica y un seguimiento regular. Antes de empezar es necesario identificar la mascarilla más cómoda entre la variedad de tamaños y fabricantes existentes, y probar el sistema cuando menos durante 30 min durante el día con el fin de preparar al paciente para la prueba nocturna. Además, se utiliza un periodo de prueba con CPAP y monitoreo nocturno para identificar la presión necesaria para mantener permeables las vías respiratorias. La construcción de aparatos de CPAP de presión variable quizá permita prescindir del periodo nocturno de prueba con CPAP en el laboratorio, pero el tratamiento se debe realizar en un entorno protegido y de apoyo. Después se pueden utilizar aparatos de CPAP de presión fija, con una presión predeterminada o con un aparato “inteligente” que se ajusta por sí solo. El principal efecto adverso de la CPAP es la sequedad de las vías respiratorias, que se contrarresta con un humidificador integral calentado. El uso de CPAP, a semejanza de todas las terapias, es imperfecto, pero alrededor de 94% de los pacientes con OSAHS grave sigue utilizando el tratamiento después de cinco años de seguimiento objetivo.

CAPÍTULO 23

en manos de expertos origina buenos resultados para el paciente y su eficacia es directamente proporcional a su costo. La aplicación de los estudios somnográficos limitados como primera línea permitiendo el tratamiento ulterior de los pacientes con un diagnóstico positivo es una maniobra sensible. Sin embargo, actualmente una estrategia razonable en los individuos con sueño dif ícil y problemático pero con resultados negativos en los estudios limitados es someterlos a una polisomnograf ía para descartar o confirmar la presencia de síndrome de apnea/ hipopnea hípnica obstructiva (OSAHS).

232

de vigilia. La observancia de la CPAP suele ser mejor que la de la MRS y hay pruebas demostrando que la CPAP mejora la capacidad de conducción de vehículos, si bien no existe esta información en lo que toca a MRS; por tanto, el tratamiento más indicado actualmente es la CPAP. No obstante, la MRS constituye el tratamiento de segunda línea cuando la CPAP fracasa. En individuos jóvenes y delgados se debe contemplar la posibilidad de realizar un avance maxilomandibular quirúrgico.

SECCIÓN II

RECURSOS CLÍNICOS Los pacientes de OSAHS sin tratamiento utilizan ampliamente los servicios médicos y son conductores riesgosos de vehículos; además trabajan por debajo de su capacidad. El tratamiento del OSAHS por medio de CPAP es eficaz en función del costo al reducir el gasto en servicios clínicos de las enfermedades y accidentes que lo acompañan.

Enfermedades del aparato respiratorio

APNEA HÍPNICA CENTRAL La apnea hípnica central (central sleep apnea, CSA) consta de pausas respiratorias provocadas por la falta de esfuerzo respiratorio. Surgen algunas ocasiones en sujetos sanos, especialmente al principio del sueño y en la fase de movimientos oculares rápidos (rapid eye movement, REM) y su frecuencia aumenta de manera transitoria después de ascender a grandes alturas. La CSA recurrente es frecuente en caso de insuficiencia cardiaca o un trastorno del sistema nervioso, particularmente accidente cerebrovascular. El síndrome hípnico central espontáneo es raro y se clasifica según la concentración arterial de la PCO2. La CSA hipercápnica se acompaña de un impulso respiratorio reducido en la maldición de Ondina (hipoventilación alveolar central). Los individuos normocápnicos con CSA espontánea tienen una PCO2 arterial normal o reducida durante la vigilia, pero su respuesta respiratoria a la hipercapnia es intensa; esta combinación origina una regulación respiratoria inestable puesto que los sujetos respiran cerca o por debajo de su umbral apneico para PCO2 durante el sueño; esta tendencia apneica consta de ciclos de hiperventilación inducida por el despertamiento induciendo una hipocapnia más pronunciada.

CUADRO CLÍNICO Por lo general se manifiesta por insomnio durante el lapso en el que se prolonga el sueño, situación poco común en el OSAHS. La persona puede padecer somnolencia diurna.

ESTUDIOS En la actualidad se considera que muchas apneas que antiguamente se clasificaban como centrales al no observar movimiento toracoabdominal, en realidad son obstructivas; en los obesos es difícil observar este movimiento. La CSA se diagnostica con certeza sólo si se registra la presión esofágica o una electromiografía de los músculos de la respiración demostrando que estos parámetros están ausentes durante los lapsos anormales.

Tratamiento: APNEA HÍPNICA CENTRAL

En las personas con insuficiencia cardiaca primaria se debe corregir el problema de fondo. La CPAP mejora los resultados, pero es difícil de instituir y no se ha demostrado que prolongue la supervivencia. Los pacientes normocápnicos con CSA espontánea obtienen buenos resultados con acetazolamida. En unos cuantos enfermos la CPAP es eficaz, quizá porque en algunas personas con OSAHS el colapso faríngeo desencadena la inhibición refleja de la respiración y sus episodios son impedidos por la CPAP. En ciertos casos se puede recurrir al oxígeno y la respiración con presión positiva nasal durante la noche.

LECTURAS ADICIONALES Bradley TD et al: Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences. Lancet 373:82, 2009 Douglas NJ: Clinicians’ Guide to Sleep Medicine. London, Arnold, 2002 ———: Home diagnosis of the obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Sleep Med Rev 7:53, 2003 Eckert DJ et al: Central sleep apnea: Pathophysiology and treatment. Chest 131:595, 2007 Engleman HM et al: Randomized crossover trial of two treatments for sleep apnea/hypopnea syndrome: Continuous positive airway pressure and mandibular repositioning splint. Am J Respir Crit Care Med 165:855, 2002 Marin JM et al: Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: An observational study. Lancet 365:1046, 2005 Pack AL et al: Risk factors for excessive sleepiness in older adults. Ann Neurol 59:893, 2006 Somers VK et al: Sleep apnea and vascular disease. Circulation 118:1080, 2008 Sundaram S et al: Surgery for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2005, CD001004 Whitelaw WA et al: Clinical usefulness of home oximetry compared with polysomnography for assessment of sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 171:188, 2005 Yaggi HK et al: Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 353:2034, 2005 Young T et al: Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep 31:1071, 2008

CAPITULO 24

TRASPLANTE DE PULMÓN Elbert P. Trulock Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Selección del receptor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Lista de espera y asignación de órganos . . . . . . . . . . . . . 234 Técnica del trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Tratamiento después del trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Q Lecturas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

El trasplante de pulmón es un recurso terapéutico al que se puede recurrir en casi todas las neumopatías terminales no cancerosas. Fue un método de gran crecimiento entre 1990 y 1995, pero a partir de entonces ha crecido lentamente hasta llegar a ~1 700 trasplantes por año en todo el mundo. La demanda de esta técnica rebasa el suministro de órganos donados y el lapso de espera suele ser largo. Es de máxima importancia conocer la ventana de oportunidad del trasplante durante la evolución de las diversas neumopatías, puesto que no son raros los enfermos que mueren en el periodo de espera. Sin embargo, en los receptores escogidos correctamente, el trasplante prolonga la vida y mejora su calidad, pero también se acompaña de morbilidad y mortalidad considerables.

INDICACIONES Las indicaciones para hacer el trasplante de pulmón comprenden toda la gama de neumopatías (cuadro 24-1). Su distribución refleja la prevalencia y evolución natural de las enfermedades y las indicaciones más frecuentes son neumopatía obstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease, COPD); fibrosis pulmonar idiopática (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) y la fibrosis quística (cystic fibrosis, CF), enfisema por deficiencia de antitripsina α1, e hipertensión pulmonar primaria (primary pulmonary hypertension, PPH). “Otras indicaciones” en el cuadro 24-1 contienen neumopatías menos frecuentes.

SELECCIÓN DEL RECEPTOR Se debe contemplar la posibilidad de realizar un trasplante de pulmón cuando se han agotado otras opciones terapéuticas y

se piensa que el pronóstico del enfermo mejorará con el procedimiento. Las cifras de supervivencia después del trasplante son similares a los índices predictivos de la enfermedad primaria, pero es importante integrar también en la evaluación la evolución clínica del enfermo. Sea como sea, la supervivencia calculada después del trasplante debe rebasar la esperanza de vida sin el procedimiento. El elemento principal que impulsa al trasplante en muchos pacientes es la calidad de vida, puesto que a ellos les parece atractiva la posibilidad de una supervivencia de mejor calidad, aunque la duración de la misma sea marginal. En el cuadro 24-2 se resumen las normas específicas de cada enfermedad para remitir a los pacientes a que se les practique un trasplante; con ellas se busca identificar a los que pueden obtener beneficios de este procedimiento. Es importante estudiar en forma exhaustiva a todo candidato para un trasplante en busca de enfermedades concomitantes que pueden menoscabar o anular los resultados. Los candidatos idóneos deben tener una neumopatía grave desde los puntos de vista clínico y fisiológico, pero su salud en otros aspectos debe ser razonablemente satisfactoria. En muchos centros se ha fijado el límite superior de edad en ~65 años. Las exclusiones típicas comprenden infección por VIH, antigenemia por hepatitis B crónica o hepatitis C crónica activa; cáncer activo, tabaquismo, drogadicción o alcoholismo, infecciones pulmonares o extrapulmonares incontrolables o sin tratamiento; ausencia irreversible de acondicionamiento f ísico; desobediencia ante los cuidados médicos y enfermedad grave de cualquier órgano vital, además de los pulmones. Los demás problemas que agravan el riesgo de complicaciones o que se acentúan con el tratamiento médico después del trasplante son

233

234

CUADRO 24-1 INDICACIONES PARA PRACTICAR EL TRASPLANTE PULMONAR EN ADULTOS (1995-2004)

SECCIÓN II

DIAGNÓSTICO

TRASPLANTE DE UN SOLO PULMÓN (n = 6 731)

Neumopatía obstructiva crónica Fibrosis pulmonar idiopática Fibrosis quística Enfisema por deficiencia de antitripsina α1 Hipertensión pulmonar primaria Sarcoidosis Bronquiectasias Síndrome de Eisenmenger Linfoangioleiomiomatosis Nuevo trasplante Otras indicaciones

3 541 1 618 151 554 79 157 45 13 55 129 389

52.6% 24.0% 2.2% 8.2% 1.2% 2.3% 0.7% 0.2% 0.8% 1.9% 5.8%

TRASPLANTE DE AMBOS PULMONES (n = 6 276) 1 462 639 2 002 571 436 166 309 118 83 104 386

23.3% 10.0% 31.9% 9.1% 6.9% 2.6% 4.9% 1.9% 1.3% 1.7% 6.2%

TOTAL (n = 13 007) 5 003 2 257 2 153 1 125 515 323 354 131 138 233 775

38.5% 17.4% 16.6% 8.6% 4.0% 2.5% 2.7% 1.0% 1.0% 1.8% 6.0%

Enfermedades del aparato respiratorio

Fuente: Adaptado de Trulock y colaboradores.

contraindicaciones relativas. Por ejemplo, insuficiencia respiratoria en la que el paciente depende del respirador, cirugías de tórax, osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad o caquexia y trastornos psicosociales. La infección crónica por especies de Pseudomonas resistentes a antibióticos, algunas de Burkholderia o de Aspergillus o de micobacterias no tuberculosas constituyen un problema peculiar y dif ícil de atender en algunos individuos con fibrosis quística u otras enfermedades acompañadas de bronquiectasias o bronquitis crónica. Es necesario evaluar la importancia de estos factores en el contexto clínico para poder decidir si cada candidato es idóneo para recibir el trasplante.

