Grant. Anatomía para colorear (Spanish Edition)

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Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: [email protected] Revisión científica Dr. Antonio Soto Paulino Profesor de Anatomía y Neuroanatomía Facultad de Medicina UNAM Profesor de Fisiopatología LNCA Universidad Iberoamericana Traducción Dr. Félix García Roig Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Olga Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre, Aarón León, Ernesto Aguirre Adecuación de portada: Jesús Mendoza Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen/Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes con- tar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17602-50-5 Depósito legal: M-11219-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Grant’s anatomy coloring book de Nicole R. Herring publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2019 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-5125-8

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A mi amor, Michael por la provisión magnánima de paciencia, gozo y risas A Gabriel, por comprobar que el amor no tiene límites biológicos A mis padres, Dan y Joanna, y a mi hermano Matt por su aliento y respaldo múltiples

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l propósito de este libro para colorear es ayudar a los estudiantes a desarrollar su comprensión de la anatomía clínica, con un abordaje integrado de la anatomía por la combinación de ilustraciones y estructuras numeradas para completar, así como un texto descriptivo donde se resaltan las características clave (inserciones, inervación o relaciones). Las imágenes se basan en las ilustraciones bellas y detalladas de la disección en el Atlas de anatomía de Grant, de los doctores Anne M. R. Agur y Arthur F. Dalley. Debido a que las ilustraciones originales se obtuvieron de disecciones cadavéricas preparadas por el doctor J. C. Boileau Grant, se logra un gran realismo y la precisión que no se encuentra en los dibujos idealizados. Al comparar las relaciones anatómicas que se muestran en el libro con las disecciones en el laboratorio correspondiente, los estudiantes pueden formular una imagen mental precisa de la organización tridimensional de cada región. Se proveen imágenes esquemáticas y de orientación adicionales para complementar las ilustraciones basadas en la disección con el fin de aclarar y reforzar los conceptos anatómicos. Este libro para colorear emula el diseño del Atlas de anatomía de Grant y, por lo tanto, presenta las estructuras de cada región en la secuencia en la que se revelan durante la disección. Este libro se puede usar de manera independiente o en conjunción con el Atlas de anatomía o el de Disección de Grant. De cualquier forma, el principal propósito de esta obra es ser un recurso de aprendizaje activo que provea un medio de aprendizaje tanto visual como cinestésico, que conjunte los movimientos y la estimulación visual de colorear con la presentación simultánea de información esencial de alta producción. Con base en la retroalimentación provista por más de 20 revisores estudiantes se ha elaborado y refinado el formato de enseñanza de esta obra. En cada ilustración del libro para colorear se enumeran las estructuras importantes y se provee un espacio para rellenar que permite al usuario la oportunidad de interactuar con la imagen y el proceso de aprendizaje. Se han premarcado estructuras adicionales para proveer orientación o resaltar relaciones claves. El texto que explica cada imagen se provee en la página opuesta y se desarrolló junto con los estudiantes para su uso fácil como principal propósito. Se ha provisto material esencial en formato de tabla o viñetas, y la numeración de estructuras elegidas para guiar al usuario en el ejercicio de colorear cada imagen.

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Los lápices de colores son el medio ideal para ilustrar este libro: no se filtran a través de las páginas y proveen una variedad de opciones de tonalidades. El estudiante tiene la libertad de colorear las estructuras como desee; sin embargo, los tonos sugeridos son rojo para las arterias, azul para las venas, café para los músculos, amarillo para los nervios y verde para linfáticos y conductos. También tiene la libertad de colorear las estructuras no marcadas, y se le recomienda añadir dibujos de las vías nerviosas y arteriales en línea, escribir cualquier información pertinente adicional para su estudio y hacer de este atlas para colorear su propio auxiliar de estudio personalizado. Espero que disfruten de este libro para colorear y lo consideren no sólo un método divertido para preparar la clase o revisar el material, sino también un ejercicio de beneficio que ayuda a estructurar su conocimiento de las estructuras anatómicas y sus relaciones. Agradezco sinceramente a mi habilidosa editora, Kathleen Scogna, junto con los esfuerzos de Crystal Taylor, de Wolters Kluwer. También desearía agradecer a Jonathan Dimes de JDimes MediVisual Communications por su trabajo incesante, no sólo para desarrollar el estilo sino también para la producción final de las imágenes. Sería un descuido no reconocer el enorme impacto de mis mentores: los doctores Art Dalley y Robert Acland al aportar su amor por el arte de la disección y la doctora Jennifer Brueckner-Collins por mostrarme el verdadero corazón de un educador. Por último, aprecio sinceramente a los donadores de sus cuerpos, quienes hacen posible nuestros estudios. Nicole R. Herring, PhD

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CAPÍTULO 1

Dorso 1.1A. Osteología de la columna vertebral 1.1B y C. Partes de las vértebras típicas 1.2. Articulaciones de la columna vertebral 1.3. Músculos superficiales del dorso 1.4. Músculos intermedios del dorso 1.5. Músculos profundos del dorso (esplenio y erector de la columna vertebral) 1.6. Músculos de las regiones semiespinal y suboccipital 1.7. Nervios espinales y extremo inferior del saco de la duramadre 1.8. Partes del nervio espinal 1.9. Dermatomas 1.10A. División parasimpática del sistema nervioso autónomo 1.10B. División simpática del sistema nervioso autónomo

CAPÍTULO 2

Extremidad superior 2.1. Osteología de la cara anterior de la extremidad superior 2.2. Osteología de la cara posterior de la extremidad superior 2.3. Región pectoral 2.4. Paredes y contenido de la axila 2.5. Plexo braquial 2.6. Axila, disección profunda I 2.7. Axila, disección profunda II 2.8A y B. Manguito rotador 2.9. Cara anterior del brazo 2.10. Cara lateral del brazo 2.11. Cara medial del brazo 2.12. Cara posterior del brazo 2.13A y B. Articulaciones acromioclavicular y glenohumeral 7

2.14. Límites y contenido de la fosa cubital 2.15. Piso de la fosa cubital 2.16A y B. Ligamentos de las articulaciones del codo y radioulnar proximal 2.17. Plano superficial del compartimento anterior del antebrazo 2.18. Plano intermedio del compartimento anterior del antebrazo 2.19. Plano profundo del compartimento anterior del antebrazo 2.20. Cara palmar 2.21. Plano profundo de la palma de la mano 2.22. Plano profundo de la palma de la mano y los dedos 2.23. Compartimento superficial posterior del antebrazo 2.24. Vista medial del compartimento posterior del antebrazo 2.25. Dorso de la mano 2.26. Articulación de la muñeca

CAPÍTULO 3

Tórax 3.1. Tórax óseo anterior 3.2A y B. Características de las costillas típicas 3.3. Región pectoral y mamas femeninas 3.4. Cara externa de la pared torácica anterior 3.5. Cara interna de la pared torácica anterior 3.6A y B. Características de los pulmones derecho e izquierdo 3.7. Cara mediastínica del pulmón derecho 3.8. Cara mediastínica del pulmón izquierdo 3.9. Relaciones del pericardio con el esternón 3.10. Cara esternocostal (anterior) del corazón y los grandes vasos 3.11. Caras posterior e inferior del corazón 3.12. Atrio derecho 3.13. Ventrículo derecho 3.14A y B. Atrio y ventrículo izquierdos 3.15. Valva aórtica y valva pulmonar 3.16. Disección superficial del mediastino superior 3.17. Mediastino superior con resección del timo 3.18. Disección profunda del mediastino superior y los vasos pulmonares 3.19. Sistema venoso ácigos 3.20. Lado derecho del mediastino 3.21. Lado izquierdo del mediastino 3.22. Diafragma y saco pericárdico

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CAPÍTULO 4

Abdomen 4.1. Cara anterolateral de la pared abdominal 4.2. Pared abdominal anterolateral profunda 4.3A. Región inguinal superficial (masculina) I 4.3B. Región inguinal superficial (masculina) II 4.4A. Región inguinal profunda (masculina) I 4.4B. Región inguinal profunda (masculina) II 4.5. Región inguinal femenina 4.6A y B. Cordón espermático y testículos 4.7. Cara interna de la pared abdominal anterolateral 4.8. Cavidad peritoneal 4.9. Estómago y omento 4.10. Relaciones posteriores del estómago 4.11. Tronco celiaco y formación de la vena porta hepática 4.12. Páncreas y duodeno 4.13A. Intestinos in situ 4.13B. Mesenterio del intestino delgado y mesocolon sigmoides 4.14. Arteria mesentérica superior (AMS) 4.15. Arteria mesentérica inferior (AMI) 4.16A y B. Hígado 4.17A y B. Vesícula y sistema biliares 4.18. Sistema venoso porta 4.19. Sistema portocava 4.20. Pared abdominal posterior 4.21A y B. Riñón 4.22. Nervios y músculos de la pared abdominal posterior 4.23. Vista inferior del diafragma

CAPÍTULO 5

Pelvis y periné 5.1A y B. Cintura pélvica 5.2A y B. Compartimentos y ligamentos pélvicos 5.3A y B. Músculos de la pelvis menor 5.4. Vista superior del piso y las paredes pélvicas 5.5. Límites del periné 5.6. Disección superficial. Bolsa perineal superficial masculina 5.7. Disección intermedia. Bolsa perineal superficial masculina 9

5.8A y B. Capas del pene 5.9. Genitales externos femeninos 5.10. Bolsa perineal superficial femenina 5.11. Disección profunda de la bolsa perineal superficial femenina 5.12. Bolsa perineal profunda femenina 5.13. Inervación del periné 5.14A y B. Órganos pélvicos masculinos 5.15. Vista interior de la vejiga masculina la uretra prostática 5.16. Órganos pélvicos y periné masculinos 5.17. Órganos pélvicos femeninos 5.18A y B. Útero, anexos y ligamento ancho 5.19. Órganos pélvicos femeninos (vista mediosagital) 5.20. Arteria iliaca interna

CAPÍTULO 6

Extremidad inferior 6.1A y B. Huesos de la extremidad inferior 6.2A y B. Fascia lata y triángulo femoral 6.3A y B. Vista anterior del muslo 6.4. Vista medial del muslo 6.5. Neurovasculatura de las porciones anterior y medial del muslo 6.6. Vista lateral del muslo 6.7. Vista posterior de las regiones glútea y del muslo. Disección superficial 6.8. Vista posterior del muslo y la región glútea. Disección intermedia 6.9. Vista posterior del muslo y la región glútea. Disección profunda 6.10. Articulación de la cadera 6.11. Hueco poplíteo. Disección superficial 6.12. Nervios del hueco poplíteo 6.13. Hueco poplíteo. Disección profunda 6.14A y B. Articulación de la rodilla 6.15. Vista anterolateral de la pierna y el dorso del pie 6.16. Compartimento anterior de la pierna 6.17. Dorso del pie 6.18A y B. Vista posterior de la pierna. Disección superficial 6.19A y B. Vista posterior de la pierna. Disección profunda 6.20. Planta del pie. Disección superficial 6.21. Planta del pie, primer plano 6.22. Planta del pie, segundo plano

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6.23. Planta del pie, tercer plano 6.24A y B. Planta del pie, cuarto plano y ligamentos 6.25A y B. Articulaciones del tobillo y el pie

CAPÍTULO 7

Cabeza 7.1. Cara anterior del cráneo 7.2. Cara externa del cráneo 7.3. Cara inferior del cráneo 7.4. Vista interna de la base del cráneo 7.5. Nervios craneales 7.6. Reflexiones y senos venosos de la duramadre 7.7. Músculos de la expresión facial 7.8. Glándula parótida y relaciones de las ramas del nervio facial 7.9. Nervios sensoriales de la cara, músculos de la expresión facial y los párpados 7.10. Cavidad orbitaria 7.11. Vista anterior del globo ocular y el aparato lagrimal 7.12A y B. Vista superior de la cavidad orbitaria 7.13A y B. Mandíbula 7.14. Huesos de las fosas infratemporal y temporal y ATM 7.15. Músculos temporal y masetero 7.16. Fosa infratemporal I 7.17. Fosa infratemporal II 7.18A y B. Estructura de la lengua y el piso de la boca 7.19A y B. Paladar 7.20A y B. Huesos de la pared y el septo nasales 7.21. Conchas y meatos nasales 7.22. Aberturas de los senos paranasales y el conducto nasolagrimal 7.23. Nervios de la fosa pterigopalatina 7.24. Oídos externo, medio e interno. Corte coronal 7.25A y B. Oídos medio e interno

CAPÍTULO 8

Cuello 8.1A, B, y C. Huesos del cuello 8.2. Región cervical lateral superficial 8.3. Región cervical lateral intermedia 11

8.4. Región cervical lateral profunda 8.5. Región cervical anterior 8.6. Región cervical anterior, triángulo submandibular 8.7. Región cervical anterior, triángulo muscular y vísceras cervicales 8.8. Capas endocrina y respiratoria de las vísceras cervicales 8.9. Capa alimentaria de las vísceras cervicales 8.10. Triángulo carotídeo, superficial 8.11. Triángulo carotídeo, disección profunda 8.12. Raíz del cuello 8.13. Raíz profunda del cuello 8.14. Vista posterior externa de la faringe 8.15. Faringe externa, vista lateral 8.16. Faringe interna 8.17. Faringe interna a la que se retiró la mucosa 8.18A y B. Istmo de las fauces y pared lateral de la nasofaringe 8.19A y B. Istmo de las fauces y pared lateral de la nasofaringe con retiro de la mucosa 8.20A y B. Esqueleto laríngeo, vistas anterior y lateral 8.21A y B. Esqueleto laríngeo, vistas posterior e interna 8.22A y B. Músculos de la laringe, vistas laterales 8.23. Músculos de la laringe, vista posterior

CAPÍTULO 9

Nervios craneales 9.1. Nervios craneales en relación con la base del encéfalo 9.2. Núcleos de los nervios craneales 9.3. Nervio olfatorio (NC I) 9.4. Nervio óptico (NC II) 9.5. Nervios oculomotor, troclear y abducens (NC III, IV, VI) 9.6. Nervio trigémino (NC V) 9.7. Nervio facial (NC VII) 9.8. Nervio vestibulococlear (NC VIII) 9.9. Nervio glosofaríngeo (NC IX) 9.10. Nervio vago (NC X) 9.11. Nervio accesorio (NC XI) 9.12. Nervio hipogloso (NC XII) 9.13. Resumen de la inervación autonómica de la cabeza Índice alfabético de materias 12

1.1A OSTEOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Las vértebras y los discos intervertebrales (IV) constituyen la columna vertebral (espina), que se extiende desde la base del cráneo hasta la punta del cóccix. La columna vertebral consta, por lo general, de un total de 33 vértebras: 24 presacras separadas y 9 adicionales fusionadas.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Siete vértebras cervicales, con denominación de atlas para C1 y axis para C2. 2. Doce vértebras torácicas, cada una de las cuales se articula con un par de costillas. 3. Cinco vértebras lumbares. Otras vértebras más se localizan en el sacro y el cóccix: 4. Cinco vértebras sacras, fusionadas. 5. Cuatro vértebras coccígeas, que pueden estar fusionadas o separadas. Se forman los forámenes intervertebrales en los lados derecho e izquierdo de la columna vertebral, entre los pedículos superior e inferior de vértebras adyacentes para permitir la salida de los nervios espinales.

1.1B y C PARTES DE LAS VÉRTEBRAS TÍPICAS La estructura básica de las vértebras es la misma, cada una constituida por un cuerpo, un arco y siete procesos, que en cada región de la columna vertebral tienen características similares que se adaptan a sus demandas diversas. Por ejemplo, las vértebras torácicas muestran carillas vertebrales para su articulación con las costillas.

COLOREAR las siguientes estructuras con un color diferente para 13

cada parte de las vértebras típicas: 6. Cuerpo vertebral: porción casi cilíndrica, de localización anterior, que aumenta de tamaño conforme desciende la columna, para soportar un peso corporal progresivamente mayor. Arco vertebral: formación posterior al cuerpo vertebral que consta de dos pedículos y dos láminas. 7. Pedículos: dos pilares cortos (derecho e izquierdo) que se proyectan hacia atrás desde el cuerpo vertebral. 8. Láminas: dos placas (derecha e izquierda), que se extienden desde los pedículos hacia la línea media, donde se unen. Foramen vertebral: espacio que contiene la médula espinal, las raíces de los nervios espinales, las meninges, los vasos sanguíneos y la grasa; está formado por el arco vertebral y la cara posterior del cuerpo vertebral. En conjunto, los forámenes vertebrales forman el conducto vertebral, en el que se aloja la médula espinal. 9. Procesos transversos: dos proyecciones (derecha e izquierda) posterolaterales desde la unión de los pedículos y las láminas. 10. Proceso espinoso: proyección media posterior única (y a menudo inferior) en la unión de las láminas. Carillas articulares: cuatro (dos superiores y dos inferiores) que nacen de la unión del pedículo y la lámina. 11. Carilla articular superior: una superficie de articulación en cada uno de los procesos articulares superiores. 12. Carilla articular inferior: una superficie de articulación en cada uno de los procesos articulares inferiores.

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1.2 ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL En esta imagen, se muestran en un corte sagital medio las articulaciones de la columna vertebral, en particular los discos y ligamentos IV. Se retiró la médula espinal del conducto vertebral. Las articulaciones de los cuerpos vertebrales están constituidas por los discos y ligamentos IV. Hay un disco IV entre cada par de vértebras, excepto C1 y C2, y entre las sacras y coccígeas. Cada disco IV está formado por un anillo fibroso y un núcleo pulposo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Anillo fibroso: aro fibroso externo, más delgado en la parte posterior. 2. Cavidad del núcleo pulposo: centro semifluido que da flexibilidad a la columna vertebral. Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son sostenidas adicionalmente por dos ligamentos, que enlazan los cuerpos y los discos IV: 3. Ligamento longitudinal anterior: membrana fibrosa fuerte y ancha que conecta las caras anterolaterales de los cuerpos vertebrales y los discos IV desde la cara pélvica del sacro hasta el hueso occipital. Es el único ligamento que resiste la hiperextensión de la columna vertebral. 4. Ligamento longitudinal posterior: banda más débil y angosta que transcurre dentro del conducto vertebral a lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales, desde el sacro hasta C2. Resiste débilmente la hiperflexión de la columna vertebral. Las articulaciones de los arcos vertebrales son sostenidas por ligamentos accesorios: 5. Ligamento amarillo: membrana elástica ancha que une exclusivamente las láminas de arcos vertebrales adyacentes. 6. Ligamento interespinoso: membrana fibrosa delgada que conecta solo los procesos espinosos adyacentes. 7. Ligamento supraespinoso: banda, a manera de cordón, que conecta los vértices de los procesos espinosos desde C7 hasta el sacro. NOTA CLÍNICA: CAMBIOS DEGENERATIVOS Se muestran dos cambios degenerativos: 1. Hernia del núcleo pulposo al interior de los cuerpos vertebrales: el núcleo pulposo del disco IV entre L3 y L4 se proyecta hacia los cuerpos de las vértebras superior e inferior. 2. Hernia posterior del núcleo pulposo (hernia discal): el núcleo pulposo del disco IV entre L1 y L2 presenta hernia posterior a través del anillo fibroso (disco deslizado), que potencialmente

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afecta a los nervios espinales que emergen a través del foramen intervertebral.

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1.3 MÚSCULOS SUPERFICIALES DEL DORSO Los músculos superficiales del dorso, o axioapendiculares, ayudan a unir la extremidad superior al tronco y movilizar su parte posterior, al actuar principalmente sobre la escápula; están localizados en dos planos: trapecio y dorsal ancho, los más grandes, de localización superficial, y el elevador de la escápula, el romboides mayor y el romboides menor, ubicados por debajo del trapecio. En esta imagen se retiró el músculo trapecio hacia la izquierda para mostrar al elevador de la escápula, el romboides mayor y el romboides menor. Los nervios cutáneos de las ramas posteriores de los nervios espinales pasan a través de los músculos superficiales del dorso pero sin inervarlos, lo que sí efectúan en la piel del dorso suprayacente. NOTA CLÍNICA: TRIÁNGULO DE AUSCULTACIÓN El triángulo de auscultación es una región cerca del ángulo inferior de la escápula donde hay un hueco en la musculatura. Sus límites están formados por los bordes superior del dorsal ancho, inferior del trapecio e interno de la escápula. La capa más delgada de la musculatura permite auscultar con mayor claridad los ruidos respiratorios, en especial cuando el paciente desplaza la escápula hacia anterior, y así, hace más amplio el triángulo de auscultación.

COLOREAR cada uno de los siguientes músculos con un color diferente:

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1.4 MÚSCULOS INTERMEDIOS DEL DORSO Los músculos intermedios del dorso se localizan profundos a los de los superficiales. El serrato menor posterosuperior se localiza profundo de los romboides, en tanto el serrato menor posteroinferior lo hace profundos del dorsal ancho. En esta imagen se cortaron los músculos trapecio, romboides mayor y romboides menor, y se hizo tracción sobre la escápula, alejándola de la pared torácica, para mostrar al músculo serrato menor posterosuperior. A ambos lados se cortaron el músculo dorsal ancho y la fascia toracolumbar para mostrar el músculo serrato menor posteroinferior. El triángulo lumbar, limitado por la cresta iliaca, los bordes inferiores del músculo dorsal ancho y el oblicuo mayor, es un espacio anatómico a través del cual pueden ocurrir hernias lumbares inferiores.

COLOREAR cada uno de los siguientes músculos superficiales del dorso usando los mismos colores que en la figura de la sección 1.3: 1. Elevador de la escápula 2. Romboides menor 3. Romboides mayor 4. Dorsal ancho (cortado)

COLOREAR cada uno de los siguientes músculos con un color diferente:

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1.5 MÚSCULOS PROFUNDOS DEL DORSO (ESPLENIO Y ERECTOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL) Los músculos profundos o intrínsecos del dorso se localizan profundos al plano intermedio, y participan en los movimientos posturales de la columna vertebral, la cabeza y el cuello. Son los únicos músculos localizados en el dorso inervados por ramas posteriores de los nervios espinales. Los músculos profundos del dorso se localizan en tres capas: los músculos esplenios en la superficial; los erectores de la columna vertebral (espinal, longísimos e iliocostal) ubicados en la intermedia, y los semiespinales, en la profunda. En la capa superficial, las fibras de los esplenios de la cabeza y del cuello a menudo parecen juntas, hasta que se puede observar su origen. El esplenio de la cabeza constituye la parte más alta de las fibras y, el esplenio del cuello, las más bajas.

COLOREAR cada uno de los siguientes músculos con un color diferente:

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1.6 MÚSCULOS DE LAS REGIONES SEMIESPINOSA Y SUBOCCIPITAL Los músculos de la región suboccipital se localizan profundos a las fibras descendentes de los músculos trapecio, esplenio y semiespinoso de la cabeza. Los músculos semiespinosos son inervados por ramas posteriores de los nervios espinales, en tanto los cuatro músculos suboccipitales (rectos posteriores mayor y menor, oblicuos superior e inferior de la cabeza) son inervados específicamente por las ramas posteriores de C1, el nervio suboccipital. Aunque los músculos esplenios de la cabeza y del cuello se localizan en el mismo plano (ver la figura en la sección 1.5), el semiespinoso de la cabeza se ubica en posición superficial respecto del semiespinoso del cuello y los músculos del triángulo suboccipital, y se refleja en el lado derecho de esta imagen.

COLOREAR cada uno de los siguientes músculos con un color diferente:

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1.7 NERVIOS ESPINALES Y EXTREMO INFERIOR DEL SACO DE LA DURAMADRE Los 31 pares de nervios espinales se originan en la médula espinal y emergen a través de los forámenes intervertebrales. La nomenclatura de los nervios espinales es diferente en la región cervical que en otras regiones, por la presencia de ocho nervios y solo siete vértebras. Los primeros siete nervios cervicales reciben su nombre de la vértebra inferior a su emergencia (p. ej., el nervio C1 emerge superior a la vértebra C1); sin embargo, el octavo nervio cervical (C8) emerge superior de la vértebra T1. Todos los nervios espinales restantes que emergen en los niveles torácico, lumbar, sacro y coccígeo de la médula espinal, reciben el nombre de la vértebra superior a su emergencia (p. ej., el nervio T1 se halla inferior de la vértebra T1).

COLOREAR cada región de la médula espinal y los nervios espinales correspondientes con un color diferente: 1. Cervical (8 nervios espinales) 2. Torácica (12 nervios espinales) 3. Lumbar (5 nervios espinales) 4. Sacra (5 nervios espinales) 5. Coccígea (1 nervio espinal) NOTA CLÍNICA: DESARROLLO DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LA MÉDULA ESPINAL Durante el desarrollo, el crecimiento de la columna vertebral y su conducto rebasa al de la médula espinal, fenómeno que tiene consecuencias anatómicas en el adulto: • El extremo inferior de la médula espinal, por lo general, termina cerca del nivel del disco IV L1L2. • Las raíces de los nervios espinales más inferiores tienen una trayectoria cada vez mayor hasta alcanzar el foramen IV para su emergencia correspondiente del conducto vertebral. • Las raíces nerviosas espinales continúan su trayecto dentro del conducto vertebral inferior de la médula espinal hasta alcanzar su sitio de emergencia, y constituyen la cola de caballo.

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1.8 PARTES DEL NERVIO ESPINAL La sustancia gris de la médula espinal se organiza en una zona con forma de H, cuando se visualiza en cortes transversos, que se subdivide en cuatro cuernos: las posteriores (dorsales), derecha e izquierda y las anteriores (ventrales), derecha e izquierda. El cuerno anterior está formada por los cuerpos de neuronas motoras, en tanto que el cuerno posterior recibe información sensorial de los cuerpos neuronales que se localizan en los ganglios espinales (de la raíz posterior).

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente para cada par de nervios espinales: 1. Raíz y raicillas anteriores: las fibras motoras emergen del cuerno anterior de la médula espinal como raicillas, que conforme se fusionan forman la raíz. 2. Raíz y raicillas posteriores: las fibras sensoriales ingresan al cuerno posterior de la médula espinal como raicillas, de las que se extiende la raíz desde el ganglio espinal. 3. Nervio espinal: formado por la unión de las raíces anterior y posterior dentro de una vaina de la duramadre en el foramen IV y constituido por ambos tipos de fibras, motoras y sensoriales. 4. Rama anterior: una de las dos ramas del nervio espinal, inerva a la mayoría de las estructuras del cuerpo y puede formar un plexo (red nerviosa). La mayoría de las ramas anteriores tiene nombre. 5. Rama posterior: una de las dos ramas del nervio espinal. Solo inerva los músculos del dorso reales, la piel que los cubre y las articulaciones cigapofisarias, y no participa en la formación de plexos. 6. Ramos comunicantes blancos: ramas de enlace que conducen fibras simpáticas presinápticas desde el nervio espinal hasta el tronco simpático. Las ramas blancas también incluyen otras fibras (aferentes viscerales). 7. Tronco simpático: estructura par que se extiende a lo largo de la columna vertebral; se conecta con los 31 pares de nervios espinales y está constituido por los ganglios paravertebrales, que contienen los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsinápticas y las conexiones interganglionares. 8. Ramos comunicantes grises: segmentos comunicantes que conducen fibras nerviosas simpáticas postsinápticas desde el tronco simpático hasta el nervio espinal. 9. Nervio intercostal: ejemplo de la llamada rama anterior.

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1.9 DERMATOMAS La región de la piel inervada por un nivel específico de la médula espinal se denomina dermatoma. Los mapas de dermatomas indican los patrones usuales de inervación de la piel con respecto a los niveles específicos de la médula espinal. Los nervios espinales no proporcionan inervación sensorial a la porción anterior de la cabeza y la cara.

Mapa de dermatomas Se etiquetaron diversos dermatomas para usted. De los no etiquetados, anote su nivel.

COLOREAR cada una de las siguientes regiones con un color diferente: Dermatomas cervicales Dermatomas torácicos Dermatomas lumbares Dermatomas sacros NOTA CLÍNICA: DERMATOMAS Los dermatomas son clínicamente beneficiosos para determinar el sitio de daño nervioso, en especial una radiculopatía o afección de la raíz de un nervio. Un nervio comprimido (por un disco herniado, un tumor, espolones óseos, etc.) puede causar dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad en el dermatoma correspondiente. Los dermatomas también se hacen aparentes durante las infecciones víricas. El herpes zóster es causado por la reactivación de virus varicela zóster, origen de la viruela loca, que se mantienen inactivos (latentes) en los ganglios de las raíces posteriores. Su reactivación, por lo general, causa un exantema doloroso, pruriginoso, o que produce hormigueo a lo largo de uno o dos dermatomas adyacentes.

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1.10A DIVISIÓN PARASIMPÁTICA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO El sistema nervioso autónomo (SNA), también conocido como sistema motor visceral, inerva los músculos lisos, el miocardio y las glándulas. El SNA se divide en los sistemas parasimpático y simpático. Se trata de un sistema de dos neuronas, con la presináptica localizada en el sistema nervioso central, y la postsináptica, en el sistema nervioso periférico.

División parasimpática La división parasimpática del SNA se restringe a las estructuras objetivo en su distribución. La inervación parasimpática se distribuye hacia estructuras específicas dentro de la cabeza, junto con las vísceras de las cavidades torácica y abdominopélvica. Excepto por el tejido eréctil, la inervación parasimpática no alcanza la pared del cuerpo y no es un componente de los nervios espinales mixtos.

TRACE las líneas de cada uno de los siguientes componentes (cuerpos celulares y axones) de la división parasimpática del SNA con uso de un diferente color para los presinápticos y los postsinápticos: Los cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas presinápticas se localizan en el tronco encefálico y en la sustancia gris de la médula espinal sacra, de S2 a S4. • Los axones de las neuronas localizadas en el tronco encefálico emergen como componentes de los nervios craneales (NC) III, VII, IX y X. ▪ Las fibras de los NC III, VII y IX hacen sinapsis en cuerpos celulares postsinápticos localizados en ganglios específicos dentro de la cabeza. ♦ Las fibras del NC III hacen sinapsis en el ganglio ciliar ♦ Las fibras del NC VII hacen sinapsis en los ganglios pterigopalatino y submandibular ♦ Las fibras del NC IX hacen sinapsis en el ganglio ótico ▪ Las fibras del NC X hacen sinapsis en los cuerpos celulares postsinápticos, localizados en la pared del órgano diana, dentro del tórax y del abdomen (en el tubo digestivo, hasta el ángulo izquierdo del colon). • Los axones de las neuronas localizadas en la porción de los segmentos sacros (S2, S3, S4) de la médula espinal emergen dentro de los nervios esplácnicos pélvicos y hacen sinapsis en cuerpos celulares postsinápticos ubicados en la pared del órgano objetivo, en la pelvis y la porción distal del tubo digestivo (más allá de ángulo cólico izquierdo). • Los axones parasimpáticos presinápticos solo hacen sinapsis en los cuerpos neuronales parasimpáticos postsinápticos. 37

Los cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas postsinápticas se localizan en dos regiones: 1. Ganglios específicos de la cabeza (ciliar, pterigopalatino, ótico y submandibular) localizados cerca de las estructuras objetivo. Los axones “viajan” a través de las ramas del NC V hasta alcanzar las estructuras objetivo. 2. Los ganglios intramurales se localizan en el órgano objetivo de las cavidades torácica y abdominopélvica. Sus axones permanecen dentro de la pared de dicho órgano y son muy cortos.

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1.10B DIVISIÓN SIMPÁTICA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO División simpática La división simpática difiere de la parasimpática por su amplia distribución en el cuerpo; sin embargo, los cuerpos celulares presinápticos se localizan solo en una región de la médula espinal (T1-L2). Para todas las regiones del cuerpo, la división simpática cuenta con múltiples vías para lograr llegar a sus objetivos. A semejanza de un mapa de la red del metro, la vía necesaria depende de la localización del destino final.

TRAZAR las líneas de cada uno de los siguientes componentes (cuerpos celulares y axones) de la división simpática del SNA con uso de un color diferente para los presinápticos y postsinápticos. Los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas presinápticas se localizan en la sustancia gris de la médula espinal, de T1 a L2, y forman la conocida como columna de neuronas intermediolateral. • Los axones de las neuronas simpáticas presinápticas emer gen de la médula espinal a través de la raíz anterior e ingresan al nervio espinal brevemente, antes de salir por el ramo comunicante blanco (RCB) hacia el tronco simpático. Los RCB solo emergen de los nervios espinales T1-L2, misma porción de la vía para todos los objetivos de la división simpática. • Una vez en el tronco simpático, los axones de las neuronas simpáticas presinápticas toman una de tres posibles rutas. 1. Sinapsis con el tronco simpático en el mismo nivel en que ingresaron a éste, lo que ocurre si el objetivo se localiza en la pared del cuerpo a ese mismo nivel o dentro de la cavidad torácica. 2. Ascenso o descenso para hacer sinapsis dentro del tronco simpático a niveles más altos o más bajos. Los axones ascienden en el tronco simpático si el objetivo se localiza en la pared del cuerpo superior a T1 (p. ej., extremidad superior y cuello) o en la cabeza. Los axones descienden dentro del tronco simpático si el objetivo se localiza en la pared del cuerpo o en una extremidad, inferiores. A través de (1) y (2), las fibras alcanzan el nivel de los 31 pares de nervios espinales para hacer sinapsis con las neuronas postsinápticas. 3. Paso a través del tronco simpático sin sinapsis, para formar los nervios esplácnicos abdomino pélvicos, que hacen sinapsis en los ganglios prevertebrales que se ubican principalmente a lo largo de las ramas mayores de la aorta abdominal, lo que ocurre si el objetivo se localiza dentro de la cavidad abdominopélvica. Los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsinápticas se 40

localizan en dos sitios: 1. Ganglios paravertebrales del tronco simpático. ▪ Si el objetivo se ubica en la pared corporal (incluidas las extremidades), los axones simpáticos postsinápticos emergen del tronco simpático a través de ramos comunicantes grises para alcanzar al nervio espinal. Los axones simpáticos posganglionares transcurren después como parte de las ramas anterior y posterior de sus estructuras objetivo. Los ramos comunicantes grises se extienden a todos los 31 pares de nervios espinales. ▪ Si el objetivo se localiza dentro de la cavidad torácica (corazón, pulmones, esófago), los axones simpáticos postsinápticos emergen del tronco simpático a través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares. ▪ Si el objetivo se ubica dentro de la cabeza, los axones abandonan el tronco simpático a través de ramos cefalicoarteriales, para pasar sobre las arterias hasta las estructuras objetivo de la cabeza. 2. Ganglios prevertebrales (celiaco, aorticorrenal, mesentéricos superior e inferior, y pélvicos), cuando el objetivo se localiza en la cavidad abdominopélvica: ▪ Los axones simpáticos presinápticos de estos ganglios pasan a través del tronco simpático sin hacer sinapsis. ▪ Hacen sinapsis con los ganglios prevertebrales. ▪ Los axones simpáticos postsinápticos emergen de los ganglios prevertebrales para pasar sobre las arterias o formar plexos en las estructuras objetivo del abdomen y la pelvis.

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2.1 OSTEOLOGÍA DE LA CARA ANTERIOR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR La extremidad superior consta de cuatro regiones principales: hombro, brazo, antebrazo y mano.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: La única articulación directa entre la extremidad superior y la pared torácica es la del extremo medial de la clavícula y el esternón. La clavícula se articula lateralmente con la escápula, que es un hueso triangular plano en la cara posterior de la pared torácica. En la posición anatómica, el borde medial es paralelo a la columna vertebral, en tanto el borde lateral se extiende en dirección superolateral hacia la axila. 1. Acromion: proyección anterior que forma la punta del hombro y se articula con el extremo lateral de la clavícula. 2. Proceso coracoides: proyección en forma de pico anterolateral. 3. Fosa subescapular: gran depresión anterior. El húmero es el hueso más largo de la extremidad superior, que se articula en su porción proximal con la escápula para formar la articulación del hombro. En la porción distal, se articula con el radio y la ulna para formar la articulación del codo. 4. Tubérculo mayor: proyección lateral y superior al cuello quirúrgico del húmero. 5. Tubérculo menor: proyección anterior superior al cuello quirúrgico del húmero. 6. Surco intertubercular: depresión que separa los tubérculos mayor y menor, por el que se desliza el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial. 7. Tuberosidad del deltoides: proyección lateral a lo largo de la diáfisis del húmero para la inserción del músculo deltoides. 8. Epicóndilo lateral: extremo distal lateral. 43

9. Epicóndilo medial: extremo distal medial. 10. Capitulum: superficie inferior que se articula con la cabeza del radio. 11. Tróclea: superficie con forma de polea que se articula con la incisura troclear de la ulna. 12. Fosa coronoidea: depresión anterior que recibe al proceso coronoides de la ulna durante la flexión completa del codo. La ulna tiene localización medial, es más larga que el radio y estabiliza al antebrazo. No participa en la articulación de la muñeca. 13. Proceso coronoides: proyección proximal anterior que se articula con el húmero. El radio es el hueso lateral y más corto del antebrazo. 14. Cabeza del radio: extremo proximal del hueso que se articula con el capitulum del húmero. 15. Tuberosidad del radio: proyección medial de forma oval distal al cuello del radio para la inserción del tendón del bíceps braquial. 16. Proceso estiloides del radio: extremo lateral distal. La muñeca está constituida por ocho huesos del carpo dispuestos en dos hileras de cuatro. La distal se articula con los cinco huesos metacarpianos, cuyos extremos distales se articulan con las cinco falanges proximales. Además, los dedos 2 a 5 presentan falangesmedia y distal, en tanto el 1 (pulgar) solo presenta la distal.

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2.2 OSTEOLOGÍA DE LA CARA POSTERIOR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR La cara posterior de los huesos de la extremidad superior revela características clave adicionales.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Escápula Ángulo superior: cara superior del borde medial de la escápula. Ángulo inferior: cara inferior del borde medial de la escápula. 1. Espina de la escápula: borde del hueso que se proyecta y continúa en su porción externa para formar el acromion, que se une a la clavícula en la articulación acromioclavicular. 2. Fosa supraespinosa: pequeña depresión superior a la espina de la escápula. 3. Fosa infraespinosa: depresión más grande, inferior a la espina de la escápula.

Húmero 4. Cabeza: extremo esférico proximal del húmero que se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. 5. Cuello anatómico: surco que rodea la cabeza y la separa de los tubérculos mayor y menor. 6. Surco para el nervio radial: depresión oblicua en la cara posterior de la diáfisis humeral donde pasa el nervio radial y la arteria braquial profunda. 7. Cresta supraepicondílea medial: ensanchamiento medial distal de la diáfisis, superior al epicóndilo medial. 8. Cresta supraepicondílea lateral: ensanchamiento distal lateral de la diáfisis, superior al epicóndilo lateral.

Ulna 9. Olécranon: en ubicación proximal se proyecta para formar la punta del codo y se articula con la fosa olecraneana del húmero durante la extensión completa de la extremidad.

Radio Cabeza del radio Proceso estiloides del radio Huesos del carpo 47

La numeración de los huesos metacarpianos se inicia en el pulgar (el hueso más lateral en la posición anatómica). La disposición de las falanges se mantiene igual que en la vista anterior.

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2.3 REGIÓN PECTORAL Los músculos de la región pectoral, o axioapendiculares anteriores, dan movilidad a la cintura pectoral e incluyen al pectoral mayor y el serrato anterior, junto con dos más pequeños y profundos, el pectoral menor y el subclavio (ver la figura en la sección 2.6). El músculo cutáneo del cuello o platisma cubre de manera variable a la clavícula y las fibras más altas del músculo pectoral mayor al insertarse en la piel.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

El deltoides es el más superficial de los seis músculos escapulohumerales, que van de la escápula al húmero.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 5. Fascia pectoral: rodea al pectoral mayor y se convierte en la fascia axilar por la parte lateral. 6. Vena cefálica: asciende entre los músculos deltoides y pectoral mayor e ingresa al triángulo clavipectoral (deltopectoral) para unirse a la vena axilar.

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2.4 PAREDES Y CONTENIDO DE LA AXILA La axila es el espacio inferior a la articulación glenohumeral, conocido vulgarmente como “sobaco”, que provee una vía de paso para la mayoría de las estructuras neurovasculares de la extremidad superior. En esta imagen se retiró la base de la axila (piel y tejido subcutáneo) para mostrar sus paredes. El ápice, conducto cervicoaxilar, no se muestra en esta imagen, y es formado por los puntos de referencia óseos de la primera costilla, la clavícula y el borde superior de la escápula.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Paredes axilares Paredes

Estructura

Anterior

1. Pectoral mayor 2. Pectoral menor

Posterior

3. Subescapular 4. Dorsal ancho 5. Redondo mayor

Medial

6. Serrato mayor

Externa

Surco intertubercular del húmero, en esta imagen oculto por: 7. Bíceps braquial, cabeza corta 8. Coracobraquial

9. Vaina axilar: rodea a las estructuras neurovasculares de la axila, incluidas la vena y arteria axilares, y los componentes del plexo braquial.

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2.5 PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial da origen a la mayoría de los nervios de la extremidad superior, que surgen en el cuello y pasan por la axila. El plexo braquial está formado por las ramas anteriores de los nervios espinales C5-T1, que se combinan y dividen, para después volver a hacerlo, con un patrón específico que da origen a las ramas terminales.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Raíces: constituidas por las ramas anteriores de C5, C6, C7, C8 y T1. Por arriba de la clavícula, las raíces del plexo braquial se combinan, con un patrón específico, para formar tres troncos: 2. Tronco superior: integrado por la unión de las ramas anteriores de C5 y C6. 3. Tronco medio: formado por la continuación de la rama anterior de C7. 4. Tronco inferior: constituido por la unión de las ramas anteriores de C8 y T1. Inmediatamente debajo de la clavícula, los tres troncos se fraccionan en: 5. Divisiones anteriores: una de cada uno de los troncos superior, medio e inferior, para un total de tres. 6. Divisiones posteriores: una de cada uno de los troncos superior, medio e inferior, para un total de tres. Las seis divisiones se unen, con un patrón específico, para formar tres fascículos: 7. Fascículo lateral: constituido por la unión de las divisiones anteriores de los troncos superior y medio. 8. Fascículo medial: formado por la continuación de la división anterior del tronco inferior. 9. Fascículo posterior: integrado por la unión de las tres divisiones posteriores. Los tres fascículos dan origen a las ramas terminales. • Del cordón lateral: 10. Nervio musculocutáneo 11. Raíz lateral del nervio mediano 55

• Del cordón medial: 12. Nervio ulnar. 13. Raíz medial del nervio mediano. 14. Nervio mediano: se forma por las raíces lateral y medial de los fascículos correspondientes. • Del cordón posterior: 15. Nervio axilar 16. Nervio radial

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2.6 AXILA, DISECCIÓN PROFUNDA I Se retiró la vaina axilar en esta imagen para revelar el contenido de la axila: la vena y arteria axilares y sus ramas, y casi todas las ramas del plexo braquial. Se insertó un pequeño cilindro para elevar las ramas terminales del plexo braquial respecto de la arteria axilar. Con frecuencia hay variaciones en el patrón usual de ramificación del plexo braquial, como se observa en esta imagen, con una conexión adicional entre las raíces medial y lateral del nervio mediano. Con el músculo pectoral mayor retirado o reflejado casi por completo, ahora se pueden visualizar los dos músculos axioapendiculares anteriores restantes.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

Neurovasculatura de la axila 3. Vena axilar: anterior a la arteria axilar y después en ubicación medial respecto de ésta en el brazo. 4. Arteria axilar: el músculo pectoral menor divide la arteria axilar en tres secciones: la primera, proximal al propio músculo; la segunda, posterior a éste, y la tercera, distal a él. La segunda parte de la arteria axilar da origen a dos ramas: 5. Arteria acromiotorácica: tronco pequeño que emerge inmediatamente por dentro del tendón del pectoral menor, y después se ramifica en arterias deltoidea, acromial, clavicular y pectoral. 6. Arteria torácica lateral o mamaria externa: desciende por la cara lateral del músculo serrato mayor con el nervio torácico largo. En la figura de la sección 2.7 se ilustran la primera y tercera partes de la arteria axilar junto con sus respectivas ramas, 1 y 3. 7. Fascículo lateral del plexo braquial con ubicación lateral a la arteria axilar, da origen a: 8. Nervio pectoral lateral (C5, C6, C7): rama lateral del cordón lateral, proximal al tendón del músculo pectoral menor y que inerva al pectoral mayor. 9. Nervio musculocutáneo (C5-C7): rama terminal que perfora al 58

músculo coracobraquial e inerva a los músculos del compartimento anterior del brazo. 10. Raíz lateral del nervio mediano (C6-C7): uno de los dos componentes que se unen para formar el nervio mediano. 11. Fascículo medial del plexo braquial: se ubica medial respecto a la arteria axilar y da origen a: 12. Nervio del pectoral medial (C8-T1): rama lateral del fascículo medial, profunda respecto del músculo pectoral menor, al cual perfora para alcanzar al pectoral mayor e inervar ambos. 13. Nervio cutáneo medial del brazo (C8-T1): rama lateral del fascículo medial que transcurre por dentro de la arteria axilar, con el nervio ulnar en la parte medial. 14. Nervio ulnar (C8-T1): rama terminal que discurre en ubicación medial a la arteria axilar. 15. Raíz medial del nervio mediano (C8-T1): se une a la raíz lateral del nervio mediano para formarlo. 16. Nervio mediano (C6-T1): se forma a partir de las raíces de los fascículos medial y lateral, y transcurre con la arteria axilar.

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2.7 AXILA, DISECCIÓN PROFUNDA II Se retiró y reflejó el pectoral mayor. Con el retiro del pectoral menor y la vena axilar, y la retracción de los cordones lateral y medial y sus ramas con una cuerda, ahora son visibles la primera y la tercera partes de la arteria axilar y el cordón posterior.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Arteria axilar 2. Arteria torácica superior: única rama que surge de la primera parte de la arteria axilar, apenas debajo del músculo subclavio. 3. Arteria subescapular: es una de las tres ramas que surgen de la tercera parte de la arteria axilar; desciende por el borde lateral del músculo subescapular y termina en dos ramas: 4. Arteria circunfleja escapular: gira hacia posterior alrededor del borde lateral de la escápula, entre los músculos subescapular y redondo mayor. 5. Rama interna o torácica de la arteria subescapular: pasa inferior en dirección del ángulo inferior de la escápula y viaja junto con el nervio toracodorsal. 6. Arteria circunfleja humeral anterior: rama pequeña de la tercera parte de la arteria axilar, que pasa por la parte lateral para rodear el cuello quirúrgico y se anastomosa con la arteria circunfleja humeral posterior. 7. Arteria circunfleja humeral posterior: nace cerca de la circunfleja humeral anterior pero, por lo general, es de mayor diámetro y discurre en dirección de la línea media, a través del espacio cuadrangular, junto con el nervio axilar. 8. Nervio torácico largo: nace de las ramas anteriores de C5, C6, C7; desciende sobre la cara superficial del serrato mayor junto con la arteria torácica lateral o mamaria externa. 9. La rama posterior del plexo braquial se encuentra posterior a la arteria axilar y da origen a: 10. Nervio subescapular superior (C5): rama lateral que pasa en dirección posterior para inervar la parte superior del músculo subescapular. 11. Nervio toracodorsal (C6, C7, C8): rama lateral que nace entre los nervios subescapulares superior e inferior y pasa en dirección inferolateral junto con la arteria toracodorsal para inervar al músculo dorsal ancho. 12. Nervio subescapular inferior (C6): rama lateral que pasa inferior y lateral de los músculos subescapular y redondo mayor para inervar su 61

porción inferior. 13. Nervio axilar (C5, C6): rama terminal que emerge en la parte posterior por el espacio cuadrangular con la arteria humeral circunfleja posterior, que inerva los músculos deltoides y redondo menor. 14. Nervio radial (C5-T1): rama terminal, más grande, que corre en ubicación posterior a la arteria axilar.

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2.8A y B MANGUITO ROTADOR Cuatro de los seis músculos escapulohumerales se conocen como los del manguito rotador, porque constituyen una cubierta muscul otendinosa alrededor de la articulación glenohumeral, cuyos tendones la protegen y dan estabilidad a su cápsula. Los músculos subescapular, infraespinoso y redondo menor rotan el húmero, en tanto el supraespinoso inicia la abducción del brazo. NOTA CLÍNICA: LESIÓN DEL MANGUITO ROTADOR Puede presentarse una lesión de uno o más de los músculos del manguito rotador debido a una afección aguda o por daño degenerativo por estrés repetitivo, espolones óseos o carencia de riego sanguíneo conforme avanza la edad. El daño degenerativo del manguito rotador ocurre más a menudo en individuos que realizan actividades repetitivas sobre la cabeza, como carpinteros, pintores y jugadores de beisbol o tenis. El tendón del músculo supraespinoso es el del complejo del manguito rotador que con mayor frecuencia se daña.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

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2.9 CARA ANTERIOR DEL BRAZO Con el reflejo o la exéresis de los músculos deltoides, pectoral mayor y pectoral menor se visualizan los del compartimento anterior del brazo, todos los músculos de este compartimento actúan para flexionar el antebrazo y son inervados por el nervio musculocutáneo. NOTA CLÍNICA: LESIÓN DE LA CABEZA LARGA DEL BÍCEPS BRAQUIAL Por lo general, se presenta con más frecuencia que la lesión de la cabeza corta del bíceps braquial, debido a la relación del tendón de la cabeza larga que pasa a través del surco intertubercular del húmero por debajo del ligamento humeral transverso en vía al tubérculo supraglenoi deo de la escápula. El tendón se puede inflamar, luxar o romper por su uso y desgaste repetitivos. Un tendón roto causa desprendimiento de la cabeza muscular respecto del tubérculo supraglenoideo, que forma la mayor parte del volumen del músculo cerca del centro de la cara anterior del brazo (deformidad de Popeye).

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

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2.10 CARA LATERAL DEL BRAZO En la vista lateral del brazo se distinguen los músculos de sus compartimentos, anterior y posterior, junto con dos del antebrazo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Deltoides: forma el contorno redondeado del hombro. 2. Bíceps braquial: el músculo más anterior que emerge inferiores al borde el borde anterior del deltoides. 3. Braquial anterior: inmediatamente inferior del bíceps braquial. 4. Supinador largo: extensor del antebrazo que se origina superior al del codo e inmediatamente debajo del braquial. 5. Extensor radial largo del carpo: extensor del antebrazo inmediatamente inferior del braquiorradial o supinador largo, que se origina en el epicóndilo lateral. 6. Cabeza lateral del tríceps braquial: la porción más prominente del músculo tríceps braquial desde su vista externa. Emerge inferior del borde posteroinferior del músculo deltoides. 7. Cabeza larga del tríceps braquial: desde la vista lateral, solo es visible una pequeña porción medial a la cabeza lateral, apenas inferior del borde posteroinferior del músculo deltoides. 8. Tendón del tríceps braquial: las tres cabezas del tríceps braquial forman su tendón correspondiente, que se inserta en el olécranon de la ulna. NOTA CLÍNICA: FRACTURAS DEL OLÉCRANON Suelen ocurrir fracturas del olécranon por una caída directa sobre el codo o con la mano extendida y el codo flexionado. Debido a la tracción sin oposición o jalón del tendón del tríceps braquial sobre el olécranon, la porción fracturada suele desplazarse ampliamente del resto de la ulna. Suele requerirse una operación abierta de fijación con reducción interna (ORIF), en la que la fractura se repara con tornillos o clavos para su consolidación exitosa.

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2.11 CARA MEDIAL DEL BRAZO En la vista medial del antebrazo, los músculos de ambos compartimentos, anterior y posterior, son visibles a lo largo del principal haz neurovascular del brazo. Se retiró la vena humeral de esta imagen para mostrar la arteria humeral y las ramas terminales del plexo braquial.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Bíceps braquial: el músculo anterior, superficial a la arteria humeral y del nervio mediano. 2. Braquial anterior: se ubica en la mitad inferior del brazo, anterior al tabique intermuscular medial y posterior a la arteria humeral y del nervio mediano. 3. Coracobraquial: se localiza a la mitad superior del brazo, posterior de la cabeza corta del bíceps braquial y es perforado por el nervio musculocutáneo. 4. Cabeza medial del tríceps braquial: inferior al surco radial posterior del tabique intermuscular medial. 5. Cabeza larga del tríceps braquial: su tendón pasa posterior a los músculos redondo mayor y dorsal ancho pero se inserta anterior al del redondo menor. 6. Arteria braquial: continuación de la arteria axilar en el borde inferior del redondo mayor, que se ubica anterior a los músculos tríceps braquial y braquial anterior, donde origina la braquial profunda y a las arterias ulnar colateral superior y ulnar colateral inferior. 7. Nervio mediano: en la parte proximal del brazo pasa lateral a la arteria humeral en su parte media y cruza anterior hacia el lado medial en ese sitio. No da origen a rama alguna en el brazo. 8. Nervio ulnar: en la parte proximal del brazo discurre delante del tendón del redondo mayor y de la cabeza larga del tríceps braquial. En la mitad del brazo transcurre junto con la arteria ulnar colateral superior medial a la cabeza medial del tríceps braquial, después de perforar el tabique intermuscular medial; no da origen a rama alguna en el brazo. 9. Nervio musculocutáneo: se origina del fascículo lateral del plexo braquial, perfora al coracobraquial y después continúa entre el bíceps braquial y el braquial anterior.

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2.12 CARA POSTERIOR DEL BRAZO Con el retiro de la mayor parte del deltoides y la cabeza lateral del tríceps reflejada, se puede visualizar el último de los seis músculos escapulohumerales: redondo mayor, junto con los músculos y la neurovasculatura del compartimento posterior del brazo, cuyos músculos son todos inervados por el nervio radial y actúan como extensores del antebrazo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

Esboce los límites: 5. Espacio cuadrangular: limitado en la parte superior por el borde inferior del músculo redondo menor; en la parte inferior, por el borde superior del redondo mayor; en la parte lateral, por el cuello quirúrgico del húmero, y en la parte medial, por el borde lateral del cabeza larga del tríceps braquial.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 6. Nervio axilar: pasa a través del espacio cuadrangular con la arteria circunfleja humeral posterior y después alrededor del cuello quirúrgico del húmero, profundo al deltoides. 7. Arteria circunfleja humeral posterior: transcurre por el espacio cuadrangular junto con el nervio axilar. 8. Arteria braquial profunda: la rama más grande de la arteria braquial, que acompaña al nervio radial dentro del surco radial y termina en las arterias colateral medial y colateral radial. 9. Nervio radial: ingresa al compartimento posterior del brazo inmediatamente inferior del tendón del músculo redondo mayor, discurre con la arteria braquial profunda dentro del surco radial y después perfora el tabique intermuscular lateral para ingresar al compartimento anterior del 72

brazo entre el supinador largo y el braquial anterior, a nivel del epicóndilo lateral. 10. Nervio ulnar: transcurre posterior del epicóndilo medial y medial al olécranon para ingresar al antebrazo.

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2.13A y B ARTICULACIONES ACROMIOCLAVICULAR Y GLENOHUMERAL La cápsula fibrosa de la articulación del hombro (A) rodea la articulación glenohumeral, con inserción medial al borde de la cavidad glenoidea y lateral al cuello anatómico del húmero. En B, se retiró la capa fibrosa de la cápsula articular y se inyectó la cavidad articular para extender por completo las membranas sinoviales de la articulación del hombro. La vaina sinovial se extiende por el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial en el surco intertubercular, formando así la vaina del tendón intertubercular.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Ligamento acromioclavicular superior: banda fibrosa que se extiende de la clavícula al acromion. Ligamento coracoclavicular, constituido por dos ligamentos que refuerzan la articulación acromioclavicular en la parte superior: 2. Ligamento conoide: triángulo vertical invertido que se extiende desde la raíz del proceso coracoides a la clavícula. 3. Ligamento trapezoide: casi horizontal, se extiende desde la cara superior del proceso coracoides hasta la clavícula. 4. Ligamento coracoacromial: se extiende desde el proceso coracoides al acromion formando un arco protector sobre la cabeza humeral, que evita su desplazamiento superior respecto de la cavidad glenoidea. 5. Cápsula fibrosa de la articulación del hombro: contiene una abertura para el paso del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial y otra para la comunicación con la bolsa subescapular. 6. Ligamento humeral transverso: banda fibrosa que se extiende del tubérculo mayor al menor del húmero y forma un puente sobre el surco intertubercular para sostener al tendón de la cabeza larga del bíceps braquial en su sitio. 7. Tendón de la cabeza larga del bíceps braquial: cruza la cabeza del húmero dentro de la cavidad de la articulación glenohumeral para transcurrir dentro del surco intertubercular, rodeado por su propia vaina.

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2.14 LÍMITES Y CONTENIDO DE LA FOSA CUBITAL La fosa cubital es una depresión triangular en la cara anterior del codo. Las venas superficiales del antebrazo (basílica, cefálica y mediana del antebrazo) forman invariablemente un patrón en forma de M superficial en su interior (se cortaron y retiraron porciones de esta imagen). La vena cubital media (retirada) atraviesa la fosa cubital superficial de la fascia bicipital y se une a las venas cefálica y basílica. El nervio cutáneo lateral del antebrazo emerge de la cara lateral del músculo bíceps braquial en su porción distal, y transcurre superficial y lateral a los límites de la fosa cubital para inervar la cara lateral del antebrazo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Fosa cubital Límites de la fosa cubital Superior

Estructura Línea imaginaria que conecta al epicóndilo medial con el lateral

Medial

1. Pronador redondo

Lateral

2. Braquiorradial

Piso

3. Braquial anterior y supinador

Techo

4. Fascia bicipital

Dentro de la fosa cubital pasan tres estructuras de lateral a medial: 5. Tendón del bíceps braquial: el más lateral del contenido de la fosa cubital en vía a su inserción en la tuberosidad radial. 6. Arteria braquial: localizado en la parte medial del tendón del bíceps braquial. 7. Nervio mediano: se ubica medial respecto de la arteria braquial. NOTA CLÍNICA: VENOPUNCIÓN Debido a la localización de las venas, la fosa cubital es un sitio frecuente de venopunción. Además, la fascia bicipital provee alguna protección por la separación de las venas superficiales respecto de la arteria braquial y del nervio mediano subyacentes. La presencia de una arteria superficial en esta zona es rara; sin embargo, puede encontrarse una arteria ulnar superficial aberrante (rama de la arteria humeral) en ubicación superficial a los músculos flexores del antebrazo. Deben identificarse las pulsaciones arteriales por palpación y visualización cuando se hace un procedimiento de flebotomía en la fosa ulnar. La identificación errónea de una arteria como si fuese vena puede causar una hemorragia y pudiese ser fatal inyectar ciertos fármacos a través de ella.

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2.15 PISO DE LA FOSA CUBITAL Con el retiro de una porción del bíceps braquial junto con la abertura amplia de la fosa cubital, son visibles muchas de sus estructuras más profundas. El tendón del bíceps braquial se mantiene intacto, adosado al radio y ubicado lateral de la arteria braquial.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Braquial anterior. 2. Braquiorradial. 3. Pronador redondo. 4. Supinador: se ubica profundamente, y forma el piso de la fosa ulnar con el braquial anterior. 5. Arteria braquial: se divide en arterias radial y ulnar en la fosa cubital. 6. Arteria radial: abandona la fosa cubital ubicándose inferolateral, ligeramente cubierta por el braquiorradial y da origen a la arteria recurrente radial antes de salir de esta fosa. 7. Arteria ulnar: desciende en dirección inferomedial desde la arteria braquial, con desplazamiento profundo respecto de los músculos superficiales e intermedios del antebrazo; da origen a las arterias recurrente ulnar con su rama anterior y posterior, y la arteria interósea común. 8. Nervio mediano: sale de la fosa cubital al pasar entre las cabezas del pronador redondo. 9. Nervio radial: ingresa a la fosa cubital entre el braquiorradial y el braquial anterior, y después se divide en nervios radiales superficial y profundo. 10. Nervio radial superficial: abandona la fosa cubital profundo al braquiorradial para transcurrir junto con la arteria radial. 11. Nervio radial profundo: abandona la fosa cubital al perforar el músculo braquiorradial para alcanzar el compartimento posterior del antebrazo. 12. Nervio ulnar: discurre posterior al epicóndilo del epicóndilo medial y no pasa por la fosa cubital. 13. Nervio musculocutáneo: después de viajar entre el bíceps braquial y el braquial anterior, emerge por la parte lateral, superior a la fosa cubital y, en este punto, se conoce como nervio cutáneo lateral del antebrazo.

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2.16A y B LIGAMENTOS DE LAS ARTICULACIONES DEL CODO Y RADIOULNAR PROXIMAL La articulación del codo es sinovial en bisagra. La tróclea y el capitulum del húmero se articulan con la incisura troclear de la ulna y la cabeza del radio. La articulación radioulnar proximal es sinovial de tipo pivote, que permite que la cabeza del radio se desplace sobre la ulna.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Articulación del codo 1. Ligamento colateral ulnar: triangular medial que se extiende desde el epicóndilo medial del húmero hasta el proceso coronoides y olécranon de la ulna. 2. Ligamento colateral radial: con ubicación lateral y forma de abanico, se extiende desde el epicóndilo lateral del húmero hasta unirse con el ligamento anular del radio.

Articulación radioulnar proximal 3. Ligamento anular del radio: rodea la cabeza del radio y la sostiene dentro de la incisura radial de la ulna.

Membrana interósea 4. Membrana interósea: conectalos bordes interóseos del radio y la ulna formando una sindesmosis entre ambos huesos. NOTA CLÍNICA: LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO El daño del ligamento colateral ulnar y su reconstrucción subsiguiente por procedimientos quirúrgicos, son comunes en individuos que hacen movimientos de envío repetitivos, como lanzadores de beisbol, y de pista y campo. El daño del ligamento colateral radial suele vincularse con traumatismos, como fracturas o luxaciones. El ligamento anular puede fácilmente desgarrarse de su inserción distal al cuello del radio, con el resultado de una subluxación (luxación parcial) de su cabeza (“codo de la niñera”). La subluxación del radio, por lo general, se presenta en los niños pequeños cuando súbitamente son levantados al tomarlos por la extremidad superior, mientras el antebrazo está en pronación.

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2.17 PLANO SUPERFICIAL DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO A semejanza de los compartimentos del brazo, los del antebrazo contienen músculos que tienen una acción e inervación similares. El compartimento anterior aloja a los músculos flexores y pronadores del antebrazo. Los músculos del compartimento anterior son inervados principalmente por el nervio mediano, con uno y medio inervados por el nervio ulnar. En esta imagen, se cortó y reflejó con una cuerda la fascia bicipital.

COLOREAR las siguientes estructuras con un color diferente: Los músculos del compartimento anterior se disponen en tres planos: 1. Superficial: cuatro músculos 2. Intermedio: un músculo 3. Profundo: tres músculos

6. Braquiorradial: una excepción a la regla del compartimento, ya que actúa funcionalmente como flexor del antebrazo, pero se localiza en el compartimento posterior. 7. Arteria braquial. 8. Arteria radial: pasa por la parte proximal del antebrazo, profunda al braquiorradial, lateral al tendón del flexor radial del carpo en la porción distal del antebrazo y emerge del compartimento anterior, y rodea la cara lateral del radio. 9. Rama superficial del nervio radial: entre el pronador redondo y el braquiorradial en la porción proximal del antebrazo, viaja junto con la arteria radial en la porción distal del antebrazo y emerge del 86

compartimento anterior por la parte lateral para alcanzar el dorso de la mano. 10. Nervio mediano: pasa profundo el flexor común superficial de los dedos en la porción proximal del antebrazo y profundo al palmar largo en ubicación distal. 11. Arteria ulnar: discurre profundamente respecto del pronador redondo, del palmar largo y del flexor superficial de los dedos en la parte proximal del antebrazo. En las porciones media a distal del antebrazo, pasa profundo del flexor ulnar del carpo, por donde viaja junto con el nervio ulnar. 12. Nervio ulnar: ingresa al compartimento anterior por perforación de las cabezas del flexor ulnar del carpo y transcurre con la arteria ulnar por el antebrazo profundo de dicho músculo.

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2.18 PLANO INTERMEDIO DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO Se retiraron las porciones intermedias de los músculos pronador redondo, flexor radial del carpo y palmar largo, y se reflejaron las porciones restantes. Los músculos flexor ulnar del carpo y braquiorradial se abrieron ampliamente para mostrar al flexor común superficial de los dedos y las ramificaciones de la arteria braquial. Se insertó una pequeña sonda para elevar el flexor común superficial de los dedos junto con el nervio mediano y la arteria mediana persistente (de presencia variable en el adulto). Se insertó una sonda más larga para elevar los tendones y las estructuras neurovasculares de la muñeca.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

2. Arteria radial: pasa profunda al braquiorradial y emerge del compartimento anterior rodeando la cara externa del radio. 3. Arteria ulnar: ingresa al compartimento anterior por su paso entre las dos cabezas del flexor común superficial de los dedos y pasa medial a éste en el antebrazo. 4. Nervio mediano: también ingresa al compartimento anterior al pasar entre las dos cabezas del flexor común superficial de los dedos. En la muñeca, por la parte lateral de los cuatro tendones de éste, con paso bajo el retináculo flexor. En un pequeño porcentaje de la población, se puede acompañar de una arteria mediana persistente. 5. Nervio ulnar: viaja con la arteria ulnar con ubicación medial al flexor común superficial de los dedos.

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2.19 PLANO PROFUNDO DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO Se retiraron y reflejaron el pronador redondo, el flexor radial del carpo, el palmar largo, el nervio mediano y el flexor común superficial de los dedos. Se abrieron ampliamente el braquiorradial y el flexor ulnar del carpo, no solo para mostrar los músculos profundos del compartimento anterior, sino también los extensores radiales largo y corto del carpo, del compartimento posterior.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

4. Braquiorradial: visible en la cara profunda del compartimento anterior al rodear el radio, pero se trata de un músculo del compartimento posterior.

COLOREAR la vía de las arterias en el compartimento anterior del antebrazo con remarcación del trazo de las relaciones arteriales: 5. Arteria braquial 6. Arteria radial 7. Arteria ulnar

COLOREAR los nervios que transcurren por la cara profunda del compartimento anterior, con un nuevo trazado de sus relaciones: 8. Nervio radial superficial 9. Nervio radial profundo 92

10. Nervio ulnar

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2.20 CARA PALMAR Con el retiro de la mayor parte de la piel y la fascia palmar, se pueden visualizar los músculos superficiales de los compartimentos tenar e hipotenar. En la parte central de la palma, el arco palmar superficial y sus ramas son las estructuras más superficiales que se encuentran inmediatamente profundas a la de la fascia palmar. Los tendones de los flexores comunes superficial y profundo de los dedos, las ramas de los nervios ulnar y mediano, y los músculos lumbricales, se ubican profundos al arco del arco palmar superficial.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

6. Flexor común superficial de los dedos: sus tendones se localizan en la porción central de la palma, junto con los del flexor común profundo de los dedos, inmediatamente profundo de cada uno. 7. Arteria radial: pasa en dirección dorsal hasta la tabaquera anatómica. 8. Rama palmar superficial de la arteria radial: pequeña rama de la arteria radial que contribuye al arco palmar superficial. 9. Arteria ulnar: dicurre anterior al del retináculo flexor dentro del conducto ulnar (entre el pisiforme y el proceso unciforme del hueso ganchoso) y se divide en dos ramas terminales: el arco palmar superficial y la rama palmar profunda. 10. Arco palmar superficial: principal terminación de la arteria ulnar que da origen a tres arterias palmares digitales comunes. 11. Arteria digital palmar común: se divide en dos arterias palmares digitales propias. 12. Arteria digital palmar propia: transcurre por lados adyacentes de los dedos 2 a 4. 13. Rama recurrente del nervio mediano: se origina del nervio mediano 96

inmediatamente distal al retináculo flexor e inerva al abductor corto, al oponente y al flexor corto del pulgar (cabeza superficial). 14. Nervio ulnar: pasa anterior al retináculo flexor dentro del conducto ulnar se ubica medial a la arteria ulnar y se divide en los nervios ulnares superficial y profundo. 15. Nervio palmar digital común: se origina de una rama superficial del nervio ulnar o del nervio mediano para dar inervación sensorial a los cuatro dedos mediales. 16. Nervio digital palmar propio: se origina de los nervios digitales palmares comunes.

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2.21 PLANO PROFUNDO DE LA PALMA DE LA MANO La resección de los músculos superficiales de los compartimentos tenar e hipotenar, el retiro del nervio mediano y sus ramas y el de los tendones de los flexores comunes superficial y profundo de los dedos de la porción central de la palma permiten la visualización de los músculos profundos de ésta y del arco palmar profundo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

6. Tendón del flexor largo del pulgar: recorre el compartimento tenar, profundo a los de los músculos flexor y abductor corto del pulgar. 7. Arco palmar profundo: continuación de la arteria radial (con una pequeña contribución de la rama profunda de la arteria ulnar) que pasa profundo de los tendones del flexor común profundo de los dedos y da origen a las arterias metacarpianas palmares. 8. Arteria radial del índice: por lo general, surge de la arteria radial, transcurre por la cara lateral del dedo índice.

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2.22 PLANO PROFUNDO DE LA PALMA Y LOS DEDOS Se retiraron los músculos de los compartimentos tenar e hipotenar así como los arcos palmares superficial y profundo, dejando el extremo cortado de la arteria radial de la cara dorsal de la mano. Los tendones de los flexores comunes superficial y profundo de los dedos junto con los lumbricales y el aductor del pulgar, se cortaron y retiraron de la palma.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

3. Retináculo flexor: forma el techo (pared anterior) del túnel del carpo, entre el escafoides y el trapecio por la parte lateral, y el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso por la parte medial. El nervio mediano junto con los tendones de los flexores comunes superficial y profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar, pasan a través del túnel del carpo. 4. Flexor común superficial de los dedos: cada tendón se divide para insertarse en las caras medial y lateral de las falanges medias de los cuatro dedos mediales. 5. Flexor común profundo de los dedos: se inserta en las falanges distales de los cuatro dedos mediales. 6. Nervio ulnar: transcurre superficialmente respecto del retináculo flexor, que lo divide en ramas superficial y profunda. 7. Nervio ulnar superficial (cortado): recoge la sensibilidad a uno y medio dedos mediales y la palma adyacente. 8. Rama profunda del nervio ulnar: inerva a los músculos hipotenares, los lumbricales 3 y 4, el aductor del pulgar, los interóseos palmares y dorsales y la cabeza profunda del flexor corto del pulgar. 9. Nervio mediano (cortado): pasa profundo del retináculo flexor e inerva los músculos tenares (excepto el aductor y la cabeza profunda del flexor corto del pulgar), los lumbricales 1 y 2, y recoge la sensibilidad a la piel de tres y medio dedos laterales y la palma adyacente.

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2.23 COMPARTIMENTO SUPERFICIAL POSTERIOR DEL ANTEBRAZO El compartimento posterior del antebrazo aloja a los músculos extensores, inervados principalmente por ramas del nervio radial. En esta imagen se cortó la mayoría de los extensores de los dedos 2.° a 4.° en la porción distal del retináculo extensor, y se reflejaron para mostrar los interóseos dorsales de la mano.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

11. Retináculo extensor: fuerte banda fibrosa de la fascia antebraquial que se extiende en la cara posterior de la muñeca y se une a los tendones extensores de los dedos. 12. Ancóneo: músculo triangular pequeño que se ubica por la cara posterolateral del codo y suele unirse al tríceps braquial y auxiliarlo. 103

13. Interóseos dorsales: músculos bipenados localizados entre dos metacarpianos adyacentes, numerados de 1.° a 4.° (el 1.° se localiza entre el pulgar y el 2.° dedo).

