Енциклопедија Психијатрије Enciklopedija psihijatrije [6 ed.] 8619017977

Citation preview

ENCIKLOPEDIJA PSIHIJATRIJE

BIBLIOTEKA

ODREDNICE UREDNIK

SLOBODAN ĐORĐEVIĆ REDAKTOR

Dr VLADIMIR ADAMOVIĆ (deo teksta redigovali su dr Nataša Caran i dr Vladimir Paunović) PREVODIOCI

MILA BAŠTIĆ, LJILJANA KARADŽIĆ, SLA VICA MILETIĆ-VITAS, OLIVERA MILIĆEVIĆ, ANA MORALIĆ, BRANKA NOVAKOVIĆ, JELENA NOVAKOVIĆ RECENZENT

Dr VLADIMIR PAUNOVIĆ

Antoine Porot, Manuel alphabetique de psychiatrie, V edition 1952; 6e edition, entierement refondue sous la direction de Maurice Porot, Jean Sutter et Yves Pelicier, 1984 © Presses Universitaires de France, Pariš, 1952

ANTOAN PORO

ENCIKLOPEDIJA PSIHIJATRIJE

NOLIT« BEOGRAD

PREDGOVOR SRPSKOHRVATSKOM IZDANJU

Ovaj prevod je urađen prema najnovijem, šestom izdanju klasičnog francuskog psihijatrijskog priručnika koji se popularno naziva »Poro«. To je verovatno najpopularnija psihijatrijska knjiga u frankofonim zemljama: sem matice, tu spadaju i južni, valonski deo Belgije, jedan deo Švajcarske, veliki delovi Kanade, brojne bivše francuske kolonije u Africi (pogotovo zemlje Magreba, i to naročito Alžir, u kome je Antoan Poro, autor prvog izdanja, bio profesor psihijatrije na fakultetu u Alžiru), kao i neka polinezijska ostrva. Prvo izdanje priručnika se pojavilo davne (ukoliko posmatramo razvoj medicine, a psihijatrije posebno) 1952. godine. Porou je u radu na njemu pomagalo samo devet saradnika, većinom zaposlenih u psihijatrijskim institucijama u Alžiru (koji tada još nije bio nezavisan). Već tada je to bila prava mala enciklopedija psihijatrije, neurologije, psihologije i sudske psihijatrije. Na 435 stranica, kao i u dodatku, koji je izašao 1955, obrađeno je nekoliko stotina odrednica, po principu koji će ostati isti i u svim narednim izdanjima: uzeto je u obzir sve ono što je izdržalo proveru kliničke prakse. Prikaz bolesti, teorija, način lečenja bili su srazmerno zastupljeni, tako da je već taj prvi „Poro" služio ne samo kao priručnik psihijatrijskom kliničaru i lekaru opšte prakse u svakodnevnom radu nego i kao pregledan udžbenik iz psihijatrije. I kod nas se, u periodu od 1955. do 1970. godine, veoma često dešavalo da kandidata za zvanje specijaliste neuropsihijatra ispitna komisija pripita o nečemu što se tada moglo naći samo u »Porou«. Sećam se da mi je prof. U. Jekić, koji je od nas tražio da se uglavnom koristimo klasičnim francuskim psihijatrijskim udžbenicima, na kraju ispita postavio pitanje o dva pojma tada obrađena jedino u ovom priručniku: to su bili »Elpenorov sindrom« i »likantropija«. Na sreću, jer sam učio iz jednog od nekoliko primeraka »Poroa« koji su u to vreme kružili po Beogradu, oba su mi bila poznata. U prvom izdanju se tek tu i tamo mogla naći odrednica posvećena psihoanalizi; veoma ih je malo bilo iz psihoterapije, kao i iz psihofarmakoterapije, koja se tada tek rađala. Međutim, Poroova namera bila je baš da njegova knjiga bude, kao što joj i naslov kaže, »abecedni priručnik«* koji će stajati na stolu lekara opšte prakse i psihijatra, neurologa i psihologa, služeći im za brzu orijentaciju u svakodnevnoj praksi — bilo da je posredi neki simptom/sindrom nejasnog porekla, drugačiji pristup bolesti čija se terapija pokaže neefikasna, ili, jednostavno, malo poznat psihijatrijski ili psihološki pojam; a takvih pojmova je — posebno u francuskoj psihijatrijskoj školi — bilo i te koliko.

FRANCUSKA ŠKOLA PSIHIJATRIJE Mislim da je neophodno da napišem nekoliko rečenica o posebnosti »francuske škole psihijatrije«, kako je u svetu nazivaju. Većina istoričara psihijatrije smatraju 11. septembar 1793. godine datumom rođenja savremene psihijatrije: tada je Filip Pinel (1745 — 1826) oslobodio lanaca duševne bolesnike u bolnici Bisetr, čime je francuska psihijatrija zauzela vodeće mesto među evropskim psihijatrijskim školama i, po našem mišljenju, zadržala ga kroz ceo 19. vek. Pinelu se uskoro pridružio Eskirol (Žan Etjen Dominik, 1772—1840). Njih dvojica su rodonačelnici škole koja je dala sjajne kliničare poput Moroa de Tura (1804—1884), Falrea (Žan Pjer, 1794—1870), Morela (Benedik Ogist, 1809-1873). Kraj prošlog veka je obeležio Sarko (Žan Martin, 1825-1893), > Originalno izdanje nosi naslov Abecedni priručnik iz psihijatrije (prim. ur.).

profesor na Salpetrijeri, neurolog (»Šarkoova bolest«) i psihijatar poznat po kliničkim istraživanjima i demonstracijama histerije (otud se u psihijatrijskoj internoj komunikaciji dugo zadržao termin »šarko«, kojim su stariji psihijatri za vreme vizite ukazivali mladim kolegama na histerični karakter poremećaja kod bolesnika); on je neposredno uticao na Pjera Žanea (1859— 1947) i Alfreda Binea (1857 — 1911), kao i na Sigmunda Frojda (1856—1939). Kod Šarkoa Frojd je proveo nekoliko meseci (oktobar 1885 — februar 1886), koji su verovatno bili prelomni u njegovoj odluci da potpuno napusti proučavanje i lečenje neuroloških bolesti i okrene se neurozama: Šarko mu je tokom svojih čuvenih demonstracija pokazao ono stoje i sam Frojd naslućivao — da se iza telesnog simptoma (a krajem 19. veka to je uglavnom bila »velika histerija«, uz kliničku sliku sličnu predstavi koju i danas laik ima o »histeriji«: bacakanje, pokreti slični koitalnim, grč celog tela ili ruke, neosetljivost na bol) krije emocionalni uzrok, sećanje na neki neprijatan događaj. No i pored toga što su u Francuskoj (mada ne samo u njoj) Frojdu počele da se uobličavaju ideje o nesvesnom, potisnutim emocijama, pomeranju i potiskivanju emocionalnog događaja i njegovom pretvaranju u telesni simptom — dakle sve ono što je činilo osnov njegovih prvih radova posvećenih neurozi — francuska psihijatrija se dugo opirala psihoanalizi. Zašto ovde treba malo podrobnije govoriti o toj temi? Jednostavno zbog toga što Enciklopedija psihijatrije sadrži prilično veliki broj odrednica iz psihoanalize, u skladu s njenom doskora dominantnom pozicijom u savremenim psihijatrijskim doktrinama. Kažemo »doskora«, smatrajući da se radi o periodu od 1940. godine, kada je psihoanaliza definitivno osvojila psihijatriju i postala njena vodeća disciplina, pa sve do početka devete decenije, kada je biološka psihijatrija, zahvaljujući pravoj eksploziji istraživanja iz neurohemije, neuro- i psihofiziologije, genetike i psihofarmakologije, preuzela vodstvo, zadržavajući ga tokom ćele ove decenije. No vratimo se psihoanalizi. Nova nauka — čijom godinom rođenja možemo smatrati 1895, a dobom stvaranja psihoanalitičkog pokreta period do početka prvog svetskog rata — bila je teško prihvatljiva za Francuze: oduvek neprijateljski nastrojeni prema Germanima, sa snažno naglašenim antisemitizmom (tek se završila Drajfusova afera), oni su u Sigmundu Frojdu videli zastupnika jedne opscene nauke, s kojom francuska klasična psihijatrija — uostalom kao ni nemačka — dugo nije želela da ima bilo kakve veze. Tome je donekle doprinela i Frojdova netrpeljivost prema Pjeru Žaneu, koji je u isto vreme kada i Frojd učio kod Šarkoa, a koga Frojd sve do smrti nije nijednom spomenuo, mada su im se teorijske postavke o nastanku neuroza, pogotovo histerije, delimično podudarale. Sigmund Frojd je bio veoma osetljiv na svoja otkrića; s neskrivenom agresijom je reagovao na svaki pokušaj njihovog ugrožavanja. A. Žane (videti odrednicu Psihastenija) ispitivao je pomalo egzotične fenomene, kao što su somnambulizam, fuge, amnezije, da bi u svom klasičnom delu Opsesija i psihastenija opisao, uglavnom fenomenološki, svoja iskustva sa 335 bolesnika za koje je smatrao da boluju od psihastenije. Za njega su većina simptoma neurotičnih poremećaja posledica nedostatka mentalne energije, što dovodi do dezintegracije mentalnih funkcija, afektivne inhibicije i poremećaja volje. Tek dvadesetih godina psihoanaliza uspeva da se izbori za mesto pod suncem. Istorija francuskog psihoanalitičkog pokreta posle drugog svetskog rata tipična je istorija političke partije u kojoj se razne grupe bore za primat. Mislim da nije neophodno reći da je ličnost Žana Lakana uvek bila u prvom planu. Ostali najpoznatiji predstavnici pokreta bili su Lebovisi, jedan od saradnika na ovom priručniku, sa Djatkinom i bračnim parom Kestenberg, uz neižbežnog Anžela Enara, takođe saradnika na prvom izdanju. Njihov doprinos psihoanalizi je znatan, ali ne toliki kao anglosaksonskih autora. Za razliku od Lakana, oni uglavnom nisu originalni, a kada neku originalnost ipak ispoljavaju, ona je pre u službi povratka osnovama klasične psihoanalize nego otvaranja novih vidika. Krajem prošlog veka francuska psihijatrija dobija veoma jakog konkurenta: nemačko-austrijska psihijatrija polako preuzima evropski primat, uglavnom zahvaljujući radu Emila Krepelina (1856—1926), čiji je klasični udžbenik psihijatrije (oko 3.000 stranica, četiri toma) doživeo brojna izdanja. Krepelin je — tragajući za elementima koji bi i psihičku bolest definisali isto onako kao što je u kliničkoj medicini definisana svaka telesna bolest — sačinio psihijatrijsku nosografiju, koja se veoma dugo održala (videti odrednicu Klasifikacija mentalnih bolesti), ali koju francuska škola nikada u potpunosti nije priznala. Ona je davala i daje prednost svojim autorima, zbunjujući svojim specifičnostima sve one koji nedovoljno poznaju razlike između nje i drugih psihijatrijskih škola. Jedna od njenih upadljivih specifičnosti je pojam delire (videti odrednicu Sumanutost) koji obuhvata »hronične delirijume«, odnosno hronične sumanutosti: »to je nosografska kategorija specifično francuska. Javljaju se u starijem životnom dobu, evoluiraju na hroničan način, s periodima mirovanja i reaktivacije, i ne dovode do shizofrenog deficita« (citat iz odrednice). Definicija je uglavnom jasna, ali do zabune dolazi kada se — van Francuske — upotrebi termin »delirijum«; tada većina psihijatara obično misli na stanja tipa delirijum tremens, sa psihomotornim nemirom, dezorijentacijom, uz halucinacije i brojne vegetativne poremećaje. Takvo stanje, međutim, francuska škola naziva »akutni delirijum«, te zato savetujem da se pri korišćenju ovim priručnikom dobro razlikuje: 1. akutni delirijum (delire aigu), po svojim kliničkim manifestacijama sličan ili istovetan s našim pojmom delirijuma; 2. hronični delirijum, sličan ili istovetan s našim pojmom sumanutosti. No teškoće time ne prestaju: francuski autori ne bi bili prave patriote da hronične sumanutosti nisu nazivali po raznim francuskim kliničarima. Tako, na primer, imamo:

VII — Serje-Kapgrasovu sumanutost interpretacije; — halucinacije Žilbera Balea; — Dipreovu sumanutost imaginacije; — Kleramboov mentalni automatizam. Da li zbog takve raznolikosti opisa kliničkih slika (koje su veoma često slične i, u stvari, obično prikazuju paranoidno/paranoični sindrom) francuska psihijatrija postaje zanimljivija — nisam siguran, ali da šarolika nomenklatura može stvoriti zabunu — to znam pouzdano. Na sreću, u Enciklopediji psihijatrije sve odrednice o hroničnim sumanutostima pozivaju se i na nosološke entitete iz drugih škola (obično iz nemačke, s njenim krugom paranoidno-paranoičnih poremećaja). Usled toga, ali i zbog naglog jačanja anglosaksonske medicine pre i posle drugog svetskog rata, francuska medicinska nauka je počela postepeno da zaostaje. Slična sudbina je pratila i psihijatriju. Međutim, ona je vrlo brzo, početkom pedesetih godina, povratila svoje mesto, jer njoj imamo da zahvalimo za pronalazak psihofarmakologije.

PSIHOFARMAKOTERAPIJA Pronalazak psihofarmaka nesumnjivo je tekovina francuske psihijatrije: 1950. godine Šarpantjer je sintetizovao jedan derivat fenotiazina (tada »4.560«, kasnije čuveni »largaktil«), koji je dve godine kasnije Labori prvi put upotrebio kao ganglioplegik, a dva kliničara — Žan Dele i Pjer Deniker — predano su se dali na proučavanje novog i ubrzo za njim — novih, koji su uskoro nazvani neuroleptici (videti tu odrednicu). Samo zahvaljujući takvim lekovima, duševne bolnice prestale su da budu ludnice: psihijatrijska odeljenja su postala slična ostalim kliničkim odeljenjima, oslobodivši se meteža, vike i onog karakterističnog mirisa »ludnice« koji se samim ulaskom u zgradu za smeštaj duševnih bolesnika uvlačio u nozdrve da se nikada više ne zaboravi. Ne može se reći da su francuski istraživači ispustili dragoceno otkriće iz ruku; u tome im je pomagala i snažna francusko-švajcarska farmaceutska industrija. Ali je konkurencija farmaceutskih firmi bila žestoka. Posle neuroleptika, koji su prvenstveno služili da odstrane psihomotorni nemir, agitiranost, akutna psihotična stanja, uskoro se pojavila i druga grupa lekova, čija je upotreba u devetoj deceniji ovoga veka prevazišla sva očekivanja. Bili su to anksiolitici (u odrednici Trankvilizanti), namenjeni otklanjanju strepnje, napetosti, uznemirenosti, osećanja bliske i preteče opasnosti, napada panike, opšteg osećanja nesigurnosti. To su, znači, lekovi idealni za ljude u tzv. visokoindustrijskim zemljama, koji žive u stalnoj napetosti i užurbanosti, s malom mogućnošću da se na prirodan način opuste. Današnja potrošnja anksiolitika je ogromna. Lekari ih dosta često prepisuju nekritički; neki od njih, za koje smo doskora verovali da su neškodljivi, izazivaju i fizičku i psihičku zavisnost (posebno oni iz grupe benzodiazepina: veoma popularni librijum, nobrijum, valijum, ksanaks). Psihofarmakološke odrednice u Enciklopediji psihijatrije (pored navedene videti još i Hipnotike i Antidepresive) veoma su dobro obrađene, sa detaljnim opisom kliničkog delovanja leka, njegove primene i neželjenih dejstava. Sve te odrednice sadrže tabele u kojima su dati generički i fabrički nazivi.

SADAŠNJI TRENUTAK Francuska psihijatrija posle drugog svetskog rata organizuje se oko više centara, disciplina, projekata i ličnosti. Da pobrojimo najvažnije: — Žan Dele i njegovi kolokvijumi u Nonevalu; — Anri Ej u »Svetoj Ani«; — psihofiziološka istraživanja (Labori, Dele, Deniker); — pomalo izolovani Anri Barik i njegove teze o moralu; — psihoanalitičari (Šaša Naš, Žak Lakan, Serž Lebovisi, Rene Djatkin); — psihosomatski problem (Pjer Mari, Mišel Sapir); — fenomenološka psihijatrija (Ežen Minkovski, Lanteri-Lora); — dečja pshijatrija (Ažirijagera). Iz ovog kratkog i nepotpunog pregleda jasno se uočava da je savremena francuska psihijatrija dostojan naslednik klasične psihijatrije iz prošlog veka; ako više nije prva psihijatrijska škola (prvenstvo možda pripada američkim psihijatrima), svakako spada u nekoliko vodećih. Sa svim njenim vrlinama i ponekom manom, ona je u potpunosti odslikana u ovom priručniku, tj. njegovom šestom izdanju iz 1984. Broj saradnika sa popeo na 95, a broj odrednica prešao jednu hiljadu. Većina njih odnose se na sledeće oblasti:

vm — klasična psihijatrija; — neurologija (posebno ukazujem na odrednice o agnozijama, afazijama i brojnim neurološkim bolestima praćenim psihičkim promenama, kao što je Parkinsonova bolest); — psihologija (inteligencija, ličnost, testovi); — psihoanaliza; — kliničke metode ispitivanja (pozitronska kamera); — genetika (hromozomi, aberacije); — neurohemija (acetilholin, vanilmandelična kiselina); — razni oblici lečenja. Neke odrednice bave se sudskom psihijatrijskom doktrinom i praksom u Francuskoj. Kao redaktor našeg izdanja, dugo sam se premišljao da li da, umesto francuskih, uvedem naše autore koji bi opisali ovdašnji pristup problemima sudskopsihijatrijske prakse. Od toga sam, međutim, odustao, jer bi to razbilo koheziju priručnika, pa se nadam da će njegovi korisnici uspeti da se snađu i u francuskoj pravnoj materiji.

OBRADA MATERIJE Sve odrednice, a posebno one koje su posvećene klinici, sem definicije sadrže etiopatogenezu, patoanatomski supstrat, kliničko ispoljavanje, lečenje i, vrlo često, sudskomedicinski aspekt. Zahvaljujući takvoj obradi, Enciklopedija psihijatrije postaje pravi udžbenik jer obuhvata sve ono što je jednom studentu medicine i specijalizantu iz psihijatrije potrebno za ispit. Posebno ukazujem na odrednice posvećene urgentnoj psihijatriji, na primer toksikomaniji i akutnoj psihozi, kao i na odrednice koje po ispoljenom sindromu usmeravaju ordinarijusa ka pravilnoj dijagnozi. Tako se o jednoj bolesti kliničar može informisati ili prema njenom imenu ili prema jednom od glavnih simptoma njenog ispoljavanja. Da zaključim: ovaj priručnik, po svom obimu, načinu obrade materijala, po broju odrednica iz psihijatrije i srodnih grana, predstavlja nezamenljivu knjigu na stolu svakog psihijatra »opšte prakse«, posebno onog koji radi u bolnici opšteg tipa i koji se svakodnevno sreće sa daleko većim brojem problema nego psihijatar u specijalizovanoj instituciji (za alkoholizam, psihoterapiju i slično). Tokom konsultativnog rada prvi nailazi na mnoštvo sindroma/simptoma u čiju suštinu mora brzo i kompetentno da pronikne, da ih prepozna, te samim tim i adekvatno leci. Autori ovog priručnika su, izgleda, prvenstveno imali na umu takvog psihijatra kada su i samoj knjizi dali naziv koji potiče od sintagme „pri ruci«, raspoređujući materiju tako da mu omoguće brzu orijentaciju prema bolesnikovom stanju (delirijum, afazija, pijanstvo), i dajući u isto vreme sve vrste informacija potrebnih za postavljanje prave dijagnoze i savremeno lečenje. Ovo je takode priručnik za sve one kojima je potrebna brza ali potpuna informacija o nekom psihijatrijskom problemu — za psihologe, socijalne radnike, pravnike. Ali — nikako na poslednjem mestu — za laike koji bi želeli da saznaju nešto više o psihijatriji radi svog obrazovanja ili (a po mom iskustvu takvih je mnogo) da sami nađu pomoć za emocionalni problem koji ih muči ili lek za bolest od koje pate. Zbog toga je i naslov srpskohrvatskog prevoda izmenjen, jer »enciklopedija psihijatrije« bolje odražava i širinu obrade i širinu namene ove knjige. Dr VLADIMIR ADAMOVIĆ

PREDGOVOR PRVOM FRANCUSKOM IZDANJU

Ovakvo, novo predstavljanje psihijatrije, u vidu priručnika po abecednom redu, može delovati i čudno. Nama se, međutim, učinilo opravdanim iz više razloga. U toku četrdeset godina bavljenja psihijatrijom kao i dvadeset godina pedagoškog rada, uvideli smo da njena terminologija većini studenata i praktičara nije naročito bliska. Ipak, priznajmo da za to postoje izvesna opravdanja. Dugo se, istini za volju, psihijatriji zamera njen često hermetični rečnik: njena terminologija, uostalom preobimna, može da donekle razočara neupućenog čitaoca; sve vrvi od kovanica; prožimaju se psihološka i filozofska učenja, sa svojim tehničkim izrazima, neretko preuzetim iz nekog stranog jezika; psihoanaliza je u nju unela izvestan broj osobito ortodoksnih ezoteričnih izraza; ovde-onde zadržali su se i neki stari pojmovi koji su danas prilično izgubili od svoje valjanosti; čak se i u zakonodavstvu pojedine reci koriste u nekom uopštenom, zastarelom značenju u raskoraku s jasno određenim značenjem koje im daje savremena nauka. A povrh svega, došlo je do znatnog razilaženja između psihijatrije i drugih oblasti medicine: u drugim granama se teži objektivnosti i merljivosti; sledstveno tome, preciznost konstatacije iziskuje strogu i jasno razgraničenu terminologiju, zasnovanu na konkretnim elementima psihijatrije, pak, ako i poznaje neka objektivna merila, prvenstveno iznosi subjektivne datosti, relativne i nedovoljno određene, a svaki autor se trudi da ih verbalno uobliči po sopstvenom nadahnuću. U tom cestaru od reci, tako različitih po poreklu i suštini, lekar praktičar nije u stanju da se lako snađe; potrebno je da se u sve to unese više svetlosti. Štaviše, iza te zamršene terminološke mreže postoje doktrinarna razilaženja u shvatanjima, kao i promenljive klasifikacije, što nimalo ne doprinosi jasnosti i brzom razumevanju oblasti o kojima je reč. Studentu i lekaru potrebna je knjiga koju mogu da konsultuju lako, koja brzo može da im pruži traženo objašnjenje: mere koje treba da preduzmu u psihijatrijski hitnom slučaju, značenje nekog neuobičajenog pokreta ili čudnog govora, saveti koje treba da daju uznemirenoj porodici ili, jednostavno, tumačenje nekog pojma na koji tokom čitanja naiđu. Prednost Abecednog priručnika — pravog rečnika — u tome je što traženo obaveštenje, kliničku ili doktrinarnu pripadnost traženog pojma, njegovo značenje i s njim povezane praktične činjenice može da im ponudi istoga trena. Za potpunije sistematsko proučavanje psihijatrije, vazda će moći da konsultuju velika dela iz ove oblasti nauke. Za svakodnevnu praksu, međutim, potrebno im je da saznaju bez odlaganja kako da shvate nepoznatu reč i šta da čine kada se suoče sa nekom neodložnom kliničkom ili sudsko-pravnom situacijom. Abecedni priručnik im to omogućuje ili je bar to ono čemu teži njegov autor. Zamolili smo stare saradnike i izvestan broj naših učenika, doktore A. Obena, Š. Bardena, A. Enara, T. Kamerera, P. Leonardona, Morisa Poroa, Fr. Ramea, Ž. Sitera, da nam pruže pomoć u izradi ovoga dela. A. Lučoni, psiholog-asistent na Odeljenju dečje neuropsihijatrije na Fakultetu u gradu Alžiru, rado im se pridružio, sa nekoliko članaka. Iznoseći danas na uvid plod pomenute saradnje svima im se od srca zahvaljujemo. Želja mi je da ovde izrazim zahvalnost i gospođi Lafon, mudroj i požrtvovanoj sekretarici, kao i izdavačkoj kući Presses Universitaires de France, koja je Abecednom priručniku ukazala poverenje i podržala svojim ugledom u naučnom svetu. ANTOAN PORO (1952)

PREDGOVOR ŠESTOM FRANCUSKOM IZDANJU

Punih trideset godina proteklo je od prvog izdanja Abecednog priručnika iz psihijatrije. Peto izdanje pojavilo se 1975. Za demografe, trideset godina znači jedno pokolenje. Stoga se i urednicima ovog dela, koje je 1952. zamislio i ostvario Anloan Poro, učinilo uputnim da ga potpuno prerade i dopune. Pre svega, zbog forme: za trideset godina, čak i kada je reč o naučnom delu, koje teži objektivnosti, način mišljenja, redigovanja, izlaganja zastare, s druge strane, sa svakim novim izdanjem, od tadašnjih redaktora tražene su prerade, dopune, ispravke pojedinih odrednica ili tematskih celina, po njihovom slobodnom nahođenju, što je moglo da naškodi opštoj koheziji većih odrednica i da dovede do ponavljanja, odnosno, propusta. Međutim, ovo delo je pre svega prerađeno iz suštinskih razloga: za trideset godina, naša znanja iz oblasti psihijatrijske klinike i terapije doživela su promene, preobražaje i, štaviše, znatno se uvećala; da ostanemo na jednom primeru — biološka psihijatrija, u naše vreme u punom uzletu, bila je u prethodnim izdanjima zastupljena sasvim skromno. Trebalo, je, dakle, u obnoviteljskom duhu, iz osnova pregledati nekih hiljadu odrednica Abecednog priručnika iz psihijatrije i svrstati ih u veće tematske oblasti na koje su bili razvrstani svi pojmovi iz poslednjeg izdanja. Svaka od ovih oblasti bila je dodeljena jednom odgovornom redaktoru, koji je imao punu slobodu da joj menja sadržaj, da izbacuje ili dodaje pojedine odrednice, odnosno da odrednice koje je zadržao preradi, uz pravo da u taj posao uključi onoliko saradnika koliko sam nađe za shodno. To objašnjava zašto je tako veliki broj saradnika učestvovao u sadašnjoj redakciji ovog dela: 42 urednika, odgovorna za grupe odrednica, i 53 saradnika — ukupno 95 osoba. Pri izboru odgovornih redaktora pošlo se od dva merila: izuzetna stručnost u određenoj oblasti, i želja da u ovaj posao budu uključeni, koliko god je to moguće, mlađi psihijatri ili psihijatri srednjih godina, ali visoke stručnosti. Zadržana su samo tri autora iz prethodnog izdanja. Oni su obradili izvestan broj tematskih oblasti ne bi li se sačuvao opšti duh knjige, a ujedno omogućila i njena prerada. Činjenica je, isto tako, da ispod onih odrednica koje nije bilo potrebno menjati stoje i dalje potpisi četrnaest saradnika na ranijim izdanjima. Na koncu, bilo je čitalaca koji su izrazili žaljenje što su izostale etimološke naznake, u slučajevima ezoteričnih reci, čestih u ovoj oblasti. U ovom izdanju je i to ispravljeno. Čitaocu je sasvim jasno da nije bio nimalo lak posao koordinirati, podsticati rad svih autora, izbeći ponavljanja, ispravljati izvesne greške koje se uvek mogu potkrasti, strpljivo sravnjivati sve odrednice. I pored toga, mogućnost da se nešto prenebregne ili da se negde pogreši nije bila isključena: molimo sve čitaoce da u tom slučaju prime naše izvinjenje i da nam skrenu pažnju na takve pojave. Biće to najbolji dokaz pažnje koju su posvetili ovom delu, već klasičnom, i prevedenom na nekoliko jezika. Žan Siter, saradnik Priručnika, od prvog dana, zapisao je, 1952. godine, da je ovo delo živa sinteza učenja njegovog autora, Antoana Poroa. Dotično učenje je uistinu i dalje živo, pošto je nadživelo i svoga utemeljivača i razlaz saradnika koje je on okupio, posle ukidanja Francuskog medicinskog fakulteta u gradu Alžiru. Kao što feniks neprekidno vaskrsava iz sopstvenog pepela, tako u preradi ovog priručnika danas učestvuju ne samo učenici prve saradničke generacije nego i učenici učenika Antoana Poroa, i to u velikom broju. Zelja je svih saradnika da zahvale izdavačkoj kući Presses Universitaires de France, koja je, počev od prvoga izdanja ovoga dela, umela da mu obezbedi preglednost i privlačnu opremu, kao i odgovarajući način raspačavanja, čemu, delimice, Priručnik takođe duguje svoj uspeh. MORIŠ PORO (1984)

SPISAK AUTORA NOVOG, POTPUNO PRERAĐENOG IZDANJA (tačka pred imenom označava redaktora odgovornog za obradu jedne ili više tematskih oblasti)

REDAKCIJA: • Moriš Poro (Maurice Porot), honorarni profesor psihijatrijske klinike i medicinske psihologije, Klermon Feran • Žan Siter (Jean Sutter), honorarni profesor psihijatrijske klinike, Marsej • Iv Pelisje (Yves Pelicier), profesor psihijatrije, Pariz — Neker SARADNICI: Antonio d'Ambrozio (Antonio d'Ambrosio), psihijatar, Napulj Rene Arno-Kastiljoni (Rene Arnaud-Castiglioni), psihijatar, Marsej Žan-Klod Aršambo (Jean-Claude Archambault), psihijatar, Premontre Žan-Mišel Azoren (Jean-Michel Azorin), psihijatar, Marsej • Žan-Klod Benoa (Jean-Claude Benoit), psihijatar, Pariz Peter Berner, profesor psihijatrije, Beč • Žerar Bliman (Gerard Blumen), psihijatar, Marsej Bernar Boase (Bernard Boisset), psihijatar, Pariz Monik de Boni (Monique de Bonis), rukovodilac istraživačke ekipe pri Nacionalnom centru za naučna istraživanja (CNRS), Pariz Alen Brakonije (Alain Braconnier), psihijatar, Pariz Tusen Brasini (Toussaint Braccini), psihijatar, Nica • Žak Bušarla (Jacques Boucharlat), profesor psihijatrije, Grenobl Tjeri Bužrol (Thierrv Bougerol), psihijatar, Marsej • Gi Darkur (Guy Darcourt), profesor psihijatrije, Nica • Kenten Debre (Quentin Debrav), profesor psihijatrije, Pariz Katrin Dekan (Catherine Descamps), psihijatar, Pariz Žan-Luj Devoaz (Jean-Louis Devoize), psihijatar, Klermon Feran • Anri Difur (Henri Dufour), profesor psihijatrije, Marsej Mišel Diga (Michel Dugas), profesor pedopsihijatrije, Pariz Žan-Žak Dimon (Jean-Jacques Dumond), psihijatar, Limož Mišel Eskand (Michel Escande), profesor psihijatrije, Tuluza Alen Ešalije (Alain Eschalier), farmakolog, Klermon Feran Pjer Ferari (Pierre Ferrari), profesor pedopsihijatrije, Rems Filip Fornari (Philippe Fornari), psihijatar, Monpelije Žan-Mišel Garabe (Jean-Michel Garrabe), psihijatar, Lemenil Sen Deni Fransoa Garnije (Francois Garnier), psihijatar, Tuluza Mišel Gavan (Michel Gavend), profesor farmakologije, Grenobl • Luj Geral (Louis Gavral), profesor psihijatrije, Tuluza Edmon Giliber (Edmond Guillibert), psihijatar, Pariz Kristijan Grijon (Christian Grillon), elektrofiziolog, Klermon Feran Rišar II (Richard Uhl), psihijatar, Pariz

XIV • Žan-Pjer Iber (Jean-Pierre Huber), psihijatar, Rufak • Žak Kain (Jacques Cai'n), profesor psihijatrije, Marsej Vensan Kajar (Vincent Caillard), psihijatar, Pariz Patrik Kalve (Patrick Calvet), psihijatar, Marsej Nikol Katlin-Antipof (Nicole Catheline Antipoff), psihijatar, Marsej • Lisjen Kolona (Lucien Colonna), profesor psihijatrije, Ruan Bernar Kordje (Bernard Cordier), psihijatar, Ruan • Andre-Žilijen Kuder (Andre-Julien Coudert), profesor psihijatrijske klinike i medicinske psihologije, Klermon Feran • Mišel Laksener (Michel Laxenaire), profesor psihijatrijske klinike, Nansi • Terez Lamperjer (Therese Lemperiere), profesorka psihijatrije, Pariz • Serž Lebovisi (Serge Lebovici), profesor dečje psihijatrije, Pariz Žana Ledri (Jeanne Ledru), psihijatar, Grenobl Žan-Mišel Lemoan (Jean-Michel Lemoine), psihijatar, Ruan • Žan-Mari Leže (Jean-Marie Leger), profesor kliničke psihijatrije, Limož Žan-Pol Liozi (Jean-Paul Liauzu), psihijatar, Marsej • Anri Lo (Henri Loo), profesor psihijatrije, Pariz • Kleman Lone (Clement Launay), honorarni profesor pedopsihijatrije, Pariz • Anri Lučoni (Henri Luccioni), rukovodilac istraživačke ekipe pri INSERM-u, Marsej Danijel Marseli (Daniel Marcelli), psihijatar, Pariz Žerar Mas (Gerard Masse), psihijatar, Epine sir Orž Žan-Pol Maše (Jean-Paul Macher), psihijatar, Rufak Alber Metr (Albert Maitre), psihijatar, Grenobl • Anri Morel (Henri Maurel), psihijatar, Sen Lizje • Pjer Moron (Pierre Moron), profesor psihijatrije, Tuluza • Mari-Kristin Muran (Marie-Christine Mouren), psihijatar, Marsej • Ivan Not (Ivan Note), psihijatar, Marsej Gijom Ozu (Guillaume Auzoux), psihijatar, Pariz Pjer Padovani (Pierre Padovani), psihijatar, Pariz • Žerar Paskalis (Gerard Pascalis), profesor psihijatrije, Rems Mišel Patris (Michel Patris), profesor psihijatrije, Strazbur • Remon Pižol (Raymond Pujol), psihijatar, Marsej • Mišel Plena (Michel Plenat), psihijatar, Sent Ili • Iv Poenso (Yves Poinso), profesor psihijatrije, Marsej • Didje Poro (Didier Porot), psihijatar, Pariz Dominik Prenge (Dominique Pringuev), psihijatar, Marsej Mišel Rej (Michel Rey), profesor klinike infektivnih bolesti, Klermon Feran Fransoa Rigal (Francois Rigal), psihijatar, Klermon Feran Mark Rišel (Mare Richelle), profesor psihologije, Lijež • Anri Rišu (Henri Richou), psihijatar, Lemenil Sen Deni • Rože Roper (Roger Ropert), psihijatar, Pariz Žozef Rože (Joseph Roger), psihijatar, Marsej Žan-Klod Samijelijan (Jean-Claude Samuelian), psihijatar, Marsej Andre Savi (Andre Savy), psihijatar, Marsej • Žak Se (Jacques Saier), psihijatar, Marsej • Elizabet Se-Adiba (Elizabeth Saier-Adiba), psihijatar, Marsej • Leonar Senže (Leonard Singer), profesor psihijatrijske klinike, Strazbur • Žan-Klod Skoto (Jean-Claude Scotto), profesor psihijatrije, Marsej Viktor Sufir (Victor Soufir), psihijatar, Pariz • Pjer Šanoa (Pierre Chanoit), psihijatar, Versaj Žan-Fransoa Ševalije (Jean-Francois Chevalier), psihijatar, Versaj Loran Šmit (Laurent Schmitt), psihijatar, Tuluza • Artir Tatosjan (Arthur Tatossian), profesor psihijatrijske klinike, Marsej Filip Termoz (Philippe Thermoz), psihijatar, Marsej Rene Tiso (Rene Tissot), profesor psihijatrije, Ženeva • Pjer Tridon (Pierre Tridon), profesor dečje psihijatrije, Nansi Žan-Noel Truve (Jean-Noel Trouve), psihijatar, Marsej Kolet Videle (Colette Vidailhet), psihijatar, Nansi • Danijel Vidloše (Daniel VVidlocher), profesor psihijatrije, Pariz • Eduar Zaritjan (Edouard Zarifian), profesor psihijatrije, Klermon Feran • Danijel Žineste (Daniel Ginestet), profesor psihijatrije, Versaj Martina Žirar (Martine Girard), psihijatar, Tuluza

XV SARADNICI NA RANIJIM IZDANJIMA: Šari Bardena (Charles Bardenat), psihijatar, Nant Anželo Enar (Angelo Hesnard), psihoanalitičar, Tulon Lisjen Izrael (Lucien Israel), profesor psihijatrije, Strazbur Teofil Kamerer (Theophile Kammerer), honorarni profesor psihijatrijske klinike, Strazbur Alen Kuado (Alain Couadau), psihijatar, Nica Mari-Liz Laka-Monzen (Marie-Lise Lacas-Mondszain), psihoanalitičar, Pariz Pjer Leonardon (Pierre Leonardon), psihijatar, Alžir Andre Madek-Bajar (Andree Madec-Bayard), psihijatar, Nant Anri Oben (Henri Aubin), psihijatar, Soli Pon Bernar Oben (Bernard Aubin), psihijatar, Klermon Feran Antoan Poro (Antoine Porot), honorarni profesor psihijatrijske klinike, Alžir Alen Rame (Alain Ramee), profesor radiologije, Ren Frederik Rame (Frederic Ramee), psihijatar, Ren Serž Safar (Serge Safar), psihijatar, Pariz

NAPOMENE: 1. Asterisk (*) iza termina upućuje na odgovarajuću odrednicu. 2. Za razliku od svih drugih imena, imena saradnika na ovoj knjizi su u tekstu samo transkribovana, budući da su u izvornom obliku navedena u spisku autora. 3. Odrednice koje su redigovali dr Vladimir Paunović i dr Nataša Caran potpisane su njihovim inicijalima u levom uglu ispod teksta.

A ABNORMALNOST, ABNORMALNO DETE od lat. a-, privativni prefiks i norma, uglomer

Pojam abnormalnost, upotrebljen u vrlo širokom smislu, mogao bi se primeniti na sve one pojedince čije umne sposobnosti, psihička ravnoteža i uobičajeno ponašanje izmiču opštim merilima i pravilima i njime bi se zapravo mogla obuhvatiti čitava mentalna patologija. Stoga je, u praksi, ovaj naziv ograničen na decu i adolescente koji se izdvajaju svojom lošom prilagođenošću zahtevima porodičnog i društvenog života, zbog umne retardiranosti, neurotičnog stanja ili manje ili više teških poremećaja karaktera i moralnog osećanja. Zato se danas govori o neadaptiranom deletu. Sa medicinskog i socijalnog stanovišta, abnormalna deca mogu se podeliti na dve velike grupe: 1) Zaostala deca u pravom smislu reci usled intelektualne insuficijencije (debili*, imbecili*, idioti*); hendikepirana deca s čulnim nedostacima (slepi*, gluvonemi*, itd.). 2) Deca koja ispoljavaju poremećaje karaktera i ponašanja, danas nazivana decom sa »poremećajima karaktera«* (»neurotična ili teška deca«), što ih može odvesti u delinkvenciju. A. Poro

ABORTUS od jat. ab-, prefiks koji daje negativno značenje i oriri, roditi se

MEDICINSKO-PRAVNI ASPEKT

Francusko zakonodavstvo je zadugo odbacivalo socijalne ili psihosocijalne indikacije za abortus, možda iz straha od velikih zloupotreba. Stanje se izmenilo sa Zakonom od 31. decembra 1979. koji libera-

lizuje namerni prekid trudnoće i na čije ćemo glavne odredbe ovde podsetiti. Ovaj zakon se obavezno primenjuje u opštim i regionalnim bolničkim centrima, tako da svaka žena, kada se nade u položaju da zatraži namerni prekid trudnoće, može da nađe ovakvu ustanovu nedaleko od svog mesta boravka. Uveden je rok od deset nedelja izuzev »u izuzetnim slučajevima kad se taj rok može prekoračiti, a je lekar jedini prosuđuje opravdanost takve odluke«. Tokom prvog susreta, lekar je obavezan da sa ženom razmotri njenu odluku, da joj uruči dosje sa svim podacima i da joj zakaže viđenje kroz nedelju dana. Može da uključi i klauzulu o svesnosti, ali o tome mora obavestiti pacijentkinju već pri prvom susretu. Što se tiče maloletnica, pristanak roditelja »treba da bude dopunjen pristankom maloletne neudate trudnice koji ova podnosi bez prisustva roditelja ili predstavnika zakona«. Pošto namerni prekid trudnoće ni na koji način ne treba da postane sredstvo za regulisanje rađanja, predviđeno je i da ustanove u kojima se on vrši obezbede pružanje informacija o različitim načinima i metodama za regulisanje rađanja. PSIHIJATRIJSKI ASPEKT

Abortus uvek predstavlja »traumu«: anksioznost, često uvećana strahom od samog hirurškog čina, pojačana je eventualnim afektivnim, porodičnim, društvenim konfliktima koji mogu da ga prate. Mogu se opservirati i izvesne akutne epizode, slične onima iz postpartuma (puerperijum*), ali su i dalje retke, nasuprot neurotičnim depresijama sa dugotrajnom evolucijom koja ne reaguje na terapiju. R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo

A BRE AKCIJA AB REAKCIJA od lat. ab-, daleko od, re-, unazad i agere, delovati

Pojam abreakcije može se uopšteno primeniti na svaku reakciju eksteriorizacije pomoću koje se subjekat oslobađa nekog potiskivanja afekata, manje ili više starog i manje ili više skrivenog duboko u njegovom podsvesnom. Neprijatni utisci koji su dotično potiskivanje odredili mogu se skrivati ili kamuflirati na izgled normalnim ponašanjem; događa se da oni izazivaju bilo stanje neuroze, odnosno psihoneuroze, bilo stanje psihastenije (opsesije, fobije, impulsi), stanja čije se poreklo ne može uočiti na prvi pogled. Mehanizam potiskivanja ili konverzije bio je ili nagao, kao posledica emocionalnog šoka, odnosno anksioznog straha (ratne psihoze), ili podmukao i razdirući, kao u nekim produženim konfliktima. Abreakcija ponekad može biti spontana ili slučajna; može biti i provocirana. Neke na izgled nemotivisane reakcije gneva ili impulzivne reakcije, neka pražnjenja koja imaju oblik histerije, izvesni izlivi verbalne prirode, kao i neki gestovi koji, spolja gledano, deluju kao oslobađanje, često su puka ispoljavanja provale afektivnog podsvesnog. Isto se tako može uočiti da, posle disolucije svesti izazvane elektrokonvulzivnom terapijom*, ili u času buđenja posle insulinske* kome, bolesnik ima nagle reakcije eksplozivnog karaktera i tad spontano ispoljava afektivne konflikte ili razdiruća osećanja koja su do tada tinjala u njegovom podsvesnom i uzrokovala psihozu ili psihoneurozu, zbog čega i podleže terapiji (katarza*). Ovo spontano ispoljavanje nekog instinktivno-afektivnog obrasca uveliko rasvetljava kako dijagnozu, tako i pravu prirodu oboljenja o kome je reč. Navedimo takođe, medu slučajnim abreakcijama, i one što se javljaju prilikom alkoholičarskih opijanja koja oslobađaju osobine bazične ličnosti i dovode do olakog ispovedanja {in vino veritas). Provocirana abreakcija sistematski se primenjuje od pre nekoliko godina, zahvaljujući posebnim tehnikama. Moderna terapeutika pribegava izvesnom broju hemijskih agensa kadrih da, nekom vrstom katartičnog delovanja, izvrše disoluciju svesti do određenog stepena i da lako otvore dveri podsvesnog: A. Klod (H. Claude) je koristio eterizaciju u slučajevima demencije prekoks, kako bi bolesnike trenutno izvukao iz stanja autizma i in tro verzije; A. Barik (H. Baruk) je primenjivao skopohloralozu kod histeričnih osoba, isto u cilju otkrivanja bolesti. Ž. Dcle (J. Delay) je preporučivao amfetaminski šok* intravenoznim injekcijama jačine 20 do 30 mg amfetamina, ne bi li izazvao eksteriorizaciju nekih shizofrenih disimulacija, odnosno suzbio izvesne histerične blokade. Trenutno se primenjuje subnarkoza* pomoću barbiturata, koja je vrlo omiljena, mada je izazivala mnogobrojne raspre medicinsko-pravne prirode.

Za vreme stanja opijenosti hašišom (kanabizam*), u iskustvima sa halucinogenim drogama (LSD, meskalin itd.), mogu se uočiti emocionalne eksplozije čije je posledice teško nadzirati. Nekada, sa psilocibinom, na primer, do paroksizma može doći i nekoliko dana posle apsorbovanja toksika, pri čemu dolazi do neprijatne adverzivne reakcije. A. Poro i /. Pelisje

ABULIJA od gr. a-, privativni prefiks i boule, volja

Abulija označava usporenost i insuficijenciju volje, naročito kod prelaženja sa zamisli na čin. Žane (Janet) je razlikovao motornu (koja odgovara pomenutoj definiciji) i intelektualnu abuliju, onu do koje dolazi usled slabljenja voljne pažnje, čiji se različiti stupnjevi kreću od kolebljivosti, sumnjičavosti*, do mentalne konfuzije*. U praksi, o abuliji valja govoriti jedino kada je sačuvana ideacija, logična i svesna, što isključuje stupor* i inerciju konfuznog stanja i demencije*. Prema Didu (Dide) i Girou (Guiraud), abulija, poremećaj aktivne funkcije volje, razlikuje se od neodlučnosti, gde pacijent savršeno zna šta želi da uradi; u slučaju abulije, izvršenje čina biva osujećeno zato što iziskuje prekomerni napor. U blažem stepenu, voljni čin jedino postaje mučan, usporen, težak za izvršenje. Za Žanea i Seglaa (Seglas), u abuliji je naročito problematična svaka nova radnja, dok su stare, uobičajene ili automatske radnje i dalje moguće. Pa ipak u težim oblicima, osnovne radnje postaju nemogućne za osobe koje dižu ruke od svake društvene aktivnosti i koje, čak i kada su mlade, dospevaju u takvo stanje da život provode vezane za postelju. Ova »klinomanija«* verovatno obuhvata različite oblike psihopatološke realnosti. Abulije se sreću u svim stanjima depresije i inhibicije*, lakim ili dubokim, konstitucionalnim ili stečenim. Najizraženiji tip abulije jeste melanholična* abulija, ona koja prati sindrom psihomotorne inhibicije. Pacijenti, svesni slabljenja svojih energetskih, umnih i motornih sposobnosti, često na živ i bolan način osećaju svoju nemoć da išta žele i da delaju. Abulija pothranjuje moralni bol*, ocrnjivanje samoga sebe i podstiče osećanja nesposobnosti ili druge sumanute pesimističke teme. U shizofrenijama*, osobito u hebefreno-katatoničkim* oblicima deficitarnog tipa, sreće se inhibicija aktivnosti koja odgovara abuliji i završava se apragmatizmom*. Ove slike valja razlikovati od aktivne inhibicije koja se ispoljava negativizmom* ili pojavom bloka misli* čiji je mehanizam drukčiji. U okviru neuroza*, abulija je naročito jasno izražena u psihasteniji*. Ona se tu uklapa u sklonost prema skrupuloznosti, sumnjičavosti, kolebljivosti i neodlučnosti. Mimo konstitucionalnih abulija, koje. uopšte uzev, i to u različitom stepenu, sputavaju aktivnost subjekta, Žane je razlikovao abulije ogra-

ACETILHOLIN (ACh) ničene na pojedinačne oblike delovanja; inhibicija volje ispoljava se samo pri izvršenju neke pojedinačne radnje (opsesije* i fobije*). U nekim histeričnim* neurozama mogu se opservirati oblici ponašanja koji izazivaju abuliju, a čije značenje nije jednoznačno (konverzija*? emocionalna iscrpljenost?). Neke slike astenije* (»stečena neurastenija« sa fizičkim supstratom) mogu sadržati svesnu abuliju, u promenljivom stepenu. Posle kranijalnih trauma, do abulije može da dođe usled bradipsihije ili ona može da se uklopi u jedan subjektivni posttraumatski sindrom*. Kod alkoholičara i toksikomana, naročito pri lečenju od fizičke zavisnosti, može doći do izvesnog opadanja aktivnosti koje pacijenti opisuju kao abuliju. U pogledu terapije, one abulije koje spadaju u psihotične poremećaje, podležu lečenju specifičnom za dato oboljenje: elektrokonvulzivna terapija* i timoanaleptici* u depresivnim, neuroleptici, posebno »dezinhibitori«, u shizofrenim abulijama. U slučaju neurotičnih osoba, moraju se uzeti u obzir i psihoanalitičke terapije, uprkos činjenici da se one teško sprovode u slučaju opsesivne neuroze i psihastenije*. H. Lo i V. Kajar

ACETILHOLIN (ACh) Acetilholin je prva otkrivena neuromedijativna supstanca.

Godine 1914, Dejl (Dale) je prvi ispitao acetilholin, jedan od derivata holina, pošto ga je otkrio u raznoj glavici. Uspeo je da pokaže da ova supstanca »oponaša« delovanje parasimpatičke stimulacije. Sinteza acetilholina ostvaruje se u samom neuronu, zahvaljujući mehanizmima acetilacije. Na kraju anaerobne faze metabolizma glicida, tako stvorena sirćetna kiselina, sa koenzimom A, u prisustvu ATF, obrazovaće acetil koenzim A. Taj acetil koenzim A, kombinovan sa holinom, nalazi se u osnovi acetilholina. Acetilholin se sintetizuje istovremeno u nervnim završecima i u telu ćelija; izvestan protok aksoplazme iz ovog potonjeg omogućuje mu da dosegne terminalni deo i bude uskladišten u vezikulama, odnosno da ostane slobodan. Oslobođeni acetilholin se vrlo brzo razlaže pomoću acetilholinesteraze, ponovo dajući holin koji se može iskoristiti prilikom sinteze acetilholina. Holinergička neurotransmisija javlja se kako u vegetativnom nervnom sistemu, tako i u centralnom nervnom sistemu. Acetilholin je transmiter svih preganglijskih vlakana vegetativnog nervnog sistema, parasimpatičkih postganglijskih vlakana i nekoliko simpatičkih postganglijskih vlakana. Holinergićke moždane puteve bilo je mogućno istražiti zahvaljujući tehnici bojenja enzima koji vrši

razlaganje: acetilholinesterazi. U ovom posebnom slučaju, ovaj enzim se može smatrati prokursorom raspodele acetilholina. Postoje dva osnovna holinergička sistema: — dorzalni tegmentalni put čija su ćelijska tela smeštena u tegmentumu mezencefalona i završavaju se u nivou korpusa genikulatuma, tuberkuluma kvadrigemina i talamusa; — ventralni tegmentalni put nalazi ishodište u lokusu nigeru i ventralno tegmentalnom predelu. Ima mnogostruke projekcije: suptalamični predeo, hipotalamus, preoptička lateralna zona, strijatum, nukleus amigdale, akumbens, korteks i hipokampus, posredstvom septuma. Na postsinaptičku membranu, acetilholin deluje na dva načina posredstvom dvaju receptora: muskarinskog i nikotinskog. — U neurovegetativnom sistemu, muskarinski receptor nalazi se na nivou postganglijskih parasimpatičkih vlakana, a samo izuzetno na nivou izvesnog broja simpatičkih vlakana. Nikotinski receptor predstavlja receptor ganglijske sinapse za vegetativni nervni sistem u celini. — U centralnom nervnom sistemu, acetilholin deluje gotovo isključivo muskarinski, vrlo je malo nikotinskih receptora. U naše vreme, pitanje identiteta muskarinskih, odnosno nikotinskih receptora, još uvek nije u potpunosti razjašnjeno. Neki autori to dovode u vezu sa različitim mogućnim uglovima biohemijske torzije molekula acetilholina, koja, naizmenično, ispoljava njegovu metilsku stranu, da bi se postigla muskarinska aktivnost, i njegovu karbonilsku stranu, da bi se postigla nikotinska aktivnost. Izvestan broj farmakoloških supstanci specifično deluje na holinergički sistem. Neke od njih koriste se isključivo kao farmakološki reagensi, druge imaju široku primenu kao terapijski agensi. Reč je o: — muskarinskim agonistima: pilokarpinu, arekolinu i fizostigminu ili ezerinu, čije je dejstvo u tome što inhibiraju helinesterazu; — muskarinskim antagonistima: atropinu, skopolaminu; — nikotinskim agonistima: nikotinu, laktocilholinu, acetil-alfametilholinu; — nikotinskim antagonistima: mekamilaminu. Holinergička transmisija može na globalan način biti umanjena pomoću hemiholinijuma koji se opire samoj sintezi acetilholina inhibirajući inkorporaciju holina u neuronu. Ne postoji način biološkog doziranja za procenjivanje holinergičkog delovanja. Na nivou vegetativnog nervnog sistema, od parasimpatičkog sistema, čiji je efektor acetilholin, zavisi izvestan broj fizioloških dejstava: suženje ženica i akomodacija, lučenje suza, lučenje pljuvačke, bradikardija, sužavanje bronhija i njihova sekrecija, stimulisanje intestinalne peristaltike, sekrecija stomačnih i pankreatskih žlezda, evakuacija i kontrakcija

ACTING PUT, ACTING IN, PASSAGE A L/ACTE (PRELAZAK NA ČIN) rektuma, kontrakcija detrusora bešike i popuštanje unutrašnjeg sfinktera, erekcija penisa i klitorisa. Antiholinergičke psihotropne supstance ispoljavaju periferna sekundarna dejstva koja predstavljaju neposrednu posledicu poništavanja tih holinergičkih fizioloških mehanizama. Značaj poznavanja acetilholina u psihijatriji ogleda se prvenstveno u sledećim oblastima: — Uloga acetilholina u shizofrenijama*. Izvestan broj podataka, dobijenih kako na osnovu eksperimenata na životinjama, tako i na osnovu terapije, navode na zaključak da holino-mimetici mogu imati antipsihotično delovanje a da holinolitici pojačavaju simptome sumanutosti. Čini se da postoji svojevrsna ravnoteža između dopaminergičkog i holinergičkog sistema. Izgleda da je poremećaj ove ravnoteže, u korist dopaminergičke, a na uštrb holinergičke aktivnosti, u osnovi simptoma sumanutosti. — Uloga acetilholina u depresijama*. Znatan broj antidepresiva ima antiholinergičko dejstvo kao ishodište sekundarnih efekata i kontraindikacija. Za mnoge autore, kao i modifikacije amina, centralno antimuskarinsko dejstvo predstavljalo bi sastavni deo antidepresivnog delovanja. Trenutna istraživanja usmeravaju se na uvođenje preparata koji se isključivo odlikuju centralnim muskarinskim delovanjem bez perifernog dejstva. — Uloga acetilholina u pamćenju* i moždanom starenju. Biološki supstrat memorisanja nije poznat. Ipak, poznato je da je neophodna zadovoljavajuća holinergička transmisija. Antiholinergici različitih mehanizama mogu da pogoršaju procese zapamćivanja, odnosno da dovedu do pojave mentalne konfuzije. Mekgir (Mac Geer) je uspeo da obelodani izvesno opadanje acetilholinergičke aktivnosti naporedo sa pojavom starenja, kako kod eksperimentalne životinje, tako i kod čoveka. F. Rigal

ACTING OUT, ACTING IN, PASSAGE A L'ACTE (PRELAZAK NA ČIN) od lat. agere, delovati i cngl. out, spolja i in, u i fr. passage, prelaz, prelazak

Prva dva termina, preuzeta iz engleskog, vulgarizovana su poslednjih godina, u okviru primene psihoanalize i grupnih terapija. Francuski termin passage a l'acte [prelaženje, prelazak na čin] pripada psihijatriji. Sva tri se odnose na ono u ponašanju neurotičnih ili psihotićnih duševnih bolesnika što je vezano za delanje, to jest na radnje koje ovi mogu da vrše povremeno, od impulzivnih radnji do organizovanih oblika ponašanja. Smatra se da te radnje remete psihoterapiju i da nisu poželjne. Cin (acte) — ponašanje živog bića saobraženo nekom cilju — na francuskom jeziku ima psihološke i moralne implikacije (čin volje), izvestan teatralni smisao (predstava), sudsko-pravno (pismeni akt koji potvrđuje autentičnost neke činjenice) i istorijsko

značenje (odnos minulih događaja). Ova različita značenja reci acte (čin) ne kose se sa terminima koji na jeziku psihijatrije i psihologije definišu izvesnu »patologiju« ljudskog čina. U Frojdovom delu, nemačka reč agieren, katkada upotrebljena kao glagol a katkada kao imenica (Agieren), praktično pokriva ova tri pojma. Njena primena, kada je o psihoanalizi reč, odnosi se, s jedne strane, na aktualizovanje pulzija* a, s druge, na transfer*. Umesto da govori, pacijent vrši neku radnju. Ono što na taj način čini, ili je neposredno vezano za odnose koji se javljaju u toku terapije (»transfer kroz koji se deluje« ili agirajući transfer), ili za predstavu (sprovođenje u delo i ponavljanje) neke situacije usled nemogućnosti da sećanje na tu situaciju dobije svoj verbalni izraz tokom terapije. Agieren može da predstavlja vrstu otpora, u smislu prenebregavanja transfera i, u isti mah, kršenje osnovnog pravila (upor. Frojdove preporuke u vezi sa svim onim što spada u područje dclanja, kao i pravilo apstinencije). Izvesna dvosmislenost, međutim, u pogledu onoga što se, odveć uopšteno, označava pojmom agieren, proteže se duž čitavog njegovog dela. U engleskom jeziku je reč agieren prevedena glagolom to act out, koji, naporedo sa izvršenjem čina, podrazumeva i njegovo »pokazivanje«, eksteriorizaciju. Morenova (Moreno) definicija, proistekla iz psihodrame*, verovatno najbliža je Frojdovom poimanju: prelaženje na akciju, ma koji bio njen smisao, aktualizacija ili realizacija pulzija koje se oslobađaju potiskivanja. Acting-out je odgovarajuća imenica. Pojam acling-in, u engleskom nepravilan, nametnuo se u praksi, kako bi se izdvojili oni dcting-out koji se odigravaju u okviru same terapeutike, u toku psihoanalitičke, odnosno psihoterapijske seanse. Ipak, jedan engleski autor, kao što je Rouzen (Rosen), upotrebljava ovaj termin da bi označio specifično prelaženje na čin, kod obolelih od psihoze: in, protivstavljeno onom out iz acting-out, ukazuje na referiranje na unutarnji svet, na »san« (koji ovde valja shvatiti u smislu sumanutosti) bolesnika, odsečenog od spoljašnje stvarnosti i »normalne« logike. Neki autori [R. Flis (R. Fliess), R.-A. Harper, B.-D. Luin (B.-D. Lewin), H. Ros (H. Ross)] naglašavaju repetitivni karakter acting-out-a kao ponavljanja nekog nekadašnjeg čina, aktualizovanja neke situacije, nekog sećanja. Po drugima [među kojima je i F. From Rajhman (F. Fromm Reichmann)], osnovno obeležje acting-out-a je pantomima, zagonetka. Taj način izražavanja jeste drugačiji, ali je po prirodi isti kao i verbalno izražavanje. Le passage a l'acte (prelaženje na čin, delo, radnju), izraz koji bi, na francuskom, mogao dosta dobro izraziti nemačko Agieren, nepodesan je utoliko što se njegova upotreba najčešće ograničava na nasilne i agresivne činove, neretko impulzivnog i deliktnog karaktera.

ADAPTACIJA, ADAPTIVNOST Na ovaj deliktni aspekt pojma le passage d l'acte ukazuje i njegova uobičajena primena u psihodrami, u kojoj označava oglušivanje o osnovno pravilo, za razliku od »eksteriorizacije kroz akciju« i dopuštenih »postupanja kao da« [A. Anselin-Šicenberger (A. Ancelin-Schiitzenberger)]. Acting-oul i acting-in samo su modaliteti prethodnog, koji utvrđuju ishodište tih »prelazaka na čin« (ovo vredi isključivo kada je reč o francuskim školama). Ž.-B. Lefevr-Pontalis (J.-B. Lefebvre-Pontalis) i R. Laplanš (R. Laplanche) ne ističu neku bitniju razliku između acting-out i passage a l'acte, smatrajući da je ovaj drugi pojam samo jedan poseban slučaj prvog. Uostalom, oni i predlažu izraz mise en acte [sprovođenje u delo] kao prevod nemačkog Agieren, koji ne samo da podrazumeva aktualizaciju kroz transfer već i »pribegavanje motornom delovanju« koje ne mora da zavisi neposredno od transfera. Izgleda da je, po njima, pokušaj pravljenja razlike između acting-out i mise en acte, suštinski vezan za transferni odnos i samu psihoanalitičku situaciju. Ovi različiti stavovi odraz su zalaganja raznih autora da iznađu jedan dovoljno iznijansiran jezik, kako bi prikazali ponekad vrlo raznolike kliničke slike. U stvari, ako je iskustvo psihoanalize posebno usmerilo pažnju na ona značenja koja bi neki oblici ponašanja mogli imati, problem čina premašuje okvire određene »patologije lečenja«. Upravo na osnovu pitanja statusa čina kao takvog, Ž. Lakan (J. Lacan) zadržava razliku između acting-out, s jedne strane, i passage a l'acte prelaska na čin, s druge. Po njemu, ono što se obično reperira kao transferi agi [agirajući transfer], jeste zapravo acting-out, dok ono što se suviše često naziva acting-out spada, u stvari, u passage a l'acte prelazak na čin. I stav subjekta strukturno se razlikuje u zavisnosti od toga da li je reč o prvom ili o drugom slučaju. Nije lako ovo razložiti bez pribegavanja koncepcijama svojstvenim Lakanovoj teoriji, no može se, u najmanju ruku, reći sledeće: Acting-out se može prikazati kao »pokazivanje«, kao predstava namenjena Drugom, kao poziv koji mu je upućen isto kao i simptom, na jednoj pozornici sveta, gde se svako drži svoje uloge. Taj acting-out, koji eventualno može uzeti oblik nekog organizovanog ponašanja, otkriva da se nešto odigrava među partnerima, koji se mogu identifikovati, u jednoj kodifikovanoj igri. U prelasku na čin dolazi do koaptacije termina, u smislu da se subjekat u neku ruku poistovećuje sa ulogom u igri i zato mu se može desiti da padne izvan pozornice sveta (neke radnje kao što su fuge, defenestracije, padovi, mogu biti ilustracije prelaska na čin). Uslovi u kojima se javljaju ova dva oblika ponašanja isto su tako različiti, što samo ističe njihovu suprotnost u pogledu strukture.

Acting-out će se javiti kao posledica terapeutove greške u tumačenju, na primer, ukoliko se ta greška sastoji u prenebregavanju smisla poruke koja mu se upućuje i u davanju odgovora koji otprilike znači: »Vi tek da nešto kažete«, ili, »ono što govorite daleko je od zdravog razuma«, »nije prihvatljivo«, odnosno u doslovnom poimanju stvari (suicidarni acting-out, na primer, provociran odbijanjem ili, prepoznavanjem, u slučajevima ucenjivanja samoubistvom, vrednosti pozivanja u pomoć koja je u tome bila sadržana. Prelazak na čin, sa svoje strane, iziskuje dva uslova: jedan je identifikacija subjekta sa objektom koji je »u igri«, drugi njegovo sučeljavanje sa određenom željom, »željom oca«, tvorca Zakona, to jest organizacije koja taj Zakon uvažava. Ova dva uslova mogu se ispuniti u odnosu sa terapeutom, pomoću »divlje« interpretacije u kojoj se subjekat poriče, »precrtava« kao subjekt i shvata kao objekat, terapeutovog zadovoljstva, na primer. Prelazak na čin ne ide uz simptom, kao što je slučaj sa acting-out, već uz anksioznost. Poželjno je da se ovaj stav artikuliše na osnovu sagledavanja statusa čina (od ponavljanja, u frojdovskom smislu, do sublimacije, dakle, ni acting-out ni passage a l'acte) kao modifikatora struktura subjekta. Odnos sa terapeutom samo otkriva izvestan broj pojava koje, pri tom, nisu isključivo ograničene na taj odnos. Vezana za jednu filozofsku tradiciju koja seže do Aristotela i stoika, sholastička formula da »biće jeste onde gde deluje«, ovde ponovo postaje prilično aktuelna (raptus*). M.-L. Laka-Monzen

ADAPTACIJA, ADAPTIVNOST od lat. adaptare, prilagoditi

Pod adaptacijom, odnosno adaptivnošću, podrazumeva se skup reakcija kojima pojedinac menja svoju strukturu ili ponašanja kako bi prikladno odgovorio uslovima neke određene sredine ili nekog novog iskustva. Sposobnost adaptacije ili adaptivnost jeste ono što definiše živo biće kao takvo, razlikujući ga od nežive materije. U opštoj patologiji, pojam adaptacije dobija veliki značaj posle Selijevih (Selye) radova: smenjivanje reakcija dezadaptacije i adaptacije podstaknuto nekom biološkom varijacijom, a pre svega naglom, pretečom agresijom (stres*), stvara podlogu za mnoge patološke sindrome, posebno za »reakciju alarma«. Ukoliko je prevelika nesrazmera između siline agresije i mogućnosti adaptacije, subjekat može da zapadne u stanje obamrlosti, odnosno da ispolji sasvim neprimerene reakcije: to je Goldštajnova (Goldstein) »reakcija u katastrofalnoj situaciji«.

ADAPTACIJA, ADAPTIVNOST U psihijatriji, adaptaciji se prilazi poglavito sa socijalnog stanovišta, koje je složeno i, zavisno od slučaja, uključuje vrlo različite instance. Adaptacija je brza i uspešna kod sintonog subjekta (sintonija*), usporena, ćudljiva i nepotpuna u slučajevima shizoidnosti*. Svaka mentalna anomalija ispoljava se delimičnim ili potpunim remećenjem socijalne adaptacije; ovo je naročito uočljivo u toku prvih godina života, tako da se izraz »neadaptirana deca« (R. Lafon) u svakodnevnom govoru koristi da označi one mlade subjekte koji pokazuju poremećaje ponašanja ili oblike intelektualne retardiranosti. U tom uzrastu, adaptiranost na porodicu i školu svakako je ono što predstavlja probni kamen karaktera i konstitucije; docnije, ništa manje dragocen pokazatelj jeste iskušenje kakvo predstavlja služenje vojnog roka. Pacijentova moć adaptacije (odnosno onaj deo te moći koji on zadrži u toku neke hronične bolesti) jeste ono čime se, dobrim delom, rukovodi psihijatrijska terapija; svakome valja omogućiti da sopstvene potencijale najbolje koristi, obezbeđujući mu takve uslove života na koje može da se adaptira: ovi se uslovi moraju neprekidno usklađivati sa napredovanjem do kojeg dolazi u toku terapije, sve dok se ne približe uslovima normalnog života. Ovo načelo predstavlja osnovu rehabilitacije neadaptirane dece, organizacije rada, okupacione i grupne terapije u psihijatrijskim bolnicama, delovanja na sredinu u svim slučajevima. Ako adaptivnost varira zavisno od individualnih dispozicija i od stanja duševnog zdravlja, ona isto tako zavisi i od socijalnih i etičkih činilaca. Psihologija emigranata, ljudi preseljenih iz jedne sredine u drugu, verskih obraćenika, evolucija naroda koji naglo promene oblik civilizacije, uslovi koji nastaju u toku ratova ili velikih društvenih prevrata postavljaju u ovom pogledu mnogobrojne i delikatne probleme.

t. Siter

ADIKCIJA v. Toksikomanija, Navika, Priviknutost, Zavisnost (od narkotika) engl. addiction, sklonost, privrženost, toksikomanija (od lat. addicere, obećati, pristati)

ADISONOVA (ADDISON) BOLEST v. Kora nadbubrežne žlezde ADOLESCENCIJA od lat. adolescere, rasti

Životno razdoblje koje dolazi posle detinjstva i proteže se do zrelog doba naziva se adolescencijom. Ovo prelazno doba obeleženo je dubokim biološkim i psihološkim promenama pa u mnogim društvima adolescenti imaju poseban položaj. Može se reći da početak adolescencije odgovara početku puberteta; kod devojčice se to događa oko

12. godine života (prva menstruacija), a završava se približno sa 18. godinom; kod dečaka, adolescencija traje negde između 14. i 20. godine. Ove granice nisu tako stroge ukoliko isključivo razmatramo psihološke manifestacije. U svakom slučaju, one variraju zavisno od klime, etničkih osobenosti, navika u ishrani, društvene sredine, odnosno porodičnih prilika, što kod pojedinih subjekata može pospešivati ili otežavati adaptaciju. Počev od prošlog stoleća, proučavanje adolescencije je podstaklo mnogobrojne radove iz psihologije, sociologije, endokrinologije, zatim radove o neurotičnim poremećajima ili poremećajima karaktera (juvenilna kriza originalnosti), poremećajima ponašanja (toksikofilija), kao i o uslovima koje nameću institucije. Neki od tih poremećaja spontano prolaze, drugi mogu da ugroze duševnu i socijalnu budućnost subjekta. I najzad, u ovom se periodu mogu otkriti izvesne prave i evolutivne psihoze. (Pubertet*, Biotipologija*, Poremećaji karaktera*, Toksikomanija*, Anoreksija*, Dečje neuroze*.) PSIHOLOŠKA EVOLUCIJA ADOLESCENTA

Među mnogobrojnim radovima posvećenim ovom pitanju, valja navesti, u Francuskoj, radove Mandusa (Mandousse), M. Debesa (M. Debesse), P. Mala (P. Male) i M. Poroa. Izučavanje adolescencije nazvano je hebelogijom. Hebelogija prikazuje evolutivni stupanj na kome razvoj često biva kritičan i podložan neprekidnim promenama, što bi iziskivalo neku vrstu dijahronijskog i sinhronijskog proučavanja. Otkrivanje intelektualnog funkcionisanja, preraspodela afektivnih investiranja, somatske promene i rast, dovode do preinačenja ekonomske ravnoteže koju je dete bilo postiglo. Ono stiče osećaj za uzajamno pomaganje i interiorizuje neka moralna pravila [Pjaže (Piaget)]. U »ludim godinama«, adolescent ima običaj da se zaleće, katkada sa žestinom, često uz prenaglašene i nespretne reakcije. Iskazuje se isključivim afirmacijama ili negacijama, protivrečnim samo na izgled, koje nisu uvek tako besplodne kao što se to čini svetu odraslih. Istaknuto je da premoć najpre ima negacija, da bi između 16. i 25, godina vatrenih ubeđenja i borbenih zanosa, ustupila mesto afirmaciji. Debes je ove osobe svrstao u dve osnovne kategorije: one koje naziva »pravolinijskim«, pozitivna duha, ljudima od akcije, često konformistima, sa nedovoljno izraženom ličnošću; i one koje naziva »revolucionarnim«, iz čijih se redova regrutuju pioniri, umetnici, buntovnici, kao i oni što ostaju neprilagođeni. Sticanje svesti i zauzimanje i sopstvenog stava adolescenta mogu se sagledati iz tri najvažnija ugla.

ADOLESCENCIJA 1) Adolescent otkriva svoje ja, stiče svest o spoljašnjem svetu i diferencira se od onih što ga okružuju. Do ovoga otkrića dolazi ili naglo, posle nekog događaja (slučaj, nešto pročitano, iskra prve ljubavi), ili postupno, uz blagonaklonu podršku porodične sredine. Sagledavanje svoga Ja može ići naruku »narcisizmu«. Izvesno osećanje zbunjenosti prati ovo otkrivanje, navodi adolescenta da sebe ispituje u osami; u isto vreme rađa se i žarka želja za ljubavlju druge osobe koja bi mu pomogla da razume sebe. Mnogobrojni intimni dnevnici svedoče o toj zbunjenosti i tim nemirima; nekada dolazi do bežanja u imaginarne sanjarije ili do pobune protiv svega što je oko njega prihvaćeno, protiv svega što podržava autoritet, konformizam (porodica, škola, religija, društvo, itd.). Debes je istakao »krizu« juvenilne originalnosti koja se ispoljava u vidu ekscentričnosti u govoru, oblačenju, ponašanju; neretko ove manifestacije dobijaju kolektivni ton: družine, privatni klubovi, tajni kodovi, itd. Izgleda da je u ovom stadijumu nužna dobronamerna budnost roditelja i okoline kako bi se izbeglo eventualno narcisističko povlačenje u sebe autističkog tipa. 2) Adolescent će uskoro otkriti i estetske, moralne i religiozne vrednosti. Nemci su veoma naglašavali činjenicu da je mladost doba vrednosti; istinito, lepo, dobro, religiozno, obrazuju njena četiri osnovna uporišta svesti. Imajući poverenja u svoju umnu nadmoć, adolescent postaje dijalektičar, opasan mudrijaš; koristi se kategoričkom afirmacijom, strogim deduktivnim sofizmom, bez imalo osećanja za kontingcntnost i relativnost; sve što je odštampano predstavlja zakon. Žeđ za apsolutnim navodi ga na kritikovanje i na sistematsko, često sarkastično klevetanje konformizma i zatečenih tradicija. U nekim drugim slučajevima, dolazi do povlačenja u misticizam, do neočekivanog verskog preobraćenja. U tom uzrastu, omladinac se isto tako zanosi pomodnim filozofskim sistemima i velikim političkim ili društvenim idejama, koje su u stanju da ga navedu i na žrtvovanje sopstvena života. Njegovo nedovoljno izgrađeno estetsko osećanje i preterana osetljivost često ga vode u neku vrstu primarnog romantizma, u zanošenje novim oblicima mode, religiozno nadahnutim sektama, a naročito ekstremističkim političkim militantizmom. Ovo apsolutističko investiranje je često kratkog daha i iščezne spontano, međutim, ukoliko adolescent, čije je ustrojstvo ličnosti još uvek labilno, živi u jednom okruženju ne sasvim pogodnom za verbalizaciju, nekada postoji opasnost od ustaljivanja takvih sklonosti nepovoljnog za razvoj subjekta, pa čak i opasnost od činova žrtvovanja koji bi mogli da ugroze njegov život. 3) Na kraju se, međutim, očituje dubinska želja da iziđe iz samog sebe koja navodi adolescenta da potraži podršku, neke oblike naklonosti, prisnosti, i usmerava ga ka prijateljstvu i ljubavi. To je stadijum

»oslobađanja od sopstvenog Ja«. To su godine velikih strasti, slepih ljubavi, kao i preterane odbojnosti i mržnje. Prijateljstva u ovom uzrastu, za razliku od onih u detinjstvu, selektivna su, plaha, isključiva; to je vreme dubokih i trajnih vezivanja [Montenj i La Boesi (La Boetie)]. Prijateljstva iz školskih dana mogu se temeljiti na bliskosti po godinama, premda su često okrenuta i prema mlađem drugu, pružajući mogućnost samopotvrđivanja i samozadovoljenja; ponekad, isto tako, adolescent gaji pravi kult divljenja prema nekoj odrasloj osobi (obično profesoru); ove naročite ljubavi, podstaknute nekim lepim zanosom, često imaju vrednost »sentimentalnog vaspitanja« u kome su izmešane homo-, i heteroseksualnost. I ovde je reč samo o jednoj etapi i adolescent treba da računa na podršku jednog dovoljno širokogrudog, prijateljski nastrojenog okruženja koje treba da mu omogući da u određeno vreme kompenzuje iskustva, da otkloni njihove dvosmislenosti, da se zaštiti od eventualne opasnosti koje ona nose. Što se ljubavi tiče, ona se temelji na fiziološkom buđenju polnog života, pojavi koja u to doba pokazuje snažnu dinamiku. Za adolescenta u ovom razdoblju od velikog je značaja pravilno usmeravano seksualno i emocionalno vaspitanje, koje treba da se započne pre ovog perioda. Pored toga, potrebno je da se ono sprovodi uz vođenje računa o zrelosti subjekta, o njegovim zahtevima, i to u dosta dugom razdoblju, bez ravnodušnosti, bez odustajanja. Isto je tako poželjno da adolescenti oba pola budu obaveštavani o različitim metodama kontracepcije. Istini za volju, bujica informacija o seksualnosti, koja dobrim delom potiče od sredstava masovnih komunikacija, ne može u ovoj oblasti da bude zamena za vaspitanje. Ljubavni žar adolescenata pre svega je svojevrstan zanos, požrtvovanost, više potreba da se voli nego potreba da se bude voljen, utemeljena na biološkim pulzijama, gde genitalnost zauzima vrlo široko mesto. Puko zadovoljenje genitalnosti se, po opštem pravilu, završava neuspehom i razočarenjem, što u dotičnom uzrastu često dobija dramatične razmere. PSIHOPATOLOŠKE MANIFESTACIJE ADOLESCENCIJE Psihološko sazrevanje adolescenta treba da ima za ishod neku vrstu preobražaja njegovog emocionalnog i intelektualnog života, u cilju socijalnog prilagodavanja i postizanja nezavisnosti. Sasvim je shvatljivo da je moguća patološka adolescencija kod mladih bića lišenih preimućstva da imaju normalnu afektivnu ili karakternu evoluciju, pre svega usled nepovoljnih društvenih ili porodičnih uslova. Emocionalne karencije* ili karencije autoriteta* u velikom su broju slučajeva uzročnici poremećaja ponašanja, nepovoljnih po njihovu budućnost (Juvenilna delinkvencija*).

ADOLESCENCIJA Ovo prilagođavanje često obuhvata pogrešne korake, promašaje, ponekad, štaviše, poraze koji će se ispoljiti u vidu blažih ili težih poremećaja [neuroza promašaja*]. Neki od ovih akcidenata su blagi, prolazni, reverzibilni; drugi, ozbiljniji, nametnuće abnormalnu ili patološku strukturu ličnosti. a) Blaži poremećaji: poremećaji ponašanja često se javljaju u ovom uzrastu i nisu drugo do izraz i teži oblik gore proučene psihološke evolucije. Česte su promene raspoloženja, nenormalna utučenost praćena silnim suzama, mrzovolja — »stanja čežnje«, prema nekim starijim autorima — težnja ka izdvajanju i povlačenju iz sveta, stanja sanjarenja sa neodređenim htenjima koja odražavaju sklonost ka introverziji, mistični zanosi ili neočekivani emocionalni izlivi; u drugim prilikama, opet, u prvom se planu javlja ćudljivost, na izgled neobjašnjivi zahtevi i jogunstvo ili, obratno preterana stidljivost, sramežljivost praćene vazomotornim poremećajima, iznenadnim rumenilom lica i, katkada, istinskom eritrofobijom*. U nekim drugim slučajevima, pak, ispoljavanje otvorenog ili pasivnog bunta stoji u prvom planu: kratkotrajne fuge*, drskost, lenjost u ispunjavanju školskih obaveza. Kod ekstrovertnih osoba, zabeležena je sklonost ka agresivnosti*: nestašluci, grube šale, nemir, nepromišljeni poduhvati, pobuna protiv porodice, potreba za nezavisnošću, za mogućnošću da se »živi svoj život«, fuge uz pomoć droge* i putovanja, bilo pojedinačne ili u grupi, u labavim ili čvršće organizovanim zajednicama čije je najsimpatičnije otelovljenje predstavljao »hipi« pokret. Međutim, tu ne može biti reci o konačnom oslobođenju, izuzev za nekoliko retkih adolescenata, dok se većina ostalih prometne u klošare ili uključi u potrošačko, odnosno rasipničko društvo, isto ono koje su ranije hteli da odbace. Nekada se na ovaj nemir nadoveže prava perverzna malicioznost*, onda kada postoje anomalije karaktera (Poremećaji karaktera*). Jednu od savremenih pojava predstavlja, izgleda, prekomerno produžavanje stanja relativne neodgovornosti i zavisnosti od odraslih. Na planu terapije, valja praviti razliku između posledica rđavog uklapanja u školu i od nagle pojave nekih poremećaja u vreme adolescencije. I u jednom i u drugom slučaju, društveno-profesionalno uklapanje često je problematično i ide ruku pod ruku sa nekom vrstom depresivnog doživljaja napuštenosti, bila ona stvarna ili ne. U nekim drugim slučajevima, paradoksalno, upravo pod, ponekad nesvesnim, pritiskom roditelja, adolescent produžava svoj postojeći status, lišen novih investiranja. Neke reakcije, opet, mogu dovesti do delinkvencije: do izvesnih oblika nasilja, do toksikomanija, prostitucije, ozbiljnih fuga i krađe (prvenstveno krađe u cilju afektivne kompenzacije). (Juvenilna delinkvencija*, Toksikomanija*.) Svi ovi oblici delinkventnog ponašanja, često prolazni, na izgled izolovani, moraju se, tokom pre-

gleda, uklopiti u istoriju subjekta, ali i u istorije njegove okoline, u kojoj se ponekad otkriju i znaci društvenog ili etničkog doživljaja devalorizovanosti (transkulturalni problemi). Isti je slučaj i sa onim adolescentima koji sebe doživljavaju kao ulog sukoba u porodici (bilo da je razdvajanje roditelja stvarno ili nije), odnosno kao odgovorne za psihičke poremećaje. Tu je često reč o nekoj prethodnoj situaciji koja za njih nije razrešena, a biva aktualizovana u vreme adolescencije. Izgleda da ovo može imati udela u često opserviranim poremećajima identifikacije. Značajno mesto pripada i ispoljavanjima histerije svih vrsta, pojedinim fabulacijama mitomana, naprosto razmetljivih ili perverznih (Mitomanija*, Histerija*). U ovom razdoblju se isto tako ispoljavaju sklonosti ka fobijama* i opsesijama* svake prirode, skrupulama, naročito seksualnim i religioznim. Mogu da se razviju i psihosomatske konverzije*: poremećaji digestivnog trakta, poremećaji krvotoka (tahikardija, hipotenzija), praćeni sklonošću ka hipohondriji. Mentalna anoreksija* jedan je od najreprezentativnijih oblika ovih mešovitih poremećaja. Mogu se uočiti i neki drugi poremećaji u oblasti ponašanja vezanog za instinkte: bulimija*, enureza*. b) Teži poremećaji i psihoze: sve psihopatološke sklonosti dolaze do izražaja u ovom životnom razdoblju. Većina nije u neposrednoj vezi sa biološkom pojavom puberteta koji je samo povoljan momenat za njihovu pojavu. Prvi karakteristični napadi periodične psihoze javljaju se u ovom uzrastu. Kod devojčice, napadi su često Usaglašeni sa menstrualnim ciklusom; uglavnom su kratkotrajni i, u toku prvih dana, često obojeni konfuzijom i anksioznošću; nekada mogu predstavljati i rane znake shizofrenije. Nastupi sumanutosti (bouffees delirantes*) su česti u ovom dobu života, po značenju i prognozi vrlo različiti; neki su slučajni, drugi predstavljaju prave krize shizomanije* i nekad su predznaci shizofrenije*. Poznato je da je adolescencija »pravi« trenutak za početak shizofrenije*, naročito u njenoj hebefreničnoj* formi; njeni početni znaci i njene manifestacije, često sasvim neuočljivi, izvode se iz niza gore pomenutih manjih akcidenata: opadanje učinka u školi, težnje ka izdvajanju, sanjarenju, jogunstvo, fuge, histeriformne manifestacije, itd. Značenje ovih manjih poremećaja dugo može ostati skriveno. Nikad odviše insistiranja na opreznosti koja je nužna u slučaju ovih, na izgled bezopasnih, manifestacija i zato se istraživanje činilaca koji odlikuju shizofreniju (autizam, gubitak vitalnog dodira sa stvarnošću) mora sprovoditi vrlo brižljivo. Teža stanja deficitarnosti i demencije mogu se ustaliti, s promenljivim ritmom i pod različitim uticajima; abiotrofična i degenerativna stanja, posledice pireksije iz detinjstva, manji naleti encefalitisa, itd. Ona

AFAZIJA obuhvataju sve oblike oboljenja zvanog dementia praecox*. Podsetimo da su klasični autori skretali pažnju na neku vrstu juvenilne progresivne paralize* koja obiluje neurološkim znacima i koja se danas, praktično, više i ne sreće. Najzad, pogoršanje većine simptoma koji se odnose na karakter i njihovo produženo trajanje može dovesti do psihopatije*. M. Poro i G. Ozu

ADOPCIJA v. Usvajanje od lat. adoptare, izabrati za, posiniti

AFAZIJA od gr. a-, privativni prefiks i phanai, govoriti

DEFINICIJA

Složeni poremećaji govora kao sredstva razumevanja, izražavanja i elaboracije mišljenja, koji imaju sledeće odlike: a) rezultat su lezija korteksa ili kapsule interne; b) nisu uslovljeni primarnim motornim ili senzitivno-senzornim poremećajima paralitičke ili anestetičke, optičke ili akustičke prirode; prema tome, kompatibilni su sa integritetom motornih, senzitivnih funkcija i elementarnih percepcija; c) najčešće sadrže elemente apraksije i agnozije i to u različitom stcpenu; d) uvek su udruženi sa manje ili više dubokim poremećajima intelektualne aktivnosti — i to naročito apstraktnog i sintetičkog mišljenja — što su bilo prateće pojave, bilo sekundarne posledice poremećaja govora. ISTORIJAT Istorija afazijc izvanredno ilustruje nagle skokove do kojih može da dođe u evoluciji naučnog saznanja. Puna je raspri, katkada herojskih, često strastvenih. 1) Asocijacionizam i teorija o centrima za slike Prvu anatomsko-kliničku studiju o poremećajima govora dugujemo Broki (Broca) koji je, godine 1861, pod nazivom »afemija«, objavio rezultate posmatranja jednog bolesnika sa potpunim gubitkom artikulisanog govora. Lezije su se sastojale u razmekšavanju Silvijeve brazde s leve strane, a Broka je, kao uzročno žarište, izdvojio treći frontalni girus. Pomenutu lokalizaciju odbacili su Truso (Trousseau), tvorac naziva »afazija«, i Šarko (Charcot). Sa Vernikeom (Wernicke) i Lihthajmom (Lichtheim), u Nemačkoj se naporedo razvijala nova teorija o afaziji: pored motorne afazije, značajno mesto pridaje se senzornoj afaziji i afaziji kondukcije; svaki od ovih oblika odgovarao je razaranju jednog od centara motornih, senzornih ili ideomotornih slika; uvedena je i potpodela na kortikalnu, supkortikalnu

i transkortikalnu afaziju, na osnovu sedišta lezije (1874-1886). U nizu svojih radova (1879—1901), Dežerin (Dejerine) je, ustajući protiv tog usitnjavanja, razlikovao »prave« afazije, sa poremećajem unutarnjeg govora (motorna afazija, senzorna afazija, potpuna afazija), do kojih dolazi usled lezija na perisilvijevim vijugama, i spoljašnje sindrome, bez oštećenja unutarnjeg govora, do kojih dolazi usled lezija koje ne zahvataju zonu govora (čista verbalna gluvoća, čisto verbalno slepilo, čista motorna, supkortikalna afazija). Eto u čemu se sastojalo takozvano klasično učenje. 2) Reforme a) Pobijajući Dežerina, Pjer Mari (Pierre Marie) je, 1906, započeo prayu revoluciju koja je imala dosta odjeka. On je ustanovio da postoji samo jedna afazija, intelektualni poremećaj koji odgovara leziji korteksa koja obuhvata zadnji kraj Silvijeve brazde (donji parijetalni, podnožje dvaju prvih temporalnih): tu regiju je nazvao »Vernikeovom zonom« i smatrao ju je ne centrom za slike, već intelektualnim centrom. Čista verbalna gluvoća za njega nije postojala. Što se tiče supkortikalne motorne afazije, to nije afazija, već »anartrija«, poremećaj pretežno motorne prirode do koga dovodi lezija, i to ne trećeg frontalnog, već lezija lentikularne »zone«, koju je lokalizovao u predelu ispod insule. Brokina afazija bila je spoj afazije i anartrije. b) U toku 1914-1915, na Pikov (Pick) i Hedov (Head) podsticaj, istraživanja koja je vršio Džekson (Jackson), a koja su pala u zaborav neposredno po objavljivanju (1866—1873), ponovo su uzeta u razmatranje. Tu su razgraničene dve vrste govora: automatski govor (emocionalni, »konfekcijski«), i intelektualni ili voljni govor (izrican, »po meri«). U afaziji je upravo više narušena ta voljna funkcija, najuzvišenija i najkasnije stečena; automatski govor, naprotiv, biva oslobođen viših instanci i lišen njihovog nadzora. c) Godine 1926. Hed je dao važan doprinos semiološkoj analizi afazije uvodeći metodu testova. On je u svojoj »semantičkoj« afaziji isticao opšte poremećaje simboličkog mišljenja i poimanja skupova. d) Uz različita filozofska usmerenja, Džeksonovim putem nastavljaju Monakov (Monakow), u okviru svoje neurobiologije, Goldštajn (Goldstein), nadahnut geštalt-teorijom, Van Verkom (Van Woerkom), koji insistira na značaju prostorno-vremenskih shema u organizaciji mišljenja i govora. Dvojica poslednjih autora gledaju na afazične poremećaje kao na jedan vid ili posledicu opšte alteracije mišljenja (noetičke teorije). Danas ima i drugih autora [Iserlin (Isserlin), Lotmar], koji, naprotiv, misle da je primarni poremećaj alteracija jezičkog aparata, a da su poremećaji mišljenja samo odgovor na to. Svi ovi novi aspekti otkrivaju složenost problema afazije i pokazuju put koji je preden od naivnih teorija centrima za slike.

AFAZIJA ANATOMSKO-KUNIČKI OBLICI Fiziopatološka analiza kliničkih činjenica navodi na razlikovanje triju osnovnih aspekata elaboracije govora: a) evociranje rečnika, čija je prava funkcija nominalna, što omogućuje razlikovanje predmeta i ideja; b) sintaktička tvorba koja se vrši zahvaljujući dinamici veznih reći (sveze, predloži, rečce, itd.), nastavaka i infleksija koji rečenici daju smisao; c) sintetičko poimanje delova koji čine celinu diskursa, daleko viša funkcija koja, uostalom, prevazilazi oblast samog govora i upravlja glavnim pravcima organizacije mišljenja. Razlikovanje ova tri aspekta omogućuje razvrstavanje afazija i njihovo bolje razumevanje. 1) Opšta afazija Disolucija govora je potpuna, tako da pogađa i najosnovnije automatizme (sa izuzetkom nekih slogova ili stereotipnih reci izgovaranih u svakoj prilici), kako u pogledu razumevanja, tako i u pogledu izražavanja. Ova dubinska dezintegracija može da bude i samo početni, privremeni stadijum, posle kojeg ubrzo usledi delimično oporavljanje. Ona odgovara velikim lezijama koje pogađaju motornu zonu, insulu i parijeto-temporalnu zonu govora. Praćena je hemiplegijom s desne strane i homonimnom lateralnom hemianopsijom, manje ili više potpunom, s desne strane, kao i apraksičkim i agnostičkim smetnjama. 2) Potpuna senzorna afazija ( = Vernikeova senzorna kortikalna afazija, koja se u Francuskoj naziva »Vernikeova afazija«): — Dezintegracija pogađa elaboraciju govora, identifikovanje i razumevanje verbalnih, usmenih i pisanih, simbola (verbalna gluvoća i slepoća). Bolesnik ne shvata nijednu reč, nijedan tekst. Poremećen je njegov unutarnji govor. Pa ipak, retko se događa da bude i nem. Skoro uvek se javlja prava nerazumljiva logoreja (žargon-afazija) u kojoj mogu da se razaznaju neke izobličene reći (parafazija). Isti ovi poremećaji sreću se i u pisanju (paragrafija). Pojava disocijacije odgovara vrsti govora, što će reći, govor je ponekad olakšan iz emotivnih razloga i očuvani su pojedini verbalni nizovi kao što su naučene formule ili pesme. Bolesnik uvek ispoljava poremećaje koji se mogu svrstati u agnoziju (auditivnu ili vizuelnu) i apraksiju, a obično i homonimnu lateralnu desnu hemianopsiju. Anatomska lokalizacija: lezija u levoj hemisferi zadnje polovine prvog temporalnog i transverzalnog temporalnog; manje ili više izrazita lezija supramarginalnog girusa. [Polja 22, 42 i 40, po Brodmanu (Brodmann).] 3) Sintaktičke afazije a) Pikov agramatizam: ovaj poremećaj prvenstveno se odnosi na uobličavanje rečenice, dok je razumevanje dosta dobro očuvano. Bolesnik govori vrlo malo i izbegava da oblikuje rečenice, koristi se tele-

10 grafskim stilom izuzetno šture gramatičke strukture. Nominalna funkcija nije oštećena. Unutarnji govor izgleda netaknut. Intonacija i ritam daju govoru izvesnu notu izražajnosti. U pisanju, gotovo uvek izostaje interpunkcija. Anatomska lokalizacija: u levoj hemisferi, pars triangularis i pars ascendens podnožja trećeg frontalnog (polje 44b i 45, po Brodmanu); lezije pogađaju korteks i belu masu ispod njega. b) Klajstov (Kleist) paragramatizam (bezmalo odgovara Hedovoj sintaktičkoj afaziji): za razliku od agramatizma, sintaktička pravila su očuvana: glagolska promena, promena imenica, upotreba sveza i dalje su mogućne. Samo, subjekat ih pogrešno upotrebljava: stalno pravi greške u izboru gramatičkih oblika, otuda neuspeli obrti, pogrešan smisao, neoformacije, itd. Iz toga proizlazi neka vrsta žargon-afazije. Razumevanje i najjednostavnijih rečenica postaje nemogućno. Unutarnji govor je teško oštećen, ali subjekat i dalje jako mnogo govori. Anatomska lokalizacija: zadnji krajnji deo levog T, girusa (polje 22. po Brodmanu) za Klajsta, T 2 — T 3 , za Pika. 4) Nominalne afazije a) Nominalne motorne afazije ( = Lihthajmov sindom = Vernikeova transkortikalna motorna afazija): spontani govor — osim retkih izuzetaka — potpuno je uništen. Subjekat je vrlo škrt na recima. Ne može da se seti nekog naziva samo na osnovu razmišljanja. U stanju je da neki predmet imenuje jedino ako se taj predmet pred njega iznese. S druge strane, moguće je ponavljanje govora. Razumevanje reći i čitanje skoro su netaknuti. Unutarnji govor izgleda da nije narušen. Javlja se, međutim, izvesna bradipsihija, verovatno frontalnog porekla. Anatomska lokalizacija: kortikalne i supkortikalne lezije podnožja F 3 levo, lokalizovane posebno u predelu pars ascendens (u Brodmanovom polju 44). b) Nominalna gluvoća ( = nekadašnja Vernikeova senzorna transkortikalna afazija, delimice odgovara Hedovoj nominalnoj afaziji): ovaj poremećaj naročito pogađa razumevanje smisla reci: reč se više ne poima kao nešto što predstavlja neki predmet ili pojam. Ipak, reč se prepoznaje po zvuku i može pravilno da se ponovi. Dolazi ili do amnezije reći ili do grešaka, odnosno pometnje pri njihovom izboru, naročito u slučaju malo ređih reci, apstraktnih imenica, pojedinih naziva. Anatomska lokalizacija: zadnji deo T t i T 2 , levo (polje 37, po Brodmanu), ili, isto tako, blaga lezija Vernikeove zone. c) Pitrova (Pitres) amnestička afazija ( = anomija, prema američkim autorima): ovde se javlja samo nominalna amnezija. Pacijent pravilno shvati reč kada je čuje, ali nije u stanju da je se seti: zamenjuje je perifrazama. Nekada i započne pravu reč, ali je

AFAZIJA

11 rđavo uobliči (laka parafazija) i to smesta primeti. Anatomska lokalizacija: laka difuzna lezija leve temporo-parijetalne zone. Neki autori ovaj oblik afazije pripisuju Brodmanovom 37. polju. Posmatrajući izvestan broj zajedničkih anatomsko-kliničkih odlika, ovi različiti oblici afazije mogu se svrstati u dve osnovne kategorije: — s jedne strane, afazije koje prvenstveno pogađaju psihomotorne (emisione) funkcije, koje odgovaraju frontalnim lezijama i u kojima su unutrašnji govor i razumevanje praktično neoštećeni. Subjekat izbegava da govori i svestan je nepravilnosti u svom govoru. Tu spadaju Pikov agramatizam i nominalna motorna afazija; — s druge strane, afazije koje pogađaju psihosenzorne funkcije (takozvane receptivne funkcije), koje odgovaraju temporalnim lezijama i obuhvataju poremećaje razumevanja i unutrašnjeg govora. Ovi bolesnici mnogo govore, vrlo nepravilno, pri čemu im je samokritičnost vrlo ograničena. To su parafazije u koje spadaju Vernikeova afazija, paragramatizam i nominalna gluvoća. 5) Takozvane »čiste« afazije a) Dežerinova čista verbalna gluvoća ( = nekadašnja Vernikeova supkortikalna senzorna afazija): sastoji se u poremećaju razumevanja govora, uz neoštećenost unutarnjeg govora i spontanog izražavanja, spontanog čitanja i pisanja. Očigledno je poremećeno i ponavljanje reci, kao i pisanje po diktatu. Dešava se, međutim, da ova afazija nije tako apsolutno čista kao što to iziskuje njena definicija i tada je reč o blažem obliku Vernikeove afazije ili o nominalnoj gluvoći. Moguće je i združivanje tonalne gluvoće i poremećaja akustičke pažnje i tada poremećaji percepcije prevagnu nad poremećajima govora u užem smislu. U stvari, čak i u najlakšim slučajevima, zapaža se laka slovna parafazija. S druge strane, razumevanje reci kao celine ovde je bolje nego razumevanje fonema, izdvojenih samoglasnika i suglasnika. Izgleda, dakle, da ovde preovlađuje fonetska agnozija. Iz svih ovih razloga, klinički oblik koji je opisao Dežerin ostaje sporan. Anatomska lokalizacija: lezije na koje se nailazi raznolike su i neznatne: a) lezija akustičkih puteva koja pogađa vokalnu zonu akustičkog polja (B, — G 2 ); b) bilateralne kortikalne lezije koje pogađaju repni deo temporalnog transverznog (polje 42, po Brodmanu); c) unilateralna supkortikalna lezija s leve strane, koja pogađa akustičke radijacije i kalozna akustička vlakna na levoj strani. d) anartrija (u velikoj meri odgovara čistoj motornoj supkortikalnoj afaziji klasičnih autora, Hedovoj verbalnoj afaziji: reč je o poremećaju koji se isključivo odnosi na izražajnu funkciju i to, tačnije, na artikulisanje govora, a da nimalo nije oštećena no-

minalna funkcija niti sintaksa. Unutarnji govor, čitanje u sebi i pisanje, sasvim su očuvani. Alažuanin (Alajouanine) i Ombredan (Ombredane) nazvali su ovaj poremećaj »sindromom fonetske dezintegracije« ukazujući, posle Pjera Marija, da on ne spada u okvire afazije u pravom smislu. Mišljenja su da ovaj poremećaj mogu da prouzrokuju tri raznolika neurološka deficita: paraliza, distonija i apraksije, i to oni deficiti koji se odnose na aparat za govor (respiratorni aparat, grkljan, meka nepca, jezik, usta). U 80% slučajeva, anartrija je praćena nekom vrstom manje ili više naglašene faciolingvalne pareze. Gotovo da uvek obuhvata i psihičke reakcije: hiperemotivnost i sklonost ka depresiji. Anatomska lokalizacija: lezija 1/4 donjeg frontalnog uzlaznog, od podnožja F3 ( = polje 44a, po Brodmanu), kao i vlakna koja iz njega izlaze (naročito lučna i kalozna vlakna). Česte su i lezije koje zahvataju nucleus caudatus. Lokalizacija koju je odredio Pjer Mari, u »lentikularnoj zoni«, ne prihvata se više u potpunosti. 6) Brokina afazija: upotreba ovog naziva dovodi ponekad do pometnje jer on ima različita značenja. Izvorna slika, ona koju je opisao Broka pod imenom »afemija«, odgovarala je nekoj vrsti opšte afazije. To je ujedno i najšire značenje »Brokine afazije«. Pošto ove opšte afazije pokazuju sklonost da regrediraju ponovnim usvajanjem automatskog i emocionalnog govora, ali zadržavajući anartriju, došlo se na stanovište, posle Pjera Marija, da se nazivom »Brokina afazija« označava naporedna pojava anartrije i Vernikeove afazije. To je drugo značenje koje isto tako odgovara prostranim fronto-parijeto-temporalnim lezijama. Postoje, najzad, i strane škole, koje nisu prihvatile reformu Pjera Marija i koje, oslanjajući se na Brokinu lokalizaciju u nivou trećeg frontalnog girusa, i dalje nazivaju Brokinom afazijom sve afazije u kojima najvažniju ulogu igra emisioni motorni poremećaj (govor i pisanje), čak i onda kada su smetnje u pogledu razumevanja i unutarnjeg govora neznatne. Sinonim za ovu vrstu afazije jeste »potpuna motorna afazija« (Vernikeova motorna kortikalna afazija). U krajnjem slučaju, ovaj oblik se poistovećuje sa anartrijom. ETIOLOGIJA AFAZIJA Svi procesi koji su u stanju da izmene funkcionisanje moždane kore, mogu da izazovu afazije. Najznačajniji su vaskularni poremećaji. Š. Foa (Ch. Foix) i njegova škola naročito su proučili mnogobrojne kliničke oblike koje mogu imati, zavisno od toga koje su grane arterije cerebri medije u pitanju. Zatim dolaze traume, zapaljenski procesi (encefalitis, meningitis), multipla skleroza i encefaloze, apscesi i tumori-gume, tumori, hematomi. Navedimo, na koncu, i privremene afazije koje se sreću u toku uremije, dijabetesa, intoksikacija (opi-

12

AFEKT jum, velebilje, konoplja, duvan, ugljen-monoksid), epilepsije (bilo u postkriznoj fazi, bilo u obliku ekvivalenata), migrene sa komplikacijama. DUŠEVNI POREMEĆAJI OBOLELIH OD AFAZIJE a) Intelektualni poremećaji: ako uzmemo u obzir one intelektualne poremećaje koji su u najneposrednoj vezi sa afazijom, i anatomske alteracije neophodnih da izazovu afaziju, tu ne dolazi do opšteg propadanja, već do jednog posebnog deficita: apstraktno mišljenje, »formulisano«, simboličko, ono koje se služi govorom kao sredstvom, ozbiljno je poremećeno, bar kad je u pitanju ona afazija koja pogađa unutarnji govor: subjekat nije u stanju da načini neki plan sa više etapa, da obuhvati neki niz činjenica, slika ili radnji. Ovaj deficit umnogome ugrožava profesionalnu aktivnost i društvenu korisnost bolesnika. S druge strane, područje konkretnog mišljenja, onog koje neposredno poima stvarnost bez pomoći simbola, u celosti je očuvano. Pamćenje činjenica, procenjivanje situacija, konkretna pažnja, nisu nimalo oštećeni, ili sasvim malo. b) Poremećaji ponašanja: u slučajevima u kojima je govor veoma oštećen, gde postoje lezije levog parijetalnog donjeg režnja, praćene apraksičkim poremećajima koje one determinišu, i gde afazija dovodi do psihičkih reakcija, mogu se opservirati poremećaji ponašanja: lutanje i skitničenje, sugestibilnost, saućesništvo i razvrat. Ako je porodična sredina deficijentna, može da bude nužna prisilna hospitalizacija. Valjanost testamenta takve osobe može se dovesti u pitanje; ponekad je neophodna zabrana (pravna sposobnost*). Uprkos hiperemotivnosti i sklonosti ka depresiji, retko dolazi do samoubistva. REEDUKACIJA OBOLELIH OD AFAZIJE Terapija mora pre svega imati za cilj da otkloni uzročni proces. Međutim, čak i u najpovoljnijim slučajevima, mogu postojati i nepovratna razaranja koja dopuštaju samo nepotpuno oporavljanje. Tada valja sve učiniti da se iskoriste i što je više moguće, govorne mogućnosti bolesnika. Koriste se različite metode: respiratorne, artikulator i fonetske vežbe, primena odgovarajućih predmeta, crteža, reci i rečenica, pravljenje podsetnika, korišćenje automatskog govora i uslovnih refleksa, itd. Potpuni rezultat se nikad ne postiže i bolesnik i dalje raspolaže samo jednim izveštačenim govorom u kome se mišljenje nespretno snalazi. No moguće je bar biti zadovoljan time što je pacijentu pružena mogućnost da se ponovo uključi u svoju sredinu i da se vrati nekoj profesionalnoj delatnosti. T. Kamerer

AFEKT od lat. affectio, moralno ili fizičko raspoloženje Afekt je pojam koji označava subjektivni doživljaj, prijatnosti ili neprijatnosti neodređen ili, naprotiv, jasno određen, koji prati različite duševne aktivnosti. Uopšte uzev, pojam »afekt« koristi se kada je reč o opštem tonusu i subjektivnom obeležju mentalnih aktivnosti, dok se pojmom »emocija« izražava specifično emocionalno ponašanje koje, ponekad, može dobiti i oblik velikog rasterećenja. Dve velike teorijske koncepcije pokušale su da objasne prirodu afekta. Jedna od njih gleda na afekt kao na izraz poremećaja u organizmu, povezanog sa oslobađanjem izvesne količine nervne energije, u znak odgovora i reakcije na neku spoljašnju situaciju. Takvu koncepciju izložio je Frojd u Ogledu o histeriji. Afekt se, tako, javlja kao svojevrsno stanje napetosti koje može ili da se rastereti pomoću neke »katartične«* radnje ili da ostane vezano za neku predstavu. Na taj način, afekt može ostati vezan za uspomene, uz postupno pražnjenje pri svakom podsećanju ili, s druge strane, ostati povezan sa simptomima u kojima svoj emotivni naboj zadržava neizmenjen. Radeći na ovome, Frojd je otkrio terapeutsku vrednost abreakcije*, pražnjenja pomoću kojeg se subjekat oslobađa afekta vezanog za sećanja na neki traumatski doživljaj. Druga koncepcija dovodi afekt u vezu sa nagonskim životom. Kako se svaka pulzija* izražava u okviru dva registra-afekta i predstave, afekt se poistovećuje sa energijom investiranja koja podstiče realizaciju pulzije. Prema ovoj koncepciji, afekt se javlja kao subjektivan izraz količine energije koju investira pulzija. »Kvantum afekta odgovara pulziji, utoliko što se ona odvojila od predstave tako da adekvatan izraz svoga kvaliteta nalazi u procesima koji za naša čula postaju prepoznatljivi kao afekt.« Svojstva afekta samo su posebna obeležja zadovoljstva ili nezadovoljstva koje uzrokuje pražnjenje ili zastoj investiranja. U ogledu Inhibicija, simptom i strepnja, Frojd je govorio o funkciji afekta: odbijajući da anksioznost* smatra posledicom potiskivanja*, on u njoj vidi svojevrsno iskustvo u okviru samog Ja* ugroženog pulzijom koja ovo potiskivanje izaziva, i on afektu anksioznosti pripisuje funkciju znaka za uzbunu. Isto tako, on razlikuje i: — Automatsko-traumatsku anksioznost: ona dolazi od neke neposredne manifestacije Ida* koja preplavljuje i prevazilazi odbrambene mogućnosti Ja i dovodi do stanja panike. Stres*, na koji reaguje Ja, predstavlja naboj afekata koji proishodi iz investiranja pulzije.

13 — Signal-anksioznost: reč je o takvom ispoljavanju vlastitog Ja koje Ja koristi da bi stavilo u pogon odbrambene operacije. U pitanju je simbolička aktivnost koja deluje na način analogan mišljenju i u kojoj se razrađuje čitav niz predstava bremenitih višestrukim značenjima. Razni su se autori bavili utvrđivanjem geneze prvih afekata kod deteta. Navedimo neke: — Vinikot (Winnicot), za koga afekti deteta zavise od majčinih afekata. Ovaj autor se naročito pozabavio afektivnom osnovom osećanja egzistencije, a opisao je i oblike prvobitne anksioznosti kod odojčeta. — Špic (Spitz) je u svom pojmu drugog organizatora opisao strepnju od svega stranog ili anksioznost 8. meseca. Ova anksioznost, po njemu, izražavala bi, kod deteta, intrapsihičku percepciju neidentifikovanja strane osobe i majke i označavala bi početak objektnog odnosa. — Melanija Klajn (Melanie Klein) je opisala: — Paranoidne anksioznosti vezane za shizo-paranoidni stav, strah da progonitelji ne unište Ja i idealni objekt. — Depresivne anksioznosti: strah da sopstvena agresija subjekta ne uništi dobar objekt. — Ljubomoru koja teži traženju i posedovanju voljenog objekta, kao i uklanjanju suparnika. — Želju koja stremi prisvajanju objekta ili njegovih svojstava, bez uplitanja pojma suparnika. Duševni bol, koji odlikuje mnoga patološka stanja, najčešće zavisi od jačine i osobenosti afekata koji su sa njima povezani. Ima više okolnosti koje će kliničara navesti da se zainteresuje za afekte, naročito: — U stanjima koja se odlikuju silinom negativnih afekata, a žalbe pacijenta potiču od neprijatnog stanja vezanog za dotične afekte: anksioznost, moralni bol usled depresije, persekutivna anksioznost psihoza, osećanje elacije, manična stanja, i t d . . . — U stanjima u kojima afekt ima takvu žestinu da vrši razorno dejstvo na sveukupno ophođenje: emocionalni šok. — U slučajevima u kojima dolazi do neke vrste inverzije afekta: pretvaranje afekta u njegovu suprotnost, kao, na primer, zamenjivanje želje odvratnošću. — U slučajevima u kojima postoji disjunkcija afekta i delanja, odnosno predstave: — U Ogledu o histeriji, Frojd je stavio naglasak na razdvajanje afekta i predstave. Predstava vezana za afekt, usled potiskivanja izmiče svesti i ostavlja izvestan afektivni naboj, na izgled izdvojen, koji se veže za neku supstitutivnu duševnu tvorevinu, simptom konverzije*. — Drugi oblik disjunkcijc afekta i predstave jeste postojanost predstave uz skrivanje afekta. Kliničar se može suočiti sa predstavama u kojima kao da nedostaje očekivani afektivni naboj.

AFEKTIVNOST, AFEKT Ovo je prvenstveno slučaj u neafektivnosti nekih psihotičara (psihoze*), hladnoći nekih psihopata*, ili opsesivnoj* izolaciji. Ova disjunkcija postavlja pitanje postojanja nesvesnih afekata kao što su, na primer, nesvesna osećanja krivice o kojima govori Frojd u ogledu »Potiskivanje«. P. Ferari

A. GREEN, Le điscours vivanl, La conception psychanalytique de l'affect, biblioteka »Le fil rouge«, PUF, 1973.

AFEKTIVNA ANESTEZIJA v. Melanholija od lat. affectio, moralno ili fizičko raspoloženje i gr. an-, privativni prefiks i aislhesis, osctljivost

AFEKTIVNA NEZRELOST v. Emocionalna nezrelost od lat. affectio, moralno ili fizičko raspoloženje

AFEKTIVNOST, AFEKT od lat. affectio, moralno ili fizičko raspoloženje

Kao sveukupnost psiholoških reakcija na svaku situaciju koja podrazumeva neki dodir sa spoljašnjitn svetom i prateće unutarnje promene u organizmu, afektivnost se može smatrati suštinskim oblikom duševnog života, nerazlučivim od instinktivnog života, od mišljenja i delanja (T. Kamerer). Najelementarnije pojave, afekti, u svojstvu trenutnih psihičkih stanja koja izmiču analiziranju, određuju smisao reakcija pažnje i istraživanja onog što je zanimljivo, traganja za onim što je prijatno (zadovoljstvo), uzmicanja pred neprijatnim (bol) [A. Pjeron (H. Pieron)] (Emotivnost*). Analitička psihopatologija usvojila je široko značenje reci afekt kako bi njome obuhvatila svako afektivno stanje, mučno ili prijatno, izraženo nejasno ili jasno, bilo da se javlja u vidu velikog rasterećenja ili kao neka vrsta opšteg tonaliteta. Afekt je tu kvalitativni izraz količine energije pulzija i njenih varijacija [Laplanš (Laplanche) i Pontališ]. Pored senzornih doživljaja lokalizovanih na telu, poput bola, koji pretežno predstavljaju izraz percepcije sopstvenog tela, Šeler (Scheler) je razlikovao, s jedne strane, vitalna osećanja koja neposredno odlikuju Ja sopstvenoga tela u sveukupnosti njegovih stanja (u formi, u lošem zdravstvenom stanju) i funkcija (anksioznost, gađenje, apetit, averzija, simpatija) a, s druge strane, »osećanja duše« ili duhovna osećanja koja ljudsko biće odlikuju kao ličnost, kao lično Ja, bez potrebe da se neko posebno telo pripiše tome Ja (tuga, obeshrabrenost, blaženstvo). Ovo razlučivanje afektivnosti-kontakta [Minkovski (Minkowski)], koja spada u raspoloženje*, i afektivnosti-konflikta, koja spada u osećanja, pokazuje se nužnim za razumevanje poremećaja raspoloženja (distimije), kao i za razumevanje sveta osećanja.

AFRIČKA PSIHOPATOLOGIJA Osećanje pre svega obuhvata vremenski oblik raenjanja, koji ima neki početak, neki tok i neki kraj. Reč je o nekakvoj radnji, nekom afektivnom kretanju, odgovoru na nešto i u pravcu nečeg, a naročito odgovoru upućenom nekome; svako osećanje vezuje se za neki poseban objekat, bilo da je to Ja (ponos, pobeda), drugi ili stvari (naklonost, divljenje), odnosno određene vrednosti (istinito, dobro, lepo). Ako više osećanja postoje naporedo, Ja se poistovećuje sa svojim osećanjem (ono biva tuga, radost). Identifikacija koja, pri tom, pošteđuje preostali deo psihičkog života, pridaje vrednost drugim osećanjima. Bez obzira na njegovu žestinu, osećanje ne zadire u dubinsku vitalnu sferu koja determiniše raspoloženje, već se radije uključuje u niz akcija-reakcija koje čine biografiju, ukazujući na ono što je pojedinac bio ili imao, da bi to označilo kao izgubljeno (tuga) ili stečeno (radost), a isto se tako lako otvara i psihološkom razumevanju, koje omogućuje odnos s Drugim, deljenje. Kada je neko osećanje tako snažno da nadvlada život duha silinom svojih učinaka ili stalnošću svoga delovanja, bilo to u svojstvu neke trajne snažne naklonosti ili neke velike polarizacije koja ometa rasuđivanje, govorimo o strastima psihoze pasije*. T. Kamerer i D. Prenge

AFRIČKA PSIHOPATOLOGIJA Premda su glavni psihijatrijski sindromi zastupljeni svuda, klinički i evolutivni oblici pokazuju osetne socio-kulturne varijacije. Tako, obim animističkih verovanja u crnoj Africi, i to u njenoj seoskoj sredini, pospešuje stvaranje slike sumanutosti*, sa temom persekucije*, praćene polisenzornim oneirizmom*. Afrički nastup sumanutosti (bouffee deliranle*), uopšte uzev spektakularan, nema uobičajenu prognozu; neretko, on je samo način izražavanja anksioznosti* ili depresije*, sa bogatom halucinatornom aktivnošću (halucinacije*): raspoloženje*, čas razdražljivo, čas depresivno, jasno odražava smisao dotične kliničke slike. Afrički čovek sa sela (ili nedavno urbanizovan) jeste čovek grupe. Afričko vaspitanje visoko vrednuje društvo organizovano u parove, kao i oblike kolektivne identifikacije. Po tradiciji, integracione vrednosti imaju nadmoć nad faktorima individuacije. Iz toga u isti mah proističe jedna vrlo realna sposobnost uključivanja u život zajednice, kao i izvesna labilnost u stvarnim ili simboličkim situacijama koje podrazumevaju ili takmičenje ili izolovanost. U severnoj Africi, sociokulturna i etnička situacija sasvim je drukčija. Stanovništvo je u potpunosti islamizirano i njegove veze sa nekadašnjim animizmom su radikalnije prekinute a, s druge strane, geografski i klimatski uslovi stvaraju jedan tip čoveka vrlo srodan čoveku sa evropskog juga. Ma kakva bila predanost islamu, seoski stanovnik severne Afrike još uvek zadržava čitav niz verovanja

14 u duhove (djinn), magiju, bacanje čini, ulaženje životinja u čovečje telo, itd., što na živopisan način pothranjuje sadržaj sumanutosti i katkada otežava mogućnost utvrđivanja šta pripada patologiji a šta narodnom verovanju. Kliničar mora biti oprezan pri ovom procenjivanju. Uticaj islamskog društva se vidi u bračnim odnosima, položaju žene, izboru supružnika, premda se i evolucija odvija brzo, naročito u gradu. Isto tako valja imati u vidu da izraz teških depresija može uzeti oblik persekucije*, kao da pojedinac svoju nelagodnost bolje ispoljava u vidu projekcije nego u vidu samooptuživanja. Jedno od obeležja severnoafričke patologije jeste neznatan udeo koji u njoj ima alkoholna etiologija, samo i to u poslednje vreme počinje da se menja. /. Pelisje

AFRODIZIJA v. Erotizam po Afroditi, boginji ljubavi

AGITACIJA od lat. agere, činiti, to jest njegovog frekventativa agitare, snažno gurnuti

Agitacija je poremećaj psihomotornog ponašanja koji odražava stanje psihičke ekcitacije* promenljivog intenziteta. Shodno stepenu psihičkog oštećenja i psihopatološke strukture od kojih zavisi, kriza agitacije izražava, u različitom stepenu, gubitak kontrole nad mišljenjem i delanjem. U psihijatrijskom smislu, agitacija zahteva urgentnost. Treba praviti razliku između nje i komicijalnih* kriza (budući da psihomotorni automatizmi* i nastupi besa u toku sumračnih stanja postavljaju posebne probleme), diskinezija i hiperkinezija parkinsonizma*, akutnih i hroničnih horea, atetoze, i drugih nevoljnih pokreta kojima je psiha tek sekundarno implicirana. Postoje različiti stupnjevi agitacije. U lakšim oblicima, agitacija ostaje razumljiva i koordinirana: psihomotorna labilnost* udružuje se sa ubrzanim i naglim govorom i pokretima. Na sledećem stupnju, emocionalna hiperekspresivnost, praćena suzama, smehom, preteranim teatralnim ili patetičnim gestovima, govori o pacijentovoj pometnji. U izrazitijim oblicima izgleda kao da koordinacija iščezava. Niz najrazličitijih neumornih, nedoslednih i neusklađenih pokreta, koji se prekidaju na samom svom početku, dovodi bolesnika u stanje tako reći potpunog gubljenja kontrole, praćeno žestokim manifestacijama, ponekad iterativnim i ogorčenim, destrukcijom predmeta i auto- ili heteroagresivnim radnjama što izmiču svakoj kontroli; govor može da bude žustar, nepovezan, pa čak i nerazumljiv (krici). Slike agitacije isto su tako raznolike kao i njihovi uzročnici: malo je psihičkih poremećaja, psihotičnih* ili neurotičnih*, koji ne mogu da se ispolje i na ovaj način. Ipak, podlogu agitacije može da predstavlja i neka organska promena, bilo da je reč o reakciji

15 na neku fizičku patnju, bez alteracije stepena svesnosti, ili o nekom stanju agitacije simptomatske za mentalnu konfuziju*. Agitacija u slučaju konfuzije*, često žestoka, neusklađena, u isti mah govori o anksioznosti* istovremenoj sa dezorijentacijom* koje je pacijent jedva svestan, i o pregnantnosti oneirizma*, često zastrašujućeg, koji se doživljava celim bićem. Ova konfuzno-oneirička stanja mogu se opservirati prilikom patoloških procesa na mozgu, u fazi isceljivanja kranijalnih trauma, kao i u svim većim poremećajima metabolizma. Češći je slučaj da su ona u nekoj vezi sa intoksikacijama, posebno u alkoholizmu* (delirium tremens*) i u toksikomaniji*. Akutno alkoholno pijanstvo* na banalan način može da dovede do nekog oblika agitacije. Turbulencija, hvalisava ili plačljiva logoreja*, koje idu od razdraganosti do agresivnosti*, praćene su uobičajenim poremećajima ravnoteže i govora. Pijanstvo može da ima daleko izraženiji patološki karakter: ekscito-motorno pijanstvo praćeno krizom jarosti, nasiljem ili sumanuto* i halucinatorno* pijanstvo, obojeno oneirizmom*, koje se odlikuje verovanjem subjekta u doživljene fantazme što dovodi do fuga*, samooptuživanja*, ponekad i impulzivnih samoubistava*. U hroničnom alkoholizmu, agitacija praćena nasiljem upućuje na poremećaje karaktera* u smislu agresivnosti*, nekada podstaknute idejama ljubomore*. Agitacija praćena sindromom konfuzije ukazuje na moguće postojanje hepatičke* encefalopatije, Gaje-Vernikove encefalopatije* ili nekog organskog oštećenja. Psihodisleptici* mogu da dovedu do konfuzno-sumanutih* stanja praćenih agitacijom, kao i do radnji koje podležu sudsko-medicinskim merama (LSD, hašiš, amfetamini). Stanja psihotične agitacije mogu biti izazvana stanjem akutnog delirijuma. To je slučaj sa bouffees delirantes* (nastupima sumanutosti*) ili produktivnim trenucima u toku hroničnih sumanutosti*, bile one shizofrene* ili ne. Bolesnik se nalazi u veoma intenzivnom stanju u kome anksioznost, determinisana poremećajem njegovih odnosa sa svetom, pothranjuje agitaciju kao sumanuti, pre svega halucinantni, doživljaj. Konflikt u ravni odnosa s drugima može kod slučajeva pasije* ili persekutivne paranoje* da izazove agitacije koje predstavljaju agresivna pražnjenja ili reagovanja bekstvom. Stanja agitacije hebefrenokatatoničkih oblika shizofrenije* deluju nekoherentno, čudno, izgledaju izdvojena od bilo kog afektivnog konteksta i sadržaja. Manirizam* i stereotipije* prate neprekidne deambulacije, haotičnu hiperaktivnost. Dolazi do iznenadnih i eksplozivnih nastupa katatonije* a najžešći agresivni impulsi se smenjuju sa besomučnom agitacijom »u mestu«. Agitacija, obojena neznatno sintonom euforijom*, opservira se u netipičnim napadima distimičkih* shizofrenija. Žestoka agitacija, nepredvidljiva, vrlo

AGITACIJA agresivna, praćena afektivnom hladnoćom, uočava se u evoluciji heboidofrenija*. Agitacije u toku paranoidnih* shizofrenija odgovaraju halucinatornoj aktivnosti ili posebno nepodnošljivim halucinacijama (pre svega u predelu genitalija). Maničnu* agitaciju odlikuje euforija*, osećanje blaženstva ili svemoći. Hiperaktivnost postaje konstantna, logoreja* nepresušna. Pacijent pokazuje težnju da i svoju okolinu uvuče u tu neobuzdanost pulzija*. Njegova se razdraganost katkada prometne u agresivnost*, onda kada se suoči sa nametnutim ograničenjima. Kao što je to očigledno u mešovitim stanjima, često je euforija način da se izbegne latentna anksioznost koja može ostati uočljivom iza razuzdanosti ponašanja. Stanja neurotične agitacije i agitacije vezane za poremećaje karaktera obrazuju se oko neke anksiozne pometnje, često razumljive za sagovornika. Kriza tu ima komunkacijsku vrednost. »Nervna kriza« očituje se nekom vrstom razuzdane agitacije, teatralne, praćene emocionalnom hiperekspresivnošću. Ponekad predstavlja reakciju na dramatične događaje, a u naše vreme se često javlja umesto velikih kriza Šarkoovog (Charcot) tipa. U osnovi anksiozne agitacije nalazi se jedan osećaj iminentne smrti, sa uobičajenim nizom neurovegetativnih manifestacija. Očigledno je i traganje za ponovnim obezbeđenjem sigurnosti. Kod neuravnoteženih psihopata*, agitacija se može ustanoviti na osnovu mnogobrojnih faktora: na realnu anksioznost nadovezuju se agresivne manifestacije povezane sa nepodnošenjem frustracija*. Utilitarizam i različite manipulacije često se, iza manifestacija histeričnog* ponašanja, daju uočiti kod psihopata. Dešava se da neki jasno izražen zahtev na očigledan način uspe da razjasni neki bučan susret koji je subjekat izrežirao (stanje toksikomanske* apstinencije, neki problem iz sudske medicine). Stanja agitacije, napokon, mogu nastati u vezi sa stanjima intelektualne insuficijencije. Takav je slučaj sa razuzdanom agitacijom u dubokoj zaostalosti*, praćenom stereotipijama*, apsurdnim klastičkim* gestovima. Vrsta agitacije na koju se najčešće nailazi u demenciji* jeste turbulencija, pothranjivana idejama oštećenosti*, često i oneirizmom, do koga elektivno dolazi noću, ili osećanjem nesigurnosti proisteklim iz stanja sve veće zavisnosti od okoline, koja nije uvek prilagođena datoj situaciji. U slučaju dubokog deficita, može doći do pravih bolesnih radi* [Solije (Sollier) i Kurbon (Courbon)], praćenih nekoherentnim gestikulacijama, razgolićavanjem, agresivnim ili suicidarnim* raptusima. Pojedini oblici demencije u početku mogu biti praćeni karakterističnim slikama agitacije, na primer, stanja euforične* i megalomanske* ekspanzivnosti* u progresivnoj paralizi*. Ove vrste agitacije, kao i agitacija u toku nastupa sumanutosti ili manije, mogu postavljati velike pro-

AGNOZIJE bleme u sudsko-medicinskom pogledu (agresije, nasrtaji na javni moral). TERAPIJA Zajednički imenitelj za najveći broj stanja agitacije jeste manje ili više svesna anksioznost, koja se i sama pothranjuje obično neprilagođenim reakcijama okoline. Zbog ovog faktora, nezavisno od uvek prisutnih dijagnostičkih razmatranja, izuzetnu važnost ima priroda prvog susreta sa terapeutom. Udaljavanje od okoline, uvođenje određenog načina slušanja i dijaloga u atmosferi koja odiše vedrinom i odlučnošću, uz odbijanje mudrolija i licemerja koje često predlaže porodica, može biti dovoljno da datu situaciju dedramatizuje i da pacijentu omogući da razotkrije smisao i prirodu svoje pometnje. Eventualne manifestacije agresivnosti*, koje se ne mogu otkloniti pukim ubeđivanjem, često ustupaju pred odlučnim i smirenim pokazivanjem pacijentu da primena sile nema smisla. Ako je agitacija neukrotiva i opasna, imobilizacija, a zatim i kontrola, moraju se sprovesti što je moguće brže i bez trauma, a potom treba da usledi terapija sedativima putem injekcija. Umirenje se postiže primenom neuroleptika* sa brzim i kratkotrajnim dejstvom, kao što su droperidol ili sultoprid, odnosno Laborijev (Laborit) koktel (prometazin, hloropromazin, petidin). Ma na koji način da je postignuto trenutno smirenje, ne srne se gubiti vreme kako bi se sa pacijentom ili njegovom bližom okolinom što pre razjasnio smisao dotične krize, kao i pogodan odgovor na nju. Neurotična stanja agitacije i ona izazvana poremećajima karaktera iziskuju, pre svega, umirujući razgovor, pri čemu terapeut, »poput ogledala«, pruža pacijentu sliku ohrabrujuće smirenosti. Često je poželjno izbeći hospitalizaciju; ona je neophodna jedino onda kada su konflikti sa okolinom toliko naglašeni da neko vreme ćutanja i izdvojenosti može biti celishodno za potonje staranje o pacijentu. Prepisivanje trankvilizatora* može da se pokaže neophodnim, kako bi se ublažila anksioznost i ukazala pomoć pacijentu. U slučaju psiholične agitacije, pošto se prethodno, ukoliko je to moguće, pacijentu omogući da iskaže prirodu onoga što je doživeo, treba primeniti sedativne neuroleptike, udružene s butirofenonima ukoliko mehanizmi halucinatorne sumanutosti* izgledaju pregnantni. Ovakvi akutni napadi obično iziskuju hospitalizaciju, tokom koje se nastavlja prilagođena terapija. Melankolije praćene agitacijom zahtevaju terapiju jačim sedativima (Laborijev koktel) i, što je moguće brže, upražnjavanje elektronarkoza. Manične agitacije zahtevaju sedativne neuroleptike ili sedativne butirofenone (Haloperidol). Za umerene manične agitacije mogao se predlagati samo litijum; međutim, pošto litijum deluje u roku od nekoliko dana, često je nužno da se u početku daju neuroleptici. U težim maničnim agitacijama, nesavladivim, sa izra-

16 ženom agresivnošću (kolerična manija ili manični bes*), neizbežna je elektronarkoza. Agitacija u slučaju konfuzije dovodi do neizbežne hospitalizacije, usled nužnosti nadzora, a i radi rasvetljenja etiologije. Često je neminovno i lečenje sedativima, međutim, valja se kloniti jake doze trankvilizatora ili neuroleptika: ovi preparati mogu pojačati konfuziju ili prikriti znake koji je prate. Brzo uspostavljanje somatske ravnoteže, rehidratacija, ambijent ispunjen spokojem, zaštićen od buke, sa umerenim i stalnim osvetljenjem, prvi su potezi koje valja povući. Ove mere predupređuju pojavu akutnog azotemičnog psihoencefalitisa* koji se više i ne sreće. Stanjima mentalne alkoholne konfuzije, preddelirijumu i delirijumu*, pogoduje terapija trankvilizatorima (benzodiazepini, prokalmadiol, odnosno fenobarbital) u visokim dozama, udružena sa terapijom vitaminima, parenteralnim putem. U pojedinim slučajevima, agitacija se ne može dobro kontrolisati lekovima. Njen intenzitet i njena neukrotivost mogu zahtevati elektronarkozu. To je slučaj, pored napada distimije, i sa velikom krizom katatonije ili stanjima konfuzije za koja se čini da, uprkos lečenju, evoluiraju u pravcu akutnog azotemičnog psihoencefalitisa. Stanja nesavladive agitacije u slučajevima duboke zaostalosti* postavljaju teške probleme. Da bi se držala pod kontrolom, ona često iziskuju velike doze neuroleptika koji se dobro podnose ukoliko se ovi bolesnici zadrže u postelji. U takvim slučajevima primenjivan je litijum. Kod starih osoba i u slučajevima demencije*, noćni nemiri ili agresivna agitacija, ispod kojih se krije oneirizam ili labilni mehanizmi sumanutosti, dobro reaguju na slabe doze neuroleptika na bazi alimemazina ili haloperidola, uz prilagođavanje životnih uslova, s ciljem da se izbegne desocijalizacija. Svakom stanju agitacije se, dakle, mora prići kao da ono ima neki smisao u životu subjekta. Kada se akutna kriza otkloni, poželjno je da se dotični smisao vaspostavi i da se subjekat uključi u dijalog sa terapeutom. Ova mera ima za dalekosežniji cilj da omogući ponovno izražavanje konflikata, kako se ovi više ne bi ispoljavali u vidu gubljenja kontrole nad delanjem i govorom. Medicinski postupak koji iza ovoga stoji jemstvo je da se eventualni organski činioci dekompenzacije neće prevideti ili zanemariti. V. Kajar i A. Lo

AGNOZIJE od gr. a-, privativni prefiks i gnosis, saznanje, spoznaja

Terminom agnozija označavaju se psihosenzorni deficiti koji dovode do nesposobnosti prepoznavanja predmeta na osnovu njihovih čulnih svojstava, pri čemu. međutim, osnovne senzorne funkcije (vid sluh, površinski i dubinski senzibilitet) ostaju netaknute.

AGNOZIJE

17 Agnozije se ispoljavaju u vrlo različitim oblicima, u zavisnosti od toga o kojoj je senzornoj funkciji reč: taktilne, auditivne, vizuelne agnozije; telesna shema, složena rezultanta većeg broja čula, isto je tako žrtva sličnih deficita, koji se nazivaju asomatognozijama. Oblasti gustativnog i olfaktivnog, kod čoveka manje izdiferencirane, ostaju nedovoljno poznate. I. TAKTILNE AGNOZIJE Saglašavajući se sa Deleom (Delay), moguće je razlikovati: 1) Primarne ili perceptivne agnozije, kod kojih se poremećaj prepoznavanja odnosi na svojstva predmeta, bilo spacijalna (amorfognozija): oblik, zapremina; bilo svojstva supstancijalnog sklopa (anilognozija): temperatura, čvrstina, težina, hrapavost. 2) Taktilne alsimbolije ili semantičke agnozije: reč je o astereognoziji u pravom smislu; jasno se razlučuju forme i supstancije, međutim, prepoznavanje predmeta, njegove vrednosti, njegove upotrebe, ili je sasvim nemogućno, ili je izvodljivo jedino uz pomoć dedukcije, odnosno pretpostavki. Ovaj poremećaj je obično jednostran. Lokalizacija: u perceptivnim agnozijama, glavne lezije nalaze se u srednjoj postcentralnoj zoni [poljima 2 i 5, prema Brodmanu (Brodmann)]. Taktilna asimbolija najčešće odgovara parijetalnim lezijama s leve strane (p. 7 i 40) i tada je praćena i nekim drugim deficitima (apraksija, afazija, asomatognozija); ponekad se dovodi u vezu i sa kaloznim, prefrontalnim, precentralnim lezijama. II. AUDITIVNE AGNOZ'JE Ove agnozije još uvek nisu dovoljno ispitane. 1) U opštim auditivnim agnozijama ili oblicima psihičke gluvoće, šumovi (šuštanje, zveckanje novca, krici, zvono), ponekad čak samo pojedina svojstva tih šumova (jačina, ritam, lokalizacija), izmiču prepoznavanju. 2) U amuzijama, agnozija je ograničena na područje muzičkog zvuka, na razumevanje melodijske linije i harmonijskih struktura. Obično prati neki oblik čulne afazije. 3) Verbalna gluvoća samo je uži oblik čulne afazije (Afazija*). Lokalizacija: o tome se i dalje raspravlja. Obično se za krivce uzimaju bilateralne lezije temporalnih režnjeva, a naročito predeo 22 (Brodman) s leve strane. Izgleda da značajnu ulogu igraju i lezije akustičkih iradijacija. III. VIZUELNE AGNOZIJE S obzirom na značaj vida kod čoveka, nimalo ne iznenađuje činjenica da su vizuelne agnozije dovele do bogatije semiologije. One se javljaju u vidu vrlo raznolikih kliničkih slika, na koje se često nadovezuju složeni deficiti u pogledu vizuelno motornih i

spacijalnih funkcija, kao i simboličkog mišljenja i govora. Moguće je shematski ih prikazati na sledeći način: A) Čisto vizuelne agnozije a) Agnozija boja: poremećaj može da se odnosi na prepoznavanje boja, njihovih nijansi, sklada i nesklada (opit sa klubadima vune), katkada samo na njihovo evociranje u sećanju (boja krvi, neba), ili, štaviše, na njihovo ime. Obično se očuva razaznivanje belog i crnog; ponekad i crvenog. Opšteprihvaćena lokalizacija: levo peristrijalno polje (p. 19), naročito u predelu vijuga O2 i O 3 . Optičke radijacije su najčešće oštećene, otuda lateralna homonimna hemianopsija s desne strane. b) Optička agnozija konkretnih predmeta: subjekat nije u stanju da čulom vida prepoznaje predmete, lica, delove nameštaja, itd. Međutim, ponekad mu to i pođe za rukom uz pomoć nekog detalja, ili kada se dotični predmet nade u okviru njemu poznatog okruženja. Tu se opservira pojava paragnozije (oblici pogrešnog prepoznavanja predmeta) i perseveracije (intoksikacija pomoću predmeta). Valja obratiti pažnju na činjenicu da su vizuelne predstave i snovi ovih subjekata vrlo siromašni. Optička agnozija predmeta često je praćena nekim srodnim agnozijama: aleksijom, agnozijom boja i slika, dishromatopsijom, psihičkom paralizom pogleda. Lokalizacija: gotovo uvek su oštećena oba okcipitalna režnja, i to više levi. Lezije pogađaju belu masu peristrijalnog predela (p. 19), u neposrednoj blizini parijetalnog (girusa angularisa) i temporalne zone (lingvalni i vretenasti režnjić). Ne isključuju se ni lezije splenijuma žuljevitog tela. B) Vizuelne agnozije u vezi sa simboličkim mišljenjem a) Aleksije — tu se ne može izbeći isticanje nekih razlika: 1) Čista optička aleksija, bez agrafije i poremećaja unutarnjeg govora. Ovaj poremećaj odnosi se isključivo na čitanje napisanih tekstova (i muzičkih nota). Pacijent nekada prepoznaje slova, ali je zaboravio njihovu fonetsku vrednost. Događa se i da subjekat bolje prepoznaje celine (reci) nego izdvojena slova. Uvek se javlja neka vrsta lateralne homonimne hemianopsije s desne strane. Lokalizacija: reč je o levoj okcipitalnoj supkortikalnoj leziji, aleksiji (spoljašnje vijuge), sa oštećenjem optičkih iradijacija. 2) U optičko-agnozijskoj aleksiji, na prethodne poremećaje nadovezuju se agnozija boja, agnozija predmeta, neki elementi spacijalne agnozije. Lokalizacija: lezija sada prelazi i na okcipitalnu koru (O 2 , O 3 ). 3) Aleksija praćena agrafijom: izgubljena je sposobnost pisanja. Aleksija, ne tako dubinska, uglavnom se sastoji u nerazumevanju iskaza. Još se komplikuje

AGORAFOBIJA paraleksijom (brkanje ili mešanje reci) i elementima afazije. Lokalizacija: reč je o kornoj parijetalnoj aleksiji, kod koje su od značaja lczije levog girusa angularisa. b) Akalkulija: srodna aleksiji slova jeste aleksija brojeva i aritmetičkih znakova, koja, međutim, ne mora nužno da prati prvu koja, opet, ne podrazumeva ipso facto i agrafiju brojeva. Pri tom, poremećaji računanja u pravom smislu mogu biti i druge prirode a ne isključivo numerička aleksija; mnogo češće idu uz konstruktivnu apraksiju i afaziju. U Gerstmanovom (Gerstmann) sindromu, oni prate somatognozijske poremećaje. Lokalizacija: spoljašnje okcipitalne vijuge, na parijetotemporalnoj granici (girus angularis). c) Agnozije simboličkih slika i likova: subjekat ne raspoznaje osnovne geometrijske oblike, jednostavne likove (zastava, srce), čas na brojčaniku. Ovu agnoziju često prate geometrijska apraksija i optička aleksija, katkada i agnozija boja. Njena lokalizacija do sada nije razlučena od lokalizacije agnozije predmeta. C) Prostorne agnozije Pored poremećaja u pogledu lokalizovanja predmeta u prostoru (apsolutna razdaljina, relativna razdaljina između dva predmeta) i sagledavanja zapremina, u spacijalne agnozije svrstavaju se i optičko-motorni poremećaji: Balintova psihička paraliza pogleda (pogled uprt u neki predmet nije u stanju da se premesti na neki drugi predmet); optička aleksija (pogled neprekidno u pokretu ne može da se zaustavi ni na jednom predmetu, vrlo otežano čitanje), najčešće praćena poremećajima prostorne orijentacije, crtanja i pisanja, poremećajima optičke pažnje; znatno gubljenje topografskog pamćenja (ulice, mesta, prostorije u stanu). Pretpostavljena lokalizacija: dorzalni i medijalni predeo okcipitalnih režnjeva (desnog i levog) naročito parastrijarnog polja. D) Agnozija fizionomija Ova je agnozija proučavana pod nazivom prozopagnozija (Bodamer, 1945). Javlja se u čistim oblicima koji se odnose isključivo na fizionomiju, i u oblicima koji se nadovezuju na druge vizuelne agnozije: boja, oblika, predmeta i lokalizovanja u prostoru, kao i još neke. Podaci koji se odnose na anatomsku lokalizaciju nekada mogu biti protivrečni (okcipitalne lezije s desne strane, odnosno okcipito-parijeto-temporalne, u agnoziji fizionomija, a lezije s leve strane, u slučaju agnozije za stvari). IV. POREMEĆAJI SOMATOGNOZIJE Iz patologije telesne sheme, poznavanja tela i iskustva sa njim, izvući ćemo samo dve, krajnje sistematizovane kliničke slike:

18 1) Hemiasomatognozija leve strane (sindrom Anton-Babinskog), koja se obično nadovezuje na hemiplegiju leve strane, praćenu poremećajima dubokog senzibiliteta. Ispoljava se u različitom stepenu; čas manje ili više bolno osećanje depersonalizacije polovine tela koje može da ide do manje ili više fantastičnih sumanutih tumačenja u vezi s njim (somatoparafrenija): »meso«, »mrtva zmija«, »noga nekog starca«; najzad, nekada je to puko osećanje odsustva polovine tela. Ovi poremećaji, iz kojih može da se začne istinska psihoza, nekada bivaju praćeni morijom* ili apatijom. Lokalizacija: ako uloga talamusa i jeste sporna, postoji tako reći jednodušna saglasnost da je tu u pitanju donja parijetalna lokalizacija, s desne strane. 2) Gerstmanov sindrom predstavlja neku vrstu konstelacije agnozija, pri čemu je osnovni činilac digitalna agnozija, nesposobnost subjekta da razluči, da pokaže, da imenuje i odabere prste (naročito tri srednja prsta) na sopstvenoj, ili na ruci posmatrača. Povezana je sa nekom vrstom nemogućnosti orijentisanja desno-levo, što dovodi do poremećaja spacijalne orijentacije, do akalkulije i agrafije. Često se, pored toga, javlja i konstruktivna apraksija i apraksija oblačenja. Lokalizacija: prelazna zona između girusa angularisa i O2 leve hemisfere (Amuzija*, Anozognozija*, Gerstmanov sindrom*, Hemiasomatognozija*, Telesna shema*). T. Kamerer

AGORAFOBIJA od gr. ugora, javni trg i phobos, strah

Agorafobijom se naziva fobija od slobodnih prostora i javnih mesta (Fobija*). Subjekat koji pati od agorafobije oseća snažnu anksioznost pred slobodnim prostorom, a nekada ga izluđuje i sama pomisao da pređe preko nekog trga, nepokrivenog prostora ili da se pomeša sa gomilom. Svoju fobiju često radonalizuje pozivajući se na strah da mu ne pozli ili da ne izgubi svest. Neki ljudi osećaju elektivan strah od nekog određenog mesta ili kvarta (topofobija). Enis (Henusse) uočava čestu povezanost ovakvih fobija, od kojih naročito pate žene, sa frigidnošću*, i dovodi ih u vezu sa teško izvojevanom emancipacijom ili sa nezadovoljavajućim seksualnim životom. Neki drugi psihoanalitičari u njima vide fantazam majke koja proždire, »dojke koja proždire« [Luin (Lewin)]. Izgleda da »strah od ulice« odgovara manje dubokoj regresiji. Pacijent se osmeli da iziđe samo ako ga neko prati, a nekada ne može da podnese ni da ostane sam u kući. Ulica ga nesvesno podseća na aktivna i pasivna libidna iskušenja, a istovremeno i na opasnost od kastracije*, kao i na mogućnost da njime ovlada impuls* ka samoubistvu* [Ž. Male (J. Mallet)]. Ž. Siler

AGRESIVNOST

19 AGRAFIJA od gr. u-, privativni prefiks i graphein, pisati

Očigledno je da se pisanje ne ostvaruje pomoću neke jednostavne funkcije: ono pretpostavlja složene oblike uključivanja govora, njegovih optičkih predstava, optospacijalnih praksija i gnozija, motornih praksija, itd. 1) Ne iznenađuje, dakle, što se agrafija sreće u Vcrnikeovoj (Wernicke) afaziji, u kojoj je unutarnji govor duboko poremećen i koja odgovara zadnjoj temporalnoj leziji s leve strane. 2) Optička agrafija praćena aleksijom spada u vizuelne agnozije i potiče, dakle, od okcipitalnih lezija. 3) Apraksićna agrafija, zvana konstruktivnom [Klajst (Kleist)] parijetalnom agrafijom, ne sadrži ni aleksiju ni poremećaje unutarnjeg govora. To je jedna od manifestacija konstruktivne apraksije i samotognostičkih poremećaja u okviru Gerstmanovog (Gerstmann) sindroma (Agnozije*). 4) Dispraksična agrafija korpusa kalozuma spada u ideo-motorne apraksije. 5) Na kraju, izgleda da bi trebalo ostaviti mesta i za jednu čistu agrafiju, koja nije praćena ni apraksijom, ni agnozijom, ni afazijom. Po Eksnerovoj (Exner) hipotezi, 1881, ona je lokalizovana u podnožju levog F 2 , a njeno postojanje su potvrdili i neki drugi istraživači [Gordinije (Gordinier), Markus (Marcus), Ektor (Ectors)]. Zanimljivo je konstatovati da se ona ispoljava čak i prilikom pisanja pomoću kocki sa slovima azbuke. Što se lokalizacije tiče, vrlo je srodna lokalizacijama anartrije, Pikovog (Pick) agramatizma (podnožje trećeg frontalnog) i inervatorne apraksije (sredina precentralne vijuge). T. Kamerer

AGRESIVNOST od lat. ad-, prema i gradior, ići

Agresivnost se, u najosnovnijem biološkom smislu, definiše u okviru interakcija nekog živog bića i njegove okoline; snaga instinkata (instinkt agresivnosti) jeste ono što pojedincu dopušta da nametne okolini zadovoljenje svojih teritorijalnih zahteva ili elementarnih pulzija: ako i izgleda da su mehanizmi kojima se izražava čin agresije ontogenetski, fiksirani, činioci koji ga podstiču su promenljivi; zavise od osobina okoline i od oblika frustracije* koja je u pitanju. Iako nisu utvrdili istinske »centre agresivnosti«, neurofiziolozi su pokazali značaj limbičkih struktura i hipotalamusa u izražavanju agresivnog ponašanja. Agresivne pulzije* igraju značajnu ulogu u teoriji psihoanalize. Za Frojda se instinkt smrti suprotstavlja instinktu života, u okviru jedne dijalektike koja dopušta da se agresivnost, umesto da teži destrukciji jedinke (zadovoljavajući instinkt smrti), izrazi tako

što će se usmeriti spolja, podstičući seksualne pulzije. U toku razvoja ličnosti, agresivnost je stalna pojava: za Melaniju Klajn (Melanie Klein), ona se, u ravni fantazama* destrukcije i proždiranja, ispoljava još u prvim mesecima života, a docnije u sadistićko-oralnim fazama, i očituje se upražnjavanjem ujedanja, a u sadističko-analnoj fazi, u vidu relacione vrednosti koju dete pridaje protivrečnoj pojavi izbacivanja i zadržavanja izmeta. Posmatrajući uopšteno, agresivnost se čini nužnom da bi se ovladalo predmetom želje, a nezadovoljenje želje izaziva agresiju. Odgovori koje dobije od svoje okoline omogućuju detetu da odredi granice svoje svemoći. Kod odrasle osobe, pojam agresivnost često ima pejorativno značenje koje podrazumeva odbojnost ili preterano destruktivne, odnosno protivzakonite oblike ponašanja. Prema nekim mišljenjima, štaviše, izvesna uzdržana agresivnost, dobro kanalisana, može biti pozitivan pokretač i doprineti određenim aktivnostima i društvenom uspehu. A) Dečja agresivnost Mimo svoje energetske i konstruktivne vrednosti u razvoju jednog zdravog deteta u skladnoj afektivnoj sredini, agresivnost može postati i izražena, preterana, i dovesti do poremećaja ponašanja različitih po stepenu i izrazu. Žestoke, nezadržive, impulzivne agresivne manifestacije koje se sreću u slučajevima zaostalosti* ili epilepsije* mogu ići i do klastičkih kriza i do ozbiljnih reakcija koje spadaju u nadležnost sudske medicine: do izazivanja požara, a izuzetno i do ubistava. Mnogo češće, ponavljano agresivno ponašanje izražava se izlivima gneva, manifestovanjem opozicije ili poremećajima društvenih oblika ponašanja (krađe i laži); ona svedočc o nekoj vrsti afektivne izolacije čiji se izvor lako otkriva u samoj porodici. Ana Frojd (Anna Freud) je isticala važnost ponavljane afektivne frustracije u genezi takvih poremećaja. Agresivne manifestacije deteta često se dovode u vezu sa različitim frustracijama*; valja, međutim, naglasiti presudnu ulogu kvantitativnih ili kvalitativnih anomalija roditeljskog autoriteta, bilo da je reč o karenciji ili o preterivanju, jer se zahtevi spoljašnje stvarnosti tada više ne mogu prihvatiti niti interiorizovati. Veza između frustracije i agresije uspostavlja se na razini mazohizma*, kao što je pokazao Naht (S. Nacht), erotizovanjem kažnjavanja. Valja istaći agresivno ponašanje koje je sekundarno u odnosu na postojanje osnovne psihomotorne labilnosti*. Reč je o reagovanju deteta na neprihvatanje njegove hiperaktivnosti* i njegovih poremećaja pažnje, kako u školskoj, tako i u porodičnoj sredini. Ma kakva bila etiologija preteranih agresivnih manifestacija, svojstvena svakom detetu ponaosob, treba podvući konstantnu impliciranost afektivnog

20

AGRESIVNOST okruženja i nužnost da se proces psihoterapije protegne i na porodičnu i radnu sredinu. B) Agresivnost odrasle osobe Ako izrazi agresivnog ponašanja nisu specifični za neku posebnu psihopatološku strukturu, onda varijacije pri ispoljavanju ovog ponašanja, kao i manja ili veća lakoća sa kojom pojedinac suzbija prelaženje na čin, omogućuju da se skicira jedna shematizovana semiologija. Agresivnost patoloških ličnosti Agresivnost lica koja pate od histerije* određuju nezadovoljenje stalnih, prekomernih i egocentričnih zahteva. Ona se očituje stalnim, ponavljanim odbacivanjem i neprihvatanjem okoline. U slučajevima opsesije*, agresivnost ima izuzetno veliki značaj: pa ipak, subjekat teži da je savlada putem intelektualizacije ili pomoću reaktivnih formacija koje teže da se suprotstave analnoj agresivnosti koja se izražava okrutnošću i suprotstavljanjem autoritetu: osoba koja pati od opsesije tako pokazuje znake aprobativnosti*, skrupulnoznosti, uvažavanja zakona i hijerarhije. Kod osoba paranoičnog* karaktera, agresivnost pothranjuju pretvaranje, hipertrofija vlastitog Ja i strogost u donošenju suva; ona se ispoljava ogorčeno i uporno, pošto je često odgovor na osećanja vezana za neprijateljstvo okoline ili navodnu persekuciju; u slučajevima izuzetno uporne paranoje, agresivnost je vazda na pomolu. U slučaju neuravnoteženosti*, agresivne manifestacije obeležavaju jedan buran život. Do prelaženja na čin agresije dolazi pri pojavi najmanje prepreke, njime se zamenjuje simbolizacija i postiže trenutno smanjenje napetosti proistekle iz nezadovoljenosti. Kod neuravnotežene osobe, agresivnost nekada sadrži i jednu komponentu perverzije*, praćenu zadovoljstvom, posebno kada se ostvaruje u okviru neke grupe. Agresivnost u akutnim psihozama* Agresivnost je stalno prisutna u slučajevima poremećaja raspoloženja. U napadima melanholije*, ona se okreće protiv samog pojedinca; ponekad se proteže i na okolinu, u kolektivnim, »altruističkim« samoubistvima. U manično-depresivnoj psihozi*, agresivnost je mnogo očevidnija i izražava se, u najmanju ruku, zajedljivom igrom* (ludizam), razdražljivošću, a može postati i besomučna u maničnom besu. U stanjima akutne psihoze, koja podrazumevaju manje ili više potpunu destrukturaciju polja svesti (akutne psihoze sumanutosti*, oneiroidna stanja* ili stanja konfuzije*), bilo da je etiologija organska (alkohol, halucinogeni ili kranijalne traume) ili nije, agresivni raptus može biti izvor sudsko-medicinskih komplikacija. Oblici agresivnog ophođenja često ukazuju na odbrambeni stav u odnosu na sumanute

percepcije (halucinacije*, oneirizam*) koje ugrožavaju subjekat. Manifestacije agresije koje se javljaju kod epileptičara u toku psihomotornog* paroksizma idu i do stanja epileptičnog besa*, izuzetnog po svojoj žestokoj i ogorčenoj agresiji. Nepredvidljiva agresivnost, često na podlozi mentalne viskoznosti, sastavni je deo klasičnog epileptičnog karaktera, pre svega u glishroidiji* gde je agresivnost posebno eksplozivna. Agresivnost u kroničnim psihozama* U slučajevima kronične sumanutosti*, izgleda da se agresivnost naročito može dovesti u vezu sa paranoidnom* komponentom ličnosti i prirodom sumanutosti; do reakcija koje spadaju u nadležnost sudske medicine dolazi u funkciji pacijentove steničnosti i ustrojstva dotične sumanutosti, naročito ukoliko su progonitelji imenovani ili kada su teme sumanutosti vrlo mučne (agresivne reakcije na uvredljive glasove, na neprijatne senzacije, posebno u predelu genitalija, u hroničnoj halucinatornoj psihozi*). U shizofreniji*, pored sumanute podozrivosti, iz agresivnosti koja sudeluje u afektivnoj ambivalenciji* mogu se izroditi činovi nasilja prema okolini koje, uopšte uzev, odlikuje hladnoća, neobičnost i nepredvidljivost, naročito u heboidofreniji* gde impulzivno nasilje provali na nepredvidljiv način. Agresivnost u deficitarnim organskim stanjima debilnih* ili dementnih* osoba, kao i u stanjima koja nastaju kao posledica meningo-eneefalitisa, nije retka; ona nema specifična obeležja; odraz je slabije emocionalne kontrole. Kod stare osobe, agresivnost može da prati pojave oneirizma ili ideje oštećenosti. C)

Terapija

Strogo uzev, ne postoje terapije specifične za patološku agresivnost. U zavisnosti od oblika, pribegava se, pre svega, otklanjanju uzročnih oboljenja ili podešavanju odnosa sa okolinom i prilagođavanju psihoterapije odgovarajućim tipovima ličnosti. Stav lekara, suočenog sa hitnim slučajem agresivnosti, podleže istim pravilima kao i u slučaju stanja agitacije*. Ako se desi da je kontakt teško uspostaviti uprkos umirujućem pristupu punom razumevanja, može se pribeći hemioterapijama parenteralnim putem, i to trankvilizatorima kada su u pitanju poremećaji neurotične vrste ili poremećaji karaktera, a neurolepticima kada je reč o psihotičnim osobama. Čini se da kod osoba koje pate od poremećaja karaktera ili kod neuravnoteženih osoba, kod kojih se poremećaj, izgleda, i sastoji u agresivnim oblicima ponašanja, litijum ponekad ima odlično antiagresivno dejstvo, nezavisno od njegovih timoregulacionih ili sedativnih svojstava. Kod hroničnih alkoholičara u fazi netolerancije, ali i kod epileptičara ili impulzivnih neuravnotežih osoba, značajno je da pacijent postane svestan da je za

AKALKULIJA

21 njega nužno da poštuje pravila umerenosti i higijenskog načina života, kako bi izbegao ponašanje koje je za njega sekundarno pogubno. A. Lo i V. Kajar

AGRIPNIJA od gr. agrypnos, ono što sprečava san Agripnija je termin koji se isključivo upotrebljava da označi deprivaciju spavanja u tcrapeutske svrhe [Milcr (Miiller) i Fjalo (Fialho), 1974].

Deprivacija sna kao terapija koristila se za lečenje depresivnih distimija, posle zaključaka do kojih je došao Šulte (Schulte), godine 1959. Terapeutsko dejstvo, ukoliko ga uopšte ima, odnosi se na poboljšanje raspoloženja i sindroma bradipsihije, naročito u endogenim cikličnim melanholičnim depresijama, koje, za većinu onih koji takve slučajeve prate, predstavljaju najbolju indikaciju za ovu metodu. Tehnika se sastoji u potpunom ili delimičnom ukidanju sna ponavljanjem spoljašnjih nadražaja. Delimična deprivacija sastoji se u buđenju pacijenta na početku druge polovine, odnosno poslednje trećine noći. Selektivne deprivacije imaju za cilj specifično ukidanje određenih faza paradoksalnog sna. Poznato je da kod depresivnih osoba paradoksalni san počinje znatno ranije, kao i da su faze brzog pokretanja očiju značajnije nego kod normalnih lica; selektivna agripnija ima za cilj da deluje putem modifikacija ovog patofiziološkog mehanizma. Što se tiče prepreka tehničke prirode, one zavise od pacijenta; reč je o anksioznosti i teškoći da se ostane u budnom stanju. Deprivacija sna može da se ponavlja nekoliko dana uzastopce ili da se sprovodi u intervalima, pravilnim ili ne. Trajanje lečenja kreće se između dve i šest sedmica, a totalne deprivacije se primenjuju dva do tri puta sedmično; selektivne deprivacije mogu biti i češće. Na osnovu dosadašnjeg kliničkog iskustva, indikacije za agripniju čine depresije cikloidnog i endogenog tipa, mono- ili bipolarne. U ostalim oblicima, rezultati su mnogo slabiji, dok ih praktično i nema u slučajevima neurotičnih i reaktivnih depresija. Ova terapija povoljno deluje na bradipsihiju i inhibiciju, manje povoljno na anksioznost, vrlo malo deluje na ostale simptome, pre svega hipohondriju. Sve u svemu, obično se uzima da u nekih 30% slučajeva kura agripnije dovodi do nekog pažnje vrednog poboljšanja. Izgleda da je najzanimljivija činjenica da agripnija do poboljšanja dovodi trenutno, ali do ponovnog pogoršanja dolazi kroz dva dana; u svakoj novoj kuri dolazi do ponovnog poboljšanja što postupno povoljno utiče na rezultate, same po sebi nedovoljne, do kojih se došlo drugim sredstvima. Iz ovoga proizlazi da se agripnija retko primenjuje kao monoterapija. Najčešće se primenjuje kao dopunska, pomoćna ili ponovna terapija, a i kao »starter«, da bi se ubrzalo terapijsko dejstvo i ispunio opasni

interval između započinjanja terapije i prvih značajnih efekata antidepresiva, tricikličnih ili IMAO. Iz te perspektive, Miler i sar. uspešno primenjuju agripniju u slučaju depresije starijih lica i u interkurentnim depresijama psihoza, pre svega shizofreničkih. Intermitentna kura agripnije vrlo se dobro uklapa u srodne terapije, neuroleptičku, antidepresivnu, sizmoterapiju. Sa psihoterapijskog stanovišta, moglo bi biti zanimljivo upražnjavanje grupne agripnije, naročito primenjene na »upućene« i na »novajlije« a isto tako i uključivanje porodica koje bi dolazile u dužu posetu, sutradan posle noći deprivacije sna (Miler). Za konsolidaciju ozdravljenja predlaže se sedmična agripnija. Uzgredna dejstva lečenja agripnijom: rastuća anksioznost, pogoršanje sindroma depresije (oko 15%), dnevna konfuzija, slabljenje apetita, pogoršanje opšteg stanja, trajne promene na EEG. Ona zahtevaju trajno obustavljanje ove terapije. Kontraindikacije se odnose na jako stara lica, teške telesne bolesti, agitaciju. Među tumačenjima antidepresivnog delovanja agripnije valja zapamtiti dva koja se verovatno dopunjuju. Prvo se odnosi na hronobiologiju distimije; trebalo bi da deprivacija sna ponovo uredi cirkadijarni ritam depresivnih osoba, verovatno pomoću nekog hormonalnog mehanizma vaspostavljanja ravnoteže niktemeralnih odnosa GH/ACTH? Drugo tumačenje pretpostavlja dejstvo neuromedijatora, uzimajući u obzir odnose paradoksalnog sna i deprivacije sna; terapijsko delovanje bi se sastojalo u tako nastalom nedostatku paradoksalnog sna i njegovom delovanju na serotoninergički i noradrenergički sistem. Da zaključimo, agripnija je terapijsko sredstvo, praktično bezopasno, delotvorno u trećini slučajeva, namenjeno stanjima depresije i melanholije, kao dopunska ili ponovna terapija, odnosno kao »starter«, i indikovano je i u onim oblicima koji se teško lece drugim sredstvima. L. Geral i L. Šmit

B. CORD1ER et J.-M. LEMOINE, Enc. Med. Chir. 1982; Psvchiatrie, 2, 37221*10; f. rose str. 10c; F. REVERO et C. MULLER, Les seances repetees d'agrvpnie dans le traitement des depressions, L'Encephale. 1977; ///; 1; 5 5 - 6 3 ; J. RICHARD, E. JOSSERAND, I. PUSK.ES, De l'agrvpnie dans les etats deprcssifs. Med. et Hyg., Geneve, 1982; 40; 1434-1441.

AIMANCE v. Libido od lat. amare, voleti

Ovaj naziv predložio je Ed. Pišon (Ed. Pichon) da bi označio dubinsku pulziju, koja će se docnije nazvati libido*. AKALKULIJA v. Agnozije i Računanje

22

AKATIZIJA AKATIZIJA od gr. a~, privativni prefiks i kathizein, sedeti

Akatizija je neodoljiva, katkada i anksiozna potreba subjekta za neprekidnim pomeranjem donjih udova, tako da mu je nemoguće da se zadrži u sedećem ili ležećem položaju. Ovaj psihomotorni poremećaj, koji se u početku dovodio u vezu sa histerijom*, svrstava se među hiperkinezije ekstrapiramidalnog porekla, na osnovu Sikarovih (Sicard) radova (1924), iz vremena epidemije Fon Ekonomovog (Von Economo) encefalitisa*. Zbog vrlo posebnog i neodredljivog subjektivnog osećaja, ovaj poremećaj je doveden u vezu sa sindromom »nemirnih nogu«, noćnom pojavom koja dovodi do teške nesanice. Akatizija se odavno smatra akutnim diskinetičkim poremećajem prilikom terapije neurolepticima*, a naročito prilikom terapije polivalentnim neurolepticima i dezinhibitorima, kao što su fenotiazini (Mažeptil", Moditen R ). Pojava ovoga simptoma, kao što je slučaj i sa simptomima parkinsonizma*, pripisuje se retikularnoj formaciji moždanog stabla i sivih jedara. Ovaj zaključak se uklapa u hipotezu da neuroleptici dovode do blokiranja centralnih dopaminergičkih receptora, premda se ne može tvrditi da je, na nivou ekstrapiramidalnog sistema, ovo dejstvo u korelaciji sa antipsihotičkim delovanjem. Terapija ovog neprijatnog poremećaja sastoji se u davanju ne uvek delotvornih sintetičkih antiparkinsonika. Benzodiazepini se u nekim slučajevima pokazuju uspešnim. Katkada je dovoljno smanjiti doze neuroleptika, a, u upornim slučajevima, promeniti vrstu hemijskih preparata. A. Lo i V. Kajar

AKINEZIJA od gr. a-, privativni prefiks i kinesis, kretanje

Ako se pozovemo na etiologiju, akinezijom bi trebalo smatrati sva ona stanja koja karakteriše opadanje voljne ili automatske motorike koje ide i do potpunog prestanka, a bez postojanja paralize. Istini za volju, ovaj se termin ne koristi mnogo u psihijatriji, u kojoj je radije viđen termin »bradipsihija«, već prvenstveno u neurologiji. U načelu, trebalo bi da bude rezervisan za stanja potpunog prestanka pokretljivosti, dok bi stanja koja se odlikuju jedino smanjenom pokretljivošću trebalo da budu svrstana u bradikineziju. Međutim, ovaj poslednji naziv se retko upotrebljava. Na polju simptomatologije, akinezija u isti mah obuhvata voljne pokrete (kretnje subjekta su ograničene, svedene na neophodni minimum, usporene) i automatske pokrete (slabije izražena mimika, što dovodi do ukočenog lica, zatim odsustvo fizioloških sinkinezija — na primer, mlataranja rukama pri hodu).

Evolucija može biti promenljiva, i to iz dana u dan, u funkciji emotivnog konteksta. Akinezija može da prestane naglo, u toku nekoliko minuta (»paradoksalna kinezija«), U najboljem slučaju, ona može dati sliku »akinetičkog mutizma« koji svakako treba razlikovati od jednog stanja melanholičnog stupora* ili shizofrene katatonije*. Subjekt je potpuno nepomičan, ali »prisutan«, nije u stanju da se izrazi, premda može da »prikuje pogled za nešto«. Ovo stanje, koje se nekada smatralo poremećajem ascendentnog aktivacijskog retikularnog sistema, konstatovano je kako u slučaju frontalnih lezija, tako i u slučaju povreda limbičkog sistema temporalnog režnja. Akinezija se naročito sreće u različitim sindromima parkinsonizma*, ma koja bila njihova etiologija, pri čemu se u kvantitativnom smislu znatno razlikuje od jednog oblika do drugog, nekada je toliko diskretna da mora brižljivo da se ispituje (na primer, prestanak mlataranja rukama pri hodu), nekada očigledna i izražena, tako da može ozbiljno da unazadi bolesnika. Najpoželjnija terapija parkinsonizma jeste DOPA-terapija na koju ovaj simptom daleko bolje reaguje nego na klasične sintetičke antiholergike. A ipak, njeno delovanje često na kraju iščili. U psihijatriji je DOPA-terapija kontraindikovana, a jedinu mogućnu terapiju predstavljaju sintetički antiparkinsonici. Na planu patogeneze, postavlja se pitanje srodnosti akinezije sa bradipsihijom psihijatrijskog porekla, naročito sa psihomotornom inhibicijom u depresiji. Buržoa (Bourgeois) je pod nazivom »akinetička depresija« opisao stanja bradipsihije kod pacijenata pod neurolepticima koja često deluju kao stanja depresije i reaguju na sintetičke antiparkinsonike (uostalom, sa ovom terapijom se često nastavlja i posle obustavljanja početne neuroleptičke terapije, da bi se pacijentima podigao psihički tonus). Ovo znači da treba dovesti u vezu blage pojave parkinsonizma koje se nekada sreću u depresiji i pozitivno delovanje antidepresiva na sindrom parkinsonizma, pre svega na akineziju. Prema tome, ako je u kliničkom pogledu isticanje razlike između neuroloških i psihijatrijskih akinezija u potpunosti opravdano, biohemijski mehanizmi o kojima je reč mogli bi u izvesnim slučajevima biti i srodni. Ž.-P. Iber

AKORIJA od gr. a-, privativni prefiks i koros, zasićenost

Akorija je termin koji je prvi put upotrebio Boas krajem XIX stoleća, zatim Matje (Mathieu); dugo je smatran zastarelitn, ali su ga nedavno izvesni autori [Lakasi (Lacassie)] vratili u upotrebu; označava »gubitak osećaja sitosti« pri uzimanju hrane. Ova se anomalija u nekim slučajevima može tumačiti rasejanošću, navikom ili izvesnim stanjem propa-

23

AKTUELNA NEUROZA

danja u demenciji (pojave ždranja i bulimije u izvesnim slučajevima demencije ili senilnosti). Akorija se može opservirati i u patološkom stanju: to je stanje hiperoreksije u vezi sa poremećajima ishrane, mršavošću ili gojaznošću. A. Poro

AKRODINIJA od gr. akros, na kraju, na vrhu i odyne, bol

Akrodinija je oštećenje koje naročito pogađa decu, a odlikuje ga bolan eritem ekstremiteta, vegetativne i psihičke smetnje. Često mu se pridružuju i smetnje sekretorne prirode (sijaloreja, znojenje). Na kliničkom planu, osnovne manifestacije predstavljaju kauzalgični bolovi ekstremiteta, rastućeg intenziteta, praćeni slabijom ili jačom eritrodermijom prstiju na rukama i nogama, dlanova i tabana. Nekada se mogu uočiti vezikularni eritemi i izvesna deskvamacija. Psihički znaci se naročito sastoje u promeni karaktera i raspoloženja, praćenih labilnošću, anksioznošću, povremenim halucinacijama, naročito vizuelnim, koje u izvesnim slučajevima mogu ići do istinskih halucinatornih nastupa sumanutosti. Nesanica je uporna, štaviše, neki su autori opisali i slučajeve potpune dugotrajne nesanice. Opšte je prihvaćeno da akrodinija preovlađuje kod dece. Akrodinija je srodna Morvanovoj fibrilarnoj horei i možda nekim poremećajima koji su u prošlosti opisani pod imenom »vatra sv. Antuna« i »bol gorućih«. Evolucija je, uopšte uzev, benigna, ali je A. Poro opisao i jedan slučaj akutnog azotemičnog psiho-encefalitisa sa smrtnim ishodom. Zarazna patogeneza se najranije pominje, premda nije dokazana. Po nekima, izgleda daleko verovatnije da neku ulogu igra neki toksin. U naše vreme, porast nivoa urinarne vanilmandelične kiseline koji se uočava kod akrodinične dece omogućuje da se posumnja na stalno povećanje kateholaminergičke aktivnosti. Akrodinija bi se, dakle, mogla smatrati sindromom koji ima nekoliko etiologija. Ž.-P. Iber

AKROAGONINI od gr. akros, na kraju, na vrhu i agonia, borba, strah

Akroagonini predstavljaju hipotetičke supstance koje se, izgleda, javljaju na krajnjoj granici života (u agonalnom stanju), a Čerleti (Cerletti) pretpostavlja da one postoje u krvi subjekata izloženih elektrokonvulzivnoj terapiji*, posle paroksističke krize. On smatra da su ove supstance odgovorne za terapeutsko dejstvo elektrokonvulzivne terapije. Izgleda da ubrizgavanje seruma životinja, izdvojenog u takvim uslovima, nije potvrdilo Čerletijeva očekivanja. M. Poro

AKROMEGALIJA od gr. akros, na kraju, na vrhu i megas, veliki

Akromegalija se može definisati kao hronična hipersekrecija hormona, čije povećanje gotovo uvek potiče od nekog somatotropnog tumora hipofize: najčešće je to neki hromofobni ili kombinovani eozinofilni adenom, retko hiperplazija, a samo izuzetno primarni karcinom. Akromegalija pogađa odrasle osobe srednjih godina, podjednako je učestala kod žena i kod muškaraca. S kliničke tačke gledišta, ništa ne treba dodati ili oduzeti prvobitnom opisu P. Marija (P. Marie) iz 1885. godine. Početak oboljenja krajnje je podmukao, a karakteristični sindrom dismorfije — prekomerna razvijenost ekstremiteta (šaka i stopala), kostiju lica, unutrašnjih organa (spoljašnji genitalni organi, jetra) i mekih tkiva — javlja se tek mnogo docnije. Ove manifestacije su često praćene poremećajima endokrine prirode, poremećajima hipofize*, tireoidne žlezde (gušavost*), kao i metaboličkim poremećajima (dijabetes* melitus, latentan ili manifestan, hiperkalciurija). Napredak bioloških istraživanja omogućava potvrđivanje ove dijagnoze u većini slučajeva, bazni nivo hormona rasta najčešće je visok, dok dinamičke probe (posebno proba »kočenja« pomoću hiperglikemije izazvane oralnim putem) otkrivaju karakteristične smetnje. Radiološki, slika turskog sedla, pored hipertrofije anteriornih klinoida (akromegalski kljun), više je ili manje izobličena, u funkciji razvijenosti tumora. Gledano sa psihijatrijskog stanovišta, ovaj sindrom najčešće prate apatija, tuga, napadi impulzivnosti, opadanje interesovanja za okolinu; vrlo je česta fizička i seksualna astenija (opadanje libida). U nekim retkim slučajevima opisana je pojava psihoze i demencija, no izgleda da se njihova učestalost podudara sa učestalošću u opštoj populaciji, tako da verovatno nije reč o specifičnom udelu endokrinopatije. Lečenje Marijevog oboljenja se skoro isključivo vrši hirurškim putem. Otkako je uveden u praksu metod donjeg transfenoidalnog pristupa (pod mikroskopom), pristup gornjim supfrontalnim putem danas se, bar kao prva intervencija, primenjuje vrlo retko; isti je slučaj i sa kobaltoterapijom. R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo

AKTUELNA NEUROZA od skolast. lat. actualis, delatan (od lat. agere, delovati)

S. Frojd je strepnju najpre opisao kao nemogućnost oslobađanja od seksualne nadraženosti: za to je dao primer prekinutog snošaja (u cilju sprečavanja trudnoće). U takvim slučajevima, nerasterećena nadraženost se ne razrađuje u obliku protivrečnih predstava kakve se organizuju u neurotičnim konfliktima.

AKULTURACIJA

24

Strepnja je tu stvarna. Taj tip strepnje se naziva aktuelnim po odgovarajućoj, dvosmislenoj nemačkoj reći koja pre označava stvarnost nego aktuelnost. Takozvana aktuelna neuroza definiše, dakle, strepnju povezanu sa nekom stvarnom i prisutnom situacijom. Ova klinička kategorija je nestala iz psihoanalitičke psihopatologije kad su opisani pulzivni i konfliktni mehanizmi neurotičnih simptoma*. Ipak, psihosomatičari smatraju aktuelnu neurozu srodnom esencijalnoj depresiji koju opisuju kao osnovu psihosomatske strukture, gde je mobilizacija izuzetno oskudna. Oni govore i o neurozi ponašanja*. 5. Lebovisi

S. LEBOV1CI et R. LEBOVICI, A propos de nevrose actuelle, R. Franf. Psychan, 1971, 35, 5 - 6 , 983-992.

AKULTURACIJA od lat. ad-. prema i cullura, obrađivanje zemlje, prosvećivanje, obrazovanje

1) primarna akult:. uključivanje pojedinca u kulturu njegove grupe, zahvaljujući delovanju institucije porodice, obrazovnog sistema i društva. 2) sekundarna akult.: skup procesa pomoću kojih pojedinac potpuno ili delimično usvaja kulturu grupe kojoj se priključuje: ova akulturacija podrazumeva bar trunku žaljenja za prethodno usvojenim kulturnim vrednostima a, u isti mah, i napor prilagođavanja novim vrednostima. U slučaju migracija, akulturacija može dovesti do tegoba psihijatrijske prirode (povučenost, agresivnost, karakteropatija, itd.). /. Pellsje

AKUTNE SUMANUTOSTI To su sumanuta stanja koja imaju dubok, ali prolazan uticaj na psihu, ne izazivajući pri tom poremećaj svesti, i koja, uprkos tome što im je ishod skoro uvek povoljan, podrazumevaju veliku mogućnost recidiva i evolucije ka hroničnoj psihozi. Akutne sumanutosti obuhvataju pojave opisane pod nazivima bouffees delirantes*, oneiroidna stanja*, sumračna stanja*', akutna shizofrenija*, akutna paranoja*, primarne sumanutosti*. Akutne sumanutosti smatraju se bilo posebnim oblicima paranoje, manično-depresivne psihoze ili, pre svega, shizofrenije, bilo nezavisnim nozološkim entitetom, ili, pak, različitim patološkim poremećajima koji imaju izvestan broj zajedničkih strukturnih odlika. I. KLINIČKA SLIKA Akutne sumanosti se javljaju kod mlađih osoba, s labilnom ličnošću, čija je sposobnost društvene i profesionalne adaptacije često smanjena. One počinju naglo, ponekad im prethodi period malaksalosti i zabrinutosti [S. Folen (S. Follin)], a

njihovi osnovni simptomi javljaju se odjednom (»iznenadne sumanutosti«). Pacijent iznenada tone u svet sumanutih događaja, a svest mu je preplavljena »doživljajima neobičnog i čudnovatog sadržaja« [A. Ej (H. Ey)]. Usled psihotičnog fenomena depersonalizacije, dotadašnju jasnu svest o sopstvenom postojanju i ponašanju zamenjuje promenljiv i nestalan splet intuicija, površnih zapažanja, magijskih verovanja. Spoljni svet gubi svoju stalnost i stabilnost (derealizacija). Poremećaj ne mora biti toliko dubok, ali uvek dolazi do gubitka testa realnosti, iako se svest o njoj nikada ne gubi. Vreme se doživljava kao skraćeno, rastegnuto, iscepkano, što utiče i na doživljaj uzročnosti. Izmenjen doživljaj veza stvari i pojava stvara utisak sveopšte povezanosti. Izmenjen je i doživljaj prostora, dok se opažaji razvijaju u svakojake iluzije i halucinacije. U okviru ovog opšteg poremećaja, koji i jeste sumanutost, pojavljuju se mnogobrojne i promenljive sumanute ideje i sadržaji (odakle i nazivi polimorfna sumanutost, ili promenljiva sumanutosi) koji kod nekih pacijenata stvaraju utisak katastrofe, neizmerne agresije, a kod nekih, katkad i kod istih pacijenata, utisak pobedonosnog prosvetljenja koje oni smatraju dokazom sopstvene povlašćenosti. U oblasti afektiviteta, preovladava anksioznost. Takođe se može ispoljiti elacija, ekstaza ili entuzijazam. Sumanutost se naročito ispoljava u ponašanju: govor je često logoreičan, ponekad briljantan, postupci nepromišljeni, nastrani, skandalozni, čak deliktni (krađe, utaje, različiti prestupi), uglavnom nisu opasni, osim iz nehata. Fizički simptomi su odsutni ili diskretni i nemaju ničeg specifičnog. Slika koju smo uzeli kao tipičnu za opis ovih psihoza odgovara onome što često nazivamo oneiroidnim stanjem. Usled polimorfizma simptoma, opisane su brojne kliničke slike. Ne nameravajući da ih ovde sve nabrajamo, zadržaćemo se na nekoliko češćih slučajeva: — pored gore opisane disocijativne forme, s visokim stepenom sumanutosti, postoje i druge, pre svega distimičke forme, koje su bliske maničnim i melanholičnim stanjima, a ima i onih koje predstavljaju prolazne sistematizovane sumanutosti [R. Valans (R. Valence), P. Peti (P. Petit)]; — A. Ej razlikuje, zavisno od nivoa destrukturacije svesti, stanja depersonalizacije, stanja halucinatornog udvajanja i sumanuta oneiroidna stanja; — etiologija ovih različitih formi ne omogućava da se tačno izdvoje različite kliničke slike u zavisnosti od njihovog porekla. Ipak, psihoze koje se javljaju prilikom infekcija, intoksikacija ili traumatskih povreda, često sadrže znake konfuznosti. Kada su u vezi s puerperijumom ili epilepsijom, njihove karakteristike odgovaraju datom etiološkom kontekstu.

25 — histerične psihoze tumače se vrlo različito. Ž.-K. Malval (J.-C. Maleval), koji ih je dosta proučavao, ubraja ih u područje neuroza. Po njegovim recima, histerični bolesnici danas »glume shizofreniju«, kao što su oni iz Šarkoovog (Charcot) vremena glumili epilepsiju. Sumanutost (često mistična ili erotična),' halucinacije, utisak komadanja tela, kao i osećanje depersonalizacije, ne prožimaju dublje psihu; — nastupi sumanutosti (bouffees delirantes) koji su zapaženi u tropskim zemljama, karakteristični su po svojoj učestalosti, žestini i kratkom trajanju [A. Kolon (H. Collomb)]; - najzad, u endogenim periodičnim psihozama, pored maničnih i melanholičnih napada, a ponekad i paralelno s njima, može se javiti slika koja ih svrstava u akutne sumanutosti [Ž. Labukarje (J. Laboucarie)]. Kada je reč o periodičnim akutnim fazama, kojima je prošaran tok brojnih hroničnih psihoza, zapaža se njihova sličnost s napadima sumanutosti, kako u pogledu strukture, tako i simptoma, no one ne spadaju u isti nozološki okvir. Senzitivna sumanutost odnosa i različiti poremećaji koji se obično ubrajaju u reaktivne psihoze mogu se, kada počnu iznenada i kada kratko traju, s pravom svrstati u akutne sumanutosti (Reakcija*). Evolucija ovih sumanutosti obično traje od nekoliko dana do nekoliko nedelja. One se završavaju još brže nego što počinju. Za akutnu sumanutost, ako nije lečena, postoji približno ista verovatnoća da ostane jedinstvena epizoda u životu pacijenta, da se povrati jedanput ili više puta, ili, pak, da odmah, ili posle jednog ili više recidiva, evoluira ka shizofreniji. Savremenim hemioterapijama, ovaj je odnos izmenjen i, prema Labukarjeu, do ulaska u shizofreniju dolazi još samo u 15% slučajeva, a do povremenog ponovnog javljanja u oko 45% slučajeva. II. PSIHOPATOLOGIJA A. Ej je, na liniji Jaspersovih i Majer-Grosovih (Mayer-Gross) radova, proučavao akutne sumanutosti i opisao tri njihova modaliteta koji odgovaraju različitim nivoima destrukturacije svesti, a koji se, po dubini, svrstavaju između manično-depresivne psihoze i mentalne konfuzije. On ih tumači kao »patološki oblik svesti u kojem dolazi do poremećaja spacio-temporalnih odnosa Ja i spoljnog sveta. On podvlači neubičajen odjek koji dobija doživljaj sveta, njegovo tragično ili komično značenje, gde bolesna mašta udvaja i menja svaki predmet i svaku ličnost. »Takva dvostruka svest, strana samoj sebi, a i dalje svesna same sebe, uzrokuje stalne utiske tajanstvenosti, zagonetnosti, neprirodnosti, kao i sklonost ka velikim mitovima koji govore istovremeno o katastrofi, neizrecivosti i fantastičnom nestajanju sveta i vremena.« S. Folen (S. Follin) insistira na važnosti »straha koji objektivizira« [P. Žane (P. Janet)], usled kojeg se

AKUTNE SUMANUTOSTI subjektivnom pripisuju uobičajena svojstva objektivnog. On podvlači nezrelost takve osobe čija se slabost ogleda u raskolu spoljašnje »ličnosti« i suštinske prirode njenog Ja. Ovim kliničkim pojavama psihoanalitičari nisu posvetili dovoljno pažnje i ne priznaju im strukturnu specifičnost. Većina ih vezuje za veoma rane, pregenitalne fiksacije, no Rozolato (Rosolato) zapaža da je često prisutna edipalna problematika, i to naročito u kritičnim fazama, pa bi čak bilo moguće govoriti [P. Gen (P. Guin)], u izvesnom smislu, o ponavljanju pubertetske krize. Ova različita gledišta mogu se uskladiti u kontekstu anticipacije. Kada normalan čovek, nošen svojim bazičnim dinamizmom, predviđa svoju budućnost (ovde je pre svega reč o bliskoj ili čak neposrednoj budućnosti), on koristi isključivo one informacije i postupke koji mu omogućuju da utiče na realnost, a sve ostale odbacuje. Kod sumanutog bolesnika, ova oblast, koja je dotad imala prvenstvo, gubi svoju prevlast, dok se iznenada oslobađaju arhajska sećanja, elementarni nagoni i potisnuti fantazmi, otkrivajući zavodljive iluzije i pružajući najraznovrsnije sadržaje nerealnoj, megalomanskoj, »neprimenljivoj« anticipaciji. Takvi su nam preobražaji poznati kao uobičajeni efekti alkohola ili droga, te uočavamo srodnost ili, u najmanju ruku, sličnost akutnih sumanutosti s »model-psihozama«, odnosno »eksperimentalnim psihozama«* posle upotrebe halucinogenih supstancija ili s poremećajima nastalim usled senzorne deprivacije*. Međutim, pošto se trajanje, a svakako i »dubina« patoloških stanja i izazvanih poremećaja razlikuju, ova poređenja treba prihvatiti s oprezom. Biološki aspekt akutnih sumanutosti nije uopšte bio predmet sistematskih proučavanja, ali se možemo pozvati na ono što je rečeno povodom shizofrenije, tim pre što se radovi anglosaksonskih autora odnose dobrim delom na »akutne shizofrenije«, koje svakako pripadaju oblasti o kojoj ovde govorimo. Danas najviše pristalica ima pretpostavka o poremećaju metabolizma dopamina. U stvari, neuroleptici, koji blokiraju dopaminergičke receptore, ublažavaju simptome, dok agonisti dopamina (L-dopa, piribedil) uzrokuju »paranoidne« manifestacije, što ide u prilog stavu o dopaminergičkoj hiperaktivnosti, posebno na mezolimbičkom nivou. Time nije isključena uloga ostalih neurotransmitera, te se pretpostavlja opadanje noradrenergičkih i serotoninergičkih aktivnosti, a mogućna je i insuficijencija gabaminergičke i holinergičke aktivnosti. R. Tiso (R. Tissot) pretpostavlja da smanjeno vezivanje triptofana može biti uzrok poremećaja metabolizma transmitera. III. LEČENJE Psihijatrijsko lečenje je gotovo uvek neophodno i treba ga pravovremeno sprovesti. Ponekad, u lakšim slučajevima, zbog mogućnosti spontanog ozdravljenja, ne treba odmah prepisati intenzivnu hemiotera-

26

AKUTNI ZGLOBNI REUMATIZAM piju, sa sedativima i anksioliticima, s jedne strane (Nozinan, Leptril, Tercijari, hipnotici), i »antipsihoticima«, s druge strane (Dogmatil, Barnetil, Moditen, Tementil, Oksaflumin, Haldol, itd.). U slučaju neuspeha, odmah primeniti elektrokonvulzivnu terapiju. Neophodno je, u stvari, redukovati trajanje epizode koliko god je to moguće, pošto od toga može da zavisi prognoza. Neretko može da usledi faza depresije koju treba lečiti timoanalepticima. Prema nekim autorima, medikamentno lečenje treba prekidati postepeno i pod brižljivim nadzorom, čim nestanu simptomi. Većina ipak smatra da ono iz predostrožnosti treba da traje dvanaest do osamnaest meseci, ali uz prilagođavanje doza i prirode lekova različitim aspektima evolucije: u toj fazi, indikovani su Meleril, Trilifan, Largaktil, neuroleptici produženog dejstva. Psihoterapija je uvek neophodna, njena je važnost veoma velika, ali ju je teško kodifikovati. U zavisnosti od ličnosti bolesnika, sve se češće primenjuju aktivne, direktivne metode, kao i akcije usmerene na menjanje sredinskih uslova. Treba nastojati da pacijent vaspostavi svoju autentičnu ličnost i realan odnos prema okolini i društvu. Ž. Siter

Red. V. P. i N. C. H. EY. Etudes Psychiatriques. No 20: La classification des maladies mentales et le probleme des psychoses aigues. No 23: Bouffees delirantes et psvchoses hallucinatoires aigues. No 27: Structure et destrueturation de la conscience, Desclće dc Brovvcr, 1954; S. FOLIN, Les etats oniroides, Rapport au Congres de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Francaise. LXIe Session, Comptes-rendus, Nancy, Masson, 1963; J. SUTTER, G. BLUMEN, P. GUIN et J. SCOTTO, Psvchoses delirantes aigees. Encvclop. Med.-Chir., Psvchiatrie, 37230 A 10, 1974.

AKUTNI ZGLOBNI REUMATIZAM v. Streptokokcije AKUZACIJA, AUTOAKUZACIJA v. Optuživanje, Samooptuživanje od lat. causa, uzrok, proces, autos, sam

ALCHAJMEROVA (ALZHEIMER) BOLEST Reč je o jednom od prvih otkrivenih oboljenja iz velike grupe senilnih demencija. Od ovih potonjih, Alchajmerova bolest razlikuje se svojom relativno ranom evolucijom i svojom žarišnom simptomatologijom. Opisao ju je Alchajmcr 1906, zatim 1911, a kao entitet ju je priznao Krepelin (Kraepelin), 1910; ona se mora razlikovati od Pikove (Pick) demencije sa kojom se, bar u Francuskoj, rado poistovećuje, pod zajedničkim nazivom »demencija usled eneefaloze« [Maršan (Marchand), 1940]. Delc (Delay) i Brion naporedo vrše ispitivanje ovih dvaju oboljenja na anatomsko-kliničkom planu,

pomoću histološki proverenih podataka iz literature i na osnovu ličnih zapažanja, objavljenih zajedno sa Eskurolom (Escourolle). NEUROPATOLOGUA Alchajmerova bolest očituje se nekom vrstom opšte kortikalne atrofije, praćene globalnom ventrikularnom dilatacijom (što se da videti kako pomoću skenera i PEG, tako i pri anatomskom pregledu). Histološki posmatrano, gubljenje neurona je difuzno u predelima pogođenim atrofijom i praćeno je spongiozom proporcionalnom tom gubljenju. Na senilne pločice se naročito nailazi na površinskim slojevima korteksa, a na degeneraciju neurovlakana, na svim slojevima. Svi ovi oblici sreću se i u senilnoj demenciji ali izgleda da se razlikuju po obilnosti i rasporedu. KLINIKA Početnim znacima dominiraju instrumentalni deficiti bez neuroloških znakova, poput hemianopsije, poremećaja senzitivnosti ili parezije. U pitanju može biti izdvojena aleksija*, čista agrafija* ili potpunija slika afazije* Vernikeovog (Wernicke) tipa, praćena parafazijom*, eholalijom*, palilalijom* i logoklonijom*. To može biti i neka apraksija* koja narušava raspored ili figurativno prostorno predstavljanje. Može se još opservirati i agnozija* boja ili fizionomija. Sve u svemu, nazire se jedan afazo-aprakso-agnostički sindrom. Njega prati poremećaj pamćenja*, upamćivanja, kao i prostorne dezorijentacije*. Zauzvrat, orijentisanje u vremenu ostaje i dalje netaknuto. Na ovom stupnju, pacijent zadržava izvesnu samokritičnost prema svome poremećaju, kao što potvrđuje njegovo reagovanje anksioznošću i neuspesi prilikom psihometrijskih* tekstova. Njegove reakcije na životna zbivanja mogu da idu do samoubilačkih* oblika ponašanja koji su onda sastavni deo depresivnog* stanja, kako psihogenetskog, tako i psihoorganskog. Ponekad se ovo oštećenje ispoljava stanjima sumanutosti*, često s temama ljubomore* i predrasude* i sa interpretativnim* i halucinatornim* mehanizmima. Zatim slika postaje potpuna, često prošarana krizama epilepsije* (čak kada do ovih i ne dođe, EEG otkriva znake iritacije). Poremećaji govora kombinuju se tada sa Vernikeovom afazijom, kao i sa amnestičkom afazijom. Apraksiji ideacije pridružuje se i ideo-motorna apraksija. Poremećaj pamćenja ide u pravcu antero-retrogradnog oblika. Najzad, jedan akineto-hipertonični sindrom najavljuje izrazitu sliku demencije* koja će se kroz nekoliko godina prometnuti u završnu kaheksiju. S obzirom na rasprostranjenost ovih lezija, shvatljivo je što postoji mnoštvo semioloških oblika. Lezije, međutim, uvek ostaju difuzne. Tako da se, ukoliko

AKUTNI AZOTEMIČNI PSIHOENCEFALITIS

27

se javi frontalna* semilogija praćena morijom*, može posumnjati na skretanje bolesti u Pikovu demenciju, u slučaju udruženosti ovih simptoma sa fazo-prakso-gnostičkim poremećajima. Jer, obrnuto se ne događa. Pikova demencija se (praktično) nikada ne »alehajmerizuje«. Osim ako se ne pomešaju amnestička afazija i parafazija*! Razumljivo, ove razlike važe i mogućne su samo na predementnom stupnju. Izdvojene su i neke porodične forme bolesti, ali je to pitanje još uvek sporno. Uloga nasleđa je, u svakom slučaju, manja nego u Pikovoj demenciji. Pravi problem leži u proizvoljnom razdvajanju Alchajmerove bolesti i senilne demencije*. Oštećenja su u oba slučaja praktično istovetna. Postoji i kontinuum u starosnom dobu pojave ove bolesti. U pitanju je konvencija, koju su Anglosaksonci, izvesno, bolje resili, tako što o Alzhajmerovoj bolesti govore u slučajevima pre navršenih 65 godina starosti, a posle te granice, o demenciji Alchajmerovog tipa. Ovo dovođenje u vezu nije lišeno naučnog značaja. Istini za volju, ako postoji kontinuitet između senilne demencije i Alchajmerove bolesti, može se isto tako uspostaviti i kontinuitet između fiziološke senescencije i senilne demencije. Iz ovog ugla, bolje razumevanje Alchajmerove bolesti dovelo bi do boljeg razumevanja neuronske senescencije. Godine 1983, A. Pupar (A. Poupard) je otkrio postojanje jednog biološkog markera zajedničkog za Alchajmerovu bolest i za trizomiju 21, kod odrasle osobe. A. Poro i T. Brasini

J. DELAY et S. BRION, Les demences lardives. Pariš, Masson, 1962; M.-K. SCHNECK, B. REISBETG, S. FERR1S, An overview of current concepts of Ahheimer's desease. Am. J. Psychiatry 132; 2, 165-173, 1982.

ALEKSIJA v. Agnozija, vizuelna od gr. a-, privativni prefiks i lexis, reč

ALERGIJA U PSIHIJATRIJI od gr. allos, drugi i ergon, delovanje

Alergija je stanje subjekta koji je, usled prethodnog dodira s nekim određenim antigenom, stekao sposobnost da prilikom naknadnog dodira sa istim antigenom, reaguje na drukčiji i, uopšte uzev, žešći način. Ovaj pojam iz opšte patologije privukao je veliku pažnju poslednjih nekoliko decenija, ali danas više nije od velike koristi u psihijatriji, bar što se tiče tumačenja duševnih poremećaja. Značaj koji se pridaje učešću alergijskih »modela« u nastanku izvesnih patoloških stanja (eneefalitisi*, akutni azotemični psihoeneefalitis*, itd.), danas pripada istoriji.

Po analogiji, govorilo se o psihičkoj alergiji ili psihalergiji*, kao i o emotivnoj anafilaksiji (emotivnost*), ipak bez pozivanja na uticaj nekog biološkog mehanizma sličnog alergiji. R. Arno-Kastiljoni, T. Bužrol i Ž.-K. Skota

ALGOPAREUNUA v. Dispareunija od gr. algos, bol i pareunos, drug u postelji (od para, pored i eune, krevet, postelja)

AKUTNI AZOTEMIČNI PSIHOENCEFALITIS (na franc. delire aigu) Ovaj naziv ne treba bez razlike primenjivati na svaku manifestaciju sumanutosti koju odlikuje izvesna naglost ili veliki intenzitet. On je u psihijatriji rezervisan za jedan izuzetno težak sindrom, koji se odlikuje psihomotornom agitacijom, progresivnom i intenzivnom mentalnom konfuzijom* koja brzo postaje ekstremna, s oneirizmom i veoma izraženim neurovegetativnim poremećajima: hipertermijom, dehidratacijom, slabljenjem mišića i hiperazotemijom. Ako se nešto ne preduzme, evolucija je uvek smrtonosna u roku od nekoliko dana. U svetlosti Maršanovih (Marchand) opisa ovog oboljenja pod nazivom psihotični akutni azotemićni eneefalitis i brojnih radova koji su mu otad posvećeni, uglavnom je prihvaćeno da je ovo oboljenje vezano za jednu reakciju dieneefalona na najrazličitije patološke procese. Zahvaljujući napretku terapeutike, akutni azotemični psihoeneefalitis se danas javlja izuzetno retko. Treba ipak znati da najveća opasnost da se on, kao i mentalna konfuzija čiji je on, na neki način, najdramatičniji izraz, pojavi u toku infektivnih stanja (naročito na »neotpornom« terenu) ili toksičkih oboljenja (delirium tremens, itd.). Povećana temperatura omogućava da se akutni azotemični psihoeneefalitis ne mesa s izrazitim stanjima ekscitacije bez groznice (akutna manija, razne ekscitomotorne krize, posebno u epilepsiji). Postojanje intenzivne agitacije čak omogućava da se ovo oboljenje razlikuje od malignog sindroma neuroleptika* u kome stupor i kontrakture, zajedno s neurovegetativnim poremećajima, daju evokativnu kliničku sliku. Lečenje akutnog azotemičnog psihoeneefalitisa sastoji se u što bržem sprovođenju intenzivne rehidratacije s jonskim uravnoteženjem, parenteralnim putem i sedativnim lečenjem agitacije (intramuskularno davanje neuroleptika u jakim dozama). U slučajevima u kojima postoje simptomi alarmantnih poremećaja centralnog neurovegetativnog sistema, treba pribeći intravenoznim perfuzijama kortikosteroida uz hlađenje ledenim oblogama. Elektrokonvulzivna terapija je takođe veoma delotvorna u takvim slučajevima. A. Poro i Ž.-K. Školo

ALIJENACIJA, PSIHIČKA

28

ALIJE, TACIJA, PSIHIČKA od lat. alienus, onaj ko pripada nekom drugom i psychi, duša

Rečnik Rober definiše alijenaciju kao »duševni poremećaj, prolazan ili trajan, koji pojedinca čini strancem u odnosu na samog sebe i na društvo u kome nije u stanju da se ponaša normalno«, zatim upućuje na odrednice demencija* i ludilo*. Zakon od 30. juna 1838, u prvom članu prvog odeljka o »ustanovama za umobolne«, nalaže da »svaki okrug treba da ima jednu javnu ustanovu, naročito namenjenu za prihvatanjc i lečenje umobolnih, [alijeniranih], ili da u tu svrhu sarađuje sa nekom javnom ili privatnom ustanovom ...« Istini za volju, danas ovaj pojam deluje zastarelo. Vredno je pažnje, zapravo, istaći semantičku evoluciju počev od 1838, u pogledu imenovanja ustanova za lečenje duševnih bolesnika: prihvatilišta za umobolne, psihijatrijska bolnica, psihoterapeutski centar, specijalizovani bolnički centar, kao da se, malo-pomalo, težilo brisanju i samog pojma duševne bolesti i to, svakako, u cilju demistifikacije. Pa ipak, još uvek postoji veliki broj spisa po višim sudovima u kojima jedno od pitanja postavljenih veštaku glasi: »Veštaci će reći da li se hospitalizacija okrivljenog u neki azil za umobolne [alijenirane] nameće u njegovom interesu ili u interesu javnog reda.« Psihička alijenacija, u stvari, upućuje na pojam duševnog oboljenja. Krivični zakonik, u svome članu 64 (na čijoj se izmeni upravo radi) određuje da »ne postoji ni zločin, ni prestup, ukoliko je okrivljeni u trenutku čina bio u stanju demencije, ili kada je na njega bio prinuđen takvom silom kojoj nije mogao da se odupre«. Ovde se pod demencijom podrazumeva duševno oboljenje u opštem smislu, a ne u preciznom značenju stečenog, opšteg i hroničnog deficita čija je paradigma senilna demencija. U narodskom govoru, ludilo je sinonim za duševno oboljenje i upućuje na alijenaciju, sumanutost* ili demenciju*. Ovo znači da mi na nekadašnju »psihičku alijenaciju« moramo gledati kao na sveukupnost duševne patologije, kako se ona danas shvata i kakva je opisana i u američkoj klasifikaciji duševnih poremećaja, »DSM III«. To će reći da ona obuhvata sve što ima neke veze sa psihopatologijom, bilo da je reč o akutnim ili hroničnim psihozama, mentalnim poremećajima organskog porekla, pa čak i neurozama, od kojih naročito ' pojedine dovode do invaliditeta. A. Rišu

ALKOHOLIZAM, HRONIČNI od arapskog ul-kohol, antimon u prahu, otuda, uz izvesno preinačenje smisla, rafinisane supstance, posebno destilisane tečnosti

I. OPŠTE ODLIKE

Uprkos značajnom mestu koje zauzima u patologiji, hronični alkoholizam definisan je i opisan relativno

skoro: sam pojam alkholizam uveo je, tek 1852, Šveđanin Magnus Hus (Magnus Huss) zamenivši njime do tada upotrebljavane reci kao što su pijančenje ili neumerenost. Dugo se na alkoholizam gledalo iz moralističkog ugla, ili, štaviše, kao na izraz neke vrste »degeneracije«* [Manjan (Magnan)], odnosno nekog u suštini sociogenetskog poremećaja. Tek od pre nekoliko decenija, proučavanje alkoholizma prodrlo je u polje medicinskog istraživanja, naročito kada je reč o njegovoj psihopatološkoj strani [Jelinek (Jellinek) u Sjedinjenim Državama, P. Fuke (P. Fouquet) u Francuskoj]. Trenutno, u definicijama alkoholizma vodi se mnogo računa o pluralitetu činilaca koji se upliću u ponašanje alkoholičara: somatski i biološki faktori (toksičnost svojstvena alkoholnim supstancama, ali i individualna tolerancija), kao i psihički faktor, koji vrlo varira u zavisnosti od kliničke slike. Naglasak se najradije stavlja na zavisnost subjekta od alkoholnih pića, premda se još uvek raspravlja o svrstavanju alkoholizma u toksikomanije. Najširi pokušaji definisanja alkoholizma jasno odražavaju onu »patologiju slobode« koja alkoholizam dovodi u vezu s mentalnim oboljenjima uopšte uzev: »gubljenje slobode uzdržavanja od konsumiranja alkoholnih pića«, po P. Fukeu, alkoholizam se, između ostalog, definiše i kao »stanje u kome neki pojedinac gubi kontrolu nad konsumiranjem alkohola, u tom smislu da, sledstveno tome, biva nesposoban da se uzdrži od pića ili da prestane da pije pre nego što se opije«. Epidemiologija: potrošnja alkohola u različitim oblicima pojava je rasprostranjena gotovo u ćelom svetu, izuzev, donekle, u muslimanskim zemljama. Od davnina, pića koja su se najviše konsumirala u određenoj zemlji bila su u neposrednoj vezi sa domaćom proizvodnjom: vino u mediteranskim zemljama, pivo u anglosaksonskim, germanskim, itd.; žestoka pića u nordijskim zemljama. Skorije statistike pokazale su izvesno odstupanje od potrošnje koja stoji u neposrednoj vezi sa tradicionalnom proizvodnjom alkohola. Budro (Boudreau), 1976, navodeći jednu anketu sprovedenu u 29 zemalja, pokazuje da Francuska i dalje zauzima prvo mesto u svetu po opštoj potrošnji alkoholnih pića, ali da je, posle 1967, izgubila svoje mesto prvog potrošača vina; zauzvrat, povećala se potrošnja piva i žestokih pića, dok su, obratno, zemlje — tradicionalni proizvođači piva ili žestokih pića (Nemačka, Sjedinjene Države, skandinavske zemlje) uvećale potrošnju vina. Svedoci smo, isto tako, u naše vreme, porasta »mondenskog alkoholizma« koji se odlikuje unošenjem u organizam pića sa visokim sadržajem alkohola (viski, kokteli itd.), kao i širenja nekih oblika alkoholizma kod žena, iz socioloških razloga. U Francuskoj, alkoholizam je i dalje glavni vinovnik bolničke patologije, kako u opštim, tako i u psihijatrijskim bolnicama. Čini nam se nemogućnim, na žalost, da preuzmemo postojeće statistike o pore-

ALKOHOLIZAM, HRONIČNI

29 mećajima vezanih za alkoholizam, jer one iznose krajnje promenljive brojke, utvrđujući ponekad, u pojedinim okruzima na zapadu, »alkoholnu« patologiju koja pogađa nekih 50% bolničke populacije; međutim, pravljenje takvih statistika prožeto je znatnom subjektivnošću koja je odraz krajnje šarolikosti i u samom medicinskom stavu. S druge strane, izvesno je da je smanjenje alkoholne patologije za vreme poslednjeg rata, u vezi sa smanjenjem potrošnje, bilo spektakularno, da bi ova ponovo uzela maha tek počev od pedesetih godina. Po svoj prilici, između 1945. i 1956. godine, broj pacijenata u bolnicama za duševne poremećaje koji vode poreklo iz alkoholizma, povećao se 22 puta, dok se u istom razdoblju broj slučajeva hospitalizacije usled psihoza koje nisu uslovljene alkoholizmom, uvećao samo 4 puta. II. INTOKSIKACIJA ALKOHOLOM Izgleda da je intoksikacija alkoholom vezana za veći broj faktora: toksički faktor kao svojstvo samog alkohola, metabolizam alkohola, individualni, sociokulturni, psihopatološki etiološki faktori. A) Biološki aspekti ove intoksikacije Etil-alkohol predstavlja zajednički imenitelj svih alkoholnih pića; izgleda da količina alkohola u ovim pićima ne igra odlučujuću ulogu u intoksikaciji alkoholom do koje može doći kako sa običnim pićima (poput piva ili vina), tako i sa onim žestokim. Brzina apsorbovanja alkohola se, međutim, razlikuje od slučaja do slučaja, s tim što je apsorpcija najbrža kod pijenja našte srca, sporija ako se alkohol konzumira sa lipidima ili protidima, a još sporije sa glicidima [Lerebule (Lereboullet)]. Kod lica koja su bila podvrgnuta gastrektomiji, uočava se izuzetno brza apsorpcija. Ipak, sve u svemu, ova brzina apsorpcije utiče na krivulju i stepene alkoholemije — što danas može imati zakonske posledice; njena se uloga, obrnuto, mnogo manje zapaža kada je reč o težini ili brzini nastajanja hronične intoksikacije. Rasprostiranje i metabolizam alkohola: alkohol se apsorbuje difuzno, putem digestivnog trakta, počev od želuca, putem krvi, po čitavom organizmu. Neznatna količina može se eliminisati neposredno kroz urin ili respiratornim putem; no, 90% sagoreva neposredno u tkivima, zahvaljujući pojavama oksidacije. Postupno se razgrađuje u acetaldehid, zatim u sirćetnu kiselinu i, na koncu, eliminiše u obliku vode i ugljen-dioksida. Ovi hemijski procesi uključuju različite vrste enzima, pre svega alkohol-dehidrogenazu. Noviji biološki pristupi: utvrđivanje tehnika produžene alkoholizacije kod glodara nedavno je omogućilo različitim istraživačima [Le Magnen, 1979; Nordman (Nordmann), 1980—1982] da dublje istraže upravo neke mehanizme fizičke zavisnosti i zavisnosti ponašanja od alkohola. Proučavanje posledica intoksikacije alkoholom na cerebralni metabolizam neurotransmitera pokazuje — mimo nepouzdanih

rezultata u pogledu metabolizma acetilholina i serotonina — poremećaje noradrenalinskog i dopaminergičkog metabolizma koji mogu da igraju određenu ulogu pri utvrđivanju sindroma apstinencije. B)

Individualni fiziološki faktori

Mnogobrojna proučavanja imala su za cilj da obelodane mogućnost postojanja fiziopatoloških činilaca koji mogu da pruže uvid bilo u elektivnu »zavisnost« nekih subjekata od otrova — alkohola — bilo u njihovu pojedinačnu netoleranciju alkohola. Najstarija je hipoteza o naslednom faktoru, o kojoj se raspravlja još od vremena »teorije o degeneraciji« koja se javila u prošlom veku. Većina novijih teorija o ovom pitanju [Jelinek, 1945; Blojler (Bleuler), 1955] osvetljava preplitanje takozvanih naslednih faktora sa društveno-vaspitnim tako da nasleđe ne mora nužno da bude nosilac neke vrste istinske predispozicije za alkoholizam, već određene slabosti koja docnije utiče da ličnost postane »nesposobna da odoli iskušenju alkohola«. Dž. Mendlevic (J. Mendlewicz) je (1982) potvrdio, s jedne strane, da priroda genetskih faktora o kojima je reč ostaje relativno nerazjašnjena; s druge, da se ovi faktori prepliću sa faktorima okoline. Od ostalih fiziopatoloških hipoteza, valja navesti prvenstveno onu o nekom faktoru ishrane [Mardinesovi radovi (Mardunes) o faktoru NI, vezanom za prisustvo vitamina iz grupe B, faktoru neophodnom za metabolizam glicida, čija bi deprivacija uslovila, kod eksperimentalne životinje, konsumiranje alkohola], zatim hipotezu o nekom faktoru u vezi sa moždanim oštećenjima — za sada nepotvrđenu na etiološkom planu (dok se, obratno, zna za mnoga sekundarna moždana oštećenja, posle prekomernog konsumiranja alkohola). C)

Sociokulturni faktori

Značaj sociokulturnih faktora u uslovljavanju izvesnih vrsta alkoholizma vrlo je sporan. Neki naučnici, poput P. Fukea, pridaju im samo sporedni značaj. Proučavanja, isključivo iz ugla kulture, vršena na etničkim »podgrupama« populacije doseljenika u Sjedinjenim Američkim Državama, pokazala su različit odnos ovih ljudi prema alkoholu, zavisno od toga da li njegova upotreba ima ritualni karakter ili nema. Ipak, najčešće se ističu takozvani faktori »treniranja«, uloga »okolnosti vezanih za sredinu, zvanje ili zanimanje, uloga podsticanja, pogrešno usmerenog samoljublja, katkada čak i neke vrste junačenja, koji igraju odlučujuću ulogu u stvaranju toksičnih navika« (A. Poro i Š. Bardena). Novija proučavanja, međutim, vršena na »kafanskim društvima«, pokazala su značaj psihodinamičkih faktora koji su uključeni u stvaranju ovih navika — što će reći da se i tu javlja naročito ustrojstvo predalkoholičarske ličnosti čiji se razvoj odvija pod kasnijim uticajem

ALKOHOLIZAM, HRONIČNI sociokulturnih činilaca. Ovi poslednji bi, dakle, došli tek naknadno, da upotpune, odnosno usmere ka alkoholu, psihički faktor koji je prethodno već postojao. D)

Individualni faktori

a) Želja za alkoholom: alkohol nije neki »neutralni« otrov. Već smo istakli njegovu gotovo univerzalnu rasprostranjenost, njegovu dionizijsku vrednost, njegovu povezanost sa verskim ili društvenim obredima. Izvesno je da otkriće alkohola predstavlja vrstu povlašćenog iskustva, često hedonističkog, iz koga će se, malo-pomalo, razviti veza zavisnosti koje subjekat nekada zadugo nije svestan: to je alkoholičarska apsihognozija*. b) Faktori ličnosti: klasična nauka opisivala je kao ličnosti predodređene za alkoholizam bilo subjekte koji pate od oštećenja mozga, najčešće organskog porekla [duševna zaostalost*, prethodni znaci encefalopatija*, neke posledice kranijalnih trauma* (A. Poro, A. Minjo (A. Mignot)], bilo psihopatske* ličnosti čija su netolerancija prema frustracijama i traženje kompenzacijskih rešenja dobro poznati. U poslednje vreme ističe se i znatan broj ostalih tipova ličnosti, pre svega neurotičnih: nezrele ličnosti, osobe koje pate od anksiozne* i od fobične neuroze*. Pojedini tipovi depresivnih* ličnosti mogu isto tako podleći iskušenju kompenzacije preko alkohola. Ž.-P. Ševalije (J.-P. Chevalier), 1982, skrenuo je pažnju na to da ni klinika ni psihometrijska proučavanja ne određuju specifičnu ličnost alkoholičara. Pa ipak, često se sreću neke zajedničke odlike: netolerantnost prema frustracijama, impulzivnost; depresivnost praćena disforijom, zavisnošću, anksioznošću; karencija ili slabost roditeljske slike; teškoće u verbalizovanju afekata. Slabost vlastitog Ja, izraženost oralnih frustracija, potreba za neposrednim nagrađivanjem isto su tako činioci koji se često sreću. III. BIOLOŠKI ZNACI HRONIČNOG ALKOHOLIZMA A) Anatomske povrede Znatnije analomsko-patološke lezije obično se sreću u složenim oblicima. Stoga upućujemo, kada je reč o proučavanju cerebralne anatomo-patologije, na članak posvećen alkoholnim encefalopatijama*. Isto tako, valja istaći relativno retku, odnosno ne baš značajnu, pojavu povreda digestivnog trakta kod većine »psihijatrijskih« alkoholičara. Ovo samo potvrđuje razlikovanje — odavno naglašeno u svakodnevnoj praksi — alkoholizma neurotropnog polariteta i alkoholizma digestivnog polariteta. B) Proučavanje poremećaja metabolizma Kod alkoholičara sa dominantnim poremećajima ponašanja ili psihijatrijskim poremećajima potvrđuje ovu činjenicu: retku pojavu ili nepostojanje opštih

30 poremećaja funkcije jetre odavno je podvukao P. Lekok (P. Lecoq). Prilikom laboratorijskih analiza, metaboličke posledice se prvenstveno sastoje u nekoj vrsti nepodnošenja glikoze, hiperlipoproteinemiji, ćelijskoj hipoksiji, nedostatku vitamina (naročito B, B6 i BI2), povećanoj potrebi za vitaminima B3, B5 i C [Ž.-M. Antoan (J.-M. Antoine), 1982]. Laboratorijski opiti u cilju otkrivanja kroničnog alkoholizma, kao što je odavno poznato, nisu se pokazali uspešnim. Došlo se samo do nekih nepouzdanih znakova intoksikacije, kao što je određivanje doze piruvicemije. Trenutno na raspolaganju stoji nekoliko bioloških parametara korisnih bilo za otkrivanje intoksikacije, bilo za nadziranje lečenja od fizičke zavisnosti (povećanje količine gama-G. T., imunoglobulina A, alfa-1-lipoproteina i prosečnog globularnog volumena eritrocita). M. Fontan (1979), pokazao je da nijedan od tih izdvojenih elemenata nije dovoljan za postavljanje dijagnoze hroničnog etilizma, ali da kombinovanje ta četiri kriterijuma zauzvrat omogućava pouzdano otkrivanje. IV. KLINIKA HRONICNOG ALKOHOLIZMA Jedino pribegavanje alkoholu može da bude zajednički imenitelj koji povezuje tako različite oblike ponašanja kakvi mogu da budu izolovana ili epizodna pijanstva, redovno prekomerno konsumiranje alkoholnih pića ili, štaviše, oblike paroksističkog ponašanja snažne alkoholizacije, razdvojene periodima trezvenosti. Postoji li jedan alkoholizam ili više njih? Ne predstavlja li alkohol samo spoljašnju, vidljivu stranu — koja može da prikriva izvesnu patologiju iza toga? Da li je alkoholizam »simptomatsko oboljenje« ili bolest? Savremeni radovi pokazuju sklonost da radije govore o »bolesti alkoholizma«, začelo polimorfnoj. U ovome valja videti i nameru da se alkoholizam u potpunosti uvede u oblast medicine — što podrazumeva mogućnosti terapije — posle dugog razdoblja u kome se na njega gledalo prvenstveno kao na porok. A) Pokušaji klasifikacije različitih oblika hroničnog alkoholizma a) Primarni ili sekundarni vidovi alkoholizma. Ovi su pojmovi nailazili na različita tumačenja, ali, u Francuskoj se, sa Ž. Dezeom (G. Deshaie), smatra da je: — primarni alkoholizam onaj koji poglavito odgovara alkoholizmu »iz navike«, alkoholizmu redovnog konsumiranja, ili, pak, »društveno-profesionalnom«; — sekundarni alkoholizam onaj koji se razvija u smislu simptoma, kod subjekata koji ispoljavaju prethodne psihopatološke probleme; on odgovara i slici opisanoj pod imenom neurotičnog alkoholizma. b) Klasifikacija P. Fukea (1952). Ovaj autor razlikuje tri osnovna oblika alkoholizma: — »alkoholite«, koji odgovaraju oblicima do kojih dolazi usled redovnog konsumiranja i koji nisu

31 neurotični; alkoholizacija je tu redovna, u našim krajevima često na bazi vina ili piva; faktor toksičnosti povećava se sa godinama, faktor tolerancije na alkohol je prilično visok tokom više decenija, a zatim se brzo dekompenzuje kada dođe do sekundarnih somatskih komplikacija; najzad, psihopatološki faktor je u ovom slučaju obično neznatan; — »alkoholoze« ili alkoholne neuroze, kod kojih je apsorbovanje alkohola povremeno, neredovno; faktor tolerancije na alkohol time je znatno umanjen; nepredviđeni ishodi i psihičke manifestacije javljaju se rano, i u znatnom broju; — »somalkoholoze« predstavljaju oblik srodan prethodnom i na njih utiču organski činioci, naročito oni endokrinološke prirode. Somalkoholoze naročito obuhvataju neke oblike alkoholizma kod žena i neke slučajeve dipsomanije*. c) Jelinekova klasifikacija (1960). Ova prilično složena klasifikacija obuhvata pet osnovnih oblika, obeleženih slovima grčke azbuke: — alkoholizam alfa: redovno konsumiranje, bez »gubljenja kontrole«; — alkoholizam beta: komplikacije (digestivne i nervne prirode) usled alkoholizma, bez fizičke i psihičke zavisnosti; — alkoholizam gama: »gubljenje kontrole«, koje subjektu uskraćuje slobodu da pije umereno, praćeno fizičkom i psihološkom zavisnošću koja često evoluira intermitentno; — alkoholizam delta: nemogućnost uzdržavanja od pića, praćena fizičkom i psihološkom zavisnošću od alkohola (takav je alkoholizam vinogradarskih krajeva); — alkoholizam epsilon: jako izražen periodični alkoholizam koji se približava dipsomaniji*. B) Klinička slika hroničnog alkoholizma 1) Jelinek je shematski razlučio: a) »Simptomatsku« fazu koja može da potraje jednu do nekoliko godina: obeleženu — još uvek latentnim — početkom zavisnosti subjekta od alkohola, pri čemu lice koje je u pitanju toga nije svesno: to je alkoholna apsihognozija*, po P. Fukeu. U ovoj fazi povremeno se mogu uočiti alkoholni »palimpsesti« koje odlikuje pojava prolazne amnezije, posle prosečnog unošenja alkohola u organizam. Tolerancija ostaje na izgled visoka; pijanstvo se javlja retko ili nikako, profesionalna delatnost se nastavlja, najčešće nema ni poremećaja karaktera. b) »Krucijalnu« fazu, koja donosi »gubljenje kontrole« nad konsumiranjem alkohola. Dešava se da dođe i do dobrovoljnih pokušaja apstinencije koji, međutim, bivaju praćeni vraćanjem piću. e) Hronićnufazu, u toku koje se istovremeno javljaju klasični »stigmati«: digito-lingvalno podrhtavanje, dizartrija, grčevi donjih ekstremiteta, lučenje pljuvačke, anoreksija, itd.; kao i poremećaji karaktera i ponašanja: agresivnost, sklonost ka nametanju svoje volje, ljubomora, izlivi gneva, pa čak i zlostavljanje okoli-

ALKOHOLIZAM, HRONIČNI ne. Česti su i seksualni poremećaji koji pružaju objašnjenje za mogućnost kršenja moralnih normi, rodoskrvnog ponašanja itd., što bi klasična klinika opisala kao »gubljenje moralnog osećanja« kod alkoholičara. Na profesionalnom planu, sve je veća neprilagođenost, nepostojanost, što može da dovede do gubljenja posla. Na intelektualnom planu, javljaju se, a zatim postaju sve izraženiji, poremećaji pažnje, alteracije pamćenja, optuzija, pa i usporenost mišljenja. Poremećaji afektivnosti više su nego poznati: jačanje egocentrizma, očigledna ravnodušnost prema tome kako se ovi poremećaji odražavaju na porodični život ili, obratno, »plačljiva sentimentalnost«. Poremećaji u vezi sa anksioznošću i depresijom danas su razjašnjeniji: anksioznost*, češća u jutarnjim časovima, na izgled primirena posle prvog unošenja alkohola, koja se, zatim, ponovo javi u predvečerje. Njena povezanost sa depresijom dobija polimorfne oblike: uočava se u svakoj fazi intoksikacije, ali često evoluira sama za sebe; često se javlja i posle započinjanja lečenja od zavisnosti, kada je obično prati znatna astenija. Neki autori opisali su specifičnu sklonost ka depresiji, »bliskoj neurotičnoj depresiji« [Kotro (Cottereau)]. 2) Oblici alkoholizma kod žena Trenutno se ističe povećana učestalost ovih oblika alkoholizma (M. Fontan) za koje se često i ne zna usled njihovog namerno skrivanog karaktera, sramnog, zataškavanog, često nepoznatog i samoj okolini; poremećaji ponašanja tu se obično prebacuju na »nervne krize« ili na manifestacije nekog oblika histerije. Žena — alkoholičar često pribegava unošenju žestokih pića i prilikom njihovog konsumiranja je najčešće isključen hedonistički karakter (bezvoljno apsorbovanje alkohola, pa čak i konsumiranje nekih tečnosti koje nisu za piće, alkohola za gorenje, kolonjske vode, itd.). Ovaj alkoholizam često je intermitentan i paroksističan, odnosno kompulzivan. Uslovljen je konfliktnim situacijama i verovatno nekim endokrinim činiocima (recidivi u predmenstrualnim periodima, dekompenzacija u fazi menopauze). U ovakvim slučajevima, prognoza je često vrlo neizvesna. U naše vreme, međutim, pokazuje se težnja da se među ženama raširi neka vrsta alkoholizma »usled redovnog konsumiranja«, srodna njegovim oblicima kod muškaraca. U svim slučajevima, alkoholizam kod žena zadržava izvesnu konotaciju prezira i na njega se rđavo gleda — što otežava terapeutski pristup. 3) Akutne komplikacije hroničnog alkoholizma Pored prethodno opisanih pogoršanja poremećaja karaktera i ponašanja, akutni poremećaji hroničnog alkoholizma obuhvataju: a) Pijanstva*: ne samo što pijanstva mogu da se opserviraju u slučaju obične, slučajne, akutne intok-

ALKOHOLIZAM, HRONIČNI sikacije, nego se ona isto tako, sreću i kao epifenomeni hroničnog alkoholizma i to bilo u obliku: — običnih pijanstava — ili patoloških pijanstava — naročito u oblicima nasilničkog ponašanja, često iz nadležnosti sudsko-medicinskih organa — do kojih mnogo češće dolazi kod predisponiranih ličnosti psihopatskog tipa. b) Subakutne alkoholne sumanutosti i delirium tremens* — Dve pomenute komplikacije — od kojih je prva samo manje izražen ili početni oblik druge — mogu da se, brže ili sporije, jave kod hroničnog alkoholičara: — bilo prilikom dodatnih preterivanja u alkoholu, kod priviknutog alkoholičara (delirium »a potu nimio«); — bilo prilikom naglog prestanka unošenja u organizam alkoholnih pića (delirium »a potu suspenso«). Opis ovih oblika nalazi se pod odrednicom Delirium tremens*. Ovde je dobro podsetiti samo na to da: — s jedne strane, velikom broju ovih naglih pojava prethode znaci pogoršanja uobičajenih poremećaja (karaktera, psihičkih, ponekad i gastro-intestinalnih poremećaja) hroničnog alkoholizma; naglašeni poremećaji sna, praćeni sve snažnijim košmarima, koji se intenzivno doživljavaju, nagoveštavaju napad oneirizma; naglašeno podrhtavanje i pojava prvih anksioznih reakcija; — s druge strane, najveća teškoća leži u dijagnostikovanju nekog početnog oblika — na primer kod subjekta koji je doživeo neki udes, ili koji je operisan. 4) Hronične komplikacije hroničnog alkoholizma a) Oblici hronične sumanutosti: prilično retke, ove se manifestacije nalaze opisane pod različitim imenima: hronična halucinoza pijanaca, halucinatorna psihoza alkoholičara, sistematizovani sekundarni delirijum, itd.; — pojedine manifestacije se javljaju pred kraj nekog delirijuma ili subakutne sumanutosti: »postoneiričke Jiksne ideje«, sa opstajanjem sumanutih uverenja u vezi sa iskustvima doživljenim za vreme oneiričkog perioda; — druge se očituju postupno, u obliku sumanutih intuicija, ljubomornih ideja sa interpretativnim mehanizmom; neke, opet, imaju teme srodne klasičnim persekutivnim sumanutostima. Svi ovi sumanuti poremećaji ne pokazuju neku veliku težnju ka širenju ili sistematizovanju; povremeno su praćeni znatnijim promenama raspoloženja, bilo sa težnjom ka depresiji, bilo sa epizodama egzaltacije koje bi mogle da izazovu i acting out. Na koncu, oni mogu evoluirati, posle svega, ka progresivnom intelektualnom propadanju koje može ići sve do demencije. Zauzvrat, u svojim halucinatornim formama, izvestan broj ovih psihoza može da opstane u čistom

32 stanju, bez intelektualnog propadanja: hronična alkoholna halucinoza [Korsakov (Korsakoff) i Šocen (Chotzen)], čiste halucinacije [Alamanji (Alamagny)], uporne auditivne halucinacije [Šaslen (Chaslin)]. b) Evolucije demencija Mada su danas nešto rede, alkoholne demencije javljaju se u različitim uslovima: — čas dementna evolucija označava ishod hroničnog alkoholizma čiju evoluciju, do tada, nije obeležio nijedan ozbiljniji psihijatrijski poremećaj: propadanje je podmuklo i napada, pre svega, pažnju i pamćenje; zatim se javalja intelektualna usporenost, afektivna ravnodušnost, slabljenje moralnog osećanja, istinska »etička demencija« koja prethodi potpunom intelektualnom propadanju; — čas je, opet, reč o završnom toku jedne vrste hroničnog alkoholizma koju odlikuje postojanje prethodnih duševnih poremećaja: ponavljani napadi subakutne sumanutosti ili delirium tremens-a, odnosno sumanutog hroničnog alkoholizma. Dipre (Dupre) i Šarpantje (Charpentier) naglasili su prelazak na hroničnost nekih alkoholnih psihopolineuritisa, sa duševnim stanjem tipa KorsakovIjevog sindroma*. Opisane su i druge slike tipa progresivne pseudoparalize, naročito u Devikovim (Devic) i Maskenovim (Masquin) radovima. Razvoj metoda za istraživanje centralnog nervnog sistema (pneumoencefalografija i, u skorije vreme, cerebralna tomodenzitometrija) skrenuo je pažnju na učestalost i značaj moždanih atrofičnih lezija u ovim oblicima razvoja demencije. Obične progresivne demencije alkoholičara obično odgovaraju moždanim i cerebelarnim atrofijama za koje se već duže vreme zna i koje se dosta često sreću prilikom autopsije hroničnih alkoholičara; ova atrofija, međutim, nema specifičan karakter i nije nužno povezana sa nekim stanjem demencije. Maršan (Marchand), koji je dobro proučio ove atrofije moždanih vijuga, istakao je da su one, pored svoje retrakcije, često prekrivene i tankim slojem leptomeningitisa, manje ili više zadebljalog i, na izgled »mlečnog«. Pneumoencefalografija primenjena kod hroničnih alkoholičara u stanju intelektualnog propadanja omogućila je otkrivanje manifestnih moždanih atrofija (Plivinaž (Pluvinage)]. Santagati i Feraci (Ferrazi) (iz Milana) posmatrali su ventrikularne dilatacije u vezi sa kortikalnom atrofijom. Navedimo ovde i naročiti tip demencije sa neurološkim poremećajima koje je, kod nekih hroničnih alkoholičara, opisao Morel (1939), a koja se odlikuje laminarnom kortikalnom atrofičkom sklerozom* i koja se danas, u većini slučajeva, smatra povezanom sa Markjafava-Binjamijevim sindromom*. c) Alkoholne encefalopatije: o ovom pitanju upućujemo na odrednice: Alkoholne encefalopatije*, Gaje-Vernikeova encefalopatija,* Markjafava-Binjamijev sindrom*.

33 d) Problem alkoholne epilepsije*: pojava oblika epilepsije čisto alkoholnog porekla još uvek predstavlja protivrečan problem. Postoje mišljenja da bi moglo biti 10 do 20% epilepsija alkoholnog porekla u grupi poznih epilepsija bez fokalizacije. Ove konvulzivne manifestacije najčešće se javljaju posle većeg broja godina toksičnog napijanja, često prilikom nekog ponovljenog preterivanja. Ove krize su obično opšteg tipa. O pojmu »epilepsije« bilo je rasprava, i pre će biti da se može govoriti o konvulzivnosti — utoliko što se na EEG najčešće opserviraju difuzne bilateralne alteracije, bez specifično komicijalnog karaktera. Lečenje od fizičke zavisnosti obično utiče na prestanak krize, čak i bez primene antikomicijalnih preparata. V. TERAPIJE HRONIČNOG ALKOHOLIZMA Ne postoji samo jedan, već više modaliteta lečenja hroničnog alkoholizma čije se sheme i kombinacije moraju prilagoditi svakom pojedinačnom slučaju. A) Opšta načela terapije 1) Problem apstinencije Apstinencija se danas, po isteku bilo kakve terapije nekog hroničnog alkoholičara, smatra najpouzdanijim znakom izlečenja. Premda je apstinenciju neophodno postići, pošto je alkoholičar onaj »ko je izgubio slobodu uzdržavanja od pića«, ona pri svemu tome nije dovoljna sama po sebi: »Ona se mora potvrditi punom ravnodušnošću koju, u savršenoj slobodi, bivši bolesnik oseća prema alkoholu. Izlečiti nekog alkoholičara sasvim je nešto drugo nego pružiti mu mogućnost da pije isključivo vodu« [P. Fuke i R. Roper (R. Ropert)]. 2) Trajanje lečenja Preuzimanje brige o nekom hroničnom alkoholičaru podrazumeva spoj medikamentnih tehnika (detoksikacija, odnosno gađenje, terapija psihotropnim supstancama, itd.) i psihoterapeutskog pristupa. Ovaj potonji mora, koliko je to moguće, da se obrati porodičnom okruženju alkoholičara; to je uslov od kojeg zavisi kvalitet rezultata postignutih na duže staze. Trajanje, ritam i način staranja o ovim pacijentima vrlo su raznoliki, ali nikada kraći od nekoliko godina; u tom smislu, moglo se govoriti o »završenom lečenju i lečenju bez kraja« (R. Roper). Najzad, vraćanje alkoholu ne treba da obeshrabri terapeuta; ono za pacijenta ponekad predstavlja priliku — i to često na nepredvidljiv način — da dođe do svesti koja na pozitivan način utiče na evoluciju jedne od tada obeshrabrujuće terapije. 3) Bolničke i ambulantne terapije — Hospitalizacija (najčešće u trajanju od nekoliko sedmica), neophodna kod akutnih epizoda, između ostalog ima prednost što olakšava lečenje od fizičke

ALKOHOLIZAM, HRONIČNI zavisnosti, što omogućava nadziranje bioloških poremećaja i primenu nekih delikatnih tehnika (kao što su terapije izazivanjem gađenja sa apomorfinom ili opiti sa disulfiram-alkoholom). — Ambulantne terapije nailaze na sve češću primenu, naročito po specijalizovanim dispanzerima ili novim konsultativnim ustanovama za tzv. »higijenu ishrane«. Ovi oblici terapije mogućni su ako se postigne dovoljna saradnja pacijenta i njegove okoline; prednost im je što ne prekidaju profesionalnu aktivnost. B) Modaliteti lečenja Ovde ih možemo samo ukratko prikazati. 1) Biološke terapije Ove terapije mogu se razvrstati prema načinu dejstva; moguće je koristiti ih prema određenom redosledu, u toku hospitalizacije, na primer sledećim redom: a) Terapije za »detoksikaciju«: namena im je da ispravljaju somatske poremećaje do kojih dovodi alkohol, obavezno predstavljaju prvu fazu neke terapije, bilo bolničke ili ambulantne. Iz tog ugla mogu se primenjivati: — klasične asocijacije ekstrakta jetre i vitamina iz grupe B; — glikozni hepatizovani alkohol intravenozno (Kuretil A R ), naročito kada postoji, na početku, opasnost od rizika »a potu suspemo«; — magnezijum-sulfat intravenozno, u dozama koje se postepeno smanjuju; — neki sedativni psihotropi — pre svega trankvilizatori, pod uslovom da se izbegavaju oni koji bi mogli delovati depresivno na respiratorni ili kardiovaskularni sistem. Isti ovi preparati, u vidu injekcija (meprobamat, hlodiazepooksid, dipotasički hlorazepat), imaju čestu primenu, bilo simptomatsku, na početku terapije, bilo u slučaju opasnosti od nekog subakutnog akcidenta. b) Takozvane terapije izazivanja gađenja (ili, pak, zabrane, odnosno averzije). Njihov se izbor prepušta terapeutu, u funkciji patološkog slučaja, kao i ličnosti subjekta: — terapija apomorfinom: izumeo ju je u Londonu Dent, pa prihvatili u Švajcarskoj De Morsje (De Morsier) i Feldman (Feldmann); ova terapija ima za cilj da izazove gađenje putem indukovanja, pod dejstvom apomorfina, povraćanja posle unošenja u organizam onih alkoholnih pića koje pacijent najviše voli. Postupak se ponavlja nekoliko puta dnevno, u intervalima od jednog časa, više dana zaredom; potrebno je brižljivo kontrolisati kardiovaskularni sistem i arterijski pritisak, kako ne bi došlo do kolapsa. Suprotno od onoga što su mislili pronalazači ove metode, redak je slučaj da ona dovede do pravog »uslovnog refleksa«. Ipak, trajnije gađenje do kojeg ona može da dovede olakšava potonje produžavanje

34

ALKOHOLIZAM, HRONIČNI apstinencije. Neki su je smatrali okrutnom metodom, štaviše kaznenom. Ona, međutim (usled centralnog delovanja apomorfina), ima sedativno dejstvo, popravlja raspoloženje i stanje u slučaju poremećaja karaktera kod velikog broja hroničnih alkoholičara; — Disulfiram*: u širokoj upotrebi još od 1947. godine, kada ga je otkrio Jakobsen (Jacobsen), ovaj preparat primenjuje se na dva različita načina: neki ga koriste tokom terapije, tako što uz njega pacijentu daju i neko alkoholno piće čija je uloga da posle nekoliko minuta izazove klasičnu reakciju disulfiram-alkohol (grčenje lica, pulzirajuće glavobolje, vrtoglavica), u cilju da se izazove reakcija straha ili gađenja kada su u pitanju alkoholna pića. Neki drugi autori zadovoljavaju se time da ovaj preparat prepišu subjektu — pošto mu prethodno predoče posledice u slučaju apsorbovanja alkohola — u redovnim svakodnevnim dozama, u dužem, što će reći neodređenom vremenskom periodu. Iz ove perspektive, disulfiram igra neku vrstu potporne uloge, »medikamentne ortopedije« (M. Poro), kod subjekata slabog Ja i posustale volje. Pri svemu tome, on ne može da bude zamena za njihovu spremnost na apstinenciju, ali može da im pomogne da to postignu; — ostali preparati: neki od njih deluju istovetno kao i disulfiram (na primer, životinjski ugalj u pilulama-); drugi imaju drugačiji mehanizam delovanja; metronidazol može da omogući smanjenje konsumiranja alkohola, a da pri tom ne izazove reakciju gađenja niti da uslovi potpunu apstinenciju. 2) Psihoterapija alkoholičara Nužnost psihoterapeutskog pristupa kod alkoholičara široko je prihvaćena u naše vreme: u najvećoj meri u psihopatološkim oblicima (»alkoholne neuroze«), ali i u svakom dužem lečenju alkoholičara. Mogu se primenjivati raznovrsni oblici psihoterapije: — kratkotrajne, abreaktvine psihoterapije: neki autori, poput P. Fukea, predlažu da se, od početka bolničke terapije do njene poslednje faze, primenjuju abreaktivne tehnike kao što su narkoanaliza i amfetaminski šok. Na ovom stupnju, reč je samo o tome da se pokrene izražavanje jednog psihodinamičkog »materijala« koje bi kasnije moglo da se nastavi u ambulantnoj psihoterapiji; — individualne psihoterapije: javljaju se u mnogobrojnim modalitetima. Valja naglasiti težinu ove tehnike za koju smo u drugom članku naveli da se osetno razlikuje od terapije neuroza, da se u nekim crtama približava terapiji psihoza (i po tome što verovatno podrazumeva interkurentne hospitalizacije), kao i da iziskuje merodavnog, stručnog terapeuta, čvrste strukture ličnosti i neosetljivog na frustracije; — grupne terapije: postoji mogućnost da se terapiji podvrgne bolesni alkoholičar i njegova porodična sredina ili da se obrazuju terapeutske grupe alkoholičara u koje, eventualno, mogu da se uključe i bivše pijanice;

— uloga udruženja za pružanje pomoći alkoholičarima: ova udruženja mogu igrati važnu ulogu kod nekih tipova alkoholičara. Benišu (Benichou) i Orsel (1973), posle jednog istraživanja, pokazali su kako ova udruženja mogu da se uključe u dugoročniju terapiju, ističući da »medicinska briga ne predstavlja samo deo bolesnikovog života, već da treba da se produži i izvan vremena same terapije, bez narušavanja kontinuiteta.« VI. ALKOHOLIZAM I SUDSKO-MEDICINSKI PROBLEMI 1) Alkoholizam, delinkvencija i kriminal Igrajući ulogu dezinhibitora i olakšavajući acting out, alkohol je jedan od najčešćih činilaca koji podstiču kriminal. Još u pročavanjima iz 1910, A. Le (A. Ley) i R. Šarpantje istakli su njegov značaj. Godine 1913, R. Šarpantje je, proučavajući 885 okrivljenih, smeštenih u psihijatrijskim bolnicama zatvorenog tipa, pronašao da se njihovi delikti u 42% slučajeva mogu pripisati alkoholizmu. Novije studije pokazale su velike teškoće pri tumačenju statističkih podataka u ovoj oblasti. A. Budro (A. Boudreau, 1976) ističe da se »personalizujuća« teorija o pokretanju agresivnih pulzija isključivo usled alkohola mora smatrati prevaziđenom, s obzirom na to da psihopatske ili devijantne ličnosti obično imaju društvenu naviku upražnjavanja alkohola, što objašnjava da je alkohol svuda prisutan i da prati izvršenje devijantnih postupaka«. Zločini ili delikti u kojima alkohol igra podsticajnu ili olakšavajuću ulogu za prelazak na čin najčešće spadaju u činove nasilja: nanošenje telesnih povreda, zločini. Česta su i silovanja, pospešena kako problemom nedostatka seksualnih odnosa kod hroničnih alkoholičara, tako i smanjenom kontrolom u etičkom pogledu kod tih istih pacijenata. Običniji primeri krađa, pronevera, skitničenja itd., mogu poslužiti kao dokaz o opadanju društvene prilagođenosti alkoholičara. Na planu krivične odgovornosti: osim — prilično retkih — slučajeva izvršenja krivičnih dela u stanju alkoholne psihoze ili alkoholne demencije, činjenica da je neki prestup izvršen pod dejstvom stanja hroničnog alkoholizma ili stanja običnog pijanstva ni u kom slučaju ne predstavlja olakšavajući faktor za dotičnu krivičnu odgovornost. 2) Alkoholizam i zakonski propisi a) Projilaktičke odredbe: u ovu grupu spada zakonska podela alkoholnih pića na pet grupa — što podrazumeva različite dozvole za prodaju — kao i odredbe ( koje se još uvek ni izdaleka ne primenjuju u potpunosti) u pogledu ograničavanja količine prodaje pića, stvaranja »zaštićenih zona« (naročito u blizini medicinskih ustanova), kao i zaštite maloletnika od alkoholizma.