LISTA DE ESPERA Y ASIGNACIÓN DE ÓRGANOS Las políticas para asignar órganos dependen de factores éticos, médicos, geográficos y políticos y los sistemas varían de un país a otro. Sea cual sea el sistema, los posibles receptores se anotan en una lista de espera y se examina su compatibilidad de grupo sanguíneo y el tamaño de sus pulmones con los de un donante aceptable, con cierto margen flexible. En Estados Unidos en mayo de 2005 se comenzó a usar un algoritmo de prioridades para asignar los pulmones donados. La prioridad está sujeta a la puntuación de asignación, en la que se coteja el riesgo de muerte del sujeto mientras permanece en la lista de espera con la probabilidad de que viva después del trasplante. Tanto el tipo como la gravedad de la neumopatía influyen en la puntuación de asignación; es necesario actualizar de forma periódica los parámetros más importantes, aunque es factible hacer modificaciones siempre que cambie el estado clínico del enfermo. No obstante, este sistema de prioridad no reduce la importancia de una remisión oportuna al centro idóneo. Todavía no se analizan las consecuencias que tiene el esquema de asignación por prioridades sobre los índices cardinales de los resultados; sin embargo, pronto se tendrán estos datos y quizá contribuyan al refinamiento ulterior del sistema de asignación por prioridades. Con este sistema de prioridades

la mediana del lapso hasta el trasplante fue de 1 104 días en los pacientes que se registraron en la lista nacional de espera en 1998. Un 10% de los enfermos inscritos en lista de espera falleció antes de recibir el trasplante, pero el índice de mortalidad durante la espera fue mucho mayor en caso de IPF, PPH o CF que en los pacientes con COPD o enfisema por deficiencia de antitripsina α1.

TÉCNICA DEL TRASPLANTE En la bronquiectasia se necesita un trasplante de ambos pulmones por el riesgo de propagar la infección desde el pulmón original residual. En el síndrome de Eisenmenger, que se acompaña de anomalías complejas que no se reparan fácilmente por medio de cirugía y en el caso de la combinación de neumopatía con cardiopatía en fase terminal, es obligado el trasplante de corazón y pulmones. Sin embargo, no es necesario sustituir el corazón ante un corazón pulmonar, puesto que la función del ventrículo derecho se recupera una vez que se normaliza la poscarga de los vasos pulmonares después del trasplante. El trasplante de uno o ambos pulmones es una alternativa aceptable en otras enfermedades, salvo que haya consideraciones especiales. Al trasplantar ambos órganos la reserva pulmonar aumenta lo suficiente como para atenuar las complicaciones y se le ha utilizado cada vez más para muchas indicaciones. En los receptores con COPD y enfisema por deficiencia de antitripsina α1 la supervivencia se prolonga considerablemente después de trasplantar ambos pulmones; sin embargo, en otras enfermedades no se ha observado una diferencia significativa en la supervivencia entre ambos procedimientos. En el adulto, el trasplante de un lóbulo de donante vivo tiene escasa utilidad. Esta técnica se utiliza principalmente en adolescentes o adultos jóvenes con fibrosis quística. Se obtiene el lóbulo inferior derecho de un donante vivo y el lóbulo inferior izquierdo de otro y ambos se implantan para sustituir los pulmones derecho e izquierdo, respectivamente, del receptor. Puesto que el lóbulo debe sustituir al pulmón completo, es importante considerar la talla tanto del donante como del

CUADRO 24-2 NORMAS ESPECÍFICAS PARA CADA ENFERMEDAD PARA ELEGIR A LOS CANDIDATOS PARA UN TRASPLANTE DE PULMÓN

Fibrosis pulmonar idiopática VC o TLC 13.9 μg/L

>12 mg/100 ml >120 mg/100 ml >100 μg/ml >30 μg/ml >3.5 μg/ml

>215 μmol/L >3.6 μmol/L

>50 μg/ml >1.5 μg/ml

280-700 μmol/L 40-79 μmol/L 4.0-7.9 μmol/L 0.08-0.14 65-172 μmol/L 0.5-2.4 μmol/L

40-100 μg/ml 10-20 μg/ml 1-2 μg/ml 8-14% 15-40 μg/ml 0.2-1.0 μg/ml

10-21 μmol/ml 0-4.2 μmol/ml

5-10 μg/ml 0-2 μg/ml

>25 μmol/ml >4.2 μmol/ml >700 μmol/L

49-90 μmol/L

10-50 μg/ml

>97 μmol/L

>12 μg/ml >2 μg/ml >200 ng/ml (como morfina) >200 μg/ml

375-1130 nmol/L 563-1130 nmol/L

100-300 ng/ml 150-300 ng/ml

>1880 nmol/L >1880 nmol/L

>500 ng/ml >500 ng/ml

5.1-21.3 μmol/L 0.5-1.3 meq/L 1.3-3.2 μmol/L

1.2-5.0 μg/ml 0.5-1.3 meq/L 0.4-1.0 μg/ml 20-30 ng/ml

>38.4 μmol/L >2 mmol/L >6.5 μmol/L

>28 mmol/L

>9.0 μg/ml >2 meq/L >2 μg/ml 0.1-1.0 μg/ml >20 mg/100 ml >50 mg/100 ml: toxicidad grave >89 mg/100 ml: letal

>6 mmol/L >16 mmol/L

0.01-0.1 μmol/L 0.1 mmol/L >5.0 μmol/L >0.5 μmol/L >0.1 μmol/L 50-4000 ng/ml >50 μg/ml

190-569 nmol/L

50-150 ng/ml

>1900 nmol/L

>500 ng/ml

23-55 μmol/L 65-172 μmol/L

5-12 μg/ml 15-40 μg/ml

>69 μmol/L >215 μmol/L

>15 μg/ml >50 μg/ml

17-42 μmol/L 22-72 μmol/L

4-10 μg/ml 6-20 μg/ml

>51 μmol/L >126 μmol/L

>12 μg/ml >35 μg/ml

> 6.2-15.4 μmol/L 145-2100 μmol/L

2.0-5.0 μg/ml 2-29 mg/100 ml

>31 μmol/L >2172 μmol/L

>10 μg/ml >30 mg/100 ml

4.4-13.1 nmol/L

4-12 ng/ml

>16 nmol/L

>15 ng/ml

12-19 nmol/L

10-15 ng/ml

>25 nmol/L

>20 ng/ml

6-12 nmol/L

5-10 ng/ml

>25 nmol/L

>20 ng/ml

(Continúa)

503

CUADRO A-3 (CONTINUACIÓN) VIGILANCIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y TOXICOLOGÍA

FÁRMACO

UNIDADES SI

UNIDADES CONVENCIONALES

UNIDADES SI

UNIDADES CONVENCIONALES

19-25 nmol/L

15-20 ng/ml

>25 nmol/L

>20 ng/ml

12-19 nmol/L

10-15 ng/ml

10-12 nmol/L

8-10 ng/ml

56-111 μg/ml

10-20 μg/ml

>140 μg/ml

>25 μg/ml

103-499 μmol/L

6-29 μg/ml

>860 μmol/L

>50 μg/ml

17-69 μmol/L 52-206 μmol/L

1-4 μg/ml 3-12 μg/ml

11-22 μg/L 0-4.3 μg/L

5-10 μg/ml 0-2 μg/ml

>26 μg/L >4.3 μg/L

>12 μg/ml >2 μg/ml

14-28 μmol/L 3.5-10.4 μmol/L

20-40 μg/ml 5-15 μg/ml

>55 μmol/L >14 μmol/L

>80 μg/ml >20 μg/ml

Abreviatura: SI, Sistema Internacional de Unidades.

Valores de laboratorio de importancia clínica

Corazón 0-2 meses postrasplante 3-6 meses postrasplante >6 meses postrasplante Teofilina Tiocianato Después de infusión de nitroprusiato No fumador Fumador Tobramicina Máximo Mínimo Vancomicina Máximo Mínimo

NIVEL TÓXICO

APÉNDICE

RANGO TERAPÉUTICO

504

CUADRO A-4 VITAMINAS Y MINERALES TRAZA SELECTOS

APÉNDICE

RANGO DE REFERENCIA MUESTRA

ANALITOa

Ácido fólico Ácido fólico Aluminio

RBC S S U, aleatoria WB U, 24 h WB S S P

340-1 020 nmol/L células 12.2-40.8 nmol/L dos tercios del límite superior de lo normal. Además el líquido pleural predomina sobre los linfocitos. En este paciente, un fumador con ganglios linfáticos anormales en mediastino, la causa más probable de un derrame exudativo con exceso de linfocitos es malignidad. Tal vez a causa de cáncer pulmonar. De las opciones listadas, enviar el líquido pleural para citología es la mejor prueba para determinar la causa del derrame pleural. Si esto fracasa, debe considerarse biopsia toracoscópica de la pleura o biopsia broncoscópica de ganglios linfáticos mediastinales.También puede considerarse la mediastinoscopia, a esta paciente se le debe practicar mamografía anual según esté indicada por su edad, pero no es la mejor opción para el diagnóstico del derrame pleural. La paciente no presenta síntomas sugiriendo infección, y la predominancia de linfocitos en el líquido pleural no es consistente con un derrame paraneumónico. Por tanto, es improbable que el cultivo de líquido pleural establezca el diagnóstico.

17. La respuesta es C. (Cap. 5) El volumen residual (RV) del pulmón es la cantidad de gas que permanece en el pulmón después de un esfuerzo espiratorio máximo. Está determinado por el cierre de las vías aéreas. El RV se eleva en condiciones cuyo resultado es el cierre prematuro de las vías aéreas con la espiración o la causa de incapacidad para espirar totalmente debido a debilidad muscular o rigidez de la pared torácica. De las opciones listadas, sólo enfisema se relaciona con incremento del RV. En el enfisema hay destrucción de los alvéolos casi siempre relacionada a los efectos de fumar cigarrillos. La destrucción de alvéolos reduce la tracción sobre las vías respiratorias delgadas y permite que se colapsen a volúmenes pulmonares más elevados, y como resultado un mayor RV. Cuando el enfisema es concomitante con bronquitis crónica, la inflamación característica de las vías respiratorias en la bronquitis crónica también conduce a un incremento del RV debido a disminución del diámetro de las vías aéreas. Otros trastornos que llevan a un incremento del RV incluyen asma, debilidad del diafragma y cifoescoliosis. La fibrosis pulmonar idiopática suele causar una disminución en RV debido a rigidez en las vías aéreas. La obesidad no afecta el RV.