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2.24 VISTA MEDIAL DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL ANTEBRAZO Se elevó la masa de los músculos extensores superficiales (extensor común de los dedos, extensor del dedo meñique y extensor ulnar del carpo) para proporcionar una vista completa de los músculos más profundos del compartimento posterior. El nervio interóseo posterior, continuación de la rama profunda del nervio radial, inerva el plano profundo de los músculos del compartimento posterior (véase la tabla de la sección 2.23).

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Braquiorradial: su tendón no alcanza la muñeca. 2. Extensor radial largo del carpo: cubierto parcialmente por el braquiorradial y en la porción distal del antebrazo, el abductor largo y el extensor corto del pulgar atraviesan su tendón. 3. Extensor radial corto del carpo: medial al extensor radial largo del carpo, y en la porción distal del antebrazo, el abductor largo y el extensor corto del pulgar atraviesan su tendón. 4. Abductor largo del pulgar: se ubica distal al supinador y atraviesa a los extensores radiales largo y corto del carpo. 5. Extensor corto del pulgar: se ubica distal al abductor largo del pulgar, y su tendón se extiende proximal y medial con respecto al abductor largo del pulgar. 6. Extensor largo del pulgar: se localiza medial al abductor largo y al extensor corto del pulgar, y su tendón pasa a través de su propio compartimento. 7. Extensor del índice (cortado): medial al extensor largo del pulgar. 8. Supinador: rodea al cuello y la porción proximal del radio y es perforado por una rama profunda del nervio radial. 9. Retináculo extensor: mantiene los tendones del compartimento posterior en su lugar, en la muñeca. 10. Arteria radial (en “la tabaquera anatómica”): hace una curva dorsal alrededor del escafoides y del trapecio para ingresar a la tabaquera anatómica, y después ingresa a la palma pasando entre las cabezas del primer músculo interóseo dorsal.

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2.25 DORSO DE LA MANO El retináculo extensor se inserta en diversos puntos del radio y la ulna, de modo que se crean túneles para el paso de 12 tendones. Una vaina sinovial rodea a cada tendón en su paso por su túnel.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Retináculo extensor: se inserta en la porción distal del radio y la ulna, y forma seis túneles osteofibrosos a través de los cuales pasan los tendones de los músculos extensores. Túneles del retináculo extensor Túnel Estructura 1

2. Abductor largo del pulgar 3. Extensor corto del pulgar

2

4. Extensor radial largo del carpo 5. Extensor radial corto del carpo

3

6. Extensor largo del pulgar

4

7. Extensor común de los dedos de la mano 8. Extensor del índice

5

9. Extensor del meñique

6

10. Extensor ulnar del carpo

11. Conexión intertendinosa: tres bandas oblicuas en ubicación proximal a las articulaciones metacarpofalángicas enlazan los tendones adyacentes, con restricción de la extensión independiente de los cuatro dedos mediales. 12. Expansión (dorsal) extensora: los tendones del extensor común de los dedos de la mano se aplanan y expanden en los extremos distales de los metacarpianos y las falanges proximales de los cuatro dedos mediales. NOTA CLÍNICA: QUISTES SINOVIALES Los quistes sinoviales (“gangliones”) son tumores benignos de tejidos blandos que se presentan con mucha frecuencia en el dorso de la muñeca. A la exploración, un quiste tiene por lo general 1-2 cm de diámetro (como una pequeña uva) y a la palpación se percibe como una esfera con consistencia de hule firme, elevada respecto de su inserción en la articulación subyacente (cápsula de la muñeca). La presencia de un quiste sinovial en el dorso de la muñeca puede causar disminución de la fuerza o de la amplitud del movimiento, con manifestación variable de dolor.

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2.26 ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA La articulación de la muñeca es sinovial elipsoidea. El extremo distal del radio y el disco articular radioulnar, en su porción distal, se articulan con la hilera proximal de huesos del carpo (excepto el pisiforme). La ulna no participa en la articulación de la muñeca. En esta imagen se extendió de manera forzada la mano.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Ligamentos radiocarpianos palmares: pasan del radio a los huesos del carpo, de manera que la mano sigue al radio durante la supinación. 2. Ligamento colateral radial: de ubicación lateral, adosado al proceso estiloides del radio y al escafoides. 3. Ligamento colateral ulnar: de ubicación medial, se inserta en el proceso estiloides de la ulna y en el piramidal. NOTA CLÍNICA: SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO El síndrome del túnel del carpo es resultado del daño del nervio mediano dentro de sus límites rígidos. Las lesiones que disminuyen las dimensiones del túnel del carpo, o aumentan el tamaño de las estructuras que pasan a través de él, causan la compresión del nervio mediano. Una causa frecuente de este síndrome es la inflamación de las vainas sinoviales que rodean los nueve tendones (retirados en esta imagen) que pasan a través del túnel del carpo. Los déficits sensoriales sobre la cara palmar de los 3.5 dedos laterales, por lo general, se presentan antes de los déficits motores del compartimento tenar. Puede requerirse la liberación quirúrgica parcial o completa del retináculo flexor para aliviar la compresión del nervio mediano.

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3.1 TÓRAX ÓSEO ANTERIOR El esqueleto torácico está constituido por el esternón, 12 pares de costillas con sus cartílagos y 12 vértebras torácicas, así como los discos intervertebrales (IV).

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Esternón Es un hueso plano elongado que se ubica en la mitad de la pared torácica anterior y consta de tres partes: manubrio, cuerpo y proceso xifoides. 1. Manubrio: porción superior de forma trapezoide, la más ancha y gruesa del esternón. 2. Cuerpo: más largo, angosto y delgado que el manubrio, localizado a nivel de las vértebras T5-T9. El manubrio y el cuerpo del esternón están en planos ligeramente diferentes, ya que se unen formando la proyección conocida como articulación manubrioesternal (ángulo esternal). 3. Proceso xifoides: la parte más pequeña y variable del esternón, cuyo extremo inferior se localiza a nivel de la vértebra T10. La unión del cuerpo y el proceso xifoides crea la articulación xifoesternal, que señala el límite inferior de la parte central de la cavidad torácica.

Costillas Son huesos planos curvos que forman la mayor parte de la caja torácica y se numeran de manera secuencial de superior a inferior (1.ª-12.ª), con tres clasificaciones: 4. Costillas verdaderas: de la primera a la séptima, que se unen directamente al esternón mediante los cartílagos costales. 5. Costillas falsas: octava y novena y, por lo general, la décima. 6. Costillas flotantes: onceava y doceava, y a veces la décima, con cubiertas anteriores de cartílago costal. 7. Cartílagos costales: se articulan con la cara anterior de cada costilla y les dan una extensión flexible. 113

8. Márgenes costales: formados por los cartílagos de las costillas falsas (8.ª-10.ª), que se conectan con los suprayacentes. Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartílagos. Cada espacio intercostal es numerado por la costilla que forma su límite superior. Por ejemplo, el octavo espacio intercostal es aquel entre las costillas 8 y 9. Hay solo 11 espacios intercostales; el que hay debajo de la costilla 12 es subcostal.

3.2A y B CARACTERÍSTICAS DE LAS COSTILLAS TÍPICAS 114

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Cada costilla típica (3.ª-9.ª) tiene las siguientes características: 1. Cabeza: con forma de cuña y marcada por una cresta. Cuenta con dos carillas que se articulan con los cuerpos vertebrales. 2. Carilla articular superior. 3. Carilla articular inferior. La cabeza de cada costilla típica se articula con el cuerpo vertebral del mismo número y el suprayacente, formando las articulaciones de las cabezas costales; por ejemplo, la cabeza de la 7.ª costilla, se articula con la fosita costal superior del cuerpo de la vértebra T7 y la fosita costal inferior de T6. Las cabezas de las costillas 1.ª,11.a y 12.a sólo se articulan con el cuerpo vertebral del mismo número. 4. Fosita costal superior de T6: se articula con la carilla inferior de la cabeza de la 6.ª costilla. 5. Fosita costal inferior de T7: se articula con la carilla superior de la cabeza de la 8.ª costilla. 6. Cuello: conecta la cabeza de la costilla con su cuerpo. 7. Tubérculo: se localiza en la unión del cuerpo con el cuello. El tubérculo de cada costilla se articula con el proceso transverso de la vertebra del mismo número para formar la articulación costotransversa correspondiente. El tubérculo de la 7.a costilla, por ejemplo, se articula con la fosita costal transversa de T7. 8. Fosita costal transversa de T6: se articula con el tubérculo de la 6.a costilla. 9. Cuerpo: componente delgado, plano y curvo de la costilla. El ángulo costal se presenta donde ocurre una curvatura en dirección anterolateral. 10. Surco costal: indentación cóncava leve, paralela al borde inferior del cuerpo de la costilla, que protege a la neurovasculatura intercostal. El extremo romo anterior de la costilla marca su sitio de articulación con el cartílago costal.

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3.3 REGIÓN PECTORAL Y MAMAS FEMENINAS Las mamas constan de tejido glandular rodeado por grasa y, por lo general, están más desarrolladas en las mujeres.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Músculo pectoral mayor (y fascia pectoral): yace profundo de la mayor parte de la mama y entre ésta y la fascia pectoral se presenta un plano de tejido conectivo laxo (espacio potencial), el espacio retromamario, que permite un grado menor de movimiento de la mama sobre la fascia pectoral. 2. Músculo serrato anterior: subyace a un componente menor de la porción lateral de la mama. 3. Proyección axilar (cola): porción de la glándula mamaria que se extiende por el borde inferolateral del músculo pectoral mayor hacia la axila. 4. Ligamento suspensorio: une a la glándula mamaria con la dermis de la piel suprayacente. 5. Conductos lactíferos: drenan de 15 a 20 lóbulos de la glándula mamaria y se dilatan periféricamente, y forman los senos lactíferos, que convergen en dirección al pezón, rodeado por la areola. NOTA CLÍNICA: CÁNCER MAMARIO La mama se divide en cuatro cuadrantes: superolateral, superomedial, inferolateral e inferomedial. La mayoría de los carcinomas mamarios se localiza en el cuadrante superolateral, que tiene relación con la cola axilar. El cáncer mamario se puede diseminar a través de los vasos linfáticos hacia los nódulos axilares correspondientes.

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3.4 CARA EXTERNA DE LA PARED TORÁCICA ANTERIOR Los músculos axioapendiculares (pectorales mayor y menor) y los abdominales anterolaterales (oblicuo externo, recto abdominal anterior) se insertan en la pared torácica anterior, pero participan en funciones de otras regiones, y en esta figura se retiraron en su mayor parte. Los músculos reales de la pared torácica anterior incluyen a los intercostales externos e internos, junto con el transverso del tórax. Se cortó un pequeño espacio de la membrana intercostal externa y del músculo intercostal interno, cerca del esternón, del lado derecho, para revelar las estructuras subyacentes.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Músculos intercostales externos: llenan los espacios intercostales desde 118

los tubérculos de las costillas en la parte posterior hasta la unión de éstas con sus cartílagos en la parte anterior. Las fibras transcurren en dirección inferoanterior desde la costilla superior hasta la inferior (la dirección es como la de “las manos dentro de un bolsillo”). 2. Membranas intercostales externas: sustituyen a las fibras del músculo intercostal externo entre los cartílagos costales por delante del esternón. Las fibras se continúan para transcurrir en dirección inferoanterior, pero la membrana es a menudo suficientemente delgada para permitir ver a través de ella el músculo intercostal interno subyacente. 3. Músculos intercostales internos: también llenan los espacios intercostales, pero se localizan profundos a los músculos y las membranas intercostales externos. Los músculos intercostales internos se insertan en los cartílagos costales y en los cuerpos de las costillas, desde el esternón hasta los ángulos costales de éstas. Las fibras transcurren en ángulo recto a los músculos intercostales externos, y las membranas en una dirección inferoposterior. En la parte posterior, desde los ángulos de las costillas hasta la columna vertebral, las fibras musculares son sustituidas por la membrana intercostal interna. 4. Músculos transversos del tórax: constituidos por cuatro a cinco tiras de músculos que se extienden desde la cara medial del esternón hasta las caras mediales de los cartílagos costales 2 a 6. 5. Arteria torácica interna o mamaria interna: vaso que desciende sobre la cara medial de la pared torácica a cada lado del esternón, entre los músculos intercostales internos y transverso del tórax. 6. Vena torácica interna o mamaria interna: viaja con la arteria mamaria interna a cada lado del esternón. 7. Arterias y venas intercostales anteriores: se originan en o drenan hacia la arteria y vena torácicas internas, respectivamente; irrigan las caras anteriores de los nueve espacios intercostales superiores. Cada arteria y vena intercostales anteriores se anastomosa con una arteria o vena posterior del mismo espacio intercostal en la pared torácica externa. 8. Nervio intercostal: formado por las ramas anteriores de los nervios espinales T1-T11; inerva toda la extensión de un solo espacio intercostal. Puesto que solo una fuente (la médula espinal) da origen a los nervios intercostales, no se utilizan los adjetivos anterior/posterior para nombrarlos; en contraste, sí se usan para nombrar las arterias y venas intercostales, porque hay dos fuentes que dan origen al riego vascular de los espacios intercostales (arterias intercostales posteriores provenientes de la aorta/hacia el sistema de venas ácigos, y desde las intercostales anteriores hasta la arteria y vena mamarias internas o torácicas internas).

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3.5 CARA INTERNA DE LA PARED TORÁCICA ANTERIOR Se retiró la pared anterior del tórax y se muestra su aspecto interno. Se extrajeron la fascia endotorácica y la hoja costal de la pleura parietal. Se incidió el diafragma y también se retiró en el lado derecho del espécimen, además de las arterias del arco aórtico y el tronco venoso braquiocefálico.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 120

1. Músculos intercostales internos: llenan por completo los espacios intercostales a lo largo de la cara interna de la pared torácica anterior. Los músculos intercostales más profundos no están presentes en la pared torácica anterior. 2. Diafragma: se origina en la cara medial de los seis cartílagos costales inferiores, el esternón y las vértebras lumbares superiores. 3. Arteria mamaria interna o torácica interna: par de arterias que nacen en la primera parte de la arteria subclavia, descienden por la parte lateral del esternón y después pasan por delante del músculo triangular del esternón. 4. Arteria subclavia: en el lado derecho, por lo general, nace del tronco braquiocefálico, en tanto en el izquierdo lo hace directamente del arco de la aorta. 5. Músculo triangular del esternón: constituido por cuatro a cinco bandas que se extienden desde la cara medial del esternón hasta las correspondientes de los cartílagos costales 2 a 6. La arteria mamaria interna se sitúa delante del músculo triangular del esternón y termina en el sexto espacio intercostal entre las arterias musculodiafragmática y epigástrica superior. 6. Arteria musculodiafragmática: rama terminal de la arteria mamaria interna que transcurre por el borde costal e irriga porciones del diafragma y los músculos de la pared abdominal anterior. 7. Arteria epigástrica superior: rama terminal de la arteria mamaria interna que desciende detrás del músculo recto del abdomen. 8. Vena mamaria interna o torácica interna: sigue la misma trayectoria que la arteria del mismo nombre, pero, por lo general, drena hacia el tronco venoso braquiocefálico. 9. Tronco venoso braquiocefálico: formado por la unión de la vena yugular interna y la subclavia, a cada lado. 10. Arteria intercostal anterior: nace de la arteria mamaria interna para dar irrigación a los espacios intercostales 1 a 6 y de la arteria musculodiafragmática para hacerlo en los espacios intercostales 7 a 9. Cada espacio intercostal, por lo general, es irrigado por un pequeño par de arterias intercostales anteriores. Los espacios intercostales 10 y 11 son regados únicamente por las arterias intercostales posteriores. 11. Vena intercostal anterior: sigue la misma trayectoria que la arteria homónima.

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3.6A y B CARACTERÍSTICAS DE LOS PULMONES DERECHO E IZQUIERDO Se retiraron los pulmones de la cavidad torácica. Se muestran las vistas lateral y posterior del pulmón derecho (A) y del pulmón izquierdo (B).

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 122

Cada pulmón tiene un ápice en posición superior y una base cóncava, y también caras costal, mediastínica y diafragmática, con bordes anterior, inferior y posterior.

Pulmón derecho (A) Se divide en tres lóbulos: 1. Superior. 2. Medio. 3. Inferior. 4. Fisura oblicua: separa el lóbulo inferior del superior y del medio. 5. Fisura horizontal: separa los lóbulos medio y superior.

Pulmón izquierdo (B) Se divide en dos lóbulos: 1. Superior. 3. Inferior. 4. Fisura oblicua: separa los lóbulos superior e inferior y las caras diafragmáticas en los bordes anterior, inferior y posterior. El lóbulo superior del pulmón izquierdo presenta dos características: 6. Incisura cardiaca: indentación profunda en el borde anteroinferior. 7. Língula: proceso a manera de lengua que se extiende inferior a la incisura cardiaca. NOTA CLÍNICA: RESECCIONES PULMONARES Debido al patrón de ramificación de los bronquios y las arterias pulmonares, el pulmón se organiza no solo en lóbulos, sino también en pequeños segmentos broncopulmonares, disposición anatómica que permite niveles y opciones terapéuticas múltiples para diversas enfermedades pulmonares, incluido el cáncer. Se pueden resecar (extirpar) uno o más segmentos broncopulmonares (segmentectomía), un lóbulo (lobectomía), o todo el pulmón (neumonectomía).

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3.7 CARA MEDIASTÍNICA DEL PULMÓN DERECHO Se muestra la cara mediastínica del pulmón derecho, que se cortó en el hilio y se retiró de la cavidad torácica. En esta imagen, el corte se hizo ligeramente más lateral (más cerca del pulmón), y muestra al bronquio principal derecho y sus ramas conforme se ramifica en bronquios secundarios (lobares). También es 124

visible la ramificación de las arterias y venas pulmonares. Están presentes, además, impresiones de las estructuras circundantes, como es frecuente en los cadáveres embalsamados.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Las fisuras se continúan hacia la cara mediastínica del pulmón derecho y lo dividen en lóbulos superior, medio e inferior. 1. Fisura oblicua. 2. Fisura horizontal. El hilio del pulmón es penetrado por la raíz de las estructuras de éste, que en el pulmón derecho se organizan como sigue. 3. Bronquio principal derecho: de localización posterior. 4. Vasos bronquiales: pequeños, localizados en proximidad inmediata a los bronquios. 5. Arteria pulmonar: con ubicación anterior al bronquio principal derecho. 6. Venas pulmonares: de localización anteroinferior. La cara mediastínica muestra impresiones de las estructuras cercanas, que entran en contacto con el pulmón derecho. 7. Surco para el esófago: posterior al hilio pulmonar. 8. Surco para el arco de la vena ácigos: pasa sobre la cara superior del hilio pulmonar. 9. Surco para la vena cava superior: localizado por delante del hilio pulmonar. 10. Impresión cardiaca: por debajo del surco de la vena cava superior, a lo largo de la cara inferior de los lóbulos superior y medio. NOTA CLÍNICA: EMBOLIA PULMONAR Un émbolo pulmonar (coágulo sanguíneo), por lo general surge de un trombo que se origina en el sistema venoso profundo de la extremidad inferior y que viaja por éste hacia el corazón y, después, por una de las arterias pulmonares hasta cualquiera de los pulmones. Posteriormente, se aloja en la bifurcación de la arteria pulmonar o en divisiones adicionales de las arterias lobares. En consecuencia, se bloquea el riego sanguíneo a una porción o un pulmón completo. El cuadro clínico de la embolia pulmonar varía mucho. Un trombo grande que bloquea la arteria pulmonar puede causar un colapso hemodinámico súbito y catastrófico, en tanto un trombo pequeño que bloquea un segmento broncopulmonar causa disnea (falta de aire) progresiva gradual.

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3.8 CARA MEDIASTÍNICA DEL PULMÓN IZQUIERDO Se muestra la cara mediastínica del pulmón izquierdo que se incidió en el hilio y se retiró de la cavidad torácica. En esta imagen, el corte se hizo medial a la ramificación del bronquio principal, la arteria pulmonar y las venas pulmonares superior e inferior izquierdas. También están presentes impresiones de las estructuras circundantes, como es común en los cadáveres embalsamados.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Fisura oblicua: se continúa con la cara mediastínica y divide al pulmón izquierdo en lóbulos superior e inferior. La disposición de las estructuras de la raíz del pulmón izquierdo en el hilio 126

difiere ligeramente de la del derecho. 2. Bronquio principal izquierdo: de localización posterior y distribución similar a la del pulmón derecho. 3. Venas pulmonares: localizadas en ubicación anteroinferior, a semejanza de lo que ocurre en el pulmón derecho. 4. Arteria pulmonar: se desvía a una posición más superior en el pulmón izquierdo. El pulmón izquierdo también muestra impresiones de las estructuras vecinas 5. Surco para el arco de la aorta: discurre superior del hilio. 6. Surco para la aorta descendente: pasa superior del hilio. 7. Impresión cardiaca: en la cara inferior del lóbulo posterior y la anteroinferior del lóbulo inferior. NOTA CLÍNICA: AUMENTO DE VOLUMEN DE LOS NÓDULOS LINFÁTICOS BRONCOPULMONARES Los nódulos linfáticos broncopulmonares (hiliares) se localizan en la región del hilio y drenan directamente el parénquima (tejido pulmonar y pleura visceral). Los nódulos linfáticos broncopulmonares también drenan de manera indirecta las estructuras de la raíz pulmonar (bronquios y vasos) a través de los nódulos linfáticos pulmonares. La linfa de los nódulos linfáticos broncopulmonares fluye hacia los nódulos linfáticos traqueobronquiales localizados en la bifurcación de la tráquea, hacia los troncos broncomediastínicos; y después, hacia el conducto torácico o linfático derecho. El crecimiento de estos nódulos puede presentarse con una diversidad de alteraciones patológicas que incluyen manifestaciones pulmonares de sarcoidosis, cáncer pulmonar, mesoteliomas, tuberculosis pulmonar, infección pulmonar y enfermedad pulmonar ocupativa, como la neumoconiosis de los trabajadores del carbón mineral.

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3.9 RELACIONES DEL PERICARDIO CON EL ESTERNÓN El mediastino es el componente central de la cavidad torácica entre las dos cavidades pleurales y contiene todas sus vísceras y estructuras, excepto los pulmones. El mediastino se subdivide en superior e inferior, por una línea que pasa desde el ángulo esternal hasta el disco IV entre T4 y T5. El mediastino inferior se subdivide en anterior, medio y posterior. El corazón y la raíces de los grandes vasos, contenidos dentro del pericardio, constituyen el mediastino medio.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: La mayor parte del pericardio (y del corazón dentro del saco que forma) a la izquierda del plano medio. 1. Cuerpo del esternón: yace delante de una porción del pericardio (y del corazón) a nivel del ángulo esternal. 2. Diafragma: su porción central se sitúa inferior al pericardio. 3. Venas braquiocefálicas venosas derecha e izquierda: se forman posteriores a las articulaciones esternoclaviculares (EC) por la anastomosis de las venas a cada lado del cuello: 4. Venas yugulares internas derecha e izquierda. 5. Venas subclavias derecha e izquierda. 6. Vena cava superior: Se forma a nivel del primer cartílago costal derecho por la anastomosis de las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. 7. Arterias torácicas internas: pares, que transcurren desde la arteria subclavia, posteriores a los primeros seis cartílagos costales a cada lado del esternón. 8. Nervios frénicos: pares, que inervan el diafragma y el pericardio fibroso; descienden anteriores a la raíz de ambos pulmones y pasan por el pericardio fibroso para perforar el diafragma.

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3.10 CARA ESTERNOCOSTAL (ANTERIOR) DEL CORAZÓN Y LOS GRANDES VASOS Se resecaron el esternón y el pericardio (capas fibrosa y parietal) para visualizar la cara anterior (esternocostal) del corazón y los grandes vasos intactos en la cavidad torácica. La mayor parte de la vena braquiocefálica izquierda se retiró en esta imagen para mostrar el arco de la aorta y sus ramas.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Ventrículo derecho: constituye la mayor parte de la cara anterior 130

(esternocostal) del corazón. 2. Ventrículo izquierdo: forma un componente menor de la cara anterior del corazón en su ápice. El ventrículo derecho está separado del izquierdo por el surco interventricular anterior, ocupado por dos vasos. 3. Rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda (arteria descendente anterior izquierda). 4. Vena coronaria mayor. 5. Atrio derecho: Contribuye al borde derecho del corazón y está separada del ventrículo derecho por el surco atrioventricular (surco coronario) ocupado por la arteria coronaria derecha. Cada atrio tiene una proyección de dirección anterior, a manera de oreja, denominada orejuela. 6. Arteria coronaria derecha: se origina de la aorta ascendente y discurre dentro del surco auriculoventricular entre el atrio y el ventrículo derechos. 7. Arteria marginal derecha: nace de la arteria coronaria derecha cerca del borde cardiaco marginal derecho. 8. Venas cardiacas anteriores: cruzan superficialmente sobre la arteria coronaria derecha para drenar en forma directa al atrio derecho. Difieren del resto del sistema venoso del corazón, que drena al seno coronario antes de alcanzar el atrio derecho. 9. Vena cava superior: se forma por la anastomosis de las venas braquiocefálicas e ingresa al atrio derecho por su parte superior. 10. Aorta ascendente: a la izquierda de la vena cava superior en su extensión desde el ventrículo izquierdo; de ella surgen dos ramas, las arterias coronarias izquierda y derecha. 11. Arco de la aorta: continuación curva de la aorta que, por lo general, da origen a tres ramas: 12. Tronco braquiocefálico: la primera y más grande rama que surge por la parte posterior del manubrio, anterior a la tráquea y de la vena braquiocefálica izquierda. 13. Arteria carótida primitiva izquierda: segunda rama que nace posterior al manubrio y ligeramente posterior y a la izquierda del tronco braquiocefálico. Asciende anterior a la tráquea al inicio, y después, por el lado izquierdo, a su ingreso al cuello posterior a la articulación EC izquierda. 14. Arteria subclavia izquierda: la tercera rama nace detrás de la arteria carótida primitiva izquierda, de la que asciende por la parte lateral de la tráquea para emerger del mediastino posterior a la articulación EC izquierda. 15. Tronco pulmonar: emerge anterior al origen de la aorta ascendente, y después, pasa a la izquierda y se divide en dos ramas: 16. Arteria pulmonar derecha: transcurre posterior a la aorta ascendente y la vena cava superior hacia el hilio del pulmón derecho. 17. Arteria pulmonar izquierda: más corta que la derecha por su proximidad al pulmón izquierdo. 131

18. Ligamento arterioso: pasa desde el origen de la arteria pulmonar izquierda hacia el arco de la aorta y es el vestigio embriológico del conducto arterioso. El nervio recurrente laríngeo izquierdo forma una asa inferior al arco de la aorta en proximidad al ligamento arterioso. 19. Venas pulmonares superiores: dos (derecha e izquierda), que junto con las dos venas pulmonares inferiores drenan hacia el atrio izquierdo en la parte posterior.

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3.11 CARAS POSTERIOR E INFERIOR DEL CORAZÓN Se despojó al corazón del saco pericárdico y se muestran su cara posterior (base) completa y una porción de la cara inferior (diafragmática). El pericardio visceral (epicardio) permanece adherido a la superficie del corazón y las porciones proximales de los vasos mayores, excepto donde se ha retirado para mostrar la vasculatura cardiaca. El pericardio visceral se refleja sobre los grandes vasos para su transición a pericardio parietal, que forma el saco pericárdico. Se pueden 133

observar las líneas de reflexión entre las venas pulmonares, las venas cavas superior e inferior, la aorta y el tronco pulmonar.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Atrio izquierdo: constituye la mayor parte de la cara posterior (base) del corazón. 2. Venas pulmonares derechas: drenan al atrio izquierdo provenientes del pulmón derecho. 3. Venas pulmonares izquierdas: drenan al atrio izquierdo procedentes del pulmón izquierdo. 4. Atrio derecho: ocupa una porción pequeña de la cara posterior (base) y está separado del atrio izquierdo por el surco interatrial. 5. Vena cava superior: drena en la cara superior del atrio derecho. 6. Vena cava inferior: drena en la cara inferior del atrio derecho. 7. Aorta ascendente: se ubica a la izquierda de la vena cava superior. 8. Tronco pulmonar: se localiza anterior y a la izquierda de la aorta ascendente. El seno pericárdico transverso se forma durante el desarrollo embrionario del corazón y, en el adulto, separa los vasos de salida (aorta y tronco pulmonar) de los de entrada (vena cava superior y venas pulmonares). El surco interventricular es posterior. 9. Ventrículo derecho: representa un pequeño componente de la cara inferior (diafragmática) del corazón. 10. Ventrículo izquierdo: forma la mayor parte de la cara inferior (diafragmática) del corazón. El surco interventricular posterior es ocupado por dos vasos: 11. Vena cardiaca media: drena hacia el seno coronario y viaja con la arteria interventricular posterior. 12. Arteria interventricular posterior: por lo general, se origina de la arteria coronaria derecha y desciende hacia el ápice cardiaco. 13. Arteria coronaria derecha: en un corazón con predominio derecho da origen a la arteria interventricular posterior. 14. Rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda: se extiende por el surco atrioventricular (coronario), y en un corazón con predominio izquierdo da origen a la arteria interventricular posterior. 15. Seno coronario: ocupa el surco atrioventricular posterior (coronario) y drena hacia el atrio derecho. Todas las venas cardiacas desembocan en el seno coronario, excepto las anteriores.

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3.12 ATRIO DERECHO Se muestra el borde derecho del corazón con la pared anterior de del atrio derecho cortado y reflejado para visualizar las estructuras internas. El atrio derecho recibe sangre poco oxigenada del cuerpo a través de las venas cavas superior e inferior, y por el seno coronario y las venas cardiacas anteriores. La sangre sale del atrioderecho a través de la valva tricúspide hacia el ventrículo derecho, en el orificio atrioventricular derecho.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color 135

diferente: 1. Vena cava superior: drena directamente al atrio derecho en la parte superior. 2. Vena cava inferior: drena en la cara inferior del atrio derecho y está protegida por una válvula de la cava inferior para evitar parcialmente el flujo sanguíneo de retorno. 3. Seno de las venas cavas: porción lisa del atrio derecho donde se localizan las aberturas de las venas cavas superior e inferior. 4. Abertura del seno coronario: se encuentra en el interior del seno de las venas cavas cerca de la fosa oval y está protegida por la válvula del seno coronario. 5. Fosa oval: vestigio embrionario del foramen oval localizado en el interior del seno de las venas cavas como una depresión ovalada a lo largo del septo interatrial. 6. Cresta terminal: borde vertical que separa al seno de las venas cavas de la porción anterior, áspera y texturizada del atrio derecho y su orejuela. 7. Músculos pectinados: Constituyen la porción anterior texturizada del atrio derecho y están localizados principalmente en la orejuela derecha. NOTA CLÍNICA: COMUNICACIONES INTERATRIALES La comunicación interatrial (CIA) es una anomalía congénita caracterizada por un defecto del septo interatrial. Puede haber pequeños defectos en hasta 25% de la población adulta y, por lo general, no causan anomalías hemodinámicas o síntomas clínicos. Las CIA grandes pue - den presentarse durante la lactancia y niñez con un soplo cardiaco, y permiten que la sangre oxigenada de los pulmones drene al atrio izquierdo y se desvíe por el defecto hacia el atrio derecho. En consecuencia, ocurre hipertrofia del atrio y ventrículo derechos, y de las arterias pulmonares, que causa disnea (falta de aire), fatiga, palpitaciones, arritmias auriculares e incluso insuficiencia cardiaca.

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3.13 VENTRÍCULO DERECHO Para revelar las estructuras interiores, se retiró la pared anterior (esternocostal) del ventrículo derecho, que recibe sangre del atrio derecho a través de la valva tricúspide y la bombea a través de la valva pulmonar hacia el tronco pulmonar, que se dirige a los pulmones.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Trabéculas carnosas: numerosos puentes musculares irregulares que constituyen la mayor parte de la cara interna del ventrículo derecho, que da a las paredes un aspecto áspero y texturizado. 2. Músculo papilar anterior: una de las tres proyecciones digitiformes al 137

interior desde las trabéculas carnosas. Cada músculo papilar se corresponde con una válvula de la valva tricúspide. 3. Cuerdas tendinosas: conectan a los músculos papilares con las válvulas de la valva tricúspide. 4. Valva tricúspide: de localización posterior, constituida por tres válvulas y que ocupa el orificio atrioventricular derecho (tricúspide). 5. Trabécula septomarginal (banda moderadora): se extiende desde la porción inferior del septo interventricular hacia el músculo papilar anterior. 6. Tronco pulmonar: emerge del ventrículo derecho por su parte superior. 7. Valva pulmonar: de localización superior, constituida por tres válvulas, protege la entrada del tronco pulmonar. 8. Cono arterioso (infundíbulo): superficie lisa del ventrículo derecho, anterior a la valva pulmonar. NOTA CLÍNICA: COMUNICACIONES INTERVENTRICULARES La comunicación interventricular (CIV) es una anomalía cardiaca congénita que puede ocurrir sola o junto con otras anomalías, como la tetralogía de Fallot, los defectos del conducto atrioventricular y la transposición de las grandes arterias. Los defectos pueden presentarse dentro de las porciones membranosa, muscular, o ambas, del septo ventricular y ser pequeños y asintomáticos, o grandes, de hasta 25 mm, lo que da como resultado una derivación de sangre de izquierda a derecha. Una CIV grande aumenta la irrigación sanguínea y la presión arterial pulmonares, con disminución del gasto cardiaco y aumento de la carga del volumen ventricular izquierdo. Los síntomas en los niños incluyen aumento de la frecuencia respiratoria y fatiga, en especial durante la alimentación, por el mayor gasto cardiaco. En consecuencia, suele observarse retraso del crecimiento. También puede ocurrir sudación por la mayor respuesta simpática.

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3.14A y B ATRIO Y VENTRÍCULO IZQUIERDOS En A, se abrieron las paredes del ventrículo y el atrio izquierdos desde el ápice hasta la base cardiacos por un corte diagonal entre las venas pulmonares superior e inferior izquierdas y la válvula posterior de la valva mitral (bicúspide). En B, se abrió el ventrículo izquierdo desde el ápice en el borde izquierdo del corazón, con continuación posterosuperior hasta el tronco pulmonar para abrir la aorta ascendente. Se transporta sangre oxigenada desde los pulmones hacia el atrio izquierdo por cuatro venas pulmonares, que se bombea a través de la valva mitral 139

(bicúspide) en dirección del ventrículo izquierdo, y después, a través de la valva aórtica hacia la aorta ascendente.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Atrio izquierdo: constituida internamente por una pared lisa, excepto en la cara interna de la orejuela izquierda, que está constituida por los músculos pectinados. Hay cuatro venas pulmonares que ingresan en la parte posterior del atrio izquierdo. 2. Vena pulmonar superior izquierda. 3. Vena pulmonar inferior izquierda. 4. Vena pulmonar superior derecha. 5. Vena pulmonar inferior derecha. 6. Valva mitral (bicúspide): se ubica entre el atrio y el ventrículo izquierdos; ocupa el orificio auriculoventricular izquierdo. 7. Trabéculas carnosas: puentes musculares irregulares que constituyen la mayor parte de las paredes del ventrículo izquierdo (a semejanza del ventrículo derecho). 8. Músculos papilares: dos músculos (anterior y posterior) que se proyectan al interior del ventrículo izquierdo. 9. Cuerdas tendinosas: conectan las válvulas de la valva mitral con los músculos papilares dentro del ventrículo izquierdo. El septo interventricular está constituido por dos partes. 10. Porción muscular del septo interventricular: forma su mayor parte. 11. Porción membranosa del septo interventricular: de ubicación superior y posterior que sustituye al músculo con una membrana delgada. 12. Aorta ascendente: sale por la parte superior del ventrículo izquierdo. 13. Valva aórtica: se localza al inicio de la aorta ascendente, que la separa de la superficie lisa del ventrículo izquierdo, el vestíbulo aórtico. Los orificios de las arterias coronarias izquierda y derecha son visibles inmediatamente superiores a las válvulas izquierda y derecha de la valva aórtica, respectivamente.

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3.15 VALVA AÓRTICA Y VALVA PULMONAR Desde una vista superior, los ventrículos están ubicados por delante y a la izquierda; en tanto los atrios, posteriores y a la derecha. Los vasos sanguíneos con flujo de salida de los ventrículos, la aorta ascendente y el tronco pulmonar, tienen ubicación anterior respecto de los atrios.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Ventrículo derecho: comprende la mayor parte de la cara anterior (esternocostal), con una pequeña porción constituida por el ventrículo izquierdo. 2. Ventrículo izquierdo: constituye solo una porción menor de la cara anterior (esternocostal) y el ápice del corazón desde una vista superior. 3. Atrio izquierdo: principalmente en posición posterior, con la orejuela izquierda que se extiende en la parte anterior. Se pueden visualizar tres de las cuatro venas pulmonares que ingresan al atrio izquierdo. 4. Atrio derecho: se sitúa principalmente a la derecha, con la orejuela derecha en extensión anterior. 5. Vena cava superior: se ubica en posición posterolateral respecto de la aorta ascendente, e ingresa al atrio derecho. 6. Tronco pulmonar: relacionado con la orejuela izquierda en su curva anterior. 7. Aorta ascendente: se relaciona con la orejuela derecha en su curva anterior. Las valvas pulmonar y aórtica están constituidas por tres válvulas o cúspides cada una cuya nomenclatura es resultado del desarrollo embriológico de la aorta ascendente y el tronco pulmonar a partir de un solo vaso de salida del corazón, el tronco arterioso, ambas con una válvula derecha y una izquierda, con una anterior que se encuentra dentro de la valva pulmonar, y una posterior, dentro de la valva aórtica. La valva pulmonar está constituida por las siguientes estructuras anatómicas: 8. Válvula o cúspide derecha. 9. Válvula o cúspide izquierda. 10. Válvula o cúspide anterior. La valva aórtica está formada por las siguientes estructuras anatómicas: 11. Válvula o cúspide derecha. 12. Válvula o cúspide izquierda. 13. Válvula o cúspide posterior.

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3.16 DISECCIÓN SUPERFICIAL DEL MEDIASTINO SUPERIOR Se retiraron el esternón, las costillas y las pleuras para visualizar el contenido del mediastino superior, que se sitúa superior al plano torácico transverso, el cual pasa a través del ángulo del esternón y del disco intervertebral de T4/T5. De anterior a posterior, el contenido del mediastino superior es el siguiente: timo, venas, arterias, tráquea, esófago y conducto torácico.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color 143

diferente: 1. Timo: localizado inmediatamente posterior al manubrio del esternón y se extiende inferiormente hasta el mediastino anterior antes de la pubertad. En el adulto es raro observar tanto tejido restante del timo, como se muestra en esta imagen, que es sustituido por tejido adiposo y fibroso conforme avanza la edad. 2. Vena braquiocefálica derecha: de orientación vertical, se ubica a la derecha de la tráquea. 3. Vena braquiocefálica izquierda: de orientación oblicua, se localiza inmediatamente posterior al timo y anterior al origen de las tres ramas del arco aórtico. 4. Vena cava superior: forma la anastomosis de las venas braquiocefálicas derecha e izquierda y en el lado derecho del mediastino superior. Su mitad terminal se aloja en el mediastino medio, inferiormente del pericardio fibroso y es posterolateral respecto de la aorta ascendente. El arco aórtico da origen a tres ramas: 5. Tronco braquiocefálico: inicialmente se sitúa anterior a la tráquea y posterior a la vena braquiocefálica izquierda. Asciende en dirección lateral superior hacia el lado derecho de la tráquea y se bifurca para constituir las arterias carótida común y subclavia derechas, posterior a la articulación EC de ese lado. 6. Arteria carótida común izquierda: inicialmente se ubica anterior a la tráquea y posterior a la vena braquiocefálica izquierda. Asciende en el cuello a la izquierda de la tráquea. 7. Arteria subclavia izquierda: inicialmente se localiza posterior a la vena braquiocefálica y la arteria carótida común izquierdos. Asciende lateral a la tráquea y a la arteria carótida común izquierda para ingresar a la raíz del cuello. 8. Arteria subclavia derecha: rama del tronco braquiocefálico que ingresa a la raíz del cuello. 9. Arteria carótida común derecha: rama del tronco braquiocefálico que ingresa al cuello. 10. Tráquea: se halla posterior al origen de las ramas del arco aórtico. 11. Esófago: se ubica principalmente posterior y a la izquierda de la tráquea; a diferencia de ésta, el esófago continúa inferiormente al interior del mediastino posterior.

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3.17 MEDIASTINO SUPERIOR CON RESECCIÓN DEL TIMO Se resecó el timo para visualizar mejor las estructuras más profundas del mediastino superior y se agregaron sus nervios en esta imagen.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Vena cava superior: se forma por la anastomosis de las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. 145

2. Vena braquiocefálica izquierda: de orientación menos vertical y más del doble de longitud que el correspondiente derecho. 3. Vena braquiocefálica derecha: situada superior a la vena cava superior en el lado derecho. Su anastomosis con la vena braquiocefálica izquierda la separa de la vena cava superior. 4. Arco aórtico: posterior a la vena braquiocefálica izquierda. 5. Tronco braquiocefálico: se divide en arteria subclavia derecha para irrigar la porción alta de la extremidad superior derecha, y en arteria carótida común derecha, que lleva sangre a la porción derecha del cuello y la cabeza. 6. Arteria carótida común izquierda: da riego sanguíneo a las porciones izquierdas de cuello y cabeza. 7. Arteria subclavia izquierda: irriga la porción alta de la extremidad superior izquierda. 8. Nervio frénico derecho: recorre la cara lateral a la vena braquiocefálica derecha, la vena cava superior y el pericardio fibroso. Pasa anterior a raíz del pulmón derecho. 9. Nervio frénico izquierdo: transcurre por la cara lateral anterior a la aorta y del pericardio fibroso. Pasa anterior a la raíz del pulmón izquierdo. 10. Nervio vago izquierdo: ingresa al mediastino superior entre las arterias carótida común y subclavia izquierdas, y después, pasa por el borde lateral del arco aórtico, donde toma una dirección más posterior que el nervio frénico izquierdo. Por la cara lateral del arco de la aorta, el nervio vago izquierdo da ramas a los plexos cardiaco y pulmonar. 11. Nervio recurrente laríngeo izquierdo: se origina del nervio vago izquierdo en el borde inferior del arco aórtico, en proximidad al ligamento arterioso y asciende entre la tráquea y el esófago por sus caras laterales. 12. Ligamento arterioso: residuo embriológico entre la arteria pulmonar izquierda y el arco de la aorta. Tiene ubicación medial respecto del nervio recurrente laríngeo izquierdo. 13. Nervio vago derecho: ingresa al tórax anterior a la arteria subclavia derecha, y después, transcurre en dirección posteroinferior sobre el lado derecho de la tráquea. 14. Nervio recurrente laríngeo derecho: se origina en el nervio vago derecho, rodea a la arteria subclavia derecha y asciende entre la tráquea y el esófago por sus caras laterales.

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3.18 DISECCIÓN PROFUNDA DEL MEDIASTINO SUPERIOR Y LOS VASOS PULMONARES Se incidieron y retiraron en su mayor parte las venas braquiocefálicas, la vena cava superior y el arco aórtico y sus ramas para mostrar en esta imagen las estructuras más profundas del mediastino superior. Se extrajo el corazón del mediastino medio para visualizar los vasos pulmonares en relación con los pulmones y los bronquios principales.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente:

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Vasos pulmonares y mediastino medio 1. Arteria pulmonar derecha: rama más grande del tronco pulmonar, que se extiende hasta el hilio del pulmón derecho, anterior al bronquio principal derecho. 2. Arteria pulmonar izquierda: rama más corta del tronco pulmonar que se extiende hasta el hilio del pulmón izquierdo, donde se sitúa superior al bronquio principal izquierdo. Las venas pulmonares se ubican en posición anteroinferior a los bronquios principales del hilio y los pulmones derecho e izquierdo. 3. Venas pulmonares superiores izquierda y derecha. 4. Venas pulmonares inferiores izquierda y derecha.

Mediastino superior La tráquea desciende hacia el mediastino superior anterior al esófago, ligeramente a la derecha del plano medio; termina dentro del mediastino superior a nivel del ángulo esternal, mediante su división en bronquios pulmonares principales (primarios) derecho e izquierdo. 5. Esófago: se extiende de la faringe, en el cuello, al estómago, en el abdomen; pasa a través del mediastino superior y posterior e ingresa al mediastino superior entre la tráquea y la columna vertebral. 6. Arco aórtico (cortado): pasa por la parte superior sobre la arteria pulmonar y el bronquio principal izquierdos, en dirección anteroposterior. 7. Aorta torácica: desciende posterior a la raíz del pulmón izquierdo y viaja a través del mediastino posterior. 8. Nervio vago izquierdo: pasa posterior a la raíz del pulmón izquierdo e ingresa al mediastino posterior, para, antes de salir del mediastino superior, dar origen a: 9. Nervio recurrente laríngeo izquierdo. 10. Ligamento arterioso 11. Nervio vago derecho: junto con el nervio vago izquierdo, contribuye a los plexos cardiaco y pulmonar, antes de pasar posterior a la raíz del pulmón derecho. 12. Arco de la vena ácigos (cortado): pasa por la parte superior, sobre la raíz del pulmón derecho en dirección posteroanterior, para drenar en la vena cava superior.

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3.19 SISTEMA VENOSO ÁCIGOS El sistema venoso ácigos es una red asimétrica a cada lado de la columna vertebral, que drena la espalda y las paredes toracoabdominales, así como las vísceras mediastínicas. Por lo general, hay variación significativa en el trayecto y las conexiones anastomóticas del sistema ácigos respecto a los atrios.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Vena ácigos: nace en el lado derecho únicamente, como conexión directa 149

entre las venas cavas superior e inferior, y asciende en el mediastino posterior a lo largo de la cara lateral o anterolateral de los cuerpos vertebrales. 2. Arco de la vena ácigos: se forma a su paso con dirección de posterior a anterior sobre la raíz derecha del pulmón, para drenar a la vena cava superior. 3. Venas intercostales posteriores derechas: drenan la pared torácica posterior derecha, principalmente hacia la vena ácigos. 4. Vena hemiácigos: surge en el lado izquierdo de la anastomosis de las venas lumbar ascendente y subcostal izquierda en la porción alta de la pared abdominal posterior. Ascien - de por el lado izquierdo de la columna vertebral detrás de la aorta torácica hasta el nivel de la vértebra T9, don de cruza a la derecha posterior a ésta, el conducto torácico y el esófago, para drenar a la vena ácigos. 5. Vena hemiácigos accesoria: se inicia en el extremo medial del cuarto o quinto espacios intercostales y desciende por el lado izquierdo de la columna vertebral, de T5 a T8. A semejanza de la vena hemiácigos, cruza al lado derecho para drenar a la vena ácigos. Puede cruzarse de manera independiente o unida con la vena hemiácigos antes de alcanzar a la ácigos. Puede también tener una conexión con la vena intercostal superior izquierda. 6. Venas intercostales posteriores izquierdas: se dividen en sus patrones de drenaje. Las tres venas intercostales posteriores izquierdas inferiores junto con la esofágica inferior y varias venas mediastínicas, drenan hacia la hemiácigos. Las venas intercostales posteriores izquierdas 4 a 8 y las venas bronquiales izquierdas, por lo general, drenan hacia la vena hemiácigos accesoria. 7. Vena intercostal superior izquierda: por lo general, se forma a partir de las venas intercostales posteriores 2 a 4, y suele drenar hacia la vena braquiocefálica izquierda. También hay una vena intercostal superior que emerge en el lado derecho y suele drenar hacia el arco de la ácigos (no se muestra).

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3.20 LADO DERECHO DEL MEDIASTINO Se retiraron la pared torácica externa y el pulmón derecho. También se extirparon las porciones costal y mediastínica de la pleura parietal, excepto la que cubre la pared torácica anterior y la mayor parte de la cara lateral del saco pericárdico, respectivamente. El lado derecho del mediastino tiene predominio de estructuras venosas.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color 151

diferente: 1. Vena ácigos: recibe la mayor parte de las venas intercostales posteriores derechas. 2. Arco de la vena ácigos: transcurre superior a la raíz del pulmón derecho y drena en la vena cava superior. 3. Vena intercostal superior derecha: formada por la anastomosis de la segunda y cuarta venas intercostales posteriores derechas, drena en el arco de la vena ácigos. 4. Tráquea: solo localizada en el mediastino superior, entre las estructuras vasculares y el esófago. 5. Esófago: localizado en el mediastino, porciones superior y posterior, anterior a los cuerpos vertebrales. 6. Nervio frénico derecho: viaja por la cara lateral de la vena braquiocefálica derecha, la vena cava superior y el pericardio fibroso, anterior a la raíz de las estructuras pulmonares, en dirección al diafragma. 7. Nervio vago derecho: transcurre lateralmente a la tráquea emitiendo ramas a los plexos cardiaco y pulmonar, pasa medial al arco de la vena ácigos, y después, posterior a la raíz del pulmón derecho. El nervio vago derecho junto con el izquierdo forman el plexo esofágico en la superficie del esófago. 8. Tronco simpático: se extiende por la cara lateral de los cuerpos vertebrales, constituido por ganglios simpáticos y las fibras ascendentes y descendentes entre ellos. 9. Nervios intercostales: conectados al tronco simpático por las ramas comunicantes. 10. Nervio esplácnico torácico mayor: se forma con ramas que nacen en ubicación medial desde los niveles T5-T9 del tronco simpático. 11. Arteria intercostal posterior: recorre el espacio inter-costal con la vena intercostal posterior arriba del nervio intercostal inferior para formar el haz neurovascular (vena-arteria-nervio; VAN).

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3.21 LADO IZQUIERDO DEL MEDIASTINO Se seccionaron la pared torácica lateral y el pulmón izquierdos. Se hizo exéresis de las porciones costales mediastínicas de la pleura parietal, excepto por una porción que cubre la pared torácica anterior y la mayor parte de la cara lateral del saco pericárdico, respectivamente. El lado izquierdo del mediastino tiene predominio del sistema arterial.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Arco aórtico: transcurre sobre estructuras de las raíz del pulmón 153

izquierdo. 2. Arteria carótida común izquierda: rama del arco aórtico que viaja por el lado izquierdo del mediastino superior. 3. Arteria subclavia izquierda: rama del arco aórtico que dis- curre por el lado izquierdo del mediastino superior. 4. Aorta torácica (descendente): desciende por el lado iz- quierdo de los cuerpos vertebrales posterior a la raíz del pulmón izquierdo y da origen a las arterias bronquiales, esofágicas e intercostales posteriores. 5. Vena hemiácigos: inferior, con orientación vertical, parcialmente oculta por la aorta torácica. 6. Vena hemiácigos accesoria: de orientación vertical, localizada superior a la vena hemiácigos y también parcialmente oculta por la aorta torácica. 7. Venas intercostales posteriores izquierdas: drenan prin- cipalmente hacia las venas hemiácigos o hemiácigos accesoria. 8. Vena intercostal superior izquierda: formada por la anas- tomosis de la segunda a cuarta venas intercostales posteriores, a semejanza de lo que ocurre del lado derecho del mediastino. A diferencia de la vena intercostal superior derecha, la izquierda drena hacia la vena braquiocefálica izquierda. 9. Conducto torácico: se encuentra posterior al esófago en la cara inferior del mediastino posterior. No obstante, a nivel de T4-T6 cruza hacia la cara posterolateral del esófago y continúa su ascenso por el mediastino superior. 10. Nervio frénico izquierdo: recorre la cara lateral del arco aórtico y del pericardio fibroso, anterior a la raíz del pulmón izquierdo, antes de perforar el diafragma. 11. Nervio vago izquierdo: pasa entre las arterias carótida pri- mitiva y subclavia izquierdas para después transcurrir por la cara lateral del arco aórtico, posterior al nervio frénico izquierdo. Inferior al arco aórtico, el nervio vago izquierdo da origen al nervio recurrente laríngeo izquierdo, que pasa posterior al ligamento arterioso. El nervio vago izquierdo continúa su descenso, con paso posterior a la raíz del pulmón izquierdo, para después formar el plexo esofágico con el nervio vago derecho. 12. Tronco simpático: se extiende por la cara lateral de los cuerpos vertebrales, con el mismo patrón organizacional que en el tronco simpático derecho. 13. Nervios intercostales: transcurren por los espacios intercostales y se enlazan con el tronco simpático mediante ramas comunicantes. 14. Nervio esplácnico torácico mayor: se forma por fibras con dirección hacia la línea media desde los niveles T5-T9 del tronco simpático. 15. Arterias intercostales posteriores: dispuestas con el mismo patrón que en el lado izquierdo, con la vena intercostal posterosuperior y el nervio intercostal inferior, en cada espacio intercostal (VAN).

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3.22 DIAFRAGMA Y SACO PERICÁRDICO Vista superior del diafragma y la cara inferior del saco pericárdico. El diafragma separa las cavidades torácica y abdominal, y es el principal músculo de la inspiración. La pleura del diafragma se retiró casi por completo, excepto cerca de las reflexiones de la pleura costal a lo largo de las paredes torácicas, y la pleura mediastínica en las caras laterales del mediastino.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Saco pericárdico: se localiza en la cara anteromedial del diafragma, con 155

dos tercios que se proyectan a la izquierda. 2. Tendón central del diafragma: con ubicación central y con forma de bumerán, que se extiende hacia los lados derecho e izquierdo. 3. Parte muscular del diafragma: localizada en la periferia, ya que se origina de las vértebras lumbares superiores y del borde costal. 4. Vena cava inferior: pasa a través del foramen de la vena cava, una abertura en el tendón central del diafragma, justo a la derecha de la línea media a nivel de T8. 5. Pleura costal: porción de la pleura parietal que reviste la cara interna de las costillas y del esternón. 6. Pleura diafragmática: porción de la pleura parietal que reviste la cara superior del diafragma. Los recesos costodiafragmáticos pares son espacios potenciales localizados entre las reflexiones de la pleura parietal respecto de la costal hacia la pleura diafragmática. 7. Pleura mediastínica: porción de la pleura parietal que reviste las caras laterales del mediastino. Los recesos costomediastínicos pares son espacios potenciales localizados posterior a la porción lateral del esternón y los cartílagos costales, entre la pleura costal y la mediastínica. 8. Esófago: localizado posterior al saco pericárdico, pasa a través del hiato esofágico del diafragma a nivel de T10. 9. Aorta torácica (descendente): se localiza posterior y a la izquierda del esófago, pasa a través del hiato aórtico, una abertura posterior del diafragma a nivel de T12. 10. Vena ácigos: se origina en el abdomen por la anastomosis de las venas subcostal derecha y lumbar ascendente, y suele ingresar a la cavidad torácica a través del hiato aórtico. 11. Conducto torácico: medial a la aorta torácica, posterior al esófago, anterior a los cuerpos vertebrales y medial con respecto a la vena ácigos. El conducto torácico pasa a través del hiato aórtico hacia la cavidad torácica desde su origen de la cisterna del quilo abdominal.

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4.1 CARA ANTEROLATERAL DE LA PARED ABDOMINAL La pared abdominal está limitada por la 7.a a 10.a costillas y el proceso xifoides del esternón junto con el ligamento inguinal, las crestas iliacas y púbicas, y la sínfisis del pubis. De superfial a profundo de la pared está constituida por piel, tejido subcutáneo, músculo y aponeurosis, fascia profunda y peritoneo parietal. En esta imagen se extirparon la piel y casi todo el tejido subcutáneo, excepto por dos pequeñas zonas en la cara inferior de la pared abdominal derecha. La capa subcutánea se muestra reflejada sobre la cara inferior de la pared abdominal izquierda. La capa abdominal de la vaina de los rectos se reflejó en el lado izquierdo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Inferior al ombligo, el tejido subcutáneo se dispone en dos capas: 1. Plano superficial o adiposo (fascia de Camper): con una cantidad variable de tejido adiposo justo profunda a la piel. 2. Plano profundo o membranoso (fascia de Scarpa): profundo al plano superficial o adiposo y superficial al plano musculoaponeurótico. Tres músculos constituyen la pared anterolateral y se disponen de manera similar a los de la pared torácica, con fibras que transcurren en orientación diversa. 3. Músculo oblicuo externo: el más superficial de los tres múscu los anterolaterales a cada lado, transcurre sobre todo en dirección inferomedial (como “manos en una bolsa”). Superior y de manera lateral, las fibras se interdigitan con las del serrato anterior. Las fibras musculares se convierten en aponeurosis del oblicuo externo en la línea medioclavicular y continúan transcurriendo en ubicación superficial (anterior) al músculo recto abdominal hasta la línea alba. A diferencia de la región torácica, no hay equivalente óseo vertical anterior del esternón en la línea media. En su lugar, hay un músculo primario vertical reforzado por capas aponeuróticas de los músculos anterolaterales, para permitir la movilidad del intestino y una mayor expansión del abdomen después de una gran comida o durante el embarazo. 158

4. Músculo recto abdominal: par, el principal vertical de la pared abdominal anterior. Más ancho en la parte superior que en la inferior y separado del contralateral por la línea alba. 5. Vaina del recto anterior: cubre la cara anterior del músculo recto abdominal. 6. Intersecciones tendinosas: inserción del músculo recto abdominal a la vaina correspondiente en tres o más hileras transversas que crean protrusión cuando están tensas (“paquete de seis”).

Neurovasculatura de la pared abdominal anterolateral 7. Arteria y vena epigástrica superficiales: rama de la arteria femoral/drena a la vena safena magna que transcurre en el tejido subcutáneo hacia o desde el ombligo. 8. Arteria y vena circunflejas iliacas superficiales: rama de la arteria femoral/drena a la vena safena magna que transcurre en el tejido subcutáneo junto con el ligamento inguinal. 9. Arteria y vena pudendas externas: rama de la arteria femoral/drena a la vena safena magna que transcurre en el tejido subcutáneo hacia o desde el pubis. 10. Ramas cutáneas abdominales laterales: raíces sensoriales de T7 a T11 que emergen con la musculatura de la pared anterolateral para transcurrir a través del tejido subcutáneo. 11. Ramas cutáneas abdominales anteriores: las ramas sensoriales de T7 a T11 que perforan la vaina de los rectos para ingresar al tejido subcutáneo. De T7 a T9 inervan la piel superior al ombligo; T10 hace lo propio con la piel alrededor del ombligo y T11 con la piel justo inferior a éste.

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4.2 PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL PROFUNDA En el lado derecho se retiró la porción muscular del oblicuo externo con su aponeurosis y contribución a la vaina anterior de los rectos, intacta del lado izquierdo, donde se resecó junto con el músculo recto abdominal para mostrar su capa posterior. Además, la porción muscular del oblicuo interno se cortó de modo vertical para revelar las estructuras más profundas de la pared abdominal anterolateral. 160

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Músculo oblicuo interno: intermedio de la pared abdominal anterolateral cuyas fibras se expanden en dirección superomedial, perpendiculares a las del oblicuo externo inferiores al nivel de la espina iliaca anterosuperior (EIAS); en la línea medioclavicular transcurren en una dirección más horizontal y se tornan aponeuróticas para continuar de forma medial hasta la línea alba. 2. Músculo abdominal transverso: el más profundo de la pared abdominal anterolateral cuyas fibras musculares transcurren en una forma más horizontal; a semejanza de aquellas de los oblicuos externo e interno, las fibras se tornan aponeuróticas en la línea medioclavicular y continúan de manera medial hasta la línea alba.

Vaina de los rectos 3. Capa anterior: transcurre la distancia vertical entre el borde costal y el pubis. Sus dos tercios superiores están constituidos por fibras que se interdigitan con las de la aponeurosis del oblicuo externo y la mitad de las del oblicuo interno. El tercio inferior de la vaina anterior del recto abdominal está constituido por fibras aponeuróticas de los tres músculos anterolaterales. 4. Capa posterior: posterior del músculo recto abdominal y, a diferencia de la anterior, solo se extiende hasta los dos tercios superiores de la distancia entre el borde costal y el pubis. La parte posterior de la vaina está constituida por la mitad de las fibras aponeuróticas del oblicuo interno y las del transverso abdominal. 5. Línea arqueada: marca el borde inferior de la parte posterior de la vaina de los rectos. Inferior a la línea arqueada no hay fibras aponeuróticas de los músculos anterolaterales posteriores al recto abdominal. 6. Fascia transversalis: porción así denominada de la fascia endoabdominal, una membrana serosa que reviste la cara interna de los músculos de la pared abdominal. Inferior a la línea arqueada la fascia transversalis justo posterior al recto abdominal. Superior lo hace justo posterior a la capa posterior de la vaina de los rectos.

Neurovasculatura 7. Arteria epigástrica inferior: se origina de la de la arteria iliaca externa superior 161

al ligamento inguinal y transcurre hacia superior en la fascia transversalis para recorrer la parte posterior de la vaina y el músculo recto abdominal y anastomosarse con la arteria epigástrica superior. 8. Arteria epigástrica superior: rama terminal de la arteria torácica interna que transcurre entre la parte posterior de la vaina y el músculo recto abdominal para anastomosarse con la arteria epigástrica inferior. 9. Nervio iliohipogástrico: rama terminal superior de la raíz L1 anterior. Perfora el transverso abdominal para transcurrir entre éste y el oblicuo interno y después perfora la aponeurosis del oblicuo externo de la pared abdominal anteroinferior. 10. Nervio ilioinguinal (cortado): rama terminal inferior de la raíz anterior de L1. Transcurre entre los músculos transverso abdominal y oblicuo interno y después atraviesa el conducto inguinal para emerger a través del anillo inguinal superficial.

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4.3A REGIÓN INGUINAL SUPERFICIAL (MASCULINA) I La región inguinal se extiende desde la espina iliaca anterosuperior (EIAS) hasta el tubérculo del pubis. Estructuras como el testículo y el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer ingresan y emergen de la cavidad abdominal a través del conducto inguinal, que es la vía de paso oblicua que conecta la cavidad abdominal 163

y el periné a través de la porción inferior de las capas musculoaponeuróticas anterolaterales.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: La aponeurosis del oblicuo externo es extensa en la porción inferior de la pared abdominal anterior y forma muchas de las estructuras de la región inguinal: 1. Ligamento inguinal: las fibras inferiores de la aponeurosis del oblicuo externo que transcurre desde la EIAS hasta el tubérculo del pubis. El conducto inguinal es paralelo al ligamento inguinal y se encuentra superior a la mitad medial. 2. Ligamento lacunar: compuesto por fibras del ligamento inguinal que pasan en dirección posterior hacia la rama superior en lugar de adherirse al tubérculo del pubis. El ligamento lacunar forma el límite medial del espacio subinguinal. Algunas fibras se continúan de manera lateral a lo largo del pecten pubis y forman el ligamento pectíneo (de Cooper). 3. Ligamento inguinal reflejo: constituido por fibras del ligamento inguinal que pasan superiormente y se extienden en dirección ascendente y evaden al tubérculo del pubis; cruza la línea alba y se une con fibras de la aponeurosis del oblicuo externo contralateral. El anillo inguinal superficial es el punto de salida del cordón espermático/ligamento redondo del útero, del conducto inguinal, localizado en ubicación superolateral respecto del tubérculo del pubis. El anillo aparece como una hendidura en la aponeurosis del oblicuo externo y no como una estructura “anular” prominente. 4. Pilar lateral: forma el borde lateral del anillo inguinal superficial que se une al tubérculo del pubis. 5. Pilar medial: forma el margen medial del anillo inguinal superficial, que se une a la cresta del pubis. 6. Fibras intercrurales: aquellas que pasan entre cada pilar a través de la parte superolateral del anillo inguinal superficial para prevenir que los pilares se separen.

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4.3B REGIÓN INGUINAL SUPERFICIAL (MASCULINA) II En el lado derecho se cortó un gran rectángulo en el músculo oblicuo externo y su aponeurosis, con los bordes sujetos en su lugar con clavos. Se hizo exéresis de los pilares medial y lateral junto con el anillo inguinal superficial. Se mantienen intactos el anillo inguinal superficial y los pilares en el lado izquierdo. Se incidió el cordón espermático y se retiraron porciones a ambos lados.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Ligamento inguinal: actúa como retináculo sobre el espacio inguinal y su contenido, incluidos los flexores de la cadera, los nódulos linfáticos inguinales 165

y la arteria, vena y el nervio femorales. 2. Ligamento inguinal reflejo: fibras superiores del ligamento inguinal que no se unen al tubérculo del pubis y, en su lugar, pasan superiormente hasta la línea alba y se unen con la aponeurosis del oblicuo externo contralateral. 3. Pilar lateral: fibras de la aponeurosis del oblicuo externo que forman el borde lateral del anillo inguinal superficial. 4. Pilar medial: fibras de la aponeurosis del oblicuo externo que forman el borde medial del anillo inguinal superficial. 5. Fibras intercrurales: aquellas de la aponeurosis del oblicuo externo que conectan los pilares medial y lateral e impiden que se disgreguen. 6. Músculo oblicuo interno: se mantiene carnoso en la parte inferior de la pared abdominal anterolateral (a diferencia del oblicuo externo). 7. Músculo cremáster: constituido por tiras de fibras musculares del oblicuo interno y que transcurre con los testículos y el cordón espermático en su descenso por su intermediación. Forma la capa intermedia de las coberturas del cordón espermático. 8. Tendón conjunto: las fibras aponeuróticas más inferiores del oblicuo menor y el transverso abdominal unidas, posterosuperiores al ligamento inguinal reflejo. Las fibras del oblicuo interno forman el tendón conjunto para su inserción en la cresta del pubis. 9. Nervio iliohipogástrico: perfora al músculo oblicuo interno y transcurre en dirección inferomedial. 10. Nervio ilioinguinal: perfora al músculo oblicuo interno y transcurre por el conducto inguinal, con emergencia a través del anillo inguinal superficial.

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4.4A REGIÓN INGUINAL PROFUNDA (MASCULINA) I Se cortó la aponeurosis del oblicuo externo y se disgregó el anillo inguinal superficial y sus pilares. Se cortó el músculo oblicuo interno y se reflejó para revelar el transverso abdominal subyacente. Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se cortaron en su trayectoria dentro del plano neurovascular entre los músculos oblicuo interno y transverso abdominal. El cordón espermático se retrajo en dirección inferolateral con una cuerda.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono 167

diferente: 1. Músculo transverso abdominal: sus fibras pasan superior al anillo inguinal profundo y no participan en la formación del conducto inguinal o las capas del cordón espermático. 2. Aponeurosis abdominal transversa: transcurre en dirección inferomedial hacia el conducto inguinal y participa en la formación del tendón conjunto. 3. Tendón conjunto: las fibras más inferiores del transverso abdominal se combinan con la aponeurosis del oblicuo interno. Las fibras del transverso abdominal se unen a la línea pectínea. 4. Fascia transversalis: porción nominada de la fascia endoabdominal que reviste la cavidad. La primera capa es penetrada por los testículos en descenso y el cordón espermático (o el ligamento redondo del útero en la mujer) durante el desarrollo embrionario y se evagina. Forma el anillo inguinal profundo en la parte interna de la abertura de evaginación. 5. Fascia espermática interna: continuación de la fascia transversalis que cubre a los testículos y el cordón espermático. 6. Vasos epigástricos inferiores: transcurren mediales al anillo inguinal profundo de/hacia la arteria/vena iliaca externa, de manera respectiva. 7. Vasos iliacos circunflejos profundos: transcurren paralelos al ligamento inguinal en la cara profunda de la pared abdominal anterior desde/hacia la arteria/vena iliaca externa, de forma respectiva.

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4.4B REGIÓN INGUINAL PROFUNDA (MASCULINA) II A semejanza de la sección 4.4 A, se cortó la aponeurosis del oblicuo externo y se fragmentaron el anillo inguinal superficial y sus pilares. El músculo oblicuo interno se corto y reflejó para revelar al transverso abdominal subyacente, que se incidió de forma parcial con la fascia transversalis para revelar la grasa extraperitoneal y la arteria y vena iliacas externas. El cordón espermático se seccionó y sus 169

componentes se mantuvieron juntos con una cuerda.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Músculo transverso abdominal: sus fibras pasan superior al anillo inguinal profundo y no participan en la conformación del conducto inguinal o las capas del cordón espermático. 2. Aponeurosis del transverso abdominal: transcurre en dirección inferomedial hacia el conducto inguinal, con participación en la formación del tendón conjunto. 3. Tendón conjunto: las fibras más inferiores del transverso abdominal se combinan con las de la aponeurosis del oblicuo interno. Las fibras del transverso abdominal se insertan en la línea pectínea. 4. Fascia transversalis: porción así nombrada de la fascia endoabdominal, que reviste la cavidad e incluye al anillo inguinal profundo. 5. Cordón espermático: constituido por los vasos testiculares y el conducto deferente. 6. Vasos epigástricos inferiores: transcurren en ubicación medial al anillo inguinal profundo desde/hacia la arteria/vena iliaca externa, de forma respectiva. 7. Vasos circunflejos iliacos profundos: transcurren paralelos al ligamento inguinal en la cara profunda de la pared abdominal anterior desde/hacia la arteria/vena iliaca externa, respectivamente. La arteria y vena iliacas externas cambian de nombre a arteria y vena femorales al pasar profundo al ligamento inguinal. NOTA CLÍNICA: HERNIAS INGUINALES Las hernias de la pared abdominal constituyen uno de los problemas quirúrgicos más frecuentes, con casi 75% en la región inguinal. De todas las reparaciones de hernia inguinal, 90% se hace en hombres. Hay dos tipos de hernias inguinales, indirecta y directa. La indirecta contribuye con 66% de las hernias inguinales y es frecuente en las personas jóvenes, en especial hombres. Una hernia indirecta pasa a través del anillo inguinal profundo (por fuera de los vasos epigástricos inferiores) y después hacia el conducto inguinal, donde es cubierta por las capas del cordón espermático y emerge a través del anillo inguinal superficial dentro de dicho cordón. Las hernias directas son menos frecuentes y suelen presentarse en hombres adultos por debilidad de la pared abdominal anterior en la región inguinal. Una hernia directa transcurre en ubicación medial a los vasos epigástricos inferiores a través del peritoneo parietal y la fascia transversalis para ingresar por el conducto inguinal, y emerge a través del anillo inguinal superficial en ubicación lateral al cordón espermático.

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4.5 REGIÓN INGUINAL FEMENINA A semejanza del hombre, la región inguinal de la mujer se extiende desde la EIAS hasta el tubérculo del pubis. Las estructuras y relaciones de la pared abdominal anterolateral femenina y la región inguinal son similares a las del individuo masculino, con la excepción de que las estructuras inguinales son menos pronunciadas que las del hombre. Además, el ligamento redondo del útero atraviesa el conducto inguinal, en lugar del testículo y el cordón espermático.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Capa grasa de tejido subcutáneo: justo profunda a la piel. 2. Capa membranosa de tejido subcutáneo: profunda a la capa grasa y en ubicación superficial respecto de la aponeurosis del oblicuo externo en la región inguinal. 3. Pilar lateral: fibras de aponeurosis del oblicuo externo que forman el límite lateral del anillo inguinal superficial. 4. Pilar medial: fibras de la aponeurosis del oblicuo externo que forman el límite medial del anillo inguinal superficial. 5. Fibras intercrurales: fibras de la aponeurosis del oblicuo externo que cruzan de un pilar a otro. 6. Ligamento redondo del útero: atraviesa el conducto inguinal desde el anillo inguinal profundo hasta el superficial; se extiende hasta el labio mayor, donde se inserta. NOTA CLÍNICA: HERNIA FEMORAL Las hernias femorales son raras, pues abarcan solo alrededor de una de cada 20 hernias inguinales, y son más frecuentes en la mujer debido a su pelvis más amplia. Transcurren de forma profunda respecto del ligamento inguinal y emergen en ubicación inferolateral al tubérculo del pubis, medial a la vena femoral y lateral respecto del ligamento lacunar. Puede ocurrir la estrangulación (pérdida del riego sanguíneo) del intestino herniado porque el espacio de la hernia femoral es estrecho y sus límites rígidos.

