Gesundheitsökonomie / Health Economics: Jahrbücher für Nationalökonomie und Statistik 5+6/2007 227.Jahrgang, Heft 5/6.2007 Themenheft Jahrbücher für Nationalökonomie und Statistik Heft 5/6/2007 9783110510324, 9783828204317

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Jahrbücherfür Nationalökonomie und Statistik Journal of Economics and Statistics Begründet von

Bruno Hildebrand

Fortgeführt von

Johannes Conrad, Ludwig Elster Otto v. Zwiedineck-Südenhorst Gerhard Albrecht, Friedrich Lütge Erich Preiser, Knut Borchardt, Alfred E. Ott und Adolf Wagner

Herausgegeben von

Wolfgang Franz Gerhard Kleinhenz, Werner Smolny Peter Stahlecker, Adolf Wagner Joachim Wagner, Dietmar Wellisch Peter Winker

Band 227 Lucius & Lucius Stuttgart 2007

© Lucius &C Lucius Verlagsgesellschaft m b H • Stuttgart • 2007 Alle Rechte vorbehalten Satz: Mitterweger 8c Partner Kommunikationsgesellschaft m b H , Plankstadt Druck und Bindung: Neumann Druck, Heidelberg Printed in Germany

Gesundheitsökonomie Health Economics Herausgegeben von Klaus-Dirk Henke Mit Beiträgen von Adam, Hans, Osnabrück Amelung, Volker, Hannover Andersen, Hanfried H., Berlin Arnold, Robert, Bremen Börsch-Supan, Axel, Mannheim Breyer, Friedrich, Konstanz/Berlin Buchner, Florian, Feldkirchen Cassel, Dieter, Duisburg Cornelius, Felix, Berlin Deppisch, Rebecca, Essen Felder, Stefan, Magdeburg Fetzer, Stefan, Essen Göpffarth, Dirk, Bonn Grabka, Markus M., Berlin Henke, Klaus-Dirk, Berlin Kliemt, Hartmut, Frankfurt Lin-Hi, Nick, Leipzig

Lucius & Lucius • Stuttgart 2007

Mühlbacher, Axel, Neubrandenburg Neubauer, Günter, München Pfister, Florian, München Postler, Andreas, Duisburg Ried, Walter, Greifswald Schneider, Brit S., Bayreuth Schneider, Udo, Bayreuth Schwarze, Johannes, Bamberg Schwintowski, Hans-Peter, Berlin Schulenburg, J.-Matthias Graf von der, Hannover Suchanek, Andreas, Lutherstadt Wittenberg Ulrich, Volker, Bayreuth Vauth, Christoph, Hannover Wasem, Jürgen, Essen Zweifel, Peter, Zürich

Anschrift des Herausgebers des Themenheftes Professor Dr. Klaus-Dirk Henke Technische Universität Berlin Fachgebiet Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomie Straße des 17. Juni 135 1 0 6 2 3 Berlin E-Mail: [email protected]

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar ISBN 9 7 8 - 3 - 8 2 8 2 - 0 4 3 1 - 7

© Lucius & Lucius Verlagsgesellschaft mbH • Stuttgart • 2 0 0 7 Gerokstraße 51, D - 7 0 1 8 4 Stuttgart Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen und Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Satz: Mitterweger & Partner Kommunikationsgesellschaft mbH, Plankstadt Druck und Bindung: Neumann Druck, Heidelberg Printed in Germany

Jahrbücher f. Nationalökonomie u. Statistik (Lucius & Lucius, Stuttgart 2007) Bd. (Vol.) 227/5+6

Inhalt / Contents Abhandlungen / Original Papers Adam, Hans, Einkommenswachstum, steigende Gesundheitsausgaben und Finanzierung Income Increase, Health Spending Growth and Financing Amelung, Volker, Felix Cornelius, Medizinische Versorgungszentren Ambulatory Health Care Centres Andersen, Hanfried H., Markus M. Grabka, Johannes Schwarze, Beitragssatz, Kassenwettbewerb und Gesundheitsreform Premium Rates, Competition Among Health Insurance Funds and the Health Care Reform 2007 Arnold, Robert, Bestimmungsgründe für den medizinischen Fortschritt Causes for Medical Advances Börsch-Supan, Axel, Vertragswettbewerb im Gesundheitswesen Double-sided Competition for the German Health Care Market Breyer, Friedrich, Hartmut Kliemt, Der Mangel an Spenderorganen- Ursachen und Lösungsmöglichkeiten aus ökonomischer Sicht The Shortage of Transplants - An Economic Analysis of Causes and Possible Solutions Buchner, Florian, Rebecca Deppisch, Jürgen Wasem, Umverteilungseffekte in der Finanzierung von Gesundheitsleistungen Redistribution Effects of Health Care Financing Cassel, Dieter, Andreas Postler, Alternde Bevölkerung und Gesundheitsausgaben Ageing Population and Health Care Expenditure Entdorf, Horst, Christian Steiner, Makroökonomische Nachrichten und die Reaktion des 15-Sekunden-DAX: Eine Ereignisstudie zur Wirkung der ZEW-Konjunkturprognose Announcement of Business Cycle Forecasts and the Reaction of the German Stock Market Feraboli, Omar, Preferential Trade Liberalisation, Fiscal Policy Responses and Welfare: A Dynamic CGE Model for Jordan Felder, Stefan, Stefan Fetzer, Kapitaldeckung in der Gesetzlichen Krankenversicherung: Wer bezahlt den Übergang? Funding Social Health Insurance: Who Pays for the Transition? Fitzenberger, Bernd, Alfred Garloff, Labor Market Transitions and the Wage Structure in Germany Gernandt, Johannes, Friedhelm Pfeiffer, Rising Wage Inequality in Germany Göggel, Kathrin, Johannes Grab, Friedhelm Pfeiffer, Selbständigkeit in Europa 1991-2003: Empirische Evidenz mit Länderdaten Self-Employment in 15 European Countries 1991-2003 Göpffarth, Dirk, Theorie und Praxis des Risikostrukturausgleichs Risk Adjustment in Theory and Practice Göpffarth, Dirk, Klaus-Dirk Henke, Finanzierungsreform und Risikostrukturausgleich - Was bleibt vom Ausgleichsverfahren? Health Care Finance Reform in Germany - Effects on the Risk Adjustment Scheme . Görzig, Bernd, Martin Gornig, Axel Werwatz, Produktdiversifizierung: Konvergenz zwischen ost- und westdeutschen Unternehmen Product Diversification: Have East-German Enterprises Caught-Up with the West? .. Heinbach, Wolf Dieter, Stefanie Schröpfer, Typisierung der Tarifvertragslandschaft Identifying Types of Flexible Bargaining Agreements Using Cluster Analysis Henke, Klaus-Dirk, Zur Dualität von GKV und PKV The Future of Private and Public Health Insurance in Germany

565-577 749-764

429-450 681-698 451-465

466-484 699-724 578-602

3-26 335-357 603-620 115-152 358-380 153-167 485-501 27-48 168-186 219-235 502-528

IV • Inhalt des 227. Bandes

Kopetsch, Thomas, Der Zusammenhang zwischen dem Leistungsgeschehen im ambulanten und stationären Sektor des deutschen Gesundheitswesens The Relationship Between Service Events in the Ambulatory and Hospital Sectors of the German Health System Kosfeld, Reinhold, Regional Spillovers and Spatial Heterogeneity in Matching Workers and Employers in Germany Lachenmaier, Stefan, Horst Rottman, Employment Effects of Innovation at the Firm Level Mudrack, Tony, Reform der kommunalen Finanzbeziehungen: Kommunale Umsatzsteuerbeteiligung unter Gewerbesteuer-Wettbewerbselementen Reform of Local Fiscal Relationships: Communal Share of German Value-added Tax with Elements of Interregional Business Tax Competition Mühlbacher, Axel, Die Ausgestaltung von Versorgungsverträgen: Eine vertragstheoretische Analyse A Contract Theory Approach to Health Care Contracting Müller, Eva, Ralf A. Wilke, Philipp Zahn, Beschäftigung und Arbeitslosigkeit älterer Arbeitnehmer Employment and Unemployment of the Elderly Murillo, Carmen, Carlos San Juan, Stefan Sperlich, An Empirical Assessment of the EU Agricultural Policy Based on Firm Level Data Neubauer, Günter, Florian Pfister, Preisbildung bei ambulant und stationär erbrachten Gesundheitsleistungen Pricing of Ambulatory and Stationary Health Services Ried, Walter, Medizinisch-technischer Fortschritt und altersspezifische Gesundheitsausgaben Medical Progress and Age-specific Expenditure on Health Care Schneider, Brit S., Udo Schneider, Volker Ulrich, Health and the Decision to Invest in Education Schulenburg., ].-Matthias Graf von der, Christoph Vauth, Nach welchen ökonomischen Methoden sollten Gesundheitsleistungen in Deutschland evaluiert werden? According to Which Economic Methods Should Health Care Services Become Evaluated in Germany? Schwintowski, Hans-Peter, Unternehmenszusammenschlüsse auf Krankenhausmärkten aus sozialrechtlicher und kartellrechtlicher Sicht Mergers on Hospital Markets from the Perspective of Social and Antitrust Law Stahn, Kerstin, Has the Export Pricing Behaviour of German Enterprises Changed Suchanek, Andreas, Nick Lin-Hi, Corporate Responsibility in der forschenden Arzneimittelindustrie Corporate Responsibility in the Research-Based Pharmaceutical Industry Ursprung, Heinrich W., Markus Zimmer, Who is the "Platz-Hirsch" of the German Economics Profession? Vogt, Gerit, Analyse der Prognoseeigenschaften von ifo-Konjunkturindikatoren unter Echtzeitbedingungen The Forecasting Performance of Ifo-indicators Under Real-time Conditions Wagner, Joachim, Productivity and Size of the Export Market Zweifel, Peter, Das Sisyphus-Syndrom im Gesundheitswesen: Neue Evidenz The Sisyphus Syndrome in Health: New Evidence

49-64 236-253 254-272

381-402 765-786 65-86 273-294 621-635 636-659 725-745

787-805 529-546 295-329 547-562 187-208 87-101 403-408 660-678

Diskussionsbeitrag/Comment with Reply Spahn, Heinz-Peter, Vermögenspreise, Alterung und Ersparnis Asset Prices, Aging and Saving

102-106

Literaturbeitrag / Comment with Reply Wagner, Adolf, Die politischen Visionen großer Ökonomen. Gedanken zu einem Buch von Kurt W. Rothschild

209-214

Gutachter zum 227. Jahrgang (2007) • V

Buchbesprechungen / Book Reviews Brüderl, Josef, Peter Preisendörfer, Rolf Ziegler, Der Erfolg neugegründeter Betriebe. Eine empirische Studie zu den Chancen und Risiken von Unternehmensgründunge Cernavin, Oleg, Martin Führ, Martin Kaltenbach, Friedrich Thießen (Hrsg.), Cluster und Wettbewerbsfähigkeit von Regionen. Erfolgsfaktoren regionaler Wirtschaftsentwicklung Franz, Wolfgang, Hans Jürgen Ratnser, Manfred Stadler (Hrsg.), Dynamik internationaler Märkte Franz, Wolfgang, Hans Jürgen Ramser, Manfred Stadler (Hrsg.), Umwelt und Energie Hemmelgarn, Thomas, Steuerwettbewerb in Europa Kemnitz, A., Immigration, Unemployment and Domestic Weifare

409 330 410 107 414 110

Die Gutachter zum 227. Jahrgang der Jahrbücher für Nationalökonomie und Statistik (1.10.2006 bis 31.12.2007) Im Namen der Herausgeber danke ich allen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern, die in diesem Zeitraum bereit waren, für die Jahrbücher für Nationalökonomie und Statistik Manuskripte zu begutachten. Mit ihrer Hilfe sind wir dem Ziel, eine möglichst schnelle Entscheidung über die Publikation der Einreichungen herbeizuführen, ziemlich nahe gekommen. Die Autoren konnten die detaillierten Verbesserungsvorschläge aufnehmen, und davon hat die Qualität der Manuskripte stark profitiert. Wolfgang Franz Adam, Hans, Fachhochschule Osnabrück Amelung, Volker, MH Hannover Andersen, Hanfried H., TU Berlin Arnold, Robert, Universität Bremen Bellmann, Lutz, Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB) Börsch-Supan, Axel, Universität Mannheim Bönke, Timm, Freie Universität Berlin Boeters, Stefan, Centraal Planbureau, Den Haag Bonin, Holger, Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung (ZEW) Breyer, Friedrich, Univ. Konstanz/DIW Berlin Buchner, Florian, Fachhochschule Kärnten Buscher, Herbert S., Institut für Wirtschaftsforschung Halle (IWH) Buslei, Hermann, Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung (DIW) Busse, Reinhard, TU Berlin Cassel, Dieter, Universität Duisburg-Essen Cornelius, Felix, POLIKUM-Gruppe, Berlin Deppisch, Rebecca, Universität Essen Döhrn, Roland, Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) Döpke, Jörg, Fachhochschule Merseburg Dreger, Christian, Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung (DIW) Ebert, Udo, Universität Oldenburg Eckwert, Bernhard, Universität Bielfeld

Egger, Peter, ifo Institut für Wirtschaftsforschung Eggert, Wolfgang, Universität Paderborn Elschner, Christina, Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung (ZEW) Entorf, Horst, TU Darmstadt Falk, Martin, Österreichisches Institut für Wirtschaftsforschung WIFO Färber, Gisela, Deutsche Hochschule für Verwaltungswissenschaften Speyer Feld, Lars P., Universität Marburg Felder, Stefan, Universität Magdeburg Fetzer, Stefan, Wissenschaftlicher Beirat der Betrieblichen Krankenversicherung Essen File, Wolfgang, Universität Trier Fitzenberger, Bernd, Universität Freiburg Flaig, Gebhard, Universität München Frenkel, Michael, WHU Otto Beisheim School of Management Friesenbichler, Klaus, Österreichisches Institut für Wirtschaftsforschung WIFO Fritsch, Michael, Universität Jena Fuest, Clemens, Universität Köln Funke, Michael, Universität Hamburg Gasche, Martin, Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftl. Entwicklung Gärtner, Manfred, Universität St. Gallen Gerfin, Michael, Universität Bern

VI • Gutachter zum 227. Jahrgang (2007)

Gerlach, Knut, Universität Hannover Gern, Klaus-Jürgen, Inst, für Weltwirtschaft (IfW) Göpffarth, D i r k , Bundesversicherungsamt, B o n n G r a b k a , M a r k u s , D I W Berlin/SOEP Greiner, Ben, Harvard Business School, Boston G r i m m , V e r o n i k a , Universität Köln Guender, Alfred V . , University o f Canterbury (Neuseeland) Hagen, T o b i a s , Fachhochschule des Bundes für öffentliche Verwaltung, M a n n h e i m Hagen, Jürgen von, Universität Bonn Härdle, Wolfgang, Humboldt-Universität Berlin Hauptmeier, Sebastian, Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung ( Z E W ) Heinemann, Friedrich, Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung ( Z E W ) Henke, Klaus-Dirk, T U Berlin Hirschhausen, Christian von, T U Dresden Höffler, Felix, W H U O t t o Beisheim School of Management Illing, Gerhard, Universität München Jäger, Klaus, Freie Universität Berlin J a n e b a , Eckhard, Universität M a n n h e i m J i r j a h n , Uwe, Universität H a n n o v e r J o k i s c h , Sabine, Universität Ulm Kähler, Jürgen, Universität Erlangen-Nürnberg Kaestner, R o b e r t , University of Illinois, Chicago K a m b e c k , Rainer, Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung ( R W I ) Kaiser, Ulrich, Universität Odense Kaushal, Neeraj, Univ. o f Columbia, N e w Y o r k Kholodilin, Konstantin A., Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung (DIW) Kleinhenz, Gerhard D . , Universität Passau Kliemt, H a r t m u t , Frankfurt School of Finance and M a n a g e m e n t K o h a u t , Susanne, Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB) König, T h o m a s , Universität M a n n h e i m Krebs, T o m , Universität M a n n h e i m Lin-Hi, N i c k , Handelshochschule Leipzig Lippe, Peter von der, Universität Duisburg/Essen Lücke, Bernd, Universität H a m b u r g Ludsteck, J o h a n n e s , Institut für Arbeitsmarktund Berufsforschung (IAB) Maiterth, Ralf, Universität Hannover M e n k h o f f , Lukas, Universität Hannover M e r a n , Georg, T U Berlin und Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung (DIW) Möller, J o a c h i m , Universität Regensburg M ü h l b a c h e r , Axel, F H Neubrandenburg

Neubauer, Günter, Universität der Bundeswehr München Oechsler, W a l t e r A., Universität M a n n h e i m Ott, N o t b u r g a , Universität Bochum Petersen, H a n s - G e o r g , Universität Potsdam Pfister, Florian, Institut für Gesundheitsökonomik, M ü n c h e n Postler, Andreas, Universität Duisburg-Essen Puhani, Patrick, Universität Hannover Reimers, Cordelia, Hunter College, N e w Y o r k Ried, W a l t e r , Universität Greifswald Schneider, Brit, Universität Bayreuth Schneider, Friedrich, Universität Linz Schneider, Udo, Universität Bayreuth Schrimpf, Andreas, Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung ( Z E W ) Schulenburg, J . - M a t t h i a s G r a f von der, Universität H a n n o v e r Schumacher, Christian, Deutsche Bundesbank Schunk, Daniel, M a n n h e i m Research Institute for the E c o n o m i c s of Aging ( M E A ) , Universität M a n n h e i m Schwarze, J o h a n n e s , Otto-Friedrich-Universität Bamberg Schwintowski, Hans-Peter, Humboldt Universität zu Berlin Sibbertsen, Philipp, Universität Hannover Smolny, W e r n e r , Universität Ulm Sofka, Wolfgang, Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung ( Z E W ) Stahlecker, Peter, Universität H a m b u r g Sturm, J a n - E g b e r t , Eidgenössische T H Zürich Suchanek, Andreas, Wittenberg Zentrum für Globale Ethik Teräsvirta, T i m o , Universität Aarhus Trenkler, Carsten, Universität M a n n h e i m Ullrich, Katrin, K f W Bankengruppe Ulrich, Volker, Universität Bayreuth Ursprung, Heinrich, Universität Konstanz V a u t h , Christoph, Universität Hannover Wagenhals, Gerhard, Universität Hohenheim Wagner, J o a c h i m , Universität Lüneburg Wälde, Klaus, Universität Würzburg W a n g , Qingwei, Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung ( Z E W ) W a s e m , Jürgen, Universität Essen Weichenrieder, Alfons, Univ. Frankfurt a . M . W e n d t , Carsten, Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung ( Z E W ) W i n k e r , Peter, Universität Gießen W i n t e r - E b m e r , Rudolf, Universität Linz Zweifel, Peter, Universität Zürich

Jahrbücher f. Nationalökonomie u. Statistik (Lucius & Lucius, Stuttgart 2007) Bd. (Vol.) 227/5+6

Inhalt / Contents Editorial von Klaus-Dirk Henke

425

Abhandlungen / Original Papers I. Ordnungspolitik und Steuerung Andersen, Hanfried H., Markus M. Grabka, Johannes Schwarze, Beitragssatz, Kassenwettbewerb und Gesundheitsreform Premium Rates, Competition Among Health Insurance Funds and the Health Care Reform 2007 Börsch-Supan, Axel, Vertragswettbewerb im Gesundheitswesen Double-sided Competition for the German Health Care Market Breyer, Friedrich, Hartmut Kliemt, Der Mangel an Spenderorganen - Ursachen und Lösungsmöglichkeiten aus ökonomischer Sicht The Shortage of Transplants - An Economic Analysis of Causes and Possible Solutions Göpffarth, Dirk, Theorie und Praxis des Risikostrukturausgleichs Risk Adjustment in Theory and Practice Henke, Klaus-Dirk, Zur Dualität von GKV und PKV The Future of Private and Public Health Insurance in Germany Schwintowski, Hans-Peter, Unternehmenszusammenschlüsse auf Krankenhausmärkten aus sozialrechtlicher und kartellrechtlicher Sicht Mergers on Hospital Markets from the Perspective of Social and Antitrust Law Suchanek, Andreas, Nick Lin-Hi, Corporate Responsibility in der forschenden Arzneimittelindustrie Corporate Responsibility in the Research-Based Pharmaceutical Industry

429-450 451-465

466-484 485-501 502-528

529-546

547-562

II. Finanzierung und Vergütung Adam, Hans, Einkommenswachstum, steigende Gesundheitsausgaben und Finanzierung Income Increase, Health Spending Growth and Financing Cassel, Dieter, Andreas Postler, Alternde Bevölkerung und Gesundheitsausgaben Ageing Population and Health Care Expenditure Felder, Stefan, Stefan Fetzer, Kapitaldeckung in der Gesetzlichen Krankenversicherung: Wer bezahlt den Übergang? Funding Social Health Insurance: Who Pays for the Transition? Neubauer, Günter, Florian Pfister, Preisbildung bei ambulant und stationär erbrachten Gesundheitsleistungen Pricing of Ambulatory and Stationary Health Services Ried, Walter, Medizinisch-technischer Fortschritt und altersspezifische Gesundheitsausgaben Medical Progress and Age-specific Expenditure on Health Care

565-577 578-602 603-620 621-635 636-659

424 • Inhalt / Contents

Zweifel, Peter, Das Sisyphus-Syndrom im Gesundheitswesen: Neue Evidenz The Sisyphus Syndrome in Health: New Evidence

660-678

ill. Wachstum und Verteilung

Arnold, Robert, Bestimmungsgründe für den medizinischen Fortschritt Causes for Medical Advances Buchner, Florian, Rebecca Deppisch, Jürgen Wasem, Umverteilungseffekte in der Finanzierung von Gesundheitsleistungen Redistribution Effects of Health Care Financing Schneider, Brit S., Udo Schneider, Volker Ulrich, Health and the Decision to Invest in Education

681-698 699-724 725-745

IV. Neue Versorgungsformen und Evaluation

Amelung, Volker, Felix Cornelius, Medizinische Versorgungszentren Ambulatory Health Care Centres Mühlbacher, Axel, Die Ausgestaltung von Versorgungsverträgen: Eine vertragstheoretische Analyse A Contract Theory Approach to Health Care Contracting Schulenburg., ].-Matthias Graf von der, Christoph Vauth, Nach welchen ökonomischen Methoden sollten Gesundheitsleistungen in Deutschland evaluiert werden? According to Which Economic Methods Should Health Care Services Become Evaluated in Germany? Bandinhalt des 227. Jahrgangs

749-764 765-786

787-805

Jahrbücher f. Nationalökonomie u. Statistik (Lucius & Lucius, Stuttgart 2007) Bd. (Vol.) 227/5+6

Editorial Die Gesundheitsökonomie hat sich in Deutschland als akademisches Lehr- und Forschungsgebiet etabliert. Die relativ junge Teildisziplin der Wirtschaftswissenschaften verdankt ihre Entwicklung im deutschsprachigen Raum in besonderem Maße der Robert Bosch Stiftung. Die Stiftung hat im Jahre 1978 die Colloquienreihe „Gesundheitsökonomie" ins Leben gerufen und mit einer mittlerweile über 3 0 Bände umfassenden Bücherreihe mit den jeweils gewählten Themenschwerpunkten das Fach geprägt und Maßstäbe gesetzt. 1 Sie hat gleichzeitig dazu beigetragen, dass der Verein für Socialpolitik unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Gérard Gäfgen das Thema im Jahre 1 9 8 5 erstmalig zum Tagungsschwerpunkt wählte. 2 Mit der Gründung einer temporären Arbeitsgruppe Anfang Dezember 1 9 8 9 mit 17 Mitgliedern in Mannheim entwickelte sich allmählich der Gesundheitsökonomische Ausschuss im Verein für Socialpolitik, dem im Jahre 2 0 0 7 4 4 Mitglieder angehörten. Mit seinen Veröffentlichungen entwickelte sich mehr und mehr eine deutschsprachige Ausrichtung des auch für die Gesundheitspolitik an Bedeutung gewinnenden Faches. Der zunehmende Einfluss der Gesundheitsökonomie spiegelte sich auch in der Berufung des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen am 19. Dezember 1 9 8 5 durch den damaligen Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung wider, dessen erstes Jahresgutachten im Jahre 1 9 8 7 erschien. 3 Die Gutachten entstanden bis zum Jahr 1 9 9 8 in Zusammenarbeit von Ökonomen und Medizinern. Seitdem wirken auch Wissenschaftler anderer Disziplinen mit. Die Gutachten finden nach wie vor in einer überwiegend durch Interessen gesteuerten Gesundheitspolitik große Aufmerksamkeit. Aber auch der Sachverständigenrat für die Beurteilung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung, verschiedene Sachverständigen-Kommissionen sowie die Wissenschaftlichen Beiräte des Bundeswirtschafts- und des Bundesfinanzministeriums haben mit ihren Beiträgen zur Versachlichung der gesundheitspolitischen Auseinandersetzung immer wieder beigetragen. Inhalt und Methoden der Gesundheitsökonomie sind vielfältig. Die fachlichen Hintergründe liegen nach wie vor in der Sozialpolitik, in der Finanzwissenschaft, in der Ordnungspolitik, aber auch in der Versicherungswissenschaft, der Institutionenökonomie und der angewandten MikroÖkonomie. Innerhalb der Betriebswirtschaftslehre war es insbesondere die Krankenhausbetriebslehre, die Pate stand für die Weiterentwicklung zum Gesundheitsmanagement als Schwerpunkt in der betriebswirtschaftlichen Ausbildung und Forschung im Fach Gesundheitsökonomie. Fragen an der Schnittstelle zu anderen Sozialwissenschaften und der Medizin werden insbesondere in der Public Health-Forschung aufgegriffen. Entsprechend der unterschiedlichen Herangehensweise kommen zahlreiche Methoden zur Anwendung. Hierzu zählen die Statistik und Ökonometrie einschließlich der Simulationsmodelle, die empirische Sozialforschung sowie mikro- und makroökonomische Ansätze,

1

Siehe Herder-Dorneich, Ph., G. Sieben, Th. Thiemeyer (Hrsg.) ( 1 9 8 1 ) , Beiträge zur Gesundheitsökonomie, Band 1: Wege zur Gesundheitsökonomie I. Gerlingen.

