Fisioterapia II Material De Catedra

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FISIOTERAPIA II.

MATERIAL DE CÁTEDRA

PROPUESTAS TERAPÉUTICAS EN LAS

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES EN

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA.

ÍNDICE.PAGINA Patología       

de Hombro Tendinitis Tendinitis Calcificada Bursitis Ruptura del Supraespinoso Hombro Congelado Dolor simpático referido Síndrome cérvico-braquial

Traumatismos de la cintura escapular  Fractura de clavícula  Fractura de omoplato  Fracturas de hombro  Luxaciones de hombro  Entorsis de hombro Patologías de Codo  Epicondilalgias  Tendinitis del cubital anterior  Tendinitis bicipital  Tendinitis tricipital  Bursitis olecraneana  Artrosis de codo  Artritis de codo  Neuritis cubital  Miositis osificante  Traumatismo de codo  Fracturas de codo  Luxaciones de codo Patología         

de la muñeca y de la mano Fractura de Pouteu-Colles Luxaciones de Muñeca Lesiones traumáticas del carpo y de la mano Síndrome del tunes carpiano Síndrome del canal de Guyon Secciones nerviosas Secciones tendinosas de la mano Enfermedades tendinosas de la mano Contractura de Dupuytren

Patología      

de Cadera Periartritis de cadera Cadera en resorte Contractura del piramidal Enfermedad de los aductores Coxartrosis Coxitis reumatoide

Patología    

de Rodilla Fracturas de rodilla Condromalacia de rotula Enfermedad de Osgood Schlater Gonartrosis

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Esguince de rodilla Lesiones meniscales Bursitis Sinovitis Tendinitis de rodilla Ruptura del tendón rotuliano

Patología        

de tobillo Ruptura del tendón de Aquiles Entorsis de tobillo Traumatismos de Pie Artrosis de tobillo Metatarsalgias Hallux rigidus Fascitis plantar Parálisis del ciático poplíteo externo

Patología       

de columna Cervicalgias Tortícolis Artrosis cervical Artrosis dorsal Artrosis lumbar Lumbalgias Ciatalgias

Mapas de Puntos Motores

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SECCIÓN 1. PATOLOGÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR.

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PATOLOGÍAS DEL HOMBRO.-

Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO.

La causa más frecuente de dolor de hombro es una tendinitis degenerativa. Constituye el 90% de las incapacidades dolorosas no traumáticas. Ha sido denominada bursitis, peri-capsulitis, periartritis, tendinitis, capsulitis adhesiva y hombro congelado. Tendinitis = atricción y degeneración. La postura vertical del hombre y sus actividades cotidianas gastan lentamente los tendones de los músculos supraespinoso y los del manguito rotador (infraespinoso y redondo menor). La gravedad hace tracción sobre la cápsula y los tendones de los brazos colgantes, y el movimiento de flexión y la abducción causan fricción y compresión entre la cabeza del húmero y el ligamento acromio-coracoideo suprayacente. Una degeneración progresiva del manguito se ha notado en personas que no hacen caso del dolor o la disfunción. Con el correr de los años y el uso frecuente de este grupo muscular los manguitos se van desprendiendo de su inserción y muestran signos de adelgazamiento y fibrilación. Esta degeneración se nota más en la “zona crítica” (la porción anterior de dicho manguito, entre el tendón del supraespinoso y el ligamento coraco-humeral), la región de máxima fuerza tensora y el área de anastomosis vascular entre los vasos del húmero y los musculares. Se denomina de esta manera porque es el sitio donde la degeneración y la ruptura del manguito es usualmente isquémico. Durante la actividad o durante la dependencia, la zona crítica se encuentra habitualmente isquémica (sin irrigación). En un lapso de 24hs. permanece isquémica entre 12 y 18hs. Solo cuando la persona esta recostada el manguito se encuentra hiperhémico. Esto explica porqué aparecen síntomas nocturnos. Cuando la intensidad de la degeneración del manguito se torna más aparente, también se nota el desgaste en las tuberosidades del húmero. Esto se debe a la acción del deltoides al elevar el húmero contra la cúpula acromio-coracoidea sin que se le oponga la acción depresora y giratoria de los rotadores. Se pueden agregar a estas la tendinitis proximal del bíceps y la del deltoides. La primera manifiesta un dolor exquisito sobre la inserción de la porción larga del bíceps que se continúa por la corredera bicipital (puede manifestarse también durante la palpación del vientre muscular). En la segunda, el dolor se localiza sobre la “V” deltoidea. En ambos casos y dependiendo de la magnitud del cuadro se observa mayor o menor limitación funcional al movimiento voluntario. El dolor es de incidencia progresiva hasta que se vuelve intolerante y sumamente invalidante. Los hombres describen imposibilidad para alcanzar algo en el asiento de atrás del coche, y las mujeres para abrocharse el corpiño. Ambos manifiestan dolor a la carga o al movimiento simple por encima de la cabeza. 

TRATAMIENTO: en común (ver al final)

1. TENDINITIS CALCIFICADA.A causa de la lesión, hay degeneración hialina del colágeno en el tendón, los cuales se fibrilan, y se separan. Cuando son pulverizados entre las superficies abrasivas del ligamento acromio clavicular y la cabeza del húmero, forman pequeñas partículas no visibles a los Rx. (hasta que alcanzan un tamaño mas importante – Fig. 1-). Estos restos consisten principalmente en sales de calcio en

3 un área altamente vascularizada. Si el tendón se traumatiza la hiperemia resultante absorbe el calcio formando un material líquido calizo, a presión dentro del tendón. La fase abultada presenta un obstáculo mecánico a la abducción suave e indolora, de manera que a los 70º aproximadamente hará impacto bajo el ligamento acromiocoracoideo. El dolor resultará de este incremento de la tensión del tendón por compresión. La abducción repetida del brazo comprime más el abultamiento y hace aumentar la ingurgitación, entonces se presentan mayores incremento del proceso y resulta un círculo vicioso (Fig. 2).

Fig. 1. Imagen radiológica que muestra calcificación del supraespinoso

FIG. 2. Progreso natural de la tendinitis calificada. A: Relación del tendón del supraespinoso con el ligamento acromio-coracoideo y la cabeza del humero. B: La presión repetida por el uso y el abuso diarios. C: Los cambios degenerativos del tendón en la “zona crítica”. La serie inferior sigue a la fase asintomática silente con pasos progresivos hasta el “abultamiento” sintomático. La compresión por cualquier causa externa da por resultado la ingurgitación a través de la circulación del tendón. Los detritus de la fase “silente” absorben liquido y el polvo se vuelve “yeso”. La ulterior irritación e ingurgitación hace que el yeso se expanda (se abulte). Las flechas dobles denotan que cada fase es reversible.

Este incremento e ingurgitación concomitante dará por resultado la ruptura de la masa calcificada, fuera del tendón en diversas direcciones. El depósito se puede romper hacia arriba y colocarse en la bolsa sub-deltoidea, lo que provoca un alivio parcial del dolor, pero engrosando la bolsa y facilitando su adhesión (Fig. 3).

4 La evacuación sub-bursal del depósito puede elevar el suelo de la bolsa y por presión puede romperse hacia el saco bursal; la ruptura provoca un intenso dolor agudo seguido por uno sordo y profundo, dependiendo de la dirección hacia donde se mueva el calcio dentro de la bolsa. La inflamación repetida del saco bursal por presión persistente puede causar engrosamiento crónico del revestimiento de la bolsa, espesamiento del líquido de la misma y adherencia de sus paredes, de la cual resulta una peri-capsulitis adhesiva que conduce a una forma de hombro congelado cuando se recuerda que la pared superior de la bolsa está adherida a la superficie interior del deltoides y a la pared inferior del manguito músculo-tendinoso. 

TRATAMIENTO: : en común (ver al final)

BURSITIS.-

Rara vez es una dolencia primaria, lo más frecuente es que sea la consecuencia de lesiones degenerativas del manguito rotador, y por lo tanto, es un fenómeno secundario. Con íntima relación de las paredes de la bolsa sub-deltoidea, en la parte superior con la fascia sub-deltoidea (altamente vascularizada e inervada por el simpático), y en su parte inferior íntimamente adherida a la porción del supraespinoso del mango rotador, se producirá una bursitis acompañando cualquier irritación o inflamación de los tejidos de dicho manguito.

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Fig. 3. Evolución de la tendinitis calcificada y formación de bursitis. 1. relaciones normales del tendón del supraespinoso con el arco acromiocoracoideo y la cabeza del húmero la íntima relación de la bolsa subdeltoidea y la articulación gleno-humeral. 2. Sitio de depósito calcáreo en el tendón del manguito. 3. El depósito calcáreo abultado ha sido evacuado desde el tendón hacia el espacio sub-bursal. 4. Evacuación parcial hacia el espacio sub-bursal con mucho detritus remanente dentro del tendón. 5. El tendón es evacuado con ruptura hacia la bolsa subdeltoidea. 6. Invasión intra-bursal en forma de “palanqueta de gimnasia”. 7. Bursitis adhesiva en la cual hay un engrosamiento de las paredes de la bolsa y adherencia entre las superficies superior e inferior.

5 Diagnóstico Inicialmente hay dolor, el cual se acentúa en la región del hombro. En los ataques iniciales se localiza en la cara antero-lateral de la articulación escápulo-humeral, en la vecindad del troquiter y del acromión. Es frecuente que se asocie con hiperalgesia local. Hay limitación e impedimento total del movimiento. La razón del dolor es la compresión de la zona lesionada entre la cabeza móvil del húmero, el acromión y el ligamento acromio-coracoideo. El encogimiento del hombro reemplaza suave y fácilmente el movimiento escápulo-humeral. Este encogimiento implica el movimiento de la fase escapular sin movimiento gleno-humeral simultáneo; así la escápula se eleva. TRATAMIENTO Es común en las tres entidades descriptas. El cuadro suele evolucionar en tres fases: 1. Agudo: predominio del componente doloroso. 2. Subagudo: dolor ante activación de la musculatura dañada. 3. Terminal: dolor ante una función anormal.

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Durante la fase aguda: reposo. Las bolsas de hielo obligatoriamente indicadas durante las primeras 48 a 72hs; ya que el calor aumenta la ingurgitación por aumento de la hiperemia local. El hielo disminuye el espasmo, actúa como anestésico cutáneo local y tiene una acción refleja para mitigar el dolor. Se ha demostrado que las temperaturas intramusculares a una profundidad de 3cm no son afectadas hasta después de un período de enfriamiento continuo de 10 a 20 minutos. El enfriamiento se puede aplicar por medio de una toalla con hielo molido, mediante una bolsa con hielo o rociada con cloruro de etilo. Cuando aumenta la amplitud del movimiento y se vuelve menos doloroso, se puede aplicar calor (usualmente al 3er o 4to día). Aún así los agentes criogénicos pueden mantenerse por períodos de 20’ de aplicación durante todo el tratamiento; más aún sobre la fase de recuperación de la función muscular U.S.: Se trata toda la articulación hasta el tercio superior del húmero y toda la porción acromial. Para influir sobre el espasmo muscular es importante es muy importante tratar las raíces desde C8 a D2. En los casos agudos se comienza con 1w/cm2 durante 6’ y se aumenta diariamente hasta lograr 1,5w/cm2 durante 10’-12’. En obesos se pueden necesitar hasta 2w/cm2. En los casos crónicos se puede empezar con 1,5w/cm2 durante 10’, hasta 2 a 2,5w/cm2 en obesos. Se utilizan habitualmente 2 a 3’ de irradiación cervico-dorsal con intensidades que pueden ser mayores. Las bursitis suelen verse en períodos muy agudos, y por tratarse de una aplicación muy localizada se empieza con bajas intensidades (0,5w/cm2) con movimientos de rotación hasta llegar a 1 o 1,5w/cm 2. En los casos agudos suelen ser suficientes de 6 a 10 aplicaciones, y en los crónicos de 12 a 18. Si el lugar de aplicación tiene escaso tejido celular subcutáneo (como en la bicipital) puede recurrirse a un intermediario con agua. Corrientes Diadinámicas: electrodo (+) sobre el vientre muscular del supraespinoso y (-) sobre el tendón. En caso de dolor severo se utiliza DF, LP. Si hay edema y trastornos circulatorios DF y CP. Se inicia el tratamiento diariamente con una intensidad de corriente que no provoque dolor. La sesión se suspende cuando cesa la sensación de corriente. T.E.N.S: Con la aplicación sobre el punto gatillo del electrodo (+) durante 20’. El (-) cierra el circuito sobre el vientre muscular afectado. Magnetoterapia: Campos pulsantes, 15 a 30’ según estadio, 50 a 100 Gauss. Láser: Por cuadrilla de puntos 4J/cm2.

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En la parte terminal se pueden incluir técnicas de Hidroterapia.

RUPTURA DEL SUPRAESPINOSO (HOMBRO PSEUDO-PARALÍTICO) También llamado pseudo-parálisis del Deltoides o desgarro del manguito rotador. En este cuadro se puede observar una dificultad o una imposibilidad (dependiendo que la ruptura sea parcial o total respectivamente) de lograr la movilización activa en la abducción del hombro que contrasta con la conservación de la movilidad pasiva, salvo en caso de espasmo muscular reflejo por dolor, dado que los músculos rotatorios cortos no pueden ya desempeñar su papel de coaptadores de la cabeza humeral y de tensores de la cápsula articular. En caso de rupturas totales, se pueden dar en el vientre del tendón o ser directamente desinserciones. La etiología puede ser:  Traumática brusca, casi siempre en un sujeto joven, el dolor es agudo y la impotencia completa. Desde su comienzo el traumatismo puede ocasionar también una lesión osteo-articular.  Micro-traumática reiterada, por perforación trófica progresiva en los sujetos de edad. El hombro en ese momento pasa lentamente de la fase de hombro doloroso simple a la de pseudo-paralítico (hombro senil). En la mayoría de los casos, la imposibilidad de una abducción pasiva mayor es suficiente elemento diagnóstico (Fig. 4). El mismo se puede corroborar clínicamente mediante la ejecución de la Prueba del brazo caído: en ella se llevan pasivamente los brazos del paciente a los 90º de abducción y se le solicita que vuelva a posición neutra lentamente. Se observará una caída brusca del brazo a los 30º de abducción (aprox.) que será imposible de controlar para el paciente. Otro indicador puede ser establecido a partir de una placa de Rx de hombro (frente). En la misma se observará una elevación de la cabeza humeral en relación con la apófisis supra-glenoidea, consecuencia de la imposibilidad de descender la cabeza humeral por ausencia (total o parcial de jerarquía) del supraespinoso. La RNM terminará de corroborar el diagnóstico

Fig. 4. Desgarro del manguito. El diagrama superior indica el sitio usual del desgarro, parcial o completo. La vista central posterior del paciente abduciendo el brazo indica un movimiento escápulo-humeral adecuado o normal con un desgarro incompleto grande. La vista del lado derecho muestra un desgarro completo. El diagrama inferior muestra, a la derecha, la comunicación entre la articulación del hombro en un desgarro completo, y a la izquierda, la falta de comunicación en un desgarro parcial del tendón o un tendón degenerado.

7 TRATAMIENTO. En las rupturas parciales el tratamiento ha de ser sobre todo conservador, con antálgicos y reeducación. La cirugía se reserva para las rupturas que abarcan mas del 30% (aprox.) de la estructura del tendón o que provocan impotencia grave en un sujeto joven. Los criterios actuales establecen que las tendinitis crónicas y las rupturas parciales se transforman en una indicación netamente quirúrgica después de 6 meses de recuperación infructuosa y sin cambios evolutivos visibles. Si la ruptura es parcial, se trata como una tendinitis del Supraespinoso. Si la ruptura es total el cirujano podrá suturar (rupturas en el vientre) o reinsertar mediante osteosíntesis (tornillos o grampas) en caso de una desinserción. El post quirúrgico siempre cursa con una inmovilización rebatible tipo Velpau (Cabestrillo) de entre 30 y 45 días. Mientras permanezca inmovilizado y/o durante el primer mes del postoperatorio se realizarán aplicaciones de termoterapia con IR y Masajes descontracturantes en la región cervical (opcional, de acuerdo a la realidad del paciente, aunque su gran mayoría sufre las consecuencias del uso del cabestrillo); y movilizaciones pasivas gleno-humerales y escapulares pudiéndose colocar Frío durante o después de la movilización. EL objetivo en esta etapa será primordialmente la recuperación del ROM. Para ello, las Técnicas de descompresión capsular o movilización intrínseca (Kaltenbôrn) pueden ser utilizadas desde los primeros estadíos si son manejadas con cautela. La Magnetoterapia (20’, 100 Gauss en modalidad pulsante) y el Láser (6 a 8 J/cm2) estimularán los procesos cicatrizales en el tendón. Algunos autores consideran que el US puede acarrear micro-traumatismos en la zona de sutura si es utilizado a grande intensidades (mas de 2W/cm 2). La reeducación progresiva se iniciará con el objetivo de lograr una buena tonificación de la musculatura peri-escapular, para lo cual no son necesarios grande amplitudes de movimiento de la articulación gleno-humeral. Progresivamente se buscará el fortalecimiento de toda la musculatura del hombro, poniendo especial atención a no aplicar cargas al músculo suturado o reinsertado, ya que no es extraña su re-ruptura durante los procesos de rehabilitación que sobre-exigen al supraespinoso luego de su reparación. La electroestimulación del deltoides por medio de corrientes excito-motoras de reclutamiento masivo suele ser un buen aliado del terapeuta de no mediar ninguna contraindicación. El proceso de recuperación completa puede demandar entre 4 y 8 meses, siempre en relación a las características del paciente, al tiempo de evolución de la ruptura hasta el momento de la cirugía y al trabajo realizado

HOMBRO CONGELADO Se refiere al hombro anquilosado, en donde el movimiento tanto activo como pasivo está restringido y produce dolor en la articulación escápulo-torácica, así como en la glenohumeral; no tiene causa intrínseca demostrable ni anquilosis ósea; responde de maneras diversas a diferentes formas de tratamiento; y casi siempre tiene una duración autolimitada con recuperación gradual en la mayoría de los casos. Cualquiera de las causas que produce dolor en el hombro puede iniciar con un hombro rígido, pero el hombro congelado ocurre casi siempre cuando coexiste el factor de desuso en una persona con gran tensión emocional, ansiedad, y apatía pasiva (la llamada “personalidad peri-artrítica”), junto con un bajo umbral de dolor. El dolor puede provocar vaso-espasmos por medio de una conexión intrincada de los nervios sensoriales, los ganglios de las raíces posteriores, y el sistema nervioso simpático. El espasmo muscular es un mecanismo de protección para prevenir un movimiento que es doloroso. El paciente colocará el brazo al lado del cuerpo, en

8 una posición pendiente. Esta pendencia inmóvil causará estasis venosa y congestión secundaria, que combinado con la anoxia vaso-espástica producirá un exudado edematoso rico en proteínas y una reacción fibrosa, generando la rigidez capsular que caracteriza al cuadro (Fig. 5). En el hombro congelado el edema inflamatorio proliferativo ocurre en la región del compartimiento osteo-fibroso a la altura de la articulación glenohumeral. Este compartimiento se compone de tejido conectivo laxo a cada lado de la vaina aponeurótica entre la superficie inferior del Deltoides y la superficie externa del manguito rotador.

Fig. 5. Se grafica la perdida de espacio articular como consecuencia de la rigidez y adhesividad capsular. La cápsula normal puede contener hasta 30cc de aire. El espacio puede disminuirse limitando esta capacidad en 0.5 a 3cc

Músculo-esqueléticas

Neurológicas

Vascular Visceral referido DOLOR Vasoespasmo Muscular

Espasmo

Hipoxia

Inmovilización

Vasoespasmo Secundario

Retorno Venoso Disminuido Congestión

Desuso Reacción Fibrosa Incapacidad Funcional

Fig. 6. Etapas esquemáticas hacia la incapacidad funcional del hombro doloroso.

9 Diagnóstico. Cualquier movimiento activo o pasivo presentará resistencia, y hay dolor por estiramiento cuando se hace un movimiento forzado. El brazo queda inmóvil colocado contra la pared torácica adoptando las posiciones de aducción, rotación interna y pendiente. Tratamiento. Evolucionan en tres (3) períodos de duraciones variables: 1. Período de Instalación. En el que el elemento predominante es el dolor (con punzadas durante los movimientos), está acompañado por la instalación progresiva de una limitación pasiva y activa de los movimientos del hombro. 2. Período de Rigidez: El dolor disminuye y desaparece, solo persiste un verdadero bloqueo mecánico del hombro asociado a los signos clásicos de alguna distrofia (amiotrofia, trastornos vasculares, osteoporosis, etc.). 3. Período de Recuperación: Puede durar de 6 a 18 meses, durante esté período la movilidad articular vuelve progresivamente. La prevención es el mejor tratamiento para el hombro congelado. La finalidad del tratamiento es: aliviar el dolor y recuperar el movimiento normal del hombro. Una serie de investigaciones concluyeron que probablemente los ejercicios terapéuticos son el único tratamiento útil. Dentro de las pautas fisioterapéuticas tenemos:  Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (T.E.N.S.). Se utiliza para disminuir el dolor en la fase precoz y tardía del hombro congelado. Para obtener la máxima eficacia deberá aplicarse antes y/o durante los ejercicios. Si se puede reducir el dolor, el paciente usará más la extremidad y probablemente evitará la rigidez resultante del desuso. Se coloca un electrodo en la depresión bordeada por el acromión lateralmente, espina de la escápula posteriormente y clavícula anteriormente; punto de acupuntura LI 14. Otro canal se puede colocar en la depresión por debajo del acromión anteriormente (punto de acupuntura LI 15 y el otro electrodo en la depresión del acromión posteriormente (punto de acupuntura TW 14).  Ultrasonidos. Clínicamente se utiliza por sus efectos térmicos y mecánicos sobre el tejido. Se suele utilizar antes de extender la cápsula. Dado que el U.S. es muy focal hay que ser muy específico con el tejido diana. Con la afectación tan frecuente de la cápsula inferior en el hombro congelado, puede ser necesario colocar la extremidad en abducción y rotación externa para llegar eficazmente a la porción inferior. De la misma forma, cualquier parte de la cápsula puede tratarse específicamente mediante la adecuada posición de la articulación. El terapeuta puede también extender la cápsula diana mientras aplica el U.S. También se pueden utilizar paños calientes.  Crioterapia. Se pueden utilizar bolsas de hielo, masaje con hielo, torbellinos de hielo, atomizadores de vapor frío. El hielo se puede utilizar posteriormente a la realización de cualquier ejercicio. Además de su efecto analgésico se utiliza para disminuir la inflamación y el edema.

ATROFIA DE SUDDECK (DOLOR SIMPÁTICO REFERIDO) La distrofia simpática refleja, la omalgia y el síndrome hombro-mano–dedo, se han agrupado en una condición médica característica que puede causar un dolor intenso e intratable, imposibilidad funcional progresiva, así como incapacidad. El dolor y la incapacidad resultante se basan en la disfunción del S.N.S. y en el sistema vascular de las extremidades.

10 La circulación de la extremidad superior puede dividirse a grosso modo en arterial y venosa: 1. La circulación arterial se refiere a la acción de bombeo cardíaco, tono vascular y fuerzas gravitacionales que proceden de la porción próxima a la distal de la extremidad. 2. El retorno venoso y el sistema linfático llevan la circulación de regreso por medio de bombeos. Los músculos de la mano y del brazo hacen que el fluido corra en una dirección centrípeta a través de las numerosas válvulas en el sistema venoso y a través de los canales linfáticos. La elevación repetida del brazo por encima del nivel cardíaco, permite que la gravedad ayude al retorno venoso y linfático. Las bombas más importantes se localizan en la axila y en la mano. Estas bombas requieren de movimientos repetidos del manguito rotador (a través de una gama adecuada de movimientos), y flexo-extensión de muñeca y dedos. La porción más grande del aporte arterial, se encuentra en la región palmar de la mano; mientras que la mayor parte del drenaje venoso y linfático está en los tejidos dorsales de la misma. La falla de estas bombas o válvulas puede conllevar a una condición dolorosa e imposibilitante, llamada Síndrome Hombro-Mano-Dedo o Atrofia de Suddeck o Distrofia simpática refleja. Éste síndrome puede iniciarse en el hombro o en la mano. (Fig. N°7) Fig. 7. Bombas del MS y secuencia de instalación del Suddeck

Bombas linfáticas-venosas del miembro superior Secuencias que conllevan a un Sdme. Hombro-mano-dedo

11 Las distrofias simpáticas reflejas han sido divididas arbitrariamente en mayor y menor, en los que la omalgia, el dolor del miembro fantasma, y los dolores centrales de los tractos tálamo cortical o del talámico, constituyen las distrofias mayores. Todas las demás omalgias relacionadas con traumatismo o enfermedad, se consideran como distrofias menores. El síndrome hombro–mano–dedo está ubicado dentro de ésta última categoría. Este cuadro es un complejo sintomático que gradualmente se vuelve una entidad patológica especial. Hay dolor quemante persistente, frecuentemente secundario a un traumatismo. Es un dolor difuso, vago, pobremente delineado. No corresponde a ningún patrón radicular periférico o dermatoma. El dolor quemante se asocia con fenómenos de vaso-espasmo o de vasodilatación, y frecuentemente es descrito por el paciente como insoportable y hasta agudísimo. En este síndrome existe una inmovilización que resulta de la parte afectada con edema crónico, fibrosis, contractura de la articulación y, atrofia ósea y muscular. Los traumatismos iniciales que provocan la distrofia simpática son variados y a menudo no se hacen aparentes. Incluyen infarto cardiovascular como hemiplejía o isquemia coronaria, enfermedad de un disco cervical, traumatismo mecánico, descanso en cama muy prolongado. El factor iniciador puede ser una periartritis sub-aguda (p.e. del hombro), una tendinitis calcificada, una sub-luxación, un hombro congelado o una tendinitis bicipital. No se ha descubierto ninguna causa específica. Diagnóstico. El hombro se afecta primero como una regla, pero la mano dolorosa puede preceder a un aspecto específico del estado causal. Se reconocen tres etapas del complejo: 1. El hombro se vuelve tieso, con limitación de la gama de sus movimientos y puede evolucionar hacia el hombro congelado. La inflamación alrededor del hombro es difuso y no está bien localizado en un tendón o en el área de la bolsa. El hombro puede estar tieso durante varios meses antes que la mano se vea afectada, o puede ocurrir sistemáticamente en ambos. 2. La mano y los dedos se vuelven difusamente tumefactos. Al principio el edema es ardoroso y puede calmarse con elevaciones prolongadas del brazo. Éste edema es predominantemente notorio en el dorso de la mano y usualmente se observa sobre las articulaciones MCF e IF. La piel sobre los nudillos se vuelve inflamada y dolorosa. Dado que el edema se forma bajo los tendones extensores, la flexión se ve cada vez más limitada. Se permite una acción de bombeo menor y con la limitación del hombro para moverse, no puede elevarse el brazo por encima del nivel del hombro, por lo tanto las válvulas no están restringidas. La piel se vuelve atrófica y brillante. El edema que contiene proteínas se convierte en un tejido que se adhiere a los tendones y a las cápsulas articulares y esto imposibilita aún más el movimiento. 3. Las articulaciones sufren atrofia del cartílago por desuso y la cápsula se hace más gruesa. Los huesos sufren osteoporosis difusa. Las causas consideradas como necesarias para la afección del S.N.S. frecuentemente no están presentes. Cuando sí lo están, la entidad clínica resultante se denomina síndrome distrófico simpático reflejo que tiene los siguientes síntomas y signos clásicos: 1. Eventos precipitantes tales como traumatismos, infartos de miocardio y embolias. 2. Dolor e inflamación de la extremidad. 3. Cambios dérmicos en la extremidad que incluyen:  atrofia dérmica  cambios dérmicos de pigmentación  hiperhidrosis  hipertricosis

12  cambios en las uñas 4. Signos y síntomas de inestabilidad vasomotora 5. Dolor y limitación en el rango de los movimientos ipsolaterales del hombro. 6. Cambios tróficos en el tejido óseo. En general la evolución se produce en tras grandes períodos:  Período I: período de comienzo o período pseudo-inflamatorio. Casi siempre progresivo y caracterizado por dolor, edema y trastornos vasomotores (piel cianótica y brillante).  Período II: período de estado. Con trastornos tróficos, dolor que disminuye con el reposo, la piel retoma su coloración normal; aparecen algunos signos radiográficos de osteoporosis.  Período III: período de secuelas. Si no hubo tratamiento se pueden encontrar graves anquilosis, amiotrofias y dolores por fatiga o variaciones climáticas.. TRATAMIENTO. 

Período I: tratamiento del dolor local con:  Crioterapia. Las compresas calientes y las bolsas de hielo por lo general son mal toleradas debido al trastorno vascular. Las bolsas con agua fría a 21º C usualmente son calmantes.  Electroterapia Antálgica debe realizarse mediante aplicación longitudinal a lo largo del MMSS, preferentemente aquellas corrientes que poseen mayor efecto circulatorio, siendo el Baño Galvánico el de mejor aplicación en este caso.  Se pueden utilizar los Baños de Contraste para favorecer la circulación local, aunque puede haber problemas con la tolerancia a las temperaturas calientes de los mismos.

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Período II: se inicia además tratamiento con:  Ultrasonidos. Para la mano y los dedos se deberán utilizar técnicas de vasoconstricción para reducir el edema.  El Vendaje Centrípeto de los dedos y los,  Dispositivos de Compresión Intermitente con el brazo elevado son una indicación muy valiosa.

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Período III: Ultrasonidos: en la fase incipiente se aplica una dosis de 0,5 W/cm 2 a días alternos durante 8´ a 12´. En la parte afectada se aplica con técnica de deslizamiento, y una tercera parte del tiempo se aplicará sobre los ganglios linfáticos correspondientes con técnica de amasamiento por rotación. Se aumenta la dosis hasta llegar a 2 W/cm 2 durante 15´ a 20´. En los casos con escasa inflamación se puede empezar ya con una dosis de 1,5 W/cm 2 y llegar a 2 W/cm2 dos veces a la semana. Generalmente se necesitan de 12 a 24 sesiones. Normalmente el dolor disminuye ya a las pocas sesiones y también la recalcificación empieza rápidamente. La irrigación sanguínea y, sobre todo, el retorno venoso mejoran. Compresión Intermitente. Se realiza con el miembro superior elevado, con una manga. Con períodos largos períodos de compresión de 30’’ o 1´ y 30’’ a 1´ de descompresión. Se pueden aplicar óptimamente los Baños de Contraste durante aproximadamente 30. Baños de Contraste. Se utilizan con diferencias de temperaturas progresivas. Recordemos que el paciente no tolera habitualmente el frío ni el calor intenso, por lo que iniciaremos la aplicación con agua fría a 21º C y caliente que no supere los 38º C, para ir aumentando la diferencia progresivamente y de acuerdo a la tolerancia del paciente hasta los 15º C (frío) y 41º C (calor). Se hará con una relación 1´ frío – 3´ calor, durante por lo menos 20´.

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Vendaje Centrípeto. Se realiza con un cordón redondo de 2 o 3mts. de largo, dedo por dedo y generalmente luego de inmersiones de la mano en agua fría. Luego del período agudo, se puede aplicar además Galvanización del miembro superior y Corrientes Diadinámicas con la modalidad DF. Como siempre, el electrodo (-) se coloca al nivel distal y el (+) a nivel proximal. Se hace con una intensidad de corriente que no provoque molestias y la aplicación se suspende cuando no existe más sensación de corriente.

SÍNDROME CÉRVICO – BRAQUIAL. En su conjunto este síntoma es también llamado:  

Síndrome del orificio costo-clavicular; Síndrome de los Escalenos.

Este síndrome, predominantemente femenino, se caracteriza por una compresión vásculo-nerviosa (vasos sub-claviculares y raíces inferiores C8–D1) del plexo braquial; al nivel de la fosa superclavicular y con una sintomatología caracterizada por: 

 

Dolor (o parestesias) del antebrazo y de la mano (borde interno), que pueden irradiarse a la nuca y acentuados en posiciones que estrechan el desfiladero inter-escalénico. Amiotrofia de los músculos de la mano (Eminencia tenar, Abductor corto, Oponente del Pulgar) Signos vasculares (frialdad, palidez de la mano, cianosis y eritema [“Fenómeno de Raynaud”], edema).