18. Las respuestas son 1-C; 2-B; 3-D; 4-A. (Cap. 28) Varios agentes vasopresores están disponibles para apoyo hemodinámico. El efecto de estos medicamentos depende de sus efectos sobre el sistema nervioso simpático para producir cambios en la frecuencia cardiaca, contractilidad del miocardio y tono vascular periférico. La estimulación de receptores adrenérgicos α-1 en los vasos periféricos causa vasoconstricción y mejora la presión arterial media incrementando la resistencia vascular sistémica. Los receptores β1 se localizan principalmente en el corazón e incrementan la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca. Los receptores β2 se localizan en la circulación periférica y causan vasodilatación y broncodilatación. La fenilefrina actúa principalmente como agonista adrenérgico α Se considera un agente de segunda línea en el choque séptico

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y a menudo se usa en anestesia para corregir hipotensión después de inducir anestesia. La fenilefrina también es útil para el choque espinal. La acción de la dopamina depende de la dosis empleada. En dosis altas, la dopamina muestra gran afinidad por el receptor α, pero en dosis menores (2 semanas en 12-30% de los casos. La manifestación clínica de infección de tos ferina típicamente se describe como una fase catarral seguida de una fase paroxística. La fase catarral se inicia después de un periodo de incubación de 7 a 10 días y persiste 1-2 semanas. Esta fase está marcada por enfermedad en vías respiratorias altas similar a los síntomas del catarro común, con fiebre de bajo grado, rinitis, tos leve, y lagrimeo. A esto sigue una fase prolongada de tos paroxística, la tos puede ser muy severa. El término “tos ferina” como sinónimo de “pertussis” se deriva de los espasmos de tos en la fase paroxística que con frecuencia terminan por un alarido audible. Con frecuencia ocurre vómito después del acceso de tos. Por otra parte el paciente se encuentra bien entre los accesos de tos, a menudo la tos interrumpe el sueño pues tiende a empeorarse por la noche. Esta fase suele persistir 2 a 4 semanas, después de este punto la severidad de la tos disminuye. La fase de convalecencia marca el restablecimiento de la enfermedad, dura de 1 a 3 meses, en este tiempo la severidad de la tos disminuye de modo gradual. Enfermedades virales intercurrentes ocurriendo al año siguiente pueden causar recurrencias de la tos paroxística. El diagnóstico de tos ferina en la fase paroxística de la enfermedad se apoya en pruebas serológicas de anticuerpos IgG e IgA a tos ferina con evidencia de concentraciones incrementadas 2 a 4 veces sugiriendo infección reciente. Cada vez es más frecuente obtener un espécimen serológico único y compararlo con valores establecidos en la población. La terapéutica no está indicada pues no altera sustancialmente el curso de la enfermedad salvo en la fase catarral. Otras causas comunes de tos crónica incluyen asma, rinitis alérgica con goteo posnasal, y enfermedad por reflujo gastroesofágico. A veces, el asma puede presentarse sola con tos. En estos pacientes se emplea una prueba de provocación con metacolina para confirmar el diagnóstico en especial en circunstancias de espirometría normal. El monitoreo de flujo espiratorio máximo en el sitio de trabajo es útil cuando se sospecha una causa ocupacional de asma o de tos crónica. Las características clínicas típicas incluyen síntomas que se incrementan en los días de trabajo de la semana y disminuyen de modo significativo en el tiempo fuera del trabajo. Individuos con rinitis alérgica a menudo desarrollan tos como resultado de goteo posnasal, el cual puede ser más severo después de enfermedad en vías respiratorias altas. Sin embargo, en este caso la severidad de la tos sin antecedente de rinitis crónica es un argumento contra la rinitis alérgica. Por tanto, no están indicadas pruebas cutáneas de alergenos. Por último, la enfermedad por reflujo gastroesofágico también puede acompañarse con tos crónica y puede diagnosticarse con un sensor de pH durante 24 horas. Sin embargo, enfermedad precedente e inicio brusco de síntomas severos son inconsistentes con este diagnóstico.

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36. La respuesta es B. (Cap. 10) El paciente presenta síntomas típicos de asma; sin embargo, son síntomas progresivos y en este momento requiere uso casi continuo de esteroides orales. Digno de atención es que los síntomas empeoran en los días laborables de la semana y mejoran en los fines de semana. Este dato sugiere una exposición en la semana, tal vez desencadenante del asma del paciente. Los trabajadores textiles padecen asma a menudo como resultado de la inhalación de partículas. El primer paso para diagnosticar una etapa desencadenada de asma relacionado con el trabajo es verificar la FEV1 antes y después del primer cambio en la semana de trabajo. La disminución de FEV1 sugiere exposición ocupacional. Las pruebas cutáneas de alergia tal vez no sean adecuadas para puntualizar exposición relacionada con el trabajo. Aspergillus fumigatus puede relacionarse con empeoramiento del asma de la aspergilosis broncopulmonar alérgica, pero los síntomas no serían fluctuantes a través de la semana. El paciente no requiere pruebas adicionales para el diagnóstico de asma; por tanto no está indicada la prueba de provocación con metacolina. Por último, la prueba funcional de ejercicio en general se emplea para diferenciar entre causas cardiacas o pulmonares o falta de condición física como signo de disnea.

37. La respuesta es E. (Cap. 23) La historia clínica sugiere un diagnóstico de OSA el cual puede confirmarse con el uso de cuestionarios objetivos sobre el sueño como el Índice de Somnolencia Epworth, pero se necesita evidencia de interrupciones recurrentes de la respiración durante el sueño para establecer ese diagnóstico. OSA es una condición que requiere terapia toda la vida, el diagnóstico debe basarse en datos objetivos como los obtenidos por polisomnografía. Estudios limitados midiendo uno o dos parámetros del sueño pueden ser costo-efectivos si son interpretados por expertos; sin embargo, su capacidad pronóstica no es comparable a la polisomnografía. Desafortunadamente, en este momento no hay opciones farmacológicas satisfactorias para pacientes con OSA. Modafinil ha mostrado mejoría marginal en pacientes quienes también usan CPAP. Es costoso y hoy día no se recomienda como agente de primera línea. En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego se demostró mejoría de la ventilación por CPAP prácticamente en todos los aspectos de la enfermedad en pacientes con OSA, incluyendo número de apneas e hipoapneas, calidad del sueño, presión arterial, capacidad de desempeño, estado de ánimo y calidad de vida. Con frecuencia al principio CPAP es molesto e incómodo. Los beneficios y los inconvenientes de CPAP deben discutirse con los pacientes. Otra opción de tratamiento es el reposicionamiento de la mandíbula con una férula sosteniendo la lengua y la rama maxilar inferior hacia adelante y ampliar la vía aérea faríngea. Esto puede ser difícil de usar y el cumplimiento a largo plazo es escaso. Se dispone de varias opciones quirúrgicas efectivas en pacientes cuidadosamente seleccionados con estrechez de las vías aéreas.

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Revisión y autoevaluación

38. La respuesta es C. (Cap. 9) La paciente presenta neumonitis subaguda por hipersensibilidad relacionada a deyecciones y plumas de ave en su trabajo. La neumonitis de hipersensibilidad es una reacción de hipersensibilidad retardada con varias presentaciones. Algunas personas desarrollan disnea de inicio agudo, fiebre, escalofríos y dificultad respiratoria dentro de 6-8 h de exposición al antígeno. Otras pueden presentar empeoramiento subagudo de disnea con el ejercicio y tos seca durante semanas o meses. La neumonitis crónica por hipersensibilidad presenta dedos hipocráticos y síntomas más severos y persistentes. El empeoramiento progresivo es común con el desarrollo de hipoxemia crónica, hipertensión pulmonar, e insuficiencia respiratoria. El diagnóstico se basa en varias pruebas. Eosinofilia periférica no es característica de esta enfermedad pero neutrofilia y linfopenia a menudo están presentes. Otros marcadores inespecíficos de inflamación pueden elevarse incluyendo velocidad de sedimentación eritrocítica, proteína C reactiva, factor reumatoide e inmunoglobulinas séricas. Cuando se sospecha un antígeno específico pueden demostrarse precipitinas séricas dirigidas hacia ese antígeno. La radiografía torácica puede ser normal o mostrar infiltrado reticulonodular difuso. La CT torácica de alta resolución, modalidad de imagen preferida, muestra infiltrados de vidrio molido en lóbulos inferiores. Con frecuencia también se observan infiltrados centrilobulares. El dato más común en etapas crónicas son manchas de enfisema. Desde el punto de vista histopatológico, predominan alvéolos intersticiales infectados con una variedad de linfocitos, células plasmáticas y en ocasiones eosinófilos y neutrófilos. Granulomas libres no caseificantes son típicos.

39. La respuesta es D. (Cap. 9) El tratamiento depende de retirar al individuo de la exposición al antígeno. Si no es posible, el paciente debe usar mascarilla para impedir la inhalación de pequeñas partículas en la exposición. En pacientes con enfermedad leve la remoción de la exposición al antígeno suele ser suficiente para tratar la enfermedad. Síntomas más severos requieren terapia con glucocorticoides en una dosis equivalente a 1 mg/kg diario de prednisona durante 7-14 días. Los esteroides se disminuyen de modo gradual durante 2-6 semanas.