2

Gäfgen, G. (Hrsg.) ( 1 9 8 6 ) , Ökonomie des Gesundheitswesens. Schriften des Vereins für Socialpolitik

3

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen ( 1 9 8 7 ) , Jahresgutachten

(NF), Band 1 5 9 . Berlin. 1 9 8 7 , Medizinische und ökonomische Orientierung, Vorschläge für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Baden-Baden.

426 • Editorial

inklusive neuerdings spieltheoretischer Modelle, zur Analyse des medizinischen und gesundheitswirtschaftlichen Leistungsgeschehens. Ebenso spielen aber auch historische Ansätze und die ökonomische Theorie der Gesundheitspolitik eine Rolle. Im vorliegenden Themenheft zur Gesundheitsökonomie wird der beschriebene Hintergrund des Faches an vier ausgewählten Themenfeldern deutlich, denen die wissenschaftlichen Beiträge alphabetisch zugeordnet wurden. Es handelt sich sowohl um theoretisch und empirisch ausgerichtete Aufsätze als auch um Beiträge zu den Herausforderungen der zukünftigen Gesundheitspolitik. Im ersten Themenfeld „Ordnungspolitik und Steuerung" analysieren die Autoren die Rahmenbedingungen und Anreizsysteme im Gesundheitssystem und unterbreiten Verbesserungsvorschläge aus ihrer jeweiligen Sicht. Sie beziehen sich auf verschiedene Besonderheiten in der derzeitigen Absicherung des Krankheitsrisikos, auf rechtliche Fragen im Bereich der Krankenhausmärkte sowie auf wirtschaftsethische Fragen zum Mangel an Spenderorganen und zur Unternehmensverantwortung der Pharmazeutischen Industrie. Mit der „Finanzierung und Vergütung" von Gesundheitsleistungen werden die Strategien zur Bewältigung der Knappheit der Mittel aufgegriffen und ihre allokativen und intergenerationellen Auswirkungen aufgezeigt. Zu diesem zweiten Themenfeld gehören auch die Untersuchungen zur generellen Finanzierbarkeit der Gesundheitsleistungen und die Preisbildung in diesem Wirtschaftsbereich, der überwiegend durch hoheitliche Preise gekennzeichnet ist. Neue Überlegungen zur Kapitalbildung und zum Zusammenhang zwischen demografischer Alterung, medizinisch-technischem Fortschritt und Gesundheitsausgaben runden den Teil ab. Im dritten Themenfeld „Wachstum und Verteilung" wird die Wachstumsrelevanz des Gesundheitswesens am Beispiel der Bestimmungsgründe des medizinisch-technischen Fortschritts sowie anhand der Wechselwirkungen zwischen Gesundheit und Bildung aufgezeigt. Die Verteilungswirkungen der Finanzierung treten angesichts der demografischen Schrumpfung immer mehr in den Vordergrund. Bei „Neuen Versorgungsformen und Evaluation" wird die Anwendungsorientierung der gesundheitsökonomischen Analyse besonders deutlich. In diesem Themenfeld geht es nicht nur um neue Versorgungszentren sondern auch um die Neugestaltung der Versorgungsverträge zwischen Krankenkassen und Leistungsanbietern. Dazu gehört auch die im Zusammenhang mit der Prioritätensetzung an Bedeutung gewinnende Evaluation von Gesundheitsleistungen. Literaturangaben befinden sich jeweils hinter den Einzelbeiträgen. Dort stehen auch die Anschriften der einzelnen Autoren. Bei Frau Dipl.-Volkswirtin Susanne Neheider bedanke ich mich sehr herzlich für die intensive und überaus sorgfältige Unterstützung bei der Vorbereitung und Durchführung der Herausgabe der vielen Beiträge. Die studentischen Mitarbeiter Frau stud. rer. pol. Julia Neuendorff und Herr cand. ing. Ingmar Bergner haben ebenfalls mit Kräften zur Fertigstellung des Themenheftes beigetragen. Auch aufgrund der reibungslosen Zusammenarbeit mit Frau Bettina Schmidt vom Lucius Verlag ist das gesamte, von Professor Wolfgang Franz vom ZEW in Mannheim angeregte Projekt vom Anfang bis zum Ende überaus erfreulich abgelaufen. Natürlich wünschen der Verlag und der Herausgeber dem Band eine große Verbreitung in der Lehre und Forschung, aber auch bei den verantwortlichen Akteuren im Gesundheitswesen. Berlin, im Februar 2008

Klaus-Dirk Henke

I. Ordnungspolitik und Steuerung

Jahrbücherf. Nationalökonomie u. Statistik (Lucius & Lucius, Stuttgart 2007) Bd. (Vol.) 227/5+6

Beitragssatz, Kassen Wettbewerb und Gesundheitsreform Eine empirische Analyse

Premium Rates, Competition Among Health Insurance Funds and the Health Care Reform 2007 An Empirical Analysis Von Hanfried H. Andersen, Markus M. Grabka, Berlin und Johannes Schwarze, Bamberg* JEL 111, 118, C25 Statutory health insurance, change of sickness funds, preferences, customer mobility, health care reform, SOEP.

Summary The premium rates paid for statutory health insurance in Germany play a key role in the competition among health care funds. With the most recent health care reform (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz GKV-WSG), a range of new products have been introduced that could erode the advantageous selling proposition of the premium rates. In addition to the pure monetary incentive to change health insurance provider, the new products include aspects that are becoming increasingly important to insured persons, such as the assessment of their own morbidity and the level and quality of health care provision. We find that current morbidity, experiences in morbidity, and expectations about morbidity will gain in importance when choosing health care provider. Using micro-data for the years 1999 to 2004 from the German Socio-Economic Panel study (SOEP), we investigate the willingness to change health provider in a multivariate setting. The SOEP data will be matched with register information about premium rates of all statutory health insurance funds in Germany. Applying a multinomial logit model, we show that there are two prototypes of insured people who change funds. The characteristics of those who changed funds can be used to evaluate the future developments in statutory health insurance in Germany, assuming that customer mobility will continue to increase.

1.

Einleitung

Maßnahmen zur Stärkung der Präferenzorientierung von Versicherten und Patienten durchziehen wie ein roter Faden die gesetzgeberischen Aktivitäten der letzten 15 Jahre. Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992 hat diesen Prozess mit der freien Kassenwahl wesentlich eingeleitet. Das GSG markierte eine strukturelle Weichenstellung, die

* Die Autoren danken dem Herausgeber und zwei anonymen Gutachtern für wertvolle Hinweise.

430 • H.H. Andersen, M . M . Grabka und J. Schwarze

das Adjektiv „nachhaltig" absolut verdient; diese Reform kann als „Mutter aller Strukturreformen" (Reiners 2006: 32) bezeichnet werden. Mit den „neuen Formen der Versorgung" wurden weitere gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen für die verstärkte Berücksichtigung der individuellen Präferenzen geschaffen. Mit dem GKV-Reformgesetz (2000) wurden erste Regelungen der integrierten Versorgung im Rahmen des § 140 ah SGB V eingeführt. Der für die Vertragspartner noch sehr begrenzte Gestaltungsspielraum wurde durch das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) (2003) wesentlich vergrößert. Mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) (2007) wurden weitere grundlegende Strukturreformen in Richtung einer verstärkten Berücksichtigung der Präferenzen von Patienten und Versicherten beschlossen. Die Wahlmöglichkeiten für die Versicherten sind durch eine Vielzahl möglicher neuer Angebote erheblich gestiegen. So sind etwa die Kassen verpflichtet, Wahltarife für besondere Versorgungsformen anzubieten; verpflichtend sind darüber hinaus Tarife für Versicherte ohne Anspruch auf Krankengeld. Die optionale Tarifpalette umfasst darüber hinaus Selbstbehalttarife, Kostenerstattungstarife, Tarife bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen, Tarife für Arzneimittel der besonderen Therapieeinrichtungen, Tarife bei eingeschränktem Leistungsumfang (Teilkostenerstattung). Damit bietet sich den Akteuren des Gesundheitswesens zum ersten Mal in Deutschland die Chance, eine umfassende kundenorientierte Produktentwicklung zu etablieren. Es ist deshalb durchaus berechtigt, das GKV-WSG als ordnungspolitische Weichenstellung und als „Paradigmenwechsel" zu bezeichnen. Ordnungspolitische Weichenstellung impliziert aber auch, dass die wettbewerblichen Instrumente weiterentwickelt und - vor allem - dass die Gestaltungsspielräume durch die Entscheidungsträger auch genutzt und in konkrete Angebote umgesetzt werden müssen. Nachfrageseitig heißt dies, dass die neuen Angebote von den Versicherten und Patienten auch angenommen werden müssen. Dies wird nur dann der Fall sein, wenn mit diesen Angeboten die Präferenzen der Kunden hinreichend adäquat abgebildet werden. Ob und wieweit dies tatsächlich der Fall ist, wird die Praxis zeigen und wird dann empirisch zu überprüfen sein. Anreize für einen Kassenwechsel waren bisher vor allem die Höhe des Beitragssatzes bzw. die Höhe der zu erzielenden Beitragssatzdifferenzen bzw. Beitragssatzvorteile. (Vermutete) Leistungsunterschiede der Kassen, Differenzen bei Service und Komfort oder Imageprobleme spielen demgegenüber eine untergeordnete Rolle. Und auch die bisher realisierte Größenordnung von Angeboten neuer Versorgungsformen haben noch keine wettbewerbskritische Größenordnung erreicht (Lüngen/Lauterbach 2007). Im Zentrum auch dieses Beitrags steht die Analyse der Rolle des Beitragssatzes als Anreiz für die Entscheidung, die Kasse zu wechseln. Angeknüpft wird an Analysen der Wechselentscheidungen 1999/2000 (Schwarze/Andersen 2001) und an deskriptive Analysen des Wechselgeschehens bis 2004 (Andersen/Grabka 2006). In diesem Beitrag werden diese deskriptiven Befunde durch multivariate Analysen ergänzt. Dabei wird es Leitlinie der Interpretation sein, aus Entwicklungstendenzen der Rolle des Beitragssatzes und weiterer sozio-ökonomischer Determinanten des Kassenwechsels Prognosen dafür abzuleiten, wie Patienten und Versicherte mutmaßlich auf die neuen Angebote reagieren werden. Also Hinweise darauf, welche Konsequenzen sich durch die neuen Tarifangebote und den Gesundheitsfonds auf den Kassenwettbewerb ergeben werden. Im folgenden Abschnitt werden zunächst die Datengrundlagen vorgestellt. Anschließend werden deskriptive Befunde präsentiert, wobei der Schwerpunkt auf der Interpretation der Zusammenhänge von Beitragssatzveränderungen und Wechslergruppen

Beitragssatz, Kassenwettbewerb und Gesundheitsreform • 431

liegt. Im Abschnitt 4 werden die ökonometrischen Modelle und einige Hypothesen zur Anreizstruktur der unterschiedlichen Wechslergruppen diskutiert. Im Anschluss an die Präsentation und Interpretation der Ergebnisse der ökonometrischen Modelle werden die mutmaßlichen Auswirkungen des GKV-WSG auf das Wechslerverhalten analysiert. Im abschließenden Ausblick wird versucht, aus den Ergebnissen der empirischen Analyse prognostische Aussagen zur zukünftigen Kundenmobilität abzuleiten. 2.

Daten und Operationalisierung

Datenbasis für die empirischen Analysen ist das Sozio-oekonomische Panel (SOEP). Das SOEP ist eine repräsentative Längsschnittuntersuchung, mit der seit 1 9 8 4 Verlaufsdaten für Personen in Privathaushalten zur Verfügung stehen (vgl. Wagner et al. 2 0 0 7 , siehe auch http://www.diw.de/soep). Ein Befragungsschwerpunkt des SOEP ist der Bereich Gesundheit, wobei hier seit 1 9 9 7 auch Informationen zum Kassenwechsel erhoben werden (vgl. Andersen/Schwarze 1999). Mit der Erhebungswelle 1 9 9 9 wurden erstmalig differenziert die Namen der Krankenkassen erfragt, bei denen die Befragten versichert sind. Neben den Kassenarten AOK, BKK, IKK, und Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK), werden verschiedene große Ersatzkassen als Item vorgegeben: Barmer Ersatzkasse (BEK), Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK), Techniker Krankenkasse (TKK), Kaufmännische Krankenkasse (KKH) und Gmünder Ersatzkasse (GEK). Für Betriebskrankenkassen bzw. sonstige Krankenkassen besteht darüber hinaus die Möglichkeit, mittels einer Klarschriftangabe den Namen der entsprechenden Kasse separat anzugeben. Die Aufbereitung dieser Daten zeigte, dass die Klarschriftangaben in einem überraschend hohen Umfang den tatsächlich existierenden Kassen zugeordnet werden konnten 1 . So gaben 1 9 9 9 rund 1 6 0 0 Befragte an, bei einer Betriebskrankenkasse versichert zu sein. Von den im Klarschriftfeld angegebenen Kassen konnten nur 1 , 8 % nicht identifiziert, das heißt, einer existierenden Betriebskrankenkasse zugeordnet werden. 2 Durch die genauen Angaben war es möglich, den Kassen auch die zum jeweiligen Befragungszeitpunkt (jeweils im Frühjahr eines jeden Jahres) geltenden Beitragsätze zuzuordnen. 3 Als wenig problematisch erwies sich das für die bundesweit operierenden Kassen. Für die regional gegliederten Kassen (insbesondere die AOKs) wurde die Wohnortregion der Befragten herangezogen. 4 Eine Unterscheidung nach allgemeinem, ermäßigtem oder erhöhtem Beitragssatz (vgl. § 2 4 1 - § 2 4 3 SGG V) wurde hier verworfen, da bei einem Wechsel der

1

Die Aufbereitung der Daten erfolgte im D I W Berlin. Die Daten stehen der SOEP-Gruppe im D I W zur Verfügung und können für Re-Analysen genutzt werden. Dazu sind allerdings spezifische Datenschutzanforderungen zu erfüllen.

2

In diesen Fällen wurde der durchschnittliche Beitragssatz aller BKK's in dem betreffenden Jahr zugewiesen. Durch die Zuweisung der kassenindividuellen Beitragssätze jeweils zum Frühjahr eines jeden Jahres zu den Surveydaten des SOEP besteht das Problem, dass unterjährige Veränderungen des Beitragssatzes als ein weiteres Wechselmotiv nicht berücksichtigt werden können. Um diesem Aspekt Rechnung zu tragen, wäre eine exakte Erfassung des Datums des Kassenwechsels notwendig. Diese Information steht im SOEP aber nicht zur Verfügung. Die Relevanz dieser Einschränkung ist aber gering, da z.B. im Jahre 2 0 0 2 unter allen A O K ' s und Ersatzkassen nur eine Kasse unterjährig den Beitragssatz veränderte.

3

4

Für die Bereitstellung der Beitragssätze aller gesetzlichen Krankenkassen danken wir ausdrücklich dem Bundesversicherungsamt.

432 • H.H. Andersen, M.M. Grabka und J. Schwarze Krankenkasse diese Unterscheidung weiterhin erhalten bleibt. Es findet daher nur der allgemeine Beitragssatz Anwendung. Für die folgenden Analysen wurden alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung der Jahre 1 9 9 9 bis einschließlich 2 0 0 4 berücksichtigt. 5 Eine Analyse der Jahre 1 9 9 7 und 1998 erfolgt hier nicht, da zum einen der Beitragssatz als zentrales Motiv für einen Kassenwechsel erst seit 1 9 9 9 dem SOEP sinnvoll zugespielt werden kann und zum anderen für pflichtversicherte Mitglieder der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) erst seit Mitte 1 9 9 9 ein Beitragssatzanreiz zum Kassenwechsel besteht, da bis dahin für alle Versicherten der KVdR der gleiche Beitragssatz erhoben wurde. Für die multivariaten Schätzverfahren werden alle Kovariaten als „gelagte" Information ausgewiesen, d.h. es werden die sozio-demographischen Indikatoren zum Zeitpunkt des Kassenwechsels verwendet. 6 Mit diesem Vorgehen reduziert sich die Zahl der Beobachtungsjahre auf fünf Wellen des SOEP. Die resultierende Anzahl der gepoolten Beobachtungen beträgt aber immer noch 6 4 . 9 9 2 Fälle.

3.

Kassenwechsel und Beitragssatzdifferenzen - deskriptive Befunde

Wer das Wechselgeschehen im Zeitablauf analysieren und dabei ein realistisches Bild vom Wechselpotential in der GKV gewinnen will, muss nach Nicht-, Erst- (resp. Einmal-) und Mehrfachwechslern differenzieren können. Die Differenzierung nach diesen Gruppen wird deshalb grundlegend für die weiteren Analysen. Dies gilt sowohl für die deskriptiven Befunde (Kap. 3) wie für die Ergebnisse der ökonometrischen Modelle (Kap. 5). Dieser Gruppenvergleich wird auch zur Basis, um ein wesentliches Ziel dieses Beitrags zu erreichen, nämlich Hinweise darauf zu gewinnen, wie die Kunden auf die neuen Wettbewerbsbedingungen mutmaßlich reagieren werden. Tabelle 1 zeigt den Verlauf der Wechslerquoten von 1 9 9 9 bis 2 0 0 4 und die jeweiligen Anteile an Erst- und an Mehrfachwechslern. 7

Tabelle 1 Wechslerquoten 1999

2000

2001

2002

2003

2004

Wechsler insgesamt

4,50

5,62

5,70

4,24

5,22

5,84

Darunter ... (Anteil in %) Erstwechsler Mehrfach Wechsler

100,0

84,2 15,8

73,3 26,7

60,8 39,2

67,8 32,2

69,0 31,0

Datenbasis:

s

-

SOEP 1 9 9 9 - 2 0 0 4 , Mitglieder der GKV, gepoolte und gewichtete Querschnitte.

Dieses V o r g e h e n steht im Gegensatz zu den Analysen von Schwarze und Andersen ( 2 0 0 1 ) , die sich nur auf die erwerbstätige Bevölkerung in der G K V bezogen.

6

Für die multivariaten Schätzungen w u r d e n die L K K , die Hanseatische Ersatzkasse, die G ä r t n e r k r a n kenkasse sowie einige andere kleine Krankenkassen, die mittels der Klarschriftangaben identifiziert werden k o n n t e n nicht s e p a r a t als D u m m y v a r i a b l e kontrolliert, sondern der R u b r i k „Sonstige K r a n k e n k a s s e n " zugeordnet.

7

D a Wechselmöglichkeiten bereits seit 1 9 9 6 bestehen, ist der Anteil der Erstwechsler tatsächlich etwas niedriger und der Anteil der M e h r f a c h w e c h s l e r etwas höher als in dieser Tabelle ausgewiesen.

Beitragssatz, Kassenwettbewerb und Gesundheitsreform • 433 Insgesamt gesehen sind die Wechslerquoten mit rund 4 bis 6 Prozent aller GKV-Mitglieder über die Zeit hinweg relativ stabil. Die Verringerung der Quote von 2001 auf 2002 könnte mit der Einführung der Mindestbindungsfrist von 18 Monaten zum 1.1.2002 erklärt werden. Diese Regelung dürfte zunächst die Wechselmöglichkeiten eingeschränkt haben. Die Steigerung von 4,24% in 2002 auf 5,84% in 2004 könnte auch auf einen verstärkten Wettbewerb deuten und ein Hinweis darauf sein, dass neue Anreize für einen Wechsel wirksam werden. Mit den Angeboten für neue Versorgungsformen (Disease-ManagementProgramme, Hausarztmodelle, integrierte Versorgung, Bonusprogramme) und Kooperationen einzelner GKV-Kassen mit privaten Krankenkassen sind Wettbewerbsparameter eingebracht worden, die zu einer Steigerung der Wechselquoten beitragen dürften. Diese Interpretation könnte dadurch gestützt werden, dass ab 2002 die Anteile an Erstwechslern wieder etwas steigen. Möglich ist, dass zunehmend Versicherte angesprochen wurden, die bisher kein hinreichendes Motiv zum Wechsel einer Kasse hatten. Tabelle 2 zeigt die durchschnittlichen Beitragssätze der Jahre 1999 bis 2004 für verschiedene Gruppen. Die Werte der Spalte „GKV insgesamt" sind nahezu identisch mit denen der amtlichen Statistik (BMG 2005) und verweisen auf die valide empirische Basis der Surveydaten. Aus den Beitragssätzen der Wechsler insgesamt (in Zeile 2) folgt, dass die Wechsler - wie selbstverständlich zu erwarten - vornehmlich in Kassen mit einem unterdurchschnittlichen Beitragssatz wechseln. Die durchschnittlichen Beitragssätze von Erstwechslern einerseits und der Mehrfachwechsler andererseits entwickeln sich differenzierter. Während in 2000 alle Wechslergruppen (aus datentechnischen Gründen zwangsläufig) einen weitgehend identischen Beitragssatz haben, zeigen die Gruppen ab 2001 folgenden Verlauf: Die durchschnittlichen Beitragssätze der Mehrfachwechsler liegen immer etwas unter denen der Erstwechsler. Mehrfachwechsler wählen also im Durchschnitt Kassen mit einem besonders niedrigen Beitragssatz. Tabelle 2 Durchschnittliche Beitragssätze1 in der GKV 1999

2000

2001

2002

2003

2004

GKV insgesamt

13,66

13,64

13,63

14,06

14,35

14,25

Darunter... Wechsler Erstwechsler Mehrfachwechsler

13,18 13,18

12,97 12,96 12,99

12,67 12,75 12,46

13,20 13,32 13,02

13,50 13,59 13,32

13,88 13,92 13,80

-

1

Beitragssatz jeweils zum 1.1. des entsprechenden Jahres. Im Falle von Kassenwechslern wird hier der Beitragssatz der aufnehmenden Kasse ausgewiesen. Datenbasis: SOEP 1999-2004, Mitglieder der GKV, gepoolte und gewichtete Querschnitte.

Die Veränderungen zwischen den Beitragssätzen der einzelnen Gruppen - jeweils gemessen in Beitragssatzpunkten - werden in Tabelle 3 ausgewiesen. Die erste Zeile zeigt die Entwicklung in der GKV insgesamt (entsprechend den Werten in Tabelle 2). Zeile 2 ergibt das erwartete Bild: Die Wechsler insgesamt haben immer einen deutlichen Beitragssatzvorteil. Differenziert man nun nach Erst- und Mehrfachwechslern, dann zeigt sich, dass die Erstwechsler den größten Vorteil realisieren. Und wenn man weiterhin berücksichtigt, dass der durchschnittliche Beitragssatz der Erstwechsler ab 2001 höher liegt als der der Wechsler insgesamt, dann folgt daraus notwendig, dass Erstwechsler vor allem aus Kassen mit einem überdurchschnittlich hohen Beitragssatz kommen.

434 • H.H. Andersen, M.M. Grabka und J. Schwarze Tabelle 3 Beitragssatzveränderungen1 in der GKV (in Beitragssatzpunkten) 1999/2000

2000/2001

2001/2002

2002/2003

2003/2004

GKV insgesamt

-0,02

-0,02

0,43

0,29

-0,10

Darunter... Wechsler Erstwechsler Mehrfachwechsler

-0,61 -0,91 -0,04

-0,86 -1,15 -0,28

-0,03 -0,49 0,46

-0,39 -0,79 0,19

-0,28 -0,66 0,39

1 Beitragssatzveränderung jeweils für den Beitragssatz des 1.1. des entsprechenden Jahres. Datenbasis: SOEP 1999-2004, Mitglieder der GKV, gepoolte Querschnitte, gewichtete Querschnitte des jeweiligen 2. Beobachtungsjahres.