Su etiología, además de los factores posicionales predisponentes, agrupa en realidad a diversas anomalías:

y

micro-traumáticos

a) Etiología costo-clavicular: en la que la compresión se produce entre la 1º costilla y la clavícula, las cuales pueden presentar anomalías congénitas o adquiridas. b) Costilla cervical o Mega-apófisis Cervical (hipertrofia de la apófisis transversa de C7). c) Anomalía de los Escalenos: por fusión de los Escalenos anterior y medio, hipertrofia o espasticidad del Escaleno anterior. d) Síndrome del Pectoral Menor: en el cual el músculo produce una compresión. e) Maniobras Clínicas de Provocación. La prueba del Escaleno Anterior o “Maniobra de Adson” se utiliza para evaluar la función del músculo en la compresión de la arteria subclavia al pasar entre los Escalenos medio y anterior, en dirección a la axila. Para comprimir la arteria, el escaleno anterior debe tensarse desde su origen en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de C4 a C7 hasta su inserción en el tubérculo escaleno de la 1º costilla. Esta tensión se logra pidiéndole al paciente la extensión y rotación de la cabeza hacia el lado afecto para en esa posición realizar una inspiración profunda; mientras tanto el examinador toma el pulso radial de la extremidad afecta estando en posición relajada. La prueba es positiva cuando hay obliteración o disminución del pulso. El espacio entre la 1º costilla y la clavícula también está implicado en la compresión de éstas estructuras neuro-vasculares. Para realizar la prueba, el paciente sentado con los brazos caídos cómodamente a los lados del cuerpo para aproximar la superficie anterior de la costilla a la cara posterior de la clavícula.

14 Desde esa posición, se debe deprimir en retropulsión la cintura escapular. También se controla el pulso arterial del canal radial.

Fig. 8. A: Síndrome costo-clavicular: el paquete vasculo-nervioso esta comprimido entre la clavícula y la 1º costilla por retracción y depresión de las cinturas escapulares. B: Síndrome del pectoral menor: El paquete vasculo-nervioso puede estar comprimido entre el pectoral menor y la caja costal al elevar los brazos en una posición de abducción y moviendo los brazos hacia atrás de la cabeza.

La maniobra de hiper-abducción implica la circunducción pasiva de la extremidad superior afecta sobre la cabeza mientras el examinador controla el pulso radial. Hipotéticamente existen dos lugares potenciales de torsión del haz neuro-vascular durante esta maniobra. El 1º lugar se genera entre los 0º y 90º de abducción del hombro, lo que implicaría una alteración al nivel del proceso coracoideo; el 2º lugar se encuentra con el hombro a más de 90º, en el espacio costo-clavicular a medida que el mismo se estrecha. La prueba de la elevación del brazo durante 3’ consiste en que el paciente estando sentado con los brazos elevados, abra y cierra los puños lenta y uniformemente durante 3’. El examinador vigila la caída de los brazos y la frecuencia del movimiento.

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Fig. 9. Sdme. Escaleno anterior. A. relación del paquete vasculonervioso. La arteria subclavia (a) pasa por detrás del músculo escaleno anterior, se encorva sobre la 1ª costilla y se le une el plexo braquial (n). La arteria esta separada de la vena subclavia (v) por el músculo escaleno anterior. El escaleno medio (no graficado) yace por detrás del nervio (n). B. El triángulo formado por los escalenos y la 1ª costilla. C. distorsión provocada por el movimiento de la cabeza hacia el lado sintomático. La compresión del paquete vasculonervioso (plexo braquial, arteria subclavia y ocasionalmente la vena subclavia) se puede deducir por la maniobra para el Sdme del escaleno anterior.

TRATAMIENTO. Si se encuentra un punto gatillo miofascial 1, lo ideal es una técnica de aplicación de Frío, ya sea con hielo durante 20’, Masaje con hielo, o con Cloruro de Etilo (Spray) para reducir el espasmo, rociando el área a tratar. Para aplicarlo el paciente se debe situar en posición cómoda; cubrir ojos, nariz y boca si se va a rociar cerca de la cara; pulverizando desde 30 o 45cm permitiendo que el chorro alcance la piel en ángulo agudo para disminuir el impacto. El spray se aplica en una sola dirección; y en caso de un punto gatillo, debe aplicarse sobre la zona de dolor referido. De no existir el punto gatillo el spray se aplica desde el vientre muscular afectado hasta su inserción. Se deben hacer 2 o 3 barridos pero no completamente superpuestos. Luego se aplica el estiramiento. U.S. Siempre hay que tratar el lugar del origen nervioso y todo su curso doloroso a la presión. Se inicia tratando el nivel radicular C3-D2 durante 2’a 6’ con una intensidad de 0,2 a 1,5W/cm 2 con movimiento rotatorio; luego se trata todo el trayecto doloroso del plexo cérvico-braquial durante 2’a 4’ con intensidades de 0,5 hasta 2W/cm2 en la medida que evoluciona con movimiento deslizante. Suelen ser necesarias de 6 a 15 sesiones. Hay que tener precaución con las aplicaciones hiper-térmicas ya que las neuralgias provocadas por hernias discales no responden bien debido al aumento del edema local y, naturalmente, al dolor. De cualquier manera, la aplicación de OC para disminuir el espasmo con calor moderado o de modo pulsante suele dar buenos resultados.

el punto gatillo es un punto hipersensible localizado profundamente en un músculo que produce un patrón de dolor referido 1

16 En esta etapa aguda que aún no permite la aplicación de calor, pueden ser tratadas con Galvanización por inmersión, aunque los casos sub-agudos y crónicos muestran muy buenos resultados. Los electrodos se aplican: (-) en el recipiente de mano a 100cm2 sobre la muñeca; el (+) 150cm 2 en la nuca; intensidad 40mA durante 20’. Se puede utilizar también la T.E.N.S. con técnica de aplicación longitudinal en el miembro superior. Las Corrientes Diadinámicas también pueden aplicarse con una técnica de aplicación en columna cervical y luego sobre el recorrido del nervio afectado. En columna el (-) distal y el (+) proximal al igual que en el recorrido nervioso. Se inicia con DF y LP si el dolor es la molestia más importante. Si la sensación de pinchazos se debe a un edema debe mantenerse DF y CP. Se aumenta la intensidad hasta que se note la corriente con claridad o hasta el umbral de dolor. Se deja hasta que cese la sensación de corriente. La aplicación de Láser de baja potencia a dados muy buenos resultados con aplicaciones puntuales de láser de HeNe o GaAs con intensidades de 4 a 6J/cm 2 en casos agudos y de 6 a 8J/cm2 en casos crónicos sobre la columna cervical, más aplicaciones puntuales sobre puntos superficiales del recorrido de los nervios periféricos. La Magnetoterapia también suele ser una indicación útil y efectiva. En este caso se recomiendan aplicaciones de 20’ a una intensidad de 80-100 Gauss. El complemento mediante técnicas de relajación (Masoterapia suave y Elongación –en caso de los escalenos-) puede favorecer la evolución del cuadro.

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TRAUMATISMOS DE LA CINTURA ESCAPULAR.

Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.FRACTURA DE CLAVÍCULA. Bastantes frecuentes sobre todo en los deportistas y en niños. Se deben en general a una caída sobre el hombro o a un golpe directo. Es muy frecuente que las partes se cabalguen y, eventualmente, haya una cierta angulación. Se pueden encontrar alteraciones vasculares (vasos sub-claviculares) y nerviosas (plexo braquial). El tratamiento es ortopédico o quirúrgico con osteosíntesis por clavo intra-medular, placa atornillada o, incluso, por fijación externa, lo cual permite una reeducación más precoz. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:

1. Durante la inmovilización (aproximadamente 5 semanas):  Crioterapia Antálgica.  Magnetoterapia. 50Hz, Pulsante a 200Gauss durante 30’ (para la fase de consolidación ósea) 2. Después de la inmovilización:  Termoterapia que actúe como preparatoria para el ejercicio. Generalmente la radiación IR es suficiente. Recordar la posibilidad de osteosíntesis como elemento de reducción de la fractura.  Crioterapia. se mantiene la aplicación de luego de la actividad.  Magnetoterapia. 25Hz, Continua a 200Gauss durante 30’ (para el tratamiento del dolor residual).

Fig. 10. Tipos de fracturas de hombro

FRACTURAS DE OMÓPLATO Muy a menudo son producidas por un golpe directo sobre la escápula. Estas fracturas pueden ser de diversos tipos: A) Fracturas de cuello quirúrgico; con o sin desplazamiento. B) Fracturas de la gleno; o del cuello anatómico. El tratamiento de estos dos tipos será incluido dentro de las Fracturas de Húmero. C) Fractura del cuerpo; (estrellada, longitudinal, transversa, de un ángulo) muy a menudo benignas o a veces con gran desplazamiento. D) Fracturas de las apófisis; (coracoides o acromión) el tratamiento es ortopédico o quirúrgico con necesidad de osteosíntesis en los grandes desplazamientos.

18 TRATAMIENTO: 1. Durante la inmovilización: a. Termoterapia; b. Electroterapia Antálgica; c. UV; d. Iontoforesis. e. Magnetoterapia. 2. Después de la inmovilización: Cualquier técnica de Termoterapia que actúe como preparatoria para el ejercicio. Se puede usar Impulso-terapia (electroestimulación) con impulsos Exponenciales de 30ms a 50ms durante 20’ para aumentar la irrigación local. Si hubo atrofia muscular importante durante la inmovilización se pueden utilizar Corrientes Interferenciales durante 15 a 20’.

FRACTURAS DE HOMBRO Interesan la Cavidad Glenoidea, el Cuello Anatómico del Omóplato y la Epífisis Superior del Húmero (Fig. 11) Extremidad Superior del Húmero. a) Fracturas de cuello anatómico o quirúrgico: pueden estar impactadas o no. El tratamiento es ortopédico en los casos sin gran desplazamiento e impactadas, como también en los niños y en personas de edad, en los otros casos es en principio quirúrgico. b) Fracturas del Troquiter: a menudo con desplazamiento por la tracción del supraespinoso y del resto de los músculos del manguito rotador. Se trata generalmente con osteosíntesis por tornillo de fijación. c) Fracturas del Troquín: Mucho más rara. Se debe a la tracción del Subescapular que puede resultar lesionado. El tratamiento es preferentemente ortopédico. d) Fractura de la cabeza del Húmero: Puede llegar a ser un verdadero estallido. En el caso de los niños se pueden presentar desprendimientos epifisiarios.

Fig. 11. Diferentes tipos de fractura de hombro

Todas estas fracturas pueden estar asociadas a una luxación con deterioro más o menos importante de las partes blandas. Las complicaciones posibles son: -

Necrosis avascular de un fragmento;

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-

Lesiones del plexo braquial; Compresión del paquete vascular axilar.

TRATAMIENTO. 1. Período de inmovilización total del Hombro: Crioterapia para disminuir el dolor. 2. Periodo de inmovilización relativa: Termoterapia descontracturante; T.E.N.S.; Corrientes Diadinámicas; US. sobre puntos dolorosos; Impulsoterapia con 30 50ms para mejorar el aporte sanguíneo. 3. Período de movilización: Termoterapia preliminar; Hidroterapia. 4. Período de consolidación concluida: Hidroterapia. Magnetoterapia: Puede aplicarse si se presentan retrasos de consolidación o pseudoartrosis; y durante los períodos de inmovilización absoluta o relativa para acelerar los procesos de cicatrización. En el primero de los casos serán necesarios 200Gauss, durante 30’, seleccionando generadores de una frecuencia de 50hz y con aplicaciones diarias y de hasta dos sesiones diarias en modalidades pulsadas 2. NOTA: 1. Se pueden llegar a tratar complicaciones como Hombro doloroso y Síndrome hombro mano dedo a partir de estas fracturas.

LUXACIONES DE HOMBRO Se establecen aquí diferentes tipos de posibilidades de luxaciones articulares en el hombro. 1. Luxaciones escápulo humeral: Se produce muy a menudo por un traumatismo sobre el brazo en abducción y rotación externa (caída sobre el brazo extendido), esto para su forma más común, la luxación anterior, que ocurre en más del 90% de los casos. En ella la cabeza humeral “escapa” entre los ligamentos gleno-humerales. Existen cuatro variedades de luxaciones gleno-humerales (Fig. 10): a) antero-interna (sub-clavicular – sub-coracoidea) b) antero-superior c) inferior o sub-glenoidea d) posterior o sub-espinal. La inmovilización del tipo rebatible (Velpau) suele durar de 2 a 3 semanas (dependerá de la gravedad) a) Durante la inmovilización: Termoterapia (IR, Fango, etc); Electroterapia Antálgica; Crioterapia. b) Después de la inmovilización: Termoterapia preparatoria para la actividad. Es necesario una vez obtenido el alta del deportista, fortalecer todos los grupos musculares periarticulares del hombro haciendo mayor hincapié en el grupo anterior si se trata de luxaciones anteriores.2. Luxaciones recidivantes: Son esencialmente anteriores y se observan sobre todo en sujetos jóvenes y deportistas. Se deben a malformaciones anatómicas y/o desequilibrios musculares 2

El Prof. Klgo. Romano I.D. Capponi (Argentina) establece que, de acuerdo a experiencias de seguimientos propios en animales y humanos, son más efectivas las dosis bajas (50 Gauss) en el tratamiento de las pseudoartrosis y los retardos de consolidación ratificando la modalidad pulsante

20 congénitos o adquiridos (distensión de los ligamentos y predominio de la musculatura rotadora externa por una luxación previa mal tratada). El tratamiento puede ser kinésico o quirúrgico.  Kinésico: Crioterapia y Termoterapia antálgica.  Quirúrgico: Crioterapia y Termoterapia antálgica. 3. Luxación acromio-clavicular: Producida a menudo por una fuerza transmitida de arriba hacia abajo sobre el acromión. Puede ser completa con su deformación típica (el acromión pasa por debajo de la clavícula), o incompleta.

Fig. 12. Tipos de Luxación escápulo-humeral

ENTORSIS DE HOMBRO. Se deben a un traumatismo idéntico al que provoca una luxación pero menos fuerte. Tiene como característica la aparición de edema localizado en la articulación dañada, puntos dolorosos sobre los ligamentos distendidos, movimientos pasivos y activos posibles pero dolorosos. TRATAMIENTO:     

Se debe tratar inmediatamente con: Crioterapia durante 48 a 72hs, posteriormente Termoterapia. Corrientes Diadinámicas: DF en caso de dolor severo se invierte la polaridad. Impulsoterapia: electrodos en técnica transversal: (+) anterior, (-) posterior; 30 a 50ms con la intensidad suficiente para provocar fasciculaciones en la zona estimulada durante 20’. Galvanización: (+) anterior, (-) posterior, 10mA durante 20’ US: Sobre los puntos dolorosos después de las 48hs utilizando su acción antiespasmódica, analgésica e hiperémica. Se inicia con una intensidad de 0,5 o 1W/cm2, con técnicas de deslizamiento aumentando diariamente hasta llegar a 2W/cm2 durante 10 a 12’. Si la afección está bien localizada pero aguda, hasta 0,5 W/cm 2 durante 3 a5’ con técnica rotatoria, aumentando diariamente hasta 1W/cm2 .

21 

En la medida que el dolor disminuya y lo permita, fortalecimiento muscular en un principio estático para pasar al dinámico con sobrecarga gradual.-

22 Patologías de las partes blandas del codo. Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.-

EPICONDILALGIAS. Los dolores epicondíleos son bastante frecuentes. Interesan a la patología deportiva, Profesional o a la patología traumática por caída o golpe directo en el codo. Aparecen más frecuentemente entre los 30 y 40 años. Hay dolor muy sensible a la palpación del epicóndilo y sobre todo a ciertos movimientos, los cuales disminuyen con el reposo y aumentan con la actividad. Acarrea notable perturbación funcional y se localiza, sobre todo, en la parte anterior e inferior del epicóndilo, irradiándose hacia la cara externa del antebrazo. La interlínea radio-humeral y la cabeza radial pueden ser también muy dolorosas. Las Epicondilalgias se pueden clasificar en tres categorías: 1. Lesión del complejo ligamento-músculo-tendón: Epicondilitis o Codo de Tensita. 2. Lesión la articulación humeral y sus anexos: Epicondilalgias por artropatía radiocubital-humeral o de la cabeza radial. 3. Lesiones del nervio radial y de sus ramificaciones epicondíleas: Epicondilalgias por síndrome del nervio radial.

1. EPICONDILITIS (CODO DE TENISTA). Es la causa más frecuente de dolor en el epicóndilo. Generalmente se cree que consiste en una sobrecarga del origen del extensor común, pero como causas alternativas aparecen la sobrecarga de los radiales externos o un síndrome de atrapamiento nervioso.El paciente suele tener entre 35 y 50 años, y se queja de dolor en la cara lateral del codo y dificultad o imposibilidad de sostener un objeto pesado con el codo extendido, o de presionar un elemento con fuerza. Puede haber antecedentes de excesiva actividad con el codo, por ejemplo, limpiar pintar, jugar al tenis, etc. El examen físico revela movimiento completo de flexión y extensión del codo sin dolor. La resistencia a la extensión de muñeca con el puño cerrado y el codo extendido reproduce el dolor en el epicóndilo. Los dedos flexionados eliminan al extensor común y el esfuerzo se realiza por los radiales implicando más específicamente al 2º radial externo. Se puede buscar el dolor al pronar el antebrazo o con el codo en extensión completa. Otra maniobra consiste en flexionar el codo, efectuar la pronación de la mano y extender el codo en esa posición. Un dolor en el epicóndilo es casi diagnóstico. Puede deberse a una simple inflamación por sobreuso del tendón proximal; a un desgarro en la inserción músculo-tendinosa sobre el epicóndilo, o en la porción proximal de la porción carnosa muscular. Suele poderse identificar el sitio por palpación directa. El tratamiento inmediato consiste en métodos analgésicos locales. Como en toda inflamación se comenzará con:  Crioterapia: durante las primeras 48 - 72hs aplicado sobre la zona dolorosa y masajes con hielo en el vientre muscular durante 10’ para disminuir el dolor y el espasmo.  Iontoforesis: aplicado con técnica transversal con CaCl o con pomada de veneno de abejas en el ánodo, el cual se ubicará sobre el epicóndilo a una intensidad de 5mA durante 20’.  US: lo ideal es la aplicación subacuática o con técnica indirecta por las características de la superficie. Se trata diariamente con una intensidad de

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

   

0,5W/cm2 durante 6’a 8’ hasta llegar a un máximo de 1,5W/cm 2. Suele ser mejor utilizar técnicas pulsantes con cabezal fijo lo que permite lograr una mayor intensidad, especialmente si la patología se cronificó. Por regla general son suficientes entre 10 y 15 sesiones de tratamiento. En caso de ser muy rebelde puede ser beneficioso realizar una pausa de 3 o 4 semanas y luego continuar bajo la misma pauta. Corrientes Diadinámicas: con (-) en el epicóndilo y (+) en los músculos dolorosos. Se usan electrodos pequeños adaptados para la zona. En caso de dolor severo se usan DF y LP, cuando el edema alrededor del epicóndilo es más pronunciado que el dolor, se emplean CP o CPid. Se aumenta la intensidad hasta el umbral del dolor o de excitación (recordar controlar la sensación por el riesgo de quemadura que caracteriza a estas corrientes). El tratamiento se interrumpe cuando la sensación de corriente haya desaparecido o las contracciones se han más débiles. Se puede tratar 2 veces por día. T.E.N.S: La electroanalgesia por esta modalidad ha resultado altamente efectiva con aplicaciones diarias de hasta 20-30’. Láser: se puede utilizar tanto HeNe como AsGs; con técnica puntual sobre puntos gatillos o técnica de barrido con dosis de 6 a 8 J/cm 2 durante 10 a 12 sesiones. Magnetoterapia: aplicaciones diarias de 15’ con 50-100 Gauss de intensidad. Puede aparecer aumento de la sintomatología (al igual que con el Láser). A medida que disminuya el dolor y se pueda comenzar con la actividad en forma progresiva, es efectivo engrosar la empuñadura para evitar la tensión excesiva en la prensión (Ej. envolver con tira de toalla el grip de la raqueta en el caso de los tenistas).-

2. EPICONDILALGIA POR ARTROPATÍA RADIO-CUBITAL-HUMERAL O ENF. DE LA CABEZA RADIAL. Al nivel de la cabeza radial se encuentran diversas lesiones: condromalacia, artrosis, osteocondritis disecante. El dolor se localiza oprimiendo con fuerza sobre el espacio lateral del codo, entre la cabeza del radio y el húmero. A continuación se prona y supina el antebrazo; lo que puede generar pseudobloqueos. A veces están asociados con una epicondilitis verdadera. El TRATAMIENTO es el mismo que el de la epicondilitis. En este caso se puede tratar de una verdadera Osteocondritis Disecante en donde esta dañada un área circunscripta del tejido subcondral que se desarrolla paralelamente a la superficie articular, en plano de clivaje, de manera que se desprende un fragmento. Este fragmento permanece en comienzo en posición, mantenido por el cartílago indemne, pero enseguida queda liberado y produce en la cavidad articular un verdadero cuerpo extraño. Es una afección de adolescentes y jóvenes.

3. EPICONDILALGIAS POR SÍNDROME DEL NERVIO RADIAL Se trata de un poco frecuente síndrome del canal de la rama posterior del nervio radial, al nivel del codo.

24 El nervio radial se ramifica en la región del codo y está sujeto a compresión. En su descenso por la superficie lateral del húmero, pasa por delante del cóndilo humeral entre los músculos braquial anterior y supinador largo. Aunque el traumatismo directo es con frecuencia la causa del dolor medido por el nervio radial, habitualmente el traumatismo es indirecto por contracción violenta de los grupos musculares que extienden el antebrazo. Esto implica movimientos forzados o repetidos de supinación o dorsiflexión contra resistencia. La contracción forzada del supinador corto estrecha el canal por donde penetra el nervio. Esta tensión también puede ser irradiada al epicóndilo humeral a través de la rama recurrente y semejar codo de tensita. El diagnóstico se basa en los antecedentes traumáticos. El dolor se reproduce resistiendo la extensión forzada de la muñeca y los dedos, especialmente del dedo pulgar con el codo extendido. La presión sobre el sitio de compresión debe producir hipersensibilidad local e irradiación característica. TRATAMIENTO: Normalmente es médico mediante infiltración. Algunas veces es necesaria la intervención quirúrgica para la liberación del nervio.

Fig. 13. Trayecto del nervio radial

EPITROCLEÍTIS O CODO DE GOLFISTA.Es menos común que la epicondilitis, y está causada por movimientos de flexión y pronación del antebrazo y de la mano. El dolor se localiza en la cara interna del codo, pudiendo irradiarse por el borde interno del antebrazo, y tiene las mismas características que la epicondilitis (se agrava con el movimiento y el esfuerzo muscular). El dolor puede reproducirse flexionando el codo, se supina la mano y a continuación se extiende el codo. También con la presión sobre la epitróclea.

25 El TRATAMIENTO es igual al de la epicondilitis.-

TENDINITIS DEL CUBITAL ANTERIOR Está localizada en la parte postero-inferior de la epitróclea y puede transformarse en una patología del canal del nervio cubital. El TRATAMIENTO es medico, mediante infiltración y/o cirugía de ser necesaria. Desde el punto de vista kinésico el tratamiento pre-quirúrgico es el común a las tendinitis. Una vez realizada la cirugía el tratamiento de la congestión post-quirúrgica local se suma al protocolo pre-quirúrgico.

TENDINITIS BICIPITAL Ubicada en el pliegue del codo, corresponde a la inserción distal del bíceps braquial. Es frecuente en los deportistas que realizan flexo-extensiones reiteradas del codo. TRATAMIENTO: Común a todas las inflamaciones tendinosas, se analizará al final del desarrollo de las mismas.

TENDINITIS TRICIPITAL EN OLECRANITIS Entre los deportistas y profesionales que fuerzan la hiperextensión del codo. El dolor se localiza en la parte postero-superior del codo.TRATAMIENTO: Común a todas las inflamaciones tendinosas, se analizará al final del desarrollo de las mismas.

TRATAMIENTO COMÚN A LAS TENDINITIS:      

Crioterapia. 20-30’ por cold-packs o con masaje de hielo. Iontoforesis. Con medicamento a elección sobre el vientre del tendón durante 20’. Corrientes Diadinámicas. Monofásicas 20 a 30’. TENS. 20-30’ con polo (+) sobre el vientre del tendón y el (-) sobre el vientre muscular. US. En agudos: Pulsante, inicia con 0,5 a 1W/cm 2. En crónicos se pueden usar modalidades continuas durante 4 a 6’ con 1,5W/cm 2 Láser. 4 a 6J/cm2

BURSITIS OLECRANEANA La tumefacción de la bolsa del olécranon es frecuente en las personas que se someten a traumatismos repetidos la cara posterior de la articulación del codo. La tumefacción de la bolsa es frecuente también en las artritis reumatoideas y pueden asociarse a causas nodulares localizadas en la porción proximal del antebrazo. La tumefacción localizada sobre el olécranon es muy visible. El cuadro suele ser indoloro a menos que exista una infección bacteriana asociada en la bolsa.

26 A veces se aconseja la excisión por razones de estética. TRATAMIENTO: Se le da gran importancia a la utilización de la Crioterapia y el Vendaje Compresivo. El resto se trata igual a la tendinitis. Difícilmente sea necesaria la cirugía.

ARTROSIS DE CODO La artrosis primaria del codo no es rara en personas que se dedican a trabajos manuales duros (herramientas neumáticas por ejemplo). Se ve también en fracturas antiguas que afectan las superficies articulares; también puede seguir a una osteocondritis disecante. Hay dolor y edema que provocan la pérdida progresiva de la movilidad. En algunos casos puede observarse la compresión del nervio cubital como complicación. TRATAMIENTO:   

Termoterapia: IR – Parafina. Electroterapia Antálgica: Galvánica 5mA durante 20’ con aplicación transversal. US: Con aplicaciones por técnica de inmersión, 1W/cm 2 durante 5’. En raíces C4 a C6, durante 3’ con intensidades de 1 a 1,5W/cm 2 con técnica rotatoria.

ARTRITIS DEL CODO La artritis reumatoidea puede afectar a uno o ambos codos. Si están afectados los dos codos, la incapacidad funcional puede llegar a ser muy importante. Hay dolor y rigidez articular al realizar los movimientos de flexo-extensión y prono-supinación. TRATAMIENTO: 1. Período Inflamatorio Agudo:  Reposo y cuidados posturales  Electroterapia Antálgica: T.E.N.S. durante 20’; Corrientes Diadinámicas.  Termoterapia (IR muy suave). 2. Período Subagudo:  Movilización pasiva suave y activa sin resistencia  Parafinas – Fangos – Lodos. 3. Período de Remisión:  Hidroterapia

NEURITIS CUBITAL El nervio cubital está colocado anatómicamente en el canal epitrocleoolecraneano y, por lo tanto, está sujeto a lesión directa. Además, al pasar por el

27 canal es cubierto por una vaina fibrosa que forma el túnel cubital. Penetra luego en el antebrazo por entre los dos fascículos del músculo cubital anterior. El nervio cubital inerva al músculo cubital y la mitad interna del músculo flexor común profundo de los dedos; entra a la mano por el canal de Guyón para inervar a los músculos de la eminencia hipotenar, el 3º y 4º lumbrical, todos los músculos interóseos palmares y dorsales, el aductor del pulgar y el fascículo interno del flexor corto del pulgar. Sensitivamente inerva el dermatoma correspondiente a la mitad cubital de la mano (meñique y mitad cubital del dedo anular) y el antebrazo. El techo del túnel cubital está formado por la aponeurosis del músculo cubital anterior, la cual se encuentra con su mayor tensión cuando el codo está a 90º de flexión; y con su mayor relajación con el codo en extensión. El piso del túnel está formado por el ligamento lateral interno del codo y la punta de la tróclea humeral (epitróclea). El ligamento lateral interno del codo se hace protuberante durante el movimiento de flexión del codo (también logra su mayor tensión a los 90º), y puede comprimir el nervio. Puesto que las fibras sensoriales del nervio cubital se encuentran mas superficialmente que las motoras, los síntomas sensoriales son más frecuentes y pueden estar marcando el inicio de la patología, la cual puede ir en franco crecimiento. Los pacientes con antecedentes de Diabetes, Alcoholismo o Neoplasias son más propensos a sufrir neuropatías por compresión. Se puede graduar la compresión de la siguiente manera: 1. Grado I: Parestesias e Hipoestesias menores. 2. Grado II: Debilitamiento y emaciación (atrofia) de la musculatura interósea, con hipoestesias completas. 3. Grado III: Parálisis de los músculos interóseos y atrofia intensa de los músculos hipotenares y del músculo aductor del pulgar (causa deformación en garra del anular y del meñique). La compresión también puede ser clasificada como: 1. Aguda: la cual resulta de un solo episodio de traumatismo. 2. Subaguda: o externa durante un período prolongado. 3. Intrínseco: como la producida por espolones osteoartríticos, reumatoideos, ganglios o tumores de tejido blando.

nódulos

Se deben hacer diagnósticos diferenciales con discopatías cervicales, síndrome del túnel carpiano, compresión neurovascular, todo a través de estudios electrofisiológicos (EMG). TRATAMIENTO: En agudo:  Crioterapia. Con aplicaciones de 20’ que se pueden mantener durante todo el tratamiento.  Electroterapia Antálgica: a. Iontoforesis + Galvanismo (con antiinflamatorios) b. Corrientes Diadinámicas: DF o CP durante 10’ o hasta la pérdida de la sensación de corriente.  US. Con intermediario y con potencias bajas, de 0,5 a 0,8W/cm 2. En períodos avanzados:  Puede mantenerse el mismo plan de tratamiento.  Electroestimulación. Intentando restituir la conducción nerviosa.

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MIOSITIS OSIFICANTE Este cuadro se produce con mayor frecuencia después de fracturas supracondíleas y las luxaciones de codo. La calcificación se produce en el hematoma que se forma en el músculo Braquial Anterior que cubre la cara anterior de la articulación del codo. Es, en particular, frecuentemente asociado a traumatismos directos sobre el músculo (desgarros con sagrado de importancia, por ejemplo); y puede seguir también a fisioterapia excesiva. Durante el proceso de cicatrización puede ocurrir una calcificación en los tejidos blandos así como alrededor del hueso (Fig. 14). Con frecuencia se produce una hemorragia en el músculo o un hematoma en los espacios tisulares (hematoma encapsulado). A partir del periostio vecino, se desarrollan en el hematoma células óseas que no se reabsorben normalmente, dando lugar a calcificaciones óseas que determinan una anquilosis extra-articular. Aunque en cualquier músculo es factible su aparición luego de un hematoma, las más frecuentes son del bíceps braquial (también llamado "codo del drogadicto" debido a las lesiones producidas por una inadecuada manipulación de las agujas), seguidas de sustitución de las fibras musculares por una masa calcificada (metaplasia extra-ósea), del cuádriceps, del deltoides y del subescapular; menos frecuentemente en la mano.

 

Hay varios subtipos clínicos de miositis osificante: La miositis osificante circunscrita se refiere a nuevo hueso extra-óseo que aparece después de un traumatismo. La miositis osificante progresiva es un desorden raro, heredado caracterizado, a menudo, por la fibrosis y osificación del músculo, tendones y ligamentos de sitios múltiples en las extremidades superiores y espalda que es incapacitante y finalmente fatal.

La miositis osificante normalmente ocurre, en la segunda y tercera década de la vida. El paciente suele referir dolor y movimientos limitados ya que a veces conduce a un bloqueo mecánico de la flexión. El examen muestra induración localizada palpable que puede ser de ubicación profunda en los tejidos. El examen radiológico revela, a veces difusamente y veces con más nitidez, calcificación en el músculo o localizada en los planos de la fascia que es visible luego de 2-4 semanas de la lesión. Fig. 14. Secuencia de procesos de calcificación (se listan de corrido 1-A a 1-D)

1-A

1-B

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1-D

1-C

La hiperemia continua ayudará a la absorción en la circulación; y la calcificación a menudo desaparecerá sin exéresis quirúrgica. Si se descubre en un estadío inicial suele ser suficiente un reposo completo de la articulación para minimizar la masa de material formado. En casos más tardíos puede ser extirpado ante la falta de evolución de la lesión tras varios meses de tratamiento. TRATAMIENTO: Es fundamentalmente profiláctico facilitando la adecuada reabsorción del hematoma. El masaje, la prosecución de la actividad muscular, y el micro-traumatismo son factores desfavorables para dicha reabsorción. Se aconseja reposo durante 3 semanas pudiéndoselo tratar simultáneamente con: 1. Fase Inmediata:  Crioterapia. En una fase inicial para evitar un sangrado mayor, durante 20’, 3 o 4 aplicaciones diarias  Termoterapia / Terapia de Contraste. Con el objetivo de favorecer en aumento en la circulación y favorecer la reabsorción.  Corrientes Diadinámicas. Fundamentalmente CP o Cpid con objetivos circulatorios. Su intensidad será la referida como tolerable por el paciente. La duración de la aplicación será máxima de 20’ o en su defecto hasta la pérdida de sensación de la misma.  Iontoforesis. 2.