35 b) Korektivne odredbe Suzbijanje opijanja na javnom mestu: na postojeće odredbe članova L 65 do L 79 Zakona o rasturanju pića koje suzbijaju i kažnjavaju opijanje na javnom mestu, dodata je mogućnost da se, u slučajevima očitog pijanstva, policijski i žandarmerijski izveštaji upute sanitarnim organima radi primene medicinskih mera predviđenih Zakonom od 15. aprila 1954, protiv »opasnih alkoholičara« (upor. infra). Duševni poremećaji u slučaju alkoholizma: zavisno od vrste i ozbiljnosti poremećaja ponašanja do kojih dovodi alkoholizam, primenjuju se uobičajene zakonske odredbe koje važe za duševne poremećaje (»prisilna« i »dobrovoljna« hospitalizacija, shodno Zakonu iz 1838. godine). Najčešće, međutim, alkoholičari mogu biti smešteni u bolnice i bez posebne zakonske odredbe, bilo u »otvoreno psihijatrijsko odeljenje«, bilo u službe specijalizovane za alkoholizam, izvan psihijatrijskih ustanova. Zakonski propisi koji se odnose na opasne alkoholičare Zakon od 15. aprila 1954, koji do danas nije bio mnogo primenjivan, predviđa originalne načine ukazivanja na teške i za okolinu opasne slučajeve alkoholičara, kao i na ukazivanje pomoći ovim bolesnicima. Moguće je: — skrenuti pažnju na njih sanitarnim organima (DASS departementale, u Francuskoj) što je nadležnost bilo pravosudnih organa, u slučaju parnica u kojima je alkoholizam odigrao određenu ulogu, bilo različitih socijalno-medicinskih ustanova (bolnički ili dispanzerski lekari, društvene službe); — ispitati ih, pošto se prethodno sagleda socijalna strana, na osnovu specijalističkog pregleda, pri čemu lekara imenuje prefektura. U slučaju da se konstatuju poremećaji a naiđe na odbijanje terapije, treba: — pozvati dotične osobe pred tročlanu lekarsku komisiju (u kojoj se nalazi bar jedan psihijatar) čija je dužnost da ih, još jednom, nagovori da se lece. U slučaju ponovnog odbijanja, treba — izvesti ta lica pred građanski -sud koji može doneti teorijsku presudu o njihovoj šestomesečnoj hospitalizaciji u specijalizovanom Centru za reedukaciju. Ovaj zakon, koji je uveo neku vrstu originalne sudsko-medicinske interakcije, mogao je naići samo na delimičnu primenu (jedino u pogledu prvih etapa, čisto medicinske prirode), s obzirom na to da predviđeni centri za reedukaciju ili nisu otvoreni ili ne rade u skladu s prvobitno zamišljenim oblicima prisile. c) Alkoholizam i vožnja automobila Prekršaj »pod dejstvom alkohola« utanačen je Zakonom od 9. jula 1970 koji je: — uveo opšta načela za utvrđivanje prisustva alkohola u organizmu pomoću izduvavanja vazduha (alko-test), naročito u slučaju udesa ili saobraćajnog prekršaja;

ALKOHOLNE ENCEFALOPATIJE — ustanovio zakonom dozvoljen procenat alkoholemije na osnovu 0,80% (od 0,80 do 1,20 g, prekršaj podleže policijskom isleđivanju, iznad 1,20 g upućuje se sudiji za prekršaje). Zakon od 12. jula 1978. predviđa, između ostalog, i neke mogućnosti potpunog oduzimanja vozačke dozvole — naročito u slučaju nekog prekršaja u povraćaju, sa alkoholemijom koja premašuje zakonom dozvoljen nivo. Dodajmo i to da je proučavanje alkoholemija prilikom udesa na javnim putevima, na medicinskom i psihopatološkom planu, pokazalo znatan broj nenaslućenih stanja pod dejstvom alkohola, kao i »predkliničkih« oblika alkoholizma. R. Roper je pokazao (1971 — 1972) da gotovo polovina ispitivanih prekršaja nije odgovarala ni slučajnoj alkoholizaciji, niti, obratno, potvrđenom ili poznatom hroničnom alkoholizmu, već postojanju navike redovnog konsumiranja alkohola za koju ni sam subjekat nije znao, tako da još nisu bili utvrđeni ni očigledni klinički poremećaji, niti je došlo do bilo kojeg oblika lekarske terapije. R. Roper

ALKOHOLNE ENCEFALOPATIJE od arap. al-kohol, antimon u prahu, otud rafinirana supstancija, destilisana tečnost, i gr. enkephale, mozak i pathos, patnja, bolest

Oblast alkoholnih encefalopatija obuhvata izvestan broj oboljenja sa zajedničkim odlikama, a to su: — u kliničkoj slici su udruženi psihijatrijski i neurološki simptomi; — precizne i dobro poznate organske lezije; — nedovoljno precizna uloga alkohola kao toksika, ali očigledno delovanje vitaminske karenicije ili insuficijencije jetre, koje je dokazano u izvesnim nozografskim okvirima; Svi autori se danas slažu da ova oboljenja mogu da se svrstaju u tri grupe: — encefalopatije vezane za nutricione ili karencijalne poremećaje, sekundarne u odnosu na alkoholizam: Vernikeova (Wernicke) encefalopatija, Korsakovljev (Korsakoff) sindrom, pseudopelagrozna encefalopatija; — alkoholne encelofalopatije nedeterminisane prirode: Markjafava-Binjamijev (Marchiafava-Bignami) sindrom, centralna mijeloza ponsa, cerebralne atrofije, atrofije, cerebelarne atrofije; — encefalopatije vezane za insuficijenciju jetre. I. KARENCUALNE ENCEFALOPATIJE a) Gaje-Vernikeova (Gayet-Wernicke) encefalopatija Klinika: može se javiti naglo ili postepeno, a odlikuju je digestivni poremećaji (muka, povraćanje, anoreksija) i mršavljenje, astenija. Posle tri do šest nedelja anoreksije, nastupa faza razvijene bolesti koju odlikuju sledeći elementi:

ALKOHOLNE ENCEFALOPATIJE — mentalna konfuzija koju naročito odlikuje bradipsihija, a ponekad i oneirizam koji može da navede na pomisao da je u pitanju delirium tremens; — početak Korsakovljevog sindroma s amnezijom zapamćivanja, pa čak i fabulacijom; — poremećaji ravnoteže s astazijom-abazijom; — hipertonija parkinsonovskog tipa; — okulo-motorna paraliza: potpuna ukočenost pogleda u središnjem položaju, dvostruka paraliza lateralnosti koja je uzročnik trzaja očnog pseudonistagmusa. Komplementarna ispitivanja: dok elektroencefalogram pokazuje nespecifične anomalije, biološka ispitivanja precizno pokazuju tiaminsku karenciju: — hiperpiruvicemija, ali ona je moguća i nezavisno od tiaminske karencije i retko nešto dokazuje; — hipoprotidemija, koja je samo propratni simptom i jednostavno odražava neuhranjenost; normalna protidemija, pak, otklanja mogućnost ove dijagnoze, a hipoprotidemija je jednostavno kompatibilna s ovom dijagnozom; — redukcija transcetolazne aktivnosti hematija koja može biti snižena i u slučaju insuficijencije jetre bez tiaminske karencije. Spontana evolucija se završava smrtnim ishodom u vidu terminalne kome ili vodi ka Korsakovljevom sindromu sa sekvelama. Blagovremeno lečenje dovodi do brzog poboljšanja neuroloških simptoma, naročito okularnih, veoma osetljivih na vitaminsku terapiju. Kasnije se povlače i psihički simptomi. U slučaju neblagovremenog lečenja, može se zadržati Korsakovljev sindrom, ali i oštećenje malog mozga. Patološka anatomija: lezije su dugo reverzibilne i iste kao u Korsakovljevom sindromu. U njima su udružena petehijalna hemoragijska žarišta, spongiozno stanje s glijalnom proliferacijom, kapilarna proliferacija s parijetalnom hiperplazijom. Očuvani su neuroni koji na vrhuncu bolesti daju stanje potpuno reverzibilne centralne hromatolize. Topografija lezija objašnjava kliničku sliku: periventrikularne regije i središnje talamičke formacije; krov 3. komore uključujući i mamilarna tela; periakveduktalna regija na nivou jedara 3. ventrikulusa, mezencefalne retikularne formacije i lainina kvadrigemina; krov 4. komore. Fiziopatologija: tiaminska karencija je mogla biti potvrđena na osnovu sličnosti lezija kod čoveka i lezija u bolestima životinja (spontanim ili izazvanim) ili u beri-beriju. Mehanizmi koji objašnjavaju oskudno unošenje vitamina B, kod alkoholičara često su vezani za anoreksiju ili neuravnoteženu ishranu. Poznate su i druge etiologije osim alkoholizma: razna stanja i oboljenja koja izazivaju povraćanje (trudnoća, stenoze pilorusa i dvanaestopalačnog creva), želudačne bolesti (rak, resekcija), gastro-jejunalne anastomoze, resekcije tankog creva, mentalna anoreksija ili anoreksija simptomatska za neko drugo psihijatrijsko

36 oboljenje, produžena parenteralna ishrana bez unošenja vitamina, hronična dijaliza. Gaje-Vernikeova encefalopatija se javlja tek posle velike i akutne deplecije tiamina, i to više od 70% moždanog tiamina, ali taj mehanizam začelo nije jedini. Vitamin Bj je koenzim dva sistema: Krebsovog (Krebs) ciklusa (što objašnjava hiperpriruvicemiju) i transcetolaze hematija. Lečenje: vitaminoterapija je neophodna, to je najhitnija mera koju treba preduzeti (0,5 do 1 gr dnevno vitamina B t , intramuskularnim putem). Uporedo s njom, mora se sprovoditi renutricija s dijetom bogatom protidima i siromašnom glucidima, da bi se sačuvao tiamin. b) Korsakovljev sindrom*: reč je o jednoj sekveli Vernikeove encefalopatije koja povezuje retrogradnu amneziju, vremensko-prostornu dezorijentaciju, pogrešno prepoznavanje (fausses reconnaissances) i fabulaciju. Lezija koja je lokalizovana na nivou mamilarnih tela, kao u svim sindromima nutritivnog porekla, objašnjava to što je oštećenje neznatno regresivno ili nimalo regresivno. c) Pseudopelagrozna encefalopatija: dok je pelagra povezana s trijadom dermatoza, demencija, dijareja, neki autori su naglasili sličnost lezija koje se javljaju u pelagri s nekim encefalopatijama kod alkoholičara kod kojih nije postojao nijedan simptom pelagre [Depari (Deparis) i sar.]. Serdari (Serdaru) i sar. su podsetili da se pelagra može razvijati uprkos apstinenciji od alkohola, uprkos povratku na normalnu ishranu, a može je pogoršati izolovano primenjivanje vitaminoterapije bez dodavanja vitamina PP. Klinika: simptomi su promenljivi: — konstantnost halucinacija, vremensko-prostorne dezorijentacije i poremećaja pamćenja; — opoziciona hipertonija s intenzivnom difuznom rigidnošću koja može da stvori utisak katatonije; — mioklonije, ponekad opisivane kao paroksizmi tetanusa. Anatomopatologija: lezije se sastoje u dilataciji neurona s centralnom hromatolizom u jedrima ponsa, većini jedara retikularne supstancije moždanog stabla i, eventualno, motornog korteksa, gde se nalaze najznačajnije lezije u slučaju pelagre. Fiziopatologija: vitamin PP nastaje iz triptofana u prisustvu vitamina B6 čija je karencija česta kod hroničnih alkoholičara. Lečenje: izgleda da je sistematsko davanje vitamina PP korisno u slučaju neuroloških poremećaja kod nekog alkoholičara. II. ALKOHOLNE ENCEFALOPATIJE NEDETERMINISANE PRIRODE a) Markjafava-Binjamijeva bolest: nekroza kaloznog tela, koju su opisali Markjafava i Binjami, i Morelova laminarna skleroza predstavljaju povezane

37 aspekte, no koji se retko sreću. One pogađaju osobe koje konsumiraju velike količine alkohola, ali njihova etiopatogeneza nije poznata. Klinika: posle početka obeleženog komicijalnošću ili rezolutivnom komom, faza razvijene bolesti povezuje: — astaziju-abaziju, — uznapredovalu demenciju, — opozicionu hipertoniju. Evolucija neizbežno vodi smrti i tu je opisano nekoliko modaliteta: — akutna evolucija s komom propraćenom akinetičim mutizmom; — progresivna evolucija u nekoliko etapa koju odlikuju recidivi. Patološka anatomija: oštećenost kaloznog tela je konstantna. To može biti nekroza koja reprodukuje sliku ishemičnih lezija ili jednostavna demijelinizacija koja ne zahvata aksone. Bela supstancija može biti zahvaćena na drugim mestima: gornja bela komisura, hemisferna bela supstancija, optički nervi i štapići. Morelova laminarna skleroza koja zahvata 3. sloj korteksa često je povezana s lezijom kaloznog tela u Markjafava-Binjamijevoj bolesti. Reč je iščezavanju neurona povezanim s glijalnom astrocitarnom proliferacijom, a ponekad s trakastom spongiozom, najčešće na frontalnom nivou. Ona je verovatno posledica sekcije kaloznog tela jer interhemisferna vlakna koja ga sačinjavaju prvenstveno povezuju 3. sloj. Identične slike mogu se pronaći u korteksu hroničnih alkoholičara bez lezija kaloznog tela. Ne postoji nikakva delotvorna terapija Markjafava-Binjamijeve bolesti. b) Centralna mijeloza ponsa: nju su 1959. godine opisali Adams, Viktor (Victor) i Menkol (Mancall). Klinički je reč o jednom pseudobulbarnom sindromu s flakcidnom kvadriplegijom povezanom s paralizom degluticije, jezika i izgovora. Dijagnostikovanje je najčešće anatomsko. Slika odgovara slici pseudonekroze centralnog dela protuberancije. Mijelin je potpuno iščezao, ali su neuroni i njihovi aksoni prilično očuvani. Zapaža se i razređenost oligodentrocita koji su, izgleda, odgovorni za metabolizam mijelina. U stvari, dok su umerene lezije ovog tipa prilično učestale, često se sreće sprega s Vernikeovom encefalopatijom. Neki autori misle da je centralna mijeloza ponsa blaga forma Vernikeove encefalopatije. Fiziopatologija je nepoznata, ovaj tip lezija se može sresti i izvan okvira hroničnog alkoholizma: ozbiljni metabolički poremećaji (dijabetička koma, bubrežna insuficijencija, hepato-lentikularna degeneracija), poremećaji ishrane, posebno u slučaju reanimacije s intravenskim unošenjem polipeptida. c) Cerebralne atrofije: cerebralna atrofija s ventrikularnom dilatacijom često se sreće kod alkoholičara, bez obaveznog kliničkog izraza na nivou eventualne

ALKOHOLNE ENCEFALOPATIJE deterioracije. Patogeneza takvih stanja je nepoznata. K. Li (K. Lee) i sar., kod trideset sedam alkoholičara muškog pola mlađih od trideset pet godina, nalaze blizu 50% kortikalne atrofije na skeneru. U praksi, povezanost raznih tipova encefalopatija koje se sreću kod alkoholičara česta je pojava i sve se to može opservirati u ovoj oblasti kad se zna za učestalost sprege Vernikeove encefalopatije i alkoholne pseudopelagre. Složene i velike lezije rhogu biti uzrok alkoholne pseudoprogresivne paralize s demencijom, sumanutošću s temom megalomanije, depresivnošću, elementima Korsakovljevog sindroma i hipertonijom. d) Cerebelarne atrofije: one se javljaju kod starih alkoholičara i mogu se uporediti s onima koje se sreću u slučaju cerebelarne atrofije kod starih osoba i u slučaju porodične cerebelo-olivarne atrofije. Klinička slika je slika statičnog cerebelarnog sindroma i uglavnom zahvata donje udove. Lezije zahvataju vermis i gornju stranu cerebelarnih hemisfera. One su vidljive pri tomodenzitometrijskom pregledu. U histološkom pogledu se zapaža razređenost sloja zrna, kao i Purkinjeovih ćelija povezana s gliozom. III. ENCEFALOPATIJE VEZANE ZA INSUFICIJENCIJU JETRE ILI HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA Klinička slika ovih encefalopatija ovako izgleda: — konfuzija, koja može ići do kome; — veoma specifično drhtanje, nazvano flapping-tremor ili asterixis; — hipertonija ekstrapiramidalnog tipa, često opoziciona; — hiperventilacija; — foetor hepaticus (kiselkasti zadah iz usta). Elektroencefalogram omogućava da se precizira ozbiljnost raznih stadijuma [Foli (Foley), 1950]: — blago usporena ili nestabilna trasa, — kontinuirani teta-talasi, — povremeni delta-talasi na podlozi teta-talasa, — monomorfni delta-talasi, blagi trofazni šiljak-talasi, očuvana reaktivnost, — kontinuirani prethodni znaci, reaktivnost slaba ili nikakva. Arterijska hiperamonijemija nije konstantna i u tom pogledu takođe postoji izvesna korelacija s ozbiljnošću stanja. Evolucija najčešće vodi ka rezoluciji, ali recidivi bolesti su česti i često vezani za izvesne faktore: hiperprotidsku dijetu, depleciju kalijuma, uzimanje barbiturata ili diuretika. Anatomske lezije se takođe sreću kod osoba obolelih od ciroze bez encefalopatija i u hepato-lentikularnoj degeneraciji. Reč je o astrocitarnoj gliozi sa svetlim jedrima lokalizovanoj u korteksu i globusu palidusu. Neoštećenost neurona može da objasni regresivan karakter poremećaja.

ALKOHOLOMANIJA Patogeneza je vezana za portokavalnu anastomozu koja dovodi do »kuršlusa« jetre, a on je uzrok velikog priliva amonijaka digestivnog porekla, na moždanom nivou. Moždana toksičnost hiperamonijemije nije objašnjena. Lečenje pre svega implicira ponovno hidroelektrolitičko i nutritivno uravnoteženje. U poslednje vreme je predloženo nekoliko vrsta terapije: infuzije aminokiselina, laktuloza, L-dopa u sprezi s nekim inhibitorom dopa-dekarboksilaze. 1. Mas S. BRION, Encephalopathies ethyliques," Alcoologie, 1, 86-99, Dossiers Clin-Midy; R: ESCOUROLLE et S. POIRIER, Manuel elementaire de neuropathologie, Pariš, Masson, 1971; P. HOEL et J. L. TRUELLE, Encephalopathies akooliques, 98, 36, 4860-4885, Conc. Med. 1976; A. MEYER, Nutritional deficiencies and desorders, Greenfield's Neuropathology, 289-323, London, Edward Arnold, 1971; M. SERDARU, R. ESCOUROLLE, C. DE BAECQUE, J . - J . HAW CAMBOLEZ, P. CONSTANT, L'encephalopathie pseudopellagreuse chez l'alcooliaue, 10, 3705 — 3707, Nouv. Pressemed., 1981. ALKOHOLOMANIJA od arapskog al-kohol (v. hronični alkoholizam*) i gr. mania, ludilo Alkoholomanija je termin kojim neki naučnici označavaju bolesnu žudnju za alkoholnim pićima, ali koji je naknadno dobio i razna druga srodna značenja. Prvi kliničari koji su ga uveli (Sapelije (Sapelier), Dromar (Dromard), Minjo (Mignot)], dali su mu to ograničeno značenje koje obuhvata samo jedan deo činilaca koji uslovljavaju različite oblike alkoholizma. S druge strane, neki drugi autori, poput P. Perena (P. Perrin), nazvali su »alkoholomanijom« sve oblike ponašanja u slučaju alkoholizacije — poistovećujući ih, manje ili više potpuno s jednim oblikom toksikomanije*. Može li se opijanje alkoholom smatrati toksikomanijom sensu stricto? Ili, pak, naziv alkoholomanija treba sačuvati za posebne oblike alkoholizma? 1) Opijanje alkoholom i toksikomanije. Većina francuskih autora smatra, sa P. Fukeom (P. Fouquet), da postoje razlike između alkoholizma i toksikomanija. Od definicije toksikomanije koju je dao Komitet stručnjaka SZO, veliki broj kliničkih oblika alkoholizma izričito odstupa, naročito po odsustvu težnje da se apsorbovane doze postupno uvećavaju, kao i po netoleranciji, za razliku od tolerancije kod toksikomana. SZO je, doduše, naknadno predložila da se za alkoholne poremećaje uvede jedna posebna kategorija, »između kategorije droga koje uzrokuju toksikomaniju i kategorije droga koje stvaraju naviku«.

38 Godine 1955. P. Fuke je istakao, kad je reč o Francuskoj, neke uobičajene razlike između alkoholizma i toksikomanije, poglavito u: — Psihološkom pogledu: znatan broj ozbiljnih poremećaja ličnosti kod gotovo svih oblika toksikomanije, dok, izgleda, polovina alkoholičara ima »paranormalnu« ličnost; — Fiziološkom pogledu: uobičajena dominantnost toksičnog faktora kod toksikomana, njegova velika promenljivost u zavisnosti od pojedinih oblika alkoholizma; — u pogledu zavisnosti: brza i neumitna u toksikomanijama, nastaje lagano u alkoholizmu; — u pogledu tolerancije: velika kod toksikomana, promenljiva — zavisno od oblika alkoholizma, a izuzetno slaba u alkoholnim neurozama. Jelinek (Jellinek), pošto je povodom alkoholizma govorio o »adikciji« (to jest toksikomaniji), u svom poslednjem radu, 1960, odustaje od ovoga pojma. Ž. Rino (J. Rainaut) (1982), vraćajući se na pitanje odnosa alkoholizma i toksikomanije, ističe neke sličnosti, i to pre svega: — Zajedničko im je zapadanje u jednu opasnu situaciju čiji evolutivni tok, kod najslabijih subjekata, može da dovede do neke vrste psihološke ili biološke zavisnosti, kao i do pojave akutnih ili hroničnih znakova intoksikacije; — Neuzimanje u obzir opasnosti u koju se srlja; — Samovoljno uzimanje droge ili alkohola, aktivna rešenost subjekta da ostvari željene efekte. S druge strane, ako Reno, da bi odredio razlike između alkoholizma i toksikomanije, preuzima kriterijume ustanovljene pre Fukea, on pokazuje da su se u naše vreme ovi potonji izmenili, i da, na kraju krajeva, izgleda da sličnosti postaju sve veće. On predočava »teorijske koncepcije i praktične stavove koji se sve više približavaju, premda se alkoholičari i toksikomani obično razlikuju«. I pored svega, uglavnom se zadržava prilično jasno isticanje razlike između alkoholizma i toksikomanije; M. Fontan je predložio naziv toksikoza (toxitude) za korišćenje proizvoda u slobodnoj prodaji — kao što je alkohol — koje može da dovede do stanja zavisnosti, da bi pojam »toksikomanija« zadržao za korišćenje proizvoda koji su ili zabranjeni, ili se koriste van svoje medicinske namene. 2) Da li je alkoholomanija naročiti oblik alkoholizma? Moguće je ovako postaviti problem, već i po tome što sama reč »alkoholomanija« upućuje na reč »toksikomanija« i kao da podrazumeva bilo postojanje jednog specifičnog terena, bilo psihopatološke dispozicije na kojima se zasniva. Izvesna šire shvaćena koncepcija »alkoholomanije« navela bi na to da se u nju svrstaju svi oblici ponašanja pod dejstvom alkohola koji izražavaju gubljenje slobode u odnosu na alkohol (P. Fuke). Obratno, strože uzev, moguće je

39

AMBIVALENCIJA

ovim pojmom označiti samo izvestan broj kliničkih manifestacija u kojima unošenje alkoholnih pića u organizam »predstavlja samo jedan simptom neurotičnog ustrojstva« — što će reći, »alkoholne neuroze«, u smislu koji im daje P. Fuke. Neki izuzetniji oblici alkoholizacije isto tako ilustruju koncepciju »alkoholomanija« kao specifičnije psihijatrijskih modaliteta patoloških načina pijenja: to su dipsomanija*, »paroksistički oblici alkoholnog ponašanja« (R. Roper) i pojedini oblici alkoholizma kod žena. R. Roper

ALKOHOLOPATA, ALKOHOLOPATIJA od arapskog al-kohol (v. hronični alkoholizam*) i gr. palhos, patnja

Termini koje je izabrao Fuke (Fouquet) da bi imenovao lice obolelo od etil-alkohola, kao i sveukupnost različitih somatskih, psihičkih manifestacija i manifestacija ponašanja koje se kod njega javljaju. Alkoholopatije, koje spadaju u široku oblast »toksikopatija«, pokrivaju na taj način polje klasičnog hroničnog alkoholizma* i alkoholomanije*. U manje ili više očiglednoj vezi sa izvesnom patologijom slobode, one, kao takve, sadrže u većoj ili manjoj meri, stalne psihijatrijske aspekte. š. Bardena

ALOHIRIJA, ALOESTEZIJA od gr. allos, drugi, cheir, ruka i aisthesis, osetljivost

Reč je o poremećaju telesne sheme, koji se odlikuje manje ili više simetričnim prenošenjem oseta sa bolesne na zdravu stranu tela. Kada se ova pojava odnosi na ruku (šaku), govorimo o alohiriji, dok aloestezija označava pomenutu pojavu uopšte. Ž.-P. Iber

AMAUROTIČNA IDIOTIJA od gr. idiotes, čovek skromne pameti, neznalica i amauros, mračan, taman

Ovim izrazom se označava skup neuroloških oboljenja koja dovode do progresivnog mentalnog propadanja, do lezija mrežnjače koje se završavaju slepilom i preteranog broja neurona u proizvodima lipidne prirode. U stvari, ove amaurotične idiotije odgovaraju bilo preteranim količinama gangliozida [Tej-Saksova (Taj-Sachs) bolest ili gangliozidoza u GM II, Lendingova (Landing) bolest ili gangliozidoza u GM I i GM II], bilo preteranim količinama seroida (Neurolipidoze*). K. Videle

AMBICIJA od lat. ambire, okružiti, spletkariti

Ambicija, posmatrana sa svoje bolesne strane, izražava težnje taštih i oholih osoba ka ostvarenju nekog primamljivog plana. Često se sreće kod mnogih neuravnoteženih* osoba koje manje ili više pate od mitomanije*, zatim u duševnoj zaostalosti*., Ambicija prati sklonost ka euforiji, u nekim stanjima poput akutne manije*, i postaje dominantni element sumanutosti* (sumanutost ambicije) u psihozama praćenih megalomanijom* (progresivna paraliza*, ekspanzivna paranoja* itd.). Ambicija često izražava potrebu za preispitivanjem vrednosti povezanu sa osećanjem afektivne frustracije* u bovarizmu*. š. Bardena

AMBIVALENCIJA od lat. ambo, i jedan i drugi, i valere, vredeti

Ambivalencija je naporedno postojanje protivrečnih osećanja, emocija, želja ili stavova, u nekoj određenoj situaciji ili u odnosu na dati predmet ili osobu. U psihijatriju je ovaj pojam uveo Blojler (Bleuler), godine 1911, kao jedan od osnovnih činilaca shizofrene* diskordantne psihoze*. Autor je razlikovao afektivnu ambivalenciju, ambivalenciju volje (ambitendencija) i intelektualnu ambivalenciju (protivrečnost suđenja), prihvatajući pri tom da se ova tri oblika teško mogu sasvim razdvojiti. Danas se među njima i ne oseća neka bitnija razlika. Izvan bilo kakve patologije, ambivalencija se sreće prilikom konfliktnih situacija u životu, iznoseći na površinu, naporedo sa afektom ili svesnom željom i svoju, obično potisnutu, nesvesnu suprotnost. Kod deteta, ambivalencija je crta koja se normalno javlja u toku instinktivno-afektivnog razvoja i upućuje na smenjivanje ljubavi i mržnje, koje se odnose na jedan isti objekat, u toku sadističko-analne faze, sa njenom problematikom retencije-ekspulzije. Ovde se isto može svrstati i ambivalencija u opsesiji* i psihasteniji*; na afektivnom planu, ona se ispoljava agresivnim ophođenjem prema izabranim objektima, a na planu volje i intelekta, neprekidnim kolebanjem u pogledu izbora, pri kome subjekat prenaglašeno opaža protivrečne strane koje se uzajamno isključuju. Shizofrena ambivalencija, ukoliko može da se izrazi na analogan način, mnogo je više arhajske prirode i predstavlja odraz, kao što je pokazao Blojler, nedostatka mentalne sinteze, što je posledica diskordantne psihoze. Naporedno postojanje oprečnih pojmova (ljubav-mržnja, potvrđivanje-poricanje, činiti-ne činiti, itd.) pruža uvid u kolebljive ili paradoksalne iskaze ovih pacijenata i dobrim delom objašnjava

AMEBIJAZA

40

poremećaje voljne aktivnosti u koje spadaju, u lakšim slučajevima apragmatizam*, a u spektakularnim slučajevima, blok misli*, inhibicija* ili negativizam*. Ambivalencija se smatra i izrazom nemogućnosti afektivnog izbora koja proističe iz ravnodušnosti, afektivne neopredeljenosti ili atimohormije*, u smislu koji joj pridaju Did (Dide) i Giro (Guiraud). Afektivna ambivalencija, svojom nepostojanom mešavinom protivrečnih osećanja, objašnjava auto- ili heteroagresivnu eksploziju ponašanja koja se u izvesnim slučajevima shizofrenije javlja paradoksalno, naglo i nepredvidljivo. Ambivalencija je normalna psihološka pojava koja izražava složenost osećanja i afekata. Patološka je samo onda kad ne može da bude prevaziđena [S. Folen (S. Follin)]. A. Lo i V. Kajar

AMEBIJAZA od gr. amoibaios, promena

Svojim napadom na organizam, Entamoeba histolitica može dovesti do različitih poremećaja. 1) Tokom akutne ili subakutne dizenterije, ne nailazi se na mnogo psihijatrijskih znakova, izuzev u obliku sa produženom dijarejom: fizička i psihička depresija, neurovegetativna distonija, tahikardija prilikom napora, žmarci u ekstremitetima, anksioznost, pretežno u večernjim časovima. Isto se tako, počev od ovog stadijuma, mogu uočiti i apscesi mozga*, obično praćeni povišenim krvnim pritiskom. Oni su retki i javljaju se kasno, kao posledica gnojnih komplikacija na nekim drugim unutrašnjim organima (jetra, pluća). Njihova simptomatologija i dijagnoza nemaju ničeg specifičnog i isti su kao u svim intracerabralnim ekspanzivnim procesima. 2) U hronicitetu, ova dugotrajna bolest može, svojim trajanjem i nastupima kolitisa koje uzrokuje, da dovede do stanja trenutne fizičke nemoći koja, opet, može biti praćena nekim neuropsihičkim sindromom čija psihijatrijska simptomatologija može da dobije dva osnovna oblika: — bilo oblik manje ili više naglašene depresije*, i to naročito oblik hipohondrije* sa težnjom ka revandikacionoj psihozi* ili anksioznosti*; — bilo sliku .nekog vida neuroze* praćene fobijama*: agorafobijom*, klaustrofobijom* (5 slučajeva od 10, prema elementima neuropsihičkog sindroma u amebijazi (Les elements du syndrome neuropsychique amibien) M. Menijea (M. Meunier, 1962). Pomenuti psihički poremećaji javljaju se tek posle prilično duge evolucije amebijaze, na njih ne deluju simptomatski antidepresivni ili sedativni lekovi već, naprotiv, oblici klasične terapije protiv ameba. 3) Od 1965. poznat je jedan primarni akutni meningo-encefalitis* prouzrokovan amebama čiji je ishod

najčešće smrtonosan, a koji izazivaju telurske amebe (naročito Neigleria gruberi) iz stajaćih voda, napadajući prvenstveno subjekte u stanju iznemoglosti. Manifestuje se jednim konfuzno-meningealnim sindromom (meningitis*) praćenim agitacijom* i oneirizmom*. Evolucija ovog oboljenja najčešće se završava smrću, uprkos primeni terapije (amfotericin i sulfadiazin). M. Poro

AMFETAMINI Amfetamini, nazvani još i amino-psihotonicima ili psihaminima, mogu se svrstati u dve grupe: 1. simpatikomimetički amfetamini, kako sami, tako i udruženi sa drugim sredstvima (Ortedrin, Maksiton, Tonedron, Koridran, Psihoglutal, Kinortin, sviK), u Francuskoj su povučeni iz opticaja, ali su toksikomanima i pored toga dostupni u inostranstvu; 2. anoreksigeni* ili »preparati za gubljenje osećaja gladi«, još uvek mnogobrojni, premda su mnogi od njih ukinuti; među njima je najznačajniji fenmetrazin (Preludin*). Njihovi prospekti veličaju njihovu delotvornost i neškodljivost, mada su svi oni u stanju da izazovu neku vrstu toksikomanije kod pojedinih osoba. Delovanje amfetamina, u fizičkom pogledu, izražava se pojačanom neuromuskularnom aktivnošću, uz podizanje arterijskog pritiska i respiratorne amplitude i ometanje sna; u psihičkom pogledu, pak, osetnim povećanjem intelektualne aktivnosti; duh je poletniji i življi, pomera granice zamora. Subjekat ima utisak pojačane energije, uvećane pažnje i radne sposobnosti. Zbog toga su lekovi iz ove serije vrlo brzo naišli na veliku naklonost onih subjekata kojima je potreban »bič«, takozvani nervni »doping«. Mnogi prenapregnuti poslovni ljudi ili političari stalno su pribegavali amfetaminima; uoči ispita i učešća na konkursima, koristili su ih i mnogi studenti, dok su ih pojedini sportisti uzimali pred takmičenja. Za vreme poslednjeg rata, ovi su se preparati sa velikim uspehom koristili u toku vojnih operacija, za borbu protiv fizičkog ili umnog premora i za savlađivanje pospanosti. Podvucimo i to da su ih neke žene, s obzirom na to da amfetamini ukidaju osećaj gladi, nepromišljeno uzimale s ciljem da oslabe ili »održe liniju«. Amfetamini su prepisivani i za lečenje izvesnih oblika hiperaktivnosti kod dece. Moglo se postaviti pitanje nisu li ta deca bila izložena opasnosti da docnije postanu amfetaminomani. M.-V. Laufer (M.-W. Laufer), u jednom ispitivanju izvršenom 1970. godine kojim je obuhvaćeno 66 dece i adolescenata kojima je ova terapija davana i do 5 godina, nije našao nijedan dokaz o nekim trajnijim nepoželjnim posledicama. Na klinikama se amfetamin danas primenjuje vrlo malo, izuzev u lečenju narkolepsije*.

41

AMIOTROFIČNA LATERALNA SKLEROZA [ŠARKOOVA (CHARCOT) BOLEST]

Pacijenti koji koriste ove tablete, vrlo lako postanu zavisni od njih; kod izvesnog broja uvreži se prava toksikomanija*, sa težnjom ka povećavanju doza i »stanjem nužne potrebe«. Mnogi toksikomani ove tablete, izmrvljene i rastvorene, ubrizgavaju u vene. Kada doza dostigne 10 cg dnevno, opservira se anoreksija, gubljenje težine, nesanica, psihomotorna agitacija praćena konfuzijom* i halucinatornom* sumanutošću. Fenmetrazin, koji se koristi kao pomoćno sredstvo prilikom kura za mršavljenje, neosporno deluje stimulativno i izaziva euforiju. Dž. Ivans (J. Evans) iznosi 12 slučajeva kod kojih je prava toksikomanija izazvana ovim lekom, dovela do jednog psihičkog sindroma koji se odlikuje agitacijom*, poremećajima raspoloženja*, iluzijama i halucinacijama*, bez pomračenja svesti. Anoreksigene valja primenjivati uz mnoga ograničenja i pod brižljivim lekarskim nadzorom. Istaknuto je dosta karakteristično ponašanje u slučaju psihičkih poremećaja izazvanih uobičajenom ili intermitentnom intoksikacijom amfetaminima. Subjekat, uopšte uzev, ispoljava reakcije paranoidnog tipa: oseća kako ga vrebaju, kritikuju, obezvređuju, protiv njega se kuje zavera, što dovodi do anksioznih ili depresivnih reakcija, tako snažnih da mogu da dovedu i do samoubilačkih težnji. Ovi poremećaji prestaju dosta brzo, ukoliko se prekine sa intoksikacijom, da bi se ponovo javili čim se sa ovom iznova počne. Amfetamini stimulišu limfna tkiva i mnoge ekipe istraživača podvukle su, 1974, izrazito povećanu primenu amfetamina kod 100 subjekata obolelih od Hočkinove (Hodgkin) bolesti uporedivanih sa 100 subjekata u kontrolnoj grupi (19 prema 3). Fenmetrazin se toliko široko primenjuje u Švedskoj da se 1966. godine moglo govoriti o pravoj epidemiji. Dr Nils Bejerut (Nils Bejerot), švedski psihijatar, pozvao je na uzbunu 1970. Prema njemu, broj švedskih amfetaminomana je u Stokholmu 1954. bio 200, 1960. godine 1.000, 1965. 4.000, a 1968. godine preko 10.000. Ova toksikomanija proširila se na Finsku i Norvešku, »u koje su oboleli, proterani iz Švedske, preneli infekciju«. Dr Martens (Stokholm), skreće pažnju da naviknuto lice izmrvi, rastvori i sebi ubrizgava tablete u dozama od 1.500 mg, razvijajući osetnu toleranciju prema lekovima poput fenmetrazina. Ove doze obično se ponavljaju 4 do 5 puta na dan. Na ovaj način uzeti, ovi lekovi izazivaju neku vrstu euforije, hiperaktivnost koja se graniči sa manijom*, osećanje moći i potpuno odsustvo moći rasuđivanja, veliku stimulaciju seksualne aktivnosti, sklonost ka paranoji*, agresivnost*, kao i svojevrsnu deliktnu aktivnost. Većina žrtava su ljudi između 20 i 30 godina starosti. Vrlo lako skliznu u zločin, međutim, jedini im je cilj da imaju novca za kupovinu droge. Gotovo sve žene koje pate od amfetaminomanije bave se prostitucijom.

Ž. Dele (J. Delay) i saradnici skrenuli su pažnju na ono što oni nazivaju amfetaminskim pseudopsihozama koje se otkrivaju i traju posle prestanka uzimanja amfetamina; najčešće je reč o shizofrenim subjektima svesnim opadanja radnog učinka, koji se »dopinguju« do najveće mere kako bi se nosili sa ovim deficitom; prava amfetaminska psihoza, međutim, kada ne skriva neku psihotičnu podlogu, brzo se i lako leci prestankom uzimanja amfetamina. Letenje od fizičke zavisnosti nije uvek jednostavno. Ono za sobom obično povlači manje ili više naglašenu depresiju, sanjivost, a može da se iskomplikuje i kardiovaskularnim kolapsom, ako se sprovodi bez lekarskog nadzora. Tajs (Tiče) i Spuner (Spooner), u SAD, uočili su, godine 1970, da metisergid, kod koga postoji antagonizam prema serotoninu, dat 30 minuta pre amfetamina, suštinski menja uobičajeni sindrom. Oni smatraju da bi nova istraživanja omogućila njegovu primenu u svojstvu protivotrova, u slučaju prevelikih doza ovih preparata, odnosno toksikomanije. Najzad, naglasimo da je Ž. Dele predlagao amfetaminski šok izazvan intravenoznim ubrizgavanjem doze od 20 do 30 mg, u cilju dijagnoze, da bi se izazvala eksteriorizacija shizofreničnih disimulacija* ili prekinule neke histerične* blokade. A. \ M. Poro

AMIOTROFIČNA LATERALNA SKLEROZA [ŠARKOOVA (CHARCOT) BOLEST] od gr. skleros, tvrd, lat. latus, strana, gr. a-, priv. prefiks, mys, mišić i Irophe, ishrana

Amiotrofična lateralna skleroza je degenerativna skleroza koja zahvata anterolateralni snop kičmene moždine, direktne i ukrštene piramidalne puteve, kao i moždano stablo i jedra kranijalnih nerava. Ona se, znači, ispoljava neurogenom perifernom paralizom, piramidalnim sindromom i bulbarnim poremećajima tipa labio-gloso-faringalne paralize; ova tri sindroma mogu biti na različite načine povezana. Evolucija se završava smrću i to za nekoliko godina (dve godine u prošeku), zbog pogoršanja bulbarne paralize. Na osnovu topografija oštećenja, mogućno je objasniti, zašto tako reći po pravilu ne dolazi do drugih psihičkih smetnji osim reaktivnih. One ipak mogu biti veoma značajne s obzirom na ozbiljnost prognoze i nepostojanje bilo kakve terapije. One zavise od ličnosti pacijenta i reakcija okoline. U okviru nekih ispitivanja, pominje se postojanje pravih psihičkih poremećaja, posebno progresivnih dementnih stanja. Ona su česta u jednom određenom obliku bolesti — amiotrofičnoj lateralnoj Guam-sklerozi — oboljenju koje isključivo napada domoroce rase Šamoro koji potiču sa ostrva Guam.

42

AMNESTIČKIIKTUS U onim slučajevima gde dementni sindrom prati amiotrofičnu lateralnu sklerozu, prepoznaju se kortikalna oštećenja koja odlikuje redovno nestajanje neurona i to u najvećoj meri u drugom i trećem sloju, uz blagu astrocitarnu gliozu. To pokreće pitanje graničnih slučajeva s presenilnim demencijama [Pikova (Pick) demencija i Alchajmerova (Alzheimer) bolest], i s Jakob-Krojcfeldovom (Jacob-Creutzfeld) bolešću čiji amiotrofični oblici inače postoje. Red. V. P. i N. C.

Ž.-P. Iber

M. BONDUELLE, P. BOUYGUES, B. JOLIVET et P. SALLOU, Automatismes de longeu duree et fugues epileptiques chez l'adulte. Izveštaj na Kongresu psihijatrije i neurologije (francuski jezik), 61. sednica, Nancy, Masson, 1963; M. TRILLET, B. LAURENT et C. FISCHER, La memoire et ses troubles, Encyclopedie med.-chir. neurologie, 17 024 A 10, 1982.

AMNEZIJA v. Pamćenje i amnezije od gr. a-, privativni prefiks i mnasthai, pamtiti

AMORFOGNOZIJA v. Agnozije

AMNESTIČKI IKTUS od lat. ictus, udar, šok, od gr. a-, privativni prefiks i mnasthai, pamtiti

Izolovan i prolazan gubitak pamćenja koji su opisali istovremeno, 1956. godine, kako Gijota (Guvotat) i Kuržon (Courgeon), tako i Bender. Takav poremećaj se isto tako pominje i pod nazivima amnestičko pomračenje, globalna idiopatska prolazna amnezija itd. Amnestički iktus može da se pojavi samo jednom u čitavom životu, a najviše tri do ceriti puta kod osoba (češće muškaraca nego žena) starih u prošeku od 50 do 70 godina, koje su često hiperaktivne, emotivne i bojažljive. Početak je brz i ponekad nailazi posle nekog afektivnog šoka ili premorenosti. Ictus obično traje od 1 sata do 10 sati. Kad se to desi, dolazi do oštećenja pamćenja, analognog Korsakovljevom sindromu: stare uspomene ostaju raspoložive, ali zaborav briše za tren sećanje na sadašnje stvari. Isto tako postoji retrogradna amnezija koja se odnosi na period pre iktusa. Dezorijentacija u vremenu je prilična; nasuprot tome, orijentacija u prostoru često ostaje ispravna. Nema konfuzije, nema obnubilacije svesti, poremećaja govora; intelektualne operacije su normalne, ukoliko se ne tiču pamćenja. Subjekt je obično miran, ali smeten, uznemiren, pita se šta mu se to dešava. Rede izgleda da je nesvestan svog poremećaja. Zadržava lakunarnu amneziju koja odgovara trajanju pomračenja. Pri neurološkom pregledu ne može da se konstatuje nikakva anomalija, kao ni na EEG-u, kad ovaj može da se napravi. Ali tako se može eliminisati eventualno postojanje epileptičnog napada, intrakranijalnog tumora ili moždanog udara. Treba napomenuti da i neki banalan, ponekad minimalan udarac u glavu (sportska nezgoda ili poremećaj cirkulacije) može dati sasvim istovetnu sliku. Patogeneza amnestičkog iktusa je neizvesna. Međutim, ima mesta razmišljanju da se radi o funkcionalnoj ishemiji hipokampusa sa obe strane. Neki autori ga dovode u vezu s migrenom. Ž. Siter

od gr. a-, privativni prefiks, morphe, oblik i gnosis, saznanje

AMUZIJA od gr. a-, privativni prefiks i mousike (lechne) muzička (umetnost)

Sinonim: gluvoća za muziku. U slučaju lezije desnog temporalnog režnja (Milner, 1962), pacijent nije u stanju da prepoznaje ili reprodukuje poznate arije: ton, intervali, pamćenje tonova, pravac tona bivaju ozbiljno poremećeni. Obratno, u slučaju temporalne lezije s leve strane, pacijent ne može da se seti naziva arija, ne može da odgonetne o kojoj je muzici reč, ali je i dalje kadar da je reprodukuje. Obično se javlja naporedo sa afazijom, premda je amuzija vrlo retka pojava. /. Pelisje

ANAFRODIZIJA od gr. a-, privativni prefiks i Afrodita, boginja ljubavi

U pitanju je jedna od onih reci čiji se smisao menja zavisno od vremena i od autora. Može da označava nedostatak seksualnog zadovoljstva (posebno ženskog orgazma) ili odsustvo genitalne želje. Dobro bi, dakle, bilo brižljivo istaći razliku između prvog značenja, pravog organskog, biološkog ili fiziološkog nedostatka, i frigidnosti* i muške impotencije* gde problem nije u odsustvu želje ili seksualnih i genitalnih senzacija, već u teškoći da se dotično zadovoljstvo i ostvari. U prvom smislu, anafrodizija je slabost organske prirode, dok bi frigidnost i impotencija jednim delom spadale i u oblast psihologije. Proširenje definicije reci seksualnost* i njena polisemija ne dopuštaju više da se govori o odsustvu seksualne želje bez jasnog objašnjenja o kojoj je »želji« reč. Istini za volju, odsustvo orgazmičkog zadovoljstva ne sprečava traganje za ljubavlju i postizanje »seksualnih« zadovoljstava (čak i ako nisu genitalna). Definisana kao odsustvo seksualnog zadovoljstva, anafrodizija prava mnogo je reda nego što se to klasično tvrdi. Seksolozima je pošlo za rukom da

ANALIZA ŽIVOTNIH DOGAĐAJA

43 znatno suze polje pravih anafrodizija i pokažu kako je, pre postavljanja dijagnoze, poželjno odstraniti sve ostale hipoteze. Obično se opisuju i sekundarne anafrodizije, naročito one što nastaju kao posledica težih psiholoških trauma, psihijatrijskih terapija trankvilizatoriraa* ili antidepresivima*, kao i porođaja. Pre će biti, međutim, da su tu u pitanju oblici stečene frigidnosti*. /. Poenso

ANAGAPUA v. Napuštenost (osećanje, neuroza) od gr. a-, privativni prefiks i agape, ljubav, naklonost

ANAKASTIČAN od gr. ananke, nužnost, prinuda sinonim za opsesivan*, kompulzivan. M. Poro

ANAKLITIČKA DEPRESIJA v. Emocionalna karencija od gr. anaklisis, odlaženje na počinak

ANALIZA ŽIVOTNIH DOGAĐAJA Pod životnim događajem se podrazumeva ono što se dogodi određenog dana i na određenom mestu i što se, kao jedinstvena pojava, izdvaja iz jednoličnog toka biografskih, zbivanja te ima izvesnu važnost koja se zasniva na promeni do koje dovodi. Ukratko, događajem se naziva sve ono što je značajno, uzbudljivo, puno dramatičnosti, spektakularnosti ili iznenađenja. Na vezu između životnog događaja i određene bolesti može se eventualno posumnjati kada je dati događaj upečatljiv, kada se ističe u nečijoj biografiji i kada skoro neposredno prethodi bolesti, za razliku od životnih uslova koji pretpostavljaju postojanje stalnih patogenih činilaca. Tako je izdvojena jedna reaktivna* patologija, bilo na osnovu psihijatrijskih slika, bilo dovođenjem svih konsekutivnih smetnji u vezu sa određenim životnim događajem, bilo, na koncu, ispitivanjem događaja i okolnosti koji su doveli do nekog određenog oboljenja. 1) Ako se događaju pripiše patogena uloga, ta se uloga obično relativizuje, pošto je uvek podređena postojanju receptivnog terena. Deskriptivna klinička metoda najpre je, kao »reaktivna stanja«, izdvojila skup poremećaja koje, u etiološkom smislu, determinišu odnosi sa značajnim događajima ili sa ranijim životnim situacijama (Jaspers). Međutim, izgledalo je da je uloga povoljnog terena nezaobilazna u nastajanju ovih stanja u kojima događaj predstavlja ključno iskustvo koje »izaziva« bolest [Krečmerova (Kretchmer), sumanutost odnosa senzitivnih osoba, psihogene psihoze skandinavskih autora]. Iz psihoanalitičke perspektive, patogeno delovanje nekog događaja može se razumeti jedino na osnovu

njegova značenja koje je, kad se sve uzme u obzir, individualno i zavisi od celokupne biografije pojedinca, a naročito od njegovog detinjstva. Po analogiji sa žalošću zbog nečije smrti, patogen može biti svaki događaj koji za pojedinca dobije (naknadno) smisao smrti neke njemu značajne osobe, odnosno gubitka osnovnih afektivnih davanja na osnovu čega je stvoren pojam stvarnog ili simboličnog gubitka objekta. Polazeći od patogeneze depresije, ovakvo gledište je prošireno na tako teći sve psihičke i psihosomatske poremećaje od kojih mnogi imaju smisao patološke žalosti*. Psihijatrijska fenomenologija usmerila je svoje interesovanje na situacije* koje izazivaju bolesna stanja: već sam događaj je uvek bremenit značenjem samim tim što je pacijent tako duboko vezan za svoju situaciju da na nju može da reaguje jedino u okviru same te situacije [Fon Bejer (Von Baever)]. Ovo upućuje na to da se u začetku melanholija potraže preddepresivne situacije [Telenbah (Tellenbach)], a u korenu shizofreničnih poremećaja, krizne ili egzistencijalne bezizlazne situacije [Kulenkampf (Kulenkampff)]. 2) S druge strane, ovaj pristup je bio usredsređen na jednu naročitu vrstu događaja i upravo se na temelju jedne opšte etiologije događaja došlo do nekih svrstavanja u grupe, bilo kliničke i kazuističke, bilo statističke i epidemiološke: puerperalna patologija, posttraumatska, zatvorska patologija, patologija rata, udovištva, razvoda, kao i ona izazvana promenom mesta boravka, služenjem vojnog roka, prirodnim katastrofama... 3) U novije vreme, analize objektivne epidemiologije okrenule su se sistematskom proučavanju anamneze, istražujući sve događaje koji su bolestima prethodili, na osnovu hipoteze koja dovodi u vezu koncept stresa koji ima kumulativni potencijal i redefinisanje događaja kao objektivno odredljive činjenice koja može da donese neku promenu u svakodnevnom životu [Rejh (Rahe)] ili da dovede do nekog emocionalnog potresa [Pejkel (Pavkel)]. Na osnovu iscrpnih podataka i uvođenja sistema kvantifikacije (vodeći računa o broju događaja i snazi akumuliranog stresa u okviru određenih vremenskih perioda), za grupe pacijenata koji boluju od iste patologije, upoređenih sa kontrolnim grupama uzetim iz opšte populacije, uz podatke o osnovnim socio-demografskim varijablama, utvrđene su statističke razlike u pogledu bodovanja događajž koje karakterišu mnoštvo premorbidnih događaja u populacijama sa visokim rizikom; proučavane su i različite odlike svojstvene događajima: stepen dugotrajne ugroženosti, društvena poželjnost, vrste kontrole datog subjekta, oblici sučeljavanja pri uspostavljanju društvenih odnosa... Sve to se već primenjuje na mnogo načina, kako u psihijatriji, tako i izvan psihijatrije i patologije. Otvorena je široka, prvenstveno metodološka raspra-

44

ANALNI, ANALNOST va, pre svega usmerena na mogućnu posredničku ulogu nekih elemenata ličnosti (načini odbrane i načini strategije pojedinca), kao i nekih elemenata psihosocijalnog polja (društvena podrška, na primer).

D. Prenge i A. Talosjan

ANALNI, ANALNOST v. Psihoanaliza ANARTRIJA v. Afazija od gr. an-, privativni prefiks i arthron, zglob

ANDROPAUZA od gr. aner, andros, čovek i pausis, prestanak

Andropauza je naziv obrazovan po analogiji sa menopauzom. U naše vreme ima dva značenja. S jedne strane, neporedo sa prihvaćenim smislom izraza »menopauza kod muškarca«, znači opadanje ili prestanak genitalne funkcije muškarca, što, poznato je, ne postoji u fiziološkom pogledu, budući da je seksualna involucija muškarca pozna i spora. Zna se za veliki broj plodnih staraca. Libido starog čoveka začelo je umanjen što se tiče fizičke komponente, a možda i usled pritiska normi koje nameće kultura u kojoj živi, ali u ravni intelekta, on i dalje opstaje. Uostalom, klinički primeri senilne dezinhibiranosti (primer demencije*) to jasno pokazuju. S druge strane, postoji i drugi smisao »reci« andropauza koji odgovara, u stvari, izvesnom depresivnom stanju presenescencije koje Anglosaksonci nazivaju »neuspeh ili poraz pedesete« (failure). Na takvo stanje depresije, praćeno seksualnom impotencijom uz gubljenje želje, koje se pogrešno smatra fiziološkom, retko se ukazuje. A ipak, neophodno je da se ono brižljivo ispita i leci kako na psihijatrijskom, tako i na biološkom planu, što je, sa modernim pristupima, postalo pomalo nelagodno, a obzirom na to da većina psihotropnih supstanci izaziva teškoće genitalne prirode (mlitava erekcija, anafrodizija* itd.). No velika je opasnost ako se ovaj simptom ne leci. /. Poenso

ANEMIJA v. Hemopatije od gr. an-, privativni prefiks i haima, krv

ANEREKCIJA v. Impotencija od lat. an-, privativni prefiks i erectio, čin dizanja

ANKSIOLITICI v. Trankvilizatori od lat. anxietas, nespokojstvo, briga {angere, stegnuti) i gr. luein, rastvoriti

ANKSIOZNA NEUROZA od lat. anxietas, nespokojstvo, briga (od angere, stegnuti) i gr. neuron, živac

Pojam »anksiozna neuroza« nametnuo se posle Frojdovih radova iz 1895. u kojima ju je on odvojio od neurastenije*. U kliničkom smislu, anksiozna neuroza odlikuje se izdvojenošću manifestacija strepnje i anksioznosti. Pri tom konotacija neuroze podrazumeva odsustvo psihotičnih simptoma. Ovi poremećaji mogu se javiti: — kao paroksizam, u obliku akutnih kriza strepnje i anksioznosti, sa intenzivnim osećanjem nelagodnosti, osećanjem neumitne smrti, praćenim manje ili više difuznim nizom somatskih manifestacija: osećanjem ezo-trahealnog, epigastričnog, abdominalnog stezanja, dispnejom, predkordijalnim bolom, podrhtavanjem, lipotimijom, prekomernim znojenjem, osećanjem vrtoglavice... — u trajnijem a manje intenzivnom obliku u kome su često u prvom planu gore nabrojane somatske manifestacije, pri čemu ovaj oblik može biti isprekidan gore opisanim akutnim napadima. NOZOLOGIJA ANKSIOZNE NEUROZE Frojd je anksioznu neurozu, zajedno sa neurastenijom*, hipohondrijom* i traumatskom neurozom*, svrstao u aktuelne neuroze*. Aktuelne neuroze razlikovale su se od psihoneuroza po tome što su se ispoljavale kao reakcija na slobodan tok libida*, dok su psihoneuroze proizlazile iz dečje neuroze u vezi sa predstavom neke seksualne traume iz detinjstva. Tipični pacijenti sa ispoljenom anksioznom neurozom, koje je opisao Frojd, bili su mladi ljudi kod kojih je dolazilo do naglog prekida seksualnog života. Uprkos kasnijim doradama svoje teorije o anksioznosti, Frojd se nije vratio na ovaj koncept anksiozne neuroze, razrađen u jednom razdoblju kada se pretpostavljalo da će se akumulacija libida prometnuti u anksioznost. Uistinu, ako se savremeni istraživači i sreću sa istim pacijentima kakvi su bili oni na čijem je primeru Frojd postavio koncept anksiozne neuroze, došlo je do izvesne rezervisanosti u pogledu proširenja kliničkog znaka kakav je strepnja na jedan nozološki entitet. Anksioznost je i suviše sveprisutna i nespecifična da ne bi postavljala osetljive dijagnostičke probleme, kada se nađe strogo izdvojena. Na taj način, kod ovakvih pacijenata, posle takozvane faze anksiozne neuroze, javljale su se bouffees delirantes* (nastupi sumanutosti) ili, na primer, melanholija. Tako da bi jedna strukturna koncepcija psihopatologije isključila pojam anksiozne neuroze iz okvira nozologije, sadržavajući,

45

ANKSIOZNOST, STREPNJA

ipak, njene kliničke manifestacije u ravni jedne semiologije čija bi strukturna pripadnost morala da se dokaže. Ž. Bušarla i A. Metre

ANKSIOZNOST, STREPNJA franc. anxiete, angoisse, od lat. anxietas, briga, nespokojstvo, od korena angere, stegnuti

Termini anksioznost i strepnja pojavili su se u medicinskoj literaturi tek koncem XIX veka. Do tada su se za te poremećaje koristili izrazi: emocije, fobije, strahovi, zebnje . . . DEFINICIJE Ako engleski (anxiety) i nemački (Angst) imaju samo jedan naziv za imenovanje ovih poremećaja, ovim dvojstvom (anxiete — anksioznost, angoisse — strepnja), francuski jezik ističe i njihove nijanse. Prema rečniku Litre (Littre), anxiete (anksioznost) se definiše kao stanje nelagodnosti, agitacije i predkordijalnog stezanja. U rečniku Rober (Robert) angoisse (strepnja) se javlja kao osećaj stezanja u epigastričnom predelu, praćen respiratornim smetnjama i osećanjem anksioznosti. Po Litreu, anxiete i angoisse su nijanse jedog istog stanja, ali rastućeg intenziteta. Razliku koja je postala klasična u francuskoj psihijatrijskoj klinici, uveo je Briso (Brissaud), 1902: anksioznost se poima kao duševno stanje nemira i agitacije, strepnja obuhvata i anksioznost i njene somatske manifestacije. Pomenuta distinkcija se polako gubi kod novijih autora, koji ne prave razliku između ova dva termina. ANKSIOZNOST I STREPNJA OD NORMALNOG DO PATOLOŠKOG ISPOLJAVANJA Književnost i filozofija svedoče o sveprisutnosti pojma strepnje, o njegovom ključnom mestu u ljudskom životu, o osiromašenju do koga bi došlo kada bi se strepnja isključivo vezivala za medicinski diskurs. Navedimo neke primere: Kjerkegor, koji u »pojmu strepnje« veli: »Osećanje strepnje je za duh pravi oblik senzibiliteta«, i još: »Strepnja je realnost slobode kao mogućnosti koja se pruža mogućnosti.« Ovoj koncepciji strepnje kao pokazatelja jedne mogućne slobode, dodajemo, kao drugi primer, Hajdegera koji situira strepnju u ontološku dimenziju Bića: »Strepnja [briga] otkriva ništavilo.« Ono što jeste, [bivstvuje], ono što ja jesam, moglo bi da ne bude. Strepnja [briga] je svedok tog ključnog položaja iščezavanja subjekta. U tom svojstvu, ona se može svesti jedino na patološke fenomene, ali kao svedok kolebanja bivstvujućeg koji ne prejudicira njihov ishod. Tako se granica između egzistenci-

jalne i bolesne strepnje ne može otkriti sama po sebi, već posredno, na osnovu kliničkog konteksta i evolucije. ANKSIOZNOST I STREPNJA - KLINIČKI OBLICI Izolovani, monosimptomatski oblici anksioznosti i strepnje. Anksioznost i strepnja mogu predstavljati jedinu uočljivu kliničku manifestaciju koja se ispoljava u dva oblika: — kao paroksistična kriza strepnje: odlikuje je naglo, neočekivano javljanje, ili izbijanje na podlozi već postojeće strepnje. Po karakteru je mučna, tako reći dramatična, prožima osobu neumitnom i silnom panikom, čiji su predmet ili motiv neuhvatljivi. Ovome se pridružuje strah od neumitne smrti, kao i neke somatske manifestacije, respiratorne, kardiovaskularne, digestivne prirode... — stanje hronične strepnje i anksioznosti: reč je o jednom manje ili više trajnom stanju mučne unutarnje napetosti, na koje se, a minima, često nadovezuju iste one somatske manifestacije kao i u krizi akutne strepnje: stezanje jednjaka, epigastruma ili abdomena, predkordialgije, lipotimije, dispneja, prekomerno znojenje, podrhtavanje... Ako anksioznost i strepnja mogu da ostanu izolovane toliko da se pomišljalo da se one proglase jednim nozološkim entitetom, anksioznom neurozom, one su, manje ili više intenzivno, prisutne u mnogim sindromima psihijatrijske klinike. Klinički oblici udruženi sa anksioznošću i strepnjom — Do ovog udruživanja više dolazi u fobičnim* i opsesivnim* neurozama nego u histeriji*.1 — U psihozama*, naročito u akutnim fazama nastupa sumanutosti (bouffees delirantes*), shizofreničnim* psihozama, melanholiji*, gde anksioznost i strepnja igraju odlučujuću ulogu pri, »prelaženju na čin« (samoubilački, na primer). — Medicinska klinika takođe svedoči o tome da je strepnja svuda prisutna, naročito u oboljenjima kao što su: akutni edem pluća, astma, koronaropatije, hipoglikemije, parkinsonizam, tumori zadnje jame, multipla skleroza, epilepsija, hipertireoidizam... TEORIJE O ETIOPATOGENEZI ANKSIOZNOSTI I STREPNJI Doprinos neurofiziologije: počev od Džejmsovih (James) i Lengovih (Lange) prorpioceptivnih teorija, otkriveni su uticaji diencefalnih, limbičkih i retikularnih struktura u stanjima anksioznosti. Ove teorije počivaju na utvrđivanju nervnih struktura koje imaju udela u emocionalnim reakcijama, tipa straha, na spoljašnje ili unutrašnje stimuluse (neposredna stimulacija). Doprinos biokemije: ispitivanje mehanizama delovanja benzodiazepina omogućilo je otkrivanje receptora specifičnih za ove medikamente, receptora koji se javljaju u paru sa receptorima gama-amino-buterne

ANOKSEMIJA, ANOKSIJA kiseline (GABA). Izgleda da ova istraživanja potvrđuju određenu ulogu neuromedijatora u javljanju strepnje. Doprinos psihoanalize: Frojdova teorija strepnje nastala je postupno, u tri faze: — 1895: Frojd objašnjava strepnju kao akumulaciju libida nevezanog za predstave. — 1909—1918: potiskivanje se javlja kao pokretač strepnje utoliko što ima za posledicu kidanje veza između predstava i afekata. Strepnja se shvata kao transformacija afekata. — 1926: posle uvođenja druge topike, Frojd situira strepnju u Ego (Inhibicija, simptom i strepnja). Strepnja se javlja kao znak opasnosti za Ego, pred nekim zahtevom koji postavljaju pulzije. Tek tada se upliće potiskivanje, a ne pre toga, kao u prethodnoj formulaciji. Frojdov doprinos problemu anksioznosti nije se ograničio na taj metapsihološki aspekt; u stvari, izgleda da je podjednako važno i otkrivanje semiološke vrednosti strepnje. U ogledu Inhibicija, simptom i strepnja, Frojd naglašava heterogenost ovih triju koncepata, dok ih psihijatrijska klinika obično spaja izrazom: klinički znaci ili simptomi. Od strepnje, kao znaka za uzbunu, Ego može da se brani inhibicijom, modalitetom nerazlučenim u pogledu strukture, dok simptom, plod tvorevina nesvesnog, svedoči o realnosti strukture. Jedan od postfrojdovskih psihoanalitičara, Lakan (Lacan), u (neobjavljenim) predavanjima o strepnji, situira strepnju u problematiku želje. Subjekt nesvesnog jeste subjekt želje. Taj subjekt jeste posledica objekta koji nedostaje — uzroka želje (objekat d). Subjekt, dakle, nalazi oslonac u nečemu što nedostaje. Suočavanje sa tim objektom (objektnom kategorijom) dovodi, dakle, do kolebanja subjekta, čiji je pokazatelj strepnja. OPŠTA RAZMATRANJA O LEČENJU ANKSIOZNIH STANJA S obzirom da anksioznost u svojim manifestacijama, nije jednoznačna, svako lečenje ovog stanja iziskuje strukturnu dijagnozu nozološkog okvira kome pripada. Poznato je, na primer, da anksioznost u kontekstu psihoza, gledano samo sa psihofarmakološkog stanovišta, iziskuje lekove različite od onih što pogoduju stanjima anksiozne neuroze. Valja se prisetiti doprinosa Frojda koji smatra strepnju posledicom neke neprihvatljive predstave, da bi podsetio kako je jedna od funkcija i mogućnosti govora to što može da ponovo evocira i obradi te predstave i samim tim da ublaži ili poništi njihovo anksiogeno dejstvo. Na taj način, veština kliničara sastoji se u tome da proceni, u funkciji svakog kliničkog slučaja, probitačnost primene i združivanja dvaju osnovnih terapijskih sredstava kojma danas raspolaže: delovanja žive reci upućene Drugom i psihofarmakologije. Ž. Bušarla i A. Metr

46 ANOKSEMIJA, ANOKSIJA od gr. on-, privativni prefiks, oxys, šiljat, kiseo (kiseonik, fr. oxigene, od oxys, kiseo i genes, rođen) i haima, krv

Razređenost kiseonika može dovesti do psihičkih poremećaja, bilo da je reč o gušenju usled trovanja ugljen-monoksidom, vešanja, davljenja, srčane dekompenzacije ili razređenosti zbog nadmorske visine. Sve ove činjenice temeljno je proučio Dezojl (Desoille) u svome radu o asfiksiji, iz 1932. godine. U ovim različitim slučajevima, subjekat najpre oseti kratkotrajno uživanje i euforiju, olakšanje, posle čega sledi utrnulost, duševna i čulna obamrlost, a onda poremećaji pamćenja i rasuđivanja, pogrešno procenjivanje vremena, slabljenje sluha i vida, gubitak samokritičnosti, i, napokon, gubljenje svesti koje može biti prolazno, a može uvesti subjekat u stanje potpune kome. Intenzitet duševnih poremećaja povećava se sa opadanjem koncentracije kiseonika. Međutim, potrebno je da postoji paralelizam između stepena mentalnih poremećaja i težine somatskih simptoma. Izvršena su eksperimentalna proučavanja varijacija testova inteligencije u atmosferi sa razređenim kiseonikom [Gelhorn i Kren (Kraines)]. Proučavanje otpora nervnih funkcija prema anoksiji i ishemiji, eksperimentalno su nastavili Ž. Malmežak (J, Malmejac) i P. Plan (P. Plane), na psu. Ovi eksperimenti potvrdili su krajnju osetljivost viših nervnih formacija na nedostatak kiseonika i prestanak cirkulacije. Pet do šest minuta ishemije mozga predstavljaju prag koji se ne može preći a da obnavljanje kortikalne aktivnosti ne bude ugroženo. Ishemija duža od 10 minuta može da izazove potpunu i konačnu promenu ponašanja. Pomenuta neuropsihička disolucija praćena je lakunarnom amnezijom* a, u težim asfiksijama, stanjima konfuzije* i, uglavnom, trajnijim posledicama (Ugljen-monoksid*). Anoksija do koje dođe kod novorođenčeta u trenutku teškog porođaja može biti uzročnikom neizbrisivih moždanih lezija iz kojih može da se izrodi epilepsija*, neke mane neurološke prirode ili mentalna zaostalost*. A. Poro

ANONIMOGRAFIJA od gr. an-, privativni prefiks, onoma, ime i graphein, pisati

Anonimografija je termin kojim Lokar (Locard) označava upornost sa kojom neke žene organizuju klevetničke kampanje putem anonimnih pisama, mesecima sejući strah i trepet po nekim malim gradovima, što često ima vrlo ozbiljne posledice (rasturanje brakova, samoubistva). Ovaj kriminolog, koji je ovo pitanje izvanredno proučio, pokazao je da je najčešće bila reč o devojkama koje su ostale nevine, žrtvama seksualnog

47

ANTIBIOTICI

potiskivanja, zavidljivim i ljubomornim, rede o nezadovoljnim ženama. One od početka do kraja svoju krivicu poriču, čak i kad su uhvaćene na delu, a njihova perfidnost ih je ponekad navodila na uklanjanje nezgodnih svedoka, bili oni i iz njihove porodice. A. Poro

ANOREKSIGENI v. Nooanaleptici od gr. an-, privativni prefiks, orexis, apetit i genes, rođen (od gignesthai, roditi se, postati)

ANOZODIJAFORIJA od gr. a-, privativni prefiks, nosos, bolest i diaphoros, interesovanje

Ravnodušnost obolelog od hemiplegije prema svojoj paralizovanoj strani, uz težnju da umanji ove poremećaje, naziva se anozodijaforijom. Ne treba je mešati sa anozognozijom koja se odnosi na hemiplegiju leve strane, uz potpuno iščezavanje predstave o paralizovanoj strani (Telesna shema* Anozognozija*). A. Poro

ANOZOGNOZIJA od gr. a-, privativni prefiks, nosos, bolest i gnosis, spoznaja

U doslovnom smislu, anozognozija znači neuviđanje neke bolesti ili neke slabosti (motorni ili senzorni deficit). Ovu pojavu opisali su Monakov (Monakow), 1885, zatim Anton, 1899; Babinski je 1914. ozvaničio termin anozognizija, ali dajući mu znatno uže značenje i koristeći ga za neke slučajeve hemiplegije* s leve strane, odakle i potiče naziv sindrom Anton-Babinskog. »I pored gotovo potpuno očuvanih intelektualnih funkcija, izgleda da bolesnici koji pate od ovog poremećaja uopšte ne znaju za svoju paralizu i nimalo se ne žale na svoju nemoć koju, po svoj prilici, previđaju; ovo deluje kao da pacijent, ne hajući nimalo za svoju ruku ili nogu sa paralizovane strane, nije u stanju da za nju veže svoju pažnju i kao da je se, da tako kažemo, više i ne seća« (Babinski). Štaviše, kod pacijenta se katkada javlja prava tvrdoglava upornost da paralizu ne prizna, da se opire njenom uočavanju, što zbilja zbunjuje [Bare (Barre)]. Ova pojava je utoliko neobičnija što su osobe kod kojih se javlja često, još pre napada, bile opsednute strahom od paralize (Babinski) i što se čak, prema jednom Lutembaherovom (Lutembacher) istraživanju, ona ponovila u razmaku od dve godine kod pacijenta koji je bio upozoren na svoje stanje. Ovde u obzir dolazi nekoliko mogućnosti: ili pacijent reflektuje na svoju desnu polovinu tela sve što misli da čini i oseća na levoj polovini; ili je, pak, svestan postojanja leve strane tela, ali je opaža kao

odvojenu od tela, kao da mu više ne pripada; ili, najzad, ima osećanje da pored sebe ima neku ruku ili nogu koje pripadaju nekoj drugoj osobi, odnosno, neku treću ruku čije mu poreklo nije poznato, pa, štaviše, možda i neko strano telo koje teško može da identifikuje i za koje ponekad pretpostavlja da je zmija. Uzročna lezija obično se nalazi u retrolentikularnom predelu kapsule interne, na mestu gde se ukrštaju optički putevi i putevi dubokog senzibiliteta. Danas se posebno naglašava gubitak »telesne sheme«*, »slike tela«. Ovaj fenomen valja dovesti u vezu sa gubljenjem pojma »desno-levo« o kome se govori kod lezija zadnjeg parijetalnog režnja. Pored sindroma Anton-Babinskog, postoje i vizitelne anozognozije koje se javljaju kod nekih bolesnika od kortikalnog slepila: oni za svoje slepilo ne znaju, ili odbijaju da ga prihvate, tako da nekada, štaviše, opisuju sve što misle da vide. Izgleda da, u velikom broju slučajeva, određena halucinatorna* aktivnost kompenzuje deficit vizuelnih percepcija. Isti je slučaj i kod nekih homonimnih, lateralnih hemianopsija s leve strane (Agnozije*). Geral je skrenuo pažnju na jedan neobičan slučaj urođene neosetljivosti na bol (generalizovana analgezija*) kod jedne trudne žene koja nije znala da je nastupio porođaj i porodila se bez bola. Ovaj autor to svrstava u poremećaj somatognostičke prirode i »ovaj psihološki poremećaj dovodi u vezu sa poremećajem slike o sebi i samospoznaje sopstvenog tela«. T. Kamerer

ANTIBIOTICI od gr. and-, protiv i bios, život

Najznačajniji radovi su napisani o antituberkuloznim antibioticima. Ogromno smanjenje broja ovih bolesnika moglo bi, na izgled, učiniti nepotrebnim članak koji sledi. Pa ipak, bilo ga je potrebno zadržati zbog njegovog opšteg značaja. Primena antibiotika ne samo što je izmenila tok nekih kliničkih manifestacija već je veštački izazivala i promene u psihi bolesnika, u nekih 5% slučajeva. Prilično često, kod bolesnika koji primaju streptomicin, mogu se uočiti neupadljive smetnje: depresija ili euforija, intelektualna usporenost, opadanje pažnje, dismnezija. Pored toga, javljaju se i prave streptomicinske encefalopatije. Pošlo nam je za rukom, s druge strane, da dođemo do mnogobrojnih podataka koji dopuštaju da se slična, mada manje dramatična, uloga pripiše i izonijazidu. Danas je dobro poznato da ovaj preparat neosporno izaziva euforiju kod tuberkuloznih bolesnika. U pojedinim slučajevima, on može biti odgovoran za diskretne smetnje hipomanične* prirode, premda nema stvarne opasnosti. Poremećaji koji su, iako redi, češće predmet osude, ispoljavaju se obično

48

ANTIBIOTICI u vidu manje ili više izrazite manije praćene psihomotornom ekscitacijom, ili konfuzije*, udružene sa oneirizmom* ili bez njega; redi je slučaj da dođe do ispoljavanja depresije* ili katatonije*; izonijazid je, svakako, uzročnik i nekih postoperativnih konfuzno-oneiričkih komplikacija. Što se cikloserina i etionamida tiče, danas su oni praktično napušteni, upravo zbog psihijatrijskih smetnji koje izazivaju, i zamenjeni rifampicinom i etambutolom koje nervni sistem mnogo bolje podnosi. U literaturi se nailazi samo na izuzetne slučajeve smetnji izazvanih ostalim antibioticima: penicilinom, kanamicinom, viomicinom, teramicinom, hloromicetinom, itd. Pomalo je neprirodna težnja da se po svaku cenu nađe neka sličnost između poremećaja koje izazivaju različiti antibiotici. Pa ipak, mogu se izdvojiti četiri stvari: 1) Izgleda da svaki antibiotik ispoljava određenu specifičnost u pogledu psihičkih komplikacija koje izaziva: hipomanija kod izonijazida, teške encefalopatije kod streptomicina, polimorfizam poremećaja sa težnjom ka agresivnosti kod cikloserina, depresija i anksioznost kod etionamida. 2) Mogu biti u pitanju teške encefalopatije*, čija klinička slika u dobroj meri podseća na manifestacije intrakranijalne hipertenzije. Češće se zapažaju poremećaji raspoloženja, bilo u vidu egzaltacije koja se kreće od obične euforije do manije, bilo ispoljavanje depresije, od astenije do sklonosti ka samoubistvu. 3) Učestalost ovih poremećaja menja se u zavisnosti od preparata koji se primenjuje: retki pri upotrebi streptomicina, ne sasvim izuzetni kod izonijazida, relativno često kod cikloserina, a još češći u slučaju etionamida. 4) Težina i evolucija ovih poremećaja veoma su različite. Kao bezopasni, oni obično prestaju sa prestankom primene dotičnog antibiotika. ETIOPATOGENETSKE PRETPOSTAVKE Činioci koji pospešuju poremećaje: ulogu psihičkih predispozicija istakli su mnogi autori. Antibiotik zapravo otkriva prethodnu ličnost. Nikada nije suvišno ponoviti kakvu ulogu igra udruženost s alkoholizmom, utoliko pre što izgleda da izonijazid, na primer, ima »dejstvo antabusa« [Diru (Duroux)]: začelo dolazi do udruženog toksičnog dejstva alkohola i antibiotika, naročito u izvesnim sindromima konfuzije. Modaliteti lečenja: izgleda da doze (ukoliko su umerene), udruživanje medikamenata i način davanja nemaju neku odlučujuću ulogu. NAČIN DELOVANJA 1) Neposredno toksično delovanje: dokazano je u nekoliko mahova. Uostalom, značajnija je koncentracija antibiotika u krvi od količine antibiotika

koju je bolesnik primio. Posmatranja koja su obavili Lilik (Lillick), s jedne strane, i Dele (Delay), s druge, kao i njihovi saradnici, ulivaju poverenje u tom pogledu. Jake doze antibiotika svakako imaju neposredno toksično dejstvo na mozak bolesnika. S druge strane, što se normalnih doza tiče, individualna tolerancija vrlo je raznolika, najverovatnije zavisno od toga da li je prošlost pacijenta psihopatska ili ne. 2) Posredno toksično delovanje: neki antibiotici, kao hloromicetin u slučaju tifusne groznice, ili izonijazid, u slučaju tuberkuloze, optuženi su da izazivaju poremećaje usled velikog oslobađanja bakterijskih toksina: sasvim izvestan, kad je reč o tifusnoj groznici, ovaj način delovanja nije mnogo verovatan kada je u pitanju tuberkuloza. Prema nekim italijanskim autorima, izonijazid je toksičan zato što oslobađa N H 3 . Prepisivanje glutaminske kiseline koja, u kombinaciji sa N H 3 , daje atoksični glutamin, imalo je izvanredan preventivni rezultat. Po mišljenju Vudža (Voogd) i Maunija (Mounev), valja imati u vidu antivitaminsko dejstvo na B6 i PP. Ne može se zanemariti ni posredno škodljivo dejstvo antibiotika usled remećenja nekih krupnih organskih funkcija, i to naročito sposobnosti bubrežne eliminacije [Turnilak (Tournilhac)]. Napokon, čini nam se da bi trebalo obratiti pažnju, u izvesnim slučajevima, pre svega kada je reč o izonijazidu, na jedan mehanizam koji uvećava eliminisanje 17OH (uloga »slična ulozi kortizona« — »cortisone-like«); postoje, dakle, vrlo velike analogije između psihičkih komplikacija kortikoterapije i izonijazidoterapije (euforija koja ide do hipomanije). Psihičke komplikacije koje nastaju upotrebom izonijazida samo su, možda, izraz kortikotropnog delovanja ovog leka. 3) Alergijske reakcije: neosporno je da postoje slučajevi spontane netolerancije antibiotika. Češće je, međutim, reč o stečenoj netoleranciji, o alergijskom* mehanizmu. Do psihičkih poremećaja obično dolazi posle 10 do 15 dana, što je vreme senzibilizacije za nastajanje alergijskih encefalitičkih reakcija koje je uočio Pursin (Poursines). Nije retko da do ovih poremećaja dođe i prilikom ponovljene terapije, kod pacijenta koji je ranije odlično podnosio antibiotike. Uostalom, njih inače često prate urtikarije, artralgije, purpura, itd. Na kraju, davanje antihistaminika, kortikoida, često ima povoljno dejstvo. STAV KOJI VALJA ZAUZETI Poželjno je okrenuti se prvenstveno prevenciji, vodeći računa, pre svakog prepisivanja antibiotika, o eventualnim psihopatološkim predispozicijama bolesnika ili o posebnoj osetljivosti njegovog nervnog sistema.

ANTIDEPRESIVI

49 Ne srne se gubiti iz vida da, u naše vreme obogaćena, lepeza tuberkulostatika sadrži nove neurotoksične droge (etambutol, rifampicin). Prethodno ispitivanje EEG-a dalo je, uopšte uzev, varljive rezultate. Poželjno je da se, prevencije radi, uzimaju lekovi poput vitamina B 6, PP i glutaminske kiseline; vitamin B12, međutim, primenjen izdvojeno, nikada nije pokazao zaštitno dejstvo. U stečenim poremećajima treba, očigledno, ukinuti primenjeni preparat i tek uz određeni oprez pristupiti njegovom ponovnom davanju ili zameni nekim drugim. Ozbiljne smetnje encefalopatske prirode lece se kao edem mozga. Manje smetnje u vidu egzaltacije otklanjaju se neurolepticima ili, bolje, trankvilizatorima, davanim intramuskularno. M. Poro

ANTICIPACIJA od lat. ante-, ispred i capere, uzeti

Anticipacija je mehanizam pomoću kojeg čovek vidi svoju budućnost. Ona nije puki pokušaj predviđanja sa težnjom da pogodimo šta će se dogoditi: anticipacija sadrži pripremu, čak i skicu budućeg delovanja, usmeravanje trenutnog delanja kako bi subjekat upravljao budućim tokom događaja na svoju korist. U suštini zavisno od samog pojedinca, to je ponašanje kojim se on neprekidno projektuje u još uvek neostvareni deo svoga života. Normalna anticipacija satkana je od intelektualnih, logičnih elemenata (predviđanje budućnosti u funkciji datosti trenutne situacije i zakona koji mogu da upravljaju njenim tokom) i iracionalnih elemenata, usredsređenih na afektivnost. Mi instinktivno uspostavljamo ili, bolje reći, osećamo neki odnos snaga između sebe i spoljašnjeg sveta; ako taj odnos pretegne u našu korist, naša anticipacija dobija pozitivan vid: suprotstavljamo se ili krećemo u osvajanje; u protivnom, suočavamo se sa nekim od negativnih oblika: povlačenje u sebe, bekstvo, diverzija, skotomizacija. Samo, anticipacija nije samo pozitivna ili negativna: određuje se ona i prema nivou na kome se razvija, a to je upravo nivo života i savesti pojedinca u dotičnom trenutku: na najnižem nivou, egzistencija se ne izdiže iznad svojih bioloških i instinktivnih komponenti i anticipacija se usmerava prema zadovoljenju najosnovnijih potreba i želja. Nešto više, doseže se nivo hedonizma, zatim onaj na kome biće teži da se ostvari kao ličnost, i, na kraju, nivo na kome ono transcendira svoju individualnost da bi se izdiglo do društvenog a, katkada, i do natprirodnog. U mentalnoj patologiji, anticipacija nosi neposredan pečat bolesti. Subjekat može biti kadar da ispravno vaspostavi svoju prošlost, da uredi svoje sadašnje

delovanje u funkciji navika, automatizama, spoljašnjih pritisaka koji su, isto tako, i faktori normalizacije; ali, u načinu na koji on vidi svoju budućnost, neumitno se nazire trag patološkog, pri čemu svaka mentalna struktura ima sopstveni, naročiti stil anticipacije. Ž. Siter

J. SUTTER, L'anticipation. 1 tom, 240 str., PUF, Pariš, 1983.

ANTIDEPRESIVI od gr. anti-, protiv i lat. deprimere, pritiskati

Antidepresivi spadaju u klasu psihotropnih supstancija* iz grupe psihoanalitika; reč je o medikamentima za popravljanje tužnog i bolnog raspoloženja, prvenstveno kada je u pitanju trajnija patologija u okviru stanja depresije. Moguće je izdvojiti nekoliko grupa antidepresiva: triciklični (koji se određuju na osnovu svoje zaravnjene strukture i kojima su srodnici tetraciklični), IMAO (koji se odlikuju svojim inhibitornim farmakološkim dejstvom na monoaminoksidazu) i jedna heterogena grupa koja se definiše isključenošću iz prethodne dve. Naziv timoanaleptik pre svega ukazuje na sposobnost popravljanja tužnog raspoloženja (timoleptik je sinonim), a naziv timeretik na stimulativno dejstvo IMAO-a. Antidepresivi se mogu razvrstati prema kvalitativnom delovanju na sindrom depresije* (psihomotorna inhibicija, poremećaji raspoloženja, anksioznost, — Kilholcova (Kielholz) bipolarna klasifikacija), kao i prema kvantitativnom [Denikerova i Žinesteova (Ginestet) klasifikacija]. 1) Triciklični antidepresivi predstavljaju derivate iminodibenzola, među kojima je glavni imipramin. Kun (Kuhn) je, 1957, izneo prve rezultate njegove primene u depresivnim stanjima. Ubrzo zatim, svi autori su potvrdili njegovo izvanredno dejstvo, naročito u sindromima melanholije*. TABELA ANTIDEPRESIVA (1983) Abecedni spisak antidepresiva, prema opštoj međunarodnoj nomenklaturi za jedinjenja čije je ispitivanje u toku, a prema proizvodnom nazivu za komercijalizovane lekove (kada isto jedinjenje ima nekoliko proizvodnih naziva oni se navode jedan ispod drugog). Opšta međunarodna nomenklatura

Proizvodni naziv

I. TRICIKLIČNI I DRUGI RAZNI ANTIDEPRESIVI nomifensin nortriptilin klomipramin mijanserin

Alival Altilev Anafranil Athvmil

ANTIDEPRESIVI

50

Opšta međunarodna nomenklatura

Proizvodni naziv

protriptilin oksaflozan demeksiptilin dibenzepin dibenzepin amitriptilin amitriptilin opipramol kvinupramin maprotilin amoksapin noksiptilin dezipramin 5OH triptofan 5 OH triptofan doksepin doksepin dozulepin trazodon notriptilin trimipramin amineptin imipramin indalpin propizepin viloksazin

Concordine Conflictan Deparon Ecatril Noveril Elavil Laroxyl Insidon Kinupril Ludiomil Moxadil Nogedal Pertofran Pretonine Quietim Quitaxon Sinequan Prothiaden Pragmazone Psychostyl Surmontil Survector Tofranil Upstene Vagran Vivalan

II. IMAO ipronijazid izokarboksazid benraoksin nijalamid tranilcipromin

Marsilid Marplan Neuralex Niamide Tylciprine

III. ANTIDEPRESIVI KOJI SE ISPITUJU butriptilin citalopram klovoksamin fluvoksamin metapramin progabid salbutamol tianeptin zimelidin

Evadine Myroxim Timaxel Stablon

Svim oblicima melanholije, ma kakvi bili njihovi simptomatski i biološki modaliteti, pogoduje ova terapija. Procenat pozitivnih rezultata iznosi 60 do 70%. U izvesnom broju slučajeva, međutim, ova terapija nije dovoljna i ne preostaje drugo do da se pribegne sizmoterapiji*. U svakom slučaju, ukoliko su ideje o samoubistvu vrlo izražene, odnosno, ukoliko je već došlo do takvog pokušaja, bolje je odmah se opredeliti za sizmoterapiju.

Neurotična depresivna stanja ne reaguju tako povoljno na ove lekove, (manje od 50% slučajeva). Ostala stanja, a pre svega izvesna stanja hipohondrije*, pokazuju osetno poboljšanje: obično su tada u pitanju prikrivene melanholije koje se još nazivaju i »maskiranim depresijama*«. Neki nepostojani oblici sumanutosti* (sumanutost odnosa, senzitivnih osoba), depresivne faze u shizofreniji*, opsesivna* psihoneuroza, alkoholizam* u fazi lečenja od fizičke zavisnosti, kao i uporni bolovi, povoljno reaguju na antidepresive. Doziranje (rastvor, tablete, ampule za ubrizgavanje) je vrlo različito, zavisno od određenog leka; 10 do 240 mg za tablete, na primer. Prosečna doza zavisi od jačine depresije, od mogućnosti nadziranja pacijenta, od njegove starosti. Kod imipramina, ona iznosi 75 do 150 mg. Ovi lekovi se prepisuju u dozama koje se brzo. povećavaju i valja nastaviti duže vreme s njihovim davanjem. Mogu se davati ili putem intravenoznih perfuzija, čije je delovanje odlično, ili, na početku terapije, intramuskularno, ili, pak, oralnim putem. Kada se postigne poboljšanje, često po cenu potpune promene raspoloženja, doza leka se smanjuje u cilju daljeg održavanja postignutog stanja, što znači da se lečenje nastavlja još nekoliko meseci. Normalizovanje deksametazonskog testa* moglo bi, ukoliko se ova hipoteza potvrdi, da predstavlja znak da treba prekinuti terapiju [Kerol (Carrol)]. Uzgredna dejstva: pojava na koju posebno valja obratiti pažnju jeste nastanak vrlo mučnih kriza anksioznosti koje bolesnika mogu navesti na acting out (prelazak na čin) koji može ići i do samoubistva. U stvari, lek je samo otklonio inhibiciju koja je do tada kontrolisala anksioznost*. Obično smo prinuđeni da bolesniku preventivno damo neki anksiolitik ili sedativni neuroleptik (levomepromazin, na primer). Što se tiče antidepresiva koji imaju antiholinergičko dejstvo (atropinska intoksikacija), oni mogu izazvati prolazne psihoze (paranoidnu* reakciju) i konfuzna stanja*. Ostala sporedna dejstva potiču od mehanizma biohemijskog delovanja određenog antidepresiva. Neurološki (podrhtavanje, dizartrija), neurovegetativni (nastupi vrućine, znojenje, arterijska ortostatička hipotenzija praćena tahikardijom) i opšti znaci (uvećanje težine), nisu konstantni. Dejstva atropina (smetnje akomodacije, konstipacija, sušenje usta, smetnje pri mokrenju) navode na traženje neke kontraindikacije (glaukom, hipertrofija prostate), kao i posledice kardiovaskularne prirode (poremećaj ritma, provođenja i ponovne polarizacije, dejstvo »quinidine like«). 2) IMAO: otkriće psihotropnih svojstava IMAO-S sekundarno je u odnosu na primenu pojedinih od njih za lečenje tuberkuloze. Saznanje da je jedan preparat poput ipronijazida katkada dovodio bolesnika u

51

APATIJA

stanje euforije, naveo je na proučavanje antidepresivnih svojstava ove supstancije, kao i njoj srodnih supstancija (Nejtan Klajn (Nathan Kline)], i tako je otkriveno osnovno svojstvo ovih preparata da inhibiraju monoaminoksidazu, enzim koji elektivno razlaže neke moždane amine koji imaju medijativnu ulogu, a prvenstveno serotonin. IMAO imaju iste indikacije kao i ostali antidepresivi. Njihovo delovanje nekada dovodi do izvanrednog uspeha, ali izgleda da su odgovori ipak individualni i da variraju u zavisnosti od bolesnika. Delotvornost im je nepredvidljivima nego u slučaju tricikličnih antidepresiva. Treba naglasiti, da se pri njihovom prepisivanju moraju poštovati neki principi: isključivanje namirnica koje sadrže tiramin (bob, čokolada, fermentisani sir, — tzv. »cheese effect«), alkohol, simpatominetici (korektori poput fenilefrina, heptaminola, nooanaleptika*), zbog opasnosti od ozbiljnog poremećaja pritiska, arterijske hipertenzije ili hipotenzije). Najčešća opasnost leži u združivanju sa tricikličnim antidepresivima, što je u Francuskoj službeno kontraindikovano. Razmak od 48 časova mora se poštovati kod redosleda triciklični antidepresivi — IMAO, a 15 dana kada je redosled IMAO — triciklični antidepresivi. Između ostalog, IMAO izazivaju uzgredna dejstva tricikličnih antidepresiva i dovode do specifičnih komplikacija: toksični hepatitis, polineuritis. Oni se, dakle, obično prepisuju drugoj fazi, u slučaju neuspeha sa drugim antidepresivima. Njihove elektivne indikacije su: teška depresija, depresija starijih lica, neurotična depresija. Porast broja antidepresiva (preko 30 u Francuskoj, 1983.) tumači se porastom broja depresivnih stanja i pokušajem Svođenja lekova sa sigurnijim selektivnim terapeutskim dejstvom. Od pre nekih deset godina, istraživanja su usmerena u tri pravca: — psihofarmakologija* usmerena na predviđanje, koja povezuje tehnike molekularne farmakologije i precizira mehanizam neurohemijskog dejstva na neurotransmitere i receptore: povećano stvaranje neuromedijatora (dopamin, serotonin, noradrenalin), blokiranje njihovog ponovnog kaptiranja ili olakšavanje stimulisanja presinaptickih ili postsinaptickih receptora; — klinički pristup koji uvažava efikasnost antidepresiva, oslanjajući se na strogu selekciju depresija* [Fajnerova (Feighner) klasifikacija*, Špicerovi (Spitzer) kriterijumi istraživanja, DSM III], eventualno upotpunjenu nekim genetskim, biološkim razvrstavanjem (metaboliti osnovnih neuromedijatora: 5 HIAA, MHPG, HVA) i dinamičkim neuroendokrinološkim testovima (dezametazonski test, stimulisanje pomoću TRH). — sintetizovanje novih preparata, uključujući i IMAO (IMAO bez »cheese effect«-a), uz vođenje računa o svim činjenicama. M. Poro i A. Difur

E. ZARIFIAN et H. LOO, Les amidepresseurs: aspects biologiaues, cliniques et therapeuliques, Roche ED., 475 str., NeuiIly-sur-Seine, 1982.

ANTIPSIHIJATRIJA od gr. anti-, protiv, psyche, duša i iatros, lekar

1) U svom jednostavnom i radikalnom obliku, antipsihijatrija je idejni pokret koji poriče postojanje duševne bolesti, svodeći pojave kojima se bavi psihijatrija na različite vidove sukoba pojedinca i društvene represije, i osporavajući, na taj način, sve oblike psihijatrijske terapije. 2) U svom razrađenijem obliku ali uz oslanjanje na emocionalno dejstvo prethodnih formulacija, antipsihijatrija predstavlja skup kritičkih analiza psihijatrije kao institucije, otkrivajući istorijske i savremene protivrečnosti između onoga što je namera terapije i njenih konkretnih rezultata. Antipsihijatrija naglašava relativnost nozoloških slika, zavisnost od terapije (kako od biološke, tako i od psihoterapije). Ona visoko vrednuje sociološku analizu i sociogenetski pristup. Nastala u Engleskoj sa Lengom (Laing) i Kuperom (Cooper), proveravana u Italiji, sa Bazaljom (Basaglia), u Francuskoj se antipsihijatrija javlja, pre svega, kao doktrina kritički nastrojena prema postojećim institucijama, koja traga za alternativama bolničkom i izvanbolničkom lečenju. /. Pelisje

ANTON-BABINSKI, SINDROM v. Sindrom Anton-Babinskog ANTROPOLOGIJA v. Egzistencijalizam od gr. anthropos, čovek i logos. govor, nauka

APAREUNIJA v. Dispareunija od gr. a-, privativni prefiks i pareunos, drug u postelji (od para-, pored i eune, krevet)

APARNETIČNI SINDROM od gr. aparnesis, poricanje

Aparneutični sindrom naziv je koji je 1934. godine uveo Andre Žil (Andre Gilles) za odbojan stav nekih tuberkuloznih bolesnika prema sopstvenoj bolesti, ograničenjima i terapijama koje ona zahteva; ovaj se stav često ispoljava simptomima psihoneuroze, često u obliku lake, »hipomanične ekscitacije, praćene labilnošću, smehom ili gnevom, opijenošću protivrečnim postupcima«. M. Poro

APATIJA od gr. a-, privativni prefiks i pathos, osećanje, uzbuđenje

Gubitak afektivnosti koji se izražava ravnodušnošću*, nereagovanjem na uobičajene stimuluse psihičke aktivnosti, često i izraženom psihičkom inertnošću.

APRAGMATIZAM

52

Stepen apatije može biti različit i ona se sreće u nim slučajevima politoksikomanije; reč je o sindrorazličitim okolnostima: mu nedostatka aktivnosti i afektivnosti koji može da se javi vrlo rano, posle ponovljenih uzimanja prevea) opisani su primeri konstitucionalne* apatije kod likih doza u toksikomaniji; on obuhvata fizičku i nekih osoba po prirodi neosetljivih, ravnodušnih i psihičku inertnost sa neaktivnošću, lenjošću i ravnolenjih. Ovaj oblik apatije često je povezan sa izvesdušnošću, praćenu neodređenim pseudomističnim ili nom intelektualnom zaostalošću*; pseudofilozofskim racionalizacijama*. b) postoje i simptomatske apatije, u slučaju pojediNe postoji terapija specifična za apatiju; u izvesnim nih endokrinih insuficijencija (hipotireoidizam*, slučajevima moguć je etiološki pristup: polazi se od panhipopituitarizam, nadbubrežna insuficijencija); oboljenja koje apatiju uslovljava (endokrina apatija, c) mentalna konfuzija* se u početku često najavljuje apatija usled konfuzije toksičnog ili infektivnog poapatijom i intelektualnom usporenošću koje mogu rekla). Lekovi označeni kao »Nootropi« (koji podići i do stupora*. Prilikom oporavljanja od mentalne stiču psihičke funkcije), poput piracetama, deanola, konfuzije, apatija se ponekad otklanja izuzetno sposulbutiamina, mogu povoljno delovati na senilne ro, a dešava se i da se zadrži kao trajna posledica; apatije. Takozvani dezinhibitori* među neurolepticitakav je slučaj naročito u produženim mentalnim ma (pipotiazin, silpirid, karpipramin), kao i antidepkonfuzijama infektivnog porekla (tifusna groznica), resivi*, mogu ublažiti shizofreničnu apatiju. Samo, u slučaju trovanja ugljen-monoksidom* ili jakih injedan od osnovnih uslova za ovu terapiju sastoji se u toksikacija alkoholom*; prilagođavanju odgovarajućih ustanova, povećanoj d) opservira se i dugotrajna apatija posle kranijalnih stimulaciji u neposrednoj okolini bolesnika, naročitrauma, u nekim stanjima komocije mozga*: u tim to onih čija apatija, izgleda, ponekad zavisi i od slučajevima, važno je ustanoviti postoji li ujedno i nedostatnosti podsticaja i snaga mobilizacije u konslabljenje intelektualnih sposobnosti. kretnoj zdravstvenoj ustanovi. e) apatija često znači i početak intrakranijalne hiV. Kajar i A. Lo pertenzije*, bilo da je reč o tumorima usporene evolucije ili nastanku moždanog edema; . APRAGMATIZAM f) u organskim demencijama* (senilne, aterosklerood gr. a-, privativni prefiks i pragma, delatnost tične, presenilne demencije), afektivna ravnodušnost je konstantna, progresivna i globalna: ona odlikuje Poremećaj voljne aktivnosti koji sprečava realizaciju čak i jednostavne i mirne oblike ovih deficitarnih koordiniranih radnji čiji je praktični cilj prilagođastanja (takozvane apatične demencije). Može biti vanje spoljašnjim zahtevima. Ovaj poremećaj ne manje ili više prikrivena tragovima automatizama* potiče ni od deficita funkcija konceptualizacije čina, u ophođenju, a katkada i plačljivom preosetljivošću niti od nekog deficita instrumentalne prirode. Ne ili bezrazložnom vedrinom; treba ga mešati sa neaktivnošću koja je rezultat neke g) apatija se sreće i u običnim* ili hebefreničinhibicije* ili psihomotorne usporenosti kakva se no-katatoničnim* shizofrenijama. Izgleda da apatija viđa u stanjima melanholije*. i shizofrenična ravnodušnost odražavaju udaljavaPremda se pojam apragmatizam ponekad koristi da nje subjekata od stvarnosti i povlačenje u sebe. U označi stanja produženog nedelanja, različite prirosvakom slučaju, kod pacijenata koji provedu duže de, poželjno bi bilo da bude rezervisan za dve vrste vreme u zdravstvenim ustanovama sa skromnim »egzekutivne abulije*« [Giro (Guiraud)] koje se pomogućnostima za uzajamne emocionalne veze, afekglavito sreću u shizofreniji* i psihasteniji*. tivnost može postupno početi da opada i na kraju se Apragmatizam shizofreničnog subjekta može da prou ovim hroničnim psihozama opservira elemenat istekne iz opadanja životnog poleta, iz inercije. Svi su apatije, kako ga je opisao Krepelin (Kraepelin); izgledi da je on rezultat temeljnog poremećaja asocih) Minkovski (Minkowski) se istrajno bavio afek- jacija kakav opisuje Blojler (Bleuler): »Prestanak potivnom apatijom koja se može uočiti kod pojedinih vinovanja asocijacija jednoj logičnoj hijerarhiji koja ratnih zarobljenika ili logoraša po povratku kući, obuhvata stvarnost.« Ova intrapsihička disocijacija* posle nekoliko godina provedenih u ropstvu (»afek[Stranski (Stranskv)], koja svoj karikaturalni izraz tivna anestezija«); dobija u bloku misli*, ispoljava se i manje ili više i) u nekim stanjima depresije*, a pogotovo melanizraženom ambivalencijom*; u svojim blažim obliholije*, apatija se može javiti kao osnovni znak cima, apragmatizam ometa i skladno ostvarivanje bolesti i biti praćena neaktivnošću, usled nedostatka činova usmerenih ka nekom cilju. U toj se tački on sklonosti, i afektivnom ravnodušnošću (afektivna dodiruje sa apragmatizmom psihasteničara: nemoanestezija). U ovim apatičnim oblicima depresije gućnost delovanja rezultat je stalne sumnje opsesivne postoji opasnost od samoubilačkog* raptusa; osobe*, nesposobne da izvrši izbor između dva proj) kod toksikomana* koji uživaju hašiš, opisan je tivrečna stava, ali i opadanja funkcija koje omogućasindrom izvesnog »prepuštanja« ili gubljenja motivaju delovanje na stvarnost [Žane (Janet)]. Apragmativacije (amotival syndrom). Ovaj »sindrom deficita« zam je često praćen anksioznošću* na osnovu koje se javlja se, zapravo, na nespecifičan način, u modermogu razviti stanja derealizacije* i depersonalizacije*.

53

APRAKSIJE

Terapija stanja shizofreničnog apragmatizma pribegava neurolepticima* — »dezinhibitorima«* i »antidepresivima«*, uprkos riziku od reaktiviranja anksioznosti i sumanutosti. Neuroleptici — dezinhibitori mogu biti delotvorni u psihasteniji; kod psihasteničnih osoba, budući da je često prisutan elemenat depresije, često je nužna terapija antidepresivima, naročito psihotoničnim u koje spadaju IMAO, čije je dejstvo veoma povoljno. A. Lo i V. Kajar

APRAKSIJE od gr. a-, privativni prefiks i praxis, delovanje DEFINICIJA

Apraksijom se naziva nesposobnost subjekta da, po komandi, čini pokrete prilagođene nekom cilju, iako kod njega inače ne postoje umni poremećaji ni oštećenja motornih i senzitivno-senzornih funkcija. Pošavši od jedne asocijacionističke shematske koncepcije psihofiziologije motorne radnje, prvi autori [Lipman (Liepmann), Hajlbroner (Heilbronner)] ustanovili su teorijske razlike između motorne apraksije (razaranje engrama motornih radnji), ideo-motorne apraksije (prekid između centara za predstavljanje čina i senzorno-motornih centara za njegovo sprovođenje) i ideatorne apraksije (oštećenje i same koncepcije čina). Ova klasifikacija prihvaćena je samo delimično i njene granice nisu strogo određene. Na osnovu zapažanja čisto kliničke prirode, danas se razlikuju četiri različite apraksije: 1) Melo-kinetička apraksija [odnosno inervatorna, po Klajstu (Kleist)]: reč je o obliku najbližem paralitičkom ili ataksičkom poremećaju te je zato i dalje sporno da li je to uopšte apraksija. Sastoji se u nesposobnosti vršenja finih pokreta (sviranje na klaviru, udaranje čvrga): pokret biva prekinut ili ostvaren grubo, neprecizno, uz mnoštvo drugih beskorisnih pokreta. Predstava, međutim, ostaje nedirnuta. Nisu zabeležene pojave perseveracije. Ova apraksija lokalizovana je na šaci ili, štaviše, na prvim prstima, i često predstavlja krajnju posledicu neke pareze, u fazi u kojoj se nikakav piramidalni deficit više ne može otkriti. Lokalizacija: Klajst navodi predcentralnu intermedijalnu regiju, (6 a 6 b), s desne ili s leve strane. 2) Ideomotorna apraksija: ovaj poremećaj odnosi se na vršenje pokreta, bilo da je reč o nekom finom ili, pak, prostom i grubom pokretu (stezanje pesnice, pokazivanje svog nosa, plaženje jezika): na komandu, subjekat izričito odbija da dotični pokret učini rekavši da ne ume da ga učini; ili, pak, vrši samo neke neodređene pokrete koji ne ostvaruju željeni cilj, ili opet, čini neki sasvim drugi, lakši pokret. Uočavaju se pojave perseveracije praćene ponavljanjem pokreta.

Kao i u afazijama, i ovde se sreće disocijacija poremećaja, u zavisnosti od vrste pokreta: automatsko-refleksni pokreti (češanje), pokreti povezani sa izražavanjem emocija, davno savladani i gotovo automatizovani pokreti (očistiti nos, prekrstiti se) očuvani su, kada se vrše u svom uobičajenom kontekstu. Poremećaj je utoliko naglašeniji što je pokret voljniji, prilagođeniji nekoj originalnoj situaciji. Tako se i pokreti koji se spontano mogu izvesti, ne mogu ponoviti po naređenju. Ova vrsta apraksije može da se javi i u posebnim oblicima, lokalizovanim na jednu funkcionalno određenu grupu mišića: manuelna apraksija, buko-facijalna apraksija. Ova poslednja često je praćena anartrijom (Afazija*). Lokalizacija Ideomotorna apraksija može da se javi unilateralno, s leve strane; u tom slučaju, združena je ili sa hemiplegijom s desne strane, praćenom afazijom — parijetalna lezija s leve strane, ili sa ukrštenom monoplegijom na desnoj ili levoj strani — lezija kaloznog tela usled blokade prednje desne ili leve moždane arterije. Ukoliko je bilateralna, praćena je Vernikeovom (Wernicke) afazijom, prilično površinskom, sa aleksijom, lateralnom homonimnom hemianopsijom s desne strane, senzitivnim i somatognostičkim smetnjama: lezija centrirana na supramarginalnom levom lobulusu [polje 40, po Brodmanu (Brodmann)] [razmekšavanje parijeto-angularnog tipa, Š. Foa (Ch. Foix)]. 3) Ideatorna apraksija: ovde je reč o jednom zanimljivom oštećenju koje se više odnosi na razumevanje, na »vektor poimanja« cilja koji treba postići. Osnovna kinetika nije oštećena. Obični pokreti mogu da se izvode ispravno. Međutim, kod nekog iole složenijeg pokreta koji uključuje neki predmet ili više njih i iziskuje harmoničan sled različitih kretnji (na primer: paljenje cigarete), uočava se mešanje predmeta, interverzije sukcesivnih etapa, zaustavljanje na pola puta pri izvršenju, kao da je krajnji cilj izgubljen iz vida. Sa Morlasom (Morlaas), u ovaj oblik apraksije valja svrstati neke elemente agnozije: subjekat više ne raspolaže »intencionalnom shemom« koju normalno obrazuju viđenje nekog predmeta i rukovanje njim, a koja služi kao vektor za povezivanje primerenih pokreta: reč je o nekoj vrsti apraktognozije primene. Ne treba gubiti iz vida, kako bi se pojmila sva težina ispitivanja ovih retkih slučajeva, da je ideatorna apraksija uvek združena sa dubinskom Vernikeovom afazijom i praćena homonimnom lateralnom hemianopsijom s desne strane i desnom hemiparezom, koje mogu da budu manje ili više naglašene. Lokalizacija Angularni girus s leve strane (polje 39, po Brodmanu). Kod vaskularnih lezija, temporo-angularno razmekšavanje uzrokuje ideatornu apraksiju (Š. Foa).

APROBATIVNOST

54

4) Konstruktivna apraksija (ili optička apraksija): Klajst je uočio veći broj apraksija kod kojih se poremećaj odnosi na ostvarivanje oblika koji se konkretizuju u prostoru: crteži, konstrukcije. Kod crteža zapanjuje anarhičnost i nekoherentnost linija: superponiranje, greške u uglovima, pogrešne lokalizacije. Kod konstruisanja (u jednoj ravni, sa šibicama, slagalicama, dečjim igrama za konstruisanje), javlja se ista nekoherentnost i gomilanje. Pred nekim modelom (crtež ili konstrukcija), subjekat ispoljava neobičnu pojavu »closing-in« [Majer-Gros (Mayer-Gross)]: nije u stanju da se odvoji od modela, dodaje svoje žvrljotine ili nagomilava delove za konstrukciju, a nije kadar da načini ni skicu neke kopije na osnovu modela. I konstruktivna apraksija nije drugo do jedan vid proširenijih gnostičkih perturbacija koji se odnosi na orijentaciju u prostoru i telesnu shemu: somatognostički poremećaji, nerazlikovanje desno-levo, digitalna agnozija, agrafija, akalkulija. Ova slika naziva se Gerstmanovim (Gerstmann) sindromom (Agnozije*). Lokalizacija Prelazna zona između angularnog girusa i O2 (polje 39 i 19) leve hemisfere. Da zaključimo, valja prihvatiti da su apraksije samo delimični vidovi disolucija koji istovremeno narušavaju gnostičke funkcije (naročito spacijalne i somatske) i mehanizme na kojima počivaju simboličko mišljenje i govor. T. Kamerer

APROBATIVNOST od lat. probare, staviti na probu, dokazati, ispitati

Duhovna sklonost koja navodi neku osobu da smesta odobrava sve što njen sagovornik izgovori, pri čemu je to odobravanje često praćeno odgovarajućom mimikom i stereotipnim recima. Ova sklonost može biti izraz puke sugestibilnosti*, međutim, ono najčešće odražava izrazito odsustvo kritičkog smisla i slabost rasuđivanja*. Često se sreće kod nekih debilnih* i imbecilnih* osoba koje svoje odobravanje potkrepljuju preteranom mimikom. Ona je naročito simptomatična za slabljenje kritičnosti i rasuđivanja, što ukazuje na neke oblike organskih demencija* (aprobativnost u PP, u senilnim demencijama). Aprobativnost je ponekad praćena ponavljanjem tuđe mimike ili tuđih reci (ehomimija*, eholalija*). Zapaža se i u nekim stanjima manije*, kada subjekat »hvata« u prolazu sve što čuje kako bi to naglasio, proširio i obogatio sopstvenim fantazijama. Aprobativnost je često znak dementnog propadanja do koga je došlo neosetno, i to treba da navede lekara na ispitivanje mentalnih sposobnosti. A. Poro

APROSEKSIJA od gr. a-, privativni prefiks i prosekein, biti pažljiv

Aproseksija je više ili manje potpuno opadanje voljne i usmerene pažnje. Prvi put ju je opisao Šavinji (Chavignv), kao posledicu ratnih mentalnih konfuzija* (1914—1918). Ovaj naziv, koji se koristi za stanja mentalne konfuzije ili demencije*, kao i za stanja manije*, posle Žaneovih (Janet) radova proširen je i na slabljenje voljne pažnje u psihasteniji*. Danas se ovaj pojam koristi isključivo za slučajeve kada bolesnik ostane svestan i lucidan. A. Lo i V. Kajar

APSANS franc. absence (odsutnost), od lat. ab-, udaljeno od i esse, biti

Vrsta paroksizma u epilepsiji koju odlikuje naglo i prolazno gubljenje svesti koje je uz očuvani opšti tonus, ponekad praćeno i simptomima neurovegetativne prirode (bledilo, crvenilo, suzenje, promene srčanog ritma itd.). Apsans iznenadi bolesnika usred nekog posla ili razgovora koje kasnije obično nastavlja onde gde ih je prekinuo. Pogled mu je ukočen, tup, a dešava se i da mu se oči prevrnu. Može se uočiti mljackanje, bukofaringealni spazmi, palpebralni klonusi, katkada u razmaku od tri sekunde, tiho mrmljanje ili, štaviše, automatsko nastavljanje neke radnje, premda ne dolazi do padanja ili grčeva. Ceo napad traje nekoliko sekundi; ponekad je toliko kratkotrajan da može proći neopaženo. Disolucija svesti, iako vrlo kratkotrajna, izgleda totalna, prekid mišljenja je potpun, a izvesna lakunarna amnezija, kratkotrajna koliko i sam paroksizam, određuje njegovo trajanje. Prilično je redak slučaj da dođe samo do obnubilacije svesti koja omogućuje fiksaciju nekih sećanja. Apsans je najtipičniji oblik epileptičnog napada tipa petit mat (Epilepsija*). Javlja se ili sam ili u alternaciji sa drugim manifestacijama napada tipa grand mal ili petit mal. Pokazuje se na elektroencefalografskoj trasi pomoću kompleksa bilateralnih šiljak-talasa, sinhronih na 2,5 do 3 ciklusa/sekund. Čim prođe paroksizam, u slučaju izdvojenog napada tipa petit mal, trasa ponovo postaje normalna. Apsansi se zapažaju i kod jedne trećine slučajeva Lenoks-Gastoovog (Lennox-Gastaut) sindroma ili petit mal-a varijante. Valja voditi računa da ne dođe do poistovećivanja apsansa sa »lažnim temporalnim apsansima«, onim koji obično odražavaju patnju struktura, temporalnih*, uncinatusnih* ili perifalciformnih (Gasto). Lenoks i Gibs (Gibbs) su pod nazivom Petit Mal Status opisali dugotrajne napade (između petnaest minuta i nekoliko časova pa čak i nekoliko dana) koje oni smatraju neprekinutim sledom kliničkih i električnih apsansa. A. Gasto i sar. koji su valjano

APSURDNO

55 proučili ove napade, nazvane još i »stanjima apsansa«, a koje oni tačnije nazivaju »prostim epileptičnim stanjima mentalne konfuzije«, pominju njihov često progresivan početak i završetak, smetnje svesti koje mogu ići od prilično lake obnubilacije, koja se objektivno da ustanoviti jedino pomoću psiholoških testova, do dubokog stupora. Mogu se uočiti manje ili više složeni automatizmi (fuge). Trasa EEG čas pokazuje niz tipičnih šiljak-talasa, čas usporene difuzne talase. Za terapiju, videti odrednicu Epilepsija*. Ž. Siter i Ž. Rože

APSCES MOZGA

gubitak pamćenja, stanja produžene astenije koja ponekad idu i do izrazite depresije. Ovome valja dodati i mogućnost pojave epilepsije koja, sa svoje strane, može da dovede do psiholoških komplikacija. Apsces mozga, mada je danas mnogo redi (pre svega zahvaljujući boljem lečenju hroničnih perikranijalnih gnojenja, kao i otvorenih kranio-cerebralnih trauma), i dalje zahteva hitnu neurohiruršku intervenciju: psihijatar mora da ima na umu ovu dijagnozu kada se suoči sa, na izgled, skorašnjim sindromom mentalne konfuzije koja se naglo pogoršava, kod pacijenta koji ima neko hronično gnojno žarište (naročito hronični otitis). Ž.-P. Iber

od lat. abscessus, u medicinskom značenju »raspadanje, apsces« (lat. ab-, udaljeno od i cedere, povući se)

Apscesom mozga naziva se svako skupljanje gnoja u moždanom parenhimu, u toku neke infektivne bolesti. Pri tom, usled sličnosti patogeneze, kliničkih manifestacija i terapije, tome se mogu dodati intrakranijalni empijemi, ekstracerebralna nagomilavanja gnoja, koja se šire u ekstraduralnom, ili češće, u subduralnom prostoru. Reč je o oboljenjima koja su danas postala prilično retka, ali koja iziskuju hitnu intervenciju. Psihijatrijska simptomatologija najčešće potiče od mentalne konfuzije* do koje dovodi intrakranijalna hipertenzija*. Ovaj psihički sindrom nema neke posebne karakteristike, osim što iznenadno nastaje i brzo napreduje do kome. Podmukli početni oblici sa psihijatrijskom simptomatologijom (sumanutosti ili halucinacije) sasvim su izuzetni. U zavisnosti od lokalizacije, apsces mozga može dovesti do temporalne epilepsije*, mnogo rede do frontalnog sindroma. Dijagnoza se zasniva na kliničkoj slici (koja objedinjuje klasičnu trijadu: sindrom intrakranijalne hipertenzije, infektivni sindrom, žarišni neurološki znaci), na istraživanju etiologije (zapaljenja okolnih tkiva, najčešće otitis ili sinuzitis, traume, udaljene infekcije; ponekad se ne otkrije nijedan uzročnik), na dopunskim ispitivanjima: očno dno i EEG, arteriografija, a danas naročito CT-mozga. Podsetimo da apsces mozga predstavlja izričitu kontraindikaciju za lumbalnu punkciju ili pneumoencefalografiju (PEG); one bi mogle da dovedu do uklještenja (protruzije) pete temporalne vijuge ili tonzila malog mozga. Glavne psihijatrijske manifestacije uočavaju se naročito u toku evolucije. Samo se 15% apscesa mozga može smatrati u potpunosti izlečenim (uz opasnost od simptomatske epilepsije koja se može javiti i posle vrlo dugog slobodnog intervala). Paradoksalno, posledice su češće kod dece nego kod odraslih: naročito se uočavaju promene u karakteru i teškoće u školi, sa uobičajenim pratećim pojavama. Kod odraslog, uočavaju se smetnje u koncentraciji,

I

APSIHOGNOZIJA od gr. a-, privativni prefiks, psyche, duh, duša i gnosis, spoznaja

Apsihognozija označava odsustvo svesti o nekoj patološkoj pojavi. P. Fuke (P. Fouquet) je ovaj pojam, izvan njegovog neurološkog značenja, primenio na alkoholizam, da bi označio patološku nesvesnost koju ispoljava pijanica (naročito u prvoj fazi alkoholne intoksikacije) u pogledu svoje vezanosti za alkoholna pića i zavisnosti od njih. R. Roper

APSURDNO od lat. absurdus, neusklađen, ( od surdus, gluv)

Apsurdno je ono što se kosi sa očiglednim pravilima logike i razuma, dok je u običnom govoru apsurdno ono što se sukobljava sa zdravim razumom. Apsurdnost, koju posmatrač uočava u recima i pokretima, može biti globalna, kada predstavlja znak osetno sniženog intelektualnog nivoa, kao što se može uočiti u slučajevima duševne zaostalosti*, demencije* (neki apsurdni čin medicinsko-pravne prirode može omogućiti da se razotkrije proces demencije) ili u stanjima mentalne konfuzije*. Izdvojene apsurdne radnje mogu dovesti do nagle pojave sindroma sumanutosti* koji je ili u početnoj fazi ili nije odveć primetan. Nekada je reč o opsesivnim*, za okolinu nerazumljivim radnjama. Apsurdnost pokreta i govora može se javiti i kao težnja za simulacijom, kod izvesnih subjekata koji osećaju snažan pritisak svojih odnosa sa okolinom: takav je slučaj sa nekim histericima* na rudimentarnom nivou, ili sa subjektima u zatvorskoj sredini. Apsurdan govor, odgovori i postupci »u stranu«, obrazuju Ganzerov sindrom*, u kome nije lako razlučiti simulaciju*, izvesno neurotično histerično* ponašanje, sumračna stanja svesti ili ispoljavanja negativizma* shizofrenog procesa. Apsurdne rečenice kojima se pacijent služi mogu biti od pomoći u otkrivanju poremećaja rasuđivanja*, prilikom ispitivanja viših funkcija. A. Lo\ V. Kajar

56

ARBOVIROZE ARBOVIROZE od arbor, skr. od engl. arthropod-borne, prenet pomoću zglavkara i lat. virus, sok, otrov

Od oko 300 poznatih arbovirusa, 50 je patogeno za čoveka. Na kičmenjake ih prenose hematofagni zglavkari (komarči, pijavice, naročito krpelji). Životinje su nosioci virusa. Arboviroze spadaju u zoonoze. Njihova eksperimentalna patogena moć prvenstveno je neurotropna. Početak ovih oboljenja obeležavaju groznica i polialgije, sa konjuktivnom injekcijom, praćene egzantemama, adenopatijama i artralgijama. U narednim danima može doći do ozbiljnih komplikacija: — hemoragičnog sindroma u hemoragičnoj groznici, — hepatonefritisa, u žutoj groznici, — meningoencefalitisa, koji mogu potrajati mesecima, čak i godinama, i ostaviti ozbiljne psihičke posledice. U arboviroze ubrajaju se denga, groznica saflebotomima, hemoragične groznice, žuta groznica sa svojom slikom amarilnog tifusa (hepatonefritis), a naročito mnogobrojni meningo-encefalo-mijelitisi: posle inkubacije koja traje između tri dana i tri sedmice, javlja se neuropsihička simptomatologija (poremećaji svesti, konvulzije, razni neurološki i senzorni poremećaji). Može doći do nagle smrti, a isto tako i do brzog ili postepenog ozdravljenja, nekada praćenog posledicama neuropsihijatrijske prirode. Ne postoji terapija specifična za arboviroze. Protiv žute groznice, najdelotvornije oružje predstavlja vakcinacija. Reagovanje encefalitisom na vakcinu 17 D izuzetno je retko. M. Poro

ARGANIZAM Arganizam je termin sazdan prema Arganu, junaku Uobraženog bolesnika, a predložio ga je Abadi (Abadie) 1930. godine da bi imenovao kliničku sliku koja se danas obično naziva hipohondričnom neurozom*. Reč »arganizam« nije imala velikog uspeha. Njena je zasluga u tome što podseća psihijatra kako bogat nauk može da izvuče iz ove Molijerove komedije, a i da uputi na izvanredan Abadijev opis [uvodna beseda na Kongresu psihijatara i neurologa francuskog jezičkog područja, Lil, 1930, izdavač K. R. Mason (C. R. Masson), str. 59-79]. A. Morel

ARHETIPOVI od gr. archein, početi, vladati i typos, lik, slika, obeležje

Ovaj pojam usvojio je Jung da bi označio onaj »osnovni sloj drevnih slika koje pripadaju opštoj riznici čovečanstva«, koji se sreće u svim vremenima i svim krajevima, u bajkama i legendama, mitologijama, snovima, sumanutostima.

U arhetipovima se odražavaju najuzvišenije misli i najcrnje gadosti, oni su poput »nataloženog ljudskog iskustva koje se neprekidno obnavlja«. Primer: mit o junaku Suncu, mit o aždaji [zmaju] itd. A. Oben

ARITMOMANIJA od gr. arithmos, broj i mania, ludilo

Aritmomanija predstavlja opsednutost aritmetičkim operacijama (opsesija*). Zavisno od slučaja, aritmoman je opsednut idejom da izbroji sve što vidi (daščice na parketu, rešetke na ogradi...) ili da vrši izlišne aritmetičke operacije sa brojevima koje negde pročita ili koje neko pred njim pomene. I najmanje kolebanje može da ga navede da iznova počne s računanjem. Dešava se da pojedine brojke dobiju srećno ili zlosrećno značenje i aritmoman svoje operacije dalje razvija ne bi li ih otkrio, odnosno odstranio. Aritmomanija katkada nastaje iz potrebe da se savlada neka teža ili neprijatnija opsesija koju bolesnik voljno zameni aritmomanijom, bar u početku: u tom slučaju, aritmomanija ima vrednost »magijskog obreda«. Ž. Siter

ARKTIČKA HISTERIJA v. Histerija, Tarantuliod gr. arktos, medved, odakle arktikos, iz sazvežđa Velikog Medveda i ysleros, materica

Arktička histerija (sin. pibloktok) obuhvata spektakularne manifestacije koje se, kod Eskima, opserviraju posle neke žestoke emocije i koje obuhvataju: agitaciju, razgolićavanje, pomamni nemir, kupanje u snegu, oponašanje životinjskih glasova. Kriza traje odjednog do dva časa i završava se dubokim snom. Izgleda da odlučujuću ulogu igra uticaj kulturnih modela. Ovo ponašanje blisko je »munjevitom« razgolićavanju na javnom mestu ili streaking-u, koje je u zapadnim zemljama ušlo u modu počev od 1973. godine. /. Pelisje

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA v. Krvni pritisak od gr. arteria, arterija, hyper, iznad i lat. tendere, (particip prošli tensus), nategnuti

ARTERIJSKA HIPOTENZIJA v. Krvni pritisak od gr. arteria, arterija, hypo, ispod i lat. tendere, nategnuti (particip prošli tensus)

ARTIFICIJELNI ABORTUS v. Abortus od lat. artificiosus, vest, umetnički, veštački, ab-, privativni prefiks i oriri, pojaviti se, nastati, roditi se

57

ASOCIJACIJE

ASERTIVNA TERAPIJA v. Scenska terapija od lat. adserere, privezati za sebe, utvrditi (dovesti neko lice pred sud da bi izjavilo da li je slobodno ili je rob)

ASFIKSIJA v. Anoksemija od gr. a-, privativni prefiks i sphyxis, lupanje srca

ASIMBOLIJA v. Agnozije od gr. a-, privativni prefiks, syn-, sa, zajedno i ballein, baciti, staviti

ASOCIJACIJE od lat. ad-, prema i socius, drug

Asocijacije predstavljaju psihološku pojavu u kojoj neka ideja koja zaokuplja polje svesti, priziva drugu ili više drugih ideja. Još je Aristotel utvrdio zakone asocijacija koje nastaju na osnovu kontigviteta, sličnosti ili kontrasta. Ako se od tog vremena nije osporavalo postojanje tih mehanizama, različite škole žestoko su se prepirale oko prirode i značaja uloge koju asocijacije igraju u razvijanju i usmeravanju toka mišljenja. Hjum i engleski empiričari, čiji su stavovi naročito duboko uticali na misao E. Blojlera (E. Bleuler), gledali su na asocijacije kao na mehaničke pojave koje predstavljaju odraz nekog neurofiziološkog procesa; asocijacije su za njih predstavljale osnovni i specifični činilac psihičkog funkcionisanja, ćeliju iz koje nastaje i na osnovu koje se razjašnjava čitav život duha. Ovo učenje, u svom izvornom obliku, danas je napušteno a asocijacije ni izdaleka ne predstavljaju načelo tumačenja, već se moraju i same tumačiti. Pa ipak, pod uticajem asocijacionizma, još uvek se naziv asocijacija uglavnom zadržava za slučajeve kada neka predstava, na izgled spontano, podstakne pojavu neke druge bez učešća volje. Takvo razgraničenje vrlo je teško sprovesti u praksi i njegova je ispravnost, uostalom, sporna: između automatske asocijacije i one koju pokreće volja, postoje svi mogući prelazni oblici; pored ostalog, psihoanaliza* je popularisala pojam lažnih automatizama koji ništa ne duguju navici ili nekom neurofiziološkom mehanizmu, već odgovaraju nesvesnim afektivnim pobudama. Na kraju, čak i ako se prihvati valjanost zakona asocijacije, zašto u datom slučaju u igru ulazi sličnost, a ne kontigvitet ili kontrast, i zašto se između toliko mogućih sličnosti odabira jedna pre nego neka druga? Izgleda uzaludno tragati za nekim opštim načelom u jednoj tako raznolikoj i raznorodnoj oblasti. Uz još uvek preterano shematizovanje, možemo razlikovati tri mogućnosti:

a) U nekim slučajevima, asocijacija je, bez sumnje, doista automatska, pasivno usmerena putem koji je utrlo neko prethodno, još uvek pregnantno iskustvo; ili se, pak, u trenutnoj situaciji stiče više činilaca jedne konstelacije koja se smesta pokreće i u kojoj se induktivna ideja nalazi u nekom odnosu sa indukovanom idejom; ili se, štaviše, umešala neka navika. Valja reći da u svim ovim mogućnostima, automatizam nije uvek apsolutan: afektivno stanje, simbolična srodnost dvaju predstava mogu igrati neku ulogu, ali još uvek samo uzgrednu ulogu pomoćnog sredstva. b) U drugim slučajevima, asocijacija sledi tok kojim upravlja volja, u vezi sa datostima određene situacije u koju je subjekat uključen: ona igra ulogu u mehanizmu anticipacije pomoću kog on već počinje da proživljava svoje buduće nastajanje (le devenir). Među beskrajno mnogo mogućnih asocijacija, svest zadržava upravo jednu određenu, koja služi njenoj nameri. Pri svemu tome, ni automatizam, s jedne strane, ni afektivnost i nesvesni tokovi, s druge, nikada nisu isključeni iz jednog takvog izbora. c)~ Na kraju krajeva, asocijaciju ne čine manje automatskom ni volja ni intelektualni i moralni napor, već snaga nekog nadmoćnog afektivnog stanja. Ovde opet valja razlučiti dva modaliteta, na osnovu toga da li je afektivno stanje svesno, eksteriorizovano (čovek u gnevu koga jedna reč, jedan pokret, podsete na objekt njegove ljutnje) ili, naprotiv, neuočljivo i nesvesno: tada na scenu stupaju simboličnost i drugi fenomeni čiju je moć i raznovrsnost pokazala psihoanaliza. Gotovo da nema patološkog stanja u kome ne dolazi do nekog poremećaja u oblasti asocijacija. U shizofreniji*, one u govor unose ideje bez jasne veze sa osnovnim motivom rečenice, stvarajući utisak »iznenadne misli«, nečeg neobičnog, često neuhvatljivog: često podležu i naglim prekidanjima, što dovodi do karakteristične pojave »bloka misli«. Blojler je ovo narušavanje asocijativne funkcije uvrstio u osnovne simptome shizofrenije. Najčešće se poremećaj asocijacija javlja kao sekundaran u odnosu na druge psihičke alternacije: takav je slučaj u nekim sumanutostima* sa jakim afektivnim nabojem, kada se asocijacije polarizuju prema strastvenom stanju završavajući se sistematskim patološkim interpretacijama*: tada najbeznačajnije činjenice dovode u polje svesti osnovnu temu sumanutosti i u nju se smesta uključuju. U maničnim* stanjima, opservira se bekstvo ideja: opadanje opšte psiho-afektivne kontrole otkriva automatizam asocijacija, njihovo obrazovanje na osnovu kontigviteta ili na osnovu sličnosti, što su normalna svojstva asocijativnih fenomena, ali koja su obično pod nadzorom viših psihičkih instanci. Asocijacije imaju široku primenu u istraživanju nesvesnog*, čiji uticaj, očigledno, i same trpe. Ž. Siter

58

ASOMATOGNOZIJA ASOMATOGNOZIJA od gr. a-, privativni prefiks, soma, somatos, telo i gnosis, saznanje

Asomatognozija predstavlja gubljenje svesti o čitavom telu ili jednom njegovom delu, kao i o njegovim prostornim odnosima. Kada je reč o jednoj polovini tela, upotrebljava se naziv hemiasomatognozija (Telesna shema* i Anozognozija*). A. Poro

ASTENIJA od gr. a-, privativni prefiks i slhenos, snaga

Astenija ili neotpornost prema naporu često se, u klinici, protivstavlja zamoru ili smanjenju otpornosti pri produženom naporu. I u jednom i u drugom slučaju, istovetan je subjektivni doživljaj umora. U psihijatrijskoj literaturi opisana je u neurasteniji* i u psihasteniji*. Za Krečmera (Krestchmer), astenija je odgovarala jednom morfološkom tipu (asteničnom leptozomnom*) i jednom psihičkom sklopu (shizotimija*), a zatim je, za Šnajdera (Schneider), odlikovala jedan tip patološke ličnosti. Psihoanalitičari je tumače kao prekomernu potrošnju psihičke energije, što potiče od potiskivanja* instinkata (Frojd) ili ponavljanih frustracija* [Fenihel (Fenichel)]. Na psihičkom planu, astenija se očituje funkcionalnim slabljenjem pamćenja*, teškoćama u vezivanju pažnje*, usporenošću pri umnom radu, nedostatkom inicijative i poleta, opadanjem dinamičnosti. Mogu se razlikovati simptomatske i konstitucionalne astenije. U prvom slučaju, uzroci mogu biti različiti i astenija je simptom organskih oštećenja: — endokrinih (sindromi nadbubrežnih žlezda, tireoidni, genitalni, hipofizni, pankreatski sindromi); — nervnih (Erb-Geldmanova miastenija, periodična paraliza); — metaboličkih (dijabetes); — digestivnih, hepatičkih, respiratornih, infektivnih (tuberkuloza, grip), kanceroznih, toksičkih, itd.; — intenzivnih ili ponavljanih traumatskih, organskih ili psihičkih stresova. Astenija je, isto tako, simptom mnogobrojnih duševnih oboljenja: psihoze*, demencije*, konfuzije*, neuroze* (naročito opsesivne* neuroze), psihosomatskih poremećaja*. Astenija se pre svega dovodi u vezu sa simptomatologijom depresije* i može biti izolovana kao manifestacija ili ekvivalent depresije. Astenijom se često tumači smanjena aktivnost, gubljenje inicijative, odnosno sklonosti ka bilo čemu ili mrzovolja. Vag (Vague), 1969, opisuje konstitucionalnu umerenu depresiju sa cirkadijarnom evolucijom astenije, često praćenu neurocirkulatornom astenijom (palpitacije, predkordijalni bolovi, nestabilan arterijski pritisak, anksioznost*). Razlikuje dva oblika u koji-

ma se javlja nedostatak nervne stimulacije muskularnog sistema združen sa povećanim pragom osetljivosti nervnog sistema na mišićni napor. Jedan oblik odgovara insuficijenciji nadbubrega usled nedostatka cortico-releasing factor-a (CRF) i reaguje na davanje kortikoida; u drugom obliku, ispitivanje endokrinog sistema pokazuje da je on normalan. Lečenje astenije pre svega je etiološko. Lekovi protiv zamora deluju na različitim nivoima metabolizma na mišićno vlakno ili povećavaju učinak nerva i mišića, međutim, ovi lekovi imaju i nepoželjne strane i njihova stvarna delotvornost nije potvrđena. Za astenije psihičkog porekla prepisuju se mnogobrojni psihotropi: timoanaleptici, naročito antidepresivi* koji deluju stimulativno, i IMAO, dok se amfetamini i dalje ne preporučuju. Preparati koji povećavaju priliv kiseonika u mozak, hormoni koji deluju na anabolizam, derivati glutaminske, fosforne i aspartične kiseline, pojedini vitamini (B i C) mogu biti od pomoći u savlađivanju astenije, naročito one neurotičnog porekla. A. LoiK. Dekan

ATARAKSIJA od gr. a-, privativni prefiks i taraxis, poremećaj, nered, pometnja

Prema moralu stoika, ataraksija je stanje neke duše koju ništa ne potresa. Ovaj naziv preuzet je za označavanje dejstva neuroleptika*, to jest smirenja bez pravog anksiolitičkog učinka, koje nije praćeno poremećajem budnosti i koje je teško razlučiti od neuroleptičke ravnodušnosti (stanje koje se ne može poremetiti, po Bobonu). Ovaj pojam je sporan zbog svoje nepreciznosti. A. Lo i V. Kajar

ATIMOHORMIJA od gr. a-, privativni prefiks, thymos, srce, osećanje i horme, polet, podstrek

Pojam atimohormija uveli su 1922. Did (Dide) i Giro (Guiraud) da bi imenovali osnovni deficit u shizofreniji*, po njihovom mišljenju vezan za oštećenje centara hipotalamusa. Atimohormija označava prvobitno oštećenje snage vlastitog Ja u njegovoj sveukupnosti. Taj deficit vitalnog dinamizma, instinktivnog i timičkog, to gubljenje životnog poleta predstavlja, prema Girou, osnovni simptom hebefrenije*: nezainteresovanost, inertnost, nedostatak afektivnosti; ostali simptomi bili bi tek sekundarni (sumanutost*) ili sasvim sekundarni (poremećaj asocijacije ideja). Ako je ova konceptualizacija shizofrenije kao slabljenja hormotimičkog sistema, samo jedna istorijska etapa psihijatrijske misli nadahnute neurobiologijom, termin atimohormija nametnuo se u semiologiji

59

AUTOSKOPSKE HALUCINACIJE

i dobro izražava hladnoću, ravnodušnost* i devitalizaciju afekata koje se sreću u nekim oblicima shizofrenije, naročito u deficitarnoj hebefreniji*. A. Lo i V. Kajar

AURA lat. aura, dah, pirenje, povetarac

Aurom se nazivaju kratkotrajne subjektivne pojave koje mogu biti nagoveštaj ozbiljnijih, obično konvulzivnih, manifestacija epileptične krize (epilepsija*). Može biti u pitanju neka lažna percepcija (svetlost, zvižduk, neki ukus, miris), neki, često bolan oset u unutrašnjim organima, vazomotorni napad (bouffee), neka čisto psihička pojava (prisilna misao) itd. Nekada se više različitih manifestacija javljaju istovremeno, na primer, olfaktivne, gustativne i vizuelne halucinacije koje prethode uncinatus-krizi. Aura pokazuje pražnjenje (koje se može uhvatiti na EEG) jedne ograničene grupe neurona. Reč je, u stvari, o parcijalnoj krizi koja obično postaje opšta, ali može ostati i izolovana te dakle, ima ulogu u utvrđivanju lokalizacije. Auru valja razlikovati od prodroma koji se ne izražava električnim promenama i koji može biti čisto subjektivna pojava, mada češće uzima oblik poremećaja raspoloženja ili ponašanja. Na sličan način, o auri se govorilo i da bi se ukazalo na određene, nedovoljno izražene manifestacije koje, katkada, prethode velikim krizama histerije*. Š. Barđena i Ž. Siter

AUTIZAM od gr. autos, sam, lično

Autizam predstavlja polarizovanje celokupnog duševnog života nekog subjekta na njegov unutarnji svet, uz gubljenje dodira sa spoljašnjim svetom. Bolesnik živi sa bliskim svetom sopstvenih želja, strepnji, senzibiliteta i mašte: za njega su to jedini oblici stvarnosti. Spoljašnji svet je samo privid ili, u najmanju ruku, svet u kome nema mogućnosti razmene sa njegovim svetom. Takav stav čini bolesnika potpuno nepristupačnim, a njegovo ponašanje nerazumljivim. U manje izraženim oblicima, kontakti između spoljašnjeg i unutrašnjeg sveta još su uvek mogućni, ali bolesnik pati od nemogućnosti da svoja osećanja izrazi odgovarajućim izražajnim sredstvima, a s druge strane, spoljašnji svet ga stalno povređuje i prisiljava da se zatvori u svoju kulu od slonovače. Jungova introverzija* nije ništa drugo do svojevrsna sklonost ka autizmu, težnja da se subjektivne vrednosti pretpostave objektivnim. Autizam je jedan od osnovnih činilaca strukture shizofrenije*. Autizam shizofrenog subjekta razlikuje se od nekih drugih oblika normalnog ili subnor-

malnog (Interiorizacija*) unutrašnjeg života po tome što je tu mišljenje, daleko od toga da bude sanjarenje ili meditacija koje subjekat voljno usmerava, obeleženo disocijacijom*. Za Anrija Eja (Henri Ey), paranoidna* sumanutost i autistička sumanutost su sinonimi. S druge strane, Kaner (Kanner) je, 1943, opisao jedan rani dečji autizam koji je za njega posebno oboljenje, koje se nekad javlja već u prvoj godini života, dovodeći do nesposobnosti za uspostavljanje normalnih odnosa sa okolinom i navodeći na pomisao da je reč o zaostajanju u razvoju ili gluvoći. Ova »deca u ljušturi« ispoljavaju diskordantnost u govoru i pamćenju, imaju potrebu za rutinskim ponašanjem, ophode se sa očiglednom ravnodušnošću prema okolini. Roditelji ovakve dece obično su inteligentni, ali su preterano skloni apstraktnom mišljenju. T. Kamerer, M. Poro, Ž.-N. Truve i Ž.-K. Skoto

AUTOAKUZACIJA v. Optuživanje i samooptuživanje od gr. autos, sam i lat. causa, parnica

AUTOGENI TRENING v. Relaksacija AUTOMUTILACIJA v. Samosakaćenje od gr. autos, sam i lat. mutilus, okrnjen

AUTORITET, KARENCIJA v. Karencija autoriteta od lat. auctor, proizvođač, autor i carere, nedostajati

AUTOSKOPSKE HALUCINACIJE v. Heautoskopija od gr. autos, sam, lično, skopein, gledati i lat. hallucinare, buncati, varati se

Reč je o halucinacijama u kojima bolesnik vidi sopstvenu ličnost, ćelu, ili jedan njen deo. Solije (Sollier) razlikuje spoljašnje i unutrašnje autoskopske halucinacije. U spoljašnjim autoskopskim halucinacijama (heautoskopija, deuteroskopija, autoskopska ili spekularna halucinacija), subjekt vidi sliku sopstvenog dvojnika i to je praćeno anksioznim utiskom udvajanja ličnosti. Unutrašnje autoskopske halucinacije (endoskopska halucinacija) izazivaju uverenost u vizuelnu i cenestezijsku percepciju jednog ili više organa ili delova tela. Izgleda da su spoljašnje autoskopske halucinacije svojevrsna projekcija u slikama osećanja stranosti i udvajanja koje izražava poremećaj psihičke sinteze: zbog toga se sreću u nekim neurozama (histerija*), u mentalnoj konfuziji* i, što je vrlo uobičajeno, u snu (Heautoskopija*). Unutrašnje autoskopske halucinacije mogu imati istovetne uzročnike, naročito u

AUTOSUGESTIJA

60

stanjima hipohordrije*, ali su često bliske poremećajima telesne shome* koji se opserviraju posle nesrećnih slučajeva neurološke prirode. Često se javljaju i tokom eksperimentalnih intoksikacija takozvanim halucinogenim* supstancijama. Ž. Siter

AUTOSUGESTIJA od gr. autčs, sam, lično i lat. suggerere, nositi ispod

Vrsta sugestije, nazvana još i »refleksivna sugestija«, u kojoj sam subjekat koristi sposobnost neke ideje da, u izvesnim uslovima, pokrene neki nesvesni proces koji je ostvaruje. Ona koristi iste mehanizme kao i sugestija, ali ne raspolaže svim njenim pomoćnim činiocima; nedostaje joj emotivni elemenat, pouzdanje koje pruža neki spoljašnji autoritet. A opet, odsustvo ovih faktora kompenzuje se mogućnošću redovnog i upornog uvežbavanja. Stanje koje pogoduje autosugestiji jeste naročita ravnoteža pažnje i opuštenosti. Postoje mnogi postupci za postizanje toga stanja: uporno gledanje u neku osvetljenu tačku, slušanje nekog kontinuiranog zvuka, usredsređivanje na neku mentalnu sliku, itd. Različite psihoterapeutske metode zahtevaju od pacijenta i neko lično delovanje između seansi koje se ostvaruju sa terapeutom. Štaviše, autosugestija može da se koristi za rad na nekom već doživljenom iskustvu i na njegovom produbljivanju: razvijanje osećaja uz Šulcov (Schultz) »autogeni trening«, samo obučavanje i kontrola ansksioznosti u okviru bihejviorističkih teorija, autohipnoza ako je reč o subjektu već priviknutom na stanje hipnoze. Zar se ne može reći da je metoda čuvenog doktora Kuea (Coue) ponekad delotvornija od puke psihodinamike želje? T. Kamerer i Ž.-Kl. Benoa

AUTOTOPAGNOZIJA od gr. autos, sam, lično, topos, mesto, a-, privativni prefiks i gnosis, saznanje

Gubljenje orijentacije u pogledu slike tela, često povezano sa gubljenjem orijentacije desno-levo [Pikov (Pick) sindrom] i sa hemianopsijom [A. Rože (A. Roger)] (Telesna shema*). A. Poro

AVERZIVNA TERAPIJA v. Terapije ponašanjem od lat. ab-, daleko od, vertere, okrenuti se i gr. therapeuein, Iečiti

AVITAMINOZE od lat. a-, privativni prefiks, vita, život i amin, prema gr. ammoniakon, so ili guma doneti iz Amonovog hrama (egipatsko ime za Zevsa)

Danas je uspostavljena jasna veza između nekih neuropsihijatrijskih oboljenja i izvesnih ozbiljnih vitaminskih karencija usled pothranjenosti ili pogrešnih dijeta. Ova oboljenja, u svom potpunom obliku, danas su retka u našim krajevima gde se najčešće sreću samo neki blaži oblici. Valja podvući ulogu induktora koju igraju neki lekovi (naročito antituberkulotici). Od svih vitamina, za neuropsihijatriju je najvažnija grupa ili kompleks B. Podsetimo na osnovne elemente te grupe. Nedostatak vitamina BI (aneurin ili tiamin) uzročnik je Gaje-Vernikeove (Gayet-Wernicke) encefalopatije, Korsakovljevog (Korsakoff) sindroma i paraliza beri-beri. Nedostatak vitamina B2, zvanog laktoflavin ili riboflavin, doprinosi nastanku izvesnog broja simptoma pelagre, naročito oštećenja sluznice. Avitaminoza PP u središtu je pelagroznog sindroma; nju prvenstveno uslovljava nedostatak nikotin amida. Nedostatak vitamina B6 odgovoran je za izvestan broj neuropsihičkih manifestacija: epileptične* krize kod dece ili odraslih lečenih izonijazidom, koji izaziva urinarno eliminisanje piridoksina; krize epilepsije kod dece u čijoj ishrani nedostaje vitamin B 6. Najzad, počev od Hanta (Hunt) (1954), skrenuta je pažnja na nešto rede slučajeve zavisnosti od piridoksina. Ova bolest napada naoko zdravu novorođenčad kod koje se, još u prvim časovima ili prvim danima života, javljaju grčevi opšte prirode. Nijedna od terapija protiv grčeva nije delotvorna i ne može da spreči brzu evoluciju ka smrtnom ishodu. S druge strane, vitamin B6 ima zapanjujuće dejstvo. Čim se obustavi davanje vitamina B6, grčevi se ponovo javljaju, što primorava na neograničeno produžavanje terapije (zavisnost) u cilju savlađivanja jednog, verovatno urođenog, poremećaja metabolizma. Nedostatak vitamina B12 (cijanokobalamin) dovodi do Birmerove (Biermer) bolesti i njenih neuropsihičkih komplikacija (Hemofilije*). Istina, u svim stanjima pothranjenosti, deficit u vitaminima je složen i uključuje više avitaminoza; međutim, u nekim eksperimentalnim slučajevima ili nekim posebnim opservacijama, jedan od elemenata jasno preovladava ili je, praktično, jedini u pitanju. Pored toga, treba znati da nije uvek nedostatak vitamina jedini uzročnik oštećenja; često se javlja i insuficijencija apsorbovanja kroz oštećen probavni kanal, kao i nemogućnost iskorišćenja vitamina usled dubokih organskih oštećenja koja remete metabolizam. KLINIČKI PRIKAZ 1) Avitaminoze BI a) Gaje- Vernikeova encefalopatija (Hronični alkoholizam*) Klasično se opservira kod hroničnih alkoho-

61 ličara koji pate od neuravnotežene ishrane (osobe podvrgnute gastrektomiji, tuberkulozni bolesnici koji se ne lece). Fazu prodroma, koja obično traje nekoliko sedmica, obeležava opadanje opšteg stanja praćeno anoreksijom, gađenjem, povraćanjem, glavoboljama, vrtoglavicom. Na psihičkom planu, uočava se anksioznost, razdražljivost i gubljenje pamćenja. Period izraženog stanja bolesti obuhvata znatne psihičke poremećaje, kojima pečat daju apatija i ravnodušnost i čija evolucija ide ka sindromu konfuzije. Poremećaji pamćenja uglavnom se odnose na skorije događaje i prate ih fausses reconnaissances (pogrešna prepoznavanja). Po pravilu, nema agitacije. Ova slika je simptomatična, pre svega po svojoj varijabilnosti, uz značajna kolebanja u toku jednog istog dana. Na ovo se nadovezuju rani poremećaji ravnoteže, uz generalizovanu hipertomiju. Poremećaji motoričnosti očiju su retki, ali simptomatični (diplopija, strabizam, ptoza). Akutna evolucija sa smrtnim ishodom danas je izuzetno retka. Najčešće se, uz supstitutivnu terapiju, ovi poremećaji povlače bez ikakvih posledica. Ponekad, međutim može da se zadrži, uprkos lečenju, neki cerebralni sindrom, diplopija ili Korsakovljev sindrom. b) Korsakovljev sindrom* (ili »Korsakovljev psihopolineuritis«) združuje, kad je reč o psihijatrijskim, simptomima anterogradnu amneziju, fausses reconnaissances (pogrešna prepoznavanja) i fabulacije; vremensko-prostorna dezorijentacija postaje potpuna. Nivo svesti nije promenjen a očuvane su i operativne radnje. Ovome se često pridružuje i polineuritis donjih udova. c) Beri-beri, koji spaja polineuritis, srčanu insuficijenciju i adenome, retko obuhvata i psihičke poremećaje. Sve ove patološke manifestacije brzo se isceljuju terapijom vitaminom B I . Korsakovljev sindrom, međutim, često se opire terapiji. 2) Pelagra Ovo oboljenje, poznato od XVI stoljeća, koje je u vidu epidemija kosilo stanovištvo nekih siromašnih zemalja čija se ishrana zasnivala na kukuruznoj proji (naročito u severnoj Italiji), dobro je opisao Kazal (Casal), u XVIII veku; zvali su ga Mal de Rosa. Naročito su ga odlikovale lezije na koži i sluzokoži, akrodermatitis, eritema, nenormalna pigmentacija površinskog sloja kože, naročito na delovima izloženim svetlosti, i najzad, psihički poremećaji koji su, posle dužeg vremena, mogli da dovedu do stanja sličnih demenciji (pelagrozno ludilo). Goldberger, 1924, ustanovljuje da se ova bolest može izlečiti svežim mesom i pivskim kvascem. Pretpostavio je postojanje izvesnog faktor PP (Preventive Pellagra factor); nikotin-amid i nikotinska kiselina lečili su pelagru.

AVITAMINOZE U međuvremenu su se pojavili radovi koji su doprineli otkrivanju i drugih faktora: to su B 6 (piridoksin) ili adermin i B 12. Svi se ovi faktori međusobno dopunjuju u svom enzimskom delovanju. Na ovo se nadovezuje i deficit u esencijalnim amino-kiselinama, naročito u triptofanu. Bertelone Ljopis (Bertelone Llopis) iz Madrida pokazao je, 1950, različite etape koje se smenjuju prilikom nastajanja psihotičnih stanja čija težina stalno raste, pripisujući značajnu ulogu manje ili više dubinskoj disoluciji svesti koja pospešuje oneirizam*. Pelagra se danas retko sreće; ipak, zahvaljujući ograničenjima u ishrani za vreme poslednjeg rata, ponovo se javilo nekoliko slučajeva pelagre, u okviru nekih drugih sindroma inanicije. U jedinoj psihijatrijskoj bolnici u Bilda-Žoenvilu, uočeno je preko 200 slučajeva pelagre sa pretežno kutanom formom i bez velikih psihijatrijskih oštećenja. Svi oboleli brzo su prezdravili zahvaljujući prostom dodavanju mekinja u hleb koji je proizvodila pekara ove ustanove. Ako se retko viđaju jako izraženi plurisimptomatski oblici ove bolesti, zauzvrat se sreću disocirani oblici. Isključivo psihički oblik delagre, ili predominirajući, prvenstveno se odlikuje, posle perioda astenije*, naglim izbijanjem mentalne konfuzije* praćene agitacijom, koja podseća na sindrom akutnog azotemičnog psihoencefalitisa* i koja može biti smrtonosna. Visoka doza vitamina PP dovodi do bezmalo spektakularnog oporavka za svega nekoliko dana. Karo (Carrot) i Šarlen (Charlin) koji su našli samo tri slučaja među 1.500 bivših ratnih zarobljenika iz poslednjeg rata, naglašavaju taj terapijski kriterijum. Naglašavaju oni i učestalost porfirinurije, što je dobar činilac za biološku dijagnozu, kada se na njega naiđe. Po njima, psihičke formule nemaju ništa specifično i ponavljaju čitavu skalu konfuzno-oneiričkih stanja. Sivadon, koji je posmatrao ratne zarobljenike po povratku kući, uočio je da se mentalni poremećaji nekada ispolje tek dva-tri meseca posle redovne ishrane i bivaju izlečeni vrlo brzo pomoću nikotinamida. Postoje, napokon, i manje upadljivi oblici pelagre koje odlikuje samo pojava eritema na otkrivenim delovima tela, ili nenormalna pigmentacija kože uz sitne smetnje astenične prirode. 3) Ariboflavinoza (B2) snosi krivicu za oštećenja sluznice (heilitis, stomatitis, afte, žvale, itd.). Stanus i Gotlib (Gottlieb), koji su je proučavali na širokoj populaciji urođenika iz Nigerije, vrlo su sigurni u tom pogledu; vitamin PP, uostalom, na nju ne deluje. Kad je reč o psihičkim promenama, u ovoj avitaminozi se javljaju samo napadi fizičke i psihičke astenije i retko se nailazi na izrazita stanja sumanutosti.

AZOTEMIJA 4) Psihoanemični sindrom izazvan nedostatkom vitamina B12 i folne kiseline nema nikakvu specifičnost (sindromi konfuzije*, depresivna* stanja, stanja ekscitacije, psihotične reakcije). Može prethoditi hematološkim i neurološkim znacima koji su karakterističniji. Osetno se popravlja davanjem vitamina B12 parenteralno u velikim dozama a, nasuprot tome, izgleda da se pogoršava u slučaju prepisivanja folne kiseline. 5) I pojedine terapije mogu biti odgovorne za neuropsihijatrijske poremećaje usled vitaminske karen-

62 cije. Ovo se prvenstveno odnosi na antituberkulozne antibiotike*, naročito na izonijazid i etionamid, rede na streptomicin. Često se preventivno, u toku antituberkulozne terapije, prepisuju vitamini iz grupe B. A. Poro, T. Bužrol i Ž.-K. Skoto

AZOTEMIJA v. Akutni azotemični psihoencefalitis*, Bubrežna insuficijencija od gr. a-, privativni prefiks, zoe, život i haima, krv

B BALANSIRANI POLIMORFIZAM v. Populaciona genetika od gr. polys mnogo i morphe oblik

BARBITURATI od iat. usnea barbata (naziv jednog lišaja) i gr. ouron, urin, mokraća

Barbiturna kiselina ili malonilurea, sintetizovana 1903, omogućila je, počev od fenobarbitala (Gardenal®), stvaranje preko 3.000 jedinjenja od kojih se 50 prodaju kao specijalni preparati, pretežno sa hipnotičkim delovanjem. Činjenica da je njihovo dejstvo brzo ili sporo ne utiče mnogo na njihovu eventualnu toksikomanigenu ulogu. U stvari, njihova izuzetno jednostavna primena dovodila je, u slučaju velikih doza, do teških akutnih stanja. U umerenim dozama mogu da izazovu toksikomaniju*. U Francuskoj, barbiturati su uvršćeni u tabelu C. Apsorbovanje u organizmu (per os) odvija se brzo, preko tankog creva, traje između 30 minuta i 3 časa. Apsorbovanje je sporije neposredno posle jela, ubrzano je unošenjem alkohola. Barbiturati prodiru u sva tkiva i probijaju placentalnu barijeru. Elektivno se fiksiraju u mozgu, jetri i bubrezima, zbog lipida u ovim organima. Raspoređuju se difuzno i tek na kraju dostižu predeo produžene moždine. Barbiturati sa sporom eliminacijom se gotovo u celosti i bez hemijske modifikacije eliminišu urinom za nekoliko dana. Barbiturate sa brzom eliminacijom katabolizuje jetra. Barbiturati imaju inhibitorno dejstvo na aktivirajuću retikularnu uzlaznu formaciju, ali -je verovatno da deluju i na ceo mozak. Pomenuto dejstvo vrši se na nivou lanaca oksidacije citohrom-oksidaze i flavo-proteina (L. Geral i M. Eskand).

1) Akutna intoksikacija: ona je najčešće posledica pokušaja samoubistva; izuzetno je reč o specijalnoj netoleranciji prema ovom medikamentu. Pokušaji samoubistva, uostalom prilično česti sreću se naročito kod mlađih žena, naviklih na ove preparate, koje jednoga dana, u trenutku očaja, uzmu preveliku dozu, to jest isprazne bočicu odjednom. Kada doza nije prevelika, opservira se stanje obične opijenosti, praćeno smetnjama pri hodu, dizartrijom, produženom somnolencijom uz manju dezorijentaciju. Doze iznad 1,5 do 2 g dovode do barbiturne kome u raznim stupnjevima: laka koma, iz koje se bolesnik može izvući posle izvesnog vremena; duboka koma, u kojoj je to znatno teže. Ovu poslednju odlikuje potpuna mišićna hipotonija i gašenje refleksa (ponekad je prisutan znak Babinskog) a promene na zenicama idu od midrijaze do mioze. Disanje je sporo, katkada stridorozno, puls lako ubrzan ili oslabljen, gutanje je poremećeno u obe faze. Koma može biti prekidana, u poodmaklom stadijumu, delirantnom agitacijom, odnosno motornim automatizmom; ponekad dolazi i do neke vrste nemirnog, nesvesnog, nepovezanog somnambulizma. Groznica i komplikacije na plućima česte su pojave za vreme barbiturne kome. U težim slučajevima, može da se uoči albuminurija i oligurija. Smetnje srčanog ritma su dosta česte i najavljuju popuštanje srca. Ne postoji kobna doza u pravom smislu reci. Ipak, ako količina gardenala premaši 3 g, ishod je neizvestan. 2) Subakutna intoksikacija: do nje dovodi produžena upotreba prekomernih doza, ali ona nikada ne dovodi do kome. Simptomatologija joj je izrazito neurološka: dizartrija, podrhtavanje, smetnje ravnoteže, okulo-motorne pareze, nistagmus, diplopija, nekada i arefleksija. Na ove neurološke znake nadovezuju se bradipsihija, konfuzija i halucinatorni oneirizam.

BAZEDOVLJEVA (BASEDOW) BOLEST Neko ko nije upućen u etiologiju naizmenično pomišlja na dijagnoze multiple skleroze, pijanstva*, demencije*, naročito kada je u pitanju starija osoba. 3) Hronična intoksikacija. Toksikomanija barbituratima: osobe opsednute snom lako postaju narkomani* koji koriste barbiturate. Njihovo uobičajeno duševno stanje uglavnom odlikuju sklonost ka depresiji* i anksioznost* koje su znatno pogoršane ovom intoksikacijom. Na to se još nadovezuju i značajni poremećaji raspoloženja i karaktera (uočeni ponekad i kod epileptičara* lečenih gardenalom): stalna razdražljivost u odnosu na okolinu, česta netrpeljivost prema supružniku i bliskim osobama, opadanje afektivnosti, slabljenje moralnih kočnica i, kao u svim toksikomanijama, sklonost ka disimulaciji, laži, perverznoj malicioznosti. Mogu se opservirati stanja prolazne agitacije, ali su opisane i prave barbiturne psihoze. 4) Barbiturne psihoze: a) Učestalost sitnih neuroloških znakova, koji su već istaknuti u subakutnim intoksikacijama, dizartrija, podrhtavanje, nesigurnost pri hodu, poremećaji na zenicama, navodila je ponekad na pomisao da je reč o organskim demencijama*; opisana je, štaviše, i jedna barbiturna pseudoprogresivna paraliza onda kada se neurološkim znacima pridruži dismnezija, slabost u rasuđivanju, deficit pažnje i samokritičnosti, nastupi gneva i nastupi sumanutosti (bouffees deliranles). b) Opisana su i prava stanja produžene agitacije, maničnog* tipa, u kojima je teško razlučiti udeo predispozicije i udeo intoksikacije. c) Opisano je i nekoliko slučajeva psihoza posle prekida uzimanja barbiturata, sa halucinacijama*, delirantnim epizodama, pretežno noću. Stanje konfuzije, praćeno konvulzijama, može ovu sliku da učini još složenijom. Podsetimo ovde i na čitav niz drugih oštećenja uzrokovanih barbituratima, izvan neuropsihičkih poremećaja, koji olakšavaju dijagnozu: kultne manifestacije, eriteme, algije, pseudoreumatizam.

64 Istaći ćemo najpre da su barbiturati brzog dejstva, koji imaju brz metabolizam, manje opasni nego barbiturati sporog dejstva, poput gardenala, čiji je metabolizam sporiji. Na respiratornu reanimaciju (posturalna drenaža, aspiracija bronhija, traheotomija ili intubacija, ventilacija uz nadzor, oprezna oksigenacija) i na cirkulatornu reanimaciju (analeptici, među kojima levogirni noradrenalin, povećanje krvne mase, kortizon), nadovezuje se humoralna metabolička reanimacija, sa korigovanjem hidro-električne, jonske i energetske ravnoteže (naročito putem sistematske alkalinizacije plazme). Profilaktička antibioterapija infekcije upotpunjuje ove mere. Izlečenja koja su nekada bila nezamisliva, danas su moguća. Varter (Warter) i sar. iznose, na primer, slučaj jednog bolesnika koji je uzeo 25 g fenobarbitala i koji je posle 10 dana duboke kome, od čega 4 dana apneje, vraćen u normalan život. Samo se po sebi razume da se, u teškim slučajevima, takva tehnika ne može primeniti izvan centara opremljenih stručnim osobljem, materijalom i laboratorijama. 2) Hronična intoksikacija: pobediti neku komu-samoubistvo nije sve. Treba misliti i na duševno stanje subjekta koji je slučajno prošao kroz naše ruke i znati da mala drama koja se upravo odvijala predstavlja samo akutnu epizodu u okviru neke hronične intoksikacije. Sve tek treba da se uradi: neophodno je da se uspostavi životna higijena, bolji porodični, društveni, egzistencijalni uslovi, da se započne psihoterapija. Kura izolacije često je neophodna da bi se obezbedila uspešnost lečenja od fizičke zavisnosti koje se odvija bez ozbiljnijih incidenata. Narkomanu se, između ostalog, moraju prepisati svi pomoćni lekovi za podizanje nervnog tonusa (strihnin, vitamin B, fosfor) ili podsticanje sna (fizičke vežbe, nadmorska visina, redovni obroci). Valja uvesti svekoliku etiološku terapiju protiv nesanice, osim hipnotika u pravom smislu. Najzad, upozorimo lekare praktičare, koji često previđaju opasnost od privikavanja i toksikomanije, na preveliku lakoću sa kojom prepisuju barbiturate svakom bolesniku koji se požali na nesanicu.

LEČENJE 1) Barbiturna koma: u akutnoj intoksikaciji treba razlikovati dva slučaja: lekar, pozvan još u prvim satima, može da pokuša, bez oklevanja, terapiju evakuacijom: provocirano povraćanje, injekcije apomorfina, ispiranje želuca. Kod izražene kome, dugo su bili davani „antagonistički" lekovi u velikim količinama (strihin, intravenozno, u velikim dozama), uz dodatno, obilno puštanje krvi i oksigenoterapiju. Sve te tehnike omogućavale su znatno povoljniju prognozu i osetno smanjenje smrtnosti. Međutim, one su zanemarivale suštinu, acidozu, i opasnosti od upotrebljenih antidota. U naše vreme, lečenje barbiturne kome prvenstveno je zamišljeno kao terapija reanimacije. Procenat smrtnih ishoda je ispod 2%, kod pravilno lečenih slučajeva.

A. i M. Poro

BAZEDOVLJEVA (BASEDOW) BOLESTv. Hipertireoidizam BEKSTVO IDEJA Bekstvom ideja naziva se brzo i nelogično povezivanje ideja, što stvara pravi kovitlac sećanja, slika, razmišljanja u stalnom i žestokom, vrtoglavom previranju (A. Poro). Svojevrstan kvalitativni stil najbolje definiše bekstvo ideja, bolje nego kvantitativni poremećaj koji se ispoljava bujicom misli ili izgovorenih ili napisanih reci (proisteklom iz mehaničkog ubrzanja zbog kvara u mehanizmu usmeravanja, gde misao stalno menja svoj cilj u funkciji asocijacija koje se u me-

65

BESNILO

đuvremenu jave no koje posmatrač, ipak, može da prati, za razliku od nekoherentnog ili diskordantnog mišljenja). Optimizam spoznaje [Binzvanger (Binswanger)] je svojevrstan način-bivstvovanja-u-svetu, u vidu skoka, odskoka — u bekstvu još uvek uređenih ideja, u vidu kovitlaca — u bekstvu haotičnih, konfuznih ideja. Taj stil svedoči o jednom svetu bez razdaljine, bez pravca, bez reljefnosti, u kome je jedino mogućno kretanje kružno kretanje (kretanje plesnog kola u „aktuelnom" prostoru) [Stros (Strauss)], u kome su svi predmeti nejasni, bez obrisa, u kome se drugi čovek providi u jednoj bezimenoj blizini, u kome je sve osvetljeno, lagano, u kome je sopstvo puka nestalnost i prolaznost, prepušteno uticaju lica i stvari na koje se naiđe, u kome je egzistencija čista neautentična sadašnjost, praznik prisutnosti, izvan ozbiljnog vremena i prostora života koji jedva da skriva smrt. D. Prenge

BERI-BERI v Avitaminoze heri-beri, cejlonska reč sa značenjem „slabost"

BES Krajnji stupanj reakcije gneva naziva se besom. Stanje besa uvek je praćeno izraženom obnubilacijom svesti, koja mu nekad prethodi i pospešuje njegovu pojavu (bes u toku mentalne konfuzije), a nekad je njegova posledica — kao da emocionalna egzaltacija poništava funkcije inteligencije (bes u stanjima pasije). U besu, čovek često izgubi kontrolu nad svojim postupcima što dovodi do najgoreg nasilja nad stvarima (vandalizam), nad ljudima, pa čak i nad samim sobom. To je tipičan slepi gnev*. Fizičke snage, koje izgledaju udesetostručene, stavljaju se u službu jedne agresivnosti bez kočnica: bolesnik ili urliče i vrišti, u stanju više ili manje haotične agitacije; ili ostavlja utisak da se na nešto usredsređuje pre nego što, u svojoj klastičkoj aktivnosti, ne ispolji zastrašujuću preciznost i sigurnost. Bes je uvek praćen somatskim i neurovegetativnim manifestacijama: periferna vazodilatacija (kongestionirano lice), ubrzanje pulsa i disanje, preterano lučenje (znoj, pena na usnama), jeza, midrijaza. Stanja besa mogu se sresti u toku najrazličitijih psihopatija u obliku nastupa (bouffees) čije trajanje retko prelazi nekoliko časova, ali koji najčešće pokazuju težnju da se ponovo, često i na najmanji podsticaj (suprotstavljanje, provokacija, zaraza usled blizine osoba u stanju agitacije), ili i bez ikakvog vidljivog uzročnika. Ovi paroksizmi se naročito mogu opservirati: — u slučaju intelektualne zaostalosti, što znatno otežava boravak takvih osoba u porodici ili u prihvatnim ustanovama; — u slučaju epilepsije, bilo što bolesnici pokazuju znake poremećaja karaktera, što odgovara „eksplozivnom" polu „epileptoidne konstitucije" [F. Min-

kovska (F. Minkowska)], bilo što ispoljavaju psihijatrijske paroksizme epilepsije, na bazi konfuzije, koji nastaju umesto konvulzivnog paroksizma, posle njega, a ponekad i pre njega. Epileptičarski bes spada u najžešće i najopasnije za koje psihijatrija zna; — u slučaju konfuzija, naročito mentalnih konfuzija toksičnog porekla, bilo da su u pitanju akutne intoksikacije (alkoholno pijanstvo, opijenost hašišom, kokainom, etrom, barbituratima), bilo da se suočavamo sa subakutnim stanjima koje uzrokuje delirium tremens*; — u slučaju manije: bes je tu često prolazne prirode i obično manje žestok nego u prethodnim slučajevima; — najzad, u slučaju katatonije, premda se kod ovih bolesnika češće opserviraju izdvojeni impulsi nego pravi naleti besa. Bilo koji da su klinički okviri i početni uzrok, stanje besa iziskuje izolovanje bolesnika. Sredstva kontrole treba izbegavati koliko god je moguće. Simptomatska terapija sastoji se u umirenju neurolepticima (Droperidol, između 1/2 do 1 ampule IM, posle čega se daje, u više navrata, koktel neuroleptika, sve dok ' se stanje besa ne smiri). Kada somatsko stanje ne dopušta takvu strategiju (mentalna konfuzija, opšte deficijentno stanje, pothranjenost, neurološki sindrom koji podrazumeva kontraindikaciju prepisivanja neuroleptika), smirenje se postiže pomoću anksiolitika tipa prokalmadiol ili benzodiazepinski preparat, koji se daju intramuskularno. Sa medicinsko-pravnog stanovišta, u toku paroksizma besa često dolazi do nasilja, čak i zločina, pa i višestrukih zločina praćenih zapanjujućim nasiljem i divljaštvom. Veštak najčešće mora da zaključi da počinilac nije odgovoran, pogotovo kada se može dokazati da je postojala obnubilacija svesti: manje ili više potpuna lakunarna amnezija mogla se smatrati dovoljnim klničkim merilom. Član 489 Građanskog zakonika predviđa, između ostalog, da se „punoletnom licu" koje se stalno nalazi u stanju imbecilnosti, demencije ili besa, čak i ako pokazuje intervale lucidnosti, oduzmu građanska prava. U praksi se, međutim, ova zabrana* zahteva, samo u izuzetnim slučajevima. Ž. Siter i D. Prenge

BESNILO Besnilo je virusni encefalomijelitis čiji je uzročnik rabdovirus; na ljude se prenosi pljuvačkom zaraženih životinja. Posle niza godina u toku kojih je bilo u znatnom opadanju, u Francuskoj se ponovo pojavilo 1968. i postepeno se proširilo sa severoistoka na ostali deo zemlje. Predstavlja epizootiju među lisicama; na čoveka se prenosi preko pasa, rede preko mačaka ili goveda. Besnilo se javlja u velikom broju zemalja. Izvor virusa su životinje i to neke divlje životinje, najčešće lisice u predelima s umerenom klimom, dok su u toplim predelima, u kojima je zaraza vrlo raširena, glavni izvor virusa psi (ulično besnilo).

BIBLIOTERAPIJA

66

Inkubacija je duga (od jednog do više meseci), te je, zahvaljujući tome, moguće izvršiti vakcinaciju. Već od samog početka ispoljavanja bolesti, mogu se razlikovati dva tipa: paralitičko besnilo s bolovima u gornjim udovima, zatim mlitavošću donjih udova, koja se postepeno širi odozdo nagore do bulbomotora [Landrijev (Landrv) sindrom]; furiozno ili spastično besnilo sa slikom jake psihomotorne uznemirenosti: jaukanje, urlikanje, pomamna agitacija, abnormalni pokreti, pokušaji ujedanja, zastrašujuće halucinacije, neizmeran strah, kožne i senzorne hiperestezije, konvulzije. Spazam faringealne muskulature uzrok je uobičajene hidrofobije koja se javlja uprkos jakoj žeđi i hipersalivaciji. Opšte stanje: povišena temperatura, ubrzan puls, poremećaj krvnog pritiska, nepravilno disanje, obilno znojenje. U oba slučaja, smrt nastupa za nekoliko dana. Dijagnoza se postavlja na osnovu saznanja da je pacijenta ujela ili zarazila sumnjiva životinja, kao i na osnovu kliničke slike koju je lako razlikovati od manične epizode, akutne sumanutosti ili delirijum tremensa, barem po hidrofobiji. Najviše što se može postići lečenjem (reanimacijom, imunoglobulinima) jeste da se produži život za dva do tri meseca. Autopsijom se utvrđuje tipičan encefalomijelitis, ali se pre svega konstatuje postojanje Negrijevih telašaca, virusnih acidofilnih tela u piramidalnim i ganglijskim ćelijama i u Amonovom rogu. PREVENCIJA Zahvaljujući dugoj inkubaciji, ako se vakcinacija izvrši odmah posle kontakta sa zarazom, može se stvoriti imunitet pre nego što se bolest ispolji. Jedini problem je u tome da se konstatuje zaraženost, pre svega pregledom i autopsijom životinje uzročnika zaraze, i to pre nego što se u Centru za lečenje besnila preduzme vakcinacija koja se uglavnom dobro podnosi (mada je, dok su još korišćene klasične vakcine spravljane na bazi kulture životinjskog tkiva, postojao rizik od javljanja poliradikuloneuritisa). S današnjim vakcinama, koje su potpuno neaktivne pošto su spravljene na ćelijskoj kulturi humanog materijala, izbegnuta je mogućnost javljanja nervnog oboljenja. Red. V. P. i N. C.

M. Poro

BIBLIOTERAPIJA v. Scenska terapija od gr. biblios, knjiga (prvobitno unutarnja kora papirusa koja je služila za pisanje) i iherapeuein, negovati, lečiti BIHEJVIORALNA TERAPIJA v. Terapija ponašanjem od engl. behavior, ponašanje, držanje i gr. therapeuein, negovati, lečiti

BIHEJVIORIZAM od engl. behavior, ponašanje, držanje Svojim manifestom Psychology as the behaviorist views it (1913), Votson (Watson) je otvorio novo razdoblje psihologije, dajući joj ponašanje* za predmet proučavanja. I doista, sve do njegovih izuzetnih napora da se pređe na eksperimentalni postupak, naučna psihologija se, u XIX veku, zadržala na metodi introspekcije. Psiholog se uvek, na ovom ili onom stupnju opservacije ili eksperimenta, oslanjao na sud, na verbalni izveštaj, na svest subjekta, na ono što je ovaj osećao ili opažao. Predlogom da se valja držati istraživanja odnosa onih pojava koje se daju posmatrati — stimulacija sredine i odgovora organizma — Votson je, u okviru tradicije pozitivizma, po cenu izvesnog „redukcionizma", doduše, ali uz izuzetno širenje polja njenih proučavanja, učvrstio naučni status psihologije. U stvari, on je u nju uključio, u okviru zajedničke metodologije, i one organizme koji su do tada izgledali nepristupačni zato što se nisu mogli navesti na introspekciju — životinje, malu decu, bolesnike koji pate od različitih deficita neurološke prirode, i dr. Proučavanje ponašanja odlučno je stavio u okvire biologije, iako je isticao specifičnost nivoa interakcije organizma i njegove okoline. Bihejviorističku revoluciju, koliko god ona bila vezana za Votsonovo ime, pripremili su stručnjaci za ponašanje životinja [Lojd Morgan (Lloyd Morgan)], psihopatolozi [Žane (Janet)], dečji psiholozi [Bine (Binet)]; manje bučno, nagovestili su je Pjeron (Pieron), još 1907, i Pavlov (Refleksologija*) koji ju je, još pre njenog konačnog uobličenja faktički ostvario. Ovo znači da su se u bihejviorizmu stekle bezmalo univerzalne težnje psihologije koje je Votson snažno a, u izvesnom pogledu, i naivno i preterano, izrazio (Ophođenje*). Između dva svetska rata, u Sjedinjenim Američkim Državama, bihejvioristički pokret doživeo je veliki uspeh i razgranao se na nekoliko neobihejviorističkih škola. Najpoznatije su bile Halova (Huli) škola, koja je pokušala da razradi jednu hipotetičko-deduktivnu teoriju ponašanja, i Tolmanova škola, koja je rehabilitovala prelazne varijable i pojam cilja, u okviru onoga što je nazvano „kognitivističkim bihejviorizmom". Bliže našem vremenu, Skiner (Skinner), veran Votsonovim osnovnim metodološkim stavovima, ipak je dublje i tananije formulisao bihejviorističke koncepcije ne ustežući se da se uhvati ukoštac s problemima mišljenja, svesti, govora, koji se, po njegovom mišljenju, ne mogu izostaviti i koje nije umesno lišavati objektivnog pristupa, ma kakve bile teškoće. Svestan plodotvornosti tehnike uslovljavanja*, delujući u okviru proučavanja ponašanja životinja, Skiner je predložio, kada je reč o ponašanju ljudi, jednu analizu rasterećenu od svakog mentalizma, kojom se uveliko nadahnjuju terapije ponašanjem* i metode

BIPOLARNA PSIHOZA

67 promene ponašanja. U ravni teorije, Skinerov bihejviorizam jasno odstupa od koncepcija stimulus-odgovori koje su bile na ceni početkom ovog veka, da bi naglasak pre stavio na selektivno nego na isključivo delovanje sredine, pri čemu pozitivno potkrepljivanje potvrđuje jedan odgovor na način koji bi se mogao uporediti sa selektivnim pritiskom koji vrši odabiranje među genskim mutacijama u biološkoj evoluciji. Preuzimajući Skinerove teme i unoseći u njih više elastičnosti, savremeni predstavnici bihejviorizma usmerili su svoje napore na ispitivanja društvenog ponašanja čoveka (Bandura). Današnje postojanje jednog života, čak i militantnog bihejviorističkog pokreta, nekima se čini kao anahroni ostatak nečega što je bilo nužna, ali zauvek prevaziđena etapa u istoriji psihologije. Za druge je taj pokret — a naročito za one koji mu pripadaju — znak da problemi koji su opravdali Votsonovu revoluciju još uvek nisu u celosti razrešeni, ili, štaviše, da, po nekim svojim strujama, današnja psihologija pokazuje pravu regresiju te su zato stavovi bihejviorista aktuelniji no ikad. M.

RišeliA. Lučoni

P. FRA1SSE, J. PIAGET, Traite de Psychologie experimentale, I, Pariš, PUF, 4. izd., 1976; M. RlCHELLE, R. DROZ, Manuel de Psychologie, Bruxelles, Dessart, 1976.

BIOENERGETSKA TERAPIJA v. Grupna terapija i Telesna ekspresija od gr. bios, život, energeia, snaga u delanju i therapenein, lečiti

BIO-FEEDBACK od gr. bios. život i engl. feed, hraniti i back, unazad, zauzvrat

Izraz nastao na osnovu kibernetičkog termina feed-back, retroakcija. Bio-feedback obuhvata svojevrsnu psihofiziološku samokontrolu koja se zasniva na retroakciji neke psihološke funkcije i svesti. U psihomotomom bio-feedback-u, jedan aparat koji deluje na oblast voljne mišićne aktivnosti primenjuje se za učenje motornog opuštanja, pod auditivnim ili vizuelnim nadzorom, u cilju samoumir&nja (Relaksacija*). Mnogo više osporavan u pogledu svoje terapijske vrednosti jeste elektroencefalografski bio-feedback, koji se zasniva na kontrolisanju elektroencefalografskog a//a-ritma. Ž.-K. Benoa

BIOLOŠKA PSIHIJATRIJA od gr. bios, život, logos, nauka, psyche, duša i iatros, lekar

Biološka struja u psihijatriji u Francuskoj razvila se nešto kasnije nego u zemljama engleskog govornog područja.

Biološka psihijatrija je samo jedan od mogućih pristupa psihičkim oboljenjima i ima tri cilja: razjasniti moždane poremećaje koji koincidiraju s psihopatološkim anomalijama (bilo da ti poremećaji predstavljaju njihov uzrok ili posledicu), dublje proučiti mehanizam delovanja psihotropnih sredstava na mozak i različitim tehnikama optimalizacije racionalizovati upotrebu medikamentnog lečenja (npr. farmakokinetika). Ciljevi su, dakle, istovremeno dijagnostički, prognostički i terapijski. Za takav poduhvat neophodna je saradnja različitih specijalista čije se nadležnosti dopunjuju: psihijatara, farmakologa, neurobiologa, elektrofiziologa, genetičara, informatičara, statističara, itd. Anatomski položaj mozga onemogućava bilo kakvo neposredno ispitivanje, osim pomoću tehnika koje se tek odskora primenjuju: pozitronska kamera*, skener*, nuklearna magnetna rezonanca. Zbog toga su biohemijska proučavanja mozga bila usmerena na posredne nalaze iz krvi, urina, likvora u kojima su bili dozirani kataboliti neurotransmitera i nekih hormona. Ovaj pristup je pretrpeo mnoge kritike s metodološke strane, ali je ipak omogućio da se opiše hipofunkcija monoamina u nekim depresivnim stanjima, koja se odražava padom MHPG* i DOPEG* za noradrenalin i padom 5-HIAA* za serotonin. No možda ipak najveći doprinos predstavljaju dinamički endokrini testovi i istraživanje perifernih pokazatelja kao dokaza o poremećajima centralnog nervnog sistema. To je bio slučaj s TRH* i deksametazonskim testom* u melanholijama*. Pokazalo se da su trombociti važan periferni elemenat u izučavanju metabolizma serotonina, aktivnosti MAO i mesta fiksacije imipramina. Upoređujući način delovanja psihotropnih supstancija na mozak s njihovim kliničkim efektima, došlo se do nekih biohemijskih pretpostavki. Tako je iz saznanja o dejstvu neuroleptika i amfetamina na mozak izveden zaključak o ulozi dopamina u akutnim oblicima paranoidne shizofrenije*. U humanoj elektrofiziologiji, razvoj informatike je doprineo ponovnom interesovanju za evocirane potencijale i za EEG. Kvantifikacija električnog signala i kompjuterska obrada podataka omogućavaju proučavanje hemisferne lateralizacije koja izgleda poremećena u paranoidnoj shizofreniji. Biološka psihijatrija se još nalazi na veoma ranom stupnju razvoja i neophodni su specifični instrumenti za istraživanje da bi se brže dolazilo do novih saznanja u ovoj oblasti. Treba najzad istaći da je biološki pristup, kako u istraživanju, tako i u lečenju, samo jedan od tri moguća pristupa, pored psihološkog i sociološkog. E. Zarifijan

Red. V. P. i N. C.

BIPOLARNA PSIHOZA v. Manično-depresivne psihoze od lat. bi-, dva, gr. polos, stožer i psyche, duša

BLIZANCI

68

Pod bipolarnom psihozom podrazumeva se manično-depresivna psihoza* koja se, kod jednog istog subjekta, ispoljava u naizmeničnim napadima manije* i melanholije*. Tako se bipolarni oblici protivstavljaju monopolarnim* (ili unipolarnim) u toku kojih se očituje isključivo jedan ili drugi od ova dva timička poremećaja. Izgleda da je ovo kliničko razdvajanje uzrokovano etiološkim i terapijskim razlozima. Genetski* činioci su naročito prisutni u bipolarnoj manično-depresivnoj psihozi i njeni oblici bolje reaguju na preventivnu terapiju litijumovim solima*. L. Kolona

BLIZANCI Blizancima se nazivaju dve jedinke, rođene pri istom porođaju. Imamo jednojajčane i dvojajčane blizance. Jednojajčani blizanci su dve jedinke, formirane polazeći od istog jajeta koje se potom razdelilo. Oni imaju istovetne hromozome, nose iste gene i imaju isti kariotip. Oni su uvek istog pola. Izučavanje krvnih grupa omogućava da se jednojajčanost smatra veoma verovatnom ako su one iste. Dvojajčani blizanci su dve jedinke, proistekle iz dva jajašceta u rogovima materice koja su oplođena sa dva spermatozoida. Dvojajčani blizanci mogu, dakle, biti različitog pola. Na genetskom planu, oni su u istoj situaciji kao i braća i sestre. Blizanci se rađaju 1,14% porođaja, s tim što se na jednojajčane odnosi 0,4%, a na dvojajčane 0,7% [Zazo (Zazzo), 1960], Proučavanje sličnosti i različitosti kod jednojajčanih i dvojajčanih blizanaca bilo je korišćeno za procenjivanje značaja genetskog faktora u determinisanju karaktera. Tačnije, poređenje korelacije kod jednojajčanih blizanaca sa korelacijom kod dvojajčanih blizanaca omogućava procenu nasleđivanja. Nasleđivanje (h — hereditet) je odnos aditivnog varijeteta (V„) i fenotipskog varijeteta (VF), tako da formula glasi: h2 = Va/VF. Aditivni varijetet je deo genotipske vrednosti koja se prenosi sa pretka na potomke. Nasleđivanje je vrednost koja se razmatra u datoj homogenoj populaciji; ona ne može da se razmatra u apsolutnom smislu pošto pretpostavlja jednu referencijalnu okolinu. Jednojajčani blizanci variraju u okrivu istog para samo zbog okoline; dvojajčani blizanci variraju u okviru istog para zbog genetskog faktora i okoline. Aditivni varijetet će biti procenjen oduzimanjem varijeteta (unutar para) kod jednojajčanog (MZ — monozigotnog) blizanca od varijeteta (unutar para) kod dvojajčanog (DZ — dizigotnog) blizanca. Tako ćemo dobiti formule: h2:

VDZ-VMZ VDZ

h2:

rMZ-rDZ 1-rDZ

(gde je r MZ i r DZ međusobni odnos [relacija] unutar parova). Nasleđivanje se može procenjivati ovom metodom samo na homogenoj populaciji blizanaca (dakle ne putem selekcije po bilo kakvom kriterijumu) i prema nekom merljivom karakternom obeležju populacije u celini (kao, na primer, po visini ili težini). Štaviše, mora se poštovati i izvestan broj postulata: 1) blizanci, proglašeni za jednojajčane, genetski su jednaki, što podrazumeva prethodno postavljanje dijagnoze zigotije; 2) sredina deluje u istom smislu i sa istim intenzitetom kod jednojajčanih i kod dvojajčanih blizanaca; 3) faktori sredine pre i posle rođenja deluju istim intenzitetom i u istom smislu na obe jedinke koje čine par blizanaca; 4) populacija jednojajčanih i dvojajčanih blizanaca je uporediva sa populacijom neblizanaca. Ovi postulati nisu uvek bili poštovani u celini što je dovelo do raznih preispitivanja te metode. Međutim, veoma je teško proceniti tačan značaj ovih odstupanja od postulata, u raznim proučavanjima i u odnosu na proučavane crte, te nije jasno da li su ona dovoljna da ugroze metodu i njene rezultate. S druge strane, ova odstupanja teže čas da povećaju, čas da umanje h 2 . Postulat br. 1 bi trebalo da se poštuje otkako se dijagnoza zigotije postavlja na osnovu ispitivanja krvnih grupa. Ako slučaj nije takav, onda greške pre nastaju u smislu tretiranja dvojajčanih blizanaca kao jednojajčanih, što dovodi do tendencije opadanja r MZ, te sledstveno tome, i do opadanja h 2 . Postulat br. 2 postavlja više problema, naročito u psihološkoj oblasti. U stvari, kod roditelja bi postojala težnja da se jednojajčani blizanci smatraju identičnim, a dvojajčani različitim. Zasada postoji malo istinski preciznih ispitivanja koja omogućavaju da se to pitanje rasvetli. Skarova (Scarr) studija [koju su analizirali Rubertu (Roubertoux) i Karlije (Carlier) 1976. godine] pokazuje da se roditelji ophode prema blizancima mnogo više u zavisnosti od opaženih fenotipskih sličnosti i načina reagovanja nego od dijagnoze zigotije, o čemu oni nemaju uvek jasnu predstavu. Drugo proučavanje [Mateni (Mathenv)] pokazuje da kod jednojajčanih i dvojajčanih blizanaca, poznatih kao takvih, ni sličnost ophođenja prema njima ni fizička sličnost nisu povezane sa sličnošću performansi na testovima inteligencije i drugim testovima. Postulat br. 3 se, očigledno, ne poštuje uvek. Naime, poznato je da članovi para blizanaca mogu imati različitu težinu pri rođenju, podnositi na različit način razne traume, naročito pri porođaju. Najzad, poznato je da u okviru para blizanaca, jedan može dominirati drugim (iako takva situacija može da se menja tokom života). Međutim, do ovakvih pojava može da dođe i kod jednojajčanih i kod dvojajčanih parova blizanaca i nikako nije apsolut-

BOLESNE RADNJE

69 no dokazano da su češće kod jednih nego kod drugih. Odstupanja od tog postulata nisu, dakle, od velike važnosti. Postulat br. 4 nesumnjivo donosi najviše problema pošto se postavlja pitanje da li se populacija blizanaca može uporediti sa populacijom neblizanaca. Najpre je ustanovljeno da se blizanci u prošeku rađaju sa manjom težinom nego neblizanci (jednojajčani — 2.317 gr, dvojajčani — 2.500 gr, neblizanci — 3.220 gr, po Zazou, 1960), a i prevremeni porođaj je češći kod blizanaca nego kod neblizanaca. Paralelno, a možda i u vezi sa prethodnim elementima, intelektualni nivo bi u prošeku bio niži kod blizanaca, sa koeficijentom inteligencije između 92,5 i 94 prema društvenim klasama (Zazo, 1960). Rečeno je da ta razlika u nivou proizlazi iz situacije u kojoj blizanci žive u zatvorenom prostoru, odsečeni od vanjskog sveta, uz, štaviše, eventualni razvoj blizanačkog jezika (duokriptofazija) (Zazo, 1960). Po Kimu (1969, Rubertuova analiza) blizanci pokazuju manje afektivnih manifestacija i imaju manje društvenih kontakata nego neblizanci, ali ove razlike opadaju sa godinama i prestaju da budu indikativne posle uzrasta od 6 godina. Moglo bi se takođe reći da je pojava blizanaca češća u brojnijim porodicama koje podrazumevaju niži društveno-ekonomski nivo, što bi moglo da objasni razliku u koeficijentu inteligencije. Uz ovo treba još dodati da, po Vilsonu (Wilson), razlika između blizanaca i neblizanaca u pogledu mentalnog nivoa varira shodno starosti; da, po Isenu (Husen), dvojajčani blizanci imaju sistematski lošije rezultate od jednojajčanih na školskim ispitima (ove autore su naveli Rubertu i Karlije, 1976). Činjenice izgledaju isto tako kontroverzne kada se govori o psihijatrijskim oboljenjima u populaciji blizanaca. Za Rozanova (Rosanoff), Sletera (Slater), Manroa (Munro) i Rozentala (Rosenthal), rizik od takvih oboljenja je veći kod blizanaca nego kod neblizanaca, naročito zato što ima više blizanaca u psihijatrijskim bolnicama nego u referencijalnoj populaciji. Rizik bi bio izrazitiji za jednojajčane blizance. Ajzenk (Evsenck) potvrđuje taj aspekt sa psihometrijskog stanovišta, s obzirom na to da je neurotičnost veća kod jednojajčanih nego kod dvojajčanih blizanaca. Obratno, za Šildsa (Shields) i Kringlena, čiji se rezultati priblizuju starijim Luksenburgerovim (Luxenburger) i Esen-Melerovim (Essen-Moller) rezultatima, oboljevanje od mentalnih bolesti nije veće kod blizanaca nego kod neblizanaca, ili, ako i postoje razlike, one nisu indikativne. Pored rasprava koje se odnose na temeljne postulate, treba još podvući da pozitivna homogamija između supružnika može biti praćena njihovom genetskom sličnošću; to će težiti da poveća r DZ, ne pogađajući r MZ, otud smanjena procena naslednosti. Sva ova pitanja u vezi primene metode blizanaca ne dovode u pitanje njen fundamentalni interes. Ona

samo nalažu oprez u tumačenju njenih rezultata, s tim što se očekuje da značajniji radovi još bolje preciziraju rezultate ispitivanja blizanaca. Ali bilo kako bilo, treba dobro upamtiti da metoda blizanaca jedino omogućava pristup nasledljivosti, proceni varijeteta genetskog porekla, prosečnoj vrednosti u okviru neke date, a ne apsolutne populacije. A\ Debre

P. ROUBERTOUX et M. CARLIER, Genetique et comportements, Pariš, Masson, 1976; R. ZAZZO, Les jumeaux, le couple et la personne, Pariš, PUF, 1960.

BLOK (BLOKADA) Ovaj simptom prvobitno je opisao Krepelin (Kraepelin) i doveo ga u vezu sa negativističkom semiologijom »demencije prekoks«, zatim ga je preuzeo Blojler (Bleuler), za koga je to bio jedan od osnovnih znakova poremećaja asocijacija u shizofreniji*. Blok se sastoji u naglom prekidu psihičke ili psihomotorne aktivnosti koja se može nastaviti posle kratkog prekida na osnovu iste asocijativne niti ili neke druge, koja nije u vezi sa prethodnom. Ovo se izražava ili prekidom govora, ili, na području motiliteta, prekidanjem radnje koja je u toku. Blok treba razlikovati od prekida aktivnosti usled inhibicije* ili bradipsihije kakav se sreće u depresivnim* stanjima, a naročito od zaustavljanja govora i delanja psihotičnih osoba čiju pažnju privlače halucinacije* ili su pod vlašću mentalnog automatizma* koji sputava njihovu voljnu aktivnost. Kod subjekta koji doživljava halucinacije, zaustavljanje govora može da se podudari sa osluškivanjem. S fenomenom bloka (naglo zaustavljanje psihičke i motorne aktivnosti usled kidanja niti asocijacija) može se dovesti u vezu fenomen fading*-a koji predstavlja brzo, progresivno zaustavljanje usled zamiranja intenziteta mišljenja, do potpunog prekida. Blok se sreće u svim stanjima akutne ili hronične shizofrenije, ali je naročito čest u hebefrenično-katatoničkim* oblicima u kojima preovlađuju disocijacije. A. Lo i V. Kajar

BOLESNE RADNJE Bolesnom se smatra ona radnja iza koje se krije neki duševni poremećaj. Događa se da ona predstavlja osnovni stigmat* nekog patološkog stanja. Može biti reci i o nekom akutnom stanju (bouffee delirante — nastup sumanutosti), ili o floridnom momentu nekog hroničnog mentalnog oštećenja, naročito kod osoba u stanju disimulacije*, odnosno onih koje su do određenog trenutka bile adaptirane na stvarnost. Tako se otkriva da su neke neuobičajene i deliktne radnje upravo odbrambeni mehanizmi usmereni protiv halucinacija* ili osećanja persekucije* (hronična halucinatorna psihoza*, paranoja*) ili reakcije* na sumanuta* uve-

70

BORDER-LINE renja halucinatorne naredbe). Bolesne radnje se sreću i u raznim drugim patološkim stanjima: to je slučaj u kompulzivnim* aktivnostima, opsesivnim neurozama* i apsurdnim radnjama u demenciji*. Za Brijera de Boamona (Brierre de Boismont), bolesne radnje odlikuje kontrast na izgled razboritog govora i poremećaja instinkata, pri čemu se čini da je rasuđivanje sasvim očuvano: on je utvrdio da bolesne radnje odgovaraju razboritoj sumanutosti (folie raisonnante*) i da se sreću u manično-depresivnoj psihozi* i u nekim oblicima monomanija*. Procenjivanje neke radnje valjano je jedino ukoliko se usmeri na prošlost subjekta, na njegovo pređašnje vladanje, životnu sredinu, obrazovanje, što su sve okolnosti koje mogu da pojačaju ili ublaže njeno značenje. Brižljivo treba razmotriti: 1) Okolnosti u kojima je sumnjiva radnja izvršena, moguće pobude, nesrazmeru prividnog uzroka i posledice; 2) Unutrašnje odlike dotične radnje: stepen svesnosti, apsurdnost, spontanost, impulzivnost, mimiku i propratne reci. Tako bi se moglo doći do patološkog uzročnika neobične radnje: jednostavna neuravnoteženost, halucinacije, afekativne pobude, intelektualno propadanje, razne sumanute ideje, itd. A. Lo i K. Dekan

BORDER-LINE v. Granični slučaj engl., granica razdvajanja

BORELIOZE Borellia su spirohete koje prenose vaši ili, što je rede kod čoveka, krpelj, i koje izazivaju rekurentni tifus. Evoluirajući nekada u obliku epidemija, prilikom velikih masovnih okupljanja, ratova, rekurentni tifus je danas opstao samo u nekim žarištima u Etiopiji. Groznici (rekurentnoj) i opštim znacima oboljenja mogu se pridružiti i neki psihički poremećaji koji se, pre svega, sastoje u tifoidnim stanjima praćenim konfuzijom i oneirizmom. Anksioznost*, ponekad vrlo živa, često komplikuje ovu sliku. Često se opserviraju i manična* stanja praćena fabulacijom na temu veličine, kao i prolazni nastupi sumanutosti (bouffees delirantes). Neuropsihičke komplikacije su često rezultat udruženog delovanja alkohola; o ovome valja povesti računa prilikom odabiranja terapijskih metoda koje su često slične terapijama psihoza u toku infektivnih bolesti*. A. Oben i M. Poro

BOUFFEES DELIRANTES (NASTUPI SUMANUTOSTI) v. Akutne sumanutosti u XII veku, bouffer je značilo duvati uz naduvavanje obraza; delirare, izaći iz brazde {lira, brazda)

BOVARIZAM izraz stvoren na osnovu Floberovog romana Gospođa Bovari.

Ž. de Gotje (J. de Gaultier) stvara na osnovu ovog izraza psihološki entitet koji definiše kao »čovekovu sposobnost da sebe zamišlja drukčijim nego što stvarno jeste«. Ovaj pojam, koji danas nije mnogo u upotrebi, opisao je Ženil-Peren (Genil-Perrin) kao »blažu formu paranoidne* konstitucije« koja je obuhvatala nadmenost*, taštinu*, nedovoljno rasuđivanje*, kao i izvestan stepen neprilagodljivosti. Docnije, Morel je naglašavao poremećaj imaginacije* usled kog »ove osobe uzimaju neko tuđe lice«. U novije vreme (1954), Dele (Delay) ovu crtu otkriva kod nekih stvaralaca i neurotičara koji ispoljavaju duboku odbojnost prema stvarnosti, duboko nezadovoljstvo i kod kojih dolazi do spontanog, a zatim voljnog romanesknog bežanja u imaginarno; takav »bovarizam« može da se završi neuspehom ili uspehom. Izgleda daje bovarizam najbliži neurozi*, i to tačnije, histeriji*, u kojoj pretežu nezadovoljstvo i imaginativnost koja ima ulogu kompenzacije. A. Lo i K. Dekan

BRADIPSIHIJA Usporavanje intelektualnih funkcija ili bradipsihija, čije su odlike usporena ideacija, asocijacija i evokacija i teško povezivanje misli, ispoljava se na verbalnom i psihomotornom planu. Kada predstavlja posledicu inhibicije*, bradipsihija je izlečiva i nema trajnijih psihičkih posledica. To je slučaj s psihotičnom inhibicijom, odnosno prvenstveno s melanholijom*, gde je psihičko popuštanje samo jedan od elemenata sindroma opšteg popuštanja. Izvestan stepen usporavanja intelektualnih funkcija zapaža se i u Parkinsonovoj bolesti*; a u izvesnim slučajevima hronične epilepsije*, ovo usporavanje može se pripisati koliko komicijalnoj bolesti, toliko i primenjenoj terapiji. Bradipsihija je manje specifična kada se javlja kao jedan od ranih simptoma stanja konfuzije* ili kod moždanih tumora, gde predstavlja predznak intrakranijalne hipertenzije u okviru nekih stanja intoksikacije. O bradipsihiji je reč i kada se primeti slabljenje intelektualnih sposobnosti u toku procesa demencije*. Tada ona samo ukazuje na poremećaj intelektualnih funkcija sinteze, intelektualno osiromašenje, zamor i gubitak inicijative. V. Kajar i A. Lo

Red. V. P. i N. C.

BRAK Sa psihijatrijskog stanovišta, kako na kliničkom, tako i na sudsko-medicinskom planu, brak postavlja izvestan broj delikatnih problema. Klinički problemi Izuzev izvesnih nupcijalnih psihoza na samom početku braka, brak je često izvor više ili manje ozbiljnih emocionalnih sukoba, ovi sukobi mogu da izazovu reakcije, bilo odmah, bilo u bliskoj budućnosti, promenljive jačine (emotivne manifestacije svih vrsta, anksiozne* krize, melanholična* ili

71 konfuzno-melanholična stanja), dublje i dalekosežnije posledice (neurotična stanja*); izvesne subjekte brak može da unazadi za više godina. Brak je probni kamen koji često otkriva veću ili manju sposobnost subjekta da se prilagodi zahtevima svakodnevnog života. U izvesnim slučajevima, preterana afektivna privrženost roditelja često kvari bračnu harmoniju i izaziva nevolje u bračnim zajednicama, mržnja i ljubomora roditelja mogu da dobiju dramatičan oblik (»tragične svekrve«). Posebno treba pomenuti sve oblike i sve vidove bolesne ljubomore* u bračnom životu koja može da ide do stanja strasti ili hroničnih sumanutosti* sa interpretativnom strukturom, da unesreći supružnika i izazove ubilačke porive. Lica, zainteresovana za brak, ili njihove porodice, često konsultuju lekara pre stupanja u brak, u vezi podobnosti za bračnu vezu ili mogućnosti da se pojave ranija patološka stanja. On mora da postupa sa najvećim oprezom i obzirom. Ako je reč o bolesniku koga je lečio ili o njegovoj porodici, on će moći da sasvim slobodno izrazi svoje osećanje ili da da korisne savete. Ali ako treba da da obaveštenje drugoj porodici ili trećim licima koje ova pošalje, onda on mora imati na umu da ga obavezuje profesionalna tajna; a ako smatra da ne postoji medicinski razlog za nesklapanje braka, on može da predloži medicinsku konsultaciju, koju bi odobrile obe porodice, sa lekarom koga bi odredila porodica drugog eventualnog supružnika. Oba lekara bi mogla da procene pogodnost buduće bračne veze zavisno od poznavanja psihopatologije obeju porodica. Pošto su vezani profesionalnom tajnom, njihova uloga bi se svela na davanje ili uskraćivanje saglasnosti za brak zainteresovanima, i to, naravno, u medicinskom pogledu. Na nesreću, takvi obziri ne postoje kod većine ljudi; izvesni neurotični ispadi, koji su često nagoveštaj ozbiljne neuravnoteženosti ili uvod u shizofreniju*, uzimaju se olako ili ih izvesne porodice namerno kriju. Ponekad se čak nailazi na predrasudu da je brak lek za sve te boljke, predrasudu koju čak dele i loše upućeni lekari: tako je mlada devojka, lečena od »histerije«*, i proglašena, prema starinskom shvatanju, sposobnom za brak, često shizofrena osoba sa početnim poremećajima. Sudsko-medicinski problemi Valjanost braka: postoje slučajevi spornih brakova koji mogu da dovedu do poništavanja ili ništavosti (brakovi debilnih* osoba ili neuravnoteženih* lica sklopljeni iz hira, okasneli brakovi nejakih starih osoba, itd.). Od lekara tada može da se traži mišljenje u vidu uverenja, a ponekad i veštačenje. Takva veštačenja su često vrlo delikatna i moraju biti poverena kvalifikovanim stručnjacima. Podsetimo ovom prilikom na dve bitne stvari: 1) Da bi brak bio valjan, nužna je slobodna i potpuna suglasnost subjekta. Pravnici na to mnogo polažu. Ovu saglasnost bi, dakle, mogla da daju sa-

BRAK mo lica dovoljno lucidna da procene i predvide posledice toga čina. 2) Treba apstrahovati svako razmatranje sentimentalne ili društvene prirode, te procenjivati samo strogo medicinske elemente. »Neki čin, poput sklapanja braka, može da naiđe na neodobravanje zbog izvesnih razloga opšte prirode, društvene ili, pak, sentimentalne, a ipak se ne može smatrati činom koji treba proglasiti ništavim pošto neko lice ima uvek pravo da da svoj pristanak za neki čin koji drugi ne odobravaju, ali koji nema oznaku demencije« (A. Klod). Sa tog stanovišta treba ukazati na više mogućih slučajeva: a) Slučaj mladih duševno zaostalih ili neuravnoteženih subjekata: tu treba izdvojiti, bilo nenormalnu sugestibilnost, pojačanu u izvesnim slučajevima stanjem strasti, bilo doista ozbiljan poremećaj moći rasuđivanja. Ovi medicinski elementi će imati utoliko veću važnost pri suprotstavljanju braku ako je postupak za stavljanje pod starateljstvo u toku. U slučaju da taj postupak nije pokrenut, dokazivanje patoloških elemenata mora da se sprovede na najispravniji mogući način. b) Slučaj starijih, mentalno deficijentnih subjekata: u izveštaju ili uverenju mora da se tačno opiše taj defekt, te da se ukaže na neurološke i opšte znake koji često prate senilno* ili presenilno* opadanje intelektualnih sposobnosti. Izvesno je da u takvom slučaju nedostaje slobodna i potpuna saglasnost, kao ni procena svih posledica takvog čina. c) Najnezgodniji su slučajevi bolesnika sa periodičnim* napadima koji mogu da stupe u brak u vreme lucidnih intervala*, u kom slučaju nema mesta poništenju braka, ili da ga zaključe na početku maničnog ili melanholičnog napada. U tom slučaju, njegova valjanost može da se osporava, ali ako ga je subjekt sklopio u lucidnim intervalima, poništenje uopšte nije prihvatljivo. d) Pomenimo takođe da se kao sporna može pojaviti saglasnost za brak data pod uticajem toksičnih* materija: (pijano stanje, mentalno propadanje hroničnih alkoholičara*, ropska zavisnost od omamljujućih sredstava*). e) U nekim, vrlo preciznim slučajevima, neke nesvesne motivacije su mogle da navedu neku osobu da stupi u brak, iako u tom trenutku sigurno nije postojala njena slobodna i potpuna saglasnost, što ne znači da je bila pod dejstvom nekog patološkog stanja u pravom smislu, trajnog ili prolaznog. To su, konačno, samo slučajevi posebne vrste, a iskustvo je pokazalo da upravo tu dolazi do najvećih razmimoilaženja u tumačenju. f) Postoje, najzad, slučajevi prisilno hospitalizovanih* bolesnika. Sama činjenica prisilne hospitalizacije nije dovoljna da ih spreči u zaključenju braka; potrebno je da uz to budu pod merom zabrane pravne sposobnosti*; u prvom slučaju, njihov

BRATOUBISTVO

72

brak uvek može da bude poništen u odgovarajućem sudskom postupku. A. Poro

BRATOUBISTVO Krvni zločin koji dovede do smrti brata ili sestre, naziva se bratoubistvom. Sa sudsko-pravnog stanovišta, srodstvo se smatra otežavajućom okolnošću u slučaju zločina. Antička književnost ponudila nam je starovremske primere bratoubistva i, već u antici, bio je to zločin gnusniji od drugih (poslednji od Horacija koji je ubio sestru mora na sud). Bratoubistva najčešće imaju bilo društveni, bilo patološki karakter u kontekstu sumanutosti: kod onih sa društvenim obeležjem, u pitanje se dovodi slika porodice (ljubomoran ili revandikativno nastrojen brat koji želi da kazni sestrino ponašanje, smatrano antidruštvenim); u bratoubistvima patološke prirode, bilo u kontekstu sumanute ljubomore, bilo u kontekstu paranoidne sumanutosti, sestra ili brat ubijaju sestru ili brata, tako da se ovaj čin mora smestiti u psihoanalitički klinički kontekst pošto bratoubistvo podseća na ubistvo roditelja. Š. Bardena i Ž.-P. Maše

BRIKEOV (BRIQUET) SINDROM v. Histerija i Histerična neuroza BRIŽNA NEGA (MATERNAGE) od lat. mater, majka

Ovim pojmom se označava preterano brižno, majčinsko ponašanje bolničkog osoblja prema bolesnicima. Korisno u izvesnim slučajevima (afektivna nezajažljivost, nezrelost), ono može postati štetno ako produžava unedogled zavisnost od zdravstvene ustanove i bolničkog osoblja. M. Poro

BRUCELOZE prema imenu Dejvida Brusa (David Bruce), koji je otkrio klicu melitokokcije

Bruceloza, ili melitokokcija, ili malteška groznica, ili mediteranska groznica (talasemija), zajednička je bolest čoveka i životinja, izazvana trima vrstama bakterija roda Brucella: B. melitensis, B. abortus bovis i B. abortus suis.

Čitav niz malih simptoma prati maltešku groznicu tokom njene spore evolucije u talasima: uvek veoma izražena astenija*, depresija*, poremećaji raspoloženja i karaktera, ponekad prošarani lakim epizodama oneirizma*; izrazita stanja konfuzije* mogu se opservirati u toku ove bolesti, čas sa prevagom optuzije, čas sa prevagom oneirizma i agitacije. Mogu se javiti u svakom trenutku evolucije bolesti, nekada čak i posle smirivanja groznice.

Uočene su, isto tako, i pojave meningo-encefalitisa* sa vrlo polimorfnom kliničkom slikom: akutni azotemični psihoencefalitis sa poremećajima svesti (torpidnost, optuzija), neznatnije alteracije psihičkog života praćene afektivnom ravnodušnošću, poremećajima pamćenja*, euforijom i neurološkim znacima, poput konvulzivnih* kriza, piramidalnih poremećaja, oštećenja kranijalnih nerava (naročito VIII par), koji ponekad simuliraju potrebu za neurohirurškom intervencijom. Rože (Roger) i Kremje (Cremieux) su, pomoću nepobitnih opservacija, pokazali mogućnost pojave poznih psihoza do kojih dolazi za vreme rekonvalescencije i koje imaju progresivnu evoluciju. Prognoza, nekada vrlo neizvesna, potpuno se izmenila posle pojave antibiotika. Postavljanje dijagnoze je nekada vrlo delikatno ukoliko lekar nema dovoljno znanja iz epidemiologije. Podsetimo na kliničku trijadu simptoma koja treba da uputi na melitokokciju: groznica u talasima, obilno znojenje, artralgije; dodajmo i učestalost meningealnih reakcija. Od pomoći mogu biti i laboratorijske analize: leukoneutropenija, hemokultura, Rajtova (Wright) seroaglutinacija, intra-dermo-reakcija na melitin po Barnetu (Burnet) i druga serološka ispitivanja (fiksacija komplementa, imunofluorescencija). U akutnim i subakutnim oblicima neuromeningitisa, specifična serologija u likvoru obično je pozitivna. Hronična bruceloza može da dovede do onoga što se naziva bruceloznom iznemoglošću praćenom dubokom fizičkom, psihičkom, seksualnom astenijom*, poremećajima karaktera, bolom u mišićima, osteoartikularnim bolovima, znojenjem pri najmanjem naporu, diskretnom prolaznom groznicom, pojavom alergije sa recidivom. Jedino što ovde pomaže da se postavi dijagnoza, jeste izrazito pozitivna intra-dermo reakcija na melitin. U ovom stadijumu, serologija je često negativna. U osnovi terapije bruceloza stoji kombinovanje dvaju antibiotika: tetraciklin-streptomicin ili, po želji, tetraciklin-rifampicin. U hroničnim formama, može se prepisati antigenoterapija desenzibilizacije melitinom ili vakcina CRFO, odnosno Monpelijeova (Montpellier) vakcina PI. M. Poro

BRUKSIZAM ILI BRIKOMANIJA od gr. brykein, škrgutati zubima

Bruksizam predstavlja oblik regresivnog ponašanja koje dovodi do škrgutanja zubima tokom noći, što je katkada čujno i za okolinu. Ovaj poremećaj, čest kod dece, obično nailazi za vreme paradoksalnog sna (spavanje*). Obično nastaje u uzrastu od tri godine i može da potraje sve do adolescencije, često udružen sa govorenjem u snu. I kod deteta i kod odrasle osobe, kao uzrok pojave ili pogoršanja ovog poremećaja, često se navode faktori emocionalne

BURNEVILOVA (BOURNEVILLE) BOLEST

73

napetosti vezane za strah od odvajanja, na anksioznom terenu. Ovaj poremećaj može imati i takve razmere da data osoba po buđenju oseti jake mandibularne bolove; u najtežim slučajevima, opservira se hipertonija mandibularnih mišića i tako reći redovna pojava istrošenosti zuba, zavisno od kvaliteta zubne okluzije. Terapija ovoga poremećaja iziskuje veliku opreznost i uzimanje u obzir psihološkog faktora. Istini za volju, stomatološka terapija optuženog okluzalnog faktora (zubne navlake i mostivi) može da ubrza teške dekompenzacije. Škrgutanje zubima u budnom stanju (bruksomanija) može da se sretne, kao i druge pojave stereotipija*, kod vrlo regresivnih oligofrenih* ili shizofrenih* bolesnika. A. Lo i V. Kajar

BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA od lat. /n-, lišen, sufficere, staviti ispod, snabdeti, biti dovoljan

U hroničnim nefritisima i u uremiji oduvek su opisivani dosta česti i značajni mentalni poremećaji pod nazivom „Brajtovo (Bright) ludilo". Na osnovu mnoštva prikupljenih činjenica mogu se opisati sledeći klinički vidovi: a) akutna bubrežna insuficijencija, ma kakva bila njena etiologija, može imati kao komplikaciju sindrom konfuzije, uz mioklonije, pa čak i konvulzivne krize. Elektroencefalografski snimak, mada obično nepravilan nije specifičan; b) hronična bubrežna insuficijencija može dovesti do komplikacija vezanih za azotemičnu intoksikaciju, definišući uremijske encefalopatije [staro „Brajtovo ludilo"]. Manji intelektualni deficit, zamaranje, teškoće u koncentraciji, apatija uobičajeni su znaci u početnoj fazi. Tome se često pridružuju poremećaji raspoloženja i karaktera. Na malo razvijenijem stadiju može da dođe do nastupa konfuzije sa halucinacijama, ili do kriza, bilo katatoničnog stupora [Briso (Brissaud) i Lami (Lamy)], bilo psihomotorne agitacije sa snažnom anksioznošću Klodove (Claude) i Selijeove (Ceillier) uremijske fuge]. Uremija je tada vrlo povišena, a poremećaji, koji se zapažaju na elektroencefalogramu, po pravilu su proporcionalni jačini poremećaja. Ove krize konfuzije i pometenosti češće su kod bolesnika sa uremijom duže evolucije. c) druge psihijatrijske komplikacije bubrežne insuficijencije ne moraju da budu povezane sa hiperazotemijom. Tako arterijska hipertenzija može da dovede do poremećaja budnosti, do intelektualne tromosti, čak do konfuznog stanja koje je simptomatič-

no za moždani udar. Epizode sumanutosti i halucinatorne epizode opisane su prilikom ozbiljnih elektrolitičkih poremećaja. Smanjeno lučenje bubrega dovodi do akumulacije katabolita u krvi što izaziva komu ili konvulzivne krize. Psihotropne supstance, čiji su konfuzogeni potencijali poznati, biće u tim slučajevima prepisani sa posebnom opreznošću. Treba imati na umu da je klarens bubrežne insuficijencije klasična kontraindikacija za lečenje litijumovim* solima; d) pravi psihijatrijski akcidenti su postali mnogo redi otkako se hronična bubrežna insuficijencija leći dijalizom. U stvari, pravilno lečenje znatno ograničava rizike od metaboličkih poremećaja. Zauzvrat, kod dugotrajno dijaliziranih osoba opisana je [Saburo (Sabouraud)] progresivna mioklonična encefalopatija dijaliziranih osoba ili „demencija dijaliziranih osoba", neizlečivo, ali srećom vrlo retko oboljenje, verovatno izazvano akumulacijom soli aluminijuma koje sadrži voda za dijalizu; e) glavni psihijatrijski problemi u današnje vreme vezani su za prilagodavanje bolesnika bolesti i lečenju. Psihološke posledice dijalize, koja je promenila prognozu hronične uremije, ali isto tako suštinski izmenila životne uslove bolesnika, ovde mogu tek da se nagoveste. Anksioznost i depresija su samo najčešće manifestacije tog stanja, sa opadanjem libida i nesanicom. Kod tih hendikepiranih osoba, koje su u određeno vreme vezane za „aparat" što ih održava u životu, posebna pažnja mora da se posveti telesnom doživljaju. Primenom Roršahovog (Rorschach) testa otkriveni su česti osećaji telesnog komadanja, distorzije slike tela [Moskovic (Moscowicz)]. S druge strane, bolesnici kojima je presađen bubreg imaju složene psihološke probleme, kao što su osećanja krivice, duga [Valijer (Valliere)], naročito kada je davalac član porodice. Najzad, nisu retki ni sukobi sa medicinskim osobljem koje obavlja dijalizu, bilo da ponašanje ide od prividne saradnje sa krajnjom regresijom ili, nasuprot tome do stalnih zahteva i suprotstavljanja propisanim pravilima; ponekad se sreće ponašanje koje je doista samoubilačko. P. Kalve i Ž.-K. Školo

BULIMIJA v. Manija, Senilna demencija od gr. boulimia, doslovno glad /7//ttas,)govečeta (bous)

Patološka potreba za unošenjem velikih količina hrane, najčešće praćena osećanjem gladi. M. Poro BURNEVILOVA (BOURNEVILLE) BOLEST v. Tuberozna skleroza

c CENESTEZIJA od gr. kol'ne, zajednički, opšti i aisthesis, oset, osećaj, sposobnost osećanja

Pojam od istorijskog značaja, čiji se izvori mogu otkriti u skolastičkoj i aristotelovskoj tradiciji. Zdrav razum [na fr. sens commun, što doslovno znači „opšti, zajednički osećaj, osećanje"] bio je za Aristotela ujedinitelj čulnih datosti, „koren" pamćenja i imaginacije i čuvar rasudne moći. Zato je psihopatologija XIX i početka XX veka dvosmisleno tumačila cenesteziju. Rejl (Reil) ju je definisao kao „neodređeno osećanje našeg bića nezavisno od sudelovanja čula". Pejs (Peisse) (1844), kao „osećanje putem kog JA doživljava sopstveno telo kao svoje a duhovni subjekt opaža i oseća svoje egzistiranje u ograničenom rasponu organizma". Kotar (Cotard, 1844) je poistovećivao cenesteziju s opštim afektivnim tonalitetom. Cenestezijske „datosti", konstituisane sveukupnošću proprioceptivnih i interoceptivnih aferencija, predstavljaju neku vrstu vegetativne ili splanhnične svesti [P. Roa (P. Roy), 1905]. Tako se tri moguća značenja ovog termina superponiraju i prepliću u tradiciji vezanoj za cenesteziju: 1. značenje psihičkog stanja koje utemeljuje svojevrsnu subjektivnost koja bi se neposredno i somatski osećala („osećanje postojanja"); 2. značenje opšleg afektivnog tonaliteta [Giroova (Guiraud) cenotimija] u kome se potvrđuje još u antici ustanovljena dvosmislenost koja postoji između oseta i osećanja; 3. značenje, više „neurološko", objedinjavanja unutrašnjih čulnih datosti. Shvatanje cenestezije kao čiste subjektivnosti i temelja onog „čisto psihološkog", nesvodljivo individualnog, nesocijalizovanog, neizrecivog, u središtu je teze Š. Blondela (C. Blondel) o „bolesnoj svesti"

(1914). Već je Kotar shvatio sumanutost kao „prekomerje subjektivnosti... vezano za preuveličavanje cenestezijskih stanja". Depersonalizacija je takođe često smatrana cenestezijskim poremećajem. Cenestezija, shvaćena kao opšta afektivna datost, veoma je bliska modernom pojmu raspoloženja* i predstavlja osnovu „timičkih" teorija psihopatologije [Giro, Dele (Delay)]. Što se tiče cenestezije svedene na sintezu unutrašnjih oseta, ona se shvata kao jedna vrsta neurološke funkcije, čijom su se oštećenošću mogle, po Dipreovom (Dupre) mišljenju, objasniti cenestopatije*, a po nekim zastarelim učenjima, psihička oboljenja koja stavljaju u pitanje telesne organe, to jest hipohondrija*. A. Morel

CENESTOPATIJE od gr. koinotes, opšti karakter i pathos, bolest

Termin koji su 1907. predložili Dipre (Dupre) i Kami (Camus) za označavanje poremećaja „opšteg senzibiliteta" (cenestezija*) definisanih kao „jednostavni, esencijalni, poremećaji, nesvodljivi na neki drugi bolestan proces... lokalizovani, razgraničeni", no koji ne odgovaraju nikakvoj anatomskoj nervnoj oblasti. Ti „poremećaji centralnog senzibiliteta organa" bliži su paresteziji nego algiji, i, u „čistim" slučajevima, ne dovode ni do kakvog sumanutog* tumačenja. Treba ih razlikovati od „bolesti ličnosti". Cenestopatije su, ,,u senzitivnoj oblasti kao celini, ekvivalent halucinoza* u senzornoj oblasti". One su za Diprea „samo jedna vrsta parestezija". Najčešće su lokalizovane u glavi, rede u toraksu ili abdomenu. „Reč je o čudnim osetima, često neodredljivim, koje bolesnici opisuju pomoću mnoštva slika i upoređenja." Njihova evolucija je uglavnom hronična, njihova terapija „krajnje oskudna i nezahval-

75

CEREBRALNA ARTERIOSKLEROZA

na". Dipre ih je smatrao kliničkim izrazom „neuravnoteženosti* senzibiliteta". Pored čistih oblika, Dipre je priznavao mogućnost „vezanične"* evolucije cenestopatija i njihovo ,,kontingentno" povezivanje s raznim psihijatrijskim poremećajima („ekscitacija ili depresija*, uznemirenost, razdražljivost, anksioznost*, neurastenija*, opsesije*, hipohondrične* preokupacije"), ,,u skladu s ličnim odlikama subjekta". On navodi interpretativne mehanizme sumanutosti* s cenestopatskom osnovom i hronične halucinatorne sumanutosti* s halucinacijama opšteg senzibiliteta, gde bi, ,,u nastanku psihoza", cenestopatija igrala ulogu „analognu ulozi psiho-senzornih poremećaja". Učenje o cenestopatijama, kao i učenje o halucinozama, danas izgleda suviše jasno da ne bi bilo preterano shematično: ono postulira potpunu izolovanost „senzitivnog" i „psihičkog", protivrečnu mogućnosti, koju je prihvatio Dipre, geneze sumanutosti putem „tumačenja" senzitivnih poremećaja. Danas se teško može odbraniti takva koncepcija, neodvojiva od konstitucionalizma*. Ipak treba priznati da semiološki opis „čistih cenestopatija" odgovara svojevrsnoj kliničkoj istini; međutim, kad se eliminišu neurološke algije, ispitivanje u svim slučajevima otkriva postojanje neurotične patologije.

(Simchovvicz), 1914], kao i u oblicima presenilne demencije [Pik*, Alchajmer*]; drugi otkrivaju mikroskopske vaskularne lezije: Morelovu i Vajldijevu (Wildy) (1952) dishoričnu angiopatiju i Pantelakisovu (Panthelakis) angiopatiju (1964). Većina autora podvlači difuzni karakter višestrukih minimalnih kortikalnih lezija u vaskularnim demencijama, za razliku od više ili manje prostranih lokalnih lezija, u čisto neurološkim oštećenjima. Dele (Delay) i Brion (1962) uneli su, međutim, ravnotežu u ovu shematsku podelu, pokazujući da postoje i demencije sa lokalnim lezijama.

A. Morel

E. DUPRE, Pathologie de l'imagination et de l'emotivite, 291-304, Pariš, Payot, 1925; G. MARGUERY, Les Cenestopathies, doktorska teza, Toulouse, 1949.

CENOTIMIJA v. Cenestezija od gr. kome, opšti, zajednički i thymos, srce, osećanje, raspoloženje

CENTRENCEFALNO v. Limbički sistem od gr. kentron, igla, vrh, središte i enkephale, mozak

CEPANJE KAO MEHANIZAM ODBRANE v. Mehanizmi odbrane CEREBRALNA ARTERIOSKLEROZA od lat. cerebrum, mozak i gr. arleria, arterija, skleros, tvrd

Nozologija psihijatrijskih poremećaja u cerebralnoj arteriosklerozi postavlja problem njenih odnosa, s jedne strane sa senescencijom, s druge strane sa senilnom i presenilnom deminacijom. Do kraja prošlog veka, „senilna demencija"* bila je pojam koji je obuhvatao sve psihijatrijske poremećaje u senilnosti. Njegovo razdvajanje, na podsticaj Klipela (Klippel) i Ž. Lermita (J. Lhermitte), na senilnu i vaskularnu demenciju, u prvim godinama dvadesetog veka, predstavljalo je polazište čitavog niza anatomsko-kliničkih radova: jedni izdvajaju elementarne lezije u senilnoj demenciji* [„senilna ploča" po Simkovicu

Zavisno od autora, vaskularne demencije predstavljaju 20 do 40% svih demencija. Njihova pojava i evolucija naročito su obeležene naglim pogoršanjem stanja, za kojima usledi delimično oporavljanje. Pored vaskularne dijateze, izgleda da i neki drugi činioci higijensko-dijetetički, igraju i ulogu koja nije zanemarljiva. Najzad, promenljiva topologija anatomskih lezija objašnjava različitosti opserviranih kliničkih slika. 1. PATOLOŠKA ANATOMIJA

Arteriosklerozom, terminom koji je 1833. godine uveo Lobštajn (Lobstein) da bi označio makroskopsko otvrdnjavanje arterija, nazivaju se, u stvari, vrlo različiti bolesni procesi. Za pobornike jedinstvene koncepcije [Maršan (Marchant), 1904], ateroskleroza je jedinstven proces koji se očituje u različitim oblicima, zavisno od toga koje sudove pogađa. Dualističke teorije, naprotiv, suprotstavljaju aterosklerozu ili arteriosklerozu, koje odlikuje infiltracija lipida na velikim i srednjim sudovima, i arteriolosklerozu, difuznu hijanilozu koja pogađa arteriole čiji je promer ispod 200 mikrona. Izgleda da se ova poslednja, posledica sistemske hipertenzije, ispoljava vrlo rano i naročito pogađa unutrašnje organe, obično štedeći mozak i miokard. U mozgu se javljaju tri vrste lezija: 1) Obična arterioskleroza, pojava srodna „normalnoj senescenciji"arterija: ovaj difuzni evolutivni proces obuhvata zadebljavanje intime i vodi fibrokalcijumskoj invaziji zida („arterije u vidu lule"). Cerebralna vaskularizacija, relativno zaštićena, poslednji je deo oblasti arterija koji biva obuhvaćen; zato se prve kliničke posledice najčešće i uočavaju posle sedamdesete godine. 2) U patološkoj aterosklerozi, do histološkog početka dolazi sa izvesnim zakašnjenjem ali su, s druge strane, kliničke posledice ranije i mnogo teže. Povezana sa nekim anomalijama u metabolizmu glicida i lipida u endarterijumu, ateroskleroza se ispoljava degeneracijom intime čiju progresivnu posledicu predstavlja obrazovanje ateromatozne ploče. Poznata je sklonost ateromatoznog oboljenja prema velikim sudovima na vratu i Vilisovom (Willis) šestouglu. 3) Najzad, izgleda da su neke elementarne arterijske lezije svojstvene centralnom nervnom sistemu: specifična patologija kongofilne angiopatije, disho-

CEREBRALNA ARTERIOSKLEROZA

76

rične angiopatije (čija se srodnost sa senilnom pločom dovodi u pitanje), taloženja kalcijuma u Farovoj (Fahr) bolesti, može se nadovezati na lezije obične arterioskleroze. Parenhimatozne cerebralne lezije razlikuju se prema topografiji vaskularnih lezija: 1) Embolije ili cerebralne hemoragije su posledica ateromatoze velikih krvnih sudova odgovorne su za akutne ishemične lezije. Opšti deficit crkulacije, srednje jačine i ograničenog trajanja, može da izazove leziju, selektivno, samo kod ganglionarnih ćelija: to je Špilmajerova (Spielmaver) ishemična nekroza. S druge strane, jedan lokalizovaniji deficit, ali iznenadan i snažan, izaziva „nekrozu sa likvefakcijom" (belo ili crveno razmekšavanje) ograničenu na jedan jasno određen vaskularni predeo. 2) Lagana progrsivna ishemija („vaskularni mozak") izaziva lezije koje su razbacanije, često infrakliničke. Histološki pregled pokazuje višestruka razmekšana mikrožarišta u korteksu i/ili centralnim sivim jedrima. Retraktilni ožiljci ovih lezija odgovorni su za bradavičasta stanja (SPATZ) i granulozne atrofije. Pomenute alteracije sklone su lokalizaciji na prelazu dvaju arterijskih područja. 3) Hipertenzija kao bolest i, uopštenije uzev, svi oblici arterijske hipertenzije, hronični ili paroksistički, u stanju su da dovedu, osim do razmekšavanja i hemoragija, do posebnih kortikalnih promena koje obrazuju hipertenzivnu encefalopatiju praćenu arteriolokapilarnom sklerohijalinozom, odgovornom za mnogobrojna mikromalacična žarišta [Bizvangerove (Bisvvanger) supkortikalne encefalopatije].

prema Besu i Žerou). Lasen (Lassen), Munk (Munck) i Toti (Tottev) uspostavili su relaciju između smanjenja protoka krvi u mozgu i potrošnje kiseonika, s jedne strane, i, sa druge, težine arteriopatskih demencija (u kojima potrošnja kiseonika može da padne na 2 ml/l00g/mn, u jako ozbiljnim sindromima demencije). Najzad, poznato je danas da faktori cirkulacije nisu jedini uzročnici cerebralne involucije i da se značajna uloga u tome mora pripisati centralnim neuromedijatorima.