Die Beitragssatzveränderungen für die Gruppe der Mehrfachwechsler sind differenzierter. Während die Mehrfachwechsler bis 2000/2001 noch einen Beitragsvorteil erzielen, in 2001/2002 eine vergleichbare Entwicklung wie die GKV insgesamt erreichen, 2002/2003 wiederum zumindest im Vergleich zur GKV insgesamt einen relativen Vorteil haben, nehmen Mehrfachwechsler 2003/2004 im Durchschnitt sogar eine Beitragssatzerhöhung von 0,39 Prozentpunkten in Kauf. Wie die Tabellen 2 und 3 zeigen, werden zur Analyse der Zusammenhänge von Kassenwechsel und Beitragssatz zwei Bezugsgrößen (resp. Indikatoren) herangezogen. Zum einen die Höhe des Beitragssatzes (sowohl der abgebenden wie der aufnehmenden Kassen) und zum anderen die Beitragssatzdifferenz zwischen abgebenden und aufnehmenden Kassen, jeweils differenziert nach den verschiedenen Gruppen. Beide Größen haben einen je spezifischen Indikatorwert und weisen in verschiedenen Konstellationen auf unterschiedliche Motive bzw. auf einen unterschiedlichen Mix von Motiven. Und zwar je nach Beitragssatzhöhe der Kasse, aus der gewechselt wird und der Beitragssatzhöhe der Kasse, in die gewechselt wird sowie dem Vorzeichen und dem Niveau der erzielten Beitragssatzdifferenzen. In folgender, sehr vereinfachter Vierfeldertafel sollen exemplarisch mutmaßliche Wechselmotive bzw. Motivkombinationen verschieden möglicher Konstellationen dargestellt werden. Vierfeldertafel: Exemplarische Darstellung möglicher Zusammenhänge zwischen Beitragssatz, Beitragssatzdifferenzen und Kassenwahlmotiven

Beitragssatzdifferenz der Kassenwechsler Beitragssatz ist niedriger als vor dem Wechsel (monetärer Vorteil) Beitragssatz ist höher als vor dem Wechsel (monetärer Nachteil)

Durchschnittliche Höhe des Beitragssatzes der aufnehmenden Kassen Neue Kasse liegt unter Neue Kasse liegt über Durchschnitt der Durchschnitt der GKV insgesamt GKV insgesamt Beitragssatzhöhe: Mixed motives dominantes Motiv (Beitragssatz; Service; Leistungen; neue Formen der Versorgung; Qualität) Mixed motives Beitragssatzhöhe: kein Motiv (Beitragssatz; Service; Leis(Motive: Service; Leistungen; tungen; neue Formen der neue Formen der VersorVersorgung; Qualität) gung; Qualität)

Beitragssatz, Kassenwettbewerb und Gesundheitsreform • 435

Wenn z.B. eine Person aus einer beitragsgünstigen Kasse in eine Kasse wechselt, die einen noch günstigeren Beitragssatz hat, dann dürfte vermutlich der Beitragssatz das eindeutig dominante Motiv sein. Wenn der neue Beitragssatz ebenfalls günstiger ist, aber der Beitragssatz der neuen Kasse über dem Durchschnitt liegt, dann dürften neben dem Beitragssatz auch andere Gründe relevant sein; ansonsten hätte die Person eine billigere Kasse gewählt. Ähnlich dürfte die Motivlage bei denen sein, deren Beitragssatz nach dem Wechsel höher ist als vorher, die aber in Kassen mit einem unterdurchschnittlichen Beitragssatz wechseln. Wenn der alte Beitragssatz allerdings über dem Durchschnitt lag und die neue Kasse ebenfalls einen überdurchschnittlich hohen Beitragssatz hat, dann dürfte das Beitragssatzmotiv keine Dominanz gehabt haben. Anreize dürften dann Service, Komfort, Versorgungsangebot, Leistungen oder Qualitätsvermutungen gewesen sein. Sieht man sich nun die einzelnen Jahre an, dann dürften etwa für den Kassenwechsel im Zeitraum 2000/2001 für beide Wechslergruppen monetäre Anreize das primäre Wechselmotiv sein. Sieht man sich dagegen das Bild für 2003/2004 an, dann dürfte deutlich werden, dass es eine Reihe von Mehrfachwechslern gegeben haben muss, für die monetäre Anreize keine dominante Rolle gespielt haben können; ansonsten hätten die Mehrfachwechsler nicht im Durchschnitt höhere Beiträge in Kauf genommen. Bei dem Gruppenvergleich der „Mittelwerte wichtiger Merkmale" interessieren zum einen die Verteilungen jener Merkmale, die für die Interpretation der Risikoprofile relevant sind und zum anderen die jener Merkmale, die im Hinblick auf die Maßnahmen des GKVWSG prognostisch genutzt werden können. Merkmalsverteilungen also, die Hinweise auf Dispositionen für bestimmte Mobilitätsmodi bieten können. Dabei ist zu beachten, dass sich die Informationen immer auf das Jahr der Entscheidung für einen Wechsel der Kasse beziehen. Tabelle 4 zeigt die Mittelwerte für zwei verschiedene Datensätze. Die ersten vier Spalten beziehen sich auf den gepoolten Querschnitt der Jahre 1999 bis 2004 mit ca. 65 Tsd. Beobachtungen. Die Spalten 5 und 6 umfassen den gepoolten Querschnitt der Jahre 2003 und 2004 mit ca. 27,5 Tsd. Beobachtungen. Zunächst werden ausgewählte Verteilungen der Gesamtbeobachtungen interpretiert, anschließend wird auf einige Besonderheiten der Daten aus 2003/2004 eingegangen, die auf Veränderungen und zeitliche Entwicklungen hinweisen könnten. Das Durchschnittsalter der Wechsler ist deutlich niedriger als das der GKV-Mitglieder insgesamt. Da das Lebensalter zahlreiche andere, vor allem im Gesundheitsbereich relevante Indikatoren beeinflusst, dürften einige Unterschiede zwischen den Gruppen der Wechsler und den Mitgliedern insgesamt auf den Alterseffekt zurückzuführen sein. So etwa auf Seiten der Wechsler der höhere Anteil an nicht-verheirateten Mitgliedern und an Haushalten mit ein oder zwei Kindern und an Erwerbstätigen. Ebenfalls auf den Alterseffekt zurückzuführen sein dürften die insgesamt bessere Einschätzung des Gesundheitszustandes und die geringere ambulante und stationäre Inanspruchnahme durch die Wechsler. Ob dies allerdings auch bedeutet, dass die Wechsler bessere Risiken sind, kann nur bestimmt werden, wenn für Alter und Geschlecht kontrolliert wird. Die Mehrfachwechsler unterscheiden sich von den Erstwechslern vor allem durch das noch etwas niedrigere Durchschnittsalter sowie die noch höheren Anteile an Erwerbstätigen, an Mitgliedern mit Hochschulabschluss und - mit letzterem vermutlich zusammenhängend - den höheren Anteil an den beiden obersten Quintilen des Haushaltseinkommens. Dies etwa könnte auf die Bedeutung monetärer Motive für den mehrfachen Kassenwechsel hinweisen.

436 • H.H. Andersen, M.M. Grabka und J. Schwarze Tabelle 4 Mittelwerte wichtiger Merkmale1 Mittelwerte

GKVMitglieder 20002004

Wechsler Insgesamt 20002004

Erstwechsler 20002004

MehrfachWechsler 20002004

Erstwechsler 20032004

Mehrfachwechsler 20032004

Alter in Jahren Frauen (%) Verheiratet (%) Ein Kind im Haushalt (%) Zwei Kinder (%) Drei Kinder und mehr (%) Erwerbstätig (%) Sozialhilfeempfänger (in %) Arbeitslos (in %) Schwerbehindert, amtlich anerkannt (%)

48,1 48,6 63,7 16,4 10,7 3,3 56,9 1,5 6,7 13,1

37,8 48,7 57,1 22,7 13,9 2,9 79,4 0,9 4,6 5,0

38,5 48,6 57,4 23,3 13,4 3,2 76,3 1,0 5,2 5,1

36,7 48,9 56,6 21,8 14,7 2,5 84,3 0,6 3,7 4,9

40,2 53,6 60,2 21,2 12,1 3,4 75,8 1,0 5,4 5,4

37,4 48,5 56,8 20,7 13,9 2,7 84,0 0,7 4,9 3,9

Gesundheitszustand (%) Sehr gut Gut Zufriedenstellend Weniger gut Schlecht

8,6 39,5 34,4 13,7 3,7

11,1 51,8 29,1 6,9 1,2

11,4 50,6 29,3 7,6 1,2

10,5 53,6 28,7 5,8 1,3

9,6 48,6 31,3 8,7 1,4

10,2 52,7 29,3 5,8 2,0

Quintile des Haushaltseinkommens 1. Quinitil 2. Quinitil 3. Quinitil 4. Quinitil 5. Quinitil Arztbesuch letztes Quartal (%) Anzahl der Arztbesuche Stationäre Behandlung (%) Hochschulreife (%) Lehre (%) Hochschulabschluss (%) Alte Bundesländer (%)

21,2 20,8 18,4 20,4 19,1 70,3 2,7 12,6 13,2 71,0 15,1 70,0

14,7 21,5 21,9 20,2 21,6 64,8 1,9 8,4 18,7 75,8 18,1 64,8

15,6 22,1 22,5 20,0 19,7 64,2 1,9 8,9 17,5 75,3 16,7 64,7

13,4 20,6 21,0 20,6 24,5 65,7 1,9 7,6 20,6 76,7 20,3 65,0

14,0 21,5 22,4 20,5 21,7 66,3 2,1 9,1 17,6 77,0 17,8 61,4

11,6 21,3 19,6 20,9 26,7 65,0 1,9 7,3 21,1 75,2 22,3 66,3

Gemeindegrößenklassen (%) < 2000 Einwohnern 2 - 5.000 Einwohner 5 - 20.000 Einwohner 20 - 50.000 Einwohner 50 - 100.000 Einwohner 100 - 500.000 Einwohner 500.000 und mehr Freiwillig versichert (%) Private Zusatzversicherung (%)

10,9 15,8 18,1 18,3 7,2 17,9 11,7 11,7 9,6

11,7 17,2 17,9 17,2 7,1 17,6 11,2 12,2 12,2

12,3 16,1 18,1 17,9 6,6 17,6 11,4 11,5 11,1

10,8 19,0 17,5 16,3 8,0 17,6 10,9 13,3 14,0

13,5 17,1 19,3 18,4 4,8 17,4 9,5 12,1 11,7

9,9 19,2 17,7 16,7 6,8 18,5 11,2 15,0 15,5

Kassen/Kassenarten (%) AOK TKK Barmer DAK KKH BKK IKK GEK Knappschaft Sonstige Krankenkasse

36,2 7,6 13,4 11,7 3,7 16,0 6,3 1,8 2,0 1,4

23,1 5,3 12,8 10,9 4,3 32,1 7,3 1,5 0,1 2,0

30,8 5,6 18,2 14,6 5,8 12,5 8,6 1,0 0,1 2,3

10,8 4,9 4,2 5,2 1,9 63,1 5,3 2,3 0,8 1,4

27,0 4,7 19,4 17,3 6,9 14,8 7,4 0,7 0,7 1,1

11,9 2,9 4,6 5,6 2,4 65,3 4,3 1,2 0,9 1,0

64992

3248

1993

1255

881

588

Nachrichtlich: Observationen 1

Die sozio-demographischen Informationen beziehen sich auf das entsprechende Erhebungsjahr des Wechsels der Krankenkasse. Datenbasis: SOEP 1999-2004, Mitglieder der GKV, gepoolte Querschnitte, gewichtete Querschnitte.

Beitragssatz, Kassenwettbewerb und Gesundheitsreform • 437

Die Ergebnisse der beiden letzten Spalten sollen zeigen, ob sich in den Beobachtungsjahren 2003/2004 wesentliche Veränderungen in den Verteilungsmustern von Erst- und Mehrfachwechslern ergeben haben, die auf Verhaltens- bzw. Profilveränderungen, bzw. auf einen Wandel der Wechselmotive schließen lassen. So ist das Durchschnittsalter vor allem der Erstwechsler etwas höher, eine Erhöhung die nicht auf Paneleffekte zurückzuführen ist (Andersen/Grabka 2007). Aufmerksam macht auch, dass der Frauenanteil unter der Erstwechslern 2003/2004 deutlich höher ist und dass sie relativ häufig in den neuen Bundesländern wohnen. Abschließend soll noch kurz auf die Verteilungen der Kassen bzw. Kassenarten eingegangen werden. Hier unterscheiden sich vor allem die Werte der Betriebskrankenkassen grundlegend von allen anderen Kassen bzw. Kassenarten. So weist der Wert von über 60% Anteil unter den Mehrfachwechslern darauf hin, dass „Kassenhopping" vor allem ein BKK-internes Phänomen (besser: Problem) ist. 4.

Determinanten des Kassenwechsels

Die Entscheidung, die Krankenkasse zu wechseln, kann in jedem Beobachtungszeitpunkt t als die Realisation eines latenten, nicht beobachtbaren Prozesses Y* aufgefasst werden. Die Versicherten treffen ihre Entscheidung aufgrund einer Kosten-Nutzen-Analyse, deren konkrete Bestandteile aber nicht beobachtet werden können. Kosten und Nutzen des Wechsels sind insbesondere abhängig vom Beitragssatz und von verschiedenen beobachtbaren Einflussgrößen X, die u. a. Informations- und Transaktionskosten des Kassenwechsels einschließen. Als entscheidungsrelevanter Beitragssatz wird hier der Satz aus dem Beobachtungsjahr vor dem Wechsel bzw. dem Nicht-Wechsel herangezogen: Y*t=a*

Beitragssatz^

+ oditb + eit = x'äß + ejt

(1)

i ist ein Index für die Individuen, s sind nicht beobachtbare Einflüsse. Aus den Daten zu beobachten ist, ob tatsächlich ein Kassenwechsel stattgefunden hat. In diesem Fall ist Y = 1. Wenn kein Kassenwechsel zu beobachten war, ist Y = 0. Die Beziehung zu der latenten Kosten-Nutzen-Analyse kann dann als _ | 1 wenn Y* > 0 Y

't

=

(2)

( 0 wenn Y* < 0

formuliert werden. Je nach Annahme über die Verteilung des Störterms kann dieses Modell als Logit- oder Probit-Modell geschätzt werden. Aus noch zu erläuternden Gründen wird hier das LogitModell gewählt: P(Y it = l ) = F & H ß ) = - ^ 1+e

(3)

1 l,ß

mit F als Verteilungsfunktion der logistischen Verteilung oder der Standardnormalverteilung. Die Parameter ß geben den Einfluss der Merkmale X auf die Wahrscheinlichkeit an, die Krankenkasse zu wechseln. Da Paneldaten über mehrere Jahre zur Verfügung stehen, besteht die Möglichkeit, die unbeobachtete Heterogenität der Individuen entweder in

438 • H.H. Andersen, M.M. Grabka und J. Schwarze

Form eines Random- oder eines Fixed-Effects Modells zu kontrollieren (vgl. z.B. Greene 2003). Das bisher vorgestellte Modell analysiert die Entscheidung eines Kassenwechsels in jedem Beobachtungsjahr unabhängig davon, wie häufig die Krankenkasse schon vorher gewechselt wurde. Dies wäre nicht problematisch, wenn davon ausgegangen werden könnte, dass die Determinanten des Kassenwechsels unverändert wirken. Die in den vorangegangen Abschnitten angestellten Überlegungen sprechen allerdings dagegen. Das ökonometrische Modell ist deshalb im Hinblick auf die Analyse von Mehrfachwechslern zu modifizieren. Dabei ist die Art der Modellierung nicht von vornherein festgelegt, sondern von den Hypothesen über die Häufigkeit des Kassenwechsels bestimmt. Die zentralen Hypothesen wurden oben abgeleitet: Danach ist der erste Kassenwechsel vor allem durch die Höhe des Beitragssatzes bzw. von der Differenz der Beitragssätze abhängig. Demnach sollte der Koeffizient a für den Beitragssatz in Gleichung (1) positiv sein: Je höher der Beitragssatz der Kasse, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass in eine Kasse mit einem geringeren Beitragssatz gewechselt wird. Selbstverständlich spielt der Beitragssatz auch bei wiederholtem Kassenwechsel eine Rolle. Allerdings wurde oben gezeigt, dass dieser Vorteil immer geringer wird. Zwar ist davon auszugehen, dass die Informations- und Transaktionskosten bei mehrfachem Wechsel sinken. Deshalb ist bei gleichen Beitragssätzen die Wahrscheinlichkeit eines Mehrfachwechsels höher als die eines Erstwechsels. Oder: Auch bei relativ günstigen Beitragssätzen, die - wie die deskriptive Analyse gezeigt hat - durch den erstmaligen Wechsel bereits erreicht wurden, wird mehrfach gewechselt, um weitere Beitragssatzvorteile durch einen Wechsel in eine noch günstigere Kasse zu erreichen. Für Mehrfachwechsler könnte aber auch gelten, dass Erfahrungen mit den neuen Kassen möglicherweise als ein Verlust an Service oder an Beratungsleistungen empfunden werden und dass sich Versicherte deshalb auch für einen Rückwechsel in die alte Kasse oder einen nochmaligen Wechsel in eine Kasse mit einem Vorteil an qualitäts- und versorgungsorientierten Parametern (z.B. örtliche Präsenz; Service; Leistungen) entscheiden. Für Mehrfachwechsler gilt deshalb eher ein Mix von Motiven. Im Vergleich zu Erstwechslern könnte sich der Einfluss des Beitragssatzes auf die Wahrscheinlichkeit eines Mehrfachwechsels sogar umkehren. Jedoch darf dies nicht als kausaler Einfluss interpretiert werden. Eher lautet die Hypothese: Bei mehrfachen Wechseln hat der Beitragssatz insgesamt keinen dominanten Einfluss. Das oben vorgestellte binäre Logit-Modell kann diesen potentiell gegenläufigen Einfluss des Beitragssatzes auf die Kassenwechselentscheidung nicht abbilden. Eine Möglichkeit, Mehrfachwechsel explizit zu analysieren, ist ein multinomiales Logit-Modell. In diesem konkretisieren wir drei Alternativen: (1) die Krankenkasse wurde im Beobachtungszeitraum gar nicht gewechselt, (2) es ist ein Kassenwechsel zu beobachten und (3) es sind mehr als ein Kassenwechsel zu beobachten. Das multinomiale Logit-Modell stellt sich wie folgt dar:

S*ß> P(Y,t=j)

=

3

i+E« k=i

j= ' . A

1,2,3

0t=O

(4)

Beitragssatz, Kassenwettbewerb und Gesundheitsreform • 439

Das multinomiale Modell liefert also für jede der Alternativen einen eigenen Parametervektor. Die Normalisierung der Parameter für die erste Alternative auf Null ist aus rechentechnischen Gründen notwendig. Es lässt sich durchaus diskutieren, inwieweit das multinomiale Modell eine der Problemstellung angemessene Modellierung darstellt. Zunächst unterstellt diese Modellierung, dass die drei Alternativen unabhängig voneinander gewählt werden können. Streng genommen gilt das hier nicht, da einem mehrfachen Kassenwechsel (Alternative 3) zwangsläufig ein erster Kassenwechsel (Alternative 2) vorausgehen muss. Genauer impliziert diese Annahme, dass die Fehlerterme der alternativenspezifischen Entscheidungen unabhängig voneinander sind. Dies lässt sich mit einem Test auf Unabhängigkeit von irrelevanten Alternativen testen (vgl. Greene 2003). Für das multinomiale Modell existiert noch kein Schätzer für Paneldaten. Da es jedoch unrealistisch erscheint, die befragten Individuen über die Zeit als unabhängig voneinander zu betrachten, wird die Varianz-Kovarianzmatrix des Modells im Hinblick auf die befragten Personen geclustert, also robust geschätzt. Eine Alternative zum multinomialen Modell wäre ein verallgemeinertes Ordered Logit-Modell. Durch die Kombination der Höhe des Beitragssatzes und dem beitragspflichtigen Einkommen der GKV-Mitglieder wird der faktische monetäre Vorteil eines Kassenwechsels bestimmt. Im Falle von abhängig Beschäftigten oder Rentnern ist dieser Vorteil direkt ableitbar. Hier werden aber alle Mitglieder der GKV berücksichtigt, d.h. z.B. auch Bezieher von Lohnersatzleistungen oder Sozialhilfeempfänger, für die die entsprechende Beitragsbemessungsgrundlage nicht direkt aus den SOEP-Daten bestimmt werden kann. Aus diesem Grunde wurde hier das verfügbare Haushaltseinkommen in Form von Quintilen in den Schätzungen herangezogen. Referenzgruppe ist das unterste Quintil. Ein Wechsel der Krankenkasse ist mit Informations- und Transaktionskosten verbunden. Mit zunehmender Qualität der Schul- und Berufsausbildung dürften die Informationskosten zurückgehen. Die Schul- und Berufsausbildung wird deshalb in den Schätzungen kontrolliert. Die Transaktionskosten eines Kassenwechsels dürften auch mit der Anzahl der mitversicherten Familienangehörigen steigen, da der Zeit- und Organisationsaufwand, der mit dem Wechsel verbunden ist, zunimmt. Deshalb wird in den Schätzungen der Familienstand (verheiratet) und die Anzahl der Kinder im Haushalt berücksichtigt. Beides sind zugleich wichtige Kriterien im Risikostrukturausgleich. Für einen signifikanten Anteil der Versicherten ist die Höhe des Beitragssatzes nicht mehr das alleinige Wechselmotiv, sondern auch Leistungsumfang und Leistungsqualität gewinnen zunehmend an Bedeutung. Dies kann sich in der Nachfrage bestimmter Zuatzpolicen einer privaten Krankenzusatzversicherung ausdrücken. Eine Dummyvariable über den Abschluss einer privaten Zusatzversicherung ist deshalb berücksichtigt worden. Entscheidend dafür, inwieweit der Kassenwechsel die Risikomischung der Krankenkassen - unabhängig von den im Risikostrukturausgleich berücksichtigten Merkmalen - verändert, ist, ob Morbiditäts- und/oder Inanspruchnahmeindikatoren die individuelle Kassenwechselentscheidung ursächlich beeinflussen. Um dies zu prüfen, wird in den Schätzungen die Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes (vgl. dazu Abschnitt 3) durch vier Dummy-Variablen berücksichtigt. Referenzgruppe sind Versicherte, die einen zufriedenstellenden Gesundheitszustand angegeben haben. In den Schätzungen wird auch berücksichtigt, ob eine amtlich attestierte Schwerbehinderung vorliegt. Als Indikatoren für die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens werden die Anzahl ambulanter und stationärer Kontakte berücksichtigt. Für den ambulanten Bereich wurde zusätzlich die Anzahl der

440 • H.H. Andersen, M.M. Grabka und J. Schwarze Arztkontakte im letzen Quartal in die Schätzungen aufgenommen. Eine deskriptive Statistik der im Modell verwendeten Variablen zeigt Tabelle 4. 8 5.

Ergebnisse der ökonometrischen Modelle

Zunächst werden die Ergebnisse des gepoolten Logit-Modells9 für die Wahrscheinlichkeit eines Kassenwechsels für die Jahre 2000-2004 vorgelegt; anschließend werden anhand des multinomialen Logit-Modells Effekte diskutiert, die sich ergeben, wenn die Wechsler zusätzlich nach Erst- und Mehrfachwechslern unterschieden werden.1® Die Ergebnisse des abschließenden multinomialen Logit-Modells für die Jahre 2003/2004 werden vor allem daraufhin geprüft, ob Unterschiede vorliegen, die sich als Trends für die Konsequenzen der Maßnahmen des GKV-WSG interpretieren lassen. Nach den deskriptiven Ergebnissen war zu erwarten, dass mit steigendem Alter insgesamt die Wahrscheinlichkeit, die Kasse zu wechseln, sinkt. Nach multivariater Kontrolle ist aber eine sinkende Bereitschaft nur in den höheren Altersgruppen signifikant vorhanden. Während das Geschlecht, der Ehestatus sowie Ein- bzw. Zweikinderhaushalte keinen Einfluss haben, ist die Wechselbereitschaft von Angehörigen von Mehrkinderhaushalten geringer; ein Effekt, der bereits in den Analysen 1999/2000 registriert wurde und mit den vergleichsweise hohen Transaktionskosten erklärt werden kann (Schwarze/Andersen 2001). Mit der Erwerbstätigkeit, mit steigendem Haushaltseinkommen, besserer Bildung und dem Abschluss einer privaten Zusatzversicherung steigt die Wechselneigung. Von besonderer Bedeutung für das Wechselgeschehen insgesamt sind der Gesundheitszustand und die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Die Einschätzung des Gesundheitszustandes ist ambivalent. Denn Versicherte, die ihren Gesundheitszustand als „zufriedenstellend" einschätzen, sind sowohl im Vergleich zu denen, die ihren Gesundheitszustand mit „sehr gut" wie im Vergleich zu denen, die ihren Gesundheitszustand mit „weniger gut" einschätzen, eher zu einem Kassenwechsel bereit. Die Inanspruchnahmeindikatoren verweisen auf einen differenzierteren Kontext. Während Versicherte, die regelmäßig zum Arzt gehen - dies lässt sich auch als Hinweis auf gesundheitsbewusstes Verhalten deuten - eher häufiger die Kasse wechseln, verringern häufige Arztkontakte und stationäre Aufenthalte die Wechselwahrscheinlichkeit. Diese Zusammenhänge zeigen, dass Kassenwechsler zumindest in der ersten Zeit nach dem Kassenwechsel vermutlich eher gute Risiken sind. Damit werden die Ergebnisse der Analyse von Risikoprofilen im Längsschnitt bestätigt, die ergeben haben, dass Wechsler unmittelbar nach dem Wechsel noch gute Risiken waren, dass dann allerdings ein Prozess der „ Verdurchschnittlichung der Risikoprofile" eingetreten ist (Andersen/Grabka 2006: 159f.). Die Ergebnisse zu den Kassen bzw. Kassenarten sind immer in Relation zur AOK zu interpretieren. D.h. also, dass Mitglieder der Technikerkrankenkasse eher seltener, die

8

9

10

Weitere Indikatoren, die in den multivariaten Schätzungen Berücksichtigung finden, sind die Information ob eine Person freiwillig versichert ist, regionale Differenzierungen und neben dem kassenindividuellen Beitragssatz auch die Krankenkasse bzw. Kassenart. Um im Hinblick auf das multinomiale geclusterte Logitmodell vergleichbare Koeffizienten zu schätzen, wurde das einfache Logitmodell als geclusterte Variante berechnet. Die sich ergebenden Koeffizienten weichen nur unwesentlich von einem random effects Logitmodell ab. Diese Ergebnisse stehen auf Nachfrage zur Verfügung. Der Test auf Unabhängigkeit von irrelevanten Alternativen zeigt das Ergebnis, dass die Nullhypothese nicht abgelehnt werden kann. Aus dieser Sicht kann das multinomiale Logitmodell also verwendet werden.

Beitragssatz, Kassenwettbewerb und Gesundheitsreform • 441

Tabelle 5 Ergebnisse eines gedusterten Logit Modells für die Wahrscheinlichkeit eines Kassenwechsels 2000-2004 Std. err.1 Betas Alter in Jahren -0.0115 0.0121 Alter in Jahren quadriert -0.0004*** 0.0001 Frauen 0.0242 0.0447 0.0341 0.0540 Verheiratet Ein Kind im Haushalt -0.0030 0.0585 0.0741 Zwei Kinder -0.0200 Drei Kinder und mehr -0.2309* 0.1283 0.0644 Erwerbstätig 0.3701*** Sozialhilfeempfänger -0.2965 0.1992 -0.1368 0.0996 Arbeitslos -0.1618 0.1025 Schwerbehindert, amtlich Gesundheitszustand (RF: zufriedenstellend) Sehr gut -0.1500** 0.0726 0.0195 0.0466 Cut Weniger gut -0.1726** 0.0803 -0.0844 Schlecht 0.1963 Quintile des Haushaltseinkommens (RF: 1. Quintil) 2. Quinitil 0.2572*** 0.0660 3. Quinitil 0.3579*** 0.0703 4. Quinitil 0.2350*** 0.0758 0.3163*** 0.0823 5. Quinitil Arztbesuch letztes Quartal 0.0795* 0.0455 Anzahl der Arztbesuche -0.0170** 0.0079 Stationäre Behandlung -0.1505** 0.0696 0.0641 0.0545 Hochschulreife 0.2081*** 0.0550 Lehre 0.1972*** 0.0721 Hochschulabschluss Alte Bundesländer -0.3966*** 0.0550 Gemeindegrößenklassen (RF: < 2000 Einwohnern) 0.0494 0.0774 2 - 5.000 Einwohner 0.0767 0.0871 5 - 20.000 Einwohner -0.0719 0.0820 20 - 50.000 Einwohner 0.0775 0.1066 50 - 100.000 Einwohner 100 - 500.000 Einwohner -0.0321 0.0808 500.000 und mehr 0.0478 0.0934 Freiwillig versichert -0.1808*** 0.0658 Private Zusatzversicherung 0.1628*** 0.0634 Kassen / -arten (RF: AOK ) TKK -0.4218*** 0.0982 Barmer 0.0687 0.2268*** DAK 0.2277*** 0.0714 0.2954*** KKH 0.1008 0.0692 BKK 0.5038*** 0.2094*** 0.0804 IKK 0.1654 GEK -0.2695 Knappschaft -0.3652 0.2235 Sonstige 0.5639*** 0.1458 Beitragssatz -0.3214*** 0.0407

442 • H.H. Andersen, M.M. Grabka und J. Schwarze

Tabelle 5 Fortsetzung Betas Erhebungsjahr (RF: 1999) 2000 0.0526 2001 -0.2252*** 2002 0.1352** 2003 0.4033*** Konstante 2.0651*** Nachrichtlich: Observationen 64992 Log likelihood -11624.683 Wald chi2 1750.45 Pseudo R2 0.0987

Std. err.1 0.0575 0.0654 0.0667 0.0691 0.6029

1 Robuste Standardfehler Datenbasis: SOEP 1999-2004, Mitglieder der GKV, gepoolte Querschnitte. * p < 0.1, ** p < 0.05, *** p < 0.01.

