Endoscopia En El Siglo XXI

Citation preview

CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE LA ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGÍA

CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE LA ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGÍA

VOLUMEN XV

ENDOSCOPIA EN EL SIGLO XXI Editores huéspedes Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún Acad. Dr. Germán Fajardo Dolci

ERRNVPHGLFRVRUJ

Endoscopia en el siglo XXI Todos los derechos reservados por: E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–607–7504–77–1 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Revisión médica: Dr. Diego Armando Luna Lerma Ilustración: Alejandro Rentería Impreso por: Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V. Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo 09920 México, D. F. Agosto de 2010 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Volumen XV: Endoscopia en el siglo XXI

Comité Editorial

Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún Acad. Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez Acad. Dr. Jaime Lozano Alcázar Acad. Dr. Armando Vargas Domínguez

Editores responsables Acad. Dr. César Athié Gutiérrez Acad. Dr. José Antonio Carrasco Rojas Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado

Clínicas Quirúrgicas de la Academia Mexicana de Cirugía

Volumen anterior XIV. La cirugía de urgencia en el abdomen agudo

Volumen siguiente XVI. La bioética en el ejercicio quirúrgico

Colaboradores

Acad. Dr. Juan Miguel Abdo Francis Director General Adjunto del Hospital General de México, O. D. Expresidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Expresidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Secretario de la Academia Mexicana de Cirugía. Capítulos 3, 7 Dr. Juan Barges Coll Médico Residente, Departamento de Neurocirugía, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México, D. F. Capítulo 13 Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún Director Quirúrgico del Hospital General de México, O. D. Expresidente de la Academia Mexicana de Cirugía. Expresidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Capítulos 4, 7 Dr. Rogelio Chavolla Magaña Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología. Jefe de Servicio del Hospital General de México. Profesor de la Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 8 Acad. Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Expresidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Capítulo 1 IX

X

Endoscopia en el siglo XXI

(Colaboradores)

Acad. Dr. Antonio de la Torre Bravo Endoscopista, Hospital Ángeles Metropolitano. Expresidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Expresidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Capítulo 2 Acad. Dr. Manuel Dufoo Olvera Jefe de la Clínica de Columna de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal. Hospital General “La Villa”. Profesor Titular del Curso de Posgrado en Cirugía de la Columna Vertebral, UNAM. Capítulo 12 Dr. Manuel Dufoo Villegas Médico Adscrito a la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal. Hospital “Enrique Cabrera”. Profesor Adjunto del Curso de Posgrado en Cirugía de la Columna Vertebral, UNAM. Capítulo 12 Acad. Dr. Germán Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Médico. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Profesor de la Facultad de Medicina, UNAM. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología. Capítulo 8 Acad. Dr. Antonio Fuente del Campo Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Profesor de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva, UNAM. Editor Internacional Senior de la Revista Aesthetic Surgery Journal. Director de la Clínica de Cirugía Plástica Aqtuel. Capítulo 14 Acad. Dr. Santiago Gallo Reynoso Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Expresidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Departamento de Endoscopia, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 5 Dr. Francisco García Arévalo Endoscopista y Cirujano General del Hospital General de Zona No. 197 “Texcoco”, IMSS. Capítulo 6 Dr. Juan Luis Gómez Amador Departamento de Neurocirugía, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México, D. F. Capítulo 13

Colaboradores

XI

Dr. Armando González Gutiérrez Residente del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. Capítulo 8 Acad. Dr. Armando González Romero Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Profesor Titular Investigador C, Universidad de Guadalajara. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. Capítulo 8 David Elohim Gutiérrez Vázquez Médico Interno de Pregrado, Hospital “Fernando Quiroz”, ISSSTE. Capítulo 6 Acad. Dr. José Ángel Gutiérrez Marcos Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología. Capítulo 9 Acad. Dr. Leopoldo S. Gutiérrez Rodríguez Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Unidad de EUM Tlaxcala. Expresidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Capítulo 6 Dr. Santiago Menéndez Zertuche Residente de 4º Año de Otorrinolaringología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Capítulo 9 Acad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso Neumología y Cirujano de Tórax. Director General del Hospital General de México, O. D. Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax “Alejandro Celis Salazar”, Hospital General de México, Secretaría de Salud. Capítulo 10 Dr. Carlos Núñez Pérez Redondo Neumología y Cirugía de Tórax. Jefe de la Unidad de Cirugía y Endoscopia Torácicas. Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax. Hospital General de México. Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax “Alejandro Celis Salazar”, Hospital General de México, Secretaría de Salud. Capítulo 10 Acad. Dr. Eduardo Pérez Torres Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México, O. D. Capítulos 4, 7

XII

Endoscopia en el siglo XXI

(Colaboradores)

Dr. Jorge Enrique Ramírez Velásquez Jefe de la Unidad de Cirugía de Urgencias, Hospital General de México. Capítulo 3 Dr. Miguel Ramos Peek Departamento de Neurocirugía, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México, D. F. Capítulo 13 Dr. Salvador Razo García Sección de Endoscopia y Fisiología Gastrointestinal. Servicio de Gastroenterología, Hospital Español de México. Capítulo 3 Acad. Dr. Rogelio Revuelta Gutiérrez Departamento de Neurocirugía, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México, D. F. Capítulo 13 Dr. Heriberto Rodea Rosas Cirujano General. Servicio de Cirugía del Hospital General de México, O. D. Capítulo 7 Dr. Jesús Emmanuel Rosas Nava Residente de 4º Año de Urología, Hospital General de México, O. D. Capítulo 11 Acad. Dr. Guillermo René Soria Fernández Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Jefe de Cirugía Reconstructiva Urológica, Hospital General de México, O. D. Cirujano Urólogo del Grupo Ángeles México. Capítulo 11 Acad. Dr. Edgardo Suárez Morán Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Sección de Endoscopia y Fisiología Gastrointestinal, Servicio de Gastroenterología, Hospital Español de México. Capítulo 3 Dra. Ceriolith Tenorio Flores Gastroenterólogo Endoscopista. Asistente de la Dirección General Adjunta Médica del Hospital General de México, O. D. Capítulo 4 Dr. Julio César Zavala Castillo Cirujano General, Endoscopista. Subdirector de Especialidades Quirúrgicas del Hospital General de México, O. D. Capítulos 3, 4

Contenido

1. 2. 3.

4.

5. 6.

7.

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fernando Bernal Sahagún, Germán Fajardo Dolci Historia de la endoscopia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Ángel Córdova Villalobos Aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios . . Antonio de la Torre Bravo Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . Juan Miguel Abdo Francis, Edgardo Suárez Morán, Julio César Zavala Castillo, Salvador Razo García, Jorge Enrique Ramírez Velásquez Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . Fernando Bernal Sahagún, Julio César Zavala Castillo, Ceriolith Tenorio Flores, Eduardo Pérez Torres Colangiografía y pancreatografía endoscópica . . . . . . . . . . Santiago Gallo Reynoso Laparoscopia diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leopoldo S. Gutiérrez Rodríguez, Francisco García Arévalo, David Elohim Gutiérrez Vázquez Laparoscopia terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eduardo Pérez Torres, Heriberto Rodea Rosas, Fernando Bernal Sahagún, Juan Miguel Abdo Francis XIII

XV 1 15 31

51

87 103

113

XIV

Endoscopia en el siglo XXI

(Contenido)

8. La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico . . . . Germán Fajardo Dolci, Armando González Romero, Rogelio Chavolla Magaña, Armando González Gutiérrez 9. Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología . . . . . . . . . José Ángel Gutiérrez Marcos, Santiago Menéndez Zertuche 10. Exploración broncoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos Núñez Pérez Redondo, Francisco P. Navarro Reynoso 11. Endoscopia urológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Guillermo René Soria Fernández, Jesús Emmanuel Rosas Nava 12. Endoscopia en ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manuel Dufoo Olvera, Manuel Dufoo Villegas 13. Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular y base de cráneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rogelio Revuelta Gutiérrez, Miguel Ramos Peek, Juan Luis Gómez Amador, Juan Barges Coll 14. Cirugía plástica endoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antonio Fuente del Campo Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131

157 177 189 207

223

241 257

Introducción Fernando Bernal Sahagún, Germán Fajardo Dolci

El lograr observar el interior del cuerpo y, más aún, tratar los padecimientos que afectan al hombre en su “interior”, ha llevado a los médicos a innovar y crear no sólo tecnología, sino también conocimiento y técnica que hoy en día nos permite tanto inspeccionar visualmente la cavidad oral y la faringe como realizar cirugía laparoscópica en una apendicectomía o resecar un adenoma hipofisario. Endoscopia en el siglo XXI representa una compilación de los aspectos históricos, los avances y las últimas aplicaciones de la endoscopia en el diagnóstico y el tratamiento de diversas patologías. En los diferentes capítulos se abordan temas relacionados con la fisiopatología de los padecimientos, procedimientos diagnósticos y aspectos clave del manejo integral de los mismos. Los autores resaltan la importancia de la endoscopia en la medicina del siglo XXI y muestran los elementos más relevantes en cuanto a las características técnicas de los equipos, al igual que las técnicas y procedimientos médicos relacionados con las diferentes especialidades médicas y quirúrgicas. La importancia de la endoscopia en la práctica médica actual rebasa las fronteras de las especialidades médicas, y al día de hoy complementa la atención médica y quirúrgica en prácticamente todas las ramas de la medicina. Como bien lo señalan los autores, los grandes avances de la ciencia y la tecnología aplicados a la medicina han hecho posible la determinación de parámetros clínicos mucho más exactos, trazando la línea entre normalidad y patología, facilitando el diagnóstico de lesión, mejorando el impacto clínico y quirúrgico de las intervenciones y, por supuesto, disminuyendo significativamente los daños colaterales, así como los eventos adversos y las complicaciones. La endoscopia tamXV

XVI

Endoscopia en el siglo XXI

(Introducción)

bién ha hecho aportes significativos a la enseñanza de la medicina y a la investigación médica, permitiendo la documentación visual de casos con grabaciones en tiempo real y la repetición de detalles clave para la transmisión del conocimiento y la realización de técnicas quirúrgicas. Dentro de las Clínicas Quirúrgicas de la Academia Mexicana de Cirugía el presente libro ofrece al lector la oportunidad de ponerse al día con los más recientes avances e incrementar sus conocimientos sobre las diferentes alternativas que ofrece la endoscopia actual. Endoscopia en el siglo XXI presenta en una forma sencilla y ordenada las patologías más frecuentemente encontradas por las diferentes áreas de especialidad, englobando los aspectos más relevantes de la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo de las mismas.

1 Historia de la endoscopia digestiva José Ángel Córdova Villalobos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN Probablemente el interés de observar lo que sucede dentro del cuerpo humano vivo fue algo que inquietó a los médicos desde la más remota antigüedad, una vez que se convencieron de que las enfermedades no eran un castigo divino sino que eran causadas por un alteración de los órganos, de los tejidos, de las células o de las estructuras subcelulares, conceptos que se reconocieron hasta el siglo XIX. El simple hecho de asomarnos a la cavidad oral, el sitio más accesible del “interior” del cuerpo humano, es ya un acto de endoscopia. Pasaron muchos siglos antes de que esta ilusión se hiciera realidad, aunque en la enciclopedia Al–Tasrif de Abulcasis se hacen referencias a instrumentos para sacar objetos extraños del cuerpo, revisar la vejiga o el oído, y fue material de consulta obligado para muchos cirujanos europeos en la Edad Media. Desde el siglo XVI se utilizaban velas de cera para empujar cuerpos extraños o huesos de ballena para practicar dilataciones del esófago. El uso de sondas en la antigüedad no tenía el propósito de explorar, sino tratar la asfixia en pacientes con obstrucción por cuerpos extraños, como lo hizo Desault en 1775. Si bien estos actos no corresponden estrictamente a la endoscopia, sí son antecedentes de gran importancia histórica.1,2 En 1743 M. Levret desarrolló un espéculo para analizar y tratar los pólipos nasales; seguramente muchos esfuerzos más no fueron publicados o documentados y, por lo tanto, no se sabe de su existencia. 1

2

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 1)

Desde hace un poco más de 200 años la endoscopia en el aparato digestivo ha progresado a una velocidad inimaginable, y seguramente en el futuro vendrán avances que hasta hace poco tiempo se consideraban ciencia ficción. Los médicos del siglo XX, ahora en los albores del siglo XXI, han visto con asombro el progreso de la endoscopia; particularmente llama la atención el progreso en la cirugía con invasión mínima, avance que no sería posible sin el concurso de la peritoneoscopia, que se desarrolló para el diagnóstico de las hepatopatías y se convirtió en terapéutica, primero por el esfuerzo de los ginecólogos, con la ligadura de las trompas de Falopio para el control de la natalidad, y posteriormente con innumerables intervenciones en la cavidad abdominal. Por supuesto que los médicos, los técnicos y los inventores de estos instrumentos no los creaban específicamente para el aparato digestivo, pues eran y siguen siendo instrumentos que pueden adaptarse para explorar cualquier cavidad del cuerpo humano, ya sea real o artificial. Seguramente la rama de la endoscopia que ha tenido el desarrollo más impresionante es la del aparato digestivo, incluyendo por supuesto el acceso transparietal, que permite la observación de los órganos intraabdominales. La endoscopia y la cirugía, que presentan avances vertiginosos, tenían indefectiblemente que combinarse, por lo que se han practicado algunas intervenciones quirúrgicas, por cierto con mucho éxito, a partir del tubo digestivo y hacia la pared, por ejemplo la gastrostomía endoscópica. Por lo tanto, era natural que se llegara a los métodos actuales que, aunque aún son casi experimentales, esperan la prueba del tiempo y el desarrollo tecnológico necesarios para colocarse dentro del armamentario médico, como la cirugía a través de los orificios naturales (NOTES, por sus siglas en inglés), que representa un avance de enorme potencial. Para abordar el tema se ha dividido la historia de la endoscopia digestiva en tres partes principales: precursores, la endoscopia con instrumentos rígidos; la endoscopia con endoscopios semiflexibles, y la endoscopia con instrumental flexible, incluyendo la videoendoscopia; sin embargo, las fechas no pueden ser exactas, ya que varios de los instrumentos, así como la vida y obra de sus creadores, se sobreponen en el tiempo y en los lugares, por lo que la división en etapas no deja de ser subjetiva.

LOS PRECURSORES Antes del nacimiento de los endoscopios, que pueden ser usados para observar el interior del tubo digestivo, hubo varios intentos previos, inventos de aparatos que se diseñaron para observar otras cavidades además del tubo digestivo pero que no fueron de utilidad práctica; sin embargo, esta búsqueda sentó las bases de

Historia de la endoscopia digestiva

3

la endoscopia en general, pues fueron los primeros pasos de una serie de procedimientos que son parte muy importante de la medicina y que se han convertido en métodos fundamentales de diagnóstico y tratamiento. Entre estos equipos tenemos los siguientes: S S S S

Conductor de luz de Phillip Bozzini (1806). Espéculo uretrocístico de Segalas (1826). Endoscopio de Fisher (1827). Endoscopio de Desormeaux (1853).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Phillip Bozzini (1775–1809),2 nacido en Alemania, ejerció la medicina en Frankfurt; era un médico militar, con interés particular en la ginecología, que desarrolló el “conductor de luz” (figura 1–1) especialmente para poder suplir la luz natural o la de velas; este equipo se ideó y desarrolló a fines del siglo XVIII. En 1806 presentó ante la Academia Militar y los servicios de salud en Viena su informe El conductor de luz o descripción de un instrumento simple y su utilidad para la iluminación de las cavidades internas del cuerpo animal vivo; el instrumento teóricamente serviría para la observación de nariz, oídos, vagina, recto y uretra, y aunque nunca tuvo una utilidad práctica, ya tenía los elementos que sirvieron para el desarrollo de los siguientes instrumentos: un tubo que se introduce en la cavidad que se quiere observar y un sistema de iluminación y transmisión de luz por medio de espejos. Para algunos historiadores médicos estos elementos permiten considerar a Bozzini como el padre de la endoscopia.

Figura 1–1. El conductor de luz de Bozzini.

4

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 1)

Figura 1–2. Espéculo uretrocístico.

El siguiente esfuerzo para fabricar endoscopios fue el equipo de Segalas, que consistía en un espéculo para observar la uretra y la vejiga, “espéculo uretrocístico” (figura 1–2), y se presentó alrededor de 1826. Es un “endoscopio” más largo que el de Bozzini, con un sistema de espejos y un embudo que transmite la luz de una vela al órgano que se pretende explorar. El endoscopio proyectado por John D. Fisher (EUA) en 1827 tiene como innovación un sistema de espejos convexos y la luz de una vela se transmite también por un sistema de espejos que permite que la imagen sea magnificada. Este equipo no tuvo uso clínico. Antonin J. Desormeaux, que había trabajado con Segalas, diseñó un nuevo endoscopio en 1862 (figura 1–3) y lo presentó en la Academia de Ciencias de París en 1865. Este endoscopio tenía como cambio más notable el uso de una lámpara

Figura 1–3. Endoscopio de Desormeaux.

Historia de la endoscopia digestiva

5

de alcohol y trementina, combustible de uso en la época, por lo que necesitaba de una chimenea para eliminar el humo que se produce por la combustión. Esta sustitución de la luz de las velas era un avance notable.

ENDOSCOPIOS RÍGIDOS, 1868–1932

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S S S S S

Esofagoscopio de Kussmaul (1868). Gastroscopio de Mikulicz–Leiter (1887). Gastroscopios de Esner, de Rosenheim y de Schindler. Esofagoscopios de Schindler, de Boros y de Huford. Broncoesofagoscopios de Chevalier Jackson.

Para analizar el interior del aparato digestivo superior, basándose en los endoscopios anteriores, había que vencer dificultades especiales para ver el esófago más largo y con algunas curvaturas y después remontar los obstáculos para entrar el estómago, aunque sin lugar a dudas el problema más importante era la iluminación de las cavidades que se pretendía observar. El investigador que logró realizar las primeras esofagoscopias fue Adolf Kussmaul (1822–1902), graduado en medicina en 1840 en Heidelberg, Alemania, aunque también estudió en Viena y Praga. Sin lugar a dudas fue un personaje muy notable, médico, músico y amigo de los grandes compositores y músicos vieneses de la época de oro; fue el primer médico que explicó por qué la pupila del ojo es negra, describió la periarteritis nodosa y la osteomielitis aguda, además de describir la respiración que lleva su nombre en el coma diabético. Ejercía como cirujano y ginecólogo en Viena y en Praga; fue el pionero de los lavados gástricos y fue nombrado profesor emérito de la Universidad de Heidelberg en 1888. Para muchos médicos es el padre de la endoscopia digestiva. Estas primeras endoscopias del aparato digestivo fueron practicadas por Kussmaul en 1868, cuando pasó un tubo por el esófago de un “tragaespadas” de circo (figura 1–4). Este médico realizó diversas demostraciones, pero las dificultades para la iluminación impidieron que estos equipos tuvieran utilidad clínica. Sus endoscopios tenían 47 cm de longitud, un obturador que retiraba para observar el esófago, y para la iluminación usó el sistema de la “chimenea” de Desormeaux. Sus observaciones no fueron publicadas. El cirujano vienés Johann von Mikulicz, alumno del Theodor Billroth, se asoció con Josef Leiter, fabricante de instrumentos médicos, y aprovechando los principios de los cistoscopios elaboraron los primeros endoscopios realmente útiles en la práctica; en gran parte se basaron en las ideas y sugerencias de Kussmaul.4

6

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 1)

Figura 1–4. Esofagoscopio.

Desarrollaron esofagoscopios y gastroscopios rígidos; Mikulicz realizó demostraciones en voluntarios sanos, pero el problema de la iluminación le impidió que el equipo fuera realmente útil; fue hasta 1887 cuando Leiter introdujo un nuevo sistema de iluminación universal para todos los endoscopios, al que llamó panelectroscopio. Antes de este procedimiento los métodos de iluminación más primitivos, que usaban una vela, la luz solar o una lámpara con sistemas de espejos, fueron seguidos por el uso de una varilla de cuarzo para transmitir la luz que en1850 describieron Fourestier y Dubois. En 1867 se utilizó una fuente luminosa con un hilo de platino, método llamado galvanoendoscopia, pero requería enfriamiento continuo con agua, ya que se calentaba y era capaz de provocar quemaduras de la mucosa; así nació el primer esofagoscopio de uso clínico real. El siguiente gran avance en la iluminación fue el foco incandescente en miniatura de Nitze, que inicialmente se había asociado con Leiter; éste colaboró con von Mikulicz en un nuevo gastroscopio, con unidades ópticas articuladas y con un esofagoscopio que giraba 180_, por lo que se introducía otro instrumento para observar la otra mitad del estómago. En esa época se lograba ver el estómago usando aire con una perilla de insuflación, y en otros casos los especialistas metían el endoscopio dentro de una funda de hule para proteger la mucosa, antecedente de los sobretubos, muy utilizados en la actualidad. Mikulicz describió la apariencia de la úlcera gástrica, del cáncer y de otras enfermedades. Otros endoscopios rígidos que usaban esta tecnología fueron desarrollados y utilizados por Rudolf Schindler, Elsner, Rosenheim, Edwin Boros y Ray Huford.

Historia de la endoscopia digestiva

7

Figura 1–5. Endoscopio rígido.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Una de las figuras más importantes en la endoscopia con instrumental rígido fue el norteamericano Chevalier Jackson, que a fines del siglo XIX y principios del siglo XX creó una nueva especialidad llamada broncoesofagología. La importancia de este médico es mayúscula, pues sus aportes en la endoscopia le dieron personalidad distintiva; su libro Broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia, traducido al español a partir de la tercera edición en inglés de Chevalier Jackson padre y de su hijo, continuador de su obra, es una verdadera joya, con hermosos dibujos que ilustran la patología digestiva con verdadero arte. Los Jackson idearon diversos endoscopios rígidos(figura 1–5), broncoscopios, esofagoscopios, gastroscopios, instrumentos para dilatación, pinzas diversas, etc., algunos de los cuales aún son utilizados, en especial para extraer cuerpos extraños. Todos estos equipos tenían un sistema de iluminación con un pequeño foco en “grano de arroz” (figura 1–6).

Figura 1–6. Prótesis dental extraída con un esfagoscopio rígido (caso del Hospital General de México).

8

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 1)

ENDOSCOPIOS SEMIFLEXIBLES O SEMIRRÍGIDOS (1932–1957) Una vez resuelto el problema de la iluminación, especialmente con el uso de pequeños focos que mejoraron los anteriores instrumentos, que consistían en una varilla metálica que conducía la luz, los siguientes esfuerzos para diseñar endoscopios se orientaron para vencer las curvaturas del esófago y del estómago; los endoscopios del segundo tercio del siglo XX, usando sistemas de espejos y con una parte rígida y otra flexible con control del operador, se desarrollaron inicialmente en Europa. Sin lugar a dudas el papel protagónico más importante de esta era corresponde a Rudolf Schindler,5 quien se asoció con George Wolf, fabricante de equipos, y juntos desarrollaron en 1932 el primer endoscopio semirrígido o semiflexible. Schindler tuvo que emigrar a EUA al ser acusado por Hitler de ser enemigo del Estado; de 1958 a 1960 vivió en Brasil y posteriormente regresó a los EUA. En 1964, al morir su esposa, regresó a Alemania, en donde falleció en 1968. Las técnicas de gastroscopia desarrolladas a plenitud por Schindler incluyen posiciones muy especiales (figura 1–7), en donde el médico en ocasiones se tenía que hincar para observar alguna parte del estómago, con cambios de posiciones y una enfermera experta para mover la cabeza del paciente y minimizar el riesgo de perforaciones. Otro avance correspondió al efectuado por Benedict, que desarrolló el gastroscopio llamado “operatorio”. Este equipo se llamó así por ser el primero que contaba con un accesorio, en este caso un conducto de trabajo que permitía la toma de biopsias del estómago bajo visión directa usando una larga pinza flexible (figuras 1–8 y 1–9), muy parecida a las que se siguen usando actualmente.

Figura 1–7. Rudolf Schindler, introducción del gastroscopio.

Historia de la endoscopia digestiva

9

Figura 1–8. Punta del gastroscopio con pinza de biopsia.

En 1948 Segal y Watson adaptaron las primeras cámaras fotográficas a los endoscopios, lo que constituyó otro avance muy importante en la enseñanza de la endoscopia.

ENDOSCOPIOS FLEXIBLES (FIBROSCOPIOS Y VIDEOENDOSCOPIA)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La era moderna de la endoscopia nació en 1957, cuando Basil I. Hirschowitz6 y la compañía ACMI, una casa dedicada a la fabricación de endoscopios, en espe-

Figura 1–9. Pinza de biopsia y ocular del endoscopio.

10

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 1)

Figura 1–10. Fibroscopio de Hirschowitz.

cial para la urología, usando el concepto de la fibra óptica fabricaron el primer fibroscopio, equipo que transmite la imagen por medio de fibras de vidrio acomodadas de manera coherente al principio y al final del endoscopio; esta imagen es la suma de cada una de las miles de fibras que además se acompañan de otros haces de fibras no coherentes que transmiten la luz desde un foco en el extremo del endoscopio; esta luz es fría, intensa y con sistemas para biopsia, succión, insuflación, etc. Estos equipos se hicieron indispensables y sus principios se aplicaron para muchas especialidades más, destacando la neumología y la urología, ya que en el momento actual no se puede trabajar en estas disciplinas sin ayuda de la endoscopia (figura 1–10). En algunos países del mundo, especialmente en Japón, la endoscopia avanzó de manera impresionante; se desarrollaron equipos como la gastrocámara, instrumento que tomaba una gran cantidad de diminutas fotografías del estómago, que después de ser reveladas eran revisadas por un médico para tomar las medidas terapéuticas pertinentes. Las compañías japonesas fabricantes de endoscopios se convirtieron rápidamente en las líderes de fabricación de gastroscopios, colonoscopios y broncoscopios, entre otros, lo que persiste hasta nuestros días. El fibroscopio fue mejorado con la aparición de microcámaras que al adaptarse al endoscopio transmiten la imagen a una pantalla, haciendo mucho más objetivo el estudio al permitir que lo puedan observar simultáneamente varias personas y también grabar y tomar fotografías. La endoscopia en gastroenterología dejó de ser sólo del tubo digestivo y se amplió de manera muy significativa cuando en1968 McCune y col.7 lograron la canulación endoscópica de la vía biliar, lo que permitía, con este método radioló-

Historia de la endoscopia digestiva

11

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1–11. Videoendoscopio.

gico y endoscópico a la vez, opacificar la vía biliar y la vía pancreática. Esto hizo posible, en el decenio de 1970, la extracción de cálculos, a la que siguieron la colocación de endoprótesis y otros procedimientos que ya son de uso diario en la especialidad gracias a las aportaciones de Classen y Kawai, que de manera simultánea8,9 publicaron su experiencia en el intervencionismo endoscópico biliar con la esfinterotomía. En los últimos años del decenio de 1970 y principios de 1980 la fibra óptica se vio desplazada por el videoendoscopio (figura 1–11) presentado por Michael Sivak y David Fleischer; aunque la fibra óptica sigue siendo utilizada ampliamente para transmitir la luz, en la punta del videoendoscopio hay un dispositivo de carga acoplado CCD que capta los fotones y un sistema computarizado que elabora una imagen que se transmite a una pantalla con gran definición. Actualmente hay sistemas de magnificación, filtros de color y otros cambios para lograr imágenes de gran calidad. En la endoscopia del siglo XXI han aparecido nuevos instrumentos, tales como la cápsula endoscópica, que consiste en una cámara en miniatura (figura 1–12) y un sistema de iluminación que es deglutido por el paciente y que transmite una gran cantidad de imágenes que se revisan en una computadora y permiten diagnosticar enfermedades que están fuera del alcance de los endoscopios convencionales, especialmente en zonas del aparato digestivo como el intestino delgado, que hasta hace pocos años eran difícilmente exploradas. Mención especial merece la ultrasonografía endoscópica o ecoendoscopia, que desde su advenimiento en 198010 permite la valoración de los tejidos cercanos al tubo digestivo, e inclusive los procedimientos de diagnóstico fino, como

12

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 1)

Figura 1–12. Endoscopio cápsula.

la toma de biopsias con aguja, o apoya en procedimientos de terapéutica como la paliación del dolor al inyectar sustancias en los plexos nerviosos, y ayuda en endoscopia terapéutica al valorar la penetración parietal de un tumor y la posibilidad de una resección endoscópica.

ENDOSCOPIA EN MÉXICO En nuestro país, a principios del siglo XX, hubo algunos médicos que realizaron aisladamente algunos procedimientos endoscópicos, como el Dr. Peredo; sin embargo, los iniciadores de la que sería una nueva especialidad y precursores del método fueron el Dr. Abraham Ayala González y el Dr. Gustavo Serrano Rebeil (figura 1–13). El Dr. Ayala González fue la figura más importante de la gastroenterología mexicana en la primera mitad del siglo XX; fundó el primer servicio de gastroenterología en el Hospital General de México, la asociación y la revista de la especialidad, fue presidente de la Academia Mexicana de Cirugía y de la Academia Nacional de Medicina, publicó numerosos artículos sobre esofagoscopia y gastroscopia con instrumental rígido y semiflexible. A su muerte, en los primeros años del decenio de 1950, dejó una escuela de médicos entrenados en endoscopia, gastrocirugía y gastroenterología clínica. Su trayectoria también abarcó aspectos políticos, ya que fue Director del Hospital General y Jefe del Departamento de Salubridad Pública. El Dr. Gustavo Serrano Rebeil, “el gavilán Serrano”, fue el primer endoscopista de “tiempo completo”. Después de haberse entrenado en EUA fundó el depar-

Historia de la endoscopia digestiva

A

13

B

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1–13. A. Dr. Abraham Ayala González. B. Dr. Gustavo Serrano Rebeil.

tamento de endoscopia del entonces llamado Hospital de Enfermedades de la Nutrición. Fue un hábil endoscopista que dominaba el uso de instrumentos rígidos y semirrígidos, diseñó equipos para peritoneoscopia y entrenó a muchos gastroenterólogos mexicanos. Falleció trágicamente muy joven en un accidente de cacería, pero dejó una semilla que muy pronto fructificaría. En 1970, en el IV Congreso Mundial de Gastroenterología y II de Endoscopia, llevado a efecto en Tokio, se le concedió a nuestro país la sede del V y III Congresos Mundiales, respectivamente, por lo que se tuvo la necesidad de formar un comité organizador del congreso de endoscopia; así, los más connotados endoscopistas mexicanos se reunieron el 29 de marzo de 1971 para fundar la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal; cuatro de ellos se dedicaron totalmente a la endoscopia, tres ya fallecidos: el Dr. José Ramírez Degollado, el Dr. Rafael Tinajero Ayala y el Dr. Rubén López Reyes, y el Dr. Javier Elizondo Rivera, quien aún está plenamente activo. La endoscopia digestiva fue sin lugar a dudas la rama de la medicina que dio lugar al desarrollo de la endoscopia en otros aparatos y sistemas; en cada uno de los capítulos de esta obra se tratarán algunos aspectos de su historia, en particular de la endoscopia para otras especialidades.

REFERENCIAS 1. De la Torre BA: Historia de la endoscopia. Cap. XIX. En: Córdova, De la Torre: Procedimientos endoscópicos en gastroenterología. 2ª ed. Panamericana, 2009. 2. De la Torre BA: Breve historia de la endoscopia, crónica de una hazaña. Rev Gastroenterol Méx 1987;52:179–186.

14

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 1)

3. Bozzini PH: Der Lichleiter oder Beschreiburg einer Einfachen Vorrichtung und iher Anwendung zur Erleuchtung inneren Hölhle und Zwischchernräume des lebenden animalisches Körpers. Weimar, 1807. 4. Mikulicz J: Ver Gastroskopie un Oesophagoskopie. Verh Dtsch Ges Chir 1882:10:81. 5. Schindler R: Gastroscopy: the endoscopics study of gastric pathology, 2ª ed. Chicago, University of Chicago Press, 1950. 6. Hirschowitz BI, Curtiss LE, Peters CW, Polard HM: Demonstration of a new gastroscope, the fibroscope. Gastroenterology 1958;35(1):50. 7. McCune WS, Shorb PE, Moscowitz H: Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater. A preliminary report. Ann Surg 1968;167(5):752–756. 8. Classen M, Demling: Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater and extraction of stones from the choledocal duct. Dtsh Med Ochenschr 1974;99(11):496–497. 9. Kawai, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Koly Y: Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastroint Endosc 1974;20(4):1148–1151. 10. Di Magno EP, Buxton GL et al.: Ultrasonic endoscopy. Lancet 1980;4:629–631.

2 Aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios Antonio de la Torre Bravo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN La evolución de la endoscopia ha estado siempre vinculada al desarrollo de los endoscopios. Desde mediados del siglo XIX la invención de nuevos instrumentos incrementó la capacidad de ver el interior de los órganos del tubo digestivo, hasta el presente, cuando el progreso de la tecnología, aunada al talento de los médicos, ha logrado el esplendor de la especialidad. En estrecha vecindad con el perfeccionamiento del endoscopio se han ido agregando una gran cantidad de accesorios y de otras formas de tecnología como la electrónica, el ultrasonido y la miniaturización, aparentemente ajenos al concepto primero de instrumento para ver el interior, para integrar un complejo utensilio eficaz para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. En este capítulo se hará una descripción de los aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios, no como frío conocimiento de la herramienta, sino como elemento de comprensión del verdadero significado del acto médico. La secuencia se basará en dos aspectos indisolubles: la cronología y la complejidad.

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS La endoscopia (de endo–, dentro, y –scopia, ver) es la técnica de exploración visual de una cavidad o un conducto del organismo. Para tal fin se requieren instrumentos, los endoscopios, que se adaptan a las curvaturas naturales del cuerpo hu15

16

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 2)

mano y proporcionan imágenes de normalidad o enfermedad, y permiten la toma de muestras, así como técnicas terapéuticas con diversos accesorios. El objetivo de este capítulo es la descripción básica de los principios técnicos de los diversos endoscopios utilizados en el aparato digestivo, así como de los accesorios más frecuentemente empleados. Se parte del concepto de que un mejor entendimiento de un instrumento permite la comprensión de sus funciones y perfecciona la indicación clínica y la práctica de las diferentes técnicas.

ENDOSCOPIOS RÍGIDOS En 1868 Kussmaul utilizó por vez primera un endoscopio metálico tubular en un “tragaespadas”. Este modelo sirvió de inspiración a diversos instrumentos a los cuales se integraron nuevos sistemas ópticos y de iluminación cada vez más eficientes. En 1905 Chevalier Jackson creó endoscopios tubulares metálicos abiertos de gran calidad para el estudio y tratamiento de enfermedades de las vías respiratorias y de las digestivas. Tenían iluminación con una bombilla eléctrica en la parte distal y permitían insuflación, aspiración, toma de biopsias, rehabilitación esofágica y extracción de cuerpos extraños. Su introducción requería una gran destreza, no sólo para alinear en forma recta el tubo digestivo alto, sino para evitar la principal complicación: la perforación. Los principios físicos requeridos eran puramente mecánicos: miniaturización de las bombillas eléctricas, de las pinzas de biopsia y de extracción de cuerpos extraños, y del diseño de dilatadores para rehabilitación esofágica.1 En su momento fue la mejor opción, a pesar de que se contaba con otros modelos con buenos sistemas ópticos, y su vigencia perduró hasta rebasada la primera mitad del siglo XX. Actualmente han sido abandonados; sin embargo, algunos endoscopios empleados en pediatría, sobre todo para la extracción de cuerpos extraños, siguen siendo rígidos, aunque con el aprovechamiento de las modernas formas de óptica e iluminación con fibra óptica. En 1932 Rudolf Schindler diseñó un endoscopio semirrígido, la mitad proximal rígida y la mitad distal flexible gracias a lentes articuladas; fue un progreso importante y marcó un hito entre los endoscopios rígidos y los futuros endoscopios flexibles.

FIBROSCOPIOS La flexibilidad fue el anhelo casi imposible de los endoscopistas de la primera mitad del siglo XX. Los principios teóricos de los fibroscopios fueron surgiendo paulatinamente a partir de la observación de la reflexión de la luz en seguimiento a la curvatura del agua al caer en una cascada. Hubo diversos ensayos con la fabri-

Aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios

17

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 2–1. Reflexión interna total. La luz (la flecha blanca) transita a lo largo de una fibra óptica y sale en el extremo distal a pesar de la flexión. (Cortesía de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal).

cación de fibras de vidrio, que al flexionarse mantenían la cualidad de transmitir la luz. El principio físico es interesante. Si se dirige un rayo de luz a un extremo de una barra recta de vidrio o de cualquier material transparente, éste sale en el otro extremo, con la única condición de que ambos tengan la misma dirección. Si el rayo de luz no tiene la misma dirección, choca con las paredes de la barra de vidrio y continúa su camino gracias al fenómeno de reflexión. Si en lugar de una barra de vidrio se utiliza una fibra muy delgada, y por lo mismo flexible, el efecto de transmisión de la luz es igual, sólo que en cada reflexión una pequeña cantidad de luz escapa y una cantidad mermada sale por el otro extremo. Para evitar las fugas de luz en cada sitio de reflexión, se agregó una delgada capa reflejante y se logró la reflexión interna total (figura 2–1).2 En 1956 Basil Hirschowitz logró la fabricación de haces flexibles de fibras recubiertas que lograban la reflexión interna total de la luz. El acomodo espacial de las fibras exactamente igual en ambos extremos permitía transmitir la imagen; cuando no había dicho acomodo sólo podía transmitir la luz. La integración de ambos haces, uno sin acomodo para iluminar y otro con acomodo para capturar la imagen, permitió la fabricación del fibroscopio (figura 2–2).3 Después de agregar otras cualidades, como sistemas de lentes en el ocular y en el objetivo, de un mecanismo articulado en la porción distal para flexión controlada desde el exterior, unos conductos para insuflar o instilar o aspirar, un conducto de operaciones para deslizar accesorios y una fuente de luz externa, el fibroscopio se convirtió

18

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 2)

Figura 2–2. Acomodo de las fibras ópticas en un haz. Si es igual en ambos extremos, transmite una figura. (Cortesía de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal).

en una maravilla tecnológica que fue considerada el avance más importante de la década en medicina. La introducción a través del tubo digestivo alto logró la sencillez y la seguridad, la imagen fue de gran calidad y sus funciones se multiplicaron. El fibroscopio cambió la historia de la endoscopia, no sólo porque su flexibilidad hizo posible el acceso a todo el tubo digestivo, excepto a la mayor parte del intestino delgado, sino porque la imagen tenía resolución suficiente. Además, gracias a su conducto de operaciones y al diseño de accesorios, como pinzas y cepillos para tomar muestras, se perfeccionó el diagnóstico; y también gracias a agujas, esfinterotomos, globos y canastillas su capacidad terapéutica llegó más allá del tubo digestivo, como a las vías biliares y a la vía pancreática. El campo de acción del fibroscopio rebasó el aparato digestivo y se utilizó en las vías respiratorias y en otros órganos. Su limitación era la fragilidad, porque el uso causaba ruptura progresiva de las fibras ópticas. En la actualidad la fibra óptica sólo se usa en algunos endoscopios para laringoscopia y en endoscopios muy delgados para ser introducidos por el conducto de operaciones de los videoendoscopios hasta el interior de las vías biliares y la vía pancreática.

VIDEOENDOSCOPIO Cuando el fibroscopio estaba en la cima de su eficacia, en 1983 apareció el endoscopio electrónico. La tecnología emanada de la cibernética, de las nuevas formas de comunicación y hasta de los viajes espaciales se fue integrando a la vida coti-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios

19

diana y, por ende, a la medicina. En el endoscopio ocurrió un cambio radical: la fibra óptica con acomodo fue sustituida por un microcircuito fotosensible. El mensaje analógico ahora fue digital. La imagen digitalizada pudo ser llevada a un monitor de televisión, fue almacenada en memorias y pudo ser transmitida a distancia. El microcircuito es una placa de pocos milímetros, construida con materiales semiconductores fotosensibles a base de silicón dispuestos en miles de celdillas o almacenes de carga eléctrica acoplados. El impacto de la luz en su superficie genera un mensaje eléctrico que es rápidamente extraído en forma secuencial y ordenado desde un borde del microcircuito para dar espacio a una nueva impronta. La rápida secuencia de mensajes es llevada por cables a un procesador que integra en el monitor una imagen en movimiento en tiempo real y a todo color. Las vías del mensaje digital son diversas: disco de memoria, y por ende para almacenaje, disco electrónico e impresora para informe clínico y, si se quiere, la imagen puede ser enviada a un auditorio cercano o tan distante como a otro país o a otro continente. Los nuevos componentes están integrados a la estructura básica de fibroscopio, y de éste preserva el haz de fibras ópticas sin acomodo para la iluminación (figura 2–3). El videoendoscopio tuvo un impacto inmediato en la sala de endoscopia. El endoscopio cambió porque ya no necesitó de un ocular que obligaba a mantener el instrumento en la cercanía del rostro del operador como único observador; el radio de los movimientos de brazos y manos del endoscopista se amplió mucho y esa posición natural y relajada se manifestó en destrezas mayores; el escenario, ahora con múltiples observadores simultáneos, perfeccionó las funciones porque los diversos operadores auxiliares del endoscopista actúan con independencia y con evidente eficacia, y además la enseñanza se facilitó. Los beneficios fueron de tal magnitud que superaron los costos.4 El videoendoscopio de uso cotidiano, de modelo diferente según la función, no ha permanecido inmutable. La electrónica permite cambios que paulatinamente se van agregando. Un ejemplo primero es la capacidad de amplificación de hasta 150 veces el tamaño real con preservación de la resolución. Basta el movimiento de una palanca para amplificar y observar detalles antes inadvertidos. Por este camino se están fabricando endoscopios capaces de observar la mucosa hasta nivel celular, gracias a una amplificación hasta mil veces el tamaño real. Los prototipos obtienen imágenes asombrosas, aún distantes de la imagen histológica, pero sí con razonable aproximación, por lo que ha surgido la citoendoscopia. Otro camino de desarrollo es la integración de filtros y la manipulación de la longitud de onda de la luz para identificar cambios sutiles inadvertidos al endoscopio convencional, gracias al reconocimiento de diferentes patrones vasculares de la mucosa. Estas nuevas técnicas, como la imagen de banda angosta y FICES (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy), son ya de uso frecuente.

20

Endoscopia en el siglo XXI

Videoendoscopio

(Capítulo 2)

Dispositivo rotatorio Procesador de imagen Banco de de filtrado verde y azul memoria rojo Lámpara de alta densidad

La imagen óptica Circuito de tiempo proyectada en la superficie directora la imagen del CCD es transportada electrónica del CCD Señal de como señal electrónica de color primario al imagen de banco de memoria colores rojo, de extractor verde y azul Fibra transportadora de luz entre destellos secuenciales instántaneos de luz roja, verde y azul (colores primarios) Cañón de electrones CCD Lente objetivo enfoca la imagen en la superficie del CCD

Monitor Punta del monitor está compuesta de miles de puntos de fósforo rojo, verde y azul

Figura 2–3. Componentes de un sistema de videoendoscopia. Es evidente la complejidad técnica involucrada. (Cortesía de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal).

ENTEROSCOPIO El intestino delgado permaneció inaccesible a un estudio endoscópico completo hasta recientemente, cuando se diseñaron aparatos eficientes. Hay dos tipos de enteroscopios, uno con doble balón y otro con un balón. La descripción del primero se justifica en este momento, por poseerse mayor experiencia. El instrumento está formado por dos componentes básicos: un endoscopio de 2 m de longitud y un diámetro de 8.5 mm o 9.4 mm, según el modelo, y un sobretubo de 1.45 m de longitud y 12.2 mm o 13.2 mm de diámetro. Ambos componentes son flexibles y su cualidad principal es que tienen un balón acoplado a la punta. La presión de inflado alternado de estos balones es controlada por un monitor externo. Los principios físicos del endoscopio son los mismos que los de un videoendoscopio convencional, la diferencia está en los balones, los cuales sirven para anclaje alterno y lograr el avance a lo largo del intestino delgado (figura 2–4).

Aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios

21

EN–450PS

EN–450T5

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 2–4. Enteroscopio de doble balón. (Cortesía de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal).

El enteroscopio puede ser introducido a través de la boca o del ano. Una breve descripción de la técnica puede ilustrar el funcionamiento de este aparato: se introduce el endoscopio, ya dentro del sobretubo, con los balones sin inflar, hasta la segunda o tercera porción del duodeno, donde se infla su balón, el cual lo fija en ese sitio; se desliza el sobretubo hasta alcanzar el extremo del endoscopio, donde se infla su balón y se desinfla el balón del endoscopio, el cual avanza libre un segmento de intestino de aproximadamente 40 cm, y se infla su balón para una nueva fijación. Ello permite avanzar el sobretubo para alcanzar nuevamente el extremo del endoscopio; una tracción de ambos logra un plegamiento del intestino sobre sí mismo. La operación descrita vuelve a repetirse cuantas veces sea necesario hasta lograr la llegada al final del intestino. Si por dificultad técnica no se cumple el objetivo propuesto o porque la sospecha clínica sugiere enfermedad distal, se hace un abordaje a través del ano, a lo largo del colon, hasta alcanzar la válvula ileocecal y, con la misma técnica descrita, se avanza a través del intestino delgado, sólo que en forma retrógrada.5 Otra cualidad técnica del enteroscopio es su conducto de operaciones de 2.2 a 2.8 mm y la disponibilidad de accesorios de suficiente longitud para efectuar procedimientos terapéuticos similares a los que se pueden hacer con el videoendoscopio convencional.

CÁPSULA ENDOSCÓPICA La cápsula endoscópica es un ejemplo de la miniaturización porque acomoda todos sus componentes en un espacio de 26 x 11 mm y es capaz de enviar imágenes

22

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 2)

de alta calidad a través de señales de radio a un receptor externo. Los componentes son una cúpula óptica transparente, un lente, cuatro diodos de luz, una cámara, dos baterías, un transmisor de radiofrecuencia y una antena emisora. En el exterior cuenta con una serie de sensores que se fijan en la pared abdominal, una grabadora de registro de imágenes que se porta con un cinturón y una computadora como estación de trabajo donde se revisan las imágenes almacenadas en la grabadora. La propulsión de la cápsula en el tubo digestivo se debe al peristaltismo y, a diferencia de los demás endoscopios, carece de capacidad de insuflación y de toma de muestras; sin embargo, a pesar de ser un endoscopio incipiente, ya ha demostrado su utilidad clínica. Durante su funcionamiento de aproximadamente ocho horas, limitado por la capacidad de las pilas, captura dos imágenes por segundo, es decir, más de 50 000 imágenes por paciente, por lo cual el trabajo en la estación de trabajo dura de dos a tres horas. La indicación actual aceptada es el estudio del intestino delgado, pero es posible que tenga más utilidades en el futuro.6

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO Este procedimiento es un ejemplo de la integración de dos técnicas diferentes: la endoscopia y la ultrasonografía. Hasta hace unos años ambas cumplían funciones específicas separadas; la integración de las dos permitió un nuevo instrumento que multiplicó las funciones diagnósticas y terapéuticas de cada una. La endoscopia puede ahora tener información más allá de la mucosa, incluso de órganos vecinos, y el ultrasonido encontró nuevas formas de acceso a los órganos profundos. El principio físico del ultrasonido consiste en la emisión de ondas ultrasónicas, mayores de 30 000 hertz, y la detección de la energía acústica reflejada a partir de las diferentes interfases de los tejidos corporales. La unidad de medida es el hertz, que es un ciclo oscilatorio por segundo; las ondas sonoras tienen de 8 a 30 000 hertz; un megahertz (MHz) es un millón de ciclos por segundo. Los aparatos de ultrasonido empleados en medicina emplean frecuencias de 5, 7.5, 12, 20 y 24 MHz. El concepto de interfases de los tejidos surge de la interacción de las ondas ultrasónicas con la densidad diferente en cada tejido y de los líquidos corporales. Así, cada capa de tejido, mucosa, submucosa, muscular y serosa, por ejemplo, refleja información diferente para generar imágenes bidimensionales en escala de grises. Cuando se trata de un órgano sólido la imagen es homogénea. La sonda ultrasónica viaja por el espesor de los tejidos hasta que encuentra una interfase y en ese momento regresa, a manera de eco, al transductor que la emitió y que ahora se convierte en receptor por la inserción de silencios de milisegundos. Las

Aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios

23

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ondas que viajaron más lejos tardan más en retornar; el registro de ese retardo permite tener imágenes bidimensionales gracias a un procesador que transforma las ondas de retorno en energía eléctrica, la que permite transformar una señal acústica en una señal óptica. En la imagen las señales de más intensidad son blancas, el líquido es anecoico y por lo tanto es negro, las señales intermedias son grises, los tumores son oscuros o hipoecoicos y la grasa blanca, hiperecoica. A esta tecnología se le puede agregar efecto Doppler, con lo cual se pueden obtener imágenes de flujo sanguíneo venoso y arterial. Hay dos tipos de ultrasonido endoscópico (USE): radial y lineal. El USE radial hace un escaneo de 360_ en sentido perpendicular al endoscopio y utiliza un globo lleno de agua para lograr el contacto con los tejidos. La rotación del transductor puede ser mecánica con un motor externo, con ciertas limitaciones, o un efecto giratorio electrónico. El USE lineal está integrado en un endoscopio de visión oblicua, de 50 a 60_; es un aditamento convexo que obtiene la imagen longitudinal a la dirección del endoscopio y el ángulo de acción es de 120 a 180_.7 La principal virtud de este acomodo es la posibilidad de introducir una aguja a través del conducto de operaciones del endoscopio, que funciona en forma similar a un duodenoscopio por la presencia de elevador, y su penetración en los tejidos es dirigida a través de la imagen ultrasonográfica (figura 2–5).8 El USE ha ampliado las indicaciones diagnósticas y terapéuticas de la endoscopia. Cumplió el objetivo de trascender el estudio superficial de la mucosa y obtener información de hasta 10 cm de profundidad.

Radial

Lineal

Figura 2–5. Acomodo de los dos sistemas de ultrasonido endoscópico: radial y lineal. En el lineal se ilustra la aguja para toma de muestras. (Cortesía de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal).

24

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 2)

SISTEMA DE ELECTROCOAGULACIÓN Y CORTE Las funciones de corte y coagulación con electricidad han sido utilizadas en la cirugía desde hace muchos años; la endoscopia las ha adaptado para integrarlas a diversas técnicas terapéuticas. La unidad electroquirúrgica preserva los principios de la utilizada en cirugía, la diferencia consiste en la creación de aditamentos que cumplen las funciones mencionadas a través del endoscopio. La unidad electroquirúrgica es el dispositivo que convierte la energía eléctrica en una energía térmica capaz de cortar o coagular los tejidos de los órganos. Para tal fin es necesario utilizar corriente eléctrica de alta frecuencia, por arriba de 200 000 hertz, porque ésta no interfiere con los procesos nerviosos y sólo produce calor. La fuente de corriente alterna es el contacto de pared, la cual es transformada por un generador de corriente de alta frecuencia. La relación cuantitativa entre voltaje y corriente puede producir efectos diferentes en los tejidos: bajo voltaje y alta corriente producen corte (ebullición, incremento rápido de la presión intracelular y ruptura de la membrana celular), alto voltaje y baja corriente producen coagulación (evaporación del líquido intracelular y extracelular y generación del coágulo); las mezclas 1, 2 y 3 producen efectos intermedios. El generador de alta frecuencia de una unidad electroquirúrgica debe tener las siguientes características: frecuencia superior a los 300 KHz, potencia por arriba de 120 vatios, funciones de corte, coagulación y mezclas, conexión para aditamentos monopolar y bipolar, y regulación automática de la potencia.9 En endoscopia se utiliza más frecuentemente la corriente monopolar, donde la corriente fluye de un electrodo activo situado en la punta del aditamento a un electrodo pasivo, que es la placa del paciente, a diferencia de la corriente bipolar o multipolar, que fluye de un polo a otro u otros situados en la vecindad del primero, todos localizados en la punta del accesorio (figura 2–6). Una nueva forma de uso de la corriente monopolar es la transportada por argón, que al ser un plasma se dispersa y logra el efecto de fulguración a manera de atomizador.

ACCESORIOS PARA HEMOSTASIA La hemostasia endoscópica dispone de diversos accesorios, algunos integrados a la unidad electroquirúrgica, otros con diferente fuente de generación de calor, otros con función mecánica o tan simples como una aguja. La descripción siguiente obedecerá este orden.

Sonda bipolar o multipolar Esta sonda tiene en la punta dos o más bandas conductoras o polos activos en los cuales la corriente de alta frecuencia se pone en contacto con los tejidos y ejerce

Aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios

25

Monopolar

Entrada

Retorno

Bipolar

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 2–6. Circuitos de la corriente de alta frecuencia monopolar y bipolar en cirugía. La segunda no requiere la placa del paciente. El aditamento en la mano equivale a la punta del accesorio endoscópico. (Cortesía de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal).

el efecto térmico ya descrito; el polo vecino recupera la corriente y, a través de la misma sonda, la retorna al generador. Tiene la virtud agregada de permitir cierta presión sobre el vaso sangrante. La superioridad de la corriente bipolar o multipolar sobre la corriente monopolar es que la electricidad no requiere recorrer el segmento del cuerpo entre el polo activo y la placa del paciente, y su efecto en extensión y profundidad es mejor controlado.

Sonda dorada Es un accesorio multipolar que tiene en los centímetros distales de la punta polos de oro, metal poseedor de mejor conductibilidad y efecto térmico uniforme. La sonda tiene un conducto central a través del cual se desliza una aguja para instilación de agua o para la inyección de epinefrina o sustancias esclerosantes. Permite el contacto con el vaso sangrante con la punta o con las paredes laterales en forma tangencial.

26

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 2)

Plasma de argón Este accesorio no es de contacto, sino que aprovecha el plasma de argón porque dispone de electrones libres que lo hacen un buen conductor de la corriente monopolar y sustituye al conductor metálico. La punta de la sonda se coloca a una distancia de 2 a 8 mm del tejido y el plasma fluye hacia la superficie tisular y, a medida que los tejidos pierden conductibilidad por desecación, se dirige a los tejidos vecinos. Aunque su efecto es superficial, tiene mayor amplitud, cualidades útiles en lesiones amplias y superficiales, especialmente en órganos con paredes delgadas. Esta tecnología requiere una unidad con generador de corriente de alta frecuencia, tanque con argón, control de flujo y placa de retorno.

Sonda caliente Este accesorio tiene un mecanismo de acción diferente a los anteriores porque ejerce su acción con la punta de la sonda ya caliente a manera de cauterio y no por efecto de la corriente en el tejido mismo (figura 2–7). La sonda es de plástico aislante y un cilindro de aluminio en la punta con una resistencia que transforma la corriente eléctrica en calor. La sección distal está cubierta de teflón para impedir la adherencia a los tejidos. La temperatura está controlada por un regulador y en pocos segundos alcanza los 250 _C. A lo largo de la sonda hay un conducto para instilación de agua.10

Cauterio

Calor

Cirugía

Corriente al tejido

Figura 2–7. Diferencia del mecanismo de función de generación de calor de la corriente eléctrica en un accesorio endoscópico, cauterio en la sonda caliente y acción directa de la corriente en el tejido, sonda multipolar. (Cortesía de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal).

Aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios

27

Accesorios mecánicos Hay dos tipos de accesorios cuyo efecto hemostático es mecánico: la liga y la grapa. La ligadura consiste en anillos de hule montados en un cilindro transparente que se ensambla a la punta del endoscopio y mediante tirantes se disparan las ligas desde el exterior, cuando el tejido por ligar ha sido aspirado al interior del cilindro. El efecto consiste en que, cuando la liga ha sido disparada, recupera por memoria su diámetro pequeño y atrapa segmento de tejido aspirado. La tecnología implícita es muy simple, pero las ligas han sido de enorme utilidad para el tratamiento de las varices esofágicas. La instalación del accesorio es sencilla y las ligas pueden ser recargadas. Las grapas son metálicas y tienen dos o tres brazos con un pequeño gancho en cada punta; cada una se ensambla en la punta de una guía metálica que mantiene cerrada la grapa durante la introducción por el endoscopio. Una vez elegido el sitio preciso donde emana sangre, mediante un mecanismo externo que permite rotación para un acomodo adecuado, la apertura y el cierre, engrapa un segmento de tejido donde está incluido el vaso roto. Habitualmente se requieren varias grapas para obtener el efecto deseado.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Inyector Este aditamento es de gran utilidad; consiste en catéter de longitud suficiente, en cuyo interior hay otro más delgado con una aguja en extremo distal y un adaptador para una jeringa en el proximal. El catéter interior se desliza dentro del exterior para mantener la punta de la aguja protegida durante la introducción. Una vez elegido el sitio de la inyección se empuja el catéter interior y la aguja de dimensiones variables queda descubierta para ser insertada en los tejidos. Con este accesorio se pueden inyectar sustancias como epinefrina diluida, o esclerosantes para hemostasia, o diversos líquidos para elevar la mucosa y hacer resecciones.

ACCESORIOS PARA CORTE Asa para polipectomía El asa es un alambre metálico para la conducción de la corriente eléctrica monopolar que se desliza por el interior de un catéter plástico aislante; en el extremo distal hace un asa redonda o poligonal con memoria para permanecer abierta, con capacidad de cierre cuando se jala y se desliza al interior del catéter de plástico. En el extremo proximal tiene un adaptador para el electrodo de corriente y un ma-

28

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 2)

Conector de corriente

Cerrar

Abrir Figura 2–8. Esquema de un asa de polipectomía.

nubrio adaptable a los dedos de la mano para empuje y tracción. Para su funcionamiento se desliza el accesorio a través del conducto de operaciones del endoscopio, con el asa cerrada empacada dentro del catéter exterior; una vez identificado el pólipo, se empuja el asa y la libertad de estar fuera del catéter permite su apertura, rodea el pólipo y con cierre gentil lo abraza en su base (figura 2–8). El uso de secuencias de corriente de coagulación y corte logra la polipectomía.

Esfinterotomo Este accesorio tiene la función de corte del dorso del ámpula de Vater y de su esfínter. Consiste en un alambre en el interior de un catéter de plástico aislante. En el extremo proximal tiene un manubrio adaptado a los dedos de la mano para función de empuje y tracción, donde se conecta el electrodo de corriente monopolar. En el extremo distal del catéter el alambre tiene un segmento que sale por un orificio y está fijo a la punta del catéter, de tal manera que cuando se hace tracción

Conector de corriente

Alambre de corte

Entrada para guía

Inyección de material de contraste Figura 2–9. Esquema de un esfinterotomo.

Aspectos técnicos de los endoscopios y de sus accesorios

29

la punta de catéter hace un arco, cuando se empuja desaparece el arco y el alambre queda alineado al catéter. El proceso de corte requiere la introducción del extremo distal del esfinterotomo a las vías biliares o a la vía pancreática, según se requiera. Se extrae lentamente hasta que el alambre está en contacto con el sitio de corte y se tensa para que forme el arco y se favorezca dicho contacto. El paso de corriente se dispara mediante un pedal para el modo de corte y otros para el de coagulación, hasta lograr el objetivo propuesto en cuanto a dirección y tamaño del corte. En la actualidad los esfinterotomos tienen un conducto independiente para la inyección de material de contraste y otro para una guía hidrofílica muy útil durante el proceso de canulación (figura 2–9). Por su multiplicidad las técnicas endoscópicas requieren accesorios diversos, cuya descripción escapa a los fines de este capítulo.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

REFERENCIAS 1. Jackson C, Jackson LC: Broncoscopia, esofagoscopia y gastroscopia. 1ª ed. en español. México, Aldina, Robredo y Rosel, 945:5–60. 2. De la Torre BA: Principios físicos de la fibra óptica. En: Córdova VJA, De la Torre BA: Procedimientos endoscópicos en gastroenterología. México, Médica Panamericana, 2009; 11–14 3. Hirschowitz BI, Curtis LE, Peters CW, Pollard HM: Demonstration of a new gastroscope, the “fiberscope”. Gastroenterology 1958;35:50–53 4. Álvarez CR: Principios físicos de la videoendoscopia. En Córdova VJA, De la Torre BA: Procedimientos endoscópicos en gastroenterología. México, Médica Panamericana, 2009: 15–32. 5. Gerson LB: Double–balloon enteroscopy: the new gold standard for small bowel imaging? Gastrointest Endosc 2005;62:71. 6. Gong F, Swain P: Wireless endoscopy. Gastrointest Endosc 2000;51:525–529. 7. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Technology Committee: Echoendoscopes. Gastrointest Endosc 2007;66:435–440. 8. De la Mora LJ, Romero LAP, de Larios NM et al.: Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy: first experience in México. Rev Gastroent Méx 2005;70:253–260. 9. Álvarez CR: Principios físicos de la unidad electroquirúrgica. En: Córdova VJA, De la Torre BA: Procedimientos endoscópicos en gastroenterología. México, Médica Panamericana, 2009:40–53. 10. Álvarez CR: Principios físicos de los instrumentos térmicos de hemostasia endoscópica: láser, sonda caliente, sonda de corriente multipolar, sonda dorada, corriente en plasma de argón. En: Córdova VJA, De la Torre BA: Procedimientos endoscópicos en gastroenterología. México, Médica Panamericana, 2009:54–63.