A partir del 10º o 15º día:  Termoterapia.  US. Con intensidades de 1 a 1,5W/cm 2 durante 6 a 8’ en caso de ya haberse organizado el hematoma para ir incrementando hasta 2W/cm 2.

30  3.

A    

T.E.N.S. durante 20’ a fin de aliviar y descontracturar la zona. partir de la 3º o 4º semana: Termoterapia. Las formas de calor favorecerán la circulación en la región. US. Igual protocolo de la etapa anterior. Hidroterapia. Favoreciendo la movilidad, la circulación y el fortalecimiento Electroestimulación. Con la intención de reeducar la contracción muscular

En los casos graves que impliquen una importante pérdida de la movilidad deberán apelar a la cirugía para la ablación del osteoma, que tiene, sin embargo, tendencia a la recidiva. El tratamiento post-quirúrgico comenzará al 5º día de post-operatorio, a excepción la crioterapia. El mismo será igual al conservador teniendo como otras alternativas la hidroterapia (para favorecer la movilidad, la circulación y el fortalecimiento) y electroestimulación por medio de corrientes estimulantes (con la intención de reeducar la contracción muscular). Cuando radiológicamente se compruebe la desaparición de dicha calcificación, el tratamiento se da por finalizado.

TRAUMATISMOS DE CODO. Por razones mal determinadas aún, la articulación del codo tiene tendencia a volverse rígida después de un traumatismo, ya sea una simple contusión, microtraumatismo reiterado, una luxación o una fractura más o menos completa. Este fenómeno ese presenta, preferentemente, en sentido de la flexo-extensión, siendo más difícil de observar en los movimientos de prono-supinación. Algunos o profesionales dirán que el codo es una articulación que no se logra reeducar basados en los antecedentes de rigidez post educación que frecuentemente se han podido observar. Por nuestra parte diremos que el codo es una articulación que, más que ninguna otra, no perdona una mala reeducación, mal conducida brutal o dolorosa y en la cual se necesita indispensablemente ganar tiempo para dar al paciente un máximo de oportunidades de recuperación.

FRACTURAS DEL CODO. Las fracturas del codo, a veces asociadas a una luxación, interesa la extremidad inferior del húmero y la extremidad superior del cúbito y el radio. Su frecuencia es la más elevada entre los niños y los adolescentes. 1. En el niño. 1.

Fractura Supracondílea. Es la más frecuente y más grave de las fracturas del codo en los niños. Ocurre principalmente en la segunda infancia.

 Fractura Supracondílea en extensión. Se produce por una caída sobre la mano con el codo en ligera flexión, de manera que, al querer amortiguar el golpe, se contraen todos los músculos fijando la articulación de modo que la fuerza del impacto es recibida por la metáfisis inferior del húmero, la cual es una zona muy adelgazada que se fractura oblicuamente de arriba hacia abajo y de atrás a delante. Si la acción traumática ha sido violenta la fractura se desplaza y el sentido del desplazamiento estará dado por la dirección del trazo y la acción muscular. El borde de la paleta humeral se desvía hacia delante en dirección de los vasos humerales y el nervio mediano pudiendo lesionar estos elementos. Primero se intenta la reducción, si esta no es posible, se puede intentar una tracción transolecraneana al cenit. Si de esta forma no puede reducirse, el tratamiento es quirúrgico. Estas fracturas consolidan rápidamente, no siendo necesario prolongar

31 la inmovilización con yeso más de cinco semanas. Posteriormente, no debe hacerse ninguna maniobra forzada. El calor y los movimientos activos son los únicos medios físicos autorizados.  Fractura Supracondílea por flexión. Son menos frecuentes. El mecanismo es una caída sobre el codo flexionado, y tanto el trazo como el desplazamiento son inversos. La reducción y la inmovilización enyesada permiten la consolidación en cuatro semanas.

Fig. 15. Fractura supracondílea del codo por extensión

2.

Fractura del cóndilo externo. El tratamiento de esta fractura es quirúrgico pues se trata de un gran fragmento articular que suele estar rotado. Esta fractura no reconocida puede dejar una pseudoartrosis con el codo muy valgo.

3.

Avulsión de la epitróclea. Puede producirse una fractura arrancamiento de la epitróclea también en el adulto, pero casi siempre se trata de una avulsión en el niño o el adolescente, de manera que constituye un verdadero desprendimiento o arrancamiento epifisiario traumático por acción de los músculos epitrocleares. La reparación es quirúrgica, conservando o extirpando el pequeño fragmento.

32 4.

Fractura del cuello del radio. La reducción ortopédica o quirúrgica debe lograr la corrección de la angulación o del desplazamiento, pero nunca debe extirparse la epífisis, pues podría dejar como resultado un codo en valgo exagerado. 2. En el adulto.

1.

Fracturas de la extremidad inferior del húmero. Son frecuentes las Supracondíleas y que pueden presentarse en T, en Y o en V. La Supracondílea Transversal se observa en codos rígidos o anquilosados (hemipléjicos, artritis crónicas, etc). Hay dolor, intensa tumefacción, impotencia funcional, movilidad anormal y crepitación ante cualquier maniobra. La reducción incruenta y la inmovilización enyesada tienen pocas probabilidades de resistir la morfología muy alterada y prometer un buen resultado funcional; por ello son preferibles la reducción cruenta o la tracción transolecraneana.

2.

Fracturas del olécranon. Son más frecuentes en el anciano. El tríceps, traccionando hacia arriba, la desplaza produciendo una diastasis interfragmentaria que puede ser importante. El tratamiento es quirúrgico con clavija o tornillo.

3.

Fractura de la cúpula radial. Puede presentarse aislada o complicando una luxación posterior del codo; con excepción de las fracturas de la cúpula radial sin desplazamiento y con conservación del movimiento de prono-supinación, es aconsejable la extirpación quirúrgica precoz de la extremidad superior del radio.

TRATAMIENTO:  Tipo I - Sin desplazamiento. > Yeso 2 a 8 semanas.  Tipo II – Con desplazamiento.> Osteosíntesis.  Tipo III – Astillada. > Salvo en niños, resección

Fig. 16. Fracturas de codo en el adulto. Se presentan diferentes tipos de fracturas todas de tratamiento quirúrgicos

33

Fig. 17. Fracturas de la cúpula radial con desplazamiento. Si el desplazamiento es mínimo y no hay limitación en la prono supinación puede hacerse un tratamiento conservador inmovilizando el codo en ángulo recto con yeso braquioplamar y el antebrazo en supinación. Con desplazamientos mayores se reseca la cabeza radial quirúrgicamente. A la derecha, la fractura de olécranon en el adulto. La tracción del tríceps provoca el arrastre del fragmento hacia arriba.

4.

Fractura-luxación de Monteggia. Se clasifican en cuatro variedades:

 Tipo I: fractura del cúbito angulada con el vértice hacia delante. La cabeza del radio también se halla luxada hacia delante. El traumatismo es frecuentemente una caída sobre la mano extendida, que por lo tanto se encuentra en pronación forzada.  Tipo II: se observa únicamente en el adulto. La fractura del cúbito se desplaza formando un ángulo de vértice posterior y la cabeza del radio se luxa también hacia atrás. Posiblemente se produzca por un trauma directo asociado a una supinación forzada del antebrazo. La cabeza del radio luxada, también puede estar fracturada. Puede acompañarse de parálisis radial o cubital.  Tipo III: se observa casi exclusivamente en los niños. Hay luxación externa de la cabeza del radio y una fractura alta metafisiaria del cúbito, angulada con vértice externo. El mecanismo puede ser directo actuando sobre la parte interna del antebrazo o sobre el olécranon.  Tipo IV: observada en adultos. Se fracturan ambos huesos del antebrazo, agregándose una luxación anterior de la cabeza del radio. Son poco frecuentes. Cuando estas fracturas se acompañan de lesiones de la muñeca se constituye una lesión de Galcazzi. TRATAMIENTO: En principio debe consistir en la reducción y en caso de ser necesario se coloca un clavo intramedular en el cúbito.

34

Fig. 18. Fractura luxación de Monteggia

El tratamiento con agentes físicos se divide: 1. Período de Inmovilización:  Crioterapia (si prácticamente es posible) 2. Después de la Inmovilización:  Termoterapia: Fango, Lodo, Parafina, IR.  Electroterapia Antálgica: Corrientes Diadinámicas.

LUXACIONES DE CODO. Bastante frecuente, sobre todo en niños y gimnastas, la luxación de codo está a menudo asociada a una fractura. Generalmente se luxan cúbito y radio; la luxación aislada es excepcional. La luxación puede ser posterior (postero-externa) o anterior. La primera es la más frecuente mientras que la segunda se acompaña de fractura del olécranon. El tratamiento consiste en reducción bajo anestesia y posterior inmovilización con férula durante tres o cuatro semanas.TRATAMIENTO:    

Crioterapia. Termoterapia. Electroterapia antálgica: Corrientes Diadinámicas (DF) Re-educación funcional. En todos los casos de inmovilización post fractura (independientemente del tratamiento quirúrgico o conservador, la necesidad de reeducación funcional del la articulación y el segmento dañado progresa desde la movilización pasiva en búsqueda del aumento del ROM hasta la movilización activa libre con el incremento de cargas en la medida que el ROM se consigue, que la sintomatología disminuye y las capacidades musculares se van recuperando.

35

PATOLOGÍAS DE MUÑECA Y MANO.

Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.FRACTURA DE POUTEAU-COLLES. Es la lesión traumática clásica de la muñeca. Bajo esta designación se agrupan las fracturas de la extremidad inferior del radio, hasta 2,5cm por encima de la interlínea articular de la muñeca. Abarcan todo el espesor de hueso (fractura completa), desplazándose el extremo distal hacia atrás. Pueden existir trazos secundarios que llegan a la interlínea articular. A veces la epífisis está prácticamente estallada. El mecanismo de acción típico es una caída hacia atrás sobre la mano con apoyo palmar. Generalmente se trata de una persona de sexo femenino y de edad avanzada; aunque si bien una caída sobre la palma de la mano puede provocarla también en sujetos jóvenes de ambos sexos, en los ancianos se dan las condiciones mecánicas ideales dado que existe una resorción senil de la estructura trabecular de la esponjosa de la epífisis, y la muñeca puede ser la primera en ponerse a prueba cuando una mujer en su casa o en la calle tropieza y alcanza a apoyar la mano. El dolor y la impotencia funcional son característicos, pero aún más específica es la deformación más o menos variable de la muñeca, algo por encima de la articulación radio-carpiana, lo que le da el aspecto de “dorso de tenedor”. Al mismo tiempo, el colapso de la epífisis radial produce un ascenso de la estiloides del radio que queda entonces a la altura de la del Cúbito (signo de Laugier); el eje de la muñeca se altera, pues en vez de continuarse con el dedo medio se produce una desviación en bayoneta, continuándose el eje del antebrazo y muñeca en el dedo anular. Radiográficamente puede observarse tanto de frente como de perfil, que el eje normal de la muñeca y de la mano pasa a través del radio, semilunar, hueso grande y tercer metacarpiano (esquema de Destot – Fig. 20). Esta relación se altera en las fracturas de la muñeca y en otras lesiones del carpo. El principal signo clínico es el dolor, por cuyo motivo conviene limitar el examen a la inspección. Solamente se explorará la extensión activa del dedo pulgar ya que el tendón del extensor largo puede verse lesionado. La reducción se realiza bajo anestesia, seguida de la colocación de un yeso.

Fig. 19. Esquema de tratamiento de la fractura de Pouteau Colles. Maniobra de reducción de la fractura y posición de inmovilización.

36 Después de 24 o 48hs hay que estimular al paciente para que movilice los dedos y ejercitar regularmente el codo (sí está libre) y el hombro. La fractura consolida normalmente en cuatro o cinco semanas. El resultado anatómico y funcional debe ser muy bueno cuando las cosas se hacen bien de entrada. En fracturas mal consolidadas, puede ser conveniente la corrección mediante cirugía, reponiendo la situación de la epífisis radial. Otras veces la consolidación es buena pero con cierta desviación, si esta característica molesta al paciente, se reseca la extremidad inferior del cúbito (operación de Darrach).

Fig. 20. Fractura de Colles con gran desplazamiento. Se han producido dos deformaciones: en dorso de tenedor y en bayoneta. Si se traza el esquema de Destot en las radiografías si apreciará mejor la magnitud del desplazamiento.

FRACTURA DE GOYRAND O SMITH. O fractura de Pouteau-Colles invertida, la desviación es en vientre d tenedor. El mecanismo de caída ha sido inverso y la desviación también lo es.

Fig. 21. Fracturas de muñeca. Deformaciones típicas en Colles y Goyrand o Smith.

FRACTURAS PARCELARES. Las fracturas de la epífisis inferior del radio pueden ser parcelares. La fractura marginal posterior “fractura de Rhea-Barton”, y la marginal anterior o de Letenneur, son poco frecuentes y de buen pronóstico, lo mismo que las fracturas cuneanas externas e interna y la fractura de la estiloides radial.

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FRACTURA DESPRENDIMIENTO EPIFISIARIO INFERIOR DEL RADIO EN EL NIÑO. Es el equivalente a la Pouteau-Colles; puede observarse en niños pequeños, pero es más común en la segunda infancia. Tanto el mecanismo como la sintomatología son similares a la Pouteau-Colles, pero sin osteoporosis. Se procede a reducir y posteriormente a inmovilizar. Aún sin una buena reducción las posibles deformaciones suelen disminuir con el crecimiento.

LUXACIONES DE LA MUÑECA. Son lesiones muy poco frecuentes ya que se originan en traumatismos violentos sobre la mano lo que hace que se trate más de luxo-fracturas expuestas. Suelen ser lesiones de gravedad pero pueden terminar con una buena evolución y sin secuelas anátomo-funcionales.

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL CARPO Y DE LA MANO A. Fracturas de Escafoides. (Ferreira, Yanina. 2005) De todas las fracturas del carpo la del Escafoides suele ser la de más importancia y frecuencia. Puede producirse por una caída o por un movimiento que fuerce la extensión de la muñeca. Se pueden dar en tres niveles diferentes: 1) Las de tubérculo: son las más benignas, pues ambos fragmentos están bien irrigados; no tienen tendencia a desplazamientos y consolidan tras cuatro semanas 2) Las del tercio medio: requieren inmediata y completa inmovilización, pues el predominio de superficies articulares no permite una buena formación de callo periférico. 3) Las de polo superior: o proximal suelen dejar esta porción del hueso sin irrigación, llevando generalmente a una necrosis aséptica de este fragmento. Por lo general estas fracturas son más comunes en sujetos jóvenes; siempre debe sospecharse en traumatismos sobre la mano; y debe buscarse radiológicamente por tres proyecciones: frontal, oblicua (generalmente es la más importante), y perfil. Una fractura no visible en los primeros días puede aparecer dos o tres semanas después. Clínica. La sintomatología es muy clara:  Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca con mayor provocación a la palpacion profunda en el fondo de la tabaquera anatómica.  Limitación funcional de la flexo-extensión de muñeca.  Dolor discreto y perdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice.  Dolor a la presión axial con el pulgar extendido contra el carpo Todos los signos descriptos son engañosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos.

38 Radiología. Normalmente los signos radiológicos se comienzan a observar luego de pasados 15 días de la lesión. El edema resultante genera imágenes negativas a los Rx en ese plazo inicial. Una técnica correcta debe cumplir con ciertas condiciones para que sea fiable. 1. Técnicamente perfectas. Deben rechazarse las mal reveladas, manchadas, fuera de foco, que no incluyan bien toda la muñeca, carpo y metacarpo 2. Son necesarias tres proyecciones: a. Dorso palmar. Donde el escafoides se proyecta en ángulo agudo sobre la placa. Generalmente erróneas en casos de fracturas muy sutiles. b. Lateral. Queda oculto el escafoides con la proyección de los otros huesos del carpo. También errónea. c. Oblicuas. Es la mejor proyección para detectarlas por la angulación de 45° del escafoides respecto de la placa. No es infrecuente encontrar a los Rx una pseudo-artrosis con o sin necrosis del polo proximal del hueso, la cual debe ser diferenciada de una fractura frecuente por la condensación del trazo, la ligera hipertrofia ósea y el adelgazamiento de la estiloides radial. Las fracturas se pueden presentar: Aisladas. Donde el trazo puede comprometer:  El 1/3 medio del cuerpo  El 1/3 distal  Un sector marginal del tubérculo  El 1/3 proximal Si consideramos solo este aspecto particular, el pronostico va mejorando en la medida que el trazo de fractura tiene una ubicación mas distal, dado que en estos casos el compromiso vascular es menor. El mayor numero de pseudo-artrosis o necrosis asépticas se observan en fracturas que comprometen el los 1/3 proximal o medio. 



Desplazadas. Ya sea con separación, angulación o rotación de los fragmentos. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta, sea por método ortopédico o quirúrgico es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo en la consolidación, la pseudo-artrosis y la necrosis avascular.



Asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo, donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa del complejo manejo de la lesión carpiana.

Pronóstico. En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico, aún cuando el 90% de los casos llegan a consolidar en forma completa. Es imposible predecir el tiempo de consolidación. Se estima que en las condiciones mas favorables la inmovilización no será menor a los 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas, etc.) debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho mas largo. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Por lo que la inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida hasta que haya signos clínicos de consolidación.

39 Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización, debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea del carpo, rigidez articular de muñeca y pulgar, etc. Tratamiento. 

Fracturas aisladas sin separación de fragmentos.

En un elevado porcentaje de casos (90-95%) las fracturas de escafoides están dentro de este grupo y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses el cual se cursa mediante inmovilización de por lo menos 8 semanas. 

Fracturas con fragmentos desplazados.

Constituyen un bajo porcentaje del total (5 a 8%). Generalmente la inmovilización con mano en discreta desviación radial logra reducir y contener los fragmentos óseos. Si ello no se consigue y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable, debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica inclusive con material osteosíntico (tornillo). 

Fracturas asociadas a luxaciones del carpo. La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana, resolviendo conjuntamente con ella la lesión del escafoides.

Complicaciones. La más frecuente es la pseudo-artrosis y la causa principal de ello es un diagnóstico incorrecto que lleva a la falta de tratamiento o a uno inadecuado. La pseudo-artrosis puede evolucionar con el tiempo y de acuerdo a distintos factores, a alteraciones degenerativas a nivel de la muñeca y colapso del carpo. Una vez establecida la pseudo-artrosis debe ser tratada precozmente antes que la articulación degenere (artrosis) mediante reducción que restaure la anatomía normal. El tratamiento en este caso se puede realizar utilizando auto-injerto óseo, Osteosíntesis o el injerto de esponjosa (lo mas indicado). Hay pseudo-artrosis estables y asintomáticas En casos de artrosis invalidante, la indicación es la artrodesis. En muchos casos se efectúa en la actualidad una artroplastía con reemplazo del escafoides por una prótesis de Silastic. Tratamiento Los objetivos pasan por mantener y/o recuperar el ROM, y reeducar progresivamente la función y los niveles de fuerza de la mano. Entre los AF indicados, las formas de calor (Parafina) que favorezca a disminuir la rigidez articular son una indicación válida de no mediar elementos osteosínticos en la región. Los campos magnéticos cobran importancia por el desarrollo óseo que generan en cualquier momento de esta patología dado que siempre, en su evolución, presenta dificultades para su consolidación. El US solo será requerido de manera indirecta en los casos que se complique con una Tendinitis de De Querbain la cual frecuentemente aparece de manera crónica y residual a este tipo de fracturas. El mismo parámetro para las aplicaciones de TENS. Los ejercicios en inmersión (Hidroterapia o baños locales) son un muy buen recurso dadas las características del cuadro.

40

B. Fracturas de los restantes huesos del carpo. La fractura del Piramidal, generalmente parcelar, se debe a que en las caídas con la muñeca en dorsiflexión el piramidal se ve comprimido entre el pisciforme y la extremidad inferior del cúbito. Radiográficamente es frecuente observar un desprendimiento parcelar del dorso del carpo en las imágenes de perfil, o simplemente, un hueso fracturado. El tratamiento consiste en un yeso circular o una valva durante tres semanas. C. Luxaciones del carpo. 1.

Luxación de Semilunar. Sigue en frecuencia a la fractura del escafoides. También resulta de una caída sobre la mano y puede pasar inadvertida si no se observan bien las placas radiográficas.

Fig. 22. Luxación (Luxación carpo)

2.

Etapas de la del Semilunar. retro-ulnar del

Necrosis del Semilunar o Enf. De Klenböck. La causa de esta enfermedad no esta bien aclarada, pero las caídas sobre la mano, traumatismos sobre la muñeca y aplastamiento del semilunar, parecen innegables. Si bien la necrosis se suele incluir entre las osteocondritis, no corresponde esa ubicación. El tratamiento que da mejores resultados es el reemplazo protésico con Silastic o la simple artroplastía de resección.

Fig. 23. Luxación importante del Semilunar con gran alteración del esquema de Destot. Los grandes desplazamientos semilunares pueden provocar compresión del nervio mediano.

1. Luxación-Fractura de Bennet. Es una lesión complicada y muy inestable en la cual el primer MTC se luxa del trapecio, quedando un fragmento triangular de la base del 1º MTC en su relación habitual con el trapecio. Para reducir se debe traccionar fuertemente en el eje del radio a la vez que se presiona sobre la base del MTC. Mientras tanto se coloca un yeso o se fija con alambres de Kirshner.

41 El pulgar suele luxarse de manera tal que la primera falange cabalga sobre el dorso del 1º metacarpiano. Los cuatro dedos restantes suelen enganchar la cabeza metacarpiana en un ojal capsular. En ambos casos la reducción puede lograrse únicamente de manera quirúrgica. La luxación inter-falángica de los dedos no suele presentar dificultades para su reducción pero sí producen importantes rupturas cápsulo-ligamentarias que predisponen a la rigidez (sumando a esto una leve deformación por engrosamiento), periartritis crónicas o dedos en Boutonniere. En algunos casos suele necesitarse cirugía. Las fracturas de metacarpianos y falanges se deben encarara con un criterio exclusivamente funcional, reduciendo e inmovilizando mediante férulas en semiflexión. Pueden ser necesarias clavijas en casos de las expuestas. Fig. 24. Fractura de Bennet Luxación metacarpo-Falángicas

TRATAMIENTO: 

Para fracturas de muñeca. Después del yeso:     



Termoterapia (fangos, parafina, IR) Electroterapia Antálgica Hidroterapia Si hay retardo en la consolidación o pseudoartrosis se puede aplicar Magnetoterapia durante 20 a 30’. En los casos de fibrosis periarticular, se necesitará aplicaciones de US en forma local.

Para luxaciones de los dedos.  

Entorsis leves: la inmovilización durará tan solo unos días y será en posición de función. El Tratamiento consistirá en Corrientes Diadinámicas, Termoterapia y Crioterapia. En las Entorsis graves: se inmovilizará durante 2 a 3 semanas. En estos casos se utilizarán Baños de Contraste, o técnicas de Termoterapia (fango o parafina).

QUISTE SINOVIAL (GANGLIÓN) (PIANELLO GALLI, AGUSTINA. 2005) Los quistes sinoviales o gangliones son masas (protuberancias) muy comunes, que algunas veces crecen en mano y en muñeca. Se considera que son expansiones quísticas de la epidermis o del epitelio Se encuentran con mayor frecuencia en el dorso de la muñeca, en el lado radial, entre el extensor radial largo del carpo y el extensor de los dedos y se originan en el ligamento escafo-lunado

42 (60% a 70% de los casos), y en menos ocasiones sobre el lado palmar de la misma o en la ultima articulación de un dedo (quiste mucoso) y en la base de un dedo. Usualmente se originan de articulaciones vecinas o vainas tendinosas. Pueden también presentarse como manifestaciones tempranas de una artritis reumatoidea juvenil (ver mas adelante). Estos quistes pueden ser dolorosos especialmente cuando recién aparecen o con el uso constante y demandante de la mano (micro-traumatismo reiterado). Los gangliones frecuentemente cambian de tamaño, también pueden desaparecer por completo. No se trata de quistes malignos (cancerosos). Son lesiones frecuentes constituidas por el crecimiento hacia el interior. Cuando son de gran tamaño tienen el color de la piel normal, bajo la que pueden hacer relieve y suelen hacerse dolorosos. ETIOLOGÍA No está clara ya que no hay una causa específica aunque se considera el uso repetitivo o el traumatismo de la zona como origen aparente. Puede nacer de manera espontánea o desarrollarse en forma secundaria a un trauma cuyo antecedente es claro sólo en 15% de los casos. Según esta teoría el ganglión se origina en una lesión traumática de los ligamentos de una articulación o de la vaina sinovial de los tendones, que sufren un proceso de degeneración mixomatosa; la cápsula articular o la vaina se perfora durante el traumatismo y junto con el tejido conectivo laxo se forma una válvula unidireccional colapsable. El líquido sinovial dentro de la articulación o vaina sinovial se bombea mediante los movimientos articulares y tendinosos y sale por el orificio capsular a los tejidos periarticulares o peri-tendinosos. La presión del líquido sobre los tejidos fibrosos determina la formación de la pseudo-cápsula, que se endurece con el tiempo. El contenido es incapaz de devolverse, pues los tejidos laxos obstruyen el orificio de la cápsula; el pseudo-quiste diseca poco a poco los tejidos vecinos hasta colocarse en una posición subcutánea, pero guarda siempre su relación con los ligamentos, las articulaciones y las vainas sinoviales que lo originan Su aparición es más común en mujeres que en hombres en una relación 3/1. CUADRO CLÍNICO Los principales signos y síntomas, en orden de frecuencia son: 1. Dolor cuando está en desarrollo y no es visible, sobre todo en el dorso de la muñeca, entre los huesos escafoides y semilunar, cuadro conocido como ganglión oculto. Ocasionalmente el quiste intra-óseo presenta dolor como única queja del enfermo. 2. Tumefacción o masa, visible o palpable, uni o multilobular y que genera una deformidad de tipo estético. 3. Signos y síntomas neurológicos, cuando se localiza en canales donde puede comprimir un nervio periférico, como el nervio cubital (ulnar) en el canal de Guyon de la muñeca o en el canal cubital del codo. DIAGNOSTICO El diagnóstico de un quiste sinovial o ganglión usualmente se basa por donde está situado y que aspecto tiene.  Historia y hallazgos clínicos: 1. Historia de una masa palpable que aumenta de volumen con el tiempo y la actividad. 2. Dolor con el movimiento (debilidad para el agarre de muñeca). 3. Palpación de masa firme, especialmente al comienzo, usualmente blanda y móvil. 4. Los gangliones visibles se pueden trans-iluminar.

43

TRATAMIENTO El tratamiento de un quiste sinovial o ganglión podría ser simplemente la observación de cualquier cambio. Sin embargo, si el quiste es doloroso, limita la actividad, o su apariencia es inaceptable al paciente, se podría recomendar otro tratamiento. El tratamiento podría incluir la eliminación del fluido del quiste aspirándolo con una aguja y/o el uso de una férula o splint para evitar el movimiento. Si estos tratamientos no quirúrgicos fallan, se recomienda una cirugía para eliminar el quiste. El objetivo de la cirugía es el eliminar el origen del quiste. Esto podría requerir la extracción de un trozo de cápsula articular o de vaina tendinosa cercana al ganglión. Si el ganglión es extraído de la muñeca, es posible recomendar una férula para el período postoperatorio. Algunos pacientes pueden sentir dolor, molestias e inflamación en el sitio de la cirugía, algún tiempo más prolongado que otros, pero la actividad completa puede ser reasumida una vez que ceden las molestias. Aún cuando la cirugía ofrece los mejores resultados de éxito en la extracción de los gangliones, estos quistes pueden recurrir. Si bien está claro que la AR no se trata de una patología específica de la mano, dada la frecuencia con que los gangliones aparecen en ella como manifestación clínica, se considera oportuno desarrollarla en este momento como complemento del tema.

Artritis Reumatoidea: La artritis reumatoidea (AR) es una forma común de artritis (artr: articulación; itis: inflamación) que produce inflamación en el revestimiento de las articulaciones (sinovial), causando calor, hinchazón y dolor en la articulación. Es una enfermedad inflamatoria crónica, multi-sistemica de causa desconocida. Es una forma grave de sinovitis que a veces conduce a la destrucción y anquilosis de las articulaciones afectadas. La AR tiende a persistir durante muchos años, suele afectar diferentes articulaciones del cuerpo, y puede causar daños en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos de las articulaciones. Afecta a las mujeres con una frecuencia de 3 veces mayor que a los varones. Una forma importante de distinguir la AR de otros tipos de artritis es por el patrón de las articulaciones afectadas. Por ejemplo, la AR afecta la muñeca y muchas de las articulaciones de la mano. Otras articulaciones que pueden verse afectadas por la AR incluyen los codos, hombros, cuello, mandíbula, caderas, rodillas, tobillos y pies. Los principales cambios se encuentran en las articulaciones. Por lo general afecta primero a las pequeñas articulaciones de manos y pies y luego de forma simétrica a muñecas, codos, tobillos y rodillas. Comienza con una inflamación no específica y engrosamiento edematoso de la sinovial. Aparecen cambios característicos en forma de sinovitis proliferada difusa con un marcado engrosamiento de la membrana sinovial, que se extiende al espacio articular, con estratificación de los sinoviocitos sobre la membrana sinovial engrosada. CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO La teoría mas aceptada, aunque no demostrada, es que la AR es una enfermedad auto-inmune. La AR juvenil es una artritis inflamatoria crónica en los niños. Éste es un término general para los tipos de artritis más comunes en los niños y está dividida en varias categorías:  Artritis reumatoidea juvenil sistémica: esta forma, que se presenta en aproximadamente el 10% de los casos, implica dolor e inflamación articular al igual que fiebres y erupción cutánea. Su causa se desconoce.

44  Artritis reumatoidea juvenil poli-articular: esta forma ocurre en alrededor del 40% de los casos e implica múltiples articulaciones que duelen y se inflaman. Se desconoce su causa. Algunos niños tienen un factor reumatoide positivo y evolucionan a artritis reumatoidea.  Artritis reumatoidea juvenil pauciarticular: esta forma ocurre en cerca del 50% de los casos y compromete unas pocas articulaciones. Algunos de estos niños, en particular los hombres, serán positivos para ALH-B27 y, de hecho, las familias con este antígeno están en mayor riesgo de desarrollar este tipo de artritis. EVOLUCIÓN CLÍNICA El curso de AR es extremadamente variable. En general comienza de forma insidiosa, con molestar general, fatiga, dolor músculo-esquelético no localizado. Posteriormente se afectan las articulaciones, en algunos casos es poli-articular. Típicamente hay tumefacción, engrosamiento y dolor alrededor de las articulaciones acompañado de rigidez. Pueden desarrollarse deformaciones características como la desviación radial de la muñeca y cubital de los dedos. A veces tras un período de lesión progresiva, la enfermedad se estabiliza. Otos desafortunados comienzan de forma aguda y progresan a la deformación e invalidez en unos pocos años. Globalmente la esperanza de vida se acorta, con una mortalidad aproximadamente del doble de la esperada para la edad. SÍNTOMAS Síntomas      

de artritis: Rigidez articular al levantarse en la mañana (rigidez matinal) Rango limitado del movimiento Baja tasa de crecimiento o crecimiento desigual en brazos o piernas Articulaciones calientes, hinchadas y dolorosas El niño puede dejar de utilizar la extremidad afectada Dolor de espalda

Síntomas   

de la artritis reumatoidea juvenil sistémica: Fiebre, usualmente fiebres altas todos los días Erupciones que aparecen y desaparecen con la fiebre Inflamación de los ganglios linfáticos (glándulas)

SIGNOS Y EXÁMENES El examen físico muestra articulaciones inflamadas, calientes y sensibles que duelen al moverlas. El niño igualmente puede desarrollar una erupción. Otros signos abarcan hígado agrandado, bazo agrandado o ganglios linfáticos inflamados. Los exámenes incluyen:  CSC  ESR  AAN  Factor AR  Antígenos ALH para ALH-B27 Es posible que el médico necesite practicar una punción, es decir, introducir una pequeña aguja dentro de la articulación inflamada, lo cual puede ayudar a encontrar la causa de la artritis. Con la extracción de líquido de la articulación, ésta se puede sentir mejor. Algunas veces, el médico inyecta esteroides dentro de la articulación para ayudar a reducir la hinchazón.