Mitglieder der meisten anderen Kassen bzw. Kassenarten eher häufiger wechseln. Zu beachten bleiben die regionalen Unterschiede. Während die Gemeindegrößenklasse keine Rolle spielt, neigen die GKV-Mitglieder in den neuen Bundesländern signifikant stärker zu einem Wechsel. Dies könnte eine Folge der durchschnittlich kürzeren Kassenzugehörigkeit und damit mutmaßlich geringerer Kassenbindung im Osten sein. Von zentraler Bedeutung ist selbstverständlich die Rolle des Beitragssatzes. Nun weist die Schätzung aus, dass die Wechselwahrscheinlichkeit mit höherem Beitragssatz der Kassen, aus denen die Mitglieder weggehen, signifikant sinkt. Dieses Ergebnis steht in fundamentalem Gegensatz zum Ergebnis der Schätzung 1999/2000. Denn die Schätzung damals hatte ergeben, dass eine Beitragssatzerhöhung um einen Prozentpunkt zu einer Erhöhung der Wechselhäufigkeit um 4.2 Prozentpunkte führt (Schwarze/Andersen 2001: 598). Eine Erklärung für diesen, wie sich zeigen wird nur scheinbaren Widerspruch, wurde bereits in den Interpretationen der deskriptiven Befunde angedeutet. Denn es sind vor allem die Erstwechsler, die einen relativ hohen Beitragsgewinn erzielen und die vor allem aus beitragshöheren Kassen abwandern, während die Mehrfachwechsler deutlich geringere Vorteile erreichen und in 2003/2004 im Durchschnitt sogar Beitragsnachteile in Kauf nehmen. Eine Schätzung auf Basis eines multinomialen Logit-Modells, das nach Erst- und Mehrfachwechslern differenziert, müsste deshalb unterschiedliche Einflussrichtungen der Beitragssatzhöhe auf die Wechselbereitschaft ausweisen. Wie die Ergebnisse der Tabelle 6 zeigen, wird diese Vermutung bestätigt. Denn die Wahrscheinlichkeit eines erstmaligen Wechsels steigt mit der Höhe des Beitragssatzes. Auch wenn nicht ausgewiesen wird, wohin die Erstwechsler gehen, kann aufgrund des durchschnittlichen Beitragsgewinns davon ausgegangen werden, dass der zu erwartende Beitragsvorteil das dominante Wechselmotiv ist. Dieser Vorteil kann aber nur realisiert werden, wenn der Beitragssatz der abgebenden Kasse vergleichsweise hoch ist.

Beitragssatz, K a s s e n w e t t b e w e r b u n d G e s u n d h e i t s r e f o r m

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Die Krankenkassen haben also den Anreiz, falsche Positive zu melden (upcoding), gleichzeitig aber falsche Negative zu vermeiden (better coding). Zum Abschluss müssen noch zwei Einschränkungen dieser Betrachtung genannt werden. Zum einen wurde angenommen, dass nur eine Krankenkasse die Signalqualität beeinflusst. Die genannten Anreize gelten jedoch für alle Krankenkassen. Beeinflussen aber alle Krankenkassen die Signale in der genannten Weise, werden sich die Zahlungen aus dem Risikostrukturausgleich auch ändern, und zwar so dass Bq sinkt und B j steigt. Dadurch werden die Gewinne aus der erzielbaren Signalmanipulation wieder kompensiert, und zwar so vollständiger, je vollkommener das Signal. Zum anderen wurde bislang angenommen, dass das Signal ohne Kosten manipuliert werden kann. In der Realität wird dies selten der Fall sein: Es wird Prüfungen mit gewissen Entdeckungswahrscheinlichkeiten und Strafen geben, außerdem können die Signale auch für andere Zwecke verwandt werden, z.B. für die Bezahlung von Leistungserbringern, so dass es hier zu kompensierenden Effekten kommen kann.

Theorie und Praxis des Risikostrukturausgleichs • 495

2.4.3. Anreize zur Innovation Insbesondere Zweifel argumentiert, dass der Risikostrukturausgleich die Anreize der Krankenkassen zu Produktinnovationen verschlechtert (z.B. Zweifel 2006, Zweifel/Breuer 2006). Für dieses Argument nimmt Zweifel zwei Änderungen an dem Grundmodell vor: Zum einen nimmt er an, dass der Anteil der guten Risiken im Bestand der dk, Krankenkassen durch innovative Aktivitäten (7) zunimmt: k^(I), -JJ- > 0. Begründet wird diese Annahme damit, dass Innovationen vor allem von jüngeren Versicherten wahrgenommen werden und dass jüngere Versicherte überwiegend gute Risiken darstellen. Zum anderen kann der Versicherte die Schadenshöhe beeinflussen, d.h. es existiert ex-post dG moral hazard. Innovationen reduzieren hingegen moral hazard: GC(I), - j p < 0. Bei einer einheitlichen Prämie sähe die Gewinnfunktion wie folgt aus: k =

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522 • K.-D. Henke

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(12a)

Daraus folgt für die zugehörigen erwarteten Gesundheitsausgaben: Et(Lt\Hr

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(12b)

Im Spezialfall k = n +1 erhält man £ f (L ( |H f ; ( ) : Diese Größe bezeichnet die erwarteten Gesundheitsausgaben für Individuen, die der aktuellen Periode von einer letalen Erkrankung verschont geblieben sind. Damit erhält man für die Darstellung der erwarteten Gesundheitsausgaben insgesamt: n+1 E t (^ t \H t ) = J 2 p ( d k j \ T > t ) - E t ( L t \ H - d k t ) . k=l

(12c)

Abschließend werden Individuen betrachtet, die in einer Vorperiode j eine letale Erkrankung m überstanden haben und in der aktuellen Lebensperiode t einen speziellen Gesundheitszustand erleben. Daraus resultiert eine Verknüpfung der beiden Arten von Bedingungen, die oben separat untersucht worden sind. Aufgrund des Satzes von Bayes erhält man für die Wahrscheinlichkeit einer Vorgeschichte h{ e H( unter der Bedingung h{ • — dm • sowie der zusätzlichen Bedingung des aktuellen Gesundheitszustands

' Aus Konsistenzgründen werden lediglich Vorgeschichten betrachtet, die der Restriktion hf • = dm• genügen.

Medizinisch-technischer Fortschritt und altersspezifische Gesundheitsausgaben • 645

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(13a)

Dies impliziert für die zugehörigen erwarteten Gesundheitsausgaben: Et(Lt\Hv

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= dm j- dk t ) • L{dk t\ht).

(13b)

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Für k = n +1 erhält man £ ( ( L ( | H ( ; .= dn+^ d.h. die erwarteten Gesundheitsausgaben in einer Lebensperiode t für Individuen, bei denen in der früheren Lebensperiode /' die letale Erkrankung m aufgetreten ist, die nun aber von einer letalen Erkrankung verschont geblieben sind. Damit gilt für die Darstellung der erwarteten Gesundheitsausgaben unter der Bedingung, dass die Vorgeschichte die Restriktion h( • = dm • erfüllt:

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3. 3.1.

Wirkungen des medizinisch-technischen Fortschritts auf die altersspezifischen Gesundheitsausgaben Medizinisch-technischer Fortschritt

Zur Abbildung des medizinisch-technischen Fortschritts wird angenommen, dass dieser zu einer Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten der letalen Erkrankung m führt, die eine Verringerung der altersspezifischen Sterblichkeit in allen Lebensperioden mit Ausnahme von ß impliziert. Daraus resultiert eine Erhöhung der mittleren Lebenserwartung, während die maximale Lebenszeit unverändert bleibt. Konkret bewirke der Fortschritt zunächst eine relative Erhöhung der Uberlebenswahrscheinlichkeit, wenn die letale Erkrankung m in der ersten Lebensperiode auftritt: d\e(d L V m,,)] 1/J

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A

v

Weiterhin sei die relative Erhöhung der Überlebenswahrscheinlichkeiten im Falle der letalen Erkrankung m in späteren Lebensperioden jeweils unabhängig von der Vorgeschichte eines Individuums: d[e(dmt\h.)] 2 h

= V t > °

2 < f < ß — 1.

(14b)

Der medizinisch-technische Fortschritt wird also nur wirksam, wenn bei einem Individuum die letale Erkrankung m auftritt. Dies bedeutet, dass alle übrigen parametrisch vorgegebenen Wahrscheinlichkeiten des Modells unverändert bleiben. Damit hat der Fortschritt keinen Einfluss auf die jeweils auf eine Vorgeschichte bedingten Inzidenzen der

646 • W. Ried letalen E r k r a n k u n g e n . E b e n s o bleiben die bedingten Überlebenswahrscheinlichkeiten im Falle anderer letaler Erkrankungen unverändert. Im Vergleich zur Ausgangslage sorgt der Fortschritt langfristig dafür, dass sich die Struktur der Individuen in jeder Lebensperiode verändert. Zunächst kommt es, bei gegebenen Wahrscheinlichkeiten der Vorgeschichten (soweit vorhanden), in allen Perioden mit Ausnahme von i2 zu einer Verringerung der altersspezifischen Sterblichkeit. Dies stellt jeweils einen direkten Effekt des medizinisch-technischen Fortschritts dar. Für die aufgrund eines solchen Effekts „neuen Überlebenden" gilt, dass ihre Vorgeschichte in wenigstens einer früheren Lebensperiode die letale Erkrankung m enthält. Insofern verändert sich auch die Struktur der Individuen bezüglich ihrer Vorgeschichte in jeder Lebensperiode, in der die Vorgeschichte eine Rolle spielen kann. Daraus resultieren indirekte Effekte auf die altersspezifische Sterblichkeit, die in den Lebensperioden 2 < t < ß auftreten können. Die Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten wird im Allgemeinen auch die Gesundheitsausgaben beeinflussen, die zur adäquaten medizinischen Versorgung der Individuen bei Auftreten der letalen Erkrankung m erforderlich sind. Die folgende Analyse geht davon aus, dass die Elastizität der Ausgaben für die Behandlung dieser Erkrankung bezüglich der zugehörigen Überlebenswahrscheinlichkeit jeweils konstant ist. Konkret werde die Elastizität in der ersten Lebensperiode durch einen Parameter c m ^ wie folgt beschrieben: 2 1

ä{L(dmA)) ( ,i)

L dm

d[e(dmA)} >".1 ' m A

AA \ e(dmA)

m, 1

m, 1'

(15a)

In ähnlicher Weise gilt für spätere Lebensperioden t mit 2 < t < ß - 1 für jede Vorgeschichte h{ € H(:

t).d[Et(Lt\Ht;dmt)];

2

(24a) 2 z

GDP CDP2 HCE., o H Π2 ,o

0.115 -0.002 0.626 -0.170 0.174 -0.005 -0.274 0.050 11.270

6.64 -4.67 1.35 -0.97 2.75 -2.89 -1.40 1.80 14.15

0.000 0.000 0.177 0.333 0.006 0.004 0.161 0.071 0.000

ALC-10

ALC2-W CAL.-,,, CAL2.i0 Konstante Wald x 2 (8) Prob > x2 var(eit) var(POP65) N

332.63 0.0000 0.190 394

a

Hinweis: Für diese Schätzung wurden Daten verwendet von (Häufigkeit): Australien (21), Österreich (30), Belgien (30), Kanada (30), Dänemark (19), Finnland (19), Frankreich (2), Deutschland (14), Irland (30), Japan (2), Luxemburg (12), Niederlande (2), Neuseeland (20), Norwegen (30), Portugal (20), Spanien (29), Schweden (17), Schweiz (26), Vereinigtes Königreich (25), USA (16)

Betrag von US$ 28 750 einher. Demgegenüber haben die Variablen CAL 3 und ALC3 keinen statistisch erkennbaren Effekt; immerhin hätte HCE3 die statistische Signifikanz erreicht. Früherer Alkoholkonsum (ALC 1 0 ) hat eine eindeutig positive Auswirkung auf POP65, allerdings mit abnehmender marginaler Wirkung (der Koeffizient von ALC2 10 ist negativ).

4.1.3.

Einflüsse auf die Mortalität

Die Mortalität ist keine zentrale Variable des Sisyphus-Syndroms, sondern dient zur Hauptsache dazu, die Zunahme der Gesundheitsausgaben gegen Ende des menschlichen Lebens zu berücksichtigen. Deshalb werden in der Tabelle 4 keine geschlechts-spezifischen Regressionen dargestellt. In Übereinstimmung mit dem frühen Beitrag von Auster et al. (1969) für die USA könnte ein höherer Wert von GDP möglicherweise die Mortalität im oberen Teil der Stichprobe (jenseits von US$ 35 000) steigern. Dies trifft erstaunlicherweise auch auf HCE ^ jenseits von US$ 1 490 zu, was die Untersuchungsergebnisse von Zweifel et al. (1999) auf der Ebene der aggregierten Beobachtungen bestätigt. Es besteht eine markante positive Korrelation zwischen der Nähe zum Todeszeitpunkt (hier angezeigt durch MORT) und HCE 10 Jahre früher. Lebensstil-Variablen dagegen sind alle statistisch nichtsignifikant. Diese Aussagen würden auch dann zutreffen, wenn die Verzögerung auf drei statt zehn Jahre festgelegt worden wäre.

672 • P. Zweifel

Tabelle 4 Bestimmungsgründe der Mortalität, 1970-2000 MORT3 CDP GDP2 HC£.10 HCE2.i0 ALC.io ALC2.10 CAL10 CAL2.W Konstante Wald x 2 (8) Prob > x 2 var(£it) 1 vax (MORT) N

Koeffizient

z

P>z

-8.319 0.118 -203.305 68.349 -16.843 0.452 86.145 -15.036 1025.007

-3.46 1.84 -5.68 4.02 -1.85 1.78 1.32 -1.78 8.42

0.001 0.065 0.000 0.000 0.065 0.075 0.188 0.075 0.000

431.15 0.0000 0.574 351

" Hinweis: Für diese Schätzung wurden Daten verwendet von (Häufigkeit): Australien (19), Österreich (30), Belgien (26), Kanada (28), Dänemark (16), Finnland (16), Deutschland (13), Irland (27), Luxemburg (10), Neuseeland (19), Norwegen (28), Portugal (19), Spanien (27), Schweden (14), Schweiz (21), Vereinigtes Königreich (24), USA (14)

4.2.

Einflüsse auf die Gesundheitsquote am GDP

In Übereinstimmung mit der Argumentation in Abschnitt 4.1 ist die abhängige Variable als HCE/GDP definiert. In der früheren Untersuchung des Sisyphus-Syndroms von Zweifel und Ferrari (1992) wurde zwischen privaten und öffentlichen HCE unterschieden. Es ging darum zu prüfen, ob die Rückkopplung von RLE auf die öffentliche HCE ausgeprägter als auf die private HCE wirkt. Die Zuordnung der HCE zu den beiden Komponenten erfolgt jedoch in vielen Ländern sehr ungenau [Dank an Pedro Pito Barros (Lissabon) für diesen Hinweis]. Wenn jedoch HCE/GDP die abhängige Variable ist, sollten Messfehler eine kleinere Rolle spielen. Außerdem sind so gemeinsame Trends herausgefiltert. Die endogenen Variablen (verzögert um 10 Jahre) des Abschnitts 4.1 gehen hier mit ihren berechneten Werten in die Regression ein. Einmal mehr musste zwischen der FE- und RE-Spezifikation entschieden werden, wobei Hausmann-Tests zur Anwendung kamen. Diesmal dominiert die FE-Alternative eindeutig. Dieser Unterschied zur Gesundheitsproduktion wirft Fragen auf. Doch Gesundheitsproduktion hängt weitgehend von medizinischer Technologie ab, die international verfügbar ist, währenddem HCE (wie in Abschnitt 2.1 ausgeführt) wesentlich durch nationale institutionelle Gegebenheiten beeinflusst wird. Diese Gegebenheiten werden durch die FE-Spezifikation kaum abgebildet, weil hier die länderspezifische Komponente v- der Störgröße zu einem Autokorrelations-Koeffizienten führt, der als Durchschnittswert über alle Länder geschätzt wird. Demgegenüber erlaubt die FE-Alternative intuitiv einleuchtende Aussagen. So unterscheiden sich Kanada und Deutschland ceteris paribus eher wenig (ungefähr 2 Prozentpunkte) vom Referenzland (USA). Australien, Österreich, Portugal und die Schweiz bilden eine Zwischengruppe (HCE/GDP rd. 3 Prozentpunkte niedriger als USA), während Luxemburg, Spanien und das Vereinigte Königreich rd. 4 Prozentpunkte unter den USA liegen.

Das Sisyphus-Syndrom im G e s u n d h e i t s w e s e n : N e u e Evidenz • 6 7 3

T a b e l l e 5 G e s u n d h e i t s q u o t e n a m Bruttoinlandsprodukt,

HCE/CDP

n* b

Dum_Australien Dum_Österreich Dum_Kanada Dum_Dänemark Dum_Finnland Dum_Deutschland Dumjrland Dum Luxenburg Dum-Neuseeland Dum_Norwegen Dum_Portugal DumJSpanien Dum_Schweiz Dum Ver. Königreich GDP RPH MORT SISYPH Konstante

Koeffizient

z

P > z

19

-3.057

-7.90

26 12 16 15 11 15 4 16 28 8 10 21 17

-3.167 -2.179 -2.466 -3.238 -1.640 -2.706 -4.375 -3.679 -3.515 -2.890 -4.001 -3.081 -3.906 -0.020 0.012

-8.62 -5.35 -6.26 -8.21 -3.89 -6.27 -8.45 -9.29 -9.64 -6.33 -8.83 -8.14 -9.89 -1.13 2.03

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Wald x 2 ( 1 8 )

0.010

1.72

0.085

0.069 -18.092

2.98 -1.59

0.003 0.112

0.0000

varfe,)

0.847

var (HCE/CDP)

N

0.260 0.042

524.26

Prob > x2 _

1970-2000

232

a

Hinweis: n ist die Zahl der länderspezifischen Beobachtungen, wobei die USA mit 14 Beobachtungen die Referenzkategorie bilden. b Dum_Australien nimmt den Wert 1 an, wenn sich die Beobachtung auf Australien bezieht. Analoges gilt für die anderen Länder-Variablen.

Die übrigen Länder konnten zu keiner dieser Gruppen zugeordnet werden, entweder weil sie dazwischen fallen oder weil sie aus Gründen der Multikollinearität aus der Stichprobe entfernt werden mussten (15 Fälle). Grundsätzlich könnte sich ein Problem mit der Variablen HCE/GDP ergeben, weil die Werte zwischen Null und 100 Prozent liegen müssen. Doch die Berechnungen unter Verwendung von Extremwert-Kombination der erklärenden Variablen ergaben vorausgesagte Werte von HCE/GDP, die klar positiv waren. Dieses Ergebnis ist wesentlich die Folge der kleinen Wirkung von GDP auf die Gesundheitsquote. Trotz der politischen Debatte wegen ihrer Zunahme in den Industrieländern lässt sich kein Zusammenhang mit dem Bruttoinlandsprodukt ausfindig machen. Dies bedeutet, dass die geschätzte Einkommenselastizität von HCE eins beträgt (abgesehen vom Sisyphus-Effekt, s.u.) 1 . Dies

1

Die Einkommenselastizität von H C E lässt sich wie folgt berechnen. Ausgangspunkt ist die Identität

HCE = (HCE/GDP) *

'

* GDP,

'

so dass man erhält

3GDP

=

f{^D 3 GDP

9 ( H C

P )

* GDP +

GDP

Die

erste Ableitung entspricht ß\ aufgrund Gleichung (4); deshalb ist die Elastizität gegeben durch

e(HCE, GDP) = ß[ * {GDP)2/HCE (vgl. Tabelle 5).

+ 1 = 1, da ja

ß[

nicht signifikant von Null verschieden ist

674 • P. Zweifel

ist niedriger als die meisten von Gerdtham et al. (1992) gefundenen Elastizitäten, aber höher als der von Gerdtham et al. (1998) präsentierte Wert. Was die Rolle des relativen Preises RPH betrifft, so würde man auf Grund der Theorie erwarten, dass sowohl private wie öffentliche Entscheidungsträger Gesundheitsgüter substituieren, wenn RPH einen hohen Wert annimmt. Der positive Koeffizient von RPH lässt auf eine implizite Preiselastizität von leicht unter Eins im Absolutwert schließen. 2 Eine Voraussage von Relevanz für das Sisyphus-Syndrom, nämlich dass eine hohe Mortalitätsrate für eine große Zahl von Individuen im letzten Jahr ihres Lebens steht, so dass HCE besonders hoch ausfallen müsste, wird nicht bestätigt: Der Koeffizient von MORT ist zwar positiv, aber nicht signifikant. Selbstverständlich ist die zentrale Variable SISYPH, d.h. die Restlebenserwartung im Alter 60 gewichtet mit dem Bevölkerungsanteil der Individuen im Rentenalter (POP65). Diese Variable hat einen hochsignifikanten Koeffizienten. Das Sisyphus-Syndrom wird somit klar bestätigt. Es besteht mithin die Gefahr, dass eine alternde Bevölkerung die SisyphusSpirale für immer in Bewegung hält. Folgerung 4: Die erneute Schätzung der Rückkoppelungsbeziehung, welche die (Populations-gewichtete) Restlebenserwartung mit dem Anteil der Gesundheit am GDP verbindet, ergibt statistische Evidenz zugunsten der Existenz des Sisyphus-Syndroms. 4.3.

Bedeutung des Sisyphus-Syndroms

Die Schätzungen von Abschnitt 4.2 führen zur Folgerung, dass für den Zeitraum 19702000 Evidenz zu Gunsten eines Sisyphus-Syndroms existiert. Die offene Frage bleibt dabei, ob es sich dabei um ein Phänomen von genügender Bedeutung für die Politiker der Industrieländer handelt. Diese Frage verlangt eine Auswertung der partiellen Ableitung dHCE/dHCE_iQt Falls in einem gegebenen Jahr während der Beobachtungsperiode HCE heraufgesetzt wurde, wie viel HCE hat dies 10 Jahre später als Konsequenz des Syndroms zur Folge? Überschreitet diese Ableitung den Wert 1, würde es sich um einen zumindest lokal explosiven Zyklus handeln. Eine global explosive Situation kann ausgeschlossen werden, weil alle Ableitungen kritische Werte aufweisen, wo sie den Wert Null annehmen (lineare und quadratische erklärende Variablen haben in den Tabellen 2 bis 4 entgegengesetzte Vorzeichen). Ausgangspunkt ist die Identität HCE = (HCE/GDP)

* GDP.

(5)

Sie kann verwendet werden, um die Gleichung (6) herzuleiten, welche die Verbindung zwischen HCE/GDP und HCE 1 f l herstellt:

2

Da HCE/GDP aus nominellen Zahlen gebildet ist, enthält die Variable RPH. Es gilt aber RPH = PH/PGDP (das Verhältnis der Deflatoren für Gesundheit und GDP). Verwendet man Kleinbuchstaben für reale Größen, erhält man (hce/gdp)*RPH = ... ß'2 *RPH+ Differenziert man dies nach RPH, erhält man hce*(l +ri) = ß'2 *gdp, wobei r] die Elastizität der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ( H C E ) bezüglich RPH symbolisiert. Auflösung nach r] ergibt t} = ß'2*(HCE/GDP)~l — 1. Evaluiert an den Stichprobenmittelwerten, ergibt dies - 0 . 9 9 .

Das Sisyphus-Syndrom im Gesundheitswesen: Neue Evidenz • 675

3HCE

_ d((HCE/GDP)

dHCE JQ

* GDP)

dHCE JQ =

(HCE/GDP) ' * GDP + (HCE/GDP) dHCE JQ '

3

=

mCEfGDP

1

^

* —777^!— 3 HC£10

(6)

D p

dHCE JQ Die letzte Vereinfachung ergibt sich, weil dGDP/dHCE 1 0 annahmegemäß Null ist (weit zurückliegende Gesundheitsausgaben haben wohl kaum einen Einfluss auf das heutige Bruttoinlandsprodukt). Jetzt ist zu berücksichtigen, dass HCE w den laufenden Wert von HCE durch SISYPH beeinflusst [vgl. Gleichung (3) einmal mehr]. Die implizite Differenzierung ergibt dann 3

(HCE/GDP) dHCE 10

d (HCE ¡GDP) 3 SISYPH d(HCE/GDP) dSISYPH

*

dSISYPH 3 HCE-10

1 2

dRLEF dHCE

+

-10

3 RLEM dHCE

* POP65,

(7)

-10

weil 3 P O P 6 5 / 3 H C £ 1 0 auf Null gesetzt werden darf (vgl. Tabelle 4). Wenn nun Gleichung (7) in (6) eingesetzt wird und man berücksichtigt, dass HCE

in Tausenden von US$

gemessen wurde und deshalb eine Reskalierung bedingt, erhält man 3 HCE dHCE

3

(HCE/GDP) dSISYPH

-10

= 0.5 *

0.069

dRLEF 3 HCE- 1 0

+

dRLEM 3 HCE- 1 0

[1.46+1.51]

POP65 GDP

1000

* 13.60 * 15.76*0.001 «* 0.021 (8)

Die Werte der Ableitungen sind den Tabellen 2 und 5 entnommen und müssen an spezifischen Werten evaluiert werden, weil die erklärenden Variablen der Tabelle 2 nicht nur in linearer, sondern auch in quadratischer Form in die Regression eingehen. Wenn man nichtsignifikante Koeffizienten vernachlässigt und die Mittelwerte der Gesamtstichprobe einsetzt, ergibt 1 US$ zusätzlich an HCE rund US$ 0,02 eine Dekade später, dies aufgrund der Dynamik des Sisyphus-Syndroms. Unter der Annahme eines mindestens 10 Jahre dauernden exponentiellen Verfalls könnte man sagen, dass ein einmaliger Schock zu ungefähr 6 8 % auf die HCE des folgenden Jahres übertragen wird ( 0 , 6 8 1 0 ~ 0,02). Das ist weit genug entfernt von 1, um den Schluss zuzulassen, dass der Zyklus nicht explosiv ist. Folgerung 5: Das Sisyphus-Syndrom dürfte einige Bedeutung während der Beobachtungsperiode gehabt haben, mit der Übertragung von 1$ zusätzlichem HCE zu 6 8 % auf das folgende Jahr. Dieser Wert lässt auf einen gedämpften (und nicht explosiven) dynamischen Zusammenhang schließen, der nach 10 Jahren abgeklungen ist.