30

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 2)

3 Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo Juan Miguel Abdo Francis, Edgardo Suárez Morán, Julio César Zavala Castillo, Salvador Razo García, Jorge Enrique Ramírez Velásquez

ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO PROXIMAL

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Introducción La endoscopia digestiva proximal, también denominada panendoscopia oral, endoscopia gastrointestinal superior o esofagogastroduodenoscopia (EGD), es un procedimiento invasivo que permite la exploración del tubo digestivo proximal a través de la visualización directa de la mucosa, haciendo posible el diagnóstico de lesiones macroscópicas y, cuando está indicado, la intervención terapéutica sobre la misma.1 Tres eventos tecnológicos críticos permitieron desarrollar la endoscopia moderna:2 la invención de la bombilla eléctrica por Thomas Alva Edison, que da lugar a la luz eléctrica en 1879; el desarrollo de la fibra óptica en 1956 por Hirschowitz, Curtiss y Peters,3 y finalmente la endoscopia electrónica elaborada por Boyle y Smith,4 quienes en 1969 la hicieron posible. La EGD fue utilizada por vez primera por Kussmaul al desarrollar el gastroscopio a mediados del siglo XIX, incrementando su popularidad cuando Hirschowitz introdujo el primer instrumento flexible. A partir de entonces muchos avances en la tecnología han mejorado los equipos con los que se efectúa el procedimiento.

Indicaciones En las primeras etapas del desarrollo de la endoscopia las indicaciones de la EGD eran limitadas y se basaban en la opinión de médicos de mayor experiencia en esta 31

32

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 3)

área. En forma paralela a las mejorías tecnológicas, a las técnicas del procedimiento y al establecimiento de sociedades médicas relacionadas se han establecido guías sobre las indicaciones de la EGD que han permitido la selección adecuada de pacientes, evitando así la exposición innecesaria a un procedimiento invasivo que, aunque de bajo riesgo, no está exento de complicaciones. En 1988 la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) evaluó la relación del uso adecuado de la EGD con base en los hallazgos endoscópicos relevantes.5 Otras sociedades médicas han evaluado la aplicabilidad de estas guías de acuerdo con las características demográficas y epidemiológicas de su población.6–9 En la actualidad las indicaciones apropiadas de la EGD son cruciales en la evaluación de las condiciones de las unidades de endoscopia, el costo–efectividad del procedimiento y la calidad del cuidado del paciente.9 La dispepsia constituye un motivo frecuente de referencia para la realización de este procedimiento. Las guías de la ASGE recomiendan la evaluación endoscópica de pacientes con dispepsia mayores de 50 años de edad y de aquellos con signos de alarma (cuadro 3–1); pacientes menores de 50 años de edad con prueba negativa para Helicobacter pylori y aquellos que no responden a la terapia empírica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o tienen recurrencia de los síntomas. En pacientes menores de 50 años de edad sin signos de alarma o prueba negativa para Helicobacter pylori se recomienda tratamiento inicial para Helicobacter pylori o terapia de supresión ácida con IBP, respectivamente.10 Este tema ha generado controversia por el hecho de que en algunos países las tasas de prevalencia e incidencia de cáncer gástrico son mayores que en EUA y recomiendan la realización de la EGD de forma inicial,7 a fin de identificar una neoplasia gástrica en estadios tempranos, lo cual tiene un mejor pronóstico.11 La EGD desempeña un papel importante en la evaluación diagnóstica de la disfagia, el dolor retroesternal, la odinofagia y el vómito persistente, así como en el estudio de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones (cuadro 3–2).

Cuadro 3–1. Signos de alarma en pacientes con dispepsia S S S S S S S S S

Edad mayor a 50 años con síntomas de reciente inicio Historia familiar de malignidad del tubo digestivo proximal Pérdida de peso no voluntaria Anemia por deficiencia de hierro o hemorragia gastrointestinal Disfagia progresiva Odinofagia Vómito persistente Linfadenopatías o masas palpables Ictericia

Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo

33

Cuadro 3–2. Indicaciones de endoscopia digestiva proximal Diagnósticas S Síntomas persistentes de enfermedad del tubo digestivo proximal (dispepsia) S Odinofagia S Disfagia S Enfermedad por reflujo gastroesofágico S Vómito persistente S Síndrome ulceroso S Seguimiento de úlcera gástrica S Seguimiento de esófago de Barrett S Anemia por deficiencia de hierro inexplicable S Hemorragia digestiva alta S Ingesta de cáusticos S Poliposis adenomatosa familiar S Pólipos adenomatosos gástricos S Búsqueda de tumor primario desconocido S Enfermedad sistémica con posible afección del tubo digestivo proximal S Evaluación del paciente con hipertensión portal S Biopsia de intestino delgado (sospecha de enfermedad celiaca)

Desde el punto de vista terapéutico la EGD está indicada en la extracción de cuerpos extraños, en el manejo de la hemorragia digestiva proximal, en la resección de lesiones benignas o potencialmente malignas, así como en el manejo paliativo del cáncer esofágico o gástrico (cuadro 3–3).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Contraindicaciones Las contraindicaciones incluyen cualquier condición que supere en mayor o menor medida el riesgo–beneficio del procedimiento; se clasifican en relativas y ab-

Cuadro 3–3. Indicaciones de endoscopia digestiva proximal Terapéuticas S Tratamiento de hemorragia variceal y no variceal S Extracción de cuerpos extraños S Resección de lesiones mucosas o submucosas S Dilatación de estenosis S Tratamiento paliativo de estenosis S Resección de pólipos S Ablación con láser, terapia fotodinámica, inserción de prótesis S Colocación de sondas de gastrostomía S Tratamiento del divertículo de Zenker

34

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 3)

solutas. Las contraindicaciones absolutas de la EGD incluyen la falta de consentimiento del paciente para la realización del procedimiento y la sospecha o certeza de perforación digestiva. Respecto a las contraindicaciones relativas se encuentran el divertículo de Zenker, las deformidades de la columna cervical, la compresión extrínseca del esófago por aneurisma del cayado aórtico, los vólvulos gástricos, los trastornos de la coagulación y las complicaciones cardiorrespiratorias, tales como insuficiencia respiratoria o cardiaca descompensadas e infarto agudo del miocardio, siendo necesaria en este último grupo una valoración cardiopulmonar integral y la corrección del trastorno de la coagulación para la realización del procedimiento en forma segura.12

Complicaciones La EGD se considera en general un procedimiento útil y seguro en la evaluación de los síntomas gastrointestinales altos y en el tratamiento de un amplio rango de condiciones. Las mejorías del instrumental y de las técnicas endoscópicas han impactado en la calidad del procedimiento y han disminuido la frecuencia de las complicaciones. En 1974 la ASGE identificó complicaciones en 1.3 por cada 1 000 procedimientos realizados. con una tasa de mortalidad de 0.004%, pero este análisis no separó la EGD de otros procedimientos endoscópicos.12,13 Las complicaciones previas del procedimiento casi siempre están relacionadas con medicamentos de sedación; aquellas que ocurren durante el procedimiento están directamente asociadas con la intervención endoscópica, en particular la de tipo terapéutico.14 Las complicaciones mayores incluyen la perforación, la hemorragia, la infección, las arritmias cardiacas y la muerte.

Perforación La tasa global de perforación en la EGD diagnóstica es de 0.02 a 0.2%, siendo el sitio más común el tercio distal del esófago, con un riesgo incrementado cuando el tejido es anormal, como en casos de fibrosis o de neoplasias.15 En algunos procedimientos terapéuticos, como la dilatación esofágica, la tasa de incidencia reportada es de 0.4%.16

Hemorragia Las tasas de hemorragia en endoscopia digestiva diagnóstica proximal o distal ocurren con un rango de 0.01 a 0.03%.17 Puede ocurrir durante la exploración endoscópica o después de la misma, a partir de lesiones preexistentes como Mallory–Weiss, varices esofágicas o relacionarse con la manipulación endoscópica

Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo

35

como la toma de biopsias, la dilatación o la ligadura de varices, entre otras. En forma global la hemorragia se clasifica de acuerdo con el tiempo de presentación en inmediata, que es identificada durante o dentro de una hora en el procedimiento endoscópico; mediata, que a su vez se subclasifica en temprana, que se presenta dentro de las 24 h, o tardía, que ocurre después de 24 h de la endoscopia. De acuerdo con la severidad podemos clasificarla en hemorragia menor, que es aquella que no produce inestabilidad hemodinámica, caída del hematócrito de más de 4% y no requiere transfusión sanguínea; y hemorragia mayor, que es aquella que puede producir signos y síntomas de compromiso hemodinámico (hipotensión, taquicardia, ortostatismo o síncope), descenso del hematócrito mayor de 4% y requerimientos transfusionales. La hemorragia clínicamente significativa en una EGD es rara, ocurre en 0.15% de los casos, y puede ser mayor el riesgo en pacientes con trastornos de la coagulación o con uso de anticoagulantes. No parece incrementarse el riesgo con AINEs ni con AspirinaR, por lo que en las guías ASGE se permite la realización del estudio y de las biopsias sin interrupción de tales medicamentos. La transfusión de plaquetas es recomendada cuando la cuenta de las mismas sea menor de 20 000.18

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Infección El riesgo de bacteremia después de un procedimiento endoscópico proximal es menor a 10%. Existe un mayor riesgo de bacteremia en algunos procedimientos terapéuticos como dilatación esofágica (12 a 22%), escleroterapia (0 a 52%, media de 14.6%) y ligadura de varices esofágicas (1 a 25%, media 8.8%).19–21 La panendoscopia con o sin toma de biopsia es considerada un procedimiento de bajo riesgo de bacteremia (0 a 8%, media 4.4%).22 Los gérmenes responsables son generalmente procedentes de la boca, siendo el Streptococcus viridans el que se ha aislado con mayor frecuencia (79%).23 La endocarditis infecciosa (EI) es otro riesgo asociado con el procedimiento endoscópico. La American Heart Association (AHA) considera ciertas condiciones cardiacas vinculadas con un alto riesgo para EI: válvula protésica cardiaca, historia previa de endocarditis, receptores de trasplante cardiaco que desarrollan valvulopatía cardiaca, y pacientes con enfermedad cardiaca congénita (ECC), que incluyen: a. Aquellos con ECC cianógena no reparada. b. Aquellos con ECC reparada completamente con dispositivos o material protésico durante los primeros seis meses después del procedimiento. c. Aquellos con ECC reparada con defectos residuales en el sitio o adyacentes al dispositivo o material protésico.

36

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 3)

Para pacientes con estas condiciones cardiacas y aquellos con infecciones del aparato gastrointestinal, en las cuales el Enterococcus pueden formar parte de la flora bacteriana infectante (colangitis), cuando se someten a procedimientos endoscópicos que incrementan el riesgo de bacteremia, como una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la AHA recomienda el uso de un régimen antimicrobiano que incluya cobertura contra el Enterococcus, debido a que éste puede ser causa probable de EI.24 Los pacientes que son sometidos a colocación de sondas de gastrostomía son a menudo vulnerables a infección debido a la edad, la ingesta nutricional comprometida, la inmunosupresión y las enfermedades subyacentes, por lo que se recomienda profilaxis.25

Complicaciones cardiovasculares Constituyen uno de los eventos adversos más comunes de la EGD y cerca de 40% de las complicaciones en los procedimientos endoscópicos. Incluyen cambios en los signos vitales, la isquemia o el infarto miocárdico, las arritmias cardiacas, la hipoxemia o la aspiración. Algunos de los factores relacionados son el uso de medicamentos para la sedación, que pueden condicionar hipotensión, taquicardia o depresión respiratoria; y los pacientes con enfermedad coronaria preexistente o angina que pueden no tolerar cambios en la presión arterial, la frecuencia cardiaca o de la oxigenación, lo que puede precipitar isquemia miocárdica durante la endoscopia. Adicionalmente la hipoxemia puede precipitar arritmias. El diámetro del endoscopio y la profundidad de la sedación se correlaciona con el grado de desaturación. El monitoreo continuo con la oximetría de pulso, en conjunto con oxigenación suplementaria, monitoreo cardiaco continuo y del uso de sedantes durante el procedimiento reduce el riesgo de desaturación. La neumonitis por aspiración es rara en la EGD, pero puede incrementarse el riesgo con el grado de sedación, por hemorragia y en situaciones como acalasia o estenosis pilórica que condicionan retención de residuo alimentario (cuadro 3–4). En estos casos se recomienda colocar al paciente en posición semifowler. La aspiración puede prevenirse con la intubación endotraqueal. La tasa de mortalidad en la EGD ocurre entre 0.5 a 3 por 100 000 complicaciones.26

Preparación del paciente El objeto de la preparación del paciente en cualquier procedimiento endoscópico es hacer posible un estudio completo, seguro, confortable y preciso. Uno de los aspectos importantes antes de la realización de cualquier estudio endoscópico es la explicación clara y precisa del procedimiento y su razón para

Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo

37

Cuadro 3–4. Complicaciones de la endoscopia digestiva proximal

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Complicaciones mayores: S Perforación S Hemorragia S Alteraciones cardiopulmonares S Reacciones medicamentosas S Infección Complicaciones leves: S Dolor abdominal S Distensión abdominal S Mordeduras S Roturas dentales S Luxación mandibular S Luxación acromioclavicular S Espasmo laríngeo S Faringitis S Afonía

efectuarlo: en qué consiste, su duración, las opciones de sedación, los posibles riesgos y las expectativas del mismo, con base en lo cual el paciente decidirá de forma voluntaria la actuación del médico, lo que forma parte del consentimiento informado, que deberá ser realizado por escrito. Una situación especial es la incapacidad del paciente para autorizar el procedimiento, en cuyo caso será el familiar o la persona responsable del mismo quien autorizará la realización del estudio. La falta del consentimiento constituye una contraindicación absoluta; sin embargo, en una situación clínica en la que esté en peligro la vida del paciente (p. ej., hemorragia del tubo digestivo alto) y no esté en condiciones de dar su consentimiento o no se cuente con una persona legalmente responsable, la intervención endoscópica deberá ser realizada a fin de salvaguardar la vida del enfermo, situación que deberá ser descrita en la historia clínica. Las siguientes se consideran situaciones especiales en las cuales podría no obtenerse el consentimiento informado del paciente en forma directa: S S S S S S

Emergencias. Menores de edad. Pacientes incompetentes. Si se considera un privilegio terapéutico. Renuncia del paciente. Mandato legal.

Se realizará una evaluación de la historia clínica del paciente antes del procedimiento, enfatizando en el rubro de antecedentes de enfermedades las alergias a

38

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 3)

medicamentos, las cirugías o los procedimiento endoscópicos previos y la medicación actual. La anestesia general raramente es empleada en la EGD, siendo la sedación y la analgesia intravenosa lo indicado, lo que permite la dosificación de sedantes o analgésicos y el uso de antagonistas de benzodiazepinas u opiáceos por esta vía. Otra opción es la anestesia tópica orofaríngea con lidocaína en nebulización, la cual es bien tolerada. La cantidad de sedación o analgesia dependerá de la edad del paciente, las enfermedades concomitantes y el nivel de ansiedad del enfermo, el tipo y la duración del estudio y el nivel de sedación deseado. El área de endoscopia deberá contar con personal capacitado en reanimación cardiorrespiratoria y con el equipo necesario de reanimación cardiopulmonar. Se recomienda la no ingesta de alimentos sólidos en un periodo de seis a ocho horas. En caso de sospecha de retraso en el vaciamiento gástrico, este periodo de tiempo debe ser mayor. También deberá restringirse el tabaco durante este tiempo, a fin de evitar el incremento de la secreción gástrica por este motivo. Si las circunstancias no permiten el ayuno adecuado, está indicado el lavado gástrico a través de sonda nasogástrica para remover su contenido. El uso de anticolinérgicos para disminuir la secreción salival, la secreción gástrica y la movilidad gastrointestinal no es rutinario. En caso de paresia gastrointestinal, la administración de glucagón intravenoso parece ser benéfica.27

Profilaxis antimicrobiana Su objetivo es reducir el riesgo de complicaciones infecciosas iatrogénicas relacionadas con el procedimiento endoscópico. Debido a que la bacteremia transitoria ocurre frecuentemente con actividades rutinarias diarias, tales como cepillado de dientes o aseo con hilo dental, con una tasa de bacteremia de 20 a 68%, o incluso masticar alimentos, con una tasa de bacteremia de 7 a 51%,24 tasas superiores a la asociadas con procedimientos endoscópicos, no se recomienda el uso profiláctico antimicrobiano.25 Se recomienda el uso profiláctico antimicrobiano en pacientes con infección del aparato gastrointestinal en el cual el Enterococcus puede ser parte de la flora bacteriana infectante y con una condición cardiaca asociada a mayor riesgo de endocarditis infecciosa, indicándose ampicilina o amoxicilina, o vancomicina en aquellos casos de alergia o intolerancia a los dos primeros.25 En pacientes sometidos a colocación de gastrostomía se recomienda la profilaxis antimicrobiana con cefazolina parenteral, 30 minutos antes de la colocación de la sonda de gastrostomía,25 lo que ha demostrado reducir la incidencia de infección periestomal.28 Un metaanálisis de ocho estudios demostró una disminución en la incidencia de infecciones bacterianas y mortalidad en pacientes con cirrosis y hemorragia

Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo

39

gastrointestinal.29 En pacientes con ascitis que presentan un episodio de hemorragia gastrointestinal el uso de profilaxis con antibióticos disminuye la incidencia de peritonitis bacteriana espontánea. Por lo anterior, se recomienda en este grupo de pacientes la terapia antimicrobiana en el momento de la admisión con ceftriaxona IV o norfloxacino.25

Instrumentación Los instrumentos con los que se lleva a cabo la exploración del tubo digestivo alto se denominan gastroscopios o panendoscopios, cuyos diámetros son diferentes, con uno o doble canal de trabajo y habitualmente de visión frontal, permitiendo así la visión directa de las diferentes estructuras anatómicas que se exploran en la EGD. Los endoscopios unicanal suelen tener un diámetro externo de 9 y 11 mm, mientras que los de doble canal tienen un diámetro de 12.5 mm. El diámetro del canal de trabajo suele ser de 2.8 mm. Recientemente se ha introducido un endoscopio con un diámetro externo de 4 y 6.5 mm y un canal de 2.8 mm de diámetro. A lo largo de la superficie externa del endoscopio se encuentran puntos de referencia cada 5 cm, que permiten determinar la distancia con respecto a la arcada dentaria.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Técnica La posición del paciente será en decúbito lateral izquierdo. Si cuenta con prótesis dentales, éstas deberán ser removidas. El acceso habitualmente es oral, o por vía nasal cuando se usan endoscopios de pequeño calibre. En el primer caso se deberá colocar un protector bucal. El extremo distal del endoscopio debe ser sujetado con la mano derecha a unos 25 a 30 cm de la punta, mientras la mano izquierda sujeta el extremo proximal y con ella se lleva a cabo la movilización de los mandos. La introducción del endoscopio a través del protector bucal deberá ser preferentemente bajo visión directa, para identificar las primeras estructuras anatómicas como la lengua, la úvula, la epiglotis, los senos piriformes, el cartílago cricofaríngeo y las cuerdas vocales; después de esta zona encontraremos el tercio superior o porción cervical del esófago, donde se insuflará casi en forma constante durante el descenso del mismo, evaluando las características macroscópicas de su superficie mucosa (coloración, patrón vascular) y algunos puntos de referencia como la impresión del bronquio izquierdo y la pulsación de la aurícula izquierda y el arco aórtico, más abajo se encontrará la unión de la mucosa esofagogástrica, conocida como línea “Z”, que se distingue por la clara diferencia del color rosa pálido de la mucosa esofágica y el rojo de la mucosa gástrica; su ubica-

40

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 3)

ción es variable dependiendo de la altura del individuo, en promedio se encuentra a 39 o 40 cm de la arcada dentaria (38 a 42 cm), la cual casi siempre coincide con el pinzamiento diafragmático; después se llega al estómago, a través del cardias, visualizando inicialmente los pliegues de la curvatura mayor, que tienen una orientación longitudinal a través de la cual se llega al antro, siendo posible la visualización del píloro. Posteriormente se realiza una maniobra de retrovisión para evaluar el cardias y el fondo gástrico, se evalúa la curvatura menor y se procede a dirigirse al antro y al píloro esperando su apertura para que a través de la misma se pueda llegar al bulbo duodenal; en ese momento se perderá momentáneamente la visión al estar en contacto íntimo el extremo distal del endoscopio y la pared duodenal, se efectúa un movimiento lento de retirada, se insufla y se realiza un giro de la caña a la derecha de 90_, así como del cuerpo del endoscopista en esa misma dirección, lo que permite pasar a la segunda porción, evaluando en ese momento los pliegues duodenales, incluso la papila, que será vista tangencialmente; durante la retirada deberá ser reevaluado el bulbo duodenal, teniendo en cuenta que esta zona es asiento de gran parte de la patología a nivel duodenal. Es importante recordar que al iniciar el retiro del endoscopio se lleva a cabo una maniobra paradójica que lleva la punta del endoscopio a una posición más distante dentro del duodeno. Durante el proceso de retirada se realiza una reevaluación de las estructuras antes vistas.

Toma de biopsias Toda lesión sospechosa, y en particular aquellas que se localicen en el estómago, debe ser sometida a estudio histopatológico mediante la toma de seis a ocho biopsias. La búsqueda de Helicobacter pylori es también indicación de toma de biopsia. En este caso se recomiendan dos biopsias de la región antropilórica: una de la curvatura a nivel de la incisura y una más en cuerpo gástrico, dado que son los sitios de mayor crecimiento del Helicobacter. Aunque el corte que produce la pinza es pequeño y seguro, se debe verificar la hemostasia posterior a la toma y en caso de duda realizar lavado del área removiendo coágulos. Realizar en forma adecuada y con conocimiento la EGD convierte este procedimiento en un método de gran valía para explorar el tubo digestivo proximal.30

ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO DISTAL Introducción La colonoscopia es el estudio endoscópico por medio del cual se logra la visualización intraluminal del colon en su totalidad, pudiendo detectar patologías y alte-

Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo

41

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

raciones tanto en la forma como en la estructura del mismo, con la ventaja de ser terapéutica, así como de brindar la posibilidad de realizar biopsias y resecciones. En 1965 se realizó la primera colonoscopia y en 1971 se llevó a cabo el primer procedimiento de polipectomía. En la actualidad en EUA el cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte, por lo que la colonoscopia se considera a nivel mundial como parte del tamizaje actual para pacientes mayores de 50 años de edad con factores de riesgo de padecer cáncer. En México las estadísticas muestran similitudes, con un incremento en la aparición de cáncer en la población menor de 40 años de edad. Si tenemos en cuenta que por medio de este estudio se puede realizar diagnóstico temprano, así como escisión de pólipos premalignos, podemos inferir que el cáncer de colon es uno de los más prevenibles, pero los índices de tamizaje por este medio continúan siendo bajos en nuestro medio, lo cual es preocupante.31 Las estrategias para reducir la mortalidad por cáncer de colon incluyen que todo paciente mayor de 50 años de edad deba realizarse una colonoscopia, encontrando que 6% tendrán adenomas, de los cuales hasta 24% serán cáncer de colon.32 La colonoscopia se considera también un método de escrutinio importante para el diagnóstico y tratamiento de patologías benignas como la enfermedad diverticular del colon, angiodisplasias y en general cualquier patología que tenga como sitio de acción el colon. Es considerada por muchos como la técnica más difícil de la endoscopia gastrointestinal, dado que involucra diferentes factores, como son técnica, habilidad y conocimientos del endoscopista, así como también la necesidad de la preparación del colon, la anatomía y las alteraciones funcionales propias del paciente, que en conjunto determinarán el grado de éxito en la realización de la misma, ya sea diagnóstica o terapéutica.33

Indicaciones Actualmente es el procedimiento de elección que permite realizar un diagnóstico macroscópico de la mayoría de los procesos que afectan al colon en los pacientes en los que sea factible su realización, por lo que existen indicaciones y contraindicaciones para su realización, las cuales son: a. Colonoscopia para tamizaje S Paciente mayor de 40 años de edad menor de 75 años de edad asintomático. S Examen para sangre oculta en heces positivo. S Anemia ferropénica en mayores de 75 años de edad, sin causa aparente.

42

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 3)

S Historia familiar de cáncer colorrectal, cinco años antes del diagnóstico de su familiar. S Historia personal de pólipos adenomatosos con última colonoscopia hace cinco años. S Tumoración colónica detectada en enema de bario o tomografía.38 b. Diagnóstico de causas de sangrado de tubo digestivo y terapéutica: S Enfermedad diverticular. S Colitis isquémica. S Ectasias vasculares. S Enfermedad hemorroidal. S Neoplasias. S Pospolipectomía. S Colopatía por uso de AINEs. S Colitis por radiación. S Fístula aortoentérica. S Constipación. c. Terapéutica: S Polipectomías. S Dilataciones de estenosis. S Resolución de obstrucción por manejo de láser o colocación de prótesis en caso de obstrucción de origen maligno. S Resolución de vólvulos. La colonoscopia ha demostrado también ser útil en la exclusión de obstrucción por cáncer, estenosis o compresión extrínseca. Se puede diagnosticar el síndrome de úlcera rectal solitaria, fisura anal o melanosis coli, siendo de utilidad igualmente en el tatuaje de lesiones que serán removidas quirúrgicamente con tinta china.34–37

Contraindicaciones Existen muy pocas contraindicaciones para realizar el procedimiento, debido sobre todo al advenimiento de tubos de mayor tecnología y menor calibre. Entre las contraindicaciones se encuentran: a. Absolutas: S Diverticulitis aguda. S Colitis fulminante. S Sepsis. S Oclusión intestinal. S Coagulación intravascular diseminada.

Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo

43

b. Relativas S Insuficiencia respiratoria grave. S Insuficiencia cardiaca descompensada. S Embarazo del primer trimestre. S Infarto del miocardio previo, con no más de tres semanas de anterioridad.

Complicaciones

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se debe tener en consideración que por cada paciente que ha sufrido una complicación no mortal por colonoscopia, de 20 pacientes que nunca se realizaron el estudio uno murió por cáncer de colon, y que a través de la colonoscopia a 8.1% de los pacientes se les diagnosticó una displasia de alto grado o cáncer.38 Las complicaciones por colonoscopia se consideran raras, se informan alrededor de 0.3 a 0.35%, aunque pueden llegar a ser graves o mortales. Se consideran de mayor riesgo las colonoscopias intervencionistas o terapéuticas, como son realización de polipectomía, principalmente en colon derecho, ya que presenta un riesgo de perforación de hasta 2.3%; sin embargo, si la comparamos con una laparotomía con hemicolectomía, este índice es mucho menor en la colonoscopia (hasta 20% de complicaciones).39–42 Otros riesgos se asocian con complicaciones de la sedación utilizada para dicho procedimiento y el nivel de la misma, así como de los anestésicos empleados. Siempre existirán riesgos de complicaciones con los estudios endoscópicos, por lo cual se considera que el estudio debe realizarse por personal capacitado, al menos 100 procedimientos previos supervisados, adecuada técnica en el cierre de asa de polipectomía, y adecuada infiltración de la base del pólipo para facilitar el procedimiento, entre otros.43–46

Complicaciones más comunes a. Relacionadas con la preparación: S Explosión por gases: aunque es muy rara, se ha reportado explosión por gases como hidrógeno y metano, principalmente en preparación con fosfosoda o manitol, ninguna con polietilenglicol.47 S Desequilibrio hidroelectrolítico: en pacientes ancianos o con patología renal o cardiaca se recomiendan preparaciones isotónicas, ya que las preparaciones con citrato de magnesio o fosfato de sodio pueden acarrear trastornos hidroelectrolíticos graves, así como insuficiencia renal aguda y nefrocalcinosis.48–50 b. Relacionadas con el procedimiento: S Perforación, la cual puede suceder por barotrauma, por fuerzas directas sobre el colon y por procedimientos terapéuticos, lo que obliga a vigilar el do-

44

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 3)

lor y el retiro súbito del aire del colon durante el procedimiento. Por lo general el diagnóstico se debe prever durante el procedimiento, y si se sospecha se debe dejar el paciente en observación y realizar estudios complementarios. Si el diagnóstico de perforación es tardío, lo cual se presenta en 0.2 a 0.32% de los pacientes, generalmente tiene implicaciones mayores o la muerte.45,51 S Hemorragia: se reporta en 0.3 a 6.1% de las colonoscopias con polipectomía; se considera importante cuando requiere hospitalización, hemotransfusión, reintervención o cirugía. La hemorragia puede ser inmediata o hasta 29 días después de una polipectomía. Los métodos diagnósticos como la arteriografía o la gammagrafía son los de elección en caso de que la realización de una nueva colonoscopia no fuera suficiente.43 S Síndrome de coagulación pospolipectomía: se presenta por efecto de la quemadura por electrocauterio en la pared colónica. Esto puede suceder en 0.5 a 1.2% de los pacientes en los que se realiza una polipectomía. Estos pacientes presentan síntomas después de uno a cinco días posteriores al estudio, principalmente con dolor abdominal, fiebre y datos de irritación peritoneal, y en la placa de abdomen no se observa aire libre en la cavidad abdominal; estos casos generalmente requieren únicamente tratamiento médico y solamente un porcentaje muy bajo se resolverá quirúrgicamente.46

Contraindicaciones El embarazo es una contraindicación relativa, ya que no se ha demostrado que perjudique al producto, aunque existen algunos reportes de abortos posteriores a la realización del procedimiento. En la actualidad la colonoscopia sólo es recomendada en caso de riesgo de muerte para la madre, y se usará una técnica modificada con menor insuflación.52

Preparación del colon Es de vital importancia para la adecuada visualización del colon y aumentar la sensibilidad del estudio, ya que se considera que en 25% de los estudios la preparación es insuficiente, lo cual puede ocultar lesiones existentes.53 La preparación ideal incluye: S Eliminar la materia fecal. S No alterar la apariencia de la mucosa ni los cambios histológicos de la mucosa. S Causar las menores molestias al paciente.

Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo

45

S Tener una periodo corto de preparación. S No ser tóxico. Existen en el mercado dos preparaciones comunes, que son: S Isoosmóticos: polietilenglicol. Osmóticamente balanceado, no absorbible, no genera cambios importantes en la osmolaridad de la sangre, se deben ingerir de tres a cuatro litros de la preparación. Proporciona una adecuada preparación en 90% de los casos, hasta 25% de los pacientes presentarán molestias inherentes a la preparación y 15% tendrán dificultades para tomarla, náuseas, cólicos, vómito y sensación de plenitud abdominal que conllevan a preparaciones incompletas. Puede producir aumento en el volumen plasmático, por retención hídrica.47,51 S Hiperosmóticos: fosfato de sodio monobásico y dibásico. Extraen agua del plasma hacia la luz intestinal para promover la evacuación; es una preparación de mucho menor volumen, lo cual facilita la adecuada preparación. El inconveniente es que pueden causar alteraciones electrolíticas plasmáticas y en los fluidos extracelulares. En pacientes nefrópatas puede causar nefrocalcinosis. Se debe prevenir la contracción del volumen plasmático con una adecuada hidratación previa y durante la preparación. Este método debe evitarse en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.48,49

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sedación Para alcanzar el éxito en esta técnica es necesaria una adecuada sedación, debido a que la manipulación, la insuflación y la movilización del colon son dolorosas; en algunos países, principalmente en los europeos, la exploración endoscópica del colon es llevada a cabo sin sedación, lo cual es válido, pero de preferencia siempre que sea posible se utilizará en los pacientes adultos, y sin duda en los niños, los ancianos y los pacientes con trastornos mentales.53 Algunos médicos recomiendan sedación consciente utilizando benzodiazepinas asociadas con un narcótico, lo cual da mayor seguridad a un menor costo, pero es molesto para el paciente. Otro medicamento muy utilizado es el propofol, el cual es un hipnótico sedante de la familia de los alquifenoles que da un mayor grado de sedación, con rápida eliminación y con la subsecuente rápida recuperación del paciente, pero es más caro, lo que incrementa los costos del estudio en este rubro. Previamente a la realización del estudio es importante la administración de un buen analgésico y un antiespasmódico, lo cual se reflejará en una menor administración de sedante, una mejor disposición del paciente para el estudio y una evidente mejor recuperación posterior a la colonoscopia.54

46

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 3)

Técnica Lo primero es realizar una valoración preoperatoria completa, que incluirá los exámenes previos de rutina como son biometría hemática completa, química sanguínea y tiempos de coagulación. En casos especiales se solicitarán algunos otros exámenes de laboratorio, dependiendo de las enfermedades concomitantes del paciente. Se requiere una valoración cardiovascular en pacientes mayores de 40 años de edad o pacientes hipertensos o cardiópatas a cualquier edad. Se deberán descontinuar con un mínimo de una semana de anticipación los antiinflamatorios no esteroideos, la warfarina, la AspirinaR y los suplementos de hierro. También deberán evitarse los alimentos rojos o morados el día previo a la realización del estudio. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo después de la sedación, dando paso a la inserción de la caña del colonoscopio, previa realización de tacto rectal para dilatar el ano.48 El endoscopio se avanza a medida que las paredes intestinales se distienden y se visualiza claramente la luz intestinal, insuflando a presión baja e instilando agua para limpiar el lente y lubricar, al mismo tiempo se aspira la materia fecal líquida que se encuentre y que no permita visualizar adecuadamente la mucosa y la anatomía intraluminal.

Toma de biopsias Se considera un procedimiento esencial, que hace la diferencia entre la colonoscopia virtual y la tradicional, siendo de esta última facultad particular. Se recomienda en presencia de cualquier cambio mucoso compatible con patología colónica, e incluso en los pacientes portadores de diarrea crónica y mucosa de aspecto normal para descartar colitis microscópica. En la variante de biopsia caliente o fría, la obtención de pieza, pólipo o tumoraciones seguirá siendo armamento que todo endoscopista debe dominar. Por ser el colon una estructura tubular de dimensiones variables, la capacitación para la toma de biopsias es necesaria debido a que es una destreza de gran dificultad técnica, que realizada de manera adecuada evitará la aparición de complicaciones como sangrado o perforación. La toma de biopsias puede resecar pequeñas lesiones polipoides con seguridad, lo que le confiere a esta técnica características terapéuticas.52

CONCLUSIONES La endoscopia diagnóstica del tubo digestivo ha revolucionado los conceptos de diagnóstico y tratamiento de la gastroenterología. Desde el punto de vista tera-

Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo

47

péutico, la endoscopia, como rama de la cirugía, ha logrado avances transcendentes en relación con el manejo de los pacientes gastroenterológicos. El desarrollo de nuevas técnicas que incluyen, entre otras, la cromoendoscopia, la magnificación y las biopsias ópticas han llevado a la endoscopia a ocupar sitios de privilegio en el diagnóstico actual. Los procedimientos endoscópicos, a pesar de su eficacia y seguridad, pueden ocasionar complicaciones y en algunos casos la muerte del paciente. Para disminuir los riesgos, la técnica debe ser realizada por médicos especialistas en la materia certificados por el Consejo Mexicano de Gastroenterología como endoscopistas del aparato digestivo, dado que existen muchos “seudoendoscopistas” que sin preparación formal se dedican a la práctica de la especialidad, produciendo iatrogenias lamentables.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

REFERENCIAS 1. Axon ATR: Chronic dyspepsia: who needs endoscopy? Gastroenterology 1997;112:1376– 1380. 2. Hirschowitz BI: Techniques in gastrointestinal endoscopy. 2003;5(2):56–64. 3. Hirschowitz BI, Curtiss LE, Peters CW et al.: Demonstration of a new gastroscope, the fiberscope. Gastroenterology 1958;35:50–53. 4. Boyle W, Smith G: Charge coupled semiconductor devices. Bell Syst Tech J 1970;49:587–593. 5. American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2000;52:831–837. 6. Rossi A, Bersani G, Ricci G et al.: ASGE guidelines for the appropriate use of upper endoscopy: association with endoscopic findings. Gastrointest Endosc 2002;56:715–719. 7. Axon ATR, Bell GD, Jones RH: Guidelines on appropriate indications for upper gastrointestinal endoscopy. BMJ 1995;310:853–856. 8. Sánchez del Río A, Quintero E, Alarcón A: Appropriateness of indications for EGD in open–access endoscopy units. Gastroenterol Hepatol 2004;27:119–124. 9. Rute Cerqueira et al.: Indications for upper gastro–intestinal endoscopy. The accuracy of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guidelines in a Portuguese hospital. Acta Med Port 2008;21(5):427–432. 10. American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE: The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointest Endosc 2007;66:1071–1075. 11. Sue–Ling HM, Martin I, Griffith J, Ward DC, Quirke P et al.: Early gastric cancer: 46 cases treated in one surgical department. Gut 1992;33:1318–1322. 12. Mariam F, Hans G: Risks of esophagogastroduodenoscopy and esophageal dilation tech. Gastrointest Endosc 2008;10:2–6. 13. Silvis SE, Nebel O, Rogers G et al.: Endoscopic complications. Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey. JAMA 1976;235:928. 14. Kavic SM, Basson MD: Complications of endoscopy. Am J Surg 2001;181:319–332. 15. Ginzburg L, Greenwald D, Cohen J: Complications of endoscopy. Gastrointest Endosc Clin North Am 2007;17:405–432. 16. Lew RJ, Kochman ML: A review of endoscopic methods of esophageal dilation. J Clin Gastroenterol 2002;35:117–126. 17. Cappell MS, Abdullah M: Management of gastrointestinal bleeding induced by gastrointestinal endoscopy. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:125–167.

48

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 3)

18. Eisen GL, Baron TH, Dominitz JA et al.: ASGE: guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Standards of Practice Committee. Gastrointest Endosc 2002;55:775–779. 19. Hirota WK, Wortmann GW, Maydonovitch CL et al.: The effect of oral decontamination with clindamycin palmitate on the incidence of bacteremia after esophageal dilation: a prospective trial. Gastrointest Endosc 1999;50:475–479. 20. Cohen LB, Korsten MA, Scherl EJ et al.: Bacteremia after endoscopic injection sclerosis. Gastrointest Endosc 1983;29:198–200. 21. Tseng CC, Green RM, Burke SK et al.: Bacteremia after endoscopic band ligation of esophageal varices. Gastrointest Endosc 1992;38:336–337. 22. Linnemann C, Weisman E, Wenger J: Blood cultures following endoscopy of the esophagus and stomach. South Med J 1971;64:1055. 23. Zuccaro G Jr, Richter JE, Rice TW et al.: Viridans streptococcal bacteremia after esophageal stricture dilation. Gastrointest Endosc 1998;48:568–573. 24. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al.: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736–1754. 25. American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE: Antibiotic prophylaxis for GI. Endoscopy 2008;67(6):791–798. 26. McCloy R: Asleep on the job: sedation and monitoring during endoscopy. Scan J Gastroenterol 1992;Suppl 92:97. 27. American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Preparation of patients for gastrointestinal endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2008;68:691–694. 28. Jain NK et al.: Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. A prospective, randomized, double–blind clinical trial. Ann Intern Med 1987;107:824–828. 29. Soares WK, Brezis M, Tur–Kaspa R et al.: Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD002907. 30. Di Marino Benjamin AJ: Gastrointestinal disease an endoscopic approach. 2ª ed. Snack Incorporated Thorofare, 2002. 31. Cocheton JJ, Guerre J, Pequignot H: Historia ilustrada de la gastroenterología de la antigüedad a nuestros días. Medicom, 1993. 32. Puente G, Domínguez J, Marín M, Bernal B: Valor de la indicación de la colonoscopia como predictor de diagnóstico de cáncer colorrectal. ¿Se puede diseñar un circuito rápido de diagnóstico? Gastroenterol Hepatol 2008;31(7):413–420. 33. Morán S, Torrella E, Esteban D, Baños M, García A et al.: Colonoscopy quality assessment. Rev Esp Enf Digest 2009;101(2):107–112,112–116. 34. Peterson W, Fleischer D: Gastrointestinal bleeding. Semin Gastrointest Dis 1992;3:52– 112. 35. Friedman LS, Martin P: The problem of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:717–721. 36. Velásquez H, Espejo H, Vesco E et al.: Experiencia en la Unidad de Hemorragia Digestiva: primeros 1 000 casos. Libro de Resúmenes. XV Congreso Peruano de Enfermedades Digestivas. Sociedad de Gastroenterología del Perú. 1996;106. 37. Brayton D, Norris W: Gastrointestinal hemorrhage in infancy and childhood. JAMA 1952;150:668–671.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Endoscopia diagnóstica del tubo digestivo

49

38. García E, López KF, Rollan A, Muñoz R et al.: Diagnóstico y tratamiento de la perforación de colon durante la colonoscopia. Rev Med Chil 2008;136(3):310–316. 39. Libutti SK, Saltz LB, Rustgi AK, Tepper JE: Cancer of the colon. DeVita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA: Principles and practice of oncology. 7ª ed. Philadelphia, Lippincott William and Wilkins, 2005:1061–1109. 40. Ko FY, Wu TC, Hwang B: Intestinal polyps in children and adolescents: a review of 103 cases. Act Pediatric Sin 1995;36:197–202. 41. Huaroto M, Lozano R, Beteta O, Huaman C, Salazar S: Pediatric colonoscopic polypectomy. Rev Gastroenterol Peru 1994;14:204–208. 42. Jauha LA, Misra SP, Arvind AS, Kamath PS: Colonoscopic polypectomy in children. J Pediatr Surg 1992;27:1220–1222. 43. Latt TT, Nicholl R, Domizio P et al.: Rectal bleeding and polyps. Arch Dis Child 1993; 69:144–147. 44. Poddar U, Thapa BR, Vaiphei K, Singh K: Colonic polyps: experience of 236 Indian children. Am J Gastroenterol 1998;93:619–622. 45. Salazar F, Lozano R, Beteta O et al.: Polipectomía colónica. XIII Congreso Peruano de Enfermedades Digestivas, 1992:57. 46. Lehmann CU, Elitsur Y: Juvenile polyps and their distribution in pediatric patients with gastrointestinal bleeding. W V Med J 1996;192:133–135. 47. García V, Abdo JM et al.: Estudio comparativo de dos esquemas de preparación para procedimiento colonoscópico. Rev Gastroenterol Mex 1998;63:28–32. 48. Drossman Douglas A: Handbook of gastroenterologic procedures. 4ª ed. Lippincott Williams & Wilkins. 49. Scherief S, Wexner SD: Oral colorrectal cleansing preparations in adults. Drugs 2008;68 (4):417–437. 50. Valenzuela RMC, Torres CR et al.: Preparación intestinal preoperatoria en niños con polietilenglicol vs. solución Hartmann más bicarbonato y potasio. Rev Sanidad Militar 2006; 60(1):46–49. 51. Chacaltana M, Rodríguez U: Estudio comparativo entre manitol 10% y polietilenglicol en la preparación para colonoscopia en pacientes internados en el hospital central FAP. Rev Gastroenterol Perú 2008;28(2):125–132. 52. Abdo FJM: El valor de la colonoscopia en el estudio de la enfermedad inflamatoria intestinal. En Córdova JA, De la Torre A: Procedimientos endoscópicos en gastroenterología. México, El Manual Moderno, 2009;58:583–590. 53. Magro E, Sobrino S, Abdo M: Efectividad analgésica entre ketorolaco y alfentanil durante la sedación con midazolam para colonoscopia. Rev Endoscopia 1998;9:81–87. 54. Martínez J, Casellas JA, Aparicio JR, Garmendia M, Amorós A: Seguridad de la administración de propofol por el personal de la unidad de endoscopia digestiva. Gastroenterol Hepatol 2007;30(3):105–109.

50

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 3)

4 Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fernando Bernal Sahagún, Julio César Zavala Castillo, Ceriolith Tenorio Flores, Eduardo Pérez Torres

La intervención dentro del tubo digestivo nació incluso antes de los procedimientos endoscópicos, pues Willis en 1788, mucho antes de la primera endoscopia, ya dilataba el esófago usando una costilla de ballena con una esponja en la punta;1 sin embargo, la endoscopia terapéutica propiamente dicha se ha desarrollado de manera exponencial al adoptar tecnologías novedosas y aprovechando cabalmente los avances de la electrónica y la computación, especialmente en el último tercio del siglo pasado y los primeros años del presente. Es indudable que la endoscopia digestiva en su modalidad diagnóstica se ha convertido en el estándar para el acceso terapéutico formal de las enfermedades del tracto digestivo en toda su extensión y, como ha ocurrido en otras áreas, la endoscopia ha empezado a involucrarse en áreas que hasta hace poco eran exclusivas del manejo terapéutico de otras especialidades. En los últimos años el adelanto de la endoscopia digestiva ha sido extraordinario, permitiendo el diagnóstico de las lesiones en etapas muy tempranas y con un alto grado de certeza. La posibilidad de tomar biopsias dirigidas durante la exploración endoscópica permite el correcto diagnóstico histológico prácticamente en todas las lesiones originadas en la mucosa y en muchas de las lesiones submucosas. El conocimiento de la naturaleza exacta de la lesión constituye un elemento fundamental no tan sólo para establecer su diagnóstico, sino también para conocer mejor su pronóstico y decidir el tipo de tratamiento. Las características macroscópicas, el diámetro de la lesión y su tipo histológico son de especial relevancia para decidir la indicación de una eventual terapéutica endoscópica. 51

52

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

Aunque en un inicio la ablación de algunas lesiones seleccionadas con este método se circunscribió a casos de pacientes con edad muy avanzada, con serias enfermedades intercurrentes, o bien cuando el paciente se negaba a someterse a una cirugía convencional, hoy ha constituido el método de elección en un gran número de lesiones bien seleccionadas. Uno de los recursos actuales, la ultrasonografía endoscópica, se practica ampliamente en todo el mundo, principalmente para la estadificación y el diagnóstico de tumores. Incorpora la endoscopia flexible y el ultrasonido de alta frecuencia, lo que permite el examen de los patrones de las múltiples capas del tracto digestivo al distinguir entre lesiones mucosas y submucosas, logrando así la valoración del grosor de la pared de lesiones extraluminales que se recargan en el tubo digestivo, como los seudoquistes pancreáticos,2 las lesiones del mediastino, las adenopatías y las estructuras vasculares, para citar algunos ejemplos relevantes. En el decenio de 1990 la ultrasonografía endoscópica o endosonografía permitió que se desarrollara la técnica de aspiración con aguja fina, que permite la obtención de muestras de tejido mural, extramural o de lesiones quísticas. Se utiliza ampliamente para estadificación de cáncer esofágico, gástrico, pancreático y rectal, y permite mejorar el manejo de lesiones precancerosas, siendo parte fundamental del armamento en toda institución que trata neoplasias. Apoyándose en este método se pueden lograr algunos procedimientos terapéuticos, por lo que la endoscopia terapéutica actual ya rebasó la pared del tubo digestivo para incursionar en los órganos vecinos, e incluso con las modernas técnicas aún en experimentación de la cirugía a través de orificios naturales (NOTES) ya llega a regiones lejanas.3 A continuación se revisarán algunos de los procedimientos de uso rutinario en la endoscopia moderna, otros de uso restringido y los que se han desechado últimamente, así como algunas de las promesas para el futuro cercano. Varios de estos procedimientos son posibles gracias al interés de las casas que se dedican a la comercialización de los endoscopios y sus accesorios, pero conllevan elevados costos que sin lugar a dudas en países como el nuestro limitan su uso, especialmente para los pacientes más desprotegidos y para las instituciones de salud, en las que el presupuesto siempre es limitado. Todo lo referente a la endoscopia de conductos biliares y pancreáticos, así como lo que se relaciona con la laparoscopia, será tratado en otros capítulos de este libro; habrá algunos procedimientos de terapéutica endoscópica que no se revisen, ya que son de uso excepcional o anecdótico, por lo que rebasan los objetivos de esta obra. Procedimientos terapéuticos del tracto digestivo: S Extracción de cuerpos extraños. S Dilataciones.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo S S S S S S S S S S

53

Control de la hemorragia digestiva. Erradicación de varices esofágicas y gástricas. Gastrostomía y yeyunostomía endoscópicas. Polipectomía. Colocación de endoprótesis. Mucosectomía. Tratamiento endoscópico del reflujo. Terapia fotodinámica y lisis tumoral. Tratamiento del divertículo de Zenker. Colocación de balones gástricos.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CUERPOS EXTRAÑOS EN EL TUBO DIGESTIVO Un cuerpo u objeto extraño en el aparato digestivo corresponde a cualquier sustancia no digerible que es ingerida o introducida dentro del tracto digestivo, o cualquier alimento que obstruye la vía digestiva al impactarse en alguna zona estrecha natural o patológica; la gran mayoría de los objetos no comestibles que ingerimos, cerca de 80%, son expulsados sin causar ningún tipo de daño4 y sólo se tratan el resto ya sea con endoscopia, y en caso de fracaso de ésta con cirugía si producen obstrucción o sintomatología. Corresponden en general a una urgencia relativa, excepto cuando por sus dimensiones obstruyen o comprimen las vías aéreas, en cuyo caso es una urgencia extrema; en los demás casos la rapidez con la que se debe resolver este problema depende de algunos factores, entre los que se encuentran las dimensiones del objeto, su configuración, con filos, puntas etc., y su naturaleza, por ejemplo, las baterías son un riesgo dentro del esófago, ya que al ser alcalinas son capaces de producir úlceras, e inclusive perforaciones,5 y las drogas que son ingeridas dentro de bolsas de plástico o de condones, que representan un alto riesgo si se rompen dentro del aparato digestivo. Es importante recalcar que la actuación médica debe ser inmediata, fundamentalmente cuando se produce compromiso de las vías respiratorias, que se manifestará por cambio en voz, estridor (emisión de pitido) o fatiga. Los casos que requieren una actuación médica urgente son: S S S S S

Bolo de carne impactado que impide la deglución de la saliva. Presencia de un objeto puntiagudo en el esófago. Monedas alojadas en el esófago. Pilas alojadas en el esófago. En el resto de los casos la actuación médica puede diferirse hasta 24 h.

54

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

Entre los factores de riesgo están los siguientes: S Edades extremas de la vida. S Alteraciones de la conciencia o del estado de despierto: epilepsia, alcoholismo, drogadicción, anestesia, etc. S Enfermedades mentales. S Ocupación. S Hábitos alimenticios. Generalmente si un cuerpo extraño logra pasar el esfínter cricofaríngeo alcanza a pasar todo el tubo digestivo y ser eliminado por vías naturales, y sólo de 15 a 20% necesitan de la extracción endoscópica; sin embargo, hay excepciones en objetos alargados que por su configuración logran pasar el esfínter esofágico superior, llegar al estómago y cruzar el píloro, y no obstante no logran “girar” en el duodeno y en ese lugar se impactan. También es posible que un objeto extraño se atore en una estenosis patológica de cualquier parte del tubo digestivo, frecuentemente en el esófago, siendo esta obstrucción la causa final de la impactación, y en series muy amplias constituyen más de 10% de los casos;6 menos de 1% son tributarios de cirugía, lo que sucede cuando la endoscopia no ha logrado extraerlos. El manejo de los objetos extraños debe ser realizado preferentemente en un ambiente hospitalario; las casas que fabrican endoscopios tienen pinzas y otros aditamentos para la extracción, tales como canastillas, pinzas imantadas, sobretubos, etc. En general se pueden hacer las siguientes recomendaciones: 1. Realizar estudios radiográficos simples para los objetos radioopacos como monedas (figuras 4–1 y 4–2), huesos, metal (figura 4–3) etc., y sólo excepcionalmente utilizar material hidrosoluble en algunos casos. 2. Para el estudio endoscópico con fines terapéuticos es conveniente utilizar sedación, y particularmente en los niños se recomienda la intubación traqueal. 3. En el cricofaríngeo o el esófago se intentará el procedimiento de extracción con equipos flexibles (videoendoscopios o fibroscopios), y en caso de no lograr la extracción pueden utilizarse equipos rígidos, siempre que se tenga entrenamiento en su utilización (figuras 4–4 y 4–5). 4. En el estómago se valorará cada caso; así pues, los objetos que no representan peligro de perforación o lesión a la mucosa, como por ejemplo las monedas, pueden ser vigilados hasta su expulsión espontánea, ya sea con radiografías simples si el objeto es radioopaco o tamizando la materia fecal. 5. En el colon se pueden extraer con colonoscopia, previa preparación colónica con enemas evacuantes. 6. Los objetos introducidos por el recto se pueden recuperar por vía anal; en muchos casos resulta necesaria la sedación para la correcta dilatación del esfínter.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

55

Figura 4–1. Monedas impactadas en el cricofaríngeo (placa anteroposterior).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

7. En el caso de drogas solubles empacadas dentro de condones o bolsas plásticas no es conveniente intentar la extracción endoscópica, ya que si se rompe el recipiente ocasiona una intoxicación masiva, frecuentemente mortal. 8. En caso de fracaso de la extracción o de sospecha de perforación (datos de enfisema subcutáneo, enrojecimiento, abdomen agudo, etc.) se debe valorar la cirugía; las radiografías con medio de contraste hidrosoluble pueden ser muy útiles para localizar el sitio de la perforación.

Figura 4–2. Monedas en el cricofaríngeo (placa lateral).

56

Endoscopia en el siglo XXI

Figura 4–3. Alambre en el cricofaríngeo.

Figura 4–4. Hueso de pollo extraído con videoendoscopio.

(Capítulo 4)

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

57

Figura 4–5. Hueso de pollo extraído con equipo rígido.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DILATACIONES Y REHABILITACIÓN ESOFÁGICA La estrechez del esófago conlleva importantes repercusiones en la calidad de vida de cualquier persona, ya que para el ser humano comer no es sólo un acto para cubrir las necesidades metabólicas, sino que implica amplios significados en las esferas biológica, psicológica y social. La frecuencia de las estenosis esofágicas en general, especialmente las secundarias al reflujo, ha disminuido de manera muy notable; hasta hace algunos años representaban más de 50% de las estenosis que se atendían en la Unidad de Endoscopia del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México, una unidad de referencia,7 y actualmente la dilatación del esófago es un procedimiento mucho menos frecuente; este cambio se debe seguramente a la aparición de medicamentos inhibidores del ácido gástrico, por lo que el reflujo es menos agresivo. El paciente con estenosis del esófago deberá ser estudiado de manera integral; para la disfagia crónica se recomienda realizar de primera intención un estudio radiográfico de tránsito baritado esofagogástrico para observar de manera completa el esófago y planear el procedimiento de rehabilitación. Para el estudio y diagnóstico de los pacientes se utiliza una clasificación propia8 que es muy útil para planear el programa de dilataciones; con este sistema las estenosis se dividen en cuatro tipos:

Estenosis de tipo I (figura 4–6) Características S Única. S Central.

58

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

Figura 4–6. Estenosis de tipo I. Radiografía e imagen endoscópicas (lesión por reflujo crónico).

S Elástica. S Fácil de dilatar. Etiología probable S S S S

Reflujo. Por sonda de Levin dejada por tiempo prolongado. Posesclerosis de varices esofágicas. Posquirúrgica.

Estenosis de tipo II (figura 4–7) Características S S S S

Única. Firme. Corta. Con seudodivertículos.

Etiología probable S Reflujo de muy larga evolución. S Quemaduras de corta evolución.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

Figura 4–7. Estenosis tipo II (con seudodivertículos).

Estenosis tipo III (figura 4–8) Características

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Única o múltiple. S Irregular.

Figura 4–8. Estenosis por ingestión de sosa cáustica.

59

60

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

S Larga. S Fibrosa. Etiología S Quemaduras por ingestión de cáusticos.

Estenosis tipo IV (figura 4–9) Características S S S S

Única. Firme. Rígida. Fácilmente sangrante.