45 En los Rx de la fase precoz de la enfermedad aparece estrechamiento del espacio articular y erosión marginal de las superficies radial y cubital de la falange proximal. En la fase avanzada aparece perdida del cartílago articular, estrechamiento de los espacios articulares prácticamente en las pequeñas articulaciones y desviación cubital de los dedos. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es conservar la movilidad y funcionamiento de la articulación y apoyar al paciente y familiares durante una larga y crónica enfermedad. Los medicamentos terapéuticos incluyen:  Agentes anti-inflamatorios no esteroides (AINES)  Corticosteroides  Corticosteroides oftálmicos tópicos  Hidroxicloroquina  Agentes inmuno-supresores, incluyendo metotrexato y nuevos medicamentos biológicos como infliximab y etanercept Nota: se debe consultar al médico antes de administrar aspirina o AINES a los niños. Se puede recomendar fisioterapia y programas de ejercicios. En este caso los agentes físicos pasan por elementos termoterápicos generadores de calor (IR – PARAFINA – BAÑOS CALIENTES) los cuales favorecen la movilidad articular, la cual deberá ser conservada a través del ejercicio y de las movilizaciones pasivas. La HIDROTERAPIA se presenta como una alternativa excelente si se cuenta con ella dado las condiciones del medio en el cual se trabaja y los beneficios de temperatura, resistencia y flotabilidad que aporta el agua. Independientemente de la terapia propuesta, en los períodos de “pousse” de la AR la única indicación válida es el reposo de la articulación Presentadas las deformidades consecuentes en los cuadros avanzados, y tomando la hipofunción articular como elemento de decisión, se puede recomendar una intervención quirúrgica, incluyendo el reemplazo de la articulación.

RIZARTROSIS. (Recines, Valeria – Sancevich, Nicolas. 2004) Se define la rizartrosis como una alteración degenerativa de la articulación trapecio-metacarpiana (TMC) caracterizada por abrasión, deterioro progresivo de las superficies articulares y neo-formación ósea en las mismas. Se trata de un trastorno local que afecta al tejido articular que puede presentarse como un proceso patológico primario o como consecuencia de lesiones articulares preexistentes (rizartrosis secundaria a traumatismos, trastornos mecánicos, artritis infecciosas, etc.), siendo la rizartrosis primaria, de etiología desconocida, la más frecuente. La importancia de esta patología radica en el déficit funcional que ocasiona y en su elevada frecuencia. La articulación trapecio-metacarpiana esta situada en la base del pulgar y es asiento frecuente de la artrosis con unas manifestaciones clínicas y radiológicas características. El pulgar asume el 40% de la función de la mano, siendo la articulación TMC la más importante. La importancia funcional de esta articulación, es que permite la formación de pinzas entre el pulgar y los dedos

46 largos y la realización de una empuñadura potente, por eso cualquier proceso patológico que la altere pueda ser causa de incapacidad sociolaboral de carácter crónico y tener una importante repercusión en las actividades de la vida cotidiana. Las localizaciones más comunes de artrosis en mujeres posmenopáusicas, cifrándose la prevalencia radiológica de Rizartrosis en este grupo de población (edad promedio 64 años) en el 33% de los casos. De este 33%, solo un tercio presenta un cuadro doloroso en la base del pulgar. En lo que se refiere a incidencia en varones, la Rizartrosis es un cuadro menos frecuente (proporción varoneshembras de 1:10) que se suele diagnosticar en edades en torno a los 50 años. Cuadro Clínico. El síntoma que más frecuentemente motiva la consulta es el dolor difuso en la base del pulgar, localizado en la inserción del abductor largo del pulgar (APL) o en la cara dorsal del ángulo que forman el primer y segundo metacarpiano. El paciente suele manifestar que el dolor se le irradia hacia el antebrazo y que está provocado por determinadas maniobras (coser, retorcer paños, girar llaves, pulsar botones, etc.), acompañando el cuadro con pérdida progresiva de fuerza. Para realizar una gradación del dolor que permita evaluar de manera subjetiva el estado pre-operatorio con respecto al resultado post-operatorio se puede usar la escala de Alnnot: grado 0: no dolor; grado I: dolor en actividades muy concretas; grado II : dolor durante actividades habituales; grado III: grado II más episodios ocasionales de dolor espontáneo, y grado IV: dolor constante o casi constante. Lo que motiva la consulta es la deformidad del pulgar, acompañado de incapacidad funcional. Se trata de casos muy evolucionados y en los que los síntomas dolorosos suelen ser escasos al estar la movilidad muy disminuida por anquilosis articular. En la figura N° 25 se ve representados los distintos grados de este cuadro clínico:

Fig. 25 Estadíos evolutivos de la Rizartrosis del pulgar

En la inspección se observa frecuentemente una prominencia dorsal en la base del primer metacarpiano atribuible a sub-luxación de la base del primer metacarpiano, sinovitis reactiva o a la existencia de calcificaciones pericapsulares. También es posible evidenciar deformidades asociadas tales como desviación del eje del primer metacarpiano en aducción e hiperextensión compensadora de la articulación metacarpofalángica (MCF). En la palpación se tracciona el pulgar presionando sobre el lado radial de la base del primer metacarpiano. Con esta maniobra, dolorosa para el paciente, se

47 reduce la sub-luxación y se percibe crepitación articular, siendo estos signos objetivos de inestabilidad articular. Esta inestabilidad de la articulación TMC puede no existir en estadios muy avanzados en los que existe anquilosis articular. TRATAMIENTO: Los síntomas mejoran con frecuencia con tratamiento no quirúrgico. El uso intermitente de una férula de inmovilización ayuda a mantener la articulación en reposo, y los anti-inflamatorios pueden disminuir el dolor y la inflamación. También puede ser útil un programa de ejercicios para fortalecer los pequeños músculos que estabilizan la articulación. Los objetivos fundamentales del tratamiento son aliviar el dolor, educar al paciente, restablecer la funcionalidad, prevenir la incapacidad, mejorar la deformidad, disminuir la progresión. El tratamiento comienza con: •

Reposo de la articulación: indicado en periodos de exacerbación y dolor. A largo plazo empeora el proceso.

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Hidroterapia: Puede ser útil por facilitar los movimientos en condiciones de menor gravedad, aumentando el arco de movilidad. Se utilizarán baños calientes de inmersión local durante 10’ con practica de ejercicios de movilidad y/o movilizaciones pasivas durante los baños Crioterapia: la aplicación local de frío es útil en las exacerbaciones dolorosas agudas. Modo de aplicaciones de 5 a 10´ (directo, por inmersión, etc.), pero un dato a tener en cuenta es que al aplicar frío es que aumenta la rigidez del colágeno, por lo que puede no ser tolerada por el paciente. Termoterapia: Superficial (parafinas, fangos, calor local, infrarrojos); alivian el dolor crónico, la rigidez y la contractura muscular. Para preparar para el ejercicio. Se debe tener cuidado con las aplicaciones de calor profundo (onda corta o microondas) pueden ser no tolerables por el paciente. US: Aplicación mediante técnicas indirectas ya sea por inmersión o con acople de un guante, con intensidades de 1w/cm2 durante 5´. Cinesiterapia: Movilizaciones activas y pasivas basadas en mover las articulaciones sin sobrecargar. Masajes para disminuir la contractura muscular y la rigidez. Magnetoterapia: Aplicaciones de magneto durante 30´ con una intensidad de 50 a 100 gauss, dos o tres veces por día.

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•

• •

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• TENS: Las aplicaciones de electroanalgesia mediante esta técnica demostraron muy buen resultado. Los electrodos se deben ubicar de manera tal de conseguir la estimulación específica del Flexor corto del pulgar (para analgesia. (+) sobre eminencia tenar, (-) en línea carpo-metacarpiana; para electroestimulación: se mantienen las ubicaciones pero a la inversa)3. TRATAMIENTO QUIRURGICO: Los objetivos ideales que se persiguen al plantear la intervención quirúrgica son: desaparición del dolor; conservar o restaurar el movimiento, lograr una

3

En este caso se observaron en la experiencia personal del autor resultados favorables estimulando

selectivamente el flexor corto del pulgar.

48 estabilidad y fuerza del pulgar que permita pinzas y empuñaduras fuertes y ausencia de morbilidad postoperatoria. Se establecen como mínimo 4 meses de reposo. El Tratamiento posterior cursa con las mismas variables propuestas para el tratamiento conservador, cambio o modificación de las actividades manuales habituales.

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. El nervio mediano es comprimido en el túnel del carpo, el cual queda formado por el ligamento transverso del carpo (techo) que se extiende transversalmente con sus dos bandas: la distal que une la apófisis unciforme del hueso ganchoso con el tubérculo del trapecio, y una proximal que va desde el pisciforme al tubérculo del escafoides. El piso del túnel esta compuesto por los huesos del carpo. Por dentro del Fig. 26. Relaciones del nervio Mediano túnel transcurren los durante los movimientos de muñeca tendones flexores, el nervio mediano y paquetes vasculares (Fig. 26). Se observa más comúnmente en mujeres, de manera unilateral y con aparición del dolor principalmente por las noches o en las primeras horas de la mañana. Los síntomas suelen ser entumecimiento y sensación de hormigueo o quemadura en los tres primeros dedos. Desde un principio hay alteración de la sensibilidad en el territorio sensitivo del mediano, afectando menos frecuentemente al pulgar. La eminencia tenar se ve principalmente afectada en lo que a atrofia muscular se refiere. El diagnóstico se hace por los antecedentes de parestesias nocturnas, por la aparición exagerada de la sintomatología durante la extensión forzada de la muñeca provocada entre 60’’ y 90’’. Esto se comprueba por medio de la EMG, registrando una disminución de la velocidad de conducción de la muñeca hacia la mano. Las lesiones que ocupan espacio como fractura de Colles, de Smith, luxaciones de los huesos del carpo, tumores, artritis reumatoide y tenosinovitis de los flexores, pueden generar atrapamientos. TRATAMIENTO:

49 Sin una lesión que ocupe espacio, debe asumirse que existe una etiología mecánica en la que las actividades que exigen extensiones de muñeca están desencadenando el cuadro. 

 

Quirúrgico. Determinado por el trastorno motor. La recuperación sensitiva ocurre progresivamente después de la descompresión, pero la recuperación motora suele ser incompleta. Puede darse la aparición de queloides. Conservador. Inmovilización de la muñeca en posición neutra durante el día y la noche. Fisioterapia. Durante el tratamiento conservador.  Electroterapia antálgica y anti-inflamatoria: Corrientes Diadinámicas (CP) para disminuir el edema y mejorar la circulación local.  US. Pulsante, de baja potencia y por técnica indirecta.  Termoterapia / Crioterapia.  Electroestimulación. Para reestimular la musculatura atrofiada. Después de la intervención quirúrgica.  Electroestimulación. Y tonificación de la musculatura afecta.  La movilización intrínseca articular de Kaltenbörn o la pasiva multi-direccional se debe asociar a movimientos activos de resistencia y carga progresiva que favorezca a la re-educación de la musculatura afectada

SÍNDROME DEL CANAL DE GUYÓN. En la muñeca, el nervio cubital pasa hacia la mano por el canal de Guyón, el cual es un surco superficial entre el hueso pisciforme y la apófisis unciforme del hueso ganchoso. Su piso está formado por una delgada capa ligamentaria y muscular de la eminencia hipotenar; mientras que su techo lo establece el ligamento transverso del carpo y el palmar menor. Una lesión de la muñeca puede causar: 1. Déficit sensorial y motor; si está afectado el tronco nervioso. 2. Déficit predominantemente sensorial; si hay afección superficial. 3. Déficit motor primario; si la lesión es profunda. El factor causal suele ser un traumatismo. La debilidad motora suele manifestarse en torpeza para ejecutar movimientos finos con disminución en la fuerza de prehensión. Siempre debe considerarse la posibilidad que la sintomatología se origine en codo o en plexo braquial. TRATAMIENTO: Ídem al del Síndrome Carpiano.

SECCIONES NERVIOSAS. El Nervio Periférico está compuesto por muchos axones agrupados en fascículos. Cada axón esta rodeado por mielina dentro de una vaina de Schwan, este a su vez esta rodeado de endo-neuro que se compone de tiras longitudinales de colágeno. El peri-neuro envuelve los fascículos, que a su vez están unidos por el epi-neuro. Todo el núcleo esta cubierto por una vaina externa. En las lesiones de los nervios periféricos se reconocen tres síndromes clínicos que tienen base anatomopatológica cuyo conocimiento es indispensable para su comprensión e interpretación:

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

Neuropraxia: interferencia en la función que no se acompaña de degeneración distal del nervio. Hay interrupción del flujo axonal. La recuperación es rápida, pues la fibra nerviosa no debe crecer sino restablecer localmente el flujo axonal. BLOQUEO TRANSITORIO, INTERFERENCIA TEMPORARIA DE LA FUNCION.



Axonotmesis: es la interrupción o solución de continuidad del axón y su vaina de mielina, el neurilema, endo-neuro, peri-neuro, y epi-neuro son respetados. Hay degeneración walleriana distal, tanto del cilindroeje como de la vaina de mielina. La regeneración es más lenta que en el caso anterior pero la recuperación tiene un buen pronóstico. La velocidad de regeneración del axón se considera que es de un milímetro diario, pero las distintas fibras presentan diferentes ritmo de crecimiento; así las fibras motoras de 1,5 a 3 mm por día, las sensitivas 1,08 a 2 mm por día, las simpáticas son las más lentas 1,2 mm por día. La recuperación seguirá el siguiente orden: motora, sensitiva, simpática, LOS AXONES ESTAN DAÑADOS, LAS VAINAS DE TEJIDO CONECTIVO CIRCUNDANTE CONTINUAN MAS O MENOS INTACTAS.



Neurotmesis: significa interrupción completa de los elementos esenciales del nervio a pesar de que no se acompaña necesariamente de grosera solución de continuidad. El tratamiento es quirúrgico y la recuperación variable pero en general muy lenta. Teóricamente, una vez efectuada la sutura el ritmo debería ser igual al de la axonotmesis pero se agregan otros factores tales como el tiempo transcurrido hasta que se efectuó la intervención y la falta de continuidad de los tubos neurales. El paso por la línea de sutura puede demandar de 5 a 22 días. EN LA SUTURA LOS PUNTOS SON EPINEURILEMATICOS.

EVALUACIÓN: Las pruebas sensitivas procuran establecer un mapa de las zonas sensitivas de la piel. La mayor parte de las pruebas evalúan la respuesta al dolor, a la presión suave y a la temperatura, se considera que son tipos de sensibilidad protectora. Es de mayor utilidad final para el paciente la capacidad de localizar un sitio de sensibilidad con los ojos cerrados. Se le pide al paciente que localice con los ojos cerrados la zona exacta que toca el examinador. Se puede hacer con un alfiler, con un rasguño o con algodón. El estudio debe comenzar por la superficie palmar de los dedos, sitio donde la sensibilidad es más aguda. En la discriminación de dos puntos (prueba de Weber) se toca la piel con dos puntas romas en forma simultánea ubicadas a lo largo de la línea longitudinal del dedo. El paciente, con los ojos cerrados, de inmediato especifica si siente una o dos puntas. Si dos veces de cada tres el paciente no reconoce en forma correcta una o dos puntas es que hay trastornos propioceptivos. Las distancias normales en la superficie palmar y de los dedos que puede discernirse consisten en: índice de 2 a 4 mm, meñique de 3 a 5 mm, dorso de la mano de 6 a 12mm. La falla por arriba de 10 mm indica perdida de importancia suficiente como para trastornar la prensión fina. La inervación simpática es también específica. La porción denervada de la mano no suda y la piel se siente seca. Inmediatamente después de la denervación la mano esta caliente presumiblemente debido a la parálisis de los nervios vasomotores. La mano se enfría después de 3 o 4 semanas. La perdida de sensibilidad al tacto puede determinarse mejor al estudiar la función de la mano. Son pruebas prácticas de la función sensitiva, la capacidad del paciente de reconocer numerosos objetos pequeños tales como tornillos, alfileres,

51 tachuelas, clips de papel, o la textura o tamaño de los objetos además de la capacidad de manipular estos objetos. Las pruebas se hacen cuantitativas al comparar la mano dañada con la normal. El estudio de los músculos voluntarios se hace de forma manual. Después de la interrupción nerviosa ocurren cambios en el músculo. Después de 3 meses hay aumento de tejido conectivo, que sustituye totalmente al músculo en aproximadamente 2 años. Se nota adelgazamiento en más o menos 4 a 6 semanas después de la gravición de la lesión nerviosa, se extiende con rapidez después de 2 meses y es máxima después de tres meses. Los reflejos tendinosos profundos disminuyen a medida que progresa la atrofia. La lesión del nervio mediano constituye el trastorno mayor pues se ocupa de la sensibilidad en la parte principal de la palma y los tres primeros dedos, además de la función motora como la prensión gruesa entre pulgar índice y medio La lesión del nervio cubital y mediano trastorna gravemente la función total de la mano y con frecuencia se observa después de laceraciones en la región de la muñeca. Los tres nervios motores principales se estudian de la siguiente forma: Mediano: Palmar mayor, flexor corto principal del dedo índice, flexor corto superficial de los dedos y abductor corto del pulgar. Cubital: cubital anterior, flexor común profundo del meñique, abductor del meñique, aductor del pulgar, primer interoseo dorsal. Radial: radial externo, extensor común de los dedos, extensor propio del índice, tríceps, supinador largo. Las lesiones que afectan los tres nervios de la mano producen los siguientes trastornos: Lesión del nervio Mediano: 1. Mano del Predicador 2. Hipoestesia de la zona palmar (anestesia por lo regular es completa solo en las caras del palmar y dorsal de las falanges terminales de los dedos índice y medio) 3. Debilidad de la flexión y pronación de la muñeca 4. Incapacidad para flexionar pulgar, índice y medio 5. Dificultad para oponer la punta del pulgar con la punta de los demás dedos 6. Hiperextensión ligera de los dedos primero y medio en la articulación metacarpo-falángica debido a extensores de los dedos que actuan sin oposición 7. Perdida funcional de la prehensión fina, dificultad para levantar objetos pequeños, incapacidad para identificar objetos pequeños con los ojos cerrados, prehensión gruesa debilitada a causa de la insuficiencia del efecto de estabilización del pulgar. Lesión del Nervio Cubital 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mano de simio Hipoestesia de la superficie cubital de la mano Incapacidad para flexionar las falanges distales de los dedos cuarto y quinto Perdida de la flexión cubital de la muñeca Incapacidad para sostener una hoja de papel entre el pulgar e índice Debilidad de la apertura de los dedos en abanico Dificultad para formar un circulo perfecto entre pulgar e índice Hiper-extensión (30º) de los dedos anular y meñique en las articulaciones metacarpo-falángicas 9. Perdida funcional para la escritura a consecuencia de la pérdida de sensibilidad del dedo meñique, defectuosa presión fina y perdida de la

52 prensión gruesa debido a la incapacidad de adaptar los dedos alrededor de un objeto, hay perdida de la aducción del pulgar. Lesión de nervio radial: 1. 2. 3. 4. 5.

Mano péndula Incapacidad para extender las falanges proximales Incapacidad para extender o abducir el pulgar Hipoestesia del dorso de la mano. Tal vez no haya perdida sensitiva completa. Ausencia del reflejo del supinador largo

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO: Como generalidad la recuperación de los niños es mas favorable que la de los adultos, y es posible la recuperación completa incluso después de un periodo de 3 años. Sin embargo es poco frecuente la recuperación de la sensibilidad de alta calidad en el nervio suturado. 1. Antes y después de la intervención de sutura o descompresión Ortesis en posición funcional Lucha contra la instalación de edemas y trastornos tróficos  elevación del miembro  iontoforesis, yodo o cálcica  baños alternados, hidroterapia caliente, parafina, aire caliente.  Mantenimiento y aumento del valor funcional de los músculos intactos  electroestimulación  Recuperación de la sensibilidad  reconocimiento de distintos objetos  Favorecer la recuperación muscular:  electroestimulación  

2. Después del eventual tratamiento paliativo: Después de la inmovilización: a. Electroestimulación de los músculos trasplantados a fin de recuperar el nuevo esquema motor (contracción voluntaria del músculo estimulado en sincronización con la estimulación) b. Ultrasonido indirecto o de inmersión por la adherencia de cicatrices y tendones c. Iontoforesis analgésica y anti-edema d. Diadinámicas en secuencia DF-LP-CP e. Crioterapia f. Vendaje compresivo

SÍNDROME DE VOLKMAN. Consiste en una retracción isquémica de los músculos flexores de los dedos y de la muñeca y se debe a una oclusión vascular a la altura del antebrazo o del codo. La causa puede ser una fractura mal reducida o el mantenimiento prolongado de un torniquete, pero más frecuentemente se debe a un edema por un yeso o vendaje demasiado apretado.

53 La primer fase, brusca y rápida, consiste en un enfriamiento de la mano con decoloración y entumecimiento a menudo doloroso. Aparecen cianosis y edema, con pérdida de la sensibilidad. Si la compresión persiste se produce la retracción de los flexores en 24hs. Lo cual acarrea una deformación en hiperextensión de las MTCF, y en flexión de la muñeca y de las IF. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO: Durante el período de instalación.  Termoterapia, Baños Calientes, Parafina.  Posición declive y fisiológica En un Volkman instalado.  Lucha contra la retracción. Movilizaciones pasivas y activas, masajes debridantes (MTP de Cyriax)  IR, Parafina, Fangos. En caso de retracción muy acentuada y de fracaso del tratamiento conservador, se recurrirá al tratamiento quirúrgico, el cual puede consistir en acortamientos óseos, desinserciones musculares, elongaciones tendinosas, etc. Después de la intervención quirúrgica.  Termoterapia.  US.  Hidroterapia.

ROTURAS, DESGARROS O SECCIONES DE LOS TENDONES DE LA MANO.1. Dedo en martillo o Mallet-finger (Fig. 27). Se debe a la lesión por flexión forzosa en la falange distal, durante una actividad en la que el extensor de los dedos se encuentra tenso (recepción de un pase fuerte en básquetbol). El tendón extensor se desgarra en su sitio de inserción en la falange distal, y además en un 25% de los casos ocurre una avulsión del hueso. La punta del dedo se cae y no es posible su extensión. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO: Puede ser conservador por inmovilización total con yeso, férulas o clavo durante 5 o 6 semanas, seguido por férulas nocturnas durante 4 semanas más. Si es quirúrgico, la inmovilización de la mano será de 4 semanas, seguido por 2 semanas de inmovilización del dedo solo.

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Fig. 27 Dedo en Martillo

2. Ruptura del tendón extensor a la altura de la 2º falange. Conocida como “dedo o articulación en Boutonniere” (Fig. 28), la ruptura de la articulación del tendón extensor en la falange media, con o sin avulsión puede ocurrir por golpe directo o lesión de aplastamiento. La ruptura de la bandeleta media del mecanismo extensor permite que las dos bandas laterales se muevan con dirección palmar por articulación del eje de rotación de la articulación de las falanges proximal y media. Al combinarse con el efecto del flexor común articulación, la articulación Inter-falángica proximal se flexiona, mientras que la distal permanece extendida por mantener intacto su mecanismo extensor. Hay dolor e inflamación que limitan todo tipo de movimientos. El TRATAMIENTO es con una férula en hiper-extensión de la articulación media y articulación distal libre. Se utiliza durante 5 semanas. 3. Ruptura del tendón extensor largo de pulgar. El tendón del extensor largo del pulgar describe una curva alrededor de la superficie dorsal del tubérculo radial de Lister, pasa sobre los extensores radiales de la muñeca y continúa hacia el pulgar. En el punto en el que el tendón se angula, ocurre desgaste y puede romperse. La ruptura del mismo produce incapacidad para extender la articulación distal del pulgar, y debilitamiento en la extensión de la articulación proximal. El Tratamiento es quirúrgico con injerto tendinoso.

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Fig. 28. Ruptura en ojal

4. Ruptura de los tendones flexores. La hiper-extensión de los dedos o la flexión forzada al vencer una resistencia sea el antecedente ordinario. Sin embargo, muchos pacientes con este trastorno no refieren antecedentes de lesión. El Tratamiento de uno o más tendones desgarrados varía según el sitio de ruptura y el grado de incapacidad, además de la enfermedad subyacente del tendón. TRATAMIENTO: 1. Para los traumatismos de la mano en general. Después de la Inmovilización.  Termoterapia: Fango, Parafina, Baños Calientes.  Crioterapia. Para edema localizado  Iontoforesis.  Corriente Diadinámicas.  US.  Presoterapia (eventualmente). 2. Para las cirugías de mano. Tratamiento Preoperatorio. (Para mejorar el trofismo de la piel y la movilidad articular).

56   

Crioterapia (+ técnicas antiedema intermitente, baños de contraste). Baños Calientes, Parafina. Técnicas para disminuir el edema.

vendaje

y

compresión

Tratamiento Postoperatorio.  Hidroterapia Local (baños). En agua tibia con antisépticos.  Baños de Parafina.  US. Bajo agua en adherencias de tendones y cicatrices.  Corrientes Éxitomotoras. Por sus efectos motores para el desprendimiento de tendones y músculos muy atrofiados; y sus efectos analgésicos y facilitadores de la respuesta neuromuscular.  Iontoforesis.

TENOSINOVITIS Y ENFERMEDADES TENDINOSAS DE LA MANO. Tenosinovitis en general. Se trata de inflamaciones de las vainas tendinosas y pueden tener origen infeccioso o reumático. Hay dolor bien localizado durante cualquier movimiento que incluya al tendón afectado y puede haber también crepitaciones. Agudas o simples pueden evolucionar a la cronicidad y volverse estenosantes. También pueden ser causas de rupturas tendinosas. Los tendones afectados con mayor frecuencia son los extensores de la muñeca, el cubital posterior, y el abductor largo y extensor corto del pulgar (conocido como tendinitis de De Querbain). El Tratamiento consiste en poner en reposo la zona mediante férula o yeso. En ocasiones son de utilidad las infiltraciones. 1.

Enfermedad de De Querbain.

La tenosinovitis de De Quervain (Fig. 29) es una tenosinovitis estenosante del primer compartimiento dorsal de la muñeca, que afecta a la vaina del abductor largo y al extensor corto del pulgar en la estiloides radial. Se trata de una entidad asociada a actividades que requieren abducciones frecuentes del dedo pulgar asociadas a desviaciones cubitales de la Fig. 29. muñeca (deportes como el golf, deportes de raqueta y trabajos que demanden movimientos repetitivos con la muñeca como carpintería, electricista, etc). Suele aparecer alrededor de la 4ª-5ª década y es más frecuente en mujeres. Los tendones del abductor largo y el extensor corto suelen moverse en la misma vaina sinovial, la cual pasa en un surco óseo sobre la superficie de la estiloides radial; y, desde allí, forma un ángulo de mas de 100º. Se produce sinovitis por la fricción del tendón, la vaina y la prominencia ósea. A medida que el ciclo inflamatorio persiste, los tendones hinchados se ven obligados a pasar por este canal, hinchado y de un diámetro restringido. Ello

57 provoca mucho dolor al mover la muñeca o al usar el pulgar. Suele aparecer alrededor de la 4ª-5ª década y es más frecuente en mujeres. Los síntomas de malestar doloroso se localizan sobre la estiloides del radio y se irradian hacia la muñeca y el pulgar. Los síntomas característicos pueden producirse al flexionar la muñeca en dirección cubital, por el estiramiento tendinoso. También se pueden reproducir mediante una abducción resistida del pulgar. La crepitación es poco frecuente. Hay un aumento de la vascularización de la vaina externa, hay edema que engrosa la vaina y constriñe el tendón. El dolor se irradia por el pulgar o por el antebrazo a lo largo del tendón. El dolor a veces es inhibidor, y provoca una disminución de la fuerza de prensión y también se manifiesta cuando se extiende el pulgar y se hace fuerza contra una resistencia. El examen cuidadoso suele poner de manifiesto hipersensibilidad a la palpación a lo largo de la cara externa de la apófisis estiloides radial, que a menudo se extiende sobre la región palmar hasta la tabaquera anatómica, éste síntoma es crucial para el diagnóstico. Puede haber tumefacción leve sobre la apófisis estiloides radial que se extiende algo proximal y dorsalmente. Prueba de Finkelstein: consiste en colocar los tendones afectados en estiramiento colocando el pulgar a través de la palma de la mano, tomándolo con los dedos y luego elevar el borde cubital Fig. 30 de la mano. Esta maniobra puede ocasionar dolor exquisito en la región de la apófisis estiloides en el punto de estenosis de los tendones afectados. Se debe tomar la precaución de examinar primero el lado no afectado porque esta prueba puede producir malestar leve a moderado en pacientes aparentemente normal El Tratamiento requiere inmovilización con férula, con inyección de cortisona en la vaina (figura 30). Si no hay alivio después de 4 semanas hay que pensar en intervención quirúrgica. La muñequera ortopédica es útil para prevenir la aparición de la tenosinovitis de De Quervain o para impedir las exacerbaciones de éste síndrome por sobrecarga. La muñequera sostiene la muñeca en posición neutra y evita los movimiento forzados, especialmente las desviaciones cubitales. Es importante que los instructores del deporte enseñen técnicas correctas para golpear la pelota y que eviten tensiones excesivas sobre las muñecas y las manos.

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TRATAMIENTO: Los principales objetivos de la rehabilitación de la muñeca, que consisten en controlar la inflamación y restaurar e incrementar la fuerza y la flexibilidad, son los mismos para las lesiones del tejido blando que para las fracturas. Pueden estar indicadas ciertas modificaciones y precauciones dependiendo de la patología particular de la lesión, pero los protocolos tienden a ser similares. La rehabilitación después de la fractura y la inmovilización de la muñeca deben centrarse inicialmente en recuperar la amplitud de movimiento y restaurar la fuerza y resistencia muscular. Fase I: (aguda) Reposo e inmovilización de la zona impidiendo movimientos que producen dolor. Crioterapia: los primeros 2 - 3 días, (cold pack, masaje con hielo, bolsa con hielo, spray durante 20 o 30’) Ultrasonido: pulsante 0,5 a 1 w/cm2 durante 10 o 15’. Láser.(0,5 a 1,5 joul/cm2) Magnetoterapia: pulsatil 50 a 100 gauss durante 15’. Fase II: (inflamación estabilizada) Crioterapia. Ejercicios de movilidad activa asistida Fase III: (amplitud de movimiento indolora) Baños de inmersión local: 38-42º. Se busca mejorar progresivamente la movilidad de la estructura afectada. Movimientos activos asistidos. Ejercicios de flexión, extensión, supinación, pronación y desviación con resistencia progresiva (mancuernas, gomas elásticas) Este tratamiento debe además incluir el uso de férula de manera que la muñeca permanezca en posición neutra evitando la desviación cubital. 2.

Dedo en Resorte o en Gatillo. (Fig. 31)

Los tendones flexores con chasquido o dedos en gatillo producen una sensación repentina de chasquido del dedo durante la flexión y la re-extensión. La flexión es limitada, después el dedo repentinamente se flexiona para quedar trabado en flexión y es imposible la extensión activa. Esto ocurre con mayor frecuencia en los dedos medio y anular y se atribuye a un traumatismo directo, grave o múltiple de la porción flexora de los dedos. La lesión pellizca el tendón flexor y su vaina entre la cabeza del MTC y el objeto que produce la contusión. La vaina ligamentosa se engrosa. El tendón aumenta de tamaño para formar una hinchazón fusiforme y constituye un nódulo dentro de la vaina engrosada recubierta de sinovial. El nódulo se mueve dentro de la vaina ligamentosa, hasta que ocurre el momento en que el nódulo es demasiado grueso o la vaina está demasiado constreñida, por lo que sobreviene la obstrucción. El sitio del nódulo determina si el dedo puede flexionarse en forma activa o no, o si se traba y no puede re-extenderse. El Tratamiento es infiltración con cortisona. Si no da resultado, es quirúrgico.

59 TRATAMIENTO: General para las tenosinovitis. Antes y durante la inmovilización.  US.  Iontoforesis.  Corrientes Diadinámicas.  Crioterapia Después de la intervención quirúrgica.  Igual al tratamiento anteriormente citado haciendo hincapié en el tratamiento antiedema.