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4.6A y B CORDÓN ESPERMÁTICO Y TESTÍCULOS La figura A muestra la región inguinal, el cordón espermático y los testículos. A la derecha se disecó la aponeurosis del oblicuo externo para revelar el oblicuo interno y el tendón conjunto. A la izquierda se cortaron los oblicuos externo e interno para exponer al transverso abdominal y la fascia transversalis a lo largo de las capas del cordón espermático. En la figura B se muestran las estructuras internas del testículo, el epidídimo y el conducto deferente.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 173

Cubiertas del testículo y el cordón espermático 1. Fascia espermática interna: se forma conforme desciende el testículo y su cordón espermático a través de la fascia transversalis de la pared abdominal anterolateral. Cubre toda la extensión de testículo, epidídimo y cordón espermático. 2. Músculo cremáster y su fascia: se forman conforme el testículo y el cordón espermático descienden a través del músculo oblicuo interno. Cubren toda la extensión de los testículos, el epidídimo y el cordón espermático de manera superficial a la fascia espermática interna. 3. Fascia espermática externa: se forma conforme el testículo y el cordón espermático descienden por el anillo superficial de la aponeurosis del oblicuo interno. Cubre toda la extensión del testículo, el epidídimo y el cordón espermático en ubicación superficial al músculo cremáster y su fascia. Durante el descenso del testículo una porción de la cavidad peritoneal se ve impulsada hacia inferior acompañándolo. La conexión con la cavidad peritoneal remite y persiste un saco cerrado separado que rodea al testículo. 4. Capa parietal de la túnica vaginal: inferior a la fascia espermática interna a nivel del testículo y el cordón espermático en su parte inferior. 5. Capa visceral de la túnica vaginal: cubre la superficie del testículo excepto donde se une al epidídimo, el cordón espermático y una porción del epidídimo. 6. Cavidad de la túnica vaginal: espacio potencial entre las capas parietal y visceral de la túnica vaginal, que por lo general se llena con una pequeña cantidad de líquido para permitir que el testículo se desplace de manera libre dentro del escroto.

Testículos y epidídimo 7. Túnica albugínea: cara externa fibrosa y dura de un testículo. 8. Túbulos seminíferos: largos, muy enrolladlos, pequeños, dispuestos en lóbulos que constituyen la mayor parte de la estructura interna del testículo. Los espermatozoides en desarrollo transcurren por los túbulos seminíferos hacia los túbulos rectos. 9. Rete testis: colección de conductos desde los túbulos rectos en el mediastino del testículo. 10. Conductillos eferentes: transportan espermatozoides recién desarrollados hacia el epidídimo desde la rete testis. 11. Cabeza del epidídimo: porción expandida superior que se apoya sobre el polo superior del testículo y recibe los conductillos eferentes. 12. Cuerpo del epidídimo: principal componente del conducto llamado epidídimo, muy enrollado. 13. Cola del epidídimo: continuación aplanada del conducto llamado epidídimo, que lleva al conducto deferente. 174

14. Conducto deferente: porción del cordón espermático que transporta espermatozoides del epidídimo al conducto eyaculador.

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4.7 CARA INTERNA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL Se retiró la pared abdominal anterolateral y se muestra su cara interna. En el lado izquierdo del espécimen las capas de la pared abdominal, de superficial a profunda, son visibles en los bordes cortados de: los músculos oblicuo externo, oblicuo interno, transverso del abdomen y la fascia transversalis, así como el peritoneo 176

parietal. En el lado derecho del espécimen se retiró el peritoneo parietal y se hizo un corte vertical en la fascia transversalis profunda al recto abdominal para revelar la línea arqueada.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Peritoneo parietal: profundo a la fascia transversalis. 2. Ligamento falciforme: doble capa de peritoneo que transcurre por el hígado hacia el peritoneo parietal y cubre la pared abdominal anterior. 3. Ligamento redondo del hígado: residuo embrionario de la vena umbilical que transcurre en el borde libre inferior del ligamento falciforme desde el ombligo hasta el hígado. Tres estructuras transcurren por la cara interna de la pared abdominal anterolateral inferior hacia el ombligo: 4. Vasos epigástricos inferiores: las estructuras más laterales. 5. Arteria umbilical: en ubicación medial a los vasos epigástricos inferiores y suele obliterarse en su transcurso por la pared abdominal anterior. El uraco es un vestigio embrionario que se encuentra en la línea media, con dirección superior desde la vejiga. Conforme el peritoneo parietal desciende sobre estructuras en la cara profunda de la pared abdominal anterior se forman tres crestas y tres depresiones: 6. Pliegue umbilical lateral: se forma conforme el peritoneo parietal se posa sobre los vasos epigástricos inferiores a cada lado. Fosa inguinal lateral: en ubicación lateral a la porción lateral del ligamento umbilical. 7. Pliegue umbilical medial: se forma conforme el peritoneo parietal se posa sobre la arteria umbilical a cada lado. Fosa inguinal medial: entre los ligamentos umbilicales lateral y medial. 8. Pliegue umbilical medio: se forma conforme al peritoneo parietal se posa sobre el uraco. Fosa supravesical: entre los ligamentos umbilicales medial y medio. 9. Fascia transversalis: en ubicación superficial al peritoneo parietal y justo profundo a los músculos de la pared abdominal anterolateral. Forma el anillo inguinal profundo conforme las estructuras del cordón espermático descienden a través de la región inguinal: 10. Vasos testiculares 11. Conducto deferente 12. Vía iliopúbica: el engrosamiento inferior de las fibras de las fascia transversalis que transcurre paralelo al ligamento inguinal y profundo. 177

13. Vasos circunflejos profundos: paralelos a la trayectoria de la vía iliopúbica en la capa profunda de la pared abdominal anterolateral. 14. Recto abdominal: su tercio inferior es cubierto de forma directa por la fascia transversalis en la parte posterior. 15. Vaina posterior del recto anterior: relacionada de manera directa con la cara posterior de los dos tercios superiores del músculo recto abdominal. 16. Línea arqueada: borde inferior de la vaina posterior del recto abdominal.

4.8 CAVIDAD PERITONEAL Se retiraron las paredes abdominal anterolateral y torácica anterior para mostrar el contenido de la cavidad abdominal. Junto con los bordes cortados se observan los 178

músculos oblicuo externo, oblicuo interno, transverso abdominal y recto abdominal. El peritoneo es una membrana serosa continua constituida por dos capas: la parietal, que reviste la cara interna de la cavidad abdominopélvica, y la visceral, que hace lo propio con ciertas vísceras abdominales. El peritoneo parietal no solo reviste la cara interna de la pared abdominal anterolateral (profundo a la fascia endoabdominal) sino también la cara inferior del diafragma y las caras anterior o superior de las estructuras abdominopélvicas no localizadas dentro de la cavidad peritoneal (estructuras retroperitoneales y subperitoneales)

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Diafragma: separa las cavidades abdominal y torácica. Cubierto en la parte superior por la pleura diafragmática, excepto donde está perforado por la vena cava inferior y en relación con el saco pericárdico. En la parte inferior es revestido por el peritoneo, excepto en la zona descubierta del hígado donde se refleja, alejándose.

Órganos peritoneales • Los órganos intraperitoneales se invaginan al interior de la cavidad peritoneal durante el desarrollo embriológico y están casi por completo cubiertos por peritoneo visceral en el adulto. La primera capa perforada por un clavo en un órgano intraperitoneal es el peritoneo visceral. Los órganos intraperitoneales incluyen al hígado, el bazo, las porciones muy superior e inferior del duodeno, la cola del páncreas, el yeyuno, el íleon, el ciego, el apéndice, el colon transverso y el sigmoides. Otros dos órganos intraperitoneales son: 2. El estómago 3. La vesícula biliar • Los órganos retroperitoneales están localizados posterior a la cavidad abdominal cubierta por el peritoneo parietal en sus caras anteriores. Los órganos retroperitoneales incluyen a los riñones, las glándulas suprarrenales, los uréteres y la continuación de la aorta descendente y la vena cava inferior al diafragma. • Los órganos retroperitoneales fueron invaginados de forma secundaria a la cavidad peritoneal en el embrión en desarrollo, pero después impulsados de regreso a la pared posterior por el desarrollo del intestino y la fusión de las capas peritoneales. Los órganos retroperitoneales secundarios incluyen la mayor parte del duodeno, el páncreas (excepto la cola), el colon ascendente y el descendente. Los órganos subperitoneales están localizados inferiormente a la cavidad peritoneal y son cubiertos por el peritoneo parietal en sus caras superiores e incluyen la vejiga, el útero y el recto.

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Estructuras peritoneales Con múltiples órganos en la cavidad peritoneal se crean múltiples conexiones peritoneales y estructuras en su interior: • Mesenterio: doble capa de peritoneo que conecta a un órgano intraperitoneal con la pared corporal. • Omento: doble capa de peritoneo que conecta el estómago y la porción superior del duodeno con un órgano adyacente. •El omento mayor transcurre desde la curvatura mayor del estómago y la porción superior del duodeno hasta el diafragma, el bazo y el colon transverso. 4. Ligamento gastrocólico: principal componente del omento mayor, que desciende como un delantal sobre el intestino delgado y después se pliega de retorno para insertarse en el colon transverso y su mesenterio, lo que crea una estructura de cuatro capas de peritoneo. Suele depositarse grasa dentro de las capas del ligamento gastrocólico. 5. Ligamento gastroesplénico: conecta la curvatura mayor del estómago con el hilio del bazo; componente más pequeño del omento mayor. • Ligamento: doble capa de peritoneo que conecta un órgano con otro o con la pared corporal. 6. Ligamento falciforme: transcurre desde la pared abdominal anterior hasta el hígado al que divide en: 7. Lóbulo derecho 8. Lóbulo izquierdo 9. Ligamento redondo del hígado: vestigio embriológico de la vena umbilical (no constituido por peritoneo parietal) localizado en el borde libre del ligamento falciforme.

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4.9 ESTÓMAGO Y OMENTO La mayor parte del diafragma, el lóbulo izquierdo y una porción del derecho del hígado y el ligamento falciforme se retiraron para mostrar la relación del omento con el estómago (una línea negra gruesa señala los componentes faltantes del hígado).

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Partes del estómago 1. Fondo: porción superior dilatada relacionada con la cúpula izquierda del 181

diafragma. 2. Cuerpo: principal porción entre el fondo y la región del píloro. 3. Porción pilórica: salida infundibuliforme con un antro relacionado con el cuerpo del estómago que conduce al canal apenas inferior a la primera porción del duodeno.

Relaciones con el estómago La cuarta porción del estómago, el cardias, es la entrada gástrica relacionada con el esófago (no visible en esta imagen). 4. Duodeno: recibe el contenido de la región pilórica del estómago. 5. Hígado: conectado con el estómago y la primera porción del duodeno a través del omento menor, con el diafragma a través de los ligamentos coronarios y con la pared abdominal anterior a través del ligamento falciforme. La cavidad peritoneal se divide en sacos peritoneales mayor y menor debido al desarrollo y la rotación del estómago. El saco mayor incluye gran parte de la cavidad peritoneal. El saco menor (bolsa omental) tiene ubicación posterior con respecto al estómago y el omento menor. En el borde libre del omento menor el saco peritoneal mayor se comunica con el menor (bolsa omental) a través del foramen omental. 6. Omento menor: doble capa de peritoneo que adhiere el hígado a la curvatura menor del estómago (ligamento gastohepático) y a la primera porción del duodeno (ligamento hepatoduodenal). • Contenida dentro del ligamento hepatoduodenal del omento menor está la tríada portal: conducto biliar (colédoco), arteria hepática propia y vena porta hepática. • Las arterias gástricas izquierda y derecha, paralelas a la curvatura menor del estómago, se anastomosan dentro del ligamento gastrohepático. Las ramas de las arterias gástricas derecha e izquierda se dispersan por la curvatura menor del estómago. 7. Ligamento gastrocólico: principal componente del omento mayor que desciende desde la curvatura mayor del estómago para plegarse sobre sí mismo y unirse al colon transverso. 8. Colon transverso: oculto desde la vista anterior por la inserción del ligamento gastrocólico. 9. Arterias gastroomentales izquierda y derecha: se anastomosan con el ligamento gastrocólico paralelo a la curvatura mayor del estómago, las ramas de estas arterias se distribuyen a todo lo largo de la curvatura mayor.

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4.10 RELACIONES POSTERIORES DEL ESTÓMAGO El estómago, el omento menor y el ligamento gastrocólico forman la pared anterior del saco peritoneal menor (bolsa omental). Las tres estructuras se cortaron en un plano sagital y se reflejaron a la derecha e izquierda para revelar el espacio de la bolsa omental. Se cortaron pequeños cuadros de peritoneo parietal de la pared posterior para revelar estructuras que se localizan posteriores al saco peritoneal menor (bolsa omental), que es una cavidad peritoneal sacciforme entre el peritoneo parietal que 183

cubre los órganos retroperitoneales en este nivel, como el páncreas, y el peritoneo visceral que cubre la cara posterior del estómago, el omento menor y el ligamento gastrocólico. Un receso superior se extiende hasta el diafragma y los ligamentos coronarios del hígado. La bolsa omental permite el movimiento libre del estómago sobre las estructuras posteriores. La bolsa omental se comunica de manera libre con el saco mayor a través del foramen omental, de localización posterior al borde libre del omento menor (cilindro que pasa del saco mayor a la bolsa omental).

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Mesocolon transverso: conecta el colon transverso con la pared abdominal posterior. También forma la pared posterior de la cara inferior de la bolsa omental. El mesocolon transverso se adhiere al peritoneo parietal y forma el resto del borde posterior de la bolsa omental en el borde inferior del páncreas. Se cortó un cuadro en el peritoneo parietal superior al páncreas para mostrar las tres ramas del tronco celiaco, que riega las estructuras del intestino anterior y el bazo. 2. Arteria gástrica izquierda: pasa de inmediato al interior del omento menor y es paralela a la curvatura menor del estómago. Da origen a la arteria esofágica y se anastomosa con la arteria gástrica derecha. 3. Arteria lienal (esplénica): transcurre de manera tortuosa a la izquierda por la cara superior del páncreas. 4. Arteria hepática común: transcurre a la derecha en dirección del hígado. 5. Vena porta hepática: transcurre por el ligamento hepatoduodenal hasta el omento menor, con la arteria hepática propia y el conducto biliar (colédoco). Un corte adicional en el mesocolon transverso revela los vasos que riegan al intestino medio: 6. Arteria mesentérica superior 7. Vena mesentérica superior

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4.11 TRONCO CELIACO Y FORMACIÓN DE LA VENA PORTA HEPÁTICA Se retiró en su mayor parte el peritoneo parietal de la pared posterior del saco peritoneal menor, además de la mayor parte del lóbulo izquierdo del hígado y una sección del cuerpo del páncreas. El estómago se incidió en el plano sagital y se reflejó a la derecha e izquierda. Se pasó un cilindro a través de la localización del foramen omental. La siguiente descripción provee el patrón de ramificación típico del tronco celiaco; 185

sin embargo, su variación es frecuente. Las ramas del tronco celiaco se denominan respecto de las estructuras por las que pasan y a las que irrigan.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Tronco celiaco: nace de la aorta abdominal inferior al hiato aórtico y da origen a ramas que irrigan al estómago, el esófago, el duodeno superior, el hígado, la vía biliar, el páncreas y el bazo. 2. Arteria gástrica izquierda: se origina del tronco celiaco y pasa en el interior del omento menor, paralela a la curvatura menor del estómago, donde emite varias ramas pequeñas. Se anastomosa con la arteria gástrica derecha. 3. Rama esofágica: nace de la arteria gástrica izquierda para irrigar a la porción inferior del esófago. 4. Arteria lienal (esplénica): se origina en el tronco celiaco y transcurre serpenteando hacia la izquierda por el borde superior del páncreas y envía numerosas ramas a su cuerpo. 5. Arteria gastroomental izquierda (omental): se origina de la arteria lienal (esplénica) en el hilio del bazo para pasar dentro del omento mayor a lo largo de la curvatura mayor del estómago para anastomosarse con la arteria gastroomental derecha. 6. Arterias gástricas cortas: por lo general, cuatro a cinco, pequeñas, que nacen de la arteria lienal (esplénica) en el hilio del bazo y después transcurren por el ligamento gastroesplénico para regar el fondo del estómago. 7. Arteria hepática común: nace del tronco celiaco y transcurre a la derecha, anterior a la vena porta hepática. 8. Arteria gastroduodenal: se origina de la arteria hepática común y desciende posterior de la primera porción del duodeno. Da origen a ramas que riegan la porción inferior del estómago, la superior del duodeno y el páncreas. 9. Arteria gastroomental derecha (omental): se origina de la arteria gastroduodenal y pasa con el ligamento gastrocólico paralela a la curvatura mayor del estómago para anastomosarse con la arteria gastroomental izquierda. 10. Arteria pancreaticoduodenal anterosuperior: se origina de la arteria gastroduodenal y transcurre por la cara anterior de la cabeza del páncreas, al que irriga, así como a la porción superior del duodeno. 11. Arteria hepática propia: continuación de la arteria hepática común después del origen de la gastroduodenal; transcurre por el ligamento hepatoduodenal durante una longitud variable con la vena porta hepática y el conducto biliar (colédoco), antes de bifurcarse en las siguientes: 12. Arteria hepática derecha: transcurre hacia el lóbulo derecho del hígado y da origen a la arteria cística, que riega el conducto cístico y la 186

vesícula. 13. Arteria hepática izquierda: transcurre hacia el lóbulo izquierdo del hígado. 14. Arteria gástrica derecha: se origina de manera variable de la arteria hepática común, la hepática propia o la gastroduodenal, y transcurre dentro del omento menor, paralela a la curvatura menor del estómago, para anastomosarse con la arteria gástrica izquierda. 15. Arteria mesentérica superior (AMS): se origina de la aorta abdominal justo inferior al tronco celiaco para irrigar estructuras del intestino medio. 16. Vena mesentérica superior (VMS): drena estructuras del intestino medio hacia la vena porta hepática. 17. Vena esplénica: transcurre por la cara posterior del páncreas hacia la vena porta hepática. 18. Vena mesentérica inferior (VMI): drena estructuras del intestino posterior hacia la vena esplénica, la vena mesentérica superior o la confluencia (unión) de las venas esplénica y mesentérica superior. 19. Vena porta hepática: se forma posterior al cuello del páncreas conforme las venas esplénica y mesentérica superior se anastomosan y transcurre por el ligamento hepatoduodenal con la arteria hepática propia y el conducto biliar (colédoco).

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4.12 PÁNCREAS Y DUODENO Se aislaron el páncreas y el duodeno del hígado y de la mayor parte del estómago. Se hizo tracción del bazo en dirección superolateral y se alejó de la cola del páncreas. Los vasos mesentéricos superiores se seccionaron porque se extendían hacia el mesenterio del intestino delgado.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Páncreas Es secundariamente retroperitoneal (excepto la cola) en el adulto, a nivel de los 188

cuerpos vertebrales L1 y L2. 1. Cabeza del páncreas: se aloja en la curvatura del duodeno a la derecha de los vasos mesentéricos superiores. El proceso uncinado se proyecta en dirección medial desde la cara inferior de la cabeza posterior a la arteria mesentérica superior (AMS). 2. Cuello del páncreas: yace anterior a los vasos mesentéricos superiores y la formación de la vena porta hepática. 3. Cuerpo del páncreas: continúa desde el cuello a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores. La cara posterior del cuerpo está en contacto directo con la aorta abdominal, la AMS, los vasos esplénicos, la glándula suprarrenal izquierda y los vasos renales hacia el riñón izquierdo. 4. Cola del páncreas: yace delante del riñón izquierdo y tiene relación estrecha con el hilio esplénico (“la cola del páncreas hace cosquillas al bazo”).

Duodeno En su mayor parte es secundariamente retroperitoneal, excep to en su inicio y final, conforme realiza la transición desde y hacia los órganos intraperitoneales, estómago y yeyuno. El duodeno es la primera porción, más corta y fija, del intestino delgado. Inicia en el píloro en el lado derecho, tiene una trayectoria en forma de C y termina en la unión duodenoyeyunal, en el lado izquierdo. El duodeno se divide en cuatro porciones: 5. Primera (superior): continúa desde el píloro, se superpone a la vesícula biliar y el hígado, al que se une por el ligamento hepatoduodenal. 6. Segunda (descendente): transcurre debajo a la derecha y en forma paralela a la vena cava inferior perforada en la parte posterior por la ampolla hepatopancreática (unión de los conductos pancreático principal y biliar [colédoco]). 7. Tercera (horizontal/inferior): transcurre de manera transversal hacia la izquierda, anterior a la vena cava inferior, la aorta y el músculo psoas mayor. La AMS y su vena pasan anteriores a la tercera porción. La cuarta porción (ascendente) está oculta por el mesenterio del intestino delgado y las ramas de los vasos mesentéricos superiores. Transcurre en la parte superior hacia el borde inferior del páncreas por el lado izquierdo de la aorta abdominal. Su cara inferior gira hacia anterior para unirse al yeyuno en el ángulo duodenoyeyunal (unión).

Tríada portal La tríada portal está localizada dentro del ligamento hepatoduodenal y consta de lo siguiente: 8. Vena porta hepática: se forma posterior al cuello del páncreas y transcurre en dirección posterior hacia la arteria hepática propia y el conducto biliar 189

(colédoco). 9. Arteria hepática propia: nace de la arteria hepática común después del origen de la gastroduodenal y transcurre sobre el hígado anterior a la vena porta hepática. 10. Conducto biliar (colédoco): transcurre detrás de la cabeza del páncreas.

Vasculatura de páncreas y duodeno 11. Arteria supraduodenal: suele originarse de la arteria hepática propia para irrigar la primera porción del duodeno. 12. Arteria gastroduodenal: irriga la cara posterior de la cabeza del páncreas y la superior del duodeno (antes del ingreso de la ampolla hepatopancreática en la segunda porción) hacia la arteria pancreaticoduodenal superior, posterior. La arteria gastroduodenal se bifurca después de transcurrir posterior a la primera porción del duodeno, en arteria gastroomental derecha y: 13. Arteria pancreaticoduodenal superior: riega la cara anterior de la cabeza y la porción superior del duodeno, antes de ingresar a la ampolla hepatopancreática. 14. Vena mesentérica superior: transcurre anterior hacia la porción inferior de la tercera porción del duodeno para anastomosarse con la vena esplénica y formar la vena porta hepática posterior al cuello del páncreas. 15. Arteria mesentérica superior: rama de la aorta abdominal, pasa posterior al cuerpo del páncreas, y después anterior de la parte inferior de la tercera porción del duodeno y el proceso uncinado del páncreas. La AMS riega al duodeno distal al ingreso de la ampolla hepatopancreática en la segunda porción del duodeno y la cabeza del páncreas, por vía de las arterias pancreaticoduodenales inferiores. 16. Arteria pancreaticoduodenal inferior: se ramifica de la AMS y transcurre por el borde anterior de la cabeza del páncreas para anastomosarse con la arteria pancreaticoduodenal anterosuperior. La arteria pancreaticoduodenal posteroinferior se anastomosa con la posterosuperior en la cara posterior de la cabeza del páncreas.

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4.13A INTESTINOS IN SITU La pared abdominal anterior se incidió, con reflejo inferior de los músculos rectos abdominales. Se reflejó el ligamento gastrocólico superiormente para revelar el intestino delgado, con reflexión de la porción terminal del íleon para mostrar el apéndice.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Intestino delgado 191

La mayor parte del intestino delgado está constituida por yeyuno e íleon. No hay una línea que demarque de modo macroscópico su división. 1. Yeyuno: se ubica en su mayor parte en el cuadrante superior izquierdo. 2. Íleon: se ubica en su mayor parte en el cuadrante inferior derecho. 3. Mesenterio del intestino delgado (mesenterio dorsal): doble capa a manera de abanico del peritoneo que une a yeyuno e íleon con la pared abdominal posterior.

Intestino grueso El intestino grueso incluye al ciego, el apéndice, el colon ascendente, transverso y descendente, el sigmoides, el recto y el conducto anal. El intestino grueso enmarca los lados derecho, superior, izquierdo e inferior de yeyuno e íleon, de localización central. Varias características distinguen al intestino grueso del delgado. 4. Apéndices omentales: proyecciones grasas que cuelgan de las cuatro porciones del colon. Tenias del colon: tres bandas de músculo liso longitudinal que transcurren desde el inicio del colon ascendente hasta el correspondiente del recto. Haustras: sacos, a manera de burbujas, de la pared intestinal entre las tenias del colon. 5. Ciego: primera porción del intestino grueso que se continúa con el colon ascendente. Se trata de una bolsa ciega inferior a la unión ileocecal. Se ubica en la fosa iliaca derecha. 6. Apéndice: divertículo del ciego que por lo regular se localiza posterior, pero su posición es variable. 7. Colon ascendente: pasa superior al lado derecho del ciego hacia el lóbulo derecho del hígado, donde gira a la izquierda en el ángulo cólico derecho (hepático) para convertirse en el colon transverso. 8. Colon transverso: la porción más larga y móvil del intestino grueso que cruza el abdomen del ángulo cólico derecho al izquierdo (esplénico). El mesocolon transverso se fusiona con el peritoneo parietal en el borde inferior del páncreas. 9. Colon descendente: pasa debajo del lado izquierdo del ángulo cólico izquierdo hacia la fosa iliaca izquierda, donde se continúa con el colon sigmoides. 10. Colon sigmoides: caracterizado por una asa en forma de S que conecta el colon descendente con el recto.

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4.13B MESENTERIO DEL INTESTINO DELGADO Y MESOCOLON SIGMOIDES A semejanza de la sección 4.13 A, la pared abdominal anterior se cortó y reflejó con los músculos rectos abdominales inferiormente. De nuevo se reflejó el ligamento gastrocólico superiormente para revelar el intestino delgado. Además éste se elevó para mostrar su mesenterio y el colon sigmoides también para exponer el mesocolon sigmoides.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono 193

diferente: Intestino delgado 1. Yeyuno: se ubica en su mayor parte en el cuadrante superior izquierdo, con inicio en la unión duodeno yeyunal (ángulo). 2. Íleon: se ubica en su mayor parte en el cuadrante inferior derecho con terminación en la unión ileocólica. 3. Mesenterio del intestino delgado (mesenterio dorsal): la raíz del mesenterio transcurre de manera oblicua desde la unión duodenoyeyunal hasta la ileocólica, cruzando la aorta abdominal y la vena cava inferior. Los vasos mesentéricos superiores transcurren entre las dos capas del mesenterio.

Intestino grueso 4. Colon transverso: la porción más larga y móvil del intestino grueso, que cruza el abdomen del ángulo cólico derecho al izquierdo. El ángulo cólico izquierdo suele localizarse más superior que el derecho. 5. Colon descendente: transcurre hacia inferior en el lado izquierdo desde el ángulo hepático izquierdo hasta la fosa iliaca izquierda, donde se continúa con el colon sigmoides. 6. Colon sigmoides: se extiende desde la fosa iliaca izquierda a nivel de la vértebra S3 y conecta el colon descendente con el recto. 7. Mesocolon sigmoides: doble capa de peritoneo que conecta el colon sigmoides con la pared abdominal posterior.

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4.14 ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR (AMS) Del resto de la cavidad abdominal se elevaron el yeyuno, el íleon y la parte derecha del intestino grueso junto con su riego arterial, la AMS. Se disecó una porción de peritoneo del mesenterio del intestino delgado y el mesocolon transverso para mostrar el patrón de ramificación de la AMS. Las ramas que nacen del lado izquierdo de la AMS irrigan el yeyuno y el íleon, en tanto las que nacen del lado derecho irrigan el intestino grueso desde el ciego hasta la mitad del colon transverso.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono 195

diferente: 1. Arteria mesentérica superior: nace de la aorta abdominal a nivel de la vértebra L1 e irriga estructuras derivadas del intestino medio. 2. Arteria yeyunal: numerosas arterias yeyunales nacen de la AMS para regar el yeyuno. 3. Arcadas yeyunales: las arterias del yeyuno se unen para formar asas simples grandes. 4. Vasos rectos del yeyuno: arterias largas rectas que nacen de las arcadas en dirección de la pared del yeyuno. 5. Arterias ileales: son numerosas, nacen de la AMS y riegan el íleon. 6. Arcadas del íleon: las arterias ileales se unen para formar asas pequeñas complejas. 7. Vasos rectos del íleon: arterias cortas rectas, que nacen de las arcadas en dirección de la pared del íleon. 8. Arteria ileocólica: rama terminal de la AMS que transcurre de modo directo hacia la unión ileocólica, con ramas que riegan el íleon terminal y el colon derecho, incluidos el ciego y el colon ascendente. 9. Arteria apendicular: surge de la arteria ileocólica, pasa posterior a la porción terminal del íleon para transcurrir a través del mesoapéndice y alcanza el apéndice. 10. Arteria cólica derecha: transcurre en dirección del ángulo cólico derecho y puede nacer de modo independiente o a partir de un tronco común con la arteria cólica media de la AMS. Riega la porción superior del colon ascendente y la derecha del colon transverso. 11. Arteria cólica media: transcurre hacia la mitad del colon transverso. 12. Arteria marginal: paralela al colon, formada por conexiones anastomóticas de las arterias ileocólica, cólica derecha y cólica media de la AMS, junto con las arterias cólica izquierda y sigmoidea de la arteria mesentérica inferior.

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4.15 ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR (AMI) Se cortó la raíz del mesenterio del intestino delgado desde la unión duodenoyeyunal hasta la ileocólica. Son visibles partes de la 2.a a 4.a porciones del duodeno a través de la raíz restante del mesenterio y el peritoneo parietal de la pared abdominal posterior. Se seccionaron la AMS y muchas de sus ramas, excepto la arteria cólica media.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Arteria mesentérica inferior (AMI): nace 2-3 cm superior a la bifurcación de la aorta abdominal en las arterias iliacas comunes derecha e izquierda. Riega estructuras derivadas del intestino posterior. 2. Arteria cólica izquierda: pasa a la izquierda y superior a la arteria mesentérica inferior hacia el ángulo izquierdo del colon, entre el colon transverso y el descendente. 3. Arterias sigmoideas: descienden a la izquierda del colon sigmoides (por lo general, dos a tres ramas). 4. Arteria rectal superior: continuación de la mesentérica inferior después de que emite las ramas sigmoideas; desciende a la pelvis para irrigar la porción superior del recto. 5. Arteria marginal: las arterias rectal superior, sigmoidea y cólica izquierda se anastomosan para continuar como arteria marginal en el intestino posterior. La anastomosis entre las arterias mesentéricas superior e inferior en la arteria cólica izquierda y la arteria cólica media marca la transición de intestino medio a posterior en el ángulo izquierdo del colon. NOTA CLÍNICA: ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL Un aneurisma es una dilatación focal de una arteria, con al menos 50% de aumento de su diámetro normal; en la aorta abdominal dicho incremento de diámetro puede ser de 3 cm o más. Conforme la pared del vaso se debilita de manera progresiva, el aneurisma crece y el riesgo de su rotura espontánea aumenta. La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales (AAA) se presenta inferior a las arterias renales y superior a las arterias iliacas comunes, a menudo cerca de la mesentérica inferior. La mayoría de los AAA cursa asintomática (hasta una rotura) y se detecta como dato incidental en los estudios de diagnóstico por imagen.

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4.16A y B HÍGADO Se aislaron de la cavidad abdominal el hígado y la vesícula biliar. La figura A muestra el hígado en una vista superior (diafragmática), en tanto la figura B corresponde a la vista posteroinferior (cara visceral).

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Estructuras peritoneales 199

1. Ligamento falciforme: une el hígado a la pared abdominal anterior y lo divide en lóbulos derecho e izquierdo. 2. Ligamento redondo del hígado: localizado en el borde inferior del ligamento falciforme, formado por la vena umbilical obliterada. 3. Ligamento coronario: estructura peritoneal de dos capas que une el hígado al diafragma. La capa anterior está formada por la bifurcación del ligamento falciforme en el borde superior hepático, con extensiones derecha e izquierda (figura A). La capa posterior se continúa de forma lateral desde el omento menor (figura B). 4. Zona desnuda del hígado: aquella entre las dos capas divergentes del ligamento coronario en la cara posterior del órgano, donde está ausente el peritoneo visceral que cubra su superficie (figura B). 5. Ligamento triangular derecho: sitio donde se unen las dos capas del ligamento coronario en ubicación lateral o a la derecha (figura B). 6. Ligamento triangular izquierdo: sitio donde las dos capas del ligamento coronario se unen de modo lateral a la izquierda.

Porta hepática En la cara visceral del hígado las fisuras sagitales derecha e izquierda se conectan en el centro para formar la porta hepática, una hendidura transversa donde ingresan y abandonan el hígado las estructuras de la tríada portal, que se encuentran dentro del omento menor e incluyen las siguientes: 7. Vena porta hepática 8. Conducto biliar (colédoco) 9. Arteria hepática propia 10. Vena cava inferior: se aloja en la cara superior de la fisura sagital derecha y recibe sangre del hígado a través de las venas hepáticas. 11. Vesícula biliar: se encuentra en la cara inferior de la fisura sagital derecha.

Lóbulos hepáticos En forma externa el hígado se divide en dos lóbulos anatómicos y dos accesorios por las deflexiones del peritoneo y fisuras. 12. Lóbulo derecho: a la derecha del ligamento falciforme en la parte anterior y está separado en la posterior de los lóbulos cuadrado y caudado por la fisura sagital derecha. 13. Lóbulo izquierdo: a la izquierda del ligamento falciforme en la cara anterior y está separado en la posterior de los lóbulos cuadrado y caudado por la fisura sagital izquierda. 14. Lóbulo cuadrado: entre la vesícula biliar y la fisura sagital izquierda, anteroinferior a la porta hepática. 15. Lóbulo caudado: entre la vena cava inferior y la fisura sagital izquierda posterosuperior respecto de la porta hepática. Por lo general, tiene un proceso 200

que simula una “cola”, lo que le dio el nombre de caudado, aunque no se encuentra en una posición anatómica caudal.

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4.17A y B VESÍCULA Y SISTEMA BILIARES La cara visceral del hígado se elevó en la figura A para mostrar la porta hepática. Junto con el duodeno se aislaron la vesícula biliar, el sistema biliar extrahepático y los conductos pancreáticos. En la figura B se elevó la vesícula (en la posición anatómica el cuerpo de la vesícula biliar se ubica anterior a la porción superior del duodeno). 202

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Vesícula biliar: se ubica en la cara visceral del hígado, entre los lóbulos derecho y cuadrado. Tiene tres partes (figura B): 2. Fondo: extremo ciego ancho que suele proyectarse fuera del borde inferior del hígado. 3. Cuerpo: porción principal que entra en contacto con la cara visceral del hígado, el colon transverso y la parte superior del duodeno. 4. Cuello: extremo estrecho aplanado, opuesto al fondo. 5. Conducto cístico: conecta el cuello de la vesícula biliar con el conducto hepático común. La mucosa del cuello hace movimientos espirales que ayudan a mantener el conducto cístico abierto y permitir que la bilis ingrese con facilidad a la vesícula. 6. Conducto hepático derecho: drena bilis desde el lóbulo derecho del hígado. 7. Conducto hepático izquierdo: drena la bilis de los lóbulos izquierdo, cuadrado y caudado del hígado. 8. Conducto hepático común: unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, casi de inmediato tras abandonar la porta hepática. 9. Conducto biliar (colédoco): unión de los conductos hepático común y cístico. Transcurre dentro del omento menor (ligamento hepatoduodenal) junto con la vena hepática porta y la arteria hepática propia, en dirección posterior hacia la porción superior del duodeno. 10. Conducto pancreático principal: transcurre de modo horizontal por la cola, el cuerpo y la cabeza del páncreas (figura B). 11. Ampolla hepatopancreática: unión del conducto pancreático principal y el biliar (colédoco), a la izquierda de la porción descendente del duodeno en la cabeza del páncreas (figura B). La ampolla perfora la mucosa y se abre al duodeno en la papila duodenal mayor (punto de referencia duodenal interno). 12. Conducto pancreático accesorio: transcurre por la cabeza del páncreas superior al conducto pancreático principal, para abrirse de manera independiente en la porción descendente del duodeno (figura B). Cuando está presente forma una papila duodenal menor superior de la papila duodenal mayor. La vesícula biliar recibe su irrigación sanguíneo de: 13. Arteria cística: por lo general rama de la arteria hepática derecha en el triángulo cistohepático (de Calot) entre los conductos cístico y hepático común, así como la cara visceral del hígado (figura A).

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4.18 SISTEMA VENOSO PORTA La vena porta hepática colecta sangre del tubo digestivo abdominal, así como del bazo, el páncreas y la vesícula biliar, y la conduce al hígado. Esta sangre es rica en nutrimentos por la absorción del intestino delgado pero disminuida en oxígeno, que se procesa a través del hígado antes de pasar a las venas hepáticas, la vena cava inferior y el corazón.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Vena porta hepática: drena sangre venosa del tubo digestivo, el bazo, el páncreas y la vesícula biliar hacia el hígado. Se forma anterior a la vena cava inferior y posterior al cuello del páncreas. Las venas mesentérica superior y esplénica se unen para formar la vena porta hepática, con el drenaje de la vena mesentérica inferior ahí o cerca. 2. La vena esplénica drena sangre venosa sobre todo de zonas irrigadas por la arteria esplénica que incluyen el bazo, el estómago y el páncreas: 3. Vena gastroomental izquierda 4. Vena gástrica corta La vena esplénica también recibe sangre de las venas pancreáticas y de manera variable de la vena mesentérica inferior. 5. La vena mesentérica superior drena sangre venosa sobre todo desde las zonas regadas por la AMS, que incluyen duodeno, páncreas, intestino delgado, ciego, apéndice, colon ascendente y colon transverso: 6. Vena gastroomental derecha 7. Yeyunal e ileal 8. Vena ileocólica 9. Vena cólica derecha 10. Vena cólica media La vena mesentérica superior también recibe sangre de las pancreaticoduodenales y, de manera variable, de la vena mesentérica inferior.

venas

11. La vena mesentérica inferior drena sangre venosa sobre todo desde las zonas regadas por la arteria mesentérica inferior, incluidos colon descendente, colon sigmoides y la porción superior del recto. 12. Vena rectal superior 13. Vena sigmoidea 14. Vena cólica izquierda 15. Las venas gástricas derecha e izquierda suelen drenar de modo directo a la vena porta hepática o la esplénica, porque no hay un equivalente venoso del tronco celiaco.

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4.19 SISTEMA PORTOCAVA Se muestran porciones de los sistemas venosos porta hepático y cava. La comunicación entre ambos ocurre a nivel de las vénulas, donde las estructuras y los órganos que drenan por vía portal están en estrecha proximidad con aquellas y la pared corporal que drenan por el sistema venoso cava.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Las siguientes zonas del sistema venoso cava casi siempre se comunican con el 206

correspondiente porta hepático: 1. Vena cava inferior 2. Vena iliaca común: se unen la derecha y la izquierda para formar la vena cava inferior. 3. Vena iliaca externa: drena la extremidad inferior y se une con la vena iliaca interna para formar la vena iliaca común. 4. Vena iliaca interna: drena la pelvis y el periné y se une con la iliaca externa para formar la iliaca común. 5. Vena ácigos Hay cuatro sitios de anastomosis portocava (portal-sistémica): I. Esofágico 6. Venas esofágicas: drenan hacia la vena ácigos (cava). 7. Vena gástrica izquierda: ramas de la esofágica (porta). II. Umbilical 8. Venas epigástricas: drenan el ombligo y la pared abdominal anterior hacia ramas de la vena iliaca externa (cava). 9. Venas paraumbilicales: transcurren desde la zona umbilical con el ligamento redondo del hígado hacia la vena porta. III. Rectal 10. Venas rectales media e inferior: drenan el conducto anal y la porción inferior del recto hacia la arteria iliaca interna (cava). 11. Vena rectal superior: drena el recto hacia la vena mesen‑ térica inferior (portal). IV. Retroperitoneal 12. Venas retroperitoneales: drenan la pared abdominal posterior hacia la vena cava inferior. 13. Venas cólicas: drenan el colon ascendente y el descendente hacia la vena porta y están en proximidad cercana con las venas de la pared abdominal posterior. NOTA CLÍNICA: HIPERTENSIÓN PORTA La vena porta hepática transporta casi 1 500 mL de sangre/minuto al hígado. La obstrucción del flujo venoso porta, por lo general por cirrosis, deriva en aumento de la presión venosa porta, cuya cifra suele ser de entre 5 y 10 mm Hg. Ocurren complicaciones como várices y ascitis ante una presión de 12 mm Hg o mayor. Conforme la presión aumenta en la vena porta hepática, también lo hace en sus tributarias. El mayor volumen de sangre en las tributarias puede producir varicosidades (venas crecidas y tortuosas), en especial en las localidades de anastomosis portocava. Las venas pueden crecer tanto que sus paredes se rompen, con hemorragia resultante, que puede ser fatal en el caso de las esofágicas.

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4.20 PARED ABDOMINAL POSTERIOR La porción abdominal del tubo digestivo se retiró, excepto el co‑ lon descendente y el sigmoides. Se disecaron el tronco celiaco cerca de su origen en la aorta abdominal y la vena mesentérica superior. También se retiraron el páncreas, la vesícula biliar y el hígado, con corte de las venas hepáticas que drenan hacia la vena cava inferior.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente:

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1. Aorta abdominal: inicia en el hiato aórtico del diafragma a nivel de T12 y termina al de la vértebra L4 por división en las arterias iliacas comunes derecha e izquierda. La aorta abdominal da origen a varias ramas: 2. Tronco celiaco: nace justo inferior al hiato aórtico del diafragma. 3. Ganglio celiaco: colección de cuerpos neuronales simpáticos posganglionares en la base del tronco celiaco, que envían fibras simpáticas posganglionares junto con las ramas del tronco celiaco a estructuras del intestino anterior y el bazo. 4. Arteria mesentérica superior: nace justo inferior al tronco celiaco y pasa anterior a la vena renal izquierda, la tercera porción del duodeno y el proceso uncinado del páncreas (no se muestra). 5. Arteria mesentérica inferior: nace un nivel vertebral superior a la bifurcación de la aorta hacia las arterias iliacas comunes. 6. Arterias renales: pares, que nacen justo inferior a la AMS y en un inicio transcurren posteriores a las venas renales. 7. Arterias gonadales (testicular/ovárica): pares, que nacen entre las arterias renales y la mesentérica inferior, y transcurren en forma descendente. 8. Arterias frénicas inferiores: pares, que nacen a nivel del tronco celiaco y transcurren por la cara inferior del diafragma. 9. Arterias subcostales: pares, que nacen debajo de la AMS y transcurren por la cara inferior de la costilla 12. 10. Arteria sacra media: nace de la cara posterior de la aorta justo superior a la bifurcación y desciende por el sacro hacia la pelvis. 11. Vena cava inferior: se inicia delante de la vértebra L5 por la unión de las venas iliacas comunes. La mayoría de las venas de la pared abdominal posterior drena hacia la vena cava inferior. 12. Vena renal derecha 13. Vena gonadal derecha 14. Vena renal izquierda: transcurre anterior a la aorta y es posterior a la AMS; drena en la vena cava inferior. Recibe el drenaje venoso de las siguientes: 15. Vena gonadal izquierda 16. Vena suprarrenal izquierda 17. Riñón derecho: relacionado con el hígado, el duodeno y el colon ascendente en la parte anterior. 18. Riñón izquierdo: relacionado con el estómago, el bazo, el páncreas, el yeyuno y el colon descendente en la parte anterior. 19. Uréter: conducto muscular que transcurre inferior al hilio renal para pasar sobre el borde pélvico al interior de la pelvis y la vejiga. 20. Glándula suprarrenal derecha: de forma piramidal; situada sobre el polo 209

superior del riñón derecho. 21. Glándula suprarrenal izquierda: de forma semilunar creciente; situada en ubicación medial al polo superior del riñón izquierdo.

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4.21A y B RIÑÓN En la figura A se retiró una porción de la cara anterior del riñón para revelar el espacio del seno renal y las estructuras en su interior. La figura B corresponde a un corte coronal del riñón, que muestra sus estructuras internas.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 211

1. Cápsula fibrosa: adherida a la superficie del riñón. 2. Corteza renal: porción externa del riñón profunda a la cápsula fibrosa. 3. Columna renal: extensión interna de la corteza renal entre las pirámides medulares. 4. Médula renal: porción interna del riñón, por lo general segmentada. 5. Pirámides renales: formaciones típicas de la médula renal entre las columnas. 6. Papila renal: ápice de la pirámide renal que protruye y excreta orina hacia un cáliz menor. 7. Cáliz menor: primer componente del sistema colector que forma al uréter. 8. Cáliz mayor: unión de dos a cuatro cálices menores. 9. Pelvis renal: unión de dos a tres cálices mayores para formar la porción superior dilatada del uréter dentro del espacio del seno renal. 10. Uréter: formado por disminución del diámetro de la pelvis renal. 11. Grasa perinéfrica: rodea a los riñones, sus vasos sanguíneos y el sistema colector que llena el seno renal. NOTA CLÍNICA: CÁLCULOS RENALES Los cálculos renales se pueden formar y alojar dentro de los cálices del riñón, los uréteres o la vejiga. Si son mayores que la pelvis renal o el uréter causarán distensión del tubo muscular, con cólico renal resultante. El cuadro clínico usual del paciente incluye inicio súbito de dolor intenso del flanco, que se irradia hacia inferior y anterior, con o sin náusea y vómito. Alrededor de 80 a 85% de los cálculos renales se expulsa de manera espontánea, con solo 20% de los pacientes que requiere hospitalización.

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4.22 NERVIOS Y MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR El contenido de la cavidad abdominopélvica se retiró para revelar los músculos y nervios de la pared abdominal posterior. A la izquierda también se extirpó el músculo psoas mayor para mostrar la formación del plexo lumbar.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos de la pared abdominal posterior 1. Psoas mayor: en ubicación lateral a las vértebras lumbares y pasa en dirección inferolateral profundo al ligamento inguinal hacia el trocánter menor del fémur. 2. Psoas menor: en ubicación superficial al psoas mayor, si está presente. 3. Músculo iliaco: en ubicación lateral a la parte inferior del músculo psoas mayor, con gran parte de sus fibras que se conjunta a éste para formar el psoas iliaco. 4. Cuadrado lumbar: en ubicación lateral a la parte superior del músculo psoas mayor y medial al músculo transverso abdominal.

Nervios de la pared abdominal posterior 5. Nervio subcostal: rama anterior de T12 que nace en el tórax, pasa posterior al ligamento arqueado lateral del diafragma y transcurre en ubicación inferolateral sobre la cara anterior del cuadrado lumbar. El plexo lumbar está constituido por las ramas anteriores de L1-L4 y forma varias ramas ya nominadas: 6. Nervio iliohipogástrico: rama de la raíz anterior de L1; ingresa al abdomen posterior al ligamento arqueado medial y transcurre en forma inferolateral sobre la cara anterior del cuadrado lumbar, inferior al nervio subcostal. 7. Nervio ilioinguinal: rama de la raíz anterior de L1; ingresa al abdomen posterior al ligamento arqueado medial y transcurre en dirección inferolateral sobre la cara anterior del cuadrado lumbar, inferior al nervio iliohipogástrico. 8. Nervio genitofemoral: se forma a partir de L1 a L2, perfora al psoas mayor, transcurre por su cara anterior y se divide en ramas genital y femoral. 9. Nervio cutáneo lateral: nace de L2 a L3, transcurre en ubicación lateral al psoas mayor y por la cara anterior del músculo iliaco para ingresar al muslo profundo al ligamento inguinal. 214

10. Nervio femoral: se forma a partir de L2 a L4, transcurre profundo al psoas mayor, y después emerge desde el borde lateral del psoas mayor para pasar profundo al ligamento inguinal hacia la cara anterior del muslo. 11. Nervio obturador: nace de L2 a L4, emerge en ubicación medial al psoas mayor y pasa al interior de la pelvis menor. 12. Tronco lumbosacro: se forma a partir de L4 a L5, con paso sobre el ala del sacro, desciende a la pelvis menor y participa del plexo sacro.

4.23 VISTA INFERIOR DEL DIAFRAGMA La vista inferior del diafragma muestra las estructuras formadas conforme se adhiere a la caja torácica inferior y las vértebras lumbares superiores. 215

Se retiró el músculo psoas mayor.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Tendón central: porción aponeurótica central rodeada por la porción muscular del diafragma en la periferia. 2. Foramen de la vena cava: localizado en el tendón central, ante todo para el paso de la cava inferior, a nivel del disco IV T8/9. 3. Hiato esofágico: abertura en la porción muscular del pilar derecho, a nivel de la vértebra T10. 4. Hiato aórtico: abertura posterior al ligamento arqueado medial del diafragma a nivel de la vértebra T12. 5. Pilar izquierdo: banda musculotendinosa que nace de las vértebras L1 a L2 y forma una porción del hiato aórtico. 6. Pilar derecho: banda musculotendinosa que nace de las vértebras L1 a L4 y forma una porción del arco aórtico, además del hiato esofágico. 7. Ligamento arqueado medio: rodea la cara anterior de la aorta uniendo los pilares derecho e izquierdo del diafragma. 8. Ligamento arqueado medial: engrosamiento de la fascia sobre el músculo psoas mayor. 9. Ligamento arqueado lateral: engrosamiento de la fascia sobre el músculo cuadrado lumbar. NOTA CLÍNICA: ROTURA DEL DIAFRAGMA La rotura del diafragma se presenta casi siempre por traumatismos contusos o penetrantes. La mayoría de los primeros se presenta en colisiones de vehículos. El impacto distorsiona la pared torácica y crea una separación entre el diafragma y sus inserciones, o produce desgarros en su pared posterolateral, que es el componente más débil del diafragma por sus puntos de inserción intermitentes en los músculos de la pared abdominal posterior. Casi todas las roturas del diafragma ocurren en el lado izquierdo (80 a 90%) por la presencia del hígado en el lado derecho en estrecha relación. Si la rotura es suficientemente grande puede ocurrir una hernia diafragmática traumática, en la que el estómago, el intestino delgado, el colon transverso y el bazo pueden pasar a través de la rotura hacia la cavidad torácica.

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5.1A y B CINTURA PÉLVICA La cintura pélvica es un anillo óseo con forma de vasija que conecta la columna vertebral con los fémures, transfiere el peso hacia las extremidades inferiores durante la bipedestación y el andar, además de proteger los órganos pélvicos verdaderos y algunas de las vísceras abdominales inferiores. Las posición anatómica de la cintura pélvica corresponde a la de la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y la sínfisis del pubis, localizadas en el mismo plano vertical, que ubican a la pelvis en un plano oblicuo respecto del abdomen.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: En el adulto la cintura pélvica está constituida por tres huesos: el sacro y los coxales derecho e izquierdo, constituidos por la fusión del ilion, isquion y pubis. 1. Sacro: formado por la fusión de las cinco vértebras sacras, que define a la pared posterior de la pelvis ósea. 2. Promontorio sacro: proyección media anterior del cuerpo de S1. 3. Alas del sacro: extensiones de S1 laterales desde el promontorio (derecho e izquierdo) que junto con la cara posterior de los huesos coxales forman las articulaciones sacroiliacas. Los huesos coxales (de la cadera; innominados) definen las paredes anteroinferiores y laterales de la pelvis ósea. Cada uno contiene un foramen obturado en su cara anterior. 4. Acetábulo: receptáculo formado por los tres huesos de la cadera, que se articula con la cabeza del fémur. 5. Sínfisis del pubis: cojinete fibrocartilaginoso que une anteriormente a los huesos de la cadera. El arco pubiano se localiza justo inferior a las sínfisis del pubis y las ramas isquiopúbicas. El ilion forma la parte superior y lateral del hueso coxal, en tanto la cresta iliaca el límite superior. La EIAS tiene proyección anterior desde la cresta iliaca e inferior se encuentra también la proyección menor, espina iliaca anteroinferior (EIAI). 218

6. Fosa iliaca: superficie anteromedial cóncava del ala del ilion. 7. Línea arqueada: inferior a la fosa iliaca, contribuye a la formación del anillo pélvico. El isquion forma la parte posteroinferior del hueso coxal (en la posición anatómica). 8. Rama del isquion: forma parte del foramen obturado y se une con el pubis para formar la rama isquiopúbica. 9. Espina isquiática: pequeña proyección puntiforme posteromedial para la inserción del ligamento sacroespinoso. El pubis forma la parte anterior del hueso coxal (en la posición anatómica). 10. Rama púbica superior: contribuye al acetábulo. 11. Rama púbica inferior: contribuye a la formación del foramen obturado y la rama isquiopúbica. 12. Tubérculo del pubis: protuberancia prominente de la rama superior, lateral respecto de la sínfisis del pubis. 13. Cresta púbica: engrosamiento del pubis ante su espina y sínfisis. 14. Línea pectínea (pecten pubis): borde oblicuo de la rama superior por fuera del tubérculo del pubis.

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5.2A y B COMPARTIMENTOS Y LIGAMENTOS PÉLVICOS Compartimentos pélvicos La pelvis se divide en mayor (falsa) y menor (verdadera), ambos compartimentos delineados por el borde pélvico óseo. La pelvis mayor está superior al borde, limitada por el ala del ilion, y contiene principalmente vísceras abdominales. La pelvis menor se ubica inferior al borde pélvico y contiene sobre todo vísceras pélvicas. 220

Los componentes óseos de la cintura pélvica son los siguientes: Promontorio (vértebra S1) y alas del sacro. Crestas pectíneas derecha e izquierda, formadas por la unión de las siguientes: Cresta púbica. Pecten púbico. Línea arqueada del ilion.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Ligamentos pélvicos Las articulaciones sacroiliacas son fuertes, de tipo sinovial, para soporte de peso y las menos móviles en el cuerpo. El peso se transfiere desde el esqueleto axial hacia los iliones a través de los ligamentos sacroiliacos: 1. Ligamento sacroiliaco anterior: porción delgada anterior de la cápsula fibrosa de la articulación. 2. Ligamento sacroiliaco posterior: sus fibras transcurren en forma oblicua ascendente y lateral desde el sacro como continuación posterior de los ligamentos sacroiliacos interóseos. 3. Ligamento sacrotuberoso: pasa de la parte posterior del ilion y la lateral del sacro/cóccix hacia la tuberosidad isquiática, para formar así el foramen isquiático. 4. Ligamento sacroespinoso: pasa del sacro/cóccix en ubicación lateral a la espina isquiática y subdivide al foramen isquiático en los correspondientes mayor y menor. 5. Foramen isquiático mayor: señala la salida/entrada de estructuras de la pelvis en la parte posterior hasta/desde la extremidad inferior o el periné. 6. Foramen isquiático menor: vía para las estructuras destinadas a alcanzar el periné. 7. Membrana obturatriz: cubre al foramen obturado, excepto por un pequeño defecto que permite el paso del nervio y los vasos obturadores. 8. Ligamento inguinal: cubre la distancia entre la EIAS y la espina del pubis, al actuar como retináculo para las estructuras que ingresan/salen de la pelvis por delante, hacia/desde la extremidad inferior.

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5.3A y B MÚSCULOS DE LA PELVIS MENOR En la figura A se retiró la mayoría de los músculos del diafragma pélvico, que separa a la pelvis del periné, junto con la membrana obturatriz interna. En la figura B todos los músculos del diafragma pélvico y la fascia obturatriz interna están intactos. Se cortó la vasculatura iliaca interna para observar la correspondiente de las paredes pélvicas. La arteria y vena iliacas externas se mantienen intactas superior al borde de la pelvis.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: No hay músculos que crucen de la pelvis mayor a la menor. Todos los de esta última se originan inferiores al borde pélvico.

Obturador interno 1. Obturador interno: llena el foramen obturado sobre su cara interna (profunda) y constituye la parte muscular de las paredes anterolaterales de ambos, pelvis menor y periné. 2. Fascia del obturador: aquella que cubre la cara profunda (interna) del músculo obturador interno. 3. Arco tendinoso del elevador del ano: engrosamiento central de la hoja interna de la membrana obturatriz que provee el origen del músculo elevador del ano del diafragma pélvico.

Diafragma pélvico El diafragma pélvico es un cabestrillo muscular en forma de hamaca, constituido por dos grupos musculares, elevador del ano y coccígeo, a cada lado, que se unen en la línea media (excepto donde las vísceras emergen de la pelvis hacia el periné). El diafragma pélvico cierra la abertura pélvica inferior y, por lo tanto, separa a la pelvis menor del periné. 4. Coccígeo: hoja triangular de músculo que está sobre la porción posterior del músculo iliococcígeo. El elevador del ano forma la mayor parte del diafragma pélvico y está constituido por tres músculos: 5. Puborrectal: la porción medial, gruesa y estrecha. 6. Pubococcígeo: la porción más amplia intermedia, pero delgada. 7. Iliococcígeo: la porción posterolateral, más delgada.

Piriforme 8. Piriforme: forma la pared posterolateral de la cara interna (profunda) de la pelvis menor, superior al coccígeo, para emerger a través del foramen isquiático mayor.

Estructuras neurovasculares 9. Ramas anteriores de S1-S3: transcurren por la cara profunda del piriforme y son componentes del plexo sacro. 10. Nervio obturador: formado por las ramas anteriores de L2-L4 del plexo lumbar. Transcurre hacia la pelvis menor y la abandona junto con la arteria 223

y vena obturadoras en dirección de la cara medial del muslo por un pequeño defecto en la membrana obturatriz. No inerva al músculo obturador interno.

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5.4 VISTA SUPERIOR DEL PISO Y LAS PAREDES PÉLVICAS Desde un ángulo superior los músculos del diafragma pélvico se visualizan juntos, lo que da forma de cuenco al piso pélvico. En la parte central se ocultan los músculos elevadores del ano por un engrosamiento de la fascia endopélvica, el arco tendinoso de la fascia pélvica. En el lado izquierdo se cortó un cuadro del arco tendinoso de la fascia pélvica para mostrar el músculo puborrectal. 225

Además, con una cuerda se retrajo el recto. Los músculos de la pelvis son los mismos en hombres y mujeres.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente:

Hiato urogenital 6. Hiato urogenital: espacio anterior entre los dos grupos de elevadores del ano en la línea media, para el paso de la uretra y la vagina (en las mujeres). En la parte inferior (periné) el espacio es reforzado por una segunda capa, la membrana perineal, que impide el prolapso de los órganos.

Estructuras neurovasculares 7. Arteria obturatriz: rama de la arteria iliaca interna que transcurre con el nervio y la vena obturadores a través de un defecto en la membrana obturatriz, para alcanzar la cara medial del muslo. 8. Arteria glútea inferior: rama de la arteria iliaca interna que transcurre por el foramen isquiático mayor con el músculo piriforme hasta alcanzar la región glútea.

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5.5 LIMITES DEL PERINÉ La mayor parte del contenido del periné se retiró para mostrar la vista inferior del diafragma pélvico; también se quitó la mayoría del esfínter anal externo en el lado derecho para revelar el esfínter anal interno. Con un cordón se retrajo la piel que rodea al ano para visualizar la porción restante del esfínter anal externo en el lado derecho, donde además el puborrectal se separó con un gancho.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: El periné es el compartimento con forma de rombo entre los muslos y el borde inferior del tronco, inferior al diafragma pélvico, que debido a su forma de 227

hamaca/cabestrillo tiene menor profundidad en el centro del periné, con aumento gradual en la periferia. Los límites del periné son los siguientes: 1. Sínfisis del pubis: anterior. 2. Ramas isquiopúbicas: anterolateral. 3. Tuberosidades isquiáticas: lateral. 4. Ligamento sacrotuberoso: posterolateral (junto con el músculo glúteo mayor). 5. Cóccix: posterior (junto con la parte anterior del sacro). Cara inferior del diafragma pélvico: superior. Piel: inferior.

Triángulos urogenital y anal El periné se divide en triángulos urogenital y anal por una línea que pasa a través de las tuberosidades isquiáticas. El triángulo urogenital comprende la parte anterior del periné, que se encuentra superficial (inferior) respecto del hiato urogenital del elevador del ano y abarca el espacio del arco púbico (formado por las dos ramas isquiopúbicas). El triángulo anal incluye la parte posterior del periné, también de ubicación superficial (inferior) respecto al diafragma pélvico. 6. Cuerpo perineal: masa del tejido conectivo y músculo en un punto central del periné. 7. Esfínter anal externo: rodea al conducto anal en el triángulo anal.

Diafragma pélvico Forma los límites superiores del periné porque lo separa de la pelvis verdadera. Está constituido por el grupo de músculos elevadores del ano y coccígeo. Elevador del ano: 8. Puborrectal: par, medial al máximo de los músculos elevadores del ano, que forma un cabestrillo alrededor de la unión del recto y el conducto anal. 9. Pubococcígeo: porción más amplia del elevador del ano y lateral del puborrectal. 10. Iliococcígeo: porción posterolateral y la más delgada del elevador del ano. 11. Coccígeo: localizado detrás del iliococcígeo. 12. Hiato urogenital: espacio anterior de los músculos elevadores del ano que permite el paso de la uretra (y la vagina en las mujeres) desde la pelvis verdadera hasta el periné. En el hombre se pueden visualizar la próstata y la uretra prostática a través del hiato urogenital desde el periné.

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5.6 DISECCIÓN SUPERFICIAL. BOLSA PERINEAL SUPERFICIAL MASCULINA Se incidió el cuerpo del pene en forma transversal, al igual que la capa membranosa de tejido subcutáneo, para abrir la bolsa perineal superficial.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Triángulo anal del periné Las fosas isquioanales (isquiorrectales) corresponden sobre todo a espacios 229

llenos de grasa localizados a ambos lados del conducto anal, cuneiformes, anchos en la parte inferior y estrechos superior-mente, entre la piel perianal y la cara inferior del diafragma pélvico. El límite posterior de cada fosa isquioanal está formado por el músculo glúteo mayor junto con el ligamento sacrotuberoso. 1. Esfínter anal externo: forma parte del límite medial de cada fosa isquioanal. 2. Elevador del ano: forma la pared superomedial de cada fosa isquioanal. 3. Membrana obturatriz que forma el conducto pudendo: cara profunda del músculo obturador interno cubierta por la membrana obturatriz que forma la pared lateral de la fosa isquiorrectal. La fascia obturatriz también forma el conducto pudendo al cubrir a la arteria y vena pudendas internas y el nervio pudendo. 4. Arteria rectal inferior (anal): rama de la arteria pudenda interna en su trayecto por el conducto pudendo. Perfora la membrana obturatriz y transcurre por la grasa de la fosa isquiorrectal para irrigar el esfínter anal externo y la piel perianal circundante. 5. Nervio rectal inferior (anal): rama del nervio pudendo en su trayecto por el conducto pudendo. Su vía y distribución son similares a las de la arteria rectal inferior.

Triángulo urogenital del periné A diferencia del triángulo anal, el urogenital se divide en dos bolsas (espacios), superficial y profunda, por la membrana perineal. Las capas del triángulo urogenital, de superficial a profunda, son las siguientes: piel (y los genitales externos relacionados), tejido subcutáneo (capas grasa y membranosa superficiales), bolsa peri neal superficial (entre la capa membranosa y la membrana perineal), membrana perineal, bolsa perineal profunda (entre la membrana perineal y el diafragma pélvico) y cara inferior del diafragma pélvico. En los hombres la capa grasa superficial de la fascia subcutánea es menor. 6. Capa membranosa del tejido subcutáneo (fascia de Colles): se inserta en las ramas isquiopúbicas, posterior a la membrana perineal (no se extiende al triángulo anal), se continúa con la fascia de Scarpa de la pared abdominal y, en los hombres, con la fascia del dartos del escroto y pene.

Contenido de la bolsa perineal superficial 7. Músculo isquiocavernoso: cubre la raíz del pene y se une a las ramas isquiopúbicas y la membrana perineal. Mantiene el estado erecto al forzar sangre desde los espacios cavernosos dentro de la raíz del pene hacia las partes distales de sus cuerpos cavernosos. 8. Músculo bulboesponjoso: par, que cubre el bulbo del pene y actúa como constrictor, con unión en el rafe medio. Ayuda al vaciamiento del eyaculado o la orina de la uretra esponjosa en el bulbo del pene. 230

9. Músculo transverso perineal superficial: par, en el borde posterior del triángulo urogenital, que actúa como soporte transversal para estabilizar la región perineal superficial. 10. Arteria perineal: rama de la arteria pudenda interna que riega el contenido de la bolsa perineal superficial. 11. Arteria escrotal posterior: rama terminal de la arteria perineal que riega la piel posterior del escroto. 12. Nervio escrotal posterior: rama terminal del nervio perineal que inerva la piel posterior del escroto. 13. Membrana perineal: hoja delgada de tejido conectivo que forma el límite entre las bolsas perineales superficial y profunda del triángulo urogenital. 14. Cuerpo perineal: sitio de convergencia de las fibras de los músculos transversos superficial y perineal, bulboesponjoso, esfínter anal externo, y los de la bolsa perineal profunda y el recto, de localización posterior al bulbo del pene y anterior al ano.

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5.7 DISECCIÓN INTERMEDIA. BOLSA PERINEAL SUPERFICIAL MASCULINA Se retiraron la capa membranosa de la fascia subcutánea (de Colles) y los músculos de la bolsa perineal superficial, para mostrar el tejido eréctil de la raíz del pene y la membrana perineal. En el lado derecho se incidió y reflejó el esfínter anal externo para mostrar el esfínter anal interno. Con una sonda metálica se elevaron las fibras musculares del esfínter anal externo que contribuyen al cuerpo perineal seccionado.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono 232

diferente: 1. Elevador del ano: forma el límite superior (y una porción del medial) de ambos triángulos, anal y urogenital. La extensión completa del elevador del ano no es visible en el triángulo urogenital porque está superior a la membrana perineal. 2. Próstata: visible a través del hiato urogenital del elevador del ano (no se extiende inferior al periné). 3. Membrana obturatriz: reviste la cara profunda del músculo obturador interno, forma el límite lateral de ambos triángulos, anal y urogenital. No es visible la extensión completa de la membrana obturatriz en el triángulo genital, porque está superior a la membrana perineal. 4. Ligamento sacrotuberoso: forma el límite posterior del periné (junto con el glúteo mayor).

Triángulo anal El esfínter anal externo forma una banda ancha alrededor de los dos tercios inferiores del conducto anal y se encuentra bajo control voluntario, unido al cuerpo perineal por delante y el cóccix por detrás, mediante el cuerpo/ligamento anococcígeo. Después se combina con el elevador del ano en la parte superior. El esfínter anal externo a menudo se describe como con tres partes o zonas indistintas. 5. Porción subcutánea: justo profunda a la piel y asociada con el tejido subcutáneo. 6. Porción superficial: profunda respecto de la parte subcutánea que rodea a las fibras más inferiores del esfínter anal interno. 7. Porción profunda: la más inferior del esfínter anal externo, que rodea a una porción del esfínter anal interno. 8. Esfínter anal interno: engrosamiento de la capa muscular circular que rodea los dos tercios superiores del conducto anal, con regulación por el sistema nervioso autónomo.

Bolsa perineal superficial del triángulo urogenital 9. Raíz del pene: con estructuras pares unidas a la cara inferior interna de la ramas isquiopúbicas anteriores de la tuberosidad isquiática y cubiertas por el músculo isquiocavernoso. Cada raíz se continúa con los cuerpos cavernosos en el cuerpo del pene. 10. Bulbo del pene: estructura abultada en la línea media que es perforada por la porción bulbar de la uretra esponjosa y cubierta por el músculo bulboesponjoso. El bulbo del pene se continúa con el cuerpo esponjoso propio. 11. Membrana perineal: se extiende a todo lo ancho del arco púbico en el 233

triángulo urogenital, separa las bolsas perineal superficial y profunda, y provee sostén al tejido eréctil.

5.8A y B CAPAS DEL PENE La posición anatómica del pene es en estado eréctil. Por lo tanto, sus estructuras se describen como localizadas en sus caras dorsal y ventral. El pene se divide en dos partes: raíz y cuerpo. La primera se encuentra en la bolsa perineal superficial y está constituida por dos pilares y el bulbo del pene. El cuerpo del pene es la porción péndula libre suspendida de las sínfisis del pubis. La figura A muestra la vista lateral del pene con las porciones de piel y fascia reflejadas, en tanto la figura B muestra un corte transverso a través de su cuerpo. 234

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Cuerpo esponjoso: se ubica en la cara ventral y contiene a la uretra esponjosa. Separado de los cuerpos cavernosos por su propia túnica albugínea para prevenir que se ingurgite con sangre como los cuerpos cavernosos, lo que permite que la luz de la uretra esponjosa se mantenga permeable. 2. Cuerpo cavernoso: par y en posición lateral sobre la cara dorsal. Los cuerpos cavernosos no están por completo separados entre sí y poseen una zona anatómica albugínea que rodea ambos y permite que la sangre los llene en forma cruzada, lo que crea un suceso eréctil bilateral. Los cuerpos cavernosos son irrigados por la arteria profunda del pene, una rama de la arteria pudenda interna. 3. Glande: extremo anterior expandido del cuerpo esponjoso que contiene el orificio uretral externo. 4. Corona del glande: margen distal del glande que se extiende sobre el extremo distal de los cuerpos cavernosos. 5. Prepucio: en el cuello del glande, formado por piel y la fascia, deja la superficie y se pliega hacia posterior sobre sí mismo (solo presente en un pene no circuncidado). 6. Frenillo del prepucio: pliegue medio que pasa del prepucio a la cara uretral del glande (solo presente en un pene no circuncidado). 7. Fascia del dartos: unida de forma laxa a la piel del pene, excepto en el glande. 8. Fascia profunda del pene (de Buck): rígida, profunda respecto de la del dartos, que une a los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso. 9. Vena dorsal superficial del pene: se encuentra junto de la fascia del dartos y drena la piel y el tejido subcutáneo del pene hacia las venas pudendas externas. 10. Vena dorsal profunda del pene: se encuentra en la línea media del dorso del pene profunda a la fascia profunda y superficial a la túnica albugínea. Drena la mayor parte de la sangre de las venas del glande, el prepucio, los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso hacia el plexo venoso prostático. 11. Arteria dorsal del pene: par localizado a cada lado de la vena dorsal profunda del pene profunda a la fascia profunda y superficial respecto de la túnica albugínea. Rama terminal de la arteria pudenda que riega la piel y el tejido subcutáneo del pene. 12. Nervio dorsal del pene: par, lateral respecto de cada arteria dorsal. Rama terminal del nervio pudendo que inerva la piel del pene.

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5.9 GENITALES EXTERNOS FEMENINOS Se hizo una incisión superficial de la piel y el tejido subcutáneo para mostrar el contenido del labio mayor. En el lado izquierdo se retiró la mayor parte de la grasa dentro del labio mayor para mostrar las estructuras neovasculares más profundas del periné.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 236

1. Monte del pubis: prominencia grasa redondeada anterior a la sínfisis del pubis. 2. Labio mayor (cortado): pliegue de piel a cada lado de la hendidura pudenda, relleno de tejido conectivo laxo. 3. Ligamento redondo del útero: termina en los labios mayores después de emerger por el anillo inguinal superficial. 4. Glande del clítoris: porción externa expandida del cuerpo del clítoris. 5. Labio menor: pliegue redondeado de piel sin grasa ni vello a cada lado del vestíbulo vaginal. 6. Frenillo del labio menor (horquilla): sitio posterior donde un labio menor se une con el contralateral en la línea media. 7. Frenillo del clítoris: lámina medial de cada labio menor que se une a la opuesta en la línea media posterior al glande del clítoris. 8. Prepucio del clítoris: lámina lateral de cada labio menor que se une a la opuesta anterior del glande del clítoris y lo cubre de forma parcial. 9. Arteria labial posterior: rama terminal de la arteria perineal (rama de la arteria pudenda interna). 10. Arteria pudenda externa: da origen a las arterias labiales anteriores. 11. Nervio labial posterior: rama terminal del nervio perineal (derivada del nervio pudendo) que inerva la piel de los labios mayores y menores, así como el vestíbulo vaginal. 12. Nervio ilioinguinal: da origen al nervio labial anterior que inerva al monte del pubis. NOTA CLÍNICA: DOLOR DEL LIGAMENTO REDONDO La distensión del ligamento redondo del útero es una fuente común de dolor temporal durante el segundo o tercer trimestres del embarazo. El dolor se puede presentar en la cavidad pélvica, la región inguinal o dentro de los labios mayores, en su terminación. El cambio de posición y el reposo a menudo lo alivia.