40. La respuesta es D. (Cap. 16) Bronquiectasia se define como dilatación anormal permanente de los bronquios. Puede ser focal o ampliamente difundida en el pulmón. Típicamente afecta pacientes en edad avanzada y se encuentra más comúnmente en mujeres que en hombres. La bronquiectasia es resultado de inflamación y destrucción de la pared bronquial y puede originarse en una infección. Bacterias como Staphylococcus aureus y especies de Klebsiella son causas comunes. Adenovirus y virus de la influenza son los principales virus capaces de causar bronquiectasia. Micobacterias, incluyendo tuberculosis son las causas principales en todo el mundo. Pacientes con deficiencia inmunológica a infecciones pulmonares como aquellos con fibrosis quística o disfunción ciliar son altamente susceptibles a bronquiectasia. Los pacientes

se quejan a menudo de tos recurrente y esputo purulento. Infecciones pulmonares frecuentes deben plantear la sospecha de este diagnóstico. Los datos del examen físico por sí solos pueden ser variables e insuficientes para el diagnóstico. Sobre el área afectada se escuchan roncus y sibilantes; los casos severos pueden presentar insuficiencia cardiaca derecha. La radiografía de tórax casi siempre muestra datos inespecíficos. Pulmón en panal de abeja es característico de la enfermedad pulmonar intersticial en etapa terminal. Se considera que la técnica estándar para confirmar el diagnóstico de bronquiectasia es una CT torácica de alta resolución. Muestra vías aéreas dilatadas, más allá de las vías aéreas centrales. Cuando es focal, la causa más probable es infección necrosante previa; sin embargo, debe considerarse infección micobacteriana (M. tuberculosis, micobacterias diferentes de la tuberculosis). Las causas de bronquiectasia difusa pueden ser fibrosis quística, deficiencia de inmunoglobulina, síndrome de disfunción ciliar, deficiencia de antitripsina α1, aspergilosis broncopulmonar alérgica, enfermedad vascular del colágeno o infección VIH.

41. La respuesta es B. (Cap. 19) Complicaciones pulmonares son comunes en pacientes con SLE. La manifestación más común es pleuritis con o sin derrame. Otras posibles manifestaciones incluyen hemorragia pulmonar, disfunción diafragmática con pérdida de volumen pulmonar (“síndrome del pulmón encogido”), enfermedad vascular pulmonar, neumonitis intersticial aguda y neumonía organizante por bronquiolitis obliterante. Otras complicaciones sistémicas de SLE también causan complicaciones pulmonares, incluyendo edema pulmonar urémico y complicaciones infecciosas. La fibrosis pulmonar crónica progresiva no es una complicación de SLE.

42. La respuesta es C. (Cap. 11) La radiografía describe un absceso de pulmón probablemente a causa de infección anaerobia. Los anaerobios participantes casi siempre son orales, pero se aísla Bacteroides fragilis en ≤10% de los casos. Vancomicina, ciprofloxacina y cefalexina no muestran actividad significativa contra anaerobios. La mayor parte de las cepas de anaerobios orales tienen capacidad para producir β-lactamasa. Durante muchos años, la penicilina se consideró el tratamiento estándar para pacientes con infección pulmonar anaerobia. Sin embargo, estudios clínicos demuestran la superioridad de la clindamicina sobre la penicilina en el tratamiento de abscesos pulmonares. Cuando la clindamicina está contraindicada, penicilina más metronidazol probablemente es tan efectiva como la clindamicina.

43. La respuesta es C. (Cap. 24) Comparado a trasplantes de otros órganos sólidos, el trasplante de pulmón tiene la más alta mortalidad, con una supervivencia después de cinco años de apenas 50%. En el periodo temprano postrasplante las principales causas de muerte son complicaciones infecciosas. Insuficiencia primaria del injerto puede ocurrir poco después del trasplante y en ocasiones se le llama lesión por isquemia de reperfusión. A veces es

Revisión y autoevaluación fatal pero se puede tratar con cuidados de apoyo. Casi 50% de los pacientes con trasplante de pulmón sufren rechazo agudo dentro del primer año pero rara vez es fatal. Linfoma de células B es un trastorno linfoproliferativo postrasplante asociado con el virus de Epstein-Barr y relacionado al grado de inmunosupresión. Ésta es una complicación rara del trasplante. El síndrome de bronquiolitis obliterante denota rechazo crónico y es la principal causa de mortalidad tardía en el trasplante de pulmón.

44. La respuesta es D. (Cap. 16) Este paciente presenta absceso pulmonar en un cuadro de neumonía. Absceso pulmonar se define como cavitación pulmonar causada por infección. Una aspiración es el modo más frecuente de contraer la infección. Los sitios anatómicos más comunes de aspiración y, por tanto, de absceso pulmonar (cuando una persona yace sobre su espalda) incluyen el segmento superior del lóbulo inferior derecho, segmento posterior del lóbulo superior derecho, y segmento superior del lóbulo inferior izquierdo. Bacterias anaerobias son los aislados más prevalentes en abscesos pulmonares por ser las bacterias más comúnmente aspiradas de la boca. Alcoholismo es un factor de riesgo conocido de aspiración. Bacterias aerobias necrosantes como Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Nocardia spp. pueden causar abscesos pulmonares pero con mucha menor frecuencia comparadas a bacterias anaerobias. Se ha demostrado que Peptostreptococcus spp., un organismo anaerobio de la flora normal de la boca es el más comúnmente aislado de abscesos pulmonares. No son raros resultados polimicrobianos en los cultivos. El manejo incluye antibióticos como clindamicina dirigidos al tratamiento de anaerobios.

45. La respuesta es C. (Cap. 17) Este paciente tiene una historia sugiriendo fibrosis quística, excepto por su edad. Asma persistente, obstrucción al flujo de aire, y crecimiento de P. aeruginosa en el cultivo de esputo y S. aureus junto con infiltrados bilaterales en lóbulo superior deben motivar investigación adicional para esta enfermedad. El diagnóstico de fibrosis quística se basa en criterios clínicos y evidencia de laboratorio. La prueba de laboratorio preferida aún es el análisis de las cifras de cloro en el sudor. Pacientes con mutaciones del regulador transmembrana (CFTR) de fibrosis quística tienen mayor cantidad de cloro en el sudor, y en estos pacientes generalmente se encuentra un valor de cloro >70 meq/L. Alrededor de 1-2% de los pacientes con fibrosis quística presentan resultados normales en la prueba de cloro en sudor y en estos casos, el diagnóstico se basa en la diferencia de potencial transepitelial nasal. Aunque la mutación ΔF508 explica la fibrosis quística en la mayoría de los pacientes se han descrito más de otras 1 000 mutaciones con capacidad de causar este trastorno. Por tanto, la ausencia de esta mutación no excluye fibrosis quística. Es probable que la broncoscopia con biopsia transbronquial muestre bronquiectasia e inflamación crónica en las vías aéreas pero no es diagnóstica. Tal vez se encuentren datos similares en la CT de tórax pero tampoco son diagnósticos.

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46. La respuesta es A. (Cap. 12) Este paciente tiene evidencia de infección tuberculosa reciente con el cambio de una PPD negativa a una positiva. Debe efectuarse radiografía de tórax para excluir enfermedad activa y la presencia de enfermedad latente. Si no hay anormalidades, se prescribirá isoniacida para prevenir el desarrollo subsecuente de enfermedad activa. La duración óptima del tratamiento es 6-12 meses, la mayoría recomiendan principalmente nueve meses para alcanzar máxima protección de la enfermedad activa. La mayor complicación de esta terapia es hepatitis. No se debe administrar isoniacida a pacientes con enfermedad activa hepática. Todos estos pacientes deben recibir orientación acerca de los signos y síntomas de hepatitis y ser instruidos para discontinuar la medicación si se desarrollan dichos síntomas. Debe interrogarse mensualmente a los pacientes acerca de los síntomas. Es necesario obtener pruebas funcionales hepáticas basales sólo en pacientes con antecedente de enfermedad hepática o uso diario de alcohol. No se requiere efectuar mediciones seriales de la función hepática en ausencia de historia de enfermedad hepática y uso de alcohol.

47. La respuesta es B. (Cap. 1) Este paciente presenta disnea de inicio subagudo y el examen es consistente con derrame pleural. Consolidación, atelectasia y derrame pleural pueden causar matidez a la percusión. En caso de consolidación la transmisión de la voz se incrementa en la espiración de modo que se puede escuchar pectoriloquia susurrada o egofonía. Sin embargo, en el derrame pleural y la atelectasia los ruidos respiratorios están disminuidos y la transmisión de la voz no está aumentada. Este paciente puede tener atelectasia o derrame pleural, pero la ausencia de desviación en la tráquea apunta a derrame pleural. Para explicar estos datos la atelectasia tendría que afectar muchos segmentos y el colapso significativo de vías aéreas generalmente causa desviación ipsolateral de la tráquea. En la radiografía simple de tórax el clínico esperaría encontrar derrame pleural, a continuación el paso más apropiado del manejo sería toracocentesis para establecer un diagnóstico etiológico y alivio sintomático. Los antibióticos no están indicados pues faltan síntomas sugiriendo infección. De modo similar, si no hay sibilantes ni producción significativa de esputo, es improbable la utilidad de broncodilatadores y aspiración profunda. En último término, puede estar indicada una broncoscopia en el manejo de este paciente, particularmente si hay sospecha de malignidad; sin embargo, lo más apropiado es intentar primero llegar al diagnóstico por toracocentesis.

48. La respuesta es A. (Cap. 24) Desde el principios del decenio de 1990-1999 se emplea con éxito el trasplante de pulmón en el tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar en etapa terminal. En la actualidad, anualmente se efectúan ∼1 700 trasplantes de pulmón en todo el mundo. La razón más común para el trasplante de pulmón es EPOC, explicando 38.5% de todos los trasplantes de pulmón efectuados entre 1995 y 2004. Además, otro 8.6% de los trasplantes de pulmón se efectuaron debido a enfisema causado por deficiencia de antitripsina α1. IPF y fibrosis quística

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Revisión y autoevaluación son la segunda y tercera razones más comunes, respectivamente, de trasplante de pulmón. Hipertensión pulmonar y sarcoidosis explican, cada una, 700 000 individuos, y la explica >200 000 muertes anualmente. Alrededor de dos tercios de los casos de sepsis ocurren en individuos con otras comorbilidades significativas y la incidencia aumenta con la edad y comorbilidades preexistentes. Además, se cree que la incidencia de sepsis aumenta como resultado de otros factores variables. Éstos incluyen una mayor longevidad de individuos con enfermedad crónica, incluyendo SIDA, y mayor riesgo de sepsis en individuos con SIDA. La práctica médica también influye en el riesgo de sepsis, con un incremento del riesgo de sepsis relacionado con aumento del uso de fármacos antimicrobianos, agentes inmunosupresores, ventilación mecánica, y catéter permanente y otro tipo de dispositivos.