Fig. 31

CONTRACTURA DE DUPUYTREN. Es una contractura fibrosa de la aponeurosis palmar con contracturas en flexión de los dedos en las articulaciones MTCF e ITF proximales. La aponeurosis palmar es delgada; pero por motivos desconocidos se engrosa y se contrae; aparecen gruesos tendones que levantan la piel y retraen los dedos. El primero y principal afectado es el anular, siguiéndolo en frecuencia el meñique, aunque cualquier dedo puede ser afectado. Es más frecuente en el hombre que en la mujer en la 5º o 6º década de vida. No guarda relación con la ocupación, pero existe una firme asociación con la epilepsia y aumenta al haber invalidez crónica con el alcoholismo; y hasta suele existir una tendencia hereditaria. Los síntomas suelen ser engrosamiento indoloro de la región palmar y de la piel, y de la aponeurosis subyacente con formación de ojuelos o nódulos. El sitio

60 inicial suele encontrarse en el pliegue palmar distal. En el 40% de los pacientes el trastorno es bilateral. El Tratamiento es esencialmente quirúrgico aunque las formas leves aceptan el tratamiento conservador. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO: Formas leves y pre-operatorio.  US. (bajo agua)  Iontoforesis Iodurada. Formas graves y post operatorios. 1º Fase: 1º al 8º día: evitar el edema elevando el miembro. 2º Fase: 8º al 20º día: fase de cicatrización con Iontoforesis Iodurada o Magnesiada. 3º Fase: Más de 21 días: cicatrización finalizada. Iniciar con Termoterapia.

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SECCIÓN 2. PATOLOGÍA DEL MIEMBRO INFERIOR.

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PATOLOGÍA DE LA CADERA. ETIOGENIA Y TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO. TROCANTERITIS. (PERIARTRITIS DE CADERA) Siendo una entidad más rara que la periartritis escápulo-humeral, esta se caracteriza por dolores ubicados preferentemente al nivel de la inserción trocantérea, los cuales son exacerbados por los movimientos o las contracciones intensas y repetidas. Esencialmente puede presentarse como el reflejo de:  Una tendinitis de inserción (simple o calcificada) de los abductores, del psoas o de los aductores;  Una bursitis del obturador, de los glúteos o del piramidal;  Una capsulitis retráctil de la cadera. Las causas pueden ser mecánicas y/o traumáticas dado que es una zona muy expuesta al contacto (sobre todo en los deportes). Pero fundamentalmente se origina como consecuencia de un cuadro de hipotonía de importancia en el aparato extensor de la rodilla, el cual puede estar asociado a cierto grado de sobrepeso. Otros factores que pueden desencadenarla:  el agotamiento articular ya sea por mucha fatiga, demasiada actividad física (caminatas prolongadas) o deporte,  kinesioterapia excesiva en una cadera artrósica o traumática;  las alteraciones mecánicas pelvi-raquídeas;  las secuelas de traumatismo de miembro inferior;  las malformaciones discretas de cadera;  alteraciones importantes en la descarga de peso (pié) Hay que disociarla de la artrosis de cadera, aunque puede ser su signo precoz y acompañarla. Con frecuencia el dolor puede irradiarse a lo largo de toda la cintilla de Maissat provocando dolor hasta en su inserción distal sobre el Tubérculo de Gerdy. El examen clínico con palpación de las inserciones y de las masas musculares, y la posición en tensión selectiva pueden determinar la afección exacta de la que se trata: miositis, tendinitis o bursitis. Durante los movimientos, la rotación interna y externa será dolorosa. La atrofia muscular estará presente solo en los casos crónicos. En la radiografía lo único que podrá notarse será la eventual presencia de calcificaciones peri-articulares. La infiltración con local Cortisona podrá servir como tratamiento y test diagnóstico a la vez. Este tipo de dolor de cadera puede tener también origen al nivel vertebral. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO: 1. Fase Hiper-aguda: a. Reposo en posiciones en las que las inserciones de los músculos lesionados se acerquen. b. Crioterapia localizada en toda la articulación y sitios de dolor exquisito con Compresas frías o masaje con hielo. 2. Fase Aguda: a. Se continúa con Crioterapia b. Corrientes Diadinámicas: DF-LP para avanzar en la medida que ceda el dolor a CP y MF. Los electrodos pueden ubicarse de manera

63 transversal de manera tal que la corriente pase por la articulación; o bien, si el músculo o el grupo muscular afecto se puede localizar fácilmente, se coloca longitudinal (+) proximal. c. TENS. La ubicación de preferencia es a lo largo del TFL. d. US. Toda la articulación durante 8’ aproximadamente 1 a 2 W/cm2. En región radicular de L3 a L5 durante 2’ a 3’ a 1,5 a 2 W/cm 2 para favorecer la disminución del espasmo muscular. En ambos casos con técnica rotatoria. e. Láser. HeNe o GaAs con 4 a 6J/cm2 en parrilla de puntos. f. Magnetoterapia. De 40 a 60 Gauss durante 20’ en sesiones diarias. 3. Fase Sub-aguda: a. Se puede mantener el protocolo de la fase anterior. b. Pueden incorporarse los Generadores de O.C. En aplicación transversal con emisión pulsante para evitar el aumento de la inflamación zonal. 4. Fase Final: a. Inicia cuando han desaparecido del todo los dolores. Se continúa con la Termoterapia articular. La tonificación muscular debe incorporarse lo mas tempranamente posible. Generalmente se puede iniciar sin problemas el trabajo sobre Cuadriceps a fin de mejorar la actividad de los vastos lateral y medial. El trabajo específico sobre los abductores de cadera recién puede incorporarse con la disminución de la sintomatología. La elongación e los Isquiotibiales, Glúteos, Piramidal y Psoas favorecerá la movilidad de la zona ayudando a disminuir los dolores del período álgido y a evitar recidivas. El controlar el tipo de calzado habitual, el que se utiliza para la actividad física, los terrenos donde se ejecuta y el control del peso acorde a las características físicas son medidas profilácticas que no deben pasarse por alto.

CADERA EN RESORTE. Afección que se encuentra sobre todo en mujeres, al realizar movimientos multi-direccionales pero de preferencia flexo-extensión y/o rotaciones de cadera. Se caracteriza por una saliente (resalto) palpable y hasta audible debido al enganche de una banda fibrosa de la Fascia Lata sobre el trocánter mayor. Habitualmente es asintomático pero termina desencadenando un cuadro doloroso por inflamación de la bursa trocantérea como consecuencia del rozamiento constante generando una Trocanteritis. El Tratamiento Kinésico es eminentemente conservador con trabajos de fortalecimiento de la musculatura abductora de cadera (principalmente) y del aparato extensor del miembro inferior. En caso de no ceder de mantener grandes molestias, el tratamiento pasa a ser quirúrgico.

CONTRACTURA DEL PIRAMIDAL. La causa más frecuente de lesión muscular o articular es el uso excesivo (sobrecarga). Si se continúa con el ejercicio cuando aparece el dolor se puede empeorar la lesión. El uso excesivo puede deberse a no respetar el descanso de al menos 48hs. tras un ejercicio intenso, independientemente del grado de preparación. Centrándonos más en nuestro tema de desarrollo, hablaremos de una lesión que se puede presentar en corredores. Cuando las molestias de espalda no se

64 localizan exactamente en la zona lumbar y se ubican más en glúteos alcanzando parte del muslo posterior podremos pensar que nuestro corredor lesionado tenga un "síndrome del piramidal". El músculo piramidal o piriforme de la pelvis (Fig. 33) es un conjunto de fibras musculares que se extiende desde el hueso sacro (cara anterior) por debajo del glúteo menor, hasta insertarse en el trocánter mayor de la cabeza del fémur. Por lo anteriormente Fig. 33. Piramidal expuesto es fácil deducir que toda palpación se realizará a través del glúteo, profundizando hasta llegar a una zona hundida que no es otra cosa que el agujero o cavidad que emplea el nervio ciático para salir a recorrer el muslo y la pierna desde su inicio en la columna lumbar baja y el sacro. Es rotador externo del muslo y abductor del mismo. Está inervado por una de las seis colaterales que da el plexo sacro, el nervio del piramidal. El mismo es utilizado durante el gesto de la zancada amplia, es por ello que los impactos por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento en el corredor de fondo, generan tensiones en el mismo; al igual que las posiciones sostenidas en sedestación o bipedestación. Todas las tensiones del final de la columna se transmiten hacia las piernas a través de la pelvis y la cadera, y es aquí donde precisamente reina este músculo. En posición erecta o de pie este músculo, como dijimos, rota la cadera hacia fuera (rotador externo) y separa el muslo del centro del cuerpo (abductor), por lo que una excesiva tensión de la columna puede sobrecargar su base, el hueso sacro, que es como "los cimientos" del raquis. Si el hueso sacro no se acompasa convenientemente con el otro hueso de la pelvis, el ilíaco de cada lado, en cada zancada sucede que se bloquea la articulación sacro-ilíaca. Esta articulación tiene un recorrido articular muy corto pero suficiente para producir un "encaje" o pinzamiento del hueso sacro y ello tensa en exceso el piramidal. Por lo tanto la alteración biomecánica que puede producir un músculo de este tipo, es digna de tener en cuenta. Síntomas. La contractura del Piramidal causará dolor en la nalga y en cara posterior del muslo que podrá desencadenar hasta el hueco poplíteo o a las pantorrillas y que habrá que disociar de una radiculopatía Los principales signos clínicos serán además del dolor, un huso endurecido y sensible que se nota con la palpación situado transversalmente en la parte media del glúteo mayor y una limitación en la rotación interna del muslo. El excesivo tono (contractura) de este músculo puede comprimir la salida del nervio ciático por el agujero obturador de la pelvis y esto ocasiona una "falsa ciática", lo que se nota es molestia en nalga y muslo (cara posterior) que puede llegar a la zona del hueco poplíteo, nunca pasando más debajo de esta región, lo que distingue este cuadro del de una verdadera lumbo-ciatalgia, (recordemos que ésta, produce un tipo de dolor de origen nervioso, más específicamente de tipo radicular que se localiza en la metámera de la médula en el origen de los nervios

65 raquídeos). En la lumbo-ciatalgia el dolor comienza desde columna pasando por cara posterior de glúteo, cara posterior de muslo, cara lateral externa de pierna, borde externo de pie, esto cuando afecta el ciático poplíteo externo, en el interno, da lo mismo, pero puede presentarse anestesia o parestesia y cambia a la cara lateral interna de pierna y planta del pie. Se suele describir como una punzada en el centro del glúteo con o sin afectación de la espalda baja o lumbar. Cuando pasan los días esa molestia se fija en las nalgas con carácter quemante o punzante y de forma más diferida en los músculos para-vertebrales lumbares de ese lado. A los pocos días ya no sólo duele al principio sino durante el entrenamiento también. A veces queda ese dolor sordo en el glúteo durante meses y una competición o entrenamiento exigente lo hace precipitar en un verdadero cuadro de dolor y limitación funcional que impide siquiera trotar unos minutos. Exploración. A la palpación, encontramos invariablemente una gran contractura que recorre de dentro hacia afuera y en oblicuo, la nalga del lado afectado y un punto gatillo desencadenante de los síntomas ya indicados, en el centro del glúteo, justo donde está comprimido momentáneamente el nervio ciático. Si observamos, por simple inspección, los pies del atleta cuando está tumbado boca arriba, suele tener el pie del lado afectado más rotado hacia fuera como corresponde a un hipertono de un músculo rotador externo de la cadera. Se puede realizar la Prueba de Phelp donde con el paciente en decúbito prono se realiza una rotación interna pasiva de ambos MMII en simultáneo con las rodillas a 90º de flexión. El MMII que va menos a la rotación interna refiere el espasmo del Piramidal TRATAMIENTO: 

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Crioterapia: a pesar de que este músculo se encuentra en un plano profundo, en un período agudo podremos aplicar hielo, ya que este limita la inflamación y reduce el dolor. Lo haremos colocando una bolsa de frío o llena de hielo picado (que se adapta mejor) o en cubitos envuelta en una toalla. Se aplica un vendaje elástico sobre la bolsa de frío y alrededor de la parte lesionada sin comprometer el flujo sanguíneo. Después de 10’ se retira la bolsa y el vendaje, alternando 10’ con frío y sin éste durante 60’ a 90’, varias veces al día durante las primeras 24 a 48hs. Ultrasonido: se debe aplicar en la zona donde se presenta el dolor, de manera circular, con una intensidad 1,5W/cm2 hasta 2,5W/cm2, durante un tiempo que oscila entre los 5’a 10’, pudiéndose aplicar en modo Continuo aún en un período agudo. Onda Corta: es conveniente aplicarla de manera longitudinal del lado en que se produjo la lesión, así de esta manera beneficiaremos la circulación (O.C. térmico moderado), tanto arterial como linfática. En agudos aplicaremos dosis I y II (en períodos cortos), en crónicos III y IV (períodos más largos), los períodos deben estar dentro de los 5’ y 15’, puede repetirse diariamente. Destacamos que no existe medida objetiva que nos permita dosificar exactamente la aplicación de la O.C., lo conveniente es guiarse con la sensibilidad y subjetividad del paciente.

El tratamiento fisiátrico se complementa maniobras de masoterapia y elongación de la musculatura rotadora externa de cadera. El aumento de la movilidad lumbo-pélvica y la tonificación de la musculatura baja del tronco y la musculatura proximal del miembro inferior servirá como elemento de prevención a futuro.

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COXARTROSIS Es una artropatía degenerativa y no inflamatoria de la cadera. Se caracteriza por dolores de tipo mecánico y rigidez que provoca un trastorno funcional que puede llegar a ser invalidante muy rápidamente. Los signos radiológicos característicos son: osteofitosis, estrechamiento de interlíneas articulares y presencia de geodas en el seno de las condensaciones óseas. Evoluciona inexorablemente en forma más o menos rápida hacia la agravación, ligada a la sobrecarga funcional de la articulación, Se distinguen dos grandes formas de coxartrosis: 1. Coxartrosis Primaria. Se produce en personas de edad media y ancianos. Se asocia a menudo a un exceso de peso y de trabajo articular. En muchos casos no se puede encontrar una causa obvia. A menudo el dolor es poco localizado alrededor de la cadera, ingle, nalga y trocánter; y puede referirse hacia la rodilla. La rigidez articular suele manifestarse como una dificultad para colocarse las medias o el calzado, o cortarse las uñas afectando iniclamente la flexión y las rotaciones. Son frecuentes las contracturas en flexión y aducción que provocan un acortamiento aparente del miembro afecto (rigidez del psoas). En los estadíos precoces es útil la pérdida de peso, fisioterapia y analgésicos. En estadíos avanzados el tratamiento de elección es la artroplastía total de cadera. 2. Coxartrosis Secundaria. Afecta habitualmente a grupos de gente más jóvenes que los anteriores. Los síntomas son iguales a la primaria. El cuadro se produce como consecuencia de una luxación congénita de cadera, coxa vara congénita, displasia de cadera, enfermedad de Perthes, epifisiolísis, e infecciones tuberculosas o piógenos, o de una necrosis avascular secundaria a una fractura de fémur o a una luxación traumática de cadera. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO: Puede ser precoz, corrector y preventivo; al comienzo paliativo y curativo en una posible fase tardía. En individuos jóvenes generalmente se realiza una artrodesis. En caso de haber mucho dolor la indicación será la osteotomía. Pueden distinguirse tres fases: a. Coxartrosis insipiente. Poco dolorosa, salvo en caso de prolongadas marchas y permanencias de pie. Signos radiológicos y clínicos poco pronunciados. b. Coxartrosis evolucionada. Con rigidez y posiciones viciosas en donde aumenta el dolor y se hace persistente. c. Coxartrosis final. Dolor muy vivo e impotencia funcional marcada debido a posiciones viciosas irreductibles. En el caso de las Coxartrosis no Operada. 1. Concientizar al paciente acerca del régimen de vida, evitando marchas o estadíos de pie demasiados prolongados. 2. Analgésico. 3. Desde la Fisioterapia:  Electroterapia Antálgica.

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(A) Galvánica con (+) en ingle y (-) en glúteo a 30mA durante 20’ con electrodos de 200cm 2. (B) Iontoforesis con cualquier sustancia analgésica. US. Sobre toda la articulación, ingle, cara postero-lateral, sobre grupos musculares con 1 a 1,5W/cm 2 y las raíces lumbares con 1 o 2W/cm2 de 3’ a 5’. OC. Transversal, de modalidad pulsante o continua. Con respecto a ésta última, hay trabajos que consideran que pueden aparecer manifestaciones cutáneas del tipo de las quemaduras antes de que la articulación alcance una temperatura óptima4. La dosis debe ser de una sensación agradable y tolerable de calor. Láser. 6 a 10J/cm2 aproximadamente 15 sesiones en parrilla de puntos alrededor de la articulación. Magnetoterapia. Los últimos trabajos de investigación están proponiendo bajas intensidades y en modos pulsantes. Se aconsejan 50 Gauss durante 20’-30’ en sesiones diarias y de hasta 2 veces al día. Hidroterapia y Crenoterapia. Con finalidad antálgica y movilizadora. El trabajo en piletas resulta el mas efectivo dado la resistencia constante del agua contra las acciones musculares y el beneficio que aporta las propiedades físicas del agua, desde la temperatura hasta la flotabilidad, reduciéndose por medio de esta última la carga corporal sobre las articulaciones afectadas.

En el caso de las Coxartrosis Operadas el tratamiento será básicamente antálgico y descontracturante.

COXITIS REUMATOIDE (CADERA REUMATOIDEA) Presenta signos de deterioro articular bastante cercanos a los de la coxartrosis, pero en general, en forma mucho más rápida. La destrucción completa de la epífisis femoral puede llevar a la intervención quirúrgica y a la colocación de una prótesis total. En general el Tratamiento es igual al de la coxartrosis. a excepción de O.C. los cuales estan contra-indicados como consecuencia del aumento de la coleganasa que provocan. Recordar que las crisis reumatoideas necesitan reposo total durante los períodos de exacerbación (pousse).

PUBALGIA (OSTEÍTIS DEL PUBIS) (Ramirez, Sebastián – Sales Leonardo. 2004) La pubalgia es un síndrome doloroso de la región inguino-púbica de comienzo insidioso y que cursa con una larga evolución, con irradiaciones al muslo, abdomen y periné. Es una entesitis de tipo mecánica o micro-traumática que afecta a los deportistas y particularmente a los jugadores de fútbol. Es considerada una Atlopatía, es decir una afección o patología específica de la actividad deportiva (La Cava). El pubis es una pequeña superficie ósea de la pelvis donde convergen e insertan varias cadenas musculares que actúan sobre la misma en dos direcciones diferentes. Esta verdadera encrucijada presenta por arriba a los músculos antero laterales del abdomen (rectos mayores, oblicuos y transversos) que traccionan 4

Por otra parte hay quienes indican únicamente la modalidad pulsante ya que el trastorno mecánico de la articulación hace que por la fricción aumente la temperatura, la cual no se puede disipar por la falta de líquido sinovial producida por la misma enfermedad

68 hacia arriba; y por el otro lado, tenemos la musculatura aductora (infra-púbica) constituida por los aductores mayor, mediano y menor, y el recto interno que actúa en sentido distal. Es importante resaltar que, según estudios dinamométricos, la relación aductor-abdominal en cuanto a la fuerza de tracción es de 3 a 1 denotando esto la gran capacidad de traumatismo que pueden tener los aductores. Si bien a su origen es netamente mecánico basado en una sobre-exigencia de la musculatura afectada, existen factores predisponentes (intrínsecos y extrínsecos). Factores intrínsecos:  Alteraciones estructurales o funcionales (acortamiento de un miembro inferior, pies planos, displacia de cadera, espondilolisis.  Anteversión pélvica y/o Hiperlordosis  Morfotipo brevilíneo – endomórfico  Desequilibrios de fuerzas de la región lumbo-pélvica (hipotonías / hipertonías);músculo-tendinosos y/o deficiencia muscular (abdominal, de isquiotibiales y/o aductores)  Rigidez de la región lumbar y de la pelvis;  Acortamientos musculares(psoas iliaco y recto anterior, isquiotibiales, aductores, lumbares, glúteos). Factores extrínsecos:  Deportes agresivos para región pubiana (fútbol, tenis, golf, hockey, rugbiers, atletas, patinadores)  Errores en el entrenamiento  Altas cargas (intensidad, duración y frecuencia)  Acortamiento de los períodos de pausa y recuperación  Incorrecta ejecución del gesto deportivo  Características de la superficie de juego: pisos duros o con barro La hipertonía y el acortamiento de los aductores genera un desequilibrio muscular y pelviano. Además la fuerza de tracción de estos músculos produce un movimiento de cizallamiento a nivel de la sínfisis del pubis que exacerba el dolor y la inflamación, fundamentalmente durante el shot o remate; siendo éste el gesto deportivo que más se repite. En la génesis de la pubalgia participan numerosos factores que afectan primordialmente a los vientres musculares, tendones y sus respectivas inserciones óseas. De esta manera podemos diferenciar:  Fase muscular: con manifestaciones clínicas como dolor leve, molestias, fatiga representada por la contractura muscular que generalmente se las omite.  Fase tendinosa: con sintomatología de mayor intensidad y más persistente. Es una tendinitis que progresivamente puede transformarse en una entesopatía si no hay un tratamiento efectivo.  Fase osteocondral: representa la última etapa en la evolución de la pubalgia con una clínica más florida y que interfiere en la actividad deportiva y en la vida diaria siendo objetivable radiológicamente. Clasificación: Las pubalgias se clasifican según: 1. la localización topográfica: Altas o supra-púbicas, Bajas o infra-púbicas, Mixtas 2. el tiempo de evolución: Agudas, Sub-agudas, Crónicas 3. la distribución: Unilateral o Bilateral 4. la forma anátomo-clínica: osteo-artropatía pubiana micro-traumática; patología osteo-tendino-muscular de los aductores (enfermedad de los aductores); patología parieto-abdominal

69 Estas tres formas tienen en común la aparición del dolor en la región inguino-púbica. El dolor se presenta esencialmente como una molestia, que se instala en forma progresiva en el transcurso de semanas o meses. Luego se vuelve constante durante el ejercicio, persistiendo en ciertas actividades de la vida cotidiana. Finalmente está presente en todos los movimientos. También puede aparecer en forma aguda por un trauma directo sobre los músculos. Osteoartritis pubiana micro-traumática: se caracteriza por dolor púbico bastante intenso que se irradia hacia el abdomen. Enfermedad de los aductores: la lesión puede localizarse a nivel de la unión osteo-tendinosa (tendinopatía de inserción o entesopatía), en el tendón propiamente dicho produciendo una tendinitis, o a nivel de la unión mio-tendinosa. Se manifiesta el dolor en la cara interna del muslo y en la ingle. Es unilateral en más del 80 % de los casos. El signo clínico típico es la dificultad para levantarse de la cama o salir del auto (movimiento de abducción) Patología parieto-abdominal: compromete la parte inferior de la pared abdominal anterior (los músculos oblicuos y rectos abdominales), y los elementos constitutivos del canal inguinal. Se traduce por dolor sub-pubiano que se irradia hacia el canal inguinal, o desciende hacia los aductores. El dolor se exacerba o puede ser desencadenado por la tos o por movimientos bruscos del tronco. Cuadro clínico. La pubalgia se caracteriza por dolores en la región púbica que aparecen al hacer esfuerzos, primero al final de los partidos y más adelante con esfuerzos mínimos, cada vez más precozmente, que irradian desde el pubis hacia el abdomen, cara interna del muslo, los testículos y el periné. El inicio de los dolores suele ser progresivo e insidioso y la localización puede ser unilateral o bilateral apareciendo durante las carreras con cambio de dirección o al tocar el balón. Cuando se insiste en proseguir bajo estas condiciones terminan por perturbar la actividad deportiva y las actividades de la vida cotidiana tales como subir escaleras, darse vuelta en la cama o durante las relaciones sexuales. Diagnóstico. El diagnóstico de pubalgia en el deportista debe establecerse únicamente tras descartar otras patologías regionales; por lo tanto el interrogatorio (anamnesis) y el examen físico a través de la inspección, la palpación al nivel de la inserción enferma provocará un dolor exquisito ( pubis, de los aductores generalmente el medio y el menor- y de la pared abdominal). Las maniobras contra resistencia y las pruebas de estiramiento muscular son de enorme valor para obtener datos. Es importante observar las radiografías de pelvis (frente) para ubicarnos en que fase de la pubalgia se encuentra el jugador. Pueden aparecer imágenes patológicas a nivel de la sínfisis pubiana como geodas, osteólisis, secuestros, amputación de los ángulos, bordes dentellados y desnivel de las sínfisis. Las radiografías de columna lumbo-sacra son útiles para descartar o detectar alguna patología a ese nivel.

TRATAMIENTO. Es por excelencia conservador mediante técnicas de relajación muscular; reeducación postural y compensación de los desequilibrios musculares que llevaron

70 a tal condición. Básicamente se trabajará en liberación lumbo-pélvica mediante ejercicios de movilidad, y flexibilidad de la musculatura implicada. Para el tratamiento del dolor se utilizarán agentes físicos tales como:  Reposo deportivo relativo o absoluto al inicio durante pocos días.  Crioterapia (a nivel del pubis): 3 o 4 aplicaciones de 20 minutos cada una.  Ultrasonidos (previa depilación de la zona a tratar): Se iniciará el tratamiento con emisión pulsante e intensidades de 1W/cm2 durante aprox. 10´ sobre pubis, tendones, puntos gatillos de vientres musculares y línea alba. Se puede ir aumentando paulatinamente la intensidad hasta los 2W/cm2 con los mismos tiempos de sesión.  Interferencial: Con método de 4 polos, ubicando los electrodos en abdominales y aductores, quedando la zona a tratar en la intersección de los mismos, durante 20 a 25´.  TENS: Dejando la zona a tratar entre electrodos, y pudiéndose utilizarlos bilateralmente, aplicamos sesiones de entre 20 a 30´.  Magnetoterapia: sesiones de 30´ como mínimo con intensidades que variarán entre los 100 y 200 gauss.  Láser: entre 6 a 8 J/cm2 sobre puntos gatillos y ángulo del pubis. Las Técnicas Kinésicas utilizables son:  Masoterapia: se puede utilizar el Transversal Profundo (Ciriax) sobre los puntos gatillos y tendones. El masaje clásico es útil para relajar los vientres musculares.  Streching  Ejercicios isométricos: de esta manera se inicia el fortalecimiento muscular en cuanto la sintomatología marca una disminución. Este tipo de trabajo, aplicable a todos los grupos musculares, se realiza de a 10 repeticiones de 10 segundos de trabajo con 10 segundos de pausa.  Movilidad articular y flexibilidad: de la región lumbo-pélvica; de la coxofemoral y toda la musculatura participante en esas regiones. Pueden asociarse todo tipo de AINES durante el tratamiento o inclusive infiltraciones locales a fin de contrarrestar la sintomatología. Si fracasara el tratamiento conservador, el quirúrgico (tenotomía) será la indicación siguiente. Luego del mismo se mantendrá el plan de compensación postural descrito anteriormente.

LESIONES MUSCULARES. (Cosseta, Nicolas – Cardona, Leonardo. 2005)

Las Lesiones Musculares representan entre 10 y 55% de las lesiones deportivas. Habitualmente, las patologías, deportivas o no, suelen clasificarse de acuerdo con la gravedad con que se presenten. En este caso podríamos enumerarlas como: Leves (contracturas); Moderadas (distensiones, tendinitis); y Graves (desgarros, rupturas tendinosas). Esta clasificación está solamente basada en las diferencias de tratamiento; ya que si bien los mecanismos de lesión son similares, el cuidado y el tiempo de recuperación que necesita cada una de ellas varían de una a la otra. En relación con la entidad patológica que generan, la clasificación que preferimos es la siguiente: 1. Contusiones.

71 El tipo de contusión más común se da como consecuencia del impacto de la rodilla de un deportista sobre la cara anterior o lateral del muslo de otro. La ubicación del daño se dará en relación con la actividad muscular al momento del traumatismo. Cuando el músculo se halla relajado, fibras mas profundas debido a la transmisión del tejido muscular, comprimiendo así los hueso, los cuales se verán dañados por dicha

las contusiones directas suelen dañar del impacto por el componente líquido fascículos musculares adyacentes al compresión.

Si el músculo se encuentra en contracción durante el traumatismo, la afección se ubicará mas superficialmente. Este mecanismo de lesión puede ocasionar tanto un espasmo muscular localizado (contractura) en los casos mas leves, como un hematoma de ubicación variable el cual producirá dolor tanto a la palpación como en lo funcional. Es preciso favorecer el inmediato drenaje del mismo si no se quiere llegar a su complicación más común: la calcificación. Es de suma importancia el diagnostico y tratamiento inmediato mediante hielo y vendaje compresivo. Los casos mas simples suelen evolucionar sin problemas en las primeras 48 a 72hs

2. Contracturas. Se trata de un estado de tensión refleja generado por el sistema Gamma (hipertono gamma) y mantenido en forma constante en un grupo de fibras musculares. También se lo atribuye a un aumento de la permeabilidad de la membrana celular lo que desencadena una alteración en el equilibrio hídrico de la célula desencadenando un proceso inflamatorio focal. Si bien ambas teorías son válidas y están bien fundamentadas, la aparición de cada una de ellas dependerá, en parte, del mecanismo al que se vea sometido la musculatura afectada. La aparición de una contractura puede deberse a trastornos:   

Metabólicos, por acumulo de desechos metabólicos tales como el ácido láctico. Traumáticos, ante un traumatismo directo sobre el vientre muscular que desencadena un espasmo de protección (contusión). Mecánicos, como consecuencia de microtraumatismos reiterados o de una contracción excéntrica excesiva.

En cualquiera de los casos el paciente va a referir que el músculo “se agarró”. Clínicamente se manifestará con dolor a la palpación y limitación leve al estiramiento que cede progresivamente si este es sostenido. El dolor a la contracción dependerá del grado de contractura. Suelen evolucionar sin mayores complicaciones entre 5 y 7 días.

3. Rupturas micro-fibrilares o Distensiones;

72 Más conocidas de manera popular como Distensiones Musculares. En este caso aparece un estiramiento de la estructura fibrilar con posibilidad de aparición de micro-rupturas de la fibra, lo que le daría su nombre. Es característica la sensación de “pinchazo” al momento de su producción generándose paralelamente en la zona una contractura antálgica refleja, lo que muchas veces dificultará un diagnóstico preciso. Al igual que en el caso anterior se encontrará dolor a la palpación y al estiramiento muscular, fundamentalmente si este es activo. La contracción voluntaria máxima suele ser dolorosa, pero al igual que en el caso anterior está supeditada al tamaño de la distensión. Los mecanismos de producción son los mismos que para las contracturas pero de mayor intensidad (quedan exceptuados los trastornos metabólicos como causa primaria de la distensión, pero es preciso tener en cuenta que una contractura puede evolucionar a éste estadío). Las distensiones se producen frecuentemente en músculos bi-articulares como consecuencia de una descoordinación del sistema neuromuscular i, sobre todo si el deportista esta fatigado. Pueden aparecer también como consecuencia de un gesto explosivo (sprint) o ante limitaciones importantes de la flexibilidad

Son varias las causas que pueden producir una distensión muscular, ellas pueden se:  Por elongación excesiva  Por contracción violenta  Por aplastamiento o golpe; Si la lesión se produce al inicio de la actividad deportiva la causa principal es seguramente una entrada en calor definitiva, si la lesión se produce sobre el final de la actividad, la causa se atribuye al cansancio muscular producto de una intoxicación por ácido láctico. Las causas también las podemos clasificar como: Directas: generalmente son contracciones violentas del músculo, o estirones súbitos y bruscos. También se produce cuando se somete a éste a una carga excesiva cuando esta fatigado o no se ha calentado lo suficiente. Los músculos que han sufrido recientemente lesiones de cualquier tipo, que aun no se han curado en su totalidad, tienen también bastante posibilidades de sufrir una rotura. Causas externas como golpes, o caídas también pueden generar esta lesión. Indirecta: la sudoración genera perdida del líquido y sales en el organismo. Los músculos van perdiendo elasticidad al perder hidratación, por lo que tras un ejercicio prolongado aumenta las probabilidades de sufrir tirón.

El tiempo de recuperación en los casos más leves oscila entre los 15 y 2025días.

4. Rupturas totales o Desgarros. En este caso se trata de una lesión muscular grave con solución de continuidad del tejido muscular.