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5.10 BOLSA PERINEAL SUPERFICIAL FEMENINA Se retiraron los labios mayores junto con el monte del pubis; los labios menores se quitaron, excepto en el sitio de formación del prepucio del clítoris y su frenillo en relación con el glande del clítoris. Se retiró la capa membranosa de la fascia subcutánea (fascia de Colles, límite inferior de la bolsa perineal superficial), para mostrar los músculos de la bolsa perineal superficial. Con un cordón se reflejó de forma lateral el lado derecho del prepucio del clítoris. Los límites del periné femenino, el contenido del triángulo anal y las capas de la bolsa perineal superficial son las mismas que en el hombre (ver figuras de las secciones 5.5 y 5.6).

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 238

A diferencia del triángulo urogenital masculino, el femenino está separado por el vestíbulo de la vagina en lados derecho e izquierdo, diferentes. Dentro del espacio del vestíbulo de la vagina se observan dos estructuras: 1. Orificio vaginal: abertura de la vagina. 2. Orificio uretral: abertura de la uretra anterior al orificio vaginal. A diferencia del triángulo urogenital masculino, la capa grasa superficial de la fascia subcutánea está expandida en las mujeres y forma el monte del pubis y los labios mayores. El contenido muscular de la bolsa perineal superficial femenina es similar al del hombre; sin embargo los músculos suelen ser más pequeños y menos pronunciados porque cubren estructuras de tejido eréctil más pequeñas. 3. Músculo isquiocavernoso: par, que cubre la raíz del clítoris y está unido a las ramas isquiopúbicas. 4. Músculo bulboesponjoso: par, que cubre el bulbo del vestíbulo. En las mujeres el músculo bulboesponjoso no se une en la línea media porque está separado por el vestíbulo de la vagina. 5. Músculo perineal transverso superficial: par, en la cara posterior de la bolsa perineal superficial, que se extiende entre las tuberosidades isquiáticas y el cuerpo perineal. 6. Membrana perineal: forma el límite superior de la bolsa perineal superficial y la separa de la bolsa perineal profunda del triángulo urogenital.

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5.11 DISECCIÓN PROFUNDA DE LA BOLSA PERINEAL SUPERFICIAL FEMENINA Se retiró o reflejó la mayoría de los músculos de la bolsa perineal superficial. En el lado izquierdo se resecaron la mitad posterior de la membrana perineal, el bulbo vestibular mayor y el bulbo del vestíbulo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 240

Estructuras profundas de la bolsa perineal superficial Con el retiro de los músculos de la bolsa perineal superficial es visible toda la extensión del tejido eréctil y la glándula vestibular mayor en el lado derecho: 1. Cuerpo del clítoris: porción péndula libre cubierta por el prepucio. 2. Glande del clítoris: porción externa expandida del cuerpo del clítoris. 3. Pilar del clítoris: par, lateral, unido a las ramas isquiopúbicas que forman la raíz del clítoris en la bolsa perineal superficial. Cubierto por los músculos isquiocavernosos. 4. Bulbo del vestíbulo: tejido eréctil homólogo al bulbo del pene a cada lado del vestíbulo vaginal. 5. Glándula vestibular mayor: localizada a cada lado del vestíbulo vaginal, en ubicación posterolateral al orificio vaginal y cubierta de manera parcial por el bulbo del vestíbulo. 6. Músculo bulboesponjoso (cortado): cubre al bulbo del vestíbulo y la glándula vestibular mayor. 7. Membrana perineal: provee inserción al bulbo del vestíbulo y la glándula vestibular mayor de forma superficial. 8. Ramas perineales de los vasos pudendos internos: irrigan las estructuras de la bolsa perineal superficial. Con el corte de la membrana perineal en el lado izquierdo, se pueden visualizar la parte inferior de la vagina y el elevador del ano. 9. Pared vaginal: la porción inferior de la vagina se extiende inferior al diafragma pélvico hasta el vestíbulo. 10. Elevador del ano: forma el límite superior de ambos triángulos, urogenital y anal.

Estructuras neurovasculares del clítoris 11. Vena dorsal superficial del clítoris (reflejada): drena la piel y el tejido subcutáneo del clítoris. 12. Arteria dorsal del clítoris: par, derivada de la arteria pudenda interna, que irriga la piel y el tejido subcutáneo del clítoris. 13. Nervio dorsal del clítoris: par, rama del nervio pudendo que inerva la piel y el tejido subcutáneo del clítoris.

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5.12 BOLSA PERINEAL PROFUNDA FEMENINA Se retiraron la membrana perineal y el contenido de la bolsa perineal superficial. En las mujeres el músculo perineal transverso profundo suele ser sustituido por una masa de músculo liso, y también se retiró de esta imagen.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: El esfínter uretral externo es la principal estructura que ocupa la bolsa perineal profunda en las mujeres. Forma una estructura tubular que rodea a la uretra, con 242

algunas fibras que se extienden hacia arriba hasta el cuello vesical. 1. Esfínter uretrovaginal: porción en banda del esfínter uretral externo, que se extiende posteriormente y rodea tanto a la uretra como a la vagina. La fosa isquioanal del triángulo anal en las mujeres contiene las mismas estructuras y tiene las mismas relaciones que en el hombre (ver figuras en secciones 5.5 y 5.6). 2. Elevador del ano: forma su límite superomedial y ápice al unirse al arco tendinoso. 3. Esfínter anal externo: forma el resto del límite medial al rodear el conducto anal. 4. Cuerpo anococcígeo: sitio de inserción posterior del esfínter anal externo. 5. Cuerpo perineal: porción central del periné con fibras musculares que convergen desde los siguientes: 6. Pared vaginal (muscular inferior) Porción muscular inferior del recto Esfínter anal externo Elevador del ano Músculo bulboesponjoso Músculo transverso perineal superficial Esfínter uretral externo (esfínter uretrovaginal) NOTA CLÍNICA: DEBILITAMIENTO DEL PISO PELVICO El debilitamiento de los músculos y ligamentos del piso pélvico pueden derivar en incontinencia urinaria y/o fecal, o prolapso de órganos, lo que depende de qué estructura(s) se afecte(n). Tal debilidad puede ocurrir por daño directo de las estructuras o sus nervios. Las mujeres tienen más probabilidad que los hombres de presentar debilidad o daño del piso pélvico y el riesgo aumenta con el número de partos y tras el inicio de la menopausia. Los individuos con obesidad y sobrepeso también tienen mayor riesgo. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen reforzamiento de los músculos del piso pélvico (ejercicios de Kegel), reducción de actividades, como levantar cosas pesadas, la disminución de peso y el uso de un pesario (dispositivo que se inserta en la vagina para ayudar al soporte de las estructuras pélvicas). También hay intervenciones quirúrgicas disponibles para reparar el prolapso de los órganos pélvicos.

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5.13 INERVACIÓN DEL PERINÉ Se muestran las ramas del nervio pudendo en un espécimen femenino; no obstante, el patrón de ramificación masculino es igual. El nervio pudendo es el principal del periné en hombres y mujeres. Solo la cara anterior del periné recibe nervios labiales anteriores derivados del nervio ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Repaso de los límites y el contenido del periné 1. Elevador del ano: límite superior. 244

2. Esfínter anal externo: rodea al conducto anal desde el triángulo anal. 3. Músculo perineal transverso superficial: de ubicación posterior en la bolsa perineal superficial, entre la tuberosidad isquiática y el cuerpo perineal. 4. Músculo isquiocavernoso: músculo lateral de la bolsa perineal superficial. 5. Músculo bulboesponjoso: músculo medial de la bolsa perineal superficial. 6. Membrana perineal: separa las bolsas perineales superficial y profunda.

Ramificación del nervio pudendo 7. Nervio pudendo: se origina de las raíces S2 a S4, ingresa al periné a través del foramen isquiático menor y de inmediato entra al conducto pudendo en la cara lateral de la fosa isquioanal, donde termina en tres ramas principales: rectal inferior, perineal y dorsal del clítoris/pene. 8. Nervio rectal inferior: se deriva del nervio pudendo dentro del conducto pudendo, perfora la membrana obturatriz y atraviesa la grasa de la fosa isquioanal para alcanzar el esfínter anal externo y la piel perianal. 9. Nervio perineal: rama de nervio pudendo dentro del conducto pudendo. Da origen a los siguientes: 10. Nervio perineal superficial: inerva la piel del triángulo urogenital mediante los nervios labiales/escrotales posteriores. 11. Nervio perineal profundo: inerva estructuras de las bolsas perineales superficial y profunda, así como la porción inferior de la vagina en las mujeres. 12. Nervio dorsal del clítoris/pene: rama del nervio pudendo dentro del conducto pudendo, transcurre por la bolsa perineal profunda (superior) respecto de la membrana perineal y emerge sobre la cara dorsal del pene/clítoris para inervar su piel. La línea punteada señala la vía del nervio dorsal del clítoris en su trayecto por la bolsa perineal profunda.

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5.14A y B ÓRGANOS PÉLVICOS MASCULINOS La figura A corresponde a la vista mediosagital de los órganos pélvicos masculinos y la raíz del pene. La figura B es una vista posterior de la próstata, las glándulas seminales, el conducto deferente y la vejiga. Se abrieron la glándula seminal izquierda y la ampolla del conducto deferente junto con una porción de la próstata, para revelar la formación del conducto eyaculador. El peritoneo que cubre la cara superior de la vejiga se dejó intacto junto con la fascia pélvica visceral sobre la cara posterior de la glándula seminal y la ampolla del conducto deferente en el lado derecho del espécimen.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono 246

diferente: Órganos pélvicos masculinos 1. Vejiga: en el adulto se ubica posterior y ligeramente superior a los huesos del pubis y su sínfisis, cuando vacía, y es de localización subperitoneal (el techo de la vejiga está cubierto por peritoneo). 2. Próstata: órgano piriforme del tamaño de una nuez situado inferior al cuello de la vejiga, posterior a la sínfisis del pubis, anterior al recto y superior al hiato urogenital del elevador del ano. La uretra prostática y los conductos eyaculadores atraviesan la próstata. 3. Esfínter uretral externo: músculo de la bolsa perineal profunda localizado superior a la membrana peri neal e inferior al hiato urogenital. Una porción se extiende superiormente en la cara anterior de la próstata. 4. Glándula seminal (vesícula): estructura alargada par, de localización posterior a la vejiga, anterior al recto y lateral a la ampolla del conducto deferente; superior a la próstata e inferior a uréter. 5. Conducto deferente: cruza superior al uréter cerca de la cara posterolateral de la vejiga, superior de la glándula seminal y después desciende en ubicación medial al uréter y la glándula seminal, donde aumenta de volumen para formar su ampolla. 6. Conducto eyaculador: estructura par formada por la unión de la glándula seminal y la ampolla del conducto deferente. Atraviesa la próstata hasta la porción prostática de la uretra masculina.

Partes de la uretra masculina 7. Intramural: localizada en el cuello de la vejiga y rodeada por el esfínter uretral interno, que impide que el semen fluya al interior de la vejiga durante la eyaculación. 8. Prostática: atraviesa la glándula y recibe orina de la vejiga junto con espermatozoides y secreciones de las vesículas seminales y la próstata. 9. Intermedia (membranosa): la más angosta de la uretra masculina, rodeada por el esfínter uretral externo. 10. Esponjosa: la porción más larga, inmóvil, de la uretra masculina; primero atraviesa el bulbo del pene en la bolsa perineal superficial y, después, transcurre por el cuerpo esponjoso; recibe el componente final del semen de las glándulas bulbouretrales, embebidas en el esfínter uretral externo de la bolsa perineal profunda.

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5.15 VISTA INTERIOR DE LA VEJIGA MASCULINA Y LA URETRA PROSTÁTICA Se resecaron por corte las paredes anteriores de vejiga, próstata y uretra. En el lado derecho del espécimen también se retiró la cara superior de la pared posterior de la vejiga para mostrar el uréter y el conducto deferente en su trayectoria posterior a la vejiga.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono 248

diferente: Características internas de la vejiga La pared de la vejiga está constituida por el músculo detrusor y, por lo general, se pliega en la mayoría de las zonas, en especial cuando está vacía. 1. Orificios ureterales: sitios de entrada de los uréteres a la vejiga, derecho e izquierdo. 2. Pliegue interureteral: doblez de mucosa que se extiende entre los dos orificios ureterales. 3. Orificio uretral interno: inicio de la uretra en el cuello de la vejiga. 4. Trígono: zona lisa consistente entre los dos orificios ureterales, el pliegue interureteral y el orificio uretral interno.

Características internas de la uretra prostática 5. Cresta uretral: reborde en la línea media. 6. Colículo seminal: eminencia redondeada a la mitad de la cresta uretral. 7. Utrículo prostático: bolsa ciega pequeña localizada en el colículo seminal. Los conductos eyaculadores se abren a ambos lados del utrículo prostático. 8. Seno prostático: formado por surcos bilaterales a cada lado de la cresta uretral, donde se abren numerosos conductos prostáticos. NOTA CLÍNICA: HIPERTROFIA Y CÁNCER DE PRÓSTATA La próstata se puede dividir en cinco lóbulos. Los dos laterales se sitúan a cada lado de la uretra y el anterior por delante, mientras que el posterior se localiza detrás de la uretra y bajo los conductos eyaculadores, en tanto el medio se sitúa entre los dos conductos eyaculadores y la uretra. El lóbulo posterior es la porción de la próstata que se palpa durante una exploración rectal. La glándula también suele dividirse en zonas en cuanto a sus alteraciones patológicas: la central contiene los conductos eyaculadores y la uretra prostática proximal, y la periférica abarca la mayoría de la glándula, que contiene a la uretra prostática distal y se extiende hacia arriba circundando la zona central. La zona periférica, en especial en la parte posterior, es el sitio de asiento más frecuente del cáncer de próstata. Hay una zona transicional entre la central y la periférica y es sitio común de hiperplasia prostática benigna (HPB). Este crecimiento glandular puede restringir la luz de la uretra, con el resultado de una mayor urgencia y frecuencia miccionales, disuria (dificultad para iniciar y mantener el chorro urinario) y nicturia (micción nocturna frecuente). El riesgo de HPB aumenta con la edad, pero no se considera precursora del cáncer de próstata.

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5.16 ÓRGANOS PÉLVICOS Y PERINÉ MASCULINOS Esta imagen muestra los órganos pélvicos y las estructuras perineales masculinos in situ en el plano medio sagital. En este espécimen se desplazó y distendió la vejiga hacia posterior a su localización usual. El peritoneo parietal que reviste las paredes abdominales se continúa en la parte inferior dentro de la cavidad pélvica, plegándose sobre las caras superior o superolateral de los órganos pélvicos, que se denominan subperitoneales por su relación inferior con el peritoneo. Debido a su posición inferior a la la vejiga, la próstata no tiene relación con el peritoneo. Conforme el peritoneo transcurre entre los órganos pélvicos, se forman espacios o fosas peritoneales.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Órganos pélvicos masculinos 250

1. Vejiga: el peritoneo cubre su cara superior y desciende ligeramente por la posterior. 2. Recto: cubierto por el peritoneo solo en el tercio medio la cara anterior, así como las caras anterior y lateral del tercio superior. No hay peritoneo interpuesto entre el tercio inferior del recto y la próstata. 3. Fosa supravesical: reflejo del peritoneo desde la pared abdominal anterior a la vejiga, que se eleva conforme se llena. 4. Fosa rectovesical: reflejo del peritoneo desde la cara posterior de la vejiga hasta el tercio medio del recto. En bipedestación es el punto más inferior de la cavidad peritoneal del hombre.

Bolsa perineal profunda del triángulo urogenital 5. Membrana perineal: límite inferior de la bolsa perineal profunda, que la separa de la superficial. 6. Esfínter uretral interno: ubicado dentro de la bolsa peri-neal profunda superior a la membrana perineal e inferior al hiato urogenital del elevador del ano. Rodea a la uretra intermedia y embebe a las glándulas bulbouretrales. 7. Músculo perineal transverso profundo: par, que se extiende entre las ramas isquiopúbicas y el cuerpo perineal a cada lado, dentro de la bolsa perineal profunda.

Relaciones de las estructuras pélvicas y el periné masculinos 8. Próstata: inferior a la vejiga, anterior al recto, posterior a la sínfisis del pubis y superior al hiato urogenital y los músculos de la bolsa perineal profunda. 9. Esfínter uretral interno: localizado entre la vejiga y la próstata, solo en el hombre. 10. Uretra prostática: transcurre a través de la próstata. 11. Uretra intermedia: transcurre por el esfínter uretral externo en la profundidad de la bolsa perineal. 12. Uretra esponjosa: con trayecto a través del bulbo y el cuerpo esponjoso del pene. 13. Fosa navicular: expansión de la uretra esponjosa proximal al orificio uretral externo que rodea al pene. 14. Bulbo del pene: localizado en su raíz en la bolsa perineal superficial. 15. Músculo bulboesponjoso: cubre al bulbo del pene en la bolsa perineal superficial. 16. Cuerpo esponjoso: continuación distal del bulbo del pene. 17. Cuerpo cavernoso: continuación distal de la raíz del pene, dorsal al cuerpo esponjoso. 18. Conducto anal: se localiza en el triángulo anal del periné, rodeado a 251

cada lado por la fosa isquioanal. 19. Esfínter anal externo: rodea a la porción inferior del conducto anal. 20. Esfínter anal interno: rodea a la porción superior del conducto anal. 21. Puborrectal: par, el más medial de los músculos elevadores del ano, que forma un cabestrillo alrededor de la unión anorrectal. 22. Elevador del ano: forma el diafragma pélvico con el músculo coccígeo, que separa la pelvis verdadera y los órganos pélvicos del periné.

5.17 ÓRGANOS PÉLVICOS FEMENINOS Se retiró una porción de los huesos del pubis y la cara anterior de la vejiga. En el lado derecho también se extirparon la tuba uterina, el ovario, el ligamento ancho y el peritoneo. 252

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Vejiga y uréter 1. Uréter: desciende por la pared abdominal posterior y cruza la arteria y vena iliacas externas, para ingresar a la pelvis menor (verdadera). En las mujeres la arteria uterina y el ligamento redondo del útero atraviesan el uréter en su cruce por la pelvis para alcanzar la pared de la vejiga. La vejiga en las mujeres, como en los hombres, se ubica posterior a los huesos del pubis y sus sínfisis. En ellas la cara posterior de la vejiga tiene relación con la vagina, y la superior con el cuerpo y el fondo del útero. La estructura interna de la vejiga en las mujeres es la misma que en los hombres: 2. Orificio ureteral: abertura par en la pared posterolateral de la vejiga, para el ingreso de los uréteres. 3. Trígono: zona triangular lisa entre los orificios ureterales y el uretral interno.

Útero y anexos 4. Fondo del útero: por lo general, en la parte superior al techo vesical debido a que el órgano se encuentra en anteversión y anteflexión. 5. Tuba uterina: se extiende desde el útero hacia lateral. 6. Ovario: relacionado con las fimbrias de la parte lateral de la tuba uterina. 7. Ligamento redondo del útero: vestigio del gubernáculo durante el desarrollo, que eleva al útero por extensión a través del conducto inguinal hasta el labio mayor. 8. Ligamento ancho: pliegue peritoneal sobre el útero, las tubas uterinas y los ovarios. 9. Arteria uterina: rama de la arteria iliaca interna que cruza el uréter cerca del nivel del cérvix para alcanzar al útero. 10. Arteria vaginal: rama de la arteria iliaca interna que riega la porción superior de la vagina. NOTA CLÍNICA: LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA La histerectomía (exéresis del útero, con o sin sus anexos) es la inter-vención quirúrgica mayor más frecuente no relacionada con el embarazo que se hace a las mujeres en Estados Unidos. Durante el procedimiento debe ligarse la arteria uterina y esto suele hacerse cerca del cérvix, de modo que las arterias vaginales, provenientes de la arteria uterina, se mantengan intactas. El uréter se ubica en proximidad estrecha (1 cm) al cérvix en dirección de la vejiga. Además la arteria uterina cruza el uréter en la parte superior (“agua bajo el puente”). La lesión de la porción pélvica del uréter es menos frecuente que aquella de la vejiga o el recto, pero a menudo se relaciona con morbilidad significativa, formación de fístulas ureterovaginales y la potencial pérdida de la función renal.

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5.18A y B ÚTERO, ANEXOS Y LIGAMENTO ANCHO En la figura A se retiró una porción de la pared uterina, el ligamento redondo y la pared vaginal en el lado izquierdo. En la figura B se quitaron el útero y los anexos. El ligamento ancho se disecó en el lado derecho, pero se dejó intacto en el lado izquierdo y sobre la cara anterior del útero.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Útero La pared del útero está constituida por tres capas: 1. Perimetrio: la externa, que corresponde al peritoneo. 254

2. Miometrio: la intermedia, de músculo liso. 3. Endometrio: la mucosa interna. El útero se subdivide en dos partes principales: 4. Cuerpo: los dos tercios superiores. 5. Fondo: porción del cuerpo superior a las aberturas de las tubas uterinas. 6. Cérvix: tercio cilíndrico inferior estrecho que protruye en la parte superior de la vagina. 7. Orificio externo del cérvix: abertura en la parte central de la porción vaginal del cérvix.

Anexos uterinos Los anexos del útero están constituidos por tubas uterinas y ovarios, así como los ligamentos asociados. 8. Tubas uterinas: se extienden a los lados del útero y se abren a la cavidad peritoneal cerca de los ovarios. Se subdividen en tres partes: 9. Istmo: porción medial asociada con el cuerpo del útero. 10. Ampolla: la porción más amplia y larga, sitio habitual de la fecundación del ovocito. 11. Infundíbulo: extremo cónico lateral que se abre en la cavidad peritoneal. 12. Fimbrias: procesos digitiformes del infundíbulo. 13. Ovario: gónada de tamaño y forma de almendra. 14. Ligamento ovárico: vestigio del gubernáculo, que conecta el extremo proximal (uterino) del ovario con la cara lateral del útero, justo inferior al ingreso de la tuba uterina. 15. Ligamento suspensor del ovario: pliegue peritoneal que contiene los vasos ováricos, que se dirigen a la cara superolateral del órgano.

Vagina 16. Vagina: tubo musculomembranoso que se extiende desde el vestíbulo hasta la mitad de la cara externa del cérvix. 17. Fondo de saco vaginal: bolsa alrededor de la cara superior del cérvix.

Ligamento ancho Es una doble capa del peritoneo que se extiende desde el útero hasta las paredes laterales de la pelvis. El ligamento ovárico y el fondo del útero entre las dos capas del ligamento ancho, que se subdivide en cuatro partes. El perimetrio es la porción del ligamento ancho que cubre al cuerpo del útero y constituye la capa 255

externa. El mesovario del ligamento ancho es el pequeño mesenterio del ovario. 18. Mesosálpinx: mesenterio pequeño de la tuba uterina. 19. Mesometrio: la porción más grande del ligamento ancho, que forma un mesenterio a cada lado del útero, inferior al mesosálpinx y el mesovario.

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5.19 ÓRGANOS PÉLVICOS FEMENINOS (VISTA MEDIOSAGITAL) A semejanza de los órganos pélvicos masculinos, la mayoría de los órganos pélvicos femeninos es subperitoneal (son inferiores al peritoneo, con sus caras superior y superolateral cubiertas por peritoneo). En las mujeres los ovarios y las tubas uterinas son intraperitoneales (cubiertas por peritoneo). Además, el útero está ubicado entre la vejiga y el recto, lo que crea espacios peritoneales diferentes a los masculinos.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Estructuras pélvicas y sus relaciones peritoneales 1. Vejiga: el peritoneo cubre solo la cara superior. 2. Uretra: mucho más corta en las mujeres, se extiende desde el orificio uretral interno en el cuello de la vejiga, hasta el orificio uretral externo en el vestíbulo vaginal. 3. Útero: el peritoneo cubre el fondo y las caras anterior y posterior de su cuerpo. El útero suele encontrarse en anteversión y anteflexión sobre la cúpula de la vejiga. 4. Cérvix: el peritoneo desciende desde la cara posterior del cuerpo del útero y cubre la cara posterior del cérvix. 5. Vagina: relacionada de forma directa con la pared posterior de la vejiga y la uretra en la parte anterior y con el recto en la posterior, sin peritoneo interpuesto. 6. Recto: el peritoneo cubre la cara anterior del tercio medio del recto exclusivamente y las caras anterior y lateral del tercio superior. No hay peritoneo interpuesto entre la vagina y el recto. 7. Fosa supravesical: reflejo del peritoneo desde la pared abdominal anterior hasta la vejiga, que se eleva conforme ésta se llena. 8. Bolsa vesicouterina: reflejo del peritoneo desde la cara superior de la vejiga hasta la cara anterior del cuerpo y el fondo del útero. 9. Bolsa rectouterina: reflejo del peritoneo desde la cara posterior del cuerpo y el cérvix uterinos hasta el tercio medio del recto. Es la porción más inferior de la cavidad peritoneal en las mujeres cuando están en bipedestación. 10. Fondo del saco posterior vaginal: espacio en la vagina vinculado con el cérvix en su extensión al interior de su parte alta. La bolsa rectouterina tiene relación directa con el fondo de saco posterior de la vagina. 11. Ligamento ancho: se extiende desde el útero hacia lateral hasta la pared pélvica, conforme el peritoneo se pliega sobre el fondo y el cuerpo del útero, las tubas uterinas, el ligamento ancho y los ovarios. 12. Tuba uterina: incluida dentro del borde libre del ligamento ancho, excepto en la abertura lateral hacia la cavidad peritoneal. 13. Ovario: incluido dentro del ligamento ancho. 14. Ligamento redondo del útero: incluido dentro de las dos hojas del ligamento ancho. 15. Ligamento suspensor del ovario: peritoneo que cubre los vasos ováricos en su trayecto desde/a la aorta abdominal/vena cava inferior y los ovarios.

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5.20 ARTERIA ILIACA INTERNA La arteria iliaca interna es la principal que irriga las estructuras de la cavidad pélvica, pero también envía ramas a la región glútea, la cara medial del muslo y el periné. Se muestran las ramas de la arteria iliaca interna en un espécimen masculino; sin embargo, el patrón de las ramificaciones es el mismo que en la mujer, excepto por las específicas de sus órganos pélvicos.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente 259

1. Arteria iliaca común: se bifurca en las iliacas externa e interna a nivel del disco IV entre las vértebras L5 y S1. 2. Arteria iliaca interna: desciende en ubicación posteromedial hacia la pelvis menor, medial a la vena iliaca externa y el nervio obturador. 3. Arteria glútea superior: pasa entre el tronco lumbosacro y la rama anterior de S1 para abandonar la pelvis superior al músculo piriforme. 4. Arteria glútea inferior: emerge de la pelvis inferior al músculo piriforme. 5. Arteria pudenda interna: abandona la pelvis inferior al músculo piriforme con la arteria glútea inferior. 6. Arteria rectal media: desciende dentro de la pelvis para irrigar la parte inferior del recto. 7. Arteria vesical inferior: desciende dentro de la pelvis para irrigar la porción inferior de la vejiga y la próstata (por lo general, solo se encuentra en los hombres). 8. Arteria umbilical: transcurre en la parte anterior durante un trayecto corto; después se oblitera y forma el ligamento umbilical medio. 9. Arterias vesicales superiores: ramas de la porción permeable de la arteria umbilical que pasan a la cara superior de la vejiga. 10. Arteria obturatriz anómala (aberrante): por lo general, la arteria obturatriz emerge de la iliaca interna; sin embargo, en su lugar, en algunos individuos nace de la arteria epigástrica inferior (anómala), como se muestra en esta imagen. En las mujeres la arteria uterina también surge de la arteria iliaca interna. Una o más arterias vaginales también nacen de forma directa de la arteria iliaca interna o de la arteria uterina.

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6.1A y B HUESOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Para la anatomía ósea de la cintura pélvica revise la figura en la sección 5.1A y B. En la figura A se muestra una vista anterior de la extremidad inferior izquierda. En la B, una vista posterior de la extremidad inferior derecha con desarticulación de la cadera. El fémur es el hueso más largo y pesado del cuerpo humano, que transmite el peso de los huesos de la cadera a la tibia cuando una persona está de pie. Tibia y fíbula son los huesos de la pierna, pero solo la primera se articula con el fémur y se encarga de transferir el peso del cuerpo. La fíbula actúa sobre todo como sitio de inserción de músculos. Los huesos del pie incluyen siete tarsianos, cinco metatarsianos y 14 falanges.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Fémur 1. Cabeza: proyección medial redonda del extremo superior que se articula con el acetábulo del hueso coxal. 2. Cuello: trapezoidal, inferolateral con respecto a la cabeza, a la que se enlaza con el cuerpo del fémur. 3. Trocánter mayor: masa grande de localización lateral donde el cuello se une al cuerpo y provee inserción para varios músculos del muslo. 4. Trocánter menor: proyección redonda y pequeña de ubicación medial donde el cuello se une al cuerpo y da inserción al músculo iliopsoas. 5. Línea áspera (solo B): ancha y de superficie rugosa, localizada en la parte posterior del cuerpo, que provee inserción a los músculos aductores del muslo. 6. Cóndilo femoral medial: extremo medial inferior que forma parte de la articulación de la rodilla. 7. Cóndilo femoral lateral: extremo lateral inferior que forma parte de la articulación de la rodilla.

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Tibia 8. Cóndilo medial: extremo medial superior de la tibia que forma parte de la articulación de la rodilla. 9. Cóndilo lateral: extremo superior lateral de la tibia que forma parte de la articulación de la rodilla. 10. Tuberosidad tibial (solo A): proyección elíptica y ancha sobre el borde anterior que provee inserción al ligamento patelar desde el vértice de la patela. 11. Maléolo medial: proyección medial ensanchada del extremo inferior que se articula con el talus.

Fíbula 12. Cabeza: extremo superior aumentado de volumen. 13. Cuello: superficie pequeña y angosta inferior a la cabeza. 14. Maléolo lateral: proyección lateral del extremo inferior aumentada de volumen, que se articula con el talus.

Huesos del pie 15. Talus: su superficie superior se localiza entre los maléolos medial lateral. 16. Calcáneo: se articula con el talus en la parte superior y con el cuboides en la anterior. 17. Cuboides: el hueso lateral de la línea distal del tarso, anterior al talus. 18. Navicular: hueso con forma de barca localizado en ubicación anterior al talus y posterior a los cuneiformes. 19. Cuneiformes: tres huesos (medial, intermedio y lateral) localizados anteriores al navicular y posteriores a los metatarsianos correspondientes (1-3). 20. Metatarsianos: cinco huesos numerados a partir del lado medial del pie. 21. Falanges: 14 huesos en total, de los que el primer dedo contiene solo uno proximal y uno distal, y los otros cuatro uno proximal, un distal y uno intermedio.

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6.2A y B FASCIA LATA Y TRIÁNGULO FEMORAL En la figura A se muestra el muslo con la fascia lata intacta, excepto donde se incidió alrededor del anillo inguinal y se enclavó en la parte inferior. El borde lateral del orificio safeno también se reflejó inferiormente por esta incisión. En la figura B se retiró la fascia lata para revelar el contenido y los bordes del triángulo femoral. La fascia profunda del muslo se denomina fascia lata, que se continúa con el ligamento inguinal y la fascia profunda de la pierna y se inserta en el pubis, la cresta iliaca, el sacro, el cóccix, las ramas iliopúbicas, la tuberosidad isquiática, el ligamento sacrotuberoso y las prominencias óseas de la rodilla. En ubicación lateral, la fascia lata se engruesa para formar el tracto iliotibial, que se extiende del tubérculo iliaco al tubérculo anterolateral de la tibia. Inferior a la porción medial de la porción medial en el ligamento inguinal hay un espacio en la fascia lata, el orificio safeno, para el paso de la vena safena magna y los vasos linfáticos superficiales.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Fascia lata (solo A): fascia profunda que rodea a los músculos del muslo. 2. Vena safena magna: atraviesa el orificio safeno de la fascia lata para drenar en la vena femoral. El triángulo femoral es un punto de referencia útil para comprender las relaciones neurovasculares en la porción superomedial del muslo.

Límites del triángulo femoral Está delimitado por: 3. Aductor largo (solo B): borde medial. 4. Sartorio: borde lateral. 5. Ligamento inguinal: borde superior. 6. Iliopsoas (solo B): porción lateral del piso formado por los músculos iliaco y psoas mayor. 7. Pectíneo (solo B): porción medial del piso.

Contenido del triángulo femoral El contenido del triángulo femoral de lateral a medial incluye al nervio, la arteria y la vena femorales, así como los vasos linfáticos profundos. El nervio femoral es la única estructura no incluida en la vaina femoral.

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8. Nervio femoral: de localización lateral a los vasos femorales. 9. Vaina femoral (solo A): tubo fascial que incluye a la arteria y vena femorales, al igual que los vasos linfáticos profundos. 10. Arteria femoral (solo B): se localiza lateral a la vena femoral y medial al nervio femoral, continuación de la arteria iliaca externa con paso profundo el ligamento inguinal. 11. Vena femoral (solo B): se localiza medial a la arteria femoral, recibe el drenaje de la vena safena magna y otras superficiales, y se continua como vena iliaca externa.

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6.3A y B VISTA ANTERIOR DEL MUSLO El muslo está dividido en tres compartimentos (anterior, medial y posterior) por tabiques intermusculares que se extienden de la fascia lata al fémur. Desde la cara anterior del muslo son visibles los músculos de los compartimentos anterior y medial, junto con uno de la región glútea. En la figura A se muestran los músculos intactos. En la figura B se incidieron el sartorio, el recto femoral, el pectíneo, el aductor largo y el ligamento iliotibial.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos anteriores del muslo Los músculos anteriores del muslo son los flexores de la cadera y extensores de la rodilla, todos inervados por el nervio femoral, excepto el iliopsoas, que lo es por las ramas anteriores de L1 a L3 y el músculo pectíneo, el cual recibe inervación de ambos nervios, femoral y obturador. El cuádriceps femoral abarca la mayor parte de la cara anterior del muslo y está formado por cuatro músculos que se unen en la parte inferior para formar el tendón del cuádriceps: 1. Recto femoral: transcurre en forma recta en la línea media desde la cadera hasta la rodilla. 2. Vasto lateral: ubicado en ubicación lateral respecto del recto femoral. 3. Vasto medial: en ubicación medial respecto del recto femoral. 4. Vasto intermedio (solo B): profundo al recto femoral y entre los vastos lateral y medial. 5. Ligamento patelar (solo B): continuación del tendón del cuádriceps, desde la patela hasta la tuberosidad tibial. 6. Sartorio (solo A): músculo superficial largo y angosto, que pasa de ubicación lateral a medial. 7. Iliopsoas: de ubicación medial respecto de la cara superior del sartorio, profundo al contenido del triángulo femoral; constituido por los músculos iliaco y psoas mayor.

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Músculos del compartimento medial 8. Pectíneo: medial a iliopsoas y es un músculo de transición entre los compartimentos anterior y medial debido a su función mixta e inervación de ambos compartimentos. 9. Obturador externo (solo B): es un músculo del compartimento medial del muslo, es rotador lateral del muslo ubicada en lo profundo del pectíneo e inervada por el nervio obturador. 10. Aductor mayor: el más anterior de los músculos aductores. 11. Aductor menor (solo B): yace en ubicación profunda al pectíneo y el aductor mayor. 12. Gracilis: el más medial de los músculos del muslo.

Cara lateral del muslo 13. Tensor de la fascia lata: es un músculo de la región glútea, es rotador medial y abductor del muslo y tensor del tracto iliotibial. 14. Tracto iliotibial: engrosamiento lateral de la fascia lata que se extiende desde el tubérculo iliaco hasta la parte anterolateral de la tibia.

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6.4 VISTA MEDIAL DEL MUSLO Desde la vista medial del muslo derecho se visualizan los músculos superficiales del compartimento medial, junto con algunos de los músculos del compartimento anterior, el posterior y la región glútea. Los tres músculos (uno de cada uno de los compartimentos anterior, medial y posterior) que contribuyen a la pata de ganso son aparentes en su convergencia para insertarse en la cara medial de la rodilla.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Vista medial del muslo 1. Aductor largo: músculo de localización anterior, gran de a manera de abanico, superficial respecto del aductor corto y una porción del aductor mayor. 2. Aductor mayor: el músculo más grande y de localización posterior, constituido por una parte aductora y una isquiotibial. 3. Gracilis: músculo superficial medial acintado que se inserta en la porción superomedial de la tibia. 4. Sartorio: músculo anterior del muslo que se inserta en la porción superomedial de la tibia. 5. Semitendinoso: músculo posterior del muslo que se inserta en la parte superomedial de la tibia. 6. Pata de ganso: inserción tendinosa común del sartorio, el gracilis y el semitendinoso en la porción superomedial de la tibia. 7. Semimembranoso: músculo ancho del compartimento posterior del muslo con inserción independiente en la porción superomedial de la tibia.

Músculos mediales del muslo Los músculos mediales del muslo son los aductores, están inervados por el nervio obturador, excepto la porción isquiotibial del aductor mayor, que es inervada por la rama tibial del nervio isquiático.

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6.5 NEUROVASCULATURA DE LAS PORCIONES ANTERIOR Y MEDIAL DEL MUSLO Se presenta la extremidad en rotación lateral para mostrar las vías neurovasculares de las porciones anterior y medial del muslo. Los músculos sartorio, recto femoral y aductor largo se resecaron en esta imagen para revelar estructuras más profundas. Además se retiró la vaina femoral para mostrar las ramas neurovasculares y los segmentos medios de la arteria y vena femorales. El conducto aductor es un pasaje largo y estrecho en el tercio medio del muslo que se extiende desde el vértice del triángulo femoral hasta el hiato del tendón del aductor mayor. Dicho conducto da paso a la arteria y vena femorales, así como a los nervios del vasto medial y safeno. Nótese que solo dos ramas del nervio femoral ingresan al conducto de los aductores, no al nervio en sí.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: El conducto de los aductores está limitado por: 1. Vasto medial: en las partes anterior y lateral. 2. Aductor mayor: en la parte posterior. Aductor largo: porción posterior. Sartorio: porción medial. El hiato de los aductores es un espacio entre las inserciones del segmento aductor y el isquiotibial del aductor mayor; se visualiza mejor desde una vista posterior del hueco poplíteo. 3. Arteria femoral: ingresa al triángulo femoral en ubicación lateral a la vena femoral y superficial al músculo iliopsoas, y después transcurre por el conducto de los aductores para emerger en el hueco poplíteo por su hiato. 4. Arteria femoral profunda (del muslo): principal arteria del muslo que nace de la femoral en el triángulo femoral y transcurre en ubicación superficial al músculo pectíneo, y después profunda al aductor largo. 5. Vena femoral: continuación de la vena poplítea proximal al hiato de los aductores; transcurre por el conducto de los aductores con la arteria femoral y recibe el drenaje de las venas safena magna y la vena femoral profunda en el triángulo femoral. 6. Nervio femoral: nace de las ramas anteriores de L2 a L4 del plexo lumbar, desciende hacia el triángulo femoral en ubicación lateral a la arteria femoral y después se divide en varias ramas hacia los músculos anteriores en el muslo y el nervio safeno. 278

7. Nervio safeno: rama cutánea terminal del nervio femoral que acompaña a la arteria y vena femorales por el conducto de los aductores; no atraviesa el hiato de los aductores y adquiere ubicación superficial, medial a la rodilla, para inervar las caras anteromediales de rodilla, pierna y pie. 8. Nervio del vasto medial: rama del nervio femoral que ingresa al conducto de los aductores poco antes de hacerlo a la cabeza muscular del vasto medial. 9. Nervio obturador: nace de las ramas anteriores L2 a L4 del plexo lumbar, desciende por el conducto obturador dentro de la membrana obturatriz y después se divide en porciones anterior y posterior para inervar a los músculos de la porción medial del muslo. 10. Aductor menor: profundo al aductor largo y es un punto de referencia útil para las divisiones anterior y posterior del nervio obturador en las ubicaciones correspondientes.

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6.6 VISTA LATERAL DEL MUSLO Desde la vista lateral son visibles los músculos de los compartimentos anterior y posterior del muslo y la región glútea, junto con el tracto iliotibial.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos del compartimento posterior 1. Glúteo mayor: el más superficial y voluminoso de los músculos glúteos. 2. Tensor de la fascia lata: incluido entre las dos capas de fascia lata, de localización superior al tracto iliotibial. 3. Tracto iliotibial: engrosamiento lateral de la fascia lata formado por la aponeurosis del glúteo mayor y el tensor de la fascia lata que se extiende desde el tubérculo del pubis hasta el tubérculo anterolateral de la tibia. 4. Glúteo medio (cubierto por la fascia glútea): con forma de abanico, en su mayor parte profundo al glúteo mayor, excepto por la cara superolateral. 5. Cabeza larga del bíceps femoral: cruza la parte posterior del muslo, de la ubicación medial a la lateral para insertarse en la cabeza de la fíbula. 6. Cabeza corta del bíceps femoral: transcurre por la cara lateral de la porción posterior del muslo para insertarse en la cabeza de la fíbula.

Músculos del compartimento anterior 7. Vasto lateral: el componente más grande del cuádriceps, que se localiza en la cara lateral del muslo. 8. Recto femoral: de ubicación superficial y anterior al cuádriceps. 9. Tendón del cuádriceps: inserción tendinosa común en la patela de los músculos cuádriceps. 10. Ligamento patelar: continuación del tendón del cuádriceps de la patela a la tuberosidad tibial. NOTA CLÍNICA: SÍNDROME DE LA BANDA ILIOTIBIAL El síndrome de la banda iliotibial (SBIT) se presenta debido a la inflamación e irritación del ligamento iliotibial. El sitio más frecuente de irritación es distal, cerca del cóndilo femoral lateral, por extensión y flexión repetitivas de la rodilla y falta de flexibilidad de la banda durante la fase de soporte del ciclo de la marcha. El SBIT ocurre en mayor medida en atletas de resistencia, como los corredores de largas distancias o los ciclistas. Por lo general, los pacientes se presentan con dolor en la cara lateral de la rodilla, en especial durante cualquier actividad que implique soporte de peso de la rodilla durante la flexión. Sin tratamiento el dolor también puede presentarse en reposo. La terapéutica inicial pretende disminuir la inflamación mediante reposo, hielo, compresión y elevación (RICE) y medicamentos antiinflamatorios. Al resolverse la inflamación se implementa fisioterapia centrada en ejercicios de distensión activa de los músculos de las regiones glútea y el muslo para mejorar la flexibilidad del ligamento iliotibial.

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6.7 VISTA POSTERIOR DE LAS REGIONES GLÚTEA Y DEL MUSLO. DISECCIÓN SUPERFICIAL Desde la vista posterior se visualizan los músculos de la región glútea y el componente posterior del muslo, junto con algunos del compartimento medial. Las divisiones terminales del nervio isquiático, tibial y fibular común, se visualizan en ubicación profunda dentro de la cara inferior del compartimento posterior.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos de la región glútea Los músculos de la región glútea se organizan en capas superficial y profunda. La primera consta de los tres músculos glúteos y el tensor de la fascia lata. La capa profunda incluye al piriforme, obturador interno, gemelos superiores e inferiores, así como cuadrado femoral. 1. Glúteo mayor: el músculo glúteo más superficial que cubre, al menos de forma parcial, a los otros. 2. Glúteo medio: con forma de abanico, en su mayor parte profundo al glúteo mayor, excepto por la cara superolateral.

Músculos del compartimento posterior Tres de los cuatro músculos del compartimento posterior incluyen a los isquiotibiales: semitendinoso, semimembranoso y la cabeza larga del bíceps crural, que tienen características comunes: A. Inserción proximal en la tuberosidad isquiática. B. Inervados por la división tibial del nervio isquiático. C. Actúan sobre las articulaciones de cadera y rodilla. La cabeza corta del bíceps femoral no comparte ninguna de las características antes mencionadas de los isquiotibiales.

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6.8 VISTA POSTERIOR DEL MUSLO Y LA REGIÓN GLÚTEA. DISECCIÓN INTERMEDIA Se dividió el glúteo mayor y se extirpó la parte media, excepto por dos pequeños cubos, para mostrar las estructuras de la región glútea más profunda. En la porción posterior del muslo se hizo tracción de la cabeza larga del bíceps femoral hacia la línea media para revelar los músculos más profundos del compartimento posterior y el nervio isquiático.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente:

Músculos del compartimento posterior 8. Cabeza larga del bíceps femoral: transcurre de una ubicación medial a una lateral para insertarse en la cabeza de la fíbula. 9. Cabeza corta del bíceps femoral: ubicado profunda a la cabeza larga del bíceps femoral. 10. Semitendinoso: de ubicación medial a la cabeza larga del bíceps femoral, con un tendón largo, a manera de cordón, que se une a la tibia como parte de la pata de ganso. 11. Semimembranoso: de ubicación medial respecto del semitendinoso, con una cabeza muscular más ancha y un tendón que se adhiere a la tibia, de manera independiente a la pata de ganso. 12. Aductor mayor: constituido por una parte aductora y otra isquiotibial; esta última se acopla a la tuberosidad isquiática, extiende el muslo y es 289

inervada por la división anterior del nervio isquiático.

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6.9 VISTA POSTERIOR DEL MUSLO Y LA REGIÓN GLÚTEA. DISECCIÓN PROFUNDA El glúteo mayor se seccionó y reflejó, excepto sus fibras más inferiores. También se resecó en gran parte el glúteo medio para revelar al glúteo menor y la extensión de la arteria y el nervio glúteos superiores. Se retiraron las porciones medias de los músculos semitendinoso, semimembranoso y la cabeza larga del bíceps femoral para mostrar al aductor mayor, el nervio isquiático y la cabeza corta del bíceps femoral.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Músculo piriforme: punto de referencia clave de las estructuras neurovasculares que emergen de la pelvis a través del foramen isquiático mayor. 2. Glúteo menor: el más profundo de los tres músculos glúteos, que se encuentra profundo a la arteria y el nervio glúteos superiores. 3. Arteria glútea superior: rama de la iliaca interna que emerge hacia la región glútea superior al músculo piriforme en el plano entre los glúteos medio y menor. Una rama más pequeña de la arteria se extiende de manera superficial hasta el glúteo mayor. 4. Nervio glúteo medio: transcurre con la arteria glútea superior y está constituido por las ramas anteriores de L4 a S1. 5. Arteria y nervio glúteos inferiores: emergen inferiores al músculo piriforme para irrigar e inervar al glúteo mayor. La arteria proviene de la iliaca interna y el nervio está constituido por las ramas anteriores de L5 a S2. 6. Nervio cutáneo posterior del muslo: constituido por las ramas anteriores de S1 a S3, emerge inferiores al músculo piriforme en ubicación medial al nervio isquiático y lateral al nervio del obturador interno, la arteria pudenda interna y el nervio pudendo; a continuación desciende en la cara posterior del muslo para inervar la piel de la mitad inferior de la región glútea, la parte posterior del muslo y la hueco poplítea junto con la parte medial alta del muslo y la lateral del periné. 7. Nervio isquiático: constituido por las ramas anteriores de L4 a S3 y que emerge inferior al músculo piriforme. El nervio isquiático transcurre en dirección posterior (superficial) a: 8. Gemelo superior 9. Obturador interno 10. Gemelo inferior 293

11. Cuadrado femoral 12. Cabeza corta del bíceps femoral: en ubicación lateral al nervio isquiático. 13. Aductor mayor, parte aductora: transcurre desde las ramas isquiáticas y las púbicas inferiores hasta la línea áspera y la tuberosidad glútea del fémur. 14. Aductor mayor, parte isquiotibial: se origina en la tuberosidad isquiática, a semejanza de los otros músculos isquiotibiales, y transcurre en dirección inferior para insertarse en el tubérculo aductor del fémur. El hiato de los aductores es formado por el espacio entre las dos partes del aductor mayor y marca la localización del cambio de nombre de los vasos, de femorales a poplíteos.

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6.10 ARTICULACIÓN DE LA CADERA La articulación de la cadera es de tipo sinovial multiaxial esférica, que conecta la cintura pélvica con el fémur, incluida en una cápsula fuerte con tres ligamentos intrínsecos que forman su capa fibrosa externa. En la figura A se presenta una vista anterior de la articulación de la cadera, en tanto en la figura B se muestra la posterior.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Cabeza del fémur (solo A): forma 66% de una esfera, que se combina con el acetábulo del hueso coxal para formar la articulación. 2. Labio acetabular (solo A): borde fibrocartilaginoso adherido al margen del acetábulo del hueso coxal, que aumenta su superficie de articulación. Los ligamentos de la articulación de la cadera incluyen la capa fibrosa de su cápsula. 3. Ligamento iliofemoral: con forma de Y invertida, de ubicación anterosuperior; se origina en el borde acetabular y la espina iliaca anteroinferior en su porción proximal, y se inserta la línea intertrocantérea en la distal. 4. Ligamento pubofemoral (solo A): localizado en la cara anteroinferior de la articulación de la cadera, con origen en la cresta del obturador del hueso púbico, que transcurre en ubicación lateral para unirse con la parte medial del ligamento iliofemoral. 5. Ligamento isquiofemoral (solo B): de localización posterior, con origen en la porción isquiática del borde acetabular, y paso distal al cuello del fémur en ubicación medial al trocánter mayor. NOTA CLÍNICA: LUXACIONES DE LA CADERA Ocurren dos tipos de luxación de cadera: congénita y adquirida. La primera (displasia del desarrollo de la cadera, DDC) se presenta en los recién nacidos y ocurre en casi 1 de cada 1 000 individuos, con mayor frecuencia en mujeres y primogénitos. El riesgo de DDC aumenta en los lactantes en presentación pélvica durante el trabajo de parto y aquellos con ciertas afecciones, como parálisis cerebral y displasia esquelética. En la DDC la inestabilidad de la cadera se debe al desplazamiento inadecuado de la cabeza femoral dentro del acetábulo, que lleva a la incapacidad de abducir el muslo y un acortamiento de la extremidad. Las luxaciones adquiridas suelen derivarse de traumatismos contundentes de alta energía, como los accidentes vehicu lares o la caída de cierta altura. La mayoría de las luxaciones adquiridas ocurre en la parte posterior (80 a 90%), con desplazamiento posterior de la cabeza del fémur, fuera del acetábulo, por una fuerza a través de la rodilla con la cadera en flexión (p. ej., golpe de la rodilla contra el tablero durante un accidente vehicular). Las luxaciones anterior y central son menos frecuentes, esta última más compleja, ya que implica la fractura del acetábulo.

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6.11 HUECO POPLÍTEO. DISECCIÓN SUPERFICIAL El hueco poplíteo es un compartimento, en su mayor parte lleno de grasa, que permite el paso de estructuras neurovasculares mayores del muslo a la pierna. Con un pequeño gancho se sujetó la rama comunicante de la vena glútea inferior y se hizo tracción de las venas superficiales para alejarlas de las estructuras más profundas.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Límites del hueco poplíteo 1. Bíceps femoral: superolateral. 2. Semimembranoso: superomedial. 3. Gastrocnemio, cabeza lateral: inferolateral. 4. Gastrocnemio, cabeza medial: inferomedial. Dentro del hueco poplíteo el orden de las estructuras, de superficial a profunda, es de nervios, venas y, después, arterias.

Contenido del hueco poplíteo 5. Nervio tibial: la rama terminal medial más grande del nervio isquiático. 6. Nervio cutáneo sural medial: nace del nervio tibial y transcurre profundo a la línea media del hueco poplíteo. 7. Nervio fibular común: la rama terminal lateral más pequeña del nervio isquiático que pasa en ubicación medial al bíceps femoral y la cabeza fibular, para rodear su cuello. 8. Rama comunicante sural: se origina del nervio fibular común y se une en ubicación inferior con el nervio cutáneo sural medial, para formar el nervio sural. 9. Vena safena corta: porción terminal que perfora la fascia que cubre la cara posterior del hueco poplíteo para drenar en la vena poplítea. 10. Vena poplítea: continuación de la vena tibial posterior; en ubicación superficial a la arteria poplítea dentro del hueco homónimo; después cambia de nombre a vena femoral al atravesar el hiato de los aductores. 11. Arteria poplítea: continuación de la arteria femoral que se encuentra cerca de la cápsula articular de la rodilla; da origen a varias arterias geniculares que riegan la articulación.

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6.12 NERVIOS DEL HUECO POPLÍTEO Las cabezas medial y lateral del músculo gastrocnemio están separadas por dos dedos. Se retiraron las ramas vasculares para mostrar la división del nervio isquiático. La formación del nervio sural es variable; se puede presentar en ubicación alta del hueco poplíteo, como en esta imagen, o en cualquier sitio a lo largo de la parte posterior de la pierna, hasta el calcáneo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Nervios del hueco poplíteo 1. Nervio fibular común: rama terminal del nervio isquiático que se localiza inferior al bíceps femoral. 2. Nervio tibial: rama terminal del nervio isquiático que transcurre por la línea media del hueco poplíteo. 3. Nervio cutáneo sural medial: rama del nervio tibial que se une con la rama comunicante sural para formar el nervio sural. 4. Rama comunicante sural: división del nervio fibular común, que se une con el cutáneo sural medial para formar el nervio sural. 5. Nervio sural: transcurre inferior con la vena safena corta para ingresar al pie posterior al maléolo lateral e inervar la articulación del tobillo y la piel de la cara lateral del pie.

Músculos del hueco poplíteo profundo 6. Plantar: músculo pequeño superficial con un tendón largo y delgado, del compartimento posterior de la pierna. 7. Poplíteo: músculo triangular delgado del piso del hueco poplíteo. NOTA CLÍNICA: LESIONES DEL NERVIO TIBIAL Es rara la lesión del nervio tibial en el hueco poplíteo por su profundidad y posición protegida; sin embargo, las laceraciones profundas o la luxación posterior de la rodilla pueden dañarlo, con debilitamiento de la flexión plantar del tobillo, la flexión de los dedos y pérdida de sensibilidad en la planta del pie. El nervio tibial se daña con mucha frecuencia en el túnel del tarso, ya que transcurre por la planta del pie y produce su pérdida de sensibilidad y el debilitamiento de los músculos intrínsecos del pie, pero no afecta la flexión plantar del tobillo.

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6.13 HUECO POPLÍTEO. DISECCIÓN PROFUNDA Los músculos del compartimento posterior del muslo (cabezas corta y larga del bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso) se seccionaron junto con el nervio tibial y la vena poplítea con retiro de sus porciones para mostrar la trayectoria de la arteria poplítea y sus ramas en el piso del hueco poplíteo. Inferiormente se cortaron las cabezas lateral y medial del gastrocnemio y el plantar, y también se retiraron de forma parcial.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Arteria poplítea: continuación de la arteria femoral que transcurre en dirección inferolateral por el hueco poplíteo, donde da origen a cinco arterias geniculares que participan en una anastomosis alrededor de la rodilla: Arteria genicular media (no se muestra). 2. Arteria genicular medial superior 3. Arteria genicular lateral superior 4. Arteria genicular lateral inferior 5. Arteria genicular medial inferior 6. Poplítea: la arteria poplítea termina en el borde inferior del músculo poplíteo por su división en arterias tibiales anterior y posterior. 7. Músculo sóleo: la arteria poplítea pasa profunda al sóleo y después se divide en sus ramas terminales. La arteria tibial posterior continuará transcurriendo profunda al músculo sóleo en el compartimento posterior de la pierna. NOTA CLÍNICA: ANEURISMA POPLÍTEO La arteria poplítea es el segundo sitio más frecuente de afección por aneurisma después de la aorta abdominal. Un aneurisma poplíteo produce edema y dolor en el hueco poplíteo y se puede distinguir por la presencia de pulsaciones palpables y ruidos arteriales anormales (detectables por estetoscopia). Aunque muchos pacientes cursan asintomáticos, algunos muestran signos de isquemia de la porción distal de la extremidad inferior. El aneurisma puede comprimir al nervio tibial, con una alteración de la sensibilidad resultante en la parte posterior de la pierna y la planta del pie.

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6.14A y B ARTICULACIÓN DE LA RODILLA En A se seccionó el tendón del cuadríceps y se reflejaron la patela y su ligamento hacia inferior, para mostrar la vista anterior de las estructuras de la articulación de la rodilla. En B se extirparon el ligamento poplíteo oblicuo y la cápsula articular para mostrar la vista posterior de los ligamentos internos de la rodilla. La articulación de la rodilla es sobre todo sinovial de tipo bisagra. Las caras articulares de la rodilla incluyen a los cóndilos medial y lateral del fémur, así como los correspondientes tibiales. También hay articulación entre el fémur y la patela. La fíbula no comparte superficies articulares en la rodilla.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: La cápsula articular de la rodilla es reforzada por ligamentos externos: 1. Ligamento patelar (solo A): banda fibrosa gruesa que pasa de la patela a la tuberosidad tibial y forma el ligamento más anterior de la rodilla. 2. Ligamento colateral fibular (lateral): fuerte como un cordón extrínseco que se extiende desde el epicóndilo lateral del fémur hasta la cara lateral de la cabeza fibular. 3. Ligamento colateral tibial (medial): una banda fuerte, plana e intrínseca (capsular) que se extiende desde el epicóndilo medial del fémur hasta el cóndilo medial y la cara superomedial de la tibia. Se insertan fibras profundamente en el menisco medial. Ligamentos intraarticulares (internos): 4. Ligamento cruzado anterior: se origina de la superficie intercondílea anterior de la tibia apenas posterior al menisco medial. Pasa superior, posterior y en ubicación lateral para insertarse en la parte posterior del lado medial del cóndilo lateral del fémur. 5. Ligamento cruzado posterior: surge de la superficie intercondílea posterior de la tibia, pasa superior y anterior sobre el lado medial del ligamento cruzado anterior y se inserta en la parte anterior de la cara lateral del cóndilo medial del fémur. 6. Menisco medial: lámina en forma de C de fibrocartílago sobre la superficie articular de la parte medial de la tibia. 7. Menisco lateral: casi circular y más pequeño que el medial.

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6.15 VISTA ANTEROLATERAL DE LA PIERNA Y EL DORSO DEL PIE Desde la perspectiva anterolateral de la pierna se pueden visualizar los músculos de sus tres compartimentos (anterior, lateral y posterior), el lateral y el anterior, separados por los huesos (tibia y fíbula) y los tabiques intermusculares anterior y posterior, porción de la extremidad limitada por la fascia profunda de la pierna, que se retiró, excepto por una pequeña sección en esta imagen. Con dos cordones se hace tracción del borde inferior de la sección restante de dicha fascia.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos del compartimento anterior 1. Tibial anterior: el más superficial dorsiflexor medial que se encuentra sobre la cara lateral de la tibia. 2. Extensor propio del dedo gordo: entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos en la porción distal de la pierna. 3. Extensor común de los dedos del pie: el dorsiflexor más lateral que se vuelve tendinoso en la parte superior del tobillo y forma cuatro tendones que se insertan en las cuatro falanges laterales. 4. Fibular anterior: porción separada del extensor común con inserción de su tendón en el quinto metatarsiano (no siempre presente).

Músculos del compartimento lateral El compartimento lateral de la pierna es de eversión y el más pequeño, limitado por la cara lateral de la fíbula, los tabiques intermusculares anterior y posterior, además de la fascia profunda de la pierna, cuyos músculos son inervados por el nervio fibular superficial. 5. Fibular lateral largo: el músculo más largo y superficial con su tendón que cruza la planta del pie. 6. Fibular lateral corto: profundo al fibular largo con su tendón inserto en la base del quinto metatarsiano. 7. Nervio fibular superficial (cortado): rama del nervio fibular común que inerva el compartimento lateral y la piel del dorso del pie, excepto entre el primero y segundo dedos.

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Dorso del pie 8. Extensor corto de los dedos del pie: cabeza muscular que se localiza en la cara lateral del dorso del pie profundo a los tendones del extensor digital largo y el fibular anterior. 9. Extensor corto del dedo gordo: cabeza muscular que en ubicación medial al extensor digital corto.

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6.16 COMPARTIMENTO ANTERIOR DE LA PIERNA El compartimento anterior de la pierna es el dorsiflexor (extensor), localizado delante de la membrana interósea, entre el cuerpo de la tibia y la cara medial de la fíbula. Todos los músculos del compartimento anterior son inervados por el nervio fibular profundo. Se incidió y reflejó el retináculo extensor inferior.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente:

Neurovasculatura del compartimento anterior 5. Nervio fibular profundo: una de las dos ramas terminales del nervio fibular común. Acompaña a la arteria tibial anterior para irrigar los músculos del compartimento anterior y el dorso del pie. En la parte superior transcurre entre el tibial anterior y el extensor común de los dedos del pie, y después continúa entre el primero y el extensor propio del dedo gordo. 6. Arteria tibial anterior: la rama terminal más pequeña de la arteria poplítea que desciende por la cara anterior de la membrana interósea entre los músculos tibial anterior y extensor común de los dedos del pie.

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6.17 DORSO DEL PIE Se muestran los tendones de los compartimentos lateral y anterior de la pierna a su paso al interior del pie con los músculos del dorso. Se cortaron el nervio fibular profundo y la vena tibial anterior en su transcurso por el pie.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Retináculo extensor superior: banda fuerte ancha de la fascia profunda engrosada de la pierna que transcurre de la fíbula a la tibia superior a los maléolos lateral y medial. 2. Retináculo extensor inferior: banda con forma de Y de la fascia profunda engrosada de la pierna desde la cara anterosuperior del calcáneo hasta el maléolo medial y la aponeurosis plantar. También forma un asa alrededor de los tendones del fibular anterior y el extensor común de los dedos del pie. 3. Tibial anterior: su tendón pasa profundo al retináculo extensor superior e inferior en su propio compartimento para insertarse en la base del primer metatarsiano y las caras medial e inferior del cuneiforme medial. 4. Extensor propio del dedo gordo: su tendón pasa profundo a los retináculos extensores superior e inferior en su propio compartimento, para después dirigirse al dorso del pie y la base de la falange distal del dedo gordo. 5. Extensor común de los dedos del pie: sus tendones pasan profundos a los retináculos extensores superior e inferior con el fibular anterior (cuando está presente) para dirigirse al dorso del pie y las falanges media y distal de los cuatro dedos laterales. 6. Fibular anterior: su tendón pasa pasa profundo a los retináculos extensores superior e inferior con los tendones del extensor común de los dedos para insertarse en la base del quinto metatarsiano superior a la inserción del fibular corto.

Neurovasculatura del dorso del pie 9. Arteria dorsal del pie: continuación de la arteria tibial anterior con inicio a nivel de los maléolos, que transcurre profunda al retináculo extensor 319

inferior. Se desplaza entre los tendones del extensor propio del dedo gordo y el extensor común de los dedos del pie y termina al dividirse en arteria plantar profunda y la primera arteria metatarsiana dorsal (no se muestra). 10. Arteria plantar profunda: rama terminal de la dorsal del pie que perfora entre las dos cabezas del primer músculo interóseo dorsal para ingresar a la planta del pie y formar el arco plantar profundo. 11. El nervio fibular profundo (cortado): inerva a los músculos del dorso del pie y la superficie de la piel entre el dedo gordo y el segundo dedo.

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6.18A y B VISTA POSTERIOR DE LA PIERNA. DISECCIÓN SUPERFICIAL Desde la perspectiva posterior se pueden distinguir los músculos de los compartimentos posterior y lateral. El primer compartimento también se denomina flexor plantar. Los músculos del compartimento posterior se dividen en subcompartimentos superficial y profundo por el tabique intermuscular transverso. Los músculos del compartimento posterior son inervados por el nervio tibial. En la figura A los músculos del compartimento posterior están intactos, en tanto en la figura B se retiraron las cabezas del músculo gastrocnemio.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos del compartimento superficial posterior de la pierna El gastrocnemio es el más superficial de los músculos del compartimento posterior y está formado por dos cabezas: 1. Medial 2. Lateral 3. Sóleo: músculo grande y profundo al gastrocnemio. 4. Tendón del calcáneo: compartido por las dos cabezas del gastrocnemio y el sóleo.

Los tendones de los músculos del compartimento profundo se hacen visibles de manera distal cerca del tobillo, en su trayectoria medial hacia el pie: 5. Tibial posterior: el músculo más anterior del compartimento posterior. 6. Flexor largo de los dedos: transcurre posterior al tendón del tibial posterior cerca del tobillo. 7. Flexor largo del dedo gordo (solo en B): transcurre posterior al músculo y 323

al tendón del flexor largo de los dedos. 8. Retináculo flexor (solo en B): pasa del maléolo medial al calcáneo con cada uno de los tendones del compartimento profundo, el nervio tibial y la arteria tibial que pasan profundos.

Compartimento lateral 9. Fibular largo: más largo y superficial que el fibular corto. 10. Fibular corto: más corto y profundo que el fibular largo. 11. Retináculo fibular superior (solo A): pasa de la fíbula al calcáneo y en ubicación superficial a los tendones del fibular largo y el corto a su paso en dirección del pie.

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6.19A y B VISTA POSTERIOR DE LA PIERNA. DISECCIÓN PROFUNDA Se cortó el tendón del calcáneo en A y B. El gastrocnemio se resecó por completo en ambas, A y B, así como el músculo sóleo, excepto en sus porciones proximales. En B también se retiraron la porción media de la arteria y vena tibiales posteriores. Asimismo, en B se separaron el flexor propio del dedo gordo y el flexor común de los dedos del pie entre sí por dos ganchos para mostrar más al tibial posterior.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos del compartimento posterior profundo de la pierna 1. Tibial posterior: el más profundo y anterior que se encuentra entre el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo. De manera distal el tendón pasa en la posición anterior y profunda al retináculo flexor para insertarse en el hueso navicular. 2. Flexor digital largo: posterior al tibial posterior con su tendón que pasa justo posterior al tendón del tibial posterior para dirigirse en forma diagonal a la planta del pie. 3. Flexor largo del dedo gordo: el músculo más posterior con su tendón que pasa profundo al retináculo flexor separado del tendón del flexor digital largo por la arteria tibial anterior y el nervio tibial. 4. Poplíteo: músculo triangular en el hueco poplíteo inferior cubierto por la fascia poplítea al insertarse en la tibial.

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Estructuras neurovasculares del compartimento posterior profundo de la pierna 5. Arteria tibial posterior (solo en A): rama terminal más grande y directa de la arteria poplítea, acompañada por el nervio tibial. Pasa posterior al maléolo medial con los tendones de los músculos del compartimento profundo de la planta del pie. 6. Arteria tibial anterior (solo en B): rama terminal de la arteria poplítea que pasa anterior y superior a la membrana interósea, hacia el compartimento anterior. 7. Arteria fibular: rama de la arteria fibular posterior que nace inferior al músculo poplíteo, transcurre inferiormente por el lado medial de la fíbula e irriga al compartimento lateral y posterior. 8. Nervio tibial: rama terminal del nervio isquiático que inerva el compartimento posterior y desciende con la arteria tibial posterior hacia la planta del pie.

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6.20 PLANTA DEL PIE. DISECCIÓN SUPERFICIAL La planta del pie se divide en tres compartimentos musculares por tabiques intramusculares verticales en el primero y quinto metatarsianos: los compartimentos medial, central y lateral de la planta, que también se dispone en cuatro planos (1-4). El dedo gordo (primero) se localiza en el lado medial del pie.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Compartimento superficial del pie 1. Fascia plantar: delgada, medial y lateralmente más débil, en la base del pie, profunda. 2. Aponeurosis plantar: porción central gruesa de la fascia plantar que se origina posterior al calcáneo para dividirse distalmente en cinco bandas que se continúan con las vainas fibrosas de los dedos. 3. Ligamento metatarsiano transverso superficial: fibras horizontales que refuerzan la aponeurosis plantar inferiores a las cabezas de los metatarsianos. 4. Flexor largo de los dedos: sus tendones emergen de las vainas digitales fibrosas para insertarse en la falange distal de los dedos 2 a 5. 5. Flexor largo del dedo gordo: su tendón emerge de las vainas fibrosas digitales para insertarse en la falange distal del primer dedo. 6. Nervios y arterias digitales plantares: ramas de las arterias y los nervios plantares laterales y mediales. NOTA CLÍNICA: FASCITIS PLANTAR Es una causa frecuente de dolor del talón, en especial con los primeros pasos después de largos periodos de inactividad, o tras la bipedestación por periodos prolongados. La fascitis plantar se presenta sobre todo en corredores y otros atletas aeróbicos de alto impacto o por usar calzado inapropiado. La inflamación e irritación de la aponeurosis plantar causa dolor en la planta del pie, en particular en el sitio de inserción del calcáneo. El dolor suele aumentar cuando la aponeurosis plantar se distiende, como en la dorsiflexión del tobillo, la extensión del dedo gordo y las actividades de soporte de peso. El tratamiento inicial incluye antiinflamatorios, fisioterapia para estirar la fascia plantar y estabilizar las articulaciones del tobillo y el pie, férulas nocturnas y aparatos ortóticos.

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6.21 PLANTA DEL PIE, PRIMER PLANO Se retiró casi por completo la fascia plantar y se cortó la aponeurosis plantar y reflejó para revelar la musculatura subyacente. También se extirpó una pequeña porción de la mitad del flexor superficial de los dedos.

Primer plano de la planta 1. Flexor corto plantar: de localización central bajo la aponeurosis plantar. 2. Abductor del dedo gordo: cubierto de modo superficial por la fascia plantar en el lado medial. 3. Abductor del dedo pequeño: cubierto de manera superficial por la fascia plantar en ubicación lateral.

Neurovasculatura de la planta del pie 4. Nervios digitales plantares comunes: ramas sensoriales de los nervios plantares lateral y medial. Cada nervio digital plantar común se dividirá en dos nervios plantares propios cerca de la base de los dedos. 5. Nervios digitales plantares propios: se originan de modo distal de los nervios digitales plantares comunes. 6. Arterias digitales plantares propias: acompañan a las ramas nerviosas homónimas y se originan de las arterias digitales plantares comunes, que provienen de la tibial posterior. 7. Arteria plantar profunda: nace del arco plantar profundo y transcurre en dirección distal a nivel de los huesos metatarsianos. El arco plantar profundo se origina de la arteria pedia dorsal después de pasar por las cabezas de los primeros músculos interóseos dorsales.

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6.22 PLANTA DEL PIE, SEGUNDO PLANO Se cortó y reflejó el músculo flexor corto de los dedos con sus cuatro tendones para mostrar los músculos del segundo plano. El abductor del dedo pequeño y el abductor del dedo gordo se mantienen intactos en ubicación lateral y medial, de manera respectiva.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Tendón del flexor largo del dedo gordo: de localización medial al abductor del dedo gordo, que transcurre hasta su inserción en la falange distal. 2. Tendones del músculo flexor largo de los dedos: emergen del lado medial de la planta del pie y dan origen a cuatro tendones para los cuatro dedos laterales. 3. Lumbricales 1 a 4: nacen en cada uno de los cuatro tendones del del flexor largo de los dedos. 4. Cuadrado plantar: transcurre desde el calcáneo en la parte anterior hasta insertarse en el tendón del flexor largo de los dedos. NOTA CLÍNICA: SESAMOIDITIS Los huesos sesamoideos están incrustados en un tendón y no conectados de forma directa con otros. La patela es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo. Por lo general, en el pie se desarrollan dos huesos sesamoideos pequeños en el tendón del flexor largo del dedo gordo. Durante la fase de soporte de la marcha estos huesos soportan el peso del cuerpo. La sesamoiditis se hace notar por el dolor en la región metatarsiana del pie por inflamación e irritación del tendón del flexor largo del dedo gordo y los huesos sesamoideos. La sesamoiditis es frecuente en corredores y bailarines. La disminución de la actividad y un cojinete modificado en el calzado para disminuir la presión en la zona afectada suele reducir la inflamación.