Etiología S Carcinoma esofágico, gástrico o de órganos vecinos, con invasión esofágica o al fondo del estómago. Las dilataciones del esófago se pueden realizar usando diversos instrumentos (figura 4–10); en general hay dos tipos de dilatación: aquella en la que la fuerza del instrumento se realiza de arriba hacia abajo, al deslizar el dilatador de la boca al estómago o del estómago hacia la boca por tracción, en cuyo caso la fuerza que

Figura 4–9. Estenosis tipo IV.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

61

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4–10. Dilatadores esofágicos.

se ejerce es tangencial; y las dilataciones en las que el instrumento dilatador, especialmente un balón, se coloca en la zona cerrada y se abre, en cuyo caso la fuerza es radial. También podemos dividir los procedimientos de dilatación en los que se realizan a “ciegas” pasando el instrumento y empujándolo; en los que se usa un alambre guía o un hilo, y en los que el dilatador se pasa por el conducto de trabajo del endoscopio y se puede observar la dilatación. Dependiendo del tipo de estenosis y las características de la misma, las estenosis del tipo I centrales y elásticas pueden ser dilatadas con sondas pesadas llenas de mercurio o de municiones de acero que dilatan por su peso ayudándose de la fuerza de la gravedad, como son las de Hurst o las de Malloney; las estenosis con seudodivertículos o con la luz lateralizada pueden dilatarse con instrumentos de fuerza radial, como los balones, siempre observando el paso por endoscopia, o en su defecto usar los dilatadores que tienen una guía, por ejemplo los de tipo Savary–Gilliard, instrumentos que tienen un conducto en el centro por donde pasa un alambre guía sobre el que se monta el dilatador; en los casos más complejos puede ser necesario realizar este tipo de maniobras bajo control radiológico. En la estenosis “benignas” más graves, como las que suceden en las quemaduras por ingesta de sustancias cáusticas (tipo III), puede ser necesario hacer una gastrostomía quirúrgica previa, procedimiento que sirve para alimentar al paciente mientras requiera ayuno, para pasar posteriormente un hilo de seda y así dilatar con mucha seguridad y de manera repetida estas estenosis; en este caso se usan dilatadores de hule macizo con un hilo sinfín, como los de Tucker. Este

62

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

tipo de estenosis y de manejo desgraciadamente es muy común en los pacientes pediátricos con quemaduras por ingestión accidental de estos agentes químicos. La estenosis producida por un tumor (tipo IV) puede ser dilatada de manera temporal como medida paliativa, lo cual no es usual. Hasta hace pocos años, cuando era necesario colocar endoprótesis rígidas, era indispensable dilatar a través del tumor para colocar dicha prótesis, lo cual era una maniobra difícil y riesgosa; actualmente, con las modernas prótesis autoexpandibles, esto ya no es necesario y las dilataciones se realizan de manera excepcional. En el esófago también pueden realizarse dilataciones por causa de otro tipo de padecimientos que se manifiestan como estenosis funcionales, como las de la acalasia, enfermedad relativamente rara que puede ser tratada con dilataciones con balones que rompen las fibras del esfínter esofágico inferior, y también en estos casos se puede inyectar toxina botulínica como tratamiento temporal, ya que al paralizar el esfínter y dejarlo relajado de manera persistente hasta por seis meses mejora la disfagia,9 por lo que realmente se trata de un procedimiento temporal; se considera que si no hay contraindicación formal el mejor tratamiento para la acalasia es la cardiomiotomía de tipo Heller. Otras estenosis del tubo digestivo como las del píloro, el duodeno o el colon son mucho menos comunes que las esofágicas; también pueden se tratadas por endoscopia, usando generalmente balones que se llenan de agua o de aire y que rompen las estenosis con fuerza radial. Las estenosis colónicas, pilóricas o duodenales pueden ser dilatadas como tratamiento definitivo, aunque lo más común es que la dilatación se practique de manera temporal para mejorar al paciente mientras se le practica un procedimiento quirúrgico definitivo. En general se recomienda que los procesos de dilatación se lleven a cabo de una manera gentil, midiendo la fuerza que se aplica, no pasar más de tres dilatadores por sesión y detener el procedimiento si el paciente manifiesta dolor o si el instrumento dilatador sale manchado de sangre. Cualquier procedimiento de dilatación lleva implícito un riesgo que depende de las características de la estenosis; así, por ejemplo, las estenosis por quemaduras suelen ser más fibrosas y excéntricas, por lo que conllevan un mayor riesgo que las estenosis por reflujo; el mayor riesgo es el de una perforación, situación que puede ser catastrófica, con morbilidad y mortalidad altas. La perforación en el mediastino representa una complicación que requerirá de un diagnóstico inmediato, en cuyo caso la radiografía con medio de contraste soluble es muy útil;10 el tratamiento generalmente es quirúrgico y el pronóstico depende de la rapidez con la que se haga el diagnóstico y se implementen las medidas para resolverlo, así como de las condiciones del paciente, pero siempre con un elevado riesgo de mortalidad. Algunos casos seleccionados pueden ser tratados médicamente con succión gástrica, antimicrobianos y cuidados intensivos, e inclusive se puede sellar la perforación con grapas que se colocan por endoscopia.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

63

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA La hemorragia aguda del tubo digestivo sigue siendo uno de los problemas más serios y frecuentes de la medicina; dependiendo de la causa y de la gravedad del evento, y a pesar de los avances de la endoscopia y de los procedimientos quirúrgicos, sigue siendo una causa de mortalidad íntimamente relacionada con la velocidad del diagnóstico y con los recursos del hospital en donde se atienda al paciente. Idealmente los hospitales deben tener una unidad especializada para el manejo de estos enfermos, una unidad de choque en donde el internista, el endoscopista y el cirujano trabajen en equipo con celeridad para atender esta urgencia. Las causas de la hemorragia aguda del tubo digestivo son muchas; sin embargo, en el esófago las varices son las más frecuentes, seguidas por el desgarro de Mallory–Weiss; en el estómago y el duodeno la causa más común es la úlcera péptica, que en general requiere un tratamiento combinado de dos terapias endoscópicas; especialmente se recomienda un tratamiento de inyección de una sustancia vasoactiva junto con tratamiento térmico,11 sin dejar de implementar una terapia de reposición de volumen, medicamentos inhibidores del ácido y apoyo intensivo para evitar el choque irreversible con insuficiencia renal, daño miocárdico, hipoxia cerebral, etc., que pueden matar a un paciente en poco tiempo. En el tubo digestivo distal o bajo la hemorragia tiene algunas causas frecuentes, como la diverticulosis, que es la más común y que puede requerir de cirugía;12 otras causas frecuentes que pueden ser tratadas por endoscopia son las malformaciones arteriovenosas, las hemorroides internas y el cáncer, a los que se puede acceder por endoscopia y realizárseles algún tratamiento endoscópico para detener la hemorragia y, sobre todo, puede lograr la certeza en el diagnóstico en cerca de 90% de los casos y beneficios en la terapéutica endoscópica en más de 66% de los pacientes.13 Desde el punto de vista endoscópico hay cuatro modalidades de terapéutica para este síndrome, que pueden ser aplicadas en cualquier porción del tracto digestivo al alcance de un endoscopio: S S S S

Tratamiento tópico. Tratamiento térmico. Tratamiento mecánico. Tratamiento por inyección de sustancias.

Tratamiento tópico Este tratamiento endoscópico consiste en instilar sobre los sitios de hemorragia sustancias para el control local de la misma, pero es de utilidad muy limitada;

64

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

puede ser aplicado sobre lesiones difusas, como las de una gastropatía erosiva hemorrágica, y se utilizan tapones ferromagnéticos, factores de coagulación o formol diluido, este último con relativo éxito. En todos los casos la sustancia que se aplica debe colocarse directamente bajo observación del endoscopista y no con maniobras ciegas a través de una sonda nasogástrica.

Tratamiento térmico El tratamiento térmico, ya sea por calor o por enfriamiento, dispone de diversas modalidades y accesorios o instrumentos; algunos de ellos son: S Electrocoagulación. S Monopolar. S Bipolar. S Multipolar (Bi–cap). S Sonda térmica (Heater–probe). S Sonda de oro (Gold–probe). S Argón plasma. S Rayo láser (Nd–YAG, CO2). La electrocoagulación monopolar es de uso muy limitado, porque siendo un método de contacto al retirar el electrodo se desprende el tejido coagulado, produciendo en muchas ocasiones una hemorragia mayor; es por ello que se han desarrollado instrumentos bipolares o multipolares para evitar este contratiempo. También se han utilizado equipos como la sonda térmica (Heater–probe), accesorio que literalmente plancha la lesión con una punta de aluminio en una sonda cubierta de teflón, o un instrumento multipolar con una punta de oro (Gold– probe); éstos son métodos de contacto sobre el sitio sangrante que logran el control inmediato de la hemorragia en más de 90% de los casos, con un índice de recurrencia de cerca de 20%, por lo que se recomienda un segundo tratamiento en el mismo acto endoscópico o una segunda revisión 24 a 48 h después. Resultados similares se logran con los dos métodos térmicos que no requieren del contacto del accesorio sobre el tejido: la coagulación con argón plasma y el láser de neodimio YAG; el primero de ellos, de uso muy amplio, facilita la transmisión del calor de la coagulación monopolar sobre una atmósfera controlada de argón, permitiendo así la coagulación sin contacto con el tejido y con una profundidad controlada que evita la perforación, riesgo de los métodos de contacto; el láser, con un efecto similar, tiene la desventaja de sus altos costos y lo complejo de su utilización, por lo que su uso es muy limitado. La ventaja de estos métodos sobre los de contacto es que en sitios de difícil acceso, como el fondo gástrico o

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

65

algunas partes del duodeno, se puede lanzar el gas argón o el láser, lo que facilita el tratamiento. Estos métodos logran cifras de control de la hemorragia mayores a 90%, muy similares a las que se logran con los métodos de contacto, pero sin lugar a dudas con un menor riesgo. De menor uso en la práctica clínica son los métodos por enfriamiento o crioterapia o los que utilizan las microondas. En nuestro país no se dispone de este tipo de equipos, por lo que aún no hay experiencia; en muchos casos el uso de estos métodos es aún experimental.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tratamiento mecánico Consiste en practicar la hemostasia colocando sobre el vaso sangrante material metálico, plástico o de otra índole; el tratamiento es similar a las ligaduras que durante siglos se han aplicado en cirugía o a las grapas, de uso muy amplio en la cirugía endoscópica. Los endoclips de dos o tres brazos se pueden colocar directamente sobre el vaso o el sitio sangrante e incluso se pueden utilizar para cerrar perforaciones o fístulas; hay diversos modelos de pinzas aplicadoras de grapas, las cuales se quedan en el tejido y se caen de manera espontánea cuando ya han controlado la hemorragia. En algunos sitios del tubo digestivo puede ser muy difícil colocar la grapa o ésta puede deslizarse y caer. La hemorragia producida por la ruptura de las varices del esófago es en algunas instituciones de salud de nuestro país la causa más común de hemorragia digestiva; en el resto del mundo, especialmente en EUA, la causa más frecuente de hemorragia aguda son las úlceras pépticas, las duodenales y las gástricas. Es importante mencionar que la hemorragia varicosa es una condición generalmente crítica porque sucede en pacientes que padecen una hepatopatía muy grave, casi siempre cirrosis descompensada; el tratamiento de elección en estos casos es la ligadura de las varices esofágicas (figura 4–11) utilizando un aditamento que coloca una banda de hule en la base de las varices durante la hemorragia. Estas bandas u otro tipo de ellas (endoloops) también pueden ser utilizadas para evitar una hemorragia en una polipectomía o para alguna lesión que pueda ser tomada de la base. Por medio de la endoscopia también se pueden colocar grapas que se pasan por el conducto de trabajo del endoscopio, con las que se pueden cerrar vasos sangrantes visibles o hasta perforaciones del tubo digestivo. Existen diversos tipos de grapas y en muchos casos representan una excelente opción para el control de las hemorragias.

Tratamiento por inyección de sustancias Desde fines del decenio de1930 se inició la era de la inyección para el control de la hemorragia para tratar varices esofágicas, usando un endoscopio rígido; este

66

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

Figura 4–11. Ligadura de varices del esófago.

procedimiento fue prácticamente abandonado hasta 1960, cuando se retomó este grupo de técnicas endoscópicas para controlar este tipo de sangrado. En esta patología la escleroterapia fue sustituida por la ligadura de las varices desde hace casi 20 años.14 En la hemorragia no varicosa la inyección de diversas sustancias es uno de los métodos más utilizados para el control de la hemorragia. Cualquier enfermedad del tubo digestivo que tenga un punto o un área sangrante puede ser susceptible de control, ya que con un inyector, esto es, una aguja larga que se pasa por el endoscopio, se puede administrar de manera muy certera alguna sustancia que controla la hemorragia en más de 90% de los casos. Se pueden inyectar sustancias vasoconstrictoras como la adrenalina o la noradrenalina; esclerosantes como el polidodecanol, la urea, la quinina o el alcohol absoluto; adhesivos como los cianoacrilatos o la fibrina; y factores de coagulación u otras sustancias (figura 4–12). En las varices del fondo gástrico en particular el tratamiento endoscópico de elección es la inyección de cianoacrilatos (HistoacrylR), que al mezclarse con la sangre se solidifican formando un tapón que detiene la hemorragia y erradica las varices; el procedimiento se repite al cabo de una o dos semanas. Entre las ventajas de la terapia por inyección tenemos que es el método más barato, ya que las agujas y las sustancias que se inyectan son económicas, son procedimientos relativamente fáciles para un endoscopista entrenado, presentan pocas complicaciones y los resultados pueden ser espectaculares.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

67

Figura 4–12. Inyección de alcohol absoluto al vaso sangrante.

Sin embargo, como en todos los métodos invasivos, la inyección no está carente de riesgo, pues es posible que pueda producir una perforación, de manera inmediata o tardía, si la sustancia inyectada produce úlceras o necrosis de la pared, y puede agravar la hemorragia en algunos otros casos, entre otras complicaciones. En la hemorragia digestiva se debe valorar cada caso; en general los estudios de metaanálisis han demostrado que la endoscopia tiene un riesgo menor de recurrencia que la cirugía y es ampliamente superior al simple tratamiento médico.15

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ERRADICACIÓN DE VARICES ESOFÁGICAS Y GÁSTRICAS Además del control de la hemorragia causada por varices del esófago y del estómago por medio de la endoscopia, los vasos anormales se pueden “erradicar”; después del control de la hemorragia, generalmente de dos a tres semanas después del episodio agudo, se programan sesiones casi siempre quincenales, en las cuales se colocan ligaduras o bandas en las varices restantes; para ello se succionan estos vasos dentro de un cilindro plástico y con un sistema de hilos se suelta la banda. Este procedimiento, en el que se colocan varias ligas por sesión, puede ser repetido las veces que sea necesario hasta la desaparición de los vasos varicosos. La colocación de bandas o ligaduras endoscópicas también se ha indicado como profilaxis primaria para los pacientes con hipertensión portal y varices grandes que no hayan sangrado, a diferencia del paciente que ya tiene antecedentes de hemorragia, en cuyo caso se le llama profilaxis secundaria,16 aunque en

68

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

estos casos también puede utilizarse el tratamiento farmacológico con betabloqueadores y otros fármacos.17 Como ya se comentó, este procedimiento ha remplazado de manera absoluta a la escleroterapia electiva de las varices esofágicas,18 que durante muchos años fue el procedimiento de elección para la hemorragia aguda y para la profilaxis secundaria, pero que tiene un mayor índice de morbilidad y menor utilidad. En el caso de las varices del fondo gástrico hay varias opciones de tratamiento, como la ligadura o la inyección de esclerosantes; sin embargo, la terapéutica de mayor uso en los países europeos y en nuestro país es la inyección repetida del bucrilato (HistoacrylR), un cianoacrilato de uso médico tanto en hemorragia aguda como en profilaxis secundaria; en estas varices el medicamento se mezcla con un medio oleoso radioopaco (lipiodol), lo que permite observar con una radiografía la distribución del mismo.19

GASTROSTOMÍA Y YEYUNOSTOMÍA ENDOSCÓPICAS Cuando por cualquier causa un paciente está impedido para ingerir alimentos por vía oral pero tiene un sistema digestivo funcional, la mejor de las opciones de tratamiento nutricional consiste en una gastrostomía, procedimiento que por muchos años se hizo con cirugía, inclusive con anestesia local, hasta la descripción de estas técnicas de endoscopia, cuando Gauderer y Ponsky la publicaron en 1980;20 actualmente la inmensa mayoría de las gastrostomías se realizan por endoscopia y sólo de manera excepcional se hacen quirúrgicamente. Las indicaciones más frecuentes de esta técnica son: S S S S S S S S

Secuelas de enfermedad cerebrovascular. Demencia. Esclerosis múltiple. Esclerosis lateral amiotrófica. Encefalopatía poshipóxica. Trauma del SNC. Neoplasias y traumatismo del tracto aéreo o digestivo superior. Otras neoplasias.

La gastrostomía endoscópica está contraindicada en los siguientes casos: S Anormalidades que impidan el paso del endoscopio o estenosis gástrica, pilórica o duodenal. S Fístulas de alto gasto. S Pancreatitis aguda grave. S Pacientes con pronóstico incierto que no garanticen el apoyo nutricio.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

69

S Infecciones graves del cuello. S Reflujo persistente (hernia hiatal grande).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Esta técnica permite la nutrición enteral, que es más fisiológica, más económica (comparada con la NPT), evita la translocación bacteriana observada en pacientes con ayuno prolongado, también contribuye a evitar la catástrofe de la falla orgánica múltiple que tiene gran parte de su génesis en el tubo digestivo en pacientes en estado crítico, y estimula la producción endógena de sistemas tróficos. La gastrostomía endoscópica percutánea consiste en la colocación de una sonda de gastrostomía por vía endoscópica haciendo una fístula gastrocutánea (figura 4–13). Para ello se pasa el endoscopio hasta el estómago, el cual se insufla con aire; por transiluminación se observa el sitio en donde está el endoscopio y con la preparación previa de antisepsia de la pared abdominal se punciona y se introduce una aguja a la cavidad gástrica, entonces se pasa un hilo plástico o un alambre guía, jalando la sonda con un introductor que se pasa con una pequeña incisión abdominal (técnica de tracción) o se introduce la sonda empujando un introductor21 (técnica de pulsión). Este procedimiento puede ser permanente y posibilita la administración de todo tipo de dieta (incluso de fabricación casera) en los volúmenes necesarios, permite administrar medicamentos, es de fácil manejo doméstico y puede cambiarse sin procedimiento endoscópico cada vez que sea necesario. Cuando es indispensable pasar el alimento más adelante del estómago se puede practicar una yeyunostomía endoscópica usando un endoscopio más largo, como el colonoscopio o un enteroscopio; sin embargo, en estos casos se prefiere

Figura 4–13. Sonda de gastrostomía endoscópica.

70

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

pasar a través de la luz de la sonda de gastrostomía una prolongación al yeyuno con otra sonda, lo que permite en caso necesario la descompresión gástrica y así el alimento va directo al lumen intestinal, lo que evita el reflujo y disminuye la secreción gástrica. La yeyunostomía endoscópica es de uso excepcional y tiene un índice de complicaciones mayor que el que se observa en la gastrostomía.22 En muchos otros casos, especialmente cuando la alimentación enteral no va a administrarse por tiempo prolongado, por medio de endoscopia se puede introducir una sonda nasoenteral, pasando la punta del aditamento a través del píloro para evitar que se enrede dentro del estómago, lo que sucede si se pasa “a ciegas”. Las complicaciones de estas técnicas son poco frecuentes, pero pueden ser muy graves: durante el procedimiento se puede lesionar el colon u otro órgano abdominal, puede haber hemorragia e infección de la pared, también es posible que el exceso de tracción sobre la sonda lesione la pared del estómago y la del abdomen al producir isquemia con orificio incontinente o riesgo de escurrimiento a la cavidad con peritonitis; otra de las complicaciones relativamente frecuentes corresponde a la posibilidad de reflujo gastroesofágico con esofagitis o broncoaspiración, especialmente si son pacientes neurológicos con alteraciones en la deglución, en cuyo caso las neumonías por aspiración pueden ser mortales.

POLIPECTOMÍA Con el nombre de pólipo se conoce a una lesión de naturaleza benigna que protruye de cualquier mucosa; pueden ser hiperplásicos, hamartomas o neoplásicos, que sin lugar a dudas son los más importantes. Los pólipos de tipo neoplásico en el aparato digestivo corresponden a lesiones benignas y generalmente son adenomas de tipo tubular, velloso o mixto, pero tienen un potencial maligno que depende de su variedad histológica, ya que el adenoma velloso es el de mayor riesgo si lo comparamos con el tubular; a mayor tamaño el potencial maligno es mayor; este tipo de pólipos pueden encontrarse en cualquier parte del aparato digestivo. El lugar del tubo digestivo en donde se desarrollan estas lesiones con mayor frecuencia corresponde al colon, en donde enfermedades hereditarias como la poliposis familiar desarrollan cáncer en 100% de los casos, ya que al causar la aparición de cientos o miles de pólipos multiplican la posibilidad de malignidad. En un grupo importante de pacientes sin enfermedades heredadas los pólipos colónicos son el origen del cáncer, por lo que su extirpación logra prevenir la enfermedad antes de que aparezca; si la lesión ya se ha desarrollado en el pólipo, la resección de éste curará la neoplasia maligna, siempre que no estén afectados la base del pólipo o los vasos sanguíneos del mismo.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

71

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Por su patrón de crecimiento los pólipos pueden tener un cuello que corresponde a lesiones pediculadas; pueden ser semipediculados o sésiles. Sin importar dicho patrón, casi todos los pólipos pueden ser removidos por vía endoscópica, aunque en algunos casos tienen que ser removidos por partes, en cuyo caso puede ser de utilidad para evitar la hemorragia usar como método de seguridad la coagulación con plasma de argón, lo que también reduce el riesgo de dejar tejido neoplásico residual.23 Los pólipos con pedículo se pueden resecar utilizando un asa de alambre que estrangula la lesión, pasando al mismo tiempo corriente eléctrica que corta y coagula, evitando la hemorragia. Para la polipectomía en la mayoría de los casos se utiliza la electrocoagulación monopolar, aunque probablemente sea superior la bipolar, ya que permite mayor control sobre el sitio de sección (figura 14); en algunos casos se puede, además de seccionar con el asa de alambre, ligarse previa-

Figura 4–14. Polipectomía endoscópica (pólipo, corte y pieza resecada).

72

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

mente el cuello con una lazada de material plástico (endoloop), o si se presenta hemorragia subsecuente se puede controlar con grapas;24 los pólipos sésiles se resecan con una previa inyección submucosa de solución para crear un plano por donde pase el alambre, haciendo un seudopedículo. Para el éxito de la técnica se deben tener en cuenta los siguientes principios: 1. Adiestramiento adecuado. 2. Selección del paciente y examen previo de éste (evaluación de riesgos). 3. En lo posible, tener una endoscopia previa y un diagnóstico histológico derivado de la biopsia del pólipo. 4. Debe utilizarse la sedación. 5. En muchos casos pueden administrarse antibióticos profilácticos, que pueden ser la cefalosporina de primera generación o una quinolona (una sola dosis). 6. La hospitalización queda a juicio del endoscopista. En la actualidad este concepto se ha liberalizado un poco, y con un adecuado servicio de medicina ambulatoria se puede estar pendiente de la evolución del enfermo por llamado telefónico o visita dirigida, lo que ahorra costos e incomodidad. 7. Control endoscópico de sitios sangrantes por medio de inyección de esclerosantes, colocación de grapas o uso de gas argón. La polipectomía es una técnica muy segura; sin embargo, la hemorragia puede ocurrir en algunos casos, puede ser temprana (inmediata) o tardía (hasta siete días después de la polipectomía), y entre los factores de riesgo están la edad, el tamaño de los pólipos y la presencia de alteraciones hematológicas. Es muy importante mencionar que la presencia de pólipos en el tubo digestivo obliga en muchos casos a endoscopias de seguimiento, dada la posibilidad de recurrencia de nuevas lesiones.25

COLOCACIÓN DE PRÓTESIS Cualquier porción del tubo digestivo al alcance de la luz del endoscopio y que haya sido obstruida por una lesión, particularmente maligna, puede ser tratada con una prótesis, la cual va a permitir el paso de los alimentos o del contenido del tubo digestivo. Una buena cantidad de estas prótesis se colocan dentro de los conductos biliares, tanto para las obstrucciones malignas como para las benignas. Inicialmente las prótesis del tubo digestivo se colocaban sólo en el esófago; se trataba de tubos plásticos rígidos que requerían de una dilatación previa y tenían el objetivo de bloquear orificios de fístulas esofagotraqueales. Actualmente

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

73

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

las prótesis se fabrican con materiales más elásticos, especialmente de aleaciones de metales muy dúctiles como el níquel y el titanio (nitinol), que son prótesis autoexpandibles y metálicas,26 aunque también las hay de otros materiales, algunas recubiertas de un componente plástico para evitar el crecimiento tumoral dentro de la prótesis; en la última década se han desarrollado prótesis absorbibles que pueden ser usadas en estenosis benignas, como las producidas por la ingestión de sustancias cáusticas. Las prótesis modernas son removibles y relativamente fáciles de colocar, aunque tienen la desventaja de que su costo es muy elevado, especialmente para los hospitales públicos, que difícilmente adquieren estos accesorios endoscópicos. Su mayor utilidad es la paliación de la disfagia en lesiones tumorales del esófago, y también pueden colocarse para obstruir fístulas esofágicas; se pueden colocar en el estómago, en el duodeno o en el colon, generalmente con propósitos paliativos. Es recomendable colocarlas con apoyo de radiología, marcando el sitio en donde se requiere que quede el centro de la prótesis, la cual tiene marcadores radioopacos o es toda radioopaca (figura 4–15). También pueden ser colocadas antes o después de un procedimiento quirúrgico,27 ya sea de resección o de derivación (figura 4–16). Entre las complicaciones que tienen estas prótesis se encuentra la posibilidad de perforación y hemorragia, y cuando se ha colocado al nivel de la unión esofagogástrica es muy posible que se presente un reflujo persistente y de difícil control.

Figura 4–15. Prótesis en unión esofagogástrica (marcadores radioopacos).

74

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

Figura 4–16. Endoprótesis esofágica, imagen con índigo carmín.

MUCOSECTOMÍA Algunas porciones de la mucosa del tubo digestivo puede ser resecadas por medio de endoscopia, utilizando diversas técnicas y accesorios; la principal indicación de estas técnicas corresponde a la extirpación de tumores localizados en la mucosa, esto en las fases iniciales de la lesión o en los precursores inmediatos de los tumores, especialmente con displasia de alto grado. El desarrollo principal de esta técnica se da en tres condiciones frecuentes: la displasia de alto grado o el carcinoma incipiente en el esófago relacionado con la metaplasia de Barrett; el carcinoma incipiente del estómago y en el cáncer incipiente del colon o en pólipos benignos de implantación sésil, y cáncer de colon. El auge de esta terapéutica se da en los países orientales, especialmente en Japón, donde hay una elevada frecuencia de cáncer gástrico, muy frecuentemente descubierto en las fases iniciales, contrariamente a lo que sucede en nuestro medio, en donde el diagnóstico se hace en fases avanzadas de la lesión. La mucosa gástrica es muy gruesa, por lo que permite variantes de la mucosectomía como la disección de la mucosa en zonas muy amplias, mucho mayores a los 2 cm de las técnicas convencionales, seccionando con bisturís endoscópicos que permiten resecciones muy amplias; el esófago también permite la disección submucosa para cáncer escamoso o adenocarcinoma de la unión.28 La pared del colon, mucho más delgada, limita este tipo de técnicas.29 Se han descrito diversas variedades de mucosectomías; algunas de ellas se designan como resección de la mucosa (EMR), otras más amplias como disección

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

75

endoscópica submucosa (ESD) para lesiones más amplias, empleada especialmente para cáncer gástrico incipiente;30 algunas usan cilindros de plástico y pequeñas asas de polipectomía para succionar y cortar, u otro tipo de capuchones que mejoran la seguridad y en otros casos despegando amplias zonas al corte con bisturís endoscópicos.

Indicaciones de mucosectomías 1. 2. 3. 4. 5.

Lesiones limitadas a la mucosa y submucosa. Displasia de alto grado. Cáncer intramucoso (tipos I, IIa, IIb, IIc). Lesiones de menos de 2 cm. Sin afección vascular/linfática.

En el esófago de Barrett, cuando se ha presentado la displasia, especialmente la de alto grado, se pueden asumir dos tipos de conductas: una agresiva y otra expectante. Se sabe que con la displasia de alto grado el riesgo de adenocarcinoma es muy elevado, ya que se ha calculado que se incrementa el riesgo de cáncer entre 30 y 150 veces más. Actualmente hay varias modalidades de tratamiento endoscópico31 y al presentarse el cáncer invasor el pronóstico es malo, por lo tanto se ha sugerido una terapia de eliminación de la mucosa anormal (esófago de Barrett) seguida por el crecimiento de la mucosa normal mientras el paciente está bajo tratamiento antisecretor.32,33

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Metas S Revertir el esófago de Barrett. S Tratar la displasia de alto grado. S Tratar el cáncer incipiente. En el estómago las lesiones localizadas en la mucosa, particularmente el carcinoma temprano, también se pueden tratar con cirugía, que es el tratamiento tradicional, pero la resección endoscópica de la mucosa es la que ofrece una mejor opción de tratamiento, ya que tiene una menor morbimortalidad, es un procedimiento ambulatorio, más barato y con resultados a largo plazo equiparables a los de la cirugía. Las técnicas de resección de la mucosa requieren de las siguientes condiciones: 1. Identificación de la lesión, la cual se puede mejorar con técnicas de cromoendoscopia; habitualmente en el esófago se hacen tinciones con lugol para las lesiones esofágicas del tejido escamoso, y también se pueden utilizar

76

Endoscopia en el siglo XXI

2.

3. 4.

5.

6. 7.

(Capítulo 4)

equipos de endoscopia que tienen sistemas de cromoendoscopia automáticos, como el sistema de banda estrecha NBI, con el que apretando simplemente un botón cambia la longitud de banda de la luz y así resaltan algunos tipos de mucosas, como la unión escamocolumnar esofagogástrica. Estas técnicas de contraste permiten definir de manera más eficiente los límites de la lesión. Identificación de la profundidad de la lesión, idealmente con ultrasonografía endoscópica, recurso que desgraciadamente es poco accesible en nuestro país. Marca de los bordes de la lesión, generalmente con puntos de electrocoagulación. Elevación de la mucosa inyectando solución por debajo de la misma; puede ser solución hipertónica de dextrosa a 50%, ácido hialurónico o hidroxipropil–metilcelulosa a 0.4%; estas últimas sustancias logran aumentar el tiempo de permanencia y en algunos casos se puede agregar algún colorante para lograr una mejor visión. Corte de la mucosa, lo cual puede realizarse por medio de diversas técnicas: se puede usar un alambre de polipectomía, una campana o capuchón para succionar34 y cortar con un asa, o disecar y cortar con un bisturí endoscópico. La variedad del método de corte depende fundamentalmente del tamaño de la lesión, de su localización y de sus características, así como de la experiencia del endoscopista. Cauterización de los bordes para control de la hemorragia. Recuperación del tejido resecado y disposición del mismo acomodándolo en fresco antes de fijarlo, aspecto de fundamental importancia, pues permite lograr un estudio histopatológico completo y preciso que proporcionará la información sobre profundidad de la lesión y la ausencia de tejido tumoral en los bordes de sección (figura 4–17).

Las técnicas de mucosectomía tienen dos complicaciones importantes: la hemorragia y la perforación; ambas pueden ser resueltas durante el mismo procedimiento usando alguno de los métodos endoscópicos para controlar la hemorragia y, en casos de perforación, con grapas. Por supuesto que los riesgos están en relación directa con la experiencia del endoscopista y con el órgano en donde se realizó el procedimiento; así, la perforación es más fácil de solucionar en el colon y en el esófago, por el grosor de la pared, y más difícil de reparar en el estómago, en donde la pared es más gruesa.35 Este grupo de procedimientos no son rutinarios en la endoscopia, pues requieren de endoscopistas experimentados, con entrenamiento especial, y de recursos médicos caros y altamente sofisticados, por lo que su uso está restringido a centros hospitalarios de alta especialidad.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

77

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4–17. Mucosectomía de un cáncer gástrico incipiente.

Como variantes de este grupo de procedimientos se pueden realizar algunos otros por endoscopia, como la destrucción de la mucosa de Barrett con electrofulguración, usando argón plasma, con crioterapia o con ligadura; sin embargo, aunque son técnicas útiles, tienen la enorme desventaja de no conseguir tejido para la observación al microscopio, por lo que no se puede juzgar el éxito de la intervención, y además nada garantiza que debajo de la mucosa “destruida” no hayan quedado nidos de células viables, que son capaces de desarrollarse y hacer que persista la enfermedad original. Con respecto a estas técnicas, especialmente en el esófago de Barrett, después del tratamiento es indispensable continuar administrando inhibidores del ácido, especialmente inhibidores de la bomba de protones; los pacientes quedan con disfagia residual o dolor por algunos días y los riesgos potenciales incluyen neuma-

78

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

tosis, neumoperitoneo, enfisema, dolor, ulceración, estenosis, perforación, hemorragia, y en algunos pocos casos la muerte.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL REFLUJO La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una de las más frecuentes en la consulta médica; el tratamiento con fármacos, especialmente con inhibidores de la bomba de protones (IBP), da muy buenos resultados, aunque cuando el paciente necesita tratamiento continuo, con restricciones dietéticas y cambios en el estilo de vida, desde el punto de vista costo–beneficio la cirugía es una excelente opción; sin embargo, como alternativa se han intentado tratamientos por endoscopia para evitar la cirugía transparietal, especialmente en enfermos dependientes de medicamentos y sin indicaciones claras de cirugía; por ejemplo, hernias hiatales de menos de 3 cm, sin esofagitis ni metaplasia de Barrett. Para la realización de estos procedimientos la industria de endoscopios y accesorios ha diseñado equipos, accesorios, suturas etc., dado el interés comercial que en muchas ocasiones rebasa al interés académico y el beneficio de los propios pacientes. Muchos de estos métodos se han abandonado al no demostrar plenamente su utilidad, como los siguientes: la inyección de sustancias para aumentar el grosor del esfínter esofágico inferior, que son un polímero de alcohol (EnteryxR), método que fue usado sobre todo en EUA y actualmente está abandonado al ser retirado del mercado por su fabricante; o las válvulas protésicas submucosas de pequeñas prótesis expandibles que se colocan por debajo de la mucosa, tienen baja viscosidad y cambian a un estado sólido (gatekeeper), accesorios también retirados del mercado por no ser útiles. Algunos otros métodos siguen utilizándose, han sido aprobados para su uso clínico en EUA por la FDA y esperan aún una valoración a mediano o largo plazo, como los siguientes: 1. Radiofrecuencia (procedimiento de Stretta). 2. Gastroplicatura endoscópica con sutura. 3. Gastoplegadura de espesor total. El procedimiento de radiofrecuencia se basa en la posibilidad de producir un daño mecánico térmico al lesionar la submucosa de manera focal y controlada para engrosar la pared y producir fibrosis del músculo, aunque también se invoca el daño neurológico local que disminuiría las relajaciones espontáneas del esfínter esofágico inferior y tal vez altera la sensibilidad de la mucosa, con lo que los

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

79

síntomas disminuyen. Con este método se logran más de 80 sitios de lesión submucosa; se usa y también ha sido aprobado en EUA por la FDA, y prácticamente no se realiza en nuestro país o cuando menos no hay ninguna comunicación publicada al respecto. Las gastroplicaturas por sutura, como su nombre lo índica, son un sistema que dobla los pliegues cercanos a la unión esofagogástrica con un aditamento que las coloca por debajo del esfínter esofágico inferior en dos o tres sitios, y que al unirse forman un pliegue (plicación) que intenta remedar lo que se hace por cirugía. Esta técnica, que evoluciona rápidamente al ponerse a la disposición de los endoscopistas diversos accesorios para la sutura con un sistema comercial (EndoCinchR), tampoco se ha convertido en un método habitual, cuando menos en nuestro medio. Las gastroplicaturas de espesor total que colocan una sutura inabsorbible en todo el espesor de la pared son posibles gracias a un aditamento tubular (NDO SurgicalR), por el que entra el endoscopio y permite por retroflexión engrapar los pliegues, ajustándolos al jalar la mucosa con un tirabuzón alrededor del mismo aditamento para plegar el estómago; a corto plazo ésta es la mejor técnica, ya que logra ajustar toda la pared del estómago; sin embargo, nada garantiza la permanencia de las suturas por largo tiempo, y el paso a través de la pared tiene el riesgo de involucrar algún vaso sanguíneo u otro órgano abdominal, ya que es una maniobra ciega. De estos tres procedimientos no hay realmente ningún estudio controlado que haya demostrado su utilidad a largo plazo; el método de Stretta puede ser útil a corto plazo (alrededor de 6 a 36 meses), pero la mayoría de los pacientes siguen consumiendo IBP. El procedimiento de plegadura por endosutura deja de ser útil en general después de seis meses, al caerse las suturas.37 La plegadura de espesor total tiene en general mejores resultados,38 aunque no son comparables con la cirugía antirreflujo.39 Por supuesto que estas técnicas no están exentas de complicaciones, entre las que se cuentan la posibilidad de perforación, hemorragia, dolor y disfagia persistentes, y siempre existe la posibilidad de mortalidad asociada.

TERAPIA FOTODINÁMICA Y LISIS TUMORAL La terapia fotodinámica es un procedimiento que también se ha utilizado para la erradicación del esófago de Barrett con displasia, además de la resección endoscópica, la crioterapia, la ablación con láser, con argón plasma o con coagulación multipolar.40 Algunos de estos procedimientos han demostrado que disminuyen la incidencia de cáncer en pacientes con displasia de alto grado, obteniéndose

80

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

Figura 4–18. Inyección de alcohol absoluto a un tumor esofágico.

resultados similares a los que se observan en la cirugía. El mayor uso de la fototerapia para diversos tipos de tumores es como paliativo; se utiliza para carcinomas del esófago o colónicos como una terapia de tipo ablativo, especialmente al destruir y tunelizar el esófago, la tráquea o los bronquios. Consiste en inyectar un agente fotosensibilizante que es captado por las células, en especial por las tumorales y por las de algunos tejidos sanos como la piel, el hígado, el bazo, etc., y posteriormente en el tejido que se pretende destruir se coloca una luz de láser de una longitud de onda especial que destruye las células sensibilizadas; se utilizan derivados de hematoporfirinas y ácido aminolevulínico. Esta técnica es de uso muy restringido en nuestro país, especialmente por los altos costos de la misma. En nuestro medio se ha utilizado con fines paliativos la ablación o lisis tumoral, inyectando a las lesiones sustancias como el alcohol absoluto, que produce necrosis directa del tumor, permitiendo en casos seleccionados volver a abrir la luz al esfacelarse el tejido neoplásico. Es una técnica muy fácil y muy barata, pero requiere de varias sesiones y no está exenta de complicaciones potencialmente graves, como la perforación o la hemorragia (figura 4–18).

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL DIVERTÍCULO DE ZENKER Es una lesión rara que corresponde al divertículo de la hipofaringe; se forma por una asincronía entre la contracción de los músculos constrictores de la faringe y

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

81

Figura 4–19. Divertículo de Zenker y sección del tabique con capuchón. (Cortesía del Dr. Mario Zárate).

la relajación del músculo cricofaríngeo,41 lo que da lugar a una herniación de la mucosa de la faringe, que al protruir por detrás del esófago cervical lo comprime produciendo disfagia muy alta y halitosis. Es un padecimiento que se observa en pacientes ancianos, y hasta hace muy pocos años sólo podía resolverse resecando la bolsa y seccionando el músculo cricofaríngeo, o con endoscopia rígida en quirófano usando una engrapadora. Actualmente existe como un excelente alternativa la sección del tabique que se forma entre el saco diverticular y el esófago con electrocauterio o con argón plasma, métodos de internamiento breve o ambulatorios que dan excelentes resultados.42 En México ya hay una buena experiencia en este tipo de técnicas43 (figura 4–19).

82

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

En algunas ocasiones se complementa con la colocación de grapas usando engrapadoras automáticas44 o sistema de coagulación automática de ligadura y corte, como el LigasureR o el bisturí armónico, que disminuyen los riesgos de hemorragia y de perforación

BALONES INTRAGÁSTRICOS PARA EL MANEJO DE LA OBESIDAD La colocación de balones intragástricos para el control de la obesidad es un procedimiento que se realiza de manera muy frecuente. Este tratamiento se propone como alternativa de la cirugía bariátrica, por su menor costo y menor morbimortalidad. Se intenta que este accesorio produzca una sensación de saciedad temprana que estimule los mecanorreceptores gástricos para ayudar a la pérdida de peso. Las indicaciones son aún discutibles; hay publicaciones que informan sobre el uso de este método en pacientes preobesos con un índice de masa corporal menor de 30,45 aunque la mayoría de los autores los recomiendan exclusivamente para la obesidad mórbida.46 La experiencia en estos métodos se ha dado en Europa y Latinoamérica, especialmente en Italia, en donde se han publicado la mayoría de las series,47 ya que en EUA es un método que aún no se ha aprobado. Estos balones también pueden ser utilizados como preparación para la cirugía, principalmente para pacientes con obesidad extrema.48,49 El balón puede ser llenado con aire o líquido, especialmente solución salina de 500 a 700 mL agregando un colorante como azul de metileno; se coloca por endoscopia ambulatoria generalmente con sedación profunda y de preferencia bajo intubación. Se recomienda colocarlo de manera temporal por un máximo de seis meses en pacientes adultos cuyo índice de masa corporal sea de 30 a 40, o en obesidad de más de 40 con riesgo quirúrgico alto por comorbilidades que hagan muy riesgosa la cirugía (figura 4–20). Está contraindicado en enfermedades inflamatorias o estenosantes en pacientes con riesgo de hemorragia digestiva (particularmente con úlcera péptica), en cirugía gástrica o esofágica previa, en enfermos bajo tratamiento crónico con esteroides, anticoagulantes o antiinflamatorios, en el embarazo o la lactancia y en enfermos con trastornos psiquiátricos. Entre las complicaciones que se han descrito en este método se incluyen náuseas y vómitos, esofagitis, migración con obstrucción intestinal, perforación, y un riesgo de mortalidad de 2/2 500 casos.47 En la mayoría de las publicaciones realizadas sobre el balón intragástrico no hay grupos de control, sólo hay dos artículos con 75 individuos en donde se le comparó con placebo; la variabilidad de los pacientes hace que sea imposible la

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

83

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4–20. Balón intragástrico lleno de líquido.

comparación y en general ningún grupo de trabajo hace seguimiento a largo plazo de los enfermos. Ésta es una de las múltiples alternativas para el manejo de la obesidad, y se requiere que cada caso sea evaluado desde el punto de vista médico, incluyendo la valoración del sistema endocrino, el psicológico y el nutricional, por lo que lo más conveniente sería que estos pacientes fueran atendidos en clínicas de manejo bien constituidas y bajo estrictos protocolos, lo que desgraciadamente no sucede en nuestro medio, en donde se abusa de estos procedimientos, que, si bien son menos caros que la cirugía bariátrica, no dejan de ser costosos. Después de la colocación del balón el paciente debe evitar los riesgos de los deportes de contacto, los clavados, no debe embarazarse, debe seguir una dieta cuidadosa y un programa de ejercicio, en fin, un control estricto médico y nutricional que probablemente producirá buenos resultados en ausencia del balón. Es muy importante en el control insistir en el retiro del balón al cabo de seis meses, ya que su permanencia después de ese tiempo representa un riesgo elevado de que se vacíe espontáneamente, se desplace y obstruya el tubo digestivo. La colocación y el retiro de estos balones requieren de un endoscopista experto con un entrenamiento especial y también de accesorios específicos.

REFERENCIAS 1. De la Torre BA: Breve historia de la endoscopia, crónica de una hazaña. Rev Gastroenterol Mex 1987;52:179–186. 2. Bennett GL, Han LE: Pancreatic ultrasonography. Surg Clin North Am 2001;1(6):637– 640.

84

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

3. Kallo AN, Singh VK, Jagannath SB: Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004;60(1):114–117. 4. Mosca S, Manes S, Maartina A et al.: Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report of a series of 414 adult patients. Endoscopy 2001;33: 692–696. 5. Yardeni D, Yardeni HY, Oran A et al.: Severe esophageal damage due to button battery ingestion: can it prevented? Pediatr Surg Int 2004;20:496–501. 6. Weiland S, Schurr M: Conservative management of ingested foreign bodies. J Gastrointest Surg 2002;6:496–502. 7. Bernal SF, Valdés LR, Espino CH: Tratamiento de las estenosis esofágicas. Experiencia del Hospital General de México. Cir y Cir 1992;59:171–182. 8. Bernal SF: Clasificación de las estenosis esofágicas. Endoscopia 1995;6:33–36. 9. Suárez ME, Cedillo LI: Procedimientos endoscópicos en gastroenterología. 2ª ed. Córdova VJA, De la Torre BA, 2009;31:325–334. 10. Bell KE, Kinstry SS et al.: Lopamidol in the diagnosis of unsuspected upper gastrointestinal perforations. Clin Radiol 1987;38:165–168. 11. Kovacs OCT, Jensen DM: Endoscopic treatment of ulcer bleeding. Curr Treat Options Gastroenterol 2007;10:43–148. 12. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R et al.: Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2006;78–82. 13. Arya N, Marcon NE: Endoscopic management of lower gastrointestinal bleeding. Curr Treat Options Gastroenterol 2004:241–247. 14. Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz OPA et al.: Endoscopic schlerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med 1992;326:1527– 1532. 15. Kahi CJ, Jensen DM, Sung JJY et al.: Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a metaanálisis. Gastroenterol 2005;129:855–862. 16. Dell’era A, Cubero SJ, Fabris FM et al.: Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients: a cohort study. Dig Liv Dis 2008;256–262. 17. Castañeda RB: Tratamiento farmacológico de la hipertensión portal. Rev Gastroenterol Méx 2005;70:64–65. 18. Krige JEJ, Kotze UK, Bornman PC et al.: Variceal recurrence, rebleeding and survival after endoscopic injection schlerotherapy in 287 alcoholic cirrhotic patients with bleeding esophageal varices. Ann Surg 2006;244:764–770. 19. Soehendra N, Nam VC, Grimm H et al.: Endoscopic obliteration of large esophagogastric varices with bucrylate. Endoscopy 1986;18:25–26. 20. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ: Gastrostomy without laparotomy, a percutaneous endoscopic technique. J Pediatric Surg 1980;15:872–875. 21. Russell TR, Brotman M, Norris F: Percutaneous gastrostomy: a new simplified and cost– effective technique. Am J Surg 1984;148:132–138. 22. Shike M, Latkany L, Gerdes H et al.: A direct endoscopic yeyunostomy for enteral feeding. Gastrointest Endosc 1996;4:536–540. 23. Brooker JC, Saunder BP, Shah G et al.: Treatment with argon plasma coagulations reduces recurrence after piecemeal resection of large sessile colonic polyps. A randomized trial and recommendations. Gastrointest Endosc 2002;55(3):371–375. 24. Parra Blanco A, Kaminaga N, Kojma et al.: Haemoclipping for pospolypectomy and posbiopsy bleeding. Gastrointest Endosc 2002;51:37–41.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Endoscopia terapéutica en el tubo digestivo

85

25. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH et al.: Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi–Society Task Force in Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterol 2006;130:872–875. 26. Knyrim K, Wagner HJ, Bethge N, Keymling M, Vakil N: A controlled trial of an expansive metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N Engl J Med 1993;329(18):1302–1307. 27. Law S, Tung PHM, Chu KM, Wong J: Self–expanding metallic stents for palliation of recurrent malignant esophageal obstruction after subtotal esophagectomy for cancer. Gastrointest Endosc 1999;50:427–431. 28. Pech O, May A, Rabestein T et al.: Endoscopic resection of early esophageal cancer. Gut 2007;56:1625–1634. 29. Repici A, Pellicano R, Strangio G et al.: Endoscopic mucosal resection for early colorectal neoplasia. Pathologic basis, procedures and outcomes. Dis Colon Rectum 2009;52:1502– 1515. 30. Gotoda T: Endoscopic resection of early gastric cancer. Gastric Cancer 2007;10:1–11. 31. Deviere J: Barrett’s esophagus: the new endoscopic modalities have a future. Gut 2005;54 (Suppl I);i33–i37. 32. Nijhawan P, Wang K: Endoscopic mucosal resection for lesions with endoscopic features suggestive of malignancy and high–grade dysplasia within Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2000;52:328–332. 33. Peters F, Kara M, Rosmolen W et al.: Endoscopic treatment of high–grade dysplasia and early stage cancer in Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2005;61:506–514. 34. Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H et al.: Usefulness of EMR with an oblique aspiration mucosectomy device compared with strip biopsy in patients with superficial esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2004;59:558–563. 35. Ahmad N, Kochman M, Long W, Furth E, Ginsberg G: Efficacy, safety and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases. Gastrointest Endosc 2002;55: 390–396. 36. Corley DA, Katz P, Wo J et al.: Improvement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy; a randomized sham–controlled trial. Gastroenterology 2003;125: 668–676. 37. Schwartz MP, Wellink H, Goozsen HC et al.: A blinded randomized, sham–controlled trial of endoscopic gastroplication for the treatment of gastro–esophageal reflux disease (GERD): preliminary results (abstr.). Gastrointest Endosc 2005;61:AB95. 38. Pleskow D, Rothstein BL et al.: Endoscopic full–thickness placation for GERD: a multicentric study. Gastrointest Endosc 2004;59:163–171. 39. Waring JP: Surgical and endoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin North Am 2002;31(4 Suppl):s89–s100. 40. Waxman I, Konda VJA: Mucosal ablation of Barrett esophagus. Gastroenterol Hepatol 2009;6:393–401. 41. Ferreira LEVV, Simmons DT, Baron TH: Zenker’s diverticula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Dise Esophagus 2008;21:1–8. 42. Sakai P, De Paula AL, Da Silva JG et al.: Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum. Gastrointest Endosc 1999;49:93–97. 43. Zárate AM, Corral MA, García GV: Tratamiento del divertículo de Zenker. Endoscopia 2007;19(3):217–220. 44. Tang SJ, Lara L: Flexible endoscopic clip–assisted Zenker’s diverticulotomy. Gastrointest Endosc 2008;67:704–707.

86

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 4)

45. Carvalho GL, Borges BC, Moraes CE et al.: The use of an improved intragastric balloon technique to reduce weight in pre–obese patients, preliminary results. Obes Surg 2009. 46. Evans JD, Scott MH: Intragastric balloon in the treatment of patients with morbid obesity. Br J Surg 2001;88:1245–1248. 47. Genco A, Bruni S, Doldi P et al.: Bioenterics intragastric balloon: the Italian experience with 2 515 patients. Obes Surg 2005;15:1161–1164. 48. Weiner R, Gutberlet H, Bockhorn H: Preparations of extremely obese patients for laparoscopic gastric banding by gastric balloon therapy. Obes Surg 1999;9:261–264. 49. De Waele B, Reynaert H, Urbain D et al.: Intragastric balloons for preoperative weight reduction. Obes Surg 2000;10:58–60. 50. Imaz I, Martínez CC, García Álvarez EE et al.: Safety and effectiveness of the intragastric balloon for obesity. A metaanalysis. Obes Surg 2008;18:842–846. 51. Mazure RA, Breton I et al.: Balón intragástrico en el tratamiento de la obesidad. Nutr Hosp 2009;24(2):138–143.

5 Colangiografía y pancreatografía endoscópica Santiago Gallo Reynoso

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN La finalidad de este método es observar los conductos biliares y la vía pancreática, opacificándolos con un medio de contraste que se introduce mediante cánulas delgadas que se insertan en el orificio de la papila de Vater, utilizando un equipo endoscópico diseñado para tal efecto. El estudio puede ser diagnóstico o terapéutico, y debe realizarse bajo sedación, idealmente en una sala de radiología terapéutica, como puede ser la de angiografía, en la que se pueda contar tanto con fluoroscopia como con facilidades para la atención del paciente por el anestesiólogo. También puede realizarse con un arco de fluoroscopia en el quirófano, o bien en la sala ordinaria de rayos X que cuente con éste; en el primero de los casos se tiene la comodidad de poder hacerlo con todas las facilidades para el anestesiólogo, pero con mala calidad fluoroscópica, y en el segundo caso la vigilancia anestésica puede ser un tanto más difícil, porque las salas de rayos X no suelen estar bien acondicionadas para ello. Se utiliza un equipo de videoendoscopia de visión lateral, que permite observar de frente el ámpula de Vater, que se encuentra localizada en la cara interna de la segunda porción del duodeno. Cuando se ha practicado resección gástrica es difícil o aun imposible la canulación, puesto que la segunda porción del duodeno puede quedar lejos del alcance del endoscopio, ya que el asa aferente llega a ser demasiado larga, o bien cuando se haya realizado “Y” de Roux. 87

88

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 5)

TÉCNICA ENDOSCÓPICA Para observar adecuadamente el orificio papilar y hacer los movimientos necesarios el equipo debe rectificarse para quedar lo más recto posible (asa corta), es decir, que no siga el amplio arco de la curvatura mayor del estómago; sin embargo, hay ocasiones en que el ámpula está muy cercana a la rodilla duodenal y es necesario utilizarla, formando lo que se denomina el “asa larga”. Normalmente el paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, con el fin de que las secreciones salivales, las bronquiales o aun el vómito puedan drenarse por la comisura bucal y no obstruyan la ventilación, lo que facilita el trabajo del anestesiólogo y de esta forma no es necesaria la intubación endotraqueal; cuando por necesidades diagnósticas o terapéuticas se desea tener una mejor visualización del conducto pancreático o del lóbulo hepático derecho, entonces el paciente debe colocarse en decúbito ventral, pero esta posición requiere intubarlo para que pueda ventilarse adecuadamente y si por alguna razón presentara vómito no se tenga el peligro de broncoaspiración. Como en cualquier otra intubación, cuando el paciente está en decúbito ventral el anestesiólogo debe tener especial cuidado en la adecuada ventilación de su paciente.1 Cuando se realiza la canulación del orificio papilar es preferible pasar una guía metálica que se deja en los conductos biliares intrahepáticos, ya que facilita la salida y entrada de diversos aditamentos sin tener que realizar nuevamente la canulación cada vez que se requiere cambiarlos (cuadro 5–1). Este estudio puede combinarse con la colangiografía por sonda en “T” cuando ésta se ha dejado en el colédoco, después de su apertura quirúrgica. Ocasionalmente puede introducirse una guía de alambre por esta sonda, pues al salir por el orificio papilar permite la identificación y el paso de aditamentos a este conducto (técnica de deja vu descrita por los franceses).

Indicaciones Pueden dividirse en diagnósticas y terapéuticas, de acuerdo con el tipo de estudio que se requiera realizar.2,3 Indicaciones diagnósticas: S S S S S S

Ictericia obstructiva de cualquier etiología. Colestasis. Colangitis aguda. Colangitis esclerosante. Pancreatitis aguda cuando se sospeche etiología biliar. Pancreatitis crónica.

Colangiografía y pancreatografía endoscópica

89

Cuadro 5–1. Sistema de clasificación por grados para las principales complicaciones de colangiopancreatografía y esfinterotomía endoscópicas38 Complicaciones

Leves

Moderadas

Severas

Hemorragia

Datos clínicos de hemorragia, disminución de hemoglobina menor a 3 g. No requiere hacer transfusión

Transfusión (4U o menos), sin intervención quirúrgica

Transfusión de 5 U o más, o intervención angiográfica o quirúrgica

Perforación

Escape posible o leve de medio de contraste, puede ser tratado médicamente (tres días o menos) Pancreatitis clínica, requiere hospitalización o estancia mayor a la estimada previamente

Cualquier perforación definida, tratada médicamente (4 a 10 días)

Tratamiento médico durante más de diez días o intervención percutánea o quirúrgica

Pancreatitis que requiere una hospitalización de cuatro a diez días

Infección (colangitis)

Temperatura mayor a 38 _C dentro de las primeras 24 a 48 horas

Enfermedad febril o séptica que requiere más de tres días de tratamiento o intervención endoscópica

Hospitalización mayor a diez días o pancreatitis hemorrágica, flemón o seudoquiste Choque séptico o intervención quirúrgica

Impacción de canastilla

Expulsión espontánea o por repetición de la endoscopia

Intervención percutánea

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pancreatitis

S S S S S

Intervención quirúrgica

Dolor de origen pancreático. Tumores del ámpula de Vater. Biopsia o cepillado para lesiones tumorales (hepáticas o pancreáticas). Manometría del esfínter. Obtener bilis para estudios.

Indicaciones terapéuticas: S Descompresión de vías biliares. S Liberación o extracción de cálculos de la vía biliar. S Colocación de endoprótesis o drenajes por cálculos, carcinomas, iatrogenia, infecciones o traumatismos. S Tratamiento de lesiones en el ámpula de Vater. S Esfinterotomía por estenosis secundaria a fibrosis o neoplasias. S Polipectomía de adenomas. S Descompresión de vías pancreáticas. S Liberación o extracción de cálculos en el conducto pancreático.

90

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 5)

S Evaluación de seudoquistes pancreáticos. S Colocación de endoprótesis o drenajes por cálculos, carcinomas, seudoquistes o lesiones traumáticas. S Obtención de jugo pancreático para estudios. Contraindicaciones: S Imposibilidad del acceso a la segunda porción del duodeno. S Estenosis esofágicas, gástricas o duodenales. S Gastrectomía total con esófago–yeyunoanastomosis. S Gastrectomía parcial con “Y” de Roux. S Gastrectomía parcial con asa aferente larga. S Alteraciones cardiopulmonares agudas. S Pacientes dependientes de terapia intensiva que no puedan salir de ella. S Hepatopatías graves e inestables. S Pacientes con disfunción orgánica múltiple o en estados terminales.

EXPERIENCIA INDIVIDUAL NECESARIA Debe tenerse en cuenta que este estudio debe ser practicado solamente por aquellos médicos que tengan un entrenamiento adecuado y que además lo practiquen frecuentemente, ya que así se tienen mayores posibilidades de éxito y menor frecuencia de complicaciones; así lo indican varios expertos, quienes han determinado que se requieren por lo menos 180 procedimientos en entrenamiento supervisado para adquirir nivel de competencia con éxito cercano a 75%,4 que aún está por debajo del 90 a 95% que tienen los expertos.5 Se ha encontrado que el volumen adecuado para mantenerse en nivel de experto es hacer más de 40 colangiografías o esfinterotomías al año (poco menos de una por semana).6

EQUIPO PARA LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA Esta lista corresponde solamente al enunciado de los aditamentos que existen, pues sería imposible definirlos a todos y cada uno en este capítulo; sin embargo, debe tenerse en cuenta que este armamentario diagnóstico y terapéutico por un lado facilita la ejecución y el éxito de los procedimientos, pero por otro lo encarece mucho, puesto que son todos prácticamente desechables, a excepción del equipo endoscópico.

Colangiografía y pancreatografía endoscópica

91

Videoduodenoscopio Accesorios endoscópicos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cada accesorio está diseñado para satisfacer las necesidades diagnósticas o terapéuticas que exige cada caso, por esto existen de diversas marcas y modelos; se enumeran simplemente: S Cánulas: S Opacificación (con diversos tipos de puntas). S Aspiración (recolección para cultivos). S Con cepillos (material para citologías). S Dilatadores (de diversos calibres). S Nasobiliares (para drenaje o para localización radiológica en litotripsia extracorpórea). S Esfinterotomos: S Sencillos (con diversas longitudes de corte y salida del asa de alambre). S De triple lumen (con guía, alambre de corte y paso de medio de contraste). S Guías: S Diversos diámetros, consistencias, marcaciones y colores para identificación. S Balones: S Diagnósticos (opacificación después de esfinterotomía). S Dilatadores. S Extracción de cálculos. S Canastillas: S Diversos tamaños y tipos para extracción de cálculos. S Litotomos: S Mecánicos. S Choque electrohidráulico local. S Prótesis: S Biliares o pancreáticas de diversos tamaños y diámetros: S Plásticas. S Metálicas (cubiertas y no cubiertas). S Otros: S Aditamentos utilizados en otros procedimientos endoscópicos, como pueden ser pinzas de cuerpos extraños, uso de tinciones, tatuajes, etc. Cada uno de ellos tiene indicaciones específicas o bien preferencias de uso por cada endoscopista; existen diferentes marcas y tipos patentados por diversas compañías.