73 También poseen origen mecánico y/o traumático pero el mecanismo es mucho más brusco provocando una imposibilidad funcional aún mayor que en las formas anteriores y con una aparición inmediata de la sintomatología. La clínica es inequívoca. La sintomatología es tan exquisita en el punto de la ruptura que muchas veces el mismo deportista es consciente que se desgarró. El dolor no sólo aparece en contracciones leves; también es causa de una rápida limitación al estiramiento muscular pasivo (el activo es imposible en muchos casos.). A la palpación puede ser posible percibir en profundidad el hiato producido por la ruptura, el cual puede ser visible en desgarros superficiales. La palpación y/o visión del hiato por lo general se da solamente en las primeras 24hs ya que pasado ese período el edema resultante produce la ocupación de la zona ocultándolo. Como consecuencia de la lesión se produce un sangrado interno determinando un hematoma de tamaño variable y en relación con el área lesionada (Fig. 34). El sangrado puede drenar hacia los planos musculares adyacentes ubicándose en forma diseminada; o alojarse dentro de un fascículo muscular quedando contenido por el tejido conectivo que lo circunda -epimisio-. En el primero de los casos se habrá establecido un hematoma intermuscular con un pronóstico siempre más favorable, dado que permite el drenado de los desechos por entre el tejido intersticial donde se facilita la reabsorción del mismo a cargo del sistema linfático. En el segundo caso, el hematoma intramuscular, puede resultar una complicación para el tratamiento de la lesión ya que por el hecho de estar encapsulado hace más difícil su reabsorción. Fig. 34 A: Hematoma intramuscular B: Hematoma intermuscular. Obsérvese la diferencia de distribución inter-tisular entre ambos. En el caso del Intermuscular el pronóstico se considera más favorable por una posibilidad mayor de reabsorción dada su distribución

Fig. 34. Hematomas producidos por las lesiones musculares. (a) Hematoma intramuscular; (b) hematoma intermuscular

Si el hematoma queda contenido, siempre está el riesgo de que se organice y luego se calcifique. Una vez producida la calcificación del hematoma, la funcionalidad se verá afectada como consecuencia de la ocupación y la adherencia en tejido muscular de un cuerpo extraño. El grado de dolor y la imposibilidad funcional quedará determinado por el tamaño de la masa calcificada (Se produce un mecanismo similar al ya descrito en el apartado Miositis Osificante). El diagnóstico

74 definitivo se llevará a cabo por estudios complementarios (Rx, ECG, TAC, RMN). En los casos más graves, la cirugía de extirpación de la masa ocupante será la indicación por excelencia. De reabsorberse normalmente el hematoma el tejido lesionado cicatrizará por medió de una cicatriz fibrosa en aproximadamente 25-30 días. En los desgarros de gran tamaño se considerará la sutura quirúrgica del hiato para evitar grandes zonas fibróticas y favorecer una más pronta recuperación, evolucionando en un menor tiempo. Es de suma importancia respetar los tiempos necesarios para la recuperación de cada una de las lesiones. De no hacerlo, la posibilidad de una recidiva o de una complicación mayor siempre estará presente.

GRADOS DE DISTENSIÓN, SÍNTOMAS

GRADO DE LESIÓN

SIGNOS Y SINTOMAS

Grado I Micro ruptura (Distensión Leve)

Sensación de tirantez Poco o nulo dolor al caminar Poco edema o hinchazón

Grado II Ruptura leve o parcial (Distensión Moderada)

Dolor en reposo y aumenta con el movimiento ( caminar o apoyar sobre el suelo el lado afectado) Sensación de “calambres” repentinos (sobre todo al caminar) Edema moderado Imposibilidad para extender por completo la rodilla afectada Puede haber hematoma (morete)

75

Grado III Ruptura severa o total (Distensión Grave o Desgarro)

Dolor extremo Edema evidente Piel caliente y roja Contracción dolorosa

TRATAMIENTO. 1º SEMANA       

Reposo en declive y de ambulación con ayuda de muletas Crioterapia (20 min, 1 o 2 horas por día) Magnetoterapia (favorece la reorganización de la fibra muscular) Iontoforesis Termoterapia (etapa subaguda) Ultrasonido(etapa subaguda) Contracción isométrica (etapa subaguda)

2º SEMANA (Cuando desaparece la hemorragia y se origina el núcleo fibroso)  Onda Corta  Trabajo isométrico del antagonista  Contracción isotónica sin resistencia  Bicicleta fija suave  Mesoterapia (a los 10 días)  Elongación suave activa (a los 10 días) y luego pasiva  Movilización contra resistencia suave 3º SEMANA (cuando cese el dolor)  Masaje desfibrosante de la zona cicatrizal  Movilización contra resistencia  Trabajo de fuerza en maquinas de musculación con peso 4ª SEMANA   

Trabajo de fuerza intensificando la carga (deberá durar unos 3 o 4 semana hasta lograr restablecer la fuerza perdida) Trabajo de campo Reeducación propioceptiva

El presente protocolo de trabajo no es una mera receta, sino que los tiempos establecidos podrán modificarse acorde al paciente y a la gravedad o no de la lesión. PROPUESTA DE TRABAJO DE CAMPO

76 Generalmente comienza a la 4º semana (21 días). Se divide en 3 etapas:  Entrada en calor  Trabajo principal  Trabajo de flexibilidad 1º DIA: Trote suave en línea recta (15-15-15) 2º DIA: Ídem, aumento del trabajo aeróbico (15-20-15) 3º DIA: Comenzar con alargues (50%) (15-25-15) 4º DIA: Realizar alargues mas veloces (60-70%) siempre lineales (15-30-15) 5º DIA: Se incrementa velocidad de los alargues (80%) (15-40-15) 6º DIA: Comenzar con piques (90%) evitar los cambios de ritmo bruscos(15-40-15) 7º DIA: Trabajos en zigzag largos (15-45-15) 8º DIA: Trabajos en zigzag cortos, más veloces y giro (15-45-15) 9º DIA: Saltos con ambas piernas, escaleras (15-45-15) 10º DIA: Saltos con una pierna, trabajo pliométricos (15-45-15)

77 Patologías de Rodilla. Etiogenia y tratamiento. Una de las articulaciones más afectadas desde el punto de vista traumático tal vez sea la articulación de la rodilla. La importancia de su mecánica tanto en el aspecto estático como en el dinámico hace que una estructura anatómicamente simple se transforme, en un elemento funcional de alta complejidad y precisión. Las lesiones traumáticas de la rodilla se pueden dividir anatómicamente: 1. Lesiones del sector óseo. 2. Lesiones del sector condral. 3. Lesiones del sector cápsulo-ligamentario. 4. Lesiones del sector sinovial. 5. Lesiones del sector músculo-tendinoso. 1. LESIONES DEL SECTOR ÓSEO. Las fracturas de la rodilla interesan a la extremidad inferior del fémur, superior de la tibia y rótula. Ya sean verdaderamente intraarticulares o próximas a la articulación, éstas fracturas pueden dejar secuelas funcionales importantes. Por ello, la tendencia actual es la de practicar una osteosíntesis que permita una movilidad lo más precoz posible.

FRACTURAS DE RÓTULA. Hay dolor importante e impotencia funcional del miembro para la extensión activa contra la gravedad. Se las clasifica según el tipo de fractura (Fig. 35) I. Transversas (son el mayor porcentaje) II. Parcelares del polo inferior (IIA) superior (IIB) III. Oblicuas IV. Conminutas. Fig. 35.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DEL FÉMUR La mayoría corresponde a traumatismos por violencia frecuentemente en personas osteoporóticas con rodillas rígidas.

directa,

Según Neer se clasifican en (Fig. 36) I. Con desplazamiento mínimo II. Con desplazamiento medial (IIA) o lateral (IIB) de los cóndilos. III. Supracondílea y diafisiaria Fig. 36. Fracturas de Fémur

78

Fig. 37. Tipos de reducciones mediante Osteosíntesis para las fracturas distales de fémur

FRACTURAS DE LOS PLATILLOS TIBIALES. Las podemos clasificar en (Fig. 38): 1) Fractura del platillo tibial externo. a) Fractura sin desplazamiento b) Fractura por hundimiento i) Hundimiento total ii) Hundimiento parcial anterior iii) Hundimiento parcial posterior iv) Marginal (generalmente asociada con una ruptura del LLI v) Hundimiento central c) Fractura por separación pura i) Con trazo vertical ii) Con trazo oblicuo d) Fracturas mixtas (por hundimiento y diastasis) e) Fracturas complicadas con lesión de ligamentos.

2) Fractura del platillo tibial interno. Producida por desviación en varo forzado. 3) Fracturas de ambos platillos. a) Simples (en forma de “V” – “Y” o “T”) b) Complejas c) Conminutas 4) Lesiones asociadas. a) De Ligamentos cruzados o laterales

79 b) c) d) e)

Del aparato extensor De los meniscos Contusiones en general. Del extremo proximal del peroné

FRACTURAS DE LA ESPINA TIBIAL. La afección más frecuente que la involucra es traumática, tanto en el mecanismo de producción como en la sintomatología que determina (produce hemartrosis). Se asemeja a una lesión de ligamentos cruzados. Habitualmente el mecanismo es por arrancamiento.

FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA. En los niños representa un desprendimiento epifisiario parcial. En adultos han sido provocadas alguna vez en las movilizaciones forzadas bajo anestesia de rodillas rígidas en extensión.

FRACTURAS DEL PERONÉ. (Franco, Laura. 2005) Es una solución de continuidad del hueso que sobreviene generalmente, por rotación externa de la pierna estando el pie fijo. De aparición frecuente en deportes deslizantes, de equipo y otros en menor medida. Constituyen una de las fracturas más comunes representando un poco más del 15% del total. Generalmente son asociadas a fracturas de tibia, tomando el peroné un papel secundario. Pueden presentarse también como consecuencia de un traumatismo directo sobre la cara externa de la rodilla. Sintomatología Los síntomas y signos que sugieren directa o indirectamente la existencia de una fractura son siete: dolor, impotencia funcional, deformación del segmento, pérdida de los ejes del miembro, equimosis, crepito óseo, movilidad anormal del segmento. Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de estos síntomas, otras se manifiestan con todos ellos. En general, son de escasa sintomatología las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano, vértebras), las fracturas de rasgos finos (fisuras), o aquellas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo); pudiendo pasar inadvertidas; el diagnóstico se hace en forma tardía. En cambio, son de ruidosa sintomatología, indisimulable, las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales. 1.

DOLOR

Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso, localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura; allí perdura en el tiempo. Debe tenerse en cuenta que, fracturas de huesos esponjosos o fisuras, o fracturas por fatiga, suelen presentar dolor tenue. 2. IMPOTENCIA FUNCIONAL

80 Es un signo importante para el diagnóstico; aunque hay algunas fracturas de impotencia funcional relativa, como las escafoidales (carpo), algunas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero, maleolo peroneo o tibial), diáfisis del peroné, etc. 3. DEFORMACIÓN DEL SEGMENTO Debida al edema post-traumático y hematoma de fractura. Suele ser de aparición precoz y su magnitud está dada por el daño, especialmente de partes blandas; el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epífisis inferior del radio, por ejemplo. 4. PÉRDIDA DE LOS EJES Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos, sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. 5. EQUIMOSIS Se debe a la hemorragia en el foco de la fractura, así como el desgarro de las partes blandas adyacentes. Son de aparición rápida en el caso de huesos superficiales. 6. CRÉPITO ÓSEO Debido al roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo o el médico. 7. MOVILIDAD ANORMAL Corresponde al segundo signo patognomónico, y está determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo, al lesionar vasos, nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta), obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados, especialmente de las extremidades. Tratamiento  

ORTOPÉDICO: con yeso. QUIRÚRGICO: En caso de requerirse cirugía los principales métodos que se utilizan son: 1. enclavijamiento intramedular simple según Küntscher o con clavo acerrojado o fasciculado, 2. la fijación externa u osteotaxis de Hoffman (fracturas simples o astilladas cerradas o abiertas), 3. la placa atornillada o los tornillos compresivos (Watson-Jones).

Posibles complicaciones:  infección (fracturas expuestas y osteosíntesis)  callos viciosos  pseudoartrosis  flebitis TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DE LAS FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR:

81

   

Los objetivos siempre serán: disminuir el dolor, recuperar la movilidad, y fortalecer la musculatura peri-articular. En la etapa post yeso de la fractura puede usarse:  Crioterapia. En caso de edemas importantes post operatorios. 2  US. A baja potencia 0,5 a 1W/cm , pulsantes en toda la articulación y en las

   

adyacencias con intensidades muy bajas para disminuir la inflamación y el dolor IR. Generando un calentamiento superficial previo a la movilización. Fangos o Crenoterapia. Como forma de termoterapia un poco mas profunda que la anterior. Magnetoterapia. Sobre todo cuando presentan dificultad para su consolidación (favorece la osteogénesis) y regeneración de tejidos. Láser, por su efecto analgésico, en el retraso de consolidación para fracturas, efecto bactericida, etc

Es importante lograr la reeducación precoz apenas inmovilizada la fractura:  Es beneficioso el trabajo con kinesioterapia en cama, luego de la intervención quirúrgica.  Ejercicios isométricos de todo el miembro inferior.  Movilización activa de los dedos del pie y de la cadera.  Ejercicios dinámicos de la cintura escapular, de los miembros superiores y del miembro inferior sano.  Masaje de drenaje de todo el miembro inferior (atención a la cicatriz) y posición declive. 

Tres días después:  movilizaciones activas de rodilla-tobillo de ser posible y cadera con resistencia.  Movilizaciones pasivas de las articulaciones del pie.



Al octavo día:  Verticalización progresiva y marcha sin apoyo con vendaje de contención para evitar edema.  Ejercicios de equilibrio sobre la pierna sana.  Movilización activa, con resistencia progresiva, de la rodilla y el tobillo y apoyo parcial o total.



Pasada la etapa sub-aguda se puede trabajar en la fortaleza de los movimientos casi anulados al ser inmovilizados por un período considerable. Lograr una correcta marcha sin vicios posturales. Realizar una readaptación de la movilidad articular del tobillo, con ejercicios simples como el caminar hacia: adelante, atrás, de lado, cruzando las piernas. Andar con el talón, de puntas de pie, con el interior del pie, con el exterior del pie, con las puntas de los pies hacia adentro, con las puntas mirando hacia fuera hacia delante, atrás y de costado. También en decúbito supino, efectuar circunducciones del tobillo sin apoyar las extremidades inferiores en el suelo. Se puede andar en cuclillas, apoyando toda la planta en el suelo. Hacer flexo-extensión del pie en bipedestación. Caminar sobre colchonetas de diferentes texturas, etc. 2. LESIONES DEL SECTOR CONDRAL

 

   

82

CONDROMALACIA DE RÓTULA. Es un degeneración cartilaginosa que puede terminar en la destrucción del cartílago. Es el resultado de esfuerzos anormales y micro-traumatismos reiterados por desequilibrios rotulianos, lo que determina la base de su recuperación. La condromalacia rotuliana podrá desembocar en una auténtica gonartrosis fémoropatelar. En su evolución pueden distinguirse tres estadíos: 1) Estadío del edema. Con cartílago blando al tacto 2) Estadío de aparición de fisuras. 3) Estadío de ulceración Puede ser asintomática, pero en caso contrario se referirá dolor en la cara posterior de la rótula. El rechinamiento a repetición durante los movimientos con una contracción del cuádriceps, escapes rotulianos e hidrartrosis serán muy significativos. Los Rx al principio son negativos. En casos avanzados las incidencias laterales pueden mostrar una superficie posterior irregular u osteofitos marginales. Los artrogramas son normales excepto en casos avanzados. La frontera entre condromalacia y artrosis no es siempre clara, puesto que representa dos estadíos evolutivos de una misma enfermedad. Se puede considerar la condromalacia como afección de pacientes jóvenes y la verdadera artrosis aquella que se presenta después de los 45-50 años. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO: Será fundamentalmente conservador en las condromalacias iniciales. El cirujano podrá intervenir en las formas más evolucionadas. El objetivo principal es sacar el dolor, disminuir la inflamación y reforzar el cartílago; por lo que un vez asintomático, el refuerzo muscular es fundamental, sobre todo del vasto interno cuadricipital. Para el estadío inicial:  Magnetoterapia. Con dosis de 50 a 100 Gauss durante 20-30’ en sesiones diarias, ya sean por campos envolventes o solenoides fijos. 2  Láser. De 4 a 8J/cm . 2  US. 0,5 a 1,5W/cm .  Iontoforesis. Ioduradas con aplicación transversal durante 20’. En caso de necesitar cirugía el procedimiento consta del reemplazo cartilaginoso.

ENFERMEDAD DE OSGOOD – SCHLATER. Se trata de una osteocondritis del tubérculo tibial o tuberosidad anterior de la tibia (TAT). Se presenta de manera casi exclusiva en niños y adolescentes. La aparición puede ser en agudo o progresiva en cualquiera de las dos piernas, siendo en algunos casos bilaterales. Su inicio es incierto, aunque se le otorga un comienzo por microtraumatismos reiterados. El paciente está consciente del dolor con hipersensibilidad en TAT. Se agrava con el ejercicio, ante una presión directa, a la palpación o al arrodillarse. En algunos casos se puede apreciar la inflamación del tubérculo, del tendón en su inserción o de ambos. La única anormalidad que se aprecia clínicamente es la tumefacción del tendón Los Rx serán negativos en la primer etapa del padecimiento, pero en los casos más graves puede llegar a observarse una imagen hiperlúcida en la TAT y hasta una avulsión parcial o completa de la misma. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:

83 Consiste en evitar el exceso de actividad como correr, saltar, arrodillarse, etc y disminuir el dolor y la tumefacción. Se puede aplicar:  Crioterapia. Durante 20’ en forma local. 2  Láser. 4 a 6J/cm en la zona de inserción del tendón rotuliano. 2  US. Con dosis bajas de 0,5W/cm , pulsantes, aplicados con técnica indirecta durante 5’ a 7’. Si los síntomas persisten o se intensifican, se puede aplicar una inmovilización con yeso por un período que varía de 2 a 8 semanas.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE. Es un padecimiento doloroso de la rodilla en el cual un fragmento del cartílago articular con una porción de hueso sub-condral se separa parcial o totalmente de la superficie articular; el cual se convierte en un cuerpo extraño dentro de la articulación. Ocurre generalmente en niños y adolescentes como una anomalía de la calcificación, siendo el hombre al más afectado comúnmente. El paciente se queja de rigidez en la articulación, con hipersensibilidad pobremente localizada. Es frecuente que la articulación pierda su estabilidad. Los hallazgos físicos son aislados e inespecíficos. Puede haber atrofia del cuádriceps, y/o palparse un cuerpo extraño. Puede ser visible a los Rx, dependiendo del tamaño del fragmento. TRATAMIENTO: Solo se puede inmovilizar con yeso, extirpar o fijar el fragmento quirúrgicamente mediante un clavo. Desde el punto de vista kinésico solo se tratará el dolor y se intentará reestablecer la movilidad:  US.  Magnetoterapia,  Láser.  Corrientes Diadinámicas.  Iontoforesis.

LESIONES CARTILAGINOSAS Muy ignoradas hasta hace unos años, forman en la actualidad una entidad patológica muy objetivable, sobre todo por la artroscopía. Nos referimos aquí a las lesiones post traumáticas o microtraumáticas tibiales y sobre todo femorales. El origen de la lesión será: ► Un golpe o una caída ► Un mecanismo directo por hiperpresión brusca luego de un esguince. ► Microtraumatismos luego de una afección estática de la rodilla o una laxitud ligamentaria crónica. TRATAMIENTO:    

Magnetoterapia. 20’a 30’; 50 a 100 Gauss; envolventes o directos. Iontoforesis. Analgésica y antiinflamatoria. Corrientes Diadinámicas. DF o LP US. Con 0,5 a 1,5W/cm2 durante 6’. Si es delgado aplicarlo indirectamente.

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GONARTROSIS Mecánicamente la rodilla sufre demasiado con el correr de los años por lo que el desgaste de su superficie articular está garantizado. La velocidad de aparición de la sintomatología dependerá de la historia de esa articulación. Se toma como edad promedio los 50 años de vida, pudiendo ser más precoz en personas con sobrepeso. Puede ser: I. Primitiva: donde intervienen factores circulatorios locales, endocrinos y de edad. II. Secundaria a un desequilibrio estático: donde las cargas que recibe la rodilla son anormales. Las causas de su aparición pueden agruparse en A. Intraarticulares. Por deterioros cartilaginosos y de las superficies de apoyo, por secuelas de fracturas de tibia, fémur, rótula, lesiones de los meniscos, AR, enfermedades degenerativas, etc. B. Extraarticulares. Por desviaciones axiales del eje fémoro-tibial en el plano frontal (valgo o varo), o sagital (flexum o recurvatum); por desviación del eje del aparato rotuliano; o por desorden estático y dinámico a distancia (afecciones del pié o de la cadera que provocan coacciones anormales de la rodilla). C. Obesidad. Evolucionan lentamente hacia la agravación, por lo que hay que destacar que los signos clínicos no son siempre proporcionales a las lesiones anatómicas y radiológicas que están presentes. Hay tres períodos evolutivos: 1. Gonartrosis Incipiente. Dolores intermitentes con remisiones variables y aparición de algunos signos radiológicos fémoro-rotulianos. 2. Gonartrosis Instalada. Dolores durante los movimientos en carga que se calman con el reposo; impresión de inestabilidad de la rodilla, ligera hidrartrosis y signos radiológicos más marcados. 3. Gonartrosis Evolucionada. Dolores persistentes, limitación de los movimientos, deformaciones axiales, inestabilidad importante, posteriormente verdadera anquilosis, son signos radiológicos de importancia e impotencia funcional pero raramente total. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:  



Hidroterapia. Magnetoterapia. Aplicaciones de 50 a 100 Gauss durante 30 a 45’. Se pueden aplicar sesiones de hasta 60’. La mejor respuesta se obtiene cuando se realizan dos a tres aplicaciones diarias. US. 1 a 1,5W/cm2 de 6’a 8’.

Las modalidades de calor solo tienen un objetivo paliativo de la sintomatología. Es necesario tener en cuenta que la función principal del líquido sinovial es la termorregulación de la articulación. El calor excesivo producido mediante los agentes físicos no podrá ser contrarrestado de manera efectiva dada las características de la patología. En caso de utilizarlos, debe ser de manera prudente y moderada acompañadas de ejercicios activos para su mayor aprovechamiento   

Termoterapia. OC. Microondas.

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RODILLA REUMATOIDE. La lesión de rodilla es muy frecuente, a menudo bilateral; por lo que ocasiona una impotencia funcional importante. En muchos casos hay rigidez dolorosa, amiotrofia, deformaciones e inestabilidad. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO: 1. Período Inflamatorio Agudo.  Solo cuidados posturales 2. Período Sub-agudo.  Hidroterapia. 3. Período de Remisión.  Hidroterapia.  Termoterapia.

3. LESIONES DEL SECTOR CÁPSULO-LIGAMENTARIO

ESGUINCE DE RODILLA El esguince o entorsis de rodilla es provocado por un movimiento forzado en varo o en valgo con flexión y rotación e hiperextensión. Tres grandes tipos de mecanismos solicitarán diferentes estructuras. 

Excesiva coacción sobre una rodilla en valgo, flexión y rotación externa de tibia. Conocida como tríada de O’Danoghe, con asociación de tras lesiones: ► Ruptura del LCA, ► Ruptura del LLI, y ► desinserción del menisco interno pueden añadirse otras lesiones como desgarro del menisco externo, de la cápsula, etc. Una simple coacción en valgo ya sea por una golpe sobre cara externa de rodilla o por un violento traumatismo en cara interna del pié, por lo general no ocasionan más que lesiones del LLI. 

Excesiva coacción sobre una rodilla en varo, flexión y rotación externa de tibia. Genera la tríada externa.



Golpe antero-posterior sobre la rodilla flexionada. Ruptura de uno de los ligamentos laterales (dependiendo del traumatismo), brecha capsular, ruptura de los ligamentos cruzados (generalmente el posterior, pero puede asociarse el anterior también), y lesión de los meniscos.

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Fig. 39. Mecanismos de lesiones ligamentarias en rodilla

Los cuidados de emergencia al momento de la lesión se remiten a poner sin descarga de peso el miembro, colocarlo en declive con una contención y aplicación de frío (R.I.C.E > rest – ice – compression – elevation). Se pueden distinguir entre leves, moderados o graves. 1. Esguince leve. Solamente algunas fibras son dañadas sin generar demasiada laxitud ligamentaria. El derrame, si aparece, será moderado y habrá dolor solo al poner el ligamento en tensión o palparlo. Se inmovilizará por 10 a 15 días. TRATAMIENTO: 



Durante la inmovilización.  Crioterapia.  Iontoforesis  TENS. Después de la inmovilización.  US.  Láser.  Iontoforesis.  TENS  Corrientes Diadinámicas.

87 2. Esguince Moderado. El número de fibras dañadas ya es mayor, por lo que los signos clínicos son más pronunciados: derrame, dolor, laxitud ligera con leve desplazamiento e inestabilidad rotatoria (bostezo levemente positivo). Predomina la sensación de inseguridad. La inmovilización será con yeso de 4 a 6 semanas. La intervención quirúrgica se decide sólo si persiste la inestabilidad. TRATAMIENTO:  

Durante la inmovilización.  Electroestimulación. De la musculatura extensora de la rodilla. Después de la inmovilización.  Se mantiene igual al esguince leve

3. Esguince Grave. En él existen lesiones anatómicas, cápsulo-ligamentarias que acarrean invalidez, dolor e inestabilidad importante. Puede haber ruptura total y/o desinserción de uno o varios elementos. Podrá encararse una inmovilidad enyesada, pero en la mayoría de los casos la cirugía es la indicación principal TRATAMIENTO: 

En   

Es necesario recuperar el rango normal de movimiento ya que pueden desarrollarse adherencias que limitan la movilidad; y fortalecer toda la musculatura periarticular, reforzando aún más aquellos grupos musculares que actúan sinérgicamente con las estructuras lesionadas caso de persistir el dolor: US. 1 a 1,5W/cm2, durante 6 a 8’, con modalidad pulsante. Láser. 4 a 6J/cm2 en toda la estructura del ligamento. Crioterapia. Aplicar hielo después de cada sesión durante por lo menos 30’. Si durante el curso del tratamiento se produce hidrartrosis, bajar la carga de trabajo, y mantener con crioterapia regular.

SÍNDROME DE PELLEGRINI – STIEDIA. Complicación de los esguinces leves de rodilla que suelen producirse después de un tratamiento inadecuado sin inmovilización. Se trata de la agravación de calcificación de la inserción condílea del LLI acompañada por una limitación articular en flexión entre 45º y 90º. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO: Suprimir toda movilización que pueda poner en tensión el LLI.  US. A 1,5 o 2W/cm2 durante 6’ con técnica pulsante y cabezal fijo sobre el punto doloroso.  Inmovilización antiinflamatoria

LESIONES MENISCALES.

Las más comunes son las lesiones meniscales. Existen diversos factores en la lesión de un menisco. Como dato de importancia hay que tener en cuenta que el menisco interno se lesiona más frecuentemente que el externo (3:1) El daño del menisco es el resultado de fuerzas compresoras, de tracción, o la combinación de ambas. La lesión aparece como consecuencia del peso que sostiene la rodilla en combinación con un movimiento defectuoso, forzado o excesivo, ya sea de flexión-rotación o extensión-rotación.

88 Durante el movimiento normal, la flexión está acompañada de la rotación interna de la tibia sobre el fémur mientras que la extensión de rotación externa. Alternadamente, los ligamentos se aflojan o entran en tensión; los meniscos se mueven adecuadamente hacia adelante/atrás durante la extensión y flexión respectivamente. El menisco interno, unido firmemente alrededor de todo su perímetro, se mueve menos que el externo cuya inserción está más cerca del centro. Debido a esto es que se lesiona con mayor frecuencia, en virtud a su menor movilidad. Con la flexión máxima, las porciones posteriores de los meniscos quedan comprimidas entre las caras posteriores de los cóndilos femorales y las cavidades tibiales. La rotación interna del fémur sobre la tibia en esta posición de flexión, forzará al segmento posterior del menisco interno hacia el centro del espacio articular. La extensión repentina de la rodilla puede ocasionar que quede atrapado su cuerno posterior y que se ejerza tracción sobre él, sufriendo una lesión longitudinal; el externo, por su movilidad, puede librarse de este atrapamiento evitando su lesión. El desgarro inicial del menisco interno ocurre más a menudo en el cuerno posterior. Si ocurre exclusivamente en el tercio posterior del menisco, éste resortea a su posición normal en virtud a su elasticidad inherente. Si el desgarro es extenso y pasa la porción anterior, por delante del LLI, queda entre los dos cóndilos ocasionando un verdadero bloqueo de la articulación. La rotación externa del fémur sobre la tibia en posición de flexión desplaza el extremo posterior del menisco externo al centro de la articulación. La extensión brusca en esta posición, al contrario de lo que sucede con el interno, no ocasiona un desgarro longitudinal, sino que lo alarga, ejerciendo deformación sobre el margen cóncavo interior del mismo, desgarrándolo transversal u oblicuamente.

Fig. 40. Tipos de Lesiones Meniscales

89 Con la rodilla totalmente extendida es raro que haya un desgarro del menisco, a menos que sea parte de una lesión extensa que afecte a los ligamentos cruzados y/o laterales, con o sin fractura condílea. Ante una fractura meniscal aparecerá hidrartrosis, dolor intenso por el traumatismo y una atrofia refleja y rápida de los cuádriceps. Diversos signos y pruebas clínicas guiarán al diagnóstico. La artrografía permitirá al médico corroborar la lesión. TRATAMIENTO: Si bien hay quienes intentan reducirlo manualmente intentando un tratamiento conservador en casos de bloqueos e inmovilizaciones, hoy en día en casos de rupturas evidentes la solución será decididamente quirúrgica, puesto que pueden estar acarreando lesiones cartilaginosas que serían pasadas por alto. 1. Conservador. Después de la reducción por maniobra externa y eventual punción, se coloca una inmovilización de 15 a 30 días, o bien se ordena reposo del miembro. Durante la inmovilización:  Crioterapia.  Electroterapia. Con Diadinámicas e Interferenciales para el dolor, el edema y la atrofia muscular. 2  US. De 1 a 1,5W/cm pulsante durante 8’ Luego de la inmovilización.  Se mantiene el tratamiento como si fuera un esguince de rodilla, 2. Quirúrgico. Cuando el bloqueo es evidente y no puede reducirse o si hay recidivas el cirujano decidirá la intervención. Hoy en día la técnica más usada es la Artroscopía, habiendo dejado de lado la artrotomía. Además a diferencia de la ablación completa que se realizaba anteriormente, hoy las técnicas prefieren realizar una menisectomía parcial que permita alterar lo menos posible la funcionalidad de la rodilla; permitiendo además una mayor velocidad en la recuperación Luego de la artroscopía se indicará una marcha con muletas con descarga parcial durante 7 a 10 días. En ese lapso y a posterior de aplicará:  Crioterapia.  Magnetoterapia. 20’ con 50 a 100Gauss de intensidad en campos pulsantes. 2  US. De 1 a 1,5W/cm pulsante durante 8’  Corrientes Estimulantes. Para la atrofia muscular. Los ejercicios de fortalecimiento se realizaran a partir de las 48hs de la cirugía comenzando con cargas estáticas para avanzar entre los 10 a 15 días al trabajo dinámico excéntrico con amplitud progresiva del rango de movimiento.

4. LESIONES DEL SECTOR SINOVIAL.

BURSITIS. Cualquiera de las bolsas de la rodilla pueden inflamarse ocasionando algunos síntomas como tumefacción persistente, o pueden descubrirse como una inflamación asintomática en el curso de un examen de rutina. La bolsa pre-rotuliana está colocada entre la piel y la superficie externa de la rótula, estando expuesta a traumatismos directos como resultado de una caída.

90 El diagnóstico de estos casos generalmente es fácil teniendo en cuenta los siguientes síntomas: hipersensibilidad local, edema y tumefacción. El dolor se presenta por la tensión de la piel durante la flexión extrema de la rodilla, o por presión directa. La bursitis infra-rotuliana profunda, normalmente ocurre como consecuencia de una actividad excesiva, con la fricción anormal contra la parte superior de la tibia. Rara vez está ocasionada por un traumatismo directo, pues la bolsa está bien protegida por arriba por la rótula, y por abajo por el cojinete de grasa. Puede presentarse hipersensibilidad como resultado de la presión detrás del tendón infrarotuliano; por la flexión forzada pasiva y la extensión activa de la rodilla. Todos los demás sitios de bursitis alrededor de la rodilla pueden diagnosticarse mediante examen apropiado y signos localizantes si se sospecha alguna bursitis. TRATAMIENTO: Normalmente es conservador:  Crioterapia con reposo y antiinflamatorios.  Ocasionalmente necesita de la aspiración, y rara vez necesita de un drenaje del liquido acumulado por medio de una incisión. La bursitis posterior ocurre cuando hay tumores quísticos en el espacio poplíteo. A estos tumores se les dio el nombre de Quistes Poplíteos o Sinoviales, bolsa posterior, Quistes de Backer o bolsa del Semimembranoso. Algunos autores afirman que del 7% al 50% de la población muestran comunicación entre el espacio articular y esta bolsa poplítea posterior durante la artrografía. Estos quistes pueden presentar derrame en la bolsa entre la parte interna de la cabeza del gemelo y el tendón del semimembranoso. La causa de estos quistes probablemente sea la conexión anatómica normal agravada por el derrame crónico de la cavidad intraarticular. La afección crónica puede estar causada por la AR, la ruptura de un menisco, ruptura de los ligamentos cruzados, etc. La incidencia de estos quistes aumantan con la edad y no hay diferencia iomportante en relación con el sexo de los pacientes. TRATAMIENTO:     

Consiste en el tratamiento de la causa subyacente pudiéndose aspirar o extirpar totalmente. Reposo en fase aguda. Crioterapia. Seguida de Vendaje compresivo. US. Con gel de Hidrocortisona 0,5 a 1,5W/cm 2. Láser. 4 a 7J/cm2.