676 • P. Zweifel

5.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Dieser Beitrag geht von der Vorstellung aus, dass die Gesundheitsproduktion und die Bestimmung der Gesundheitsausgaben (HCE) in einem gemeinsamen Zusammenhang stehen. Es ergibt sich ein dynamisches System mit Rückkopplung, das hier als SisyphusSyndrom im Gesundheitswesen bezeichnet wird. Kommt es zu einer exogenen Steigerung von HCE, so nimmt (mit Verzögerung) die Restlebenserwartung zu. Die Rückzahlungszeit von Investitionen in die Gesundheit verlängert sich, was wiederum die Nachfrage nach HCE verstärkt. So entsteht eine Rückkopplung, welche das Sisyphus-Syndrom ausmacht. Die makroökonomische Bedeutung dieses Syndroms hängt entscheidend davon ab, dass die Restlebenserwartung im Rentenalter zunimmt, wo die Betroffenen kaum mehr zur Finanzierung der HCE beitragen. Diese Überlegungen sprechen für die Konstruktion der neuen Variablen SISYPH, welche aus der Restlebenserwartung im Alter 60 und dem Bevölkerungsanteil der Personen im Alter 65 gebildet wird. Im Zeitraum 1970 bis 2000 und bezogen auf die OECD-Länder werden beide postulierten Zusammenhänge empirisch bestätigt. Früher erfolgte HCE beeinflusst sowohl Restlebenserwartung im Alter 60 als auch den Bevölkerungsanteil der 65 + -Jährigen positiv und führt damit auch zu höheren Werten der Variablen SISYPH. Umgekehrt erweist sich SISYPH als signifikante Bestimmungsgröße der Gesundheitsquote am Bruttoinlandsprodukt. Eine einmalige Erhöhung von HCE um US$ 1 wirkt sich 10 Jahre später den Schätzungen zufolge ceteris paribus in einer Erhöhung von US$ 0,02 aus. Unter der Annahme eines exponentiellen Verfalls werden 6 8 % des Schocks auf das folgende Jahr übertragen. Da die Einkommenselastizität von HCE auf Eins geschätzt wird, lässt sich ein Teil der Zunahme der Gesundheitsquote am GDP über die Zeit auf das Sisyphus-Syndrom (und nicht auf das Einkommenswachstum) zurückführen. Man könnte allerdings behaupten, das Sisyphus-Syndrom existiere nicht wirklich. Zum einen lässt sich GDP als Lebensstil-Variable statt als Budgetrestriktion interpretieren, mit der Folge, dass Verzögerungen auch in Bezug auf die Variable GDP hätten berücksichtigt werden müssen. Der hohe Grad an Multikollinearität zwischen HCE und GDP (die Einfachkorrelation beträgt stets mindestens 0,85 unabhängig von der angenommenen Verzögerung) würde dann eine genaue Zuordnung der Effekte verunmöglichen. Jedenfalls würde höchstwahrscheinlich HCE früherer Jahre bei der Bestimmung der Restlebenserwartung an Bedeutung verlieren und vielleicht sogar die statistische Signifikanz einbüßen. Es ergäbe sich dann keine Evidenz dafür, dass HCE zur Zunahme jenes Bevölkerungssegments beiträgt, das ein besonderes Interesse an mehr HCE aufweist. Zum anderen fehlen von einigen OECD-Ländern mehr Angaben als von anderen. Der Ausschluss dieser Länder aus der Datenbasis könnte zu einer Verzerrung durch Selektion führen, falls jene Länder in der Stichprobe verbleiben, die besonders stark wachsende HCE-Werte aufweisen. Die Stichprobenselektion hätte dann zur Folge, dass die Zusammenhänge überschätzt und fälschlicherweise als Sisyphus-Syndrom interpretiert werden. Während diese Argumente nicht ohne Weiteres zurückgewiesen werden können, gibt es zwei Überlegungen, die gegen sie sprechen. Die erste Überlegung geht dahin, dass das Sisyphus-Syndrom auf einer dynamischen Rückkopplung beruht, die verzögerten Wirkungen große Bedeutung zumisst. In den frühen Untersuchungen zur Gesundheitsproduktion wurde kein Zusammenhang zwischen HCE und einer reduzierten Mortalität, bzw. erhöhten Restlebenserwartung gefunden. Erst als Zweifel und Ferrari (1992) eine Verzögerung von zehn Jahren einführten, fanden sie - so wie Frech und Miller (1999) - einen Zusam-

Das Sisyphus-Syndrom im Gesundheitswesen: Neue Evidenz • 677

menhang zwischen früheren H C E und einer erhöhten Restlebenserwartung. Diese Verzögerung wurde zudem in der vorliegenden Untersuchung bestätigt. Die zweite Überlegung ist die, dass die Dualität von Produktion und abgeleiteter Nachfrage nach Produktionsfaktoren die Verwendung einer Kostenanteils-Funktion HCE/GDP nahe legt. Diese abhängige Variable ist weit weniger trendabhängig als HCE selbst. Und es ist bei der Bestimmung einer solchen Trend-bereinigten abhängigen Variablen, dass sich SISYPH, dessen Konstruktion gänzlich durch die Sisyphus-Hypothese motiviert war, als hoch signifikant erweist. Demgegenüber erreichten die Komponenten dieser Variablen für sich genommen nie statistische Signifikanz. Insgesamt ergeben sich starke empirische Hinweise, dass ein Sisyphus-Syndrom in den OECD-Ländern gegen das Ende des vergangenen Jahrhunderts wirksam gewesen sein dürfte. Obschon sich seine Dynamik eindeutig als nicht explosiv erweist, ergibt sich für die gesundheitspolitischen Entscheidungsträger eine Ähnlichkeit mit dem Ritt auf einem Tiger. Die Entscheidung, die öffentlichen Gesundheitsausgaben zu steigern, induziert Mehraufwendungen über mindestens zehn Jahre hinweg und hat insofern einen bedeutenden Einschließ-Effekt.

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678 • P. Zweifel

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III. Wachstum und Verteilung

Jahrbücherf. Nationalökonomie u. Statistik (Lucius & Lucius, Stuttgart 2007) Bd. (Vol.) 227/5+6

Bestimmungsgriinde fur den medizinischen Fortschritt Causes for Medical Advances Von Robert Arnold, Bremen* JEL 031, 111 Medical progress, medical advances, economic theory, demand-pull, technology-push, patent theory, prospect-theory, reward theory, hysteresis thesis, technology lock-in, pharmaceuticals, drugs, medical devices, medical products, medical procedures, incentives, non-monetary incentives, research incentive, academic community, homeopathic therapy, physician incentives, research and development.

Summary In this article it is analysed which factors determine the medical and technological advances in the field of pharmaceuticals, medical products and medical procedures. We do not have a general theory on the determinants of technological advances. That's why all arguments, which are in discussion, are analysed for each segment. In conclusion, the pharmaceutical advances are mainly driven by the demand, the progress in medical products is driven by spill-over effects from advances in other areas of the economy and medical procedures are driven by the interest of the researching physicians in raising theirs reputation in the scientific community. These conclusions depend on the existing regulation, which is quite different between the analysed sectors. How the determinants might change when the regulations change, is shown in the outlook chapter of this article.

1.

Einleitung

Allgemein ist der Fortschritt der wichtigste Faktor f ü r den Wohlstand der Menschen. Grundsätzlich können bestimmte Innovationen die Versorgung der Patienten und die gesundheitliche Prävention bei den gesunden Versicherten sogar besser und gleichzeitig kostengünstiger m a c h e n . 1 In diesem Artikel wird untersucht, w o d u r c h der medizinische Verfahrensfortschritt und der Fortschritt im Bereich der Arzneimittel sowie der Medizinprodukte bestimmt werden. Dabei wird nicht zwischen organisatorischem Fortschritt, Verfahrens- und Produktinnovationen unterschieden, sie werden einheitlich als technischer Fortschritt, der als Sammelbegriff aufgefasst wird, bezeichnet. Für die Krankenversorgung und -Versicherung spielt der technische Fortschritt eine besondere Rolle. Er eröffnet neue Heilungschancen, lindert Leiden und macht die Versorgung angenehmer. Er f ü h r t aber auch zu immer höheren Ausgaben der Krankenversicherung,

* Ich danke den beiden anonymen Gutachtern für Ihre Hinweise und Anmerkungen. 1 Für eine empirische Analyse der Ausgabenentwicklung in der Gesetzlichen Krankenversicherung siehe Arnold (2006: 181ff.). Ein Großteil der Ausgabensteigerung ist auf den technischen Fortschritt zurückzuführen. Eine Projektion der Ausgabenwirkung des technischen Fortschritts bis 2 0 5 0 für die Gesetzliche Krankenversicherung ist auch dort zu finden.

682 • R. Arnold

die von den Versicherten getragen werden müssen. Solange aus Sicht der Versicherten der Nutzengewinn aus der verbesserten Versorgung den Nutzenverlust durch den Ausgabenanstieg übersteigt, ist er wünschenswert. Wegen der großen volkswirtschaftlichen und gesundheitlichen Bedeutung des technischen Fortschritts wäre es nützlich zu wissen, wie die Rahmenbedingungen für ihn am besten ausgestaltet sein müssten, damit sie möglichst viele Möglichkeiten schaffen und den Präferenzen entsprechen. Eine Vorstufe zur Entwicklung guter Rahmenbedingungen ist es, die Bestimmungsgründe des technischen Fortschritts zu erfassen. Diese Untersuchung gestaltet sich jedoch sehr schwierig, weil es gegenwärtig keine Theorie gibt, die lediglich auf den medizinischen Bereich angewandt werden müsste, um die Bestimmungsgründe für den Fortschritt in diesem Bereich zu identifizieren. Das Fehlen einer solchen Theorie hat einschlägige Gründe, denn ihre Bildung stößt auf spezifische Schwierigkeiten. Im Folgenden werden diese Schwierigkeiten erläutert und eine pragmatische Vorgehensweise vorgeschlagen (Abschnitt 2). Dabei werden die Argumente, die als Bestimmungsgründe für den technischen Fortschritt in der Diskussion sind, kurz erläutert. Im darauf folgenden Abschnitt 3 wird beschrieben, wie Innovationen im Medizinsektor in den drei Bereichen Arzneimittel, Medizinprodukte und medizinische Behandlungsverfahren typischerweise zustande kommen. Dabei wird jeweils Bezug genommen auf die im theoretischen Teil erläuterten Thesen zum Zustandekommen von technischem Fortschritt. Darauf folgend (Abschnitt 4) werden die Ergebnisse zusammengefasst und ein Vorschlag für weitere Untersuchungen präsentiert (Abschnitt 5), wie Verzerrungen im medizinischen Fortschritt begegnet und der medizinische Verfahrensfortschritt präferenzgerecht beschleunigt werden könnte. 2.

Theoretische Grundlagen

Es gibt bislang keine einheitliche ökonomische Theorie des technischen Fortschritts, die nur auf den Medizinsektor angewandt werden müsste, um die Bestimmungsfaktoren für Innovationen in diesem Bereich zu identifizieren. Vielmehr gibt es eine Reihe von Thesen, die aus unterschiedlichen Bereichen der Volkswirtschaft stammen und unterschiedliche Phänomene erklären. Was jedoch fehlt, ist eine Theorie, die angibt, unter welchen Umständen, unter welchen genauen Bedingungen, welche Thesen zutreffen oder wie die Thesen zu kombinieren sind. Viele Volkswirte haben die Wichtigkeit einer Theorie über technischen Fortschritt erkannt.^ Schumpeter beispielsweise gilt als der wichtigster Begründer dieser Forschungsrichtung.'* Allerdings sind alle Versuche, zu einer einheitlichen Theorie zu gelangen, die in unterschiedlichen Bereichen angewandt werden kann, gescheitert. Die als „SchumpterThese" bekannt gewordene Behauptung, die Innovationskraft großer Unternehmen mit Monopolstellung sei größer als von Unternehmen, die in einem scharfen Wettbewerb stehen, gilt heute als empirisch widerlegt. 4 Sie ist die sicher am häufigsten untersuchte These in diesem Bereich/ Die Theoriebildung für den technischen Fortschritt ist aus mehreren Gründen besonders schwierig. 2 3 4 5

Vgl. unter vielen anderen Scherer/Ross (1990: 613f.) und Kantzenbach (1967a). Vgl. Schumpeter (1993). Vgl. Grupp (1997: 57ff.). Schon Kitch (1977: 286f.), Fußnote 63 beschreibt die dazu durchgeführten Studien als „extensive".

Bestimmungsgründe für den medizinischen Fortschritt • 683

Erstens muss eine Theorie die Faktoren für den Fortschritt in vielen, sehr unterschiedlichen Bereichen erklären können. Im Bereich der Medizinprodukte findet technischer Fortschritt auf andere Weise statt als im Pharma-Bereich und dort kommt er wiederum anders als im Softwarebereich, der wieder anders ist als der Maschinenbaubereich und die Automobilindustrie, zustande. Zweitens ist der Fortschritt empirisch schwierig zu messen. Der Grund dafür liegt darin, dass eigentlich nur subjektiv beurteilt werden kann, was vorteilhaft und damit was ein Fortschritt ist. Zudem betrifft der Fortschritt häufig mehrere Eigenschaften eines Gutes, so dass über mehrere Eigenschaften ein Gesamtwert zu ermitteln ist, für die die Gewichtung wiederum subjektiv unterschiedlich sein kann. Drittens sind alle Bereiche voneinander abhängig. Die Medizinprodukthersteller profitieren von Entdeckungen und Erfindungen in vollkommen anderen Bereichen. Diese Interdepenzen führen dazu, dass es nicht möglich ist, ein sinnvolles Modell für nur einen Bereich zu bilden. Viertens interessieren insbesondere langfristige Entwicklungen. D a s bedeutet, praktisch alle „Umwelt"-Parameter können sich mit der Zeit wandeln und sind nicht unabhängig von der technischen Entwicklung. Beispielsweise muss das System der Gesetzlichen Krankenversicherung auf die Bevölkerungsalterung reagieren, die selbst wiederum unter anderem durch den technischen und medizinischen Fortschritt verursacht wird. Die Änderung des Systems der Krankenversicherung hat aber wieder Rückwirkungen auf die technische Entwicklung im medizinischen Bereich. D a s bedeutet, es darf kaum etwas als exogen gegeben angesehen werden. Üblich ist es beispielsweise, den Zusammenhang von Marktkonzentration und Innovationstätigkeit empirisch zu untersuchen. 6 Dabei wird häufig übersehen, dass die Innovationstätigkeit bzw. die Bedingungen der Forschung und Entwicklung in dem untersuchten Bereich evtl. die Marktkonzentration bestimmen und nicht umgekehrt die Marktkonzentration die Innovationstätigkeit. 7 Fünftens: Eine Standardlösung für das Problem der langfristigen Vorhersagen, die in der Volkswirtschaftslehre üblich ist, besteht darin, Gleichgewichte, auf die die Entwicklung zustrebt, zu untersuchen. Dieser Weg ist im Falle des technischen Fortschritts aber nicht gangbar, weil er ständig Ungleichgewichte von Angebot und Nachfrage produziert. Die Untersuchung von Ungleichgewichten ist oft schon unter sehr viel einfacheren Umständen zu schwierig, um die dabei auftretenden Phänomene in einem generellen Ansatz zu erklären. In den folgenden Absätzen wird ein Beispiel dafür gegeben, wie die Analyse von Ungleichgewichten bereits unter sehr viel einfacheren Bedingungen als in der Volkswirtschaft auf erhebliche Probleme stößt. Dazu wird ein Beispiel aus der Physik, der Thermo-Dynamik herangezogen. Im Beispiel wird eine Flüssigkeit in einem Gefäß von unten erhitzt, und die Wärme kann hauptsächlich nach oben von der Flüssigkeit abgegeben werden, kurz gesagt: ein Topf mit Wasser auf einer warmen Herdplatte. Im Vergleich zur Thermodynamik entspricht ein wirtschaftliches, statisches Gleichgewicht von Angebot und Nachfrage dem Fall, dass keine Wärmezufuhr stattfindet. In beiden Fällen findet keine Veränderung statt. Wächst das Wissen im Wirtschaftsleben und findet dadurch technischer Fortschritt statt, so wird das Gleichgewicht von Angebot und Nachfrage beständig gestört, so dass die Marktteilnehmer reagieren (müssen). In der thermodynamischen Analogie beginnen

6 7

Vgl. Kitch (1977: 2 8 6 f.). Vgl. Grupp (1997: 63 f.).

684 • R. Arnold

die Wasserteilchen bei W ä r m e z u f u h r W ä r m e zu absorbieren und unter Umständen sich zu bewegen. W e n n im Wassertopfbeispiel nur geringere Wärmeleistung hinzugefügt wird, e r w ä r m t sich die untere Schicht, die Wasserteilchen bewegen sich nicht, leiten die W ä r m e aber an höher gelegene Schichten weiter. Wird die W ä r m e z u f u h r erhöht, so dehnen sich die unteren Wasserteilchen aus und steigen auf. Dabei bilden sich mehrere ungefähr sechseckige Säulen, in deren Mitte w a r m e Flüssigkeit aufsteigt u n d an deren R ä n d e r n kältere absinkt. Wird die W ä r m e z u f u h r weiter erhöht, so bilden sich andere Muster, bis bei einer sehr starken W ä r m e z u f u h r große Turbulenzen entstehen, und keine Struktur mehr erkennbar ist. 8 Die unterschiedlichen Bewegungsmuster, die bei unterschiedlicher W ä r m e z u f u h r entstehen, können (bislang) nicht durch die Optimierung einer Zielfunktion unter Nebenbedingungen erklärt werden. Es trifft beispielsweise nicht zu, dass sich die Teilchen in der Flüssigkeit so bewegen, dass sie möglichst viel Energie aufnehmen oder dass sie die Energie möglichst schnell transportieren oder dass sie möglichst wenig Reibung verursachen. Bislang kennt die Physik auch keine andere Zielfunktion, die die Bewegung der Teilchen f ü r alle Phasen erklären k ö n n t e . 9 In dieser Analogie, der T h e r m o d y n a m i k , sind alle Parameter grundsätzlich messbar, und es gibt eine stabile Umwelt. Diese Bedingungen treffen bei der ökonomischen Untersuchung des technischen Fortschritts nicht zu. Die Erklärung von Phänomenen, die bei vergleichbaren Ungleichgewichtszuständen in der Volkswirtschaft auftreten, ist entsprechend schwieriger. Aus den hier aufgeführten fünf Gründen ist mittelfristig und auch bei erhöhten Forschungsanstrengungen nicht damit zu rechnen, dass eine allgemeingültige Theorie des technischen Fortschritts gefunden wird, die f ü r alle Bereiche gültig ist u n d die wichtigsten Phänomene erklären k a n n . Dennoch ist die Forschung in diesem Bereich besonders wichtig, schließlich ist der technische Fortschritt der wichtigste Bestimmungsfaktor für den Wohlstand. Ein Großteil der Volkswirtschaftslehre beschäftigt sich mit statischen Gleichgewichten. 1 0 Der H a u p t g r u n d d a f ü r liegt nicht darin, dass statische Gleichgewichte in der Realität (und insbesondere im Vergleich zu technischem Fortschritt) besonders wichtig wären. Es liegt vielmehr daran, dass m a n sie gut erklären k a n n . Forschung im statischen Bereich ist, überspitzt gesprochen, so als w ü r d e m a n um die Gegenstände in einem R a u m zu erkunden, nur an einer hell erleuchteten Stelle nachschauen, o b w o h l m a n weiß, dass die interessanten Gegenstände alle im dunklen Bereich liegen. Eine allgemeine Theorie des Fortschritts könnte „Licht in diesen bislang nur sehr schlecht beleuchteten Bereich bringen". Allerdings ist aus o.g. Gründen damit nicht bald zu rechnen. W a s bleibt dem Forscher also übrig? Z u r Beantwortung dieser Frage kann es sich lohnen, das Vorgehen in anderen Wissenschaftsbereichen zu examinieren, die von Beginn an mit derart schwierigen Bedingungen zu k ä m p f e n haben. Die Politikwissenschaft, die Soziologie - was haben sie für M e t h o d e n erarbeitet, um unter sich ständig ändernden Umweltbedingungen dennoch Aussagen zu

8 ? 10

Vgl. Allen (1988: 101f.). Vgl. Allen (1988: 101f.). Beispielsweise beschäftigt sich das m i k r o ö k o n o m i s c h e Lehrbuch von S c h u m a n n (1992) auf insges a m t 4 8 6 Seiten lediglich auf 9 Seiten (S. 37, u n d 360-367) mit Innovationen, o b w o h l er selbst in der Einleitung (S. 37) ihre besondere Wichtigkeit betont.

Bestimmungsgründe für den medizinischen Fortschritt • 685

ermöglichen? - Welche Ansätze verfolgt die Physik im Bereich der Thermodynamik, um Prozesse in Ungleichgewichten zu beschreiben? Für die konkrete Frage nach den Bestimmungsgründen für den technischen Fortschritt im Gesundheitsbereich ist es eine naheliegende Methode, alle bekannten Argumente auf einen Fall anzuwenden und dort nach ihrer Relevanz zu fragen. Auf diese Weise lassen sich keine allgemein gültigen Schlüsse ziehen, aber man kommt der konkreten Sache zumindest etwas näher. Ähnlich verfährt die vergleichende Politikwissenschaft in der Vorstufe zum Vergleich. 1 1 Diese pragmatische Herangehensweise wird hier gewählt und die einzelnen Argumente jeweils diskutiert. Die jeweiligen Argumente beschäftigen sich mit unterschiedlichen Aspekten von Innovationen. Hier zunächst ein Überblick. Die Nachfrage-Sog- und die Technology-Push-These liefern in erster Linie Hinweise darauf, in welche Richtung sich Innovationen entwickeln. Die sog. Schumpeter-Hypothese behauptet einen Zusammenhang zwischen Marktkonzentration und Innovationstätigkeit. Sie gilt inzwischen als empirisch nicht belegbar. 1 2 Theorien in dieser Kategorie sind auch Teil der Industrieökonomik. Sie modellieren ein Wettrennen um ein Patent, um die Zusammenhänge zwischen Marktkonzentration und Innovation zu ergründen. 1 3 Im Ergebnis sind diese Modelle sehr stark abhängig von nur kleinen Änderungen in den Annahmen, so dass für reale Märkte im volkswirtschaftlichen Maßstab praktisch keine Vorhersagen getroffen werden können. Der Untersuchung über die Notwendigkeit eines staatlichen Eingriffs dienen die Untersuchungen nach Hysterese-Effekten. Unter bestimmten Umständen kann es zu einem Lock-In in eine Technologie kommen, die aus Sicht aller Nutzer schlechter oder teurer ist als eine andere. Dieses Phänomen kann dann auftreten, wenn Netzeffekte und Standards im Spiel sind, beispielsweise in der Softwarebranche. Das Belohnungs- und das Aussichten-Argument (Prospect-Theory) beschäftigen sich mit der Begründung zur Schaffung eines Patentsystems.

2.1.

Das Nachfrage-Sog-Argument

Das Nachfrage-Sog-Argument lautet folgendermaßen. 1 4 Es wird angenommen, dass es in allen Richtungen gleich aufwändig ist, technischen Fortschritt zu erreichen. In welcher Richtung er sich tatsächlich entwickelt, hängt in dieser Situation davon ab, woraus sich die höchsten Gewinne erzielen lassen. Denn die Unternehmen werden in den Bereichen die höchsten Investitionen in Forschung und Entwicklung tätigen, in denen sie die höchsten Gewinne erwarten. Ihre Höhe hängt davon ab, wie hoch die Zahlungsbereitschaften und die Kosten sind. Dort, wo die Differenz aus Zahlungsbereitschaften und Kosten am größten ist, sind die höchsten Gewinne zu erwarten. Deswegen werden die Unternehmen vor allem dort in Forschung und Entwicklung investieren, wo die größten Zahlungsbereitschaften und die niedrigsten Kosten erwartet werden. Der technische Fortschritt wird damit in die Richtung vorangetrieben, in der es den (potenziellen) Nachfragern am meisten nutzt (gemessen daran, wie weit die Zahlungsbereitschaften die Entwicklungs- und Produktionskosten übersteigen).

11 12 13 14

Vgl. Vgl. Vgl. Vgl.

Jahn (2006). Grupp (1997: 57f.). Scherer/Ross (1990: 613ff.). Grupp (1997: 88f.).

686 • R. Arnold

2.2.

Das Technology-Push-Argument

Die Technology-Push-Argumentation verläuft genau umgekehrt. Die Nachfrage spielt eine untergeordnete Rolle, der Fortschritt kommt aus der Wissenschaft. 15 Dort werden neue Erkenntnisse gewonnen, die in den Unternehmen zur Produktion von Gütern verwendet werden. Dabei können sie entweder den Produktionsprozess verbilligen oder bessere Güter herstellen. In beiden Fällen kommt bei Wettbewerb der wissenschaftliche Fortschritt vermittelt durch die Unternehmen den Nachfragern zu gute. Die Richtung der Entwicklung wird in diesem Fall dadurch bestimmt, an welchen Stellen die Forscher Durchbrüche erzielen. Eng in Verbindung mit diesem Argument steht die These der Langen Wellen. 16 Dabei wird davon ausgegangen, dass es in regelmäßigen Abständen Basis-Innovationen gibt, die Auswirkungen in allen Bereichen haben. Beispiele dafür sind die Eisenbahn, die den Transport erheblich günstiger gemacht hat und die Halbleitertechnik, die die Miniaturisierung vorantreibt.