54 y 55. Las respuestas son A y B, respectivamente. (Cap. 11) El primer paciente es candidato a terapia como paciente externo debido a su índice CURB-65 de 0. Como se muestra luego un macrólido oral (azitromicina, claritromicina)

Revisión y autoevaluación es la mejor opción. En presencia de comorbilidades pueden usarse fluoroquinolonas respiratorias o antibióticos recientes. El segundo paciente tiene un índice CURB-65 de 3 (edad, frecuencia respiratoria, BUN) y amerita consideración para terapia como paciente interno. De las opciones listadas la mejor es un β-lactam (ceftriaxona) más un macrólido (claritromicina). También se puede usar una fluoroquinolona respiratoria como agente único salvo que el paciente ingresa a la unidad de cuidado intensivo, cuando también se debe usar un β-lactam. El fluconazol no tiene un papel en la neumonía contraída en la comunidad (CAP); más bien, se usa para tratar infección por Candida. Debe considerarse piperacilina/tazobactam cuando existe una probabilidad de infección por Pseudomonas, como en pacientes con fibrosis quística o bronquiectasia.Vancomicina sólo debe considerarse para CAP cuando los datos epidemiológicos señalan como probable patógeno a Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

56. La respuesta es A. (Cap. 27) Pacientes a quienes se ha iniciado ventilación mecánica requieren varias medidas de apoyo. Es común usar sedación y analgesia mediante una combinación de benzodiazepinas y narcóticos para mantener cómodo y seguro al paciente mientras recibe ventilación mecánica. Además, el paciente está inmovilizado y por tanto en alto riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Se debe administrar profilaxia con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular SC. También está indicada profilaxia contra lesión difusa de la mucosa gastrointestinal, particularmente en individuos con lesión neurológica y aquellos con insuficiencia respiratoria severa y síndrome de sufrimiento respiratorio del adulto. La supresión del ácido gástrico puede manejarse con antagonistas del receptor H2, inhibidores de la bomba de protones y carafate. También se recomienda que individuos en espera de intubación por >72 horas reciban apoyo nutricional. Con frecuencia se requieren agentes procinéticos. Por último, una medida de apoyo que debe instituirse en todas las unidades de cuidado intensivo es mantener un protocolo incluyendo cambios frecuentes de posición al paciente y reconocimiento para prevenir úlceras de decúbito. En el pasado, se recomendaron cambios frecuentes en el circuito ventilatorio como medida de prevención de neumonía relacionada al ventilador, pero no fueron efectivos e incluso pueden incrementar el riesgo de neumonía relacionada al ventilador.

57. La respuesta es B. (Cap. 29; Dellinger RP et al: Crit Care Med 32 858, 2004) Sepsis es una respuesta inflamatoria sistémica desarrollada en respuesta a un origen microbiano. Para diagnosticar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) un paciente debe mostrar dos o más de las siguientes condiciones: 1) fiebre o hipotermia; 2) taquipnea; 3) taquicardia, o 4) leucocitosis, leucopenia, o >10% de formas en banda. Este paciente satisface los criterios para sepsis con choque séptico puesto que cumple los criterios de arriba para SIRS con la presencia de disfunción de órgano e hipotensión en curso a pesar de la reanimación líquida. El

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paciente ha recibido 2 L IV de coloide y tiene una presión venosa central de 18 cmH2O. La administración actual de un gran volumen líquido puede resultar en edema pulmonar pues la presión venosa central es muy alta. En este punto se debe continuar la administración de líquido pero a una menor tasa de infusión. Esta paciente recibe crónicamente glucocorticoides por una condición inflamatoria subyacente, y debe recibir esteroides en dosis de estrés puesto que la supresión suprarrenal evita que la paciente desarrolle la respuesta normal de estrés frente a SIRS. En tanto se esperan los resultados de la prueba de estimulación con cosintropina pueden administrarse glucocorticoides. Si la paciente no responde a glucocorticoides, se iniciará terapia vasopresora. Un pequeño y solitario estudio sugiere que tal vez sea preferible noradrenalina por encima de dopamina para choque séptico, pero no se han confirmado estos datos en otros ensayos. Los lineamientos “sobreviviendo a la sepsis” afirman que debe considerarse noradrenalina o dopamina como agente de primera línea en el tratamiento de choque séptico. En pacientes en estado crítico la transfusión de eritrocitos se ha relacionado con mayor riesgo de desarrollar lesión pulmonar aguda, sepsis, y muerte. Se ha demostrado que 7 g/100 ml como valor umbral de hemoglobina es tan seguro como un valor de 10 g/100 ml y se relaciona con menos complicaciones. En esta paciente, la transfusión de sangre no está indicada en este momento pero puede considerarse si la saturación venosa central de oxígeno es 200 000 muertes al año en Estados Unidos y la incidencia se ha incrementado en los últimos 20 años. Alrededor de dos tercios de los pacientes presentan comorbilidades subyacentes y la incidencia de sepsis se incrementa notablemente con la edad. Desde el punto de vista fisiopatológico, la sepsis ocurre como resultado de la reacción inflamatoria desarrollada en respuesta a una infección. No se requiere invasión de la corriente sanguínea para el desarrollo de sepsis severa. En realidad, el hemocultivo sólo es positivo en 20-40% de los casos de sepsis severa y sólo no está indicada 4070% del choque séptico. La respuesta sistémica a la infección se demuestra por la respuesta al lipopolisacárido (LPS), también llamado endotoxina. LPS se une a receptores en la superficie de monocitos, macrófagos, y neutrófilos, activando estas células para producir varios mediadores inflamatorios, incluyendo factor α de necrosis tumoral. Con este proceso se amplifica la señal LPS, estimulando un proceso inflamatorio conduciendo a la activación del complemento, incremento de factores procoagulantes y lesión celular. El resultado final de este proceso inflamatorio sistémico es una trombosis intravascular ampliamente difundida. Este proceso significa el aislamiento de los microorganismos para evitar la propagación a otros tejidos de la infección, pero en casos de sepsis severa en realidad lleva a hipoxia tisular y lesión celular. Además, como una reacción a mediadores inflamatorios se desarrolla hipotensión sistémi-

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Revisión y autoevaluación ca que ocurre a pesar del incremento en la concentración de catecolaminas en el plasma. Desde el punto de vista fisiológico esto se manifiesta como una notable disminución de la resistencia vascular sistémica aún con evidencia de incremento en la activación simpática. En pacientes con sepsis la supervivencia ha mejorado en los decenios pasados debido principalmente a avances de los cuidados de apoyo en la unidad de cuidado intensivo. Proteína C activada es la única medicación actualmente aprobada para el tratamiento de pacientes con sepsis y se puede demostrar una reducción de 33% en el riesgo relativo de mortalidad.

59. La respuesta es D. (Cap. 27) Es frecuente usar ventilación mecánica en apoyo de la ventilación normal de individuos con hipoxemia e insuficiencia respiratoria hipercárbica. Los ventiladores mecánicos proporcionan a las vías respiratorias gas humidificado tibio de acuerdo con parámetros previamente fijados en el ventilador. El ventilador se usa como fuente de energía para la inspiración, pero la espiración es un proceso pasivo gobernado por el rechazo elástico de los pulmones y de la pared torácica. Se puede usar PEEP a fin de prevenir colapso alveolar en la espiración. Las consecuencias fisiológicas de la PEEP incluyen reducción de la precarga y de la poscarga. La disminución de la precarga se debe a que PEEP reduce el retorno venoso a la aurícula derecha y puede manifestarse como hipotensión especialmente en individuos con depleción de volumen. Además, PEEP se transmite al corazón y los grandes vasos. Esta complicada interacción conduce a disminuir la poscarga y puede beneficiar a individuos con función cardiaca deprimida. Cuando se usa ventilación mecánica el médico también debe conocer otras posibles consecuencias fisiológicas de los parámetros del ventilador. Los parámetros inicialmente elegidos por el médico incluyen modalidad de ventilación, frecuencia respiratoria, fracción de oxígeno inspirado, y volumen de aire corriente cuando se usa ventilación ciclada por volumen o presión máxima si se elige ventilación ciclada por presión. Los terapeutas respiratorios tienen también la posibilidad de alterar la tasa del flujo inspiratorio y la forma de la onda para el suministro con la modalidad de ventilación elegida. Estas opciones pueden tener consecuencias fisiológicas importantes para el paciente. En individuos con enfermedad pulmonar obstructiva, es importante maximizar el tiempo espiratorio. Esto se puede lograr disminuyendo la frecuencia respiratoria o disminuyendo el tiempo inspiratorio (incrementar la relación I:E, prolonga la espiración), lo que se logra incrementando la tasa de flujo inspiratorio. También se debe tener cuidado en la elección del volumen de aire corriente inspirado en modalidades ventilatorias cicladas por volumen pues volúmenes altos de aire corriente inspirado pueden contribuir a desarrollar lesión pulmonar aguda por sobredistensión de alvéolos.

60. La respuesta es B. (Cap. 27) Pacientes intubados por insuficiencia respiratoria causada por enfermedad pulmonar obstructiva (asma o EPOC)

están en riesgo de desarrollar presión positiva intrínseca al final de la espiración (auto-PEEP). Puesto que estas condiciones se caracterizan por flujo espiratorio limitado, se requiere un tiempo espiratorio prolongado para permitir espiración total. Si el paciente es incapaz de realizar una espiración total, desarrollará auto-PEEP. Con la respiración repetida la presión generada por la auto-PEEP se sigue incrementando e impide el retorno venoso al ventrículo derecho. El resultado es hipotensión y mayor riesgo de neumotórax. Ambas condiciones deben considerarse al evaluar a este paciente. Sin embargo, los ruidos respiratorios pueden escucharse en ambos lados y por tanto es menos probable un neumotórax y la toracostomía con sonda no está indicada en este momento. En este paciente es más probable el desarrollo de autoPEEP debido a la agitación del paciente en este momento y la hiperventilación por desvanecimiento del efecto del agente paralizante. En la modalidad de ventilación AC, cada esfuerzo respiratorio entrega un volumen total de aire corriente de 550 ml, y el tiempo espiratorio se reduce permitiendo la ocurrencia de auto-PEEP. El manejo inmediato de este paciente debe incluir retirar al paciente del ventilador y permitirle una espiración completa y disminuir la auto-PEEP. Un bolo líquido puede incrementar transitoriamente la presión arterial pero no elimina la causa subyacente de la hipotensión. Después del tratamiento de la auto-PEEP desconectando al paciente del ventilador es importante sedarlo para prevenir la ocurrencia de auto-PEEP adicional disminuyendo la frecuencia respiratoria a la frecuencia establecida del ventilador. La sedación puede lograrse con una combinación de benzodiazepinas y narcóticos o propofol. No está indicado iniciar apoyo vasopresor salvo si otras medidas fallan para tratar la hipotensión y se sospecha sepsis como causa de la hipotensión.