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6.23 PLANTA DEL PIE, TERCER PLANO Se resecó el tendón del flexor largo de los dedos y se extirparon los cuatro tendones junto con los lumbricales. También se seccionó y retiró el cuadrado plantar del tendón del flexor largo de los dedos. Con cuatro ganchos se separaron el abductor del dedo pequeño y el abductor del dedo gordo respecto de estructuras más profundas.

Tercer plano de la planta del pie 1. Tendón del flexor largo del dedo gordo: transcurre en ubicación superficial al flexor corto del dedo gordo. 2. Cabeza medial del flexor corto del dedo gordo: de localización lateral al tendón del abductor del dedo gordo. 3. Cabeza lateral, flexor corto del dedo gordo: de localización profunda en el tendón del flexor largo de los dedos. 4. Cabeza oblicua del aductor del dedo gordo: de localización lateral a la cabeza lateral del flexor corto del dedo corto. 5. Cabeza transversa del aductor del dedo gordo: fibras transversas localizadas en ubicación lateral a la porción distal de la cabeza oblicua del aductor del dedo gordo. 6. Flexor corto del dedo pequeño: de localización medial al abductor del dedo pequeño.

Neurovasculatura de la planta del pie 7. Nervio plantar lateral: la más pequeña de las dos ramas terminales del nervio tibial, que inervan la piel sobre las caras plantares de uno y medio dedos laterales y los músculos intrínsecos del pie, excepto el abductor del dedo gordo, el flexor corto de los dedos, el flexor corto del dedo gordo y el primer lumbrical. Da origen al nervio plantar profundo. 8. Arteria plantar lateral: acompaña al nervio plantar lateral y presenta una curva medial para reunirse con el arco plantar profundo formando el arco plantar profundo que da origen a las arterias metatarsianas plantares. 340

9. Nervio plantar medial: la rama terminal más grande del nervio tibial que inerva la piel de la cara plantar de los tres y medio dedos mediales y la porción motora del aductor del dedo gordo, el flexor digital corto y el flexor corto del dedo gordo, así como el primer lumbrical.

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6.24A y B PLANTA DEL PIE, CUARTO PLANO Y LIGAMENTOS En A se retiraron los músculos y tendones de los tres planos superficiales, excepto el abductor del dedo gordo, el flexor corto del dedo gordo, el abductor del dedo pequeño y el flexor corto del dedo pequeño. En B se cortaron los metatarsianos y todos los músculos se retiraron para mostrar los ligamentos del pie.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Interóseos plantares (1-3) (solo A): tres músculos localizados en las caras mediales de los metatarsianos 3 a 5. 2. Interóseos dorsales (1-4) (solo en A): cuatro músculos localizados en lados adyacentes de los metatarsianos 1 a 5.

3. Tendón fibular largo: ayuda a mantener el arco transverso del pie al cruzar de lateral a medial para insertarse en el primer metatarsiano. 4. Tendón tibial posterior: ayuda a mantener el arco transverso del pie con el fibular largo. Ingresa a la planta del pie debajo del maléolo medial. 5. Ligamento plantar largo: pasa de la cara plantar del calcáneo al cuboides con algunas fibras que se extienden hacia delante hasta las bases de los metatarsianos y forman un túnel sobre el tendón del fibular lateral largo. 6. Ligamento calcaneocuboideo plantar (plantar corto): localizado entre los ligamentos plantar largo y calcaneonavicular plantar, que se extienden de la cara anteroinferior del calcáneo a la cara inferior del cuboides. Ayuda a mantener el arco longitudinal del pie. 7. Ligamento calcaneonavicular plantar (resorte): se extiende de las caras plantares y el sustentaculum tali del calcáneo hasta el navicular. Sostiene la cabeza del talus, piedra angular del arco longitudinal del pie.

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6.25A y B ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y EL PIE La articulación del tobillo es sinovial de tipo bisagra, localizada entre los extremos distales de la tibia y fíbula y la porción superior del talus. Los principales movimientos de la articulación del tobillo son flexión plantar y dorsiflexión del pie. El pie está constituido por muchas articulaciones entre los tarsianos, metatarsianos y las falanges. La articulación subastragalina se presenta entre el talus y el calcáneo, en tanto la articulación tarsal transversa ocurre entre el calcáneo y el cuboides; ambas participan en la inversión y eversión del pie. El movimiento entre los tarsianos y metatarsianos en las articulaciones tarsometatarsianas es mínimo, por la unión estrecha de numerosos ligamentos. Ocurren flexión y extensión de los dedos en las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas. En la figura A el dedo se encuentra en flexión plantar. En la figura B se presenta una vista posterior de la articulación del tobillo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Tobillo Ligamentos de la articulación del tobillo: 1. Ligamento medial (deltoides) del tobillo: refuerza la articulación del tobillo en ubicación medial por inserción en el maléolo medial. El ligamento lateral del tobillo refuerza en ubicación lateral la articulación y está constituido por tres ligamentos: 2. Ligamento anterior talofibular (solo en A): se extiende del maléolo lateral al cuello del talus. 3. Ligamento talofibular posterior (solo en B): se extiende de manera horizontal del hueco maleolar al tubérculo lateral del talus. 4. Ligamento calcaneofibular (solo en B): se extiende de la punta del maléolo lateral a la cara lateral del calcáneo. 5. Ligamento tibiofibular posterior (solo en B): las fibras horizontales refuerzan la cara posterior de la articulación del tobillo.

Pie Ligamentos importantes de las articulaciones del pie: 6. Ligamento talocalcáneo (interóseo) (solo en A): une al talus y el calcáneo en la articulación subtalar. 347

7. Ligamento talonavicular dorsal (solo en A): banda ancha que conecta el cuello del talus con el hueso navicular y sostiene la articulación tarsal transversa. 8. Ligamento bifurcado (calcáneo cuboides) (solo en A): une al calcáneo con el cuboides y sostiene la articulación tarsal transversa. 9. Ligamentos tarsometatarsales dorsales: unen con firmeza los cuneiformes a los huesos metatarsianos.

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7.1 CARA ANTERIOR DEL CRÁNEO El cráneo está constituido por huesos que forman el neurocráneo y el viscerocráneo. El primero rodea al cerebro, las meninges, la vasculatura encefálica y las porciones proximales de los nervios craneales. El viscerocráneo o esqueleto facial rodea a las cavidades bucal, nasal y la mayor parte de las cavidades orbitarias, y está formado por 15 huesos irregulares, tres singulares (mandíbula, vómer y etmoides) y seis pares (maxilares, cornetes nasales inferiores, cigomáticos, palatinos, nasales y lagrimales). Desde la cara anterior se pueden visualizar el hueso frontal, que contribuye al neurocráneo y la cara superior de la órbita, junto con muchos de los huesos que forman el viscerocráneo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Hueso frontal: forma la frente y la pared superior de la órbita y se articula con los huesos nasales, maxilares, cigomáticos, lagrimales, etmoides, esfenoides y parietales. 2. Foramen/muesca supraorbitaria: pequeña abertura para el paso de los nervios y vasos supraorbitarios. Glabela: superficie lisa superior a los huesos nasales. 3. Maxilares: forman el maxilar superior y contribuyen a las paredes laterales de la cavidad nasal y la inferior de las ór bitas. Se articulan con los huesos cigomáticos, lagrimales, nasales, frontales, etmoides, palatinos, vómeres y conchas nasales inferiores. Sutura intermaxilar: marca la unión de los dos maxilares en el plano medio, inferior a la abertura nasal. 4. Foramen infraorbitario: abertura inferior a cada órbita para el paso del nervio y los vasos infraorbitarios. 5. Huesos cigomáticos: forman las prominencias de los carrillos y contribuyen a las paredes inferior y lateral de las órbitas. Cada hueso cigomático se articula con el frontal, los maxilares, el temporal y el esfenoides. 6. Huesos nasales: forman la porción ósea de la nariz y se articulan con los huesos frontal, maxilares y etmoides. 351

7. Mandíbula: hueso con aspecto de U que forma el maxilar inferior. Rama: porción vertical. Cuerpo: porción horizontal. Protuberancia mentoniana: prominencia del mentón. 8. Foramen mentoniano: abertura inferior a los dientes premolares para el paso de los nervios y vasos mentonianos. Los forámenes supraorbitario, infraorbitario y mentoniano se encuentran alineados en forma vertical entre sí. 9. Vómer: forma la porción posteroinferior del septo que divide la cavidad nasal en porciones derecha e izquierda. Se articula con los maxilares, palatinos y etmoides. 10. Etmoides: hueso irregular en la línea media que forma parte del neurocráneo y el viscerocráneo. Lámina perpendicular: contribuye el septo nasal. Conchas nasales medias: localizadas en las paredes laterales de la cavidad nasal. 11. Conchas nasales inferiores: ubicadas en la pared lateral de la cavidad nasal. 12. Huesos lagrimales: contribuyen a la pared medial de la órbita y se articulan con los huesos maxilares, etmoides y frontal.

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7.2 CARA EXTERNA DEL CRÁNEO La cara externa del cráneo revela aspectos de ambos, neurocráneo y viscerocráneo, y los huesos que la constituyen son temporales, parietales, frontal, occipital y esfenoides. Varias de las suturas creadas entre los huesos del neurocráneo tienen denominación y son puntos de referencia, útiles desde los puntos de vista anatómico y clínico.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Parietal: contribuye principalmente a la bóveda craneana, el techo 353

cupuliforme del neurocráneo. Se articula con los huesos occipital, frontal, esfenoides y temporal. 2. Occipital: contribuye al occipucio, la protuberancia posterior convexa del neurocráneo y se articula con los huesos temporales, parietales y esfenoides. La protuberancia occipital externa suele ser prominente (en especial en los hombres) en el polo posterior. 3. Sutura lambdoidea: forman la articulación de los huesos occipital y parietales. Lambda: unión de la sutura lambdoidea con la sutura sagital (no se muestra) que transcurre en el plano medio sagital entre los dos huesos parietales. 4. Frontal: contribuye a la bóveda craneana. 5. Sutura coronal: se forma la articulación del frontal y los huesos parietales. Arco superciliar: prominencia entre la porción escamosa (plana, de la frente) y la placa orbitaria. Bregma: unión de las suturas coronal y sagital. 6. Temporal: forma las paredes inferolaterales del neurocráneo y una porción de la base del cráneo. 7. Poro acústico externo: foramen que conduce al meato auditivo externo hasta la membrana timpánica. Proceso mastoides: gran protuberancia (en especial en los hombres) posteroinferior respecto del meato acústico externo. Proceso estiloides: proyección angosta puntiforme anteromedial al proceso mastoides. Proceso cigomático: se articula con el proceso temporal del hueso cigomático para formar el arco cigomático. 8. Líneas temporales superior e inferior: transcurren sobre los huesos temporal, parietal y frontal, y forman los bordes superior y posterior de la fosa temporal. 9. Esfenoides: hueso irregular, singular que consta de cuerpo y tres pares de procesos y contribuye a la pared inferolateral del neurocráneo, la base del cráneo y la órbita. Pterion: formación con forma de H de las suturas formadas por la articulación de los huesos frontal, parietal, temporal y esfenoides. 10. Cigomático: contribuye a las paredes lateral e inferior de la órbita y el arco cigomático. Proceso temporal: se articula con el proceso cigomático del hueso temporal para formar el arco cigomático. 11. Maxilar: contribuye a las paredes nasal lateral e inferior de la órbita y los procesos alveolares que dan sustento a los dientes superiores. 12. Nasal: contribuye al aspecto óseo de la nariz y su puente. Nasión: intersección de los huesos frontal y nasal que suele estar marcada por una zona palpable deprimida. 354

13. Lagrimal: contribuye a la pared medial de la órbita. 14. Mandíbula: se relaciona con el hueso temporal en la articulación temporomandibular (ATM). Proceso condíleo: emerge en la parte posterior desde la cara superior de la rama. Proceso coronoides: emerge en la parte anterior desde la cara superior de la rama. Protuberancia mentoniana: proyección anterior en la línea media que forma el mentón.

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7.3 CARA INFERIOR DEL CRÁNEO La base del cráneo es la porción inferior del neurocráneo y el viscerocráneo, a excepción de la mandíbula. Porciones de los huesos occipital, temporales, esfenoides, maxilares, palatinos y vómeres constituyen la base del cráneo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Occipital: forma la mayor parte de la cara posterior de la base del cráneo. Foramen magno: gran orificio para el paso de la médula espinal, 356

meninges, arterias vertebrales, espinales y la raíz espinal del nervio accesorio (NC XI). 2. Cóndilos occipitales: dos grandes protuberancias localizadas lateralmente al foramen magno, que se articulan con la columna vertebral. 3. Temporal: anterolateralmente al hueso occipital. 4. Foramen yugular: abertura irregular localizada entre los huesos temporal y occipital para el paso de la vena yugular interna, así como los nervios glosofaríngeo (NC IX), vago (NC X) y el accesorio (NC XI). 5. Conducto carotídeo: abertura inferior localizada anterior al foramen yugular para el paso de la arteria carótida interna. 6. Foramen estilomastoideo: pequeña abertura localizada entre los procesos estiloides y mastoides para el paso de la porción del nervio facial (NC VII) que emerge hacia la cara. 7. Incisura digástrica (mastoidea): surco localizado en ubicación medial del proceso mastoides para la inserción del vientre posterior del músculo digástrico. 8. Fosa mandibular: depresión localizada anterolateralmente al meato acústico y en ubicación posteromedial al proceso cigomático, donde se localiza el cóndilo de la mandíbula dentro de la ATM. 9. Esfenoides: ubicado anterior a los huesos, occipital en la línea media y a los temporales lateralmente. Los procesos pterigoides se encuentran en la línea media y cada uno está formado por láminas interna y externa. Ambas alas mayores están laterales a sus procesos pterigoides respectivos. Fosa pterigoidea: entre las láminas pterigoideas interna y externa. Proceso hamular de la lámina pterigoidea interna: proyección estrecha que se extiende desde la cara inferior de la lámina pterigoidea interna. 10. Foramen oval: abertura elíptica dentro del ala mayor para el paso de la división mandibular del nervio trigémino (NC V3). 11. Foramen espinoso: pequeña abertura localizada en ubicación posterolateral al foramen oval para el paso de la arteria meníngea media. 12. Fisura petrotimpánica: pequeña, localizada en ubicación posterolateral al foramen espinoso para el paso del nervio cuerda del tímpano del NC VII. 13. Foramen rasgado: espacio entre los huesos temporal y esfenoides cubierto por una placa de cartílago durante la vida. Solo pasan a través de este espacio pequeños vasos meníngeos en trayectoria vertical. 14. Huesos palatinos: forman el tercio posterior del paladar duro. 15. Foramen palatino mayor: pequeño orificio para el paso del nervio y los vasos palatinos mayores. Foramen palatino menor: orificio más pequeño, posterior al foramen palatino mayor, para el paso del nervio palatino menor. Espina nasal posterior: extensión posterior en la línea media. 357

16. Procesos palatinos del maxilar: pares, que forman los dos tercios anteriores del paladar duro. Foramen incisivo: abertura en la línea media para el paso del nervio nasopalatino. 17. Vómer: forma la cara posteroinferior del septo nasal.

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7.4 VISTA INTERNA DE LA BASE DEL CRÁNEO La cara interna de la base del cráneo se subdivide en tres depresiones: fosas craneales anterior, media y posterior. Cada una se encuentra en diferentes niveles, donde el borde posterior del ala menor del esfenoides separa la anterior de la media y el borde superior de la porción petrosa del temporal separa las fosas media y posterior.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Fosa craneal anterior 359

La fosa craneal anterior está formada por los huesos frontal, etmoides y esfenoides. 1. Porción orbitaria del hueso frontal: forma la mayor parte de la fosa craneal anterior. 2. Etmoides: hueso localizado medialmente entre el hueso frontal. Crista galli: proyección superior del hueso etmoides en la línea media. Lámina cribiforme: se encuentra a cada lado de la crista galli. Numerosos forámenes pequeños ocupan la lámina cribiforme para el paso de los nervios olfatorios (NC I). 3. Ala menor del esfenoides: forma el límite posterior de la fosa craneal anterior. Proceso clinoides anterior: de dirección posterior desde el ala menor del esfenoides. 4. Conductos ópticos: aberturas dentro del ala menor del esfenoides para el paso del nervio óptico (NC II) y las arterias oftálmicas.

Fosa craneal media El hueso esfenoides contribuye con la mayor parte de la fosa craneal media, cuyo límite posterior se forma por el borde superior de la porción petrosa del hueso temporal. 5. Cuerpo del esfenoides: componente en la línea media que en su cara superior forma una estructura selar, la silla turca, constituida por tres partes: Tubérculo de la silla: elevación ligera en la línea media que forma el límite anterior de la fosa hipofisiaria. Fosa hipofisiaria (pituitaria): depresión del cuerpo del esfenoides en la línea media ocupado por la glándula hipófisis. Dorso de la silla: proyección posterosuperior a la fosa hipofisiaria, con dos extensiones superolaterales que constituyen los procesos clinoides posteriores. 6. Ala mayor del esfenoides: extensión par externa, desde su cuerpo. 7. Fisura orbitaria superior: localizada entre las alas menores y mayores del esfenoides para el paso de los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV), la división oftálmica del nervio trigémino (NC V1), el nervio abducens (CN VI) y las venas oftálmicas. 8. Foramen redondo: localizado posteriormente a la fisura orbital superior para el paso de la división maxilar del nervio trigémino (NC V2). 9. Foramen oval: localizado posterolateralmente respecto del foramen redondo para el paso de la división mandibular del nervio trigémino (NC V3). 10. Foramen espinoso: de localización posterolateral al foramen oval, 360

para el paso de la arteria meníngea media.

Fosa craneal posterior La fosa craneal posterior se encuentra posterior al borde superior de la porción petrosa del hueso temporal y es la más profunda de las tres fosas craneales. 11. Occipital: hueso que contribuye con la mayor parte de la fosa craneal posterior, donde los temporales forman las paredes anterolaterales y el dorso de la silla turca del esfenoides marca su límite anterior en la línea media. Clivus: zona inclinada posteroinferior al dorso de la silla turca que conduce al foramen magno. 12. Conducto hipogloso: está en el borde anterolateral del foramen magno para el paso del nervio hipogloso (NC XII). 13. Porción petrosa del hueso temporal: forma una cresta prominente que divide las fosas craneales media y posterior y aloja a los oídos interno y medio. 14. Poro acústico interno: abertura en la cara posteromedial de la porción petrosa del hueso temporal para el paso de los nervios facial (NC VII) y vestibulococlear (NC VIII). 15. Foramen yugular: localizado entre la cara posterior de la porción petrosa del temporal y el occipital inferior al poro acústico interno, para el paso de la vena yugular interna y los nervios glosofaríngeo (NC IX), vago (NC X) y accesorio (NC XI).

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7.5 NERVIOS CRANEALES Hay 12 nervios craneales pares numerados de I a XII de superior a inferior, que transcurren por forámenes o fisuras en el cráneo hasta alcanzar sus objetivos periféricos, y contienen uno o más tipos de fibras. En el lado derecho la duramadre y sus formaciones se dejaron intactas. En el izquierdo se incidió la duramadre que cubre la impresión trigeminal (cavum de Meckel) para exponer el ganglio trigémino y sus divisiones. La tienda del cerebelo también se resecó para revelar componentes del sistema de senos venosos de la duramadre.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono 362

diferente: 1. Nervio olfatorio (NC I): constituido por las fibras sensoriales especiales del olfato. Transcurre por los forámenes de la lámina cribosa a manera de múltiples nervios para hacer sinapsis en el bulbo olfatorio. 2. Nervio óptico (NC II): constituido por axones de células de ganglios retinianos que pasan a la cavidad craneal a través de los conductos ópticos y portan información visual de la retina. 3. Nervio motor ocular común (NC III): perfora la duramadre fuera del diafragma de la silla e ingresa a la órbita a través de la fisura orbital superior. El NC III está constituido por fibras somáticas motoras para casi todos los músculos extraoculares y las fibras parasimpáticas presinápticas hacia los músculos intraoculares. 4. Nervio troclear (NC IV): perfora la duramadre en el bor de de la tienda del cerebelo e ingresa a la órbita a través de la fisura orbital superior; constituido por fibras somáticas motoras para un músculo extraocular. 5. Nervio trigémino (NC V): compuesto por una gran rama sensitiva que contiene proyecciones centrales desde el ganglio del trigémino y una pequeña raíz que incluye fibras somáticas motoras. 6. Ganglio trigémino: constituido por cuerpos de neuronas sensoriales somáticas. Sus prolongaciones periféricas transportan alguna información sensorial somática desde objetivos en la cabeza, en tanto las proyecciones centrales constituyen al nervio trigémino. Fibras somáticas motoras evaden el ganglio y transcurren de modo exclusivo como componentes del NC V3. 7. Nervio oftálmico (NC V1): constituido por proyecciones periféricas que transportan sensaciones desde la córnea, la piel de la frente, la parte anterior de la piel cabelluda, los párpados, los senos frontal y esfenoidal y la mucosa de la cavidad nasal. Transcurre por la fisura orbitaria superior. 8. Nervio maxilar (NC V2): constituido por proyecciones periféricas que transportan sensaciones de la piel de la cara sobre los maxilares, el labio superior, los dientes de la arcada maxilar, la mucosa de la cavidad nasal, los senos maxilares y el paladar. Transcurre a través del foramen redondo. 9. Nervio mandibular (NC V3): constituido por fibras somáticas motoras de los músculos de la masticación y los músculos derivados del primer arco faríngeo, así como proyecciones periféricas que transmiten sensaciones de la piel de la cara de la parte superior de la mandíbula, el labio inferior y los dientes de la arcada mandibular, la ATM, la mucosa de la cavidad bucal y los dos tercios anteriores de la lengua. Transcurre a través del foramen oval. 10. Nervio abducens (NC VI): perfora a la duramadre que cubre al clivus e ingresa a la fisura orbitaria superior, constituido por fibras somáticas dirigidas a un músculo extraocular. 11. Nervio facial (NC VII): constituido por el propio nervio facial y el intermedio. El primero contiene fibras somáticas motoras que inervan los 363

músculos de la expresión facial y los derivados del segundo arco faríngeo. El nervio intermedio contiene fibras sensoriales especiales para el gusto, presinápticas parasimpáticas hacia la mayoría de las principales glándulas de la cabeza, y somáticas sensoriales hacia porcio nes del oído externo. Transcurre por el poro acústico interno. 12. Nervio vestibulococlear (NC VIII): formado por los nervios vestibular encargado de la percepción del equilibrio y coclear para la audición. Transcurre por el poro acústico interno. 13. Nervio glosofaríngeo (NC IX): constituido por fibras somáticas sensoriales del oído externo, sensoriales viscerales del seno y el cuerpo carotídeos, el oído medio y la mucosa de la bucofaringe, fibras sensoriales especiales para el gusto, fibras somáticas motoras para los múscu los derivados del tercer arco faríngeo y parasimpáticas presinápticas para la glándula parótida. Transcurre a través del foramen yugular. 14. Nervio vago (NC X): constituido por fibras somáticas sensoriales del oído externo, fibras especiales sensoriales del gusto, fibras sensoriales viscerales de la base de la lengua, la faringe, la laringe, los órganos torácicos y abdominales, otras parasimpáticas presinápticas de órganos torácicos y abdominales, así como somáticas motoras de los músculos laríngeos intrínsecos y la mayoría de los músculos faríngeos y del paladar. Transcurre por el foramen yugular. 15. Nervio accesorio (NC XI): constituido por fibras motoras somáticas para activar a los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Su raíz espinal se origina en los primeros cinco segmentos de la médula espinal, esta raíz espinal pasa al cráneo por el foramen magno y después lo abandona junto con la raíz craneal por el foramen yugular. 16. Nervio hipogloso (NC XII): constituido por fibras motoras somáticas para la mayoría de los músculos de la lengua. Transcurre por el conducto hipogloso.

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7.6 REFLEXIONES Y SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE La duramadre está formada por dos capas: perióstica externa y meníngea interna. La primera se adhiere a la cara interna de la bóveda y la base del cráneo. La interna se fusiona con la capa perióstica externa, excepto donde se presentan reflexiones y senos de la duramadre. Dichas reflexiones son repliegues internos de la capa meníngea que subdividen la cavidad craneal en compartimentos. Los senos venosos de la duramadre son espacios ocupados por venas entre capas de la duramadre, que reciben el drenaje de las venas cerebrales. Se muestra una vista sagital de la cabeza con retiro del encéfalo y la médula espinal. Las reflexiones de la duramadre en la línea media, e izquierdas, al igual que los senos venosos, permanecen junto con la mitad izquierda del riego arterial del encéfalo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono 365

diferente: Reflexiones de la duramadre 1. Falce cerebral (hoz del cerebro): el más grande de los pliegues de la duramadre al interior, que separa los hemisferios cerebrales. Transcurre desde la crista galli has ta la protuberancia occipital interna, donde se continúa con la tienda del cerebelo. 2. Tienda del cerebelo: separa al cerebelo de los hemisferios cerebrales. Se adhiere a los procesos clinoides, porción petrosa del hueso temporal y las caras internas de los huesos occipital y parietal. 3. Falce del cerebelo: pliegue vertical que se encuentra inferior a la tienda del cerebelo y separa de forma parcial sus hemisferios. 4. Diafragma de la silla: hoja circular suspendida entre los procesos clinoides, que forma un techo sobre la fosa hipofisiaria, excepto por una pequeña abertura a la mitad del infundíbulo (tallo hipofisiario) (véase figura de la sección 7.5).

Senos venosos de la duramadre 5. Seno sagital superior: comienza en la crista galli en unión con la falce cerebral y termina en la confluencia de los senos cerca de la protuberancia occipital interna. Recibe el drenaje venoso de las venas cerebrales superiores. 6. Seno sagital inferior: localizado en el borde libre inferior de la falce cerebral y termina en el seno recto. 7. Gran vena cerebral: vena única en la línea media que se une con el seno sagital inferior para formar el seno recto. 8. Seno recto: transcurre por la unión de la falce cerebral con la tienda del cerebelo y termina en la confluencia de los senos. Desde la confluencia de los senos, la sangre venosa pasa en dirección lateral hacia los senos transversos que drenan en los senos sigmoideos (véase figura en la sección 7.5). Cada seno sigmoideo drena hacia la vena yugular interna.

Flujo sanguíneo arterial del encéfalo 9. Arterias vertebrales: ingresan a la cavidad craneal por el foramen magno y se anastomosan para formar la arteria basilar. 10. Arteria basilar: asciende hasta el clivus. 11. Arteria cerebral posterior (par): ramas terminales de la arteria basilar. 12. Arteria carótida interna (par): ingresa a la cavidad craneal por el foramen externo del conducto carotídeo, transcurre por la cara lateral del cuerpo del esfenoides y hace un giro de 180 grados inferior al proceso clinoides anterior para transcurrir en forma ascendente a la base del 366

cerebro. 13. Arteria cerebral anterior (par): rama terminal de la arteria carótida interna, que se conecta con la contralateral por la arteria comunicante anterior. 14. Arteria cerebral media (par): rama terminal de la arteria carótida interna. 15. Arteria comunicante posterior (par): une las arterias carótida interna y cerebral posterior.

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7.7 MÚSCULOS DE LA EXPRESIÓN FACIAL Los músculos de la expresión facial se originan en estructuras esqueléticas o aponeuróticas del cráneo y se insertan en la piel de la cara, la piel cabelluda y el cuello. Todos los músculos de la expresión facial se desarrollan a partir del segundo arco faríngeo y son inervados por el nervio facial (NC VII). La piel y el tejido subcutáneo se retiraron del lado derecho de la cara para mostrar los músculos de la expresión facial, la glándula parótida y su conducto, así como la vasculatura de la cara. También se muestra un músculo de la masticación, el masetero, a lo largo de la fascia temporal, que cubre al músculo temporal. Se retiró una pequeña sección del nervio orbicular de los parpados para revelar el corrugador superciliar.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente:

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7.8 GLÁNDULA PARÓTIDA Y RELACIONES DE LAS RAMAS DEL NERVIO FACIAL Las fibras motoras somáticas del nervio facial (NC VII) emergen hacia la cara a través del foramen estilomastoideo. Justo después de transcurrir ahí el nervio se divide en cinco ramas termina les dentro de la glándula parótida. Se resecaron la piel y el tejido subcutáneo junto con la vaina de la glándula parótida en el lado derecho de la cara y el cuello. Se fijo superiormente al lóbulo del pabellón auricular y se reflejó la cara superior del platisma inferiormente mediante una cuerda.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono 370

diferente: Glándula y conducto parotídeos 1. Glándula parótida: la más grande de las glándulas salivales, se ubica anteroinferiormente al poro acústico externo. Llena el espacio entre el proceso mastoides y la rama de la mandíbula, con extensión variable hacia la cara lateral del masetero. Las ramas del nervio facial transcurren por la glándula, pero no la inervan. 2. Conducto parotídeo: se extiende desde el borde anterior de la glándula, transcurre en ubicación superficial al músculo masetero, y después gira hacia la línea media para perforar al músculo buccinador e ingresar a la cavidad bucal. 3. Nervio auricular mayor: se origina en el plexo cervical (C2, C3) para inervar la vaina parotídea, que rodea a la glándula parótida y la piel suprayacente al ángulo de la mandíbula. Transcurre junto con la vena yugular externa. 4. Arteria temporal superficial: rama terminal de la carótida externa que transcurre junto con la vena temporal superficial. Emerge de la glándula parótida en dirección de la cara entre la ATM y el oído externo para irrigar la piel cabelluda. 5. Arteria facial transversa: se origina de la arteria temporal superficial dentro de la glándula parótida y cruza la cara en ubicación superficial al masetero e inferior respecto del arco cigomático.

Ramas del nervio facial Las seis ramas principales del nervio facial que activan a los músculos de la cara y la piel cabelluda se pueden distinguir con base en sus relaciones con las estructuras faciales. Cada rama se divide al transcurrir por la cara y da origen a múltiples ramas que activan a los músculos de la expresión facial en su vecindad. Ocurre superposición de la inervación de alguno de los nervios de la expresión facial por la formación de un plexo de las ramas del nervio facial. 6. Ramas temporales: pasan en dirección del ángulo ocular o superiormente para inervar los músculos de la porción superior de la cara, como el vientre frontal del occipitofrontal y las porciones superiores del orbicular de los párpados. 7. Ramas cigomáticas: transcurren en la ubicación medial inferior al ángulo ocular y superior al conducto parotídeo, para irrigar los músculos de la parte media de la cara, como el cigomático mayor y el buccinador. 8. Ramas bucales: transcurren hacia la línea media con el conducto parotídeo o inferior para irrigar a los múscu los de la parte media de la cara como el buccinador y la porción superior del orbicular de los labios. 9. Ramas mandibulares (marginales): transcurren en dirección inferomedial por el ángulo de la mandíbula para activar a los músculos de la porción 371

inferior de la cara, como el depresor de la comisura bucal. 10. Ramas cervicales: se dirigen en forma descendente hacia el cuello para activar el platisma. 11. Nervio auricular posterior: transcurre en la parte posterior con la arteria y vena auriculares posteriores para activar al músculo auricular posterior y el vientre occipital del occipitofrontal.

Arteria facial 12. Arteria facial: rama de la carótida externa que ingresa a la cara por el borde inferior de la mandíbula anterior al músculo masetero. Transcurre de manera tortuosa por el modiolo del ángulo de la nariz junto con la vena facial, de localización lateral.

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7.9 NERVIOS SENSORIALES DE LA CARA, MÚSCULOS DE LA EXPRESIÓN FACIAL Y LOS PÁRPADOS La inervación sensorial de la cara es recogida por ramas del nervio trigémino (NC V). A diferencia de las ramas del nervio facial, que cruzan sobre la cara de lateral a medial, las ramas sensitivas del nervio trigémino se originan en la piel de la cara y se dirigen al cráneo para pasar por varios orificios. Muchos de los músculos de la expresión facial se incidieron, resecaron o reflejaron para mostrar las ramas del trigémino en su emergencia por los orificios respectivos. Los párpados, junto con el líquido lagrimal, protegen los bulbos oculares de lesiones e irritación. Se retiró el septo orbitario izquierdo.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos de la expresión facial 1. Orbicular de los labios: fibras que rodean la hendidura bucal. Muchos de los otros músculos que actúan sobre el labio superior, el inferior o las comisuras bucales (modiolo) se conjuntan con fibras del orbicular de los labios. 2. Cigomático mayor: sus fibras se conjuntan y actúan sobre el modiolo. 3. Elevador de la comisura bucal: fibras que se originan inferiores al foramen infraorbitario y se conjuntan y actúan sobre el modiolo. 4. Elevador del labio superior (cortado): sus fibras se originan superiores al foramen infraorbitario y se conjuntan con el orbicular de los labios. 5. Depresor de la comisura bucal: sus fibras se unen y actúan sobre el modiolo. 6. Mentoniano (borla de la barba): sus fibras se unen con las inferiores del orbicular de los labios y se insertan en la piel de la barbilla.

Ramas del nervio trigémino 7. Nervio mentoniano (NC V3): ingresa por el foramen mentoniano de la mandíbula después de recoger la sensibilidad de la piel de la mandíbula y boca, así como la mucosa del labio inferior. 8. Nervio bucal (largo) (NC V3): inerva la piel y la mucosa bucal del carrillo, al igual que las encías del segundo y tercer molares de la mandíbula. 9. Nervio infraorbitario (NC V2): ingresa por el foramen infraorbitario del maxilar después de recoger la sensibilidad de la piel suprayacente, el seno maxilar, los dientes de la arcada maxilar, excepto los molares, el párpado inferior, la cara externa de la nariz y la piel y la mucosa bucal del labio superior. 10. Nervio cigomático facial (NC V2): inerva la piel sobre la prominencia de la mandíbula. 11. Nervio supraorbitario (NC V1): ingresa por el foramen supraorbitario recoge la sensibilidad de la piel lateral de la frente y la piel cabelluda, el párpado superior y el seno frontal. 12. Nervio supratroclear (NC V1): ingresa medialmente al nervio supraorbitario después de recoger la sensibilidad de la piel de la parte medial de la frente y los párpados. 13. Nervio infratroclear (NC V1): ingresa ubicado inferomedialmente con el nervio supratroclear después de recoger la sensibilidad de la piel lateral del puente nasal y sobre la porción medial de los párpados. 374

14. Nervio lagrimal (NC V1): ingresa cerca de la glándula lagrimal, inerva la piel en ubicación superolateral a la órbita y las porciones laterales a los párpados.

Párpados 15. Lámina tarsal superior: tejido conectivo denso que forma la base del párpado superior y es punto de inserción para el músculo elevador del párpado superior. 16. Lámina tarsal inferior: tejido conectivo denso que forma la base del párpado inferior. 17. Septo orbitario: membrana fibrosa que se extiende desde las láminas tarsales hasta los bordes de la órbita, donde se continúa con el periostio. 18. Ligamento palpebral interno: conecta las láminas tarsales con el borde interno de la órbita y provee puntos de inserción para el orbicular de los párpados.

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7.10 CAVIDAD ORBITARIA Las órbitas son cavidades óseas bilaterales del esqueleto facial con sus bases en dirección anterolateral y ápices en ubicación posteromedial. Las paredes mediales de cada órbita son casi paralelas y están separadas solo por los senos etmoidales y la porción superior de la cavidad nasal. Sin embargo, las paredes laterales casi se encuentran en ángulo recto (90 grados) entre ambas.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Porción orbitaria del hueso frontal: separa la cavidad orbitaria de la fosa craneal anterior y forma la mayor parte de su pared superior. 376

Incisura y foramen supraorbitario: localizado en la cara medial del frontal a lo largo del borde orbitario, para el paso del nervio y los vasos supraorbitarios. 2. Ala menor del esfenoides: forma el ápice y una pequeña porción de la pared superior de la órbita. Conducto óptico: localizado dentro del ala menor del esfenoides, en el ápice de la órbita, para el paso del nervio óptico (NC II) y la arteria oftálmica. 3. Ala mayor del esfenoides: forma la cara posterior de la pared lateral. Fisura orbitaria superior: localizada entre las alas mayor y menor del esfenoides para el paso de las venas oftálmicas, los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV), abducens (NC VI) y la división oftálmica del trigémino (NC V1). 4. Hueso cigomático: forma la mayor parte de la pa red lateral y la porción lateral de la pared inferior. La pared lateral es la más gruesa de la órbita. Foramen cigomático facial: pequeño orificio localizado en ubicación inferolateral al borde de la órbita para el paso del nervio cigomático facial (NC V2). 5. Hueso maxilar: forma la mayor parte de la pared inferior. Fisura orbitaria inferior: espacio entre el maxilar y el ala mayor del esfenoides que demarca la pared inferior de la pared lateral. El nervio infraorbitario (NC V2) y sus vasos inician su trayecto desde la fosa pterigopalatina a través de la fisura orbitaria inferior. Surco infraorbitario: localizado en la pared inferior de la órbita para el paso del nervio y los vasos infraorbitarios; su cara superior está abierta (no cubierta por hueso) Conducto infraorbitario: continuación del surco infraorbitario; rodeado de hueso. Foramen infraorbitario: abertura superficial del conducto infraorbitario localizada inferior a la cara medial del borde orbitario inferior. Sitio de emergencia del nervio y los vasos infraorbitarios hacia la cara. 6. Hueso lagrimal: forma la cara anterior de la pared medial. Surco lagrimal: indentación para el saco lagrimal. 7. Proceso orbitario del hueso etmoides: estructura ósea delgada como el papel que forma la mayor parte de la pared medial. Forámenes etmoidales anterior y posterior: pequeños orificios localizados a lo largo de la sutura entre los hue sos frontal y etmoides (o superior a la sutura), para el paso de los nervios y vasos etmoidales anteriores y posteriores, de forma respectiva. 8. Proceso orbitario del hueso palatino: contribuye a una porción menor de la cara posterior de la pared inferior.

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7.11 VISTA ANTERIOR DEL BULBO OCULAR Y EL APARATO LAGRIMAL La órbita aloja no solo al bulbo ocular, sino también las estructuras accesorias visuales, que incluyen párpados, músculos extraoculares, neurovasculatura, grasa orbitaria, fascia orbitaria que rodea a los globos y músculos oculares, así como la conjuntiva. Se retiraron los párpados, el septo orbitario, el músculo elevador del párpado superior y algo de la grasa orbitaria, para mostrar al bulbo ocular dentro de la órbita.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Aparato lagrimal El aparato lagrimal produce el líquido correspondiente en la parte externa y lo drena en la parte interna después del parpadeo sobre el bulbo ocular. 1. Glándula lagrimal: localizada en la cara superolateral de la órbita; secreta 378

líquido lagrimal, que recorre la cara anterior del bulbo ocular de lateral a medial durante el parpadeo a través del saco conjuntival. 2. Conjuntiva bulbar: membrana mucosa delgada transparente que reviste la esclerótica (porción blanca) de la parte anterior del bulbo ocular. Se continúa con la conjuntiva palpebral que reviste la cara interna de los párpados y forma el saco conjuntival, un espacio cerrado cuando los párpados se cierran. 3. Saco lagrimal: porción superior dilatada del conducto nasolagrimal localizada en ubicación medial respecto al surco lagrimal. El líquido lagrimal se drena al saco lagrimal a través de los canalículos lagrimales.

Músculos extraoculares Los cuatro músculos rectos se insertan en la mitad anterior del bulbo ocular, en tanto los dos oblicuos lo hacen en la mitad posterior. 4. Oblicuo inferior: se origina en la cara anterior del piso de la órbita y transcurre en dirección posterolateral para insertarse en la esclerótica de la cara posterolateral del bulbo ocular, en ubicación profunda respecto del músculo recto lateral. 5. Recto inferior: se inserta en la esclerótica de la cara anteroinferior al bulbo ocular, superior al oblicuo inferior. 6. Recto lateral: transcurre por la cara lateral de la órbita y se inserta en la esclerótica de la cara anterolateral del bulbo ocular. 7. Recto superior: se inserta en la esclerótica de la cara anterosuperior del bulbo ocular, superior al tendón del oblicuo superior. 8. Oblicuo superior: transcurre por la cara superomedial de la órbita, con paso de su tendón a través de la tróclea, un anillo fibroso donde el tendón cambia de dirección y se inserta en la esclerótica de la cara posterolateral del bulbo ocular, en ubicación profunda respecto del músculo recto superior. 9. Recto medial: transcurre por la cara medial de la órbita y se inserta en la esclerótica de la cara anterolateral del bulbo ocular.

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7.12A y B VISTA SUPERIOR DE LA CAVIDAD ORBITARIA Se retiró la placa orbitaria del hueso frontal en ambas imágenes A y B. En el lado izquierdo de A se cortaron y reflejaron los músculos elevador del párpado superior y recto superior. En el lado izquierdo de B se retiraron los músculos elevador del párpado superior, recto superior y oblicuo superior, así como gran parte de los nervios y arterias de ubicación superior. En el lado derecho de B también se cortó y resecó el nervio óptico. Todas las arterias de la órbita nacen de la oftálmica (rama de la arteria carótida interna). Las arterias supraorbitaria, lagrimal y etmoidales anterior y posterior transcurren con los nervios del mismo nombre. La arteria central de la retina perfora el nervio óptico y provee el principal riego sanguíneo arterial del bulbo ocular.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 380

Músculos extraoculares 1. Elevador del párpado superior (solo en A): se origina en el ala menor del esfenoides superior al conducto óptico y se inserta en el tarso superior y la piel del párpado superior. Eleva el párpado superior. 2. Recto superior (solo en A): se origina en el anillo tendinoso común, transcurre en ubicación profunda respecto del elevador del párpado superior y se inserta en la esclerótica apenas posterior a la unión corneoesclerótica. 3. Oblicuo superior: se origina en el cuerpo del esfenoides, transcurre por la cara superointerna de la órbita y su tendón pasa a través de la tróclea y cambia de dirección; éste después se dirige profundo al recto superior para insertarse en la esclerótica posterolateral. 4. Recto medial: se origina del anillo tendinoso común, transcurre por la pared medial de la órbita inferior al oblicuo superior y se inserta en la esclerótica apenas posterior a la unión con la esclerótica. 5. Recto lateral: se origina del anillo tendinoso común, transcurre por la pared lateral de la órbita y se inserta en la esclerótica, apenas posterior a la unión con la córnea. 6. Recto inferior (solo en B): se origina del anillo tendinoso común, transcurre inferior al nervio óptico y se inserta en la esclerótica apenas posterior a la unión con la córnea.

Nervios de la órbita 7. Nervio frontal (NC V1) (solo en A): transcurre en ubicación superficial al elevador del párpado superior y termina dividiéndose en los nervios supraorbitario y supratroclear. 8. Nervio troclear (NC IV): pasa al interior de la órbita superior al elevador del párpado superior y de inmediato penetra al músculo oblicuo superior para inervarlo. 9. Nervio lagrimal (NC V1): transcurre por el borde superior del músculo recto lateral. 10. Nervio nasociliar (NC V1): transcurre en ubicación profunda respecto del recto superior, atraviesa el nervio óptico y viaja medial al recto medial. Da origen a los siguientes: Nervio infratroclear: emerge en la cara inferior a la tróclea. Nervios ciliares largos: perforan la cara posterior del bulbo ocular. Nervios etmoidales anterior y posterior: inervan las células etmoidales. 11. Ganglio ciliar: colección de cuerpos celulares parasimpáticos postsinápticos. Las fibras salen del ganglio ciliar a través de nervios ciliares cortos, que perforan la parte poste rior del bulbo ocular para inervar los músculos intraoculares. 12. Nervio abducens (NC VI): pasa al interior de la órbita medial al músculo 381

recto lateral y de inmediato se introduce en el recto lateral para inervarlo. 13. División superior del nervio oculomotor (NC III) (solo en A): al ingresar a la órbita el NC III se divide en ramas superior e inferior. La primera perfora la cara inferior del recto superior y lo inerva, para después pasar al elevador del párpado superior para inervarlo. 14. División inferior del nervio oculomotor (NC III) (solo en B): transcurre en ubicación profunda respecto al nervio óptico para inervar los rectos inferior y medial y al oblicuo inferior. 15. Nervio óptico (NC II): transcurre profundo al músculo recto superior y perfora la cara posterior del bulbo ocular.

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7.13A y B MANDÍBULA En la figura A se muestra una vista externa de la mandíbula, en tanto en la figura B una vista interna.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Proceso coronoides: proyección superior de ubicación anterior de la rama 383

para la inserción del músculo temporal. 2. Proceso condilar: proyección proyección superior y posterior de la rama: Cabeza: se articula con la fosa mandibular y el tubérculo articular formando la ATM. Cuello: porción estrecha inferior a la cabeza. Fóvea pterigoidea (solo en B): pequeña concavidad en el cuello que marca uno de los sitios de inserción del músculo pterigoideo lateral. Muesca mandibular: sección curva entre los procesos coronoides y condilar. 3. Línea oblicua (solo en A): continuación del borde anterior hacia la cara externa de la mandíbula que se dirige a la protuberancia mentoniana. 4. Protuberancia mentoniana (solo en A): eminencia triangular que forma la barbilla, con prominencias externas pares, los tubérculos mentonianos. 5. Foramen mentoniano (solo en A): de localización inferior a los dientes premolares para el paso de la arteria y el nervio mentonianos. 6. Língula (solo en B): proyección, por lo general, triangular, que marca la localización del foramen mandibular y provee inserción para el ligamento esfenomandibular. 7. Surco milohioideo (solo en B): transcurre en dirección inferointerna desde el foramen mandibular y la língula, marca la trayectoria del nervio hacia el músculo milohioideo. 8. Línea milohioidea (solo en B): pequeño borde que marca el sitio de inserción del músculo milohioideo. Fosa submandíbular (solo en B): ubicada inferior a la línea milohioidea, que en la parte posterior marca la localización de la glándula submandibular. Fosa sublingual (solo en B): de localización superior a la línea milohioidea, que en la parte anterior marca la ubicación de la glándula sublingual. 9. Fosa digástrica (solo en B): depresión anterior bilateral por la cara inferior que marca el sitio de inserción de la cabeza anterior del músculo digástrico. Espinas mentonianas superior e inferior (genianas) (solo en B): por lo general, de dos a cuatro pequeñas proyecciones inmediatamente superiores a la fosa digástrica que marcan los sitios de inserción de los músculos geniohioideo y geniogloso. 10. Fosa retromolar (solo B): depresión triangular localizada posterior al tercer molar en la mandíbula.

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7.14 HUESOS DE LAS FOSAS INFRATEMPORAL Y TEMPORAL Y ATM Las fosas temporal e infratemporal se comunican entre sí por el espacio entre el arco cigomático y los huesos más profundos del cráneo. En esta imagen se extirparon la mandíbula y el arco cigomático, para mostrar las paredes superior y medial de la fosa infratemporal.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 385

1. Fosa temporal: espacio que rellena el músculo temporal superior a la cresta infratemporal y está limitado en la parte medial por los huesos que forman el pterion: frontal, parietal, temporal y el ala mayor del esfenoides. 2. Cresta infratemporal: línea que marca el límite entre las fosas infratemporal y temporal. Se origina donde el ala mayor del esfenoides cambia de horizontal a vertical. 3. Cara infratemporal del ala mayor del esfenoides: porción horizontal inferior a la cresta infratemporal, que es sitio de localización de los siguientes: Foramen oval: paso de la división mandibular del nervio trigémino (NC V3). Foramen espinoso: paso para la arteria meníngea media. Espina del esfenoides: inserción superior del ligamento esfenomandibular. 4. Lámina pterigoidea lateral: límite medial de la fosa infratemporal y sitio de inserción de ambos músculos pterigoideos, lateral y medial. 5. Gancho del proceso pterigoideo medial: no participa en la formación de la fosa infratemporal. Las estructuras de la placa pterigoidea interna están involucradas con los músculos y las estructuras del paladar. El proceso piramidal del hueso palatino llena el pequeño espacio entre las placas pterigoideas externa e interna, por debajo. 6. Cara infratemporal del maxilar: superficie posterior del maxilar que forma el límite anterior de la fosa infratemporal. Forámenes alveolares posterosuperiores: una o más pequeñas aberturas que marcan el paso de los nervios y vasos alveolares posterosuperiores. Fisura pterigomaxilar: espacio entre la cara infratemporal del maxilar y la placa pterigoidea lateral que lleva a la fosa pterigopalatina. El foramen esfenopalatino está localizado dentro de la pared interna de la fosa pterigopalatina y se dirige al interior de la cavidad nasal. Fisura orbitaria inferior: localizada entre la cara superior de la superficie infratemporal del maxilar, la porción orbitaria del maxilar y el ala mayor del esfenoides.

Articulación temporomandibular La ATM es una articulación en bisagra modificada, rodeada por una cápsula articular y sostenida por ligamentos. La cabeza de la mandíbula (véase figura en la sección 7.13) está separada de las dos caras articulares del hueso temporal por un disco articular. 7. Fosa mandibular: superficie articular deprimida donde se aloja la cabeza de la mandíbula durante el reposo. 8. Tubérculo articular: prominencia articular anterior que impide la luxación anterior. 386

9. Tubérculo posglenoideo: no participa en la ATM, pero impide su luxación posterior. NOTA CLÍNICA: LUXACIONES DE LA ATM La ATM se luxa en la parte anterior, casi siempre durante procedimientos odontológicos, cuando la boca se mantiene abierta durante un periodo prolongado. La cabeza de la mandíbula se ubica delante del tubérculo articular y no puede ser objeto de tracción de retorno a la fosa mandibular. El individuo no puede cerrar la boca hasta que la mandíbula es objeto de tracción inferior (por lo general, por otra persona) y la cabeza de la mandíbula puede regresar a su posición normal. El tubérculo posglenoideo y el ligamento externo de la ATM resisten las luxaciones posteriores y laterales; con frecuencia las fracturas mandibulares ocurren antes que la luxación.

7.15 MÚSCULOS TEMPORAL Y MASETERO Los músculos de la masticación, temporal y masetero, son inervados por la división mandibular del nervio trigémino (NC V3). Ninguno se encuentra dentro de la fosa infratemporal, excepto el tendón del temporal. En esta imagen se retiraron la piel y el tejido subcutáneo de la parte externa de la cara, la piel cabelluda y la cara superior del músculo esternocleidomastoideo. También se quitó el oído externo y dejó expuesto el 387

poro acústico externo. Además, se hizo exéresis de la glándula del lecho parotídeo y de la cara externa de la mandíbula, con conservación de un residuo del conducto parotídeo que perfora al músculo buccinador.

COLOREAR cada una de las estructuras siguientes con un tono diferente: 1. Músculo temporal: con forma de abanico, llena la fosa tem poral, transcurre profundo al arco cigomático para insertarse en la cara interna de proceso coronoides y la rama anteromedial de la mandíbula. 2. Fascia temporal: cubre la cara superficial del músculo temporal. 3. Músculo masetero: cubre la cara externa de la mandíbula. Transcurre desde el arco cigomático anterior a la ATM, posterior e inferior al ángulo de la mandíbula. El conducto y la glándula parotídeos, la arteria facial transversa y las ramas del nervio facial transcurren por la cara superficial del masetero. La arteria y vena faciales pasan sobre el borde inferior del cuerpo de la mandíbula anterior a la inserción del masetero. 4. Músculo buccinador: localizado profundo al masetero y no es un músculo de la masticación. Mantiene el alimento entre los dientes durante la masticación, pero no actúa sobre la mandíbula. NOTA CLÍNICA: TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONES TEMPOROMANDIBULARES CON TOXINA BOTULÍNICA Un tratamiento para las afecciones temporomandibulares implica la inyección de toxina botulínica en el músculo temporal o masetero o en ambos de fácil acceso por su localización superficial; la toxina actúa sobre las uniones neuromusculares y causa relajación del (los) músculo(s), lo que alivia la fuerza que ejerce(n) sobre la ATM.

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7.16 FOSA INFRATEMPORAL I La arteria maxilar se origina como una de las dos ramas terminales de la arteria carótida externa. Transcurre de manera profunda hacia el cuello de la mandíbula, en tanto la arteria temporal superficial, la otra rama terminal, lo hace superiormente. La arteria maxilar se dirige después en forma horizontal, superficial, profunda o dentro del músculo pterigoideo lateral, y da origen a varias ramas dentro de la fosa infratemporal. Por último atraviesa la fisura pterigomaxilar e ingresa a la fosa pterigopalatina. Las ramas del NC V3 emergen de forma profunda dentro la fosa infratemporal desde el foramen oval y junto con las ramas de la arteria maxilar transcurren de manera variable en relación con los músculos pterigoideos lateral y medial. En esta imagen se extirpó el arco cigomático junto con el proceso coronoides y la porción anterior de la rama mandibular.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos pterigoideos medial y lateral El músculo pterigoideo lateral tiene dos cabezas, es de forma triangular y de posición casi horizontal. El músculo pterigoideo medial también presenta dos cabezas y es casi imagen espejo del masetero, en ubicación medial respecto de la rama mandibular.

Relaciones de la neurovasculatura con los músculos pterigoideos 5. Nervio auriculotemporal: transcurre junto con la arteria temporal superficial después de dirigirse posterior al cuello de la mandíbula e inervar la articulación temporomandibular (ATM). 6. Nervio alveolar inferior: se origina inferior al músculo pterigoideo lateral, y después transcurre entre el músculo pterigoideo medial y la rama de la mandíbula, y da origen al nervio del milohioideo. Transcurre con la arteria alveolar inferior cuando se acerca al foramen mandibular. 7. Nervio lingual: emerge inferior al músculo pterigoideo lateral medial al nervio alveolar inferior y, después, pasa entre el músculo pterigoideo medial y la rama mandibular antes de ingresar a la cavidad bucal. 8. Nervio bucal (largo): emerge entre las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral, para después adoptar una dirección inferomedial con perforación del músculo buccinador, pero sin inervarlo. Transcurre con la arteria bucal. 9. Nervios temporales profundos: emergen superior o a través de la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral y después se dirigen de forma profunda hacia el músculo temporal. Viajan junto con las arterias temporales profundas.

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7.17 FOSA INFRATEMPORAL II La arteria maxilar transcurre en forma horizontal por la fosa infratemporal y después al interior de la fosa pterigopalatina. El nervio mandibular emerge a través del foramen oval y de inmediato se divide en sus ramas terminales. En esta imagen se retiraron el músculo pterigoideo lateral y muchas de las ramas de la arteria maxilar y se cortaron los nervios del pterigoideo lateral y el masetérico.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Arteria maxilar 1. Arteria maxilar: nace de la arteria carótida externa y se puede subdividir en tres porciones: Primera porción: transcurre profunda al cuello de la mandíbula y da origen a 391

ramas que entran por los forámenes óseos. 2. Arteria meníngea media: se dirige superiormente hacia el foramen espinoso. Arteria alveolar inferior (véase figura de la sección 7.16). Segunda porción: da origen a las arterias masetérica, bucal, temporal profunda y pterigoidea (véase figura en la sección 7.16). Tercera porción: pasa por la fisura pterigomaxilar al interior de la fosa pterigopalatina. 3. Arteria palatina descendente: emerge dentro de la fosa pterigopalatina en dirección del paladar. 4. Arteria infraorbitaria: transcurre junto con el nervio infraorbitario a través de la fisura orbitaria inferior. Arteria alveolar posterosuperior: transcurre con el nervio alveolar posterosuperior (véase figura en la sección 7.16).

Nervios de la fosa infratemporal 5. Nervio auriculotemporal: transcurre lateral al NC V3, cruza o rodea a la arteria meníngea media, pasa posterior al cuello de la mandíbula y después transcurre hacia anterosuperior al oído externo. Inerva la ATM, la porción anterior de la oreja y al conducto auditivo externo, la porción ante rior de la cara externa de la membrana timpánica y la piel de la región temporal. Fibras parasimpáticas postsinápticas desde el nervio petroso menor (NC IX) “se dirigen” a través del ganglio ótico a la glándula parótida. 6. Nervio alveolar inferior: ingresa al foramen mandibular lateral al ligamento esfenomandibular, y después transcurre dentro del conducto mandibular formando el plexo dental inferior. Termina en nervios incisivos y mentonianos. Inerva los dientes de la mandíbula y, a través del nervio mentoniano, la piel y la membrana mucosa del labio inferior y la piel de la barbilla junto con las encías vestibulares de los incisivos, caninos y premolares mandibulares (variable). 7. Nervio del milohioideo: transcurre con el nervio alveolar inferior hasta el foramen mandibular, donde se separa para dirigirse por la cara interna de la mandíbula en el surco milohioideo. Inerva al músculo milohioideo y la cabeza anterior de los músculos digástricos. 8. Nervio lingual: ingresa a la cavidad oral entre el músculo pterigoideo medial y la rama mandibular para dirigirse an teriormente al piso de la boca y profundo a la mucosa oral. Conduce estímulos sensoriales somáticos (no del gusto) desde los dos tercios anteriores de la lengua, la mucosa del piso de la boca y las encías linguales mandibulares. 9. Cuerda del tímpano: rama del NC VII que emerge por la fisura petrotimpánica y “transcurre” con el nervio lingual, constituido por fibras presinápticas parasimpáticas, hacia las glándulas submandíbular y sublingual, que hacen sinapsis en el ganglio submandíbular. También porta 392

fibras del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. 10. Nervio bucal (largo): transcurre hacia la parte inferior para perforar al buccinador. Inerva la piel sobre el carrillo, el revestimiento mucoso del carrillo por una membrana y la cara bucal de la porción molar de la región mandibular. 11. Nervios temporales profundos: transcurren superiormente sobre la cresta infratemporal hacia la cara profunda del músculo temporal. 12. Nervio maxilar (NC V2): visible a través de la fisura pterigomaxilar, se dirige a través de la fosa pterigopalatina hacia la fisura orbitaria inferior, donde cambia de nombre a nervio infraorbital. 13. Nervios alveolares posterosuperiores: ramas del NC V2 que emergen de la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar, y después transcurren por la cara posterior de la maxila.

7.18A y B ESTRUCTURAS DE LA LENGUA Y EL PISO DE LA BOCA 393

La cavidad oral es el espacio entre las arcadas dentarias superior e inferior, por lo general ocupado por la lengua y que se comunica en la parte posterior con la bucofaringe. Los músculos de la lengua son inervados por el nervio hipogloso, excepto el palatogloso (que lo es por el NC X). En la figura A se muestra un corte medio de la lengua y los músculos del piso de la boca, en tanto en la figura B se incluyen sus estructuras una vez retiradas la lengua y la mucosa.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Vasos pulmonares y mediastino medio

Estructuras del piso bucal 5. Músculo geniohioideo: par localizado inmediatamente superficial al geniogloso en la línea media. 6. Músculo milohioideo: par superficial al geniohioideo pero abarca el espacio entre la arcada dental inferior; forma un límite entre el piso de la boca y la región cervical anterior. 7. Músculo digástrico, cabeza anterior (solo en A): superficial al músculo milohioideo en la región cervical anterior. 8. Platisma (solo en A): superficial a la cabeza anterior del músculo digástrico en la región cervical anterior. 9. Glándula submandibular (solo en B): a lo largo del cuerpo de la mandíbula en parte superficial y en parte profunda respecto del borde posterior del músculo milohioideo. 10. Glándula sublingual (solo en B): localizado en la cara anterior del piso de la boca entre el cuerpo de la mandíbula y el músculo geniogloso. Múltiples conductos pequeños se abren a lo largo del pliegue sublingual. 394

11. Conducto submandibular (solo en B): se origina en la por ción profunda de la glándula submandibular, cruza en dirección anterior y se abre en la carúncula sublingual de la porción anterior del piso de la boca. 12. Nervio lingual (solo en B): ingresa a la cavidad oral cerca del tercer molar inferior y atraviesa el piso de la boca de lateral a medial e inferior al conducto submandibular hasta alcanzar la lengua. El ganglio submandibular está suspendido del nervio lingual en ubicación superior a la porción profun da de la glándula submandibular. 13. Nervio hipogloso (NC XII) (solo en B): ingresa al piso de la boca lateral al músculo hiogloso e inerva todos los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso. 14. Nervio glosofaríngeo (NC IX) (solo en B): ingresa a la cavidad oral con el estilogloso, y después perfora la lengua para proveer estímulos sensoriales somáticos y del gusto en su tercio posterior. 15. Arteria lingual (solo en B): ingresa a la cavidad oral medial al músculo hiogloso para irrigar las estructuras de su piso y la lengua.

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7.19A y B PALADAR El paladar forma el límite superior (techo) de la cavidad oral y el piso de la cavidad nasal y la nasofaringe. Consta de dos regiones: el paladar duro en la parte anterior y el paladar blando en la posterior, que termina como extensión posterior en la línea media, la úvula. En la figura A se muestran los huesos del paladar duro, en tanto en la B las estructuras del paladar blando y la neurovasculatura con retiro de la mucosa bucal. 396

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Huesos del paladar duro 1. Proceso palatino del maxilar (solo en A): proyecciones horizontales bilaterales que forman los dos tercios anteriores del paladar duro que se unen en la línea media como sutura intermaxilar. 2. Fosa incisiva: depresión posterior en la línea media para los incisivos centrales en la que se abren los conductos incisivos. 3. Procesos horizontales palatinos (solo en A): proyecciones bilaterales horizontales que forman el tercio posterior del paladar duro y se unen en la línea media en la sutura palatina media. 4. Foramen palatino mayor (solo en A): de localización interna respecto del tercer molar superior. Espina nasal posterior: extensión de dirección posterior en la línea media. 5. Proceso piramidal del hueso palatino (solo en A): pequeña proyección posterior que llena el espacio inferior a las láminas pterigoideas medial y lateral. 6. Foramen palatino menor (solo en A): de localización posterior al foramen palatino mayor.

Paladar blando y neurovasculatura 7. Tensor del velo del paladar (solo en B): con origen en la fosa escafoidea, cambia de dirección 90º en el gancho de la lámina pterigoidea medial y forma la aponeurosis palatina. 8. Aponeurosis palatina (solo en B): formada por el tendón del tensor del velo del paladar y participa en su acción durante la deglución. 9. Nervios palatinos mayores (solo en B): ramas de NC V2 que emergen a través del foramen palatino mayor y transcurren por la parte anterior para inervar las encías, la mucosa bucal y las glándulas de la mayor parte del paladar duro. 10. Nervio nasopalatino (solo en B): rama del NC V2 que emerge por el conducto incisivo al interior de la fosa incisiva para inervar el paladar blando anterior, posterior a los dientes incisivos. 11. Nervio palatino menor (solo en B): rama del NC V2 que emerge a través del foramen palatino menor y transcurre en dirección posterior para inervar las estructuras del paladar blando. 12. Arteria palatina mayor (solo en B): emerge a través del foramen palatino mayor y transcurre junto con el nervio palatino mayor. 13. Arteria palatina menor (solo en B): emerge a través del foramen palatino mayor o menor y transcurre junto con el nervio palatino menor. 397

14. Rama septal posterior de la arteria esfenopalatina (solo en B): transcurre a lo largo del septo nasal para emerger junto con el nervio nasopalatino a través del conducto incisivo hacia la fosa incisiva. NOTA CLÍNICA: BLOQUEOS NASOPALATINO Y DEL NERVIO PALATINO MAYOR Los nervios nasopalatinos se pueden bloquear al inyectar un anestésico en la fosa incisiva, y lo mismo sucede con el nervio palatino mayor por inyección de un anestésico cerca del foramen palatino mayor. Puede ocurrir blanqueo de la mucosa palatina o en las encías circundantes o en ambas, porque la anestesia deriva en la vasoconstricción de las arterias que acompañan a los nervios.

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7.20A y B HUESOS DE LA PARED Y EL SEPTO NASALES La cavidad nasal inicia en la parte anterior en las narinas (orificios nasales) y termina en la parte posterior en las coanas o aberturas por las que se comunica la cavidad nasal con la nasofaringe. La cavidad nasal está dividida por el septo nasal y se comunica con los senos paranasales y el saco lagrimal. 399

En la figura A se muestran los huesos de la pared lateral, en tanto en la figura B los del septo nasal.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Huesos de la pared lateral (figura A) 1. Maxilar: forma la mayor parte de la cara anterior de la pared lateral. Proceso frontal: se articula con el hueso frontal a lo largo de la cara externa de la nariz. Proceso palatino:forma la porción anterior del piso de la cavidad nasal y una porción de la cresta nasal (véase figura B). Espina nasal anterior: extensión anterior del proceso palatino. 2. Palatino: forma la mayor parte de la cara posterior de la pared externa. Lámina perpendicular: porción vertical que forma la pared lateral de la cavidad nasal y la medial de la fosa pterigopalatina, que se encuentra por delante de la lámina pterigoidea medial. 3. Foramen esfenopalatino: localizado en la cara superior de la lámina perpendicular para el paso de la arteria esfenopalatina y el nervio nasopalatino desde la fosa pterigopalatina. Lámina horizontal: forma la porción posterior del piso de la cavidad nasal y una sección de la cresta nasal (véase la figura B). Foramen palatino mayor: abertura del conducto palatino mayor hacia la lámina horizontal. 4. Etmoides: forma la cara superior de la pared lateral. Cornete superior: prolongación interna del etmoides localizada debajo de la lámina cribiforme y delante del seno esfenoideo. Concha nasal media: proyección interna del etmoides, localizada debajo del cornete superior. 5. Concha nasal inferior: el más grande y ancho, inferior a la concha nasal media, y que constituye su propio hueso.

Huesos del septo nasal (figura B) 6. Lámina perpendicular del etmoides: desciende desde la placa cribiforme para formar la porción superior del septo nasal. Se extiende superiormente hacia la fosa craneal anterior como el proceso crista galli. Se articula con el hueso frontal y el cuerpo del esfenoides, así como con el vómer y el cartílago del septo nasal. 7. Vómer: forma las caras posteroinferiores del septo nasal a lo largo de la cresta nasal. 8. Cartílago del septo nasal: forma la porción anterior del septo nasal. NOTA CLÍNICA: DESVÍO DEL SEPTO NASAL 400

La mayoría de los individuos presenta un septo nasal un poco desviado sin síntomas, que suele ser secundario a un traumatismo, pero también se puede originar en el parto. En ocasiones la desviación es suficientemente grave para que el septo nasal entre en contacto con una de las paredes laterales de la cavidad. A menudo ocurren obstrucción ventilatoria y ronquidos ante las desviaciones graves del septo, que se pueden corregir por medios quirúrgicos.

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7.21 CONCHAS Y MEATOS NASALES La pared lateral se caracteriza por la formación de los cornetes, estructuras espirales que aumentan la superficie de la mucosa respiratoria. Inferior a cada concha nasal se encuentra un meato (espacio) nasal, donde vacían su contenido los senos paranasales y el saco lagrimal. Esta imagen corresponde a una vista interna de la mitad derecha de la cabeza.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 402

1. Vestíbulo nasal: superficie inmediatamente interna a las narinas donde se localiza un número variable de pelos rígidos. 2. Atrio: espacio localizado superior al vestíbulo y anterior al meato medio. 3. Concha nasal superior: proyección interna pequeña y variable localizada anterior al seno esfenoidal. 4. Concha nasal media: proyección interna localizada inferior a la concha nasal superior. 5. Concha nasal inferior: proyección interna localizada inferior a la concha nasal media y posterior al vestíbulo nasal vestíbulo nasal. 6. Receso esfenoetmoidal: de localización posterosuperior respecto a la concha nasal superior. 7. Meato nasal superior: espacio estrecho entre las conchas nasales superior e inferior. 8. Meato nasal medio: espacio más largo y ancho localizado entre las conchas nasales media e inferior. 9. Meato nasal inferior: espacio horizontal localizado inferior a la concha nasal inferior y superior al paladar duro. NOTA CLÍNICA: VISUALIZACIÓN DE LAS ADENOIDES A TRAVÉS DEL MEATO NASAL INFERIOR La inflamación de las amígdalas faríngeas o adenoides, localizadas en la nasofaringe en ubicación posterosuperior a la abertura del tubo faringotimpánico, puede obstruir el paso del aire proveniente de las cavidades nasales a través de las coanas al interior de la nasofaringe. Las adenoi des crecidas son la principal causa de ronquido en los niños. La endoscopia a través de las narinas al interior del meato nasal es incruenta y provee la visualización directa de las adenoides.

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7.22 ABERTURAS DE LOS SENOS PARANASALES Y EL CONDUCTO NASOLAGRIMAL Los senos paranasales son extensiones llenas de aire de la cavidad nasal hacia los huesos frontal, esfenoides, etmoides y maxilar. Cada uno se denomina respecto del hueso en el que reside y su expansión es continua durante la vida. En esta imagen se cortaron porciones de las conchas nasales para observar las aberturas de los senos paranasales. Los cilindros representan el trayecto desde los senos hasta sus aberturas respectivas. También se ha forzado un pequeño cilindro a través de la pared lateral del meato inferior.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Meato medio El meato nasal medio es único porque dentro de su pared lateral se encuentran formaciones adicionales del hueso etmoides: 404

1. Hiato semilunar: abertura de forma creciente. 2. Bula etmoidal: protrusión creada por las células etmoidales medias en el borde superior del hiato semilunar. 3. Proceso uncinado: proyección curva anteroinferior al hiato semilunar.

Abertura de los senos paranasales 4. Seno frontal: profundo a los arcos superficiales y la raíz de la nariz. Drena a través del conducto frontonasal hacia el infundíbulo etmoidal, que se abre en el hiato semilunar del meato nasal medio. 5. Seno esfenoidal: localizado dentro del cuerpo del esfenoides y dividido de manera no equivalente por un tabique delgado en senos derecho e izquierdo. Drena hacia el receso esfenoetmoidal. 6. Celdas aéreas etmoidales posteriores: se abren de forma directa al meato superior. Los senos etmoidales son múltiples y se subdividen en anteriores, medios y posteriores. Las celdas etmoidales anteriores drenan hacia el meato nasal medio a través del infundíbulo etmoidal. Las celdas etmoidales medias drenan por múltiples aberturas pequeñas en la bula etmoidal hacia el meato nasal medio. Senos maxilares: los más grandes de los paranasales, cuya pared medial es la lateral de la cavidad nasal. Drenan a través del orificio maxilar (ostium) hacia el hiato semilunar del meato medio.

Conducto nasolagrimal 7. Conducto nasolagrimal: transcurre en ubicación inferior desde la cara inferior del saco lagrimal para desembocar en el meato nasal inferior.