2.3.

Das Belohnungsargument

Die „klassische" Begründung für ein Patentsystem liefert das Belohnungsargument. Dabei soll der Erfinder für seine Aufwendungen entschädigt und gegen Nachahmer, die diese Aufwendungen nicht hatten, geschützt werden. 1 7 Der Erfinder wird gleichzeitig durch die Patenterteilung verpflichtet, seine Erfindung offenzulegen, damit andere sie (gegen Lizenz) nutzen können, ohne erneut Forschungsaufwendungen zu haben. Ressourcenverschwendung durch Mehrfachentwicklungen lässt sich dadurch vermeiden. Gäbe es nicht die Möglichkeit, seine Erfindung durch ein Patent zu schützen, so würde Ähnliches versucht durch Geheimhaltung zu erreichen. In diesem Fall können jedoch andere potenzielle Produzenten nicht von der Erfindung profitieren, so dass Mehrfachentwicklungen wahrscheinlicher wären und dadurch Ressourcen verschwendet würden. In manchen Bereichen kann es jedoch durch die Erteilung eines Patentes zu Ressourcenverschwendung kommen. In der Softwarebranche ist die Innovationsgeschwindigkeit zum Teil so hoch, dass der First-Mover-Vorteil 18 als Anreiz und Entlohnung für Erfindungen vollkommen ausreichend ist. Patente als Monopolrechte verschlechtern dann erstens die statische Allokation und erhöhen zweitens die Transaktionskosten von null auf erhebliche Summen, so dass die Gefahr besteht, dass andere Erfindungen, die auf einer bestehenden aufbauen, ganz unterbleiben würden, wenn Patente im Softwarebereich eingeführt würden. 1 9 Wenn die First-Mover-Vorteile sehr groß sind, kann also ein Patentsystem für die Wirtschaftsentwicklung hinderlich sein.

15 16 17 18

19

Vgl. Rosenberg (1974) und Grupp (1997: 88f.). Vgl. Kondratjew (1926). Vgl. Scherer/Ross (1990). „First-Mover-Vorteile" sind Vorteile, die ein Anbieter, der ein neues Produkt zu erst auf den M a r k t bringt, erlangt. Für eine andere Meinung siehe Kooths et al. (2003).

Bestimmungsgründe für den medizinischen Fortschritt • 687

First-Mover-Vorteile können sich ergeben aus: Netzeffekten, Lerneffekten, Reputationsvorteilen, Größenvorteilen, geringeren Marketingkosten und einer besonderen Verzerrung der Nachfrage in Richtung Qualität. 2 0 2.4.

Das Aussichten-Argument

Das Aussichten-Argument betont, dass ein Patent mit seiner Erteilung in der Regel nicht den Erfindern aus der Hand gerissen wird. Vielmehr sind häufig weitere Verbesserungen notwendig, mögliche Abnehmer müssen identifiziert, deren besondere Wünsche herausgefunden und berücksichtigt, in Produktionsanlagen investiert und das Produkt muss beworben werden. 21 Die Erteilung eines Monopolrechts auf die Nutzung des Patents schafft einen optimalen Anreiz für den Patentinhaber, die Erfindung auszunutzen und weitere Investitionen zu seiner Verbreitung zu tätigen, denn dadurch können fast die gesamten Gewinne aus der Verbreitung der Erfindung ihm zufließen. Im Falle einer Lizenzvergabe können die Lizenznehmer beispielsweise von den Werbemaßnahmen des Patentinhabers profitieren. Nach diesem Argument dient die Erteilung eines Patentes weniger dem Ausgleich für bereits getätigte Erfindungsaufwendungen, sondern vielmehr der Schaffung eines Anreizes zu weiteren Investitionen in die Erfindung. Nur wenn sichergestellt werden kann, dass die Gewinne aus den Investitionen zur Verbesserung des Patents und zu seiner Verbreitung vollständig dem Investor, der die Verbesserungs- und Verbreitungsaufwendungen getätigt hat, zufließen, ist der Anreiz für diese Investitionen pareto-optimal. Genau das leistet das Monopolrecht auf die wirtschaftliche Verwertung einer Erfindung (Patent). Unter diesem Aspekt ist ein Patentsystem (nahezu) ideal. Allerdings wird das nur gewährleistet für den Patentinhaber. Ein anderes Unternehmen kann diese Funktion für ein erteiltes Patent nicht ohne Vereinbarung mit dem Patentinhaber übernehmen. Jedoch ist diese Situation nicht bei allen Patentanmeldungen gegeben. So können viele Patente auch direkt angewandt werden oder die Erfindungen würden auch ohne das Patent umgesetzt, genutzt und weiterentwickelt. 2.5.

Die Schumpeter-Hypothese

Die Schumpeter-Hypothese besagt, dass Monopol-Unternehmen schneller Innovationen umsetzen als bei starkem Wettbewerb eingeführt würden, denn der Monopolgewinn ermögliche vermehrte Forschung und Entwicklung. 22 Außerdem kann die Marktmacht eines Monopolisten das Risiko im Falle von gescheiterten Forschungsanstrengungen verringern, im Markt starke Umsatzeinbußen hinnehmen zu müssen. Der Monopolist kann seinen Abnehmern das neue Produkt quasi aufnötigen, weil sie keine Alternative haben.

20

21 22

Vgl. Arthur (1988: 591f.). Diese Effekte spielen in der Softwarebranche eine große Rolle, vgl. dazu El-Shagi (2004). Vgl. Kitch (1977). Vgl. Schumpeter (1993) oder Scherer/Ross (1990).

688

R. Arnold

Gleichzeitig verringert sich aber bei einem Monopol der Innovationsanreiz, weil im Falle einer Prozessinnovation eine Kostensenkung und damit ein niedrigerer Preis nur zu einer geringen Ausweitung der Nachfrage bei dem Unternehmen führt. Im Falle des Gegenpols, d.h. bei vollkommenem Wettbewerb, ist der Anreiz zu Prozessinnovation sehr groß, weil der Anbieter durch eine nur geringfügige Preissenkung den ganzen Markt für sich gewinnen kann. Allerdings sind in dieser Situation die Möglichkeiten zu Forschungsinvestitionen gering, weil keine Gewinne abgeschöpft werden können, die über die Entlohnung der Produktionsfaktoren hinausgehen. 23 In beiden Extremfällen (Monopol und vollkommener Wettbewerb) ist die Situation für Innovationen nicht ideal. Vielmehr wird zur Förderung von Innovationen ein Mittelweg (weites Oligopol) für ideal gehalten. Bei einem weiten Oligopol herrscht auf der einen Seite Wettbewerb, so dass ein großer Anreiz zu Innovationen besteht. Auf der anderen Seite erzielen die Unternehmen Gewinne, die über die Entlohnung der Produktionsfaktoren hinausgehen, so dass Finanzmittel vorhanden sind, um Investitionen in Forschung und Entwicklung (und entsprechende Risiken) tragen zu können. Die Schumpeter-Hypothese gilt heute als empirisch nicht belegbar. 24 Deswegen wird hier nicht versucht, sie auf den Medizinbereich zu anzuwenden. Wegen der theoriegeschichtlich großen Aufmerksamkeit, die sie in der Vergangenheit in der Wissenschaft erhalten hat, wurde sie dennoch erwähnt. 2.6.

Hysterese-Argumente

Die Argumentation zielt darauf ab, dass in bestimmten Fällen im freien Markt Koordinationsmängel (Marktversagen) auftreten können. Diese Gefahr ergibt sich aus positiven externen Effekten, die dann auftreten, wenn durch die Nutzung anderer desselben Gutes (oder Standards) der eigene Nutzen steigt (Netzeffekt). 25 In diesem Fall ist folgende Konstellation denkbar. Es gibt zwei konkurrierende Technologien. Solange nur wenige die Technologie A verwenden, wird sie von allen Nutzern als überlegen angesehen, weil bei dieser Technologie der Nutzen auch ohne Netzeffekt groß ist. Dafür hat sie im Vergleich zu der Technologie B Nachteile, wenn viele die jeweilige Technologie nutzen. Ab einer bestimmten Anzahl Nutzer würden alle Nutzer die Technologie B bevorzugen, weil bei der Technologie B die positiven externen Effekte durch die Nutzung von vielen Nachfragern (Netzeffekt) besser zum Tragen kommen. Angenommen durch die Technologien würde ein neuer Markt geschaffen, der langsam wächst. Dann ist folgendes Szenario plausibel. Zu Beginn der Verfügbarkeit beider Technologien wählen die Nutzer hauptsächlich die Technologie A, weil sie bei einer geringen Verbreitung als überlegen angesehen wird. Im Laufe der Zeit nutzen mehr und mehr Personen die Technologie, so dass irgendwann die Grenze erreicht ist, an der alle die Technologie B bevorzugen würden, weil sie bei einer großen Nutzerzahl überlegen ist. Der Wechsel zu der Technologie B kommt jedoch nicht zustande, weil ihr Vorteil nicht entsteht, wenn nur einzelne Nachfrager sie nutzen und weil der Aufwand wegen der Transaktionskosten zu groß wäre, ihn kollektiv zu organisieren. Auf diese Weise kann es zu einem Lock-In in eine Technologie kommen, die von allen als schlechter als eine verfügbare Alternative

23 24 25

Vgl. Kantzenbach (1967b). Vgl. Grupp (1997: 57ff.). Vgl. Arthur (1988).

Bestimmungsgründe für den medizinischen Fortschritt • 689

angesehen wird. Es liegt ein Koordinationsmangel des Marktes, mithin Marktversagen vor.26 Fraglich ist, ob ein staatliches Eingreifen zu einer effizienteren Lösung führt. Der Fall, dass staatliches Eingreifen effizienter ist, tritt nur unter Bedingungen auf, die in der Realität selten oder gar nicht anzutreffen sind. D a s wichtigste Problem bei der staatlichen Regulierung besteht darin, dass um eine effektive Regulierung vorschlagen zu können, eine (zentrale) Instanz in der Lage sein muss a) die kommende Entwicklung des Marktes (d.h. die Anzahl der Nutzer) vorherzusagen und b) die Nutzenfunktion der Nachfrager und künftigen Nachfrager kennen muss. Damit scheitert ein rechtzeitiges Eingreifen in aller Regel. Sinnvoll könnte es jedoch sein, von einer neutralen Instanz Informationen bereitzustellen über die Eigenschaften der zur Wahl stehenden Technologien und gegebenenfalls eine Empfehlung auszusprechen. Auf diese Weise könnten die Erwartungen über die Entwicklung der Technologie bei den Nachfragern zu Gunsten der langfristig besseren Technologie verschoben werden und so ein Lock-In in die langfristig schlechtere Technologie vermieden werden. 2 7 Je nach dem, auf welchem Gebiet dieses Problem auftritt, sind auch Produkte denkbar, die in der Lage sind, beide Technologien zu vereinen, so dass durch ein großes Netz alle profitieren können. Bei Computern können das beispielsweise Konvertierungsprogramme 90 sein. 0 Im Gesundheitsbereich ist eher an Lernkurveneffekte zu denken. Eine Therapie, die häufig angewandt wird, ist bei den Ärzten gut bekannt, über alternative Therapien sind Informationen schwieriger zu beschaffen, und es fehlt an Erfahrungen. Deswegen kann es zu einem Verharren in Therapieformen (und deren Verfeinerung) kommen, auch wenn andere Therapien, deren Einsatz ebenfalls Erfahrung bedarf, besser wären. Im Gesundheitsbereich spielt dieser Effekt eine wesentlich kleinere Rolle als beispielsweise im Softwarebereich. Er liegt vermutlich - zumindest innerhalb der Schulmedizin - im normalen Bereich der Abweichungen von Idealbedingungen. Deswegen wird er im Folgenden nur am Rande betrachtet.

26

27 28

Genau genommen liegt nur dann Marktversagen vor, wenn bei Einführung der langfristig unterlegenen Technologie bereits die Information vorliegt, dass die Nutzerzahl mit der Zeit soweit steigen wird, dass sie tatsächlich langfristig unterlegen ist. Häufig ist eine solche Prognose nur mit großer Unsicherheit möglich. In diesen Fällen kann nicht von Marktversagen gesprochen werden, weil der M a r k t zu dem jeweiligen Zeitpunkt ein Ergebnis liefert, das mit den zum jeweiligen Zeitpunkt vorliegenden Informationen nicht besser sein könnte. Allein die Tatsache, dass Wechselkosten einen Technologiewechsel verhindern, bedeutet noch nicht, dass ein Technologiewechsel effizient wäre, denn auch die Wechselkosten beeinträchtigen die Effizienz. Wenn die Wechselkosten aus positiven externen Effekten entstehen, so könnte sich eine Effizienzverbesserung durch einen (zentral) organisierten Technologiewechsel ergeben. Eine zentrale Organisation des Technologiewechsels anstelle der dezentralen, marktlichen kann in diesem Fall durch die Vermeidung von hohen Transaktionskosten, die für die Absprache zwischen allen Nachfragern notwendig wären, gerechtfertigt werden. Vgl. Arthur (1988: 601ff.). Vgl. Kooths et al. (2003).

690 • R. Arnold

3.

Typische Innovationswege im medizinischen Sektor

Im Folgenden werden die Wege beschrieben, wie bei Arzneimitteln, Medizinprodukten und medizinischen Verfahren typischerweise Innovationen zustande kommen. Dabei wird in jedem Bereich die unterschiedliche Relevanz der oben dargelegten Hypothesen deutlich. 3.1.

Arzneimittel

Die kommerzielle Forschung nach Arzneimitteln begann Ende des 19. Jahrhunderts, 1898 wurde beispielsweise Aspirin patentiert. 29 Dabei wurde entdeckt, dass in Arzneimitteln ein großer Markt mit einem hohen Gewinnpotenzial liegt. Die Forschung verlief in etwa nach folgendem Schema: Es wurden entweder quasi zufällig Substanzen hergestellt, deren biologische Wirksamkeit untersucht wurde oder es wurde versucht aus bekannten medizinisch wirksamen pflanzlichen oder tierischen Produkten die Wirkstoffe zu identifizieren und zu extrahieren. Auf diese Weise entstanden große Bibliotheken von biologisch wirksamen Stoffen. 30 In Folge des Contergan-Skandals wurden die Zulassungsvoraussetzungen für neue Arzneimittel in Deutschland erheblich verschärft. So dauerten die Studien zur Zulassung in den 1950er Jahren etwa 2 Jahre, heute sind es 12 bis 14. Seit etwa 1980 wird vermehrt systematisch versucht, gezielt Substanzen zu modellieren und zu synthetisieren, die an den anzusprechenden Eiweißen im Körper andocken und dadurch das Verhalten der entsprechenden Eiweiße in der gewünschten Weise beeinflussen. Dadurch wird vor allem die erste Phase der Arzneimittelforschung verkürzt. 31 Wie in den meisten anderen Bereichen können auch im Arzneimittelbereich Patente durch ähnliche Erfindungen umgangen werden. 32 Bei Arzneimitteln ist es in vielen Fällen, wenn ein Wirkstoff erst einmal identifiziert ist, vergleichsweise einfach einen ähnlichen, nur leicht variierten Stoff zu finden. Diese Wirkstoffe sind ebenso patentierbar, entsprechende Präparate werden „Me-Too-Präparate" oder „Analogpräparate" genannt. 33 Die Entwicklung eines solchen, ähnlichen Wirkstoffes ist relativ schnell und kostengünstig machbar. Dadurch bekommt ein neues, patentiertes Arzneimittel in der Regel innerhalb weniger Monate (bei Parallelforschung), spätestens nach 2 Jahren nach Markteinführung des „Originals" Konkurrenz. Auf diese Weise wird der Preissetzungsspielraum des ersten Patentinhabers erheblich beeinträchtigt und seine Gewinne deutlich geschmälert. Auf der einen Seite sinkt dadurch der Forschungsanreiz für „echte" neue Wirkstoffe, andererseits führt mehr bzw. früherer Wettbewerb zu einem geringeren Preis und evtl. dadurch auch zu einem vermehrten Einsatz (bessere statische Allokation). Außerdem können ähnliche Wirkstoffe auch neue Effekte erzielen, die Vorteile gegenüber dem „Original" bieten. Auf die Pharmaindustrie trifft die Nachfrage-Sog-These zu. Die Pharmaunternehmen versuchen insbesondere für solche Krankheiten Arzneimittel zu entwickeln, die einen besonders hohen Gewinn erwarten lassen. Die Richtung der Forschung wird durch die Nach-

29 30 31 32 33

Vgl. Hoffmann (1898). Für die Darlegung des Innovationsweges siehe Oh (erscheint 2008: Abschnitt 4). Vgl. Oberender (1984). Vgl. Scherer/Ross (1990: 624). Vgl. Haussier et al. (2002: 152f.), Scherer/Ross (1990: 627f.) und Oh (erscheint 2008: 71ff.).

Bestimmungsgründe für den medizinischen Fortschritt • 691

frage, das heißt in Deutschland vor allem durch die Erstattungspraxis der Gesetzlichen Krankenversicherung und die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit, bestimmt. In geringerem Maße trifft gleichzeitig die Technology-Push-These zu. Denn es ist nicht selten, dass bei der Suche nach einem Arzneimittel für eine bestimmte Krankheit ein Wirkstoff gefunden wird, der für andere Zwecke verwendet werden kann. Ein Beispiel dafür ist die Entdeckung des potenzsteigernden Mittels Viagra. Es wurde entdeckt bei der Suche nach einem Medikament zur Behandlung von Herzproblemen. Bei einer klinischen Studie zeigte sich die Potenz steigernde Wirkung als „Nebenwirkung". Diese Entdeckung führte weinige Jahre später zur Entwicklung des Arzneimittels Viagra. Die Entwicklung von Viagra ist also auf einen Zufallsfund und nicht auf gezielte Forschung nach einem Medikament zur Behandlung von Potenzproblemen zurückzuführen, die aufgrund einer hohen Gewinnerwartung unternommen wurde. 3 4 Anders ausgedrückt: Das Arzneimittel kam deswegen auf den Markt, weil die Forschung eine Entdeckung gemacht hat, nicht weil die Nachfrage die Forschung in dieser Richtung stimuliert hätte. Allerdings wäre dieser Zufallsfund nicht ohne hohe Forschungsaufwendungen in andere Richtungen zustande gekommen. Das Belohnungsargument für Patente trifft für die Pharmaindustrie in besonderem Maße zu. Die Entwicklung von Arzneimitteln wird fast ausschließlich von gewinnorientierten Unternehmen durchgeführt. Dabei sind sehr hohe Forschungsaufwendungen nötig, die inklusive der Kosten für gescheiterte Forschungsinvestitionen pro erfolgreichem Arzneimittel fast 1.000 Mio. Euro betragen. Nachdem ein Arzneimittel auf dem Markt ist, erfährt es in der Regel kaum weitere Verbesserungen. Lediglich Variationen der Darreichungsform oder ähnlich geringfügige Veränderungen sind im normalen Bereich. Es kann in der Regel leicht von nicht forschenden Pharmaunternehmen nachgeahmt werden (sog. Generika) und bedarf bei den Anwendern keiner großen Investitionen, die einen besonderen Marketingaufwand rechtfertigen würden. Dennoch spielt auch das Aussichten-Argument hier eine Rolle. Denn mit der Patenterteilung ist der Wirkstoff noch nicht als Arzneimittel zur Anwendung beim Menschen zugelassen. Die Patentanmeldung erfolgt in der Regel kurz bevor die ersten Schritte für die Zulassung unternommen werden, d.h. 10 bis 15 Jahre vor Erteilung der Zulassung. Bis zur Zulassung sind noch große Investitionen vor allem in der Form von klinischen Studien notwendig. Mit der Erteilung des Patents wird für den Patentinhaber ein großer Anreiz geschaffen, diese Investitionen zu tätigen. Hysterese-Argumente spielen kaum eine Rolle, weil die Arzneimittel weitgehend unabhängig voneinander eingesetzt werden können und erforscht werden müssen. 35 Insgesamt spielen die materiellen Bedingungen, unter denen forschende Arzneimittelhersteller arbeiten, eine sehr große Rolle für die Entwicklung neuer Arzneimittel. 3.2.

Medizinprodukte

Medizinprodukte bezeichnen ein breites Produktspektrum. Dementsprechend unterschiedlich sind auch die Medizinprodukthersteller. Sie reichen von regional tätigen kleinen und mittleren Unternehmen, die individuell angepasste Produkte für spezielle Bedürf34 35

Vgl. MSM Consulting 2007. Im Bereich der Forschungsmethoden bestehen wegen der großen Investitionen in spezielle Laboratorien und der Wichtigkeit von (Erfahrungs-)Wissen jedoch vermutlich ausgeprägtere HystereseEffekte.

692 • R. Arnold

nisse produzieren (wie beispielsweise orthopädische Schuhe, spezielle Krankenfahrstühle, Labordienstleistungen und Herstellung von Zahnersatz), bis zu großen, international tätigen Unternehmen, die standardisierte medizinische Produkte (Pflaster, Verbandsmittel usw.) und medizinische Geräte für den Einsatz bei Ärzten in großem Umfang produzieren. 3 6 Insgesamt ist die Forschungsintensität der Medizinprodukthersteller sehr hoch. Gemessen am Umsatz liegt sie direkt hinter der pharmazeutischen Industrie, die in der offiziellen Statistik 3 7 in Deutschland die Spitze bildet. In Deutschland sind die Forschungsaufwendungen der Medizinprodukthersteller im internationalen vergleich besonders hoch. 3 8 Wie eine Innovation im Medizinproduktbereich zustande kommt, ist jedoch ein anderer Weg als in der pharmazeutischen Industrie. 3 9 Entsprechend der Vielfalt der Medizinprodukte gibt es insgesamt viel mehr Berührungspunkte zu anderen Bereichen der Wissenschaft und Technik als bei pharmazeutischen Innovationen. So gibt es direkte Einflüsse aus Physik (Laser), Mathematik (Computer-Tomographie), Optik, Elektrotechnik, Maschinenbau, Materialwissenschaft und so weiter, die in der pharmazeutischen Industrie höchstens als Prozessinnovationen Eingang finden. Die Forschungsergebnisse sind weniger von einer Zahlungsbereitschaft der Nachfrage angetrieben, sondern entwickeln sich stark in Abhängigkeit der Entwicklung von anderen Bereichen der Wissenschaft. 4 ® Ein häufiger Fall sind Medizinprodukte, deren Idee aus einem Universitätsklinikum stammt. 4 1 Dabei erfährt ein Medizinprofessor zufällig von einer Technik, die sich in einem anderen Gebiet entwickelt hat, beispielsweise die Laser-Technologie. Der Arzt sieht Anwendungsmöglichkeiten in seinem Bereich (z.B. zur Behandlung einer Netzhautkrankheit) und entwickelt in Zusammenarbeit mit kleineren Unternehmen einen Prototyp. Wenn der Bau des Prototyps erfolgreich ist, dann sind weitere Investitionen in Forschung und Entwicklung notwendig, um ein serienreifes Produkt daraus zu machen. Zu diesem Zeitpunkt werden Risiko-Kapitalgeber gebraucht oder größere Unternehmen aus der Medizinproduktindustrie, die die Weiterentwicklung vorantreiben. Ihre Erfahrung und ihre finanziellen Möglichkeiten werden benötigt, um die Investitionsphase bis zur Marktreife und allgemeinen Erstattungsfähigkeit in der GKV durchzuhalten. Damit spielt hier die Technology-Push-These die Hauptrolle. Die Richtung, in der Forschungen unternommen werden, wird nicht durch die erwartete Zahlungsbereitschaft bestimmt. Vielmehr hat der Innovationsprozess meist den Auslöser im Fortschritt einer Technologie, die anschließend zur Marktreife gebracht wird. Die Nachfrage spielt nur eine Rolle bei der Auswahl der Technologien, die sich schließlich am Markt durchsetzen.

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38 39

40 41

Vgl. § 3 Medizinproduktegesetz. Das W o r t „offiziell" ist hier wichtig, weil bei kleinen Unternehmen häufig keine eigenen Forschungsund Entwicklungsabteilungen existieren und deswegen kleine Unternehmen und Branchen, in denen kleine Unternehmen vorherrschen, in der offiziellen Statistik über Forschungsaufwendungen unterrepräsentiert sind. Da ein wesentlicher Anteil von Medizinproduktherstellern aus kleinen Unternehmen besteht, muss beim Vergleich mit anderen Sektoren dieser Erfassungsfehler berücksichtigt werden. Vgl. Knappe et al. ( 2 0 0 0 : 21f.). Für die Darstellung, wie Innovationen im Bereich der Medizinprodukte zustande kommen, siehe Oh (erscheint 2 0 0 8 : Abschnitt 5). Vgl. Gelijns et al. ( 1 9 9 6 : 37f.), Institute of Medicine ( 2 0 0 1 : 31ff.) und Kraemer ( 2 0 0 1 : lff.). Vgl. für das folgende Beispiel Oh (erscheint 2 0 0 8 : Abschnitt 5.2.2), siehe auch von Hippel/ Finkelstein ( 1 9 7 8 ) und Lettl et al. ( 2 0 0 4 ) .