92

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 5)

PROCEDIMIENTOS RUTINARIOS PARA EL ESTUDIO Es preferible que el paciente esté hospitalizado, ya que se trata de un procedimiento complejo e invasivo que es la alternativa para una exploración de vías biliares quirúrgica. Poder observar al paciente durante las primeras 24 horas permite detectar tempranamente las posibles complicaciones para iniciar su tratamiento. Es necesario el estudio básico no invasivo, que es el que permite indicar con claridad un procedimiento de CPRE terapéutica: S Laboratorio: S Citología hemática con plaquetas; pruebas de coagulación; pruebas de función hepática (bilirrubinas, TGO, TGP y fosfatasa alcalina); amilasa y lipasa si se sospecha pancreatitis. S Ecografía de hígado y vías biliares. Tener a mano estos estudios y la historia clínica al momento del procedimiento, pues se requieren para la valoración adecuada del paciente y para poder realizar la intervención con seguridad. Se le entregará al paciente la hoja informativa y se le explicará el procedimiento, así como los riesgos, los beneficios y las alternativas de manejo. Se anotará y firmará la autorización informada en la historia clínica. Dejar al paciente en ayunas. Si el estudio es por la tarde, temprano se pueden dar líquidos orales y no dar alimentos. La medicación oral puede administrarse, con excepción de antiácidos y de sucralfato. Instalar venoclisis en el brazo derecho, ya que el paciente se coloca en decúbito izquierdo para el procedimiento, pues el acceso venoso en este lado puede no funcionar correctamente. Si el paciente no está recibiendo antibióticos es necesario administrarlos en forma profiláctica, como puede ser ciprofloxacino IV 200 mg una hora antes del procedimiento. Como alternativa puede utilizarse de 500 mg oral en la mañana del examen. Es necesario retirar las prótesis dentales y revisar que las uñas no estén pintadas, para facilitar el monitoreo con oxímetro de pulso. Llevar al paciente en camilla al sitio del procedimiento a la hora indicada, verificando la permeabilidad de la línea venosa. Debe tenerse especial cuidado con las pacientes embarazadas, puesto que no es una contraindicación realizar el procedimiento en ellas, pero debe ser requerido específicamente y tener cuidado de no radiar demasiado al producto.7

COMPLICACIONES, INCIDENTES Y SECUELAS8 Para entender sus significados, alcances y tratamiento, sus definiciones son las siguientes:

Colangiografía y pancreatografía endoscópica

93

S Complicación: eventos indeseables secundarios a una CPRE que obligan a un tratamiento médico o quirúrgico que prolonga la estancia hospitalaria. S Incidentes: aquellas secuelas que se presentan secundariamente, como por ejemplo el dolor o la distensión abdominal por aire. S Secuelas: son las consecuencias necesarias del procedimiento, como por ejemplo el corte del esfínter, que impide su función normal a futuro. La mayoría de las complicaciones se detectan en las primeras seis horas después del procedimiento, por lo que se recomienda la vigilancia estrecha en este lapso, sobre todo en pacientes a quienes se les realice el procedimiento como “corta estancia”.9

COMPLICACIONES DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA Las complicaciones se clasifican como fatales, severas, moderadas o leves; así por ejemplo, la hemorragia es leve si no requiere transfusión, es moderada si requiere menos de cuatro unidades de sangre, y severa si las supera o tiene que llevarse al paciente a intervención quirúrgica o angiográfica. En general son las siguientes:10 S S S S S

Pancreatitis. Hemorragia. Infección. Perforación. Muerte.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pancreatitis La pancreatitis que se presenta después de una canulación ha sido clasificada por Cotton en tres grados: S Leve: elevación de la amilasa sérica al menos tres veces arriba de lo normal dentro de las primeras 24 horas del procedimiento; prolonga la estancia hospitalaria por dos o tres días, cediendo con tratamiento médico. S Moderada: cuando la hospitalización requiere más de 10 días, pero cede con tratamiento médico. S Severa: si existe pancreatitis hemorrágica, flemón o seudoquiste, o requiere intervención quirúrgica, sea por drenaje percutáneo o bien cirugía. La patogénesis puede ser por la instrumentación del conducto pancreático; una causa mecánica es introducir varias veces la cánula o la guía cuando la canulación

94

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 5)

selectiva al colédoco es difícil, o bien la inyección repetida o con gran presión que se observa cuando las imágenes radiológicas muestran acinarización.11 Otra causa de pancreatitis es la quemadura que se produce con el asa de alambre del papilotomo, con edema secundario del conducto pancreático y la obstrucción subsecuente del mismo. Se prefiere utilizar selectivamente la corriente de corte y no utilizar la de coagulación, ya que esta última tiene mayor efecto edematoso.12 Se han registrado otras posibles causas, como son las químicas, producidas por la alta osmolaridad del medio de contraste o por utilizar los que son iónicos. No se ha comprobado que sea por activación intraluminal de las enzimas pancreáticas ni que la infección tenga un papel importante.13

Hemorragia Aproximadamente la mitad de las complicaciones secundarias a hemorragia ocurren inmediatamente después de la esfinterotomía; algunas llegan a presentarse a las 24 horas o más tardíamente (cuatro a siete días), sobre todo en los pacientes en los que se practicó en forma ambulatoria en la corta estancia hospitalaria.14,15 Algunas más extrañas pueden presentarse, como son las varices pericoledocianas secundarias a hipertensión portal.16 La mayoría de las veces cede espontáneamente, pero puede continuar en pacientes que tengan diátesis hemorrágica; aun así, en casi todos los casos puede ser manejada con terapéutica endoscópica17 y con medicamentos apropiados, medidas que deben tomarse tempranamente sobre la marcha. El tratamiento con angiografía o cirugía se realiza solamente en pacientes con hemorragias masivas o refractarias; sin embargo, son poco frecuentes puesto, que solamente se requirieron en 0.08% de diversas series de EUA y en 0.11% de otros centros en Italia.18

Infección Para la prevención de esta complicación, a pesar de que sea un estudio diagnóstico, pero sobre todo cuando se realiza cualquier tipo de terapéutica, se recomienda administrar previamente una dosis profiláctica de antibióticos, si bien no está plenamente demostrado su beneficio.19 Sin embargo, se debe tener especial cuidado en la limpieza y esterilización del endoscopio, los reservorios de agua y los aditamentos reusables, para evitar que se colonicen, porque se pueden producir colangitis, abscesos o hasta sepsis, principalmente causadas por Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli o por Serratia marcescens, que son las más frecuentes.20

Colangiografía y pancreatografía endoscópica

95

Perforación Cuando existe una perforación del duodeno se presenta un cuadro que generalmente puede ser manejado con terapia con antibióticos y medidas conservadoras, como son la colocación de una sonda nasogástrica para descompresión, mantener al paciente internado con soluciones parenterales y vigilancia continua. Esto es porque la perforación se hace hacia el retroperitoneo y una de sus manifestaciones puede ser el enfisema subcutáneo en cuello. Lo mismo ocurre cuando por algún motivo se inyecta un medio de contraste en el tejido submucoso, que solamente hay que esperar que se reabsorba, sin que se requiera ningún otro manejo que la vigilancia oportuna.21

COMPLICACIONES MENOS FRECUENTES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Existen otras complicaciones que se presentan más raramente; son alrededor de 1%22 y no están directamente relacionadas con el procedimiento, sino con el entorno, el estado de salud de los pacientes o los procedimientos terapéuticos que se realizan: S Complicaciones cardiopulmonares que se presentan por padecimientos propios del enfermo que los hacen lábiles, por la posición del paciente y porque el procedimiento generalmente es de larga duración, y generalmente porque son mayores de edad los que requieren procedimientos terapéuticos.23 S La alergia al medio de contraste es rara, pero debe tenerse en cuenta para prevenir la aparición de reacciones anafilácticas, administrando profilácticamente esteroides o antihistamínicos. También se recomienda el uso de agentes de contraste no iónicos, de baja densidad osmótica.24. S La necesidad de utilizar electrocoagulación puede producir quemaduras, perforaciones o aun pancreatitis por edema del orificio pancreático posterior a la esfinterotomía; el paso de la corriente eléctrica puede producir alteración de marcapasos cardiacos y entonces generar arritmias.25 S El impacto de canastillas es raro, pero puede deberse a intentar sacar un cálculo grande por un corte de esfinterotomía pequeño; puede suceder a cualquier altura del árbol biliar, y entonces es recomendable utilizar el litotriptor mecánico para romper el cálculo o la canastilla y salir del problema. Se ha llegado a requerir tratamiento quirúrgico.26 S Por último, las relacionadas con las prótesis plásticas o las metálicas colocadas que pueden suceder a largo plazo, que van desde el taponamiento habitual de las primeras, el crecimiento del tumor hacia la luz de las segundas o bien la migración,27 hemorragia28 o perforación y fístulas.29

96

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 5)

CLASIFICACIONES Existen varias clasificaciones de las diversas patologías que se pueden diagnosticar o tratar por medio de la CPRE; se seleccionaron las más frecuentemente utilizadas en nuestro país:

Clasificación biliar de Milwaukee30 Para distinguir entre estenosis y discinesia del esfínter de Oddi. Grupo biliar I: S Dolor de tipo biliar, más todo lo siguiente: S PFH anormales (fosfatasa alcalina y AST > 2 veces lo normal en dos ocasiones). S Dilatación del colédoco: (> 12 mm por ultrasonido). S Drenaje retrasado de material de contraste después de CPE (> 45 minutos). S Paciente que tiene verdadera estenosis estructural del esfínter. Grupo biliar II: S Dolor de tipo biliar, más uno o dos de los siguientes criterios: S PFH anormales (fosfatasa alcalina y AST > 2 veces lo normal en dos ocasiones). S Dilatación del colédoco: > 12 mm por ultrasonido. S Drenaje retrasado de material de contraste después de CPE (> 45 minutos). S Paciente que puede tener estenosis estructural o funcional. Grupo biliar III: S Dolor de tipo biliar exclusivamente. S Paciente que suelen experimentar un problema funcional.

Disfunción del esfínter de Oddi de tipo pancreático Grupo I: S Pancreatitis recurrente o dolor pancreático con elevación de amilasa o lipasa. S Conducto pancreático dilatado más de 5 mm en la cabeza. S Conducto pancreático dilatado más de 4 mm en el cuerpo. S Vaciamiento pancreático lento (más de 9 minutos). Grupo II: S Uno o dos de los criterios anteriores.

Colangiografía y pancreatografía endoscópica

97

Grupo III: S Dolor pancreático con enzimas normales o pancreatografía normal.

Clasificación de las estrecheces biliares benignas (posoperatorias) y porcentaje de frecuencia31 S Bismuth I: estrechez de la parte baja del conducto, > 2 cm desde el colédoco (40%). S Bismuth II: estrechez de la parte media del conducto, < 2 cm desde el colédoco (36%). S Bismuth III: estrechez de la parte alta del conducto, con preservación de la confluencia (6%). S Bismuth IV: estrechez de la parte alta del conducto, con destrucción de la confluencia (11%). S Bismuth V: conducto derecho anómalo.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Estadificación de cáncer ampular por Yamaguchi y Enjonji32 S Estadios: E1: Restringido al esfínter. E2: Invasión a submucosa. E3: Invasión a muscularis propia. E4: Extendido al páncreas. S TNM: T1: Limitado a la papila. T2: Invade pared duodenal. T3: Invade 2 cm a páncreas. T4: Invade más de 2 cm y a otros órganos.

Clasificación de Todani modificada para quistes de colédoco33 S Tipo I: dilatación fusiforme del colédoco. S Tipo II: de forma diverticular. S Tipo III: coledococele, intraduodenales o intrapancreáticos. S Variante A: compromete la confluencia del colédoco y el Wirsung. S Variante B: origen a partir del ámpula de Vater. S Tipo IV: multiquística. S Variante A: compromiso intrahepático y extrahepático. S Variante B: confinada a la vía biliar extrahepática. S Tipo V: síndrome de Caroli.

98

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 5)

Tipo I

Tipo II

Tipo IIIa

Tipo IIIb

Tipo IVa

Tipo IVb

Tipo V

Tipo VI Figura 5–1.

S Tipo VI: dilatación quística del conducto cístico (figura 5–1).

Clasificación de los tumores de la bifurcación de los conductos hepáticos (Klatskin)34 S Tipo I. El tumor se encuentra por debajo de la bifurcación, y los conductos derecho e izquierdo comunican con el conducto hepático común. S Tipo II. El tumor compromete los dos conductos (derecho e izquierdo). S Tipo III. El tumor compromete ambos conductos y hay crecimiento del mismo en los conductos intrahepáticos.

Clasificación de la obstrucción biliar de origen maligno según Bismark35 S Tipo I. Estrechez que sólo abarca el conducto hepático común.

Colangiografía y pancreatografía endoscópica

99

S Tipo II. Estrechez que se extiende hasta el conducto intrahepático derecho o izquierdo. S Tipo III. Estrechez que afecta ambos conductos intrahepáticos. S Tipo IV. Estrechez que se extiende ya en múltiples ramas segmentarias intrahepáticas.

Clasificación de la pancreatitis calcificada crónica según el aspecto pancreatográfico36 S Forma mínima: se caracteriza porque sólo están afectadas las ramas laterales. S Forma moderada: caracterizada por dilatación irregular de las ramas laterales y del conducto principal. S Forma avanzada: presenta estenosis del conducto pancreático, presencia de cálculos y trastorno de las ramas laterales a causa de quistes.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Clasificación de la pancreatitis calcificada crónica según el aspecto pancreatográfico37 S Forma menor o tipo I: con anomalías localizadas o difusas de las ramas laterales. S Forma focal o tipo II: con dilatación macroquística de una o varias ramas laterales. S Forma difusa o tipo III: el conducto principal tiene una o varias estrecheces apretadas sin dilatación distal notable y con ramas laterales anormales. S Pancreatitis segmentaria de la cabeza o tipo IV: presenta estrechez del conducto principal y dilatación distal regular. S Tipo V: se caracteriza por obstrucción completa del conducto principal en la cabeza de la glándula a causa de fibrosis periductal o cálculos oclusivos.

REFERENCIAS 1. Fisher L, Fisher A, Thomson A: Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients. Gastrointest Endosc 2006;63:948. 2. Cohen S, Bacon BR, Berlin JA et al.: National Institutes of Health state–of–the–science conference statement: ERCP for diagnosis and therapy. Gastrointest Endosc 2002;56:803. 3. Soweid AM, Zuccaro G, Ferguson DR, Zivak MV: En: Zivak: Gastroenterologic endoscopy. 2ª ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 2000;2:828–844. 4. Jowell PS, Baillie J, Branch MS et al.: Quantitative assessment of procedural competence. A prospective study of training in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ann Intern Med 1996;125:983.

100

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 5)

5. Huibregtse K: Complications of endoscopic sphincterotomy and their prevention. N Engl J Med 1996;335:961. 6. Rabenstein T, Schneider HT, Nicklas M et al.: Impact of skill and experience of the endoscopist on the outcome of endoscopic sphincterotomy techniques. Gastrointest Endosc 1999;50:628. 7. Ángel RG: CPRE en pacientes embarazadas. Experiencia de 12 años en una unidad de endoscopia terapéutica. Manizales, Colombia 1995–2007. Rev Col Gastroenterol 2008;23:(3) 224–231. 8. Cotton PB, Williams C: ERCP preparation and safety: complications. En: Practical gastrointestinal endoscopy. 4ª ed. Oxford, Blackwell Science, 1996:46. 9. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S et al.: Same–day discharge after endoscopic biliary sphincterotomy: observations from a prospective multicenter complication study. The Multicenter Endoscopic Sphincterotomy (MESH) Study Group. Gastrointest Endosc 1999;49: 580. 10. Cotton PB, Lehmann G, Vennes J et al.: Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383. 11. Johnson GK, Geenen JE, Johanson JF et al.: Evaluation of post–ERCP pancreatitis: potential causes noted during controlled study of different contrast media. Midwest Pancreaticobiliary Study Group. Gastrointest Endosc 1997;46:217. 12. Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB et al.: Risk factors for post–ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001;4:425. 13. Sherman S: ERCP and endoscopic sphincterotomy–induced pancreatitis. Am J Gastroenterol 1994;89:303. 14. Boujaoudé J, Pelletier G, Fritsch J et al.: Management of clinically relevant bleeding following endoscopic sphincterotomy. Endoscopy 1994;26:217. 15. Gholson CF, Favrot D, Vickers B et al.: Delayed hemorrhage following endoscopic retrograde sphincterotomy for choledocholithiasis. Dig Dis Sci 1996;41:831. 16. Tighe M, Jacobson I: Bleeding from bile duct varices: an unexpected hazard during therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1996;43:250. 17. Kim HJ, Kim MH, Kim DI et al.: Endoscopic hemostasis in sphincterotomy–induced hemorrhage: its efficacy and safety. Endoscopy 1999;31:431. 18. Nelson DB, Freeman ML: Major hemorrhage from endoscopic sphincterotomy: risk factor analysis. J Clin Gastroenterol 1994;19:283. 19. Van der Hazel SJ, Speelman P, Dankert J et al.: Piperacillin to prevent colangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;125:442–447. 20. Bass DH, Oliver S, Bornman PC: Pseudomonas septicaemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. S Afr J Med 1990;77:509–511. 21. Cotton PB, Lehman G, Vennes J et al.: Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383. 22. Freeman ML, Douglas B, Sherman S et al.: Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996;335:909. 23. Fisher L, Fisher A, Thomson A: Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients. Gastrointest Endosc 2006;63:948. 24. Draganov P, Cotton PB: Iodinate contrast sensitivity in ERCP. Am J Gastroenterol 2000; 95:1398. 25. ASGE Technology assessment status evaluation: Electrocautery use in patients with implanted cardiac devices. Gastrointest Endosc 1994;40:794.

Colangiografía y pancreatografía endoscópica

101

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

26. Cutler AF, Hassig WM, Schumbert TT: Basket impaction at the pancreatic head (letter). Gastrointest Endosc 1992;38:520. 27. Jones WF, Hartford W, Goldschmidt M: Removal of a plastic biliary stent placed through metal stent (letter). Gastrointest Endosc 1993;39:601. 28. Gardiner MF, Long WB, Haskal ZJ, Lichtenstein GR: Upper gastrointestinal hemorrhage secondary to erosion of a biliary wallstent in a woman with pancreatic cancer. Endoscopy 2000;32:661. 29. Hyun CB, Bemiller T: Biliary–duodenal fistula caused by metal stent. Gastrointest Endosc 2001;54:361. 30. New Engl J Med 1989;320:82–87. 31. Bismuth H: Postoperative structure of the bile duct. En: Blumgart LH: The biliary tract. Clinical Surgery International. Vol. 5. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1982:209–218. 32. Yamaguchi K, Enjoiji M: Carcinoma of the gallbladder: clinicopathology of 103 patients and a newly proposed staging. Cancer 1988;62:1425–1432. 33. Todani T, Watanabe Y, Narusue M et al.: Congenital bile duct cysts: classification, operative procedures and review of thirty–seven cases including cancer arising from choledochal cysts. Am J Surg 1997;134:263–269. 34. Klatskin G: Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med 1965;38: 241–256. 35. Bismuth H, Nakache R, Diamond T: Management strategies in resection for hiliar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992;5:235–249. 36. Acta Gastroenterol Belg 1976;39:522–546. 37. Gastroenterology 1972;63:2278–232. 38. Gastrointest Endosc 1991;37:390.

102

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 5)

6 Laparoscopia diagnóstica Leopoldo S. Gutiérrez Rodríguez, Francisco García Arévalo, David Elohim Gutiérrez Vázquez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN En 1901 Kelling1 visualizó la cavidad peritoneal de un perro mediante un cistoscopio y en 1910 Jacobeaus lo hizo en seres humanos, iniciando así una historia de casi 100 años de laparoscopia. Los pasos más importantes fueron el desarrollo de una mejor óptica y el empleo de luz fría, que mejoraron las imagen del contenido abdominal, pero los grandes avances técnicos se dieron con el empleo de la videocámara en el decenio de 1980 y de la fotografía digital en el de 1990, los cuales marcaron un hito en la historia de la medicina, haciendo posible la era de la cirugía de mínimo acceso, que cambió en forma radical muchos paradigmas de los procedimientos quirúrgicos tradicionales. El paso de la laparoscopia diagnóstica a la cirugía endoscópica era lento e insidioso y hace unos 20 años registraba un crecimiento exponencial; de ser un método importante para el diagnóstico de las enfermedades intraabdominales pasó a convertirse en pieza fundamental de procedimientos altamente sofisticados y complejos de la cirugía, como los bariátricos, de páncreas, de colon y de muchos otros, ahora estándar de oro como abordaje quirúrgico. En un tiempo la laparoscopia diagnóstica (LD) era un recurso necesario como medio de diagnóstico de los padecimientos intraabdominales; por ejemplo, competía con creces con la biopsia hepática por punción ciega, sin control de la posible hemorragia, controversia importante en algunos momentos del siglo XX.2,3 La LD fue desplazada a segundo plano por el ultrasonido y la tomografía computarizada, que no eran invasivos y tenían una importante confiabilidad diagnóstica. 103

104

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 6)

Por otro lado, con el advenimiento de la cirugía endoscópica o laparoscópica la LD pasó de ser un procedimiento únicamente diagnóstico al amplio beneficio de la cirugía endoscópica o laparoscópica. Es tan importante la diferencia entre ambas y el límite de sólo observar la cavidad intraperitoneal a la acción terapéutica es tan amplio que, para fines prácticos, la LD se ha perdido o minimizado en el ámbito de la cirugía endoscópica; sin embargo, a continuación se harán algunas consideraciones al respecto. La laparoscopia diagnóstica, además de realizar una visión directa de la cavidad peritoneal, con laparoscopios de imagen extraordinaria, aun de pequeño diámetro, con heridas en pared abdominal de 2 a 3 mm que prácticamente no dejan huella o cicatrices, sobre todo si se colocan en la cicatriz umbilical, con muy baja morbimortalidad (menor a 0.2 %), permite una documentación adecuada mediante videos y fotografías; favorece también una toma adecuada de biopsias dirigidas sobre todo al hígado, de masas intraabdominales y del peritoneo; facilita la toma de muestras de líquidos o secreciones para cultivo o análisis citoquímicos, de secreciones o ascitis; permite realizar estudios radiológicos transendoscópicos, como colangiografías y flebografías. La punción vesicular se realiza en el fondo de la vesícula donde la pared es de mayor grosor o bien por vía transhepática para evitar fuga biliar, incluso punciones en asas de intestino delgado con agujas finas. Uno de los personajes famosos de la peritoneoscopia fue el Dr. Llanio R, de Cuba4 quien realizó miles de LD como un método habitual de diagnóstico, minimizando la técnica empleando sólo un poco anestesia local para la patología intraabdominal, como una alternativa al ultrasonido abdominal, de escaso recurso en la isla; en su momento, a casi 1% de todos los cubanos se les había realizado una LD.

GENERALIDADES 1. La LD permite evaluar principalmente las enfermedades hepáticas difusas, la enfermedad tumoral y la patología ginecológica; le seguían otras indicaciones no muy frecuentes o utilizadas como el abdomen agudo, el trauma, la estadificación de la enfermedad tumoral, el dolor abdominal en estudio, la fiebre en estudio, el diagnóstico diferencial de ictericia y otras. 2. Era un procedimiento de relativa facilidad, aunque invasivo de baja morbimortalidad,2,3 por lo cual no podía ser una técnica rutinaria, aun en el consultorio bajo anestesia o incluso en los campos de batalla, sobre todo cuando no se contaba con recursos como el ultrasonido u otros,4 situación que actualmente no es concebible, dado el avance de la medicina en general. Por

Laparoscopia diagnóstica

105

otro lado, la LD fue con mucho rebasada por el ultrasonido y los estudios de imagen, como la tomografía computarizada, y se utilizaba sólo cuando era necesaria la toma de biopsias hepáticas o tumorales, fueran primarias o metastásicas, y de los pacientes con diagnóstico complejo. 3. Con el acelerado crecimiento de la cirugía endoscópica el paso de una técnica diagnóstica a una terapéutica es tan sutil que se ha perdido este límite, no hay frontera entre la LD y un procedimiento terapéutico. Se ha tratado de exaltar la importancia de la LD para el abdomen agudo y el trauma, sobre todo con el uso de los miniinstrumentos, con telescopios y cámaras de alta resolución de 2 y 3 mm, incluso al efectuar el procedimiento bajo anestesia local, en la sala de urgencia o de terapia intensiva, en un quirófano de pequeños procedimientos de la sala de urgencias o incluso en la sala de endoscopia.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sin embargo, a más de 20 años de iniciada la cirugía endoscópica y de estar bien establecida y normada, la LD, aun con muchos escritos que describen muy bien sus ventajas como un procedimiento diagnóstico en trauma y en urgencias, no ha podido instalarse como un procedimiento tradicional y accesible en las salas de urgencias para evaluar a estos pacientes, y por otro lado un gran porcentaje de los médicos de urgencias requieren de un sofisticado entrenamiento para realizarlo, limitándose únicamente al cirujano que puede realizar la intervención quirúrgica indicada; es más fácil que estos médicos se entrenen en un corto periodo en ultrasonido para realizar procedimientos que le brindarán mayores resultados en el manejo de estos pacientes, y por otro lado los recursos necesarios de instrumental no son tan accesibles en estos sitios de urgencias, sobre todo en nuestro medio, para poderse realizar la LD con rutinaria objetividad.

INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Las indicaciones de la LD son las siguientes:5–10 1. Dentro de las patologías digestivas está la enfermedad hepática difusa, la patología tumoral, sea metastásica o primaria, y los padecimientos vesiculares; aquí es donde verdaderamente cuenta la experiencia del endoscopista o del cirujano, ya que puede evaluar las características macroscópicas del hígado si la imagen hepática sugiere, por ejemplo, una ictericia de tipo obstructivo, por un moteado verdoso; en cambio, cuando la ictericia hepatocelular de color verdoso es uniforme, en la fotografía A, además del moteado verdoso, se observa adherencia del hígado al peritoneo parietal, no así la

106

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 6)

imagen de una cirrosis en la foto B, con datos sugerentes de hipertensión portal. 2. Enfermedad tumoral. Además de evaluar el hígado, si se encuentra líquido de color amarillo verdoso en ambos corredores parietocólicos, en los fondos del saco de la pelvis, es conveniente poder movilizar al paciente en Trendelenburg en 20_ o más, sea habitual o invertido, o si hay masas cubiertas de epiplón, que no se desplazan con los cambios de posición, con adherencias laxas y edematosas, con placas de fibrina e hiperemia de asas; hay que recordar que hay zonas de difícil acceso como perforaciones duodenales y patología pancreática. 3. Otra patología digestiva es la obstrucción intestinal con asas dilatadas, y se pueden obtener mejores resultados cuando hay bridas en forma de bandas que unen dos asas. Si hay obstrucción por cáncer, por ejemplo de colon, puede realizarse una colostomía abocando el asa proximal, se realiza una pequeña incisión en el nivel conveniente, se aboca el asa y se efectúa la colostomía descompresiva; si es accesible el tumor, y puede resecarse, se convierte en cirugía a cielo abierto, o si el equipo quirúrgico está entrenado y hay los recursos adecuados, como engrapadoras, se efectúa la resección del colon por vía laparoscópica. 4. Trauma abdominal. Se divide en cerrado o abierto, y el objetivo fundamental de utilizar la LD es disminuir el habitual 20% de laparotomías innecesarias, de acortar el tiempo de decisión quirúrgica o de inmediato pasar a una solución terapéutica aprovechado el recurso terapéutico laparoscópico. S Lesiones de órganos macizos: la laparoscopia diagnóstica descubre acúmulo de sangre, frecuente en hipocondrio izquierdo, cuando la lesión es de bazo; si el hemoperitoneo es mínimo y la lesión es superficial se puede valorar el dejar en observación al paciente, para preservar el bazo; si la lesión es importante y el sangrado es mayor, se realiza esplenectomía laparoscópica, si el equipo tiene los elementos y está entrenado para ello. S Lesiones del hígado: si la hemorragia es mínima con lesión superficial o del ligamento falciforme y no hay sangrado activo, lo que sucede con frecuencia, la observación y drenaje son suficientes; en caso de lesión mayor, si el equipo quirúrgico está entrenado y el daño requiere sólo un punto, puede realizarse por laparoscopia; en caso de heridas mayores, se convertirá a cirugía a cielo abierto. En estos casos, como en todos los anteriores, la experiencia del cirujano es importante. S Lesiones por arma blanca: con laparoscopia se puede valorar el trayecto de la herida y definir, primero, si es penetrante o no; después, analizar si hay otro tipo de lesiones en vísceras huecas o macizas y si se pueden o no reparar por vía laparoscópica, o bien practicar una cirugía a cielo abierto.

Laparoscopia diagnóstica

107

5. Abdomen agudo no traumático. El porcentaje de laparotomías blancas o negativas es semejante al anterior, alrededor de 20 a 25%, con las mismas consideraciones.

Perforaciones de vísceras como divertículos y úlceras perforadas, gástricas o duodenales En general la perforación se sospecha antes del estudio por la presencia de aire libre en la cavidad, mediante estudio no contrastado de radiología en posición de pie. Durante el procedimiento de LD se puede encontrar liquido libre de aspecto gástrico o duodenal o restos de alimento, o se observa una masa de epiplón edematoso y engrosado con natas de fibrina cuando se sella la perforación. Según la habilidad del cirujano puede tratarse con un punto en cruz y un parche de epiplón; es conveniente la limpieza y el lavado adecuado de la cavidad por medio de drenaje; esta maniobra puede realizarse la mayoría de la veces en forma adecuada por la vía laparoscópica o bien tratarla a cielo abierto.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

APENDICITIS AGUDA Aunque es un tema para abdomen agudo, esta patología requiere consideraciones individuales. El cuadro de apendicitis es causa de dolor abdominal o de abdomen agudo, que en un buen porcentaje no facilita hacer un diagnóstico oportuno y acertado, en especial en pacientes con patología agregada como son los diabéticos, los cardiópatas y los nefrópatas, igual que en quienes toman múltiples medicamentos como analgésicos e incluso antibióticos, lo mismo que en mujeres jóvenes, en las que las circunstancias ginecológicas juegan un papel preponderante, o en pacientes de riesgo elevado o de dificultad quirúrgica agregada, como es la obesidad mórbida.

Consideraciones para apendicitis aguda Tomando en cuenta que el cuadro es frecuente y que la LD puede jugar un papel muy considerable en estos casos, debe abordarse como parte de este capítulo. En los cuadros apendiculares está considerado y aceptado que en 15 a 20% de los casos se justifica efectuar laparotomía exploradora, aun encontrando un apéndice sano; en mujeres en edad reproductiva el porcentaje puede ser mayor, hasta 30 a 45%.

108

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 6)

¿Por qué? La LD en apendicitis o en sospecha de apendicitis es superior a la laparotomía exploradora, sobre todo en esos pacientes que se han descrito y en quienes el diagnóstico no está definido: en más de 21% existen otras causas diferentes a la apendicitis, que generalmente son de origen ginecológico, en promedio en 15%, y con laparotomía, dependiendo de la magnitud de la incisión, no es posible observar con facilidad y en forma adecuada la pelvis, y en 2.3% no se encuentra la causa del dolor. La LD, con la posibilidad de convertirse en laparoscopia quirúrgica, además de la apendicectomía permite efectuar tratamientos ginecológicos, incluso la recesión de un ovario patológico o un embarazo ectópico, o bien únicamente la apendicectomía (en la medida de lo posible, es conveniente realizar la apendicectomía, incluso en un apéndice sano, además del tratamiento ginecológico adicional; 26% de los apéndices “sanos” tienen alteraciones inflamatorias). Si sólo es un proceso inflamatorio ginecológico, como infecciones, se indica el protocolo de antibióticos específicos y se puede tomar además el cultivo de secreciones. El lavado de toda la cavidad peritoneal en caso de peritonitis se puede realizar con mucha eficiencia por laparoscopia y dejar los drenajes en sitio adecuado, lo que no es posible con laparotomía exploradora, a menos de que se amplíe la incisión. En caso de que se requiera convertir el procedimiento a cirugía a cielo abierto, la LD define el sitio y la amplitud de la laparotomía; esto por sí solo es una de las grandes ventajas de la LD, además de que el porcentaje de morbilidad por la vía laparoscópica es menor, sobre todo en infecciones, en especial si el paciente tiene sobrepeso o enfermedades agregadas, sin contar con todas las ventajas ya establecidas de la cirugía endoscópica. Otras indicaciones para LD son las enfermedades ginecológicas, la estatificación de tumores, la ascitis en estudio, la ictericia en estudio, el dolor abdominal en estudio, etc.

Técnica de la laparoscopia diagnóstica La técnica es muy sencilla: puede realizarse con una aguja de Veress de 3 mm (figuras 6–1 a 6–3) que permita el paso de un telescopio de 2 o 3 mm; el puerto inicial o aguja de Veress se coloca al nivel de la cicatriz umbilical y se efectúa el neumoperitoneo; en algunos casos especiales se puede seleccionar otro sitio de abordaje, que inclusive es de mayor seguridad, como el pararrectal subcostal, como se observa en la figura 6–1; en seguida se pasa el telescopio. La anestesia puede ser únicamente local con el paciente sedado, teniendo la precaución de

Laparoscopia diagnóstica

109

Figura 6–1. Se puede observar una aguja de Veress, colocada con el telescopio de 3 mm y cámara de alta definición y un puerto adicional de 2 mm con un punta con electrocauterio. En este paciente se está coagulando un punto de hemorragia.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

adormecer correctamente la piel y el peritoneo, que es sensible a la distensión producida por el paso de la aguja a la cavidad peritoneal. En caso necesario se pueden colocar puertos adicionales de 2 o 3 mm (figura 6–1); la imagen abdominal después de la LD aparece prácticamente sin cicatrices (figura 6–2). Es conve-

Figura 6–2. En esta imagen del paciente anterior, una semanas después se notan apenas las dos heridas en el hipocondrio izquierdo.

110

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 6)

Figura 6–3. Se presentan instrumentos de 3 mm. De arriba hacia abajo: un portaagujas, una aguja de Veress con el telescopio de 3 mm, el trocar de la aguja de Veress, a continuación un puerto de 2 mm, un gancho del mismo diámetro para coagular y un punzón. Este instrumental fue utilizado para intervenir al paciente de la primera fotografía.

niente recalcar que realizando la LD en el quirófano y con los recursos adecuados se puede pasar de ser sólo un procedimiento diagnóstico a una cirugía laparoscópica convencional, aun de alta complejidad, o en su momento a una cirugía a cielo abierto (figura 6–4).

A

B

Figura 6–4. A. Se observa un hígado con adherencia en su borde de color verdoso no uniforme, característico de ictericia obstructiva crónica por litiasis biliar de larga evolución. Si el color verdoso fuera uniforme, la ictericia sería probablemente de tipo hepatocelular difuso. B. El hígado se observa con nodulaciones poco aparentes de color uniforme que sugieren una fibrosis incipiente y una vena dilatada en la cápsula de Glison que supone además hipertensión portal. Este paciente además era portador de litiasis vesicular, la cual se presenta en más de 30% de los pacientes cirróticos.

Laparoscopia diagnóstica

111

CONCLUSIONES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La laparoscopia diagnóstica es un procedimiento de poco uso que ha sido desplazado por la cirugía laparoscópica o endoscópica, pero es de gran utilidad en las salas de urgencia y en algunas evaluaciones, aunque el paso del diagnóstico al terapéutico sólo es cuestión de la experiencia del cirujano y del lugar donde se realice el procedimiento. Puede ser de gran ayuda en el tratamiento de heridas por arma blanca, para determinar si son penetrantes o no, y si hay hemorragia o lesión de vísceras macizas. Las indicaciones actuales sólo para evaluar la enfermedad hepática o la toma especifica de la biopsia hepática se han visto beneficiadas con los miniinstrumentos, como se puede ver en algunas fotografías. La evaluación ginecológica y todas las demás indicaciones prácticamente son la valoración previa para continuar con el diagnóstico y las medidas terapéuticas. La LD ha demostrado su enorme utilidad en pacientes con abdomen agudo con sospecha de patología de hemiabdomen inferior, sobre todo en mujeres en edad reproductiva y en pacientes con patología agregada y con sobrepeso. Es conveniente que el cirujano o endoscopista esté familiarizado con las imágenes de patología, sobre todo con las de hígado patológico, e identificar en lo posible una imagen de ictericia por obstrucción de vías biliares o por enfermedad hepática difusa. Hablar de la laparoscopia diagnóstica como el primer paso de cualquier cirugía laparoscópica o endoscópica es limitar el procedimiento de sólo diagnóstico a terapéutico, por lo que se considera que es un término que está perdiendo vigencia.

REFERENCIAS 1. Rothschild JG: Recent history. Arch Surg 1998;133:1156–1159. 2. Gutiérrez L, Mada A, Moctezuma U, Arrubarrena VM: Peritoneoscopia y biopsia hepática en la ictericia en estudio. Rev Med FFCCN Mex 1980;163:79–83. 3. Gutiérrez L, Arrubarrena VM, Merino R, Guerrero S: Utilidad de la peritoneoscopia como procedimiento de diagnóstico en gastroenterología. Estudio en 200 pacientes. Cir Med Urg 1983;33:33–36. 4. Llanio R: Contraindicaciones e indicaciones. Justificación del empleo de la laparoscopia de urgencia. La Habana, Científica, 1977:5,16. 5. Minne L, Varner D, Burnell A, Patzer E: Laparoscopic vs. open apendicectomy, prospect randomized study. Arch Surg 1997;32:708–712. 6. Trujillo ME, Mederos ON, Salice J, Viamonte F: Correlación clínica laparoscópica e histológica en el abdomen agudo. Rev Cub Cir 1995;34:2. 7. Fernández SLI, Silvera JR, Díaz JM, Velorio P, Loys J: Cirugía videolaparoscópica en urgencias. Rev Cub Cir 2003;42:4.

112

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 6)

8. Gajic O, Urrutia LE, Sewani H, Schroeder, Darrell R et al.: Acute abdomen in the medical intensive care unit. Intens Care World Crit Car Med 2002;30(6):1187–1190. 9. Vonder Valpen GC, Shimi SM, Cushieri A: Diagnostic yield and management benefit of laparoscopy: a prospective study. Gut.1994;35:1617–1621. 10. Ibraham IM, Wolodiger F, Sussman B, Silvestri F, Sabar A: Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Surg Endosc 1996;10:1012–1015. 11. Friedman RL, Fallas MS, Carroll BJ, Hiatt JR, Phillips EH: Laparoscopic splenectomy for ITP: gold standard. Surg Endosc 1996;10:991–995. 12. Franklin ME, Rosenthal D, Noren RF: Prospective evaluation of laparoscopic colon resection for carcinoma in elderly patients. Surg Laparosc Endosc 1994;4:110–118. 13. Carrasco JA, Sánchez C, Chousleb A, Heredia NM: Manejo del trauma abdominal por cirugía endoscópica. En: Heredia Jarero, Carrasco Rojas: Cirugía endoscópica. Intersistemas, 2002:315–326.

7 Laparoscopia terapéutica Eduardo Pérez Torres, Heriberto Rodea Rosas, Fernando Bernal Sahagún, Juan Miguel Abdo Francis

CIRUGÍA EN VÍAS BILIARES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Introducción En 1882 Legenbuch realizó la primera colecistectomía en una época en que era el tratamiento de elección, y de esta forma la colecistectomía abierta se consideró el estándar de oro para el tratamiento de enfermedades de la vesícula biliar.1 En las últimas décadas del siglo XX el tratamiento quirúrgico de la patología de la vesícula biliar se modificó igualmente de manera drástica con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, con mejoría en los resultados que se tenían con la cirugía abierta.2 Erich Mühe, de Böblingen, reportó en Alemania la primera colecistectomía laparoscópica (CL) el 12 de septiembre de 1985, misma que fue rechazada por la Sociedad de Cirugía Alemana poco tiempo después (1986). Dos años posteriores a dicho reporte (1987) Philippe Mouret reportó la primera intervención de este tipo en Francia, y en 1989 los cirujanos Dubois en Francia3 y Reddick y Olsen en EUA4 la convirtieron en una de las cirugías más aceptadas por sus excelentes resultados posoperatorios. Las ventajas ya demostradas de la cirugía laparoscópica en comparación con la abierta son fundamentalmente la disminución del dolor posoperatorio, las incisiones (dos a cuatro) más estéticas, según la técnica del cirujano, una menor estancia hospitalaria y una recuperación posoperatoria más tolerable que permite el regreso a las actividades en forma precoz, resultando en menores costos hospitalarios y en horas laborales. 113

114

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 7)

Indicaciones de colecistectomía laparoscópica Desde el inicio de la práctica de CL las contraindicaciones relativas y absolutas han ido cambiando paulatinamente.5 En la actualidad la colecistitis aguda, el antecedente de cirugías abdominales, los pacientes obesos y las pacientes embarazadas, e incluso la coledocolitiasis, ya no son restricciones para que se pueda realizar este procedimiento. También se puede llevar a cabo en padecimientos agudos y crónicos de origen litiásico o no, en presencia de pólipos y en enfermedades sistémicas o en comorbilidades. La presencia de enfermedad maligna es considerada por algunos como una contraindicación por la posibilidad de infiltración de células neoplásicas en los sitios donde se colocan los puertos,6 por lo que es muy importante descartar preoperatoriamente esta condición.

Colecistitis aguda El paciente con colecistitis aguda diagnosticada por el cuadro clínico de dolor, la fiebre, la vesícula palpable, la leucocitosis y el estudio ultrasonográfico con engrosamiento de la pared vesicular es candidato a un procedimiento terapéutico laparoscópico. En estos enfermos se recomienda la hidratación y la administración de antibióticos antes de realizar la CL en las primeras 24 horas de su ingreso al hospital.7 Se debe realizar una cuidadosa disección mediante una adecuada visualización de las estructuras anatómicas importantes; sin embargo, cuando éstas no se identifican de manera clara y segura es conveniente realizar la conversión a cirugía abierta para disminuir el riesgo de lesión de la vía biliar o de otras estructuras vecinas. La tasa de conversión informada en la literatura es de 4 a 15%,8 pero se ha reducido sustancialmente con el paso del tiempo.

Coledocolitiasis Se considera que la incidencia de coledocolitiasis de pacientes sometidos a CL es de alrededor de 14.2%,9 por lo que el cirujano debe realizar un estudio preoperatorio completo y cuidadoso hasta confirmar o descartar litiasis en las vías biliares. Cuando se tiene de manera típica un cuadro clínico sugestivo de coledocolitiasis, los estudios de laboratorio que orientan a este diagnóstico y un ultrasonido que indica dilatación de la vía biliar secundaria a litos se consideran con una sensibilidad suficiente para determinar esta afección en 50 a 80% de los casos, por lo que el diagnóstico se deberá definir con mayor certeza diagnóstica mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que además de ser diagnóstica ofrece la alternativa terapéutica mediante esfinterotomía, con un ín-

Laparoscopia terapéutica

115

dice de éxito mayor a 90%, pero con una morbilidad aproximada de 15.9% y un riesgo potencial de mortalidad de 1%.10 Es conveniente, pues, determinar localmente el índice de morbilidad de este procedimiento invasivo; sin embargo, cuando se tiene éxito diagnóstico y terapéutico para la patología obstructiva de la vía biliar mediante este medio el paso siguiente es la realización de una CL, ya sin necesidad de explorar la vía biliar. El otro método diagnóstico es la colangiorresonancia, procedimiento radiológico no invasivo, pero sólo con capacidad diagnóstica. Cuando la detección de coledocolitiasis se realiza durante el transoperatorio, las alternativas son corregir la obstrucción mediante coledocoscopia y extractor (catéter de Fogarty y algún tipo de canastilla), conversión a cirugía abierta o CL con extracción posoperatoria mediante CPRE con esfinterotomía endoscópica terapéutica; cada caso deberá ser individualizado de acuerdo con la cantidad de litos en la vía biliar, la presencia o no de colangitis y las dificultades técnicas humanas, así como la posibilidad de una derivación biliodigestiva.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cirugía para la enfermedad por reflujo gastroesofágico La primera funduplicatura reportada por cirugía de mínima invasión se dio en 1991 por Dallemagne y col.;11 posteriormente Cuschieri y col. publicaron un ensayo multicéntrico con 116 pacientes intervenidos con esta técnica,12 y a partir de ese momento el desarrollo de técnicas y de instrumental ha originado que en la actualidad el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sea mediante cirugía laparoscópica, con el mismo propósito que para la cirugía abierta, es decir, el de restablecer la presión del esfínter esofágico inferior y eliminar el reflujo gastroesofágico patológico mediante alguna técnica en el esófago intraabdominal sin afectar el libre paso del bolo alimenticio al estómago. La funduplicatura deberá quedar sin tensión, de ubicación intraabdominal para que su funcionamiento valvular sea adecuado, con plicatura de pilares diafragmáticos y la posible aplicación de reforzamiento mediante mallas laminares tipo Gore–texR o de teflón a nivel intraabdominal. Los resultados de la cirugía serán buenos si los pacientes son correctamente seleccionados, especialmente aquellos con sintomatología que altera en forma importante su calidad de vida o que han recibido tratamiento médico con inhibidores de la bomba de protones sin respuesta adecuada. La esofagitis erosiva indica reflujo importante, al igual que el hallazgo de esófago de Barrett, por lo que estos pacientes son candidatos a una cirugía. El estudio del enfermo debe ser completo, la endoscopia es importante para determinar si existe o no esofagitis y para detectar complicaciones como estenosis, presencia de esófago de Barrett o carcinoma. La pHmetría en caso de esofagitis no erosiva y la manometría para

116

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 7)

Figura 7–1. Funduplicatura Nissen.

diferenciar trastornos motores son de gran ayuda. El estudio contrastado radiológico es de utilidad en casos de sospecha de estenosis, de esófago corto, y de hernias grandes intratorácicas, parahiatales o mixtas.

Procedimientos quirúrgicos Los procedimientos quirúrgicos que se realizan con mayor éxito por vía laparoscópica son la funduplicatura tipo Nissen, el Nissen “flojo” y la funduplicatura tipo Toupet, agregando la plastia de los pilares del diafragma (figura 7–1). Los estudios que comparan los resultados del tratamiento médico con el quirúrgico llegan a la conclusión de que ambos presentan el mismo resultado, por lo que la selección de los pacientes debe individualizarse; Lundell y col. hicieron esa comparación, concluyendo que no existen diferencias en cuanto al control de síntomas a largo plazo.13 Sin embargo, es importante considerar si tendría mayor beneficio el tratamiento de por vida y la vigilancia endoscópica permanente en lugar del riesgo quirúrgico, que suele ser mínimo, por lo que se considera que la cirugía de mínima invasión para la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la mejor alternativa si se elige muy bien al paciente.

Trastornos motores del esófago Acalasia La acalasia es un trastorno motor del esófago, caracterizado por falta de relajación oportuna del esfínter esofágico inferior (EEI) y disfunción secundaria del

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Laparoscopia terapéutica

117

peristaltismo del esófago. Es un padecimiento poco frecuente y su incidencia real es desconocida en México, pero en EUA se calcula una prevalencia entre 0.4 a 1.2 por cada 100 000 habitantes.14 El tratamiento médico (nifedipino, isosorbide y toxina botulínica), así como los procedimientos con dilatadores, desde los rígidos hasta los de balón, logran buenos resultados en cerca de 80%, pero con 20% de enfermos sin respuesta y con la necesidad de repetir el tratamiento en varias ocasiones;15,16 inclusive la terapéutica con inyección de toxina, que se ha hecho una moda, ofrece resultados poco satisfactorios (43% a 6 meses),17 por lo que la mejor alternativa para estos paciente sigue siendo la quirúrgica. El tratamiento con cirugía de mínima invasión es mediante la cardiomiotomía de Heller, preferentemente por la vía abdominal. Comparada con la técnica abierta, la laparoscópica ofrece las ventajas propias de la miotomía, es decir, remisión de la disfagia y menor dolor posoperatorio, recuperación más rápida del paciente, estancia hospitalaria reducida y condiciones estéticas con cuatro a cinco pequeñas incisiones de los trocares, propias de la cirugía laparoscópica. Los estudios de pacientes tratados mediante este método registran una mejoría hasta en 90% a corto y a largo plazos, resultando con ausencia de disfagia en 80 a 97% a cinco años18,19 y con resultados considerados como excelentes en 84.5% en seguimientos a 14 años.20 La técnica quirúrgica, originalmente descrita en 1914 por Heller y posteriormente modificada por Zaaijer,21 realiza un solo corte en la cara anterior del esófago distal y del estómago proximal, que incluye todo el espesor muscular y seroso, sin penetrar la mucosa. Como terapéutica de mínima invasión, en 1991 Pelligrini utilizó la vía toracoscópica22 y Shimi prácticamente al mismo tiempo la abdominal.23 Esta técnica ha hecho que la recuperación del paciente lleve menos tiempo, por lo que en la actualidad se utiliza como la primera elección.24 Es muy importante determinar la etapa evolutiva de la acalasia, ya que en casos de una dilatación esofágica importante la alternativa podría ser la esofagectomía con ascenso gástrico o sustitución intestinal, esencialmente el colon.

Procedimiento antirreflujo agregado Agregar un procedimiento antirreflujo a la cardiomiotomía implica aumentar el tiempo operatorio; sin embargo, en la actualidad la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en realizarlo; quienes están en contra indican que este procedimiento no debe efectuarse si la disección no fue amplia y los elementos anatómicos no sufrieron variantes importantes. Entre los que están a favor de realizar un procedimiento antirreflujo, algunos sólo incluyen la reparación del ángulo de His,25 otros indican la necesidad de cirugía antirreflujo mediante Nissen o Toupet, con

118

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 7)

Figura 7–2. Cardiomiotomía de Heller más técnica antirreflujo (Toupet ).

lo que el reflujo patológico disminuye de 13 a 0.15%,26 o bien una funduplicatura parcial anterior tipo Dor, que además de ser un procedimiento antirreflujo permite un vaciamiento esofágico sin dificultades, especialmente cuando se encuentra ya afectada la motilidad esofágica27 (figura 7–2).

Resultados quirúrgicos La cirugía proporciona un mejor resultado que la dilatación esofágica (51 vs. 95%, respectivamente) y disminuye la probabilidad de perforación esofágica mediante una técnica cuidadosa; es por esto que la cirugía laparoscópica es considerada como la primera elección en el tratamiento de la acalasia.28 En el Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México se utiliza la variante Toupet, en la que los bordes del músculo seccionado se suturan al fondo gástrico con el objetivo de que la miotomía no se cierre al cicatrizar la herida; en el periodo comprendido entre los años 2005 a 2007 se intervinieron 23 pacientes con acalasia utilizando este método quirúrgico, con sólo dos complicaciones menores transoperatorias (8.7%), que consistieron en perforación puntiforme del esófago que fue reparada sólo con cierre primario en ambos casos y con resultados excelentes a largo plazo, por lo que consideramos a esta técnica como la de primera opción en el tratamiento de esta enfermedad.

Laparoscopia en la patología del colon Aunque la cirugía laparoscópica del colon no ha conseguido el mismo entusiasmo en comparación con la colecistectomía, se han logrado avances importantes,

Laparoscopia terapéutica

119

especialmente a partir de los abordajes mediante “mano asistida”. La indicación, dejando a un lado la apendicectomía, es la necesidad de una colectomía por patología benigna o maligna. Dentro del primer grupo se encuentran la enfermedad diverticular, la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa crónica inespecífica y la enfermedad de Crohn), el prolapso rectal y la dismotilidad colónica. Las indicaciones por neoplasia incluyen pólipos no resecables por colonoscopia, cáncer colorrectal y cáncer hereditario.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Apendicitis aguda Desde la primera descripción de apendicectomía laparoscópica hecha en 1983 por Semm29 existe cierta controversia sobre si la apendicectomía debe realizarse mediante laparoscopia o en forma abierta, y la discusión está dada tanto en apendicitis aguda como en la complicada; en la primera, para cirujanos con experiencia en cirugía de urgencias la apendicectomía laparoscópica es una novedad, debido a que en etapas iniciales la técnica abierta puede realizarse mediante un abordaje por una mínima incisión o por abordajes estéticos;30 sin embargo, puede ser de gran utilidad en casos con duda diagnóstica, fundamentalmente en mujeres en edad fértil con altas posibilidades de patología ginecoobstétrica. La controversia mayor es entre la cirugía abierta y la laparoscópica en casos de apendicitis perforada, por la mayor conversión a cirugía abierta; no obstante, en un estudio realizado por Sauerland y col., quienes realizaron una revisión colectiva de 54 estudios, de los cuales 45 compararon la apendicectomía laparoscópica con la abierta en adultos, encontraron que la infección de la herida se presentaba con menos frecuencia con la cirugía de mínima invasión, con recuperación del paciente en menos tiempo y con estancia hospitalaria menor.31 Técnicamente se logra con facilidad mediante tres puertos alejados de la fosa iliaca derecha, permitiendo la mejor movilización y una visualización panorámica, especialmente si se requiere la exploración de toda la cavidad peritoneal; es aconsejable usar engrapadora, hemolock o endoloops y endobolsa para extracción del apéndice.

Enfermedad diverticular del colon Es posible realizar la cirugía laparoscópica en la enfermedad diverticular de colon aguda y crónica con un índice de buenos resultados muy aceptable si se logran los objetivos quirúrgicos de una cirugía abierta, es decir, la resección del segmento afectado o inflamado, principalmente el sigmoides, el drenaje y el lavado de la cavidad peritoneal, el control del foco séptico y una anastomosis sin tensión o la creación de estoma; sin embargo, tiene dos principales desventajas: la poten-

120

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 7)

cial conversión a cirugía abierta y el mayor tiempo quirúrgico. La tasa de conversión va de 5 a 25% con aumento teórico en la morbilidad y la mortalidad, pero dos estudios con más de 100 pacientes no demostraron diferencia en la morbilidad al comparar los procedimientos abiertos con los laparoscópicos en que se hizo conversión.32,33

Enfermedad inflamatoria intestinal Los procedimientos realizados por cirugía laparoscópica son: coloprostectomía con anastomosis ileoanal en pacientes con colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) y colectomía subtotal en pacientes con enfermedad de Crohn. En la fase aguda de la CUCI la alternativa indicada será la colectomía subtotal con la ostomía correspondiente.34

Pólipos benignos del colon En primera instancia el tratamiento es mediante endoscopia, y en casos específicos, especialmente cuando no se logren extirpar endoscópicamente, la cirugía del colon es la siguiente alternativa. En pólipos pequeños la extirpación puede hacerse a través de colotomía, o en pólipos grandes colectomía segmentaria; en caso de pólipos malignos se realizará la correspondiente colectomía con fines oncológicos.35

Volvulus La terapéutica laparoscópica se ha utilizado en esta patología, pero con dudosos resultados. De cualquier manera, se requiere la realización de un procedimiento similar a la cirugía abierta, es decir, mediante devolvulación, resección del segmento afectado con colo–coloanastomosis o estoma y procedimiento de Hartmann, según cada caso en particular, y dependiendo de la magnitud de la dilatación colónica, el segmento afectado (ciego, colon transverso o sigmoides), la presencia de isquemia o de necrosis y de otras complicaciones. La pexia del sigmoides o de su meso no ofrece buenos resultados, de tal manera que en la actualidad ya no se realiza rutinariamente.36

Prolapso rectal Dejando a un lado las técnicas perineales preferidas cuando las condiciones del paciente implican un alto riesgo quirúrgico por la vía abdominal, al igual que en la cirugía abierta, la rectopexia con malla es la técnica más utilizada en el procedi-

Laparoscopia terapéutica

121

miento laparoscópico,37 por la facilidad técnica, una mortalidad estimada de 0 a 3% y recurrencia de 0 a 10%, resultados que son muy similares a los que se obtienen con la cirugía abierta.38 Sin embargo, habrá que considerar que en la actualidad la tendencia, con base en los resultados de recidiva y la morbilidad y la mortalidad, es la elección de la sigmoidectomía con colorrectoanastomosis y rectopexia presacra como fue originalmente reportada por Frykman y Goldberg en 1969.39 Con esta técnica existe poca experiencia laparoscópica.

Neoplasias El tratamiento quirúrgico para neoplasias benignas es similar al procedimiento abierto, con las ventajas de la mínima invasión laparoscópica; sin embargo, en relación con tumores malignos, los reportes de recurrencia del cáncer en las cicatrices de los puertos laparoscópicos ha limitado esta técnica a gran escala. Aun así, Alexander y col. han demostrado que se puede realizar una adecuada exploración abdominal, la ligadura adecuada de los vasos, la resección ganglionar, los márgenes de resección amplios y la anastomosis sin tensión, con un índice de conversión de 5 a 21%.40 En comparación con la colectomía abierta, los resultados de la laparoscópica son, fundamentalmente, la disminución de la analgesia posoperatoria, la recuperación de la función intestinal más rápidamente y, por consecuencia, el inicio de la ingesta de alimentos, la estancia hospitalaria más corta y mejores resultados estéticos. Sin embargo, se requiere de un tiempo quirúrgico más largo, el costo es mayor y se requieren mayores avances en el entrenamiento laparoscópico avanzado.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN LESIONES HEPÁTICAS Quistes hepáticos no parasitarios Una vez diagnosticado como quiste, se debe realizar una punción guiada y una aspiración de éste, para que una vez confirmado como no parasitario se realice destechamiento del mismo, se corte el tejido fibroso hasta llegar al parénquima hepático y se cauterice en forma completa la porción interna del quiste, con el objetivo de lograr el cierre de conductos biliares o vasos sanguíneos y disminuir la morbilidad y la mortalidad del procedimiento. Se finaliza mediante el retiro de la pared resecada del quiste mediante una endobolsa.41

Tumores sólidos La lesión benigna más frecuentemente encontrada como hallazgo de autopsia es el hemangioma cavernoso, con una incidencia de 3 a 20%.42 Los tumores benig-

122

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 7)

nos más frecuentemente operados mediante esta técnica son los adenomas y la hiperplasia nodular focal.41 Actualmente la resección laparoscópica de tumores benignos del hígado está indicada en lesiones pequeñas;43 en casos seleccionados, hepatocarcinoma, y en algunas metástasis hepáticas de origen colorrectal mediante cirugía laparoscópica asistida.44 Entre las complicaciones reportadas en resecciones hepáticas de tumores malignos se encuentran la hemorragia intraoperatoria, el sangrado de la vena porta izquierda y la laceración del bazo.44

TERAPÉUTICA LAPAROSCÓPICA EN LA OBESIDAD En la Encuesta Nacional de Salud de 2000 se reportó una prevalencia de obesidad (índice de masa corporal [IMC] de 30 kg/m2) en México de 23.7% y de sobrepeso (IMC entre 25 y 29.9 kg/m2) de 38.4%, por lo que se calcula la existencia en nuestro país de 18.5 millones de adultos con sobrepeso y 11.4 millones con obesidad entre los 40 y los 59 años de edad.45 La cirugía bariátrica ha demostrado que reduce la mortalidad a largo plazo en comparación con los métodos no quirúrgicos, especialmente cuando se asocia la comorbilidad. Todas las cirugías abiertas y laparoscópicas para la obesidad requieren una evaluación muy cuidadosa y completa de cada caso en particular y un entrenamiento especial y dirigido para el cirujano.

Indicaciones quirúrgicas Las guías de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y la Sociedad Americana de Cirujanos Endoscópicos Gastrointestinales establecieron desde el año 2000 que los individuos con un IMC > 35 a 40 kg/m2 con obesidad relacionada con comorbilidad o aquellos con un IMC > de 40 kg/m2 sin comorbilidad, si el peso afectaba adversamente su vida o en quienes los intentos dietéticos para el control de peso han sido inefectivos, son los que se benefician con la cirugía,46 siempre y cuando no se tenga antecedente de alcoholismo, drogadicción, depresión, esquizofrenia u otros trastornos mentales. Las contraindicaciones son: pacientes con inadecuada reserva cardiopulmonar para tolerar la cirugía, enfermedad cardiaca o hepática avanzada, dependencia del alcohol, enfermedad neuropsiquiátrica, grandes hernias incisionales, presencia de bridas intraabdominales que impidan una adecuada visualización y disección, síndrome compartimental intraabdominal, incapacidad para crear neumoperitoneo o síndrome de Prader–Willi.46

Laparoscopia terapéutica

123

Procedimientos restrictivos Este tipo de procedimientos reducen la cantidad de alimento ingerido sin alterar de manera importante la fisiología gastrointestinal. El procedimiento utilizado con mayor frecuencia es la banda gástrica ajustable (BGA); otros son la gastroplastia vertical con banda y la manga gástrica. La banda gástrica ajustable es el procedimiento restrictivo más utilizado, dado que sólo distorsiona en forma leve la anatomía del estómago, no requiere transección ni algún tipo de anastomosis. Su riesgo perioperatorio es muy bajo, tiene la ventaja de ser ajustable y es un procedimiento reversible. Ofrece buenos resultados, con una pérdida del exceso de peso durante el primer año de entre 35 y 50%.47 Las complicaciones inmediatas de la colocación de la banda son fundamentalmente el sangrado, la laceración esplénica, la perforación del esófago o del estómago; y las tardías son la erosión del estómago, la dilatación del reservorio y el esófago, el prolapso gástrico, la oclusión del estoma y las complicaciones relacionadas con el puerto y su sistema de conexión.48 Por su facilidad es el procedimiento laparoscópico de elección.

Gastroplastia vertical con banda

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La gastroplastia vertical en banda, introducida por Masson en 1982, demostró ser un procedimiento efectivo,49 con resultados menos alentadores considerando que la pérdida de peso es sólo de 40% a tres a cinco años,50 con las potenciales complicaciones como la estenosis del orificio de salida del estómago, la disrupción de la línea de grapas, la esofagitis, la dilatación del reservorio, el vómito persistente, la erosión por la banda y una tasa de reoperación que alcanza hasta 29%.

Técnicas malabsortivas Cuando se prefiere la meta de reducir la capacidad de absorción del intestino, existen dos tipos de cirugía: la derivación biliopancreática convencional, conocida también como operación de Scopinaro, y la derivación biliopancreática con switch duodenal. Derivación biliopancreática Consiste en la realización de una gastrectomía subtotal y una anastomosis gastrointestinal que permita un canal común de 50 cm.51 Esta técnica logra una pérdida ponderal cercana a 70% a cinco años, por lo que se benefician fundamentalmente los pacientes diabéticos, quienes alcanzan un adecuado control de la glucemia sin

124

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 7)

el uso de medicamentos en 98%; los enfermos que tienen hipertensión arterial sistémica controlada en 83%, y los que sufren de hipercolesterolemia con control en 72%.52 La morbilidad inmediata y mediata encontrada con esta técnica ocurre en 2.8 a 16.7% y la tardía en 18%, y la mortalidad es de 1%. La mayor parte de las complicaciones se deben mucho más a la pérdida excesiva de peso o a la mala absorción de nutrientes, y fundamentalmente son osteomalacia, hipoproteinemia, anemia ferropénica, halitosis, diarrea, heces fétidas y flatulencia excesiva con mal olor.53

ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Desde que la EL fue reportada por primera vez por Delaitre y Maignein en 1991,54 sus seguidores la han llevado a ubicarse como el procedimiento de elección para el tratamiento de la patología esplénica primaria o la secundaria que requiere de la resección del bazo, en especial para el tratamiento quirúrgico de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).55,56 En varios estudios se ha demostrado que es un procedimiento seguro, costo–efectivo y con índices de curación comparativamente mejores que con la esplenectomía abierta;55 sin embargo, se debe tener especial cuidado en la detección preoperatoria y transoperatoria de bazos accesorios para evitar el riesgo de recurrencia de la PTI por alguno bazo accesorio olvidado,57,58 ya que se pueden encontrar entre 14 y 30%.