II. FIZIOPATOLOGIJA Cerebralna arterioskleroza, čak i kada je svedena na svoj najjednostavniji izraz, kao kod osobe u poodmaklim godinama i savršenom zdravstvenom stanju, upućuje na postojanje relativne insuficijencije krvotoka, praćene hipoksijom tkiva. Bilo da su lezije rasejane ili da je reč o ateromatozi velikih sudova, eventualna intervencija kolaterala objašnjava, s jedne strane, raznolikost ishemične nekroze za neku datu začepljenost, a, s druge strane, to što parenhimatozne lezije zadugo mogu ostati pritajene. Valja isto tako voditi računa i o nekim drugim činiocima: arterijski pritisak, hiperkapnija ili hipoksija, policitemija, promene viskoznosti krvi, intravaskularno nagomilavanje crvenih krvnih zrnaca, anemija, hipoglikemija, mogu znatno uticati na promenu cerebralne cirkulacije. Ovo latentno bolesno stanje ispitano je na osnovu merenja protoka krvi u mozgu [Lajzenova (Laysen) i Ingvarova ispitivanja sa radioaktivnim kriptonom, i Besova i Žeroova (Geraud) sa radioaktivnim ksenonomj. Ako je neosporno da pojedini ljudi u starijem dobu imaju normalan protok krvi u mozgu, kao i normalnu potrošnju kiseonika (DSC : 55 ml lOOg/mn, a potrošnja kiseonika 3,5ml/100g/mn), to nije slučaj sa većinom arteriosk^erotičnih starijih ljudi kod kojih su ovi rezultati umanjeni (53,3 ml/100 g/mn za DSC i 3,3 ml/100 g/mn, za CO,

III. KLINIKA a) Prodromalne psihičke manifestacije 1) Sindrom „psihičke astenije" razvija se podmuklo kod osoba koje se naročito žale na umni zamor, na teškoće u pogledu pamćenja, na nedostatak pažnje i na poremećaje prilikom uspavljivanja. Okolina može da uoči lako padanje u jarost, nezainteresovanost za uobičajene poslove, hiperemotivnost [„površnu, egocentričnu i puerilnu", prema Alažuaninu (Alajouanine) i Minjou (Mignot)]. Testovi obično potvrđuju mnestički deficit opadanje interesovanja i pažnje, a povremeno pokazuju i poremećaj samokritičnosti. Najčešće je reć o muškarcima blizu šezdesete, kod kojih se uočava arterijska hipertenzija sa posledicama na kardiovaskularnom sistemu ili bez njih, arteriopatija mrežnjače i hiperlipidemija praćena hiperholesterolemijom. 2) Poremećaji raspoloženja i karaktera katkada su naglašeniji, u vidu anksioznosti*, ideja o nesposobnosti, plačljivosti ili, na višem stupnju, dolazi do stanja depresije*, eventualno melanholične, ili do hipomanične* agitacije praćene noćnim nemirima, ili, štaviše, do sumanutih ideja (persekucija*, ljubomora*), do nemotivisanih, eventualno razvratnih radnji, u suprotnosti sa uobičajenim ponašanjem. 3) Konfuzna stanja su česta, a minima [„intermitentna cerebralna klaudikacija", „psihoplegija" po Logru (Logre) i Dezeu (Deshaies)], neretko i naglašenija: prolazne epizodne manifestacije koje se pripisuju prolaznim naletima ishemije, sa gubljenjem svesti o porodičnim odnosima, pa čak i sekundarno stanje praćeno fugama. Ovi kratkotrajni napadi, do kojih obično dolazi predveče ili noću, praćeni sumanutošću anksioznog oneirizma*, ne ostavljaju nikakvog traga sutradan. Međutim, njihovo ponavljanje i zadržavanje postoneiričkih tragova mogu dovesti do „oneiričke sumanutosti starijih lica" obeležene persekucijom, koju je opisao Režiš (Regis). Najkarakterističniji napadi konfuzije sekundarni su u odnosu na neki iktus: pored neuroloških znakova fokalizacije (paraliza, narušavanje simboličkih funkcija), uočava se i obnubilacija, poremećaji pamćenja, oneirička sumanutost, poremećaji koji mogu prerasti u dubok intelektualni deficit. b) U toku difuzne konstituisane cerebralne arterioskleroze Danas se arteriopatskim demencijama, u pravom smislu, protivstavljaju anatomsko-klinički oblici u kojima preovlađuje neurološka strana.

77 1) Među ovim poslednjim, u kojima dominiraju neurološke smetnje: a) Pseudobulbarna paraliza, koja se najlakše prepoznaje. Ovaj sindrom, koji je opisao Tirel (Thurel) (1929), izazvan je manje ili više raširenim razmekšavanjem dvaju koritiko-bulbarnih snopova. Javlja se rano (2/3 slučajeva pre navršenih 60 godina), evolucija mu je spora i prograsivna, klinička slika povezuje poremećaje fonacije sa karakterističnom dizartrijom, monotonom, lišenom tembra (gubljenje melodije govora), poremećaje gutanja sa sijalorejom i očuvanjem bulbarnih refleksa u farinksu, kao i poremećaje mimike sa nepomičnim, bezizraznim, „plačljivim" ili začuđenim izrazom lica. Ideičko stimulisanje ovih pacijenata izaziva preterano i produženo, značenjem bremenito, izražavanje „smeha i spazmodičnog plača", za čim slede napadi kašlja i gušenja. Neurološki pregled otkriva bilateralno oštećenje voljne pokretljivosti donjeg facijalnog predela i izostajanje facio-lingvo-faringealnih refleksa. b) Lakunarni sindrom po Pjeru Mariju (Pierre Marie), otkriva postojanje mnogobrojnih „lakuna" ili žarišta mirkoskopskog razmeksavanja promenljive starosti, rasejanih po sivim jedrima [„sitasto stanje", po Foktu (Vogt)] i beloj supstanciji protuberancija. Posle nekoliko hemiplegičnih iktusa praćenih delimičnim zalečenjem, kliničku sliku obrazuju pareza donjih udova sa hodanjem sitnim koracima, bilateralni znak Babinskog, dizartrija i intelektualni deficit praćen velikom emocionalnom labilnošću. Smrt nastupa naglo, pod slikom duboke demencije, obično zbog obilne cerebralne hemoragije. c) Rigidnost mišića kod obolelih od arterioskleroze, po Fersteru (Foerster, 1921), hipokinetički sindrom palidalne rigidnosti u stvari je samo parkinsonov sindrom vaskularnog porekla. d) Paraliza u fleksiji kod starijih lica obolelih od arterioskleroze, prema Alažuaninu povezana sa difuznim cerebralnim vaskularnim lezijama, stvara sliku vrlo srodnu lakunarnom sindromu Pjera Marija, ali se od njega razlikuje postupnim početkom, zamaranjem pri hodanju, disfazijom i bilateralnim piramidalnim sindromom. Kako demencija postaje očigledna, pacijent sve više postaje vezan za postelju, i razvija se kontraktura u fleksiji koju sekundarno fiksira retrakcija tetiva. 2) Vaskularne ili arteriopatske demencije predstavljaju nehomogene deterioracije, čija se evolucija odvija na mahove, povezane sa neznatnim višestrukim razmekšavanjima koja dovode do prednjih i/ili zadnjih lezija, kortikalnih ili supkortikalnih. Danas se razlikuju: a) Čiste vaskularne senilne demencije, koje predstavljaju 20% svih oblika senilne demencije (najčešće su mešovite senilne demencije: 50% slučajeva). Lezija koja se najčešće javlja jeste difuzna demijelinizacija bele supstance, u većem obimu na zadnjem delu, dovodeći do Bisvangerove supkortikalne encefalopa-

CIKLOTIMIJA tije. Ona odgovara dubokoj demenciji, praćenoj globalnim mnestičkim poremećajima, poremećajima simboličkih funkcija i rezolutivnim i čestim iktusima. b) Presenilne vaskularne demencije, koje obično nastaju u vreme presenilnih demencija (između 45. i 55. godine s.tarosti), obuhvataju bilateralno i sistematizovano rasejane lezije granularne atrofije [Penčev (Pentschew)] koje prvenstveno pogađaju temporo-parijeto-okcipitalno raskršće. Slika demencije, prema tome, ima neka posebna obeležja: oštećenje simboličkih funkcija i krajnje otežano komuniciranje sa ovim pacijentima. c) Fokalne vaskularne demencije nastaju iz isto tako bilateralnih žarišta razmeksavanja, prvenstveno u oblasti zadnje cerebralne arterije: najklasičniji njihov izraz predstavljaju biokcipitalni simetrični oblici [Did (Dide) i Botkaco (Botcazo), 1902] sa dvostrukom hemianopsijom, poremećajem pamćenja i Korsakovljevim (Korsakofl) sindromom. Opisane su i asimetrične okcipitalne forme koje okcipitalnoj leziji dodaju kontralateralno razmekšavanje talamusa, kao i bitalamična oštećenja koja obrazuju kliničku sliku srodnu progresivnoj paralizi, i bitemporalna, odnosno bifrontalna oštećenja. IV. DIJAGNOZA Dijagnoza cerebralne arterioskleroze postavlja se naporedo sa utvrđivanjem ostalih cerebralnih organskih procesa koji mogu da pogode ljude zrelih godina, naročito presenilnih [Pik (Pick), Alchajmer (Alzheimer)] i senilnih demencija: kriterijumi za postavljanje dijagnoze su evolucija bolesti na mahove, dugo očuvana svest o poremećaju, fokalni neurološki znaci, odlike osnovnog poremećaja (kardio- ili vaskulopatije, poremećaji metabolizma lipida i glicida). EEG može da bude od pomoći samo kod fokalnih oblika. Funkcionalno ispitivanje cerebralne cirkulacije [Dopler (Doppler)] uvek mora da prethodi eventualnoj arteriografiji koja je eventualno indikovana onda kada se sumnja na postojanje neke lezije na moždanom stablu. Tomodenzitometrija, najzad, može pokazati znake asimetrične ventrikularne dilatacije koja daje fokalni karakter cerebralnoj leziji. P. Kahe i Ž-K. Skoto

J. DELARUE, R. LAUMONIER, Arteriopathie dystrophique ou degenerative, Anatomopathologie, tom 1 (str. 158 — 159), Pariš, Flammarion, 1978; S. BRION, Atrophies et scleroses cerebrales; EMC; Neurologie, 17056 A, 109-1981; J. BOUDOURESQUES, M. TOGA, P. NAQUET, H. GASTAUT, Insuffisance circulatoire cerebrale et ramolisement cerebral, EMC, Neurologie, 17046, A 10-1970; A. BES, G. GERAUD, Circulation cerebrale, 2 toma, Sandoz, Pariš, 1974.

CEREBRALNI PEPTIDI v. Neuropeptidi od lat. cerebrum, mozak i gr. pepsis, kuvanje, varenje

CIKLOTIMIJA v. Piknički, Sintonija od gr. kyklos, krug i thymos, stanje duha, raspoloženje

CIRKULARNA PSIHOZA

78

Ovaj termin označava naizmenično smenjivanje, kod jedne iste osobe, perioda euforije, osećanja prijatnosti i hiperaktivnosti i perioda tuge, utučenosti i pesimizma, a te timičke varijacije se ne mogu pripisati spoljašnjim faktorima. Govori se, dakle, o ciklotimičkoj »konstituciji«, a nakon Krečmerovih (Kretshmer) radova (1921), smatra se da je ona često vezana za piknički* biotip i za sintoni* karakter. L. Kolona

CIRKULARNA PSIHOZA od lat. circulus, krug i gr. psyche, duša

Ovaj termin je označavao patološka stanja koja su danas razvrstana u manično-depresivne psihoze*. Ž.-P. Falre (J.-P. Falret) je 1854. godine predložio naziv »cirkularna psihoza« da okarakteriše uzastopno smenjivanje maničnog* stanja, melanholičnog* stanja i jednog slobodnog intervala promenljivog trajanja. U to isto vreme, Bajarže (Baillarger) je tu istu bolest opisao kao psihozu dvostrukog oblika koja se odlikuje uzastopnim smenjivanjem dvaju perioda, perioda ekscitiranosti i perioda depresije. L. Kolona

CITOGENETIKA v. Hromozomi od gr. kytos, šupljina, i genes, rođen (od gignesthai, biti rođen, postati)

CITOMEGALO VIROZA od gr. kytos, šupljina, megas, velik i lat. virus, sok, otrov

Ona je začelo najčešća (1/1.000) od svih virusnih embriofetopatija. Svoj naziv duguje prisustvu velikih ćelija s karakterističnim intranuklearnim inkluzijama, okruženim svetlim obrubom, koji joj daje klasičan izgled sovinog oka. Te ćelije se mogu posmatrati u mokraćnom talogu. Prenošenje se vrši transplacentnim putem. Bolest, često neprimetna ili s odlikama febrilnog, ponekad mononukleoznog sindroma kod majke, može da se ispolji kod deteta, po rođenju, polimorfnom slikom: hemoragični sindrom, hepato-splenomagalija, žutica, ascit. Novorođenče je često nedo-

nošče (10%) ili rođeno pre termina (24%); 10% zaražene novorođenčadi ima encefalne ili senzorne sekvele u vidu mikrocefalije, mentalne zaostalosti, očnih lezija (mikroftalmija, horio-retinitis), gluvoće. Dijagnostikovanje se zasniva na otkrivanju ćelija s inkluzijom u mokraćnom talogu, s porastom antitela (fiksacija komplemenata i, eventualno, pasivna hemaglutinacija) i izolovanju virusa u mokraći ili drugim biološkim produktima. Virus je jedan virus s DNK iz grupe herpes-virusa. Mada se pominju veoma retki slučajevi ponovljenih neonatalnih infekcija prilikom uzastopnih trudnoća iste žene (imune žene, hronični nosioci virusa), rizik od kongenitalnog oboljenja izgleda popriličan samo kad trudna žena ima neku pneumoinfekciju za vreme trudnoće, naročito u drugom tromesečju. K. Videle

CLOSING-IN engi. close, zatvoriti, pritesniti i in, u

Majer-Gros (Mayer-Gross) je opisao pojavu nazvanu closing-in pri bilateralnim moždanim lezijama propraćenim intelektualnim propadanjem. Reč je o jednom simptomu konstruktivne apraksije*. Prilikom kopiranja ili konstruisanja po modelu, pacijent daje svoje crte liku koji treba kopirati; ako je reč o konstrukciji s modelom, on lepi šibice ili štapiće na predloženi model ne ostvarujući neku prepoznatljivu figuru. Ažirijagera (Ajuriaguerra) je predložio naziv »lepljenje za model« za prikazivanje ovog tipa poremećaja. Ovaj poremećaj, čest pri bilateralnim parijetalnim povredama, može da postoji i prilikom velikih lezija leve strane, kod dešnjaka, ali ne i u slučaju lezija desne strane. A.Loi

V. Kajar

CORPUS CALLOSUM v. Sindrom korpusa kalozuma CRI DU CHAT (BOLEST MAČJEG KRIKA) v. Hromozomske aberacije CROSSING OVER (HROMOZOMSKO UKRŠTANJE) v. Hromozomi engl. to cross, prelaziti i over, preko, odozgo

D DASEIN-ANALIZA Psihološka analiza neke osobe u funkciji jedne teorije ljudske svesti na koju se više ne gleda kao na polje subjektivnosti već kao na čin kojim se subjekt otvara svetu i konstituiše ga. Psihički život se ispoljava kao jedan način bivstvovanja-u-svetu (da-sein = biti(bivstvovati)-tu, tu-bitak). način koegzistiranja s drugim ljudima. M. Poro

DAUNOV (Down) SINDROM v. Mongolizam DEBILNOST v. Mentalna debilnost DEČJE ENCEFALOPATIJE od gr. enkephale, mozak i pathos, patnja, bolest

Od početka ovog veka se »hroničnim encefalopatijama« nazivaju sve kliničke sekvele nekog moždanog oboljenja, ma kakva bila njegova priroda, i koje je postojalo pre ili posle rođenja, u prvim godinama života. Zahvaljujući mnogostrukim istraživanjima, poslednjih dvadesetak godina, znatno se povećao broj etioloških oblika, tako da je nemoguće nabrojati sve poznate uzroke u jednom kratkom članku. Po hronološkom redosledu, danas se razlikuju: 1. Encefalopalije genetskog porekla, vezane: — ili za neku hromozomsku aberaciju (mongolizam ili trizomija 21, druge aberacije kojima najčešće odgovaraju mikrocefalija i oligofrenija), — ili za neku naslednu neurolipidozu* [Tej-Saksova (Tay-Sachs) bolest, ili bolest Nimana-Pika (Niemann-Pick), ili Gošeova (Gaucher) bolest], — ili za neku leukodistrofiju* [Harlerova (Hurler) bolest, itd.]. U neuroektodermatozama* [Reklinghauzenova (Recklinghausen) bolest, Burnevilova (Bourneville)

tuberozna skleroza, angiomatoze], s nervnim anomalijama (debilnost, epilepsija) udružuju se kožna ili vaskularna oboljenja. U drugim slučajevima je dokazano postojanje naslednih enzimskih deficita, na primer fenilketonurije, koja dovodi do duboke debilnosti, usled nedostatka enzima neophodnog za oksidaciju fenilalanina; pokazalo se da dijeta siromašna u fenilalaninu predstavlja efikasnu prevenciju takve debilnosti. Valja naglasiti ovu novu mogućnost prevencije zaostalosti. Ovi genetski nedostaci, veoma retki i skoro uvek teški, u celini predstavljaju 6 do 10% hroničnih encefalopatija; one nisu naročito zanimljive za psihijatra. 2. Encefalopatije intrauterinog porekla posledica su: — ili rubeole od koje je majka bolovala u prva tri meseca trudnoće; dete se tada rađa s kataraktom, poremećajima sluha, često sa srčanim lezijama, kao i s debilnošću; — ili majčine toksoplazmoze (hidrocefalija, konvulzivne krize, horioretinitis); — ili jonizujućih zračenja; — ili intoksikacije lekovima koje je uzimala majka. Preventivne mere danas obuhvataju sve te faktore i to sve uspešnije. 3. Encefalopatije koje su posledica neonatalnih trauma: zahvaljujući napretku akušerstva, do ovih encefalopatija dolazi mnogo rede nego nekad [neposredna, cirkularna trauma kičmene moždine, anoksija koja ima za posledicu kongenitalnu hemiplegiju, Litlov (Little) sindrom, tetraplegija, atetoza, s debilnošću ili bez nje]. 4. Encefalopatije koje su posledica postnatalnih faktora danas još uvek zauzimaju značajno mesto; njihovi glavni uzroci su encefalo-meningealne infekcije različite prirode do kojih naročito dolazi u prvim nedeljama života, epileptički bolni status (etat de mal), kranijalne traume.

DEČJE NEUROZE

80

5. Oko 20 do 30% kliničkih encefalopatskih stanja posledica su nepoznatih uzroka. Kliničke manifestacije encefalopatija veoma su raznovrsne, neke encefalopatske bolesti imaju postepenu evoluciju sa smrtnim ishodom, druge dovode do motornih oštećenja koja spadaju pod nadležnost neurologa i zahtevaju lečenje i reedukaciju. Razne malformacije mogu da koegzistiraju, izazivajući u manjoj ili većoj meri deformacije ili defiguracije koje, pak, dovode ili ne dovode do somatskih anomalija: kranijalna, očna malformacija, malformacija nekog ekstremiteta ili dela ekstremiteta, itd. U većini slučajeva, u pitanju su polihendikepi; većina njih je teška i udružuje duboku mentalnu zaostalost, neurološke poremećaje (40 do 60% ovih bolesnika vezano je za krevet), uporne krize epilepsije (40% slučajeva) i eventualno senzorne poremećaje. Jedino lečenje je simptomatsko. Stvorene su razne organizacije koje pomažu porodicama ove ozbiljno hendikepirane dece (pomoć u kući, medicinsko-pedagoške ustanove spoljnog tipa, specijalizovani zavodi), budući da je ponašanje porodica u kojima su rođena ovakva deca veoma različito i ide od skoro isključivog majčinog interesovanja za bolesno dete, nauštrb druge dece, do odbacivanja od strane roditelja. Izolacija u kojoj žive deca s najtežim poremećajima često izaziva pojavu psihotičnih manifestacija koje navode na pomisao da je u pitanju psihoza; te psihotične crte se često ublažavaju ako se neko pobrine o detetu i ako se preduzme odgovarajuća reedukacija. Nasuprot tome, postoje encefalopalije a minima na čije se postojanje sumnja zbog manjih poremećaja (motorna zaostalost, poremećaji elaboracije govora koji se podudaraju s anomalijama neonatalnog perioda. Dijagnostikovanje uglavnom zahteva uzastopna ispitivanja koja omogućavaju da se proceni evolucija i da se odredi terapija, u okviru saradnje pedopsihijatra i pedijatra. K. Lom

DEČJE NEUROZE Neurotični simptomi su česti kod deteta na početku razvoja Edipovog kompleksa*. Oni se takođe često ispoljavaju na početku perioda latencije. Pretežno ih, dakle, zapažamo između treće i šeste godine. Oni imaju tipičan izgled neurotičnih simptoma: to su prvenstveno fobije* i opsesije* koje u tom dobu mogu imati za ekvivalente nervozne navike, poput sisanja palca, grickanja nokata, kompulzivnih tikova. Pojava i trajni karakter ovih neurotičnih pojava delom zavise od tolerancije roditelja prema dečjoj anksioznosti u tom dobu. Ovi neurotični simptomi su obično prolaznog karaktera. Psihoanalitičari misle da ovi simptomi predstavljaju razrađen strah od odvajanja (Neuroze, opšti pregled*) čiji je prototip fobija od stranog lica: ona se javlja, po Reneu Špicu (Rene Spitz) koji ju je opisao kao jedan od elemenata koji organizuju psihički ži-

vot, u četvrtom tromesečju života. Ona svedoči o tome da dete spoznaje stalnost materinskog objekta i predstavlja prvi model neurotičnog pomeranja*: opasnost od odvajanja od majke (odsutna majka) tada se izjednačuje sa prisustvom nekog stranog lica na koje se projektuje strepnja, izazvana majčinim odsustvom. Uopšte uzev, fobično dete je, dakle, sposobno da naseli noćni prostor slikama svojih košmara i da u toku dana pronađe imaginarne oslonce za svoju lebdeću anksioznost. Kasnije, period latencije se odlikuje izvanrednim radom potiskivanja koji omogućava identifikaciju sa roditeljima i prevazilaženje edipovskih sukoba. Tada kontrainvestiranje obeležava antipulzivnu borbu što dovodi do stvaranja reaktivnih formacija (Neuroze, opšti pregled*) koje, pak, mogu dovesti do nastanka neurotičnih crta karaktera ili do neurotičnih simptoma, često opsesivnog tipa. Ovi simptomi su prolazni i čini se da imaju konstruktivnu vrednost za organizaciju instancije Ja. Njihovo nepostojanje svedoči o neorganizovanju dečje neuroze i karakteriše ono što pariška škola naziva predpsihozama ili izvesne elemente evolutivnih disharmonija (Dečje psihoze*). Karencija dečje neuroze je zabeležena u psihosomatskoj oblasti i u seksualnim perverzijama, kao i kod psihopata. Najzad, dečja neuroza je model neuroze transfera*, onakve kakva se razvija u psihoanalitičkoj terapiji koja omogućava njeno rekonstruisanje. Dečju neurozu treba, dakle, razlikovati od dečjih kliničkih neuroza (histerije, fobične neuroze i opsesivne neuroze) koje mogu da budu veoma neprijatne. One obično ne nagoveštavaju izrazite neuroze odrasle osobe koje kao da izbijaju naglo na podlozi asimptomatskih ili paucisimptomatskih karakternih neuroza. Dečje neuroze mogu zastirati neko psihotično stanje u detinjstvu (pseudoneurotična shizofrenija). Značajan i specifičan mehanizam dečje neuroze jeste strah od odvajanja, kao u pravim fobijama od škole koje predstavljaju ozbiljan prelazni oblik između tzv. »normalnih« dečjih neuroza i dečjih kliničkih neuroza. S. Lebovisi S. FREUD, Cinq Psychanalyses (franc. prevod: M. Bonaparte, R. Loevrenstein), Pariš, PUF, 1947. (Reč je o francuskom prevodu pet psihoanaliza koje je Frojd objavio do 1919. Naročito treba pročitati povest »Čoveka—vuka« — povest jedne dečje neuroze, i jedan slučaj fobije kod petogodišnjeg deteta, povest koja je poznata pod nazivom: »Slučaj malog Hansa«); S. LEBOVICI, Nevrose de transfert, R. Fran(. Psvchan. 1980, 44, 733-1113. •

DEČJE PSIHOZE Reč je o entitetu koji pokriva veće područje bolesti i o kojem se poslednjih godina sve više govori. Pokazalo se da je najznačajniji doprinos tumačenju dečjih psihoza dala psihoanaliza, ali su današnja istraživa-

81 nja usmerena i ka mogućoj somatskoj uslovljenosti, što, naravno, ne isključuje psihodinamiku. Zajedničko obeležje ovih oboljenja jeste težak poremećaj u odnosima deteta prema sredini, čija ozbiljnost zavisi od uzrasta u kojem se on javio i koji se razvija u pravcu više ili manje izraženog autizma. I. ISTORIJAT Prema Dišeovom (Duche) pristupu, u proučavanju dečjih psihoza mogu se razlikovati četiri osnovna perioda. 1) Period medikopedagogije Ovde treba spomenuti Itarove (Itard) radove o divljem dečaku Viktoru iz Averona; zatim radove Sankta de Sanktisa (Sancte de Sanctis) koji je 1899. opisao veoma ranu demenciju u dece, prema Krepelinovoj (Kraepelin) shemi demencije prekoks u odraslih; najzad Helerove (Heller) radove o demenciji u detinjstvu. 2) Period nastanka pojma shizofrenije Ovaj termin je u vezi s decom prvi primenio Poter (Potter). Potom su Luc (Lutz), Ejer (Heuver) i L. Bender utvrdili kriterijume na osnovu kojih se određuje kada se može za dete reći da je obolelo od shizofrenije. 3) Period Kanerovog (Kanner) ranog dečjeg autizma Počev od 1943, nastupa period obeležen najznačajnijim Kanerovim kliničkim radovima, o kojima će kasnije biti više reci, kao i proučavanjima M. Maler (M. Malher). Godine 1940, Deper (Despert) ukazuje, sa stanovišta fenomenologije, na vidove odnosa deteta i objekta, po'sistemu odbacivanja ili spajanja, izdvajajući i psihoze u čijoj je osnovi neki poremećaj u strukturi ličnosti ili shizofrenija u kojoj se ispoljava destrukturacija ličnosti. 4) Pefiod psihoanalitičkih stanovišta Obuhvata radove M. Klajn (M. Klein) koja smatra da je svako dete prvo psihotično i da mora proći kroz »stanje opšte depresije«, kada mu izgleda da je svet oko njega sastavljen od parcijalnih objekata, a da je ono samo »rasparčano telo«. Za ovaj period se, pod izvesnim okolnostima, može vezati kasniji razvoj psihoza. Inspirišući se ovim radovima, no bez izričitog pozivanja na njih, Vinikot (Winnicott), Lebovisi, Djatkin (Diatkine), Mizes (Mises), Lang, De Ažirijagera (De Ajurriaguerra) i Manoni (Mannoni) izveli su originalne zaključke podvlačeći značaj dinamike svesnih i nesvesnih objektalnih relacija roditelja i psihotične dece. II. KLINIČKA SLIKA Na prvom mestu treba naglasiti važnost ranog postavljanja dijagnoze dečje psihoze, pošto od toga neposredno zavisi kasnija prognoza i terapija. Pri tome treba voditi računa da se ne postavi pogrešna dijagnoza, da se u psihoze ne ubroji neka druga klinička slika (zaostalost, demencija, neurot-

DEČJE PSIHOZE ski poremećaj), i zato Mizes podvlači da je neophodno posvetiti veliku pažnju prvoj manifestaciji bolesti, a pre svega posmatrati datu situaciju kao »aktuelnu« organizaciju (to jest kao momenat koji se dotada nije javljao kod pacijenta) i dinamički vrednovati prisustvo različitih patogenih faktora. 1) Pre pete godine Kao što smo rekli, treba, pri i najmanjoj sumnji na psihozu, nastojati da se otkriju njeni predznaci. Sul (Soule) i Uzel (Houzel) su ih tražili u okviru somatskog Ja: rani poremećaji ishrane, odsustvo predviđanja, nepostojanje Spicovih (Spitz) prvih organizatora, nezainteresovanost za igračke ali pažljivo posmatranje ruku pred očima, izražen ali slabo organizovan fobijski strah, disharmoničan psihomotorni razvoj. Ti simptomi ukazuju na poremećaje objektalne relacije prema majci, zbog njenog neodgovarajućeg prisustva, i podsećaju na hospitalizam, ali nisu s njim istovetni. Vrlo često, u stvari, majka nije odsutna, nego njenu patogenu ulogu treba tražiti u okviru njenog odnosa prema detetu, mada se danas pretpostavlja da možda i dete aktivno izaziva negativne reakcije svoje okoline. Simptomi se mogu postepeno pogoršavati, između 4. i 8. meseca, a kada se ustale, daju različite kliničke slike. Te su kliničke slike različitog vida i težine, a među njima je najbolje opisan Kanerov rani dečji autizam čije su odlike: — izuzetna povučenost, koja ukazuje na nemogućnost uspostavljanja odnosa sa sredinom, — uređivanje prostora, s izraženom potrebom da se u njemu zadrže orijentiri, — zahtev da se ne menja raspored stvari, pošto je svaka, pa i najmanja promena izvor izrazite anksioznosti, — izrazita ravnodušnost prema auditivnim i vizuelnim pojavama, — odsustvo govora ili poremećaji govora; ako dete ne progovori do sedme godine, to znatno pogoršava prognozu. M. Maler je opisala simbiotsku psihozu izdvajajući njene bitne odlike: — počinje u drugoj godini života, a prethodi joj period normalnog razvoja, u kojem se jedino primećuju hipersenzibilnost na senzorne stimuluse i poremećaji sna, — ustaljuje se u ključnim trenucima razvoja, to jest onim koji podrazumevaju napuštanje simbioze i individuaciju deteta izvan onoga što Malerova naziva majčinskim okruženjem, po modelu Frojdovih komplementarnih serija. Tustin predlaže podelu autizma na tri velike grupe koje se razlikuju prema proživljenom iskustvu deteta, njegovom Ja i okolini: — primarni bolesni autizam (s nerazlikovanjem svog od majčinog tela) koji se razvija iz primarnog normalnog autizma;

DEČJE PSIHOZE — sekundarni autizam s »ljušturom« [oklopom] i stvaranjem istinske autistične ograde koja treba da zabrani pristup zastrašujućem ne-ja; — sekundarni regresivni autizam koji predstavlja posledicu destrukturacije vlastitog Ja i poklapa se, u stvari, s dečjom shizofrenijom. Pored navedenih, postoje još mnoge kliničke slike koje nisu ni blizu tako dobro opisane. Naročito je delikatna i veoma važna dijagnoza pseudoneurotskih formi (pošto ustanovljenje neurotske odbrane često predstavlja znak ozdravljenja). Tako su iz kliničke slike pseudodemencije i posebno pseudoretardacije, Mizes i Lang izdvojili psihozu s deficitarnim ispoljavanjem, odnosno psihotičnu evolutivnu disharmoniju, naglašavajući na taj način primarni značaj psihotičnog procesa. Tu spadaju i oni oblici koji se, možda pogrešno, nazivaju prepsihozama. Uobičajeno je da se pod time podrazumevaju psihopatološke slike koje navode da se posumnja na kasniju psihotičnu evoluciju. Slobodni smo da se zapitamo da tu nije, zapravo, već dostignut stadijum psihoze ali s nedovoljno ispoljenim simptomima. Najzad, delikatno je pitanje da li kod psihotičnog deteta ima sumanutih manifestacija. Sistematizovane sumanutosti i halucinacije su retke, ali se češće zapažaju epizode derealizacije i depersonalizacije s interpretativnim cenestopatijama, no očuvana funkcija igre u deteta doprinosi prikrivanju elemenata sumanutosti. Ovde je reč o periodu u kojem podmuklo ili na izgled naglo nastaju različito okarakterisane kliničke slike (poremećaji ponašanja, anksiozni ataci, uznemirenost, katatonija). Osim toga, u tom dobu života primećuju se simptomi koji više vode ka destrukturaciji ličnosti nego ka njenoj nestrukturaciji. Prema De Ažirijageri, dijagnozu i ovde treba postaviti kao u autizmu, zavisno od toga da li se uočavaju: — poremećaji u odnosima s okolinom, — ambivalencija u emocionalnoj sferi, poremećaji misaonog toka, — sumanute ideje, — promene u psihomotornoj aktivnosti, — hermetičan govor s neologizmima, čak mutizam, ili naprotiv, logoreja sa često izmenjenim (jednoličnim ili melodičnim) glasom. 2) U adolescenciji Čiste psihotične strukture odmah se razvijaju u mladalačku shizofreniju. I ovde je česta klinička slika takozvane prepsihoze.

82 minergičkom i noradrenergičkom sistemu, kao i u sistemu indolaminergičke transmisije (jako povišen ulaz i izlaz serotonina u trombocitima). Na neurofiziološkom planu, primećena je hipersenzibilnost na stimuluse, kao i njihovo slabije filtriranje, zatim promenljivost auditivnih i vizuelnih evociranih potencijala i izvesna nezrelost u fazi paradoksalnog spavanja. Pomenimo najzad i poremećaje koji su otkriveni prilikom ispitivanja moždanih komora, kao i činjenicu da je somatska patologija česta u toku ranih psihoza. Bilo bi teško ukratko navesti sve psihogenetske faktore (koji, u svakom slučaju, ostaju na nivou pretpostavki). Možemo ipak pomenuti: — ranu disfunkciju u odnosima majka —dete u okviru somatskog Ja, o kojem je gore bilo reci, koja možda kod deteta dovodi do odsustva percepcije spoljnog sveta koji za njega predstavlja majka, čije ponašanje ima negativističko halucinatorno značenje, te kao posledica toga, kod deteta preovlađuju primarni narcisizam i pojačavanje sistema paraekscitacija sa slabim prepoznavanjem površine tela. Ove disfunkcije uzrokovane su odsustvom majčinog investiranja u dete, što kod njega izaziva mehanizme odbrane vezane za izliv narcisizma, osećanje depresije, čak želju za ubistvom. Ovakve loše relacije odražavaju se u simptomima psihotične razmene majke s detetom, u okviru komunikacije pogledom, u izvesnim naglim prekidima kontakta i u situacijama dvostruke kontradiktorne veze. Najzad, treba posebno naglasiti govorne poremećaje, pošto je poznato da je njihovo prisustvo gotovo neizbežno. Prema Ruteru (Rutter), u njihovoj se osnovi nalazi neki prvobitni kognitivni poremećaj percepcije i razumevanja koji dovodi do izolacije, dok je, po Betlhajmu (Bettelheim), u stvari reč o sekundarnom napuštanju. De Ažirijagera ih tumači kao odraz odsustva sposobnosti prepoznavanja drugog i, usled toga, neuspostavljenih objektalnih relacija; Melcer (Meltzer) smatra da je odsustvo govora vezano za autizam, kao posledica neuspeha u području objekata i govora. Najzad treba navesti i koncepcije, koje na liniji Lakana (Lacan) ili F. Doltoa, smatraju da roditelji detetu svesno, a naročito nesvesno govore (i da tako utiču na formiranje njegove psihičke strukture) čak i pre rođenja.

III. ETIOPATOGENEZA

IV. LEČENJE

Može biti različita, često se ne može sa sigurnošću utvrditi, osim kada je slika jasno diferencirana. Primećeno je da su dečje psihoze uslovljene genetskim faktorima češće kod dečaka, a da je broj slučajeva autizma relativno srazmeran broju monozigotnih blizanaca (4 od 11). Na neuroklinićkom planu, postoje promene u dopa-

Tehnike šokova i psihohirurgije, koje su u jednom periodu vrlo široko primenjivane, danas su potpuno napuštene. Hemioterapija psihotropnim supstancijama ima ili delimično antipsihotičan efekat (no treba izbegavati pasivizaciju neurolepticima, pošto oni ometaju sociopedagoške aktivnosti), ili samo simptomatski efe-

DEČJI CRTEŽ

83 kat; ona tako omogućava da se savladaju anksioznost, agresivnost, labilnost. Edukativne tehnike koje se primenjuju u odgovarajućim institucijama uspevaju da stvore sredinu koja povoljno utiče na restrukturaciju ličnosti i toleriše privremene regresije. U takvoj sredini, detetu se omogućava da se postepeno oslobodi svog sistema psihotične odbrane i da uspostavi zadovoljavajuće relacije. Psihoterapija analitičke orijentacije, bilo individualna ili grupna, predstavlja dragocenu pomoć. Najzad, lečenje treba da podrazumeva i kontrolu ponašanja roditelja da bi se neutralizovao njihov ponekad loš uticaj na lečenje i ublažile reakcije odbacivanja ili krivice. D. Poro, B. Oben Red. V. P. i N. C.

DEČJI CRTEŽ Proučavanje dečjeg crteža, njegovog razvoja s godinama, njegove vrednosti kao sredstva izražavanja u toku detetovih emocionalnih konflikata, veoma je doprinelo obogaćenju dečje psihopatologije. 1. Biološko i intelektualno sazrevanje najjasnije se izražava u EVOLUCIJI CRTEŽA. Između druge i treće godine, dete, stavljeno pred list hartije, koristi olovku za pravljenje crtica kojima brzo ispunjava list; to je žvrljanje. Dete kasnije postaje sposobno da postepeno kontroliše svoje poteze i da iscrtava vodoravne ili uspravne linije. Kad se ta kontrola proširi na poteze kružnog škrabanja, dete uspeva da nacrta krug, figuru koju uskoro najradije crta: tada ima između tri i tri i po godine. Krug je, u stvari, polazište za crtanje »cike« a crtež »cike« će se menjati tokom sledećih godina po nepromenljivom pravilu koje je opisao Ž. Like (G. Luquet) između 1927. i 1935. godine. Prvi čika, nacrtan između treće i četvrte godine, jeste manje ili više pravilan krug u kome dve ili tri tačke predstavljaju oči i usta i na koji su nakalemljene dve crte: noge. Crtež postepeno postaje precizniji i potpuniji: dolazi do pravilnijeg rasporeda elemenata lica i do dodavanja ruku (prvo nakalemljenih na krug); telo se produžava nogama: dete tada ima oko pet godina. Ovi uzastopni oblici, koje svako dete između treće i pete godine daje nacrtanom liku, odgovaraju njegovoj predstavi o ljudskom biću, a ne o onom što ono vidi: to je »intelektualni realizam«; on govori o potrebi deteta tog uzrasta da se situira u neki poznat i ograničen svet: sve ono bitno što sačinjava njegov svakodnevni život nalazi se na tom »ciki«. Taj crtež se uskoro uklapa u čitav skup niz predmeta; između četiri i četiri i po godine, detetu sve bolje polazi za rukom kvadrat, koji će mu omogućiti da nacrta kuću i mnoge druge predmete. Lakoća u crtanju, raznovrsnost koja se pri tom ispoljava, u tesnoj su vezi s njegovim emocionalnim razvojem. Posle sedme godine, dete u svoj crtež, postepeno

unosi sliku onoga što vidi; pod uticajem odraslih, njegov crtež postepeno gubi odlike dečjeg crteža. 2. PRAKTIČNA PRIMENA crteža kod dece mnogostruka je: crtež, bojice, pastele, krede i četkica za bojenje imaju vrlo značajno mesto u obdaništu i u svim ludičkim aktivnostima. Već stara istraživanja pokazuju uobičajenu korelaciju dečje sklonosti ka crtanju i uspeha u školi. Crtež se veoma koristi u psihometrijskim ispitivanjima; Bine-Simonov (Binet-Simon) test je sadržavao više kontrolnih proba sa crtanjem: kopiranje kvadrata, trapeza, reprodukciju dve geometrijske figure po sećanju, probne crteže koji su zadržani u reviziji Bine-Simonovog testa koju su izvršili Zazo (Zazzo) i saradnici. L. Bender je predložio, za malu decu, kopiranje talasastih i izvijenih figura koje naročito zahteva pažnju i vizuelno-motornu kontrolu; ovaj test doprinosi dijagnostikovanju psihoza i graničnih stanja. Godine 1926, Florens Gudinaf (Florence Goodenough) postavila je osnove za jedan test inteligencije koji se oslanja na evoluciju crteža »cike«, vezanu za uzrast; ona je s pravom uzela u obzir konstantnost te evolucije. Ustanovljen je određen sistem bodovanja gde se vodilo računa o svim elementima crteža, od prisustva glave do predstavljanja nosa i usta. Postoje pedeset dve rubrike; svako dete dobija izvestan broj poena na osnovu kog se izvodi zaključak o njegovom intelektualnom uzrastu. Ovaj test, koji se više ne koristi u svom početnom obliku, ostaje jedan od najkorišćenijih elemenata, u pedopsihijatriji, za procenjivanje stepena zrelosti nekog deteta. Danas se veoma koristi Fajov (Fay) test: crtež s temom »Jedna žena se seta po kiši«; mnoge varijacije u celini i u pojedinostima izvedbe (po čemu se prepoznaje neka žena, prisustvo i crtež kišobrana, itd.) jesu pokazatelji stepena zrelosti. Svi ovi razni testovi su veoma tesno povezani s emocionalnom otvorenošću; zato je važno da se o tome vodi računa pri procenjivanju intelektualnog razvoja. Ispitivanje kvaliteta rasuđivanja i logičkih i praktičnih sposobnosti predstavlja cilj Rejovog (A. Rey) testa reprodukcije po sećanju takozvane složene figure. K. Koh (K. Koch) je predložio test drveta koji je kasnije upotpunjen: od deteta se traži da posle prvog napravi drugi, a zatim i treći crtež drveta. Obično se zaključci doneti na osnovu toga ne mogu prihvatiti bez izvesne ograde. Među testovima koji prvenstveno imaju za cilj procenjivanje detetove ličnosti i sukoba koje dete oseća u svojoj sredini, danas se najviše koristi crtež porodice čijem su popularizovanju veoma doprineli M. Poro i Korman (Corman): po nalogu »nacrtaj svoju porodicu« ili »nacrtaj neku porodicu«, nastaje jedan crtež u kome odsustvo nekog člana porodice, mesto, oblik i veličina nacrtanih likova, njihova izobličenja daju gomilu obaveštenja o detetovim najdubljim osećanjima. Kao što kaže Vidloše, »to je jedna faza kliničkog pregleda«.

84

DEGENERACIJA Danas je crtež naročito koristan po svojoj ulozi u psihoterapiji: detetu se najčešće kaže da nacrta ono što želi; neki crteži mogu da podstaknu tumačenje, a crtež uglavnom predstavlja početak svojevrsne razmene. Ta razmena je, u većini slučajeva, psihoanalitička po nadahnuću te se nastavlja u potonjim seansama. Tumačenje kakvo sugeriše neki dečji crtež obično ostaje hipoteza, uglavnom mu samo iskustvo terapeuta pridaje određenu vrednost i jasno je da treba zazirati od suviše intuitivnih i neopravdanih tumačenja. U stvari, projekt tumačenja je početak jednog dijaloga koji eventualno može da navede terapeuta da izmeni svoju prvu hipotezu. Ovaj problem je proučen u odličnom Vidlošeovom delu Tumačenje dečjeg crteža, naročito u pogledu izražavanja nesvesnih datosti u dečjem crtežu. K. Lone i A. Oben

DEGENERACIJA od lat. dis-, odvojen od i genus, rasa, soj, rod

U svom svakodnevnom značenju, reč »degeneracija« označava progresivnu degradaciju, izopačavanje. Morel je, medu prvima, uveo ovaj termin u psihijatriju, 1857. godine. On gaje ovako definisao: »Bolesna devijacija primarnog tipa.« Morelova zasluga je i u tome što je povezao psihijatriju i opštu medicinu, odbijajući da razdvaja psihičke i fizičke nedostatke. Međutim, tek slavni francuski psihijatar Manjan (Magnan) proširuje značenje ovog pojma na mentalnu patologiju uopšte, kako s etiološkog stanovišta, tako i sa stanovišta kliničke klasifikacije posmatranih pojava. On je u svojoj i Legrenovoj (Legrain) knjizi o degenerisanim osobama, 1895. godine, ovako definisao degeneraciju: »Patološko stanje bića koje je, u poređenju sa svojim vršnjacima, konstitucionalno slabije po svojoj psihofizičkoj otpornosti.« Manjanova klasifikacija je obuhvatala dve velike kategorije: a) jedna od njih je odgovarala prvoj Morelovoj grupi, to jest grupi duševnih oboljenja do kojih dolazi kod osoba s određenim hereditetom, ili, bolje rečeno s određenom predispozicijom; tu je on razlikovao jednostavnu predisponiranost (manija, melanholija, intermitentna psihoza i hronična sumanutost) i predisponiranost s degeneracijom (sva stanja intelektualne zaostalosti, od idiotije do debilnosti, zatim »ludila s očuvanom svešću«, manija rasuđivanja, sumanuta stanja). U toj drugoj grupi se sreću i stigmati degeneracije kojima se pripisivao veliki značaj (Stigmati*). b) u drugu grupu su spadale promene koje samo predstavljaju akcidentalnu pojavu u životu normalnog čoveka: neurotične sumanutosti, histerija, epilepsija, toksička psihoza, organska stanja. Tako su prvi put veoma jasno razlučene konstitucionalne ili degenerativne psihoze i akcidentalne psihoze. Pojam degeneracije bio je veoma omiljen; teško je opteretio ćelu jednu generaciju i imao ozbiljne posle-

dice u sudskoj medicini. Italijanski kriminolozi su se pozivali na taj fatalni i nasledni determinizam, a Lombrozov (Lombroso) rođeni zločinac, sa svojim stigmatima, bio je jedan od njegovih najsenzacionalnijih izraza. Hipertrofiranost ove teorije bila je uzrok njene propasti. Ž. Bale (G. Ballet) i njegov učenik Ženil-Peren (Genil-Perrin) izložili su je 1913. godine kritici, pokazujući da je ona, s etiološkog stanovišta, nejasna i sporna, a s kliničkog stanovišta neprecizna. Danas se izraz »degenerik« sve manje upotrebljava, čak i u oblasti ekspertize u kojoj je bio preterano zloupotrebljavan, pošto se čak išlo dotle da se govorilo o višim i nižim degenericima. Ipak se i danas, u nekim psihijatrijskim nomenklaturama, sreću izrazi kao što su »polimorfna sumanutost degenerika«, »naleti sumanutosti (bouffees delirantes) degenerika« koji odgovaraju epizodnim manifestacijama koje je teško negde svrstati. Manjanovo delo je ipak bilo vrlo plodotvorno u klinici i R. Šarpantje (R. Charpentier) je s pravom skrenuo pažnju na to da se s pojma naslednosti i ideje o degeneraciji lako prešlo na učenje o bolesnim konstitucijama [Dipre (Dupre) Delmas i Bol (Boli)], koje je kasnije postalo vrlo omiljeno, a i danas ima svoje mesto u endokrinologiji i biotipologiji (Konstitucija*). A. Poro

DEJA VU (VEĆ VIĐENO) Utisak neke osobe da je nekad ranije prisustvovala prizoru koji se trenutno odvija pred njom. To »već viđeno« je najčešće povezano s nečim »što se već čulo« (deja entendu) i »što se već osetilo« (deja ressenti), »već iskusilo« (deja eprouve) da bi stvorilo složen utisak nečeg »već doživljenog« (deja veću — to se takođe naziva »paramnezijom«) u nekoj novoj situaciji. Taj utisak se veoma razlikuje od sećanja: osoba nema osećaj da je doživela, u drugim okolnostima i u drugom vremenu, iskustvo analogno onom koje danas doživljava, već joj se čini da iznova proživljava jedan fragment svog prošlog života. Po Bergsonovom mišljenju, ovaj fenomen je »vezan za privremeno slabljenje opšte pažnje prema životu«. Svaka percepcija bi, u isto vreme dok se događa, bila objekt svojevrsnog preuzimanja pamćenjem koje je pretvara u sećanje [uspomenu]: ovaj proces, nesvestan u uobičajenim uslovima, biva opažen kad slabi pažnja prema stvarnosti i subjekt, suočen s aktuelnim iskustvom, doživljava isto stanje svesti kao da se radi o nekoj uspomeni. Utisak već viđenog može povremeno da se javi i kod normalnih osoba. U patologiji se sreće u više različitih okolnosti: 1. u psihozama praćenim značajnim poremećajima ličnosti: shizofrenija, oneiroidna, dizestezijska stanja, s manjom ili većom primesom anksioznosti;

DEKSAMETAZONSKI TEST

85 2. u psihasteniji, gde utisak već viđenog često prati osećanje stranosti, nestvarnosti, transformacije spoljnog sveta, tako karakteristično za tu neurozu. Utisak već viđenog tada postaje mučan, prepoznaje se kao bolesna pojava: on se javlja u kraćim ili dužim periodima, ne menjajući u većoj meri bolesnikovo stanje svesti u celini; 3. pri povredama temporalnog režnja, utisak već viđenog ima specifične odlike koje mu daju veliku lokalizatorsku vrednost: on je paroksističan, uvek je kratkotrajan i izričito odudara od stanja koje mu prethodi i od onog koje za njim sledi; pored toga, prati ga opšta promena svesti koja, u najtipičnijim slučajevima, daje Džeksonov (H. Jackson) dreamy state; najzad mogu da se ispolje drugi klinički i elektroencefalografski simptomi temporalne ozlede, ali je paroksistička paramnezija često u prvom planu, te i navodi na traženje tih simptoma (Uncinatus-kriza*). Ž. Siter DEKOMPENZACIJA od lat. dis-, odvojen od, cum, sa i pensare, težiti, meriti

Patogenetski pojam koji implicira da su mnoge semiološke slike rezultat popuštanja, usled traumatičnih okolnosti, jednog do tada delotvornog mehanizma psihičke integracije koji održava u stanju latentnosti postojeće faktore, psihičke prirode ili ne, i potencijalno patogene. Ova koncepcija, koja takve slike smatra krizama*, odražava dinamičko gledanje na psihijatrijsku patologiju i u terapeutskom smislu je prilično optimistična. Ona se prvenstveno primenjuje na „akutne neurotične dekompenzacije" (Pelisje, 1971) koje R. i S. Planš (Planche) definišu kao „poremećaj ponašanja, manje ili više akutan, do koga dolazi u povesti nekog neurotičara i koji se ispoljava izvesnim brojem nespecifičnih simptoma". Takvo shvatanje omogućava da se u geronto-psihijatriji bolje rasvetle mnoga, u stvari, izlečiva stanja, no koja na prvi pogled upućuju na dijagnozu demencije (Postelove psihičke slabosti starih ljudi). Uz izvestan oprez, ova koncepcija se najzad može proširiti i na „psihotične dekompenzacije" koje se javljaju u životu neke shizofrene osobe. A. Tatosijan

DEKSAMETAZONSKI TEST Test supresije deksametazonom, kojim se procenjuje dinamička aktivnost hipotalamičke-hipofizne ose, stoji na raspolaganju psihijatru kao pravo komplementarno ispitivanje koje doprinosi dijagnostikovanju i lečenju depresivnih* stanja. Posle kratkog prikaza različitih anomalija hipotalamo-hipofizne-nadbubrežne ose, pozabavićemo se praktičnim modalitetima ovog testa i njegovim današnjim značajem u psihijatriji.

ANOMALIJE HIPOTALAMO-HIPOFIZNO-NADBUBREŽNE OSE U DEPRESIVNIM STANJIMA Mnogi autori su pokazali da se, u toku endogenih depresija, kod 50% pacijenata javljaju anomalije u hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežnom funkcionisanju koje se izražavaju: — povišenim bazalnim koncentracijama kortizola i njegove slobodne frakcije u plazmi i u likvoru, povećanjem dnevnog izlučivanja kortizola putem mokraće; — disfunkcionisanjem cirkadijarnog ritma kortizola, s lučenjem koje je naročito povećano posle podne i uveče; dok je cirkadijarno opadanje uobičajena pojava, ovi bolesnici pokazuju povećanje frekvencije i amplitude sekretornih epizoda; — otporom supresiji, to jest odsustvom sniženja kortizolemije tokom dvadeset četiri časa posle davanja deksametazona. Ovi rezultati se ne mogu objasniti promenom metabolizma ograničenom na deksametazon (normalan metabolizam kod depresivnih osoba) ni nespecifičnim odgovorom na stres jer je on prisutan kod inhibiranih bolesnika, umereno anksioznih, traje i u snu i na njega ne deluju anksiolitički lekovi. Pored toga, ovaj test nije pozitivan kod normalnih osoba u situaciji stresa ili deprivacije sna kao ni kod agitovanih shizofreničara [Sašar (Sachar), 1975]. IZBOR PROTOKOLA I PRAKTIČNA REALIZACIJA TESTA Senzibilnost i specifičnost su kvaliteti koji obezbeđuju dijagnostičku vrednost nekog komplementarnog ispitivanja. Senzibilnost ilustruje sposobnost testa da otkrije takozvane „prave pozitivne" bolesnike, u ovom slučaju srazmeru endogenih depresivnih osoba koje ne reaguju na test supresije. Specifičnost, naprotiv, ilustruje sposobnost testa da ne otkriva takozvane „prave negativne" bolesnike. Ona se ovde izražava srazmerom nemelanholičnih bolesnika s normalnim rezultatima. Izgleda da protokol koji je predložio Kerol (Carroll), prvi autor koji je uveo ovaj test u psihijatriju, objedinjuje osobine pouzdanosti i jednostavnosti neophodne za njegovo praktično korišćenje u klinici. Ovaj autor dobija specifičnost za endogenu depresiju od 96% uz senzibilnost od oko 67%. Tokom prvog dana D j , uzimaju se dva uzorka krvi, u 16 i u 23 sata. Uveče, dana D,, u 23 h, bolesnik dobija 1 mg deksametazona. Tokom dana D 2 , uzimaju se dva uzorka krvi u isto vreme kao i dana Dt (16 i 23 h). Kerolov kriterijum po kome se neki test na deksametazon smatra nenormalnim ili pozitivnim jeste postojanje kortizolemije >5 /ig/dl u jednom od uzoraka krvi uzetih drugog dana.

DEKSAMETAZONSKI TEST Kriterijumi isključivanja Oni se moraju strogo poštovati kao jemstvo neškodljivosti i dijagnostičke vrednosti testa. Pre svega je reč o medicinskim kriterijumima: trudnoća; Kušingova (Cushing) bolest i sindrom ili bilo koje drugo endokrino oboljenje; hipertenzija čiji je uzrok vaskularni ili bubrežni; bubrežna insuficijencija na hemodijalizi; hronični alkoholizam i skorašnji prestanak uzimanja alkohola; proteinska neuhranjenost; debljina i mršavljenje. Takođe je reč o medikamentnim kriterijumima: estrogenoterapija i oralna kontracepcija, antiepileptici (barbiturati, hidantoin, karbamazepin), antituberkulotici (rifampicin), kortikosteroidi opšte ili lokalne primene. Izgleda da psihotropni lekovi ne utiču na rezultate testa, osim, možda, u slučaju dugotrajnog uzimanja jakih doza. ZNAČAJ OVOG TESTA U PSIHIJATRIJI Dijagnostički značaj: većina autora se slaže da nenormalnost testa predstavlja biološki marker velike specifičnosti (90%) za dijagnostikovanje endogenih depresija i ovaj test je češće pozitivan kod bipolarnih nego kod unipolarnih bolesnika. Normalnost testa ne isključuje dijagnozu endogene depresije. Neki autori su doveli u vezu pozitivnost testa i ozbiljnost depresivnog stanja, ali, pre svega, deksametazonski test ostaje koristan biološki argument za razlikovanje endogene depresije i drugih tipova depresivnih stanja. Ovaj test je posebno važan za kliničke situacije u kojima nije sigurno da se može dijagnoza endogene depresije: — atipično depresivno stanje distimičkih shizofrenija, — dementna prezentacija nekog maskiranog depresivnog stanja, — timički poremećaji povezani s poremećajima karaktera. U tim posebnim slučajevima, pozitivnost testa je indikacija za timoanaleptičko lečenje [Karman (Carman) i sar., 1980], Izbor antidepresivnog lečenja: izgleda da nenormalan test na deksametazon nagoveštava veću verovatnoću reagovanja na hemioterapijsko noradrenergičko lečenje ili na sizmoterapijsko lečenje. Po mišljenju Brauna (Brown) i ostalih (1980), grupa depresivnih osoba s nenormalnim testom mnogo bi bolje reagovala na lečenje imipraminom ili dezipraminom nego na lečenje amitriptilinom ili klomipraminom. Po mišljenju Golda i ostalih (1980), zamena tricikličkog lečenja sizmoterapijskim lečenjem jeste logično rešenje kod bolesnika kod kojih je test nenormalan uprkos produženom medikamentnom lečenju. Trajanje lečenja i prognoza: većina autora smatra da je normalizacija testa predznak dugotrajnog pozitivnog rezultata lečenja, a neki ga smatraju pokazate-

86 ljem izlečenja koji dozvoljava prekid terapije. Nasuprot tome, kliničko poboljšanje uz istovremeno nenormalan test na deksametazon treba smatrati nestabilnom kliničkom situacijom. Biološke perspektive: izgleda da su povećanje kortizolemije i odsustvo supresije posledica „centralne hipertonije" koja ne bi odgovarala specifičnim poremećajima hormona koji vrši release kortikotrofma, već centralno mono-aminergičkom poremećaju, koji je i uzrok disregulacije. Na osnovu podataka iz literature, izgleda da serotonin i acetilholin imaju ulogu stimulatora lučenja CRF dok bi, nasuprot tome, GABA i noradrenalin bili inhibitori tog lučenja. Apsolutno je neophodno da ovi rezultati istraživanja budu potkrepljeni i potvrđeni kliničkom praksom. Deksametazonski test je prvi neuroendokrini marker psihijatrijskog sindroma. On otvara put daljem istraživanju drugih markera za određivanje neuroendokrinog profila depresivnih sindroma. A. d'Ambrozio

DELIMIČNA HOSPITALIZACIJA od lat. hospes, koji prima stranca

U Francuskoj su zdravstveni problemi raspodeljeni na administrativnom i finansijskom planu na dve oblasti: — sanitarnu (lečenje), čije finansiranje obezbeđuje zdravstveno osiguranje, — socijalnu (pomoć, preventiva), čije finansiranje pada na teret države ili lokalnih vlasti. U psihijatriji ovo dovodi do rascepa između dve funkcionalno isprepletene prakse koje su, međutim, finansijski razdvojene: s jedne strane, lečenje koje se obavlja u bolnici, dnevnoj bolnici, lekarskoj ordinaciji, zdravstvenom centru;.? druge strane, usluge koje se pružaju u domovima za mentalnu higijenu (otkrivanje bolesti, lečenje) i intervencije u društvenoj zajednici (kućne posete, pomoć porodici, zdravstveno prosvećivanje). Bilo kako bilo, definicija delimične hospitalizacije predstavlja, u takvoj nelogičnoj situaciji, alternativu potpunoj hospitalizaciji; ona znači prihvat bolesnika u bolničkoj sredini, prihvat promenljive i ličnosti prilagođene učestalosti i trajanja. DNEVNA BOLNICA Ustanova koja prihvata bolesnike tokom dana, bez noćnog smeštaja. To je obrazac koji je istovremeno uveden u Kanadi i SSSR-u 1932. godine, a potom je razvijen u Engleskoj, dok je u Francuskoj preporučen cirkularom od 15. marta 1960. godine. Prve dve dnevne bolnice otvorene su u Parizu 1962. godine (osnovali su ih udruženja „Povraćen polet" i MGEN) na podsticaj profesora Sivadona. Njihov broj je potom znatno porastao.

87

DELIRIUM TREMENS

Po najopštijoj definiciji, dnevna bolnica je tehnički prostor, smešten usred društvene zajednice, koji omogućava razne oblike lečenja, promenljivog intenziteta, uglavnom multidisciplinarnog, uz zadržavanje bolesnika u njegovoj porodičnoj, pa čak i profesionalnoj sredini. Otvorena od 8 do 20 časova, ona pruža čitav niz terapeutskih usluga, ponekad trenutnih, koje su radikalno izmenile značenje psihijatrijskog lečenja i dobijene rezultate. Ona može da služi kao prelazna faza do pune hospitalizacije, omogućavajući da se smanji vreme izolacije, ali naročito kao zamena za punu hospitalizaciju, čime je bolesnik pošteđen izdvajanja iz društvene i porodične sredine, a rede kao uvod u hospitalizaciju koji omogućava da je bolesnik prihvati i da se ona ostvari u boljim uslovima. Postupci lečenja se ne razlikuju bitno od onih koji se primenjuju u ustanovama sa punim boravkom, sem po obliku: diskontinuitet intervencija, trenutni karakter usluga i moguće učešće porodica. Najzad, dnevne bolnice se razlikuju po svojim pacijentima: dnevna bolnica za decu, psihogerijatrijska dnevna bolnica. NOĆNA BOLNICA Ustanova za lečenje koja prihvata bolesnike na kraju dana; obezbeđuje noćni smeštaj i boravak preko vikenda, omogućavajući neprekidanje profesionalne aktivnosti. U suštini, opet je reč o jednom tehničkom prostoru, sa osobljem različitih kvalifikacija, koje obezbeđuje individualizovano lečenje, psihoterapijskog* ili socioterapijskog* tipa. Dužina boravka je obično ograničena da bi se zadržao terapeutski karakter noćne bolnice i očuvala razlika između nje i doma za postkurativni boravak (društvenog karaktera). Relativno manje razvijena od dnevne hospitalizacije, noćna hospitalizacija se ponekad organizuje za vrlo kratak period (manje od mesec dana) u nekoj psihijatrijskoj ustanovi. Bolesnik može, uz saglasnost službe zdravstvenog osiguranja, da nastavi svoj posao, uporedo s noćnim boravkom u psihijatrijskoj bolnici. P. Šanoa

•

DELINKVENCIJA v. Kriminal od lat. delinquere, omanuti, pogrešiti (od linguere, pustiti)

DELIRE A DEUX v. Indukovane psihoze DELIRIUM TREMENS Ovaj izraz je prvi put upotrebio Englez Saton (Sutton) 1813. godine. Reč tremens, koja označava drhtanje, specifikuje delirijum, koji odgovara svakom

psihičkom poremećaju simptomatičnom za neko akutno cerebralno ili organsko oboljenje. Dok Ruje (Rouver), 1819. godine, naglašava vezu s alkoholizmom, trebalo je sačekati 1874. da Manjan (Magnan) izdvoji delirium tremens iz alkoholnih akutnih azotemičnih psihoencefalitisa. Laseg (Lasegue), 1881, ističe prisustvo oheirizma, posebnog vida delirijum tremensa. Maršan (Marchand), Tuluz (Toulouse) i Kurtoa (Courtois) svojim stavom prema ovom problemu začinju 1933. biološka istraživanja koja i danas traju. Oni smatraju delirium tremens „akutnim psihotičnim encefalitisom alkoholičara", lišenim nekih posebnih anatomsko-patoloških odlika. Biološki sindrom je dobro poznat posle radova koje su u Francuskoj obavili Koaro (Coirault) i Labori (Laborit) 1956. i Buden (Boudin) i sar. 1963. godine. Time je stavljena u drugi plan rasprava o dijagnostičkoj razlici između alkoholnog akutnog ili subakutnog azotemičnog psihoencefalitisa i delirijum tremensa, tim pre što su psihotropni lekovi promenili kratkoročnu prognozu ovog oboljenja od koga se ranije moglo nadati najgorem. Uostalom, zbog današnje učestalosti početnih oblika ovog oboljenja, mi bismo se radije opredili za izraz „apstinencijalni sindrom" nego za izraze preddelirijum tremens ili delirijum tremens. Klinika: Kao akutna konfuzno-oneirična komplikacija alkoholizma, delirijum tremens spada u prave urgentne situacije. On se javlja kod dugogodišnjih alkoholičara koji konsumiraju alkohol u velikim količinama i to od mladosti. Lečenje od fizičke zavisnosti (apstinencija) prvi je uzrok koji ga izaziva, najčešće usled naglog prekida intoksikacije koja dovodi do restrikcije tečnosti, pa samim tim i do dehidratacije. Pojava infektivnih, digestivnih ili traumatskih oboljenja takođe je česta, te to samo po sebi zahteva lečenje fizičke zavisnosti od alkohola. Delirijum tremens daje jedan tipičan sindrom konfuzije čiji mnogi elementi mogu biti maskirani oneiričkom sumanutošću koja je u prvom planu kliničke slike. Pacijent je u stanju agitacije, dezorijentisan je u prostoru i vremenu, bradipsihičan i stalno nešto traži po sobi. Oneirička sumanutost ima vrlo precizne odlike. Halucinacije su uglavnom vizuelne, ali mogu biti auditivne, senzitivne ili olfaktivne. One su iluzionističkog karaktera (prvi ih je opisao Laseg), a zasnovane su na stvarnim predmetima ili pojavama. Teme koje se sreću u delirijum tremensu često su zoopsičke ili vezane za profesionalnu aktivnost. Adhezija subjekta je potpuna, čime se mogu objasniti impulzivne reakcije bežanja ili odbrane. Intenzitet sumanutosti povećava se uveče i noću. Fizički sindrom je pre svega neurološki i u njemu dominira lagano i trajno podrhtavanja celog tela; sličan je, po izgledu, cerebelarnom sindromu s dizartrijom, ataksijom, dismetrijom i hipermetrijom.

88

DEMENCIJE Poremećaji mišićnog tonusa [Ž. Domezon (G. Daumezon) i sar.] mogu da se jave u vidu opozicione hipertonije; sreće se reakcija hvatanja ili hipertonija mišića temena koje je fiksirano u ekstenziji. Moguća je pojava konvulzivnih kriza. Neurovegetativna simptomatologija povezuje hipertermiju i tahikardiju, simptome intra- i ekstraćelijske dehidratacije i oliguriju i arterijsku hipotenziju, transpiraciju sa, ponekad, povraćanjem i dijarejom. Javljaju se sledeći biološki poremećaji: povećanje plazmatske osmolarnosti, hemokoncentracija s povećanjem hematokrita i totalnih protida, hiperazotemija, ketonurija bez glikozurije, hipokalijemija; natrijum i hlor su promenljivi. Evolucija je pod terapijom obično pozitivna; prvi pozitivan znak je povratak sna. U tom slučaju je jedina posledica lakunarna amnezija koja zastire ceo period konfuzije, a uz nju ide i neka postoneirička fiksna ideja. Mada su danas retke, komplikacije ipak mogu biti opasne: kardiovaskularni kolaps, subduralni hematomi, infekcije, hemoragije digestivnog trakta, hipertermička koma. Spontana smrtnost u nelečenoj evoluciji iznosi 30%. U stvari, ako postoji neka neposredna opasnost, ona je u tome što je svaki delirijum tremens znak lošeg podnošenja alkohola tako da je kasnija smrtnost prilično znatna (samoubistvo, nesrećni slučajevi, ciroza jetre, rak, itd.). Preddelirijum tremens ili tremulantni apstinencijski sindrom danas je češći od konstituisanog delirijum tremensa, a njegovi simptomi mogu da prođu nezapaženo: anoreksija s mršavljenjem, poremećaji sna i košmari, koji mogu da idu do izolovanog oneirizma s profesionalnim ili zoopsičkim temama, i još uvek umeren tremor. Etiopatogeneza: u okolnostima u kojima dolazi do delirijum tremensa javljaju se neki elementi koje je teško shvatiti, jer nagli prekidi konsumiranja alkohola nisu uvek uzrok apstinencijskog sindroma. U izvesnom broju slučajeva, alkolemija ostaje povišena, a njeno nestajanje, pa makar i snižavanje, jeste neophodan, ali ne i dovoljan element. Ako je denutrictja uzročnik ketonemije, uloga hipokalijemije [Vadštajn (VVadstein), 1978] i opadanje magnezijuma [Fišer (Fischer), 1977] u serumu i dalje su nedovoljno objašnjeni. Interakcija alkohola s moždanim aminima se u poslednje vreme optužuje za pojavu ovog oboljenja. Etanol se kondenzuje s moždanim aminima dajući lažne transmitere sposobne da inhibiraju kaptažu amina, što bi bio uzrok noradrenergičke hipersenzibilnosti. Lečenje fizičke zavisnosti od alkohola bi tada bilo isto kao i u slučaju drugih droga. Lečenje prvenstveno ima dva cilja: borbu protiv dehidratacije i smirivanje agitacije. Hospitalizacija je skoro uvek neophodna, i to u prostoriji prilagođenoj problemima agitovanih bolesnika, s blagim osvetljenjem, da bi se izbegla ponovna pojava agitacije u mraku. Psihotropni lekovi su potpuno izmenili prognozu delirijum tremensa. Oni deluju na konfuzno-oneirički sindrom, pa prema tome i na agitaciju. Najčešće

se koriste anksiolitici (Meprobamat, Diazepam), ali ponekad treba pribeći i neurolepticima (Largaktil, Haloperidol, Droperidol, Tiapridal). Lečenje treba da se obavlja injekcijama, bar u prvo vreme. Rehidratacija se može vršiti intravenozno uz elektrolitičko uravnoteženje (4-5 litara dnevno). Čim to postane moguće, unošenje velikih količina tečnosti može biti prelazno rešenje. Vitaminoterapija (B1, B 6 , PP) treba da bude davana intramuskularnim putem; makar u cilju profilakse, pošto se u slučaju dužeg trajanja konfuzivnih i neuroloških poremećaja možemo bojati neke encefalopatije, a posebno Gaje-Vernikeove (Gayet-Wernicke) encefalopatije. Ž. Mas G. BENOIT, Delirium tremens, Coferences de Psychiatrie, Fascicule 6, Pariš, Doin, 1965; G. DAUMEZON, Y. GUIGEN, P. REBUFFAT, M. GU1GEN, MASSARI, Semiologie neuropsychiatrique du delirium tremens, Ann. Med. Psych., 119, 740-743, 1961; G. FERREY, C. SICOT, Les syndromes de sevrage alcoolique et le delirium tremens, Rev. Prat., 32, 1637-1640 (bibliografija), 1982.

DEMENCIJE od lat. de-, izvan i mens, duh

Značenje termina „demencija", koji je u početku bio, manje ili više, sinonim mentalne alijenacije, evoluiralo je i preciziralo se pod dvostrukim uticajem teorijskih ili doktrinarnih kolebanja i napretka naučnog istraživanja. Narodski jezik nije pratio to kretanje, pravna terminologija još manje, te treba znati da ona (posebno čl. 64. Krivičnog zakonika) demencijom naziva svaki patološki poremećaj koji je dovoljno ozbiljan da utiče na uračunljivost i moć samokontrole onog ko od njega pati (Odgovornost*). ISTORIJSKI PRIKAZ U još rudimentarnoj Pinelovoj klasifikaciji, pod demencijom se podrazumevalo površnije ili dublje, ali sveopšte propadanje mentalnih sposobnosti, u suprotnosti sa sumanutostima koje su odgovarale svim psihičkim poremećajima koje ne prati takvo propadanje. Eskirol (Esquirol) je, prerađujući ovaj simptomatološki pojam sa stanovišta patogenetičkih razmatranja, pravio razliku između kongenitalnih deficita (idiotija) i stečenih deficita (demencija): „Čovek u stanju demencije lišen je dobara u kojima je nekad uživao: to je bogataš koji se pretvorio u siromaha." Do Žoržea (Georget) se nije pravila razlika između neizlečivih oblika propadanja mentalnih sposobnosti i onih koji su reverzibilni. Ovaj autor zapravo izdvaja, pod nazivom „stupidnost", slučajne ili prolazne deficite koje će Šaslen (Chaslin) svrstati u mentalnu konfuziju a koje će magistralno opisati Režiš (Regis). I on smatra da demencija obuhvata oblast neizlecivog propadanja intelektualnih sposobnosti: u demenciji, inteligencija više ne postoji.

89 Belovim (Bayle) otkrićem progresivne paralize, čiji je evolutivni cementni karakter naglasio Bajarže (Baillarger), uveden je pojam etiologije u koncepciju demencije, te su, sledstveno tome, opisivane „razne" demencije (senilna, paralitička, itd.). Tako će se razlikovati organske demencije (s očiglednim lezijama) i vezaničke demencije (ishod raznih psihoza čija anatomska podloga još nije poznata, mada je, u načelu, van sumnje). Demencija se tada zadugo defmiše kao progresivno i nepovratno „propadanje" psihičkih funkcija. Izgleda da pojava demencije prekoks, s njenim mnogostrukim vidovima [Krepelinova (Kraepelin) bolest, hronična konfuzija, diskordantna psihoza, postkonfuzivna demencija] stavlja u pitanje tu definiciju. U takozvanoj demenciji prekoks, u stvari, dolazi do stvarnog intelektualnog deficita tek na kraju njene evolucije, budući da je mentalna aktivnost, veoma dugo, samo lišena efikasnosti, neiskoristiva, ali ne i razorena. Blojlerova (Bleuler) shizofrenija je dočekana s izvesnom naklonošću, donekle u nadi da će se izbeći sve ove protivrečnosti u pogledu značenja raznih termina koji su se javljali. Najzad, kriterijum neizlečivosti koji je omogućavao da se kao demencije kategorizuju razna mentalna oboljenja koja su dugo bila neizlečiva, danas može da bude opozvan zbog napretka terapeutike (Belova bolest, shizofrenija). To znači da bi termin „demencija" trebalo ili izbaciti, ili ograničiti njegovo značenje. Po mišljenju nekih autora [Giro (Guiraud)], terminologija mora da se prilagodi novim saznanjima, a ne da predstavlja prepreku na njihovom putu, međutim, ako se termin „demencija" bude koristio na ovakav način, sama demencija će biti loše definisana. Međutim, pošto će uvek biti potreban neki termin za označavanje nepovratnog, neizlečivog deficita, a kako izraz „demencija" već postoji, s tim što je jedina zamerka koja se tom izrazu može uputiti to što se on primenjuje na različite pojave, začelo bi bilo bolje kad bi se govorilo o dementnim stanjima, a ne o demenciji; takođe bi se moglo, bez onemogućavanja novih saznanja, odustati od navike da se demencijama unapred nazivaju oboljenja koja se danas uspešno lece. Objavljene opservacije „pseudodemencija", „izlečivih demencija" ili „reverzibilnih demencija" odnose se, u stvari, na kliničke slučajeve gde se zaključci ishitreno donose na osnovu neke neposredne simptomatološke konstatacije, pre nego što se sačeka evolutivna potvrda demencije. Ako takve pojave i zaslužuju pažnju kliničara, to ne iziskuje reviziju terminologije. Dementno stanje, je, u stvari, samo ishod: ono nema ni sopstvenu anatomiju, ni ustaljenu patogenezu, a njegova simptomatologija, koja se često sastoji od nijansi i gde naročito preovladavaju evolutivne konstatacije, obično skriva svoje posebne simptome pod upadljivijim maskama očiglednih bolesti.

DEMENCIJE PATOLOŠKA ANATOMIJA Izgleda da postoji saglasnost o tome da je krah inteligencije koji odlikuje demenciju uslovljen razornim moždanim lezijama o kojima elektroencefalografija, a naročito tomodenzitometrijski pregled ili skener, svedoče još za bolesnikova života. Međutim, te lezije nisu ni jednoobrazne ni jednoznačne, kao što je to, uostalom, isticano razlikovanjem organskih i vezaničnih demencija. U stvari, lezije su više ili manje izrazite, više ili manje očigledne u nekim slučajevima (progresivna paraliza, senilna demencija, traumatska demencija) a sasvim neizražene, pa čak i fine histološki predraditi u drugim (demenlia praecox, koju, uostalom spominjemo samo zato što taj termin nije nestao iz literature). One mogu pogoditi sva tkiva mozga — i druga tkiva ljudskog organizma — ili, bar u početku, samo pojedine anatomske elemente (krvne sudove, plemenite ćelije, neurogliju). One mogu biti inflamatornog (arteriopatske, encefalitičke demencije) ili tipično degenerativnog karaktera (senilnost). Čak se moglo zapaziti [Leriš (Leriche)] da je, u nekim slučajevima, poremećaj funkcije prethodio leziji i stvarao leziju, predstavljajući bolest sam po sebi. Ova poslednja teorija, uostalom, pokazuje terapeutu na koji način i u kom trenutku može da interveniše. KLINIČKI PRIKAZ (simptomi i dijagnostikovanje) Raznovrsnost dementnih slika potiče od pozitivnih elemenata koji izbijaju na površinu usled procesa disolucije, a psihičko propadanje je odlika te disolucije. Ona može da bude elektivna [Rog de Firsak (Rogues de Fursac)] u stanjima poput demencije prekoks, ili opšta, kao u senilnoj demenciji čiji opis i dalje predstavlja tipičan opis čistog dementnog stanja. Kad je disolucija opšta, u neku ruku jednoobrazna, mentalno propadanje se povinuje jednom mehanizmu regresije: psihička aktivnost popušta, i na intelektualnom (Intelektualno propadanje*) i na emocionalnom planu. Po tom regresivnom karakteru, demencija se razlikuje od kongenitalnih insuficijencija oligofreničara i prolazne disolucije konfuznih osoba. Međutim, razlika postoji i na planu simptoma, što često omogućava da se dođe do elemenata koji su dovoljni za postavljanje dijagnoze. Već je Šaslen (Chaslin) pokazao da je dezorijentacija konfuzne osobe glavna odlika njenog poremećaja. Pored toga, konfuzna osoba nastoji da se oslobodi magle u koju je utonula njena svest (osim u slučaju stupora). Dementna osoba, naprotiv, nije svesna svog deficita i ravnodušna je prema njemu; kod nje manje upada u oči deficit percepcija i identifikacija nego karencija asocijacija, nemogućnost analize i dedukcije, koja je u kontrastu (osim u veoma poodmaklim oblicima) s brzinom reagovanja većom nego kod konfuzne osobe.

DEMENCIJE Držanje, mimika, „dementna maska" (Šaslen) drukčiji su nego u slučaju konfuzije. Produbljenija psihološka analiza pokazuje da se, u demenciji, degradacija mišljenja usaglašava s iščezavanjem kolektivnih ili socijalnih datosti te dolazi do vraćanja na prelogične operacionalne moduse. Početni tok (brz u konfuziji, podmukao u demenciji), opšte stanje (izmenjenije kod konfuzne nego kod dementne osobe) daju značajne elemente za postavljanje dijagnoze. Najveće teškoće mogu da se pojave u prelaznim stanjima, posebno kad konfuzija evoluira ka demenciji: tada treba obratiti veliku pažnju na posebne simptome koji otkrivaju taj prelaz (Mentalna konfuzija*). Ako se uporedi globalni deficit dementne osobe sa, takođe jednoobraznim, deficitom retardirane osobe, zapažaju se značajne razlike u izgledu i strukturi. Prvi deficit ne ukida sve stečene društvene navike, već ostavlja dementnoj osobi izvesnu fasadu (rečnik, stil, elegancija) iza koje se nastavlja dementno razaranje ličnosti. Retardirana osoba, pak, lako odaje svoju primarnu deficitarnost i oskudnost svojih akvizicija, kako u govoru, tako i u dirigovanim ili spontanim radnjama. Dementna slika daje elektivnije deficitarne aspekte u stadijumima neizlečivosti raznih psihoza svrstanih u takozvanu demenciju prekoks, koja ne zaslužuje svoj naziv demencije u početnim fazama koje se, zahvaljujući terapiji, ponekad pokazuju kao reverzibilne ili tu bar postoji mogućnost remisije. Ne samo da izgleda da su afektivne funkcije prve pogođene [K. Paskal (C. Pascal)], već se i među intelektualnim komponentama javljaju nejednaka oštećenja. Tako se katatonija naročito odlikuje inercijom, negativizmom i impulzivnošću, fenomenima koji su, uostalom, vremenski promenljivi, shizofrenija autizmom, hebefrenija derealnim mišljenjem, itd. Ipak, ove determinantne elemente dijagnostikovanja treba razlikovati od analognih simptoma koji mogu da pripadaju drugim patološkim stanjima (inercija melanholika, negativizam nekih osoba u stanju konfuzije, itd.). Pozitivni simptomi dementne disolucije vrlo su promenljivi, zavisno od demencije koja je u pitanju. Ekspanzivna ekscitacija bolesnika od progresivne paralize — megalomana (koja je po nekim crtama bliska preteranoj aktivnosti maničara) u kontrastu je sa stereotipijama katatoničara: nemir nekih bolesnika od demencije prekoks može da bude sličan nemiru agitovanih konfuznih osoba, ali se razlikuje od večitog jadikovanja nekih senilnih osoba; intelektualne konstrukcije paranoidne dementne osobe ne liče na fabulacije prezbiofreničara, itd. Zaustavićemo se na ovih nekoliko opštih opaski u vezi s diferencijalnom dijagnostikom demencije čiji svaki poseban aspekt može da bude povod za specifičnu diskusiju (simulacija, afazija itd.).

90 nu grupu, ni s patološkog ni s patogenetskog stanovišta. Međutim, naša današnja znanja još nisu dovoljna za zadovoljavajuće klasifikovanje dementnih stanja. Takvi pokušaji se još uvek zasnivaju na svojevrsnim hipotezama. R. Male (R. Mallet), na primer, predlaže da se pravi razlika između primarnih i terminalnih demencija. Prve se smatraju konstitucionalnim (dementia praecox) ili akcidentalnim (progresivna paraliza, psihotični encefalitisi ili demencije u toku infektivnih bolesti). U druge bi spadale demencije nastale kao posledica hroničnih psihoza (manija, epilepsija, hronična sumanutost), demencije usled arteritisa ili hroničnog meningitisa (senilna demencija, moždani sifilis) i postencefalitičke ili posttraumatske demencije. Pažljivo preispitivanje svake od ovih kategorija lako obelodanjuje krhkost ovih distinkcija. Da li se uopšte može zamisliti neka „primarna demencija"? Ako se i prihvati kao grubo poređenje da se demencija odnosi prema svakom mentalnom oboljenju kao ankiloza prema nekoj artropatiji, mora se priznati da, u klinici, utvrđivanje mesta nekog oboljenja koje je na putu da skrene u demenciju ima isti značaj kao i traganje za uzrokom ukrućenosti nekog zgloba. U praksi se i dalje opisuju razne demencije; prema starosti subjekta — dečje, mladalačke, pozne, senilne demencije; prema etiologiji — organske demencije (vaskularne, tumoralne, traumatske, postencefalitičke, alkoholne, epileptične, itd.); prema lokalizaciji ili prema prirodi anatomskih lezija — „primarne" atrofičke demencije, talamičke, pseudobulbarne demencije, itd. Iscrpniji spisak bi verovatno reprodukovao skoro sve postojeće nozološke kategorije. Što se tiče patogeneze dementnog propadanja, u njemu nema ničeg originalnog ni posebnog. Već naglašena polimorfnost raznih kliničkih aspekata uslovljena je individualnim činiocima, raznovrsnom lokalizacijom anatomskih ili funkcionalnih procesa. Raspadanju, razaranju ličnosti do koga dolazi usled demencije, svaka etiologija daje svoj specifičan pečat. Kod senilne osobe, na primer, napad na psihu počinje na nivoima mentalne organizacije koji nisu isti kao kod bolesnika od progresivne paralize, katatoničara ili osobe koja boluje od hronične sumanutosti. Prateći neurološki simptomi, i sami različiti u različitim stanjima, jasno ukazuju na te divergencije [Argajlov (Argvll) znak, izrazito lezivne prirode, „voštana" savitljivost, koja je češće funkcionalna, itd.]. Uostalom, postoji običaj da se pomoću odgovarajućih simptoma opisuje dementna evolucija pojedinih oboljenja i da se prikazuje mehanizam specifične funkcionalne ili anatomske degradacije. Nema potrebe da se na to posebno vraćamo.

NOZOLOŠKE PODELE I PATOGENEZA

TERAPIJA

Iz svega što je dosad rečeno jasno proizlazi da demencija ni izdaleka ne predstavlja neku homoge-

Očigledno nije moguće da se govori o nekom lečenju demencije, shvaćene kao nepovratni deficit: ono što

DEMENTIA PRAECOX

91 je izgubljeno ne može biti povraćeno. Međutim, postoji svojevrsna profilaksa demencije i ona se prepliće s terapijom oboljenja koja se obično završavaju psihičkim raspadom, bilo da se to oboljenje naziva ili ne naziva „demencijom" u uobičajenoj terminologiji. Naročito postoji svojevrsna higijena demencije i pružanje pomoći dementnim osobama. Cilj je da se osigura život ublažavanjem karencije pragmatične aktivnosti i predupređivanjem nemilih posledica — za samog bolesnika i za druge ljude — njegovih nenormalnih postupaka (Inercija*, Agitacija*, Hronična psihoza sumanutosti*, Samoubistvo*, itd.). Na osnovu ponašanja bolesnika, donosi se odluka o prisilnoj hospitalizaciji u psihijatrijsku sredinu ili u odgovarajuće ustanove, ili se, pak, dozvoljava zadržavanje bolesnika u kući. Upravo poremećaji ponašanja (snažan nemir, inertnost, impulzivnost) i poremećaji glavnih vitalnih funkcija (spavanje, ishrana) mogu da se znatno ublaže davanjem mnogih lekova kojima danas raspolažemo (psihotropi, metabolički lekovi, lekovi za vaskularnu ili endokrinu regulaciju), čime se sve više smanjuje potreba za pribegavanjem prinudi, sizmoterapiji i psihohirurgiji. SUDSKA MEDICINA Dementna osoba je sklona vršenju radnji škodljivih po njen opstanak (fuge, samoubistvo, rasipništvo) i može da postane plen beskrupuloznih osoba (dobijanje nasledstva iznuđivanjem, lukavstvom). Legalna zaštita njene imovine može se obezbediti merama privremene pravne zaštite (zastupanja, starateljstva), starateljstva (delimičnog, privremenog), starateljstva nad licem lišenim poslovne sposobnosti, a zaštita njene ličnosti putem hospitalizacije. Sudija građanskog suda može da proglasi ništavim dokumente koje je takva osoba mogla da potpiše na svoju štetu, uz priložen dokaz o njenom mentalnom stanju u vreme potpisivanja (Poslovna sposobnost*). Radnje koje potpadaju pod udar krivičnog prava (požar, ekshibicionizam, krađa itd.) smatraju se nepostojećim, ali osobe koje su zadužene za čuvanje dementne osobe mogu da odgovaraju za njih u građanskom postupku (odšteta). Sve ove radnje nose, kako u svom načinu izvršenja, tako i u okolnostima koje ih okružuju, »pečat demencije« (besmislenost cilja, odsustvo opreza, improvizacija). Veštak će nastojati da u svom ispitivanju dokaže intelektualnu insuficijenciju, ne zanemarujući, u graničnim ili sumnjivim slučajevima, mogućnost primene testova koji dokazuju propadanje intelektualnih sposobnosti. Š. Bardena

DEMENTIA PRAECOX lat. de-, izvan, mens, duh i praecox, koji brzo sazreva (od cocere, kuvati, peći, dozreti)

Termin dementia praecox, koji je uveo Krepelin (Kraepelin), izašao je iz upotrebe kad je usvojena

Blojlerova (Bleuler) koncepcija shizofrenije*: danas jedino ima istorijski značaj. I. ISTORIJAT I NOZOGRAFIJA U vremenu između puberteta i zrelosti, u psihičkom razvoju pojedinca može da, pod veoma raznolikim uticajima, dođe do dubokih poremećaja koji postepeno menjaju mentalnu strukturu i mogu da, brže ili sporije, dovedu do nepovratnih deficita. Te psihoze imaju veoma raznovrsne kliničke slike, a i evolucija im je često veoma različita; jedne za nekoliko godina dovode do duboke apatične demencije, druge se otkrivaju samo na osnovu povremenih nastupa; treće, najzad, veoma kasno dovode do kvalitativnog deficita, pre nego do kvantitativne demencije. Uprkos pokušajima globalnog opisivanja ovog oboljenja, pod različitim nazivima, doduše, nije moguće da se sve te psihoze svrstaju pod jedan sintetički bolesni entitet i da se jasno razgraniče. Da bi se mogla shvatiti evolucija ideja i teorija, nužno je da se nozografska istorija juvenilnih deficitarnih stanja podeli na tri perioda: a) Pre Krepelina: ovo oboljenje se prvi put pominje kod Eskirola (Esquirol), pod nazivom stečena ili akcidentalna idiotija. Morel ga je sredinom XIX veka odlično opisao pod nazivom stupidnost ili juvenilna demencija. Pojam hebefrenije*, koji je uveo Heker (Hecker) 1871. godine, označavao je postpubertetska stanja kojima prethodi manična ili melanholična faza. Godine 1874, Kalbaum (Kahlbaum) je opisao katatoniju ili demenciju tenzije (Spannungsirresein), novu nozološku grupu u koju je svrstao stanja melanholije, manije, stupora, koja imaju za ishod demenciju, ali su praćena i specifičnim toničkim psihomotornim epizodama. b) Krepelinova sinteza: pošto je, pod nazivom paranoidna* demencija, izdvojio jedan tip sistematizovanih stanja sumanutosti koja brzo dovode do demencije, Krepelin je, između 1892. i 1899, jednom širokom sintezom, obuhvatio razne opise i prikazao sliku demencije prekoks s njena tri oblika: hebefreničnim*, katatoničnim* i paranoidnim*. Evolutivni tok i uobičajenost završne demencije, ali naročito poremećaji i gubitak afektivnosti, po mišljenju ovog autora, predstavljaju kriterijum za dijagnozu njegove demencije prekoks; po tome se ona korenito razlikuje od manično-depresivne psihoze. Grupa demencije prekoks, kako ju je shvatao Krepelin, kasnije je prekomerno proširena budući da je on 1909. godine razlikovao devet njenih oblika. c) Posle Krepelina: sledeći ovaj pravac, Blojler (1911) nastoji na utvrdi zajedničke psihološke kriterijume i elementarne poremećaje mentalnog funkcionisanja (asocijacija ideja, afektivnost, kontakt sa spoljnim svetom) koji leže u osnovi demencije prekoks i tako na kraju dolazi do pojma shizofrenije*. On najpre naglašava da su dotični bolesnici često

92

DEMENTIA PRAECOX samo na izgled dementni i emocionalno hladni; zatim ističe uloga disocijativnog faktora u genezi bolesti, smatrajući ga, uostalom, bazičnim i specifičnim procesom jednog autonomnog oboljenja. Na tom osnovnom i primarnom jezgru shizofrenije bi se, po Blojlerovom mišljenju, razvijali izuzetno promenljivi sekundarni simptomi (sindrom uticaja, nekoherentne sumanute ideje, halucinacije, katatonični simptomi) koji daju ovoj bolesti veliku raznolikost oblika. Tako shizofrenija ne obuhvata samo sve oblike demencije prekoks, već i parafrenije, paranoje, senilne sumanutosti sa idejama oštećenosti, sumanutost odnosa senzitivnih osoba, itd. Ipak i ova Blojlerova veoma rastegljiva koncepcija odražava jedan osnovni antagonizam shizofrenije i manično-depresivne psihoze i kao takva biva transponovana u oblast konstitucionalnih stanja — kao osnova cikloidnog i shizoidnog tipa koje je opisao Krečmer (Kretschmer), s morfološkim odlikama svojstvenim svakom od njih. U Francuskoj, gde je došlo do prilično živih reakcija na proširenja Krepelinove konstrukcije, možemo da pomenemo dve koncepcije koje se odnose na juvenilna deficitarna stanja: jedna je koncepcija Režisa (Regis), koji je izvestan broj slučajeva povezao sa svojom toksičko-infektivnom mentalnom konfuzijom (postkonfuzna dementia praecox); druga, koju je uveo Šaslen [(Chaslin), 1912], vrlo bliska Blojlerovoj koncepciji po pojmu diskordantnosti, odnosi se na grupu diskordantnih psihoza* koju je stvorio ovaj autor. Dok je van Francuske u shizofreniju svrstan veliki deo mentalnih poremećaja adolescencije, pa čak i odraslog doba (pošto se, u nekim bolnicama, pod tu dijagnozu podvodi 80—90% hospitalizovanih osoba), u Francuskoj su psihijatri mnogo uzdržaniji i postavljaju ovu dijagnozu samo u slučajevima spore i hirovite evolucije bez izrazitog anatomskog supstrata. Kad bismo hteli da budemo strogi, s terminološkog stanovišta, u demenciju prekoks bismo svrstali samo one slučajeve u kojima postoji prava demencija koja se ustalila pre odraslog doba. Tom se mišljenju pridružio i A. Klod (H. Claude) kad je na Kongresu psihijatara u Ženevi, 1926. godine, tražio da se Blojlerova shizofrenija odvoji od degenerativnih demencija ubrzanog toka, čije je postojanje Morel naslutio medu prvima i za koje je predložio naziv dementia praecox Morelovog tipa. S tim mišljenjem su se složili mnogi francuski psihijatri. Poznato je, uostalom, da do demencije, u nekim slučajevima, može da dođe u detinjstvu [dementia praecocissima Sanktea de Sanktisa (Sancte de Sanctis)]. U tu terminološku i verbalnu koncepciju demencije prekoks mogle bi se takođe svrstati neke dečje demencije koje je opisao Heler (Heller), na koje je nedavno podsetio Ejer (Heuver), kao i ono što je opisano pod nazivom »evolutivne mentalne debilnosti«. Kao što su na to obratili pažnju L. Miso (L. Michaux) i sar., simptomatologija demencije pre-

koks je oskudna. Ne može se računati ni na sumanutost, ni na halucinacije, ni na simptom depersonalizacije. Dijagnoza, koju je često teško odrediti, postavlja se na osnovu apragmatizma, nezainteresovanosti, opadanja učinka u školi, poremećaja karaktera, impulzivnosti. Ali u nekim slučajevima (posebno u onima koje navode pomenuti autori), dijagnoza postaje jasna tek posle puberteta, kad se pojavljuje jedan sindrom mentalnog automatizma s fugama i halucinacijama. Dodajmo da je danas stvorena nova kategorija — kategorija dečje shizofrenije — o kojoj ćemo govoriti u vezi sa shizofrenijom*. II. KLINIČKI IZRAZ Od svih predloženih opisa kliničkog izraza ovog oboljenja, može se zadržati akutan ili ponekad subakutan početak, kod neke mlade osobe, u slučaju da je bolest usledila za nekom infekcijom, nekim encefalitisom; taj početak je najčešće podmukao i očituje se poremećajima ponašanja*, neobičnom lenjošću, poremećajima karaktera maničnog* tipa ili depresivnim* stanjima melanholičnog* tipa; ponekad nastupima sumanutosti (bouffees delirantes) ili histeriformnim akcidentima. Svi ovi znaci za uzbunu zahtevaju ispitivanje opšteg psihičkog i organskog stanja koje je, uostalom, često poremećeno. Ovde se ne možemo zadržavati na dijagnostikovanju svakog od mogućih aspekata; dijagnoza i prognoza se uglavnom veoma brzo preciziraju, a analitičko proučavanje simptoma, kao i evolutivni tok, omogućavaju da se iza očiglednih poremećaja i popuštanja otkriju procesi propadanja, disocijacije ili diskordantnosti, što su osnovne i zajedničke odlike koje se javljaju kod svih ovih bolesnika. Oni tada postaju ili jednostavno apatične dementne osobe, ili shizofrene, katatone osobe, osobe obolele od diskordantne psihoze, osuđene na hroničnost. Međutim, česte su i remisije, često dugotrajne, a i ishod bolesti može biti različit. Uopšte uzev, evolucija ovako shvaćene demencije prekoks (Morelovog, Klodovog tipa) prilično je brza: za svega nekoliko godina, bolesnik zapada u stanje dementnog propadanja s veoma izdiferenciranom slikom, što omogućava da se dementia praecox razlikuje od jednostavnih shizofrenih stanja čija je evolucija mnogo sporija i u kojima su znaci psihičkog deficita mnogo više kvalitativne nego kvantitativne vrste (Shizofrenija*, Katatonija*, Diskordantne psihoze*, Demencije*). III. PRIRODA, ETIOLOGIJA, PATOGENEZA Problemi koje postavlja dementia praecox podrobno su obrađeni pod odrednicom Shizofrenija*. Ipak pomenimo da se neki autori, mada priznaju zastarelost koncepta demencije prekoks, s njenim organskim implikacijama, ipak na nju pozivaju povezujući sa svakom disocijativnom ili deficitarnom

DEPERSONALIZACIJA

93 evolucijom kod mladih osoba otkriće inflamatornih ili degenerativnih cerebralnih lezija [Maršan (Marchand)] ili, pak, frontalnu kortikalnu i i/ili supkortikalnu atrofiju [Manso (Manceaux) i sar., 1957]. A. Poro, T. Kamerer, Ž. Truve i Ž.-K. Skoto

DEMONOMANIJA, DEMONOPATIJA v. Ideje prokletstva od gr. daimon, demon, mania, ludilo i pathein, patiti

Česta pojava dijaboličnih tema u psihozama, u prošlim vremenima, navela je stare autore na neke veštačke klasifikacije; tako je, na primer, stvorena grupa demonopatija koja se odnosi na sva ispoljavanja paklenih moći. Jednu od najpotpunijih sinteza u ovoj oblasti načinio je Makario (Macario), 1843, opisavši demonomaniju, koju je on povezivao s Eskirolovom (Esquirol) lipemanijom, i koja je imala četiri oblika: — damnomanija ili sumanutost prokletstva (Ideje prokletstva*); — spoljašnja demonomanija, koja odgovara sindromima uticaja*, iluzionističkim i halucinatornim pojavama (debilne, histerične, opsesivne osobe); — unutrašnja demonomanija, koja odgovara jednoj vrsti sindroma opsednutosti (Ideje opsednutosti*), s motornim i verbalnim automatizmom, cenestezijskim halucinacijama; — sumanutosti inkuba i sukuba vezane za uverenost u održavanje seksualnih odnosa, u prvom slučaju žene s demonom (ovo se prilično često javlja u halucinacijama genitalnog tipa), u drugom slučaju (izuzetno retkom), muškarca s đavolom u ženskom obliku. Ove arhaične klasifikacije postale su zastarele kad je evolucija običaja i moralnog vladanja modernih društava dovela do slabljenja religijskih verovanja. Nije isključeno da će, sa skorašnjim obnavljanjem interesovanja za okultizam, neobične pojave i parapsihologiju*, te teme opet postati donekle aktuelne. One se uglavnom sreću u hipohondričnim* sumanutostima, nekim sumanutim melanholijama* u vezi s cenestezijskim* halucinacijama koje imaju za temu opsednutost đavolom, kao i za vreme nastupa sumanutosti (bouffees delirantes) i hroničnih sumanutosti*, paranoidnih ili ne. Ž. Lermit (J. Lhermitte) je objavio tri slučaja demonopatske sumanutosti kod osoba koje su preležale letargični epidemični encefalitis*. Š. Bardena, A. Lo i V. Kajar

DENEGACIJA v. Mehanizmi odbrane od lat. negare, poricati

DENGA v. Arboviroze od španskog dengue, prenemaganje, zbog krutog i afektiranog držanja osobe koja pati od ovog oboljenja

DEPERSONALIZACIJA od lat. dis-, odvojen od i persona, pozorišna maska, ličnost

Depersonalizacija je složen klinički sindrom koji obuhvata gubitak osećanja da subjekt jeste telo i da ima telo (dezinkarnacija, desomatizacija), da je on ličnost koja ima neki identitet i psihičko Ja [dezanimacija (od lat. dis-, odvojen od i anima, duša]; to osećanje neprepoznavanja sebe i svog integriteta veoma je bolno. Na to se često nadovezuje osećanje derealizacije*, poremećaj kvaliteta percepcije spoljnog sveta koji izgleda neobičan, promenjen, nerealan. Taj subjektivni poremećaj samosvesti prvo je opisan i proučen u vezi s psihasteničnom* ličnošću [Žaneovo (Janet) osećanje nepotpunosti]: osećanja stranosti*, unutrašnje praznine, sumnje u sopstveni identitet, krajnja neodlučnost u delanju, koji u krajnjem slučaju dovode do automatskog osećanja života i mišljenja, do osećanja nestajanja — sve se to dovodilo u vezu s opadanjem psihičkog tonusa. Anksioznost*, koja je rezultat gubljenja osnovnih predstava 0 samom sebi u odnosu na spoljni svet, prilikom opadanja vigilnosti ili u slučaju introspekcije, prerasta u nagli napad straha od depersonalizacije, čije je trajanje promenljivo. Tada se depersonalizovana osoba, u izbezumljenom nastojanju da se oslobodi svoje more i svoje sumnje, samo sudara s neizvesnostima koje je ponovo bacaju u već doživljeni strah od gubljenja samih osnova sopstvenog postojanja. ..« Depersonalizacija stalno tematizuje jednu duboku anksioznost koja nije ništa drugo do doživljaj sumnje u sopstvenu realnost i realnost okoline [S. Folen (S. Follin)]. I neka druga patološka stanja mogu da sadrže sindrom depersonalizacije. Kod normalne osobe, svaka promena vigilnosti može da pospeši pojavu takvih stanja koja su tada vrlo kratkotrajna (umor, nedostatak spavanja, itd.). Depersonalizacija je stalna komponenta akutnih oneiroidnih* stanja sumanutosti. Ona je takođe sastavni deo sumračnih stanja psihomotornih epilepsija* ili može da se javi kao njihova aura*. U toku shizofrenih* psihoza, uglavnom u početnim 1 pseudoneurotičnim oblicima, depersonalizacija je česta; ona se izražava osećanjem stranosti* u odnosu na sopstvenu ličnost, zbunjenošću sopstvenim telom, često sa čudnim hipohondričnim* preokupacijama ili osećanjem raskomadanosti tela. U depresivnim* stanjima, osećanja nerealnosti su tesno vezana za izmenjenu percepciju doživljenog vremena. Manje ili više očigledna depersonalizacija upliće se i u hipohondrične žalopojke melanholika*, što na kraju dovodi do sumanutih ideja preobražaja i negacije* organa kao u Kotarovom sindromu*. U psihodisleptičkim iskustvima (hašiš, LSD, amfetamini), teskobno osećanje depersonalizacije može da se pojavi izdvojeno, ili povezano s halucinatornim* sindromom, s perceptivnim promenama, senzornim iluzijama* i poremećajem vigilnosti.

DEPORTOVANJE

94

U psihoanalitičkim radovima se naglašavaju pregenitalna fiksacija* i narcisistička* regresija*. Opasnost od gubitka narcisističkog objekta reaktivira duboko skrivene oralne konflikte, a kriza koja iz toga proizlazi predstavlja pokušaj odbrane protiv ozbiljnije sumanute dekompenzacije, putem značajnog dezinvestiranja. Lečenje depersonalizacije upućuje na lečenje nozografskog entiteta u čijem se okviru ona pojavljuje. A. Lo i V. Kajar

DEPORTOVANJE v. Zarobljeništvo, zatočenost od lat. deportare, preneti s jednog mesta na drugo

Istorijski gledano, kazna deportovanja je spajala zatočavanje, upućivanje u neki kraj s nepovoljnom klimom i gubitak građanskih prava. Posebno su vlasti Trećeg rajha primenjivale tu kaznu na neke od svojih državljana i na veliki broj građana okupiranih zemalja. Kriterijumi za primenu te kazne uglavnom su bili rasne ili političke prirode, a deportovan je i veliki broj onih koji su pružali otpor tom režimu. Deportovanje je bilo propraćeno fizičkim maltretiranjem, a još više, psihičkim zlostavljanjem. Korišćeni metodi svedoče i o dobrom poznavanju individualne i kolektivne psihologije, primenjenom bez ikakvog moralnog obzira. Cilj svega toga bilo je slamanje psihološkog otpora deportovanih i, ako je moguće, pretvaranje takvih osoba u pristalice sistema koji ih je uništavao. Priče poput onih koje je Štajner (J.-F. Steiner) sakupio u »Treblinki« pokazuju da je uslovljavanje ponekad počinjalo i pre deportovanja, da se nastavljalo za vreme deportovanja, što je primoravalo ljude na pobunu, samoubistvo ili izazivalo patološka psihijatrijska stanja — prekidana tek nasilnom smrću logoraša. Psihijatrijske posledice deportovanja opisane su pod odrednicom Zarobljeništvo, zatočenost*. Sindrom deportovanih osoba iz nemačkih logora tokom rata od 1939. do 1945. još uvek je aktuelan. Istraživanja o totalitarnim režimima u svetu, saznanje o postojanju gulaga, ponavljano kršenje ljudskih prava doprinose rasvetljavanju ove u suštini nove kategorije. Dok se u okviru kaznene represije krivičnih prestupa osuđenik koji ispašta svoju kaznu oslobađa (ili bi trebalo da se oslobađa) duga prema društvu, deportovana osoba ili politički zatvorenik žive u zatočeništvu s osećanjem apsolutne nepravde: kazna ne služi »popravljanju« date osobe. S druge strane, karceralni sistem tu nema za cilj rehabilitovanje, već uništenje pojedinca, ukidanje njegovog identiteta. Zavisno od tipa ličnosti, moguće su ili reakcije prepuštanja i odustajanje ili borbenost i prekaljivanje. A. Poro, Ž. Paskalis i I. Pelisje

DEPOSEDIRANJE Ovaj termin se koristi u dva različita značenja: 1. Levi-Valensi (Levy-Valensi) je nazvao sindromom deposediranja specifično osećanje nekih subjekata

»da sebi više ne pripadaju. Njihovu misao preplavljuju ideje koje oni više ne prepoznaju kao svoje, osećanja ih iznenađuju, glasovi govore u njima, osvajaju njihovu misao, slike su im nametnute, oni ne delaju sami, već ih neko navodi na delanje ili sprečava da delaju itd.«. Deposediranje bi, po Levi-Valensiju, bilo klinička podvrsta mentalnog automatizma, u njegovom najširem značenju; Levi-Valensi je obogatio ovaj sindrom deposediranja celokupnom posrednom ili neposrednom simptomatologijom koju je Klerambo (Clerambault) uključio u sindrom mentalnog automatizma* koji nosi njegovo ime. Ovaj sindrom deposediranja služi kao osnova za razvoj ideja uticaja, spoljnog delovanja, nekih hroničnih halucinatornih psihoza*, spiritističkih sumanutosti, sumanutosti opsednutosti* demonima itd. On je u nekim slučajevima srodan opsesijama, ali je u opsesijama subjekt svestan bolesnog karaktera automatizma, što kod osobe koja pati od sindroma deposediranja nije slučaj. Ipak, po Levi-Valensijevom mišljenju, opsesija može ponekad da se pretvori u sumanutost zasnovanu na idejama uticaja. Taj sindrom bi odgovarao početnoj fazi mentalne dezagregacije. 2. Paja (Pailhas), zatim Režiš (Regis) i njegovi učenici opisali su, pod nazivom sumanutosti deposediranja jednu podvrstu psihoza sumanutosti koja se sreće kod persekutora, parničara i kverulanata koji, »ostavši iz nekog razloga bez svojih dobara, odbijaju da prihvate donetu presudu i koji se, smatrajući sebe nepravedno lišenim tih dobara, pa, prema tome, i dalje njihovim zakonitim vlasnicima, upuštaju u manje ili više intenzivne revandikacije da bi odbranili svoja tobožnja prava«. Ova podvrsta se sreće kod priprostih, tvrdoglavih osoba, kod seljaka veoma vezanih za novac ili za zemlju. A. Poro

DEPRESIJA, DEPRESIVNA STANJA od lat. deprimere, pritisnuti (od premere, pressus, stisnuti, izvršiti pritisak) odozgo nadole, zariti

»Može se reći da postoji ,depresija', ,depresivno stanje' svaki put kad dođe do prolaznog ili trajnog slabljenja neuropsihičkog tonusa« (A. Poro). Zbog ovog pozivanja na pojam »neuropsihičkog tonusa«, u depresiju su dugo svrstavane sve vrste psihopatoloških stanja. Kasnije je, od Ž. Delea (J. Delay), naglasak stavljen na afektivnu dimenziju tih stanja i na koncept poremećaja raspoloženja; tako depresija postaje bolno afektivno stanje i ne ukazuje toliko na slabljenje jedne funkcije, koliko, naprotiv, na njeno preuveličavanje, intenziviranje raspoloženja u smislu bolne hipertimije; ta promena jedne od normalnih varijanti raspoloženja, kakva je tuga, u tom slučaju je patološka, bilo po svom intenzitetu, bilo po svom trajanju, bilo, pak, po svom kvalitetu,

95 ili, najzad, zbog posebnih okolnosti u kojima se javlja. Ako je konceptualna neodređenost otklonjena uvođenjem pojma patološke promene raspoloženja, to se nije do kraja dogodilo kad je u pitanju nozografija depresivnih stanja; bilo kako bilo, moguće je opisati jednu simptomatologiju zajedničku različitim depresivnim sindromima. OPIS Depresija je bolno afektivno stanje koje izražavaju tri osnovna simptoma — to su depresivno raspoloženje, psihomotorna inhibicija i anksioznost; na tu simptomatološku trijadu se obično nadovezuju poremećaji nagonskog života i fiziološki poremećaji. 1. DEPRESIVNO RASPOLOŽENJE donosi jednu novu afektivnu modulaciju, koja je u manje ili više izričitom raskoraku s prethodnim timičkim nivoom i s uobičajenim sposobnostima prilagođavanja raspoloženja okolnom ambijentu, dajući svim duševnim stanjima deprimirane osobe neprijatan ton i još jedino oscilirajući do krajnje granice bola: taj moralni bol je najkarakterističniji znak depresije. Osnovni psihološki element je osećanje obezvređenosti i samopotcenjivanja: depresivna osoba sudi o sebi nepovoljno i pesimistički, a taj sud preplavljuje njeno polje svesti; iz toga proizlaze osećanja praznine, nesposobnosti, inferiornosti, beskorisnosti... Neki događaji se preuveličavaju u pejorativnom smislu, ali je depresivna osoba u isti mah ravnodušna prema onome što je okružuje, više ne uspeva da se za bilo šta zainteresuje, da u bilo čemu učestvuje, da voli: to bolno osećanje emocionalne tuposti može da ide do prave »emocionalne anestezije«. Depresivna osoba više ne uspeva da se projicira u budućnost, da smatra ostvarljivom najmanju želju ili najbeznačajniji cilj, toliko je bolno koncentrisana na samu sebe. Čak i ako pacijent ne izražava uvek ove depresivne teme, njegovo stanje psihičkog jada vidljivo je u njegovom nastupu, držanju, opštem ponašanju, mimici, glasu... Želja za smrću je uvek prisutna, kod svih depresivnih osoba i u svakom trenutku evolucije depresivnog sindroma. Pokušaj samoubistva predstavlja, dakle, glavnu opasnost, čak i ako je procena o mogućnosti samoubistva često delikatna; javlja se u raznim vidovima (impulzivni raptus, samoubistvo s predumišljajem, pa čak i »altruističko« samoubistvo. ..). S depresijom se dovode u vezu i neki oblici ponašanja kao što su često odbijanje lečenja ili hrane, ili, rede, samosakaćenje. 2. PSIHOMOTORNA INHIBICIJA: u njenoj je osnovi akutnost moralnog bola, a ona je jedan od načina izražavanja tog bola, te se može shvatiti kao značajnija ili manje značajna redukcija različitih oblika životne energije; ona se takođe može pripisati moždanim biohemijskim promenama koje su odgovorne za timičke promene ili svedoče o njima. Bilo kako bilo, ta inhibicija vodi progresivnoj re-

DEPRESIJA, DEPRESIVNA STANJA dukciji aktivnosti i investiranja i opadanju učinka, vezanim za fizičku i psihičku asteniju. Depresivna astenija je doista specifična: obično je najčešća ujutru, a doživljava se kao nemogućnost suočavanja s novim danom; neaktivnost je pojačava, a ima tendenciju da se smanji krajem dana; ona je, uostalom, blisko povezana s oscilacijama anksioznosti. I u celokupnoj depresivnoj simptomatologiji takođe se javljaju jutarnja pogoršanja; rede se sreće progresivna degradacija kliničke slike tokom niktemeralnog ciklusa. Inhibicija je promenljivog intenziteta i izražava se na različitim nivoima: — na intelektualnom: usporenost mišljenja, oskudnost ideacije, subjektivni poremećaji pamćenja i koncentracije, povećana zamorljivost; to opšte opadanje efikasnosti je afektivne prirode, bez ikakvih stvarnih promena intelektualnih sposobnosti; — na emocionalnom: osećanje distance u odnosima s ljudima, emocionalna tupost, promene karaktera. .. — na psihomotornom: opšte usporavanje aktivnosti koje ponekad dovodi do pravog apragmatizma. 3. ANKSIOZNOST: ponekad je u prvom planu kliničke slike (tada psihomotorna agitacija zamenjuje inhibiciju), ponekad je maskirana drugim elementima depresivnog sindroma, ali je uvek prisutna; vrlo je promenljiva po intenzitetu i izrazu; čas se izražava dramatizovanjem briga vezanih za svakodnevni život, čas manje ili više bogatom pratnjom somatskih preokupacija... Njena akutnost pojačava opasnost od samoubilačkog raptusa. 4. PRATEĆI ORGANSKI POREMEĆAJI se obično pridružuju ovoj simptomatološkoj trijadi: a) već pomenuta i opisana depresivna astenija; b) poremećaji nagonskog života: — poremećaji sna, stalni, kvalitativni ili kvantitativni: teškoće usnivanja, česta buđenja tokom noći, prerano buđenje ujutru... nesanice su često mešovite, ponekad u kontrastu s priličnom somnolentnošću preko dana; reda je hipersomnija; — poremećaji apetita: anoreksija, koja brzo može da dovede do priličnog mršavljenja; rede bulimija, koja dovodi do gojenja; — seksualni poremećaji: opadanje libida, impotencija ili frigidnost; c) fiziološki poremećaji: skoro obavezni, ovi poremećaji su promenljivi, u zavisnosti od kliničke slike, a naročito od stepena anksioznosti: — digestivni poremećaji: suvoća usta (veoma simptomatična), saburalnost digestivnih puteva, mučnina, konstipacija ili teška dijareja; — kardiovaskularni poremećaji: stanja kardiovaskularne hipotonije ili hipertonije; — mišićni poremećaji: mišićna hipo- ili hipertonija, razne promene osteo-tendinoznih refleksa, drhtanje, parestezije i dizestezije, glavobolje i razni bolovi, hiperreaktivnost na stimuluse... — urinarni poremećaji, amenoreja...

DEPRESIJA, DEPRESIVNA STANJA

96

— ovi neurovegetativni poremećaji i ove algije odgovorni su za somatske preokupacije koje se obično javljaju u vidu depresivne hipohondrije, ali mogu da dobiju i izrazito sumanut ton.

U tim rudimentarnim oblicima, ponekad jedino terapijski test — to jest osetljivost na timoanaleptike — omogućava da se potvrdi njihova distimička priroda.

SIMPTOMATSKI KLINIČKI OBLICI

NOZOLOGIJA

Ovde ćemo prikazati samo semiološke varijacije osnovnih elemenata depresivnog sindroma, izvan svakog nozografskog i etiopatogenetičkog razmatranja. 1. U nekim kliničkim slikama PREOVLADAVA jedan od sledećih elemenata: Moralni bol: on je najočitiji u melanholičnim sindromima i tu se izražava u sumanutim oblicima, s temama nedostojnosti, propasti, krivice, neizlečivosti... dajući u krajnjem slučaju Kotarov sindrom*. Može preovladavati i psihomotorna inhibicija, s malaksalošću, potpunim apragmatizmom i mutizmom: to su stuporozni oblici. U hiperanksioznim oblicima dolazi do haotične hiperaktivnosti i mučne agitacije; u tom stanju agitovane depresije, u kojoj postoji doza pometenosti, treba se, naravno, pribojavati samoubistva.

Ona predstavlja jedan od glavnih predmeta kontroverzi u savremenoj psihijatriji. Tradicionalne klasifikacije su preterano dihotomične, to jest, u njima se suprotstavljaju endogene i psihogene, psihotične i neurotične, autonomne i reaktivne, primarne ili sekundarne, pa čak i »prave« i »lažne« depresije... Mada su na izgled jednostavne, razne nozografske podele se uvek ne podudaraju, jer su u njima preterano izmešani razni pristupi depresivnim sindromima te dolazi do integrisanja simptomatskih, evolutivnih i etiopatogenetičkih elemenata. Jedini zajednički imenitelj depresivnih stanja jeste pojam nagle patološke promene raspoloženja. Ova unitarna koncepcija je nedavno prihvaćena u DSM III (Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja, treće izdanje) gde se u okviru »afektivnih poremećaja« ili »poremećaja raspoloženja« razlikuju samo dve glavne kategorije depresije: »teže« i »blaže«.

2. Druge kliničke slike se odlikuju spregom depresivnog sindroma i NEUOBIČAJENE SIMPTOMATOLOGIJE: Različiti elementi ekscitacije maničnog tipa upliću se u depresivne simptome u mešovitim stanjima koja postavljaju teške probleme dijagnostikovanja i lečenja. Anksioznost sasvim drukčije prirode, simptomi disocijacije i depersonalizacije, maglovite i nedovoljno sistematizovane sumanute ideje pridružuju se depresivnim temama u atipičnim oblicima. Izvestan stepen obnubilacije svesti, vremensko-prostorna dezorijentacija, izraženije oštećenje pamćenja, a ponekad i izrazita intelektualna neefikasnost opserviraju se u konfuzno-depresivnim i pseudodementnim oblicima, koji se naročito sreću u depresijama simptomatičnim za neko organsko oboljenje i kod starijih osoba. 3. Najzad, u RUDIMENTARNIM OBLICIMA, uglavnom je teško izneti na videlo depresivnu prirodu kliničke slike. Tu se mogu razlikovati: Pritajeni oblici: oni iziskuju pažljiv pregled pacijenta, pošto simptomatologija, mada je diskretna, ipak po intenzitetu, trajanju, a naročito po kvalitetu prevazilazi jednostavnu disforiju, a opasnost od samoubistva je sasvim realna. Maskirani oblici: tu se ne može otkriti nijedan očigledan element depresivnog niza, a postojeći depresivni ekvivalenti, izolovani ili ne, novijeg su porekla i mogu biti vezani za: — psihički registar: poremećaji karaktera, neurotični simptomi; — somatski registar: algije i neurovegetativni poremećaji. .. — ili pak za poremećaje instinktivnog, seksualnog ponašanja, sna i ishrane...

Depresija se takođe mora smatrati manje ili više izrazitim prekidom funkcionisanja timičke regulacije, čime se iz ovog koncepta eliminiše pojam »depresivnih ličnosti«, klasično podeljenih, na osnovu glavnog poremećaja, na »psihastenične«* i »neurastenične«* ličnosti; ove patološke ličnosti su ipak uključene u DSM III, u okviru »blažih depresija« koje su oprezno okvalifikovane kao »depresivne neuroze«. Prema tome, nijedna postojeća klasifikacija depresija nije potpuno zadovoljavajuća. Zato ćemo se i mi držati klasičnog modela, možda preterano shematskog, no koji prilično verno prikazuje različite kliničke situacije koje se sreću u praksi; tako se mogu suprotstaviti dve slike: 1. MELANHOLIJA* je najteži oblik depresivnih stanja. Taj mentalni sindrom može odgovarati različitim etiologijama: njegov najtipičniji vid ostvaruje se u napadu manično-depresivne psihoze* za koju se obično vezuje klasična »involutivna melanholija«; melanholija takođe može biti simptomatska za neko drugo oboljenje, mentalno ili somatsko. Najčešće bez nekog faktora koji ga neposredno izaziva (ako takav faktor postoji, govori se o »reaktivnoj psihozi«), početak melanholičnog napada je uglavnom postepen, ali može da bude i nagao i dramatičan. Uvek je očigledan raskid s prethodnom organizacijom ličnosti i ranijim životom pacijenta. Po opisu, klinička slika je intenzivna, nedvosmislena i ima kontinuiranu evoluciju, simptomi su najizraženiji ujutru. Ona daje sumanutu depresiju, koja se odlikuje melanholičnim temama nedostojnosti, krivice i neizlečivosti. Pacijent je okrenut sebi u stanju bolne koncentrisanosti, relativno ravnodušan prema

97 spoljnim događanjima, budući da je izgubio kontakt s realnošću i da su mu oslabljene veze s okolinom. Takođe je karakteristično odsustvo svake odbrane od depresije i odsustvo afektivnih nastojanja. U takvim slikama melanholije, najviše se treba pribojavati samoubilačkog ponašanja, impulzivnog ili s predumišljajem, zavisno od stepena anksioznosti, akutnosti i sumanutog tona moralnog bola. 2. NEUROTIČNO-REAKTIVNA DEPRESIJA je najčešći oblik depresivnih stanja. To je prilično maglovit koncept, s pravom veoma kritikovan, koji obuhvata razne situacije kojima je zajedničko stalno prisustvo reaktivnih faktora i specifičan depresivni ton. Za razliku od prethodnih, ova depresivna stanja su »shvatljiva« jer se javljaju kao reakcija na neku emocionalnu traumu; zavisno od toga da li su neposredno vezane za datu traumu i srazmerne njenom intenzitetu, govoriće se o »neurotičnim« ili »reaktivnim« depresijama. U stvari je najvažnije da se zapazi autentičnost i akutnost depresivnog sindroma. I ove depresije uglavnom nastaju postepeno, ali tu postoji izvestan kontinuitet u odnosu na raniju ličnost pacijenta, u kojoj su već, u manjoj ili većoj meri, postojale neurotične crte i emocionalne teškoće. Depresivni sindrom je obično manje akutan nego u melanholiji, u njemu često preovladava anksioznost, somatske preokupacije i poremećaji nagonskih funkcija; u toj više iznijansiranoj simptomatologiji, moralni bol je vrlo prisutan, ali je promenljivog intenziteta i pojačava se uveče; na taj bol često utiče i okolna atmosfera: pacijent pokazuje hipersenzibilnost na spoljne događaje i promenljivu reaktivnost, zavisno od sagovornika. Kod njega ne dolazi do stvarnog gubljenja kontakta sa stvarnošću, sa drugima, on, naprotiv, ispoljava manje ili više uporne emocionalne zahteve. Boreći se protiv depresije, on radije optužuje druge ljude i događaje nego samog sebe. Mada često ima funkciju upućivanja poziva i pritiska, samoubilačko ponašanje je često rezultat autentične želje za smrću i ne treba ga ni zanemarivati ni dramatizovati. 3. Različite kliničke situacije nisu uvek tako jasno diferencirane i u praksi se sreće veoma raznolika skala simptoma; oscilirajući, u kliničkom smislu, između ova dva krajnja oblika, depresivna simptomatologija može biti izraz neke patologije sasvim druge vrste: tada se govori o SIMPTOMATSKIM DEPRESIJAMA. — Neke od njih su organskog porekla (somatogene depresije) i tu se mogu pomenuti sledeća oboljenja: — neurološka: vaskularne, tumoralne, epileptične, posttraumatske, infektivne (progresivna paraliza) patologije, Parkinsonova bolest, multipla skleroza i druge degenerativne bolesti... — endokrina: bubrežne i tireoidne patologije, puerperalnost, menopauza; smatraju se sličnim i depre-

DEPRESIJA, DEPRESIVNA STANJA sije izazvane upotrebom nekih oralnih kontraceptivnih sredstava; — opšta: tuberkuloza, rak, hemopatije, kolagenoze, rekonvalescencija posle infektivnih bolesti, premor... — toksička: alkoholizam i toksikomanije (naročito pri lečenju od fizičke zavisnosti). Srodni su i napadi do kojih dolazi prilikom držanja dijeta za mršavljenje; — jatrogena: neuroleptici, rezerpinski preparati protiv arterijske hipertenzije, metildopa, klonidin, amfetamini i anoreksigeni, kortikoidi, izonijazid... — Ostala depresivna stanja mogu biti simptomatska za neke psihotične, psihopatske ili deficitarne evolucije. DIJAGNOSTIKOVANJE Obično je lako prepoznati neko depresivno stanje, s obzirom na spregu depresivnih promena raspoloženja, bradipsihije, anksioznosti i fizioloških poremećaja. Ipak, u mnogim slučajevima, dijagnoza nije tako očigledna i postoji opasnost da se pogreši: Usled viška simptoma, u slučaju fizičke ili psihičke astenije koju, u stvari, treba pripisati različitim uzrocima, somatskim ili, pak, neurotskim; — u slučaju neke tuge koja ni po čemu nije patološka (treba proceniti koliko su njen intenzitet, kvalitet i trajanje srazmerni navedenom uzroku); — u slučaju neke anksioznosti, bradipsihije, povlačenja u sebe ili teškoća u komunikaciji, koji mogu da budu zasnovani na nekoj sasvim drugoj psihopatološkoj evoluciji, neurotičnoj, psihotičnoj ili deficitarnoj; klasičnu dijagnostičku klopku predstavlja »depresivna prezentacija neurotičnih osoba«; — u slučaju nekih, na izgled »funkcionalnih« žalbi na zdravlje, koje mogu da budu rezultat autentičnih organskih oboljenja, iako ostavljaju drukčiji utisak; — ili, pak, u slučaju intelektualnog deficita na koji se pogrešno gleda kao na izrazitu depresivnu neefikasnost. Usled nedostatka simptoma: već smo pomenuli »paucisimptomatske« i »maskirane« depresije, »depresivne ekvivalente« i »pseudodementne oblike«... Pozitivna dijagnoza depresivnog stanja ostaje prvenstveno klinička; ako postoji sumnja, ponekad je koristan terapijski test na timoanaleptike. Psihološki testovi najčešće imaju relativan značaj, a psihopatološke skale su pre svega namenjene kvantitativnim, evolutivnim ili strukturnim proučavanjima. Što se tiče bioloških testova, u vezi s monoaminergičkim hipotezama i neuro-endokrinim poremećajima, oni su zasad zanimljivi samo kao istraživanje. TERAPIJA Ona ne može biti izričito kodifikovana zbog raznovrsnosti situacija u praksi; uglavnom postoje tri mogućnosti:

DEPRIVACIJA SPAVANJA 1. HOSPITALIZACIJA je često neophodna zbog težine depresivnog sindroma i njegovih semioloških osobenosti (anksiozni, stuporozni, konfuzni oblici. . . ) . Ona predstavlja pravilo u melanholičnim slikama zbog velike opasnosti od samoubistva, nužnosti neposrednog nadzora i suviše sporog delovanja antidepresivnih lekova. U „neurotičnim" slikama, hospitalizacija je naročito indikovana kad je nužno odvajanje od patogene i konfliktne okoline koja može da poveća opasnost od samoubistva. Takva odluka se zasniva na različitim parametrima: prethodni pokušaji samoubistva, veća starost, prateći somatski poremećaji, kvalitet okoline, bilans neke depresije za koju se sumnja da je simptomatska, neuspeh ambulantnog lečenja... 2. ANTIDEPRESIVNA HEMIOTERAPIJA (Antidepresivi*) ne primenjuje se samo na melanholične depresije, već je predviđena u svim kliničkim situacijama vezanim za neku autentičnu depresivnu promenu raspoloženja; tada se koriste: — pre svega imipraminski antidepresivi. Ako ne postoje kontraindikacije, moguće je lečenje parenteralnim putem, uz postepeno povećanje doze, koje se posle prvih znakova poboljšanja (u prošeku posle osam do deset dana) zamenjuje lečenjem oralnim putem. Efikasnost ovih lekova je neosporna u većini slučajeva, pod uslovom da se izabere antidepresiv prilagođen kliničkoj slici, da se on prepiše u efikasnim dozama (150-300 mg „imipraminskog ekvivalenta" i da se uzima dovoljno dugo (najmanje dve do tri nedelje). Brižno treba pratiti toleranciju i sekundarne efekte, opasnost od samoubistva (usled klasičnog prestanka inhibicije) i opasnost od inverzije raspoloženja (naročito izraženu u manično-depresivnoj psihozi). Posle timičke normalizacije, ovo lečenje treba da se nastavi nekoliko meseci uz postepeno smanjivanje pozologije; — ponekad se koriste „novi antidepresivi", slični prethodnim ili u vidu originalnih jedinjenja; glavna osobina novih proizvoda je to što oni izazivaju manje sekundarne efekte; međutim, nije dokazana ni njihova konstantnija efikasnost ni veća brzina delovanja. Za njih važe ista pravila preskripcije; — rede (i možda neopravdano) daju se inhibitori monoaminooksidaze, uglavnom zbog praktičnih teškoća vezanih za njihovo korišćenje; izgleda, međutim, da ih neurotičan bolje podnose i da su kod njih često efikasniji; — uobičajeno je da se uz antidepresive daju sedativi i anksiolitici, a da li će izbor pasti na trankvilizatore ili neuroleptike, zavisi od kliničke slike, a naročito od samih lekara. U prvo vreme, ovo lečenje omogućava da se ublaži simptomatologija koja je rezultat anksioznosti, da se pospeši povratak sna (čime se ukida nimalo opravdano davanje hipnotika) i ublaži moralni bol (koji se ipak time ne leći, a postoji opasnost da se na ovaj način zamaskira). Ovo lečenje takođe neutralizuje anksioznost, ponekad reaktiviranu izvesnim antidepresivima, i ograničava opas-

98 nost vezanu za prestanak psihomotorne inhibicije. Ono, najzad, omogućava da se predupredi eventualna inverzija raspoloženja. 3. PSIHOTERAPIJA* (ili, bolje rečeno, psihološki pristup) apsolutno je neophodna i uvek se mora sistematski povezati s prepisivanjem lekova. U „neurotičnim" oblicima, ona od početka ima značajnu ulogu, omogućavajući pacijentu da postepeno shvati zašto nije bio u stanju da se suoči s izvesnim teškoćama; kad se reguliše raspoloženje, nekim pacijentima može da se predloži organizovanija psihoterapija. Psihoterapijski odnos je takođe neophodan u „melanholičnim" oblicima, čim se jave prvi znaci poboljšanja i povrati sposobnost komunikacije; no ona se najčešće ne nastavlja posle izlečenja, pošto sam pacijent više ne izražava potrebu za njom kad prođe napad i uspostavi se ranije stanje. 4. OSTALI OBLICI TERAPIJE - u izvesnim okolnostima se moraju uzeti u obzir: — etiološko lečenje neke simptomatske depresije; — sizmoterapija*, litijumove soli*, deprivacija sna*... Ž. Lemoan

DEPRIVACIJA SPAVANJA v. Agripnija DEREALIZACIJA od lat dis-, privativni prefiks i res, stvar (srednjovek. lat. realitas, stvarnost)

Termin »derealizacija« definiše osećanje stranosti spoljnog sveta, bez poremećaja percepcije. Svet izgleda nestvaran, izmenjen, drukčiji: izgubio je odlike nečeg bliskog i poznatog i subjekt ga više ne oseća kao uobičajeno mesto življenja i delanja. Osećanje derealizacije uglavnom je povezano s depersonalizacijom* i odgovara istim psihopatološkim procesima. A. Lo i V. Kajar

DEREIZAM, DEREISTIČKO MIŠLJENJE od lat. dis-, odvojen od i res, stvar

Intelektualna konstrukcija u očiglednom raskoraku sa stvarnošću. Ovaj izraz je prvi upotrebio Blojler (Bleuler) da okarakteriše mišljenje shizofreničara lišenog kontakta s okolinom i okrenutog sebi u svom autizmu. To dereističko mišljenje već može da se zapazi u normalnom stanju u snu, u imaginativnim i ludičkim sanjarenjima. Kasnije je ovaj izraz proširen na bolesna stanja kakva su „stanja pasije" koja inhibiraju moć rasuđivanja i polarizuju tok misli u pravcu afektivnosti, a naročito na hronične sumanutosti u kojima dereističko mišljenje, u sprezi s nepokolebljivim uverenjem, predstavlja osnovni poremećaj. A. Poro

DESTRUKTIVNOST od lat. des-, prefiks koji izražava negaciju ili suprotnost i struere, nagomilati građu, graditi, zidati

99

DEZORIJENTACIJA

Ovaj termin, koji je 1818. godine predložio Špurchajm (Spurzheim), označavao je jedan oblik perverzije nagona koji se odlikuje bolesnom sklonošću ka destrukciji. Danas se destruktivnost jedino smatra eksplozivnom manifestacijom agresivnosti, inače prirodne komponente životinjske i ljudske aktivnosti. Urođena potreba za moći i afirmacijom se, uostalom, na neposredniji i spektakularniji način zadovoljava razaranjem nego građenjem, koje zahteva veće ovladavanje procesima razrade i izvođenja. Destruktivnost je u isti mah nezavisna i od intelektualnog nivoa pojedinca i od njegovog obrazovanja, od objekta na koji je usmerena i od sredstava razaranja tog objekta. Ona navodi na »ujedanje, kidanje, paljenje, pustošenje, rušenje, haranje, davljenje žrtava u vodi i na suvom, trovanje i ubijanje« iz zadovoljstva da se uništavaju stvari, da se muče živa bića i gleda kako ona pate, i po tome je destruktivnost srodna sa sadizmom*. Reč je o jednom širem obliku psihopatoloških dispozicija, a malicioznost je samo jedan od njegovih suptilnijih vidova koji se može javiti kako u oblasti materijalnog, tako i u oblasti moralnog i apstraktnog (uništiti tuđu sreću, ugled, ličnost, izvrgnuti ruglu nečija uverenja, itd.). Ove dispozicije su često latentne, a dečja sklonost ka razbijanju jedan je primer destruktivnosti. Nju začelo koči društveno uslovljavanje kakvo predstavlja vaspitanje, ali se ona lako oslobađa u nastupima gneva. Destrukcija se može ispoljiti u svim starosnim dobima u toku nekih akutnih psihoza (manija, konfuzija) ili hroničnih psihoza (demencije), barem epizodno. Ona je naročito česta kod mnogih oligofreničara, a potpuno je nesavladljiva u Lešovom (Lesch) i Nihanovom (Nyhan) sindromu (hiperurikemija usled enzimskog deficita koji je genetski vezan za hromozom X) gde ne pošteđuje ni samog bolesnika. U nekim slučajevima je prilično očigledna uloga etničkih faktora. Destruktivnost je ponekad zarazna i kolektivna i mogu je osloboditi i rasplamsati neke društvene okolnosti (pobune, revolucije, ratovi), o čemu svedoči istorija svih epoha čovečanstva. Upravo je destruktivnost stvarni pokretač mnogih grupa sastavljenih od nezrelih osoba, grupa raznih dimenzija, koje se pozivaju na prilično rudimentarne i pre svega negativne ideologije. Nije li destruktivnost potajna pobuda i nekih strasnih zaljubljenika u takozvani sportski lov i ribolov? Š. Bardena

DEUTEROSKOPIJA v. Autoskopija od gr. deuteros, drugi i skopein, videti

DEZINHIBITOR od lat. dis-, odvojen od i inhibere, zadržati, zaustaviti

U starom pravu, inhibirati znači suprotstaviti se, a po rečniku Rober, suprotstaviti se nekoj fiziološkoj ili psihološkoj aktivnosti. Dezinhibitorom, u pravom smislu reci, naziva se ono što obustavlja neku inhibiciju* i, prema tome,

otklanja neku kočnicu, omogućava nekoj aktivnosti da nastavi svoj tok prekinut nekim, bilo kakvim, procesom. Takvu ulogu igra hemioterapija u stuporoznoj melanholiji*, u katatoniji*. Snažna anksioznost, dotad inhibirana, oslobađa se i može da dovede do samoubilačkog raptusa ili žestoke agitacije. Usled proširenja značenja ove reci, ali i usled njene zloupotrebe, dezinhibitorima se nazivaju i neki proizvodi koji imaju stimulativno dejstvo (te bi, s etimološkog stanovišta, bilo pravilno nazivati ih stimulativnim sredstvima) na atimohormične* bolesnike, apatične, inertne, no koji zapravo nisu inhibirani. M. Poro

DEZINTEGRACIJA v. Integracija i Džeksonizam od lat. dis-, odvojen od i inleger, ceo, potpun

DEZORIJENTACIJA od lat. dis-, prefiks koji izražava negaciju i oriens, izlazeće (sunce)

Dezorijentacija je gubitak sposobnosti da se neko kao svestan subjekt odredi (orijentiše) u odnosu na vreme i prostor. Ovaj poremećaj može biti globalan ili parcijalan, prolazan ili trajan. U njegovoj osnovi se najčešće nalazi poremećaj vigilnosti. Vremensko-prostorna dezorijentacija se sreće u stanjima konfuzije* različitih etiologija kao jedan od njihovih osnovnih simptoma. U tom stanju, subjekt je izgubio sve hronološke i prostorne referencije; on se muči, lišen svakog pojma o vremenu, ne bi li pronašao neke svoje smerokaze i sprečio nesavladivu provalu zastrašujućih fantazama*. Kad je poremećaj blaži, u pitanju su uznemirenost, kolebanje, nepreciznost, koji se izražavaju kad treba ispričati sopstvenu biografiju ili opisati poznata mesta, što sve svedoči o labilnosti vremensko-prostorne orijentacije. Globalna i trajna dezorijentacija je pratilac potvrđenih dementnih* stanja. Takođe postoje i takozvane disocirane, parcijalne dezorijentacije u nekim početnim demencijama ili u specifičnim moždanim oboljenjima. Korsakovljev sindrom*, na primer, sadrži, zbog svog specijalnog tipa amnezije, vremensku dezorijentaciju bez poremećaja vigilnosti, dok je orijentacija u prostoru očuvana. Alchajmerova bolest* se u početku odlikuje ranim poremećajem prostorne orijentacije koji dovodi do lutanja, dok orijentacija u vremenu ostaje duže očuvana. Poremećaji orijentacije se opserviraju u nekim moždanim oštećenjima lokalizovanim u parijeto-okcipitalnoj oblasti, koja mogu da, u slučaju lezija desne hemisfere, izazovu gubitak osećaja za desno/levo. Čak je opisana jedna prostorna akalkulija* vezana za nemogućnost računanja zbog neprepoznavanja odgovarajućeg mesta brojeva. Gerstmanov sindrom* se u suštini i svodi na taj gubitak prostorne orijentacije. V. Kajar i A. Lo

DIJABETES DIJABETES od gr. dia-, kroz i bainen, hodati, proći

Termin »dijabetes« predložio je u I veku Aretej iz Kapadokije. Kasnije su mnogi autori pod tim nazivom pominjali razna oboljenja propraćena veoma snažnom poliurijom, a kako je najreprezantivnije medu tim oboljenjima diabetes melitus (šećerna bolest), mi ćemo se u ovom tekstu zadržati na njemu. Tomas Vilis (Thomas Willis) je 1674. izdvojio ovo oboljenje ustanovivši sladak ukus mokraće svojih pacijenata. Mi mu priznajemo još jednu zaslugu: vrlo rano je shvatio značaj psiholoških činilaca: nije li već on smatrao da je »tugovanje« uzrok ove bolesti? Ovakva etiološka perspektiva je veoma dugo dominirala medicinskom pozornicom — tako je K. Bernar (C. Bernard) pripisivao presudnu ulogu „utkaju nekog moralnog razloga" u genezi dijabetesa melitusa — da bi, početkom XX veka izgubila značaj, pošto je otkriće insulina dovelo do stvaranja novih fiziopatoloških teza. DIJABETES I PSIHOSOMATIKA Većina autora veoma oprezno pominje tezu o psihogenezi šećerne bolesti. Postojanje takozvanog »emocionalnog« dijabetesa je za jedne očigledno, dok ga drugi poriču; ipak su izneta veoma uverljiva zapažanja: trauma koja je u pitanju uvek je neki značajan događaj koji reaktivira neki fundamentalni strah od odvajanja (rastanka) i strah od trenutne smrti, te tako dobija pravo značenje tek u svetlosti pacijentove istorije i psihološke strukture. Naglasimo takođe često podudaranje pojave dijabetesa i raznih značajnih biografskih događaja. Mnoge studije su posvećene ličnosti dijabetičara. Danbar (Dunbar) naglašava značaj odlika „dečje zavisnosti" i teškog »postizanja zrelosti odrasle osobe«. Aleksander (Alexander) naglašava središnju fazu odnosa oralne agresivne zavisnosti od majke. Nahtovi (Nacht) i Rakamjeovi (Racamier) radovi se očigledno zasnivaju na istim koncepcijama. Međutim, ne bi se reklo da postoji psihopatološka specifičnost svojstvena ovom oboljenju: strukturne crte koje se sreću kod ovakvih bolesnika slične su s onima koje se sreću u celokupnoj psihosomatskoj oblasti. Tako, na primer, treba istaći učestalost drugih psihosomatskih manifestacija kod dijabetičara: astme, čira na dvanaestopalačnom crevu, dermatoza... UTICAJ DIJABETESA MELITUSA NA PSIHU Pojava ovog oboljenja, kao i pojava svih drugih hroničnih bolesti, nanosi izuzetno značajnu narcisističku ozledu; bolest se doživljava kao ljaga, sramota, ozbiljna anomalija koja donosi apsolutnu zavisnost od drugih ljudi. Začelo se ova bolest najteže prihvata od svih hroničnih bolesti. Velika zavisnost od

100 lečenja, napadi hipoglikemije, mučni po svojoj simptomatologiji, koji mogu da konkretizuju strah od smrti, zatim prisustvo neizbežnih komplikacija, umanjujući nadu u život, produbljuju tu narcisističku ozledu. Posle otkrivanja dijagnoze, često dolazi do pojave reaktivnog depresivnog sindroma. Želja za smrću često se izražava ravnodušnošću ili odbijanjem lečenja, što može da ima dramatične posledice. Moguće je opisati različite stavove ovakvih bolesnika prema lečenju: — poricanje bolesti: veoma često, najčešće prolazno, ono je ponekad definitivno i tada ima veoma dramatične posledice po pacijenta; — regresivan stav: takvim pacijentima je uvek potreban neko drugi da im pomaže, da ih štiti, da se brine o njima. Oni su uvek nespokojni, u očekivanju neke neprilike i nesposobni da se sami staraju o svom lečenju. Vrlo se loše služe onim što su saznali o dijabetesu, pa su veoma često žrtve degenerativnih promena; — krut, sitničav i perfekcionistički stav: nasuprot prethodnom stavu, ovde se ništa ne prepušta slučaju: ceo pacijentov život usredsreden je na njegovu bolest. Anksioznost, često snažna, suzbija se opsesivnom ritualizacijom: ako su incidenti retki, tek onda se izuzetno teško podnose. Mogu se zapaziti svi prelazni oblici između ovih osnovnih stavova, kao što se ponekad sreću pacijenti koji su se adaptirali na svoju bolest, dobro je prihvatili, pa čak i racionalizovali. Uloga lekara je uvek presudna: pacijenti najčešće ne traže psihoterapiju, ali čisto dijabetološka kompetencija je često nedovoljna za indukovanje pacijentove bolje adaptacije na bolest. R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Skoto

DIJALIZA (metode) od gr. dia-, kroz i luein, rastvoriti, razložiti

Metode dijalize, pomoću kojih se vrši ekstrarenalno čišćenje, imaju za cilj eliminisanje azotnih otpadaka, metabolita, endogenih otrova, kao što su autoantitela, ili egzogenih otrova, kao što su štetni produkti slučajno dospeli u organizam. U psihijatrijskoj praksi, dve situacije iziskuju neophodnu primenu metoda dijalize. Najčešće je u pitanju reanimacija u slučaju akutnih ili hroničnih intoksikacija posle pokušaja samoubistva ili terapijskog medikamentnog incidenta, a rede, lečenje mentalnih oboljenja čija etiologija stvarno ili hipotetično podrazumeva nagomilavanje neke patogene, manje ili više specifične, supstancije u krvi. TEHNIKE Dijaliza može da se vrši kroz peritonealnu membranu ili, pak, kroz jedan filtar i kadu za dijalizu, uz korišćenje vantelesne cirkulacije u slučaju hemodija-

DIPSOMANIJA

101 liže. Tada se razmene vrše difuzijom u funkciji gradijenta koncentracije. Hemoperfuzije zahtevaju kao filtar aktivan ugljenik i koriste se u slučaju toksičnih supstancija. Najzad, plazmafereze putem jednostavnog pretakanja ili pomoću vantelesne venske cirkulacije primenjuju se u slučaju molekula velike molekularne težine, posebno proteina ili imuno-kompleksa. /. U reanimaciji posle intoksikacija koriste se tehnike hemoperfuzije. Toksične supstancije se fiksiraju na jednom filtru od aktivnog ugljenika, čak i ako su vezane za proteine i ne prelaze jednostavnu membranu dijalize. Industrijski, poljoprivredni otrovi, otrovi koji se koriste u domaćinstvu, medikamentni otrovi suviše su brojni da bismo o njima podrobno govorili. U intoksikacijama tricikličnim antidepresivima ponekad su bile korišćene hemoperfuzije, ali liposolubilni karakter izvornih molekula dovodi do njihove koncentracije u tkivima; njihovi kataboliti koji su hidrosolubilniji mogu se pronaći i u tkivnoj tečnosti i odatle se mogu pročistiti. Teške intoksikacije neurolepticima pre zahtevaju ispiranje stomaka i prinudnu diurezu nego ekstrarenalno pročišćavanje. Intoksikacije litijumovim solima opravdavaju hemodijalizu ili peritonealnu dijalizu kad je u pitanju težak oblik sa snažnim mioklonijama, mišićnom hipertonijom, konvulzijama, i to uz kontrolu litijuma. Teški oblici encefalopatija izazvanih metalima, posebno živom (što se danas retko dešava) i bizmutom, ponekad zahtevaju ekstrarenalno pročišćavanje: međutim, količina izvučenog metala je minimalna, a primenjena tehnika neugodna i teško sprovodljiva kod agitovanih i/ili konfuznih bolesnika. U slučaju bubrežne insuficijencije s čestom periodičnom hemodijalizom, nadzor nad kadama za dijalizu i doziranje aluminijuma i mangana omogućavaju povlačenje ove teške komplikacije kod ionako slabašnih bolesnika. 2. Među retkim indikacijama dijalize u psihijatriji treba pomenuti sledeće slučajeve. Neke sistemske bolesti s psihijatrijskim posledicama praćene su akumulacijom antitela ili imuno-kompleksa čija eliminacija, zbog povećane molekularne težine, zahteva tehniku plazmafereze. Neuropsihički poremećaji eritematoznog akutnog diseminiranog lupusa, monoklonalne gamapatije odgovorne za krvnu hiperviskoznost, akumulacija fitamičke kiseline u Refsumovoj bolesti ili antiacetilholinskih antitela u miastenijama bili su lečeni plazmaferezom. Neki otrovi (paration, digitalin) vezani za proteine eliminisani su plazmaferezom. Poslednja po datumu uvođenja i veoma osporavana primena metoda dijalize odnosi se na lečenje shizofrenije. Osnovna hipoteza, nakon Vejdžmejkerovih (Wagemaker) i Kejdovih (Cade) radova (1977) odnosi se na ekstrakciju, putem hemodijalitičkog pročišćavanja, jednog novog polipeptida: leu-endorfina pronađenog u produktu dijalize shizofreničnih paci-

jenata. Taj leu-endorfin bi se naročito pronalazio kod žena i njegova količina bi se menjala zavisno od poboljšanja stanja ili ponovne pojave simptomatologije. Kasniji radovi, čija je namena bila da se reprodukuju ovi terapijski efekti i da se razjasni sudbina ovog potencijalnog toksina u svetlosti promena membrana dijalize i bubrežne fiziologije, pokazali su se kao negativni, u najmanju ruku nepouzdani i razočaravajući. Isto tako, ukoliko je akumulacija endorfina odgovorna za shizofrenične simptome, onda bi neke metode, kao što je peritonealna dijaliza, eliminisale te endorfine. Međutim, tu važnu proveru tek treba obaviti. Na današnjem stupnju istraživanja, eksperimentalnih i kliničkih, ni hemodijaliza ni druge metode iste vrste ne mogu da posluže za lečenje shizofrenije. Ukratko, metode dijalize manje predstavljaju specifičnu terapiju, a više metodu pročišćavanja od egzogenih ili endogenih otrova u slučaju teških intoksikacija. L. Geral i L. Šmit

N. JAMES and M. HEARN, Hemodialvsis, Endorphin and Shizophrenia, Ann. J. Psychiatry 137, 4. april 1980; J.-P. SCHUSTER, Akute Intoxickationcn beim Drogensiichtigen, Schweiz Med Wschr 112, br. 31/32, 1982; H. WAGEMAKER, R. CADE, The use of hemodialysis in chronic schizophrenia, Ann. J. Psychiatry 134, 684-685, 1977.

DIPSOMANIJA od gr. dipsa, žed i maniu, ludilo

Poseban oblik paroksističkog alkoholnog ponašanja; odlikuje se povremenim, tako reći nesavladljivim napadima preteranog konsumiranja alkoholnih pića koji obično izazivaju ozbiljne iterativne poremećaje ponašanja. Manjan (Magnan) je, u svom opisu, pripisivao dipsomaniju konstitucionalnoj predispoziciji. On ju je, uostalom, razlikovao od alkoholizma, smatrajući da ona ima samo jednu psihopatološku dimenziju. »Dipsomanija je«, pisao je on, »jedan poseban oblik instinktivne monomanije, najčešće naslednog porekla; alkoholizam je, nasuprot tome, jednostavno trovanje koje se kod svih ljudi izražava na isti način...« Dipsomanični napad počinje naglo, u obliku neodoljive potrebe; posle konsumiranja prve čaše, dipsoman je nesposoban da se zaustavi, a količine unetog alkohola su najčešće velike; dipsoman prestaje s pijenjem tek u fazi amnestičkog pijanstva. Dipsomanični napad je obično praćen značajnim poremećajima ponašanja: javljaju se fuge, pa čak i ambulatorni automatizmi, deliktne radnje, nasilje, ponekad i samoubistvo. Dipsomanični napad uglavnom traje svega nekoliko dana i praćen je periodom apsolutne apstinencije koji traje do sledećeg napada. Kad prođe period konfuzije ili »tuposti« koji prati ovaj napad, pacijent često

DISGONOZOMIJE

102

ulazi u intenzivnu depresivnu fazu. Ovaj eksplozivni oblik povremenog alkoholizma često je proučavan, kako u odnosu na druge oblike paroksističkog alkoholnog ponašanja [Jelinekov (Jellinek) epsilon-alkoholizam, drugi oblici neurotičnog alkoholizma, Fukeova (Fouquet) »somalkoloza«, itd.], tako i u vezi s drugim patološkim entitetima koji su po izrazu povremeni i krizni; posebno s epilepsijama, s jedne strane (ali ta srodnost nije potvrđena, posebno ne na EEG-planu), a naročito u vezi s manično-depresivnom psihozom. Na praktičnom i terapijskom planu, dugo se smatralo da ne postoji mogućnost prevencije dipsomaničnog napada. Pravi dipsomani, lečeni disulfiramom, obično prekidaju s uzimanjem preparata u vreme napada ili piju i pored toga što uzimaju lek (što, u krajnjoj liniji, samo doprinosi pogoršavanju simptomatologije napada olakšavajući pojavu konfuzivnih poremećaja). Izgleda, međutim, da litijumove soli (ako se ostavi po strani pitanje eventualne srodnosti nekih dipsomanija s manično-depresivnom psihozom) ponekad daju pozitivne rezultate. R. Roper

DISGONOZOMIJE v. Hromozomske aberacije od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće, gonos, pol i soma, telo

DISHARMONIJA od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i harmonia, tačan, pravi, skladan odnos

Termin kojim neki autori označavaju disocijaciju u shizofreniji*. Po Režisu (Regis), »disharmonične osobe« bi bile viši tipovi degenerisanih osoba, ne tako duboko oštećene kao »osobenjaci« i »ekscentrici«, i s malo ili nimalo stigmata degeneracije (Neuravnoteženost*). Ovaj termin se više ne koristi u vezi s psihozama odrasle osobe, ali je dobio novo značenje u psihijatriji dece i adolescenata (disharmonična evolucija). Ž.-K. Skoto DISIMULACIJA od lat. dlssimulare, hiniti, tajiti, skrivati

Disimulacija je poremećaj u odnosima s okolinom koji odlikuje ponašanje pacijenta koji nastoji da izbegne psihijatrijsko ispitivanje: više ili manje svesno izraženom disimulacijom, pacijent pokušava da sakrije bitne događaje u svom životu ili osobine svoje ličnosti. Disimulaciju treba razlikovati od uzdržavanja, koje je najčešće odraz sramežljivosti kod hipersenzitivnih ili anksioznih* pacijenata ili je, pak, vezano za osećanje stida koje se može javiti pri poveravanju. Pojam disimulacije u psihijatriji izgrađuje se na osnovu istorijskog konteksta u kojem je nastao. On je zapravo prvobitno korišćen [Marandon de Montjel

(Marandon de Montvel), 1889] u sudsko-medicinskom kontekstu, i to u jednom periodu kada je pre svega trebalo izboriti se s disimulacijom, uočiti simptome, i proceniti istinsku opasnost od ludila. U odnosu na analogne situacije (ekspertize, urgentna psihijatrija), semiologija disimulacije i danas je aktuelna. Hipersteničan pacijent može se pobuniti uz energično i uvređeno negodovanje nepravično okrivljenog: agresivno poricanje, ponekad oholo i nezainteresovano držanje koje često prikriva postojanje hronične sumanutosti* ili psihoze pasije* često se javlja kod pacijenata koji poriču da su uzroci njihovih nenormalnih postupaka patološki. U maniji*, previše izražena disimulacija često predstavlja jedan vid ludizma (igra*); može da preraste u agresivno suprotstavljanje, u slučaju da pacijent posumnja da će njegovoj instinktivnoj razuzdanosti biti postavljena neka ograničenja. U melanholiji*, hipostenična disimulacija pojačana inhibicijom* deluje kao odraz razočaranja; osim toga, osnov joj je stid od bolesnog samoobezvređivanja. Odgovori su neodređeni, u očiglednom kontekstu moralnog bola; suprotstavljanje je više pasivno, a pacijent je stalno pesimistički raspoložen i sklon razmišljanjima o suicidu*. Ispitivanje je često delikatnije kod na izgled mirnog i sintonog pacijenta. Takvi su paranoični* sumanuti bolesnici kod kojih su izraženi racionalizacija* i razmišljanje o sekundarnoj dobiti, kako bi se izbegao razgovor o suštinskim pitanjima i kako bi se sagovorniku razjasnili i opravdali patološki momenti zbog kojih su svrstani u psihijatrijske bolesnike. Ovakav vid disimulacije sreće se kod paranoičnih i melanholičnih pacijenata u fazi sumanutosti ili delimično izlečenih, koji time žele da se domognu slobode da bi ostvarili svoje suicidalne* namere. Takvim se načinima prevare često koriste i hronični alkoholičari*. Govorljiv pacijent disimulira na taj način što više nagoveštava nego što kazuje [Kurbon (Courbon)]. On govori dvosmisleno, nedorečeno, okleva, zastajkuje u govoru. Njemu nije toliko cilj da izbegne verbalno formulisanje svog iskustva, koliko da neko drugi ne potvrdi i ne uobliči to iskustvo. Ovaj vid disimulacije često svedoči o visokom stepenu poremećaja ličnosti; sreće se u paranoidnim* sumanutostima ili u početnim stadijumima demencije*, a posebno u prezbiofreniji*. Disimulacija je česta u porodicama koje nastoje da umanje ili da prikriju pacijentovu bolest. Sličan je slučaj s patološkim odnosom nekih roditelja prema deci s poremećajima u ponašanju. U sudsko-medicinskoj praksi, kao i u izvesnim situacijama u urgentnoj psihijatriji, neophodna je direktna konfrontacija s disimulacijom. Stariji autori opisuju brojne postupke i trikove pomoću kojih se može prodreti u taj sistem odbrambenih mehanizama koji je pacijent izgradio. Tehnika subnarkoze danas se više ne koristi u te svrhe, koliko zbog njene sumnjive efikasnosti u slučaju da pacijent neće u potpunosti da sarađuje, toliko i zbog etičkih pitanja koja se time pokreću.

103

DISLEKSIJA

U okviru terapeutskog odnosa, disimulacija se može objasniti kao relacioni simptom koji nije toliko važno pobediti koliko je važno razumeti ga, da bi se pacijent oslobodio i privoleo na saradnju. V. Kajar i A. Lo

Red. V. P. i N. C. G. DAUMEZON et P.-E. HUGUET. Reticence pathologique, Pariš, Encvcl. Med. Chirur., Psychiatrie, 37130 L 10, 6 str. 1961.

DISKORDANTNA PSIHOZA od lat. dis-, odvojen od i cor, cordis, što znači srce, a kontaminacijom s rečju c(h)orda, žica nekog muzičkog instrumenta

Godine 1912, u svojim Elementima mentalne semiologije i klinike, Šaslen (Chaslin) je stvorio »provizornu grupu« diskordantnih psihoza koja obuhvata sve kliničke pojave dotada izučavane pod odrednicama hebefrenija, katatonija, dementia praecox; smatrao je da je njihova osnovna odlika diskordantnost, to jest nesklad simptoma koji su do izvesnog trenutka izgledali međusobno nezavisni, i to pre nego što je demencija potvrđena. U svojoj kliničkoj studiji, Šaslen je s pravom suprotstavio diskordantnu psihozu i demenciju: »Simptomi veoma često simuliraju demenciju: nekoherentna sumanutost bez nekog uzbuđivanja, ravnodušnost, nastrani postupci raznih vrsta ili potpuna neaktivnost inteligencije i preokupacije nižeg reda, stupor s čudnim držanjem, inkoherentne radnje, itd., i, uprkos tome, sve se to najčešće odvija bez ikakvih znakova intelektualnog popuštanja u pravom smislu reci, čak ni prolaznog. Sve što se o ovome može reći«, dodao je Šaslen, »jeste da ovi inkoherentni, diskordantni simptomi ukazuju na to da će se jednog dana, u evoluciji oboljenja, s velikom verovatnoćom pojaviti jedan period demencije.« On je takode pomenuo dugotrajne remisije nakon kojih dolazi do definitivnog povratka bolesti. Kao što se vidi, ideja-vodilja ove koncepcije bila je srodna s onom koja je navela Blojlera (Bleuler) da u isto vreme (1911) stvori termin shizofrenija* za istu grupu pojava. Šaslenova diskordantna psihoza i Blojlerova disocijacija podrazumevaju isto fundamentalno mentalno rasulo i grupišu oko tog glavnog jezgra iste kliničke pojave nekada svrstavane pod odrednice hebefrenija, hebefreno-katatonija, dementia praecox. Uostalom, Blojler je priznao da bi i sam, da je znao za termin »diskordantna psihoza«, upotrebio taj termin isto kao i termin »shizofrenija«. U oba ova slučaja, posredi je bila reakcija na Krepelinovu (Kraepelin) koncepciju demencije prekoks. Krepelin je terminalnu demenciju učinio opštim mestom i ishodom svih oblika demencije prekoks. Šaslen je, naprotiv, kao i Blojler, tragao za jedinstvom te grupe putem analize simptomatskog mehanizma (Dementia praecox*. Shizofrenija* ) .

Podsetimo na glavne tipove diskordantnih psihoza, po Šaslenovom prikazu: — hebefrenija*, koja počinje između osme i dvadeset pete godine, sa svojim naglim ili sporim početkom, sa svim svojim različitim kliničkim aspektima svojim blažim i težim oblicima (simptomi se podudaraju sa simptomima Blojlerove shizofrenije); — paranoidna psihoza*, koja pre počinje u mladosti nego u detinjstvu, ponekad u zrelom dobu i često se brzo ustaljuje; odlikuje se mnogoobličnom i nekoherentnom sumanutošću, fazama agitacije i dementnom evolucijom ka apsurdnom; — verbalna diskordantna psihoza, originalan oblik, ali redi, u kome se, posle na izgled hebefreničnog početka, psihoza svodi na govor ili pisane tekstove koji su potpuno nekoherentni, uz preobilje stalno stvaranih novih reci; mimika diskursa je sačuvana i u kontrastu je s nerazumljivošću smisla. Ova verbalna diskordantna psihoza odgovara, u Blojlerovoj terminologiji, shizofaziji*. Ako je shizofrenija pre stekla pravo građanstva u nozografiji nego diskordantna psihoza, ipak se pojam »diskordantnost« često koristi u psihijatrijskoj terminologiji. Zbog svojih nastranosti, protivrečnosti i paradoksalnih manifestacija, diskordantna psihoza može da izazove sumnju u iskrenost bolesnika: u izvesnim sredinama (zatvorskoj, vojničkoj), hebefreničari i shizofreničari su na početku svoje bolesti ponekad smatrani simulantima (Simulacija*, Apsurdno*, Ganzerov sindrom*). A. Poro

DISLEKSIJA od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i lexis, reč

Kusmaul (Kussmaul) je 1877. godine skrenuo pažnju na ono što je OR nazivao verbalnom slepoćom, a posle njega je više autora, naročito Berkhan, Hinšelvud (Hinshelwood), prikazalo slučajeve, inače smatrane retkim, teškoća pri čitanju, uz uzaludno traženje nekog neurološkog supstrata ovog oštećenja. Međutim, pedagozi su kod učenika sve češće konstatovali anomalije u akviziciji leksičkih i grafičkih automatizama koje se, po svojoj učestalosti, nisu mogle pripisati nekom organskom oštećenju i čiji je shematizam, uostalom, klinika osporila. Iz tih nepouzdanih i protivrečnih pokušaja rođen je moderan pojam disleksije (termin je Berlinov, iz 1887) definisane, izvan svake psihološke ili fiziološke spekulacije, kao teškoća vezana za ovladavanje pisanim tekstom koja se, uprkos inače normalnoj sposobnosti za školu, izražava nenormalnom učestalošću i persistencijom grešaka od samog početka učenja čitanja. U stvari, mada nema patognomoničkih znakova [Ombredan (Ombredane)] u pravom smislu reci, umesto dosta brzog napretka i normalizacije, čitanje disleksika ostaje kolebljivo, nerazumljivo, pogrešno,

104

DISMNEZIJA s interverzijama slogova, brkanjem slova, sakaćenjem reci, greškama koje će se još duže javljati u ortografiji. Ova »pedagoška« definicija (Lone) precizirana je priznavanjem dve odlike koje je veoma naglašavao Rudinesko (Roudinesco): — specifičnost: o disleksiji se može govoriti samo ako ne postoji nikakvo oštećenje senzornih organa, kao ni bilo kakvo intelektualno zaostajanje. — evolutivnost: na kraju se postiže tečno i pravilno čitanje i, mada sporije, nestaje i dizortografija. Ipak, zbog preteranog proširenja ovog pojma, koje dokazuju izvesne statistike po kojima procenat disleksika među đacima iznosi čak 28%, poželjno je praviti razliku između pravih i lažnih disleksija. U mnogim slučajevima, iz najraznovrsnijih razloga (zdravstvene tegobe, problemi u porodici), dolazi do neuspeha u adaptiranju na neki konvencionalni zadatak, koji se, naročito danas, izvršava u često nenormalnim i apsurdnim uslovima. To je »sekundarno zaostajanje u čitanju« [Rabinovič (Rabinovitch)]. Nesumnjivo je da, pored nedostatka stimulacije i vežbanja, delovanja ekonomskih i kulturnih faktora [Haris (Harris), Musen (Mussen)], prosečne mentalne sposobnosti i karakterne teškoće mogu da budu otežavajući faktori koji »blokiraju« evoluciju, kao što, još češće, neka loša emocionalno-vaspitna situacija ponekad može da zavara i da navede da se poveruje da postoji neko striktno psihogenetičko objašnjenje datog poremećaja. [Ipak treba naglasiti da je Kan (Cahn), na Vinikotovu (Winnicot) sugestiju, jedan sindrom perceptivno-motornih poremećaja doveo u vezu s lošim kvalitetom ranog majčinog odnosa prema detetu, u kontekstu emocionalne nezrelosti.] Obično bi, međutim, bilo dovoljno izbeći nerazumevanje i nespretnost vaspitača, dati detetu nekoliko pedagoških saveta pošto se stekne njegovo poverenje, da bi se prilično brzo otklonile prve teškoće. Međutim, u pravim disleksijama nema mesta ovakvom optimizmu. Neko će reći da dete, u svakom slučaju, na kraju počne da tečno čita. To je tačno, ali su istraživanja Danskog instituta posebno dokazala da u tom slučaju neke nepravilnosti u čitanju i neke smetnje persistiraju i, nadasve, da je ono što daje iluziju »nagomilavanja« zapravo zamenjivanje jednog mehanizma mucavog čitanja sa sricanjem, putem razlaganja i ponovnog kombinovanja reci, jednim tečnim čitanjem koje izražava smisao neke sinkretički opažene celine. Teškoće bi, znači, bile maskirane, ali ne potpuno otklonjene; izgleda da se ova disleksija ne može objasniti retardiranim sazrevanjem [Kričli (Critchlev)] već pretpostavlja, pre nego neku neizraženu cerebralnu leziju, traumatske ili neke druge prirode [Gezel (Gesell)], uprkos analogiji sa stečenim aleksijama usred nekog cerebralnog akcidenta, jednu konstitucionalnu anomaliju čije je stvarno postojanje pokušao da dokaže Halgren (Hallgren). Istraživanja o njenoj prirodi malo su napredovala, ali su zato postignuti veliki uspesi u proučavanju konkretnih problema reeduka-

cije. Treba se, dakle, vratiti staroj alternativi, zavisno od toga da li je naglašen »označitelj« ili ono »označeno«. Orton, u čiju je tezu Fi (Fie) uneo više elastičnosti, smatra da je u pitanju jedan nedostatak hemisferne dominacije. Šilder (Schilder), pak, smatra da je u pitanju jedan primarni izolovani poremećaj neke intelektualne grostičke funkcije. U ovom haosu konstatacija, jedino je sigurno da je kod disleksika: 1. Perceptivno-motorna organizacija vrlo često poremećena, s lošom lateralizacijom [Galifre-Granžon (Galifret-Granjon)]; 2. Osim retkih izuzetaka, svi disleksici su imali ili i dalje imaju poremećaje govora ili razumevanja govora [Borel-Mezoni (Borel-Maisonny)]. Danas je nemoguće da se odluči da li na disleksiju, u preciznom značenju koje joj mi pripisujemo, treba gledati kao na rezultantu raznih »instrumentalnih« deficita [Monro (Monroe)] ili kao na funkcionalni poremećaj kome bi se mogla priznati izvesna autonomnost na nozografskom planu. U svakom slučaju, treba pomenuti značajne posledice ovakve disleksije, koja može predstavljati pravu »društvenu obogaljenost« [Fave-Butonije (Favez-Boutonier)], a i Siter joj je zapravo pripisao određenu ulogu u genezi ozbiljnih neadaptacija [podsetimo ipak, da bismo ublažili ovaj pesimizam, da su Edison, Rodiv (Rodiw), Vilson (Wilson), Ajnštajn (Einstein) bili disleksici]. Zato je, ne čekajući pedagošku potvrdu disleksije, nužno da se obavi medicinsko-psihološki pregled čim se pojave prve teškoće, pošto ne postoji sistematsko predškolsko otkrivanje ove anomalije, u svakom slučaju teško ostvarljivo; naročito treba organizovati specijalna odeljenja gde će biti primenjene neophodne reedukativne mere, dok će, kako se nadamo, odgovarajuća reforma nastave doprineti smanjenju broja lažnih disleksika koji, prilično često, trpe psihološke i društvene posledice svojih poteškoća, ništa manje nego pravi disleksici. A. Lučoni

DISMNEZIJA v. Pamćenje od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i mnasihai, pamtiti

DISMORFOFOBIJA od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće, morphe, oblik i phobos, strah

Dismorfofobija se može definisati kao nenormalna obuzetost estetikom tela [Krepelin (Kraepelin)]. Ona je uobičajena kod adolescenata i odnosi se na težinu, visinu, dlakavost, morfologiju lica, kožu, anatomiju polnih organa. Ovaj simptom može da najavi početak shizofrenije*, ali se sreće i u nekim fobičkim ili opsesivnim neuro-

DISOCIJATIVNA STANJA

105 tičnim slikama, kao i kod adolescenata s poremećajima karaktera [Tomkijevič (Tomkiewicz)]. Telesne mane, bile imaginarne ili delimično postojeće, nisu predmet objektivne procene. One se doživljavaju kao ozbiljno oštećenje; kad je samopotcenjivanje veoma izraženo, ono može da dovede i do samoubistva. Do dismorfofobije dolazi kod adolescenata u trenutku kad im je potrebno da integrišu sliku svog tela u punom razvoju. One su takođe simptom-test koji otkriva neku složeniju tegobu: krizu identiteta (ili krizu identifikacije). Lečenje se pre svega oslanja na psihoterapiju. Treba veoma oprezno razmotriti mogućnost pribegavanja dermatološkom lećenju, dijetama za mršavljenje ili estetskoj hirurgiji [videti Furneovu (Fournet) doktorsku tezu, Pariz, 1966]. /. Pelisje

DISOCIJACIJA od lat. dis-, odvojen od i socius, drug, pratilac

Ovaj opšti termin, koji se u psihijatrijskoj semiologiji koristi poslednjih pedeset godina, posle Blojlera (Bleuler), jeste ekvivalent termina »diskordantnost« koji je predložio Šaslen (Chaslin) — diskordantne psihoze — ili termina »intrapsihička ataksija« koji je upotrebljavao Stranski (Stranskv). On označava raspad psihičkog jedinstva. Disocijacija se može manifestovati u vrlo raznolikim oblicima, svim vrstama pokazatelja, izražavajući nesklad, neadekvatnost ideje, držanja i emocionalnog sadržaja izraženih u istom trenutku. Ona će se, dakle, otkriti po jednom osmehu, nabiranju obrva, pogledu, tonu neke rečenice, kad se bude ustanovilo da su oni »odvojeni« od idejnog ili emocionalnog sadržaja koji propraćaju. Samo će vrlo vest i iskusan kliničar umeti da je otkrije jer su njeni pokazatelji ponekad toliko letimični i neprimetni da se opiru svakom analitičkom opisu. Lakše ju je otkriti pri proučavanju toka misli (izraženom usmeno ili pismeno). Tom prilikom će, uz ograničavanje na intelektualni plan, moći da se ustanove prepreke, elipse, derivacije, kondenzacije, staze [zastoji], praznine, itd., jednom rečju, mnogostruki oblici poremećaja organizacije mišljenja koji se naročito sastoje u deficitu intencionalnog vektora i logičkog strukturiranja mišljenja. Međutim, to su samo spoljašnji znaci, dok je sama disocijacija jedan dubinski proces koji podriva ćelu ličnost. Preuzimajući Blojlerovu definiciju (izraženu nemačkom rečju Spallung, rascep), Giro (Guiraud) je smatrao da je disocijacija prvenstveno »nedostatak sintetičke integracije dinamičkih komponenti koje normalno stvaraju pojam vlastitog Ja«, ili, pak, stanje u kome »vlastito Ja ne priznaje neke primordijalne komponente psihičke ličnosti«. Reč je, dakle, o procesu psihičke disolucije s dislokacijom vlastitog Ja, njegovih komponenata i njegove samosvesti.

Ovako definisana, disocijacija začelo predstavlja najfundamentalniji proces »mentalne alijenacije« u tačnom značenju te reci, kako ga danas shvatamo u pojmu shizofrenije [OVKI&IV (shizein) =rascepati, disocirati]. Isto tako, svi ovi pokazatelji imaju prvorazrednu dijagnostičku ili prognostičku vrednost, posebno u mladalačkim psihozama koje se javljaju u prerušenim oblicima depresivnih stanja, histeričnih fenomena, poremećaja karaktera i koji, u stvari, u potaji evoluiraju ka shizofreničnoj disocijaciji koja će se kasnije ispojjiti u svim svojim klasičnim vidovima. Zato je disocijacija jedan od najdragocenijih pojmova kliničke psihijatrije, jedan od najneophodnijih, kojim treba ovladati u praksi. T. Kamerer

DISOCIJATIVNA STANJA od lat. dissociare, razdvojiti, razjediniti

Disocijativno stanje je prolazno patološko stanje; odlikuje se naročitim poremećajem svesti koji obolelom dopušta da obavlja neku koordiniranu radnju, koja, međutim, ostaje strana njegovoj ličnosti i ne može da se u nju uklopi. Neretko, pojam »disocijativno stanje« koristi se kao sinonim za sumračno stanje*; ipak, iako je, u praksi, ove dve mogućnosti teško razlučiti, iako one imaju mnogobrojne zajedničke odlike, one su, bar teorijski, a i prema većini autora, različite: u sumračnom stanju javlja se opšta konfuzna obnubilacija svesne sinteze dok se disocijativna stanja odlikuju »sužavanjem polja svesti«. Disocijativna stanja u pravom smislu predstavljaju, dakle, vrstu neurotične smetnje; ona su labilna, nepostojana, mogu se javiti ili iščeznuti pod dejstvom sugestije, hipnoze; lakunarna amnezija, koja obično usledi za njima, samo je površinska i može da popusti pred dobro vodenim ispitivanjem, u toku subnarkoze, na primer. Radnje koje se izvrše u toku disocijativnog stanja mogu da budu neumesne, čudne, u očiglednoj protivrečnosti sa vaspitanjem, stavovima, uobičajenim postupcima subjekta, ali one nikada nisu istinski ozbiljne ili opasne, kao ponekad u slučaju konfuzije: bolesnik u disocijativnom stanju kadar je da zagrli nekog neznanca, da raširi kišobran u zatvorenoj prostoriji, da udari bolničara kartonskim bodežom koji mu se pruži, ali neće počiniti zločin. Koncem XIX veka vršena su izuzetno mnogobrojna i podrobna proučavanja disocijativnih stanja [Šarko (Charcot), P. Žane (P. Janet), Azam . . . ] ; provocirana na različite načine, »kultivisana« kod izuzetno prijemčivih pacijenata, ona su otkrivala neobične opservacije »dvostrukih, trostrukih, naizmeničnih ličnosti«, itd. Otkako se smanjilo interesovanje za njih, rede se i javljaju. U klinici, opserviraju se prvenstveno kod histerika: jedan od njihovih najčešćih i najizvornijih oblika jeste somnambulizam.

106

DISOLUCIJA Medicinsko-pravni problem koji postavljaju disocijativna stanja u jednom se trenutku učinio izuzetno ozbiljnim. Danas je prihvaćeno da takva stanja, pod uslovom da je to moguće dokazati, mogu predstavljati opravdanje za sitne prestupe, ali da ona ni u kom slučaju ne mogu skinuti odgovornost sa počinioca nekog zločina, pa čak ni težeg prekršaja. Ž. Siter

DISOLUCIJA v. Džeksonizam od lat. dissohere, razjediniti

DISPAREUNIJA od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i pareunos, drug, partner u krevetu (od para-, pored i eune, postelja, krevet)

Dispareuniju, bol vezan za seksualni odnos, ali koji može da bude propraćen orgazmom, treba izričito razlikovati od vaginizma. U dispareuniji, bol je ponekad nestalan, promenljiv, ponekad isprepleten s užitkom i vezan za očiglednu anksioznost. Etiologija dispareunije može biti delimično psihička, ali je prvenstveno organska, barem u početku. Kasnije se uspostavlja neka vrsta uslovljavanja, što objašnjava povoljno dejstvo seksoloških tehnika, terapija ponašanjem i anksiolitika. Do vaginizma dolazi usled kontrakcije mišića-podizača anusa i svaki pokušaj penetracije je uzaludan. Vaginizam je, očigledno, najčešće povezan (bar posle izlečenja neke eventualne organske lezije) s psihološkim razlozima. Uzastopne dilatacije sa sve većim dijametrima imaju povoljno psihoterapijsko dejstvo. /. Poenso

DISRAFIJE od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i raphe, šav

Skup malformacija koje se odlikuju nedostatkom simultanog zatvaranja neuronskog i kičmenog kanala, pa čak i lobanjskog svoda, koji se pripisuje nedostatku indukcije hordalnog porekla; najkarakterističniji primer je spina-bifida aperta. Manje ozbiljne oblike daju lumbo-sakralni disrafizmi koji obuhvataju: anomalije kičme, dermičke fistule, kožne anomalije i intraspinalne disembriome, neke siringomijelije, anomalije okcipitalne ili frontalne regije (meningokele, meningoencefalokele). P. Tridon

DISRITMIJA v. Fleksioni spazmi od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i rythmos, ritam

DISULFIRAM Disulfiram (ili tetra-etil-tio-uram) najpoznatiji je kao Antabus* . E. Jakobsen (E. Jacobsen) i O. Martensen-Larsen su slučajno, istražujući antihel-

mintičku aktivnost disulfirama, u Kopenhagenu, 1947. godine, otkrili njegovo antagonističko delovanje na alkohol, u ljudskom organizmu. Ova supstancija, sama po sebi netoksična, pri redovnom uzimanju izaziva neprijatne, pa čak i veoma mučne reakcije u slučaju unošenja alkoholnih pića: intenzivno crvenilo lica, difuzno osećanje toplote, pulzatilne glavobolje, vrtoglavicu, muku, a nekad i povraćanje, hladan znoj, lipotimije, itd. Izgleda da je reakcija antabus-alkohol, tako stvorena u organizmu, vezana za jednu devijaciju metabolizma alkohola, čija bi degradacija bila blokirana na stupnju acetaldehida, pri čemu piruvolaktička kiselina začelo ima značajnu ulogu [Lekok (Lecoq)]. KLASIČNA TEHNIKA TERAPIJE: posle somatskih i bioloških pregleda koji omogućavaju da se eventualno eliminišu osobe koje pate od kardiovaskularnih oboljenja i insuficijencije jetre, kao i bolesnici koji se odlikuju prevelikom psihičkom labilnošću (značajno intelektualno propadanje etiličkog porekla, antecedenti mentalne konfuzije), počinje se sa svakodnevnim davanjem jedne do dve tablete antabusa tokom pet ili šest dana; zatim se svakog dana izaziva reakcija disuljiram-alkohol, tako što se pacijentu daje čašica omiljenog alkoholnog pića i što se nadgledaju pojava i intenzitet te reakcije. Tako se može ostvariti — bilo u bolnici, bilo ambulantno — izvestan broj reakcija disulfiram-alkohol (šest do deset, na primer). Zatim treba nastaviti sa svakodnevnim redovnim davanjem jedne tablete (rede pola tablete) ovog proizvoda i to duže vreme, najmanje nekoliko godina. S vremena na vreme se može, ali ne mora, sprovesti reakcija disulfiram-alkohol, »podsećanja radi«. Pri svemu ovome je veoma važno kontrolisanje pacijentovog kardio-vaskularnog stanja, što iziskuje prethodno pravljenje EKG-a, redovno kontrolisanje arterijskog pritiska za vreme reakcije disufiram-alkohol. U slučaju suviše snažne reakcije, preporučuje se davanje vitamina B-grupe (posebno Bj, B 3 , B4 i B 6 ) intramuskularnim putem. Podsetimo takođe da ovu terapiju nikad ne treba primenjivati na osobu koja je najmanje četrdeset osam časova ranije konsumirala alkoholno piće. VARIJANTE OVE TERAPIJE: Upotreba disulfirama bez korišćenja »reakcija disulfiram-alkohol«: mnogi autori misle da reakcija disulfiram-alkohol, zbog veoma neprijatnih poremećaja koje izaziva, igra ulogu zabrane, pa čak i prinude, koja je važna sama po sebi, a posebno kod alkoholičara sa slabim Ja. Peren (Perrin) i De Mondragon (1953) su tim povodom podsetili na mišljenja mnogih autora koja se zasnivaju na »strahu od smrti« koju ova tehnika može da izazove kod nekih tipova etiličara; drugi autori, Diblino (Dublineau), na primer, (1953), naglašavali su abreaktivnu vrednost ovih reakcija.

DIZENTERIJA

107 Neki kliničari, naprotiv, smatraju da nije uvek nužno da se kod svih bolesnika izazivaju reakcije disulfiram-alkohol: oni misle da je dovoljno davanje disulfirama u vidu produžene terapije, s tim što se od pacijenta traži da ne pije i on se upozorava na reakcije koje bi izazvao u slučaju unošenja alkoholnih pića. Ti kliničari, P. Fuke (P. Fouquet), na primer, smatraju da je disulfiram pogodno sredstvo za pospešivanje apstinencije, što stvara mogućnost dugotrajnog psihoterapijskog lečenja. Implantati disulfirama: implantirani jednostavnom hirurškom tehnikom pod kožu abdomena, u vidu zvezde, implantati u načelu omogućavaju kontinuiranu i produženu impregnaciju organizma, aktivnu mesecima (maksimalno godinu dana). Oni mogu biti izričitije indikovani kod osoba nesposobnih da sebe primoraju na redovno uzimanje disulfirama. Njihova nepogodnost — pored rizika moguće eliminacije — jeste u ponekad manjoj efikasnosti nego u slučaju oralnog uzimanja. KORISNOST DISULFIRAMA I GRANICE NJEGOVE PRIMENE Uzimanje ovog produkta mora biti dugotrajno (u najčešćem slučaju, najmanje nekoliko godina) i problem i jeste u tome kad treba savetovati pacijenta da prekine s njegovom upotrebom. Sve naravno, zavisi i od toga na koji se način terapija shvata i koristi: ako je ovaj preparat jedini način lečenja nekog hroničnog alkoholičara, ako je u pitanju — po recima E. Jakobsena — o nekoj vrsti »hemijske hospitalizacije«, tada je sigurno da postoji opasnost da će prerano obustavljanje davanja ovog preparata (naročito kod bolesnika koji sebe precenjuju) ponekad dovesti do brzog ponovnog podleganja alkoholu. Ako se, naprotiv, naglašava da antabus ima samo delimičnu ulogu u lečenju hroničnih alkoholičara, ako se na ovaj preparat gleda kao na nešto što treba da osnaži pacijentovu posustalu volju, ako se njegova primena shvata, po recima M. Poroa, kao »medikamentna ortopedija«, tada svakodnevno uzimanje leka više nije jedini element lečenja i može se reći da se bolesniku-alkoholičaru, kad dospe do stupnja emocionalne neutralnosti i ravnodušnosti prema alkoholu, kad apstinencija postane za njega prirodan i uobičajen način ponašanja, može savetovati (ako on to sam tada traži) da prestane s uzimanjem disulfirama. Terapija disulfiramom je pogodnija za bolesnike »prosečne inteligencije, koji razumeju lečenje i hoće da sarađuju« [Veksberg (Wexberg) i sar.]. Po jednodušnom mišljenju svih autora, ona se nikad ne srne preduzeti bez pacijentovog znanja, jer bi to, po Beneu (Beneux) i sar., bila ozbiljna greška. Pored toga, većina autora smatra da ovu terapiju treba započeti isključivo u bolničkoj sredini, mada je predviđeno da se ona kasnije nastavi ambulantno. 5. Bardena i R. Roper

»DIVLJA« PSIHOTERAPIJA (»DIVLJA« INTERPRETACIJA) Termin »divlji« koristi se kada je reč o davanju, koje se graniči sa zloupotrebom, anksiogenih i najčešće neefikasnih i iznenadnih psiholoških procena. Neki praktičari na ovaj način iznose pacijentima svoje mišljenje, u kome ima izvesnih primesa psihoanalitičke teorije, i to čine na osnovu opasnih i proizvoljnih terapijskih odnosa. Ž.-K. Benoa

Red. V. P. i N. C.

DIZARTRIJA od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i ar•thron, artikulacija, izgovaranje

Teškoća pri govoru do koje dolazi usled neurološkog ili mišićnog oštećenja koje onemogućava pokretljivost glasovnog trakta. Dizartriju treba razlikovati od afazije, kortikalnog porekla (s oštećenjem unutrašnjeg govora), od poremećaja do kojih dolazi usled nekog oštećenja samog govornog aparata, kao i od običnih funkcionalnih oštećenja govora (nedostaci pri izgovaranju, na primer). Ona se uvek više odnosi na suglasnike nego na samoglasnike. U svom najtežem obliku, daje anartriju, gde jedino ostaje moguće proizvođenje grlenih glasova. Dizartrija je rezultat lezija koje mogu zahvatati Rolandovu brazdu a u slučaju unilateralne povrede, jedro VII, IX, XI i XII kranijalnog nerva, aksonske putanje tih nerava, pa čak i mišiće-efektore. To pokazuje izuzetnu etiološku raznovrsnost ovog sindroma: on može biti vaskularnog porekla (povreda Rolandove brazde), traumatskog, tumoralnog, degenerativnog [lateralna amiotrofična skleroza, siringobulbija, Fridrajhova (Friedreich) bolest], toksičkog (pijanstvo, delirium tremens...). Oštećenje takođe može biti mišićno (posebno u progresivnim atrofičnim miopatijama). Klinička slika će očigledno varirati zavisno od uzroka, a naročito u funkciji povezanih lezija. U slučaju ozbiljnog oštećenja, skoro uvek se zapažaju poremećaji gutanja koji će često usloviti prognozu. Ž. Iber

DIZENTERIJA od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i enteron, crevo

U akutnom periodu ove bolesti dolazi do nešto malo (ili nimalo) konfuzivnih akcidenata, ali se u dugotrajnim oblicima s malaksalošću i organskom iscrpljenošću javlja depresivno stanje, s manje ili više izraženom intelektualnom optuzijom i blagim oneirizmom koji često navodi lekara da u pacijentovoj prošlosti ili na osnovu pregleda stolice potraži potvrdu amibijaze.

DNEVNA BOLNICA

108

Enar je opisao stanja konfuzije kod pacijenata s amebama koji imaju hepatičke apscese, A. Poro Korsakovljeve (Korsakoff) polineuritske psihoze (u nekim slučajevima, ulogu igra i avitaminoza). Blan (Blanc) i Sigje (Siguier) su naišli na pelagrozni sindrom u hroničnim dizenterijama. A. Poro

DNEVNA BOLNICA v. Hospitalizacija, delimična DONACIJE od lat. ilonare, darovati, pokloniti

Član 893. Građanskog zakonika određuje da građani mogu raspolagati svojim dobrima i pri tom biti oslobođeni poreza samo u slučaju donacije živim licima ili donacije testamentom*. Donacija među živim licima je čin kojim se donator za života i neopozivo lišava darovane stvari, u korist primaoca koji je prihvata (SI. 894 Građanskog zakonika). Testament je čin kojim autor testamenta raspolaže, za vreme kad on više neće biti u životu, svim svojim dobrima ili delom dobara i koji može po svojoj volji da opozove (51. 985 Građanskog zakonika). A. Rišu

DONKIHOTSTVO Pojam izveden iz imena Servantesovog junaka. Poro i Gutman (Gutmann) ga definišu kao »nastrojenost duha koja izaziva u nekim osobama žarku strast, lišenu ličnog interesa, često reformatorsku i revandikatorsku, koja ih tera u potragu za pravednim i plemenitim ciljevima koje treba braniti; one stavljaju u službu tih ciljeva čvrstinu karaktera, odsustvo kritičkog osećanja, monoideizam koji potpomažu iluziju i sentimentalnu zaslepljenost«. Ovi autori smatraju da je osoba obuzeta donkihotstvom srodna Didovim (Dide) strasnim idealistima* i Borelovim aktivnim sanjarima. Kuleon (Couleon) smatra donkihotstvo prelaznim oblikom između imaginativnih mehanizama sumanutosti* i interpretativnih mehanizama sumanutosti*. Po Dojčovom (Deutsh) mišljenju, reč je o »čudesnom prototipu junaka koji se bori za ostvarenje svog ideala, zahtevajući od stvarnosti da se prilagodi njegovom narcisističkom Ideal-ja umesto da taj Ideal-ja podvrgne zahtevima stvarnosti, što predstavlja večito donkihotstvo ljudskog duha«. K. Dekan i A. Lo

DOPAMIN Karlson (Carlsson) je 1957. godine sugerirao da bi dopamin, metabolit Dope, mogao biti neurotransmiter centralnog nervnog sistema. Do tog doba, dopamin je bio poznat jedino kao prekurzor noradrenalina, ali mu nije pripisivana neka specifična fiziološka uloga.

Sinteza dopamina vrši se u skladu sa sledećom shemom: — kaptiranje tirozina neuronom koji ga ekstrahira iz krvi; — pretvaranje u Dopu pomoću tirozin-hidroksilaze. To je takozvana ograničavajuća etapa. U stvari, aktivnost tiroksin-hidroksilaze reguliše ceo metabolički lanac. Ako ima suviše sintetizovanog dopamina, tiroksin-hidroksilaza umanjuje njegovu aktivnost i usporava njegovu sintezu; — dopa se pretvara u dopamin pomoću jedne dekarboksilaze. Tada se dopamin uskladištava u presinaptičkim granulama. Degradacija dopamina izaziva delovanje monoamin-oksidaze (MAO) i katehol-O-metil-transferaze (COMT). Finalni proizvod degradacije je homovanilična kiselina (HVA). Tehnike histofluorescencije, zatim imunofluorescencije, omogućile su da se u centralnom nervnom sistemu individualizuju četiri velika neuronska dopaminergička sistema: — Nigrostrijarni sistem se sastoji od ćelijskih tela smeštenih u jedru A9 locus niger-a koja prave sinapsu u strijatumu. Ovaj sistem delimično kontroliše takozvanu ekstrapiramidalnu motoriku. — Mezolimbički sistem polazi od jedra A l o locus niger-a i završava se u accumbens-jedru, olfaktivnom tuberkulumu i terminalnoj striji. Ovaj sistem začelo igra ulogu u emocionalnom životu. — Mezokortikalni sistem nastaje iz jedara A 9 i A 1 0 locus niger-a i završava se na dubinskoj strani frontalnog korteksa. On začelo igra ulogu u fenomenima moždane integracije i izgleda da je poremećen u nekim oblicima shizofrenije. — Tubero-infundibularni sistem polazi od jedara A 1 2 i A 1 3 hipotalamusa i završava se u srednjoj izbočini. On kontroliše lučenje prolaktina, kočeći ga. Treba naglasiti da pored dopaminergičkih receptora centralnog nervnog sistema, nalazimo dopaminergičke receptore i u vaskularnom bubrežnom sistemu. Funkcionalni, dinamički aspekt interakcije dopamina sa pred- i post-sinaptičkim dopaminergićkim receptorima povinuje se shemi opšte regulacije opisane pod odrednicom Receptori u mozgu*. Otkrivena su dva posebna tipa dopaminergičkih receptora: D, spojen s membranskom adenilat-ciklazom; D2 koji ne izgleda povezan s adenilat-ciklazom. Uglavnom se smatra da je taj receptor D 2 impliciran u terapijskom delovanju neuroleptika. Neki autori su opisali druga dva tipa dopaminergičkih receptora ( D 3 i D 4 ) čije je postojanje kontroverzno. Izvestan broj psihotropnih supstancija koje se koriste kao terapijski agensi ili farmakološki reaktivi modifikuje dopaminergićku aktivnost. Među supstancijama koje pospešuju dopaminergičku aktivnost, neke ubrzavaju oslobađanje dopamina

109

DOŽIVLJENI PROSTOR (ESPACE VEĆU)

počev od presinaptičkih završetaka. Takav je slučaj s amfetaminima, ali se njihovo dejstvo odnosi na sve kateholamine. Isti je slučaj i s amineptinom korišćenim u antidepresivnom lečenju. Druge supstancije prvenstveno deluju inhibiranjem rekaptiranja na presinaptičkom nivou — na primer kokain. Isti je slučaj i s nomifenzinom predloženim za lečenje inhibiranih neurotičnih depresija. Neke supstancije deluju tako što neposredno stimulišu postsinaptički receptor, na primer L-Dopa, ali i bromokriptin, apomorfin. Supstancije koje blokiraju dopaminergičku aktivnost na postsinaptičkom nivou pripadaju grupi neuroleptičkih supstancija. U funkciji svoje hemijske strukture, neuroleptici imaju različit afinitet na nivou receptora D1 i D 2 , ali i na nivou različitih dopaminergičkih sistema. Tako, na primer, haloperidol ima veći afinitet za nigrostrijarni sistem nego za mezolimbički i mezokortikalni sistem. Sa sulpiridom je obratan slučaj. Praktičan značaj dopamina je bio veliki u neurologiji. Otkriće, 1960. godine, opadanja dopamina i strijarnim strukturama osoba obolelih od Parkinsonove bolesti* otvorilo je put dopaminergičkom lečenju ove bolesti. Pored toga što je dopamin omogućio razumevanje načina delovanja neuroleptika, njegov praktičan značaj u psihijatriji se pre svega odnosi na: 1. Dopaminergičke hipoteze o shizofrenijama*: — Meskalin, dobro poznat po svom halucinatornom dejstvu, nije ništa drugo do metilisani dopamin. U organizmu postoje enzimi sposobni da izvrše tu metilaciju i može se smatrati da neka genetska anomalija može biti uzrok patološke metilacije dopamina. Ova hipoteza je danas odbačena u drugi plan zbog nemogućnosti da se istraživanjem iznese na videlo eventualni nenormalno metilisani metabolit. — Uverljivije činjenice, na kojima se zasniva druga hipoteza, mogu se ovako sistematizovati: — sve supstancije poznate po svojoj aktivnosti dopaminergičke stimulacije pogoršavaju paranoidne shizofrenije, a kod normalnih osoba mogu da izazovu kliničku sliku paranoidne* sumanutosti; — nasuprot tome, sve supstancije s neuroleptičkom aktivnošću, to jest sposobne da blokiraju postsinaptičke dopaminergičke receptore, dovode do poboljšanja simptoma sumanutosti u paranoidnim shizofrenijama. 2. Odgovornost dopamina u poremećajima raspoloženja: danas je skoro očigledno da su neki simptomatski aspekti depresivnog sindroma vezani za dopaminergičku hiperaktivnost. Izgleda da su mnoge supstancije koje olakšavaju dopaminergičku transmisiju sposobne da dovedu do poboljšanja depresije. Uprkos tim elementima, teško je utvrditi neposrednu vezu bioloških dopaminergičkih terapeutskih promena i kliničkih aspekata poboljšanja, upravo zbog heterogenosti datih bioloških faktora. F. Rigal

DOPINGOVANJE od engl. reci doping, koja i sama potiče od hol. reci doop, sos

Korišćenje neke supstancije, najčešće stimulativne, prilikom nekog takmičenja ili ispita. Neki produkti, ukoliko se koriste metodično i dovoljno dugo, imaju korisno ergogeno dejstvo: vitamini, ekstrakti organa, proteinski i mineralni rastvori, glucidi. Nasuprot tome, nekontrolisano uzimanje nekog dopinga, najčešće nekog psihotonika, opasno je: smanjen osećaj umora omogućava da se napor produži do iscrpljenosti. S druge strane, treba obelodaniti psihičke poremećaje koji su posledica zloupotrebe amfetamina: nesanica, anoreksija, lažna intelektualna egzaltacija, mnestičke teškoće, promena raspoloženja u smislu depresije, euforije ili razdražljivosti, povećana potreba za alkoholnim pićima, itd. Takođe treba naglasiti da upotrebi hipnotika, barbiturata ili ne, pribegavaju anksiozne osobe koje ne mogu da obavljaju svoj posao, da javno nastupaju, na primer, bez svoje droge. Hipnotik ima stimulativno dejstvo koje ukazuje na toksikomanski karakter takvog dopingovanja. /. Pelisje

DOŽIVLJENI PROSTOR (ESPACE VEĆU) od lat. spatium, prostiranje, razdaljina, prostor i vivere, živeti

Doživljeni prostor ili prostornost predstavlja fenomenološku kategoriju (Fenomenologija*) koja se primenjuje u komprehenzivnom pristupu psihotičnim fenomenima. Za Hajdegera, prostornost predstavlja jedan »egzistencijal« ljudskog prisustva (Egzistencijalizam*) koje je Stros (Strauss) okarakterisao kao polaritet bliskog i udaljenog. Merlo-Ponti (Merleau-Ponty) je smatra suštinskom strukturom perceptivne svesti koja »jemči da čovek ne pati od halucinacija«. Minkovski (Minkowski) je pokazao dva načina na koje normalan čovek doživljava prostor: — svetao prostor koji se odlikuje fenomenom doživljene razdaljine: između mene i sveta, između mene i drugih, postoji jedan slobodan prostor koji dopušta slučaj i nepredviđeno, temelje punoće života — crni prostor u kome tama date sredine približava bića i stvari. Ako u normalnim slučajevima crni prostor uokviruje svetli prostor, kao što se nevidljivo nalazi iza vidljivog, kod osobe koja pati od halucinacija postoji, izgleda, preklapanje ovih dvaju prostora. Minkovski je mentalni automatizam* predstavljao kao teškoću u potvrđivanju Ja u odnosu na prostor i u većini fenomena sumanutosti uočavao je iščezavanje doživljene razdaljine i punoće života. U istom smislu je Binzvanger (Binsvvanger), posle Strosa, biću izloženom halucinacijama pripisao neku vrstu »teskobe usled blizine« u kojoj prisustvo.

DOŽIVLJENO TELO (CORRS VEĆU)

110

opterećeno pritiskom sveta koji »dolazi da se sa njim uhvati u koštac«, nije kadro da zauzme odstojanje. Binzvanger je isto tako precizirao »indikativne pravce« doživljenog prostora (visina, širina i prostiranje) čije nesrazmere predstavljaju osnovne fenomene shizofrenog autizma* (Manirizam*). Melanholični doživljaj prostora, koji je ispitivao Telenbah (Tellenbach), odlikuje se udaljavanjem sveta i izolovanjem prisustva koje se svodi na doživljaj jednog teškog tela u jednom suženom prostoru, lišenom dubine i perspektive. U maniji*, pak, prostor je neograničen, oslobođen težine, a bolesnik se tu kreće kao kroz vrtlog (Binzvanger).

nost-prema-svetu putem bezličnih modaliteta raspoloženja*, instinkata, afektivnosti* i ritmova. Ova oblast je bliska onoj koju je Telenbah (Tellenbach) opisao pod imenom endokosmogeničnost. Struktura podloge [osnove] ljudskog života kakva je telo-nosač razvija se i širi u vidu jednog kontinuiranog prostorno-vremenskog toka čije »presušivanje« uvek prethodi melanholičnim* poremećajima, a »izlivanje« maniji*. U Binzvangerovoj (L. Binsvvanger) egzistencijalnoj analizi (Egzistencijalizam*), telesnost je jedna od kategorija koja omogućava pristup razumevanju pojedinačnih bolesnih svetova. Fenomenološka psihologija [Goldštajn (Goldstein), Fon Vajceker (von Weizsacker), Bujtendijk (Buvtendijk)] koristila je pojam telesnosti da bi pokazala uticaj značenja doživljenih situacija na osnovne fiziološke regulativne mehanizme i naglasila ulogu svega toga u sticanju telesne sheme*. Ž. Azoren

Ž.-M. Azoren E. MINKONVSKl, Vers une psychopathologie de l'espace veću, in Le temps veću, 366 — 398, Neuchatel, Delachaux, Niestle, 1968; A. TATOSSIAN, Phenomenologie des psychoses, 56-57, 102-104, 112-114, 195-197, Pariš, Masson, 1979. DOŽIVLJENO TELO (CORRS VEĆU) od lat. corpus, telo i vivere, živeti Čest termin u fenomenološkoj (Fenomenologija*) i antropološkoj (Antropologija*) literaturi i sinonim živog tela, vlastitog tela, tela-subjekta, telesnosti. Kao izvorni modalitet bivstvovanja-u-svetu, doživljeno telo označava jedan oblik neegoične i predlične subjektivnosti (otelovljena subjektivnost) koja prethodi istorijskoj i intersubjektivnoj determinaciji ljudske egzistencije i utemeljuje je. Psyche (duša, duh) i soma (telo anatoma) bili bi samo sekundarne apstrakcije tog prvobitnog fenomena. Doživljeno telo izražava antinomiju tela-koje-jesam i tela-koje-imam koju nemački jezik ustanovljuje u semantičkoj suprotstavljenosti reci Leib i Korper. Cut (Zutt) je precizirao dva fundamentalna oblika otvaranja svetu ostvarena živim telom: telo-kao-pojava i telo-nosač, čija patologija u prvom slučaju odgovara shizofrenim, a u drugom emocionalnim psihozama. Sfera pojave [izgleda] ili Cutova estetičko-fiziognomijska oblast odnosi se na telo u njegovoj isprepletenosti s perceptivnim svetom i obuhvata kako stvaranje, tako i poimanje pojave [izgleda], objedinjujući ljudsko stremljenje koje tu pojavu ostvaruje i ljudsku percepciju koja je odgoneta. Ta oblast je oblast pretpojmovnog opštenja sa svetom, oblast patičkog osećanja E. Strosa (E. Straus) koja svojom organizacijom utemeljuje, u vidu prisnog krajolika, prebivanje u svetu, puno poverenja. Cut tumači paranoidne* poremećaje kao teškoću da se pronikne u smisao pojave Drugog, dok katatonija* i psihomotorni poremećaji shizofrenije svedoče o nesposobnosti pojavljivanja [pojavnog predstavljanja] pred Drugim, a autizam objedinjuje ove dve deficijencije. Telo-nosač je podloga manifestacija nenamernog nastajanja (devenir) ljudskog bića, koje je otvore-

M. MERLEAU-PONTY, Phenomenologie de la perception, Pariš, Gallimard, 1945; A. TATOSSIAN et S. GIUDICELLI, L'anthropologie comprehensive de Zutt et Kulenkampff, Confronlations psychiatriques, 11, 127—161, 1973; A. TATOSSIAN, Phenomenologie des psychoses, Pariš, Masson, 1979; H. TELLENBACH, La Melancolie, Pariš, PUF, 3 9 - 9 3 , 1979. DOŽIVLJENO VREME (TEMPS VEĆU) od lat. lempus vreme i vivere, živeti Pojam »doživljeno vreme« uveli su u psihologiju Minkovski (Minkowski) i Štraus (Straus) 1920. godine. Doživljeno vreme nije objektivno i fizički merljivo vreme, ali ništa više nije ni datost vremena u svesti, psihološko vreme u pravom smislu. Doživljeno vreme se stapa sa životnim dinamizmom, ljudskim nastajanjem (le devenir), a njegovo obeležje je usmerenost ka budućnosti: »pradoživljaj vremena dat je u doživljaju moći« [Šeler (Scheler)]. Jedan od prvih doprinosa fenomenologije* psihopatologiji bio je opis promena doživljenog vremena u melanholiji*, gde dolazi do usporavanja i zaustavljanja ličnog vremena, »inhibicije nastajanja«, koja se nalazi u osnovi radikalne inhibicije i nemoći bolesnika i u osnovi njihovih sumanutih ideja. Kasnije se analiza doživljenog vremena prenela i na druge pojave (manično vreme svedeno na puku sadašnjost, okamenjeno vreme shizofrenije); ovaj pojam je dobrim delom ključni pojam fenomenološkog shvatanja psihoza. A. Tatosjan DRAMATIZACIJA v. Snovi od gr. drama, radnja DROGE od holandskog droog, suv, osušeni proizvodi

111

DVOSTRUKA VEZA

Ovaj termin, koji u načelu označava sve sastojke koji se koriste u hemijskoj, a naročito u farmaceutskoj industriji, dobio je uže značenje i danas obično označava proizvode kadre da izazovu neku toksikomaniju*. Reč je o prirodnim ili sintetičkim supstancijama kadrim da stvore zavisnost*. U javnosti obično vlada zbrka u vezi s rečju »droga«, samim tim što se tako naziva i prva materija lekova i supstancija koje mogu imati medicinska svojstva, ali čija zloupotreba vodi u stanje zavisnosti. Čak i ako neke lekove koji se često prepisuju, na primer trakvilizatore ili hipnotike, mogu da koriste i toksikomani, pacijente koji uzimaju te lekove po lekarskom nalogu ne treba smatrati potencijalnim »narkomanima«, čak ni u slučaju produženog lečenja. Ova zbrka može da dovede do nemotivisane uznemirenosti i preuranjenog prekida lečenja. Danas se razlikuju »teške droge« (opijati, kokain) i »blage droge« (hašiš, LSD). Pri ovakvom pravljenju razlike, veoma veštačkom, ne uzimaju se u obzir politoksikomanije, kao ni činjenica da su takozvane »blage droge« veoma često uvod u »teške droge«. M. Poro

DROMOMANIJA od gr. dromos, trka i mania, ludilo

Nesavladiva potreba za menjanjem mesta boravka, putovanjem. Ova nagonska tendencija, koja je u vezi s osnovnom labilnošću subjekta, može se javiti veoma rano (neke dečje fuge); ona u nekim slučajevima dobija oblik skitnićenja; u drugim se javlja u obliku manje ili više iznenadnih fuga. Po svom povremenom karakteru, u nekim slučajevima odgovara periodičnoj konstituciji. A. Poro

DRUŠTVENA PRILAGODLJIVOST v. Samopouzdanje, socijalna prilagodljivost

žava njegovih uputstava. Ali, u ovom slučaju, status i uloga bolesnika su komplementarni: bolesnik je privremeno ili trajnije oslobođen odgovornosti ili uživa pomoć predviđenu zakonom. Ali, postoji dvostruka obaveza samog pacijenta — da želi da ozdravi i da sarađuje s lekarom radi ozdravljenja. Stoga je mogućno reći da je u našem društvu odnos bolesnika i pacijenta institucionalizovan. Patologija uloga i statusa upućuje na mnogobrojne aspekte psihološke kliničke slike. Izmene, promene, revolucije, promene sredine uvek su primoravale pojedinca na obezbeđivanje novih uloga. Mnogi činioci, među kojima i starost, olakšavaju ili otežavaju ovu evoluciju. S druge strane, gubitak statusa (penzija, otpuštanje, smenjivanje, invalidnost) uvek dovodi do frustracija. Neke psihološke smetnje u vezi s menopauzom mogućno je opisati kao konačno gubljenje uloge u materinstvu. Odrasla aktivna osoba prinuđena je da igra mnoge različite uloge (profesija, porodica, građanski život, slobodno vreme itd.). Pojedinac je postigao ravnotežu ukoliko je ostvario sve uloge i to dajući im onaj značaj koji im realno pripada a u skladu je s nazorima zajednice. Teško je ostvariti pravu meru, a »teret civilizacije« se često izražava upravo psihološkim smetnjama kao znakom te nemoći. Mnogi imaginarni oblici ponašanja koja uočavamo kod neurotičnih ili psihotičnih bolesnika pripadaju patologiji uloga: detinjaste uloge nezrelih osoba, uloge u kojima se izražava težnja ka bovarizmu*, uloge »zvezde« u slučaju nedostatka autoriteta, mitomanske uloge, paranoične uloge. Red. V. P. i N. C.

/. Pelisje

T. PARSONS, Elements pour une sociologie de l'action, Plon, 1955; A.-M. ROCHEBLAVE-SPENGLE, La notion de rok en psychologie sociale, PUF, 1962.

DSM III v. Klasifikacija mentalnih poremećaja DUŠEVNA ZAOSTALOST v. Mentalna debilnost

DRUŠTVENI STATUS I ULOGA

DVOSTRUKA VEZA (Double bind)

Socijalna psihologija pridaje veliku važnost ovim pojmovima čiji je značaj za psihijatriju neosporan. Status je skup ponašanja koje pojedinac može zakonski da očekuje od drugih, status svedoči o mestu, položaju, prestižu. Uloga je skup ponašanja koje drugi očekuju od pojedinca koji poseduje izvestan status. To su, dakle, svojevrsne obaveze. Uloga lekara (Parsons) donosi izvestan broj obaveza: tehničku kompetentnost (kao i obavezu stalne informisanosti), neisključivost, koja ga navodi da svoju pomoć pruža svima bez izuzetka, specifičnost funkcije, koja svodi njegovu moć intervencije na oblast medicine, emocionalnu neutralnost, altruističko ponašanje i ponašanje lišeno interesa. Status lekara povlači, zauzvrat, poštovanje njegovog znanja i poverenje u njega, kao i obavezu da se pacijent pridr-

Takođe nazvana »dvostrukom prinudom«, »dvostruka veza« je patološki sistem porodičnih odnosa koji se ovako može izraziti: komunikacija se vrši na dva diskordantna nivoa, jednom verbalnom, drugom neverbalnom (metakomunikativnom); neophodno je da se ona uspostavi između najmanje dve osobe, od kojih će se jedna smatrati dželatom, druga žrtvom; te osobe moraju biti povezane intenzivnim odnosom koji će za jednu od njih imati vrednost mogućnosti opstanka; najzad, potrebno je da situacija bude takva da određeno kažnjavanje bude vezano za sve moguće odgovore žrtve koja neće moći da bude svesna protivrečnosti naredbe koju dobija. U tom slučaju bi psihoza bila jedini način evazije [bekstva] iz tog nepodnošljivog sistema (Porodična terapija*). M. Pora

DZ DŽEKSONIZAM I NEODŽEKSONIZAM Godine 1884. engleski neurolog Hjuling Džekson (Huglings Jackson), inspirisan tadašnjim vladajućim učenjem u filozofiji, »evolucionističkom« doktrinom Herberta Spensera, formulisao je teoriju o disoluciji nervnih funkcija koja se odvija u obratnom smeru od njihove evolucije. Ta teorija će imati mnogostruku primenu i pobudiće veliku pažnju u neuropsihijatriji, s tim što će je Anglosaksonci naročito koristiti u oblasti čiste neurologije, iako ju je njen autor prvobitno formulisao u vezi sa psihozom i njenim uzrocima. Prvu primenu ovog učenja na patološku psihologiju dugujemo psihologu T. Ribou (Th. Ribot), krajem XIX veka, kada je reč o zemljama francuskog jezičkog područja. Kasnije su tu teoriju razvili i obogatili Fon Monakov (von Monakow) i Murg (Mourgue), 1928, te A. Ej (H. Ey) i Ž. Ruar (J. Rouart), 1936, kao i Ž. Dele (J. Delay), 1951. Tako je nastalo ono što danas nazivamo »neodžeksonizam«. I. NAČELA DŽEKSONOVE TEORIJE Opšti smisao Džeksonovog dela sastoji se u oslobađanju simptoma od striktne i neposredne zavisnosti od lezije. Po ovom autoru, funkcije se utiskuju u nervni sistem i tu se hijerarhijski organizuju, a isto tako mogu da se dezintegrišu, shodno redu i zakonitostima koje je on formulisao. 1) Evolucija se odvija od onog najorganizovanijeg do onog najneorganizovanijeg, to jest od dobro organizovanog najnižeg centra ka ne tako dobro organizovanim višim centrima; od onog najprostijeg ka onom najsloženijem; od onog najautomatskijeg ka onom najvoljnijem. 2) Disolucija, obratan proces, odvija se u pravcu koji vodi od onog manje organizovanog, najsloženi-

jeg, najvoljnijeg, ka onom najorganizovanijem, najprostijem i najautomatskijem. 3) U nervnom poremećaju, koji odgovara nekom stepenu ili nivou disolucije, treba razmatrati dva elementa: negativan element, koji odgovara ukidanju funkcije nekog višeg centra, i pozitivan element, konstituisan oslobađanjem i hiperfunkcionisanjem donjih centara. Bolest je samo uzrok fizičkih uslova negativnog elementa mentalnog stanja; bolest ne stvara, ona razara i oslobađa. Shodno tim načelima, Džekson je smatrao da bi nervne ili mentalne bolesti trebalo sagledavati iz ugla disolucije i njenih stepena, dok bi u slučaju psihoze trebalo uzeti u obzir dubinu i brzinu disolucije, uticaj ličnosti i starosti subjekta, te dejstvo organskog stanja i spoljnih okolnosti. Što je brža disolucija, to je veća aktivnost onog nivoa koji opstajava. Brza, ali duboka disolucija ostavlja manje posledica nego neka površinska disolucija, i on je u vezi s tim navodio, pored definitivnih ili prolaznih disolucija koje stvaraju psihozu, disolucije u postepileptičnim komama, konfuznim stanjima, alkoholnom pijanstvu, kao i svaku drugu disoluciju izazvanu intoksikacijom, vaskularnim ili drugim poremećajem koji pogađa strukturu i funkciju nervnih ćelija u višim centrima. Džekson je dodavao da treba voditi računa o više vrsta disolucija, zavisno od zahvaćene zone i njenog raspona: lokalne disolucije, opšte disolucije. Regresija nikada ne predstavlja tačno reprodukovanu fazu evolucije. Džekson govori o promeni ličnosti koja postaje drukčija, ali ostaje »ličnost istog čoveka«. II. PROŠIRIVANJE TIH NAČELA: NEODŽEKSONIZAM, DINAMIZAM I ORGANO-DINAMIZAM Nadahnut džeksonovskim teorijama, Ribo je objavio, krajem XIX veka, niz studija iz psihopatologije: o bolestima pamćenja, volje, ličnosti, o iščezavanju

DŽEKSONIZAM I NEODŽEKSONIZAM ulcklivnih osećanja; pri tome je pošao od Džeksona i njegovih koncepcija o disoluciji; poznato je kako je to primenio u svojim radovima o iščezavanju najsvežijih uspomena ili najrazvijenijih osećanja što se, uostalom, u psihologiji i navodi pod nazivom »Riboov zakon«. Takođe ima osnova da se, sa Ž. Deleom koji mu je posvetio veoma potpunu i zanimljivu studiju, govori o »Riboovom neodžeksonizmu«. Sam Džekson mu je odao počast 1884. godine, rekavši da je veliki francuski psiholog »stvorio originalno i veoma vredno delo u istom duhu«. Posle Riboa, u francuskoj psihologiji se uopšte nije govorilo o Džeksonu sve do poslednjih godina, kada dolazi do pravog procvata »neodžeksonizma«; ali »izgleda da se u obnoviteljskom oduševljenju pomalo zaboravilo na uslove nastanka te teorije tako da Riboovo ime i delo nisu uopšte spominjani tim povodom« (Ž. Dele). Ono što se naziva »neodžeksonizmom«, primećuje isti autor, »nije samo vaskrsnuće džeksonizma, nego isto tako i njegova evolucija«. »U stvari, neodžeksonizam nastoji da pokaže primordijalnu ulogu koju igraju instinktivni dinamizam i njegove snage, te nesvesno, u organizaciji i dezorganizaciji funkcija, drugim recima, da integriše u Džeksonovo delo Bergsonova i Frojdova otkrića«. Godine 1928. pojavila se značajna studija Fon Monako va i Murga, pod naslovom Biološki uvod u izučavanje neurologije i psihopatologije, gde su istaknute integracija i dezintegracija funkcije. Ovo delo se moglo smatrati »istinskim manifestom neodžeksonizma«. Po tim autorima, »osnova organskog i psihičkog života je jedna propulzivna snaga koju oni nazivaju hormija* i koja nije ništa drugo do Bergsonov .životni elan', počev od koga se diferenciraju sve funkcije organizma«. Oni takođe posvećuju veliku pažnju Frojdovim radovima o ulozi nesvesnog i instinkta, ujedno prebacujući Frojdu da je sve težnje sveo samo na seksualni nagon. A. Klod (H. Claude) i njegovi učenici, naročito A. Ej i Ž. Ruar, razvili su vrlo srodnu koncepciju koja nastoji da pomiri Džeksona i Frojda; ova koncepcija je poznata pod nazivom organo-dinamička teorija*: u svakoj mentalnoj bolesti bi postojala jedna organska ili negativna komponenta i jedna dinamička ili pozitivna komponenta; pozitivnu komponentu stvaraju afektivne i instinktivne instance nesvesnog. I Ribo je već bio prihvatio da se u disolucijama eksteriorizuju karakterne komponente, te je to nazivao »dinamičkim nesvesnim«. A. Klod je bio vatreni pobornik dinamičke psihijatrije u Francuskoj. »Raskorak između organske lezije i njenog kliničkog izraza, lezijska struktura funkcionalne simptomatologije, bili su glavni predmet njegovih ispitivanja«, kako u oblasti neurologije, tako i u oblasti psihijatrije — primećuje Ž. Lermit (J. Lhermitte). Njemu dugujemo pojmove dezintegracije i disolucije. Sam A. Klod je govorio: »U patološkom stanju ima funkcija koje nestaju, dok u istoj

situaciji druge prelaze na neku novu aktivnost. Izvesni viši centri, pogođeni disolucijom — da pozajmimo Džeksonovu terminologiju — ne drže više pod svojom kontrolom harmoničan rad moždanih funkcija, te otuda izgled demencije kakav odaje subjektov govor, njegovo impulzivno ponašanje, neusklađenost. Bolest prouzrokuje fizičke uslove koji dovode do negativnog fizičkog elementa, to jest do smanjene svesnosti; pozitivni simptomi su izraz onog što ostaje u dinamičkom smislu nedotaknuto, ali neregulisano.« Potvrdu tog stava je nalazio u delovanju terapeutskih šokova: »Ukoliko se terapeutskim delovanjem šoka izmene čak i duboko disocirani odnosi, videćemo kako se, u uspešnim slučajevima dobro regulisana readaptacija uspostavlja u potpunosti, a u nepovoljnijim okolnostima, delimično ili sporije.« Upravo je tom mehanizmu delovanja šokova Delmas-Marsale (Delmas-Marsalet) kasnije dao naziv disolucija-rekonstrukcija. Pojam »raskoraka između organske lezije i njenog kliničkog izraza« i pojam organske lezije, koja uslovljava simptome deficitarnosti, dok »su pozitivni simptomi izraz onoga što u dinamičkom smislu ostaje nedotaknuto, ali neregulisano«, razvio je A. Ej pod nazivom organo-kliničkog raskoraka i organo-dinamizma i primenio na psihijatriju u celini. U stvari, treba dati zasluženo mesto značajnom radu A. Eja i Ž. Ruara koji se pojavio 1936. godine u časopisu »Encephale« pod naslovom »Pokušaj primene Džeksonovih načela na dinamičku koncepciju neuropsihijatrije«. Ovi autori su potvrdili i upotpunili džeksonovske principe: jednoobrazna disolucija psihičke aktivnosti je u isti mah kapacitetna disolucija i involucija ličnosti. U domen neurologije isključivo spadaju kapacitetne disolucije (Džeksonove lokalne disolucije), bez involucije ličnosti, s tim što je pogođena ili nestala jedna jedina funkcija. U domen psihijatrije će spadati jednoobrazne kapacitetne disolucije povezane sa involucijom ličnosti. Ovi autori pokazuju da negativni znaci konstituišu jedan značajan i nov uslov, te da će preko deformacije, koju je lezija utisnula u opštu psihičku aktivnost, mnoge reakcije, mnoge kristalizacije stvoriti skup poremećaja različite i tipične strukture. Oni su predložili lestvicu strukturnih nivoa koje stvaraju jednoobrazne disolucije, i to idući od najpovršnijeg do najdubljeg: 1) neurotična struktura; 2) paranoična struktura; 3) oneiroidna stanja; 4) dizestezijska stanja; 5) manična i melankolična stanja; 6) konfuzna i stuporna slanja; 7) shizofrenična stanja; 8) dementna stanja. Dinamička teorija može da predstavi lestvicu nivoa samo kao relativno fiksne stepene, s tim što se prihvata da između njih postoji beskrajno mnogo nijansi i varijacija. Pojam posebnog simptoma treba zameniti pojmom patološke strukture koja predstavlja tipičnu evoluci-

DŽEKSONIZAM I NEODŽEKSONIZAM ju određenog nivoa disolucije. Lokalne funkcionalne disolucije se odnose na funkcije koje se klinički i fiziološki mogu jasno izolovati: hod, ravnoteža, mišićni tonus, verbalno izražavanje, senzorne percepcije — sve se to može povezati sa integritetom izvesnih moždanih zona. Znaci lokalne disolucije mogu da se pojave kao lokalizovane manifestacije, bez promene psihe ili ličnosti, ili kao ispoljavanja neke jednoobrazne psihičke regresije. Tako, na primer, halucinacije, koje ponekad pothranjuju izvesne sumanutosti, ne mogu da ih proizvedu; one su samo znak lokalne disolucije koja se razvija u okviru neke jednoobrazne disolucije. »Duh džeksonovske teorije poziva neurologe i psihijatre da ne budu samo jedno ili drugo, nego da postanu neuropsihijatri, svesni jedinstvenosti svog metoda, i dualiteta svog predmeta.« Koncepcija disolucije, onakva kakvu je predstavio Džekson, a potom razvili i obogatili drugi autori, imala je značajne posledice u neuropsihijatriji. Taj pojam, kao i pojam negativnih i pozitivnih simptoma, nalazi se u samoj osnovi velikih Psihijatrijskih studija A. Eja. Dovoljno je da pomenemo prodornu analizu sna i snova; proces snevanja dovodi do disolucije neuropsihičkih funkcija (svest, mišićni tonus): to je negativni fenomen; pozi-

I 14 tivni fenomen predstavlja misao sna, to jesi skup fenomena koje proživljava reducirana svest (imaginativna svest). Podsećajući na koncepciju Moroa de Tura (Moreau de Tours) o identitetu sna i ludila, isti autor je dobro pokazao odnose između snevačke disolucije i psihopatoloških disolucija: oneirizam u akutnim psihozama, oneiroidna stanja, i najzad, sumanute strukture u hroničniffl psihozama koje su samo pozitivna ispoljavanja jedne psihe degradirane disolucijama promenljivog značaja i dubine. U oblicima stalne i duboke regresije mentalnog života (demencija), dominira negativni poremećaj; međutim, »postojani deo«, pozitivni aspekt skoro nikada ne nedostaje: pogrešna sećanja, fabulacija, sumanute, apsurdne ideje, itd. (dementna svest). »Sada razumemo«, dodali su A. Ej i Ruar u svojim komentarima, »da Džekson, tako genijalan i tako dubok, nije mogao dovesti svoje delo do pune zrelosti. Nedostajao mu je pojam hijerarhije dubokih slojeva ličnosti, koja je nesumnjivo zasnovana na hijerarhiji nervnih funkcija, ali je prevazilazi, bilo da se radi o slojevima instinktivno-afektivnog nesvesnog, kakve je opisao Frojd, bilo da se radi o hijerarhiji funkcija realnosti, kakve je ustanovio P. Žane.« A. Poro

E EDIPOV KOMPLEKS Po mitskoj ličnosti, Edipu, koji se bez svoga znanja oženio svojom majkom, Jokastom, ubivši oca Laja, da bi na kraju iskopao sebi oči i povukao se u izgnanstvo u Tebu.

Od svih »kompleksa« koje je otkrila psihoanalitička teorija, ovaj je svakako najuspešnije vulgarizovan, često do karikature. Rodoskvrna ljubav sina prema majci, ili ćerke prema ocu, predstavlja njegov najpoznatiji vid. Termin Elektrin kompleks, koji je predložio Jung, kao ženski sinonim Edipovog kompleksa, imao je samo ograničen broj pristalica, a Frojd ga nikada nije prihvatio. Jer, u Frojdovoj teoriji nije reč o tome da se situacijama ili ličnostima iz grčke mitologije ilustruju oblici ponašanja koji se u povesti ljudskog roda ponavljaju, već da se pre svega ispita ono što tragedija Kralj Edip uvodi kao strukturni model razvitka ličnosti. Edip je junak koji bez svoga znanja prvo ubija oca Laja i zauzima njegovo mesto na tebanskom prestolu, a zatim se ženi majkom Jokastom. Ali to je i onaj ko, otkrivši svoj incest, sebe kažnjava samooslepljivanjem i, voden kćerkom Antigonom, napušta svoje kraljevstvo kao izgnanik. To ukazuje na osnovni pravac u razvitku Edipovog kompleksa u njegovom najpoznatijem, najjednostavnijem, »pozitivnom vidu«: iz straha od kastracije — kopanje očiju je u mitu njena premeštena metafora — dečak se odriče majke kao seksualnog objekta. On likvidira svoj Edipov kompleks interiorizujući očinske zabrane koje su otada izvor nastanka Nad-ja koje je opisano kao naslednik Edipovog kompleksa (Kastracija*, Nad-ja*). Psihoanalitičko istraživanje veoma brzo je otkrilo duboku ambivalentnost dečakovih osećanja neprijateljstva prema ocu i želje da ga ubije: on oca podjednako voli i mrzi. Na neprijateljsko ponašanje nadovezuje se zavođenje kojim dete nastoji da istisne majku u ljubavnom osvajanju oca. Taj cilj, koji se

naziva »negativnim vidom« Edipovog kompleksa, prepoznaje se u svakoj psihoanalitičkoj kuri i objašnjava, između ostalog, neke slučajeve homoseksualnosti. Kod devojčice, doduše, Edipov kompleks započinje onim čime se za dečaka završava, to jest problemom kastracije, koji se doživljava više kao strepnja nego kao strah. Ali to što je pozitivni vid Edipovog kompleksa za devojčicu smrt majke radi posedovanja oca, a njegov negativni vid uklanjanje oca radi obezbedivanja majčine ljubavi, samo za sebe, u krajnjoj liniji, ne menja opštu shemu situacije trougla sa kojom se oba pola moraju suočiti da bi potvrdila svoju seksualnu identifikaciju. Između dva pola ne postoji ni simetrija ni opozicija u pravom smislu reci, već je pre u pitanju zajednička sudbina koja se kreće samo na izgled različitim putevima. Najzad, evolucija Edipovog kompleksa i njegova likvidacija ne zavise samo od deteta, već i od vaspitnog stava roditelja, to jest od njihove vlastite afektivne zrelosti. U dečjoj psihijatriji dobro su poznata ona »deca-simptomi« čiji poremećaji samo jasno izražavaju nesposobnost njihovih roditelja da prevaziđu sopstvene edipovske konflikte. Danas bi bilo teško izbeći pozivanje na Edipov kompleks u mnogim slučajevima oceubistva ili rodoskvrnavljenja. Patologija pruža više primera njegovih otelotvorenja ili neuspelih pokušaja subjekta da prevaziđe tu situaciju dvostrukog, homoseksualnog i heteroseksualnog rivalstva ( Homoseksualnost*, Perverzije*, kao i Materinski nagon*). Nema neuroze čiji nastanak nije u nekoj vezi sa onim što je još Frojd nazvao »kompleksom nad kompleksima« ili »nuklearnim kompleksom neuroza«. Iako normalno treba da se razreši ili da bude likvidiran, Edipov kompleks ipak ostavlja tragove koji se mogu otkriti u ponašanju svake ličnosti: određenje izbora ljubavnih objekata, razvitak Nad-ja, način uspostavljanja socijalnih ili porodić-

EGOCENTRIČNOST nih odnosa, sloboda ili inhibicija u odnosu na autoritet, itd. Ako je došlo do nekih rasprava oko Edipovog kompleksa, one su se uglavnom odnosile na dve stvari: na uzrast u kome se on javlja i na njegovu univerzalnost. Za Frojda, Edipov kompleks se javlja između 2. i 5. godine, a njegovo razrešenje označava početak perioda latencije koji traje do puberteta. Glavne etape u seksualnom životu, pubertet, brak, očinstvo ili materinstvo, uvek mogu probuditi neke nerešene konflikte, a pojava neurotičnih smetnji u tim okolnostima često je veoma značajna. Ako ostavimo po strani krize adolescencije u kojima depresija i inhibicija mogu biti isto toliko značajne kao i uobičajene agresivne manifestacije, svaki psihijatar je upoznao neke od onih ljudi koje ozakonjenje neke veze čini impotentnima (seksualnost može biti samo tajna) ili kod kojih rođenje deteta, čak i ako je ono veoma željeno, prati ozbiljan emocionalni potres, a ponekad i poremećaji ponašanja (ne može se u isto vreme biti Otac i onaj ko poseduje Majku). Isto tako ima i žena koje sa prvom trudnoćom postaju frigidne ili žena koje pre vremena izgube menstruaciju kada im kćer uđe u pubertet (treba seksualno eliminisati jednu od tri strane edipovskog trougla). To su samo parcijalni primeri. Dečjim psihoanalitičarima, naročito Melaniji Klajn (Melanie Klein), pripada zasluga za otkriće ranog postojanja, mnogo pre uobičajenog uzrasta (već sa osam meseci, u fazi koju M. Klajn naziva »depresivnom«), jedne strukture trougla u odnosima deteta sa okolinom. (Buduću) očinsku stranu, prema Ž. Lakanu (J. Lacan), tu predstavlja falus, objekt majčine želje. Tu je manje u pitanju napad na Frojdove stavove a više izvesno kliničko produbljivanje koje potvrđuje značaj otkrića edipovskog trougla kao osnovne strukture. U stvari, dualna veza majka-dete bila bi fantazmatski ideal koji se nikada ne ostvaruje, osim možda u psihozi: Edipov kompleks je, naime, proces koji se tiče takozvanih neurotičnih struktura, i veoma je sporno govoriti o njemu u okviru psihoza. Ako se pozovemo na M. Klajn, njegova depresivna faza je ona koja obuhvata prve odnose sa totalnim ličnostima, što pretpostavlja određeno strukturiranje slike tela (upor. Lakanov »stadijum ogledala«*), a ta slika je u psihozi uvek poremećena [između ostalog, videti radove G. Pankova (G. Pankow)]. A ako se pozovemo na Lakanovu teoriju, ono što karakteriše psihozu, to je »forkluzija« [odbijanje] očinske metafore, to jest nemogućnost da se ocrta trougao, da se za dete uspostavi ona strana trougla koja nije majka. To znači da ako kod psihotičara nalazimo različite elemente edipovske problematike (makar to bila samo činjenica da i oni kao sav ostali svet imaju stvarne roditelje), ovi ni u kom slučaju ne funkcionišu kao dinamička struktura koja je analogna onome što se događa za neurotičara ili »normalnu« ličnost.

116 Uostalom, upravo na svet psihoze, a posebno shizofrenije, pozivaju se Ž. Delez (G. Deleuze) i F. Gatari (F. Guattari) kada proglašavaju Edipov kompleks »istorijskom pogreškom« vezanom za tradicionalnu »porodičnost« psihijatrije. Pretvarajući se u »shizoanalizu«, psihoanaliza bi se morala konačno odreći stava čija bi ideološka diktatura dovela do regresivne blokade dinamizma nesvesnog. Sa sasvim drugačijeg stanovišta polaze kritike kulturalističke škole koju je uveo etnolog Malinovski (Malinowski): porodica kakva postoji u našem zapadnjačkom društvu nije univerzalna, a Edipov kompleks je kulturna tvorevina. I tu se može reći da je u pitanju tumačenje Edipovog kompleksa koje ostaje na nivou priče ili parabole: »Edipov kompleks se ne može svesti na neku stvarnu situaciju, njegova delotvornost je u tome što uvodi instancu zabrane (zabrana incesta) koja predstavlja prepreku traženom prirodnom zadovoljenju i nerazlučivo povezuje želju i zakon (što je naglasio Lakan)« [Ž. Laplanš (J. Laplanche) i Ž.-B. Pontali (J.—B. Pontalis)]. Postoji čitava jedna struja u psihoanalitičkim istraživanjima koja u društvenim institucijama i ritualima egzotičnih naroda traži osnovnu trougaonu strukturu Edipovog kompleksa, projektovanu na ličnosti i instance koje nisu prirodni roditelji, ali koje imaju istu ulogu regulativnog povezivanja želje sa zakonom i isto tako snažno utiču na determinizam identifikacija. Tako shvaćen, Edipov kompleks obuhvata jednu realnost koja, preko dramskog ciklusa o kralju iz antičke mitologije, zadire u same korene kulture, u smislu koji ovoj reci daje Levi-Stros (Levi-Strauss). M.-L. Laca-Monzen

EGOCENTRIČNOST od lat. ego, ja i gr. kentron, igla, središna tačka nekog kruga

Mentalna dispozicija koja navodi neke osobe da sve povezuju sa sobom i da probleme razmatraju samo sa svog strogo ličnog stanovišta, ne obazirući se na interese drugih ljudi ili na opšte interese: njima je potpuno nepoznat altruizam. Ovo osećanje se često sreće u obliku običnog egoizma, ali može da zadobije i neobične, a pokatkad i bolesne i opasne oblike. Zato treba da podsetimo na nekoliko psihijatrijskih vidova ove tendencije. Egocentrizam je jedan od osnovnih elemenata mentaliteta paranoičara i revandikatora koji s neumornom zadrtošću zahtevaju ono što smatraju svojim pravom; nadmenost, nepoverenje i agresivnost često se nadovezuju na precenjivanje štete koju su, po svojim recima, pretrpeli, što ih nekad navodi na antidruštvene reakcije (preterano parničenje, ubistvo), te su takve situacije značajne sa sudsko-medicinskog stanovišta. Egocentričnost takođe dominira u mentalitetu nekih hipohondara koji samo govore o svojim navodnim

EHOENCEFALOGRAFIJA

117 smetnjama, obustavljajući svaku društvenu i profesionalnu aktivnost, ponekad ostaju u postelji bez valjanog razloga i potčinjavaju okolinu svojim potrebama. Egocentričnost se, mada u manjem stepenu, može sresti i kod sujetnih debilnih osoba, neuravnoteženih mitomana, hvalisavaca ili razmetljivaca. Neki histerični pacijenti s burnim i spektakularnim manifestacijama u stvari jedino žele da privuku i zadrže pažnju i sažaljenje okoline. Ideje veličine nekih megalomana u toku hroničnih sumanutosti drugi su vid tih bolesnih oblika egocentričnosti. Da bismo upotpunili sliku, treba još da pomenemo egocentričnost malog deteta »koje ne oseća potrebu da saopšti svoju misao drugima niti da se usaglasi s mišljenjem drugih« [Pjaže (Piaget)]. Na drugom kraju života, neki stari ljudi koji ne pristaju da se odreknu svog autoriteta i ranijih aktivnosti, teško pate od onoga što smatraju odbačenošću i napuštenošću. Oni nalaze pribežište u mrzovoljnoj egocentričnosti i mogu u datoj prilici da ispolje ideje oštećenosti*. A. Poro

EGZISTENCIJALIZAM od lat. existere, izaći, postojati

Egzistencijalizam je naziv koji je u Francuskoj dobila filozofija egzistencije, čiji je najglasovitiji predstavnik Ž.-P. Sartr, a čije osnovno načelo glasi da egzistencija prethodi esenciji (čovek najpre mora da postoji da bi bivstvovao). Sledstveno tome, čovek je skoro osuđen na slobodu, na izbor, na angažovanje i odgovornost u delanju, da bi svoju bit [esenciju] dosegao polazeći od prvobitnog ništavila koje doživljava u vidu teskobe udesetostručene radikalnom kontingentnošću svakog izbora (egzistencijalna teskoba). Čovek je samo ono što sam od sebe stvori. Egzistencijalizam obuhvata kako filozofe ateiste (Sartr, Kami), tako i hrišćanske filozofe [Marsel (Marcel), Berđajev]. Egzistencijalizam valja razlikovati od Jaspersove egzistencijalne filozofije, koja se bavi opisivanjem »suštinskih stavova« koje čovek zauzima u najrazličitijim situacijama svoje egzistencije, i od Hajdegerove egzistencijalne analitike, koja se pokazala daleko plodotvornijom za psihijatriju. Za Hajdegera, čovek je jedini među bivstvujućim koji sebi postavlja pitanje bivstva; shodno tome, svako prilaženje bivstvu prolazi kroz prethodno rasvetljavanje odnosa čoveka sa bivstvom, proučavanjem »egzistencijala« (modaliteta ovih odnosa): ljudsko bivstvovanje se shvata kao Dasein (»tu-bivstvovanje«, koje se prevodi kao egzistencija ili prisustvo-u-bivstvu). Osnovne »egzistencijale« predstavljaju bivstvovanje-u-svetu, prostornost, vremenitost, napuštenost, mogućnost, razumevanje, smrtnost, opštenje, sopstvo [bivstvovanje-sobom], briga.