Bestimmungsgründe für den medizinischen Fortschritt • 693

M a n könnte vermuten, dass die Nachfrage über die Ärzte, die eine wesentliche Rolle bei der Entwicklung von Medizinproduktinnovationen spielen, einen großen Einfluss auf die Richtung der Medizinproduktinnovationen hat. Allerdings ist nicht klar, wie groß der Einfluss der Ärzte wirklich ist: Zwar mag ein einzelner Arzt an der Entwicklung eines Produktes oder Verfahrens maßgeblich beteiligt sein, dennoch könnte die entsprechende Erfindung quasi „in der Luft liegen", d.h. die Umstände für die Erfindung günstig oder reif sein, z.B. weil eine Innovation in einem anderen Bereich der Wissenschaft bekannt wird, und deswegen evtl. nur kurze Zeit später von einem anderen Arzt gemacht werden. Deswegen ist nicht klar, wie groß der Einfluss der einzelnen an medizinischem Fortschritt beteiligten Ärzte auf die Richtung der Entwicklung wirklich ist. Für den Einsatz der Geräte spielt die Erfahrung der Anwender eine wichtige Rolle, während bei Arzneimitteln die Erfahrung in Form von Dosieranleitungen jedermann leicht zugänglich gemacht werden kann, bedarf der Einsatz beispielsweise endoskopischer Geräte Übung, die nicht durch das Lesen einer Anleitung ersetzt werden k a n n . 4 2 Das bedeutet, der Wechsel zwischen verschiedenen Medizintechnik-Technologien, die dem gleichen Zweck dienen, ist für die Anwender mit Umsteigekosten in Form von Schulungen oder als Erfahrungswissen verbunden. In diesem Fall könnte durch eine frühzeitige Marktdurchdringung eines Anbieters ein gewisser Lock-In-Effekt (und damit eine gewisse Hysterese) entstehen, der den Wettbewerb etwas hemmt. Diese Effekte sind aber vermutlich nicht so groß, dass besondere Markteingriffe gerechtfertigt erscheinen. Der patentrechtliche Schutz von Erfindungen kann hier - wie in fast allen Bereichen 4 3 durch eigene Erfindungen, die Ähnliches leisten, in der Regel leicht umgangen werden. Dadurch findet ein intensiver Innovationswettbewerb statt, bei dem verschiedene Hersteller ihre Produkte beständig verbessern, bis sich wenige als Standard in den Arztpraxen durchgesetzt haben. Danach beginnt ein intensiver Preiswettbewerb. Der Innovationswettbewerb um Produktverbesserungen („inkrementelle Innovation") ist bei Arzneimitteln nicht so groß, weil a) Veränderungen einer erneuten, zeit- und kostenintensiven Zulassung unterworfen sind, b) die Arzneimittel wegen des aufwändigen Zulassungsverfahrens bereits vergleichsweise ausgereift sind. Bei Medizinprodukten gibt es besonders viele und in kurzen Zeitabständen stattfindende Innovationen, 4 4 weil der technische Fortschritt, auf dem die Einführung oder Verbesserung der Medizinprodukte basieren, voranschreitet und die Technik bei ihrem ersten Einsatz im Universitätsklinikum häufig gerade erst das Stadium des Prototyps überschritten hat, so dass es noch weit entfernt von einem ausgereiften Produkt i s t . 4 5 Normalerweise findet eine Patentanmeldung ungefähr zum Zeitpunkt der Fertigstellung eines Prototyps statt. Danach sind noch viele Verbesserungen und entsprechende Investitionen notwendig, bis ein Produkt marktreif ist. Das bedeutet, im Fall von Medizinprodukten spielt typischerweise das Aussichten-Argument eine entscheidende Rolle zur Rechtfertigung des Patentsystems. Denn durch die Erteilung des Patents erhält der Patentinhaber ein nahezu perfekten Anreiz zur optimalen Ausnutzung seiner Erfindung, weil ihm (je nach dem, wie gut ihm Preisdiskriminierung gelingt) nahezu sämtliche Gewinne aus der Erfindung zufließen können.

42

43 44 45

Vgl. Vgl. Vgl. Vgl.

Gelijns (1989). Scherer/Ross (1990: 624(.). Hornschild et al. (2005: 101f.). Oh (erscheint 2 0 0 8 : Abschnitt 5.4.1).

694 • R. Arnold Bei Medizinprodukten weitet sich im Laufe des Reifungsprozesses häufig ihr Anwendungsfeld aus. So wurde beispielsweise der Laser anfänglich nur zur Behandlung von Augen und Haut eingesetzt, inzwischen wird er auch in der Gynäkologie, Gastroenterologie und Onkologie eingesetzt.4^ 3.3.

Medizinische Verfahren

Die Entwicklung neuer Verfahren zur Behandlung von Krankheiten findet hauptsächlich in der Universitätsklinik statt. 47 Die Verfahren können nicht patentiert werden, das bedeutet, jeglicher direkter finanzieller Anreiz zur Entwicklung von medizinischen Verfahren scheidet aus. Vielmehr ist der Hauptanreiz die Gewinnung von wissenschaftlicher Reputation, die indirekt auch zu einem erhöhten Einkommen führen kann. Die forschenden Ärzte versuchen, durch die Auswahl und Anzahl der Forschungsprojekte ihre wissenschaftliche Reputation zu maximieren. Als Hauptanreiz dazu dient das sog. Prioritätsrecht, das demjenigen, der als Erster eine Entdeckung oder Erfindung publiziert, die entsprechende Reputation zukommen lässt. Insofern befinden sich die Wissenschaftler in einer ähnlichen Lage wie Unternehmen in einem sog. Patentwettlauf. 48 Derjenige, der als Erster die Ergebnisse präsentiert, bekommt den ganzen Ruhm, so wie im Falle des Patentwettlaufs das alleinige Monopolrecht. 49 Wer wie viel Ruhm erntet, wird durch Peer-Reviews bestimmt. Dieses Verfahren hat gegenüber dem Patentsystem einen wichtigen Vorteil: Der Erstveröffentlicher bekommt durch seine Veröffentlichung und ohne Nutzungseinschränkungen für andere einen Anreiz zur Ausnutzung seiner Ergebnisse. Denn je häufiger er von anderen zitiert wird, desto größer wird seine Reputation. Im Falle eines Patentsystems wird die (unlizensierte) Nutzung durch andere gerade ausgeschlossen. Es gibt zwei Hauptquellen, aus denen die Wissenschaftler ihre Forschungen finanzieren. Das sind zum einen die Quersubventionierung im Universitätskrankenhaus und zum anderen die öffentliche Forschungsfinanzierung. Universitätskliniken dürfen keine Gewinne machen. Das, was sie erwirtschaften, wird deswegen zur Finanzierung von Forschung verwendet. Außerdem werden i.d.R. die Personalkosten für Forschung und Lehre vom jeweiligen Bundesland getragen. Zur Finanzierung von Forschungsprojekten sind für viele Krankheiten öffentliche Mittel verfügbar. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung hat im Jahr 2007 zum Beispiel gut 170 Mio. Euro (nach den Planungen) für Projekte im Gesundheitsbereich ausgegeben. 50 Im öffentlichen Bereich findet Forschungsförderung meist unabhängig von den Ergebnissen statt, das heißt sie ermöglicht den Wissenschaftlern in dem geförderten Bereich zu forschen. Der wesentliche Anreiz der Wissenschaftler besteht auch im durch staatliche Projektgelder geförderten Bereich darin, durch ihre Forschungen wissenschaftliche Reputation zu erlangen. 51 46 47

48 49 50

Vgl. Oh (erscheint 2008: Abschnitt 5.4.1). Für die Darlegung des Zustandekommens von medizinischen Verfahrensinnovationen und das nicht monetäre, wissenschaftliche Anreizsystem für forschende Ärzte siehe Oh (erscheint 2008: Abschnitt 6). Zum Patentwettlauf vgl. unter vielen Scherer/Ross (1990: 629ff.). Zur Funktionsweise des wissenschaftlichen Anreizsystems siehe Merton (1974). Vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung 2007.

Bestimmungsgründe für den medizinischen Fortschritt • 695

Der Fortschritt bei medizinischen Verfahren findet weitgehend unabhängig von finanziellen Anreizen statt. Er wird hauptsächlich getrieben von wissenschaftlichem Ehrgeiz und dem Streben der Wissenschaftler nach Anerkennung. Das bedeutet, dass innerhalb der bestehenden Regulierungen die Forschungsrichtung durch direkte öffentliche Forschungsförderung für besonders wünschenswerte Projekte beeinflusst werden kann. 4.

Zusammenfassung

Die Bestimmungsgründe des medizinischen Fortschritts können nicht leicht bestimmt werden, weil es keine allgemeine Theorie zur Erklärung des technischen Fortschritts gibt, die lediglich auf den medizinischen Bereich angewandt werden müsste. Die Anforderungen, die eine solche allgemeine ökonomische Theorie des technischen Fortschritts erfüllen müsste und die Bedingungen ihrer Erfüllbarkeit (z.B. sich ständig wandelnde Umstände), sind derart komplex, dass es nicht erstaunlich ist, dass bislang eine solche Theorie nicht bekannt ist. Vielmehr ist auch in naher Zukunft nicht mit der Bildung einer solchen Theorie zu rechnen. Deswegen bleiben dem Wissenschaftler nur zwei Möglichkeiten: Entweder er versucht weiter direkt eine solche Theorie zu finden oder er gibt sich mit den bereits vorhandenen Argumenten zunächst zufrieden und versucht sie im jeweiligen Kontext anzuwenden und diskutiert ihre Relevanz kontextbezogen. In diesem Aufsatz wurde der letztgenannte, pragmatischere Weg gewählt. Dabei hat sich herausgestellt, dass die verschiedenen Argumente in unterschiedlichen Bereichen des Medizinsektors unterschiedlich viel zur ökonomischen Erklärung des technischen (und damit hier auch des medizinischen und organisatorischen) Fortschritts beitragen. Im Arzneimittelbereich spielen die Gewinnerwartungen für die Forschungsrichtung eine herausragende Rolle. Das bedeutet, die Nachfrage-Sog-These kann hier vermutlich einen Großteil der Innovationsaktivitäten erklären. Gleichzeitig spielt die Technologie-PushThese hier auch eine Rolle, denn immer wieder werden Wirkstoffe entdeckt, die zur Behandlung anderer Krankheiten verwendet werden können als denen, wo nach das Pharmaunternehmen gesucht hatte. Wegen der großen Bedeutung der Nachfrage-Sog-These in diesem Bereich spielen die Aussichten auf Gewinne eine wichtige Rolle. Damit kommt der Erstattungspraxis durch die Gesetzliche Krankenversicherung eine wichtige Rolle zu. Im Bereich der Medizinprodukte ist die Bedeutung der Technologie-Push-These wesentlich größer. Neue Technologien, Entdeckungen und Erfindungen kommen häufig aus anderen Bereichen (Physik, Materialwissenschaft, Informatik usw.) und werden für den medizinischen Bereich umgesetzt und nutzbar gemacht. Beispiele dafür sind die LaserTechnologie, Computer-Tomographie und Implantate aus Materialen, die besonders körperverträglich sind. Die Nachfrage spielt hier weniger eine treibende als eine auswählende Rolle. Nur solche Medizinprodukte können sich am Markt durchsetzen, die das KostenNutzen-Verhältnis aus Sicht der Anwender (Ärzte bzw. Bundesländer oder Krankenkassen und in Einzelfällen Patienten, je nach dem, wer dafür aufkommen muss) verbessern. Im Bereich der medizinischen Verfahren spielen monetäre Anreize nur eine untergeordnete Rolle. Die Forschung wird hauptsächlich zum Aufbau wissenschaftlicher Reputation betrieben. Ihre Richtung wird zum einen durch die Bereiche bestimmt, in denen das Verhältnis von Aufwand zu erwartetem Reputationsgewinn besonders günstig ist. Zum

51

Vgl. für eine Modellierung des Forschungsanreizes von Ärzten Oh (erscheint 2 0 0 8 : Abschnitt 6.3), siehe auch James/Neuberger (1981: 587f.) und Ziegele (1998: 82f.).

696 • R. Arnold anderen ist diese Forschung zum Teil abhängig von öffentlichen Subventionen, die zur Erforschung bestimmter Krankheitsbilder von staatlichen Stellen oder privaten Stiftungen zur Verfügung gestellt werden. Der Einfluss der Gesetzlichen Krankenversicherung ist vergleichsweise gering und beschränkt sich auf die Möglichkeit, bestimmte Behandlungsformen ein- bzw. vom Leistungskatalog auszuschließen. Insgesamt ist wegen der unterschiedlichen Bestimmungsfaktoren für den medizinischen Fortschritt in den drei untersuchten Bereichen auch der Einfluss der Gesetzlichen Krankenversicherung auf den Fortschritt unterschiedlich. Diese Ergebnisse basieren auf den bestehenden Regulierungen. Wie sich die ökonomischen Bestimmungsfaktoren ändern können, wenn sich die Regulierungen ändern, wird im Ausblick an Hand einer möglichen Regelungsänderung dargelegt.

5.

Ausblick

Die oben zusammengefassten Bestimmungsfaktoren für technischen (einschließlich medizinischem und organisatorischem) Fortschritt im Medizinsektor gelten nur für die derzeit in Deutschland geltenden Regulierungen. Wenn andere Regulierungen bestehen, können sich die Ergebnisse radikal ändern. Würde beispielsweise die Patentierbarkeit von Arzneimitteln aufgehoben, so würde sich vermutlich die Forschung auch in den wissenschaftlichen Bereich verlagern und nicht-monetäre Anreize würden überwiegen. Es wäre es auch denkbar, dass medizinische Verfahren patentierbar gemacht würden. In diesem Fall könnten Unternehmen - ähnlich wie derzeit bei Arzneimitteln - in die Entwicklung neuer Behandlungsverfahren investieren. Durch strenge Bedingungen bei der Anerkennung eines Patentanspruchs oder bei der Zulassung der neuen Verfahren könnte dadurch evtl. ein bisher ungekanntes M a ß an Sicherheit über Behandlungsmethoden erreicht werden. Die gegenwärtige Regulierung begünstigt eine Verzerrung des medizinischen Fortschritts. Nur dort, wo medizinischer Fortschritt in gegenständliche Waren „gegossen" werden kann, sind Patente möglich (sog. gebundenes Wissen). Das bedeutet, der Anreiz für private Investoren, in ungebundenes Wissen, d.h. in Fortschritt zu investieren, der nicht in Waren gegossen werden kann, ist vergleichsweise sehr gering. Wenn man die Summen betrachtet, die private Unternehmen in die Entwicklung neuer Medikamente und von neuen Medizinprodukten investieren, wird deutlich, welches Potenzial in der Erschließung privater Investoren liegt. Allein die Arzneimittelhersteller investieren in Deutschland jährlich mehr als 4 . 0 0 0 Mio. Euro in die Entwicklung neuer Arzneimittel. Das Potenzial, das durch die Einführung der Patentierbarkeit von medizinischen Verfahren und Erkenntnisse erschlossen werden könnte, ist groß. Der ganze Bereich der Homöopathie und der „Hausfrauenmedizin" könnte einer wissenschaftlichen Prüfung unterzogen werden und Mythen von wirksamen Verfahren getrennt werden. 5 2 Ein großes Potenzial besteht neben der Homöopathie in der wissenschaftlichen Untersuchung von Empfehlungen zu gesundheitsförderlichem Verhalten und Tipps für die Behandlung von Erkrankungen, die aus allen möglichen Quellen stammen und wissenschaftlich nicht hinreichend überprüft sind. Durch die Einbeziehung dieses Bereiches in die Patentierbarkeit könnte

52

In diesem Fall würde das Patent nicht für die Entdeckung oder Erfindung eines neuen Verfahrens erteilt, sondern für den Nachweis der Wirksamkeit des bereits bekannten Verfahrens. Bei einem homöopathischen Arzneimittel beispielsweise würde demjenigen Unternehmen, der den Wirkungsnachweis erbringt, das Patent erteilt.

Bestimmungsgründe für den medizinischen Fortschritt • 697

ein neuer Forschungsschub erreicht werden, der zu einer Stärkung der Prävention und kostengünstiger Selbstbehandlung führen kann. Selbstverständlich gibt es auch Gründe, die gegen die Einführung der Patentierbarkeit für medizinische Erkenntnisse und Verfahren sprechen. Zusätzlich müssten praktische Probleme der Umsetzbarkeit gelöst werden. Die Frage, o b es sinnvoll wäre, für medizinische Erkenntnisse und Verfahren die Patentierbarkeit einzuführen, wäre am besten mit Hilfe einer ökonomischen Theorie des Fortschritts zu beurteilen. Solange eine solche nicht verfügbar und nicht in greifbarer Nähe ist, können Vergleiche zu anderen Bereichen mit ähnlichen und anderen Bedingungen Hinweise darauf geben, ob die Einführung der Patentierbarkeit medizinischer Erkenntnisse und Verfahren sinnvoll wäre. Nebenbei würden dabei Erkenntnisse für eine allgemeine, volkswirtschaftliche Theorie des Fortschritts gewonnen.

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698 • R. Arnold

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Jahrbücherf. Nationalökonomie u. Statistik (Lucius & Lucius, Stuttgart 2007) Bd. (Vol.) 227/5+6

Umverteilungseffekte in der Finanzierung von Gesundheitsleistungen Redistribution Effects of Health Care Financing Von Florian Buchner, Feldkirchen, Rebecca Deppisch und Jürgen Wasem, Essen* JEL H2, H4, JO Redistribution, health care financing, premiums, contributions, aging population, technological change.

Summary Health care systems are financed through a mixture of different components: taxes, contributions to social health insurance, premiums to private health insurance, out of pocket payments by patients. These components can be combined differently leading to specific effects of interpersonal redistribution. This can be compared between different countries. In such a comparison the redistributional impact of the German health care systems is rather regressive - which is basically caused by the opportunity for people with high income to leave social health insurance. In comparison to a health insurance system with risk rated premiums, financing of the German social health insurance leads to interpersonal redistribution from higher to lower income, from the young to the elderly, from healthy to sick and from singles to families with children. The pay-as-you-go character of the system leads especially in combination with an aging population and technological change to burden for future generations. In comparison to a system in which each region finances its own health care expenditures, there are also considerable interregional redistributions. The financing system in Germany is not conceptually consistent. Reform proposals (unified health insurance for all; flat rate premiums) tackle these inconsistencies.

1.

Konzepte von Verteilung und Umverteilung bei der Finanzierung von Gesundheitsleistungen

Während in den 80er und 90er Jahren in Deutschland Verteilungsaspekte in der Gesundheitsversorgung eher von akademischem Interesse waren (z.B. Eisen 1988, Meierjürgen 1989, Henke/Behrens 1989, Wasem/Buchner 1999), in der praktischen Gesundheitspolitik jedoch weitgehend Kostendämpfungs- und Effizienzfragen dominierten, ist in diesem Jahrzehnt eine stärkere Thematisierung von Verteilungsfragen auch in der Politik festzustellen. Hierzu hat einerseits beigetragen, dass die Frage der intergenerationellen Umverteilungswirkungen umlagefinanzierter Sicherungssysteme nunmehr auch für die Krankenversicherung verstärkt diskutiert wird (z.B. in der Wissenschaft Cassel 2 0 0 5 , in der Politik Kommission „Soziale Sicherheit" 2003). Andererseits sind die Verteilungswirkungen des

* Die Verfasser bedanken sich bei Markus Müller für die Unterstützung bei der Literaturauswertung, bei Susanne Staudt für sprachliche Verbesserungensvorschläge und bei zwei anonymen Gutachtern für hilfreiche Hinweise und Verbesserungsvorschläge.

700 • F. Buchner, R. Deppisch und J. Wasem

„dualen Versicherungssystems" von gesetzlicher und privater Krankenversicherung 1 politisch kritisch rezipiert und in die Forderung nach Einführung eines einheitlichen Versicherungssystems in Form der Biirgerversicherung transformiert worden (z.B. Engelen-Kefer 2004). Umgekehrt wurden Modelle einer Auslagerung der Einkommensumverteilung in das Steuersystem mit dem Modell der Umstellung der GKV-Finanzierung auf Pauschalprämien (z.B. Knappe/Arnold 2002, Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung 2003) oder gar mit risikoäquivalenten Prämien (Zweifel/Breuer 2006 sowie im politischen Raum Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V. 2003) - teilweise in der Variante der „Bürgerpauschale" auch in Verbindung mit dem Konzept eines alle Bürger einbeziehenden Versicherungssystems (Wagner 2003) - vorgetragen. In der Analyse von Verteilungsproblemen im Gesundheitswesen lassen sich zumeist drei unterschiedliche Diskussionsstränge unterscheiden: Eine erste Debatte geht - losgelöst von der Betrachtung der Finanzierungsbeiträge der Individuen - um die Frage, nach welchen (sozialethischen) Kriterien die Gesundheitsleistungen, die im Gesundheitswesen zur Verfügung gestellt werden, verteilt werden - etwa nach dem Leistungsprinzip, dem Bedarfsprinzip, der Realisierung gleicher Zugangschancen zu Gesundheitsleistungen oder nach dem Prinzip der Gewährleistung gleicher Gesundheitszustände. Gesundheitsökonomische Arbeiten haben diese Prinzipien formalisiert und operationalisiert (z.B. Gäfgen 1989, Culyer/Wagstaff 1993), und teilweise liegen Messergebnisse empirischer Untersuchungen hierzu vor. Diese Fragestellung wird in dem vorliegenden Beitrag nicht bearbeitet. In einer weiteren Perspektive geht es - ohne Berücksichtigung der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen - darum, wie die durch die sozialstaatliche Bereitstellung von Gesundheitsleistungen entstandenen Lasten der Finanzierung „gerecht" verteilt werden und welche Umverteilungseffekte hierbei entstehen. Bei der Finanzierung des Gesundheitssystems werden typischerweise vier generelle Finanzierungskomponenten verwendet: Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung, Prämien für die private Krankenversicherung, Steuern und direkte Zahlungen durch den Patienten (out of pocket payments) (Mossialos et al. 2002, Wagstaff/van Doorslaer 1992). Diese - und ihre Mischungsverhältnisse - gehen mit je spezifischen Verteilungswirkungen einher. Schließlich geht es in einer dritten Analyseperspektive darum, die Umverteilungswirkung der Finanzierung des Gesundheitssystems durch Vergleich mit einem „umverteilungsfreien Ausgangszustand" zu bestimmen (Henke/Behrens 1989). Der Schwerpunkt der für Deutschland vorgelegten Studien zu den interpersonellen Verteilungswirkungen der Finanzierung im Gesundheitswesen hat diese Perspektive gewählt. Dazu ist es notwendig, ein Referenzszenario als Bezugspunkt zu bestimmen, gegenüber dem Umverteilung gemessen werden soll. Grundsätzlich eignen sich hierfür insbesondere zwei mögliche Referenzsituationen: - die Verteilungssituation in einem rein marktwirtschaftlich organisierten Gesundheitssystem ohne Krankenversicherung sowie - die Verteilungssituation in einem System mit Krankenversicherung auf der Grundlage von risikoäquivalenten Prämien. Auf einem Gesundheitsmarkt ohne Krankenversicherung zahlen die Nutzer der Gesundheitsleistungen gemäß ihrer Inanspruchnahme. Entsprechend leisten „Gesunde" geringe 1

Vgl. dazu auch den Beitrag von Henke in diesem Band.

Umverteilungseffekte in der Finanzierung von Gesundheitsleistungen • 701

Finanzierungsbeiträge, „ K r a n k e " leisten hohe Finanzierungsbeiträge. Demgegenüber ist in einem Krankenversicherungssystem mit risikoäquivalenten Beiträgen zwischen vorhersehbaren und nicht-vorhersehbaren I n a n s p r u c h n a h m e n (und Kosten) zu unterscheiden: Für die vorhersehbaren Ausgaben (etwa von Menschen mit einer chronischen Erkrankung) gilt, dass der Versicherer die zu erwartenden Mehrkosten gegenüber den vorhersehbaren Ausgaben Gesunder in die Versicherungsprämie einkalkuliert - wie auf dem Gesundheitsmarkt ohne Krankenversicherung tätigen also die (vorhersehbar) Kranken hohe Ausgaben, dieses M a l in Form von Krankenversicherungsbeiträgen. Unvorhersehbare Ausgaben (etwa f ü r akute Erkrankungen oder Unfälle) werden hingegen unter Krankenversicherungsschutz (anders als auf dem Gesundheitsmarkt ohne Krankenversicherung) kollektiv durch die Versicherungsgemeinschaft finanziert. In der Ex PostBetrachtung hat die Versicherung daher auch bei risikoäquivalenten Beiträgen umverteilt zwischen denen, die (zufällig) gesund geblieben sind, und denjenigen, die (zufällig) krank geworden sind; eine Umverteilung f ü r die nicht-zufälligen Ausgaben hat hingegen nicht stattgefunden. Die Situation der Existenz eines Krankenversicherungssystems mit risikoäquivalenten Beiträgen gilt im allgemeinen als Referenzszenario f ü r die Analyse (Henke/Behrens 1989, Z i m m e r m a n n / J a n k o w s k i 2 0 0 4 , Wenzel 1999, Simon 2001). Der G r u n d hierfür ist, dass sich dieses Szenario bei unterstellter Risikoaversion der Bevölkerung unter wettbewerblichen Bedingungen und unregulierter Prämienkalkulation der Versicherer herausbilden w ü r d e (Zweifel/Hauser 1987). Andere Modelle der Finanzierung von Versicherungsschutz - etwa die Erhebung gesundheitszustandsunabhängiger Beiträge - würden auf dem M a r k t nicht realisiert werden können; sie setzen vielmehr staatliche Interventionen voraus. Bei Realisation solcher anderen Modelle können dann weitere Umverteilungen, die über die zwischen zufällig Gesunden und zufällig Kranken hinausgehen, entstehen bzw. politisch durchgesetzt werden. Zwei Umverteilungsdimensionen sind hierbei von besonderem Interesse: - Eine Umverteilung von Menschen mit vorhersehbar geringem Ausgabenniveau zu Menschen mit vorhersehbar h o h e m Ausgabenniveau; zahlen solche „guten Risiken" f ü r „schlechte Risiken" bei der Finanzierung von Gesundheitsleistungen mit, ist von „Risikosolidarität" die Rede (van de Ven/Ellis 2000). Empirisch kann dann untersucht werden, in welchem Umfange Umverteilung von guten zu schlechten Risiken (z.B. auch „Jung" zu „Alt") stattfindet. - Demgegenüber wird von „Einkommenssolidarität" gesprochen, wenn Menschen mit hohen Einkommen f ü r Menschen mit niedrigen Einkommen bei der Finanzierung von Gesundheitsleistungen mit zahlen. Empirisch kann das A u s m a ß dieser Umverteilung sowohl gegenüber dem Referenzszenario risikoäquivalenter Beiträge als auch gegenüber dem Szenario mit Risikosolidarität aber ohne Einkommenssolidarität abgeschätzt werden. Vor diesem Hintergrund ergibt sich der weitere Gang dieses Papieres wie folgt: In den unterschiedlichen Gesundheitssystemen werden die möglichen Finanzierungskomponenten unterschiedlich eingesetzt. Daher sind auch die Verteilungswirkungen unterschiedlich (Abschn. 2). Anschließend wollen wir die verschiedenen Umverteilungsdimensionen f ü r das deutsche Gesundheitssystem näher untersuchen (Abschn. 3), bevor ein eher kursorischer Überblick über Verteilungseffekte von Reformvorschlägen f ü r das deutsche Gesundheitssystem gegeben wird (Abschn. 4).