SINOVITIS AGUDA TRAUMÁTICA – HIDRARTROSIS O HEMARTROSIS. La reacción de la sinovial irritada se traduce por hidrartrosis o hemartrosis. El líquido acumulado sólo será seroso si hay una hiperemia reaccional (fractura de fémur, por ejemplo) o se han lesionado tejidos no vascularizados (meniscos). Se constituirá una hemartrosis si está lesionado el hueso como en una fractura de rótula, de cóndilos femorales o de platillos tibiales; si se desinserta el menisco de la cápsula o si hay grietas en la cápsula. Es raro que coagule la sangre ya que generalmente queda fluida. Si coagula, es un indicador de que la lesión es una fractura de las superficies articulares. La gran distensión articular favorece la producción de laxitudes articulares. En los derrames sanguíneos la capacidad de

91 fagocitosis y reabsorción se ve superada originándose un proceso de organización y fibrosis de los trasudados con hipertrofia de la sinovial y cierre de los fondos de saco generando adherencias y rigideces. El diagnóstico del derrame se efectúa mediante la búsqueda del “choque rotuliano” (Fig. 41). El mismo consiste en “drenar” de proximal a distal con una mano por encima del polo superior de la rótula llenando la articulación con la posible colección, mientras que con la otra mano se ejerce una presión vertical sobre la patela. Es positivo cuando se observa un rebote de la misma. La hidrartrosis constituye a veces una entidad nosológica de por sí como expresión de esguince o contusión simple de la rodilla o de fenómeno irritativo. Otras veces es sintomática de una lesión más grave o mejor definida (lesiones ligamentarias, fracturas, etc.).

Fig. 41. Maniobra de choque rotuliano o Signo del Témpano TRATAMIENTO: 

     

Crioterapia. 30’ con aplicación directa, compresión, elevación e inmovilización en casos agudos. En casos de varias horas (más de 8hs) o días de evolución se debe comenzar con una movilización suave activa para favorecer el drenaje. US. Pulsantes durante 6 a 8’ con 1 a 1,5W/cm 2. Magnetoterapia. 100Gauss pulsantes; 20 a 30’ Corrientes Diadinámicas. CP principalmente en casos avanzados para favorecer la circulación de la zona y la reabsorción. Dispositivos de Compresión Intermitentes. Hidroterapia. Con Baños de Contraste en casos rebeldes. Si el edema persiste, el drenaje por punción puede terminar siendo la solución.

HEMATOMA ROTULIANO SUBPERIÓSTICO Un choque sobre la rótula puede causar un hematoma que se traducirá en una leve hinchazón y, sobre todo, en dolor localizado, selectivo y persistente. TRATAMIENTO:    

Crioterapia. Láser Corrientes Diadinámicas. Apósitos levemente compresivos

92

5. LESIONES DEL SECTOR MÚSCULO-TENDINOSO.

Si bien no son afecciones graves, las tendinitis de rodilla -especialmente las rotulianas- pueden ser muy invalidantes, especialmente entre los deportistas, en los cuales pueden tornarse crónicas. El dolor bien localizado en la pata de ganso o el aparato extensor (tendón rotuliano, cuadricipital o alerón rotuliano) aparece con las movilizaciones reiteradas del tendón lesionado. Cabe señalar la frecuencia de las tendinitis del tendón rotuliano en las reeducaciones del cuádriceps demasiado intensas y demasiado dinámicas, así como también en los deportes que exigen saltos repetidos sobre suelos duros. Una complicación grave es la ruptura del tendón.

TENDINITIS ROTULIANAS. De acuerdo a la localización de las lesiones se las podrá dividir en: “tendinitis de inserción” y “tendinitis del cuerpo del tendón” En general las tendinitis del tendón cuadricipital o rotuliano responden bastante bien al tratamiento conservador, no obstante ciertas tendinitis rebeldes invalidantes se beneficiarán con la cirugía.

TENDINITIS DEL TENSOR DE LA FASCIA LATA. 1. SÍNDROME DE LA BANDA ILIOTIBIAL O DEL LIMPIAPARABRISAS O DE LA BANDA DE MAISSIAT. Correspondiente al tendón de la fascia lata, la banda iliotibial al barrer el cóndilo externo durante movimientos de flexo-estensión de la rodilla, puede ser el centro de una inflamación causante de un dolor en el compartimiento externo de la rodilla, durante la carrera, marcha en terreno declive y ascenso y descenso de las escaleras. Este síndrome afectará sobre todo a sujetos y deportistas que practican carrera intensiva y ciclismo. La presencia de un genu varo será una causa favorecedora. La prueba de Noble será (+) El paciente en decúbito dorsal, rodilla flexionada a 90º, se efectúa la presión con el dedo sobre el cóndilo externo, 2 a 3 cm. Por encima de la interlínea se extiende pasivamente la rodilla donde se siente un fuerte dolor al acercarse a los 30º de flexión. El tratamiento es conservador. 2. SÍNDROME DOLOROSO POSTERO EXTERNO. De origen microtraumático, a menudo este síndrome se deberá a una irritación de la fabela, dolencia que se denomina síndrome de la fabela dolorosa. La fabela es un fibrocartílago que a veces se desarrolla en los músculos Gemelos o Sóleo y que es visible a los rayos X. También, aunque de forma mucho menos frecuente, puede presentarse una irritación de la ciamella, que es un sesamoideo que a veces está en el ojito del tendón del Poplíteo situado sobre la cara externa del cóndilo externo. Los dolores serán postero-externos y podrán irradiarse en todo el hueco poplíteo, y en particular estarán presentes durante la marcha, la carrera y la práctica deportiva. La palpación profunda en el foco de dolor la exacerbará. El tratamiento será conservador (reposo, antiinflamatoriosy fisioterápia) y si fracasara será necesario una fabelectomía o una ciameléctomia.

93 TRATAMIENTO: -De la causa eventual: trastorno estático del miembro inferior, laxitud ligamentaria, sobrecarga de peso, mala adaptación del calzado, material o técnica inadecuada. -Durante el período de reposo, el cual varía de 10 días a varias semanas:   

  

Crioterapia 2 o 3 veces por día. O.C. con técnica transversal Ultrasonido 0,5 a 1 W/cm2. Tpo: 6 minutos. Si la afección es muy localizada es recomendable la aplicación con cabezal fijo y técnica pulsante. LASER 4 a 10 j/cm2 Iontoforesis con sustancia analgésica- antiinflamatoria. Electrodos de 50 cm2 I: 5 a 10 mA durante 20 minutos. Corrientes Diadinámicas: toda la progresión según técnica habitual.

RUPTURA DEL TENDÓN ROTULIANO Es el resultado, en general, de una contracción brusca del cuádriceps contra resistencia, o de un traumatismo directo sobre un cuádriceps contraído. La ruptura del tendón rotuliano es rara y habitualmente completa. Puede situarse al nivel de la inserción rotuliana o bien al nivel de la tuberosidad anterior de la tibia. Sus características son: edema, dolor, retracción en bola por encima del nivel de ruptura e incapacidad de extensión de rodilla. Lo habitual es el tratamiento quirúrgico por reparación precoz, ya sea por sutura simple y contención enyesada por 6 semanas, o bien por sutura con anclaje metálico más sólido que permita una re-educación postoperatoria inmediata. TRATAMIENTO: Puede ser conservador cursando 16 semanas de inmovilización por yeso, pero dado el riesgo importante de rigidez articular y asegurando una mayor resistencia del tendón, lo habitual es el tratamiento quirúrgico por reparación precoz, ya sea por sutura simple y contención enyesada durante 6 semanas o por anclaje metálico más sólido que permita una re-educación post operatoria inmediata     



Crioterapia 2 o 3 veces por día. Ultrasonido 0,5 a 1W/cm2. Tiempo: 6 minutos. Sobre el vientre del tendón y toda la zona peri-articular LASER 4 a 10J/cm2 Iontoforesis con sustancia analgésica- anti-inflamatoria. Int.: 5 a 10 mA durante 20 minutos. Corrientes Diadinámicas: toda la progresión según técnica habitual. Estos dos últimos agentes físicos solo en el caso de no haberse fijado con material metálico. Electroestimulación. Para lograr la progresiva re-educación de la contracción muscular se pueden utilizar corrientes Interferenciales o Corrientes Rusas. La intensidad de la contracción será progresiva teniendo en cuenta la tensión que se le transmite al tendón en cada impulso.

94 Patologías del tobillo. Etiología y Tratamiento.

ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES. La mayor parte de las veces se produce aproximadamente 5cm por encima de su punto de inserción en el calcáneo. Sobreviene, sobre todo, como consecuencia de una contracción brusca o de un traumatismo sobre el tendón, ya sea previamente lesionado por micro-traumatismos anteriores que produjeron una tendinitis de inserción, o bien, totalmente sano. Está caracterizado por un crujido, dolor agudo e impotencia funcional en flexión plantar, como también por hematoma y depresión transversal a nivel del tendón; con la retracción de los gemelos hacia la parte superior de la pantorrilla (en bola). Generalmente las rupturas parciales se convierten en rupturas totales después de un tiempo. Esta ruptura ulterior puede ser indolora y su signo es la caída repentina del lesionado al suelo. El tratamiento debe ser precoz. Es esencialmente quirúrgico y consiste (frecuentemente) en una sutura simple. Se coloca durante 5 o 6 semanas un yeso “en equino”, que permitirá la marcha dependiendo del tipo de rotura. En el caso de las Roturas Parciales la inmovilización ronda entre cuatro (4) y seis (6) semanas. Las Roturas Totales necesitan un mayor tiempo de inmovilización, llegando a las doce (12) semanas o 90 días. TRATAMIENTO: Posterior a la inmovilización:  Vendaje elástico.  Crioterapia  US. A intensidades moderadas 1W/cm2, por emisión pulsante durante 5 a 7’.  Electroterapia. Éxcitomotora con trenes de ondas farádicas, Rusas o Interferenciales  Es de suma importancia el trabajo de estiramiento (elongación) del sector mio-tendinoso y del tendón propiamente dicho ENTORSIS DE TOBILLO.

Son afecciones que resultan de una distensión más allá de los límites fisiológicos articulares como coincidencia de un movimiento forzado y brusco de la parte posterior del pié sin desplazamiento óseo permanente. Ciertos factores de riesgo constitucionales favorecerán su aparición y también serán factores de recidiva y de inestabilidad residual. Se distinguen 4 localizaciones: 1. Entorsis tibiotarsiana externa (del lig. lateral externo); la más frecuente debido a una oscilación del pié en supinación varo y aducción. 2. Entorsis tibiotarsiana interna; rara de aparecer si no es junto con una fractura maleolar. 3. Entorsis subastragalina; muy frecuente y generalmente ignorada. 4. Entorsis anterior; raramente aislada, a menudo se asocia con el daño del ligamento lateral externo, pero no obstante es posible hallarla sola en algunos casos de traumatismo en flexión plantar máxima de tobillo. Podrá haber rotura de la cápsula anterior tibiotarsiana, daño del ligamento peronéo-astragalino anterior, del ligamento deltoides.

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Clínica. Dolor, edema y puntos dolorosos precisos con la palpación serán los grandes signos clínicos. Existe el signo de la “cáscara de huevo” constituido por la aparición precoz de una tumefacción redondeada pre y submaleolar bien delimitada, del tamaño de un huevo de paloma y que rubrica lesión del haz anterior del ligamento lateral externo. Desde el punto de vista de la gravedad, distinguiremos 3 fases que determinarán a menudo el tipo de tratamiento que se va a realizar: 1. Entorsis benigna: Habrá un simple estiramiento con rupturas fibrilares leves que provocan esencialmente una respuesta vasomotora y una impotencia funcional moderada. 2. Entorsis moderada: Con elongación ligamentosa capsular o ruptura de los fascículos ligamentosos sin brecha capsular. El tratamiento es esencialmente ortopédico. 3. Entorsis grave: Con ruptura ligamentosa y brecha capsular que exige tratamiento ortopédico o más frecuentemente quirúrgico seguido de rehabilitación. TRATAMIENTO De urgencia: Son los primeros cuidados destinados a evitar el edema, el dolor y la agravación antes del examen clínico del médico, quien determinará el grado de gravedad y el tratamiento a seguir.  Aplicación inmediata de un vendaje de contención flexible. Es interesante colocar bajo la contención elástica un material de compresión (recortado en forma de “U” en un material de espuma de goma compacta) en torno del maléolo externo: lucha mucho más contra el edema.  Crioterapia. Inmediata con Bolsa de hielo o baños helados sobre la contención 20’ con diferencia de 3 a 6 horas. Instalación en posición de declive.  Prohibido el apoyo en los casos graves y las pomadas vasodilatadoras (ej. átomo desinflamante). Instalación en posición declive del miembro afectado. Ortopédico: inmovilización con yeso que podrá abarcar:  En las leves: vendaje funcional durante el tiempo de tratamiento  En las moderadas: vendaje funcional con descarga parcial (o sin ella) o yeso (queda a criterio médico) durante 15 días aproximadamente. Si la inmovilización es rígida el tratamiento comienza post-yeso.  En los graves: el tratamiento es esencialmente quirúrgico. Quirúrgico: reparación de lesiones capsulares y/o ligamentosas más inmovilización con yeso de hasta 1 mes y medio.

96 Sumado al trabajo anterior se aplica la lucha contra el edema residual y el dolor:     

Terapia de contraste, eventual contención flexible. Corrientes Diadinámicas (CP o LP). US. 0,5 a 1W/cm2 6-8 minutos. Técnica indirecta Iontoforesis. Con sustancia analgésica y antiinflamatoria. Hidroterapia.

Complicaciones: 1. Inestabilidad crónica. Por Entorsis a repetición. Siempre se tratará prácticamente de inestabilidad externa debido a una insuficiencia ligamentaria homolateral. A menudo se debe a la ausencia de tratamiento o al tratamiento insuficiente de un esguince inicial. El paciente se quejará de la debilidad de su tobillo que a menudo le ocasionará tropezones y pequeñas torceduras. Esta inestabilidad podrá ser la causa, a largo plazo, de Entorsis de la articulación tibiotarsiana. Si fracasara el tratamiento conservador se recurre a cirugía: Ligamentoplastía con utilización del Peronéo Lateral Corto. Se inmovilizará durante 5 semanas y el tratamiento post-operatorio en general será el implementado para esguinces sin yeso. 2. Algoneurodistrofia refleja. 3. Síndrome del Túnel Tarsiano. 4. Pie contracturado post traumático. 5. Síndrome del Seno del Tarso o Subastragalina, Caracterizado por una rigidez subastragalina. 6. Osteocondritis Disecante. 7. Edema maleolar: aparece varios meses después del esguince, en general en la parte externa de la garganta del pie. Se trata de un edema duro, sin signos de pliegues y finalmente poco molesto. Podrá estar acompañado por dolores residuales, pueden ser eficientes las aplicaciones de ultrasonido y las de Corrientes Diadinámicas para su tratamiento. 8. Necrosis aséptica del Astrágalo.

LUXACIONES DE TOBILLO Provocan importantes deterioros ligamentosos y capsulares y eventualmente fracturas asociadas. TRATAMIENTO: 

Similar al de los Esguinces graves.

97 Patología del pie. Etiología y Tratamiento

FRACTURAS DE CALCÁNEO. El dolor en el talón después de un traumatismo puede significar una fractura. La fractura del calcáneo puede ser el resultado de una caída brusca sobre los pies. El talón se hace más ancho y los huesos retro-maleolares se borran por el exudado producido. Más tarde aparece equimosis alrededor del talón. Estas fracturas pueden ocasionar una incapacidad prolongada y en algunos casos, esta incapacidad es permanente y se acompaña de dolor. Puede ir acompañada de la fractura de una vértebra o ruptura del Tendón de Aquiles.

FRACTURAS Y LUXACIONES DEL ASTRÁGALO. Son más raras que las del Calcáneo, pueden ser totales, parciales o conminutas y se asocian a veces con luxación. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico, siguiendo el protocolo para el calcáneo.

FRACTURA Y LUXACIONES DEL TARSO ANTERIOR. 1. 2. 3. 4.

Fractura luxación del Escafoides. Fractura simple del Escafoides. Luxación mediotarsiana (articulación de Chopart). Fractura del Cuboides y de las cuñas.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO: Común para todas las fracturas del pié. Ortopédico o quirúrgico En caso de fracturas sin desplazamientos.  Movilización precoz activa y pasiva en posición de drenaje.  Terapia de contraste (hielo, infrarrojo)  Iontoforesis  US.  Corrientes Diadinámicas (DF-LP)  Hidroterapia.  Magnetoterapia. En caso de retrasos en la consolidación. 

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL METATARSO Y DE LOS DEDOS DEL PIE. 1. Luxación del metatarso: frecuente y a menudo asociada a diversas fracturas. Reducción ortopédica o quirúrgica. Inmovilización de 3-6 semanas 2. Fracturas de los metatarsianos: en los casos simples se coloca un vendaje elástico adhesivo o una bota enyesada durante 3-6 semanas. 3. Fractura de marcha o de fatiga metatarsiana (enfermedad de Deutschlander). Aparece casi siempre después de largas marchas o de prolongadas posiciones de pie, produce dolor brusco y se localiza frecuentemente en el 2º o 3º metatarsiano con ligera solución de continuidad. La

98 inmovilización con vendaje elástico adhesivo durante 4 semanas permite una evolución normal hacia la consolidación. 4. Fractura de los dedos del pie: vendaje elástico adhesivo que abarque el dedo vecino. Barra metatarsal en calzado para evitar la descarga de los dedos. 5. Luxación de los dedos del pie y Entorsis interfalángicas. Deben tomarse como las de la mano

metatarso

e

TRATAMIENTO:     

Vendaje compresivo para disminuir el edema. Termoterapia: infrarrojo, parafina o hidroterapia Electroterapia antálgica sobre los dolores residuales. Corrientes Diadinámicas US. (bajo agua) pulsátil 0,5 W/cm2

6. Pie contracturado post traumático: es una reacción de defensa que sobreviene después de un traumatismo mediotarsiano y se manifiesta por una contractura refleja dolorosa de los músculos extensores comunes y Peronéos con el antepié en pronación forzada. El dolor se manifiesta en la marcha, el apoyo y la movilización; en reposo se calma. El tratamiento médico consiste en reposo, con bota enyesada durante 6 semanas. Se realiza crioterapia reemplazado posteriormente por termoterapia, electroterapia antálgica, baños alternados. Limitar la permanencia de pie y las marchas prolongadas. 7. Hematoma plantar: será la consecuencia de un traumatismo o microtraumatismo repetidos del arco plantar. Puede enquistarse, hacerse doloroso y hacer que estar de pie durante mucho tiempo también resulte doloroso. TRATAMIENTO: US. 0,8-1 W/cm2 de 6-8 minutos.

TENOSINOVITIS EN EL TOBILLO. Los cambios inflamatorios de las vainas tendinosas que se encuentran detrás de los maléolos pueden dar lugar a dolor lateral en el tobillo. La tenosinovitis puede ser consecuencia de una actividad anormal o asociarse a cambios degenerativos, pie plano o artritis reumatoides. Se produce una tumefacción en la línea de los tendones con dolor a la palpación, que a menudo se extiende varios centímetros a lo largo de su trayecto. Los músculos más afectados son el Tibial Posterior y el Peroneo Lateral Largo, el estiramiento de estas estructuras por la inversión y eversión forzadas del pie producen dolor. Se puede producir rotura espontánea. TRATAMIENTO:   

 

Crioterapia. 10 min. De masaje con hielo o bolsa de hielo (máximo 20 minutos) 3 veces por día. Iontoforesis. con sustancia antiinflamatoria US. 1-1,5W/cm2 método indirecto durante 5 a 7 minutos sobre el tendón y el vientre muscular. No obstante en caso de amenaza de rotura del tendón los U.S están contraindicados. Láser: 4-8 J/cm2 . Termoterapia sobre el final del tratamiento, IR, OC longitudinal.

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ARTROSIS DE TOBILLO Si bien la artrosis del tobillo es a menudo consecuencia de un traumatismo que deformó o desalineó las superficies articulares, y de diversas deformidades del pie. La artrosis subastragalina es particularmente rebelde y puede exigir una artrodesis en los casos en que todos los tratamientos conservadores hayan fracasado. Puede presentarse artrosis tibio-astragalina con dolores importantes e impotencia funcional. TRATAMIENTO:     

Electroterapia Termoterapia antálgica. Parafina Iontoforesis con sustancia antiinflamatoria US 1-1,5 W/cm2 con técnica indirecta durante 5-7 minutos Hidroterapia caliente.

ARTRITIS REUMATOIDE DEL TOBILLO No es infrecuente pero rara vez se ve como manifestación primaria de esta enfermedad. TRATAMIENTO: Período inflamatorio agudo:  Cuidados posturales  Termoterapia antálgica suave. Período Subagudo:  Iontoforesis y Termoterapia antálgica (parafina, IR) Período de remisión:  Hidroterapia.

PIE ABIERTO Y METATARSALGIA ANTERIOR Se conoce como “pie abierto” al ensanchamiento del pie a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Puede verse asociado a un primer metatarsiano varo, Hallux valgus y pie cavo. La metatarsalgia anterior es especialmente común en la mujer de edad media y también se asocia a cierto grado de antepié abierto. Los síntomas pueden desencadenarse por períodos de bipedestación o aumento de peso excesivo y a menudo existe un aplanamiento concomitante del arco longitudinal del pie. Habitualmente existe una debilidad de la musculatura intrínseca. Cuando el arco transversal se baja, las cabezas metatarsianas medias sostienen una cantidad desproporcionada de peso. TRATAMIENTO:

100 Además del uso de vendaje elástico y de plantillas ortopédicas adaptadas a cada desequilibrio:  Termoterapia (parafina, IR)  Corrientes Diadinámicas (DF y CP)

PIMER DEDO CORTO O SÍNDROME DE DUDLEY MORTON Se caracteriza por presentar: El primer metatarsiano más corto, más separado y más móvil que lo normal. Desplazamiento anterior de los sesamoideos. Engrosamiento de la diáfisis del segundo metatarsiano. Las metatarsalgias que de él derivan se sitúan en la base de los dos primeros metatarsianos. Generalmente es hereditario. No confundir con la metatarsalgia de Thomas Morton. TRATAMIENTO: Ídem metatarsalgias.

DEDO GORDO VALGO. HALLUX VALGUS (JUANETE) Es la deformación dolorosa más común del dedo gordo del pie. Tiene tres componentes: 1. El dedo gordo se dobla hacia el 2º dedo. 2. La porción media de la cabeza del 1º metatarsiano se agranda. 3. La bolsa serosa de la cara medial de la articulación se inflama y engrosa sus paredes. La etiología puede ser estática, congénita o inflamatoria (artritis) TRATAMIENTO Es en un comienzo preventivo pero si provoca dolor e impotencia funcional importante, deberá ser tratado quirúrgicamente. 1. Tratamiento durante el tratamiento preventivo y conservador:  Termoterapia flexibilizante y antálgica, baños de parafina, IR.  Iontoforesis con sustancia antiinflamatoria. 2  US indirecto 0,5-1 W/cm de 5-7 minutos, sobre las tres caras accesibles a la articulación. 2. Tratamiento durante el postoperatorio:  Crioterapia. Bolsa de hielo o masaje con hielo antes de la realización de los ejercicios  Posición en declive del miembro operado, se continúa con las aplicaciones anteriores.

HALLUX RIGIDUS Es el segundo de los problemas dolorosos más comunes que se presentan en los dedos del pie. Es una artrosis metatarso-falángo-sesamoidea del dedo gordo del pie sin modificación de su eje. Acarrea una impotencia funcional importante. Puede ser de etiología traumática, microtraumática consecutiva a una anomalía estática o reumática. TRATAMIENTO:

101

Es básicamente conservador. Al comienzo de la evolución incluye la reeducación, se recurre a la cirugía en caso de anquilosis importante.  Hidroterapia caliente 2  US. bajo agua, 0,5-1 W/cm de 4-6 minutos  Corrientes Diadinámicas (DF-LP)  Iontoforesis antiinflamatoria y analgésica. En los casos postoperatorios: idem hallux valgus.

DEDO EN GARRA O DEDO EN MARTILLO El dedo en martillo es una deformación estable de flexión de la articulación interfalángica. Cualquier dedo puede estar afectada pero prevalece en el segundo. La primer falange se eleva, la segunda se baja y la tercera puede estar en posición variable. La falange proximal puede subluxarse. De etiología congénita, inflamatoria y sobre todo estática en la que influye mucho los zapatos mal adaptados. El tratamiento médico eficaz en el período de inicio de la evolución recurre a los zapatos ortopédicos adaptados a prótesis de enderezamiento y protección como a la reducción. El tratamiento de las lesiones fijadas y dolorosas es quirúrgico. TRATAMIENTO: Durante el tratamiento preventivo y conservador:  Termoterapia flexibilizante y antálgica, baños de parafina, IR.  Iontoforesis con sustancia antiinflamatoria. 2  US. indirecto 0,5-1W/cm de 5-7 minutos, sobre las tres caras accesibles a la articulación. Tratamiento durante el postoperatorio:  Crioterapia. bolsa de hielo o masaje con hielo antes de la realización de los ejercicios.  Posición en declive del miembro operado, se continúa con las aplicaciones anteriores.

FASCITIS PLANTAR Es la causa más frecuente de dolor debajo del talón y puede ocurrir con o sin la presencia de espolón calcáneo. Se puede desarrollar una protuberancia ósea o un espolón en la inserción de la fascia plantar en el calcáneo. Esta prominencia ósea puede extenderse transversalmente a lo largo de toda la superficie plantar del hueso y se considera como una calcificación, resultante de la tracción de la fascia plantar sobre el periostio presentándose generalmente sin dolor. Es común que ocurra en personas cuya ocupación los obliga a estar mucho tiempo de pie o a caminar, principalmente si no están acostumbrados a esa actividad. La queja común consiste en dolor y sensibilidad bajo la porción anterior del talón, frecuentemente irradiado hacia la planta del pie. El examen revela un punto doloroso profundo en la parte anterior e interna del área del calcáneo en el sitio de inserción de la fascia plantar. El tratamiento debe enfocarse a aliviar la presión sobre ese punto con plantilla ortopédica. Es raro que se necesite la ablación del espolón o el despejamiento de la fascia plantar de su inserción posterior.

102 TRATAMIENTO:  



Iontoforesis. analgésica y antiinflamatoria. US. 1,5 a 2,5W/cm2 durante 10’. Se puede aplicar de modo continuo y directo sobre la fascia y en modo pulsatil e indirecto sobre la inserción en caso de haber un espolón. Láser. 4 a 10J/cm2

ENFERMEDAD DE LEDDERHOU (APONEURITIS PLANTAR). Idéntica a la enfermedad de Dupuytren en la mano, se trata de una retracción de la aponeurosis plantar superficial que presenta nódulos fibrosos que pueden perturbar el apoyo sobre la planta del pie. El tratamiento quirúrgico es de rigor TRATAMIENTO: 1. Formas leves y pre-operatorio.  US. (bajo agua)  Iontoforesis Iodurada. 2. Formas graves y post operatorios. 1º Fase: 1º al 8º día: evitar el edema elevando el miembro. 2º Fase:8º al 20º día: fase de cicatrización con Iontoforesis Iodurada o Magnesiada. 3º Fase:Más de 21 días: cicatrización finalizada. Iniciar con Termoterapia.

PARATENDINITIS DEL TENDÓN DE AQUILES. Produce dolor en la región posterior del talón o en el sitio de inserción tendinosa. El dolor puede hacerse presente ante actos que producen tensión sobre el tendón. Su causa es generalmente un traumatismo. Cuando el tendón es presionado por el examinador se presenta hiperalgesia generalizada. El tendón parece generalmente normal, pudiendo presentar cierto engrosamiento. TRATAMIENTO: 

Ídem a todas las tendinitis.

BURSITIS DE LA PORCIÓN POSTERIOR DEL CALCÁNEO. Caracterizado por dolor e hiperalgesia de la cara posterior del talón. La bolsa inflamada está localizada entre el Tendón de Aquiles y la piel. Usualmente se puede ver la inflamación de la bolsa que puede, además, encontrarse distendido por líquidos. Ante el examen se hace presente un área engrosada e inflamada en la parte posterior del talón donde roza el borde superior del zapato. Se puede palpar fácilmente la inflamación, como así también hiperalgesia. Nunca está indicada la excisión quirúrgica de la bolsa. TRATAMIENTO: 

Ídem a todas las bursitis.

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NEUROMA DE MORTON. Este padecimiento es una neuropatía por atrapamiento de un nervio interdigital. Es un cuadro doloroso resultado de un neuroma (inflamación fusiforme en la terminal de un nervio). Se encuentra más comúnmente en la división del nervio interdigital a la altura de la cara contigua de los dedos, usualmente entre el 2º y 3º o 3º y 4º dedo. Es más frecuente en la mujer de edad media. El dolor es de naturaleza neurítica y se irradia desde un sitio cercano a la cabeza de los metatarsianos hacia los dedos. En un principio el dolor sólo aparece ante la descarga de peso, pero posteriormente la irritación nerviosa está tan incrementada que se percibe dolor también en reposo. El paciente refiere necesidad de quitarse el zapato y manipularse el pié. En estos estadíos el reposo por sí solo no proporciona alivio alguno. La presión sobre la cabeza de los metatarsianos reproduce el dolor, al igual que la compresión del espacio interdigital afecto. Frecuentemente se encuentra una tumoración que puede ser palpada. TRATAMIENTO:    

US. 0,5W/cm2, con técnica indirecta durante 5’ a 7’. Corrientes Diadinámicas (DF o LP). Iontoforesis. Analgésica o antiinflamatoria. Láser. 4 a 6J/cm2.

SÍNDROME DEL CANAL TARSIANO. Homólogo al Síndrome del Túnel Carpiano, pero en el miembro inferior, se produce como consecuencia de la irritación del nervio Tibial Posterior en la corredera retro y submaleolar interna. Éste síndrome se traduce por dolores y parestesias en una parte de la planta del pié y de la cara inferior de los dedos, pudiendo producir una disminución de la fuerza muscular en flexión separación de los dedos del pié con atrofia interósea. Las causas pueden ser post traumáticas, estáticas, inflamatorias, o bien en estos casos aparece espontáneamente. Si fracasa el tratamiento médico conservador se recurrirá al tratamiento quirúrgico de liberación. TRATAMIENTO:     

Iontoforesis. Con sustancia antiinflamatoria US. Sobre el canal tarsiano 0,5-1 W/cm2 de 5-7 minutos Corrientes Diadinámicas (DF-LP-CP) Electroestimulación. Con impulsos progresivos para los músculos débiles. En el post operatorio. Tratamiento eventual de la cicatriz e insistir con la electroterapia en músculos débiles o denervados.

PARÁLISIS DEL NERVIO CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO. La lesión del Ciático Poplíteo Externo se encuentra generalmente a la altura de la cabeza del peroné, donde el nervio contornea alrededor de la misma haciéndose superficial y de fácil acceso. Dá como resultado la debilidad de los eversores y dorsiflexores del pié, y causa hiperalgesia en la cara externa de la

104 pierna, así como en la cara dorsal del pié. El dolor se puede hacer aparente colocando el pié forzadamente en flexión plantar e inversión, posición en que el nervio se ve estirado. La hiperalgesia en el cuello del peroné puede presentarse frecuentemente.

TRATAMIENTO:  

Corrientes Eléctricas Estimulantes. Con estímulos progresivos de duración variables de acuerdo al tiempo de evolución de la lesión. Vendaje funcional. Posicionando el pié de manera funcional para lograr una buena marcha.