Indicaciones Las patologías que desarrollan hiperesplenismo, una actividad esplénica acelerada con destrucción plaquetaria y potencialmente de otras líneas hemáticas, se benefician con la extirpación del bazo, de tal manera que las anemias hemolíticas, las púrpuras trombocitopénicas, los síndromes linfoproliferativos, la sarcoidosis, los tumores o los abscesos esplénicos y para estatificar la enfermedad de Hodgkin son idóneos para tratamiento quirúrgico laparoscópico. La cirugía más ampliamente estudiada con EL es la PTI, la cual se considera por muchos autores como procedimiento de elección para el tratamiento de patologías esplénicas primarias o secundarias, especialmente de la PTI, que es una enfermedad autoinmunitaria que se caracteriza por destrucción plaquetaria por anticuerpos y fagocitosis, fundamentalmente por el bazo; así es como la esplenectomía se convierte en una buena alternativa terapéutica cuando no hay respuesta al tratamiento médico, con una remisión aproximada de 60 a 90% de los casos.57,59 La cirugía laparoscópica ofrece, al igual que en otros órganos, un menor índice de morbilidad y de mortalidad,57,60–62 de tal manera que se puede considerar como

Laparoscopia terapéutica

125

una modalidad óptima en pacientes que requieren esplenectomía, siempre y cuando se tenga especial cuidado en la identificación preoperatoria o la transoperatoria de bazos accesorios. Es un procedimiento seguro y, como en otras cirugías laparoscópicas, ofrece menos dolor posoperatorio y menos complicaciones, una recuperación más rápida, una estancia hospitalaria corta y unas incisiones más pequeñas, en comparación con la cirugía abierta. Es especialmente posible cuando el tamaño del bazo es normal y se tiene una cifra de plaquetas por arriba de 50 000 /mL. Técnicamente se prefiere el abordaje con cuatro a cinco puertos: supraumbilical o subumbilical (instrumental) y tres subcostales izquierdos: abajo del apéndice xifoides (separador hepático), en la línea medio clavicular (óptica) y otro en la línea axilar anterior (instrumental); y a nivel subcostal en la línea axilar media (instrumental de agarre y separador del colon, respectivamente), en una posición Fowler con las piernas abiertas. El tiempo quirúrgico promedio suele ser de entre 120 y 180 minutos; sin embargo, todos los grupos quirúrgicos coinciden en que han acortado el tiempo en forma importante conforme se logra mayor experiencia.59 De manera general, raramente se necesitan transfusiones de sangre o concentrados plaquetarios; la vacuna antineumocócica, en teoría útil, no es utilizada rutinariamente, la dieta puede ser iniciada al día siguiente y la estancia hospitalaria suele ser de dos a tres días. La vigilancia a largo plazo debe orientarse a la detección de recurrencia, para lo cual es útil determinar los cuerpos de Howell–Jolly en frotis de sangre para detectar la esperada asplenia posquirúrgica.57

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CIRUGÍA GINECOLÓGICA Actualmente existe una amplia aceptación de procedimientos laparoscópicos agregados al de diagnóstico y auxiliares en el tratamiento de la infertilidad. El tratamiento de enfermedades específicas que requieren algún procedimiento quirúrgico en el útero y anexos, en patología crónica y aguda se puede realizar con los beneficios de la laparoscopia. Las más frecuentes son la extirpación de quistes ováricos, la extirpación de miomas uterinos o histerectomía, la cauterización o la resección de tejido endometriósico y el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico, todas ellas con mejores posibilidades de conservar el órgano afectado y consecuentemente la función ginecológica. Los procedimientos laparoscópicos realizados en la actualidad para la extirpación del útero son la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (LAVH, por sus siglas en inglés), la histerectomía laparoscópica supracervical (LSH, por sus siglas en inglés), que involucra la amputación del cérvix con maceración uterina para la extracción a través de los puertos, y la histerectomía laparoscópica total (TLH por sus siglas en inglés). Los resultados de estas técnicas indican un mayor

126

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 7)

índice de lesiones en la LSH, que incluyen complicaciones con lesiones inadvertidas de órganos vecinos.63 En un metaanálisis de base Cochrane en el que compararon 3 643 pacientes tipo de histerectomía, tanto abierta (histerectomía total abdominal: HTA e histerectomía total vaginal: HTV) como laparoscópica (LAVH, LSH y TLH), se encontró que las técnicas laparoscópicas tuvieron mayores beneficios, que incluían menor pérdida sanguínea y descenso posoperatorio de la hemoglobina, menor estancia hospitalaria, más rápida recuperación a la actividad normal y menor índice de infecciones; sin embargo, requiere de mayor tiempo quirúrgico y son más frecuentes las lesiones urológicas.64 Los avances en la cirugía laparoscópica han llevado a que el tratamiento quirúrgico de los miomas uterinos no necesariamente requiera histerectomía, ahora la miomectomía está ganado popularidad para la mayoría de los miomas, exceptuando los submucosos, de gran tamaño, mayores de 5 cm y múltiples, útero de un tamaño mayor al de 16 semanas de gestación o mioma mayor de 15 cm.63 Las cirugías para los anexos uterinos están asociadas con una amplia gama de patologías; la salpingostomía o la salpingectomía para el embarazo ectópico, con la ventaja de conservar la fertilidad mediante salpingostomía; la cistectomía ovárica para quistes benignos; la inspección amplia y cuidadosa del abdomen y la pelvis en su totalidad en casos de sospecha de malignidad con toma de biopsias, y la salpingooforectomía en casos seleccionados63 son otros de los muchos procedimientos en los que la cirugía laparoscópica brinda los beneficios esperados con la mínima invasión.

CIRUGÍA UROLÓGICA La cirugía laparoscópica urológica contempla el tratamiento para la patología benigna y la maligna; en esta última, que representa 3% de la malignidad de adultos, se han tenido grandes avances en diferentes frentes, como el uso de inhibidores de la angiogénesis y con la cirugía laparoscópica. Se puede realizar en la actualidad una nefrectomía total o parcial con linfadenectomía o bien una nefrectomía para trasplante renal. Aunque en la actualidad no son procedimientos con la misma difusión, la aceptación y el entrenamiento que tiene la colecistectomía y requieren de un gran apoyo tecnológico para su ejecución, se sigue avanzando tanto en las técnicas como en las estrategias y especialmente en las indicaciones. La nefrectomía laparoscópica (NL), inicialmente descrita por Clayman y col. en 1991,65 se ha extendido y ha incorporando la NL “mano–asistida” (NLME), proporcionando el beneficio de realizar la disección manual y la retracción con disminución de la morbilidad de la laparoscopia pura y da también la posibilidad de palpar elementos anatómicos importantes.66 También se puede conservar la fun-

Laparoscopia terapéutica

127

cionalidad de una porción del riñón cuando se realiza una nefrectomía parcial por laparoscopia, con excelentes resultados.67 La cirugía laparoscópica en riñón también incluye ya patologías como la glomerulonefritis xantogranulomatosa en casos seleccionados,68 a pesar del importante proceso adherencial existente. Existe controversia sobre la utilidad de la nefrectomía con maceración renal, debido a que para el patólogo es mejor el riñón intacto; sobre este punto, Pautler y col. demostraron que el material macerado era útil; sin embargo, sólo fueron capaces de estadificar a 3 de 15 especímenes.69 El tiempo promedio para realizar una NL suele ser de 5 " 3 horas, presenta un menor sangrado y una convalecencia menor en al menos un tercio del tiempo y sin diferencia en la sobrevida.70 También es útil para realizar nefrectomía citorreductora, citoablación o criocirugía renal. La cirugía urológica por mínima invasión abarca el riñón hidronefrótico, el reimplante uretral intravesical y extravesical, la patología benigna y maligna de la vejiga, la fístula vesicovaginal, las enfermedades de vesículas seminales y las diverticulectomías vesicales, entre otras más. Es decir, en urología la cirugía de mínima invasión es una realidad cada día más aplicada y con mejores resultados.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

REFERENCIAS 1. Pérez TE, Bernal SF, Javer FE, Murguía DD: Colecistectomía laparoscópica. Experiencia en el Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México, SSA. Cir Ciruj 1996;64:14–16. 2. Soper NJ, Stockmann PT: Laparoscopic cholecystectomy: the new gold standard. Arch Surg 1992;127:917–923. 3. Dubois F, Icard P, Berthelot G: Coelioscopic cholecystectomy: preliminary report of 36 cases. Ann Surg 1990;211:60–62. 4. Reddick EJ, Olsen DO: Laparoscopic laser cholecystectomy: a comparison with mini–lap cholecystectomy. Surg Endosc 1989;3:131–133. 5. Bailey R: Laparoscopic cholecystectomy: experience with 375 consecutive patients. Ann Surg 1991;214:531. 6. Asbun H, Rossi R: Techniques of laparoscopic cholecystectomy, the difficult operation. Surg Clin North Am 1994;74:755. 7. Cooperman AV: Laparoscopic cholecystectomy for severe acute, embedded colecistitis. Laparoendoscopy 1990;1:37–40. 8. Flowers JA, Bailey RW, Zucker KA: Laparoscopic management on acute colecistitis: the Baltimore experience. Am J Surg 1991;161:388–392. 9. Tranter SE, Thompson MH: Spontaneous passage of bile Duch stones: frequency of occurrence and relation to clinical presentation. Ann R Coll Surg Engl 2003;85:174–177. 10. Christensen M, Matzen P, Schulze S, Rosenberg J: Complications of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc 2004;60:721–731. 11. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C: Laparoscopic Nissen fundoplication. Preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1991;1:138. 12. Cuschieri A, Hunter J, Wolfe B: Multicenter evaluation of laparoscopic antireflux surgery. Preliminary report. Surg Endosc 1993;7:505. 13. Lundell L, Merttinenn P, Myrvold HE: Seven year follow–up of a randomized clinical

128

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

26.

27. 28. 29. 30. 31. 32.

33. 34. 35. 36.

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 7)

trial comparing proton puma inhibition with surgical therapy for reflux esophagitis. Br J Surg 2007;94:198. Woltman TA, Pellegrini CA, Oelschlanger BK: Achalasia. Surg Clin North Am 2005;85: 483–493. Gelfond M, Rozen P: Isosorbide dinitrate and nifedipine treatment of achalasia: a clinical manometric and radionuclide evaluation. Gastroenterology 1982;8383:963–969. Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ: Botulinium toxin of achalasia: long–term outcome and predictors of response. Gastroenterology 1996;110:1410–1415. Sing KIP, Cameron DJS, Catto–Smit: Botulin toxin for achalasia in children. J Gastroenterol Hepatol 2000;5:100–1104. Bessell JR, Rally JC, Scholithe A: Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia: long–term outcomes. ANZ J Surg 2006;76:558–562. Patti MG, Pellegrini, Horgan S: Minimally invasive surgery for achalasia: an 8 years experience with 168 patients. Ann Surg 1999;230:587. Liu JF, Zhang J, Qiang Z: Long–term outcome of esophageal myotomy for achalasia. Word J Gastroenterol 2004;10(2):287–291. Zaaijer JH: Cardiospasm in the aged. Ann Surg 1923;77:615–617. Pellegrini C, Wetter LA, Patti M: Initial experience with a new approach for the treatment of achalasia. Ann Surg 1992;216:291–296. Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A: Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia. J R Coll Surg Edinb 1991;12:270–273. Rosati R, Fumagalli U, Bona S: Evaluating results of laparoscopic surgery for esophageal achalasia. Surg Endosc 1998;326–330. Rasmacciato GFA, Dangelo FA, Aurelio P: Laparoscopic Heller myotomy with or without partial funduplication: a matter of debate. Word J Gastroenterol 2005;11(10):1558– 1561. Falkenback D, Johanson J, Oberg S: Heller’s esophagomyotomy with a 360 degrees floppy funduplication for achalasia. Long–term results from a prospective randomized study. Dis Esophagus 2003;16:284–290. Richards WO, Holzman TA: Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor funduplication for achalasia. Ann Surg 2004;240(3):405–411. Spiess AE, Kahrilas PJ: Treating achalasia; from a whalebone to laparoscope. JAMA 1998; 280(7):638–642. Semm K: Endoscopio appendectomy. Endoscopy 1983;15:59–64. Rodea RH, Athié GC, Zaldívar R, López LJ, Rico MA: Incisión paracrestal para apendicectomía: Cir Gral 2007;29(1):27–31. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA: Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001546. Coger F, Schneider C, Reymon MA: Laparoscopic resection of sigmoid diverticulitis. Results of a multicenter study. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Surg Endosc 1999;13:567–571. Smadja C, Shai IM, Tahrot M: Elective laparoscopic sigmoid colectomy for diverticulitis: results of a prospective study. Surg Endosc 1999;13:645–648. Ky AJ: One–stage laparoscopic restorative proctocolectomy: an alternative to the conventional approach. Dis Colon Rectum 2001;45:207–210. Shallman RW, Shaw TJ: Colonoscopically assisted intracorporeal laparoscopic wedge resection of a benign right colon lesion. Surg Laparosc Endosc 1993;3:482–484. Mellor SG, Phillips RKS: The etiology and management of sigmoid volvulus in the United

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Laparoscopia terapéutica

129

Kingdom: how much colon need be excised. Ann Roy Coll Surg Engl 1990;72:1913–1915. 37. Heah SM, Hartely J, Hurley J: Laparoscopic suture rectopexy without resection is effective treatment for full–thickness rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2000;43:638–643. 38. Solomon MJ, Young CJ, Eyers AA, Roberts RA: Randomized clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse. Br J Surg 2002;89:35–39. 39. Frykman HM, Goldberg SM: The surgical management of rectal procidentia. Surg Gynecol Obstet 1969;129:1225–1230. 40. Alexander R, Jaques B, Mitchell K: Laparoscopic assisted colectomy and wound recurrence. Lancet 1993;341:249–250. 41. Mondragón SR, Mondragón SA, Gómez GE: Manejo de la enfermedad quística y poliquística de hígado. ¿Quién es el candidato ideal para el abordaje laparoscópico? Rev Mex Cir Endosc 2002;1:28–33. 42. Trotter JF, Everson GT: Benign focal lesions of the liver. Clin Liver Dis 2001;5:17–42. 43. Katkhouda N, Mayor E: Laparoscopic management of benign liver disease. Surg Clin North Am 2000;80(4):1203–1211. 44. Fong Y, Jarnagin W, Conlon KC: Hand–assisted laparoscopic liver resection: lessons from an initial experience. Arch Surg 2000;135:854–859. 45. Olaiz G, Rojas R, Barquera S, Shamah T, Aguilar C: Encuesta Nacional de Salud 2000. La salud de los adultos. Cuernavaca, Instituto Nacional de Salud Pública, 2003:36–46. 46. Schirmer BD: Morbid obesity. En: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evens BM, Mattox KL (eds.): Sabiston textbook of surgery: 17ª ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 2004:357– 399. 47. Fielding GA, Ren CJ: Laparoscopic adjustable gastric band. Surg Clin North Am 2005;85: 129–140. 48. Allen JW: Laparoscopic gastric band complications. Med Clin North Am 2007;91:485–497. 49. Buchwald H: Consensus conference panel. Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third–party payers. J Am Coll Surg 2005; 200:593–604. 50. Frezza EE: Laparoscopic vertical sleeve gastrectomy for morbid obesity. The future procedure of choice. Surg Today 2007;37:275–281. 51. Marinari GM, Camerini G, Novelli GB: Outcome of biliopancreatic diversion in subjects with Prader–Willi syndrome. Obes Surg 2001;11:491–495. 52. Van Hee HG: Biliopancreatic diversion in the surgical treatment of morbid obesity. World J Surg 2004;28:435–444. 53. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E: Bariatric surgery: a systematic review and meta– analysis. JAMA 2004;292:1724–1737. 54. Delaitre B, Maignein B: Splenectomy by the celioscope approach. Report of a case (letter). Pred Med 1991;20:2263. 55. Gigot JF, Jamar F, Ferrant A, van Beers BE, Lengele B et al.: Inadequate detection of accessory spleen and splenosis with laparoscopic splenectomy: a shortcoming of the laparoscopic approach in hematologic diseases. Surg Endosc 1998;12:101–106. 56. Hashizumi M, Ohta M, Kishihara F, Kawanaka H, Tomikawa M et al.: Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura comparison of laparoscopic surgery and conventional open surgery. Surg Laparosc Endosc 1996;6:129–135. 57. Sampath S, Maneghetti AT, MacFerlane JK, Nguyen NH, Barrett BW et al.: An 18–year review of open and laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Surg 2007;193(5):580–583. 58. Stanek A: Accessory spleens: preoperative diagnostics limitations and operational strategy

130

59. 60. 61.

62. 63. 64. 65. 66.

67.

68.

69. 70.

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 7)

in laparoscopic approach to splenectomy in idiopathic thrombocytopenic purpura patients. Langenbecks Arch Surg 2005;390(1):47–51. Wu JM, Lai IR, Yuan RH, Yu SC: Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Surg 2004:187;720–723. Pace DE, Chiasson PM, Schlachta CM, Mamazza J, Poulin EC: Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Surg Endosc 2003;17:95–98. Delaitre B, Blezel E, Samama G, Barral C, Gossot D et al.: Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;12 (6);412–441. Rosen M, Brody F, Walsh RM, Tarnoff M, Malm J et al.: Outcome of laparoscopic splenectomy based on hematologic indication. Surg Endosc 2002;16:272–279. Desimone CP, Ueland FR: Gynecologic laparoscopy. Surg Clin North Am 2008;88(2): 319–341,vi. Johnson N, Barlow D, Lethaby A et al.: Surgical approach to hysterectomy for benign gynecological disease. Cochrane Database Syst Rev (1):205;CD003677. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S et al.: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991;146;278–282. Kalra P, Glassman DT, Gomella LG, Strup SE, McGinnis DE et al.: Outcomes of hand– assisted laparoscopic nephrectomy in technically challenging cases. Urology 2006;67(1); 45–49. Welda KJ, Venkatesh R, Huang J, Landman J: Evolution of surgical technique and patients outcomes for laparoscopic partial nephrectomy. Urology 2006;67(3):502–506; discussion 506–507. Kapoor R, Viijan V, Singh K, Goyal R, Mandhani A et al.: Is laparoscopic nephrectomy the preferred approach in xanthogranulomatous pyelonephritis? Urology 2006;68(5):925– 925. Pautler SE, Linehan WM, Walter MN: Specimen morcellation after laparoscopic radical nephrectomy. J Endourol 2002;16:89–92. Ono Y, Kinukawa Y, Hattori R et al.: Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five–year experience. Urology 1999;53:280–286.

8 La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico Germán Fajardo Dolci, Armando González Romero, Rogelio Chavolla Magaña, Armando González Gutiérrez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN El estudio de las estructuras de que se ocupa la otorrinolaringología debe apoyarse en los pilares clásicos de la medicina: la anamnesis, la semiología y la exploración física en sus diversas modalidades. En primer lugar la inspección externa, que es parte fundamental del habitus exterior, que comprende la forma, el volumen y el estado de la superficie. La palpación también da información importante de las estructuras y sus afecciones, sobre todo en lo que se refiere a puntos dolorosos y alteraciones de la sensibilidad. Mención aparte merece la exploración interna de la región, la cual por sus características de orden cavitario desde siempre ha representado un reto para el médico, desde la rudimentaria exploración asistida con la luz solar dirigida con superficies reflectantes, pasando a lo largo de la historia por los avances tecnológicos de los espejos planos, los cóncavos que concentran la luz y las fuentes de luz externas con combustibles líquidos o gas; el gran salto se da con el descubrimiento de la luz eléctrica con bombillas incandescentes, invento que revolucionó la evolución de la otorrinolaringología, disciplina que progresa de la mano del dominio de la luz dirigida a las cavidades de los oídos, la nariz, la faringe y la laringe, hasta llegar al desarrollo de los instrumentos ópticos más sofisticados, como son el microscopio y los endoscopios en sus modalidades rígida y flexible, los cuales representan el mejor medio de exploración de la especialidad. Estos instrumentos, gracias a su flexibilidad y a las diferentes angulaciones de sus ópticas en los rígidos, permiten explorar sitios en otros tiempos inaccesibles. 131

132

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

Una vez que se logró la exploración, el ingenio humano incursionó en la manipulación de estas áreas, dando lugar a la creación de instrumentos y a las técnicas de la cirugía endoscópica otorrinolaringológica, la cual persigue pequeñas incisiones o mínimas fenestraciones, disminuyendo al mismo tiempo la morbilidad quirúrgica y el tiempo de hospitalización. A continuación revisaremos la aplicación de los endoscopios en las diferentes áreas de la especialidad. La exploración rinosinusal ha sido y es una parte fundamental en el examen otorrinolaringológico. Desde sus inicios se ha requerido una fuente de luz que al proyectarse sobre las fosas nasales permita ver con la ayuda de instrumental (rinoscopios) las características anatómicas normales o patológicas constituyentes de la nariz interna, así como las patologías inflamatorias o tumorales de las mismas. Primero fue el espejo frontal que reflejaba la luz, y la lámpara eléctrica frontal después; junto con el rinoscopio y el espejo laríngeo, constituyeron por mucho tiempo el instrumental indispensable del otorrinolaringólogo para examinar las porciones anteriores y posteriores de la nariz, la rinofaringe y la laringe. Posteriormente, la introducción del microscopio especialmente diseñado para la cirugía magnificó la visión del campo quirúrgico de los cirujanos, excepto en las paredes laterales nasales, por el paralelismo existente entre la dirección de los ejes axiales de la luz y el campo visual. Finalmente, los endoscopios flexibles o rígidos ampliaron aún más las posibilidades de visión y acción con los diferentes ángulos de sus lentes, que permitieron explorar todas las estructuras de las paredes laterales nasales, los meatos, los ostia y los recesos sinusales, y llegar con instrumentos dirigidos visualmente a zonas en otros tiempos inaccesibles a través de pequeñas incisiones o mínimas fenestraciones, disminuyendo al mismo tiempo la morbilidad quirúrgica y el tiempo de estadía hospitalaria. En este capítulo, por el diseño del contenido del libro y las limitaciones de espacio, se describirán solamente la exploración y el diagnóstico por endoscopia rinosinusal.

EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO RINOSINUSAL La exploración rinosinusal es por definición el examen de la nariz y sus cuatro pares de cavidades adyacentes, conocidas como senos paranasales (maxilares, etmoidales, frontales y esfenoidales). La nariz externa (pirámide nasal) se puede examinar a simple vista sin requerir de ningún instrumento. Por el contrario, la nariz interna, desde el vestíbulo nasal hasta las coanas, incluyendo sus paredes

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

133

mediales (septum) y sus paredes laterales con sus tres cornetes y los orificios (ostium) de los senos correspondientes, requieren de instrumental especial para poder visualizarlos correctamente. Ver con exactitud el tipo de la patología y tener instrumentos especialmente diseñados para llegar al sitio anatómico afectado es el binomio que permite el éxito terapéutico, siempre y cuando se “sepa ver” y se “sepa manejar dichos instrumentos”. La moderna cirugía de los senos paranasales (SPN) realizada bajo visión directa a través de un endoscopio se ha desarrollado gracias a los trabajos pioneros de Walter Messerklinger,1 de Graz, Austria, basados en el diagnóstico y tratamiento endoscópico de las patologías inflamatorias nasosinusales, partiendo de la premisa de que la patología no se iniciaba en el seno paranasal, sino que partía de una afección rinógena que después complicaba a los SPN. Desde 1950 inició el estudio de la sinusitis, estableciendo que era propiciada por la obstrucción o estrechez de las estructuras de la pared lateral y del etmoides anterior. En consecuencia, el tratamiento debería estar encaminado a ampliar esas estrecheces. El concepto anterior es parcialmente válido, porque la causa fundamental de la sinusitis es el estancamiento de las secreciones dentro de los senos por la alteración del funcionamiento mucociliar del revestimiento mucoso de los mismos SPN. Es sabido que los senos frontales, los maxilares y los etmoidales anteriores drenan en el meato medio y que los senos esfenoidales y los etmoidales posteriores drenan en el meato superior a nivel del receso esfenoetmoidal. Este drenaje coincide con la ruta principal que siguen los flujos nasales por esos meatos. Con excepción de las alteraciones genéticas (síndrome de Kartagener o síndrome del cilio inmóvil) y las patologías inmunitarias (alergias), los cilios, al igual que las hojas de los árboles, se mueven por acción de las corrientes aéreas que rigen la dirección del movimiento. La dirección, la presión y la forma de las corrientes aéreas (o de cualquier fluido —líquido o gaseoso—) en cualquier medio físico, incluyendo por supuesto los conductos rinosinusales, son regidos por leyes físicas (Bernoulli y Venturi, entre otras), de tal modo que, aun sin haber alteración anatómica en los meatos medio y superior, las corrientes intranasales (inspiratorias y espiratorias) pueden ser desviadas de su ruta principal “normal” por una simple desviación septal, las asimetrías del vestíbulo y el lóbulo nasales y aun por una desproporción del ángulo nasolabial. En estos casos, el complejo ostiomeatal está indemne y sin embargo hay sinusitis, como se verá en la iconografía rinosinusal que acompaña a este texto. A partir del supuesto de que el estrechamiento de la pared lateral nasal, en especial en el área del meato medio, era la causante de la sinusitis crónica, un gran número de seguidores de la filosofía de Messerklinger (Wigand,2 entre otros muchos) desarrollaron técnicas ablativas tendientes a eliminar una gran porción de dicha pared lateral (etmoidectomías con turbinectomías). El resultado fue la for-

134

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

mación de costras mucosas y la retención mayor de secreciones, porque mientras más grande sea el ostium de drenaje, se pierde más la presión que ejerce el paso de los flujos intranasales. Afortunadamente, en la actualidad se observa el regreso del péndulo quirúrgico a una posición intermedia entre las primeras cirugías radicales que eliminaban toda la mucosa sinusal con grandes aberturas de la pared anterior de los senos maxilares (Caldwell–Luc) y las grandes destrucciones de la pared lateral nasal. Ahora se procura la cirugía de mínima invasión, entendiendo con ello la ejecución de un procedimiento que esté destinado a mejorar la ventilación y el drenaje sinusal. Como consecuencia de lo antes expuesto, la exploración rinosinusal debe comprender todas las estructuras que componen la nariz externa e interna, para establecer un correcto diagnóstico y no limitarse sólo a la pared lateral nasal. Con mucha frecuencia el lóbulo y el septum nasales son la causa de las alteraciones de los flujos intranasales; éstos modifican el ciclo nasal y originan respuestas vasomotoras que causan vasodilatación y edema, con hipertrofia compensadora de cornetes. En este contexto debe efectuarse, en forma simultánea, si el caso lo exige, la rinoplastia, la septumplastia y los procedimientos necesarios en la pared lateral y los senos paranasales.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS Un factor decisivo en el boom de la cirugía endoscópica de los SPN ha sido la mejoría en la calidad de los endoscopios y de los instrumentos quirúrgicos. Los nuevos endoscopios poseen una calidad excepcional con la óptica diseñada por H. H. Hopkins (rod lens system), quien se asoció con Karl Storz3 y juntos fabricaron desde 1966 los endoscopios y nuevos instrumentos especialmente diseñados para la compleja anatomía rinosinusal, que permitieron ver y tratar áreas anatómicas otrora difíciles de abordar (figura 8–1). Sin embargo, los inicios de la exploración nasal con endoscopio se remontan hasta 1901, cuando Hirschmann4 utilizó con éxito el cistoscopio de 4 mm de diámetro de Nitze (fabricado en 1879)3 para examinar la nariz interna, el meato medio y el ostium sinusal. También exploró el antro maxilar a través de la punción de la fosa canina y por el espacio de un alveolo dental. En 1925 Maltz5 fabricó un endoscopio específicamente diseñado para la exploración endonasal. Como es de suponerse, la calidad de la óptica y la fuente de iluminación de ese aparato no era óptima, lo cual influyó en que no fuera de uso común, quizá en parte debido a la aparición de las radiografías de senos paranasales en la segunda década del siglo XX, que fueron y siguen siendo de gran utilidad para establecer el diagnóstico.

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

135

Sistema óptico convencional

Rod lens system

Figura 8–1. Endoscopio de Hopkins (rod lens system).

El invento de la televisión, patentada en Londres en 1927 por John Logie Baird y en EUA por C. W. Hansell en 1930, proporcionó los avances técnicos necesarios para conducir la luz a través de fibras de vidrio, con una intensa “luz fría” muy superior a la proporcionada por los antiguos bulbos. Este adelanto fue utilizado por H. H. Hopkins6 y N. S. Kanapy, del Imperial College de Londres, quienes en 1954 inventaron los endoscopios con varios lentes dentro de un tubo (rod lens system) de diferentes ángulos de visión. Desde entonces el avance en el diseño de endoscopios, las fuentes de luz y los equipos de fotografía y de videoendoscopia ha mejorado la exploración, la documentación y la enseñanza en casi todas las especialidades médico–quirúrgicas (figura 8–2).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA RINOSINUSAL La patología rinosinusal se diagnostica basándose en: 1. Historia clínica. El interrogatorio para elaborar la historia clínica debe estar dirigido a la obtención de datos que permitan la orientación diagnóstica. Los antecedentes de alergias e infecciones respiratorias, de traumatismos nasales, de iatrogenias, de anomalías congénitas o la presencia de neoplasias o de alteraciones anatómicas son importantes como desencadenantes o condicionantes de la obstrucción del drenaje sinusal que conlleva a la sinusitis. 2. Exploración física. El examen visual de la nariz externa permite descubrir alteraciones anatómicas y asimetrías de la pirámide nasal (dorso, punta nasal, columella, narinas y ángulo nasolabial, importante por la influencia que tiene en la dirección de los flujos aéreos).

136

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

Figuras 8–2. Equipo para la documentación endoscópica.

La nariz interna se examina por: S Rinoscopia tradicional. Con lámpara o espejo frontal y rinoscopio para la rinoscopia anterior y un espejo laríngeo para la rinoscopia posterior. S Endoscopia rinosinusal. Cualquier instrumental que tenga un aditamento de lentes ópticos y una fuente de luz sirve para hacer una endoscopia, como se ha descrito históricamente. Sin embargo, en la época actual se ha sistematizado el uso de los endoscopios modernos con la ya mencionada óptica de Hopkins. El equipo y la técnica endoscópica se describirán en párrafos aparte. 3. Exploración radiológica. Hay dos advenimientos técnicos relativamente recientes que han facilitado el diagnóstico exacto de las patologías que afectan al cuerpo humano: la exploración radiológica (tomografía computarizada y resonancia magnética) y la exploración endoscópica. Su aplicación en medicina y cirugía ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas con nuevos instrumentos que mejoran los resultados terapéuticos. El espacio y el tema de este capítulo no permiten una descripción del tema radiológico, tan importante e indisoluble de la cirugía nasosinusal. Los resultados de la historia clínica y los datos obtenidos en la exploración endoscópica nasal son la base para la toma de decisiones sobre el tipo de estudio radiográfico que debe solicitarse. Aun con un diagnóstico endoscópico, siempre que se requiere tratamiento quirúrgico nasosinusal debe solicitarse una TC para delimitar la extensión de la patología y para propósitos médico–legales.

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

137

Figura 8–3. Endoscopios de varios diámetros y ángulos visuales.

En orden de frecuencia e importancia, se han utilizado los siguientes estudios radiográficos (de imagen): S Simples (de uso cada vez menor). S Tomografías computarizadas (TC) axiales y coronales. S Resonancia magnética (RM).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ENDOSCOPIA RINOSINUSAL Equipo Existe una amplia gama de endoscopios y fabricantes, pero el equipo indispensable para la endoscopia rinosinusal es el siguiente (figura 8–3): 1. Telescopios (endoscopios) con el sistema de Hopkins. a. 4 mm de diámetro, 18 cm de longitud y 0_ de ángulo de visión. b. 4 mm de diámetro, 18 cm de longitud y 30_ de ángulo de visión. c. 4 mm de diámetro, 18 cm de longitud y 70_ de ángulo de visión. d. 2.7 mm de diámetro, 18 cm de longitud y 0_ de ángulo de visión. 2. Fuente de luz. 3. Cable de fibra óptica. Adicionalmente, para la documentación clínica endoscópica, se requiere:

138

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

00

30 0

30 0

70 0

Figura 8–4. Esquema de los ángulos visuales en los endoscopios.

1. 2. 3. 4.

Cámara de fotografía, de video o ambas. Monitor (televisor). Computadora. Impresora digital.

El endoscopio de 4 mm de diámetro y lente de 0_ es el más útil y más frecuentemente usado para una exploración panorámica inicial. Es el que proporciona la iluminación frontal y un campo visual más amplio. Los telescopios de 30 y 70_ son utilizados para ver la pared lateral con los meatos y el ostium sinusales y el techo de las cavidades nasales. Su ángulo visual es especialmente útil para descubrir patologías ocultas en los recesos anatómicos. Por su angulación también son utilizados para la exploración de la nasofaringe, la orofaringe y la hipofaringe, así como de la supralaringe (figura 8–4). El telescopio de 2.7 mm de diámetro se utiliza en las fosas nasales o los meatos muy estrechos (como los de los niños) que no permitan la introducción de uno de 4 mm; sin embargo, el campo visual y la iluminación se ven reducidas. Cuando los telescopios rígidos no pueden ser tolerados, se pueden emplear los fibroscopios flexibles, especialmente útiles en infantes o niños pequeños. Estos

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

139

Figura 8–5. Mango tipo pistola con aditamentos para soporte del endoscopio y para irrigación y succión (muy útil en los procedimientos quirúrgicos endoscópicos).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

instrumentos tienen menor resolución de imagen y menor luminosidad que los telescopios rígidos. Existen excelentes fibroscopios de las marcas Olympus, Pentax y Machida, con 3.4 mm de diámetro y una angulación de 130_ hacia arriba y 130_ hacia abajo. La fuente de luz y el cable de fibra óptica que transmite la luz hacia el endoscopio son la parte complementaria del equipo. Las marcas Karl Storz, Olympus, Machida y Pilling Luminator, entre otras, son de excelente calidad y prestigio.

Figura 8–6. Pinza con soporte para el endoscopio de 2.7 mm y canal para toma de biopsia.

140

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

Figura 8–7. Microcámara (TelecamR Storz) unida y separada del endoscopio.

Los diferentes modelos con sus diversas capacidades pueden ser consultados en la página web correspondiente a cada casa manufacturera a través de internet.

TÉCNICA ENDOSCÓPICA RINOSINUSAL De acuerdo con Stammberge,7 la exploración endoscópica de las cavidades nasofaríngeas y las paredes laterales nasales debe realizarse en la siguiente secuencia: 1. Inspección del vestíbulo nasal, siguiendo por el piso y el meato inferior nasal hasta llegar a la nasofaringe. 2. Estando a nivel de las coanas, se modifica la posición del endoscopio para visualizar el receso esfenoetmoidal y el meato superior nasal. 3. Finalmente, visualizando la cola del cornete medio, se desplaza el endoscopio hacia el meato medio para explorar, de atrás hacia delante, la bula etmoidal, el receso semilunar y todo el complejo ostiomeatal. Los endoscopios utilizados con mayor frecuencia por la mayoría de los endoscopistas son los que tienen un diámetro externo de 4 mm y un ángulo de visión de 0 y 30_; este último está especialmente indicado para explorar la pared lateral nasal, como se mencionó en párrafos anteriores. Si las cavidades nasales fueran muy estrechas, se utiliza el endoscopio de 2.7 mm. Antes de introducirlos, para evitar que el lente se empañe por el vapor durante la exploración intranasal, el endoscopio se introduce en un recipiente con solución antiempañante. Se recomienda utilizar el endoscopio de 4 mm con 0_ para una visualización inicial panorámica, sin vasoconstrictor nasal. Esto permite valorar el color de la mucosa, la forma, el tamaño y el color de los cornetes, los meatos y el aspecto del septum nasal (su posición en relación con la línea media, y si existen deflexiones, desviaciones, espinas o crestas septales) y el tipo y el color de las secreciones.

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

141

Figura 8–8. Vestíbulo nasal. La endoscopia se inicia con el examen del vestíbulo. Es de importancia funcional la forma y la simetría de las marianas, por la influencia que ejercen en la forma, presión y dirección de los flujos intranasales, los cuales a su vez influyen en la respuesta vasomotora del ciclo nasal.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A continuación se aplican el vasoconstrictor nasal y la anestesia tópica, mediante la impregnación de un algodón colocado en las cavidades nasales, o el uso de las soluciones en nebulización (atomizador), para descongestionar la mucosa nasal y de cornetes; esto permite valorar la respuesta vasomotora o si se trata de una hiperplasia de la mucosa de los cornetes, en el caso de que no hubiera retrac-

Figura 8–9. En el interior del vestíbulo nasal se puede examinar el fondo de saco (cul de sac), el borde caudal del cartílago lateral superior y su relación con el septum nasal, con el cual forma la válvula nasal. Normalmente forman un ángulo de 10 a 15_.

142

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

Figura 8–10. Sinequia valvular, como resultado iatrogénico de una rinoplastia. Este tipo de sinequia tiene repercusión funcional en la regulación de los flujos intranasales.

ción después de la aplicación del vasoconstrictor. El anestésico evita las posibles molestias dolorosas durante la introducción del endoscopio. Si existieran secreciones, se aspiran y se procede de manera sistemática, con la secuencia descrita en términos generales en las líneas precedentes. En ese orden, podemos visualizar las siguientes estructuras o detalles anatómicos:

Figura 8–11. Apertura piriforme. El endoscopio de 4 mm y 0_ permite una visión panorámica de las estructuras anatómicas que conforman la apertura piriforme: el septum nasal en posición medial; la cabeza del cornete inferior en la pared lateral; el borde o cresta piriforme (maxilar superior) forma el límite anterior del piso nasal; la válvula nasal forma el vértice (superior) de la apertura piriforme.

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

143

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8–12. Cabeza del cornete inferior. Obsérvese la concavidad del septum nasal, como resultado de una deflexión derecha; el cornete inferior se ha hipertrofiado en forma compensadora, lo cual aumenta la resistencia al aire inspirado. El choque de las corrientes aéreas intranasales sobre la cabeza del cornete inferior provoca irritación de la mucosa con formación de costras.

1. El vestíbulo nasal: la forma y la amplitud del área valvular; el fondo de saco (cul de sac), el borde caudal del cartílago lateral superior y el ángulo que éste forma con el septum nasal (válvula nasal). La cabeza del cornete inferior; el piso y el meato inferior nasal; el septum nasal y las coanas y la nasofaringe. En esta última el endoscopio de 4 mm con ángulo de 30_ es especialmente útil, porque mediante la rotación del mismo se puede visualizar con precisión la fosita de Rosenmüller con el ostium de la trompa de Eustaquio, el techo de la nasofaringe, el paladar blando con la úvula y la pared nasofaríngea opuesta a la fosa explorada. Esta visión es especialmente útil cuando se sospechan neoplasias o lesiones que afecten la trompa de Eustaquio (nasoangiofibromas juveniles, adenocarcinomas, condrosarcomas, remanentes de la bolsa de Rathke, pólipos antrocoanales, adenoides, etc.). 2. Una vez posicionado el endoscopio de 30_ en la nasofaringe, se desplaza unos cuantos milímetros y se dirige hacia la cola del cornete medio; con el ángulo de visión dirigido hacia el techo nasal se visualiza el receso esfenoetmoidal y el cornete superior con su meato superior con los ostia de drenaje de las celdillas etmoidales posteriores y el ostium del seno esfenoidal en la pared medial del receso esfenoidal, cerca de la inserción del septum en el rostrum del esfenoides. 3. Exploración del meato medio. Con el endoscopio de 4 mm con 30_ el explorador inicia el abordaje al meato medio, viendo primero la cabeza del cor-

144

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

Figura 8–13. Espolón septal. A diferencia de la figura 8–3, el septum nasal muestra una cresta angulada que se impacta en el cuerpo del cornete inferior (en esta fotografía retraído después de la aplicación de oximetazolina), mientras que el cornete medio se hipertrofia también en forma compensatoria para llenar el amplio espacio que deja el desplazamiento a la derecha, la porción superior del septum nasal.

nete medio y después el proceso uncinado, y detrás de éste la prominencia de la bula etmoidal. Si el meato medio es amplio, se pude introducir en él un endoscopio de 4 mm de diámetro y entonces visualizar el hiato semilunar; rotando el endoscopio lateralmente (hacia la pared lateral) se puede entonces distinguir con precisión el surco del hiato semilunar en la porción comprendida entre la parte anterior de la bula etmoidal y el borde posterior del proceso uncinado. El ostium natural del seno maxilar rara vez se puede mirar en la exploración rutinaria del meato medio, porque el ostium se encuentra oculto y protegido por la cresta del hiato semilunar; sólo si éste fuera amplio se pude ver usando un endoscopio de 70_. Si el meato medio es estrecho, las opciones serían utilizar el endoscopio de 2.7 mm o el desplazamiento medial del cornete medio con un instrumento plano (disector) para optimizar la óptica de 4 mm. Stammberger recomienda en estos casos explorar el meato medio de atrás hacia delante, es decir, con el endoscopio posicionado en la cola del cornete medio, se rota superior y lateralmente hasta alcanzar el margen libre del cornete medio y luego se desliza hacia el espacio del meato medio y avanza cuidadosamente, de atrás hacia delante, examinando la lamela basal y el resto del contenido del mencionado meato. Con este abordaje sistemático todas las estructuras de las cavidades nasales, y en especial la compleja estructura de la pared lateral con sus cornetes, meatos y com-

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

145

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8–14. Cavum rinofaríngeo. Después de avanzar el endoscopio de 4 mm, 0_, a través del piso nasal, se llega hasta el cavum rinofaríngeo. Aquí puede observarse en la fosa nasal izquierda: medialmente, la parte posterior del septum; el orificio de la trompa de Eustaquio y su rodete del torus tubario en la pared lateral; el paladar blando en la parte inferior y, finalmente, el cavum rinofaríngeo. En éste se puede observar, frecuentemente, el orificio del remanente de la bolsa de Rathke.

pelo ostiomeatal, pueden ser examinadas, diagnosticadas, documentadas gráficamente y tratadas bajo visión directa. Un avance significativo en el proceso de la endoscopia nasosinusal es que permite al médico interactuar directamente con el paciente y sus familiares, al poder mostrarles a través del monitor, durante el examen directo, la patología existente; ver gráficamente su afección da confianza al paciente, eliminando así las dudas que pudieran presentarse. Las patologías que se presentan en las cavidades nasosinusales pueden clasificarse, en términos generales, en las siguientes categorías: 1. 2. 3. 4.

Alteraciones anatómicas estructurales (congénitas o adquiridas). Patologías infecciosas. Patologías con sustrato inmunitario (alergias). Neoplasias.

En cada categoría la variedad de enfermedades es muy grande, y el diagnóstico se basa, como ya se ha mencionado, en la historia clínica, la exploración endoscópica, la radiología y las biopsias (cuando el caso lo requiere). Por medio de la endoscopia se puede hacer el diagnóstico en estadios tempranos del proceso patológico, ya que hasta sutiles cambios en la anatomía rinosinusal y su recubrimiento mucoso pueden ser descubiertos y tratados antes de que el proceso evolucione a

146

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

Figura 8–15. Después de explorar las coanas y la rinofaringe (superior e inferior, con endoscopios con ángulos de 30_ 70_), se retira lentamente el endoscopio, de atrás hacia delante, desplazándose por el espacio del meato medio. Esta figura muestra al fondo la coana izquierda; a la derecha la parte posterosuperior del septum; a la izquierda el orificio de la trompa de Eustaquio y arriba el receso esfenoetmoidal y la parte inferior de la cola del cornete medio izquierdo.

la cronicidad, sobre todo a nivel del complejo ostiomeatal, donde pueden existir superficies de contacto entre mucosas, las cuales impiden el drenaje adecuado de los senos paranasales por modificación de las flujos aéreos intranasales que estimulan el movimiento ciliar.

EXPLORACIÓN OTOLÓGICA En el caso del oído la endoscopia representa un complemento de las técnicas clásicas de exploración. El oído es un canal estrecho, angulado y profundo y se requiere de un rayo de luz convergente para revisarlo; esto se obtiene tradicionalmente con un otoscopio eléctrico con espéculos de diversos calibres; es el instrumento más práctico para el médico general, pero el especialista está entrenado para la exploración con espéculos y luz distal con espejo o lámparas frontales, ya que permiten la manipulación instrumental; un recurso más eficiente es la otomicroscopia. Para practicar la otoscopia con cualquiera de estos elementos, incluyendo los endoscopios, se requiere seguir las reglas de exploración. En primer lugar, adoptar la posición adecuada y cómoda, generalmente sentados médico y paciente, el

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

147

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8–16. Fosa nasal derecha. El endoscopio de 4 mm, 30_, se encuentra colocado en el meato medio derecho.

explorador con un banco regulable en altura que coloque la vista a nivel del oído; si se trata de un niño es indispensable que se encuentre sentado en las piernas de una persona que logre sujetarlo, e incluso en este caso el menor puede estar acostado. Se debe traccionar suavemente el pabellón hacia atrás, afuera y ligeramente hacia arriba en el adulto, y hacia atrás, hacia afuera y abajo en el niño. Se calcula el diámetro del conducto y se selecciona el calibre del otoscopio (la introducción debe ser cuidadosa e informada al paciente); sin presionar las paredes, dentro de lo posible, se debe dejar libre la mano derecha o izquierda según las habilidades del médico para limpiar y manipular el instrumental de ser necesario. Una vez introducida la punta del espéculo se visualiza el piso del conducto hasta observar el límite interno del conducto y el inicio de la membrana timpánica; se persigue observar todos los cuadrantes timpánicos; sin embargo, es muy frecuente que por su angulación la pared anterior del conducto normal oculte la parte anteroinferior de la misma. La otoendoscopia se realiza con endoscopios rígidos. En la actualidad son desarrollados ex profeso y de diversos tipos; se cuenta con otoendoscopios con diseño muy similar a los otoscopios eléctricos clásicos; sin embargo, los mejores son los rígidos tipo Hopkins de 4 y 2.7 mm y a 0, 30 y 70_ de angulación, los cuales se adaptan a una fuente de luz y a un sistema de cámara de video con pantalla y registro de medios de videograbación o de fotografía. Se sugiere limpiar el conducto lo mejor posible, ya sea bajo microscopio o con la visión del endoscopio, lo cual es más difícil y requiere entrenamiento. La introducción del endoscopio debe avanzar suavemente sin sobresaltos para el paciente

148

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

Figura 8–17. Fosa nasal izquierda. El endoscopio de 4 mm, 30_, se encuentra colocado en el meato medio derecho, debajo de la bula etmoidal. Se pueden observar fácilmente los orificios de drenaje del grupo de celdillas etmoidales anteriores.

(el cual debe ser informado de guardar inmovilidad absoluta) bajo visión directa, evitando el pelo y los restos de piel y cerumen que empañan la óptica al más mínimo contacto con ellos y obligan al médico a retirar y limpiar el endoscopio, lo cual es un problema muy frecuente y tedioso para el explorador. Una vez conseguida la introducción se pueden obtener imágenes claras y de alta resolución del oído, que permiten explorar el conducto auditivo externo y la

Figura 8–18. Acercamiento de los orificios etmoidales de la figura 8–17.

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

149

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8–19. Aspiración del moco etmoidal de las figuras 8–17 y 8–18.

membrana timpánica íntegra y el interior del oído medio cuando existen perforaciones, dando elementos valiosos de diagnóstico y registro de las imágenes con un gran valor desde el punto de vista documental para el expediente clínico y para aspectos de docencia e investigación. Las desventajas de la endoscopia son el alto costo del equipo y que técnicamente su uso puede lesionar, por movimientos bruscos del explorador o del paciente, las estructuras del oído, lesiones generalmente leves pero que pueden ser potencialmente graves. Se reporta por parte del paciente sensación de calor por la luz y en tímpanos abiertos se registra incluso vértigo por calentamiento de los líquidos laberínticos. Se debe mencionar la otofibroscopia, la cual es un método poco utilizado pero sí reportado, que consiste en el uso de un endoscopio flexible con un calibre de 0.8 mm. Se accede al oído medio para visualizar sus estructuras por una perforación preexistente de la membrana timpánica o una miringotomía ex profeso; además, es posible introducirlo por la rinofaringe a través de la trompa de Eustaquio consiguiendo evaluar su trayecto y acceder al oído medio sin lesionar un tímpano íntegro, y evitar una timpanotomía exploradora. Finalmente, el orden de la exploración bajo cualquier método es evaluar el pabellón, el conducto auditivo externo, la membrana timpánica, el oído medio con su trompa de Eustaquio, la caja y los mastoides.

EXPLORACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA LARINGE Probablemente el estudio visual de la laringe representó el reto más importante para la especialidad, debido a la dificultad de dirigir la luz y tener un sistema de

150

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

Figura 8–20. Vista parcial del ostium maxilar izquierdo, cubierto (habitualmente) por el borde del proceso uncinado.

observación, en un principio representado por iluminación natural y espejos para direccionar y observar este órgano. Este desafío fue vencido por el profesor de canto español Manuel García, quien en 1855 comunicó a la Royal Society de Londres una memoria titulada Observaciones fisiológicas sobre la voz humana en la que describía la técnica de la laringoscopia indirecta mediante un espejo de dentista donde reflejaba luz natural con otro espejo; fue el primero en visualizar el interior de la laringe con la movilidad de las cuerdas vocales y la identificación de sus estructuras anatómicas. Dicha técnica está vigente hasta nuestros días y es un procedimiento que todo otorrinolaringólogo debe realizar, a pesar de que requiere un entrenamiento no siempre sencillo y a veces frustrante para los jóvenes especialistas en formación. Se puede afirmar que todo el armamentario tecnológico óptico moderno debe ser un complemento de la laringoscopia indirecta, debido a que este procedimiento dará la pauta para aplicar todos los métodos de exploración de la laringe que pueden enumerarse de la siguiente manera: S S S S

Laringoscopia indirecta. Laringoscopia y telelaringoscopia rígida, fibrolaringoscopia. Laringoscopia directa. Exploración funcional o dinámica con estroboscopio con video, y estudio de la fonación con instrumentos rígidos y flexibles con múltiples elementos que constituyen el laboratorio de la voz. S Imagenología.

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

151

Figura 8–21. Ostium accesorio del seno maxilar derecho.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Como lo menciona el grupo de laringólogos españoles encabezado por Primitivo Ortega del Álamo, se describirán a continuación textualmente los pasos referidos por Chevalier Jackson para la laringoscopia indirecta, los cuales se aplican y facilitan la laringoscopia rígida con telescopios de 70 y 90_ que sustituyen al espejo laríngeo. 1. Primer tiempo: posición del paciente, el cual debe estar cómodamente sentado en un sillón a 90_ con la cadera apoyada en el respaldo, el tórax ligeramente inclinado hacia delante y la cabeza ligeramente en anteflexión. 2. Segundo tiempo: elección del espejo de tamaño adecuado, considerando la distancia entre las amígdalas palatinas. El espejo debe colocarse entre las dos con el tamaño más grande posible, pero sin tocarlas. 3. Tercero y cuarto tiempos: se solicita al paciente que protruya la lengua. El explorador toma con la mano izquierda (si es diestro) la parte anterior de la lengua envuelta con una gasa; se recomienda que la toma se haga entre el dedo pulgar y el medio, cuidando que el frenillo no se lastime con los incisivos inferiores. El dedo índice izquierdo se emplea para levantar el labio superior. Con la mano derecha sujeta el espejo previamente calentado para evitar el empañamiento dado por el aliento. 4. Quinto tiempo: se introduce el espejo lo más cerca posible del paladar blando, por delante da la úvula, tratando de evitar el contacto con las amígdalas o la base de la lengua, lo cual despierta el reflejo nauseoso. 5. Sexto tiempo: se procede entonces a efectuar la inspección de la laringe.

152

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

Figura 8–22. Sinusitis maxiloetmoidal izquierda.

Endoscopia laríngea El primer instrumento óptico fue ideado a finales del decenio de 1960 por el médico japonés Sawashima y los fabricantes Machida y Olympus, como una variante de los fibroscopios usados en neumología y gastroenterología. En el decenio de 1970 aparecieron las ópticas rígidas de 70 y 90_, las cuales brindan imágenes de gran calidad y eliminan el puntilleo de las fibras. Por lo tanto, el equipo con el que se debe contar son endoscopios rígidos y flexibles, una fuente de luz y el equipo de registro de video y multimedia.

Laringoscopia flexible Probablemente es el estudio más sencillo. Se requiere introducirlo por alguna de las fosas nasales (se sugiere la que sea más amplia, sin cresta o desviaciones) y se deben colocar vasoconstrictores y anestésico tópico por nebulización o preferentemente con mechas de algodón impregnadas y colocadas 10 minutos previos al estudio; es conveniente preparar las dos fosas nasales. En pacientes con reflejo nauseoso intenso puede ser conveniente nebulizar la región orofaríngea con anestésico tópico por la cavidad oral. Se recomienda introducir el fibroscopio por el piso de la fosa nasal con la punta en posición recta, sin angular su posición durante su inserción, visualizar la coana y deslizar con suavidad el instrumento (se solicita al paciente que respire por la nariz, lo que evita el contacto con el velo del paladar); en este momento se aprecia

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

153

Figura 8–23. Fosa nasal derecha. El endoscopio se ha retirado progresivamente hacia la porción anterior de la fosa nasal. Obsérvese la bula etmoidal en el meato medio.

154

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

Figura 8–24. Pólipo antrocoanal y sinusitis maxilar izquierda.

la base de la lengua y la epiglotis, se introduce procurando no tocar estas estructuras, y una vez que se rebasa la punta de la epiglotis se perciben la endolaringe y los senos piriformes, entonces se puede manipular el mando del fibroscopio para visualizar la región; se le pide al paciente que respire y que fone las letras “i” o “e”, lo que permite apreciar el movimiento de las cuerdas vocales. En ocasiones se empaña el endoscopio, lo cual se soluciona pidiéndole al paciente que degluta, con lo que al contactar la mucosa con la óptica ésta se limpia y recobra la visibilidad.

Laringoscopia con óptica rígida a 90 o 70_ Con este instrumento la exploración es similar a la laringoscopia indirecta y se sugiere la técnica descrita para la misma; sin embargo, el procedimiento es más sencillo debido a que se evitan los inconvenientes del diámetro del espejo laríngeo y el control de la luz es automático al ser incorporada al telescopio. Generalmente la mayoría de los pacientes toleran bien el estudio, pero se puede considerar anestesiar tópicamente la orofaringe en pacientes muy sensibles. Se deben aplicar a la lente sustancias antiempañantes a base de alcohol y procurar evitar dentro de lo posible el contacto del instrumento con la lengua y el paladar blando; desde el punto de vista médico es útil apoyar suavemente el cuerpo metálico del telescopio en los incisivos superiores durante su inserción, lo que evita movimientos y guía la introducción hasta que aparecen la base de la lengua y la epiglotis; una vez conseguido este panorama se procede a visualizar la hipo-

La endoscopia en el diagnóstico otorrinolaringológico

155

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8–25. Celulitis orbitaria izquierda, secundaria a una sinusitis etmoidal aguda, homolateral. La figura 8–21 corresponde a una angiorresonancia, realizada con el propósito de descartar una trombosis del seno cavernoso. Nótese la disminución del calibre de los vasos orbitarios del lado afectado.

faringe y el interior laríngeo. La exploración debe ser sistemática, observando por la óptica o por el monitor las siguientes estructuras: S S S S S S S S S S S

Base de la lengua. Valléculas. Epiglotis. Senos piriformes. Región retroaritenoidea. Repliegues aritenoepiglóticos. Región de los aritenoides. Bandas ventriculares. Ventrículos laríngeos. Cuerdas vocales. Región subglótica.

156

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 8)

Una vez revisadas las regiones estáticamente se solicita respirar y fonar para detectar anormalidades en la movilidad y la morfología de todas estas estructuras. Las imágenes resultantes son de gran claridad y amplitud gracias al sistema de gran angular de las ópticas modernas. También permite registrar el estudio para información al paciente, el expediente médico y la docencia.

REFERENCIAS 1. Messerklinger W: Endoscopy of the nose. Baltimore–Munich, Urban & Schwarzenberg, 1978. 2. Wigand ME: Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. New York, Georg Thieme, 1990. 3. Storz: The world of endoscopy. 5ª ed. 1/94. 4. Hirschmann A: Ober Endoskopie der Nase und deren Nebenhohlen: Eine neune Untersuchungs–methode. Arc Laryngol Rhinol 14:105, 1903. Citado por: Weir N: Otolaryngology. An illustrated history. Butterworths, 1990. 5. Maltz M: New instrument: the sinuscope. Laryngoscope 1925;35:805–811. 6. Weir N: Otolaryngology. An illustrated history. Butterworths, 1990:250. 7. Stammberger H: Functional endoscopic sinus surgery. Philadelphia, B. C. Decker. 1991: 148–156. 8. Fajardo DG, Chavolla R, Lamadrid E: Rinosinusitis crónica y cirugía endoscópica funcional de senos paranasales. Rev Med Hosp Gen 1998;61(1)3:37–41. 9. Fajardo DG, Gutiérrez J, Gutiérrez L: Estado actual de la endoscopia de nariz y senos paranasales. Rev Médica Sur 1997;4:16–18. 10. González RA, González GA: La endoscopia en el diagnóstico rinosinusal. En: Gutiérrez Marcos JA: Diagnóstico y tratamiento de patología rinosinusal. México, Intersistemas, 2005.

9 Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología José Ángel Gutiérrez Marcos, Santiago Menéndez Zertuche

INTRODUCCIÓN La cirugía endoscópica en el área de la cabeza y el cuello se ha ido modificando de diversas maneras desde su introducción, ya que por sí misma ha permitido un mayor conocimiento de la anatomía, además de que los instrumentos quirúrgicos, como los instrumentos de video y los endoscopios, se han ido perfeccionando desde su invención. Existen diversas áreas en la cabeza y el cuello donde la endoscopia juega un papel importante, pues disminuye la morbilidad, la mortalidad y la tasa de complicaciones, ya que permite procedimientos menos invasivos, lo cual repercute en favor del paciente.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS Este capítulo trata de mostrar los diversos usos que la endoscopia tiene actualmente para el tratamiento de la patología congénita, la neoplásica, la anatomofuncional, la infecciosa y la traumática en el área de la nariz, los senos paranasales, el oído, la laringe y el cuello.

ENDOSCOPIA EN LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES Antecedentes Stammberger, Messeklinger, Wigand, Kennedy y col. iniciaron una revolución en la forma de conceptualizar el manejo quirúrgico de las enfermedades de los 157

158

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 9)

senos paranasales. La habilidad de utilizar la endoscopia para diagnóstico, así como la identificación de la patología de los senos paranasales entre los pequeños espacios y los recesos dentro de la cavidad nasal, han beneficiado a los pacientes ofreciéndoles una cirugía mucho más precisa, la preservación de la función y una estancia hospitalaria mucho menor.1 La cirugía endoscópica de la nariz y los senos paranasales inicialmente se llamó cirugía endoscópica funcional de senos paranasales, mejor conocida como FESS por sus siglas en inglés (functional endoscopic sinus surgery); sin embargo, se ha sugerido que esta nomenclatura es incorrecta, pues no necesariamente es una cirugía funcional. Debido a que todas las cirugías son endoscópicas, es más apropiado utilizar el término cirugía endoscópica de senos paranasales, y debe enfatizarse que son muchos los procedimientos que pueden realizarse mediante esta técnica. Para que el término cirugía endoscópica funcional de nariz y senos paranasales sea correcto es necesario que se trate de una enfermedad limitada y confinada al aspecto posterior o anterior respecto al complejo osteomeatal; al realizar estos procedimientos la mucosa de la cavidad nasal, los cornetes y el ostium se preservan casi en su totalidad.1 Cuando han existido procedimientos endoscópicos previos en la cavidad nasal la meta es erradicar la enfermedad residual más que realizar una cirugía funcional; esto se consigue generalmente creando una cavidad grande que permita una mayor aireación, así como un mayor drenaje del moco de la misma (figura 9–1).2

Figura 9–1. Meato medio por detrás del cornete medio.

Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología

159

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Usos de la cirugía endoscópica en la nariz y los senos paranasales La endoscopia nasal es una exploración que se encamina al diagnóstico y tratamiento de los problemas nasosinusales. Como tal tiene una vertiente diagnóstica, fundamentalmente aplicable en el gabinete otorrinolaringológico. La vertiente de tratamiento se realiza en quirófano y es conocida como cirugía endoscópica nasosinusal. La endoscopia rígida facilita el actual auge de la cirugía endoscópica nasosinusal; el sistema empleado por la mayoría de los endoscopios es el de Hopkins, el cual cuenta con varias lentes tubulares combinadas. Estas ópticas pueden tener una angulación en su lente objetivo, lo que permite que el haz de luz de iluminación o de exploración penetre por zonas no accesibles si tiene ángulo 0_. Los ángulos más comunes son 30 y 45_, aunque existen otras ópticas con angulaciones más extremas (70, 90 y 120_) que de forma paralela a la posibilidad de entrar a zonas ocultas causan distorsión en la imagen. Existen diversos procedimientos para los cuales la cirugía endoscópica es de utilidad; es posible que su principal empleo sea en el área de la nariz y los senos paranasales, ya que mediante la misma podemos abordar patologías como la sinusitis aguda recurrente, la sinusitis crónica refractaria a tratamiento médico, la poliposis nasosinusal, la resección de algunos tumores y la reparación de defectos neurológicos y de la órbita, entre otros. Esta patología es relativamente de fácil acceso y permite una cirugía minuciosa dentro de los senos paranasales (figuras 9–2 y 9–3).2,3 Esta técnica permite abordar la patología correspondiente a la zona descrita anteriormente, y puede implementarse tanto en enfermedades infecciosas como bacterianas, micóticas, neoplásicas de origen maligno y benigno, granulomatosas, congénitas y traumáticas, e incluso en las de origen inmunitario. Asimismo, posibilita la corrección anatómica de la nariz en afecciones tales como las desviaciones septales y las malformaciones anatómicas del paladar, de los cornetes o de la base del cráneo.2 Existe además la facilidad de realizar abordajes combinados tanto internos como externos, permitiendo la combinación de éstos en patologías de cualquier origen, pero que representan un acceso difícil para el cirujano; esto puede implementarse tanto para enfermedades de la base del cráneo como en las de los senos paranasales y de la vía lacrimal de etiología infecciosa, congénita o traumática, y puede utilizarse para la corrección de las enfermedades que requieran tratamiento quirúrgico de los cornetes.3 El seno maxilar es el más accesible para la entrada con el endoscopio, pero si bien con la óptica de 0_ no podemos entrar en éste, con las ópticas de 30, 45 y 70_ podemos estudiarlo bastante bien, siempre que tengamos una correcta aper-

160

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 9)

Figura 9–2. Abordaje endoscópico de la vía lacrimal.

tura al meato medio. De todas formas, resulta más conveniente emplear el fibroscopio, sobre todo un endoscopio pediátrico si se tiene acceso a él, pues, aunque disminuye la calidad de visión, al poder maniobrar hace que la exploración del seno maxilar sea más sencilla. Una vez dentro del seno podemos observar una cavidad relativamente grande revestida de mucosa en la que se aprecian diferentes relieves: suele existir el relieve del nervio infraorbitario en su pared superior, que constituye a su vez el piso

Figura 9–3. Turbinoplastia mediante el uso de radiofrecuencia.

Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología

161

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 9–4. Visión endoscópica de cavidad nasal y del meato medio.

de la órbita, y en el vértice lateral encontramos el receso zigomaticomalar y en ocasiones se aprecian los alveolos dentarios en su parte inferior. El seno esfenoidal tiene interés en la endoscopia nasal, pues es una zona relativamente poco accesible si se compara con el etmoidal o maxilar, y contiene en su interior estructuras muy importantes, como son el relieve del nervio óptico y el de la arteria carótida interna (figura 9–4).5 Actualmente la endoscopia en los senos paranasales permite la realización de abordajes a las celdillas etmoidales, el seno frontal y el seno esfenoidal, para así poder tratar las diferentes patologías que pudieran presentarse en ellos. Asimismo, favorece la intervención de la vía lacrimal y sus diferentes patologías y realizar abordajes para descompresión del nervio óptico o de estructuras orbitarias (figuras 9–5 a 9–8).5,7 Con el advenimiento de mejores equipos para la realización de esta cirugía, así como de las técnicas de imagen, se ha logrado integrar todos estos elementos para lograr una mayor precisión en el manejo de las diferentes enfermedades que involucran la nariz y los senos paranasales. Estos sistemas de neuronavegación permiten definir estructuras anatómicas con una mayor exactitud, además de proveer información a tiempo real del área anatómica específica en donde se está realizando el procedimiento; de esta manera el cirujano puede evitar lesionar estructuras importantes y así disminuir las complicaciones.6 Diferentes sistemas tienen la propiedad de localizar instrumentos a través de tecnología electromecánica o electromagnética y de interfases óptico–electrónicas o ultrasónicas. El principio que se aplica en los diferentes sistemas es proveer la localización exacta de un instrumento poniéndolo tridimensionalmente en una

162

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 9)

Figura 9–5. Abordaje endoscópico del seno maxilar. Obsérvese la presencia de secreción purulenta en el interior del mismo.

pantalla en tiempo real. Estos métodos fueron diseñados inicialmente para neurocirugía. Durante estos procedimientos la cabeza se mantenía completamente fija a un soporte cefálico rígido. En el presente hay sistemas de navegación óptico– electrónicos muy exactos que no requieren que la cabeza se encuentre fija en una misma posición todo el tiempo quirúrgico. Estos sistemas son los utilizados ruti-

Figura 9–6. Celdillas etmoidales.

Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología

163

Figura 9–7. Visión endoscópica del seno frontal.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nariamente en la cirugía endoscópica endonasal en diferentes centros alrededor del mundo.8 Además, pueden usarse en combinación con los diferentes instrumentos para la implementación de la cirugía, como son el láser en sus diferentes modalidades, el microdebridador, los equipos de radiofrecuencia y los diferentes tipos de siste-

Figura 9–8. Visión endoscópica del seno esfenoidal.

164

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 9)

Figura 9–9. Hematoma orbitario durante la realización de una cirugía endoscópica funcional de senos paranasales.

mas de coagulación, lo que proporciona, además de una resección más precisa de la enfermedad, una mayor seguridad para el cirujano de resolver complicaciones inmediatas que pueden poner en riesgo la vida o diversas funciones del paciente (figura 9–9).

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PATOLOGÍA LARÍNGEA Antecedentes Con el advenimiento de mejores equipos de endoscopia la laringe ha sido sin duda un campo que se ha visto beneficiado tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de las enfermedades que a ella respectan. La laringoscopia directa es un procedimiento que se ha utilizado desde mucho tiempo atrás y utiliza los espejos laríngeos, pero es un método limitado, ya que puede pasar desapercibidas lesiones sutiles y pequeñas. Existen múltiples usos de los equipos de endoscopia que pueden aplicarse al área de la laringe con fines diagnósticos y de tratamiento tanto quirúrgico como no quirúrgico.9

Uso de la endoscopia en laringe Con fines diagnósticos pueden utilizarse diferentes métodos, tales como la endoscopia transnasal flexible, la cual permite una visualización tanto de la vía res-

Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología

165

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

piratoria superior como de la supraglotis, la glotis y la subglotis. La información que proporciona este método puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. Este tipo de instrumento permite a su vez evaluar las cuerdas vocales de manera dinámica adaptando un dispositivo de estroboscopia en la punta, teniendo la ventaja de que sigue una vía natural a través de las cavidades nasales, por lo que en la mayoría de los casos el reflejo nauseoso no es un problema.9,10 Otro método diagnóstico es la evaluación dinámica de la voz, método ideal para la evaluación de la voz en pacientes en los que se sospechan trastornos fisiológicos de la misma. Permite evaluar los diferentes tonos y las actividades fonatorias en un mismo tiempo.10 La endoscopia rígida se realiza utilizando un endoscopio rígido de 70 o 90_ introduciéndolo a través de la cavidad oral con la finalidad de visualizar las estructuras laríngeas; la desventaja de este procedimiento es que en ocasiones no es bien tolerado por el paciente, ya que a pesar del anestésico tópico se despierta el arco reflejo de la náusea, pero la ventaja que tiene es que el costo del equipo es menor, además de que técnicamente es más sencillo de realizar. Sin embargo, permite sólo la identificación de alteraciones anatómicas, ya que no permite una evaluación dinámica de las cuerdas vocales, por lo que la patología funcional podría pasar desapercibida (figura 9–10). La videoestroboscopia es un método especializado en el que se iluminan las cuerdas vocales de manera cuasi sincronizada con la vibración de las mismas, permitiendo la evaluación de la movilidad de las estructuras fonatorias. Este método no es nuevo; sin embargo, su uso se ha incrementado en años recientes debi-

Figura 9–10. Visión endoscópica de la laringe.

166

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 9)

Figura 9–11. Videoestroboscopia.

do al interés despertado por la nueva tecnología y su aplicación en la patología laríngea. Se mejora la calidad de información cuando se realiza en conjunto con la laringovideoestroboscopia permitiendo al médico visualizar una misma laringe en diversas ocasiones, lo que permite un diagnóstico más preciso. El examinador debe documentar también la intensidad de la voz, así como el timbre de la misma. La principal desventaja de este procedimiento es el costo del equipo. Técnicamente es muy similar a la realización de la laringoscopia rígida (figura 9–11). La videocimografía se utiliza para evaluar en tiempo real la vibración de las cuerdas vocales, utilizando una cámara que captura segmentos pequeños de la imagen general efectuando secuencias de imágenes de la laringe, lo cual hace posible la valoración del movimiento de pequeños segmentos de las cuerdas vocales en tiempo real.11 La estroboscopia rígida permite grabar en cámara lenta los diferentes movimientos de las estructuras fonatorias, permitiendo una mayor seguridad clínica del diagnóstico, además de que el enfermo puede observar en un monitor su patología, lo cual genera una mayor empatía dentro de la relación médico–paciente.10,11 El uso quirúrgico de las técnicas endoscópicas en el área de la laringe ha permitido sin duda el abordaje de múltiples patologías tanto funcionales como anatómicas, que antes pasaban desapercibidas en muchas ocasiones para el examinador.11,12 La cirugía endoscópica dentro del área de la laringe permite abordar todo tipo de patologías que puedan presentarse en esta área, ya que permite tanto la corrección de enfermedades tales como los nódulos, los papilomas, el sulcus vocalis y

Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología

167

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 9–12. Nódulos laríngeos.

los pólipos laríngeos, como de las neoplasias benignas y las lesiones tumorales en estadios tempranos de las mismas. Asimismo, existe la posibilidad de aplicar diferentes tipos de materiales para llenar espacios dentro de las capas de las cuerdas vocales para el mejoramiento de la voz y suministrar sustancias como botox para la corrección de la patología funcional de las cuerdas vocales. Mediante el método endoscópico se puede realizar la resección de las estructuras anatómicas y los abordajes combinados, como en el caso de neoplasias laríngeas en estadios avanzados (figuras 9–12 y 9–13).11,12 La microcirugía de laringe se realiza con múltiples finalidades. En ocasiones se emplea con fines diagnósticos para determinar el tipo de lesión existente, su extensión e invasión. Permite la toma de biopsia para diagnóstico definitivo y también, en muchos casos, se puede utilizar para el tratamiento definitivo de patologías de origen tanto benigno como maligno.12 El procedimiento se realiza bajo anestesia general y generalmente la recuperación suele ser rápida, sin secuelas ni cicatrices y sin dolor posoperatorio. La microcirugía de laringe es la técnica de elección para el tratamiento de los nódulos, los pólipos, los quistes, el edema de Reinke y los granulomas de cuerdas vocales. Existen varios tipo de laringectomías: S Laringectomía parcial por vía externa (horizontal, vertical, cricohioidopexia): se reseca sólo una parte de la laringe. S Laringectomía parcial por vía endoscópica con láser: se reseca la parte enferma de la laringe y no produce marcas externas ni cicatrices. S Laringectomía total: se reseca la totalidad de la laringe.

168

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 9)

Figura 9–13. Carcinoma epidermoide de laringe.

Las laringoplastias son cirugías que se practican en casos de enfermedades funcionales de la laringe, mayormente por estenosis o parálisis de la cuerda vocal, entre otras. Este tipo de cirugía puede realizarse mediante abordajes combinados de técnicas abiertas y endoscópicas.11,12 Otra área de suma importancia dentro de la cirugía endoscópica de la laringe es la de las enfermedades neoplásicas, las cuales cuando se presentan en estadios tempranos pueden resecarse exclusivamente por la vía endoscópica; sin embargo, cuando ya se encuentran en etapas avanzadas deberá considerarse una resección por medio de abordajes externos o combinados con equipos de endoscopia.12 Dentro del área del trauma laríngeo las técnicas endoscópicas posibilitan efectuar diagnósticos tempranos y oportunos, ya que puede ser utilizada para hacer la exploración diagnóstica bajo visión directa, permitiendo al cirujano, cuando el caso lo requiera, practicar la reparación inmediata de la lesión en un mismo tiempo quirúrgico. Es importante mencionar que la magnificación de la imagen del campo quirúrgico, así como la fuente de luz que se emplee durante el procedimiento, son sin duda de suma importancia para distinguir características de las lesiones, tales como el color, el tamaño, las texturas, los límites, etc.

USO DE LA ENDOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL OÍDO Antecedentes En 1967 Mer fue el primero en describir la anatomía del oído medio mediante el uso de un endoscopio, realizando miringotomías en cadáveres de felinos. Tuvie-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología

169

ron que pasar dos décadas para que Nomura popularizara la idea de realizar miringotomías en pacientes sanos, con el objetivo de visualizar la cavidad timpánica. En 1989 Kimura propuso la alternativa de analizar la cavidad timpánica a través de la trompa de Eustaquio; sin embargo, esto cayó en desuso por las dificultades técnicas que representaba. Actualmente la miringotomía transtimpánica es el método más viable para abordar las diferentes patologías del oído medio.13 Desde 1988 se han efectuado intentos de cirugías endoscópicas del oído medio; sin embargo, su uso se ha limitado principalmente por la necesidad de trabajar en un espacio muy reducido con poca movilidad para introducir diferentes tipos de instrumentos quirúrgicos. Muchos de estos ensayos han sido satisfactorios, lo que ha permitido que persista el interés en la mejora de este tipo de equipos para la práctica de la cirugía otológica.13 Uno de los principales usos de los endoscopios rígidos es en el diagnóstico de las enfermedades del oído medio, ya que es un método sencillo con muy buena definición para la evaluación inicial de los pacientes, tanto en el consultorio como en los que estén hospitalizados o que se encuentren en salas de urgencias, ya que existen equipos de luz portátiles que permiten que pueda efectuarse una exploración clínica en cualquier escenario. Es importante recalcar que la evaluación endoscópica tiene la limitante de presentar la imagen en dos dimensiones; es por esto que las lesiones con características importantes de profundidad podrían reevaluarse al microscopio para una mejor definición.13,14 Este tipo de instrumentación posibilita la observación para diagnóstico de las características del conducto auditivo externo, la membrana timpánica y la cavidad del oído medio; en caso de que la membrana timpánica no se encontrara íntegra, permite ver a través de la perforación, lo que facilita al médico determinar enfermedades como la otitis media externa, la otitis media aguda, la otitis media crónica tanto colesteatomatosa como no colesteatomatosa, los tumores del oído medio o los del oído interno que protruyan hacia el oído medio (figura 9–14).14 La colocación de tubos de ventilación timpánica, así como la realización de miringotomías y miringoplastias, pueden ser muy eficaces mediante el uso de técnicas endoscópicas, ya que no se requiere mucha instrumentación para llevar a cabo este tipo de procedimientos, permitiendo al cirujano completarlos en tiempos relativamente cortos, reduciendo la morbilidad y la estancia intrahospitalaria (figura 9–15).14 Se han hecho numerosos intentos por realizar abordajes de cirugía endoscópica para la erradicación de los colesteatomas de la cavidad timpánica; sin embargo, no se ha logrado un mejor resultado que con la realización de mastoidectomías. La ventaja que ha ofrecido la cirugía endoscópica del oído es que puede ser menos destructiva que la cirugía de oído crónico tradicional, pero requiere gran destreza del cirujano. No obstante, se ha demostrado que la visualización del seno

170

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 9)

Figura 9–14. Osciculoplastia mediante abordaje endoscópico. Obsérvese la presencia de prótesis por detrás de la membrana timpánica.

timpánico durante la realización de mastoidectomías disminuye el riesgo de recidivas de colesteatomas en mastoidectomías de muro alto.15,16 McKennan fue el primero en utilizar la endoscopia con fines de revisión de cavidades de mastoidectomía. Esto permite hoy en día una revisión menos invasiva y más precisa. En caso de existir recidivas pequeñas, como puede ser la presencia de perlas de queratina, pueden ser removidas mediante esta técnica.15

Figura 9–15. Tubo de ventilación timpánica bajo visión endoscópica.

Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología

171

La endoscopia transtimpánica, ya sea con endoscopios rígidos o flexibles, hoy en día puede utilizarse de manera rutinaria para la exploración de la cavidad timpánica sin la necesidad de anestésicos o de trauma. Actualmente se utiliza de manera rutinaria en centros especializados en las enfermedades del oído para la evaluación de fístulas perilinfáticas, ya que se puede realizar con el paciente despierto, pudiendo así aplicar maniobra de Valsalva. Mediante este tipo de equipos endoscópicos puede definirse de manera muy precisa la anatomía de estructuras como las ventanas redonda y oval, y de esta manera valorar si existe o no la presencia de fístula. Esta técnica reduce la necesidad de un abordaje quirúrgico extenso, además de que puede realizarse la corrección del defecto en un mismo tiempo quirúrgico.16 La endoscopia en la enfermedad de Ménière permite la instilación de los diferentes medicamentos que se emplean en su tratamiento de manera transtimpánica, mejorando de manera importante la difusión de los fármacos y mejorando la eficacia de los mismos.16 Otro empleo importante que se ha encontrado de la endoscopia dentro de las enfermedades del oído es el cierre de la trompa de Eustaquio cuando existe presencia de fístulas de líquido cefalorraquídeo. En los últimos años ha existido un buen resultado y actualmente es un método alternativo promisorio.17 Otro de los principales usos de estas técnicas son los abordajes combinados de la base del cráneo con el uso simultáneo de equipos de neuronavegación, permitiendo acceder tanto a la fosa anterior como a la fosa media para la corrección de defectos o para el tratamiento de las patologías neoplásica o de tipo congénito.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA DE LA GLÁNDULA TIROIDES Y LA PARATIROIDES Antecedentes El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva ha supuesto un avance muy importante en todos los campos de la cirugía, favoreciendo una práctica que ha crecido de forma exponencial durante los últimos años. Estas técnicas tratan de ofrecer a los pacientes similares resultados quirúrgicos, con menos dolor, mejor confort posoperatorio y mejores resultados estéticos.18,19

Cirugía de tiroides El abordaje cervicoscópico del tiroides pretende la visualización, la exploración, la disección, la resección y la extirpación de parte o de toda la glándula tiroides

172

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 9)

por medio de la manipulación instrumental que se realiza dentro de una pequeña cavidad cerrada creada mediante el concurso de gas (CO2) y maniobras de disección roma.19–21 Dado que es necesaria la creación de una cavidad virtual en el cuello para poder manipular los instrumentos, la principal limitación está en relación con el tamaño del tiroides y de la cavidad. Existen otras técnicas alternativas como la videoasistida descrita por Miccoli para la cirugía de las glándulas paratiroides, y otras más complejas descritas por los autores japoneses Takami e Ikeda a través de la vía axilar.

Cirugía de las glándulas paratiroides La cirugía de las glándulas paratiroides ha evolucionado de forma espectacular en los últimos 30 años, ya que se ha pasado de unos tiempos de incertidumbre diagnóstica y exploraciones cervicales exhaustivas hasta una época en que gracias al desarrollo del radioinmunoensayo, de la medicina nuclear y de la técnica quirúrgica se han obtenido unos resultados próximos a 100%, con una mínima morbilidad y nula mortalidad.19–22 Tradicionalmente los objetivos de la cirugía paratiroidea han sido la identificación de todo el tejido normal y patológico, la constatación histológica de dichas anomalías y la extirpación de todo el tejido patológico existente, preservando las glándulas normales para evitar el hipoparatiroidismo posoperatorio.19–22 Inicialmente el planteamiento quirúrgico estaba basado en realizar simultáneamente durante la intervención el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad (exploración cervical).19–22 A pesar de los estudios sobre los diversos métodos de localización preoperatorios, todos los autores llegan a la conclusión de que un cirujano experimentado es la mejor garantía de un buen resultado. Sin embargo, se han ido proponiendo diversas técnicas de imagen para ratificar el diagnóstico clínico y bioquímico (figura 9–16).22 De todos los métodos de localización preoperatoria, sin duda el más fiable es la gammagrafía con tecnecio 99–sestamibi. Los fundamentos de dicha técnica se basan en la existencia de un diagnóstico clínico y bioquímico de certeza, la demostración de la enfermedad uniglandular mediante un método de localización de la lesión adecuado, como el sestamibi, la ausencia de enfermedad tiroidea demostrada mediante ecografía, y la posibilidad de contar con un método de determinación de niveles intraoperatorios de PTHi.19,22,23 Bajo esas condiciones puede plantearse el abordaje del adenoma mediante dos métodos: la cervicoscopia cerrada con insuflación cervical y el cervicoscópico abierto.24

Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología

173

Figura 9–16. Visión endoscópica de la región tiroidea. Obsérvese la señalización de la glándula paratiroides superior (GPS).

Con respecto a la localización mediastínica, se cree que hoy en día está justificada una práctica directa si se dispone de una prueba de imagen adecuada, obviando una exploración cervical previa, como se preconizaba hace tiempo.24

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CONCLUSIONES La cirugía endoscópica funcional de senos paranasales es actualmente el estándar de tratamiento quirúrgico de una gran variedad de enfermedades de éstos. Sin embargo, a pesar de la avanzada tecnología y de la alta resolución de las tomografías computarizadas realizadas en forma prequirúrgica, aún existen afecciones mayores como la ceguera, el trauma al sistema nervioso central e incluso la muerte como resultado de este tipo de cirugías. La cirugía endonasal guiada por imagen es un importante paso para disminuir este tipo de complicaciones. En términos generales, la cirugía endoscópica de la nariz y de los senos paranasales permite abordar prácticamente cualquier enfermedad en esta área anatómica con una mayor precisión, además de ofrecer la posibilidad de realizar procedimientos combinados en los casos en los que la extensión de la enfermedad lo requiera. El uso de diversos sistemas de coagulación y láser es necesario durante la realización de la cirugía endoscópica de los senos paranasales, pues facilita una cirugía más eficaz y con mayor seguridad para el cirujano y el paciente.

174

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 9)

Las técnicas endoscópicas pueden utilizarse dentro del área de la laringe con múltiples finalidades diagnósticas y terapéuticas en patologías tanto benignas como de tipo maligno; asimismo, este recurso puede utilizarse para la revisión de pacientes traumatizados o con enfermedades de tipo funcional. Es importante recordar que la calidad del equipo que se utilice puede tener repercusión en la precisión del diagnóstico y el resultado quirúrgico, ya que, cuanta mayor calidad exista en el equipo empleado, existirá mayor definición de las lesiones y de las maniobras quirúrgicas que se realicen. La cirugía endoscópica en la cavidad de oído medio permite principalmente la visualización de las estructuras anatómicas y de las alteraciones que pueden ser corregidas en un mismo tiempo quirúrgico. Es un método que sirve como adyuvante en la cirugía de oído tradicional. Sin embargo, la limitación técnica es la más importante. La alternativa al tratamiento quirúrgico convencional permite abordajes selectivos y mínimamente invasivos de la tiroides y de las glándulas paratiroides. Su aplicación se basa en el uso de métodos diagnósticos para identificar la lesión, su localización y su tamaño. Además, la extirpación de un adenoma paratiroideo debe acompañarse de un control perioperatorio de los niveles de PTHi. Estos planteamientos han permitido altos niveles de eficacia en cuanto a resultados, lo que, unido al confort posoperatorio y a resultados estéticos, supone un cambio cualitativo en la historia de estos enfermos, llegando a un concepto que podríamos definir como “cirugía a la medida de cada paciente”.

REFERENCIAS 1. Senior BA, Kennedy DW, Tanabodee J: Long–term results of functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1998;108(2):151–157. 2. Bolger WE, Brown CL, Church CA, Goldberg AN, Karanfilov B et al.: Safety and outcomes of balloon catheter sinusotomy: a multicenter 24–week analysis in 115 patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(1):10–20. 3. Atlas SJ, Metson RB, Singer DE, Wu YA, Gliklich RE: Validity of a new health–related quality of life instrument for patients with chronic sinusitis. Laryngoscope 2005;115(5): 846–854. 4. Barzilai G, Greenberg E, Uri N: Indications for the Caldwell–Luc approach in the endoscopic era. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132(2):219–220. 5. Chandra RK, Kennedy DW, Palmer JN: Endoscopic management of failed frontal sinus obliteration. Am J Rhinol 2004;18(5):279–284. 6. Chiu AG, Palmer JN, Cohen N: Use of image–guided computed tomography–magnetic resonance fusion for complex endoscopic sinus and skull base surgery. Laryngoscope 2005; 115(4):753–755. 7. Osguthorpe JD, Sofferman RA: Optic nerve decompression. Otolaryngol Clin North Am 1988;21(1):155–169. 8. Papay FA, Maggiano H, Domínguez S, Hassenbusch SJ: Rigid endoscopic repair of paranasal sinus cerebrospinal fluid fistulas. Laryngoscope 1989;99(11):1195–1201.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Endoscopia terapéutica en otorrinolaringología

175

9. Sataloff RT, Spiegel JR, Hawkshaw MJ: Strobovideolaryngoscopy: results and clinical value. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100(9 Pt 1):25–27. 10. Sodersten M, Lindestad PA: A comparison of vocal fold closure in rigid telescopic and flexible fiberoptic laryngostroboscopy. Acta Otolaryngol 1992;112(1):144–150. 11. Yanagisawa E, Yanagisawa K: Stroboscopic videolaryngoscopy: a comparison of fiberscopic and telescopic documentation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102(4 Pt 1):255–265. 12. Yanagisawa E, Owens TW, Strothers G, Honda K: Videolaryngoscopy. A comparison of fiberscopic and telescopic documentation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92(5 Pt 1): 430–436. 13. Badr–el–Dine M: Value of ear endoscopy in cholesteatoma surgery. Otol Neurotol 2002; 23(5):631–635. 14. Edelstein DR, Magnan J, Parisier SC et al.: Microfiberoptic evaluation of the middle ear cavity. Am J Otol 1994;15(1):50–55. 15. El–Meselaty K, Badr–El–Dine M, Mandour M et al.: Endoscope affects decision–making in cholesteatoma surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(5):490–496. 16. Poe DS, Rebeiz EE, Pankratov MM: Evaluation of perilymphatic fistulas by middle ear endoscopy. Am J Otol 1992;13(6):529–533. 17. Tarabichi M: Endoscopic management of cholesteatoma: long–term results. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(6):874–881. 18. Abbas JS, Hashem SI, Faraj WG, Khalifeh MJ, Horani MH et al.: The outcome of cervical exploration for asymptomatic and symptomatic patients with primary hyperparathyroidism. World J Surg 2006;30:69–75. 19. Berri RN, Lloyd LR: Detection of parathyroid adenoma in patients with primary hyperparathyroidism: the use of office–based ultrasound in preoperative localization. Am J Surg 2006;191:311–314. 20. Casara D, Rubello D, Cauzzo C, Pelizzo MR: 99m Tc–MIBI radio–guided minimally invasive parathyroidectomy: experience with patients with normal thyroids and nodular goiters. Thyroid 2002;12:53–61. 21. Chen H, Mack E, Starling JR: A comprehensive evaluation of perioperative adjuncts during minimally invasive parathyroidectomy. Which is more reliable? Ann Surg 2005;242: 375–383. 22. Chen H, Pruhs Z, Starling J, Mack E: Intraoperative parathyroid hormone testing improves cure rates in patients undergoing minimally invasive parathyroidectomy. Surgery 2005;138:583–590. 23. Lairmore TC: Outpatient minimally invasive parathyroidectomy using local/regional anesthesia: a safe and effective operative approach for selected patients. Surgery 2005;138: 681–689. 24. Dewan AK, Kapadia SB, Hollenbeak CS, Stack BC Jr: Is routine frozen section necessary for parathyroid surgery? Otolaryngol–Head Neck Surg 2005;133:857–862.

176

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 9)

10 Exploración broncoscópica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Carlos Núñez Pérez Redondo, Francisco P. Navarro Reynoso

La endoscopia de las vías aéreas la inició Gustav Killian en 1897 cuando, mediante un esofagoscopio rígido, extrajo un hueso de puerco alojado en el bronquio principal derecho de un paciente adulto. A partir de entonces la broncoscopia ha tenido un desarrollo paralelo a los avances tecnológicos que bien puede considerarse como formidable.1–3 La visualización de la laringe, la tráquea, los bronquios principales, los lobares, los segmentarios y los subsegmentarios es un procedimiento fundamental en el diagnóstico y la planeación de las medidas terapéuticas, ya sea con fines curativos o paliativos, para en su caso aplicar el o los mejores procedimientos inmediatamente después de la exploración.2,4–6 La broncoscopia, a pesar de ser un procedimiento invasivo, tiene un alto grado de seguridad, y además ofrece información de las estructuras por las cuales se tiene acceso al árbol bronquial; por ejemplo, se puede explorar las fosas nasales cuando se elige esta vía, para posteriormente pasar el endoscopio por el orificio nasal posterior o coana y ver la nasofaringe (figura 10–1), la faringe y las estructuras laríngeas, como son: la epiglotis, las cuerdas vocales verdaderas, las falsas, los ventrículos laríngeos, la glotis, la comisura anterior y posterior, la vallécula y los senos piriformes (figura 10–2). La exploración continúa distalmente hacia el árbol bronquial al pasar a través de la glotis (espacio comprendido entre las dos cuerdas vocales) y observar el espacio subglótico, cuya valoración debe ser particularmente cuidadosa en casos de traqueotomía, cirugía de tráquea, estridor, disfonía y tos (figuras 10–3 y 10–4).3–8 La tráquea normalmente es central, con movilidad a la inspiración y espiración, y debe revisarse en su totalidad (figura 10–5); en casos de pacientes con 177

178

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 10)

Figura 10–1. Imagen de nasofaringe, pared lateral derecha; se aprecia el orificio de la trompa de Eustaquio con mucosa enrojecida.

traqueotomía, además de la exploración convencional con y sin cánula, es recomendable introducir el fibroscopio por el traqueostoma y revisar de manera retrógrada la tráquea y la laringe. La carina principal normalmente es delgada y móvil por la trasmisión del latido cardiaco y durante la inspiración y espiración. Encontrarla con poca movilidad o inmóvil, con desviaciones, deformidades o ensan-

B

B

C A

A

D Figura 10–2. En la imagen de la izquierda se observan las cuerdas vocales. A. Las verdaderas. B. Las falsas. C. La comisura anterior. D. La posterior. En la imagen de la derecha se aprecia una lesión polipoide en cuerda vocal derecha adyacente a la comisura posterior.

Exploración broncoscópica

179

Figura 10–3. Tele de tórax en un paciente con traqueostomía.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

chada, demuestra una patología intrínseca del árbol bronquial o de las estructuras vecinas relacionadas, como son los nodos linfáticos subcarinales, o bien con tumores del mediastino medio; las carinas secundarias que dividen los bronquios lobares además pueden ser asiento de diversas afecciones, particularmente de lesiones neoplásicas (figuras 10–6 a 10–9).

Figura 10–4. Imagen endoscópica del paciente de la figura 10–3; muestra estenosis de 90% de la luz de la tráquea, distal al espacio subglótico, que fue la indicación para la traqueostomía.

180

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 10)

A

B

Figura 10–5. A. Tercio superior de la tráquea de aspecto normal. B. Tercio inferior de la tráquea; se aprecia que el bronquio del lóbulo superior derecho nace a este nivel. Esta variante anatómica se conoce como bronquio traqueal. En ambas fotos es posible observar la carina principal, de características normales.

Después de revisar la tráquea se explora de manera sistemática el árbol bronquial en su totalidad, empezando por el lado sospechoso de la patología, ya que esto permite elaborar el plan para la toma de muestras o los procedimientos avanzados que se requieran y preparar todo lo necesario para su aplicación, en tanto se explora el lado contralateral; finalmente se toman las muestras necesarias para

LSD

TB Interm

Figura 10–6. Imagen del tronco de basales derecho desde el bronquio intermediario; se observa la emergencia de los bronquios del lóbulo medio (LM) en posición desviada hacia la izquierda formando una carina con el bronquio del lóbulo superior derecho (LSD), la cual se encuentra ensanchada.

Exploración broncoscópica

181

Figura 10–7. Tumor en cara anterolateral izquierda del bronquio principal izquierdo sésil; en la base del tumor se aprecian claramente las tres alteraciones de infiltración tumoral, como son vasos tortuosos, irregularidad de la mucosa y cartílagos poco aparentes.

cada caso particular, considerando siempre los hallazgos y el criterio del broncoscopista. La decisión de cuál o cuáles procedimientos deben realizarse y el momento y secuencia oportunos para hacerlo está basada en el conocimiento profundo de la patología respiratoria que sólo el neumólogo intervencionista o el cirujano toracopulmonar poseen. Algunos broncoscopistas realizan primero la explora-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Segmento 9

Segmento 10

Figura 10–8. Imagen endoscópica de los segmentos 9 y 10 derechos. En el segmento 9 se observa un tumor metastásico de un primario de la vesícula biliar que se logró resecar con el uso de laser Nd:YAG.

182

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 10)

Figura 10–9. Sangrado activo en el segmento medial derecho o segmento 7; se puede apreciar que el segmento basal anterior y el lateral nacen de un solo bronquio que hemos denominado segmento 8 + 9 y por separado el segmento basal posterior o segmento 10; las carinas secundarias son de aspecto normal.

ción del lado contrario al sospechoso de patología, lo cual no representa ninguna limitante, siempre y cuando la exploración sea estrictamente ordenada y expedita. La exploración cuidadosa y completa de todo el árbol bronquial no toma más de 5 a 10 minutos. El efecto óptimo de la anestesia local dura aproximadamente 20 a 30 minutos. Se debe explorar bronquio por bronquio, en orden, documentando el número de divisiones de cada uno de ellos, observando si existe cualquier tipo de alteraciones, ya sean estáticas o dinámicas, endobronquiales, orgánicas de la pared o si se registra la presencia de sustancias anormales en la luz bronquial, tales como secreciones, sangre o incluso cuerpos extraños (figuras 10–10 a 10–13).12 La observación endoscópica de las vías aéreas es esencial para definir con precisión la extensión del cáncer broncogénico, una de las neoplasias más frecuentes en todo el mundo. Los criterios están basados en las descripciones anatómicas, los esquemas y la clasificación actual de la nomenclatura revisada por Prakash,2 en la cual se analizan con mayor detalle las relaciones anatómicas bronquiales con las estructuras vasculares, los nervios, los nodos linfáticos, la pleura, el mediastino y el esófago, ya que las técnicas actuales como el láser, el ultrasonido endobronquial y la biopsia transbronquial por aspiración (USEB–BTBA), la autofluorescencia y la braquiterapia13 requieren que el endoscopista domine la anatomía bronquial y sus relaciones con las estructuras vecinas, las variantes anatómicas y su significado.

Exploración broncoscópica

183

Figura 10–10. Imagen de carcinoma de laringe en un paciente con disfonía de seis meses de evolución.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En el servicio de broncoscopia del Hospital General se documentó que, de los pacientes a quienes se les había realizado la exploración completa del árbol bronquial, sólo 30% tenían anatomía normal, y el resto por lo menos una variante anatómica8 que, si bien por regla no representaba por sí misma una patología, su presencia podía modificar los planes terapéuticos, particularmente en casos de cáncer pulmonar. El conocimiento y la capacidad de identificar las alteraciones

Figura 10–11. Pólipo subglótico que protruye por la glotis (imagen vista proximalmente).

184

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 10)

Figura 10–12. Imagen de tomografía helicoidal en donde se observa la obstrucción en el bronquio principal derecho; se puede observar que existe luz bronquial, después de la obstrucción.

broncoscópicas y su correcta interpretación clínica están basados en la experiencia, en una sólida preparación en neumología y cirugía toracopulmonar y en un entrenamiento formal en broncoscopia básica y avanzada. Con relativa frecuencia los médicos que no dominan la patología respiratoria y ocasionalmente exploran el árbol bronquial comenten errores que obligan, en el mejor de los casos, a repetir la exploración broncoscópica.2–4,7–9

A

B

Figura 10–13. A. Atelectasia total del pulmón izquierdo. B. La broncoscopia confirma la presencia de un tumor que ocluye el total de la luz del bronquio principal izquierdo a menos de 2 cm de la carina principal.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Exploración broncoscópica

185

La historia clínica detallada con una exploración física cuidadosa, así como la interpretación adecuada de los estudios de laboratorio y de gabinete dentro del marco de las principales guías y recomendaciones para los cuidados previos, durante y después de la broncoscopia, son esenciales para optimizar la seguridad del paciente, la del equipo de broncoscopistas, y el rendimiento diagnóstico y de los instrumentos.7,14 Las principales guías en broncoscopia recomiendan emplear siempre oxígeno suplementario a 29% por puntas nasales y el catéter faríngeo, o bien, en pacientes cuya saturación de oxígeno es baja a pesar de las puntas nasales, se aconseja la mascarilla facial a 40%,14 situación que frecuentemente observamos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con sospecha de cáncer broncogénico por su asociación con tabaquismo. Estas dos formas no invasivas de aplicación de oxígeno permiten realizar con seguridad la endoscopia, aunque existe también la posibilidad de que se realice bajo sedación o anestesia general empleando mascarilla laríngea o intubación traqueal para mantener la ventilación; cuando se utiliza el broncoscopio rígido es posible mantener una correcta ventilación a través de él, sobre todo en procedimientos avanzados que requieren asegurar la vía aérea durante su realización. En estos casos se emplea anestesia general o una sedación de mayor profundidad. Ocasionalmente un paciente ansioso requerirá de mayor sedación y puede requerir anestesia general. En 99% de los pacientes es posible realizar la broncoscopia diagnóstica con seguridad y comodidad bajo anestesia local.16,17 Tanto los procedimientos diagnósticos como los terapéuticos pueden practicarse con broncoscopios flexibles o rígidos. Algunas maniobras avanzadas se realizan con un margen de seguridad mayor cuando se utiliza el broncoscopio rígido, como es el caso de la extracción de cuerpos extraños en niños o adultos o la realización del láser Nd:YAG o Nd:YAP endoscópico en tumores centrales. En los casos con mayor riesgo, como son la colocación de tutores o de prótesis, como la de Dumon o la de Freitag, se emplean el broncoscopio rígido y las pinzas o los aditamentos especialmente diseñados para tal propósito.18,19 Aunque es posible efectuar con seguridad la broncoscopia rígida con anestesia local, actualmente es recomendable hacerlo siempre con anestesia general, porque es menos molesta para el paciente y su rendimiento diagnóstico es mayor. Si bien en sus inicios la promoción de las bondades y la seguridad de la broncoscopia flexible, comparada con la rígida de la época, motivó que en algunos reportes de la literatura se mostraran imágenes de médicos realizando broncoscopias en la cama de hospitalización e incluso en el consultorio,15 actualmente la práctica de la endoscopia de las vías aéreas obligatoriamente exige que deba llevarse a cabo en una sala de broncoscopia, en algún servicio de urgencias o en un quirófano que cuente con oxígeno, succión y monitoreo de la oximetría y electrocardiograma, como mínimo. Hoy en día no es aceptable realizar broncoscopias

186

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 10)

en entornos que no garanticen la seguridad y la comodidad del paciente, así como el mejor rendimiento diagnóstico y terapéutico empleando el más avanzado equipo de instrumentos y accesorios completos.14–17 Actualmente es posible que la documentación y el archivo de los reportes pueda hacerse en formato digital, lo que permite reducir costos en papel, en la impresión y en el espacio para almacenarlos, además de mejorar considerablemente la enseñanza. Lo anterior justifica plenamente el gasto para comprar los mejores equipos para llevarlo a cabo. Por desgracia, en países mal administrados, llamados convenientemente “en vías de desarrollo”, no se promueve la adquisición estratégicamente planeada de equipos y materiales, con lo cual es evidente que los gastos operativos en materia de salud se incrementen de forma importante. Mientras tanto, utilizando equipo muy sencillo y con un poco de imaginación, en algunas instituciones se han hecho adaptaciones conectando a los broncoscopios algunas cámaras de video de uso doméstico, con resultados relativamente buenos para la documentación y la enseñanza de la broncoscopia.21,22 Sin embargo, la tecnología en medicina ha avanzado tanto que no es posible seguir adaptando o improvisando aditamentos para resolver temporalmente una necesidad; ejemplo claro es el caso del ultrasonido endobronquial, la autofluorescencia, el láser, la terapia fotodinámica y la navegación electromagnética, que en otros países son procedimientos broncoscópicos rutinarios. No adquirir los mejores broncoscopios y accesorios con la mejor tecnología es sin duda un ahorro mal entendido, porque paradójicamente se generarán mayores gastos operativos al no poder resolver problemas que frecuentemente se aprecian en la práctica, como es el caso de la correcta estadificación del cáncer broncogénico, que al no contar con el equipo broncoscópico moderno obligará a programar cirugías diagnósticas (de mayor costo) que podrían evitarse; o en casos de estenosis traqueobronquial, que al no contar con el láser o el electrocauterio con argón plasma broncoscópico hará necesarias sesiones repetidas de dilataciones o de cirugías complejas, por mencionar sólo los más frecuentes. La exploración broncoscópica y la aplicación de métodos básicos y avanzados es un procedimiento indispensable en el estudio y manejo de las enfermedades respiratorias, con un alto índice de seguridad con cifras menores a 1% en complicaciones y una mortalidad menor a 0.01%.

REFERENCIAS 1. Navarro RF: A 101 años de Killian. Rev Neum Cir Tórax 1998;57(2):23–24. 2. Prakash UBS, Mehta AC: Newer and miscellaneous applications of bronchoscopy. En: Prakash UBS: Bronchoscopy. Nueva York, Raven Press, 1994:433–441. 3. Cicero SR, Navarro RF: La primera representación anatómica de los bronquios segmenta-

Exploración broncoscópica

4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

18.

19. 20. 21. 22.

187

rios por Isbrand de Diemerbroek. Una nota histórica. Rev Inst Nal Enf Resp 1999;12(1):75– 76. Cicero SR, Criales JL, Lorenzo JM, Saldaña Y, Cardoso M et al.: Flexible bronchoscopy and the helical computed tomography with three dimensional in non–small cell carcinoma of the lung. J Bronchology 1998;5(2):98–103. Mehta AC: Flexible bronchoscopy in the 21 st century. Clinics in Chest Medicine. W. B. Saunders, 1999;20(1):1–13. Mehta AC: Flexible bronchoscopy in the 21 st century. Clinics in Chest Medicine. W. B. Saunders, 1999;20(1):107–122. Núñez PRC, Navarro RF, Cicero SR: Enseñanza de la fibrobroncoscopia con apoyo de imágenes dinámicas. Gac Med Mex 1989;125:41–44. Navarro RF, Cicero SR: Divisional variability of the tracheobronchial tree based on bronchoscopic examinations. J Bronchology 1999;6(3):166–170. Navarro RF, Lorenzo JM, Cicero SR: Paciente femenino de 48 años de edad con cuerpo extraño en mediastino. Imagen radiológica. Rev Neum Cir Tórax 1999;58(4):38–39. Navarro RF, Lorenzo JM, Cicero SR: Imagen endoscópica. Paciente masculino de 57 años de edad con cánula de traqueotomía de dos años de evolución. Rev Neum Cir Tórax 1999;58(2):40–41. Navarro RF, Núñez PRC, Cicero SR: Oximetría de pulso y broncoscopia. Rev Inst Nal Enf Resp Méx 1994;7:201–204. Guerrero ME, Cuaya UA, Lazcano HE, Peña ME, Núñez PRC: Hallazgos frecuentes por broncoscopia con luz blanca. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2006;19:180–189. Kavuru MS, Mehta AC: Applied anatomy of the airways. En: Ko–Pen Wang, Mehta AC, Turner JF Jr: Flexible bronchoscopy. Blackwell, 2004:36–38. British Thoracic Society Guidelines on Diagnostic Flexible Bronchoscopy. Thorax 2001; 56:1–21. Clarke SW: Techniques. En: Du Bois RM, Clarke SW (eds.): Fiberoptic bronchoscopy in diagnosis and management. Grunne & Stratton, Harcourt Brace Jovanovich, 1987:1.2–1.12. Navarro RF, Núñez PRC, Cicero SR: Administración de oxígeno al 40% durante la broncoscopia. Estudio clínico. Rev Inst Nal Enf Resp 1995;8:287–290. Navarro RF, Vázquez CJ, Pérez RA, Cicero SR: Laser resection of benign obstructive lesions of the airway. Supplement Chest 1998;114.4:304s. Navarro RF. Chavolla MR, Cicero SR: How do you do it? Using a chest holder laryngoscope to facilitate rigid bronchoscope Nd:YAG laser photoresection. J Bronchology 2001;8: 44–46. Rivero SO. Navarro RF: Neumología. 4ª ed. México, Trillas, 2006:339–344. Rivero SO Navarro RF: Manejo de las enfermedades respiratorias. México, Méndez, 2004;217–222. Núñez PRC, Navarro RF, Cicero SR: Aditamento de bajo costo para la televisión endoscópica. Rev Cien Desarr CONACYT 1988;XIV.83:179–181. Núñez PRC, Navarro RF, Cicero SR: Enseñanza de la fibrobroncoscopia con apoyo de imágenes dinámicas. Gac Med Mex 1989;125:41–44.

188

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 10)

11 Endoscopia urológica Guillermo René Soria Fernández, Jesús Emmanuel Rosas Nava

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN Hacia 1901 se descubrieron unas cuevas del Paleolítico Superior en el sur de Francia que muestran dibujos que datan de hace 9 000 a 20 000 años en los cuales está plasmada la “técnica de la circuncisión”, que posteriormente practicarían los egipcios, los hebreos y los romanos, entre otros.1–3 En Göbekli Tepe, localizado en la llanura de Harran en Turquía, sitio activo entre 8 500 y 9 500 a.C., se encontraron figuras itifálicas andrológicas–ginecológicas de tres metros de altura en forma de “T” realizadas en piedra caliza, semejando en ocasiones penes circuncidados, lo que vendría a reforzar la teoría de Smith, egiptólogo inglés, que refería que la circuncisión era uno de los signos distintivos de las culturas heliolíticas diseminadas por el mundo 15 000 años atrás (figura 11–1).1–3 Desde el siglo VII a.C los chinos escribían sobre temas sexológicos, muy dentro del ámbito urológico. En los textos Pen Sao y Nei Ching, de los siglos IV y III a.C., se mencionan diagnósticos y terapéuticas de ciertas patologías urinarias, como la retención aguda de orina y el manejo de los cálculos urinarios, e inclusive las enfermedades venéreas y recomendaciones en los aspectos sexuales e higiénicos relacionados.4 En 1465 Serafeddin Sabuncuoglu (1385–1486), médico nacido en Amasya (hoy Turquía), escribió el primer libro ilustrado de cirugía de la literatura turco– islámica, llamado Cerrahiyyetu’l Haniye (Cirugía imperial), que contiene 190 capítulos donde describe patologías urológicas variadas y su respectivo tratamiento, ya que era un pionero en el mundo de la cirugía. Mostraba a través de 134 189

190

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 11)

Figura 11–1. Escenas de la circuncisión. Tumba de Anikhmahor (sexta dinastía, 2 345 a. C.).

ilustraciones intervenciones quirúrgicas tales como la cirugía del meato uretral estenótico, las hipospadias, las epispadias, la balanopostitis, la varicocelectomía, la orquidectomía, la circuncisión y el tratamiento de las lesiones peneanas, la retención urinaria, la cistolitotripsia, la hidrocelectomía, la irrigación vesical, el tratamiento de la retención urinaria y de los cálculos vesicales, y el hermafroditismo. Escribió también sobre las complicaciones de cada procedimiento y los pasos fundamentales para lograr las cirugías con éxito.5 El desarrollo de la urología se inició en la segunda mitad del siglo XIX por la conjunción de tres factores de gran importancia. En primer lugar está la creación del cistoscopio, un emblema de la especialidad; en segundo lugar está la litotripsia, que es el procedimiento por medio del cual se trituran los cálculos urinarios, enfermedad que casi se podría llamar endémica en las sociedades europeas desde el medioevo hasta entrado el siglo XX; en tercer lugar está la imperiosa necesidad de crear una subespecialidad quirúrgica como la urológica, distinta a la cirugía general, ya que prácticamente era imposible que un cirujano general dominara todos y cada uno de los aspectos de la misma.6,7 La palabra “urología” fue citada por el francés Leroy D’Etoilles en 1840 como rama de la ciencia médica que estudia los problemas del aparato urinario, pero se aceptó oficialmente a partir de 1896, cuando se fundó la Asociación Francesa de Urología, y de allí se expandió a otras sociedades urológicas de países de Europa y América.6,7 Según Marandola, fue a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX cuando se comenzó a emplear el término urología como tal y a percibirla como una espe-

Endoscopia urológica

191

Figura 11–2. Antiguas técnicas de la medicina (cirugía teodórica, 1266).

cialidad apartada tanto de la ancestral medicina empírica–mágica como de la medicina–cirugía practicada por médicos generales, cirujanos generales, barberos, monjes, aprendices y por todas aquellas personas que de algún modo, bien sea empírico o de acuerdo con los cánones que se enseñaban en los centros escolásticos de la época, realizaban procedimientos sobre las vías urinarias (figura 11–2).8

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DESARROLLO DEL TEMA Felipe Bozzini publicó en 1806 Der Lichtleiter, que significa “conductor de la luz”, en el que describía el aparato precursor del moderno cistoscopio que iluminaba cavidades profundas por luz reflejada. Es importante aclarar que dicho aparato no fue ideado para las vías urinarias, sino para el oído y para el sistema respiratorio superior. Utilizaba la luz de una vela y un espejo largo dentro de un tubo, lo que mejoraba la visibilidad de las cavidades orgánicas. Aún más curioso es que fue objeto de repudio por parte de la Facultad de Medicina de Viena debido a su “curiosidad”. Bozzini nunca utilizó su invento para examinar la vejiga urinaria (figura 11–3).9–11 Antoine Jean Desormeaux diseñó el denominado endoscope, el cual presentó a la Academia de Medicina de París en 1853. Su objetivo era examinar la uretra, la vagina, el intestino y algunas heridas. Fue por esto premiado con el galardón Argenteuil de la Academia Imperial de Medicina de París (figuras 11–4 y 11–5).9–11 Fue llamado por muchos como el “padre de la endoscopia”. Su aparato era un tubo único de visión con luz derivada del alcohol y con una lámpara de turpentina

192

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 11)

Figura 11–3. Instrumentos de Bozzini.

reflejada por un lente cóncavo. Era capaz de detectar la uretritis y los trayectos fistulosos, y fue Desormeaux el primero en utilizar el agua como medio distensor y con ello mejorar la visualización de las estructuras uretrovesicales.9–11 En 1865 perfeccionó el uretroscopio, llamado por él “endoscopio”, siendo la primera vez que se utilizaba este término en la historia de la medicina y un urólogo el que lo lograba (figura 11–6).9–11

Figura 11–4. Extracción de lito vesical o cateterismo vesical.

Endoscopia urológica

193

Figura 11–5. Lavado vesical.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En 1860 el dentista Julius Bruck Jr. (Breslau, Alemania, 1840–1902), el más famoso de su época, concibió la idea de transiluminar la vejiga. Lo logró colocando la luz en el extremo distal del aparato y a través de asas de platino conectadas a una batería y encerradas en un tubo con doble canal de vidrio, en el cual había agua fría que circulaba enfriando las asas, evitaba quemaduras al paciente. El

Figura 11–6. Uretroscopia.

194

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 11)

Figura 11–7. Visualización de la vejiga.

novedoso instrumento se insertaba en el recto, y por medio de un espéculo pasado transuretralmente permitía ver la vejiga en la transiluminación. La idea de Bruck la cristalizaría Max Nitze (figura 11–7).9–12 En 1872 Enrique J. Bigelow introdujo la litolapaxia con destrucción del cálculo vesical dentro de la vejiga, con su litotriptor y posterior lavado, extrayendo los fragmentos con un evacuador.12–17,26 Tanto Andrés Laguna como Ambrosio Paré señalaron que aprendieron a realizar el procedimiento de la resección transuretral con la técnica de un empírico portugués llamado Maese Filipo. Otro médico contemporáneo de estos cirujanos que practicaba la misma operación fue el portugués Juan Rodrigo, quien al cambiar de su religión cristiana a judaica adoptó el nombre de Amato Lusitanus, quien relató que había aprendido la operación de su maestro Lorenzo Alderete, catedrático de cirugía de Salamanca. De acuerdo con lo apenas citado, parece ser que el iniciador de la resección transuretral de las obstrucciones del cuello de la vejiga está entre Alderete y el empírico Maese Filipo.12 Atraído por la urología, Enrique Bottini ideó modificaciones quirúrgicas, técnicas nuevas e instrumentos originales con los cuales practicó la llamada incisión termogalvánica de la próstata, que los franceses llamaron forage y los estadounidenses resección endoscópica; sin embargo el mayor inconveniente hasta entonces era la utilización de los instrumentos “a ciegas” (figura 11–8).12,18–20 En 1897 Freudenberg modificó la cuchilla del galvanocauterio del piemontés Bottini, combinándola con el cistoscopio irrigante para poder realizar “bajo visión” la eliminación termogalvánica del tejido glandular prostático.12,18–20

Endoscopia urológica

195

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 11–8. PIeza de resección transuretral prostática.

Posteriormente, en la evolución histórica de los generadores eléctricos, se debe mencionar a Duddell, ingeniero inglés, y a Poulsen, ingeniero danés, que en 1903 desarrolló una fuente de poder de 100 kHz llamado poulsenlampe.9–12 En 1887 Nitze y Leiter redujeron la lámpara incandescente de Edison a un tamaño capaz de estar en la punta del cistoscopio. Ambos en su momento se atribuyeron la invención del instrumento.9–12,26 Alexander Brenner construyó en 1890 un cistoscopio que tenía un aditamento para poder cateterizar los uréteres. Era una modificación del cistoscopio de Nitze21 y al principio sólo pudo cateterizar los uréteres femeninos, pero en 1893 James Brown (1854–1895), del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, cateterizó con éxito uréteres masculinos usando el cistoscopio de Brenner.21 En 1908 Beer, un cirujano de Nueva York, concibió la idea de aprovechar la corriente Oudin producida por una máquina de Wappler para fulgurar un tumor de la vejiga, creando un cable como un catéter uretral de 6 Fr que introdujo por el túnel de un cistoscopio de Nitze y consiguió la fulguración del tumor papilar de la vejiga.12,22 En 1909 Hugh H. Young creó un instrumento al que llamo incisor o punch, el cual era una navaja tubular con la cual, bajo anestesia local con cocaína, en su propio consultorio resecó una porción de tejido de 7 mm por 1.3 cm, sin dolor, reportando haber realizado 100 operaciones hasta 1913.12,23 Hacia 1913 Luys, en Francia, realizaba la cirugía endoscópica de la próstata y el cuello vesical a través de vía transuretral con un electrodo activo, pero sin utilizar agua para distender la vejiga.12 Se puede considerar 1930 como el año del nacimiento de la moderna resección transuretral. En 1932 Bumpus reportó 102 casos de pacientes a los cuales les hab-

196

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 11)

Figura 11–9. Resectoscopios.

ía realizado un procedimiento en el que primero cortaba con la cuchilla de Young, y cuando tenía la cantidad suficiente de tejido sacaba el punch e introducía el cistoscopio con un electrodo y efectuaba selectivamente la hemostasia.12 En 1926 Stern introdujo las unidades capaces de cortar y coagular en el agua, así como el asa de tungsteno que cortaba de atrás hacia adelante, a la que llamó resectoscopio.12 McCarthy (1932), Nesbit (1939) e Iglesias (1948) desarrollaron los resectoscopios con vainas, ópticas de fibra de vidrio, corriente de libre circulación y pedal de doble mando de coagulación y corte. La aplicación de la cirugía endoscópica consolidó en los alrededores de 1950 la especialidad de urología en EUA y Europa (figura 11–9).12,18–20,26,27 La ureteroscopia se ha difundido ampliamente como método diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del tracto urinario supravesical. Las primeras descripciones de una inspección endoscópica en el uréter provienen de dos grandes urólogos: en 1912 Hugh H. Young introdujo un cistoscopio rígido dentro del uréter dilatado de un paciente con válvulas uretrales posteriores, y en 1964 Victor F. Marshall penetró en el interior del uréter distal con un fibroscopio de 3 mm, visualizó un cálculo ureteral y describió las limitaciones instrumentales que le impedían extraer ese cálculo. Los avances tecnológicos logrados desde ese momento han facilitado el desarrollo de ureteroscopios, tanto rígidos como flexibles, así como del instrumental necesario para realizar los procedimientos en el tracto urinario superior. El sistema Hopkins de lentes–varilla, desarrollado en 1960, incrementó la transmisión de la luz a través de los endoscopios rígidos y posibilitó el desarrollo de ureteroscopios de menor calibre con accesos operati-

Endoscopia urológica

197

Figura 11–10. Ureteroscopio rígido de 7.8 Fr.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vos y para irrigación. Los endoscopios de fibra óptica han evolucionado y en la actualidad se producen aparatos con punta deflexionable y orificios de acceso para instrumental que mantienen un diámetro de 2 a 3 mm, lo que les permite un fácil pasaje hacia el interior del tracto urinario superior (figuras 11–10 y 11–11).9,23,26 En 1955 Goldwin y col. presentaron su experiencia con la nefrostomía percutánea por trocar (aguja) en la hidronefrosis. Desde entonces el procedimiento se ha perfeccionado y se han enriquecido en sumo grado los recursos de los urólogos contemporáneos. Es interesante advertir la velocidad con la que ha evolucionado; si bien al principio la nefrostomía percutánea se usó solamente para la derivación de la orina, en la actualidad es el preludio de procedimientos más complejos, como la extracción de cálculos, la endopielotomía anterógrada y la resección del carcinoma de células transicionales del tracto urinario superior. Los procedi-

Figura 11–11. Ureteroscopio flexible.