702 • F. Buchner, R. Deppisch und J. Wasem

2.

Eine internationale Perspektive auf interpersonelle Umverteilungseffekte bei der Finanzierung von Gesundheitsleistungen

Keines der international realisierten Finanzierungssysteme von Gesundheitssystemen stützt sich auf nur eine der vier generellen Finanzierungskomponenten. Vielmehr handelt es sich bei den Finanzierungssystemen um Mischformen mehrerer, häufig sogar aller vier Komponenten mit unterschiedlichen Schwerpunkten. Die einzelnen Finanzierungskomponenten haben jeweils ganz typische Umverteilungswirkungen. Diese werden in der jeweiligen Realisierung häufig durch flankierende Regelungen verstärkt, abgeschwächt oder anderweitig verändert (Mossialos et al. 2002). Die Umverteilungseffekte für ein Finanzierungssystem ergeben sich aus dem Zusammenspiel der unterschiedlichen Finanzierungskomponenten. Steuern werden in Nationalen Gesundheitssystemen als dominante Finanzierungsquelle eingesetzt, spielen jedoch auch in Krankenversicherungssystemen (z.B. als Steuerzuschuss in die Krankenversicherung) eine Rolle. Steuern auf das Einkommen sind in der Regel progressiv ausgestaltet; indirekte Steuern wirken in einer Querschnittsbetrachtung bei einheitlichem Tarif aufgrund der überdurchschnittlichen Konsumquoten von Haushalten mit niedrigen Einkommen regressiv, in einer Lebenszyklusbetrachtung und unter Berücksichtigung ermäßigter Steuersätze für den Grundbedarf ergibt sich ein differenziertes Ergebnis. Die Steuerzahlungen sind in aller Regel nicht mit dem Gesundheitsrisiko der Steuerpflichtigen verknüpft2, so dass im Vergleich zum Referenzszenario eine Umverteilung von Gesunden zu (chronisch) Kranken realisiert wird. Soziale Krankenversicherung erhebt in der Regel als dominante Finanzierungsquelle einkommensabhängige Beiträge; da der Beitragssatz mit dem Einkommen nicht steigt, liegt insoweit eine proportionale Finanzierungskomponente vor. Eine absolute Beschränkung des Krankenversicherungsbeitrags (in Form einer Beitragsbemessungsgrenze) macht dieses System in vielen Fällen regressiv. Durch Ausnahmeregelungen bei der Beitragszahlung bzw. der Möglichkeit für bestimmte Berufs- oder Einkommensgruppen, die Solidargemeinschaft zu verlassen, wird der Effekt weiter verändert. Die Beitragszahlungen in die gesetzliche Krankenversicherung sind in aller Regel ebenfalls nicht mit dem Gesundheitsrisiko der Versicherten verknüpft, so dass sich auch hier im Vergleich zum Referenzszenario eine Umverteilung von Gesunden zu chronisch Kranken ergibt. Kein so klares Bild ergibt sich aufgrund der unterschiedlichen Funktionen, die diese in verschiedenen Gesundheitssystemen wahrnimmt (Mossialos/Thomson 2002, Wasem et al. 2004), in Bezug auf die Private Krankenversicherung. Eine private Krankenversicherung mit risikogerechten Prämien als Grundabsicherung der Bevölkerung wirkt regressiv, zumal einkommensschwächere Schichten einen schlechteren Gesundheitszustand haben (Mielck 2005). Als Zusatzversicherung wird PKV-Schutz vor allem von Besser-Verdienenden nachgefragt, was wie eine progressive Finanzierungskomponente wirkt. Eine Umverteilung von Gesunden zu chronisch Kranken ist hier beispielsweise durch sogenannte Risikozuschläge deutlich eingeschränkt. Am stärksten regressiv sind die out-of-pocket payments. Die soziale Ungleichheit der Gesundheitslagen bewirkt bei Beziehern geringerer Einkommen zumindest relativ, möglicherweise auch absolut eine überdurchschnittliche finanzielle Belastung. Insoweit direkte

2

Vgl. aber Verbrauchssteuern auf Tabak und Alkohol, die auch mit den (späteren) höheren Gesundheitsausgaben der sozialen Sicherungssysteme begründet werden.

Umverteilungseffekte in der Finanzierung von Gesundheitsleistungen • 703 Zahlungen der Patienten von der Steuer abgesetzt werden können, ergeben sich entsprechende Umverteilungseffekte solcher Transfers. Diese Umverteilung von Gesunden zu Kranken ist allerdings im Grunde durch das Steuersystem finanziert. Empirisch haben Wagstaff und van Doorslaer (2000) Ende der 90er Jahre die Umverteilungseffekte bei der Finanzierung der Gesundheitsversorgung auf Haushaltsniveau für 12 europäische Staaten sowie die USA untersucht. Die Studie bezieht sich ausschließlich auf die Umverteilungseffekte auf der Finanzierungsseite, ohne Berücksichtigung der Verteilung der Gesundheitsausgaben. Zunächst wurde der Anteil unterschiedlicher Finanzierungsquellen an den Gesamteinnahmen des Gesundheitswesens eines Staates bestimmt (Tabelle l ) . 3 Die Tabelle zeigt, dass sich die Länder - abgesehen von der Schweiz und den USA (starke private Finanzierungskomponente) sowie Italien - in eine Gruppe weitgehend steuerfinanzierter Systeme (Steuern über 5 0 % ) und eine Gruppe weitgehend sozialversicherungsfinanzierter Systeme (Sozialversicherung über 5 0 % ) einteilen lassen.

Tabelle 1 Anteil unterschiedlicher Finanzierungsquellen an der Finanzierung der Gesundheitsversorgung im internationalen Vergleich Land

Dänemark (1987) Finnland (1990) Frankreich (1989) Deutschland (1989) Irland (1987) Italien (1991) Niederlande (1992) Portugal (1990) Spanien (1990) Schweden (1990) Schweiz (1992) Großbritannien (1993) USA (1987) Quelle-,

3

Direkte Steuern

Indirekte Steuern

Allgemeine Steuern

Sozialversicherung

Summe öffentlich

Privatversicherung

Direkte Zahlungen

Summe privat

72,5%

12,2%

84,7%

0,0%

84,7%

1,5%

13,8%

15,3%

51,0%

24,0%

75,0%

11,0%

86,0%

0,0%

14,0%

14,0%

0,0%

73,6%

73,6%

6,3%

20,1 %

26,4%

10,5%

7,2%

17,7%

65,0%

82,7%

7,1%

10,2%

17,3%

28,5%

39,3%

67,8%

7,3%

75,1%

10,0%

14,9%

24,9%

21,0%

17,2%

38,2%

39,2%

77,4%

1,8%

20,9%

22,6%

6,3%

5,0%

11,3%

64,6%

75,9%

16,3%

7,7%

24,1 %

20,7%

34,5%

55,2%

6,0%

61,2%

1,4%

37,4%

38,8%

30,8%

25,5%

56,3%

22,0%

78,3%

2,4%

19,3%

21,7%

63,5%

8,4%

71,9%

17,8%

89,7%

0,0%

10,3%

10,3%

23,9%

4,8%

28,7%

6,9%

35,6%

40,5%

23,9%

64,4%

29,0%

35,0%

64,0%

20,0%

84,0%

7,0%

9,0%

16,0%

28,1 %

7,4%

35,5%

13,3%

48,7%

29,2%

22,1%

51,3%

Wagstaff/van Doorslaer ( 2 0 0 0 )

Die Beiträge zur Basisversicherung in der Schweiz wurden in der Studie als „Privatversicherungsprämien" klassifiziert, da sie zum damaligen Zeitpunkt (1992) weder verpflichtend waren noch einkommensabhängig sind.

704 • F. Buchner, R. Deppisch und J. Wasem

nach Einkommen gerankt Quelle: Wagstaff/van Doorslaer (2000)

Abbildung 1 Der Kakwani-Index

Als zentrales Instrument zur Messung für „Gerechtigkeit" bei der Finanzierung der Gesundheitsversorgung wurde der Kakwani-Index verwendet 4 . Der Kakwani-Index misst die Progressivität einer Steuer oder Abgabe auf Haushaltsebene, ohne eine Verrechnung mit den in Anspruch genommenen Leistungen vorzunehmen. Der Index baut auf dem Konzept der Lorenz-Kurve und des Gini-Koeffizienten auf. Ausgegangen wird von der Lorenzkurve des Vorsteuereinkommens bzw. des „Vorabgabeneinkommens" Lprg (p). Zusätzlich wird die Konzentrationskurve der Finanzierungsbeiträge für Gesundheit Lp a y(p) eingetragen, entsprechend der Lorenzkurve nach aufsteigendem Vorabgabeneinkommen gereiht (Abbildung 1). Die Fläche zwischen den beiden Kurven bildet ein sinnvolles M a ß für die Progressivität der Finanzierung der Gesundheitsausgaben. Der Kakwani-Index ergibt sich als das Zweifache der Fläche zwischen den beiden Kurven. Falls Lpre(p) oberhalb von ^pay(p) liegt, handelt es sich um ein progressives Finanzierungssystem und der Index ist positiv, liegt die Lpay(p) oberhalb der L^re (p) so hat der Index ein negatives Vorzeichen und das System ist regressiv. Es ist durchaus möglich, dass sich die beiden Kurven Lpre (p) und Lprg (p) schneiden, wenn etwa das Finanzierungssystem oder eine Finanzierungskomponente in den unteren Einkommensbereichen progressiv wirkt und in den höheren Einkommensgruppen regressiv. Der Kakwani-Index rechnet dieses gegeneinander auf. Ein konkretes Beispiel für eine solche Finanzierungskomponente könnte eine Sozialversicherung mit konstantem Beitragssatz bis zu einer absoluten

4

Bei Wagstaff und van Doorslaer werden auch andere Messinstrumente wie etwa der Suits' Index verwendet. Diese werden hier nicht näher beschrieben.

Umverteilungseffekte in der Finanzierung von Gesundheitsleistungen • 705

Beitragshöchstgrenze sein, die für spezielle Gruppen mit geringem Einkommen eine Beitragsminderung oder Beitragsbefreiung vorsieht. Tabelle 2 gibt die Werte des Kakwani-Index für die unterschiedlichen Finanzierungsquellen sowie das Gesamtsystem für jedes der untersuchten Länder für die Studie von 1 9 9 9 wieder. 5 Insgesamt waren Steuern als Finanzierungsinstrument im Gesundheitswesen in allen untersuchten Ländern progressiv. Bei der sozialen Krankenversicherung zeigt der Index unterschiedliche Ergebnisse. Außer in Deutschland und den Niederlanden war die Sozialversicherung in allen Ländern progressiv, allerdings in geringerem Maße als die direkten Steuern. Die regressive Wirkung in den Niederlanden ergibt sich aus der Tatsache, dass höhere Einkommensgruppen zum Untersuchungszeitpunkt aus der sozialen Krankenversicherung ausgeschlossen waren; in Deutschland ergibt sie sich aus der Möglichkeit höherer Einkommensgruppen, aus der G K V auszutreten. Auch die Begrenzung des Beitrags zur Sozialversicherung durch eine Beitragsbemessungsgrenze trägt zur regressiven Wirkung bei. Die Situation in den Niederlanden hat sich durch eine Gesundheitsreform, in welcher ab Jahresbeginn 2 0 0 6 die klassische Trennung zwischen substitutiver privater Krankenversicherung 6 und Sozialversicherung zugunsten eines einheitlichen Versicherungssystems aufgehoben wurde, deutlich verändert (Greß et al. 2 0 0 6 ) . An dem Befund für Deutschland hat die Finanzierungsreform durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hingegen keine grundsätzliche Veränderung bewirkt. Hinsichtlich der Progressivität der Finanzierung der privaten Krankenversicherung zeigte die Untersuchung von Wagstaff und van Doorslaer keinen klaren Trend (vgl. Tabelle 2), was - wie bereits erwähnt - an den heterogenen Funktionen privater Krankenversicherung in unterschiedlichen Gesundheitssystemen liegt. So stellt der PKV-Schutz in Portugal, Spanien, Italien und England meist eine Art Doppelversicherung dar, die vor allem von den höheren Einkommensgruppen nachgefragt wird und deswegen (mit Ausnahme Spaniens) als progressiv erscheint. Die substitutive private Krankenversicherung findet sich neben Deutschland in der Schweiz (in anderen Klassifizierungen wird diese Versicherung unter Sozialversicherung eingeteilt) und in den USA (und fand sich in Holland). In der Schweiz (aufgrund der Prämien in Form von Kopfpauschalen) und in den USA ist diese Art der Versicherung stark regressiv. Für Deutschland weist die Untersuchung eine deutlich progressive Wirkung auf, da die substitutive Krankenversicherung aufgrund der rechtlichen Rahmenbedingungen überwiegend von den höheren Einkommensgruppen nachgefragt wird. Auch Zusatzversicherungen in der PKV weisen keine einheitlichen Verteilungswirkungen auf, je nachdem von welchen Bevölkerungsgruppen sie insbesondere abgeschlossen werden (was wiederum mit der Art der versicherten Leistungen zusammenhängt). Die Zahlungen aus eigener Tasche bilden - in allen Ländern - die regressivste Finanzierungskomponente. Bei den Gesamtsystemen zeigen die Sozialversicherungsländer Deutschland und Niederlande (Stand vor der holländischen Gesundheitsreform) mit Opt-out-Möglichkeit bzw. -Zwang für diejenigen mit höheren Einkommen ein regressives System, während Frankreich mit einem weitgehend die gesamte Bevölkerung umfassenden System leicht progressiv ist. Die weitgehend steuerfinanzierten Systeme in England, Spanien, Finnland und

5

Bei einem internationalen Vergleich in diesem Themenbereich ergeben sich eine ganze Reihe von methodischen Herausforderungen, auf welche an dieser Stelle aber nicht genauer eingegangen werden kann. Interessierte seien auf die angegebene Originalliteratur verwiesen.

6

In den einschlägigen EU-Richtlinien wird von „substitutiver" privater Krankenversicherung gesprochen, wenn diese potenziell in der Lage ist, den GKV-Schutz zu ersetzen.

706 • F. Buchner, R. Deppisch und J. Wasem Tabelle 2 Kakwani-Index für verschiedene Länder Land

Direkte Steuern

Indirekte Steuern

Allgemeine Steuern

Dänemark (1987) Finnland (1990) Frankreich (1989) Deutschland (1989) Irland (1987) Italien (1991) Niederlande (1992) Portugal (1990) Spanien (1990) Schweden (1990) Schweiz (1992) Großbritannien (1993) USA (1987)

0,0624

-0,1126

0,0372

0,1272

-0,0969

0,0555

Quelle:

Summe öffentlich

Privatversicherung

Direkte Zahlungen

Summe privat

Summe Zahlungen

0,0372

0,0313

-0,2654

-0,2363

-0,0047

0,0937

0,0604

0,0000

-0,2419

-0,2419

0,0181

0,1112

0,1112

-0,1956

-0,3396

-0,3054

0,0012

Sozialversicherung

0,2488

-0,0922

0,1100

-0,0977

-0,0533

0,1219

-0,0963

-0,0067

-0,0452

0,2666

n.a.

n.a.

0,1263

n.a.

-0,0210

-0,1472

-0,0965

n.a.

0,1554

-0,1135

0,0343

0,1072

0,0712

0,1705

-0,0807

-0,0612

0,0413

0,2003

-0,0885

0,0714

-0,1286

-0,1003

0,0833

-0,0377

0,0434

-0,0703

0,2180

-0,0347

0,0601

0,1845

0,0723

0,1371

-0,2424

-0,2287

-0,0445

0,2125

-0,1533

0,0486

0,0615

0,0509

-0,0224

-0,1801

-0,1627

0,0004

0,0529

-0,0827

0,0371

0,0100

0,0100

-0,2402

-0,2402

-0,0158

0,2055

-0,0722

0,1590

0,0551

0,1389

-0,2548

-0,3619

-0,2945

-0,1402

0,2843

-0,1522

0,0456

0,1867

0,0792

0,0766

-0,2229

-0,0919

0,0518

0,2104

-0,0674

0,1487

0,0181

0,1060

-0,2374

-0,3874

-0,3168

-0,1303

Wagstaff/van Doorslaer (2000)

Dänemark wirken in der Regel proportional oder leicht progressiv. Schweden und besonders Portugal zeigen allerdings eine regressive Wirkung, bei Portugal ist dies auf den höchsten Anteil aller in die Untersuchung einbezogenen Länder an direkten privaten Zahlungen zurückzuführen. Stark regressiv sind - wenig überraschend - die zu einem großen Teil auf privater Finanzierung aufbauenden Systeme in der Schweiz und den USA. Zum Teil sind die verwendeten Daten relativ alt und reichen bis in die 80er Jahre zurück, was die Aussage der Untersuchung sicher in einigen Punkten einschränkt, wie etwa in den Niederlanden, wo die Struktur des Gesundheitssystems in der Zwischenzeit komplett umgestellt wurde, oder der Schweiz, wo 1 9 9 6 eine Pflichtversicherung eingeführt wurde. Aber auch in anderen Ländern gab es in der Regel eine ganze Reihe von Reformen in den letzten beiden Jahrzehnten. Dennoch stellen die dargestellten Studien nach wie vor wesentliche empirische Grundlagen zum internationalen Vergleich von interpersoneller Umverteilung bei der Finanzierung von Gesundheitsleistungen dar.

3.

Umverteilungseffekte im deutschen Krankenversicherungssystem

Im Folgenden werden zunächst die zentralen Umverteilungseffekte innerhalb des Systems der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung vorgestellt (Abschn. 3.1.): Wir geben einen Überblick über die interpersonellen und intergenerationellen Umverteilungseffekte und behandeln anschließend auch die Effekte interregionaler Umverteilung. Im Weiteren werden zum Einen die Verteilungswirkungen innerhalb der privaten Krankenversicherung

Umverteilungseffekte in der Finanzierung von Gesundheitsleistungen • 707

(Abschn. 3.2) und zum Anderen die spezifischen Umverteilungseffekte an den Schnittstellen der beiden Versicherungssysteme G K V und P K V (Abschn. 3.3) skizziert. 3.1.

Umverteilungseffekte in der gesetzlichen Krankenversicherung

In den vergangenen Jahrzehnten sind eine Reihe von empirischen Verteilungsanalysen mit dem Ziel der Untersuchung der interpersonellen und intergenerationellen Umverteilungswirkungen innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung vorgelegt worden, überwiegend von Finanzwissenschaftlern. Andel untersuchte im J a h r 1 9 7 5 in seiner Studie als einer der ersten die Wirkungen einzelner interpersoneller Umverteilungswirkungen und Verteilungsströmungen in einer Querschnittbetrachtung (Andel 1 9 7 5 ) . Weiterentwicklungen des Ansatzes von Andel wurden in nachfolgenden Verteilungsanalysen von Ott ( 1 9 8 1 ) , Becker ( 1 9 8 5 ) und Henke und Behrens ( 1 9 8 9 ) unternommen. Weitere Studien stammen etwa von Wenzel ( 1 9 9 9 ) , Lutz und Schneider ( 1 9 9 7 ) , Raffelhiischen mit unterschiedlichen Mitautoren ( 2 0 0 2 u. 2 0 0 6 ) sowie aus dem Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung ( 2 0 0 5 / 2 0 0 6 ) . Tabelle 3 gibt einen Überblick über zentrale Studien, die zu den interpersonellen und intergenerationellen Umverteilungseffekten in den letzten Jahren vorgelegt wurden. Den Studien ist gemeinsam, dass die Verteilungswirkung mit dem Konzept der Differentialinzidenz gemessen wird und als Referenzsystem (wie in Abschn. 1 beschrieben) das Äquivalenzprinzip dient. Das heißt, ein Umverteilungsgewinn einer Gruppe liegt vor, wenn im Vergleich zur Finanzierung über risikoäquivalente Beiträge geringere Beiträge gezahlt werden; dabei werden überwiegend die tatsächlich durchschnittlich in Anspruch genommenen Leistungen einer Gruppe angesetzt, weil die risikoäquivalenten Beiträge bei einperiodigen Beiträgen den zu erwartenden Leistungen entsprechen. Raffelhüschen arbeitet zudem im intergenerationellen Kontext mit dem Konzept der Generationenbilanzen. Die Studien unterscheiden sich - auch aufgrund der unterschiedlichen Zeitpunkte, in denen sie durchgeführt wurden - in der für die Berechnung verwendeten Datenbasis: Teilweise werden Kassendaten, teilweise Befragungsdaten (EVS) verwendet und unterschiedlich miteinander verknüpft. Sofern die interpersonelle Verteilungswirkung betrachtet wird, wird der Querschnitt modelliert, bei intergenerationeller Betrachtung ein Längsschnitt, für dessen Konstruktion unterschiedliche Modellannahmen getroffen werden. Teilweise sind Versichertengruppen, teilweise Individuen Objekte der Betrachtung. Wir berichten im Folgenden überwiegend die Ergebnisse der aktuellsten Studie (Moog/ Raffelhüschen 2 0 0 6 ) , die auf Basis von Daten des Jahres 2 0 0 3 modelliert, weisen jedoch auf Bestätigung oder Abweichung durch andere Studien hin. Interpersonelle Umverteilungseffekte im Querschnitt M o o g und Raffelhüschen konnten für das Untersuchungsjahr 2 0 0 3 ein Gesamtvolumen der Verteilungsströme von 6 2 , 3 Mrd. Euro identifizieren. Insgesamt wurden über die Beiträge von 2 8 M i o . Nettobeitragszahlern die Leistungsausgaben von 4 2 M i o . Nettoleistungsempfängern quersubventioniert (Moog/Raffelhüschen 2 0 0 6 : 9f.). Hierbei lassen sich auf der interpersonellen Ebene sowohl ein Altersausgleich als auch ein Geschlechter- und ein Familienausgleich identifizieren. Diese enthalten sowohl einkommens- als auch risikospezifische Umverteilungselemente (Wenzel 1 9 9 9 ) . Zudem findet ein originärer Einkommensausgleich statt:

7 0 8

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1+r

(2.11)

which means that the expected marginal productivity of education has to exceed the interest factor (1 + r). A higher interest rate leads to a lower incentive to invest in education because the return on savings is certain and higher than the one of education which remains uncertain. To invest in education, the expected marginal rate of education has to be higher than the interest rate. In this case, individuals shift resources from physical to educational capital as long as condition (2.11) holds. If we assume a stable production function for educational capital, it follows that Ttfi' > P*' O b < b*

(2.12)

where b* is the amount of time invested in education under certainty. This condition holds for all 7i(h) < 1 as long as the marginal productivity of education is higher than in the situation of certainty. A higher risk of illness, i.e. a lower value of n results in a higher marginal productivity of education p'. Because of the diminishing returns on education, investment will be lower the higher the probability of a disability is. In fact, there is an incentive to work as much as possible in the first period and to transfer a larger part of the consumption possibilities to the second period. 10 The question is in how far the individual reacts with his investments to a change in health. In the analysis, health capital is exogenously determined, which implies a nonconsideration of the possibility of investments in health. First, with a higher level of h, learning efficiency is higher and therefore the expected return on education increases.

10

Brunello (2002) analyses the influence of risk aversion on the decision to invest in education in the case of uncertain returns. If there is no possibility to insure oneself against this uncertainty, absolute risk aversion will lead to lower investments.

Health and the Decision to Invest in Education • 733

Using the first-order condition of the optimisation problem with respect to b and implying the implicit function rule gives:

db dh

P'[n'a

+ n a ' y naP"u'm

2 H

+ n \ l + r ) ^

-

+ j r [ a f i ' - (1 + r ) ] a / 3 ' w u

+

Qu^

(Z.ij)

2H

with Q =

~(\+r)]a'pw> 0

(2.14)

The denominator in (2.13) is negative because of the concavity of the utility and the production function. As long as the numerator is positive, a better health capital stock will lead to an increase in investments in education. M o r e precisely, the influence of a higher health capital stock on education can be divided in four effects. First, the term 7r ' a can be interpreted as a security effect. In case of a better health status, the probability of a second working period increases and the return on investments in education is more likely. The strength of this effect increases with a higher learning efficiency because one additional unit of education leads to a higher increase in income. Second, the expression it a' describes the positive effect of health for the learning efficiency. This efficiency effect depends on the probability of a second working period. In this case, higher learning efficiency more likely leads to a higher consumption level in period two. Both effects are stronger if less time is invested in education without an enhancement of health and if the earned income in the second period is low. Third, we observe an interest rate effect + r ) . Here, a higher probability reduces the importance of savings for consumption in the second period and therefore, investments in education increase. The higher the interest rate, the more prominent is the effect because it is possible for the individuals to gain a high interest income with lower savings. In the following, we summarise the first three effects, which all show a positive sign, as investment effect. The fourth and last effect is the substitution effect

which is negative. Here, invest-

ments are declining because with higher learning efficiency the same productivity can be achieved with lower investments in education. This saved time can be used as working time to increase the earned income in period one and a part of the additional income can be transferred via higher savings to the second period. Furthermore, with a higher probability n it is more likely to realise the efficiency gains a ' to compensate a loss in income due to lower investments in education. The overall effect depends on the degree of risk aversion of the individual. With a higher risk aversion the income in case of an illness is weighted more than income when healthy. As long as the income in the healthy state remains unchanged, a higher learning efficiency leads to lower investments in education, more working time in period one and an income transfer to the second period through higher savings. In this case, the substitution effect will outweigh the investment effect and investments in education are likely to decline with a higher health capital stock. With a low risk aversion, the impact of the substitution effect declines and we observe a positive influence of health on education.

7 3 4 • B.S. Schneider, U. Schneider, and V. Ulrich

Wage-based contributions and pay-as-you-go insurance One possibility to reduce the uncertainty about income and consumption level in the case of illness is to introduce a health insurance system. Such a system could help to overcome the precautionary dominated decision about the investments in education by securing the income in the case of illness. Here, we first introduce a pay-as-you-go insurance system based on proportional wage contributions for the second period. All individuals are compulsory insured. Wage-based contributions in the second period can be compared to introducing a proportional tax r € (0,1). Hence, all individuals pay the same share of their labour income and the contributions do not depend on the personal health risks. Moreover, the government does not impose such a contribution on the capital income from savings. If healthy, it follows for the consumption in the second period: c2H

= (1 + r)S + (1 - r ) [ l + 0 E M E O i - 0) 0) LU

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