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7.23 NERVIOS DE LA FOSA PTERIGOPALATINA La fosa pterigopalatina es un pequeño espacio piramidal inferior al ápice de la órbita y medial respecto de la fosa infratemporal. La porción terminal de la arteria maxilar y sus ramas, junto con el nervio maxilar (NC V2), transcurren por la fosa pterigopalatina. En este esquema se observa la fosa pterigopalatina desde la infratemporal a través de las vías de las ramas del NC V2. Se retiraron la pared externa de la órbita y la fosa craneal media. También se extirpó una porción de la pared lateral del seno maxilar.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Nervio maxilar (NC V2): transcurre anteriormente por el foramen redondo 406

hacia la pared posterior de la fosa pterigopalatina. Antes de ingresar al foramen redondo emite una pequeña rama meníngea que provee inervación sensorial a la cavidad nasal, el paladar, las amígdalas y las encías maxilares. 2. Ganglio pterigopalatino: ganglio parasimpático suspendido de NC V2 en la fosa pterigopalatina que contiene los cuerpos neuronales parasimpáticos postsinápticos que reciben información del nervio petroso mayor, rama del nervio facial (NC VII). Fibras sensoriales del NC V2 y simpáticas del nervio petroso profundo pasan a través del ganglio pterigopalatino sin hacer sinapsis. 3. Nervio palatino mayor: transcurre debajo de la fosa pterigopalatina y emerge a través del conducto palatino sobre el paladar duro a través del foramen palatino mayor para inervar las encías y la mucosa bucal palatales, posteriores a los caninos del maxilar. 4. Nervio palatino menor: transcurre inferior a la fosa pterigopalatina con emergencia a través del conducto palatino hacia el paladar blando a través del foramen palatino menor para inervar la mucosa bucal y las glándulas del paladar blando, la úvula y la amígdala palatina. 5. Nervio alveolar posterosuperior: abandona la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar hacia la fosa infratemporal. Transcurre por la cara posterior del maxilar con ingreso de algunas de sus ramas a los forámenes alveolares posterosuperiores, con unión del plexo dentario superior y proyección de la mayor parte de los molares y el seno maxilares. Las ramas restantes no ingresan a los forámenes e inervan las encías vestibulares (bucales) maxilares. 6. Nervio infraorbitario: rama terminal del NC V2 que ingresa por la fisura orbital inferior y pasa al interior del conducto infraorbitario. Da origen a los nervios alveolares superiores medio y anterior. 7. Nervio alveolar superior medio: cuando está presente nace del nervio infraorbitario, transcurre por la pared lateral del seno maxilar y se une al plexo dental superior e inerva a los premolares y el seno maxilares y la encía vestibular maxilar (bucal). 8. Nervio alveolar anterosuperior: emerge del nervio infraorbitario en ubicación superior al foramen infraorbitario, transcurre por la pared anterior del seno maxilar y se une al plexo dental superior con inervación de los caninos e incisivos y el seno maxilares. 9. Nervio cigomático: se origina del NC V2 dentro de la fosa pterigopalatina. Este nervio somático se divide en nervios cigomáticos facial y temporal. 10. Rama comunicante: se origina del nervio cigomático temporal y transcurre superiormente a través del hueso hacia la cara lateral de la órbita donde “transcurre” sobre el nervio lagrimal. Fibras parasimpáticas postsinápticas del ganglio pterigopalatino transcurren hacia el nervio cigomático temporal y, después, la rama comunicante para alcanzar el nervio lagrimal (rama del NC V1) para inervar la glándula lagrimal. 407

7.24 OÍDOS EXTERNO, MEDIO E INTERNO. CORTE CORONAL El oído se divide en porciones externa, media e interna. Las primeras dos participan en su mayor parte en la audición (transmisión del sonido), mientras que el oído interno está implicado tanto en la audición como en el equilibrio. En esta imagen se muestra un corte coronal a través del oído derecho.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Oído externo El oído externo está constituido por la oreja y el meato acústico externo. 1. Pabellón auricular: cartílago de forma irregular constituido por varias depresiones y elevaciones localizadas externas al meato acústico externo. 408

2. Conchas: las más profundas depresiones del pabellón auricular que llevan a la abertura del meato acústico externo. 3. Meato acústico externo: conducto que lleva a través de la parte timpánica del hueso temporal desde el pabellón auricular hasta la membrana timpánica. 4. Membrana timpánica: túnica oval delgada al final del meato acústico externo que forma el límite entre las porciones externa y media del oído.

Oído medio El oído medio se encuentra entre la membrana timpánica y la pared del laberinto (interno) y contiene los huesecillos (martillo, yunque y estribo). El espacio del oído medio se divide en dos partes: la cavidad timpánica, que se localiza justo por dentro de la membrana timpánica y el receso epitimpánico, ubicado superiormente. 5. Cabeza del martillo: se extiende hacia el receso epitimpánico. El cuello y el mango del martillo se unen a la membrana timpánica. La cabeza del martillo se articula con el yunque y éste con el estribo. 6. Músculo tensor del tímpano: músculo corto que se adhiere al mango del martillo. Hace tracción de la membrana timpánica hacia el interior, la tensa y disminuye la amplitud de sus oscilaciones, con inervación por el NC V3. 7. Tuba faringotimpánica: conecta el oído medio a la nasofaringe y equipara su presión con la atmosférica, y permite así que la membrana del tímpano se mueva de forma libre.

Oído interno El oído interno se aloja en la porción petrosa del hueso temporal y contiene al órgano vestibulococlear. 8. Cóclea: porción a manera de caracol del laberinto óseo. 9. Nervio vestibulococlear (NC VIII): ingresa al oído interno a través del meato acústico interno y se mantiene dentro. 10. Nervio facial (NC VII): ingresa al oído interno a través del meato acústico Interno, y después transcurre por el conducto facial dentro del hueso temporal.

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7.25A y B OÍDOS MEDIO E INTERNO En la figura A se retiró el tegmento timpánico (techo) para exponer el receso epitimpánico del oído medio. La eminencia arqueada se resecó para mostrar el oído interno y el transcurso de los NC VII y VIII. En la figura B se aisló el laberinto membranoso (dentro de una cápsula ótica transparente). La cápsula ótica está constituida por hueso, que es más denso que la membrana petrosa circundante.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Oído medio 1. Martillo (malleus [solo A]): su cabeza redondeada superior se extiende 410

hacia el receso epitimpánico. 2. Yunque (incus [solo A]): se relaciona con el martillo en la articulación incudomaleolar. Estribo (stapes, no se muestra) el más pequeño de los huesecillos, cuya base (placa basal) se ajusta al interior de la ventana oval en la pared interna de la cavidad timpánica.

Oído interno Está constituido por el laberinto óseo y el membranoso. El primero consta de una serie de cavidades dentro de la cápsula ótica, que incluyen el caracol, el vestíbulo y los conductos semicirculares y está lleno de perilinfa (similar al líquido extracelular). El laberinto membranoso consta de una serie de sacos y conductos comunicantes suspendidos dentro del laberinto óseo. El laberinto membranoso contiene endolinfa (similar al líquido intracelular). 3. Caracol (solo en A): porción del laberinto óseo para la audición. El conducto coclear (espiral) inicia en el vestíbulo y hace 2.5 giros alrededor de un centro óseo, el modiolo, y también presenta una ventana redonda, sellada por la membrana timpánica secundaria. 4. Conducto coclear (solo en B): porción del laberinto membranoso dentro del conducto coclear. Tubo espiral cerrado en un extremo y suspendido en el conducto coclear por el ligamento espiral de la pared externa y la lámina espiral del modiolo a lo largo de la pared interna. 5. Conducto semicircular anterior (superior) (solo en A): uno de los tres conductos semicirculares que se comunican con el vestíbulo del laberinto óseo. 6. Conducto semicircular (solo en B): componente del laberinto membranoso con una ampolla o aumento de volumen en un extremo. El vestíbulo del laberinto óseo es una cámara ovalada pequeña que presenta la ventana oval en su pared lateral. Se continúa con el caracol en la parte anterior y los conductos semicirculares en la posterior. Dos estructuras membranosas del laberinto ocupan el vestíbulo: 7. Utrículo (solo en B): recibe las aberturas de los conductos semicirculares y se comunica con el sáculo. 8. Sáculo (solo en B): se continúa con el conducto coclear a través del conducto reuniens. 9. Saco endolinfático (solo en B): bolsa ciega localizada profunda a la duramadre en la cara posterior de la porción petrosa del hueso temporal que se comunica con el utrículo y el sáculo a través del conducto endolinfático.

Nervios de los oídos medio e interno (figura A) 411

10. Nervio vestibulococlear (NC VIII): ingresa al meato acústico interno con el NC VII, donde de inmediato se divide en los siguientes: 11. Nervio coclear 12. Nervio vestibular 13. Nervio facial (NC VII): ingresa al meato acústico interno, transcurre por los oídos interno y medio, dentro del conducto facial, y hace un giro agudo (rodilla) poco después de entrar a dicho meato. Mientras transcurre por el conducto facial, el nervio homónimo da origen a los nervios petroso mayor, estapedio y cuerda del tímpano. 14. Ganglio geniculado: constituido por cuerpos neuronales sensoriales localizados en la flexión del nervio facial. 15. Nervio petroso mayor (NC VII): se origina en la rodilla del nervio facial, constituido por fibras presinápticas parasimpáticas, y se dirige hacia el ganglio pterigopalatino. 16. Nervio petroso menor (NC IX): se ramifica a partir de la cara anterior del plexo timpánico formado por el NC IX y está constituido por fibras parasimpáticas presinápticas que se dirigen hacia la región ótica.

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8.1A, B, y C HUESOS DEL CUELLO El cuello está formado sobre todo por las vertebras cervicales y el hueso hioides. En su parte inferior el manubrio del esternón y las clavículas proveen inserción a los músculos y protección a las estructuras cervicales.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Hueso hioides (figura A) El hueso hioides no se articula con algún otro, lo que es una característica exclusiva entre los huesos corporales, se localiza en la parte anterior del cuello a nivel de la vértebra C3 y está sujeto mediante músculos o ligamentos o a ambos a la mandíbula, el cartílago tiroides, el proceso estiloides, el manubrio del esternón y la escápula. 1. Cuerpo: se localiza anteriormente en medio del hueso hioides. 2. Cuerno mayor: se extiende en dirección posterosuperior desde cada extremo lateral del cuerpo. Fibrocartílago: en individuos jóvenes une los cuernos mayores al cuerpo. 3. Cuerno menor: pequeña proyección de la cara superior del cuerpo cerca de su unión con el cuerno mayor.

Vértebras cervicales (figuras B y C) La región cervical de la columna vertebral está constituida por siete segmentos y tiene el rango y la variedad de movimiento máximos de todas las regiones vertebrales por su orientación casi horizontal de las carillas articulares, la dimensión pequeña de los cuerpos y los discos intervertebrales más gruesos. A continuación se describen las características únicas de las vértebras cervicales: 4. Foramen transverso: de forma oval y localizado en cada uno de los procesos transversos. La porción espinal de la arteria vertebral asciende desde la subclavia por los forámenes transversos de C6 a C1. Por lo general, solo pequeñas venas accesorias transcurren por el foramen transverso de C7. 5. Surco para la arteria vertebral: localizado en el arco posterior del atlas, 414

donde transcurre la porción suboccipital de la arteria vertebral después de ascender por los forámenes transversos y antes de ingresar a través del foramen magno. 6. Tubérculo anterior del proceso transverso: extremo lateral anterior del proceso transverso. 7. Tubérculo carotídeo: los tubérculos anteriores de C6 se llaman así por su relación con la arteria carótida común, que al comprimir la arteria contra ellos se puede detener una hemorragia. 8. Tubérculo posterior del proceso transverso: extremo lateral posterior del proceso transverso. 9. Tubérculo anterior de C1: localizado medialmente en la cara anterior del arco anterior. 10. Tubérculo posterior de C1: localizado medialmente en la cara posterior del arco posterior. 11. Proceso odontoides (diente) C2: se proyecta superiormente desde el cuerpo y es rodeado por C1.

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8.2 REGIÓN CERVICAL LATERAL SUPERFICIAL La región cervical lateral o triángulo posterior se localiza posterior al músculo esternocleidomastoideo (MEC) y anterior al trapecio. Las ramas del plexo cervical y la arteria subclavia pasan a través de esta región junto con la vena yugular externa y el nervio accesorio (NC XI). Se retiraron la piel y el tejido subcutáneo suprayacentes en esta imagen, junto con la capa de fascia cervical profunda que forma el techo de la región cervical 416

lateral. Se cortaron porciones del platisma para revelar las estructuras más profundas.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Límites de la región cervical lateral 1. Esternocleidomastoideo: su borde posterior forma el límite anterior. 2. Trapecio: su borde anterior forma el límite posterior. 3. Clavícula: su tercio medio forma el límite inferior. 4. Capa prevertebral de la fascia cervical profunda: forma el piso. Línea nucal superior: localizada sobre el hueso occipital donde se unen el MEC y el trapecio y forman el ápice.

Neurovasculatura de la región cervical lateral 5. Vena yugular externa: inicia cerca del ángulo de la mandíbula y atraviesa de manera oblicua al MEC profundo al platisma para ingresar en la porción anteroinferior de la región cervical lateral y drenar en la vena subclavia. 6. Nervio accesorio (NC XI): transcurre profundo al MEC y lo inerva antes de emerger por la región cervical lateral. A continuación pasa en dirección posteroinferior profundo a la capa de la fascia cervical profunda que lo cubre para descender hasta el borde anterior del trapecio e inervarlo. 7. Arteria occipital: transcurre por el ápice de la región cervical lateral con el nervio occipital mayor, que se origina cerca del triángulo suboccipital (porción posterior del cuello). Las ramas cutáneas del plexo cervical emergen del borde posterior del MEC casi a la mitad de su longitud, conocido como punto nervioso del cuello. Tales ramas proveen inervación sensitiva a la piel del cuello, la pared torácica superolateral y la piel cabelluda, entre el pabellón auricular y la protuberancia occipital externa. Además se origina el nervio sensitivo (dolor y propiocepción) de C3 y C4. 8. Nervio auricular mayor: se origina en C2 a C3, emerge por el borde posterior del MEC y transcurre en forma ascendente por su cara superficial con la vena yugular externa en dirección de la cara inferior de la glándula parótida. Inerva la piel sobre el ángulo de la mandíbula, el pabellón auricular y el proceso mastoides, junto con la vaina parotídea que rodea a la glándula. 9. Nervio cervical transverso: se origina de C2 a C3 y emerge del borde posterior del MEC inferior al nervio auricular mayor. Transcurre por la cara superficial del MEC profundo a la vena yugular externa y el platisma. 417

Inerva la piel que cubre la región cervical anterior. 10. Nervios supraclaviculares: nacen de C3 a C4 como tronco común profundo al MEC; se dividen en ramas medial, intermedia y lateral, que pasan superficiales a la clavícula en dirección del hombro e inervan la piel de tales regiones. 11. Nervio occipital menor: se origina de C2 y emerge del borde posterior del MEC superior al nervio auricular mayor. Transcurre en forma ascendente por el borde posterior del MEC para inervar la piel posterosuperior del pabellón auricular.

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8.3 REGIÓN CERVICAL LATERAL INTERMEDIA Se retiró la capa prevertebral de la fascia cervical profunda para mostrar los músculos subyacentes. Se cortó el tercio medio de la clavícula junto con la fascia clavipectoral que cubre el triángulo deltopectoral entre los músculos deltoides y pectoral mayor. Los nervios supraclaviculares y la vena yugular externa se resecaron en su cruce por la región cervical lateral.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos de la región cervical lateral 1. Vientre inferior del omohioideo: divide la región cervical lateral en triángulos occipital (superior) y omoclavicular o subclavio (inferior). La fascia omohioidea cubre el triángulo omoclavicular. La cabeza inferior se separa del vientre superior del omohioideo por un tendón intermedio. Cuatro a cinco músculos suelen formar el piso de la región cervical lateral: 2. Esplenio de la cabeza: localizado cerca del ápice de la región cervical lateral, entre el trapecio y el MEC. 3. Elevador de la escápula: de localización anteroinferior respecto del esplenio de la cabeza. 4. Escaleno posterior: de localización anteroinferior respecto del elevador de la escápula. 5. Escaleno medio: de localización anterior respecto del elevador de la escápula y el escaleno posterior. 6. Escaleno anterior: localizado anterior al escaleno medio.

Neurovasculatura de la región cervical lateral 7. Nervio accesorio (NC XI): se ubica superficial respecto del músculo elevador de la escápula. 8. Plexo braquial: sus raíces se encuentran entre los músculos escalenos anterior y medio. 9. Nervio frénico: nace de C3 a C5 y transcurre por la cara superficial del escaleno anterior. 10. Tronco cervicodorsal: rama de la arteria subclavia que atraviesa la región cervical lateral, también conocido como arteria cervical transversa. NOTA CLÍNICA: BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL Está indicado un bloqueo de plexo cervical para procedimientos superficiales del cuello, como la exéresis de nódulos linfáticos cervicales o la endarterectomía carotídea. El sitio de inyección se

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determina al localizar el punto nervioso del cuello a la mitad del borde posterior del MEC al palpar primero el proceso mastoides y la inserción clavicular. Las ramas sensitivas del plexo cervical suelen verse afectadas, lo que da lugar a la anestesia del cuello anterolateral y el área periauricular. Debido a que los nervios cervicales y los nervios frénicos se extienden hacia el MEC, generalmente no se ven afectados por un bloqueo cervical superficial. Un bloqueo cervical profundo administrado en el foramen intervertebral C2-C4 y que afecta directamente a las raíces espinales bloquearía los componentes sensitivos y motores del plexo cervical.

8.4 REGIÓN CERVICAL LATERAL PROFUNDA Se retiró el musculo omohioideo y su fascia para mostrar las estructuras que transcurren por el triángulo omoclavicular (subclavio).

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 420

1. Escaleno anterior: se localiza entre la arteria y vena subclavias. 2. Escaleno medio: se localiza posterior a las raíces del plexo braquial y es perforado por raíces de la rama anterior de C5. 3. Plexo braquial: formado por las raíces anteriores de C5, C6, C7, C8 y T1. Las raíces del plexo braquial transcurren entre los escalenos anterior y medio, para luego formar los troncos superior, medio e inferior, superior a la clavícula. 4. Arteria subclavia: transcurre entre los escalenos anterior y medio con las raíces del plexo braquial. Se puede subdividir en tres partes con base en el escaleno anterior: la primera de localización medial, la segunda posterior y la tercera de ubicación lateral. Esta última pasa a través del triángulo omoclavicular y entonces cambia de nombre a arteria axilar después del borde lateral de la primera costilla. 5. Arteria cervicodorsal: cruza el nervio frénico de manera superficial, y después cruza o pasa a través de los troncos del plexo braquial. Cuando está presente termina como arteria cervical superficial y dorsal de la escápula. 6. Dorsal de la escápula: nace como rama de la cervicodorsal o rama independiente de la tercera porción de la arteria subclavia, en cuyo caso transcurre por los troncos del plexo braquial. Sin importar su origen, su trayectoria es inferior a los músculos elevador de la escápula y romboides mayor, que irriga. 7. Arteria supraescapular: atraviesa el nervio frénico de modo superficial e inferior a la arteria cervicodorsal. Pasa en dirección lateral profunda a la clavícula con la vena supraescapular y cruza los fascículos del plexo braquial para alcanzar a los músculos supraespinoso e infraespinoso. 8. Nervio supraescapular: se origina en el tronco superior del plexo braquial; de trayectoria lateral por la región cervical lateral, para inervar a los músculos supraespinoso e infraespinoso. 9. Vena subclavia: transcurre por la porción inferior de la región cervical lateral y pasa de manera superficial al músculo escaleno anterior. Recibe drenaje venoso de la vena axilar y, por lo general, de la vena yugular externa. 10. Vena yugular interna: estructura de la región cervical anterior que se une con la vena subclavia en el borde medial del escaleno anterior para formar la vena braquiocefálica. 11. Nervio frénico: se localiza anterior al escaleno anterior, inferiormente a la vena subclavia hacia la cavidad torácica. Las arterias supraescapular y cervicodorsal lo atraviesan de forma superficial.

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8.5 REGIÓN CERVICAL ANTERIOR La región (triángulo) cervical anterior se localiza entre la línea media del cuello, la mandíbula y el borde anterior del MEC. Los músculos digástrico y omohioideo subdividen a la región cervical anterior en cuatro triángulos: submentoniano, submandibular, muscular y carotídeo. En esta imagen se resaltan los triángulos submentoniano y muscular, el primero impar, que se localiza inferior al mentón. El triángulo muscular se ubica entre el vientre superior del omohioideo, el borde anterior del MEC y el plano medio del cuello. Los triángulos restantes se remarcan en las figuras de las secciones 8.6, 8.10 y 8.11. Los triángulos submandibulares, pares, se encuentran entre los vientres anterior y posterior del músculo digástrico y la mandíbula. El triángulo carotídeo está entre los vientres posterior del digástrico y superior del omohioideo, así como el borde anterior del MEC.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 422

Límites de la región cervical anterior 1. Esternocleidomastoideo: su borde anterior forma el límite posterior. 2. Mandíbula: su cara inferior forma el límite superior. 3. Manubrio: la incisura yugular forma el ápice. 4. Hoja superficial de la fascia cervical profunda: forma el techo. 5. Hoja visceral de la fascia pretraqueal: forma el piso.

Triángulos submentoniano y submandibular 6. Vientre anterior del digástrico: músculo par que forma los límites laterales del triángulo submentoniano y lo separa del triángulo submandibular. 7. Músculo milohioideo: par, con unión por un rafe medio en la línea media. Forma el límite entre la cavidad oral y los triángulos submentoniano y submandibular. 8. Hioides: hueso que forma el límite inferior del triángulo submentoniano. 9. Nódulos linfáticos submentonianos: las estructuras primarias se encuentran dentro del triángulo submentoniano y reciben drenaje de los incisivos y las encías mandibulares, la barbilla, la mitad del labio inferior y la punta de la lengua. Drenan hacia los nódulos submandibular y cervical profundo. 10. Glándula submandibular (cubierta por la fascia): casi llena el triángulo submandibular, envuelta por la hoja de fascia cervical profunda.

Triángulo muscular El triángulo muscular contiene a los músculos infrahioideos y las glándulas tiroides y paratiroides. Los músculos infrahioideos se estabilizan y deprimen al hioides y la laringe durante la deglución y el habla. Los músculos infrahioideos están dispuestos en capas superficial y profunda. El vientre superior del omohioideo y el esternohioideo se localizan en el plano superficial, en tanto el esternohioideo y el tirohioideo (véase figura de la sección 8.6) se encuentran en el plano profundo. 11. Vientre superior del omohioideo: forma el límite superolateral del triángulo muscular y lo separa del carotídeo. Se inserta en el borde inferior del hioides y el tendón intermedio del omohioideo, que están conectados con la clavícula a través de un engrosamiento fascial. 12. Esternohioideo: músculo par que se inserta en el cuerpo del hioides, el manubrio del esternón y el extremo medial de la clavícula. 13. Esternotiroideo: músculo par que se localiza profundo al esternohioideo. Se inserta en la línea oblicua del cartílago tiroides y la cara posterior del manubrio del esternón. 14. Vena yugular anterior: par, que transcurre por el tejido subcutáneo de la 423

porción anterior del cuello y suele unirse a la superior y el manubrio para formar el arco venoso yugular.

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8.6 REGIÓN CERVICAL ANTERIOR, TRIÁNGULO SUBMANDIBULAR Los músculos suprahioideos incluyen al milohioideo, digástrico, estilohioideo y genihioideo. Los músculos suprahioideos elevan el hioides y la laringe durante la deglución y el habla y también forman el piso de la boca con sostén de los movimientos de la lengua. En esta imagen se retiró la mayor parte de la glándula submandibular y una porción del cuerpo de la mandíbula. El segmento de la arteria facial relacionado 425

con la glándula submandibular también se extirpó.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Límites del triángulo submandibular 1. Digástrico, vientre anterior: forma el límite medial del triángulo submandibular y lo separa del submentoniano. Se inserta en la fosa digástrica de la mandíbula y el tendón intermedio del digástrico que está unido al cuerpo y el cuerno mayor del hioides. 2. Milohioideo: forma el piso de los triángulos submentoniano y submandibular y los separa de la cavidad oral. Se inserta en la línea milohioidea de la mandíbula, así como el rafe medio y la parte media del cuerpo del hioides. 3. Hiogloso: forma la cara posteromedial del piso del triángulo submandibular. Se inserta en el cuerno mayor del hioides y en músculos intrínsecos de la lengua. El cuerpo de la mandíbula forma el límite superior del triángulo submandibular; el vientre posterior del digástrico (no se muestra) constituye el límite posterolateral en su unión con el tendón intermedio hacia la incisura digástrica (mastoidea) del hueso temporal.

Contenidos del triángulo submandibular 4. Glándula submandibular: el lóbulo superficial de la glándula casi llena por completo el triángulo submandibular. El lóbulo profundo se extiende hacia la cavidad oral superior al borde posterior del músculo milohioideo. El conducto submandibular se vincula con la cara profunda de la glándula. 5. Arteria facial: rama de la carótida externa que pasa superior, posterior al vientre posterior del músculo digástrico y el estilohioideo. Después, transcurre por la cara profunda del lóbulo superficial de la glándula submandibular, que irriga. La arteria facial a continuación pasa sobre el borde inferior de la mandíbula en dirección de la cara. 6. Arteria submentoniana: surge de la arteria facial en su trayecto por la glándula submandibular. Irriga estructuras del piso de la boca. 7. Nervio hipogloso (NC XII): pasa por el triángulo submandibular, y después ingresa al espacio entre el hiogloso y el milohioideo para entrar a la cavidad oral. 8. Nervio del tirohioideo: rama de la raíz anterior de C1 que se une al NC XII a su paso por el cuello. Se ramifica alejándose del NC XII para inervar al tirohioideo antes de ingresar a la cavidad bucal. 9. Nervio del milohioideo: rama de NC V3 que nace del nervio alveolar 426

inferior antes del foramen mandibular. Inerva al milohioideo y el vientre anterior del digástrico. 10. Músculo estilohioideo: se inserta en el proceso estiloides y el cuerpo del hioides. Vinculado en gran medida con el vientre posterior del digástrico y a menudo se escinde alrededor del tendón intermedio del digástrico para insertarse al hioides.

8.7 REGIÓN CERVICAL ANTERIOR, TRIÁNGULO MUSCULAR Y VÍSCERAS CERVICALES Las vísceras del cuello se disponen en tres capas, de superficial a profunda: endocrina, respiratoria y alimentaria. La capa endocrina incluye a las glándulas tiroides y paratiroides, la respiratoria a la laringe y tráquea, y la alimentaria a la faringe y el esófago. En esta imagen el músculo esternohioideo se reflejó superiormente e 427

inferiormente en el lado izquierdo. A la derecha se cortó y retiró la porción media del esternotiroideo para revelar el lóbulo derecho de la glándula tiroides.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Triángulo muscular, capa profunda 1. Músculo esternotiroideo: cubre la cara superficial y limita la movilidad de la glándula tiroides. 2. Músculo tirohioideo: superior al esternotiroideo y profundo al esternohioideo. Se inserta a la línea oblicua del cartílago tiroides y el borde inferior del cuerpo y el cuerno mayor del hueso hioides. 3. Nervio del tirohioideo: rama de la raíz anterior de C1 unida al NC XII durante parte de su trayecto. Desciende del NC XII para inervar al músculo tirohioideo.

Hoja endocrina de las vísceras cervicales 4. Glándula tiroides: se localiza profunda a los músculos esternotiroideo y esternohioideo a nivel de las vértebras C5-T1. Consta de lóbulos derecho e izquierdo, con un istmo que los une. 5. Glándula tiroides accesoria: puede desarrollarse en ubicación lateral al cartílago tiroides, por lo general superficial respecto del músculo tirohioideo (no suele estar presente). 6. Arteria tiroidea superior: nace de la arteria carótida externa y desciende para irrigar la cara anterosuperior de la glándula tiroides. 7. Vena tiroidea superior: acompaña a la arteria tiroidea superior y drena el polo superior de la glándula tiroides hacia la vena yugular interna. 8. Vena tiroidea media: drena la mitad de los lóbulos tiroideos derecho e izquierdo hacia la vena yugular interna. 9. Vena tiroidea inferior: drena el polo inferior de la glándula tiroides hacia las venas braquiocefálicas.

Estructuras laterales a las vísceras cervicales 10. Arteria carótida común: asciende dentro de la vaina carotídea con la vena yugular interna y el nervio vago (NC X). 11. Arteria subclavia: de trayectoria horizontal por la raíz del cuello. 12. Tronco braquiocefálico: se bifurca en arterias carótida común y subclavia derecha. 13. Vena yugular interna: localizada lateralmente en el interior de la vaina carotídea. 14. Nervio vago (NC X): de ubicación posterior en el interior de la vaina carotídea, entre la vena yugular interna y la arteria carótida común. 428

8.8 CAPAS ENDOCRINA Y RESPIRATORIA DE LAS VÍSCERAS CERVICALES La laringe y la tráquea constituyen las vísceras respiratorias del cuello. La primera es un complejo de cartílagos descrito con detalle en las figuras de las secciones 8.20 y 8.21. La tráquea se extiende desde la laringe hasta el tórax. En esta imagen se retiró la porción media del músculo esternotiroideo y se cortó el istmo de la glándula tiroides, con reflejo lateral del lóbulo izquierdo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 429

Capa endocrina de las vísceras cervicales 1. Glándula tiroides: su istmo suele localizarse anterior al segundo y tercer anillos traqueales. Una banda fascial densa adosa la cápsula que rodea la glándula tiroides al cartílago cricoides y los anillos traqueales superiores. 2. Glándula paratiroides inferior: una de cuatro glándulas paratiroides que yacen en la cara posterior de cada lóbulo de la glándula tiroides. 3. Arteria tiroidea superior: primera rama de la arteria carótida externa que da origen a la arteria laríngea superior, y después desciende hasta la glándula tiroides con parte de su trayectoria junto con el nervio laríngeo externo. 4. Vena tiroidea superior: transcurre con la arteria tiroidea superior hacia la vena yugular interna. 5. Vena tiroidea inferior: transcurre por la cara anterior de la tráquea hacia la vena braquiocefálica.

Capa respiratoria de las vísceras cervicales 6. Cartílago tiroides: el más grande y superior de los cartílagos laríngeos. 7. Membrana tirohioidea: conecta el borde superior del cartílago tiroides al hueso hioides. 8. Rama interna del nervio laríngeo superior: rama del nervio vago (NC X) que perfora la membrana tirohioidea. 9. Arteria laríngea superior: rama de la arteria tiroidea superior, que transcurre con la rama interna del nervio laríngeo superior a través de la membrana tirohioidea. 10. Cartílago cricoides: el único anillo completo de la vía aérea, de localización inferior al cartílago tiroides. 11. Ligamento cricotiroideo: conecta al cartílago cricoides con el borde inferior del cartílago tiroides. 12. Músculo cricotiroideo: par, que se une al borde inferior cartílago cricoides anterolateral y al cuerno del cartílago tiroides. 13. Rama externa del nervio laríngeo superior: rama del nervio vago (NC X) que inerva al músculo cricotiroideo. 14. Ligamento cricotraqueal: conecta el borde inferior del cartílago cricoides con el primer anillo traqueal. 15. Tráquea: tubo fibrocartilaginoso constituido por cartílagos incompletos con forma de C, de ubicación anterior.

Estructuras laterales a las vísceras cervicales 16. Arteria carótida común: la arteria carótida común derecha se origina en la bifurcación del tronco braquiocefálico, en tanto la arteria carótida común izquierda se origina de forma directa del arco aórtico. 430

17. Arteria subclavia: rama terminal del tronco braquiocefálico. La arteria subclavia izquierda se origina directamente del arco aórtico. 18. Vena yugular interna: recibe a las venas tiroideas superior y media, se localiza en el interior de la vaina carotídea. 19. Nervio vago (NC X): transcurre en forma vertical dentro del cuello en la vaina carotídea y da origen al nervio laríngeo superior, que se ramifica en nervios laríngeos interno y externo. 20. Nervio recurrente laríngeo izquierdo: rama del NC X que forma un asa inferior el arco de la aorta, y después transcurre lateralmente a la tráquea. El nervio recurrente laríngeo derecho forma un asa bajo la arteria subclavia derecha.

8.9 CAPA ALIMENTARIA DE LAS VÍSCERAS 431

CERVICALES La faringe y el esófago constituyen las vísceras alimentarias del cuello. La primera dirige el alimento al esófago y el aire a la laringe. El esófago marca el inicio del tubo digestivo o conducto alimentario. En esta imagen se cortaron los músculos esternotiroideos. En el lado izquierdo se retraen de forma lateral con un cordón la vena yugular interna, la arteria carótida común y el nervio vago (NC X).

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Capas endocrina y respiratoria de las vísceras cervicales 1. Glándula tiroides: sus lóbulos se ubican anterolateral a la tráquea y laterales al esófago. 2. Glándulas paratiroides: son cuatro y están localizadas en la cara posterior de la glándula tiroides, las dos superiores cerca del borde inferior del cartílago cricoides, las dos inferiores tienen una posición más variable. 3. Vena tiroidea inferior: se puede confundir con la arteria tiroidea ima cuando está presente, desciende desde el istmo de la glándula tiroides por la cara anterior de la tráquea hasta drenar a la vena braquiocefálica. 4. Vena tiroidea superior: drena a la vena yugular interna, por lo general a nivel del cartílago tiroides. 5. Arteria tiroidea superior: por lo general, nace de la carótida externa, cerca de la bifurcación de la carótida común. 6. Cartílago tiroides: constituido por dos placas o láminas que forman un escudo dirigido anteriormente. 7. Cartílago cricoides: marca el punto de transición de la unión faringoesofágica. 8. Tráquea: constituida por cartílagos con forma de C, que se cierran en la parte posterior mediante el músculo traqueal, lo que permite al esófago expandirse durante la deglución.

Capa alimentaria de las vísceras cervicales 9. Esófago: tubo muscular que conecta a la faringe con el estómago. Localizado posterior a la tráquea. 10. Constrictor inferior de la faringe: el más inferior de los tres músculos constrictores de la faringe que se unen a la línea oblicua del cartílago tiroides y el cricoides.

Estructuras laterales a las vísceras cervicales 11. Nervio laríngeo recurrente izquierdo: transcurre por el surco 432

traqueoesofágico antes de pasar profundo al constrictor inferior de la faringe para llegar a las estructuras de la laringe. 12. Arteria tiroidea inferior: rama del tronco tirocervical (rama de la arteria subclavia) que transcurre en dirección medial para regar la cara posterior de la glándula tiroides y las cuatro paratiroides. Por lo general da origen a la arteria cervical ascendente. 13. Conducto torácico: es el vaso linfático más grande del cuerpo que drena hacia el angulo venoso izquierdo entre las venas yugular interna y subclavia izquierdas. 14. Tronco simpático: transcurre posterior a la vaina carotídea adheridos o superficiales a la fascia prevertebral. En la región cervical está constituido por fibras simpáticas presinápticas ascendentes que hacen sinapsis con uno de tres ganglios cervicales paravertebrales. 15. Ganglio cervical medio: por lo general se localiza anterior o cerca de la arteria tiroidea inferior, a nivel del cartílago cricoides.

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8.10 TRIÁNGULO CAROTÍDEO, SUPERFICIAL El triángulo carotídeo localizado entre el vientre superior del omohioideo, vientre posterior del digástrico y el borde anterior del MEC. La arteria carótida, la vena yugular interna y el sistema venoso se localizan en la profundidad del triángulo. En esta imagen se retiraron la piel, el tejido subcutáneo y la cubierta de la fascia cervical profunda. Con dos alfileres se sujeta el borde anterior del MEC en ubicación lateral. También son visibles las estructuras del triángulo submandibular y la región mandibular inferior.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Límites del triángulo carotídeo 1. Esternocleidomastoideo: forma el límite posterior. 2. Vientre superior del omohioideo: forma el límite anterior. El vientre posterior del músculo digástrico forma el límite superior y el techo está constituido por la cubierta de la fascia cervical profunda.

Contenido del triángulo carotídeo 3. Vena yugular interna: se localiza dentro de la vaina carotídea. Recibe drenaje venoso de: 4. Vena tiroidea superior. 5. Vena facial: por lo general corta, que se forma en la parte superior del cuello. 6. Vena facial: transcurre superficialmente a la glándulasubmandibular en el triángulo submandibular. 7. Rama anterior de la vena retromandibular: transcurre inferiormente a la glándula parótida. 8. Raíz superior del asa cervical: constituida por fibras de C1, que se unen al NC XII durante su trayectoria, se desprende para descender superficialmente por la cara anterolateral de la vaina carotídea. 9. Raíz inferior del asa cervical: constituida por fibras de C2-C3, se forma por unión con la raíz superior del asa cervical junto con la cara anterolateral de la vaina carotídea. El asa cervical inerva todos los músculos infrahioideos, excepto el tirohioideo. 10. Nervio accesorio (NC XI): después de abandonar el foramen yugular transcurre por el triángulo carotídeo para alcanzar el MEC. NOTA CLÍNICA: RESECCIÓN DE LA GLÁNDULA 434

SUBMANDIBULAR La glándula submandibular se extirpa en la mayoría de las ocasiones por un tumor, pero también por una infección crónica debido a la presencia de cálculos salivales. La incisión suele ubicarse de forma superficial respecto de la glándula submandibular, paralela al borde inferior de la mandíbula. Si la incisión se hace de manera muy profunda pueden lesionarse la vena facial o la glándula misma. La rama mandibular marginal del nervio facial (NC VII) también está en riesgo durante la incisión de la piel y el músculo platisma. Se aíslan y ligan la arteria y vena faciales (junto con el conducto submandibular dentro de la cavidad bucal) antes de la exéresis de la glándula.

8.11 TRIÁNGULO CAROTÍDEO, DISECCIÓN PROFUNDA La arteria carótida externa da origen a varias ramas dentro del triángulo carotídeo. En esta imagen se cortó el MEC y se reflejó, con retiro de la cubierta de fascia cervical profunda y la pretraqueal. También se ha retirado la glándula submandibular dentro del triángulo submandibular.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente:

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Contenido del triángulo carotídeo 1. Arteria carótida interna: se origina de la arteria carótida común a nivel del borde superior del cartílago tiroides. No emite rama alguna en el cuello. 2. Arteria carótida externa: se origina de la carótida común en el mismo nivel que la carótida interna y da origen a varias ramas en el cuello: 3. Arteria tiroidea superior: primera rama carotídea anterior, desciende hacia la glándula tiroides que irriga, así como al MEC y los músculos infrahioideos. 4. Tronco común de arterias faciales y linguales: las arterias linguales y faciales son las ramas anteriores segunda y tercera; en ocasiones pueden originarse de un tronco común. La arteria lingual pasa profunda al NC XII, el estilohioideo y el vientre posterior del digástrico para ingresar a la cavidad oral medial al hiogloso. 5. Arteria facial: transcurre en la parte superior profunda al vientre posterior de los músculos digástrico y estilohioideo, así como la glándula submandibular, para cruzar el borde inferior de la mandíbula y dirigirse a la cara. Da origen a la arteria submentoniana. 6. Arteria occipital: rama posterior que surge al mismo nivel o superior a la arteria facial y luego cruza la NC XII a medida que pasa superiormente. 7. Vena yugular interna. 8. Nervio accesorio (NC XI): se encuentra profunda al MEC. 9. Nervio hipogloso (NC XII): desciende desde el conducto hipogloso en ubicación lateral a las carótidas y después gira anteriormente a nivel de la cavidad oral. Las fibras de C1 se unen a él y después emergen como: 10. Raíz superior del asa cervical: primera que se ramifica de C1 fuera del NC XII y desciende. 11. Nervio del tirohioideo: segunda rama de C1 que abandona al NC XII y transcurre hacia el músculo tirohioideo. 12. Raíz inferior del asa cervical: fibras de C2-C3 que se unen con la raíz superior. 13. Rama interna del nervio laríngeo superior: perfora la membrana tirohioidea. 14. Rama externa del nervio laríngeo superior: inerva el músculo cricotiroideo.

Repaso de los triángulos cervicales 15. Vientre anterior del digástrico: separa los triángulos submentoniano y submandibular. 16. Milohioideo: forma el piso de los triángulos submentoniano y submandibular. 436

17. Vientre superior del omohioideo: separa los triángulos carotídeo y muscular. 18. Esternohioideo: de localización medial al vientre superior del omohioideo en el triángulo muscular. 19. Esternotiroideo: de localización profunda respecto del esternohioideo en el triángulo muscular. 20. Tirohioideo: de localización superior al esternotiroideo en el triángulo muscular. 21. Vientre inferior del omohioideo: divide la región cervical lateral en los triángulos omoclavicular y occipital.

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8.12 RAÍZ DEL CUELLO Es la región entre el cuello y el tórax. Todas las estructuras de la cabeza y el cuello que se dirigen al tórax, y viceversa, pasan a través de la abertura torácica superior formada por el primer par de costillas y sus cartílagos costales, el manubrio del esternón y el cuerpo de la vértebra T1. En esta imagen se retiraron las porciones medias de la arteria carótida común derecha y la vena yugular interna. La clavícula se incidió y el lóbulo derecho de la glándula tiroides se retrajo anteriormente con un hilo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Vasculatura de la raíz del cuello 1. Tronco braquiocefálico: se origina en la linea media posterior al manubrio y se divide en carótida común y subclavia derecha, posterior a la articulación esternoclavicular. 2. Arteria carótida común: asciende en el cuello dentro de la vaina carotídea, con la vena yugular interna en ubicación lateral a las vísceras cervicales. 3. Arteria subclavia: pasa en dirección superolateral desde el tronco braquiocefálico, posterior al músculo escaleno anterior. Se divide en tres segmentos en relación con el escaleno anterior: medial, posterior y lateral. 4. Arteria tiroidea inferior: rama del tronco tirocervical, que transcurre en dirección de la línea media hacia la glándula tiroides. 5. Arteria cervical ascendente: por lo general, se origina de la arteria tiroidea inferior y asciende por la cara superficial del escaleno anterior. 6. Tronco cervicodorsal: transcurre en dirección lateral desde el tronco tirocervical. También conocido como arteria cervical transversa. 7. Arteria cervical superficial: transcurre de modo lateral desde el tronco cervicodorsal y cruza el nervio frénico y el músculo escaleno anterior en la parte anterior. 8. Arteria supraescapular: puede originarse de forma independiente del tronco tirocervical o de un tronco común con otras ramas. Transcurre en dirección lateral inferior a la arteria cervical superficial, cruza el nervio frénico y el escaleno anterior en la parte anterior. 9. Arteria dorsal de la escápula: se origina de modo independiente de la tercera porción de la arteria subclavia o como rama del tronco cervicodorsal. 10. Vena subclavia: pasa anterior al músculo escaleno anterior músculo escaleno anterior. 11. Vena vertebral: drena hacia la vena subclavia en ubicación medial al músculo escaleno anterior. 438

Nervios de la raíz del cuello 12. Nervio frénico: se origina de C3 a C5, desciende por la cara anterior del músculo escaleno anterior y pasa profundo a la arteria cervical superficial, la arteria supraescapular y la vena subclavia, para continuar dentro del tórax e inervar al diafragma. 13. Nervio vago (NC X): transcurre de modo vertical posterior a la vena yugular interna y la arteria carótida común. Pasa anterior a la arteria subclavia para descender al interior del tórax. 14. Nervio laríngeo recurrente derecho: es rama del NC X y forma un asa inferior a la arteria subclavia derecha para después transcurrir por el surco traqueoesofágico. 15. Tronco simpático: se encuentra anterolateral a la columna vertebral adheridos o superficial a la fascia prevertebral que cubre los músculos prevertebrales. Los ganglios paravertebrales del tronco simpático cervical se unen para formar tres ganglios: superior, medio e inferior. 16. Ganglio cervical medio: el más pequeño de los tres y, por lo general, localizado cerca de la arteria tiroidea inferior.

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8.13 RAÍZ PROFUNDA DEL CUELLO En esta imagen se retiraron por corte los componentes superiores de la glándula tiroides, la tráquea y el esófago, y en la parte inferior las arterias carótidas comunes y los nervios vagos. A la izquierda se incidió y reflejó inferiormente la vena yugular interna con un hilo. En el lado derecho se cortó la vena braquiocefálica derecha con retiro de las venas yugular interna y subclavia.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos de la raíz del cuello 1. Escaleno anterior: se inserta en la primera costilla y en los procesos transversos de las vértebras C3-C6. 2. Escaleno medio: se inserta en la primera costilla posterior al surco de la 440

arteria subclavia y en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de las vértebras C5-C7. 3. Largo de la cabeza: se inserta en la porción basilar del occipital y los tubérculos anteriores de los procesos transversos de C3-C6. 4. Largo del cuello: se inserta en los cuerpos de C1-C3 y los procesos transversos de las vértebras C3-C6, y después a los de C5-T3 y de C3-C5.

Neurovasculatura de la raíz del cuello 5. Arteria subclavia: pasa en dirección superolateral y alcanza su máxima altura posterior al escaleno anterior. La primera parte (medial al escaleno anterior) da origen a: 6. La arteria vertebral: que asciende entre el escaleno anterior y los músculos prevertebrales. 7. Tronco tirocervical: se origina con una ubicación lateral a la arteria vertebral y da origen a: 8. Arteria tiroidea inferior. 9. Arteria cervical ascendente. 10. Arteria subescapular. Tronco cervicodorsal (arteria cervical transversa) 11. Arteria torácica interna: desciende al interior del tórax en ubicación superficial a la pleura parietal cervical. 12. Arteria dorsal de la escápula: puede nacer como rama del tronco cervicodorsal o en forma independiente de la tercera porción de la arteria subclavia. 13. Vena vertebral: transcurre anterior a las arterias vertebral y subclavia para drenar en la vena subclavia. 14. Vena torácica interna: transcurre con la arteria torácica interna para drenar a la vena braquiocefálica. 15. Vena tiroidea inferior: drena hacia la vena braquiocefálica. 16. Conducto torácico: drena en el ángulo venoso izquierdo desde un acercamiento posteromedial. 17. Raíces anteriores de C5, C6, C7, C8, T1: forman las ramas del plexo braquial entre los músculos escalenos anterior y medio. 18. Nervio frénico: desciende en el tórax en ubicación superficial a la pleura cervical parietal. 19. Nervio vago (NC X): desciende dentro del tórax en ubicación medial al nervio frénico. 20. Tronco simpático: pasa en dirección posterior junto con la columna vertebral a través de la abertura torácica superior.

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8.14 VISTA POSTERIOR EXTERNA DE LA FARINGE La faringe es única en comparación con el resto del tracto alimentario en que los músculos circulares (constrictor) se encuentran fuera de los músculos longitudinales. En esta imagen se extirparon las vértebras cervicales y una parte del hueso occipital, junto con la fascia bucofaríngea que reviste la faringe en la parte posterior. Se resecaron las venas yugulares internas, excepto en el foramen yugular. A la derecha del espécimen se retiraron las arterias carótida común, interna y externa, junto con la mayor parte de los nervios que se ubican laterales a la faringe.

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Músculos faríngeos y esófago Los músculos constrictores se unen en la línea media del rafe faríngeo y se apilan. 1. Constrictor superior de la faringe: par, que se une en la línea media al tubérculo faríngeo del hueso occipital. 2. Constrictor medio de la faringe: par, que se superpone de forma superficial con la cara inferior del constrictor superior. 3. Constrictor inferior de la faringe: par, que cubre de manera superficial la cara inferior del constrictor medio. 4. Esófago: se extiende inferiormente desde la unión faringoesofágica, que es la más estrecha del esófago. 5. Fascia faringobasilar: revestimiento fascial interno fuerte entre los músculos y la mucosa de la faringe. 6. Estilofaríngeo: uno de los músculos longitudinales que transcurre desde el proceso estiloides a través del espacio entre los constrictores superior y medio hasta el interior de la faringe.

Estructuras laterales a la faringe 7. Tronco simpático: se encuentra en la parte media o medial de las carótidas y da lugar al plexo simpático, que viaja en el sistema arterial carotídeo. 8. Ganglio cervical superior: abultamiento del tronco simpático localizada a nivel de las vertebras C1-C2 y es un punto de referencia útil para diferenciar el tronco simpático del NC X. 9. Ganglio cervical medio: localizado en el nivel vertebral C6. 10. Ganglio cervical inferior: se localiza anterior al proceso transverso de la vértebra C7. 11. Nervio vago (NC X): se encuentra inmediatamente lateral al tronco simpático y origina a los nervios laríngeos superiores y recurrentes y al plexo faríngeo. 12. Nervio hipogloso (NC XII): se localiza justo por fuera del NC X, pero desciende solo a nivel del ángulo de la mandíbula, y después transcurre hacia adelante para ingresar a la cavidad bucal. 13. Nervio accesorio (NC XI): se ubica lateral al NC XII e ingresa a la cara profunda del esternocleidomastoideo (MEC). 14. Nervio glosofaríngeo (NC IX): se encuentra sobre el músculo estilofaríngeo, al que inerva, y participa en el plexo faríngeo. 15. Nervio recurrente laríngeo: penetra profundamente al constrictor inferior de la faringe. 443

8.15 FARINGE EXTERNA, VISTA LATERAL La naturaleza de superposición y las inserciones laterales de los constrictores faríngeos dejan cuatro espacios para el ingreso o la salida de estructuras de la faringe. Los límites laterales de la cavidad oral y la bucofaringe son continuos por la inserción del buccinador y el constrictor superior de la faringe al rafe pterigomandibular. En esta imagen se retiraron los ramos de la mandíbula y el arco cigomático, junto con la fascia bucofaríngea que cubre al buccinador y la cara posterior de la faringe. Se seccionaron el músculo estilohioideo y el tendón del músculo digástrico. Se retrajeron NC X y XII hacia posterior mediante un gancho.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 444

Espacios entre los constrictores faríngeos 4. Elevador del velo del paladar: pasa a través del espacio entre el constrictor superior de la faringe y la base del cráneo. 5. Estilofaríngeo: pasa por el espacio entre los constrictores superior y medio de la faringe. 6. Nervio glosofaríngeo (NC IX): transcurre con el músculo estilofaríngeo. 7. Rama interna del nervio laríngeo superior: pasa a través del espacio entre los constrictores medio e inferior de la faringe con la arteria laríngea superior para perforar la membrana tirohioidea. 8. Nervio recurrente laríngeo: pasa por un espacio inferior del constrictor inferior de la faringe.

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8.16 FARINGE INTERNA La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides anteriormente y el borde inferior de la vértebra C6 posteriormente, con máxima anchura a nivel del hioides y más estrecha conforme se continúa con el esófago. La faringe se divide en tres partes: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe. En esta imagen se cortó la pared posterior de la faringe en la línea media y se retrajo de forma lateral para revelar su cara interna.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 446

Nasofaringe La nasofaringe se ubica posterior a la cavidad nasal y tiene solo una función respiratoria. 1. Coanas: par de aberturas o espacios de ingreso entre la cavidad nasal y la nasofaringe, separadas por la cara posterior del septo nasal. 2. Pliegue salpingofaríngeo: doblez vertical de la mucosa que se extiende inferiormente desde el labio posterior de la abertura de la tuba faringotimpánica. 3. Receso faríngeo: depresión hendida que se ubica posterior al pliegue salpingofaríngeo. 4. Paladar blando: separa la nasofaringe de la orofaringe. La úvula es una extensión posterior del paladar blando en la línea media.

Orofaringe La orofaringe se ubica posterior a la cavidad oral y tiene función digestiva. 5. Porción posterior (base) de la lengua: separada de la orofaringe por el istmo de las fauces. La parte posterior de la lengua se denota por el foramen ciego y el surco terminal. 6. Pliegues glosoepiglóticos laterales: par de dobleces mucosos que conectan la parte posterior de la lengua con la cara lateral de la epiglotis. 7. Epiglotis: su borde superior separa la orofaringe de la laringofaringe.

Laringofaringe La laringofaringe se ubica posterior a la laringe y tiene una función digestiva. 8. Pliegue ariepiglótico: doblez de la mucosa que rodea a las caras lateral y posterior de la entrada (abertura) de la laringe 9. Receso piriforme (fosa): pequeña depresión a cada lado de la entrada laríngea. 10. Cartílago cricoides: su borde inferior separa a la laringofaringe del esófago. NOTA CLÍNICA: OBJETOS EXTRAÑOS EN EL RECESO PIRIFORME La ingestión de un objeto extraño puede ocurrir a cualquier edad, pero se presenta más a menudo en los lactantes y niños. En los adultos los huesos (de pollo o pescado) o los objetos metálicos (alfileres/alambres) son los que se informan con mayor frecuencia. Los objetos pueden alojarse cerca de la base de la lengua y la vallécula epiglótica, el lecho amigdalino, el receso piriforme o el esófago, o dentro de la porción inferior del aparato respiratorio. El receso piriforme es estrecho en sus márgenes superior e inferior, ya que los cartílagos tiroides y cricoides forman sus límites, lo que permite que los objetos se alojen en su interior. Profundo a la mucosa del receso sobre la rama interna del nervio laríngeo superior, que se puede lesionar por un objeto agudo que perfore la mucosa o durante su retiro, lo que causará anestesia de la mucosa laríngea superior a los pliegues vocales.

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8.17 FARINGE INTERNA A LA QUE SE RETIRÓ LA MUCOSA Se cortó la pared posterior de la faringe en la línea media y se reflejó hacia los lados, como en la figura de la sección 8.16; se retiró la mucosa para exponer la musculatura subyacente.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente:

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Nasofaringe 3. Elevador del velo del paladar: se une a la tuba faringotimpánica y la aponeurosis palatina. 4. Fascia faringobasilar: forma la cara superior de la pared posterior de la nasofaringe. 5. Constrictor superior de la faringe: forma la cara inferior de la pared posterior de la nasofaringe y la cara superior de la pared posterior de la bucofaringe. 6. Músculo de la úvula: porción muscular de la úvula.

Orofaringe 7. Constrictor medio de la faringe: forma la cara inferior de la pared posterior de la bucofaringe. 8. Tonsila palatina: se ubica dentro de las fauces; espacio entre la orofaringe i la cavidad oral.

Laringofaringe 9. Músculo aritenoides: músculo laríngeo de la cara posterior de los cartílagos aritenoides. 10. Músculo ariepiglótico: se encuentra dentro de los pliegues ariepiglóticos. 11. Músculo cricoaritenoideo posterior: músculo laríngeo en la cara posterior del cartílago cricoides. 12. Constrictor faríngeo inferior: forma la pared posterior de la laringofaringe.

Esófago 13. Músculo circular: interno. 14. Músculo longitudinal: externo.

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8.18A y B ISTMO DE LAS FAUCES Y PARED LATERAL DE LA NASOFARINGE Las fauces corresponden al espacio entre la cavidad oral y la orofaringe, limitado por el paladar blando superiormente, el dorso de la lengua inferiormente, y los arcos palatogloso y palatofaríngeo lateralmente. El istmo de las fauces se refiere al espacio entre los pliegues palatogloso y palatofaríngeo. La nasofaringe se ubica superior a las fauces, con el paladar blando como su límite inferior. En la figura A se muestran la cavidad oral y el istmo de las fauces desde una 450

vista anterior. A la derecha del espécimen se retiró la mucosa para revelar la neurovasculatura y los músculos subyacentes. La figura B muestra una vista medial del istmo de las fauces y la nasofaringe derechos.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Fauces 1. Paladar duro: forma la porción anterior del paladar que separa las cavidades oral y nasal. 2. Paladar blando: forma la porción posterior del paladar que separa la nasofaringe y las fauces y termina en la parte posterior como úvula. Las glándulas palatinas se ubican profundas a la mucosa que cubre al paladar blando y el duro. 3. Arco palatogloso: pliegue de mucosa que cubre al músculo palatogloso, que transcurre del paladar blando a la cara lateral de la lengua. 4. Arco palatofaríngeo: pliegue de mucosa que cubre al músculo palatofaríngeo que transcurre desde el paladar blando y se une con los músculos de la faringe. 5. Fosa amigdalina (solo en B): localizada entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo. 6. Tonsila palatina (solo en A): tejido linfoide que ocupa la fosa tonsilar.

Nasofaringe (solo en B) 7. Abertura de la tuba faringotimpánica: localizada posterior a la concha nasal inferior de la cavidad nasal y que permite la comunicación con el oído medio. 8. Torus tubárico: extremo ciego medial del cartílago que forma la tuba faringotimpánica cubierto por mucosa, localizado en ubicación posterosuperior a su abertura. 9. Pliegue salpingofaríngeo: doblez de mucosa que se extiende inferiormente desde el torus tubárico que cubre al músculo salpingofaríngeo. Se une con la pared de la faringe. 10. Receso faríngeo: depresión localizada en ubicación posterosuperior al torus tubárico y el pliegue salpingofaríngeo. 11. Tonsila faríngea: tejido linfoide localizado dentro del techo y la pared posterior de la nasofaringe, posterosuperior al receso faríngeo. 12. Torus del elevador: borde de mucosa de localización inferior a la abertura de la tuba faringotimpánica que cubre al músculo elevador del velo del paladar.

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8.19A y B ISTMO DE LAS FAUCES Y PARED LATERAL DE LA NASOFARINGE CON RETIRO DE LA MUCOSA Los músculos del paladar blando son inervados por la rama faríngea del nervio vago (NC X), excepto por el tensor velo del paladar, que es inervado por la división mandibular del nervio trigémino (NC V3). En la figura A se retiró la mucosa junto con las tonsilas palatina y faríngea. También se extirpó la fascia faringobasilar, excepto superior al constrictor 452

superior de la faringe. Se hizo tracción anterior de la lengua con un hilo. En la figura B se retiró también la porción inferior del constrictor superior de la faringe para revelar la cara medial de la glándula submandibular dentro del triángulo submandibular.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente:

6. Salpingofaríngeo (solo en A): músculo longitudinal de la faringe que se extiende desde el cartílago de la tuba faringotimpánica y se une con los otros músculos longitudinales de la faringe. 7. Constrictor superior de la faringe: forma la pared lateral de la fosa tonsilar. 8. Fascia faringobasilar (solo en A): se une al tubérculo faríngeo de la parte basilar del hueso occipital y transcurre entre la mucosa y los músculos faríngeos. También contribuye a la formación de la fosa tonsilar. 9. Constrictor medio de la faringe: forma las paredes lateral y posterior de la orofaringe. 10. Estilogloso (solo en B): músculo de la lengua que pasa en dirección anteromedial desde el proceso estiloides para unirse con el hiogloso en su inserción con los músculos de la lengua. 11. Estilofaríngeo (solo en B): transcurre en dirección medial desde el proceso estiloides para unirse con los otros músculos longitudinales de la faringe. 12. Ligamento estilohioideo (solo en B): transcurre desde la punta del proceso estiloides hasta el cuerno menor del hueso hioides. 13. Nervio glosofaríngeo (NC IX): sigue al músculo estilogloso hasta el tercio posterior de la lengua, a la que da inervación sensitiva especial (gusto) como sensitiva general. 14. Rama tonsilar de la arteria facial: nace de la arteria facial dentro del triángulo submandibular e irriga a la tonsila palatina. 453

15. Rama palatina ascendente de la arteria facial (solo en A): se origina en la arteria facial dentro del triángulo submandibular e irriga a los músculos y glándulas del paladar blando y la amígdala palatina. 16. Vena palatina externa (paratonsilar): drena a la vena facial dentro del triángulo submandibular.

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8.20A y B ESQUELETO LARÍNGEO, VISTAS ANTERIOR Y LATERAL La laringe se ubica anterior a los cuerpos vertebrales de C3-C6, que conectan la laringofaringe con la tráquea. El esqueleto laríngeo está constituido por nueve cartílagos (tres únicos y tres pares) unidos por ligamentos y membranas. En la figura A se muestra la cara anterior del esqueleto laríngeo, en tanto la figura B corresponde a una vista lateral. 455

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Cartílago tiroides: el más grande de los cartílagos laríngeos, constituido por dos láminas. 2. Prominencia laríngea: formada por la fusión de los dos tercios inferiores de la lámina en la línea media, por lo general conocida como “manzana de Adán” y más pronunciada a alrededor de 90º en los hombres. 3. Cuerno superior (solo en B): proyección ascendente del borde posterior. 4. Cuerno inferior (solo en B): proyección inferior desde el borde posterior. 5. Línea oblicua (solo en B): localizada en la cara lateral de cada lámina. 6. Cartílago cricoides: de localización inferior al cartílago tiroides a nivel del cuerpo vertebral C6. Más pequeño pero más grueso y fuerte que el cartílago tiroides. Solo forma un anillo completo de cartílago para la vía aérea. 7. Arco (solo en B): porción anterior. 8. Lámina (solo en B): porción posterior. 9. Epiglotis: de localización posterior al hueso hioides. 10. Membrana tirohioidea: conecta los cuernos mayores y el cuerpo del hueso hioides con los cuernos superiores y el borde superior del cartílago tiroides. Por conexión del hueso hioides a la tráquea, los músculos que se insertan en el hioides también mueven la laringe como un todo. 11. Ligamento cricotiroideo mediano: une el borde inferior del cartílago tiroides con el arco del cartílago cricoides. 12. Cápsula de la articulación cricotiroidea (solo en B): articulación de los cuernos inferiores del cartílago tiroides con el cartílago cricoides. 13. Ligamento cricotraqueal (solo en B): une el borde inferior del cartílago cricoides con el borde superior del primer cartílago traqueal. NOTA CLÍNICA: FRACTURAS LARÍNGEAS Pueden ocurrir fracturas del cartílago laríngeo después de un traumatismo directo en la región del cuello por un accidente vehicular o por golpes directos durante asaltos o deportes. Los síntomas comunes del traumatismo laríngeo incluyen ronquera, dolor del cuello, disnea (dificultad respiratoria), odinofonía (dolor al emitir la voz) u odinofagia (dolor al deglutir). Las fracturas laríngeas producen hemorragia y edema submucosos y una posible obstrucción respiratoria. También puede ocurrir luxación de los cartílagos, que quizás afecte a las articulaciones cricoaritenoidea y cricotiroidea, lo que altera la producción de la voz. Las lesiones por aplastamiento o compresión también pueden dañar los nervios laríngeos.

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8.21A y B ESQUELETO LARÍNGEO, VISTAS POSTERIOR E INTERNA La figura A muestra la vista posterior del esqueleto laríngeo articulado. En la figura B se resecó la pared posterior de la laringe y se separaron los dos lados por escisión del cartílago cricoides con aguja quirúrgica. En el lado derecho del espécimen se retiró la mucosa para revelar los cartílagos, membranas y ligamentos subyacentes.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Cartílago epiglótico: su extremo superior más ancho es libre, en tanto el 457

inferior estrecho está unido a la cara posterior del cartílago tiroides. La cara anterior se encuentra unida al hioides y la lengua. 2. Lámina del cartílago tiroides: el borde posterior se extiende lateral a los cartílagos aritenoides, con proyección de los cuernos superiores prominentes en dirección superoposterior. Los cuernos inferiores se articulan con el cartílago cricoides y forman las articulaciones cricotiroideas. 3. Lámina del cartílago cricoides: ve hacia posterior y es más alta que el arco, con vista hacia anterior. 4. Ligamentos de la articulación cricotiroidea (solo en A): permiten la rotación y el deslizamiento suave del cartílago tiroides en la articulación cricotiroidea, que cambia la longitud de las cuerdas vocales. 5. Cartílago aritenoides: par, piramidal de tres lados, que se articula con el borde superior de la lámina del cartílago cricoides. El proceso vocal se extiende anteriormente y da inserción al ligamento vocal. El proceso muscular se extiende de modo lateral y provee inserción a los músculos que mueven la articulación cricoaritenoidea. El ápice se proyecta hacia superior. 6. Cartílago corniculado: se une al ápice del cartílago aritenoides y aparece como un pequeño tubérculo en el pliegue ariepiglótico. 7. Cartílago cuneiforme: no se articula de manera directa a cualquier cartílago laríngeo y aparece como pequeño tubérculo en el pliegue ariepiglótico. 8. Membrana tirohioidea (solo en A): se ubica anterior a la epiglotis. 9. Membrana cuadrangular: hoja de tejido conectivo delgada que se extiende entre las caras laterales de los cartílagos aritenoides y la epiglotis. 10. Ligamento vestibular (solo en B): borde libre inferior de la membrana cuadrangular. Cuando está cubierto por mucosa forma el pliegue vestibular o cuerda vocal falsa. 11. Cono elástico (solo en B): llena el área triangular superior al cartílago cricoides hasta los cartílagos aritenoides en dirección anterior al ángulo interior del cartílago tiroides. 12. Ligamento vocal (solo en B): borde libre superior del cono elástico; cuando está cubierto por mucosa forma el pliegue vocal o cuerda vocal verdadera. 13. Ventrículo (solo en B): espacio entre los pliegues vestibular y vocal.

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8.22A y B MÚSCULOS DE LA LARINGE, VISTAS LATERALES Los músculos extrínsecos de la laringe (infrahioideo y suprahioideo junto con el estilofaríngeo) la mueven en conjunto durante el habla y la deglución. Los músculos intrínsecos desplazan un cartílago laríngeo en relación con otro, en movimientos que cambian la forma de la entrada laríngea (espacio entre los pliegues vocales) para la fonación, modificaciones respiratorias (respiración forzada) o cambios de longitud (tensión) del pliegue vocal, lo que resulta en la 459

variación del tono de la voz. La figura A muestra la vista lateral de una laringe intacta. En la figura B se cortó la lámina tiroidea derecha y se reflejó hacia adelante, con separación de la articulación cricotiroidea derecha, entre la cara articular del tiroides y la carilla para el cartílago cricoides.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente:

6. Músculo ariepiglótico (solo en B): actúa como esfínter que une los pliegues ariepiglóticos y hace tracción de los cartílagos aritenoides hacia el esófago para cerrar la entrada laríngea durante la deglución. 7. Músculo tiroepiglótico (solo en B): actúa con el ariepiglótico para cerrar la entrada laríngea durante la deglución.

Nervios de la laringe 8. Nervio recurrente laríngeo: provee inervación sensitiva a la mucosa de la laringe inferior al pliegue vocal, y a todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto el cricotiroideo, que es inervado por la rama externa del nervio laríngeo superior. 9. Rama interna del nervio laríngeo superior (solo en B): provee inervación sensorial a la mucosa de la laringe superior al pliegue vocal.

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8.23 MÚSCULOS DE LA LARINGE, VISTA POSTERIOR Se cortó y reflejó a los lados la pared posterior de la faringe. Los músculos longitudinales de la faringe y la fascia faringobasilar están intactos en el lado derecho de la imagen. Los músculos longitudinales se retiraron en el lado izquierdo para revelar los constrictores medios e inferiores de la faringe. La pared posterior del esófago se resecó y se mantienen abiertos sus lados con dos clavos. 461

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Cricoaritenoideo posterior: músculo par que cubre la cara posterior de la lámina cricoidea y el único abductor de los pliegues vocales. Hace tracción de los procesos musculares de las aritenoides en la parte posterior, que rotan los procesos vocales a los lados y ensanchan/abren la entrada laríngea. 2. Músculo aritenoides: constituido por fibras tanto transversas como oblicuas que conectan un cartílago aritenoides con el opuesto. Junto con el músculo cricoaritenoideo lateral aduce los pliegues vocales y estrecha la entrada de la laringe.

Nervios de la laringe 3. Rama interna del nervio laríngeo superior: perfora la membrana tirohioidea y pasa a través del receso piriforme de la laringofaringe para dar inervación sensitiva a la mucosa de la laringe superior al pliegue vocal. 4. Nervio laríngeo recurrente: transcurre profundo al constrictor inferior de la faringe, que pasa superior hacia el receso piriforme y cambia de nombre en ese punto al de nervio laríngeo inferior. Transcurre en dirección posterior a la cara lateral del músculo cricoaritenoideo posterior, lo inerva, al igual que a otros músculos intrínsecos de la laringe, excepto el cricotiroideo. Provee inervación sensitiva a la mucosa inferior al pliegue vocal. NOTA CLÍNICA: LESIONES DE LOS NERVIOS LARÍNGEOS El daño del nervio recurrente laríngeo o inferior laríngeo causa parálisis del pliegue vocal homolateral (mismo lado) porque inerva todos los músculos laríngeos intrínsecos, excepto el cricotiroideo. Por lo general, al inicio el paciente presenta ronquera debido a que no puede aducir el pliegue vocal paralizado para reunirse con el otro. Con el tiempo el pliegue vocal intacto cruza la línea media para encontrarse con el pliegue vocal paralizado y la producción de la voz mejora. El daño del nervio laríngeo superior afecta sus ramas tanto interna como externa. Ocurre anestesia de la mucosa laríngea superior por pérdida de la rama interna. Se presenta una voz monótona por la pérdida de inervación de la rama externa del músculo cricotiroideo, que altera la tensión y longitud del pliegue vocal.

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9.1 NERVIOS CRANEALES EN RELACIÓN CON LA BASE DEL ENCÉFALO Los nervios craneales están numerados en dirección superoinferior conforme emergen de la cavidad craneal, pero también se pueden identificar por el orden en que abandonan el encéfalo y la médula espinal.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Bulbo olfatorio: neuronas olfatorias primarias (NC I) localizadas en el epitelio olfatorio de la cavidad nasal y proyectan sus fibras sensoriales especiales hacia el bulbo olfatorio, que se encuentra a lo largo de la cara inferior (orbitaria) del lóbulo frontal del hemisferio cerebral, constituido por neuronas mitrales que proyectan sus axones a través de las vías olfatorias de las que se proyectan fibras de manera directa hacia la corteza olfatoria. 2. Nervio óptico (NC II): constituido por fibras sensoriales especiales de las células ganglionares que se localizan en la retina del bulbo ocular. Cada nervio óptico emerge de la órbita en ubicación posteromedial a través del conducto óptico, que forma el quiasma óptico cerca del infundíbulo de la hipófisis, donde fibras de la mitad medial (nasal) de la retina se cruzan (decusan) para unirse con fibras que no hacen tal cruce de la mitad lateral (temporal) de la retina, para formar la vía óptica de proyección primaria a los cuerpos geniculados laterales del tálamo. 3. Nervio motor ocular común (NC III): emerge del mesencéfalo y está constituido por fibras motoras somáticas y parasimpáticas presinápticas. 4. Nervio troclear (NC IV): único nervio craneal que emerge de la cara posterior del mesencéfalo y después transcurre en dirección anterior alrededor del tronco encefálico, constituido por fibras motoras somáticas. 5. Nervio trigémino (NC V): emerge de la cara lateral del puente y está constituido por una raíz sensitiva somática grande y una raíz motora somática pequeña. 6. Nervio abducens (NC VI): emerge del tronco encefálico entre el puente y la médula oblongada y está constituido por fibras motoras somáticas. 7. Nervio facial (NC VII): emerge de la unión el puente y la médula 464

oblongada como dos componentes, el nervio facial propio y el nervio intermedio. El primero está constituido por fibras somáticas motoras, en tanto el último lo está por fibras sensitivas especiales (del gusto), parasimpáticas presinápticas y sensoriales somáticas. 8. Nervio vestibulococlear (NC VIII): emerge de la unión del puente y médula oblongada y está constituido por fibras sensitivas especiales para la audición y el equilibrio. 9. Nervio glosofaríngeo (NC IX): emerge de la cara lateral de la médula oblongada y está constituido por fibras motoras somáticas, parasimpáticas presinápticas, sensitivas somáticas y sensitivas especiales (del gusto). 10. Nervio vago (NC X): emerge como una serie de raicillas en la cara lateral de la médula oblongada y está constituido por fibras somáticas motoras, somáticas sensoriales, parasimpáticas presinápticas, sensitivas especiales (del gusto) y sensitivas viscerales. 11. Nervio accesorio (raíz espinal) (NC XI): emerge como una serie de raicillas desde los primeros seis segmentos cervicales de la médula espinal (solo se muestra la cara superior). Constituido por fibras motoras somáticas. 12. Nervio hipogloso (NC XII): emerge como una serie de raicillas de la médula oblongada y está constituido por fibras motoras somáticas.