61. La respuesta es E. (Cap. 23) OSA se define por somnolencia excesiva en horas del día y al menos cinco eventos obstructivos de la respiración (hipopnea o apnea) por hora de sueño. Eventos apneicos son pausas en la respiración que perduran ≥10 segundos. Eventos hipopneicos ocurren cuando la ventilación se reduce 50% por ≥10 segundos. Debe subrayarse que existen dos síntomas componentes del diagnóstico: síntomas de somnolencia en horas del día combinados con respiración obstructiva en tanto está dormido. Pacientes con trastornos respiratorios por la noche y asintomáticos en tanto están despiertos no tienen OSA. La patogenia central de la apnea del sueño es estrechamiento faríngeo que conduce a la obstrucción de vías aéreas en tanto el paciente está somnoliento. Los factores de riesgo incluyen género masculino, obesidad, y mandíbula o maxila corta. Todavía no está claro si el hábito de fumar es un factor de riesgo independiente. El trastorno es dos veces más común en hombres que en mujeres. Alrededor de 50% de los pacientes con OSA tienen BMI >30 kg/m2. Al parecer existe una relación independiente entre obesidad, diabetes mellitus y OSA. Se puede demostrar que la resistencia a insulina se relaciona a incremento en la frecuencia de apneas e hipopneas. Con base en sus otros factores cardiacos de riesgo, incluyendo tabaquismo, obesidad, e

Revisión y autoevaluación hipertensión, y también su reciente diagnóstico de OSA, este paciente debe someterse a pruebas para detección de diabetes mellitus.

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mente hasta obtener mediante broncoscopia un resultado más definido.

65. La respuesta es C. 62. La respuesta es D. (Cap. 10) El paciente presenta síntomas pulmonares de inicio agudo, incluyendo sibilantes, en ausencia de otros problemas médicos. Es granjero y recientemente manejó heno. La presentación clínica y la radiografía son compatibles con pulmón de granjero, una neumonitis de hipersensibilidad causada por Actinomyces spp. En este trastorno se inhala moho de heno con esporas de actinomicetos con riesgo de producir neumonitis de hipersensibilidad. El trastorno se observa más a menudo en época de lluvias, cuando las esporas se multiplican. Por lo general, los pacientes se presentan 4-8 h después de la exposición con fiebre, tos, y disnea sin sibilantes. Con frecuencia la radiografía de tórax muestra placas bilaterales, y a menudo infiltrados en el lóbulo superior. La historia de la exposición establece la diferencia de este trastorno con otros tipos de neumonía.

63. La respuesta es A. (Cap. 22) Los trastornos del impulso respiratorio, sistema de los músculos respiratorios, algunos problemas en la pared torácica, y obstrucción de vías respiratorias altas pueden elevar la PaCO2 a pesar de función pulmonar normal. En este cuadro, el gradiente a-a de oxígeno es normal pero la ventilación minuto es baja produciendo acidosis respiratoria. En enfermedades del parénquima pulmonar o de vías aéreas acompañadas de acidosis respiratoria (fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), la PaCO2 está elevada, el gradiente a-a comúnmente se incrementa, y la ventilación minuto puede estar elevada o normal. Cualquier causa de acidosis respiratoria puede producir una disminución obligada en PaO2. La disfunción diafragmática y la presión máxima inspiratoria o espiratoria comúnmente son defectuosas cuando hay disfunción respiratoria neuromuscular, pero en otros trastornos de hipoventilación central como accidente vascular cerebral pueden ser normales.

64. La respuesta es B. (Cap. 19) La presentación clínica-radiológica de este paciente, añadida a la información de la función pulmonar, que revela un ligero defecto restrictivo y un defecto moderado en la transferencia de gas sugiere neumonitis aguda. El diagnóstico diferencial incluye varias causas de hemorragia alveolar difusa, neumonía organizante por bronquiolitis obliterante idiopática, neumonía eosinofílica aguda, enfermedad pulmonar intersticial secundaria a trastornos del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, polimiositis), y daño alveolar difuso secundario a otras causas (p. ej., sepsis, drogas, toxinas, infecciones). Se ha relacionado a metotrexato con una reacción idiosincrásica a fármaco, con particular riesgo en pacientes ancianos y en pacientes con depuración disminuida de creatinina. El manejo inicial consiste en discontinuar el medicamento y en algunos casos añadir dosis altas de esteroides. Un enfoque razonable es iniciar antibióticos de amplio espectro empírica-

(Cap. 29) En los últimos 20 años la mortalidad por sepsis ha ido en aumento, al mismo tiempo se viene realizando más investigación intentando limitar esa mortalidad. Se han desarrollado terapias específicas dirigidas a la respuesta inflamatoria en la sepsis, en particular el efecto de la respuesta inflamatoria sobre el sistema de coagulación. El primer fármaco aprobado por la U.S. Food and Drug Administration para el tratamiento de pacientes con choque séptico fue la proteína C activada. Este fármaco es un anticoagulante con propiedades antiapoptóticas y antiinflamatorias. En un ensayo aleatorizado, controlado, se relacionó proteína C activada con una reducción absoluta en mortalidad de 6.1%, y el efecto del fármaco sobre la mortalidad fue mayor en los pacientes más gravemente enfermos. Sin embargo, en individuos con enfermedad menos severa, la proteína C activada puede aumentar la mortalidad. No es ético aleatorizar individuos a un ensayo evaluando el momento apropiado de suministrar antibióticos, pero el análisis retrospectivo demuestra un incremento del riesgo de muerte cuando los antibióticos no se administran dentro de una hora de la presentación. Un ensayo realizado en un solo centro con el objetivo orientado a terapia temprana en choque séptico demostró ventaja en supervivencia cuando se adopta ese enfoque. Con un objetivo dirigido a terapia temprana se desarrolló un protocolo para administración de líquido, instituir vasopresores, y transfusión de sangre basado en parámetros fisiológicos, incluyendo presión arterial media, saturación de oxígeno venoso central, y presencia de acidosis, entre otros. En presencia de acidosis metabólica severa (pH 48 h, por tanto, es probable que ningún fármaco sea efectivo. El antecedente de asma del paciente es una contraindicación adicional a zanamivir pues este fármaco puede desencadenar broncoespasmo. Los inhibidores M2 amantadina y rimantadina sólo tienen actividad contra influenza A. Sin embargo, en 2005, >90% de los aislados virales A/H3N2 mostraron resistencia a amantadina, y estos fármacos ya no se recomiendan más para usar en pacientes con influenza A.

69. La respuesta es B. (Cap. 13) La miositis y la rabdomiólisis y mioglobinuria subsecuentes representan una complicación rara pero severa de la infección por influenza; puede ocurrir insuficiencia renal. Las mialgias son un síntoma prominente de infección por influenza, pero miositis caracterizada por elevación de fosfocinasa creatina y adolorimiento notable de los músculos es muy poco frecuente. Se desconoce la patogenia de esta complicación. Se han reportado otras complicaciones extrapulmonares de influenza, incluyendo encefalitis, mielitis transversa y síndrome de Guillain-Barré, aunque la relación etiológica al virus de la influenza es incierta. Durante la pandemia de influenza de 1918-1919 se reportaron miocarditis y pericarditis. La complicación más seria de la influenza es la neumonía bacteriana secundaria, como la causada por S. aureus. No se han descrito artritis, conjuntivitis, y erupciones eccematosas como complicaciones de la infección por influenza.

70. La respuesta es C. (Cap. 14) La influenza aviar epidémica se produce cuando la influenza humana A sufre un intercambio antigénico con la influenza de las aves. Los brotes recientes no se relacionaron con una propagación efectiva humano a humano; casi todos los pacientes reportaron exposición a aves infectadas. En el pasado, las pandemias de influenza incluyendo la de 1918-1919, se originó al parecer de un intercambio antigénico entre virus de la influenza humana y aviar. Variación antigénica se define como un cambio mayor en los antígenos hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) y sólo ocurren con influenza A. Se conocen cambios antigénicos menores como deriva antigénica y sólo pueden ocurrir con hemaglutinina o con hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Aunque influenza A y B son genética y morfológicamente similares, la incapacidad de este último virus para sufrir cambios antigénicos disminuye su virulencia y participación en pandemias de gripe. La influenza C es una causa rara de enfermedad en humanos y en condiciones típicas es una infección clínicamente leve autolimitada.

71. La respuesta es A. (Cap. 31) Este paciente se presenta con edema pulmonar y choque cardiogénico causado por infarto agudo al miocardio (IM). Dada la distribución del segmento ST elevado, es muy probable que la arteria descendente anterior izquierda sea la ocluida. El manejo inicial debe incluir ácido acetilsalicílico en dosis altas, heparina, y estabilización de la presión arterial. El manejo inicial de IM agudo también incluye uso de nitroglicerina y bloqueadores β como metoprolol en la mayoría de los individuos, pero en este paciente están contraindicados debido a la hipotensión profunda. Además, también está contraindicado el uso de furosemida para el tratamiento de edema pulmonar debido al grado de hipotensión de este paciente. Los líquidos IV deben usarse con precaución pues el paciente muestra evidencia de edema pulmonar. La mejor opción para el tratamiento de la hipotensión de este paciente es contrapulsación aórtica. La contrapulsación aórtica requiere colocación percutánea de una bomba-globo intraaórtica en la arteria femoral. El globo en forma de salchicha se infla al inicio de la diástole, aumentando el flujo sanguíneo coronario, y se colapsa al inicio de la sístole, disminuyendo notablemente la poscarga. Al contrario de vasopresores y agentes inotrópicos, la contrapulsación aórtica disminuye el consumo de oxígeno del miocardio. Dobutamina y noradrenalina pueden incrementar la demanda de oxígeno del miocardio y empeorar la isquemia.

72. La respuesta es D. (Cap. 31) Esta paciente presenta infarto al hemicardio ventricular derecho (RV). Las características clínicas habituales del infarto RV son hipotensión, presiones de llenado del hemicardio derecho elevadas, ausencia de congestión pulmonar, y evidencia de dilatación y disfunción RV. En la mayor parte de los casos de infarto RV, el vaso afectado es la arteria coronaria derecha, se manifiesta como elevación ST en las derivaciones II, III, y aVF.

Revisión y autoevaluación En caso de infarto RV, comúnmente se observa depresión ST en VI y V2. Un electrocardiograma con los cables precordiales colocados en el lado derecho del tórax demuestra elevación ST en RV4. El tratamiento inicial de la hipotensión del infarto RV es líquido IV para incrementar la presión venosa central a 10-15 mm Hg. Si la administración de líquido fracasa para aliviar la hipotensión, se pueden usar agentes simpatomiméticos o contrapulsación aórtica. Sin embargo, debe tenerse cuidado en evitar la administración excesiva de líquido, que desviaría el tabique interventricular a la izquierda y además impide el gasto cardiaco. Un marcapasos transvenoso sería útil si la hipotensión se relaciona con bloqueo cardiaco o bradicardia profunda a veces elevados con isquemia de arteria coronaria derecha.