Ova filozofija je prvenstveno ontologija. Poslužila je kao osnova egzistencijalne analize koju je uveo Binzvanger (Binswanger); njemu se, opet, može prigovoriti da je zanemario tu ontološku dimenziju. Egzistencijalna analiza sastoji se u sveobuhvatnom pristupu duševnom bolesniku, u cilju otkrivanja kontinuiteta izvesnog oblika patološke egzistencije u raznim fazama bolesti, pomoću egzistencijalnih kategorija specifičnih za opis čovekovog bivstva, proisteklih iz Hajdegerovih »egzistencijala« (kategorije sveta, vremena, prostora i sopstva). Egzistencijalna analiza predstavljala je polazište jedne komprehenzivne ili antropološke psihijatrije, koja teži da iza morbidnih pojava uoči njihovu antropološku osnovu i koja se naročito razvila u zemljama nemačkog govornog područja [Kun (Kuhn), Štorh (Storch), Cut (Zutt)]. Reč je o grani psihijatrijske fenomenologije*, kao što je egzistencijalna analiza grana Huserlove fenomenologije* sveta života. U svome najnovijem razvoju, psihijatrija hajdegerovskog nadahnuća vratila se ontološkoj brizi iz bivstva i vremena, tako da je jedan autor poput Maldinea (Maldinev), na temelju najnovijih radova samog Binzvangera, mogao da prokrči put jednoj fenomenološkoj ontologiji ili egzistencijalnom pristupu psihozama; u okviru toga, De Velensov (De Waelhens) rad o psihozi može se kritikovati s filozofskog stanovišta. A. Oben i Ž. Azoren

L. BlNSWANGER: Inlroduction a l'analyse existentielle. Pariš, Minuit, 1971; M. HEIDEGGER: L'etre a le lemps, Pariš, Gallimard, 1964; H. MALD1NEY: Psychosc et Presence, Revue de Metaph. et Morale, 81 513-565, 1976; J.-P- SARTRE: Vene el le neanl, Pariš, Gallimard, 1953; A. DE WAEHLENS, La psychose. Essai d'interpretation analytique et existentiale, Louvain, Nauwelaerts, 1972.

EGZOGENO od gr. exo, izvan i genos, poreklo, rod

Egzogeno je termin suprotan terminu endogeno*. Pre svega se koristi da označi ona depresivna stanja koja se javljaju u neposrednoj vezi sa događajima koji ih izazivaju. U tom pogledu, termin »egzogeno« blizak je po značenju terminu »psihogeno«, pa čak i »neurotično« ili »reaktivno«. L. Kolona

EHINOKOKOZA v. Hidatidoza od gr. ehinos, jež i kokkos, zrno

EHOENCEFALOGRAFIJA v. Eksploracija mozga od gr. eho, zvuk, šum, enkephale, mozak i graphein, pisati

EHOGRAFIJA, EHOMIMIJA, EHOPRAKSIJA, EHOKINEZIJA EHOGRAFIJA, EHOMIMIJA, EHOPRAKSIJA, EHOKINEZIJA od gr. eho, zvuk, šum, graphein, pisati, mimos, glumac, imitator, praxis, radnja, delanje i kinesis, pokret

Podražavanje mimike, kretnji i radnji drugih osoba, koje se vrši smesta, naglo i automatski. Ovaj sindrom je često povezan s eholalijom*, i kao i ona, javlja se kod oligofreničnih* i dementnih* osoba i nekih nezrelih sugestibilnih osoba. Najčešće se zapaža u Pikovoj demenciji*. U okviru transkulturalne psihijatrije, ukazano je na neurozu podražavanja epidemijskog karaktera, koja se javlja u nekim zemljama. Ovo čudno oboljenje primorava bolesnika da ponavlja reći koje se pred njim izgovaraju i radnje koje se pred njim vrše. Postoje tri velika žarišta tog oboljenja: Latah u Maleziji, Mirijakit u Sibiru, Imu u Japanu. Ova bolest se prvenstveno javlja među socijalno i ekonomski defavorizovanim klasama, a na njeno duže trajanje utiče zabavljenost koju izaziva kod posmatrača. Neki slučajevi su opisani u Sjedinjenim Američkim Državama (jumping — skakanje) i u Nemačkoj Schlaftrunkenheit), kao i u severnoj Africi, među posvećenicima nekih religijskih bratstava. A. Lo i V. Kajar

EHOLALIJA od gr. eho, zvuk, šum i lalein, govoriti

Neposredno, verno, beskorisno i automatsko ponavljanje reci i rečenica, čim se čuju. Vernost ponekad ide do reprodukovanja intonacije. Ovaj poremećaj govora svedoči o dubokom i uglavnom globalnom oštećenju intelektualnog integriteta. Sreće se, dakle, u oligofrenijama* i u dementnim* procesima. Smatra se karakterističnim za Pikovu demenciju*, zatim sastavnim delom Giroovog (Guiraud) sindroma PEMA (palilalija*, eholalija*, mutizam*, akinezija*), ali se takođe može naći i u drugim tipovima demencija, na primer u Alchajmerovoj bolesti*. U tim slučajevima je često propraćen ehomimijom* i ehopraksijom*. Eholalija se može sresti i kod maničnih* osoba, gde se uklapa u ludičko ponašanje (Igra*), kao i kod nekih sugestibilnih priprostih osoba. Eholalija se sreće i u deficitarnim stanjima psihotične prirode: ti poremećaji govora se mogu ispoljiti u dečjim psihozama i u hebefrenično-katatoničnim* stanjima kad pre upućuju na poremećenost komunikacije s drugim ljudima. A. Lo i V. Kajar

EHO MISLI od gr. eho, zvuk, šum, po nimfi Eho koju je Hera pretvorila u stenu i osudila je da ponavlja poslednje reci osoba koje joj se obrate.

Eho misli je jedan oblik akustično-verbalne halucinacije koju je De Klerambo (De Clerambault) uklju-

118

čio u sindrom mentalnog automatizma*. On svedoči o gubljenju granica vlastitog Ja. U psihičkom pogledu, može biti u pitanju obično, konsekutivno, simultano ili anticipirano ponavljanje pacijentovih misli. Na sledećem stupnju, misao više ne pripada subjektu, ali je on može naslutiti. Ovako eksteriorizovana misao može, najzad, da se dalje širi, komentariše, na tematski ili atematski način. Izgleda da eho može da bude psihički, auditivni (sonorizacija misli) ili motorni (De Klerambo). U ehu misli može da dođe do promena misli i dodataka u vidu interpelacija, do komentarisanja misli, pa čak i radnji. »Izgleda da je objašnjavanje kretnji samo jedna varijanta eha misli u pravom smislu« [A. Ej (H. Ey)]. A. Lo, V. Kajar i K. Dekan

EJACULATIO PRAECOX v. Impotencija od lat. ejaculare, hitnuti (od jacere, baciti) i praecox, rano sazreo

EJDETIZAM od gr. eidos, oblik, lik

Sposobnost neke dece i adolescenata, rede odraslih, da sebi predstave, na jednobojnoj površini, s tako reći perceptivnim intenzitetom i preciznošću, slike nekog predmeta koji je nekad bio viđen, ali više nije prisutan. E.-R. Jenš (E.-R. Jaensch), koji je otkrio ejdetizam, smatrao ga je obeležjem jedne posebne konstitucije (Tipologija*) i na osnovu njega je stvorio čitavu jednu teoriju percepcije i pamćenja. Neki autori su dovodili ejdetizam u vezu s halucinacijama [Murg (Mourgue)]. Ž. Siter i A. Tatosijan

EKBOMOV SINDROM v. Sumanutost zaraze parazitima EKMNEZIJA od gr. ek-, počev od i mnasthai, pamtiti

Ovaj poremećaj pamćenja* se sastoji u trenutnom oživljavanju prizora iz prošlosti koje subjekt doživljava kao aktuelne. Pitr (Pitres) je opisao ovaj fenomen kod histeričnih* osoba i osoba u stanju provocirane hipnoze*, sposobnih da usvoje, u sekundarnom stanju, ponašanje koje je u skladu s nekim ranijim momentom njihovog života. Ovaj tip ekmnezije, istovremen s pomućenjem svesti, može se posmatrati u nekim nastupima sumanutosti (bouffees delirantes) histeričnih osoba. Do njega, prolazno ili trajno, dolazi u stanjima dementnog* propadanja ili kod osoba obolelih od Korsakovljevog sindroma*: aktuelni stimulsi jedino podstiču pojavu starih, najbolje očuvanih emocionalnih i ponašajnih patterns [obrazaca]. Ekmnezijama se takođe nazivaju pojave halucinatornog* dočaravanja prošlosti koje se mogu javiti

EKSCITACIJA (PSIHOMOTORNA)

119 kao psihička aura* ili za vreme sekundarnih stanja kod epileptičara*. Ti ekmnestički »upadi« su, najzad, česti, a i veoma dobro opisani, prilikom promena stanja svesti pod dejstvom halucinogena. Kad ekmneziju izazove neki senzorni stimulus, govori se o ekmnestičkoj sinesteziji; takve ekmnezije su opisane prilikom psihodisleptičkih iskustava (hašiš, LSD). V. Kajar i A. Lo

EKONOMIJA ŽETONA v. isto Terapije ponašanjem od gr. oikonomos, koji upravlja kućom (oikos) i lat. jactare, bacati, raspoređivati novč. iznose

Terapeutska tehnika koja se oslanja na načela operantnog uslovljavanja (bihejviorizam*), sa ciljem da izmeni neprilagođeno ponašanje, naročito kod hroničnih hospitalizovanih pacijenata. Uspostavljanje sistema razmene žetona za primarne potkrepljivače (cigarete, slatkiše, izlaske, na primer) omogućava da se poveća učestalost ciljnih ponašanja, s tim što žetoni predstavljaju uslovljene i/ili opšte potkrepljivače koji se proizvoljno povezuju sa ispoljavanjem ciljnog ponašanja. [Uslovljeni potkrepljivač je stimulus čija se potkrepljivačka svojstva zasnivaju na povezanosti sa primarnim potkrepljivačem; opšti potkrepljivač je uslovljeni potkrepljivač čija je glavna karakteristika njegova povezanost sa više potkrepljivača [Ž.-M. Boaver (J.-M. Boisvert), Ž. Tridel (G. Trudel)]. Takvi terapeutski pristupi su bili izučavani i primenjivani u psihijatrijskim institucijama [Ejon (Avllon) i Azren (Azrin)]. Obučavanje ekipa medicinskog i paramedicinskog osoblja, te socijalnih radnika, zasnovano na principima i metodama lečenja koje koristi ekonomiju žetona, predstavlja nužan preduslov institucionalnog staranja o hroničnim psihotičnim bolesnicima koji su posebno podobni za takvu vrstu lečenja. Tehnike ekonomije žetona mogu, s druge strane, da se uključe u šire terapeutske programe kao njihove prve etape posle kojih se primenjuju tehnike usmerene na složenije oblike ponašanja, na primer na samopotvrđivanje, socijalnu kompetentnost (Samopouzdanje, socijalna prilagodljivost*). /. Not EKSANGVINOTRANSFUZIJA od lat. ex-, izvan, sanguis, krv i transfundere, pretočiti

Pod eksangvinotransfuzijom podrazumeva se zamena celokupne krvi, metodom pražnjenja praćenog ekvivalentnom transfuzijom krvi. Pre otkrića anti-D-gamaglobulina, koristila se za prevenciju nuklearnih ikterusa i njihovih neuropsihičkih posledica. L. Geral

EKSCITACIJA (PSIHOMOTORNA) od lat. ex-, izvan, ciere, pokrenuti, gr. psyche, duša i lat. movere, kretati se

Ekscitacija je stanje koje se odlikuje prekomernom aktivnošću normalnih, poremećenih ili deficitarnih psihičkih funkcija, na koju se skoro uvek nadovezuju reakcije verbalne ili motorne eksteriorizacije. U nekim slučajevima se ova dva elementa, psihički i motorni, mogu javiti izdvojeno (prosta mentalna egzaltacija, čista motorna agitacija), međutim, ekscitaciju najčešće prati agitacija*. Pod mentalnom egzaltacijom podrazumeva se porast psihološke napetosti i psihičkog dinamizma, patološki kada se zasniva na nekom posebnom emocionalnom poremećaju, kada se javi kao neposredna reakcija na neku snažnu emociju ili na neki nemio događaj ili, najzad, kada je deo stanja sumanutosti, odnosno slike konfuzije. 1) U kliničkom pogledu, ova egzaltacija može biti prolazna, prikrivena, ili takva da je odaju samo nestrpljivi pokreti, povećana živahnost ili povišen ton, pri čemu ostaje očuvana kontrola misli i postupaka. Na sledećem stupnju, osoba u stanju ekscitacije (u etimološkom smislu ovoga pojma, to jest, izvan sebe) pokazuje prekomernu aktivnost u pogledu ideacije, sećanja, govora, imaginacije, neobuzdanost ili promenljivost osećanja usled preteranog samopouzdanja, volje koja ne poznaje prepreke. Ova prekomerna aktivnost psihičkog života može se zadržati u jednoj na izgled logičnoj i koherentnoj ravni, ali može i da bude praćena izvesnom labilnošću u mišljenju, haotičnošću izražavanja i postupaka. Promenljiv afektivni ton može dati egzaltaciji poseban pečat: anksiozna, gnevna, pomamna, sumanuta stereotipna egzaltacija. Postoje i određena stanja subekscitacije koja se svrstavaju u fiziološka, no koja mogu da dovedu i do paroksizama koji iziskuju terapiju (preterana turbulencija kod pojedine dece, hipomanije...). Reaktivna* stanja ekscitacije, emocionalnog porekla (pasija*), ispoljavaju se u obliku prolaznih manifestacija (preterivanje u govoru, teatralna mimika) pod dejstvom različitih osećanja (ljubomora, mržnja, gnev...). Na vrhuncu anksioznosti, ekscitacija se projektuje u mučne ideativne sadržaje (prestravljenost, panika, očaj), često postaje burna po izrazu (bolesnik krši ruke, grebe lice, kida odeću, traži načina da sebe osakati ili uništi...), ili vodi do opšte inhibicije aktivnosti (stupor) ili do zauzimanja negativnog stava (odbijanje hrane, mutizam, povlačenje). Ekscitacija može da bude i odgovor na posebna organska stanja: intoksikacije koje dovode do slika pijanstva (etilično, kanabično pijanstvo, opijenost ugljen-monoksidom...), kao i medikamentne intoksikacije (antituberkulotici, antimalarici, ciklozerin, izonikotinski amid, antidepresivi...) ili psihodisleptične intoksikacije (amfetamini, halucinogeni...). Kao deo kliničke slike stanja konfuzije i halucinacije, ekscitacija odgovara manje ili više uznemiruju-

EKSCITACIJA (PSIHOMOTORNA) ćem karakteru halucinantnih scena (oneirizam*), pri čemu se reakcije kreću od obične karfologije do najdramatičnijih raptusa. 2) U najčešće etiologije spadaju: infektivni sindrom, encefalitis i meningoencefalitis; cerebralni neurološki procesi: kolaps, kranijalne traume, tumori mozga...; izvesna stanja šoka mogu doprineti emocionalnoj reakciji usled naglo dekompenzovanog unošenja etil-alkohola, (delirium tremens*). Ekscitacija može da bude pokazatelj izvesne abnormalne mentalne strukturacije u obliku više ili manje eksplozivnih pražnjenja koja se trajno i stalno manifestuju. U epilepsiji*, ma koji bio oblik komicijalnosti, krize mogu biti praćene prodromskom ili postkriznom ekscitacijom koja, kod jednog istog pacijenta, obično ima stereotipni karakter; ona može izgledati kao prilično koordinirano plansko delovanje vođeno nekom osnovnom idejom koja se pokušava realizovati sa izuzetnom i često opasnom tvrdoglavošću. Ovome su slični impulsi vezani za poremećaje karaktera* koji se, često i prilikom neznatnih provokacija, javljaju naglo, kao žestoka reakcija i na najmanji otpor. Ovde valja navesti i ekscitomotornu krizu (A. Poro), opisanu kod nekih severnoafričkih subjekata, koja može trajati i po nekoliko dana i koja se ispoljava povremeno, sa žestinom, bez prepoznatljivog motiva, i podseća na periodičnu ili epileptičnu konstitucionalnu dispoziciju. Monotonija i stereotipija osnovna su obeležja ekscitacije koja se javlja kod izvesnih slučajeva duševne zaostalosti. Kod shizofrenih, ekscitacija može biti u osnovi autističkog ponašanja, sumanutosti paranoidne ili parafrenične strukture, i ispoljavati se u vidu različitih oblika ponašanja (nepovezana govorljivost, grafomanija, manirizam...); mnogo se češće ispoljava nepredviđenim motornim raptusima, u katatoniji*. U hroničnim psihozama sumanutosti, naročito u steničnim oblicima, ekscitacija je vrlo česta: intelektualnu egzaltaciju pothranjuju strastveni i emocionalni faktori. Ona se obično polarizuje prema osnovnoj temi sumanutosti, vodi u kverulenciju, u izradu obimnih dosjea, memoara, molbi. Ona upravlja čitavim ponašanjem nekada vodi i u nasilje. U akutnim psihotičnim dekompenzacijama [akutni nastupi sumanutosti (bouffees delirantes )] često se sreće poseban oneiroidni sadržaj, združen sa ekscitacijom. U patološkim senilnim stanjima, ekscitacija, često noćna, javlja se naporedo sa inverzijom ritma dan-noć, sa fabulacijom, u prezbiofreniji, sa nasilničkim ponašanjem, u presenilnoj involutivnoj maniji. Tokom progresivne paralize, pojave ekscitacije su česte u početku, bar u ekspanzivnoj formi. Manična ekscitacija predstavlja jedan od najčešćih i najkarakterističnijih oblika stanja ekscitacije (manija*), obično ekspanzivne, razdragane ili ironične,

120 premda ponekad i gnevne, ona odgovara egzaltaciji raspoloženja bolesnika koji svoju umnu aktivnost stimulišu; subjekat je često svestan te prevelike aktivnosti koja mu pruža iluziju da je naglo stekao veliku duhovnu nadmoćnost. Njegovi postupci su često primereni tom osećanju moći. 3) Stanja ekscitacije predstavljaju jedan od najčešćih hitnih slučajeva u psihijatriji, i naročito je važno utvrditi njihovu prirodu. U tom pogledu, osnovni činioci koje valja imati na umu jesu: — način na koji ekscitacija počinje, naglo ili postupno; — okolnosti u kojima se javlja (emotivni šokovi, pijanstvo, toksikomanske navike...); — stepen lucidnosti subjekta (konfuzna ili halucinantna stanja); — opšte telesno stanje (groznica...); — antecedenti bolesnika (pređašnji napadi, njihova periodičnost, alkoholizam, epileptične krize...). Ukoliko se uoči groznica, neophodno je potražiti znake nekog infektivnog oboljenja (meningoencefalitis, akutni azotemični psihoencefalitis). Ukoliko je bolesnik konfuzan ili halucinira, valja potražiti uzrok intoksikacije. Nagao početak, u odsustvu groznice ili toksičkih znakova, ukazuje na epilepsiju ili na neku krizu ekscitacije koja je rezultat poremećaja karaktera. Kod starijeg lica, turbulencija i ekscitacija često govore o stanju demencije. Napad ekscitacije koja postupno ali brzo uzima maha, za nekoliko dana, može usmeriti dijagnozu prema akutnom napadu manije (lucidnost i očuvanje kritičnog rasuđivanja, svest o prethodnom napadu), ili prema akutnoj psihotičnoj dekompenzaciji. Kod mladih osoba dijagnozu je, po prirodi stvari, najteže postaviti: prvi napad periodične psihoze, netipična forma katatonične agitacije, akutni nastupi sumanutosti... Kada se dođe do etiološke dijagnoze, valja pribeći rešenjima koja iziskuje svaki pojedinačni slučaj, svako oboljenje ponaosob. Ekscitacija kao simptom, bilo da ima izvesnu kliničku autonomiju ili da predstavlja bit psihičkog poremećaja, zahteva simptomatsku terapiju u funkciji intenziteta poremećaja. Lečenje trajne, snažne ekscitacije iziskuje udaljavanje iz uobičajene, odnosno porodične sredine i terapiju sedativima, neurolepticima a, po potrebi, i hipnoticima. U maničnim stanjima do smirenja može vrlo brzo doći pomoću litijumovih soli. Slabija ili umerena ekscitacija, kompatibilna sa određenom profesionalnom ili distraktivnom aktivnošću leci se anksioliticima (trankvilizatorima ili ataraksicima), tipa karbamata, benzodiazepina, ili blagih fenotiazina u slabijim dozama. Umirenje stanja ekscitacije farmakološkim putem omogućuje, u svim slučajevima, da se započne s terapijom uzročnog oboljenja. Š. Bardena i D. Prenge

121

EKSPERIMENTALNE PSIHOZE I NEUROZE

EKSHIBICIONIZAM v. Perverzije, seksualne perverzije, parafilije od lat. exhibere, pokazati, učiniti da se nešto vidi

Ekshibicionizam je isključivo muška perverzija. Sastoji se u pokazivanju polnog uda, često u stanju erekcije, uz masturbaciju ili bez nje. Ekshibicionizam je perverzija koja se najčešće otkriva pošto je, za razliku od ostalih oblika perverzije, »javna«, što često dovodi do hapšenja. Ekshibicionista, obično mlađi muškarac, odabira neko neupadljivo mesto (mračnu uličicu, dvorište) na kome može da presreće žene. Naročito su na ceni izvesna mesta (parkovi, ulazi u škole za devojke ili za bolničarke). Neki su odabirali samostane za kaluđerice, u vreme kada je bilo više i samostana i kaluđerica. Najčešće mesto »prikazivanja« danas je automobil. Sedeći za volanom svog zaustavljenog vozila, ekshibicionist masturbira do ejakulacije. Veruje da je zaštićen intimom svojih kola, ali ga često oda registarska tablica. Ekshibicionist izlaže svoj penis pogledima žena, mladih ili starijih. Često je prinuđen da ovaj gest ponovi mnogo puta pre nego što ga neka žrtva ne prijavi. Žrtve se, inače, najčešće zadovolje time da , skrenu pogled, da se narugaju ili nešto prezrivo dobace, što ekshibicionistu samo navodi da postupak ponovi. Zanimljivo bi bilo proučiti motivacije žena koje se odlučuju da prijave ekshibicioniste, no do sada to još niko nije učinio. Ima i slučajeva ekshibicionizma pred devojčicama, što govori o sklonosti ka pedofiliji*. Događa se i da ovakav pojedinac traži dodir sa svojom žrtvom, bilo putem zavođenja i obećavanja poklona, bilo pomoću pretnje, da bi je milovao ili je naveo da ga ona »dodiruje«, odnosno da učestvuje u masturbaciji. Dok ekshibicionisti nisu agresivni, ovakvi pojedinci mogu postati opasni, naročito ako im devojčice pruže otpor ili ako postoji mogućnost da ih prepoznaju i prijave. Izvestan broj ekshibicionista koji su pedofili i homoseksualci više vole dečake ili mlađe adolescente. Ekshibicionizam u vidu brzog otkrivanja mlitavog uda u polutmini neke crkve pred pobožnim ženama u molitvi, koji je opisao Laseg (Lasegue), izuzetno je redak i spada u opsesivne* impulse-kompulzije. Premda ekshibicionizam najčešće spada u oblast perverzije, on može biti i simptom izvesnog broja psihijatrijskih oboljenja. Stidljive i anksiozne i debilne* osobe, koje se plaše seksualnog odnosa sa nekom zrelom ženom, masturbiraju pred ženama, na udaljenosti, ne bi li se »dokazale«. Pojedini neurotičari koji prezaju od seksualnog odnosa sa zrelim ženama, svoju stidljivost i strah od kastracije* savlađuju tako što pogledu žena koje žele i od kojih se plaše izlažu svoj penis u stanju erekcije i likuju, vraćajući tako sebi poverenje u svoj muški identitet u koji po čitav dan sumnjaju. Ekshibicionizam se može ispoljiti i u toku maničnih epizoda (manija*). Bolesnik se tada ekshibira bilo

igre radi, bilo farse radi; ova vrsta ekshibicije, međutim, uvek je prožeta sklonošću ka megalomaniji. Ekshibicionizam je česta pojava i tokom alkoholnih* pijanstava. Samo, može se dogoditi i to da pijanica neoprezno urinira pa da ga optuže za ekshibicionizam pseudožrtve, prvenstveno željne skandala ili namerne da iz toga izvuku neku materijalnu korist. Najzad, ekshibicionizam može biti i početni simptom demencije*, senilne ili arteriopatske. Neophodan je, dakle, detaljan somatski i psihijatrijski pregled. Uopšte uzev, ekshibicionist je perverzna osoba. Može da bude oženjen ili neoženjen. Ako je oženjen, sa suprugom održava normalne seksualne odnose. Njegov delikt katkada može biti povezan sa ženinom trudnoćom ili njenim odsustvom. Ipak, do njega najčešće dolazi nezavisno od bilo kakvog poremećaja bračnih odnosa. Prema nekim autorima, ekshibicionizam »može uslediti za nekom ponižavajućom situacijom, na radnom mestu ili u odnosima sa suprugom, koja oživljava ponižavajuće situacije iz detinjstva. U stanju napetosti, ne razumevajući sasvim zašto, takav pojedinac želi da se ekshibira... žena reaguje užasnutošću, i eto razloga za trijumf« [R. Bule (R. Boulet)]. U suštini, psihopatološka tumačenja ukazuju na to da u ekshibicionizmu postoje bliske veze između neuroze i perverzije. Nije opisan nijedan slučaj ekshibicionizma kod žena. Pa ipak, način na koji žene koriste modu i izlažu svoje upola skrivene čari donekle podseća na ovu perverziju. Pristupi se, međutim iz korena razlikuju: otkrivajući svoje draži, žena zavodi muškarca i izaziva njegovu želju; muškarac-ekshibicionista od svojih žrtava može da očekuje samo gađenje, porugu i sudsko gonjenje. Terapija ekshibicionizma vrlo je obeshrabrujuća (Perverzije*). Neki uhapšeni pojedinci obećavaju da će se podvrgnuti psihoterapiji kako bi ublažili ili iscelili svoju boljku. Međutim, čim postignu ono što žele, ubrzo zaboravljaju na svoje obećanje. Čak i ako istinski zatraže psihoterapiju — jedini oblik lečenja koji se može sprovesti zbog česte i značajne uloge mehanizama neuroze — ni ona najčešće ne dovodi do nekog rezultata. Samo se po sebi razume da ekshibicionizam — simptom određene psihoze ili demencije — upućuje na adekvatnu terapiju i da, za razliku od ekshibicionizma-perverzije, iziskuje primenu člana 64 Krivičnog zakonika, u slučaju da dođe do krivičnog gonjenja. L. Senže i M. Patris

EKSPERIMENTALNE PSIHOZE I NEUROZE od gr. psyche, duša, neuron, živac i lat. experimentum, ogled, ispitivanje

Postoje različiti postupci kojima je mogućno veštački izazvati neuobičajene psihičke manifestacije, u životinja, pa i u ljudi, ali je njihovo poistovećivanje s patološkim simptomima veoma diskutabilno.

EKSPLORACIJA MOZGA

122

1) Američki fiziolozi su, u eksperimentima na moždanom stablu životinja, naročito mačaka, uspeli da, nadraživanjem određenih zona, izazovu istinski izliv besa, s nakostrešenošću, pretećim ponašanjem i agresivnošću, i tu su pojavu nazvali lažno besnilo. M. Monije (M. Monnier), a za njim i drugi naučnici, uspeli su da, pomoću elektroda ugrađenih u talamo-hipotalamične strukture, izazovu kod mačaka reakcije slične strahu, besu, umoru, u zavisnosti od nadraživane zone. U neurohirurgiji su zapažena pražnjenja tog tipa prilikom izvesnih zahvata na bazi mozga. 2) I. Pavlov je još 1921. ukazao na mogućnost da se, bez ikakve veze s oštećenjima nervnog sistema, izazovu poremećaji u ponašanju životinja, koji su obično prolazni, ali dosta dugo traju, a koje je on nazvao eksperimentalnim neurozama. On ih je izazivao, kod uslovljenih životinja, bilo pomoću veoma jakog stimulusa, bilo primoravajući životinju na prejaku ili predugu inhibiciju, bilo dovodeći uslovne reflekse u konflikt s normalnim instinktivnim potrebama ili s prethodnim uslovljavanjem. Konstatovao je da su životinje različito reagovale na ove izazivajuće faktore, zavisno od temperamenta. Takve »neuroze« se, osim kod pasa, mogu izazvati i kod drugih životinja, naročito kod ovaca, koza, svinja, pacova, majmuna. Iako istraživanja mnogih drugih autora, naročito Masermana (Masserman) i Ganta (Gantt), nisu uspela da u potpunosti rasvetle teorijske probleme u vezi s »eksperimentalnim neurozama«, barem su omogućila da se veoma podrobno upoznamo s njihovom velikom kliničkom raznovrsnošću. Ovde ćemo samo nabrojati najznačajnije simptome: poremećaj ili nestanak prethodno stečenih navika; poremećaj opšte pokretljivosti (usporenost, katalepsija, uznemirenost); ispoljavanje ponašanja emocionalnog (strah, bes) ili »halucinatornog« (?) tipa; poremećaj nagona (odbijanje hrane, poremećen seksualni prohtev); stereotipije; aktivnosti regresivnog tipa; poremećaji u socijalnom ponašanju; »fobije«; neurovegetativni i psihosomatski poremećaji (tahikardije, ekcem). . 3) Izvesni psihomotorni poremećaji koji se javljaju u katatoniji* izazivani su ubrizgavanjem toksičnih supstancija tipa bulbokapnin (De Jong i Barik (Baruk)] ili kolibacilarnog toksina (Barik). 4) Halucinogene supstancije* omogućuju da se kod čoveka izazovu, u cilju istraživanja ili terapije, prolazni psihički poremećaji čije je proučavanje od veoma velikog značaja.

ma čije organsko cerebralno poreklo može da se na taj način vizuelno uoči: dilatacija ventrikula ili žlebova i moždanih vijuga u izvesnim deficitarnim stanjima (posttraumatskim*, senilnim*, itd.); pomeranje moždanih struktura u hematomima, ekspanzivni procesi poput apscesa*, tumori mozga*. Ove vrlo brojne eksploracije, od kojih su neke napuštene zbog prednosti novih metoda, mogu da se grupišu u tri kategorije: 1) Radiološke eksploracije One mogu da se vrše bez pripreme i obično su od male koristi: to su slučajevi raznih i slabo indikativnih kalcifikacija, Farova bolest*, Morganji-Stjuart-Morelov sindrom*, šupljine u Pedžetovoj koštanoj bolesti*. U drugima se koriste kontrastna sredstva koja omogućavaju bolju vizualizaciju centralnih struktura. Vazduh u metodama pneumoencelografije daje negativan kontrast, bilo da je reč o pneumoencefalografiji lumbalnim putem, o ventrikulografiji direktnim punktiranjem ventrikula, o cisternografiji — globalnoj ili frakcioniranoj. Tečni kontrasti, obično na bazi joda, daju precizniji pozitivan kontrast: moždana arteriografija ili flebografija, elektrocisternografija. Ove tehnike, koje takođe mogu da budu globalne ili delimične, nose rizike neposrednog ili naknadnog trovanja. Najzad, kontrast može da se postigne ubrizgavanjem u venski sistem molekula, obeleženih radioaktivnim atomima, koji će se elektivno fiksirati na izvesnim »toplim ili hladnim« žarištima ili izvesnim strukturama. U tim radiološkim ispitivanjima posebno mesto zauzima jedna nova tehnika koja teži da zameni sve druge, tomodenzitometrija* ili skener ili skenografija, metoda bez trauma, koja daje izvanredne snimke. 2) Ehoencefalografija omogućava određivanje, u zatvorenoj lobanji, normalnog ili poremećenog položaja nekih moždanih struktura tako što registruje reflektovanje ultrazvuka, emitovanog na nivou lobanje, po tim strukturama. 3) Najzad, registrovanje nuklearno-magnetne rezonance, revolucionarna metoda koja daje još preciznije snimke nego tomodenzitometrija, kao i pozitronska kamera*, kao da više obećavaju što se tiče ispitivanja u neurologiji, a možda i u psihijatriji. M. Poro

EKSPRESIJA v. isto tako Poremećaji ekspresije od lat. ex-, izvan i premere, pritiskati

A. Poro, Ž. Siter

Proučavanje poremećaja ekspresije vrlo je važno poglavlje psihijatrijske semiologije. U većini slučajeva, ovi poremećaji neposredno proizlaze iz oštećenja osnove mentalnog funkcionisanja i u neku ruku joj odgovaraju i u skladu su sa njom. U vezi s tim, videti odrednicu Mimika.

Ovaj izraz obuhvta niz neuroloških ispitivanja koja su skoro sva radiološka i vrlo raznolike prirode. Ona su korisna u izvesnim psihijatrijskim sindromi-

Samo, pored tih sekundarnih poremećaja, poželjno je izdvojiti one poremećaje ekspresije koji bi se, u nekom smislu, mogli nazvati primarnim i koji, ako

Red. V. P. i N. C.

EKSPLORACIJA MOZGA lat. explorare, istraživati, ispitivati

123 i jesu uslovljeni i usmereni jednim naročitim stanjem duha, ipak ne podrazumevaju suštinsku ili evolutivnu promenu psihe. Dolazi do neujednačenosti, nesrazmere, nesklada između stvarnog mentalnog stanja, s jedne strane, i stava i ponašanja subjekta, s druge. U pitanju je lakši poremećaj koji na prvi pogled može delovati kao osnovno psihopatsko oboljenje, a koji, u stvari, predstavlja čist funkcionalni poremećaj. Postoje specifični poremećaji mimike ekspresije koji mogu predstavljati samo prolazne nepravilnosti. Ovu grupu pojava smo zajedno sa Enarom 1916. godine nazvali poremećajima ekspresije (syndromes expressionnels). Izrazi lica ili mimika padaju u oči svojom preteranošću, diskordantnošću, nepravilnim ili paroksističkim izgledom, a iza njih se ne može odmah uočiti evolutivni determinizam istinske psihoze. Pomenuti poremećaji ekspresije mogu se sresti u kliničkom obliku, naročito u grupi histeričnih manifestacija i u pojavama simulacije (histerija*, simulacija*). Podsetimo se na činjenicu da je Enar i histeriju svrstao u »neurozu ekspresije«. Izveštačen i neusklađen karakter ovih poremećaja često postavlja problem iskrenosti. Mi smo opisali: a) mimičke sindrome stupora i inercije koji se sreću kod naivnih i lakovernih primitivnih ljudi, često kolektivne, a uvek povezane sa idejama opsednutosti; b) sindrome praćene manirizmom*, sa puerilizmom* kao tipičnom formulom; c) sindrome pseudokonfuzije, itd. Što se pojava simulacije* tiče, one idu od pukog preterivanja (nadsimulacija) do najveštijih i najsloženijih izmišljotina. Razumljivo je da postoje svi mogući prelazni oblici između dobronamernog pitijatika i najprepredenijeg simulatora. Čitav problem simulacije sastoji se u uspostavljanju veze između onoga što otkriva ekspresija i osnove mentalnog funkcionisanja. Poželjno je postaviti diferencijalnu dijagnozu u odnosu, pre svega, na neke oblike shizofrenije*, na početnom stupnju evolucije. Sposobnost ekspresije i njeni poremećaji zavise u praksi od određenog broja činilaca koji utiču na oblik različitih poremećaja ekspresije. U obzir valja uzeti: 1) neosporna svojstva određene kulture; naročito se u Sredozemlju sreću čudna preterivanja u mimici, impresivni paroksizmi pri opštenju ili spektakularne emotivne reakcije; 2) stepen mentalnog razvoja subjekta; ozbiljni slučajevi duševne zaostalosti, primitivni ljudi izražavaju se na neotesan, nelogičan, preteran ili karikaturalan način; čučeći položaj, čudnovato ili smešno hodanje koje se ne može uzeti za ozbiljno; međutim, žilava tvrdoglavost, ovih »niščih duhom« gotovo uvek čini nedelotvornim pokušaje protivsugestije;

EKSTAZA 3) bogatstvo mašte omogućava pojedinim subjektima lako poigravanje pokretima i povećanu ubedljivost; samo, kako ih ono brzo odvede u preterivanje, sve se lako prometne u komedijašenje i fabulaciju (mitomanija*). Najzad, poremećaji ekspresije brojni su i iznijansirani do krajnjih granica kod predisponiranih osoba čije su reakcije pre izraz poremećaja spoljašnje ekspresije nego dubinske ili evolutivne poremećenosti duševnog života. A. Poro

EKSPRESIJA, TELESNA v. Grupne terapije EKSTAZA od gr. exlasis, delovanje kojim se postiže da čovek bude izvan sebe

Ekstazom se naziva naročito paroksističko stanje u kome subjekat, prekidajući svako opštenje sa okolnim svetom, oseća da je prenet u jedan psihički svet apsolutno neprobojan za drugog, i zauzima stav koji odaje nedostižno blaženstvo. I. PRAVA MISTIČNA EKSTAZA Ekstaza je stanje pasivne duboke kontemplacije, koja pripada životu »mističkog sjedinjenja« i obično dolazi posle faza pasivnog očišćenja. Prvenstveno se odlikuje svojevrsnim »uznesenjem«, potpunim predavanjem umnom poimanju Boga, poimanju zaslepljujućem usled nemogućnosti učestvovanja u opaženim oblicima stvarnosti, praćenim silnom opojnom srećom a istovremeno i patnjom (gnušanje prema samom sebi, strah od Boga, prizori Hristovog stradanja, itd.). Ekstaza sadrži i somatske komponente: motilitet i govor potpuno su obustavljeni, veze sa čulima ili su pomućene ili potpuno prekinute, disanje i otkucaji srca gotovo da se i ne primećuju; subjekat ima osećaj da mu se telo hladi, udovi su mu hladni. Samo izuzetno, mogu se dogoditi pojave levitacije, stigmatizacije, svetlosnog oreola, emanacije mirisa. Kao merila za utvrđivanje istinske mistične ekstaze mogu se navesti sledeće odlike [Pulen (Poulain)]: 1) ona ne zavisi od volje; 2) spoznaja Boga je nejasna i maglovita; 3) taj način opštenja je polunerazumljiv; 4) do sjedinjavanja sa Bogom ne dolazi ni pomoću slika ni putem rasuđivanja; 5) njen se intenzitet neprekidno menja: stalna kolebanja između uzlaznih (želja) i silaznih faza (patnja); 6) sama ekstaza vodi različitim vrlinama; 7) u toku ekstaze, subjekat je u steničnom stanju, ne ispoljava nikakvu sugestibilnost, nikakvu otupelost. Moral mu je na vrlo visokom nivou. Ne dolazi ni do kakvog narušavanja fizičkog stanja, izuzev lakog zamora, u nekim slučajevima.

EKSTRARENALNA DIJALIZA Ekstaza izaziva koherentne pragmatične posledice: omogućava dose; anje sintetičkih saznanja i podstiče ostvarenje velikih poduhvata, u postojanosti i spokojstvu, uz zdrav razum i smisao za organizaciju. Takva su obeležja ekstaze i merila za njeno utvrđivanje, po mišljenju teologa. Njih treba ispitati sa mnogo kritičkog duha, uz objektivna medicinska istraživanja mogućih somatskih posledica autentičnih unutarnjih iskustava. II. PATOLOŠKE EKSTAZE Stanja koja imaju karakteristična obeležja ekstaze poznata su u psihopatologiji: apsolutna nepomičnost, izraz uzvišene radosti, čulna neosetljivost, tvrdnja da je došlo do natprirodnog unutarnjeg iskustva. Ovakva stanja mogu se sresti: 1) kod lažnih mistika koji se služe prevarom prosto-naprosto iz taštine; 2) kod patoloških mistika, i to prvenstveno kod histerika*, umno zaostalih mitomana, osoba obolelih od hronične sumanutosti, osoba koje pate od halucinacija*. Uopšte uzev, kod njih se prepliću religiozne i erotične preokupacije. Ekstaze se mešaju sa nastupima egzaltacije, pohotne ekscitacije, ostajući pri tom potpuno sterilne u svom pragmatičnom delovanju. Svi su izgledi daje tu reč o procesu kompenzacije kao odgovoru na instinktivno ili afektivno nezadovoljenje; 3) oboleli od shizofrenije*, manije*, konfuzije*, epileptičari* u sumračnom stanju, mogu isto tako pokazivati trajnije ili manje trajne znake ekstaze. Retko se, međutim, dogodi da njihovo ponašanje izražava neke mistične sadržaje. Reč je o pojavama čiste ekspresije, lišenim značenja koje bi se moglo ispitati, lišenim koherentnog konteksta. III. POLITIKA EKSTAZE Tako glasi naslov dela T. Lirija (T. Leary) (izd. Fayard, 1973) posvećenog »unutarnjem hodočašću«, »psihodeličnoj migraciji«, »molekularnoj revoluciji« do kojih je, prema ovom autoru, dovelo uživanje marihuane i LSD-ja. Reč je, ni manje ni više, o stvaranju neke vrste hemijske religije. Droga čoveku omogućuje da se »uključi«, da stupi u vezu sa čulima i mudrošću ćelija...: »Psihoza izazvana LSD-jem svojevrsna je religiozna konfuzija, ontološka konfuzija, duhovna kriza... To možda jeste patologija, ali to bi moglo biti i božansko ludilo«. Ovaj tekst u priličnoj meri objašnjava korene mističnih zahteva koji se mogu uočiti kod toksikomana s druge strane Atlantik a

-

T. Kamerer i /. Pelisje

EKSTRARENALNA DIJALIZA od lat. ekstra-, izvan, renes, bubrezi i gr. dia-, kroz i luein, rastvoriti

Reč je o postupku koji ima za cilj da odstrani sve azotne otpatke, metabolite, elektrolite ili otrove,

124 bilo preko peritonealne membrane (peritonealna dijaliza), bilo preko običnih filtara, u hemodijalizi, bilo preko filtara sa aktivnim ugljem, za toksične supstance, kod hemoperfuzija. Vidi Dijaliza (metode)*. L. Geral

EKSTROVERZIJA od lat. extra-, izvan i vertere, okrenuti

Pojmove ekstroverzija i introverzija stvorio je Jung da bi označio dve suprotne težnje kod pojedinaca, prema tome da li objektivnim vrednostima daju prednost nad subjektivnim ili obratno, i kakav je njihov odnos prema spoljašnjem svetu i njegovim uticajima. Ekstrovertni subjekti prihvataju objektivnu stvarnost, svoje reakcije eksteriorizuju, a ponašanje im je usmereno na prilagođavanje životnoj sredini, dok introvertni sve interiorizuju i povlače se u autizam. A. Poro

ELAN VITAL (ŽIVOTNI ELAN) v. Vitalni kontakt, Doživljeno vreme od lat. lancea, koplje i vita, život

ELEKTROENCEFALOGRAFIJA (EEG) od gr. elektron, žuti ćilibar, enkephale, mozak i graphein, pisati

Pripremljena Katonovim (Caton) otkrićem (1874), rođena iz Beržeovih (Berger) radova (1909), potvrđena Adrijenovim (Adrian) i Metjuovim (Mathews) radovima (1934), elektroencefalografija (EEG) ima, već nekoliko godina, značajno mesto u tehnikama kliničkog i eksperimentalnog ispitivanja. Društva za elektroencefalografiju postoje širom sveta, obezbeđujući svojoj disciplini veoma aktivno mesto među neurološkim naukama i održavajući međunarodne kongrese gde se sučeljavaju metodologije i rezultati istraživanja u najrazvijenijim oblastima. Elektroencefalogram, u stvari izuzetno osetljiv na najraznovrsnije fiziološke i patološke uslove (starost, humoralna sredina, endokrina ravnoteža, odmor, rad, emocije, organske, encefalne lezije, itd.) dragocen je svedok promena moždanih funkcija. Čitanje trasa koje beleže osetljivi aparati, bilo preko poglavine (EEG u pravom smislu reci), bilo čitanje na samom mozgu na golo (kortikografija) ritmova spontane i indukovane aktivnosti čiji se stimulusi moraju izabrati u svakom posebnom slučaju, zahteva od elektroencefalografičara veliko iskustvo. Učešće ličnog koeficijenta opservatora se, ipak, stalno smanjuje kako se kodifikuju kriterijumi za određivanje anomalija, a i uporedo s pojavom beleženja na magnetskoj traci, s automatskom analizom frekvencija. Elektroencefalografija je već veoma obogatila naša fiziološka saznanja o funkcionalnim topografijama

125 cerebralnih i cerebelarnih kortikalnih zona, o njihovoj povezanosti s centralnim jedrima, o širenju i inhibiranju influksa, itd. Danas se traži njen doprinos prilikom analiziranja uslovljenih aktivnosti, inhibicije i ekscitacije, budnog stanja i sna, pažnje, meditacije, u razumevanju temperamenta, intelektualne i emocionalne zrelosti (na primer, na Simpozijumu u Marselju 1955). Mogućnost povećanja broja elektroda koje prihvataju potencijale i njihovog simultanog beleženja, mogućnost da rezultate koriste analizatori frekvencija i elektronski integratori, omogućava da se, pod nazivom toposkopija [Valter (G. Walter)] ili prostorna i vremenska integracija [Remon (Remond)], dobiju trenutne topografske karte moždane aktivnosti. S druge strane, procesi eksploracije mikroelektrodama [Adrijen i Moruci (Moruzzi), zatim Džasper (Jasper), Bišop (Bishop), Renšo (Renshaw), Fesar (Fessard) i Bize (Buser), Jung, Ekliz (Eccles), Kaspers (Caspers), itd.] prate od 1953. godine bioelektrične procese, sve do intimnosti jednog izolovanog ćelijskog elementa i njegovih produžetaka, čak analizirajući i ono što se dešava na nivou sinapsi. U KLINICI, doprinos elektroencefalografije se svakog dana proširuje na oblast neurohirurgije, pedijatrije, neurofarmakologije. Elektroencefalogram se danas već može smatrati biometrijskom karakteristikom čiji su neki elementi nasledno prenosivi. Postoji relativna korespondencija njegovog izgleda i psihičke konstitucije pojedinca čije glavne sposobnosti i sklonosti, naročito psihosenzorne [Gola (Golla, Haton (Hutton), Valter] on može da otkrije, a možda i da doda neke odlike tipološke* formule [Ž. Diblino (J. Diblino)]. Međutim, treba naglasiti da moždana aktivnost ni izdaleka nije stabilna: nije zamisliva jedna »jedinstvena« tipologija koja bi obuhvatala sve individualne varijacije [gospođa Leri (Lairy)] i začelo treba odustati od strogog definisanja »normalne« trase [Fišgold (Fischgold)]. "U neuropsihijatrijskoj patologiji, elektroencefalografija je postala neophodna kao dopuna ispitivanja u slučaju epilepsije*, intrakranijalnih neoformacija, kranijalnih trauma*. Još tapkamo u mraku kad je reč o drugim područjima nervnih i mentalnih oboljenja. U epilepsiji se, na osnovu elektroencefalografije vrši razvrstavanje njenih kliničkih oblika: patognomoničke trase odlikuju petit mal, grand mal i psihomotorne akcidente (koji su, izgleda, najčešće rezultat temporalne povrede), EEG osvetljava etiologiju, eventualno precizira lokalizaciju lezivnog žarišta ili potvrđuje pojam epileptičnog terena [Gibs (Gibbs), Lenoks (Lennox)], olakšava kontrolisanje delovanja prepisanih lekova. Često su neophodni rutinski aktivatori (alkaloza hiperpnejom, kardijazol) da bi se otkrila sposobnost mozga za hipersinhronizaciju ćelijskih ritmova; druge supstancije (pentotal, 2028 MD) mogu da pomognu u preciziranju topografije

ELEKTROENCEFALOGRAFIJA (EEG) nekog žarišta. U sudskoj medicini, elektroencefalografija omogućava da se komicijalni napad razlikuje od histerične ili neurotične krize ili od simuliranog napada, i to sa sigurnošću i brzinom koje prevazilaze stare metode. Elektroencefalografija najčešće daje pouzdane elemente za utvrđivanje dijagnoze u slučaju intrakranijalnih neoformacija. Njena pomoć je, dakle, dragocena za psihijatra u mnogim situacijama kad se neki tumor skriva pod maskom čisto mentalnog poremećaja (konfuzije, depresivna stanja, halucinoze, demencije, itd.). I dalje može da dođe do greške, zavisno od lokalizacije, zapremine, prirode tumora, ali samo poznavanje tih osobenosti može se koristiti u dijagnostici. Treba znati daje moguće prepoznati i precizno lokalizovati 90% kortikalnih [Jeagu, Gips] ili supkortikalnih tumora, posebno tumora temporalnog režnja [Paja (Paillas) i Gasto (Gastaut)]. U zatvorenim kranijalnim traumama, rano rađene trase (do trećeg dana otprilike) pokazuju difuzne anomalije koje su mnogo više u vezi sa stepenom oštećenja svesti nego sa stepenom anatomskih lezija, i koje idu do električne tišine u slučajevima teške kome. Poremećaji EEG-a su najčešće lokalizovani u otvorenim traumama. Oštećenja su uvek izraženija kod mladih osoba (ispod dvadeset godina), ali to ne podrazumeva i lošiju prognozu. Veliki značaj elektroencefalografije je u tome što ona prati evoluciju traume i omogućava da se predvide sve moguće komplikacije pre no što se one uopšte klinički izraze. Tako se u slučajevima s povoljnom prognozom ispoljava tendencija ka normalizaciji trase pre trećeg meseca [Pueč (Puech), Fišgold, Verdo (Verdeaux)], čak i ako dođe do ustaljivanja znatne moždane atrofije. Ali kad se trasa promeni nagore posle tri meseca, treba se pribojavati incidenata: naročito se posttraumatska epilepsija u 92% slučajeva [Gibs, Vegner (Wegner)] izražava karakterističnim anomalijama (lokalizovanim u jednom od dva slučaja. Postkomocioni funkcionalni sindrom (Komocija mozga*), pak, retko remeti trasu: normalan elektroencefalogram, nije, znači, dovoljan da se ospori njegovo postojanje; međutim, konstatovanje značajnijih poznih električnih anomalija (dve godine i više) ima veliku afirmativnu vrednost (sudska medicina). U drugim oblastima, obaveštenja koja daje elektroencefalografija manje su pouzdana, bar zasad, i mogu se samo grubo sistematizovati. Ipak uglavnom izgleda utvrđeno da karakteristike frekvencija mentalnih bolesnika pokazuju veliku varijabilnost i lošiju koordinaciju aktivnosti raznih kortikalnih oblasti [M. A. Kenard (M. A. Kennard) i sar.]. Najšire gledano, bolesnici koji pate od organskih moždanih lezija (vaskularne encefaloze*, senilna demencija*) češće imaju nenormalne trase nego pacijenti koji boluju od psihoza*, čije su anatomske lezije

ELEKTROENCEFALOGRAFIJA (EEG) manje izvesne (manija*, melanholija*, shizofrenija*) ili malo verovatne (neuroze*). Međutim, i to iz raznih fizioloških razloga, ozbiljne lezije (naročito degenerativne), mogu ostati neispoljene, dok se mogu videti snažne električne perturbacije i kad ne postoji nikakvo organsko oštećenje. Ovo zapažanje, važeće za spontane trase, ipak se može osporiti ako se, kao što savetuje Liberson, nastoji da se adekvatnim ekscitacijama otkriju disritmije mentalnih struktura i reakcije bolesnika na promene sredine. Treba proučiti reakcije zastoja odgovara na senzorne stimuluse, električne pulsacije u somnolenciji i snu, pod uticajem farmako-dinamičkih agensa (kardijazol*, skopohloraloza) i, najzad, za vreme rešavanja mentalnih testova* [na primer Marejevih (Murray)]. U senilnoj demenciji, ne može se utvrditi nikakav paralelizam između rasprostranjenosti anatomskih lezija i značaja anomalija EEG-a koji može ostati normalan. Arteriosklerotične demencije* donose perturbacije EEG-a samo u 50% slučajeva (tako se mogu odrediti zone atrofije u jednoj Pikovoj demenciji). Anomalije se, uostalom, vremenom ublažavaju u vaskularnim lezijama. Involulivna melanholija izaziva perturbacije EEG-a u jednom od dva slučaja [Grinblat (Greenblatt)]. U neuroluesu (sifilis*), posebno u progresivnoj paralizi, električne anomalije nisu po značaju srazmerne dubini psihičkih oštećenja, ni paralelne tim oštećenjima tokom evolucije. Ipak izgleda da je izlečenje propraćeno tendencijom ka normalizaciji trasa. Među anomalijama, izgleda da spori talasi podrazumevaju lošu prognozu. Kad je u pitanju dementia praecox, učestalost izraženih anomalija veoma varira od autora do autora. Izgleda da za većinu autora ne prelazi 20%. Ipak, katatonični i hebefrenični oblici češće remete trasu nego paranoidni poremećaji [Dejvis (Daviš)]. Međutim, konstatovane anomalije, ako i sugeriraju psihogene hipoteze, nemaju specifične odlike [Koriol (Corriol) i Ber]. Još uvek se raspravlja da li određeni aspekti predstavljaju povišenje praga kortikalne aktivnosti [Lemer (Lemere)], hipervigilnost s otporom prema spavanju [Leroa (Leroy) i Noel (Noel) ili nedostatak sinhronizacije [Titeka (Titeca)], da li neki drugi aspekt odgovara intelektualnom propadanju (Dejvis). Među ustanovljenim anomalijama, treba zapamtiti dve vrste činjenica kod shizofrenih osoba: u katatoničnim oblicima se sreću najbrojnije promene, difuzne figure delta i teta, pa čak i paroksistički potencijali (Gibs, Lenoks). Međutim, trase shizofrenih osoba su u celini manje poremećene od trase drugih diferenciranih mentalnih bolesnika. Čak u nekim slučajevima trase shizofrenih bolesnika gube svoje anomalije te postaju nepomične; takva evolucija bi imala veoma lošu prognozu [Ižer (Iger) i Leri (Lairy)].

126 U oligofrenijama*, mentalni nivo nije ni u čemu vezan za aspekte EEG-a, mada različiti klinički oblici (mongolizam, miksedem, kretenizam, itd.) mogu da se razlikuju na osnovu anomalija koje se u njima najčešće pojavljuju. U akutnim encefalitisima*, EEG nema specifične odlike; međutim, značaj perturbacija je paralelan sa stepenom mentalne konfuzije (Romano, Engels). Nije retkost da se u hepatičnim encefalitisima pojave difuzni delta-talasi u vidu naleta. Mora se pomenuti i mioklonična encefalopatija [Vestov (West) sindrom] do koje naročito dolazi kod odojčeta ili malog deteta. Trasa pokazuje »veliku disritmiju« koja grupiše visoko voltirane delta-talase, komplekse šiljak-talasa, repetitivne tačke. Ako se u ovoj bolesti spazama, koja se još naziva »hipsaritmijom« blagovremeno uradi EEG i postavi dijagnoza, intenzivnom terapijom (ACTH) može se izbeći teška psihomotorna deficijencija. Stanja sumanutosti* bez konfuzije daju normalne trase. U manično-depresivnim psihozama*, Grinblat nalazi češće anomalije kod maničnih (42%) nego kod melanholičnih osoba (32%). Izneta je i obrnuta srazmera (Kamerer). Ali i tu je reč samo o pokušajima sistematizacije, prevagu imaju normalne trase (Dejvis), samo uz tendenciju ka većoj frekvenciji poremećaja u hroničnim oblicima [Borenštajn (Borenstein)]. U psihoneurozama*, elektroencefalografija može da omogući konstatovanje emotivne labilnosti (Liberson). Tada se dešava da se na EEG-u zapaze elektrodermografski artefakti koji ukazuju na ponovljene psiho-galvanske reflekse. For (Faure) smatra da ove anomalije doista odgovaraju dubini emocionalnih poremećaja, ali ne klasičnim kliničkim oblicima: pre bi postojale razlike u stepenu nego u prirodi anomalija. Najzad, osnovne električne trase iznose na videlo ulogu diencefalnog poremećaja. U celini, mehanizmi inhibicije bi bili veoma pojačani kod anksioznih osoba [Štraus (Strauss), Liberson, For] i, nasuprot tome, nedostajali bi u histeričnim anestezijama (Titeka). Izgleda da ponašanje mentalnih bolesnika utiče na EEG. Agresivnost je u 65% slučajeva propraćena električnim anomalijama [Hil (Hill) i Voterson (VVatterson)]; one se kod ostalih bolesnika sreću samo u 30% slučajeva. Kod nenormalnih osoba s poremećajima karaktera, prisustvo anomalija je prilično često u detinjstvu (dva puta više spontanih perturbacija nego kod normalne dece po Lindzlijevom (Lindslav) i Katsovom (Cutts), mišljenju, tri puta češće u hiperpneji. Te anomalije su često komicijalnog tipa [Ajkhof (Eickhoff) i Bivers (Beevers)]. Kod odrasle osobe, disritmije nisu češće kod neuravnoteženih nego kod normalnih osoba [Solomon, Braun (Brawn), Dojčer (Deutscher)]. Najzad, izgleda da ne postoji veza između razvoja ličnosti i EEG-anomalija

127

ELEKTROKONVULZIVNA TERAPIJA (EKT)

[Gibs, Galager (Gallagher)]. Ova zapažanja se odnose i na kriminalce koji nisu psihopati. U nužno ograničenom okviru ovog članka, samo ćemo napomenuti, bez dublje razrade, da je postalo uobičajeno da se elektroencefalografija koristi u tako različitim oblastima kao što su neurologija (etiološka dijagnoza i prognoza neke kome, na primer), srčana i plućna hirurgija (posebno u peroperativnom nadzoru), pedijatrija (čak i izvan encefalopatija, tumora i epilepsija), endokrinologija, dismetaboličke bolesti, klinička psihologija i problemi profesionalne selekcije (piloti, podmorski ronioci, itd.). Elektroencefalografija je dragocena u kontrolisanju raznih psihijatrijskih terapija: ona omogućava da se precizira mogućnost ili kontraindikacija elektrokonvulzivne terapije* i da se prati ponovno uspostavljanje moždanih ritmova posle sizmoterapijskog lečenja. Danas, rastući značaj psihofarmakologije* zahteva izradu sistemske rutinske trase, pre i posle svake hemioterapije. Trankvilizatori daju povećan broj brzih difuznih talasa, u uobičajenim dozama, i izravnavanje trase u povećanim ili toksičnim dozama. Neuroleptici obično izazivaju povećan broj sporih talasa. Stimulatori raspoloženja (imipramin* i njegovi derivati) često izazivaju »iritativne«, pa čak i paroksističke figure. Psihodisleptici* (LSD 25, meskalin) imaju manje dejstvo na EEG u pogledu psihosenzornih poremećaja koje izazivaju. Među psihoterapijama, treba navesti autogeni trening* i hipnozu* koji se po svojim EEG-karakteristikama razlikuju od fiziološkog sna. Doprinos elektroencefalografije i poligrafije značajan je i kad je reč o snu* i poremećajima sna. Beleženje kompletnih noći ili čak dvadeset četiri časa omogućilo je da se precizira stvarno postojanje, trajanje ili skraćenje celine ili delova stadijuma »sporog« ili »brzog« spavanja, modaliteta usnivanja* ili buđenja. Zahvaljujući elektroencefalografiji, narkolepsija* ili Želinoov (Gelineau) sindrom mogu se razlikovati od epilepsije. Otkriven je noćni oneirizam*, najčešće istovremen s fazom paradoksalnog sna [Žuve (Jouvet)], prilikom usnivanja (iscepkanost alfa-ritma), manje tematizovan, sličan hipnagognim* halucinozama [Fišgold, Tomas (Thomas)]. Najzad, elektoencefalografiji se naročito obraćamo kad treba potvrditi dijagnozu ireverzibilne kome*, budući da je cerebralna smrt (aplatirana trasa) uslov za obustavljanje iluzornog održavanja pacijenta u vegetativnom životu i, u slučaju potrebe, uslov davanja dozvole za uzimanje organa. Po mnogostrukosti svoje primene, elektroencefalografija je uveliko prevazišla početni okvir epileptologije da bi postala neophodno parakliničko ispitivanje, ne samo u neurologiji i psihijatriji već i u velikom broju medicinskih oboljenja. Ali mi ćemo, poput P. Kastenja (P. Castaigne) i svih ozbiljnih autora, naglasiti činjenicu da je elektoencefalografska eksploracija jedan klinički čin koji mora da stekne mesto među drugim kliničkim postupcima i

da ni u kom slučaju ne treba da ih zameni te da sam služi za postavljanje dijagnoze. Š. Bardena i S. Safar

ELEKTROKONVULZIVNA TERAPIJA (EKT) v. isto tako Sizmoterapija od gr. elektron, žuti ćilibar, lat. convellere, potpuno iščupati, otrgnuti, uzdrmati i gr. therapeuein, lečiti

Značajni rezultati konvulzivne terapije kardijazolom bili su propraceni nepovoljnim efektima vezanim za sam taj proizvod. Zato su neki autori tragali za nekim podjednako delotvornim postupkom koji ne bi imao te nepovoljne efekte. U tom cilju su Čerleti (Cerletti) i Bini 1936. eksperimentalno isprobavali na životinjama, a 1938. na čoveku, jedan postupak koji omogućava da se puštanjem električne struje kroz mozak izazovu epileptične krize. Čerleti je podsetio da su, u rimsko doba, poremećaji nekih duševnih bolesnika lečeni stavljanjem riba drhtulja na njihove glave. U Francuskoj su Le Roa (Le Roy) 1755, B. Franklin 1775, Aldini (Galvanijev nećak) 1804, Babinski 1903. godine izlečili pitijatičko slepilo i melanholiju nenamernim izazivanjem konvulzivne krize prilikom primene elektrokonvulzivne terapije. Ledik (Leduc), iz Nanta, takođe je pomišljao na terapijsku primenu »električnog sna«, ali je odustao, pošto se ispostavilo da je to opasno. Ali Čerletiju i Biniju, koji su se nadahnuli onim što su videli u rimskim klanicama, pripada zasluga što su ovu tehniku ostvarili u praksi. Aparati koji se koriste veoma su brojni. U Francuskoj se najčešće koriste Lapipov (Lapipe) i Rondepjerov (Rondepierre) sizmoter, koji koristi naizmeničnu struju, i Delmas-Marsaleov (Delmas-Marsalet) i Bramerijev (Bramerie) aparat koji proizvodi istosmernu struju i poluautomatski određuje vreme prolaska struje. Korišćena voltaža varira od 80 do 150 volti, vreme prolaska struje od 0,1 do 1 sec. Na slepoočnice bolesnika se, u ležećem položaju i natašte, stavljaju dve metalne elektrode prekrivene jastučićima od ovlažene tkanine i onda se pušta struja. Posle prvog opšteg udara, zvanog »električni potres« ili »primarna kriza«, bolesnik ulazi u fazu prvo toničkih, zatim kloničkih kontrakcija, praćenu fazom stertora. Postepeno buđenje je praćeno fazom konfuzije za kojom, pak, sledi faza blagih mnestičkih poremećaja koji traju sve vreme lečenja i nestaju bez traga nekoliko nedelja po završetku lečenja. Ritam seansi je promenljiv zavisno od oboljenja koje je u pitanju. Tako su primenjivane četiri seanse elektrokonvulzivne terapije dnevno (to je, za italijanske autore, terapija anihilacije kod toksikomana), pa čak i četrdeset kriza u četiri dana (!) (Goldfar), do jedne seanse EKT mesečno, i to godinama (terapija održavanja poželjnog stanja američkih autora). Uglavnom se primenjuju dve do tri seanse nedeljno, dok se ne postigne zbir od dvanaest seansi, mada se taj broj može i prekoračiti. Ipak treba

ELEKTROKONVULZIVNA TERAPIJA (EKT) napomenuti da se delotvornost lečenja ne pokazuje pre tri ili četiri seanse, da je poželjno da među prvim seansama postoji mali razmak (na primer, svakog dana po jedna), da bi se kasnije razmak sve više povećavao, kao i da treba nastaviti lečenje i posle prividnog izlečenja, da bi se izbegao brz povratak bolesti. Ovo lečenje ne zahteva hospitalizaciju i može se sprovoditi ambulantno, pod uslovom da bolesnik ima pratioca. Nastavljanje lečenja nekih bolesnika (jedna seansa mesečno) omogućilo nam je, kao i nekim američkim autorima, da postignemo neočekivanu konsolidaciju kod bolesnika sa stalnim recidivima. Tri nepogodnosti su pratile ovu terapiju: anksioznost, mehaničke povrede (frakture, luksacije) i mnestički poremećaji. Simultana upotreba, u svakoj seansi, opšte anestezije koja otklanja anksioznost, kurarizanata i miorezolutiva (sukcinilholina) koji sprečavaju mehaničke povrede, kao i unilateralna primena elektroda na nedominantnu hemisferu radi predupredivanja pojave mnestičkih poremećaja radikalno su preobrazili tehniku i »podnošljivost« ovog lečenja. Mi primenjujemo sledeću tehniku: bolesnik dobija intravenoznu injekciju l/2 mg atropina pomešanog s rastvorom koji sadrži 0,5 g pentio-barbitala, od čega se ubrizgava 0,20 do 0,30 g, što je doza dovoljna da izazove laku narkozu; zatim se, prilično brzo, istom iglom daje celokurin u količini od 1 mg/kg, to jest 40 do 70 mg. Posle petnaestak sekundi, javljaju se mišićne fibrilacije koje brzo prestaju. Oko dvadesete sekunde dolazi do disajne paralize i bolesnik se podvrgava kontrolisanom disanju; šezdeset sekundi posle početka ubrizgavanja, pristupa se primeni elektrokonvulzivne terapije. Motorna kriza je praktično toliko minimalna, da bismo se ponekad zapitali da li je do nje uopšte došlo, kad ne bismo preduzeli meru predostrožnosti i komprimirali, pre injekcije celokurina, humeralnu arteriju sa suprotne strane trakom jednog sfigmomanometra: tako je motorna kriza ograničena na podlakticu. Posle krize, nastavlja se povremeno s kontrolisanim disanjem, sve do spontanog uspostavljanja disanja do koga dolazi u roku od otprilike tri do četiri minuta; ono je smesta apsolutno spontano i potpuno. Celokurin je idealan paralizant za elektrokonvulzivnu terapiju. Nikad ne treba davati prostigmin, pošto taj proizvod, kao jedan od klasičnih kurarizanata, ni izdaleka nije protivotrov sukcinilholina već, naprotiv, produžava njegovo delovanje. Kontraindikacije, zahvaljujući ovoj tehnici, praktično više ne postoje. Mi nismo imali nikakvu nezgodu na 18.000 lečenja obavljenih u ovakvim uslovima. Ali ova tehnika zahteva, sigurnosti radi, pored psihijatra, prisustvo iskusnog reanimatora-anesteziologa. Tako se mogu lečiti starije osobe, kod kojih su antidepresivi kontraindikovani (posebno u slučaju poremećaja ritma), skorašnje polifrakture, trudnice, kardiovaskularni bolesnici, (dekompenzovani srčani

128

bolesnici, koronarni bolesnici, osobe s visokim pritiskom). Šerer (Scherrer) je postizao dobre rezultate primenjujući elektrokonvulzivnu terapiju bez anestezije i bez miorezolutiva u slučajevima kad je tehnika obezbeđenja bila bezuspešna. Glavne indikacije su i dalje psihijatrijske. Najbolji rezultati su zabeleženi u melanholičnim stanjima (manično-depresivna psihoza, monopolarna ili bipolarna, involutivna, reaktivna melanholična stanja) gde uspeh varira od 80 do 100% lečenih slučajeva s izrazitim oblicima melanholije. Što su značajniji poremećaji sna, to su, čini se, izgledi za izlečenje veći. Kad je opasnost od samoubistva velika, kad melanholično stanje ne reaguje na antidepresivne psihotropne lekove, jedino preostaje primena elektrokonvulzivne terapije. Stroge longitudinalne studije pokazale su njenu superiornost na duži rok nad antidepresivima, kardijazolom i psihoterapijama. D. Averi (D. Avery) i Dž. Vinokur (G. Winokur) su čak pokazali da depresivna populacija (519 pacijenata) praćena tri godine posle lečenja EKT-om ili »uspešnom« hemioterapijom, pokazuje mnogo manji procenat smrtnosti kod pacijenata koji su lečeni EKT-om. Manična agitacija, mada EKT i na nju deluje, daje manje brojne, manje potpune rezultate, i to kasnije nego u melanholičnim stanjima. Sekundarne, ali neosporne indikacije predstavljaju stanja konfuzije, puerperalne psihoze, a, rede, shizofrenična stanja gde je korisno povezati Zakelovu kuru* i EKT. Što je lečenje blagovremenije, rezultati su bolji. Rezultati su mnogo aleatorniji u hroničnim halucinatornim psihozama*, stanjima hipohondrije* i psihastenije*, osim u slučaju paroksističkih »šubova«, naročito anksioznih. Elektrokonvulzivna terapija je, najzad, nedelotvorna u konstitucionalnim i dementnim stanjima. Ona može, u nekim psihičkim poremećajima epileptičara koji imaju retke motorne krize, predstavljati interesantnu simptomatsku terapiju pražnjenja. U nekim slučajevima, postižu se disocirana poboljšanja: nestanak anksioznosti uz opstajanje hipohondričnih ideja, nestajanje katatoničnog kontingenta uz opstajanje shizofrenog jezgra, na primer. Iako ova poboljšanja nemaju vrednost kliničkog izlečenja, ipak su veoma vredna pažnje na društvenom planu. Elektrokonvulzivna terapija je takođe bivala uspešna u nekim somatskim poremećajima: Bazedovljeva (Basedow) bolest, akrodinija, dijabetes novijeg porekla bez zavisnosti od insulina i, najzad, u poznim diskinezijama usled lečenja neurolepticima i u Parkinsonovoj bolesti. Mehanizam delovanja elektrokonvulzivne terapije nedovoljno je poznat. Mogli bismo nabrojati više od dvadeset teorija koje pokušavaju da ga objasne. Zbog sličnosti humoralnih fenomena istovremenih s elektrokonvulzivnom terapijom i fenomena koji se opserviraju u Kenonovim (Cannon) odbrambenim reakcijama ili u Selijevoj (Selye) reakciji alarma,

129 elektrokonvulzivnoj terapiji je pripisana uloga ekscitacije odbrambenih mehanizama. Čerleti i Bini su istakli moguću ulogu hipotetičkih supstancija, akroagonina, koje bolesnik podvrgnut elektrokonvulzivnoj terapiji luči u fazi najdublje disolucije. Neki autori naglašavaju njeno delovanje na hipotalamus (brzo poboljšanje poremećaja sna). Karakteristične promene EEG-a (usporavanje) javljaju se postepeno tokom celog lečenja i postupno iščezavaju po njegovom završetku. Po mišljenju drugih autora, EKT bi »otvarala« hemato-meningealnu barijeru. Delovanje na moždane neuro-medijatore bilo je predmet iscrpnih istraživanja na životinjama, ali posmatrane promene na nivou kateholamina i serotonina izgledaju prolazne. Kod čoveka, dobijeni rezultati su delimični i protivrečni. Đ.-S. Hong (J.-S. Hong) i sar. su ustanovili, 1979. godine, da ponavljanje elektrokonvulzivne terapije podiže nivo met-enkefalina u hipotalamusu i limbičkim formacijama, dok nivo beta-endorfina ostaje nepromenjen. Ovo povišenje je srazmerno kliničkom poboljšanju stanja i navodi pomenute autore na pomisao da bi to povećanje moglo imati udela u antidepresivnom delovanju elektrokonvulzivne terapije. Iznete su i razne psihopatološke teorije. Psihoanalitičari pripisuju ulogu mehanizmima regresije ili iskustva doživljene smrti ... Ž. Dele (J. Delay) govori o »dezintegraciji-reintegraciji«. Delmas-Marsale, takođe iz džeksonovske perspektive, iznosi teoriju o »disoluciji—rekonstrukciji« čija je zasluga u tome što objašnjava analogiju delovanja različitih šok-terapija: kardijazolskog šoka, insulinoterapije, elektrokonvulzivne terapije. Šok prvo izaziva disoluciju psihe, zatim njenu rekonstrukciju: »Sve se, dakle, zbiva kao da disolucija, polazeći od jednog određenog psihičkog zdanja, svodi to zdanje na rasute krhotine. Rekonstrukcija ne bi bila ništa drugo do korišćenje istih delića po jednom novom konstruktivnom planu njihovog uređenja u prostoru i vremenu« (Delmas-Marsale). Međutim, kao što je to primetio Kosa (Cossa), da bi ta rekonstrukcija bila moguća sve do normalnog nivoa, potrebno je da postoji dovoljan broj normalnih delića (otuda dolazi do neuspeha u starim ili dementnim stanjima) i da opstane jedan normalan plan organizovanja tih delića koji može da zameni nenormalni plan (otud neuspeh u konstitucionalnim stanjima u kojima je i sam početni plan nenormalan). Uprkos poboljšanju tehnika i neospornim uspesima, elektrokonvulzivna terapija je veoma rano bila izložena žestokim kritikama i to je čak dovelo do njene zabrane u nekim državama Sjedinjenih Američkih Država. Njeni napadači se više oslanjaju na ideološke argumente nego na racionalno zasnovane stavove. Začelo su i preterano proširenje indikacija za ovu terapiju, kao i loše obavljena lečenja odgovorni za neka suprotstavljanja. M. Fink je sažeto prikazao i osporio, oslanjajući se na dokaze, glavne mitove na 9 Enciklopedija psihijatrija

ELEKTRONARKOZA kojima se zasnivaju ove optužbe: šok i konvulzija nisu neophodni, kao što se verovalo, da bi lečenje bilo delotvorno; mnestički poremećaji nisu ni obavezni, ni trajni, ni neophodni da bi došlo do izlečenja; postojanje definitivnih moždanih oštećenja nije ozbiljno dokazano; elektrokonvulzivna terapija nije samo jedna palijativna medikacija već se, na duži rok, pokazuje delotvornijom u okviru svojih indikacija od drugih antidepresivnih terapeutika (antidepresivi, psihoterapije itd.). Najzad, ne treba dići ruke od nje samo zato što je njen način delovanja nedovoljno poznat; u tom slučaju bi takode trebalo odustati od svih drugih oblika lečenja, biološkog ili terapijskog. Takvo je, uostalom, mišljenje nekih antipsihijatara* koji optužuju svaki psihijatrijski poduhvat kao prinudan i kao napad na ljudsku slobodu, brkajući, manje ili više svesno, električne udare, ozlede i smrt izazvane električnom strujom (mučenje električnom strujom) i elektrokonvulzivnu terapiju; kardiolozi koji koriste istu tehniku, nazvali su je, iz opreznosti, »električnim šokom«. Uspesi i korisnost elektrokonvulzivne terapije su neosporni; ona je preobrazila evoluciju nekih mentalnih oboljenja, a ponekad čak i njihovu prognozu. No svakako treba naglasiti kapitalnu ulogu psihoterapije olakšane deblokiranjem do koga dovodi EKT, s kojom ona treba da ostane tesno povezana ako se žele postići trajni rezultati. Zbog otkrića psihotropa, a naročito antidepresiva, moglo se poverovati da je vreme elektrokonvulzivne terapije prošlo i to je doprinelo da je veliki broj psihijatara napusti. U stvari, njeno mesto je veoma precizno u psihijatrijskoj terapeutici i ona naročito izgleda nezamenljiva u nekim depresivnim stanjima koja se opiru hemioterapiji ili koja su puna opasnih samoubilačkih pretnji. M. Poro

ELEKTRONARKOZA od gr. elektron, žuti ćilibar i narke, tupost, obamrlost

Prve studije o električnom snu objavio je 1903. godine Ledik (Leduc) iz Nanta, ali su ovu metodu primenili u psihijatrijskoj terapeutici tek A.-S. Peterson (A.-S. Patterson) i, u Francuskoj, Anglad (Anglade, 1948. godine. Postupak je sledeći: propušta se intrakranijalna struja od 200 do 250 mA koja kod pacijenta izaziva trenutno gubljenje svesti i stanje hipertonične rigidnosti, koje se održava otprilike 60 sekundi (na taj način se eliminišu klonični pokreti). Zatim se brzo snižava intenzitet do 100 mA. Tada se ponovo uspostavlja normalno disanje, pa se nastavlja sa sniženjem intenziteta, do postizanja normalnog disanja. Tada se održava isti intenzitet i dobija se jedan miran san sličan anestetičkom snu, promenljivog trajanja, koji može da se produži od osam do petnaest minuta.

ELPENOROV SINDROM

130

Indikacije i kontraindikacije su potpuno iste kao za elektrokonvulzivnu terapiju, ali je superiornost u odnosu na nju veoma sporna. Prednost elektronarkoze bi bila u tome što izaziva manje naglu hipertoniju i eliminiše kloničnu fazu, ublažavajući na taj način akcidente konvulzivne terapije, mada ih ne ukida u potpunosti; međutim, ti akcidenti se danas otklanjaju kurarizacijom koja prethodi elektrokonvulzivnoj terapiji. F. Rame i M. Poro

ELPENOROV SINDROM Po pustolovini koja se dogodila Odisejevom mornaru Elpenoru.

Ovaj sindrom, koji je opisao Logr (Lorge), redak je klinički entitet i spada u okvir poremećaja vigilnosti. Odlikuje ga nepotpuno buđenje sa sumračnim stanjem, dezorijentacijom*, neprepoznavanjem mesta, poluautomatskim ponašanjem. Do tog delimičnog buđenja po pravilu dolazi nekoliko sati posle preteranog pijenja alkoholnih pića ili uzimanja prevelike količine barbiturata. Razlikuje se od somnabulizma* i, po pravilu, od epilepsije*. Patološke defenestracije su dovođene u vezu s ovim sindromom. Njegovo razumevanje je i dalje nepotpuno uprkos poligrafskom i fiziološkom poznavanju ritmova budno stanje/spavanje. A. Lo i K. Dekan

EMBRIOFETOPATIJE od gr. embryion, zametak, kasnolat. foetus, trudnoća, životinjsko mladunče i gr. pathein, patiti

One predstavljaju skup negenetskih bolesti embriona i fetusa. Mogu biti odgovorne za pobačaje i raznovrsne kliničke manifestacije među kojima važno mesto imaju encefalna i senzorna oštećenja. Moguće su brojne etiologije: toksičke (lekovi, alkohol ...), karencijalne (dijabetes ...), fizički agensi (jonizujuće zračenje ...), a među njima je naročito važno istaći infektivne uzroke. Rubeola*, toksoplazmoza*, citomegaloviroza* su u tom smislu zamenile sifilis, koji se dugo smatrao odgovornim za većinu embriofetopatija. Af.

Videle

EMOCIONALNA KARENCIJA od lat. emovere, pokrenuti i carere, nedostajati

Emocionalna stanja predstavljaju neophodan, vitalni činilac naše psihičke aktivnosti čijim potencijalom i dinamikom upravljaju, istovremeno regulišući i naše ponašanje. Tu primarnu ulogu imaju od samog rođenja; psiholozi i psihoanalitičari su nas naučili da je psihički razvoj deteta uslovljen njegovim emocionalnim životom koji ga, kroz uzastopne etape, vodi do nužnog sazrevanja, do potvrđivanja sopstvene ličnosti i do uspešnog prilagođavanja porodičnoj i

društvenoj sredini. Stoga se ne treba čuditi što nezadovoljenje emocionalnih potreba ima ozbiljne posledice po psihičku ravnotežu i može, štavile, da naruši mentalno zdravlje. Stanje emocionalne karencije mora se posebno proučavati kod deteta, a posebno kod odrasle osobe. I. EMOCIONALNE KARENCIJE KOD DETETA Neosporan je značaj emocionalnih činilaca u psihološkom i somatskom razvoju deteta. Posledice emocionalne uskraćenosti kod deteta, manje vidljive i često kasnije ispoljene od posledica nedovoljne ishrane, upravo su iz tog razloga dugo prolazile neopaženo. Mogu se javiti i vrlo rano, i mnogo kasnije. Rane posledice proučavane su pod (za nas spornim) nazivom hospitalizma*. Ovaj pojam ukazuje na »telesne smetnje usled dužeg zadržavanja u bolnici ili u nezdravim uslovima bolničke atmosfere. Pojam se zatim sve više širio, da bi napokon označio štetno dejstvo takvog načina života na decu koja od najranijeg doba žive u nekoj instituciji, naročito sa psihijatrijskog stanovišta«, veli Špic (Spitz) koji je i uveo ovaj pojam. Logično je da se pod jednu opštu definiciju, bez predviđanja njihovih simptomatskih manifestacija, podvedu i rani i pozni poremećaji koji imaju zajedničku etiologiju i zadovoljavaju pet nužnih (mada ne i dovoljnih) uslova: potrebno je da je došlo do nedostajanja, karencije, frustracije; da se dotična karencija odnosila pretežno ili isključivo na emocionalne potrebe deteta; da je majka odgovorna za tu insuficijenciju ili za to lišavanje; da je lišavanje zadesilo dete u uzrastu ispod tri godine, retko u kasnijem; da je potrajalo dovoljno dugo, nekoliko meseci ili nešto manje. Izgleda, dakle, logično da se emocionalne karencije, kako bi se proširio i u isto vreme precizno odredio njihov domen, uopšteno nazivaju trajnim dečjim emocionalnim karencijama, uz naglašavanje, ako zatreba, da li je reč o ranim poremećajima (hospitalizam) ili o onim poznim. Vslovi pojavljivanja. Karencija majčine brige

Špic i Volf (Wolf), 1945, proučavali su dve grupe dece, jednu iz sirotišta u kome su bila smeštena u individualne boksove, po sedmoro na jednu negovateljicu, i, drugu, iz jednog obdaništa pri popravnom domu, u kome su delinkventne majke bile okupljene da se svaka stara o svom detetu; materijalni uslovi, izvanredni, bili su gotovo istovetni u obe ustanove; sve u svemu, potpuna emocionalna frustracija čije su žrtve bila deca iz sirotišta bila je u suprotnosti sa potpunom majčinskom brižnošću koju su uživala deca iz obdaništa popravnog doma. Prva grupa ispoljila je poremećaje o kojima ćemo nešto dalje govoriti, a koje je druga grupa izbegla; kako su svi ostali uslovi bili jednaki, kao jedini zaštitni faktor delovala je količina emocija koje je pružala majka.

131 Rani poremećaji usled trajne dečje emocionalne karencije ili »hospitalizam« Ovi poremećaji mogu da budu fizički i psihički i variraju zavisno od uzrasta deteta i trajanja karencije. Tek sa navršena tri meseca, ispoljavaju se prvi simptomi: opadanje interesovanja i sposobnosti reagovanja ili, pak, prekomerna uznemirenost. Sa nepunih šest meseci počinju da se javljaju apatija, nepokretnost, anoreksija, stagniranje telesne težine, tužan izgled, smirenost nenormalna za taj uzrast, jednom rečju anaklitička depresija (Špic i Volf). Od druge godine i nadalje, sve su teži i poremećaji u razvoju. Koeficijent razvoja, na primer, opada sa 124 na 72 krajem prve godine, a koncem druge, na 45. Brojke do kojih su došli Špic i Volf, potvrdili su i mnogi drugi autori. Najugroženija aktivnost je govor, zatim sposobnost adaptacije na životnu sredinu (preterana anksioznost ili poslušnost), zatim nervno-muskularni razvoj; po težini i rastu ova deca jedva da se mogu meriti sa upola mlađom decom; otpornost na infekcije i infektivne bolesti znatno je smanjena. Neki pedijatri, poput Vitena (Whitten), počeli su, međutim, 1969, da kritikuju ovakve zaključke, tvrdeći da ova deca, ukoliko im se pruži obilnija i prijatnija ishrana, ubrzo nadoknade zaostajanje u težini. Najteže su one trajne dečje emocionalne karencije koje se javljaju u toku prve tri godine, naročito između 6. i 15. meseca. Posle pete godine, ovi poremećaji postaju daleko redi i manje izraženi. Vrlo važnu ulogu igra i trajanje razdvojenosti; do konačne kvalitativne psihosomatske promene dolazi posle tri meseca razdvojenosti; po isteku toga roka potpuno ozdravljenje, bez posledica, postaje problematično. Vraćanje majke, odnosno valjane zamene za majku na afektivnom planu, jedino je što može popraviti ono što se još popraviti može. Pozniji poremećaji usled trajne dečje emocionalne karencije Ovi, još uvek nedovoljno poznati poremećaji, izraz su, na planu ličnosti, trajnog karaktera emocionalnog bola pretrpljenog u detinjstvu. Njihov zajednički imenitelj je suštinski poremećaj afektivnosti, o čemu svedoči nesposobnost ove dece da uspostave normalne društvene odnose. Na individualnom planu, prost oblik ovog poremećaja ispoljava se uspostavljanjem površnih i slabih emocionalnih veza, nedostatkom kritičkog duha i smisla za objektivnu realnost; agresivnost izmiče kontroli, nema normalnih manifestacija anksioznosti i inhibicije. Samo jedan stepen preko toga i već imamo sliku perverzije*, koju Dipre (Dupre) naziva konstitucionalnom, a za koju je Miso (Michaux) lepo pokazao da je ponekad naprosto uslovljena. Neki oblici juvenilne shizofrenije*, sa dubokim poremećajima emocionalnosti, mnogobrojne neuroze* [Mekgregor (Mac Gre9*

EMOCIONALNA KARENCIJA gor)], poremećaji ponašanja [Meni (Menut)], oboljenja ne izgled čisto organska, poput tuberkuloze [Paš (Pasche) i Rakamje (Racamier)], često nalaze plodno tlo u trajnoj dečjoj emocionalnoj karenciji. U ravni društvenih odnosa, razumljivo je da kontakti, bilo nepostojeći, bilo poremećeni, jedino mogu biti nenormalni. Delinkvencija* je 4 do 5 puta češća, zavisno od autora, kod ove dece nego kod dece iz neke normalne porodice. Treba navesti fuge*, krade u cilju afektivne kompenzacije i prostituciju maloletnica. II. EMOCIONALNE KARENCIJE ODRASLIH Emocije se hrane razmenom. Kod normalnog bića, kaptativni i oblativni stavovi treba da budu u ravnoteži. Neprekidni dvojni tok davanja i primanja obezbeđuje ravnotežu psihičkog života. Taj tok može biti zaprečen na mnogo načina i iz mnoštva razloga: jedni proističu iz nepovoljnih životnih okolnosti (neudatost ili neoženjenost, smrt u porodici, napuštenost, itd.), drugi iz prostog delovanja prohibitivnih karakternih osobina (egoizam, autističko* povlačenje u sebe, paranoja*, neadaptiranost na različite zahteve porodice i društva, itd.). Stanje emocionalne karencije može izazvati reagovanja u cilju kompenzacije, bilo u smislu povećane aktivnosti u različitim oblastima, bilo, štaviše, u smislu neke vrste sublimacije usmerene ka milosrdnom požrtvovanju, moralnoj, estetskoj ili naučnoj kulturi; događa se i to da se »emocionalna raspoloživost« uloži u preterano vezivanje za neke ljude, životinje, predmete ili strastvene političke, odnosno religijske ideologije. No, jako često, isto tako, neutaženost afekata okrene se protiv samog subjekta, da bi pokrenula i pothranjivala razna depresivna ili neurotična stanja, lakša ili teža, koja narušavaju i guše i same izvore afektivne ekspanzije. Valja pomenuti i emocionalnu karenciju koja se često sreće kod starih ljudi. Kao i dete, oslabeli starac ima potrebu za atmosferom ljubavi i brižnosti na koju ne nailazi uvek ili koja mu, usled određenih okolnosti, nedostaje. Do ovakve emocionalne karencije dolazi usled smrti supružnika sa kojim je bio prisan čitavog života, usled razilaženja dece, koja sada osnivaju sopstveni dom na koji će ubuduće usmeravati svoja najlepša osećanja, usled postepenog nestajanja prijatelja i drugova, što pojačava usamljenost u kojoj će se naći ostarelo lice. Ovi mnogobrojni afektivni prekidi objašnjavaju izvestan broj psihičkih ili psihopatoloških reakcija svojstvenih hladnoj atmosferi senilnosti: na primer žestoke reakcije poput samoubistva* do kojih dolazi nekoliko nedejja ili nekoliko meseci posle smrti drugog supružnika, što stara osoba ne može da preboli, katkada i kada se suoči sa neizlečivom bolešću supružnika, što je gest dvostrukog oslobađanja. Međutim, tu je, pre svega, mrzovolja, melanholična* depresija, ponekad ideje moralne oštećenosti* usmerene protiv dece koja se optužuju za nezahvalnost.

EMOCIONALNA NEZRELOST

132

Izgleda, pri tom, da su starije udovice manje izložene nesrećama uzrokovanim ovom karencijom nego udovci, verovatno stoga što im je čitav život protekao u požrtvovanosti, odricanju, često i rezignaciji, i što, u afektivnim razmenama, one obično daju više nego što primaju. Emocionalna karencija neretko ubrzava senilno propadanje, kao što smo istakli u odrednici posvećenoj napuštenosti*. A.iM.

Poro

M. POROT, L'enfant et les relations familiales, 1 tom, 276 str., 7. izd., Pariš, PUF, 1978; R. A. SPITZ et WOLF, Hospitalisme. Depression anaclitique. Enquete sur la genese des conditions psychiatriques dans la premiere enfance, The psychoanalytic Study of ihe child. I, 1945. i //, 1946; C. F. WHITTEN i sar., JAMA, 15. sept. 1969, //, 209, 1975.

EMOCIONALNA NEZRELOST od lat. emovere, pokrenuti

Dok je duševna zaostalost infantilnost celokupne psihe (prvenstveno u pogledu intelektualnog nivoa), emocionalna nezrelost odlikuje osobu normalne inteligencije, katkada, štaviše, intelektualno vrlo nadarenu, ali čija je afektivna evolucija, što će reći sazrevanje instinkata, osećanja i emocija, ostala manje ili više nepotpuna. Psihoanaliza je naročito doprinela objašnjenju emocionalne nezrelosti. Po njenom tumačenju, reč je o fiksaciji nekih pojedinaca za detinjstvo, u obliku persistencije infantilnog ponašanja u odnosu na roditelje i, sledstveno tome, infantilne seksualnosti koja, znači, nije dostigla genitalni stadijum odrasle osobe. Docnije je pojam emocionalne nezrelosti proširen i na sve nenormalne osobe, kao i na bolesnike kod kojih se otkriva izvesna emocionalna nedozrelost, u obliku snažnog egocentrizma praćenog posesivnošću pošto subjekat nije dostigao stadijum »altruizma«, »oblativnosti« koji odlikuju ljubav normalnih odraslih osoba. — Emocionalna nezrelost sreće se: a) kod neuropata; psihički simptomi odražavaju nenormalnu vezanost za detinjstvo i za porodičnu sredinu; a to ih sprečava da se, bez patnje, prilagode zahtevima života odrasle osobe, u seksualnom, bračnom, profesionalnom, društvenom smislu; b) u izvesnim poremećajima karaktera* osoba koje izražavaju emocionalnu nezrelost svojim ponašanjem, i to bilo svojim preteranim emocionalnim zahtevima (egoizam, ljubomora, agresivnost), bilo u vidu mehanizama kompenzovanja nezadovoljstva do koga oni dovode (interiorizacija, kompleks inferiornosti*, mitomanija*, asocijalnost); mnoge od ovih osoba sa nenormalnim karakterom uzrokovanim emocionalnom nezrelošću, sreću se među kriminalcima; c) u nekim slučajevima perverzije*, bilo instinktivne, bilo seksualne, pri čemu se prve odlikuju jačanjem infantilne nemoralnosti praćene agresivnošću,

a druge sekundarnim sazrevanjem jedne komponente seksualnog nagona, što znači jednog od njegovih korena iz detinjstva; d) kod pojedinih psihopata*, posmatranih pre pojave evolutivnih simptoma; u nekim psihozama (poput shizofrenije*) koje se javljaju kod osoba koje nisu duševno zaostale, ali su emocionalno nezrele. Emocionalna nezrelost, međutim, jako je zanimljiva u slučaju dečjih neuroza*. Zapravo, dok neuroza odrasle osobe počiva na regresiji* ka nekoj potencijalnoj afektivnosti koja nije evoluirala od detinjstva, dečja neuroza u punom smislu otkriva prostu fiksaciju za afektivne stadijume čije je prevazilaženje otežano nenormalnom, trenutnom, porodičnom situacijom: frustracija dečje potrebe da se bude voljen, Edipov kompleks*, itd. Pojam emocionalne nezrelosti danas su prihvatili svi psihijatri. Međutim, ovaj pojam ne treba da, po analogiji sa nekim oblicima telesnog infantilizma, sugeriše ideju o nekom konačnom stanju: jedna emocionalno nezrela osoba može — kao što se to jasno očituje kod mlađih subjekata — putem odgovarajuće terapije, pre svega psihoterapije, da povrati moć sazrevanja afektiviteta (Psihoanaliza*, Neuroze*, Perverzija*). A. Enar

EMOCIONALNI ŠOK od latinskog emovere, pokrenuti i holand. shokken, udariti

Po analogiji sa stanjem biološkog šoka koje implicira neurovegetativne reakcije uzbune [Seli (Selye)], emocionalnim šokom se naziva stanje u kome je neki subjekt, izložen nekom neočekivanom događaju (Analiza događaja*), nesposoban za adaptativan odgovor (Emotivnost*), a taj događaj ima značenje ozbiljne psihološke traume i može da bude propraćen raznovrsnim psihopatološkim reakcijama. D. Poro

EMOTIVNOST od lat. emovere, pokrenuti

To je sklonost da se na događaje reaguje snažnim osećanjem zvanim emocija (»ono što pokreće«); taj pojam označava svaku globalnu, snažnu, ali kratkotrajnu reakciju na neku posebnu situaciju. Postoji težnja da se termin »emocija« isključivo koristi za nedovoljno izdiferencirana osećanja psihosomatske prirode, zato se pravi razlika između takvih osećanja i afektivnosti* i raspoloženja*. Ta osećanja, slabo izdiferencirana, upućuju na moduse iskustva nezavisne od instrumentalnih funkcija, ali u vezi sa situacijom koja ih izaziva, ličnim iskustvom subjekta, a, u svom izrazu, u vezi s društveno-kulturnom tradicijom kojoj on pripada. Njihova priroda je psihosomatska po tome što se s bipolarnim sadržajima odgovora (prijatno-neprijatno, prihvatanje-

ENCEFALOPATIJA, PANKREATIČNA

133 -odbacivanje) povezuju prateće neurofiziološke pojave reakcija uzbune [Kenon (Cannon)] koje impliciraju arhajski mozak (retikularna formacija — hipotalamus — limbički sistem). Emocionalni odgovor u isti mah zavisi od adaptativnih zahteva svojstvenih nekoj datoj situaciji i od opštih modaliteta odgovora svojstvenog datom subjektu. Hiperemotivnost odgovara jednom stanju u kome se sve reakcije emocionalne vrste pokazuju kao preterane, stanju koje se odlikuje hiperekscitabilnošću centralnog nervnog sistema, o čemu svedoče neurovegetativni eretizam (preteranost vazomotornih reakcija) i senzitivno-senzorna hiperestezija. Emotivna osoba je prijemčiva za utiske, preosetljiva, ranjiva i predisponirana za emotivnu reakciju (drhtanje, kongestija lica, tahikardija ...) i njene raznovrsne manifestacije u ponašanju, bilo primarne (povlačenje u sebe, fuga, motorno pražnjenje), bilo sekundarne — tipa kompenzacije* (sigurnost, drskost, samodovoljnost . . . ) . Blaži oblici lokalizovani na društvene odnose (stidljivost) ili bavljenje svojim poslom (trema) veoma su banalne (T. Kamerer). Čak i ako emocije nemaju nikakve isključive odlike i ako samo predstavljaju preteranu manifestaciju osobina koje u različitoj meri učestvuju u svim afektivnim* reakcijama [Difi (Duffy)], one, po svojoj lakoj identifikaciji, pogoduju afektivnom učestvovanju (estetska emocija), a njihovo istovremeno izražavanje dezadaptacije i napora usmerenog ka uravnoteženju (stres*) usmerava pažnju na situaciju koja izaziva emociju: shodno kognitivnim modelima, ta situacija se definiše po analogiji sa situacijama stimulacije koje pobuđuju pažnju. Te situacije, delujući na pojedinca u njegovim strategijama adaptacije, pokazuju izrazit nesklad između onog što se očekuje i onog što se opservira [Rešlen (Reuchlin)], bio to poraz nekog predviđanja, preterana motivacija u odnosu na mogućnost adaptacije* ili, pak, najprimarnije situacije koje dovode u pitanje fundamentalne uslove adaptacije. D. Prenge

ENCEFALITISI: v. Encefalopatije ENCEFALOPATIJA, HEPATIČNA od gr. enkephale, mozak, pathos, patnja, bolest i hepar, hepatos, jetra

Kao posledica prelaska portalne krvi u opštu cirkulaciju, bilo posredstvom spontanih ili hirurških portokavalnih anastomoza, bilo usled akutne ili hronične ćelijske insuficijencije jetre, bilo, pak, usled sprege tih različitih procesa, hepatična encefalopatija, za koju su najčešće odgovorne etilične ciroze (Alkoholizam*) izražava u klinici intoksikaciju nervnih centara usled poremećaja katabolizma azota čiji je glavni pokazatelj hiperamonijemija.

Moždane lezije se u tom slučaju sastoje u hiperplaziji i proliferaciji astrocitarne glije. Ovde nećemo podsećati na etiološke okolnosti (među koje spadaju i neke terapeutske pogreške) koje determinišu akcidente hepatičke encefalopatije, kao ni na komplementarna istraživanja koja omogućavaju postavljanje dijagnoze. Dobar prikaz ovih problema može se naći u izlaganju Ž. Nelila (J. Nehlil) na Kongresu psihijatrije i neurologije francuskog jezičkog područja održanog u Dižonu 1967. godine. U kliničkom pogledu, posle faze ustaljenja koju odlikuje drhtanje i poremećaji raspoloženja i svesti, češće dolazi, i to naglo, do mentalne konfuzije promenljivog stepena i manje ili više duboke kome i neuroloških simptoma koji se uglavnom svode na statičko drhtanje, prilično sporo, koje preovladava na krajevima gornjih udova (flapping tremor), na ekstrapiramidalnu hipertoniju (koja može da ustupi mesto hipotoniji, u toku kome), ponekad na konvulzije. Režim osteo-tendinoznih refleksa je promenljiv. Mogu se opservirati i znak Babinskog i refleks prisilnog hvatanja. Elektroencefalogram pokazuje anomalije koje svedoče o stepenu moždanog oštećenja. On može da bude različit, zavisno od stupnja kome, a naročito se zapaža Bikfordov (Bickford) i Batov (Butt) trofazni talas koji, međutim, nije specifičan za hepatičnu encefalopatiju. Kritični poremećaji mogu se spontano povući, recidivirati, ali mogu postati i hronični i ponekad trajati godinama (oblik koji odgovara moždanoj atrofiji) i završiti se demencijom*. Lečenje je u načelu medikamentno, rede hirurško, i prvenstveno ima za cilj da smanji azotne otpatke u krvi koja cirkuliše. Š. Bardena

ENCEFALOPATIJA, PANKREATIČNA od gr. enkephale, mozak, pathos, patnja, bolest, pan, sve i kreas, meso [zato što pankreas ceo izgleda kao meso — A. Pare (A. Pare)]

Neuropsihijatrijske manifestacije do kojih dolazi između drugog i petog dana pankreatitisa, zbog neposrednog delovanja proteolitičkih enzima i lipaze na nervno tkivo; treba ih razlikovati od poremećaja u vezi s hipoglikemijom ili hiperosmolarnošću koji se takođe opserviraju u pankreatitisu. Bolesnik je u stanju konfuzne agitacije koja podseća na delirium, s hipertonijom, mioklonijama, difuznim piramidalnim, ekstrapiramidalnim, cerebelarnim oštećenjem. Samo doziranja koja pokazuju hiperamilazemiju, hiperamilazuriju i hipokalcemiju upućuju na ovu etiologiju koja podrazumeva jednu terapijsku meru, delotvornu ako se brzo primeni, naime pribegavanje inhibitorima enzima (CY66 ili 9921 RP). /. Pelisje

ENCEFALOPATIJE ALKOHOLIČARA USLED VITAMINSKE KARENCIJE134 ENCEFALOPATIJE ALKOHOLIČARA USLED VITAMINSKE KARENCIJE: v. Alkoholne encefalopatije za etimologiju, v. odrednice Alkoholizam*, Encefalopatije*, Karencija autoriteta*, Vitamini* Teško je precizirati determinizam moždanih lezija u slučaju hroničnog alkoholizma. Tu se može okriviti više mehanizama: neposredno toksično dejstvo alkohola, insuficijencija jetre, nutritivna karencija i avitaminoza. U stvari, faktor karencije se prvenstveno pojavljuje u vidu avitaminoze Bl ili grupe B-vitamina koja je mogla biti potvrđena samo u nekim encefalopatijama: — Gaje-Vernikeovoj (Gayet-Wernicke) encefalopatiji, — Korsakovljevom (Korsakoff) sindromu, — pseudopelagroznoj encefalopatiji. Ostale encefalopatije (izuzev hepatične) nedeterminisane su prirode i ne treba smatrati da su izazvane karencijama. Ž. Mas ENCEFALOPATIJE INFEKTIVNOG POREKLA od gr. enkephale, mozak, pathos, bolest i od lat. inficere, natopiti, zaraziti I. OPŠTA RAZMATRANJA Poželjnije je da se koristi termin encefalopatija, veoma širokog značenja, nego klasičniji termin encefalitis. Termin encefalopatija, u stvari, znači moždano oštećenje ili oboljenje, bez obzira na odgovarajući fiziopatološki mehanizam ili anatomsko-patološki aspekt. Termin encefalitis ima, međutim uže značenje i anatomsko-patološku definiciju; to je autonomna inflamatorna lezija mozga koja povezuje jedan perivaskularni inflamatorni eksudat i jedan mikroglijalni infiltrat. Encefalitisi su samo deo encefalopatija infektivnog (ili nekog drugog) porekla. Termin encefaloza*, koji označava neki isključivo degenerativni proces, danas je napušten u korist termina »encefalopatija«. Terminom »encefalopatija« označavaju se svi procesi, inflamatorni ili ne, koji se odnose na mozak, bili oni hronični ili akutni, difuzni ili lokalizovani, primarni ili sekundarni, i bez obzira na etiopatogenetski mehanizam koji je u pitanju. O meningoencefalitisu se govori kad su zahvaćene meninge [moždanice]; o leukoencefalitisu, kad je specijalno pogođena bela supstancija; o polioencefalitisu, kad oboljenje elektivno zahvata siva jedra moždanog stabla; o panen'cefalitisu, kad je pogođena moždana masa u celini;, termin encefalomijelitis ili neuraksitis izražava zahvaćenost ćele cerebro-spinalII. FIZIOPATOGENETSKI MEHANIZMI Encefalopatije u pravom smislu reci obuhvataju skup nezagnojenih inflamatomih stanja mozga. U

stvari, treba razlikovati encefalopatije stricto sensu od ostalih encefalopatija. 1. Skoro svi ENCEFALITISI su virusnog* porekla. U polioencefalilisima, neurotropni virus se razvija u sivoj supstanciji, gde dospeva hematogenim putem ili nekad direktno centripetalnim nervnim putem (besnilo*). Konstatuje se neuronska nekroza i glijalne i perivaskularne imflamatorne lezije. Virus je prisutan u nervnom sistemu. Perivenski demijelinizirajući leukoencefalitisi javljaju se posle nekih eruptivnih bolesti (morbili*, rubeola*, varičela*, itd.). Izgleda da je njihov mehanizam imunološke prirode (pojava osmog do desetog dana bolesti, analogija s akutnim eksperimentalnim encefalomijelitisom dobijenim ubrizgavanjem smrvljenog nervnog tkiva), ali je moguće prisustvo virusa u nervnom sistemu. Encefalopatije izazvane sporim virusima (slow-virus) jesu degenerativne encefalopatije u životinja (ovčija skarpija) i kod čoveka (kuru*, Jakob-Krojcfeldova bolest*). Njihova spora evolucija uvek ima smrtni ishod. S njima su dovedene u vezu neke dečije leukodistrofije*, neke presenilne demencije*. Subakutni sklerotizirajući panencefalitis, neizbežno sa smrtnim ishodom, jeste kasna i retka komplikacija morbila. Najzad, postoje encefalopatije izazvane parazitskim oboljenjima (malarija*, tripanozomijaze*), mikozama*. 2. AKUTNE ENCEFALOPATIJE javljaju se u toku infektivnih bolesti a mogu poticati i od drugih mehanizama; to su: — hemodinamički poremećaji; — moždani tromboflebitisi* i drugi vaskularni poremećaji; — anoksija* [kolaps, konvulzivni bolni status (etat de mal)\, — zagnojenost okolnih tkiva (apsces*, granulom); — metabolički poremećaji (hiponatremija). III. KLINIČKI ASPEKTI Osim nekih specifičnih odlika (na koje je ukazano u odgovarajućim odrednicama), klinička slika je uglavnom slična, ma koji bio uzrok encefalopatije, a odlikuju je: — poremećaji svesti, koji idu od proste obnubilacije do kome carus; — konvulzivne krize, izdvojene ili grupisane u obliku bolnog statusa (etat de mal); — neurološki znaci fokalizacije; — ponekad ozbiljni neurovegetativni simptomi (respiratorni poremećaji, poremećaji srčanog ritma, itd.); — najčešće, febrilno stanje s pogoršanjem opšteg stanja. Elektroencefalogram pokazuje difuzne, spore talase velike amplitude koji ukazuju na moždani bol.

135

ENDOKRINOLOGIJA I PSIHIJATRIJA

Opreznom lumbalnom punkcijom može se izvući ili purulentna tečnost, u slučaju infektivnog meningoencefalitisa, ili bistra tečnost s limfocitnom reakcijom, u slučaju virusnog meningoencefalitisa. Potrebno je da se postavi diferencijalna dijagnoza u odnosu na: — intoksikaciju, ukoliko je likvor normalan, — neki ekspanzivni intracerebralni proces, ako postoje klinički ili EEG—znaci lokalizacije. Skener će pomoći u postavljanju te dijagnoze. Jedan veoma određen slučaj može da predstavlja ozbiljan problem jer je tu neophodna hitna primena specifične terapije: to je herpetični encefalitis* koji istovremeno daje pseudotumoralni sindrom i temporalne simptome na elektroencefalogramu. Neki akutni, žestoki oblici mogu da se izleče bez sekvela. Tome mogu doprineti današnje terapije, posebno antibiotici, kao i neke specifičnije terapije (proučene u odgovarajućim odrednicama). Nasuprot tome, neke, na izgled, benigne i izlečive encefalopatije često imaju veoma dalekosežne posledice i mogu da ugroze pacijentovu mentalnu budućnost, naročito kad od njih oboli dete ili adolescent: intelektualno propadanje, poremećaji karaktera* česta su cena ranog izlečenja. Neosporno je da postoje postencefalopatske shizofrenije*. M. Poro E. PILLY, Maladies infectieuses, Lille, Crouan et Roques, 1982; G. PONSOT et M. ARTHUIS, Encephalites periveineuses ou encephalites aigues disseminees, Encycl, med.-chir., 17051 A 10, Pariš, Neurologie, 4- 1981; C. VITAL, Encephalites d'origine virale, Encycl. med.-chir., 17050 A 101, Pariš, Neurologie, 5—1979. ENCEFALO-TRIGEMINALNA ANGIOMATOZA - STERDŽ-VEBER-KRABEOVA (Sturge-Weber-Krabbe) BOLEST od gr. reci enkephalos, mozak, angeion, sud, posuda, i lat. tri, tri i geminus, blizanac Ovu kliničku sliku opisali su Sterdž (1879) i Veber (1929), u pogledu cerebralnih lezija, čije je tačno mesto odredio Krabe (1934). Ova bolest, koja spada u fakomatoze*, povezuje: 1/ Aplatirani angiom koji obuhvata lice, u predelu trigeminusa, a naročito u čeonom delu koji je uvek pogođen; oštećenje može biti bilateralno. 2/ Kontra lateralnu hemiplegiju i generalizovanu ili delimičnu motornu epilepsiju*, a često i lateralnu homonimnu hemianopsiju. 3/ Intelektualni deficit u 50% slučajeva. 4/ Okularne znake: glaukom, najčešće homolateralan sa angiomom (30%), udružen sa nekim horioidnim angiomom. 5/ Radiološke znake, koje bolje utvrđuje tomodenzitometrija, sa kranijalnom hemiatrofijom ili, rede, s parijeto-okcipitalnim, zavojitim, crvastim kalcifikacijama s dvostrukim obodom. Moždane lezije odlijuje cerebralna hemiatrofija, parijeto-okcipitalni meningealni angiom i kortikalne

kalcifikacije na kojima počiva angiom, odgovorne za radiološke slike. Epilepsija, koja se često opire medikamentnim terapijama, može zahtevati neurohiruršku intervenciju. P. Tridon

ENCEFALOZE od gr. enkephale, mozak Nekadašnji naziv za moždana oboljenja vezana za takozvane degenerativne lezije s uglavnom progresivnom evolucijom, i koja se izražavaju deficitarnim simptomima, sa znacima lokalizacije ili bez njih. Danas je ovaj naziv napušten i umesto njega se radije koristi termin »eneefalopatija*« s odgovarajućim kvalifikativom. A. Poro, Š. Bardena i Ž.-K. Školo ENDOGENO od gr. endon, unutra i genos, poreklo, rod Endogeno je ono što potiče iznutra, što nastaje u unutrašnjosti. Ovaj pojam je suprotan pojmu egzogeno*. Endogenim se prvenstveno nazivaju depresivna stanja do kojih dolazi naglo, bez nekog vidljivog razloga. Tako je uobičajeno da se protivstavljaju endogena, melanholična, psihotična depresija, s jedne strane, i egzogena, neurotična, psihogena ili reaktivna depresija, s druge. Termin »endogeno«, sa etiopatogenetskom konotacijom, izbačen je iz novijih nozografija, kao što je DSM III. L. Kolona ENDOKARDITISI v. Psihoze u toku infektivnih bolesti od gr. endon-, unutra i cardia, srce ENDOKRINOLOGIJA I PSIHIJATRIJA od gr. endon-, unutra, krinein, lučiti, razlučiti , logos, govor, nauka, psyche, duša i iatros, lekar Ova odrednica obuhvata dva zasebna problema: prvi se odnosi na postojanje korelacije mentalnih poremećaja i endokrinog disfunkcionisanja; drugi se odnosi na tumačenje datih pojava. Prvi problem je prilično jednostavan, u onoj meri u kojoj napredak tehnika istraživanja i napredak neurofiziologije obezbeđuju naučnu osnovu kliničkim opservacijama i naglašavaju učestalost psiho-endokrinih korelacija. Drugi problem se uklapa u polemike vezane za situacije koje prouzrokuju mentalne ili endokrine poremećaje, zavisno od slučajeva koji su u pitanju i doktrinarnog stava autora. Fiziologija danas više nego ikad naglašava neuro-endokrine funkcionalne međurelacije.

ENDOKRINOLOGIJA I PSIHIJATRIJA Tako je hipofiza dugo smatrana centralnim organom regulacije glavnih endokrinih i metaboličkih funkcija. Ali otkriće značaja njenih morfoloških i funkcionalnih odnosa s hipotalamusom učinilo je da ona izgubi to glavno mesto te se danas radije govori o »hipotalamičko-hipofiznoj osi«, koja je i sama integrisana u ceo nervni sistem tesnim međurelacijama hipotalamusa s brojnim moždanim strukturama, a posebno s diencefalonom, čija je uloga u regulisanju emocionalnog života poznata. U toj koncepciji, antehipofiza koja je izvor stimulina za druge endokrine organe, nalazi se pod neposrednom kontrolom hipotalamičkih peptida, dok posthipofiza samo ima ulogu običnog neurovaskularnog prenosnika. Brojni su radovi koji ističu dejstvo raznih hormona na ponašanje. Izgleda da je kod pacova, na primer, mala porcija kortikotropnog hormona (ACTH) bitna za ponašajnu aktivnost: ona povećava motivacijsku vrednost spoljašnjih ciljeva i dovodi do zakasnelog gašenja uslovljenih odgovora. Injekcija ACTH u mozak sisara indukuje jedan specifičan sindrom čestog ponavljanja pokreta zevanja i istezanja: kod drugih vrsta su opisane rekurentne epizode erekcije penisa i ejakulacije: to je seksualna hiperekscitacija koja, međutim, nije propraćena nikakvom promenom društvenih interakcija. Faktor oslobođenja tireotropnog hormona (TRH) potencira kod miša efekat ekscitacije L DOPA i pargilina i suprotstavlja se snu i hipotermiji izazvanim etanolom i pentobarbitalima. Ipak, skoro uvek je u pitanju eksperimentisanje na životinjama, a istraživanja vršena na čoveku, posebno istraživanja o delovanju TRH u depresivnim stanjima, do danas su bila razočaravajuća. DOPRINOS PATOLOGIJE a. Mentalni poremećaji u toku endokrinih oboljenja prilično su česti i prilično često ozbiljni. Podrobno ćemo ih proučiti pod odgovarajućim odrednicama (Hipofiza*, Nadbubrežna žlezda*, Tireoida* itd.). U stvari, ne može se prihvatiti da te manifestacije, kao ni akutne, konfuzivne, halucinatorne psihoze, zatim sumanutosti, kojima je često prošarana njihova evolucija, imaju bilo kakvu specifičnost. Isto tako, mada su tipologija i proučavanje konstitucija pokušale da u endokrinom sistemu pronađu manje ili više solidne osnove za svoju klasifikaciju, pokušaji opisa specifičnih »psiholoških profila« pojedinih endokrinopatija ne izgledaju mnogo uverljivi. Psiho-endokrini determinizam je potpuno izvestan jedino u slučaju kretenizma, »mada je hormonsko dejstvo i tu samo posredno: ono izaziva ageneziju mozga« [Tisk (Tusques)]. b. Endokrini poremećaji mogu i da prate neke duševne bolesti. Tako je shizofrenija u svojim raznim oblicima bila predmet mnogih radova. Međutim, velika raznovrsnost dobijenih rezultata veoma otežava pokušaj sinteze i donošenja odgovarajućih zaključaka.

136 U depresivnim sindromima, s druge strane, otkriven je izvestan broj anomalija, posebno u endogenim depresijama. Tako je, veoma shematski, ustanovljeno sledeće: — hiperaktivnost sistema hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda, objektivizirana nenormalnim odgovorom nivoa kortizolemije na davanje deksametazona; — promene količine hormona rasta, prolaktina, luteotropnih i folikulino-stimulativnih hormona u plazmi. Značaj ovih otkrića pre svega je patogenetički jer se na osnovu njih može smatrati da su neki moždani amini odgovorni za genezu nekih depresivnih sindroma. Još je manji napredak u poznavanju psihohormonskih korelacija u drugim duševnim bolestima. Da damo jedan, na izgled, jednostavan primer: u patogenezi puerperalnih psihoza* čas se, zavisno od autora, pridaje uloga poremećaju jajnika, čas hipotalamičko-hipofiznom poremećaju [Giro (Guiraud)], čas anomalijama sluzokože materice [Ž. Dele (J. Delay)], dok je, u praksi, hormonsko lečenje manje delotvorno od čisto simptomatskog psihotropnog lečenja. Na kraju krajeva, većina autora koji su pokušali da izvrše novo grupisanje tih poremećaja [Blojler (Bleuler), Sends (Sands)] naglasili su teškoće takvog poduhvata. Opšte je prihvaćeno da današnje stanje istraživanja ne omogućava da se nešto precizno zaključi. Tako postaje skoro klasična tvrdnja da, ako instinktivno ponašanje doista može da zavisi od hormonskog lučenja, ne može biti isti slučaj s elaboriranim ponašanjem; »endokrine žlezde posredno utiču na ponašanje delovanjem na razvoj organsko-nervnih struktura, ali ni u čemu ne objašnjavaju psihološke modalitete« (Tisk); jednom rečju, nekom psihičkom »činiocu«, čiju složenost svi naglašavaju, treba ostaviti njegov originalni i specifični udeo u konstituisanju kliničke slike. Isti taj oprez, ista briga o objektivnosti, ali iz potpuno suprotne perspektive, navode istraživače da pridaju određenu ulogu »iritativnoj kičmi« ili »mejopragiji poziva«, pored raznih teorija koje tumače simptome u okviru simboličkog ili imaginarnog poretka neke intersubjektivne relacije. S istom nepristrasnošću se svuda ukazuje na opasnost preteranog organicizma, s jedne, i preteranog psihologizma, s druge strane. I to doista svuda. Kao da medicinsko mišljenje ne može da se konačno oslobodi tog fundamentalnog dualizma koji se zasniva na dogmatskom postojanju dva niza heterogenih pojava i činjenica, barem postuliranih kao takvih, među kojima bi trebalo ustanoviti neku vezu (nužno uzročnu) čija afirmacija nema drugu osnovu osim tog početnog postulata koji istovremeno utemeljuje njenu nužnost i njenu odsutnost. U izvesnom smislu, endokrinološko istraživanje u psihijatriji samo preuzima štafetu anatomopatologije, očekujući da, možda, napredak drugih

137 nauka kao što su biohemija, histohemija ili imunologija pomrače — ili obnove — značaj endokrinologije. To znači da je paralelizam endokrinologija — psihijatrija samo jedan od vidova u kome se javlja uvek otvoren problem takve koncepcije bolesti ili patološke pojave koja bi omogućila njihovo koherentno razumevanje. M.-L. Laka-Monzen, R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo

ENDOMORFINI od gr. endon, unutra i Morfej, bog sna Endomorfini predstavljaju skup opijatskih supstancija koje luči organizam. U okviru endomorfina, postoje dva niza supstancija: endorfini i enkefalini. Na taj način, termin endorfin određuje samo jednu kategoriju endomorfina. Činjenica da se njime, gdegde, označavaju endogeni opijati uopšte uzev, dovodi do konfuzije. Prvi je A. Goldštajn (A. Goldstein), 1971, uspeo da radioaktivnim morfinikom obeleži ishodišta opijata u centralnom nervnom sistemu. Dve godine docnije, 1973, tri tima stručnjaka, radeći nezavisno jedni od drugih [Simon, Snider (Snvder), Terenijus (Terenius)], u potpunosti su utvrdila ova ishodišta i uzdigla ih do statusa receptora*. Pomenuto otkriće receptora morfinika jasno je ukazivalo na postojanje izvesnog endogenog »morfinskog receptora«. Dve godine posle toga, 1975, Kosterlic (Kosterlitz) i Ig (Hugues) izdvojili su iz ekstrakta mozga jednu endogenu supstanciju koja je imala morfinomimetična svojstva, na izolovanom ileumu zamorčeta. To je dovelo do otkrića dva prva izdvojena endomorfina: leu- i met-enkefalina. Svi do danas izdvojeni endomorfini nizovi su jednog hormona hipofize od 91 aminokiseline, /Mipotropina, koji je, godine 1960, izolovao Li. Ovaj /J-lipotropin se, pak, stvara iz jednog peptidičkog prekursora, »Bid ACTH*«, koji pored /?-lipotropina sadrži i ACTH i, verovatno, y-MISH. Do danas su izdvojena četiri endorfma: a, P, y, 5. Izuzetnu funkcionalnu važnost medu endorfinima igra jS-endorfin sa 31 aminokiselinom. Neki autori smatraju, štaviše, da su a- i y-endorfin samo artefakti izdvajanja. Može biti da su u najnovije vreme pronađeni i neki drugi endorfini, ali su neophodni još neki podaci da bi se utvrdilo da li su dotične supstancije samo prekursori onih prvih, artefakti izdvajanja, ili, obratno, imaju neku fiziološku ulogu po sebi. Enkefalini su pentapeptidi, kojih ima dve vrste: met-enkefalin i leu-enkefalin. Met-enkefalin obuhvata sledeći niz amino-kiselina: tirozin-glicin-glicin-fenilalamin-metionin. Leu-enkefalin se od met-enkefalina razlikuje jedino po prisustvu jednog leucina u krajnjoj C poziciji. Svi do danas izdvojeni endomorfini sadrže tirožin u krajnjoj N poziciji, to jest takav tirozin kod koga deluje slobodni amin. Upravo od tih tirozina, izgleda, potiču morfomimetična svojstva.

ENDOMORFINI Trenutno se radi na izdvajanju skupa onih enzima (neuropeptidaze i enkefalinaze) koji deluju na razlaganje endomorfina. Već su prva otkrića dovela do sinteze jednog inhibitora enkefalinaze [Rok (Roques), Švarc (Schwartz)] koji je u fazi ispitivanja. Proučavanjem lokalizacije otkrivaju se sledeće činjenice: — raspodela enkefalina u centralnom nervnom sistemu slična je raspodeli morfinskih receptora: srednja jezgra talamusa, cingularni girus, donji frontalni režanj, amigdala, olfaktivni bulbus, trougao, habenula, locus coeruleus i želatinozna masa kičmene moždine. Valja istaći da se morfinski receptori sreću i kod mezenteričnog pleksusa; — endorfini se u velikoj količini nalaze u hipotalamusu. Dugačke aksone inerviraju limbičke strukture i pojedina centralna siva jedra. Izgleda da su farmakološki receptori endogenih opijata promenljive prirode. Po svoj prilici, jon Na + igra značajnu ulogu u delovanju morfinskih receptora tako što podstiče fiksiranje antagonističkih, a otežava fiksiranje agonističkih supstancija. U toku je rad na izdvajanju nekoliko klasa receptora. Svi su autori saglasni da se mogu identifikovati najmanje tri različita tipa: — jedan receptor delta-plus, srodan enkefalinu, — receptor mi-plus, srodan morfinu i /J-endorfinu, — receptor kapa, koji fiksira katociklazocin. Izgleda da se morfinski receptori ne menjaju ni u pogledu broja, ni u pogledu afiniteta, tokom dugotrajnih terapija morfmicima. Dejstvo endomorfina kod čoveka može se proučavati u krvi, urinu i likvoru i to dvema osnovnim metodama doziranja: — radio-imunološka metoda doziranja, — metoda doziranja pomoću radio-receptora. Prednost prve metode u tome je što ima relativnu specifičnost. Druga metoda ima preimućstvo boljeg sagledavanja funkcionalnog dejstva na nivou receptora. Kliničko proučavanje delovanja endomorfina vrši se pomoću izvesnog broja farmakoloških sredstava: aj Među antagonističkim supstancijama endomorfina: Nalakson: mada je zadugo smatran pravim antagonistom opijatskih receptora, danas je poznato da nema apsolutnu specifičnost. Između ostalog, njegov afinitet prema različitim vrstama receptora (maksimalan kod mi-receptora, najsrodnijih morfinu) varira zavisno od doze. Međutim, isključivo parenteralna primena kao i kratko vreme delovanja, ograničavaju njegovo korišćenje. Aktivni naltrekson per os mnogo se lakše primenjuje u okviru dugotrajne terapije, ali njegova specifičnost nije potpuna a sekundarna dejstva su mu dosta značajna. bj Među supstancije sa endomorfinskim delovanjem ubrajaju se: ji-endorfin i met-enkefalin: znatna nepogodnost ovih dveju supstancija u tome je što one zadržavaju

138

ENDORFINI morfinomimetična svojstva u vidu tolerancije i zavisnosti. Mogu imati samo ograničenu primenu. Des-1ir-y-endorfm: izgleda da je ova sintetička supstancija izgubila pomenute mane, tolerantnost i zavisnost. Inhibitori enkefalinaze predstavljaju, po svoj prilici, najbolji farmakološki način da se uveća endomorfinsko dejstvo. Porast sopstvenih endomorfina, kod pacijenta koji se leci, pokreće mehanizme njegove fiziološke regulacije. Postoji nada da oni u velikoj meri mogu da otklone sekundarna dejstva tolerancije i zavisnosti. Za postojanje endomorfina, koje je otkrila biologija, psihijatrija nije ni znala. Primena ovih otkrića podstakla je, počev od 1977, mnogobrojna klinička ispitivanja koja su, do danas, pokrenula mnogo veći broj pitanja nego što su ih razrešila. Neka posebna područja klinike već govore o neposrednom značaju osnovnih znanja o endomorfinima: — endomorfini vrše snažno antinociceptivno dejstvo, naročito putem posrednog presinaptičkog blokiranja oslobađanja supstancije P, prenosnika osećanja bola; — Izgleda da se pojave tolerancije i zavisnosti u odnosu na morfin (morfinomanija*) koje se javljaju kod toksikomana* mogu objasniti hipersenzibilnošću zastarevanja. Otkriveni su i receptori presinaptičkih opijata, inhibitori oslobađanja noradrenalina. Njihovo dugotrajno stimulisanje morfinom dovodi do smanjenja noradrenergičkog prenosa što se postupno kompenzuje nekom vrstom hipersenzibilnosti na noradrenalin. Biće da iz toga nastaje pojava tolerancije, to jest obaveznog uvećavanja doza, kako bi se održalo isto farmakološko dejstvo. Javljanje zavisnosti u trenutku prestanka uzimanja morfina u vezi je, verovatno, sa noradrenergičkom hiperaktivnošću koju izaziva odsustvo morfinskih inhibitora za oslobađanje noradrenalina, čemu se pridružuje hiperosetljivost na noradrenalin. Ova shema omogućuje da se shvati značaj klonidina (koji blokira noradrenergički prenos na presinaptičke receptore a2) kod toksikomana, kako bi se ublažili simptomi lečenja od fizičke zavisnosti. — U različitim vidovima shizofrenije*, prethodna klinička ispitivanja ukazuju na ulogu naloksona kod jedne podgrupe obolelih od paranoidne halucinatorne shizofrenije. Pri tome nije izvesno dali nalokson ima neko dejstvo sam po sebi ili deluje samo kao pomoćno sredstvo pri lečenju neurolepticima, na nivou dopaminergičkog, mezolimbičkog i mezokortikalnog sistema. — U oblasti depresija*, klinička ispitivanja vršena od 1977. do pre nekoliko godina, bila su ograničena sekundarnim dejstvima, opasnošću da ne dođe do tolerancije i do zavisnosti od endomorfina upotrebljenim u terapeutske svrhe. Jedino će uvođenje agensa koji menjaju prirodne endomorfine, poput enzimskih inhibitora, ili otkriće endomorfinskih supstancija oslobođenih sekundarnih dejstava tolerancije i zavisnosti, možda omogućiti da se dođe do novog niza psihotropnih agensa. F. Riga!

ENDORFINI v. Endomorfini ENKEFALINI v. Endomorfini ENKOPREZA od gr. en-, u i kopros, balega, izmet

Nevoljno izbacivanje izmeta, nezavisno od bilo kakvog organskog oštećenja (sfinkterskog, crevnog ili neurološkog), kod deteta starijeg od tri godine. Enkopreza se naziva primarnom — ako dete nikad nije bilo naviknuto na čistoću, sekundarnom — ako joj je prethodio jedan period u kome se dete nije prljalo. Učestalost je mnogo veća kod dečaka nego kod devojčica (tri dečaka na jednu devojčicu), manja je od učestalosti enureze i opada s godinama [2,8% u četiri godine, 1,9% u šest godina, 1,5% u osam godina po M. Belmenu (M. Bellman)]. Simptom se često pojavljuje kad dete pođe u školu ili prilikom rođenja brata ili sestre, kao i u slučaju neslaganja među roditeljima; ukratko, izražava jednu čisto emotivnu reakciju. Međutim, ni uloga obučavanja sfinktera nije zanemarljiva u determinaciji ovog simptoma. Ovaj simptom je i način dečjeg suprotstavljanja (opozicije) okolini. U slučaju ovakvog funkcionalnog poremećaja, indikovana je, pa čak i neophodna, terapija deteta i porodične grupe. A.-1. Kuder

ENTEROVIROZE od gr. enteron, crevno i lat. virus, sok, sluz, otrov

Postoji veliki broj enterovirusa. Među njima je najpoznatiji virus ranog akutnog poliomijelitisa čije su posledice, u vidu paralize, dobro poznate. On nekada može dovesti i do akutnih oblika meningitisa sa bistrim likvorom, čija je evolucija spontano povoljna, kao i do retkih eneefalitisa koji se više očituju neurološkim nego psihijatrijskim simptomima. Navode se i sporadični slučajevi encefalopatija uzrokovanih mnogobrojnim drugim enterovirusima, često sa smrtnim ishodom ili sa vrlo teškim posledicama u slučaju izlećenja. Jedna epidemija je, u Mađarskoj, 1978. godine, odnela dvadesetsedmoro male dece. M. Poro

ENUREZA od gr. en-, u i ourein, mokriti

Enureza je nevoljno ispuštanje urina kod deteta, za vreme spavanja (»piškenje u krevet«), rede tokom dana u odeću. Reč je o funkcionalnom poremećaju koji ne treba mešati sa inkontinencijom mokraće, organskog porekla (paraliza bešike ili neko oboljenje neurološke prirode). To nevoljno mokrenje

EPILEPSIJA

139 sasvim je nesvesno; ono je kod odojčeta sasvim normalna pojava koja, se disciplinom i navikavanjem uglavnom reguliše oko druge godine. Kod deteta koje je u svemu drugom normalno, enureza se pripisuje različitim uzrocima. Jedni su somatski: hipertonija bešike, uzrokovana neurovegetativnom distonijom koja pogađa karlični pleksus, spina bifida occulla, motorna zaostalost praćena piramidalnom hipogenezijom (P. Merklen). Drugi su uzroci psihogeni, emocionalne prirode. Psihopatološki pristup ovome simptomu omogućava da se razluče dve grupe pojava. Prva obuhvata mlade osobe za koje je to oblik regresije čiji uzrok leži u njihovoj emocionalnoj nezrelosti, osobe koje, na neki način, žele da produže detinjstvo. Kod starije dece, međutim, ovaj mehanizam postaje složeniji. Enureza je povremena, nekada se smenjuje sa masturbacijom i dobija vrednost ponašanja iz nesvesnog protesta ili suprotstavljanja [opozicije]. Uostalom, do enureze često i dolazi posle nekog emocionalnog šoka, u vidu »funkcionalne« reakcije na njega. Stoga valja uzeti u obzir i njeno konfliktno poreklo. Fiziološki i emocionalni faktori neretko su povezani; no, ni slučajevi čisto psihogenog porekla ne predstavljaju izuzetak. Na pojavu enureze često se ukazuje u prvim danima po prijemu i internat (u prošlosti, u sirotište). Terapija se mora prilagoditi svakom pojedinom slučaju, posle brižljivog organskog i psihičkog ispitivanja. Odavno je, kod izvesnog broja slučajeva, uočen povoljan uticaj promene sredine, putovanja. Što se tiče terapije smanjenjem tečnosti koja se u organizam unosi u večernjim satima, ona nije naročito delotvoran palijativ; više uspeha je imala primena timoanaleptika (Tofranil, Elavil), međutim, psihoterapeutski pristup, bilo da je združen sa hemioterapijom ili ne, ostaje daleko najdragocenija pomoć. Rad se uglavnom usmerava na porodičnu sredinu i na otkrivanje konfliktne situacije. A. Poro i A.-Ž. Kuder

EONIZAM v. Transvestitizam Prema imenu viteza Eona, političkog agenta Luja XV koji je, prerušen u ženu, radio na dvoru carice Jelisavete.

Početni poremećaji su imali razne aspekte koji su omogućili da se opiše više oblika ove bolesti: a. letargični oblik, jedan od najčešćih, koji se odlikuje stalnim spavanjem iz koga je bilo moguće probuditi pacijenta, ali zakratko; b. algo-mioklonični oblik s bolovima centralnog tipa i karakterističnim mišićnim trzajima; c. akutni halucinatorni oblik, češći kod mladih osoba, često praćen horeiformnom agitacijom (u nekim slučajevima je ukazano i na sliku akutnog azotemičnog psihoencefalitisa kao početnog poremećaja) i akutni čisto psihotični oblici (katatonični, sumanuti, halucinatorni, hipomanični), koje su pominjali neki autori. Često povišena temperatura ukazivala je na napredovanje bolesti; na sve to su se često nadovezivali vazomotorni i trofički poremećaji. Do smrti je moglo doći u prvom stadijumu, ali je, u većini slučajeva, dolazilo do remisije posle nekoliko nedelja; međutim, bolesnik je i dalje bio asteničan, somnolentan ili, naprotiv, patio od nesanice. Do ponavljanja evolutivnih naleta, ali smanjene žestine, moglo je da dođe i kasnije, tokom jedne ili više godina, svaki put s ponavljanjem početnih simptoma; kod istog bolesnika su se mogli smenjivati različiti oblici ove bolesti. Posle jedne ili dve godine, ponekad i ranije ili kasnije, javljale su se veoma ozbiljne sekvele bolesti, skoro sve u vidu degenerativnih lezija supkortikalnih sivih jedara, pedonkulusa i locusniger-a: okulogirne krize, palilalija, a naročito parkinsonovski sindrom, koji se ponekad svodio na prostu rigidnost. U tom periodu je ukazano i na paroksistička pražnjenja histeričnog tipa. Na mentalnom planu, dolazilo je do bradipsihije i bradikinezije (Parkinsonizam*) a isto tako i do ozbiljnih poremećaja karaktera, impulzivnosti i naročito do perverzija, posebno čestih kod mladih osoba (stečene perverzije). Danas izgleda verovatno da je ovaj encefalitis bio virusnog porekla. Ali, »ako je letargični encefalitis nestao ne odavši svoju etiološku tajnu, on je presudno i trajno obogatio neuropsihijatrijsku nauku i zbog toga je i dan-danas vredan pomena« [M. Bergunjan (M. Bergougnan) i P. Loazo (P. Loiseau)]. A. i M. Poro

EPILEPSIJA EPIDEMIČNI ILI LETARGIČNI ENCEFALITIS od gr. epidemos, koji kruži u narodu, lethargia, zaborav, dubok san i enkephale, mozak

Epidemija encefalitisa izazvana neurotropnim virusom harala je od 1916. do 1922. godine. Na nju je prvo ukazao Fon Ekonomo (von Economo), u Australiji, a zatim u skoro isto vreme, Kriše (Cruchet), u francuskoj vojsci; brzo je zahvatila sve kontinente; nastavila se još nekoliko godina sporadičnim slučajevima i izgleda da je danas ugušena.

od gr. epilambanein, uhvatiti

»Epilepsija se odlikuje ponavljanjem, kod iste osobe neuropsihičkih, paroksističkih napada koji nastaju usled prekomernih pražnjenja u sivoj moždanoj masi.« Ova definicija, koju je pre više od jednog stoleća dao H. Džekson (H. Jackson), i danas važi. Pošto epilepsiju karakteriše ponavljanje »kriza«, pre nego što razvrstamo različite »epilepsije«, neophodno je da razvrstamo epileptične krize.

140

EPILEPSIJA A) KLINIKA Međunarodna klasifikacija epilepličnih kriza usvojena je 1969. godine. Nje ćemo se i mi držati. Ova klasifikacija razlikuje: opšte krize, to jest one krize čije se ishodište ne može lokalizovati u jednom delu jedne hemisfere mozga i koje su praćene bilateralnim, sinhronim i simetričnim EEG-paroksizmima, i parcijalne krize čije se ishodište može lokalizovati u jednom delu korteksa mozga, praćene EEG-paroksizmima lokalizovanim u jednoj cerebralnoj zoni, čak i ako se sekundarno generalizuju. 1) KRIZE I. OPŠTE KRIZE A) U OPŠTE KONVULZIVNE KRIZE spadaju: 1) Tonično-klonične krize ili tzv. krize grana" mat. U početku dolazi do gubitka svesti, onda se javlja jedna tonična faza u trajanju od 10 do 20 sekundi, najpre sa previjanjem a zatim sa opružanjem, praćena blokiranjem disanja i tahikardijom, pa klonična faza od oko 30 sekundi, koja se sastoji od ritmičkog, postepeno usporavanog smenjivanja toničnih kontrakcija i od mišićnog opuštanja koje protresa ćelo telo, zatim jedna postkrizna faza sa novom, kratkom toničnom kontrakcijom, posle čega sledi opuštanje mišića, koma i postkrizna konfuzija, vrlo različitog trajanja (od jednog minuta do jednog časa). Uspostavljanje disanja sa hrkanjem od velike je dijagnostičke vrednosti. Ugrizanje jezika i mokrenje predstavljaju klasičnu pojavu, mada ne i stalnu. Neposredno posle krize, opservira se izvesna midrijaza, često i znak Babinskog. 2) Tonične krize Tu je kriza svedena na toničnu fazu krize grand mal (najčešće sa previjanjem). Tonični spazam u najvećoj meri obuhvata aksijalne mišiće i događa se da ostane lokalizovan na njima. Kratkotrajne klonične krize (naročito u snu) mogu se svesti na otvaranje očiju, savijanje glave, blokiranje disanja. 3) Klonične krize često se javljaju kod deteta: niz trzaja celog tela, više-manje ritmičnih. Ove krize mogu biti i dugotrajne (nekoliko minuta). 4) Mioklonićne krize odlikuju kratki, munjeviti trzaji čitave muskulature (koji tada mogu da dovedu i do pada) ili trzaji lokalizovani u gornjim udovima i mišićima vrata. Mioklonični trzaji mogu biti izolovani ili se ponavljati. Mogu prethoditi krizi grand mal. B) OPŠTE NEKONVULZIVNE KRIZE PREDSTAVLJAJU: 1) Apsansi*. 2) Atonične krize (uz gubitak muskularnog tonusa). Ove krize, koje se opserviraju pre svega kod dece, mogu se odnositi na čitavu muskulaturu, kada dovode do naglog pada (epileptično stropoštavanje) ili

biti lokalizovane na jednom segmentu glave (klonuće glave). Za jednim miokloničnim trzajem (mioklono-atonična kriza) može da usledi atonija. Atonične krize su uglavnom izuzetno kratke. II. PARCIJALNE KRIZE Semiologija parcijalnih kriza objašnjava se početnom lokalizacijom pražnjenja koje »aktivira» jedan deo moždane kore, kao i uključivanjem sukcesivnih grupa neurona tokom širenja dešarža. Parcijalne krize razvrstavaju se prema svome početnom simptomu (koji se nekada nazivao aurom*). Dele se na parcijalne krize sa osnovnom semiologijom, do kojih dolazi usled aktiviranja specifičnih područja moždane kore (motornih, senzitivnih ili senzornih), do čega obično dolazi bez oštećenja svesti, i na parcijalne krize složene semiologije, do kojih dolazi usled aktiviranja asocijativnih područja moždane kore, i koje obično podrazumevaju i oštećenje svesti. A) PARCIJALNE KRIZE SA OSNOVNOM SEMIOLOGIJOM (PKO) DELE SE DALJE NA: 1) PKO sa motornom semiologijom: motorne fokalne krize koje se ne šire (ostajući lokalizovane na jednom delu tela), Brave-Džeksonove (Bravais-Jackson) fokalne motorne krize (krize koje počinju u jednom delu uda i postupno se šire sledeći tipografiju motorne predstave na nivou motornog korteksa), verzivne krize (uz rotiranje ili samo glave, ili i glave i tela), fonatorne krize (vokalizacija, zastoj govora). Parcijalne motorne krize mogu biti tonične, klonične ili tonično-klonične. 2) PKO sa senzitivnom semiologijom: krize parestezije, žmarci, koje često imaju tok Džeksonovog tipa i obično se javljaju zajedno sa motornim fenomenima. 3) PKO sa senzornom semiologijom: vizuelna kriza (fosfeni, hemianopsija ili prolazna amauroza) auditivna (akufeni, zaglušenost šumova), olfaktivna (najčešće neprijatne parosmije), gustativna (parageuzije), kriza vrtoglavice. Valja znati da su prave krize vrtoglavice retke, dok su stariji autori pod opšti pojam »epileptična vrtoglavica« svrstavali čitav niz različitih kriznih simptoma (apsans, kratkotrajno gubljenje kontakta, itd.). 4) PKO sa vegetativnom semiologijom: lučenje pljuvačke, osećanje uzlaznih epigastričnih smetnji, različite senzacije u abdomenu, katkada praćene mukom i povraćanjem. B) PARCIJALNE KRIZE SA SLOŽENOM SEMIOLOGIJOM (PKS) PKS su izuzetno zanimljive za psihijatriju, zbog »psihičkog sadržaja« i psihopatoloških odnosa koje dotični sadržaj može imati sa ličnošću pacijenta i njegovim ranijim životom. PKS su obično praćene oštećenjem svesti, konfuzne prirode, a uvek modifikacijom »polja svesti«.

EPILEPSIJA

141 1) Krize ograničene na jedan poremećaj svesti Gubitak kontakta, apsans sećanja na krizu (krize su nekada nazivane lažnim temporalnim apsansima, što je naziv koji valja izbegavati, pošto krize koje se odlikuju gubljenjem kontakta ne nastaju uvek u temporalnom režnju). 2) Krize sa intelektualnom semiologijom Izolovan poremećaj svesti, viđenje u vidu panorame, paroksističko prisećanje (ekmnestičke halucinacije), prisilne misli. Stanje sna je onakvo kakvo se sreće kod uncinatus-kriza*. 3) Krize sa instinktivno-emocionalnom semiologijom Bolesnik se može prisećati emocionalnog sadržaja, osećanja anksioznosti, teskobe, straha, osećanja opšte nelagodnosti koje se ne da definisati, mnogo rede osećanja ispunjenosti, radosti. Strah može biti izražen ili samo mimikom (uznemiren, uplašen, katkada čak i prestravljen izgled), ili recima; »Bojim se.« Ipak, ne treba uvek na osnovu ponašanja zaključiti da kod pacijenta postoji odgovarajuće emocionalno stanje. Tako većina kriza praćenih smehom nema neki poseban afektivni sadržaj. 4) Psihosenzorne krize Reč je o vizuelnim, auditivnim, olfaktivnim, gustativnim, somestezijskim iluzijama ili halucinacijama. 5) Psihomotorne krize ili krize sa automatizmima Ove krize odlikuje gubljenje kontakta i pojava automatskih oblika ponašanja. U pitanju može biti prosto nastavljanje radnje koja je u toku ili započinjanje neke nove aktivnosti: oralno-alimentarni automatizmi (žvakanje, gutanje), automatizmi mimike, prosti ili složeni automatizmi gestova (trljanje ruku, svlačenje, lupanje rukama, itd.), verbalni, ambulatorni automatizmi (prokurzivne krize, fuge . . . ) . Sve parcijalne krize (naročito parcijalne motorne krize) mogu sekundarno da postanu opšte. III. UNILATERALNE KRIZE Između opštih i parcijalnih kriza su unilateralne krize koje zahvataju jednu polovinu tela, bez Džeksonovih napada. Obično su klonične (hemiklonične krize) i gotovo da se isključivo opserviraju kod deteta. Njihov značaj je u tome što su obično dugotrajne ('/ 2 s a t a . nekad i po nekoliko sati, što dovodi do bolnog statusa; uvek su praćene prolaznom hemiplegijom [Todova (Todd) paraliza]. Dugotrajne krize mogu biti praćene trajnom hemiplegijom [Gastoov (Gastaut) sindrom hemikonvulzije — hemiplegija]. Svi vidovi epileptične krize mogu se javiti u obliku »epileptičnog statusa« (etat de mal), što je nekada bio pojam koji se čuvao za status epilepticus tipa grand mal. 2) UČESTALOST Epilepsija, što će reći ponavljanje epileptičnih kriza kod jedne iste osobe, vrlo je česta. Epidemiološki podaci to dokazuju: epilepsija napada 0,8 do 1% dece i 0,5% odraslih. Ako se na ćelu Francusku

primeni epidemiološko istraživanje nedavno izvršeno u severnom delu Pa de Kalea, može se proceniti da postoji negde između 400.000 i 500.000 epileptičara u Francuskoj. 3) OBLICI EPILEPSIJE Podrobno poznavanje semiologije krize predstavlja prvi korak, neophodan za dijagnozu bilo koje epilepsije. Još je, međutim, važnije da se, pomoću krizne i interkrizne semiologije, kao i pomoću nekih drugih elemenata, precizno otkrije od kog oblika epilepsije pacijent boluje. I. OPŠTE PRIMARNE EPILEPSIJE (OPE) Od opšte primarne epilepsije boluju oni pacijenti kod kojih: 'a) Epilepsija predstavlja jedinu patologiju: odsustvo patoloških neuroloških slučajeva u porodici, odsustvo mentalnog deficita, odsustvo interkrizne neurološke semiologije; negativan rezultat neuroradiološkog istraživanja. b) Sve krize su generalizovane od samog početka: apsans, mioklonije, krize grand mal. c) Interkrizni EEG normalan je u pogledu osnovnog ritma; interkrizna pražnjenja čitaju se na pražnjenjima šiljak-talasa sa 3 c/s ili brzih poli-šiljak-talasa (sa 3 do 3 c/s), opštih, bilateralnih, sinhronih i simetričnih. Krizni EEG sastoji se u opštem, bilateralnom, sinhronom i simetričnom pražnjenju koje se menja zavisno od kliničkog tipa krize (šiljak-talasi ritmični na 3 c/s u slučaju apsansa; brzi poli-šiljak-talasi u slučaju mioklonija, brzi ritam koji se postepeno usporava, praćen ritmičnim pražnjenjima poli-šiljaka, u slučaju kriza grand mal. Izvesno je da opšta primarna epilepsija ima jedan genetski supstrat. Genetičari se razilaze u pogledu modaliteta prenošenja genetskih osobina, čiji se izraz najlakše može uočiti prilikom konstatovanja epileptičnih anomalija na EEG, kod bočnih srodnika obolelih osoba. Pojedini lekari zaključuju da je reč o dominantnom nasleđivanju (Metrakos), drugi da je reč o multifaktorskom nasleđivanju [Duz (Doose), Anderman]. Gen ima vrlo slabu moć penetracije, pošto svega 7 do 8% osoba koje u sebi nose »genetsku crtu« ispolje klinički oblik epilepsije. Prognoza OPE je povoljna, bilo da je u pitanju petit mal ili konvulzivna OPE. Kod 70% subjekata koji boluju od kriza tipa petit mal, apsansi na kraju nestanu; kod 30%, međutim, dolazi do kriza grand mal. Sledeći činioci doprinose povoljnoj prognozi kad je u pitanju petit mal: prvi apsansi u uzrastu između 4 i 7 godina, »piknoleptičan« karakter apsansa; činioci koji utiču na nepovoljnu prognozu jesu: ranija ili kasnija pojava združivanje kriza tipa grand mal. Konvulzivna OPE obično se javlja u vreme puberteta. Snažne izdvojene mioklonije mogu prethoditi i po nekoliko meseci, pa i godina, pojavi kriza tipa

EPILEPSIJA grand mal koje najčešće nastaju ujutru neposredno posle buđenja ili jedan čas posle buđenja. Moguće je da se jave i kasnije u toku dana. Krize su obično retke, reaguju na terapiju koja se može postepeno smanjivati, pa čak i obustaviti (30 do 40% recidiva, obično poznih, posle obustavljanja terapije). OPE predstavlja nekih 28% epilepsija (37% kod deteta, 20% kod odrasle osobe). II. OPŠTE SEKUNDARNE EPILEPSIJE (OSE) Ove epilepsije su sekundarne u odnosu na difuzno oštećenje mozga. Praktično se mogu uočiti jedino kod deteta (17% dečijih epilepsija, 2% epilepsija kod odraslih). Odlikuju se opštim polimorfnim krizama, interkriznim, stalno poremećenim EEG (usporenost osnovnog ritma, difuzna paroksistička pražnjenja). OSE mogu biti i sekundarne u odnosu na nespecifična oboljenja, ili na specifične bolesti. Postoje dve vrste nespecifičnih OSE: a) Sindrom fleksionih spazama* kod novorođenčeta. b) Lenoks-Gastoov (Lennox-Gastaut) sindrom [alias Gibsov (Gibbs) promenljivi petit mal]. Prvi put se obično javlja između 2. i 6. godine. Događa se i da nastupi posle sindroma fleksionih spazama. Krize se javljaju u obliku tonićnih kriza (naročito noćnih), atipičnih apsansa, sa progresivnim početkom i krajem, promenljivog trajanja, mioklonično-atoničnih kriza praćenih naglim padom ili samo klonućem glave. Krize su česte, javljaju se više puta dnevno, mogu imati i oblik epileptičkog statusa. EEG pokazuje anomalije osnovnog ritma, usporenost, pražnjenja sporih šiljak-talasa (1,5 do 2,5 c/s), difuznih, često nepravilnih i asimetričnih. EEG u snu pokazuje prisustvo mnogobrojnih toničnih kriza, neretko infrakliničkih [brzi generalizovani naleti (bouffees)]. Zaostajanje u duševnom razvoju i teži poremećaji ličnosti vrlo su česti. Prognoza je obično nepovoljna, epilepsija je uporna, iziskuje snažnu terapiju i izlečiva je u svega 20 do 30% slučajeva. Opšte sekundarne epilepsije mogu biti i posledica nekih specifičnih bolesti, obično genetskih: Burnevilova (Bourneville) tuberozna skleroza, epilepsija — progresivna mioklonija naročito Laforina (Lafora) bolest, ceroidna lipofuscinoza [infantilnog tipa, po Janski-Bjelčovskom (Jansky-Bielchowski), juvenilnog tipa, po Špilmajer-Fogtu (Spielmeyer-Vogt)]. III. PARCIJALNE EPILEPSIJE Ove epilepsije predstavljaju najveći broj epilepsija (62%, od čega 45% dečijih epilepsija, 75% epilepsija odraslih). a) Najznačajnije što je epileptologija postigla za poslednjih dvadeset godina jeste to što je dokazala da se kod deteta i kod adolescenta javljaju parcijalne epilepsije bez lezija, koje imaju isti genetski supstrat kao i OPE i čija je prognoza izvanredna, tako da spontano izlečenje predstavlja redovnu pojavu. Najjasnije izražen tip ovih parcijalnih funkcionalnih epilepsija predstavlja epilepsija sa rolandičkim parok-

142 sizmima [Loazo (Loiseau) i Bosar (Beaussart), 1960], koja obuhvata 15% epilepsija kod dece. Prvi put se javlja između četvrte i desete godine. Krize se prvenstveno javljaju u toku noći. Reč je o parcijalnim motornim krizama koje su naročito izražene na licu, često praćene lučenjem pljuvačke i gutanjem. EEG je sasvim karakterističan: mnogobrojna pražnjenja rolandičkih šiljak-talasa, često bilateralna ili naizmenično sa jedne i druge strane. San u znatnoj meri aktivira ove anomalije i često otkriva opšta pražnjenja šiljak-talasa. Izvesno je da postoje i drugi oblici parcijalne funkcionalne epilepsije. U poslednje vreme su opisane benigne parcijalne epilepsije sa vizuelnim krizama, praćene okcipitalnim anomalijama EEG (Gasto); jedna parcijalna benigna epilepsija praćena psihomotornim krizama, pre svega u vidu straha, sa temporalnim anomalijama EEG-a [Dala Bernardina (Dalla Bernardina)] do kojih dolazi kod male dece, i jedna parcijalna benigna, motorna epilepsija adolescencije koju poglavito odlikuju adverzivne krize [Loazo (Loiseau) i Orgogozo]. b) Parcijalne epilepsije sa lezijama — Tu se javljaju krize različitih semiologija, na osnovu ishodišta kritičnog pražnjenja. Kod parcijalnih epilepsija sa lezijama, najčešće su parcijalne krize složene semiologije (20% dečjih epilepsija, 50% epilepsija kod odraslih). Epilepsije sa parcijalnom krizom, elementarne semiologije, predstavljaju 6% dečjih epilepsija, 12% epilepsija odraslih. Na osnovu ishodišta pražnjenja mogu se opisati frontalne, temporalne, rolandičke, parijetalne, okcipitalne epilepsije, epilepsije sekundarnog motornog područja, itd. Najčešća je epilepsija temporalnog režnja, ali ne treba poistovećivati »epilepsiju sa složenim parcijalnim krizama« i »epilepsiju temporalnog režnja«, s obzirom na to da složene parcijalne krize mogu isto tako da nastanu i u frontalnom režnju, parijetalnom režnju, sekundarnom motornom području. Valja istaći, s druge strane, da dosta veliki broj osoba inače obolelih od parcijalne epilepsije sa lezijama, u kliničkom smislu ispoljava krize koje su samo na izgled opšte: bilo što suviše brza sekundarna generalizacija krize ne dopušta da se otkrije njen parcijalni početak, bilo što je »aura« prekrivena postkriznom amnezijom, bilo što kriza počinje u jednoj kortikalnoj zoni čije pražnjenje ostaje na izgled asimptomatsko, ili se ispoljava jedino smetnjama u kontaktu, što se često mesa sa gubitkom svesti na početku krize tipa grand mal. Ova se činjenica naročito uočava kod epilepsija čeonog režnja. U tim slučajevima, diferencijalna dijagnoza koja razlikuje jednu parcijalnu epilepsiju i jednu OPE oslanja se na nekoliko činilaca: mlađi ili stariji uzrast u kome se javljaju krize, u poređenju sa uzrastom kod OPE; pojava neuroloških ili neuroradioloških znakova moždane lezije, odsustvo interkriznih bilateralnih, sinhronih EEG-anomalija, tipičnih za OPE; pojava interkriznih, fokalnih

143 EEG-anomalija. U takvom slučaju, od velike koristi može da bude dugotrajno snimanje EEG za vreme sna. Razumljivo je da upravo parcijalne epilepsije sa lezijama moraju biti predmet podrobnog etiološkog ispitivanja koje je danas veoma olakšano zahvaljujući tomodenzitometriji mozga. Ovaj postupak otkriva postojanje cerebralne lezije kod 60% subjekata obolelih od parcijalne epilepsije sa lezijama; lezije koje se najčešće sreću kod odraslih jesu tumori na mozgu, zatim posttraumatske lezije; kod starijih lica, posledice moždanih infarkta; kod deteta, posledice encefalopatija, pre-, peri- ili postnatalnih. IV. NERAZVRSTANE EPILEPSIJE Postoji izvestan broj pacijenata (15 do 20%) koji se ne mogu svrstati ni u jednu od triju opisanih kategorija. To je, pre svega, slučaj sa metaboličkim epilepsijama (i to naročito sa alkoholnom epilepsijom). To je slučaj i sa epilepsijama praćenim retkim krizama, sa normalnim EEG. 4) PSIHIČKI POREMEĆAJI Ne može se poreći da se psihijatrijska patologija sreće češće kod epileptičara nego u opštoj populaciji. Međutim, psihički poremećaji bilo koje vrste koji se sreću kod epileptičara najčešće nemaju nikakvo specifično svojstvo koje bi navodilo na njihovo dovođenje u vezu sa »suštinom epilepsije kao bolesti«. Mnogobrojni činioci doprinose pojavi ovih poremećaja. U njih spada i sociokulturna predrasuda u odnosu na epilepsiju koja je, uostalom bila zajednička i mnogim psihijatrima iz prošlog stoleća: »Epileptičar uvek ima Boga na usnama a poročnost u telu« [Krepelin (Kraepelin)]; ona igra ulogu koja se ne može prenebregnuti. Ovome umnogome doprinosi i to kako pacijent, koji živi pod stalnom pretnjom nepredvidljive krize, koji sebi postavlja pitanja o mogućnim posledicama bolesti (bojazan od mentalnog propadanja, strah od ludila), o dugoročnim posledicama lečenja, doživljava svoju bolest. Njegov doživljaj može dovesti do regresije, denegacije, premeštanja (auto- ili heteroagresivnost). Ako većina epileptičara (oko 80%) ima normalan koeficijent inteligencije, neki od njih ispoljavaju neku vrstu duševne zaostalosti, obično povezanu sa oboljenjem koje je i dovelo do epilepsije; kod pojedinih (5%), može da se javi intelektualna deterioracija (u vezi sa vrlo velikom učestalošću kriza, vrlo teškom terapijom ili evolutivnom encefalopatijom). Više nije moguće reći da postoji posebna slika ponašanja ili karaktera svojstvena epileptičaru. Usporenost, labilnost, lepljivost, eksplozivnost [epileptična ili glisroidna* konstitucija po g-đi Minkovskoj (Minkovvska)] sreću se samo kod nekih pacijenata. I tu je najveća uloga medikamentne terapije i psiho-organskog sindroma u vezi sa moždanim lezijama kao uzrokom epilepsije (naročito lezijama frontalnih i temporalnih režnjeva).

EPILEPSIJA I. PSIHIČKI POREMEĆAJI KOD ODRASLIH Psihotična stanja nisu retkost kod epileptičara (5 do 10%). Najčešće je reč o akutnim psihozama, dok su hronične psihoze retke (1 do 2%). Kod epileptičara se mogu sresti sve vrste psihoticnih stanja. Jedina im je osobenost njihov često atipičan karakter koji može da oteža njihovo svrstavanje u neki određen nozološki okvir. Dotična psihotična stanja u stalnim su, raznovrsnim vezama sa pacijentovom epilepsijom. a) Postoje i krizne psihoze (jedine koje bi se mogle okvalifikovati kao epileptične psihoze). One odgovaraju jednom pravom nekonvulzivnom obliku bolesti. Takav je slučaj sa konfuzijom »stanja mal d'absence« (etat de mal d'absence) (obična konfuzija bez znakova sumanutosti). Takav je slučaj i sa konfuzijom praćenom agitacijom, sa sumračnim stanjima pojedinih etats de mal kod složenih parcijalnih kriza, posebno kod epilepsije temporalnog režnja. Razumljivo je da jedino snimak EEG za vreme trajanja napada može da potvrdi njegovu kriznu prirodu. b) Postoje postkrizne psihoze, one do kojih najčešće dolazi posle niza kriza, ili znatno povećanje učestalosti kriza. Klinička slika je najčešće slika stanja konfuzije, ponekad i stanja čiste distrofije, nekada, štaviše, i kratkotrajnog paranoidnog stanja. c) Poznate su i interkrizne psihoze koje su, međutim, u negativnoj vezi sa krizama, to jest sa njihovim nestajanjem. Još su stariji autori insistirali na uspostavljanju ravnoteže, opserviranom kod pojedinih epileptičara, između ovih kriza i poremećaja ponašanja. Landolt (1950) je pod imenom »forsirane normalizacije« opisao otklanjanje kriznih anomalija na EEG, pojavu jedne krute, EEG-linije koja ne reaguje mnogo i ima mnogobrojne brze ritmove, u toku psihoticnih stanja. Otuda potiče pojam »alternativne psihoze« koji su naročito razvili nemački autori [Jane (Janz), Volf (Wolf)]- Reč je o obično kratkim psihotičnim stanjima, no koja mogu potrajati i nedeljama, i koja dobijaju oblik konfuzno-sumanutog stanja ili akutne sumanutosti praćene manjim poremećajima svesti, disforičnim smetnjama i polimorfnim manifestacijama sumanutosti. Do ovih napada dolazi onda kada se pacijent, obično posle promene terapije, naglo oslobodi kriza. Opserviraju se posebno kod opštih epilepsija, najčešće starih i prethodno nedovoljno kontrolisanih pomoću terapije. Dolazi do jednog prodromnog perioda praćenog anksioznošću, nesanicom, težnjom ka povlačenju, nekada i anoreksijom, hipohondričnim prenemaganjima, pojavama histeričnog ponašanja. »Alternativne psihoze« nadasve se primećuju prilikom terapije etozukcimidom (Zarontin"). d) Odnos između psihotičnog stanja i vrste epilepsije Psihotična stanja češća su kod epilepsija nastalih usled lezija, naročito kod epilepsija temporalnog

EPILEPSIJA režnja. U novijim radovima ističe se izvestan odnos između strane na kojoj se nalazi žarište epilepsije i kliničkog oblika psihoze. »Shizofreniformne« psihoze opserviraju se naročito ako se žarište nalazi u dominantnoj hemisferi, afektivne psihoze ako je žarište na nedominantnoj hemisferi. c) Odnos između psihotičnog stanja i medikamentne terapije (razmatran već u vezi sa »alternativnim psihozama«) Nema nikakve sumnje da preopterećenost lekovima pogoduje, poremećajima ličnosti i psiho-organskom sindromu ili ih izaziva na osnovu čega nastaju pojedine vrste psihotičnih stanja, naročito psihoze sa izrazitom psihičkom regresijom koje je opisao Bruens. Štaviše, deficit u vitaminu B 1 2 i u folnoj kiselini, do čega dolazi usled medikamentne terapije, smatrao se faktorom koji pogoduje nagloj pojavi psihotičnih stanja [Rejnolds (Revnolds)]. II. PSIHIČKI POREMEĆAJI KOD DECE Epilepsija i sve ono što je prati mogu imati uticaja na psihomotorni razvoj, delovanjem »psihogene rezonancije« mogu da izmene odnos sa roditeljima, sa društvom vršnjaka i odraslih, da budu smetnja u učenju, i da dovedu do jednog načina funkcionisanja u čiju će se ekonomiju i dinamiku simptom »epilepsije« uklopiti. Kod odojčeta i malog deteta može doći do zastoja u psihomotornom razvoju, ali je teško to pripisati isključivo epilepsiji, odnosno encefalopatiji kao oboljenju koje je često njen uzročnik. Kod velikog broja epileptičara intelektualni razvoj je normalan (naročito kod onih koji boluju od opšte primarne epilepsije tipa petit mal i grand mal, kao i kod onih koji boluju od benigne parcijalne epilepsije). Pa ipak, i kod ovih osoba (i to naročito ko njih), valja voditi računa da se prepisuje što je moguće manje lekova koji bi mogli da dovedu do smanjenja budnosti i pažnje. Teška epilepsija, uz snažnu terapiju, dovodi do usporavanja intelektualnih sposobnosti, do psihomotorne labilnosti, do sindroma hiperkinezije. Kod starijeg deteta i adolescenta valja umeti prepoznati depresiju ispod maske inhibicije, povlačenja u sebe ili, štaviše, agresivnosti. S obzirom na teškoće u komuniciranju koje se sreću kod mladih epileptičara, ove se depresije ne mogu sasvim izraziti verbalno i može doći do »prelaska na čin« (acting out) u obliku agresije, do traganja za opasnim situacijama, do samoubistava, katkada pod velom nesrećnog slučaja. Poremećaji govora (zastoj u govoru, sporost i siromaštvo verbalnog izražavanja) mnogo su češće odraz poremećaja ličnosti nego neko specifično oštećenje govornih funkcija. Treba, međutim, istaći, da do zastoja u verbalnom razvoju najčešće dolazi kod dece koja boluju od parcijalne epilepsije čije je žarište u dominantnoj hemisferi, i da se kod njih može uvrežiti prava afazija [Landauov i Klefnerov (Kleffner) sindrom

144 afazija-epilepsija]. Zapažena je, takođe, i učestalost poremećaja u intelektualnom razvoju kod dece kod koje se na EEG-snimku uočavaju stalna pražnjenja u snu [Tasinari (Tassinari) i sar.]. Ima dece-epileptičara koja mogu da ispolje i teške poremećaje ličnosti psihotične prirode. Što se epilepsija javi u ranijem uzrastu, to više remeti investiranja i protivinvestiranja neophodna za uspostavljanje skladnog objektnog odnosa, ostavljajući kao tragove, ako se izleči, narcisističke povrede, nedostatak gipkosti u fenomenima internalizacije objekta, ograničenost u konstituisanju totalnog objekta, teškoće u prevazilaženju depresivnog stava, jednom rečju, teške simboličke insuficijencije koje primoravaju dete da sebe vaspostavi po jednom psihotičnom obrascu gde moć adaptacije na stvarnost ima sledeće stupnjeve: autizam, simbotična psihoza, infantilna psihoza, manje ili više duboka evolutivna disharmonija. Ovo govori o značaju koji u lečenju dečjih epilepsija, naročito onih teških, treba da ima psihoterapeutski pristup detetu i njegovoj porodici. Kod svih oblika dečje epilepsije, posebna pažnja mora se posvetiti ranijem životu roditelja, porodičnoj i školskoj sredini, kako bi se izbegle uobičajene reakcije denegacije, prekomernog štićenja i odbacivanja. B) TERAPIJA Dobro poznavanje farmakokinetike lekova, kontrolisanje njihovog nivoa u krvi, bolje poznavanje terapeutskih indikacija, u skladu sa oblikom epilepsije, veće poklanjanje pažnje sporednim dejstvima lekova omogućili su da se terapija epilepsije uprosti, da se učini delotvornijom i manje toksičnom. Terapiju uvek valja početi samo jednim medikamentom čija se doza određuje na osnovu rezultata terapije, a uz stalnu kontrolu koncentracije u krvi, što omogućuje da se izbegnu prevelike i premale doze, kao i da se kontroliše da li se pacijent pridržava terapije. Terapijske indikacije mogu se shematski prikazati na sledeći način: 1) U slučaju OPE, bilo da je reč o tipu petit mal ili grand mal, lečenje započeti Depakinom R (20 do 30 mg/kg kod odrasle osobe 30 do 40 mg/kg, kod deteta. Koncentracija u krvi u toku terapije iznosi između 60 i 100 mg/litar). 2) U slučaju parcijalne epilepsije, započeti terapiju Tegretolom R (10 do 15 mg/kg kod odrasle osobe, 15/20 mg/kg za dete. (Koncentracija u krvi u toku terapije iznosi između 5 i 9 mg/litar). Ukoliko se prvobitno odabrani preparat pokaže necelishodnim, treba ga zameniti nekim drugim. — U slučaju opšte primarne epilepsije, ako je u pitanju petit mal, umesto Depakina", primeniti Zarontin" (u prošeku 20 mg/kg. Dejstvena koncentracija u krvi između 50 i 100 mg/litar). Ako je u pitanju

145

ERGONOMIJA I MENTALNA HIGIJENA

grand mal, umesto Depakina" primeniti bilo fenobarbital (2 do 3 mg/kg za odraslu osobu, 3 do 4 mg/kg za dete, terapijska koncentracija u krvi između 15 do 20 mg/litar), bilo Mizolin" (10 do 15 mg/kg kod odrasle osobe, 15 do 20 kod deteta. Koncentracija u krvi u toku terapije između 7 i 10 mg/litar), bilo Dihidan" (3 do 4 mg/kg za odraslu osobu, 4 do 6 mg/kg za dete). Koncentracija u krvi tokom terapije, između 7 i 15 mg/litar), bilo, pak, TegretolR. U slučaju parcijalne epilepsije, Tegretol" zameniti Dihidanom R , eventualno fenobarbitalom ili Mizolinom R . Benzodiazepini predstavljaju dopunsku terapiju koja je često korisna kod svih oblika epilepsije. U preko 60% epilepsija može se postići kontrola pomoću neke monoterapije. Združivanje lekova mora se čuvati za slučajeve koji odolevaju dobro sprovedenoj monoterapiji. Epileptički status iziskuje hitnu terapiju (benzodiazepini, difenil-hidantoan, barbiturati), intravenozno, kao i, ponekad, sredstva koja olakšavaju disanje. Antiepileptička terapija može se smanjiti posle izvesnog vremena i, postepeno, ukinuti. To se može učiniti i brže: posle dve do tri godine terapijske kontrole kod benignih epilepsija: petit mal, parcijalna benigna epilepsija kod deteta. Kod epilepsija tipa grand mal, kod parcijalnih epilepsija sa lezijama, poželjno je sačekati da prođe pet godina bez krize pre nego što se pređe na postepeno smanjivanje terapije. Procenat recidiva posle prekida terapije u tom slučaju iznosi 20 do 40%, zavisno od oblika epilepsije. Kod upornih parcijalnih epilepsija koje se opiru terapiji, postavlja se problem indikovanja himrške intervencije. U slučajevima u kojima se »epileptogena zona« može jasno razgraničiti, zahvaljujući, pre svega, stereoencefalografskom ispitivanju [Banko (Bancaud) i Talerak (Talairach)], rezultati hirurškog zahvata su izvanredni (70% izlečenja). Higijensko-dijetetski saveti koje treba dati epileptičarima vrlo su jednostavni: dovoljno sna; obavezna je apstinencija od alkoholnih pića (povremeno, umereno apsorbovanje, prilikom nekog slavlja, na primer, ne mora se, međutim, izričito zabraniti). Neurotični poremećaji su često udruženi sa epilepsijom i iziskuju primenu psihoterapije na koju je, između ostalog, teško privoleti i pacijenta i njegovog lekara jer im je teško da prihvate da jedna »organska« bolest može ujedno biti i »psihička«. Pa ipak, mnogobrojne činjenice ukazuju na vrlo važnu ulogu psihogenih faktora u podsticanju kriza, u njihovom javljanju uprkos dobro vođenoj medikamentnoj terapiji. Štaviše, nije nikakav izuzetak da se »krize« neuropatske prirode smenjuju sa komicijalnim krizama ili da ih zamenjuju, i to različitim mehanizmima, koji nisu svi u vezi sa strukturom histerične ličnosti. Psihoterapeutska praksa pokazuje da »simptom krize« može da zauzima različita mesta u psihičkoj ekonomiji pacijenta [Bošen (Beauchesne)]. 10 Enciklopedija psihijatrija

»Epilepsija je jedino oboljenje kod koga su društvene posledice bolesti teže od same bolesti« [Lenoks (Lennox)]. Ovo znači da se pred epileptičare postavljaju višestruki medicinsko-socijalni problemi: problemi oko dobijanja vozačke dozvole, problemi sa služenjem vojnog roka, sa zaposlenjem, kako u pogledu radnog mesta, tako i u pogledu vršenja, na primer, neke javne funkcije. Sve donedavno, drakonski zakoni u Francuskoj uskraćivali su epileptičarima, bez ikakve razlike u pogledu težine oboljenja, pravo da voze automobil, da služe vojsku, da rade bilo kakav posao koji podrazumeva neku, makar i potencijalnu, opasnost, pravo na karijeru u administraciji. Međutim, mnogobrojna proučavanja su pokazala da velika većina epileptičara ne izaziva više automobilskih udesa, nesreća prilikom bavljenja sportom [Bosar (Beaussart)] ili na radu [Rizer (Riser)] nego ostali deo stanovništva. Odnedavno, ovi su propisi nešto ublaženi u pogledu vožnje automobila. Epileptičari danas mogu da dobiju vozačku dozvolu, uz uverenje lekara specijaliste koga bira stručna komisija. Reforma koja se upravo sprovodi u vezi sa uslovima za vršenje javne funkcije, odvija se u istom smislu. Česti su problemi sa zapošljavanjem ali bolja saradnja sa službama medicine rada ponekad omogućuje da se dođe do nekog rešenja. Ostaje još dosta problema, pošto su, u slučaju većih teškoća, stručne komisije isuviše često sklone da epileptičare posmatraju kao izuzetno hendikepirane i da ih usmeravaju u pravcu invaliditeta, (na primer) invalidnost po merilima Socijalnog osiguranja i dobijanje naknade namenjene odraslim hendikepiranim licima). Postoje specijalizovane ustanove za lečenje i profesionalno usmeravanje onih epileptičara koji se ne mogu uključiti u normalan proces obrazovanja ili readaptacije. U Francuskoj u svakoj pokrajini postoji pokrajinski sekretarijat društvenog odbora Francuske lige za borbu protiv epilepsije. Ž. Rože, Ž. Siter i R. Sulerol H. BEAUCHESNE, LŽpilepligue, 260 strana, Dunod, 1980; H. GASTAUT, Dictionnaire de l'epilepsie, 79 strana, Geneve, Organisation mondiale de la sante, 1973; Ligue francaise contre l'epilepsie: Epilepsies et epileptiques, Queslions-Reponses,

143 strane, Labaze,

1980; R. MISES, J. MlSES et H. BEAUCHESNE, Demembrement de la demence epileptique chez l'enfant. Psychiatrie de Venfanl, 11, str. 181-268, 1968; P. LOISEAU et P. JALLON, Us Epilepsies, 275 strana, Masson, 1979.

EPILEPTOIDIJA: v. Glishroidija od gr. epilambanein, uhvatiti i eidos, oblik

ERGONOMIJA I MENTALNA HIGIJENA od gr. ergon, rad i nomos, zakon

Ergonomija obuhvata niz istraživanja koja teže organizovanju rada, ne samo u funkciji postavljenog cilja već i u funkciji uslova adaptacije čoveka na taj

ERGOTERAPIJA

146

rad. Ergonomija je, znači, »proučavanje ljudskog rada u cilju njegove optimalizacije« [P. Bigar (P. Bugard)]. Koncept ergonomije razlikuje se od autora do autora. Po jednima, ergonomija predstavlja istraživanje koje omogućuje organizovanje rada, prilagodavanje mašina i prirodne sredine čoveku, odnosno radu, što omogućuje bolji učinak. Po drugima, ergonomija je opšti koncept koji podrazumeva kako naučnu organizaciju rada, tako i psihologiju, fiziologiju i higijenu rada. P. Bigar smatra da se mogu prihvatiti oba shvatanja, pod uslovom da se ergonomija usaglasi sa sociološkim, pa i političkim vidovima preduzeća. Na taj način, ergonomija treba da bude interdisciplinarna tehnologija koja uključuje inženjere, lekare, sociologe i stručnjake za organizaciju rada. Međutim, u pojedinim oblastima je došlo do razvoja, dok je u drugim, po pravilu, dolazilo do stagnacije. Godine 1950. nametnuo se koncept »sistema ljudi-mašina«, koji je doživeo veliku popularnost u Sjedinjenim Državama. Frankofone zemlje udružile su se u okviru Društva za ergonomiju na francuskom jezičkom području, osnovanog 1969. S jedne strane, razvija se robotika u kojoj čovek postoji samo da bi intervenisao u teško zamislivom slučaju kvara na mašini. Tu se čovek dosađuje. S druge strane, uvodi se ritam rada koji se protivi normalnom funkcionisanju čoveka, kako na fizičkom tako i na fiziološkom ili psihičkom planu, što se odražava i na rentabilnost. Tu se čovek iscrpljuje. Dnevni raspored rada tipa 3 x 8 h najbolji je primer za ovo. Takav ritam rada je suprotan cirkadijarnim ritmovima ljudskog organizma, a poremećaje do kojih on dovodi više ne treba ni opisivati. On je sušta paradigma mentalne antihigijene. Rdava organizacija rada dovodi do čitavog niza psihosomatskih simptoma, izaziva poremećaje sna, depresije usled iscrpljenosti, dekompenzacije svih vrsta. Ona je izvor mnogih obustava rada koje nanose neprocenjivu štetu. Sve počinje umorom. To je prvi znak za uzbunu. On raste, ustaljuje se, dovodi do opadanja aktivnosti. Reć je o opštem fizičkom, psihičkom i seksualnom zamoru koji potom evoluira ka asteno-anksio-depresivnom sindromu, skupu simptoma neposredno vezanih za uslove rada i okruženje u kome se rad obavlja. Doduše, postoji i medicina rada, ali po preduzećima nema stručnjaka za »higijenu rada«. Ergonomija je, međutim, osnovni uslov dobre mentalne higijene i bilo bi poželjno da se u preduzeća uvedu savetnici za ergonomiju koji bi, poboljšavajući uslove rada, ne samo omogućili bolju mentalnu higijenu radnika već i povećali rentabilnost preduzeća. A. Rišu P. BUGARD, Stress.fatigue, tlepressian. I, II. Pariš, Doin, 1974.

ERGOTERAPIJA od gr. ergon, rad i therapeuein, lečiti, negovati

Definicija ergoterapije u rečniku Mali Larus glasi: »Lečenje pojedinih duševnih oboljenja koje se sastoji u zaokupljanju bolesnika jednostavnim manuelnim poslovima.« Ova sažeta definicija sasvim odgovara uobičajenom značenju ovoga pojma, ali ne pruža nijedan od odgovora koje traži čitalac ove enciklopedije. Ona, doduše, ilustruje zaključke do kojih se dolazilo u više mahova, otkako ju je izrekao Pinel, povodom bolnice za umobolne u Saragosi, tvrdeći da se stanje siromašnih duševnih bolesnika koji se bave poljskim radovima poboljšava, dok je »duševna alijenacija plemića, koji bi pocrveneli i na samu pomisao da nešto urade sopstvenim rukama, gotovo uvek neizlečiva«. Međutim, ona ništa ne kazuje o načinu na koji dotična terapija deluje niti, a forteriori, o indikacijama i rezultatima pomenute metode. Rad se, pre svega, može smatrati načinom da se nečim zaokupi duh bolesnika i tako odstrane crne misli. U tom pogledu, dakle, ergoterapija se uključuje u okupacionu terapiju* i ni po čemu nije specifična u odnosu na druge oblike bavljenja nečim koji mogu igrati istu ulogu. Moglo bi se, štaviše, pomisliti da bi razni vidovi razonode, u tom smislu, bili i delotvorniji; iskustvo, međutim, pokazuje da su efekti rada daleko veći, kako je to odmah uvideo Eskirol (Esquirol). Još je Pinel smatrao da mehanički rad nije dovoljan, on mora da bude i privlačan. Sa rusoovskog stanovišta, poljski radovi privlače duševnog bolesnika zbog čovekovog prirodnog nagona da zemlju učini plodnom i tako zadovolji sopstvene potrebe plodovima svog rada. Zbog ovog ekološkog pristupa, starijeg od same ekologije, bolnice za umobolne su, duže od jednog stoleća, u svom sastavu uvek imale i poljoprivredno dobro. Ova mera, koju je opravdavalo i seljačko poreklo većine hospitalizovane populacije koja se, na taj način, ponovo navikavala na svoju buduću aktivnost, udaljila se od svoga cilja onda kada je postala sredstvo za postizanje ušteda pri nabavljanju životnih namirnica. Tako je, vrlo brzo, ekonomski interes rada duševno obolelih prevagnuo nad njegovim terapijskim značajem. Kasnije su uvedene mere predostrožnosti kako bi se izbegla ova devijacija. Otvorene radionice predlažu zanatske aktivnosti (pletenje korpi, grnčarija, keramika, tkanje, izrada predmeta od kože, itd.) koje nisu naročito rentabilne. Od njih se očekuje da bolesnike i zainteresuju, upravo zato što se razlikuju od plaćenih posle"5« industrijskog društva. Bolnica ne može da ostvaruje dobit od prodaje izrađenih zanatskih proizvoda, prodaje koja samo treba da pokrije troškove kupovine neophodnih sirovina i da omogući da se bolesnicima isplati izvesna naknada (ušteđevina*). Produktivna strana rada postaje sekundarna u odnosu na njegovu kreativnu stranu.

EROTIZAM

147 Ovako shvaćena ergoterapija srodna je terapiji likovnom ekspresijom (Umetnost i psihijatrija*). Prisustvo instruktora-animatora u ovim radionicama u kojima samo mali broj bolesnika radi u isto vreme, dovodi do posebne dinamike grupe koja omogućuje da se na sve to gleda kao na kolektivnu neverbalnu psihoterapiju u kojoj je odnos posredovan nekim predmetom. Zahvaljujući uspesima postignutim terapijom pomoću rada, u psihijatriji, ova terapija je priznata kao sredstvo koje se može primeniti u svim oblastima patologije, o čemu svedoči uvođenje Državne diplome za ergoterapiju, a na osnovu odluke od 6. novembra 1970. Otada se psihijatrijska ergoterapija deli na dve struje, od kojih jedna pridaje važnost projektivnoj strani datih aktivnosti, a druga njihovoj funkcionalnoj i readaptativnoj strani. (Ovaj drugi vid ne treba mešati sa readaptacijom pomoću rada u pravom smislu reći, koja, za razliku od ergoterapije, treba da, što je moguće više, obezbedi one uslove rada koji se smatraju normalnim u onom društvu na koje subjekat treba da se readaptira.) Izvesno je, međutim, da jednostavno zahtevanje tačnosti, redovnosti, prisutnosti, koje podrazumeva rad u nekoj radionici, doprinosi ponovnom uključivanju bolesnika u društvene ritmove koji sinhronizuju bioritmove poremećene postojanjem određene psihopatologije. Proučavanje tog dejstva resinhronizacije, zahvaljujući podacima iz hronobiologije, predstavlja jedan od puteva kojim ubuduće treba da krene ergoterapija. Tako lečenje depresivnih stanja pomoću agripnije*, pokazuje da je uskraćivanje spavanja noću celishodno samo ako se noć ispuni različitim aktivnostima, pre svega iz oblasti ergoterapije, organizovanim na osnovu tačno određenih ritmičkih sekvenci. Međutim, i pored njegova značaja, to nije jedini put Koji valja istraživati. Vinikotov (D. — W. Winnicott) opis tranzicionih pojava navodi nas na to da ergoterapiju shvatimo kao postupak koji omogućuje bolesnicima, a naročito onima koji pate od shizofreničnih psihoza, da sazdaju taj potencijalni prostor u kome može da se razvije kulturno iskustvo, prostor što stoji između unutra i spolja, onaj koji kao deca nisu uspeli da u detinjstvu oblikuju kroz igru (playing); u tom smislu, ergoterapija je upravo vrsta ludoterapije, kako je nazivana iz podsmeha, jer se ludička dimenzija svake čovekove delatnosti i njen uticaj na funkcionisanje psihe ne mogu prenebregnuti. Zbog bogatstva i raznovrsnosti delovanja ove terapije, indikacije za nju ne treba određivati jedino na osnovu nozologije. Bez obzira na postavljenu dijagnozu, jedino individualna procena, koja u obzir uzima sklonosti bolesnika, njegovo trenutno stanje, njegovu prethodnu evoluciju, druge oblike terapije koji se primenjuju naporedo, dopušta da se odabere ne samo neka izdvojena aktivnost već čitav jedan prilagođen program koji, uostalom, vodi računa i o raspoloživim sredstvima. Od tačnosti te procene 10*

zavisi potencijalna efikasnost ergoterapije koja je u suprotnosti sa potpunom neefikasnošcu stereotipnih zadataka koji se još uvek ponegde pogrešno nazivaju tim imenom. Ž.

Garabe

P H . KOECHL1N, Etude sur la place du travail dans la tkerapeutiaue psychiatrique nouvelle, These, Pariš, 1951.

ERGOTIZAM v. Intoksikacija, Psihoze u toku intoksikacija ERITROFOBIJA, EREUTOFOBIJA od gr. erythros, crven, ereythos, crvenilo i phobos, strah

Opsesija koja se odlikuje strahom od crvenjenja. Eritrofobiju, odnosno ereutofobiju [kako ju je nazvao Kasper (Casper) 1848], proučili su Pitr (Pitres) i Režiš (Regis); ona se naročito opservira kod stidljivih, hiperemotivnih osoba sa labilnim neurovegetativnim sistemom, kod kojih upravo strah da ne pocrvene i dovodi do pojave od koje strahuju.Ovaj strah dovodi i do prikrivanja crvenila, što može ići od šminkanja ili upadljive preplanulosti, do hirurških zahvata i pravih sakaćenja. Kada je jako naglašena, ereutofobija može da, donekle ili u potpunosti, ometa društveni život obolelog. Premda je etimologija svrstava u fobije*, ereutofobija najčešće spada u red opsesivnih neuroza*; proučavajući osamdeset pet opsesivnih osoba, Kela (Kaila) je njeno prisustvo otkrio u dobroj polovini slučajeva. Relativno je često i njeno združivanje sa dipsomanijom. U slučaju neuroza kod kojih se javlja eritrofobija, uvek se mora strepeti od shizofrenične evolucije [Ž. Male (J. Mallet)]. Ž. Siter

ERIZIPEL v. Streptokokcije od gr. erythros, crven i od lat. pellis, koža

EROSTRATIZAM Pozivajući se na primer požara Dijaninog hrama u Efesu koji je izazvao Erostrat, Valet (Valette) je stvorio termin erostratizam da bi označio spoj malicioznosti, nemoralnosti i taštine kod debilnih osoba i okarakterisao vrstu nasrtaja koji proishode iz takvih duševnih dispozicija. Š. Bardena

EROTIZAM od gr. eros, čulna želja, ljubav

Ovaj koncept nije lako definisati, usled njegove neumerene upotrebe koja je, u stvari ili povezana sa pornografijom ili u sukobu sa njom. Ma kakve bile granice između ova dva koncepta, one se neprekidno pomeraju i možda je s pravom rečeno

EROTOMANIJA da je pornografija erotizam drugog, što samo govori o velikoj subjektivnosti ovih naziva. Erotizam potiče od grčke reci eros — čulna i seksualna ljubav. U psihijatriji, on je imao smisao znatne seksualne ekscitacije praćene genitalnim impulsom, ali je danas mnogo manje u upotrebi (možda usled evolucije društvenih običaja i morala). Erotizam se mora razlučiti od termina »libido« koji spada u tehnički rečnik psihoanalize i koji pre upućuje na koncept seksualnog investiranja i dinamike. Kao neodoljiv genitalni impuls, erotska kriza je povezana sa povećanjem seksualne napetosti, odnosno sa opadanjem etičke i kulturne inhibicije ili, štaviše, što je i najčešći slučaj, sa kombinacijom ovih dvaju činilaca. U klinici, veću ulogu igra ova druga pojava, što će reći, veza erotske krize sa uklanjanjem barijera stvorenih vaspitanjem. Ipak, teško je voditi računa i o jednom i o drugom. Tu mogu da se upletu mnogobrojni, endogeni ili egzogeni činioci. Toksici su dobro poznati. Mnogi od njih nemaju neko naročito erotsko dejstvo, jer oni u isti mah smanjuju želju i slabe moralne norme (upor. seksualnost* kod toksikomana), ali se zato često pominje i uloga alkohola. On više deluje u smislu ukidanja etičkih pravila, uz očiglednu regresiju ka arhajskoj seksualnosti, što dovodi do radnji koje su ponekad kažnjive: ekshibicijonizma, masturbacije, homoseksualnosti, itd. Izvesna sredstva za ekscitaciju (amfetamin, kofein ...), pri prekomernoj upotrebi, mogu znatno uticati na seksualnu napetost. Zabeleženo je izrazito, ponekad i patološko delovanje derivata dopamina kod parkinsonizma. Pomenuto jačanje erotskih pulzija mnogo je izraženije, ili uočljivije, kod žena. Pojedine moždane lezije, usled oštećenja takozvanih centara »zadovoljstva« (doduše, prilično nepreciznih), mogu imati isto dejstvo. Ova mogućnost eksperimentalno je potvrđena na životinji (stimulisanje elektrodama), međutim, pomenuto zadovoljstvo izgleda prilično difuzno i bliže zadovoljstvu izazvanom toksikomanijom nego pravom seksualnom uživanju. Opisuju se i posledice encefalitisa, epilepsija, tumora na mozgu, itd. Vrlo je verovatno, da je tu pre posredi gubljenje moralnih restrikcija nego povećanja ekscitacija. Ovo se može odista jasno uočiti kod zaostalih, dementnih osoba (senilnost i progresivna paraliza), itd. Hormonsko poreklo erotske ekscitacije još je promenljivije. Na taj način, nagle varijacije količine hormona u pubertetu i menopauzi mogu da dovedu do velikih seksualnih napetosti. Uloga testosterona, čak i kod žena, dobro je poznata i našla je kliničku primenu (Klimakterijum*). Kod sasvim mladih adolescenata, koji nisu dovoljno sazreli intelektualno i emocionalno, postoji velika opasnost od prelaska na čin. Ima i nekih okolnosti koje su već odavno opisane kao činioci koji pospešuju genitalne impulse: predugo uzdržavanje, nametnuto spolja nekom subjektu

148 koji ne pristaje na sublimaciju ili nije za nju sposoban, preterani promiskuitet, bilo da je praćen kolektivnim seksualnim aktivnostima ili nije, itd. Ovome ćemo dodati i perverzne radnje, naročito u grupi, koje mogu da »dekompenzuju« neke osetljive strukture. Duševne bolesti mogu biti praćene priličnim erotskim smetnjama. U tom smislu, poznati su genitalni impulsi u napadima manije. U vezi sa ovim, opisana su i »erotska ludila«. U stvari, tu je doista utvrđeno povećanje seksualne napetosti. U toku akutnih delirijuma i akutnih nastupa sumanutosti (bouffees delirantes), erotske teme praćene prelaženjem na čin uobičajena su pojava. Hronične psihoze sumanutosti često su praćene — naročito kod žena — cenestezijskim halucinacijama genitalnog ili seksualnog sadržaja (nasilno posedovanje u toku noći, razna zlostavljanja, itd.). U oblasti neuroze, poznato je da se još uvek ponekad mešaju pojmovi histerija* i nimfomanija*. Istina je da neke bolesnice od histerije, pseudofrigidne, neprekidno tragaju za orgazmom koji je vazda nemoguće ostvariti, bez obzira na broj i kvalitet partnera (upor. priču o Mesalini). Tako je Nikoli (Nicoli) mogao da opiše, nazvavši to »histeričnim orgazmom«, izuzetno bučno ispoljavanje »ilegalnih« ljubavi histeričnih žena, frigidnih sa svojim uobičajenim partnerom, a »dezinhibiranih« sa partnerima koje slučajno sretnu, ili sa perverznim partnerima. Zavisno od pola, erotska kriza pokazuje jasne razlike. Kod muškarca, ograničenje fizioloških moći dovodi do upotrebe različitih toksika, tobožnjih afrodizijaka ili pravih sredstava za nadraživanje, od kojih mnoga nisu bezopasna. Ekscitaciju mogu pratiti različite perverzne radnje. Nasrtaji na javni moral nisu retki. Kod žena, izloženih većem broju normativnih pritisaka, preterivanja su, ako se izuzmu duševne bolesti i utvrđena zaostalost, obično reda. Već smo skrenuli pažnju na značaj histerije* i predmenopauze (Nimfomanija*). /. Poenso

EROTOMANIJA v. Psihoze pasije od gr. eros, čulna želja, ljubav i manta, ludilo

ESTEZIJA od gr. aisthesis, percepcija, osećajnost

Estezija je sinonim za senzornost i ukazuje na originalnost percipiranja nekog objekta u odnosu na njegovu mentalnu sliku. To je pojam kojim se određuje kakvoća halucinacije i iluzije; halucinoza [u smislu koji joj pridaju Klod (Claude), Lermit (Lhermitte) i Van Bogert (Van Bogaert)], na primer, predstavlja takvu iluziju u kojoj je estezija maksimalna, što će reći, tu subjekat percipira neki predmet, ostajući pri tom svestan njegovog nepostojanja i, samim tim, i sopstvene iluzije. T. Kamerer

149

EUFORIJA

ETALONIRANJE franc. etalonnage, od starofr. estal, kolac (obeležen znacima za baždarenje)

Test nije instrument merenja, u strogom smislu reći, već ocena neke vrednosti koja se odnosi na distribuciju performansi, pomoću neke date varijable, u okviru reprezentativnog uzorka stanovništva (Psihometrija*). Pozivanje na takozvanu grupu »etaloniranja« najčešće se odvija u skladu s dva postupka koje je Pers (Perse) sažeto definisao: — utvrđivanje statističkih činjenica izraženo pomoću relativne frekvencije. Na primer: QI 90, prema Vekslerovoj skali*, određuje donju granicu za (četvrtinu) stanovništva s obzirom na to da je, u datom uzorku, kod 25% subjekata ustanovljen QI niži od 90, a kod 75%, QI je premašivao ovu brojku; — udaljavanje od prošeka. U okviru ocena T, prema konvenciji, prošek je utvrđen na 50, a tipično odstupanje na 10. Na primer: kod MMPI*, ocena 70 označava udaljenost od dva tipična odstupanja od prošeka, što će reći da samo 3% subjekata premašuje ovu ocenu. A. Lučoni S. EHRLICH ct CL. FLAMENT, Precis de slalisligues, Pariš, PUF.

ETERIZACIJA v. Abreakcija od gr. ailhein, zapaliti, učiniti da gori

ETEROMANIJA od gr. ailhein, zapaliti, učiniti da gori i mania, ludilo

Pre jednog stoleća, toksikomanija vezana za eter (eteromanija) predstavljala je pravu društvenu pošast, poglavito u Irskoj, gde se računalo da se, godine 1855, trgovinom etrom bavilo 23.000 stanovnika grada Drejperstauna. Eter se konsumirao u malim čašama, čist ili pomešan sa drugim pićima, pre svega alkoholom. No eter se isto tako može i inhalirati, pa je Gi de Mopasan, koji ga je na ovaj način koristio kao lek protiv migrene, ovu vrstu pijanstva opisao u zbirci novela Na vodi.

Pomenuta vrsta toksikomanije uglavnom je zanimala neke izopačene društvene krugove, šačicu diletanata vazda spremnih da okušaju neki novi toksik. Etersko pijanstvo naglo naiđe i isto tako brzo prođe. Vraćanje u svesno stanje ostavlja izvesno osećanje zamora i neprijatan ukus u ustima. Ž. de Klerambo (G. de Clerambault), 1910, i Maržero (Margerot), skrenuli su pažnju na mogućnost konvulzija, impulzivnih napada, halucinatornih oblika sumanutosti, analognih onima do kojih dovodi delirium tremens*.

Hronični eterizam ispoljava se izraženom psihomotornom labilnošću, anksioznošću, perverznim erotiz-

mom, moralnim propadanjem a kod onih koji eter unose u obliku pića, pojavu gastritisa praćenog anoreksijom i kaheksijom. Iako nije dobila karakter epidemije, eteromanija je poslednjih godina stekla nove pristalice. Stevenen (Stevenin), Deniker, Deltejl (Delteil), sa saradnicima, izneli su nekoliko slučajeva, pre svega kod toksikomana koji su upražnjavali opijate, u cilju ublažavanja apstinencijalnog sindroma. Za inhaliranje je potrebno pola litra do litar na dan, za pijenje 100 ml, a izvestan broj osoba čak pribegava i intravenoznoj primeni. Reč je o toksikomaniji koja se vrlo teško otkriva i koja često i ostane prikrivena. Psihička zavisnost predstavlja redovnu pojavu, dok je fizička navika znatno reda. M. Poro

ETNOPSIHIJATRIJA od gr. ethnos, narod, psyche, duša i iatros, lekar

Mogućnost da se na osnovu etničkih kriterijuma utemelji jedna komparativna psihijatrija, ni izdaleka nije potvrđena. Međutim, postoji obilje primera koji pokazuju značaj kulturnih činilaca u nastanku, načinu izražavanja i evoluciji duševnih bolesti. Pojam »etnopsihijatrija« je zgodan i lepo zvuči, ali se njegov sadržaj gotovo uvek odnosi na transkulturalnu psihijatriju*. Ono što bi trebalo da bude polje etnopsihijatrije u pravom smislu reci, nije lako razgraničiti: anomalije u ravnoteži neurovegetativnog sistema i modaliteti uticaja neuromedijacije, osetljivost na agresije toksičke, infektivne, metaboličke prirode. Postoji mogućnost da etnofarmakologija nađe opravdanje za izesna odstupanja koja su uočena kod pozologije ili delovanja lekova. Bilo kako bilo, navike u ishrani, gajenju domaćih životinja, načinu života verovatno, posredstvom tela, daju ključ za razumevanje opserviranih odstupanja u okviru semiologije i epidemiologije. /. Pelisje

EUFORIJA od gr. eu-, dobro i pherein, nositi

Euforija ukazuje na blagostanje, olakšanje, zadovoljnost, udovoljenje... To je afektivna dispozicija ka optimizmu i vedrini koja može da predstavlja karakternu osobinu (piknički* tip, hipomanija*). Euforija se naziva patološkom kada je u raskoraku sa stanjem stvari (tupava vedrina debilnih osoba, morija u psiho-organskim sindromima kao što su cerebralni sifilis, tumor mozga, demencija; takozvani nemotivisani smeh u sindromima disocijacije) ili kad izražava psihotičnu depotencijalizaciju subjekta (manično stanje). A. Poro i D. Prenge

EUGENIKA EUGENIKA od gr. eu, dobro i genos, rasa

Eugenika se može smatrati »naukom o uslovima koji su najpovoljniji za reprodukciju i popravljanje ljudske vrste« (rečnik Rober). Izgleda da je F. Galton, Darvinov rođak, prvi, negde oko 1870, osnovao naučnu eugeniku. Prema Galtonu, postoji pozitivna eugenika, koja se sastoji u popravljanju ljudske vrste podsticanjem reprodukcije onih što izgledaju najsposobniji, za razliku od negativne eugenike koja predviđa sprečavanje reprodukcije nesposobnih, da ne bi došlo do toga da se rode, pa da prerano umru. Odavno je poznato nepovoljno delovanje krvnog srodstva. Poznato je da kada postoje nepoželjne recesivne odlike, deca, čak i kada su rođena od zdravih roditelja, mogu da budu ugrožena. Ovo možda predstavlja objašnjenje za zabranu rodoskvrnjenja koja se sreće gotovo u svim društvima. Stari kliničari su smatrali da krvno srodstvo potpomaže pojavu fizičkih i psihičkih »nedostataka«. I kad se primeni sasvim striktno, eugenika, shvaćena kao sistem, nije lišena nepredviđenog. Treći Rajh, sa svojim propovedanjem arijevske rase, primer je koji je još uvek veoma prisutan. Svako načelo, ma kako bilo dobro u svojoj suštini, čim se pretvori u sistem, prevazilazi postavljeni cilj i niko ne može da zna šta će se dogoditi. Isti je slučaj i sa eutanazijom. 1) Eugenika ne može da opstane bez genetike, no moramo biti svesni činjenice da, na izmaku XX veka, istraživači tek čine prve, nesigurne korake u genetici primenjenoj na čoveka. Hromozom je toliko složen da ga nije moguće svesti na bilo koji od parametara. Genetička istraživanja na žitaricama otišla su tako daleko da rezultati mogu da posluže kao ohrabrenje. Prinosi po hektaru, otpornost prema određenim klimatskim uslovima, prilagođavanje na sredinu, neprekidno se poboljšavaju. Prilikom uzgajanja stoke, čovek pribegava ukrštanjima u cilju prevage željenog pola. Ukoliko, usled neke greške, ne dođe do popravljanja soja već, štaviše, do pogoršanja rase, još uvek preostaje klanje stoke. Teško je zamisliti slične genetičke manipulacije na ljudima. Primera radi, proučavanje hromozomskih anomalija kao patogenog faktora zasniva se na pokušaju uspostavljanja korelacije hromozomske patologije i psihijatrijskog oboljenja i/ili antisocijalnog ponašanja. Poznato je da ispitivanje kariotipa omogućuje da se načini hromozomska mapa. Anomalije se mogu odnositi na autozome i na gonozome. Kod gonozoma, ove anomalije mogu biti kvantitativne ili kvalitativne: 1. kvantitativne: u Tarnerovom sindromu*, usled nedostatka XO; u Klinefelterovom sindromu*, usled viška XXY; sa izraženom debilnošću* i nedruštvenim ponašanjem, XXYY; sa normalnom inteligencijom a nedruštvenim ponašanjem, XYY;

150 2. kvalitativne: kod pacijenta postoji mozaičnost, varijacija kratkog i dugog kraka hromozoma Y koji može da bude delecija (Yq—) ili da obrazuje džinovski hromozom Y (Yq + ). Istraživanja vršena na prekobrojnom hromozomu Y nisu ubedljiva. Kod većine delinkvenata ovaj se hromozom i ne sreće, dok se može naći kod izvesnog broja pojedinaca koji se smatraju normalnim. Mongolizam, odnosno trizomija 21*, bili su predmet mnoštva radova; prema Penrouzu (Penrose), mongolizam je, po svoj prilici, povezan sa starošću majke, opasnost da se dobije mongoloidno dete raste sa godinama. Manično-depresivna psihoza* se sigurno prenosi nasleđem, kao što su pokazala sva istraživanja, a naročito ona koja je Kalman (Kallmann) vršio na homozigotnim blizancima*. Ovo oboljenje obično se smatra dominantnim. Rezultati su daleko nepouzdaniji kod shizofrenije* i, premda izgleda da nasledni činioci tu igraju izvesnu ulogu, oni su, izgleda, manje značajni nego u manično-depresivnoj psihozi. Izvesno je da postoje porodice sa visokim stepenom rizika, one kod čijih se predaka sreću mnogobrojni napadi manije ili melanholije i znatan procenat samoubistava. 2) Racionalno primenjena eugenika mogla bi da omogući da se izbegne reprodukcija ukoliko kod oba potencijalna roditelja postoji visok stepen rizika, ali ne postoji zakon koji bi to zabranjivao, a i kada bi se i izglasao takav zakon, zar to ne bi dovelo do mnogih drugih zakona čiji bi cilj bio da čoveka obezvrede i još više potčine. Sve do 1979, član 316 Krivičnog zakonika zabranjivao je sterilizaciju (»svako lice okrivljeno za zločin kastracije* osudiće se na kaznu doživotnog zatvora«), dok je član 317 zabranjivao abortus: »Svako ko, putem hrane, pića, lekova, nekih drugih postupaka, nasilja, ili na bilo koji način bude izazvao ili pokušao da izazove pobačaj kod neke trudne žene, ili one za koju se pretpostavlja da je trudna, bilo da ona na to pristane ili ne, kazniće se zatvorom od jedne do pet godina i novčanom kaznom od 1.800 do 36.000 franaka.« Valja istaći i to da će »biti kažnjena zatvorom od šest meseci do dve godine i novčanom kaznom od 360 do 7.200 franaka i žena koja bude izazvala pobačaj na samoj sebi, ili pokušala da ga izazove, odnosno koja bude pristala da se na njoj primene sredstva namenjena u tu svrhu«. Tako su stajale stvari sve do usvajanja Zakona broj 75.17, od 17. januara 1975, koji je izišao u Službenom glasniku od 18. januara 1975, a koji se odnosio na namerni pekid trudnoće. On, u svome članu L. 162.1, nalaže: »Trudna žena koju njeno stanje može da dovede u nepoželjnu situaciju, može da traži od svog lekara da joj se izvrši prekid trudnoće. Ovaj se prekid može izvesti samo pre isteka desete nedelje trudnoće.«

151

EVOCIRANI POTENCIJALI

Pored namernog prekida trudnoće (NPT) koji se vrši »iz ličnih razloga«, prednost ovog zakona sastoji se i u tome što dopušta prekid trudnoće i onda kada je poznato da bi novorođenče bilo abnormalno. Nekadašnji zakon predviđao je »terapeutski pobačaj« samo u slučaju da je ugrožen život majke; nije se vodilo računa o tome da li će dete biti abnormalno, štaviše, ni da li će majka koja boluje od neke hronične bolesti svoju šansu da preživi znatno umanjiti samom tom trudnoćom (podsetimo da je Zakon od 4. decembra 1974, koji je izišao u SG 5. decembra 1974, legalizovao kontracepciju*). Član 162.12 Zakona od 17. januara 1975. nalaže, između ostalog, da se »namerni prekid trudnoće, u bilo kojoj fazi, može vršiti ukoliko dva lekara, posle pregleda i konsultacije, izraze uverenje da dalji tok trudnoće dovodi u ozbiljnu opasnost zdravlje žene, odnosno da postoji velika verovatnoća da bi dete koje bi se rodilo bilo ugroženo nekim izuzetno teškim oboljenjem koje se u trenutku dijagnostikovanja smatra neizlečivim«. Uočljiv je napredak postignut sa stanovišta eugenike, dok je zakon, pri tome, izričit da nameran prekid trudnoće ni u kom slučaju ne treba da predstavlja način regulisanja rađanja. Danas se razvija amniocenteza, ultrazvuk . . . Postalo je mogućno intervenisati u slučaju embriopatija izazvanih rubeolom*. U slučaju višestruke trudnoće, kod koje postoji rizik da dođe do prevremenog porođaja sa visokim procentom mogućnosti da neka deca budu duševno zaostala, moguće je, zahvaljujući modernim tehnikama, odstraniti jedan embrion ili više njih, čime se preostalima omogućuje normalan razvoj. S druge sjrane, sve se više insistira na ranom otkrivanju metaboličkih* encefalopatija, čija je paradigma fenilketonurija*. Pa ipak, o eugenici se može govoriti samo u okviru, određenog društva. Što je društvo razvijenije, to će mu biti lakše da »primenjuje« eugeniku pošto svaka porodica ima jedno, dvoje ili najviše troje dece i što na raspolaganju stoje visoko stručni načini ispitivanja. Sasvim je drukčije sa društvima koja se smatraju u većoj meri arhajskim, gde je natalitet znatno veći, kao i smrtnost. Tamo još uvek važi prirodna selekcija tako da može da preživi jedino ono biće koje je najjače, što deluje kao antiteza zakonskih propisa čiji je cilj da poprave »ljudski soj«. Svetska zdravstvena organizacija je ustanovila da je natalitet obrnuto proporcionalan uslovima života i po tome se čovek, na kraju krajeva, približava prirodi. A. Rišu

EUPAREUNIJA v. Dispareunija od gr. eu-, dobro i pareunos, drug u postelji (od para-, pored i eune, postelja, krevet)

EUTANAZIJA od gr. eu-, dobro i Ihanatos, smrt

Reč je o činu usmrcivanja neke jedinke iz humanih razloga ili radi dobrobiti vrste. Pojedinac koji zna da boluje od bolesti koja ugrožava njegov fizički integritet ili njegovu fizičku ili mentalnu sposobnost, mogao bi, ako je u takvom psihičkom stanju da može da učini taj izbor, da sam odluči o trenutku svoje smrti i da zatraži eutanaziju. Ovaj čin odgovara slobodnom izboru pojedinaca, ali se za sada na njega gleda kao na samoubistvo: to nije bio slučaj u svim društvima, naročito ne u onim iz prošlosti, ali je to trenutno stav našeg društva. Ako smrt zadaje neko treće lice, reč je o deliktu koji podleže zakonskim merama i taj čin se smatra ubistvom iz »altruizma«. Eutanazija je, dakle, u suprotnosti sa trenutnim društvenim zakonima (premda neke činjenice novijeg datuma govore o nešto popustljivijoj sudskoj praksi) i suprotna pravilima lekarske deontologije, budući da je dužnost lekara da se bori za održanje života (Homicid*). Ž.-P. Maše EUTONIJA v. Grupna psihoterapija od gr. eu-, dobro i tonos, polet, pobuda, snaga

EVNUH, EVNUHOIDIZAM v. Seksualne malformacije od gr. eune, postelja, krevet i echein, čuvati, odakle eunouchos, čuvar (ženske) postelje

EVOCIRANI POTENCIJALI od lat. evocare (od vox, vocis, glas), prizivati, privlačiti i srv. lat. potentialis, moguć (od potens, moćan)

Jedna od metoda pristupa kortikalnim mehanizmima koji sudeluju u našoj percepciji okoline jeste beleženje promena električne aktivnosti korteksa, kao odgovora na neki stimulus. Ova evocirana električna aktivnost izražava aktiviranje psiholoških mehanizama i njihovo psihološko značenje. Zbog toga su evocirani potencijali (EP) u psihijatriji veoma značajne indicije za pristupanje problemu odnosa psihijatrijskog bolesnika i njegove okoline. Evocirani potencijali (EP) su oscilacije električne aktivnosti korteksa koje registruju elektrode raspoređene na kosmatom delu glave, kao odgovor na egzogene ili endogene stimuluse. Ovi provociraju elektrofiziološki događaj čija amplituda zahvata 10 — 50% EEG pa je, prema tome, uključena u bazičnu spontanu električnu aktivnost korteksa. Tehnološki napredak (kompjuteri, nepolarizovane elektrode itd.) omogućio je preciznu analizu ovih događaja. Oni se pojavljuju u obliku niza talasa raspoređenih u raznim regionima vlasišta i označenih prema različitim nomenklaturama: to su uglavnom rimski brojevi za rane pojave, slova i brojevi koji odgovaraju polaritetu i latenciji za pozne pojave.

EVOCIRANI POTENCIJALI Pažljivo ispitivanje dobijenih EP pokazuje da se neki talasi menjaju pod uticajem selektivne pažnje, budnosti, motivacije, donošenja odluke posle percepcije, dok drugi variraju samo u zavisnosti od senzornog modaliteta. Oni, dakle, predstavljaju globalni fenomen čija analiza omogućava da se uoče različite etape u senzornom tretmanu kao i one koje vode odluci motornog tipa [Lezevr (Lesevre)]. Zbog toga su EP veoma važna indicija u psihijatriji, koja ne samo da doprinosi pojačanju osetljivosti kliničke elektrofiziologije u dijagnosticiranju mentalnih bolesti već uključuje i nove domene istraživanja, kao što je merenje senzornih, perceptivnih i kognitivnih procesa. To omogućava da se psihološke teorije koje su zasnovane na opservaciji ponašanja razmatraju u svetlosti objektivnih i merljivih elektrofizioloških elemenata. Postoje: a) Senzorni potencijali Oni se javljaju u 250. ms posle pojave nekog senzornog (somestezijskog, auditivnog ili vizuelnog) stimulusa i izražavaju dospevanje influksa u primarne ili sekundarne zone kome prethodi specifično uzlazno kretanje. Ovi talasi su uvek prisutni, ma kakav bio stav pacijenta u odnosu na stimulus. Ovi elektrofiziološki događaji mogu se proizvoljno podeliti na pozne i rane talase. Fokalizacija pažnje ne povlači redukciju kortipetalnih akustičkih odgovora ni kutanih poruka prenetih lemniskalnim putem, što isključuje mehanizam periferne kontrole aferentnih odgovora. Oni, naprotiv, variraju u zavisnosti od fizičkih svojstava stimulusa. Pozni talasi, šire distribuirani na površini skalpa, imaju gotovo istu konfiguraciju u pogledu vizuelnih, auditivnih ili somestezijskih stimulusa. To su talasi P 100, N 120 i P 200. Njihova široka topografska difuzija i odsustvo modalne specifičnosti mogli bi značiti da oni odražavaju pre svega nespecifičnu kortikalnu aktivaciju (preko kortiko-kortikalnih i komisuralnih spojnica ili pomoću nespecifičnih mediotalamusnih spojnica) [Bušbaum (Buchsbaum)]. Talasi N 120 i P 200 mogu biti izmenjeni pod dejstvom selektivne pažnje, novine ili navike i izražavati pažnju koju pacijent ukazuje stimulaciji. b) Endogeni potencijali Ovi talasi, nasuprot prethodnim, više su vezani za psihološke nego za fiziološke događaje. Oni ne variraju u zavisnosti od posmatranog senzornog modaliteta, a njihova topografska distribucija uglavnom je fronto-centralna i centro-parijetalna. Oni se pojavljuju samo u situacijama u kojima je pacijent uključen u neku perceptivnu aktivnost vezanu za proces odlučivanja. Kada postoji neizvesnost u pogledu prirode ili vremena pojave stimulusa, javlja se talas P 300, posle koga dolazi talas P 600, kome katkad prethodi talas N 200. Ovi talasi su endogenog porekla jer se podjednako uočavaju i posle ukidanja stimulusa. P 300 može izražavati ponašanje pažnje u odnosu na odgovor.

152 U drugu kategoriju endogenih talasa spadaju usporeni talasi vezani za kretanje i negativna kontingentna varijacija (NKV). NKV, koju je prvi opisao Valter (Walter) 1964, predstavlja usporenu varijaciju kontinuiranog cerebralnog potencijala koji kulminira na nivou temena u situaciji vremenske uslovljenosti. Ova električna manifestacija nastaje u intervalu između upozoravajućeg signala i imperativnog signala koji dovodi do mentalnog ili motoričkog odgovora (ispitivanje vremena reakcije). NKV odražava više nezavisnih psiholoških događaja: rana NKV povezana je sa psihološkim procesom koji je pokrenula prva stimulacija, pozna NKV predstavlja anticipaciju druge stimulacije i jednog »postimperativnog pozitiviteta« (PINV) [Timsi — Bertije (Timsit — Bertier)]. U psihijatriji, ispitivanje EP su novijeg datuma, a njihovi rezultati često su kontradiktorni. Ona se tiču opservacije amplitude, latencije i topografske distribucije različitih talasa u okviru transverzalnih i longitudinalnih studija. Radovi o korelacijama karakteristika različitih talasa i fluktuacija ponašanja pokazuju odsustvo specifičnosti elektrofiziološke aktivnosti mozga u mentalnim bolestima. Ovaj nedostatak elektrofiziološke »signature« nekog psihopatološkog poremećaja naveo je autore da napuste kvalitativne varijacije u korist kvantitativnih modifikacija koje otvaraju perspektive za primenu u domenu dijagnostike, fiziopatologije i terapeutike. Šagas (Shagass) smatra da se na osnovu EP mogu izdvojiti različite grupe u psihopatološkoj populaciji. Smanjenje amplitude EP u svim senzornim modalitetima više je izraženo kod psihotičnih* nego kod neurotičnih osoba*. To nagoveštava daje disfunkcija neurofizioloških mehanizama različita kod ove dve grupe. Među psihotičnim osobama, moguće je praviti razliku između shizofrenih* osoba i melanholika* zahvaljujući merenju njihovih somestezijskih potencijala. Kod shizofrenih osoba, intermedijarni talasi latencije su veći, a pozni talasi manji. Za Bušbauma (Buchsbaum), odgovor CNS na neku rastuću stimulaciju predstavlja relativno stabilno individualno obeležje. Ova osobenost može biti u vezi sa psihopatološkim poremećajima. Kod unipolarnih depresivnih i shizofrenih pacijenata, EP su male amplitude. Obrnuti rezultati su dobijeni kod bipolarnih depresivnih pacijenata. Anomalije NKV veoma često su povezane sa prisustvom psihopatoloških poremećaja (Timsi —Bertije). Talas male amplitude češće se sreće među psihotičnim bolesnicima nego među neurotičnim. Međutim, najbolja korelacija sa kliničkom opservacijom ostvarena je u pogledu postimperativnog pozitiviteta čiji je oblik kod psihotičnih osoba nepravilan. Uporedo sa ovim doprinosom u domenu dijagnostike, analiza intermedijarnih talasa pruža perspektivu za eksplikativni pristup patološkim procesima.

153 Kod shizofrenih bolesnika, smanjenje EP može biti posledica slabljenja mehanizma senzorne filtracije (Šagas) ili kompeticije endogenih i egzogenih stimulusa (Bušbaum). U depresivnim stanjima, usporenost procesa obrade informacija, opadanje motivacije ili/i modifikacije kognitivne strategije bili bi u osnovi registrovanih varijacija. Nesklad između činjenica ponašanja i psiholoških činjenica u NKV naveo je Timsi — Bertijea da prihvati biološki model ovog endogenog talasa. Prema tom modelu, NKV produženog trajanja izražavale bi hiperaktivitet kateholaminergičkih i/ili holinergičkih sistema a NKV male amplitude hiperaktivitet

EVOCIRANI POTENCIJALI tih različitih sistema. To omogućava da se razmotri mogućnost korišćenja EP u terapeutskom domenu, što potvrđuje psihofarmakološke studije. Istraživačke oblasti koje smo naveli jesu oblasti u kojima se ostvaruje najveći broj radova. Registrovanje EP postaje sve pouzdanija tehnika koja postepeno širi svoje polje istraživanja. Napredak elektronike i razvoj minikompjutera samo naglašavaju ovaj fenomen. To će možda omogućiti da EP daju objektivan doprinos dijagnostici. Danas je neophodno imati na umu da je tehnika EP pre svega sredstvo za ispitivanje koje je namenjeno samo specijalizovanim ekipama. K. Grijon

F FABULACIJA od lat. fabula, pričanje, priča (od fari, govoriti)

Fabulacijom se nazivaju imaginarne tvorevine, bilo u vidu priča, manje ili više oblikovanih oko jedne osnovne teme, bilo u vidu govora, potpuno neprilagođenog datom vremenu i mestu. U prvom obliku, fabulacija najčešće proizlazi iz konstitucionalne sklonosti ka izvitoperavanju istine: mitomanije*. U drugom, ona je obično posledica nekog patološkog stanja koje je dovelo do disolucije svesti, ozbiljnog slabljenja pamćenja i smisla za orijentaciju, što imaginaciju oslobađa svih kočnica i stega (postkonfuzna stanja, toksičke ili infektivne prirode, mentalno propadanje, demencija). Taj sekundarni, združeni oblik obično se naziva konfabulacija*. 1) Fabulacija je jedna od uobičajenih manifestacija dečje mitomanije: dete priča svoje priče, izmišljene od početka do kraja, ili začete u njegovom duhu na osnovu pročitanih knjiga, filmova koji su mu uznemirili maštu. Ponekad ono živi neki svoj roman (fuge), uvek u središtu neke situacije koja mu se čini povoljnom da ga prikaže većim u očima drugih ili, jednostavnije, da izazove sažaljenje. I na taj način, nastaju slučajevi dece-lažnih mučenika, lažnih napada, itd. Ovakvi romani vrlo se lako daju raskrinkati i od takvih lažljivih priča utoliko više treba zazirati što istinitije deluju i što se sa više samouverenosti pripovedaju [Ejer (Heuver), Kolen (Collin) (Svedočenje*)]. 2) Kod odrasle osobe, fabulacija je često pokazatelj nedostatka moći rasuđivanja združenog sa taštinom (sujetni debil); ona tvori kratke epizode romanesknog tipa, ili pokulja u naletima. Ako je stalna, često je rezultat »imaginativne kompenzacije« [Montasi (Montassut)] kompleksa inferiornosti ili emocionalnih neuspeha za kojima je usledilo potis-

kivanje. Tako nastaje čitav roman iz koga će se docnije, zavisno od mentalne konstitucije i karakternih sklonosti subjekta, izroditi sumanuta stanja pasije (erotomanija) ili sumanutost imaginacije (sumanutost visokog porekla). Pojedine od ovih epizoda fabulacije ispoljavaju se u obliku ozbiljnijih medicinsko-pravnih pojava, na primer: neki duševno zaostali članovi posluge sitnuliraju provalu u kojoj su im provalnici navodno zapušili usta; tu su i simulacije drumskog razbojništva, uz podroban opis i samosakaćenje, optužbe za silovanje ili za nasrtaj na čast uz imenovanje nasilnika, što može da dovede do žalosnih sudskih grešaka, priče o nasledstvu čiji se dokazi nalaze u nekom tajanstvenom sefu [afera sa Terezom Ember (Therese Humbert)]. Može se dogoditi da tvorci ovih fabulacija obmanu izvestan broj razneženih, zgranutih ili očaranih lakovernih osoba. Fabulacija je značajna u medicinsko-pravnom pogledu jer može navesti pojedinca na samooptuživanje, podnošenje lažnih prijava, lažno svedočenje, kao i na neke postupke revandikacije ili proganjanja. a) Sumanuta fabulacija sreće se, kao sekundarni i uzgredni sindrom, u izvesnom broju dosta različitih psihopatskih stanja a nekada, štaviše, može da dođe u prvi plan (epizode akutne sumanutosti, paranoidna shizofrenija, anozognozija koja se povremeno javlja kao komplikacija hemiplegije sa leve strane, itd.). b) Fabulacija se često sreće kod duševne zaostalosti, bilo u obliku nastupa sumanutosti (bouffees delirantes), bilo u vidu stalne teme ideje pronalazaštva, društvene reforme i obnove); glupost i puerilnost koncepcija izbijaju uprkos sigurnosti i govorljivosti koje ponekad odlikuju nastup ovih duševno zaostalih osoba. Fabulacija duševno zaostalih osoba može da se odnosi isključivo na prošlost i da uopšte ne dotiče njihovo trenutno ponašanje. Lakovernost i

FAKOMATOZE

155 sugestibilnost vazda prate mitomaniju udruženu sa fabulacijama. c) Elemenat imaginacije često se neosetno uvuče i u sistematizovane psihoze, naročito u slučaju interpretativnih i revandikativnih mehanizama i to pogotovo u oblicima koji obuhvataju ideje veličine. Svoju sumanutu aktivnost erotomani često pothranjuju romanesknim izmišljotinama. d) Izvesna stanja lake hipomanije otvaraju vrata navali mitomanske fabulacije, nekada na izgled usklađene, najčešće promenljive, nepostojane i raznorodne. e) Posle nekih oblika konfuzivnog oneirizma može doći do sumanute fabulacije, više ili manje organizovane ili sistematizovane, različitog trajanja. Posle sna izazvanog intoksikacijom, zatim sanjarenja praćenog fabulacijama, može da usledi nagla pojava imaginativnih tvorevina. Jedan od najupečatljivijih primera za ovo pružaju čitavi romani u kojima alkoholičari sebe optužuju, ponekad vrlo jasno i podrobno. Korsakovljeva* polineuritska psihoza, uvek na početku maskirana mentalnom konfuzijom, može da posluži kao drugi primer; ona sadrži, kao patognomoničan znak, produženu fabulaciju, više ili manje koherentnu, čije produžavanje pospešuje vazda prisutna amnezija zapamćivanja. f) U demencijama isto tako dolazi do slabljenja moći suđenja i kritičnosti. Progresivna paraliza pruža najbolji primer za ove, katkada monstruozne, tvorevine mašte; budući da kočnica rasuđivanja i kritičnosti više ne funkcioniše, progresivna paraliza se očituje u vidu zadovoljne i blažene megalomanije čija preteranost i apsurdnost ukazuju na dementno poreklo. g) Sumanuta fabulacija ili konfabulacija važan je činilac prezbiofrenije. Sva organska oštećenja nervnih centara koja mogu da dovedu do izvesne degradacije svesne aktivnosti mogu da podstaknu pojavu bouffees delirantes (nastupa sumanutosti) fabuliranja; njihova pojava opisana je kod cerebralne arterioskleroze, multiple skleroze, itd. P. Leonardon i Š. Bardenu

FACIJALNA DISPRAKSIJA od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće, praxis, radnja, delanje i lat. facies, lice

Izolovana iz opšte slike apraksije, ona se, kod odraslog čoveka i kod deteta, javlja kao jedna automatsko-voljna disocijacija koja zahvata mišiće usta i usana. Spontani pokreti i mimika su sačuvani. Originalnost ove anomalije je u tome što se ona često javlja u sprezi s raznim poremećajima fazičkih funkcija (idiopatska gluvonemost teškoće pri izgovoru, diskalkulije). Emocionalna adaptacija je loša (Apraksije*). /. Pelisje

FAKOMATOZE od gr. phakos, sočivo

U fakomatoze se ubrajaju oboljenja koja su često hereditarno-porodična i koja se odlikuju prisustvom kongenitalnih, manje više difuznih anomalija u razvoju, vezanih uglavnom, ali ne i isključivo, za formacije ektodermnog porekla (koža, nervni sistem, retina) i vaskularne elemente tih formacija [P. Kisel (P. Kissel), 1972]. Termin fakomatoza uveo je Van Der Heve (Van Der Hoeve) 1921. da bi označio grupu oboljenja koja su u početku obuhvatala Reklinghauzenovu (Recklinghausen) bolest, Burnevilovu (Bourneville) tuberoznu sklerozu, Fon Hipel Lindauovu (Von Hippel Lindau) retino-cerebralnu angiomatozu, Sterdž-Veber-Krabeovu (Sturge-Weber Krabbe) encefalo-trigeminalnu angiomatozu. Za označavanje ove grupe bolesti predloženi su i drugi termini, ali se oni manje upotrebljavaju: neuroektodermoze [Rože (Roger)], kongenitalna neuroektodermna displazija [Van Bogert( Van Bogaert)], geno-neuro-dermatoze [Kornil-Kisel (Cornil-Kissel)], koji ukazuju na njihovo embriološko poreklo (neuroektoderm) i evolutivni potencijal (displazija). Fakomatoza potiče od grčke reci phakos koja označava sočivo ili mrlju, što je ekvivalent latinske reci naevus koja je suviše restriktivna, jer nevus ne postoji kod svih fakomatoza i ne predstavlja jedinu kožnu leziju u ovim bolestima. Grupa fakomatoza se neprestano uvećava i sada se četiri pomenuta entiteta dele na: 1) Oblike sa neuroglioblastičnom predominacijom: — Reklinghauzenova neurofibromatoza; — Burnevilova tuberozna skleroza. 2) Oblike sa angiomatoznom predominacijom: — Sterdž-Veber-Krabeova encefalo-trigeminalna angiomatoza; — Fon Hipel-Lindauova retino-cerebralna angiomatoza. Njima se danas priključuje više srodnih sindroma u koje ulaze razne neuro-okulo-kutane angiomatoze, neuro-kutane melanoze, ihtioze, vazocelularne nevomatoze, incontinentia pigmenti, lipomatoze..., sve one često porodične bolesti koje istovremeno zahvataju kožu, centralni nervni sistem i oči. Glavne fakomatoze odlikuju se mogućim prisustvom: a) kutanih znakova: angiomi, nevusi, pege boje bele kafe, adenomi; b) neuroloških znakova: epilepsija*, neurološki ispadi, tumori, i psihičkih znakova: debilnost*, psihotični poremećaji. Mentalni poremećaji bili su predmet produbljenog ispitivanja u saopštenju Ž. Alijea (J. Allier) i P. Mutena (P. Moutin) na LV kongresu psihijatara i neurologa francuskog jezičkog područja (Lion, 1957); c) okularnih znakova: fakom očnog dna, angiomi... Na ovu trijadu često se nadovezuju visceralne i malformativne lezije ili lezije sa tumoralnim potencijalima: kardijalne, pulmonarne, renalne, digestivne, en-

FAKTORSKA ANALIZA

156

dokrine, skeletne... [doktorska teza J. Šmita (J. Schmitt), Nansi, 1959]. Dosta često se zapažaju i hereditarne degeneracije nervnog sistema, disrafije (Tridon) i siringomijelija. Ove bolesti, koje su često hereditarne i porodične, najčešće odgovaraju nekom dominantnom načinu transmisije, ali je njihova ekspresivnost veoma varijabilna, što objašnjava neispoljavanje i neprepoznavanje nekih oblika. Treba pomenuti i njihovu evolutivnost, kliničke znake koji mogu biti odsutni ili sasvim neupadljivi na početku života. Anatomske lezije, ma na kom se mestu nalazile, imaju blastomatoznu tendenciju, dakle proliferantni potencijal »koji ide od najstatičnije kongenitalne malformacije do najproliferantnijeg embrionalnog tumora« (Van Bogert). Ovi tumori se moraju prepoznati i tražiti na nivou centralnog ili perifernog nervnog sistema. Ukratko ćemo podsetiti samo na glavne oblike fakomatoza, a za druge entitete i srodne sindrome: neuro-kutane malanoze, ihtioze, bazo-celularne nevomatoze, apudome..., upućujemo čitaoca na časopis la Revue du Practicien, t. XX, JV° 28, posvećen fakomatozama, naročito na Kiselove, Direove (Dureux), Šmitove i De Rekondoove (De Recondo) članke. P. Tridon

FAKTORSKA ANALIZA od lat. factor, onaj koji čini i gr. ona-, odozdo nagore i luein, razložiti

Posmatrano istorijski, metoda faktorske analize vezana je za teorijsko pitanje utvrđivanja mentalnih sposobnosti. U stvari, pravu »kopernikansku revoluciju« [Binoa (Binois)] izvršio je Spirman (Spearman) kada je, umesto da krene od sposobnosti koje je uveo klasični dogmatizam ili empirizam svakodnevnih činjenica, došao na zamisao da krene od eksperimentalnih činjenica, od rezultata dobijenih na osnovu psiholoških ogleda, ne obzirući se na značenja koja su im do tada pripisivana. Tada osnova faktorske analize postaje koeficijent korelacije koji predstavlja numerički pokazatelj koji ukazuje na stepen veze dveju promenljivih. Korelacija dvaju testova čini, zapravo, verovatnom pretpostavku da jedan isti uzrok deluje na oba testa. Tako bi, polazeći od skupa interkorelacija različitih ogleda, bilo dopušteno utvrditi »faktore« koji bi, ovoga puta »objektivno«, predstavljali ono što podrazumevamo pod »sposobnostima«. Od različitih metoda faktorske analize u matematici, dve su vredne posebne pažnje: 1) Spirman-Holcingerova (Spearman-Holzinger) metoda koja, na osnovu zaključka da svi testovi uspešnosti imaju uzajamne pozitivne korelacije, navodi dva reda faktora: — jedan opšti faktor (6), zajednički za sve testove mentalnog stanja, — specifične faktore, od kojih je svaki svojstven jednom testu,

pri čemu se podrazumeva da postoje i grupni faktori, zajednički izvesnom broju testova; 2) Terstonova (Thurstone) metoda koja se, pošto se suprotstavlja navedenoj »bifaktorskoj« koncepciji, naziva »multifaktorskom« jer stoji na stanovištu da se konstatovane korelacije mogu objasniti isključivo grupnim faktorima. U ovim dvema velikim školama, engleskoj i američkoj, Pišo (Pichot) je video odraz političke strukture ovih dveju zemalja, no istina je da su danas razilaženja mnogo manja tako da, u stvari, koncepcija jednog »opšteg faktora drugog reda«, koji se, na primer, bar delimično poistovećuje sa opštim faktorom G, obezbeđuje neku vrstu povezivanja u praksi (Inteligencija*). S druge strane, onda kada se faktorska analiza približila području »dimenzija« ličnosti, ovo istraživanje je postalo vrlo neizvesno. Mimo trvenja u okviru anglosaksonskih antagonizama čiji su predstavnici Ajzenk (Evsenck), s jedne strane, i Ketel (Cattell), sa druge, nije druge do da se prihvati zaključak da nikakva opšta saglasnost nije bila mogućna i da se predložene strukture po broju i definiciji razlikuju od osnovnih odlika (Ličnost*). Ove neizvesnosti i protivrečnosti verovatno su mnogo doprinele napuštanju prvobitnog »realizma«. Više niko, zapravo, nije ubeđen da su izdvojeni faktori sušta artikulacija stvarnog, ekvivalenti, u eksperimentalnom smislu, odgovarajućih »svojstava« [sposobnosti] iz tradicionalne psihologije. Ne usvajajući po svaku cenu neki »nominalistički« stav, faktorska analiza je postala takva metoda koja omogućuje, na datom stupnju saznanja, da se ponudi sistem jednačina koji u obzir uzima raznovrsne utvrđene činjenice. Matematičari su često bili uzdržani u pogledu metodologije koju uvode i primenjuju psihdlozi. Danas se, međutim, faktorska analiza može smatrati jednom od tehnika svrstanih pod zajednički naziv »analiza poznatih veličina«. Potpomognuta potencijalom računara — čiji naziv [na franc. ordinateur] simbolizuje povezanost ideja »složenosti« i »organizovanja« — ta analiza omogućuje da se iznesu na videlo određene strukture* ili, sa tipološkog stanovišta (tipologija*), da se izdvoje određene grupe pojedinaca. Ne treba, međutim, preuveličavati mogućnosti ovih metoda [Lebar (Lebart)]. Pre svega zato što vrednost »modela« zavisi od rada koji se prethodno obavi, naročito u onoj pojednostavljujućoj hipotezi koja je determinisala nužan izbor varijabli, kao i u obrazovanju uzorka pri čemu nije lako izbeći »okolišenja«. Najzad, i stoga što je »otkriveni« model svagda samo pretpostavka opisivanja i tumačenja »stvarnosti. Uostalom, taj naknadni posao mora se okončati pitanjem o sadržaju, o »prirodi varijabli i parametara koji su korišćeni za dati model« [Rešlen (Reuchlin)]. A. Lučoni M. REUCHLIN, Methodes d'analyse factorielle a l'image des psychologues, Pariš, PUF, 1964; L. LEBART, A. MORI-

157 NEAU J.—P. FENELON, Trailement des donnees statistiques, Melhodes et programmes. Pariš, Dunod, 1979.

FANTAZAM od gr. phainein, pojaviti se, izgledati

Fantazam je imaginarna scena, vizuelna ili ideička po karakteru, u kojoj je sam subjekat prisutan. Bilo da ga subjekt neposredno pominje ili da je izveden iz njegove mentalne aktivnosti, fantazam predstavlja kompromis između neke nesvesne želje i odbrambenih mehanizama vlastitog Ja. Za tvorevine mašte u budnom stanju valja upotrebiti naziv fantazije, premda se, na osnovu njihove obojenosti ambicijom ili erotikom, može reći da one u sebi nose jednu ili više nesvesnih želja. S. Isak (S. Isaacs) predlaže da se u tom slučaju zadrži grafija phantasme (umesto fantasme), što su razni autori i prevodioci i prihvatili. Fantazmatika nekog subjekta omogućava pristup načinu organizacije njegove ličnosti. Na njoj se temelji svaka aktivnost, imaginativna, ludička ili misaona, svaki san, svaki simptom, svako normalno ili patološko ponašanje. U svojim pojedinostima, fantazmi su vrlo specifični za svaku osobu, jer oni izražavaju njenu nesvesnu istoriju vezanu za preobražaje njene dečje seksualnosti, istoriju koja podleže mnoštvu defanzivnih prerađivanja. U tom smislu, fantazam zadržava tesne veze sa sećanjima-ekranima, sećanjima koja se odnose na detinjstvo, za koje Frojd (Freud) veli da »ne sadrže samo onih nekoliko suštinskih činilaca dečjeg života već, zapravo, svu suštinu«. Moguće je razvrstati ih [Lebovisi, Lab (Lab)], na: 1) fantazme vezane za genitalnu aktivnost — to je grupa prvobitnih fantazama: kastracija — predstavlja ishodiše razlike među polovima, zavođenje — predstavlja pojavljivanje seksualnosti, prascena — predstava koitusa roditelja i eksplikativna teorija o poreklu samog subjekta. Ovaj fantazam predstavlja suštinski fantazam jer uslovljava sve prethodne, a proizišao je iz: 2) fantazama inkoproracije dojke, penisa, oralnim i analnim putem; 3) posebno postoji fantazam faličke majke, vraćanja u majčino okrilje, odbrana od kastracije, i fantazam trudnoće. Tokom razvoja, fantazmi se organizuju oko prvih introjekcija. Subjekt postepeno postaje svestan granice između sebe i roditelja i razlike među roditeljima, predstavljenim u psihi u obliku svojih imago, podloga projekcija, koje usmeravaju potonje odnose subjekta sa stvarnim predmetima. Funkcija fantazma sastoji se u tome da bude misaoni sadržaj koji ostvaruje ravnotežu između potrebe vlastitog Ja da se brani od pulzija i od stvarnosti.