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9.2 NÚCLEOS DE LOS NERVIOS CRANEALES Los núcleos son grupos de cuerpos neuronales en el encéfalo y la médula espinal, mientras que los ganglios son grupos de cuerpos neuronales localizados cerca, pero por fuera de ambas estructuras. Los núcleos están formados por cuerpos neuronales de la misma función (motora somática, sensorial somática, parasimpática, visceral sensorial y de sentidos especiales). La mayoría de las vías sensoriales involucra a tres neuronas (de primero, segundo y tercer órdenes). Las de primer orden se localizan en el ganglio sensitivo y envían sus fibras a las de segundo orden, ubicadas en un núcleo. Las vías motoras involucran dos neuronas, con una motora inferior (somática) o parasimpática presináptica (visceral) localizada en un núcleo. Una vía motora somática presenta una neurona motora superior localizada en la corteza cerebral que se 466

proyecta hacia la neurona motora inferior. Los cuerpos neuronales parasimpáticos presinápticos hacen sinapsis con los parasimpáticos postsinápticos localizados en uno de los cuatro ganglios parasimpáticos de la cabeza (ciliar, ótico, pterigopalatino y submandibular). En esta imagen se retiró el cerebelo y se presenta una vista posterior del tronco encefálico con la localización señalada de los núcleos. Los núcleos mesencefálicos, sensoriales principales y el espinal del nervio trigémino forman de manera colectiva el núcleo sensitivo del NC V.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente:

Núcleos de los nervios craneales Núcleo

Localización

Componentes

1. Del nervio oculomotor (NC III)

Mesencéfalo

Motor somático

2. Accesorio del oculomotor (NC III)

Mesencéfalo

Parasimpático presináptico

3. Del nervio troclear (NC IV)

Mesencéfalo

Motor somático

4. Motor del nervio trigémino (NC V)

Puente

Motor somático

5. Mesencefálico del nervio trigémino (NC V)

Mesencéfalo y médula oblongada

Sensitivo somático

6. Principal (pontino) sensitivo del nervio trigémino (NC V)

Puente

Sensitivo somático

7. Espinal del trigémino (NC V)

Médula oblongada, porción inferior del puente y superior de la médula oblongada

Sensitivo somático

8. Del nervio abducens (NC VI)

Puente

Motor somático

9. Motor del nervio facial (NC

Puente

Motor somático

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VII) 10. Salival superior (NC VII)

Puente

Parasimpático presináptico

11. Vestibular (NC VIII)

Puente y médula oblongada

Sensitivo especial (equilibrio)

12. Coclear (NC VIII)

Puente

Sensitivo especial (audición)

13. Salivatorio inferior (NC IX)

Médula oblongada

Parasimpático presináptico

14. Ambiguo (NC IX, X)

Médula oblongada

Motor somático

15. Dorsal del nervio vago (motor) (NC X)

Médula oblongada

Parasimpático presináptico

16. Del tracto del solitario (NC VII, IX, X) Gustativo y cardiorrespiratorio

Puente y médula oblongada

Sensitivo especial (gusto) y sensitivo visceral

17. Del nervio hipogloso (NC XII)

Médula oblongada

Motor somático

Parte superior de la médula espinal

Motor somático

18. Espinal (NC XI)

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9.3 NERVIO OLFATORIO (NC I) La función del nervio olfatorio es sensitiva especial para el olfato. Las neuronas sensitivas de esta vía son bipolares, porque presentan procesos periféricos y centrales. La vía olfatoria es única entre las sensoriales porque la mayoría de sus fibras no pasa a través del tálamo y es la única de dos neuronas.

COLOREAR la siguiente estructura: 1. Célula neurosensorial: sobre todo olfatoria o de primer orden, localizada en la porción olfatoria de la mucosa nasal (epitelio olfatorio) en el techo 469

de la cavidad nasal. Los procesos centrales de las células neurosensoriales olfatorias forman de manera colectiva los nervios olfatorios derecho e izquierdo (NC I). Los nervios olfatorios, alrededor de 20 a cada lado, pasan a través de la lámina cribosa del etmoides para alcanzar al bulbo olfatorio en la fosa craneal anterior.

TRAZAR las líneas de los siguientes componentes: 2. Neuronas mitrales: de segundo orden, de la vía olfatoria localizada en el bulbo olfatorio. Sus procesos centrales forman las vías olfatorias (derecha e izquierda); cada una se divide en estrías lateral y medial en el trígono olfatorio. La estría olfatoria medial se proyecta hacia estructuras olfatorias contralaterales, en tanto las estrías olfatorias laterales se proyectan a la corteza piriforme del lóbulo temporal y el uncus. 3. Fibras eferentes: provenientes de la estría medial contralateral. NOTA CLÍNICA: FRACTURAS DE LA LÁMINA CRIBOSA Puede ocurrir anosmia, o pérdida del olfato, por daño del nervio olfatorio (NC I) después de un traumatismo cefálico. Las fracturas de la lámina cribosa pueden presentarse con escurrimiento de líquido cerebroespinal hacia la cavidad nasal, dada la proximidad del bulbo olfatorio y el espacio subaracnoideo circulante. Aunque raras, pueden ocurrir complicaciones como meningitis, encefalitis o absceso cerebral.

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9.4 NERVIO ÓPTICO (NC II) El nervio óptico interviene en el sentido especial de la vista. El campo de visión que pueden percibir los dos ojos en la mirada primaria (recta al frente) se denomina campo visual. Cada bulbo ocular percibe solo un segmento del campo visual, que se puede dividir en hemicampos derecho e izquierdo, que se proyectan hacia las caras nasal (medial) o temporal (lateral) de la retina, y se superponen de modo extenso en la porción central, lo que lleva al campo de visión binocular.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente y después trazar las líneas con el mismo color desde el campo visual hasta la sección apropiada de la retina:

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1. Campo visual derecho: proyecta su imagen en la retina temporal izquierda y la nasal derecha. 2. Campo visual izquierdo: proyecta su imagen en la retina nasal izquierda y la temporal derecha. 3. Campo visual central: proyecta su imagen a la fóvea de la retina donde se concentran más los conos.

TRAZAR las líneas con los mismos colores empleados antes para representar los campos visuales en su transcurso por los siguientes componentes: Nervio óptico (NC II): constituido por axones de neuronas ganglionares retinianas (de primer orden de la vía visual) que pasan a través de la parte posteromedial de la órbita y emergen a través del conducto óptico. Quiasma óptico: las fibras de la mitad nasal de cada retina se decusan (cruzan) en el quiasma y se unen con fibras no cruzadas de la mitad temporal de la retina. Vía óptica: constituida por fibras de las mitades homolaterales (del mismo lado) de ambas retinas que se dirigen al campo visual contralateral. Por ejemplo, la vía óptica derecha conduce las mitades derechas de ambas retinas al campo visual izquierdo. Núcleo geniculado lateral: uno de los muchos del tálamo constituido por neuronas de segundo orden de la vía visual. Radiaciones ópticas: constituidas por fibras de neuronas de segundo orden en el núcleo geniculado lateral. Las radiaciones ópticas se subdividen con las fibras que transportan información del campo visual superior (forman así el asa de Mayer a través del lóbulo temporal) y las que transportan información acerca del campo visual inferior y transcurren por el lóbulo parietal. Las radiaciones ópticas terminan en la corteza visual (lóbulo occipital). NOTA CLÍNICA: LESIONES DE LAS VÍAS VISUALES El daño del nervio óptico puede causar pérdida de los campos visuales nasal y temporal del ojo homolateral, o ceguera completa. Una lesión en el quiasma óptico, más a menudo por un gran tumor hipofisiario, puede causar hemianopsia bitemporal o pérdida de los campos visuales temporales derecho e izquierdo. El daño a una vía óptica puede causar hemianopsia contralateral o pérdida del campo visual del lado opuesto. Las radiaciones ópticas subdividen el campo visual en campos superior e inferior, así como derecho e izquierdo. El daño de una radiación óptica puede provocar cuadrantanopsia contralateral o pérdida de un cuadrante del campo visual opuesto.

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9.5 NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (NC III, IV, VI) Los nervios oculomotores, troclear y abducens en conjunto inervan todos los músculos extraoculares de la órbita. Asimismo, el oculomotor provee inervación parasimpática a los músculos esfínter de la pupila y ciliar, que regulan la tensión sobre el cristalino. En esta imagen se cortó el músculo recto externo en su inserción en el bulbo ocular y se reflejó para mostrar su cara medial.

Nervio motor ocular común (NC III)

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COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Nervio oculomotor: constituido por fibras motoras somáticas del núcleo motor del nervio oculomotor y parasimpáti cas presinápticas del núcleo accesorio del oculomotor (Edinger Westphal). Ingresa a la fisura orbitaria superior y después se divide en: División superior del NC III: constituida solo por fibras motoras somáticas. Perfora la cara inferior del recto superior, y después envía fibras al elevador del párpa do superior, por lo que inerva ambos músculos. División inferior del NC III: constituida por fibras somáticas motoras y parasimpáticas presinápticas. Las fibras somáticas motoras inervan a los músculos recto medial, recto inferior y oblicuo inferior.

TRAZAR las líneas de cada uno de los siguientes componentes (cuerpos neuronales y axones) de la inervación parasimpática del bulbo ocular con un tono diferente para los presinápticos y postsinápticos: Fibras parasimpáticas presinápticas (representadas por una línea punteada): nacen del núcleo accesorio del oculomotor (Edinger Westphal), y después transcurren como parte del nervio motor ocular común. Se desplazan de manera exclusiva a través de la división inferior del nervio oculomotor, y después emergen por una rama comunicante hacia el ganglio ciliar. Cuerpos neuronales y fibras parasimpáticos postsinápticos (representados por una línea sólida): el ganglio ciliar está constituido por cuerpos neuronales parasimpáticos postsinápticos cuyos axones “transcurren” por los nervios ciliares cortos, ramas del NC V1, para perforar la cara posterior del bulbo ocular. Inervan a los músculos esfínter (constrictor) de la pupila y ciliar.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: Nervio troclear (NC IV) 2. Nervio troclear (NC IV): constituido por fibras motoras somáticas; ingresa a la fisura orbitaria superior y de inme diato perfora la cara superior del músculo oblicuo superior y lo inerva.

Nervio abducens (NC VI) 474

3. Nervio abducens (NC VI): constituido por fibras motoras somáticas; ingresa a la fisura orbitaria superior y de inme diato perfora la cara medial del músculo recto lateral y lo inerva. NOTA CLÍNICA: LESIONES DE LOS NC III, IV Y VI Una lesión del nervio oculomotor (NC III) puede producir una pupila dilatada debido a la pérdida de la inervación parasimpática del músculo constrictor y una pupila que aparece con desviación “hacia inferior y hacia lateral” debido a la acción sin oposición del recto lateral y oblicuo superior. El daño al nervio troclear (NC IV) puede resultar en la incapacidad de mirar hacia inferior cuando la pupila está en la posición medial. El daño al nervio abducens (NC VI) puede resultar en la incapacidad de mirar lateralmente.

9.6 NERVIO TRIGÉMINO (NC V) El nervio trigémino es el principal nervio sensitivo de la cabeza. Asimismo, su división mandibular provee inervación motora somática a los músculos del primer arco faríngeo. El ganglio del trigémino está formado por neuronas sensitivas de primer orden para tacto, dolor y temperatura (somatosensoriales) y se ubica en la cavidad trigeminal (Meckel) de la fosa craneal media. La raíz sensitiva del nervio trigémino (NC V) está constituida por procesos centrales de las neuronas que forman el ganglio trigémino. Los procesos periféricos forman las tres divisiones: nervios oftálmico, maxilar y mandibular. Las fibras de la raíz motora de NC V pasan inferiores al ganglio del trigémino y viajan de manera 475

exclusiva con el nervio mandibular.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Nervio oftálmico (NC V1): inerva la piel y las membranas mucosas de la frente, el seno frontal, la córnea, el párpa do superior, el seno etmoidal, el seno esfenoidal y la porción superior de la cavidad nasal. Ingresa a la fisura orbita ria superior y se divide en:, Nervio nasociliar: da origen a las raíces sensoriales larga y corta del ganglio ciliar, los nervios infratroclear, etmoidal anterior y posterior. Nervio frontal: da origen a los nervios supraorbitario y supratroclear. Nervio lagrimal: recibe a la rama comunicante del nervio cigomático del NC V2. 2. Nervio maxilar (NC V2): inerva la piel y las membranas mucosas del párpado inferior, la parte posteroinferior de la cavidad nasal, el seno maxilar, el paladar, los dientes maxilares, el carrillo en su cara anterior y el labio superior. Transcurre por el foramen redondo en dirección de la fosa pterigopalatina, y después da origen a: Nervio cigomático: del que nacen los nervios cigomático facial y cigomático temporal junto con la rama comunicante del nervio lagrimal. Nervio infraorbitario: da origen a los nervios alveolares anterior y medios superiores. Nervio alveolar posterosuperior. Nervios palatinos mayor y menor. 3. Nervio mandibular (NC V3): provee inervación sensitiva a la piel y las membranas mucosas del piso de la boca, los dos tercios anteriores de la lengua, los dientes de la mandíbula, el labio inferior, la barbilla, la región parotídea y la temporal. También provee inervación motora a los derivados del primer arco faríngeo. Transcurre por el foramen oval hacia la fosa infratemporal y después se divide en nervios auriculotemporal, alveolar inferior, lingual, (largo) bucal y temporal profundo, así como los correspondientes a los músculos masetero, pterigoideos lateral y medial, milohioideo, tensor del tímpano y tensor del velo del paladar.

Ganglios parasimpáticos relacionados con el nervio trigémino Los cuatro ganglios parasimpáticos de la cabeza se asocian con la división del NC V, con cuyas ramas transcurren fibras parasimpáticas postsinápticas. 4. Ganglio ciliar: las fibras postsinápticas se unen con los nervios ciliares cortos del NC V1. 5. Ganglio pterigopalatino: fibras sinápticas que conjuntan todas las ramas del NC V2. 6. Ganglio ótico: fibras postsinápticas que se conjuntan en el nervio 476

auriculotemporal del NC V3. 7. Ganglio submandibular: sus fibras postsinápticas se conjuntan en el nervio lingual del NC V3.

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9.7 NERVIO FACIAL (NC VII) El nervio facial (NC VII) inerva a los músculos encargados de la expresión facial y otras estructuras del segundo arco faríngeo y provee fibras gustativas para los dos tercios anteriores de la lengua, parasimpáticas presinápticas para los ganglios submandibular y pterigopalatino, y sensoriales somáticas para el oído externo.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: El nervio facial transcurre por el meato acústico interno y después se dirige hacia adelante por una breve distancia antes de hacer una flexión posterior aguda, donde se encuentra el ganglio geniculado, sensitivo del NC VII. Mientras transcurre por el conducto facial del hueso temporal, el nervio facial da origen a las siguientes ramas: 478

1. Nervio petroso mayor: constituido por fibras parasimpáticas presinápticas. Se origina en la flexión o rodilla del nervio facial y se une con el nervio petroso profundo (constituido por fibras simpáticas postsinápticas) cerca del foramen rasgado para formar el nervio del conducto pterigoideo; este último ingresa a la fosa pterigopalatina y las fibras del nervio petroso profundo hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino. Las fibras parasimpáticas postsinápticas entonces “transcurren” sobre ramas del nervio maxilar (NC V2) hacia las glándulas de la cavidad nasal y el paladar, así como el nervio lagrimal de NC V1, que inerva a la glándula lagrimal. 2. Nervio del estapedio: constituido por fibras motoras somáticas que inervan al músculo estapedio del oído medio. 3. Cuerda del tímpano: constituida por fibras parasimpáticas presinápticas y gustativas. Emerge superior al foramen estilomastoideo y atraviesa la cavidad del oído medio en ubicación medial respecto del mango del martillo. Pasa a través de la fisura petrotimpánica para ingresar a la fosa infratemporal y transcurrir por el nervio lingual desde el nervio mandibular (NC V3). Sus fibras hacen sinapsis en el ganglio submandibular y con las fibras postsinápticas, para después ingresar de manera directa a la glándula submandibular o transcurrir de regreso al nervio lingual en su trayectoria por el piso de la boca para alcanzar la glándula sublingual. Las fibras gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua son procesos periféricos de neuronas sensitivas del ganglio geniculado que transcurren como parte de la cuerda del tímpano. 4. Nervio facial en el foramen estilomastoideo: contiene solo fibras motoras somáticas y sensitivas. Después de emerger por el foramen estilomastoideo, emite la rama auricular posterior que inerva a los músculos del pabe llón auricular y una pequeña zona de piel del oído externo. Las fibras sensitivas son extensiones periféricas de cuerpos neuronales sensitivos localizados en el ganglio geniculado. El nervio facial transcurre entonces por la glándula parótida y forma el plexo parotídeo, que deriva en las ramas que inervan a los músculos encargados de la expresión facial: temporal, cigomático, bucal, mandibular marginal y cervical. NOTA CLÍNICA: LESIONES DEL NC VII La parálisis del músculo facial es una manifestación frecuente de la parálisis de Bell, causada por la inflamación del nervio facial y que puede presentarse en todos los músculos de la expresión en un lado de la cara. Si solo se daña una rama motora, tal vez se afecten apenas algunos músculos. Se presentan boca seca y sabor anormal si se daña la cuerda del tímpano del nervio facial en ubicación proximal al punto de ramificación. También puede presentarse el ojo seco si se lesiona el nervio petroso mayor o el nervio facial en ubicación proximal a su rodilla.

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9.8 NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII) El nervio vestibulococlear (NC VIII) es el de la audición y el equilibrio. Transcurre por el meato acústico interno con el NC VII.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Nervio vestibular: constituido por los procesos centrales de neuronas de primer orden localizadas en el ganglio vestibular, cuyos procesos 480

periféricos se extienden hasta la mácula del utrículo y el sáculo (sensibles a la aceleración lineal) y la ampolla de los conductos semicirculares (sensible a la aceleración rotativa). 2. Nervio coclear: constituido por los procesos centrales de neuronas de primer orden localizadas en el ganglio coclear (espiral). Los procesos periféricos se extienden hasta el órgano espiral del conducto coclear para el sentido del oído. NOTA CLÍNICA: NEUROMA ACÚSTICO (SCHWANOMA VESTIBULAR) El schwanoma vestibular es un tumor benigno de crecimiento lento del NC VIII. Conforme aumenta de volumen pueden presentarse mareo y pérdida de equilibrio, junto con pérdida auditiva o zumbido (acúfenos) homolateral o ambos. Por la proximidad del NC VII en el meato acústico interno, un crecimiento mayor del tumor puede causar parálisis homolateral de músculos de la expresión facial. El NC V también puede sufrir compresión por un neuroma acústico.

9.9 NERVIO GLOSOFARÍNGEO (NC IX) El nervio glosofaríngeo (NC IX) inerva al músculo estilofaríngeo y provee inervación sensorial al oído medio, al seno y cuerpo carotídeos, la bucofaringe, la parte posterior de la lengua y el istmo de las fauces, así como percepción gustativa del tercio posterior de la lengua. También provee fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio ótico. El NC IX se asocia con dos ganglios sensoriales: superior e inferior.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Nervio glosofaríngeo: emerge de la cara lateral de la médula oblongada y pasa a través del foramen yugular, cerca del que se localizan los ganglios superior e inferior. Desciende y sigue el trayecto del músculo estilofaríngeo al que inerva. Las fibras periféricas de los cuerpos 481

neuronales sensitivos se extienden hasta el seno y el cuerpo carotídeos y forman las ramas linguales del tercio posterior de la lengua y las ramas amigdalinas del istmo de las fauces, y el plexo faríngeo. 2. Nervio timpánico: constituido por fibras somáticas sensitivas del oído medio, forma el plexo timpánico en el promontorio del oído medio. Las fibras parasimpáticas presinápticas transcurren sobre el nervio timpánico hacia el plexo del mismo nombre, y después emergen a través del nervio petroso menor, que abandona el cráneo a través del foramen oval para hacer sinapsis en el ganglio ótico. Las fibras parasimpáticas postsinápticas transcurren sobre el nervio auriculotemporal del NC V3 hasta alcanzar la glándula parótida. NOTA CLÍNICA: SÍNDROME DEL FORAMEN YUGULAR Son raros los síntomas aislados de las lesiones del NC IX puesto que transcurre junto con los NC X y XI. Con frecuencia un tumor lo calizado cerca del foramen yugular causa síntomas de compresión de los tres nervios, con el síndrome del foramen yugular (de Vernet) resultante. Los síntomas de compresión del NC IX incluyen disfagia (dificultad deglutoria), pérdida de la sensibilidad y el gusto del tercio posterior de la lengua, disminución de la secreción de la glándula parótida y pérdida del reflejo nauseoso.

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9.10 NERVIO VAGO (NC X) El nervio vago (NC X) provee inervación sensorial desde el pabellón auricular a través de las ramas auriculares, a la faringe inferior y la laringe, junto con los órganos torácicos y abdominales; percepción del gusto desde la raíz de la lengua y la epiglotis, los músculos del paladar, la faringe y laringe; y la inervación parasimpática presináptica de los órganos torácicos y abdominales. Dos ganglios sensitivos, superior e inferior, se asocian con el nervio vago.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Nervio vago (NC X): tiene la trayectoria más larga y la distribución más extensa inferior a la cabeza. El NC X emer ge del cráneo por el foramen yugular y desciende en el cuello dentro de la vaina carotídea, junto con la arteria carótida común y la vena yugular interna a su ingreso en el tórax, lo 483

que provee inervación sensitiva visceral y parasimpática presináptica a las vísceras torácicas y abdominales hasta el ángulo izquierdo del colon. 2. Rama faríngea: emerge inferior al foramen yugular y provee el componente motor del plexo faríngeo y la rama motora branquial a los músculos del paladar (excepto el tensor del velo del paladar). 3. Nervio laríngeo superior: emerge inferior a la rama faríngea y porta fibras motoras somáticas y sensitivas viscerales. 4. Rama interna: nace del nervio laríngeo superior y provee inervación sensitiva a la mucosa de la faringe inferior y la laringe superior a las cuerdas vocales. 5. Rama externa: nace del nervio laríngeo superior e inerva al músculo cricotiroideo. 6. Nervio recurrente laríngeo: forma un asa que pasa inferior a la arteria subclavia derecha, relacionándose a la izquierda con el arco aórtico, inerva a los músculos intrínsecos de la laringe excepto el cricotiroideo, y da inervación sensitiva a la mucosa de la laringe inferior a las cuerdas vocales.

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9.11 NERVIO ACCESORIO (NC XI) El nervio accesorio (NC XI) inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Nervio accesorio: emerge de las raicillas poste riores espinales C1 a C6, asciende por el foramen magno y abandona el cráneo a través del foramen yugular junto con los nervios vago (NC X) y glosofaríngeo (NC IX). Penetra al músculo esternocleidomastoideo y lo inerva. Emerge por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo para cruzar la región cervical lateral y transcurre profundo al borde superior del trapecio al que 485

inerva. Ramas del plexo cervical (C2-C4) se unen al nervio accesorio en la región cervical lateral y conducen fibras propioceptivas hacia el músculo trapecio. NOTA CLÍNICA: LESIÓN DEL NC XI El daño al nervio espinal accesorio causa la caída del hombro homolateral con incapacidad o debilidad significativa para elevarlo con resistencia. Si la lesión es proximal al esternocleidomastoideo, se puede afectar la capacidad de girar la barbilla al lado opuesto contra la resistencia.

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9.12 NERVIO HIPOGLOSO (NC XII) El nervio hipogloso (NC XII) inerva a los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso.

COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un tono diferente: 1. Nervio hipogloso (NC XII): abandona el cráneo a través del conducto hipogloso y desciende hasta el nivel de la cavidad oral donde gira anteriormente. Ingresa a esta ca vidad lateral al músculo hiogloso, al que inerva junto con el estilogloso y el geniogloso. A continuación da origen a ramas linguales, que inervan los músculos intrínsecos de la lengua. 2. Raíz superior del asa cervical: fibras de C1 a C2 transcurren sobre el 487

nervio hipogloso en su trayecto lateral hacia las arterias carótidas interna y externa, y emergen para inervar los músculos omohioideo, esternohioideo y esternotiroideo. 3. Raíz inferior del asa cervical: fibras de C2 a C3 transcurren de manera independiente, forman un asa con la raíz superior y contribuyen a la inervación de los músculos infrahioideos, excepto el tirohioideo. 4. Nervio del tirohioideo: se origina en las fibras C1 a C2 y transcurre sobre el nervio hipogloso para inervar al músculo tirohioideo NOTA CLÍNICA: LESIÓN DEL NC XII El daño del nervio hipogloso causa parálisis homolateral de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. Cuando se pide a un paciente que saque la lengua, los músculos intactos del lado contralateral la impulsan hacia el mismo lado de la lesión.

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9.13 RESUMEN DE LA INERVACIÓN AUTONÓMICA DE LA CABEZA TRAZAR las líneas de cada uno de los siguientes componentes (cuerpos neuronales y axones) con un color diferente para trigéminos, parasimpáticos y simpáticos: Nervio trigémino Casi toda inervación autónoma, tanto parasimpática como simpática, alcanza sus estructuras diana en la cabeza al transcurrir con las ramas del nervio trigémino, 489

que al ser el principal nervio sensitivo de la cabeza presenta ramas casi en cualquier parte, lo que provee una red de nervios para que las fibras autónomas viajen. 1. Cuerpos de neuronas sensoriales primarias: incluyen al ganglio trigémino, cuyos procesos periféricos transcurren a través de los NC V1, NC V2 y NC V3 para alcanzar sus estructuras diana. Los procesos centrales forman el nervio trigémino (NC V). Los cuatro ganglios parasimpáticos, ciliar, pterigopalatino, submandibular y ótico, están suspendidos en ramas de las divisiones del nervio trigémino, que pasan a través de los ganglios parasimpáticos sin hacer sinapsis.

Inervación parasimpática La inervación parasimpática de la cabeza inicia en los núcleos de los NC III, VII y IX. Cuatro ganglios parasimpáticos constituidos por cuerpos neuronales parasimpáticos postsinápticos se localizan en la cabeza y proyectan fibras que transcurren sobre ramas del NC V hasta alcanzar sus estructuras diana. 2. NC III: fibras parasimpáticas presinápticas transcurren por la división inferior del NC III hasta alcanzar el ganglio ciliar, desde el que los cuerpos neuronales postsinápticos proyectan fibras que transcurren sobre los nervios ciliares cortos del NC V1 hasta perforar la cara posterior del bulbo ocular y alcanzar a los músculos esfínter de la pupila y ciliar. 3. NC IX: fibras parasimpáticas postsinápticas transcurren por el nervio petroso menor para alcanzar el ganglio ótico, cuyos cuerpos neuronales postsinápticos proyectan fibras que transcurren sobre el nervio auriculotemporal hasta la glándula parótida. 4. NC VII: fibras parasimpáticas presinápticas transcurren por el nervio petroso mayor o la cuerda del tímpano. El primero se dirige al ganglio pterigopalatino, cuyos cuerpos neuronales postsinápticos proyectan fibras que viajan sobre ramas del NC V2 para alcanzar las glándulas lagrimales, nasales, palatinas y faríngeas. La cuerda del tímpano transcurre hasta el ganglio submandibular. Los cuerpos celulares postsinápticos dentro del ganglio submandibular proyectan fibras que viajan con las ramas del nervio lingual para inervar las glándulas submandibular y sublingual.

Inervación simpática Las fibras simpáticas preganglionares que inervan la cabeza se originan en lugares torácicos altos (T1T4) de la columna intermediolateral de la médula espinal. Las fibras simpáticas preganglionares ascienden en el tronco simpático y terminan en el ganglio cervical superior. 5. Cuerpos neuronales simpáticos postsinápticos: comprenden el ganglio cervical superior y proyectan sus fibras sobre ramas de las arterias carótidas externa e interna, que forman un plexo periarterial. Las fibras 490

después transcurren sobre las ramas arteriales o las del nervio trigémino hasta alcanzar sus órganos objetivo. Las fibras simpáticas postsinápticas pasan a través de ganglios parasimpáticos de la cabeza sin hacer sinapsis.

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Nota: los números de página seguidos por f y t indican figuras y tablas, en ese orden.

A Abdomen arteria mesentérica inferior (AMI), 154, 155f arteria mesentérica superior (AMS), 152, 153f cavidad peritoneal, 138, 139f cordón espermático y testículos, 134, 135f diafragma, vista inferior, 170, 171f estómago relaciones posteriores, 142, 143f y omento, 140, 141f hígado, 156, 157f inguinal, región. Véase Región inguinal intestinos in situ, 148, 149f mesenterio del intestino delgado y mesocolon sigmoides, 150, 151f páncreas y duodeno, 146, 147f pared. Véase Abdominal, pared riñón, 166, 167f sistema portocava, 162, 163f sistema venoso porta, 160, 161f tronco celiaco y formación de la vena porta hepática, 144, 145f vesícula y sistema biliares, 158, 159f Abdominal, pared anterolateral cara interna, 136, 137f profunda, 122, 123f ramas cutáneas abdominales laterales, 120, 121f superficial, 120, 121f posterior, 164, 165f nervios y músculos, 168, 169f Abductor corto del pulgar, músculo, 62t, 63f, 64, 65f Abductor del dedo gordo, músculo, 252, 253f, 254, 255f, 256, 257f, 258, 259f Abductor del dedo pequeño, músculo de la palma de la mano, 62t, 63f, 65f 492

del pie, 252, 253f, 254, 255f, 256, 257f, 258, 259f Abductor largo del pulgar, músculo, 68t, 69f, 70, 71f, 72t, 73f, 75f Abertura caval, 170, 171f del seno coronario, 98, 99f safena, 214, 215f Acetábulo, 172, 173f, 212, 213f Acromioclavicular superior, ligamento, 48, 48f Acromión, 24, 25f, 26, 27f, 39f, 48, 48f Adenoides, visualización, 302 Aductor corto, 218 Aductor del dedo gordo, músculo cabeza oblicua, 256, 257f cabeza transversa, 256, 257f Aductor del pulgar, músculo, 63f cabeza oblicua, 64t, 65f cabeza transversa, 64t, 65f Aductor largo, músculo, 214, 215f, 216, 217f, 218, 219f, 220, 221f Aductor mayor, músculo 218, 219f, 220, 221f, 225f, 226, 227f porción aductora, 218, 219f porción isquiotibial, 218, 219f Aductor menor, músculo, 216, 217f, 220, 221f Alas del sacro, 172, 173f, 174, 175f Alas mayores, 266, 267f Ampolla hepatopancreática, 158, 159f Anastomosis, 154, 155f Anastomosis de las venas braquiocefálicas, 94, 95f, 106, 107f, 108, 109f, 324, 325f, 334, 335f, 337f Ancóneo, músculo, 68, 69f Aneurisma aórtico abdominal (AAA), 154 Aneurisma poplíteo, 236, 237f Anexos del útero, 204, 205f, 206, 207f Ángulo cólico, 150, 151f Ángulo costal, 78, 79f Ángulo esternal, 92, 93f Anillo fibroso, 4, 5f Anillo inguinal profundo, 128, 129f, 130, 131f, 136, 137f superficial, 124, 125f, 126, 127f, 132, 133f Ano, 163f, 193f, 195f, 197f piel circundante, 180, 181f Antebrazo compartimento anterior 493

capa intermedia, 58, 59f capa profunda, 60, 61f capa superficial, 56, 57f nervio cutáneo lateral, 50, 51f nervio cutáneo medial, 34, 35f compartimento posterior superficial, 68, 69f vista medial, 70, 71f vena mediana, 50, 51f Aorta, 17t, 99f, 101f, 110, 111f, 112, 113f, 150, 151f, 205f abdominal, 146, 147f, 154, 155f, 164, 165f arco, 94, 95f, 108, 109f, 110, 111f, 112, 113f, 116, 117f ascendente, 94, 95f, 96, 97f, 102, 103f, 104, 105f, 106, 107f, 109f descendente, 116, 117f, 138, 139f torácica, 118, 119f Aparato lagrimal, 282, 283f Apéndices omentales, 148, 149f Aponeurosis bicipital, 40t, 41f, 50t, 51f, 56, 57f Aracnoides, 17t Arco de la aorta, 94, 95f, 108, 109f, 110, 111f, 112, 113f, 116, 117f de la fascia pélvica, 178, 179f de la vena de ácigos, 110, 111f, 112, 113f, 114, 115f de la vena yugular, 320, 321f del cartílago cricoides, 350, 351f palatofaríngeo, 346, 347f palatogloso, 346, 347f palmar. Véase Arco palmar plantar, 256, 257f púbico, 173f superciliar, 264, 265f Arco palatofaríngeo, 346, 347f Arco palatogloso, 346, 347f Arco palmar profundo, 64, 65f superficial, 62, 63f Arco venoso yugular, 320, 321f Areola, 80, 81f Ariepiglótico, músculo, 344, 345f, 354, 355f Aritenoides, músculo, 344, 345f, 354t, 355f, 356, 357f Arteria(s), 178, 179f,. Véanse también arterias específicas alveolar inferior, 292, 293f 494

apendicular, 152, 153f auricular, 276, 277f axilar, 34, 35f, 36, 37f, 83f, 318, 319f bucal, 292, 293f cólica izquierda, 154, 155f comunicante posterior, 272, 273f dorsal del clítoris, 192, 193f del pene, 186, 187f escrotal posterior, 182, 183f esfenopalatina, 298, 299f femoral, 126, 127f, 130, 131f, 214, 215f, 220, 221f fibular, 248, 249f gástrica, 140, 141f izquierda, 142, 143f, 144, 145f gastroduodenal, 144, 145f, 146, 147f gastroomental (epiploica) izquierda, 144, 145f infraorbitaria, 294, 295f interósea posterior, 71f interventricular posterior, 96, 97f labial posterior, 188, 189f lagrimal, 284, 285f lienal (esplénica), 142, 143f, 144, 145f, 147f lingual, 296, 297f marginal, 94, 95f, 152, 153f, 154, 155f maxilar, 292, 293f, 294, 295f meníngea media, 294, 295f musculofrénica, 84, 85f obturadora, anómala (aberrante), 210, 211f occipital, 12, 13f, 314, 315f, 332, 333f palatina menor, 298, 299f perineal, 177f, 182, 183f poplítea, 232, 233f, 236, 237f, 248, 249f pulmonar, 88, 89f, 90, 91f, 117f pulmonar izquierda, 94, 95f, 110, 111f radial, 52, 53f, 56, 57f, 58, 59f, 60, 61f, 62, 63f, 64, 65f, 66, 67f, 70, 71f rama palmar superficial, 62, 63f rectal media, 210, 211f renal, 164, 165f sigmoidea, 154, 155f subclavia, 84, 85f, 115f, 318, 319f, 324, 325f, 326, 327f, 334, 335f, 336, 337f derecha, 106, 107f, 108, 109f 495

izquierda, 94, 95f, 106, 107f, 108, 109f, 116, 117f subcostal, 164, 165f subescapular, 36, 37f submentoniana, 322, 323f, 332, 333f supraduodenal, 146, 147f supraescapular, 318, 319f, 334, 335f, 336, 337f supraorbitaria, 284, 285f toracodorsal, 36, 37f ulnar, 52, 53f, 56, 57f, 58, 59f, 60, 61f, 62, 63f, 64, 65f umbilical, 136, 137f, 210, 211f uterina, 204, 205f, 207f vaginal, 204, 205f, 207f vertebral, 271f, 272, 273f, 336, 337f surco para, 312, 313f Arteria basilar, 271f, 272, 273f Arteria braquial, 30, 31f, 44, 45f, 50, 51f, 52, 53f, 56, 57f, 58, 59f, 60, 61f Arteria cerebral anterior, 272, 273f media, 272, 273f posterior, 272, 273f Arteria cervical ascendente, 328, 329f, 334, 335f, 336, 337f superficial, 334, 335f Arteria circunfleja escapular, 36, 37f Arteria cística, 158, 159f Arteria cólica derecha, 152, 153f media, 152, 153f, 154, 155f Arteria coronaria derecha, 94, 95f, 96, 97f orificios, 102, 103f izquierda orificios, 102, 103f rama circunfleja, 96, 97f rama interventricular anterior, 94, 95f Arteria dorsal de la escápula, 318, 319f, 334, 335f, 336, 337f Arteria epigástrica inferior, 122, 123f superficial, 120, 121f superior, 84, 85f, 122, 123f Arteria etmoidal, 284, 285f Arteria facial, 275f, 276, 277f, 290, 291f, 322, 323f, 330, 332, 333f 496

rama amigdalina, 348, 349f rama palatina ascendente, 348, 349f transversa, 276, 277f tronco común, 332, 333f Arteria gástrica corta, 144, 145f derecha, 144, 145f Arteria genicular lateral, inferior, 236, 237f lateral, superior, 236, 237f medial, inferior, 236, 237f superior, medial, 236, 237f Arteria glútea inferior, 178, 179f, 210, 211f, 228, 229f superior, 210, 211f, 228, 229f Arteria hepática común, 142, 143f, 144, 145f, 147f derecha, 144, 145f, 158, 159f izquierda, 144, 145f, 159f propia, 144, 145f, 146, 147f, 156, 157f, 158, 159f Arteria humeral circunfleja anterior, 36, 37f posterior, 36, 37f, 46, 47f Arteria ileal, 152, 153f Arteria ileocólica, 152, 153f Arteria iliaca circunfleja, 120, 121f común, 164, 165f, 205f, 210, 211f derecha e izquierda, 154, 155f externa, 130, 131f, 137f, 165f, 176, 177f, 204, 205f, 210, 211f, 214, 215f interna, 165f, 210, 211f Arteria laríngea superior, 326, 327f, 338, 339f Arteria mesentérica inferior (AMI), 154, 155f, 164, 165f Arteria mesentérica superior (AMS), 142, 143f, 144, 145f, 146, 147f, 152, 153f, 154, 155f, 164, 165f Arteria metatarsiana, 252, 253f Arteria palatina descendente, 294, 295f mayor, 298, 299f Arteria pancreaticoduodenal anteroinferior, 146, 147f anterosuperior, 144, 145f, 146, 147f 497

Arteria pedia, 244, 245f Arteria plantar lateral, 256, 257f profunda, 244, 245f Arteria pudenda externa, 120, 121f, 188, 189f interna, 210, 211f, 228, 229f Arteria pulmonar, 94, 95f, 110, 111f Arteria radial, 62, 63f Arteria radial del índice, 64, 65f Arteria rectal inferior, 182, 183f superior, 154, 155f Arteria sacra media, 164, 165f Arteria tibial anterior, 242, 243f, 248, 249f posterior, 248, 249f Arteria tiroidea inferior, 328, 329f, 334, 335f, 336, 337f superior, 36, 37f, 324, 325f, 326, 327f, 328, 329f, 332, 333f Arteria toracoabdominal, 34, 35f Arteria ulnar colateral inferior, 44, 45f superior, 44, 45f Arteria yeyunal, 152, 153f Arterias carótidas común, 324, 325f, 326, 327f, 328, 329f, 332, 333f, 334, 335f, 336, 337f, 338, 339f derecha, 93f, 106, 107f, 108, 109f, 337f izquierda, 93f, 94, 95f, 106, 107f, 108, 109f, 116, 117f externa, 292, 293f, 324, 325f, 332, 333f, 338, 339f interna, 271f, 272, 273f, 284, 285f, 332, 333f, 338, 339f, 380, 381f Arterias digitales palmar común, 62, 63f propia, 62, 63f plantar, 250, 251f propia, 252, 253f Arterias frénicas, 164, 165f Arterias gastroomentales, 140, 141f, 144, 145f, 146, 147f Arterias gonadales (testicular/ovárica), 164, 165f Arterias intercostales 498

anterior, 82, 83f, 84, 85f posterior, 114, 115f, 116, 117f Arterias linguales, 332, 333f Arterias mesentéricas inferior, 154, 155f superior, 154, 155f Arterias metacarpianas, 64, 65f Arterias temporales profunda, 292, 293f superficial, 275f, 276, 277f, 292, 293f Arterias torácicas interna, 82, 83f, 84, 85f, 92, 93f, 107f, 336, 337f lateral, 34, 35f Arterias vesicales inferior, 210, 211f superior, 210, 211f Articulación acromioclavicular, 26, 27f, 48, 49f Articulación costotransversa, 78, 79f Articulación cricoaritenoidea, 352, 353f Articulación cricotiroidea, 350, 351f cápsula, 350, 351f ligamentos, 325f, 326, 327f, 352, 353f media, 350, 351f Articulación de la rodilla, 238, 239f Articulación esternoclavicular, 334, 335f Articulación incudomaleolar, 310, 311f Articulación manubrioesternal, 76, 77f Articulación temporomandibular (ATM), 264, 265f, 292, 293f afecciones, tratamiento, 290 huesos, 288, 289f Articulación xifoesternal, 76, 77f Articulaciones. Véanse también articulaciones específicas cricoaritenoidea, 352, 353f de la cadera, 230, 231f de la rodilla, 238, 239f Articulaciones glenohumerales, 48, 49f Articulaciones sacroiliacas, 172, 173f, 179f Asa cervical raíz inferior, 330, 331f, 380, 381f raíz superior, 330, 331f, 380, 381f Atlas (vértebra C1), 2, 3f, 14, 15f, 303f, 380, 381f tubérculo anterior, 312, 313f 499

tubérculo posterior, 13f, 312, 313f ATM. Véase Articulación temporomandibular (ATM) Atrio, 302, 303f derecho, 94, 95f, 96, 97f, 98, 99f, 101f, 104, 105f izquierdo, 96, 97f, 102, 103f, 104, 105f Auricular superior, músculo, 275f Axila disección profunda I, 34, 35f disección profunda II, 36, 37f paredes y contenido, 30, 31f Axioapendiculares anteriores, músculos, 28t, 34t Axis (vértebra C2), 2, 3f, 303f, 380, 381f proceso espinoso, 12t, 13f proceso odontoides (diente), 312, 313f

B Banda fascial, 326, 327f Base del cráneo, 268, 269f Bazo, 144, 145f, 146, 147f, 160, 161f, 164, 165f Bíceps braquial, 30, 31f, 42, 43f, 44, 45f, 50, 51f, 52, 53f cabeza corta, 35f, 40t, 41f cabeza larga, 40, 40t, 41f tendón, 48, 48f, 50, 51f, 52, 53f, 55f Bíceps femoral, 232, 233f, 234, 235f, 247f cabeza corta, 222, 223f, 224t, 225f, 226, 227f, 228, 229f, 236, 237f cabeza larga, 222, 223f, 224t, 225f, 226, 227f, 228, 229f, 236, 237f Boca, piso de, 296, 297f Bolsa omental, 142 cilindro que pasa a través del saco mayor, 142, 143f receso superior, 143f Bolsa perineal profunda del triángulo urogenital, 202, 203f femenina, 194, 195f superficial estructuras profundas, 192, 193f femenina, 190, 191f, 192, 193f masculina, 182, 183f, 184, 185f triángulo urogenital, 184, 185f Bolsa rectouterina, 208, 209f Bolsa vesicouterina, 208, 209f Borde pélvico, 174, 175f, 176, 177f 500

Braquiorradial, 42, 43f, 50t, 51f, 52, 53f, 56, 57f, 58, 59f, 60, 61f, 68t, 69f, 70, 71f Brazo cara anterior, 40, 41f cara lateral, 42, 43f cara medial, 44, 45f cara posterior, 46, 47f Bregma, 264, 265f Bronquio/bronquios, 115f, 117f principal, 110, 111f principal derecho, 88, 89f, 111f principal izquierdo, 90, 91f, 111f Bula etmoidal, 304, 305f Bulbo olfatorio, 270, 271f, 362, 363f del pene, 184, 185f, 198, 199f, 201f, 202, 203f del vestíbulo, 192, 193f Bulbo ocular, 282, 283f, 364, 365f

C Cabeza, 286, 286f aberturas de los senos paranasales y conducto nasolagrimal, 304, 305f base del cráneo, 268, 269f bulbo ocular y aparato lagrimal, 282, 283f cavidad orbitaria, 280, 281f vista superior, 284, 285f conchas y meatos nasales, 302, 303f cráneo cara anterior, 262, 263f cara inferior, 266, 267f cara lateral, 264, 265f cresta, 78, 79f estructuras linguales y piso de la boca, 296, 297f expresión facial, músculos de la, 274, 275f, 278, 279f fosa infratemporal I, 292, 293f II, 294, 295f huesos de las fosas infratemporal y temporal y de la articulación temporomandibular, 288, 289f mandíbula, 286, 287f músculos temporal y masetero, 290, 291f nervios craneales, 270, 271f 501

nervios de la fosa pterigopalatina, 306, 307f nervios sensoriales de la cara y el párpado, 278, 279f oído externo, 308, 309f interno, 308, 309f, 310, 311f medio, 308, 309f, 310, 311f paladar, 298, 299f pared y septo nasales, huesos de, 300, 301f pterigoidea lateral, 292t, 293f pterigoidea lateral superior, 292t, 293f ramas del nervio facial, glándula parótida y relaciones del, 276, 277f reflexiones y senos venosos de la duramadre, 272, 273f Cabeza fibular, 238, 239f Cadera articulación, 230, 231f hueso, 212, 213f Cáliz mayor, 166, 167f menor, 166, 167f Campo visual, 364, 365f Canalículos lagrimales, 282, 283f Cáncer de próstata, 200 mamario, 80 Capitulum, 24, 25f, 54, 55f Cápsula fibrosa de la articulación del hombro, 48, 48f del riñón, 166, 167f Cápsula fibrosa, 166, 167f Carilla articular inferior, 78, 79f superior, 78, 79f Cartílago aritenoides, 352, 353f, 354t, 355f proceso muscular, 352, 353f proceso vocal, 352, 353f corniculado, 352, 353f costal. Véase Cartílago costal cricoides. Véase Cartílago cricoides cuneiforme, 352, 353f epiglótico, 352, 353f nasal, 300, 301f 502

tiroides. Véase Cartílago tiroides tuba faringotimpánica, 348t, 349f Cartílago costal, 76, 77f, 92, 93f, 122, 123f 1.o y 2.o, 93f 5.o, 121f 7.o, 122, 123f sitio de articulación, 78, 79f Cartílago cricoides, 325f, 326, 327f, 328, 329f, 340t, 341f, 342, 343f, 350, 351f, 354t, 355f, 357f arco, 350, 351f carilla, 354, 355f escisión con aguja quirúrgica, 352, 353f lámina, 352, 353f Cartílago epiglótico, 352, 353f Cartílago tiroides, 320, 321f, 324, 325f, 326, 327f, 328, 329f, 340t, 341f, 350, 351f cuerno(s) inferior(es), 350, 351f, 352, 353f, 354t, 355f, 357f superior(es), 350, 351f, 352, 353 lámina, 351f, 352, 353f Carúncula sublingual, 296, 297f Cavidad abdominopélvica, 168 nasal, 300 oral, 296 orbitaria, 280, 281f vista superior, 284, 285f peritoneal, 138, 139f, 203f timpánica, 308, 309f uterina, 207f Cavidad timpánica, 308, 309f Cejas, músculos de las, 274t, 275f Celdas aéreas etmoidales posteriores, 304, 305f Célula neurosensorial neuronas mitrales, 362, 363f procesos centrales del sentido del olfato, 362, 363f postsinápticas parasimpáticas, 366, 367f, 382, 383f Células etmoidales, 284, 285f mastoideas, 375 Cerebro 503

mesencéfalo, 303f, 358, 359f, 373f nervios craneales en relación con la base del, 358, 359f riego arterial, 272 Cérvix uterino, 206, 207f, 208, 209f orificio externo, 206, 207f Ciego, 148, 149f, 152, 153f, 160, 161f Cintura pélvica, 172, 173f Clavícula, 24, 25f, 28, 29f, 32, 33f, 77f, 81f, 115f, 314, 315f, 316, 317f, 318, 319f, 327f, 329f, 333f, 334, 335f Clítoris, 195f arteria dorsal, 192, 193f cuerpo, 192, 193f frenillo, 188, 189f, 190, 191f glande, 188, 189f, 190, 191f, 192, 193f, 197f nervio dorsal, 192, 193f, 196, 197f pilar, 192, 193f prepucio, 186, 187f, 188, 189f, 190, 191f vena dorsal superficial, 192, 193f Clivus, 268, 269f Coanas, 342, 343f Cóccix, 177f, 180, 181f, 184, 185f, 203f, 209f Cóclea, 308, 309f, 310, 311f Codo de niñera, 54 Cola del epidídimo, 134, 135f del páncreas, 146, 147f Cola de caballo, 14, 15f Colículo seminal, 200, 201f Colon, 163f ascendente, 148, 149f, 152, 153f, 155f, 160, 161f descendente, 148, 149f, 150, 151f, 154, 155f, 160, 161f, 164, 165f sigmoides, 148, 149f, 150, 151f, 154, 155f, 160, 161f, 164, 165f transverso, 140, 141f, 142, 143f, 148, 149f, 150, 151f, 152, 153f, 154, 155f Columna renal, 166, 167f vertebral, 14 articulaciones, 4, 5f osteología, 2, 3f partes, 2, 3f Columna vertebral, 14 articulaciones, 4, 5f osteología, 2, 3f 504

partes de las vértebras típicas, 2, 3f Comunicaciones interatriales (CIA), 98 Comunicaciones interventriculares (CIV), 100 Conchas, 308, 309f inferior, 300, 301f, 302, 303f media, 262, 263f, 300, 301f, 302, 303f nasal, 302, 303f inferior, 262, 263f, 346, 347f media, 347f superior, 300, 301f, 302, 303f Cóndilo femoral medial y lateral, 238, 239f femoral medial, 212, 213f occipital, 266, 267f tibial, 212, 213f Cóndilo femoral lateral, 212, 213f Conductillos eferentes, 134, 135f Conducto(s), 116 anal, 202, 203f, 209f biliar (colédoco), 144, 145f, 146, 147f, 156, 157f, 158, 159f carotídeo, 266, 267f cístico, 158, 159f coclear, 310, 311f, 372, 373f coclear (espiral), 310, 311f de los aductores, 220, 221f eyaculador, 198, 199f frontonasal, 304, 305f hepático. Véase Hepático, conducto infraorbitario, 280, 281f lactífero, 80, 81f nasolagrimal, 282, 283f, 304, 305f nervioso pterigoideo, 370, 371f óptico, 268, 269f, 280, 281f pancreático accesorio, 158, 159f pancreático. Véase Pancreático, conducto parotídeo, 274, 275f, 276, 277f, 279f, 290, 291f, 293f pudendo, fascia del obturador que forma el, 182, 183f semicircular, 310, 311f, 372, 373f submandibular, 296, 297f, 322, 323f torácico, 117f, 118, 119f, 327f, 328, 329f, 336, 337f vertebral, 4, 5f 505

Conducto biliar (colédoco), 144, 145f, 146, 147f, 156, 157f, 158, 159f Conducto deferente, 130, 131f, 134, 135f, 136, 137f, 200, 201f, 211f ampolla, 198, 199f Conducto eyaculador, 198, 199f Conducto hipogloso, 268, 269f, 380, 381f Conducto reuniens, 310, 311f Conducto semicircular, 310, 311f, 372, 373f Conducto semicircular anterior (superior), 310, 311f prominencia del, lateral, 311f Conexión Intertendinosa, 72, 73f Conjuntiva bulbar, 282, 283f Cono elástico, 352, 353f Constrictor faríngeo medio, 297f, 338, 339f, 340t, 341f, 344, 345f, 348, 349f, 356, 357f Constrictor inferior de la farínge, 327f, 328, 329f, 333f, 338, 339f, 340t, 341f, 344, 345f, 356, 357f Constrictor superior de la farínge, 338, 339f, 340t, 341f, 344, 345f, 348, 349f Coracobraquial, 30, 31f, 35f, 40t, 41f, 44, 45f Corazón ápice, 102, 103f atrio derecho, 98, 99f atrio y ventrículo izquierdos, 102, 103f cara esternocostal (anterior), 94, 95f caras posterior e inferior, 96, 97f válvulas aórtica y pulmonar, 104, 105f ventrículo derecho, 100, 101f Cordón espermático, 121f, 123f, 126, 127f, 130, 131f, 134, 135f Corrugador superciliar, 274t, 275f Corteza renal, 166, 167f Corteza visual (lóbulo occipital), 364, 365f Costillas, 10t, 11t, 76, 77f, 9t. Véanse también tipos específicos 1.a, 85f, 107f, 109f, 111f 2.a, 85f 6.a, 78, 79f 7.a, 78, 79f 8.a, 78, 79f cuerpo, 78, 79f falsa, 76, 77f flotante, 76, 77f articulaciones de la cabeza, 78, 79f 506

longísimo, músculo, 10t, 11t verdaderas, 76, 77f típicas, 78, 79f Cráneo cara anterior, 262, 263f cara externa, 264, 265f cara inferior, 266, 267f Cresta iliaca, 6t, 7f infratemporal, 288, 289f nasal, 300, 301f púbica, 125f, 172, 173f, 174, 175f uretral, 200, 201f Cresta supraepicondílea, 26, 27f Cresta terminal, 98, 99f Crista galli, 268, 269f, 272, 273f, 300, 301f Cuello, 78, 79f, 158, 159f, 286, 286f anatómico, 26, 27f arco anterior, 312, 313f esqueleto laríngeo vistas anterior y lateral, 350, 351f vistas posterior e interna, 352, 353f faringe externa vista lateral, 340, 341f vista posterior, 338, 339f faringe interna, 342, 343f con retiro de la mucosa, 344, 345f huesos hioides, 312, 313f vértebras cervicales, 312, 313f istmo de las fauces y pared lateral de la nasofaringe, 346, 347f con retiro de la mucosa, 348, 349f músculos de la laringe vista posterior, 356, 357f vistas laterales, 354, 355f raíz, 334, 335f profunda, 336, 337f región cervical anterior, 320, 321f triángulo muscular y vísceras cervicales, 324, 325f triángulo submandibular, 322, 323f región cervical lateral intermedia, 316, 317f 507

profunda, 318, 319f superficial, 314, 315f triángulo carotídeo disección profunda, 332, 333f superficial, 330, 331f vísceras cervicales capa alimentaria, 328, 329f capas endocrina y respiratoria, 326, 327f Cuerda del tímpano, 294, 295f, 369, 370, 371f Cuerno(s) del cartílago tiroides inferior, 350, 351f, 352, 353f, 354t, 355f, 357f superior, 350, 351f, 352, 353f del hueso hioides mayor, 312, 313f, 339f, 340t, 341f, 350, 351f menor, 312, 313f del nervio espinal anterior (ventral), 16, 17t posterior (dorsal), 16, 17t Cuerpo carotídeo, 374, 375f Cuerpo cavernoso, 186, 187f, 202, 203f Cuerpo esponjoso, 183f, 186, 187f, 198, 199f, 202, 203f Cuerpo perineal, 180, 181f, 182, 183f, 184, 185f, 194, 195f Cuerpo/ligamento anococcígeo, 184, 185f, 194, 195f Cuerpos cavernosos, 182, 183f Cuerpos vertebrales, 2, 3f, 4, 5f, 113f núcleo pulposo herniado hacia, 4, 5f Cuneiformes, 212, 213f, 260, 261f

D Dermatomas, 18, 19f cervicales, 18, 19f lumbares, 18, 19f sacros, 18, 19f torácicos, 18, 19f Diafragma, 84, 85f, 92, 93f, 95f, 113f, 114, 115f, 116, 117f, 137f, 138, 139f, 140, 141f pélvico, 176, 177f, 180, 181f pilar derecho, 169f pilar izquierdo, 169f porción muscular, 118, 119f selar, 268, 271f 508

tendón central, 118, 119f, 170, 171f traumatismos contusos, 170 vista inferior, 170, 171f Discos Intervertebrales (IV), 2, 3f, 4, 5f, 312, 313f Displasia del desarrollo de la cadera (DDC), 230 Dorsal ancho, 6t, 7f, 8, 9f, 30, 31f, 36, 37f, 44, 45f Dorso columna vertebral articulaciones, 4, 5f osteología, 2, 3f partes, 2, 3f dermatomas, 18, 19f músculos de las regiones semiespinosa y suboccipital, 12, 13f músculos intermedios, 8, 9f músculos profundos, 10, 11f músculos superficiales, 6, 7f nervios espinales partes, 16, 17f y extremo inferior del saco de la duramadre, 14, 15f sistema nervioso autónomo división parasimpática, 20, 21f división simpática, 22, 23f Dorso de la silla, 268, 269f Duodeno, 140, 141f, 146, 147f, 154, 155f, 160, 161f porción ascendente, 159f porción descendente, 158, 159f porción horizontal, 159f porción superior, 158, 159f Duramadre, 17t, 270, 271 Duramadre, reflexiones de la, 272, 273f

E Ejercicios de Kegel, 194 Embolia pulmonar, 88 Endometrio, 206, 207f Epicóndilo lateral, 24, 25f, 26, 27f, 42, 43f, 54, 55f medial, 24, 25f, 26, 27f, 46, 47f, 50, 51f, 54, 55f, 56t, 57f Epidídimo cabeza, 134, 135f cola, 134, 135f cuerpo, 134, 135f Epiglotis, 342, 343f, 345f, 347f, 349f, 350, 351f, 355f, 357f 509

Epitelio olfatorio, 362, 363f Erector de la columna vertebral, 10, 11t Escafoides, 74, 75f Escápula, 8, 9f, 24, 25f, 26, 27f, 77f borde medial, 6t, 7f, 39f elevador de la, 6t, 7f, 8, 9f, 316, 317f espina, 6t, 7f, 26, 27f, 47f proceso acromial, 24, 25f, 26, 27f, 39f, 48, 48f proceso coracoides, 24, 25f, 39f, 40t, 41f, 45f, 48, 48f Esfínter. Véase también Esfínter anal uretrovaginal, 194, 195f Esfínter anal externo, 180, 181f, 182, 183f, 184, 185f, 194, 195f, 196, 197f, 202, 203f parte subcutánea, 184, 185f parte superficial, 184, 185f porción profunda, 184, 185f interno, 180, 181f, 184, 185f, 202, 203f Esfínter uretral externo, 198, 199f, 202, 203f interno, 202, 203f Esfínter uretrovaginal, 194, 195f Esófago, 106, 107f, 108, 109f, 110, 111f, 114, 115f, 116, 117f, 118, 119f, 139f, 327f, 328, 329f, 336, 337f, 338, 339f, 342, 343f, 344, 345f, 356, 357f Espacio intercostal, 76, 77f Espacio retromamario, 80, 81f Espacio subaracnoideo, 362, 363f Espina isquiática, 172, 173f mentoniana, 296t, 297f nasal anterior, 300, 301f posterior, 266, 267f, 298, 299f Espina iliaca anterosuperior (EIAS), 122, 123f, 124, 125f, 132, 133f, 172, 173f, 174, 175f Espinas mentonianas (genianas), 286, 286f Esternón, 76, 77f, 81f, 84, 85f, 118, 119f, 171f cuerpo, 92, 93f relaciones pericárdicas, 92, 93f Estiloides, proceso, del hueso temporal, 264, 265f, 266, 267f, 289f, 339f, 375 Estómago, 138, 139f, 142, 143f, 144, 145f, 160, 161f, 163f cuerpo, 140, 141f curvatura mayor, 140, 141f curvatura menor, 140, 141f 510

relaciones, 140, 141f relaciones posteriores, 142, 143f y omentos, 140, 141f Estría olfatoria lateral, 362, 363f medial, 362, 363f Expansión (dorsal) extensora, 72, 73f Extremidad inferior. Véase Extremidad inferior superior. Véase Extremidad superior Extremidad inferior articulación de la cadera, 230, 231f articulación de la rodilla, 238, 239f articulaciones de tobillo y pie, 260, 261f fascia lata y triángulo femoral, 214, 215f fosa poplítea disección profunda, 236, 237f disección superficial, 232, 233f nervios, 234, 235f huesos, 212, 213t muslo. Véase Muslo pie. Véase Pie pierna. Véase Pierna Extremidad superior antebrazo. Véase Antebrazo articulación de la muñeca, 74, 75f articulación del codo y radioulnar proximal ligamentos de, 54, 55f articulaciones acromioclavicular y glenohumeral, 48, 49f axila disección profunda I, 34, 35f disección profunda II, 36, 37f paredes y contenido, 30, 31f brazo cara anterior, 40, 41f cara lateral, 42, 43f cara medial, 44, 45f cara posterior, 46, 47f dorso de la mano, 72, 73f fosa cubital límites y contenido, 50, 51f piso, 52, 53f manguito rotador, 38, 39f 511

osteología cara anterior, 24, 25f cara posterior, 26, 27f palma músculos superficiales, 62, 63f plano profundo, 64, 65f y los dedos, 66, 67f plexo braquial, 32, 33f región pectoral, 28, 29f

F Falange(s), 26, 27f, 212, 213f distal, 24, 25f media, 24, 25f proximales, 24, 25f Faringe estructura lateral, 338, 339f externa vista lateral, 340, 341f vista posterior, 338, 339f interna, 342, 343f con retiro de la mucosa, 344, 345f músculos longitudinales, 356, 357f pared posterior, 342, 343f Fascia bicipital, 40t, 41f, 50t, 51f, 56, 57f cervical capa circundante de la profunda, 320, 321f profunda, capa prevertebral, 314, 315f, 333f cremastérica, 129f, 134, 135f dartos, 186, 187f de Buck, 186, 187f de Camper, 120, 121f del oblicuo externo, 120, 121f, 124, 125f, 128, 129f, 130, 131f, 134, 135f del oblicuo interno, 128, 129f epicránea, 274 espermática externa, 134, 135f interna, 128, 129f, 134, 135f faringobasilar, 338, 339f, 344, 345f, 348, 349f, 356, 357f lata, 214, 215f oblicua, 128, 129f 512

obturador, 176, 177f, 184, 185f que forma el conducto pudendo, 182, 183f omohioidea, 316, 317f, 333f palatina, 298, 299f palmar, 56t, 57f, 62, 63f pélvica, 198, 199f pélvica, arco tendinoso, 178, 179f plantar, 250, 251f, 252, 253f poplítea, 249f pretraqueal, 320, 321f prevertebral, 328, 329f, 334, 335f temporal, 274, 275f, 290, 291f toracolumbar, 6t, 7f, 8, 9f transversa abdominal, 128, 129f, 130, 131f transversalis, 122, 123f, 128, 129f, 130, 131f, 134, 135f, 136, 137f Fascia de Camper, 120, 121f Fascia del dartos, 186, 187f Fascia del músculo pectoral, 28, 29f, 80, 81f Fascia epicránea, 274 Fascia profunda del pene (de Buck), 186, 187f Fascitis plantar, 250, 251f Fauces, 346, 347f Femoral profunda, 220, 221f Fémur, 212, 213f cabeza, 212, 213f, 230, 231f cóndilo lateral, 239f cuello, 212, 213f, 230, 231f epicóndilo medial, 238, 239f Fibras cuerpos celulares parasimpáticos postsinápticos y, 366, 367f eferentes, 362, 363f intercrurales, 124, 125f, 126, 127f, 132, 133f presinápticas parasimpáticas, 366, 367f Fibrocartílago, 312, 313f Fíbula, 249f, 261f cabeza, 222, 223f, 239f tibia, 212, 213f Fimbrias de las trompas uterinas, 206, 207f Fisura horizontal, 86, 87f, 88, 89f oblicua, 86, 87f, 88, 89f, 90, 91f orbitaria superior, 366, 367f 513

orbitaria, 268, 269f, 280, 281f, 288, 289f, 294, 295f, 366, 367f petrotimpánica, 266, 267f, 370, 371f pterigomaxilar, 288, 289f Fisura orbitaria inferior, 280, 281f, 288, 289f, 294, 295f superior, 268, 269f, 280, 281f, 366, 367f Fondo de saco vaginal, 206, 207f Foramen/forámenes alveolar(es), posterosuperior(es), 288, 289f ciego(s), 342, 343f cigomaticofacial, 280, 281f esfenopalatino, 288, 289f, 300, 301f espinoso, 266, 267f, 268, 269f, 288, 289f estilomastoideo, 266, 267f, 370, 371f etmoidal(es), 280, 281f incisivo(s), 266, 267f infraorbitario(s), 262, 263f, 280, 281f intervertebral(es), 2, 3f, 4, 5f, 16, 17t isquiático, 74, 75f magno, 266, 267f, 268, 269f, 378, 379f mandibular(es), 286, 286f menor(es) ciático(s), 174, 175f palatino(s), 266, 267f, 298, 299f mentoniano(s), 262, 263f, 286, 286f obturador(es), 172, 173f omental (epiploico), 140, 141f omental, cilindro que pasa a través, 144, 145f oval(es), 266, 267f, 268, 269f, 288, 289f palatino(s), 266, 267f, 298, 299f, 300, 301f rasgado(s), 266, 267f rotundo(s), 268, 269f supraorbitario, 262, 263f, 280, 281f transverso, 312, 313f vertebral, 2, 3f yugular(es), 266, 267f, 268, 269f, 378, 379f Foramen yugular, síndrome del, 374 Fosa(s), 264, 265f amigdalina, 346, 347f coronoide, 24, 25f cubital. Véase Cubital, fosa digástrica, 286, 286f 514

escapular, 8, 9f, 24, 25f, 26, 27f, 77f, 298, 299f hipofisiaria, 268, 269f, 272, 273f iliaca, 172, 173f incisiva, 298, 299f infraespinosa, 26, 27f infratemporales I, 292, 293f II, 294, 295f huesos, 288, 289f nervios, 294, 295f inguinal medial, 136, 137f inguinal, lateral, 136, 137f isquioanal, 182, 183f, 185f, 189f, 191f, 195f mandibular, 266, 267f, 288, 289f navicular, 202, 203f oval, 98, 99f poplítea(s) disección profunda, 236, 237f disección superficial, 232, 233f nervios, 234, 235f rama comunicante sural, 232, 233f, 234, 235f pterigoidea, 266, 267f pterigopalatina, 288, 289f, 306, 307f rectovesical, 202, 203f retromolar, 286, 286f subescapular, 24, 25f sublingual, 286, 286f submandibular, 286, 286f supraespinosa, 26, 27f supravesical, 136, 137f, 202, 203f, 208, 209f temporal, 264, 265f huesos, 288, 289f Fosa craneal anterior, 268, 269f media, 268, 269f posterior, 268, 269f Fosa cubital límites y contenido, 50, 51f piso, 52, 53f Fosa hipofisiaria, 268, 269f, 272, 273f Fosa inguinal lateral, 136, 137f Fóvea pterigoidea, 287f 515

Fractura(s) de la lámina cribosa, 362 del cartílago laríngeo, 350 del olecranon, 42 diafragmática, 170 lesiones de los nervios laríngeos por, 356, 357f nervio tibial y, 234 Frenillo del clítoris, 188, 189f, 190, 191f del labio menor, 188, 189f del prepucio, 186, 187f Frente, músculos de la, 274t, 275f

G Ganglio(s) aorticorrenal, 22, 23f celiaco, 164, 165f cervical medio, 328, 329f, 334, 335f, 338, 339f ciliar, 20, 21f, 284, 285f, 366, 367f, 368, 369f, 382, 383f coclear (espiral), 372, 373f espinal(es) (raíz posterior), 16, 17t geniculado, 310, 311f, 370, 371f inferior, 374, 375f, 376, 377f cervical, 338, 339f mesentérico, 22, 23f ótico, 20, 21f, 368, 369f, 375, 382, 383f pterigopalatino, 20, 21f, 306, 307f, 368, 369f, 370, 371f, 382, 383f quiste, 72 simpático, 114, 115f submandibular, 20, 21f, 368, 369f, 370, 371f, 382, 383f superior, 374, 375f, 376, 377f cervical, 338, 339f mesentérico, 22, 23f trigeminiano, 270, 271f, 368, 369f vestibular, 372, 373f Ganglio celiaco, 22, 23f, 164, 165f Ganglios linfáticos, 90, 91f, 111f broncopulmonares (hiliares), 90, 91f inguinales, 126, 127f submandibulares, 331f submentonianos, 320, 321f Ganglios trigéminos, 270, 271f, 368, 369f 516

Gemelo inferior, 226t, 227f, 228, 229f superior, 226t, 227f, 228, 229f Genitales femeninos externos, 188, 189f Glabela, 262, 263f Glándula(s) bucales, 293 faríngea, 382, 383f nasal, 382, 383f palatina, 346, 347f, 382, 383f paratiroides, 328, 329f parótida, 274, 275f, 276, 277f, 314, 315f, 330, 331f, 339f, 374, 375f, 382, 383f próstata, 180, 181f, 184, 185f, 198, 199f, 200, 201f, 202, 203f, 211f seminal, 198, 199f sublingual, 296, 297f, 370, 371f, 382, 383f submandibular, 291f, 296, 297f, 320, 321f, 322, 323f, 348, 349f, 370, 371f, 382, 383f resección, 330, 331f suprarrenal derecha, 164, 165f suprarrenal izquierda, 146, 147f, 164, 165f tiroidea(s). Véase Tiroides, glándula Glándula lagrimal, 278, 279f, 282, 283f, 306, 307f, 370, 371f, 382, 383f Glándula paratiroides inferior, 326, 327f Glándula vestibular, 192, 193f Glútea, músculo de la región, 224, 225f Glúteo mayor, músculo, 182, 183f, 184, 185f, 195f, 197f, 219f, 222, 223f, 224, 225f, 226t, 227f, 228, 229f Glúteo medio, músculo, 222, 223f, 224, 225f, 226t, 227f, 228, 229f Glúteo menor, músculo, 228, 229f Gracilis, 216, 217f, 218, 219f, 225f, 233f, 235f, 237f, 247f Grasa, 80, 81f axilar, 81f cojinete de, 119f, 191f, 251f extraperitoneal, 130, 131f perinéfrica, 166, 167f

H Haustras, 148, 149f Hepático, conducto común, 158, 159f derecho, 158, 159f izquierdo, 158, 159f 517

Hernias femoral, 132 inguinal, 130 Herpes zóster (culebrilla), 18 Hiato aórtico, 169f, 170, 171f esofágico, 169f, 170, 171f semilunar, 304, 305f urogenital, 178, 179f, 180, 181f Hígado, 140, 141f, 143f, 144, 145f, 156, 157f, 160, 161f, 163f la línea negra gruesa señala los componentes faltantes, 140, 141f ligamento redondo, 136, 137f, 138, 139f, 156, 157f, 159f lóbulo izquierdo, 156, 157f lóbulos, 156, 157f superficie desnuda, 156, 157f Hipertensión porta, 162 Hipertrofia de la próstata, 200 Histerectomía, 204 Hombro, articulación del cápsula fibrosa, 48, 48f membrana sinovial, 48, 48f Hoz del cerebelo, 272, 273f Hueso(s), 348, 349f,. Véanse también huesos específicos cigomático, 262, 263f, 280, 281f, 283f cuerpo del, 312, 313f de la extremidad inferior, 212, 213t de la pared y el septo nasales, 300, 301f de las fosas infratemporal y temporal, 288, 289f del cuello, 312, 313f del pie, 212, 213f frontal, 262, 263f, 264, 265f, 283f, 288, 289f, 300, 301f porción orbitaria, 268, 269f, 280, 281f hioides. Véase Hueso hioides lagrimal, 262, 263f, 264, 265f, 280, 281f lámina cribosa del etmoides, 362, 363f maxilar, 280, 281f metacarpiano, 24, 25f, 26, 27f navicular, 212, 213f, 258, 259f, 261f occipital, 264, 265f, 266, 267f, 268, 269f sesamoideo, 254, 255f temporal, 264, 265f, 266, 267f, 288, 289f, 309 porción petrosa, 268, 269f 518