198

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 11)

Figura 11–12. Cirugía percutánea.

mientos percutáneos renales están indudablemente asociados con menos morbilidad y molestias para los pacientes que la cirugía a cielo abierto, siendo realmente beneficiados en gran manera los enfermos obesos.23 Alken y Wickham, en 1981, trabajando separadamente en Alemania e Inglaterra, desarrollaron y establecieron la metodología de la cirugía percutánea renal como alternativa a la cirugía convencional de la litiasis.13–17 En los últimos 25 años se han desarrollado diferentes energías de fragmentación por contacto, como son los ultrasonidos, la electrohidráulica, el láser y la energía neumática, utilizadas tanto en la litotricia intracorpórea vesical como en la ureteral o la renal (figura 11–12).13–17

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA La tendencia del uso de la laparoscopia fue iniciada por el cirujano Kelling, quien en 1901 empleó por primera vez el cistoscopio de Nitze para introducirlo a través

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Endoscopia urológica

199

de un trocar para efectuar el examen endoscópico de una cavidad cerrada en un perro vivo.22 En 1910 al médico internista Jacobaeus se le da el mérito de convertir el concepto de Kelling en una técnica diagnóstica clínica, que denominó koclioskopia, la cual usaba un trocar con una válvula como único dispositivo de ingreso, lo que permitía realizar la insuflación y la endoscopia de la cavidad abdominal de manera simultánea. En 1911, en la Universidad Johns Hopkins de EUA, Bernheim usaba un proctoscopio para realizar la inspección visual de la cavidad peritoneal, denominándolo organoscopia.22 En 1924 Zollikofer introdujo en Suiza el dióxido de carbono (CO2); en 1918 Goetze desarrolló una aguja con resorte automático para la insuflación de gas; en 1938 el internista húngaro Veress comunicó su experiencia con una aguja montada sobre un resorte, diseñada para insuflar el espacio pleural con objeto de generar un neumotórax, siendo actualmente el dispositivo estándar para la insuflación cerrada del abdomen; en 1974 Hasson reportó el acceso directo hasta la cavidad peritoneal antes de introducir el primer trocar, por lo que se reducían las complicaciones potenciales.22 Las primeras aplicaciones de la laparoscopia tenían fines diagnósticos; en 1957 Ruddock examinaba el hígado; los ginecólogos dieron un enfoque terapéutico a la laparoscopia, siendo Semm a quien se le reconoce como el padre de la laparoscopia moderna, pues fue el primero en realizar una apendicectomía laparoscópica. A mediados de 1980 Filipi y Mouret, de Lyon, Francia, iniciaron la práctica de las colecistectomías laparoscópicas.22 La laparoscopia en la práctica urológica se inició hasta fines de la década de 1980, pues sólo Cortesi y col. la utilizaron en 1976 para explorar testículos no descendidos en pacientes pediátricos; en 1991 Schuessler comunicó su experiencia en la estadificación laparoscópica de linfadenectomías obturantes pelvianas para cáncer de próstata.22 En 1990 Clayman y col. realizaron la primera nefrectomía laparoscópica, así como Sánchez de Badajoz y col. comunicaron la primera varicocelectomía laparoscópica. Kavoussi y col. realizaron la primera nefrectomía clínica en un donante de órgano en 1995, siendo actualmente el procedimiento estándar en los donantes. Posteriormente iniciaron los reportes sobre gastroplastia, enteroplastia, cistectomía, uréter ileal y prostatectomía radical. En 2000 Gill y col. reportaron casos de cistoprostatectomía radical inicial, linfadenectomía pelviana bilateral y derivación ileal del conducto urinario en pacientes con cáncer vesical musculoinvasor.22 En México la cirugía laparoscópica en urología desafortunadamente no se ha logrado extender todavía como un estándar, debido a varias razones:24,25 S Los médicos que han salido a entrenarse en su mayoría son urólogos novatos recién egresados, sin experiencia suficiente en cirugía abierta para tener

200

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 11)

Figura 11–13. Cirugía laparoscópica.24,25

la visión y la alternativa de la conversión en caso de no progresión o accidente en cirugía laparoscópica. S Lo anterior ha llevado a una gran morbilidad y a la falta de aceptación de la cirugía laparoscópica. S No han regresado a trabajar en instituciones de gran volumen de casos o en instituciones de enseñanza de la urología. S No han recibido el apoyo y la infraestructura necesaria para desarrollarse (figura 11–13).

CIRUGÍA ROBÓTICA Los avances tecnológicos de los últimos 20 años del siglo XX en el área de la informática, la ingeniería, la medicina, la biología molecular y la genética, así como del medio militar, han permitido el desarrollo de las herramientas necesa-

Endoscopia urológica

201

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 11–14. Cirugía robótica.24

rias para la creación de las microcámaras, los sistemas de video de alta resolución, las imágenes de tercera dimensión, los simuladores y la realidad virtual, la robótica aplicada a la medicina y la microrrobótica, la creación de salas quirúrgicas inteligentes, la aparición de sistemas de telepresencia y la nanotecnología (figuras 11–14 y 11–15).24,25 Todo lo anterior permite lograr mayor destreza a los médicos y cirujanos, disminuir los tiempos operatorios y el dolor al máximo, con una recuperación más rápida para los pacientes. México ha tenido una gran participación en estos eventos, como lo ha tenido en la cirugía laparoscópica, y continúa a la vanguardia.24,25 La cirugía robótica remedió las limitaciones de la cirugía laparoscópica convencional facilitando procedimientos más ergonómicos y más precisos, sobre todo para aquellos más complejos y difíciles de acceder, como es la prostatectomía radical (figuras 11–16 y 11–17).24,25

CONCLUSIONES En el siglo XIX aparece la urología, su concepto como entidad independiente con todos sus alcances y sus figuras destacadas. Todos los procedimientos que involucraban al sistema urinario eran practicados en la antigüedad por una diversidad de personas que trataban las patologías con los recursos que tenían a su disposición. Esto puso a prueba el ingenio del hombre y se desarrollaron inventos que serían de gran utilidad para la práctica

202

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 11)

S Perfecto alineamiento coaxial entre ojos–manos S Visor estéreo de alta resolución de inmersión con imagen tridimensional S Postura sentado

A

S S S S

4 brazos permiten sólo SurgeryR Control con la yema de dedo 7_ de libertad – 90_ de articulación Aumento de escala y eliminación del temblor.

B Figura 11–15. Cirugía robótica. A. Confort ergonómico. B. Superación de la destreza, precisión y control (sistema Da Vinci).24

Endoscopia urológica

203

Figura 11–16. Cirugía robótica (brazos robóticos).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

médica. Muchos investigadores han mejorado los materiales con los cuales están fabricados los instrumentos y han mejorado la calidad de la visión, pero el concepto fundamental es exactamente el mismo desde hace siglos. Sin embargo, cada vez que un urólogo tiene en sus manos un instrumento debería pensar en cuántos hombres y cuántos destinos se involucraron en su desarrollo. Durante el siglo XX la expansión sufrida por la urología fue avasallante y la colocó en el tope de las subespecialidades quirúrgicas, no sólo por sus avances tecnológicos sino también por la trascendencia de sus investigaciones en el cam-

Figura 11–17. Cirugía robótica, movimientos de las pinzas.24

204

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 11)

po litiásico y el oncológico, afectando positivamente la calidad de atención médica, que se refleja en los índices de calidad de vida y de sobrevida de diferentes patologías urinarias, sin parangón en la historia de la cirugía y de la recién creada especialidad. La cirugía mínimamente invasiva está reemplazando a la cirugía abierta en los principales centros médicos del mundo. En el nuevo milenio, el viejo arte de la cirugía a cielo abierto tiene un papel cada vez menor en el tratamiento de la patología urológica.

REFERENCIAS 1. Andrawis R, Andrawis I: A history of circumcision in ancient Egypt. J Urol 2002;167(4). 2. Libert MH: Circumcision: a symbolic act? A history and attempted interpretation. En: Mattelaer JJ: De Historia Urologiae Europaeae. Vol. 5. 3. Nseyo UO, Chua J: A cultural history of circumcision. 89th AUA Annual Meeting. J Urol 1994;151(5). 4. Bishop C, Osthelder X: Sexualia. From prehistory to cyberspace / Masturbation–The imaginary curse / Sexuality in Mesopotamian myth /Sexuality in Egyptian myth / The harem and the great seraglio / Initiation ceremonies / Priapus / The secret of Pompei / The popes–myth and realty / Cult of the castrati / The language of sex. Germany. Koneman, 2001. 5. Carusi P: Contraccezione maschile e terapie dolci nel medioevo islámico. Medicina nei secoli arte e scienza 13/3. J History Med 2001:523–548. 6. Aksoy S, Verit A: A 10th century medical deontologist, Ishaq ibn Ali al–Ruhawi and his statement on beverages. Mattelaer JJ, Schultheiss D (eds.): De Historia Urologiae Europaeae. Vol. 9. Historical Committee, European Association of Urology. 7. Reuter MA, Reuter HJ, Engel RM: History of endoscopy. Vol. I–IV. Publications of the Max Nitze Museum Stuttgart and the Nitze–Leiter Museum, Vienna, 1999. 8. Marandola P, Musitelli S, Vitetta D: Modern urologist: where do you come from? Mattelaer JJ, Schultheiss D (eds.): De Historia Urologiae Europaeae. Vol. 9. Historical Committee, European Association of Urology. 9. Berci G: Endoscopy. New York, Appleton–Century–Crofts. 10. Martín del Campo S: Consideraciones sobre la evolución de la endoscopia. Rev Mex Urología 1982. 11. Schultheiss D, Machtens SA, Jonas U: Aerocystoscopy, an endoscopy error at the end of the 19th century. J Urology 1998;159 (5). 12. Purpon I: Prostatectomía transuretral endoscópica. Iniciadores de la prostatectomía transuretral. Queromón, 1979. 13. Fourcade RO: Jean Civiale: the man and the lithotriptor. J Urol 1996;155(5). 14. Loughlin KR, Bigellow HJ: A man for all seasons and pioneer of minimally invasive stone surgery. J Urol 2001;165(5). 15. Reuter MA: Endoscopic lithotripsy of urinary bladder calculi. Mattelaer JJ, Schultheiss D (eds.): De Historia Urologiae Europaeae. Vol. 7. 16. Singla A, Carson C: The history of lithotomy and lithotripsy, a revolution. J Urol 1997; 157(4). 17. Zajaczkowski T, Zamann AM, Rathert P: Franz von Paula Gruithuisen (1774–1852): His contribution to the development of lithotripsy. Mattelaer JJ, Schultheiss D (eds.): De Historia Urologiae Europaeae. Vol. 9.

Endoscopia urológica

205

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

18. Bergmann L, Naitoh J, Shichman S, Kosto B: The birth of the resectoscope and transurethral resection of the prostate (TURP). J Urology 1997;157(4). 19. Pérez L, Parra RO: The life & trials of Dr. José J Iglesias. J Urol 1994;151(5). 20. Waxman SW, Stevens AK, Mebust WK: History of transurethral resection of the prostate. J Urol 1995;153(4). 21. Arcadi JA: The first catheterization of male ureter by James Browns in 1893. J Urol 1994; 151(5). 22. Beer E: Removal of neoplasms of the urinary bladder. A new method of employing high frequency (Oudin) current through a catheterizing cystoscope JAMA 1910;54:1768. 23. Wein A, Kavvoussi L, Novick A et al.: Campbell–Walsh Urology. 9ª ed. Saunders Elsevier, 2002:3625–3640, 3641–8364, 3793–3795. 24. Villavicencio MH: Actas Urol Esp 2006;30(1):1–12. 25. Guirado L et al.: Nefrectomía laparoscópica aplicada al Programa de Trasplante Renal de Donante Vivo. Experiencia de la Fundació Puigvert. DYT Unidad de Trasplante Renal. Barcelona, Fundación Puigvert, 2005;26(3):91–98. 26. Delatte C: Cirugía urológica endoscópica. 2ª ed. Paz Montalvo, 1980:35–60, 359–406. 27. Iglesias JJ, Sporer A: Iglesias rectoscope for continuous irrigation. J Urol 1975;114:929– 933.

206

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 11)

12 Endoscopia en ortopedia Manuel Dufoo Olvera, Manuel Dufoo Villegas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN La inquietud de conocer el funcionamiento interno del cuerpo humano surge quizá desde la aparición del hombre; en un principio la exploración se limitaba a la visión directa a través de los orificios naturales, pero con el paso del tiempo y de acuerdo con los recursos técnicos de cada época se fueron construyendo diferentes dispositivos con mayor calidad en la iluminación y mejoras ópticas para obtener una mejor visión. En la actualidad se puede señalar que fuentes de iluminación con luz fría, lentes rígidos y flexibles de diferentes diámetros con excelente calidad óptica y el apoyo del video permiten hacer de la técnica de exploración interna una rama de la medicina que es aplicable en diferentes especialidades como herramienta de diagnóstico y tratamiento invasivo con el mínimo daño en los tejidos.

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS Cuando se revisan algunos temas de la medicina moderna con frecuencia sorprende la disparidad que existe entre la fecha de un descubrimiento y la fecha de aplicación sistemática del mismo. También no deja de ser curioso que algunos procedimientos técnicamente reconocidos y aprovechados en algún área médica tarden mucho tiempo en utilizar207

208

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 12)

se por otros médicos afines, como es el caso del uso de la endoscopia en la práctica ortopédica. La causa pudo ser la dificultad técnica para introducir un instrumento en las articulaciones (dentro de cavidades que prácticamente no existen), debiendo esperar a que el desarrollo técnico proporcionara una herramienta segura. El uso de la endoscopia en ortopedia está dirigido principalmente a la exploración de las articulaciones con fines de diagnóstico o tratamiento. La palabra artroscopia se forma por dos palabras griegas: ìartroî (articulación) e ìscopiaî (mirar), que significan literalmente mirar dentro de la articulación.1 El objetivo de este capítulo es hacer una breve revisión de la historia, las indicaciones, las contraindicaciones y los beneficios de la endoscopia en la ortopedia.

EPIDEMIOLOGÍA Aunque la mayor actividad endoscópica en la ortopedia está dirigida a las articulaciones, existe otra aplicación de gran trascendencia, que es la cirugía de la columna vertebral, por lo que se tratarán los dos procedimientos en forma separada.

DESARROLLO DEL TEMA Historia de la artroscopia El profesor Takagi, de Tokio, fue el primero en examinar el interior de la rodilla de un cadáver con un cistoscopio de 7.3 mm en el año 1918. Finkelstein, Mayer y Burman, trabajando en forma independiente, describieron procedimientos endoscópicos en la cadera, el tobillo, el hombro, el codo y la muñeca en 1931. El doctor Masaki Watanabe, alumno del profesor Takagi, fue visitado por Richard O’Connors y Robert W. Jackson de Toronto, Canadá, quienes difundieron la técnica en EUA y el resto del mundo. En 1968 Robert W. Jackson presentó su obra Primer curso educativo de artroscopia, primer libro sobre el tema, y lo publicaron Robert Jackson y David Dandy en 1974; este mismo año se fundó la International Arthroscopy Association (IAA).3 En México Gabor Katona y Robles Gil, reumatólogos, fueron pioneros en la descripción de lesiones reumáticas con técnica endoscópica y presentaron su experiencia en el Congreso Panamericano de Reumatología en 1967; propiamente el desarrollo de la artroscopia mexicana floreció entre los decenios de 1980 y 1990, logrando a la fecha un alto y reconocido nivel de calidad.4

Endoscopia en ortopedia

209

Evolución Las siguientes etapas de evolución de la endoscopia en conjunto fueron, como ya se mencionó, resultado de aprovechar los múltiples avances tecnológicos, entre los que podemos citar: 1. Auxiliares para el diagnóstico como la radiología, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nuclear, la gammagrafía ósea, la termografía catódica, el ultrasonido, etc., que facilitan la precisión del diagnóstico y permiten circunscribir la lesión. 2. Técnicas de anestesia y estabilización orgánica más seguras en el quirófano y la recuperación. 3. Tecnología óptica en constante desarrollo que diseña lentes para endoscopia muy delgados con alta resolución que permiten ampliar el tamaño de la imagen, con fuentes de luz por fibra óptica de alta calidad, seguras y con mínimo gasto de energía, incluyendo la técnica inalámbrica. 4. Desarrollo para el diseño y la fabricación de instrumental quirúrgico, implantes, material de sutura, etc., incluyendo el láser. 5. Probablemente el avance que más se identifica en la actualidad con la endoscopia es la técnica de video, que con características propias permite hacer ampliaciones de la imagen al tamaño de los monitores en tiempo real, además de que permite conservar las imágenes para revisión y evaluación del procedimiento, y como material educativo.5–8

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Indicaciones En lo que se refiere a las indicaciones de la artroscopia, debe quedar claro que la técnica se considera como una herramienta de trabajo del cirujano que permite acceder al interior de las articulaciones a través de un abordaje mínimo invasivo con fines de diagnóstico o de tratamiento; por lo tanto, las indicaciones son muchas, de acuerdo con las necesidades médicas y los recursos técnicos. La edad no es una limitante para la artroscopia, ya que la bibliografía reporta rangos entre los 4 y los 85 años de edad. En la actualidad la rodilla es la articulación en la que se tiene mayor experiencia con la técnica artroscópica, pero se utiliza también en las articulaciones del hombro, el codo, la muñeca, la cadera, el tobillo, el área temporomandibular y algunas otras regiones.

Ventajas 1. Reduce la morbilidad posoperatoria, al ser prácticamente ambulatoria. 2. Reducción de complicaciones en tejidos adyacentes.

210

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 12)

Menor respuesta inflamatoria periarticular. Precisión del diagnóstico clínico. Reducción de efectos secundarios. Reducción del costo hospitalario. Reducción de infecciones. Mejoría en la evaluación y seguimiento de los pacientes Visualización de áreas intraarticulares, no accesibles en cirugía abierta.

Desventajas Más que desventajas, podemos señalar limitaciones para ejecutar los actos quirúrgicos lógicos en cavidades cerradas, quedando restringido, por ejemplo, para la extracción de grandes tumores, la reducción de fracturas complicadas o algunos tipos de reemplazos articulares.9

TRATAMIENTO Con conceptos prácticos para resolver las diferentes problemáticas y alternativas de tratamiento.

INSTRUMENTAL El artroscopio es un instrumento que consiste de un tubo con un sistema de lentes y una fibra óptica conductora de luz que varía de 2 a 6 mm. Los artroscopios de 4 y 5 mm se emplean para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos de grandes articulaciones, mientras que los más delgados, de 2 mm, se utilizan para procedimientos diagnósticos y cirugía de pequeñas articulaciones, tales como el codo, la muñeca y el tobillo. Los instrumentos básicos son: probadores, tijeras, pinzas tipo canastillo, bisturí, Kerrison, shavers y fresas motorizadas. El equipamiento adicional está compuesto por un sistema de irrigación para la distensión de la articulación. Durante la artroscopia el flujo de irrigación puede pasar directamente a través del artroscopio o de una entrada separada. El uso de un torniquete en procedimientos artroscópicos de la rodilla, el tobillo y el codo se aplica según se requiera; la desventaja de esta maniobra es que la exsanguinación del miembro da lugar al color blanco de la sinovial, haciendo difícil diferenciar algunas lesiones.

Endoscopia en ortopedia

211

Figura 12–1. Imagen artroscópica de menisco con ruptura longitudinal.

Fijos a la mesa de operaciones se incluyen sujetadores de la extremidad, que permiten la aplicación de fuerza en valgo o varo para separar los extremos óseos y ampliar el espacio en los compartimientos interno o externo de la rodilla, y así obtener mejor visión y espacio para la manipulación de los meniscos y sus cuernos posteriores10 (figura 12–1).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ANESTESIA Se pueden utilizar varios tipos de anestesia: local, mediante infiltración de la piel y tejidos profundos, incluyendo la sinovial; troncular en los nervios periféricos del plexo cervical, para cirugía del miembro superior; regional, mediante la infiltración de anestésico en el espacio epidural de la columna vertebral lumbar, para artroscopias de los miembros inferiores; y anestesia general, previa intubación orotraqueal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Para explicar un ejemplo de esta técnica se describirá la articulación de la rodilla, la cual presenta una mayor variedad de oportunidades de tratamiento. 1. Lesiones meniscales. El gran desarrollo de la cirugía artroscópica se debe al éxito del tratamiento de lesiones meniscales mediante la menisectomía artroscópica. La artroscopia permite el diagnóstico seguro de roturas me-

212

Endoscopia en el siglo XXI

2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

9.

(Capítulo 12)

niscales y su tratamiento a través de la menisectomía parcial, resecando el fragmento meniscal roto, conservando cuanto sea posible del resto del menisco, ya que éste cumple una función fundamental en la distribución de la carga articular, la estabilidad de la rodilla y la nutrición del cartílago articular. La reparación meniscal también es posible en roturas periféricas, pero requiere un instrumental específico para ello. Cuerpos libres articulares. Pueden ser extraídos mediante cirugía artroscópica y además se puede tratar el defecto remanente en el lugar de la superficie articular de donde se desprendió (el cóndilo, el platillo tibial, la patela) mediante curetaje, perforación o injertos condrales. Plicas sinoviales. Son pliegues sinoviales; la plica mediopatelar puede dar síntomas similares a los de una disfunción patelar o a los de una lesión meniscal, y puede ser resecada artroscópicamente. Lesiones condrales patelares. Pueden ser diagnosticadas con seguridad y tratadas mediante abrasión o shaving patelar artroscópico. Estabilidad patelar o disfunción patelofemoral. Puede ser mejorada en un porcentaje importante mediante la liberación artroscópica del retináculo lateral (lateral release). Lesiones sinoviales. La artroscopia ha sido de gran valor en el campo del diagnóstico de lesiones que afectan la membrana sinovial. La visión directa orienta claramente al diagnóstico, pudiéndose tomar biopsias. La sinovectomía artroscópica ha sido también de gran importancia debido a la menor morbilidad y menor daño articular que significa el procedimiento. Requiere instrumental artroscópico monitoreado de alta velocidad. Artrosis de rodilla. La artroscopia permite una adecuada evaluación del compromiso de los diferentes compartimientos y la realización de un aseo artroscópico articular, que consiste en extraer los cuerpos libres, eliminar los osteofitos y regularizar las superficies articulares por sinovectomía localizada con extracción de los restos meniscales. Recientemente se ha empleado la condroplastia por abrasión, que consiste en revitalizar el tejido subcondral esclerótico mediante una minifresa artroscópica para estimular un proceso de cicatrización en las zonas desprovistas de cartílago. Lesiones de ligamentos cruzados. Un cierto porcentaje de las hemartrosis traumáticas tienen lesión del ligamento cruzado anterior (75%) y las correspondientes lesiones meniscales. La cirugía artroscópica reparativa del ligamento cruzado anterior es factible en algunos casos. También es posible la reparación de la lesión crónica del ligamento cruzado mediante un proceso reconstructivo con autoinjerto de tendón patelar o semitendinoso. Infecciones articulares. La artroscopia permite realizar el aseo articular y tomar muestras para cultivo y biopsia. Los resultados son similares a los de una artrotomía abierta, disminuyendo el riesgo de rigidez articular.

Endoscopia en ortopedia

213

10. Algunos tipos de fracturas. 11. Diagnóstico y extracción del quiste de Baquer.11–13

USO DE LA ARTROSCOPIA EN OTRAS ARTICULACIONES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Si bien con los equipos modernos todas las articulaciones han podido ser examinadas, es en el hombro, el tobillo, la muñeca y el codo en los cuales se ha utilizado en forma práctica y con una indicación precisa. La artroscopia de hombro es la más frecuente después de la de rodilla. La artroscopia diagnóstica y terapéutica se usa en enfermedades de la articulación glenohumeral, la sinovectomía, los cuerpos libres y, especialmente, en la luxación recidivante de hombro, mediante la reparación del desprendimiento del labrum (lesión de Bankart); en los síndromes dolorosos del hombro con lesión subacromial, mediante la acromioplastia artroscópica; en el síndrome del pellizcamiento subacromial; en las lesiones del manguito rotador, y en el tratamiento del hombro congelado. La artroscopia del codo y la muñeca tiene indicaciones más restringidas. Ha sido útil para extraer cuerpos libres y en la sinovectomía en artritis reumatoide; en la articulación radiocarpiana (muñeca) se ha usado la técnica artroscópica para el tratamiento del síndrome del túnel del carpo; sus ventajas, sin embargo, han sido discutibles al ser comparada con la cirugía abierta. También se ha usado la técnica artroscópica para el tratamiento de la epicondilitis del codo. La artroscopia del tobillo es de indicación mucho más restringida, pero ha sido útil en osteocondritis disecante, cuerpos libres, alteraciones reumatológicas, artrosis y condiciones postraumáticas.

REHABILITACIÓN La articulación, al ser quirúrgicamente agredida, se suma al daño subyacente de la misma, por lo que existe un fenómeno de inhibición donde se pierde en gran parte el volumen o la masa muscular, la fuerza, y algo muy importante y que es poco apreciado, la propiocepción. La rehabilitación o el reingreso de los pacientes a sus actividades normales deberán tener una rutina individual. Inmediatamente después de una artroscopia se recomienda el reposo por un día y tomar analgésicos con un esquema de horario; como ya se mencionó, no se recomienda el esquema PRN (por razón necesaria) en el operatorio inmediato, ya que el dolor puede fijarse y ser difícil de combatir con analgésicos de moderada intensidad.

214

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 12)

Algunos programas de rehabilitación recomiendan el ejercicio de la articulación en recuperación con la técnica del entrenamiento cruzado, eso es, ejercitar el miembro sano contralateral; el beneficio tiene antecedentes de ser efectivo desde el decenio de 1940, cuando se demostró que un músculo con inervación intacta se beneficiará ganando 30% de la fuerza del lado contrario ejercitado. Otras opciones son las máquinas automáticas para repetición de movimientos, además de estímulos directos como la propiocepción en forma de dígito, percusión, cepillado, masaje plantar y localización del miembro en el arco de movimiento. Después de cinco días se recomiendan los ejercicios cíclicos, dependiendo de la articulación, la bicicleta o la rueda de timón, etc. A la semana se incluirán ejercicios isotónicos a tolerancia, con aumento gradual de peso. El regreso a la actividad laboral o deportiva será gradual a la tolerancia del paciente. Dentro de los protocolos de rehabilitación lo más aconsejable es que los médicos expertos fisioterapeutas diseñen el programa de rehabilitación y supervisen su evolución.14

CONCLUSIONES Complicaciones Las complicaciones más frecuentes de la artroscopia son las infecciones, la ruptura del instrumental, y las neuropraxias por el uso prolongado del torniquete. Menos frecuentes pero muy delicadas son el sangrado dentro de la articulación de la rodilla, el daño al cartílago, a los meniscos o a los ligamentos, las tromboembolias, las lesiones vasculares, las lesiones nerviosas y las secuelas con rigidez no reductible de la articulación. La endoscopia articular o artroscopia es un procedimiento que requiere una educación formal, especializada, teórica y práctica, para que una vez dominada la técnica sea una herramienta auxiliar en la práctica quirúrgica. Lo anterior nos permite entender por qué las indicaciones de la artroscopia están en evolución continua, relacionada en forma directa con el progreso técnico y la experiencia de los expertos. Los instrumentos, delicados y pequeños, deben ser maniobrados en forma fina. La imagen está magnificada y, debido a que la visión artroscópica es monocular y bidimensional, se requiere de experiencia para evitar complicaciones.14

Agradecimientos A los colegas: Acad. Dr. Pavlovich Rafael Íñigo y Dr. Javier Lozano Pardiñas, por su orientación y material bibliográfico de artroscopia.

Endoscopia en ortopedia

215

CIRUGÍA TORACOSCÓPICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Introducción Hoy en día la precisión que ofrecen los nuevas métodos de diagnóstico se ha aprovechado para circunscribir las áreas donde se requiere una intervención quirúrgica, evitando afectar los tejidos adyacentes, y a este propósito se le ha llamado cirugía de mínima invasión; en forma paralela se han desarrollado dispositivos ópticos que pueden ser insertados en el cuerpo mediante pequeñas incisiones y a través de los cuales se puede tener una visión clara y amplificada del campo quirúrgico, técnica conocida como cirugía endoscópica, que comparte beneficios entre pacientes, cirujanos e instituciones de salud, al reducir las complicaciones y los costos por servicios prestados.

Antecedentes El interés médico por explorar las cavidades del cuerpo humano se remonta a la historia de la medicina. En las lecturas especializadas se reconoce al médico árabe Abulkasim (936–1013 d.C.) como el primero en lograr la exploración del cérvix uterino, iluminado por una fuente de luz artificial; en 1910 Jacobaeus publicó su trabajo sobre el uso del cistoscopio como instrumento de exploración para la cavidad torácica.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La técnica VATS A partir del advenimiento del video en la medicina y su incorporación a las técnicas de instrumentación con lentes (1980) se ha identificado al procedimiento de cirugía endoscópica torácica asistida por video simplemente como VATS (por su denominación en idioma inglés, video–assisted thoracic surgery). La experiencia acumulada con la técnica VATS en la cirugía del tórax es muy amplia, dando como resultado que su aplicación en la cirugía de la columna vertebral, si bien se puede considerar como una nueva técnica, tiene el sustento de los excelentes resultados obtenidos en otras áreas de la cirugía donde su aplicación es de uso común.

Ventajas de la técnica VATS al paciente S Las heridas quirúrgicas son pequeñas y causan menos dolor; además, su periodo de cicatrización permite una mayor libertad de movimiento.

216

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 12)

S Se elimina la necesidad de resecar segmentos de los arcos costales que originan dolor referido frecuentemente en el hombro, factores que limitan el movimiento respiratorio y causan alteraciones restrictivas de la función respiratoria, incluyendo atelectasias. S Los tubos de pleurostomía permanecen menos tiempo o no son necesarios. S Reduce la estancia hospitalaria y los costos. S Disminuye el riesgo de complicaciones posquirúrgicas.

Indicaciones de la técnica VATS Las indicaciones para el uso de la técnica pueden ser prácticamente las mismas que para los procedimientos que se realizan mediante toracotomía o laparotomía en la columna vertebral. Tratándose de deformidades, la vía anterior ha demostrado que es muy superior a los intentos de corrección dorsal en el caso de escoliosis rígidas mayores de 75_ con deformidad tridimensional, ya que se puede actuar liberando los tejidos blandos para modificar el plano frontal, el perfil sagital y la rotación, disminuyendo el riesgo de daño neurológico, como cuando se actúa dorsalmente aplicando fuerzas de distracción. Tiene la ventaja de poder instrumentar por esta vía. En la enfermedad de Sheuermann se puede obtener una funcional reconstrucción anterior de la columna, liberando las estructuras que limitan la extensión. En alteraciones neuromusculares, anomalías congénitas o alteraciones de inmadurez ósea que requieran fusión anterior mediante artrodesis, el procedimiento quirúrgico endoscópico es un recurso con mucha ventaja sobre la toracotomía. Los problemas de compresión de tejido nervioso al nivel de la columna torácica por hernia de disco intervertebral, poco frecuentes pero de gran dificultad técnica en su tratamiento por el riesgo de daño neurológico, pueden ser considerados como una indicación especifica para la cirugía endoscópica. La indicación para descomprimir la médula espinal y las raíces nerviosas por traumatismos, o por procesos degenerativos o tumorales, ofrece ventajas, ya que permite la liberación y la exploración neurológica suficiente, reduciendo los riesgos de la toracotomía en pacientes con estado general deteriorado; en algunos casos además se puede hacer la estabilización anterior mediante la aplicación de injertos óseos y sistemas de fijación anterior, evitando un segundo tiempo quirúrgico. En todos los casos la opción de una nueva indicación estará directamente relacionada con la capacidad del cirujano, los problemas que tenga que resolver y los desarrollos tecnológicos que le provean de nuevos instrumentos de trabajo e implantes.

Endoscopia en ortopedia

217

Anestesia En la cirugía toracoscópica de la columna vertebral se necesita del colapso pulmonar en uno de los hemitórax, previa intubación selectiva endotraqueal. Para procedimientos pediátricos se puede utilizar tubos endotraqueales de un solo lumen, dirigidos al bronquio contrario del pulmón seleccionado para el colapso; en el caso de pacientes adultos se indica el uso de la intubación endotraqueal mediante tubos de doble lumen con la característica de doble globo; el primero se ubica dentro de la tráquea y el segundo en el extremo distal del tubo que será introducido en el bronquio del pulmón que permanecerá permeable.

Colocación del paciente y ubicación del grupo quirúrgico

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La mesa de operaciones debe ser radiolúcida para permitir el uso de controles radiográficos en diferentes proyecciones, incluyendo el brazo en “C”; el paciente se coloca en posición lateral dependiendo del lado del tórax seleccionado para trabajar; es recomendable abordar por el lado derecho si no existe contraindicación técnica; se recomienda colocar una almohadilla en la porción media del tórax por debajo del paciente, que permite elevar en ese punto la columna vertebral y abrir los espacios intercorporales. Se recomienda la siguiente ubicación del grupo quirúrgico: el cirujano en la cara anterior del tórax, lo que le permite tener de frente a la columna vertebral; a su izquierda se coloca el primer ayudante, que debe ser un cirujano de tórax; frente a ambos, en la cara posterior del tórax del paciente, se coloca el segundo ayudante, y a su derecha la enfermera instrumentista (figura 12–2).

Técnica quirúrgica No existe un patrón definido de abordaje en la técnica de la toracoscopia, pues los procedimientos VATS son modificados con frecuencia de acuerdo con las nuevas opciones de tratamiento, dando como consecuencia variaciones en la localización y el tamaño de las incisiones empleadas por diferentes cirujanos. Previamente al procedimiento quirúrgico debe tenerse un plan de estrategia para determinar cuáles son los niveles de trabajo quirúrgico; debe recordarse que para diseñar un procedimiento endoscópico en la columna torácica ésta se divide en tres regiones: la superior de T–1 a T–5, la media de T–6 a T–9 y la inferior de T–10 a L–1. Cada una de estas regiones tiene características anatómicas particulares, por lo que la decisión del lado de abordaje se hará considerando el tipo de problema que presente el paciente; el lado derecho ofrece ventajas técnicas al cirujano, por su amplitud.

218

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 12)

M

4 3

5

2

1

M

Figura 12–2. Colocación del paciente y ubicación del grupo quirúrgico. 1. Cirujano; 2. Primer ayudante; 3. Segundo ayudante; 4. Instrumentista; 5. Anestesiólogo; M. Monitor.

Modificando la posición de la mesa de operaciones se desplazan el pulmón y las vísceras abdominales, lo que mejora el campo quirúrgico.

Colocación de trocares en el tórax Los trocares se colocan usando como referencia los niveles intercostales cruzados con las líneas axilares, anterior media y posterior; el número de ellos está en relación con la necesidad de espacios para la introducción del instrumental quirúrgico necesario. Generalmente son suficientes: S Endoscopio con la cámara que debe sostener como único instrumento el segundo asistente, colocado en la región dorsal del paciente. S Retractor o aspirador que debe sostener el primer asistente, colocado a la izquierda del cirujano. S Dos espacios para el equipo que necesite el cirujano, situado de frente a la columna vertebral; los instrumentos pueden ser alternados en los orificios, de acuerdo con las necesidades transoperatorias, por lo que se sugiere que todos los trocares tengan el mismo diámetro. Para abordar la región media vertebral cuando se trabaja en un nivel, como es el caso de las descompresiones del canal raquídeo por fracturas, una distribución cómoda es la denominada en “L invertida”, alineando tres trocares sobre la línea axilar anterior, dejando uno de los trocares directamente frente al nivel vertebral

Endoscopia en ortopedia

219

Figura 12–3. Colocación de los portales.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

seleccionado y los otros dos por arriba y debajo de éste, un cuarto trocar se coloca en la línea axilar media, en el mismo espacio intercostal del trocar más inferior (previamente colocado) (figura 12–3). Para trabajar la región superior o inferior de la columna vertebral se mantendrá la alineación sobre la línea axilar, modificando el cuarto trocar de acuerdo con la necesidad de colocación del retractor para mejorar el campo de trabajo (figuras 12–4 y 12–5).

Figura 12–4. Colocación del endoscopio con la cámara de video a través del portal.

220

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 12)

Figura 12–5. Imagen endoscópica de la columna vertebral, con disección de la pleura y exposición del paquete vascular segmentario.

Análisis de resultados A pesar de que se tienen ya más de diez años de experiencia en la práctica de cirugía de columna con la técnica VATS, existen algunas controversias relacionadas con los resultados. En comparación estricta con el procedimiento abierto (toracotomía) se destacan cuando menos tres puntos en su favor: 1. Reduce el riesgo de complicaciones por trauma quirúrgico, sangrado e infecciones. 2. Reduce el periodo de recuperación para iniciar la rehabilitación. 3. Reduce costos de estancia hospitalaria. Por otro lado, se cuestiona que el procedimiento requiere instalaciones hospitalarias adecuadas, equipo quirúrgico especial y capacitación del personal médico y de los asistentes no médicos, lo que incrementa hasta en 30% promedio los costos, además de la necesidad de contar con personal y equipo dispuesto para convertir, en caso necesario, la cirugía en abierta. Algunos de los problemas que actualmente podrían considerase como desventajas están relacionados con los hábitos de trabajo del cirujano; la imposibilidad de palpar y determinar la textura y consistencia del tejido, observar un vaso sangrando y sentirse imposibilitado para ejercer presión digital directa, y la dificultad técnica para reparar el saco dural son algunos ejemplos de los cambios que deberá aprender a dominar.

Endoscopia en ortopedia

221

Cuadro 12–1. Uso de la técnica toracoscópica por especialidades

Toracotomía Toracoscopia

Neumología

Cardiología

Ortopedia

28% 72%

87% 13%

78% 22%

Otro punto de discusión son las limitaciones propias de la técnica, ya que en la actualidad la técnica endoscópica regularmente se restringe al acceso con seguridad del segmento torácico del cuerpo de T–1 al cuerpo de T12, y al segmento lumbar del cuerpo de L–4 al cuerpo de S–1.

Futuro del procedimiento En una revisión (libre) de la bibliografía universal, de 182 artículos publicados entre los años 2003 y 2007 sobre la técnica toracoscópica, en relación con su uso destacan los resultados del cuadro 12–1.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Conclusiones 1. Las características de los instrumentos ópticos y quirúrgicos necesarios para realizar la técnica toracoscópica limitan su uso a instituciones que cuenten con los recursos suficientes para su adecuada aplicación y mantenimiento, pues no se debe improvisar. 2. En todos los casos la opción de una nueva indicación de la técnica toracoscópica estará directamente relacionada con la capacidad del cirujano, los problemas que tenga que resolver y los desarrollos tecnológicos que le provean de nuevos instrumentos de trabajo e implantes. 3. La cirugía de mínima invasión no convierte a la cirugía de la columna vertebral en una mínima cirugía. 4. En todos los casos es necesaria la preparación formal del cirujano que pretenda practicar la técnica endoscópica en cirugía de la columna vertebral.

REFERENCIAS 1. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. 2. García M, Cugat R: Historia de la artroscopia, cirugía ortopédica y traumatología. Barcelona, Clínica del Pilar. 3. Jackson RW: The role of arthroscopy in the management of disorders of the knee. J Bone Joint Surg 1972;54–B:310.

222

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 12)

4. Carriedo E: La artroscopia en México, su historia y como aprenderla. Rev Mex Ortop Traum 1995;9(4):245–249. 5. Pavlovich RI, Day B: Anterior knee pain in the adolescent, an anatomical approach. American J Knee Surg 1997;10(3):176–180. 6. Pavlovich RI: El ligamento cruzado anterior: fisiopatología y consideraciones biológicas y biomecánicas en su reconstrucción quirúrgica. Rev Mex Ortop Traum 1994;8(5):265–268. 7. Pavlovich RI: Indice de compresión patelar inverso, un nuevo parámetro radiológico en el pronóstico de las lesiones de rodilla. Rev Mex Ortop Traum 1994;8(4). 8. Pavlovich RI: Hi–frequency electrical cautery stimulation in the treatment of displaced meniscal tears. J Arthrosc 1998;14(6):566–571. 9. The American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS, Your orthopaedic connection. 10. Jackson RW: The role of arthroscopy in the management of disorders of the knee. J Bone Joint Surg 1972;54–B:310. 11. Alvarado PF, Carriedo RE: Menisco discoideo lateral, diagnóstico y tratamiento artroscópico. Rev Mex Ortop Traum 1994;8(5):214–219. 12. Carriedo RE: Condromalacia patelar, correlación clínica–artroscópica de un nuevo signo. Rev Mex Ortop Traum 1997;11(1):4. 13. Arlet V: Anterior thoracoscopic spine release in deformity surgery: a metaanalysis and review. Eur Spine J Suppl 2000;1:S17–23. 14. Bartels RH, Peul WC: Mini–thoracotomy or thoracoscopic treatment for medially located thoracic herniated disc? Radboud University Nijmegen Medical Centre, Department of Neurosurgery, Nijmegen, The Netherlands. Spine 2007;32(20):E581–E584. 15. Crawford AH: Anterior surgery in the thoracic and lumbar spine: endoscopic techniques in children. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Department of Orthopedic Surgery, University of Cincinnati, Ohio, USA. Instr Course Lect 2005;54:567–576. 16. Dufoo M, Barrera F, García O, López J, González RE et al.: Cirugía endoscópica de la columna vertebral. Rev Méx Ortop Traum 1997;11:136–141 17. Dufoo M: Thoracoscopic approaches in spinal deformities and trauma. En: Mayer HM: Minimal invasive spine surgery. Cap 20. 2ª ed. Munich, Springer, 2006:164–175. 18. Heredia JN, Mondragón SA: El quirófano en cirugía endoscópica. Rev Mex Cirug Endosc 2000;1:34–37. 19. Huang TJ, Hsu RW, Liu HP, Hsu KY, Liao YS et al.: Video–assisted thoracoscopic treatment of spinal lesions in the thoracolumbar junction. Department of Orthopedic Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung Medical College, Taipei, Taiwan, ROC. Surg Endosc 1997;11(12):1189–1193. 20. McAfee PC, Regan JR, Fedder IL, Mack MJ, Geis PW: Anterior thoracic corpectomy for spinal cord decompression performed endoscopically. Surg Laparosc Endosc 1995;5: 339–348. 21. Newton PO, Wenger DR, Mubarak SJ, Meyer RS: Anterior release and fusion in pediatric spinal deformity. A comparison of early outcome and cost of thoracoscopic and open thoracotomy approaches. Department of Orthopedic Surgery, Children’s Hospital and Health Center, San Diego, USA. Spine 1997;22(12):1398–1406. 22. Regan JJ, Guyer RD: Endoscopic techniques in spinal surgery. Texas Back Institute, USA. Clin Orthop Relat Res 1997;335:122–139. 23. Rosenthal DJ, Curtis A, Noel I: Thoracoscopic spine surgery. 1ª ed. New York, Thieme, 1999.

13 Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular y base de cráneo Rogelio Revuelta Gutiérrez, Miguel Ramos Peek, Juan Luis Gómez Amador, Juan Barges Coll

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN Existe evidencia de que los primeros intentos para ver dentro del cuerpo (endoscopia) fueron realizados por Hipócrates (460–375 a.C.) quien utilizó un speculum para visualizar el recto, aun cuando las referencias escritas iniciales se ubican en 1806, cuando Pasini utilizó sistemas ópticos dentro del cuerpo humano, seguido por Avery en 1843 y Kussmaul en 1868. Nitze, en Viena, describió en 1887 un tubo metálico que contenía lentes biconvexas de cristal en su interior, colocadas a determinadas distancias e iluminadas por una lámpara incandescente en su extremo distal, que utilizó para observar la vejiga urinaria. Este instrumento, llamado cistoscopio, fue adoptado rápidamente y con gran interés por los cirujanos generales.1 En Chicago el urólogo Victor L’Espinasse realizó en 1910 la que puede ser considerada la primera cirugía endoscópica neurológica, al utilizar un pequeño cistoscopio pediátrico para coagular y remover los plexos coroideos en pacientes con hidrocefalia. Aunque uno de los niños murió inmediatamente después del procedimiento, el otro sobrevivió durante cinco años.2 Esto fue suficiente para merecer la atención de algunos iniciadores de la neurocirugía, quienes usarían endoscopios en los primeros años del siglo XX. Walter Dandy realizó dos procedimientos similares en 1922, con malos resultados, por lo que abandonó el método, al que llamó ventriculoscopia.3 En el año 1923 W. Mixter, del Hospital General de Massachusetts, realizó la primera ventriculostomía del III ventrículo. Su técnica consistía en llevar un en223

224

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 13)

doscopio a través del II ventrículo de un niño con hidrocefalia no comunicante para realizar un orificio en el piso, logrando una comunicación entre los ventrículos y las cisternas basales; previamente había ensayado la técnica en cadáveres y luego la utilizó en un infante de nueve meses de edad. En estudios preoperatorios el colorante inyectado en el ventrículo no podía ser recuperado por punción lumbar en el líquido cefalorraquídeo (LCR). La cirugía consistió en introducir un pequeño uretroscopio a través de la fontanela al ventrículo lateral, y luego, a través del agujero de Monro, al III ventrículo, bajo visión directa abrió el piso de éste con una sonda flexible. En el posoperatorio el perímetro cefálico disminuyó, las fontanelas se hicieron blandas y el colorante inyectado en los ventrículos fue recuperado en la punción lumbar.4 Continuaron Fay y Grant,5 Putnam6 y Scraff,7 que describieron el uso de los ventriculoscopios en el tratamiento de la hidrocefalia, y Burman,8 Stern9 y Pool10,11 desarrollaron la mieloscopia y la endoscopia espinal. En aquellos tiempos los endoscopios eran rígidos y bastante voluminosos, lo que llevaba a que estos procedimientos tuvieran altos índices de morbilidad y de mortalidad. En 1960 Hopkins, de la Universidad de Reading, en Inglaterra, desarrolló un nuevo tipo de lentes, a los que llamó rod lens (lentes varilla), lo que resultó en un gran impulso para las técnicas endoscópicas; básicamente cambió la relación utilizada en endoscopios desde la época de Nitze, donde la luz se transmitía a través de aire entre los lentes de cristal por medio de varillas de cristal entre los lentes, mejorando de esta forma los índices de refracción y de conducción de la luz, resultando unas nueve veces mayor la luminosidad y la calidad de la imagen. Por otra parte, el desarrollo de haces congruentes de fibras ópticas hizo posible la construcción de endoscopios flexibles y dirigibles que, a pesar de permitir una menor transmisión de la luz y de la imagen (en el mejor de los casos, transmiten sólo 70% de los endoscopios con lentes), posibilitaron acceder a sitios no fáciles para los endoscopios rígidos. En el decenio de 1970 se realizaron intentos para visualizar el canal espinal,12–14 el ángulo pontocerebeloso,15 el cavum de Meckel15–17 y la cisterna magna15–18 mediante el uso de endoscopios flexibles. También en esa década se realizaron exitosas ventriculostomías del III ventrículo19–21 y biopsias de tumores.22 Desde 1980 se utilizaron endoscopios para visualizar las cavidades de los hematomas y eventualmente coagular vasos sangrantes,23 el drenaje de hematomas traumáticos,24 la biopsia de tumores ventriculares23–25 y la fenestración de quistes.26 Con el desarrollo de las técnicas de mínima invasión, que intentan cumplir con el objetivo terapéutico con mínimo trauma, la neuroendoscopia tuvo un gran resurgimiento en la investigación y en la cirugía aplicada. Desde el comienzo de los procedimientos neuroendoscópicos los ventrículos cerebrales han sido los sitios preferidos de los neurocirujanos para el desarrollo

Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular y base de cráneo

225

de la técnica, debido a que son cavidades naturales ocupadas por un medio transparente, como el LCR, y accesibles a través de punciones en sitios perfectamente establecidos. En México actualmente se realiza la cirugía neurológica endoscópica en prácticamente todos los servicios de la especialidad; hay que mencionar el trabajo pionero en esta técnica de Gregorio González Mariscal en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, que en el decenio de 1970 utilizó un broncoscopio para la exploración de cavidades ventriculares en pacientes con cisticercosis cerebral intraventricular. La neuroendoscopia ventricular puede dividirse en exploratoria (diagnóstica) y terapéutica, en rígida o flexible, en intraventricular o extraventricular, en espinal, en medular y de cavidades (nasal). El uso de la endoscopia ha impactado profundamente muchas de las especialidades médicas y ahora es turno de la neurocirugía aceptar este positivo cambio.5 La última década ha mostrado un incremento importante en el número de publicaciones concernientes al uso de la endoscopia en neurocirugía de base de cráneo, a tal grado que hoy en día existen centros de entrenamiento exclusivamente dedicados a la cirugía endoscópica.8–10 La instrumentación desarrollada por algunas empresas ha permitido dicho crecimiento; hoy en día existe el mismo instrumental que se utiliza en microcirugía para el uso de cirugía endoscópica (figura 13–1).12–15

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

EQUIPAMIENTO EN GENERAL Desde el punto de vista técnico existen varios elementos que constituyen el instrumental indispensable para realizar procedimientos neuroendoscópicos en neurocirugía; lo ideal es contar con endoscopios rígidos y flexibles disponibles en el acto quirúrgico, con el fin de tener al alcance los beneficios de ambos sistemas (cuadro 13–1 y figura 13–1).

Fuentes de luz Los equipos modernos cuentan con fuentes de luz fría, halógena o de xenón, que entregan la denominada luz de día, unidas al endoscopio por un cable de fibra óptica. Actualmente muchas empresas tienen disponibles estas fuentes con control automático de intensidad, que impide el deslumbramiento de la cámara al acercarse el endoscopio a una superficie clara, manteniendo la imagen con calidad óptima. La intensidad máxima de la fuente no debe ser inferior a los 200 o 250 W.

226

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 13)

A

C

D

B

Figura 13–1. Equipamiento básico y abordaje para endoscopia ventricular. A. Torre de endoscopia que incluye monitor, fuente de luz y deck para cámara. B. Planeación de incisión 1.5 a 2 cm por delante de la sutura coronal y 3 cm de la línea media. C. Punción ventricular con endoscopio Aesculap.

Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular y base de cráneo

227

Cuadro 13–1. Equipamiento elemental e indicaciones básicas para endoscopia en cirugía neurológica Procedimiento

Equipamiento

Endoscopia ventricular

Endoscopio con lentes

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Endoscopio flexible

Endoscopia de base de cráneo

Endoscopio con lentes

Endoscopia cerebral mediante puerto de trabajo: sustancia blanca y ventricular. (No diagnóstica, únicamente indicada en tratamiento)

Endoscopio con lentes

Endoscopia cerebral (microcirugía asistida)

Endoscopio con lentes y flexibles.

Características

Indicaciones

Limitaciones

Rígidos, reutilizables alta definición. Diferentes ángulos de visión 0, 30, 45, 70_. Diámetro 2–3 mm. Se utiliza camisa de irrigación y canales de trabajo Fibroscopios, diámetros entre 1 y 4 mm, la definición de la imagen es inferior a los endoscopios rígidos Rígidos, reutilizables, conectados a cámara de alta definición. Longitud 18 cm x 4 mm de diámetro. Las camisas de irrigación son recomendables pero no indispensables. No se utilizan camisas con canales de trabajo Rígidos de 18 cm x 4 mm de diámetro. Alta definición. Reutilizables. Adaptados a brazo mecánico. Se utiliza un puerto de trabajo de por lo menos 11 mm y máximo 14 mm de diámetro a través del cual se pasan instrumentos y endoscopio Mismas características que endoscopios flexibles ventriculares y rígidos para base de cráneo

Diagnóstico y tratamiento de lesiones intraventriculares

Los instrumentos diseñados para el tratamiento mediante los canales de trabajo del propio endoscopio permiten poca movilidad ilid d de d los l mismos. Son poco útiles en lesiones grandes y con alta vascularidad

Tratamiento de lesiones de base de cráneo en el plano sagital, y más recientemente plano coronal

La instrumentación y capacidad de maniobra. Requiere de una curva de aprendizaje larga

Tratamiento de lesiones intraventriculares y cerebrales profundas

Espacio de trabajo reducido, instrumentación en desarrollo

“Mirar en las esquinas”, se refiere al uso del endoscopio para obtener una visión que el microscopio no puede darnos. Se utiliza sólo como apoyo

Las limitaciones están dadas por el espacio creado por el abordaje microscópico

228

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 13)

Cámara de video La cámara ideal deberá tener el menor tamaño y peso posibles, asociados con la mejor resolución de imagen y sensibilidad a la luz. Las cámaras modernas cuentan con tecnología CCD y alta definición, lo que permite obtener imágenes de buena calidad con un peso y volumen aceptable, lo que resulta muy importante cuando se utilizan endoscopios rígidos a mano libre, ya que el centro de gravedad del equipo se encuentra ceca del extremo proximal del endoscopio, lo que dificulta esta maniobra. La sensibilidad a la luz debe situarse entre 1 y 3 lux. Todas las cámaras tienen la posibilidad de modificar el foco en forma manual y de realizar el balance de blanco en forma electrónica.

Monitor Es una parte fundamental del equipo, dado que constituye “los ojos” del cirujano durante el procedimiento. Debe tener alta resolución, balance de color y su tamaño deberá ser suficiente para garantizar una visión adecuada desde una distancia en que no se ponga en peligro la esterilidad del campo quirúrgico. También es aconsejable, sobre todo si se planea realizar neurocirugía asistida por endoscopia, contar con un monitor que tenga sistema imagen en imagen con el fin de permitir la visión simultánea de las imágenes del microscopio quirúrgico y el endoscopio. El monitor debe contar con la mayor cantidad de conexiones posibles y ser compatible con las distintas normas internacionales.

Grabador de imágenes Es un elemento importante para la documentación del procedimiento, que resulta útil para fines de evaluación, docencia y también legales. El grabador deberá ser de la mejor calidad posible; actualmente las normas más comunes son digitales (DVD) o en cinta de video.

Irrigación Constituye un elemento esencial en la neurocirugía endoscópica; en el caso de la neuroendoscopia ventricular cumple no sólo con la función de mantener un medio transparente a través del cual se lleva a cabo el procedimiento y permite

Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular y base de cráneo

229

una amplia visibilidad, sino que también realiza el necesario intercambio de LCR que permanentemente escapa de los espacios ventriculares, y si se presenta una pequeña hemorragia la sola irrigación puede controlarla. En el caso de cirugía de base de cráneo y cerebral extraventricular la irrigación es indispensable para mantener limpios tanto el campo quirúrgico como el lente. Para evitar complicaciones relacionadas con la irrigación en cirugía ventricular deben tenerse algunas precauciones.

Soportes para endoscopios La realización de un procedimiento con endoscopios rígidos en el sistema ventricular o a nivel de la sustancia blanca implica en muchos casos que una vez alcanzado el blanco debe mantenerse fija la posición del instrumento; esta situación hace necesario que el cirujano o algún ayudante sostenga el endoscopio en forma permanente, lo que, agregado a que el centro de gravedad de los endoscopios se sitúa cerca de su extremo proximal, hace que sea poco práctico. Actualmente la industria ofrece varios modelos de soportes para endoscopios. En el caso de la cirugía endoscópica de base de cráneo los soportes y los brazos mecánicos no resultan tan útiles; de hecho, se recomienda no utilizarlos, ya que en este caso se cuenta con espacio dentro de la base del cráneo para sacar provecho de los movimientos del endoscopio. En estos casos es fundamental un ayudante con entrenamiento en endoscopia, lo que es muy similar a lo que ocurre en la laparoscopia en cirugía general.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

NEUROENDOSCOPIA VENTRICULAR Instrumental para neuroendoscopia Los endoscopios utilizados con fines terapéuticos deben tener uno o más canales de trabajo a través de los cuales puedan introducirse instrumentos (figura 13–1). Debe recordarse que estos aparatos entran en el campo visual del endoscopio según su diseño; algunos aparecen al lado o por el centro, por lo que antes de introducir el endoscopio se debe verificar la correspondencia anatómica de la imagen y por dónde emergen los instrumentos al campo visual. Debe tenerse especial atención en la elección de la distancia correcta entre el endoscopio y el blanco; cuando la punta de la óptica está muy lejana será difícil ver y controlar el resultado del trabajo, o si por el contrario es muy cercano el instrumento ocupará la mayor parte del campo visual.

230

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 13)

Cánulas ventriculares Si se utiliza un endoscopio rígido es posible realizar la punción ventricular directamente con este instrumento, pero si se cuenta con uno flexible esta punción debe efectuarse mediante el uso de una cánula, la cual puede ser metálica o plástica. Los llamados peel–away son introductores plásticos desechables que una vez realizada la punción ventricular y retirado el mandril permiten su apertura en el extremo proximal, con lo que el dispositivo no corre el riesgo de introducirse más de lo deseado por el operador. Los introductores siempre deben tener un diámetro interno mayor que el externo del endoscopio que se utiliza, con el fin de permitir libertad de movimientos y la salida de LCR o solución de irrigación.

Pinzas de prensión y biopsia Existen varios modelos, dependiendo del fabricante y el endoscopio a que están destinados. Las pinzas de endoscopios rígidos suelen tener vástagos semirrígidos, ser más fuertes y de mayor tamaño, debido a que estos endoscopios habitualmente cuentan con canales de trabajo más amplios. En contraposición, las que serán utilizadas en endoscopios flexibles deberán ser más finas, dado que los canales de trabajo son más estrechos; además, tienen la particularidad de que su apertura es brusca ante pequeños movimientos de la mano del operador, lo que redunda en una menor capacidad de control sobre la maniobra. La pinza de biopsia deberá tener el tamaño necesario para tomar una muestra representativa. En cuanto a las pinzas de prensión, existen varios modelos, algunas de ellas con dientes en sus mandíbulas, y resultan muy útiles para atrapar pequeños cuerpos extraños, catéteres ventriculares perdidos, fragmentos de pared de quistes coloides y membranas aracnoideas.

Tijeras Sólo están disponibles para endoscopios rígidos y algunos flexibles; existen con punta roma y aguda, y resultan útiles en la disección de membranas y paredes de quistes.

Coaguladores monopolares Hay varios modelos para endoscopios rígidos y flexibles, y van desde un simple electrodo con un cable hasta sistemas con diferentes tipos de punta roma, aguda o con forma de gancho. Resultan extremadamente útiles para la coagulación de

Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular y base de cráneo

231

superficies de quistes y tumores, previa a su remoción, así también como herramienta hemostática.

Coaguladores bipolares La mayor parte de sus versiones son para endoscopios rígidos; su principal indicación es la hemostasia, contando con la ventaja de producir poca difusión térmica. Existen versiones con dos puntas agudas y otras con los dos polos colocados a distintas alturas de una misma varilla.

Láser A fines del decenio de 1960 fue introducido como herramienta quirúrgica por su capacidad de cortar, coagular y vaporizar tejidos. La penetración y absorción de la energía láser en los tejidos varía de órgano a órgano, y de acuerdo con el tipo del aparato utilizado. El láser de CO2 no resulta apropiado para endoscopia, pues se absorbe por el agua; el láser de ND:YAG resultaría útil, pero si de emplea con fibra desnuda tiene gran dispersión de calor y energía a los tejidos circundantes, y si se usa con un extremo de zafiro, el cual es calentado por el láser, el efecto es dependiente de éste y no del láser que se utiliza. El más eficaz para endoscopia es el KTP/532: puede usarse con una fibra desnuda, su energía es una luz verde visible, lo que lo hace capaz de coagular y cortar simultáneamente, es apto para ser usado en modo de contacto y no contacto, coagula mejor que el de CO2 y es más rápido que el de ND:YAG.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sondas–balón Resultan útiles para agrandar orificios en las membranas y también existen algunos diseñados para la dilatación del acueducto de Silvio. Tal vez el uso más extendido de los catéteres–balón sea la perforación del piso del III ventrículo. Con los endoscopios flexibles se usan catéteres Fogarty de 3 French, y con los rígidos de 4 a 6 French. Los balones siempre deben llenarse con solución, nunca con aire, y debe respetarse el volumen indicado por el fabricante. Antes de iniciar el procedimiento es aconsejable constatar que el catéter de que se dispone tenga la longitud adecuada, que entre en el canal de trabajo y el volumen de líquido sea el necesario para dilatarlo.

Otros elementos La creatividad de los neurocirujanos que practican la endoscopia nunca permitirá que esta lista se complete. Existen disectores de radiofrecuencia para perforación

232

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 13)

del piso del III ventrículo con endoscopios flexibles (Codman), tubos de succión con un filo en su extremo para realizar la misma tarea (Clarus), un disector que utiliza chorros de agua (Euromed), compatibilidad con los nuevos sistemas de microscopia quirúrgica, neuronavegadores, estereotaxia, robótica, desarrollo de visión estereoscópica y muchos otros cuya definición no podría realizarse en este espacio.

PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS Abordajes ventriculares Si bien es cierto que la forma más exacta de abordar las estructuras anatómicas blanco (target) intracraneales es por medio de las técnicas estereotácticas, que se pueden practicar en combinación con la neuroendoscopia, la punción ventricular a manos libres continua siendo la práctica más frecuente. Aunque la forma y el tamaño del cráneo tienen grandes variaciones, algunos puntos de referencia óseos externos son de gran importancia para una rápida orientación: el nasion, punto de unión entre las suturas internasal y frontonasal; el bregma, lugar de encuentro de las suturas sagital y coronal, y en el cráneo fetal localización de la fontanela anterior. En pacientes adultos la distancia entre el nasion y el bregma es de 12.5 a 13 cm, tanto en dolicocéfalos como en braquicéfalos. El otro punto de referencia óseo es el inion, sitio más saliente de la protuberancia occipital externa; su distancia del bregma es de 19 a 20 cm. Existen muchas técnicas para punción ventricular. 1. III ventriculostomía (ventriculocisternostomía) (figura 13–2). S Indicaciones: para todos los procesos de hidrocefalia que cursen con estenosis u obstrucción del acueducto o el IV ventrículo resulta fundamental contar con un sistema de reabsorción de LCR competente, por lo cual la indicación de este método en neonatos o pacientes con aracnoiditis es discutida; en los otros casos se considera de primera elección sobre los sistemas derivativos. S El mejor lugar para realizar la perforación del piso es la parte más anterior y medial de su porción transparente, justo por detrás del receso infundibular (figura 13–2B). 2. Ventriculocistotomía S Indicación: la fundamental es la presencia de un quiste aracnoideo supraselar, con hidrocefalia por obstrucción de los agujeros de Monro. S El objetivo de este procedimiento es comunicar el quiste con los ventrículos y las cisternas, restableciendo además la normal circulación del LCR.

Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular y base de cráneo

233

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B

C

Figura 13–2. Ejemplo de cirugía diagnóstica y tratamiento de lesión ocupante del tercer ventrículo. Diagnóstico: quiste coloide. A. IRM que muestra lesión que ocupa completamente el tercer ventrículo, alto contenido proteináceo. Protruye a través de ambos orificios de Monro. B. Visión endoscópica del piso anterior del tercer ventrículo. Cuerpos mamilares, tuber cinerum, comisura blanca anterior. C. Quiste coloide protruyendo a través del orificio de Monro. Se aprecia la vena talámica y septal anterior que permiten orientación al cirujano.

234

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 13)

3. Hidrocefalia multitabicada. Es una patología más común en la práctica pediátrica; está relacionada con malformaciones o con secuelas de infección de los sistemas derivativos. Se puede presentar también en pacientes con ventriculitis, ya sea bacteriana, cisticercosa o por alguna otra etiología inflamatoria. Resulta un procedimiento difícil ya que las estructuras anatómicas, si existen, suelen estar muy alteradas y exigen del cirujano una planeación preoperatoria muy cuidadosa. El objetivo principal es la comunicación de todas las cavidades en la forma más amplia posible, y en donde puede reconocerse el piso del III ventrículo es necesario realizar su comunicación con el sistema cisternal. Si esto no fuera posible, el objetivo será permitir una comunicación de todas las cavidades ventriculares para efectuar una derivación simple, aunque en muchos casos fallan estos intentos por la mala calidad de LCR que presenta muchos detritus que ocasionan una mala circulación del mismo por las comunicaciones efectuadas y aun por una válvula de derivación. 4. Quiste coloide del III ventrículo. Son tumores quísticos localizados típicamente en el nivel del foramen de Monro; su contenido es mucoso, más o menos espeso, y se insertan en la tela coroidea del III ventrículo y los plexos coroideos. Tradicionalmente fueron abordados por la vía transcallosa o la intraventricular con microcirugía, la cual es una operación mayor; también fue punzado por vía estereotáctica, con alto índice de recidivas, siendo la extirpación endoscópica una importante alternativa de los últimos tiempos. Algunos autores aseguran que resulta imposible la extirpación completa de la lesión (figura 13–2). Existen muchas otras técnicas para cirugías endoscópicas ventriculares, que van desde la biopsia, y eventualmente la extirpación de lesiones paraventriculares, hasta la colocación y revisión de catéteres derivativos, cuya descripción detallada necesita de un espacio superior al que disponemos; sin embargo, se ha pasado revista a los procedimientos paradigmáticos, en el manejo de la hidrocefalia, los cuerpos extraños intraventriculares y los procesos expansivos, cuyos procedimientos básicos resultan válidos para otras patologías. En una próxima entrega nos referiremos a los procedimientos neuroendoscópicos realizados en los espacios subaracnoideos.

CIRUGÍA DE BASE DE CRÁNEO Y CEREBRAL El endoscopio representa una solución a uno de los problemas fundamentales de la cirugía endonasal: la adecuada visualización.12 El microscopio utiliza el prin-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular y base de cráneo

235

cipio preciso de magnificación sobre un punto específico, es decir, la luz converge en un punto sobre el cual se produce la magnificación e iluminación (distancia focal); esto hace que no sea el instrumento específicamente más adecuado en trayectos profundos, como puede ser el corredor endonasal. El endoscopio, sin embargo, hace exactamente lo contrario, utiliza luz divergente para la iluminación, que junto con un lente de ángulo abierto conectado a una cámara es capaz de proyectar imágenes en una pantalla. No obstante, el método enfrenta el problema de que no se obtiene una imagen real, pues carece de profundidad, lo que requiere de una curva de aprendizaje y de adaptación que puede ser bastante larga. En el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía MVS los inicios de la cirugía guiada por endoscopia se consolidaron con la experiencia obtenida en el manejo de lesiones de la glándula pituitaria mediante abordaje transesfenoidal por Alfredo Gómez Aviña y Miguel Ramos Peek, por parte del área de neurocirugía, y Carlo Pane por parte del Departamento de Neurootología, estableciendo prácticas preliminares en el manejo de los adenomas hipofisarios mediante el método endonasal endoscópico, siendo pioneros a nivel nacional. Actualmente el programa de cirugía endoscópica de la base de cráneo es realizado por Juan Luis Gómez Amador, del Servicio de Neurocirugía, y Alfredo Vega, Olivia Vales y Marité Palma por parte del Departamento de Neurootología, empleando el abordaje endonasal endoscópico para el tratamiento de lesiones tumorales, tales como los adenomas hipofisarios, los cordomas de clivus, los craneofaringiomas y el tratamiento de fístulas de líquido cefalorraquídeo. De reciente introducción, la cirugía cerebral mediante puerto endoscópico se ha empleado en la toma de biopsia cerebral en casos de difícil diagnóstico.14,15 El uso del endoscopio en neurocirugía ha sido utilizado desde hace ya bastante tiempo, no sólo en el sistema ventricular, sino en la base del cráneo. El abordaje puramente endoscópico fue popularizado e introducido a principios del decenio de 1990 por Jho y Carrau, de la Universidad de Pittsburgh. Esta escuela aún continúa en manos del propio Carrau, Snyderman y Kassam.1,4,9 Paralelamente, Paolo Cappabianca y Enrico de Divitis, de la escuela de Nápoles, y Giorgio Frank, de la de Boloña, hacen particular énfasis en la cirugía transnasal endoscópica. Actualmente el uso del endoscopio ha alcanzado especial interés en el tratamiento de las lesiones cerebrales profundas y de las intraventriculares, tomando como referencia la técnica desarrollada por Patrick Kelly en Nueva York, en la cual utiliza un puerto de 2 cm de diámetro como canal de trabajo, acoplado a técnicas de esterotaxia para la localización precisa de las lesiones. Esta técnica se encuentra en un momento histórico; gracias a la introducción del endoscopio el puerto de trabajo se ha podido disminuir de 2 a 1 cm de diámetro, provocando, claro está, un procedimiento con menor daño a la sustancia blanca y a la corteza cerebral.

236

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 13)

CIRUGÍA DE BASE DE CRÁNEO Indicaciones Se ha empleado en el tratamiento de lesiones tumorales tales como los adenomas hipofisarios, los cordomas de clivus, los craneofaringiomas, los quistes de Rathke, los estesioneuroblastomas (como abordaje único o combinando el endonasal endoscópico y el transcraneal microquirúrgico), los meningiomas del plano esfenoidal, el tubérculo selar y el surco olfatorio y para el tratamiento de fístulas de líquido cefalorraquídeo. Se han descrito abordajes endoscópicos endonasales para el clipaje de aneurismas del segmento hipofisario de la arteria carótida interna, así como la descompresión de la apófisis odontoides en el caso de impresión basilar, asociado con técnicas de fijación occipitocervical (figura 13–3).9–12

Abordajes Debido a la diversidad de la patología que se asienta en la base del cráneo, así como los diferentes sectores en que se divide la misma desde el punto de vista ventral, los abordajes se dividen en plano sagital y plano coronal.

Abordajes plano sagital Incluyen abordajes transcribiformes, transplano esfenoidales, transtubérculo selares, transselares, transclivales superior, medio e inferior o panclivales, transodontoideos, supracondilares y transcondilares.9,10

Abordajes plano coronal Se dividen en infrapetrosos, que incluyen el medial del ápex petroso y el petroclival, y los suprapetrosos, que incluyen el del espacio cuadrangular; el del seno cavernoso superior y el transpterigoideo/infratemporal.11

Instrumental S Endoscopios: se emplean endoscopios de 0, 30 y 45_ rígidos (el de 70_ es poco útil en la cirugía de base de cráneo) con fuente de luz de xenón, con una

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular y base de cráneo

A

B

C

D

237

Figura 13–3. Endoscopia de base de cráneo. A. Se utiliza la fosa nasal (ambas narinas) como canales de trabajo. Habitualmente la narina derecha se utiliza para introducir el endoscopio que debe ocupar la posición del haz 12 y un instrumento. La narina contralateral se utiliza para introducir un segundo instrumento. Esta técnica es similar a la utilizada en laparoscopia, donde un cirujano se encarga de manipular el endoscopio y otro cirujano de controlar los instrumentos. B. Muestra la cámara de alta definición utilizada de preferencia en cirugía de base de cráneo. C. Abordaje selar, muestra las tabicaciones del septum esfenoidal que deben reducirse para obtener una visión amplia de la región selar. D. Fotografía transoperatoria de un abordaje endonasal extendido a la silla para la remoción de un adenoma hipofisario.

longitud de 18 cm y diámetro de 4 mm y cánulas de irrigación; aun cuando éstas no son indispensables, dependerán de la comodidad del cirujano. S Microinstrumentos: se han diseñado disectores, legras y cucharillas, algunas de ellas con aspiración, de forma recta, que permiten la manipulación paraendoscópica. S Equipo de electrocoagulación: se emplean pinzas de coagulación bipolar, cánulas de aspiración/coagulación monopolares y coaguladores monopolares.

238

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 13)

Experiencia en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Durante el periodo comprendido entre agosto de 2004 y diciembre de 2008 se intervino a un total de 182 pacientes con este tipo de procedimientos; de ellos,163 tuvieron diagnóstico de adenoma hipofisario, siendo en 24 de los casos tumores productores de hormona de crecimiento, cuatro pacientes con cordomas de clivus, dos con diagnóstico de craneofaringioma, uno con absceso pituitario y 12 intervenidos por fístula de líquido cefalorraquídeo. Se observó en la curva de aprendizaje una incidencia de 23% de fístula de líquido cefalorraquídeo, y con la implementación de técnicas de reconstrucción ya descritas previamente este índice es actualmente de menos de 5%, similar a otras series. Se presentaron cuatro casos de hemorragia posquirúrgica, resultando mortal en tres de ellos y asintomática en el otro. En cuanto a la resección tumoral, los resultados en los adenomas hipofisarios son superiores a otras técnicas, siendo inversamente proporcionales a la extensión paraselar y supraselar de la lesión. Dependiendo de la patología se implementaron tratamientos complementarios con radiocirugía.14,15

REFERENCIAS 1. Grotenhuis JA: Manual of endoscopic procedures in neurosurgery. The Netherlands, Uitgeverij Machaon, Nijmengen, 1995:12–13. 2. L’Espinasse V: En: Davis L. Neurological surgery. 2ª ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1939:438–447. 3. Dandy WE: Cerebral ventriculoscopy. Johns Hopkins Hosp Bull 1922;33:189–190. 4. Mixter WJ: Ventriculoscopy and puncture of the floor of the third ventricle. Preliminary report of a case. Boston Med Surg J 1923;188:277–278. 5. Fay T, Grant FC: Ventriculoscopy and intraventricular photography in internal hydrocephalus. JAMA 1923;80:461–463. 6. Putnam TJ: Treatment of hydrocephalus by endoscopic coagulation of choroid plexus. Description of a new instrument and preliminary report of results. N Engl J Med 1934;210: 1373–1376. 7. Scarff JE: Evaluation of treatment of hydrocephalus. Results of third ventriculostomy and endoscopic cauterization of choroid plexus compared with mechanical shunts. Arch Neurol 1966;14:382–391. 8. Burman MD: Myeloscopy or the direct visualization of the spinal canal and its contents. J Bone Joint Surg 1931;13:695. 9. Stern EL: The spinascope: a new instrument for visualizing the spinal canal and its contents. Med Rec 1936;143:31–32. 10. Pool JL: Direct visualization of dorsal nerve roots of the cauda equina by means of a myeloscope. Arch Neurol Psychiatry 1938;39:1308–1312. 11. Pool JL: Myeloscopy: intrathecal endoscopy. Surgery 1942;11:169–182. 12. Fukushima T, Schramm J: Klinischer versuch der Endoskopie des Spinalkanals: kurzmitteiung. Neurochirurgia 1975;18:199–203.

Cirugía endoscópica en neurocirugía: ventricular y base de cráneo

239

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

13. Olinger CP, Ohlhaber RL: Eighteen–gauge microscopic–telescopic needle endoscope with electrode channel: potential clinical and research application. Surg Neurol 1974;2:151–160. 14. Ooi Y, Satoh Y, Morisaki N: Myeloscopy, possibility of observing lumbar intrathecal space by use of an endoscope. Endoscopy 1973;5:90–96. 15. Fukushima T: Endoscopy of Meckel’s cave, cisterna magna and cerebellopontine angle. Technical note. J Neurosurg 1978;48:302–306. 16. Prott W: Möglichkeiten einer Endoskopie des Kleinhirnbruckenwinkels auf transpyramidalem Zugangsweg–Cisternoskopie. HNO 1974;22:337–341. 17. Oppel F, Mulch G: Selective trigeminal root section via an endoscopic transpyramidal retrolabyrintine approach. Acta Neurochir (Wien) 1979;Suppl 28:565–571. 18. Crue BL: Needle scope attached to stereotactic frame for inspection of cisterna magna during radiofrequency trigeminal tractotomy. Appl Neurophysiol 1977;39:58–64. 19. Griffith HB: Technique of fontanelle and persutural ventriculoscopy and endoscopic ventricular surgery in infants. Childs Brain 1975;1:359–363. 20. Jones RF et al.: Endoscopic third ventriculostomy. Neurosurgery 1990;26:86–91. 21. Vries JK: An endoscopic technique for third ventriculostomy. Surg Neurol 1978;9:165–168. 22. Rostotskaia VI, Grents NI, Ovichinnikov AA, Spiridnov IV: Ventrikuloskopiia v detskoi neirokhirurgii [Ventriculoscopy in pediatric neurosurgery] Vopr Neirokhir 1966;1:3–8. 23. Auer LM, Holzer P, Ascher PW, Heppner F: Endoscopic neurosurgery. Acta Neurochir (Wien) 1988;90:1–14. 24. Karakhan VB: Opyt ispol’zovaniia vnutrucherepnoi endoskopii v neirotravmatologii [Experience using intracranial endoscopy in neurological traumatology]. Vestn Khir 1988;140: 102–108. 25. Apuzzo MLJ, Heifetz MD, Weiss MH, Kurze T: Neurosurgical endoscopy using a side viewing telescope. Technical note. J Neurosurg 1977;46:398–400. 26. Clark WC, Woodall W, Nicoll JA, Coakham HB: Intracerebral epithelial cyst: inmunohistological diagnosis and endoneurosurgical treatment. Br J Neurosurg 1989;3:507–512. 27. Perneczky A, Tschabitscher M, Resch KDM: Endoscopic anatomy for neurosurgery. Stuttgart, Georg Thieme, 1993. 28. Schmidt R: Use of microvascular Doppler probe to avoid basilar artery injury during endoscopic third ventriculostomy. Technical note. J Neurosurg 1999;90:156–160. 29. Teo C: Endoscopy for the treatment of hydrocephalus. Endoscopy of the central and peripheral nervous system. New York, Thieme, 1998.

240

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 13)

14 Cirugía plástica endoscópica Antonio Fuente del Campo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN A diferencia de otras especialidades, la aplicación de la endoscopia en el campo de la cirugía plástica es muy reciente. No es difícil imaginar el interés por aplicar esta tecnología en una especialidad que siempre se ha preocupado por realizar sus procedimientos con la mínima cantidad de cicatrices. Independientemente del uso que se la había dado al endoscopio para el tratamiento del túnel del carpo,1 el primer antecedente que tenemos de su uso en la cirugía plástica data de 1992 durante el congreso de la American Society of Plastic and Reconstruction Surgeons, que se llevó a cabo en la ciudad de Washington, D. C.; en él se presentaron dos trabajos muy similares, uno de Liang y Narayanan, titulado Endoscopic ablation of the frontalis and corrugator muscles – a clinical study, en el que se refirió el uso de un endoscopio de 4 mm de diámetro con una angulación de 30º. Éste era introducido a través de una pequeña incisión localizada dentro del área de la piel cabelluda de la región frontal para tener acceso a los músculos corrugadores de la frente,2 los cuales eran resecados o debilitados con el propósito de mejorar las líneas de expresión que ocasionan su contracción crónica en el área del entrecejo. El otro trabajo fue el de Grady Core, quien presentó su trabajo intitulado Coronal facelift with endoscopic techniques, que se refirió igualmente al manejo endoscópico de los músculos frontal y corrugadores.3 Posteriormente, en febrero de 1993, durante un curso organizado con la Universidad de los Ángeles en Ixtapa, Zihuatanejo, el doctor Nicanor Isse reportó su 241

242

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 14)

experiencia en el manejo endoscópico de los músculos de la expresión de la región frontal para lograr un rejuvenecimiento frontal integral, eliminando la incisión bicoronal que hasta entonces se usaba en la mayoría de los casos.4 Me pareció una idea con grandes perspectivas e invité a Nicanor Isse a estar con nosotros en el curso sobre ritidectomía subperióstica, que impartía junto con Óscar Ramírez periódicamente en Baltimore para la Universidad de Maryland y Johns Hopkins. La ritidectomía subperióstica implica el rejuvenecimiento facial mediante la disección liberadora de los tejidos blandos de la cara, en un plano quirúrgico subperióstico. De esta forma es posible elevarlos, distribuirlos y reubicarlos de acuerdo con las condiciones y el volumen del esqueleto facial vigente del paciente. En los cursos que impartíamos sobre este tema empleábamos el endoscopio únicamente como una cámara estéril que podíamos introducir en el campo quirúrgico para mostrarle al auditorio los detalles del procedimiento que realizábamos en forma abierta, a través de una incisión bicoronal (figura 14–1). Durante el curso que impartimos en abril de 1993 trabajamos en diversos especímenes del laboratorio de anatomía de la Universidad de Maryland para entender con claridad los principios y las posibles aplicaciones del endoscopio en esta cirugía. De esta forma pudimos demostrar la viabilidad de extender la aplicación del endoscopio más allá de la región frontal, con trabajo en las mejillas y el cuello para lograr el rejuvenecimiento facial global, sin necesidad de hacer las incisiones preauriculares y cervicales tradicionales, que con frecuencia era necesario descender a lo largo del cuello (figura 14–2).

Figura 14–1. El endoscopio se emplea como una cámara estéril que se puede introducir en el campo quirúrgico con fines de enseñanza.

Cirugía plástica endoscópica

243

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 14–2. Exploración en cadáveres de las posibilidades del uso del endoscopio en diversos procedimientos.

Como dato anecdótico debo confesar que Nicanor Isse y yo estábamos explorando diversas posibilidades para lograr la disección subperióstica del tercio medio de la cara en una esquina oculta del laboratorio de anatomía, porque no era el propósito del curso y no queríamos hablar de ello hasta no saber un poco más, pero súbitamente llego Óscar Ramírez y se interesó en lo que estábamos haciendo. Como al parecer él ya tenía la idea de explorar las posibles aplicaciones del endoscopio, lo invitamos a integrarse a nuestro grupo y formamos así un grupo de avanzada para el desarrollo y la difusión de la cirugía plástica endoscópica, en particular de sus aplicaciones para el rejuvenecimiento facial.5–7 Descubrimos que no existía instrumental adecuado y nos vimos en la necesidad de diseñar legras, disectores, agujas, portaagujas, etc., logrando así que varias compañías participaran en nuestro proyecto (figura 14–3). Además de la gran ventaja que representa poder realizar procedimientos a través de incisiones pequeñas, las imágenes amplificadas en el monitor aumentan sustancialmente la seguridad de no lesionar nervios o vasos durante el procedimiento, reduciendo la posibilidad de una complicación de esa naturaleza. Para fines de enseñanza resulta un excelente recurso que permite observar en el monitor los detalles más finos de una cirugía, los cuales en ocasiones son difíciles de observar aun para el asistente quirúrgico. Aunque el uso del endoscopio en los procedimientos de rejuvenecimiento facial ha sido la aplicación que mayor difusión y aprovechamiento ha tenido, actualmente se emplea en muchos otros procedimientos quirúrgicos, como son la mamoplastia de aumento, la mastopexia, la capsulectomía mamaria, la abdomi-

244

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 14)

Figura 14–3. Instrumental diseñado específicamente para cirugía plástica endoscópica y fabricado por la compañía Snowen–Pencer.

noplastia, la resección de neoplasias, la disección de colgajos, la colocación de expansores tisulares, el tratamiento de fracturas faciales, las osteotomías craneofaciales, la remodelación craneofacial ósea estética, la colocación de distractores óseos y muchos otros procedimientos estéticos y reconstructivos. Asimismo, se emplea en procedimientos menores, como son la remoción de suturas y material de osteosíntesis, la neurólisis por incisiones remotas, las neurotomías, la disección de tendones, etc. Por razones de espacio, en este capítulo nos referiremos brevemente sólo a los más difundidos.

REJUVENECIMIENTO FACIAL Partiendo del principio de que en el envejecimiento facial uno de los factores más importantes es la pérdida de volumen óseo, actualmente la cirugía de rejuvenecimiento facial tiene la principal intención de restablecer o restaurar la relación entre el volumen óseo vigente y las partes blandas que se encuentran flácidas sobre él. Los procedimientos de rejuvenecimiento facial basados en tracción cutánea han caído en desuso debido a su efecto relativo y corta duración. Por el contrario, los procedimientos profundos que se realizan desde el plano subperióstico permiten desprender y desplazar las partes blandas en bloque a una mejor posición y, por ende, mejorar su consistencia para lograr resultados de gran naturalidad y duración. La ritidectomía subperióstica que hacíamos a través de una inci-

Cirugía plástica endoscópica

245

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 14–4. Nervio supraorbitario visualizado durante un procedimiento de rejuvenecimiento frontal endoscópico.

sión bicoronal para poder descubrir las regiones frontal y temporales se puede hacer con el empleo del endoscopio a través de pequeñas incisiones, estratégicamente localizadas, y lograr los mismos objetivos. La observación de las diferentes estructuras anatómicas amplificadas en el monitor permite hacer disecciones de gran precisión (figura 14–4). Se realizan dos o tres incisiones de aproximadamente 1.5 cm de longitud por detrás de la línea de implantación del cabello en la región frontal, una incisión en la región temporal por arriba del pabellón auricular y una más a nivel submentoniano. A través de estos puertos es posible realizar la liberación en bloque de las partes blandas del rostro, traccionarlas para reubicarlas y fijarlas a una estructura sólida que las mantenga en la posición deseada, tal y como se hace con el procedimiento abierto. Existen algunas variantes de este procedimiento que se aplican dependiendo de las características del paciente y su grado de deterioro.8–10 Por la vía superior se tiene acceso a los músculos del área que participan en la expresión de la cara: frontal, orbicular, depresor de las cejas y procerus. Éstos son resecados total o parcialmente, dependiendo del efecto que se pretenda obtener para lograr reducir su contracción y mejorar las líneas de expresión que ocasionan en la región frontal. Las cejas son liberadas de su relación con el periostio y se traccionan llevándolas a un altura más estética, dándoles el contorno adecuado. Las mejillas son corregidas al introducir el endoscopio por una incisión temporal, mientras que la instrumentación para disecar, cortar y suturar se introduce

246

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 14)

Figura 14–5. Bajo vigilancia endoscópica se observa el sistema musculoaponeurótico de la cara, que es liberado de su inserción al arco cigomático.

a través de dos pequeñas incisiones: una frontal lateral y otra supraauricular (figura 14–5). La clave para lograr el desplazamiento de las estructuras profundas de la cara consiste en liberar el sistema musculoaponeurótico de su inserción al arco zigomático. La fascia parietotemporal se inserta en el arco zigomático, al igual que el sistema musculoaponeurótico (SMAS) de las mejillas. Hacia abajo este último está en íntimo contacto con el músculo platisma del cuello; aunque estas estructuras son anatómicamente diferentes, su relación permite que la tracción de la fascia parietotemporal por continuidad con el periostio, el SMAS y el platisma logre desplazar todas las estructuras de la cara, mejorando también el aspecto del cuello. Por último, estas estructuras se fijan a la aponeurosis temporal en diversos puntos para distribuir la tensión y evitar que se desplacen nuevamente hacia abajo (figura 14–6). A través de la vía submentoniana se aborda el cuello, disecando el músculo platisma, despegándolo de la piel y exponiéndolo ampliamente en su porción central. Este músculo puede ser seccionado, plicado o entrecruzado para darle forma al cuello y reforzar el soporte que proporciona a sus estructuras. Los resultados de este procedimiento endoscópico son muy naturales y permiten una pronta recuperación de la elasticidad y textura de la piel que previamente se encontraba distendida y deformada por cargar partes blandas profundas, sueltas y flácidas. Hemos comprobado que el abordaje endoscópico profundo hace innecesaria la disección subcutánea de la piel, de tal manera que preservamos

Cirugía plástica endoscópica

247

Figura 14–6. La restauración endoscópica de la cara se realiza a través de tres pequeñas incisiones ocultas en sitios estratégicos, evitando la tradicional cicatriz preauricular.

íntegra su circulación profunda, a diferencia de los procedimientos tradicionales de rejuvenecimiento facial (ritidectomía subcutánea), que la destruyen, afectando progresivamente la calidad de la piel (figura 14–7).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RESECCIÓN DE TUMORES En este campo la aplicación de la endoscopia ha sido muy vasta, en particular para eliminar tumores benignos, como son lipomas, osteomas, quistes, etc. El acceso a estas neoplasias y su disección a través de pequeñas incisiones nos permite evitar las grandes cicatrices que antes eran necesarias en muchos de estos pacientes. Es el caso de los osteomas una o dos pequeñas incisiones estratégicamente localizadas en los pliegues de flexión o dentro de la piel cabelluda permiten realizar la disección del área, delimitar el osteoma y eliminarlo, sea mediante cincel o a través de fresado. Los fragmentos se extraen en su totalidad con unas pinzas o mediante aspiración, para su posterior estudio histopatológico. En el caso de los lipomas se busca también un abordaje en un área vecina y se diseca alrededor de la cápsula que engloba el lipoma.11 Mediante succión se extrae su contenido y, cuando es necesario, se reseca la cápsula que lo rodea. Ante cualquier duda de su benignidad se contraindica la liposucción, por lo que es necesaria la disección y la extracción en bloque. En muchos de estos casos al extraer un tumor queda un defecto o depresión que es necesario reconstruir. Empleando las mismas vías de acceso es posible lo-

248

Endoscopia en el siglo XXI

A

(Capítulo 14)

B

Figura 14–7. A. Mujer de 58 años de edad con envejecimiento facial (ritidosis) grado IV. B. Aspecto posoperatorio 10 meses después de la restauración facial endoscópica de mínima invasión.

calizar, disecar y rotar tejidos subcutáneos vecinos para rellenar el defecto. Cuando no hay tejido disponible, adecuado o suficiente un buen recurso es la lipoinyección, la cual es posible en estos casos gracias a que todo el procedimiento se realizó en forma cerrada.

CRANEOSINOSTOSIS La endoscopia nos ha permitido tratar a los niños que presentan consolidación temprana de las suturas del cráneo mediante un procedimiento cerrado. A través de un craneótomo diseñado para este propósito es posible liberar las suturas afectadas, resecar tiras de hueso y remodelar el cráneo mediante maniobras externas.12 También en los pacientes con malformaciones craneofaciales y secuelas de craneosinostosis, como en el síndrome de Apert, la enfermedad de Crouzon, la plagiocefalia, etc., la endoscopia nos permite hacer las osteotomías necesarias en las regiones afectadas, frontal, periorbitaria y malar, en el arco zigomático, etc., para liberar estas estructuras y desplazarlas a una posición más adecuada mediante el procedimiento de distracción osteogénica. Una vez hechas las osteotomías se colocan los distractores, fijándolos a los huesos mediante tornillos bicorticales en sus extremos. El distractor es activado en forma constante y progresiva, desplazando paulatinamente las estructuras es-

Cirugía plástica endoscópica

249

queléticas hasta la posición planeada para lograr su corrección estética y funcional. El avance lento y progresivo de los segmentos óseos permite que se vaya formando hueso en el espacio resultante de su avance, proporcionándole solidez y estabilidad sin necesidad de colocar injertos óseos para sostenerlo. El empleo del endoscopio ha hecho en muchos de estos casos innecesario el abordaje bicoronal que se empleaba rutinariamente.

FRACTURAS DE LA CARA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El uso del endoscopio para la exploración de la articulación temporomandibular ha sido descrito por diversos autores desde hace muchos años, pero su empleo en la exploración de fracturas faciales es muy reciente.13,14 Las fracturas de las paredes orbitarias, en particular el piso, la pared lateral y la pared medial, constituyen una excelente indicación para el uso del endoscopio, pues permite localizar el trazo de la fractura, determinar la presencia o ausencia de un defecto y su dimensión, así como la presencia de partes blandas herniadas (figura 14–8). Mediante el auxilio de la imagen endoscópica es posible regresar las estructuras herniadas a su lugar y hacer la reconstrucción de los defectos óseos colocando uno o varios injertos de cartílago o de hueso tomados de las zonas vecinas sin necesidad de hacer grandes incisiones y con todas las ventajas que implica un procedimiento de mínima invasión.15,16

Figura 14–8. Exploración endoscópica del piso de la órbita por vía transinusal. En el recuadro se observa el trayecto del nervio infraorbitario, cruzando la zona de fractura en el piso.

250

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 14)

La exploración endoscópica de las fracturas de la cara permite realizar procedimientos de gran precisión. El acceso a los trazos de fractura a través de incisiones pequeñas y el hecho de dejarlas al descubierto mediante despegamientos de reducidas dimensiones para proceder a su reducción e inmovilización respeta la estabilidad residual y su irrigación sanguínea, con una mejoría del pronóstico.17

OTROS PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS DE LA CARA Los procedimientos endoscópicos que permiten la disección a través de pequeñas incisiones, grandes colgajos de fascia, músculo o periostio para dar volumen, relleno o recubrimiento subcutáneo son un excelente recurso quirúrgico para la corrección de defectos de áreas anatómicas específicas sin necesidad de hacer grandes incisiones. Un buen ejemplo es su indicación en pacientes con nariz pequeña de poca proyección, sea de origen congénito o por secuela de trauma, que tradicionalmente se corregía mediante injertos de hueso o cartílago tomados de una costilla, del húmero o del cráneo. El método endoscópico permite trazar, disecar y rotar un colgajo de periostio y galea por vía superior para llevarlo subcutáneamente al dorso de la nariz, proporcionando un relleno natural de gran suavidad y excelente adaptación al contorno, cuya estancia es permanente debido a que tiene circulación propia.18 El colgajo se diseña con el cálculo de su dimensión en relación con el tamaño del defecto y la localización de su pedículo considerando el ángulo de rotación y la amplitud de desplazamiento que requiere. Este procedimiento permite obtener excelentes resultados y evita en muchos casos la agresión quirúrgica que representa el empleo de un injerto óseo (figura 14–9). La corrección de la proyección excesiva de la porción inferior de la frente y los rebordes supraorbitarios se puede corregir por vía endoscópica, delimitando con precisión la zona y rebajando el hueso prominente hasta lograr reducirlo y darle el contorno adecuado. La única limitante es el grosor del hueso de la pared anterior del seno frontal, por lo que es importante vigilarlo para evitar abrirlo (figura 14–10).19 Algunos autores promueven el uso del endoscopio al realizar una rinoplastia, con el propósito de vigilar y confirmar la precisión de sus cortes al trabajar los cartílagos y el septum, con conocimiento de que la precisión en estos detalles es fundamental para el buen resultado de una rinoplastia estética.

MAMOPLASTIA DE AUMENTO En este campo el endoscopio fue propuesto inicialmente para la corrección quirúrgica de la contractura capsular.20 En las pacientes con implantes mamarios en

Cirugía plástica endoscópica

251

Figura 14–9. Colgajo de partes blandas subcutáneas de la región frontal que es trazado y rotado para brindarle volumen de relleno al dorso nasal.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

algunas ocasiones se crea una cápsula cicatricial que rodea el implante, la cual se contrae desplazándolo y deformándolo, proporcionándole una dureza externa y un aspecto poco natural. Antes era necesario repetir el abordaje submamario original para tener acceso a la cápsula y liberarla o resecarla, recuperando así la naturalidad del resultado.

A

B

Figura 14–10. A. Hombre de 34 años de edad. B. Aspecto posoperatorio un año después de la remodelación endoscópica frontal, la restauración endoscópica del cuello, la otoplastia y la rinoplastia.

252

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 14)

Figura 14–11. Procedimiento de exploración endoscópica del implante mamario. En el recuadro se observa la cápsula cicatricial abierta.

El procedimiento endoscópico requiere únicamente dos pequeñas incisiones en el surco submamario, una para introducir el endoscopio y la otra para introducir el instrumental. A través de este reducido abordaje es posible disecar el área circundante del implante mamario, liberarlo de la retracción capsular y hacer una cuidadosa hemostasia (figura 14–11).21,22 Con el desarrollo de los implantes mamarios rellenos de solución salina el doctor Johnson desarrolló el procedimiento para colocarlos por vía transumbilical. A través de una pequeña incisión en el ombligo se introduce hasta el área retro– mamaria un instrumento tubular y se diseca el espacio suficiente para alojar el implante. Se enrolla el implante y mediante una pinza larga es introducido en el espacio creado, por detrás de la glándula mamaria y por delante del músculo pectoral. Una vez dentro de este espacio se llena con solución salina hasta lograr el aumento de volumen planeado y luego se retira el tubo de llenado. Este procedimiento fue muy popular en EUA mientras estuvo prohibida la colocación de implantes de silicón; sin embargo, a partir de que la FDA autorizó nuevamente su uso las ventajas estéticas y de duración que ofrecen estos últimos han hecho caer en desuso los implantes de solución salina y, por ende, los procedimientos relacionados con ellos. La mamoplastia de aumento por vía transaxilar tiene en el endoscopio un gran auxiliar que permite verificar la amplitud de la disección y la hemostasia de la zona.

Cirugía plástica endoscópica

253

ABDOMINOPLASTIA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los embarazos deforman el abdomen, alargan los músculos y estiran la piel, originando un abdomen flácido y convexo. Esta deformidad ha sido tratada tradicionalmente mediante el procedimiento de abdominoplastia, que restaura la musculatura y elimina la piel sobrante. Sin embargo, no en todos los casos sobra suficiente piel para permitir o justificar una dermolipectomía tradicional. Muchas veces el problema es únicamente la presencia de músculos elongados y flácidos, recargados contra la piel laxa. La restauración del abdomen de estas pacientes requiere fundamentalmente la reconstrucción del plano muscular.23 Se hace una incisión horizontal de aproximadamente 5 cm en la zona del vello del pubis y a través de ella se hace el despegamiento de la piel del abdomen en un plano supramuscular. Se libera el ombligo seccionándolo en su base y se continúa el despegamiento hasta el apéndice xifoides. El abordaje endoscópico permite hacer la reconstrucción de la musculatura mediante plicación y reforzamiento de los músculos rectos en la línea media, y el ajuste de los oblicuos para restaurar el contorno de esta zona anatómica. Con frecuencia se combina este procedimiento con liposucción para eliminar el exceso de grasa acumulada en la zona (figura 14–12).24 La aplicación de la endoscopia en la cirugía plástica ha venido a revolucionar los abordajes quirúrgicos, permitiendo obtener excelentes resultados con mínimas cicatrices.25–29

Figura 14–12. Incisión suprapúbica y plantación de la reconstrucción muscular. En el recuadro se observa el esquema de la reconstrucción endoscópica de los músculos rectos del abdomen.

254

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 14)

Figura 14–13. Monitor monoocular.

Los pacientes logran resultados comparables o mejores a los logrados con los procedimientos abiertos que se usaban tradicionalmente. La ausencia de cicatrices visibles permite tomar la decisión de operarse tempranamente para corregir alteraciones menores. Antes se esperaba a tener alteraciones mayores que justificaran las grandes cicatrices que dejan los procedimientos abiertos. Esto es importante, sobre todo con los procedimientos de rejuvenecimiento facial. Tratar de manera temprana las alteraciones progresivas que el envejecimiento ocasiona en el rostro permite obtener resultados de aspecto más natural y retrasa la aparición de otras alteraciones más severas y evidentes. Los avances tecnológicos, como el uso del monitor monoocular basado en la tecnología de “realidad virtual”, han incrementado la popularidad de la endoscopia entre los cirujanos plásticos de avanzada (figura 14–13). El monitor monoocular le permite al cirujano observar con el ojo dominante la imagen endoscópica, mientras con el otro ojo mantiene contacto con el aspecto exterior del paciente, permitiéndole observar el efecto externo de las maniobras endoscópicas que realiza y el resultado que obtiene.30 Sin duda, la endoscopia es un recurso extraordinario que ha venido a revolucionar la práctica de la cirugía plástica, la especialidad a la que los pacientes se acercan exigiendo resultados estéticos, que por supuesto excluyen las cicatrices.

Cirugía plástica endoscópica

255

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

REFERENCIAS 1. Chow JC: Endoscopic release of the carpal ligament. A new technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 1989;5:19–23. 2. Narayanan K, Liang MD, Chandra M et al.: Experimental endoscopic surgery. J Laparoendosc Surg 1992;2:179–183. 3. Core GB, Vasconez LO, Asken S et al.: Coronal face–lift with endoscopic techniques. Plast Surg Forum 1992;15:227–229. 4. Isse NG: Endoscopic facial rejuvenation; endoforehead the functional lift. Case reports. Aesthetic Plast Surg 1994;18:21–29. 5. Fuente del Campo A: Face lift without preauricular scars. Plast Reconstr Surg 1993;92: 642–653. 6. Ramírez OM: Endoscopic full face lift. Aesthetic Plast Surg 1994;8:363–371. 7. Fuente del Campo A, Arnaud E, González JR: Ritidectomía subperióstica con abordaje endoscópico. Anales Méd 1994;39:22–27. 8. Vasconez LO, Core GB, Bamboa–Bobadikla M et al.: Endoscopic techniques in coronal brow lifting. Plast Reconstr Surg 1994;94:788–793. 9. Hamas RS: Endoscopic management of glabellar frown lines. Clin Plast Surg 1995;22: 675–681. 10. Fuente del Campo A: Lifting sous–perioste avec assistance endoscopique. Ann Chirurgie Plastique Esthetic 1995;40:184–188. 11. Pozner J, Canica ML, Ramírez OM: Endoscopic–assisted lipoma removal, brief communication. Plast Reconstr Surg 1996;98:376–377. 12. Vicari FA, Zukowski ML: Endoscopic–assisted sagittal strip craniectomy for sagittal suture synostosis. Plast Surg Forum 1996:47–49. 13. Jacobovicz J, Lee CH, Trabulsy P: Endoscopic repair of mandibular subcondylar fractures. Plast Reconstr Surg 1998;101:437–441. 14. Schon R, Fakler O et al.: Five year experience with the transoral esdoscopically assisted treatment of displaced condylar mandible fractures. Plast Reconstr Surg 2005;116:44–50. 15. Lee HM, Han AK, Chae SW et al.: Endoscopic endonasal reconstructive of blowout fractures of the medial orbital walls. Plast Reconstr Surg 2002;109:876–876. 16. Chen CT, Chen YR: Endoscopically–assisted repair of orbital floor fractures. Plast Reconstr Surg 2001;108:2011–2018,. 17. Lee CH: Endoscopic zygoma repair. Plast Reconstr Surg 1998;101:333–345. 18. Millar MJ: Minimally invasive techniques of tissue harvest in head and neck reconstruction. Clin Plast Surg 1994;21:149–159. 19. Park DH, Lee JW, Song CH et al.: Endoscopic application in aesthetic and reconstructive facial bone surgery. Plast Reconstr Surg 1998;102:1199–1209. 20. Dowden RV, Anain S: Endoscopic implant evaluation and capsulotomy. Plast Reconstr Surg 1993;91:283–287. 21. Jonson GW, Christ JE: The endoscopic breast augmentation: the transumbilical insertion of saline–filled implants. Plast Reconstr Surg 1993;92:801–808. 22. Price CL, Eaves FF, Nahai F et al.: Endoscopic transaxillary subpectoral breast augmentation. Plast Reconstr Surg 1994;94:612–619. 23. Ardenghy M, Faria Correa M, Miura Y et al.: Endoscopic harvesting of the rectus abdominis muscle flan. Plast Surg Forum 1996;19:129–130. 24. Tiemurian B, Kroll SS: Subcutaneous endoscopy in suction lipectomy. Plast Reconstr Surg 1984;74:708–711.

256

Endoscopia en el siglo XXI

(Capítulo 14)

25. Fine NA, Orgill DP, Pribaz JJ: Early clinical experience in endoscopic–assisted muscle flan harvest. Ann Plast Surg 1994;33:465–472. 26. Robb GL, Millar MJ: Muscle harvest. En: Ramírez OM, Daniel RK (eds.): Endoscopic plastic surgery. Nueva York, Springer Verlag, 1996:309–318. 27. Hallock GG: Tendon graft harvest using endoscopic guidance. Plast Reconstr Surg 1996; 97:1057–1061. 28. Eaves FF, Price CI, Bostwick J et al.: Subcutaneous endoscopic plastic surgery using a retractor–endoscopic system. Perspectives Plast Surg 1993;7:1–22. 29. Eaves FF, Bostwick J, Nahai F: Instrumentation and stop for endoscopic plastic surgery. Clin Plast Surg 1995;22:591–603. 30. Ramírez OM: Endoscopy in plastic surgery: a myth or reality? Advances Plast Surg 1997; 14:1–37.

Índice alfabético

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

ampicilina, 38 anemia ferropénica, 41, 124 hemolítica, 124 por deficiencia de hierro, 32, 33 por hemorragia gastrointestinal, 32 aneurisma, 236 del cayado aórtico, 34 angina, 36 anomalía congénita, 216 apendicitis aguda, 107, 119 perforada, 119 arritmia, 95 cardiaca, 34, 36 artritis reumatoide, 213 artrodesis, 216 artroscopia, 212 de hombro, 213 del tobillo, 213 diagnóstica, 213 terapéutica, 213

abdomen agudo, 55, 104, 105, 107 absceso, 94 esplénico, 124 acalasia, 36, 62, 116, 117, 118 adenocarcinoma, 143 adenoma, 41, 89, 122, 172 hipofisario, 235, 236, 237, 238 paratiroideo, 174 velloso, 70 adenopatía, 52 adrenalina, 66 afonía, 37 alcoholismo, 54, 122 alergia, 133 al medio de contraste, 95 alteración cardiopulmonar, 37 electrolítica plasmática, 45 en la deglución, 70 reumatológica, 213 amoxicilina, 38 257

258

Endoscopia en el siglo XXI

artrosis, 213 de rodilla, 212 ascitis, 108 asfixia, 1 AspirinaR, 35, 46 asplenia posquirúrgica, 125 atelectasia, 216

B bacteriemia transitoria, 38 balanopostitis, 190 balón gástrico, 53 barotrauma, 43 botox, 167 broncoaspiración, 70 broncoesofagoscopio, 5 broncoscopio, 7, 10

C cálculo(s), 11, 89, 90, 95, 99 de la vía biliar, 89 en el conducto pancreático, 89 extracción de, 91 oclusivo, 99 ureteral, 196 urinario, 189, 190 vesical, 190, 194 cáncer, 6, 63, 70, 121 ampular, 97 broncogénico, 182, 186 colorrectal, 41, 42, 119 de colon, 41, 74, 106 de próstata, 199 escamoso, 74 esofágico, 33, 52 gástrico, 32, 33, 52, 74, 75, 77 hereditario, 119

(Índice alfabético)

pancreático, 52 pulmonar, 183 rectal, 52 cápsula endoscópica, 21 carcinoma, 89, 90, 115 de células transicionales, 197 epidermoide de laringe, 168 esofágico, 60 gástrico, 60 cefalosporina, 72 cefazolina, 38 ceftriaxona, 39 ceguera, 173 choque séptico, 89 ciprofloxacino, 92 cirrosis descompensada, 65 cirugía endoscópica nasosinusal, 159 cisticercosis cerebral intraventricular, 225 cistoscopio, 223 citoendoscopia, 19 coagulación intravascular diseminada, 42 monopolar, 64 colangitis, 36, 89, 94, 115 aguda, 88 esclerosante, 88 colapso pulmonar, 217 colecistitis aguda, 114 coledocolitiasis, 114 colestasis, 88 colesteatoma de la cavidad timpánica, 169 colitis fulminante, 42 isquémica, 42 microscópica, 46 por radiación, 42 ulcerativa crónica inespecífica, 119

Índice alfabético

colonoscopio, 10 coma diabético, 5 complicación cardiopulmonar, 95 cardiorrespiratoria, 34 posquirúrgica, 216 condroplastia por abrasión, 212 condrosarcoma, 143 constipación, 42 contractura capsular, 250 cordoma de clivus, 235, 236, 238 craneofaringioma, 236, 238 craneosinostosis, 248 crecimiento tumoral, 73

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D daño articular, 212 miocárdico, 63 neurológico, 216 defecto de la órbita, 159 neurológico, 159 óseo, 249 demencia, 68 depresión, 122 respiratoria, 36 desequilibrio hidroelectrolítico, 43 desgarro de Mallory–Weiss, 63 destrucción plaquetaria, 124 desviación septal, 159 diátesis hemorrágica, 94 dilatación del esófago, 1 esofágica, 34, 117 discinesia del esfínter de Oddi, 96 disfagia, 33, 62, 73, 81, 117 crónica, 57 progresiva, 32

259

residual, 77 disfonía, 177 disfunción patelofemoral, 212 dismotilidad colónica, 119 dispepsia, 32, 33 displasia, 79 distensión abdominal por aire, 93 diverticulitis aguda, 42 divertículo de Zenker, 33, 34, 53, 80 diverticulosis, 63 dolor abdominal, 37, 44, 104, 107, 108 posoperatorio, 113, 117, 125 referido, 216 retroesternal, 32 drogadicción, 54, 122

E ecoendoscopia, 11 ectasia vascular, 42 edema de Reinke, 167 electrocoagulación, 24 bipolar, 71 monopolar, 71 embarazo ectópico, 108, 125, 126 encefalopatía poshipóxica, 68 endocarditis infecciosa, 35, 38 endoscopia, 22 del aparato digestivo, 5 del tubo digestivo proximal, 31 diagnóstica del tubo digestivo, 31 digestiva, 51 proximal, 31 electrónica, 31 gastrointestinal superior, 31 terapéutica, 51 endoscopio electrónico, 18

260

Endoscopia en el siglo XXI

flexible, 9 rígido, 5, 16 semiflexible, 8 semirrígido, 8 enfermedad bacteriana, 159 cardiaca, 122 congénita, 35 celiaca, 33 cerebrovascular, 68 congénita, 159 de Crohn, 119 de Crouzon, 248 de Hodgkin, 124 de la articulación glenohumeral, 213 de la vesícula biliar, 113 de las vías digestivas, 16 respiratorias, 16 de Ménière, 171 de Sheuermann, 216 de vesículas seminales, 127 del oído, 171 medio, 169 del tracto digestivo, 51 urinario, 196 del tubo digestivo proximal, 33 diverticular, 42, 119 del colon, 41, 119 funcional de la laringe, 168 granulomatosa, 159 hemorroidal, 42 hepática, 122 difusa, 104, 105, 111 infecciosa, 159 inflamatoria intestinal, 45, 119, 120 intraabdominal, 103 maligna, 114

(Índice alfabético)

mental, 54 micótica, 159 neoplásica, 168 de origen benigno, 159 maligno, 159 neuropsiquiátrica, 122 por reflujo gastroesofágico, 32, 33, 78, 115, 116 respiratoria, 186 tiroidea, 172 traumática, 159 tumoral, 104, 106 venérea, 189 enfisema, 78 subcutáneo, 55 en cuello, 95 Enterococcus, 36, 38 enteroscopio, 20 envejecimiento facial, 244 epicondilitis del codo, 213 epilepsia, 54 epinefrina, 25, 27 epispadias, 190 Escherichia coli, 94 esclerosis lateral amiotrófica, 68 múltiple, 68 escoliosis rígida, 216 esfinterotomo, 28 esofagitis, 70, 82, 115, 123 erosiva, 115 esófago de Barrett, 33, 75, 77, 79, 115 esofagogastroduodenoscopia, 31 esofagoscopio, 5, 6, 7 espasmo laríngeo, 37 esquizofrenia, 122 estenosis, 115 duodenal, 68 esofágica, 57

Índice alfabético

gástrica, 68 pilórica, 36, 68 por quemadura, 62 por reflujo, 62 traqueobronquial, 186 estesioneuroblastoma, 236 estridor, 177 extracción de cálculos, 197 de cuerpos extraños, 16

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F falla orgánica múltiple, 69 faringitis, 37 fibroscopio, 9, 10, 16, 17, 18 fibrosis, 34, 89 periductal, 99 fístula, 171 aortoentérica, 42 de líquido cefalorraquídeo, 171, 235, 236, 238 esofágica, 73 esofagotraqueal, 72 perilinfática, 171 vesicovaginal, 127 fisura anal, 42 flemón, 89, 93 fractura complicada, 210 de la cara, 249, 250 facial, 244, 249 fulguración, 24

G gastropatía erosiva hemorrágica, 64 gastroscopio, 5, 6, 7, 10, 31, 39 operatorio, 8

261

glomerulonefritis xantogranulomatosa, 127 glucagón, 38 granuloma de cuerdas vocales, 167

H halitosis, 81, 124 Helicobacter pylori, 32, 40 hemangioma cavernoso, 121 hemartrosis traumática, 212 hematoma, 224 traumático, 224 hemorragia, 89, 93, 94, 103 aguda del tubo digestivo, 63 del tubo digestivo alto, 37 digestiva, 53, 65, 67 alta, 33 intraoperatoria, 122 no variceal, 33 no varicosa, 66 posquirúrgica, 238 variceal, 33 varicosa, 65 hemorroide interna, 63 hemostasia, 24, 27 endoscópica, 24 hepatocarcinoma, 122 hepatopatía, 2 hermafroditismo, 190 hernia de disco intervertebral, 216 hiatal, 69, 78 incisional, 122 hidrocefalia, 232 multitabicada, 234 no comunicante, 224 hipercolesterolemia, 124 hiperesplenismo, 124 hiperplasia nodular focal, 122 hipertensión

262

Endoscopia en el siglo XXI

arterial sistémica, 124 portal, 94, 110 hipoparatiroidismo posoperatorio, 172 hipoproteinemia, 124 hipospadias, 190 hipoxia cerebral, 63 hombro congelado, 213

I ictericia, 32, 104, 105, 108, 110 hepatocelular, 105 obstructiva, 88 implante de silicón, 252 mamario, 252 infarto agudo del miocardio, 34 del miocardio, 43 miocárdico, 36 infección, 93 articular, 212 bacteriana, 38 del aparato gastrointestinal, 36 periestomal, 38 injerto óseo, 250 inmadurez ósea, 216 insuficiencia cardiaca, 34, 43 renal, 63 aguda, 43 respiratoria, 34, 43 intoxicación masiva, 55 irrigación vesical, 190 irritación peritoneal, 44 isosorbide, 117 isquemia, 36, 120 miocárdica, 36

(Índice alfabético)

L laceración esplénica, 123 laparoscopia terapéutica, 113 lesión cerebral, 235 crónica del ligamento cruzado, 212 de Bankart, 213 de ligamentos cruzados, 212 del hígado, 106 del manguito rotador, 213 del mediastino, 52 en el ámpula de Vater, 89 extraluminal, 52 hepática, 121 macroscópica, 31 meniscal, 212 mucosa, 33 neoplásica, 179 nerviosa, 214 paraventricular, 234 peneana, 190 polipoide, 46, 178 precancerosa, 52 quística, 52 reumática, 208 sinovial, 212 subacromial, 213 submucosa, 33 traumática, 90 tumoral, 167, 235, 236 del esófago, 73 hepática, 89 pancreática, 89 urológica, 126 vascular, 214 leucocitosis, 114 lidocaína, 38 linfadenectomía obturante pelviana, 199

Índice alfabético

linfadenopatía, 32 lipiodol, 68 lipoma, 247 lisis tumoral, 53 litiasis, 198 biliar, 110 en las vías biliares, 114 vesicular, 110 lito, 114 en la vía biliar, 115 vesical, 192 luxación acromioclavicular, 37 mandibular, 37 recidivante de hombro, 213

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

M malformación anatómica de la base del cráneo, 159 de los cornetes, 159 del paladar, 159 arteriovenosa, 63 manitol, 43 masa intraabdominal, 104 melanosis coli, 42 meningioma, 236 metaplasia de Barrett, 74, 78 metástasis hepática, 122 mioma uterino, 125, 126 mortalidad por cáncer de colon, 41

N nasoangiofibroma juvenil, 143 necrosis, 120 nefrocalcinosis, 43, 45 neoplasia, 34, 42, 89, 244 benigna, 121, 167

gástrica, 32 laríngea, 167 maligna, 70 neumatosis, 77 neumonía por aspiración, 70 neumonitis por aspiración, 36 neumoperitoneo, 78 neumotórax, 199 nifedipino, 117 nódulo, 166, 167 noradrenalina, 66 norfloxacino, 39

O obesidad, 82 mórbida, 82, 107 obstrucción biliar, 98 de vías biliares, 111 intestinal, 82, 106 oclusión intestinal, 42 odinofagia, 32, 33 osteocondritis disecante, 213 osteoma, 247 osteomalacia, 124 osteomielitis aguda, 5 otitis media aguda, 169 crónica, 169 externa, 169 ovario patológico, 108

P paciente adulto, 217 anciano, 43 ansioso, 185 cardiópata, 46, 107

263

264

Endoscopia en el siglo XXI

con abdomen agudo, 111 con acalasia, 118 con aracnoiditis, 232 con ascitis, 39 con cáncer vesical musculoinvasor, 199 con cirrosis, 38 con colecistitis aguda, 114 con colitis ulcerativa crónica inespecífica, 120 con disfunción orgánica múltiple, 90 con dispepsia, 32 con enfermedad coronaria, 36 de Crohn, 120 pulmonar obstructiva crónica, 185 con hidrocefalia, 223 con hipertensión portal, 33, 67 con implantes mamarios, 250 con malformación craneofacial, 248 con obesidad extrema, 82 con obstrucción por cuerpos extraños, 1 con traqueostomía, 179 con ventriculitis bacteriana, 234 cisticercosa, 234 diabético, 107, 123 embarazada, 92, 114 hipertenso, 46 nefrópata, 45, 107 neurológico, 70 obeso, 114 pediátrico, 62, 199 preobeso, 82 traumatizado, 174 padecimiento intraabdominal, 103 pancreatitis, 89, 92, 93, 94

(Índice alfabético)

aguda, 68, 88 calcificada crónica, 99 crónica, 88 hemorrágica, 89, 93 por edema, 95 panelectroscopio, 6 panendoscopia oral, 31 panendoscopio, 39 papiloma, 166 parálisis de la cuerda vocal, 168 perforación, 53, 93 del esófago, 123 del estómago, 123 digestiva, 34 esofágica, 118 puntiforme del esófago, 118 periarteritis nodosa, 5 peritonitis, 70 bacteriana espontánea, 39 plagiocefalia, 248 plasma de argón, 26 polidodecanol, 66 polietilenglicol, 43, 45 pólipo, 28, 33, 43, 46, 114, 167 adenomatoso, 42 gástrico, 33 antrocoanal, 143, 154 benigno del colon, 120 colónico, 70 en el tubo digestivo, 72 laríngeo, 167 maligno, 120 nasal, 1 premaligno, 41 poliposis adenomatosa familiar, 33 familiar, 70 nasosinusal, 159 prolapso gástrico, 123 rectal, 119, 120

Índice alfabético

propofol, 45 Pseudomonas aeruginosa, 94 púrpura trombocitopénica, 124 idiopática, 124

Q quemadura por ingesta de sustancias cáusticas, 61 quinina, 66 quiste, 99, 167, 224, 247 aracnoideo, 232 benigno, 126 coloide, 234 de Baquer, 213 de colédoco, 97 de Rathke, 236 hepático no parasitario, 121 ovárico, 125

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

R reacción anafiláctica, 95 medicamentosa, 37 reemplazo articular, 210 reflejo nauseoso, 152, 165 reflujo, 53, 57, 58, 78, 115 gastroesofágico, 70, 115 patológico, 118 persistente, 69, 73 rehabilitación esofágica, 16 rejuvenecimiento facial, 254 frontal integral, 242 remodelación craneofacial ósea estética, 244 reparación meniscal, 212 resección

265

endoscópica, 194 tumoral, 238 retención aguda de orina, 189 hídrica, 45 urinaria, 190 riesgo de adenocarcinoma, 75 de bacteriemia, 35 de cáncer, 75 de hemorragia digestiva, 82 de rigidez articular, 212 riñón hidronefrótico, 127 ritidosis, 248 rotura dental, 37

S sangrado de tubo digestivo, 42 sarcoidosis, 124 sepsis, 42, 94 Serratia marcescens, 94 seudoquiste, 89, 90, 93 pancreático, 52, 90 síndrome compartimental intraabdominal, 122 de Apert, 248 de coagulación pospolipectomía, 44 de Kartagener, 133 de pellizcamiento subacromial, 213 de Prader–Willi, 122 de úlcera rectal solitaria, 42 del cilio inmóvil, 133 del túnel del carpo, 213 doloroso del hombro, 213 linfoproliferativo, 124 ulceroso, 33 sinovectomía, 213

266

Endoscopia en el siglo XXI

sinusitis, 133, 135 aguda recurrente, 159 crónica, 133 refractaria, 159 etmoidal aguda, 155 maxilar, 154 sobretubo, 6, 20 sonda, 1 bipolar, 24 caliente, 26 multipolar, 24 ultrasónica, 22 Streptococcus viridans, 35 sucralfato, 92

T tabaquismo, 185 taquicardia, 36 terapéutica endoscópica, 52, 94 toxina botulínica, 62, 117 translocación bacteriana, 69 trasplante cardiaco, 35 renal, 126 trastorno de la coagulación, 34, 35 mental, 122 trauma, 104, 105 abdominal, 106 quirúrgico, 220 traumatismo, 89 tromboembolia, 214 tumor, 159, 210 benigno, 247 del hígado, 122 del ámpula de Vater, 89 del oído interno, 169 medio, 169

(Índice alfabético)

esofágico, 80 maligno, 121 papilar de la vejiga, 195 ventricular, 224 tumoración colónica, 42

U úlcera, 53 duodenal, 65, 107 gástrica, 6, 33, 65, 107 péptica, 63, 65, 82 perforada, 107 ultrasonido endoscópico, 22, 23 ultrasonografía, 22 endoscópica, 11 uretritis, 192

V valvulopatía cardiaca, 35 vancomicina, 38 varices, 63 del esófago, 65, 66 del fondo gástrico, 68 esofágicas, 27, 34, 35, 53, 58, 65, 67, 68 gástricas, 53, 67 ligadura de, 35 pericoledocianas, 94 vaso sangrante, 224 varicoso, 67 videoendoscopio, 18, 19 vólvulo gástrico, 34 volvulus, 120

W warfarina, 46