73. La respuesta es C. (Cap. 32) La SCD se define como muerte de causa cardiaca anunciada por pérdida súbita de conciencia dentro de 1 h del inicio de síntomas agudos. La SCD explica alrededor de 50% de todas las muertes cardiacas y, entre estas, dos tercios son eventos cardiacos iniciales o bien ocurren en poblaciones con enfermedad del corazón previamente conocida pero considerada de riesgo relativamente bajo. El mecanismo eléctrico más común de SCD es fibrilación ventricular, explicando 5080% de los paros cardiacos. El riesgo de SCD se eleva con la edad y es mayor en hombres e individuos con antecedente de enfermedad en arteria coronaria. Además, varias condiciones hereditarias incrementan el riesgo de SCD, incluyendo miocardiopatía hipertrófica, displasia ventricular derecha y síndromes QT prolongada, entre otros. Un fuerte antecedente parental de SCD como una historia de presencia de enfermedad de arteria coronaria incrementan la probabilidad de una presentación similar en un hijo. Es interesante que 70-80% de los hombres que fallecen de SCD tienen IM cicatrizados preexistentes, pero sólo 20-30% han tenido IM agudo reciente. En la autopsia, individuos que mueren de SCD muestran con mayor frecuencia enfermedad ateroesclerótica prolongada y también evidencia de una lesión coronaria inestable. Cuando se considera esto junto con el hecho que la mayoría de los individuos no muestran evidencia en un estudio de patología de IM agudo, se sugiere que el mecanismo inicial de la arritmia fatal es isquemia transitoria. Intervención rápida y restablecimiento de la circulación son importantes para la supervivencia en SCD. Dentro de cinco minutos, la probabilidad de sobrevivir a SCD sólo es 25-30% para paros fuera del hospital.

74. La respuesta es C. (Cap. 32) La acción inicial elegida en el tratamiento de paro súbito cardiaco causado por fibrilación ventricular (VF) o taquicardia ventricular (VT) debe ser desfibrilación inmediata. La desfibrilación será anterior a la intubación endotraqueal o la instalación de acceso IV. Si el tiempo para la potencial desfibrilación es 5-min para la desfibrilación, entonces debe admi-

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nistrarse una breve reanimación cardiopulmonar (CPR) antes de la desfibrilación. Aplicar un solo choque y reasumir de inmediato la CPR por 60-90 segundos antes de suministrar choques adicionales. Después de cada choque, administrar CPR sin retraso. Incluso si retorna un ritmo perfundible, a menudo el retorno del pulso se retrasa debido a aturdimiento del miocardio. Si el paciente permanece en VF o VT sin pulso después de la desfibrilación inicial, se le debe intubar y con acceso IV en tanto se efectúa la CPR. Después de lograr el acceso IV, el fármaco inicial preferido es 1 mg de vasopresina o bien 40 unidades del mismo fármaco. Amiodarona es un agente de segunda línea.

75. La respuesta es C. (Cap. 32; Nolan J et al: Circulation 108:118, 2003) En 2002, dos estudios, uno en Europa y uno en Australia confirmaron el beneficio de la hipotermia terapéutica después de paro cardiaco fuera del hospital. En estos ensayos, se enfrió a los pacientes con rapidez a 32-34°C y se mantuvieron a estas temperaturas por las 12-24 primeras horas. Individuos que recibieron hipotermia terapéutica tuvieron 40-85% mayor probabilidad de obtener buenos resultados neurológicos al salir de alta del hospital. Además, la hipotermia terapéutica también disminuyó las tasas de mortalidad en el hospital. Tiempo hasta la desfibrilación inicial >5 min se acompaña con tasa de supervivencia no mayor de 25-30%, y la supervivencia continúa decreciendo linealmente de 1 a 10 minutos. Desfibrilación dentro de cinco minutos tiene la mayor probabilidad de buenos resultados neurológicos. De las medicaciones usadas en el tratamiento de paro cardiaco causado por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, ninguna ha demostrado efecto alguno sobre los resultados neurológicos.

76. La respuesta es D. (Cap. 33) La troponina es un biomarcador comúnmente empleado para necrosis miocárdica en el cuadro de infarto agudo al miocardio, también se relaciona con otras entidades clínicas que pueden causar infarto, incluyendo embolia pulmonar, miocarditis, e insuficiencia cardiaca congestiva. No se sabe si en la neumonía la troponina se eleva en ausencia de necrosis miocárdica.

77. La respuesta es B. (Cap. 33) Pacientes con angina inestable/infarto al miocardio sin elevación del segmento ST (UA/NSTEMI) tienen un amplio espectro de riesgo de muerte, IM, o revascularización urgente. Instrumentos de estratificación de riesgo como el índice de riesgo TIMI son útiles para identificar pacientes que se benefician de una estrategia invasiva temprana y aquellos adecuados para un enfoque más conservador. El índice de riesgo TIMI se compone de siete factores de riesgo independientes: edad ≥65, tres o más factores de riesgo cardiovascular, estenosis previa >50%, desviación del segmento ST ≥0.5 mm, dos o más eventos anginosos en 10 minutos, dolor severo reciente (dentro de 4-6 semanas), o angina en aumento. Si un paciente con angina inestable tiene biomarcadores cardiacos positivos el diagnóstico es NSTEMI. La terapia antiisquémica (nitratos, bloqueadores β) es importante para aliviar los síntomas y prevenir recurrencia de dolor torácico. La terapia antitrombótica se dirige a la agregación de plaquetas en el sitio de ruptura de la placa. Inicialmente esta terapia debe consistir de ácido acetilsalicílico. La adición de clopidogrel confiere una reducción adicional de 20% del riesgo en pacientes de bajo y alto riesgo NSTEMI, como se demostró en el ensayo CURE. Continuar el tratamiento por ≤12 meses otorga beneficio adicional en pacientes tratados conservadoramente y entre aquellos sometidos a intervención coronaria percutánea. Los inhibidores GP IIb/IIIa suelen reservarse para pacientes en alto riesgo (es decir, positivos a troponina) y no benefician a pacientes tratados de manera conservadora. La terapia con estatina es importante para prevención secundaria; sin embargo, espironolactona no es una terapia de primera línea para NSTEMI.

79. La respuesta es E. (Cap. 33) La terapia estándar para un paciente con angina inestable o infarto al miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) incluye ácido acetilsalicílico y clopidogrel. Se ha demostrado que si se añade un anticoagulante, enoxaparina es superior a heparina no fraccionada en reducir eventos cardiacos recurrentes. Inhibidores glucoproteína IIb/IIIa también han demostrado ser benéficas en el tratamiento de angina inestable/ NSTEMI. Eptifibatide, tirofiban y abciximab son benéficos para pacientes esperando intervención percutánea. Los ensayos clínicos demuestran beneficio de la estrategia invasiva temprana en presencia de factores de alto riesgo como angina de reposo recur rente, troponina elevada, aplanamiento reciente del segmento ST, síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva, estertores, insuficiencia mitral, prueba de esfuerzo positiva, fracción expulsada 265 ( >3.0)

a

RECOMENDACIÓN Usar iónico o no iónico en 2 ml/kg a 150 ml total No iónico; hidratar diabéticos 1 ml/kg/h × 10 h Considerar no contraste CT o MRI contraste no iónico si se requiere No iónico sólo si se requiere (como arriba); contraindicado en diabéticos Contraste no iónico IV administrar sólo a pacientes sometidos a diálisis dentro de 24 h

El riesgo es mayor en pacientes con niveles de creatinina en aumento.

porina-2) en la membrana luminal, promoviendo reabsorción de agua. El sodio sérico es el principal soluto extracelular y, de ese modo, la osmolalidad efectiva se determina de modo predominante por la concentración de sodio en el plasma. La osmolalidad plasmática normalmente es regulada dentro de 1-2% de lo normal (280-290 mosmol/kg). La sensibilidad de los barorreceptores para liberar AVP está muy lejos de la de osmorreceptores. Para estimular la secreción AVP es necesaria una depleción de volumen intravascular suficiente para reducir la presión arterial media.

93. La respuesta es B. (Cap. 40) El diagnóstico diferencial de hipernatremia es bastante reducido puesto que resulta en pérdida relativa de agua. El agua se pierde a través de mecanismos renales o no renales. Históricamente la osmolalidad de la orina es una pieza clave de los datos. Si el paciente excreta la mínima cantidad de orina con máxima concentración, las causas pueden ser gastrointestinales (diarrea osmótica), insensible (pérdida a través de la piel o la respiración), o pérdida renal remota (diabetes mellitus). Este paciente está excretando una gran cantidad de orina diluida. No excreta >750 mosm de orina diariamente, lo que podría sugerir uso de diuréticos. La causa debe ser diabetes insípida central o nefrógena. En este paciente, la falta de respuesta a desmopresina indica diabetes insípida nefrógena.

94. La respuesta es E. (Cap. 39) En el escenario precedente el paciente tiene diabetes insípida nefrógena (NDI). Las causas de NDI incluyen fármacos (en particular carbonato de litio), hipercalcemia, hipopotasemia, necrosis papilar, o trastornos congénitos. Pacientes con poliuria sintomática causada por NDI pueden tratarse con dieta baja en sodio y diuréticos tiazida, que inducen una depleción leve de volumen e incrementan la reabsorción proximal de sal y agua. Los narcóticos pueden ser útiles en pacientes con hipermotilidad gastrointestinal y pérdida de agua como resultado de lo mismo. Los

Revisión y autoevaluación análogos AVP se usan para tratar diabetes insípida central (CDI) y no influyen en la NDI. Si se encuentra que el paciente tiene CDI, debe obtenerse imagen del cerebro para excluir destrucción de la neurohipófisis. El carbonato de litio es una causa de NDI y debe discontinuarse si causa NDI sintomática.

95. La respuesta es D. (Cap. 39) Es probable que este paciente muestre hipovolemia por la preparación osmótica para la colonoscopia. El examen físico apoya hiponatremia hipovolémica. Hiperglucemia e hiperlipidemia pueden causar hiponatremia, pero estas condiciones se acompañan con osmolalidad plasmática alta y normal, respectivamente. SIADH es una causa improbable de esta hiponatremia si el estado del volumen extracelular está disminuido. Diabetes insípida es un trastorno hipernatrémico causado por pérdida excesiva de agua.

96. La respuesta es B. (Cap. 40) El pH es 55-60 mm Hg, previniendo mayor hipoventilación adicional al incremento de PCO2.

101. La respuesta es E. (Cap. 40) El diagnóstico diferencial para alcalosis metabólica se puede dividir en trastornos con reducción de líquido extracelular y normotensión (o hipotensión) y aquellos con expansión de líquido extracelular e hipertensión (véase cuadro 41-6). Enfermedad de Cushing y exceso de mineralocorticoides causan alcalosis metabólica con hipertensión. Pacientes con síndrome de Bartter son normotensos. Este paciente muestra evidencia de hipovolemia con alteración del estado mental, hipotensión y taquicardia. Infarto al miocardio causando choque cardiógeno resultaría en una brecha aniónica por acidosis metabólica debido a acumulación de lactato.