Hueso esfenoides, 264, 265f, 266, 267f ala mayor, 268, 269f, 280, 281f, 288, 289f ala menor, 268, 269f, 280, 281f cuerpo, 268, 269f, 272, 273f, 300, 301f espina, 288, 289f seno, 302, 303f, 304, 305f Hueso etmoides, 262, 263f, 268, 269f, 300, 301f lámina cribosa, 362, 363f lámina perpendicular, 300, 301f proceso orbitario, 280, 281f Hueso hioides, 296t, 297f, 320, 321f, 322, 322f, 324, 325f, 333f, 348, 349f cuernos mayores, 312, 313f, 339f, 340t, 341f, 350, 351f menores, 312, 313f cuerpo, 350, 351 Hueso occipital, parte basilar, 348, 349f Hueso parietal, 264, 265f, 288, 289f Hueso temporal proceso cigomático, 264, 265f, 266, 267f proceso estiloides, 264, 265f, 266, 267f, 289f, 339f, 375 Hueso vómer, 262, 263f, 266, 267f, 300, 301f Huesos calcáneos, 212, 213f, 254, 255f, 258, 259f, 260, 261f Huesos cuboides, 212, 213f, 258, 259f, 260, 261f Huesos del carpo, 24, 25f, 26, 27f Huesos nasales, 262, 263f, 264, 265f, 281f Huesos palatinos, 266, 267f, 280, 281f, 300, 301f fascia, 298, 299f proceso orbitario, 280, 281f proceso piramidal, 288, 289f procesos horizontales palatinos, 298, 299f Humeral profunda, 46, 47f Húmero, 24, 25f, 26, 27f, 30, 31f, 38, 39f cabeza, 26, 27f cuello quirúrgico, 24, 25f, 49f epicóndilo lateral, 54, 55f epicóndilo medial, 54, 55f tubérculo mayor, 41f

I Íleon, 148, 149f, 150, 151f, 152, 153f arcadas, 152, 153f vasos rectos, 152, 153f 519

Impresión cardiaca, 88, 89f, 90, 91f Incisura cardiaca, 86, 87f, 91f digástrica (mastoidea), 266, 267f mandibular, 286, 286f supraorbitaria, 262, 263f, 280, 281f Infundíbulo, 206, 207f, 271f, 358, 359f Intersecciones tendinosas, 120, 121f Intestino delgado, 148, 149f, 150, 151f grueso, 148, 149f, 150, 151f in situ, 148, 149f mesenterio, 146, 147f Intestino delgado, 147f, 148, 149f, 150, 151f mesenterio, 147f Istmo, 206, 207f, 324, 325f de las fauces y pared lateral de la nasofaringe, 346, 347f con retiro de la mucosa, 348, 349f

L Labio acetabular, 230, 231f Labio mayor, 132, 133f, 188, 189f, 209f Labio menor, 188, 189f, 209f frenillo, 188, 189f Lambda, 264, 265f Lámina, 2, 3f, 313f, 350, 351f cribosa. Véase Lámina cribosa del cartílago cricoides, 352, 353f espiral, 310, 311f perpendicular, 262, 263f, 300, 301f pterigoidea lateral, 266, 267f, 288, 289f, 298, 299f medial, 266, 267f, 288, 289f, 298, 299f, 300, 301f tiroidea, 354, 355f Lámina cribiforme, 268, 269f, 300, 301f Lámina cribosa del hueso etmoides, 362, 363f fracturas, 362 Laringe entrada, 342, 343f músculos, 356, 357f vistas laterales, 354, 355f vistas posteriores, 356, 357f 520

nervios, 356, 357f Laringofaringe, 342, 343f, 344, 345f Lecho parotídeo, 290, 291f Lengua, 348, 349f, 380, 381f ápice/punta, 296f dorso, 346, 347f estructuras, 296, 297f músculos intrínsecos, 380, 381f posterior (base), 342, 343f raíz, 345f retraída, 349f Lesiones de las vías visuales, 364 del NC III, IV, VI, 366 del NC VII, 370 del nervio accesorio, 378 del nervio hipogloso, 380 Ligamento(s). Véanse también los ligamentos específicos anococcígeo, 184, 185f coronario, 156, 157f longitudinal anterior, 4, 5f, 17t longitudinal posterior, 4, 5f Ligamento amarillo, 4, 5f Ligamento arqueado lateral, 168, 169f, 170, 171f medial, 168, 169f, 170, 171f medio, 170, 171f Ligamento arterioso, 94, 95f, 108, 109f, 110, 111f, 116, 117f Ligamento bifurcado (calcáneo cuboides), 260, 261f Ligamento calcaneofibular, 260, 261f Ligamento colateral fibular (lateral), 238, 239f radial, 54, 55f, 74, 75f tibial, 238, 239f ulnar, 54, 55f, 74, 75f Ligamento conoide, 48, 48f Ligamento coracoacromial, 48, 48f Ligamento coracoclavicular, 48, 48f Ligamento cricotraqueal, 326, 327f, 350, 351f Ligamento cruzado anterior, 238, 239f posterior, 238, 239f 521

Ligamento esfenomandibular, 294, 295f Ligamento estilohioideo, 296t, 297f, 348, 349f, 375 Ligamento falciforme, 136, 137f, 138, 139f, 143f, 156, 157f Ligamento gastrocólico, 138, 139f, 140, 141f, 142, 143f, 148, 149f, 150, 151f Ligamento gastroesplénico, 138, 139f Ligamento humeral transverso, 40, 41f, 48, 48f Ligamento iliofemoral, 230, 231f Ligamento inguinal, 124, 125f, 126, 127f, 174, 175f, 214, 215f reflejado, 124, 125f, 127f, 216 sitio, 133f Ligamento Interespinoso, 4, 5f Ligamento isquiofemoral, 230, 231f Ligamento lacunar, 124, 125f Ligamento metatarsiano, 250, 251f Ligamento palpebral medial, 278, 279f Ligamento plantar calcaneocuboideo (plantar corto), 258, 259f Ligamento plantar calcaneonavicular (espiral), 258, 259f Ligamento pubofemoral, 230, 231f Ligamento sacroespinoso, 174, 175f, 231f Ligamento sacroiliaco anterior, 174, 175f posterior, 174, 175f Ligamento sacrotuberoso, 174, 175f, 180, 181f, 184, 185f, 195f, 226t, 227f, 229f, 231f Ligamento supraespinoso 4, 5f Ligamento talocalcáneo (interóseo), 260, 261f Ligamento talofibular, 260, 261f Ligamento talonavicular dorsal, 260, 261f Ligamento tibiofibular, 260, 261f Ligamento trapezoide, 48, 48f Ligamento triangular derecho, 156, 157f izquierdo, 156, 157f Ligamento vocal, 352, 353f Ligamentos de la articulación del codo, 54, 55f Ligamentos de la articulación radioulnar, 54, 55f Ligamentos radiocarpianos, 74, 75f Ligamentos suspensores, 80, 81f Ligamentos tarsometatarsianos dorsales, 260, 261f Línea alba, 120, 121f, 122, 123f, 124, 125f, 127f Línea arqueada del íleon, 174, 175f Línea áspera, 212, 213f 522

Línea oblicua, 286, 286f, 350, 351f Línea pectínea (pecten pubis), 172, 173f, 174, 175f Língula, 86, 87f, 91f, 286, 286f Lóbulo(s) cuadrado, 158, 159f del hígado, 156, 157f derecha, 138, 139f del hígado, 156, 157f frontal, 358, 359f inferior, 88, 89f izquierdo, 138, 139f medio, 88, 89f superior, 88, 89f Lóbulo caudado del hígado, 156, 157f, 158, 159f Lumbricales, 254, 255f Luxaciones, 288, 289f de la articulación temporomandibular, 288 de la cadera, 230

M Máculas, 372, 373f Maléolos lateral, 212, 213f, 245f, 260, 261f medial, 212, 213f, 245f, 258, 259f, 260, 261f Mama cáncer, 80 proceso axilar (cola), 80, 81f región pectoral femenina y, 80, 81f Mandíbula, 264, 265f, 286, 287f, 320, 321f cuerpo, 262, 263f, 290, 291f, 322, 323f Manguito rotador, 38, 39f Mano, dorso de, 72, 73f Manubrio, 76, 77f, 93f, 320, 321f Márgenes costales, 76, 77f Martillo, 310, 311f cabeza, 308, 309f lateral y medial, 244, 245f Mastoides, proceso, del hueso temporal, 264, 265f, 266, 267f Maxilar, 262, 263f, 264, 265f, 283f, 300, 301f cara infratemporal, 288, 289f proceso palatino, 266, 267f, 298, 299f Meato 523

nasal, 302, 303f nasal medio, 302, 303f, 304, 305f Meato acústico externo, 264, 265f, 289f, 290, 291f, 308, 309f interno, 268, 269f, 308, 309f, 370, 371f, 372, 373f Mediastino lado derecho, 114, 115f lado izquierdo, 116, 117f medio, vasos pulmonares, 110, 111f superior con resección del timo, 108, 109f disección profunda, 110, 111f disección superficial, 106, 107f Médula espinal, 119f, 303f desarrollo, 14 Médula oblongada, 303f, 358, 359f, 373 Médula renal, 166, 167f Membrana cuadrangular, 352, 353f interósea, 54, 55f mucosa, 353f obturatriz, 174, 175f perineal, 182, 183f, 184, 185f, 190, 191f, 192, 193f, 196, 197f, 198, 199f, 202, 203f timpánica, 308, 309f secundaria, 310, 311f Menisco lateral, 238, 239f medial, 238, 239f Mesencéfalo, 303f, 358, 359f, 373 Mesocolon sigmoides, 150, 151f transverso, 142, 143f Mesometrio, 206, 207f Mesosalpinx, 206, 207f Metatarsianos, 212, 213f, 258, 259f, 260, 261f cabezas de los, 259f Milohioideo, 322, 323f, 332, 333f Miometrio, 206, 207f Modiolo, 310, 311f Monte de pubis, 188, 189f, 190, 191f Mucosa nasal, porción olfatoria, 362, 363f 524

Muñeca, articulación de, 74, 75f Músculo(s) auricular posterior, 276, 277f de la laringe vista posterior, 356, 357f vistas laterales, 354, 355f longitudinales, 344, 345f de la faringe, 357f lumbrical, 62t, 63f milohioideo, 296, 297f, 320, 321f pelvis menor, 176, 177f recto lateral, 282, 283f, 284, 285f, 366, 367f Músculo braquial, 40t, 41f, 42, 43f, 44, 45f, 50t, 51f, 52, 53f, 59f, 61f Músculo buccinador, 274t, 275f, 276, 277f, 290, 291f, 292, 293f, 340, 341f Músculo bulboesponjoso, 182, 183f, 190, 191f, 192, 193f, 196, 197f, 202, 203f Músculo cigomático mayor, 274t, 275f, 276, 277f, 278, 279f Músculo circular, 344, 345f Músculo coccígeo, 176, 177f, 180, 181f nervio del, 178, 179f Músculo cremáster, 126, 127f, 129f, 134, 135f Músculo cricoaritenoideo, 354t, 355f posterior, 344, 345f, 354t, 355f, 356, 357f Músculo cricotiroideo, 325f, 326, 327f, 329f, 354t, 355f, 376, 377f Músculo cuadrado femoral, 226t, 227f, 228, 229f Músculo cuadrado lumbar, 168, 168t, 169f, 170, 171f Músculo cuadrado plantar, 254, 255f Músculo de la región pectoral, 28, 29f Músculo deltoides, 28, 29f, 35f, 40, 41f, 42, 43f, 46, 47f, 81f, 316, 317f, 319f tuberosidad, 24, 25f Músculo depresor de la comisura bucal, 274t, 275f, 276, 277f, 278, 279f Músculo depresor del labio inferior, 274t, 275f Músculo digástrico cabestrillo fascial, 333f cabeza anterior, 296, 297f, 320, 321f, 322, 323f, 331f cabeza posterior, 339f, 345f tendón, 340, 341f tendón intermedio, 322, 323f Músculo elevador del ángulo bucal, 274t, 275f, 278, 279f Músculo elevador del ano, 182, 183f, 184, 185f, 192, 193f, 194, 195f, 196, 197f, 202, 203f, 209f arco tendinoso, 176, 177f, 178, 179f nervio del, 178, 179f Músculo elevador del labio superior, 274t, 275f, 278, 279f 525

Músculo elevador del párpado superior, 278, 279f, 284, 285f, 366, 367f Músculo elevador del velo del paladar, 340, 341f, 344, 345f, 348t, 349f Músculo espinoso, 10t, 11t Músculo esplenio de la cabeza, 10t, 11t, 316, 317f del cuello, 10t, 11t Músculo esternocleidomastoideo (ECM), 290, 291f, 314, 315f, 316, 317f, 320, 321f, 330, 331f, 333f, 338, 339f, 345f, 378, 379f Músculo esternohioideo, 320, 321f, 325f, 331f, 332, 333f, 380, 381f Músculo esternotiroideo, 320, 321f, 324, 325f, 326, 327f, 328, 329f, 332, 333f, 380, 381f Músculo estilofaríngeo, 297f, 338, 339f, 340, 341f, 348, 349f, 374, 375f Músculo estilogloso, 296t, 297f, 341f, 348, 349f, 380, 381f Músculo estilohioideo, 322, 323f, 332, 333f, 339f, 340, 341f Músculo extensor común de los dedos de la mano, 68c, 69f, 70, 71f, 72t, 73f Músculo extensor común de los dedos del pie, 240, 241f, 244t, 245f Músculo extensor corto del dedo gordo, 240, 241f, 244t, 245f Músculo extensor corto del pulgar, 68t, 69f, 70, 71f, 72t, 73f Músculo extensor del dedo pulgar, 68t, 69f, 70, 71f, 72t, 73f Músculo extensor digital largo del dedo gordo, 240, 241f, 242t, 243f, 244, 245f Músculo extensor largo de los dedos, 240, 241f, 242t, 243f, 244, 245f Músculo extensor largo del pulgar, 68t, 69f, 70, 71f, 72t, 73f Músculo extensor propio del índice, 68t, 69f, 70, 71f, 72t, 73f Músculo extensor radial corto del carpo, 53f, 60, 61f, 68t, 69f, 70, 71f, 72t, 73f Músculo extensor radial largo del carpo, 42, 43f, 53f, 60, 61f, 68t, 69f, 70, 71f, 72t, 73f Músculo extensor ulnar del carpo, 68t, 69f, 70, 71f, 72t, 73f Músculo fibular corto, 240, 241f, 244, 245f, 246, 247f Músculo fibular largo, 240, 241f, 246, 247f, 258, 259f Músculo fibular tercero, 240, 241f, 242t, 243f, 244, 245f Músculo flexor común corto de los dedos, 252, 253f, 254, 255f Músculo flexor común largo de los dedos, 246, 247f, 248, 249f, 250, 251f Músculo flexor común profundo de los dedos, 59f, 60t, 61f, 66, 67f Músculo flexor común superficial de los dedos, 56, 57f, 58t, 59f, 62, 63f, 66, 67f Músculo flexor corto del dedo gordo, 258, 259f cabeza lateral, 256, 257f cabeza medial, 256, 257f Músculo flexor corto del dedo pequeño de la mano, 64t, 65f del pie, 256, 257f, 258, 259f Músculo flexor corto del dedo meñique, 56t, 57f, 58, 59f, 60, 61f, 63f, 65f, 67f Músculo flexor corto del pulgar, 62t, 63f, 64, 65f 526

Músculo flexor largo del dedo gordo, 246, 247f, 248, 249f, 250, 251f Músculo flexor largo del pulgar, 57f, 59f, 60t, 61f Músculo flexor ulnar del carpo, 53f, 56t, 57f, 58, 59f, 67f Músculo gastrocnemio, 223f cabezas laterales, 232, 233f, 234, 235f, 236, 237f, 241f, 246, 247f cabezas mediales, 232, 233f, 234, 235f, 236, 237f, 246, 247f Músculo genihioideo, 296, 297f, 381 Músculo geniogloso, 296t, 297f, 380, 381f Músculo hiogloso, 296t, 297f, 322, 323f, 341f, 348, 349f, 380, 381f Músculo iliaco, 168, 168t, 169f, 214, 215f, 216, 217f Músculo iliococcígeo, 176, 177f, 180, 181f Músculo iliocostal, 10t, 11t Músculo iliopsoas, 214, 215f, 216, 217f, 220, 221f Músculo infraespinoso, 38, 39f, 47f Músculo interóseo dorsal, 66t, 67f, 68, 69f, 70, 71f, 244, 245f, 258, 259f palmar, 66t, 67f plantar, 258, 259f Músculo isquiocavernoso, 182, 183f, 190, 191f, 196, 197f Músculo largo de la cabeza, 336, 337f Músculo largo del cuello, 336, 337f Músculo longitudinal superior, 296t, 297f Músculo masetero, 274, 275f, 276, 277f, 290, 291f Músculo mentoniano (borla de la barba), 274t, 275f, 278, 279f Músculo oblicuo externo, 82, 83f, 122, 123f, 126, 127f, 136, 137f, 138, 139f fascia, 120, 121f, 124, 125f, 128, 129f, 130, 131f, 134, 135f inferior, 282, 283f, 366, 367f interno, 122, 123f, 126, 127f, 128, 129f, 130, 131f, 134, 135f, 136, 137f, 138, 139f superior, 282, 283f, 284, 285f, 366, 367f Músculo obturador externo, 216, 217f, 231f Músculo obturador interno, 176, 177f, 178, 179f, 226t, 227f, 228, 229f Músculo omohioideo, 380, 381f cabeza inferior, 316, 317f, 332, 333f cabeza superior, 316, 317f, 320, 321f, 330, 331f, 332, 333f Músculo oponente del dedo meñique, 64t, 65f Músculo oponente del pulgar, 64t, 65f Músculo orbicular de los labios, 274t, 275f, 278, 279f Músculo orbicular de los párpados, 274t, 275f, 276, 277f, 291f Músculo palatofaríngeo, 344, 345f, 348t, 349f Músculo palatogloso, 348t, 349f Músculo pectíneo, 214, 215f, 216, 217f, 220, 221f 527

Músculo pectoral mayor, 30, 31f, 34, 35f, 36, 37f, 40, 41f, 82, 83f, 316, 317f, 319f cabeza clavicular, 28, 29f cabeza esternocostal, 28, 29f Músculo pectoral menor, 30, 31f, 34t, 35f, 41f, 82, 83f, 319f Músculo pectoral, 80, 81f Músculo perineal superficial transverso,182, 183f, 190, 191f, 196, 197f Músculo piramidal (prócer), 274t, 275f Músculo piriforme, 176, 177f, 178, 179f, 226t, 227f, 228, 229f Músculo platisma, 28, 29f, 274t, 275f, 276, 277f, 296, 297f, 314, 315f Músculo poplíteo, 234, 235f, 236, 237f, 248, 249f Músculo pronador cuadrado, 60t, 61f, 67f Músculo pronador redondo, 50t, 51f, 52, 53f, 56t, 57f, 58, 59f Músculo psoas mayor, 147f, 168, 168t, 169f, 170, 171f, 214, 215f, 216, 217f Músculo psoas menor, 168, 168t, 169f Músculo pterigoide medial, 292t, 293f Músculo pubococcígeo, 176, 177f, 180, 181f Músculo puborrectal, 176, 177f, 180, 181f, 202, 203f Músculo recto inferior, 282, 283f, 284, 285f, 366, 367f medial, 282, 283f, 284, 285f, 366, 367f superior, 282, 283f, 284, 285f, 366, 367f Músculo recto de la cabeza posterior mayor, 12t, 13f Músculo recto de la cabeza posterior menor, 12t, 13f Músculo recto femoral, 215f, 216, 217f, 219f, 220, 221f, 222, 223f Músculo rectoabdominal, 82, 83f, 120, 121f, 122, 123f, 136, 137f, 138, 139f, 148, 149f, 150, 151f, 203f Músculo redondo mayor, 30, 31f, 36, 37f, 39f, 44, 45f, 46t, 46f Músculo redondo menor, 38, 39f, 46, 47f Músculo romboides mayor, 6t, 7f, 8, 9f Músculo romboides menor, 6t, 7f, 8, 9f Músculo salpingofaríngeo, 344, 345f, 348, 349f Músculo sartorio, 214, 215f, 216, 217f, 218, 219f, 220, 221f, 233f, 247f Músculo semiespinoso, 12 de la cabeza, 12t, 13f del cuello, 12t, 13f Músculo semimembranoso, 218, 219f, 224t, 225f, 226, 227f, 228, 229f, 232, 233f, 235f, 236, 237f, 247f Músculo semitendinoso, 218, 219f, 224t, 225f, 226, 227f, 228, 229f, 235f, 236, 237f, 247f Músculo serrato anterior, 28, 29f, 30, 31f, 36, 37f, 80, 81f, 120, 121f Músculo serrato posteroinferior, 8t, 9f 528

Músculo serrato posterosuperior, 8t, 9f Músculo sóleo, 233f, 235f, 236, 237f, 246, 247f, 248, 249f Músculo subescapular, 30, 31f, 35f, 36, 37f, 38, 39f, 41f, 45f Músculo supraespinoso, 38, 39f Músculo temporal, 290, 291f, 292, 293f, 294, 295f Músculo tibial anterior, 242t, 243f, 244, 245f Músculo tibial posterior, 246, 247f, 248, 249f Músculo tiroaritenoideo, 354t, 355f Músculo tiroepiglótico, 354, 355f Músculo tirohioideo, 324, 325f, 330, 331f, 332, 333f membrana, 326, 327f, 340, 341f, 350, 351f, 352, 353f nervio, 322, 323f, 324, 325f, 332, 333f, 380, 381f Músculo transverso abdominal, 122, 123f, 128, 129f, 130, 131f, 134, 135f, 136, 137f, 138, 139f, 168, 169f Músculo transverso del tórax, 82, 83f, 84, 85f Músculo transverso perineal, 202, 203f Músculo trapecio, 6t, 7f, 8, 9f, 314, 315f, 316, 317f, 378, 379f nervio, 314, 315f Músculo vasto intermedio, 216, 217f Músculo vasto lateral, 216, 217f, 222, 223f Músculo vasto medial, 216, 217f, 219f, 220, 221f Músculos de la expresión facial, 274, 275f, 278, 279f arco cigomático de 274t, 275f, 290, 291f Músculos escalenos anterior, 316, 317f, 318, 319f, 335f, 336, 337f medio, 316, 317f, 318, 319f, 336, 337f posterior, 316, 317f Músculos escapulohumerales, 38, 39f Músculos extraoculares, 282, 283f, 284, 285f Músculos faríngeos y esófago, 338, 339f Músculos intercostales externo, 82, 83f interno, 82, 83f, 84, 85f Músculos papilares, 102, 103f anteriores, 100, 101f Músculos pectinados, 98, 99f Muslo nervio cutáneo lateral, 168, 169f nervio cutáneo posterior, 228, 229f neurovasculatura, anterior y medial, 220, 221f vista anterior, 216, 217f vista lateral, 222, 223f 529

vista medial, 218, 219f y región glútea disección intermedia, 226, 227f disección profunda, 228, 229f disección superficial, 224, 225f

N Nasal, 275f Nasión, 264, 265f Nasofaringe, 342, 343f, 344, 345f, 346, 347f con retiro de la mucosa, 348, 349f NC I. Véase Nervio olfatorio (NC I) NC II. Véase Nervio óptico (NC II) NC III. Véase Nervio oculomotor (NC III) NC IV. Véase Nervio troclear (NC IV) NC IX. Véase Nervio glosofaríngeo (NC IX) NC V. Véase Nervio trigémino (NC V) NC VI. Véase Nervio abducens (NC VI) NC VII. Véase Nervio facial (NC VII) NC VIII. Véase Nervio vestibulococlear (NC VIII) NC X. Véase Nervio vago (NC X) NC XI. Véase Nervio accesorio (NC XI) NC XII. Véase Nervio hipogloso (NC XII) Nervio(s). Véanse también nervios específicos alveolar anterior, 368, 369f anterosuperior, 306, 307f inferior, 292, 293f, 294, 295f, 368, 369f medio, 368, 369f mediosuperior, 306, 307f posterosuperior, 294, 295, 306, 307f superior, 368, 369f auricular posterior, 276, 277f bucal (largo), 278, 279f, 292, 293f, 294, 295f, 368, 369f cigomático, 306, 307f, 368, 369f cigomaticofacial, 278, 279f craneal(es). Véanse nervios craneales individuales dorsal del clítoris, 192, 193f, 196, 197f del pene, 186, 187f, 196, 197f escrotal posterior, 182, 183f femoral, 168, 169f, 214, 215f, 220, 221f 530

frontal, 284, 285f, 368, 369f genitofemoral, 168, 169f infraorbitario, 278, 279f, 294, 295f, 306, 307f, 368, 369f infratroclear, 278, 279f, 284, 285f intercostal, 16, 17t, 82, 83f, 85f, 114, 115f, 116, 117f intermedio, 358, 359f interóseo posterior, 70, 71f labial posterior, 188, 189f lagrimal, 278, 279f, 284, 285f, 306, 307f, 368, 369f laríngeo, lesiones, 356, 357f lingual, 292, 293f, 294, 295f, 296, 297f, 368, 369f, 370, 371f mandibular, 270, 271f, 294, 295f, 368, 369f, 370, 371f, 382, 383f maseterino, 294, 295f maxilar, 270, 271f, 294, 295f, 306, 307f, 368, 369f, 370, 371f, 382, 383f mediano, 32, 33f, 34, 35f, 44, 45f, 50, 51f, 52, 53f, 56, 57f, 58, 59f, 60, 60t, 61f, 64, 65f, 66, 67f, 74, 75f rama recurrente, 62, 63f mentoniano, 278, 279f milohioideo, 292, 293f, 294, 295f, 322, 323f musculocutáneo, 32, 33f, 34, 35f, 44, 45f, 52, 53f nasociliar, 284, 285f, 368, 369f nasopalatino, 298, 299f obturador, 168, 169f, 176, 177f, 210, 211f, 220, 221f orbitario, 284, 285f perineal, 177f, 196, 197f pterigoideo lateral, 294, 295f pudendo, 196, 197f, 228, 229f radial, 32, 33f, 36, 37f, 46, 47f, 52, 53f rama superficial, 56, 57f subcostal, 168, 169f supraclavicular, 314, 315f, 316, 317f supraescapular, 318, 319f supraorbitario, 278, 279f, 285f supratroclear, 278, 279f, 285f sural, 234, 235f timpánico, 374, 375f toracodorsal, 36, 37f ulnar, 32, 33f, 34, 35f, 44, 45f, 46, 47f, 52, 53f, 56, 57f, 58, 59f, 60, 61f, 62, 63f, 66, 67f vestibular, 310, 311f, 372, 373f Nervio abducens (NC VI), 270, 271f, 284, 285f, 366, 367f en relación con la base del encéfalo, 358, 359f 531

núcleo, 360t, 361f Nervio accesorio (NC XI), 270, 271f, 314, 315f, 316, 317f, 330, 331f, 332, 333f, 338, 339f, 345f, 378, 379f en relación con la base del encéfalo, 358, 359f Nervio auricular, 276, 277f, 314, 315f, 317f, 331f Nervio auriculotemporal, 292, 293f, 294, 295f, 368, 369f, 374, 375f Nervio axilar, 32, 33f, 36, 37f, 46, 47f Nervio ciático, 226, 227f, 228, 229f Nervio coclear, 310, 311f, 372, 373f Nervio cutáneo sural, 232, 233f, 234, 235f, 247f Nervio del estapedio, 370, 371f Nervio facial (NC VII), 270, 271f, 308, 309f, 310, 311f, 370, 371f en relación con la base del encéfalo, 358, 359f inervación parasimpática de la cabeza, 382, 383f núcleo del haz solitario, 360t, 361f motor, 360t, 361f salival superior, 360t, 361f rama auricular posterior, 370, 371f rama cigomática de 276, 277f, 370, 371f rama temporal, 276, 277f, 370, 371f ramas bucales, 276, 277f, 370, 371f ramas cervicales, 276, 277f, 370, 371f ramas mandibulares (marginales), 276, 277f, 330, 370, 371f Nervio fibular común, 224, 225f, 232, 233f, 234, 235f, 237f, 240, 241f, 247f, 249f profundo, 242, 243f, 244, 245f superficial, 240, 241f tibial, 224, 225f Nervio frénico, 92, 93f, 316, 317f, 318, 319f, 334, 335f, 336, 337f derecho, 108, 109f, 114, 115f, 119f izquierdo, 108, 109f, 116, 117f, 119f Nervio glosofaríngeo (NC IX), 270, 271f, 296, 297f, 338, 339f, 340, 341f, 348, 349f, 374, 375f, 378, 379f en relación con la base del cráneo, 358, 359f inervación parasimpática de la cabeza, 382, 383f núcleo ambiguo, 360t, 361f del haz solitario, 360t, 361f salival inferior, 360t, 361f ramas amigdalinas, 374, 375f ramas linguales, 374, 375f 532

Nervio glúteo inferior, 228, 229f superior, 228, 229f Nervio hipogloso, (NC XII), 270, 271f, 296, 297f, 322, 323f, 332, 333f, 338, 339f, 340, 341f, 345f, 380, 381f en relación con la base del encéfalo, 358, 359f núcleo, 360t, 361f ramas linguales, 380, 381f Nervio iliohipogástrico, 122, 123f, 126, 127f, 128, 129f, 168, 169f Nervio ilioinguinal, 122, 123f, 126, 127f, 128, 129f, 168, 169f, 188, 189f Nervio laríngeo, 339f, 376, 377f inferior, 356, 357f rama externa, 326, 327f, 341f rama interna, 326, 327f, 356, 357f recurrente, 338, 339f, 340, 341f, 345f, 354, 355f, 356, 357f, 376, 377f izquierdo, 94, 95f, 108, 109f, 110, 111f, 116, 117f, 326, 327f, 328, 329f derecho, 108, 109f, 334, 335f superior, 376, 377f rama externa, 332, 333f rama interna, 332, 333f, 340, 341f, 354, 355f Nervio mediano raíz lateral, 32, 33f, 34, 35f raíz medial, 32, 33f, 34, 35f Nervio occipital, 12, 13f Nervio oculomotor (NC III), 270, 271f división inferior, 284, 285f, 366, 367f división superior, 284, 285f, 366, 367f en relación con la base del encéfalo, 358, 359f inervación parasimpática en la cabeza, 382, 383f núcleo de, 360t, 361f de Edinger-Westphal, 360t, 361f Nervio oftálmico, 270, 271f, 368, 369f, 382, 383f Nervio olfatorio (NC I), 270, 271f, 362, 363f en relación con la base del encéfalo, 358, 359f Nervio óptico (NC II), 270, 271f, 284, 285f, 362, 363f en relación con la base del encéfalo, 358, 359f Nervio palatino mayor, 298, 299f, 306, 307f menor, 298, 299f, 306, 307f Nervio pectoral, lateral, 34, 35f medial, 34, 35f 533

Nervio perineal profundo, 196, 197f superficial, 196, 197f Nervio petroso mayor, 310, 311f, 370, 371f menor, 310, 311f, 374, 375f profundo, 370, 371f Nervio plantar lateral, 256, 257f medial, 256, 257f profundo, 256, 257f Nervio radial profundo, 52, 53f, 60, 61f superficial, 52, 53f, 60, 61f Nervio rectal, 182, 183f, 196, 197f Nervio safeno, 220, 221f Nervio subescapular, 36, 37f Nervio tibial, 225f, 232, 233f, 234, 235f, 236, 237f, 246, 247f, 248, 249f Nervio torácico esplácnico mayor, 114, 115f, 116, 117f largo, 34, 35f, 36, 37f Nervio trigémino (NC V), 270, 271f, 368, 369f en relación con la base del encéfalo, 358, 359f ganglios parasimpáticos relacionados, 368 inervación autonómica de la cabeza, 382, 383f núcleo mesencefálico, 360t, 361f motor, 360t, 361f principal (pontino) sensorial, 360t, 361f sensorial, 360t, 361f trigémino espinal, 360t, 361f ramas, 278, 279f Nervio troclear (NC IV), 270, 271f, 284, 285f, 366, 367f en relación con la base del encéfalo, 358, 359f núcleo, 360t, 361f Nervio ulnar, 66, 67f Nervio vago, (NC X), 270, 271f, 324, 325f, 326, 327f, 328, 329f, 334, 335f, 336, 337f, 338, 339f, 340, 341f, 345f, 376, 377f, 378, 379f derecho, 108, 109f, 110, 111f, 114, 115f en relación con la base del encéfalo, 358, 359f izquierdo, 95f, 108, 109f, 110, 111f, 116, 117f núcleo 534

ambiguo, 360t, 361f del haz solitario, 360t, 361f posterior (motor), 360t, 361f rama externa, 376, 377f rama faríngea, 376, 377f rama interna, 376, 377f ramas auriculares, 376, 377f Nervio vestibulococlear (NC VIII), 270, 271f, 308, 309f, 310, 311f, 372, 373f en relación con la base del encéfalo, 358, 359f núcleo coclear, 360t, 361f vestibular, 360t, 361f Nervios ciliares, 284, 285f cortos, 366, 367f Nervios craneales, 20, 21f, 270, 271f,. Véanse también nervios craneales individuales en relación con la base del encéfalo, 358, 359f inervación autonómica de la cabeza, 382, 383f Nervios cutáneos abdominales anteriores, 120, 121f de las ramas posteriores, 6, 7f Nervios digitales palmares, 62, 63f plantares, 250, 251f, 252, 253f Nervios espinales, 4, 5f, 10, 11t, 14, 15f, 16, 17t cuernos anteriores (ventrales), 16, 17t posteriores (dorsales), 16, 17t transverso, 314, 315f partes, 16, 17f raíz y raicillas posteriores, 16, 17t ramos posteriores, 10, 11t y extremo inferior del saco de duramadre, 14, 15f Nervios esplácnicos abdominopélvicos, 22, 23f cardiopulmonares, 22, 23f pélvicos, 20, 21f torácicos mayores, 114, 115f, 116, 117f Nervios etmoidales anterior y posterior, 284, 285f Nervios sensoriales de la cara y los párpados, 278, 279f Nervios temporales, profundos, 292, 293f, 294, 295f, 368, 369f Neuroma acústico, 372 535

Neuronas parasimpáticas postsinápticas, 20, 21f parasimpáticas presinápticas, 20, 21f simpáticas postsinápticas, 22, 23f simpáticas presinápticas, 22, 23f Neuronas sensoriales primarias, 382, 383f Núcleo cardiorrespiratorio, 360t, 361f de los nervios craneales. Véanse nervios individuales pulposo, 4, 5f hernia al interior de los cuerpos vertebrales, 4, 5f hernia posterior (hernia discal), 4, 5f Núcleo del nervio espinal, 360t, 361f Núcleo geniculado, 364, 365f Núcleo gustativo, 360t, 361f

O Oblicuo de la cabeza inferior, 12t, 13f superior, 12t, 13f Occipitofrontal, vientre frontal, 274t, 275f Oído externo, 308, 309f interno, 308, 309f, 310, 311f medio, 308, 309f, 310, 311f Olécranon, 26, 27f, 42, 43f, 46t, 46f, 54, 55f fracturas, 42 Ombligo, 120, 121f, 136, 137f, 163f Omental, bolsa, 142 Omento menor, 140, 141f, 142, 143f, 156, 157f borde libre, 140, 141f Operación abierta de fijación con reducción interna (ORIF), 42 Orejuela(s), 94, 95f, 308, 309f anterior, 104, 105f derecha, 95f, 104, 105f izquierda, 95f, 102, 103f, 104, 105f posterior, 104, 105f Órganos peritoneales, 138, 139f Orificio atrioventricular derecho, 98, 99f Orificio interno, 207f Orificio uretral, 190, 191f, 193f 536

externo, 186, 187f, 197f interno, 200, 201f Orificio vaginal, 190, 191f, 193f Orofaringe, 342, 343f, 344, 345f Osteología de la extremidad superior cara anterior, 24, 25f cara posterior, 26, 27f Ovario, 204, 205f, 206, 207f, 208, 209f ligamento del, 206, 207f ligamento suspensor del, 206, 207f, 208, 209f

P Paladar, 298, 299f blando, 298, 299f, 342, 343f, 346, 347f rama motora branquial a los músculos del, 376, 377f Paladar duro, 346, 347f huesos del, 298, 299f Palma profunda, 64, 65f superficial, 62, 63f y dedos, 66, 67f Palmar mayor, 56t, 57f, 58, 59f, 63f Páncreas, 142, 143f, 144, 145f, 160, 161f cabeza, 146, 147f cola, 146, 147f cuello, 144, 145f cuerpo, 146, 147f Pancreático, conducto accesorio, 158, 159f principal, 158, 159f Papila renal, 166, 167f Pared torácica anterior cara externa, 82, 83f cara interna, 84, 85f anterolateral abdominal, 138, 139f Párpados, 278, 279f músculos de los, 274t, 275f Pata de ganso, 218, 219f, 249f Patela, 212, 213f, 216, 217f, 238, 239f, 241f Patelar, ligamento 216, 217f, 222, 223f, 238, 239f Pedículo, 2, 3f 537

Pélvico, piso, debilitamiento del, 194 Pelvis cintura pélvica, 172, 173f compartimientos y ligamentos pélvicos, 174, 175f menor, músculos, 176, 177f piso y paredes, vista superior, 178, 179f renal, 166, 167f Pene arteria dorsal, 186, 187f profunda, 186, 187f bulbo, 184, 185f, 198, 199f, 201f capas, 186, 187f glande, 186, 187f corona, 186, 187f fascia profunda, 186, 187f nervio dorsal, 186, 187f, 196, 197f raíz, 184, 185f vena dorsal profunda, 186, 187f superficial, 186, 187f Pericardio, 92, 93f, 94, 95f fibroso, 106, 107f visceral, 96, 97f Perimetrio, 206, 207f Periné inervación, 196, 197f límites, 180, 181f triángulo anal, 180, 181f, 182, 183f, 184, 185f triángulo urogenital, 182, 183f Peritoneo, 138, 198, 199f, 201f, 202, 203f, 208, 209f parietal, 136, 137f, 149f, 151f Piamadre, 17t Pie articulaciones, 260, 261f dorso, 240, 241f, 244, 245f huesos del, 212, 213f planta cuarta capa y ligamentos, 258, 259f disección superficial, 250, 251f neurovasculatura, 256, 257f primera capa, 252, 253f 538

segunda capa, 254, 255f tercera capa, 256, 257f superficial, 250, 251f Piel cabelluda, músculos, 274t, 275f Pierna compartimento anterior, 242, 243f fascia profunda, 240, 241f, 249f vista anterolateral, 240, 241f vista posterior disección profunda, 248, 249f disección superficial, 246, 247f Pilar derecho, 170, 171f izquierdo, 170, 171f lateral, 124, 125f, 126, 127f, 132, 133f medial, 124, 125f, 126, 127f, 132, 133f Píloro, 146, 147f Piramidal, 74, 75f Pirámides renales, 166, 167f Pisiforme, 62, 62t, 63f, 66, 67f, 74, 75f Placa tarsal, 278, 279f Plano profundo o membranoso, 120 Plano superficial o adiposo (fascia de Camper), 120 Plantar, 234, 235f, 236, 237f Pleura costal, 114, 115f, 116, 117f, 118, 119f diafragmática, 118, 119f mediastínica, 114, 115f, 116, 117f, 118, 119f parietal, 114, 115f, 116, 117f parietal cervical, 336, 337f Plexo braquial. Véase Plexo braquial cardiaco, 108, 109f dental superior, 306, 307f esofágica, 114, 115f faríngeo, 338, 339f, 374, 375f periarterial, 382, 383f pulmonar, 108, 109f ramas cervicales (C2-C4), 378, 379f bloqueo, 316 simpático, 338, 339f 539

timpánico, 374, 375f Plexo braquial, 32, 33f, 83f, 316, 317f, 318, 319f fascículo lateral, 34, 35f, 44, 45f fascículo medial, 34, 35f fascículo posterior, 36, 37f Pliegue(s) ariepiglótico(s), 342, 343f, 352, 353f interureteral(es), 200, 201f salpingofaríngeo(s), 342, 343f, 346, 347f sublingual(es), 296, 297f vestibular(es), 352, 353f vocal(es), 352, 353f Pliegue axilar. Véase Axila Pliegue glosoepiglótico lateral, 342, 343f Pliegue umbilical lateral, 136, 137f medial, 136, 137f mediano, 136, 137f Porta hepática, 156, 157f Proceso clinoides anterior, 268, 269f Proceso condilar, 264, 265f, 286, 286f Proceso coracoides de la escápula, 24, 25f, 39f, 40t, 41f, 45f, 48, 48f Proceso coronoides de la ulna, 24, 25f, 264, 265f, 286, 286f proceso coronoides, 24, 25f, 264, 265f, 286, 286f proceso estiloides, 74, 75f Proceso odontoides, 312, 313f Proceso temporal del hueso cigomático, 264, 265f Proceso uncinado, meato nasal medio, 304, 305f Prominencia laríngea, 350, 351f Promontorio sacro, 172, 173f, 174, 175f Próstata, 180, 181f, 184, 185f, 198, 199f, 200, 201f, 202, 203f, 211f Protuberancia mentoniana, 262, 263f, 264, 265f, 286, 286f Protuberancia occipital externa, 13f Pterion, 264, 265f Puente, 303f, 358, 359f, 373 Pulmón(es), 110, 111f ápice, 86, 87f, 89f, 91f bordes anterior y posterior, 87f derecho cara mediastínica, 88, 89f características, 86, 87f izquierdo 540

cara mediastínica, 90, 91f características, 86, 87f raíz, 92, 93f región pectoral femenina y mamas, 80, 81f resecciones, 86 pulmones. Véase Pulmón(es) venas, sistema ácigos, 112, 113f

Q Quiasma óptico, 358, 359f, 364, 365f Quistes sinoviales (“gangliones”), 72

R Radiaciones ópticas, 364, 365f Radio, 24, 25f, 26, 27f cabeza, 24, 25f, 26, 27f ligamento anular, 54, 55f proceso estiloides, 24, 25f, 26, 27f, 74, 75f tuberosidad, 24, 25f Rafe medio, 320, 321f pterigomandibular, 340, 340t, 341f Raíz(ces) del asa cervical, 330, 331f, 380, 381f del nervio espinal, 16, 17t motora(s), 358, 359f sensorial(es), 358, 359f Ramo(s), 264, 265f comunicante(s), 114, 115f, 116, 117f comunicante(s) gris(es), 16, 17t, 22, 23f isquiático(s), 172, 173f isquiopúbico(s), 173f, 180, 181f mandibular(es), 262, 263f posterior(es), 16, 17t posterior(es), nervios cutáneos, 6, 7f púbico(s) inferior, 172, 173f superior, 172, 173f Ramos cefalicoarteriales, 22, 23f Ramos comunicantes blancos, 16, 17t, 22, 23f Receso 541

costodiafragmático, 118, 119f costomediastínico, 118, 119f esfenoetmoidal, 302, 303f, 304, 305f faríngeo, 342, 343f, 346, 347f piriforme, objetos extraños en el, 342, 343f superior, 142, 143f Receso epitimpánico, 308, 309f Receso piriforme, cuerpos extraños en el, 342, 343f Recesos costodiafragmáticos, 118, 119f Recesos costomediastínicos, 118, 119f Recto, 160, 161f, 179f, 202, 203f, 208, 209f, 211f Región inguinal femenina, 132, 133f masculina I, 128, 129f II, 130, 131f superficial I, 124, 125f II, 126, 127f Región pilórica, 140, 141f Renales, cálculos. Véase Cálculos renales Reposo, hielo, compresión y elevación (RICE), 222 Rete testis, 134, 135f Retina, 364, 365f Retináculo extensor, 68, 69f, 70, 71f, 72, 73f inferior, 242, 243f, 244, 245f superior, 244, 245f fibular superior, 246, 247f flexor, 60t, 61f, 66, 67f, 74, 75f, 246, 247f, 249f Riñón, 166, 167f cálculos, 166 derecho, 113f, 164, 165f izquierdo, 146, 147f, 164, 165f

S Saco(s) de duramadre, 14, 15f endolinfático, 310, 311f, 373 lagrimal, 282, 283f pericárdico, 118, 119f, 138, 139f peritoneal menor, 142 542

Saco endolinfático, 310, 311f, 373 Sacro, 179f alas del, 172, 173f Sáculo, 310, 311f, 372, 373f Sagital, seno inferior, 272, 273f superior, 272, 273f Schwanoma vestibular, Véase Neuroma acústico Semilunar, 75f Seno(s) aberturas, paranasales, 304, 305f carotídeo, 374, 375f coronario, 96, 97f abertura, 98, 99f válvula(s), 98, 99f esfenoidal, 302, 303f, 304, 305f frontal, 304, 305f maxilar, 306, 307f pericárdico transverso, 96, 97f, 105f prostático, 200, 201f recto, 271f, 272, 273f renal, 166, 167f sagital, 272, 273f sigmoideo, 271f transverso, 271f venoso, 98, 99f venoso de la duramadre, 272, 273f Senos venosos de la duramadre, 272, 273f Septo nasal, 342, 343f, 345f desviado, 300 hueso, 300, 301f Septo orbitario, 278, 279f Sesamoiditis, 255f Síndrome de la banda iliotibial (SBIT), 222 Síndrome de Vernet. Véase Foramen yugular, síndrome del Sínfisis, 125f, 172, 173f, 177f, 179f, 180, 181f, 193f, 195f, 198, 199f, 202, 203f, 209f, 211f Sistema biliar, 158, 159f Sistema motor visceral. Véase Sistema nervioso autónomo (SNA) Sistema nervioso autónomo (SNA) división parasimpática, 20, 21f división simpática, 22, 23f 543

Sistema portocava, 162, 163f Sistema venoso porta, 160, 161f SNA. Véase sistema nervioso autónomo (SNA) Subclavio, 34t, 35f, 319f Suboccipital, músculos de la región, 12, 13f Superficie tiroidea articular, 354, 355f Supinador, 52, 53f, 59f, 60, 61f, 70, 71f Surco costal, 78, 79f infraorbitaria, 280, 281f interatrial, 96, 97f intertubercular, 24, 25f lagrimal, 280, 281f milohioidea, 286, 286f para el arco de la aorta, 90, 91f para el arco de la vena ácigos, 88, 89f para el esófago, 88, 89f para la aorta descendente, 90, 91f para la vena cava superior, 88, 89f terminal, 342, 343f radial, 26, 27f Surco interglúteo, 183f Sustentáculo del talón, 258, 259f, 261f Sutura(s) coronal, 264, 265f intermaxilar, 262, 263f, 298, 299f lambdoidea, 264, 265f palatina media, 298, 299f

T Tabique(s) intermuscular posterior, 249f interventricular, 100, 101f parte membranosa, 102, 103f parte muscular, 102, 103f medial intermuscular, 44, 45f Tabique intermuscular posterior, 249f transverso, 249f Talus, 212, 213f, 258, 259f, 260, 261f Tejido subcutáneo capa grasa, 120, 121f 544

capa membranosa, 132, 133f, 182, 183f Tendón(es) abductor largo del pulgar, 75f central del diafragma, 170, 171f conjunto, 126, 127f, 128, 129f, 130, 131f, 134, 135f de la cabeza larga de bíceps braquial, 48, 48f de la vaina intertubercular, 48, 48f del bíceps braquial, 40t, 41f, 48, 48f, 50, 51f, 52, 53f, 55f del calcáneo, 246, 247f, 248, 249f, 261f del cuádriceps, 222, 223f, 238, 239f del extensor común de los dedos, 72, 244 del extensor común largo de los dedos, 244 del extensor largo del dedo gordo, 244 del flexor común profundo de los dedos, 64, 65f del flexor común superficial de los dedos, 64, 65f del flexor largo del dedo gordo, 254, 255f, 256, 257f del flexor largo del pulgar, 64, 65f del músculo digástrico, 322, 323f, 340, 341f del músculo flexor largo de los dedos, 254, 255f, 256, 257f del pectoral menor, 40, 41f del psoas menor, 217f del tibial posterior, 258, 259f del tríceps braquial, 42, 43f Tendón conjunto, 126, 127f, 128, 129f, 130, 131f, 134, 135f Tenias del colon, 148, 149f Tensor de la fascia lata, músculo, 216, 217f, 222, 223f Tensor del tímpano, músculo, 308, 309f Tensor del velo del paladar, músculo, 298, 299f, 348t, 349f Testicular, 134, 135f, 203f red, 134, 135f Tibia, 212, 213f, 239f, 261f cabeza, 212, 213f cuello, 212, 213f Tienda del cerebelo, 270, 271f, 272, 273f Timo, 106, 107f Tiroides, glándula, 326, 327f, 328, 329f, 336, 337f, 339f, 343f, 345f accesoria, 324, 325f lóbulo derecho, 334, 335f polo inferior, 324, 325f polo superior, 324, 325f Tobillo, 260, 261f ligamento medial (deltoides), 260, 261f 545

Tonsila faríngea, 346, 347f palatina, 344, 345f, 346, 347f, 375 Tórax corazón atrio derecho, 98, 99f atrio y ventrículo izquierdos, 102, 103f cara esternocostal (anterior), 94, 95f caras posterior e inferior, 96, 97f válvulas aórtica y pulmonar, 104, 105f ventrículo derecho, 100, 101f costillas típicas, características, 78, 79f diafragma y saco pericárdico, 118, 119f esternón, relaciones pericárdicas, 92, 93f mediastino. Véase Mediastino óseo anterior, 76, 77f pared torácica anterior cara externa, 82, 83f cara interna, 84, 85f Torus del músculo elevador del velo del paladar, 346, 347f Torus tubárico, 346, 347f Toxina botulínica, 290 Trabécula septomarginal, 100, 101f Trabéculas carnosas, 100, 101f, 102, 103f Tracto iliotibial, 214, 215f, 216, 217f, 222, 223f, 225f Transverso abdominal, fascia del músculo, 128, 129f, 130, 131f Transversos, procesos, de las vértebras, 2, 3f tubérculos anterior y posterior, 312, 313f Trapecio, 66, 67f, 75f Tráquea, 93f, 106, 107f, 108, 109f, 110, 111f, 114, 115f, 326, 327f, 328, 329f, 334, 335f, 336, 337f, 341f, 350, 351f anillo, 353f cartílago, 350, 351f Tríada portal, 146, 147f Triángulo carotídeo disección profunda, 332, 333f superficial, 330, 331f cervical, 332, 333f de auscultación, 6, 7f femoral, 214, 215f lumbar, 8, 9f 546

muscular, 320, 321f capa profunda, 324, 325f submandibular, 320, 321f, 322, 323f submentoniano, 320, 321f urogenital, 180, 181f, 184, 185f, 202, 203f Triángulo clavipectoral (deltopectoral), 28, 29f Triángulo urogenital, 184, 185f Tríceps braquial, 30, 31f cabeza larga, 41f, 42, 43f, 44, 45f, 46t, 46f cabeza lateral, 42, 43f, 46t, 46f cabeza medial, 41f, 44, 45f, 46t, 46f tendón, 42, 43f Trígono, 200, 201f, 204, 205f Trocánter mayor, 212, 213f, 229f, 230, 231f menor, 212, 213f, 231f Tróclea, 24, 25f, 282, 283f Tronco lumbosacro, 168, 169f pulmonar, 94, 95f, 96, 97f, 100, 101f, 102, 103f, 104, 105f, 110, 111f simpático, 16, 17t, 114, 115f, 116, 117f, 328, 329f, 334, 335f, 336, 337f, 338, 339f, 382, 383f Tronco celiaco, 144, 145f, 164, 165f Tronco cervicodorsal, 316, 317f, 318, 319f, 334, 335f Tronco tirocervical, 336, 337f Tubas uterinas, 204, 205f, 208, 209f ampolla, 206, 207f, 310, 311f Tubérculo, 78, 79f, 352, 353f articular, 288, 289f carotídeo, 312, 313f corniculado, 353f cuneiforme, 353f del húmero, 41f faríngeo, 338, 339f mayor, 24, 25f, 26, 27f, 48, 48f menor, 24, 25f mentoniano, 286, 286f postglenoide, 288, 289f púbico, 124, 125f, 129f, 131f, 132, 133f, 172, 173f, 174, 175f Tubérculo de la silla, 268, 269f Tuberosidad deltoidea, 24, 25f 547

isquiática, 173f, 174, 175f, 180, 181f, 183f, 185f, 193f, 195f radial, 24, 25f tibial, 212, 213f Tubo faringotimpánico, 308, 309f, 344, 345f abertura, 302, 303f, 346, 347f cartílago, 348t, 349f labio posterior de abertura, 342, 343f parte cartilaginosa, 344, 345f Túbulos seminíferos, 134, 135f Túnel del carpo, 74, 75f síndrome del, 74 Túnica albugínea, 134, 135f, 186, 187f Túnica vaginal capa parietal, 134, 135f capa visceral, 134, 135f cavidad, 134, 135f

U Ulna, 26, 27f, 54, 55f Unión duodenoyeyunal, 150, 151f Uréter, 164, 165f, 166, 167f, 198, 199f, 200, 201f, 204, 205f, 211f Ureteral, orificio, 200, 201f, 204, 205f Uretra, 178, 179f, 200, 201f, 208, 209f intermedia, 202, 203f masculina esponjosa, 186, 187f, 198, 199f, 202, 203f parte intermedia, 198, 199f parte intramural, 198, 199f prostática, 180, 181f, 198, 199f, 202, 203f características internas, 200, 201f vista interior, 200, 201f Útero, 208, 209f anexo, 204, 205f, 206, 207f cuerpo, 206, 207f fondo, 204, 205f, 206, 207f ligamento redondo, 132, 133f, 188, 189f, 204, 205f, 207f, 208, 209f Utrículo, 310, 311f, 372, 373f prostático, 200, 201f Úvula, 298, 299f, 342, 343f, 344, 345f, 346, 347f músculo, 344, 345f, 348t, 349f

V 548

Vagina, 197f, 206, 207f, 208, 209f pared, 192, 193f, 194, 195f vestíbulo, 188, 189f, 195f Vaginal, fondo del saco, posterior, 208, 209f Vaina axilar, 30, 31f del recto, 122, 123f anterior, 120, 121f, 122, 123f, 127f posterior, 122, 123f, 136, 137f femoral, 214, 215f fibrosa digital, 250, 251f, 257f Vaina de la duramadre, 16, 17t Valva tricúspide, 100, 101f Válvula aórtica, 102, 103f, 104, 105f mitral, 102, 103f pulmonar, 100, 101f, 104, 105f Vasos circunflejos iliacos, 128, 129f, 130, 131f, 136, 137f esplénicos, 146, 147f gástricos izquierdos, 147f gastroomentales (epiploicos) izquierdos, 143f ováricos, 207f pulmonares, 110, 111f Vasos bronquiales, 88, 89f Vasos epigástricos inferiores, 128, 129f, 130, 131f, 136, 137f Vasos testiculares, 130, 131f, 136, 137f Vasto intermedio, 221f Vasto lateral, 221f Vasto medial nervio, 220, 221f Vejiga, 136, 137f, 149f, 151f, 211f características internas, 200, 201f femenina, 204, 205f, 208, 209f masculina, 198, 199f, 200, 201f, 202, 203f Vena(s). Véase también venas específicas auricular posterior, 276, 277f cólica izquierda, 160, 161f esplénica, 144, 145f, 147f, 160, 161f, 163f femoral, 126, 127f, 130, 131f, 214, 215f, 220, 221f gástrica, 160, 161f izquierda, 162, 163f 549

gastroomental izquierda, 160, 161f obturadora, 211f paraumbilical, 162, 163f poplítea, 232, 233f, 236, 237f, 249f pulmonar, 88, 89f, 90, 91f, 104, 105f, 117f izquierda, 96, 97f izquierda superior, 102, 103f renal derecha, 164, 165f izquierda, 113f, 164, 165f retroperitoneal, 162, 163f sigmoidea, 160, 161f sistema ácigos, 112, 113f subclavia, 115f, 318, 319f, 334, 335f, 336, 337f derecha e izquierda, 92, 93f supraescapular, 319f suprarrenal, izquierda, 164, 165f vertebral, 334, 335f, 336, 337f Vena ácigos, 112, 113f, 114, 115f, 118, 119f, 139f, 162, 163f arco de la, 110, 111f, 112, 113f, 114, 115f Vena axilar, 34, 35f, 83f, 318, 319f Vena basílica, 31f, 50, 51f Vena braquiocefálica, 84, 85f, 92, 93f, 94, 95f, 318, 319f derecha, 95f, 106, 107f, 108, 109f, 113f, 114, 115f, 336, 337f izquierda, 106, 107f, 108, 109f, 112, 113f, 115f, 116, 117f, 337f Vena cava inferior, 96, 97f, 98, 99f, 112, 113f, 118, 119f, 138, 139f, 146, 147f, 156, 157f, 159f, 162, 163f, 164, 165f, 205f Vena cava superior, 92, 93f, 94, 95f, 96, 97f, 98, 99f, 101f, 104, 105f, 106, 107f, 108, 109f, 112, 113f, 114, 115f Vena cefálica, 28, 29f, 35f, 50, 51f, 81f Vena cerebral mayor, 272, 273f superior, 272, 273f Vena cólica, 162, 163f derecha, 160, 161f media, 160, 161f Vena epigástrica, 162, 163f superficial, 120, 121f Vena facial, 275f, 276, 277f, 290, 291f, 330, 331f común, 330, 331f Vena gástrica, 160, 161f Vena glútea inferior 550

rama comunicante, 232, 233f Vena gonadal, 164, 165f Vena hemiácigos, accesoria, 112, 113f, 116, 117f Vena hepática, 164, 165f porta, 142, 143f, 144, 145f, 146, 147f, 156, 157f, 158, 159f, 160, 161f Vena ileal, 160, 161f Vena ileocólica, 160, 161f Vena iliaca circunfleja, 120, 121f común, 162, 163f, 164, 165f externa, 130, 131f, 137f, 162, 163f, 176, 177f, 214, 215f interna, 162, 163f Vena mesentérica inferior (VMI), 144, 145f, 160, 161f, 162, 163f Vena mesentérica superior (VMS), 144, 145f superior, 142, 143f, 146, 147f, 160, 161f, 163f Vena palatina, 348, 349f Vena pudenda externa, 120, 121f Vena pulmonar derecha, 96, 97f, 105f, 110, 111f inferior, 115f derecha, 102, 103f izquierda, 102, 103f izquierda, 110, 111f superior, 94, 95f derecha, 102, 103f, 110, 111f izquierda, 105f, 110, 111f Vena rectal media e inferior, 162, 163f superior, 160, 161f, 162, 163f Vena retromandibular, rama anterior, 330, 331f Vena safena corta, 232, 233f larga, 121f, 214, 215f, 220, 221f Vena temporal, superficial, 275f, 276, 277f Vena tiroidea inferior, 324, 325f, 326, 327f, 328, 329f, 336, 337f media, 324, 325f superior, 324, 325f, 326, 327f, 328, 329f, 330, 331f Vena torácica, 82, 83f, 84, 85f, 107f, 336, 337f Vena yeyunal, 160, 161f Vena yugular anterior, 320, 321f, 333f 551

externa, 276, 277f, 314, 315f, 316, 317f interna, 92, 93f, 318, 319f, 324, 325f, 326, 327f, 328, 329f, 330, 331f, 332, 333f, 334, 335f, 336, 337f, 339f Venas cardiacas anterior, 94, 95f mayor, 94, 95f, 97f media, 96, 97f Venas esofágicas, 162, 163f Venas gastroomentales, 160, 161f Venas intercostales anterior, 82, 83f, 84, 85f derecha posterior, 112, 113f superior, 114, 115f izquierda posterior, 112, 113f, 116, 117f superior, 112, 113f, 116, 117f posterior, 114, 115f Venopunción, 50 Ventana oval, 310, 311f redonda, 310, 311f Ventrículo, 352, 353f derecho, 94, 95f, 96, 97f, 100, 101f, 104, 105f izquierdo, 94, 95f, 96, 97f, 102, 103f, 104, 105f Vértebra(s) C1. Véase Atlas (vértebra C1) C2. Véase Axis (vértebra C2) C3, 380, 381f C5, 32, 33f, 38, 39f, 318, 319f, 336, 337f C6, 28, 29f, 32, 33f, 38, 39f, 46t, 46f, 68t, 69f, 318, 319f, 336, 337f C7, 13f, 28, 29f, 32, 33f, 46f, 46t, 56t, 57f, 68t, 69f, 318, 319f, 336, 337f C8, 28, 29f, 32, 33f, 46t, 46f, 56t, 57f, 60t, 61f, 62t, 63f, 64t, 65f, 68t, 69f, 318, 319f, 336, 337f cervical(es), 2, 3f, 312, 313f coccígea(s), 2, 3f lumbar(es), 2, 3f procesos articulares, 2, 3f sacra(s), 2, 3f torácica (s), 2, 3f, 76, 77f T1, 14, 15f, 32, 33f, 60t, 61f, 62t, 63f, 64t, 65f, 66t, 67f, 336, 337f T6, 78, 79f 552

T7, 78, 79f Vesícula biliar, 138, 139f, 141f, 143f, 144, 145f, 156, 157f, 160, 161f cuerpo, 158, 159f Vestíbulo nasal, 302, 303f Vía olfatoria, 358, 359f, 362, 363f óptica, 358, 359f, 364, 365f Vía iliopúbica, 136, 137f Vísceras cervicales capa alimentaria, 328, 329f capa endocrina, 324, 325f, 326, 327f, 328, 329f capa respiratoria, 326, 327f, 328, 329f estructuras laterales, 324, 325f, 326, 327f, 328, 329f VMS. Véase Vena mesentérica superior (VMS)

X Xifoides, proceso, del esternón, 76, 77f, 93f

Y Yeyuno, 146, 147f, 148, 149f, 150, 151f, 152, 153f arcadas, 152, 153f vasos rectos, 152, 153f Yunque (incus), 310, 311f

553

Índice Title Page Copyright Dedication Prefacio Table de contenido CAPÍTULO 1: Dorso

2 3 4 5 7 13

1.1A. Osteología de la columna vertebral 1.1B y C. Partes de las vértebras típicas 1.2. Articulaciones de la columna vertebral 1.3. Músculos superficiales del dorso 1.4. Músculos intermedios del dorso 1.5. Músculos profundos del dorso (esplenio y erector de la columna vertebral) 1.6. Músculos de las regiones semiespinal y suboccipital 1.7. Nervios espinales y extremo inferior del saco de la duramadre 1.8. Partes del nervio espinal 1.9. Dermatomas 1.10A. División parasimpática del sistema nervioso autónomo 1.10B. División simpática del sistema nervioso autónomo

CAPÍTULO 2: Extremidad superior 2.1. Osteología de la cara anterior de la extremidad superior 2.2. Osteología de la cara posterior de la extremidad superior 2.3. Región pectoral 2.4. Paredes y contenido de la axila 2.5. Plexo braquial 2.6. Axila, disección profunda I 2.7. Axila, disección profunda II 2.8A y B. Manguito rotador 2.9. Cara anterior del brazo 2.10. Cara lateral del brazo 2.11. Cara medial del brazo 2.12. Cara posterior del brazo 2.13A y B. Articulaciones acromioclavicular y glenohumeral 2.14. Límites y contenido de la fosa cubital 2.15. Piso de la fosa cubital 554

13 13 17 20 22 24 26 28 31 34 37 40

43 43 47 51 53 55 58 61 64 66 68 70 72 75 78 81

2.16A y B. Ligamentos de las articulaciones del codo y radioulnar proximal 2.17. Plano superficial del compartimento anterior del antebrazo 2.18. Plano intermedio del compartimento anterior del antebrazo 2.19. Plano profundo del compartimento anterior del antebrazo 2.20. Cara palmar 2.21. Plano profundo de la palma de la mano 2.22. Plano profundo de la palma de la mano y los dedos 2.23. Compartimento superficial posterior del antebrazo 2.24. Vista medial del compartimento posterior del antebrazo 2.25. Dorso de la mano 2.26. Articulación de la muñeca

CAPÍTULO 3: Tórax

83 86 90 92 96 99 101 103 106 109 111

113

3.1. Tórax óseo anterior 3.2A y B. Características de las costillas típicas 3.3. Región pectoral y mamas femeninas 3.4. Cara externa de la pared torácica anterior 3.5. Cara interna de la pared torácica anterior 3.6A y B. Características de los pulmones derecho e izquierdo 3.7. Cara mediastínica del pulmón derecho 3.8. Cara mediastínica del pulmón izquierdo 3.9. Relaciones del pericardio con el esternón 3.10. Cara esternocostal (anterior) del corazón y los grandes vasos 3.11. Caras posterior e inferior del corazón 3.12. Atrio derecho 3.13. Ventrículo derecho 3.14A y B. Atrio y ventrículo izquierdos 3.15. Valva aórtica y valva pulmonar 3.16. Disección superficial del mediastino superior 3.17. Mediastino superior con resección del timo 3.18. Disección profunda del mediastino superior y los vasos pulmonares 3.19. Sistema venoso ácigos 3.20. Lado derecho del mediastino 3.21. Lado izquierdo del mediastino 3.22. Diafragma y saco pericárdico

CAPÍTULO 4: Abdomen

113 114 116 118 120 122 124 126 128 130 133 135 137 139 141 143 145 147 149 151 153 155

158

4.1. Cara anterolateral de la pared abdominal 4.2. Pared abdominal anterolateral profunda 4.3A. Región inguinal superficial (masculina) I 555

158 160 163

4.3B. Región inguinal superficial (masculina) II 4.4A. Región inguinal profunda (masculina) I 4.4B. Región inguinal profunda (masculina) II 4.5. Región inguinal femenina 4.6A y B. Cordón espermático y testículos 4.7. Cara interna de la pared abdominal anterolateral 4.8. Cavidad peritoneal 4.9. Estómago y omento 4.10. Relaciones posteriores del estómago 4.11. Tronco celiaco y formación de la vena porta hepática 4.12. Páncreas y duodeno 4.13A. Intestinos in situ 4.13B. Mesenterio del intestino delgado y mesocolon sigmoides 4.14. Arteria mesentérica superior (AMS) 4.15. Arteria mesentérica inferior (AMI) 4.16A y B. Hígado 4.17A y B. Vesícula y sistema biliares 4.18. Sistema venoso porta 4.19. Sistema portocava 4.20. Pared abdominal posterior 4.21A y B. Riñón 4.22. Nervios y músculos de la pared abdominal posterior 4.23. Vista inferior del diafragma

CAPÍTULO 5: Pelvis y periné

165 167 169 171 173 176 178 181 183 185 188 191 193 195 197 199 202 204 206 208 211 213 215

218

5.1A y B. Cintura pélvica 5.2A y B. Compartimentos y ligamentos pélvicos 5.3A y B. Músculos de la pelvis menor 5.4. Vista superior del piso y las paredes pélvicas 5.5. Límites del periné 5.6. Disección superficial. Bolsa perineal superficial masculina 5.7. Disección intermedia. Bolsa perineal superficial masculina 5.8A y B. Capas del pene 5.9. Genitales externos femeninos 5.10. Bolsa perineal superficial femenina 5.11. Disección profunda de la bolsa perineal superficial femenina 5.12. Bolsa perineal profunda femenina 5.13. Inervación del periné 5.14A y B. Órganos pélvicos masculinos 556

218 220 222 225 227 229 232 234 236 238 240 242 244 246

5.15. Vista interior de la vejiga masculina la uretra prostática 5.16. Órganos pélvicos y periné masculinos 5.17. Órganos pélvicos femeninos 5.18A y B. Útero, anexos y ligamento ancho 5.19. Órganos pélvicos femeninos (vista mediosagital) 5.20. Arteria iliaca interna

CAPÍTULO 6: Extremidad inferior 6.1A y B. Huesos de la extremidad inferior 6.2A y B. Fascia lata y triángulo femoral 6.3A y B. Vista anterior del muslo 6.4. Vista medial del muslo 6.5. Neurovasculatura de las porciones anterior y medial del muslo 6.6. Vista lateral del muslo 6.7. Vista posterior de las regiones glútea y del muslo. Disección superficial 6.8. Vista posterior del muslo y la región glútea. Disección intermedia 6.9. Vista posterior del muslo y la región glútea. Disección profunda 6.10. Articulación de la cadera 6.11. Hueco poplíteo. Disección superficial 6.12. Nervios del hueco poplíteo 6.13. Hueco poplíteo. Disección profunda 6.14A y B. Articulación de la rodilla 6.15. Vista anterolateral de la pierna y el dorso del pie 6.16. Compartimento anterior de la pierna 6.17. Dorso del pie 6.18A y B. Vista posterior de la pierna. Disección superficial 6.19A y B. Vista posterior de la pierna. Disección profunda 6.20. Planta del pie. Disección superficial 6.21. Planta del pie, primer plano 6.22. Planta del pie, segundo plano 6.23. Planta del pie, tercer plano 6.24A y B. Planta del pie, cuarto plano y ligamentos 6.25A y B. Articulaciones del tobillo y el pie

CAPÍTULO 7: Cabeza

248 250 252 254 257 259

262 262 266 270 274 278 282 285 289 293 297 300 303 306 309 312 316 319 323 327 331 334 337 340 344 347

351

7.1. Cara anterior del cráneo 7.2. Cara externa del cráneo 7.3. Cara inferior del cráneo 7.4. Vista interna de la base del cráneo 7.5. Nervios craneales 557

351 353 356 359 362

7.6. Reflexiones y senos venosos de la duramadre 7.7. Músculos de la expresión facial 7.8. Glándula parótida y relaciones de las ramas del nervio facial 7.9. Nervios sensoriales de la cara, músculos de la expresión facial y los párpados 7.10. Cavidad orbitaria 7.11. Vista anterior del globo ocular y el aparato lagrimal 7.12A y B. Vista superior de la cavidad orbitaria 7.13A y B. Mandíbula 7.14. Huesos de las fosas infratemporal y temporal y ATM 7.15. Músculos temporal y masetero 7.16. Fosa infratemporal I 7.17. Fosa infratemporal II 7.18A y B. Estructura de la lengua y el piso de la boca 7.19A y B. Paladar 7.20A y B. Huesos de la pared y el septo nasales 7.21. Conchas y meatos nasales 7.22. Aberturas de los senos paranasales y el conducto nasolagrimal 7.23. Nervios de la fosa pterigopalatina 7.24. Oídos externo, medio e interno. Corte coronal 7.25A y B. Oídos medio e interno

CAPÍTULO 8: Cuello

365 368 370 373 376 378 380 383 385 387 389 391 393 396 399 402 404 406 408 410

414

8.1A, B, y C. Huesos del cuello 8.2. Región cervical lateral superficial 8.3. Región cervical lateral intermedia 8.4. Región cervical lateral profunda 8.5. Región cervical anterior 8.6. Región cervical anterior, triángulo submandibular 8.7. Región cervical anterior, triángulo muscular y vísceras cervicales 8.8. Capas endocrina y respiratoria de las vísceras cervicales 8.9. Capa alimentaria de las vísceras cervicales 8.10. Triángulo carotídeo, superficial 8.11. Triángulo carotídeo, disección profunda 8.12. Raíz del cuello 8.13. Raíz profunda del cuello 8.14. Vista posterior externa de la faringe 8.15. Faringe externa, vista lateral 8.16. Faringe interna 558

414 416 419 420 422 425 427 429 431 434 435 438 440 442 444 446

8.17. Faringe interna a la que se retiró la mucosa 8.18A y B. Istmo de las fauces y pared lateral de la nasofaringe 8.19A y B. Istmo de las fauces y pared lateral de la nasofaringe con retiro de la mucosa 8.20A y B. Esqueleto laríngeo, vistas anterior y lateral 8.21A y B. Esqueleto laríngeo, vistas posterior e interna 8.22A y B. Músculos de la laringe, vistas laterales 8.23. Músculos de la laringe, vista posterior

CAPÍTULO 9: Nervios craneales 9.1. Nervios craneales en relación con la base del encéfalo 9.2. Núcleos de los nervios craneales 9.3. Nervio olfatorio (NC I) 9.4. Nervio óptico (NC II) 9.5. Nervios oculomotor, troclear y abducens (NC III, IV, VI) 9.6. Nervio trigémino (NC V) 9.7. Nervio facial (NC VII) 9.8. Nervio vestibulococlear (NC VIII) 9.9. Nervio glosofaríngeo (NC IX) 9.10. Nervio vago (NC X) 9.11. Nervio accesorio (NC XI) 9.12. Nervio hipogloso (NC XII) 9.13. Resumen de la inervación autonómica de la cabeza

Índice alfabético de materias

448 450 452 455 457 459 461

464 464 466 469 471 473 475 478 480 481 483 485 487 489

492

559