FARMAKOKINETIKA U klinici: — u histeriji, klasična je tvrdnja da kriza predstavlja izražavanje potisnutih fantazama određenim ponašanjem i time, dakle, sprečava da oni dospeju u svest; — u fobiji, fobični predmet sazdan je na osnovu nekog nesvesnog fantazma. Projekcija i premeštanje najvažniji su odbrambeni mehanizmi kojima se služi Ja; — u opsesivnoj neurozi, nesvesni fantazmi prožeti su sadizmom. Češće se izražavaju idejama nego slikama. Izražavaju se i reaktivnim formacijama, iz kojih nastaju karakterne crte; — u perverziji, fantazmi su neposredno prisutni u seksualnom ponašanju u kome moraju da se do tančina reprodukuju. Imaju strogo defanzivan karakter u odnosu na kastraciju; — u psihozama, svesni karakter nedovoljno razrađenog fantazmatskog materijala jedan je od elemenata dijagnoze. Uostalom, fantazam može dospeti i u svest, u vidu sumanutosti, halucinacija, interpretacija, iluzija koje mogu konvergirati prema jednom manje ili više koherentnom sistemu sumanutosti. Fantazam se može ispoljavati i delanjem (nastranost, nemotivisani čin, manirizam). U psihoanalitičkoj terapiji:

Može se reći da gotovo sve manifestacije transfera* imaju fantazmatsko poreklo. Tok asocijacija i odbrana* koji ga organizuju, u svojoj osnovi imaju nesvesne fantazme. Isto važi i za snove, prelazak na čin i oblike ponašanja koji se ponavljaju. V. Suflr S. ISSAACS, Nature et fonction du fantasme, in Developpement de la Psychanalyse, PUF, Pariš, 1980; LAB et LEBOVICI, Theorie psychanalytique du fantasme, in La Theorie psychanalytique, PUF, Pariš, 1969.

FANTOMSKI UD v. Telesna shema FARMAKOKINETIKA od gr. pharmakon, lek i kinesis, kretanja

D.-H. Dost, u Nemačkoj, prvi put je definisao farmakokinetiku kao izučavanje odnosa koji povezuju lek sa njegovim primaocem. Ovaj sasvim globalni pristup podrazumeva postojanje više relacijskih etapa koje sadrži skraćenica LADME: liberacija [oslobađanje] aktivnog principa koji umnogome zavisi od galenskog oblika; apsorpcija (ili resorpcija) ka krvnoj oblasti; distribucija u organizmu; metabolizam (ili biotransformacija); ekskrecija. Ovo kretanje se može pratiti uzimanjem i analizom različitih bioloških uzoraka, krvi, urina, likvora, zatim na osnovu biopsija... Dobijeni rezultati se matematički obraduju kako bi se dobili teorijski modeli koji objašnjavaju biološke podatke: to je procesna analiza koja posmatra organizam kao jedan ili više pro-

FARMAKOKINETIKA cesa; govori se o monoprocesnom, biprocesnom ili poliprocesnom modelu. Lek se kreće xejednom procesu sa njemu svojstvenom kinetikom koja je različita od kinetike u nekom drugom procesu. Ona se procenjuje pomoću više parametara čije poznavanje omogućava racionalizaciju propisanog leka. Najčešći farmakokinetički parametri su: biodisponibilitet, Tmax, Cmax [v. niže], fiksacija proteina, volumen distribucije, plazmatska koncentracija u stanju ravnoteže, plazmatski poluvek (poluvek eliminacije), plazmatska klarencija. Biodisponibilitet, Tmax i Cmax odraz su faze resorpcije. Biodisponibilitet nekog leka označava količinu aktivnog principa koji dospeva u cirkulaciju posle uzimanja određene doze, kao i brzinu dospevanja. Ukoliko je biodisponibilitet veći, utoliko se brže dostižu visoke plazmatske koncentracije. Cmax je maksimalna koncentracija koja se može dostići u određenom procesu. Ukoliko je apsorpcija nekog leka potpunija, utoliko je viši Cmax, ali on zavisi i od volumena distribucije i konstante eliminacije. Tmax odgovara vremenu koje je potrebno da se dostigne Cmax; ukoliko je apsorpcija brža, utoliko je Tmax viši. Tmax zavisi i od konstante eliminacije. Benzodiazepini većinom imaju potpunu digestivnu apsorpciju; njihov Tmax je varijabilan, od 0,5 do 1 h (diazepam, flunitrazepam, triazolam) do 4 h (prazepam). Ovim razlikama mogu se bar delimično objasniti varijabilnosti indikacija. Proteinska fiksacija leka vrši se na plazmatskim proteinima, naročito albuminu. Ovaj fenomen trenutno onemogućava fiksiranu frakciju za farmakološko dejstvo na nivou mesta delovanja. On je u osnovi mnogih medikamentnih interakcija. Volumen distribucije je teorijski pojam bez precizne anatomske korespondencije; on označava prostor u kome se lek distribuira na homogen način, tj. u istoj koncentraciji. On informiše o količini leka u određenom procesu. Veliki volumen distribucije označava široku difuziju i/ili veliku fiksaciju leka u tkivu. Plazmatska koncentracija u stanju ravnoteže označava koncentraciju leka u plazmi kada se on tako akumulirao u organizmu da je uzeta količina jednaka eliminisanoj količini. Plazmatski poluvek nekog leka je vreme posle koga koncentracija aktivnog principa u krvnom procesu biva umanjena za polovinu. U slučaju linearne farmakokinetike, koja je najčešća i odlikuje se eksponencijalnim smanjenjem količine prisutnog aktivnog principa, poluvek ne zavisi od uzete doze. Ovaj parametar omogućava da se proceni dužina delovanja nekog leka. Međutim, treba insistirati na činjenici da on odražava samo plazmatske varijacije, a kinetika eliminacije iz tkiva može biti različita. S druge strane, čak i na plazmatskom nivou, uslovni odnos produženi poluvek — trajno dejstvo mora se uskladiti uzimanjem u obzir drugih parametara. Flunitrazepam, na primer, iako se koristi kao indi-

158 kator sna, ima plazmatski poluvek od 15 do 30 časova; veličina njegovog distributivnog volumena kompenzira relativno sporu eliminaciju i brzo umanjuje plazmatsku koncentraciju do nivoa koji je ispod minimuma efikasnosti. Plazmatska klarencija predstavlja volumen plazme koji je očišćen od leka u određenom vremenskom intervalu: ona u isto vreme odražava eliminaciju i distribuciju leka u organizmu, naročito u patološkim stanjima (dekompenzirana ciroza) gde je volumen distribucije veoma uvećan. Klinički značaj ovih parametara je dvojak: utvrđivanje pozološke sheme i terapijska kontrola (monitoring). 1) Utvrđivanje pozološke sheme Radovi iz oblasti farmakokinetike realizovani tokom različitih faza u razvoju jednog leka daju opšti profil na osnovu koga se mogu odrediti pravila u preskripciji leka: efikasna pozologija, broj dnevnih uzimanja, način uzimanja... Ali ove veličine se mogu pokazati pogrešnim i biti predmet velike interindividualne varijabilnosti. Tako, na primer, za većinu psihotropa, plazmatske koncentracije, u slučaju iste doze, variraju od pacijenta do pacijenta; utvrđivanje standardne pozologije gubi smisao. Neophodno je, dakle, naročito u slučaju negativnog kliničkog odgovora na lečenje (rezistencija, agravacija), izvršiti doziranja plazmatskih koncentracija. Rezultate tada treba analizirati u funkciji podataka iz literature: — plazmatske koncentracije koje su određene kao terapijske; — utvrđene korelacije između plazmatskih koncentracija i kliničkog efekta. Prihvaćeno je, na primer, da litemija mora biti između 0,60 i 1,20 milimola/1 da bi bila efikasna. Efekti imipramina linearno su povezani sa njegovom plazmatskom koncentracijom, a dejstvo se povećava sa dozom. Kod nortriptilina, korelacija je kurvilinearna, efekt se pojavljuje tek iznad određene koncentracije, a smanjuje se kada ona pređe određeni prag. Postoji terapijska zona. Nasuprot tome, kod amitriptilina nije uočen nikakav tip korelacije, a autori su se zadovoljili davanjem skala terapijskih plazmatskih koncentracija. Prema tome, upoređivanje koncentracije kod određenog bolesnika sa koncentracijama iz literature omogućava personalizaciju i optimalizaciju primene leka. 2) Terapijska kontrola Opravdanost ove kontrole, čija relevantnost podrazumeva utvrđivanje rutinskog medikamentnog doziranja, uglavnom počiva na tome što je terapijski indeks (razlika između aktivne i toksične doze) mali. Doziranja litemije koja obezbeđuju precizno praćenje serumskih koncentracija rehabilitovala su litijum i omogućila da se izbegne pojava toksičnih efekata. Ova kontrola omogućava i da se proceni uticaj psiholoških ili patoloških faktora na farmakokinetiku medikamenta. Tako postaje moguće da se tačno podesi pozologija u funkciji starosnog doba, pola,

159

FENILKETONURIJA

rase patologije koja bi se eventualno nadovezala (renalna, hepatička insuficijencija). Najzad, pred rezistencijom na neko lečenje, doziranje krvnih koncentracija može uputiti na neku nepravilnost, čak neku medikamentnu interakciju. A. Eskalije

FARMAKOMANUA od gr. pharmakon, otrov, lek i mania, tuđilo.

Sinonim: farmakofilija. Zloupotreba lekova izvan njihove precizne indikacije. Ona je uzrok sekundarnih poremećaja. Kao primer može se navesti preterana upotreba laksativa, trankvilizatora ili hipnotika. Iako može dovesti do toksikomanije, ona se od nje razlikuje po uobičajenoj labilnosti pacijenta koji često menja lekove. Zapaža se kod hipohondričnih, anksioznih, opsesivnih ili fobičnih osoba (Narkomanija*). /. Pelisje

FAROVA (FAHR) BOLEST Farova bolest opisana je 1930, a očituje se neuropsihijatrijskim manifestacijama, združenim sa bilateralnim simetričnim kalcifikacijama sivih jezgara osnove mozga, ponekad i nukleusa dentatusa malog mozga. Polimorfizam ove bolesti izuzetno je veliki i jedina mogućna dijagnoza je, u stvari radiološka. Psihički poremećaji javljaju se konstantno, u prvom planu je mentalno propadanje. Česta je i pojava padavice. Tačna dijagnoza može se postaviti prostom radiografijom lobanje. Ako se ovaj poremećaj u nekim slučajevima i mogao povezati sa hipoparatireoidizmom, njegova etiologija najčešće ostaje nerasvetljena. Opisani su oblici koji se ponavljaju u okviru porodice (kao, uostalom, i neki drugi oblici koji, u kliničkom smislu, ništa ne govore, uprkos klasičnim radiološkim znacima). Ž.-P. Iber

FAUSSES RECONNA1SSANCES (LAŽNO PREPOZNAVANJE) od lat. falsus, lažan, re-, ponovo i cognoscere, poznavati

Pogrešno označavanje lica, objekata ili mesta koji se poistovećuju sa nekim drugim, na osnovu površne sličnosti ili i bez ikakve sličnosti, dobilo je naziv fausses reconnaissances. Do ove pogrešne identifikacije dolazi ili zbog izvesne slabosti pažnje i rasuđivanja, ili iz igre, ili usled fabulacije, odnosno ekmnestičkih podsećanja. Fausses reconnaissances naročito su česte u akutnoj maniji u kojoj su disperzija pažnje i bekstvo ideja, izvesna malicioznost i zajedljivost, eretizam čula takvi da se asocijacije stvaraju na osnovu površnih utisaka i dovode do pogrešne identifikacije. Ove fausses reconnaissances nisu društveno opas-

ne i obično jedino dovode do nesporazuma i zanimljivih situacija. Sklonost nekih osoba ka maštanju, slabost rasuđivanja pojedinih debilnih osoba često dovode do zablude u pogledu sopstvene ličnosti, bilo da je reč o blažim nastupima sumanutosti (bouffees delirantes*) kod sujetnih debilnih osoba ili o ozbiljnim imaginativnim mehanizmima sumanutosti*, poput onog koji je opisao Dipre (Dupre), naročito o sumanutosti visokog porekla. Kod bolsnika u stanju konfuzije* se isto tako javljaju mnogobrojne greške u percepciji, a često i fausses reconnaissances; na lica ili predmete koji ga okružuju, on projektuje tvorevine svog oneirizma; iz ovih iluzija mogu da proiziđu i dramatične posledice: anksiozna strava, izbezumljeno bekstvo, defenestracija, tragične odbrambene reakcije. U Korsakovljevom sindromu* i u prezbiofreniji*, fausses reconnaissances su vrlo česte, spajaju se sa konfabulacijom* koja je jedan od karakterističnih elemenata ovih stanja. Najzad, izvesni slučajevi hronične interpretativne sumanutosti žale se da ih neprekidno obmanjuju; za njih je sve krivotvoreno: osobe zamenjuju jedna drugu, »blesak sličnosti« može da dovede do pogrešnih identifikacija; ljudi se čak pretvaraju u svoje dvojnike. Lažna sličnost je posledica usredsređenosti i pažnje na neku sitnu pojedinost. Lako je onda razumeti težinu tih fausses reconnaissances kod nekih osoba koje pate od sumanutosti persekucije* i koje se ne ustežu da same dele pravdu. P. Leonardon

FAZA v. Napad od gr. phainein, pojaviti se

FELDENKRAJSOVA (FELDENKREIS) METODA v. Grupna terapija FENILKETONURIJA od gr. phainein, izgledati, sijati, lat. acetum, sirce i gr. ouron, urin

Sinonimi: fenilpiruvična oligofrenija, FKU. Fenilpiruvična oligofrenija predstavljala bi istorijski psihijatrijski oblik jedne autosomne recesivne hereditarne bolesti: fenilketonurije. Pojava encefalopatije zbog blokade metabolizma jedne amino-kiseline, fenilalanina, može se izbeći primenom restriktivne dijete. Prve nedelje života su normalne: katkad se zapaža povraćanje, ekcem, izvesna razdražljivost. Oko 4—6. meseca ispoljava se bradipsihija, a zatim, često, konvulzivne krize, čak Vestov sindrom* sa poremećajima EEG i preterano izraženi tetivni refleksi. Dete ne hoda i ne govori, ili to čini hod i govor sa zakašnjenjem. Od 3. do 4. godine postoji ireverzibilna debilnost ili mentalna zaostalost sa psihozom. Ovi bolesnici pate od neaktivnosti fenilalanina hidroksilaze, enzima koji omogućava razlaganje fenila-

FENOMENOLOGIJA lanina u tirozin. Uvećava se fenilalaninemija (koja je kod normalnog novorođenčeta ispod 4 mg/100 ml), a razlaganje fenilalanina vrši se isključivo drugim, u normalnom stanju sporednim putem: putem transaminacije koja stvara fenilpiruvičnu kiselinu. Ova se pojavljuje u urinu [fenilketonurija, Foling (Folling), 1934], kada je količina fenilalanina u krvi preko 15 mg/100 ml. Izlučivanje fenilpiruvične kiseline kod novorođenčeta može biti usporeno zbog nerazvijenosti transaminaze. Zbog kompetitivne inhibicije, poremećen je i metabolizam tirozina i triptofana. Učestalost bolesti, koja je dobro poznata otkako se bolest otkriva sistematskim pregledom novorođenčadi, varira prema etničkim grupama. U Francuskoj, ona iznosi 1/18.000. Dijeta siromašna fenilalaninom [Bikel (Bickel), 1952] omogućava da se izbegne hiperfenilalaninemija i pojava oligofrenije. Ona se može prekinuti oko 6—7. godine, kada cerebralni razvitak onemogućava štetno dejstvo abnormalnih metabolita. Dijagnosticiranje i lečenje moraju se sprovesti već u prvim godinama života. Dijagnosticiranje počiva na otkrivanju abnormalnih metabolita u urinu (fenilpiruvična kiselina i ortohidroksifenil sirćetna kiselina), na osnovu uvećane fenilalaninemije iznad 25 mg/100 ml i normalne količine drugih plazmatskih amino-kiselina, naročito tirozina. Diferencijalna dijagnostika treba da isključi: — prolaznu hiperfenilalaninemiju koja se obično pojavljuje kod prerano rođene dece. Ona je vezana za prolaznu nerazvijenost enzimskog sistema. Njena neškodljivost je sporna; — hipertirozinemiju zbog deficita enzima koji razlazu tirozin, što retrogradnim putem dovodi do sekundarne hiperfenilalaninemije; — neke hiperfenilalaninemije zbog deficita transaminacije. Pored klasične fenilketonurije, vezane za gotovo potpunu neaktivnost hedroksilaze, postoji i: — atipična fenilketonurija (količina fenilalanina između 15 i 25 mg/100 ml pri normo-proteinskoj dijeti); — trajna umerena hiperfenilalaninemija (količina fenilalanina između 4 i 15 mg/100 ml). One su posledica lakših deficita hidroksilacije. Držanje restriktivne dijete je beskorisno u ovim umerenim hiperfenilalaninemijama koje mogu postojati uz normalan umni razvoj. Ono je opravdano u atipičnim fenilketonurijama. Pored fenilketonurija koje su posledica deficita hidroksilaze u pravom smislu, postoje i »maligne fenilalaninemije« u kojima je enzimski deficit posledica nedostatka kofaktora, tetrahidrobiopterina (BH4). Uzrok deficita može biti i nedostatak dihidropteridina reduktaze (DHPR) ili poremećaj sinteze biopterina. U svakom slučaju, ako BH4 učestvuje u metabolizmu tirozina radi sinteze Dope i u metabolizmu triptofana radi sinteze serotonina, rezultat je deficit tih neurotransmitera: dijeta sa ograničenim količinama fenilalanina mora se sistematski i odmah kombi-

160 novati sa lečenjem Dopom i 5-hidroksilnim triptopanom. Zbog svoje relativne učestalosti, zbog efikasnosti dijete zahvaljujući kojoj postaje prototip mentalne zaostalosti koja se može izbeći, FKU se u industrijalizovanim zemljama otkriva sistematskim pregledom po rođenju. Pregled se vrši između 4. i 7. dana života ispitivanjem nekoliko kapi krvi sakupljenih na specijalnom papirnom filtru. On se zasniva na merenju količine fenilalanina Gitrijevim (Guthrie) testom ili fluorimetrijskim doziranjem. Otkrivanje bolesti povezano je sa otkrivanjem hipotireoidizma. U današnje vreme postavlja se problem sprovođenja restriktivne dijete kod devojaka obolelih od fenilketonurije, koje su dostigle doba rađanja. Visok stepen fenilalaninemije za vreme trudnoće prouzrokuje toksičku embriofetopatiju koja dovodi do zaostajanja u rastu ploda, mikrocefalije, mentalne zaostalosti, a ponekad i do drugih malformacija. Držanje restriktivne dijete i održavanje nivoa fenilalaninemije od 2 do 6 mg/100 ml od početka trudnoće već je omogućilo da se na vreme rode normalna deca. K. Videle

FENOMENOLOGIJA od gr. phainomenon, ono što se pojavljuje (od phainein, pokazati, pojaviti se) i logos, govor, nauka

Fenomenološka psihopatologija inspiriše se filozofskom fenomenologijom koju je zasnovao Huserl, a preuzeli je Hajdeger u Nemačkoj, Merlo-Ponti (Merleau-Ponty) i Sartr u Francuskoj. Ali bilo bi pogrešno, čak besmisleno, smatrati da je tu reč o primeni jedne filozofske doktrine, čak i ako je ona antropološka, tj. jedne teorije, na psihopatologiju. Fenomenolog se po definiciji poziva samo na iskustvo (Erfahrung) i teoriju prihvata samo u sasvim posebnom, etimološkom značenju grčke teorije kao »viđenja« (schauen), a ne u uobičajenom značenju određenog sistema hipoteza koje se odnose na ono što se odvija iza fenomena u jednom neizbežno redukcionističkom postupku (Blankenburg). Iz tog razloga, fenomenologija ne može obuhvatiti Frojdovo nesvesno, osim ako ga, po mogućstvu, posmatra onakvog kakvo se nudi iskustvu. A to je mogućno zato što fenomenologija, u istoj onoj težnji usled koje se ograničava na iskustvo, proširuje polje toga iskustva i tako postaje »škola iskustva«. Fenomenološke činjenice nisu isto što i pojavne činjenice, ma kako istančan bio njihov opis, i zato Jaspers ostaje izvan fenomenološke psihopatologije [Minkovski (Minkowski)], uprkos nesporazumu koji je veoma rasprostranjen. Afortiori, isti je slučaj i sa banalnom ili banalizovanom upotrebom reci »fenomenologija« u smislu obične deskripcije stvari nasuprot onome što je njihova eksplikacija. Jer, ono što u fenomenologiji predstavlja »fenomen« nikako nije samo spoljašnji vid stvari, već pre svega njihov »logos«, a Blankenburg dodaje da »do intuitivnog poimanja

161 mora dovesti ne samo ono što se može opaziti čulima već i strukture koje ga čine očiglednim i razumljivim«. Upravo to proširivanje mogućnog iskustva ima za cilj fenomenološka težnja ka ejdetskoj spoznaji, tj. spoznaji suština ili osvajanju transcendentalnog iskustva pomoću fenomenološke redukcije koja oslobađa polje svesti od ograničavanja na puke prostorno-vremenske realnosti. Istorija fenomenološke psihopatologije ne započinje, dakle, Jaspersovom Opštom psihopatologijom (1913) koja se zasniva na uobičajenim psihološkim datostima, samo čistijim i preciznijim, već dvadesetih godina ovoga veka, radovima fenomenološke »četvorke« koju čine Minkovski, Binzvanger (Binsvvanger), Štraus (Strauss) i Fon Gebsatel (Von Gebsattel). Oblast koja je u ovim radovima u početku imala povlašćen položaj bila je oblast melanholije* gde fenomenološko iskustvo pokazuje stagnaciju doživljenog vremena* (temps veću), inhibiciju nastajanja (ledevenir) koje nije njegov temelj već se sa njim poistovećuje. Kasnije će Fon Gebsatel otkriti isti poremećaj doživljenog vremena kod opsesivnih* osoba i tako potvrditi afinitet koji je uočila još tradicionalna klinika, ali nije mogla u potpunosti da razjasni zašto se taj poremećaj ispoljava katkad kao melanholija, a katkad kao opsesivna neuroza. Ako drugi osnivači fenomenološke psihopatologije, inače manje skloni da se pozivaju na filozofe kao što je ne samo Huserl već i Bergson, za Minkovskog, ili Šeler (Scheler) za Fon Gebsatela, nastoje da osvetle posebne psihopatološke fenomene, Binzvanger će dovesti do odlučujućeg preokreta, osnivajući Daseinsanalyse (analizu prisustva) koja se više ne oslanja na Huserla, već na Hajdegera, naročito na njegovu knjigu Bivstvo i vreme (1927). Cilj je da se shvate transformacije kroz koje prolazi ne psiha, već Dasein, bivstvovanje-u-svetu, egzistencija ili, bolje rečeno, ćovekovo-prisustvo-u-svetu, i koje dovode do psihotičnih oblika postojanja koje treba posmatrati kao značajne opšte smernice ljudskog bića, kao upozorenja imanentna svakom ljudskom prisustvu, a ne svoditi ih na simptome kao što to čini klinička psihopatologija. Rad o bekstvu ideja* (1931 — 1932) već pokazuje bivstvovanje-u-svetu kao skok i sunovraćenje u maniju*, a ta ideja je dalje razvijena u pet studija o shizofreniji (1945 —1953). Biografija jednog shizofreničara, kako u premorbidnoj fazi tako i u fazi kliničke psihoze a naročito sumanutosti, tu se pojavljuje kao ilustracija jednog nedostižnog ideala i jednog jedinstvenog projekta-sveta. Iako pretpostavlja fenomenološki stav, Binzvangerova Dasein-analiza* je doprinela izvesnom mešanju fenomenologije i egzistencijalističke miSi ili, još gore, »humanističke psihologije«. Egzistencijalistička misao može postupati na fenomenološki način i bez oslanjanja na fenomenologiju — što je bio slučaj sa Kjerkegorom ili Ničeom — i tada se pojavljuje kao teorija koja u svom shvatanju ljudskog života izves-

FEOHROMOCITOM nim vrednostima daje povlašćeno mesto. Uzeti odvojeno, egzistencijalistički pojmovi nisu ništa više fenomenološki nego što su to pojmovi psihe ili centralnog nervnog sistema. To je ono što predstavlja psihopatološku ambivalentnost radova kao što su Štorhovi (Storch) radovi o psihozama, ili kasnije Fon Gebsatelovi, spiritualistički nadahnuti, radovi o neurozama, ili pak Cutova (Zutt) i Kulenkampfova (Kulenkampff) »Komprehenzivna antropologija«. U tome je i ambivalentnost pojma egzistencijalističke psihoterapije*. Fenomenologija svakako može da unese promene u terapijski postupak i da mu da drugi smisao, ali bilo bi neopravdano očekivati od nje, u varljivoj simetriji sa psihoanalizom, neku specifičnu psihoterapijsku tehniku, jer joj je tuđ sam pojam tehnike, pa prema tome i teorije. Noviji razvoj fenomenološke psihopatologije odlikuje se zaokretom ili pre vraćanjem Huserlovom delu, naročito iz kasnijeg perioda, perioda sveta-života (Lebenswelt) i intersubjektivnosti. Ovu tendenciju nagovestio je još Binzvanger baveći se problemima melanholije i manije (1960), što su neki, pomalo preterujući, smatrali »povratkom Huserlu«. Ali to je i tendencija same fenomenologije koja je u neku ruku statična i koja sebi postavlja za cilj da ispita unitarni smisao psihijatrijske slike, tendencija ka jednoj genetičkoj fenomenologiji koja bi se suočila sa problemom koji je dugo bio prepušten psihološkim i psihijatrijskim istraživanjima, problemom biografije i načina na koji se u nju uključuju, iako izgleda kao da prekidaju njen kontinuitet, abnormalne psihičke manifestacije. Telenbahova (Telenbach) knjiga o melanholiji* (1961), koja stavlja naglasak na pojmove melanholički tip, predepresivna situacija i endokineza, najbolji je primer za to. U isto vreme, Blankenburgovo delo, a naročito njegova knjiga o »gubitku prirodne evidencije« kod shizofreničara (1971), na najbolji način pokazuje neophodnost i prve rezultate pojmovnog i metodološkog osvetljavanja fenomenološke psihopatologije. Tu se, bez sumnje, najjasnije vidi da, za psihijatra, fenomenologija ne može biti jedna od metoda, a još manje jedna od psihoterapijskih metoda, već samo mogućnost za shvatanje i temeljno ispitivanje same prirode mentalne bolesti i smisla različitih psihijatrijskih pristupa: drugim recima, u psihopatologiji, fenomenologija, u stvari, predstavlja kritiku psihijatrijskog uma. A. Tatosjan i Ž.-M. Azoren

H. SP1EGELBERG, Phenomenology in psychology and psychiatry. A historical imroduclion, Evanston, USA, Northwestern Univ. Press., 1972; A. TATOSSIAN, Phenomenologie des psvehoses. Rapport au LXXVIle Congres de Psychiat. neurol. de langue fran^aise (Angers, 1979), Masson, Pariš, 1979.

FEOHROMOCITOM v. Srž nadbubrežne žlezde od gr. phaios, bubreg, chroma, boja i kytos, šupljina

FETIŠIZAM

162

FETIŠIZAM od lat. factitius, veštački

Za psihoanalitičare, fetišizam predstavlja tipičnu perverziju*, u tom smislu što im je omogućio, da se, posle Frojda, upuste u dokazivanje »mehanizma« perverzije. Fetišizam se odlikuje fiksacijom erotske želje (erotizam*) na neki neživi (krzno, cipela, rublje, itd.) ili, pak, živi predmet (deo tela, stopalo, dojka, kosa...). Kao i sve perverzije, sklonost ka fetišizmu sastavni je deo normalne seksualnosti i postaje patološka tek kada preovlada kao jedina. Fetišizam je, dakle, opstajanje ili ponovno pojavljivanje jedne delimične komponente dečje seksualnosti. Prema Frojdu, »fetišista u svome fetišu nalazi supstitut za majčin falus, čije nepostojanje poriče« [Laplanš (Laplanche) i Pontalis]. Pojam »poricanje« (le dini) — denegacija — dobio je u psihoanalizi smisao psihotičnog poricanja i, mada doista postoji mogućna srodnost između perverzije, naročito fetišističke, i mehanizama psihoze, ovde bi, možda, bolje bilo upotrebiti izraz »nepriznavanje« (le desaveux). Lice sklono fetišizmu »ne priznaje« (ono zna, a ne može da zna za) nepostojanje majčinog falusa. Fetiš bi, tako, bio zamena, simulakrum, poslednjeg prisustva pre definitivnog nedostajanja. Seksualno (genitalno) značenje fetiša najčešće je očigledno. Fetišisti se retko leće, jer obično ne traže pomoć od psihijatara i seksologa. Ipak, traganje za fetišima može da dovede do sudskog gonjenja i do postupka ekspertize: navedimo primere krade delova ženske odeće, sečenje kika, itd. Nijedna terapija, ni hemijska ni psihoterapeutska, nema izgleda da dovede do rezultata. Zauzvrat, nije nemoguće zamisliti terapiju ponašanjem. Doduše, kao što je isticao Renar (Renard), koga navodi Š. Bardena, analitička terapija obuhvata »analizu otpora... Budući da se perverzija definiše kao vrsta ne-odbrane od zabranjenih pulzija, tu psihoanalitička terapija nije indikovana«. /. Poenso

FIKSACIJA od lat. figere, učvrstiti

Koncept fiksacije neodvojiv je od genetske koncepcije libida i Frojdove teorije nesvesnog. Fiksaciju odlikuje to što svako ljudsko biće, a naročito neurotično, nosi pečat iskustava iz detinjstva koja su mu predstavljala izvor zadovoljstva, i što u nekim slučajevima ostaje vezano za tu vrstu zadovoljstava, na manje ili više očevidan način. U onim slučajevima u kojima je libido »fiksiran« za određene tipove »objekata«, on ostaje organizovan u skladu s karakterističnom strukturom evolutivnog stupnja na kome je došlo do dotične fiksacije. Izuzetno je zanimljivo to što fiksacija ne obuhvata isključivo libidinalni* objekat, već čitavu strukturu aktivnosti koja odlikuje dati stupanj. Fiksacija za analnu fazu bi na taj način

mogla da objasni opsesivnu neurozu i karakter osoba koje pate od ove opsesije. Fiksacija je, dakle, u neku ruku ishodište potiskivanja, kao njegova početna faza: tada se govori o primarnom potiskivanju (Urverdrangung). To primarno potiskivanje omogućava potiskivanje u užem smislu: ono u isto vreme fiksira i privlači elemente koji će biti potisnuti i koji, uostalom, predstavljaju objekt odbojnosti za neku višu instancu. Fiksaciju omogućuju, s jedne strane, faktori istoričnosti a s druge, konstitucionalni faktori; tako se neki »predisponirani« pojedinci koji investiraju svaki libidinalni položaj koji jednom osvoje, zadržavaju na njemu pomoću depresije, strahujući da na sledećem položaju neće naći neki zadovoljavajući supstitut. A.-Ž. Kuder

FIKSNA IDEJA od lat. figere, učvrstiti i od gr. eulos, oblik, lik

Obično se pod fiksnom idejom podrazumeva neka parazitska ideja koju je svest prihvatila kao saglasnu sa ličnošću i čije patološko obeležje, usled toga, nije prepoznato. Psihološka analiza — Filozofi su s pravom kritikovali ispravnost izraza »fiksni« primenjenog na psihološki fenomen koji je isto tako pokretljiv u svojoj strukturi i svom obliku kao i ideja (P. Valeri). Ipak, bez obzira na nesavršenost jezika, važno je konstatovati da u neku predstavu upada neka tema ili neki drugi misaoni element koji poseduje izvesnu individualnost i nameće se toliko uporno, često i intenzivno, da privlači pažnju. Ovaj parazitski vid fiksne ideje omogućava da se u njoj prepozna jedan manje izražen modalitet mentalnog automatizma*. Fiksna ideja prirodno teži da preplavi čitavo polje svesti (monoideizam). Usmeravajući tok svesti, ona ometa normalnu igru asocijacija slobodnih ideja: subjekt, koji je žrtva svega toga, postao je, u odnosu na nju, nesposoban za inhibiciju. Ova situacija, ako nije dugotrajna i ako je sadržaj ideje prijatan, može ponekad da dovede do euforije i da posluži kao osnov nekog oduševljenja koje pospešuje aktivnost subjekta (stvaralački entuzijazam). Ali ako preterano traje ili naročito ako pobuđuje mučne rezonancije, dolazi do osećanja nelagodnosti koje je više ili manje bolno. Ovu nelagodnost subjekt često tumači kao glavobolju. Ona ima za posledicu nehotičnu rasejanost, omaške, pad profesionalnog učinka čije konstatovanje može da pogorša doživljeni osećaj nelagodnosti. Ako se, dakle, na osnovu sadržaja parazitske ideje, klasično suprotstavljaju fiksna ideja i opsesivna ideja (po tome što je ova druga u suprotnosti, a ona prva u skladu sa ličnošću subjekta), one se ne bi mogle razdvojiti u svim slučajevima i sa sigurnošću.

FIZIOTERAPIJA

163 Strepnja može da se nađe i u fiksnoj ideji, i u opsesivnoj ideji: sama činjenica da se želi odbacivanje neke fiksne ideje kada je ova mučna ili samo suviše dosadna, a da se u tome ne uspeva, stvara uznemirenost i može postati opsesivni objekt. Uočljivi su, dakle, prelazni oblici između ta dva vida mentalnog automatizma. Patogeneza Da bi se fiksna ideja pojavila, potrebna je izvesna devijacija uobičajene ravnoteže u mišljenju do koje obično dolazi pod fizičkim ili psihičkim uticajima (predispozicija, preopterećenost, infekcije ili intoksikacije, emocije, itd.), a naročito pod dejstvom afektivnih faktora. Klinička slika Fiksna ideja se često nalazi na samoj granici patološkog: takva je fiksna ideja pronalazača, istraživača, umetnika kod kojih je intelektualna napregnutost više ili manje podređena nekoj vrsti strasti. Ona ima izvesna bolesna obeležja već u stanjima istinske strasti (ljubav, mržnja, tvrdičluk, ambicija, kockanje, itd.). Nalazimo je najzad u nedvosmisleno psihotičnim situacijama. Postoneirička fiksna ideja dobro je poznata. Ona se javlja kao reziduum mentalne konfuzije (Oneirizam*) i u mišljenju pokreće one elemente koji doprinose sumanutom iskustvu. Fiksne ideje manije, melanholije rađaju se i polarizuju pod uticajem afektivnih pulzija, svojstvenih tim stanjima. Fiksna ideja epileptičara, alkoholičara duguje svoju upornost opadanju psihološke i kritičke tenzije u datom trenutku. Fiksna ideja je temeljni element većine sistematizovanih sumanutosti. Uostalom, može se reći da mnoge sumanute ideje, mada ih posmatrač definiše kao takve, ostaju, što se tiče samog subjekta, obične fiksne ideje pošto su u saglasnosti sa bolesnom ličnošću (na primer, u takozvanim sumanutostima sa »precenjenom idejom«). Ipak, Ž. Siter je skrenuo pažnju da treba razlikovati sumanutost »koja je doživljeno iskustvo« i fiksnu ideju »koja je samo ubeđenje što se održava nezavisno od iskustva« (Međunarodni kongres psihijatrije, Pariz, 1950). Najzad, ako se prihvati, po izvesnim autorima, da fiksna ideja može biti predsvesna, to jest neformulisana u duhu subjekta, onda je nalazimo kao izvorište mnogih neurotičnih pojava koje objektiviraju neuspeh njene integracije. Terapija Lečenje fiksne ideje, kada ona predstavlja smetnju za bolesnika i okolinu, najčešće zavisi od patološkog stanja koje je uslovljava. Sa simptomatološkog stanovišta, treba se truditi da se obnove inhiditorne sposobnosti promenom sredine ili aktivnosti (izlasci, putovanja, fizičke vežbe), smirivanjem emotivne napregnutosti odgovarajućim lekovima (Anksioznost*), ne zanemarujući dubinsku psihoterapiju (u budnom ili u subnarkoznom stanju), ako subjekt ne pokazuje značajnije opadanje intelektualnih sposobnosti. Š. Bardena

P. JANET, L'automatismepsychologique. Pariš, Alcan, 1930; P. VALERY, L'ideefixe, Pariš, Gallimard, 1933.

FIZIOTERAPIJA v. Hidroterapija, Kineziterapija i Terapija masažom od gr. physis, priroda i iherapeuein, lečiti Fizioterapija u psihijatriji obuhvata različite tehnike koje se često empirijski primenjuju i koje imaju za cilj telesni pristup i telesnu reedukaciju pacijenata sa psihičkim poremećajima. One se odavno koriste [Pinelove i Eskirolove (Esquirol) tople kupke, Manjanove (Magnan) obloge, Kraft-Ebingove (Kraft-Ebbing) obloge od slačice]. Primenu terapijske tehnike zasnovane na telesnoj nezi i telesnoj ekspresiji u psihijatrijske institucije je uveo P. Sivadon 1948. U početku, pre nego što se počelo sa upotrebom neuroleptika, ona je bila namenjena lečenju najregresivnijih oblika psihoza (katatonija, itd.). Ove tehnike (šetnje, igra, igre loptom, crtanje, modeliranje, balneoterapija, masaža, korektivna gimnastika, pasivna telesna mobilizacija, ritmičke igre, plivanje) imale su za cilj da omoguće pacijentima autentičniju integraciju čulnih doživljaja i predstava o sopstvenom telu i da tako unesu u međuljudski odnos u kome posreduju distancu koja ne dovodi do rascepa. Ove tehnike olakšavaju uspostavljanje određene relacije u interpersonalnom odnosu, koju psihotičari ne mogu da ostvare. Tehnika medijacije nema za cilj da zadovolji anaklitičku ili fuzionalnu potrebu za ljubavlju, već da uvede simboličnog medijatora koji ima dvostruku funkciju, da uspostavi dualitet subjekt-objekt (distanca) i da zadovolji potrebe za uspokojavajućim spajanjem, s obzirom na to da telo sudeluje u procesu konstituisanja slike o sebi koja je različita od drugoga. Tehnike prilagođene psihotičnim bolesnicima veoma su raznovrsne. Osnovnu situaciju predstavlja masaža koja omogućava doživljavanje vlastitog tela, njegovih granica, strahova (glađenje, laka i opšta masaža). Ona je ponekad udružena sa pasivnom mobilizacijom, pre nego što se pređe na složeniju psihomotornu reedukaciju; tehnika kupki sastoji se u potpunom ili delimičnom potapanju tela u vodu (analogon intrauterine tečnosti), sa vežbama disanja. Ove tehnike često omogućavaju povratak verbalne komunikacije na sličan način kao obloge*. Fizička edukacija vrši se prvo preko dualnog odnosa, uvođenjem spoljašnjih predmeta, pojmova vremena i prostora kroz ritmičke vežbe; na grupnu situaciju se prelazi kada počne da se uspostavlja kontrola tela (kontrola tela u odnosu na predmete, prostor, sopstvenu ličnost ili u opoziciji prema drugome, na primer, pri bacanju lopte). Sportske aktivnosti, gestualna edukacija putem plesa i dramske igre predstavljaju razradenije i složenije oblike na nivou shvatanja fenomena. Tako Ž. Orlik (J. Orlić) u svoju tehniku uvodi integraciju i ekspresiju sopstve-

FLAGELACIJA

164

nog Ja (po Sivadonovom navodu). Tehnike prilagođene pacijentima sa neurotičnom strukturom imaju za cilj da omoguće telesnu ekspresiju afektivnih i pulzivnih konflikata koji se nisu mogli pretvoriti u mentalne simptome. One moraju izbegavati suviše izraženu regresiju koja može reaktivirati konflikte privrženost-agresivnost. Stoga anksioznim i depresivnim neurotičarima više koriste hidroterpijske tehnike (tuševi, kupke), kineziterapijska reedukacija (uznapredovala histerija) nego masaža. Vibroterapija i elektroterapija (struje niske frekvencije) namenjene su anksioznim bolesnicima sa muskularnom tenzijom ili insomnijom. Tu spadaju Šulcov (Schultz) autogeni trening, relaksacija*. Oni se propisuju anksioznim neurotičarima čija je anksioznost umerena i primenjuju se u individualnoj ili grupnoj terapiji. Korišćenje ove tehnike u psihoterapijske svrhe Ažirijagera (Ajuriaguerra), Lemer (Lemaire), Sapir (Sapire) podrazumeva psihoanalitičko obrazovanje terapeuta. U celini, ove različite tehnike koje predstavljaju telesnu ekspresiju određenog relacijskog kapaciteta, uključuju prolazak kroz etapu regresije. Terapeut, dakle, mora da interveniše u slučaju odviše anksioznih ili agresivnih ekspresija. L. Geral i M. Eskand

J. G. LEMAIRE, La relaxation, Payot, 1964; P. SlVADON, Therapcutique psychomotricc des maladies mentales en institution — Information Psychiatrique. Ouvrage collectif, Dunod, 1975, Inconscient el cuhure.

FLAGELACIJA v. Perverzije, Seksualne perverzije, Parafilije FLEKSIONI SPAZMI [Vestov (West) sindrom] od gr. spasmos, spazam od špan, vući)

Ovo oboljenje ili sindrom naziva se još miokloničnom encefalopatijom ranog detinjstva s hipsaritmijom [Gasto (H. Gastaut)], Salaam-napadima, spazmičkim klanjanjem ili teškom disritmijom ili hipsaritmijom na osnovu promena na EEG-u koje predstavljaju karakterističan element. Ovo oboljenje nastupa tokom prve godine života. Ispoljava se iznenadnim napadima u vidu naglašenih, brutalnih grčenja mišića trupa i udova (fleksioni spazmi ili spazmi u ekstenziji), u trajanju od jedne sekunde, koji se ponavljaju s različitom učestalošću, ali uvek znatnom tokom dvadeset četiri časa. Ovi spazmi se javljaju istovremeno s psihomotornom regresijom koja je načešće definitivna. Aktivan klinički razvoj bolesti traje od šest do dvadeset i četiri meseca; spazmi postepeno prestaju. Ovo oboljenje ima karakterističnu encefalografiju: na bazi usporene difuzne delta-disritmije, zapažaju se iritativni kompleksi šiljak-talasa, obostrano neravnomerno raspoređeni i različite frekvencije. Tokom spazama, crtež odjednom postaje ravan. Etiologija ovog oboljenja i dalje je nerazjašnjena, kao i njegova patogeneza; izgleda da je reč o oboljenju retikularnog sistema, koje se javlja usled različi-

tih infekcija kod predisponiranih bolesnika. U današnje vreme postoji tendencija ka razlikovanju „čistog" oblika oboljenja, koje se javlja u prethodno relativno zdravih osoba i može se lečiti, i onog oblika oboljenja koji je mnogo učestaliji, to jest „encefalopatskog" oblika u kojem moždana oštećenja prethode spazmima, a spazmi predstavljaju komplikacije tokom teške hronične encefalopatije. U tim slučajevima, mogućno je da je posredi Burnevilova (Bourneville) bolest. Još uvek se primenjuje ona terapija koju je odredio Sorel, ACTH retard (od 10 do 40mg dnevno) tokom tri nedelje, uz pokrivanje antibioticima, a zatim uz oralnu primenu kortikoida. Ovo se lečenje preduzima zbog spazama, ali psihičke smetnje o čijoj psihotičnoj prirodi govore neki autori, teže se daju lečiti, posebno ako je reč o sekundarnim oblicima. Uvek je preporučljivo svesti na minimim trajanje hospitalizacije. Ž. Siter i /. Pelisje

Red. V. P. i N. C.

FLOODING-TERAPIJA v. Preplavljivanje stimulusima FOBIČNA NEUROZA od gr. phobos, strah i neuron, nerv I. ISTORIJAT Psihijatrijski radovi s kraja prošlog veka predstavljaju prve korake u njenoj elaboraciji jer iznose na videlo emotivnu podlogu koja je zajednička svim pojedinačnim opisima različitih fobija. Opsesije se vezuju za njih i tako ostaje i u sintezi koju je 1903. izvršio P. Žane (Janet) u okviru psihastenije. Njihovu posebnost ističe Frojd koji 1895. počinje da razrađuje svoju teoriju neuroza. On uvodi termin histerija straha koji sankcioniše njihovo odvajanje, s jedne strane od amalgama fobija, a s druge strane od opsesivne neuroze, i ukazuje na njihovu strukturnu pripadnost histeriji. Svoja glavna zapažanja on izlaže u komentarima o Malom Hansu 1905. II. KLINIČKA SLIKA Na simptomatskom planu, glavno mesto zauzimaju fobije* vezane za situaciju i za objekte. Više nema razloga da se izdvaja fobični karakter koji su, posle P. Žanea, opisali fenomenolozi, jer je on inherentan strukturi (stanje uznemirenosti, hiperemotivnost, a reakcije gordosti ili prkosa mogu se shvatiti kao reaktivne formacije). Na evolutivnom planu, početak je nagao, prilikom nekog događaja koji može biti sasvim beznačajan i na koji pacijent ukazuje, kada izbija strah koji vodi izbegavanju. Ispitivanje antecedenata često otkriva male epizode fobičnog tipa u doba detinjstva ili adolescencije. Anamneza ukazuje na događaje koji označavaju neku promenu u simboličkim koordinatama boles-

165 nikovog života (razdoblja u socijalnom ili afektivnom životu, promena sredine, smrt, stupanje u brak, odlazak), a da on sam to ne povezuje sa pojavom svoga poremećaja. Kasnija evolucija je različita: ili spontano poboljšanje zbog sticaja povoljnih okolnosti, ili vraćanje bolesti pod dejstvom ponavljanja značajnih situacija, ili prelazak u hronični oblik. Klinički oblici imaju raspon od krajnje benignih (na primer, običan strah od pauka) do teških oblika koji stvaraju veću ili manju invalidnost (neki slučajevi agorafobije). III. PSIHOANALITIČKI PRISTUP 1) Frojdovi radovi Od 1895. Frojd razdvaja opsesije i fobije i započinje svoju prvu teoriju strepnje* po kojoj je strepnja [strah] posledica akumulacije libida* koji nije vezan za predstave, u okviru aktuelnih neuroza*. Zatim objavljuje komentare o malom Hansu (1905) i upotpunjuje ovu ekonomsku koncepciju straha. Strah je posledica potiskivanja*: delujući pod uticajem roditeljske zabrane, potiskivanje dovodi do razdvajanja predstava i libidne energije koja se pretvara u strah. Libidna energija se projektuje u spoljašnji svet na neku predstavu koja je fobogeni objekt (kod malog Hansa konj): ovaj mehanizam odbrane naziva se pomeranje*, a na njega se nadovezuje izbegavanje sa ciljem da se spreči kontakt sa fobogenim objektom. Osim toga, Frojd bliže određuje prirodu tog straha: to je strah od kastracije* (strah od ujeda konja, od uškopljenja), koji spada u okvir Edipovog kompleksa. Godine 1926. Frojd objavljuje novu teoriju straha u studiji Inhibicija, simptomi i strepnja. Revidirajući prvobitni stav, on tvrdi da strah dovodi do potiskivanja, a ne obrnuto. On je instanca samog Ja* za koje ima ulogu alarmnog signala pred pulzivnim porivima koje upućuje Ono*. Te pulzije su dvojake na nivou Edipovog kompleksa* i ispoljavaju se ambivalencijom* koju je mali Hans pokazao u odnosu na svoga oca i u kojoj i pulzija agresivnosti i pulzija nežnosti rađaju strah od kastracije kao sankciju prve, a inherenciju ženske pozicije druge pulzije. Frojd će se kasnije vratiti problemu samog postojanja agresivnih pulzija. Međutim, u prvom planu više nije ekonomski (energetski, kvantitativni), već kvalitativni aspekt. Mučni afekt koji je oslobođen potiskivanjem pomera se na supstitutivnu formaciju (konj), ali to pomeranje je nedovoljno, ostaje jedan deo neprijatnog afekta vezanog za patogeni objekt, potiskivanje je neuspešno, na šta se nadovezuje izbegavanje tog objekta. 2) Posle Frojda, drugi autori su izučavali pregenitalne elemente koji ukazuju na arhaičnije strukture u razvitku i na prefobične slike: A. Frojd ili M. Klajn (Klein). M. Klajn se naročito bavila strahom kao strahom od povratka na sado-oralne pulzije.

FOBIČNA NEUROZA 3) Lakanov (Lacan) doprinos Na seminaru o neurozama 1956 (neobjavljenom), čija je glavna tema bilo tumačenje slučaja malog Hansa, Lakan pristupa novom čitanju Frojdovih tekstova u svetlu novih konceptualnih činjenica koje su proizašle, između ostalog, i iz lingvistike i ponovo razrađuje elemente Frojdove teorije u okviru odnosa subjekta sa drugim, trougaonog odnosa medijatizovanog govorom. Psihogenelski aspekt U početku, da bi se ispunio nedostatak (Le Manaue), zev stvoren odvajanjem pri rođenju, dete je objekt majčine želje i zauzima mesto falusa. Ono investira imago majke da bi našlo svoje mesto u odnosu na nju u njenom rasparčanom telu. U stadijumu ogledala*, dete ostvaruje primarnu identifikaciju sa njenom slikom. Ta identifikacija je, dakle, „imaginarna" u pravom smislu reci. To je prva faza u stadijumu Edipovog kompleksa. U drugoj fazi, otac učestvuje kao treće lice u (imaginarnom) dualnom odnosu majka-dete, lišavajući majku falusa i pokazujući detetu da ono nije falus. Tako se proglašava očinski zakon. Treću edipovsku fazu predstavlja identifikacija sa ocem i stupanje u simbolički svet. Dete to postiže kada savlada strah od kastracije koji se rađa zbog nužnosti da se odrekne svoje faličke pozicije iako poseduje ono što je predmet majčine želje, međutim, majčina želja je usmerena ka ocu kao priznatom nosiocu faličke funkcije. Kastracija, nagoveštena odsustvom majčinog penisa (imaginarna kastracija), predstavlja kaznu za nepriznavanje zakona. Tada, pošto zabrana koju nameće zakon potvrđuje detetovu faličku želju i garantuje njeno buduće ostvarenje uprkos trenutnoj neadekvatnosti (simbolička kastracija), dete se može identifikovati sa ocem koji je nosilac faličke funkcije. Ovim prihvatanjem zakona, priznavši očevo ime, dete stupa u poredak simboličnog i niza označitelja koji se ulančavaju polazeći od prvog označitelja, falusa, ključa govora/jezika. Ono prelazi sa statusa objekta u svom imaginarnom odnosu sa drugim (,,malo d") na status subjekta, posredstvom želje za željom drugog („veliko D " , mesto razvoja govora, poredak jezika, univerzalni simbolički poredak) koja ga utemeljuje i konstituiše kao takvog. U funkciji ovih psihoanalitičkih datosti može se shvatiti: — strah od kastracije, koji predstavlja radikalni, egzistencijalni strah. To je iskustvo desubjektivizacije koje doživljava dete kome je uskraćen imaginarni odnos sa majkom i koje se mora potčiniti želji drugoga toliko da više ne zna ko je i šta se na njega odnosi u zakonu trećeg; — struktura histerije straha. Neurotičar doživljava simbolički registar na imaginarnom nivou. On je prešao na simbolički poredak ali je izgubio osećaj za veze između označitelja i referencu na falički označitelj. Kod njega je u pita-

FOBIJA nju seksualno ispunjenje i on upravo u okviru trougaonog odnosa pokušava da nađe svoje utemeljenje kao subjekta u odnosu na alter ego. On se trudi da postane idealno biće, nastojeći da se identifikuje sa željom drugoga, naročito u pogledu njene telesne simbolizacije, što mu neprekidno nameće pitanje: „Jesam li ja muškarac ili žena?"; — iz ovoga proizlaze karakteristike fobije: a) fobija, koja se pojavljuje kada se postavi pitanje prihvatanja edipovske želje, ujedno je i izraz želje i izraz straha od kastracije. Ona je „strah od želje", što je očigledno u impulzivnim fobijama ili agorafobiji u kojoj se „strah od iskušenja" ispoljava u fantazmu da se bude „uličarka". b) ova fobija, koja ukazuje na problematiku bivstvovanja, a ne posedovanja, predstavlja strah od jedne vitalne opasnosti, opasnosti od uništenja defenestracijom, od gušenja na nekom zatvorenom mestu ili gubljenja u velikom prostoru. U pitanju je i opasnost od razlaganja bića u svetu putem gubitka svesti, onesvešćivanja, gubitka vlasti nad sobom, u svim situacijama pasivnosti (fobija od prevoznih sredstava), čiji je orgazmički smisao jasan; c) najzad, fobogeni element ima odlike eksteriornosti i figurativnosti (vizuelna slika): široki prostori agorafobije ukazuju na nemogućnost oslanjanja na neku materinsku i umirujuću sliku u ogledalu, vrtoglavi ponori predstavljaju genitalne dubine ženskog tela, fascinantni prozor projektuje u spoljašnji svet izvrnutu shemu genitalnog otvora (F. Perijc). noževi nagoveštavaju u isto vreme muški polni organ i opasnost od kastracije, male životinje koje se vraćaju u svoje jazbine, pogotovu ako imaju falički oblik zmije, predstavljaju još rečitije slike. To je prava inscenacija koja, spolja, odašilje fobičaru njegovu problematiku ili pre, „sam odraz njegovog Ja zapanjenog enigmom želje drugog" (F. Perije). U nekim slučajevima, figurativnost je manje očigledna, pošto simptom dobija svoje značenje na nivou verbalne metafore, kao, na primer, u fobiji od (ljubavne) vožnje. Stoga je sasvim opravdano što u lečenju fobične neuroze primat ima psihoanaliza, jer se govorni proces elaborira u transferu. Ž. Udri F. PERRIER et C. CONTE, Nevrose phobique, Encycl. Med. Chir., Pariš, Psvchiatrie 37 360 A 10, 10-1964, koja sadrži iscrpnu bibliografiju, naročito Frojdovih i Lakanovih tekstova; F. PERRIER, La Chaussee d'Antin, Un. gen. d'Edit, Coll. 10-18, Pariš, 1978.

FOBIJA od gr. phobos, strah

Definicija koja možda najtačnije izražava suštinu fobičnog simptoma jeste ona koju je predložio F. Perje (Perrier): to je „intenzivan strah vezan za opasnost od pojavljivanja nekog objekta ili neke

166 situacije za koje subjekt selektivno vezuje aktualizaciju nekog doživljenog straha". Samo je psihoanalitički pristup mogao odrediti identitet fobije, u okviru teorijske obrade neuroza. Međutim, izučavanje fobija još je opterećeno nasledem etimologije i nedostacima istorijske elaboracije psihijatrijske nozografije. Etimološki, reč „fobija" potiče od grčke reci phobos koja znači „strah", što, u stvari, ne unosi mnogo specifičnosti u ovaj pojam. Istorijat fobija odlikuje se njihovom kasnom identifikacijom kao psihopatološkog entiteta. Tek u prvoj polovini XIX veka, one se postepeno odvajaju od manifestacija sumanutosti. Sam termin fobija pojavio se, izgleda, u literaturi tek oko 1870. i bio je praćen obiljem deskripcija i termina opisanih kao autonomni klinički entiteti, koji su ostali neodvojivi od opsesija sve do prvih godina XX veka, mada je Frojd već bio utvrdio njihove distinktivne crte u okviru razrade svoje teorije neuroza. I. KLINIČKA SLIKA

Uglavnom se sastoji u sledećem: — permanentno stanje opreza koje se katkad pretvara u pravo stanje uzbune, u strahu od susreta sa fobogenim objektom (u širokom značenju reci objekt); - maksimalno izbegavanje te situacije, koje katkad muže da dovede do znatnog ograničavanja aktivnosti. Izbegavanje može biti izraženo bekstvom pred neminovnošću te situacije. Ponekad, sigurnost se obezbeđuje prisustvom nekog trećeg lica koje u neku ruku igra ulogu „kontrafobičnog objekta". Kada je suočenje sa fobogenim objektom ili situacijom neizbežno, u okolnostima koje su za isto lice uvek iste i određene, subjekt biva obuzet strahom koji je praćen nizom svojih emocionalnih i neuro-vegetativnih manifestacija (Strepnja*) koje mogu ići do parališućeg užasa. Ovo osećanje katkad ima primesu odbojnosti ili averzije. Iako je bolesnik svestan da je taj strah iracionalan ili preteran, on oseća da ne može da ga nadvlada ili da gubi kontrolu nad svojim postupcima. Napomenućemo da je fobogeni stimulus izvan subjekta i da je najčešće vizuelne prirode. II. KLINIČKI OBLICI Oni su mnogobrojni, s obzirom na navedene etimološke i istorijske osobenosti. Nabrojana su 202 tipa fobija čiji je popis bez značaja i koje su se mogle svrstati u kategorije koje ćemo navesti, kod odraslog čoveka i kod deteta. A) Fobije odraslog čoveka Predloženo je više nomenklatura [Pitr (Pitres) i Režiš (Regis), Giro (Guiraud)], koje manje ili više opterećuju dodatni elementi koje je teško razvrstati. One daju često heterogene klasifikacije koje su više deskriptivne nego strukturne.

167 1) Fobije vezane za situaciju ili mesto (topofobije) Strah od širokog i otvorenog prostora (trgovi, ulice) ili agorafobija, strah od uskog i zatvorenog prostora (lift, bioskopske sale) ili klaustrofobija, strah od visokih mesta (provalije, mostovi, balkoni) čiji je jedan vid visinska vrtoglavica, strah od prevoznih sredstava (automobil, avion, voz: fobija od koje je patio Frojd). Tu se može uvrstiti i strah od elemenata (oluja, more i vodena prostranstva, pomrčina). 2) Fobije vezane za objekte — nežive stvari: oštro oruđe i oružje, šibice, igle, prašina, dlačice, krzno; — ili živa bića: krupnije životinje (psi, mačke), ili sitnije životinje (gmizavci, miševi, insekti). One su proizašle iz dečjih strahova i veoma su rasprostranjene. 3) Impulzivne fobije Obično se ne pojavljuju u nomenklaturi fobija, već se vezuju za opsesivnu neurozu, ponekad pod nazivom opsesija-impuls (Opsesija*, Impuls*), ali su neke od njih u biti tipično fobične. To je naročito slučaj kod fobija od defenestracije ili ranjavanja oružjem, od kojih bi prve pre bile situacione, a druge objektne. 4) Najzad, razne fobije vezane za organsko funkcionisanje (san, gutanje), strah od crvenjenja pred drugima (eritrofobija*), strah od bolesti (nozofobija*): strah od raka (kancerofobija*), od veneričnih bolesti (sifilofobija), strah od mikroba. Opisane su i razne socijalne, moralne ili religijske fobije. Pomenuta je čak i pantafobija* koja predstavlja difuzan i nesistematizovan strah, što je utoliko pre stavlja izvan okvira fobija. Od svih ovih različitih kliničkih oblika nastao je svojevrstan amalgam zasnovan na jednoj terminologiji stvorenoj upotrebom disparatnih elemenata koja ukazuje na to da fobični simptom nije isto što i fobična neuroza, kao i na njegov klinički proteimorfizam zbog koga se on može pojaviti kao prolazna reakcija tokom psihičkog i afektivnog razvoja deteta ili postojati u kliničkoj slici različitih nozografskih entiteta: — ili kao znak određenog momenta u evoluciji neke neuroze; — ili vezan za neki varijabilniji klinički kontekst, uključujući i psihotični kontekst. Mnogi autori pokušali su da raskrče ovo široko polje fobija, na osnovu semioloških i metapsiholoških podataka koji se, na žalost, još uvek veoma često brkaju, bilo ograničavajući, isključivanjem ili moduliranjem, semiološku pertinenciju nekih pojmova, što je katkad bilo potvrđeno terminološkim korekcijama (na primer, suprotstavljanje »pravih fobija« ili »histerofobija« »pseudofobijama«), bilo nastojeći da iznijansiraju sam pojam fobije u odnosu na fobičnu neurozu, pošto »simptom svedoči o realnosti strukture«. Tako su glavne kategorije fobija imale različitu sudbinu:

FOBIJA — prve dve kategorije (fobije vezane za situaciju i za objekte) i dalje se svrstavaju u fobije, kao i kod Frojda; — međutim, razne vrste fobija iz četvrte kategorije ili bivaju isključene, kao fobija od mikroba koja se vezuje za opsesivnu neurozu (odsustvo izbijanja straha i vezivanja za drugu osobu, anulacija pomoću ritualizacije, itd.), ili se smatraju »graničnim slučajevima« koji se pre vezuju za druge psihotične strukture: takva je eritrofobija kod koje preovladuje strah da se nešto ne oda drugoj osobi, što nagoveštava paranoični* odnos; nozofobija, u kojoj je opasnost unutrašnja i ne dopušta ni izbegavanje ni vezivanje za drugu osobu, što je približava hipohondriji*; — nasuprot tome, ako su impulzivne* fobije ranije pripisivane opsesivnoj neurozi* s obzirom na jedan čisto misaoni proces usmeren ka radnji koju treba izvršiti a ne ka spoljašnjem objektu, neke od njih, kao fobiju od defenestracije, F. Perje uvršćuje u fobije i precizira pojam i organizaciju fobičnog simptoma pozivajući se na strukturu fobične neuroze. B) Fobije kod dece Spadaju u okvir dinamičnog procesa sazrevanja i strukturacije ličnosti, pa je njihova semiološka pertinencija veoma varijabilna i može ukazivati kako na značajne etape tog psihogenetskog procesa, tako i na patološke pojave koje ga mogu pratiti. Ako je 1956. Maleov (Mallet) rad, svojim psihoanalitičkim pristupom, uneo izvestan red u dečju kliničku psihijatriju, ipak ostaje da pri svakom pokušaju klasifikacije nužno koegzistiraju različiti nivoi konceptualizacije: 1) »prefobični«. elementi (strah u 8. mesecu, noćni strah u 20. mesecu, a zatim strah od mraka) nisu fobije po svojoj organizaciji i svom metafizičkom značenju; 2) fobije od životinja koje hronološki dolaze posle njih, kao prototip fobija, isto tako su deo normalnog psiho-afektivnog razvoja deteta, što ponekad otežava dijagnozu interkurentne neurotične evolucije. O psihoanalitičkom pristupu ovim fobijama biće više reci u okviru fobične neuroze. 3) mnoge fobije koje su opisane kod odraslog čoveka mogu se zapaziti i kod deteta, sa istom varijabilnom učestalošću u pogledu svog simptomatskog aspekta i svog psihopatološkog značenja. Neke su specifično dečje, kao fobija od WC-a, a naročito klasična fobija od škole koja retko ima fobičnu strukturu (može se, na primer, uporediti sa situacionim fobijama), a reč fobija više se odnosi na reakcije odbijanja ili inhibicije vezane za druge organizacije ličnosti, naročito za prepsihotičnu ili psihotičnu, kao što je kod teških oblika zapazio Lebovisi (Lebovici). One pokreću problem odnosa između fobija i inhibiranog ponašanja, koji se kod deteta pri površnoj analizi često brkaju. Iz ovih razmatranja fobija odraslog čoveka i deteta proizlazi da lečenje treba da bude različito, za-

FOLIE RAISONNANTE visno od toga da li su u pitanju pseudofobije ili prave fobije koje ukazuju na fobičnu neurotičnu strukturu. III. TERAPIJA Ako anksiolitička hemoterapija deluje na sve manifestacije straha, različite psihoterapijske metode biće posebno indikovane i često krunisane uspehom zahvaljujući sposobnosti fobičara da komunicira s drugim ljudima. Terapije ponašanjem i razuslovljavanjem su tu izričito indikovane. Grupne, porodične i prvenstveno psihoanalitičke terapije propisuju se kod deteta kada je posebno implicirana porodična sredina, što je slučaj u mnogim fobijama od škole. Ali metoda izbora ostaju psihoterapije zasnovane na psihoanalizi, često kratkotrajne jer je psihoanaliza najlakši put kada odgovara ličnim motivacijama pacijenta. 1. Udri FOLIE RAISONNANTE (Razborita sumanutost) od lat. follis, meh ispunjen vazduhom, balon i ratio, račun Ovaj termin su uveli Serje (Serieux) i Kapgras (Capgras) koji su, 1909, hroničnim interpretativnim sumanutostima posvetili delo pod naslovom Les folies raisonnantes. Kod obolelih od interpretativne sumanutosti postoji, u stvari, paradoksalna mešavina ludila (folie), u interpretacijama, i razuma (raison), u svim ostalim oblastima osim u okviru same sumanutosti, čime se opravdava naziv njihovog stanja, folie raisonnante. Ove sumanutosti, čiji je mehanizam pretežno interpretativan, spadaju u hronične sumanutosti paranoičnog* tipa. Ž.-F. Ševalije i D. Žineste

FOLIKULINSKE PSIHOZE od lat. folliculum, demin. od follis, vreća, meh

Folikulinske psihoze opisao je, 1939, Laboneli (Labonnelie), a Barik (Baruk) i njegovi učenici su nastavili da ih ispituju. U pitanju su bile depresivne ili manične, konfuzivne, sumanute ili halucinatorne manifestacije, sa cikličnom evolucijom koja sledi ritam sekrecije jajnika. Hiperfolikulinske psihoze više pokazuju tendenciju ka maniji, dok depresija više govori o hipofolikulinskom poremećaju. U naše vreme, napredak endokrinologije i tehnika funkcionalnog ispitivanja jajnika ne dopuštaju da se zadrži ova hipoteza o neposrednoj kauzalnoj vezi između sekrecija jajnika, posebno sekrecije folikulina, i psihičkih poremećaja kod žene. Pojam estrogeno-luteinske neravnoteže, koji je zamenio pojam hiper- ili hiposekrecije folikulina, takođe ne ide u prilog ovoj endokrino-psihijatrijskoj hipotezi.

168 Nazvan »hormonom zaljubljenih žena«, folikulin čak nije ni afrodizijak: pre će biti da ima inhibitorno dejstvo na libido. Paradoksalno, pokazalo se da su androgeni ponekad delotvorni u nekim slučajevima frigidnosti. Kod tumora jajnika koji dovode do feminizacije ili maskulinizma, u sindromima preranog puberteta ili pseudopuberteta, gotovo se nikada ne uočavaju duševni poremećaji niti specifične timičke modifikacije. Isti je slučaj i sa produženim hormonskim terapijama. Izgleda da je od količine lučenja određenog hormona mnogo važnije to što bolest izaziva psihološke promene slike tela i odnosa sa drugim. Na isti način, najzad, ispoljavaju se patološke reakcije na hiruršku kastraciju (Kastracija*) čije psihijatrijske posledice više zavise od ličnosti i psihološkog konteksta nego od humoralnih promena koje je izazvala pomenuta intervencija. Čak i kod puerperalnih psihoza (Puerperijum*), teorija o endokrinoj neravnoteži, pošto je jedno vreme bila u modi, nije izdržala podrobnija ispitivanja hormonalnog bilansa. Ono što, na kraju, ostaje iz tog nozografskog okvira, jeste katkada neosporan uticaj katamenijalnog ritma na psihu žene. I, bilo da je reč o poremećajima raspoloženja, o anksioznim reakcijama, o krizama plača, o razdražljivosti, ili o istinskim psihozama, odnosno pojavama psihotične prirode, periodičnog i privremenog karaktera, sve ove smetnje se, po jednoglasnom mišljenju svih autora, javljaju u predmenstrualnom periodu ili u vreme menstruacije, što će reći uvek u drugom delu menstrualnog ciklusa. Sve se odvija kao da žena u toj fazi pokazuje izuzetnu osetljivost ili svojevrsnu predispoziciju za psihičke dekompenzacije. Nijedno istraživanje do danas, međutim, nije bilo u stanju da otkrije neki pouzdani endokrinološki supstrat ovih pojava. »Folikulinske psihoze« bi se danas mogle svrstati uz psihosomatska oboljenja (Psihosomatska medicina*) sa izvesnom psihogenetskom dispozicijom koja ukazuje na teškoće identifikacije sa sopstvenim, ženskim polom i na poremećene odnose sa majkom. Uistinu, tumačenje ovih opservacija, u njihovoj razuđenosti i protivrečnostima, i dalje je teško. Nisu li na sva ova istraživanja, ma kako bila ozbiljna, možda uticala narodna verovanja po kojima je, od pamtiveka, ludilo žene vezano za njene polne organe? M.-L. Laka-Monzen

FON HIPEL-LINDAUOVA (VON HIPPEL-LINDAU) RETINO-CEREBELARNA ANGIOMATOZA v. Fakomatoze FON VAJCEKEROV (VON SINDROM v. Metamorfopsija

WEIZSACKER)

FORKLUZIJA od lat. fors,foris, napolju i claudere, zatvoriti, zaključiti

Forkluzija je pravni pojam: gubitak nekog prava koje se nije iskoristilo u propisanom roku.

FRIGIDNOST

169 Forkluzija je termin koji je Ž. Lakan (J. Lacan) usvojio kao prevod nemačke reci Verwerfung, koju je, pak, S. Frojd uveo i često koristio, naročito u ogledu »Čovek-vuk«. Verwerfung ima nekoliko značenja, počev od običnog odbijanja pa do suštinskog i apsolutnog odbacivanja, koje bi se moglo prevesti perifrazom: »O tome neću ništa da znam«. Za Ž. Lakana, forkluzija je specifičan mehanizam koji je, po svoj prilici, izvor psihotičnih pojava: primordijalno odbacivanje nekog fundamentalnog »označitelja« izvan simboličkog sveta subjekta. Taj fundamentalni označitelj je očevo ime shvaćeno u svojoj simboličkoj funkciji, metafora oca, otac kao označitelj Edipovog kompleksa, kao nosilac »falusa«, jemac zakona. Za razliku od potiskivanja, označitelji na kojima počiva forkluzija nisu uključeni u nesvesno subjekta i ne vraćaju se »iznutra«, već u okrivu »stvarnog«. Pomenuto vraćanje odbijenog označitelja u okrivu stvarnosti objašnjava mehanizam halucinacije*. Ovo slabljenje očeve simboličke funkcije sprečava promovisanje subjekta kao takvog i objašnjava njegovo zadržavanje u dvjnom, otuđujućem odnosu prema majci, gde simbolički poredak imena, porodice, društva i, uopštenije uzev, zakona, ne može da se uspostavi. Za Ž. Lakana, forkluzija predstavlja mehanizam psihičke odbrane specifičan za psihoze. Nije lako da se koncept »forkluzije« dovede u vezu s pojmovima ili konceptima iz nekih drugih teorijskih pristupa. Pa ipak, takvo jedno poređenje moglo bi se izvesti uz pomoć psihopatološkog tumačenja mehanizma halucinacije. Tako, da uzmemo primer iz Bionove teorije, halucinacija je rezultat istiskivanja elementa fS, nazvanog još i »stvar po sebi«, koji subjekat nije u stanju da pretvori u misao; ovi elementi /?, kada se projektuju, ispunjavaju svet koji okružuje psihotičnog pacijenta i konkretizuju nemoć subjekta da dosegne simboličko mišljenje. Izgleda da Bion, sa konceptom elementa /?, koristi jedan model vrlo blizak psihofiziologiji, dok je značaj Lakanovog koncepta forkluzije u tome što je u tesnoj vezi sa refleksijom o statusu iskaza mišljenja i, samim tim, o vezi lingvističkih i psihopatoloških koncepcija. D. Marseli

FORSIRANA DIUREZA v. Reanimacija, Dijaliza (metode) od lat. fortis, jak, gr. dia-, kroz i ouron, urin, mokraća

Tehnika reanimacije koja koristi povećanje volemije pijenjem ili infuzijom izotoničnih ili hipotoničnih napitaka da bi se povećalo glomerularno filtriranje, to jest diureza, i eliminisanje bubrežnim putem. U slučaju hiperlitijemija ili namerne intoksikacije (barbituratima, benzodiazepinima...), ova tehnika, često pridodata ispiranju stomaka, omogućava redukciju toksičnih supstancija u plazmi. Ponekad se preporučuje i istovremeno korišćenje jednog diuretika (furosemida). L. Geral i L. Šmit

»FRANCUSKI SKAKAČI« Ime »francuski skakači« (jumping Frenchmen of Maine) dobili su neki stanovnici Kanade koji su emigrirali u državu Mejn (SAD), oboleli, u stvari, od sindroma Žila de la Tureta*, što se manifestovalo nekoordinisanim pokretima. M. Poro

FRATRICID v. Bratoubistvo lat. frater, brat i caedere, ubiti

FRIGIDNOST od lat. frigidus, hladan

U svakodnevnom rečniku psihijatrije, reč frigidnost ima dosta neodređeno značenje genitalne ili seksualne hladnoće u žena, vezano za etimologiju, frigidus—hladan. Danas bi, u tom smislu, bilo bolje govoriti o anafrodiziji. Isto tako, valja razlikovati frigidnost — otežano postizanje seksualnog ili genitalnog zadovoljstva, relativnu ili totalnu frigidnost, primarnu ili sekundarnu — od oblika dispareunije, kod koje su seksualni odnosi praćeni bolom. Navedena razgraničavanja ne sprečavaju preplitanje značenja ovih različitih pojmova (anafrodizija, dispareunija, frigidnost) jer se i smetnje koje oni imenuju katkada javljaju simultano ili sukcesivno. Možda bi trebalo »alibidinijom« nazvati odsustvo želje (što ne znači odsustvo zadovoljstva, upor. seksualnost* psihotičnih bolesnika), a anafrodizijom* odsustvo zadovoljstva, bez obzira na okolnosti; tada bi se za reč frigidnost mogao zadržati uži smisao, »otežano postizanje orgazmičkog zadovoljstva«, što su teškoće koje najčešće proizlaze iz nekog intrapersonalnog (a možda i interpersonalnog) sukoba između želje i zadovoljstva. Kako se, međutim, ove razlike obično ne prave, treba dakle, opisati: — s jedne strane, apsolutna frigidnost: ne javlja se nikakvo seksualno zadovoljstvo, ni prilikom predigre, ni tokom potpunog odnosa, bez obzira na to koji je muški partner ili tehnika u pitanju i takva se »želja« pominje (odsutna, slaba, žestoka, itd.). — i, sa druge, oblike relativne frigidnosti: postoji izvesno zadovoljstvo prilikom predigre, ali je reč o nesposobnosti, bar prividnoj, da se postigne orgazam, ili do orgazma dolazi izuzetno retko. Ova relativna frigidnost vrlo često dovodi do snažnog osećanja frustracije, usled nezadovoljene genitalne tenzije, i mnogo se teže podnosi nego apsolutna frigidnost. Frigidnost može biti primarna i potpuna: kad neka žena nikada nije doživela nikakvo osećanje zadovoljstva, ili primarna i delimična (što je možda i najčešći slučaj), osećanje zadovoljstva postoji ali nije potpuno, ili se doživljava jedino prilikom masturbacije ili predigre. Frigidnost se može javiti i kao sekundarna: bilo posle neke lezije genitalnog aparata, neke (organske ili psihičke) traume ili porođaja (čest slučaj); bilo da je

FRONTALNA INTERNA HIPERSTOZA »fakultativna« i vezana za okolnosti koje se odnose na određenu ličnost (umor, trudnoća, itd.), ili egzogena (partner, tehnika, itd.). Videti i odrednice Anafrodizija*, Seksualnost*. Lečenje frigidnosti pre svega podrazumeva otklanjanje eventualne organske etiologije (dispareunija*, vaginizam*). Tek tada je moguće opredeliti se bilo za psihijatrijski, odnosno psihoterapeutski pristup, bilo za seksološki. Rezultati su najčešće obeshrabrujući. Pa ipak, valja istaći da broj slučajeva frigidnosti, u statističkom smislu, opada, do čega je možda dovelo bolje seksualno »obrazovanje« ili atmosfera koja se razlikuje od one od pre nekoliko decenija. /. Poenso

FRONTALNA INTERNA HIPERSTOZA v. Morganji-Stjuart-Morelov sindrom od gr. hyper-, iznad i osteon, kost i od lat. frons, frontis, čelo i internus, unutrašnji

FRONTALNI I PREFRONTALNI SINDROM od lat. frons, čelo i pre-, ispred I. ANATOMSKO-FIZIOLOŠKI PRIKAZ

Frontalni režanj je onaj deo mozga koji se nalazi ispred Rolandove (Rolando) brazde. U filogenetskom smislu, on predstavlja najmlađu zonu mozga. Frontalni korteks sastoji se od tri područja koja se razlikuju po strukturi i vezama: — primarna motorna zona [zona 4, po Brodmanu (Brodmann)] koja se prostire duž frontalne uzlazne vijuge, — premotorne zone (zone 6 i 8, po Brodmanu), koje se nalaze ispred zone 4. Njeno protezanje na unutrašnju stranu dotične hemisfere obrazuje dopunsku motornu zonu, — prefrontalne zone (zone 9, 10, 11, 12 i 46) nalaze se ispred prethodno pomenutih. One kod čoveka zauzimaju četvrtinu sveukupne korne mase u određenoj hemisferi. U fiziološkom pogledu: — primarna motorna zona ima čisto motornu funkciju i, prema tome, njome se ovde nećemo baviti; —' premotorne zone: njihova ablacija ne dovodi do paralize, već utiče na pojavu hipertonije, grasping-a, vazomotornih smetnji. Njihova stimulacija determiniše pokrete za usmeravanje osovine tela, posebno glave i očiju, prema suprotnoj strani; — prefrontalne zone: praktično su povezane sa svim ostalim kortikalnim strukturama, naročito sa limbičkim korteksom i hipotalamusom. Njihovo proučavanje u početku se zasnivalo na ablacijama kod životinja koje su onda postajale apatične i motoričnost im se znatno smanjivala. Tek posle ovih opita, počelo se sa pokušajima neurohirurških operacija na čoveku (prefronatalna lobotomija ili topektomija zona IX i X). Mnogobrojne studije o uslovnim refleksima kod životinja omogućile su da

170 se u prefrontalnom režnju razluče tri različita sistema [Ž. Kambje (J. Cambier)]: — jedan frontolimbički sistem: uloga bi mu bila da inhibira ponašanje u cilju prilagođavanja organizma okolnim faktorima. Lezije orbito-frontalnog korteksa imaju, u stvari, za posledicu promene u kontroli afektivnih reakcija; — jedan prefrontalni premotorni sistem koji premotornom korteksu upućuje inhibitorne influkse; — prefrontalni sistem — nucleus caudatus koji, izgleda, utiče na lokomotorne odgovore tako što programira odgovore koji vrše željeno usmeravanje. Činjenica da se do većine ovih zaključaka došlo na osnovu opita vršenih na životinjama sprečava, očigledno, da se oni primene i na čoveka. Izgleda da su, kod čoveka, ove pojave daleko složenije. Sve do danas, osnovni podaci, kad je reč o čoveku, dobijani su na osnovu ispitivanja lezija, bilo neurohirurških (zahvati koji su se nekada vršili na subjektima koji su prethodno ispoljavali neke simptome), bilo lezija druge prirode (vaskularne ili tumoralne, na primer), ali vrlo često velikih, koje prevazilaze frontalno područje. Izgleda da uvođenje novih tehnika fiziološkog ispitivanja nervnog sistema mnogo više obećava u tom pogledu. Međutim, pošto su ove tehnike još uvek na početnom stupnju razvoja, preuranjeno bi bilo da se na osnovu njihovih rezultata izvlače neki konačni zaključci o ulozi frontalnog režnja, naročito kada je reč o patološkim mentalnim sindromima. II. ANALITIČKA SEMIOLOGIJA

U ovome poglavlju se nećemo baviti poremećajima koji mogu nastati posle lezija primarne motorne zone. A) POREMEĆAJI MOTILITETA Motorična perseveracija Reč je o jednom od najjasnijih znakova oštećenja frontalnog režnja, što je, po svoj prilici, posledica nestanka inhibicije. Bolesnik vrši pokret ispravno, katkada pomalo usporeno. Pokazuje tendenciju da ponavlja pokrete koje je uspeo da učini. Ima teškoće pri vršenju pokreta koji koordiniraju različite udove. Ove se smetnje daju otkriti prilikom grafičkog reprodukovanja [na testovima Rejovog (Rey) složenog lika, na primer]. Lufja (Lufia) je načinio sintezu ovih poremećaja zaključivši da bolesnik s lezijama frontalnog režnja ima teškoće, s jedne strane, da pređe s jedne motorne radnje na drugu (»gubljenje kinetičke melodije«) dok je, s druge, izgubio sposobnost da sopstveno ponašanje organizuje na osnovu nekog verbalno izraženog uputstva (gubitak sposobnosti samoregulisanja govora). Pojave patološkog hvatanja (grasping) Mogu pogoditi bilo neki ud (onaj koji se nalazi na strani suprotnoj od lezije), bilo pogled (vizuelni grasping). Bolesnik je sklon da hvata predmete koji se nalaze

FRUSTRACIJA

171 u njegovu vizuelnom polju a kada ih se domogne, nije više u stanju da svoj stisak popusti. Ovaj oblik ponašanja sreće se isključivo u slučaju frontalne lezije. Opadanje motornih i spacijalnih sposobnosti Jednostrana frontalna lezija često, bez ikakvog motornog ili senzitivnog poremećaja, dovodi do opšteg smanjenja motorne aktivnosti suprotne polovine tela. Pored toga, oseti se mnogo teže primaju na onoj strani tela koja je suprotna leziji (fenomen gašenja čulne osetljivosti: od dveju injekcija koje mu se daju istovremeno sa svake strane tela, bolesnik će osetiti samo onu koja mu je data sa obolele strane). Okulomotorni i vizuelni poremećaji Frontalne lezije mogu da dovedu do adverzivnih kriza koje se očituju okretanjem očiju ili glave, kao i očiju i trupa, na stranu suprotnu od lezije. Frontalna lezija može da izazove opadanje ili iščezavanje voljnog lateralnog okretanja na suprotnu stranu. B) POREMEĆAJI VIŠIH FUNKCIJA Psihomotorni poremećaji Voljna aktivnost je smanjena, ne samo u pogledu jedne polovine tela već uopšte. Bolesnik je apatičan, ravnodušan na spoljašnje nadražaje. Za razliku od depresivne osobe, njega ovo opadanje aktivnosti ne zabrinjava i često će se njegova okolina pre uznemiriti zbog toga. Na temelju te inertnosti, može doći do impulzivnih reakcija. Na svome vrhuncu, ovo stanje može dovesti do akinetičkog mutizma praćenog potpunim nereagovanjem na nadražaje, bili oni i nocioceptivni. Poremećaji afeklivnosti Apatiji odgovara afektivna ravnodušnost. U klasičnom slučaju, bolesnici su luckasto euforićni, puerilni, nemarni. Spoj afektivne ravnodušnosti, luckaste euforije i psihomotorne apatije dobio je naziv morija. Ona se obično ispoljava oslobađanjem instinktivnih pulzija, pre svega seksualnih, i gubljenjem osećanja pristojnosti. Istini za volju, klasična klinička slika morije prilično je retka, obično preovlađuje ravnodušnost. Opisana su i depresivna stanja čiji udes razni autori različito procenjuju (od 0 do 100%!). Pomenute varijacije potiču, pre svega, od nepostojanja operativnih istraživačkih kriterijuma budući da je većina autora, očigledno, u simptome depresije svrstala i ono što je puka ravnodušnost, i pomešala apatiju i psihomotornu inhibiciju. Sve u svemu, da navedemo Kambjea, »frontalni režnjevi igraju značajnu ulogu u analizi i sintezi informacija, u sposobnosti da se iz jednog skupa izdvoje različiti delovi, u uspostavljanju jedne strategije koja ide u prilog uštedi sredstava«. Njihovo oštećenje će se, dakle, izraziti nemogućnošću da se iz obilja informacija izdvoje one koje imaju značenja od onih koje nemaju. U tim uslovima, očigledno je primamljivo, premda istinski preuranjeno, da se frontalnom funkcionalnom poremećaju pripiše prvenstvena uloga u shizofreničnim sindromima.

F. Lermit (F. Lhermitte) je, na primer, opisao takozvano »ponašanje korišcenja« kod pacijenata koji boluju od frontalnih lezija: u slučaju ovoga sindroma, puko pokazivanje, tokom lekarskog pregleda, najrazličitijih predmeta, za pacijenta podrazumeva naređenje da ih uhvati, da ih koristi (tako pacijent bez razloga zapali šibicu i jede i kad nije gladan). Na zahtev lekara, pacijent je u stanju da svoje ponašanje kontroliše, ali će pri najmanjoj promeni nastaviti sa njim, bez ikakve vidljive motivacije. Ovo bi se ponašanje moglo povezati sa ponašanjem nekih alkoholičara ili gojaznih osoba. III. ETIOLOGIJA FRONTALNIH SINDROMA Vaskularna oboljenja Najčistiji frontalni jednostrani sindromi naročito se uočavaju prilikom razmekšavanja površinskog područja prednje cerebralne arterije. U stvari, kada ovi oblici razmekšavanja obuhvate čitavo ovo područje, dovode do potpune hemiplegije. U slučaju bilateralnih simultanih razmekšavanja, opserviran je akinetički mutizam. Cerebralna hemoragija ili subduralni hematom mogu se ispoljiti u vidu pretežno frontalne semiologije. Tumor Po svojoj zapremini, frontalni režanj je najvažnija lokalizacija moždanih tumora, bilo da su dobroćudni ili zloćudni. U odsustvu motornih ili čulnih poremećaja, ova lezija može duže vreme da evoluira neopaženo i da se otkrije tek onda kada se proširi na »rečitije« zone. Tumori koji se najčešće sreću jesu glioblastomi i meningiomi. Traume Lezija može da bude neposredna ili ne, a tom prilikom kranijalni zid nagnječi frontalni režanj. Degenerativna oboljenja Najkarakterističniji frontalni sindrom ispoljava se u slučaju Pikove (Pick) bolesti, premda se ova, uopšte uzev, javlja združena sa temporalnom atrofijom (pošteđujući, međutim, zonu za govor). Bolest se najčešće otkrije na osnovu poremećaja ponašanja koji su simptomatični za oštećenje frontalnog režnja (gubljenje osećanja pristojnosti, seksualni delikti, izdavanje čekova bez pokrića...). Frontalni sindrom kao posledica neurokirurških operacija (vidi Psihohirurgija*). Ž.-P. Iber

FRUSTRACIJA od lat. frustrare, frustrari, otezati, učiniti uzaludnim, prevariti, razočarati (prema fiustra, uzalud) Ovaj pojam, koji je vulgarizovala psihoanaliza, verovatno je jedan od onih čija popularnost najčešće dovodi do zloupotreba. O frustraciji se govori uvek kad neka osoba oseti nezadovoljenje ili nezadovoljstvo. A, u stvari, frustraciju (Versangung na nemačkom) treba definisati kao ne-zadovoljenje nekog pulzivnog zahteva [Laplanš (Laplanche) i Lefevr-Pontalis (Lefevre-Pontalis)]. Objekt toga zahteva može biti neki stvarni objekt čiji isključivi karakter može biti uzrok nemogućnosti zadovoljenja. Pokretač frustracije može biti ili neko lice iz neposredne okoline ili sam subjekat koji sebi uskraćuje gratifikaciju o kojoj je reč. Frustracija je uvek vrsta ima-

172

FUGE ginarnog prokletstva [Lakan (Lacan)] koje menja odnose subjekta sa spoljašnjim svetom. Na taj način, vaspitne mere kao što su odbijanje od majčinih grudi, navikavanje na čistoću predstavljaju frustracije koje dečji zahtev za oralnim ili analnim zadovoljenjem podređuju odbijanju odrasle osobe. Nepostojanje penisa kod devojčice može da se doživi kao frustracija koju vrši majka (Kastracija*). Ukoliko se zadovoljenje doživljava kao nešto na šta se ima pravo, frustracija može pothranjivati potonje revandikacije, više ili manje agresivne. Ona, međutim, može predstavljati i značajan činilac kulpabilizacije samog zahteva i uzrokovati izvesne oblike ponašanja koji dovode do poraza (neuroza promašaja*). Shvaćen u smislu neke proizvoljne traumatizujuće nepravde, pojam frustracije bio je ishodište izvesnih teorijskih i praktičnih stavova koji afektivnom nagrađivanju, u neku ruku kompenzacionom, daju odgovarajuće mesto u psihoterapijskom lećenju duševnih bolesti, a naročito u prvim pokušajima psihoanalitičkog pristupa psihozama [Seše (Sechehave)]. U stvari, klasično držanje psihoanalitičara, koji nikada ne odgovara na pacijentov zahtev za zadovoljenjem neke pulzije, održava, radi nužnog toka terapije, frustraciju kao suštinski činilac strukturisanja. A što se psihoza tiče, danas pre postoji tendencija da se na odsustvo frustracije zahteva gleda kao na patogeni faktor. M.-L. Laka-Monzen

FUGE od lat. fuga, bekstvo, bežanje I. DEFINICIJA I OPŠTA RAZMATRANJA Svaki put kada se neka osoba povinuje svojoj potrebi da se nekuda uputi bez cilja, nasumice, potrebi kojoj s teškom mukom može da se odupre, reč je o fugi. Fuga ima tri osnovne odlike: ona je neočekivana, nerazumna i gotovo uvek ograničenog trajanja. Pored toga, ona uvek predstavlja iznenađenje za okolinu. Neke fuge su potpuno nesvesne i praćene amnezijom; u tom slučaju, subjekat nije u stanju da za njih naknadno pruži neko logično i racionalno objašnjenje. S druge strane, postoje i fuge koje su svesne, a praćene amnezijom; kada je subjekt dovoljno lucidan da iznese neki motiv, ovaj gotovo uvek odaje neku abnormalnu psihičku dispoziciju. Između ovih dvaju tipova stoje one fuge koje se javljaju u toku disocijativnih* ili sumračnih* stanja. Raznolikost fuga očituje se i u determinizmu takvog ponašanja; pored ostalog, uzroci, pobude i okolnosti bitno variraju zavisno od starosti subjekta (fuge odraslih, dece, starih lica) i to je razlog što u kliničkom opisu treba voditi računa o ovim velikim podelama. Fuga je obično izolovana manifestacija; opisane su, međutim, i fuge udvoje (blizanačke fuge: debilna osoba ili osoba slabe volje u stanju je da popusti

pred navaljivanjem neke osobe koja pati od sumanutosti imaginacije ili neke druge sumanutosti). U studiji koja se i dan-danas smatra klasičnom, Žofroa (Joffrov) i R. Dipui (R. Dupouv), godine 1908, pri ispitivanju fuga su se usredsredili na popuštanje volje, slabe kod dece i senilnih lica ili oslabljene usled patoloških procesa koji dovode do automatizma i bezličnosti postupaka i stvaraju podlogu za impulse fuge. V. Paran (V. Parant) (1909) autor je vrlo iscrpne studije o najvažnijim kliničkim tipovima fuge u psihijatriji. Budući da se fuga javlja u obliku ograničenog napada, koji se, međutim, nekada i ponavlja, valja je razlikovati od dromomanije*, koja predstavlja stalnu sklonost ka putovanju, menjanju mesta i koja se otkriva kod nekih labilnih ličnosti koje zadržavaju lucidnost i svest o svojim čestim promenama mesta. Vagabundizam* je vrsta uobičajenog, neprekidnog lutanja osoba neadaptiranih na društveni život, nesposobnih da svoj život organizuju ili da u njemu nađu neko čvrsto uporište. II. KLINIČKI PRIKAZ A) Fuge kod odraslih osoba 1) Fuga, kao čist fenomen motornog automatizma, može da se javi u svim stanjima disolucije svesti. Najkarakterističniji oblik predstavlja epileptična* fuga. Može da usledi za krizom konvulzije ili da joj prethodi (predkrizni ili postkrizni slučaj) i javlja se u obliku prokurzivnog raptusa, na većem ili manjem području kretanja, kraćeg ili dužeg trajanja. Ove epileptične šetnje mogu da prođu mirno, ali neretko budu i pune nasilja; odlikuju se iznenadnim početkom i naglim buđenjem svesti, uvek su praćene totalnom lakunarnom amnezijom; nije redak slučaj da se ponavljaju kod jedne iste osobe, gotovo uvek na jednoobrazan način. U drugim slučajevima, fuga se javlja kao ekvivalent. Viđani su epileptičari kako prevaljuju velike razdaljine, na složen način (brodovi, vozovi), da bi se naglo probudili u nekoj, za njih nepoznatoj, zemlji ili gradu. U disocijativnim* i sumračnim* stanjima, čija prava priroda još uvek nije tačno ispitana (histerija*, epilepsija*), može se videti pomenuti oblik fuge na širem području kretanja, praćene savršeno ispravnim i skladnim ponašanjem, posle koje, međutim, usledi potpuna amnezija koja se odnosi na ceo taj period automatizma. Ima autora koji su izrazili sumnju u iskrenost takvih osoba. Ako su se nekada, iza takvog ponašanja, i mogli otkriti utilitarni razlozi, ne mogu se pri tom poreći realnost fuga ni dvostruki život u toku tih disocijativnih stanja. Kod osoba s kranijalnim traumama*, s komocijom mozga, pored početne agitacije, mogu se javiti, kao posledice, prokurzivna stanja ili fuge koje treba smatrati ekvivalentima padavice. I histerične fuge* predstavljaju neospornu realnost; no i tu se, opet, postavlja pitanje iskrenosti; fuge

'

173 histerika uvek imaju romaneskni i spektakularni karakter koji mora da navede na opreznost: na primer, iščezle devojke nađene u beživotnom stanju pored nekog puta, nekada svezane, manje ili više vesto, ili one koje, izbezumljenog izgleda, dođu u policiju, iznoseći neku neverovatnu priču o otmici, silovanju itd. U svim ovim pustolovinama, mitomanija* je izuzetno izražena, tako da ih je Dipre (Dupre) nazvao »hodajućim bajkama«. Mnogo su stvarnije i iskrenije fuge izazvane oneiričkim* i halucinatomim* raptusom. One nisu retke ni u toku infektivnih* bolesti; u obzir valja uzeti žestinu pireksije (crveni vetar, tifus, povratna groznica, malarija) i, s druge strane, specifičnost pacijentovog načina reagovanja. Bilo je i slučajeva nehotičnog samoubistva skakanjem kroz prozor ili davljenjem u vodi. U toku ovakvih fuga može doći i do tragičnih poteza (nasrtaji, ubistva, nekada u nizu, itd.). Alkoholizam* dovodi do mnoštva ovakvih pojava: raptus halucinatornog straha koji alkoholičara nagoni da od svojih progonitelja beži, da skoči sa mosta, da odjuri u policiju i sebe optuži za neko izmišljeno ubistvo, itd. Mimo ovih pojava do kojih dolazi u jeku sumanutosti, valja znati da hronični alkoholičar, na izgled miran, može da ima i manje ili više svesne napade ambulatornog automatizma, slične onima što se javljaju u sumračnim stanjima. U toku reaktivnih psihoza* do kojih dolazi posle nekog snažnog emocionalnog šoka ili produžene anksiozne napetosti, mogu se videti osobe obuzete panikom kako izbezumljeno beže, nasumice, što ih katkada može odvesti vrlo daleko od polazišta; oblak konfuzije i koprena amnezije, manje-više neprozirni, obično prekrivaju ovu reakciju izbezumljene fuge. Izvesne melanholične* fuge koje na kraju mogu da dovedu do samoubistva, hotimice izvršenog izvan porodične sredine, valja isto tako tumačiti na osnovu mehanizma anksioznosti*. Lf svim stanjima intelektualnog propadanja i u demencijama*, opadanje mentalnih sposobnosti dovodi do manje ili više potpunog nestanka voljne kontrole ponašanja, a može da oslobodi i motorne mehanizme koji će se ispoljiti fugama ili, tačnije rečeno, nenadanim lutanjem; ova je pojava česta kod senilnih* osoba koje su u stanju da se upute nasumice i izgube na ulici i nisu u stanju da kažu svoje ime i adresu (mnestički iktusi). U svim organskim demencijama* (progresivna paraliza*, arterioskleroza*, presenilne encefaloze*), mnogo puta su isticana bežanja, odnosno besciljni odlasci. Na početnom stupnju shizofrenije*, neretko se javljaju fuge impulzivne prirode, iznenadne, nemotivisane i apsurdne. 2) Ima i drugih fuga koje se mogu opservirati u psihijatrijskoj klinici i koje se ne mogu pripisati gubitku svesti ili smanjenoj svesnosti, ali su ipak

FUGE patološkog karaktera. Subjekat tada podlegne bilo nekoj izričito abnormalnoj mentalnoj dispoziciji, bilo nekoj sumanutoj ideji. Mnoge labilne neuravnotežene* osobe katkada prosto moraju da se nekuda otisnu, nošene svojim temperamentom, sklonošću ka pustolovini ili nadom u bolju sudbinu. One nikog ne obaveštavaju o svome odlasku i njihovo iščezavanje ostaje nerazjašnjeno. Neke od njih vrate se postiđene i bar za izvesno vreme opamećene. Ima osoba kod kojih je sklonost ka fugi periodična, uzrokovana konstitucionalnom sklonošću. Izvesni dipsomani* spadaju u tu kategoriju; oni na izvesno vreme iščeznu iz svoje porodične sredine a kada utaže svoju potrebu za pićem, skrušeni i deprimirani vraćaju se kući. Slično se dešava i osobama koje boluju od periodične manije* gde napad najčešće počinje fugom, praćenom agitacijom i ekstravagancijom, u cilju privlačenja pažnje. Valja zazirati i od fuga koje označavaju početak nastupa sumanutosti (bouffee delirante) kod mlade osobe. Fuge u hroničnim sumanutostima* mogu biti različite prirode, kao i sumanute ideje koje njima upravljaju [sistematizovane fuge po A. Paranu (A. Parant)]: tako nadahnuti mistici* kreću u izvršenje neke misije koja im se javila u otkrovenju, oboleli od persekucije, da bi pobegli od svojih neprijatelja, iščezavaju kriomice, menjaju prebivalište, mesto boravka ili pronose svoje strahove nekim tajnim mestima. Ove sistematizovane fuge nastavljaju se metodično i uporno, sa ciljem koji je uvek defmisan, premda sumanut. Revandikativni paranoik*, čvrsto rešen da brani svoje interese, vazda spreman za napad ili protivodgovor, znatno se rede upušta u fuge. B) Fuge kod dece Fuge kod dece su posebno značajne, s jedne strane, zbog svoje determinantne uslovljenosti, budući da najčešće predstavljaju neku psihoafektivnu reakciju, a s druge strane, zato što su one prva manifestacija nekog poremećaja i nešto poput znaka za uzbunu koji ukazuju na loše uključivanje u društvo koje vrlo često dovodi do neadaptiranosti i delinkvencije kao njene posledice. Poželjno je da se ove fuge i proučavaju iz tog dvostrukog ugla. 1)

Etiološki determinizam

Neki od uzročnika koji dovode do fuge kod odraslih lica mogu se, svakako, sresti i kod dece, naročito epileptoidna* konstitucija; valja, međutim, podvući da to nije česta pojava i da se u osnovi tih fuga vrlo retko sreće neki nesvesni mehanizam. Javljaju se i neke pojave perverznog* ponašanja (malicioznost*, mitomanija*) ili stečenog ponašanja (posledice encefalitisa*). Duševna zaostalost* često olakšava potpadanje pod uticaj rđavih osoba.

FUNKCIONALNI POREMEĆAJI Uzfok fuga, neosporno, ipak treba tražiti u emocionalnom životu deteta. Stoga je shvatljiva pažnja koju, tokom poslednjih decenija, pedopsihijatri i vaspitači posvećuju tom pitanju; nećemo ovde podsećati na osetljivost i krhkost emocionalnog života malog deteta koje u porodičnoj sredini traba da naiđe na dobronameran i blagonaklon starateljski autoritet koji će mu omogućiti emocionalno sazrevanje i normalan i harmoničan razvoj ličnosti. Na čelu ovih etioloških faktora nalazi se raspad porodice . Prema statistici koju su sačinili Ejer (Heuyer) i Meni (Menut) i kojom je obuhvaćeno 839 dece, on je ustanovljen u dve trećine slučajeva. Očev alkoholizam*, majčino rdavo vladanje često su uzrok rasturanja porodice i odsustva starateljskog nadzora. Ovde bi trebalo nabrojati i sve uzroke emocionalne karencije*, nespretnost u vaspitanju (preterana strogost ili preterana popustljivost roditelja i učitelja). Čest uzrok fuge je strah od emocionalne frustracije ili strah i bežanje od nepravedne strogosti. Ejer i Diblino (Dublineau), pokazali su 1933, da fuga spada u ono što su nazvali „reakcijom opozicije" prema sredini. Reč je, u neku ruku, o bežanju koje će se nastaviti i ponavljati, s obzirom na detetov sve neprijateljskiji stav. Psihoanalitičari su dobro proučili sve konfliktne situacije i sve dubinske mehanizme koji kod deteta mogu da dovedu do fuge. Dečja fuga, prema Lagašu (Lagache), može da ima smisao bežanja iz određene sredine, oslobađanja usmerenog prema nečemu novom, prema nepoznatom, ili bežanja od sebe sama; u ovom trećem slučaju najjasnije se otkriva uloga fuge kao razrešenja neke unutarnje tenzije i Lagaš je naveo nekoliko primera za to. Samo se po sebi razume da ovu neprijateljsku reakciju može da potpomogne neka abnormalna dispozicija karaktera (psihomotorna labilnost, hiperemotivnost*, rane ciklotimične* dispozicije ili sklonost ka paranoji* ili perverziji*, preterana imaginacija, mitomanija*); pošto nije uspelo da se adaptira na porodičnu sredinu, dete želi da živi sopstveni život i zato se upušta u avanturu (mali Robinzoni). 2) Društvene posledice Fuga je najčešće prva manifestacija defektnog uključivanja u društvo koje će, ukoliko se na vreme ne interveniše, dovesti do neizbežnih posledica. To počinje bežanjem iz škole, što za sobom povlači laž i disimulaciju, a nastavlja se vagabundizmom po ulicama, često kolektivnim, pod rukovodstvom nekog vođe bande (delinkvencija, krađa, prostitucija devojčica); dete tada postaje maloletni delinkvent; razumljivo je, stoga, što se fuga uvek proučava naporedo sa vagabundizmom* i što su nam sociolozi i dečji sudovi pribavili zanimljive statističke podatke. Podsetimo se stare i slavne (1889) izjave pravnika Elija (Helie): „Skitničenje je za maloletnike osnovna škola delinkvencije; zatvor viša škola, a sudski dosje diploma."

174 III. PRAKTIČNA I SOCIJALNO-MEDICINSKA RAZMATRANJA Kao prvi korak, kada je reč o odraslom licu, potrebno je utvrditi etiološki faktor koji je u pitanju, proučiti prethodne slučajeve u porodici, odnosno prethodne slučajeve u ponašanju samog subjekta i, nadasve utvrditi stepen svesnosti subjekta u trenutku kada je dotična fuga započeta; u tom pogledu, od velike je važnosti lakunarna amnezija*; ipak, u nekim sumračnim* stanjima, mogu se zadržati neki tragovi sećanja; s druge strane, ponekad je umesno posumnjati u neke amnezije koje sami subjekti obnaroduju u želji da koprenom zaborava prekriju neki nedoličan postupak, pa čak i zločinački čin za kojim je usledilo bekstvo. Štaviše, poželjno je podrobno ispitati i iskaze nekih histerika* bolesne mašte, ili sklonih da svojom perverznom malicioznošću* izazovu situacije mučne po okolinu. Svako ubistvo, svaki nasrtaj na nekoga u toku epileptične* fuge ili u stanju oneirične* konfuzije, povlače oslobađanje vinovnika od krivične odgovornosti. Za obolele od epilepsije, sumanutosti i demencije, preduzimaju se mere zaštite i stručne pomoći, kako bi se sprečili takvi recidivi. Delikatnije su neke fuge adolescenata ili mladih osoba; potrebno je dubinski ispitati mentalni teren i otkriti pokazatelje neadaptiranosti i povlačenja, svojstvene shizofreniji*. Napokon, u slučaju deteta, socijalno istraživanje, kao i proučavanje dubinske psihologije mladoga subjekta mogu da omoguće da se utvrdi njegovo emocionalno stanje i stanje u porodici i da se preduzmu neophodne mere korekcije i prevaspitanja, kako bi se sprečilo upuštanje u neku težu delinkvenciju. U vojničkoj sredini, naročito za vreme rata, fuge, bez obzira na svoju prirodu, mogu da dovedu do vrlo ozbiljne situacije (ilegalno odsustvo, napuštanje stražarskog mesta, dezerterstvo). Često je neophodna ekspertiza duševnog zdravlja.

JOFFROY et DUPOUY, Fugues et vagabondages. Pariš, Alcan, 1909; D. LAGACHE, Fugue et fuite de soi-meme, Evolution psychiatrique, 1957, br. 4, str. 1 — 16; M. BERGERON, Fugue et vagabondage chez l'enfant, A. M.-P., 1950, t.l. str. 537-558; R. ROUE, Les conduites de fugues en milieu militaire, doktorska teza, Bordeaux, 1967; M. BONDUELLE et coll. Automatismes de longues durees et fugues epileptiques chez l'adulte, Cong. de Psych. ct de Neurol. de Langue fr., Nancy, 1963.

FUNKCIONALNI POREMEĆAJI od lat. fungi, obaviti, izvršiti

Funkcionalni poremećaji obuhvataju sve poremećaje fizioloških funkcija, naročito funkcija unutrašnjih organa i neurovegetativnih funkcija i uglavnom su izazvani preteranim ispoljavanjem emocija: grčevi digestivnih organa, psihogena dijareja, psihogena hi-

175 perventilacija, emocionalna tahikardija, cistalgije sitne materia... Premda razlika i nije uvek očevidna, ovi se poremećaji razlikuju od hipohondrije po stvarnom disfunkcionisanju, po stvarnim psihoso-

FUNKCIONALNI POREMEĆAJI matskim oboljenjima, po odsustvu lezija i naročito po tome što odgovarajući psihički mehanizmi i manifestacije histerije nisu preterano duboki, zatim po odsustvu simbolizma svojstvenog konverziji. A. Tatosjan

G GABA

(Gamaaminobuterna kiselina)

Inhibitorno delovanje GABA-e prvi put je opisao Flori (Florev), 1955, a izričito ga pripisao GABA-i Bejzmor (Bazemore), 1956. GABA je neurotransmiter koji se oslobađa specifično u mozgu i ostvaruje fenomen sinaptičke inhibicije. Sintetizovanje GABA-e isključivo je svojstvo centralnog nervnog sistema. Sintetizovanje GABA-e obavlja se u presinaptičkim završecima, gde se ona nalazi slobodna u citoplazmi. Sinteza se vrši počev od a cetoglutarinske kiseline Krepsovog (Krebs) ciklusa, a cetoglutarinska kiselina vezuje jedan molekul N H 3 , da bi se pretvorila u glutaminsku kiselinu. Glutaminska kiselina se zatim dekarboksilira pomoću glutamata dekarboksilaze (GAD) koji se nalazi isključivo u mozgu, gde se aktivira u prisustvu piridoksal-fosfata. Katabolizam GABA-e obezbeđuje GABA a cetoglutarat-transaminaza koja ga pretvara u polućilibarski aldehid koji, opet, sa svoje strane, reintegriše Krepsov ciklus. Lokalizovanje puteva gabaergičke neurotransmisije vrlo je teško jer se GABA javlja čas kao prenosilac energetskog metabolizma a čas kao neurotransmiter. Ispitivanje gabaergičkih puteva pribegava trima tehnikama: lokalno doziranje gamaaminobuterne kiseline, lokalizovanje gabaergičkih receptora, raspodela njenog sintetičkog enzima, glutamat-dekarboksilaze. GABA je široko zastupljena u centralnom nervnom sistemu. Poznato je da postoji jedna gabaergička putanja koja vrši nadzor nad dopaminergičkom riigrostrijalnom putanjom ali je linija ove putanje još uvek hipotetična. Poznato je, između ostalog, da postoje izuzetno brojni inhibitorni gabaergički interneuroni, ne samo u mozgu već i u malom mozgu i u zadnjem rogu moždine. GABA izaziva sinaptičku inhibiciju pomoću neke vrste hiperpolarizacije. Sama ta hiperpolarizacija

je, pak, sekundarna u odnosu na specifične receptore koji pospešuju prolaženje Cl- kroz membranu. Cl- prolazi sa spoljašnje prema unutrašnjoj strani ćelije i iz toga proizlazi hiperpolarizacija membrane neurona. Izvestan broj psihotropnih supstancija koje se koriste kao agensi u terapiji, odnosno reagensi u farmakologiji, menjaju delovanje GABA-e: inhibiranje GABA-transaminaze pomoću aminooksidosirćetne kiseline, inhibiranje MAO-a pomoću fenelzina i nekih hidrazina, uvećavaju količinu GABA-e u mozgu. Obrnuto, pikrotoksin i bikukulin imaju antagonističko dejstvo na GABA-u. Poznato je, između ostalog, da postoje srodnosti između benzodiazepina i neurona koji koriste gamaaminobuternu kiselinu. Izgleda da receptor GABA-e i receptor benzodiazepina čine jedinstven makromolekularni kompleks. U ravni neurona i molekula, benzodiazepini pospešuju hiperpolarizujuće delovanje GABA-e tako što sprečavaju inhibitorno dejstvo jednog endogenog proteina koji još uvek nije potvrđen. Učešće GABA-e često se navodi kao mogućni razlog nastanka izvesnog broja elektrofizioloških ili farmakoloških dejstava. Njeno dejstvo prvenstveno bi bilo antianksiozno, dejstvo miorelaksacije, zatim sedativno, hipnotičko, antikonvulzivno dejstvo. Kod izvesnih oboljenja [Hantingtonova* horea kod čoveka, cerebelarno degenerisanje kod miša], prime ćeno je i proređivanje receptora za GABA-u. F. Rigal

GAJE-VERNIKEOVA (GAYET-WERNICKE) ENCEFALOPATIJA v. isto tako Encefalopatije, alkoholne Reč je o komplikaciji izazvanoj karencijom vitamina B 1 (tiamin) kao posledicom alkoholizma, ali i mnogobrojnih poremećaja ishrane. Ž. Mas

GATIZAM

177 GANGLIOPLEGICI od gr. ganglion, potkožna guka, žlezda i plessein, udarati Ganglioplegici (GGP) su droge koje blokiraju prenos nervnog influksa između kraja ganglijskog vlakna i tela postganglijskog neurona. Pa ipak, dejstvo ekscitacije postganglijskog vlakna biva očuvano, kao i delovanje hemijskog medijatora na organ — »efektor«. U pitanju je, dakle, blokiranje acetilholina u ganglijskim postsinaptičkim receptorima nikotinskog, simpatičkog i parasimpatičkog tipa. Dotična sredstva (trimetafan, pempidin, hidrakarbazin, pentametonijum) koriste se u medicinskom lečenju arterijske hipertenzije i u tehnikama anestezije-reanimacije. I ako za njih nema indikacija u psihijatriji, valja podsetiti da se hipotermija (Hibernacija*) primenjivala u slučajevima psihoze dok nisu otkriveni neuroleptici [1941, Talbot (Talbott) i Tilotson (Tillotson)] i da su prvi neuroleptici, pre svega hlorpromazin, smatrani ganglioplegicima pre nego što je uočeno njihovo značajno delovanje na psihu. M. Poro i A. Difur J. DU CAILAR et F. D'ATHIS, Methode d'hypotension arlerielle controlee et de diminution du saignement, Encvcl. Med. Chir., A — Reanimation, 36503 A10, 9, Pariš 1977; L. —B. KAL1NOWSKY and H. HlPPIUS, Biological treatments in psychiatry, Grune and Stratton Pub, 424 str., New York, 1982; M. LUCSKO et J. GUEDON, Le traitement medica! de Vhyperlension arterielle, Encvcl. Med., Chir., Coeur et vaisseaux, 11302 BIO, 2, Pariš, 1982. GANZEROV (GANSER) SINDROM Ovaj sindrom, koji je 1897. godine opisao Ganzer, zapravo je jedno histerično* sumračno stanje čiji je karakteristični simptom, odgovor »u stranu« (Vorbeireden), praćen znacima histerične prirode, halucinacijama*, poremećajima ponašanja (fuge*, stanja ekscitacije*) u okviru jednog stanja izmenjene svesti (obnubilacija, anksiozna perpleksnost), o čemu svedoči postkrizna amnezija*. Do ozdravljenja dolazi naglo i ono je potpuno. Odgovaranje »u stranu«, odnosno apsurdni* odgovor koji odlikuje pomenuti sindrom, može se javiti u dva različita oblika: ono ili potvrđuje opšte razumevanje smisla pomenutog pitanja ili, obratno, deluje kao da je lišeno bilo kakve logičke veze sa njim. Zavisno od slučaja, pacijent ili deluje kao da razume pitanje ili, u drugoj prilici, izgleda da je manje-više u stanju obnubilacije. Izdvajanje ovog simptoma iz kliničkog konteksta koji je opisao Ganzer izazivalo je raspre o prirodi poremećaja koji se javlja kao njegov uzročnik. Nisi (Nissl) i Krepelin (Kraepelin) protumačili su ga kao znak karakterističan za katatonični* negativizam*. Vernike (Wernicke), Reke (Raecke), Heneberg (Henneberg) smatraju ga sastavnim delom »neurotične* pseudodemencije*« (Vernikeova pseudodemencija)

koja nastaje posle kranijalne traume bez vidljive organske lezije, posle emotivnih šokova ili intoksikacija. Ako je Ganzer insistirao na javljanju ovog sindroma u zatvorskoj sredini, naročito u periodu koji prethodi suđenju, potonji opisi su pokazali njegovu učestalost kod mladih osoba, onih koje ispoljavaju emocionalnu nezrelost i odlike histerične ličnosti, kada se suoče sa situacijama prinude, i to naročito u institucionalnoj sredini. Utvrđivanje Ganzerovog sindroma postavlja velike probleme. Stanje obnubilacije svesti mora da upućuje na ispitivanje i eliminisanje mogućnosti nekog organskog činioca. U zatvorskoj sredini i u sudsko-medicinskoj praksi, nekada je teško isključiti simulaciju*. V. Kajar i A. Lo GARGOJLIZAM Gargojlizam je klasičan naziv za Harlerovu (Hurler) i Hanterovu (Huntcr) bolest (Mukopolisaharidoze*). K. Videle GASTROINTESTINALNE INFEKCIJE od gr. gasler, stomak i lat. intestinum, crevo i inficere, uprljati One su često uzročnici psihičkih poremećaja, bilo u obliku dugotrajnih depresivnih stanja sa laganom optuzijom i blagim oneirizmom, bilo u obliku sumanutih hipohondričnih tema, ili ponekad u obliku akutnih delirijuma. Najčešće se radi o postojanju nekog blažeg latentnog infektivnog stanja (kolitis, upale slepog creva), prouzrokovanog raznim klicama ili stomačnim parazitima. Dugo se verovalo da je u pitanju kolibaciloza*, ali danas izgleda da to nije tačno. Kosa (Cossa) je ukazao na javljanje kriza sa anksioznom agitacijom, kod normalnog subjekta, koje nastupaju u dva navrata i dva sata posle primanja vakcine na bazi enterokoka. A. Poro GATIZAM od lat. vastare, pustošiti Uobičajena, stalna nemogućnost zadržavanja fekalija i urina. Ovim nazivom treba označavati samo onu vrstu inkontinencije koja se javlja u toku hroničnih i vrlo deficitarnih duševnih bolesti. Takav gatizam valja razlikovati od inkontinencije nastale usled perifernih povreda neurološke prirode, anomalija na sfinkterima, kao i od inkontinencije koja se javlja u toku različitih oblika kome, odnosno cerebralno-vaskularnih oštećenja. U različitim akutnim psihopatološkim stanjima koja uključuju i promene u pogledu svesnosti, može se opservirati i privremena inkontinencija, katkada praćena koprofagijom* i mazanjem fekalijama (epi-

GENERALIZOVANA ANALGEZIJA zode konfuzije*, manije*, melanholije* udružene sa nemarnošću*). Tu nije u pitanju pravi gatizam. Istinski gatizam predstavlja poremećaj ponašanja koji je znak dubokih promena kortikalne kontrole funkcije sfinktera. On govori i o jednom krajnje regresivnom modalitetu reagovanja i izražavanja pacijenata u stanju deterioracija*, koji sa svojom okolinom još samo održavaju odnose arhajske zavisnosti. Gatizam se opservira pre svega u demenciji* i oligofreniji*, ali i u hroničnim psihozama*, poodmaklim i vrlo deficitarnim (oligofrenija* praćena negativizmom*, hronična sumanutost* praćena reakcijama opozicije i intelektualnom deterioracijom). Osim slučajeva lažnog gatizma usled prejedanja, kod bolesnika koji nemaju dobru negu, ovaj poremećaj obično ima rđavu prognozu, kako zbog evolutivnog pogoršanja čiji je znak, tako i zbog opasnosti od infekcije i krasta. U nekim slučajevima, gatizam se može delimično ublažiti jednostavnim metodama reedukacije sfinktera i popravljanja emocionalne klime. I dalje je najvažnija profilaksa, koja ima za cilj da odloži desocijalizaciju pacijenata kod kojih dođe do deterioracije, i to izbegavanjem zadržavanja u postelji, lenčarenja, olakog padanja u krevet osoba koje pate od gatizma, sedenja na stolicama se otvorom, sistematskih mera predostrožnosti i klizmi. A. Lo \ V. Kajar

GENERALIZOVANA ANALGEZIJA (ASIMBOLIJA ZA BOL) od lat. generalis, opšti, sveopšti i gr. an-, privativni prefiks, algos, bol i symbolon, znak, beleg, zaloga

Analgezija je neosetljivost na bol, uz očuvanje ostalih vidova osetljivosti (osetljivost na dodir, toplotu, sposobnost razlikovanja), po čemu se razlikuje od anestezije. Generalizovana, ona objedinjuje asimboliju na bol, neurološkog porekla, kongenitalnu ravnodušnost na bol i analgije psihijatrijskog porekla. Nećemo se zadržavati na medikamentnim ili toksikomanskim analgezijama (opijati, alkohol). 1) Asimbolija na bol: reč je o izuzetnim lezijama, koje se opserviraju naročito u slučaju oštećenja leve hemisfere, pri čemu su autori vrlo podeljeni što se tiče tačnog lokalizovanja ove lezije. Uvek je praćena znatnim poremećajima somatognozije, često udruženim sa refleksivnom apraksijom, nerazlikovanjem levo-desno, digitalnom agnozijom. 2) Urođena ravnodušnost na bol: reč je o izuzetno retkom oboljenju [Žirar (Girard) je, 1972, izdvojio stotinu opserviranih slučajeva]. Ovi poremećaji javljaju se još u detinjstvu i prve manifestacije abnormalnosti često se uočavaju sa pojavom zuba (dete grize usne, jezik, prste). Docnije, odsustvo reagovanja na bol često dovodi do teških posledica (višestruke frakture, različite kožne lezije — ogrebotine, ubodi, opekotine — lezije očij u . . . ) Narušena je i osetljivost unutrašnjih organa, tako da je opisan i jedan slučaj apendikularnog peritonitisa bez manifestacije bola. Neurološki pregled

178 potpuno je negativan. U pitanju je konačna anomalija. Nazivu »urođena neosetljivost na bol« data je prednost u odnosu na analgeziju, budući da se stimulisanje bola može ispravno identifikovati i lokalizovati. Dijagnoza urođene neosetljivosti na bol ne postavlja neke velike teškoće. Mora se, razumljivo, razlikovati od lokalizovanih analgezija kakve se mogu sresti u siringomijeliji i naročito u urođenim senzitivnim neoropatijama, odnosno akropatijama Tevenarovog (Thevenard) tipa, koje dovode do osakaćenja. S obzirom na mali broj opserviranih slučajeva, za sada se ne može postaviti tačna patogenetska hipoteza. Izvesno je, međutim, da je reč o poremećaju vezanom za endorfine. 3) Analgije: pre nego što pređemo na ovaj slučaj, treba podsetiti na krajnju raznolikost osetljivosti na bol, raznolikost naglašenu neskladom koji može da postoji između onoga što se oseća i spoljašnje manifestacije: neki subjekti osećaju malo a ispoljavaju mnogo, drugi osećaju mnogo a pokazuju malo. Ove varijacije, naravno, zavise od jedinke, ali i od kulture, pri čemu kulturne razlike mogu da zavise od prostora (uopšte uzev, seoske zajednice mnogo su otpornije na bol nego gradske) ili od vremena (izgleda verovatno da je osetljivost na bol u prošlosti bila manje izražena nego danas). Usavršavanje različitih anestetika i analgetika pruža delimično objašnjenje za ovo, pošto se neka pojava utoliko teže podnosi što je bliže njeno ublažavanje, a još nije došlo do potpunog iščezavanja. Slabije reagovanje na bol odavno je uočeno kod nekih psihijatrijskih bolesnika. Naročito su spektakularna dva slučaja: oboleli od katatonije* i melanholije* podložni su da sebi zadaju teške ozlede, očigledno ne osećajući bol. Što se tiče histerije*, generalizovana analgezija javlja se samo izuzetno. Zapravo se uočavaju, pre svega, opšte anestezije na sve osete, i to češće lokalizovane nego generalizovane. Ž.-P. Iber

GENITALNE MALFORMACIJE v. isto tako Anafrodizija, Frigidnost, Impotencija od lat. genitalis, koji oplodava, mule, zlo i formare, oblikovati

Psihički poremećaji, povezani sa genitalnim malformacijama, retko imaju specifično obeležje. Radi se najčešće o složenim sindromima gde su udruženi poremećaji polnih žlezda sa drugim somatskim promenama, s tim što genitalne malformacije samo učestvuju u jednoj široj slici (Klinefelterov sindrom* i naročito Tarnerov sindrom*. /. Poemo GEOFAGIJA v. Picae GERONTOFILIJA od gr. gerpon, starac i philia, prijateljstvo, naklonost, ljubav

GLISHROIDIJA (EPILEPTOIDIJA)

179 Gerontofilija spada u prilično česte perverzije* i definiše se kao erotska sklonost koju, najčešće, neki adolescent ili adolescentkinja oseća prema nekom starom čoveku ili staroj ženi. Očigledno je povezana sa pregenitalnim seksualnim pulzijama, odnosno s problemima Edipovog kompleksa i incesta. Mada je u našoj kulturi bolje tolerisana kod žena, ova perverzija ni u tom slučaju nije ništa manje patološka kada razlika u godinama postane karikaturalna. Kao i sve perverzije, i ona, kao parcijalna pulzija, postoji kod mnogih pojedinaca, naročito u vreme adolescencije. /. Poenso

GERONTOLOGIJA, GERIJATRIJA od gr. geron, starac, logos, govor i iatros, lekar

Gerontologija obuhvata proučavanje promena do kojih dolazi u ljudskom telu i duhu, usled senescencije*, što će reći usled istrošenosti, usled normalne involucije. Njen se predmet razlikuje od ispitivanja patoloških promena izazvanih senilnošću, čijim se proučavanjem bavi gerijatrija [L. Maršan (L. Marchand)]. A. Poro

GERSTMANOV (GERSTMANN) SINDROM Rečje o sindromu koji je 1924. godine opisao bečki lekar Gerstman, a koji združuje digitalnu agnoziju, nerazlikovanje desno-levo, akalkuliju i agrafiju, u vezi sa lezijom girusa angularisa dominantne hemisfere. Najvažniji znak, neophodan za dijagnozu, predstavlja nerazlikovanje desno-levo, što se odnosi i na telo bolesnika i na telo posmatrača. Ž.-P. Iber

GEŠTALT-PSIHOLOGIJA od ncm. gestall, oblik, forma

»Geštalt-psihologija« je biopsihološka koncepcija, proistekla iz fenomenologije, za koju je psihološko jedinstvo zapravo forma (»geštalt«) ili struktura. Prvenstveno se sastoji u globalnom, neanalitičkom poimanju struktura i formi. Struktura je sam način na koji su delovi jedne celine uređeni između sebe, na primer u telu životinje ili živom organizmu, (Struktura*). Sa stanovišta geštalt-psihologije, neposredni prirodni objekat percepcije (za životinju ili za čoveka) predstavlja nerazlučivu celinu koju pojedinac poima na osnovu onoga što ona znači (za njega). Jer psihička sredina nije svet bilo kakvih događaja, već svet stimulusa za ljude ili životinje, svet objekata koje prvenstveno određuje njihovo značenje za životinje ili za ljude. Istini za volju, u intuitivnom poimanju sveta koje ostvaruju životinja, dete, primitivan čovek pa čak (što nije tako očigledno) i svaki

civilizovan i obrazovan čovek, naivna svest ne prima neke osnovne, sabrane »osete«, sekundarno usavršene pomoću određenog »suda«, već nerazložive, globalne celine, koje imaju neki smisao za nju: sinkretične forme. Upravo to omogućava da se forma ili struktura definiše tako što se vrednost svakog od njenih elemenata u celini koju oni obrazuju, isključivo utvrđuje na osnovu njegove funkcije učešća u toj celini. U strukturi nema funkcije po sebi ili one koja se može izdvojiti (izuzev u apstraktnom smislu); već, najpreciznije rečeno, postoji integracija. To će reći da svaki pojedini elemenat, kada se jednom integriše, prestaje da postoji kao celovit, više sam za sebe ne znači ništa izvan celine u koju je integrisan. U širem smislu, pobornici geštalt-psihologije sve percepcije, spoljašnje ili unutrašnje, zamenjuju strukturisanim celinama, vizuelnim, zvučnim, motornim, i drugim konfiguracijama koje, štaviše, prethode svakoj specifičnoj čulnoj determinaciji: naivna spoznaja sveta (gde su druga bića ili neživi predmeti lažno oživljeni ovom spoznajom) ili psihologija i biologija kao naučne discipline u stanju su da pojme jedino svet formi. Geštalt-teorija nije do kraja uobličena disciplina, već pozitivna analiza čija je praktična primena već ispitana u neurologiji, naročito pri proučavanju asimbolija [Ž. Dele (J. Delay)], i kojoj je pošlo za rukom da uspešnije od svih fizioloških teorija protumači laboratorijske eksperimente u vezi sa uslovnim refleksima, kao i eksperimente iz životinjske psihologije [Kofka (Koffka), Keler (Koehler), Bujtendijk (Buvtendijk), itd.]. Izgleda da će ona dati zanimljiv doprinos razjašnjenju problema značenja neuroze i psihoze (Enar), kao i analiziranju ponašanja koje se i samo poima kao svojevrsna motorna struktura [Merlo-Ponti (Merleau-Ponty)]. N. B. Ne treba mešati geštalt-psihologiju sa geštalt-terapijom*, koja predstavlja prihoterapiju samoprihvatanja, zasnovanu na sticanju svesti o telu i na afektivnom reinvestiranju senzoromotoričnosti. A. Enar i I. Pelisje

GEŠTALT-TERAP1JA v. Grupna terapija GINANDRIJA v. Seksualna ambivalencija GLISHROIDIJA (EPILEPTOIDIJA) od gr. glischros, viskozan, lepljiv, uporan

Glishroidija obuhvata skup odlika karaktera i ponašanja, konstitucionalne prirode koje se, po F. Minkovskoj (F. Minkovvska), obično sreću kod epileptičara: »lepljiva«, »viskozna« afektivnost, bradipsihija, s vremena na vreme praćena eksplozivnim reakcijama. U naše vreme, ovaj psihički profil, ukoliko se javi, češće se pripisuje delovanju okoline, a ponekad, štaviše, neodgovarajućoj medikamentnoj terapiji. Ž. Siter

GLUTAMINSKA KISELINA GLUTAMINSKA KISELINA Velike nade* prilikom lečenja oligofrenija polagane su u glutaminsku kiselinu. Kada se prepisuje u jakim dozama (12 do 24 g na 24 časa), u frakcionisanim dozama i to u toku najmanje šest meseci, rezultati izgledaju utoliko bolji što je oligofrenija manje izražena i prvenstveno su odraz psiholoških efekata terapije: fiksacija pažnje, ublažavanje labilnosti, polarizovanje pažnje okoline na očekivani napredak. Međutim, njena primena dovodi do značajnih rezultata, no koji se, u slučajevima nekih involutivnih stanja kod starijih osoba, pri umerenijim dozama, kao i u slučaju patologije izazvane premorom u školi, ne mogu kontrolisati. U grupi nooanaleptika*, glutaminska kiselina ulazi u sastav psihoenergetika sa eumetaboličkim delovanjem. Odavno je poznato da ova »kisela« amino-kiselina (koja ima dve kisele i jednu amino-funkciju) igra značajnu ulogu u metabolizmu nervnog sistema, kao jedina amino-kiselina koja može da zameni glikozu u metabolizmu mozga. Nahmanzon (Nachmansohn) smatra da ona deluje i kao koenzim holin-acetilaze, neophodan za sintetizovanje acetil-holina. Izgleda da ova funkcija nailazi na potvrdu zahvaljujući napretku u oblasti neurohemije mozga. Glutaminska kiselina spada u grupu »putativnih neurotransmitera« (Costentin-2, 110, 11). Javlja se u velikim koncentracijama i odlikuje se ekscitativnim dejstvom. Ima udela u intermedijarnom metabolizmu moždanog tkiva (i to naročito u GABA (gamaaminobuterna kiselina), kao neuromedijator-inhibitor (gabaergička sinapsa) koji utiče i na metabolizam glijalne ćelije (1, 58-59). M. Poro i A. Difur

H. DUFOUR et J. PUJOL-DOMENECH, Hypotheses pathogeniques et modele hiologique en psychialrie, Pariš, Masson, 158 str., 1982; E. ZARIFIAN, L. COLONNA et F. BURNOL, Psychiatrie biologique et psychopharmacologie clinique, Pariš, INSERM, 389 str., 1982.

GLUVOĆA Kongenitalna gluvoća, najčešće praćena nemošću*, izaziva veću invalidnost u mentalnom pogledu nego slepilo (slepi*). Slepilo isključivo donosi tehničke teškoće snalaženja u prostoru, za razliku od gluvoće, faktora koji obično ograničava intelektualni razvoj, tesno povezan s funkcijom govora. Po mišljenju nekih autora, odraslo lice s kongenitalnom gluvoćom, pošto je naučilo da čita s usana, po kapacitetu razumevanja govora ne prelazi nivo trinaestogodišnjeg deteta. Verbalna zaostalost se istovremeno očituje na semantičkom i na sintaksičkom planu. Maksimalni obim rečnika stiče se relativno rano i taj se nivo zadržava. Sposobnost rasuđivanja je smanjena u

180 onoj meri u kojoj je smanjena mogućnost apstraktnog mišljenja i računanja. Sem toga, gluvoj osobi nedostaje psihička plastičnost. Afektivna i emocionalna nezrelost predstavljaju uobičajene pojave. Povučen, natmuren, nestalan, impulzivan, čovek s ovim fizičkim nedostatkom svoju bolest doživljava kao frustraciju, a tišina u njegovoj komunikaciji s drugima stvara u njemu jedno ambivalentno osećanje uznemirenosti. Preti mu opasnost od psihičkih poremećaja, od sumanutosti, asocijalnog ponašanja. Činjenica je takođe da se društvo prema osobama poput njega ne odnosi zaštitnički i blagonaklono. Stečena gluvoća, odnosno prezbiakuzija, ukoliko je izraženija, pogoršava eventualne karakterne crte ličnosti u pogledu teškoća u komunikaciji i utiče na menjanje odnosa s ljudima. Ona može da pospeši odbojno ponašanje, pa čak i da podstakne paranoične sumanute reakcije. Š. Bardena

Red. V. P i N. C. P. ABELY et Cl. CARTON, L'Homme de la nuit et l'homme du silence, Ann. med.-psychoi, t. I, str. 111 — 125, 1967.

GLUVONEMOST v. Nemost GNEV Afektivna reakcija egzaltiranosti, koja se karakteriše situacijom na koju odgovara (frustracija), agresivnim sadržajem usmerenim na drugog čoveka (neodobravanje) i najzad, manifestacijama u ponašanju: verbalna ekscitacija* a naročito motorna ekscitacija u vidu žestokih pražnjenja. Na vrhuncu gneva, u nekim slučajevima može da dođe do nepotpune ili potpune obnubilacije svesti i gubljenja kontrole nad sopstvenim postupcima. Takva osoba je izvan sebe, samu sebe više ne prepoznaje. Krajnji stepen ove vrste reakcija jeste bes*. Fiziološki i neurovegetativni simptomi koji prate gnev klasični su: ponekad, u početku, vazokonstrikcija i bledilo lica (»prebledeo od gneva«); najčešće snažna vazodilatacija s kongestijom lica, zakrvavljenim konjuktivama, sijalorejom, cirkulatornim eretizmom i tahikardijom, ubrzanim disanjem, drhtanjem, mucanjem, parafazijom... Pomenimo poseban slučaj nastupa gneva kod deteta: ono iz agitacije naglo prelazi u ukočenost i putem mišićne rezolucije s apneom skoro zapada u stanje sinkope (»beli« gnev). Uobičajeno je da se pravi razlika između dva načina izražavanja afekata gneva: prvi bi bio u specifičnoj vezi s nenormalnom dispozicijom ka razdražljivosti i impulzivnosti; drugi bi, poput nekog refleksa, predstavljao odgovor nesrazmeran uzroku koji ga je izazvao (snažne, neprijatne emocije, uvrede, pretnje, agresija). Ovakav način reagovanja je u funkciji osobe koja je u pitanju: sposobnost inhibicije* i kontrole emocija variraju zavisno od načina organizacije ličnosti. Neke osobe uspevaju da potpuno

GOVOR

181 vladaju svojim reakcijama, čak i u najtežim i najrazdražujućijim situacijama, druge se uzdržavaju u svojim prvim izražajnim težnjama, ali imaju naknadne reakcije, u vidu običnih promena raspoloženja i ponašanja, bez eksplozivnih manifestacija. Navode se veoma raznovrsni tipovi reaktivnosti, u vezi s atributima ličnosti (razdražljiva hiperemotivnost epileptičara ili psihički neuravnotežene osobe), poremećaji raspoloženja u vezi s nekim psihijatrijskim poremećajem (gnevna sumanutost, hiperstenična paranoična* evolucija) ili poremećaji sekundarni u odnosu na razne moždane konfuzogene promene (alkoholno* pijanstvo, sekvele kranijalnih trauma*. ..). Reakcije gneva često dovode do prestupa ili zločina (nasilje, razbijanje predmeta, nanošenje telesnih povreda, ubistvo). Pri sudsko-medicinskoj proceni odgovornosti u takvom slučaju, vodi se računa o stepenu lucidnosti i svesnosti u trenutku izvršenja krivičnog dela i o ličnosti počinioca, uz uzimanje u obzir precizno određenih okolnosti u kojima je došlo do prelaska na čin. P. Leonardon i D. Prenge

GOŠEOVA (GAUCHER) BOLEST v. Heurolipoidoze GOVOR DEFINICIJA Govor je način izražavanja misli sistemom verbalnih simbola. On se ispoljava živom reci, ali može da ostane čisto mentalni proces koji se tada naziva unutrašnjim govorom*. RAZVOJ Normalno dete nosi u sebi govorni potencijal. Ali ako bi bilo prepušteno samo sebi, ono ne bi govorilo i dospelo bi samo do embrionalnog fonetskog sistema. Govor pretpostavlja, možda više nego bilo koja druga funkcija, stalno međudejstvo jedinke i njene ljudske sredine, primer modela za oponašanje, postojanje sistema kome će morati da se prilagodi. U elaboraciji govora se može razlikovati više stadijuma: 1) Predgovorni stadijum počinje krikom koji od običnog nociceptivnog refleksa postaje izraz neke nezadovoljene želje, potom poziv okolini. Od drugog meseca, on se oblikuje u sve složenije i složenije vokalizacije (lalacija, tepanje) koje u početku predstavljaju anarhičnu igru, sličnu načinu na koji dete istražuje sve svoje voljne motorne mogućnosti. Neke fonetske grupe se stabilizuju i dobijaju značenje: dete koordinira svoje napore i usmerava ih u određenom pravcu. 2) Oko devetog meseca, uglavnom počinje govorni stadijum u pravom smislu: dete najpre razume nekoliko običnih izraza, potom razrađuje prve reci, oblikujući ih po fonemama koje čuje. Tokom

više meseci, ono »koristi samo mali broj reci« (tata, mama, dada, itd.), sa sve preciznijim značenjem i vrednošću rečenice (stadijum reči-rečenice). Rečnik postaje sve bogatiji (imena bliskih lica, odricanje, tvrđenje, nazivi stvari); dete naposletku otkriva i glagol koji omogućava formiranje prvih rečenica (nepravilan »crnački« govor). Stekavši svest o svom Ja, dete prestaje da govori o sebi u trećem licu i od četvrte godine upotrebljava prvo lice, te tako ovladava osnovnim gramatičkim strukturama. PSIHOFIZIOLOG1JA Sa neuropsihičkog gledišta, ovladavanje govorom pretpostavlja sticaj osnovnih bioloških uslova od kojih, sa Pišonom (Pichon), možemo izdvojiti tri: — afektivni impuls — želju za saobraćanjem sa okolinom; — moć saznavanja i pamćenja, što je neophodno za usvajanje i oponašanje govora okoline; — odgovarajuće senzomotorne instrumente koji omogućavaju slušanje, razumevanje i izgovor. Tokom svog razvoja i po njegovom završetku, govor je polivalentan: Ombredan (Ombredane) je dobro izučio razne oblike njegove upotrebe koji, uostalom, odgovaraju sukcesivnim stepenima integracije. 1) Afektivna upotreba je najprimitivnija. Ona je rudimentarna po strukturi (agramatička) i njen tipičan vid je abreakcijski usklik. 2) Ludička upotreba: litanije i igre slogova kod deteta, igre reci i kalamburi kod odraslog. 3) Praktična upotreba: naredbe, zabrane, ukazivanje na pokrete ili predmete koji su neophodni u nekoj situaciji, sa ciljem da se odmah pređe na delo. To je jezik rukovodioca koji upravlja nekom operacijom, radnika koji rade u ekipi. 4) Predstavljačka upotreba: opis, objašnjenje, pričanje koji teže da predstave neki predmet ili da verbalno reprodukuju neku situaciju. 5) Dijalektička upotreba je najapstraktnija i služi za raspravljanje, dokazivanje, razmatranje. Odrasla osoba koristi ove razne govorne postupke i kombinuje ih zavisno od datih situacija, podvrgavajući ih zakonu ekonomičnosti: »Jedinka teži da koristi samo najjednostavnije postupke koji su dovoljni za uspeh određenog zadatka« (Ombredan). POREMEĆAJI GOVORA Ako izostavimo poremećaje usled lezija cerebralnih zona za govor (afazija*) i govorne promene u izvesnim psihozama, onda poremećaje govora možemo da podelimo u dve grupe: jedni odgovaraju anomalijama ili lezijama koje su čisto »instrumentalne«, senzorne ili motorne (gluvonemost, nemost, dislalije, dizartrije); drugi se javljaju kao evolutivno zaostajanje u govoru koje skoro uvek ide zajedno sa drugim oblicima psihičkog zaostajanja ili neurotičnim stanjima.

GOVOR A) POREMEĆAJI SENZORNOG ILI MOTORNOG POREKLA 1) Gluvonemost: dete koje ne čuje raspolaže samo jednim načinom spontanog odnosa: gestikuliranjem. Ono što može da se nauči iz govornog jezika ostaje izveštačeno i uvek traži gestualno ispomaganje. Naročito je slaba moć apstrahovanja. 2) U nepotpunim gluvoćama odojčeta, izvesne foneme ne mogu biti percipirane i biće emitovane na defektan način. Kad je gluvoća stečena u odraslom dobu, onda se govor menja samo po boji i tonalnoj jačini. 3) Nemost može da se pojavi u deteta koje normalno čuje. Tada je reč bilo o urođenoj auditivnoj agnoziji (Ž. Lej (J. Ley)], bilo o ataksičkim ili apraksičkim poremećajima koji sprečavaju razvoj izgovora. 4) Dislacije nastaju usled deformacija ili lezija organa za govor (nosa, nepca, grkljana, jezika, zuba, usana). Poremećaji u izgovoru tada imaju specifična obeležja, zavisno od obolelog organa, i udruženi su sa drugim funkcionalnim poremećajima (disanje, gutanje, itd.). 5) Dizartrije objedinjavaju poremećaje u izgovoru, nastale usled supranuklearnih poremećaja neurona koji igraju ulogu u govoru. Tako imamo ekstrapiramidalne dizartrije u Parkinsonovoj bolesti (ponekad sa palilalijama), u Vilsonovoj bolesti, u horei, te piramidalne dizartrije, cerebralne dizartrije. Često se radi o više sistema: takav je slučaj dizartrije u progresivnoj paralizi, u pseudobulbarnom sindromu. B) RAZVOJNE ANOMALIJE 1) Postoji idiopatska gluvonemost (Ž. Lej) u vezi sa zaostajanjem u razvoju praksičkih funkcija, stanjem opšte motorne zaostalosti i izvesnim intelektualnim insuficijencijama. 2) Kod osoba koje »šuškaju« kad govore, bilo da su u pitanju deca ili odrasli, postoje nepravilne fonetske mutacije koje pripadaju primitivnim stadijumima: zamena samoglasnika (»pes« za »pas«), mutacija suglasnika (»sal« za »šal«). Paralelno, uvek postoji zaostajanje u razvoju (hod, izbijanje zuba), a ponekad i poremećaji karaktera [Ombredan, Froman (Froment), Feje (Feyeux)]. 3) Mucanje je prvenstveno poremećaj ritma. Ono se obično javlja oko pete godine. Postoje klonični oblici sa isprekidanim ponavljanjem izvesnih fonema, tonični oblici sa spazmatičnim grčenjem organa za govor koje prethodi eksplozivnom izgovoru, inhibitorni oblici sa trenutnim blokiranjem svakog pokušaja izgovora. Prilikom izgovaranja reci, disajni ritam je uvek poremećen. Nasuprot tome, mucavost potpuno nestaje prilikom pevanja. Šerven (Chervin) je doprineo da se u etiologiji mucanja veliki značaj pridaje neprijatnim doživljajima iz detinjstva. Američki autori [Klerbon (Clairborn), Džasper (Jasper)] pokazali su da kod mucavaca često postoji levoru-

182 kost ili jednaka sposobnost služenja desnom i levom rukom i isticali konflikte u psihomotornom odgoju koji iz toga proizilaze. Drugi [Siman (Seemann)] pominju anomalije strijato-palidalnog porekla. Ali najvažniji faktori bi, po Pišonu i gospođi Borel-Mezoni (Borel-Maisonny), bili nasleđe, bilingvizam u trenutku učenja govora, zaostajanje u izgovoru, sukobi u porodici. U ovom poslednjem slučaju, Lakan (Lacan) preporučuje posebno slušanje govora koji bi imao istu strukturu kao i nesvesno. LEČENJE Izuzev dislalija koje se često mogu korigovati hirurškim putem ili ortodontijom, svi ostali poremećaji govora u deteta, a naročito mucanje, iziskuju dugotrajnu metodičnu reedukaciju koju sprovodi specijalista: fonetske i disajne vežbe, sistematski pedagoški rad koji pomaže detetu da jasno misli i ovlada svojom jezičkom aparaturom. Psihoterapija je neophodna dopuna u svim slučajevima gde postoje neurotične manifestacije. T. Kamerer i D. Poro

GOVOR U MENTALNIM POREMEĆAJIMA Tek uzgred pominjemo promene u ritmu govorenja (logoreja u maničnim psihozama, osiromašen i ponekad stereotipan govor u melanholijama) koje su neposredan izraz bolesnikovog psihičkog stanja. U izvesnim neurozama (naročito u opsesivnoj neurozi), verbalne tvorevine su ujedno neposredne manifestacije uzročnih sukoba: koprolalija kod osoba sa tikovima, aritmomanija, formule — bajalice u opsesivnim neurozama, itd. Ali postoje dublji poremećaji gde određena upotreba ili čak struktura govora imaju patološko značenje. Među promenama vezanim za način govora ili držanja svojstvenih bolesniku, treba pomenuti: Ganzerov sindrom, koji se sastoji u sistematskim odgovorima »u stranu«, uočljivim u shizofreniji, a ponekad i u histeriji. Eliptičan govor, obeležen sintaktičkim prazninama, ponekad u telegrafskom stilu ili u obliku zagonetki. Takav je govor u nekim amnezijama sa konfuznim stanjem i u mnogim demencijama. Afektiran ili izveštačen govor (ton, perifraziranje, precioznost, birane fraze) u izvesnim oblicima duševne zaostalosti, a naročito u shizofrenijama. Detinjast govor koji se, sem kod zaostalih osoba, sreće i u izvesnim demencijama (naročito senilnim). Verbalne tvorevine mogu da budu mnogo dublje izmenjene; verbalne stereotipije (reci, rečenice) mogu da ukazuju na različite mehanizme: izvan anksioznih melanholija, susrećemo ih naročito u shizofrenijama gde one predstavljaju samo jedan vid čitavog sistema perseveracije: steretipija* u ponašanju, u kretnjama, u mimici, itd. Isto tako, u shizofrenijama, verbalne novotvorevine se ispoljavaju bilo na nivou reci (neologizmi), bilo u obliku kombinacija ili formula kojima bolesnici daju

GRANIČNI SLUČAJ

183 hermetički smisao u zavisnosti od slovne strukture ili od broja slova, asonanci ili rasporeda kakve tu nalaze (kabalistički jezik). U krajnjem stadijumu, novotvorevina dobija vid shizofazije koju je opisao Krepelin (Kraepelin), a naročito izučavao Pferzdorf (Pfersdorff): to je stvaranje, uz neobično brzo izgovaranje, jedne »salate od reci«, kako poznatih, tako i novostvorenih, što ima za posledicu apsolutno nerazumljiv govor. Ovaj govor ima kliničku sličnost sa parafazijom u senzornim afazijama (Klod (Claude), Pferzdorf]. Glosolalija, tvorenje potpuno novog jezika koji, međutim, ima sopstveni rečnik i sintaksu, jeste samo poseban oblik shizofazije, sa disosijacijom koja ipak nije toliko duboka i sa očiglednijom simboličkom vrednošću. Preuzimajući Frojdovu teoriju, Lakan (Lacan) je stavljao naglasak na važnost govora kao ispoljavanja nesvesnog života. Smatrajući da je nesvesno strukturisano kao jezik, on sugerira da pre svega treba obratiti pažnju na jezik i govor radi boljeg kliničkog i terapeutskog pristupa psihopatološkim poremećajima, a naročito poremećajima u psihozi. T. Kamerer i D. Poro

GRAFOREJA od gr. graphein, pisati i rhein, teći

Graforejom se naziva neodoljiva potreba za pisanjem, koja predstavlja grafički pandan logoreji* i dovodi do patološki obilne grafičke produkcije. Ispitivanje zapisa obolelih od graforeje često otkriva vrstu promena na kojima se temelji ova psihopatološka epizoda. U slučaju hroničnih sumanutosti*, preokupacije koje je pacijent možda želeo da disimulira, mogu se pojaviti prilikom razgovora. U stanjima manične* ekscitacije, pacijenti ispunjavaju mnogobrojne listove papira, ne ostavljajući nimalo slobodnog prostora. Pisanje je često začinjeno igrama reci, visokoparnim epitetima, podvučeno i ilustrovano crtežima. Ukoliko potroše sav papir koji im se nađe na raspolaganju, počnu da pišu na parčićima novina, po krevetskim čaršavima ili zidovima; u nedostatku olovaka, prstima umočenim u tečnost koja im se nađe pri ruci (sos, fekalije, krv) zadovoljavaju svoju neutaživu potrebu za izražavanjem pismenim putem. Kada se stanje ekscitacije* ispolji kod nekog obolelog od shizofrenije*, može se opservirati ista frenetična aktivnost, samo što napisi odražavaju poremećaj toka mišljenja*, te na kraju dolazi do jednog neusklađenog stvaranja, prožetog neologizmima*, igrama reci dostojnim proročice Sibile, stereotipi)ama* i simboličkim iskazima lišenim logičkih veza, kao i geometrijskim ili mehaničkim shemama a sve to izražava osećanje stvarnosti* u bolesnikovim odnosima sa svetom i alteraciju njegovog telesnog doživljaja. Kod obolelih od parafrenije*, graforeja transkribuje istinsko stvaranje jednog imaginarnog fantastičnog sveta: alteracija strukture napisanog često je u sup-

rotnosti sa savršenom prilagođenošću govora i jezika u svakodnevnom životu. U paranoičnim* hroničnim sumanutostima, graforeja nije retka i omogućuje pacijentu da izrazi svoja strastvena uverenja, da razradi svoj verski program ili svoje mesijanske* namere. To je slučaj sa strastvenim idealistima, misticima* i reformatorima (psihoze pasije*). Pojedini bolesnici sačinjavaju prave kataloge ili ispunjavaju filozofske knjige mnoštvom komentara, ubacujući mnogobrojne beleške između redova. U slučajevima persekucije* ili revandikacije*, graforeja ima ulogu vrlo hitne komunikacije; pacijent umnožava spisak nepravdi i napada kojima je izložen, potkrepljuje sve to pravnim argumentima, u pismima koja svakodnevno upućuje uticajnim ličnostima, predstavnicima vlasti ili ih iznosi u vidu pamfleta, plakata, proglasa ili letaka, koje izlaže gde god stigne. U slučaju psihastenije* i opsesije*, pisanje može da bude povlašćeni način na koji obolele osobe pokušavaju da do najsitnijih pojedinosti izraze svoje sumnje, svoje osećanje neispunjenosti, u vidu vrtoglave introspekcije, u svojim, nikada dovršenim, intimnim zapisima. Često primenjuju i kaligrafiju. Na papir stavljaju određena osećanja, simptome, biografske podatke, iz opsesivnog straha od zaborava, čime zadovoljavaju svoj perfekcionizam*. Intelektualno propadanje dementnih* osoba izuzetno osiromašuje mogućnosti pismenog izražavanja, premda neke među njima zadržavaju neodoljivu potrebu da i dalje škrabaju reci bez smisla i bez reda, katkada svedene na obično žvrljanje. Slične pojave opserviraju se i kod debilnih* osoba. A. Lo i V. Kajar

GRANIČNA STANJA v. Granični slučaj GRANIČNI SLUČAJ U svim nozografskim psihijatrijskim klasifikacijama* danas su prihvaćene dve odvojene kategorije, kategorija neuroza* i kategorija psihoza*. Pored opisa simptoma, psihijatri i psihoanalitičari pokušavaju da izdvoje strukturna svojstva koja odlikuju svaku od ovih organizacija, kao pravu osnovu jedne klasifikacije. Postoje, međutim, i slučajevi u kojima se ne može pouzdano utvrditi da postoji neka određena, psihotična ili neurotična struktura. Tako su francuske i nemačke škole opisale pseudoneurotične shizofrenije*, shizotimiju*, koje neki smatraju predpsihotičnim stanjima. Opšta kretanja u literaturi na engleskom jeziku dovela su do uvođenja jednog posrednog nozografskog okvira koji obuhvata Border-lines, (granične slučajeve), a to je pojam koji je u Francuskoj preuzeo Beržere (Bergeret), pod nazivom cas limites (granični slučajevi) ili »granične organizacije« ličnosti. Po ovom autoru, reč je o takvoj grupi ličnosti čija

184

GRIP struktura nije ni neurotična ni psihotična, već stoji negde između ove dve oblasti, usled zastoja u libidinalnom razvoju izazvanog nekom dezorganizujućom traumom iz analnog perioda. Posledica te traume jeste ometanje suočavanja Ja* sa edipovskom* problematikom i uvođenje deteta u ranu pseudolatentnu fazu, što dovodi do labilnog, manje ili više trajnog, ustrojstva libida i karaktera. To libidinalno ustrojstvo obrazuje »zajedničko jezgro« graničnih stanja koja odlikuje objektni odnos anaklitičkog tipa; potreba ovih osoba za afektivnošću ogromna je i neutaživa i objašnjava zavodljivo ponašanje čiji je cilj da predupredi prilična opasnost od zapadanja u depresiju*; ove osobe lako postaju hiperaktivne i žele da budu drugome na usluzi; sve u svemu, mogu delovati i kao hiperadaptirane. Granično stanje predstavlja labilnu organizaciju, podložnu značajnim izmenama pod uticajem raznoraznih uzroka (postporođajni period, venčanje, smrt u porodici, bolest...), koji igraju ulogu »kasne dezorganizujuće traume«: — bilo da je reč o trajnoj promeni ličnosti i ustaljivanju perverznih*, neurotičnih ili psihotičnih, karakternih odlika; — bilo da dođe do više ili manje akutnih psihijatrijskih poremećaja raznih vrsta [akutne epizode anksioznosti*, depresivna stanja, bouffees delirantes* (nastupi sumanutosti)*]. Najzad, kod ovih pacijenata su mogućna i različita psihosomatska oboljenja. Beržereova koncepcija je, dakle, teorija ličnosti i razvoja ličnosti koja teži da ustanovi pouzdane razlike što razdvajaju granična stanja od neuroza, s jedne, i psihoza, s druge strane. Ako su uticaji psihoanalize očigledni, ne može se poreći da je autor na vrlo ličan način razradio pojam anaklitičke depresije*; uostalom, smenjivanje dve dezorganizujuće traume sasvim je slično Frojdovoj drugoj koncepciji neuroza, da i ne pominjemo reference na anksioznu neurozu; pomenuta razmatranja čine ovu zavodljivu teoriju utoliko formalnijom što klinički doprinos ostaje vrlo ograničen i ne rasvetljava psihijatrijske slike u obliku kojih se mogu javiti granična stanja. Nema druge, dakle, no da se okrenemo anglosaksonskoj literaturi iz ove oblasti, da bismo ih jasno odredili: u trećem izdanju Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders (DSM III) koji je izdalo American Psychiatric Association, dijagnoza graničnih slučajeva (Border-Line personality) postavlja se na osnovu izvesnog broja opštih odlika: — impulzivnost i nepredvidljivost, odgovorne za seksualne poremećaje, nerazumno baratanje novcem, za različite egzogene intoksikacije, za nagle i opasne oblike fizičkog ponašanja; — intenzivni ali labilni međuljudski odnosi koji se završavaju manipulacijom drugim, koji se čas idealizuje, čas obezvređuje, ali uvek koristi za lične ciljeve; — klasični napadi gneva i uobičajena nestrpljivost; — labilno osećanje identiteta koje odlikuje promenljivost slike o sebi, nepostojanost u planovima i profesionalnom životu;

— nestalnost afekata, praćena timičkom labilnošću, razdražljivošću i anksioznošću; — nepodnošenje usamljenosti; — opasnost po sebe i po druge: pokušaji samoubistva, samosakaćenje, heteroagresivnost; — osećanje dosade i praznine. Ovaj popis odlika karaktera i ponašanja u skladu je sa Beržereovim razmatranjima o anaklitizmu. Tu se istovremeno ističe i klinička kategorija »neuravnoteženosti«*, koju je otkrila francuska škola (Borel, 1947) i koju Beržere, začudo, ne pominje. Izgeda, međutim, celishodnije priznati veliku srodnost Border-Line personnality i »psihopatske neuravnoteženosti«. Iz tog ugla, Beržereova teorija daje ovom konceptu psihopatološku koherentnost i uspostavlja zanimljivu vezu između neuravnoteženosti i psihosomatskih ličnosti. M. Plena

BERGERET, La personnalite normale et palhologique, Les structures mentales, le caractere, les svmptomes, Dunod, 332 str., 1974; J. BERGERET, Etats limites, EMC psychiatrie, 2, 9, 37395 A 10, 1970; H. EY, P. BERNARD, Ch. BRISSET, Manuel de Psychialrie, 5. izd., Pariš, Masson, 1978; C. K.OUPERN1K, H. LOO, E. ZARIFIAN, Precis de Psychiatrie, Pariš, Flammarion, 1982; H. SCHARBACH. Le point sur les etats limites, raport au Congres Neurologie ev Psychiatrie de Langue franc. LXXX1 session. Poitiers, Masson, 1983.

GRIP od got. gripan, nem. greifen, uhvatiti

Virus gripa (myxovirus influenzae, njegovi tipovi A, B, C, kao i mnogobrojni podtipovi) ima neurotropno dejstvo koje nije naročito elektivno. U teškim oblicima preovlađuju rani konfuzni stupor i krajnja astenija za vreme rekonvalescencije. Prave psihoze, međutim, mogu se javiti u periodu izražene bolesti ili povlačenja bolesti: konfuzno-manični napadi, aktivni oneirizam, autoskopske halucinacije, akutna katatonija, kao i izvesne pseudo sistematizovane sumanutosti za vreme rekonvalescencije, u trajanju od nekoliko sedmica. Prognoza je uglavnom povoljna. Ipak, to nije uvek slučaj, naročito kada dođe do nekih oblika pandemije, poput takozvanog španskog gripa. Neke druge epidemije javljaju se, otprilike na svakih deset godina, prilikom »lomljenja« (varijacije antigenske strukture). Istaknimo Rejov (Reve) sindrom kod dece, akutnu encefalopatiju praćenu masnom degeneracijom jetre, a koja se pripisuje virusu gripa, naročito tipu B, rede tipu A. U Sjedinjenim Državama, smrtni ishod dostiže 36%. Banalna febrilna i respiratorna slika gripa može da se iskomplikuje, doduše retko, prvenstveno kod starijih lica ili iznemoglih osoba, sindromom konfuzije i agitacije praćene konvulzijama. Mogu se sresti i

GRUPNA TERAPIJA

185 slike »malignog gripa« koji se javlja naporedo sa respiratornim smetnjama praćenim moždanom anoksijom. Parenteralna vakcinacija, koja se ponovi svake godine u jesen, i dalje je za osetljive osobe najbolja prevencija ovog oboljenja za koje ne postoji specifična terapija. M. Poro

GRUPE SUSRETANJA v. Grupna terapija GRUPNA TERAPIJA od ital. gruppo, čvor, spoj i gr. therapeuein, negovati, lcčiti

Grupna terapija predstavlja oblik psihoterapije koja koristi odnose među pojedincima da bi podstakla evoluciju i promenu ličnosti. Grupna terapija, u stvari, obuhvata skup tehnika i različitih teorijskih koncepcija. Posmatrano istorijski, H.-L. Moreno (J.-L. Moreno) (1892-1974) je prvi prevazišao klasičnu dvojnu terapeutsku relaciju uvodeći psihodramu u Sjedinjenim Američkim Državama, posle prvog svetskog rata. Zatim su K. Luin (K. Lewin) (1890—1947) i njegova škola, na osnovu opservacije manjih eksperimentalnih grupa (T. Groups), razradili teoriju grupne dinamike. Danas postoji tendencija da se grupne terapije ili uklope u teorijske postavke psihoanalize, ili da se od nje razlikuju takozvanim telesnim pristupima gde se »susretu« daje prvorazredno mesto. Zavisno od prirode tehnike koja se primenjuje, moguće je razlikovati četiri vrste grupnih terapija. I. PSIHODRAMA Prema Morenu, psihodrama se sastoji u javnom ponavljanju neke traumatizujuće scene iz prošlosti pojedinca, kako bi se odstranili njeni patogeni efekti. Tehnika se sastoji u tome da nasumce odabran pojedinac iz grupe na pozornici izloži neki lični psihološki problem koji ga muči, odabere partnere kojima podeli uloge i sa kojima scenski prikazuje, improvizovano i bez ikakve pripreme, sećanja koja je prethodno izneo. Animator psihodrame vodi tu osobu, »režira« tu psihološku dramu i primenjuje različite tehnike: menjanje uloge, dubliranje, govor a parte, projektovanje u imaginarno, kako bi subjektu pružio mogućnost da izrazi potisnute predstave. U psihodrami, onaj ko izlaže i ponovo scenski prikazuje svoju problematiku predstavlja »protagonistu« ili »glavno Ja«, dok su oni koji mu repliciraju »pomoćna Ja«. U ravni teorije, Moreno daje prednost spontanosti i emocionalnoj katarzi koje, po njemu, omogućuju neku vrstu decentriranja pojedinca koji vidi sebe »očima drugih«, napušta suviše krute stavove i ograničenu ulogu koju mu je nametala kulturna »optika« kojom je, i ne znajući, bio prožet. Na taj način, teorija dolazi do nove koncepcije uloge društva, shematizovane u vidu relacionog

atoma. Sociometrijom je nazvana nova nauka koja se time bavi. Posle Morena, psihodrama je pretrpela prerade na teorijskom planu, ali se njen konkretni tok nije mnogo izmenio. Godine 1958, S. Lebovisi je, sa saradnicima, predložio jedan novi oblik, pod nazivom analitička psihodrama. Nekoliko terapeuta posvete se jednom jedinom pacijentu. Oni igraju uloge pomoćnih Ja. Ova se tehnika primenjuje naročito u radu sa decom. U jednoj posebnoj formi koju je sam uobličio, P. Bur (P. Bour) se lično obraća psihotičnom bolesniku i konstruiše njegovu psihodramu posredstvom univerzalnih simbola: vode, zemlje, vazduha i vatre. Pa ipak, tehnika koja se trenutno najviše upražnjava jeste tehnika grupne psihoanalitičke psihodrame. Grupa se sastoji od dvanaest učesnika, svaka seansa traje oko dva sata i podeljena je na tri faze: zagrevanje i izlaganje određene teme, psihodrama u užem smislu, vraćanje grupi. Igra je istovremeno usredsređena na problematiku grupe i na problematiku pojedinca koji je simbolizuje. Dužnost animatora je da u psihodramu uključi što više učesnika. Najznačajnija je svakako treća faza. Ona dopušta svakom pojedincu da smesta izrazi svoja osećanja i ono što je doživeo a psihoterapeut se trudi da pruži tumačenje onga što se događa u transferu i to na osnovu pojedinačnog i grupnog nesvesnog. S neznatnim razlikama, mnogobrojne škole u Francuskoj koriste ovaj način delovanja, na primer, CEFRAP [D. Anzje (D. Anzieu) i sar.] SEPT [P. i G. Leamoan (P. i G. Lemoine) i sar.], Francuska grupa za sociometriju [A. A. Šicenberže (A. A. — Schutzenberger), K. Uzilu (C. Ouzilou) sa sar.], ne računajući mnogobrojne terapeute koji grupnu analitičku psihodramu primenjuju samostalno. Ovoj struji, u Engleskoj, pripada »grupna analiza« koju je razradio S. H. Fauks (S. H. Foulkes), a nastavio da primenjuje M. Pajns (M. Pines). II. GRUPA USMERENA NA GRUPU U nekim drugim oblicima grupne terapije se očekuje da do psihološke promene dođe jedino na osnovu uzajamnih odnosa pojedinaca. U tehničkom pogledu, ova metoda sastoji se u tome da se u utvrđeni dan i sat, radi seansi koje će trajati između jednog sata i trideset minuta i dva sata, dovede dvanaestak lica različitih po uzrastu, polu i zanimanju, koja se ne poznaju niti su ikada imala bilo kakve službene, porodične ili prijateljske odnose. Pihoterapeut ne predlaže nijednu utvrđenu temu, već poziva svakoga ponaosob da svoje asocijacije izrazi što je moguće slobodnije. Dijalozi nastali u tim seansama mogu se dekodirati na osnovu dva različita konceptualna obrasca: — obrazac dinamike grupa: na osnovu svojih reci i reakcija na reci drugih, učesnici otkrivaju ulogu koju u tom trenutku igraju i mesto koje pokušavaju da zauzmu u odnosu na druge. Neki oblici ponašanja se ponavljaju na stereotipan način, težnja za ruko-

GRUPNA TERAPIJA vođenjem, na primer, osporavanje autoriteta, pasivnost, priklanjanje »čoporu«, prikrivena manipulacija, afektivna revandikacija, itd. Za V.-R. Biona (W.-R. Bion), grupa funkcioniše u skladu s tri nepromenljiva modusa, a to su napad, bekstvo i sparivanje (fight,flight i pairing). Fazu neorganizovanosti smenjuje svojevrsna organizacija koja ide od autoritarizma do anarhije, pre nego što se, u najboljim slučajevima, ostvari demokratsko funkcionisanje. Grupa koja nije u stanju da se organizuje, razbija se i rascepkava. U toku neprekidnog verbalnog razmenjivanja, partneri osvetljavaju sliku sopstvene ličnosti, u ogledalu slike ostalih. Sticanje svesti o određenom ponašanju može, dakle, biti pretpostavka mogućnosti promene; — obrazac psihoanalize: danas je, naročito u Francuskoj, veliki broj psihoterapeuta koji se bave grupnom terapijom sklon da zanemari rasvetljavanje dinamike uzajamnih odnosa i da se usredsredi na dva osnovna koncepta psihoanalize, transfer i nesvesno. Transfer nije linearan, kao u individualnoj analizi, već se dalje deli na osnovni ili vertikalni transfer, u odnosu na terapeuta, i horizontalni transfer, u odnosu na ostale učesnike. Ima i opisa transfera na grupu shvaćenu kao entitet. Na isti način i nesvesno više nije samo pojedinačno, već se odnosi i na asocijacije i na prošlost grupe. Analitičari koji rade sa grupom govore o identifikaciji i projekciji, uzimajući za teorijski oslonac ono što je Frojd (Freud) nazivao »ponavljanjem nekog obrasca iz detinjstva«. U grupnoj analizi, najzad, odlučujući značaj ima i interpretacija, usredsređena kako na grupu, tako i na pojedince. III. GRUPA USMERENA NA TELO U naše vreme, grupne terapije sve se više okreću telesnim tehnikama. Ova je evolucija prirodna utoliko što je već psihodrama podrazumevala nov odnos subjekta prema sopstvenom telu. Najpoznatiju ali ne i jedinu tehniku predstavlja bioenergija. Bioenergija Nastala pedesetih godina, u Sjedinjenim Američkim Državama gde ju je uobličio A. Louen (A. Lowen), ova tehnika ima za cilj da čoveka oslobodi mišićne napetosti koja, bez njegova znanja, koči njegovo psihološko funkcionisanje. U prvoj fazi, bioenergetičar se bavi »čitanjem« pacijentovog »tela« pomažući se pri tom mišljenjima i zapažanjima ostalih učesnika grupe. Na taj način analizira držanje glave, liniju ramena, položaj ruku, amplitudu disanja, položaj kičmenog stuba, karlice, i tako svrstava subjekat u određenu tipologiju karaktera: krut, shizoidan, itd. Posle toga, predlaže telesne vežbe čija je namena da relaksiraju zone ugrožene tenzijom. Ove su vežbe ponekad vrlo intenzivne jer se od pacijenta očekuje oslobađajuća eksplozija, pri čemu se bioenergija oslanja na koncepcije V. Rajha (W. Reich) prema kojima je neurotični subjekat ugrožen »nekom vrstom karakternog oklopa«, somatskog i psihičkog, iz koga se može

186 izbaviti jedino telesnim ekvivalentnom »orgazmičke funkcije«. Bioenergija se upražnjava u toku intenzivnih višednevnih seminara. Grupa omogućuje višefokalno »slušanje« pojedinačnih simptoma, kao i ohrabrujuću pomoć u trenutku »orgazmičke krize«. Ostale metode Ima mnogo tehnika koje proizlaze iz bioenerije ili njene postupke upotpunjuju. Navedimo telesnu ekspresiju koja se, polazeći od pojedinačnih podsticaja, bavi subjektivnim doživljavanjem telesnih položaja u prostoru. Feldenkrajsova (Feldenkreis) metoda predstavlja analizu držanja tela »koje uslovljava evoluciju i aktivnost našeg mozga«. Eutonija Gerde Aleksander (Gerda Alexander) ima za cilj da razvije harmoničnost mišićnog tonusa zahvaljujući minimumu potrošnje energije. »Rolfing«, koji je uvela Ida Rolf, pokušava da telu vrati gipkost i sklad pomoću neke vrste »strukturne integracije« proistekle iz hiropraksije. Sve pomenute tehnike sprovode se u grupi, kao i mnogobrojne moderne terapije koje propovedaju masažu, uzajamno sticanje svesti o telu ili susrete u zajedničkom bazenu, odnosno oko njega. Teško je doneti neki sud o metodama koje se često još uvek nalaze na polueksperimentalnom stupnju, premda uključivanje tela i telesnosti u grupne terapije začelo ima veliku budućnost, ukoliko se možemo nadati da ono neće isključiti govor kao relaciju. IV. GRUPE SA POSEBNIM TEHNIKAMA Ima grupnih terapija koje se oslanjaju na različite psihološke koncepcije i na teorije komunikacije. Geštalt-terapija - Razradio ju je Fric Perls (Fritz Perls 1898 — -1970), između 1950. i 1960. u Ezalenu (Kalifornija); ova se tehnika teorijski temelji na geštalt-psihologiji koja je početkom našeg veka bila u modi u Nemačkoj. Geštalt, što se može prevesti kao »forma« ili »struktura«, kod neurotične osobe je, reklo bi se, nedovršen, što će reći da joj ne dopušta da raspolaže svojim stvarnim mogućnostima. Da bi se čovek vratio u »dobru formu«, u oba značenja tih reci, potrebno je, prema Perlsu, da nesputano i bez odbira izražava ideje, emocije, žaljenja i gnev, pred određenim auditorijumom i zahvaljujući njegovoj pomoći. Subjekat »koji nastupa«, prema usvojenom izrazu, u okviru ovde-i-sada same seanse, igra neku vrstu divlje psihodrame u toku koje otelovljuje protivrečne ličnosti svoje psihe. Iz agresija, iz sudara i prisila koji iz toga proizlaze, blesne jedan trenutak prosvetljenja koji pokrene novi geštalt i neurotičnom bolesniku povrati izgubljenu slobodu. Ova terapija, koja je doživela priličan uspeh u Sjedinjenim Američkim Državama, suprotstavlja se psihioanalizi utoliko što se jedino zanima za sadašnji trenutak, isključujući svako istraživanje prošlosti. »Zanima me jedino ovde-i-sada«, pisao je Perls, »važnije mi je kako je došlo do blokade nego zašto.«

GUŠAVOST

187 Transakciona analiza Zasniva se na analiziranju komunikacije, prema strukturnoj shemi koju je predložio E. Bern (E. Berne, 1910— 1970). U svakom pojedincu, u svakom trenutku, postojale bi tri instancije: prva, pošto je oblikovana na osnovu introjekcije roditeljskih zabrana, poistovećuje se s roditeljima (R); druga, kao racionalna i razložna vizija spoljašnjeg sveta, pripisuje se odrasloj osobi (O); treća, napokon, zadržava udeo arhaičnosti i infantilnosti, trag deteta u nama (D). Svako od ovih stanja vlastitog Ja može da se obrati, bez znanja subjekta, nekom sagovorniku i da sklopi implicitnu pogodbu [transakciju]: kada se odrasli deo Ja obrati odraslom delu neke druge osobe, na primer, dotična transakcija naziva se »komplementarnom«. Obratno, transakcija je »unakrsna« onda kada su zahtev i odgovor na različitim razinama. Grupna analiza omogućuje da se otkriju skrivene transakcije koje prikriva prividno bezazlen govor pjedinaca. Terapije krikom — U metodi D. Kazrijela (D. Casriel), krik se koristi »u cilju vaspostavljanja veze pojedinca sa sopstvenim emocijama«. Moderni život, u stvari, ne odobrava rasterećujuće izražavanje zadovoljstva, radosti, ljubavi, gneva i straha. Vraćajući pojedincima mogućnost da viču, vraćamo ih psihosomatskom artikulisanju njihovih osećanja. Grupa potvrđuje »stepen izvornosti njihovog izraza« i oslobađa čoveka dečjih strahova. A. Džanov (A. Janov), sa svoje strane, razradio je, šezdesetih godina, takozvanu terapiju »primalnim krikom« čiji je cilj da otkloni rascep, izazvan neurozom, između pojedinca i njegove najdublje istine. Do ovog rascepa dolazi onda kada fiziološki afektivne potrebe deteta nailaze na neodgovarajući ili negativan odgovor roditelja. Dete se tada zatvara u različite uloge koje, kako mu se čini, treba da igra da bi se dopadalo drugima i odbija »da bude ono što jeste«. Primalni krik treba da »razvije odbrambeni sistem koji je stvorila neuroza«. U pogledu tehnike, ova terapija počinje fazom individualne terapije da bi se završila uključivanjem u grupu u kojoj se podsticanje na krik graniči s provokacijom. Grupe susretanja — Najzad, za mnoge savremene terapeute koji rade sa grupom, susretanje je jedini činilac koji dovodi do promene. Pod uslovom, kako smatra K. Rodžers (C. Rogers), da susretanje bude empatično, kongruentno i autentično. Svaki od učesnika treba da bude što prirodniji, spreman da sasluša kako druge, tako i samog sebe. Psihoterapeut treba da bude prisutan, spreman da pomogne i prvenstveno nenametljiv. Nedirektivnost omogućuje da se izrazi istinsko ose-

ćanje dajući slobodu svakom pojedincu da otkrije sebe onakvog kakav jeste. V. Šuc (W. Schutz) insistira na istom ovom pojmu prilikom obrazovanja, u Ezalenu, svojih encounters groups koje su, po njemu, jedine kadre da zadovolje interpersonalnu potrebu pojedinaca (people need people). Lišena rukovodioca, ili, eventualno, sa jednim rukovodiocem rešenim da svoje rukovođenje ne sprovodi, grupa ponovo otkriva relacijske mehanizme koji su tek u začetku: posle faze uključivanja, sledi faza provere u kojoj je odgovornost podeljena, zatim period traganja za naklonošću u kome se subjekt zauzima položaj onog ko voli ili ko je voljen. V. INDIKACIJE Kao sve psihoterapije, grupne terapije iziskuju lični zahtev pacijenta, zadovoljavajući intelektualni nivo i dovoljnu mogućnost uvida (insight), zatim prilično veliku telesnu slobodu i inhibiciju koja ne parališe. Ukoliko su ovi uslovi zadovoljeni, svim stanjima neuroze može pogodovati ovaj postupak, sa izuzetkom karakternih neuroza, suviše rigidnih da bi se na njih moglo uticati. Grupne terapije preporučljive su i kod alkoholičara, u slučaju gojaznosti, toksikomanije ili, uopšte, kod svih onih pacijenata koji imaju neki somatski ili psihički, teško podnošljiv simptom (dijabetes, rak, reumatizam, itd.). Oboleli od psihoze, naročito shizofrenije, imaju seanse grupne terapije u bolničkim uslovima. Istaknimo, najzad, i to da se institucionalna terapija danas ne bi mogla zamisliti bez pomoći grupne dinamike, kao i da grupne terapije predstavljaju izvrstan način obrazovanja zdravstvenih radnika (Balint i srodne grupe). M. Laksener

A. A. SCHUTZENBERGER et M.-J. SAURET, Le corps et le groupe. Pariš, Privat, 1977, 335 str.; D. ANZIEU, Le groupe et linconscient, Dunod, Pariš, 1982, 234 str.; C. DREYFUS, Les groupes de rencontre, Retz, Pariš, 1975, 254 str.; P. et G. LEMOINE, Le psychodrame. Pariš, Laffont, 1972, 383 str.: K. LEWIN, Psvchologie dynamique, PUF, Pariš, 1972.; J.-L. MORENO, Fondements de la sociometrie, PUF, Pariš, 1954. 1 tom; M. LAXENAIRE, Les processus de changement en psychotherapie de groupe, Congres de Psvchiatrie et de Neurologie de Langue Francaise, LXXIII session, Nrmes, 30. jun -5. jul 1975, 175 str.

GUŠAVOST Gušavošću se naziva svako, difuzno ili lokalizovano, uvećanje tireoidne* žlezde. Pojava gušavosti može da bude izolovana (obična gušavost) ili da prati loše funkcionisanje tireoidne žlezde, i tada predstavlja samo jedan od njegovih simptoma (hipotireoidizam, hipertireoidizam*). Gušavost može da se javi i u toku terapije ljtijumom*, kao jatrogena manifestacija. R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo

H HALUCINACIJE od lat. hallucinari, buncati, varati se

I. DEFINICIJA. OPŠTA OBELEŽJA

»Opažaj (percepcija) bez predmeta« [Bal (Bali)]. Ova dosta pogodna definicija se, međutim, može kritikovati kao, uostalom, i sve druge koje su bile predložene. Bolje bi bilo reći da se halucinantnim naziva svako unutrašnje psihičko iskustvo koje navodi neku osobu da se ponaša kao da je doživela neki osećaj ili opažaj, iako normalni spoljni uslovi za taj osećaj ili opažaj nisu bili ostvareni. Anri Ej (Nenri Ey) izražava takvo shvatanje kada halucinaciju definiše kao »opažaj bez predmeta opažanja«. Ova objektivacija neke unutrašnje stvarnosti projektovana je u spoljnu sredinu usled procesa razgrađivanja svesti. Halucinacije mogu da se ispolje u svim oblastima čulne aktivnosti, te tako imamo tzv. vizuelne, auditivne, olfaktivne, gustativne, cenestezijske, halucinacije opšteg senzibiliteta, genitalne i najzad, višečulne halucinacije. Isto tako su opisane psihičke halucinacije [Bajarže (Baillarger)] na koje liče aperceptivna samopredstavljanja Ž. Petija (G. Petit) (subjekt veruje da iz spoljne sredine više ne prima neki čulni utisak, nego misao ili osećanje), halucinacije sećanja, i najzad, psihomotorne halucinacije u kojima je lažni opažaj praćen pokretima koji kao da izmiču volji subjekta. Kada su halucinacije svedene na nejasne i neizdiferencirane utiske (svetlucanje, zujanje, itd.), nazivaju se elementarnim; kada se poistovećuju sa tačno određenim objektima (licima, životinjama, recima, muzičkim komadom), nazivaju se složenim [kompleksnim] ili slikovitim [figurativnim]. Kada halucinatorna datost nije u celosti stvorena bolešću, nego proizilazi iz iskrivljavanja autentičnih čulnih datosti (mrlja na zidu koja se opaža kao životinja, na primer), reč je o čulnoj iluziji, pojavi koja je vrlo bliska halucinaciji i ima istu semiotičku vrednost. Kada halucinacija ne dovodi do verovanja subjekta u stvarnost predstavljenog objekta, kada je ona svesna i

odmah prepoznata kao patološka, onda je neki autori [A. Klod (H. Claude) i A. Ej)] nazivaju halucinozom*. Izvesne semiotičke odlike ponekad daju halucinacijama neobičan ili originalan izgled: upravo tako je R. Leroa (R. Leroy) opisao liliputanske vizuelne halucinacije koje se sreću naročito kod alkoholičara (ne treba ih brkati sa mikropsijom kao viđenjem stvarnih objekata, ali umanjenih, s tim što je makropsija obratna pojava); takođe se sreću unilateralne auditivne halucinacije ili halucinacije u kojima se smenjuju napad i odbrana (zlonamerni glasovi s jedne strane, prijateljski sa suprotne). Ponekad, ove posebne odlike sugeriraju određene etiologije: zoopsije alkoholičara (koje, međutim, ne bi trebalo smatrati specifičnima), kožne halucinacije kokainomana*. Postojanje halucinacija je često očigledno: bolesnik beži pred pretećim neprijateljima, sklanja se od divljih životinja, odgovara na izmišljene glasove; njegova reakcija može biti diskretnija; tada zuri u neki kutak prostorije u kojoj se nalazi ili, pak, otvoreno čulji uši da čuje neki govor, ponekad nemo mičući usnama; takvo ponašanje može, uostalom, biti varljivo, te trajati kod subjekata koji već dugo ne haluciniraju [Segla (Seglas)]; ponekad se halucinacija prepoznaje po postupcima kojima bolesnik pribegava da bi se od nje odbranio; tamponi od vate ili pamuka u nosu ili ušima, zakloni od metala ili gume u cilju zaštite od svetlosnih zraka ili elektrotalasa, itd. Kod disimulacije, istraživanje halucinacija može biti veoma teško. Obratno, u nekim drugim slučajevima postoji rizik da se izvede zaključak o postojanju halucinacija iako ih nema kao, na primer, kod mitomana, histerika, sumanutog mistika ili simulanta jer svi oni žele da privuku pažnju, prizivajući vizije i glasove koji su uvek složeni i spektakularni. Čak i kad su halucinacije verodostojne i neosporne, treba znati da je iskustvo koje halucinant doživljava vrlo različito od slučaja do slučaja: kod nekih vrlo blisko opažuju kakav može da doživi neko normalno biće (ova odlika doživljavanja je nazvana estezija), ono u drugim slučajevima uzima vid neke čudne

189 pojave, apsolutno samosvojne, a izrazi »vidim«, »čujem«, »osećam« upotrebljeni su samo kao približni, pošto nijedna reč iz uobičajenog rečnika ne odgovara u potpunosti. To znači da halucinacija nikako ne može da se izučava odvojeno, sama po sebi, kao jednostavan i osnovni simptom, nego je treba promatrati u svetlu njenog kliničkog konteksta (A. Ej). II. KLINIČKI PRISTUP Vodeći računa o ovoj primedbi, halucinacije se klinički sreću u sledećim uslovima: 1) Postoje prave fiziološke halucinacije kod normalnih subjekata; to su poglavito halucinacije sna* i »polusnene vizije« [E.-B. Leroa (Leroy)]: ove poslednje nailaze u trenutku padanja u san ili, rede, buđenja (u prvom slučaju se zovu hipnagognim, u drugom, hipnopompičkim); one se javljaju u vidu sivih ili obojenih geometrijskih figura, predmeta, lica, ponekad u vezi sa vizuelnim utiscima koji se često obnavljaju tokom dana; rede su auditivne (buka, glasovi, muzika) ili taktilne halucinacije. Ejdetizam* bi mogao isto tako da se ubroji u fiziološke halucinacije. 2) Halucinacije usled povrede perifernih receptora Njihova zajednička odlika je da nikada ne dovode do trajnog, patološkog verovanja u stvarnost lažnog opažaja. To su obično elementarne halucinacije (fosfeni, pozitivni skotomi, akufemi...), ali mogu biti i složene (viđenje lica, životinja, slušanje glasova, »cenestezijske halucinacije bolesnika sa amputacijama«). One imaju izuzetno precizna i stereotipna obeležja što svedoči o njihovom mehaničkom poreklu; ali na toj stalnoj osnovi, ličnost svakog bolesnika može da stvori razne vrste nadgradnje koja je utoliko bogatija što je bolest duža, a intelekt (često je reč o starcima) oslabljeniji. A. Eken (H. Hecaen) je dobro izučio te halucinacije. Neki klinički oblici zaslužuju da budu posebno pomenuti: Morelovi pozitivni skotomi (alkoholizam, retrobulbarno zapaljenje živca), obično na jednom oku, koji se pomeraju sa pomeranjem očiju; sindrom K. Bonea (C. Bonnet) (glaukom, katarakta, odlepljivanje mrežnjače, lezije očnog živca ili hijazme) za koji su karakteristične elementarne geometrijske halucinacije u početku, koje potom postaju »figurativne«. Elementarne ili složene auditivne halucinacije opisa' ne su i kod nagluvih ljudi. 3) Halucinacije usled lokalizovanih povreda nervnih centara One mogu biti elementarne ili složene. U praksi treba biti sposoban za prepoznavanje slučajeva u kojima se halucinacijama može pripisati topička vrednost, to jest onih gde halucinacije neposredno izražavaju neko ograničeno oštećenje, a ne opštu patnju moždane mase koja može biti drugorazredna kod te lokalne povrede; takva vrednost se može pripisati halucinacijama naročito onda kada se one javljaju kao aure epileptičnih kriza: u drugim sluča-

HALUCINACIJE jevima, halucinacije će imati topičku vrednost ako ne dovode do trajnog patološkog verovanja ni do trajne promene u ličnosti bolesnika, ako imaju vrlo izraženo estezijsko obeležje, te ako, najzad, nisu istovremene sa jakom intrakranijalnom hipertenzijom. U takvim uslovima, elementarne vizuelne halucinacije će ukazivati na povrede potiljnog režnja, složene vizuelne na slepoočno-temeno-potiljni predeo, auditivne na slepoočni režanj, olfaktivne ili gustativne na uncus hippocampi; bol u ovom predelu može da se izrazi posebnom komplikacijom, krizom uncinatusa; povrede, uglavnom vaskularne, kalote cerebralnih pedunkulusa mogu da se ispolje pedunkularnom halucinozom*. Uz ove jasno utvrđene pojmove idu razna semiološka pojašnjavanja od kojih su neka još sporna: tako bi metamorfopsije (iskrivljena vizija objekata) odavale povredu sagitalnih brazdi ili površine 19; heautoskopske* halucinacije povredu temeno-potiljno-slepoočnog raskršća; anozognozija sa halucinatornim opažajem paralizovanog polutela (za koje bolesnik veruje da ga pokreće po svojoj volji) bila bi povezana sa povredom nedominantne hemisfere [F. Lermit (F. Lhermitte)]; najzad bi patologija Penfildovog (Penfield) »perceptivnog korteksa« podrazumevala, s jedne strane, »stanje sna« (dreamy state), a s druge, »oživljavanje« (recollection) ranije preživljenih prizora, s tim što halucinatorni sadržaj u oba slučaja ima osrednje estezijsko obeležje. Vizuelne halucinacije u samo jednom vidnom polupolju zabeležene su kod izvesnih slepoočno-potiljnih lezija. Izvesni akutni nastupi sumanutosti (bouffees delirantes*), izvesni napadi u razvoju shizofrenije*, izvesne intoksikacije psihodislepticima mogu da daju sliku konfuzno-oneiričkih stanja. Kod starih ljudi, zabeleženi su oneirički* napadi; oni se najčešće javljaju u tami i predstavljaju izvor noćne agitacije*. 4) Halucinacije oneirićkog tipa Susreću se u svim toksičko-infektivnim psihozama (febrilnim sumanutostima, alkoholičarskom delirijum tremensu), u epilepsiji, u psihoneurozama kao posledicama emotivnih stanja (ratnim psihoneurozama). Oneirizam skoro uvek ide sa više ili manje naglašenom mentalnom konfuzijom. Odlikuje se halucinacijama koje najpre iskrsavaju u vidu hipnagognih ili noćnih nastupa, ali vrlo brzo postaju stalne, višečulne, sa prevagom vizuelnih halucinacija, pokretne, obojene, vrlo bliske halucinacijama sna, te otuda i naziv oneirizam [Režiš (Regis)], ali su naročito duboko proživljene, tako da subjekt na njih reaguje kao na stvarnost; često su zastrašujuće i praćene reakcijama odbrane ili bega, agitacijom, punom strepnje, koja je ponekad veoma izražena, opasna za bolesnika i njegovu okolinu (slučajevi iz sudske medicine) (Oneirizam*, Meskalin*). 5) Halucinacije sumanutih osoba a) U akutnim psihotičnim stanjima U akutnim nastupima sumanutosti, bilo da su izdvojeni ili se javljaju u procesu razvoja shizofrenije,

HALUCINACIJE može da se uoči poremećaj svesti; on je manji nego u stanjima oneirizma i omogućava da uz halucinatorno imaginarno, i s njim pomešan, opstaje jedan deo stvarnog. U toj čudnoj atmosferi, često sa jakim nabojem strepnje, subjekt je plen višestrukih i promenljivih halucinatornih iskustava: u stanju svesti koje može biti sumračno ili oneiroidno*: depersonalizacija*, pothranjivana lažnim cenestezijskim opažajima*, akustičko-verbalne ili psihičke halucinacije, praćene osećanjem spoljnjeg uticaja (mentalni automatizam*), iluzijama* i haotičnim vizuelnim halucinacijama, doživljenim kao katastrofa ili apokalipsa. U akutnim slučajevima manično-depresivne* psihoze, halucinacije nisu retkost 2ahvaJjujući »vremenskoj i etičkoj poremećenosti« polja svesti (A. Ej). Kod maničnog bolesnika, psihičke ili auditivne ili psihomotorne pseudohalucinacije su istovremene sa hipermnezijom*, tahipsihijom* i motornom agitacijom* i doživljavaju se kao nesavladive. Kod melanholika* su akustično-verbalne halucinacije veoma mučne: optužujući glasovi, koji izriču najvišu kaznu, pripreme za pogubljenje, zveckanje lanaca. Telesne halucinacije donose osećanja truljenja, proždiranja, ideje opsednutosti*.

190 nama. U shizofreničnim sumanutostima može se uočiti da su halucinacije istovetne sa prethodno opisanima, ali se naročito sreću psihomotorne* halucinacije koje uzimaju izričito verbalni oblik (Segla): po A. Eju, mogu se razlikovati »neobične pojave« čiji je uzrok osećanje uticaja* (bolesnik govori reci za koje misli da ih čuje spolja ili ih pripisuje glasovima iz sopstvenih organa; ponekad se vidi kako samo pravi pokrete usnama) i »prisilne pojave« (Seglaove verbalne psihomotorne pseudohalucinacije) koje odgovaraju osećanju automatizma (verbalni impulsi*, nametnuti i nadahnuti načini izražavanja). U tim oblicima se zapaža takođe mentalni automatizam* Ž. de Kleramboa (G. de Clerambault) koji se u početku odlikuje temeljnim poremećajem mišljenja uz elementarne halucinacije, sa slabo naglašenom estezijom, koji na kraju dovodi do prilično osobenih verbalnih psihičkih halucinacija: eho misli*, iskazivanje i komentarisanje činova i misli, nametnute reći, dijalozi.

Za neke je halucinatorni oblik melanholije sporan: posredi su tumačenja i iluzije koji su doživljeni sa pregnantnošću snažne anksioznosti: opažaji stvarnosti su iskrivljeni u smislu sumanutog pesimizma i osećanja krivice.

6) Halucinatorne pojave navedene su i u drugim mentalnim sindromima, naročito neurotičnim*. Predodžbene opsesije*, prisilne ideje impulzivnih opsesija koje se sreću u opsesivnoj neurozi, izvesni vidovi mentizma* vrlo su bliski halucinatornim pojavama: ubeđenje proisteklo iz toga u celini je manje apsolutno. Isti je slučaj i sa fiks-idejama i histeričnim* sumračnim stanjima*.

b) U hroničnim psihozama Nakon Manjana (Magnan), dugo se smatralo da halucinacije, naročito auditivne, omogućavaju individualizaciju jednog samostalnog oblika sumanutosti: hronične halucinatorne psihoze*; danas, međutim, struktura sumanutosti izgleda kao element podesniji da posluži kao osnov jedne klasifikacije. U sumanutostima bez globalnog poremećaja ličnosti (sumanutosti paranoične* strukture) kojima je slična paranoidna* shizofrenija, bar u svom početku, kao i izvesne hronične halucinatorne psihoze, naročito se opažaju akustično-verbalne halucinacije, dugo objašnjavane i usklađene sa sumanutim stanjem u celini: ironični, pogrdni, preteći glasovi progonitelja, ohrabrujući ili pohvalni glasovi zaštitnika, s tim što se i jedni i drugi ponekad smenjuju u vidu napada i odbrane (Segla); ovi glasovi su blizu ili daleko, nerazgovetni ili razgovetni, ali se uvek smatraju verodostojnim. Bolesnik može da na njih odgovara, da se sa njima raspravlja, da se od njih brani, zatvarajući uši, na primer. Često se opažaju i halucinacije opšteg senzibiliteta (električna kola, kaustična sredstva, traume) ili halucinacije u genitalnoj sferi (žene koje se žale da ih je progonitelj silovao), ponekad olfaktivne ili gustativne halucinacije (otrov, trulež, otrovni gasovi). U paranoičnim* sumanutostima, halucinacije je teško odvojiti od endogenih interpretacija*; isto tako, u parafreničnim* sumanutostima, one su nerazmrsivo pomešane sa najneobičnijim imaginativnim* i simboličkim tvorevi-

7) Eksperimentalne halucinacije Za objašnjenje halucinacija predložene su mnogobrojne teorije, ali je pogrešna namera da se na jedan jedinstven mehanizam svedu pojave koje se veoma razlikuju od slučaja do slučaja i koje se čak često ukrštaju, poklapaju u nekom posebnom tipu. Aktivnost (usled nadražaja ili, verovatnije, oslobađanja) perifernih receptora, senzornih puteva i centara [a takođe i motornih, vegetativnih, vestibularnih aparata koji se uvek podrazumevaju u opažajnom činu, kao što na to podseća Murg (Mourgue)], objašnjava stvaranje jednog primarnog, neizdiferenciranog »opažajnog materijala«, ali ništa drugo, nasuprot teoriji o Surijevoj (Soury) »epilepsiji senzornih centara« pomoću koje Tamburini, po svom mišljenju, integralno razrešava problem halucinacija. Poremećaj funkcionisanja aparata u moždanoj kori za integrisanje senzornih, cenestezijskih, proprioceptivnih datosti, poremećaj funkcionisanja regija impliciranih u svesti o telu i u jeziku, verovatno igraju ulogu, bar jednim delom, u psihomotornim, cenestezijskim i verbalnim halucinacijama: bilo da subjekt pripisuje nekom spoljnom delovanju svoje vlastite kretnje, bilo da ima varljivo iskustvo sa slikom svog tela i da veruje kako čuje vlastiti unutrašnji govor koji dolazi iz spoljne sredine, izgleda da sve te pojave moraju biti razmatrane u svetlu onog što znamo o promenama u perceptivnim poljima svesti*. Ali čim treba objasniti zašto neka obična halucinacija ili hipnagogna vizija dobija oblik preuzet iz uspomena ili iz onog

HALUCINOGENI

191 čime je subjekt zaokupljen, treba voditi računa o njegovom celokupnom psihološkom iskustvu, te smo skloni, sa Moroom de Turom (Moreau de Tour), sa A. Ejom i mnogim drugim, da smatramo kako halucinatorno stanje predstavlja dubok poremećaj mišljenja, regresiju, disoluciju koji omogućavaju oslobađanje primarnih automatizama sa sinkretičkom i realističkom strukturom. Najzad, za R. Murga, P. Giroa (Guiraud), senzorna aktivnost, neurološke promene i psihijatrijska disolucija tesno sarađuju i, na kraju krajeva, izgleda da treba prihvatiti stav da su sve one predstavljene, u svakom pojedinačnom slučaju, promenljivim kvantitativnim i kvalitativnim koeficijentima koji objašnjavaju mnoštvo kliničkih nijansi. Halucinacija, koja se javlja zahvaljujući toj relativnoj regresiji* mišljenja, predstavlja za psihoanalitičare »zametak instinkta« (Frojd), sumanutu objektivaciju želje koju subjekt projektuje na spoljni svet, nastanjen pretećim i autoritarnim »Drugima«. U biohemijskim istraživanjima se pokušalo da se napravi lista biohemijskih poremećaja koji leže u osnovi halucinatornih pojava. Navedeno je da postoji jedna dopaminenergička hiperaktivnost u shizofreničnim procesima, ma kakvi oni bili. Dopaminenergički agonizatori mogu biti odgovorni za halucinatorne pojave sumanutosti. Neuroleptici, antidopaminenergički agensi, jesu halucinolitici. Supstance sa antiserotoninenergičkim dejstvom, kao LSD, specifičnije su halucinogene*. Ž. Siter i A. Lo

HALUCINOGENI od lat. hallucinare, buncati, varati se

Proizvode, zvane »halucinogeni«, koji su kao biljke oduvek korišćeni u Centralnoj i Južnoj Americi, upotrebljavaju poslednjih godina neki toksikomani. Te supstance ne dovode nikada do veće toksikomanije, nego izazivaju neobične pojave koje su do sada pripadale psihozama: senzorne iluzije, halucinacije, promene afekta, poremećaje svesti. Vidi se, dakle, da, uprkos nazivu, nije reč samo o halucinogenim proizvodima, nego o proizvodima koji duboko narušavaju funkcionisanje psihe. Upravo iz tog razloga su Žan Dele (Jean Delay) i njegovi saradnici predložili da se ovi radije nazovu »psihodislepticima« i tako su ih definisali na Kongresu farmakologije u Vašingtonu, 1966: »Supstance koje narušavaju mentalnu aktivnost i prouzrokuju sumanutu devijaciju u rasuđivanju sa iskrivljenim pristupom u proceni realnosti. Štaviše, ove droge su izazivači iluzija, halucinacija, oneiričkih i oneiroidnih stanja, stanja konfuzije, depersonalizacije.« Toksički akcidenti halucinogenog tipa mogli su da se zapaze pod dejstvom najrazličitijih supstanci, ali na izuzetan način kod predisponiranih subjekata. Hašiš (v. Kanabizam*) i, do izvesne mere, opijum*

mogu da se smatraju srodnim grupi koja pre svega obuhvata: — Meskalin*, bazni alkaloid iz pejotla ( Echinocaclus Williamsii). Pejotl su koristili meksički Indijanci da bi postigli stanje ekstaze prilikom verskih ceremonija; on je uzročnik jedne ne mnogo rasprostranjene toksikomanije koja postoji u središtu Severne Amerike. Danas se koristi hlorohidrat meskalina intravenoznim ubrizgavanjem prosečnih doza od 100 do 300 mg. — Dietilamid lizergične kiseline ili LSD 25 koji su 1938. godine dobili Stol (Stoll) i Hofman (Hofmann) od lizergične kiseline, specifičnog jezgra alkaloida iz jezgra razne glavice. Uzima se oralnim putem (ili rede intravenozno); aktivne doze su od 30 do 50 mikrograma. Drugi proizvodi, čiji je spisak svaki dan sve duži, pripadaju istoj grupi, ali se danas manje koriste: jahein ili telepatin, ekstrakt iz dve lijane: jahe i ajahuaska (yage, avahuasca); harmin, ekstrakt iz biljke Peganum Harmala; alkaloid iz biljke Opuntia cylindrica [Gutieres-Norieha (Guttierez-Noriega) i Kruz Sančes (Cruz Sanchez)]; bufotenin ili dimetil-serotonin, prisutan u raznim otrovnim gljivama (lažna muhomorka ili Amanita muscaria) i u zrnevlju raznih vrsta Piptadenia, koje služi za pripremu produkta cohoba, koji se zbog svojih euforičnih svojstava koristi među domorocima na Antilima i u šumama Amazonije. Pomenimo najzad »božanske gljive« iz Meksika [R. Hajm (R. Heim)] koje spadaju u četiri vrste agarikaseja: Concocybe, Stropharia, Paneolus i Psilocybe: psilocibin, glavni alkaloid iz ove poslednje, posebno je izučavao Ž. Dele sa svojim saradnicima. Simptomi koje izazivaju ove razne supstance skoro su istovetni, te omogućavaju zajednički shematski opis. Tokom halucinogene intoksikacije, prvo se ispoljavaju fiziološka dejstva: poremećaji u smislu hiperortosimpatikotonije, smetnje ravnoteže, oštećenja somatognozije, bez bilo kakvih simptoma karakterističnog neurološkog pogoršanja. Što se tiče EEG-a, uočene pojave kod čoveka i kod životinje su skoro iste: LSD, pri uobičajenim dozama, kao i meskalin, pospešuju pojavu brze aktivnosti niske voltaže, karakteristične za stimulisanje mezencefalonske retikularne formacije. Na psihološkom planu, uočena dejstva se razlikuju od subjekta do subjekta i od trenutka do trenutka; u celini, ona evoluiraju u skladu s jednim prilično osobenim ciklusom koji obično traje od 4 do 12 časova. Kod normalnog subjekta najpre dolazi do promene raspoloženja i emocionalne aktivnosti (neobuzdana veselost ili, rede, tuga). Potom nastaju poremećaji opažanja koji predstavljaju najkarakterističniji element eksperimentalne intoksikacije: iluzije i halucinacije uglavnom pogađaju vizuelni domen: stalni protok oblika i boja, izobličavanja, po-

192

HALUCINOZA tom preobražaji, najzad složene vizije koje mogu imati izvanredno čulno bogatstvo. Ove aberacije vida su česte. Rede su auditivne halucinacije; nasuprot tome, iluzije koje se odnose na telesnu shemu skoro su stalne: utisak udvajanja, fragmentacije tela, promene oblika ili obima udova; takođe treba zabeležiti i učestale sinestezije. Ličnost, koja je najpre zadržala izvesnu eksteriornost spram tih pojava, . postepeno im se prepušta, više ili manje: subjekt doživljava imaginarna iskustva od kojih jedna izgledaju kao svojevrsne kreacije, dok druga obnavljaju, sa većom ili manjom tačnošću, prizore iz prošlosti. U poslednjoj fazi, elementi normalne ličnosti teže da se prestroje i pregrupišu, te se brzo u potpunosti uspostavlja pređašnje stanje. Izuzetno, oneirički zaostaci mogu da se održe nekoliko dana. Kod bolesnika koji pate od neuroza, eksperimentalna intoksikacija obično dovodi do potpunije regresije; halucinacije su manje podložne kritičkom sagledavanju, može da dođe do sporednih pojava, ponekad praćenih emocionalnim pražnjenjima čija se katartična vrednost koristila u lečenju, isto kao što je u analitičke svrhe korišćen prikupljeni »psihološki materijal«. Kod shizofrenih, patološki simptomi često postaju vidljiviji, što može da pomogne dijagnostičaru u sumnjivim slučajevima. Fiziopatologija eksperimentalnih psihoza vrlo je složena. Jedan od ključeva pruža izučavanje hemijske strukture takozvanih halucinogenih supstanci. Meskalin je fenil-etilamin. Njegov hemijski sastav je blizak adrenalinu, efedrinu i benzedrinu. S obzirom na značaj adrenergije za funkcionisanje nervnog sistema, početne teorije su objašnjavale dejstvo meskalina enzimskom interferencijom sa metabolizmom adrenalina. S druge strane, oksidisanje adrenalina dovodi do pojave jednog indoličkog proizvoda, adrenohroma. Moglo bi se, dakle, zamisliti jedno strukturno jedinstvo, u najmanju ruku virtuelno, između meskalina i halucinogena sa indoličkim jezgrom, LSD 25, harmina i bufotenina. Učešće serotonina, indoličke prirode, u fiziologiji neuroza, omogućilo je da se pomene, kao za adrenalin, interferencija i takmičenje halucinogenih droga sa jednom supstancom, neophodnom za funkcionisanje nervnog sistema. Suština radova je bila usmerena u tom pravcu. Većina autora smatra patogenim upravo višak serotonina. Što se tiče halucinogena, njihovo dejstvo se može shvatiti na dva načina: ili im njihova strukturna sličnost sa serotoninom omogućava da deluju na iste moždane receptore, te bi po toj hipotezi uvođenje indoličkih supstanci u organizam imalo ista dejstva kao i endogena proizvodnja serotonina u preteranim količinama, ili, pak, razne halucinogene supstance nadražuju fiziološki serotonin. Antagonizam in vitro i in vivo između halucinogena i serotonina zapravo je relativan: odnos prisutnih supstanci određuje usmerenost date pojave. LSD 25 ima proserotoninsko dejstvo u slaboj dozi i suprotno u

jakoj, a možda je isti slučaj i s harminom i bufoteninom. Što se tiče meskalina, on vrši »uštedu« te supstance, inhibirajući amino-oksidisanje odgovorno za katabolisanje serotonina. Pošto su dejstva halucinogena uvek povratna, ona su mogla da se sistematski izučavaju kod dobrovoljaca i duševnih bolesnika, pod nazivom »eksperimentalne psihoze« (oneiroanaliza). Njihov najveći značaj je u obezbeđivanju nekog prikladnog sredstva za izučavanje antipsihotičnih hemioterapija. Antagonizam halucinogenih supstanci i neuroleptika je i klinički i elektrofiziološki. Fenotiazimi i rezerpin obnavljaju tragove uzbune koje su uneli meskalin i LSD 25. Izgleda da se upravo posredstvom mezencefalične retikularne formacije ostvaruju te promene u elektrogenezi moždane kore. Sa psihopatološkog stanovišta, halucinogene droge nikako ne stvaraju neki specifičan sindrom, uvek isti po strukturi, nego, u zavisnosti od subjekta i trenutka, stanja koja su srodna bilo fiziološkom uspavljivanju, bilo maniji ili melanholiji, bilo primarnim iskustvima sumanutosti, bilo mentalnoj konfuziji. Psihosenzorne pojave se objašnjavaju disolucijom svesti, u raznim stupnjevima, oštećenjem senzorijuma, pošto intoksikacija remeti funkcionisanje perifernih i centralnih aparata za opažanje. Proširenje ovih datosti na opštu psihopatologiju zahteva mnogo opreza. Na praktičnom planu, halucinogene supstance mogu da olakšaju postavljanje dijagnoze, naročito u oblicima početne shizofrenije*. Njihovo terapeutsko korišćenje, koje zastupaju neki autori, danas je malo rasprostranjeno. Koen (Cohen), 1967, na osnovu posmatranja, proglašava drogu LSD odgovornom za promene i kidanja hromozoma opažene na leukocitima in vitro, kao i na subjektima koji su navikli na drogu. Može se sumnjati i na teratogeno delovanje, pa čak i na pospešivanje malignih procesa, ali činjenice još nisu dovoljno brojne. Halucinogene droge se od 1. juna 1966. nalaze u drugom odeljku tabele B. Ž. Siter, I. Pelisje i M. Poro

HALUCINOZA od lat. hallucinare, buncati, varati se

Ovaj pojam ima različita značenja, zavisno od autora. 1) Po jednima [A. Klod (H. Claude) i A. Ej (A. Ey)], on označava svaku halucinaciju koja se u samom trenutku nastajanja shvata kao nenormalna pojava: subjekt kritikuje svoj poremećaj i ne veruje u stvarnost predstavljenog objekta. Istinu govoreći, ova kritika ponekad nije neposredna, bilo da postoji vrlo lak poremećaj svesti (halucinoza tada teži da postane halucinacija), bilo da je predstavljeni predmet, logički gledano, mogao i da postoji (na primer, subjekt je čuo neki zvižduk, ugledao neku svetlost, neku poznatu životinju).

193

HEBEFRENIJA

2) Po drugima [Dipre (Dipre)], halucinoza je halucinatorna sumanutost. Tako je Vernikeova (Wernicke) halucinoza alkoholičara jedno subakutno sumanuto stanje bez značajne promene svesti, doživljeno u živoj anksioznosti koja se očituje izraženim i intenzivnim akustično-verbalnim halucinacijama (poglavito optužujući glasovi), dok su vizuelne halucinacije retke i slabo izdiferencirane; ovo oboljenje često pogađa mlade i slabo »nakvašene« alkoholičare i obično se leci za nekoliko dana ili nekoliko nedelja. 3) Pedunkularna halucinoza [Ž. Lermit (J. Lhermitte), Van Bogert (Van Bogaert)] Posredi je isključivo promicanje vizuelnih slika koje su višestruke, pokretne, obojene, reljefne i predstavljaju lica, životinje; subjekt ponekad shvata da su u pitanju vizije, ali se najčešće nalazi u stanju koje je blisko stanju oneiričke svesti; on čak može da bude i odista smušen. Halucinoza se razvija u vidu paroksizama koji se obično javljaju u sumrak i traju nekoliko trenutaka, retko više sati, odnosno jedan ili dva dana. Ona ukazuje na leziju kalote cerebralnih pedunkulusa (koja je, prema tome, u blizini centara za spavanje), najčešće vaskularne ili toksičko-infektivne prirode; tumori retko stvaraju halucinozu u čistom stanju. Ž. Siter HANTEROVA (HUNTER) BOLEST v. Mukopolisaharidoza HANTINGTONOVA (HUNTINGTON) BOLEST v. Horea HARDI-VAJNBERGOV(Hardy-Weinberg) ZAKON v. Populaciona genetika HARLEROVA (Hurler) BOLEST v. Mukopolisaharidoza HAŠIŠ v. Kanabizam HEAUTOSKOPIJA v. Autoskopija od gr. heauton, sam sebe i skopein, gledati, posmatrati

Heautoskopija ili slika dvojnika je stanje u kome subjekt opaža vlastito telo izvan sebe (udvajanje), kao da posmatra svoju sliku u ogledalu. Slika dvojnika može biti potpuna, i tada predstavlja telo u celini, ili delimična, kada prikazuje samo jedan njegov deo ili neki unutrašnji organ (mozak, srce ili druge unutrašnje organe). Njeno daleko poreklo je možda u »kolektivnom nesvesnom«: ona se, u stvari, može naći u mitovima i praznovericama primitivnih naroda, u pesničkom i romansijerskom nadahnuću. Ž. Lermit (J. Lhermitte) (1950) naglašava činjenicu da subjekt ne samo da veruje kako vidi vlastitu sliku nego ima utisak da je u tesnoj materijalnoj i duhov-

noj vezi sa tom slikom, te da sa njom živi. Heautoskopija može da bude samo obična predstava ili čak jednostavno osećanje udvajanja bez ikakve prave halucinacije, ili, pak, da se javi kao istinska vizuelna halucinacija sa više ili manje izraženim afektivnim nabojem. Uvek postoji ono obeležje koje je Lermit naglašavao, posle Solijea (Sollier): osećanje fizičke i duševne pripadnosti. Njeno pojavljivanje pospešuju razne okolnosti, od kojih je najvažnija pomračenje svesti; može se zapaziti u fiziološkom stanju pri padanju u san ili u stanju zamora; tada se radi o hipnagognoj halucinaciji sa jakim estezijskim nabojem koja baca subjekt u stanje rasula i smetenosti. Ž. Lermit takođe napominje da pospanost, tuga, pomisao na smrt izgledaju posebno pogodne za pojavu te heautoskopske halucinacije, isto kao i anksioznost. Većina autora smatra heautoskopiju poremećajem cenestezije; u pitanju bi bilo remećenje telesne sheme*, što je izraz kome Lermit pretpostavlja naziv »slika tela«. U mentalnoj konfuziji i patološkom oneirizmu, deluje ista pojava disolucije svesti stvarajući halucinacije iste vrste. Izvesni bolesnici, zahvaćeni sumanutošću, imaju veoma naglašeno osećanje udvajanja ličnosti koje ih ponekad prati izvesno vreme posle faze buđenja (postoneiričke fiks-ideje). Ovo viđenje vlastitog Ja takođe se pominje u pedunkularnim halucinozama (Halucinoze*); u temeno-potiljnim posledicama epidemskog encefalitisa kada one mogu da zahvate hemianopsičko vidno polje [Engert (Engerth) i Hof (Hoff), Van Bogert], u katapleksiji vestibularnih povreda. Ono nije retko kod izvesnih shizofreničara koji maglovito opažaju disocijaciju svog telesnog Ja. Kada se spekularne halucinacije ponavljaju suviše često, može doći, sekundarnom interpretacijom, do istinskih sumanutosti uticaja i posedovanja. Eken (Hekaen) i Grin (Green) su 1957. godine pokušali da pokažu, povodom jednog detaljnog proučavanja više pojedinačnih slučajeva, da taj temeljni poremećaj ne može da se objasni jednoznačno upravo zbog raznolikosti puteva koji do njega dovode i raznovrsnosti oblika u kojima se pojavljuje. A. Poro

HEBEFRENIJA od gr. hebe, pubertet, mladost i phren, duša, um

Godine 1871. Heker (Hecker), pod imenom »hebefrenija«, i Kalbaum (Kahlbaum), pod imenom »katatonija«*, opisali su jedan postpubertetski dementni sindrom kome često prethodi jedna manična* ili melanholična* etapa. Ovaj sindrom je često svrstavan u ono što se od davnina zvalo mladalačkim ludilom*, (dementia praecox*), potom shizofrenijom*. Did (Dide) i Giro (Guiraud) su razvili jednu posebnu koncepciju hebefrenije u svojoj Psihijatriji

HEBELOGIJA

194

za praktičare (1929), koju je preuzeo Giro u Kliničkoj psihijatriji (1956). Za ovog autora, izraz »mladalačko ludilo« suviše daje povoda raspravi o prirodi i stvarnosti dementnog procesa i neizlečivosti oboljenja; termin »shizofrenija«, uprkos svojoj psihološkoj vrednosti, preterano je širok i »ne predstavlja napredak u nozografiji«. On dodaje da nije moguće ni da se prihvati čisto psihološka koncepcija ove bolesti. Zato on pod nazivom »hebefrenični sindrom« okuplja sve navedene pojave, a prednost tog pojma je u tome što on označava da je pre svega posredi mladalačka bolest. Tako shvaćena hebefrenija, u biti zasnovana na kliničkoj slici, obuhvata staru Hekerovu hebefreniju, Kalbaumovu katatoniju i mladalačko ludilo (dementia praecox), kakvo je Krepelin (Kraepelin) tako dobro razgraničio 1912. godine u njegovim različitim oblicima, jednostavnom i sumanutom. Po ovom poslednjem autoru bitno obeležje oboljenja je prerano slabljenje instinktivnih izvora duševnog života, atimohormija*, izravno proizašla iz vegetativnog nervnog sistema čiji su centri uključeni u potkortikalna jedra. Među hebefrenim sindromima, Giro razlikuje: — običan oblik u kome imaju prevagu deficitarni simptomi; — intermitentni oblik koji odgovara Kalbaumovim i Hekerovim opisima; — katatoni oblik u kome imaju prevagu motorni simptomi i vegetativne smetnje; — paranoidni oblik sa prevagom sumanutosti; — juvenilni oblik sa svojom heboidofrenom* varijantom; — mešoviti oblici u kojima prethodni oblici mogu da postoje zajedno ili da se smenjuju. Danas se nazivom hebefrenija označava jedan od četiri velika klinička oblika shizofrenije. »Ono što je odlikuje jeste prevaga negativnog sindroma diskordantnosti i brzina razvoja« (A. Ej), obično u kontinuitetu. A. Poro, Ž.-N. Truve i Ž.-K. Skoto

HEBELOGIJA od gr. hebe, pubertet, mladost

Skup radova posvećenih izučavanju adolescencije (Adolescencija* i Pubertet*). HEBOIDOFRENUA od gr. hebe, pubertet, mladost, eidos, aspekt, vid i phren, duša, um

Naziv nekih nemačkih autora [Rinderknehta (Rinderknecht) i Halberštada (Halberstadt)], a koji su usvojili Did (Dide) i Giro (Guiraud), u Francuskoj, za jedan blaži oblik hebefrenije, sa osnovnim stanjem slabo naglašene apatije i inercije, ali uz otupljen afekt i nemogućnost prilagođavanja redovnom i

produktivnom društvenom životu. Ovi subjekti, na rubu normalnog života, iznuđuju novac od porodice, koju, uostalom, često terorišu, neretko žive od sredstava stečenih na sumnjiv način, isto tako lako pribegavaju impulzivnom nasilju i lako se odaju skitnji, delinkvenciji ili prostituciji, kad su u pitanju devojke. Ovo antidruštveno ponašanje ne treba smatrati običnim konstitucionalnim poremećajem karaktera (Poremećaji karaktera*); ono potvrđuje svoju hebefreničnu prirodu jednim »mrzovoljnim autizmom«, smenjivanjem polustupora i impulzivne agitacije, izvesnom motornom sporošću i neusklađenošću mimike. Did i Giro, mada podvlače te odlike koje govore o srodnosti sa hebefrenijom, priznaju da svi autori nisu saglasni sa svrstavanjem ovog oblika u tu bolest. A. Poro

HEDONIZAM od gr. hedone, zadovoljstvo

Skup pulzija koje su usmerene na traganje za zadovoljstvom u najopštijem značenju te reci. Ponekad se ovaj pojam radije upotrebljava od pojma »libido« — mada on izražava jedan njegov modus — zbog svog šireg etimološkog značenja. Govori se o oralnom, analnom, genitalnom hedonizmu, itd., da bi se označili razni stadijumi instinktivnog razvoja. T. Kamerer

HELACIJA od gr. chele, štipaljka

Fizičko-hemijski proces koji omogućuje kaptažu metala u nekim intoksikacijama. Agensi helatori, ili kompleksi, manje ili više su specifični za jedno ili više toksičnih sredstava. Obrazovani kompleksi su manje toksični i lakše se eliminišu. Helacija služi za neutralizaciju toksičnog sredstva, ali mora biti povezana s odgovarajućim načinima eliminisanja, ispiranjem stomaka, prisilnom diurezom, dijalizom i s metodima simptomatske reanimacije. Najčešće korišćeni helatori su BAL (arsenik, živa, bakar), EDTA (olovo), desferioksamin (gvožđe), kelocijanor i natrijum-nitrit (cijanovi spojevi), natrijum-glukonat (fluoridi, oksalati, magnezijum), natrijum-sulfat (bromidi, barijum). Druga sredstva za neutralizaciju toksičnih sredstava, srodna helatorima, jesu protivotrovi koji se primenjuju u slučaju biohemijskih toksičkih oštećenja (nalorfin/opijati*) i pravi neutralizatori koji menjaju metabolizam toksičnih supstancija čineći ga manje delotvornim (vitamin Kl/antivitamini K). Helacija se u psihijatriji jedino koristi u slučaju nekih intoksikacija, bilo hotimičnih, bilo zločinačkih. L. Geral i F. Granije

L. LARENG, Conduite a tenir devant une intoxication aigue, Rev. Med., Toulouse, IX, 211-230, 1973.

195 HEMATOENCEFALNA BARIJERA od gr. haima, -atos, krv, en, u kephale, glava (enkephale, mozak) i gal. barro, kraj, krajnost

U najširem smislu, HEB obuhvata sveukupnost mehanizama koji ograničavaju razmenu, s jedne strane — krvi, s druge, likvora, i parenhima centralnog nervnog sistema. U pitanju su, znači, tri sistema: krvni (kapilarni), likvorni (ventrikularni i leptomeningealni) i parenhimatozni (ćelijski i izvanćelijski). U užem smislu, hematoencefalna barijera predstavlja faktore ograničenja razmena između cerebralnih kapilara i nervnog parenhima. Barijeru stvaraju kapilari i glijalno proširenje oko njih. Zidovi moždanih kapilara imaju neke karakteristike koje ih izdvajaju od ostalih krvnih sudova u organizmu: s jedne strane, pinocitozne vezikule kod njih su retke, s druge strane ćelijske veze su specifične, u vidu okluzije, i obilaze kružno oko čitave ćelije. Ovaj raspored objašnjava zašto neki markeri (peroksidaza, feritin, dekstran, citohrom...) lako vrše difuziju kroz obične kapilare, ali ne prolaze kroz cerebralnu barijeru. Hematoencefalna barijera opire se prolasku mnogobrojnih supstanci, izuzev glikoze i amino-kiselina koje prolaze zahvaljujući membranskim transporterima. Sam mozak obezbeđuje sintezu svih supstanci iz kojih se sastoji. Mogućan je i drugi način da neki molekuli, naročito lekovi, prodru u mozak. Molekul ulazi u likvor, probijajući horoidni pleksus (hematolikvorna barijera) a zatim, u drugom navratu, prodire u moždano tkivo, probijajući ependim (ependimska barijera). Kinetika prodiranja molekula u centralni nervni sistem je, u mnogim slučajevima, funkcija njihove rastvorljivosti u lipidima. Povećanje ove rastvorljivosti ubrzava prodiranje. Isto je tako značajna i jonizacija preparata. Preparati slabije jonizacije dublje prožimaju moždano tkivo. Tako i sredina ima uticaja na prelaženje molekula: menjanje plazmatskog pH, količine proteina koji cirkulišu... Zavisno od slučaja, postojanje barijera koje štite centralni nervni sistem može se smatrati povoljnim ili nepovoljnim činiocem za terapiju. Primena neuroili psihotropnih lekova uvek se suočava s problemom njihovog prelaženja kroz ove barijere. Tako dopamin ne može da prođe HEB, za razliku od preparata koji mu je prethodio, L-Dopa, i koji se koristi u terapiji. S druge strane, teško prelaženje pojedinih preparata može da bude i pozitivno. Penicilin se ne bi mogao koristiti, jer je suviše epileptogen, kada bi se slobodno rasprostirao. Domperidon spada u neuroleptike koji ne prolaze ovu barijeru, pa se tako može koristiti u lečenju gađenja i muke (bulbarna area postrema nije zaštićena) bez nepoželjnih dejstava u centralnom nervnom sistemu. Neznatne strukturne modifikacije molekula mogu uticati na njihovo prelaženje, pa se farmakologija njima koristi. Derivati amonijum-kvaternera fi-

HEMIPLEGIJA zostigmina (prostigmina) izgube u potpunosti centralno holinergičko dejstvo tako se i mogu koristiti zbog svog antiholinesterazičnog svojstva, na nivou neuromuskularnog sloja u miasteniji. Radovi o primeni triptofana i 5 HTP u melanholičnoj* depresiji dali su protivrečne rezultate i izgleda da su delom posledica slučajnog prodiranja, koje izmiče nadzoru hematoencefalne barijere, i nepoznanica u pogledu količina preparata razorenog pre prelaženja barijere. Antidepresivno lečenje sizmoterapijom* i hemoterapijom*, naročito pomoću IMAO*, povećava propustljivost hematoencefalne barijere. Moguće je da se jedan deo njihove terapijske aktivnosti utroši na to povećavanje propustljivosti. Izgleda da je u nekim depresijama selektivnost hematoencefalne barijere prema različitim amino-kiselinama promenjena, tako da se verovatno smanjuje srazmera triptofana i drugih amino-kiselina koje probijaju barijeru nadmećući se sa njim. Menjanje ovog odnosa biće faktor koji predskazuje odgovor na triptofan. Ž.-L. Devoaz

HEMIASOMATOGNOZIJA v. Asomatognozija od gr. hemi, pola, a-privativni prefiks, soma, somatos, telo i gnosis, poznavanje, spoznaja

HEMIPLEGIJA (psihologija bolesnika) od gr. hemi-, upola i plessein, udariti

Psihološki odjek hemiplegije zavisi od tri faktora čiji je odgovarajući udeo često vrlo teško ustanoviti: — dotadašnja ličnost subjekta može da igra ulogu na vrlo različit način. Ne dešava se uvek da bolje reaguju bolesnici koji su pre nesretnog slučaja na izgled bili najuravnoteženiji. Ipak, hemiplegiju će doživeti na katastrofalan način oni koji su prethodno skrivali svoju slabost iza stava »bežanja napred«. Obratno, druge neurotične ličnosti, u čijem je ponašanju izraženija zavisnost, biće nesposobne da učine napor nužan za rehabilitaciju nalazeći suviše sekundarnih dobiti od bolesti; — lezija odgovorna za samu hemiplegiju: ona će igrati ulogu zavisno od brzine nastanka poremećaja i njihovog intenziteta. U stvari, kad poremećaj nastaje postepeno (kao u slučaju benignog tumora), onda subjekt ima više vremena da se prilagodi telesnim promenama. Obratno, hemiplegija usled poremećaja moždane cirkulacije sadrži faktor dodatnog šoka zbog svoje brutalnosti i iznenadnosti. Isto tako, ne mogu se porediti diskretna, i eventualno regresivna hemiplegija, bez pratećih govornih poremećaja, i teška hemiplegija, praćena totalnom afazijom; — najzad, spoljašnja sredina: njeno ponašanje će vrlo često imati odlučujući uticaj na ponašanje bolesnika.

196

HEMIPLEGIJA Prvi i treći faktor su međuzavisni, i mi ćemo ih sagledavati zajedno. Počećemo, dakle, sa drugim. I. NEPOSREDNI ODJEK — Oštećenje viših funkcija mora da čini sastavni deo potpunog bilansa hemiplegije što će velikim delom odrediti prognozu, možda još više nego sama paraliza. Mogu se razlikovati poremećaji specifični za svaku hemisferu, i globalni poremećaji. 1) Sindrom dominantne hemisfere U ovim poremećajima preovlađuje afazija, gnostički i praksički poremećaji, te poremećaji telesne sheme. Videti odgovarajuće odrednice. 2) Sindrom nedominantne hemisfere On objedinjuje: — somatognostičke poremećaje sa anozognozijom, veću hemiasomatognoziju (koja može da ide do sindroma Anton-Babinskog. Tome se pridružuje jaka tendencija ka apatiji. Čak i kad su regresivni, ovi poremećaji mogu da uporno traju u neznatnoj meri (inertnost leve polovine tela) i tako ometaju rehabilitaciju; — vizuelno-spacijalne poremećaje: njih izaziva inertnost kontralateralne hemisfere u odnosu na leziju. Ona će ometati orijentaciju u prostoru i procenu udaljenosti, pa samim tim i readaptaciju; — praksičke poremećaje; apraksija za odevanje, konstruktivna apraksija. Ova poslednja je samo odraz globalnijeg vizuelno-konstruktivnog nedostatka koji može biti težak hendikep za ponovnu profesionalnu aktivnost. 3) Intelektualni poremećaji Njih je ponekad vrlo teško proceniti zbog afazije. U stvari, posebni testovi za bolesnike pogođene afazijom pokazali su da hemiplegija u svakom slučaju, sa poremećajem govora ili bez njega, dovodi do opadanja sposobnosti. Ne izgleda da to opadanje zavisi od specifičnih lezija, ali bi se reklo da ono ukazuje na globalne promene u organizaciji i integraciji mentalnih mogućnosti. Treba uočiti ovaj intelektualni hendikep jer je on vrlo važan za rehabilitaciju. Ona će morati da obuhvati razumevanje, rasuđivanje, pamćenje, mogućnosti apstraktnog mišljenja. Za žaljenje je što ne postoje standardizovani testovi koji bi mogli da se primene na te bolesnike; u nedostatku takvih, ostaju nesumnjivo korisni klasični testovi poput Bentonovog, ili Rejovih (Rey) testova složene figure, ako je njihova primena moguća. 4) Globalni afektivni poremećaji Poznata je uloga koju ima ukidanje kortikalne kontrole nad dubokim timo-instancama: slabo kontrolisana impulzivnost, neuravnotežena emotivnost sa preosetljivošću i razdražljivošću, smenjivanje optimističkog oduševljenja i depresivnih stanja koja mogu da idu do ideja o samoubistvu, a naročito anksioznost, ta posebna uznemirenost, stenična, neumorna, usredsređena na lošu društvenu i zdravstvenu budućnost koja često doista opravdava strahovanja bolesnika.