ALGONEURODISTROFIA DEL MIEMBRO INFERIOR. Afecta muy a menudo el pié generando un pié doloroso descalcificado o un pié edematoso descalcificado en su totalidad, o parcialmente (solo en tobillo, tarso o antepié). Puede afectar también rodilla y cadera. Casi siempre es de origen traumático, y su comienzo agudo o progresivo se advierte por impotencia dolorosa del miembro inferior que impide el apoyo. TRATAMIENTO:     

Miembro inferior en posición de declive. Hidroterapia. Preferentemente alternando con Baños de Contraste. También se puede dar inmersión con ejercicios en piletas. Dispositivos de Compresión Intermitente. Vendaje elástico. Corrientes Diadinámicas. Intentando mejorar la circulación y disminuir el dolor (DF, LP, CP)

105 Patología de la Columna Vertebral Etiología y Tratamiento.

CERVICALGIAS. (Bavestrello, Nicolás. 2005) Se denomina con este nombre al dolor localizado en la parte posterior del cuello, sobre la columna cervical (decimos que es genérico porque no indica mas que dolor cervical). Esta es una de las causas mas frecuentes de consulta tanto en los servicios de urgencia como en las visitas a los médicos clínicos o traumatólogos; o Kinesiólogos. La Cervicalgia puede ser aislada o acompañarse de dolor de cabeza (cefaleas), síntomas extendidos a los miembros superiores (cervicobraquialgia), o sensación de mareo con los cambios de posición de la cabeza (vértigo). Esta sintomatología puede tener su origen en la columna cervical o en otro lugar, siendo la patología cervical tan solo un mero agravante del cuadro. Cabe aclarar que no todos los mareos tienen origen en esta región aunque se evidencia en los Rx. Que existan cambios degenerativos de las estructuras óseas. Alrededor del 25% de los hombres y del 34% de las mujeres han tenido alguna vez e episodio de Cervicalgia en su vida. Hasta los 60 años, estos cuadros son mas frecuentes en las mujeres, pero a partir de esa edad los términos pueden invertirse siendo los hombres los más afectados. Como se puede ver, la edad es un factor determinante en el origen de aparición de esta patología, dad o que hasta un 85% de la población por encima de los 65 años está afectada de artrosis, lo cual puede favorecer al cuadro. Los cambios artrósicos en las primeras décadas de vida son infrecuentes. Se podría afirmar que mientras en la gente joven o de mediana edad las causas de dolor cervical están muy relacionadas con los traumatismos5 y con las sobrecargas de la musculatura de la región dorsal alta y cervical, en la gente por encima de los 60-65 años, se suma el desgaste articular como causa posiblemente preponderante, sin descartar las causas anteriormente citadas. Entre el componente traumático al cual se hace referencia mas arriba se establecen dos de manera más frecuentes: los accidentes deportivos y los accidentes de tránsito. La existencia de dolor cervical esta muy relacionada también con el tipo de trabajo que se realice. Es frecuente en poblaciones muy sedentarias en los cuales, las musculatura del cuello se encuentre débil, hipotónica e insuficiente para cumplir con las demandas mecánicas de la zona, resintiéndose con facilidad en cuanto se realiza un trabajo un poco mas exigente de lo habitual (la fatiga por insuficiencia muscular sería la causa preponderante). También es frecuente en aquellos oficios que exigen una gran sobrecarga de la musculatura cervical relacionado con la postura de trabajo (muchas horas con el cuello inclinado hacia delante rectificando la curvatura fisiológica de la región). En este caso puede que la musculatura no sea débil pero el esfuerzo al cual se la somete es igualmente mayor que su resistencia, apareciendo por ello el dolor por fatiga. Ejemplo típico de estas profesiones son las mecanógrafas, oficinistas, costureras, estibadores, o las personas que se encuentran en una cadena o línea de montaje. Existen entonces, múltiples causas que pueden dar lugar a la aparición de dolor en la columna cervical. Los dolores posteriores o postero-laterales del cuello son algias de diversos orígenes: muscular y ósteo-articular que afectan la musculatura paravertebral, inclusive se pueden incorporar los que se originan en 5

La columna cervical es la región de la columna con mayor proporción de lesiones por traumatismos si se la compara con las otras regiones vertebrales. Este aumento de la frecuencia puede estar relacionado, además de las características de volumen óseo de las vértebras, con su gran movilidad, su escasa protección desde los tejidos blandos y el gran volumen y peso de la cabeza.

106 los elementos viscerales de la parte anterior del cuello; claro esta que estos tendrán la necesidad de un enfoque terapéutico diferente en el cual no hay porque descartar a la kinesiología como terapia complementaria. 1. 2. 3. 4. 5.

Las causas pueden ser: Deterioro estructural y artrosis cervical (las más comunes) Desequilibrio estático y muscular Traumatismos Factores psico-emotivos (cervicalgias psicosomáticas) Infección, tumores, reumatismos, inflamatorias, fracturas, luxaciones, estas son las menos frecuentes.

Cuadro Clínico (general) La sintomatología típica de la Cervicalgia es el dolor en la región de trapecios y cuello, pudiéndose sumar la base de cráneo (“dolor en la nuca”) por la inserción muscular que representa, los hombros y la cabeza. El dolor suele aparecer de manera gradual, siendo al principio de baja intensidad para ir aumentando posteriormente. Otras veces la aparición del dolor es repentina y brusca (casos generalmente traumáticos o de esfuerzos bruscos) El dolor puede acompañarse de chasquidos, sensación de peso, rigidez (movilidad limitada), y a veces sensación de hormigueos o adormecimiento en brazos y manos (ver cervicobraquialgias). La sintomatología dolorosa suele mejorar con el reposo aunque no es infrecuente que el dolor empeore o se origine en la cama. El diagnóstico se realiza fundamentalmente por medio del exámen clínico complementándose frecuentemente con Rx o TAC/RMN en los casos mas complejos. TRATAMIENTO (General): Se divide en dos etapas: 1. Agudo o cervicalgia aguda. 2. Sub-agudo y crónico. En ambos casos el tratamiento debe ir precedido por un minucioso examen. 

Agudo o cervicalgia aguda

Se puede realizar la aplicación de:  IR. (15 a 20’) Mas allá de su escaso poder de penetración, la depresión del

sensorio como consecuencia de los efectos reflejos por vasodilatación y estimulación nerviosa de la piel favorece a la relajación del paciente.  US. De aplicación directa, modo continúo. La intensidad estará determinada por las características del paciente y por el grado de efecto térmico/mecánico que se desee conseguir. Se inicia generalmente con valores d e 1w/cm 2 durante 5 a 8’  OC. De aplicación coplanar, durante 15 a 20’.  Crioterapia. Aunque no es bien aceptado por el criterio popular el frío es una muy buena alternativa en casos de dolor muy agudo y focalizado. La técnica es el crio-masaje durante 5 a 7’ o la aplicación de Sprays con posterior estiramientos suaves (crio-elongación)  Sub-agudo y crónico  Se pueden mantener los agentes térmicos calientes (IR, OC, US). Se pueden

agregar Coloides calientes durante 15’.  Las técnicas electroterápicas no son muy utilizadas pero son una alternativa

válida ante el dolor de origen muscular.

107 1. Iontoforesis (con sustancias analgésicas) o galvanización con aplicación (+) superior y (-) inferior 2. Corrientes Diadinámicas (DF o LP) 3. TENS. Durante 20’ favoreciendo la circulación de la zona (con contracciones visibles suaves a mediana frecuencia (60 a 120Hz) En ambas fases y en relación al color las diversas técnicas de Masoterapia son una indicación fundamental para lograr la relajación muscular. Los ejercicios de elongación, movilidad y tonificación serán incorporados conforme disminuye la sintomatología. Pasemos a describir brevemente las diversas causas con su correspondiente propuesta de tratamiento. 1. TORTÍCOLIS Posición escoliótica cervical caracterizada por torsión del cuello e inclinación lateral de la cabeza. Se acompaña de un intenso dolor unilateral, que se puede irradiar, y de una cierta invalidez. Por lo general su aparición es repentina y a menudo asociada a un mal movimiento. Afecta generalmente al sujeto joven. Se manifiesta con espasmo brusco y sostenido de los escalenos, ECM y/o angular del omóplato. Se las puede clasificar en: 1. Tortícolis congénita: aparece inmediatamente después del parto, de etiología desconocida. De muy difícil tratamiento. 2. Tortícolis infantil: puede ser secundaria a un traumatismo, a una afección de la garganta y de la faringe o a una adenitis cervical. 3. Tortícolis del adulto: esencialmente puede ser de origen reumático (discopatías, por ejemplo) o traumáticas (subluxación unilateral de una articulación apofisaria) TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO: Estará determinado por dos grados de gravedad: a) Tortícolis benigna: con rigidez moderada y dolor no lancinante.  Termoterapia (IR)  US. b) Tortícolis grave: rigidez franca y dolor agudo, el menor movimiento al separa el raquis cervical de su posición antálgica exacerba el dolor. a) Fase aguda: período de reposos absoluto 

  2W/cm2 



Electroterapia antálgica: Diadinámicas Iontoforesis anti-inflamatoria US: 0,5W/cm2 de 5 a 10 minutos. Se aumenta diariamente hasta 1,5Crioterapia según formas descritas en el tratamiento general. Éste es sin lugar a dudas el cuadro en el que mas beneficios aporta la crioterapia. Elongación. Suave y progresiva de la musculatura afectada. b) Fase de regresión:

 

Termoterapia. IR. US. 1W/cm2 aumentando a 2W/cm2 cada dos días.

108

2. ARTROSIS CERVICAL Afecta frecuentemente esta región, generalmente aparece en sujetos de más de cuarenta años. Puede presentar dolores que se acentúan progresivamente acompañándose de crisis intermitentes (cervicalgias) y de pérdida de movilidad, aunque a veces, lesiones importantes son indoloras. Tiene repercusiones graves a distancia por la perturbación que provoca en los sistemas circulatorio, muscular y nervioso. Los signos del deterioro artrósico son: deterioro de los discos (C5-C6 y C6C7) artrosis uncovertebral y artrosis apofisaria con osteofitos. Se distinguen 3 períodos de evolución: 1º Período: ligera compresión discal sin osteofitosis y pérdida de movilidad muy leve. 2º Período: compresión discal más pronunciada, osteofitosis y rigidez marcada. 3º Período: extrema compresión discal, proliferaciones osteofíticas importantes, uncoartrosis que reduce la abertura del forámen y rigidez acentuada de la columna. TRATAMIENTO: Las movilizaciones y tracciones deberán ser muy prudentes en el tercer periodo. Una artrosis cervical extendida puede estrechar el conducto raquídeo provocando mielopatía aguda cervical. Sus principales signos son: signos medulares motores (paraparesia o cuadriparesia según los niveles) de evolución progresiva, trastornos sensitivos inconstantes y signos de tipo neuralgia cervicobraquial. 3. ARTROSIS DORSAL. Es una afección bastante corriente, aunque no siempre provoca dolor. Con mucha frecuencia el único síntoma del que se queja el paciente es una limitación articular y por lo tanto funcional. TRATAMIENTO: Corresponde al de la artrosis en general.  Termoterapia. IR, OC.  Electroterapia Antálgica. 2  US. 1W/cm durante 6’ a 8’, pulsantes.  Movilizaciones y tonificaciones suaves. 4. CERVICALGIAS PSICOSOMÁTICAS O PSICÓGENAS.





Debe establecerse una distinción entre dos tipos de estas cervicalgias: Las que son una simple consecuencia psicológica de una sintomatología en sí mismo ansiógena (cefaleas, vértigo, zumbido de oídos, etc.); en las que hay desde un comienzo signos orgánicos, cuyo tratamiento es el de las cervicalgias en general. Las verdaderas cervicalgias psicosomáticas en lo que la pobreza de signos objetivos contrasta con la riqueza de manifestaciones mentales, la resistencia a todo tratamiento clásico y la importancia de la influencia de las fuentes de tensión psíquicas, de la fatiga. El tratamiento es psicoterapéutico o psiquiátrico.

TRATAMIENTO:

109

Consistirá únicamente en técnicas manuales evitando la utilización de instrumental. 5. SÍNDROME DE BARRÉ LIEOU (SÍNDROME SIMPÁTICO CERVICAL POSTERIOR) Síndrome cervicalgico que asocia cefaleas occipitales, sensaciones de vértigo o vértigo verdadero, que pueden acompañarse de nausea, trastornos sensoriales varios (zumbidos, silbidos en los oídos, oculalgias, atalgias) y manifestaciones faríngeas. Aparece sobre todo en la mujer después de los 40 años y a menudo en la época de la menopausia. En la práctica puede presentarse: 1. Insuficiencia vertebro-basilar. 2. En ausencia de lo anterior, afección cervico-artrósica, como insuficiencia respiratoria y un estado neuropsíquico reaccional a ciertas dificultades. TRATAMIENTO: Es igual al de las cervicoartrosis en general teniendo en cuenta de utilizar al inicio del tratamiento únicamente técnicas antálgicas, circulatorias y anticontracturantes.  Termoterapia  US.  Láser. (C2-C4) HeNe o GaAs. Segmento C2-C4 más barrido Dosis 4-6 J/cm2 de dos a tres veces por semana. 6. NEURALGIA DE ARNOLD (Neuralgias del Nervio Occipital de Arnold). Occipitalgia típica, sobre el trayecto del nervio occipital de Arnold, posterior e irradiando a veces hasta la frente. Puede ser unilateral (hemicráneo) o bilateral. Se trata de una irritación a nivel de los diversos pasajes del nervio a través de ligamentos y músculos que están adheridos, fibrosados y contracturados. TRATAMIENTO: Se seguirá el de las tortícolis y de las cervicalgias en general. Se realizará además:  Iontoforesis se realizará con Salicilato y cloruro de magnesio (+) con un electrodo en la nuca y otro en la frente. 7. NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL (CERVICOBRAQUIALGIA). Asocia cervicalgias con recrudecimiento nocturno, dolores radiculares de intensidad variable del brazo, del antebrazo y de la mano; modificaciones de los reflejos tendinosos, trastornos sensitivos y a veces aún motores. En todos los casos, se trata de un proceso de irritación y de compresión de la raíz acompañada de elementos vásculo-nerviosos. Se distinguen dos formas: Neuralgia cervicobraquial esencial o reumática: es la más frecuente, casi siempre bilateral, es la expresión del proceso uncodiscartrosis y de artrosis interapofisaria que estrecha el agujero de conjunción. Neuralgia cervicobraquial secundaria: 1. a una afección raquídea (fracturas, Mal de Pott) 2. a una afección extra-raquídea (tumores, síndrome de los Escalenos)

110 Afecciones que el médico deberá eliminar antes de iniciar un tratamiento kinesiológico, reservado a la neuralgia cervicobraquial reumática. TRATAMIENTO: No será válido si no es muy progresivo, indoloro y no irritativo por la repetición de las maniobras. Fase hiperálgica. Termoterapia: parafango, IR Electroterapia. De baja y media frecuencia Iontoforesis. Longitudinal US Crioterapia. Fase subaguda. Agregamos OC. Longitudinal Fase de secuelas. Ídem anterior, haciendo hincapié en los ejercicios físicos.

DORSALGIAS. Los dolores de la región dorsal pueden tener orígenes muy diversos. Antes de encarar un tratamiento físico, el médico debe excluir las dorsalgias de origen visceral y raquídeo, pero no reumáticoas y no osteodistróficas. Las principales causas de dorsalgias son: A. Debidas a trastornos estáticos vertebrales congénitos o adquiridos (incluso cervicales, dorsalgia interescápulovertebral de origen cervical) B. Dorsalgias por perturbaciones articulares interapofisarias o costovertebrales. C. Crónicas de origen artrósico. D. Hiperostosis anquilosante vertebral E. Espondilitis anquilosante y enfermedad de Scheuermann. F. Osteoporóticas, post menopáusicas o seniles. G. Insuficiencia músculo-ligamentosa y en particular, las dorsalgias benignas de los jóvenes. TRATAMIENTO: IR. OC. Con técnica co-planar US. Sobre puntos dolorosos y con técnica de desplazamiento sobre la región. El tratamiento está destinado a abreviar los períodos dolorosos. Estos agentes físicos se aplican únicamente en caso de que la patología causante de la sintomatología no sea por sí misma una contraindicación de ellos.   

111

ARTROSIS LUMBAR En esta afección se encuentran: 1. Espondiloartrosis (artrosis deformante de la columna vertebral). Reumatismo crónico no inflamatorio de las vértebras y sus articulaciones. El origen de esta afección sigue siendo incierto(trastornos mecánicos debido a una mala estática, microtraumatismos). De acuerdo con su localización provoca más dolor (cervical y lumbar) o menos dolor (dorsal). Sus formaciones osteofisarias son muy típicas. 2. Degeneración discal. El fenómeno de degeneración del disco (el núcleo pulposo se hunde, luego el anillo fibroso se fisura) se debe a envejecimiento y a microtraumatismos. Provoca un fenómeno de pinzamiento, la formación de osteofitosis vertebral y eventualmente una hernia del núcleo pulposo a través del anillo fibroso. Pueden ser responsables de dolores, de trastornos de la movilidad vertebral y de trastornos neurológicos (sensitivos y motores). La hernia de disco de la que es difícil precisar el límite con un disco simplemente degenerado, comporta dos grandes tipos: la protrusión (fisura simple con débil desplazamiento anular o migración nuclear intra anular); y la hernia verdadera que puede variar de acuerdo a su importancia y localización. Las posteriores, son las más frecuentes y las que provocan directamente dolores por su relación con el ligamento vertebral común posterior sobre el cual se apoyan, rodean o perforan. La localización preferencial de las hernias de disco es lumbar provocando lumbalgias agudas o crónicas, ciatalgias y/o lumbociatalgias. Las dorsales puras son difíciles de encontrar ya que la movilidad de la zona dorsal es casi nula. Habitualmente pueden haber algunas con asiento dorsal bajo o dorso-lumbar, acarrean mielopatías importantes con paraparesia. Las de ubicación cervical no son raras, muy a menudo los problemas de disco cervical deben considerarse en el marco de la artrosis cervical, o traumatismos indirectos (Síndrome del Latigazo) originan cervicalgias agudas o crónicas y neuralgias del tipo de las cervicobraquiales. TRATAMIENTO: Generalmente es quirúrgico, aunque la tendencia actual es evitar lo más posible la cirugía. A partir de la segunda semana iniciamos el tratamiento con: Electroterapia Excitomotora. Corrientes alternas de frecuencia media para luchar contra la hipotonía espinal segmentaria post-quirúrgica. A partir de la tercera o cuarta semana aplicamos: US. 0,5 a 1,5W/cm2. Termoterapia (IR u OC) Hidroterapia.

LUMBALGIA. (Brassesco Annichini, Luz - Meraviglia, Verónica. 2005) La etiología es relativamente variada. Algunas lumbalgias revelan afecciones malignas, infecciosas, vasculares, neurológicas, viscerales. Otras pueden deberse a espondilitis anquilosante, enfermedad de Paget, fracturas lumbares, o que constituyen un síntoma entre otros. Algunas lumbalgias revelan afecciones (malignas, viscerales, infecciosas, vasculares, neurológicas...) que el diagnostico medico debe descartar antes de plantearnos un tratamiento. Otras ponen de manifiesto otras afecciones (espóndilo

112 artritis, trastornos estáticos, osteoporosis post-menopausica, algias lumbo-pélvicas femeninas) que constituyen un síntoma, entre otros, sobre cual deberá intervenir el tratamiento. En la actualidad las estadísticas internacionales concuerdan en reconocer que el 90% de los dolores lumbares poseen un origen mecánico y el 10% restante es provocado por algún tipo de problema visceral (inflamaciones, tumores, etc.) Es un síntoma frecuente, entre un 60-80% de las personas tiene dolor lumbar a lo largo de su vida. Entre las causas mecánicas más comunes se encuentran: Alteraciones posturales: abarcando desde los trastornos estructurales como la escoliosis -desviación lateral de la columna-, hasta los malos hábitos de postura (sentarse de costado o “echado”), o los de movimiento (trabajar en posiciones forzadas). Enfermedades degenerativas: como la artrosis lumbar, la osteoporosis, etc. Patologías del disco intervertebral (Hernias de Disco). Éstas pueden ser generadoras de irradiación dolorosa a la pierna (Ciatalgia); en algunos casos la resolución es mediante cirugía. Traumatismo o microtraumatismo a repetición. La repetición del golpe de talón sobre una superficie dura ya sea durante mecanismos de trote en caso de deportistas o el salir a caminar durante períodos prolongados, puede provocar el resentimiento sucesivo de la zona lumbar generando como consecuencia un cuadro doloroso local. Todas ellas provocan una disfunción mecánica de la región lumbar a la hora de soportar el peso del cuerpo forzando a una sobre-exigencia a la musculatura de la región la cual produce un aumento reflejo de su tensión normal -contracturapara minimizar aun más el movimiento y así controlar y reducir el dolor. Se trata entonces de un círculo cerrado: Falta de movimiento > dolor > disminución refleja de la movilidad. Y es allí donde se encuentra la clave para su tratamiento. Dado que en estos casos la causa es una alteración del movimiento normal, el tratamiento kinésico mediante la movilización de los tejidos afectados por medio de masajes, tracciones, ejercicios de movilidad, elongación y fortalecimiento muscular de la zona; restituyen la normal biomecánica de la región favoreciendo a la higiene postural y de movimiento de la zona contrarrestando así la principal causa de dolor. Las técnicas de normalización articular como la Quiropraxia o la Osteopatía son sumamente efectivas, pero debe ser realizadas por profesionales especializados en dichas técnicas (médicos o kinesiólogos); caso contrario pueden llegar a ser perjudiciales agravando la lesión inicial. Así y todo, luego de la manipulación, es necesario iniciar un programa de ejercicios posturales para poder re-educar el movimiento normal de la zona dañada. El tratamiento deberá considerar en un primer momento, aliviar al paciente con técnicas de relajación y antálgicas; y ayudar al paciente a no hacerse más daño con consejos sobre movimientos y posiciones para luego comenzar sí con la fase de ejercicios terapéuticos y la reeducación postural. Las lumbalgias están divididas en cinco grupos: 1-Lumbalgias agudas o lumbago. 2-Lumbalgias crónicas. 3-Lumbalgias de origen dorsolumbar. 4-Lumbalgias y lumbosacralgias psicógenas o psicomaticas. 5-Lumbociatalgias.

113 Como técnicas de diagnostico para la lumbalgia, la clínica lleva, cmo siempre la mayor importancia. Entre los estudios complementarios se destacan las radiografías y, en caso de sospecha de una hernia de disco, las mielografias. Para su tratamiento, analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares son útiles para aliviar el dolor y mejorar la capacidad funcional mientras la evolución natural permite la recuperación, aunque lo mas usado es fisioterapia y masoterapia, entre otros. Además, es recomendable que se utilicen sillas con respaldo recto, no sentarse con las piernas cruzadas o extendidas y dormir sobre la espalda o sobre un lado con las rodillas flexionadas y una pequeña almohada bajo la cabeza. También es conveniente mantener el peso normal, seguir un programa de ejercicios, prescripto por un profesional, utilizar zapatos planos y evitar el estreñimiento. Los objetivos principales en cualquier tipo de lumbalgia serán:  Aliviar el dolor.  Erradicar los factores residuales. 1. Lumbalgia aguda. Comienza siempre bruscamente, al levantar un peso o al efectuar un simple “falso movimiento”. El lumbago es un verdadero bloqueo de la columna lumbar y posiciones antálgicas características. Se puede palpar una contractura paravertebral importante, hipersensibilidad sacro-ilíaca con inflamación de la articulación; contractura del piramidal El tratamiento de urgencia es esencialmente el reposo absoluto en cama con medicación antiinflamatoria e infiltración eventual. TRATAMIENTO: Fase aguda: reposo en cama  Crioterapia. En la emergencia raquídea y sobre los puntos gatillos.  US. 1 a 1,5W/cm2 durante 8’.  Iontoforesis y Galvanización. Cátodo 300cm2 sobre el abdomen, ánodo igual tamaño en región lumbar. Intensidad 20-25mA 20 minutos.  Corrientes Diadinámicas (DF o LP) con electrodos colocados a ambos lados de la columna.  Láser. HeNe o GaAs Depósitos a nivel del línea interarticular y articulación interapofisaria posterior, tratamiento zonal o por barrido. Dosis 10-12 J/cm2 de dos a tres veces por semana. Fase subaguda: se suspende Termoterapia muy suave.

la

crioterapia

y

se

inicia

tratamiento

con

2. Lumbalgia Crónica Dolores lumbares bajos, difusos, a menudo unilaterales, que irradian a veces hacia las nalgas. Aumenta con el esfuerzo y la fatiga; y calma con el reposo. Puede ser de aparición lenta e insidiosa o residual de lumbalgias o lumbo-ciáticas agudas. No provocan posición antálgica como el lumbago. Hay casi siempre signos de degeneración discal, la evolución es larga, a menudo con episodios ciáticos o lumbares. TRATAMIENTO: Reposo relativo, evitando sobre todo cualquier agotamiento lumbar.  US.  OC.

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  

MO. Balneoterapia. Ejercicios Posturales

3. Lumbalgia de origen dorsolumbar Numerosas lumbalgias tienen su origen a nivel dorsolumbar por irradiación de las ramificaciones posteriores de los últimos nervios raquídeos dorsales, por las articulaciones interapofisarias correspondientes, esas ramificaciones inervan los planos cutáneos y subcutáneos de la región lumbar baja y de la cresta iliaca. Las RX son con frecuencia negativas. 4-Lumbalgias y lumbosacralgias psicógenas o psicomaticas. La frecuencia de los trastornos orgánicos de la columna lumbar, a diferencia de los de la columna cervical y en menor medida dorsal, es tan elevada que, en la mayoría de los casos, la alteración psicomatica se les superpone. Las lumbalgias psicomáticas que sobrevienen en personas con tendencia a vivir físicamente sus conflictos, pueden estar relacionadas con un trastorno psiquiátrico clásico, como son la depresión o la histeria, o poner de manifiesto, detrás de un cuadro clínico trivial, dificultades de adaptación, o en fin, seguir a un traumatismo que alteró a un sujeto a menudo ya neurótico anteriormente y deseoso de prolongar y de aprovechar la situación (siniestrosis). TRATAMIENTO: Fase aguda.  Reposo estricto en cama  Crioterapia. Los primeros días.  Termoterapia. IR y Fangos.  Electroterapia. Antiinflamatoria radicular, de frecuencia media.  Galvanización: Cátodo tira de 8x 90 cm en la parte ventral de la pierna. Ánodo tira de 8x 90 cm en la parte dorsal de la pierna, 30-35mA, 20 minutos. También se puede aplicar ánodo 200 cm2 región lumbo-sacra y cátodo 200cm2 en pantorrilla.  Iontoforesis.  US. 1,5W/cm2, pulsante sobre región raquídea. Fase subaguda.  Hidroterapia  Termoterapia (OC)  Corrientes Diadinámicas (DF. o LP.) por segmentos.  Ejercicios Posturales

LUMBOCIATALGIAS. (Cucco, Natalia – Famin, Laura. 2005) 1. Ciática vertebral común, ciática discorradicular común o lumbociatica. Es una mono-radiculalgia de origen vertebral que revela un problema disco radicular. Esta patología discal puede producirse por una hernia nuclear o por una simple protrusión discal de diversos grados. A menudo interviene en asociación un factor congestivo inflamatorio (congestión y edema perirradicular). Este problema radicular se sitúa al nivel de L4-L5 y L5-S1. Una artrosis interapofisaria posterior L4-L5; y una espondilolistesis de L5 pueden ser causa de ciática que, aún

115 no siendo de origen discal puro, debe relacionarse con la ciática vertebral común. La estenosis del canal lumbar favorece el grado de gravedad de las protrusiones discales. La osificación del ligamento amarillo (y en general todo daño de los ligamentos intervertebrales) también podrá provocar síntomas de ciática y lumbalgia. La ciática disco radicular es excepcional en el niño y rara después de los 60 años pero es una enfermedad frecuente en la edad media, y a menudo está precedida de episodios lumbálgicos agudos y crónicos. El dolor ciático, en grados muy variables, a veces con parestesias asociadas, es monorradicular y unilateral, muy frecuentemente están asociados dolores lumbares. Los casos bilaterales serán raros y serán, sobre todo, ciáticas con la oscilación en que el dolor pasa de un lado a otro durante varios episodios sucesivos. El dolor será de carácter mecánico o exagerado por estar de pie, caminar, los esfuerzos. Se calmará con el reposo sobre una superficie firme, en posición antálgica (cifosis o gatillo). La tos y la defecación lo exacerban por el aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo. De topografía característica de daño radicular, se distinguirá: I. La ciática L5 que interesa la cara posterior de la nalga, del muslo, la cara externa de la pierna y la cara dorsal del pie. II. La ciática S1 que interesa la cara posterior de la nalga, del muslo, de la pierna y de la planta del pié. El dolor interesa un trayecto externo hasta el dedo gordo del pie (L 5) o posterior hasta el dedo meñique (S1). Aparecen desviación antálgica y rigidez del raquis; ciertos signos de diagnóstico son clásicamente positivos (signos de Lasségue +) En los casos graves, pueden encontrarse signos motores con parestesias y aún paresias o parálisis; hipoestesias y déficit vascular. Un tratamiento (medicación y medios físicos) bien llevado, revierte la mayoría de las ciáticas en algunas semanas, pero con frecuentes las recidivas y las lumbalgias residuales. Define las algias no agudas de la región del ciático, ya sea resultantes de una inflamación leve y crónica de la raíz nerviosa, o secuela de un verdadera ciática en vías de curación. TRATAMIENTO: Ídem al de la ciática vertebral común en su fase subaguda. 2. Ciáticas paralizantes. Solo representan del 2 al 3% del conjunto de las ciáticas. Se pueden distinguir: *Ciáticas paresiantes: la lesión motora, que evoluciona en forma paralela al dolor, es leve. *Síndrome de la cola de caballo: trastornos por lo general asimétricos que asocian: -Anestesia de las raíces sacras y de L5. -Déficit constante del tríceps sural y de los flexores de la rodilla y glúteos. -Trastornos de la esfera genitourinaria. El tratamiento es quirúrgico. *Ciáticas paralizantes propiamente dichas: hay déficit motor.

116 3. Síndrome del piriforme o piramidal de la pelvis (falsa ciática). Fue analizado anteriormente en Cadera. 4. Conducto lumbar estrecho o estenosis lumbar. Se debe a un estrechamiento del conducto raquídeo que puede extenderse al conducto radicular y/o al agujero de conjunción, lo que determina la compresión de los elementos nerviosos. Puede ser congénito, mas a menudo es asintomático hasta que se agrava. La sintomatología puede incluir lumbalgias bajas, radiculalgias, trastornos motores de los miembros inferiores, calambres nocturnos y aun, raras veces trastornos esfinterianos. En casos muy severos se recurre a la cirugía.

CRURALGIA VERTEBRAL COMÚN. Es menos frecuente que la ciática, no obstante también es frecuente. Se trata de una radiculalgia de origen vertebral, las lesiones idénticas a las de la ciática, se sitúan a nivel de los discos L 2-L3 (raíz L3) y L3-L4 (raíz L4). De comienzo brusco casi siempre o progresivo, la Cruralgia común está a veces precedida de un episodio lumbálgico aislado. Se nota dolores vivos paravertebrales, en la nalga, en la cara anterior del muslo, de la rodilla y de la tibia; así como trastornos sensitivos (parestesias) y motores (amiotrofia cuadricipital) en el territorio de inervación del crural. La rigidez lumbar con o sin flexión antálgica es bastante frecuente. La cirugía puede intervenir en caso de hernia de disco verdadera. TRATAMIENTO: Igual al de la ciática vertebral común.

NEURALGIA PARESTÉSICA (NEURALGIA FEMOROCUTÁNEA). Una lesión del nervio fémoro-cutaneo, sea en su origen (L1-L2), en su trayecto (compresión) o en forma más general (afección neurológica) provoca dolores de diversos tipos (parestesias) en el territorio sensitivo de dicho nervio. TRATAMIENTO: Ídem al de la ciática vertebral común localizando las técnicas analíticas a nivel L1-L2.

Nota: Las afecciones traumáticas y las desviaciones anormales de los ejes de la columna vertebral toman como pilar de tratamiento de la kinesioterapia, utilizando la fisioterapia únicamente para el tratamiento de las algias. Algunos autores recomiendan la estimulación eléctrica en caso de escoliosis para los músculos del lado convexo de la curvatura. Sin embargo no se encuentran diferencias en la evolución comparándolo con tratamiento basándose en gimnasia correctiva.

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Puntos Motores.

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Renström, P. Muscle injuries in sports. Sports Medicine in Track and field athletics. P 17-28. Proceedings of the First IAAF Medical Congress, Espoo, Finland. 1983.