102. La respuesta es E. (Cap. 41) La vitamina K es una vitamina liposoluble que desempeña un papel esencial en la hemostasis. Se absorbe del intestino delgado y se almacena en el hígado. Sirve como cofactor en la carboxilación enzimática de residuos de ácido glutámico en proteínas del complejo protrombina. Las tres causas mayores de deficiencia de vitamina K son ingestión dietaria escasa, malabsorción intestinal y enfermedad hepática. Las proteínas del complejo protrombina (factores II,VII, IX y X y proteína

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Revisión y autoevaluación C y proteína S) todas disminuyen en la deficiencia de vitamina K. Factor VII y proteína C tienen las vidas medias más cortas de estos factores y por tanto disminuyen primero. Así, la deficiencia de vitamina K se manifiesta primero con prolongación del tiempo de protrombina. Con deficiencia severa, aPTT también se prolonga. El factor VIII no es influido por la vitamina K.

103. La respuesta es E. (Cap. 41) Hemofilia A es resultado de una deficiencia de factor VIII. La pieza central del tratamiento es el reemplazo del factor VIII. Es muy recomendable suspender ácido acetilsalicílico o los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). El FFP contiene plasma almacenado de fuentes humanas. Crioprecipitado se refiere a FFP refrigerado, resultando en la precipitación del material en el fondo del plasma. Este producto contiene casi la mitad de la actividad del factor VIII de FFP en un décimo de volumen, por tanto, ambos agentes son opciones razonables de tratamiento. Los NSAID provocan la liberación de varios factores y del factor von Willebrand del hígado y células endoteliales. Esto puede ser útil para pacientes con hemofilia leve. El factor VIII recombinante o purificado (es decir, Humate P) está indicado en pacientes con sangrado más severo. A veces se requiere terapia por semanas, con mantenimiento de las concentraciones de factor VIII en 50%, en sangrado posquirúrgico o severo. La plasmaféresis no tiene un papel en el tratamiento de pacientes con hemofilia A.

104. La respuesta es C. (Cap. 41) El lupus anticoagulante prolonga las pruebas de coagulación por unión a fosfolípidos. Aunque con mayor frecuencia se encuentran en pacientes con SLE, puede desarrollarse en individuos normales. El diagnóstico puede ser sugerido primero por prolongación de las pruebas de coagulación. Insuficiencia para corregirlas mediante incubación con plasma normal confirma la presencia de un inhibidor circulante. Contrario al nombre, pacientes con actividad de lupus anticoagulante muestran hemostasis normal y no tienen predisposición a sangrar. En vez de eso, están en riesgo de tromboembolia venosa y arterial. Pacientes con antecedente de abortos recurrentes no planeados o trombosis deben someterse a anticoagulación por toda la vida. La presencia de lupus anticoagulante o anticuerpos anticardiolipina sin antecedente de trombosis pueden permanecer en observación pues muchos de estos pacientes no desarrollarán un evento trombótico.

titrombina, proteína C y proteína S son más raras. Complejos antitrombina con proteínas de coagulación activadas bloquean su actividad biológica; por tanto, la deficiencia en antitrombina promueve la prolongación de la actividad de proteínas de coagulación, resultando en trombosis. De igual modo, proteína C y proteína S participan en la proteólisis de los factores Va y VIIIa, los cuales suprimen la formación de fibrina. Puesto que las proteínas C y S dependen de vitamina K para carboxilación, la administración de anticoagulantes warfarina puede disminuir la concentración de proteínas C y S con mayor rapidez en relación a los factores II,VII, IX y X, promoviendo así la coagulación. Los pacientes con deficiencia de proteína C desarrollan a veces necrosis de piel relacionada a warfarina.

106. La respuesta es D. (Cap. 41) El aPTT involucra factores de la vía intrínseca de coagulación. La prolongación del aPTT refleja deficiencia de uno de estos factores (p. ej., factores VIII, IX, XI, XII) o inhibición de la actividad de uno de los factores o componentes del ensayo aPTT (es decir, fosfolípidos). Esto se puede caracterizar adicionalmente por el “estudio de mezcla”, en el cual el plasma del paciente se mezcla con plasma almacenado. La corrección del aPTT refleja deficiencia de los factores reemplazados por la muestra almacenada. El fracaso para corregir el aPTT refleja la presencia de un factor inhibidor o fosfolípido inhibidor. Causas comunes del fracaso para corregir aPTT incluyen presencia de heparina en la muestra, factores inhibidores (siendo el factor VIII el inhibidor más común), y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. El factor VII participa en la vía extrínseca de coagulación. Inhibidores del factor VII resultarían en prolongación del tiempo de protrombina.

107. La respuesta es B. (Cap. 43) La ribavirina oral combinada con interferón pegilado parece ser el régimen más efectivo para el tratamiento de pacientes con hepatitis C. La ribavirina no tiene efecto antiviral pero puede ser inmunomodulador en combinación con interferón. Casi 25% de los pacientes recibiendo esta terapia sufren anemia hemolítica. Los enfoques comunes para este problema son reducción de la dosis, cesar la terapia con ribavirina, o uso de factores de crecimiento de eritrocitos. Puede aparecer erupción pero es menos común. El interferón también tiene efectos colaterales comunes, incluyendo síntomas parecidos a resfriado común, depresión, trastornos del sueño, cambios de personalidad, leucopenia y trombocitopenia.

105. La respuesta es A. (Cap. 41) El factor V de Leiden se refiere a una mutación puntual en el gen del factor V (arginina a glutamina en la posición 506). Esto confiere resistencia de la molécula a la descomposición por proteína C activada. Por sí solo este trastorno puede explicar ≤25% de los estados protrombóticos hereditarios, siendo el más común de estos trastornos. La heterocigocidad para esta mutación incrementa en siete veces el riesgo individual de por vida de tromboembolia venosa. La mutación del gen protrombina es probablemente la segunda condición más común causante de “hipercoagulabilidad.” Deficiencias de an-

108. La respuesta es D. (Cap. 44) El voriconazol es un antifúngico azol con un espectro de actividad más amplio que fluconazol contra Candida spp. (incluyendo Candida glabrata y Candida krusei) y muestra actividad contra Aspergillus spp. Está disponible en las formas oral y parenteral. Trastornos visuales son comunes con voriconazol, son transitorios e inocuos pero debe prevenirse a los pacientes la posibilidad de su presencia. El voriconazol interactúa de forma significativa con muchas otras medicaciones, incluyendo agentes inmunosupresores, como tacrolimús, que con frecuencia se

Revisión y autoevaluación usan para pacientes en riesgo de infecciones fúngicas sistémicas. El voriconazol también puede causar toxicidad hepática y fotosensibilidad. La toxicidad renal es un problema con productos de anfotericina B más bien que con azoles.

109. La respuesta es A. (Cap. 44) Caspofungina y las otras equinocandinas (anidulafungina, micafungina) inhiben la síntesis fungal de B-1,3-glucan sintasa, una enzima necesaria para la síntesis de la pared de los hongos que no tiene un correlacionado humano. Estos agentes sólo están disponibles en forma parenteral, no oral. Son fungicidas para Candida spp. y fungistáticos contra Aspergillus spp. Caspofungina es tan efectivo o al menos equivalente a anfotericina B para candidiasis diseminada y es tan efectiva como fluconazol para esofagitis candidiásica. No es una terapia de primera línea para infección Aspergillus pero se puede usar como terapia de rescate. Las equinocandinas, incluyendo caspofungina, tienen un perfil de seguridad sumamente alto. No tienen actividad contra mucormicosis, paracoccidiomicosis, o histoplasmosis.

110. La respuesta es A. (Cap. 44) El diagnóstico definitivo de una infección fúngica invasiva en general requiere la demostración histológica de hongos invadiendo tejidos junto con una respuesta inflamatoria. Sin embargo, fijación de complemento Coccidioides en suero, antígeno criptocócico en suero y líquido cefalorraquídeo, y antígeno histoplasma en orina o suero son todas pruebas características con buen desempeño, permitiendo en ocasiones un diagnóstico de presunción antes de poder examinar cortes de tejido en patología o que los hemocultivos o cultivos de tejido se tornen positivos. No existen pruebas serológicas ampliamente usadas para blastomicosis. La prueba en suero para galactomannan está aprobada para el diagnóstico de infección Aspergillus. Sin embargo, pueden ocurrir resultados falso-negativos en la prueba, y son necesarios estudios adicionales de la validez.

111. La respuesta es C. (Cap. 45) El síndrome de vena cava superior (SVC) es la manifestación clínica de obstrucción SVC con reducción severa del retorno venoso a la cabeza, cuello, y extremidades superiores. Cáncer pulmonar de células pequeñas y de células escamosas explican 85% de todos los casos de obstrucción maligna en vena cava superior. Quejas comunes incluyen inflamación de cuello y cara con disnea. Otros síntomas incluyen ronquera, hinchazón de la lengua, cefaleas, congestión nasal, epistaxis, hemoptisis, disfagia, dolor, mareo, síncope y letargo. Algunas medidas concurrentes incluyen diuréticos, dieta baja en sal, administración de oxígeno y elevación de la cabeza. Los glucocorticoides pueden ser efectivos en el encogimiento del tamaño de las masas linfomatosas, pero no benefician pacientes con cáncer pulmonar primario. Radioterapia es el tratamiento primario para el SVC causado por cáncer pulmonar de células no pequeñas. La quimioterapia es más efectiva para cáncer pulmonar de célula pequeña, linfoma o tumores de células germinales. Algunos tu-

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mores de célula pulmonar no pequeña responden a los nuevos agentes quimioterápicos. Sondas intravasculares son efectivas como paliativos y puede considerarse que previenen recurrencias.

112. La respuesta es B. (Cap. 45) Síndrome MSCC se define como compresión de la médula espinal, cauda equina, o ambas por una masa tumoral extradural. La evidencia radiológica mínima para compresión de la médula espinal es compresión de la teca a nivel de características clínicas. Sin embargo, no es necesaria la confirmación radiológica en un paciente cuyo examen físico sugiere compresión de médula espinal. Estos pacientes deben recibir de inmediato dosis altas de dexametasona (24 mg IV cada 6 h). Los cánceres que causan más comúnmente el síndrome MSCC incluyen próstata, pulmón y mamas. Carcinoma de células renales, linfomas y melanomas también pueden causar compresión de médula espinal. El sitio más comúnmente afectado es la columna torácica (70% de los casos) seguida por la columna sacra (20%). El dolor suele estar presente por días o meses antes de manifestarse deficiencias neurológicas. Alrededor de 75% de los pacientes ambulatorios en el momento del diagnóstico permanecen ambulatorios, pero