Razdražljivost, nestrpljivost, tvrdoglavost, napadi besa često su usmereni na rodbinu, a naročito na bračnog druga. II. POSREDNI ODJEK Kao i kod svih bolesnika, raskid sa dotadašnjim životom, disponibilitet i afektivna regresija igraju važnu ulogu u doživljaju hemiplegije. Ali najčešće preovlađuje osećanje manje vrednosti, ne samo zbog invalidnosti koja istinski umanjuje bolesnikove mogućnosti za delovanje, za upliv na spoljni svet, nego i zbog onog tananijeg osećanja da će ubuduće biti lišen nečeg bitnog, onog fizičkog integriteta koji čoveka čini normalnim. Stojeći stav, ili hvatanje, na primer, za nas su nešto toliko svakodnevno i banalno da gubimo iz vida njihovu stvarnu vrednost. Potrebna je neuobičajena duševna snaga da se mirno podnese više ili manje potpuni gubitak tog praktično nezamenljivog oruđa kakvo je ruka sa kažiprstom, nužnost neprestanog obraćanja nekom trećem za najobičnije potrebe, nemogućnost pisanja, nametanja ličnog pečata, jedinstvenosti kakvu predstavlja svačiji lični potpis. Ovde to osećanje pogoršava, bar u kasnijim etapama, ubeđenje o njegovom konačnom karakteru. Držanje okoline može da ga pogorša kada ona, iz samilosti ili ponekad usled odbacivanja, neprestano podseća hemiplegičara na njegovo stanje; ali ona može takođe da ublaži to osećanje ako omogući bolesniku da oseća ličnu, porodičnu ili društvenu vrednost, novu vrednost bez sumnje, ali koju će bliska osoba ili pažljiv lekar znati da otkrije i vesto sugeriše. Ovaj utisak o smanjenoj vrednosti dovodi do osećanja opšte, suštinske nesigurnosti koja potom izaziva anksioznost u mnogobrojnim vidovima: frustraciju u sadašnjosti, žaljenje za prošlošću, neizvesnost u pogledu budućnosti, s tim što sve doprinosi održavanju te nesigurnosti. Govorimo samo da bismo podsetili na »dobru« anksioznost, onu koja se opravdano rađa iz neizvesnosti pred sutrašnjicom, kad je reč o porodici, o poslu koji omogućava njeno izdržavanje; ako se sve to sruši naglim prekidom aktivnosti hemiplegičara, anksioznost je velika. Ako se sve ipak nastavi uprkos tome, javiće se izvestan inat koji će nesvesno pothranjivati agresivnost. I tu će opet, zavisno od ličnosti bolesnika, reakcije biti različite: jedni će proživljavati svoju nesigurnost u stanju stalne, vitalne zebnje, u strahu, suviše često opravdanom, od moždanog udara koji može da bude fatalan ili, u najmanju ruku, da pogorša ionako teško podnošljivo stanje. Ovaj strah može da preraste u malodušnost i dovede do istinskog odbacivanja života, ili bar do odbijanja bolesnika da se uključi u novi život, uslovljen bolešću, što za posledicu ima zlovolju, pasivan stav prema naporima koje iziskuje reedukacija. Ovo iskušenje da se upadne u pasivnost, parazitizam češće je nego negiranje bolesti i htenje da se živi kao da ona ne postoji; ovaj poslednji stav se sreće naročito kod rukovodećeg

197 osoblja, kod onih koji su, dugo naviknuti na sopstveni autoritet i moć, mogli poverovati da su nezamenljivi. Ne treba brkati to slepilo, to negiranje stvarnosti, sa spretnim prilagođavanjem hemiplegičara koji pokušava, u granicama svojih novih mogućnosti, da nastavi prethodni rad, što je izvanredan način da u isti mah umanji i osećanje manje vrednosti i osećanje nesigurnosti. Depresivne reakcije mogu da proizidu neposredno i sasvim prirodno iz mučnog konstatovanja sopstvene invalidnosti, a njihovo trajanje varira u zavisnosti od lakoće i brzine prilagođavanja hemiplegičara novoj situaciji. Salita (Szalita), koga navodi Smirnov, isticao je da su izvesne depresivne reakcije ne samo opravdane nego čak i nužne, utoliko što svojim oslobađajućim dejstvom omogućavaju bolesniku da smirenije shvati svoju invalidnost pošto je mogao da izrazi osećanja gorčine, razočaranja, nepravde, samosažaljenja i nemoći. Uloga okoline ima značaja pri njegovom ulasku u jedan svet koji se u suštini nije promenio, ali koji je za njega postao drukčiji i nov; potom u prilagođavanju tom svetu. Porodična drama, stvorena hemiplegijom, polarizovaće oko svoje žrtve svu brigu, sve staranje okoline, ali takođe i svu uznemirenost, i to za relativno kratko vreme, od nekoliko dana do nekoliko nedelja. Potom će materijalni, medicinski teret kakav predstavlja hemiplegičar, čak maglovito osećanje porodičnog poniženja, kolektivne manje vrednosti, možda izazvati neprijatne kontratransfere u hemiplegičarevoj okolini. Ova osećanja mogu biti potpuno kontrolisana ili kompenzirana. Ona zbog toga nisu ništa manje često uzrok izvesnog ponašanja na koje hemoplegičar potom preterano reaguje zbog svoje afektivne hiperestezije. Tako se bolje razume na izgled zbunjujuće ponašanje koje ide od iznenađujuće infantilne pasivnosti do detinjaste pobune zbog nekog beznačajnog razloga, od izbezumljene zahvalnosti do čandrljive ili bolje kontrolisane, ironične agresivnosti. Malo-pomalo, kod hemiplegičara se ustajuje osećanje napuštenosti i to sasvim iskreno, uglavnom preterano, utisak da ga okolina nedovoljno razume ili ne može da razume njegove probleme i stvarne potrebe, da se prema njemu ophodi kao prema otpisanom, kao prema smetnji, čekajući da ga se oslobodi. Stvarni pokazatelji interesovanja i dobre volje ponekad se na kraju tumače kao ispoljavanja dvoličnjaštva. Poput deteta, kakvo često postaje u svom afektivnom ponašanju, hemiplegičar žudi za znacima nežnosti, neprestano ih zahteva, čak do preterivanja, neutoljivosti, nezasitosti jer je njegov zahtev preteran, isključiv, neumoljiv, zamoran za okolinu. Labilno raspoloženje hemiplegičara pospešivaće te brze prelaze iz najcrnje depresije u najnerazumniji optimizam, iz neumoljive čandrljivosti u plačljivu zahvalnost. Agresivnost i zavodljivost, preklinjanja i

HEMOPATIJE prebacivanja će se smenjivati i zbunjivati okolinu koja u toj novoj ličnosti često ne prepoznaje člana porodice kakvog je nekada poznavala. Neshvaćen i napušten, bar po svom uverenju, hemiplegičar će prihvatiti bežanje kao stav koji mu je nadohvat ruke. Nepokretan zbog svoje invalidnosti, on ne može da se udalji od svojih za koje je zbog nje vezan. Okrenuće se sebi, često nem i neprijateljski nastrojen, odbijajući da bilo koga vidi i čak da izlazi, ako to još može, ponekad iz vrlo časnih razloga — dostojanstva ili ponosa, a drugi put zbog zlovolje ili gunđanja, ponekad opet istrajan u detinjastom durenju. Tu okrenutost sebi može da prati negiranje bolesti. Ovde nije reč o anozognoziji, koja je pre neurološki nego čisto psihološki poremećaj; zna se, uostalom, da je Babinski podvlačio onu paradoksalnu činjenicu da su subjekti kod kojih se ona sretala često, pre hemiplegije, bili opsednuti strahom od moždanog udara. Ponekad se može konstatovati jedno apsurdno slepilo, ili bar odbijanje da se prihvati činjenica o izmenjenom stanju stvari u odnosu na prethodno, te povinovanje nekim neizbežnim zahtevima. Potraživši utočište u sretnijoj prošlosti, hemiplegičar se odriče saradnje na svojoj »rehabilitaciji« ili odbacuje tu saradnju. Suprotno ovome, drugi vrlo lako prihvataju sudbinu koja ih je zadesila, kao i svoju invalidnost, sigurnog donosioca sitnih koristi, pa čak u tome i uživaju, postepeno tonući u egocentrizam koji može da bude isključiv: njihovo zdravlje i njegove najmanje svakodnevne promene, napredak koji postižu u oporavljanju morali bi, po njima, da kod drugih izazivaju isto interesovanje kao i kod njih samih. Kućni život, njegova materijalna organizacija trebalo bi da se usredsrede na bolesnika, na njegove mogućnosti, njegove nedostatke. Tu su pre posredi iskušenja, opasnosti koje treba dobro upoznati ako se žele izbeći nespretnosti, ponekad iz dobre namere. Pored invalidnosti koja je ostala kao posledica, bitni su psihološki problemi, svojstveni bolesniku, i reakcije okoline. Stalno, dobronamerno i ponekad strogo staranje često je jedna od najboljih terapija koje nam stoje na raspolaganju u takvim slučajevima. M. Poro i Ž.-P. Iber

HEMODIJALIZA od gr. haima, krv, dia-, kroz i luein, rastvoriti

Tehnika koja koristi vantelesnu cirkulaciju, filter i kadu za dijalizu. Izmena krvi se vrši difuzijom u zavisnosti od stepena koncentracije. HEMOPATIJE (psihičke smetnje) od gr. haima, krv i pathos, patnja

•

I. POREMEĆAJI ERITROCITA

a) Akutne anemije Nagli gubitak krvi (unutrašnja hemoragija, hematemeza, hemoptizija), može, zbog

198

HEREDITET cerebralne ishemije do koje dovodi, da izazove više ili manje duboke poremećaje svesti, praćene drugim simptomima akutne anemije: vrtoglavicom, zujanjem u ušima i zapadanjem u somnolenciju ili komu; ali ponekad može takođe da se pojavi jedan konfuzno-oneirički sindrom promenljivog trajanja. Ovde će biti pomenut samo sindrom Lastenije de Feržol*, u kome gubitak krvi nije uzrok, nego posledica psihičkog poremećaja. b) Birmerova (Biermer) perniciozna anemija Megaloblastična aregenerativna anemija, povezana sa nedostatkom unutrašnjeg faktora koji omogućava crevnu apsorpciju vitamina B 1 2 , klinički se odlikuje trostrukim sindromom: hematološkim, gastričkim (ahilija) i neuroanemičkim (subakutna kombinovana degeneracija moždine) na koji ukazuju parestezije ekstremiteta i arefleksija, ponekad polineuritis. Još veoma davno [Adison, u svojoj glavnoj raspravi, potom Lengdon (Langdon) 1905. godine] pominjani su združeni psihički poremećaji tipa konfuznih epizoda, amnestičkih poremećaja, bliskih Korsakovljevom sindromu, depresivnih stanja, čak delirantnih epizoda, halucinacija ili interpretacija. Ovaj skup psihijatrijskih slika, koji prati anemiju ili joj prethodi, konstituiše psihoanemičke sindrome [Vejl (Veil)]. Njihova etiologija kao da više pokazuje vitaminski nedostatak (isto kao i u slučaju neuroanemičkog sindroma) nego anemičku anoksiju, čak kada je ona znatna. Supstitucioni tretman obično omogućava njihovu regresiju. c) Što se tiče drugih tipova kroničnih anemija, ta stanja su često praćena mnoštvom psihičkih znakova, nedovoljno specifičnih ili nespecifičnih (psihička astenija, depresivna stanja). Malarija*, masivnim razaranjem globulina, pri svakom napadu ili u svojim trajnim oblicima, omogućava da se anemiji pripiše značajan udeo u stvaranju rezidualnih ili produžnih oblika tih psihoza. Bledilo (hipohromna sideropenijska anemija), često poistovećivano sa histerijom, koje je nastupalo prilikom nekog emotivnog šoka, danas više nije vredno pomena, sem u istorijskom smislu. Najzad, ma koliko bili važni za mediteranski pojas, neurohemolitički sindromi, vezani za nedostatak hemoglobulina (talasemije, manjak G 6 PDH, itd.), ne pokazuju psihijatrijske specifičnosti. d) Neonatalna hemolitička bolest Nukleusna žutica predstavlja njen glavni izraz na neuropsihičkom planu. Ova bilirubinemička encefalopatija, po svojim neuropsihičkim, ekstrapiramidalnim, psihomotornim i senzornim posledicama, remeti psihički razvoj deteta toliko da ono ponekad postaje zaostalo. e) Vakezova (Vaguez) bolest Ovu esencijalnu poliglobulozu često prate manji psihički simptomi: astenija, depresivna tendencija, cenestezije koje navode na misao da se radi o hipohondričnoj polarizaciji. Ponekad je psihička slika značajnija: konfuzno

stanje, intelektualno propadanje, a izuzetno narkolepsije ili katalepsija sa horeom Hantingtonovog (Huntington) tipa. II. BOLESTI KOAGULACIJE I TROMBOCITA a) Hemofilija Ta hemoragična dijateza, povezana sa nedostatkom faktora VIII i IX za koagulaciju, može da ostavi traga na psihi mladog bolesnika čija će se ličnost organizovati u uslovima života bolesnog tela, ograničenog u svom izražavanju, te će trpeti zbog roditeljske superzaštite koja pogoduje inhibitornim reakcijama, sa vrlo značajnom zavisnošću ili, suprotno, transgresiji [izvesni hemoragični napadi navode na pominjanje autoagresivnih ekvivalenata, Bouden (Bowden) i Rotenberg (Rothenberg), 1969]. b) Purpura Ovde treba pomenuti dva tipa purpure: — trombocitopenijska terapijska purpura, ili Moskovičeva (Moscovicz) bolest koju na početku ili na kraju razvoja može da prati dementna slika i/ili komicijalne krize; — purpura zbog autoeritrocitne senzibilizacije koja pogađa naročito žene kod kojih purpurne mrlje dovode do ozbiljnih emotivnih šokova. III. MALIGNE HEMOPATIJE Bez obzira da li je reč o akutnoj leukemiji, o Hočkinovoj bolesti (maligna retikulopatija) ili Kalerovoj (Kahler) bolesti (oboljenje limfoidnog i plazmacitnog tkiva), psihičke slike, na koje se nailazi, podsećaju u prvi mah na moždani udar ili meningitis, bilo u obliku infiltrata koji odgovara polimorfnim psihijatrijskim slikama [akutna leukemija, Kalerova bolest], bilo u obliku multifokalne leukoencefalopatije sa slikom progresivnog intelektualnog propadanja (Hočkin). Ali mogu da učestvuju i drugi faktori: terapeutskog (kortikoterapija), ili psihogenog porekla u vezi sa psihološkom dramom kakva uvek nastupa sa početkom nekog kanceroznog oboljenja. P. Kalve, P. Termoz i Ž.-K. Skoto

HEREDITET v. Nasleđe od lat. heres, heredis, naslednik HERMAFRODITIZAM v. Seksualna ambivalencija, Transvestitizam, Transseksualnost od gr. Hermafrodit, sin boga Hermesa i boginje Afrodite, predstavljan kao dvopolno biće Pravi hermafroditizam je redak i ne treba ga mešati ni sa seksualnom ambivalencijom, ni sa biseksualnošću koja je psihoanalitički pojam. Podsetimo samo da je tu važniji odgoj, u najširem smislu, nego anatomija. /. Poemo HEROINOMANIJA v. Opijati, Toksikomanije od gr. heros, junak, zbog podsticajnog dejstva te droge, i mania, ludilo

HIDATIDOZA

199 HERPES, HERPETIČNI ENCEFALITIS od gr. herpein, puzati

Ljudski »herpes-virusi« su izazivači četiri grupe oboljenja: — herpes virus hominis izaziva herpes simple, — herpes virus varicellae izaziva ovčje boginje (varičelu)* i herpes zoster*. — citomegalovirus izaziva bolest citomegaličnih* inkluzija, — virus E. B. [Epstajn Bar (Epstein Barr)] izaziva zaraznu mononukleozu* i Berkitov (Burkitt) limfom. Ovde ćemo proučiti samo neuropsihijatrijske posledice koje može imati herpes u pravom smislu reci ili herpes virus hominis (HV1 i HV2). 1) Primo-infekcija HV1 izbija obično kod deteta i ispoljava se benignim gingivo-stomatitisom. Retko, ona može da odaje sliku meningo-encefalitisa, sa meningealnim znacima, poremećajem svesti koji može da ide do kome, grčevima, groznicom. Dosta je specifična pojava slike pseudotumora koji zahvata čeoni i slepoočni režanj (auditivne i olfaktivne halucinacije), uz žarišne neurološke simptome (hemiplegija, na primer). Likvor je hipertoničan, bogat leukocitima i eritrocitima, sa hiperalbuminozom u kasnijoj fazi. Teško je odrediti njenu učestalost i jedino cerebralna biopsija može potvrditi odgovornost herpes-virusa za takvu sliku. U SAD, takvi slučajevi bi, prema tamošnjim autorima, predstavljali od 1,5% do 10% svih akutnih virusnih encefalitisa. Prognoza je u tim situacijama loša, a smrt nastupa za nekoliko dana ili nekoliko sedmica u oko 80% slučajeva. Oni koji prežive, imaju teške posledice, naročito u mnestičkim funkcijama. Na ovu primo-infekciju bi se moglo posumnjati pred slikom fokalizovanog encefalitisa i na osnovu epidemioloških dokaza. Skener i cerebralna biopsija, a možda i doziranje interferona u likvoru, pomažu da se dijagnoza potvrdi i omogućuju antivirusno lečenje (arabin adenozid, aciklovir) koje može da utiče na povoljniju prognozu ako se preduzme dovoljno blagovremeno. 2) HV2 se naročito ispoljava u obliku genitalnih plikova koji lako recidiviraju. Bolest se prenosi seksualnim putem. Novorođenče može da se zarazi od majke prilikom porođaja (do 40% slučajeva). Naročito je prevremeno rođeno dete izloženo teškim oblicima bolesti od kojih je jedna meningo-encefalitis: ako dete preživi, onda je to po cenu ozbiljnih neuropsihičkih poremećaja. Zbog ovog rizika, ponekad je potrebno da se porođaj obavi carskim rezom. M. Poro

HIBERNACIJA, VEŠTAČKA od lat. hibernus, zimski Ovaj slikoviti naziv se odnosi na jedan postupak lečenja akutnih mentalnih bolesti, akutnih psihoza,

psihotičnih encefalitisa, itd. . . . i teških stanja agitacije pomoću neuroleptičnih lekova, naročito hloropromazina, ponekad udruženih sa drugim lekovima. Brojne teorijske hipoteze su razrađene da bi se objasnilo lekovito dejstvo na još uvek teške bolesti, često neizlečive i do tada otporne na sve vrste lečenja, kao što je akutni azotemički psihoencefalitis, delirijum tremens. Nije reč o hibernaciji u pravom smislu, sa značajnom hipotermijom usled upotrebe fizičkih sredstava za rashlađivanje, nego o jednom polivalentnom farmakološkom delovanju na centralni nervni sistem koje je karakteristično za neuroleptike, kako su to naznačili Ž. Dele (J. Delay) i Deniker od početka primene novih hemioterapija u psihijatriji. Treba reći da je Ant. Poro još u II izdanju ovog dela jasno nagovestio potrebu razlikovanja raznih načina centralnog delovanja neuroleptika. U svakom slučaju, ova farmakološka pseudohibernacija spektakularno je obeležila početak terapijske ere u psihijatriji. Danas više nije reč o veštačkoj hibernaciji. Današnja retkost akutnih psihoza tipa nekadašnjih psihotičnih encefalitisa, usavršavanje načina upotrebe neuroleptika i pojava drugih lekova koji deluju na te slučajeve, naročito diazepama, preobrazili su ovo poglavlje teške mentalne patologije. Nužno je, međutim, ne zaboraviti da pri pravilnoj upotrebi, lekovi iz »herojskog« doba hemioterapije, hloropomazin i njegovi »kokteli« sa fenerganom i naročito petidinom (DLP!), zadržavaju izvanredna svojstva. A. Poro i L. Geral P. DENIKER, Hibernotherapies el medicaments neuroleptiques en therapeutique psychiatrique, Encephale, n° 3, str. 118 i si., 1947.

HIDATIDOZA od gr. hydor, hydatos, voda

Hidatidoza ili granulozna ehinokokoza je intestinalna parazitoza psa koja se sreće u krajevima gde se uzgaja ovca, posredni domaćin parazita. Larva može da se kod čoveka razvije u obliku cista, naročito intrakranijalnih, koje su ponekad povelike i dobro se podnose, ali mogu da dovedu do hidrocefalusa*. One mogu da izazovu sindrom intrakranijalne hipertenzije*. Alveolarna ili multilokularna ehinokokoza, srodna ovoj prethodnoj, prenosi se lisičjim izmetom. Sreće se u Francuskoj, naročito u istočnim krajevima. Pseudotumoralne parazitske lezije naročito zahvataju jetru, ali ponekad i pluća i mozak, izazivajući sindrom intrakranijalne hipertenzije sa konvulzivnim krizama. Mogu se sresti anksio-depresivni sindromi, uz aljkavost, zapuštanje, anterogradnu amneziju, uz povremeno hipomanično ponašanje. Anatomsko dijagnosticiranje cerebralnih lezija je tomodenzitometrijsko. Parazitološko dijagnosticiranje se zasniva na specifičnoj serologiji. M. Poro

HIDROCEFALUS HIDROCEFALUS od gr. hydor, voda i kephale, glava

Hidrocefalus odlikuje uvećana masa moždano-kičmenog likvora na nivou moždanih komora zbog povećanog lučenja ili zatvaranja cirkulatornih puteva i resorpcionih zona. Kod odraslog čoveka, hidrocefalus dovodi do povećanja intrakranijalnog pritiska*, dok kod deteta, kod koga kosti lobanje nisu dobile formirane šavove, povišen intraventrikularni pritisak izaziva uvećanje krova lobanje. Ovde ćemo razmotriti samo taj oblik hidrocefalusa. Hidrocefalus se naročito sreće kod novorođenčeta i odojčeta, a može da se razvija in utero i da dovede do otežanog porođaja. Etiologije Hidrocefalusi se razlikuju po prohodnim (hipersekretskim) oblicima i neprohodnim — usled blokade puteva. Izuzetni hipersekretski oblici uglavnom potiču od tumora arterijskih pleksusa (papiloma) koji izazivaju brzorazvojni hidrocefalus sa hiperalbuminorahijom. Druge etiologije mogu biti: 1) malformativne: stenoza Silvijusovog (Silvius) kanala, Mažendijeve (Magendie) i Luškine (Luschka) šupljine, lumbalno-sakralna spina bifida koja se skoro uvek komplikuje hidrocefalusom; 2) inflamatorne: toksoplazmoza, kongenitalna rubeola, gnojni meningitis, neonatalni ili u ranom detinjstvu; posthemoragična stanja posle neonatalne ili traumatske subarahnoidalne hemoragije; 3) rede, tumoralne: tumori moždanog stabla i zadnje jame. Hidrocefalus sa normalnim pritiskom* zaslužuje da se posebno pomene i predmet je posebnog članka u ovom priručniku. Kliničku sliku hidrocefalusa karakteriše preteran razvoj obima lobanje čija kontrola mora biti sastavni deo pregleda svakog deteta, a naročito dece sa neurološkim rizikom. Razvoj hidrocefalusa dovodi do kompresije moždanog parenhima i optičkih nerava: do stagnacije i intelektualne regresije, motornih poremećaja, epileptičnih kriza, papilarnog edema i poststazne optičke atrofije. Izveštaj o hidrocefalusu mora uvek da sadrži pregled očnog dna, snimanje glave uz objektiviranje posrednih znakova kompresije: razdvajanje šavova, erozija turskog sedla i tomodenzitometrijsko ispitivanje koje je zamenilo pneumoencefalografiju i koje omogućava da se utvrdi lokalizacija i značaj istegnutosti komora, debljina moždane kore, da se čak vizuelno utvrdi odgovarajuća lezija (tumor). Prognoza hidrocefalusa je zavisna od uzroka, ali naročito od blagovremenog postavljanja dijagnoze, mada ne postoji apsolutna paralelnost između debljine moždane kore i intelektualnog razvoja. Glavne posledice se sastoje u više ili manje dubokom intelektualnom zaostajanju, motornim poremećajima u centralnom nervnom sistemu, poremećajima ponašanja, epilepsiji, senzornim poremećajima, naročito vizuelnim. Lečenje mora da se preduzme što je moguće ranije; u izvesnim slučajevima, ono će se usmeriti na uzrok (tumor zadnje jame...), ali će se najčešće sastojati u ventrikularno-aurikularnom ili ventrikularno-peri-

200 tonealnom odvođenju pomoću katetera sa ventilom koji drenira likvor ka desnoj srčanoj pretkomori ili trbušnoj duplji. Ova odvođenja moraju biti pod redovnim neurohirurškim nadzorom; ona su promenila prognozu hidrocefalusa: lobanja se više ne razvija preterano, otklonjene su nekada zapažane anomalije, a neuropsihički razvoj će često biti normalan ili subnormalan. P. Tridon

HIDROCEFALUSI S NORMALNIM PRITISKOM od gr. hydor, voda i kephale, glava

Prvi su ih opisali američki neurohirurzi Hakim (1964) i Adams (1965). Oni su povezali hidrocefalus (to jest uvećanje mase moždano-kičmenog likvora u moždanim dupljama) sa normalnim pritiskom tog istog likvora. DIJAGNOZA Semiologija Hakim i Adams su opisali karakterističnu simptomatološku trijadu koja objedinjuje: — mentalne poremećaje koji počinju poteškoćama u pamćenju, a završavaju se ozbiljnim intelektualnim zaostajanjem sa bradipsihijom i afektivnom ravnodušnošću. Propadanje operativnih sposobnosti je značajno, ali ponekad manje nego što to pokazuje vidljiva klinička slika; — poremećaje hoda: »apraksija hoda« sa nesigurnim i nespretnim kretanjem, s tim što bolesnik ne uspeva da sa sigurnošću poveže razne neophodne pokrete; — urinarnu inkontinenciju, povremenu, ali ne i obavezno povezanu sa dementnim poremećajima. Ovi poremećaji imaju progresivan tok i mogu da traju sedmicama i godinama. Oni vrlo dugo mogu da ostanu stabilni, ali se obično pogoršavaju i dovode do smrti dajući sliku kahetičke demencije. Paraklinička ispitivanja Ona su se nekad zasnivala na arteriografiji i pneumoencefalografiji koje su danas zamenjene cerebralnom tomodenzitometrijom. Ona će pokazati globalno ventrikularno proširenje, bez uvećanja brazdi na moždanoj kori (kriterij razgraničenja sa atrofijom moždane kore). Izotopska cisternografija moždano-kičmenog likvora omogućava da se uoči leptomeningealna blokada, otkrivajući zastoj trasera preko 48. sata, a ponekad i ventrikularno odlivanje. Intrakranijalni pritisak je ispod 15 mm živinog stuba. EEG naročito pokazuje difuzne poremećaje. U tom smislu su indikativni bilateralni spori talasi. Diferencijalna dijagnoza! Treba isključiti moždane atrofije kore koje isto tako dovode do proširenja komora, a naročito presenilne demencije [naročito Alchajmerova (Alzheimer) bolest]. Dijagnostikovanje u praksi može biti samo parakliničko, a zasniva se na dokazivanju atrofije moždane kore pri tomodenzitometriji, meningealne propustljivosti putem izotopske cisternografije i, eventualno, specifičnih histoloških lezija, pri biopsiji moždane kore. ETIOLOŠKA DIJAGNOZA Hidrocefalus sa normalnim pritiskom je veoma retko posledica kongenitalnog dekompenzovanog hid-

HIPERAKTIVNOST

201 rocefalusa kod odraslog čoveka. Najčešće je reč o komplikaciji meningealne hemoragije: cirkulacija likvora nosi proizvode degradacije te hemoragije ka ispupčenim resorpcionim površinama i Paćonijevim (Paccioni) granulacijama: na tom nivou se razvija subarahnoidalni klobuk i suprotstavlja se cirkulaciji i normalnoj resorpciji likvora. Sama meningealna hemoragija može da ima traumatski, aneurizmatski uzrok ili, pak, da nastupi kod osobe sa visokim arterijskim pritiskom. Postoje idiopatski oblici. Postojanje udruženih lezija presudno je za prognozu i indikaciju za operaciju. LEČENJE Od 1965. godine, Hakim i Adams su pobudili mnogo nade u lečenje te »izlečive demencije« putem spoljašnjeg odvođenja (ventrikularno-atrijalnog ili ventrikularno-peritonealnog). Međutim, značajan procenat neuspelih intervencija (50%) i učestale komplikacije umanjile su početni optimizam. Danas se većina autora slaže oko postavljanja strogih kriterija za hiruršku intervenciju: nedvosmislena semiologija, dokaz o lepto-meningealnoj blokadi (kako bi se uklonila proširenja komora zbog moždane atrofije), evolutivni karakter oboljenja. U stvari, smrtnost pri operacijama je prilično visoka [Vud (Wood): 9%] a komplikacije nisu zanemarljive (infekcije, mehanička opstrukcija, subduralni hematomi). Ove restrikcije operativnog zahvata treba ozbiljno razmatrati danas kad raširenija primena tomodenzitometrije mozga povećava broj subjekata sa Hakimovom i Adamsovom trijadom i kada se tim pregledom lako utvrđuje ventrikularna distenzija (bez rizika koje je nosila pneumoencefalografija). Ž.-P. Iber

HIDROTERAPIJA v. Krenoterapija, Termalizam od gr. hydor, voda i therapeuein, lečiti

Hidroterapija je terapijska tehnika koja se odavno koristi za lečenje nervnih bolesti, naročito zbog svojih sedativnih dejstava. Iako je Pinel gledao sa skepticizmom na balneoterapiju i hidroterapiju, Paršap (Parchappe) je u svoju koncepciju modela duševne bolnice uključio (1851) i zgradu za hidroterapiju te se sve doskora, u psihijatrijskim ustanovama, balneoterapija smatrala institucijom u instituciji čija je najbolja odlika dobra opremljenost i mogućnost dugotrajnog kupanja. No kada je prekomerna balneoterapija napuštena kao način lečenja agitacije, a tuševi kao šok-metoda, hidroterapija je ponovo dobila na značaju kao sastavni deo psihijatrijskog lečenja usmerenog na telo, naročito na podsticaj P. Sivadona. Hidroterapija predstavlja jednu od terapijskih tehnika termalnog lečenja čije je odlike nedavno sistematizovao L. Vidar (Vidart). Ove tehnike su zasnovane na tuševima i kupkama koje deluju posredstvom kože, pomoću mehanizama fiziološke prirode, ali i psiholoških, uz primenu koncepcije o vlastitom

»Ja-koži« D. Anzijea (Anzieu). Sadašnje odlike hidroterapije se poklapaju sa odlikama termalizma uopšte i ona je jedna od njegovih osnovnih tehnika. U odrednici Termalizam* naći ćemo korisne detalje o tim tehnikama i njihovim odlikama. Psihološki kontekst je neodvojiv od hidroterapijske prakse zato što hidroterapija predstavlja poseban sistem terapijskog odnosa. L. Vidar govori o »hidroterapijskom transferu« zasnovanom na empatiji*, s tim što su afektivne reakcije pacijenta usmerene i posredovane tušem, naročito kada ga primenjuje psihijatar. Izgleda da dejstva i značenja tuša koče fantazmičku aktivnost i razradu transfernog procesa, što može da objasni pojavu da se na mali broj lica može psihoterapijski delovati za vreme termalnog lečenja. L. Geral i M. Eskand

G. MARUANI, L'eau et les reves. Psychotherapies, I, 25-30, 1981; P. SlVADON, Therapeutique psychomotrice des maladies mentales en institution. Information psychiatrique, no. 5, 405-417, 1971; L. VIDART, Encycl. med.-chir., fasc. 37872, A 10.

HIPERAKTIVNOST od gr. hyper-, iznad i od lat. agere, činiti

Hiperaktivnost je preterana ili povećana aktivnost. Ona može da bude čisto psihička, jednostavno fizička ili psihomotorna; ona može da bude usmerena ka nekom određenom cilju, korisnom ili ne, ili da bude stihijna što se tiče svrhe i sredstava. Neki subjekti su obdareni nivoom aktivnosti koji je biološki viši od prosečnog. Ova osobina je mogla da se uoči pre rođenja na osnovu preteranog unutarmateričnog kretanja. Kod deteta, abnormalna hiperaktivnost može da se opazi u izvesnim slučajevima psihomotorne labilnosti*, udružene sa rasejanošću, impulzivnošću*, koje mogu da stvaraju probleme pri uklapanju u školu. Ova hiperaktivnost je nezavisna od uslova života. Hiperaktivnost i raspuštenost su takođe načini detetovog reagovanja na afektivne sukobe i porodične poremećaje. Isto tako može da bude posredi paradoksalno izražavanje nekog latentnog depresivnog* stanja. Kod odrasle osobe, hiperaktivnost može da bude, prolazno ili trajnije, pratilac izvesnih psihopatoloških stanja. Ona se susreće u neurozama*: površna i teatralna, čak histrionska* hiperaktivnost histerika*, ponekad iscrpljujuća hiperaktivnost opsesivnog* koji neprestano ponavlja obrede i provere. Fobičar* može, u jednom istinskom »trčanju napred«, da, preterujući, natkompenzira umnožavanjem raznih postupaka i poduhvata, svoju uobičajenu povučenost i pasivnost. Analogne reaktivne formacije govore o ambicioznoj hiperaktivnosti narcisističko-faličkog karaktera* koji je opisao Rajh (Reich). Paradoksalna hiperaktivnost se sreće u neurotičnoj mentalnoj anoreksiji*.

HIPERMIMIJA

202

Najtipičniji oblik hiperaktivnosti je onaj koji prati stanja euforične hipertimije* u maniji* ili hipomaniji*. Hiperaktivnost može biti simptom koji otkriva povratak manične faze u toku manično-depresivne psihoze*. Hiperaktivnost u hipomaniji obično ostaje u društveno prihvatljivim granicama, iako je ponekad teško podnositi takve subjekte zbog njihove, na izgled, nepodnošljive energije: brbljivi, u stalnom pokretu, oni neprestano pokreću inicijative, preduzimaju poduhvate i organizuju susrete, ponekad haotično. Jedan stepen više, i to je već hiperaktivnost obolelog od manije, neobuzdana i neprekidna, neefikasna i nepovezana, prekidana pevanjem, kricima, bacanjem predmeta, nastupima besa. U nekim stanjima netipične ekscitacije* javlja se istovetna hiperaktivnost kojoj ipak nedostaje sintonija*. Ponašanje koje se odlikuje organizovanom hiperaktivnošću uočava se kod izvesnih paranoika*, revandikatora*, idealista* ili u psihozama pasije*, sa preciznim ciljevima, potkrepljenim na izgled ozbiljnim razlozima. Hiperaktivnost debilnih* i dementnih* osoba, koja svedoči o poremećaju sposobnosti kontrole i inhibicije*, izgleda smušena, puna ponavljanja, bez jasnog cilja.

Hipermimija može da se polarizuje na neki jedinstven i fiksiran izraz — mimika melanholika se na to usredsređuje isto kao i mučno osećanje moralnog bola (tragičan pogled, očajne kretnje, nabiranje obrva u melanholičnu »omegu«); kod paranoika, ona često izražava neku strastvenu revandikaciju, punu prezira. Hipermimija je diskretnija u izvesnim hroničnim halucinatornim sumanutostima u stanjima osluškivanja, ili kod neurotičnog hipohondra sa patetičnom maskom koja dočarava njegove patnje. Ona je takođe razrađenija u afektiranom manirizmu nekih mentalno zaostalih i neuravnoteženih osoba. Kod shizofrenika, manirizam i mimika često izražavaju diskordantnost. Hipermimiju ne treba mešati sa grimasama i diskinezijama izvesnih neuroloških poremećaja (tikovi, horea, ekstrapiramidalni sindromi, lečenje neurolepticima) i izvesnih oligofrenija. Hipermimija može biti, podstaknuta nekim ludičkim faktorom; nju nalazimo kod manične osobe i kod deteta gde ona nema patološku vrednost. Neke hipermimije su uslovljene društveno-kulturnim faktorima.

Stanja akutnog razgradivanja svesti mogu da prate periodi hiperaktivnosti: karakteristična je hiperaktivnost u alkoholnoj encefalopatiji* gde imamo pacijenta koji neumorno, uz mimičko podražavanje, pravi pokrete karakteristične za njegovu profesiju. Najzad, izvesne intoksiksikacije (amfetamini, psihostimulansi) ili izvesne endokrinopatije (hipertireoidizam) mogu da budu praćene povećanom aktivnošću. Izvesna alkoholna pijanstva* prati bolje ili lošije koordinirana hiperaktivnost.

DROMARD, La mimique chez les alienes. Pariš, Alcan, 1909; J. BOBON, Psychopathohgie de l'expression, Izveštaj sa Kongresa za psihijatriju i neurologiju francuskog govornog područja, Anvers, 1982.

A. Lo\ V. Kujar

HIPERMIMIJA od gr. hyper-, iznad i mimos, imitator, glumac

Hipermimija je preterivanje u mimici i gestikulaciji (mimika*). Ona naročito izražava neposrednu afektivnost i zapaža se kada subjekt oseća intenzivne emocije (gnev, strah, strepnja). Hipermimija je često povezana sa stanjima uzbuđenja i razdraženosti i tada je generalizovana, pokretljiva i raznovrsna. Za maniju su tipične preterana, pokretna, brza mimika, u sintoniji sa subjektovim idejama; nju prati gestikuliranje koje naglašava govor i promenjivo je poput njega; telesne gestikulacije mogu, uostalom, da zamene govor (nema manija). U izvesnim oneiričkim sumanutostima, hipermimija odražava užas koji subjekt oseća pred prizorima koji se pred njim odvijaju. Kod histerika, hipermimija često dobija razmetljiv i preteran ton, obojen izveštačenom patetikom.

A. Lo

HIPERSTENIJA od gr. hyper-, iznad i sthenos, snaga

Porast psihološke napetosti koji se izražava življom i napregnutijom idejnom aktivnošću, jačim afektivnim nabojem, većim dinamizmom u ponašanju. Ona može da bude konstitucionalna, kao znak vrlo živog temperamenta; tada je kompatibilna sa normalnim životom sve dok poštuje mentalnu strukturu i red, te ne remeti harmoniju sredine. Ona često ide uz paranoičnu konstituciju, povećavajući njenu škodljivost i opasnosti koje ona nosi. Ona takođe može da se javi u više ili manje sistematizovanim sumanutostima, bez obzira na njihovu prirodu i modalitete, te da prati paranoidna stanja. U svim tim slučajevima, ona pojačava sumanutu aktivnost i čini je opasnijom. Ona je podloga još uvek koherentne hiperaktivnosti hipomanične osobe; međutim, pod naletom ideja i neobuzdanom agitacijom obolelog od izražene manije, takva hiperaktivnost postaje potpuno haotična. A. Poro

HIPERTIMIJA od gr. hyper-, iznad i thymos, srce, osećanje

Povišenje osnovnog afektivnog tonaliteta, karakteristično po Žanu Deleu (J. Delay) za manično-dep-

HIPNAGOGNO

203 resivna stanja*. Hipertimija može imati pozitivnu vrednost, kao u maniji, sa euforijom i ekspanzivnošću, ili negativnu vrednost, kao u melanholiji, sa moralnim bolom i povlačenjem u sebe. Ovaj pojam, čije je uvođenje opravdano delovanjem tada novih šok-terapija, zadržao je svoju valjanost zbog današnjih hemoterapija, naročito zbog litijuma koji je specifičan reduktor manične hipertimije i ublažava prekomerne oscilacije raspoloženja*. U Deleovoj terminologiji, opozicija hipertimija-hipotimija odgovara antagonizmima: ekstroverzija-introverzija ili ciklotimija-shizotimija. V. Kajar i A. Lo

HIPERTIREOIDIZAM, TIREOTOKSIKOZA od gr. hyper-, iznad, thyreos, štit i toxlcon, otrov za strele (toxon)

Bez obzira na etiologiju hipertireoidizma, psihijatrijske manifestacije su kod njega stalne i značajne, te doista predstavljaju sastavni deo kliničkog sindroma. 1) U Bazedovljevoj bolesti, tireotoksikozu izazivaju i održavaju ekstratireidni faktori (imunoglobulini, zvani TSI: thyroid stimulating immunoglobulins). Skoro je stalno prisutna određena predispozicija, u obliku posebnog psihološkog profila, tzv. »bazedovljevski temperament«, prava premorbidna ličnost koju odlikuje lako umaranje, nesigurnost, emotivna labilnost, anksioznost, razdražljivost; ove pojave se pripisuju osnovnom neurovegetativnom poremećaju, ili ponekad poremećaju, kao posledici stanja trajnije psihičke prenapregnutosti. Ispitivanje ličnosti omogućava da se izvesni elementi pronađu sa velikom učestalošću: strah od gubitka majčinske ljubavi, nespretni pokušaji da se obezbedi nezavisnost. Razni analitičari su stavljali naglasak na učestalost duboke strepnje od smrti: tako bi borba da se prevaziđe ta strepnja dovela do pojačanog rada štitnjače [Aleksander (Alexander)]. Najzad, uloga emocionalnih trauma u nastajanju Bazedovljeve bolesti ili u evolutivnom napredovanju tog oboljenja predstavlja poznatu činjenicu. Stalne psihičke manifestacije su vrlo promenljivog intenziteta. One mogu da dominiraju kliničkom slikom, i tada se govori o dominantnim psihičkim oblicima. Nesanica je stalna i uporna, san loš i pun košmara. Astenija je uvek vrlo izražena. Anksioznost predstavlja stalnu osnovu koja ponekad dovodi do paroksističkih nastupa. Najzad, timički poremećaji se odlikuju brzim i značajnim promenama raspoloženja: bolesnik prelazi iz stanja jalove pokretljivosti (hipertireotična hiperaktivnost) u stanja potpune abulije. Zauzvrat, ne zapaža se nikakav intelektualni poremećaj, nikakav poremećaj rasuđivanja. Na jednom stepenu više, govoriće se o hipertireoidnoj psihozi: akutno napredovanje hipertireoidizma mogu, u stvari, da prate ozbiljne psihijatrijske smetnje, čak dramatične: obnubilacija svesti sa faza-

ma psihomotorne razdražljivosti, slika mentalne konfuzije sa oneiričkom sumanutošću koja može da dovede do akutnog hiperazotemičkog encefalitisa (mentalna konfuzija*, akutni azotemički psihoencefalitis*, intoksikacije*). Ovi poremećaji mogu da se jave u završnoj fazi hipertireoidizma; klasična evolucija se tada odvija u tri faze: anksiozno-depresivni sindrom koji traje dve ili tri nedelje, potom veoma izraziti poremećaji svesti, najzad smrt, pod slikom velike neurovegetativne krize. Ovako ozbiljne manifestacije mogu se isto tako sresti u vidu komplikacija u toku terapije (tireoidna žlezda*). Ove akutne epizode su uvek praćene ponovnim izbijanjem kliničkih manifestacija i biološkim pogoršanjem hipertireoidizma, kao i konfuznošću: ovaj skup simptoma treba da omogući da se takva stanja razlikuju od akutnih psihoza koje nastaju na jednom terenu koji nema veze sa štitnjačom. Najzad, izvesni autori su naglašavali da uz hipertireoidizam ide hronična psihoza: čini se da je reč o slučajnoj podudarnosti kad je u pitanju shizofrenija, dok bi, nasuprot tome, manično-depresivna psihoza i poremećeno funkcionisanje štitnjače doista mogli biti povezani što nagoveštavaju pozitivni testovi za ispitivanje funkcije žlezde kao što je test TRH kod izvesnih endogenih depresija. 2) Tokom razvoja toksičkih adenoma, definisanih prisustvom jednog ili više autonomnih aktivnih nodusa unutar tela štitnjače, naglašena nervoza je skoro stalna, a prate je poremećaji sna; međutim, ozbiljni neurovegetativni poremećaji, svojstveni Bazedovljevoj bolesti, ispoljili bi se u najviše 20% slučajeva. 3) Kod deteta dominiraju poremećaji ponašanja i karaktera; oni se vrlo često pripisuju adolescentnoj krizi pošto se tireotoksikoza često poklapa sa pubertetom. Pažnju takođe mogu da privuku zaostajanje u školi i paradoksalno zamaranje. Izvestan stepen razdražljivosti i labilnosti bi mogao da se zadrži i posle izlečenja. 4) Dijagnoza će biti potkrepljena detaljnim ispitivanjem drugih manifestacija tireotoksikoze, a potvrđena doziranjem hormona koje luči tireoidna žlezda*. Elektroencefalografska snimanja pokazuju, kod bolesnika od hipertireoidizma, brzi ritam promenljive amplitude. Ponekad postoji ubrzana disritmija sa kortikalnom aktivnošću u vrhovima. Većina ovih pojava nestaje sa lečenjem endokrinopatije. R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Skoto

HIPNAGOGNO od gr. hypnos, san i agogos, koji vodi

Hipnagognim se naziva period fiziološke promene svesti prilikom prelaska iz budnog stanja u san, kao i s tim povezane psihosenzorne pojave. Ove psihosenzorne hipnagogne pojave su promenljive prirode, s tim što su najčešće vizuelne, ali ponekad i auditivne i somestezijske. Subjekt obično ima utisak da je

204

HIPOHONDRIJA pasivni posmatrač nepokretnih prizora koji se smenjuju kaleidoskopski i koji su ponekad groteskni. U narkolepsiji*, hipnagogne halucinacije* mogu da iskrsnu u svakom trenutku kod svesnog bolesnika, s tim što se po pravilu javljaju u obliku dramatičnih ili zastrašujućih prizora koji izazivaju strepnju. V. Kajar i A. Lo

HIPOHONDRIJA od gr. hypo, ispod i chondros, hrskavica rebara

I. DEFINICIJA

Kao »pejorativno procenjivanje stanja telesnog integriteta ili zdravlja« [H. Ej (Ey)], hipohondriju je teško definisati. Teško je izbeći dvostruki rizik objektivnosti koja ne bi priznavala subjektivnost pacijenta, ili preteranog pridavanja značaja subjektivnom doživljaju gde se ne bi vodilo računa o uspešno izvedenoj objektivaciji hipohondra u činovima njegovog vlastitog govora. Upravo zato je Kotar (Cotard) prihvatio definiciju iz rečnika Litre: »Vrsta nervne bolesti koja navodi (bolesnike) da veruju da ih napadaju najrazličitije bolesti, zbog čega ih smatraju uobraženim bolesnicima, mada oni mnogo pate i stalno su ophrvani tugom.« Ova formulacija sasvim dobro pokazuje autentičnu patnju »uobraženog bolesnika«, ali zanemaruje jednu bitnu kliničku crtu: »bolesnu težnju da se odrede njeni uzroci« (Kotar). Mi predlažemo da se hipohondrija ovako definiše: Moralni bol koji se izražava organskom patologijom i navodi pacijenta da održava dvosmislen odnos sa lekarom, koga i saleće i odbacuje, jer on sam jedini čuva tajnu svoje boljke i zna joj lek. Subjekt dozvoljava da ga smatraju uobraženim bolesnikom i upućuje svojim bližnjim gomilu reci bez odgovora što ih obavezno uvlači u sado-mazohistički odnos koji stavlja u pitanje telo. II. KLINIČKA ISTRAŽIVANJA Hipohondrija se često javlja, u semiologiji, kao više ili manje uzgredni vid neurotične ili psihotične anksioznosti. Ali hipohondrična neuroza i psihotična hipohondrija predstavljaju dva preovladavajuća i tipična oblika hipohondričnog načina bivstvovanja-u-svetu.

ko ona nije, kao u histeriji, na izgled odsutna i poništena somatskom konverzijom. 2) Hipohondrična neuroza (arganizam*) ima, naprotiv, specifičnu sliku kojom dominira stavljanje tela u centar pažnje. Subjekt, uobraženi lekar, vest u parafraziranju medicinskog govora i čina, dobija od svog drugog ja [alter ego] savet, dvostruk po smislu, koji će postati uzrok njihovog sučeljavanja. Ova »kvazisumanuta saradnja« (Kotar) lekara i hipohondra, višesmisleno saučesništvo u kome je uvek prisutno suparništvo, navodi pacijenta na samoposmatranje, često u pisanoj formi, mračnih ritmova i putanja vlastite utrobe koje on neposredno opaža. Obuzet komplikovanim obredima svog lečenja i svog načina ishrane, on razrađuje teoriju o svojoj boljki za koju se može utvrditi da se zasniva na nesvesnoj negaciji tela kao celine i unapređenju jednog dela, organa ili delimičnog organskog sistema, koji samim svojim nefunkcionisanjem omogućava verbalizaciju i postaje jedini sagovornik hipohondra, jedinstveni, individualizovani objekt svakog odnosa. Hipohondar ne neguje svoje telo, već onog Drugog, duboko zakopanog u ponornoj tajni somatske intimnosti, koji ispoljava nezavisan život u vidu jedne doista organske rečitosti, a to je rečitost bolesti. Taj nezgodni bolesnik objedinjava zahtev za lečenjem i uverenost u neizlečivost. Mazohistički ukotvljen u hroničnoj strepnji, gde se potvrđuje njegova večnost, hipohondar dovodi do gorkog poraza čitavu legiju terapeuta. Sopstvena žrtva i sopstveni lekar, on se ovekovečuje u negaciji tela i mahinalnoj autonomiji okamenjenih organa, dok uporno traži od svog dvojnika, suparničkog sagovornika i prisnog dželata, jedno pitanje koje mu sam neprestano upućuje. Nema ničeg čudnog što takav pacijent kod svog lekara izaziva bilo kontratransfernu agresivnost, bilo preteranu popustljivost u zadovoljavanju određenih i brojnih zahteva jednog bolesnika koji sam sebi prepisuje lečenje. Da bi izbegao obe opasnosti, psihijatar će često morati da svede svoju intervenciju na psihoterapiju slušanja i odmerenu hemioterapiju u kojoj on mora da zadrži inicijativu i da upravlja lečenjem. 3) Cenestopatije*, onakve kakve je opisivao Dipre (Dupre), teorijski se razlikuju od hipohondrije. Ipak, lokalizovani i zaokruženi karakter ove pojave, bolesnikov stil opisivanja, zahtev za lečenjem, udružen sa dinamikom neizlećivosti, svi ti elementi pripadaju hipohondričnoj neurozi te mnogi autori smatraju cenestopatije njenim lakšim oblikom.

A) NEUROTIČNA HIPOHONDRIJA. HIPOHONDRIČNA NEUROZA

B) PSIHOTIČNE HIPOHONDRIJE

1) Mnogi neurotični pacijenti (anksiozna neuroza, fobična neuroza, opsesivna neuroza, histerija) povremeno izražavaju zabrinutost za svoje somatsko zdravlje ili je izazivaju kod svojih bližnjih; ali se kod takvih subjekata Iako može uočiti tipično prisustvo gore pomenutih neuroza u kojima subjekt doživljava anksioznost kao nešto strano i psihogeno, ukoli-

Hipohondrična tema može da se ispoljava epizodno u svim psihozama; ali u melanholiji, shizofreniji, hroničnim sumanutostima, demencijama, ona može da preovlada i da da kliničkoj slici specifičnu nijansu hipohondrije u pravom smislu reci. 1) Melanholična hipohondrija se naročito ispoljava u psihotičnom obliku. Ona tada oglašava somatski

HIPOMANIJA

205 krah, blisku smrt, telesno ispaštanje, osećanje krivice koje se materijalno potvrđuje sakaćenjima i poremećajima unutrašnjih organa. Teme negiranja organa, doživljene smrti, bolne besmrtnosti ponekad se udružuju te obrazuju Kotarov sindrom*. Rizik od samoubistva je posebno ozbiljan u tim hipohondričnim oblicima melanholije. 2) Hipohondrija nije retka u početnim oblicima shizofrenije. Njeno ispoljavanje je tada često pseudoneurotično (dismorfofobija, depersonalizacija, znak ogledala). U poodmaklim shizofrenijama, ona se uklapa u sumanutu tematiku paranoidnih oblika koji se lako identifikuju po svojoj fantastičnoj formulaciji i neobičnosti stila. Štaviše, izvesni sindromi uticaja sa psihomotornim halucinacijama doista daju reč glasovima koji dolaze iz unutrašnjih organa: sindromi opsednutosti, unutrašnje nastanjenosti, demonomanije i unutrašnje zoopatije — koje tradicija s punim pravom svrstava među hipohondrične sumanutosti. 3) Došli smo do izučavanja hipohondrije u kroničnim sumanutostima. Prelaz ka paranoidnim oblicima predstavljaju parafrenije gde je hipohondrična tema česta (v. Predsednik Šreber). U oblasti sistematizovanih sumanutosti, hipohondrična tema ima skoro uvek smisao proganjanja. Na ivici hroničnih halucinatornih psihoza [podsetimo da Manjanova (Magnan) »hronična sumanutost« klasično počinje hipohondričnim stadijumom], Serje (Serieux) i Kapgras (Capgras) opisuju jedan hipohondrični oblik interpretativne sumanutosti*. Ova varijanta je bliska čistoj ili strastvenoj revandikacionoj hipohondriji. Ona se javlja kao razvojna faza paranoidne ličnosti: »Hipohondrija je anksioznost paranoika« [Ž. (J.) Borel], Neka stvarna činjenica često predstavlja prividni izvor revandikacije (Sinistroza*) čiji se psihotični tonalitet manifestuje strastvenom hiperstenijom i predominantnošću, u preokupacijama subjekta, ličnosti onoga ko mu je naudio. Već je klasično naglašavanje opasnosti od hipohondrićnih revandikatora. 4) Početna faza demencija često biva najavljena anksioznošću sa hipohondričnom temom, mahom cenestopatskog ili pseudoneurotičnog stila, bilo otvoreno sumanutim idejama (opšta paralisanost, presenilne demencije, arteriosklerotična demencija — rede senilna demencija). 5) Među psihopatskim ličnostima, treba pomenuti kao klasičnu pojavu čestu hipohondriju epileptičara. Ona se, naprotiv, retko zapaža u alkoholizmu i toksikomaniji. 6) Hipohondrija i organski karakter Dijagnoza hipohondrije ne treba ni u kom slučaju da se smatra nečim što stavlja izvan sumnje somatsko zdravlje pacijenta. Objavljeni su brojni slučajevi hipohondrije cum materia u kojima su otkrivene bolesti unutrašnjih organa ili organske bolesti nervnog sistema. S druge strane, svaki organski bolesnik može da reaguje na svoje oboljenje u specifičnom tonalitetu hipohondrije: potrebno je, dakle, čak

i kada je pacijent s punim pravom upućen psihijatru, da ovaj ne dopusti da bude uvučen u zamku somatskog negiranja koje je konstitutivna komponenta hipohondrije. Dvosmislenost odnosa sa hipohondrom može da pouči psihijatra da pre svega ostane lekar. A. Morel

J. COTARD, De l'hypocondrie (1889), in Etudes sur les maladies cerebrales et mentales, Bailliere, 1891, 379 — 415; H. EY, Hypochondrie in Etudes psychiatriques, Desclee de Brouvver, IT, 453-482; H. MAUREL, Actualite de l'hypocondrie, Izveštaj na LXXIII kongresu psihijatrije i neurologije franc. jezika, 1975, C. R. MASSON, str. 68-198 (Diskusija; str. 199-237).

HIPOMANIJA od gr. hypo, ispod i mama, ludilo

Stanje egzaltiranosti i hiperaktivnosti, blisko maniji*, koje predstavlja njen blaži oblik. Raspoloženje je veselo, radosno, ekspanzivno, izražava se na komunikativan način, živahnim kretnjama i govorom. Hiperstenija sa euforijom može, međutim, da dovede do nestrpljivih ili agresivnih reakcija ako se okolina ne uskladi sa brzinom i ritmom subjekta koji prelazi s jedne aktivnosti na drugu, menja projekte i odluke. Hipomanični bolesnik je druželjubiv, vodi glavnu reč; ostvaruje brojne kontakte; sa svojom ekspanzivnom veselošću i raspoloženjem, on se nalazi u centru pažnje. Seksualna aktivnost je često pojačana, neuobičajena, dok je vreme za spavanje skraćeno. Intelektualni i profesionalni učinak može da bude briljantan, a subjekt doživljava, zahvaljujući svojoj ponesenosti, uspeh i dobre rezultate. Ali povremena površnost u poslovima, više nepromišljenih i neumesnih postupaka, stalni pritisak na okolinu, prevrtljivost u investiranju, predstavljaju prepreku za stabilno uklapanje. Nedovoljna svest o sopstvenim granicama i nepoznavanje tuđih granica mogu da izazovu razne sudsko-medicinske posledice, utoliko delikatnije (čekovi bez pokrića, neplaćeni cehovi, stečajevi) kad se zna da je teško objektivno proceniti postojanje mentalnog poremećaja pošto ne postoje veće smetnje u rasuđivanju. Hipomanija može biti izvor filantropskih zanosa, inicijativa u brojnim oblastima, kulturnoj, religijskoj, sindikalnoj ili političkoj. Hipomanija može biti prolazna ili stalna. Kada je prolazna, ona predstavlja blaži oblik maničnog napada u manično-depresivnim psihozama*; hipomanični napad tada odudara od pacijentovog uobičajenog karaktera; on može da nastupi izolovano ili da prethodi depresivnoj* fazi. Ponekad je reč o komplikaciji (preokretu raspoloženja) u okviru antidepresivnog lečenja subjekta koji je pre znao samo za depresivne faze. Blaži oblik timičke promenljivosti opisan je pod nazivom ciklični ili ciklotimički karakter: timičke oscilacije su brojne, ritmičke, čak sezonske, ali ostaju u granicama »normalnosti«, s tim što

HIPOMIMIJA

206

se astenične faze sa abulijom* smenjuju sa fazama dobrog raspoloženja i povećane aktivnosti. Srodnost tih stanja sa manično-depresivnom psihozom je opšteprihvaćena. Konstitucionalna hiporaanija nije retkost: na osnovi stalne egzaltiranosti može da dođe do prolazne razdražljivosti, ponekad povezane sa nesmotrenom upotrebom nadražujućih sredstava ili alkohola. Moguće je da nastupi i čisto depresivno stanje, ubrzano nekim nesretnim slučajem u životu kao posledicom timičkog poremećaja. Terapija hipomaničnih subjekata se teško sprovodi, tim pre što do toga najčešće dolazi na zahtev okoline ili zbog nekog sudsko-medicinskog incidenta, a sam subjekt nije svestan patološkog karaktera svog povišenog raspoloženja. Lečenje, bilo hipomaničnih, bilo maničnih manifestacija, zasniva se na litijumu kao na jedinom leku kada, kao što je to slučaj sa hipomaničnim osobama, nema većih poremećaja ponašanja. Efikasni su i neuroleptici. Litijum omogućava efikasnu profilaksu oscilacija raspoloženja, bilo da su manične ili depresivne.

obzira na njihovu prirodu ili poreklo (stečene neurastenije, depresije koje prate organska stanja, periodična melanholična depresija). Mnogo reda nego hiperstenija u hroničnim sumanutim stanjima, ona se, međutim, može i u njima uočiti kao način reakcije, s tim što subjekt pasivno trpi sumanutu aktivnost i povlači se u inertnu rezignaciju; sumanutost se ne ispoljava spontano.

A. Lo i V. Kajar

M. Poro

HIPOMIMIJA

A. Poro

HIPNOIDNA STANJA od gr. hypnos, san i eidos, izgled

Godine 1892, Brojer (Breuer) je ovim terminom definisao nenormalna stanja svesti u kojima predstave, vezane za vrlo snažne afekte, više ne mogu da se povezu sa asocijativnim lancem drugih sadržaja svesti. Tada bi nastupio rascep svesti i ta stanja bi, po Brojeru, predstavljala patogeni momenat u onome što je on nazvao hipnoidnom histerijom. HIPNOPOMPIČKO

od gr. hypo, ispod i mlmos, imitator, glumac

Hipomimija je osiromašenje mimičkog* izražavanja čiji je ekstremni oblik amimija. Ona može biti izolovana ili praćena bradikinezijom i/ili bradipsihijom*. Uprkos redukciji mimičke pokretljivosti koja se često uklapa u stanje opšte bradipsihije, emocionalna izražajnost može da ostane sačuvana; ona može da odaje: — inhibiciju* i moralni bol melanholika*; — povlačenje u sebe i odbijanje kontakta shizofreničara*, a naročito katatoničara*; — tupost stuporoznih subjekata (melanholija i konfuzija*); — atimohormiju* ili afektivnu hladnoću hebefreničara*; — izgubljenost izvesnih konfuznih osoba. Hipomimija u nekim stanjima globalne oslabljenosti intelektualnih funkcija (demencija* i teže zaostalosti) ima manji klinički značaj. Velika količina neuroleptika* može isto tako da dovede do globalne redukcije mimike, kao što se to dešava u Parkinsonovoj bolesti*. A. Lo i K. Dekan

HIPOSTENIJA od gr. hypo, ispod i sthenos, snaga

Opadanje psihološke tenzije koje se odlikuje usporenim mišljenjem, smanjenim afektivnim tonusom i više ili manje naglašenom inhibiranošću dinamike ponašanja. To je preovladavajuća crta u svim stanjima koja se nazivaju konstitucionalnom astenijom. To je isto tako jedna od bitnih crta svih depresivnih stanja, bez

od gr. hypnos, san i pompe, svečana povorka

Ovaj termin označava pojave koje se dešavaju prilikom buđenja. Tada mogu da se jave halucinacije* istog tipa kao i one u hipnagogiji*. Njih ponekad prati »paralisanost snom«; ova pojava je česta u toku narkolepsije*, nije izuzetna kod zdravog subjekta, ali je onda kratkotrajna i manje izaziva strepnju. V. Kajar i A. Lo

HIPNOTICI v. Narkomanija od gr. hypnos, san

HIPNOZA, HIPNOTIZAM od gr. hypnos, san

Krajem prošlog veka, odvajajući se polako od animalnog magnetizma i metaloterapije, hipnoza, kao psihološko delovanje sugestije [Bernhajm (Bernheim)], dostigla je u Francuskoj sa delom P. Žanea (Janet), svoj puni izraz kao istraživačka i terapeutska metoda. Međutim, zbog osude Babinskog, zasnovane na mehanicističkom racionalizmu, doživela je nemilost u Francuskoj no toj osudi se suprotstavlja uporan rad izvesnih savremenih praktičara [L. Šertok (L. Chertok)]. U mnogim inostranim školama, naročito u zemljama engleskog govornog područja, nastavljeno je s aktivnim korišćenjem i izučavanjem hipnotičkog stanja [M. Erikson (Erickson), DŽ. (G.) Brenman, L. Volberg (Wolberg)]. Napomenimo isto tako da postoje klasične pojave hipnotisanja životinja. Hipnoza je nepotpun san naročite vrste, izazvan psihološkim metodama, čija se primena naziva hip-

207

HIPOFIZA

notizmom (A. Poro). Taj san indukuje neka druga osoba, hipnotizer, sa kojim hipnotisana osoba održava specifičan odnos za vreme »hipnotičkog transa«. Prati ga odsustvo izvesnog broja percepcija, a posle njega nastupa amnezija. Hipnotički trans je dugo povezivan sa histeričnim osobama, mada izgleda da ga je lakše izazvati kod izvesnih asimptomatičnih subjekata. Različiti testovi »hipnotibilnosti« ili sugestibilnosti upotrebljavaju se u ispitivanju koje prethodi pokušaju hipnotisanja. Hipnotisanje se potom ostvaruje raznim postupcima, usredsređivanjem pogleda i fiksiranjem predmeta, fasciniranjem, monotonim stimulusima i ponavljanjem verbalnih sugestija. Sklapanje očnih kapaka uz osećaj otežalosti prvi je stepen transa koji se produbljuje u povoljnim slučajevima sve do opšte katalepsije, praćene iluzijama, halucinacijama i kompleksnim ponašanjem, otvorenih očiju. Buđenje mora da se obavi postepeno. Hipnoza u rukama šarlatana nosi nesumnjiv psihološki rizik za nezrele ili patološke subjekte. U oblasti terapije, postupci se razlikuju od terapeuta do terapeuta, s tim što se tu mešaju katartični, reedukativni vidovi, tehnike opuštanja i neposrednog delovanja na simptome, ili posthipnotičke radnje. Pojave histerične konverzije i različiti psihosomatski poremećaji predstavljaju glavne indikacije za hipnozu i tu se ponekad postižu začuđujući uspesi. Hipnoza je korišćena u stomatološkoj ili ginekološkoj analgeziji. Tu smo već na granici drugih metoda kao što je Šulcov (Schultz) autogeni trening, sedativna muzikoterapija, izvesne tehnike mentalne imaginacije, itd... Neke škole uključuju hipnozu u široko polje sofrologije* te ona može da izgubi svoju specifičnost, a to je, naravno, za žaljenje. Bilo kako bilo, metodologija terapijske primene hipnotičkog transa ostaje neizvesna, tesno povezana sa odnosom hipnotizer-hipnotisani. Ž.-K. Benoa

HIPOBULIJA od gr. hypo-, ispod i boule, volja Hipobulijske mehanizme je uveo Krečmer (Kretschmer) 1927. godine, pri opisivanju psihičkog aparata. Po toj koncepciji, hijerarhizovana psihička kola funkcionišu harmonično u normalnom stanju; hipobulički mehanizmi predstavljaju faze infrasvesne sekundarne motorike koje se javljaju u patološkim procesima. U katatonoj shizofreniji*, oni se izražavaju motornim burama i ritmičkim kretanjima u kontekstu negativističkih* stavova. U histeriji*, oni se očituju ekscito-motornim krizama koje su često modulirane sugestijom*. Mada je ovaj izraz danas zastareo, pojmovni model s kojim je on povezan prethodi organodinamičkim teorijama*. V. Kajar i A. Lo

HIPOFIZA od gr. hypo, ispod i physis, delanje koje dovodi do rađanja, priroda

Zbog značaja anatomskih i funkcionalnih veza hipofize i hipotalamusa, postalo je nemoguće da se hipofiza posmatra drukčije nego kao deo jednog funkcionalnog jedinstva, to jest kao »hipotalamo-hipofizna osovina« koja je i sama uključena u centralni nervni sistem, naročito svojim vezama sa limbičkim sistemom koji ima veliku ulogu i značaj u regulisanju afektivnog života. I. PREDNJI REŽANJ HIPOFIZE Brojni hormoni prednjeg režnja hipofize nalaze se pod kontrolom peptida iz hipotalamusa. Zbog njihovog učešća u regulisanju raznih endokrinih i metaboličkih funkcija, najčešće je veoma teško odrediti tačnu ulogu hipofize u psihijatrijskoj patologiji: većina uočenih mentalnih poremećaja javlja u endokrinim oboljenjima, najčešće samo kao jedan od elemenata kliničke slike. Upućujemo čitaoca na poglavlja koja su tome posvećena (Kora nadbubrežne žlezde*, Hipertireoidizam*, Hipotireoidizam*). Neke specifičnije pojave se, međutim, sreću, bilo pri hipersekreciji hormona rasta (akromegalija i džinovski rast), bilo prilikom globalnog hipofunkcionisanja prednjeg režnja hipofize [Šihenov (Sheehan) i Simonsov (Simmons) sindrom]. U slučaju akromegalije* i džinovskog rasta, mentalni poremećaji, uostalom vrlo česti, prilično su jednoliki. Usput treba napomenuti da je u slučaju patuljastog rasta usled poremećaja hipofize uočen samo izvestan broj nespecifičnih neurotičnih promena koje su bar delimično sekundarne u odnosu na situaciju, nastalu usled bolesti. Što se tiče globalnog hipofunkcionisanja prednjeg režnja hipofize, najčešći poremećaj je Šihenov sindrom. Astenija je tu uvek veća i ide naporedo sa depresivnim sindromom. Isto tako su opisane i akutne psihoze koje su, izgleda, sekundarne u odnosu na metaboličke poremećaje. Vrlo redak Simonsov sindrom stvara klasičnu Simonsovu kaheksiju; on se često pogrešno mesa sa mentalnom anoreksijom* pri kojoj je redukcija hipofizne sekrecije tek sekundarna u odnosu na neishranjenost. On, najzad, može da ima izgled jedne hronične, sumanute, halucinatorne i psihoze sa konfuzijom. Najzad, ne treba propustiti da se ukaže na povećanje prolaktinemije do koga dovode izvesni psihotropni lekovi, naročito neuroleptici, posredstvom deplecije dopamina. Taj rast može da se klinički izrazi pojavom jatrogene amenoreje-galaktoreje. II. ZADNJI REŽANJ HIPOFIZE Kod dijabetesa insupidusa psihijatrijske pojave su manje izražene i u zadnjem planu, ali je on značajan zbog poteškoća postavljanja diferencijalne dijagnoze sa potomanijom* i izvesnim oblicima alkoholizma.

208

HIPOGLIKEMIJA III. HIPOFIZNI I SUPRASEDLASTI TUMORI To su tumori koji često dovode do psihičkih poremećaja tipa mentalne konfuzije, čak do pseudodementnog sindroma kao sekundarne pojave uz intrakranijalnu hipertenziju* ili, pak, do autentičnog Korsakovljevog sindroma* zbog lezije Papezovog hipokampo-mamilo-talamičkog snopa, kao i, mada rede, do halucinatornih pojava. Samo ćemo spomenuti Babinski-Frelihov (Trolich) sindrom koji je vrlo redak i obično je u vezi sa tumorom hipotalamusa i u kome se zajedno javljaju gojaznost i hipogonadizam, ne računajući specifične psihijatrijske manifestacije; Lorens-Mun-Bidlov sindrom*, u kome se zajedno javljaju mentalna zaostalost i pigmentarni retinitis, adipozogenitalni sindrom i polidaktilija, ali čije hipofizno poreklo ostaje sporno; najzad Morganji-Stjuart-Morelov sindrom* koji je mnogo češći. R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo

HIPOGLIKEMIJA od gr. hypo, ispod, glykys, sladak i haima, krv

Ovaj izraz objedinjuje skup kliničkih pojava koje se javljaju usled preteranim opadanjem nivoa glikoze u plazmi. Pošto održavanje metabolizma moždanih ćelija skoro isključivo zavisi od stalnog dotoka glikoze, posledice tog opadanja će, u suštini, najviše osetiti mozak. Tipična klinička slika hipoglikemije se odlikuje: — paroksističkim krizama lipotimičke slabosti sa bledilom, preznojavanjem, zastojima u disanju, motornom inhibicijom, ponekad praćenim osećajem neizdržive gladi; — to može da dovede do gubitka svesti sa trizmusom i epileptiformnim konvulzijama; — posle toga može da nastupi hipoglikemična koma u kojoj se pogoršavaju prethodni simptomi i nastaju mišićne kontrakcije i bilateralni znak Babinskog. Ova simptomatologija je često obogaćena jednim psihijatrijskim aspektom koji čak može da dominira kliničkom slikom. Reč je o: — konfuznim i konfuzno-oneiričkim stanjima; — halucinatornim epizodama; — ili banalnije, o promenama raspoloženja, bilo u depresivnom smislu, sa krizama plača, razdražljivošću, bilo, suprotno, u smislu pseudomaničnih reakcija sa iznenadnom veselošću, krizama ludog smeha. Opšte je pravilo da ti poremećaji nastupaju na prazan stomak, često ujutru pri buđenju ili više sati nakon obroka, a ponekad noću. U izvesnim slučajevima, oni su izazvani mišićnim naprezanjem koje uvek ima podsticajno dejstvo. Oni spektakularno nestaju posle uzimanja šećera ili intravenoznog ubrizgavanja glikoze. Stečena gojaznost, kao prateća pojava velike potrebe za šećerom u tih bolesnika, predstavlja vredan klinički element. Ipak, paroksističko obeležje simptoma može da se ublaži ustupaju-

ći mesto više ili manje hroničnim stanjima astenije ili zamorenosti, depresije ili anksioznosti neurotičnog tipa. Semiološki polimorfizam hipoglikemije je, u stvari, prilično veliki te navodi da se ponekad pomisli na pitijatizam. Objavljena su i zapažanja o psihozama, ali njihovo tumačenje ostaje vrlo sporno zbog značaja koji imaju faktori ličnosti samih bolesnika. Jedino pojam glikozne gladi, više ili manje empirijski, ili nestajanje simptoma pri unošenju šećera, mogu da usmere dijagnosticiranje. Da bi bila potvrđena, dijagnoza hipoglikemije zahteva ozbiljna dopunska ispitivanja: — Doziranje glikemije i insulinemije na prazan stomak i pri testu gladovanja; — Test insulinskog stimuliranja: nesumnjivo je najzanimljiviji klasični test hiperglikemije izazvane oralnim putem. Etiologije hipoglikemije su vrlo brojne i veoma često isprepletene. Obično su izazvane sledećim uzrocima (mada velika većina uzroka hipoglikemije spada u tri prve kategorije): nedovoljno unošenje hrane, poremećaji jetre, preterano unošenje insulina, nedostatak hormona antagonističkih u odnosu na insulin, ekstrapankreatski tumori, jatrogeni poremećaji nervnog sistema. Tačno etiološko dijagnosticiranje vrlo često zahteva brojna paraklinička ispitivanja koja mogu da idu sve do eksplorativne laparotomije. U praksi, jedino konvergencija kliničkih elemenata i svih dopunskih pregleda može da potvrdi dijagnozu. Ona se u praksi često zasniva na sitnim slabostima, uz visinu glikemije na prazan stomak ispod 1 g/l. Međutim, ovaj rezultat, uzet izolovano, uopšte nije dovoljan dokaz, čak ni u potvrđenim hipoglikemijama. Upravo u tom smislu postoji opasnost da etiketa glikemije postane samo prikladan omot za čitav niz polimorfnih poremećaja, atipičnog izgleda, pred kojima će lekar ostati zbunjen. A postoji i opasnost da se hipoglikemija, kao, uostalom, i »hipokalcemija«, u nozografiji hipertrofira do dimenzija jednog od onih medicinskih mitova kojima naročito doprinose histerici. M. Laka-Monzen, R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo

HIPOTIREOIDIZAM od gr. hvpo, ispod i thyreos, štit

Izraz označava skup kliničkih i bioloških znakova, nastalih usled nedostatka hormona štitnjače. Izraz miksedem, često upotrebljavan kao sinonim, označava, u stvari, jedan od simptoma tog oboljenja: mukoidnu infiltraciju kože koja može da se uoči, uostalom, i kad nema nikakve tireoidne insuficijencije. Uzroci hipotireoidizma različiti su kod deteta i kod odraslog čoveka, kao i klinički aspekti. U svim slučajevima, biološka ispitivanja će potvrditi dijagnozu (Tireoidna žlezda*).

209 I. KOD DETETA

Glavni uzroci su agenezija i ektopija žlezde i urođeni poremećaji hormonosinteze. U ova dva poslednja slučaja, kliničke manifestacije su obično manje naglašene jer je hormonalni nedostatak, kvantitativni ili kvalitativni, samo delimičan i može da se kompenzira hiperfunkcionisanjem hipotalamusno-hipofizne osovine koje sekundarno dovodi do formiranja guše. Ozbiljnost oboljenja (hormoni štitnjače su neophodni za sazrevanje moždane kore i razvoj psihičkih funkcija) i njegova učestalost (1/5000) doveli su do postepenog ostvarivanja plana o sistematskom otkrivanju pri rođenju: trebalo bi, dakle, da ovo oboljenje danas postane izuzetno retko. Prvi znaci se javljaju u drugom ili trećem mesecu: dete je suviše ozbiljno, retko plače ili se smeje, pasivno je; postepeno se javlja zatvor, miksedematozna infiltracija kože, hipotermija, ali naročito usporavanje psihomotornog razvoja i rasta. Posle godinu dana, kliničke posledice nedovoljnog lučenja hormona štitnjače postaju karikaturalne: disharmoničan patuljast rast sa znatnim psihomotornim i intelektualnim zaostajanjem, utoliko značajnijim što je hipotireoidizam ozbiljniji, a razvoj bez lečenja duži. Bez odgovarajuće terapije, zavisno od postojanja ili nepostojanja mukoidne infiltracije kožnog pokrivača, dolazi do klasičnih slika miksedematozne idiotije ili gušavog kretenizma. Ovo poslednje oboljenje može biti posledica ozbiljne neuravnoteženosti u ishrani koja dovodi do nedostatka joda: ono tada dobija endemski karakter (endemski kretenizam). Izvesni blaži oblici hipotireoidizma mogu da se otkriju tek kasnije, kad nastupe poteškoće u školi, pa čak i zaostajanje u pubertetu. II. KOD ODRASLE OSOBE Psihički poremećaji usled hipotireoidizma su konstantni i rani. Opadanje intelektualne koncentracije, kao i poteškoće sa pamćenjem, odaju psihičko usporavanje koje može da dovede do globalne bradipsihije i dobije vid stupornog, predkonfuznog ili pseudodementnog stanja. Uobičajena je afektivna ravnodušnost sa egocentričnošću i nezainteresovanošću za spoljni svet. Na toj osnovi apatičnosti mogu da se pojave napadi razdražljivosti, agresivne reakcije. Ove timičke poremećaje ponekad zamenjuje natmurenost, umerena tuga koja, međutim, može da dobije depresivan vid. Stalna nesanica je u kontrastu sa pospanošću u toku dana. Seksualna aktivnost je smanjena ili ne postoji. Svi ovi poremećaji se povlače pod dejstvom supstitutivne opoterapije. Opisane su i prave miksedematozne psihoze. Njihova definicija je nepouzdana, pošto je teško da se tačno odredi njihova tačna veza sa poremećenim lučenjem štitnjače. Veliku ulogu nesumnjivo igra psihopatološka predispozicija. Vrlo su polimorfne, nemaju specifičan karakter: melanholićni ili haluci-

HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA natorni sindrom, oneiričke epizode, hronična paranoidna ili halucinatorna sumanutost. Njihova učestalost je mala i može doći do poboljšanja ako se hipotireoidizam leci. Izgleda da hipotireoidizam ubrzava procese moždane senescencije i pospešuje, naročito kod stare osobe kod koje banalnost i atipičnost semiologije otežavaju dijagnosticiranje, nastanak autentične demencije. Miksedematozna koma je klasična komplikacija hipotireoidizma: progresivna, duboka, praćena vrlo simptomatičnom hipotermijom, danas se javlja veoma retko. Velika je učestalost EEG-anomalija; usporenost alfa-ritma, smanjenje amplitude, hipoaktivnost na isprekidanu svetlosnu stimulaciju, uz predominiranje sporih talasa. R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo

HIPSARITMIJA v. Fleksioni spazmi od gr. hypsos, visina, vrh, a-, privativni prefiks i rythmos, ritam

HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA od gr. hyslera, materica

Može se zadržati deskriptivna definicija A. Poroa po kojoj je histerija »jedna posebna dispozicija, čas konstitucionalna i stalna, čas slučajna i prolazna, koja navodi izvesne subjekte na ispoljavanje nekih vidova fizičkih slabosti, somatskih bolesti ili psihopatoloških stanja«, pod uslovom da se doda kako ta pozajmljena semiologija nije plod simulacije, nego izražava neku nesvesnu intencionalnost a potiče iz konflikata koji izazivaju strepnju i nezadovoljstvo. I. RAZVOJ IDEJA O HISTERIJI Smatrana u starom veku bolešću vezanom za seljenje materice kroz telo (Hipokrat), potom organskom bolešću materice u vezi sa seksualnim uzdržavanjem (Galen), histerija se, u srednjem veku i u renesansi (epohama velikih epidemija histerije), pod uticajem avgustinovskih shvatanja po kojima je seksualno zadovoljstvo greh, smatrala opsednutošću demonima. Dok je javno mnjenje smatralo histerične žene vešticama i dok su ih državne vlasti osuđivale na smrt, medicinsko mnjenje je isticalo bolesnu prirodu histerije. U XVII veku je priznato da je ovo oboljenje locirano u mozgu; Sidenhem (Svdenham) daje vrlo precizan klinički opis bolesti, Lepoa (Lepois) iznosi tvrdnju o muškoj histeriji kao ideju koja je do tada bila nespojiva sa teorijom o materici. I dok se u dve prve trećine XIX veka suprotstavljaju zastupnici organogeneze histerije i pristalice njene psihogeneze, uporedo se razvija druga struja ideja i istraživanja, proizašla iz teorije o magnetizmu. I tu se isto tako sučeljavaju jedna organicistička struja (koja podržava Mesmerovu ideju o fluidu i koja će doživeti puni zamah sa Šarkoom (Charcot) i školom

HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA iz Salpetrijere) i jedna animistička struja, proistekla iz radova opata Farije (Faria), po kojoj je hipnoza »posebno psihološko stanje, nastalo isključivo sugestijom«, a tu teoriju je žestoko branila škola iz Nansija [Bernhajm (Bernheim)]. Šarkoova zasluga je u tome što je histeriji vratio status bolesti kakav imaju i sve druge. Primenjujući anatomsko-kliničku metodu u izučavanju manifestacija histerije, on je dao precizan i detaljan klinički opis ovog oboljenja kojim je, na osnovu postojanja specifičnih stigmata, pokazao organsko poreklo oboljenja. Po njemu, histeričnu sugestibilnost uslovljava jedna »dinamička lezija«. Otkako je, zahvaljujući Šarkou, histerija dobila status bolesti, njena autonomija je neprestano osporavana. Napredak anatomsko-kliničke medicine utvrdio je njene granice u odnosu na organsku patologiju; delo Babinskog je u tom pogledu bilo veoma korisno. Ali učinivši autosugestiju temeljom histerije, alias pitijatizma*, on ju je sveo na polusimulaciju i pospešio njeno isključivanje iz polja medicine. Ona će se u njega vratiti tek sa psihosomatskom strujom, iako joj kliničari neće odrediti sasvim jasnu specifičnost u okviru »funkcionalne« patologije, i mada se teoretičari neće saglasiti o njenom položaju u odnosu na »neuroze organa« [Aleksander (Alexander), Briše (Brisset), Valabrega]. Pored psihijatara, Frojdov i Blojrerov (Bleurer) uticaj doprineće da se iz histerije-neuroze izbriše celokupna halucinatorna i sumanuta dimenzija u korist preterano ekstenzivne shizofrenije. Somatska konverzija postaje stožer provizorno ujedinjene histerije, »konverzivne histerije«, neuroze čiji bi konflikti i mehanizmi odbrane bili specifični. U kliničkoj stvarnosti, mora se priznati da se konverzivni simptom sreće u čitavom polju psihopatologije (neuroze*, psihoze*, organske bolesti, te da je iluzorno tražiti karakterističnu strukturu histeričnog Ja. Histerična virtuelnost verovatno postoji kod svakog ljudskog bića i može da se aktualizuje u slučaju neke vitalne ugroženosti, ali kod onih koje nazivamo »histericima«, čitava egzistencija se odigrava u registru teatralnosti, izbegavanja i privida. Ma kako bili zanimljivi Pavlovljevi, Ajzenkovi (Evsenck) ili Kloningerovi (Cloninger) radovi, još se ne zna ništa presudno o psiho-fiziološkim osobenostima koje bi predstavljale predispoziciju za histeriju. Od 1935. godine, A. Poro sugerira da se ukine imenica »histerija« i da se sačuva samo pridev »histeričan«, za označavanje izvesnih poremećaja. Izdanje DSM III* iz 1980. godine, izbacilo je tu reč iz svojih dijagnostičkih kategorija. II. PATOGENEZA Danas u izučavanju histeričnih mehanizama preovladavaju tri koncepcije. Žane (Janet) karakteriše histeriju kao sužavanje polja svesti i tendenciju ka disocijaciji* i emancipaciji sistema ideja i funkcija koje svojom sintezom izgrađuju ličnost.

210 Histerična osoba, poput hipnotisane, bila bi sklona da inenzivno proživljava slike, plastično ih ostvaruje, »odelotvoruje svoje fiks-ideje«, ideje koje bi predstavljale ispoljavanje psihološkog automatizma, oslobođenog usled cepanja svesti. Frojdov doprinos je znatan. Njegova istraživanja histerije zauzimaju središno mesto u istoriji psihoanalize. Izučavanje njegovih prvih pacijenata, koje je postalo klasično, omogućilo mu je da shvati veliki značaj nesvesnog psihičkog konflikta u etiologiji histerije i drugih odbrambenih psihoneuroza. Histerični simptom je definisan kao proizvod kompromisa između želje* i zabrane gde se telo koristi kao mesto figurativnog predstavljanja potisnutog izvornog konflikta. Poput sna, simptom je način ostvarenja želje i trpi iste preobražaje kao i oneirička aktivnost (kondenzaciju*, pomeranje*, inverzija, višestruke identifikacije*). Otkriće dečje seksualnosti najzad omogućava Frojdu da odredi konfliktno jezgro histerične neuroze, to jest nemogućnost subjekta da razreši Edipov kompleks* i izbegne strah od kastracije* (dvosmislenost identifikacija). Krečmer (Kretschmer) je pokušao da da biološko tumačenje histerije poistovećujući krize agitacije (motorna oluja) i inhibitorne krize (letargija, simuliranje smrti) sa reakcijama opaženim u životinjskom svetu u slučaju životne opasnosti. Otada su etolozi predlagali druge adaptativne životinjske modele koji bi mogli biti u osnovi histerije: simulatorska parada ili manevar za odvraćanje grabljivaca, izazivanje pseudoseksualnog ponašanja koje smiruje agresivnog istorodnika. III. SIMPTOMATOLOGIJA Simptomi mogu da oponašaju celokupnu somatsku ili psihičku patologiju. Krize Velika kriza ima tipičan scenario koji je opisao Šarko: započinjući afektivnim predznacima, gušenjem, čulnim iluzijama, napad se nastavlja sledom neobuzdanih konvulzija, klovnovskih krivljenja (izvijanje tela u kružnom luku, pokreti trupa kao pri pozdravu), »strastvenih stanja« (ekstaza, transovi, pantomime užasavanja, ljutnje, sladostrašća) u kojima se san odigrava i iskazuje; sve to, proživljeno u stanju polusvesti, sa snažnim emocionalnim i dramskim nabojem, traje manje od pola sata, ali krize mogu da se ponavljaju u serijama, da se smenjuju sa paralizom i grčenjima. Danas se viđaju blaže krize: veoma erotizirana konvulzivna agitacija, letargični napad koji se ponekad smatra komom. Naročito se sreću manje krize, izazvane nekim frustracijama, koje često otežava hiperventilacija, hiperpneja, izazivajući hipokapniju. Ove »emocionalne krize«, pseudosinkope, nervne krize, tetaniformne krize, održava sažaljenje okoline; one brzo prolaze u izolaciji. Veliki psihički sindromi Veliki psihički sindromi ostvaruju ta »abnormalna stanja svesti« čije je izučavanje dovelo do nastanka dinamičke psihijatrije, od Žaneovog »psihološkog automatizma« do Frojdovog nesvesnog: sumračna stanja u kojima fiks-ideja

211 predstavlja središte pomračene svesti, takozvani vigilambulizmi i somnambulizmi u kojima se odigravaju nerazrešene traumatske scene, disocijativna stanja* sa bogatom vizuelnom proizvodnjom (transovi, kataleptičke ekstaze*, ispoljavanje medijumskih* sposobnosti). Pri buđenju, zaborav zastire ta disocijativna stanja, a ponekad ih i potpuno preplavljuje; u amnestičkoj fugi, očito odbrambeni zaborav prekriva neku nepodnošljivu situaciju (rat, sudsku presudu, afektivni konflikt) i ponekad ide do gubitka identiteta. U redim slučajevima alternativnih ličnosti, svaka od ličnosti zadržava životni stil i uspomene koje su joj svojstvene. Ovi poremećaji bili su vrlo česti nekada kada su ih magnetičari i spiritisti mnogo koristili. Oni su danas retki i zbog toga ih je teško identifikovati; oni ipak predstavljaju bitan vid histerije, »rascep svesti« (Žane) koji u psihički život unosi »hipnoidno* stanje« (Brojer). Slučajevi somatske konverzije Somatski poremećaji dešavaju se naročito na nivou vitalnih organa čije funkcije parališu: motorna oštećenja se iskazuju u obliku paraliza, nenormalnih pokreta, grčenja. Somatska konverzija ne sadrži nikakav objektivni znak organske povrede; ona ne poštuje anatomsku sistematizaciju, ali, uzimajući primer iz popularnih predstava, ona izražava predstavu kakvu bolesnik ima o bolestima i funkcionisanju svog tela. Otuda neobične paralize jednog segmenta uda (prst, ruka), mišićne monoplegije sa neosetljivošću »u butini«, hemiplegije u kojima bolesnik vuče po zemlji svoju paralizovanu nogu, sistematska grčenja koja ponavljaju neki ekspresivan stav (ruka, stisnuta u stavu pretnje ili molitve, kamptokormija), ritmičke ili igračke horee, itd. Među tim motornim konverzijama, najčešće su afonija i astazija-abazija. Oštećenja senzibiliteta su razna: anestezije ili hipoestezije sa neobičnom raspodelom koje pogađaju, na primer, ćelu jednu polovinu tela ili su, pak, »rasute u ostrvca«. Ponekad se one nadovezuju na paralize: anestezije »u vidu rukavica«, »čizama«, ograničene pravom »amputacionom linijom«. One mogu da zahvate sluzokožu (ždrela, vagine), da se smenjuju sa hiperestezijama: »histerični klin« u temenu, hiperestezija na mestima starih ožiljaka, hiperestezijske zone koje prate grčenje zglobova (pseudokoksalgija) ili trbušnih mišića (lažno zapaljenje slepog creva). U simptomatologiji često preovlađuju algije; mogu biti izolovane ili se smenjivati sa motornim smetnjama, mogu biti fiksne ili šetajuće, privremene ili trajne; njihovo glavno obeležje je to što dovode do invalidnosti; glavobolje sprečavaju svaki intelektualni rad, karlične algije su prepreka za seksualne odnose, išijas osuđuje na višemesečno ležanje u krevetu. Ove psihalgije mogu da dovedu do nepotrebnih intervencija (ovarijektomija, histerektomija, učestala vađenja zuba, itd.). Ponekad su pogođene senzorne funkcije: anozmija, čudne perverzije čula mirisa i okusa, gluvoća, koja može da bude praćena nemošću, vizuelni

HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA poremećaji: epizode diplopije, maglovitog viđenja, fotofobije; rede se javlja prolazno ili trajno slepilo*. Emocionalni jezik, histerika takođe koristi neurovegetativni sistem čiji je poremećaj kod njega uobičajen. Spazmi glatke muskulature mogu da izazovu sledeće pojave: knedlu u grlu, štucanje, spazmotični kašalj, zadržavanje urina, vaginizam, stomačnu nadutost. Ove psihofiziološke pojave su neposredan izraz emotivnih stanja; za razliku od simptoma konverzije, u njima nema ni nesvesne razrade, niti oni imaju odbrambenu vrednost. Razlika nije ipak tako radikalna. Tako je povraćanje, često kod histerika, ponekad samo neposredna reakcija gađenja ali takođe može da ima nesvesno značenje: »Ne mogu da progutam ovu situaciju«; ono podrazumeva somatsku predusretljivost (fiziološku predispoziciju za lako povraćanje); ono može takođe da se ponavlja, te da postane uslovno ako se ukazu sekundarne dobiti (često povraćanje naposletku zabrine okolinu, lekara). Uprkos svojoj prividnoj raznolikosti, histerične konverzije imaju zajedničke osobine koje omogućavaju njihovo identifikovanje: početak koji nastupa naglo ili posle jedne faze »meditacije«, ne postoji organsko oštećenje; »više psihička, nego anatomska« topografija, paradoksalna tolerancija simptoma koja udružuje »lepu ravnodušnost« (»belle indifferencev) sa teatralnošću; plastična semiologija koja se obogaćuje ili se sistematizuje u pseudobolesti radi postizanja željenog cilja ili po želji ispitivača. Ovu shemu treba iznijansirati. Ravnodušnost ni izdaleka nije stalna; nivo anksioznosti često ostaje visok (Lader). Simptomi nisu uvek nepostojani ili spektakularni: »uobičajeni umor«, glavobolje, nesigurnost u hodu mogu da rezimiraju jednu upornu simptomatologiju koja, iako diskretna, ipak izaziva invalidnost. Histerik izražava svoju nevolju telom; njegovi simptomi govore za njega. Somatska konverzija* je u isti mah odbrambeni kompromis kojim se izbegava iskušenje stvarnosti, te otuda smirivanje unutrašnje napetosti i obraćanje drugom čoveku koga histerik mobiliše u punoj bezazlenosti pošto su njegove najdublje pobude potisnute. Simbolička transpozicija prikriva smisao nesvesne poruke. Zahvaljujući simptomu, između bolesnika i njegove okoline stvara se mreža međuzavisnosti u kojoj svako nesvesno nalazi neku korist. Privilegovani sagovornik histerika, lekar, uvek biva u to uvučen (zainteresovan, zaveden, doživljavajući mogućnost lečenja kao izazov) i to na svom vlastitom terenu, na terenu medicine tela, otud nadmetanje u simptomima i terapijama, uobičajeno u lečenju tih bolesnika. Dajući »pečat organskog oboljenja«, lekar može da doprinese da se neki simptom ustali, a bolest postane hronična. Posle toga nema ničeg težeg nego pokrenuti bolesnika koji se navikao na život invalida koji prima tuđu pomoć. IV. HISTERIČNE ORGANIZACIJE Histerične pojave mogu da se jave kao prigodne i prolazne smetnje, ili da budu deo trajne evolucije neke histerične neuroze.

HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA Kao izolovane smetnje, konverzivne ili disocijativne, histerične reakcije nastaju povodom neke žestoke psihičke traume ili nekog nepodnošljivog sukoba, naročito kod priprostih, emotivnih, nezrelih osoba, ponekad i kod normalnih osoba kada je psihološki stres intenzivan. Ove histerične reakcije su česte u vojničkoj sredini, u okviru patologije rada i u nerazvijenim sredinama. Simptomi, obično prolazni, mogu da postanu hronični zbog koristi koje se izvlače iz bolesnog stanja: afektivne ili materijalne pogodnosti, oslobođenje od odgovornosti, rešenje emotivne dileme. U histerično) neurozi, pojave somatske konverzije predstavljaju na repetitivan i često trajan način omiljeno rešenje za intrapsihičke sukobe. Konverzivni događaji retko kad ostaju izolovani; najčešće se prepliću sa drugim pojavama, ostvarujući više ili manje potpuno ono što grupa iz Sent-Luisa [Vudraf (Woodruff), Gudvin (Goodwin), Gize (Guze)] naziva »Brikeovim (Briquet) sindromom«. Pod tim nazivom, oni opisuju jedno polisimptomatsko oboljenje koje pogađa naročito žene (1 do 2% ženskog stanovništva), obično počinje pre 25. godine i odlikuje se povratnim ili trajnim poremećajima čija je istorija često zapetljana. Konverzivne smetnje predstavljaju samo jedan vid bogate semiologije koja, na osnovi anksioznosti* i emotivne labilnosti, može da sadrži spazme, bolove, umor, depresiju, poremećaje u ishrani (anoreksija, povraćanja), menstrualne poremećaje (izostanak menstruacije, neuredne menstruacije) i seksualne poremećaje (frigidnost, dispareunija). Trajanje smetnji varira od afonije koja traje nekoliko dana do paralize koja traje godinama; trećina konverzivnih epizoda traje više od jedne godine. Brikeov sindrom nije pravi klinički entitet, nego je pre krajnji ishod kontinuuma histeričnih poremećaja, tamo gde se na kraju sreću hirurška intervencija i hronični hendikep. Oko 20% konverzivnih histerika odgovara kriterijumima koje zahtevaju američki autori za takvu dijagnozu. Kod drugih je razvoj manje ozbiljan, ali ga je nemoguće shematizovati zbog egzistencijalnih uslova i ličnosti čiji su tipovi izuzetno raznoliki. Razvoj histerične neuroze zavisi od okoline, s tim što dinamika odnosa određuje njenu fizionomiju; pogodna sredina, supružnička zaštita omogućavaju relativnu ravnotežu, ali povlačenje u bolest ostaje rešenje kome će histerična ličnost pribeći kad joj ponestane sigurnost i samopouzdanje, a histerična žena kad treba da se oslobodi svojih obaveza supruge i majke jer ih kao žena-dete teško ispunjava. Ovo znači da globalna prognoza takođe zavisi od mogućnosti kojima raspolaže ličnost* kao takva. Poznato je da se histerija često javlja kod histrionskih, egocentričnih* i sugestibilnih* ličnosti koje imaju potrebu da se pokazuju i da se ističu, koje zavode i izmiču, koje su gladne nežnosti i koriste u životnim odnosima svoj preterani reaktivitet i svoju sklonost ka dramatizovanju, svađama, scenama, ucenjivanju. U njihovom ponašanju se odražavaju, u različitom stepenu, ali ponekad u punoj meri, potiskivanje i

212 odbramene inhibicije (»ne znati«, »ne videti« ono što preti da podseti na konflikte), te otuda osobenosti intelektualnog funkcionisanja (rasejanost, bežanje u imaginarno, naivnost, ponekad pseudodebilnost) i osobenosti mnestičke aktivnosti (zaboravljanje, nepoznavanje, pogrešna sećanja), o čemu svedoči konfuzna i često izmišljena priča o njihovoj biografiji. Međutim, crte histerično^ karaktera su organizovane u vrlo različite strukture; ne postoji jedna histerična ličnost, nego postoje svi prelazni oblici između relativno prilagođene edipovske histerične ličnosti i pasivno-zavisne oralne histerične ličnosti, bliske graničnim slučajevima tipa »as if« ili infantilnim osobama koje vrebaju regresija i depresija, ponekad čak adikcija, ili, pak, histeričnog psihopate koji ima buran život, te je eventualno delinkventan ili perverzan. Posebno mesto mora da se obezbedi za organsko-hislerične kombinacije. Poznato je da svaka fizička bolest može, zahvaljujući regresiji, da ima histerične simptome, što je izvor čestih grešaka u dijagnosticiranju. Organska cerebralna oboljenja, epilepsija* i intrakranijalne traume* posebno su pogodni za izbijanje histeričnih pojava. Međutim, ne bi trebalo svoditi somatsku predusretljivost na običnu fiziološku ranjivost. Ako neka organska smetnja i može da predstavlja poziv za kristalizaciju nekog simptoma na neki organ ili funkciju, oslabljene usled neke stare ili skorašnje organske povrede, saučestvovanje tela javlja se kod histerika na mnogo drugih načina (erogeno telo, fantazmičko telo). V. VARIJACIJE HISTERIJE Zavisno od starosti Konverzivni događaji počinju u polovini slučajeva između 15. i 25. godine. Kod adolescentkinje i mlađe osobe oni su često spektakularni. Kad dođu godine i usamljenost, postoji težnja da budu zamenjeni depresijom* ili hipohondrijom*. Deset odsto slučajeva počinje posle 45. godine, obično u nekom depresivnom ili deficitarnom kontekstu. Izvesne regresije* ili kaptativna zavisnost starijeg doba bliske su histeriji. »Mali scenario« bolesti je banalan kod deteta oba pola. Kod deteta starijeg od osam godina, nailazimo na autentične histerije gde organizacija nekog simptoma (krize, hramanje, grčenja, neobjašnjiva groznica) koju održava porodična popustljivost, nudi trajno rešenje trenutnih afektivnih konflikta, ali obično nije uvod u tipičnu histeričnu neurozu. Zavisno od pola Razlike između polova su znatne što se tiče: 1) učestalosti javljanja (3 žene prema 1 muškarcu); 2) semiologije: mono- ili oskudna simptomatologija kod muškarca, plurisimptomatologija kod žene; 3) terena: ženska histerija je prilično pravilno raspoređena na stanovništvo uopšte; muška histerija naročito pogađa priproste osobe ili osobe malih sposobnosti, neprilagođene društvu (psihopate); 4) etioloških okolnosti; kod žene su naročito posredi afektivni ili seksualni konflikti; kod muškarca se

213 histerija javlja u situacijama prinude koje vode u regresiju (vojnička sredina, zatvor) gde služi, više ili manje svesno, kao podloga finansijskim ili društvenim revandikacijama posle nekog nesrećnog slučaja; u tim kompenzacionim neurozama*, status bolesnika, ne baš saglasan sa idealom muževnosti, legitimiše se obeštećenjem koje je i dobit i simbol. Zavisno od epohe Izražajni modaliteti histerije zavise koliko od kulturnog, toliko i od individualnog nivoa. Histerična osoba igra ulogu koju očekuje društvo njenog vremena (veštica, opsednuta đavolom, bolesnica). Zavisno od epohe, etničke sredine i kulture, društvena grupa pospešuje ili suzbija najburnije izlive neuroze. Posle prave epidemije krajem XIX veka, ona se povukla, bar prividno, pošto ju je Babinski na neki način razotkrio. Čak je i ratna histerija doživela jednu semiološku mutaciju između dva svetska rata. »Velika histerija« nije više po ukusu vremena, ali to ne znači da je histerija nestala. Umor, depresija, algije popunjavaju ono mesto koje su u prošlom veku zauzimale neurološke smetnje. Ove poslednje su još česte u nerzvijenim sredinama. U izvesnim istorijskim momentima, histerija je dobijala oblik epidemija poput onih koje su se masovno širile krajem srednjeg veka u Evropi, opustošenoj kugom (isposnici-bičevatelji, ples sv. Vida) ili su se kristalisale, zahvaljujući religijskim krizama, u manastirima (Luden, u periodu protivreformacije), u samostanu Sen-Medar, na grobu janseniste Parisa. Kolektivna histerija još postoji, ali je obično ograničena na uže grupe (ženski internati, radionice). Svođenje kultova opsednutosti, vrlo živih u izvesnim kulturama (Vudu, Kondomle), na običnu kolektivnu histeriju, pokazuje preterani etnocentrizam. U tim obrednim seansama gde se inkarniraju ili prenose mitski modeli grupe, kriza je kontrolisana, puna značenja za učesnike; iznoseći na scenu individualne ili društvene tenzije, ona omogućava njihovu emocionalnu katarzu, poput psihodrame*, ili pre, etnodrame. VI. DIJAGNOZA Greške su česte kao što to pokazuju katamnestičke ankete [Sleter (Slater), Merski (Merskev)]. Ne treba se zadovoljiti dijagnozom histerije pre nego što se obavi potpun somatski pregled. Pri tom će dobro doći paraklinička ispitivanja koja su dobro odabrana, bez suvišnih i skupih pregleda. Testovi ličnosti, farmakodinamička istraživanja mogu da budu korisna. Opreznost je neophodna jer nijedan argument nije odlučujući: negativni rezultati ne isključuju organsku prirodu poremećaja, utoliko pre što histerična semiologija ponekad prikriva neko organsko oboljenje u začetku; histerična osoba može da pati i od autentičnih organskih poremećaja. Somalska oboljenja, koja se najčešće pogrešno smatraju histerijom, jesu oboljenja centralnog nervnog sistema (multipla skleroza*, tumori mozga*, temporalna epilepsija*, neurološke diskinezije), dismetaboličke bolesti (porfirija*, hipoglikemija*, hipokalcemija), konjuktivitisi, miastenija. Ova organska oboljenja ponekad imaju »histeričan stil« i

HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA promenljiv razvoj koji dosta varaju. Štaviše, organsko-histerične kombinacije naročito su česte kod epileptičara* i u intrakranijalnim traumama*. Psihičke smetnje u histeriji postavljaju teške dijagnostičke probleme. Histerična osoba može da glumi ludilo* ili demenciju* (Ganserov sindrom), usvoji nastrano ili detinjasto ponašanje koje podseća na psihozu*. Izvesni nastupi sumanutosti (bouffees delirantes*), psihogenog karaktera, predstavljaju produžena histerična sumračna stanja (erotična ili mistična sumanutost*, lažna trudnoća, opsednutost*, silovanje). Obratno, shizofrenija može da počne nekim na izgled histeričnim manifestacijama; hronična halucinatorna psihoza može da se razvije kod neke histerične osobe. Pri postavljanju dijagnoze, ponekad je teško napraviti razliku između histerije i simulacije*. Čak i u slučajevima kada je pokretački motiv subjekta očigledan (sudska presuda, zatvaranje, ratna situacija, događaj koji može da dovede do obeštećenja), nije sigurno da se radi o svesnoj i organizovanoj simulaciji. »Nesigurna granica između svesnog i nesvesnog ostaje idealna međa koja odvaja simulaciju od histerije, ali laganje tela obično učestvuju i u jednoj i u drugoj« (Ž. Dele). Histerik sebe vara isto koliko i nas vara; njegova dobronamernost nije sumnjiva, bar u početku, jer se dešava da on, kasnije, koristi svoje simptome za određene svrhe: detinjaste podvale ili razrađene patomimije* koje bolničko lečenje samo obogaćuje. Trofički poremećaji, ranije opisivani u histeriji (fliktene, ulceracije, »Bledi edem«) pripadaju registru patomimije. VII. TERAPIJA Neki terapeuti idu za tim da otklone »simptom«, što kao cilj nije za zanemarivanje jer dobit* koju bolesnik izvlači iz svoje situacije veoma doprinosi da se on čvrsto drži bolesti. Izolacija*, koja deluje tako što otklanja društveno-porodične činioce koji produbljuju simptom, ponekad je dovoljna u novonastalim slučajevima. Postupci sugestije* (obično verbalno ubeđivanje, korišćenje »čudotvornih lekova«, sugestija s pomagalima) imali su spektakularan uspeh, kako zahvaljujući očekivanju pacijenta, tako i autoritetu terapeuta i svojevrsnoj inscenaciji. Hipnoza* ili subnarkoza* barbituratima, koji menjaju stanje svesti, mogu da se koriste za pospešivanje sugestije ili kao katartične metode u posttraumatskim histerijama. Postoji opasnost da ozdravljenje bude prolazno ako se ne stvore uslovi koji omogućavaju pacijentu da »dezinvestira« svoj simptom (delovanje na porodičnu sredinu, obezvređivanje sporednih dobiti*, javno vrednovanje izlečenja). Ponekad će do napuštanja simptoma postepeno doći u psihoterapeutskom odnosu čije poteškoće ne treba potcenjivati (upravljanje transferom* i kontratransferom*). Anksiolitička* ili antidepresivna hemioterapija mogu da budu korisne ako se sprovode znalački i ako se ima na umu da histerična osoba nije baš osetljiva na placebo, da ponekad paradoksalno reaguje na lekove, da može imati sklonost ka toksikomaniji*. Temeljno lečenje neuroze je često razočaravajuće. Tipična psihoanalitička terapija* se retko primenjuje.

HISTEROFOBIJA

214

Radije se pribegava psihoterapiji* analitičkog tipa, oči u oči, u kojoj oprezno tumačenje odbrambenih mehanizama omogućava da se postepeno shvate nesvesni konflikti. T. Lamperjer J.-M. CHARCOT, L'Histerie. Textes choisis et presentes par E. Trillat, Toulouse, Privat, 1971; J. CORRAZE, De l'histerie aux pathomimies, 189 str, Pariš, Dunod, 1976; S. FREUD, Fragments d'une analyse d'hystćrie: Dora. In Cinq psychanalyses, str. 1-91, Pariš, PUF; S. FREUD et J. BREUER, Etudes sur l'hysterie, 2. izdanje, 254 str; PUF, 1967; L. ISRAEL, L'hysterique, le sexe et le medecin, 251 str, Pariš, Masson, 1976; P. JANET, L'etat mental des hysteriques, Pariš, Alcan, 1894; Th. LEMPERIERE, J. PERSE et M. ENRIQUEZ, Symptomes hysteriques et personnatite hysterique, Izveštaj na Kongresu psihijatrije i neurologije francuskog jezika Lausanne, 1965, Masson, Pariš. H. MERSKEV, The analysis of hysteria, 310 str. London, Bailliere Tindall, 1979; I. VEITH, Histoire de l'hysterie, Pariš, Seghers, 1973. HISTEROFOBIJA v. Fobija i Fobična neuroza od gr. hystera, materica i phobos, strah HISTRIONIZAM v. Histerija od lat. histrio, glumac HLADNE OBLOGE v. Obloge HLORALIZAM od gr. chloros, zelen (zelenkasti metaloid) Hloralizam, danas veoma redak i zamenjen barbiturizmom*, u svoje vreme su dobro opisali Antom (Antheaume) i Paro (Parrot), Klerambo (Clerambault); ukazano je na jedan torpidan oblik s bradipsihijom i konfuznom optuzijom, jedan agitovan oblik s nervozom, razdražljivošću i anksioznim stanjem i pravim somnabulizmom, tokom noći. Opisan je i jedan Moralni delirium tremens*. Hroraloza je odgovorna za izvestan broj koma čija je prognoza uglavnom povoljna; posle prve faze mirnog sna, nailazi faza psihomotorne agitacije s trzanjem facijalnih mišića, tendinoznim trzajima, koja se, posle nekoliko časova, nastavlja komatoznim, dubokim snom iz koga se subjekt sutradan budi s amnezijom. M. Poro HOMICID od lat. homo, čovek i caedere, ubiti Homicid je čin neposrednog izazivanja smrti nekog ljudskog bića. Gledano s pravnog stanovišta razlikujemo: udarce i povrede koji dovode do smrti, bez namere da do nje dođe; homicid usled nepažnje, namerni homicid ili ubistvo i umorstvo ili ubistvo s predumišljajem, s tim što svaki čin, ovako definisan francuskim Krivičnim zakonom, povlači različite

sankcije. Ovde ćemo obraditi samo hotimična ubistva. Prema stepenu srodstva, koje eventualno postoji između ubojice i njegove žrtve, govori se o uksoricidu* (ubistvo supruge), fratricidu*, paricidu*, infanticidu* (novorođenče). Napad na život neke visoke državne ličnosti je magnicid*, a na život suverena, regicid*. Pod imenom genocid obuhvaćen je kolektivni zločin protiv nekog celog naroda. Motivi za homicid mogu da budu afektivne vrste (ljubomora, mržnja, strast) ili da budu vezani za neki koristoljubivi cilj (uklanjanje prepreke za izvršenje nekog prestupa ili uklanjanje nezgodnog svedoka). Eutanazija ili ubistvo iz milosrđa, koje se ponekad javlja u obliku »potpomognutog« samoubistva, zaslužuje da bude posebno spomenuto, kako zbog svojih deklarisanih motivacija, tako i zbog svoje uvek kontroverzne legitimnosti na mnogim planovima (moralnom i verskom, pravnom, medicinskom). Isto je i sa homicidom čiji je cilj uklanjanje, bilo izuzetno ili sistematsko, neizlečivih, pa čak i starih osoba, i na koji, zavisno od mesta i vremena, pojedinac na koga se to odnosilo nije uvek gledao kao na »blagu« i željenu smrt. Smrtna kazna i pobačaj takođe bi mogli da se pomenu na ovom mestu. Savremena proučavanja psihogeneze zločina pokazuju da je duboka motivisanost zločina, u stvari, vrlo složena i da prevazilazi motive koji su neposredno dostupni razumevanju. Ona je povezana sa čitavom psihološkom konstelacijom u kojoj se pomoću analize posebno može otkriti jedan sistem ličnih vrednosti subjekta, kao i urođene ili stečene predispozicije za agresivno dominiranje, ili slepi egocentrizam čija je najindikativnija posledica prezir prema tuđem životu (Enar). Jedna hromozomska anomalija mogla je biti inkriminisana kao kriminogeni faktor. Tako bi 2% kriminalaca imalo višak hromozoma Y. Ova anomalija je prisutna kod stanovništva sa učestalošću koja nije zanemarljiva, a još je češća kod osuđenika. Ona pospešuje poremećaje karaktera praćene izvesnom agresivnošću, kao i antidruštveno ponašanje. Treba još samo da uz to postoji i podesna sredina. Na učestalost homicida utiče društvena sredina kriminalca, a ponekad i njegove žrtve, surovost običaja (krvna osveta, preterana impulzivnost u izvesnih naroda), nemiri u izvesnim epohama (revolucije), nestabilnost i slabost represivnog sistema (blagost izvesnih sudova prema zločinima iz strasti). U mentalnoj patologiji, homicid je odgovor na promenljive podsticaje, zavisno od slučaja; on je, u poređenju sa drugim prestupima, redak u dementnim stanjima; tada je posledica nekog apsurdnog gesta koji se pre može pripisati slučajnosti nego voljnoj nameri. U oligofreničnim slanjima (duševna zaostalost, imbecilnost) mogu da se jave, kao sekundarna stanja, homicidne reakcije. One su obično slučajne, i nasta-

215 ju iz neopreznosti ili igre (nesmotreno bacanje kamenja, nespretno rukovanje vatrenim oružjem, budalasto šegačenje, izazivanje kvarova da bi se zadovoljila radoznalost, oponašanje junaka sa filma, itd.). One takođe mogu da se jave pri raptusu gneva ili ispoljavanju pritajene ljutnje zbog nekog bezvrednog razloga, da budu posledica, u nekoj banalnoj raspri, korišćenja sredstava koja su nesrazmerna nameri da se čovek odbrani od protivnika ili da ga u nečemu ispravi. Ponekad je homicid, koji je izvršilo dete, rezultat istih opštih pobuda. Ali on isto tako može da bude motivisan strašću kao kod odraslih (v. dalje), ili da teži uklanjanju nejasnih kompleksa ili konflikta koje nedovoljno razvijen kritički smisao ne uspeva da integriše. On tada postaje »jedino moguće rešenje« [Kolen (Collin) i Role (Rollet)]. Nesumnjivo je, da perverznost povećava opasnost od homicida kod oligofrenih osoba, kao i kod deteta. Homicid je češći u deficitarnim mladalačkim stanjima (shizofrenija, katatonija, autizam) zbog samog mehanizma društvenog neuklapanja, autizma i impulzivnosti bolesnika. Plodni trenuci na početku, kao i periodi sumanutosti, predstavljaju istinske sudsko-medicinske faze u toj grupi diskordantnih oboljenja. Motivisanost čina je ponekad prilično jasna i povezana sa nekim osećanjem neprijateljstva. Ali subjekt često nije svestan motiva koji izgleda neobjašnjiv. P. Giro (Guiraud) je, međutim, bio u situaciji da pokaže kako se u izvesnim slučajevima, gde postoji relativna lucidnost, ubistvo javlja kao oslobađajući čin u odnosu na samu bolest. Usmeren dubokim kompleksima, izbor žrtve može biti određen nekim skupom slika, misli i povinovati se nekom osećanju u pogledu kog bolesnik sam sebe zavarava. Među epizodnim ili periodičnim psihozama, akutna manija je samo u izuzetnim slučajevima homicidna, uprkos nemiru i čestoj agresivnosti tih bolesnika. Isti je slučaj i sa melanholijom gde depresija pre navodi subjekt na samoubistvo*. Ali upravo se u tom psihotičnom obliku sreće paradoksalno altruističko ubistvo. Bolesnik, ponukan osećanjem sažaljenja [Dipre (Dupre)], žrtvuje draga bića (obično iz svoje porodice), da bi ih poštedeo muka koje mu njegova sumanutost predočava kao neizbežnu pretnju. Samoubistvo, uspelo ili ne, obično ide uz ovu vrstu homicida. Treba se čuvati takvog rizika ako se pojavi preterana briga obolelog od melanholije za njegove najbliže [A. Klod (H. Claude)]. Akutna konfuzna stanja, bilo da su infektivnog ili traumatskog porekla, mogu da dovedu do homicida pod dejstvom oneiričkih halucinacija ili ideja uticaja. Dijagnoza tih stanja obično se lako postavlja. Među intoksikacijama, akutni ili hronični alkoholizam* zauzima posebno mesto zbog broja zločina do kojih dovodi. On ne samo da može da iskomplikuje ili da pogorša instinktivne ili stečene antisocijalne tendencije kod labilnih osoba, nego sam po sebi može da izazove čas žestoku eksploziju konfuzne

HOMICID opijenosti ili strepnju delirijum tremensa, čas bolesnu ljubomoru, svadljivu razdražljivost, etičko srozavanje u hroničnim oblicima. Pomenimo takođe i konoplju (hašiš, kif) i kokain, među otrovima koji izazivaju ubilačke reakcije. Epilepsija* se često smatrala faktorom koji ljude čini opasnim. U stvari, izgleda da su epileptičari manje opasni nego po klasičnoj proceni. Procenat epileptičara medu zatvorenicima isti je kao i u celokupnoj populaciji. Do homicida u epilepsiji dolazi poglavito tokom paroksizmalnih kriza (ekvivalenata ili sekundarnih sumanutih stanja), naročito u epileptičkom besu kao i u fazama pre ili posle vrhunca konvulzivne krize. Taj homicid se naročito odlikuje neočekivanošću i bezgraničnom brutalnošću, žestinom i divljaštvom zadatih udaraca, težnjom ka automatskom recidivu od napada do napada. Ipak, neki homicidi, izvršeni tokom kritične faze, bili su promišljeni i najavljeni u međuvremenu, za vreme svesnih faza. Oni odgovaraju nekoj stvarnoj preokupaciji subjekta. Tada je teško resiti problem odgovornosti i treba izvršiti duboku analizu ponašanja bolesnika pre, za vreme i posle čina da bi se potvrdio ili odbacio patološki karakter homicida. Težnje, ka impulzivnosti opsesivnih osoba koje su uvek više ili manje emotivne (Morel), anksiozne (Dipre) i psihastenične [P. Žane (Janet)], kao i shizoidne [Krečmer (Kretschmer)], retko se pretvaraju u homicidne činove. One su, zapravo, i to skoro suštinski, suprotne ličnosti subjekta. Isto tako, one se ostvaruju, i to po cenu teskobne borbe, tek kad ne izazivaju ozbiljne posledice. Da bi došlo do homicida, potrebno je da deluju sekundarne okolnosti (duševna zaostalost, emocionalni šok, organsko ili toksičko oštećenje), sposobne da ozbiljno umanje lucidnost bolesnika i njegovu samokritičnost, da ugroze njegovu otpornost, te da stvore, u neku ruku, stanje psiholepsije (Klod) koje omogućava pojavu nekontrolisanih činova. U tim slučajevima se može primetiti jedan istinski period inkubacije [Eskirol (Esquirol), Mark (Mare)], praćen tugom, brigom, razdražljivošću, nesanicom, koji prethodi anksioznom razmišljanju i nužnom opredeljenju za čin. Uostalom, nije retkost da opsesivna osoba pokušava da onemogući svoj impuls, upoznajući nekog trećeg sa situacijom, upozoravajući žrtvu u kritičnom trenutku, ili, pak, izvršavajući samoubistvo. Homicidni impuls može da ima recidivni karakter i da dovede izvesne impulzivne opsesivne osobe do stereotipnih činova (tako je Žana Veber gušila decu koja su joj bila poverena na čuvanje). Nema zločina u stanju histerije* niti u stanju hipnoze, mada izvršilac namernog homicida može da se pozove na ove situacije ili da ih simulira. Psihastenija*, neurastenija* retko dovode do homicida, sem ako bolesnik u isto vreme ne pokazuje paranoične težnje. Izabrana žrtva je tada lekar koji

HOMOCISTINURIJA

216

ga leci, hirurg koji ga je operisao, po njegovom mišljenju bezuspešno (Pocijev slučaj). Homicid je neosporno čest u kroničnim sumanutostima*. Progonjeni progonitelj predstavlja najopasniju vrstu tih bolesnika. On obično unapred obeležava svoje žrtve (postavljanjem zahteva tim osobama, insinuacijama, javnim pretnjama, anonimnim pismima), što bi trebalo da omogući da se, preventivnim merama izolacije, u većini slučajeva izbegne ostvarivanje tog čina. Druge vrste paranoika* (reformatori, naročito političari) sposobne su da se upuste u homicid. U tom slučaju često dolazi do magnicida, regicida. Tada se obično izvršava atentat bez pomoći saučesnika. Nasuprot tome, u drugim slučajevima (ideolozi, mistici), čitav niz čudovišnih ubistava obavljaju, kao posrednici, potčinjeni učenici, pod sugestijom »Učitelja«. Homicid se takode sreće u sprezi sa upražnjavanjem većih perverzija, bilo da ih u neku ruku kruniše (kao u izrazitom sadizmu), bilo da im prethodi (nekrofilija, vampirstvo), ili, da se pak, nadovezuje na neku seksualnu zloupotrebu (silovanje), a sve sa ciljem da se onemogući glavno svedočenje, svedočenje žrtve. Treba reći da više ili manje impulzivno obeležje ovakvih homicida ne opravdava njihove izvršioce pred zakonom. Okolnosti u kojima je izvršen homicid, postupci i sredstva kojima je izvršilac pribegao, variraju u izvesnoj meri, zavisno od ličnosti kriminalca, i ponekad karakterišu njegovo mentalno stanje, te pobude koje su ga do toga dovele. Izbor oružja je nesumnjivo uslovljen mogućnostima nabavke (pištolj, lovačka puška, nož, srp, bajonet, itd.), ali isto tako i većim ili manjim pripremanjem koje prethodi radnji i tokom kog izvršilac može da svoja sredstva prilagodi postavljenom cilju: mali pištolj kod ljubomorne osobe, erotomana i osobe koja pati od manije gonjenja, mitraljezi kod gangstera, granate i bombe u političkim atentatima. Odsecanje glave je prilično omiljeno kod izvesnih naroda (Afrikanaca, npr.), isto kao i upotreba bodeža. Čedoubistvo se često vrši gušenjem ili davljenjem u vodi. Davljenje je čest postupak u seksualnom homicidu, a kada je udruženo sa sakaćenjem lesa, onda je reč o sadizmu i srodnim perverzijama. Upotreba improvizovanog i ponekad brojnog oruđa, koje je naizmenično upotrebljeno na istoj žrtvi (kamenje, kuhinjski tučak, sekirica, itd.) ukazuje na raptus gneva, epileptični napad, paroksizam halucinatornih psihotičnih stanja. Ona takođe često ukazuje na duševnu zaostalost kriminalca. Hemijsko oružje je, najzad, omiljeno homicidno sredstvo kome pribegava vrlo osobita kategorija žena-kriminalaca: trovačice (trovanje*). Š. Bardena i E. Giliber

A. HESNARD, Psychologie du crime, Pariš, Payot, 1963; B. Dl TULLIO, Principes de criminologie clinique, PUF, 1967;

A. POROT et C. BARDENAT. Psychialrie medico-legale, Maloine, 1959; BENEZECHM, Criminologie et Psychiatrie, EMC 37906 Alo, 1981.

HOMOCISTINURIJA Nasledna, recesivna, autosomna bolest metabolizma amino-sumpornih kiselina koja dovodi do akumulacije i preteranog urinarnog izlučivanja homocistina zbog pomanjkanja sintetizovanog cistationina. Ona je praćena hipermetioninemijom, postepeno dovodi do duševne zaostalosti, veće ili manje, i do dismorfije, vrlo bliske Marfanovoj bolesti (arahnodaktilija, cifoskolioza, luksacije sočiva), i komplikuje se arterijskim i venskim trombozama zbog kojih često dolazi do smrti u adolescentnom ili odraslom dobu. Njeno lečenje zahteva dijetu siromašnu metioninom, a obogaćenu čistinom ili, u »piridoksino-zavisnim« oblicima, jake doze vitamina B6 koje se daju neprekidno. Pored homocistinurije u pravom smislu reći, preterano urinarno lučenje homocistina može da se uoči i u poremećajima remetilacije homocistina u metionin (nedostatak 5 metiltetrahidrofolat-homocisteinometiltransferaze). Test jednostavnog otkrivanja homocistina je Brantov test koji otkriva višak amino-sumpornih kiselina u urinu, bilo da je u pitanju cistin ili homocistin. Spetov (Spaeth) i Barberov test je specifičan za homocistin. K. Videle

HOMOFILIJA v. Homoseksualnost i Inverzija od gr. homos, isti i philia, prijateljstvo, naklonost

HOMOSEKSUALNOST v. Seksualne devijacije od gr. homos, isti i lat. sexus, pol

HOMOVANILIČNA KISELINA (HVA) HVA je osnovni katabolit dopamina*. Ovaj poslednji najpre biva izložen delovanju mitohondrijalne presinaptičke monoamin oksidaze (MAO) koja pomoću oksidativne dezaminacije pretvara radikal amin u aldehid. Ovaj aldehid pretvara se u kiselinu pomoću određene vrste aldehid dehidrogenaze, kojom se stvara dihidroksifenil-sirćetna kiselina (DOPAC). Kateho-o-metil-transferaza (COMT), ekstraćelijski enzim, pretvara jednu grupu hidroksikatehola u o-metil koji na kraju prerasta u HVA. Ova poslednja nalazi se u krvi, likvoru i urinima. Količina HVA može da bude pokazatelj aktivnosti centralnih dopaminergičkih sistema. Likvor je najbolja biološka tečnost koja se može koristiti. Međutim, nivo HVA u likvoru, kao i nivo 5 — HIAA, metabolita serotonina, rezultat je izvesne ravnoteže između moždane produkcije i krvne resorpcije. Ovu komponentu resorpcije neutrališe probe-

217

HOREA

nesid, agens urikozurije koji blokira aktivni mehanizam transporta HVA i 5 —HIAA u pravcu krvi. Akumulacija metabolita u likvoru, u toku neke vrste perfuzije probenecida, proporcionalna je cerebralnoj produkciji ovoga sastojka u toku istog tog vremena. Doziranja HVA, vrlo zanimljiva u okviru istraživanja, u neurološkim oboljenjima ipak nisu dostigla vrednost dijagnostičkog testa, a a forleriori ni u psihijatrijskim oboljenjima. — Nivo HVA smanjuje se u slučaju parkinsonizma* i nekih drugih degenerativnih oštećenja (supranuklearna oftalmoplegija, strio-nigrička degeneracija...); — U horeama*, zavisno od autora, ovaj je nivo uvećan, normalan ili smanjen; — Proučavanja vršena na shizofrenim* subjektima nisu otkrila neku značajniju anomaliju u doziranju nivoa HVA, ni u moždanoj masi post-mortem, ni u likvoru; — U poremećajima raspoloženja*, izgleda da je modifikacija nivoa HVA više odraz motorne aktivnosti nego timičkog stanja; — Jedina anomalija koja se zapaža kao stalni pokazatelj, jeste opadanje nivoa cerebralne HVA i likvora u demencijama*. Ovo opadanje verovatno ima neznatnu fiziopatološku vrednost i puki je odraz depopulacije neurona. Ž.~L. Devoaz

HOREA od gr. choreia, ples

Horea je nevoljan, nenormalan pokret koji se odlikuje naglošću i nepravilnošću. Ublažavaju je ili otklanjaju neuroleptici, a podstiču antiholinergičke droge. Mada se zna da je poremećaj začelo izazvan disfunkcionisanjem strijatuma, njegov mehanizam još nije u potpunosti razjašnjen. Izgleda da je dopaminergički nigro-strijarni put uglavnom pošteđen, inače bi bili zahvaćeni i GABA-ergički, strijo-nigralni i strijo-palidalni putevi. Diferencijalna dijagnoza se uglavnom lako postavlja u odnosu na mioklonije, tikove i atetozu (koju odlikuje sporost pokreta sa zadržavanjem u nekom distoničnom položaju, kao i nereagovanje na neuroleptike). Horea se takođe razlikuje od diskinezije, posebno od poznih diskinezija izazvanih neurolepticima* koje su uglavnom stereotipne i vrše se brzinom nekog normalnog pokreta. Takođe ćemo eliminisati Morvanovu fibrilarnu horeu koja se jedino manifestuje fibrilacijama i čiji je naziv neadekvatan. Horeićki pokreti imaju nekoliko etiologija:

predstavljati početnu manifestaciju ove bolesti. Oštećenje intelektualnih funkcija se javlja kasnije, ali i progresivnije. Mnestičke sposobnosti su prve pogođene, a kasnije nastupa opšta demencija*. Česti su poremećaji karaktera (razdražljivost, agresivnost). Postoje i dečji oblici, u kojima hipertonija prikriva prisustvo horeičnih pokreta; njihova evolucija je brža, praćene su zastojem intelektualnog razvoja, kao i brzim propadanjem prethodnih akvizicija. Evolucija Hantingtonove horee veoma je promenljiva, a do smrti dolazi u vidu kliničke slike katehične demencije. Dijagnosticiranje je omogućeno povezanošću psihičkih i neuroloških poremećaja, a naročito postojanjem porodičnih antecedenata, koji ponekad omogućavaju da se izolovani psihički poremećaji povezu s ovom bolešću, pre pojave neuroloških simptoma. Neuroleptici, naročito incizivni, a posebno butirofenoni (haloperidol), imaju spektakularno dejstvo na nenormalne pokrete. Na žalost, njihova delotvornost brzo nestaje; pored toga, ti proizvodi uopšte ne deluju na sam degenerativni proces, pre svega demenciju. Supstituisani benzamidi (sulpirid) takođe su delotvorni, imaju manje sekundarnih efekata, ali i oni vremenom gube delotvornost. Pored neposrednog delovanja same bolesti, njena prognoza i genetski karakter mogu da izazovu ponekad značajne reaktivne psihičke poremećaje. Uglavnom je potrebna pomoć psihoterapije. Postoje degenerativne horee čija etiologija nije vezana za Hantingtonovu bolest, budući da horea može da bude glavni simptom ili samo prateći znak. Reč je o retkim oboljenjima. Posebno treba izdvojiti hroničnu ili staračku horeu, koja je, po mišljenju nekih autora, samo oblik poznog pojavljivanja Hantingtonove horee. B) INFEKTIVNE HOREE

A) DEGENERATIVNE HOREE

1) Sidenhamova (Svdenham) horea Sidenhamova horea, do koje uglavnom dolazi u završnoj fazi neke infekcije streptokokama (posebno akutnog artikularnog reumatizma), najčešće se javlja između šeste i petnaeste godine i izgleda da je dva puta češća kod devojčica. U početku se obično javljaju poremećaji ponašanja (poremećaji karaktera, smanjen učinak u školi, poremećaji sna i ishrane). Nenormalni pokreti počinju u gornjim udovima (poremećaji pisanja), a onda prilično brzo daju tipičnu sliku horee, sliku klasične »igre svetog Vida«. Psihički poremećaji su uporni, često mogu i da se pogoršaju (pridružuju im se pojave halucinacija* pa čak i sumanutosti*). Oni mogu biti u prvom planu kliničke slike i u tom trenutku otežati postavljanje dijagnoze, pošto je infektivna etiologija često nedovoljno očigledna.

Tu je glavna Hantingtonova (Huntington) horea, porodični oblik koji se prenosi dominantno autosomno. Prate je psihički poremećaji koji ponekad prethode neurološkim simptomima. Depresija* se obično javlja veoma rano, a samoubistvo može

Prognoza Sidenhamove horee je povoljna, pošto za nekoliko meseci uglavnom dolazi do potpunog izlečenja. Neki autori su ipak opisali sekvele u vidu poremećaja karaktera, a pod nazivom »histerična* horea«, ponavljanje nekoordiniranih motornih epi-

HORMIJA

218

zoda kod starih akutnih horeičara. Kao i kod svih drugih horea, neuroleptici su veoma efikasni. Treba naglasiti da je moguće da se Sidenhamova horea pojavi za vreme trudnoće. 2) Neki encefalitisi takođe mogu da izazovu horeičke pokrete, uglavnom u drugom planu kliničke slike. C) TOKSIČKA HOREA

Neuroleptici i L-DOPA ne izazivaju horeu, već diskinezije s drukčijim kliničkim i elektrofiziološkim karakteristikama. Litijum* je takođe bio optužen da izaziva horeičke sindrome, ali to je sporno. Jedna horea-atetoza opisana je kod nekih pacijenata bolesnih od ciroze koji su pretrpeli neki portokavalni shunt. Hipomagnezemija bi mogla da izazove istu sliku u širem okviru encefalopatija. Najzad, opisane su horee s metaboličkim, vaskularnim, tumoralnim, traumatskim uzrokom, ali takve pojave su izuzetno retke. 1. Iber

HORMIJA od gr. horme, kretanje napred

Izraz koji su stvorili Monakov (Monakovv) i Murg (Mourgue) u svom Biološkom uvodu u proučavanje neurologije i psihopatologije da bi označili matricu instinkata. Ž. Dele (J. Delay) ovako rezimira shvatanje ovih autora: »Kod bića koja imaju nervni sistem, instinkt je propulzivna latentna snaga, proistekla iz hormije, koja ostvaruje sintezu unutrašnjih nadražaja sa spoljnim nadražajima u cilju obezbeđivanja adaptacije pojedinca. Počev od formativnog instinkta, razlikuju se s jedne strane, sfera instinkata i osećanja koji iz njih proističu, i, s druge strane, sfera orijentacije i kauzalnosti. Ali, mada je nastala iz zajedničke matrice, sfera orijentacije i kauzaliteta nije nikako odvojena od instinkta iz koga crpi svoj dinamizam i svoju plastičku sposobnost.« Giro (Guiraud) je, sa svoje strane, preuzeo ovaj pojam »hormija« i objedinio ga sa pojmom »timija«, proučivši ga dubinski u onome što on naziva hormotimičkim sistemom. Ovo stanovište će biti izloženo, uz oslanjanje na anatomiju, fiziologiju i eksperimentalna izučavanja, u njegovoj bioneurološkoj koncepciji koja je poslužila kao predgovor i uvod njegovim studijama iz Kliničke psihijatrije [biblioteka Lefransoa (Lefrancois), Pariz, 1956]. A. Poro

HORMOTIMIJA od gr. horme, kretanje napred i lhymos, životna snaga, raspoloženje

U svojoj neurobiološkoj koncepciji života, a oslanjajući se na unitarističku koncepciju ljudskog bića [monizam sa dvostrukim vidom, prema Vuntovom

(Wundt) izrazu], P. Giro (Guiraud) zamišlja nervni aspekt ličnosti »u obliku izvesnog broja anatomsko-funkcionalnih sistema, integrisanih shodno različitim, sve složenijim i složenijim načinima, koji solidarno funkcionišu radi konstituisanja jedinstva ljudskog bića«. Svaki od tih sistema poseduje dvostruki vid: psihološki i anatomsko-fiziološki. U osnovi postoji jedan fundamentalni sistem: hormotimički, prvenstveno dinamički, koji odgovara dubokom nesvesnom u koncepciji psihoanalitičara, ili čistoj instinktivnoj aktivnosti u tradicionalnoj psihologiji. Ova aktivnost sadrži izvestan broj komponenti kao što su: — hormičke, to jest one koje predstavljaju dinamizam tendencije da se zadovolje izvesne osnovne potrebe: (glad, reprodukcija, odbrana); — timičke, to jest one koje izazivaju specifična afektivna stanja, bilo prijatna, bilo neprijatna; — dejstvene, ili ositičke, ili obdarene stvaralačkim potencijalom. Ali instinkti i njihove komponente su za P. Giroa samo veštački izdvojena ispoljavanja hormije* u Monakovljevom (Monakovv) smislu, odnosno životnog »žara« ili Bergsonovog životnog elana. To je, veli on, rezervoar snage koji se oseća kao više ili manje silovit i brz neprekidni tok. Međutim, pojam biološkog trajanja je uključen u objektivno vreme prirodnih nauka po čemu se P. Giro odvaja od fenomenologa koji, nakon Hajdegera, teže da vreme učine jednim posebnim svojstvom proživljenog. Timički vid hormije bi bio jedan »opšti osećaj čoveka da je živ«. To je ono što čovek izgubi u sinkopi, na primer. Primordijalna timija, ili kenotimija, globalna i atopička, sa nijansom euforije ili anksioznosti, izraz je neprekidne integracije u kojoj bez prestanka učestvuju ćelo telo i promene spoljnjeg sveta. Izraz kenotimija je poželjniji od izraza cenestezija koji podrazumeva jasniju svest o vlastitom Ja. Ovaj hormotimički sistem obuhvata aktivnosti koje regulišu ili aktiviraju pokretanje ili zaustavljanje, promenu različitih životnih ritmova: »Ako se regulativne funkcije uporede sa klatnom koje reguliše rad sata, onda hormotimiju treba shvatiti kao nešto što sadrži veliku pokretačku snagu, to jest kao tvorca kretanja i aktivnosti.« Sa anatomskog stanovišta, Giro se oslanja na poslednja dostignuća neurofiziologije. Magunovi (Magoun) radovi o periependimskoj retikularnoj supstanciji moždanog stabla ustanovili su njenu funkciju kortikalnog aktiviranja stanja budnosti, buđenja ili pažnje koja proizilazi iz integrisanja na nivou senzitivno-senzornih i vegetativnih dovoda čitavog organizma. Za Giroa, psihološki vid tog pokretačkog dinamizma jeste »opšti osećaj čoveka da je živ« i njegov timički vid, kenotimija. On štaviše dovodi u vezu s tim izvesne cenestezijske osete koje je proučavao Barik (Baruk), teške za lokalizovanje, ali delimične, koji bi, pri njihovom

HOSPITALIZAM

219 prenosu, mogli da nastanu zbog povreda puteva namenjenih tom srednjemoždanom delu. S druge strane, druge anatomsko-funkcionalne tvorevine koje obuhvataju celokupni hipotalamus, tiču se isto tako psihičkog života izvan stanja budnosti i sna: takav je Penfildov (Penfield) centro-cefalni sistem koji je eksperimentalno izučavao Hes (Hess). Najzad, elementi arhajske moždane kore, koje su utvrdile embriologija i histologija, obrazuju ono što Gasto (Gastaut) naziva proširenim mirisnim mozgom (rhinencephalon) koji odgovara Fultonovom vegetativnom mozgu. Ovi elementi su povezani sa prvobitnim delom talamusa i hipotalamusa. Dovodeći u vezu različite vrste ponašanja (strah, ljutnju, pažnju, ravnodušnost) koja je Hes, kao i Gasto, izazvao kod životinja, te izvesna Magunova zapažanja o budnosti, P. Giro utvrđuje funkcionalno jedinstvo bloka: stara moždana kora, paleotalamus, hipotalamus — sa funkcijama »složenih aktivnosti koje ostvaruju ponašanje, nužno za zadovoljenje izvesnih životnih potreba«. Klinički slučajevi, kao što je aura slepoočne epilepsije, unkusni (uncus) sindromi, sindrom oralnosti, agresivnost, izvesna stanja depersonalizacije i derealizacije kao i anomalije doživljenog vremena (temps veću), itd., mogli bi se objasniti povredom jednog ili drugog od tih anatomskih područja. Posmatranja tumora, lokalizovanih atrofija i hirurških egzereza kao da to potvrđuju. Ovaj hormotimički sistem sagledan najpre iz psihološkog, potom iz anatomsko-fiziološkog ugla, predstavlja, dakle, fundamentalno jezgro svake psihičke aktivnosti počev od koga se razvijaju i usavršavaju drugi elementi ličnosti. Ovo je najoriginalniji deo Giroove koncepcije. On potom razmatra druga tri sistema: Funkcije svesnog Ja koje obuhvataju: — funkciju utvrđivanja ili svest; ne treba brkati ono što se »osetilo« i ono što se »utvrdilo« [ustanovilo]; — funkciju prepoznavanja pomoću koje prepoznajemo neki psihički događaj kao naš (ta funkcija je oštećena u halucinacijama); — funkciju razgraničavanja naše organsko-psihičke individualnosti u odnosu na spoljni svet; — funkciju prilagodavanja, funkciju kontrole i podešavanja primordijalnih dinamizama. Sve ovo konstituiše svesnu ličnost čije su funkcije posledica sadejstva i uzajamnog kortikalno-supkortikalnog ispomaganja, bez definisane anatomske podloge. Diskriminativna inteligencija je skup diskriminativnih osećanja i oseta. Telesna shema u tome ima posebno mesto. Kao instrument tačnijeg i savršenijeg saznavanja, koji odgovara korteksu, smeštenom iza Rolandovog (Rolando) žleba, diskriminativna inteligencija je u službi hormotimičke aktivnosti. I najzad, prefrontalne funkcije bi, prema podacima iz traumatologije i neurohirurgije, pripadale, po Gi-

rou, psihološkoj oblasti volje, odlučivanja, osećanja odgovornosti i dostojanstva. Ova četiri sistema funkcionišu u stalnom sadejstvu i saradnji. U Giroovoj koncepciji ne postoji jednosmerna hijerarhija zapovedanja, kao u džeksonovskoj koncepciji. Ali odgovarajući značaj jednog ili drugog sistema može da se menja zavisno od datog psihološkog čina. Ova moguća prevaga jednog ili drugog sistema omogućava da se u duševnoj patologiji sagleda poreklo generativnih simptoma: na primer, u hormotimičkoj oblasti, za manije, melanholije, hebefrenije; u intelektualnoj i kortikalnoj oblasti, za klasičnu mentalnu konfuziju i demencije. A. Poro

HOSPITALIZACIJA v. isto tako Prisilna psihijatrijska hospitalizacija i Zakon od 30. juna 1838. od lat. hospes, koji prima stranca Reč »hospitalizacija« obuhvata uslove za smeštanje bolesnika na psihijatrijsko odeljenje, bilo u okrilju neke psihijatrijske ili neke opšte bolnice. Kada je mentalna patologija toliko izražena da bolesnik nije u stanju da svoju bolest uvidi i zatraži terapiju, pribegava se dobrovoljnoj ili prisilnoj hospitalizaciji (Zakon od 30. juna 1838*). Najčešće prihvaćena formulacija je dobrovoljna hospitalizacija, što znači da bolesnik na lečenje u bolničkoj sredini dolazi po slobodnoj volji. U pojedinim bolnicama postoje prijemne službe koje utvrđuju opšte stanje bolesnika pri dolasku, no ova praksa polako nestaje, u prilog neposrednog prijema na odeljenje koje će pružiti celokupnu terapiju. U mnogim slučajevima, kućna ili dispanzerska nega omogućava bolesniku da izbegne hospitalizaciju. Ukoliko se hospitalizacija i pored toga pokaže neophodnom, lekar treba da u toku uvodnog razgovora sačini neku vrstu ugovora o bolničkoj nezi, kako bi predvideo približno vreme boravka u bolnici, utvrdio terapiju i šanse da pacijent iziđe iz bolnice. Jedan isti lekar pratiće bolesnika u bolničkoj ustanovi i u toku poslebolničke nege. Ovaj postupak obezbeđuje kontinuitet i dosledno sprovođenje propisane terapije. Bolesnikova porodica se redovno obaveštava o bolesnikovom stanju, o razlozima hospitalizacije, kao i o sklopljenom ugovoru. Vreme provedeno u bolnici više nije cilj po sebi, već razdoblje u životu bolesnika čija je svrha da ovome pomogne da prevaziđe jednu kritičnu fazu i da mu, prema P. Sivadonu, pruži »dodatne pogodnosti prilikom sprovođenja terapije«. Ž.-K. Aršambo

HOSPITALIZAM od lat. hospes, -itis, koji prima stranca Pojam je stvorio Špic (Spitz) da bi definisao telesni poremećaj nastao usled duge zatvorenosti u bolnici' ili usled nezdrave atmosfere u bolnici. Termin je

220

HROMOZOMI proširen da bi označio štetno dejstvo, posebno sa psihijatrijskog stanovišta, dužeg boravka dece u specijalizovanim ustanovama, od najmlađeg uzrasta. Lišena, sticajem okolnosti, materinske brige, ova deca bivaju smeštena i podizana u specijalnim ustanovama, koje su njima namenjene (jaslice, dečje klinike, sirotišta, itd.). Uprkos izvanrednoj materijalnoj nezi, ova »hospitalizovana« deca, kako je danas ustanovljeno odgovarajućim posmatranjima i statističkim upoređivanjem sa decom koja nisu izgubila dom, često pate od zaostajanja u razvoju, ne samo u pogledu intelektualnog razvoja, sposobnosti za prilagođivanje sredini nego i u pogledu visine i težine, somatskog razvoja i otpornosti na bolesti, naročito na infekcije. Poremećaji mogu da se pojave vrlo rano, a posebno je pogubno trajno odvajanje od majke između šestog i petnaestog meseca. Konačna kvalitativna promena se javlja posle tri meseca odvojenosti. Do izvesnog povlačenja hospitalizma može da dođe samo ako se dete vrati majci ili se pronađe valjana zamena za majku. Ovaj pojam, koji su prihvatili mnogi autori, obuhvata samo rane pojave onoga što smo mi nazvali trajna dečja emocionalna karencija*; njene ozbiljne kasnije posledice imaju sve kao zajedničko jezgro nesposobnost i poteškoće te dece da uspostave normalne društvene odnose. M. Poro

HROMOZOMI od gr. chroma, boja i soma, telo

Hromozomi su vlakna sastavljena od DNK i proteina koji su nosioci genetske informacije. Svaka ćelija našeg tela sadrži u svom jezgru 46 hromozoma, to jest 22 para autozoma i dva seksualna polna hromozoma (X i X kod žene, X i Y kod muškarca). Telesne ćelije sadrže dvostruku kombinaciju homolognih hromozoma; oni se nazivaju diploidnim. Zametne ćelije (jajašca, spermatozoidi) sadrže samo jednu kombinaciju hromozoma, to jest 23 hromozoma — 22 autozoma i 1 seksualni polni hromozom (X ili Y u spermatozoidu, X u jajašcu). Zametne ćelije se nazivaju haploidnim. Prilikom oplođenja, spajanje dve zametne ćelije, jednog spermatozoida i jednog jajašca, omogućava rekonstituisanje potpune dvostruke kombinacije od 46 hromozoma jedne normalne ćelije. Prilikom mejoze, ćelijske deobe koja dovodi do stvaranja zametnih ćelija koje sadrže samo po 23 hromozoma, u profazi dolazi do razmene hromozomskog materijala među homolognim hromozomima. Taj fenomen se naziva ukrštanje ili crossing-over. Ono je rezultat igre slučaja i dovodi do veoma velike raznovrsnosti gameta, budući da su geni međusobno odvojeni i da se više ne prenose zajedno od jedne gameta drugoj i tokom generacija. Ipak, ako su gena veoma blizu po lokaciji, mali su izgledi da će ih crossing-over razdvojiti, te se zapaža

da se oni, generacijama, uvek prenose zajedno. To je fenomen vezivanja (engl. linkage). Produbljeno proučavanje fenomena vezivanja doprinelo je boljem upoznavanju mape hromozoma, to jest položaja gena u hromozomima. U nekoj telesnoj ćeliji u stanju deobe, u metafazi mitoze, hromozomi su vidljivi pod mikroskopom. Svaki hromozom se sastoji od dva para krakova, hromatida, spojenih jednim centromerom. Hromozomi se svrstavaju po veličini i položaju centromera. Standardizovano predstavljanje hromozoma neke osobe predstavlja njen kariotip. Početkom sedamdesetih godina, usavršena su dva nova metoda hromozomskih analiza koji omogućavaju bolje poznavanje kariotipa i njegovih anomalija: bojenje kinakrinom uz posmatranje pod ultraljubičastom svetlošću [Kasperson (Casperson), 1970] i bojenje posle denaturisanja hromozoma toplotom ili enzimskom digestijom [Ditrilo (Dutrillaux), De Gruši (de Grouchv), Finaz, Ležen (Lejeune), 1971]. Hromozomske aberacije* su anomalije koje se odnose na broj ili oblik hromozoma. Citogenetika je nauka koja proučava kariotip i njegove anomalije. K. Debre

T. CASPERSON et coll.: Analysis of human metaphase chromosome set by aid of DNA binding fluorescent agents, Exp. Cell. Res., 62, 490, 1970; B. DUTRILLAUX et coll., Mise en evidence de la structure fine des chromosomes humains par digestion enzymatique (pronose en particulier), Pariš, C.R.Acad.Se. 273, 587, 1971.

HROMOZOMSKE ABERACIJE od lat. aberrare, udaljiti se (prema errare, ići nasumice, na sreću) i gr. chroma, boja i soma, telo

Hromozomske aberacije predstavljaju anomalije u broju ili obliku hromozoma. Reč je o kvantitativnim anomalijama, u smislu viška ili manjka hromozomskog materijala. Hromozomske aberacije najčešće nisu nasledne, već su uzrokovane nekim poremećajem u toku obrazovanja gameta. U izvesnim slučajevima, do ove anomalije dolazi neposredno po začeću, prilikom jednog od prvih deljenja jajašca. Aberacija se tada ispoljava kod polovine, 1/4, 1/8, itd. ćelija i obrazuje se takozvani mozaik. Hromozomske aberacije dovode do nekoliko vrsta poremećaja: najčešće dolazi do više ili manje izraženog zastoja u mentalnom razvoju; mogu se uočiti i visceralne anomalije, na prvom mestu kardiopatije; i najzad, javljaju se i anomalije morfološke prirode koje zahvataju lice, ruke, zatim »otiske prstiju« (dermatoglifi). Hromozomske aberacije mogu da se ispolje i kod autozoma i kod polnih hromozoma. U ovom drugom slučaju, kod subjekata kod kojih se pojave, postoji opasnost da dođe do poremećaja ponašanja praćenih delinkvencijom. Trizomija 21, sa viškom hromozoma 21, najčešća je od hromozomskih aberacija i njena učestalost

221 se kreće između 1 na 600 i 1 na 700 porođaja. Njena učestalost raste sa starošću majke (ova učestalost iznosi 1 na 2000 slučajeva kod žena ispod trideset godina starosti, a 1 na 50, posle četrdesete). U 3 do 4 odsto slučajeva, jedan od roditelja u sebi nosi izvesnu hromozomsku promenu, translokaciju, koja kod deteta dovodi do hromozomske aberacije. U tim slučajevima, vrlo je visok rizik (1 prema 5, ako je to majka; a 1 prema 20, ako je to otac) da se dobije dete obolelo od trizomije 21. Važno je istaći da se hromozomska anomalija može konstatovati ispitivanjem amnionske tečnosti, amniocentezom, koja omogućuje prenatalno utvrđivanje dotične anomalije. Ovo se ispitivanje sve više primenjuje u trudnoći u poodmaklim godinama (preko 40 godina starosti), kao i kod mlađih žena koje su već rodile jedno trizomično dete (translokacija), uz uslov da se, prilikom pristajanja na amniocentezu, prihvati mogućnost arteficijalnog abortusa, kao i rizici, neveliki ali neizbežni, koje ovi zahvati nose. Dete koje boluje od trizomije 21 ispoljava mentalnu retardaciju, koeficijent inteligencije retko prelazi 60 — 70, sa izuzetkom slučajeva mozaičnosti u kojima nosioci hromozomske anomalije nisu sve ćelije i gde se uočavaju blaži oblici: veći rast, manje izražena dismorfija i manji stepen intelektualnog deficita. Lice je dismorfično: lice spljošteno i okruglo, epikantus, palpebralni prorezi iskošeni prema gornjoj i spoljašnjoj strani, hipoplazija kostiju nosa, mala usna školjka, usta mala sa zadebljalim jezikom, kratak vrat. Štaviše, javlja se i hipotonija sa hiperelastičnošću ligamenata, kao i anomalije dermatoglifa. Nisu retke ni urođene srčane mane, naročito prisustvo atrioventrikularnog kanala. Mada postoje poremećaji ponašanja u četvrtini slučajeva, uočava se i toplina i dobrodušnost pacijenata koje često omogućuju uspešno uključivanje u porodičnu sredinu. Podložna infekcijama, najverovatnije zbog imunološkog deficita, ova deca obično umiru pre nego što dostignu starost od dvadeset godina. U naše vreme, vakcinacija i terapija antibioticima omogućuju im duži život. Ipak, valja istaći čestu pojavu akutnih leukemija (10 do 20 puta više nego u normalnoj populaciji). Kod odraslog mongoloida mogu se javljati psihotične epizode [depresije, akutne paranoidne epizode (bouffees delirantes)], pa čak i klinička slika koja upućuje na neku vrstu presenilne demencije, dok kod ovih pacijenata nema arteriosklerotičnih promena. Postoje još neke, znatno rede trizomije, trizomija 13, 18 18, koje isto tako dovode do duševne zaostalosti i do morfoloških anomalija. Kao suprotnost pojavi trizomija javljaju se monozomije u kojima nedostaje jedan hromozom. Istini za volju, nijedan slučaj autozomije, kada je reč o potpunom autozomu, nije u stanju da se održi u

HROMOZOMSKE ABERACIJE životu, tako da su do sada opisane samo delimične ili mozaične monozomije. Bolest mačjeg krika (eri du ehat) jedna je od najpoznatijih delimičnih monozomija. Ovaj sindrom odgovara parcijalnoj deleciji kratkog kraka hromozoma 5. Pri tom postoji znatna zaostalost u duhovnom razvoju, hipertejlorizam, izražena mikrocefalija i urođena mana larinksa od koje i potiče naročiti krik bebe što podseća na mjaukanje. Hromozomske aberacije koje pogađaju polne hromozome izazivaju mnogo lakše psihičke i morfološke anomalije. Opisane su anomalije sa viškom hromozoma ili poligonozomije; takav je slučaj sa Klinefelterovim sindromom ili sindromom XXY, kao i anomalijama usled nedostatka hromozoma, kakav je Tarnerov (Turner) sindrom. Klinefelterov sindrom U Klinefelterovom sindromu, javlja se dodatni hromozom X koji se nadovezuje na mušku formulu XY. Imamo, dakle, hromozomsku formulu 47, XXY. Osobe koje pate od ove anomalije imaju muški morfotip, ali pomalo ženstveno ponašanje. Maljavost nije odviše zastupljena, ponekad se ispoljava ginekomastija, polni organ može da bude nedovoljno razvijen, premda može imati i normalne dimenzije. Testisi su mali i čvrsti. Ovi pacijenti često su visokog rasta. Sterilni su, ali mogu da vode normalan seksualni život. Nivo hipofiznog gonadotrofina je uvećan. Često se nalazi hiperglikemijska krivulja dijabetičnog tipa. Intelektualni nivo niži je od normalnog, sa prosečnim IQ koji se kreće oko 80, mada su neki pacijenti sa Klinefelterovim sindromom normalne inteligencije. Česti su i psihič- . ki poremećaji. Klasičan opis ukazuje na patološku ličnost koja u sebi nosi elemente shizoidnosti, uz izvesnu nezrelost. Izgleda da kod nekih slučajeva postoje izraženiji patološki fenomeni, sa mentalnom neuravnoteženošću i psihotičnim simptomima. Učestalost Klinefelterovog sindroma je, u stvari, veća u hospitalizovanih psihijatrijskih pacijenata i među obolelim od shizofrenije nego u opštoj populaciji [Hambert, 1966; Svenson (Swanson), 1969; Haši (Hashi), 1974]. Prema Hašiju, dok je frekvencija Klinefelterovog sindroma u opštoj populaciji 0,2%, u shizofrenih muškaraca ona iznosi 0,8%. Obratno, Nilzen (Nielsen, 1969), otkriva neospornu učestalost psihoza u 411 slučajeva Klinefelterovog sindroma: 6,3% slučajeva shizofrenije i 7% neodređenih psihoza (pomenute autore navodi K. Debre, 1978). S druge strane, kod obolelih od Klinefelterovog sindroma postoji izražena sklonost ka delinkvenciji, na šta jasno ukazuje veliki broj ovih osoba u zatvorima i ustanovama za delinkvente. Dok u opštoj populaciji učestalost Klinefelterovog sindroma iznosi 0,2%, ona se 5 do 10 puta uvećava u zatvorima i ustanovama za prestupnike. Napravljeno je nekoliko statistika o ovom pitanju, od kojih su najnovije Nilzenova i Benezekova (Benezech): u svojoj ličnoj statistici (1971) koja je obuhvatila 211 subjekata iz

HROMOZOMSKE ABERACIJE jedne ustanove za prestupnike, Nilzen nailazi na samo jedan slučaj Klinefelterovog sindroma, odnosno 0,5%. Preuzimajući različite statistike urađene u zatvorima i zavodima, koje su obuhvatile 900 osoba, on utvrđuje da se Klinefelterov sindrom javlja u 1% slučajeva. B. Noel (B. Noel) i M. Benezek (1977), proučivši 1.172 subjekta smeštena u psihijatrijskim bolnicama zatvorenog tipa, ustanovili su pojavu Klinefelterovog sindroma kod 1,1%. Delinkventnost koja se uočava kod ovih pacijenata često je banalna i uklapa se u psihopatsku ličnost, mada može obuhvatati i izvesne elemente seksualne perverznosti: homoseksualnost, pedofiliju, ekshibicionizam, voajerizam, sadizam. Prosečna starost prilikom prvog prestupa iznosi 24 godine. I, na kraju, ne nailazi se na mnogo više delinkvenata među pobočnim srodnicima u porodicama delinkvenata koji pate od Klinefelterovog sindroma nego u porodicama onih koji nisu delinkventi. Sindrom 48, XYYY U ovom sindromu istovremeno se javljaju jedan prekobrojni hromozom X i jedan prekobrojni hromozom Y. Morfološke osobenosti iste su kao i u Klinefelterovom sindromu, ali su subjekti starijeg uzrasta. Duševna zaostalost je izraženija, sa prosečnim 1Q 60. Ovaj se sindrom ne javlja često (incidencija iznosi 0,04 na 1000), ali je 60 puta češći u zatvorima i zavodima za delinkvente nego u opštoj populaciji. Ovi pacijenti deluju agresivnije i ekstrovertnije od pacijenata sa Klinefelterovim sindromom. Antisocijalno ponašanje i kod njih može biti praćeno seksualnim devijacijama. Sindrom 47, XYY U ovom slučaju se javlja dodatni hromozom Y koji se nadovezuje na mušku formulu XY. Subjekti koji u sebi nose dotični kariotip, muškog su morfotipa. Visokog su rasta, polni organi su im normalni, ali su često sterilni; prenošenje hromozomske aberacije na potomstvo događa se, dakle, samo izuzetno. Neki autori isticali su učestalost pojave ćelavosti i akni. Izgleda da je nivo inteligencije nešto ispod normale. Pojava sindroma 47, XYY u celokupnoj populaciji iznosi 1,1 na 1000. Godine 1965, Patriša Džekobs (Patricia Jacobs) otkrila je, među 197 bolesnika antisocijalnog ponašanja u ustanovi zatvorenog tipa u Kasteru (Castair) u Škotskoj, 7 pacijenata obolelih od sindroma 47, XYY (procenat 3,5). Od tada je sačinjeno nekoliko statistika koje potvrđuju, premda manje izričito, to nenormalno pojavljivanje obolelih od sindroma 47, XYY u zatvorima i zavodima za prestupnike. Navedimo dva skorija primera. Za V.-H. Prajsa (W.-H. Priče) i saradnike (1976), procenat obolelih od sindroma 47, XYY, u četiri psihijatrijske bolnice zatvorenog tipa, iznosi 2,13%; prema B. Noelu i M. Benezeku (1977), isto istraživanje, koje je obuhvatilo 1.172 bolesnika smeštena u psihijatrijske bolnice zatvorenog tipa, pokazuje učestalost od 1,87%. Prema tome, oko deset puta više obolelih 47, XYY javlja se u zatvorima i bolnicama za delinkvente nego u opštoj populaciji, što ukazuje na predisponiranost ovih bolesnika za delinkvenciju koja, međutim,

222 ne mora da bude obavezna. M. Benezek smatra da je verovatnoća da jedan bolesnik 47, XYY postane duševni bolesnik smešten u bolnicu zatvorenog tipa ili prestupnik osuđen na kaznu zatvora četiri puta veća nego što je to slučaj sa normalnim osobama. O kakvoj je delinkvenciji reč? Ona deluje dosta banalno, upravljena je protiv drugih ljudi, uz mogućnost seksualnog nasilja, oštećenja imovine, uz mogućnost ispoljavanja piromanije. Impulzivan i apsurdan karakter ovakvih oblika ponašanja utvrdili su mnogi autori. Ova se delinkvencija javlja u ranom uzrastu, može da se pojavi naglo, uoči puberteta; obično se slični primeri ranije nisu javljali u porodici. Ova delinkvencija se najčešće uklapa u ličnost tipičnog psihopate. Veći broj autora uočava shizoidne i homoseksualne sklonosti ovih subjekata [R.-F. Dali (Daly), D.-DŽ. Bartlet (D.-J. Bartlett)], izvesnu introverziju [A.-V. Grifit (A.-W. Griffith)], a to potkrepljuje i psihometrijsko merenje koje je izvršio M. Rouzen (M. Rosen), sa podizanjem stepena Pd i Se na MMPI. Za ovoga autora, prosečan profil obolelih od Klinefelterovog sindroma i slučajeva sa sindromom XYY vrlo je blizak. Na sve ove autore poziva se M. Benezek, 1975. Premda je objavljeno više rezultata posmatranja shizofrenih bolesnika sa sindromom 47, XYY, ne izgleda da je broj ovih pacijenata veći među shizofrenim bolesnicima nego u celokupnoj populaciji. Sindromi 48, XYYY i 49, XYYYY Ovi se sindromi javljaju samo izuzetno. U jednom od četiri posmatrana slučaja obolelih od sindroma 48, XYYY koji su do sada objavljeni, poremećaji karaktera javljaju se u jednom slučaju, zaostalost u duševnom razvoju je konstantna, testisi su atrofični u jednom slučaju. Posmatran je i jedan slučaj pacijenta sa sindromom 49, XYYYY. Tu se na zaostalost u duševnom razvoju nadovezuju i urođene mane: bilateralna katarakta, facijalna asimetrija, klinodaktilija malog prsta, brahimezofalanga svih prstiju na rukama. Sindrom 47, A'A'A'Ovde je reč o subjektima koji imaju žensku morfologiju. Učestalost ovog sindroma, prema L. Moru (L. Moor), koji objedinjuje rezultate deset publikacija, u opštoj populaciji iznosi 0,87 na 1000. Učestalost ovoga sindroma četiri je puta izraženija među zaostalim osobama. Morfološki izgled ovih pacijentkinja nije ujednačen: mogu biti i normalne, ali i ispoljavati genitalne anomalije i malformacije poput hidrocefalije, zatim urođene srčane mane, strukturne retardiranosti, iskošenost obrva mongoloidnog tipa. Ipak, polne i seksualne funkcije često su normalne. Učestalost ove hromozomske aberacije velika je kod shizofrenih bolesnika, kako pokazuje nedavna statistika na osnovu koje N. Haši iznalazi brojku od 0,31% (prema 0,09 u opštoj populaciji). Tarnerov (Turner) sindrom ili sindrom 45, X0 Ovaj se sindrom zapaža kod subjekata sa ženskom morfologijom. Njegova učestalost u celokupnoj populaciji iznosi 0,3 na 1000. Pri tom se javljaju različite morfološke anomalije i malformacije: patuljast rast

223

HRONIČNA HALUCINATORNA PSIHOZA

(prosečna visina 1,45 m), pterigium colli, grudni koš proširen kao »štit«, sa razmaknutim bradavicama, kardiovaskularne i urinarne anomalije, očne anomalije. Spoljašnji genitalni organi izgledaju kao u deteta, sa bilateralnom gonadskom aplazijom i primarnom amenorejom. Prosečan IQ kreće se negde oko 90. Uočeni su i slučajevi osoba sa ispoljenim Tarnerovim sindromom koje boluju od psihijatrijskih oboljenja: slučajevi shizofrenije i naročito mentalne anoreksije [L. Džensen (L. Jensen), 1968; F. Pits (F. Pitts) i S. Gize (S. Guze), 1963 - navodi ih K. Debre, 1972]. Međutim, za razliku od onoga što smo istakli u vezi sa Klinefelterovim sindromom i sindromom 47, XXX, ne može se uočiti neka posebna učestalost Tarnerovog sindroma kod shizofrenih ili ostalih duševnih bolesnika. Hromozomske aberacije se, znači, javljaju naporedo sa duševnim poremećajima. Hromozomske aberacije koje se odnose na autozome, trizomije ili monozomije dovode do ozbiljnog zaostajanja u duševnom razvoju. Hromozomske aberacije koje pogađaju seksualne hromozome ne dovode do takve zaostalosti, izuzev kada zahvataju veći broj hromozoma (na primer, sindromi 48, XXYY, i 48, XYYY). S druge strane, izgleda da pojedini od ovih poremećaja dovode do predispozicije za delinkvenciju ili za sindrome shizofrenog tipa, ali ne konstantno. K. Debre i P. Tridon M. BENEZECH, Aberration du chromosome Y en pathologie medico-legale. Pariš, Masson, 1975; Q. DEBRAY, Genetkjue et Psychiatrie, Pariš, Fayard, 1972; Q. DEBRAY, L'etiologie genedque des psychoses schizophreniques. Psihijatrijski izveštaj podnet na Congres de Psychiatrie et de Neurologie de Langue francaise, Charlroi, 26. jula 1978, Pariš, Masson, 1978; J. NIELSEN, Prevalence and a 21/2 years incidence of chromosomes abnormalities among ali males in a forensic psvchiatric clinic, Brit. J. Psychiat., 119, 503-512, 1971; B. NOEL et M. BENEZECH, YY svndrome in French securitv settings, Clinkalgenetics, 12, 314-315, 1977; W.-H. PRIČE i sar., Chromosome survey of new patients admitted to the four maximum security hospitals in the United Kingdom, Clinkal genetics, 9, 389-398, 1976.

HRONIČNA HALUCINATORNA PSIHOZA od gr. psyche, duša, lat. hallucinare, prevariti se i gr. chronos, vreme Ž. Bale (G. Ballet) je 1911. g. predložio da se »hroničnim halucinatornim psihozama« nazovu one hronične sumanutosti čiji je osnovni mehanizam u suštini halucinatoran i gde nema intelektualnog propadanja koje bi ih dovelo u vezu s Krepelinovom (Kraepelin) demencijom prekoks*. Ž. de Klerambo (G. de Clerambault) je nešto kasnije opisao sindrom mentalnog automatizma* koji predstavlja jezgro ovih sumanutosti: usled mentalnog automatizma, pacijent ima utisak da više ne vlada svojim mislima i osećanjima i da se njegov psihički život odvija automatski. Prema ovom autoru, halucinacija predstavlja »postolje« na kojem se

gradi sumanutost. Povodom HHP, koja se u drugim zemljama, osim Francuske, obično vezuje uz shizofreniju, pokrenuta su nozološka pitanja koja su bila povod za brojna različita tumačenja. Podroban prikaz ovog entiteta dao je Node (C. Nodet) u svojoj tezi iz 1936. godine. Pacijent se prvi put javlja lekaru u toku akutne paranoidne epizode. Sadržaj sumanutosti predstavljaju ideje uticaja* i proganjanja*. Tu se mogu prepoznati elementi Kleramboovog trostrukog psihičkog automatizma. Pacijent ima utisak da ga neko uhodi, prati, da posmatra sve njegove svakodnevne postupke. Umišlja da je opčinjen, hipnotisan, da ga neko snima (mikrofoni, kamere) ili, pak, da ga primorava da nešto misli, a katkad čak i da kaže ili uradi. Ove mahinacije pripisuje nekoj tajnoj organizaciji, komunistima, policiji, vladi, ili nekoj određenoj osobi, mužu, susedu, medijumu. Oni deluju na njega s daljine, pomoću nekakve više ili manje složene tehničke naprave. Najuočljivije su halucinacije i to prvenstveno slušne ili cenestezijske. Pacijentu se čini da čuje unutarnje ili, pak, spoljne glasove koji kao da dopiru s nekog određenog mesta, uglavnom u vidu jedne kratke rečenice ili samo jedne reci. Ponekad se čak odvija razgovor nekoliko paralelnih glasova u glavi pacijenta. Oni su čas uvredljivi i prosti, sa seksualnom konotacijom: »Pederu«, »Svinjo«, »Stoko«; čas mu se rugaju i podsmevaju ili na nešto aludiraju: »Ti si običan...«, običan šta? pitaće zbunjeni pacijent lekara kome sve ovo priča. Često su prisutne i cenestezijske halucinacije: pacijent oseća bockanja, bolove, strujne udare, koje pripisuje svojim progoniteljima. Ove se halucinacije često odnose na područje genitalija: oni mu guraju različite predmete u telesne otvore, uzbuđuju ga noću (ali su ta osećanja češće neprijatna nego požudna). Ako se jave vizuelne halucinacije, pacijent ih uglavnom opisuje kao fotografije ili film (najčešće pornografski) koji mu prikazuju... i to uvek zato »da bi mu dosađivali«. Što se tiče olfaktivnih i gustativnih halucinacija, one mu samo pojačavaju uverenje da neko hoće da ga otruje ili ubije. Kao dokaze za ta proganjanja, navodi krajnje neverovatne pojave: neobjašnjiv nestanak predmeta, sumnjive mrlje po stanu. Ovo premeštanje predmeta je u većini slučajeva zagonetno. Ispitivanjem ljudi iz njegove okoline, saznaje se da je već neko vreme ponašanje pacijenta bilo upadljivo. Nije više izlazio, živeo je povučeno u svom stanu, sa zatvorenim kapcima. Puštao je radio najglasnije što je moguće, »da ne bi više čuo glasove«, ili je umotavao glavu aluminijumskom folijom, »da bi zaustavio zrake koji su na njega usmereni«. Čak je u nekim slučajevima preduzimao ofanzivnije mere, podnoseći prijavu policiji. Ova sumanutost počinje između trideset pete i četrdeset pete godine, ponekad i kasnije. Može da joj prethodi period postepenog pogoršavanja raspolo-

HRONIČNE SUMANUTOSTI ženja, poremećaja koncentracije, zbunjenosti pred prvim zapaženim promenama: recimo, nekoliko kratkih slušnih halucinacija koje je pacijent čuo u uobičajenim situacijama i na koje nije reagovao. Ova faza može da traje dosta dugo: zbunjen ovim pojavama, pacijent se ne usuđuje da se bilo kome poveri. Njegova profesionalna i društvena aktivnost ne izgleda poremećena. Anamnezom se ne utvrđuju posebne karakterne osobine, ali se često otkriva da je stvarno bio usamljen i emocionalno frustriran, što će se kasnije fantazmatski kompenzirati različitim sumanutim sadržajima. Tok ove psihoze je hroničan. Počinje akutnim »šubovima« za vreme kojih se pojačavaju halucinacije i sumanute ideje. No sistematizacija sumanutih sadržaja ostaje prilično siromašna. Periodi »poboljšanja« ispoljavaju se tako što sumanutost popušta i na izgled se primiruje, mada ne iščezava u potpunosti. Intelektualne sposobnosti, po pravilu očuvane, omogućavaju u velikom broju slučajeva obnavljanje društvene i poslovne aktivnosti. U toku akutnih epizoda, uglavnom su delotvorni neuroleptici. U periodu dok pacijent dolazi na razgovore, male doze lekova često su dovoljne. Ali potpuni prestanak uzimanja lekova (ponekad i posle niza godina bez vidljivih pogoršanja) može da prouzrokuje ponovni paranoidni šub. I pored dosta osobenih odlika ove hronične sumanutosti, ima slučajeva u kojima se postavlja pitanje diferencijalne dijagnoze: — s bouffees delirantes, naročito na histeričnoj podlozi, kada je reč o prvoj akutnoj paranoičnoj epizodi i dok još nema dokaza o hroničnom toku; — sa shizofrenijom: kada je u pitanju mlad pacijent, između dvadeset pet i trideset godina, i to iako ne pokazuje očigledne znake disocijativnog poremećaja; — s paranojom: kada postoje veoma sistematizovane sumanute ideje, dodatne interpretacije ili poremećaji ponašanja tipa revandikacije. Samo što u paranoičnim sumanutostima ima daleko manje psiho-senzornih simptoma nego u HHP. Najzad, ima slučajeva gde izgleda da je klinička slika hronične halucinatorne psihoze posledica hroničnog alkoholizma (alkoholne halucinatorne psihoze). Tada nije jednostavno tačno utvrditi udeo egzogene intoksikacije u javljanju i trajanju ovih poremećaja. D. Žineste i Ž.-F. Ševalije Red. V. P. i N. C.

HRONIČNE SUMANUTOSTI

.

»Hronične sumanutosti« su specifično francuska nozografska kategorija. One obuhvataju skoro sva trajna stanja sumanutosti koja se razvijaju pri nepomućenoj svesti (to jest bez postojanja mentalne konfuzije) i ne spadaju u shizofreniju. Nije, dakle, reč o nekom okarakterisanom entitetu već o jukstaponiranju sumanutosti veoma različitih tipova; zajedničko im je to što se javljaju prilično

224 kasno, sredinom života, što imaju hroničnu evoluciju, s periodima akalmije i reaktiviranja, a naročito to što ne dovode do shizofrenih deficita. Među njima se razlikuju: — paranoične* sumanutosti: veoma sistematizovane, logične, koherentne, i od njih oboljevaju ličnosti s istim karakteristikama. One, s jedne strane, obuhvataju psihoze pasije (sumanutost revandikacije, sumanutost ljubomore, erotomanija), a s druge, interpretativne mehanizme sumanutosti; — kronična halucinatorna psihoza*, gde je u središtu sindrom mentalnog automatizma, a psiho-senzorne manifestacije su u prvom planu; — najzad, parafrenija: fantastični i imaginativni mehanizmi sumanutosti. Za razliku od paranoičnih sumanutosti, ova dva poslednja tipa sumanutosti su neznatno ili loše sistematizovana i od njih ne oboljeva neka jasno definisana ličnost. Izvan Francuske, većina psihijatara ih smatra kasnim oblicima shizofrenije. Da bi se razumela ova razlika u proceni, treba uzeti u obzir evoluciju ideja o hroničnim sumanutostima tokom poslednjih sto godina. Ta evolucija se prvenstveno odvijala u okviru dve velike psihijatrijske škole, francuske i nemačke. 1. U Francuskoj, u drugoj polovini XIX veka, autori prvo pokušavaju da individualizuju hronične sumanutosti po njihovim temama (persekucija, veličina, ljubomora), a i po njihovoj evoluciji, nakon Lasega (Lasegue) i Falrea (Falret) koji su 1854. godine opisali »hroničnu sumanutost s progresivnom evolucijom« koja prolazi kroz četiri uzastopne faze: interpretacije, halucinacije, megalomanija i demencija. Kasnije, pod uticajem Morelovih ideja o degeneraciji, pažnju privlači etiologija: brižno se traga za »fizičkim stigmatima« konstitucionalnog terena koji predisponira za duševnu bolest. Manjan (Magnan), 1892. godine, pravi razliku između »hronične sumanutosti sa sistemskom evolucijom« (novi oblik Lasegove sumanutosti) do koje može da dođe nezavisno od bilo kakve predispozicije, i sumanutosti degenerisanih osoba u koje, između ostalog, svrstava hronične nehalucinatorne sumanutosti. 2. U Nemačkoj, između 1880. i 1911, velika Krepelinova (Kraepelin) sinteza, kakva proizlazi iz klasičnog izdanja njegove Rasprave o psihijatriji (1899), zasniva se na evolutivnim kriterijumima. On tu fundamentalno suprotstavlja demenciju prekoks (koja obuhvata hebefreniju, katatoniju i paranoidnu demenciju), koja vodi jednom stanju demencije, i manično-depresivnu psihozu. Pored ova dva velika entiteta, on tu daje mesto još jednoj psihozi — paranoji — koja se razvija pri nepomućenoj svesti i od koje oboljeva specifična patološka ličnost. Tek u osmom izdanju svoje rasprave (1909), on izdvaja parafrenije s njihova četiri oblika (fantastičnim, konfabulativnim, sistematskim i ekspanzivnim) da bi napravio razliku između demencije prekoks i fantastičnih i halucinatornih sumanutosti koje su propraćene neznatnim deficitom.

225 Godine 1911, Blojler (Bleuler), redigujući poglavlje »Dementia praecox« u Ašafenburgovoj (Aschaffenburg) raspravi, daje mu podnaslov »grupa shizofrenija«. Pod uticajem Frojdovih i Jungovih ideja, on simptome sumanutosti smatra fundamentalnim poremećajem asocijacija: ta koncepcija ne ostavlja nimalo mesta neshizofrenim sumanutostima. 3. U Francuskoj, od početka XX veka, uz postepeno prihvatanje ideja s one strane Rajne, francuski psihijatri će zadržati restriktivniji pojam shizofrenije, rezervišući tu dijagnozu za slučajeve u kojima je deficitarna evolucija očigledna (disocijacija, inkoherencija, demencija). Oni će napraviti novu podelu »ostalih« hroničnih sumanutosti, prvenstveno zasnovanu na »dominantnim mehanizmima« tih sumanutosti: — Interpretativni mehanizmi sumanutosti*: Serje (Serieux) i Kapgras (Capgras) izdaju rad Les folies raisonnantes (Razborita ludila) 1909. godine. — Halucinacija*: Žilber Bale (Gilbert Ballet) opisuje, 1911, hroničnu halucinatornu psihozu s kojom se može dovesti u vezu Krepelinova sistematska parafrenija. — Imaginativni mehanizmi sumanutosti: Dipre (Dupre) i Logr (Logre) opisuju, 1914, »imaginativne mehanizme sumanutosti« koji prilično dobro »pokrivaju« Krepelinove fantastične parafrenije. Na sve to se nadovezuje De Kleramboov (De Clerambault) opis mentalnog automatizma i psihoza pasije (1920). Osim u nekim pojedinostima (tako su, na primer, psihoze pasije svrstane zajedno s interptetativnim mehanizmima sumanutosti u grupu paranoičnih sumanutosti), francuski stav se uopšte nije promenio poslednjih pedeset godina. Takva klasifikacija ima zaslugu što, pored shizofrenije, individualizuje, na osnovu njihovog osnovnog mehanizma, izvestan broj hroničnih sumanutosli koje imaju neospornu kliničku stvarnost. 4. Danas, van Francuske, postoji težnja da u vezi s ovim problemom preovlada jedna prilično uopštena

HRONIČNE SUMANUTOSTI koncepcija hroničnih sumanutosti. Da damo samo jedan primer: u DSM III, poslednjoj klasifikaciji American Psychiatric Associalion, iz 1980. godine, samo su nehalucinatorne i dobro sistematizovane sumanutosti (to jest ekvivalenti naših paranoičnih sumanutosti) dobile pravo na posebnu rubriku: to su paranoid disorders. Sve druge hronične sumanutosti svrstane su u schizophrenic disorders. Uostalom, i za to široko pregrupisanje postoje argumenti, jer postoje neki prelazni slučajevi na semiološkom planu, kao i prelazni oblici između raznih kategorija: neke shizofrenije daju tokom svoje evolucije pravu parafreničnu sumanutost, ili, pak, pokazuju izvestan stepen paranoične sistematizacije. Izvesne hronične halucinatorne psihoze imaju rani početak ili, pak, dovode do intelektualnog propadanja na kraju svoje evolucije. Tako koegzistencija dva tipa klasifikacija hroničnih sumanutosti jasno govori o našem neznanju u pogledu etioloških mehanizama koji objašnjavaju tu patologiju. Izgleda da mogu da budu u pitanju različiti faktori: — predmorbidna ličnost, mada je njena uloga pouzdano utvrđena samo u slučaju paranoičnih sumanutosti; — događaji iz pacijentove biografije koje takođe ne treba zanemarivati: neka ključna iskustva [Krečmer (Kretschmer)] mogu da imaju ulogu pokretača sumanutosti (na primer, neki poraz ili poniženje kod senzitivnih osoba). Takođe treba pomenuti ulogu društvene izolacije u kasnom pojavljivanju neke hronične sumanutosti; — delovanje neuroleptika koje je realno, mada često delimično, ukazuje na značaj bioloških faktora u ovoj vrsti patologije; najzad, uloga društva: svojim odbacivanjem iracionalnih oblika ponašanja i otežavanjem ponovnog profesionalnog uklapanja, s čim se bolesnici često susreću, ono pothranjuje hroničnost i navodi nas da postavimo pitanje: hroničnost ili hronicizacija? D. Žineste i Ž. Ševalije

I ID v. Ono lat. id, ono

IDEALIZACIJA v. Mehanizmi odbrane od gr. eidolon, slika (od eidos, oblik)

IDEAL-JA od gr. eidolon, slika (od eidos, oblik)

Diferenciranje instance Ideal-ja spram drugih instanci, naročito Ja* i Nad-ja*, provlači se kroz čitavu Frojdovu misao. U početku, intrapsihička tvorevina čiji je glavni izvor narcisizam (ono što čovek projektuje kao ideal supstitut je izgubljenog narcisizma iz detinjstva), Ideal-ja postaje različita od samog Ja koja može da se prenese na strana lica, kako se to zapaža u zaljubljenosti ili u potčinjavanju vođi neke grupe. Individualno Ideal-ja se napušta u korist kolektivnog Ideal-ja, ovaploćenog u vođi. Tako priznata autonomija te instance biće dovedena u pitanje uvođenjem Nad-ja kao ekvivalenta za Ideal-ja. Reč je o jednoj istoj instanci koja je obrazovana identifikacijom sa roditeljima. Kasnije, u Frojdovom delu, biće ponovo uvedeno slično pravljenje razlike, ali unutar Nad-ja koje obezbeđuje više funkcija: samoposmatranje, savest i ideal. U stvari, razvoj pojma može da se rezimira u prelasku sa jednog Ideal-ja, koje subjekt sam konstituiše (ne bi li povratio svoje izgubljeno savršenstvo), na jednu idealnu sliku sebe, uz pozivanje na roditeljske modele. Ovaj razvoj je naveo izvesne teoretičare da razlikuju »idealno Ja« od sistema Ideal-ja — Nad-ja. »Idealno Ja, shvaćeno kao narcistički ideal svemoći, ne svodi se na vezu Ja —Ono, nego podrazumeva primarnu identifikaciju sa drugim bićem, u koje je investirana svemoć, to jest sa majkom« [D. Lagaš (Lagache)]. Idealno Ja bi, dakle, bilo razmišljanje o

Ja, onakvom kakvo je ono kao idealni objekt čije se poreklo nalazi u jednoj narcisističkoj tvorevini, dok bi Ideal-ja predstavljalo nadu u Ja, saglasnu sa izvesnim etičkim, kulturnim, religijskim i drugim normama koje su prenosili roditelji, te otuda ideja o paru koji Ideal-ja obrazuje sa Nad-ja. Sa genetičkog stanovišta, idealno Ja bi upućivalo na jednu ranu intrapsihičku tvorevinu u životu pojedinca, dok bi sistem Ideal-ja — Nad-ja očigledno bio naslednik Edipovog kompleksa. Treba podvući da se, uopšte uzev, Ideal-ja organizuje kao tvorevina u vreme adolescencije. U kliničkom pogledu, ove razlike se pronalaze na više nivoa. Na primer, osećanje krivice bi bilo vezano za sukob između Ja i Nad-ja, a osećaj stida za sukob između Ja i Ideal-ja. Drugi primer je razlikovanje između dva tipa depresije: — depresije zbog gubitka objekata, čiji je model tugovanje i gde preovladavaju osećanja samooptuživanja i autoagresivnosti, — depresija zbog inferiornosti, gde se subjekt oseća inferioran prema idealu koji sebi postavlja i jedino je zainteresovan za svojevrsno idealno samoostvarenje, te uživa samo u tom samoostvarnju, a vrlo malo u odnosu sa drugim i sa svetom. A. Brakonije

IDEALNO JA v. Ideal-ja IDEJE OPSEDNUTOSTI od lat. obsidere, zauzeti, obuzeti

Javljaju se u sumanutostima uticaja*: bolesnik ima osećanje da u njemu boravi neko biće obdareno natprirodnom moći koje mu nameće manje-više koherentne reći i radnje. Ova opsednutost uvek se opisuje i doživljava kao nešto strano. Prema Eju (Ey), teme opsednutosti upućuju na halucinatornu* metamorfozu relacionog sistema pacijenta, koja ima snažnu erotsku* i libidnu* simboličku komponentu.

IDEJE UTICAJA

227 Biće koje boravi u telu bolesnika najčešće ima božansko ili demonsko obeležje; to može biti i neka poznata osoba koja po mišljenju bolesnika ima neku izuzetnu moć. Elementi manje-više potpunog mentalnog automatizma* lako se prepoznaju među pojavama koje pacijenti opisuju. Pravljena je pomalo veštačka razlika između sumanutosti dijabolične opsednutosti, koja je retka i vezana za snažno osećanje telesnog preobražaja, i sumanutosti kod koje je persekutivni element pregnantniji. Isto tako se pravi razlika između sumanutosti opsednutosti koje su karakteristične za akutna stanja sumanutosti ili hronične paranoidne ili neparanoidne sumanute procese, i sumanutosti pseudoopsednutosti koje se sreću u melanholiji*; tu se sumanutost pojavljuje kao eksplikativni sistem koji ukazuje na osećanje manje vrednosti i na sramne misli koje se nameću duhu. Demonska opsednutost dugo je smatrana etiologijom paroksističkih histeričnih* a katkad i epileptičnih stanja*, pre nego što je postala jedan od elemenata diferencijalne dijagnoze. Izuzetno, i u nekim odgovarajućim socijalno-kulturnim uslovima, ova tematika sreće se u disocijativnim stanjima histerije ili epilepsije. Sa njom se mogu uporediti ideje opsednutosti koje su česte u nekim kulturama (naročito afričkoj), gde stanja opsednutosti u ritualnim ili terapeutskim uslovima izaziva šaman (derviš u severnoj Africi). Ovaj fenomen kolektivne opsednutosti može biti indukovan i uzimanjem halucinogenih supstanci za vreme ceremonija.

— u početnom stadijumu deterioracije* kod starih osoba: ove ideje oštećenosti su ponekad apsurdne. One su praćene poremećajima pamćenja i poremećajima karaktera. Ž.-F. ševalije i D. Žineste

IDEJE PROKLETSTVA Sumanute ideje prokletsva se javljaju bilo kao jedan način objašnjavanja trenutnih fizičkih ili duševnih patnji, bilo kao pretnje večnom životu. Ove ideje su nekad spadale u veliku skupinu demonopatija* i bile su sistematizovane kao »damnomanije« [Eskirol (Esquirol), Makario (Macario)]. Izgubile su mnogo od značaja i zanimljivosti pod uticajem raznih struja savremene misli. Nalazimo ih, i to kao sporedne, još samo u teškim sindromima melanholične prirode, češće kod žena, naročito starijih. Povezane s drugim mučnim idejama, one su loše organizovane i površne. Takođe su sastavni deo Kotarovog sindroma*. Međutim, one nemaju pejorativno prognostičko značenje koje su im pripisivali stari autori. Ove ideje se takođe sreću i u nekim depresivnim sumanutim oblicima progresivne paralize, u nekim hroničnim ili paranoidnim halucinatornim sumanutostima, kod nekih mistički nastrojenih osoba kod kojih postoje interpretativni mehanizmi sumanutosti, kod debilnih osoba ili anksiozne dece (češće kod devojčica). One se u svim tim oblicima često pridružuju idejama opsednutosti*. Š. Bardena

V. Kajar i A. Lo

IDEJE OŠTEĆENOSTI

IDEJE UTICAJA

Osećanje pacijenta da mu je naneta neka nepravda dosta često se sreće u mentalnoj patologiji. Ono se zapažu: — pre svega kod paranoika*. Ovakva osoba, uvek suočena sa tuđom zlobom, mogla je doista doživeti neku nepravdu (ili običan neuspeh), ali je to veoma često preuveličano; — ali i kod psihopate* koji je veoma vest u »izmišljanju svoje priče (ili priča)« u jednom manje-više mitomanskom* kontekstu; — i kod debilne* osobe. Ovome su slične ideje oštećenosti koje se ispoljavaju kod sinistroznih* pacijenata kod kojih se u različitim proporcijama mešaju hipohondrične* preokupacije, funkcionalne manifestacije ili sasvim utilitarna revandikacija koja ima za cilj neko obeštećenje. Što se tiče sumanutih ideja oštećenosti, one se uglavnom sreću: — u paranoičnoj revandikacionoj sumanutosti, ideja oštećenosti često predstavlja osnovnu ideju oko koje se organizuju sumanutost i odgovarajuće interpretacije. Celokupna aktivnost ovih pacijenata usmerena je ka jednom jedinom cilju: ispravljanju nanete nepravde;

Kad neki subjekt veruje da je pod vlašću neke strane sile koja usmerava njegove misli, upravlja njegovim osećajima i komanduje potpuno ili delimično njegovim postupcima i ponašanjem, kaže se da on pati od ideja ulicaja. Kada se te ideje uspostave za stalno, teže da se organizuju i razvijaju, onda je u pitanju sumanutost uticaja. ANALITIČKI PRISTUP Ove manifestacije, navodno nametnute, uvek odgovaraju pojavama mentalnog automatizma*, bilo motornog, bilo senzitivnog, koje subjekt više ne prihvata kao sastavni deo vlastite ličnosti [Kleramboov (Clerambault) »raskol«, Levi (Levv)-Valensijev sindrom »deposediranja*«]. Manifestacije mentalnog automatizma One su najpre bile prikazane pod nazivom psihičkih halucinacija. To je 1894. godine učinio Segla (Seglas) koji je povodom njih opisao jednu »psihozu uticaja«. Njihovo izučavanje nastavio je, 1920. godine, Klerambo koji je pokazao da su one temeljni, osnovni elementi na koji se kaleme sporedne

228

IDEJE VELIČINE konstrukcije sumanutih ideja progonjenosti, uticaja. A. Klod (H. Claude) je sve te pojave grupisao pod nazivom sindrom uticaja* i razišao se s Kleramboom u pogledu njegove suštinske prirode. U studiji o subjektima sa idejama uticaja (časopis Encephale, 1924), Selije (Ceillier) je dao dobar pregled svih tih stanja. Na te elemente automatizma nadograđuju se ideje uticaja i tako može da nastane istinska sumanutost. Pretpostavljene strane sile rezultat su verovanja, praznoverja ili vladajućih ideja tog doba; čest je spiritistički, okultistički, hipnotički ton; ili se, pak, radi o zracima, talasima, raznim silama; i kod primitivnih i lakovernih ljudi radi se o demonima, o zlim dusima. Ponekad su ti uticaji povezani sa nekim, imenom označenim subjektom što je naročito vidljivo u erotomaniji ili u izvesnim idejama mističnog uticaja (Bog, Bogorodica, itd.). EVOLUCIJA I KLINIČKI TIPOVI

Što se tiče evolucije ideja uticaja, ona je vrlo promenljiva: izvesni bolesnici ostaju na stadiju automatizma koji pasivno podnose i dve ličnosti se dobro slažu. Drugi put, sumanutost uticaja može da dobije ekstenzivan i progresivan karakter, da u neku ruku blokira osobu dovodeći do veće ili manje pragmatičke sterilizacije. Ponekad, najzad, ako postoje prirodne interpretativne sklonosti ili paranoičan karakter, sumanutost uticaja može izazvati neugodne, ili čak opasne antidruštvene reakcije. Opisani su dosta brojni klinički slučajevi shodno preovlađujućim formulama uticaja (erotomanija*, spiritistička sumanutost sa osećanjem medijumskih* sposobnosti, mistična*, profetska sumanutost, sumanutost demonskog posedovanja*); sumanutost persekucije* uticajem reda je nego sumanutost ideja zaštitništva* (Selije); često se to dvoje kombinuje, tako da subjekt naizmenično oseća čas uticaj progonitelja, čas uticaj zaštitnika. PATOGENEZA Većina autora prihvata da je fundamentalna i primordijalna činjenica mentalni automatizam, ali dolazi do izvesnog razilaženja kada treba objasniti sumanute ideje i sistematizovanu sumanutost koje se na to kaleme. Za Logra (Logre), sumanutost uticaja jesu psihoze zbog sumanute svesti bolesnog automatizma. One su nastale iz »abnormalne introspekcije psihičkog automatizma, sa ubeđenjem da neobičan karakter unutrašnjeg fenomena odaje njegovo strano poreklo«. Za Selijea, osećanje dezagregacije svesne ličnosti uslovljeno je samo psihičkim halucinacijama koje se, lišene svakog senzornog obeležja, odlikuju automatizmom, nesvodljivošću nezadrživošću. Za Šaslena (Chaslin) i Alažuanina (Alajouanine), ideja uticaja je samo »tumačenje mentalnog automatizma«.

Za A. Kloda, čije je ime vezano za »sindrom uticaja*, ideja uticaja ne bi više bila tumačenje ili objašnjenje, namenjeno zadovoljenju neke uzročne potrebe, nego »intelektualna formula osećanja uticaja, fundamentalni patološki fenomen«. Danas postoji težnja da se prihvati teza kako u osnovi ideja uticaja postoji, kao u svakoj sumanutosti*, fundamentalni poremećaj ličnosti. SEMIOLOŠKA I PROGNOSTIČKA VREDNOST Levi D'Ara (Levy d'Arras) Seglaov učenik (dok. teza, Pariz, 1911), dao je sumanutom stanju uticaja vrednost kliničkog entiteta koji je naročito obeležen hroničnošću i neizlečivošću, te, dakle, ima lošu prognozu. Ejer (Hauver) i Lamaš (Lamache) su dobro utvrdili da u slučaju ideja uticaja treba uvek imati na umu taj rigorizam, i da, pored sumanutih stanja uticaja koja mogu da konstituišu neku autonomnu psihozu sa odvojenim razvojem prema toj formuli, ove ideje mogu da se sretnu u raznim kliničkim okolnostima koje ne sadrže uvek i neizbežno taj nepovoljni determinizam. Kao što među mnogim hroničnim sumanutostima postoje one koje imaju loš završetak, tako ima i onih za koje se čini da ne ostavljaju nikakve posledice na mentalno stanje. Ideje uticaja mogu da se sretnu tokom vrlo različitih psihopatoloških stanja i imaju njihovu sudbinu: ozdravljenje, prekid sa ponovnim pojavljivanjem ili hroničnost. One mogu da se pojave u toku maničnih napada (Logr i Ejer), s tim što tu mogu da izgledaju kao hronična sistematizovana sumanutost ili hebefrenija: bolesnik se žali kako ga neko tera da govori, da gestikulira, da se upušta u razne fantazije; ali te eksplikativne ideje uticaja imaju površan, pokretan karakter svih maničnih ideja te izbijaju i nestaju sa napadom u kome su nastale. One su takođe uočene, iako rede, tokom melanholije [Gode (Godet)], epilepsije (Merklan (Merklen) i Ejer] i u opsesijama (Selije). U takvim slučajevima treba uvek voditi računa, kao što je pokazao Logr, o psihopatskom elementu »induktoru« i o »indukovanim« idejama uticaja. Opisan je takođe sindrom uticaja u psihopatijama čija je organska priroda neosporna: to su izvesne rane demencije, progresivna paraliza, subakutni ili hronični alkoholizam. Upravo su na tom organskom supstratu, uočenom u mnogim okolnostima, Klerambo i njegova škola (Ejer, Logr) zasnovali organogenetsko učenje o mentalnom automatizmu. (O razvoju, patogenezi i opštim odlikama v. Hronične sumanutosti*.) A. Poro

J. SEGLAS et L. BRAT, Delire d'influence, Ann. med.-psvchol. 1913, t. II, str. 183; E. MINKOWSKI, De la reverie morbide aux idees d'influence, Evolution psychiairique, 1927, no. 2, str. 130 — 184; H. GODET, Idees d'influence au cours d'un etat melancoligue, Ann. med.-psychol., 1933, t. I, str. 239.

229 IDEJE VELIČINE Sumanute* ideje veličine predstavljaju specifičan poremećaj predstave o sebi i svojim odnosima sa spoljašnjim svetom. Vrednost Ja se u tom slučaju preuveličava; svojstva spoljašnjeg sveta kao da su podređena toj hipertrofiji vlastitog Ja, bilo da je reč 0 dobronamernom priznavanju superiornosti takve osobe, što izaziva euforiju i elaciju, ili o zavidljivoj netrpeljivosti okoline, izvoru nerazumevanja i persekucije*. Ideje veličine mogu biti ishod hronične sumanutosti kod ličnosti sa, po svoj prilici, već fiksiranom hipertrofijom Ja (hronične sumanutosti* obolelih od paranoje*). Mogu predstavljati kompenzacijske i odbrambene mehanizme koji se javljaju u toku organskih procesa razaranja ličnosti (demencije*, mentalna debilnost*), odnosno funkcionalne mehanizme (labilne polimorfne teme veličine, procesni disocijativni* napadi). Ideje veličine mogu da odgovaraju, najzad, i nekom poremećaju raspoloženja (sumanuta* manija). Teme veličine su mnogobrojne: fizička snaga, izvanredna lepota i inteligencija, politička i finansijska moć, visoko poreklo, izuzetna plodnost i seksualna privlačnost i potencija. Poznata su dva tipa ideja veličine: — ideje samozadovoljstva, koje su najčešće loše sistematizovane, manje ili više neodređene ili promenljive: obično se javljaju naporedo sa deficitarnom destrukturacijom ličnosti. Okolina se doživljava kao blagonakloni posmatrač; — ideje ambicije, okrenute prema budućnosti, razređenije su, razvijaju se na osnovu vrlo stroge logike. U očima subjekta, razvijanje i ostvarenje ovih ideja sputavaju reakcije nerazumevanja i persekucije*, koje ni najmanje ne narušavaju njegovo uverenje. U okviru dementnih* procesa, sumanutost veličine javlja se često i u početnom obliku predstavlja odliku progresivne paralize*. Uglavnom je reč o idejama samozadovoljstva koje ostaju neodređene, nesistematizovane, mobilne, nekoherentne. Optimizam 1 blaženo zadovoljstvo, često apsurdni, ekstravagantnost svojstava kojima se subjekat kiti, neobični planovi koje kuje, govore o poremećaju i osiromašenju tvorevina njegove imaginacije. Ove neprilagođene ideje veličine, međutim, dovode do potpune uverenosti, izvora sudsko-medicinskih neprilika. U nekim senilnim* demencijama, u prezbiofreniji*, sreću se i fabulatornc* ideje veličine, ali su one prolazne; uverenost u sopstvene ideje i elacija ostaju umerene i labilne. Kod debilnih* osoba, luckaste ideje veličine deluju polimorfnije, ali su i povezanije sa stvarnošću; mogu se razotkriti u vidu kompenzacijskih mitomanija*. Nekada su deo nastupa sumanutosti (bouffees delirantes*) koji se javljaju u njihovoj evoluciji. U slučaju neshizofreničnih kroničnih sumanutosti*, ideje veličine izgledaju razrađenije i koherentnije.

IDEJE VELIČINE Tada one mogu da dobiju simbolično značenje i izvesnu relacionu vrednost. Ideje veličine uključuju se u ličnost subjekta (samoprecenjivanje praćeno sklonošću ka megalomaniji*) i nekada evoluiraju nezavisno, sistematizovane oko neke osnovne teme. U paranoidnim* sumanutostima praćenim disimulacijom*, ideje veličine nisu uvek jasno izražene, već se mogu nazreti na osnovu ponašanja ili aluzija u govoru. Izgleda da su ideje ambicije primarne u nekim oblicima hronične sumanutosti*, na primer kod »sitnih pronalazača«, proroka i reformatora koji potku sumanutosti obogaćuju čitavog života, relativno usklađenim oduzimanjima i dodavanjima, a na osnovu nepokolebljive uverenosti u nadmoćnost svojih koncepcija. Izražene ili ne, ideje veličine podupiru, opravdavaju i pothranjuju paranoidne* oblike sumanutosti persekucije* ili revandikacije*. U stvari, osećanje neprijateljstva i opšte persekucije predstavlja za takvu osobu potvrdu njenog značaja i veličine. Osećanja persekucije zapravo pojačavaju hipertrofiju Ja, tako da bi teme veličine, u klasičnom smislu, predstavljale ishod paranoidnih sumanutosti persekucije. U imaginativnim mehanizmima sumanutosti*, kao i u onim fantastičnim (parafrenija*), ideje veličine su izuzetne po svome obilju. Sistematizacija je nejasnija nego u paranoidnim oblicima, zbog nesrazmernosti i kosmičkog obeležja tema. Ove sumanutosti ostaju paradoksalno autonomne i ne prožimaju mnogo svakodnevni život takvih osoba koje često ostaju dobro prilagođene. Karakter ili reakcije paranoičnog tipa tu se ne sreću. Izgleda da u tim slučajevima ideje veličine imaju funkciju uspešne kompenzacije i zaštite od anksioznosti. Ideje veličine mogu se sresti u okviru shizofrenije*, bilo u toku procesnih faza, bilo kao simptomatski činilac neke vrste paranoidne* sumanutosti. Tada one nose, pečat hermetizma, inkoherencije*, disocijacije* i diskordantnosti (diskordantne psihoze*). U toku napada manije* mogu iskrsnuti ideje veličine, nastale iz osećanja svemoćnosti i elacije koje odlikuje ovaj napad. One su mobilne, ne dovode do potpunog verovanja u njih, često se uključuju u ponašanje igre*, premda, usled istinske autointoksikacije, oboleli može da se uhvati u sopstvenu igru, težeći da drugima pokaže svoju svemoćnost, što je izvor različitih pravno-medicinskih neprilika (izdavanje čekova bez pokrića zbog uverenosti u sopstveno bogatstvo, prekoračenje brzine usled precenjivanja fizičkih sposobnosti). Ideje veličine koje se javljaju u toku akutnog pijanstva ili eksperimenata sa psihodislepticima, mogu dovesti do analognih neprilika. U sumanutoj formi melankolije*, Kotarovom sindromu*, ideje veličine prelaze u ideje enormnosti, tragične po tonu (besmrtnost u patnji). A. Lo i V. Ka jar

230

IDEJE ZAŠTITNIŠTVA IDEJE ZAŠTITNIŠTVA I. SEMIOLOŠKI I KLINIČKI PRIKAZ 0 idejama zaštitništva bilo je reci već u onim sjajnim kliničkim studijama o sumanutostima psihijatara XIX veka, ali im je retko bila posvećena posebna studija. To je stoga što se, u praksi, ideje zaštitništva uglavnom javljaju uz druge sumanute sadržaje, najčešće uz persekuciju* (u više od polovine slučajeva), rede uz megalomaniju* ili erotomaniju*. No događa se da u kompleksu sumanutosti ove ideje budu dominantne, što je omogućilo nekim autorima da ih u izvesnim slučajevima prouče izdvojeno. Lafon i Morel (Maurel) su se u svojoj veoma podrobnoj studiji o idejama zaštitništva (Ann. Med. Psych., juli 1964) zalagali da one dobiju status posebnog sindroma. Ideje zaštitništva su veoma različite i raznovrsne, kako po formi, tako i po okolnostima koje ih prouzrokuju (poremećaji ličnosti, afekta, itd.). Ispoljavaju se najčešće u halucinatornom obliku (glasovi), a rede po interpretativnom modelu. Bujna mašta može da pojača ostale mehanizme. Pacijentu se može pričinjavati da čuje reci iskrenog sažaljenja ili utehe koje mu govori neka uticajna ličnost, što njemu laska (slučajevi megalomanije). Može mu se, pak, činiti da ga neko savetuje ili mu skreće pažnju da bi ga na nešto upozorio. Ima, najzad, i slučajeva kada je pacijent čvrsto uveren da mu je zaštitnik poslao nekakav zaštitni fluid koji ga brani od štetnih uticaja, ili da mu sipa protivotrov u sumnjive namirnice (slučajevi persekucije). Mogu se takođe zapaziti ideje dobronamernog proganjanja koje su temeljno opisali još Kotar (Cotard), Segla (Seglas) i Klerambo (Clerambault), a naročito Serje (Serieux) i Kode (Codet) i one predstavljaju jedan od vidova hronične halucinatorne sumanutosti koji su Serje i Kapgras (Capgras) opisali pod nazivom »sumanutost zaštite«. Pacijent tada proživljava čitav splet ugodnih i mučnih osećanja koja tumači kao proveru izdržljivosti, blagotvorno ispaštanje, patnju koja će mu doneti spasenje. Ovakve ideje javljaju se i u slučajevima erotomanije. Oni su redi, ali predstavljaju najčistiji oblik sumanutosti zaštite; tu se u osnovi sumanute konstrukcije nalazi neki veći afektivni poremećaj koji se može otkriti i protumačiti analizom. Razumljivo je što su sve razmatrane činjenice često navođene uz sumanutost uticaja, pa i poistovećivane s njom (Ideje uticaja*). Čak je i Selije (Cellier) smatrao da je tema zaštite najčešći sadržaj sumanutosti uticaja. 1 ambivalencija*, kako ju je Blojler (Bleuler) opisao u paranoidnoj shizofreniji, po pravilu predstavlja jedan vid sumanutosti zaštite, a naročito kada se javlja zajedno s idejama proganjanja, što i jeste najčešće slučaj.

»Izgleda da tajna uzajamne povezanosti zaštitništva i proganjanja leži u tome što upavo ta veza dvaju po strukturi oprečnih sadržaja najbolje odražava njihovu suštinsku suprotnost... Manifestna ili latentna protivrečnost predstavlja osnov ove povezanosti...« (Lafon i Morel). Pod ambivalenciju se mogu podvesti i druge, blaže forme koje sadrže protivrečnost, kao što su Serjeova i Kapgrasova sumanutost dvojnika s unutrašnjim dijalogom s dvojnikom, smenjivanjem razloga za i protiv, ili Didov (Dide) i Giroov (Guiraud) maniheizam*. Ove forme Lafon i Morel označavaju kao izmenjene oblike sumanutosti zaštite. Podsetimo takođe da, po Manjanu (Magnan), u hroničnoj sumanutosti, ideje zaštitništva imaju istu vrednost kao ambicioznost i megalomanija, a i lošu prognozu. Najuočljivije su sličnosti s erotomanijom. Zaštitništvo često odgovara ljubavi, kao što je to zapazio Ž. de Klerambo kad je napisao da je jedna od osnovnih odlika erotomanije stalna zaštita subjekta. Kao što se može zaključiti, tema zaštite se javlja u čitavom nizu oboljenja u kojima je prisutan poremećaj mišljenja. Zanimljivo je zapaziti način na koji pacijent reaguje na ideje zaštitništva; on najčešće ostaje pasivan, svestan da su napori njegovih zaštitnika uzaludni; ovo odsustvo reagovanja zapazili su već Morel i Legran di Sol (Legrand de Saule), a to su ponovo podvukli Lafon i Morel. Pacijent čak često pati zbog te borbe u kojoj je on ulog, i koja ga najzad iscrpljuje, a ne uspeva da zaustavi progresivni tok sumanutosti. Osim u nekoliko slučajeva erotomanije, kada pacijent uživa u toj dobronamernoj zaštiti, njegovo je zadovoljstvo, ako ga uopšte oseća, uvek pomalo nepotpuno i na kraju se svodi na nekoliko stereotipija. II. PSIHOPATOLOGIJA Kako u osnovi svih hroničnih sumanutosti, tako i u osnovi sumanutosti zaštite (koja je najčešće samo jedan njihov vid) leže poremećaji ličnosti i afekta [Sumanutosti* (psihopatologija), Fenomenologija*). Odnose sumanutosti zaštite i proganjanja (koje se najčešće i javljaju zajedno) dobro je proučio E. Minkovski (Minkowski). U prvi mah izgleda kao da je tema zaštite suprotna temi proganjanja. U stvari, kaže Minkovski, »suprotnost sumanutosti proganjanja ne predstavljaju dobronamerne ideje niti skup dobronamernih i zlonamernih ideja, već osećanje lagodnosti i slobode s kojima prolazimo kroz život, uprkos svim preprekama na koje nailazimo«. Znači da između ideja proganjanja i zaštitništva postoji samo pseudosuprotnost i to čisto pojmovna. Daleko od toga da javljanje teme zaštite u sumanutosti proganjanja označava diskontinuitet ili poboljšanje u njenom razvoju; na to pre treba gledati, kao

231

IDENTIFIKACIJA

što primećuju Lafon i Morel, kao na obogaćivanje sadržaja, koje teoretski označava pogoršanje bolesnog mišljenja. Afektivno poreklo ovih sumanutih sadržaja zaštite, psihoanalitičari tumače narcisizmom, gde se slika dvojnika projektuje na zaštitnika; možda bi se čak, kod izvesnih afektivno uskraćenih ili nezadovoljenih pacijenata, zaštitnik mogao tumačiti kao simbol materinske ljubavi. U svakom slučaju, ličnost pacijenta ne ostaje ravnodušna prema pojavljivanju ovih sadržaja i ti dinamički konflikti mogu da pokrenu emocionalne faktore s njihovim mehanizmima projekcije i kompenzacije. Da na kraju iznesemo i zanimljivo gledište A. Obena povodom »magijskog mišljenja« [H. Aubin, L'homme et la magie (Čovek i magija), Desclees de Brouwer, Pariš, 1952]. To je iskonski, osnovni oblik mišljenja primitivnog čoveka; to je takode dominantni vid mišljenja u dece, koji je civilizacija suzbila i potisnula u nesvesno, ali koji može da se ispolji u pojedinim patološkim situacijama kao što su stanja mentalne insuficijencije, psihičke regresije s promenama ličnosti; osnovna odlika tog »magijskog mišljenja« jeste verovanje u neku spoljašnju natprirodnu silu, manu, koja upravlja našim ponašanjem, i koja ima dvojako dejstvo: čas je zlokobna i agresivna, čas blagonaklona i zaštitnička; izvesni sumanuti sadržaji, koji povezuju zaštitništvo i proganjanje, mogu se smatrati ponovnim javljanjem ovog verovanja (Primitivizam*, Magija*). Red. V. P. iN.C.

A. Poro

IDENTIFIKACIJA od lat. idem, isto ifacere, činiti To je proces, izdvojen zahvaljujući psihoanalizi*, kojim neki subjekt asimilira, prisvaja neki vid, svojstvo, osobinu drugog, te se preobražava potpuno ili delimično po uzoru na njega. Pojam identifikacije je ovde uzet uopšteno u svom povratnom obliku (identifikovati se s nečim, a ne u prelaznom obliku (identifikovati nešto). Identifikacija je središni proces u konstituisanju ličnosti koja se izgrađuje kroz niz identifikacija. Tako je Edipov kompleks opisan u terminima identifikacije, s tim što je investiranje u roditelje napušteno u korist identifikacije sa roditeljom istog pola. Identifikacija igra isto tako značajnu ulogu kao odbrambeni mehanizam u gubitku ili tugovanju, te kao konstitutivni faktor u obrazovanju grupa. Pojam identifikacije treba razlikovati od sledećih srodnih pojmova: Inkorporacija To je proces kojim neki subjekt uvodi i čuva, fantazmički, neki objekt unutar svog tela. Inkorporacija je karakterističan, ali ne isključiv proces, vezan za oralni stadij objektnog odnosa. Ona konstituiše telesni model za identifikaciju putem asimilacije osobina objekta, sačuvanog u sebi, ali ona je isto tako nosilac drugih značenja.

Introjekcija Proces blizak inkorporaciji koji, međutim, ne upućuje na telesne okvire, nego pre na pojmove unutrašnjeg i spoljašnjeg dela psihičkog aparata. To je, dakle, proces kojim neki subjekt fantazmički prenosi objekte iz spoljašnjeg u unutrašnji deo psihičkog aparata. Tako se Nad-ja deteta konstituiše polazeći od introjekcije slike Nad-ja roditelja unutar psihičkog aparata. Konstituisanje internih objekata počinje introjekcijom, uz fantazme inkorporacije, ili bez njih, a introjekcija može da bude praćena i sekundarnim identifikacijama. Introjekcija je suprotna projekciji. Interiorizacija Termin, blizak introjekciji, koji se više odnosi na relacione moduse nego na objekte. Tako će se govoriti o interiorizaciji nekog konflikta da bi se naznačilo kako je ovaj prenet iz spoljašnosti u unutrašnjost psihičkog aparata. Razlikuje se više vrsta identifikacije: — Primarna i sekundarna identifikacija: primarna identifikacija se suprotstavlja sekundarnim identifikacijama time što je direktna, rana, neposredna, te prethodi uspostavljanju istinskog objektnog odnosa. Reč je o prededipovskom načinu identifikacije, na snazi u ranom odnosu deteta prema majci, na jednom stadiju spajanja u kome identifikacija i investiranje objekta ne mogu da se razlikuju. — Narcisistička identifikacija sa izgubljenim objektom: ona je način da se nadomesti odsustvo izgubljenog voljenog objekta. Investiranje objekta je ovde napušteno u korist identifikacije Ja sa izgubljenim objektom (»senka objekta pada na Ja«). Identifikacija se sprovodi putem oralne inkorporacije, regresijom na objektni odnos karakterističan za oralni stadij. Objekt je fantazmički inkorporisan, dok subjekt usvaja obeležja objekta. Ovaj način identifikacije prvenstveno dejstvuje u procesu melanholije. — Histerična identifikacija: na nju se pozivao Frojd da bi objasnio izvesne pojave zaraženosti histeričnim simptomima. Radi se o prisvajanju simptoma neke osobe sa kojom se pacijent identifikuje u svojoj unutrašnjoj problematici. Isticane su mnogostrukost i labilnost histerične identifikacije. — Identifikacije sa agresorom: odbrambeni mehanizam koji je opisala A. Frojd i pomoću koga se neki subjekt, suočen sa spoljnom opasnošću, identifikuje sa spoljnim objektom od koga strahuje, bilo usvajanjem modaliteta agresije, bilo usvajanjem simbola moći objekta. Ovaj mehanizam bi preovladavao u međufazi paranoičnih stanja i u preliminarnoj fazi razvoja Nad-ja. U ovom poslednjem slučaju, interiorizacija tuđih kritika ide uz napad na objekt iz spoljnog sveta na koje su projektovane zabranjene pulzije.

IDIOTIJA

232

Obrazovanje Nad-ja biće istinski ostvareno tek kad te kritike više ne budu usmerene na spoljni svet, nego na Ja. Ovaj odbrambeni mehanizam se može u izvesnim granicama smatrati normalnim ukoliko omogućava detetu da prevaziđe izvesne traumatske događaje, navodeći ga da pređe iz pasivne uloge u aktivnu ulogu putem introjekcije objekta strepnje. Špic (Spitz) pridaje veliku ulogu tom mehanizmu u stupanju na scenu trećeg organizatora: to je »ne« koje, između 12. i 18. meseca, obeležava početak semantičke komunikacije. Dete se tada identifikuje verbalno i gestualno sa majkom koja izaziva frustracije i izriče zabrane. — Projektivna identifikacija: mehanizam koji je opisala M. Klajn (M. Klein) i pomoću koga neki subjekt fantazira da uvodi svoje sopstveno self, potpuno ili delimično, u objekat da bi mu naškodio ili da bi ga nadzirao. Reč je o pokušaju kolonizacije objekta elementima subjekta. Prema M. Klajn, projektivna identifikacija je normalna samo kod odojčeta. Ona nestaje početkom druge godine i konstituiše osnovni mehanizam shizo-paranoidne pozicije. Projektivna identifikacija može da se tiče objekata, opterećenih agresivnim delovima self-a koji sekundarno tako postaju progonitelji ovog poslednjeg i izvor jakih progoniteljskih strepnji.

Radi se o nekoj vrsti slepljenosti sa površinom objekta koji se doživljava kao da je lišen omotača i unutrašnjosti, o pravoj fuziji sa njim koja podrazumeva da se pre postaje deo njegove supstance nego što se on uključuje u sopstveno biće. Ovaj mehanizam bi pre svega delovao kod autističnog deteta, i predstavljao bi izvor, između ostalog, mimetizma i eholalije.

Ovaj način projektivne identifikacije javlja se više kao modalitet projekcije nego kao identifikacioni proces, u onoj meri u kojoj se identifikaciona dimenzija, kako izgleda, povlači u korist osećanja odbacivanja i mržnje prema rascepljenim delovima i u kojoj projektivni proces identifikacije dovodi do delimičnog nerazlikovanja Ja i drugogMeđutim, identifikaciona dimenzija nije potpuno odsutna iz projektivne identifikacije jer su projektovani delovi self-a još priznati kao nešto što na izvestan način pripada samom Ja, s tim što im Ja daje zadatak da kontrolišu objekt. M. Klajn je kasnije opisala identifikaciju putem projekcije dobrih delova sebe. Ovaj način projektivne identifikacije bio bi bitan za sposobnost odojčeta da razvija dobre objektne odnose.

Reč idiotija je zamenila reč idiotizam koja je u Pinelovo doba obuhvatala sva teška i uznapredovala deficitarna mentalna stanja: iz toga je Eskirol (Esquirol) izdvojio demenciju, podvlačeći sledeće: »Ako čovek u stanju demencije liči na bogataša koji je osiromašio, onda je idiot uvek bio u nevolji i u bedi.« Reč idiotija se, dakle, isključivo odnosila na ozbiljna stanja urođene mentalne insuficijencije, a posle Morela je prihvaćeno da predstavlja najniži stepen mentalne zaostalosti.

U normalnom stanju, projektivna identifikacija bila bi osnov osećanja empatije. Kada traje i produbljuje se duže od normalnog perioda, onda je ona osnov psihotičnog objektnog odnosa. — Adhezivna identifikacija: mehanizam koji je opisao E. Bik (E. Bick), a preuzeo D. Melcer (D. Meltzer). Reč je o vrlo primitivnom načinu identifikacije čiji je cilj da se sebi pripiše funkcionisanje drugog, s tim što se ne priznaje njegovo postojanje i ne ostvaruju funkcije vlastitog Ja.

— Identifikacija sa trećim i obrazovanje grupe: mehanizam koji je opisao Frojd kao nešto što je u osnovi konstituisanja grupe. To je oblik identifikacije čiji cilj nije toliko poistovećivanje sa drugim koliko traganje za svojim identitetom pronalaženjem zajedničkih osobina s drugima. Zajednički element služi kao pokretač za identifikaciju među članovima grupe i predstavlja Ideal-ja svakog od njenih članova. P. Ferari

B. GRUBERGER et J. CHASSEGUET-SMIRGEL, L'identification — L'autre, c'est moi, Les grandes decouvertes de la Psychanalyse, Tchou, 1978; D. MELTZER, J. BREMMER, S. HOSTER, D. VVEDDELL et I. WlTTENBERG, Le Monde de l'autisme, Payot, 1980; J.-M. PETOT, Melanie Klein, le moi

et le bon objet, 1932-1960, Dunod.

IDIOTIJA od gr. idiotes, čovek skromne pameti, neznalica

A. i M. Poro

IGRA Igrama se nazivaju aktivnosti (govor, mimika, ponašanje) koje ne donose praktičnu korist i čisto su proizvoljne, a u svesti onih koji se u njih upuštaju jedini cilj je uživanje u razonodi, lakoći, lakomislenosti. Igra predstavlja način spontanog susretanja sa predmetima, bez ikakvog pragmatičnog zahteva, uz nadahnuti podsticaj ćudljivosti i fantazije, te ide naruku izražavanja instinktivnih težnji. Ona oličava živu i pomalo razuzdanu psihomotornu aktivnost deteta. U igri, dete izražava svoje misli, svoje afekte; ono ih živi delajući. Otuda značaj igre kao metode u dečjoj psihijatriji gde se od deteta traži da se igra, a ne da se priseća. Kako se njegova inteligencija i dar zapažanja bude, tako se njegova delatnost disciplinuje, usmerava ka pragmatičnim ciljevima i prilagođava, uz pomoć

233

IMPOTENCIJA

obrazovanja, zahtevima svakodnevnog i kolektivnog života; slobodna igra se svodi na običnu razonodu koja se i sama organizuje i dobija odgovarajuća pravila: pravila igre (A. Poro). U patologiji, igrom se naziva svaka aktivnost koja podseća na igru, ali izgleda neprilagođena uslovima vremena i sredine, u raskoraku s datom situacijom. Okolnosti su vrlo različite: nedovoljna mentalna zrelost (emocionalna nezrelost*, intelektualna zaostalost*, debilnost*), poremećaji psihičke ravnoteže (histerija*, mitomanija*, hipomanija*), disocijacija ličnosti (shizofrenija*), dezagregacija ličnosti (prezbiofrenija*). Kao primeri patološke igre, pominju se manirizam u izvesnim mentalnim zaostalostima (mentalni puerilizam*), ekstravagancije izvesnih shizofreničnih osoba, neumesnost i neumerenost fantazije u progresivnim paralizama, brbljarije, detinjasto oskudne, u demencijama. Međutim, tipična ludička aktivnost karakteristična je za manično stanje gde u čistoj neposrednoj stvarnosti, čistom neautentičnom sve liči na igru: radnje nemaju ni početka ni kraja, sve se prilagođava igri: osećanja, reci, kretnje... osećanja kao polazna tačka sumanutih ideja visokog porekla i inventivnosti, reci upotrebljene kao zvučni materijal (igre reci, besmislice, asonanca . . . ) , kretnje pune izveštačenosti i paradiranja. Pod nazivom poremećaji ekspresije* opisani su, najzad, dramska igra i inscenacija vezane za izvesne situacije (histerija*, simulacija*). A. Poro i D. Prenge

ILUZIJA od lat. in-, u i ludere, igrati se

Iluzija je realni opažaj, ali izobličen u svesti subjekta koji ga prima. Subjekt menja osobine objekta opaženog čulima; shodno okolnostima, on ga povećava ili oživljava, te mu pridaje sliku, obrise i boje koje on nema. Iluzija nije retka kod normalnih osoba: takve su, na primer, slike koje se deformišu u trenutku sumraka ili uspavljivanja, vizije životinja ili pejzaža na tapiserijama, mrlje na zidu ili obrisi nekog oblaka; međutim, te iluzije ne dovode normalnu osobu u zabludu. Uostalom, takva moć dočaravanja ili projekcije korišćena je u psihometriji: Roršahov (Rorschach) test (Test ličnosti*). Kada se iluzija ne prepoznaje kao zabluda i kada subjekt u nju veruje, tada je reč o nedvosmisleno patološkoj pojavi čije je značenje vrlo blisko značenju halucinacije; izvesni autori (A. Ej (A. Ey)] čak priznaju tim dvema vrstama pojava jednaku vrednost, pretpostavljajući da se u oba slučaja radi o iluzionom poremećaju perceptivne aktivnosti, uslovljenom pojavom disolucije nivoa svesti (Halucinacija*). Iluziju treba razlikovati od sumanute interpretacije, patološkog fenomena čiji osnov nije u čulima i koji

je čisto intelektualan, to jest od »pogrešne procene neke stvarne pojave, bilo vezane za čula, te u tom slučaju normalno opažene, bilo nezavisne od bilo kog neposrednog oseta« [Režiš (Regis)] (Interpretacija*). U mentalnoj patologiji, iluzije mogu da pogode sva čula; vizuelne iluzije su česte u intoksikacijama (alkoholizam, kokain, meskalin, itd.) i infektivnim stanjima. Cenestezija je često izvor iluzija (visceralna, genitalna, itd.) i pothranjuje preokupacije hipohondričnih, osoba cenestopata pa čak i izvesna stanja hronične sumanutosti. Pogrešno prepoznavanje, iluzija o već viđenom (deja vu), kao poseban oblik iluzije, izučavani su pod odgovarajućim odrednicama. Pomenimo takođe izvesne iluzije koje se odnose na promene telesne sheme: iluzija o pomeranju, fantomski ud, itd. (Telesna shema*). A. Poro

IMAGINATIVNI MEHANIZAM SUMANUTOSTI v. Sumanutost imaginacije IMBECILNOST od lat. bacula, štap, odakle imbecillus, bez štapa, bez oslonca

Razliku između idiota i imbecila uveo je Eskirol (Esquirol) polazeći od različitih stepena težine intelektualnih nedostataka. U tradicionalnoj klasifikaciji, zasnovanoj na IQ, imbecilnost ili debilnost* izražava se globalnim IQ između 30 i 50. E. Se

IMPOTENCIJA od lat. in-, lišen i posse, moći

Seksualna impotencija je čest poremećaj kod muškaraca, bilo da je potpuna ili delimična, primarna ili sekundarna. Ona je dosta često prikrivena iz raznih razloga, te prati brojne psihijatrijske sindrome. Može biti povezana sa organskim poremećajima (neurološkim, endokrinološkim — naročito dijabetesom, toksičkim (jake ili slabe droge, ali isto tako i alkohol), sa nekom smetnjom u normalnom razvoju (»genitalna insuficijencija«): atrofija testisa, evnuhizam, itd..., ali je najčešće vezana za psihološke probleme. Impotenciju ne treba mešati sa anafrodizijom*, to jest odstustvom bilo kakvog zadovoljstva, i ona postavlja pred muškarce slične probleme kao firgidnost* pred žene. Muška impotencija je nemogućnost da se seksualni čin ostvari, bilo u potpunosti, bilo delimično. Klasično je, ako se izuzmu slučajevi organske impotencije, da se kao najčešći uzrok pominje psihogena inhibicija. I medicinska i nemedicinska literatura

IMPULSI, IMPULZIVNOST

234

pominjala je često impotenciju kao reakciju na suviše intenzivnu želju* (impotencija pri prvom odnosu, itd...) ili u konfliktnim situacijama (zabrana vezana za određenu kulturu, osećanje krivice moralne ili verske prirode), ili opet zbog posebnih okolnosti (strah od zatečenosti, itd.). Isto tako, psihogena impotencija može biti povezana sa nekim slučajnim događajem, a to potom dovede do sekundarnog začaranog kruga u kome se ona održava zbog emocionalne inhibicije i opsesivne zaokupljenosti. I strah od impotencije izaziva impotenciju. U stvari, svi uzroci koji mogu da utiču na želju* pogodni su da izazovu impotenciju: emocionalna nezrelost, latentna homoseksualnost*, parcijalni nagon*, itd.). Impotencija se naziva totalnom kad uopšte nema erekcije (anerekcija). Njena etiologija je psihogena (funkcionalna impotencija) u 6 od 10 slučajeva, te dovodi do pravog negativnog uslovljavanja. Anerekcija je organska u 4 do 10 slučajeva: povreda erektilnih tela [Pejronijeva bolest (de la Pevronnie)], lezije kičmene moždine (paraplegije, posledice hirurške intervencije...), arteritis, bolesti metabolizma (dijabetes), toksičke bolesti (alkohol), medikamentne (psihotropi su često opasni), itd. Impotencija može biti delimična: mlitava erekcija koja otežava ili onemogućava penetraciju i normalan odnos, ali ne i seksualno zadovoljstvo. Ali i tu negativno uslovljavanje, eventualno poniženje brzo pogoršavaju situaciju. Pojmu impotencije treba dodati i prevremenu ejakulaciju. Do nje može doći posle nekoliko koitusnih pokreta, ili još brže sa ejakulacijom »ante portas«. Ona je izuzetno česta kada je erotska tenzija jaka (dugo uzdržavanje, novi partner ...) ili okolina nepovoljna. Praćena je često anksioznošću koja pogoršava problem. Možda upravo u tom pogledu (okolina, anksioznost), partner igra nezamenljivu ulogu. Lečenje očigledno zavisi od uzroka, ali čak i u čisto psihogenim impotencijama, od koristi može biti kakva stimulativna ili anksiolitička terapija. Totalna impotencija zahteva obavezno terapiju razuslovljavanja ili psihološko ispitivanje i lečenje. Tehnike telesne bliskosti i posredovanja često su dobrodošle i efikasne. Uprkos nepostojanja vidljive opasnosti po život, totalna impotencija je ozbiljan poremećaj koji terapeut mora da uzme u ozbiljno razmatranje. Seksolozi imaju na raspolaganju sredstva koja ne treba prenebregavati, naročito u slučaju rane ejakulacije (jakog pritiska u glaviću). Antidepresivi mogu da uspore nastupanje muškog orgazma.

On može biti spontan kada nasupi bez nekog spoljnog uzroka; tada odražava neku unutrašnju pulziju: zadovoljavanje instinkta potrebe ili želje; ili refleksan kada dođe do neke povratne reakcije koja je po svojoj brzini i žestini nesrazmerna uzročnom podsticaju. Impulzivnost je dispozicija ka ispoljavanju impulsa. Ona može biti konstitucionalna ili stečena: a) konstitucionalna impulzivnost potiče bilo od mentalne zaostalosti svih stepena, bilo od velikih neuravnoteženosti raspoloženja i karaktera ili od perverzija instinkata. Izvesne etničke skupine poseduju tu konstitucionalnu impulzivnost u visokom stepenu (ekscito-motorne krize i impulzivnost, koja ide do sklonosti ka kriminalu, severnoafričkog stanovništva); u tom pogledu genetski ili kulturni faktori igraju veliku ulogu;

DEFINICIJA I ODLIKE

b) stečena impulzivnost je rezultat izvesnih afektivnih ili vaspitnih devijacija iz detinjstva koje su se definitivno ustalile, posledica encefalitisa i intrakranijalnih povreda. U analitičkom izučavanju svakog impulsa treba uzeti u obzir: 1) promenljiv afektivni naboj, žestok i grub kod instinktivnih pulzija, živ i snažan u strastvenim stanjima mržnje, ljubomore, gneva; dubok i bolan u impulzivnoj anksioznosti melanholika; 2) stepen svesnosti, čija je posledica sposobnost razmišljanja (nesvesnost idiota, dementnih lica, sumračna stanja epileptičara, obnubilacija anksioznih i konfuznih lica); 3) moć inhibicije, promenljiva shodno većoj ili manjoj živosti mentalnih predstava koje često dobijaju opsesivan karakter. Polazeći od ovih elemenata, može se prihvatiti klasifikacija Roga de Firsaka (Rogues de Fursac) koji je razlikovao četiri kategorije impulsa: 1) afektivne impulse, koji su uvek povezani sa nenormalnom razdražljivošću, i koji sadrže, pored izvesnih težih bolesnih stanja (anksiozni raptus, halucinatorne krize, refleksne kretnje progonjenih, pražnjenja shizofreničara), takozvana stanja strasti (ljubomora, erotsko uzbuđenje, mržnja, gnev); 2) motorne impulse, čisto automatske, koji nastaju izvan svake afektivnosti (epileptičari, idioti, dementna lica); 3) impulse-opsesije*; 4) stereotipije*. Impulsi se isto tako mogu izučavati prema svom objektu: seksualni impulsi, ubilački i kriminalni impulsi, destruktivni impulsi, impulsi ka samosakaćenju i samoubistvu, impulsi ka bežanju (dromomanija), impulsi ka krađi (kleptomanija), izazivanju požara (piromanija), impulsi ka toksikomanijama (dipsomanija).

Impuls je preka potreba koja se naglo javlja kod izvesnih osoba, tera ih na nerazumne, često brutalne i opasne radnje.

Patogeneza A. Ej (H. Ey) smatra nedovoljnim i suviše ograničenim mehanicističke i psihogene teorije koje su bile prihvaćene u razjašnjavanju patogeneze

/. Poenso

IMPULSI, IMPULZIVNOST od lat. in-, na i pellere, gurati

235 impulzivnih pojava, te na njima primenjuje svoju organo-dinamičku teoriju. On tako razlikuje tri suštinska vida problema: 1) disoluciju voljne aktivnosti; 2) klasifikaciju nivoa i struktura impulzivnosti; 3) teoriju o jednoobraznim disolucijama ponašanja i delimičnim disolucijama motorike pomoću kojih se ostvaruju impulsi u pravom smislu reci, odnosno protopulzije. KLINIČKI PREGLED 1) Oligofreni često imaju nezadrživa motorna pražnjenja, te udaraju, lome bez razloga i bez kriterijuma. Ova paroksistička pražnjenja su povremena ili se nadovezuju na neprekidni nemir. 2) Ovome su slični izvesni impulsi dementnih lica svih kategorija: agresivna ili razbijačka pražnjenja u dementnim stanjima organskog porekla, te usklađenija i usmerenija, ponekad paradoksalna, kod shizofreničara. 3) Kod epileptičara se javljaju najnepredvidljivija i najopasnija impulzivna stanja koja mogu da prethode konvulzivnoj krizi ili da je prate (prokurzivno bežanje, nastupi besa), ili da nastupe kao ekvivalent; ona mogu da traju od nekoliko minuta do više sati uz očuvanje usklađenog automatizma. I izvan tih paroksističkih pražnjenja, epileptičar zadržava impulzivni temperament koji ga dovodi do vrlo živih reakcija koje su nesrazmerne uzročnom motivu; njegova laka razdražljivost ga navodi na preterane i često dramatične reakcije. Nema gubitka svesti, ali ponekad dolazi do lake obnubilacije. 4) U konfuznom oneirizmu u toku zaraznih bolesti ili intoksikacija kao što je alkoholizam, na primer, u svakom trenutku mogu da iskrsnu impulsi u vezi sa halucinatornom sumanutošću: pantofobička bežanja ili zločinački gest odbrane od nekog umišljenog neprijatelja; čak može doći do samoubistva kao impulzivnog gesta odbrane. 5) Anksiozni raptusi, ma kakva bila psihoza koju kruniše anksioznost, mogu da izazovu ozbiljne impulzivne radnje: agresivnim raptusima sumanutih i paranoičnih lica često prethodi »prežvakavanje« [ruminacija], ali je njihovo izbijanje naglo; samosakaćenja ili zločini sumanutih mistika, samoubistvo u velikim anksioznim krizama. Posebno mesto treba posvetiti melanholiji koja, zbog učestale anksioznosti i njenog često eksplozivnog karaktera, tera bolesnike u samoubistvo, da bi izbegli moralni bol koji ih muči ili nemoć na koju se osećaju osuđeni. 6) Strastvena stanja su bliska anksioznim stanjima po istom afektivnom naboju koji je u njihovoj osnovi: ljubomorna osoba koja je »van sebe od besa« i ubija suparnika; napuštena ljubavnica čiji je revolver »okinuo sam od sebe« — sve su to stanja u kojima se subjekti prepuštaju impulsima, kao i u hipersteničnoj paranoji.

INANICIJA 7) Opsesivne osobe koje se često uspešno bore, ali ponekad popuštaju svojim impulsima (Opsesija*). LEČENJE Izvesni oblici impulzivnosti se ispoljavaju rano kod dece ili adolescenata, a proističu iz nekog afektivnog poremećaja ili vaspitnih grešaka (nedovoljnost ili zloupotreba kažnjavanja). Lečenje impulzivnosti naročito zavisi od njene prirode i odnosi se na uzročno oboljenje. Sedativi — barbiturati, neuroleptici, benzodiazepini — mogu, međutim, da daju dobre rezultate, eventualno u sprezi sa privremenom izolacijom. U povremenim impulzivnostima, subnarkoza pentotalom dala je dobre rezultate u oslobađanju potisnutih kompleksa. Kada su impulsi tesno povezani sa opsesijama, psihoanalitičko lečenje mlađih subjekata beleži dobre rezultate. Psihohirurgija je postigla neke povoljne rezultate, naročito kad je impulzivnost prouzrokovana preteranom i trajnom anksioznom napetošću. Ali u izvesnim slučajevima postoji, naprotiv, rizik da je ona pospeši. SUDSKA MEDICINA Impuls često vodi u zločine ili u teške delikte (ubistva, povrede javnog morala, kleptomaniju, piromaniju). Taj deo sudske medicine je jedan od najdelikatnijih. Kada je okrivljeni delovao potpuno nesvesno (slučaj epileptičara, idiota, dementnog ili konfuznog lica), on može da bude oslobođen krivice, ali se kao nužno nameće njegova hospitalizacija zbog društvene opasnosti koju predstavlja. Ako čin nije izvršen pri punoj obnubilaciji svesti, mora se pokušati da se odredi šta je preostalo od lucidnosti, a naročito koliko je očuvana moć samokontrole subjekta, te će tada biti reč o smanjenoj odgovornosti. Ali treba se uvek čuvati takve isprike na koju se delinkvent lako poziva, naročito u slučajevima zločina iz strasti. Potrebno je naročito ispitati antecedente i uobičajeno mentalno stanje da bi se pronašli mogući mentalni nedostaci koji su već postojali, a ne prihvatiti pozivanje na okolnosti. • A. Poro i Š. Bardena

H. EY, Etudes psychiatriques. Tom, II, Etude no. 11. Desclee de Brouvver, Pariš, 1950: A. PORT et C. BARDENAT, Psvchiatrie medico-legale, Maloine, Pariš, 1959, Anormaux et malades mentaux devant la Justice penale, Maloine, Pariš, 1960; J. ROGUES DE FURSAC, Manuel de psychiatrie, Alcan, Pariš, 1923.

INANICIJA od lat. in-, lišen i anima, duša preko poznog lat. inanilio, lišavanje hrane

Inanicija je fiziološka iscrpljenost zbog neuzimanja hrane. Ona može biti posledica ili etiološki faktor izvesnih mentalnih oboljenja čiju simptomatologiju komplikuje i otežava im prognozu.

236

INCEST Inanicija proizlazi iz dužeg i sistematskog odbijanja hrane (Odbijanje hrane*). Naročito se javlja u psihozi: melanholija*, negativizam*, sumanute persekucije* ili sumanutost sa misticizmom*, sumanute hipohondrije, naročito shizofrenične, i sindromi konfuzije*. U današnje vreme ona takođe ukazuje na razvoj izvesnih mentalnih anoreksija*. Inanicija može da nastupi po smišljenoj odluci subjekata koji svesno ograničavaju ishranu (štrajk glađu, gladovanje iz protesta) ili usled pothranjenosti ili loše ishranjenosti u nekom geografskom kontekstu ili posebnoj društveno-kulturnoj sredini (glad, ratovi ili prirodne katastrofe, društvena izolovanost starih ljudi). Brojni organski poremećaji (oštećenje digestivne sfere), kao i metabolički (infekcija, anemija, neoplazija), neurološki (naročito lezije lateralnog hipotalamusa) mogu da dovedu do stanja inanicije. Loša proteinsko-energetska ishranjenost dovodi do fiziopatoloških promena čiji je cilj zaštita vitalnih funkcija prilagođavanjem organizma ograničenoj ishrani. Ova neishranjenost tada dovodi do zaustavljanja rasta i smanjenja aktivnosti usled teške astenije i timičkih poremećaja. Inaniciju obično prati mršavljenje, ponekad kahektičko, otoci, hipotermija, smanjenje bazalnog metabolizma i raznih metaboličkih funkcija (urinarne, srčane, intestinalne i hepatičke, hormonalne). Osetljivost ovih subjekata na razne faktore agresije jako je uvećana. Terapija mora biti blagovremena i oprezno sprovedena. Inanicija ima nepovoljnu prognozu i još uvek često dovodi do smrti. Ona često zahteva reanimaciju uz borbu protiv infekcije, kompenzaciju karencija energetskim i proteinskim poboljšanjima i ishrani, uz biološku kontrolu metaboličkog stanja. A. Lo i K. Dekan

INCEST v. Perverzije, seksualne perverzije, parafilije od lat. in-, lišen, i castus, čist, čedan

Incestom se naziva seksualni odnos muškarca i bliske rođake (otac-kćerka, majka-sin, brat i sestra). Njegovo svrstavanje u patologiju uopšte, i u seksualne perverzije* posebno, sporno je. On se ne nalazi ni u međunarodnoj klasifikaciji bolesti MZO (deveta revizija iz 1975), ni u DSM III* iz 1980. Neki, međutim, svrstavaju incest u perverzije*. Uostalom, incest je u Francuskoj zločin kome se sudi, te su zbog toga optuženi podvrgnuti psihijatrijskim ispitivanjima. Rodoskvrni odnosi su najčešće »normalni« heteroseksulani odnosi. Njihova devijacija se sastoji samo u tome što se partneri u bliskoj rodbinskoj vezi. Međutim, često je u rodoskvrnoj vezi oca i kćerke ova još dete ili mlađa adolescentkinja, te u takvom slučaju očeva pedofilna težnja (Pedofilija*) daje tom odnosu perverzni karakter.

U stvari, kada je reč o incestu, onda imamo posla sa društveno-kulturnom oblašću. Incest je zabranjen u svim poznatim društvima, a prekršaj tog propisa se strogo kažnjava. Zabrana incesta se javlja kao univerzalni zakon, povezan sa ljudskom prirodom, koji je kultura učvrstila. On uspostavlja razmenu između društvenih grupa i omogućuje prelaz iz prirodnog stanja u stanje kulture. Njegovu univerzalnost je proveravao Dž. P. Merdok (G. P. Murdock) i utvrdio to kao pravilo sa nekoliko retkih izuzetaka: Azande, čiji se dostojanstvenici žene svojim kćerkama, Havajci, čija aristokratija praktikuje ženidbu braće sa sestrama, kao i Inke, u kraljevskoj porodici. Najpoznatiji slučaj su faraoni iz starog Egipta od kojih su se neki oženili svojim sestrama. Međutim, ostajala je zabrana ženidbe između sina i majke, a bila je dozvoljena samo sa starijom sestrom, nikako mlađom. Procenat incestuoznih veza je kontroverzan, i prema većini autora, nizak. U stvari, incest je verovatno češći. Porodice nerado otkrivaju počinioca zbog mogućih posledica: hapšenje, zatvor, skandal, unutarporodični poremećaji, gubitak prihoda i sredstava za život. Počinilac je skoro uvek otac. Ako se rodoskvrni odnos oca i kćerke ne otkrije ranije trudnoćom ili pobačajem, može da ga otkrije kćerka na podstrek verenika koji je za to saznao, ili ako otac ne popusti njenom sve većem ucenjivanju. Incest se najčešće sreće u ruralnoj sredini ili u urbanoj sredini u najugroženijim slojevima stanovništva (siromaštvo, kvartovi sa visokom stopom delinkvencije, alkoholizam, nezaposlenost, besposličenje, mnogo osoba u suviše malim stanovima). Incestuozni očevi najčešće pokazuju patološke osobine (debilnost, afektivna zaostalost, hronični alkoholizam, psihopatska neuravnoteženost, pedofilne skonosti, psihoza). Muškarci, lišeni žene zbog bolesti, trudnoće ili odsustva, ovu zamenjuju jednom ili čak sa više kćeri, te tako prekoračuju zabranu koju shvataju tek delimično. Nekad je u pitanju krut otac sa hipermoralnim principima ili otac koji se hvališe da je pružio svojoj deci, a naročito kćerkama, ozbiljno vaspitanje, i koji ne prihvata da njegove kćerke »trče« za momcima. U stvari, otac je zaljubljen u kćerku i ljubomoran te ne može da prihvati prisustvo »tamo nekog verenika«. Ponekad se vezanost oca za kćerku ispoljava samo vrlo jakom privrženošću, uz preteranu strogost kad su u pitanju veze sa muškarcima, što svedoči da postoji ljubomora bez seksualnih odnosa u pravom smislu; ali izvesni oblici ponašanja pokazuju da u osnovi postoji želja koja ostaje u granicama zakona zahvalujući jakim odbrambenim mehanizmima. U takvim slučajevima se ne može govoriti o incestu. Ali ako popuste odbrambeni mehanizmi, potiskivani nagon će se osloboditi i prelazak na čin će postati moguć. Takav je slučaj kod izvesnih alkoholičara*. Rodoskvrni odnosi se sastoje u milovanjima (ženskog polnog organa, grudi) ili u pravim seksualnim odnosima stavljanjem penisa u vaginu. Odnosi

237

INDUKOVANE PSIHOZE

mogu da budu prolazni, za vreme bolesti ili bolničkog lečenja ili majčinog odsustva, ali i trajni, ponekad uporedo s odnosima sa devojčinom majkom. Tako ponekad dolazi do trudnoće i rađanja dece koja mogu da rastu sa drugom očevom decom. Najneposrednije je dejstvo incesta na samu porodicu koja se raspada ili se reorganizuje. Iz nje se isteruju ili otac ili kćer. Ako je prijavljen, otac ide na sud i u zatvor. Mlada devojka mora da se suoči sa neprijateljstvom, članova porodice, sa odbacivanjem. Godine 1972. Meš (Maisch) je pokazao da se kod ćerke, neposredno posle rodoskvrnih odnosa, javljaju poremećaji ličnosti. Po njemu, jaka depresija, poremećaji karaktera, posttraumatska neuroza i psihosomatski simptomi nisu toliko česti. Što se tiče dugoročnih, posledica, Majzelman (Meiselman) je, 1978. godine, podvukao da su posledice rodoskvrnog odnosa kod ćerke neodvojive od porodične patologije koja je okružuje, koliko pre toliko i posle incesta. U svojoj komparativnoj studiji, Majzelman ne može da izvede zaključak o pravoj prirodi nekog poremećaja uslovljenog incestom. Incest bi bio samo jedan među mnogim drugim činiocima, genetičkim i vezanim za okolinu. Incest majka-sin, koji izaziva najjaču zabranu, veoma je redak. Izvestan broj psihoanalitičara ga smatra pavom perverzijom. On može nastati usled psihoze, mentalne zaostalosti, alkoholizma jednog ili oba partnera. Nasuprot tome, radoskvrna aktivnost među braćom i sestrama prilično je česta, naročito u doba adolescencije. U svakom slučaju, kao i svi rodoskvrni odnosi, ona je prolazna i obično se završava kad i adolescencija. L. Senže i M. Patris

P. SCHERER, La sexualite criminelle en milieu rural, Izveštaj na Kongresu psihijatrije i neurologije francuskog jezika, Strasbourg, 1959; A. HESNARD, Psychologie du crime, Pariš, Payot, 1963. B. MALINOWSKI, La sexualite et sa repression dans les societes primitives, Pariš, Payot, 1969.

INDOKLON Gas fluorotil (heksafluoridietil) ili indoklon koristili su Karliner i Padula da bi izazvali konvulzije putem inhaliranja. Tehnika je ista kao u elektrokonvulzivnoj terapiji, s tim što je igla zamenjena inhalacionom maskom. Kalinovski (Kalinowsky) i Hipus (Hippius) misle da bi ta tahnika »lečenja putem inhalacije« mogla da zameni elektrokonvulzivnu terapiju koja je, sasvim neopravdano, na lošem glasu u javnosti. Ali sporedna dejstva indoklona (mučnina, povraćanje, glavobolja, ponekad napadi groznice) ograničavaju njegovu upotrebu. M. Poro

INDUKOVANE PSIHOZE Indukovana psihoza (»sumanutost udvoje« ili, rede, »ludilo udvoje«, po francuskoj terminologiji) jeste sumanutost koja je uglavnom zajednička dvema

osobama i uglavnom ima za temu persekuciju (proganjanje). Ne moraju biti u pitanju samo dve osobe, već ova indukovana psihoza može da obuhvati čitave porodice ili društvene grupe. U tim slučajevima se govori o porodičnoj psihozi* ili o kolektivnoj psihozi. Termin »sumanutost udvoje« (delire a deux) prvi je upotrebio Legran di Sol (Legrand du Saulle), 1871. godine, i treba naglasiti da se on zadržao u Francuskoj, kao i u anglosaksonskim zemljama gde se koristi u francuskom obliku — folie a deux (»ludilo udvoje«). Govoreći o indukovanoj sumanutosti, Laseg (Lasegue) • i Falre (Falret) su, nekoliko godina kasnije, utvrdili tri uslova za javljanje ove mentalne zaraze: — intelektualna superiornost aktivnog elementa-induktora; — zajednički život, relativno izolovan od spoljnog sveta; — prilična verodostojnost sumanutih tvrdnji. Oni su, pored toga, zapazili: — najveću učestalost kod žena; — nužnost razdvajanja takvih osoba po izlečenju; — retko proširenje na više od dve osobe; — minimalnu ulogu herediteta. Režiš (Regis) je, u svojoj uvodnoj tezi (1880), preinačio ovu koncepciju odvojivši, s jedne strane, pravu indukovanu psihozu (»ludilo udvoje«), simultano ludilo dve psihopatske ličnosti, a, s druge strane, pojave sumanute zaraze. Njegov zaključak ovako glasi: 1. u drugom slučaju postoji indukcija sumanutih ideja s jednog lica na drugo. Takvi slučajevi se ovako mogu sažeto prikazati: — jedna osoba obično ima neosporan intelektualni i moralni autoritet nad drugom osobom; — te dve osobe žive u manje ili više bliskom kontaktu; — aktivna osoba, postavši duševno bolesna, indukuje deo svoje sumanutosti na pasivnu osobu; — između te dve osobe uvek postoji neprekoračiva demarkaciona linija. Jedna je luda, u društvenom i zakonskom smislu reci, druga nije; — pasivna osoba se oslobađa pogrešnih ideja čim bude sklonjena od uticaja osobe koja joj je indukovala te ideje. 2. U prvom slučaju uopšte nema indukcije, postoji simultanost sumanutosti kod oba subjekta. Ti slučajevi, sažeto rečeno, ovako izgledaju: — dve osobe su hereditarne, to jest predisponirane za ludilo; — one žive u bliskom i stalnom kontaktu; — dolazi do nekih povremenih uticaja, koji, delujući u istom trenutku i na isti način kod obe ove osobe, simultano čine te osobe ludim; — obično su obe osobe pogođene (bolesne) u istoj meri; — kod njih se javlja potpuno ista sumanutost, iste halucinacije, isti patološki jezik;

INFANTICID — razdvajanje uglavnom nema nikakav povoljan uticaj na njihovo psihičko stanje. Samo ovi poslednji slučajevi predstavljaju pravu indukovanu psihozu (»ludilo udvoje«) koja se, sledstveno tome, može ovako definisati: parcijalno ludilo, obično manija proganjanja, do koga dolazi istovremeno kod dve predisponirane osobe, i to usled: — te bolesne predispozicije; — bliskog i stalnog kontakta tih osoba; — povremenih uticaja koji na njih deluju u isti mah i igraju ulogu determinantnih uzroka u nastanku njihove sumanutosti. Klerambo (Clerambault) je, najzad, uveo jedan nov pojam, pojam »podele rada«, s obzirom na mogućnost javljanja i razvoja sumanutosti kod subjekta kome je ona, kako se pretpostavlja, indukovana: pre bi se moglo govoriti o »recipročnoj indukciji« prilikom elaboracije sumanutosti nego o jednosmernoj indukciji zdravoj osobi, pojavi vrlo retkoj u paksi. Po njegovom mišljenju, indukuju se samo ideje i minimalan deo odgovarajuće emocionalne osnove. U tako razgraničenoj oblasti, elaboriralo bi se ono što on naziva »romanom«, te ovako zaključuje svoju studiju: »Vidi se da je problem kolektivnog ludila tesno vezan za proučavanje mehanizma koji dovodi do psihoza.« U novije vreme, 1946. godine, Kalman (Kallman) i Miki (Mickey) su, u SAD, proučili ovaj problem u finkciji genetskog herediteta. Po njima, o indukovanoj psihozi se može govoriti jedino ukoliko se nasledni faktor može zasigurno eliminisati. Dele (J. Delay) i njegovi saradnici su se, povodom proučavanja dvadeset dve sumanute porodice (LIII kongres psihijatara i neurologa, Nica, 1955), vratili na ovaj problem i ponudili sintezu datih elemenata. Oni najpre izričito naglašavaju značaj zajedničkog života, pojam podele rada i bolesne predispozicije takozvanog pasivnog partnera. Sumanuta grupa nastaje kao jedna nova, jedinstvena i kohezivna ćelija koju Dele naziva »ličnošću sastavljenom od više osoba«. Svaki od učesnika efektivno doprinosi zajedničkoj sumanutosti, prema svojim mogućnostima. U takvim slučajevima je stoga očigledan terapeutski značaj razbijanja date grupe. Mi smo pak, na osnovu posmatranja pedeset sedam slučajeva, utvrdili sledeće činjenice: — učestalost paranoje; — istopolnost partnera, uglavnom žena; — hijerarhijski odnos koji postoji među sumanutim osobama; — pesimističku prognozu ove pojave. Pojmovi »indukovane sumanutosti« i »istovremene sumanutosti« mogu se različito osvetliti ukoliko se indukovana psihoza razmatra iz psihoanalitičkog ugla, jer se tada, u dinamici sumanutosti, uzima u obzir značaj strepnje (anksioznosti), arhaičnog objektnog odnosa i, pre svega, želje.

238 Tu je reč o pojmu želje, kako je definiše Lakan (Lacan), rođene iz raskoraka potrebe i zahteva, koja predstavlja odnos prema jednom fantazmu i koja teži da se nametne drugom uprkos nesvesnom i njegovom govoru. Gledano iz ovog ugla, sumanutosti (zasnovane na homoseksualnoj problematici) dvoje učesnika (većinom paranoičnih) izgrađuju se u celosti u skladu s izvesnom simultanošću i u funkciji nesavladivog »romanesknog« kretanja želje svakog od njih i, uostalom, u skladu s izvesnom komunikacijom, ukoliko je taj termin uopšte odgovarajući, pošto termin prostog ukrštanja dve želje izgleda adekvatniji. D. Poro

C. LASEGUE ct J. FALRET, La folie a deux ou la folie communiquee, Anti. med.-Psychol, 1873, 10, 483, 1877, 18, 321; D. POROT, Le delire a deux. Utilisation de la notion psychanalytique de desir pour une nouvelle approche, These, Clermont-Ferrand, 1970.

INFANTICID od lat. infans, dete [onaj ko ne (in-j govori (fari)] i caedere, ubiti

Infanticid je umorstvo ili ubistvo s predumišljajem novorođenčeta (čl. 300 Krivičnog zakonika). Termin isto tako označava počinioce te radnje. Ovaj podleže kazni doživotne robije. Ukoliko je počinilac zločina ili saučesnik majka, ona podleže kazni od deset do dvadeset godina zatvora (čl. 302 KZ). U stvari, on je postao izuzetno redak u Evropi, isto kao i posredni infanticid putem napuštanja (Ostavljanje nemoćnih*). Termin »novorođenče« ima ovde veliki značaj. Infanticid se uglavnom dešava kratko vreme nakon rođenja. Njega izvršava sama majka, retko sa saučesnicima, i treba ga razlikovati od libericida, još zvanog filicid, ubistva starijeg deteta. Umorstvo deteta je još izričitije patološke prirode. U stvari, retka skorašnja posmatranja infanticida pokazuju da majka često nije ozbiljno bolesna. Ti slučajevi se odlikuju izvesnom stereotipijom. U ličnosti okrivljene osobe, često mlade, čak vrlo mlade, dominiraju nezrelost, pasivnost, emocionalna nezrelost. Te osobe često društveno i emocionalno izolovane, nesposobne da preuzmu odgovornost za svoju seksualnost, još manje za materinstvo. Dete ne doživljavaju kao svoj objekt, a materinska osećanja se nisu razvila. Ali ta nezrelost može da bude prolazna. Tako će izvesne žene, koje su napustile svoje prvo dete odmah po rođenju, moći da se ponašaju normalno prema kasnije rođenoj deci. Tok trudnoće je često začuđujući. Bremenitost se poriče: amenoreja je racionalizovana. Fizički znaci su iznenađujuće nenaglašeni. Porođaj je iznenadan, neočekivan, često prikriven. Dešava se u dramatičnim okolnostima, i porodilja je često sama u sobi ili čak

239

INFERIORNOST

u toaletu. Plač deteta dovodi do ogromne strepnje i tada ostaje jedno jedino rešenje: taj zvuk se mora prigušiti, što verovatno objašnjava česte pojave gušenja i davljenja. Okolina često saučestvuje u dva različita perioda. Ona uopšte nije primetila trudnoću koja se razvijala, a ponekad pomaže pokušaje sakrivanja lesa. Ponekad čak ni detetov otac nije u toku. Prilikom hapšenja i tokom istrage okrivljena je često ravnodušna, te proceduru doživljava kao posmatrač. U drugim slučajevima postoje dokazani mentalni poremećaji. Infanticid može da bude altruističko ubistvo u izvesnim sumanutim melanholijama, posle koga dolazi do samoubistva ili pokušaja samoubistva. Prilikom akutnih stanja konfuzije u puerperalnim psihozama ili shizofreniji, infanticid može da odgovara vrhuncu epizode bolesti. Izuzetno, kod patoloških ličnosti, poreklo zločina leži u ozbiljnim sukobima između roditelja koje veže uzajamna strast i koji dete doživljavaju kao uljeza i suparnika. Moguće je da su kontraceptivne mere, legalizovanje abortusa, lekarska i društvena pomoć preventivne mere za sprečavanje ovakvih drama. E. Giliber

J. LEYR1E, Manuel de psychiatrie legate et de criminologie dinique, Vrin, 1977.

INFANTILNA NEUROZA v. Dečje neuroze INFANTILNA PSIHOZA v. Dečje psihoze INFERIORNOST (osećanje, kompleks) od lat. inferus, koji se nalazi ispod, complecti, obuhvatiti, sadržavati

Mučan utisak o sopstvenoj inferiornosti u odnosu na normalu ili na željeni ideal, u nekom određenom području ili u svim oblastima. Svaki čovek u mnogim okolnostima doživljava osećanje inferiornosti. Ovo osećanje postaje patološko kada je nenormalno naglašeno ili generalizovano, ili pak kad dovodi do psihopatskih reakcija. Tada se često govori o »kompleksu inferiornosti«; taj izraz je dosta nepodesan pošto se ne radi o kompleksu u onom smislu kako ga shvata moderna psihologija, nego o jednom elementarnom stanju koje može da se nade u okviru brojnih i različitih kompleksa. Psihološki značaj osećanja inferiornosti bio je priznat u svim vremenima, ali njegovo produbljeno izučavanje je dosta skorašnjeg datuma; dugujemo ga Pjeru Žaneu (Pierre Janet — »osećanja nepotpunosti«), a naročito Alfredu Adleru koji ga je učinio osnovom svoje Individualne psihologije. Po tom autoru, osećanje inferiornosti nastaje u detinjstvu usled fizičkih ili fizioloških nedostataka pojedinca

(razne mane koje mogu biti čak minimalne, nedovoljno lučenje žlezda, »limfatičnost«, itd.) i ponašanja društva prema njemu; subjekt snažno reaguje na to osećanje mehanizmom »kompenzacije«*, ili čak »natkompenzacije«*: tako se rađaju »ushićenost osećanjem (svoje) ličnosti«, »volja za moć« (pojam preuzet od Ničea), »muški protest«; u patološkim slučajevima, kompenzacija izgleda nemoguća na planu stvarnog života, te dolazi do poremećenih reakcija koje predstavljaju razne simptome psihoza i neuroza ili, kako bi rekao P. Žane, »patološko ponašanje«. Bez obzira na značaj koji se pridaje osećanju inferiornosti kao psihogenom faktoru, ono se klinički javlja u prvom planu simptomatološke slike u mnogim mentalnim sindromima. Ono se ponekad javlja u čistom stanju, da tako kažemo; naročito u slučajevima koje povezujemo, zavisno od raznih škola, sa konstitucionalnom neuravnoteženošću ili sa karakternim neurozama, i koji su na granici normalnog i patološkog. Radi se o pesimističnim, razočaranim osobama; pred problemom koji treba resiti ili radnjom koju treba preduzeti, one su sigurne da će doživeti neuspeh i to ne, poput progonjenih, zbog neprijateljskog protivljenja drugih ljudi, nego zbog sopstvene nesposobnosti; vrlo često, uostalom, njihovo pomanjkanje vere i delotvornosti dovodi do neuspeha od koga su strahovale, a to samo produbljuje njihovo duhovno stanje. Najhrabriji pojedinci se, međutim, bore protiv svoje »zle sudbine«, ali postignute uspehe pripisuju nekom sretnom slučaju i nastavljaju da očajnički idu ka nekom ishodu koji sagledavaju kao konačno posvećenje svog životnog neuspeha; drugi se, opet, prepuštaju događajima, ne usuđujući se da išta preduzmu. Često se zapaža, kako kod jednih, tako i kod drugih, izvestan pokušaj kompenzacije: nju nalazimo u obliku neke vrste moralnog mazohizma*, s tim što subjekt tada oseća neku gorku nasladu u »prežvakavanju« i sistematskom preuveličavanju svojih nedostataka, ili, pak, u naivnom pribegavanju pradedovskom mitu o prokletstvu, o zloj sudini. Osećanje inferiornosti se još javlja kod skrupuloznih osoba, kod mnogih opsesivnih osoba, kod melanholika sa idejama samooptuživanja, nedostojnosti i prokletstva, kod hipohondara, u izvesnim ranim demencijama ili hroničnim stanjima sumanutosti. Umesto da se vidi na prvi pogled, osećanje inferiornosti je često skriveno dubokim preuređenjem ličnosti i samo produbljena psihološka analiza omogućava da se ono otkrije kao osnova najrazličitijih patoloških konstrukcija. Možda je preterano smatrati, poput adlerovske škole, da ono mora imati uvek i svugde prvo mesto, ali je izvesno da je njegov značaj obično priličan u mehanizmima psihogeneze, jer ono uvek ometa zadovoljavajuće prilagođavanje. Primer Krečmerove (Kretschmer) »paranoje

INHIBICIJA senzitivnih« (Paranoja*) u tom pogledu je posebno ilustrativan kao što je to pokazao Ž. Dele (J. Delay), po čijem mišljenju to oboljenje zaslužuje naziv »kompenzaciona paranoja«. Iako ne postoji specifično lečenje osećanja inferiornosti, nije preterano reći da svaka terapija mora voditi o tome računa, a to posebno važi za psihološke terapeutske postupke. Značaj osećanja inferiornosti nije ništa manji u vaspitanju, bilo da se radi o deci ili odraslima (vojnicima, na primer), o normalnoj pedagogiji ili o prevaspitanju. Ž. Siter

INHIBICIJA od lat. in-, lišen i habere, imati

Inhibicija je aktivan i povratan fiziološki proces kočenja i privremenog odlaganja jedne funkcije pomoću neke druge. Pojam inhibicije, proistekao iz fiziologije [Braun-Sekvard (Brown-Sequard)], potom iz neurofiziologije [Šerington, (Sherrington), dobija veliku važnost u neurologiji, zatim u psihijatriji nakon Pavlovljevih i Džeksonovih (Jackson) radova. Stalno medudejstvo procesa inhibicije i ekscitacije* objašnjava pojave modulacije i adaptacije* ponašanja i stavova, usmerenih ka nekom cilju. Na elementarnom nivou, inhibicija antagonističkih muskularnih grupa omogućava ostvarenje nekog određenog pokreta; na složenijem nivou, inhibicija parazitskih mentalnih predstava ili neposrednih senzornih stimulacija omogućava fokalizaciju voljne pažnje. U oblasti ljudskog ponašanja i socijalizovanog izražavanja pulzija* i afekata*, procesi inhibicije omogućavaju svesno ili nesvesno suzbijanje (potiskivanje*) predstava ili ponašanja koji mogu da dovedu u opasnost pojedinca ili grupu. Vaspitanje i iskustvo, putem interiorizacije zabrana iz okoline, omogućavaju to inhibitorsko regulisanje ponašanja. U psihijatriji, mnogi poremećaji ponašanja i afekata mogu biti opisani u odnosu na neku anomaliju fiziološke inhibicije, bilo zbog preteranosti, bilo zbog nedostatka inhibicije. U okviru prekomerne inhibiranosti, kad je pred nama neka usporena ili obustavljena aktivnost, treba teorijski razlikovati da li se radi o pravom aktivnom procesu inhibicije ili o pasivnoj pojavi usled funkcionalne karencije ili energetske iscrpljenosti: to nije uvek jasno. KLINIČKA SLIKA Neurotična inhibicija izgleda polimorfna, izražavajući se u osećanju opšte astenije* kod psihasteničnog bolesnika*, sa elektivnom fokalizacijom u oblasti volje (abulija*), usmerene pažnje (aproseksija*), pragmatične aktivnosti (sumnja*, oklevanja), emotivnosti (blokiranje afekata). Lokalizovanije ili privremenije izgledaju pojave inhibicije u okviru histe-

240 rofobičnih neuroza*: funkcionalna inhibicija, lokalizovana u konverziji* (paraliza, senzorni deficiti, elektivne amnezije*), inhibicije instinkata (frigidnost*, impotencija*, anoreksija*). Anksiozna* inhibicija može biti dugotrajna, čak stalna, kod hiperemotivnih, stidljivih osoba; ona je tesno povezana sa osećanjem inferiornosti i izražava se povlačenjem i izbegavanjem. Ona može biti paroksistička, reaktivna, uz pojavu treme ili, u najgorem slučaju, stanja emotivne sideracije koja idu u velike krize anksioznosti*, prilikom traumatskih događaja kod subjekata sa takvom predispozicijom (neuroza užasnutosti). Depresivna inhibicija ima svoj najpotpuniji izraz u inhibitornom obliku melanholije*: ona se izražava usporavanjem svih motornih, intelektualnih, instinktivnih i afektivnih procesa: sporost mimike (hipomimija*), gestikulacije (bradikinezija*), ideacije (bradipsihija*), blokada govora, afektivna anestezija*. U potpunim oblicima, retrogradno kretanje, nametnuto pojedincu zbog velike inhibiranosti, širi se na sve sfere, sa osećanjem nemoći, anhedonije, opažanjem »okamenjenog« vremena, a na somatskom planu, usporavanjem digestivnih, hepato-bilarnih funkcija, kardiovaskularnim poremećajima. U najvišem stepenu, psihomotorna inhibicija daje sliku stupora*. Shizofrenična inhibicija* se ispoljava skupom manifestacija koje su okvalifikovane kao deficitarne i koje konstituišu jedan od polova bolesti. U oblasti mišljenja, radi se o smanjenoj pažnji, koncentraciji, sa tipičnim varijacijama u protoku ideja i reći: usporenost, stagnacija, latentnost odgovora, pojave postepenog iščezavanja (fading*) ili blokade* misli. U oblasti afektivnosti postoji vidljiva ravnodušnost, hladnoća, povlačenje, odvajanje. Na motornom planu, najupečatljiviji oblik inhibicije sreće se u katatoniji*, sa gubitkom motorne inicijative, nepokretnošću, očuvanim položajem bez pratećih poremećaja svesti. Ove pojave inhibicije su uvek promenljive, od trenutka do trenutka, povratne, o čemu kod katatoničara svedoči gruba inverzija kataleptičkog sindroma* kada se pojavi hiperkinetički bes. Na inhibiciju treba gledati kao na funkcionalni poremećaj koji je u vezi sa diskordantnom psihozom* i disocijacijom*. Kod deteta postoje brojni faktori koji mogu da dovedu do stanja inhibicije: fizička, senzorna, intelektualna inferiornost, preteran ili nedovoljan autoritet, emocionalna karencija. Iz toga proizlazi neuspeh u školi koji se ponavlja, stanja anksioznosti* u kojima se inhibirano dete ne usuđuje da bilo šta izrazi. Povlačenje u sebe i relaciona neprilagodljivost neopravdano podsećaju na debilnost*. Nedovoljna inhibicija: ona se sreće, kao nespecifična, u deficitarnim stanjima (intelektualna zaostaost*, demencije*). U maničnim stanjima*, ukidanje inhibicija objašnjava motornu i nagonsku razularenost. U oblasti disocijativnih psihoza, naglo nestajanje inhibicije dovodi do često paradoksalnih impulsa*.

241

INSTANCA

Poremećaji ponašanja, česti u biografijama neuravnoteženih* osoba, karakteristični su za nedostatak inhibicije (labilnost*, nemogućnost da se odloži zadovoljenje želje). Na opštijem planu, nepostojanje inhibicije može da bude rezultat svakog stalnog ili prolaznog stanja koje pogađa kontrolu viših centara, kao u epileptičnim* stanjima ili patološkim stanjima smanjene budnosti (konfuzija*). TERAPIJA Uopšte uzev, na stanja inhibicije deluje terapija uzročne bolesti: depresivne inhibicije se povlače pri lečenju antidepresivima*; trankvilizatori* olakšavaju anksiozne inhibicije. Inhibicije neurotičnog porekla mogu da povoljno evoluiraju u toku psihoterapijskog lečenja, uz pomoć ili bez pomoći anksiolitičke hemioterapije. Na fobične inhibicije izvanredno deluju terapije ponašanja (uslovljavanje, razuslovljavanje). Najteži terapeutski problem ostaje problem lečenja shizofrene inhibicije. Pod pretpostavkom da se najbolje lečenje teške inhibicije, kakva je katatonija, sprovodi elektronarkozom, »dezinhibicija« shizofrenih stanja sa pseudodeficitarnim razvojem predstavlja ogroman problem za hemioterapijsko lečenje. Tu se pribegava dezinhibitornim neurolepticima (pipotiazin, sulpirid, karpipramin), ali isto tako i sprezi antidepresiva (triciklični ili IMAO) i neuroleptika.

U stanjima oneiričke konfuzije* toksičkog ili infektivnog porekla, inkoherentnost govora i kretnji odaje slikovito i smušeno sanjarenje bolesnika koji, uostalom, često mesa san sa stvarnošću. U stanjima mentalne egzaltacije, u akutnoj maniji* naročito, ideje se nižu u subjektovoj svesti u neobičnom i zbrkanom ritmu, tiskajući se, preplićući u jednom uzburkanom neredu koji pokazuju nepovezane i nedovršene rečenice, te neumesno i nepristojno gestikuliranje. U shizofrenim* procesima, gde poremećaji dobijaju trajan karakter, pojave inkoherencije su flagrantne u oblasti ponašanja i u intelektualnoj sferi (shizofreni govor). Inkoherencija se često sreće u oboljenjima organskog porekla. Apatična, senilna osoba jedva uspeva da sastavi neku pravilnu i smisaonu rečenicu; ali prezbiofreni* bolesnik, često brbljiv i živahan, rado izgovara protivrečne rečenice, uz pogrešno prepoznavanje lica i fabuliranje. Njegovo neumesno ponašanje ističe inkoherenciju koja je suštinska odlika njegovog duha. Inkoherencija ima veliku prognostičku vrednost kada se pojavi u hroničnim stanjima sumanutosti. U paranoidnim* stanjima, ona ima značenje ozbiljne i konačne disocijacije svesti. Nasuprot tome, pravi paranoik zadržava intelektualne sposobnosti i dijalektičku logiku koje koristi u uobličavanju svojih polaznih zabluda ili pogrešnih interpretacija. A. Poro i Ž.-K. Samijelijan

A. Lo i V. Kajar

Le concept d'inhibition en psychiatrie (Pojam inhibicije u psihijatriji). Simpozijum u Monastiru, okt. 1978, Encephale, 1978,4, 5, 397-615.

INHIBITORI MONO-AMINO-OKSIDAZE (IMAO) v. Antidepresivi INKOHERENCIJA od lat. in-, lišen, cum-, sa i haerere, prianjati, prionuti, pripiti se

Nedostatak kohezije, to jest sleda, logičke veze u idejama, govoru ili činovima. Inkoherencija se javlja svaki put kada moć kontorle i koordinacije nestane, bilo zbog prolazne ili produžene disolucije svesti, bilo zbog organskog propadanja mozga. I u jednom i u drugom slučaju, subjekt je prepušten automatizmima više ili manje osiromašene strukture. Ponekad, u toj inkoherenciji se pojavljuje jedno afektivno značenje koje je u vezi sa nesvesnim psihološkim mahanizmima; tada se često radi o neposrednom izražavanju fantazama. U epilepsiji*, u nastupu grube disolucije svesti pre ili posle krize, ili još bolje, kao ekvivalent, subjekt se upustio u neobične činove bez cilja, sa čudnim ili neusklađenim pokretima, uz inkoherentan govor.

INSTANCA od lat. in-, u i stare, držati se

Pravosudni termin koji je Frojd koristio u značenju »cenzorske moći«. U teoriji psihoanalize*, Nad-ja* je »instanca« koja procenjuje i potiskuje (to jest zaustavlja, koči) neku instinktivnu pulziju* čineći je više ili manje nesvesnom ili neprepoznatljivom. Ovaj termin je potom bio upotrebljen u psihopatologiji, sa istim, ali proširenim značenjem. Instinktivne težnje, bilo da su seksualne ili neseksualne, trpe delovanje više iskrivljujućih »instanci« pre nego što stignu do motiliteta, do čina. — Jedno dvosmisleno tumačenje je približilo taj metaforički pojam fiziološkom pojmu inhibicije. Posle H. Džeksona (H. Jackson), neurolozi govore o »instanci«, to jest o kontroli koju vrše više funkcije nad nižima u funkcionalnoj hijerarhiji moždano-kičmenog stuba. — Putem analoškog proširenja, psihijatri, poput A. Eja (H. Ey), konstruišu jednu »instancu« sa hipotetičnim »psihološkim funkcijama«. Od psihičkih činjenica koje govore o »instancama«, treba zapamtiti samo to da je veliki deo psihičkog života rezultat suprotstavljanja spontanim težnjama i ponašanju pojedinca, zabrane koja proizlazi iz moralne ili društvene prinude. Ova zabrana, koja pobuđuje, u instrospekcionističkom shvatanju

242

INSTINKT psihičke aktivnosti, ideju o unutrašnjoj jurisdikciji, shvatljiva je ne na planu »mentalnih sila« nego na planu vrednosti. Termin »instanca« izražava etičko značenje ljudskog ponašanja. A. Enar

INSTINKT od lat. instinguere, dražiti, gurati

Prirodni impuls koji upravlja izvesnim vrstama ponašanja sa biološkom svrhom: ishrana, reprodukcija, odbrana grupe. Termin »instinkt« se naročito koristi u vezi sa životinjskim ponašanjem. Instinktu se rado pridaje biološko poreklo: to je urođena, prilično šlepa sila, koju svest slabo kontroliše, automatska, teško prilagodljiva. Međutim, radi se o suptilnijim stvarima. U pojmu instinkta treba razlikovati dve dimenzije: s jedne strane, u pitanju je mračna i dubinska sila čija svrha nije jasna i koju je teško kontrolisati; s druge strane, radi se o automatizovanom, preciznom ponašanju čiji je cilj jasan i koje se javlja u određenim okolnostima. Ovu bipolarnost instinkta nalazimo u raznim savremenim teorijama. Po Frojdu, postoji razlika između instinkta (Instinkt), ponašanja koje je karakteristično za neku vrstu i koje se prenosi genetski, a čiji je razvoj predodređen u cilju postizanja određenog cilja, i pulzije* (Trieb), poriva koji navodi organizam da teži ka nekom cilju, a tim što će ostvarenje tog cilja dovesti do smanjenja izvesne napetosti; ali pulzije mogu da se uklope na različit način u psihički život. Ova opozicija se ponovo sreće kod Mekdagala (McDougall) koji govori o hijerarhiji instinkata, i o pulzijama prvog reda i drugog reda (first order drives i second order drives). Mekdagal govori, na primer, o roditeljskom instinktu koji nadzire i okuplja sve instinktivne radnje brige o mladima i porodici. Suprotnost iste vrste nalazimo i kod Valasa Krega (Wallace Craig) koji razlikuje ponašanje vezano za prohtev i čin ispunjenja prohteva. Savremena etologija, oslanjajući se na brojna zapažanja i iskustva, preuzima i pojašnjava te pojmove. Tako ponašanje vezano za prohtev označava početnu i promenljivu fazu neke sekvence ili neke sheme instinktivnog ponašanja. Na drugom kraju nalazimo fiksni motorni obrazac (fixed action pattern), automatsko, stereotipno ponašanje na koje slabo utiče okolina, kad se radi o njegovom ostvarenju i njegovim dimenzijama, i koje se dugo smatralo čisto urođenim (innate motor pattern). fiksni motorni obrazac stavlja u pogon urođena shema za pokretanje, koju i samu podstiče neki poseban ili evocirajući stimulus. Dopunjavajući taj fiksni deo instinktivnog ponašanja, opisane su taksije, pomeranja i kretnje koji isključivo zavise od spoljne sredine, s namenom da suže prilagođavanju stereotipa okolini. [U jednom čuvenom opitu, K. Lorenc (K. Lorenz) pokazuje kako kod sive guske pokret kljunom kojim namešta

jaje u sredinu gnezda ima jednu stereotipnu sagitalnu komponentu i jednu lateralnu komponentu koja je taksija.] To instinktivno ponašanje u celini može da se shvati na osnovu izvanredno izgrađenih sekvenci i hijerarhija. N. Tinbergen je to dobro pokazao kod ribe zvane zet. Kod te male ribe, produženje dana u proleće podstiče prve etape reproduktivnog ponašanja: mužjak polazi u potragu za nekim pogodnim mestom koje opet podstiče izgradnju gnezda; dolazak suparničkog mužjaka podstiče agresivno ponašanju gnezda; dolazak suparničkog mužjaka podstiče agresivno ponašanje, a dolazak ženke trbuha punog jaja podstiče udvaranje, itd. Ovi stereotipni činovi se neosporno genetskim korenom mogu ipak biti pomereni (korišćeni u druge svrhe nego što su prvobitne) ili preraspoređeni u svom redosledu zavisno od konteksta. Onda su to instrumenti koje životinja može da koristi u različite svrhe. To je veliko otkriće savremene etologije koje instinktivno ponašanje smešta između krajnjih stavova Spensera (Spencer) i Lojda (Lloyd) Morgana, s jedne strane, i Ziglera (Ziegler), s druge strane. Po prvima, na instinktivni čin može da utiče iskustvo; ali to nije tačno jer »učenje nikada ne izaziva neko novo ponašanje« (K. Lorenc). Po Zigleru, instinkt je sačinjen od elemenata koji su potpuno refleksni i urođeni. Ali i ovaj stav je pogrešan jer su stereotipni činovi medelirani, preraspoređeni, korišćeni u različite svrhe. Poznato vje, na primer, mesto ponašanja vezanog za održavanje čistoće u stavovima potčinjenosti kod sisara. Poznato je takođe kako posle nekog poremećaja u programu (rasturanje gnezda, osinjaka, odsustvo ženke kod ptičjeg para), izvesne životinje stvaraju neki nov, neočekivan program. Tako je viđen mužjak kako preuzima obavezu ženke u prehrani mladunaca. Ovakve pojave — koje se, uostalom, ne opažaju u svim vrstama — naglašavaju fmalizovani vid instinktivnog ponašanja, još očigledniji na nivou pulzije prvog reda ili ponašanja vezanog za prohtev. K. Lorenc smatra da »težnja životinje ka finalizovanoj funkciji, okončanju ponašanja vezanog za prohtev, može da posluži kao definicija instinktivnog čina«. Ipak, precizira on, kao finalizovano ponašanje treba ovde shvatiti »svako ponašanje koje je podložno adaptivnoj izmeni uz očuvanje istovetne fmalnosti (svrhovitosti)« prema Tolmanovoj definiciji. O instinktivnom ponašanju se ne bi moglo govoriti bez pominjanja sociobioloških vidova. Neke životinje žive u društvu, s tim što su neke i hijerarhizovane i zauzimaju određenu teritoriju koju brane od uljeza. Ovo je, na primer, očigledno kod babuna. E. O. Vilson (Wilson) je naglašavao pojave solidarnosti koje postoje u okrilju neke porodice, povezane zajedničkim genetskim elementima. Postoji, dakle, grupna selekcija i rodbinska selekcija (group selection i kin seleetion).

243

INSTITUCIONALNA TERAPIJA

Instinktivne pojave se obično shvataju kao prvenstveno motorne: govori se o instinktivnom ponašanju. Postoji, međutim, jedna senzitivna ili doživljajna protivteža, a to su emocije ili afekti, definisani kao skup psihičkih reakcija na neki dati događaj. Afekt, naravno, zauzima značajno mesto u psihoanalizi i Frojd definiše afekt kao subjektivni izraz izvesne količine pulzivne energije. Ipak, afekt zauzima značajno mesto kod etologa, i ne može se zamisliti nikakva instinktivna reakcija ili ponašanje koje ne prati afekt. Verve (Verwey) definiše instinktivni čin kao refleksni proces, »praćen subjektivnim pojavama«. Kvalifikativ »instinktivno-afektivno« kao kvalifikativ za označavanje jednog sektora psihičke aktivnosti (»instinktivno-afektivna sfera«) izuzetno je koherentan zato što povezuje elemente koji su najčešće združeni i koji verovatno imaju vrlo srodno poreklo. Na neurofiziološkom planu, izgleda da su instinktivni afekti i ponašanje uključeni u hipotalamus i limbički sistem. K. Debre

I. ElBL-ElBESFELDT, Ethologie. Biologie du Comportement, Naturalia et Biologia, Editions scientifiques, Pariš, 1972; K. LORENZ, Essais sur le cotnportement animal et humain. Pariš, Le Seuil, 1970; N. TlNBERGEN, Le comportement animal, Time-Life, 1971.

1NSTINKTIVNO-AFEKTIVNO v. Instinkt INSTITUCIONALNA TERAPIJA od lat. instituere, uspostaviti i u fig. podučiti i gr. therapeia, lečenje

»Dom za umno poremećene je instrument ozdravljenja; u rukama veštog lekara, to je najsnažniji terapeutski agens protiv mentalnih bolesti.« Čuveni početak Eskirolovog (Esquirol) Priručnika o mentalnim bolestima pokazuje da ideja o korišćenju psihijatrijskih ustanova kao terapeutskog sredstva postoji od samog nastanka moderne psihijatrije; ipak, njena primena se menjala u zavisnosti od raznih teorijskih shvatanja mentalne bolesti koja su se od tada smenjivala. U Engleskoj je, počev od 1847. godine, Konoli (Conollv) definisao, iz filantropskih pobuda, principe organizacije azila za umno poremećene kako bi on mogao da igra ulogu instrumenta za lečenje; tako su neke takve ustanove, kao što su one sa open-door* ili no-restre(«/*-sistemima, ostale na snazi do danas. Međutim, u Francuskoj se tek posle Drugog svetskog rata snažno razvio pokret koji ističe tu terapeutsku dimenziju. Proistekla iz zapažanja o funkcionisanju izvesnih institucija za vreme rata [Balve (Balvet), Tokel (Tosquelles) u Sen Albanu] ili prilikom stvaranja Centara za lečenje i socijalnu readaptaciju [Ej (Ey) u Bonevalu, Le Gijan (Le Guillant) u Vilžuifu i Sivadon u Vil Evraru], ta

teorija je razrađena upravo kao »institucionalna psihoterapija« [Domezon (Daumezon) i Kešlen (Koechlin)]. Posmatrane pojave su izučavane kako sa psihoanalitičkog, tako i sa sociološkog stanovišta. Tako su osobenosti odnosa koje su uspostavili hospitalizovani bolesnici bili tumačeni kao poseban oblik transfera — institucionalni transfer — koji nije sukcesivno u vremenu usmeren na jednog jedinog terapeuta, nego simultano u prostoru na brojne osobe koje nastanjuju instituciju. Isto tako, sociometrija i dinamika grupa omogućavaju da se pokaže društvena struktura koja organizuje mrežu odnosa. Kada se saznalo za radove o terapijskoj zajednici* koji su paralelno nastajali u zemljama engleskog jezičkog područja, pojavile su se brojne konvergencije, naročito potreba da se uhoda jedan živ sistem okupljanja, koliko terapeuta (informativni sastanci, sastanci osoblja, zajednički sastanci, itd.), toliko i bolesnika (paviljonski, diskusioni sastanci, grupna psihoterapija), te da se koriste sva terapeutska sredstva za aktivno učešće bolesnika: ergoterapija*, terapija sa raznim aktivnostima (okupaciona terapija*) i socioterapija*. Stenton (Stanton) i Švarc (Schwartz) su opisali »ogledalo-strukturnu sliku« gde bolesnik vidi, kao u nekom ogledalu, kako se odražavaju njegovi vlastiti intrapsihički rascepi, koje sredina reprodukuje sredina u obliku intrainstitucionalnih rascepa. Ovo je potkrepilo stav da je institucionalna terapija doista svojevrsna psihoterapija pošto će rešenje sukoba, nastalih u instituciji, pomoći razrešenju psihičkih sukoba. I obratno, pojave opažene u ustanovama za lečenje mentalnih bolesti, opisane su kao »institucionalna neuroza« (Barton), dok bi bilo tačnije govoriti o institucionalnoj psihozi. Sektorska psihijatrija*, koja daje prednost vanbolničkom lečenju, zatim isticanje opasnosti od institucionalizacije, doveli su do preispitivanja institucije, svedene na krevet, čak i do njenog potpunog negiranja (italijanska antipsihijatrija). Ali institucionalne terapije ne mogu da se ograniče na psihijatrijsku bolnicu koja više nije jedina i izolovana ustanova, nego treba da primenjuje svoje metode na raznolik skup struktura za prijem bolesnika na lečenje. Tako su Dž.-K. Ving (J.-K. Wing) i Dž.-V. Braun (G.-W. Brown) opisali sekundarnu hendikepiranost shizofreničara sa dužim boravkom u institucijama koje im pružaju malo stimulativnih aktivnosti, ali su takode pokazali da se taj »institutionalizam« zapaža i kod bolesnika lečenih vanbolničkim metodama, čak i u njihovim porodicama, ako su pri tom postojali podjednako loši terapeutski uslovi. Dezinstitucionalizacija nije, dakle, obično otpuštanje, po svaku cenu, psihotičara iz bolnice, nego takvo uređenje njegove sredine, bez obzira kakva je, da ona više ne bude generator tih sekundarnih institucionalnih poremećaja.

INSUFICIJENCIJA JETRE

244

Nadajmo se da će nam sistemski pristup omogućiti da shvatimo kako takav komunikacijski sistem kakav je institucija može da stvori povoljne uslove za razvoj institucionalizma. Čini se takođe da je nužno izučavati prekide u kontinuitetu, pa čak i sukobe koji izbijaju, ne više unutar određene institucije, nego između institucija prilikom prelaska bolesnika iz jedne u drugu, posebno prilikom otpusta*, sukobe što idu uz odlučujuće razvojne momente kojima treba da se bavi ta transinstitucionalna terapija. Ž.-M. Garabe H. CHAIGNEAU, P. CHANOIT et J.-M. GARRABE, Les thempies institutionnelles. Pariš, Masson, 1971; C. MULLER, Les institutions psychiatriques, Berlin, Springer-Verlag, Heidelberg; P. RACAMIER, Le psychanaiyste sans divan, Pariš, Payot, 1970; A.-H. STANTON and M.-S. SCHVVARTZ, The mental Hospital, Basic Books, 1954; J.-K. WING and G. W. BROWN, lnstitutionalism and schizophrenia, London, Cambridge Univ. Press, 1970.

INSUFICIJENCIJA JETRE od lat. in-, lišen, sufficere, staviti ispod, snabdeti, biti dovoljan

Ulogu jetre u patogenezi izvesnih psihoza pokazali su 1892. godine Šaren (Charin) i Klipel (Klippel); ovaj poslednji je razvio u nizu radova prvu koncepciju koja je potom u više mahova potvrđena. Ovo učenje je danas jedna od najbolje postavljenih patogenetičkih pojmova mentalne patologije. Evo šta se može opaziti na mentalnom planu: 1) Blaga insuficijencija jetre, laka ili latentna Subjekt pokazuje poremećaje raspoloženja, više ili manje izraženo astenično stanje, s tim što se ponekad javljaju izrazit melanholični napad (bilijarna neurastenija ili melanholija, po nekim autorima), ponekad takođe nastupi otupelosti, noćni košmari koji mogu da pređu u halucinatorni oneirizam na somnolentnoj osnovi. Povremene epizode sumanutosti dobro su izučili Viguru (Vigouroux) i Žikelije (Juquelier), Lenjel-Lavastin (Laignel-Lavastine): hepatičko poreklo se u mnogim slučajevima procenjuje na osnovu nekih kliničkih znakova (poremećaji varenja, sitne hemoragije, krvarenja iz nosa), humoralnih testova (azotemija, uratični i ponekad pigmentirani urin, funkcionalnih testova: izazvana pozitivna glikozurija kada je to moguće). U tom stadiju, bolest je još izlečiva. Ovaj oblik odgovara lakim delirantnim stanjima u zaraznim bolestima, nekim subakutnim delirijumima alkoholičara, evolutivnim pogoršanjima kod izvesnih bolesnika od ciroze jetre. 2) Teška insuficijencija jetre Opšti znaci i mentalne manifestacije mnogo su ozbiljniji, a prognoza vrlo loša. a) Ako je teška insuficijencija jetre krajnja faza jednog hroničnog procesa sa neizbežnim tokom (progresivne ciroze, na primer), onda se pojavljuje

uobičajena simptomatološka trijada: hemoragije. poremećaji termičke regulacije (hipotermija), nervni poremećaji zbog oštećenja diencefalnih neurovegetativnih centara. Uz miozis i slabljenje refleksa idu mentalni poremećaji, kao što su astenična konfuzija sa optuzijom prekidanom košmarima, oneirizmom, a subjekt se polako gasi u komi, ako ne umre od hemoragije. Ali rasplet može da bude nagao zbog pojave akutnog delirijuma sa hipertermijom. Bilo da je u pitanju ovaj ili onaj oblik, tako završavaju mnogi okoreli alkoholičari. b) Drugi vid ozbiljne insuficijencije jetre jeste teška žutica. Ona ima sledeću sliku: žutica koja je često slabo izražena, ponavljane i često neuzaustavljive hemoragije u svim organima (krvarenja iz nosa, hematemeze, purpura, tendencija ka cirkulatornom kolapsu, oligurija ili anurija, albuminurija i urobinilurija, azotemija od 3 ili 4g). Mentalni poremećaji su značajni i nikada ne izostaju te su često znak za uzbunu: somnolencija i iznenadna torpidnost; češće oneirizam sa agitacijom, žestok delirijum sa konvulzijama koji, posle nekoliko dana, ustupa mesto završnoj komi. Izuzetno, ozdravljenje može da nastupi posle karakteristične urinarne krize. Ova slika teške insuficijencije jetre sa odgovarajućim mentalnim poremećajima ostvaruje se u mnogim i različitim kliničkim i etiološkim okolnostima: bilijarne ili bivenozne ciroze, septikemijske žutice (tifus, porodiljska infekcija, maligni endokarditisi), spirohetoza, masovna trovanja (fosforom, hloroformom, metil-alkoholom, hranom, botulizam). 3) Između ova dva oblika mogu postojati sva pelazna stanja, ponekad intermitentna ili remitentna. Ponekad se susreću benigne, ali vrlo produžene slike psihoza otupelosti, a ponekad takođe združeni sindromi kao što je Korsakovljev sindrom kod starih alkoholičara. Hepatička koma je smrtonosna, nastupa brzo kod hroničnih alkoholičara i predstavlja oblik alkoholnih encefalopatija. Često se javlja bez pratećih znakova teške insuficijencije jetre (žutica, hemoragija, itd.). Ta koma se smatra izrazom teških metaboličko-toksičkih pojava u vezi sa amonijemijom (hepatična encefalopatija). Ona bi odgovarala lezijama moždanog edema sa difuznim lezijama ganglionarnih ćelija (Hronični alkoholizam*). Kod relativno mladih žena, ali jako alkoholiziranih, A. Poro i Ž. Froman (J. Froment) su opisali jednu psihopolineuritsku cirozu sa subakutnim tokom, ali uvek smrtonosnim u roku od nekoliko meseci, i u kojoj je mentalna konfuzija neprekidna. Psihijatar mora uvek da pristupi detaljnim kliničkim i funkcionalnim ispitivanjima da bi mogao da da prognozu stanja te će ponekad baš on otkriti, u mentalnim poremećajima, insuficijenciju jetre za koju se ne zna.

245

INSULINOTERAPIJA

Ali isto tako treba imati na umu da vrlo često, klinički posmatrano, isti infaktivni i toksički procesi, koji dovode do insuficijencije jetre, mogu prouzrokovati i bubrežnu insuficijenciju*. A. Poro

INSULINOTERAPIJA od lat. insula, ostrvce i gr. therapeia, lečenje

Hemioterapija je prognala veliku insulinoterapiju u sporedne terapije, tako da su je brojni psihijatri čak napustili. Međutim, čini se da ona ostaje od koristi u izvesnom broju slučajeva. Prve pokušaje (1933) primene insulina u komatogenoj dozi za lečenje mentalnih bolesnika, u prvom redu shizofrenih, dugujemo M. Zakelu (M. Sakel) iz Beča. Tehnika Pravi Zakelov metod ide na izazivanje hipoglikemijske kome pomoću supkutane injekcije insulina. Intravenozna injekcija jedino obezbeđuje brže opadanje glikemije. Injekcija se obično daje vrlo rano ujutru, na prazan stomak. Dva ili tri sata kasnije, bolesnik ulazi u fazu »vlažnog šoka« sa obilnim preznojavanjem, vrtoglavicom, glavoboljom, lupanjem srca, itd. Potom nastupa stadij prave kome, nakon jednog do dva sata; u tom stanju se bolesnik ostavlja obično od pola sata do dva sata, a potom se budi unošenjem šećera, bilo intravenozno, bilo kroz stomak putem nazalne sonde. Radi se o mlakom šećernom rastvoru u kome je šećer doziran tako da na svaku unetu jedinicu insulina ide otprilike 1 g šećera. Bolesnik se brzo budi (to traje od petnaest minuta do pola sata) i tada može da dobije obrok, bogat ugljenim hidratima. Bolesnik može isto tako da se probudi intramuskularnom injekcijom glukagona, s tim što se da da popije rastvoreni šećer odmah posle toga. Od početka do kraja terapije obično protekne od pet do sedam sati. Doze insulina za ubrizgavanje treba oprezno ispitivati jer su vrlo promenljive od subjekta do subjekta: od 20 do 300 jedinica. Tokom čitave terapije, a naročito u fazi kome, bolesnika treba pažljivo pratiti zbog mogućnosti da dođe do neke nezgode, treba mu meriti puls (koji je često nepravilan), arterijski pritisak, temperaturu (koja obavezno pada ispod 36° a ponekad i na 34°), paziti na disanje. To znači da se takvo lečenje obavlja samo bolnički pod strogim i stalnim nadzorom specijaliste. Obično se ide na pet koma sedmično uz dan odmaranja na svake dve ili tri kome. Broj koma ne može da se unapred utvrdi i ne bi trebalo da u većini slučajeva, bude manji od pedeset kod shizofrenih. Kod izvesnih bolesnika postoji potreba da se sa komama udruže kardijazolski šok ili elektrokonvulzivna terapija kako bi se izazvale konvulzivne krize za vreme kome i pojačalo njeno terapijsko dejstvo.

Upotreba malih doza insulina u cilju psihoterapijskog lečenja prethodila je Zakelovoj metodi. Tako je Kouvi (Cowie), od 1923. godine, koristio somnolenciju, izazvanu insulinom kod nešećeraša, za lečenje neuroza. Uobičajena tehnika se sastoji u tome da se ujutru izazove laka somnolencija sa mišićnom hipotonijom i početnim preznojavanjem (vlažnošću) pomoću slabe doze insulina koja se postepeno određuje uz traženje optimalne doze za svaki slučaj, uglavnom između 10 i 60 jedinica. Posle otprilike dva sata somnolencije, pristupa sa unošenju šećera, per os. Zavisno od slučaja, telesna nega bolesnika, u periodu »buđenja« ili odmah posle, ili samo u drugom delu dana, primenjuje se u cilju psihoterapije. Najoriginalnija metoda je metoda V. L. Riza (W. L. Rees), uvedena u cilju lečenja traumatskih neuroza straha od borbe u toku Prvog svetskog rata. Oboleli vojnici su primali u specijalnoj bolnici, četiri do pet sedmica, male doze insulina. Buđenje uz davanje šećera sprovodilo se uporedo sa psihoterapijom. Posle podne, oni su podvragavani teškim fizičkim radovima, potom vežbama sa simuliranom borbom, u grupnom sastavu, sa instruktorima i drugovima u odmaklijoj fazi lečenja. Posle rata, naravno u različitom ambijentu, princip te metode bio je primenjen na različite kategorije neuroza, a naročito na anksioznu neurozu, fobičnu neurozu, atipičnu histeriju, uz zadržavanje psiholoških dejstava insulina u svim slučajevima, potom psihoterapiju u vidu telesne nege pri buđenju, a uz varijacije u lečenju tokom poslepodneva, s tim što se nekad stavljao naglasak na dejstvo fizičkog zamaranja, a drugi put na različite tehnike grupne psihoterapije od kojih se neke u novije vreme, približavaju tehnikama terapije ponašanjem. Vrlo aktuelne između 1950. i 1965. godine, naročito na klinikama i institucijama za mentalne bolesti, ove tehnike su, čini se, prestale da budu interesantne zbog novih hemioterapija. Indikacije Zakel je ovu metodu pre svega namenio lečenju shizofrenih bolesnika i upravo tu je postigao najsjajnije rezultate, pre nego što je nastupila era neuroleptika. U izvesnim, vrlo preciznim slučajevima, insulinoterapija ostaje efikasna tamo gde neuroleptici nemaju uspeha. Rezultati nisu tako dobri u hroničnim halucinatornim psihozama. U napadima manije ili melanholije, rezultati su neizvesniji, a insulinoterapiju treba ostaviti samo za oblike koji su istovremeno otporni i na psihotropne supstance (neuroleptici i antidepresivi) i na sizmoterapiju. Najzad, u izvesnim mentalnim anoreksijama, Zakelova kura je dvostruko korisna, sa psihičkog i sa somatskog stanovišta. Ali tolerancija takvih bolesnika na insulin vrlo je promenljiva, a lečenje posebno delikatno. Abreakcija, često utvrđena pri buđenju, dala je insulinoterapiji status lečenja po izboru kod izvesnih reaktivnih psihoza ili neuroza koje su skoro nastale.

246

INTEGRACIJA, DEZINTEGRACIJA Nuzgredna dejstva i kontraindikacije Zakelov metod nosio je neke nepovoljnosti i opasnosti. Jedne su nastajale za vreme same kome: ozbiljni poremećaji disanja, kardiovaskularni kolaps, akutni edem pluća. To zahteva momentani prekid kome davanjem šećera. Ponekad se opažaju spontane konvulzivne krize koje obično nisu opasne, nego su čak i korisne za lečenje.

Naposletku, ne treba potcenjivati značajnu psihoterapeutsku ulogu brižne nege koja se pruža pri svakom buđenju, i to ponekad tokom više sati, u vidu povećane pažnje medicinskog osoblja prema bolesnicima, podvrgnutim ovom delikatnom lečenju koje zahteva visoko kvalifikovan kadar.

Druge nezgode, koje su se javljale kasnije, mnogo su ozbiljnije, i mogu biti smrtonosne: nova hipoglikemijska koma posle davanja šećera i buđenja, trajanje kome uprkos vraćanja glikemije na normalu i akutni znaci cerabralnog bola koji nalažu poseban medicinski nadzor. Isto tako izgleda da je kokarboksilaza jedan od najkorisnijih postupaka u takvim slučajevima i uglavnom ga treba preventivno upotrebiti u svakoj situaciji kada je Zakelova kura praćena komplikacijama.

INTEGRACIJA, DEZINTEGRACIJA

Embriopatije, utvrđene kod dece dijabetičarki lečenih insulinom, ne dozvoljavaju, zbog nedostatka tačnih podataka, da se tvrdi da je Zakelov metod neškodljiv za gravidne žene. Impastato je 1964. godine izneo podatak o 317 trudnica koje su lečene elektrokonvulzivnom terapijom bez posledica, dok je 19 trudnica, podvrgnutih Zakelovoj kuri za vreme trudnoće, donelo na svet decu od koje je šestoro imalo neku anomaliju. Način delovanja Lečeći morfinomane, Zakel je, tokom kure odvikavanja, uočio da je njihova agitacija slična agitaciji bolesnika od tireotoksikoze, te je koristio insulin kao antagonist (?) tiroksina i tako smirivao bolesnike; on ga je potom koristio kod jednog mladog psihotičnog bolesnika koji je ozdravio, što ga je navelo da predloži svoju metodu za lečenje shizofreničnara. Nakon toga je za način delovanja insulina dao objašnjenje koje je sam nazvao »metafizičkim«: psihički poremećaji u shizofreniji proizlazili bi iz međućelijskih »nenormalnih puteva«, pravih izazivača kratkih spojeva; što su ti putevi noviji, to su fragilniji od normalnih puteva. Blokiranje bolesne ćelije lečenjem dovelo bi do iščezavanja tih fragilnih puteva koji bi ustupili mesto drugima. Džeksonovska hipoteza o disoluciji-rekonstrukciji, ili izneta u vezi sa elektrokonvulzivnom terapijom [Delmas-Marsale (Marsalet)], izgleda primenljiva i na insulinski šok. Sa biološkog gledišta, ponuđeno je nekih dvanaestak teorija o delovanju insulina. Jedino je izvesno da je hipoglikemija pojava koja je paralelna sa procesom ozdravljenja, ali ga ne uslovljava. Za Kloda (Claude) i Rubenoviča (Rubenovich), dejstvo insulinskog šoka bilo bi polivalentno: dejstvo koje dinamički pokreće supkortikalne centre; dejstvo šoka putem prekidanja funkcionalnih sinergija; dejstvo smirenja i vraćanja sna; otvaranje do tada neprobojne psihe mogućnostima psihoterapije. Najzad, za Kosu (Cossa) bi insulinska koma u znatnoj meri aktivirala normalan proces drenaže nervnog tkiva, dovodeći tako do ćelijske dezintoksikacije.

M. Poro i L. Geral

od lat. integer, ceo i dis-, odvojen od

Uspostavljanje, paralelno sa razvojem nervnog sistema, glavnih funkcija koje mu pripadaju; ovo uspostavljanje se odvija u skladu sa svojevrsnom hijerarhizacijom i subordinacijom, a njihove zakonitosti, kao i zakonitosti po kojima se odvija obratni proces dezintegracije, utvrdio je Džekson (Jackson) vidi Džeksonizam*. A. Poro

INTELEKTUALIZACIJA v. Mehanizmi odbrane od lat. intelligere, shvatiti

INTELEKTUALNA SPOSOBNOST Polazeći od Bineove (Binet) tvrdnje da mentalni razvitak teče paralelno s fizičkim rastom (Mentalni uzrast*), došlo se do zaključka da pojedinci, u punoj zrelosti, ne dostižu »isti nivo« na lestvici mentalnog uzrasta, te se pristupilo hijerarhizaciji inteligencija, od idiota do genija, shodno jednoj »logici klasa« [Nečin (Netchine)]. Tabela koeficijenata inteligencije (TERMAN) I. Q. (Koef. in.)

Značenje

> 140 120 do 110 do 90 do 80 do 70 do 60 do 30 do a = CH3 — norepinefrin: a2 epinefrin = norepinefrin: a2 = al fenilefrin = metoksamin: al ANATAGONISTI: rauvolscin >johimbin: a.2 pentolamin: a2 = al labetolol prazosin: al Na nivou receptora /?: Agonisti /fl su predstavljeni soterenolom, izopropil-noradrenalinom. Agonisti fil su predstavljeni salbutamolom, orciprenalinom, terbutalinom. Antagonisti /?1 su predstavljeni propanololom, acebutololom, sotalolom, alprenololom. Antagonisti pi su predstavljeni butoksaminom, timoksaminom. Među terapeutskim agensima, koji su u svakodnevnoj upotrebi, triciklični antidepresivi sa sporednom aminskom funkcijom (dezipramin, nortriptilin) imaju mnogo veće noradrenergičko dejstvo nego tercijarni amini. Kvadriciklični antidepresiv, maprotilin, verovatno je najspecifičniji agens koji se obično koristi klinički. Osnovna periferna dejstva ortosimpatičkog sistema, čiji je efektor adrenalin, sastoje se u širenju ženica i akomodaciji, lučenju pljuvačke, tahikardiji i širenju koronarnih arterija, inhibiciji intestinalnog peristaltizma, bubrežnoj vazodilataciji, ejakulaciji i orgazmu, lučenju kateholamina srži nadbubrežne žlezde. Neposredan praktičan značaj poznavanja delovanja noradrenalina u psihijatriji ilustruju sledeće pojave: 1) Regulisanje raspoloženja Hipoteza o noradrenergičkoj hipoaktivnosti u depresiji oslanja se na izvestan broj osnovnih podataka: — rezerpin, koji smanjuje noradrenalin u mozgu (isto kao i drugi monoamini), može izazvati depresiju. Isto je i sa svim antihipertenzivima koji smanjuju centralnu noradrenergičku aktivnost; — IMAO-preparati* i triciklični antidepresivi* povećavaju noradrenergičku aktivnost (ali takođe i aktivnost drugih monoamina); — neki depresivni pacijenti imaju smanjen nivo urinarnog MHPG*. Izgleda da ovaj smanjeni nivo

NOSTALGIJA predstavlja dobar indikator efikasnosti nekog noradrenergičkog antidepresiva. 2) Regulisanje anksioznosti Somatski znaci noradrenergičke hiperaktivnosti zapravo su somatski znaci strepnje. Njihovo postojanje utiče čak i na psihu, u smislu anksioznosti. Lečenje /?-blokatorima je predlagano u slučaju fizičkih manifestacija anksioznosti. 3) Noradrenalin i shizofrenija Zasada ne postoji nikakav neposredan dokaz noradrenergičke disregulacije u shizofrenijama. Ipak, dva elementa mogu da se posebno izdvoje: — izgleda da u urinu izvesnih paranoidnih shizofreničara postoji: visok nivo feniletilamina; a ta supstancija je dosta slična, po delovanju na ponašanje, amfetaminu; — u izvesnim shizofrenijama su korišćeni /?-blokatori u vrlo visokim dozama. Ipak, klinički rezultati nisu mogli da dovedu ni do kakvih zaključaka; s druge strane, pri korišćenim dozama, /J-blokatori su izgubili svoju noradrenergičku specifičnost. 4) Noradrenalin i spavanja Razaranje noradrenergičkih neurona iz locus coeruleus-a ukida paradoksalno spavanje, ali do naglašenog sporog spavanja naročito dovodi razaranje srednjemoždane retikularne supstancije i noradrenergičkih neurona koje ona sadrži. Jača hipersomnija može biti izazvana povredom centralnog noradrenergičkog spleta. F. Rigal

NO-RESTRAINT engl. no, ne i restraint, prinuda Anglosaksonski izraz koji je zastareo, ali ima istorijsku vrednost jer označava jednu etapu u razvitku liberalnih svatanja u vezi s lečenjem duševnih bolesnika. Početkom XIX veka (1839), Konoli (Conollv) i Gardiner-Hil (Gardiner-Hill) preporučuju sistematsko ukidanje luđačke košulje, kao i svih načina kontrole* koji su do tada korišćeni radi sprečavanja posledica agitacije i impulzivnosti duševnih bolesnika. Ovu metodu je u Francusku uveo Morel, a proslavio Manjan (Magnan), te se ona brzo proširila po čitavoj Evropi kao konkretna primena ranije iznetih filantropskih shvatanja [Kjaruđi (Chiaruggi), Daken (Daquin), Tjuk (Tuke), Pinel, itd.]. P.-F. Ša, NOSTALGIJA od gr. nostos, povratak i algos, bol

Nostalgija je osećanje tuge i žaljenja koje se javlja kod osoba otrgnutih od zavičaja. Šire, ovaj termin se primenjuje na svako žaljenje, obojeno setom, za događajima ili situacijama iz prošlosti. Emocionalne i estetičke konotacije nostalgičnog osećanja snažno su nadahnule čitavu jednu struju u umetničkom stvaranju koja je dostigla vrhunac sa romantizmom. Nostalgija kao bolest izdvojena je i opisana 1688. godine kod mladih švajcarskih vojnika sa službom u inostranstvu; bilo je to stanje utučenosti, povezano sa žalom za zavičajem, istinsko propadanje: opsesiv-

430

NOZOFOBIJA no podsećanje na daleku domovinu izazivalo je poremećaje spavanja, anoreksiju, pogoršanje opšteg stanja uz smanjenu otpornost na klimatske i higijenske uslove i na infekcije. Smrt se smatrala neizbežnim ishodom ukoliko vojnik nije bio brzo vraćen kući. Opisi nostalgije su se periodično ponavljali i u slučaju doseljenika u kolonijama ili vojnika u periodu oružanog sukoba, ratnih zarobljenika (psihoza »ograđenih bodljikavom žicom«), kao i mladih seljančica koje su se zaposlile u gradu i koje su počinile na izgled nemotivisane zločine. Ovo psihopatološko stanje, čiji intenzitet može da dovede do prave slike melanholije*, može da nestane kad se otkloni uzrok koji ga je izazvao: povratak u zavičaj često leci nostalgiju. V. Kajar i A. Lo

NOZOFOBIJA od gr. nosos, bolest i phobos, strah

Opsesivan srah od neke određene bolesti koja je teška i koju sam pacijent pominje: sifilis, tuberkulo-

za, zarazne bolesti, rak, koronarna bolest. Takva osoba strepi da neće biti shvaćena ozbiljno ni lečena na vreme i da će, dakle, umreti. Nozofobija može biti simptom ozbiljne opsesivne neuroze* ili hronične sumanutosti* sa hipohondričnom temom. Najčešće se javlja u blažim hipohondrijama* ili »funkcionalnim poremećajima«*. Jedan poseban oblik, nozofobija odagnavanja zla bajanjem [L. Miso (L. Michaux), 1967] pretvara medicinski pregled u čin umilostivljenja i otklanjanja zle sudbine. Broj i značaj nozofobija raste u zavisnosti od nivoa medicinske obaveštenosti u datoj društveno-kulturnoj sredini. Dijagnoza nozofobije mora da navede na oprez pri preduzimanju instrumentalnih ispitivanja ili hirurških zahvata: uvek je moguće da dođe do revandikacije, pod izgovorom da se stanje pogoršalo. A. Poro i Ž. Paskalis

NOZOLOGIJA U PSIHIJATRIJI v. Klasifikacija mentalnih poremećaja od gr. nosos, bolest i logos, rasprava, nauka

o OBJEKT od lat. objectum, ono što se nalazi ispred, odakle »stvar koja deluje na čula«

Objekt označava: 1) svaku stvar koja deluje na čula, svaku stvar koja ima izvesno materijalno postojanje; 2) ono što je dato iskustvom nezavisno od duha (odgovarajući pridev je »objektivan«); 3) sve što se pojavljuje u misli (objekt misli); biće ili stvar koja je uzrok, motiv, predmet nekog osećanja (objekt sažaljenja, žudnje, mržnje); ono prema čemu su usmerene želje (objekt mojih želja). U psihoanalizi nalazimo ova tri osnovna značenja, naročito treće: objekt moje ljubavi, moje mržnje. Objekt tada označava i osobu i neživu stvar. Ali »objekt« se naročito upotrebljava u specifičnom značenju koje je vezano za pojam pulzije: »objekt je ono u čemu i pomoću čega pulzija može ostvariti svoj cilj« (S. Frojd). Objekt je najpromenljiviji činilac u zadovoljenju pulzije, jer on za nju nije izvorno vezan, već samo predstavlja aktualizovano sredstvo koje treba da omogući zadovoljenje. Priroda objekta vezana je za prošlost svake ličnosti, naročito za detinjstvo i ontogenezu pulzije. Svaki pulzivni stadijum odlikuje se svojevrsnim tipom objekta. Tako je genitalna pulzija usmerena na objekt ljubavi, totalni objekt, dok se razne parcijalne pulzije vezuju za jednu ili više osobenosti nekog objekta. Taj »parcijalni« objekt vezan je za erogenu zonu u kojoj deluje pregenitalna parcijalna pulzija, i predstavlja sredstvo pomoću koga ta zona prima svoje uzbuđenje/zadovoljenje. Objekt oralne pulzije je majčina dojka, u analnom stadijumu izmet, itd. Način usklađivanja pulzije i njenog objekta određuje »objektni odnos«, termin koji se često upotrebljava ali u različitim značenjima.

Tako za Buvea (Bouvet), termin »objektni odnos« pre označava deskriptivni nivo različitih načina usklađivanja međusobnih odnosa, dok za mnoge druge psihoanalitičare, objekt i afekt koji se za njega vezuje predstavljaju nedeljivu celinu, neku vrstu osnovne jedinice od koje biće polazi u stvaranju različitih fantazmatskih scenarija. S druge strane, čin biranja neke osobe, nekog tipa ličnosti, nekog posebnog parcijalnog objekta, naziva se »izbor objekta«. Objekt na koji pada taj izbor može biti stvaran ili fantazmatski, izvan subjekta ili unutar njega, intrapsihički, i tako određuje čitav niz objekata: stvarni objekt, fantazmatski objekt, unutrašnji objekt, spoljašnji objekt, itd... Mnogi autori su opisali specifične objekte: dobar objekt/loš objekt [M. Klajn (Klein)]; prelazni objekt [D. V. Vinikot (D. W. Winnicott)]; objekt (d) [Ž. Lakan (J. Lacan)]. M. Klajn razlikuje dva tipa parcijalnog objekta, koji se suštinski razlikuju od totalnog objekta kako ga je definisao S. Frojd, u tom smislu što je u pitanju čista fantazmatska konstrukcija: dobar objekt za koji se vezuje libidna pulzija (pulzija života) i mehanizam introjekcije; loš objekt za koji se vezuje agresivna pulzija (pulzija smrti) i mehanizam projekcije. Prelazni objekt (D. V. Vinikot) je onaj objekt koji bira beba, naročito pri uspavljivanju: deo pokrivača, plišani meda, ubrus koji sisa. To je prvo detetovo posedovanje ne-Ja pomoću koga se stvara iluzija o svemoći; korišćenje prelaznog objekta prethodi uspostavljanju objektnih odnosa u pravom smislu. »Autistički objekt« je opisao F. Tastin (F. Tustin): to su rastavljene lutke, delovi raznih predmeta (točkovi, žice...) koje autistično dete naročito voli. Autistički objekt je u potpunosti uključen u detetovo Ja i ima ulogu da ukine svaku granicu između Ja i ne-Ja.

432

OBLOGE Objekt (d) (objekt malo d) je pojam koji je predložio Ž. Lakan: objekt (d) simboliše korenitu razliku između slike u ogledalu i virtuelne slike i označava odliku te razlike. U analizi, on se doživljava kao unutrašnji objekt analitičara, kao izgubljeni objekt sa kojim se suočavaju strahovi i želje analizanta. Sa genetičkog stanovišta, pojam permanentnosti objekta označava trenutak kada subjekt može da dospe do unutrašnjeg objekta, bilo da je u pitanju kognitivna predstava o tom objektu (stadijum permanentnosti objekta u pjažeovskom smislu: 8-10 meseci) ili intrapsihički disponibilitet dobre slike nekog stabilnog i sigurnog unutrašnjeg objekta [Malerov (M. Malher) stadijum permanentnosti libidnog objekta, oko dve i po godine]. D. Mar seli

OBLOGE Hladne obloge su sredstvo koje se odavno koristi u medicini u lečenju jakih hipertenzija ili stanja agitacije, na sasvim empirički način: kontencija oblaganjem, sedacija hladnoćom. U Francuskoj ih je ponovo počeo primenjivati Vudberi (Woodbury) 1966. Kodifikovane u terapijske svrhe u psihijatriji, obloge su danas ponovo dobile u značaju posle nekih teorijskih razrada koje se odnose na restrukturaciju tela i pridaju važnost telesnim terapijama, priznajući institucionalnu ulogu praktičarima specijalizovanim u tom domenu, kineziterapeutima i psihoreedukatorima. U izvesnom pogledu bliska tehnikama nege*, primena obloga se oslanja na situaciju masivne regresije koju medijatizuje telesni pristup, a koja iziskuje dinamičnu integraciju u psihoterapijski odnos institucionalnog tipa. Tehnika U tihoj prostoriji, na krevet se prostru toplo vuneno ćebe, suv čaršav, vlažan čaršav, dva velika vlažna peškira, četiri mala vlažna peškira. Čaršav i peškiri moraju biti hladni i vlažni, ali dobro isceđeni. Stavljanje obloga vrše najmanje dve osobe, veoma brzo, tako da bolesnika zahvati hladnoća, i eventualno ga trljaju preko pokrivača. Obloge moraju biti dobro stegnute, dobro zatvorene oko vrata, četiri mala peškira se stavljaju oko udova, po jedan veliki oko ruku i grudnog koša i oko nogu i karlice. Zatim se ćelo telo pokriva prvo vlažnim, a zatim suvim čaršavom i ćebetom. Obloge treba držati otprilike jedan sat, a za to vreme osoblje koje neguje bolesnika sedi uz njega. Po isteku vremena određenog za obloge, što se unapred najavljuje, vlažni čaršavi se brzo uklanjaju, bolesnik ostaje uvijen u ćebe, uz frikcije i davanje toplog napitka. Učestalost stavljanja obloga je različita, najčešće je to jedanput na dan, uz jedan do dva dana pauze nedeljno. Ukupan broj obloga (15 do 40 u prošeku) isto tako može biti veoma različit i zavisi od neposrednog toka bolesti. Tok Pored ovih čisto tehničkih i sasvim utvrđenih elemenata, primena obloga podrazumeva i učešće i angažovanje medicinske ekipe kako bi se obezbedila

raspoloživost medicinskih tehničara, stabilnost terapijskog odnosa, a naročito mogućnost da se, u okviru institucije, kura odvija tako da iznese na videlo neke, makar i hipotetične, elemente razumevanja pacijenta. Tok ovih seansi veoma je različit, zavisno do slučaja. Ipak se mogu izdvojiti neke orijentacione tačke. Telesne manifestacije, a naročito šok izazvan hladnoćom, ponekad izbijaju u prvi plan i izazivaju strepnju koja kod pacijenata i medicinskog osoblja budi fantazme smrti: usporeno disanje, »mumificirani« izgled bolesnika, ćutanje... Zato je neophodno da prisustvo medicinske ekipe, kao i verbalni kontakt s pacijentom, ili telesna nega deluju umirujuće. Mogućni su i paradoksalni efekti u periodu zagrevanja; relativna ugodnost teško se podnosi, a još više je anksiogena u fantazmatskom registru gubljenja telesnih granica. U nekim slučajevima, telesni doživljaji su u drugom planu i izazivaju kod pacijenta izvesnu neosetljivost na hladnoću ili zagrevanje. Neki incidenti mogu poremetiti tok seansi: uklanjanje obloga, pijenje, mokrenje, pušenje. Treba ih tumačiti u zavisnosti od slučaja, trenutka i relacijskog konteksta. Isti je slučaj i ako pacijent zaspi u toku seanse. To može biti bežanje, izraz opozicije ili regresija u neki posebno umirujući ambijent. Što se tiče verbalnog izraza agresivnosti, i njega treba smestiti u specifični kontekst primene obloga koja pacijenta pošteđuje prelaska na čin, štiteći i njega i one koji ga neguju od njegovih agresivnih fantazama. Tako, zahvaljujući jednostavnoj telesnoj tehnici, oslobođenoj somatskih rizika, obloge potpomažu uspostavljanje terapeutskog odnosa u kome su u prvom planu regresija, brižna nega i kontrolisano izbijanje fantazama. Indikacije Glavnu indikaciju za korišćenje obloga predstavljaju shizofrenije u oblicima koji se odlikuju autističkim povlačenjem u sebe, veoma niskim nivoom energije i zahteva ili potpunim raspadom verbalnog odnosa. Obloge ni u kom slučaju ne mogu same po sebi predstavljati terapiju, ali mogu omogućiti da se psihotična ličnost mobiliše i da se prebrodi određeni evolutivni momenat u nekoj posebno zakočenoj situaciji. L. Geral i M. Žirar

OBNUBILACIJA SVESTI oda lat. obnubilare, naoblačiti (nubes, oblak)

Lak ili umeren poremećaj svesti, čiji se intenzitet često i brzo menja i koji se ispoljava poremećajima mentalne sinteze, orijentacije i pamćenja (fiksiranje i evociranje). Obnubilacija predstavlja, dakle, umereni oblik stanja konfuzije. Ovaj termin se naročito upotrebljava u neurologiji i traumatologiji i izražava intermedijarno stanje između normalne svesti i kome. Obnu-

ODGOVORNOST

433 bilacija je često povezana sa pojmom slobodnog intervala, a u traumatologiji glave, njena semiološka vrednost jednaka je vrednosti lake kome. M. Plena

ODBIJANJE Ovaj širok pojam obuhvata sve normalne i patološke, svesne i nesvesne reakcije koje teže da isključe iz svesti određene situacije, predstave, postupke, sećanja, pojave. Oblici odbijanja jesu potiskivanje*, poricanje, izbegavanje* (fobično* isključivanje anksiogenih situacija). Posebni oblici odbijanja kod psihotičara jesu negativizam*, sistematsko oponiranje (opozicija*), neki vidovi disimulacije*. Psihoza se, po Bariku (Baruk), može simbolično tumačiti kao »sindrom odbijanja realnosti«. Izbegavanje škole u najblažem vidu ispoljava se nedostatkom želje za učenjem, sporim izvršavanjem obaveza, nezainteresovanošću. Najozbiljniji oblik je sistematsko bežanje s nastave, što okolina često još preuveličava. Ovo odbijanje ukazuje na postojanje različitih psihopatoloških elemenata: fobija, histeričnog* ponašanja, reakcija oponiranja, ali i na prikrivene motorne poremećaje (disleksija*) koji otežavaju adaptaciju deteta na školsku sredinu. Odbijanje hrane* upućuje na mentalnu anoreksiju* i njena različita značenja. V. Kajar i A. Lo Red. V. P. i N. C.

ODBIJANJE HRANE Odbijanje hrane, netačno nazvano sitiofobijom*, često je simptom u psihopatologiji. Treba ga razlikovati od anoreksije*, koja predstavlja fiziološki poremećaj gubitka apetita: razlikuje se od »štrajka glađu«, voljnog stava koji ljudi svesno zauzimaju u cilju javnog protesta; takav stav kod zatvorenika dovodi psihijatra u tešku deontološku situaciju izbora između poštovanja prava zatvorenika i dužnosti da sačuva njegovo zdravlje. Odbijanje hrane odražava različite mehanizme, u zavisnosti od patološkog stanja. U mentalnoj anoreksiji* koja se uglavnom javlja kod devojaka, smanjenje ishrane, bar u početku, nije propraćeno pravom anoreksijom i osećaj gladi postoji. Odbijanje hrane je očigledno voljno, iako to pacijentkinja prikriva svojim ponašanjem i objašnjava ga različitim izgovorima: navodi estetske razloge, tegobe s varenjem. Odbijanje hrane u mentalnoj anoreksiji uslovljeno je pravom anksioznošću* u vezi s ishranom; na smanjeno uzimanje hrane utiče ponašanje porodice i ono ima značajne emocionalne konotacije. U melanholiji*, odbijanje hrane ponekad odgovara suicidu*. Najčešće odražava abuliju* i iscrpljenost bolesnika. Često je uzrokovano sumanutim* idejama propasti ili nedostojnosti (bolesnik veruje da neće moći da plati hranu ili da je ne zaslužuje).

Odbijanje je skoro uvek potpuno: podrazumeva i razne oblike i vrste hrane čak i piće. U toku nekih sistematizovanih sumanutosti* proganjanja*, bolesnik prestaje da se hrani zato što je ubeđen da pokušavaju da ga otruju. Ovo odbijanje je obično delimično, pošto neke namirnice bolesniku deluju sigurno: mleko ili ulje (u severnoj Africi) smatraju se protivotrovima, jaje je zaštićeno ljuskom, banane korom, itd. Odbijanje hrane može predstavljati i manifestaciju negativizma*; to je slučaj u shizofreniji (naročito katatonoj*), u izvesnim akutnim maničnim* stanjima, u stanjima konfuzije*, u demenciji*, itd. U akutnim paranoidnim reakcijama (bouffees delircmtes*), nekim paranoidnim* shizofrenijama ili hroničnim halucinatornim psihozama*, odbijanje hrane odgovara sumanutim idejama trovanja*, asketizma ili halucinacijama. Restrikcija hrane sreće se i u vezi s visoko izraženim misticizmom* (pokajanje), u hipohondriji* (nemogućnost varenja hrane), idejama uticaja* (bolesniku je naređeno da ne jede), i izraženoj opsesivnosti* (strah od zaraze, prljavštine). Lečenje

Na odbijanje hrane najbolje deluju kauzalne terapije, kao i institucionalno lečenje koje podrazumeva upornost i strpljivo ubeđivanje od strane bolničkog osoblja. U razvijenim i kahetičnim formama mentalne anoreksije, u zavisnosti od stepena bioloških poremećaja, u toku prvih dana bolničkog lečenja treba primeniti reanimaciju i parenteralnu ishranu. U slučajevima anoreksije u devojaka, čim prođe urgentno stanje, ponovni početak uzimanja hrane obično se postiže strogim merama izolacije. Da bi se otklonilo uporno oponiranje* (u melanholiji, katatoniji, bouffee delirante, procesnoj fazi hronične sumanutosti), indikovana je primena nekoliko seansi elektronarkoza. Insulin u malim dozama (»vodeni šok«) dobro deluje na podsticanje apetita. A. Lo i V. Kajar Red. V. P. i N. C.

ODGOVORI »U STRANU« v. Apsurdno i Ganzerov sindrom ODGOVORNOST Pojam odgovornosti upućuje na posledice obavezivanja (eventualno recipročnog) koje nas vezuje za neki autoritet. Podrazumeva različita značenja, te stoga može imati i različite forme u zavisnosti od prirode tog autoriteta. Odgovornost se može razmatrati s tačke gledišta morala (verskog, metafizičkog, društvenog) ili zakona, odnosno može biti određena zakonom, mada se ti različiti aspekti ne moraju nužno podudarati.

ODGOVORNOST Odgovornost je ipak protivteža slobodnom izboru. Može se odnositi na pojedinca, grupu ili čak na društvo u celini. Zajedno s pojmovima prestupa, krivice i odštete, predstavlja osnovnu vrednost u većini kulturnih sistema, čiji se značaj na različitim nivoima sazrevanja i psihičke ravnoteže ličnosti, odnosno pedagogije i psihoterapije, ne može zanemariti. Mi ćemo se u ovom članku ograničiti na medicinsko-pravni aspekt problema odgovornosti. I. KRIVIČNA ODGOVORNOST U Francuskoj, od stupanja na snagu novog Krivičnog zakona iz 1958. i njegovog zvaničnog komentara, psihijatar-veštak nije obavezan da zauzme bilo kakav formalni stav o pitanju krivične odgovornosti. Međutim, ovaj se problem nije mogao resiti pukim ukidanjem formulacija o odnosu veštaka prema veštačenim licima. Tako da psihijatri toga doba ne mogu zanemariti, osim ako ne žele da se odreknu svoje nauke i svoje društvene uloge, ovo pitanje kojim se bavilo nekoliko generacija njihovih prethodnika, koje je podstaklo tolike radove čiji je uticaj i danas vidljiv i u kojima su sadržana rešenja koja se već primenjuju u nekim susednim evropskim zemljama. Sam princip krivičnog kažnjavanja pretpostavlja izvesnu slobodu u ponašanju svakog pojedinca. Zakonske obaveze i zabrane imaju za cilj da subjektima ograniče izbor rešenja za delovanje u određenoj situaciji. Ali one ne uzimaju u obzir samo posledice određenih postupaka već i namere subjekta u datoj situaciji. Tako se homicid* može smatrati »ubistvom« ili posledicom »nanošenja telesnih povreda koje su dovele do smrti«. Odgovornost nije definisana zakonom, osim posredno, navođenjem uslova pod kojima nema odgovornosti. Prema članu 64 Krivičnog zakonika iz 1811, »nije u pitanju ni zločin ni prestup ako je prestupnik u trenutku izvršenja čina bio u stanju demencije* ili ako je na to bio primoran silom kojoj nije mogao da se suprotstavi«. Demencija, dakle, po zakonu, isključuje prestupničku nameru koja, zajedno s materijalnim činjenicama, odlikuje odgovornost ili je barem određuje. Na ovim se osnovnim podacima zasniva psihijatrijsko ispitivanje delinkvenata i zločinaca. Veštak treba da utvrdi da li, u trenutku izvršenja čina, okrivljeni jeste ili nije bio »psihički uračunljiv«. Ovi termini, koji su namerno neodređeni, treba da mu omoguće sudiji da obrazloži »stepen« odgovornosti okrivljenog. Pojam odgovornosti namerno je naveden u tekstu odluke o postavljenju veštaka, u kojoj se od njega traži (Cirkularno pismo Chaumie, 1905) da kaže »da li je prestupnik bio u stanju demencije u trenutku izvršenja čina ili su ispitivanjem utvrđeni psihički poremećaji usled kojih bi njegova odgovornost bila umanjena i u kojoj meri«.

434 Demenciju* treba shvatiti u veoma širokom značenju — kao gubitak sposobnosti rasuđivanja po Zakonu iz 1838 — odnosno u praksi kao izuzetno težak psihički poremećaj kojim se najčešće opravdava prisilna hospitalizacija* [Dedije — Anglad (Dedieu — Anglade)]. U ovom smislu, »demencija« nesumnjivo podrazumeva stanja globalnog hroničnog psihičkog popuštanja (duboku zaostalost*, demenciju* u medicinskom smislu), kao i akutne psihičke reakcije (konfuzivne* psihoze s uobičajenim propratnim manifestacijama: komicijalnim* krizama, oneirizmom*, itd.). Svakako obuhvata i hronične sumanutosti*, maniju*, melanholiju* i shizofreniju*, jednom rečju, sve psihoze* u kojima je rasuđivanje vidno poremećeno velikim i očiglednim promenama apercepcije i asocijacije ideja. U većini slučajeva, u ovakvim stanjima, sam čin je »pravi simptom bolesti« [Verže (Verger)]. Pojam demencije u pravnom smislu ne može se s tolikom sigurnošću primeniti na druge patološke situacije, bilo zato što je stepen oštećenja intelektualnih sposobnosti mali (lakša debilnost*), ili što psihoza nije u vezi s uzrokom počinjenog prestupa, ili što su poremećaji čisto emocionalni (stanja pasije*, karakterni poremećaji ili neuravnoteženost*). U ovim različitim slučajevima treba ispitati kako slobodu odlučivanja subjekta, tako i njegovo poimanje ili svest o deliktnoj prirodi njegovog postupka. U slučaju da se počinjeni prestup može pripisati impulzivnoj radnji i da je počinilac svestan njegove nedoličnosti, treba utvrditi stepen otpora koji je subjekat bio u stanju da pruži zahtevima koji su težili da inhibiraju njegovu slobodu odlučivanja. Opsesivna stanja* retko dovode do delinkvencije; negativni impuls je, paradoksalno, suprotan svesnoj ličnosti subjekta i može se u neku ruku ispoljiti samo slučajno. Najzad, neuropata će se obično obratiti za pomoć lekaru, za razliku od nagonski izopačenih osoba (perverzije*). Debilnim* osobama u većoj ili manjoj meri nedostaje jasna predstava o deliktnoj prirodi njihovog postupka. Skala moralnih vrednosti prema kojoj normalan čovek procenjuje svoje postupke kod njih je poremećena. Ako takav pacijent počini silovanje, biće svestan toga da je načinio prestup, ali ne i toga da je postao zločinac, pošto nije oduzeo život svojoj žrtvi. Zbog ovog nerazlikovanja nijansi, debili su najčešće prestupnici pred zakonom o vojnoj obavezi i administrativnim merama. Tako se, prateći neosetno pomeranje granica stanja »demencije«, i sam pojam »odgovornosti« različito procenjuje. Kasnije je u zakonodavstvu, između oslobađanja od odgovornosti po članu 64 KZ i pune i potpune odgovornosti lica koja ne pokazuju znake znatnijeg psihičkog poremećaja, priznata kategorija »olakšavajućih okolnosti« okrivljenima za koje se smatra da je njihovo psihopatološko stanje imalo uticaja na izvršenje njihovog prestupa.

435 Ova pravna odredba, teorijski logična, bila je veoma kritikovana. Maksvel (Maxwell) je smatra »monstruoznom« s praktične strane. Za neke autore, ona predstavlja dvostruki apsurd i dvostruku grešku; s jedne strane, osuđuje osobu koja nije psihički normalna na ponižavajuću kaznu a s druge strane, prilagođava stepen te kazne i to u obrnutoj srazmeri prema stepenu pacijentove inhibicije. »Na ovaj način, sve u svemu, loše se deli pravda« [Ž. Bale (G. Ballet)]. Videćemo malo dalje koje su mogućnosti da se ova dilema u velikom broju slučajeva izbegne. Da bi u nekom određenom slučaju delinkvent bio oslobođen odgovornosti ili da bi mu ta odgovornost bila umanjena, nije dovoljno samo da se konstatuje postojanje nekog psihičkog poremećaja (konstitucionalnog poremećaja, periodične psihoze*, običnog neurotskog* stanja, itd.). Treba da postoji i direktna veza psihičkog poremećaja i počinjenog dela. Ne može se bolešću pravdati obična krađa* iz koristoljublja koju počini epileptičar* van paroksističkog stanja niti pokušaji trovanja koje počini histerični* pacijent kada želi da se domogne nasledstva. Ima najzad i onih slučajeva gde patološko stanje, iako je uticalo na izvršenje prestupa, ne može predstavljati izgovor, u smislu da je i ono moglo biti voljno izazvano. Tako je s pijanstvom*, koje je i samo kažnjivo, ako se sa sigurnošću utvrdi i ako je uzrok izgreda na javnom mestu. Uostalom, čest je slučaj da, u toku napada, kontrola nije potpuno inhibirana. U vezi s prekršajima koje počine toksikomani* u stanju zavisnosti (krađa, zloupotreba poverenja), teško je doneti odluku o umanjivanju odgovornosti pozivajući se na stanje zavisnosti, pošto je ono uzrokovano veštačkim navikama pacijenta. Treba dodati i to da je temibilnost* prestupnika jedan od činilaca o kojima treba voditi računa pri donošenju odluke o umanjivanju odgovornosti. Ako kažnjavanje može da doprinese poboljšanju psihičkog stanja, ako može debilnoj osobi da ukaže na ozbiljnost počinjenog prekršaja ili perverznoj* osobi na nedoličnost njenog ponašanja, onda je ono pravi način zaštite, čiji značaj veštak, kao lekar i zdravstveni radnik, mora da ima u vidu. Ako, naprotiv, kazna ne može pozitivno da deluje na delinkventno lice, veštak treba da izbegava donošenje takvog zaključka koji bi samo predstavljao podsticaj za ponavljanje prestupa. Mišljenje veštaka odnosi se u tom slučaju na mogućnosti primene terapije. Ako poboljšanju stanja pacijenta mogu da doprinesu efektivne mere lečenja, treba ga smestiti u neku psihijatrijsku ustanovu. Ako mu nikakvo lečenje ne može pomoći da se popravi, bolje je prepustiti sudu da primeni kaznene mere koje su ustanovljene da bi se društvo zaštitilo od zločinački nastrojenih subjekata. Eto na koji način, prema današnjim shvatanjima, treba procenjivati odgovornost većine izvršilaca krivičnih dela u povratu. Nije uvek bilo ovako: Lom-

ODGOVORNOST brozo (Lombroso) i italijanska škola smatrali su da su kriminalci obično degenerisane* ličnosti, onako kako ih je definisao Manjan (Magnan), i da uglavnom imaju karakteristične fizičke nedostatke i posebnu psihičku »konstituciju« (odsustvo sažaljenja i poštovanja prema drugima, zlonamernu impulzivnost, socijalnu neprilagođenost). Ove bi »rođene kriminalce« trebalo, dakle, smatrati neodgovornim. Francuska kriminološka škola [Lakasanj (Lacassagne), Tard (Tarde)] na njih gleda pre svega kao na plod »bolesti društva« koji je sazreo na već pripremljenom tlu. Po mišljenju ovih autora, jedno društvo ima zločince kakve zaslužuje. A poštedeti takve subjekte od kaznenih mera koje su za njih i donesene, značilo bi izneveriti duh zakona u ime jedne nedovoljno proverene i pri tom nemoćne nauke. Prema novom francuskom KZ, problem krivične odgovornosti, ovako kako je izložen, nije više u domenu veštaka koji više čak ni ne postavlja dijagnozu demencije, već je ta dužnost prenesena na sudsko veće. Ako njegovi članovi nisu dobri poznavaoci psihijatrije, potrebno je da veštak (psihijatrijska ekspertiza*), odgovarajući na postavljena pitanja, pokaže po čemu je neko lice psihički bolesnik ili je opasno, zbog čega ga treba lečiti ili primeniti vaspitne ili kaznene mere. Može se zahtevati i »ispitivanje ličnosti« koje može da zameni ili dopuni izveštaj psihijatrijske ekspertize. Kada sud dobije potpuni medicinski i psihološki dosje, odlučuće o merama koje treba preduzeti prema optuženom; a pošto izgleda da je te mere neophodno prilagoditi svakom pojedinačnom slučaju, one će biti od prave koristi tek kad budu obezbedeni materijalni uslovi (različite specijalizovane ustanove, kvalifikovano osoblje, metode i pravilnici) koji su neophodni da bi se ova mrtva slova na papiru zaista i oživela u praksi. Kad je reč o maloletnicima, pojam odgovornosti (koji je odnedavno zamenjen pojmom uračunljivosti posle donošenja Zakona od 24. maja 1951. više nije sporan. Veštak samo treba, posle psihijatrijskog ili medicinsko-psihološkog izveštaja, da navede koje zaštitne ili vaspitno-popravne mere smatra odgovarajućim. II. GRAĐANSKA ODGOVORNOST Drugi vid odgovornosti jeste građanska odgovornost čiji se pravni osnov sastoji u obavezi da se nadoknadi šteta načinjena drugome prema članu 1382, 1383 i 1384 Građanskog zakonika. Građanska odgovornost razlikuje se od krivične odgovornosti. Ovo je dugo vremena predstavljalo izvor nerešivih teškoća i sukoba mišljenja. Žrtva »dementne osobe« nije mogla da dobije protiv nje parnicu ako bi se donela odluka da član 64 KZ pravno uklanja posledice postupka zajedno sa samim postupkom. Ona je, naprotiv, mogla da dobije odštetu ako bi se uzelo u obzir da Građanski zakonik ne predviđa izuzimanje »demencije«.

OKUPACIONA TERAPIJA

436

Zakonom od 3. januara 1968* otklonjene su ove dvosmislenosti (novi član 489-2 građanskog zakonika): »Ako je neko lice sa psihičkim poremećajem nanelo štetu drugom licu, nije time oslobođeno obaveze obeštećenja.« Sa sasvim drugačije tačke gledišta, zadatak veštaka nije samo da proceni psihičko stanje počinioca nekog zločina ili štete nego često i da odredi koliku je psihičku štetu pretrpelo neko lice koje je bilo žrtva svesne agresije ili neke nezgode koja, u uslovima određenim zakonom, povlači građansku odgovornost fizičkog ili pravnog lica (prilikom nezgode na radu, u javnom saobraćaju, u toku služenja vojnog roka, itd.). O ovom posebnom vidu odgovornosti, reč je na drugom mestu (Psihijatrijska ekspertiza u građanskom zakonodavstvu*). III. MEDICINSKA ODGOVORNOST Izgleda da razvoj savremenog društva dovodi do sve veće potrebe za utvrđivanjem odgovornosti, što korisnika medicinske pomoći i one koji imaju pravo na nju navodi da sve češće pozivaju lekare na sud, u slučajevima kada terapija nije bila uspešna ili se dogodila neka nezgoda koja je pacijentu nanela fizičku ili moralnu štetu. Tako je otvoreno novo poglavlje o medicinskoj odgovornosti, koja se može razmatrati na zahtev tužitelja, bilo pred građanskim, bilo pred krivičnim sudom (čl. 319 KZ). Ovde ćemo razmotriti samo osnovne mogućnosti koje se odnose na psihijatra. Lekaru u svojstvu specijaliste može se zameriti zbog odluke o hospitalizaciji* za koju se smatra da je donesena proizvoljno, zatim zbog pogrešne terapijske indikacije, povrede pri primeni elektrokonvulzivne terapije*, zbog samoubistva*, kao i preterane uzdržanosti i prečestog pozivanja na član 63 KZ, zbog pogrešne dijagnoze ili čak nepristanka pacijenta na lečenje (ali kako je i u kojoj meri validna odluka duševnog bolesnika, bilo da jeste ili nije proglašen »poslovno nesposobnim«?). Ovim kratkim popisom nisu iscrpljene sve mogućnosti. Lekar u svojstvu upravnika ili načelnika duševne bolnice snosi još složeniju odgovornost. On, s jedne strane, treba da poštuje odredbe Zakona od 30. juna 1838.* koje su u interesu hospitalizovanih bolesnika, pošto, u protivnom, ovaj zakon predviđa posebne kazne. S druge strane, on ima administrativne obaveze za koje snosi disciplinsku odgovornost. Kao specijalista, on ima, kao i svi, odgovornost prema opštim pravnim zakonima. Za psihijatra je uputno da pažljivo prati pravne odluke u vezi sa njegovom strukom, zatim promene pravnih definicija pojmova greške, nehata, kao i savremena naučna dostignuća. Red. V. P. i N. C.

Š. Bardena

A. POROT et CH. BARDENAT, Psychiatrie medico-legale, Pariš, Maloine str. 224-235, 1959; A. HESNARD, Psychologie du crime, Pariš, Payot str. 74 sq., 1963.

OKUPACIONA TERAPIJA od engl. ocupationnal, koji se odnosi na zanimanje ili struku

Ovaj anglicizam označava skup aktivnosti koje se predlažu bolesnicima u terapijske svrhe. On je za terapijsku zajednicu autora sa engleskog jezičkog područja ono što je ergoterapija* za francusku institucionalnu terapiju*. Priroda predloženih aktivnosti je ista (zanatske, umetničke, sportske, itd.), ali im je svrha različita. Traženi cilj je učenje ponašanja koje je nužno za dobru socijalnu adaptaciju. Ekspresivna vrednost aktivnosti manje je važna od njihove uloge u uspostavljanju međusobnih odnosa koji omogućavaju tu adaptaciju; to je više socioterapija* nego psihoterapija. U terapijskoj zajednici, aktivnosti su organizovane tako da ne samo da omogućavaju bolesnicima da igraju određene socijalne uloge već na njih vrše i pritisak koji ih podstiče da te uloge prihvate kako bi se što bolje uključili u grupu. Okupaciona terapija nije predviđena za bolničku instituciju, već predstavlja jedan od elemenata vanbolničkog lečenja u dnevnoj bolnici ili u specijalizovanim institucijama. Ona je u osnovi institucija za readaptaciju ili, da upotrebimo termin francuskog porekla ali u novom smislu koji on ima u engleskom jeziku, za »rehabilitaciju«. Predložena profesionalna aktivnost, ma kakva ona bila (najčešće je u pitanju proizvodna delatnost koja je u skladu sa obeležjima našeg društva), ima za cilj da rehabilituje bolesnika, da mu vrati socijalni status radnika koji je on zbog bolesti izgubio. Taj rad je terapeutski jer obezbeđuje ulogu koju drugi priznaju. Okupaciona terapija dobila je poseban značaj otkako se razvila hemoterapija. Hemoterapija (naročito produžene neuroleptičke kure u hroničnim psihozama, dovodi do simptomatskog poboljšanja, ali to poboljšanje često prati izrazita pasivnost, ili u najmanju ruku nesposobnost da se nastavi sa ranijim profesionalnim aktivnostima, a bolesnik koji je klinički izlečen postaje socijalni invalid. Stoga se predlaganje bolesnicima sredstava za borbu protiv te invalidnosti pojavljuje kao bitna komponenta u terapeutskoj strategiji. Ž. Garabe L. LINN. Occupational Therapy and other therapeutic activities. in H. KAPLAN, A. FREEDMAN, B. SADDOCK, Comprehemive text book of Psychiatry III, Baltimore, VVilliams et Wikins, 1980.

OLIGOFRENIJE od gr. oligos, malo i phren, um

Tako se često nazivaju stanja koja se odlikuju trajnom i bar delimično ireverzibilnom intelektualnom insuficijencijom i koja su opisana i pod nazivom mentalna debilnost* ili intelektualna zaostalost*.

OLIGOFRENIJE

437 Više no ijedan drugi, ovaj nozografski okvir pružio je pogodno tle za sukob organicističkih (kongenitalna organska debilnost vezana za patologiju mozga) i psihogenetičkih ili sociogenetičkih teorija koje se bave poremećajima razvitka ličnosti u celini. Ako stepen deficijencije nesumnjivo donekle uslovljava prognozu, čini se da je isto tako važno posmatrati patologiju funkcionisanja u njenom razvoju i njenoj organizaciji (strukturi) kako bi se oligofrena osoba shvatila, pa čak i lečila. I. ETIOLOGIJA Mnogobrojni faktori mogu dovesti od neke intelektualne deficijencije. Ipak treba tražiti organsku etiologiju kada je u pitanju rano otkriven zastoj u mentalnom razvoju kako bi se prepoznale one encefalopatije koje se mogu medicinski lečiti, one koje će omogućiti da se roditeljima da savet genetičara ili one čiji se evolutivni karakter mora prepoznati kako bi se odredio odgovarajući nadzor. Izvan ovih slučajeva, utvrđivanje prenatalne, perinatalne ili postnatalne encefalopatije* pre svega postavlja medicinski problem njene prevencije. U jednom od oko pet slučajeva ne može se utvrditi nikakva organska etiologija. Ne treba da zbog otkrivanja organske etiologije zanemarimo ispitivanje razvoja ličnosti deteta i njegovog mesta u porodici ili da deficitarnu organizaciju tumačimo biologijom. Ipak, težina encefalopatskog oštećenja, teškoće u psihološkom ispitivanju te zaostale, često višestruko hendikepirane dece, suočavanje roditeljskih fantazama sa tako katastrofalnom i bolnom realnošću, sve to iziskuje opreznost i tesnu saradnju multidisciplinarnih terapeuta i zauzimanje nepretencioznog teorijskog stava. Nasuprot tome, neki intelektualni deficiti su stečeni u zavisnosti od velikih i ranih karencija vezanih za okolinu: deca odgajena u jaslicama, hospitalizam [Špic (Spitz)], afektivna karencija majke, nedostatak vaspitnih ili kulturnih stimulacija. Ali i kod dece odgajene u kontaktu sa majkom, teški poremećaji objektnog odnosa dovode do deficitarne organizacije koja postavlja problem granica između dečjih psihoza i mentalne zaostalosti [Lebovisi (Lebovici), Djatkin (Diatkine)] (psihoze sa deficitarnom ekspresijom). Instrumentalni poremećaji u oblasti govora i psihomotorike, bez obzira na to da li su izazvani nekim čulnim deficitom (sluh ili vid), isto tako mogu imati za posledicu evolutivnu disharmoniju koja kasnije može dovesti do globalnog i trajnog deficita. Prema današnjim shvatanjima, u svakom posebnom slučaju treba ispitati uslove u kojima dolazi do defektnog umnog razvoja, nepovoljne uslove biološkog ili sociološkog porekla, imajući u vidu da faktori tog razvoja zavise od elaboracije odnosa roditelji — deca.

Ovaj stav ima tu prednost što opisuje intelektualnu insuficijenciju kao fenomen čiji nastanak i struktura zavise od faktora koji su svojstveni svakoj pojedinačnoj osobi. Mobilizacija jednog od faktora terapijskom ili pedagoškom intervencijom teorijski je mogućna i čak, po mišljenju nekih autora, može da dovede do drugačije reorganizacije. II. OLIGOFRENUA SA DUGO SVODILA NA PITANJE INTELEKTUALNE INSUFICIJENCIJE Merenje globalnog intelektualnog nivoa pomoću testova stvaralo je iluziju da se može odrediti veća ili manja intelektualna sposobnost neke osobe. U stvari, termin koeficijent inteligencije daje povoda za zabunu jer upućuje na određeni mentalni uzrast IQ =

MU

xlOO ZU to jest na akvizicije prosečne normalne dece određenog uzrasta. S jedne strane, on daje samo indirektnu procenu inteligencije na osnovu akvizicija koje je ona omogućila do određenog uzrasta i u određenom socijalno-kulturnom kontekstu. Uostalom, istorijski posmatrano, Bine (Binet)-Simonova metrička skala inteligencije (1905) imala je za cilj da se odrede mogućnosti adaptacije deteta pedagoškim i socijalnim zahtevima škole za normalnu decu kako bi se ono eventualno uputilo u pomoćna odeljenja koja su se počela otvarati 1909. i u kojima je bila obezbeđena specijalna nastava. S druge strane, test upoređuje performanse normalne i debilne dece kao da ona raspolažu istim mehanizmima akvizicije, samo što su ti mehanizmi kod debilne dece retardirani. Ova pogrešna teorijska koncepcija bila je izvor zablude: ličnost oligofrenog deteta, njegovo intelektualno funkcionisanje, bili su svedeni na broj. Bine-Simonov test je revidiran pa su nastali testovi: Terman-Stanford, Terman Meril (Merrill), NEMI. Njihov cilj je pre svega da omoguće da se odrede aktualne mogućnosti deteta za školsku i socijalnu adaptaciju. Bebi-testovi [Gezel (Gesell), Brine-Lezin (Brunet-Lezine), Borel-Mezonijev (Borel-Maisanny) neverbalni test] pokazuju stepen razvoja u oblasti motorike, govora, socijalizacije. Njihov značaj, kod deteta mlađeg od tri godine ili veoma hendikepiranog, jeste u uporednom određivanju odgovarajućeg oštećenog nivoa u svakom od sektora razvoja [Salbre (Salbreux)]. Ali, ako ovi testovi daju ranu indikaciju, njihova prognostička vrednost je mala. Pokazalo se da je QR (koeficijent razvoja) »nepostojana« činjenica koja može da varira sa opštim biološkim promenama kod deteta, njegovim afektivnim razvojem, njegovim socio-kulturnim okruženjem. Kvalitativnu meru inteligencije kod većeg deteta daje WISC koji određuje performanse u različitim (verbalnim ili neverbalnim) sektorima i može odražavati disharmoniju, vezanu, na primer, za neki instrumentalni poremećaj, ili homogenost harmonijske debilnosti*.

438

OLIGOFRENIJE U današnje vreme, posle radova iz oblasti razvojne psihologije [Pjaže (Piaget), Inhelder], smatra se da je intelektualna deficijencija nesposobnost za sticanje znanja ali i za postupke akvizicije. Pjažeovi testovi neposredno određuju stadijum kognitivnog razvoja subjekta. Ali i ovde se pretpostavlja da kod mentalno zaostalog deteta postoji blokada na stupnju koji odgovara stupnju razvoja mlađeg normalnog deteta. Pored intelektualne insuficijencije, neki autori opisuju i jedan poseban »stil« mentalnog funkcionisanja: Zazoova (Zazzo) heterohronija, Inhelderov genetski viskozitet, Lurijina (Luria) oligofrenična inertnost, mentalna rigidnost, itd. III. PSIHOPATOLOGIJA Eskirolov (Esquirol) organogenetski model zasniva se na pretpostavci da neki neurobiološki nedostatak direktno uslovljava simptomatski izraz zaostalosti ili debilnosti. Psihološko ispitivanje pomoću skala nivoa tipa BS ukazuje na kvantitativni vid nedostatka za koji se pretpostavlja da je organskog porekla. To sasvim odgovara medicinskom modelu oligofrenije, a zanemaruje kliničke varijante koje su vezane za organsko oštećenje, ali i za prošlost subjekta, za porodičnu i socijalnu sredinu koja uslovljava ispoljavanje poremećaja. Čist psihogenetski model [Manoni (Mannoni), Kastets (Castets), Dolto]: mentalna zaostalost je direktan odgovor na majčinu želju, relacijski poremećaj povezan sa majčinim fantazmima gde su povest deteta, njegovo nesvesno funkcionisanje, kontingentni, kao, uostalom, i organsko oštećenje koje nije uzeto u obzir ili je posmatrano samo kao osnova poremećaja relacije majka — dete. Dete-simptom ispunjava jedan osnovni nedostatak kod same majke. Tako je ono alijenirano kao parcijalni objekt u majčinoj želji koja onemogućava pristup simboličkom i statusu subjekta. Ova koncepcija koja izjednačava deficitarnu organizaciju sa psihotičnom organizacijom ima svoje mane, ali njena vrednost je u tome što ističe značaj psihoanalitičkog shvatanja debilnosti i jednog psihoterapijskog pristupa koji uzima u obzir okolinu a naročito majčine fantazme. Model koji je proizašao iz razvojne psihologije (Pjaže, Inhelder, Zazo) Intelektualni razvoj ne odvija se linearno, već u etapama, a svaka etapa je rezultat kompleksne integracije novih akvizicija u prethodnu strukturu koju te akvizicije menjaju. Intelekt je pogođen u samom svom razvoju. Ovaj pristup koji ističe kvalitativne aspekte intelektualnog deficita omogućava da se kod mentalno zaostale osobe zapaze blokade na nekim stupnjevima kognitivnog razvoja, ukazujući naročito na poremećaje govora i simboličkih funkcija. Savremeni »multifaktorski« pristup [Mizes (Mises)/ Lang] Mentalna debilnost je entitet koji nastaje tokom života neke osobe u zavisnosti od različitih faktora.

Intelektualni deficit kod deteta kod koga se pojavljuju neurotični, psihotični, instrumentalni problemi ili karencije vezane za sredinu, često je moguće mobilisati uz pomoć terapijske ili pedagoške intervencije (pseudodebilnost), ali on isto tako može da dovede do »deficitarne strukture« koja postaje sve ustaljenija. I obrnuto, teška neurološka oštećenja mogu evoluirati ka psihotičnoj ili neurotično-normalnoj a ne deficitarnoj organizaciji (mentalno zaostale osobe, mongoloidi). Na psihopatološkom planu, deficitarna struktura je opisana na sledeći način: — na nagonskom nivou: trajno uništenje epistemoloških pulzija praćeno nesposobnošću da se pristupi simbolizaciji; — na objektnom planu: značaj pregenitalnih fiksacija i dualni relacijski modus, nesposobnost da se prihvati edipovski konflikt, do čega u nekim slučajevima ipak može doći. Zavisnost od spoljašnjeg objekta tada može biti pojačana majčinim fantazmom ispunjenja koji će održavati taj dualni odnos ili uvećavati strah od odvajanja ometajući detetov pristup simboličnom Ja; — mehanizmi odbrane: sva psihička energija usredsredena je na kontrolu, čak neutralisanje nagona i na nužnost održanja veze sa spoljašnjim objektom. Strepnja koju stvara ta naprslina u odnosu sa drugim mora biti stalno savladavana kako bi se omogućila prividna adaptacija prigušivanjem nagona ili sprečavanjem svakog novog investiranja koje se doživljava kao opasno; — adaptacija na realnost: posebno investiranje jednog sveta koji je ograničen na svoje konkretne, neposredne, fokalizovane vidove; — mentalno funkcionisanje je lišeno zadovoljstva: elaboracija mentalnih procesa kao da se vrši u okviru nekog nepomičnog, suženog spleta, sa ograničenim mogućnostima kombinovanja koje ne dopuštaju »invenciju«. Učenje je mogućno ali ne omogućava da se deblokira postojeći sistem koji se kod nekih osoba odmah ili postepeno uspostavlja; zbog toga je nužna rana intervencija. IV. KLINIKA Tradicionalna klasifikacija Zasniva se na IQ: teška mentalna zaostalost I Q < 3 0 (Idiotija*) — teška debilnost IQ 30 — 50 (Imbecilnost*) — srednja debilnost IQ 5 0 - 6 5 - laka debilnost IQ 7 0 - 8 0 . Moderna klasifikacija Težina deficita ostaje značajan element diferencijacije, naročito između teških mentalnih deficijencija (Intelektualna zaostalost*) i lakih deficijencija (laka debilnost). Harmonijske deficijencije: to su tipični oblici proste ili endogene debilnosti* koji mogu biti i evoluirani oblici. Rano ispitivanje bi otkrilo postojanje deficitarne organizacije koja je u toku i koja još nije stabilizovana i pristupačna na terapeutskom planu.

OMAŠKE

439 Disharmonijske definicije (Lang): evolutivna disharmonija u kojoj se na varijabilan način prepliću, zavisno od deteta i njegovog razvoja, intelektualna insuficijencija, poremećaji ličnosti, instrumentalni poremećaji, i čija evolucija teži fiksiranju deficitarne organizacije. V. SAVREMENE TERAPIJSKE PERSPEKTIVE — Medicinska prevencija encefalopatija. — Rano otkrivanje radi intervencije koja je utoliko efikasnija ukoliko je blagovremenija. — Razgovor sa roditeljima kako bi oni priznali i prihvatili, ne hendikep nego dete. — Psihoterapijske metode moraju biti predložene dok mobilizacija još izgleda mogućna (disharmonijski oblici), dok još ne postoji deficitarna struktura koja se opire promeni. — Metode pedagoškog tipa treba razmatrati u svakom posebnom slučaju: razne reedukacije, odgovarajuća nastava koja će se obavljati u pomoćnim odeljenjima škole ili u nekoj instituciji koja teorijski pruža i psihoterapijske mogućnosti. Psihoterapija nema za cilj otklanjanje poremećaja ponašanja koje bi debilnost učinilo homogenom, edukabilnijom, već mobilizaciju ličnosti u celini radi usklađivanja nagona i odbrana koje će omogućiti investiranje u oblasti saznanja i socijalizacije. Zakon o osposobljavanju hendikepiranih (30. juni 1975) određuje način medicinsko-socijalne i edukativne pomoći oligofreničnoj deci i njihovim porodicama. E. Se-Adiba

OMAMLJUJUĆA SREDSTVA Ovaj se naziv koristi za supstance i droge koje izazivaju opuštanje ili euforiju, ali dosta brzo mogu da stvore zavisnost i stalnu potrebu, što utiče na progresivno povećavanje doza, a može da dovede i do toksikomanije*. Glavna omamljujuća sredstva su opijum* i njegovi različiti derivati i alkaloidi (morfin, heroin, kodein), kokain*, indijska konoplja (kanabizam*) i njeni derivati. Omamljujuća sredstva su u nekim vremenskim periodima i u nekim zemljama usled zabrinjavajuće rasprostranjenosti, predstavljala pravu društvenu pošast. Na međunarodnom planu, borbu protiv ove pojave započele su OUN i Svetska zdravstvena organizacija (SZO). Namenjena analgetičkoj terapiji, neka sintetička omamljujuća sredstva, petidin (Dolantin", DolosalR), dekstromoramid (PalfiumR), pentazocin (FortalR), izazvala su prave toksikomanije. U Francuskoj su ona upisana u listu B i ograničeno je pravo na njihovu proizvodnju. Najzad, i druge supstance, upravo halucinogene droge*, koje nisu bile predmet trgovine, iako su često

korišćene u dijagnostičke ili terapijske svrhe, svrstane su u grupu omamljujućih sredstava. Što se tiče toksičnih proizvoda kojima raspolažu laboratorije, dekretima i nizom naredbi regulisana je njihova zabrana, opticaj i mogućnost prepisivanja. Otrovne supstance su podeljene na tri grupe: A, B, C; omamljujuća sredstva spadaju u grupu B. Evo osnovnih odredaba člana 49 dekreta od 19 novembra 1948. godine: — zabranjeno je prepisivanje omamljujućih sredstava u prirodnom obliku; — neophodno je korišćenje bloka s duplim receptima. Dupli recepti moraju da se koriste za sve preparate koji sadrže one supstance koje se nalaze u grupi B, sem za meleme i kreme. Međutim, Sidenhamov (Svdenham) laudanum, koji predstavlja smesu medicinskog opijuma te ga stoga često koriste toksikomani, mora uvek biti na duplom receptu kao i omamljujuća sredstva, sem ukoliko je prepisan u obliku melema, pomešan s drugim supstancama (na primer, smesa laudanuma i kamforovog ulja). Odredbe pomenutog dekreta podsećaju, pored ostalog, i na činjenicu: 1) da je zabranjeno prepisivati supstance iz grupe B u prirodnom obliku; 2) da recept mora da sadrži sledeće podatke: ime, adresu lekara i njegov potpis, datum, način upotrebe, ime i adresu korisnika, doziranje i broj terapijskih jedinica, napisane slovima. Sve ove odredbe imaju svoga opravdanja zato što toksikomani često falsifikuju recepte. Za razliku od melema i krema, recepti za ona omamljujuća sredstva koja nisu oslobođena zabrane, mogu da se koriste jednokratno. Lekar može raspolagati omamljujućim sredstvima za potrebe obavljanja svoje prakse, ali i tom prilikom prepisivanje se vrši na receptima u duplikatu, a prepisana sredstva može da izda samo ovlašćeni apotekar; kolika će biti doza koju lekar može posedovati određuje upravnik regionalne zdravstvene službe, a na osnovu mišljenja odgovarajućeg tela. A. i M. Poro Red. V. P. i N. C.

OMAŠKE Omaška je onaj čin kojim pojedinac nevoljno odaje neku svoju želju ili nesvesnu nameru. Reč je o banalnoj pojavi iz svakodnevnog života čiji klinički značaj proizlazi iz Frojdovih radova i iskustava psihoanalize. Kao greška u ponašanju, omaška je vrlo srodna lapsusu, grešci u govoru, pisanju ili čuvenju, čija eventualna komičnost potiče iz istih nesvesnih mehanizama (Nesvesno*). Nemačka reč Fehlleistung, uostalom, ima daleko širi smisao od francuskog prevoda, acte manaue [promašen, propušten čin, radnja] i obuhvata sve one pogreške u ophođenju —

440

ONANIJA u doslovnom, kao i u prenosnom smislu — koje dopuštaju da iz nesvesnog izbije ova ili ona pulzija* koju normalno potiskuju pristojnost, zdrav razum ili društveni konformizam. Dogodi se da ćovek okrzne neka kola ili da to drugi učine njemu, da zaboravi da pošalje neko važno pismo ili da ode na neki sastanak, da izgubi novčanik ili neki predmet koji mu je poklonila bliska osoba, da pogrešno ode na voz ili autobus..., itd.: premda se pominju huda sreća ili rasejanost, tu je često, na manje ili više jasan način, prisutno izvesno osećanje krivice, što pokatkad naglašava i okolina koja, naravno, u tome ne može da se prevari. To osećanje krivice ukazuje, u pogledu posledica takozvanog »promašenog« čina, na svojevrstan uspeh: uspeh u prekoračenju uobičajenih pravila ponašanja koje nalaže obrazovanje, odnosno instanca Nad-ja*. Tako se često iznose na videlo agresivnost, odbijanje izvesnih društvenih prisila. Ovo se može doživljavati vrlo mučno, čak i sa strepnjom: naročito se to događa nekim opsesivnim* osobama za koje su kontrola i vladanje sobom od velikog značaja i koje takve omaške izbacuju iz njihove identifikacijske sigurnosti. Ponekad, međutim, jedna takva greška u ponašanju, po nepovoljnim posledicama za svoga počinitelja jedino zadovoljava potrebe za mazohizmom* ili samokažnjavanjem*. U odnosu na nesvesno, ovo predstavlja jedan put otvaranja koji, iako nije tako kraljevski kao put sna, nije ništa manje indikativan. Bez omaški nema istinske psihoanalitičke terapije. Njihov udeo u terapiji kao i njihova eventualna težina mogu, u različitom stepenu, psihoanalitičaru pružiti dragocene indikacije o slabljenju mehanizama odbrane, kao i o evoluciji neuroze transfera*. M.-L. Laka-Monzen ONANIJA v. Masturbacija Po biblijskoj ličnosti Onanu, Judinom sinu; pošto ga je zakon levirata primorao da se oženi bratovom udovicom, on »prosipaše na zemlju« da bratu ne bi obezbedio potomstvo. ONDINIZAM od lat. unda, pokretljiva ili tekuća voda Perverzija* koja povezuje sa seksualnim zadovoljstvom osećaj koji stvara dodir sa vodom ili urinom (urolagnija). Relativno čest kod žena, ako ništa drugo a ono kao parcijalni nagon, on upućuje na analni stadijum u razvitku libida. /. Poenso

ONEIRIZAM od gr. oneiros, san Oneirizam je jedan vid automatske mentalne aktivnosti koji se sastoji od vizija i živih prizora, kao u snu.

Pored oneirizma čoveka koji spava i sanja i za koji bi se moglo reći da je normalan (iako je podložan fiziološkim uticajima umora i varenja, na primer), postoji čitava skala oneirizama izazvanih patološkim uslovima koji mogu biti psihološki ili organski, toksički ili infektivni. Laseg (Lasegue) je prvi izjednačio delirijum alkoholičara sa budnim snom. Posle njega, Šaslen (Chaslin) je pokazao čestu povezanost ovih oneiričkih delirijuma sa mentalnom konfuzijom* utvrdivši njenu autonomiju, ali je isto tako istakao i njihovu mogućnu nezavisnost. Kasnije je Režiš (Regis) izvanredno opisao oneirički delirijum i njegova dva vida, konfuzni i delirantni, od kojih svaki može da prevlada zavisno od slučaja, a na etiološkom planu istakao je značenje delirantnog oneirizma koje je gotovo uvek infektivno ili toksičko. Prvo ćemo opisati ovaj tip toksičkog ili infektivnog oneiričkog delirijuma, a zatim ćemo ukazati na neke druge vidove ovog sindroma u mentalnoj patologiji. ETIOLOŠKI USLOVI 1) Infektivni ili toksički oneirizam Pacijent koji pati od oneirizma ne samo da prisustvuje odvijanju nestvarnih scena i vizija već najčešće u njima učestvuje kao mesečar: njegove vizije, katkad sasvim jednostavne, katkad organizovane u žive prizore, uzimaju elemente iz profesionalnog života, uobičajenih aktivnosti ili skorašnjih događaja koji su na njega ostavili snažan utisak. Te vizije često imaju halucinatorno obeležje i različit afektivni naboj — najčešće mučno i anksiozno afektivno stanje, ponekad strah, što kod bolesnika izaziva različite reakcije. On se zadovoljava time da eksteriorizuje svoje reakcije običnim, manje-više koherentnim govorom, a ponekad glumi i proživljava svoj san i ne zadovoljava se govorom: kreće se, gestikulira, uzbuđuje se i može ispoljiti reakcije straha, impulse ka fugi (Žofroa (Joffroi) i Dipui (Dupouv) ili takozvani pantofobični raptus. Oneirički delirijum obično se vezuje za mentalnu konfuziju kao posledicu delimične ili potpune disolucije svesti koja remeti percepciju realnosti. Ako neki autori smatraju da je mentalna konfuzija nužan uslov oneiričkog delirijuma, za druge ta u praksi česta međuzavisnost ipak nije obavezna i obavljeni su mnogi opisi oneiričkog delirijuma bez gubitka svesti i bez amnezije kao njegove posledice [Šaslen, R. Šarpantje (R. Charpentier)]. U infektivnim bolestima, oneirički delirijum se može ispoljavati običnim večernjim sanjarijama sa mrmljanjem, koje ujutru nestaju, ali i velikim manifestacijama fuge i samoubistva defenestracijom: dezorijentisani bolesnik opkoračuje prozor misleći da prolazi kroz vrata da bi pobegao od imaginarnih neprijatelja. Bilo je čak i davljenja i zločina počinjenih nesvesno, pod uticajem nekog anksioznog oneiričkog raptusa.

ONO

441 Najteži i najtragičniji vid halucinatornog delirijuma sreće se u slučaju trovanja alkoholom. Većina alkoholičarskih drama odvija se pod uticajem oneiričkih prizora. Oneirički delirijum nalazimo u svim intoksikacijama*. Obično se oneirički delirijum — bilo da je posledica infekcije ili intoksikacije — postepeno smiruje. Naglo buđenje je retko. U fazi buđenja i oslobađanja, mesa se realno i oneirično; a kada se uključi u sadašnjost, bolesnik potpuno zaboravlja oneirične prizore koje je doživeo (takozvana lakunarna amnezija). Rede, oneirički delirijum ostavlja posledice koje mogu biti prolazne ili trajnije. Postoneiričke fiksne ideje mogu ostati u svesti bolesnika koji je, na primer, sanjao da mu je umro roditelj ili priljatelj, ili je doživeo nešto značajno, i kome je potreban konkretan dokaz da to nije tačno da bi korigovao svoje uverenje (Režiš, A. Delmas). Ove postoneiričke fiksne ideje mogu izazvati prave postoneiričke sekundarne sumanutosti koje izgledaju sistematizovane, kao što su neke postinfektivne sumanutosti koje traju nekoliko dana ili nekoliko nedelja u vreme rekonvalescencije i same od sebe lako prolaze; takve su i neke sumanutosti ljubomore, gonjenja, samooptuživanja kod alkoholičara, čija je klica u oneirizmu i koje mogu trajati više meseci ili čak više godina. Rede se dešava da se oneirički delirijum koji je na izgled prošao ponovo javi pri pojavi istog uzroka (reviviscentne sumanutosti ili sumanutosti sa pomračenjima svesti). Prolongirani oneirički delirijumi sa snažnim anksioznim nabojem mogu dovesti do intelektualnog propadanja ili mentalne disolucije, do emocionalnih poremećaja i poremećaja karaktera. Za različite vidove ovih delirantnih oneirizama, upućujemo na odrednice o infektivnim bolestima, intoksikacijama, alkoholizmu, mentalnoj konfuziji. 2) Pored ovih izraženih oblika agitovanog oneirizma toksičko-infektivnog porekla, postoje i manje izraženi oblici u kojima postoji samo halucinatorni element u čistom stanju, a bolesnik pasivno prisustvuje, kao neutralni svedok, prizorima koji se odvijaju pred njegovim očima. To je slučaj u hipnagognom oneirizmu koji se javlja u trenutku uspavljivanja, u nekim čistim halucinacijama, naročito u pedukularnoj halucinozi, u meskalinskim vizijama, slikovitim sanjarijama nekih toksikomanija (opijum, hašiš), a o čijim je manifestacijama reč na drugom mestu (Halucinoze*, Meskalin*, Opijum*, Kanabizam*). 3) Oneirizam se može pojaviti i kad god postoji delimična ili potpuna disolucija svesti, pod uticajem nekog biodinamičkog procesa. To je slučaj naročito u nekim snažnim emotivnim ili afektivnim šokovima koji mogu da dovedu do poremećaja svesti i izazovu nastup sumanutosti (bouffee delirante*). To je slučaj i u nekim anksioznim paroksizmima, ali je pre svega posledica epileptičnih* napada ili nekih sum-

račnih* stanja koja se mogu povezati sa epilepsijom ili histerijom. Ove disolucije svesti olakšavaju stvaranje slika i oslobađanje nižih, manje ili više koordiniranih automatizama, koji mogu dovesti do propulzivnih radnji, fuga, čak i do žestokih ili dramatičnih reakcija. Pomenućemo i mogućnost da se pojave nastupi sumanutosti (bouffees delirantes) u trajanju od nekoliko časova ili nekoliko dana kod bolesnika koji pate od povremene cerebralne cirkulatorne ishemije (spazmi, teške hemoragije) ili težih poremećaja cirkulacije (hemoragija, omekšanje) koji su posledica arterioskleroze. Najzad, kod nekih senilnih lica, noćna agitacija je ponekad povezana sa oneirizmom bez karakterističnih simptoma. DIJAGNOZA Dijagnosticiranje oneirizma obično je lako kad se on javlja u različitom vidu čiste halucinoze ili sumanutosti. Međutim, postoje stanja koja su na granici oneirizma i koja treba razlikovati od njega: a) Ne treba mešati oneirički delirijum sa imaginativnom sumanutošću kako ju je opisao Dipre (Dupre) (Imaginativni mehanizmi sumanutosti*), gde svesna, prisutna, orijentisana osoba hladno izlaže produkte svoje fabulacije, izmišlja priče ili imaginarne situacije u kojima je obično ona središte, glavni učesnik i srećni junak (fabulacija mladih mitomana). b) Pored pravih oneiričkih stanja, postoje i oneiroidna stanja* koja se odlikuju prodorom posebnih stanja sanjarenja u »budnu« misao. c) Sanjarenje kome se rado prepuštaju neke osobe, često je samo jedan oblik duhovnog bekstva, ali to bekstvo ostaje svesno i obično nestaje sa povratkom u stvarnost. Ako to nije slučaj, kao što se dešava u nekim shizofreničnim disocijacijama, onda je to poseban oblik oneiroidnih stanja. A. Poro

ONEIRO-ANALIZA v. Halucinogeni od gr. oneiros, san i analyein, rastvoriti, razložiti

ONEIROIDNA STANJA v. Akutne sumanutosti od grč. oneiros, san i eidos, oblik

ONIOMANIJA od grč. one, kupovanje i mania, ludilo

Manija kupovanja (Rasipništvo*). ONO Termin ca [ono] preovladao je u Francuskoj kao prevod nemačke zamenice Es, koju je od psihijatra Grodeka (Groddeck) preuzeo Frojd u svojoj teoriji psihoanalize. Ekvivalent u engleskom jeziku glasi Id.

442

ONOMATOMIJA Termin Soi, koji je isto tako bio predložen, danas se koristi za prevod nemačkog Selbst, odnosno engleskog Self. U Frojdovoj teoriji, Ono označava skladište pulzija*. Njegove sadržaje, psihičke predstavnike ovih pulzija, izvan svesti subjekta održava defanzivna aktivnost dveju drugih instanci psihičkog aparata, Ja* i Nad-ja* (Nesvesno*). Tematski sadržaj snova, neka obeležja karaktera ili ponašanja, lapsusi, omaške, mogu ipak biti manifestacija aktivnosti potisnutih pulzija. Međutim, naročito neurotični simptomi otkrivaju intrapsihičke sukobe između, s jedne strane, Onog i, s druge, Ja i Nad-ja (Neuroze*).

nim bolesnicima omogući slobodno kretanje, na reč, unutar ili izvan duševne bolnice čija su vrata bila otvorena. U Francuskoj, ovaj postupak su uveli neki lekari u duševnim bolnicama, među kojima je bio i Marandon de Montijel (Montvel), u Vil Evraru; on je, poboljšavši uslove hospitalizacije, doprineo razvoju tehnike psihoterapije i socijalne readaptacije. Open-door je, po Renijeovom (Ravnier) i Lozijeovom (Lauzier), mišljenju osnovni sistem »duševnih bolnica-kolonija« i on je danas postao sinonim svake metode koja ima za cilj da bolesnicima obezbedi najveću moguću sobodu. P. Šanoa

M.-L. Laka-Monzen

OPHOĐENJE

ONOMATOMIJA od gr. onoma, ime i tnania, ludilo

Opsesija čiji se misaoni sadržaj odnosi na reci ili grupe reci. Bolesnik je ponekad opsednut strahom da će zaboraviti neku reč, neko ime, za koje se međutim, ne bi moglo reći da ima bilo kakvu posebnu vrednost ili da je od bilo kakve neposredne koristi; ako ne uspe da ga se seti, bolesnik zapada u stanje anksioznosti koje traje sve dok tu reč ne pronađe. Stoga često nosi beležnicu u koju neprestano zapisuje sve što čuje i sve što pročita; ili provodi sate ponavljajući u sebi niz reci i učeći ih napamet. Ponekad je strah vezan za magiju, štetonosnu ili blagotvornu vrednost nekih verbalnih figura; stalno na oprezi, opsesivna osoba ih anksiozno traži u novinama koje čita, u emisiji na radiju koju sluša, u recima sagovornika. Najzad, opsesija ponekad dobija impulzivni karaker: bolesnik se oseća prisiljenim da izgovara neku reč ili neku formulaciju koja bi svojom vulgarnošću ili nepristojnošću mogla da izazove skandal; katkad on u sebi opaža gotovo materijalno prisustvo nekakvog stranog tela koje bi trebalo da ispljune [Segla (Seglas)]. Borba protiv impulsa ima uobičajene karkteristike (Opsesija*): obično je uspešna. Onomatomaniju su opisali Šarko (Charcot) i Manjan (Magnan), a proučavao ju je Segla koji je uvršćuje u svesne verbalne halucinacije. Ovo shvatanje ne može se uopštiti, a ako doista i postoje psihomotorne verbalne pseudohalucinacije (Halucinacija*), onomatomanija, u svom tipičnom obliku, pripada grupi opsesija i izazivaju je isti uzroci i isti mehanizmi kao i njih. Ž. Siter

OPEN-DOOR engleski izraz koji znači »otvorena vrata«

Open-door, postupak koji je prvo primenjivan u Škotskoj, sastojao se uglavnom u tome da se dušev-

U svakodnevnom govoru, značenje ovog termina se ne razlikuje od značenja termina »ponašanje«, mada su ovde izraženije moralne konotacije. Međutim, njega su u tehnički jezik uveli Pjeron (Pieron), Klapared (Claparede), a pre svega Žane (Janet), želeći da izraze svoje nepristajanje na to da se, u »objektivnoj psihologiji«, celokupna ljudska aktivnost svodi na refleks, pogotovu zato što izraz »ophođenje« unosi pojam složenosti i intencionalnosti vezan za etimologiju (na francuskom ova reč glasi la conduite, od lat. conducere, okupljati, zbirati, upravljati). Lagaš (Lagache) je kritikovao svako pravljenje razlike između »ophođenja« (la conduite) i »ponašanja« (le comportement), tražeći da se zadrži samo prvi termin. To je zapravo u skladu s francuskom tradicijom, koja još nije sasvim napuštena, posebno u Pjažeovoj (Piaget) školi, međutim, pod anglosaksonskim uticajem, postoji tendencija da se usvoji termin »ponašanje«, mada uz česta kolebanja i zabune pri njegovoj upotrebi (Ponašanje*). A. Lućoni i M. Rišel

OPIJATI (opijum, morfijum, heroin, kodein, sintetička omamljujuća sredstva) od gr. opion, sok od maka

Često uzimanje opijuma ili njegovih alkaloida (morfijum, heroin, kodein, itd.) brzo dovodi do toksikomanije koja je veoma teška, manje zbog svojih neposrednih patoloških posledica, a više zbog zavisnosti koju izaziva kod svojih žrtava. Navika na te otrove može postati veoma snažna, pošto neke osobe mogu za jedan dan apsorbovati količinu 200 do 300 puta veću od doze koja je za onoga ko ih dotle nije uzimao smrtonosna (za opšti prikaz, etiologiju, itd., videti Toksikomanije*). »Božanstveni opijum« dugo je bio najznačajniji i najpoznatiji produkt koji može da dovede do toksikomanije. Popularnost koju je na Zapadu stekao posle prvog svetskog rata, opala je. Njegova potrošnja, kao i potrošnja njegovih derivata, naročito morfijuma, prilično se smanjila. Već se smatralo da

OPIJATI

443 je on, u skonostima toksikomana, ustupio mesto drugim, novijim produktima, kada se jedan od njegovih derivata, heroin, u leto 1969, »gromoglasno« vratio, što je dalo nov podsticaj za izučavanje problema intoksikacije opijatima. Na nju se nadovezuje intoksikacija nekim sintetičkim omamljujućim sredstvima koja su se namnožila poslednjih godina i koja imaju dosta slično dejstvo i posledice kao opijati u pravom smislu reci. ISTORIJAT Opijum potiče iz Mesopotamije, a gajenje maka bilo je poznato i Persijancima i Egipćanima. Dok su neki lekari u razdoblju između X i II veka pre nove ere upozoravali na »opasna svojstva te droge«, Hipokrat ju je preporučivao za različite bolesti. Izgleda da je Marko Aurelije, čiji je lakar bio Galen, bio jedan od prvih toksikomana koji je svakodnevno uzimao opijum u obliku »terijaka«. Opijum je počeo da se širi po svetu uporedo sa muslimanskom ekspanzijom. Na najbolji prijem naišao je u Indiji i Kini, gde je njegovo pušenje uvedeno tek početkom XVII veka. Upotreba opijuma u lekovite svrhe u Evropi od XV veka do naših dana: Frakastorov (Fracastor) »discordium«, Sidenhamov (Svdenham) laudanum, zatim, u XIX veku, morfijum i drugi alkaloidi. Zbog veza sa Indijom, Engleska je bila jedna od prvih evropskih zemalja u kojoj se raširila upotreba opijuma. Početkom XIX veka, pilule opijuma su se u velikom broju i slobodno prodavale po drogerijama u Londonu i Njujorku. Morfijum je 1806. godine otkrio Segen (Seguin), hemičar u Napoleonovoj vojsci; morfinomanija terapijskog porekla, a zatim morfinomanija iz strasti, bile su najrasprostranjenije krajem XIX veka. U međuvremenu su se pojavile pušionice opijuma po velikim gradovima i lukama. Heroin je uveden poslednji i zahvaljujući nedozvoljenoj trgovini, stekao je mnoge pristalice. Do 1971. godine, Turska je predstavljala glavni izvor opijuma, morfijuma i heroina koji su krijumčareni u Zapadnu Evropu i SAD (80%), pošto je gajenje maka bilo glavni izvor prihoda 200.000 turskih seljaka. Uz finansijsku odštetu, Turska je 1969. godine pristala da zabrani gajenje maka, ali ga je ponovo dozvolila 1974. godine uz ograničenje da se mogu prodavati samo zrele makove čaure — iz kojih se opijum može izdvojiti samo složenim procesom prečišćavanja — a ne sirovi opijum. Međutim, prodavci opijuma veoma brzo su se snašli koristeći velike izvore »zlatnog trougla« (Laos, Kambodža, Tajland) i prodajući naročito »brown sugar« ili sirovi opijum br.3. SIROVINE I DERIVATI Opijum je zgusnuti sok koji se dobija zarezivanjem još zelenih čaura posebne vrste maka, papaver som-

niferum album, koji se uglavnom gaji u azijskim zamljama. Prema proceni iz 1970, 80% ilegalnog snabdevanja SAD heroinom poticalo je iz Turske, a preostalih 20% iz Meksika i jugoistočne Azije. Iz opijuma je dobijeno petnaestak alkaloida, među kojima su morfijum, tebain, kodein, papaverin, narcein, narkotin, itd. Neki preparati sadrže sve alkaloide opijuma. Osim toga, i neki farmaceutski preparati na bazi opijuma — bilo da su specijalizovani ili ne — doveli su do toksikomanija iste vrste (sedol, laudanum, paregorični eliksir, itd.). Ipak treba napomenuti da papaverin ne izaziva toksikomaniju. Morfijum je dugo bio glavni alkaloid opijuma koji se koristio u terapiji i predstavljao glavni izvor toksikomanije opijatima na Zapadu. Ali on je danas ustupio mesto jednom od svojih derivata, diacetilmorfinu ili heroinu, čije je razorno dejstvo veliko. On svuda prodire tajnim kanalima, kao što pokazuju mnogobrojne zaplene. Neupadljiv pri upotrebi, lak za rukovanje, on ima snažnije dejstvo i izaziva veću zavisnost od drugih droga, tako da prodavcima obezbeđuje dobru klijentelu koja im donosi veliku dobit. U istoj količini, on ima tri puta jače dejstvo od morfijuma. OPIJUM I ORGANIZAM Opijum i njegovi derivati upotrebljavaju se pre svega kao sredstva protiv veoma jakih i dugotrajnih bolova u nekim (često hroničnim ili progresivnim) bolestima. Uz to, opijum je bio izvanredno umirujuće sredstvo u slučaju akutnog straha i anksioznih agitacija pre pojave savremenih sedativa i anksiolitika. Kratkotrajno upotrebljen kao neodložna pomoć, on nije opasan, ali ako se njegova primena produži na više od nekoliko dana, čak i kod onih koji nemaju predispozicija, dolazi do toksikomanske zavisnosti koja ima teške posledice. Ma u kom se obliku upotrebljavao, njegovo naglo obustavljanje izaziva iste, upečatljive simptome: rastuća anksioznost sa agitacijom, impulzivne krize, povremeno histerično ponašanje, obilno znojenje, hlađenje ekstremiteta, bledilo, tahikardija, lipotomija koja može ići do sinkope sa smrtnim ishodom. Godine 1970. R. V. Rihter (Richter), M.-M. Baden i Dž. Pirson (J. Pearson), iz Njujorka, prilikom autopsije heroinomana koji su umrli trenutnom smrću (tako da nisu imali vremena ni da izvuku iz vene iglu kojom su ubrizgali drogu), uočili su prisustvo cerebralnog edema sa velikom fragmentacijom astrocita u beloj supstanciji, u oko 60% slučajeva. Ali, pošto je heroin često pomešan sa produktima za razblaživanje (naročito kininom), nije izvesno da li je uzrok tih lezija sam heroin. Ovi autori su uočili intermitentno prisustvo znakova nekroze gangliona baze, ishemične promene, traume na hipofizi, pa čak i četiri slučaja transverznog mijelitisa zbog nekroze koja je zahvatila donji kraj grudnog dela kičmene moždine.

OPIJATI M. Halp^rn, iz Njujorka, iznenadnu smrt heroinomana pripisuje hipoksiji, pošto je kod šest lica koja su umrla posle ubrizgavanja heroina konstatovao lezije paliduma slične onima koje se sreću u slučaju trovanja ugljen-monoksidom; on podvlači da nijedna žrtva nije ispoljavala neurološke simptome iako su lezije očigledno nastale ranije. D.-Dž. Smit (D.-J. Smith) i Ž. M. Žof (J. M. Joffe) su pokazali da je davanje morfijuma ili metadona mužjacima pacova pre parenja dovelo do previsokog mortaliteta mladunčadi: 90%—95% preživljavanja kod mladunčadi pacova u kontrolnoj grupi prema 26% —66% preživljavanja kod pacova čiji je otac primio morfijum ili metadon. Opiomani dugo zadržavaju na izgled normalno zdravlje i zadovoljavajuću intelektualnu i profesionalnu aktivnost ako im je obezbeđeno snabdevanje drogom; ali ta lica su neotporna prema infekcijama, a može se pojaviti i pothranjenost i avitaminoza koje brzo dovode do kaheksije i mogu ubrzati smrtni ishod. GLAVNI TIPOVI TOKSIKOMANIJA OPIJATIMA Toksikomanija opijatima ima više ulaznih puteva. Potkožne ili intravenozne injekcije u današnje vreme su zamenile nekadašnje oralne, respiratorne, nazalne, čak rektalne apsorpcije koje ćemo ovde samo pomenuti. 1) Pušači opijuma Ovaj običaj je najrasprostranjeniji na Dalekom istoku, naročito u Kini. Sirovi opijum je nepodesan za lulu i on se mora na poseban način prečistiti da bi se mogao upotrebiti. Ali siromašni pušač često se zadovoljava opuškom, ostatkom popušenog opijuma u kome ima još dosta morfina i koji je mnogo toksičniji. Postoji određena tehnika pušenja opijuma, čitava literatura tome posvećena, danas zastarela, jer su potrošači heroina, čije je dejstvo jače, toksičnije i izaziva veću zavisnost, zamenili tradicionalne pušače opijuma i njihov folklorni pribor: lulu, lampu, mekane divane, ćumeze, mornare i »kolonijalni« personal, livrejisane sluge i Anamićanke. Prve lule, po recima pušača opijuma, ostavljaju samo osećaj prijatnosti. Navika se brzo stvara i ako ne pretera u broju popušenih lula, pušač opijuma može izvesno vreme uživati u euforiji koju su hvalili mnogi književnici i pesnici: to je pasivna, blažena i kontemplativna radost, mirna naslada sa naročitom egzaltiranošću mašte, zavisno od sklonosti, težnji, sposobnosti i kulture pušača. »Siva moždana supstancija i smeđa supstancija stvaraju najlepša sazvučja«, govorio je Kokto (Cocteau). Kritična tačka veoma je različita; slabijima se zavrti u glavi posle pet lula, dok jaki mogu da izdrže do 40 lula.

444 2) Osobe koje gutaju ili piju opijum i opijumske preparate Opiofazi, koji su veoma brojni u Maloj Aziji, uzimaju pilule u kojima je opijum veoma često pomešan sa drugim euforizantima ili afrodizijacima (hašiš, tatula, bunika, itd.), što njihovoj opijenosti daje aktivnije i halucinantnije obeležje nego pri apsorpcije čistog opijuma. Postoji jedan oblik opiofagije koji nije nov, ali koji je u poslednje vreme postao veoma aktuelan: potrošnja paregoričnog eliksira. Već je Ejer (Heuver) pominjao bolesnike koji su uspevali da konsumiraju, uzimajući po 50 g, ukupno četvrt ili pola litre paregoričnog eliksira na dan. Samo kod jednog pariškog trgovca na veliko prodaja je porasla od oko 30.0001 1965. godine, na 40.0001 1968. godine. Neki toksikomani koji su ostali bez heroina nisu oklevali da sebi ubrizgavaju u venu paregorični eliksir, bilo u nepromenjenom stanju, bilo pošto bi ga izložili evaporizaciji u kašičici zagrejanoj pomoću nekoliko šibica i izmešali talog sa malo obične vode. U slučajevima opiofagije, psihofiziološki efekti su izraženiji i brži nego kod pušača opijuma. Navika postaje mnogo neodoljivija, somnolencija je izraženija, oneirički* delirijum često snažniji. I fizičke posledice su vidljivije, a propadanje počinje ranije. U Francuskoj, od 18. novembra 1969, odlukom ministarstva, paregorični eliksir je unet u tabelu C i može se izdavati samo na lekarski recept. 3) Morfinomani Morfinomanija je dugo vremena pružala najpotpuniju sliku toksikomanske zavisnosti uopšte. Njena razorna dejstva bila su najizrazitija krajem XIX veka. Uostalom, oduvek su lekari, apotekari, zubari i njihovi pomoćnici zauzimali značajno mesto u statistikama morfinomana. Ali, naročito krajem XIX i na samom početku XX veka, pojavila se prava »mondenska« morfinomanija sa svojim salonima i klubovima, svojim raskošnim priborom, svojom literaturom koja je postala tema mnogih romana, tako da se moglo govoriti o zaražavanju knjigama. Morfinomani zabadaju igle svuda, a naročito na spoljašnjoj strani butina, na unutrašnjoj strani ruke, na trbušnom zidu, i svlačenje brzo potvrđuje postojanje takvih navika kod sumnjivih osoba. Bezbrojna su lukavstva i prevare kojima se oni služe; lažni recepti bili su uobičajena praksa, ali je uvođenje knjige toksina u velikoj meri smanjilo mogućnosti za snabdevanje morfijumom. Što se tiče dnevnih doza, statistike pokazuju da 30% morfinomana uzima manje od 0,5 g na dan: to su lakši slučajevi morfinomanije; umereni morfinomani (60%) uzimaju od 0,50 do 1,50 g dnevno; 10% prekoračuje tu dozu (teški morfinomani). Morfijumska euforija ne može se osporiti; posle nje dolazi strah, neodoljiva potreba za drogom koja donosi smirenje; ta euforija ostaje do kraja, ali u

445 negativnom i sve ograničenijem vidu, samo kao »privremeno zatišje«. Morfinoman dugo zadržava bistrinu uma i dovoljnu moć rasuđivanja. Ako i dođe do intelektualnog popuštanja, ono veoma retko dovodi do prave demencije. 4) Kodeinomani Kodein, lek koji se najčešće spravlja na bazi morfijuma, obično se koristi u lečenju bolesti respiratornih puteva. Uglavnom se upotrebljava u obliku praška ili sirupa, ali se može koristiti i u obliku rastvora koji se ubrizgava. Zapaženo je nekoliko slučajeva kodeinomanije, toksikomanije koja nije tako teška kao morfinomanija ili heroinomanija, ali stvara veliku zavisnost. 5) Heroinomani Heroin ili diacetil-morfin, koji se počeo primenjivati u terapijske svrhe 1898. godine i to u obliku hlor-hidrata, najrastvorljivije soli, danas zauzima prvo mesto među intoksikacijama opijatima. Manje hipnotičan i pet puta toksičniji od morfijuma, heroin ima mnogo jače dejstvo koje je čak suprotno dejstvu morfijuma ili opijuma, ako se može verovati onima koji su prešli uzlaznu skalu opijata. Lakoću duha koju stvara opijum zamenjuje razdražljivost koja je mučna i za toksikomana i za njegovu okolinu. Kao jak otrov, heroin otupljuje i uništava brže od svakog drugog derivata opijuma. Njegova moć je strasnija; oni koji su ga uzimali, nikada se nisu mogli vratiti opijumu. Časovi predaha su kraći; svaka 2 — 3 sata mora se ponovo ubrizgati ili uzeti, dok opijum deluje od 8 do 12 sati. Prag toksičnosti dosta je nizak; smatra se opasnom početna doza od 2 cg kod lica koje ga nije ranije uzimalo, a u terapiji se upotrebljava samo doza od 2 do 4 mg. Psihofiziološka dejstva heroina slična su kao i kod morfijuma, ali su jača, sa primesom izuzetne impulzivnosti u trenutku obustavljanja uzimanja i žešćom respiratornom anksioznošću. On može izazvati veoma ozbiljne tegobe bulbarnog tipa: respiratorne poremećaje, cijanozu, gušenje. Ima konvulzivno dejstvo. Apstinencijalna kriza se odlikuje izuzetno snažnom respiratornom anksioznošću. Heroin ubrizgan u venu najčešći je uzrok smrti od prevelike doze (Preterano doziranje*) toksikomana koji nisu procenili opasnost pritisnuti potrebom da stalno uvećavaju doze radi istog rezultata. Uostalom, u nekim slučajevima teško je odrediti da li je smrt posledica preterane doze, kamufliranog samoubistva... ili samoubistva namernim predoziranjem. U nekim zemljama, heroinski prah se lako ušmrkavao i to je za ljude iz zapadnih zemalja bilo novo otkriće; kokain je brzo potisnut, a morfinoman, zavisan od šprica, uvek u traganju za receptom, u

OPIJATI tome je našao pogodniji i jednostavniji način da zadovolji svoju potrebu; ilegalno tržište heroina, uvek dobro snabdeveno, nudilo mu je robu koju je mogao po želji da ušmrkava ili sam rastvara. Droga se često »švercuje« a razblažuje se do koncentracije od 50%. Njena količina povećava se dodavanjem laktoze, šećera, izmrvljenog aspirina, nauta, kinina, manitola, bikarbonata, itd. Tako razblažena, droga naposletku gubi deo svoje škodljivosti. Toksikomani koji uzimaju opijate intravenoznim putem, a danas su to gotovo svi, kao što pokazuje A. Lo u svojoj tezi, tmžeflash, tj. snažan i prolazan fizički i psihički doživljaj u trenutku ubrizgavanja: »Toplina koja se iz tela penje ka glavi«, »neizmerna sreća«, »subjektivna i eksplozivna transformacija bića«, »pravi fizički i psihički orgazam«. Kod nekih je taj doživljaj praćen ejakulacijom bez erekcije. Heroin stvara najsnažniji flash; flash izazvan opijumom ili morfijumom praćen je peckanjem. Mnogi autori su pokušali da sačine listu znakova koji omogućavaju da se otkriju oni koji uzimaju heroin. Mada razvrstavanje nekih od njih može omogućiti da se dođe do ozbiljnih poretpostavki, ipak se ne može smatrati specifičnim. N.-H. Rathod (Bombaj), R. de Alarcon (Alarson, Madrid) i Dž.-Dž. Tompson (J.-G. Thompson, Okson), sačinili su listu znakova na osnovu istovremenog ispitivanja toksikomana i njihovih roditelja. Ona obuhvata četrdesetak elemenata koji se tiču ponašanja posle uzimanja droge, promena koje se osećaju kada dejstvo droge oslabi i promena u načinu života. Jedan od najpouzdanijih znakova je promena na venama kroz koje je ubrizgavana droga: u početku otvrdle i ružičaste, one kasnije postaju ljubičaste, a zatim braonkaste. Ciklus propadanja je isti kao kod morfijuma i prolazi kroz iste etape, ali se odvija brže. Nisu retki slučajevi trenutne smrti, najčešće prilikom intravenoznog ubrizgavanja. Heroinomanija je uzročnik nefropatije čija je prognoza nepovoljna (1 od 5 heroinomana), septikemija i endokarditisa, interdiskalnih infekcija koje su veoma bolne, sindroma amenoreja-galaktoreja zbog blokada hipotalamusa, hipofize i ovarijuma. Godine 1975. Pelozi (Pelosi) i saradnici ispituju 142 trudnoće kod žena heroinomana: 118 je rodilo živo i zdravo dete, 20 je imalo abortus, a 4 vanmateričnu trudnoću. Rizici od poremećaja u trudnoći očigledno su povećani: 13% toksikemija, 4% retroplacentarnih hematoma, 9% defektnih prezentacija, 21% prevremenih pucanja vodenjaka. U 25% slučajeva došlo je do fetalne hipotrofije. Novorođenčad žena toksikomana pokazuju u 62% slučaja znake apstinencijalnih tegoba ili zavisnosti: krici, drhtanje, akutni digestivni ili respiratorni poremećaji itd. u prva tri dana po rođenju. To su često prevremeno rođena deca (48 slučajeva od 102 posmatrana), što pogoršava vitalnu prognozu.

OPIJATI Po M. Badenu, generalnom zdravstvenom inspektoru u Njujorku, heroin spada u glavne uzročnike smrti kod omladine ispod 20 godina starosti u tom gradu. U Velikoj Britaniji, postotak smrtnosti među narkomanima koji umiru veoma mladi (u prošeku sa 24 godine i 7 meseci), 28 puta je veći nego kod ostalog stanovništva. Ovi autori podvlače učestalost infektivnih komplikacija kod ovih toksikomana, što je, uostalom, uobičajeno, a naročito hepatitisa koji se prenosi špricem. U Francuskoj je nesreća izgledala manje strašna. Ali od leta 1969, potrošnja heroina je naglo porasla, da bi se 1974. godine ustalila; prema tadašnjoj proceni bilo je 3.000 toksikomana u stanju zavisnosti, od kojih je bio najveći broj heroinomana. Događala se po jedna pljačka laboratorijske apoteke dnevno kada bi se proizvod proredio na tržištu. Ali došlo je do nove eksplozije. Godine 1979. zaplenjeno je preko 400 kg »belog praha« koji je poticao sa Srednjeg istoka i bio namenjen zapadnoj Evropi. Prema evidenciji Organa za kontrolu narkotika OUN, samo u prvom tromesečju 1981. zaplenjeno je preko 600 kg. Prema drugim procenama, proizvodnja te droge u jugoistočnoj Aziji i na Srednjem istoku dostiže 2.000 tona godišnje. Komesar Otavioli (Ottavioli) s pravom ističe da retko ko odmah uzima heroin: »Put koji njemu vodi započinje pušenjem hašiša, prvom injekcijom amfetamina. Uz to je potrebno i uključiti se u jedan poseban svet u kome se može sresti heroinoman ogrezao u svoj porok.« 6) Sintetička omamljujuća sredstva Iako imaju različito poreklo, razni derivati opijuma mogu se povezati sa sintetičkim derivatima koji su se poslednjih godina namnožili i čije su dejstvo i posledice dosta slični dejstvu produkata o kojima je bilo reci u ovom članku. Hronična intoksikacija hlor-hidratom petidina (Dolosal ND) podseća na intoksikaciju opijatima ili dekstromoramidom (Palfium ND), jakim analgetikom, koji je jači od morfijuma, ima snažno depresivno dejstvo i preporučuje se pre svega u lečenju nepodnošljivih algija funkcionalnog ili organskog porekla koje su rezistentne na uobičajene analgetike. Njegovo uzimanje u obliku tableta veoma je olakšalo njegovo korišćenje u toksikomanske svrhe. Pentazocin (Fortal) može imati slične neugodne posledice. Stoga je već 1949. godine, Komisija za narkotike donela odluku da naprosto zabrani korišćenje novih sintetičkih omamljujućih sredstava u Francuskoj, sem u slučajevima kada ona predstavljaju značajnu terapijsku novinu. Prilikom obaveznog traženja zvaničnog odobrenja, koje je uvedeno u Francuskoj, za svaki nov analgetik moraju se podneti fiziološke garancije da ne izaziva naviku i da nema toksikomanogeno dejstvo.

446 Jer, ne treba zaboraviti da su mnogi novi analgetici pušteni u promet kao sasvim neškodljivi, a praksa je to demantovala. PREVENCIJA I INDIVIDUALNA TERAPIJA OPINOMANIJE

Prevencija se, kad je reč o lekaru, sastoji u krajnjoj opreznosti sa kojom on mora izdavati pacijentima recepte za opijate i u nadzoru nad medicinskim osobljem koje je u njegovoj nadležnosti. Uz ovakvu predostrožnost, izvesno je da se ne može uskratiti opijum bolesnicima koji su osuđeni na smrt ili bolnu agoniju (naročito bolesnicima od raka). Kada neki toksikoman dođe kod lekara, pokušaće da ga gane, tražeći zalihu za put ili poslednju dozu pre nego dođe na kliniku da se podvrgne kuri dezintoksikacije, koju nikada neće realizovati. Toksikoman je lažov i spretan lopov. Lekar od koga je zatražio pomoć mora da ga uputi specijalisti ili u odgovarajuću bolnicu. Osloboditi se neke toksične navike pitanje je volje. Ali doneti takvu odluku, a naročito izdržati u tome, premašuje mogućnosti toksikomana i suprotno je njegovom karakteru koji se odlikuje slabošću, malodušnošću, sklonošću ka laganju i bežanju. Zakon od 30. novembra 1970. propisao je sanitarne mere za borbu protiv toksikomanije*. Potrebno je, dakle, nametnuti lečenje, što nije uvek lako. Lečenje opiomana ne donosi željene rezultate; ono je često bezuspešno ili još češće praćeno recidivima. Treba dobro poznavati princip koji je potvrdilo iskustvo: lečenje izvan bolničke ustanove ne dovodi do izlečenja. Velike tegobe koje prate odvikavanje same po sebi podvlače tu nemogućnost. Ma kojoj kategoriji pripadao opioman, njegovo lečenje od fizičke zavisnosti moguće je samo u strogoj, apsolutnoj i dugotrajnoj izolaciji u specijalizovanoj ustanovi čije je osoblje obučeno za tu vrstu posla. Neki lekari su pristalice lečenja običnim obustavljanjem davanja narkotika. U Tokiju je 1964. godine bilo preko 50.000 heroinomana. Japanci su odlučili da ne pruže nikakvu negu toksikomanima koji su u zatvoru. Nije došlo ni do jednog smrtnog slučaja. Japansko »podzemlje« koje je drogiralo svoje prostitutke da bi ih potčinilo, prestalo je to da čini. Godine 1972, Medicinski fakultet u Tokiju morao je, izgleda, da dovede iz Njujorka jednog heroinomana da bi ga videli studenti. U glavnom gradu Japana više nije bilo ni jednog jedinog. Supstitutivne metode uglavnom su napuštene jer su najčešće dovodile samo do promene toksikomanije. Najpoznatija je metoda davanja metadona oralnim putem, što stihijsku toksikomaniju zamenjuje dirigovanom toksikomanijom koju sprovodi terapeut; ona treba da stvori pogodne uslove koji bi u sledećoj etapi omogućili resocijalizaciju i odvikavanje od života na margini društva. U najboljim slučajevima

447 (oni su retki), ova metoda dovodi toksikomana u zavisnost od terapeuta, kao psa od gospodara koji ga hrani, što nije najbolji način da se ostvari zdrava saradnja koja je neophodna za istinsko lečenje. Metode odvikavanja biće, zavisno od stanja pacijentovog organizma, brže ili sporije. Lečenje od fizičke zavisnosti može biti umnogome olakšano, naročito u pogledu anksioznih kriza i nesanice, primenom kure spavanja, neuroleptika, anksiolitika, čak antidepresiva. Preporučuje se i davanje klonidina i naloksona (Fizička zavisnost, lečenje*). Rekonvalescencija je najosetljiviji deo kure. Izlečiti od fizičke zavisnosti nije problem; problem predstavlja konsolidacija. Posle tri nedelje, za pacijenta obično prestaju teške patnje. On je delimično povratio težinu, ali često i dalje nedovoljno spava i ostaje latentno anksiozan. On spolja želi slobodu, a potajno drogu. Traži da izađe, tvrdeći da se dobro oseća. Treba mu se suprotstaviti. Fiziološki, potreba za drogom još nije iščezla; nije bilo dovoljno vremena da se uspostavi nova i stabilna ravnoteža organskog ili humoralnog metabolizma. Psihološki, pacijent ostaje slab, podložan svim mogućim uticajima svojih mentalnih nedostataka. »Za umrlom drogom ostaje duh [sablast]; u određenim trenucima, on upada u kuću«, govorio je Kokto. Lekareva dužnost je da se suprotstavi preranom izlasku iz bolnice. Manjan je zahtevao da toksikoman bude izolovan od šest meseci do godinu dana; možda je bio u pravu. Potrebna su najmanje dva-tri meseca rekonvalescencije kako bi se za to vreme sprovela psihoterapijska reedukacija. Posle toga, treba se postarati da se bolesnik uključi u sredinu koja neće podsticati recidiv. To je težak i nazahvalan posao. U odnosu na nekoliko slučajeva uspešnog izlečenja, ima mnogo drugih u kojima lekar prisustvuje recidivima koji su gotovo pravilo kod starih toksikomana. A »stari« toksikomani nisu uvek i najstariji po godinama (Toksikomanije*). A.iM. Poro OPOZICIJA od lat. opponere, suprotstavljati Opozicijom se obično naziva skup stavova i odbrambenih reakcija koje neke ličnosti ispoljavaju pred zahtevima spoljašnje sredine. U tom pogledu, to je aktivni vid negativizma*: opozicija ispitivanju — mutizmom*, opoziciju motoričkim zahtevima — kočenjem i grčenjem, ponekad povlačenjem ili bekstvom, a katkad agresivnim* pražnjenjem. Odbijanje hrane* isto tako predstavlja čestu opozicionu reakciju. Reakcije opozicije uobičajene su kod obolelih od shizofrenije*, naročito u njenom katatoničkom* obliku. Sreću se u nekim sumanutostima* persekucije*, kod paranoika* ubeđenih da su nepravedno ošteće-

OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA ni, kod melanholika* koji zbog sumanutih ideja o nedostojnosti i neizlečivosti odbijaju lekarsku intervenciju. Opozicija u obliku igre*, ponekad agresivna, pojavljuje se kod obolelih od manije* kada im je sloboda kretanja ograničena. Kod starijih lica, opozicija se može manifestovati u obliku gatizma*. U slučaju histeričnog karaktera*, često se smenjuju periodi zavodjenja i preterane aprobativnosti*, dok se trenuci povlačenja manifestuju opozicijom. Karakterne reakcije opozicije opažaju se kod nekih epileptičara* i nekih debilnih* osoba. Kod deteta, reakcije opozicije naročito su izražene u trećoj i četvrtoj godini, često podstaknute krutim i strogim vaspitnim stavom. Kasnije, do krize opozicije, često veoma izražene, dolazi u doba adolescencije, u pubertetu: to je »kriza mladalačke originalnosti« sa manifestacijama osporavanja svega i svačega. Ejer (Heuver) i Diblino (Dublineau) naglasili su značaj te »reakcije opozicije«, naročito u pogledu razumevanja paradoksalnih delinkventnih* oblika ponašanja osoba kod kojih nema vidljivih afektivnih i vaspitnih karencija. Treba umeti otkriti tu reakciju opozicije da bi se prilagođavanjem porodične atmosfere i psihoterapijske pomoći sprečio nastanak psihičke neuravnoteženosti*. A. Lo i V. Kajar

OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA od lat. obsidere, opsedati, odnosno sedere, nalaziti se i ob-, ispred

I. DEFINICIJA - SEMIOLOGIJA GRANICE

Prvo ćemo razmotriti opsesiju samo kao simptom. Ona se može defmisati kao »ideja ili grupa ideja koje se nameću duhu na bolan i mučan način i koje pacijent ne može da odagna iako ih smatra apsurdnim«. Veoma često je praćena kompulzivnim i ritualnim radnjama, a subjekt oseća da mora da ih vrši ne bi li izbegao strepnju. Opsesiju prati afektivno stanje koje ide od obične nelagodnosti do strepnje. Karakteristična svojstva opsesije su prinuda, anksiozna borba, sumnja, svest o bolesnom karakteru poremećaja. Ove patološke crte omogućavaju da se pravi razlika između opsesivne ideje i sumanute ideje. Sumnja i svest o poremećaju kod opsesivne osobe suprotne su neprepoznavanju patološkog karaktera datog poremećaja i čvrstom ubeđenju sumanute osobe. Iako su posredi nametnuta misao i prisilne radnje, simptomi opsesije se ne mogu mešati sa fenomenima uticaja i svim onim što se ponekad naziva sindromom spoljašnjeg uticaja; mada se doživljava kao parazitski fenomen protiv koga se treba boriti, opsesija se prepoznaje i kao nešto unutrašnje, čiji je izvor u vlastitoj ličnosti pacijenta. Opsesiju isto tako treba razlikovati i od fobije*. Podsećamo da, sa čisto semiološkog stanovišta, fobija predstavlja »teskobni strah izazvan

OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA

.448

nekim objektom ili nekom situacijom koji zapravo nisu opasni, pošto strepnja nestaje u odsustvu tog objekta ili situacije« [Pišo (Pichot)]. Za fobiju je karakteristično to da je strepnja u potpunosti fiksirana za nešto što je izvan subjekta i da je ponašanje izbegavanja (patogenog objekta ili situacije) dovoljno da otkloni poremećaj. Nasuprot tome, u opsesiji nije moguće ponašanje izbegavanja; iako opsesivni fenomen ponekad može biti podstaknut nekom spoljašnjom okolnošću, on nastaje bez vidljivog razloga, u mislima pacijenta koji nikako ne može da ga izbegne. Međutim, ono što se naziva impulzivnim fobijama, bliže je opsesiji. U impulzivnim fobijama, ponašanja izbegavanja nisu baš efikasna; pošto je podsvesni strah, u stvari, strah od vlastite agresivnosti, njega sasvim nedovoljno neutrališe udaljavanje od objekata koji mogu da povrede i on se, u njihovom odsustvu, može ponovo pojaviti u obliku opsesivnog impulsa.

mer, »funkcija realnosti«, i dovodi do regresivnih fenomena koje predstavljaju upravo opsesije i kompulzije ili »prisilne agitacije«. Ako Žaneovo delo predstavlja dinamičku psihologiju, njegova perspektiva ipak ostaje izvan prave psihogeneze: inicijalni poremećaj je deficit i ne može se pronaći neki posebni smisao fenomena koji su njegovi derivati. Iako govori o podsvesnom, Žaneu nedostaje pojam značenja simptoma, konflikta i potiskivanja. Pojam opsesivne neuroze u pravom smislu potiče od Frojda. Od 1894. do 1927. on je osvetlio različite vidove opsesivne patologije. Posle njega su mnogi psihoanalitičari dopunili i produbili ovo izučavanje. Može se reći da opis ove neuroze kao kliničkog entiteta, koji ima određenu etio-patogenetsku specifičnost proizašlu iz dinamičke psihologije, predstavlja jedan od najznačajnih doprinosa psihoanalize psihijatrijskoj klinici.

Opsesiju treba razlikovati i od fiksne ideje* koja nije praćena strepnjom. Prisilne i ritualne radnje koje veoma često prate opsesiju treba razlikovati od impulsa* (koji se zapažaju naročito kod shizofreničnih i neuravnoteženih osoba). Impuls je snažna i veoma često neodoljiva potreba koja iznenada navodi bolesnika na brutalne i opasne radnje. Bolesnik obično ne pokušava da se bori protiv te sile. Impulzivna radnja ima karakter neposrednog pulzivnog pražnjenja, ona nije kao prisilna radnja veoma elaborirani kompromis odbrane i pulzije, u kome neutralizovana pulzija postaje sasvim neprepoznatljiva i čije su posledice u stvarnosti sasvim bezazlene.

III. PSIHOANALITIČKA PSIHOPATOLOGIJA

II. ISTORIJAT Slučajeve opsesivne neuroze poznavali su i opisali su autori iz ranijih vremena. U Francuskoj, Pinel prvi pokušava da ih klasifikuje te ih svrstava u folies raisonnantes (razborita ludila), Eskirol (Esquirol) ih uvršćuje u »parcijalne sumanutosti sa očuvanim intelektualnim sposobnostima i moći rasuđivanja«. Morel, O emotivnoj sumanutosti, 1866, Žil Falre (Jules Falret), Folie raisonnante ili moralno ludilo, 1884, Legran di Sol (Legrand du Saule), Ludilo sumnje ili sumanutost dodira, 1875, daju njihove veoma detaljne opise; patogenetske teorije o kojima se raspravljalo krajem XIX veka izazivaju sukob između pobornika intelektualnog porekla i pobornika emocionalnog porekla opsesija, s tim što je ovu drugu tendenciju prihvatio širi krug naučnika: Pitr (Pitres) i Režiš (Regis), 1897-1912. Zatim dolazi značajno delo Pjera Žanea (Pierre Janet) Opsesije i psihastenija, 1908, koji opsesije konačno svrstava u neuroze. On opisuje jednu novu neurozu, psihasteniju, koju suprotstavlja histeriji. U njegovoj psihasteničkoj teoriji opsesija, primarni poremećaj nije ni čisto intelektualan ni čisto emocionalan, već predstavlja jedan poseban deficit »psihološkog naboja«. Ovaj deficit onemogućava uspešno odvijanje psiholoških operacija na višem nivou, kakva je, na pri-

Neuroze transfera, u koje se ubraja opsesivna neuroza, sa histerijom i fobičnim neurozama, odlikuju se postojanjem intrapsihičkog konflikta koji dovodi do premestanja libida na objekte različite od onih za koje se vezuje uzročni konflikt. a) Osnovni mehanizam opsesije Kod svakog neurotičara postoji konflikt između vlastitog Ja i nekih inkompatibilnih predstava. Mehanizam odbrane uvek se sastoji u slabljenju inkompatibilne predstave i odvajanju predstave od afekta koji je prati. Ali, dok je u histeriji predstava potisnuta a afekt sledi put somatske transformacije, u opsesivnoj neurozi predstava je odsečena od svojih asocijativnih veza, izolovana, a afekt je premešten na drugu predstavu koju taj lažni odnos pretvara u opsesiju. U pogledu inicijalne traume, Frojd beleži već 1896. da su inkompatibilne predstave uvek seksualne predstave vezane za »predseksualne događaje«, tj. one koji se javljaju kod osobe koja je zbog somatskih uslova još nesposobna za seksualne emocije u pravom smislu i koja ne može da integriše ta iskustva. Ova rana iskustva mogu biti stvarna (stara teorija o zavođenju) ili češće fantazmatska, ali dobijaju patogeni karakter samo ako se kasnije reaktiviraju, u doba seksualne zrelosti. Tada se na tu emociju, koja je doživljena kao seksualna emocija, nedovezuje afekt straha a subjektu se čini da ta emocija dolazi iznutra. Tada neki nov događaj koji nema nužno seksualni vid može zbog neke asocijativne crte oživeti sećanje na inicijalni događaj. To sećanje izaziva endogeno seksualno uzbuđenje povezano sa ranijim afektom straha koji je ostao u sećanju. Subjekt je tada iznenada zahvaćen nekom unutrašnjom opasnošću od koje ne može da pobegne i jedini izlaz je potiskivanje. Frojd ovako rezimira tu shemu: »Opsesije su uvek preobraženi prekori koji potiču od potiskivanja i koji se uvek odnose na neku seksualnu radnju iz detinjstva koja je vršena sa radošću.«

449 b) Opsesivna struktura i opsesivni karakter U ogledu Čovek — pacov, Frojd je izdvojio neke crte koje su svojstvene pulzivnom životu opsesivnih osoba. To su: značaj analnog erotizma i skoptofilije u dečjoj seksualnosti, velika uloga agresivnosti u razvoju opsesivne neuroze, značaj ambivalencije (ljubav—mržnja, potčinjavanje —pobuna). Sve to označava libidnu regresiju u sadističko-analnu fazu, koja je karakteristična za opsesivnu neurozu. Ambivalencija koja je svojstvena ovom stadijumu manifestuje se posebnim mehanizmima odbrane: retroaktivna anulacija za koju ogled Čovek—pacov pruža veoma lep primer (priča o kamenu koji je žena pokupila na putu, a zatim ga odmah vratila na mesto). »Takve kompulzivne radnje u dva dela od kojih drugi ništi prvi... izražavaju sukob dveju suprotnih težnji koje imaju gotovo podjednak intenzitet i koje, prema mome iskustvu, uvek predstavljaju suprotstavljenost ljubavi i mržnje«, kaže Frojd. U pomenutom članku, Frojd je zabeležio još neke osobenosti opsesivnog mišljenja u vezi sa regresijom instinkta. To su infiltracija iracionalnih elemenata u logičko mišljenje, sujeverje, magijsko mišljenje, svemoć misli; sumnja, neodlučnost, težnja ka mentalnoj ruminaciji, sklonost ka metafizičkim pitanjima, erotizacija mišljenja i njegov kompulzivni karakter. U tekstu Inhibicija, simptom i strepnja, Frojd daje sintetički prikaz nastanka opsesivnih simptoma: »Kao u histeriji«, kaže Frojd, »početna situacija je nužna odbrana od libidnih zahteva Edipovog kompleksa . . . ali kasnije neki konstitucionalni faktor neopozivo menja simptomatsku konfiguraciju. Genitalna organizacija libida pokazuje se slabom i neotpornom. Kada Ja počne da se brani, prvi rezultat koji postiže jeste delimično ili potpuno vraćanje genitalne organizacije (iz faličkog stadijuma) u prvi sadističko-analni stadijum. Ova regresija je odlučujuća za sve što se događa posle toga«. Pod dejstvom regresije, pulzije ponovo dobijaju sadističko obeležje prikriveno ambivalencijom. Regresija pogađa i Nad-ja; ono postaje »izuzetno strogo i neumoljivo«, tako da u periodu latencije, »po nalogu Nad-ja, Ja razvija značajne reaktivne formacije koje dobijaju oblik skrupuloznosti, sažaljenja, čistoće«. Reaktivne formacije su način odbrane koji je tipičan za opsesivne osobe i koji se sastoji u tome da se jednom zauvek zauzme krut stav koji se suprotstavlja pulziji. One se vezuju za karakterne crte. Kasnije, »pubertet predstavlja odlučujući momenat u razvoju neuroze«. Tada »ne samo da agresivni porivi iz detinjstva bivaju reaktivirani već i jedan manji ili veći deo novih libidnih poriva mora da krene putevima koje je označila regresija, da bi se pojavio u obliku agresivnih ili destruktivnih težnji. Usled tog prerušavanja erotskih težnji i zbog toga što u Ja postoje snažne reaktivne formacije, borba protiv seksualnosti se nadalje odvija pod parolom moralnosti. Iznenađeno Ja suprotstavlja se podsticajima na okrutne i nasilničke radnje koje mu upućuje Ono, ne

OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA sluteći da se time bori protiv erotskih želja od kojih bi, inače, neke izbegle njegove osude. Prestrogo Nad-ja tada utoliko upornije potiskuje seksualnost ukoliko je ova uzela odbojnije oblike. Tako se u opsesivnoj neurozi konflikt zaoštrava u dva pravca: instanca koja brani postala je netrpeljivija, snage protiv kojih je uperena odbrana nesnošljivije, a i jedno i drugo su pod uticajem jednog jedinog faktora: regresije libida«. To objašnjava značaj osećanja krivice i potrebe za kažnjavanjem koji su klinički evidentni u opsesivnoj neurozi. c) Objektni odnos Od 1930, pojam »objektnog odnosa« doprineo je razumevanju opsesivne neuroze iako nije uneo nikakvu suštinsku promenu u postojeća saznanja. Različiti tipovi objektnih odnosa odgovaraju različitim stadijumima u razvoju libida; reč je o oralnim objektnim odnosima, analnim objektnim odnosima ili uopšte o pregenitalnim objektnim odnosima; sa tog stanovišta, fiksacija je persistencija ili »naročita sklonost« prema nekom posebnom odnosu, a regresija vraćanje tom povlašćenom odnosu. Tako postaje jasno da fiksacija ne zavisi samo od konstitucionalnih faktora (snaga nekih pulzija) već i od istorijskih faktora (uticaj porodične sredine, stav roditelja, način vaspitanja). Delo Morisa Buvea (Maurice Bouvet), u čijem je središtu objektni odnos u opsesivnoj neurozi, veoma je značajno. Za Buvea, svaka opsesivna tehnika služi održanju i očuvanju nekog pregenitalnog objektnog odnosa (uglavnom sa majkom), koji u isto vreme ima karakter nužnosti i karakter nepodnošljive prinude. Opsesivna osoba nastoji svim sredstvima da izbegne prekid te veze (koji bi izazvao depersonalizaciju i psihozu) i pokušava da je kako-tako prilagodi svakodnevnom životu. Mnogi autori imaju isto mišljenje; tako Glover smatra da se opsesivni simptomi pojavljuju kao način da se održi veza sa stvarnošću. On kaže da je »opsesivna neuroza uglavnom dobra garancija protiv psihoze«. IV. KLINIČKA SLIKA Opsesija kao simptom sreće se u različitim kliničkim slikama. Tako se može zapaziti u početnim oblicima shizofrenije i u nekim melanholijama. Ali najčešće je nalazimo u opsesivnoj neurozi čiji je ona patognomonični simptom i u okviru koje je možemo izučavati u njenim različitim vidovima i njenom psihopatološkom značenju. Opsesija je prinuda koja se nameće pacijentovim mislima, ali isti taj karakter prinude ima i oblast delanja. Tada su posredi ili mučni podsticaji na radnje koje su u suprotnosti sa svesnom ličnošću subjekta, ili njegova primoranost da vrši neke stereotipne radnje koje se javljaju u vidu besmislenih manija ili manje ili više složenih rituala. Sve je to oblast »kompulzija« ili kompulzivnih radnji koje su uvek prisutne uz opsesije. Te prinude su ekvivalent u oblasti delanja za ono što u oblasti mišljenja predstavljaju opsesije.

OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA U psihijatriji engleskog govornog područja, opsesivna neuroza se često označava izrazom »opsesivno-kompulzivna neuroza«. Opsesije i kompulzije jasno izražavaju određen način mišljenja, poimanja sveta i uključivanja u realnost. Da bismo izdvojili kriterijume za utvrđivanje opsesivne neuroze ostajući u okvirima klinike, pokušaćemo da preciznije odredimo način postojanja i mišljenja opsesivne osobe idući u dva pravca: 1) Bolno doživljavanje svojstveno opsesiji Sa ovog stanovišta izdvajamo četiri klinička kriterijuma koje smatramo konstantnim i neophodnim za dijagnosticiranje. To su: a) Neočekivani i parazitski karakter poremećaja u kome se opsesije doživljavaju kao unutrašnji, duhovni paraziti; bolesnik ih prepoznaje kao nešto što potiče od njega iako ih smatra besmislenim i suprotnim svojoj volji (ovo služi da bismo opsesije razlikovali od sindroma uticaja). b) Repetitivno i mučno obeležje opsesivnih fenomena. c) Anksiozna borba protiv simptoma što, po našem mišljenju, već ukazuje, na kliničkom nivou, na konfliktnu prirodu poremećaja. d) Sumnja kojom su uvek začinjene opsesivne manifestacije. 2) Opsesivna tematika čiju je najpotpuniju klasifikaciju, po našem mišljenju, dao Grin (Green). Ispitivanje ovih tema omogućava i da se na čisto kliničkom nivou približimo suštini opsesivne neuroze. Naime, religijske, moralne teme, teme čistoće i telesne zaštite, impulzivne fobije, pokazuju da se jedan od glavnih problema opsesivne osobe vrti oko potčinjavanja autoritetu ili pobune protiv njega i oko neodlučnosti između dobra i zla, sumnje da li je ona sama dobra ili zla. Teme reda i simetrije, tačnosti ili potpunosti, i teme koje se odnose na vreme i smrt, pokazuju oklevanje pred svim oblicima kretanja i života kojima, iz straha od smrti kao njihovog ishoda, opsesivna osoba pokušava da ovlada zaustavljajući ih. Ova dva središna problema opsesivne osobe upućuju nas na njen »osnovni fantazam«, fantazam u kome se nagon života i nagon smrti sukobljavaju u odnosima sa figurama roditelja (i to unutar njih). Ako sada pokušamo da izdvojimo kriterijume za utvrđivanje opsesivne strukture, videćemo da se oni otkrivaju u crtama ličnosti i manje vidljivim znacima. Oni predstavljaju značajni deo psihoanalitičke klinike (opsesivni karakter). Svrstaćemo ih u sledeće kategorije: a) Opsesivne crte kojima se manifestuje nagonski život. Kod opsesivne osobe, agresivnost i analni erotizam veoma su prikriveni. Otkrivaju se tek preko reaktivnih formacija, permanentnih karakternih crta koje se razvijaju u opoziciji prema skrivenim težnjama koje se doživljavaju kao opasne. Nagle eksplozije protivurečnih oblika ponašanja mogu

450 iznenada poderati veo reaktivnih formacija. Tako opsesivna osoba uglavnom teži da bude krajnje dobra, pravedna, čista, blaga i strpljiva, što je u suprotnosti sa njenim iznenadnim napadima gneva, krajnje neurednosti i prljavosti. Većina dobro poznatih crta analnog karaktera: urednost, sitničavost, tačnost, tvrdičluk, tvrdoglavost, mešavina su reaktivnih formacija, sublimacija i direktnih analnih tendencija. Što se tiče ambivalencije, ona se često jedino ispoljava u stalnim sumnjama i neobičnom karakteru opsesija i kompulzija. b) Opsesivne crte koje se vezuju za mehanizme odbrane. Mehanizmi odbrane u opsesivnoj neurozi: izolacija, pomeranje, anulacija, sistem kompulzivnih proveravanja, obično ne dopuštaju spontano izbijanje pulzija, kao što je to ponekad slučaj sa reaktivnim formacijama. Oni se klinički ispoljavaju u vidu prilično tipičnih osobenosti ponašanja: sklonost ka redu, planiranju, raspoređivanju vremena, često hladan i inhibiran stav, osobenosti govora i izražavanja (isprekidano, uzdržano, puno ponavljanja i perifraza u traganju za preciznošću), a naročito u vidu manija i rituala koji su veoma upadljivi, ali često i sasvim prikriveni. Veoma značajan fenomen bezuspešnosti odbrana i reinfiltracije pulzija u odbrane klinički se opaža u erotizaciji mišljenja i infiltraciji magijskog mišljenja u logičko mišljenje. Pri pažljivijem posmatranju, zapaža se uglavnom da je mišljenje opsesivne osobe, na izgled strogo, bogato i iznijansirano, u stvari rascepljeno na dva registra, registar čiste logike, lišen bilo kakve afektivnosti, i registar seksualizovanog magijskog mišljenja. c) Opsesivne crte koje su u vezi sa objektnim odnosom i modalitetom želje. Podsetimo da je, zbog regresije, objektni odnos opsesivne osobe ostao pregenitalan na sadističko-analni način. Ovaj pregenitalni odnos je vitalan, narcisistički, ambivalentan, neelastičan; on ima u isto vreme karakter apsolutne nužnosti i karakter nepodnošljive prinude. Stoga mora da bude nekako usklađen, a to čini upravo opsesivna tehnika. Buve je istakao jedan vid tih usklađivanja: to je »odnos na distanci« u kome kontakt nije ni odviše blizak ni odviše dalek, a naročito ne srne da se prekine, već treba da se održi na podnošljiv način. Varijacije distance u odnosu sa opsesivnom osobom klinički se uočavaju tokom dužeg razgovora, a još više kad se uporedi više razgovora. Ako je jedna od značajnih komponenti želje opsesivne osobe nada i neumorno traganje za savršenim ovladavanjem objektom i kontrolisanim odvijanjem uživanja, shvatamo da je opsesivna osoba mirna samo ako veruje da u svakom trenutku zna gde su njeni objekti i, mada to stvara velike komplikacije u ekonomiji njenog zadovoljstva, obično ne može da se liši tog uslova i obuzeta je parališućim strahom kada se dogodi da on izostane.

451 V. EVOLUCIJA OPSESIVNE NEUROZE I NJENI KLINIČKI OBLICI NA OSNOVU EVOLUCIJE Kliničke slike opsesivne neuroze krajnje su polimorfne. Tako srećemo pacijente koji izgledaju normalni za svoju neposrednu okolinu, ali i pacijente koji su praktično invalidi jer su potpuno paralisani svojim opsesijama ili svojim ritualima. U evolutivnom pogledu, opsesivna neuroza je hronična bolest koja tokom vremena često trpi velike promene i varira, ako ništa drugo a ono u pogledu opsesivnih tema, intenziteta strepnje, pojave depresivnih faza, stepena ometenosti svakodnevnog života, mogućnosti adaptacije i stabilizacije. Ali izvesno je da iza tih vidljivih promena osnovna ličnost ostaje opsesivna. U pogledu strukture, dobro kompenzirana neuroza i opsesivni karakter nisu bitno različiti od opsesivne neuroze koja stvara tešku invalidnost. Psihoanalitičko stanovište omogućava da se shvati sledeće: neuroza više nije rezultat nekog hroničnog deficita (kao kod Žanea), već jednog stanja ravnoteže između suprotnih sila koje uvek deluju. To radikalno menja način na koji treba shvatiti evoluciju opsesivne neuroze. Može se svakako govoriti o hroničnosti, ali se ona više ne može posmatrati kao pasivna i beživotna nepromenljivost. Ona se pojavljuje kao ravnoteža koja je veoma stabilna, veoma trajna, ali nikad, po svojoj prirodi, konačna. I sama opsesivna struktura može se menjati u toku psihoanalitičkog lečenja. Ali postoje i ne toliko radikalne promene čiji se praktični značaj ne sme zanemariti i koje odgovaraju promeni ravnoteže sila koje deluju u neurotičnom konfliktu. Malo ima opštih studija o evoluciji opsesivne neuroze. Na 24. Međunarodnom psihoanalitičkom kongresu u Amsterdamu 1965, Ana Frojd je rekla: »Izgleda da više znamo o opsesivnoj neurozi kao celovitoj mentalnoj strukturi i njenom delovanju na ličnost i karakter nego što znamo o njenim početnim stadijumima ili njenom ishodu.« Postoji niz statističkih studija švajcarskih, britanskih i skandinavskih autora — Miler (Miller), Polit (Pollitt), Rudin, Ingram, Kringlen — koji su izučavali evoluciju opsesije na uzorcima koji su obuhvatali različite slučajeve, kao i ono što posle Polita možemo nazvati »prirodnim razvojem opsesivnih stanja«. Godine 1968, R. Pižol (Pujol) i A. Savi (Savy) dali su saopštenje o »Razvojnom toku opsesije« koje se posebno bavi evolutivnim vidovima opsesivne neuroze. Oni opisuju sedam kliničkih formi: 1) Klasične forme sa početkom koji se ispoljava u doba adolescencije, simptomatologijom opsesije koja se ustaljuje, ponekad posle stupnjevite evolucije u prvim godinama; ta simptomatologija nikada potpuno ne nestaje, ali je podložna oscilacijama tokom života. Poslednji ali ne i najmanje važan kriterijum, socijalna i profesionalna adaptacija, koja je ponekad ometena, ipak ostaje uvek moguća.

OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA 2) Forme koje se mogu okvalifikovati kao maligne, sa postepenim pogoršavanjem koje praktično vodi potpunoj socijalnoj invalidnosti, čak pseudoalijenaciji. 3) Forme sa trajnom remisijom i dobrom socijalnom adaptacijom. To su slučajevi koji ne moraju biti lakši od klasifičnih formi, ali u kojima se posle dužeg ili kraćeg napredovanja bolesti zapaža remisija koja omogućava bolesniku da nastavi normalan život bez simptoma bolesti. 4) Intermitentne forme sa jasno izraženim slobodnim intervalima. 5) Forme sa kasnim početkom posle pedesete godine. One su dosta retke, ali ne i izuzetne. 6) Forme kod kojih postoje psihotične epizode tokom evolucije. Ove forme su posebno zanimljive. U klinici se sreću sledeće mogućnosti: a) prolazni sindromi konfuzije, koje najčešće prati element depresije; b) kratke izlečive melanholičke epizode u toku tipične opsesivne neuroze čiji se tok posle nastavlja isto kao i pre psihotične epizode; c) shizofrene psihotične epizode ili epizode akutnog tipa (oneiroidno stanje ili stanje primarne sumanutosti). Faza psihotične dekompenzacije obično je kratka, izlečiva i predstavlja samo evolutivnu akcidenciju. d) opisane su i trajne shizofrene dekompenzacije posle dosta duge faze čisto neurotične opsesivne simptomatologije, ali često sa jasnom psihasteničnom komponentom [Klod (Claude) i Miku (Micoud), Psihastenija i shizofrenija]; e) postoji, najzad, još jedna kategorija slučajeva u kojima se odnosi psihoze i opsesivne neuroze ispoljavaju obrnutim redom. To su osobe čija bolest počinje pravom psihotičnom epizodom koja zatim ustupa mesto opsesivnom sindromu koji kao da predstavlja neku vrstu »zaceljenja« ili kvaziizlečenja psfhoze, koje je možda prolazno i fragilno, ali zato omogućava, za izvesno vreme, bolju socijalnu adaptaciju. Sve ove evolucije bolesti moraju se klinički razlikovati od pseudoneurotičnih shizofrenija (iako se teorijski mogu sa njima uporediti). Naime, to su uvek slučajevi u kojima se neurotične i psihotične faze jasno razlikuju u svom nizanju ili smenjivanju, dok u pseudoneurotičnim shizofrenijama simptomatologija uvek ostaje pretežno atipična, u kliničkoj slici se mešaju neurotični i psihotični simptomi, a evolucija je veoma dugo stacionarna i ne vodi pravoj psihozi (bordeline states). VI. OPSESIJE KOD DETETA Fenomeni opsesije ili fenomeni bliski opsesiji, kompulzije i magijsko ponašanje svakodnevno se sreću u dečjoj psihijatriji. Oni su često slični normalnom stanju, upravo zato što je magijsko mišljenje jedan od prvih stadijuma u psihičkom razvoju.

OPTUZIJA U patologiji, ovi simptomi mogu postojati bilo izolovano bilo u veoma različitim kliničkim slikama, naročito u psihotičnim stanjima. Zanimljive i teške za tumačenje jesu slike koje su veoma tipične za opsesivnu neurozu i koje se mogu sresti već od četvrte godine. Držeći se kriterijuma za utvrđivanje neurotične strukture, većina autora, bili oni analitičari ili ne, prihvata mišljenje Ane Frojd da opsesivna neuroza ne može biti legitimno prihvaćena kod deteta pre puberteta. U svakom slučaju, ona postoji kao klinički sindrom; kakav je njen tok? Opsesivna slika nikada ne ostaje nepromenjena do zrelog doba. U njoj nastaje period remisije, zatim se, od puberteta, evolucija u povoljnim slučajevima kreće ka ozdravljenju, češće ka karakternoj neurozi ili klasičnoj opsesivnoj neurozi, a rede ka psihozi. VII. TERAPIJA Psihoanalitičko lečenje Teorijski, to je najlogičniji tretman opsesivne neuroze. Ali u praksi, psihoanalitičke indikacije su dosta retke, jer su potrebni mnogi uslovi da bi se preduzelo ovakvo lečenje: ne suviše duboka starost, dovoljna inteligencija i snaga vlastitog Ja, ne suviše poremećeni porodični i socijalni uslovi, kako bi pacijent podneo lečenje. Psihoanaliza se može primeniti samo u određenim slučajevima opsesivne neuroze. Najbolji slučajevi biće oni kod kojih socijalna i profesionalna aktivnost nije mnogo ometena, kod kojih ostaje izvestan stepen anksioznosti, kod kojih nema seksualnog apragmatizma. Psihoanalitički tretman opsesivnih osoba obično je dugotrajan i težak. Naime, tipična opsesivna neuroza kod bolesnika koji od nje pati dovodi do veoma velikih teškoća u potčinjavanju i prilagođavanju analitičkoj situaciji. Po Fenihelovom (Fenichel) mišljenju, u analitičkom lečenju opsesivnih osoba nailazimo na posebne prepreke: — opsesivnoj osobi je veoma teško da sledi osnovno pravilo slobodnih asocijacija, kod nje uvek postoji tendencija ka vraćanju na sređen i racionalan iskaz; — izolovanost predstava i afektivnosti predstavlja posebnu teškoću. Uvek preti opasnost da pacijent doživi analizu samo intelektualno; — ipak, pojava strepnje i njenih vegetativnih fizičkih manifestacija može »stvoriti tokom lečenja teške komplikacije kod osoba koje nisu naviknute na efekte i čiji se simptomi obično ograničavaju na mentalnu sferu« (Fenihel); — kod opsesivne osobe, »mišljenje« i »govor« su seksualizovani. »To su ujedno i instrumenti psihoanalize«, piše Fenihel, »zato je situacija . . . takva da se bolesnik mora lečiti pomoću bolesnih funkcija.« Psihoterapija U praksi, svi terapeuti, pa prema tome i sve psihoterapijske metode, svakodnevno se suočavaju sa lečenjem opsesivne neuroze.

452 Ne može se sačiniti potpuna lista tih metoda, koje su sa više ili manje preciznosti kodifikovane posle Žanea, i koje idu od običnih, manje-više okrepljujućih i manje-više učestalih stabilizovanja stanja do psihoterapija analitičke inspiracije, preko »kratkih dinamičnih psihoterapija«, relaksacije, dirigovanog sna u budnom stanju, psihoterapija ponašanjem, itd. Treba napomenuti dve stvari: 1) Sve ove metode i oni koji ih primenjuju, čak i ako nisu psihoanalitičari, pozivaju se na psihoanalizu i oslanjaju se na analitičko shvatanje ovih pojava kako bi se što bolje upoznali sa onim što se zbiva u toku lečenja. 2) Procena rezultata koje donose različite metode sasvim je proizvoljna: čini nam se daje za efikasnost terapije manje važna rigorozna primena neke originalne metode, a više poštovanje nekih osnovnih načela: terapeutovo strpljenje i prihvatanje rada na duže vreme; stav razumevanja a ne davanja' direktiva; zadržavanje odstojanja koje je za pacijenta podnošljivo u psihoterapijskom kontaktu; ali i stalno izbegavanje opasnosti od pretvaranja tretmana u nepromenljivi ritual, čemu je opsesivna osoba sklona; najbolji način da se to postigne jeste često tumačenje interpersonalnog odnosa kao instrumenta terapije. Hemoterapija Neophodna u eventualnim psihotičnim fazama, a nužna u periodima depresivne dekompenzacije, hemoterapija svakako može biti od pomoći u mnogim životnim fazama opsesivnog bolesnika. Koristiće se razni sedativi i anksiolitici u zavisnosti od stepena anksioznosti. Antidepresivi a naročito derivati imipramina kada je indicirano timoanaleptičko dejstvo. U teškim i veoma blokiranim formama, neki neuroleptici daju dosta dobre rezultate (Neuleptil). Najzad, neki smatraju da je psihohirurgija, otkako su veoma selektivne stereotaksičke metode umanjile ozbiljne opasnosti sa kojima je ona skopčana, indicirana, u slučajevima koji dovode do teške invalidnosti. R. Pižol i A. Savi

M. BOUVET, Oeuvres psychanalytiques, t. I, Payot 1967; S. FREUD, Les psychonewoses de defense (1894), Nouvelles remarques sur les psychonevroses de defense (1896); fr. prevod J. Laplanche in Nevrose, psychose et perversion, str. 1-14, et 6 1 - 8 1 , PUF, 1973; S. FREUD, V Homme aux rats, in Cinq psychanalyses, str. 199-261, PUF, 1954; A. GREEN, Psvchonevrose obsessionnelle, Enc. med. shir. psychiatrie, t. II 37 370 A 10, B 10, C 10, D 10; P. JANET, Les obsessions et la psychasthenie, Felix Alcan, 1908; R. PUJOL et A. SAVY, Le devenir de /' obsede, Congres de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Frani^ise, Clermont Ferrand, Masson et Cie, 1968.

OPTUZIJA od lat. obtusus, tup

Sinonim obnubilacije.

453 OPTUŽIVANJE, SAMOOPTUŽIVANJE I. OPTUŽIVANJE Pojedine neuravnotežene* ili perverzne* osobe hotimice lažu. Osim toga, dešava se da izvesne sumanute osobe iznose lažne ili neopravdane optužbe protiv trećih lica, što može da ima ozbiljne posledice, kako u okviru građanskog, tako i u okviru krivičnog prava. a) Jedna vrsta lažnih, čisto izmišljenih optuživanja sreće se kod mitomana*, odraslih ili dece, kadrih da od početka do kraja izmisle neku priču o kradi, agresiji, nasrtaju na javni moral ili silovanju, ponekad uz odgovarajuću inscenaciju; nasilnik često nije ni imenovan, a izvesna doza tajnovitosti zadovoljava mitomanovu taštinu. Neretko, međutim, dešava se da ime izvršioca bude doslovno navedeno, tako daje dolazilo i do žalosnih sudskih pogreški. U tom pogledu, često treba biti sumnjičav prema optužbama koje iznose deca, dok valjanost njihovog svedočenja na sudu zahteva najveću moguću opreznost: ona su, u stvari, sugestibilna* i hvataju se u zamku sopstvene igre tako da ponavljana tvrdnja, za njih postaje izvesnost; nespretna, jednostavna pitanja u njihovoj glavi obrazuju celovitu temu optužbe. Osim toga, pored običnog mitomana, postoje perverzni* lažljivci koji su skloni izvesnoj malicioznosti* i izriču optužbe iz inata, zavisti, mržnje ili, jednostavno, igre radi, iz zadovoljstva da čine zlo. Svoje optužbe, čije posledice mogu biti i dramatične (vidi Mitomanija*, Svedočenje*, Anonimografija*), često upućuju putem pisama ili anonimnih napada. b) Optuživanje je postupak koji je za paranoičnog* bolesnika prirodan i prirođen. On uspeva da deluje ubedljivo svojom pogrešnom logikom, neoborivim interpretacijama* ili dedukcijama, kao i svojom upornošću, spretnošću da izvuče korist iz najsitnijih činjenica, kako bi uobličio predmet optužbe i potom ga, razrađenog, obogaćenog, izneo pred lice javnog mnjenja ili pred sudove. Ubeđeni da su u pravu, pojedini stenični paranoici pokušavaju da sami isteraju pravdu te se može strepeti od medicinsko-zakonskih odmazda nad licem naznačenim kao progonitelj. Mere prisilne psihijatrijske hospitalizacije* ponekad su neophodne zbog upornosti nekih paranoika — tužitelja ili manifestnih poremećaja koji prate optuživanja što ih upućuju neke sumanute osobe. c) Optuživanja koja se javljaju u ostalim hroničnim psihozama* jednostavnija su za prepoznavanje. Njihove bolesne ideje se lakše identifikuju (pojedinci koji pate od halucinacija*, od proganjanja, oni koji slušaju svoj unutrašnji »glas«, oni što pate od ljubomore*, erotomanije*, kao i od idealizma* i egzaltiranog misticizma*). I u ovim slučajevima, faza optuživanja može ustupiti mesto fazi neposrednog delovanja. d) Sumanuta ideja se može temeljiti na demenciji* koju prati smanjena moć rasuđivanja* i kritičkog procenjivanja. Optužbe tada bivaju prožete apsur-

ORALNO, ORALNOST dnošću i nekoherentnošću, što im oduzima svu vrednost. Valja spomenuti i izuzetan slučaj onemoćalih staraca što pate od sumanutosti osiromašenja (predrasude*), koji svoju okolinu ili porodicu optužuju za krađu, pljačku, proneveru. II. SAMOOPTUŽIVANJE Samooptuživanje je jedan od mehanizama kojim se eksteriorizuje osećanje krivice*. Samooptuživanje može da se odnosi na neki određen čin (čin prestupa) ili da odgovara nekoj, ne tako svesnoj, potrebi za kažnjavanjem. Tu postoji čitava gama psiholoških stanja koja se kreću od normalnog osećanja krivice do sumanute* skrupuloznosti i samooptuživanja. Nisu sva samooptuživanja izričito bolesna. Događalo se da pojedine osobe na sebe preuzimaju tuđe prestupe ili zločine, kako bi spasile neko drago biće ili osujetile izvršenje pravde. U takvom slučaju valja proceniti intelektualni nivo i afektivne odlike subjekta, pošto ova samooptuživanja mogu biti pokazatelj izvesnih oblika duševne zaostalosti* ili preterane emotivnosti*. Bilo je i slučajeva čisto imaginarnih samooptuživanja histerika* ili mitomana* željnih da privuku pažnju na sebe i da stvore neku svoju priču u kojoj sami igraju spektakularnu ulogu. Tome ponekad doprinosi i izvesna nezdrava sklonost prožeta sadizmom*. U okviru neuroza*, samooptuživanja se često temelje na potrebi za kažnjavanjem i/ili na nesvesnoj agresivnosti, pogotovo u opsesivnoj neurozi* (skrupuloznost, samoprekor). Sumanuta* samooptuživanja mogu se primetiti prvenstveno u melanholiji*, kao njena osnovna tema. Melanholik svoj moralni bol* potpiruje grizom savesti, starim zaboravljenim greškama, stvarnim ili izmišljenim; optužuje sebe za svoju trenutnu nemoć i nesreću svojih najbližih; smatra da nije dostojan da živi; njegova tegobna osećanja sumanute samokrivice predstavljaju podlogu za sklonost ka samoubistvu. Samooptuživanja nisu ništa manje česta ni u oneirizmu* koji prati mentalne konfuzije*, bile one toksične ili infektivne prirode. U subakutnim azotemičnim psihoencefalitisima alkoholičara mogu se uočiti tipična spontana samooptuživanja za teške zločinačke napade. Izvan svakog konteksta izrazitog oneirizma ili izrazite depresije, samooptuživanje se sreće i u hroničnim psihozama, bilo da su one disocijativne* ili ne, u stanjima demencije* i u oblicima duševne zaostalosti*. Samooptuživanje, čak i kada se oslanja na stvarne činjenice, i kada ga podržava neka na izgled koherentna logika, uvek može da ukazuje na melanholiju, a ponekad i na hronični alkoholizam. V. Kajar i A. Lo

ORALNO, ORALNOST v. Psihoanaliza

454

ORGANO-DINAMIČKA TEORIJA ORGANO-DINAMIČKA TEORIJA od gr. organon, oruđe za rad, telesni organ i dynamis, sila

Po Ejovoj (Ey) organo-dinamičkoj teoriji, inspirisanoj Džeksonovim (Jackson) neurološkim koncepcijama, psihičke funkcije su hijerarhijski raspoređene i disolucija viših povlači oslobađanje nižih koje one kontrolišu (Džeksonizam*). Ova teorija razlikuje uniformne ili globalne disolucije — disolucije kompleksnih funkcionalnih ciklusa — i parcijalne disolucije, disolucije instrumentalnih funkcija, u prostim senzomotornim ciklusima. Iznad »instrumentalnih« funkcija, koje su tesno povezane sa strukturom nervnog sistema čiju formu poprimaju (govor, gnozije, sistemi uslovnih refleksa), smeštene su »energetske« psihičke funkcije (funkcije realnosti, funkcije integracije i sinteze svesti, itd). Aktivnost tih funkcija je omogućena napredovanjem saznanja i volje i uvodi u čovekov život psihološke varijacije (strasti, ideali, reakcije na događaje, itd). Ali postoji i druga vrsta varijacija koje imaju vrednost regresija. One potiču od blokirajućeg, ometajućeg ili razornog dejstva organskih funkcija na psihičku aktivnost. Te varijacije, koje dolaze »odozdo« i koje se ispoljavaju u obliku disolucija, predstavljaju pravi predmet psihijatrije. Ne postoji, dakle, čista psihogeneza mentalnih poremećaja. Jer, psihoza pre svega proističe iz energetskog deficita, deficita »psihološkog naboja« koji po P. Žaneu (Janet) u normalnom stanju održava ravnotežu nagona i obezbeđuje tačnost i efikasnost našeg mišljenja ili njegovog prilagođavanja realnosti. Ali bolesni proces ne deluje na inertnu materiju, on deluje na određeni (nasleđeni ili stečeni) sistem organizovanih energija. Psihoza nastaje i oslobađanjem preostalog dela psihičkog bića; zahvaljujući »izmicanju kontroli«, ludilo oslobađa animalne težnje. Razvojni tok psihoze transformiše bolesnikovu svest o ličnosti »pod dovostrukim uticajem, s jedne strane, energetskog deficita, a s druge strane, snažnih reakcija postojećih psihičkih instanci ili težnji koje predstavlja njegova ličnost« (A. Ej). Vidi se da ova teorija veoma vodi računa o globalnim modifikacijama strukture psihičkog organizma. Čisto analitičku semiologiju ona hoće da zameni jednom širom i realnijom strukturnom fenomenologijom koja ima za cilj da prodre u značajne celine, doživljena iskustva bolesnog mišljenja, — što su tendencije koje modernizuju tradicionalnu, statističku i introspektivnu psihijatriju. Ali zamera joj se što se nehotice vraća, s jedne strane, prenošenju fiziološkog (neurološkog) na plan psihologije, čemu je bio sklon raniji mehanicistički materijalizam, a s druge strane, metafizičkom rasparčavanju psihičkog bića na onoliko različitih, hipotetičnih »funkcija« koliko ima bolesnih tipova koje treba objasniti. A. Enar

H. EY, Des idees de Jackson a un modele organo-dynamique de la psychiatrie, Toulouse, Privat, 1975.

OSEĆANJE KRIVICE Osećanje ogrešenja o neki individualni i kolektivni moralni ideal, ali bez ikakve objektivne pogreške, može se sresti u mnogim patološkim stanjima. Ono je očigledno u ozbiljnim depresivnim stanjima, posebno u melanholičnim stanjima; može se ispoljiti u vidu samoprebacivanja ili dobiti sumanut oblik. Frojd i Abraham su predložili jedno objašnjenje ovog melanholičnog samooptuživanja: do njega dolazi usled interiorizacije, u vlastitom Ja, jedne predstave izgubljenog objekta, u isti mah voljenog i mrženog: libidna komponenta omogućava interiorizaciju, neprijateljska komponenta daje tom unutrašnjom objektu pejorativan karakter. Reč je o lažnom kulpabilitetu. »Sindrom osećanja krivice nadživelog« (M. Poro) poseban je oblik nesvesnog osećanja krivice čije su žrtve oni koji su nadživeli nestanak, smrt, često tragičnu, zajednice kojoj pripadaju (koncentracioni logori, bomba bačena na Hirošimu, itd.). »Ja sam živ, a oni su mrtvi, što će reći da sam ih ja nesvesno žrtvovao«: takav bi bio osnovni mehanizam ovakvog osećanja krivice, po Viderlandovom (W. G. Wiederland) mišljenju. U neurotičnim stanjima i kod nekih osoba neurotičnog karaktera, patološko osećanje krivice često je nesvesno. Ono je odraz intrapsihičkih konflikata i osude nesvesnih libidnih fiksacija od strane Nad-ja. Reč je o pravom osećanju krivice čiji motivi izmiču svesti. Treba praviti razliku između osećanja krivice i osećanja niže vrednosti, koje je uglavnom vezano za jednu narcisističku komponentu ličnosti. Osećanje krivice sasvim neposredno izražava neki unutarsistematski konflikt Nad-ja i Ja. Ono se takođe može opisati kao raskorak između predstave o sebi i Ideal-ja, mada to ne omogućava da ga razlikujemo od osećanja stida i nedostojnosti. D. Vidloše

A. HESNARD, L'univers morbide de la faute. Pariš, PUF, 1949.

OSEĆANJE STRANOSTI Ovaj naročiti poremećaj ličnosti odavno pleni pažnju psihologa [Ribo (Ribot), P. Žane (P. Janet)]; Žane je pronicljivo analizirao ovu pojavu u studijama o snižavanju psihološke napetosti i o psihasteniji. No, pomenuti poremećaj su naročito ispitali neuropsihijatri, koji su nedavno analizirali njegovu psihopatologiju i neurofiziološku osnovu, naročito P. Giro (P. Guiraud) (Journal de Psychologie, 1952, br. 4).

455

OSNOVA MENTALNOG FUNKCIONISANJA

ANALITIČKO ISPITIVANJE Osoba u stanju pomenute psihičke nelagodnosti ima utisak da je izgubila osećanje sopstvene realnosti, da je došlo do neke vrste gašenja njenog Ja, do disolucije koja nekada može da ode vrlo daleko, do pojave deposediranja ili tranzitivizma, do supstituisanja ličnosti; sve u svemu, ovo osećanje stranosti, neobičnosti, početni je stupanj fenomena depersonalizacije*. U toku pomenute psihičke tegobe, bolesnik ne prepoznaje svet koji ga okružuje; teško mu je da ga prihvati kao svoj; izgubio je kontakt i emocionalne reakcije koje su ga tesno vezivale za njegovo okruženje; to okruženje mu se, pored toga, čini praznim, tuđim; sve se odvija kao na nekom ekranu, ono što se oko njega događa samo je »privid života« čiji je on puki posmatrač. Na ovo se često nadovezuje i poremećaj doživljaja vremena, njegovog proticanja. Nije redak slučaj da se naiđe na fenomen već viđenog, već doživljenog, na fenomen panoramskog sećanja, pri čemu nije moguće tačno vremensko određenje; reč je, sve u svemu, o poremećaju onoga što Minkovski (Minkovvski) naziva »sinhronizmom doživljenog vremena«. Događa se i da neki fiziološki znaci prate ovaj psihički poremećaj, naročito više ili manje neprijatne anksiozne tegobe praćene tahikardijom, teskobom; oni, međutim, mogu ići i do pravih paroksizama pod čijim dejstvom se na spoljašnji svet projektuje osećanje katastrofe, istinske propasti (osećanje »smaka sveta«). KLINIČKA SLIKA Osećanje stranosti javlja se u izvesnom broju patoloških stanja. — Na vrhuncu psihastenije (kako ju je opisao P. Žane), opsesije, anksioznosti, vrlo lako dolazi do ovog osećanja stranosti. Potje (Pottier) i Kudik (Couedic) (1955) skrenuli su pažnju da se ova stanja razlikuju u psihasteniji* i u shizofreniji*, jer su u prvom slučaju mnogo bliža osećanju iskorenjenosti nego depersonalizaciji*. Samo, tu nije reč ni o epilepsiji, a na ova stanja ne treba gledati ni kao na apsanse. Reč je o prolaznom poremećaju percepcije spoljašnjeg sveta, bolesnik je opsednut strahom da se ova stanja, koja su svesna i tegobna, ne ponove. — Osećanje stranosti predstavlja jednu od početnih faza mentalne konfuzije, u vidu nespokojstva i postavljanja pitanja, pre nego što dođe do potpune disolucije, i ponovo se javlja prilikom oporavka od ovog sindroma. — Kod adolescenata, ono se može opservirati u čistom obliku prolazne nelagodnosti koja traje nekoliko minuta, pri čemu ima značenje pravoga apsansa koji nekada može dovesti do potpunog gubitka svesti, mada se može zadržati i na ovom stadijumu.

— Još češće se sreće u shizoidnim stanjima i u potvrđenoj shizofreniji, kada bolesnik svoju tegobu izražava pomoću karakterističnih izraza i formula. — Nekada se ono sreće i u parcijalnom obliku, u poremećajima telesne sheme*, zajedno sa metamorfopsijom*. — Najzad, to je stanje koje je začelo srodno epilepsiji, naročito temporalnoj epilepsiji, te može da bude jednostavno njen ekvivalent ili prava prolazna aura pre velikog komicijalnog pražnjenja. PRIRODA I PATOGENEZA P. Giro se posvetio analitičkom i patogenetskom proučavanju ovoga pitanja. Po njemu, »problem osećanja stranosti u prisnoj je vezi sa našom koncepcijom intuitivnog poimanja vlastitog Ja«. U onome što se obično naziva »svešću« valja razlikovati, veli on, psihički doživljene pojave i pojave koje konstatuje subjekat koji ih opaža. Prve naziva »atopičkim globalnim vitalnim doživljajem«; izvorni psihički čin, po njegovom mišljenju, jeste »osećanje biv#tvovanja«. Taj globalni i atopički karakter jeste ono što ga razlikuje od oseta koji se doživljavaju kao da odnekuda dolaze (iz spoljašnosti ili unutrašnjosti). Mnogobrojni su autori koji su stali na stanovište da se u moždanom stablu i njegovim neurovegetativnim centrima nalazi neurofiziološka osnova čovekovog osećanja postojanja; s tim u vezi, Giro podseća na svoju i Didovu (Dide) koncepciju shizofrenije i atimohormije*. »Globalni vitalni doživljaj«, ishodište intuicije vlastitog Ja, upotpunjuje se pojavom novih funkcija koje se povezuju sa njim: sticanje svesti o telu [Šilderova (Schilder) telesna shema], spoznavanje i prilagođavanje [prisvajanje] spoljašnjeg sveta, uspostavljanje afektivnih odnosa, itd. Novija klinička, elektroencefalografska, neurofiziološka istraživanja temporalnog režnja bacila su novu svetlost na patogenezu stanja stranosti koju je i sam Giro istakao. Poznato je da postoji takozvana »temporalna« epilepsija, koja obiluje izuzetno velikim brojem psihičkih ekvivalenata i paroksističkih poremećaja svesti [Gasto (Gastaut), Paja (Paillas) i Sibirana (Subirana)]. Jasno je, dakle, da su problem osećanja stranosti, koji je zadugo ostao čisto psihološko pitanje, »mogli da osvetle i aktualizuju, ako ne i da razreše, ne samo psihijatrijska klinika već i neurološka, elektroencefalografska, pa čak i anatomska saznanja« (P. Giro). A. Poro

OSNOVA MENTALNOG FUNKCIONISANJA a) Izraz osnova mentalnog funkcionisanja (le fond mental) obično se koristi za opisivanje izvesnih oblika psihičkog života na kojima se temelji neko patološko stanje.

OSTAVLJANJE NEMOĆNIH

456

Ova osnova se smatra svojevrsnim terenom (Delmas), tako da, na primer, govorimo o sumanutosti koja se razvila na osnovi duševne zaostalosti; ponekad se ona povezuje sa određenim stupnjem disolucije (melanholična, shizofrenična, dementna osnova); čas, opet, označava neku strukturu (paranoična osnova) ili neki simptomatski činilac vezan za konstituciju (mitomanska osnova), odnosno za dominantnu semiotiku (osnova anksioznosti ili euforije). Minkovski (Minkowski) prikazuje taj globalni, više intuitivni nego strogo odrediv pojam osnove mentalnog funkcionisanja poredeći njegovo značenje sa značenjem pozadine na nekoj slici, sa atmosferom nekog prizora ili predela. b) Neki drugi autori [Giro (Guiraud)], uzimajući pre u obzir »vrednost glavnih psihičkih funkcija« od kojih je sazdana ličnost, o osnovi mentalnog funkcionisanja (le fonds mental) govore kao o zbiru svih psihičkih mogućnosti pojedinca. U tom smislu, može se govoriti o oštećenosti ili o celovitosti osnove mentalnog funkcionisanja, isto kao o sumanutosti, preokupacijama, afektivnoj depresiji, itd. Tako se za osnovu mentalnog funkcionisanja može reći da je oštećena, perverzna, itd. Izgleda da oba značenja ovog pojma, koja se odnose na sasvim različite predmete, treba zadržati naporedo sa njihovim osobenim nijansama i različitom ortografijom [u francuskom jeziku]. 5. Bardena

OSTAVLJANJE NEMOĆNIH Starinski pravni izraz (franc. exposilion), koji još uvek ima zakonsku valjanost, podrazumeva jedan oblik infanticida: namerno ostavljanje, na nekom usamljenom mestu, ljudskog bića (najčešće novorođenčeta) koje nije u stanju da samo brine o sebi. Kada ovaj postupak prouzrokuje smrt, kvah'fikuje se kao ubistvo (član 351 Krivičnog zakonika). Duševno stanje žena koje ostave nemoćno dete isto je kao i u slučaju infanticida*. F. Rame

OTITIS, MASTOIDITIS I SINUZITIS od gr. ous, otis, uho, mastos, dojka, eidos, izgled, lik, oblik i lat. sinus, vijuga

Bilo da su primarna ili sekundarna oboljenja posle neke eruptivne groznice (morbili, šarlah), akutni otitis i mastoiditis mogu izazvati snažnu reakciju (agitacija, noćni strah kod dece). Celishodna paracenteza brzo dovodi do smirenja. Mastoiditis može u akutnoj fazi izazvati cerebro-meningealne reakcije konfuznog tipa ili oneirički delirijum. Ako se ne interveniše, stvoriće se žarište difuznog encefalitisa ili encefalitisa sa supurativnom tendencijom i mentalnom simptomatologijom cerebralnog apscesa*, encefalitisa* ili tromboflebitisa*.

Promena raspoloženja i karaktera, poremećaji ponašanja, bradipsihija ili cerebralna optuzija, do kojih dolazi za vreme hroničnog otitisa, moraju nas upozoriti i navesti da posumnjamo na neku cerebro-meningealnu komplikaciju, a to je često običan cistični serozni meningitis; hirurška intervencija je tada izričito indicirana. Teške meningo-encefalne komplikacije pojavljuju se naročito u akutnom frontalnom sinuzitisu kao i u akutnom etmoiditisu (tromboflebitis, supperiostalni apsces, meningo-encefalitis nastao širenjem iz okoline i septikemije). A. i M. Poro

OTPOR Prema definiciji koju je dao L. Ston (L. Stone), otpor je događaj »intrapsihičke prirode koji kod pacijenta ometa ili prekida napredovanje psihoanalitičke terapije ili sprečava ostvarivanje njenih ciljeva i osnovnih postavki«. S. Frojd u prvo vreme smatra da je otpor, u stvari, opiranje ponovnom sećanju. Kod histeričnih pacijenata se, na primer otpor ispoljava u vidu parcijalnog zaboravljanja, tako da im se obično čini da imaju praznine u sećanju ili da se teško koncentrišu. Kasnije, Frojd otpor smatra opiranjem u transferu i putem transfera*. Prepreke u napredovanju psihoanalitičke terapije* ispoljavaju se kao otpor u transferu, ali i sam transfer treba shvatiti kao jedan vid otpora: samo ponavljanje istih reakcija kao u situaciji o kojoj govori, sprečava pacijenta da to o čemu govori i rekonstruiše. Otpor je pojava koju uočava opservator, odnosno psihoanalitičar, a psihoanalitičareva interpretacija* tog otpora predstavlja specifičnu osobenost njegove tehnike. U vezi s tim, treba naglasiti da je otpor eksplikativan a ne opisni pojam, kakav je, na primer, pojam mehanizma odbrane. Jasno je da otpor pruža sam pacijent da bi, na primer, prikrio neku tajnu sklonost, očuvao koherentnost ličnosti ili da ne bi izneverio neki ideal. Tačnije rečeno, otpor je ona pacijentova misao ili sistem misli u toku psihoanalitičke seanse koji se suprotstavlja nekom drugom sistemu misli. Frojd razlikuje pet vrsta otpora: otpore Ega, odnosno potiskivanje, otpore putem transfera i sekundarnih dobiti od bolesti, zatim otpor Ida i otpor Super-ega. U novije vreme, veliki broj psihoanalitičara pravi razliku između taktičkog i strategijskog otpora. Taktički otpor podrazumeva otpor samom psihoanalitičkom procesu, odnosno asocijativnom načinu mišljenja i pravilima koja ga određuju. Ako se uporede s vrstama otpora koje je naveo Frojd, prva dva otpora Ega (potiskivanje i transfer) jesu taktički otpori. Nasuprot njima, treći otpor Ega i otpori Ida i Super-ega predstavljali bi takozvani strategijski otpor. To nije otpor psihoanalitičkom procesu, već promenama koje nastaju terapijom; on ima za cilj da zaštiti infantilna zadovoljstva, a izražava se kompulzijom ponavljanja.

457

OTVORENA PSIHIJATRIJSKA ODELJENJA

Ova razlika između taktičkog i strategijskog otpora odgovara dvama ciljevima analize: jednom analitičkom, koji se može definisati kao ispitivanje načina mišljenja, i drugom terapeutskom, koji teži da se pacijent oslobodi patoloških struktura. Tako se napredak psihoanalitičke tehnike sastojao u podrobnijem proučavanju otpora, s tim što nije bilo dovoljno samo saopštiti pacijentima smisao njihovih simptoma da bi se potiskivanje uklonilo. Za to je neophodno izvesno vreme elaboracije. Analizi otpora i njihovoj interpretaciji različite psihoanalitičke škole ne pridaju podjednak značaj, na primer, anglosaksonska psihoanalitička škola poklanja posebnu pažnju ovom fenomenu i njegovoj analizi u psihoanalitičkoj terapiji, nasuprot sledbenicima Ž. Lakana (J. Lacan) u Francuskoj. Neke škole [posebno pod Fenihelovim (Fenichel) uticajem] pridaju veliku važnost analizi površinskih otpora u odnosu na dubinske, dok se sve ostale uglavnom vezuju za »dubinsku anksioznost« [M. Klajn (M. Klein)] ili ovim procesima pridaju tek drugorazrednu važnost (Ž. Lakan). A. Brakonije

Red. V. P. i N. C. L. STONE, On resistance to the psychanalytic process, in Psychoanalysis and contemporary sciences, 2. tom, B. B. RIBINSTE1N, New York, Me Millan, 1973; D. WIDLOCe HER, Genese et ehangement, 40 Congres de Psychanalystes de langue frangaise, Revne francai.se de psychanalyse, 45, 4, 889-976, 1981.

OTVORENA PSIHIJATRIJSKA ODELJENJA Danas može izgledati banalno pominjanje otvorenih psihijatrijskih odeljenja, ali ova se problematika može u potpunosti sagledati samo ukoliko se postavi u odgovarajući istorijski kontekst. Dovoljno je da se vratimo u neposrednu prošlost, u XVII i XVIII vek, da bismo ustanovili da su u to doba duševni bolesnici bili u istoj onoj kategoriji ljudi kojoj su pripadale skitnice, prostitutke i delinkventi. Tek će sa francuskom revolucijom 1789. doći do značajnih promena u tom pogledu i tek će tada biti napuštena nedopustiva praksa zatvaranja i stavljanja u okove duševnih bolesnika. Godine 1792, Pinel, lekar iz Bisetre, učinio je kraj nečuvenom ponašaju prema bolesnicima, a poznata slika na kojoj on pokušava da oslobodi okova jednog luđaka postaje simbol njihovog oslobađanja. Zahvaljujući Pinelu i Eskirolu (Esquirol), postepeno će evoluirati stavovi u vezi s ovim problemom, a Eskirol će ludnicu definisati kao »najsnažnije terapijsko sredstvo protiv duševnih oboljenja« i založiće se, počev od 1818. godine, za postojanje ustanova u kojima bi bolesnici najduže boravili 24 meseca. I pored toga, tek je 30. juna 1838. godine pod Lujem Filipom izglasan zakon koji nalaže departmanima da preduzmu građenje institucija za lečenje duševnih bolesnika.

Otada je napredak u tom pogledu tekao prilično sporo. Godine 1922. u opštim bolnicama uvedena je državna diploma. Godine 1929. započelo se s primenom zakona o socijalnom osiguranju u hospitalizaciji duševnih bolesnika. Tek 1936. godine, čuvar azila postaje psihijatrijski bolničar. Ovu evoluciju prati paralelno osnivanje prve otvorene psihijatrijske službe, 1911. godine, u Tunisu, vezano za ime A. Poroa zatim E. Tuluz (Toulouse) u bolnici Sv. Ane u Parizu otvara centar za mentalnu profilaksu koji će postati bolnica Anri-Rusel, (Henri Roussel), otvoreno psihijatrijsko odeljenje i istovremeno dispanzer. To predstavlja značajan napredak. Veći se deo bolesnika i pored toga i dalje nalazi na prisilnoj psihijatrijskoj hospitalizaciji. Godine 1958. Pol Sivadon (Paul Sivadon), na zahtev M. Rivijera (Riviere), tada predsednika Osiguravajućeg društva zaposlenih u vaspitanju i obrazovanju, osniva »Institut Marsel-Rivijer«. Za ono doba, to je bio revolucionaran potez: svi bolesnici su se nalazili u slobodnim psihijatrijskim odeljenjima, paviljoni su bili grupisani u tzv. »sela« u kojima je svaki bolesnik imao svoju sobu i to moderno opremljenu, i, najzad, u svakom paviljonu nalazili su se bolesnici oba pola. Kao što su otvorena vrata soba, tako su bila otvorena vrata i prostorija u kojima se nalazila uprava. Ovo se danas može smatrati sasvim uobičajenom pojavom, međutim, ukoliko se postavi u odgovarajući istorijski kontekst, očigledan je napredak u odnosu na prethodno stanje. Otada su po ovom modelu otvorenih odeljenja nastajale i druge bolnice. Treba, međutim, uzeti u obzir da ovaj način bolničkog lečenja nije predviđen Zakonom od 30. juna 1838. godine. Ne postoji zakonski akt, nego samo dopis. Dopis od 1. marta 1949. godine o otvorenim psihijatrijskim odeljenjima omogućuje psihijatrijskim bolnicama da primaju bolesnike na isti način kao i u opštim bolnicama, bez posebnih formalnosti. U početku se hospitalizacija odvijala u otvorenim paviljonima, nazvanim otvorenim odeljenjima. Prijem se zatim obavljao u različitim paviljonima svake institucije što je dovelo do postepenog menjanja načina prijema u psihijatrijsku bolnicu, a znatno se smanjio broj prisilno hospitalizovanih bolesnika. Istovremeno se odvijao i proces evolucije ideja i to u pravcu demistifikacije slike o »luđaku«. Ta je evolucija dovela do Zakona od 15. marta 1960. godine o sektorskoj psihijatriji (godine 1982. bilo je 86% bolesnika u otvorenim psihijatrijskim odeljenjima, a 14% u zatvorenim institucijama). Dopis Ministarstva zdravlja od 11. maja 1978. podseća na činjenicu da primljeni bolesnik može svojevoljno da napusti bolničku instituciju. On predviđa kako treba postupiti u slučaju da je lekar protiv toga da pacijent napusti instituciju; od njega se očekuje da napiše da je bolesnik »napustio bolnicu bez dozvole i protiv lekareve volje«.

OTPUST IZ BOLNICE, PROBNI OTPUST Ukoliko se dogodi da bolesnik pobegne iz otvorenog psihijatrijskog odeljenja, lekaru koji ga leci ostaje mogućnost da se obrati prefekturi departmana u mestu u kojem se institucija nalazi ali isključivo ukoliko je bolesnik opasan po sebe i okolinu. Bolesnici koji se nalaze u otvorenim psihijatrijskim odeljenjima mogu da koriste dozvole za izlaz predviđene dekretom od 14. januara 1974. godine, ali u »izuzetnim okolnostima« i to najduže u trajanju od 48 sati. Za maloletne bolesnike postoji posebna odredba; naime, član 55 istog dekreta predviđa da »ukoliko eventualno sudske vlasti donesu odluku da maloletna lica mogu da napuste bolnicu tokom lečenja, to će se isključivo obavljati pod uslovom da se ona povere ocu, majci, staratelju ili čuvaru, odnosno nekoj trećoj osobi koju su pomenuti za to ovlastili«. Dekret predviđa, članom 63, da, u slučaju definitivnog izlaska, osobe navedene u članu 55 moraju biti obaveštene o skorašnjem izlasku maloletnog lica. A one moraju sa svoje strane obavestiti upravu može li maloletno lice da napusti samo instituciju ili ne. (Posebna napomena: oni hospitalizovani maloletnici koji su zatražili da ostanu anonimni, prema Zakonu od 31. decembra 1970. godine, a u okviru borbe protiv toksikomanije, mogu da napuste bolnicu bez prethodne dozvole roditelja.) Pošto Zakon od 30. juna nije predvideo postojanje otvorenih odeljenja, nisu predviđene ni mere zaštite lica i imovine. Ovaj je propust prevaziđen zahvaljujući Zakonu od 3. januara 1968. godine koji donosi radikalne promene u pavima punoletnih štićenika. On predviđa mere koje će se preduzeti za ona punoletna lica kojima je potrebno obezbediti privremenu pravnu zaštitu*, starateljstvo* u slučaju da je lice delimično lišeno poslovne sposobnosti, kao i starateljstvo* u slučaju da je potpuno lišeno poslovne sposobnosti. Na kraju treba istaći činjenicu da sloboda onih koji se obraćaju otvorenim psihijatrijskim odeljenjima nije dovedena u pitanje. Garan (Garand) u Beloj knjizi francuske psihijatrije iznosi podatak da je tokom pedeset godina u osamdeset dve privatne klinike bilo samo sedam žalbi na lišavanje slobode, od kojih je šest neosnovano. Slažemo se s Gumijuom (Goumilloux) koji u zaključku svoje analize ističe da »se otvorenim službama najčešće zamera (i to čini porodica, a ponekad čak i zvanične vlasti) da prilično lako otpuštaju bolesnike«. A. Rišu

Red. V. P. i N. C.

458

R. GOUMILLOUX, Legislation psychiatrique, Pariš, Ed. Masson, 1981; B. CORDIER et coll. MALOINE, Aspect legislatif et administratif de la psychialrie, Pariš, 1981.

OTPUST IZ BOLNICE, PROBNI OTPUST Uslove pod kojima se odvija otpust hospitalizovanih bolesnika predviđa Zakon od 30. juna 1838. godine i to sledećim odredbama: 1) U slučaju fakultativne hospitalizacije: — otpust nakon izlečenja: član 13; — otpust na zahtev: član 14; — otpust naredbom prefekta: član 16. 2) U slučaju hospitalizacije po službenoj dužnosti: do otpusta dolazi odlukom prefekta i to uvidom u lekarski nalaz: član 23. 3) Otpust naredbom sudskih vlasti (član L351) Članovi 74 i 75 Zakona od 2. februara 1981. godine donekle su izmenili član L351 Zakona o zdravstvu i tačno odredili stanje zdravlja bolesnika koji mogu da podnesu zahtev za otpust predsedniku suda visoke instance koji će ga odobriti ako je osnovan. Probni otpusti nisu bili predviđeni Zakonom iz 1838. godine, nego su regulisani jednom odlukom ministarstva od 4. juna 1957. godine. Tokom probnog otpusta čije je trajanje od mesec dana do tri meseca, lice koje je posredi i dalje se pravno tretira kao hospitalizovano a u slučaju pogoršanja zdravstvenog stanja, biva vraćeno u bolnicu bez posebnih formalnosti. O probnom otpustu odluku donosi lekar i o tome izveštava prefekta ukoliko je reč o fakultativnoj hospitalizaciji; ukoliko je lice hospitalizovano po službenoj dužnosti, odluku o probnom otpustu donosi prefekt na predlog lekara. Glavni element koji opravdava postojanje probnih otpusta ostaje u nadležnosti lekara i čini sastavni deo medicinsko-socijalne brige o bolesniku. Probni otpusti mogu biti smatrani nagoveštajem sektorske psihijatrije*. Ako je reč o otvorenim psihijatrijskim odeljenjima, u najvećem broju slučajeva, napuštanje institucije ne iziskuje posebne formalnosti. Treba samo naglasiti da bolesnici imaju pravo da po vlastitoj volji napuste instituciju, ali ukoliko se to protivi mišljenju lekara, onda se takav izlazak smatra »izlaskom protiv lekareve volje i na vlastitu odgovornost« (cirkularno pismo od 11. maja 1978). U svim slučajevima, osnovni kriterijum kojim se lekar rukovodi pri donošenju odluke o otpustu jeste postojanje uslova za odgovarajuće ambulantno lečenje koje bi omogućilo nastavak započetog lečenja u bolnici. Ž. Garabe

Red. V. P. i N. C.

p PAGOFAGIJA v. Picae PALIGNOZIJA od gr. palin, ponovo i gnosis, znanje, saznanje

Termin iz klasične psihijatrije, danas zastareo, označavao je sumanutosti kod kojih postoji neprekidno pogrešno prepoznavanje (fausses reconnaissances) sa imaginativnim* i fabulativnim* elementima bez halucinacija*. Palignostičke sumanutosti često su uključivale Kapgrasov sindrom*; one su slične ekspanzivnim ili konfabulativnim parafrenijama*. A. Lo i K. Dekan

PALILALIJA, PALILOGIJA, PALIKINEZIJA

PALIGRAFUA,

od gr. palin, nanovo, lalein, govoriti, logos, reč, graphein, pisati i kinesis, kretanje

Termini nastali od grčke reci palin (nanovo), označavaju iterativno obeležje radnji na koje se odnose. Palilalija je poremećaj govora koji se sastoji u ponavljanju slogova, reci ili kratkih rečenica. Ovaj poremećaj je često udružen sa tahifemijom*. Palilalija se može naizmenično smenjivati sa fazama mutizma (Babinski, Sterling). Ž. Levi (G. Levy) razlikuje: — palilaličku tendenciju (povremeno ponavljanje nekoliko reci); — običnu palilaliju; — tešku palilaliju koja obuhvata i tahifemiju sa terminalnom afonijom. Ovo oboljenje je izraz poremećaja u regulaciji voljnih radnji i predstavlja motorni poremećaj supkortikalnog porekla. Ovaj čisto neurološki fenomen [Giro (Guiraud)] zapaža se u pseudobulbarnoj paralizi (pseudobulbarni sindrom*), parkinsonizmu*, Pikovoj demenciji*. Može

koegzistirati i sa poremećajima mentalnog viskoziteta i anksioznom* hiperemotivnošću [Klod (Claude), Peti (Petit)]. Za palilaliju se često vezuju fenomeni eholalalije, ehopraksije*, slične, ali ne i identične grupe bolesti. Palilaliju treba razlikovati od verbalnih* stereotipija u ebefrenokatatonijama* kod kojih poremećaj ima psihičko poreklo. Palilogija je jedna varijanta palilalije koju je Trenel opisao u epilepsiji: neke osobe između nesuvislih i nerazumljivih reci umeću po neku koherentnu rečenicu koja se više puta ponavlja. Giro je skrenuo pažnju na to da se u palilogiji, pored palilalije, javlja i nenormalna i automatska govorljivost, dakle kompleksan poremećaj govora. Paligrafija je ekvivalent palilalije u oblasti pisanja (učestalo ponavljanje reći ili delova rečenica). Zapaža se u istim uslovima kao i palilalija. Palikinezija je ponavljanje gestova i kretnji. A. Poro

PALUDOTERAPIJA v. Malarijaterapija i Piretoterapija od lat. palus, močvara i gr. therapeue ein, lečiti

PAMĆENJE I AMNEZIJE od gr. a-, privativni prefiks i mnasthai, pamtiti

O pamćenju se -može govoriti svaki put kada se aktuelno ponašanje nekog pojedinca odvija u zavisnosti od nekog ranije doživljenog iskustva. Međutim, u psihijatrijskoj praksi, kao, uostalom, i u delu P. Žanea (P. Janet), pamćenje kao termin obično ima ograničenije značenje; ono označava prepoznavanje ili spontano evociranje uspomena. Patološke insuficijencije pamćenja nazivaju se amnezijama. Kada evociranje uspomena nije sasvim ne-

PAMĆENJE I AMNEZIJE moguće, nego je samo otežano ili nepotpuno, onda se često upotrebljava termin đismnezije. Psihološki prikaz Iako u pogledu svog rezultata pokazuje izvesnu srodnost, takozvani činovi pamćenja su, u stvari, raznorodni. Primena testova u ispitivanju intelektualnih sposobnosti vrlo je dobro pokazala svu složenost tog pitanja: neposredno pamćenje (mereno »empanom« ili »španom«, to jest količinom brojeva, slogova ili znakova koje subjekt može da ponovi pošto ih je čuo samo jednom) ne može da se poistoveti sa odloženim pamćenjem; pamćenje zvukova, slika, kontakata, brojeva, reci, pamćenje situacija, događaja — svi se ti oblici pamćenja ponašaju kao skoro nezavisne funkcije. Razni pokušaji sinteze išli su na to da grupišu ove pojave u mali broj kategorija. Za Dvelšoversa (Dwelshauwers), na primer, čiji je stav reprezentativan za tradicionalnu psihologiju, postoji pet takvih kategorija. Najosnovnije pojave, koje nalazimo čak i kod nižih bića [Pjeron (Pieron)], samo su obična mehanička ponavljanja. Navika je mnogo složenija i izdiferenciranija, ali ona ostaje suštinski pasivna i automatska. Sa asocijativnim pamćenjem dolazi do prvog posredovanja psihološke ličnosti, a često se čak javlja i određena namera, s tim što je ova ili ona asocijacija izabrana među drugima koje su isto tako moguće. Evokativno pamćenje koristi, ovoga puta sistematski, proces voljne selekcije; evokacija se ostvaruje u zavisnosti od datih okolnosti. Promišljeno ili refleksivno pamćenje predstavlja najintelektualizovaniji oblik mnestičkih procesa. Ono koristi prethodne oblike za neki stvaralački napor. Da li najzad postoji i afektivno pamćenje? U nekim psihološkim školama ono je prihvaćeno, a u nekim nije; izvesno je da prizivanje neke uspomene teži i reprodukovanju afektivnog stanja koje je pratilo početno iskustvo, ali je teško tvrditi da se to afektivno stanje može oživeti samo po sebi, nezavisno od svakog idejnog sadržaja. Sa Ž. Deleom (J. Delay), činovi pamćenja se mogu grupisati prema tri ravni koje za tog autora predstavljaju tri razvojna nivoa mnestičke funkcije, hijerarhijski superponirana, a koje bolest može da sukcesivno razotkriva, zavisno od stepena ostvarene disolucije. 1) Senzorno-molorno pamćenje, zajedničko i čoveku i životinjama, kojim upravljaju zakonitosti navike, odnosi se na elementarna sećanja na osete i pokrete; ova sećanja nisu hronološki sređena niti reperirana u odnosu na druge elemente ličnosti. 2) Aulistićko pamćenje, koje se javlja u snovima i sumanutim stanjima, podleže zakonitostima nesvesnog dinamizma; ono je »lično«, ali lišeno hronološke organizacije i društvenih referenci: tesno je povezano sa afektivnošću. 3) Društveno pamćenje se odlikuje »pripovedačkim postupkom« (P. Žane); ono podrazumeva jedan racionalni poredak i društveno shvatanje vremena; ono je neodvojivo od logičkih kategorija.

460 Psihofiziološki problemi, koji se postavljaju u vezi sa činovima pamćenja, ostaju i dalje nerazrešeni, uprkos nekim važnim saznanjima koja je, međutim, teško protumačiti. U najstarijim eksplikativnim sistemima se obično smatra da su sećanja isto što i dobro individualizovani objekti koji su se morali akumulirati u nekoliko moždanih vijuga. Metafora »polipske kolonije slika« koja se kasnije, kad je pronađen fotografski aparat, pretvorila u metaforu osetljive ploče, dobro odražava to pojednostavljeno shvatanje. Kasnije se ispostavilo da nije moguće da se sećanja stvarno uskladištuju, te da je svako evociranje zapravo rekonstituisanje, ali taj proces ponovne sinteze podrazumeva permanentnost materijala, tragova, ostataka prošlih iskustava, koji su nazvani engramima (Semon, 1904). Najnovija istraživanja u biohemiji teže da dokažu kako je podloga za te pojave strukturna promenljivost velikih molekula dezoksiribonukleinske (DNK) ili ribonukleinske kiseline (RNK), a već je prihvaćeno da oni prenose »genetičke informacije«. Istraživači na Univerzitetu u Mičigenu su već izvršili vrlo zanimljive eksperimente na pljosnatim glistama (planarijama) vrlo proste građe; mada se čini da su ti radovi utvrdili ulogu DNK u uslovljavanju na nivou tih primitivnih organizama i mada radovi R.-V. Džerarda (R.-W. Gerard) pokazuju da ta kiselina pospešuje dresuru pacova, tumačenje tih činjenica je vrlo delikatno. Doista se može utvrditi da RNK životinja koje su »naučile« izvesne oblike ponašanja olakšava učenje istih oblika ponašanja kod životinja kojima je davana, ali se radi o vrlo elementarnim reakcijama, bližima običnom tropizmu nego nekom »znanju«. Drugi niz hipoteza je zasnovan na kibernetici: funkcionisanje mozga se poredi sa funkcionisanjem izvesnih elektronskih mašina, i ističe da u oba slučaja postoje kola koja se mogu uskladiti. Mašine mogu da se »obuče«, mogu da zapamte informacije, »nauče« serije, »prepoznaju« likove. Još nije utvrđeno do koje mere se te analogije mogu smatrati objašnjenjima. Penfild (Penfield) je, eksperimentišući na subjektima kojima je vršena trepanacija uz lokalnu anesteziju, utvrdio da električno nadraživanje neke zone slepoočnog režnja (memory cortex) izaziva naglu pojavu ovog ili onog sećanja u svesti. Tačnije, operisani subjekt ima utisak da ponovo doživljava, u nekoj vrsti ekmnezije, neko čulno iskustvo iz bliže ili dalje prošlosti. Najzad, u okviru anatomsko-patoloških istraživanja, utvrđeno je da je integritet izvesnih nervnih struktura neophodan uslov za evociranje i lokalizaciju sećanja, naročito skorašnjih. U slučaju Korsakovljevog sindroma, skoro uvek su oštećena mamilarna tela. Ž. Dele i njegovi saradnici daju značajnu ulogu hipokampusno-mamilarno-talamocingularnom kružnom toku (u neurološkom, a ne kibernetičkom smislu reci): oštećenje se može nalaziti na bilo kojoj tački tog toka, najčešće na mamilarnim

461 tuberkulama i Amonovom rogu, ali povrede moraju biti bilateralne. Nije bez značaja da se istaknu analogija i dodirne tačke jedne takve strukture sa Papezovim kružnim tokom koji, po ovom autoru, reguliše »funkcije centralne emocije«. Po F. Lermitu (Lhermitte) ovaj bi aparat imao, u odnosu na strukture koje služe za fiksaciju engrama, ulogu stimulisanja i pospešivanja, istovetnu funkciji buđenja koju retikularna supstancija ima u odnosu na kortikalne elemente svesti. Ne upuštajući se u traženje neke eventualne veze među tim raznorodnim datostima, ne želeći da svaki oblik pamćenja dovedemo u vezu sa ovim ili onim biološkim procesom, što bi dovelo do gomilanja neproverljivih hipoteza, moramo da naglasimo da je mnestička funkcija tesno povezana sa čitavim psihobiološkim životom. Ona naročito ima značajne odnose sa motornim funkcijama: veliki broj evokacija je nemoguće ostvariti ako ne postoji bar nagoveštaj kretanja (kretanje očne jabučice u slučaju vizuelnog prisećanja). Što se, pak, tiče afektivnog života, otkrića potekla iz psihoanalize pokazala su da je njegova uloga još veća nego što se verovalo i da utiče na skoro sve mnestičke pojave. Razni oblici amnezija Sa isključivo opisnog stanovišta razlikujemo: — anterogradne amnezije, u kojima zaborav briše sećanje na događaje onako kako se oni dešavaju; — retrogradne amnezije, u kojima se zaboravljaju događaji iz života pre bolesti; — ove razne amnezije mogu biti delimične ili potpune, zavisno od toga da li se odnose samo na izvesne kategorije sećanja (zaboravljanje nekog jezika, neke tehnike, neke ličnosti, itd.), ili suprotno, na sva sećanja bez razlike. Prema psihološkom mehanizmu, s druge strane, razlikujemo, zavisno od slučaja: — Jiksacione amnezije, ukoliko se čini da proživljeni događaji nisu ostavili traga u pamćenju. U stvari, ovaj trag postoji (Bergson je pokazao da potpuni zaborav, da tako kažemo, ne postoji), ali lišen logičkih odnosa i hronoloških repera koji bi ga učinili društveno upotrebljivim sećanjem: reč je o integracionoj ili memoracionoj amneziji (Ž. Dele) koja bi, po izvesnim autorima, bila »amnezija hipokampo-mamilarnog porekla« [Ž. Barbize (J. Barbizet)]; — evokacione amnezije, kada sadržaj sećanja koji je bio normalno »memorisan« ne može da se u željenom trenutku prizove u polje svesti. Poseban slučaj u toj grupi je slučaj tzv. psihogenih amnezija: tu se neki nesvesni odbrambeni mehanizam suprotstavlja evokaciji nekog sećanja koje se ne može prizvati bez mučnih osećanja (anksioznost); — konzervacione amnezije, kada se sećanje, koje je najpre bilo normalno, nepovratno briše: u stvari, danas se smatra da ti slučajevi pre spadaju u dve prethodne kategorije;

PAMĆENJE I AMNEZIJE — nazjad, Ž. Dele je pod nazivom neurološke amnezije grupisao afazije* (zaboravljanje govora), apraksije* (zaboravljanje pokreta) i agnozije* (zaboravljanje opažaja). Amnezije u psihijatrijskoj klinici Sva psihijatrijska oboljenja deluju na mnestičku funkciju. Ovde ćemo se pozabaviti samo najtipičnijim i najvažnijim pojavama. U mentalnoj konfuziji*, intelektualna optuzija se odražava u oblasti pamćenja sporim, nepreciznim, siromašnim prisećanjima. Ali nadasve, mentalna konfuzija skoro uvek izaziva lakunarnu amneziju: sećanja koja odgovaraju aktivnom periodu bolesti potpuno su uništena ili, češće, postoje u fragmentarnom vidu, izmičući zakonitostima hronologije i društvenog mišljenja. Psihički paroksizmi epilepsije* skoro uvek izazivaju takvu prazninu: neki subjekti pokušavaju da tu prazninu ispune imaginarnim sećanjima [Fere (Fere)]. Amnestički iktus (transient global amnesia) Predstavlja iznenadnu i obično kratku epizodu (nekoliko sati), uz očuvanje prilagođene aktivnosti i orijentacije, ostavljajući kao posledicu samo lakunarnu amneziju. Kao uzrok »akutnog Korsakovljevog sindroma« [Felin (Feline)], navode se arteriopatski, ali isto tako i emocionalni faktori. Fiksaciona amnezija, postepeno zaboravljanje, bitna je osobina Korsakovljevog sindroma*; izgleda da bolesnik pokušava da je nadomesti spontanom ili, ponekad, samo indukovanom fabulacijom i pogrešnim prepoznavanjem; neposredno pamćenje je, nasuprot tome, očuvano. U shizofreniji, elementarni oblici pamćenja izgledaju netaknuti, čak pojačani; autistička organizacija ličnosti i psihička disocijacija ozbiljno pogađaju, nasuprot tome, takozvani »pripovedački postupak«. Senilne i presenilne demencije odlikuje, pre svega, evokaciona amnezija dosta neobičnog tipa: upravo tu se potvrđuje Riboova (Ribot) zakonitost po kojoj najstarija sećanja najupornije opstaju: takvi bolesnici mogu da bez velike greške ispričaju detaljnu priču o nekom događaju iz mladosti, dok zaboravljaju mnogo važnije stvari iz bliske prošlosti. Psihotehničari koriste dobru očuvanost tih najstarijih akvizicija (naročito jezičkih) radi procene nivoa koji je dostigla »prepsihotična ličnost«, što omogućava procenu »mentalnog propadanja« [Veksler (Wechsler), Pišo (Pichot)]. Takođe treba istaći, naročito u vezi sa senilnim demencijama (Pikova demencija* i Alehajmerova bolest*), učestale »neurološke amnezije« (Dele) gde se, uz amneziju u pravom smislu reci javljaju afazijski, agnostički i apraksički elementi. U prezbiofreniji*, kao i u Korsakovljevoj psihozi sa kojom ona ima više nego jednu zajedničku crtu, uočava se posebno izražena amnezija sa kompenzacionom fabulacijom. Takozvane psihogene amnezije se naročito zapažaju u neurotičnim stanjima i psihoneurozama emotivnog porekla. One mogu biti lakunarne, i tim povodom se mora ukazati na učestalost

J

AMFLETISTI

produženih dečjih amnezija (odrasla osoba nije, na primer, sačuvala nikakvo sećanje na osam ili deset prvih godina života), koje uvek govore o lošim vaspitnim uslovima. Ponekad se dešava da bolesnik zaboravi svu prošlost, uključujući i sopstveni identitet. Nasuprot tome, zaboravljanje može da obuhvati ograničen skup činjenica ili pojmova, ponekad neko izdvojeno sećanje. Nagla pojava ovih amnezija, koje, uostalom, uvek mogu da prestanu isto onako brzo kao što su se i pojavile, njihova preteranost ili paradoksalnost, uz postojanje drugih neurotičnih simptoma, najčešće omogućavaju da se odredi njihov pravi karakter. Ali njihovo najznačajnije obeležje je to što se u psihološkoj analizi (koja često mora da se obavi pod narkozom) javljaju kao nešto što predstavlja bar privremeno rešenje za životne poteškoće koje bolesnik nije mogao da prevazide. Psihogena amnezija se tad javlja kao mehanizam odbrane od anksioznosti. Poremećaji pamćenja izvan amnezija Kada je pamćenje pogođeno u svojoj strukturi, to dovodi do raznih mnestičkih poremećaja čija je zajednička odlika alteracija »doživljenog vremena« (temps veću) [E. Minkovski (Minkovvski)], kao i pripisivanje anarhičnom Ja-pojava iz sadašnjosti i tragova prošlosti. Neposredno pamćenje (to jest proces memorisanja) naročito je ugroženo u osećanju stranosti, u osećanju nikad viđenog, što može da ide do derealizacije*, ili, suprotno, u iluziji već viđenog* (deja vu), već doživljenog, u pogrešnom prepoznavanju, u iluziji dvojnika. Rememorisanje prošlosti je pogođeno u ekmneziji*, isto kao i u pojavama panoramskog viđenja prošlosti. Iako se čini da fabuliranje ne može da se svede u svim slučajevima na poremećaj pamćenja, ono je ponekad rezultat zamenjivanja evokacija nemogućih usled amnezije imaginativnim fantazijama. Hipermnezija zaslužuje, najzad, posebno mesto: tim nazivom se ponekad označavaju ekmnezija i panoramsko viđenje, ali je poželjnije da se on zadrži za hipertrofiju pamćenja koja je karakteristična za čuda od matematičara ili izvesne subjekte koji su kadri da zapamte, posle samo jednog slušanja, duge pesničke ili muzičke tvorevine. Anomalija, koja po sebi nije patološka, odnosi se najčešće na neki ograničen sektor pamćenja, naročito kada se pojavi kod osoba osrednje inteligencije, čak kod debila. Terapeutski i sudsko-medicinski problemi Lečenje amnezije obično ide uporedo sa lečenjem oboljenja čiji je ona simptom. Međutim, u izvesnim neurotičnim stanjima, amnezija je od tolikog značaja da se čini da se bolest u celini svodi na nju; drugi put, ona maskira lokalizaciju nekog afekta čije je poznavanje bitno za delovanje psihoterapije; u svim tim slučajevima treba se pozabaviti amnezijom iz ugla psihologije, uz usmeravanje na što veći broj asocijacija čija će igra dovesti u svest zaboravljena sećanja; ovaj rad uveliko olakšava hemijska subnarkoza.

462 Ponekad, a naročito u takozvanim »neurološkim« amnezijama, treba pristupiti istinskoj reedukaciji, novom učenju zaboravljenih pojmova, različitom po metodama i evoluciji od prvobitnog učenja. Ali ako je amnezija često simptom koji se mora lečiti, čini se da ona, u drugim slučajevima, igra značajnu ulogu u terapiji; u tom pogledu treba obavezno napomenuti da elektrokonvulzivna terapija, insulinska koma, kardijazolski šok, acetilholinski šok, kura spavanja, većina intervencija u psihohirurgiji, i, u manjem stepenu, hemijska subnarkoza, pa čak i termički šokovi, dovode do lakunarne amnezije, kratkotrajnije ili dugotrajnije; nije daleko od pomisli da taj rez, taj prekid razvoja bolesti predstavljaju bar jedan od uslova efikasnosti terapije »disolucije-rekonstrukcije« [Delmas-Marsale (Marsalet)]. U oblasti sudsko-medicinske ekspertize, utvrđivanje lakunarne amnezije može biti značajan argument u prilog dijagnoze o toksičko-infektivnoj, traumatskoj ili epileptičnoj mentalnoj konfuziji. Ali treba podsetiti da postoje amnezije emocionalnog porekla koje svedoče o psihološkom stanju čije posledice nisu iste sa stanovišta odgovornosti. Posebno treba imati na umu navodne amnezije, jednostavan i često efikasan vid simulacije*. U pogledu poslovne ili pravne sposobnosti može se izreći zabrana za lice koje pati od senilne demencije, čak i ako je intelektualno propadanje relativno slabo izraženo u drugim oblastima. Ž. Siter PAMFLETISTI v. Psihoze pasije Od srednjoengleske reci pamphlet, skraćenom obliku od pamphilet, koji se nalazi u starofrancuskom, gde se javlja u značenju »knjižica«, prema Pamphilet, popularnom deminutivu od Pamphilus, skraćenom nazivu srednjolatinskog ljubavnog speva Pamphilus, seu de Amore iz XII v. PANTOFOBIJA od gr. pan, pantos, sve i phobos, strah

Oblik paroksističkog straha u kome svaki predmet, svaka osoba, svaki događaj, postaju izvori i motivi straha. Čitavom okolnom svetu bolesnik pripisuje neko značenje i opaža ga kao pretnju. Ova stanja sreću se u akutnim psihozama konfuzije ili u akutnom delirijumu (naročito delirium tremens*), ili rede u anksioznim paroksizmima koji se pojavljuju u neurozama. T. Katnerer

PARADOKSALNA SEKSUALNA AKTIVNOST od gr. paradoxos, suprotan uobičajenom mišljenju (doxa)

Ovako je nazvana seksualna aktivnost koja je izgledala paradoksalna zato što je bila ili prerana (dečja

PARALEKSIJA

463 ili mladalačka paradoksalna seksualna aktivnost) ili prekasna (senilna paradoksalna seksualna aktivnost). Zaboravljalo se na veliku ulogu kulturnih normativnih presija. Nezavisno od pojma seksualnosti kako ga je shvatao Frojd, govoreći o stadijumima dečje seksualnosti, rana genitalnost dosta je uobičajena. U današnje vreme, opisana je masturbacija male dece. Ona često ostaje neotkrivena, s jedne strane zbog dečje amnezije koja je prekriva, a s druge strane zbog toga što odrasli roditelji teško prihvataju tu činjenicu (dijagnoza nekih toničnih kriza kod odojčeta). Ta rana genitalna aktivnost često je praćena sadomazohističkim*, skatološkim, ondinističkim*, zoofilnim*, voajerskim* radnjama ili fantazmima (dete je »polimorfno perverzno«, govorio je Frojd). Ovu genitalnu aktivnost mogu bezobrzirno zloupotrebljavati odrasla lica (pedofilija*), a deca su često »saglasne žrtve« zbog svoje afektivne ili moralne nezrelosti. Treba istaći da se u biografiji perverznih osoba vrlo često sreće veoma rana genitalnost. Senilna paradoksalna seksualna aktivnost vezana je za dezinhibiciju i slabljenje moralnog osećanja. Ona je utoliko izraženija budući da se suprotstavlja predrasudi: o gubljenju libida posle andropauze* ili menopauze*. Najzad, naročito kod dece, ona može biti povezana sa endokrinim, a ponekad i tumoralnim sindromima. /. Poenso

PARAGNOZIJA v. Agnozija od gr. para-, pored i gnosis, saznanje

PARAFAZIJA od gr. para-, mimo, pored, preko i phanein, govoriti

Poremećaj govora koji se sastoji u deformisanju i zamenjivanju reci ili slogova. Bolesnik je nesvestan svojih pogrešaka. Na svom krajnjem stupnju, parafazija postaje žargon-afazija. Sreće se u Vernikeovoj (Wernicke) afaziji i uopšte u receptivnim afazijama* sa levom temporalnom lokalizacijom. T. Kamerer

PARAFILIJE v. Perverzije, seksualne perverzije, parafilije PARAFRENIJA od gr. para-, mimo, pored, preko i phren, razum, um

Kada 1899. opisuje demenciju prekoks*, manično-depresivne psihoze* i paranoju*, Krepelin (Kraepelin) postavlja temelje psihijatrijske klinike. Tek u osmom izdanju svoje studije, objavljivane u periodu između 1909. i 1913 (uvažavajući kritike koje su mu naročito uputili francuski autori i koje su se odnosile na mehanizme hroničnih sumanuto-

sti), on izdvaja parafreniju i njene četiri forme: fantastičnu, konfabulativnu, sistematsku i ekspanzivnu. On će uvek ostati rezervisan prema ovom kliničkom entitetu čije će mu razlikovanje od demencije prekoks u mnogim slučajevima izgledati teško. Konfabulativne i fantastične forme velikim delom obuhvataju imaginativne sumanutosti koje su opisali Dipre (Dupre) i Logr (Logre) 1914. i koje predstavljaju sumanutosti na bazi imaginativne fabulacije koja se odvija na mitomanskoj konstitucionalnoj osnovi. Sistematska forma dosta je slična Baleovoj (G. Ballet), (1911) hroničnoj halucinatornoj psihozi*. Ekspanzivna forma je jedna vrsta hronične manije* sa idejama veličine. Nešto kasnije, proučavajući hronićne sumanutosti i oslanjajući se ne više na njihove mehanizme, već na njihovu strukturnu organizaciju, Node (Nodet, 1936) predlaže tripartitnu koncepciju: on razlikuje sumanutosti sa paranoičnom strukturom, koje su koherentne i dobro sistematizovane, sumanutosti sa paranoidnom strukturom, koje su nekoherentne i koje prati disocijacija psihe, i sumanutosti sa parafreničnom strukturom, kod kojih uporedo sa fantastičnim sumanutim konstrukcijama postoji dobra adaptacija na realnost i očuvana lucidnost. Podsetićemo najzad da se u Francuskoj klasifikaciji INSERM-a (1968), parafrenija nalazi u rubrici »Hronične sumanutosti« i to u tri oblika: fantastičnom, konfabulativnom i u obliku imaginativnih sumanutosti. Sistematska parafrenija je tu sinonim hronične halucinatorne psihoze. Parafrenična sumanutost obično se pojavljuje posle četrdesete godine i najčešće se razvija podmuklo. Ona se odlikuje svojim fantastičnim vidom i bogatstvom svojih imaginativnih tvorevina. Njene teme veoma su različite: uticaj, transformacija, ideje visokog porekla i veličine, persekucija. One često imaju izvesnu kosmičku dimenziju, ali nema sistematizacije. Konfuzno mešanje datuma, mesta, lica, daje sumanutosti izgled ekstravagantne i haotične, čak nadrealističke priče. Fabulacija ostaje dominantna, čak i ako je ponekad praćena vizuelnim i auditivnim halucinacijama ili sindromom mentalnog automatizma*. Dugo vremena, spolja ništa ne ukazuje na razmere te sumanutosti; intelektualne sposobnosti nisu umanjene, socijalno ponašanje nije poremećeno, adaptacija na realnost sasvim je zadovoljavajuća. Sa godinama, sumanute teme imaju tendenciju ka fiksaciji. Društveni život na kraju biva poremećen. Hospitalizacija je potrebna ako dođe do težeg napada sumanutosti praćenog egzaltacijom. U izvesnim slučajevima, sumanutost evoluira ka shizofrenoj nekoherentnosti, što opravdava Krepelinove rezerve. Neuroleptici obično slabo deluju na ovaj tip sumanutosti. D. Žineste i Ž.-F. Ševalije

PARALEKSIJA v. Agnozija od gr. para-, pored i lexis, reč

464

PARANOIDNO PARANOIDNO od gr. para-, pored, preko, noos, um i eidos, vid, oblik

Ovaj pridev danas označava sumanutu* strukturu koja se razlikuje od paranoične* i parafrenične* strukture i sreće se uglavnom u shizofrenim* stanjima. Termin paranoidno pojavljuje se kod Krepelina (Kraepelin) (Ogled iz psihijatrije, 6. izd., 1892): paranoidna demencija je, pored hebefrenijc* i katatonije*, jedan od tri oblika mladalačkog ludila (dementia praecox) koje je ovaj autor izdvojio. Blojler (Bleuler) 1911. pokazuje pozitivni aspekt psihičke aktivnosti kod obolelih od demencije prekoks — koje on naziva shizofrenim* — a ostavlja u drugom planu negativnu ili deficitarnu stranu koja je određivala Krepelinov stav. Paranoidna sumanuta struktura otada predstavlja, sa autizmom* i diskordantnim psihozama*, jedan od tri osnovna elementa [A. Ej (A. Ey)] shizofrenog jezgra. Paranoidna sumanuta struktura odlikuje se apstraktnom, nekoherentnom, nesistematizovanom, čak apsurdnom formulacijom. Ona je izraz radikalne, nerazumljive i na prvi pogled zastrašujuće promene u komunikacijama bolsnika sa drugima. On izlaže, često bez velikih zahteva, sa prividnom ravnodušnošću koja teži logičnosti, heteroklitnu masu doživljaja, percepcija, slika, razmišljanja, uverenja, koji su sasvim iracionalni i koji ni u kom slučaju ne mogu izazvati odobravanje posmatrača. Utisci transformacije, neobičnosti, telesne nepripadnosti, praktično nikad ne izostaju. Paranoidno doživljeno iskustvo ispoljava se, na nivou jezika, čitavom skalom psihosenzornih, psihomotornih, čisto psihičkih halucinacija, ili pseudohalucinacija, kako bi rekli raniji autori. Mišljenje i delanje se predstavljaju kao tuđi, kao nametnuti bolesniku: sindrom spoljašnjeg uticaja. Semiološka analiza tu otkriva elemente prvo malog a zatim velikog Kleramboovog (Clerambault) mentalnog automatizma*. Verbalni izraz sumanutosti gotovo je nerazumljiv, toliko izgleda čudan. Jezik je izgubio svoju pravu funkciju, verbalni znaci su upotrebljeni radi sebe samih ili, u najmanju ruku, označavaju nešto drugo a ne predmete za koje se obično vezuju. Teme sumanutosti koje mogu biti izražene u okviru paranoidne strukture bezbrojne su. Ispoljavanje sindroma spoljašnjeg uticaja grubo i naivno odražava tehnički nivo civilizacije u kojoj živi bolesnik ili njegov vlastiti kulturni (a ne intelektualni) nivo: klasični fluidi i čarolije ustupili su mesto električnoj struji, radiotalasima, radaru, zračenjima koja su nametnuta bolesniku da bi se njime raspolagalo protiv njegove volje. On doživljava druge kao neprijatelje: oseća da se na njega motri, da ga posmatraju, da je ugrožen. Mogućni su svi oblici modifikacije ili telesne opsednutosti. Okolina se opaža kao nešto tuđe, čak kataklizmično (tema smaka sveta). Teme veličine su rede. Sumanute teme ostaju razuđene,

bez velike međusobne povezanosti: paranoidna sumanutost ostaje nekoherentna, nesistematizovana ili loše sistematizovana. Nastanak paranoidne strukture može biti progresivan i odvijati se uporedo sa diskordantnim psihozama i autizmom. Ona se često pojavljuje naglo, u toku nekog primarnog iskustva sumanutosti u Jaspersovom smislu: telesni i spoljašnji paranoidni doživljaj tada je izuzetno snažan. Kasnije se na njega mogu nadovezati druga sumanuta iskustva ili »plodni trenuci«. Postojanje paranoidne strukture može biti prikriveno, na verbalnom planu, disimulacijom*. Ona se tada ispoljava mimikom i nerazumljivim radnjama. Kada je vezana za postojanje shizofrenog stanja, paranoidna sumanuta struktura često, ali ne uvek, evoluira ka progresivnoj nekomunikabilnosti. U stvari, glavna evolutivi^a karakteristika paranoidnih oblika shizofrenije je sukcesija nastupa sumanutosti (bouffees delirantes)\o&vo]$ri\\i fazama nepotpune remisije. U nekim (slučajevima, dijagnoza u slučaju nastupa sumanutosti koji se ponavljaju može biti teška i Siter (Sutter) je mogao pisati o periodičnim psihozama u paranoidnoj formi, po analogiji sa manično-depresivnom psihozom. Pored shizofrenih, dakle mladih bolesnika, koji su daleko najmnogobrojniji, paranoidna struktura se može sresti i kod odraslih osoba, kao prolazna (na primer, u puerperalnim psihozama), ili kao dugotrajna pojava u okviru hroničnih sumanutosti u kojima intelektualne sposobnosti dugo ostaju pošteđene. Ona može obojiti nastupe sumanutosti debilnih osoba, ostati kao posledica nekog encefalopatskog procesa ili mentalne konfuzije koja je postala hronična. Kod progresivnih paralitičara lečenih malarijaterapijom ponekad se pojavljivala rezidualna sumanutost paranoidne strukture. A. Poro, Ž. Paskalis i Ž.-K. Skoto

PARANOJA, PARANOIČNO od gr. para-, pored, preko i noos, duh, zdrav razum, um

Imenica paranoja najpre označava, u Nemačkoj, u XIX veku, sve sumanutosti bez razlike. Godine 1879. Kraft-Ebing (Krafft-Ebing) prvi pravi razliku između halucinatornih sumanutosti (paranoia hallucinaloria) i drugih sumanutosti nazvanih paranoia combinatoria. Nešto kasnije, Mendel upotrebljava termin paranoja da označi sistematizovane sumanutosti bez halucinacija. Ovo značenje preuzeće Krepelin (Kraepelin) koji će mu dati konačan oblik: sumanutosti koje se odlikuju »sporim i podmuklim razvojem trajnog i neoborivog sumanutog sistema i očuvanošću jasnoće i reda u mislima, volji, delanju«. U Francuskoj, Montasijeve (Montassut), (1924), a naročito Ženil-Perenove (Genil-Perrin), (1926) studije o patološkoj ličnosti koja je podložna ovim sumanutostima uvešće pridev »paranoično«.

465 U osnovi, paranoični karakter sačinjavaju četiri elementa: 1) Hipertrofija vlastitog Ja Paranoik nikada ne greši. Pun sebe, on nikad sebe ne dovodi u pitanje. Osećanje superiornosti čini ga neprijemčivim za sumnju: njegove ideje, njegovi planovi su najbolji. Ima dosta kvalifikativa kojima se može opisati ovakva ličnost: ohol, sujetan, megaloman, psihički rigidan. Njegov prezir prema drugima drži ga na odstojanju i usamljuje. Njegova uobraženost čini ga smešnim ili odvratnim, zavisno od stepena tolerancije posmatrača. 2) Sumnjičavost Čak i najbezazleniji postupci drugih ljudi tumače se u smislu zlonamernosti. Tako paranoik živi u atmosferi sumnje i pritajene persekucije. Ponekad se stvarno dogodi neka nepravda i u tom smislu paranoik je u pravu, ali njegova reakcija je takva da i najmanja pretrpljena šteta postaje teška drama. 3) Pogrešno rasuđivanje Paranoik stavlja svoju ljubav prema logici u službu svojih apriornih stavova i svojih ubedenja: izvođenje zaključka je pravilno, ali su premise pogrešne. Tehnički, naučni i pravnički nivo ovakvog rasuđivanja ponekad je takav da ne dopušta sagovorniku da zapazi pogreške. Paranoik je, dakle, ponekad veoma ubedljiv, ali i dosadan: njegova tvrdoglavost u dokazivanju da je u pravu nema granica* On će biti isto tako uporan i u svojim poduhvatimaj u tome će ići do apsurda. \ 4) Socijalna neadaptabilnost je očigledan rezultat prethodno opisanih tendencija. Paranoici su često nepodnošljivi niži službenici (»kolovođe«, buntovnici) ili isto tako nepodnošljivi šefovi, koji nastoje da potčine svet svojoj ličnosti. Njihovo ponašanje osuđuje ih na postepenu izolaciju i dovodi do ponavljanih neuspeha. Oni se postavljaju kao žrtve, ali od progonjenih brzo postaju progonitelji. 5) Pored ovih posebnih karakternih crta, neretko se sreću i: — depresivni elementi: oni se dosta lako opažaju iza osvajačkog izgleda a otkrivaju se prilikom nekog neuspeha; — telesne preokupacije sa somatizacijom (glavobolja, digestivne smetnje) i hipohondrijom; — teškoće na seksualnom planu: nije retka impotencija kod muškaraca, a bračni život je obično neuspeo. Tekovine psihoanalize iznele su na videlo dva mehanizma odbrane koji se kod paranoika gotovo stalno sreću: — denegacija: osobina da se negira jedan deo realnosti;

PARANOJA, PARANOIČNO — projekcija: drugima pripisuju osećanja koja kod sebe ne priznaju, a o kojima svedoče njihove interpretacije. Ovakva karakterna organizacija zapaža se u celoj biografiji. Ona se obično ispoljava od detinjstva. U školi, to je nedisciplinovano dete. Ono uči kao autodidakt predmete koji nisu u programu. Ima teškoća u stvaranju trajnih prijateljstava zbog lošeg karaktera. Kada padne na ispitu, žali se na nepravednost komisije. Kasnije, u životu, to je preosetljiva osoba koja se lako vređa, gunđa, neprestano optužuje i dosađuje službenicima sve do penzije, parničar koji je uvek u sporu sa stanodavcem. U odnosu na svoju ženu može ispoljavati bolesnu ljubomoru. U porodici se ponaša kao domaći tiranin. Ali često je dovoljno vest da prestane sa provokacijama pre nego što materijalne činjenice postanu osnova za sudsku intervenciju. U socijalnom životu, posvećuje se altruističkim delima i borbi za »pravednu stvar«. Tako zadovoljava potrebe svoje ličnosti, čineći katkad velike usluge zajednici. Ovakva ličnost može očuvati na izgled normalnu adaptaciju celog života. Ona veoma retko zapada u mentalnu patologiju, i to: kad dođe do nekog depresivnog stanja (mada je najčešće bračni drug taj koji traži savet zbog depresije...), do sumanutih hipohondričnih ideja ili interpretativne ili revendikacione sumanutosti. Paranoičnom karakteru bliska je Krečmerova (Kretschmer) senzitivna ličnost. On je, naime, razlikovao borbenu paranoičnu ličnost (analognu opisima koje su dali klasični francuski autori), paranoičnu ličnost — pasioniranog idealistu (koji brani neki ideal ili neku ideju, ali bez borbe), i senzitivnu ličnost. Skroman, stidljiv, u grupi neupadljiv, pometen i najmanjim napadom, senzitivac na prvi pogled izgleda kao da ima samo daleku sličnost sa paranoikom. Međutim, od crta osnovne ličnosti paranoika kod njega nalazimo: — preosetljivost u odnosima sa drugima; — psihičku rigidnost o kojoj često svedoči određeni stepen netolerancije; — svest o sebi: jer to je osoba koja ima ambicija i upornosti da ih ostvari. Ali na to se nadovezuju karakterne crte koje ga približavaju Žaneovom (Janet) psihasteniku: — fizička i psihička zamorljivost; — preterana savesnost; — sklonost ka introspekciji; — perfekcionizam i osećanje nezadovoljstva. Najzad, kod njega obično postoji velika retencija afekata: u dubini duše, on je mučen osećanjima i strastima koji gotovo da ne izbijaju na površinu. Neugodne primedbe duboko ga pogađaju. On o njima dugo razmišlja ne pokazujući ni najmanju vidljivu reakciju. Senzitivna osoba je, u stvari, hipostenični paranoik. Afirmacija vlastitog Ja je zamenjena osećanjima ranjivosti i inferiornosti. Posredstvom projektivnih

PARANOJA, PARANOIČNO mehanizama, ta osećanja, u odnosima sa drugima, stvaraju kod njega utisak da nije dovoljno poštovan i da je izolovan. Ovo pritajeno depresivno stanje može se dekompenzirati kada naiđu »ključni događaji«: poniženja, sentimentalni porazi (koji bude konflikte između seksualnih želja i moralnog vaspitanja), ili profesionalni porazi, kao što je neki neopravdani ukor ili nedobijeno unapređenje. Ova depresija može dovesti do prave interpretativne sumanutosti sa referencijalnim idejama: »sumanutosti odnosa«. D. Žineste i Ž.-F. Ševalije

PARATI REOIDNE ŽLEZDE od gr. para-, pored i thyreos, štit

Paratireoidne žlezde, kojih obično ima četiri i koje se nalaze iza tireoidne žlezde, luče parathormon koji je glavni faktor hiperkalcemije organizma. Delujući na permeabilitet membrane, kalcijum igra glavnu ulogu u celularnoj, naročito neuronalnoj elektrogenezi. 1) Hipoparatireoidizmi se dele u dve velike etiološke grupe: — pravi ili hormonopenični hipoparatireoidizmi, zbog provociranog ili spontanog odsustva lučenja parathormona; — hormonopletorični hipoparatireoidizmi ili pseudohipoparatireoidizmi vezani za deficit u delovanju parathormona koji dovodi do reaktivne hipersekrecije. Njihove kliničke manifestacije čine jednu veoma polimorfnu celinu. Kriza tetanije* predstavlja njen najkonstantniji i najtipičniji element. Ona počinje parestezijom prstiju i peribukalnog predela koja se postepeno širi na čitavu ruku, lice, a ponekad i donji ud; zatim se javlja bolna muskularna tenzija koja brzo dovodi do trajne tetanične kontfakture koja ima klasične vidove: Trusoova (Trousseau) »akušerska ruka« i, rede, »riblja usta« zbog kontrakture peribukalnih mišića. Sa čisto neurološkog stanovišta, ukazaćemo samo na glavnu opasnost koju predstavlja pojava epileptičnih kriza otpornih na antikonvulzive: konstantne kod novorođenčeta i odojčeta, one su rede kod odraslog čoveka. Dosta često se sreću intrakranijalne kalcifikacije (Farova bolest*) koje mogu biti ili ne biti povezane sa ekstrapiramidalnim manifestacijama. Psihijatrijske manifestacije u pravom smislu razlikuju se po etiologiji poremećaja. Tokom pravih hormonopeničnih hipoparatireoidizama, njihova učestalost, iako ju je teško odrediti, izgleda prilično velika. Nije se moglo utvrditi postojanje bilo kakve korelacije sa starosnim dobom, polom ili terenom. Njihov najkonstantniji element je anksioznost. Bilo da je prolazna ili permanentna, ona se može pretvoriti u pravi anksiozni raptus. Često je praćena tugom, manje ili više izraženom astenijom, pretera-

466 nom iritabilnošću. Teške komplikacije su rede. Može doći do timičkih poremećaja: hipomanični pa čak i manični napadi, depresivna, katkad melanholična stanja sa realnim suicidalnim rizikom. Mnogi autori govorili su o poremećajima svesti tipa obnubilacije ili konfuzije, vizuelnim ili auditivnim halucinatornim manifestacijama koje mogu ali ne moraju biti praćene sumanutošću. Treba istaći varijabilnost svih tih poremećaja koji se prepliću ili nižu jedan za drugim. Obično dolazi do znatnog poboljšanja posle davanja vitamina i kalcijuma. U hormonopletoričnim hipoparatireoidizmima dominira intelektualna retardacija. Intelektualni nivo retko premašuje nivo srednje debilnosti. Ta retardacija, udružena sa specifičnim dismorfičkim sindromom, daje klasičnu Albrajtovu (Albright) bolest, najuobičajeniji i najpotpuniji oblik ovog oboljenja. 2) Hiperparatireoidizmi Dovode do hiperkalcemije i mogu izazvati psihičke poremećaje, ali se ovi najčešće zapažaju u primarnim oblicima koji su povezani sa adenomom paratireoidne žlezde. Poremećaji su različiti i promenljivog intenziteta: tuga, depresija, agresivnost, astenija, apragmatizam, poremećaji pamćenja; rede su akutne psihoze: halucinatorne psihoze, psihoze sumanutosti ili konfuzije. Sve ove manifestacije najčešće nestaju posle lečenja hiperparatireoidizma. R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Skolp

PARICID

(

od lat. pater, otac i caedere, ubiti

Zakon smatra paricidom ubistvo zakonitog ili prirodnog oca ili majke ili poočima ili pomajke ili bilo kog drugog legitimnog pretka (Član 299 KZ). Paricid povlači doživotnu robiju. Olakšavajuće okolnosti se ne priznaju. Postoji samo mogućnost pozivanja na član 64 kojim se ukida pravno postojanje zločina. Paricid je relativno redak. U starom Rimu, Solon ga je smatrao nezamislivim. U novije vreme, u Francuskoj, Ošoniski (Ochoniskv) je procenio da paricid predstavlja manje od 3% svih ubistava i zločina koje su izvršila lica koja su po zakonu punoletna. Počinilac je najčešće mlada osoba. Paricid obično podleže dinamici zločina iz strasti (Homicid*). U mnogim slučajevima, on je počinjen iz niskih pobuda (sukobi interesa u zatvorenoj sredini) ili predstavlja ishod dugotrajne porodične drame čiji je vinovnik neki domaći tiranin, a dete ubica oslobađa zlostavljanog bračnog druga. U mentalnoj patologiji, paricid se sreće pretežno u stanjima koja dovode do velikog intelektualnog deficita (teška debilnost), teške dezorganjzacije (shizofenija, epizode sumanutosti) ili teške anomalije ličnosti (paranoja). Za savremenog psihijatra, paricid prirodno ukazuje na Edipov kompleks i njegovu likvidaciju prelaskom na čin (Enar). Precizne kliničke opservacije potvr-

PARKINSONIZAM

467 đuju ovakvo stanovište [Buržoa (Bourgeois) i Anri (Hcnry)]. Ipak se mogu staviti neke primedbe teorijske prirode. Prvobitni paricid, koji Frojd postavlja kao realnu činjenicu na kojoj se zasniva civilizacija, njen totem i njeni tabui, Malinovski (Malinowski) i antropolozi odlučno odbacuju. Izbor Edipa za simbol pobune protiv oca ipak je dvosmislen. Jer ono što mitski junak nije znao, nije to da je ubica (i da se oženio udovicom svoje žrtve), već identitet tih ličnosti u trenutku vršenja radnje: otkrio ga je tek kasnije. Činjenica da je izbegao infanticid još više komplikuje njegov slučaj. š. Bardena i E. Giliber

A. OCHONISKY, Le parricide, in Entretiens psychiatriques, n° 10, 1964, Toulouse, Pri vat.

PARIJETALNI SINDROM od lat. paries, kućni zid

/

/

Parijetalni režanj, koji se nalazi na spoljašnjoj strani cerebralnih hemisfera u srednjem delu, predstavlja poseban anatomsko-funkcionalni entitet. Njegova glavna funkcija je integracija somestezijskih poruka koje omogućavaju taktilno prepoznavanje. Međutim, njegova lokalizacija na raskršću parijetalnog, temporalnog i okcipitalnog režnja ukazuje na kompleksne sindrome koji su opisani u slučaju oštećenja te regije. Bavićemo se pre svega poremećajima viših integrativnih aktivnosti, kao i kompleksnim hemisfernim sindromima sa parijetalriom dominacijom, ostavljajući po strani specifično neurološke lezije koje su posledica oštećenja toga režnja (senzitivni, motorni, gustativni, vestibularni, vizuelni i okulo-motorni poremećaji). Poremećaji viših integrativnih aktivnosti (simbolička funkcija) Najkarakterističnija je asteroagnozija (agnozija*). Asomatognozija rezultira iz uloge parijetalnog režnja u elaboraciji telesne sheme*. Ona može biti paroksistička (iluzije ili prolazne telesne halucinacije), kao u migreni i epilepsiji. Može biti permanentna, izazivajući, u slučaju parijetalnih lezija na desnoj strani, hemiasomatognoziju sindroma Anton-Babinskog, a u slučaju lezija na levoj strani, digitalnu agnoziju i autotopagnoziju (gubitak sposobnosti za lokalizaciju delova tela). Opisane su i asimbolije za bol, praksički poremećaji (generalizovane analgezije*, apraksija* i afazija*). Kompleksni hemisferni sindromi sa parijetalnom dominacijom A) Desni parijetalni sindrom kod dešnjaka On može dati dve slike: Mali vizuelno-konstruktivni sindrom hemisfere U njemu se udružuju: vizuelno-konstruktivna aprak šija, apraksija odevanja, diskalkulija spacijalnog ti-

pa i disleksija, zaboravljanje ili neprepoznavanje leve polovine tela, neraspoznavanje prostora koji je okružuje. Lezije su uglavnom kortikalne. Sindrom Anton-Babinskog On uvek daje sliku hemiplegije i hipoestezije sa hemianopsijom, udruženu sa hemiasomatognozijom i anozognozijom sa neprepoznavanjem leve hemiplegije. Levu polovinu tela bolesnik ne oseća kao svoju, već kao tuđ parazitski element. On je čak može pripisivati drugome. Ponekad postoje fenomeni aloestezije*. B) Levi parijetalni sindrom kod dešnjaka On daje Gerstmanov sindrom*. C) Parijetalni sindrom kod levaka On obično daje znake vezane za semiologiju obe hemisfere, ali često na sasvim nepotpun način. Na etiološkom planu, položaj parijetalnog režnja objašnjava njegova česta oštećenja prilikom trauma. On često biva ozleđen i pri vaskularnim akcidentima u predelu Silvijeve brazde. Treći veliki uzrok parijetalnog sindroma jesu tumori u toj oblasti. Ž.-P. Iber

PARKINSONIZAM Manifestacije koje su danas opisane u okviru Parkinsonove bolesti, početkom XIX veka bile su svrstane u neuroze. One su postepeno uključene u neurologiju, ali u današnje vreme, bolje poznavanje skrivenih biohemijskih procesa, kao i terapijske implikacije (koje izazivaju neuroleptici ili antiparkinsonici), ponovo su skrenuli pažnju na vezu parkinsonizma i Parkinsonove bolesti, s jedne strane, i psihijatrijskih poremećaja, s druge strane. Na kliničkom planu, parkinsonizam se odlikuje simptomatskom trijadom: drhtanje, rigidnost i akinezija. Skup ovih poremećaja posledica je oštećenja nukleusa nigera, koji je uvek oštećen i u Parkinsonovoj bolesti i u parkinsonizmu. Naročito se zapaža smanjenje količine dopamina u ovom jedru, kojim ono u normalnom stanju obiluje. Međutim, ova slika se može objasniti samo funkcionalnim oštećenjima vijuga koje pripadaju strijatumu (nucleus caudatus i putamen) i palidumu. Tako se danas smatra da je akinezija posledica defektnog funkcionisanja paliduma izazvanog degeneracijom nukleusa nigera (već 1945. znalo se da bilateralna destrukcija paliduma kod majmuna izaziva sličnu simptomatologiju). U normalnom stanju, strijatum ima inhibitorno dejstvo na palidum, koje ublažava dopaminergička kontrola nukleusa nigera. U slučaju njegovog oštećenja, ova inhibitorna aktivnost se više ne zaustavlja, tako da dolazi do akinezije. Nasuprot tome, hipertonija je povezana sa ukidanjem inhibicije koja dolazi direktno iz nukleusa nigera posredstvom holinergičkih nigropalidalnih vlakana. Drhtanje još nije na zadovoljavajući način objašnjeno. Postoji hipoteza o oslobađanju medularnih tremorogenih ili bulbomedularnih centara.

468

PARKINSONIZAM I. PSIHIČKI POREMEĆAJI I PARKINSONOVA BOLEST Ranije se smatralo da Parkinsonova bolest nije praćena psihičkim poremećajima i da glavna teškoća sa kojom se suočavamo leži u diferencijalnoj dijagnostici: ne treba mešati akineziju sa bradipsihijom depresivne osobe, a u tu grešku se utoliko lakše zapada što se u slučajevima prave depresije dosta često uočavaju neupadljivi znaci parkinsonizma. Smatralo se da je eventualna intelektualna deterioracija više posledica starosti nego razvoja bolesti. U stvari, autentični depresivni sindromi mogu se sresti u Parkinsonovoj bolesti. Pošto se oni pojavljuju kada je bolest već utvrđena, gotovo da i ne postavljaju dijagnostičke probleme, osim samog njihovog prepoznavanja, i mogli su biti tumačeni kao reakcije na sam poremećaj. Međutim, depresija se može pojaviti kao početna manifestacija bolesti i usporiti dijagnosticiranje, utoliko pre što antidepresivi imaju povoljno, mada nepotpuno, dejstvo na neurološki sindrom. Sve u svemu, povezanost depresivnih sindroma sa Parkinsonovom bolešću postavlja trostruki problem: patogenetski (isti biohemijski mehanizam koji deluje na različite vijuge), klinički (diferencijalna dijagnoza i pozitivna dijagnoza) i terapijski: šta činiti kada se kod na izgled depresivnog bolesnika zapaze znaci parkinsonizma? Najlogičniji stav je da se prvo leci depresija i da se prati razvojni tok poremećaja. Ako se neurološke manifestacije povlače, treba samo redovno pratiti stanje bolesnika na neurološkom planu kako bi se uočila njihova eventualna ponovna pojava. Ako se depresija povlači a neurološki poremećaji postaju izraženiji, neophodan je i antiparkinsonistički tretman (dopoterapija). Najzad, ako poremećaji ostaju nepromenjeni a neupadljivi, najbolje rešenje je da se pričeka. Što se tiče intelektualne deterioracije, psihometrijski testovi su pokazali da je intelektualno oštećenje češće nego što se mislilo, mada često neupadljivo. Uz to, terapija ga može i pogoršati. Pored depresije i intelektualne deterioracije, u Parkinsonovoj bolesti se mogu sresti i drugi psihički poremećaji, naročito sindromi konfuzije. Oni su opisani i pre uvođenja savremenih terapija. MMPI je pokazao da se kod obolelih od parkinsonizma često javlja hipohondrija, depresija i histerija. II. PSIHIČKI POREMEĆAJI I PARKINSONIZAM A) Parkinsonizam infektivnog porekla 1) Krišeov (Cruchet) epidemijski encefalitis Ovaj epidemijski encefalitis, koji je trajao od 1917. do 1926, ostavio je kod oko polovine preživelih sindrome parkinsonizma, pretežno u akineto-hipertoničnom obliku. Pored bradipsihije koja je u parkinsonizmu uobičajena, sretali su se i humoralni i karakterni poremećaji koji su često evoluirali na paroksizmalan način sa snažnim anksioznim nabojem. Učestalost sudsko-medicinskih akcidenata bi-

la je veoma velika, delikti su često bili »nespretni, stereotipni, impulzivni« (Miso) (Michaux). Ova etiologija praktično je nestala na dijagnostičkom planu, ali njen patogenetski značaj ostaje veliki. 2) Virusni encefalitisi davali su sindrome parkinsonizma, ali daleko rede. B) Parkinsonizam vaskularnog porekla Njegovo postojanje bilo je predmet rasprave. Čak i u slučajevima bilateralne arteriopatske lezije nucleus niger-Si, odsustvo kliničke trijade kojom se odlikuje parkinsonizam predstavlja pravilo. Međutim, sasvim je uobičajeno da se kod arteriosklerotičnih bolesnika uoče neupadljivi znaci Parkinsonove bolesti. Naravno, u tim slučajevima se zapažaju uobičajeni psihički znaci koji su posledica tog oštećenja, naročito demencija. C) Parkinsonizam izazvan tumorom On je obično mnogo više posledica indirektnog pritiska koji vrši tumor nego neposrednog oštećenja. Psihički znaci su isti kao i kod svakog tumora. D) Posttraumatski parkinsonizam Njegovo postojanje je sporno, sem u nekim posebnim slučajevima (parkinsonizam boksera). Ni tu se ne zapažaju posebne manifestacije vezane za sindrom parkinsonizma. E. Parkinsonizam toksičkog porekla a) Ugljen-monoksid* Često se zapaža pojava sindroma parkinsonizma posle kome koja je posledica trovanja ugljen-monoksidom. Prognoza je obično nepovoljna, psihički znaci su uglavnom veoma izraženi (izrazita intelektualna deterioracija). b) Trovanje manganom Ono daje sindrome parkinsonizma sa akineto-hipertoničkom dominacijom, bez neizbežnog drhtanja. Ovi bolesnici su uglavnom euforični, što je suprotno običnom parkinsonizmu. c) U stvari, najučestaliji parkinsonizam toksičkog porekla prouzrokovan je neurolepticima* i javlja se, po definiciji, kod osoba sa psihičkim manifestacijama. Glavno pitanje koje se postavlja jeste odnos evolucije ovih psihičkih poremećaja i eventualnog korektivnog lečenja parkinsonizma. Neki su tvrdili da antiparkinsonici koji se koriste da bi se ublažilo dejstvo neuroleptika mogu negativno uticati na evoluciju simptoma, ne računajući njihove čisto psihičke sekundarne efejkte. Smatralo se (ali je to krajnje kontroverzno) ćk oni obaraju plazmatski nivo neuroleptika. Buržc-a (Bonrgeois) i njegovi saradnrći opisali su kao pošledicu primene neuroleptika jedno sasvim specifično stanje koje su nazvali »akinetičkom depresijdm«, ističući njen mešoviti, neurološki (akinezija*) i psihijatrijski (depresija) karakter. Sindrom je u svim svojim komponentama veoma osetljiv na antiparkinsonike. Autori tako objašnjavaju što se broj-

469

PASIVIZAM

nost bolesnika kod kojih se antiparkinsonistička terapija nastavlja iako je već odavno prekinut psihotropni tretman. III. PSIHIJATRIJSKE KOMPLIKACIJE PRI MEDIKACIJI ANTIPARKINSONIKA Njihove manifestacije nadovezuju se na prethodno opisane psihičke poremećaje. A)

L-Dopa

U početku se mislilo da ona može da ublaži depresivni sindrom bolesti. U stvari, to nije bio slučaj, i veoma brzo je uočeno da, naprotiv, L-Dopa može da dovede do relativno čestih psihijatrijskih komplikacija. Najupadljivije komplikacije su psihotični poremećaji [po Birkmajeru, (Birckmaver), 16 slučajeva na 300 bolesnika]. Ove psihoze su, izgleda, osetljive na L-Tryptophane, ali se zbog same njihove pojave najčešće mora prekinuti terapija. One se često odlikuju brojnim halucinatornim fenomenima koji mogu potrajati izvesno vreme, iako je sama sumanutost iščezla. One nestaju sa prestankom lečenja. Opisane su i epizode konfuzija kao i promene karaktera (agresivnost, a naročito hiperseksualnost koju prati ili ne prati hipomanično stanje i koja može ići do delinkventnih radnji). Treba pomenuti i pojavu dementnog stanja indukovanog L-Dopom. Ona se, dakle, ne sme prepisivati bolesnicima kod kojih već postoje znaci intelektualne deterioracije. B) Sintetički antiparkinsonici i antiholinergici Glavni je triheksifenidil (Artane). Glavna komplikacija pri davanju ovog leka jeste mentalna konfuzija*, naročito kod starijih osoba; stoga treba uvek biti oprezan kada su u pitanju stare osobe i u početku davati najmaju dozu. U izvesnim slučajevima zapaženi su i halucinatorni fenomeni na koje su se bolesnici ponekad žalili (vizuelne halucinacije, naročito noću). S druge strane, ovi produkti su zbog svog euforičkog dejstva bili izvor toksikomanija. C)

Amantadin

On nije ispunio očekivanja, jer se njegovo delovanje posle izvesnog vremena iscrpljuje. Često izaziva nesanicu, rede konfuzno-oneirička stanja i noćne halucinatorne manifestacije. Najzad, podsećamo da i neurohirurško lečenje, čiji su neposredni rezultati ponekad spektakularni, može dovesti do psihijatrijskih komplikacija, naročito kada dođe do bilateralnih lezija (dementna stanja). Ž.-P. Iber

PAROTITIS od gr. parotis, blizu uha

Ovu specifično ljudsku bolest izaziva miksovirus sa posebno izraženim žlezdanim i nervnim tropizmom.

Čest je parotitički meningitis koji je ponekad lišen spoljašnjih znakova i koji zahvata samo formacije moždane baze ili izaziva jasan meningealni sindrom sa limfocitarnom reakcijom u likvoru. Redi je meningo-encefalitis koji se ispoljava poremećajima svesti, konvulzijama, lokalizovanim neurološkim simptomima. Tok bolesti je nepredvidljiv i može biti težak. M. Poro

PASIVIZAM v. Mazohizam od lat. passivus, onaj koji podnosi

PASIVNOST od lat. passivus, onaj koji trpi, podnosi

Mentalna dispozicija usled koje osoba bez inicijative, bez elana, podnosi sva zbivanja, podleže svim uticajima ili svim spoljašnjim sugestijama. Pasivnost gotovo uvek pretpostavlja veći ili manji stepen afektivne indiferentnosti, veće ili manje gubljenje spontanosti i inicijative, opadanje samokritičnosti i kritičnosti. Ipak, u nekim slučajevima ove osobine mogu biti očuvane, tako da su neka lica ponekad mučno svesna svoje inferiornosti. Pasivnost se sreće kod sugestibilnih debila, bezvoljnih psihasteničara, nekih shizofrenih osoba sa usporenom spontanom i pragmatičkom aktivnošću. Ona često prati dementno ili senilno propadanje ličnosti ili toksičke degradacije. Ona može biti prolazna pojava u nekim periodičnim depresijama*, stanjima melanholičkog stupora ili u nekim mentalnim konfuzijama*. U shizofreniji*, pasivnost može biti u isto vreme i psihička i motorna. Na inertnost i pasivnost nadovezuje se perseveracija u pogledu usađenih ili nametnutih stavova, koja može ići do katatoničkog* sindroma. Pasivnost debilnih* ili dementnih lica može dovesti do delikatnih sudsko-medicinskih situacija. Neki šefovi bandi koriste debilne osobe za vršenje delinkventnih radnji. Pasivnost dementnih lica može ih navesti da počine dela koja štete njihovom interesu. To treba imati u vidu prilikom ocenjivanja njihove krivične odgovornosti ili njihove poslovne sposobnosti. Postoje i svesna, voljna ili prihvaćena pasivnost, stavovi povlačenja u sebe i stavovi odbrane kako bi se otklonile veće patnje. Pasivno ponašanje [ili sindrom pasivnosti, Balve (Balvet), 1959] pojavljuje se kod bolesnika koji su dugo lečeni neurolepticima*. Rezidualno odsustvo inicijative posle prestanka sumanutosti i agitacije ne može se smatrati samo sekundarnom posledicom neuroleptika: ono zavisi i od uslova hospitalizacije. Pasivno ponašanje je osetljivo na institucionalnu terapiju i ergoterapiju. A. Poro

470

PATOMIMIJA PATOMIMIJA

PEDOFILIJA v. Perverzije, seksualne perverzije, parafilije

od gr. pathos, patnja, bolest i mimos, imitator, glumac

Termin koji je uveo Djelafoa (Dieulafov) da bi označio podražavanje manifestacija ili simptoma neke bolesti. Ovo podražavanje može biti nesvesno; ono je često kod deteta; obično se sreće u histeriji*, ali i kod debilnih* ili priprostih i sugestibilnih osoba. Patomimija se često sreće u institucionalnoj sredini, naročito u psihijatrijskoj bolnici gde može izražavati konflikte, afektivnu potrebu, želju za pažnjom. Kada je podražavanje svesno, sa ciljem da se pribavi neka korist, onda je u pitanju simulacija*. Nesvesna patomimija i svesna simulacija ranije su svrstavane u pitijatizam*. V. Kajar i A. Lo

PAŽNJA Pažnja je usredsredenost mentalne aktivnosti na jedno određeno područje. Pojam pažnje je raznorodan i sporan; danas je postignuta saglasnost o tome da nije reč o samostalnoj mentalnoj funkciji, već pre o jednom naročitom obliku ponašanja. Pažnja postoji samo u stanju budnosti. Na psihološkom planu, nju odlikuje aktivna anticipacija*, ali u potpunosti usredsredena na neposrednu budućnost, anticipacija koja mora ostati »fluidna«, nedovršena, kako bi mogla da se prilagodi okolnostima, onako kako se budu uobličavale. Na elektroencefalogramu, pažnja se pokazuje iščezavanjem alfa-ritma koji biva zamenjen bržim ritmovima, sa manjom amplitudom i manje pravilnim. U psihijatrijskoj praksi, razlikuje se voljna ili usmerena pažnja i spontana pažnja; prva osetno opada u svim stanjima psihičke insuficijencije, naročito u mentalnoj konfuziji*; polarizovana je i fiksna u strastvenoj afektivnoj egzaltaciji pojedinih osoba koje pate od sumanutosti*. Spontana pažnja opada ili iščezava u stanjima depresije* i stupora*; egzaltirana je i izuzetno živa u maničnoj* ekscitaciji. Dete ne može dugo da izdrži napor pažnje, i to utoliko manje što je mlađe; pedagogija to mora da ima u vidu. U slučaju psihomotorne labilnosti, pažnju je naročito teško usredsrediti; ova poslednja odlika postoji čak i u slučajevima »uslovljene« labilnosti [L. Miso (L. Michaux)]. Ž. Siter

PEDERASTIJA od gr. pais, paidos, dcčak, i eran, nežno voleti

Etimološki, to je erotska privlačnost prema deci ili adolescentima. Dobila je značenje muške homoseksualnosti* a u svom prvobitnom značenju zamenjena je rečju pedofilija*. J. Poemo

od gr. pais, paidos, dete i philia, prijateljstvo, ljubav

Pedofilija je perverzija koja se odlikuje seksualnom naklonošću prema deci. Pedofili su obično muškarci svih godina. Oni traže ili isključivo dečake (homoseksualna pedofilija) ili devojčice. Seksualne veze žena zrelih godina sa adolescentima obično se ne uvršćuju u pedofilije. Slučajevi pedofilije kod žena ranije su bili zapaženi među poslugom. Ova zapažanja su nepouzdana. Pedofil najčešće dugo poznaje žrtvu (sused, prijatelj ili član porodice) ili pripada osoblju neke dečje ustanove (letovališta, dečji domovi, ustanove za retardiranu decu, itd.). Pedofil namamljuje decu u svoj stan ili vrši bludne radnje na usamljenim mestima (parkovi, pusti predeli, šuma, polje, javni WC). Žrtve su ponekad debilna deca ili deca sa teškom mentalnom zaostalošću. Pedofil pipa polne organe, vrši masturbaciju nad dečakom, miluje vulvu devojčice, ili sam vrši masturbaciju pred detetom ili tera dete da njemu to čini. Ponekad se zadovoljava obnaživanjem ili otkrivanjem polnih organa bez masturbacije. Ovo se može činiti i sa više dece. Redi su pokušaji sodomije nad dečacima ili silovanja devojčica. Oni se retko završavaju ubistvima. Sve ovo pokazuje da je pedofilija često udružena sa homoseksualnošću, ekshibicionizmom, voajerizmom, i, rede, sadizmom. Pedofilija se može sresti kod debila, psihopata, shizofreničara, alkoholičara i dementnih lica. Pedofilsko ponašanje dementnih (senilnih ili presenilnih arterioskleroticnih) lica povezano je sa opštim psihičkim propadanjem, naročito sa progresivnim opadanjem samokritičnosti, cenzure i moralnog osećanja, i regresijom ka infantilnoj seksualnosti. L. Senže i M. Patris

PEDŽETOVA (PAGET) BOLEST Od dve bolesti koje nose Pedžetovo ime, samo ona koja pogađa skelet može biti praćena mentalnim poremećajima, koji, uostalom, nisu specifični: manje ili više sistematizovani sumanuti i interpretativni poremećaji, bradipsihija, intelektualno propadanje. A. Poro i Ž.-K. Skoto

PEGAVI TIFUS v. Rikecioze PEJOTL Američki kaktus čije sasušene iglice (mescal buttons) imaju opojna svojstva i predstavljaju predmet toksikomanije kod meksičkih Indijanaca koji ih upotrebljavaju i u verskim ceremonijama. Pejotl se zbog toga svrstava u »svete« ili obredne biljke. Glavni aktivni produkt je meskalin* čije je halucinogeno* dejstvo proučio Ruije (Rouhier) (doktorska teza, 1926). Upotrebljen u 5% rastvoru, hlorhidrat

471

PENZIJA

meskalina izaziva, u dozama od 100 do 500 mg, istu halucinatornu i afektivno-intelektualnu sliku kao i druge psihodisleptičke supstance. Meskalin se može koristiti u dijagnostičke i terapijske svrhe. A. Poro i /. Pelisje

PEJRONIJEVA (La Peyronnie) BOLEST v. Impotencija PELAGRA v. Avitaminoza etim. sporna: od lat. pellis, koža i aegra, bolestan ili agria, grub ili od gr. agra, bolest

PELICIJEV (Pellizi) SINDROM To je sindrom koji je 1909. opisao Pelici i koji se ispoljava pojavom preranog puberteta kod dece obolele od tumora epifize. Uvek je u pitanju pravi izoseksualni pubertet, pa otud termin macrogenitosomia praecox. Treba napomenuti da se ovaj sindrom sreće samo kod dečaka. Ž.-P. Iber

PENZIJA Pored menopauze* i andropauze*, »prestanka seksualnih funkcija«, obično se govori i o svojevrsnoj »socijalnoj menopauzi«, prestanku profesionalnih aktivnosti, koji je pojedincu nametnut ili na koji se on sam odlučuje. Kod Rimljana, čovek je bio senex, odnosno starac, u šezdesetoj godini. To se životno doba obično i smatra vremenom odlaska u penziju. U današnje vreme, pojedinac je, u stvari, primoran na sve veći napor u prilagođavanju brzom ekonomskom napretku baš u ono doba kada mu se sposobnosti smanjuju. Službenik koji je prešao četrdesetu zna da teško može da promeni zaposlenje. Danas čovek umire u društvu mnogo pre nego što će stvarno umreti. Proučavanja o odlasku u penziju previše se često bave isključivo finansijskom stranom problema (iako važnost ovog aspekta ne treba umanjivati). Ponekad se ispituju mogućnosti korišćenja »ostataka«, odnosno stečenog iskustva. Ali se suviše često prenebregava psihološka strana te situacije koja predstavlja veliku prekretnicu i koja zahteva readaptaciju. Tako 25 do 50% anketiranih radnika odlazak u penziju smatra prijatnim, ali je među njima 82% onih koji su na to bili nepripremljeni te su ga doživeli kao neprijatniji nego što su zamišljali (Kutner). Finansijska situacija, stepen nezavisnosti, mogućnost daljeg bavljenja produktivnim aktivnostima, stepen identifikacije s poslom ili solidarnosti s profesionalnom grupom, čine odlazak u penziju teže ili lakše prihvatljivim. To je kritičan trenutak, odnosno prekretnica koja povlači za sobom nesigurnost, što uzrokuje anksioz-

nost. Na opravdanu materijalnu zabrinutost nadovezuje se osećanje manje vrednosti, dovoljno da umanji odbrambene mehanizme pojedinca. Stepen smrtnosti ljudi istog životnog doba veći je među onima koji su potpuno prestali da rade nego među onima koji su nastavili nečim da se bave. Pored ovih loših, ima i dobrih strana. Za neke ljude penzija predstavlja oslobađanje od poziva koji nisu voleli, prestanak ambicija koje su tokom čitavog radnog veka redovno donosile razočaranja. Za druge, ona predstavlja mogućnost da ostvare dugo odlagane planove ili da obogate svoj duhovni život. »Povući se u penziju« ima dvostruko značenje. Za odlazak u penziju se, dakle, treba pripremiti. Da li je poželjno da se on odvija postepeno? Istraživanja u tom smislu nisu ohrabrujuća, a potpuni prekidi uglavnom se lakše podnose. Naročito je važno da osoba koja se priprema za odlazak u penziju unapred izabere novu aktivnost kojoj će se posvetiti: praktičnim ili naučnim radovima koje je do tada odlagala; baštovanstvu, majstorisanju, različitim zabavama, itd. Ako ne to, onda će šef stanice, da bi prekratio vreme, ići da gleda kako prolaze vozovi. »Najvažnije je da penzija ne bude uloga za onoga koji više nema uloge« [Bardžis (Burgess)]. Načini adaptacije dosta se razlikuju od pojedinca do pojedinca. Neki odmah okreću list, neki u tome nikada neće uspeti. U svakom slučaju, adaptacija se nikad ne može do kraja ostvariti. Po Hevigherstovom (Hevighurst) mišljenju, penzioner prolazi kroz tri faze: posle kratkog perioda stresa kada je novi penzioner u 80% slučajeva »loše raspoložen«, nastupa period zabrinutosti i traženja nove uloge koji traje oko šest meseci, a zatim, između šestog i dvanaestog meseca, period adaptacije i prihvatanja te nove uloge. Brojni istraživači, u svim zemljama, zaključuju da je neophodno da se održi socijalna integrisanost i aktivno učešće svih ljudi srazmerno njihovim sposobnostima i bez obzira na životno doba. Automatizam penzionisanja s 50, 60 ili 65 godina, pri čemu se ne vodi računa o željama i mogućnostima pojedinca, dovodi ne samo do ubrzavanja senescencije nego i do ogromnog rasipanja energije i iskustva [Ž. Moko (G. Mauco)]. Ne može se govoriti o penzionisanju uopšte, nego samo o različitim tipovima penzionera. Šatanjon (Chatagnon) razlikuje tri grupe penzionera, u zavisnosti od njihovih prethodnih profesionalnih aktivnosti. Radnici, zanatlije i trgovci sa završenom osnovnom školom, koji nisu nastavili dalje obrazovanje, ali su stekli iskustvo i »ispekli zanat«, odlaskom u penziju suočavaju se sa znatnim materijalnim teškoćama, a nemaju dovoljno snage da započnu neki drugi posao. Oni često maštaju o tome da se povuku na selo, da bi tamo s manje troškova lakše živeli, ali i da bi ostvarili ono o čemu su maštali dok su vodili mehanički i monoton gradski život. Podvucimo tim povodom da je na selu problem odlaska u penziju mnogo manje izražen, jer čovek u

PENZIJA

472

godinama uvek može da nađe neko zanimanje srazmerno svojim mogućnostima: da gaji životinje ili obrađuje baštu, da čepa drva. Porodični odnosi su obično stabilniji nego u gradu, te stoga prestanak bavljenja zanatom ne predstavlja tako veliki gubitak kao za neke stanovnike gradova. Službenici i rukovodioci mogu najviše da pruže na poslu između 50. i 55. godine. Zbog uvida koji imaju u poslovna zbivanja, zbog odgovornosti i spretnosti u odnosima s ljudima, kao i bogatog iskustva koje su stekli s godinama, to su osobe koje imaju visoko mišljenje o sebi, kojima laskaju počasti i koje teško prihvataju mišljenja različita od svog. Stoga odlazak u penziju za njih često predstavlja drastičnu promenu koju teško mogu da prebrode. Kad se neki visoki činovnici, visoki ugledni funkcioneri, direktori preduzeća domognu počasnih funkcija, teško im je predočiti da treba na vreme da odu. Za njih je, više nego za ostale, neophodno da na vreme pripreme neku posebnu aktivnost. Prema jednoj anketi, produktivnost radnika u 57. godini iznosi samo 80%, a u 62. godini iznosi 60%, dok za službenike ovi procenti važe za 62 i 65 godina. U slobodnim profesijama, najzad, kvalitativni doprinos ima mnogo veću važnost nego kvantitativni, kakav se očekuje od radnika. Takva struka zahtevala je stalni napor usavršavanja, usvajanja i primene novih znanja, što je doprinelo održavanju i razvoju sposobnosti prilagođavanja i smisla za kritičnost. Zato u ovom slučaju posebno izgleda nelogično da se tačno utvrđuje doba za odlazak u penziju: ako ima naučnika ili nastavnika koji su stari sa 60 godina, drugi su još u punoj snazi sa 70 i 75 godina. Smatra se da oni dostižu zrelost s 50 godina, a da mnogo daju između 60. i 75. godine. Međutim, često im se upravo tada uskraćuje naučna oprema koja je danas neophodna za upražnjavanje te vrste aktivnosti.

patologiji, »periodična bolest« ili mediteranska epanalepsija, porodična periodična paraliza..., a u psihijatriji »periodična psihoza« ili manično-depresivna* psihoza čiji je klinički karakter još od antike poznat i jednodušno prihvaćen. Ispitivanje bioloških ritmova danas izaziva sve veće interesovanje, a manično-depresivna psihoza, po svojoj izrazitoj periodičnosti, uključuje se u domen primene hronobiologije. Njenu evoluciju karakterišu: — infradijarna periodičnost koja obično ima tri sukcesivne faze, maničnu, depresivnu i eutimičnu fazu ili slobodni interval, i ritam niske frekvencije, odnosno sezonsku periodičnost: distimički nastupi javljaju se pretežno u proleće ili u jesen, manični u proleće, a melanholični početkom zime; — cirkadijarna periodičnost koja se klinički ispoljava tokom depresivnih epizoda promenama raspoloženja u toku dana: jutarnje pogoršavanje depresivne simptomatologije i večernje poboljšanje; cirkadijarni ritam budnog stanja i sna poremećen je i u depresivnoj i u maničnoj fazi: pored poremećaja kao što su insomnija ili heterosomnija, postoji i promena u organizaciji sna; najustaljenija anomalija sastoji se u gotovo potpunom gubljenju IV stadijuma. Mnogobrojne studije o biohemijskim i endokrinim ritmovima (doziranje hormona i određivanje plazmatskih doza preteča neuromedijatora*, varijacije u ekskreciji njihovih metabolita...) ukazale su na poremećaje koji se vezuju za promene raspoloženja. Polazeći od ovih rezultata, neki autori pripisuju povoljno dejstvo eksperimentalnog lišavanja sna (agripnija*) resinhronizaciji tih poremećenih ritmova.

Posebnu grupu predstavljaju žene. Veliki broj žena prevremeno napušta svoj poziv i odlazi u penziju, a smatra se da ima 11 % žena koje su još zaposlene sa 65 godina. Zaposlene žene brže stare nego muškarci. Društvena uloga rada manje je važna za žene nego za muškarce; ona je za njih uglavnom od drugorazrednog značaja i one se obično više raduju odlasku u penziju nego muškarci. One su, uostalom, sličan prekid funkcija već iskusile kada su im deca krenula svojim putem i kada su, u vreme menopauze, preživele pravi »prestanak polnih funkcija«.

B. Kordije

M. Poro

Red. V. P. i N. C.

Time se podvlači aktuelnost hronobiološkog pristupa manično-depresivnoj psihozi i značaj te vrste istraživanja za izučavanje mehanizama vezanih za njenu patogenezu i za traženje hronofarmakoloških aplikacija. PERISTAZA od gr. peri-, okolo i stasis, položaj

Skup zapažanja i okolnosti vezanih za okolinu određene osobe (Boven). Ovaj pojam peristaze, koji se naročito upotrebljava u vezi sa formiranjem i psihičkim i karakternim razvojem deteta, odnosi se na porodične, edukativne ili socijalne uticaje sa kojima se ono može sresti. On se često suprotstavlja fatalizmu herediteta i unapred date mentalne konstitucije. A. Poro

PERIODIČNOST od gr. peri-, okolo i hodos, put

Periodičnost neke bolesti može se definisati kao njeno svojstvo da se u određenim, manje ili više pravilnim, intervalima ponavlja. Neke bolesti su razlikovane na osnovu takve evolucije; u somatskoj

PERSEKUCIJA od lat. persecutio, sudsko gonjenje (od sequere, secutus,

pratiti)

Od svih sumanutih ideja, ideje persekucije su svakako najčešće u kliničkoj psihijatriji. Pacijent pripisuje

473

PERVERZIJE, SEKSUALNE PERVERZIJE, PARAFILIJE

drugim ljudima stvarne ili pretpostavljene neprijatnosti koje trpi, ubeđen u njihovu zlonamernost prema njemu, koja u stvarnosti ne postoji. Sumanute ideje imaju specifične karakteristike one patologije koja je njihov izvor: — mogu biti koherentne ili nekoherentne, verovatne ili apsurdne, sistematizovane ili nesistematizovane; — ponekad predstavljaju glavnu temu sumanutosti, a ponekad imaju samo sporednu ulogu i udružene su sa mnogim drugim temama; — »mehanizmi« koji su u njihovoj osnovi mogu biti različiti: intuitivni mehanizmi sumanutosti, halucinacije*, interpretacije*. Ti mehanizmi mogu biti i udruženi; — poreklo persekucija često se pripisuje određenoj, imenovanoj osobi, ili nekom manje-više tajnom društvu. Međutim, u izvesnim slučajevima, to poreklo izgleda krajnje nedokučivo: pacijent je u nedoumici ili ostaje u stadijumu sumnji; — najzad, ako se neke ideje persekucije podnose na relativno pasivan način, pogoršanje prilikom akutnih nastupa sumanutosti može dovesti do reakcija odbrane ili napada. Tako se sumanute ideje persekucije sreću u veoma različitim psihijatrijskim kontekstima. 1) Neke se pojavljuju u akutnim stanjima: — u stanjima konfuzije*, ma kakav bio njen uzrok. Tipično je oneiričko stanje u delirijum tremensu*: halucinacije, naročito vizuelne, doživljavaju su u atmosferi straha i mogu dovesti do acting out-a. Kada patološka epizoda prođe, ne ostaje nikakvo sećanje na nju, osim ponekad u obliku postoneiričke fiksne ideje* koja će posle izvesnog vremena nestati; — u stanjima akutne sumanutosti*: polimorfni nastup sumanutosti (bouffee delirante*) sa idejama persekucije koje su prolazne, mobilne, nekoherentne i vezane za druge sumanute teme (erotske, kosmičke, itd.), ili epizoda akutne interpretativne* sumanutosti, najčešće sa persekutivnom* tematikom i sa referencijalnim idejama; — retko, u melanholiji* u obliku kratkotrajne halucinacije: »Ubiće te«, »Spaliće te«. 2) Većina sumanutih ideja persekucije pojavljuje se u hroničnim mentalnim poremećajima: — pre svega, u paranoičnim sumanutostima: u interpretativnoj sumanutosti, persekucija predstavlja centralnu temu. Polazeći od sumanute intuicije, ona se postepeno obogaćuje različitim interpretacijama. U psihozama pasije, prevalentna ideja je najčešće ideja o pretrpljenoj šteti. Veoma sistematizovane, ove sumanutosti dovode do koherentnih, logičnih i katkad verovatnih ideja persekucije. Progonitelj je poimence označen. Tu je glavna opasnost heteroagresivni acting oul. — ali i u drugim hroničnim sumanutostima: u shizofreniji*, ideje persekucije su nekoherentne, nesistematizovane i praćene su psihičkom disocijacijom. U hroničnoj halucinatornoj psihozi*, one se manife-

stuju u okviru sindroma uticaja sa mnogobrojnim halucinacijama, naročito auditivnim i cenestezijskim. Obično su nesistematizovane. Motivi persekucije ostaju nejasni ili se vezuju za neku ličnost ili neku zajednicu. U parafreniji*, neverovatne fabulacije sa temom persekucije pojavljuju se kaleidoskopski, sa megalomanskim ili kosmičkim temama. — najzad, ideje persekucije često su prisutne i u sumanutostima*. One su apsurdne, što je odraz poremećaja kritičnosti i oštećenja intelektualnih sposobnosti. Ž.-F. Ševalije i D. Žineste

PERSEVERACIJA od lat. per-, kroz i severus, neumoljiv

Perseveracija je uporno pojavljivanje određenih stavova ili odgovora posle nestanka uzroka koji su ih izazvali. Giro (Guiraud) je razlikovao običnu perseveraciju, vršenje radnje po inerciji, iterativnu perseveraciju, neprekidno ponavljanje iste radnje, i supstitutivnu perseveraciju, pravu intoksikaciju radnjom ili rečju, u kojoj se pri novoj stimulaciji ponavlja odgovor na neku raniju stimulaciju. Za Spirmena (Spearman), tendencija ka perseveraciji glavna je komponenta psihičke aktivnosti koja bi predstavljala inertnost psihičke energije merene faktorom G (opšti faktor inteligencije izvan kulturnih uticaja). Perseveracija se zapaža u slučaju cerebralnih organskih oštećenja, senilnih ili presenilnih dementnih* procesa, naročito kada postoji frontalno oštećenje. Ovaj poremećaj sposobnosti za prelazak sa jedne motorne radnje na drugu zbog inhibitornog* defekta predstavlja »gubitak kinetičke melodije« koji je opisao Lurija (Luria). Tendencija ka perseveraciji pojavljuje se i u epilepsiji*; ona se vezuje za glishroidni* karakter. Otkriva se psihometrijom pomoću Roršahovih (Rorschach) i Bentonovih testova. Fenomeni mentalne perseveracije zapažaju se u psihozama konfuzije* u periodu poboljšanja, kod nekih histerika* i u hroničnim shizofrenijama oslabljenog intenziteta, gde se ispoljavaju u obliku stereotipija*. V. Kajar i A. Lo

PERVERZIJE, SEKSUALNE PERVERZIJE, PARAFILIJE od lat. pervertere, izvrnuti, izokrenuti (od vertere, okrenuti), sexus, pol i gr. para, protiv i philia, naklonost, ljubav

Rečnik Rober definiše perverziju kao »izopačavanje, navođenje na zlo, pogoršanje, kvarenje, iskvarenost, razvratnost, poremećenost, razuzdanost i raskalašnost«. Kako beleži Lanteri-Lora, reč »perverzija ima pejorativno značenje i dugo se upotrebljavala u govornom, ali ne i u stručnom jeziku, a tek u XIX veku podjednako se koristi i u svakodnevnom i u

PERVERZIJE, SEKSUALNE PERVERZIJE, PARAFILIJE medicinskom jeziku«. Termin »perverznost« (od lat. perversitas) pojavljuje se već 1190. i Rober ga određuje kao »sklonost ka zlu, traženje zla, zloba«. Od srednjeg do XIX veka, on se mesa sa terminom perverzija. Činjenica da se pridev perverzan, koji dolazi od latinskog perversus (1120) i koji je u istom rečniku definisan kao »onaj ko je sklon zlu, ko voli da čini zlo ili da ga ohrabruje, pokvaren, izopačen, zao, poročan, dijaboličan«, vezuje i za perverznost i za perverziju, naglašava dvosmislenost i konfuziju u upotrebi ovih reci, dvosmislenost koja još uvek postoji u psihijatrijskom rečniku uprkos diferencijacijama koje su uvele psihoanalitičke teorije. Od srednjeg veka do veka prosvećenosti, perverzija i perverznost pripadaju oblasti morala, religije i teologije. One predstavljaju grehe, poroke, svireposti, težnju za zlu, opsednutost đavolom, i kao takve podležu kazni. Vek prosvećenosti, naročito Volterov i Didroov uticaj, pojava psihijatrije početkom XIX veka, sve veća uloga veštačenja koja sudovi poveravaju psihijatrima, postepeno unose promene u rasprave o perverzijama. Rasprave postaju medicinske. Perverzije se prvo smatraju monomanijama, a zatim postaju poremećaji nervnog sistema. Godine 1893. Kraft (Krafft)-Ebing objavljuje svoje delo Psychopathia sexualis, obiman i detaljan klinički opis svih perverzija. Studies in the psychology of Sex Heveloka Elisa (Havelock Ellis) pojavljuju se 1897. U isto vreme Manjan (Magnan) povezuje perverzije sa poremećajem ravnoteže hijerarhijskih odnosa između spinalnog refleksnog luka i kortikalnih centara i proširuje ovaj pojam i na neuravnotežena lica (Morelove degenerisane osobe). Perverzije, dakle, za Manjana, spadaju u kategoriju konstitucionalnih ili nekonstitucionalnih neuravnoteženosti. One su dugo smatrane posledicama urođene sklonosti pojedinca i to nasledno obeležje ulazi i u pozitivističke rasprave XIX veka, kada preovlađuje Morelova teorija o degeneraciji*, koju preuzima Manjan, i Lombrozova (Lombroso) teorija o rođenom zločincu. Frojdovi radovi iz 1905 (Tri ogleda o teoriji seksualnosti) predstavljaju važnu etapu u istoriji perverzije. Glavno Frojdovo otkriće je otkriće fantazama i perverznih oblika ponašanja kod svakog čoveka u fazama koje prethode seksualnom odnosu, ostataka iz određene etape u normalnom razvoju seksualnosti u detinjstvu. U tom periodu se redom investiraju različite erogene zone, zbog čega Frojd kaže da je dete »polimorfno perverzno«. Frojd pokazuje da je normalna seksualnost ishod teškog prolaska kroz stadijume libidne organizacije i evolucije u izboru objekta. Perverzija se pojavljuje kao regresija ka ranijoj fiksaciji libida. Neki elementi povezuju a neki suprotstavljaju perverziju i neurozu ili psihozu. Za Frojda, »neuroza je negativna perverzija«. Perverzija se tako pojavljuje kao neobrađena, nepotisnuta manifestacija dečje seksualnosti. Poslednji Frojdovi radovi o fetišizmu insistiraju na ulozi po-

474

ricanja stvarnosti i cepanja Ja. Ž. Lakan (J. Lacan) i njegovi učenici, inspirisani strukturalističkim teorijama, opisuju perverznu strukturu koja se razlikuje od neurotične i psihotične strukture. Perverzna osoba poznaje zakon, prkosi mu i krši ga. U Lakanovoj teoriji uživanje zauzima povlašćeno mesto. Uporedo sa psihološkim studijama, perverzije su bile predmet mnogih bioloških istraživanja podstaknutih razvojem embriologije, genetike, endokrinologije i etologije. Ovi radovi su se pretežno bavili homoseksualnošću*. Oni nisu omogućili da se dođe do preciznijih tumačenja perverzija. Posle Frojdovih radova, termin perverzija primenjuje se uglavnom na seksualne devijacije. Perverzija je ponašanje koje dovodi do zadovoljstva i orgazma bez penetracije penisa u vaginu. Zadovoljstvo se može postići i pomoću nekog drugog objekta ili posebnih seksualnih radnji. a) Zadovoljstvo se postiže pomoću drugih objekata — To su: partner istog pola (homoseksualnost*), dete (pedofilija*), stara osoba (gerontofilija*), leš (nekrofilija*), životinja (zoofilija*), neki predmet ili deo odeće (fetišizam*). Perverzna osoba može oblačiti odeću drugog pola (transvestitizam*). Seksualni odnos sa ocem ili majkom (incest*). Međutim, mnogi autori ne smatraju incest perverzijom; DSM III* ga ne navodi (videti malo dalje). b) Seksualno ponašanje može biti izopačeno — Ekshibicija genitalnih organa, uživanje u posmatranju seksualnih odnosa drugih osoba (voajerizam*), nanošenje bola partneru (sadizam*), erotizacija sopstvene patnje (mazohizam*), učešće u grupnim seksualnim odnosima. Priručnik za međunarodnu klasifikaciju SZO (1975, 9. izdanje) svrstava perverzije u »devijacije i seksualne poremećaje« (302), ne upotrebljavajući reč perverzija. Tu stoji: »Granice i odlike seksualnih sklonosti i ponašanja nisu apsolutno utvrđene u različitim društvima i kulturama, ali one u celini odgovaraju socijalnim zahtevima i biološkoj svrsi. Devijantna lica mogu vršiti seksualne radnje koje su usmerene prema predstavnicima istog pola ili seksualne radnje u kojima ne dolazi do normalnog koitusa ili se koitus vrši u nenormalnim okolnostima.« Malo dalje stoji: »Poželjno je da se u tu kategoriju ne uvršćuju lica koja vrše devijantne seksualne radnje kada nemaju mogućnosti za normalne seksualne odnose.« Sledi nomenklatura seksualnih devijacija i poremećaja ovim redom: homoseksualnost*, zoofilija, perverzija, transvestitizam, ekshibicionizam, transseksualnost, poremećaji psihoseksualnog identiteta, frigidnost i impotencija*, fetišizam, mazohizam i sadizam*. Klasifikacija SZO ne deli ovaj odeljak na dve podgrupe, od kojih jedna obuhvata seksualne poremećaje kao što su impotencija i frigidnost, a druga

475

PERVERZIJE, SEKSUALNE PERVERZIJE, PARAFILIJE

devijacije, kao što čini američki DSM III. U američkoj psihijatriji perverzije se nazivaju purafilijama*. Ovaj termin, koji označava »nastranu ljubav«, upotrebljen je u DSM III*, koji svrstava parafilije u seksualne poremećaje i razlikuje: fetišizam, transvestitizam, zoofiliju, pedofiliju, ekshibicionizam, voajerizam, seksulani sadizam. U odeljku »atipične parafilije« nalaze se različite devijacije koje se ne mogu uvrstiti u prethodne kategorije, kao nekrofilija*, koprofilija* itd. Homoseksualnost se u posebnom obliku ( Ego-dvstonic homosexuality) nalazi u odeljku »ostali psihoseksualni poremećaji«. Transseksualizam je uvršćen u psihoseksualne poremećaje pod naslovom »Poremećaji polnog identiteta«. Stavovi u odnosu na perverzije i razlike u klasifikacijama pokazuju da je ovaj pojam još uvek neprecizan i da nosi tragove svog socijalnog, religijskog i moralnog porekla. Kliničko ispitivanje perverzne osobe ne otkriva nikakvu drugu mentalnu ili somatsku anomaliju. Perverzna osoba veoma retko traži lekarsku pomoć za svoju perverziju. Kršenje zakona za nju ne predstavlja bolest, pa prema tome i ne iziskuje lečcnje. Kada njeno ponašanje dovede do podizanja optužbe i sudskog procesa, najčešće je potrebna sudsko-psihijatrijska ekspertiza. Iako je perverzija smatrana negativom neuroze, kod perverznih osoba mogu se ispoljiti neurotični poremećaji (strepnja*; simptomi histerije*, fobije* i opsesije*; hipohondrične* preokupacije, depresivna* stanja). Zbog tih poremećaja, one će tražiti lekarsku pomoć. Iza njihovih žalbi često se kriju seksualne devijacije. Kliničko ispitivanje otkriće i simptome psihoze, a naročito shizofrenije*. Ekshibicionizam, pedofilija, incest, voajerizam često su povezani sa mentalnom debilnošću*. Ove perverzije mogu se uočiti i u početnim oblicima demencija*, naročito senilnih i arteriosklerotičnih demencija. Akutno ili hronično trovanje alkoholom* može biti uzrok perverznog ponašanja zbog ukidanja cenzure pod dejstvom alkohola i regresije ka stadijumima dečje seksualnosti. Najzad, perverzije su česte u slučaju karakternih neuravnoteženosti* koje se nazivaju i psihopatskim neuravnoteženostima*. Nasuprot tome, somatske a naročito endokrine bolesti retko su uzrok perverzija. Lečenje perverzije je bezuspešno. Da bi bilo efikasno, potrebno je da ga sam pacijent zatraži. Nema nikakve svrhe prisiljavati perverznu osobu na lečenje kada je krivično gonjena. Ipak se savetuju i primenjuju različite terapije: davanje muških ili ženskih hormona; hirurška kastracija kod debilnih lica koja su recidivisti u seksualnim delinkvencijama, čak prefrontalna lobotomija* kod izuzetno agresivnih lica. Napomenućemo da je u Francuskoj odbačena primena lobotomije u takvim slučajevima, a hirurška kastracija je zabranjena sem kada je iziskuje sama bolest, kao, na primer, tuberkuloza ili rak. Ove tarapije su, uostalom, dale slabe rezultate.

Predlagane su terapije razuslovljavanjem* (vezivanje mučnih iskustava za perverzni objekt ili cilj: povraćanje, elektrokonvulzivna terapija). Davani su i neuroleptici*, ali su rezultati sporni. Može se primeniti individualna ili grupna psihoterapija ako je perverzna osoba traži, što je sasvim redak slučaj. Ako kliničko ispitivanje otkrije neurotični ili psihotični supstrat ili trovanje alkoholom, onda će se, naravno, lečiti neuroza, psihoza ili alkoholizam. Perverzije postavljaju teške sudsko-medicinske probleme. Perverzne osobe mogu biti opasne i postati ubice, ali društveni fantazmi preuveličavaju njihovu opasnost. Ne treba zaboraviti da u ponašanju perverzne osobe (fetišizam, sadizam, mazohizam) postoji pravi scenski ritual u kome glavnu ulogu"igra imaginacija. To još više umanjuje moguću opasnost. Sudovi imaju tendenciju da zahtevaju lečenje perverznog ponašanja, ali psihijatrijski veštak ne može smatrati perverznu osobu dementnim licem u smislu 64. člana Krivičnog zakonika. Možemo zaključiti da, ako je krajem XX veka pojam perverzije dobio preciznije značenje izdvajajući se iz teološke magme, on ipak nije objektivna činjenica. On se određuje u odnosu na »normalno« seksualno ponašanje, ali je to ponašanje veoma teško tačno odrediti [Kinsi (Kinsev)]. Kao i svaka seksualna pojava, perverzija se ispoljava u socijalnoj grupi zavisno od trenutka i prirode društva. U određenom trenutku u istoriji nekog društva, ili u određenom, a ne nekom drugom društvu, može se smatrati da određeno seksualno ponašanje odgovara ili ne odgovara društvenim normama, pa prema tome da je perverzno ili da nije perverzno. Ova neslaganja odnose se naročito na homoseksualnost*. U svetlu savremenih datosti, možemo postaviti pitanje da li ćemo uopšte moći da ostvarimo veću objektivnost, s obzirom na predmet izučavanja koji se zbog svoje prirode i svoje dinamične složenosti ne može ukalupiti u »norme«. L. Senže i M. Patris P. A U L A G N I E R - S P A I R A N I , J. C L A V R E U L , F. P E R R I E R .

G. ROSOLATO, J.-P. VALABREGA, l.e desir et la perversion. Pariš, Seuil, 1967; R. BOULET, Les paraphilies, m Psychiatrie đinique. Approche contemporaine, sous la direction de P. LALONDE et F. GRUNGERG, G. M0R1N, Chicoutimi (Quebec — Canada), 1981; Classification internationale des maladies (OMS) (9 e revision, 1975), Geneve, 1977; Diagnostic and Statisticai Manual oj Menlal Disorders (DSM III). The American Psvchiatric Association, Washington, 1980; S. FREUD, Trois essais sur la theorie de la sexualite (222 strane). Pariš, Gallimard, 1949; S. FREUD, La ne sexuelle, prev. D. BERGER, J. LAPLANCHE ct COLL., Pariš, PUF, 1973; P. LABERGE, A. MAUFETTE et J. AUBUT, Les deviations sexuelles ou paraphilies in Precis pratique de psvchiatrie, sous la direction de R. DUGUAV et H.-F. ELLENBERGER, Chenelirc et Stanke, Pariš, Montreal et Maloine, 1981; G. LANTER1-LAURA, Leclure des perversions, Pariš, Masson, 1979.

5-HIDROKSI-INDOL-SIRĆETNA KISELINA (5-HIAA) 5 - HIDROKSI-INDOL-SIRĆETNA KISELINA (5-HIAJ 0

Katabolit serotonina*, posle oksidativne dezaminacije monoamin oksidaze (MAO). Aktivno se prenosi iz mozga u krv, a zatim u urin. Transportni mehanizam mozak-krv može biti blokiran pomoću probenecida. S obzirom na to da cerebralni serotonin predstavlja samo oko 1% ukupnog serotonina u organizmu, jedino količine u likvoru mogu biti odraz njegove centralne aktivnosti. Mora se, međutim, biti oprezan u tumačenjima, zbog toga što se obično doziraju male količine, kao i zbog značaja individualnih razlika, i to u funkciji životnog doba i niktemeralnog ciklusa. — U demencijama* i cerebralnoj senescenciji, dešavalo se da količina 5-HIAA u likvoru bude vrlo neujednačeno snižena. — U endogenoj depresiji, većina autora izdvojila je dve populacije sa normalnim ili sniženim nivoom 5-HIAA u likvoru. Ove dve grupe nemaju različitu semiologiju. Izgleda da sniženje nivoa 5-HIAA predstavlja pokazatelj ozbiljnosti bolesti, prediktivni elemenat rizika od samoubistva i vodič za izbor terapije. Da je doziranje 5-HIAA u likvoru od pomoći u terapiji, pokazali su klinički istraživački radovi; prokursori serotonina (5 HTP) ili preparati koji prvenstveno inhibiraju ponovno sjedinjavanje (tercijarni amin) daleko su delotvorniji u slučajevima depresije gde je nivo 5-HIAA nizak. Međutim, zbog obaveznog pribegavanja lumbalnoj punkciji ovi rezultati se ne mogu lako primeniti u kliničkoj praksi. Ž.-L. Devoaz

PFROPFHEBEFRENIJA ILI PFROPFSHIZOFRENI JA Termin koji upotrebljavaju autori sa nemačkog govornog područja da bi označili udruživanje hebefrenije ili shizofrenije sa mentalnom zaostalošću. Drugim recima, u pitanju je shizofrena evolucija kod mentalno zaostalog lica. A. Poro

PIBLOKTOK v. Arktička histerija PICAE od lat. pića, svraka, po navikama ove ptice.

Izopačeni prohtev za supstancijama koje se ne upotrebljavaju u normalnoj ishrani. Tu se ubraja geofagija (zemlja ili glina), pagofagija, amilofagija (štirak). Ove sklonosti često su izazvane nekom karencijom, naročito karencijom gvožđa. Ingestija ovih supstanci dovodi do poremećaja u apsorpciji drugih produkata u crevima. Tako glina zadržava gvožđe, kalijum, cink, zbog čega dolazi do anemije i hipogonadizma. Perverzija je posledica karencije i tu karen-

476

ciju zatim pogoršava [K. Marten-Dipon (C. Martin-Dupont)]. M. Poro

PIJANSTVO Neuropsihički sindrom koji najčešće nastaje usled akutnih i teških intoksikacija. Sindrom pijanstva, sa motornog stanovišta, počinje jednom fazom ekscitacije, potom dolazi do posrtanja, motorne nekoordinacije, dizartrije, pa nailazi faza mišićne hipotonije koja može da dovede do kolapsa i totalne inercije. Uz to ponekad idu konvulzije, popuštanje sfinktera i neurovegetativni simptomi: tahikardija, bradikardija, povraćenje, papilarni poremećaji. Sa mentalnog stanovišta, pijanstvo se odlikuje brbljivošću, raspuštenošću, jednim više ili manje delotvornim automatizmom koji je bogatiji ili siromašniji iluzijama, rede halucinacijama u ekscitacionom periodu, sa konfuzijom i optuzijom koja ide do potpunog stupora u intenzivnim oblicima. Sindromi pijanstva su promenljivi po intenzitetu, trajanju, reakcijama koje izazivaju i njihovim neposrednim posledicama, kao i po simptomatološkim dominantama. Pijanstvo, naročito ako se često ponavlja, ima psihološko značenje koje treba ispitati kako bi se efikasno delovalo na pacijenta. Ono može da odaje želju za zaboravom ili regresijom, kao i za euforijom ili smirivanjem anksioznosti, itd. Ona intoksikacija koja je uzrok pijanog stanja daje svoj pečat raznim oblicima pijanstva. Semiologija: Alkoholno pijanstvo dovodi do dezinhibicije, te zbog toga može navesti na postupke koji spadaju u oblast sudske medicine, i to i osobe zavisne od alkohola, i »umerene pijanice«. Manifestacije nisu proporcionalne količini unetog alkohola, ali je prihvaćeno mišljenje da se poremećaji javljaju pri količini od l%o alkohola: tako je 30% subjekata pijano od l%o, 50% od l,50%o i 100% od 2%o. Kada, međutim, kako to primećuje M. En (Henne), »kliničko pijanstvo ne može da se utvrdi kod subjekta koji je uneo u organizam više od 2%o alkohola, tada se radi o hroničnom alkoholičaru sa većom stečenom tolerancijom zbog uobičajene intoksikacije«. Obično pijanstvo ima tri faze: — fazu psihičke ekscitacije sa utiskom dobrog raspoloženja i logorejom; — fazu pijanstva sa motornom nekoordinacijom koja podseća na cerebralni sindrom, sa intelektualnom obnubilacijom, te popuštanjem kočnica instinktivnog i emocionalnog ponašanja; — fazu paralisanosti ili anestezije sa pospanošću koja može da ide do kome, što može nalagati mere hitne pomoći. Komplikovana ili patološka pijanstva javljaju se po pravilu kod starih alkoholičara i imaju tendenciju

477 da se ponavljaju. Ekscito-motorno pijanstvo je obeleženo verbalnim i motornim impulsima koji mogu da se uklope u okvir klastičkog napada što može da aposteriori postavi dijagnostički problem zbog sumnje na epilepsiju. U pijanstvu sa obeležjem manije dolazi do psihomotorne agitacije u kojoj dominiraju euforija i do velike pokretljivosti, prekidanih napadima gneva. Pijanstvo sa obeležjem depresije može da bude samo eksteriorizacija skrivenih depresivnih elemenata, te postoji velika opasnost od samoubistva jer se u stanju pijanstva lako prelazi na čin. Pijanstva sa obeležjem sumanutosti prvenstveno donose četiri teme koje je opisao Garnije (Garnier): megalomaniju, progonjenost, ljubomoru i samopotcenjivanje. Halucinatorna pijanstva su bliska konfuzno-oneiričkim stanjima koja se sreću kod alkoholičara. Često se radi o iluzijama, ali halucinacije mogu da budu raznolike i često su vizuelne. Bilo kako bilo, dva faktora pogoršavaju stanja pijanstva: — interkurentna organska patološka stanja čija je pojava tako uobičajena kod alkoholičara; — istovremeno uzimanje psihotropa. Svako stanje pijanstva zahteva pažljivo ispitivanje koje je uvek teško sprovesti s obzirom na stanje subjekta. S druge strane, mnogi neurološki (subarahnoidalna hemoragija, na primer) ili metabolički poremećaji mogu da liče na pijanstvo. Propis od 16. jula 1973. godine nalaže nužnost, pri policijskom privođenju subjekta u pijanom stanju kod lekara, »pravljenja tačnog medicinskog izveštaja i utvrđivanja eventualnog postojanja hronične intoksikacije koju bi onda trebalo lečiti bez odlaganja«. Treba podsetiti na činjenicu da 80% subjekata, kod kojih se pijanstvo ponavlja, jesu hronični alkoholičari. Izgleda da je potreban jedan vremenski period posmatranja kako bi se pacijent zaštitio od anksioznog raptusa ili nekog nepromišljenog postupka. Pored toga, taj period omogućava uzimanje biohemijskog statusa, a naročito dobijanje rezultata merenja alkohola u krvi. Ako su odmor i izolovanost najčešće dovoljni, može se, u slučaju patološkog pijanstva, ukazati potreba za davanjem sedativa intramuskularnim putem ili, u slučaju kombinovane patologije, za primenom specifičnih terapeutskih mera. Izvan okvira hitne pomoći, često ostaje osnovni problem — hronični alkoholizam sa svojim raznim komponentama. Pijanstvo toksikomana Pijanstvo usled dejstva etra javlja se vrlo brzo (impulzivna ekscitacija, ponekad brbljivost, erotizam) i brzo nestaje. Pijanstvo je u slučaju »kanabizma« (hašiš, kif) sporije, izbija u uzastopnim naletima i dovodi do posebne senzorne hiperestezije. Ono je ponekad praćeno impulzivnim raptusima (kanabizam*). Opijenost ugljen-monoksidom zaslužuje pažnju jer je ponekad dovodila do ozbiljnih promašaja u oblasti

PIKOVA (PICK) DEMENCIJA sudske medicine. Ona se naročito zapaža u sporim intoksikacijama i u intoksikacijama malim dozama, ali dugotrajnim: kod subjekta se javlja obnubilacija, dizartrija, glavobolja. Stanje opijenosti može da traje više dana. Ako je intoksikacija jača, subjekt brzo zapada u komu (Ugljen-monoksid, trovanje*). Trovanja u industriji Zapažena su stanja ekscitacione opijenosti kod radnika u industrijama nafte i ugljen-sulfida. Najzad, postoje pojave ekscitacione opijenosti, vesele ili gnevne, u slučaju trovanja gljivama (gljive tipa amanita). Opijenost nastupa usled ozbiljnog digestivnog poremećaja (povraćanje, dijareja) i navodi na pomisao da se radi o alkoholnom pijanstvu. Kesonsko pijanstvo je bilo veoma često kod profesionalnih ronilaca. Moda podvodnog ribolova sa autonomnim skafandrom dovodi do veće učestalosti takve opijenosti. Hiperoksidacija i hipokapnija, izazvane inhalacijom, pod jakim pritiskom, jedne mešavine gasova bogate kiseonikom, dovodi do smanjenja dotoka krvi u mozak: euforična opijenost koja iz toga proizlazi može da navede ronioca da skine masku. Uz to može da ide i komplikacija sa azotnom embolijom, što postavlja teške probleme pri reanimaciji. A. Poro i Ž. Mas

A. FELINE, Les urgences psychiatriques liees a la consommation d'alcool. Rev. prat. 1982, 32, 25, 1679-1684; M. HENNE, L'etat alcoolique dangereux, Rapp. Cong. Psych. et Neurol. de langue franc. Lausanne 1965, Pariš, Masson (s brojnim bibl. referencama).

PIJELONEFRITIS v. Psihoze u toku infektivnih bolesti PIKNIČKI v. Karakter, Konstitucija od gr. pyknos, snažan, nabijen

Jedan od morfoloških tipova Krečmerove (Kretschmer) klasifikacije. PIKOVA (PICK) DEMENCIJA Oblik demencije koji se pojavljuje u presenilnom dobu, naročito kod žena, kao posledica specifične atrofije nekih kortikalnih oblasti (frontalne, temporalne). Prvi opisi bolesti pripisuju se Piku (1903), ali su Onari i Špac (Spatz) (1926) prvi utvrdili njenu anatomsko-kliničku specifičnost. I. NEUROPATOLOGIJA Atrofija, koja je obično frontalno-temporalna (što se jasno vidi na skeneru), često zahvata i glavu nucleus caudatus-a, ali su uglavnom pošteđeni 2 / 3 T , , girus angularis, a uvek je pošteđen okcipitalni režanj. Neuronska destrukcija, koja dostiže maksimum u površinskim slojevima korteksa, produžava se u ob-

478

PIKOVA (PICK) DEMENCIJA liku umerene difuzne demijelinizacije. Ona je praćena pravilnom spongiozom čije joj je širenje proporcionalno i intenzivnom i ranom astrocitnom kortikalnom gliozom koja zahvata frontopontine i temporopontine puteve. Često se zapaža bubrenje neurona u korteksu. Na nivou Amonovog roga i bademastog jezgra stvaraju se argentofilne loptice od prostih neurofilamenata. Ne uočavaju se ni senilne ploče, ni neurofibralne ili granulo-vakuolarne degeneracije. II. KLINIČKA SLIKA Bolest počinje neupadljivo oko 50 — 60. godine, ponekad i ranije, slabijim vršenjem svih operacija intelektualne sinteze koje uključuju asocijaciju ideja, mišljenje, kritičko rasuđivanje. Poremećaj asocijacije ideja počiva na semantičkoj neizdiferenciranosti rečnika. Imenice se često zamenjuju glagolima koji se za njih vezuju (pisati umesto pero) ili imenicama čija je semantička sfera šira (ruka umesto kažiprst). Ovi poremećaji su utoliko uočljiviji ukoliko se uključuju u verbalne stereotipije. Oni pogađaju kako sposobnost imenovanja i izražavanja, tako i sposobnost razumevanja. Iako se nazivaju amnestičkom afazijom, u Pikovoj demenciji se nikada ne pojavljuje sindrom afazije Vernikeovog (Wernicke) tipa. Nema ni elektivnog poremećaja mnestičke funkcije. U Pikovoj demenciji, fazo-prakso-gnostički deficiti su posledica deterioracije. Ne može, dakle, biti reći o specifičnim instrumentalnim poremećajima. Uostalom, dugo ostaje očuvana sposobnost orijentacije u vremenu i prostoru, sposobnost upamćivanja događaja, prepoznavanja fizionomija . . . Pikovoj demenciji svojstven je poremećaj kritičnosti, samokritičnosti i osećanja za društvene norme. Tako bolesnik može da počini neki sasvim nelogičan ili apsurdan delikt, a da se zbog toga ni najmanje ne uznemiri. Njegove instrumentalne sposobnosti još nisu pogođene. To potvrđuje uspešnost neke konstruktivne praksije (crtanje kocke). Ovi poremećaji uključuju i frontalni sindrom sa apatijom, indiferentnošću, apragmatizmom i morijom. Evolucija obično traje desetak godina da bi dovela do terminalnog kahetičkog stanja. Uglavnom se ne zapaža pojava neuroloških ispada niti epileptičnih kriza. EEG ne otkriva iritativne anomalije i dugo ostaje normalan. Ali se mogu uočiti hronični neurološki znaci koji se ispoljavaju u SLA (lateralnoj amiotrofičnoj sklerozi). III. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Ova presenilna demencija dosta je slična Alchajmerovoj* bolesti i, po nekim autorima, ove dve bolesti samo su varijante istog histometaboličkog procesa. Ipak, u kliničkom domenu, Pikova demencija, koja se odlikuje indiferentnošću i apatijom, razlikuje se od Alchajmerove bolesti, kod koje se češće sreću agitacija, poremećen hod, impulzivne reakcije i konvulzivne krize. Najzad, afazija u Alchajmerovoj bolesti dobija vid parafazičnog brbljanja sa alteracija-

ma reci. Osim toga, razne asimbolije, apraksija rede su u Pikovoj demenciji nego u Alchajmerovoj bolesti. Ograničenost atrofičkog procesa, koji ne pogađa Vernikeovu zonu i okcipitalni režanj, objašnjava odsustvo agnostičkog sindroma i konstruktivne apraksije; drugi oblici apraksije su retki, čak sporni. Što se tiče diferencijalne dijagnoze između Pikove i drugih presenilnih demencija, nju treba utvrditi samo u odnosu na ranu cerebralnu arteriosklerozu koja je praćena glavoboljom, vrtoglavicom i počinje malim iktusima sa delimičnom regresijom simptoma, dok je u Pikovoj demenciji tok gotovo redovno progresivan (Cerebralna arterioskleroza*). Progresivna paraliza* koja se javlja u tom dobu ima svoje humoralne i anamnestičke znake. IV. PATOGENEZA Ona nije jasno određena. Mnogi autori smatraju da je u pitanju bolest iz grupe nervnih heredodegeneracija zbog abiotrofije, kod koje važnu ulogu igra hereditarna predispozicija, što dokazuje postojanje porodičnih oblika [Vajsman (Vaisman)]. Njihovu učestalost treba tačno odrediti sistematskim genetičkim ispitivanjem. A. Poro i T. Bradini

R. TlSSOT, J. CONSTANTINID1S et J. RICHAR, La Muladie de Pkk, Pariš, Masson, 1975.

PIRETOTERAPIJA od gr. pyretos, groznica (prema pyr, vatra) i therapeuein, leci ti

Postupak lečenja veštačkim izazivanjem povišene temperature. Ova terapija psihičkih oboljenja, poznata još od antičkih vremena, često je primenjivana početkom ovog veka [Legren (Legrain), 1913], a zatim je, posle ustanovljenja tehnike impaludacije (paludoterapija, malarijaterapija) V. fon Jaurega (W. von Jauregg) 1917. g., korišćena u lečenju progresivne paralize, sve do otkrića penicilina i njegovog radikalnog dejstva na Šaudinovu (Schaudinn) treponemu i oblike neurosifilisa. Od tada, tj. od 1940, impaludacija i piretoterapija imaju samo istorijski značaj. Tako je i sa drugim postupcima piretoterapije: pomoću vrućeg ulja, »fiksacionog« apscesa pomoću terpentina, vakcina itd., koji su korišćeni za lečenje psihotičnih encefalopatija [P. Giro (P. Guiraud)]. Ovaj se metod danas pominje jedino zbog važnosti koju je imao u istoriji psihijatrije kao prvi efikasan tretman sifilisnog meningo-encefalitisa. Ali zar nije i sama progresivna paraliza nestala kao bolest? Red. V. P. i N. C.

L. Geral

PIROMANIJA od gr. pyr, pyros, vatra i mania, bes, mahnitost, ludilo

Piromanija je opsesivna želja da se podmetne požar. Njome se ni izdaleka ne može objasniti svako podmetanje požara. Čak je sigurno da se ona retko

PISANJE U OGLEDALU

479 javlja u čistom stanju. Piroman nema drugih psihičkih nedostataka, osim što je opsednut vatrom, i, kao svaki opsesivni bolesnik, obično se efikasno bori protiv takvog iskušenja koje je suprotno njegovoj prirodi i moralu. Ova antinomija objašnjava anksiozni karakter njegove borbe. Iskušenje je moglo da se javi iznenada, dok je prisustvovao nekom požaru, i da se fiksira iz straha da jednog dana on ne postane počinilac takvog nedela. Piromanija skoro nikada nije primarno opsesivna. Ako piroman podlegne tom iskušenju, to je zbog okolnosti koje su uticale na njegovu kritičnost (depresivna stanja, organski poremećaji, pijanstvo, itd.). U nekim slučajevima piromanije dolazi i do samoubistva, bilo za vreme podmetanja požara, bilo posle. Uopšte uzev, izgleda mogućno da se piromansko ponašanje poveže s nekim poremećajem emocija koje oslobađa ambivalentne arhajske težnje kod pacijenata sa slabom integracijom Ja (to su često debilne osobe) da bi odgovorili na društvena ograničenja pulzija [nagona]. Time bi se moglo objasniti što piroman prestaje to da bude od trenutka kad je otkriven [Ul (Oules)]. S krivične tačke gledišta, prava opsesija povlači veće ili manje ublažavanje odgovornosti. Prepoznaćemo je po drugim psihasteničnim komponentama (sumnja, skrupuloznost, moralna preosetljivost) i po postojanju fobija ili prethodnih impulzivnih radnji. Najčešće će se na opsesivnost pozivati lucidna i proračunata osoba, perverzna ili ne, da bi opravdala požar do koga je došlo u sasvim drugim uslovima (Požar*). Ekspert treba da pribavi sve moguće elemente koji mogu da rasvetle, koliko opštu ličnost okrivljenog, toliko i same činjenice, i da pacijenta podvrgne detaljnim psihičkim pretragama. Red. V. P. i N. C.

Š. Burdena

i. OULES, loc. cit. (Požar*); A. HESNARD, Psychologie du crime, Payot, 1963.

PISANJE, RUKOPIS Pisanje je jedna veoma izdiferencirana kretnja koja ima za cilj da izrazi misao grafičkim elementima, u okviru jednog sistema konvencionalnih znakova dostupnih čulu vida. Akvizicija pisanje, dakle, pretpostavlja, s jedne strane, dovoljno visok mentalni nivo da bi subjekt mogao da shvati da svakoj reci odgovara neki grafički simbol (mentalni uzrast između treće i pete godine) i, s druge strane, dovoljno diferenciran praksički razvoj da bi subjekt mogao da ostvari precizne kretnje neophodne za pisanje slova. Pisanje pretpostavlja dugotrajno obučavanje (orijentaciju desno-levo, gore-dole, itd.). U početku se konstatuje neorganizovanost prostornih datosti, samo delimično identifikovanje predloženih oblika uz neobaziranje na neke relativne koordinate (interverzije, pisanje u ogledalu, kondenzacije, amputacije). Ma-

lo-pomalo, pisanje postaje sve automatskiji mehanizam, kadar da smesta izrazi živi govor i unutrašnji govor. Ali njegov oblik (rukopis) ostaje što je moguće verniji kaligrafiji koja mu je poslužila kao uzor. Rukopis se menja tek u pretpubertetu: posle disharmoničnog perioda koji izražava krizu ličnosti, javlja se ličniji tip rukopisa, slobodniji od naučenih oblika (Grafologija*). Pisanje, rukopis i psihopatologija 1. Funkcija pisanja može biti oštećena kad su poremećeni bilo mehanizmi govora, bilo optičko-specijalne praksije i gnozije koje ga uslovljavaju: to dovodi do veoma različitih oblika agrafije*. 2. U nekim stanjima dezintegracije (u početnim fazama konfuzija* ili demencija*) ili zastoja u razvoju, pisanje može da dobije neke odlike srodne onima koje se sreću u početnim stadijumima detinjstva: pisanje u ogledalu, ponavljanje, zaboravljanje slova, izobličenja. Ti oblici su vrlo bliski paragrafiji. Oni se takođe mogu ustanoviti kod dislektika (Disleksije*). 3. U psihozama, rukopis je ponekad verna manifestacija psihičkih poremećaja, nešto poput njihovog beleženja. Posebno kod shizofreničara, on izražava manirizam (kovrče, dodaci, ukrasi), afektaciju (minuciozna kaligrafija), stereotipiju (beskrajno ponavlanje slogova ili reci), hermetizam (kabalistički znaci, simbolična interpunkcija, itd.). Raspored teksta je često haotičan i hirovit i izražava disocijaciju (ukrštene linije, u obliku krugova ili s krugovima, neobične beleške, nagla dodavanja, promene tipa upotrebljenih slova). Neki autori [Levi-Valansi (Levy-Valensi), Migo (Migaut) i Lakan (Lacan)] nazvali su shizografijom jednu grafičku inkoherentnost koja odgovara shizofaziji*, mada, uostalom, može postojati i sasvim nezavisno od nje. 4. Pomenimo takođe automatsko pisanje čija je odlika da nastaje bez voljne inicijative i kontrole, bilo u sekundarnim stanjima, bilo u stanju sanjarenja, kad popuštanja pažnje omogućava slobodno nizanje asocijacija. Ono je samo izraz podsvesnog mišljenja. Pomenimo najzad graforeju* maničnih osoba, nekih sumanutih osoba. Spisi umobolnih osoba bili su predmet mnogih studija. Navedimo neke od njih: Rog de Firsak (Rogues de Fursac), Spisi alijeniranih osoba, R. Kester (R. Kester), Die Schrift bei Geisteskranken, radove M. Plivera (M. Pluver), Streleckog (Streletski), Barijoovu (Barillot) tezu. T. Kamerer

PISANJE U OGLEDALU Pisanje u obratnom smeru i nagnutih slova (zdesna nalevo), tako da je nečitljivo ako se gleda izravno, ali se lako čita u ogledalu koje vraća normalno značenje pisanja. Ova anomalija je podstakla razna tumačenja koja se vezuju, u većini slučajeva, za pretežnu lociranost

480

PISANJE U OGLEDALU centara za govor i pisanje na jednoj strani. Za neke je to normalno pisanje levaka*, koji ga ispravljaju tokom školovanja, ili se može naći i kod ambidekstera, dok za druge to ne znači ništa. Pisanje u ogledalu se ponekad sreće u slučaju nekih povreda mozga koje izazivaju poremećaj centara u moždanoj kori i možda u predstavi telesne sheme. Mi smo na ovu pojavu ukazali u izvesnim stanjima nesvesnog automatizma, združenog sa automatskim pisanjem (kod nekih medijuma). A. Poro

PITIJATIZAM od gr. peithos, ubedivanje i ialos, izlečiv

Termin koji je uveo Babinski »da označi psihičko stanje koje se manifestuje poremećajima koji se mogu izlečiti ubeđivanjem«. Po mišljenju autora, ovim neologizmom bi trebalo zameniti reč histerija* čija je etimologija vezana za pogrešno shvatanje da je to isključivo žensko oboljenje (hustera, uterus). Inflacija histerije krajem XIX veka i »kulturni« fenomeni čija je pozornica u Šarkoovo (Charcot) vreme bila pariška bolnica za umobolne žene La Salpetrijer, nužno je iziskivala reviziju pojmova. U raščlanjavanju ove velike neuroze Babinski je odigrao značajnu ulogu. Njegova glavna zasluga je u tome što je svojim preciznim opisima organskih neuroloških bolesti omogućio da se odredi ono što ne ulazi u okvir histerije. Njegova koncepcija porekla poremećaja ostaje prilično simplicistička: »Histerija je psihičko stanje zbog koga je bolesnik podložan sugestijama i autosugestijama«; »histerične manifestacije imaju dve odlike: s jedne strane, mogu se kod nekih bolesnika reprodukovati sa krajnjom tačnošću pomoću sugestije, a s druge strane, mogu da iščeznu pod isključivim dejstvom ubedivanja.« Babinski je jasno razlikovao histerije od svesne simulacije. Za njega, histerik je »simulator, ali iskreni simulator«. Od teorije pitijatizma neki su zadržali samo pogrešno izjednačavanje histerije sa običnom simulacijom. Tako su termini pitijatizam, pitijatićan, dobili pejorativnu konotaciju koja objašnjava njihovu današnju zastarelost. T. Lamperjer

PLACEBO (u psihijatriji) 1) Placebo je terapijski postupak čija je stvarna efikasnost ništavna ili slaba, bez logične veze sa bolešću, ali koji deluje ako bolesnik misli da je aktivno lečen pomoću nekog psihološkog ili psiho-fizičkog mehanizma. Etimologija reci placebo je stara, pošto je njena upotreba u početku bila religijska (od latinskog placere, dopadati se, biti prijatan: placebo — dopašću se), kao što preciziraju Kisel (Kissel) i Barikan (Barrucand). U medicini se upotrebljava da označi postupak koji »ima za cilj da neutrališe sve što je u

lečenju biološko i farmakološko Jcako bi se medikamentna podloga koristila samo u njenoj ulozi ili funkciji označitelja ...« [Gijota (Guvotat) i Mari-Kardin (Marie-Cardine)]. U tom svojstvu, placebo je suprotan verum-u ili aktivnom medikamentu sa kojim se upoređuje. U'širem smislu, izraz placebo-efekt označava promene, uglavnom pozitivne, koje se pojavljuju pri lečenju i koje se ne mogu pripisati farmakološkom dejstvu nekog aktivnog leka. Placebo-efekt se dalje može teorijski odrediti upoređivanjem promena pod dejstvom aktivnog leka i promena pod dejstvom placeba. Po simetriji, njegov antonim, nocebo-efekt (od nocere, škoditi), označava neželjena dejstva koja se ne mogu pripisati nekom aktivnom leku. Iskustvo, koje se tu udaljava od etimologije, nalaže da se izrazom placebo-efekt označi skup pozitivnih i neželjenih promena koje nisu rezultat farmakološkog delovanja. 2) Danas je prihvaćeno uvođenje placeba u terapijski eksperiment. Vodi se računa o etičkim i tehničkim aspektima, kao i aspektima realizacije na eksperimentalnom planu. a) Etički aspekti Na osnovu dva novija rada, može se smatrati da je primena placeba: — beskorisna kada je za neki novi proizvod utvrđena krivulja doza — reakcija; — sporna kada je neko ranije propisano lečenje bilo efikasno kod nekog bolesnika; — neprihvatljiva kada su prekid aktivne terapije ili njeno zamenjivanje placebom suprotni interesu bolesnika; — neostvarljiva kada medicinska ekipa nije za to pripremljena; b) Tehnički aspekti Tiču se davanja placeba. Placebo može biti čist (potpuno neaktivna farmakološka supstanca) ili nečist (medikament male efikasnosti, inertan u domenu istraživanja terapijskog efekta, ali koji može imati neka opšta svojstva, na primer, vitamini). Predlagana je upotreba placeba koji ima sekundarne efekte aktivnog leka, ali se ovaj postupak obično ne savetuje. Osnovno pravilo je sličnost placeba sa aktivnim proizvodom u pogledu prezentacije (boja, oblik, sadržina) i, ako je moguće, ukusa i mirisa. c) Eksperimentalni aspekti Tiču se opravdanosti placeba u nekom terapijskom eksperimentu: zavise od tipa psihotropa* koji se ispituje, njegove galenske prezentacije i faze u kojoj se vrši terapijski eksperiment, u skladu sa međunarodnim propisima. — Tip psihotropa: argumenti se prepliću sa etičkim aspektima i moraju se razmatrati u zavisnosti od svake eksperimentalne situacije. Treba, na primer, biti restriktivniji u odnosu na antidepresiv* i neuroleptike* nego u odnosu na hipnotike*, trankvilizatore* i nooanaleptike* zbog rizika sa kojima je kod svakog od ovih proizvoda skopčana upotreba neke neaktivne supstance.

PODRŠKA

481 — Prezentacija: kada se dva proizvoda, koji se upoređuju u okviru nekog eksperimenta, daju različitim putevima, može se pribeći dvostrukom placebu, pošto neaktivna supstanca u eksperimentu deluje samo na indirektan način: nezgodna strana ove tehnike je kompleksnost i multiplikacija medikamenata koje pacijent uzima. — Faza u kojoj se vrši eksperiment: placebo se često koristi u periodu lečenja od fizičke zavisnosti, koji se naziva period uniformizacije (ili »Wash-out«). Njemu se pribegava i u kasnoj fazi I, kada treba dokazati farmakološki efekt leka koji se ispituje, a u fazi II placebo prethodi etapi upoređivanja ispitivanog proizvoda sa referencijalnim proizvodom. Placebo se rede koristi u fazama III i IV. 3) Primena placeba pokreće mnoge probleme koji se tiču tipa reakcije (placebo-rezistencija, placebo-efikasnost) i prirode tih determinanti (ličnost pacijenta, stav prema terapiji, priroda ranije patologije i ranijeg lečenja, uticaj spoljašnjih faktora, stav medicinskog osoblja). Zbog važnosti ovih informacija i objektivacije kriterijuma za određivanje efikasnosti terapijskih sredstava koja se koriste u psihijatriji, došlo je do proširivanja pojma placeba i na druga nemedikamentna terapijska sredstva (psihoterapija, relaksacija, terapija ponašanjem, itd.). A. Difur J.-D. GUELFI, J.-F. DREUFUS et C.-B. PULL, Us effets therapeutigues en psychiatrie: methodologie, ethique et legislation, 235 p., Pariš, Masson, 1978; J. GUYOTAT et M. MARIE-CARD1NE, Med. Chr., Psychiatrie, Pariš 37820 B90, 10, 1975; P. KISSEL et D. BARRUCAND, Placebo et effel placebo en medecine, Pariš, Masson, 1964; A. SPRIET et P. SIMON, Methodologie des effets cliniaues des medicaments, 224, p., Prospective medicale, Pariš, 1980; J. WITTENGORN, Guide-lines far Clinical Trials of Psychotropic Drugs, 10, 205-231, Pharmakopsvchiatrie, 1977. PLANIRANJE PORODICE v. Kontrola rađanja PLANOTOPOKINEZIJA od gr. plane, pogreška, topos, mesto i kinesis, kretanje Naziv koji su P. Mari (P. Marie), R. Bitje (R. Buttier) i P. Beli (P. Bailey) dali teškom poremećaju prostorne orijentacije kad je u pitanju vršenje voljnih pokreta, koji postaju nespretni. A. Poro PLAZMAFEREZA od gr. plasma, plazma (od plassein, stvoriti) i aphairesis, ukidanje Plazmatska razmena. Metoda koja ima za cilj da iz tkivne tečnosti izvuče škodljive supstancije visoke molekularne težine, a naročito imune proteine i neke toksine vezane za plazmatske proteine. L. Geral

PLES SVETOG VIDA v. Horea PNEUMOENCEFALOGRAFIJA (PEG) v. Eksploracija mozga od gr. pneuma, vazduh, enkephalos, mozak i graphein, pisati PNEUMOKOKCIJE od gr. pneuma, vazduh i kokkos, zrno Ova infekcija je jedna od onih koje veoma naglo dovode do delirijuma, često violentnih. Ako pneumonija alkoholičara gotovo uvek ima karakter snažnog delirijuma i nepovoljnu prognozu, i one osobe koje ne uzimaju alkohol mogu delirirati u toku pneumonije; takav je slučaj sa halucinatornim strahovima kod neke dece za vreme ove bolesti. Delirijum se može pojaviti na samom početku bolesti, u periodu statusa ili u fazi opadanja groznice. Mere (Mairet), Režiš (Regis) smatrali su ga kritičnim znakom ove defervescencije. Najzad, neretko se zapažaju delirijumi koji se javljaju više dana posle pada temperature (metapneumonički delirijum, A. Poro); oni katkad mogu imati vid akutnog azotemičnog psihoencefalitisa sa smrtnim ishodom. Gnojni meningitis (10% purulentnih meningitisa) sreće se naročito kod dojenčadi ili starih osoba. On može biti primaran u polovini slučajeva ili uslediti kao posledica širenja gnojnog žarišta (otomastoiditis, sinuzitis, pneumopatija, kranijalne traume). Početak je nagao, sa komom i teškim infektivnim znacima, kao što su neurovegetativni poremećaji, konvulzije i pravi meningealni sindrom. Uprkos lečenju penicilinom G u jakim dozama intravenski, mortalitet je još uvek visok, bolest se često vraća i ostavlja ozbiljne posledice. A. i M. Poro PODRŠKA Veoma često korišćena u psihijatrijskoj praksi, podrška postaje pravo psihoterapijsko sredstvo kada se odnosi na one specifične potrebe bolesnika koji su duže ugroženi ili još vidno neadaptirani. Ovaj se način lečenja sprovodi uz hemioterapiju i oslanja se na lekara o kojem pacijent ima predstavu kao o osobi koja pruža sigurnost, a i na konkretnu medicinsko-socijalnu pomoć. Između lekara i bolesnika uspostavlja se pravi dijalog, tokom njihovog zajedničkog odnosa, komplementarnog i direktivnog, čije trajanje nije ograničeno. P. B. Šnajder (P.-B. Schneider) razlikuje terapiju podrškom od suportativne psihoterapije. U drugom slučaju, lekar pruža podršku vodeći računa o »interpersonalnoj konfliktnoj situaciji a i o intrapsihičkoj situaciji i njenim nesvesnim aspektima«. Tu dolazi do izražaja razlika između »otkrivajućih« psihoterapija koje su srodne

PODRŠKA

482

analitičkim, i »pokrivajućih« psihoterapija koje ne ulaze u problematiku nesvesnih konflikata. (Psihoterapija*). Ž. K. Benoa

Red. V. P. i N. C. P.-B. SCHNEIDER, Propedeutique d'une psycholherapie, Payot, Pariš, 1976.

Ponekad se koristi i za označavanje amnestičkog iktusa*. Legren (Legrain) je opisao sumanutost s pomračenjem svesti, posmatranu upravo kod alkoholičara, u kojoj se sumanuta tema javlja u istom obliku u manjim ili većim intervalima. A. i M. Poro

PONAŠANJE (pojam)

PODSVESNO Termin »podsvesno« često je korišćen kao sinonim nesvesnog*. Neki autori ovom pojmu ipak daju posebno značenje: jedni smatraju da je reč o prelaznom stanju između nesvesnog i svesnog; drugi smatraju da upotrebu ovog termina treba ograničiti na patološko nesvesno [M. Pradin (Pradines)]; izvesni autori ovim terminom označavaju automatsko nesvesno (tim povodom anglosaksonski teoretičari skloni su korišćenju reci »subliminalno«). Napomenimo, na kraju, da Frojd nikad nije koristio ovaj termin. Ž. Siter

Red. V. P. i N. C.

POLIGONOZOMIJE Y ili SINDROM XYY v. Hromozomske aberacije od gr. polys, mnogo, gonos, pol i soma, telo

PLIMORFNA SUMANUTOST od gr. polys, mnogo i morphe, oblik

Polimorfna sumanutost je epizoda akutne sumanutosti koja se naglo pojavljuje. Njen tip je nastup sumanutosti (bouffee delirante*) koju je 1886. opisao Manjan (Magnan) pod nazivom »nastup sumanutosti kod degenerisanih osoba«. Polimorfna sumanutost se odlikuje mnogostrukošću i promenljivošću svojih tema (veličina*, uticaj*, persekucija*, transformacija, itd.) i svojih mehanizama [intuicija* (intuitivni mehanizmi sumanutosti*), iluzija*, halucinacija*, interpretacija*]. Može se suprotstaviti sistematizovanoj sumanutosti* koja je monotematska, progresivnog toka, uglavnom sa interpretativnim mehanizmom i gotovo uvek hronična. Ž.-F. Sevaiije i D. Žineste

POLIOMIJELITIS v. Enteroviroze od gr. polios, siv i mvelos, srž

POMERANJE v. Mehanizmi odbrane POMRAČENJE SVESTI Termin »pomračenje svesti« ponekad se koristi za označavanje naglih gubljenja svesti, bilo u epilepsiji*, bilo u cirkulatornim moždanim insuficijencijama (starci koji se izgube na ulici, prolazan gubitak moći govora, itd.).

U svom uobičajenom značenju, ova reč se odnosi na »način ponašanja« i upućuje na mnoštvo raznih, uobičajenih ili povremenih, aktivnosti pojedinaca. Međutim, početkom dvadesetog veka, ona dobija tehničko značenje u okviru pokreta koji se zalagao za raskidanje s tradicionalnom psihologijom definisanom kao nauka o »duši«, »the ghost in the machine« (»sablasti u mašini«), kako je govorio Raji (Ryle). Istinu govoreći, ovaj termin je tad dobio dva veoma različita značenja između kojih se pristalice te »objektivne« psihologije često kolebaju, uvodeći, uostalom, nijanse i distinkcije (Ophođenje*): — pristaše »eksplikativnog« stava su težile da najsloženije delatnosti, na kraju krajeva, svedu na shemu refleks S->O (stimulus-»odgovor), i to progresivnim kombinacijama stečenih refleksa, nazvanih »uslovnim«*. Neki bihejvioristi su podlegli tom redukcionizmu, dajući provokativne izjave [»Dajte mi jedan živac i jedan mišić i ja ću vam stvoriti jedan duh«, govorio je Dživler (Givler)], ali su tu psihologiju »mišićnog grčenja« naročito razvili Pavlovljevi i Behterevljevi učenici (Refleksologija*); — pristaše »metodološkog« stava odbijale su svako referiranje na »svest« i zalagale se za proučavanje, kao u psihologiji životinja, »onoga što ljudi čine od kolevke do groba« [Votson (Watson)]. To je stav opreznog pozitivizma koji je, na primer, usvojio Skiner (Skinner): ljudsko biće je »kutija« čije in-put i oul-put poznajemo i samo treba da ih opišemo i dovedemo u vezu (Bihejviorizam*). Zbog svih ovih kolebanja i semantičke zbrke, ponekad je teško odrediti šta sve obuhvata ovaj pojam »psihologija ponašanja« i kako se on koristi u psihijatriji (Neuroze u psihosomatskih bolesnika*). A. Lučoni i M. Rišel

PONAŠANJE (u psihijatriji) Ponašanje nekog živog bića, često definisano na osnovu njegovog uobičajenog ili povremenog načina postupanja u datoj životnoj sredini, zavisi od brojnih i složenih činilaca koji se analiziraju u terminima tendencija i sredstava, to jest u terminima anatomije i fiziologije, biohemije, hijerarhije nervnih i žlezdanih struktura, prinude i slobode, itd. Mada se u ovoj analizi pre svega ima u vidu ljudsko biće, ne mogu se prenebregnuti istraživanja obavljena na životinjama koja sugeriraju brojne, prilično jednostavne modele i radne hipoteze u psihologiji i psihopatologiji.

483

POPULACIONA GENETIKA

Ovakva istraživanja su dala veliki doprinos sticanju saznanja o urođenom ili instinktivnom ponašanju (Instinkt*) kojim upravljaju elementarni biološki imperativi. Takozvane »prirodne« tendencije u ponašanju zapažaju se kod priprostih osoba i kod onih koje nazivamo primitivnim narodima, mada se uticaj kulture oseća u stereotipima verovanja, praznoverja i u raznim oblicima držanja i ophođenja. Ponašanje deteta je, u početku, samo manifestacija instinktivnih stremljenja koja se sukobljavaju s nužnom represijom i disciplinom koje nameće vaspitavanje. Kako se dete razvija, emocionalni život dobija prilično značajno mesto te se postepeno formira ličnost koja će biti tim bolje adaptirana što je vaspitanje bilo brižljivije i pravilnije. Kako starenje i civilizacija oblikuju karaktere, čineći ih elastičnijim zahvaljujući životu u društvu, naše ponašanje postaje disciplinovanije, usklađenije s okolnostima i sve prilagođenije (Adaptacija*). Psihijatar se, čak pre nego što razmotri način na koji sam pacijent izražava svoje smetnje, oslanja na analizu ponašanja. I za laike, anomalije u ponašanju ukazuju na psihički poremećaj. U pitanju mogu biti neupadljivi poremećaji čije manifestacije opaža samo rodbina ili vest posmatrač: na primer, zablude i greške usled mnestičkih teškoća ili usled nedostatka pažnje, promene u aktivnosti (sporost, ubrzanje, sitničavost, nered, ponavljanje, itd.), promene u stilu odnosa s drugima (povlačenje, familijarnost, agresivnost, nepoverenje), slabljenje moralnog osećanja (grubost, ravnodušnost, itd.). Kad poremećaji ponašanja postanu ozbiljni, oni ujedno postaju očigledni, neprijatni ili zabrinjavajući te se pomoću njih može odrediti opšte patološko stanje: agitacija*, ekscitacija*, depresija*, nasilno ponašanje, deambulacija [lutanje], itd. Opasnost od nekritičke semiologije ponašanja je u pravljenju amalgama od stanja kojima su zajednički jedino površni vidovi. S druge strane, ponašanje je često kompromis nagona i motivacija, s jedne strane, i pritisaka sredine, s druge. Posebno je agitacija obično u vezi s uslovima sredine, ako se isključi mentalna konfuzija*. Taj sistemski vid se sreće i u drugim oblastima psihijatrije (Neuroza ponašanja*). U ovim slučajevima je često važan i način na koji dolazi do određenog ponašanja: mogućnost samokontrole ili, naprotiv, emocionalna neumerenost, lakoća prelaženja sa zamisli na čin, mogu biti individualne karakteristike, vezane, na primer, za starost pacijenta. Najzad, ponašanje je svojevrstan jezik/govor. Kod priprostih osoba, usled teškoća pri verbalizaciji, pa čak i mentalizaciji, psihička nelagodnost se izražava ili ponašanjem ili telesnom patnjom. A. Poro i /. Pelisje

POPULACIONA GENETIKA od lat. populus, narod i od gr. gennan, začeti

Populaciona genetika proučava genetsku strukturu stanovništva. Ova proučavanja najčešće obuhvataju

male populacije kod kojih se stiču neki idealni uslovi (izolati), pre svega panmiksija i odsustvo migracija. Otkako ga je (1928) uveo Valund (Wahlund), koncept izolata doživeo je više različitih definicija. Pored toga što se mogao shvatati i kao populacija u okviru koje svaki pojedinac može da nađe bračnog druga, on je prvenstveno najmanja jedinica stanovništva za koju se s nekim razlogom može smatrati da u njoj panmiksija preovlađuje ili, jednostavno, postoji [Ž. Gomila (J. Gomila)]. Ne izjednačava se nužno sa nekom izdvojenom teritorijom, kao što je neko ostrvo ili selo, a može da se podudara sa nekom društvenom ili verskom grupom. Genotipska struktura jedne populacije, po računu verovatnoće, predstavlja skup koeficijenata P koji određuju verovatnoću da li će neki pojedinac, slučajno izabran u okviru dotične populacije, ispoljavati ovaj ili onaj mogućni genotip od onih koji odgovaraju datom lokusu. Genska struktura jedne populacije, po računu verovatnoće, predstavlja skup koeficijenata p koji određuju verovatnoću da će jedan slučajno odabran gen, na datom lokusu, ispoljavati ove ili one mogućne alele koji odgovaraju dotičnom lokusu. Hardijev (Hardy) i Vajnbergov (Weinberg) zakon definiše različitu učestalost genotipova u odnosu na učestalost gena u datoj populaciji: u jednoj populaciji koja ispunjava određeni broj kriterijuma (odsustvo migracija, razdvojene generacije, odsustvo mutacija, odsustvo selekcije, nepostojanje biranja supružnika, brojni sastav koji se smatra neograničenim), učestalost genotipova konstantna je iz generacije u generaciju i jedino predstavlja funkciju učestalosti gena u prvobitnoj populaciji. U slučaju da je reč o jednom lokusu sa dva alela A i a, od kojih jedan ima učestalost p, a drugi q, učestalost različitih genotipova AA, aa i Aa, dakle, iznosi: p 2 , q2 i 2pq. Imamo, dakle: p + q = 1, i p2 + 2pq = 1. Različite su pojave koje ovu ravnotežu mogu da poremete i da u jednoj maloj populaciji dovedu do koncentracije nekog verovatno nepovoljnog gena (efekat generatora, slučajno odstupanje, krvno srodstvo, mutacije, izbalansirani polimorfizam, uticaj porekla na plodnost roditelja, delovanje izbora supružnika, migracije). Među ovim pojavama treba istaći izbalansirani polimorfizam (ili segregacionu ravnotežu). Do ove pojave dolazi kada se neki alel, nepovoljan u stanju homozigota, pokaže povoljnim u stanju heterozigota. Na tom stupnju počinju da deluju dva suprotna pritiska: jedan, koji teži da taj alel eliminiše i drugi, koji teži da ga zadrži. To dovodi do polimorfne ravnoteže, pri čemu se održi nekoliko različitih genotipova. Kao primer za ovo može da posluži opstajanje drepanocitoze u području Sredozemlja, pošto se heterozigot za ovo oboljenje lakše zadržava u ovoj oblasti, u odnosu na normalnu osobu, usled veće otpornosti prema malariji. Tako se pokazuje da nije ispravno da se neki alel okvalifikuje kao »dobar« ili kao »rđav«: njego-

POPULACIONA GENETIKA

484

vo delovanje može biti povoljno ili nepovoljno u zavisnosti od okolnosti i njegovog homozigotnog ili . heterozigotnog stanja. U slučaju shizofrenije*, oboljenja za koje se optužuje genetski faktor, uočavaju se pojave lokalne koncentracije ove bolesti u pojedinim malim, izdvojenim populacijama koje vrlo lako mogu da nađu neko objašnjenje u genetici u slučajnom odstupanju ili efektu generatora. Održavanje dosta visoke učestalosti ovog oboljenja u velikim populacijama teže se može razumeti. Kao uzroci navodili su se i izbalansirani polimorfizam i pozitivna homogamija, bez nekih čvrstih dokaza (K. Debre, 1978). Za dve osobe se kaže da su u krvnom srodstvu kada imaju jednog ili više zajedničkih predaka. Neki od gena koje one nose mogu poticati, prema tome, iz istog gena nekog zajedničkog pretka. Na taj način procenjuje se verovatnoća krvnog srodstva. Maleko (Malecot) [prema navodu koji iznosi Laluel (Lalouel)] ovako definiše koeficijente srodstva i krvne veze: — koeficijent srodstva F^ dvaju pojedinaca, i i j, predstavlja verovatnoća da će dva slučajno izabrana homologna lokusa, jedno kod i a drugo kod j, biti identična, to jest potiču, na osnovu Mendelovog zakona, a bez mutacije, iz jednog istog lokusa jednog istog zajedničkog pretka; — koeficijent krvnog srodstva fk jednog pojedinca k predstavlja verovatnoću da će njegova dva homologna lokusa biti istovetna. U odsustvu mutacije, ft se identifikuje pomoću koeficijenta srodstva dvaju srodnika pojedinca k. U najjednostavnijem slučaju dve osobe koje imaju jednog zajedničkog pretka, koeficijent srodstva F i j = (l/2) n + p + i , pri čemu n predstavlja broj generacija koje dele i zajedničkog pretka, p broj generacija koje dele j zajedničkog pretka (pri čemu ova formula podrazumeva da je koeficijent krvnog srodstva kod zajedničkog pretka nula). Koeficijent srodstva između roditelja i deteta iznosi 1/4, između braće i sestara 1/4, između strica i sinovca 1/8, između braće i sestara od strica (ujaka) 1/16. Veza između srodnika pokazuje tendenciju da uveća homozigotiju kod osoba rođenih iz takve veze. Samim tim, recesivna oboljenja mnogo se tada češće manifestuju. Uvećanje rizika može da se izračuna u funkciji koeficijenta srodničke veze. Uzmimo jedan alel a, koji ima učestalost p, u jednoj populaciji; verovatnoća P da će jedno lice čiji su roditelji u srodničkoj vezi ispoljiti genotip aa data je pomoću formule: P = p2 + Fp (1 — 5), pri čemu je F koeficijent srodnosti roditelja. Primer: ako je učestalost gena albinizma p, recesivna osobina iznosi 1/100, verovatnoća da dete dve osobe koje nisu u srodstvu ispolji pomenutu crtu iznosi p 2 , što će reći 1/10000; ako su roditelji brat i sestra od strica (ujaka), ova verovatnoća iznosi 1/1380; ako su roditelji rođeni brat i sestra, ona iznosi 1/385. K. Debre

J. GOMILA, Definir la population, in L'etude des Isolats. Espoirs et limiles (priređivač A. Jaquard), Association anthropologique internationale de langue franpaise, INED et Ecole pratique des Hautes Etudes, editeurs; J.-M. LALOUEL, Concentrations locales d'affections hereditaires rares, L'Expansion scient., 1970.

POREMEĆAJI KARAKTERA od gr. charakter, osobitost, beleg, znamenje

Poremećaje karaktera proučićemo posebno kod deteta, gde su od velikog značaja, a posebno kod odrasle osobe. I. POREMEĆAJI KARAKTERA KOD DETETA Oni preovlađuju u poremećajima adaptacije na porodicu, školu i društvo, mogu prethoditi neurotičnim ili psihotičnim stanjima, ili ih usloviti. Po svojim oblicima, evoluciji i reakcijama osetno se razlikuju od poremećaja karaktera odrasle osobe. A) Geneza i uslovljavanje ovih poremećaja Uopšte uzev, poremećaji karaktera proizlaze iz velikog broja konvergentnih uzroka (otuda opasnost od jednoznačnih tumačenja i podvojenosti škola) i, da bi se do kraja razjasnili, iziskuju produbljeno socijalno-medicinsko istraživanje, psihološko proučavanje potkrepljeno psihološkim testovima i biokliničku opservaciju koja, sa svoje strane, zahteva, u teškim i ozbiljnim slučajevima, višemesečni boravak u nekom specijalizovanom centru (koji u isti mah može imati i terapeutsku ulogu). Veliki broj sagledanih činilaca sadrži dvojaki, biološki i psihološki vid. Radi lakšeg izlaganja, međutim, razlikovaćemo: a) Biopatološki teren, gde spadaju: — nasledni, psihopatski i ostali činioci; uzrok često leži u naslednom alkoholizmu, premda neki autori to poriču; — sve prenatalne (poremećaji u trudnoći), opstetrikalne (distocični porođaj), neonatalne pojave, kao i one iz ranog detinjstva (encefalopatije, bilo da izazivaju konvulzije ili ne, endokrinopatije...). Nešto od ovoga pokaže se tek posle dužeg perioda latencije ili čak u doba pune zrelosti. h) Psihosociološke datosti iz prošlosti subjekta: prvo porodica, njeno ustrojstvo ili nepostojanje, njena kohezija ili raspad — potonji slučaj sreće se izuzetno često i pouzdano igra patogenu ulogu; atmosfera, vrednosti i primeri koji u njoj pretežu. Greške u vaspitanju zavređuju temeljno ispitivanje: odbacivanje, otvoreno ili prikriveno napuštanje, hladnoća, preterana strogost, zlostavljanje, kao i svi drugi vidovi roditeljskog ponašanja koji vode do ozbiljne afektivne frustracije deteta; na suprotnom kraju, bar na izgled, nalaze se roditelji koji pružaju prekomernu zaštitu, perfekcionisti, lišeni autoriteta. Svaka od određenih faza u životu, još od detinjstva, nosi svoja iskušenja i svoje opasnosti: psihoanalitičari su veoma naglašavali (tako spornu) traumu

485 rođenja, teško prihvaćeno odbijanje od majčinih grudi, ukoliko je odocnelo, prerano nametnutu kontrolu sfinktera, razvijanje različitih kompleksa*, naročito Edipovog*, kao i ljubomoru između braće i sestara. Lakše za dokazivanje, veliku ulogu igraju karencije (Emocionalne karencije*) majčinske brige (bez koje je teško zamisliv skladan razvoj afektivnosti), razdvajanja praćena traumama, kao i više uzastopnih hospitalizacija. ej Uslovi života, napokon (neodgovarajući smeštaj, preveliki broj ukućana na malom prostoru, nezdravi uslovi, siromaštvo koje se teško podnosi, suparništvo klanova, društvenih grupa, preseljenje i netrpeljivost lokalnog stanovništva), kao i svaka mučna situacija iz trenutnog ili prethodnog života porodice i izvan porodice, moraju se podrobno proučiti. B) Psihološko i kliničko ispitivanje Izgleda nam logično da ispitamo, s jedne strane, dinamizme i sile koje su u stanju da skrenu ponašanje u patološkom smislu, a sa druge, bolesna stanja ili strukture koji se otkrivaju opserviranjem. a) Dinamizmi: reč je o silama koje upravljaju ponašanjem, katkada na anarhičan i protivrečan način; ispoljavaju se ili stalno ili samo u izvesnim okolnostima, a dešava se i da godinama ostanu u latentnom stanju, bar što se tiče svesnog života. Njihovo postojanje može da otkrije analiza snova, projektivna ispitivanja; oni doprinose obrazovanju izvesnih struktura. Nazivi se razlikuju u zavisnosti od škola, ali su neka povezivanja, izgleda, mogućna. Agresivnost i reakcija opozicije [(Ejer (Heuver) i Diblino (Dublineau)] proizlaze iz neke vrste afektivne frustracije ili iz neprihvatanja porodičnih i sredinskih faktora. Agresivnost može biti usredsređena na jednu osobu, na nekog od rodbine ili na neki supstitut takvih osoba (školskog učitelja, na primer). Može biti difuzna, generalizovana, utičući, kada se očituje u aktivnom obliku, da dete postane nepodnošljivo u porodici, školi, naselju; međutim, kada je prikrivena i pasivna, postoji još veća opasnost da potraje i da utiče na slab uspeh u školi, da naruši socijalnu prilagođenost, štaviše i slogu u porodici. Čini nam se da neumorna sklonost ka zadirkivanju često predstavlja prelazni oblik između ove dve vrste agresivnosti. Na suprotnoj strani, inhibicija, povlačenje, bez obzira što ne izgleda tako, i sami predstavljaju određen dinamizam koji, iako je svojevrsna kočnica, ništa manje ne utiče na ponašanje: dete diže ruke od borbe, nekada samo od sebe, nekada iz razloga fizičke ili psihičke astenije*, usvaja stav fatalizma, potpune ravnodušnosti prema svakom podsticaju koji dolazi od odraslih. Poneko zapadne u nemuštu mrzovolju, drugo, opet, u podmuklu ravnodušnost; treće se povlači u sopstveni svet u koji ga vode njegove sanjarije ili koji ispunjava svojim igrama i fikcijama.

POREMEĆAJI KARAKTERA Inhibicija se javlja u najizraženijem obliku u takozvanom bloku koji dovodi do prigušivanja intelektualnih procesa, gotovo do stuporoznog stanja i ukida svaku motornu aktivnost: u oba ova procesa dolazi do blokade govora. Imitiranje je uvek smatrano banalnom dečjom reakcijom; pogrešno bi bilo smatrati ga samo automatizmom niže vrste, majmunskim ponašanjem. Dete oponaša da bi razumelo, njemu više leži asimilovanje putem radnje nego putem konceptualizacije. No, ono imitira i zato što se identijikuje sa licem za koje zna ili oseća da mu je najbliže. Neka ga neka osoba opseni svojom sigurnošću, smelošću, snagom, blebetanjem, raznim ekscentričnostima, i započet je proces koji će nadalje inspirisati njegovo ponašanje. Normalno, svoje prve uzore za identifikaciju dete otkriva u krugu sopstvene porodice. Najpre je to majka; valja znati da kao uzor, paradoksalno, može da posluži i okrutni otac, čije nasilje dete oponaša čak i ako je zbog njega propatilo. Osećanja inferiornosti*, često inhibitorna, mogu da budu ishodište drugog dinamizma, kompenzacionog, koji često uslovljava neadaptiranost karaktera: pojedina slabunjava deca kompenzuju svoju fizičku nemoć nekom vrstom agresivnosti u vidu zadirkivanja ili teže da je natkompenzuju nekakvom uspešnošću na tom istom fizičkom planu; neka debilna deca ili neki disleksici svoje neuspehe u školi kompenzuju velikim nemirom ili ekscentričnošću, čime se, kako veruju, revalorizuju. Postoji veliki broj simptoma, kompleksa*, odbrambenih mehanizama koji se mogu smatrati činiocima dinamizma, a ne čisto deskriptivnim ili eksplikativnim pojmovima: tako narcisizam vodi u autizam* ili seksualnu perverziju*; odbijanje da se odraste vodi do nezrelog ponašanja (emocionalna nezrelost*), odlaže kontrolu sfinktera, itd. Međutim, onog trenutka kada se suočimo sa ponašanjem u čijoj osnovi leži anksioznost* ili sklonost ka hipersimbolizmu i desocijalizaciji, izlazimo iz okvira poremećaja karaktera i srećemo se sa neurozom i psihozom. b) Strukture: iz teorijskih razloga, ima škola koje su uverene da se sve psihološke i psihopatske slike mogu objasniti pomoću pomenutih dinamizama, tako da odbacuju nozološke okvire. U kliničkom smislu, treba konstatovati da postoje elektivne grupe simptoma, tipovi i entiteti čiju trajnost i autentičnost ne valja precenjivati, ali koji time nisu ništa manje pogodni reperi, od realne vrednosti za prognozu, reedukaciju, sprovođenje psihoterapije. Otkrivanje dinamizama i njihovog uslovljavanja ostaje, ipak, težak poduhvat, pun nepoznanica i nepreciznosti. Jedino veliki stručnjaci mogu da se u to upuste. Postoji čitav niz pristupa koji se mogu primeniti da bi se neke strukture razlučile, na njih delovalo, i prevazišao uobičajeni i oskudni deskriptivni okvir koji čini nabrajanje kvaliteta i nedostataka: ne postoje deca nežna, hrabra, poslušna, kao što ne po-

POREMEĆAJI KARAKTERA stoje ni deca lenja, lažljiva, srdita, nego jedino složene strukture u kojima se, u datim situacijama, češće ispoljava ova ili ona osobina, dok se suprotna osobina može opservirati kod iste te dece u drugačijim situacijama. Svi pomenuti pristupi, sagledani iz somatske, psihološke, psihijatrijske ili mešovite perspektive ( Karakter*), nemaju istu praktičnu vrednost. Mi ćemo se ograničiti na posmatranje tri nivoa. 1) Kar akter ološki pristup: Hajmans-Virzma-Le Senova (Heymans-Wiersma-Le Senne) tipologija rado je prihvaćena u univerzitetskim krugovima; prikladna za nestručne posmatrače, ona je dovoljna da kod deteta otkrije veliki broj stavova i poremećaja ponašanja čisto reaktivnih u odnosu na neku nepovoljnu situaciju, na neku grešku u vaspitanju. Ona omogućava zanimljiv diferencijalni opis, na primer, hiperemotivne dece: EnAP 1 , ekscito-emotivnih, ekstrovertnih, turbulentnih i nepostojanih osoba, vazda u traganju za nekom publikom; EnAS, inhibo-emotivnih introvertnih, izuzetno osetljivih i ranjivih osoba, kod kojih valja umeti poštovati suštinsku vrednost (intimnost) i koji, sa prethodnima, predstavljaju prave kandidate za neurozu; EAP i EAS, kao i sve aktivne osobe, imaju daleko jača odbrambena sredstva protiv neadaptiranosti. Izuzev emotivnih, aktivni nE (nEAP i nEAS) retko se sreću i u slučaju poremećaja karaktera. Zauzvrat, subjekti nEnAP, sa EnAP, daju najviše delinkvenata; nEnAS se u školi lako prepuštaju inerciji (Karakter*). 2) Semiološki pristup, u načelu, primenjuje se samo onda kada se ima u vidu neko iscrpnije proučavanje, ali kod one dece kod koje je psihička plastičnost izraženija, valja biti oprezan i ne ići za tim da se po svaku cenu ustanove neke složenije strukture koje još uvek ne postoje. Posmatrano shematski, moguće je razlikovati: a) Decu neadaptiranu u emotivnom* pogledu: reč je 0 hiperemotivnim osobama o kojima smo gore govorili, kao i o anksioznim* osobama. Kod prvih, emocija se posle bezazlenih stimulusa ispoljava sa prekomernom žestinom (vidljivijom kod ekstrovertovanih, primarnih, simpatikotoničnih osoba), ili preterano dugo kod sekundarnih introvertovanih, vagotoničnih, no uvek posle nekog svesnog uzroka. Kod anksiozne osobe, naprotiv, uzrok, više nije svestan, a smetnja, naročito kada je u pitanju dete, ne da se uvek lako otkriti. Može da se javi u više oblika 1 da bude u osnovi različitih neurotičnih stanja. b) Decu neadaptiranu u energetskom pogledu i u pogledu aktivnosti: hiperstenićna, turbulentna, bučna, stalno ekscitirana, nepodnošljiva kako u školi tako i u porodici, i jedva malo popravljiva pomoću sankcija. Do izvesne mere mogu se promeniti jedino kada žive na čistom vazduhu, uz manuelni rad i sportske igre, mudro sprovođene u atmosferi tolerancije, ali i nepopustljivosti, u kojoj se reedukacija 1

Za objašnjenje ovih tipoloških skraćenica, videti odrednicu Karakter. (Prim. prev.)

486 obuzdavanjem odvija postupno i u kojoj regulisanje sukoba sa okolinom u samom korenu saseca začarane krugove koji bi mogli da i dalje pothranjuju ekscitaciju. U labilne spadaju oni subjekti koji nisu u stanju da ostanu u jednom položaju, naročito ne nepomično i ćutke, koji nisu u stanju da zadrže pažnju, da duže vrše jednu istu radnju, pa makar i ludičku. Često, mada ne i obavezno, mogu da budu hiperstenični. Neretko su oni i impulzivni*, no ima i takvih impulzija koje se javljaju kod smirenih osoba: njihova je odlika da se ispoljavaju naglo i žestoko, u vidu eksplozije, i da izmiču kontroli ličnosti. Česta kod neuravnoteženih* osoba, kod delinkvenata*, u najtipičnijem i najžešćem obliku javlja se kod epileptičara*, dok je u nekim konfliktnim situacijama neupadljiva (reakcija Krečmerovih besciljnih pokreta). U stanjima astenije*, sreće se energetski deficit vitalnosti, aktivnosti; uprkos čestim preplitanjima psihosomatskog, treba uvek potražiti mogućni biološki supstrat astenije (loše funkcionisanje tireoidne i nadbubrežne žlezde, loše hepato-digestivno funkcionisanje, primo-infekcija, itd.). Štaviše, ne treba okvalifikovati kao asteniju običnu neaktivnost dece koja pate od poremećaja karaktera. 3) Nozološki pristup: ne zalazeći u područje neuroza* i psihoza*, pristalice teorije konstitucija* verovale su da mogu da razlikuju zametke ovih stanja, naslednih i latentnih u toku promenljivog vremenskog trajanja, koja docnije mogu da se razviju u manično-depresivnu psihozu* (ciklotimična konstitucija), progresivnu sumanutost* (paranoidna konstitucija), napade histerije* (koji su preterano vezivani za mitomansku konstituciju), emotivnu neurozu (hiperemotivna konstitucija), ponavljanu delinkvenciju sa suštinskom amoralnošću (perverzna*, kod deteta vrlo sporna, konstitucija). Postoje, štaviše, i opisi shizoidnih*, epileptoidnih* stanja, kao i različitih oblika neuravnoteženosti*. Tako se poremećaji karaktera mogu smatrati: — bilo kvantitativnim anomalijama do kojih dolazi u okviru »konstitucija« koje se mogu opisati na stotinu načina; — bilo simptomima psihoza ili predpsihoza (paranoidnih, shizoidnih) ili, pak, neuroza (histerofobičnih ili opsesivnih) koje, uostalom sadrže čitavu lepezu karakterističnih znakova; — bilo, najzad, jedinim manifestacijama karakternih neuroza. Psihoanalitička teorija i savremeni psihodinamički pristupi omogućuju da se postavi strukturna dijagnoza koja odgovara promenljivoj stvarnosti ovih slučajeva i ne svrstava dete zasvagda u neku krutu nozografsku kategoriju. Svaki put će se pojaviti konfliktni čvorovi, regresije i stagnacije, ali, ujedno, i reaktivne formacije (kod osoba analnog karaktera, na primer, otkriva se sitničavost, tvrdičluk, autoritarnost, a katkada, obrnuto, nered, rasipništvo, sugestibilnost).

POREMEĆAJI KARAKTERA

487 Postoji i opis oralnog karaktera (težnja ka zavisnosti, pasivnost ili silni zahtevi); falusnog karaktera (odvažnost, agresivnost), uretralnog karaktera (takmičarski d u h . . .). Napokon, sadističke ili mazohističke komponente [Naht (Nacht)] prilično često se prepliću sa prethodC) Dijagnoza, prognoza, terapija Ovo što smo rekli o genezi i uslovljenosti poremećaja karaktera ukazuje u kom duhu i kojim metodama treba da se nastavi sa istraživanjima. Psihokliničko istraživanje pokazuje da se, kod deteta, najčešće srećemo sa reaktivnim manifestacijama, sa virtuelnostima kadrim da se ispolje, ali bez nekog strogog determinizma: dijagnoza se ne može svesti na etiketu; iskazuje se višedimenzionalnom sintezom na osnovu više različitih disciplina: ona predstavlja timski posao; prognoza zavisi od sveukupnosti sakupljenih činjenica. Dotična sinteza nije puka jukstapozicija simptoma: ona mora da obuhvati istraživanje istorijata slučaja, eventualno dopunjenog saznanjima o hospitalizaciji u specijalizovanoj ustanovi. Kažemo »saznanjima«, a ne »opservacijama«, zato što je reč o jednom novom iskustvu koje dete može da doživi i u kome se ne ponavlja nužno ono što je možda dala opservacija u prethodnoj sredini. Ovo iskustvo, znalački usmereno, vrlo često je istovremeno i kurativno, bilo razuslovljavanjem bolesnog ponašanja koje je rezultat promene ambijenta i situacije, bilo sprovođenjem psiho-socioterapijskih mera, ili, opet, uvođenjem bioloških terapija. Čak i izvan ovih ustanova, potrebno je odbaciti ovu opasnu shemu (dijagnoza, prognoza, terapija) koja može da da varljive indikacije, da dete razočara ili blokira, ugrožavajući time kasnije poboljšanje njegovog stanja. Svaki dodir sa detetom predstavlja čin koji obavezuje, koji preinačuje činjenice pomenutog problema. On se ne može pojmiti drukčije do kao stalna, neposredna briga o poboljšanju stanja ili ozdravljenju. Terapija dece sa poremećajima karaktera obuhvata: — medikamentni vid koji ima za cilj da neke simptome ublaži (trankvilizatori za anksioznost i hiperemotivnost; sedativni neuroleptici, za agitaciju, agresivnost, hipersteniju; psihotonici i timoanaleptici za asteniju, inhibiciju); — vaspitno-pedagoški vid, o kome se staraju saveti roditelja i nastavnika, pomoću edukativnih mera u nekoj otvorenoj sredini, bilo u obliku hospitalizacije ili dnevnog boravka u bolnici; — psihoterapijski vid. Mogući su svi prelazni oblici između potpunog preuzimanja brige, analitičkog tipa, koje može da se obraća detetu, ali često i roditeljima, i blažih intervencija: terapije igrom*, terapije ekspresijom i stvaralaštvom, psihodrama*. A. i B. Oben

II. POREMEĆAJI KARAKTERA KOD ODRASLE OSOBE Karakter se, kod odrasle osobe, u izvesnoj meri može smatrati definitivno oblikovanim i ustaljenim; konstitucionalne ili stečene anomalije, međutim, koje se ne isprave, traju i dalje i u izvesnim okolnostima stvaraju teške situacije, u društvenom pogledu. Pored ostalog, i neki normalan karakter može da se promeni pod uticajem nekog bolesnog procesa. Tada je reč o simptomatskim patološkim akcidentima. Podsetimo, kao prvo, da mogu postojati i čisto fiziološke varijacije karaktera. Pomenuta tri vida ćemo i razmotriti. a) Fiziološke modifikacije i varijacije karaktera Banalno je podsećati na to da na karakter, u izvesnoj meri i kod određenih osoba, mogu uticati kolebanja fiziološke ravnoteže i opšteg zdravstvenog stanja. Valja istaći i promene karaktera u vezi sa pojedinim epizodama genitalnog života žene: pubertet*, menstruacija, trudnoća*, menopauza*. Presenilnost, senescencija često su obeležene promenama karaktera, čiji tonus može više ili manje da popusti. b)

Abnormalnosti karaktera

Mimo svake patološke agresije, pojedine preteranosti ili pojedine anomalije karakternih tendencija mogu nekim osobama otežati život i dovesti do poremećaja koji mogu voditi i do sudsko-medicinskih situacija. Podsetimo samo na slučajeve paranoje*, ljubomore*, impulzivnosti* (čiji je ekstremni oblik epileptički* temperament), na slab karakter nekih osoba koje lako postaju perverzne i delinkventne*; na kraju, na neke osobe zanesene politikom ili religijom. Sva ova stanja proučena su pod odgovarajućim odrednicama. c) Stečene patološke promene karaktera Ova se stanja mogu opservirati u vezi sa različitim bolesnim stanjima i u raznim momentima njihove evolucije. 1) Neuroze i psihoneuroze* Opet u oblasti afektivnosti srećemo najčešće i najuočljivije prilike za alteraciju karaktera, bezmalo uvek praćene promenama raspoloženja i ponašanja: afektivni sukobi, ponavljane i dugotrajne emocije koji su u stanju da slome moralnu izdržljivost. Sve promene karaktera do kojih oni dovode sastavni su deo različitih neuroza ili reaktivnih stanja koja ih izražavaju. Proučavaju se naporedo sa njima. 2) Organski procesi i evolutivne psihopatije a) Poremećaji karaktera javljaju se ponekad kao istinski prodromi nekog organskog oštećenja mozga (meningoencefalitis, progresivna paraliza*, senilnost*, arterioskleroza, itd.); neki drugi najavljuju

488

POREMEĆAJI KARAKTERA početak nekog disocijativnog procesa (shizofrenija*) ili neke hronične sumanutosti*, bilo koja da joj je priroda. Pomenimo još i ranu, progresivnu degradaciju karaktera kod alkoholičara* i osoba zavisnih od nekih drugih toksikoraanija*. b) Poremećaji karaktera, gotovo uvek združeni sa poremećajima raspoloženja i ponašanja, odraz su mnogih psihoza u punoj evoluciji: manično-depresivne psihoze*, hronične sumanutosti*, konstituisane demencije*. Oni predstavljaju sastavni deo opšte simptomatologije i ne sadrže nijedan semiološki činilac posebne specifične vrednosti. c) Na kraju, poremećaji karaktera mogu da se ustale kao definitivne posledice, posle rezolucije nekih cerebralnih procesa: posledice postencefalitisa, postkonfuzije, postkomocije. Svi ovi poremećaji karaktera, ma kakva bila njihova priroda i poreklo, mogu dovesti do sudsko-medicinskih reakcija koje su proučene na drugom mestu, u vezi sa odgovarajućim oboljenjima (Kriminal*, Delinkvencija, Neuravnoteženost*). A. Poro

PORENCEFALIJA od gr. poros, šupljina i enkephalos, mozak

Heršl (Herschl) definiše porencefaliju (1859) kao šupljinu koja se nalazi duboko u cerebralnim hemisferama, zahvata i sivu i belu supstanciju i stvara komunikaciju sa subarahnoidalnim prostorima ili lateralnom ventrikulom, preko otvora koji se naziva pora. To je malformacija embrionalnog porekla. U kasnijim radovima, pod tim nazivom će biti opisan proces ekskavacije cerebralnog parenhima različitih etiologija, a naročito vaskularne, koja se isto tako javlja kod fetusa ili dojenčeta, komunicira ili ne komunicira sa ventrikularnim sistemom i može biti unilateralna ili bilateralna i simetrična. Klinički, to je opasno, uglavnom evolutivno oboljenje koje se opaža kod dojenčadi mlađe od godinu dana, sa hidrocefalusom ili katkad mikrocefalusom; ono dovodi do teške oligofrenije, difuznih neuroloških oštećenja telesne osovine i udova. Često je i slepilo kao i generalizovana epilepsija. Skenografija predstavlja osnovni pregled u dijagnosticiranju bolesti. Danas je komunikantna malformativna embrionalna porencefalija mnogo reda nego stečena ili sekundarna ekskavacija ili porencefalija, koja se javlja kasnije u fetalnom ili postnatalnom razvitku. Njeni glavni uzroci su leukomalacija zbog generalizovane cerebralne anoksije, Gasto (Gastaut)-Siterove bilateralne ili simetrične forme, ili zbog arterijskih ili venskih opstrukcija. I traume, infekcije ili unutrašnji mehanizmi mogu prouzrokovati propadanje supstancije. Morfološki aspekt ekskavacije zavisi od stadijuma cerebralnog razvitka u kome se pojavljuje oštećenje. Malformativni karakter je utoliko teži ukoliko je poremećaj nastupio ranije. E. Se-Adiba

PORFIRIJA od gr. porphyra, purpur

Psihički poremećaji mogu se zapaziti naročito u intermitentnim akutnim porfirijama, ne tako često u mešovitim porfirijama, retko u kongenitalnom hroničnom obliku ili Ginterovoj (Giinther) bolesti, a nikad u poznim kutanim porfirijama [Valdenstromova (Waldenstrom) klasifikacija]; ove poslednje se, međutim, dosta često razvijaju kod alkoholičara čija psiha nosi tragove intoksikacije [doktorska teza Ž. Karijera (J. Carriere, Tuluza, 1961]. Prva tri oblika su hereditarna i obolele osobe često ispoljavaju abnormalnost ličnosti pre bilo kakve kliničke pojave: razdražljivost, labilnost, astenija, emocionalna nezrelost. Rot (Roth) insistira na učestalosti histerične strukture. Akutni ili subakutni akcidenti javljaju se u toku napada bolesti; oni ih katkad uvode i, bar u izvesnim slučajevima koji se javljaju posle nekog uzbuđenja i koji su praćeni endokrinim poremećajima, moglo se uočiti [Maršan (Marchand), Ažirijagera (Ajuriaguerra)] delovanje nekog psihosomatskog mehanizma. Oni uspostavljaju varijabilne hronološke odnose sa abdominalnim manifestacijama (bolni sindromi koji mogu ličiti na hirurške afekcije) i neurološkim poremećajima, koje su ispitivali naročito R. Garsen (R. Garcin) i Ž. Laprel (J. Lapresle): polineuritis sa pretežno radikularnom distribucijom i znatnim amiotrofijama, vegetativni poremećaji, rede medularna i encefalitična oboljenja, epilepsija. Ovi psihijatrijski oblici uvek su izlečivi posle duže ili kraće evolucije, koja je katkad recidivantna, nepredvidljiva. Oni nemaju nikakvu specifičnost. Kao i u svim endogenim i egzogenim intoksikacijama, u njihovoj osnovi se uglavnom nalaze anksioznost i mentalna konfuzija, ponekad praćena oneirizmom, koje mogu dovesti ili do stanja stupora ili, izuzetno, do Korsakovljevog sindroma, ili, pak, do depresivnih stanja sa hipohondrijom i cenestopatijom. Opisana su disocijativna stanja sa paranoidnom strukturom, koja katkad dovode do manje ili više sistematizovanih sumanutosti. Dodatne neuropatske eflorescencije su relativno česte, naročito u obliku histeričnih manifestacija. Ž. Siter

PORICANJE v. Mehanizmi odbrane PORODICA Važna uloga koju u razvoju deteta igra porodica odavno je navela kako psihijatre, tako i psihologe i pedagoge, da ispituju psihopatološke uticaje nepovoljne porodične sredine. U drugim odrednicama su opisane posledice emocionalne karencije* i karencije autoriteta*. Posle Drugog svetskog rata, naročito je naglašavana odgovornost nekih majki za pojavu trajnih emocio-

489 nalnih karencija i mnogih duševnih oboljenja. To je uskoro dovelo do prekomernog isticanja »maternogeneze« shizofrenije i mnogih drugih psihičkih poremećaja. Posle majke koja dete odbacuje, opisana je i preterano posesivna majka, pasivna majka, hiperaktivna majka, i još mnoge druge vrste majki krštene sličnim neologizmima. Došlo se dotle da se postavilo pitanje postoji li uopšte ijedan tip majke koji nije »shizofrenogen«. Porodične veze deteta se ne svode samo na majku; uskoro su se i otac, braća i sestre, čitava porodica našli na optuženičkoj klupi, pedesetih godina; tako je opisan čitav niz često oprečnih psiholoških tipova, ali vazda pogubnih. Napokon je problem, prebacivanjem sa pojedinca na majku i sa majke na porodicu, znatno proširen tako da se, počev od šezdesetih godina, odgovornost za duševne poremećaje proširuje na ćelo društvo, te, ako je verovati zagovornicima antipsihijatrije, ludilo nije bolest; to je mehanizam odbrane pojedinca koga ugnjetava društvo otuđujući njegovu slobodu; dete je žrtva svoje porodice, mikrodruštva, koje, u ime ljubavi, hoće da ga prinudi da se upravlja prema njegovim pravilima umesto da mu dopusti da postane ono što jeste. Mnogobrojni radovi u toku poslednjih godina naglašavali su odgovornost porodične strukture u genezi poremećaja kod deteta. Po prvom od ovih radova, shizofrenija* nije bolest pojedinca, već odgovor na poremećenu ravnotežu u porodici. Bez obzira na to pomoću kojih se koncepata opisivala porodična dinamika, »navodni« ili »stvarni« bolesnik samo je jedan činilac porodičnog sistema, i samog poremećenog. Nivo poremećaja zavisi od interakcije ili, štaviše, »transakcije«, kako su je nazivali pojedini autori. Primenjivano je nekoliko različitih pristupa i, na osnovu njih, stvoreni su razni porodični koncepti poput Džeksonove (Jackson) porodične homeoslaze, Vinove (Wynne) pseudouzajamnosti, Hejlijevog (Haley) sistema porodičnih zakona, Bouenove (Bowen) neizdiferencirane mase porodičnog Ja. Načelo porodične homeostaze koje je uvela grupa iz Palo-Alta u Kaliforniji [Džekson, Bejtson (Bateson), Viklend (VVeakland), Hejli] može se izraziti na sledeći način: porodica predstavlja nadindividualni entitet; izvestan broj pravila upravlja porodičnim odnosima i ostvaruje ravnotežu koja se može nazvati homeostazom porodičnog sistema. Logično je, dakle, smatrati da postoji i jedan patološki sistem pravila koji determiniše jednu, isto tako patološku, ravnotežu porodice, a koji valja istražiti kako bi se moglo odgonetnuti značenje postojećih simptoma. Jedna od najpoznatijih teorija o tome jeste teorija dvostruke veze (double bindj ili »dvostruke prisile« koju su, 1956, izneli gore navedeni autori. Komunikacija se, po njima, mora opisati kao fenomen koji ima dva nivoa, verbalni i neverbalni, ili metakomunikacijski; da bi situacija dvostruke veze mogla da

PORODICA postoji, neophodne su bar dve osobe od kojih je jedna dželat a druga žrtva; one moraju biti vezane snažnom vezom koja ima visoku vrednost obezbeđivanja opstanka za jednu od njih, a potrebno je i da stanje bude takvo da kazna prati sve odgovore koje daje žrtva. Najzad, dete (žrtva) ne može da bude svesno protivrečnosti naređenja koje prima. Pomenuta teorija, koja je imala mnogo uspeha u Sjedinjenim Državama počev od 1956, počiva na određenom postulatu i ne bi se reklo da objašnjava osnovu svih porodičnih odnosa. Vinova pseudouzajamnost ili pseudonetrpeljivost predstavlja zajedničke napore da se iz porodice isključe izvesne vrste osećanja koja se doživljavaju kao izuzetno opasna (gnev, nežnost). Time su jednom zasvagda utvrđena sva odstojanja u odnosima i način organizovanja detetovih misli i percepcija. Vin takođe govori o jednom patološkom tipu koji se javlja u vidu razmene disocijacija, gde se može prepoznati mehanizam projektivne identifikacije. Ta razmena disocijacija omogućava da se bolje podnese agresivnost od koje se zazire. Bouenova koncepcija koja se odnosi na neizdiferenciranu masu porodičnog Ja postulat je koji nije bez značaja: polazeći od simbiozne veze majka-dete, Bouen na kraju proširuje pomenuti pojam na čitavu porodicu: sva Ja su sjedinjena i to onemogućava svaku diferencijaciju. Porodica je »grozd sačinjen od svih Ja pojedinačnih članova, sa jednom zajedničkom granicom«; pojedina Ja su čvršće sjedinjena sa masom od drugih; fuzija takvog Ja najčvršća je u onim porodicama čija je zrelost najmanja; najveća je fuzija u porodicama u kojima postoji neki slučaj shizofrenije. Bouen govori i o procesu porodične projekcije prema kome su roditelji, a naročito majka, izgleda, skloni da neznatna oboljenja pretvore u ozbiljna, zatim da se raspituju o dijagnozi i terapiji, o potvrdi dotične dijagnoze; do nedostatka od koga se strahovalo uistinu i dolazi zato što se dete priklanja želji majke, kako bi joj ugodilo; pošto je time bolesnik označen, porodica može da se prazni na njemu i njegovo stanje postaje hronično. Kupernik (C. Koupernik) je sa mnogo zdravog razuma ustao protiv teorija koje su sklone da uspostave obaveznu kauzalnu vezu između psiholoških poremećaja dece i ponašanja roditelja. Te su teorije dovele do preteranih pojednostavljenja*, kao kad se, na primer, tvrdi da, kada je dete bolesno, sistematski treba lečiti roditelje ili da autistično dete predstavlja neposrednu posledicu određenog ponašanja roditelja. Na koncu, proširenje tog koncepta kauzalnosti na duševno zaostalu decu predstavlja pravu metodološku zabludu i grešku prema roditeljima. U tome se otišlo još dalje. Komisija »Mi napredujemo« napisala je 1968. godine: »Ne postoje osobe različite inteligencije, postoje samo ranije ili kasnije, brže ili sporije sazrele osobe«, čime se, izgleda, upravo poriče suštinska nejednakost u pogledu obdarenosti i sposobnosti: ne postoje razlike u inteligenciji;

PORODICA

490

nesrećne okolnosti, a nikako neka lična karencija sprečavaju bilo kog pojedinca da bude ravan Ajnštajnu, K. Bernaru (C. Bernard) ili Šarkou (Charcot)... Iz silne želje da se uveća odgovornost pojedinih članova porodice, čitave porodice ili društva za izbijanje psihičkih poremećaja, na kraju se stvarna odgovornost pojedinca neutrališe ili svodi na najmanju meru. Zašto onda neka deca koja žive u istim porodičnim uslovima obole od psihoze, a druga ne? Na ovo pitanje još nije dat ubedljiv ili zadovoljavajući odgovor. Postupanje članova porodice, njihovo ponašanje igraju jednu od najvažnijih uloga u nastajanju poremećaja kod deteta, koji će se dalje razvijati kod odrasle osobe. Da bi se izbegla devalorizacija dotičnog faktora, poželjno je ne proširivati nesmotreno njegovu odgovornost. Tamo gde su uloge u porodici izopačene, usled preterivanja, insuficijencije ili perverzije, može se govoriti o psihopatogenezi. Naslede, ekološki ili biološki faktori tek tada stupaju u dejstvo da bi, kroz tu brešu, jedno dete gurnuli u dramu psihoze, a drugo ne. M. Poro S. AMMAR et H. LEDJRI, Les conditions familiales de developpement de la schizophrenie, Congres de psvchiatrie et de neurologie de langue francaise, LXX e Session (Tunis, avgust 1972), Masson — ovaj rad donosi obimnu bibliografiju vezanu za ovaj problem; G. BATESON, D.-H. JACKSON, J. HALEY et J. WEAKLAND, Vers une theorie de la schizophrenie, Behavioral Science, oktobar 1956, 1, 251-264; G. BLUMEN, Psychotherapies familiales, HI* Congres Ass. Medit. Psvchiatr., Sorrento, oktobar 1972; M. BOWEN, Une conception familiale de !a schizophrenie, in D.-D. JACKSON, Etiologie de la schizophrenie, New York, Basic Book 1960; M. DEMANGEAT et J.-F. BARGUES, Les conditions familiales de developpement de la schizophrenie, Congr. de Psvchiatr. et de Neurol. de langue francaise, LXXC Session (Tunis, avgust 1972), Masson; C. KOUPERN1K, Entretiens de Bichat, Pariš, okt. 1972; M. POROT, L'enfant et les relations familiales, 276 strana, 7. izd., Pariš, PUF, 1973; M. POROT et M. PLENAT, Schizophrenie et famille, Rev. Prat., 1973, 23, 53 bis (23. nov. 1963); A. STEPHANE, L'univers contestationnaire, 308 strana, Pariš, Payot, 1969; J. SUTTER et H. LUCCIONI, Le svndrome de la carence d'autorite, Ann. Med. Psychol, 115 — 1, 897-901, maj 1957; L.-C- WYNNE, Pseudoneutralite dans les relations familiales dcs schizophrenes, Psychiatry, 1958, 21,205-220.

PORODIČNA HOMEOSTAZA v. Terapija porodice od gr. homos, isti, sličan i lat. stare, držati se uspravno

Pojam koji je koristio Don Džekson (Jackson) (Palo-Alto), iz iste perspektive kao Kl. Bernar (Cl. Bernard) i V. Kenon (W. Cannon), da bi opisao jednu funkcionalnu karakteristiku porodica shodno sistemskom pristupu.

To je, dakle, težnja neke porodice da sačuva stalnost svoje postojeće strukture svaki put kada je ova ugrožena, te se, zbog toga, opire promeni. Ova stalnost je rezultat jednog podešavanja, postignutog onim što se kako je, uobičajeno, terminima kibernetike naziva: igrom negativnih retroakcija. Svaka promena ili čak nagoveštaj promene u određenim tipovima porodica biće predupređeni ili poništeni ponašanjem koje teži da uspostavi staru ravnotežu. Ž. Bliman

PORODIČNE PSIHOZE v. Indukovane psihoze PORODIČNE TERAPIJE v. Terapija porodice PORODIČNI DŽELAT »Porodični dželat«, koga su iz grupe ostalih perverzija* izdvojili Ejer (Heuver) i S. Morgenstern, vrsta je perverzne osobe čija se malicioznost ispoljava isključivo prema članovima porodice i ni prema kome drugom. Pomenuti autori razlikovali su dva suprotna tipa: aktivni i pasivni: — aktivni tip: sa obeležjima paranoje* — nepoverenje, megalomanija, sistematizovanje malicioznih planova; — pasivni tip: sa obeležjima epileptoidnosti*: viskoznost, sporost, podmuklo oponiranje. Brutalne radnje vrši i pasivni tip, samo što njih odlikuju eksplozije afektivnog tipa, nalik komicijalnim krizama. Kod ovih porodičnih dželata, kod kojih postoji mnoštvo porodičnih konflikata, terapija psihoanalizom može da igra značajnu ulogu. A. Poro S. MORGENSTERN, Les bourreaux domesdques, Evolulion psychiatrique, 3, 3 9 - 5 8 , 1934.

POSLOVNA SPOSOBNOST Poslovnom sposobnošću smatra se podobnost nekog lica da uživa neko pravo ili da ga upražnjava. Dobro je razlikovati, s jedne strane, sposobnost uživanja, koja označava spremnost da se bude nosilac određenog prava i, s druge strane, sposobnost upražnjavanja, to jest spremnost da se upražnjavaju prava čiji je nosilac dato lice. Poslovna sposobnost predstavlja, dakle, podobnost da se izvrši određeni čin u građanskom ili političkom životu. Sastoji se u spremnosti da se upražnjavaju građanska prava: pravo glasa, pravo da se bude biran, pravo da se iziđe pred sud. Poslovna sposobnost predstavlja svojstvo svake punoletne osobe, bez obzira na pol, ukoliko zakon nije izričito odredio drugačije. Maloletnik, lice koje ima staratelja nisu poslovno sposobni.

POSTTRAUMATSKA NEUROZA

491 Član 489 Građanskog zakonika određuje klauzulu da je za vršenje nekog »punovažnog čina potrebno biti zdrava duha. Međutim, oni koji bi hteli da neki čin proglase nevažećim moraju da dokažu postojanje nekog duševnog poremećaja u trenutku izvršenja čina. Za života pojedinca, zahtev za poništenje čina može tražiti samo on lično ili njegov staratelj, odnosno privremeni staratelj, ukoliko mu je posle toga određen (ništavost prestaje u roku predviđenom u članu 1304)«. Zakon br. 68-5 od 3. januara 1968. određuje da se, posle smrti subjekta, postupak protiv učinjenih dela, izuzimajući donaciju* između živih subjekata ili testament*, može pokrenuti samo u tri slučaja: bilo da čin po sebi pruža dokaz o nekom duševnom poremećaju, bilo da je izvršen u vreme kada se pojedinac nalazio pod privremenom pravnom zaštitom*, bilo da je, pre smrti, bio započet postupak određivanja starateljstva nad licem lišenim poslovne sposobnosti*, odnosno delimičnog privremenog starateljstva*. Veliku originalnost uvodi član 489-2, koji precizira da »onaj ko je, u stanju nekog duševnog poremećaja, drugome naneo štetu, nije ništa manje obavezan da istu nadoknadi« i to čak i onda ako se smatra da je bio u stanju demencije u smislu člana 64 Krivičnog zakonika. Druga originalnost ovog zakona sastoji se u činjenici da, ne samo što on štiti interese osobe koja potpada pod jednu od gore navedenih mera zaštite već se te iste zaštitne mere mogu primeniti i na oštećenja telesnih sposobnosti, ukoliko ona osujećuju izražavanje volje. Očigledno je da Zakon od 3. januara 1968, koji je došao namesto Zakona od 30. juna 1838, u pogledu zaštite lica ne samo što pruža zaštitu svakom bolesniku, čak i hospitalizovanom u psihijatrijskim bolnicama otvorenog tipa, već štiti i onoga ko ne može da se koristi svojom poslovnom sposobnošću pošto zbog nekog oštećenja koje je dovelo do alteracije njegovih duševnih sposobnosti, odnosno zbog telesnih osobenosti, biva sprečen da izražava svoju volju. A. Rilu

POSTAMPUTACIONE ILUZIJE v. Telesna shema od lat. post-, posle, amputare, šeći (putare, potkresati drveće), in, u i ludere, igrati se

POSTTRAUMATSKA NEUROZA od lat. post-, posle i gr. trauma, ozleda i neuron, nerv

Termin traumatska neuroza, koji je stvorio Openhajm (Oppenheim), misleći na neuropatološke poremećaje posle kranijalne traume*, nije dovoljno precizan. Ili je toliko proširen da obuhvata sve trajne poremećaje koji se zapažaju posle raznih nesrećnih slučajeva ili agresija sa snažnim emocionalnim nabojem, ili je toliko sužen naročito u psihoanalitičkim

koncepcijama, da se može upotrebiti samo ako je moguće dokazati da je dati događaj duboko izmenio strukturu ličnosti. Počev od Evrara (Evrard), posttraumatskim neurozama se nazivaju funkcionalni nervni poremećaji psihičkog porekla koji nastaju nakon nekog nesrećnog slučaja — sa telesnom traumom ili bez nje —; iz ove kategorije će biti isključeni deficitarni poremećaji u posttraumatskim encefalopatijama, subjektivni sindrom u kranijalnim traumama*, sinistroza*, simulacija* i nadsimulacija. Klinički, njih oblikuju simptomi u vezi sa: — emocionalnom regresijom koja doprinosi osećanju sigurnosti; — velikom emocionalnom labilnošću; — pojavom oneiričkog ponavljanja traume. Pošto se trauma ovde shvata kao telesna, ali isto tako i emocionalna, te simbolična ili imaginarna ozleda, okolnosti koje do nje dovode mogu biti raznolike: kataklizme u ratu ili miru (Prvi svetski rat je doprineo semiološkom produbljivanju ove neuroze) sa, na izgled, banalnim psihičkim ili fizičkim traumama. Glavni simptomatološki kompleksi se mešaju u promenljivim proporcijama, zavisno od slučaja. 1) Neuroza užasa Emocionalni naboj, koji se naročito ispoljava onda kada je žrtva udesa ostala nepovređena, često se svodi na manifestacije akutne anksioznosti, združene sa opsesivnim preživljavanjima događaja u toku dana i košmarima. U izvesnim slučajevima za nekoliko dana može da se razvije mentalna konfuzija*, obično stuporozna. 2) Neurastenija i posttraumatska hipohondrija sa odgovarajućim poremećajima: somatskim: astenija, glavobolje, rahialgije i razni bolovi; timićkim: tuga, abulija ili hiperrazdražljivost, odsustvo emocionalne kontrole; intelektualni: usporena ideacija, problemi sa koncentracijom i pažnjom; hipohondričnim: bolesno samoposmatranje i detaljna analiza najmanjih telesnih oštećenja. 3) Posttraumatska histerija*, praćena nizom motornih (koordinacija, ravnoteža, paraliza), senzitivnih (anestezija, parestezija) i neurovegetativnih poremećaja (digestivni, disajni poremećaji, grčevi). U ovim konverzivnim sindromima, klasično nepostojanje anksioznosti, »lepa ravnodušnost« veoma otežavaju postavljanje dijagnoze zbog moguće simulacije. 4) Fobije To su ili fobije vezane za okolnosti koje su pratile nesrećan slučaj (mašine, automobili, crveno svetio...), ili istinske agorafobije, ili strah da se ostane sam. 5) Čiste psihosomatske reakcije Neuroze organa čijeg odnosa sa traumatskim događajem bolesnik uopšte nije svestan. 6) Poremećaji ponašanja Često se sreću labilnost, razdražljivost, lako prelaženje na čin. Ti poremećaji imaju ponekad specifično revandikativni ton; neprijateljski stav ili stav pun jadikovanja prema lekarima, sudijama, osobama stvarno odgovornim ili onima za koje se pretpostavlja da su odgovorne za nesrećan slučaj.

492

POSTTRAUMATSKA NEUROZA Ovakvo osećanje na kraju dovodi do bolesnikovog isključivog interesovanja za finansijsku nadoknadu i ravnodušnosti prema prognozi i lečenju samih poremećaja. Nakon kranijalnih trauma, simbolična vrednost »rane na glavi«, ponekad preterano dug medicinski nadzor ili, pak, prebrzo banalizovanje doživljene nesreće, mogu da objasne veliku učestalost takvih neuroza, čak i u slučaju trauma koje su prošle bez velikih organskih posledica. Tu je specifično da, izuzev eventualne komicijalnosti, te senzornih, vestibularnih ili neuroloških sekvela, pažnju zaslužuju dva patogena faktora: globalno ili elektivno popuštanje intelektualnih funkcija koje izaziva mnoge poremećaje, iako se to klinički teško opaža, i naročito lakunarna amnezija (istinska crna rupa zbog koje pacijent ne može da se seti traume i okolnosti koje su do nje dovele) kao stalna pojava u slučajevima kome. Bilo kako bilo, trauma koja je značajna za datu osobu dovešće do psihogenih, kao i do egzistencijalnih reorganizacija, u okviru jednog reaktivnog*_rada koji je naročito izučavao Kamerer. U lakšim slučajevima, poremećaji će nestati posle kritičnog perioda koji odgovara tom radu inkorporisanja i razrade. Čak i kad subjekt ponovo preuzme svoje društvene aktivnosti, i dalje postoji izvesna emocionalna labilnost, utisak da je drukčiji nakon nesrećnog slučaja. Vrlo često, zbog neodgovarajućeg ponašanja medicinske i porodične sredine, poremećaji se tako razvijaju da se stvara neka vrsta karakterne čaure. Pacijent, koji sve više zavisi od drugih, usredsređuje se na svoja somatska preživljavanja i kompulzivno traži sekundarnu dobit putem finansijskih i emocionalnih revandikacija. Najzad dolazi do ustaljivanja kliničkih poremećaja posle slobodnog intervala od nekoliko meseci u kome se traumatizovani subjekt ponekad ponovo bavio svojim poslom. Ovo dovodi do sumnje u istinitost iznete slike, a u stvari je reč o neuspehu reagovanja na traumu, što opravdava izraz M. Poroa »emocionalna alergrija«. Etiopatogenetski stav uvek zavisi od društvene ili sudsko-medicinske pozadine. Tako se shematski sukobljavaju tri koncepcije: — organicistički pristup, po kome poremećaji upućuju na anatomske ili funkcionalne lezije mozga; — pristup koji je isto tako ekstreman i koji negira svaku povezanost udesa i psihičkih poremećaja koji su samo znak težnje ka nekoj dobiti ili izbegavanju rada; — većina autora prihvata psihogene teorije koje pridaju veliku ulogu emociji ili strepnji izazvanim svakom povredom fizičkog ili psihičkog Ja, kao i predtraumatskoj ličnosti čiji prag tolerancije varira od pojedinca do pojedinca. Frojd je pokazao sav značaj traumatskog događaja koji trenutno donosi nalet egzogene energije koju ne može da metabolizme uobičajeni odbrambeni mehanizam psihičkog aparata. Suprotstavljajući traumat-

ske neuroze odbrambenim psihoneurozama, on u prvima ističe pojavu automatizma ponavljanja i pulzije smrti. Individualno lečenje ustaljenih posttraumatskih neuroza često je bezuspešno. Nužnost da se, psihoterapijom, udes ponovo uklopi u emocionalni i događajni tok pacijentovog života, nailazi na otpore. Najteže je da se izdvoji jedan »terapeutski prostor« koji nije osvojila pacijentova aktuelna medicinsko-društvena problematika. Katartične tehnike (terapija spavanjem, narkoanaliza . . . ) , kratko i blagovremeno hospitalizovanje u cilju narcisističke restauracije, timo-analeptički psihotropi daju dobre rezultate. Lečenje bi, u stvari, moralo biti pre svega preventivno. Posle nesrećnog slučaja, subjekt mora da oseća da je shvaćen i podržavan; on mora da se postepeno osposobljava za verbalno iskazivanje drame kojom je obuzet i za ponovno projektovanje sebe u budućnost. Terapeutski odnos svih specijalista relevantnih za bolesnika mora biti profesionalno usmeren ka ponovnom društvenom uklapanju subjekta, a ne ka njegovom zatvaranju u regresiju ili traganje za sekundarnim dobitima od bolesti. Nerad koji se neguje zbog slabosti isto je tako štetan kao i brzo i autoritarno nastavljanje sa radom. Uverenja, kako na početku bolesti, tako i u slučaju oporavka, koja se često izdaju na brzinu, ne bi smela da dovode pacijenta u nedoumicu; ukoliko mu se valjano protumače, ona mogu da imaju vrednost terapeutskog čina. U mnogim slučajevima, a i po mišljenju mnogih autora, najbolju, i, sve u svemu, najekonomičniju prevenciju mogu da obezbede mnoge specijalizovane institucije koje omogućavaju organsko lečenje, psihoterapeutski pristup i društvenu pomoć, a time i profesionalnu readaptaciju. Obeštećenje i procena radne sposobnosti u posttraumatskim neurozama predstavljaju jedan od najtežih zakonsko-medicinskih zadataka koji bi trebalo posebno razmotriti. Veštak mora da se čuva svakog doktrinarnog pristupa, a budućnost pacijenta je često uslovljena njegovom »afektivnom neutralnošću«, to jest izbegavanjem agresivnog kontratransfera koji pogoršava neurozu ili saosećajne identifikacije koja povlađuje postojećim mazohističkim težnjama pacijenta. Po pravilu, ekspertiza mora biti definisana kao terapeutski zaključak, i, pre nego naknadu za štetu, sa subjektom treba odrediti pravednu naknadu za gubitak radne sposobnosti, izbegavajući patogeno ponavljanje veštačenja za veštačenjem. Ž.-M. Leže i Ž.-Ž. Dimon POTISKIVANJE Potiskivanje je mehanizam pomoću kojeg se održavaju izvan svesti misli, uspomene ili slike čija evokacija izaziva kod pacijenta osećanje nepodnošljive nelagodnosti.

493

POZITIVNA KONOTACIJA

Upotreba ovog pojma najčešće podrazumeva ovu čisto opisnu definiciju jednog fenomena koji je veoma važan u psihogenezi neuroza. U tom smislu, evocirani sadržaji uglavnom se odnose na seksualnost, agresivnost, različite želje koje se u procesu prilagođavanja stvarnosti smatraju neprihvatljivim u odnosu na izvesne moralne i društvene norme. Ovakva upotreba pojma potiskivanja zapravo i nije pogrešna, ali budući da je on od velikog značaja u teoriji psihoanalize, treba ga precizno defmisati u samom okviru ove teorije, koja mu daje specifičan smisao. 1) Pojam potiskivanja treba razlikovati od pojma represije [suzbijanja] koji označava svesno odbacivanje neke neprijatne misli ili predstave. Potiskivanje je nesvestan i nevoljan proces. 2) Potiskivanje se odnosi na predstave, to jest na imaginarne sadržaje, vezane za pulzije* koje ti sadržaji odražavaju. Potiskivanje se zapravo ne odnosi ni na emocije: emocije podležu drugačijim transformacijama (kao što su, na primer, pomeranje* ili pretvaranje u sopstvenu suprotnost) i nisu potisnutije od samih pulzija. Iz ovoga proizlazi da: 3) Iako Frojd u nekim tekstovima poistovećuje pojmove potiskivanja i odbrane, ipak postoji razlika između njih: potiskivanje je jedan od mehanizama odbrane Ega*. Naime: 4) Po ustanovljenju psihoanalitičke teorije, utvrđeno je da izvor mehanizma potiskivanja nije cenzura, kako se smatralo u početku, nego sam Ego, čiji je jedan deo nesvestan. 5) Najzad, potiskivanje predstavlja jedan od osnovnih mehanizama samog Ega, što omogućava da se teorijski opišu tri njegova pojavna oblika: — primarno potiskivanje (Urverdrdngung), hipotetično, koje se vezuje za pulzije u prvim nesvesnim predstavama; — potiskivanje u uobičajenom kliničkom smislu, to jest potiskivanje a posteriori (Nachverdriingung), u kojem postoje istovremeno aktuelno potiskivanje predstava i nesvesna privlačnost prethodnih zapisa; — vraćanje potisnutih sadržaja, kroz neurotske simptome u snovima, lapsusima, zaboravljanju, omaškama, itd. Pojam potiskivanja ostaje vezan za istoriju psihoanalize, pošto je osnov psihoanalitičke tehnike u početku predstavljalo »otklanjanje potiskivanja«, to jest svesno izražavanje potisnutih sadržaja koje dovodi do nestajanja simptoma. Red. V. P. i N. C.

M.-L. Laka-Monzen

POTOMANIJA od gr. potos, pijenje i mania, ludilo Poremećaj nagonskog života koji se odnosi na unošenje tečnosti i dovodi do pijenja preterane količine vode, ili, u nedostatku vode, bilo koje druge supsti-

tutivne tečnosti. To je poremećaj ponašanja koji isključuje endokrine ili renalne polidipsije. Potomanija najčešće nastaje u doba detinjstva ili adolescencije. Opisana su dva glavna tipa potomanije: potomanija u kojoj postoji anksiozna* i opsesivna* borba, i potomanija u kojoj to spektakularno ponašanje dovodi do razmetanja i opaža se kod histeričnih* ili neuravnoteženih* osoba. U slučaju da im je voda uskraćena, neki bolesnici piju čak sopstveni urin i, uprkos nadzoru, mogu ispoljiti veliku spretnost u postizanju tog cilja. Uvek postoji poliurija kao posledica uzimanja ogromnih količina tečnosti; to može stvoriti velike dijagnostičke probleme kada su u pitanju uznapredovali slučajevi. Jer insipidni dijabetes može iskomplikovati već postojeću potomaniju. I obrnuto, polidipsija se može nadovezati na organski insipidni dijabetes. Trajnost rezultata koji se postiže vremenski ograničenim davanjem hormona zadnjeg režnja hipofize, koje zatim zamenjuje placebo, teorijski omogućava postavljanje dijagnoze. U sumnjivim slučajevima, osobine pacijentove ličnosti, kao i prisustvo konfliktnih elemenata, mogu olakšati dijagnosticiranje. Kod deteta, izvestan stepen potomanije može ukazivati na sekundarne enureze*. Kod odraslog čoveka, ne treba mešati potomaniju sa dipsomanijom* koja predstavlja paroksistično i periodično unošenje alkoholnih pića. Psihopatologija potomanije upućuje na regresiju* nagona na najprimitivniji stadijum ishrane, pošto je prva unutarnja tenzija odojčeta žeđ. Na fiziopatološkom planu, neki autori ne isključuju postojanje nekog organskog uzroka na hipotalamusnom [Kurilski (Kourilskv)] ili renalnom nivou. Preterano uzimanje tečnosti može se zapaziti u shizofreniji*, maniji*, oligofreniji*, demenciji*, a da nije posredi prava potomanija. A. Lo i V. Kajar

POVRATNA GROZNICA v. Borelioze POZITIVNA KONOTACIJA od kasnolat. positivus, dobro utemeljen, zasnovan i lat. cum, sa i nota, znak raspoznavanja

Terapijsko načelo koje je opisala M. Selvini-Palacoli (M. Selvini-Palazzoli) u vezi sa sistemskom porodičnom terapijom, koje se sastoji u pozitivnom konotiranju, kako simptoma samog pacijenta, tako i simptomatičnog ponašanja njegove okoline u porodicama sa shizofrenom* transakcijom. Ova terapija je usmerena na homeostatičku* tendenciju sistema, a ne na ličnosti. Glavna funkcija ove prakse je da omogući terapeutima lakši pristup sistemu i da im tako pomogne da »jasno definišu odnose u njemu ne izlažući se opasnosti da budu diskvalifikovani«, kao i da »odrede kontekst definišući ga kao terapijski« (Porodična terapija*). Ž. Bliman

POZITRONI POZITRONI v. Pozitronska kamera POZITRONSKA KAMERA Tehnike snimanja u medicini osetno su se razvile poslednjih godina. Među novim pomagalima koja koriste istraživači, pozitronska kamera se pokazala izuzetno prikladnom za potrebe biološke psihijatrije. Istraživanje pomoću pozitrona jednostavno je, ali su nabavka i održavanje neophodnih uređaja veoma skupi, tako da su mogućnosti ovakvih istraživanja ograničene na nekoliko centara u celoj Francuskoj. Jedinstvena celina ciklotron-pozitronska kamera ima tri dela: ciklotron, radiohemijsku jedinicu, pozitronsku kameru i njen kompjuter, sve na jednom geografskom području. Ciklotron ima ulogu da proizvodi radioelemente koji emituju pozitrone (ili pozitone). Pozitron je pozitivno naelektrisana čestica, za razliku od elektrona, koji je negativno naelektrisan. Kada neki pozitron, u nekoj materiji, dođe u sukob sa nekim elektronom, dolazi do reakcije poništavanja iz koje nastaju dva fotona koja se istovremeno emituju na 180°. Detektori, postavljeni tako da se poklapaju, omogućuju da se sa gotovo apsolutnom tačnošću utvrdi mesto odakle se vrši emitovanje. Kompjuter može da poveže mesta emitovanja ovih fotona i omogućuje da se u slikama rekonstruiše nastajanje molekula koji emituje pozitrone. Ciklotron omogućuje proizvođenje atoma ugljenika, azota, kiseonika, koji svi emituju pozitrone. Poluvek ovih atoma vrlo je mali (ugljenik 11 ima poluvek od 20 minuta, a ukupni vek mu je nekih dva časa), što čini zanemarljivom količinu radioaktivnosti koju ispušta, što je dakle, sasvim u skladu sa medicinskom etikom njene primene na čoveka. Princip se zasniva na tome da se ovi atomi koji emituju pozitrone odmah po proizvodnji unesu u neki molekul koji se može proučavati, i koji se daje čoveku. Radiohemijska jedinica omogućuje sintezu obeleženih molekula: psihotropni medikamenti, neurotransmiteri, glikoza, itd. u sterilnim uslovima koji omogućavaju davanje intravenozne injekcije na licu mesta. Tada supstanca probija hematoencefalnu barijeru i kamera otkriva put i sudbinu molekula u samom mozgu. Kompjuter omogućuje vizualizaciju, u vidu rekonstruisanih slika, lokalizacija radioaktivnosti, njene jačine i njenog opadanja. Ta je metoda atraumatična, etički opravdana, može se ponoviti i omogućuje autoradiografije više vrsta: morfološke, fiziološke, metaboličke. Na taj način može se ispitivati dinamika hematoencefalne barijere, intracerebralna morfologija, količina i protok krvi, cerebralni energetski metabolizam (potrošnja glikoze i kiseonika). Oštrina i definisanost slike sasvim su dobri pošto se može ispitivati kocka moždanog tkiva čija je ivica dugačka nekoliko centimetara. U psihijatriji, prva ispitivanja vršena su u okviru bolničkog centra Orse (koji pripada Komesarijatu za atomsku energiju). Potom se ova metoda počela

494 primenjivati i u drugim evropskim zemljama, kao i u Severnoj Americi. Tako je postalo mogućno pratiti intracerebralnu kinetiku nekog leka i proučavati moždane receptore za koje se on fiksira. Funkcionalno proučavanje moždanih receptora kod duševnih bolesnika sasvim je, izgleda, izvodljivo. Preliminarni rezultati govore da slučajevi paranoidne shizofrenije* pokazuju lošu iskorišćenost glikoze u frontalnim i okcipitalnim režnjevima. Kod obolelih od demencije*, dolazi do snažnog opadanja sinteze cerebralnog proteina i to smanjenje srazmerno je gubitku intelektualnih sposobnosti. Mogućnosti ispitivanja mozga pomoću ove, sasvim skorašnje tehnike, izgledaju znatne, ali su troškovi istraživanja i neophodni uslovi naučnog rada takvi da se može govoriti samo o istraživačkom sredstvu. E. Zarifijan

POŽAR, POTPALJIVAČI v. Piromanija Namerno podmetnut požar spada u dela protiv javnog i privatnog vlasništva i zakon ga tretira kao jedno od najtežih te vrste. U stvari, taj čin je podignut na nivo zločina i može biti kažnjen smrću kada je upravljen protiv stambenih objekata ili kada dovede do smrti nekog lica, pa bilo to i nenamerno. Osveta i interes su najčešći motivi takvog dela [R. Stokar (Stoquart), 1959], ali se ono ponekad vrši u cilju uništavanja tragova ubistva. Taj čin se uveliko javlja u ratnim tehnikama a naročito u gerilskom ratovanju, te u raznim pobunama i drugim društvenim nemirima. U normalnim okolnostima, on je pre redak u ukupnom broju krivičnih prekršaja. Po izvođenju je pretežno muško delo, izvedeno individualno, i najčešće u ruralnoj sredini. Među potpaljivačima su brojne osobe sa raznim, mnogobrojnim i čestim mentalnim poremećajima. Podmetanje požara je neretko prvi jasan zank da su takve osobe opasne. Ono ponekad predstavlja samo više ili manje slučajan događaj u patološkoj aktivnosti izvesnih intelektualno zaostalih osoba (dementne, oligofrenične, konfuzne osobe, alkoholičari ili epileptičari). Ali ono može nastati iz neke zle namere (neuravnotežena lica) ili sumanutog stanja (ljubomora, uzvratna radnja lica koje se oseća progonjenim), te predstavljati sredstvo učene u nekom stanju strasti [Gospođa de Bir (Bures) i sarad.]. Neretko je to delo neke perverzne osobe, inspirisane malicioznošću, nekog debila koji u tome nalazi, pored zabave, i priliku za uzbudljiv prizor ili nesvesnu afirmaciju svoje muževnosti [Ules (Oules)], neke sujetne osobe kojoj je to mogućnost da se pokaže, učestvujući sa neobuzdanim žarom u spašavanju pošto je sama pozvala na uzbunu. Tajanstvenost koja često obavija uzroke požara jeste onaj jezičak na vagi koji će navesti takvu vrstu abnormalnih osoba na recidiv.

495

PRAVNI POLOŽAJ PSIHIJATRIJSKIH BOLESNIKA

U izvesnim slučajevima, iako rede, potpaljivač je gonjen istinskim opsesivnim impulsom: tada je reč o »piromanu«*. Motiv je ponekad neočekivan (Nelken): nostalgija, histerija, sadistička perverzija, itd. U stvari, determinisanost podmetanja požara kod psihopata obično je složena, često izmiče svesnoj razradi subjekta i teško se može neposredno objasniti. Psihoanalitička ispitivanja su ga donekle rasvetlila [Bašlar (Bachelard), 1938]. Bez obzira na klinički okvir u koji se potpaljivač može smestiti po ispoljenim simptomima, on često ima poremećen seksualni i afektivni život [A. Ej (H. Ey)]. Duboko u njegovoj psihi nalaze se fantazmi koji pripadaju nesvesnom, najarhaičnijem kolektivnom nesvesnom gde vrlo polivalentan simbolizam vatre, plamena zauzima značajno mesto [Maren (Marin), 1963; Kamerer, 1967], Sa stanovišta sudske medicine, stručnjak će se naročito potruditi da utvrdi da li postoje ili ne postoje veći klinički poremećaji koje sud može uzeti u obzir prilikom presuđivanja po čl. 64 Krivičnog zakonika.

lica; međutim, ono može biti oslobođeno odgovornosti za počinjena dela ukoliko se utvrdi da je bilo dementno u trenutku kada je zločin počinjen (član 64 Krivičnog zakonika). Član 499 Građanskog zakonika predvideo je da se licima s psihičkim poremećajima može izreći zabrana* poslovne sposobnosti* ili im se može obezbediti pravni savet*. Takva lica su bila u posebnom položaju po Zakonu od 30. juna 1838. godine. Te odredbe su modifikovane stupanjem na snagu Zakona od 3. januara 1968. koji »donosi reformu prava punoletnim poslovno nesposobnim licima«. Svaki psihijatrijski bolesnik, nalazio se on u prisilnoj psihijatrijskoj hospitalizaciji ili ne, može ova prava da koristi. U zavisnosti od stanja bolesnikovog zdravlja, postoje tri zaštitne mere. Ove mere izriče organ starateljstva u bolesnikovom mestu boravka. Razmotrimo ih s pravnog aspekta:

Š. Bardena

Hitna mera primenljiva na svako punoletno i maloletno lice s vraćenom poslovnom sposobnošću ili priznatom poslovnom sposobnošću kome je potrebna zaštita u obavljanju građanskih dužnosti. Reč je o kratkotrajnoj meri, u trajanju od dva meseca, koja može tri puta da se obnovi. Osoba pod zaštitom ostvaruje i dalje svoja građanska prava. Ona je sposobna da ostvari svoja prava po zakonu; delovanjem zakona biva poništeno ili anulirano ono što je na njenu štetu, kao što će joj biti oduzeto ono što joj ne pripada. Do ukidanja privremene posebne pravne zaštite dolazi na sledeći način: — ukoliko se postupak stavljanja pod privremenu posebnu pravnu zaštitu ne obnovi; — ukoliko se poboljša psihičko stanje koje je do toga dovelo; — ukoliko o tome donese odluku tužilac; — ukoliko se lice stavi pod starateljstvo 1 .

J. OULES, La personnalite de l'incendiaire, Evolution psychiatrique, str. 285-313, 1952; A. MARIN, Les incendiaires, in Etudes de criminologie clinique de M. Colin, Pariš, Masson, 1963; KAMMERER, SlNGER et MICHEL, Les incendiaires, etude criminologique clinique et psychologique de 72 cas, Ann, med.-psychol, t. I, no. 5, str. 687-716, 1967; G. AXBERGER, L'incendiaire dans le reel et I'imaginaire, Ann. mid.-psychol, t. I, str. 1-25, 1973. PRAGMATIČNA AKTIVNOST od gr. pragma, rad, delovanje i lat. agere, raditi, delati Konkretna praktična aktivnost koja pretpostavlja postojanje smisla za realnost i održavanje vitalnog kontakta sa okolinom. Ona se ne gubi samo u svim procesima koji pogađaju opštu aktivnost: sve vrste disolucija svesti, globalna, prolazna (mentalna konfuzija) ili trajna (intelektualno propadanje i demencije) deficitarna stanja; ona može biti i selektivno poremećena u nekim patološkim lokalizacijama (apraksije); njen gubitak je često posledica nekih hroničnih mentalnih konfuzija*, posle teških intoksikacija (ugljen-monoksid*), posle nekih cerebralnih komocija; ona naročito ima veliki značaj u disocijativnim stanjima u shizofreniji* zbog gubitka funkcije realnosti i vitalnog kontakta sa sredinom. A. Poro

A) STAVLJANJE POD PRIVREMENU POSEBNU PRAVNU ZAŠTITU

B) STARATELJSTVO (Metle)

PRAVNI POLOŽAJ PSIHIJATRIJSKIH BOLESNIKA

Najpotpuniji oblik zaštite. Reč je o osobi kojoj je potrebno da je neko stalno zastupa prilikom korišćenja građanskih prava. Posledice starateljstva su sledeće: — gubitak poslovne sposobnosti; — gubitak građanskih i političkih prava; — posebne odredbe: poništavanje testamenta ukoliko je sačinjen nakon odluke; — mogućnost davanja poklona uz saglasnost porodičnog saveta. Odnosi se na supružnika i potomstvo; — brak je dozvoljen uz mišljenje lekara koji leci lice o kojem je reč i uz odobrenje porodičnog saveta;

Svako lice s psihičkim poremećajima uživa svoju poslovnu sposobnost ukoliko nije hospitalizovano ili ukoliko nije pod zabranom poslovne sposobnosti. Ono pred sudom ima isti položaj kao i sva druga

') U vezi sa razlikom između francuskih termina tutelle i curatelle, v. belešku u odrednici Stavljanje pod privremenu posebnu pravnu zaštitu. (Prim. prev.)

PRAVNI POLOŽAJ PSIHIJATRIJSKIH BOLESNIKA — dozvola za sklapanje braka traži se od porodičnog saveta. Prestanak starateljstva proglašava se odlukom o njegovom ukidanju. Sudija može da odredi i delimičnu poslovnu sposobnost. On je dužan da tom prilikom tačno navede šta lice može da obavlja samo, a u čemu će ga zastupati staratelj. C) STARATELJSTVO (curatelle)

U pogledu zaštite, ovaj vid starateljstva predstavlja prelazni oblik između najpotpunijeg starateljstva (tutelle) i stavljanja pod posebnu privremenu pravnu zaštitu. Ovaj vid starateljstva podrazumeva delimičnu poslovnu nesposobnost. Lice pod starateljstvom: — može samostalno da raspolaže imovinom; — može biti zaštićeno ograničenjem radnji za koje nije potrebna pomoć staratelja; — staratelj obavezno mora da ga zastupa prilikom svih radnji vezanih za primanje i ulaganje sredstava, sklapanje braka, davanje poklona . . . — može da naplaćuje potraživanja; — zadržava pravo glasa, ali ne može da bude birano. Ne može biti pod zakletvom, ne može postati staratelj, niti biti član porodičnog saveta. Pomenuti zakon iz 1968. godine ukinuo je »zabranu« i zamenio je potpunim starateljstvom (tutelle), a umesto institucije sudskog saveta predvideo je starateljstvo manjeg stepena (curatelle). Red. V. P. i N. C.

B. Boase

PRAVNISAVET Francuski Građanski zakonik iz 1804. godine predviđao je mogućnost obrazovanja pravnog saveta kao meru koja bi se odnosila na »slaboumne« i »rasipne« osobe. Danas su ove odredbe zamenjene odredbama Zakona broj 68-15 od 3. januara 1968.* koji definiše starateljstvo nad licima lišenim poslovne sposobnosti*, starateljstvo (delimično, privremeno)* i privremenu pravnu zaštitu, zastupanje, starateljstvo*. A. Rišu

PRAVNI ZASTUPNIK OBOLELOG (Up. čl. 33 Zakona od 30. juna 1838. godine ukinut Zakonom od 3. januara 1968. godine.) Ovako se nazivalo lice koje je imenovao sudski organ da predstavlja na sudu prisilno hospitalizovanog bolesnika koji nije lišen pravne sposobnosti. U stvari, član 491-5 Zakona od 3. januara 1968. godine ostavlja sudiji zaduženom za starateljstvo mogućnost da odredi »pravnog zastupnika u cilju obavljanja neke određene pravne radnje«. F. Rame

496

PRECENJENA IDEJA od gr. eidos, oblik, lik

Fiksna i opsesivna ideja koja dovodi do revandikacione psihoze ili sumanute ljubomore (Psihoze pasije*). Ona predstavlja jedinstvenu polaznu tačku sumanutosti i ostaje u prvom planu tokom čitavog njenog razvoja. Ona svedoči o postojanju ličnosti paranoičnog* tipa. Ž.-F. Ševalije i D. Žinesie

PREDISPOZICIJA od lat. pre-, ispred, pre i disponere, dovesti u red (od ponere, staviti)

Predispozicija označava sklonost neke osobe ka određenoj patologiji, koja može biti reakcija na neki egzogeni provokativni uzrok. Prema modelu koji je odavno predložen u imunologiji (stvaranje antitela podstaknuto prisustvom antigena), postoji tendencija da se smatra da bolest ne nastaje ex-abrupto u trenutku kada se javljaju poremećaji, nego da unutar jedinke već postoji određena rezerva potencijala. Prisustvo premorbidnih znakova potvrđuje opravdanost ovakve koncepcije. U psihijatriji se smatralo da ličnost, neke osobenosti ponašanja, pa čak i somatski elementi ukazuju na predispoziciju (Konstitucija*). Tako shizoidne i shizotimne ličnosti mogu imati predispoziciju ka shizofreniji. Isto tako melankolični tip može ići uporedo sa sklonošću ka recidivantnim endogenim depresivnim stanjima, a ličnost koju su Rozenman (Rosenman) i Fridman (Friedman) opisali u okviru tipa A često je sklona koronarnim oboljenjima. Ipak, u ova poslednja dva primera, predisponirana ličnost se pretežno smatra predisponirajućom ličnošću i tako se uključuje u patogenezu bolesti, što implicira višestruke mehanizme interakcije, na biološkom i psihološkom planu i planu ponašanja. Tako se u psihijatriji srećemo sa klasičnim medicinskim pojmom terena. Treba odrediti njegovo značenje. Savremene genetičke koncepcije u potpunosti se slažu sa klasičnim shvatanjem predispozicije. Opisani su regulativni i operativni geni, genetske bolesti koje se otkrivaju u izvesnim okolnostima. Shizofrenija, manično-depresivna psihoza, recidivantne unipolarne depresije predstavljaju glavne psihijatrijske bolesti u kojima je otkrivena genetska predispozicija (Gen*, Nasleđe*). Međutim, predispozicija može imati i drugačije poreklo. Neko neupadljivo cerebralno oštećenje koje se javlja u perinatalnim okolnostima, traumatskog, infektivnog ili metaboličkog porekla, može poremetiti neuropsihološki razvoj i tako stvoriti posebnu predispoziciju na koju se mogu nadovezati različiti poremećaji. To su minimal brain damages i minimal brain dysfunctions, kako ih nazivaju anglosaksonski autori, oštećenja koja često dovode do disleksije, psihomotorne labilnosti, a time eventualno i do socijalne neuklopljenosti [P. Meseršmit (Messerschmitt) i P. Debre-Ricen (Debrav-Ritzen), 1981].

PREPLAVLJIVANJE STIMULUSIMA

497 Najzad, može li se smatrati da je predispozicija posledica neke afektivne traume iz detinjstva? Ova hipoteza, koja se često navodi, u većini bolesti nije potvrđena. Ipak se može uzeti u obzir mogućnost postojanja ovakve predispozicije u neurotično-reaktivnim depresijama (K. Debre i V. Kajar, 1938). K.Debre i P. MESSERSCHMITT et P. DEBRAY-RITZEN, Le concept de dysfonctionnement cerebral m'inime, Neuropsychialrie mfantile, P. DEBRAY-RITZEN, P. MESSERSCHMITT et B. GOLSE, Masson, 1981; Q. DEBRAY et V. CAILLARD, Facteur genetique et facteurs d'environnement dans l'etiologie de la depression, in La Depression, Ciba-Geigy, 1983.

PRELAZAK NA ČIN v. Acting out PREMEŠTANJE (POMERANJE) U psihoanalitičkom smislu, premeštanje (Verschiebung) je fenomen svojstven svim tvorevinama nesvesnog. Prisutan je u analizi snova i doprinosi stvaranju neurotičnih simptoma. Premeštanje ima očiglednu odbrambenu funkciju: to je, u stvari, mehanizam kojim se izvesna količina libidne energije, čak i celokupna libidna energija, prenosi s nekog konkretnog objekta na neki spoljašnji objekt pun imaginarnog ili simboličnog značenja (fobična neuroza*) ili, pak, s jedne predstave na drugu (opsesivna neuroza*). U specifičnom slučaju sna, premeštanje je vezano za druge mehanizme rada sna: ono pospešuje kondenzaciju; kao premeštanje duž više asocijativnih lanaca koji dovode do zajedničkih predstava, ono olakšava vizualizaciju neke apstraktne ideje i, najzad, ono je u službi sekundarne elaboracije. Bilo kako bilo, Frojd naglašava da premeštanje ne povlašćuje nijednu asocijativnu vezu duž koje se vrši na osnovu kontigviteta ili nalikovanja. Slobodno premeštanje energije investiranja jedna je od glavnih odlika primarnog procesa koji upravlja funkcionisanjem nesvesnog sistema. A. Kuder

PREMOR Premor može biti čisto fizički: preterani zamor mišića praćen nedostatkom okrepljujućeg sna, ponekad uz pothranjenost i nepovoljne klimatske uslove. Krajnji stepen ovog premora jeste stanje iscrpljenosti koje se ne svodi na poremećaje ishrane i metabolizma, nego podrazumeva i psihičke manifestacije među kojima je na prvom mestu depresija* (depresija kao posledica iscrpljenosti) i, rede, stanje mentalne konfuzije* koje odgovara onome što je Šaslen (Chaslin) svojevremeno nazvao »delirijum iscrpljenosti«. Ali, najčešće, usled moralne uznemirenosti praćene anksioznošću, fizički premor postaje opasan i može da izazove akutna ili subakutna psihopatološka sta-

nja. Tada se može zapaziti čitav niz anksioznih i konfuznih reakcija, a one se kreću u rasponu od stuporozne depresije do delirantne agitacije. Kod prezauzetih osoba, preopterećenih odgovornostima, neprestana potreba za prevazilaženjem sopstvenih mogućnosti, uznemirujuća tenzija zbog rizičnog posla koji ih čeka, eventualne finansijske teškoće stvaraju premor. Često se na to nadovezuju i razni štetni faktori (različiti oblici pribegavanja alkoholu, duvanu itd.). Često se ističe nepovoljan uticaj premora u školi u nekim patološkim stanjima dece i prilikom pojave mladalačkih bouffees delirantes za koje je poznato da najčešće najavljuju shizofrenu disocijativnu evoluciju. Napomenimo tim povodom i opasnost od suviše čestog uzimanja »doping«-supstanci uoči različitih ispita, što katkad dovodi do prolaznih konfuzno-sumanutih stanja. Red. V. P. i N. C.

A. Poro, R. Arno-Kastiljoni, T. Bužrol i Ž.-K. Školo

PREPLAVLJIVANJE STIMULUSIMA ding) v. isto tako Terapije ponašanjem

(Floo-

Terapeutska metoda čiji je cilj da se reduciraju anksiozne reakcije i ponašanje izbegavanja. Subjekti su izloženi evokativnim stimulusima sa prevencijom neželjenog ili neprilagođenog reagovanja određenim ponašanjem (uzmicanje ili bežanje u fobijama, obredi odagnavanja zla u opsesijama, npr.). Na početku je »implozija« (Stampel, 1960) bila kombinovanje zamišljene izloženosti pacijenta stimulusima koji su veoma anksiogeni, sa »psihoanalitičkim temama« (tematika kastracije, oralnosti . . . ) . U stvari, čini se da pojačana anksioznost više nije neophodan element lečenja jer se danas pribegava postupnom izlaganju slabo anksiogenim situacijama, povezanim sa problematičnim ponašanjem pacijenta. Ovo izlaganje mora da se produžava (od pola sata do otprilike dva sata). Ono može da se ostvaruje u mašti, ili da se sastoji u sučeljavanju sa problematičnim situacijama u stvarnosti (in vivo). Lečenje se sprovodi u grupi ili pojedinačno. Tokom seansi »preplavljivanja« mogu da se koriste i druge terapeutske tehnike poput učenja imitacijom modela ili kognitivnih tehnika* (terapije ponašanja*). Lečenje se sastoji od kratkih terapeutskih perioda (dva do tri meseca otprilike) po dve seanse sedmično. Testovi ponašanja se vrše pre lečenja, na sredini lečenja i na kraju lečenja, te u produžnoj fazi koja može da sadrži ponovljene kure u slučaju eventualnog neuspeha. Oni omogućavaju poređenje primenjenih mera u svakoj etapi lečenja poćev od početne procene, te objektivno beleženje razvoja terapeutskih promena. Glavne indikacije su fobično ponašanje (naročito klaustrofobija, agorafobija . . . ) , te opsesivno i kompulzivno ponašanje (obredi pranja i proveravanja).

PREPRAVLJIVANJE STIMULUSA Danas se u mnogim teoretskim i kliničkim radovima pokušava da se usavrše metode zamišljenog izlaganja određenim situacijama u slučaju opsesivnih ideja koje je do sada bilo teško kontrolisati. /. Not PREPSIHOZE v. Dečje psihoze od lat. pre-, pre i gr. psyche, duša

PRESENILNE DEMENCIJE od lat. pre-, pre i senex, starac

Obično se tako nazivaju psihoze sa brzom dementnom evolucijom, koje se javljaju pre starosnog doba kome se proizvoljno pripisuje senilnost*. Bolje bi bilo, kao Ž. Dele (J. Delay), nazvati ove demencije poznim, čime bi se izbeglo mešanje njihovog organskog supstrata ili njihove etiologije sa organskim supstratom ili organskom etiologijom senilne involucije. 0 njima će biti reci u okviru odrednice Presenilnost*. Š. Bardena

PRESENILNOST od lat. prae, pre i senex, starac

Presenilnost je, prema klasičnim autorima, naziv za doba života na prelasku između zrelosti i prave senilnosti, a ujedno se odnosi na jedan vremenski period i na jedno kliničko stanje. To, dakle, nije u potpunosti sinonim za senescenciju*, pod kojom se pre podrazumevaju psihički i organski procesi karakteristični za to doba života. Ne može se pouzdano odrediti početak i kraj ovog perioda, jer njegovo trajanje zavisi od ličnosti i okolnosti. Neki situiraju početak presenilnosti u kritične godine menopauze — što je termin koji po nekim autorima [De Fleri (De Fleurv), Režiš (Regis), Mendel] može da se odnosi i na muškarca; ova koncepcija je naučno i klinički neprihvatljiva, pošto se krepkost duha može očuvati još dugo posle prestanka seksualnih funkcija. Treba imati u vidu i to da je kraj zrelog doba često kritičan period, u kojem se mogu ispoljiti svi oni organski nedostaci koji su se neprimetno stvarali tokom života: posledice infekcija, nepravilne ishrane 1 higijene, poremećaji metabolizma, insuficijencija jetre i bubrega, poremećaji cirkulacije, hipertenzija, azotemija, dijabetes, itd. Upravo ova činjenica objašnjava brojnost i raznolikost neuropsihijatrijskih manifestacija koje se mogu javiti u doba presenilnosti: jedne predstavljaju direktnu posledicu procesa preranog propadanja moždanih funkcija, druge pak ukazuju na smetnje u moždanim funkcijama izazvane cirkulatornim i metaboličkim poremećajima, koji će to propadanje ubrzati. Ne bi se, dakle, moglo reći da su neke određene psihoze naročito karakteristične i specifične za doba

498 presenilnosti: jedne su se javile već ranije, a ovaj period im samo omogućava da se ponovo ispolje ili pogoršaju (periodične psihoze, hronične psihoze sumanutosti); druge se u presenilnosti javljaju sasvim slučajno; ima, najzad, i onih koje predstavljaju tek prvi znak procesa organske demencije (encefaloze, arterioskleroze, itd.). Svi ti poremećaji ipak imaju jednu zajedničku karakteristiku: jedva primetno ili naglašeno, prolazno ili delimično reverzibilno popuštanje mentalnih funkcija. Mentalni poremećaji u presenilnosti mogu se razvrstati u tri grupe: 1) Blaži poremećaji Često dolazi do blažih depresivnih stanja s izvesnom intelektualnom neefikasnošću, psihičkim propadanjem, koji su skoro uvek praćeni poremećajima afekta i raspoloženja. a) Intelektualna neefikasnost ima dosta specifične odlike; javlja se lagano i podmuklo, a kao njene bitne crte Režiš je, navodeći i komentarišući finu autoopservaciju Ž.-Ž. Rusoa, istakao sledeće: dominantnu ulogu osećanja i slabljenje procesa mišljenja, popuštanje kreativnih sposobnosti, sužavanje interesovanja, prevagu reminiscencija i automatizma u duševnom životu. No i pored svega, ne dolazi do prekida u intelektualnim aktivnostima, koje, ako su i izgubile od svoje blistavosti i živosti, mogu i dalje da budu ispravne i uravnotežene. Često se uočava da se pacijent lako zamara i da gubi inicijativu i volju za sve što bi od njega zahtevalo veći intelektualni napor. b) Poremećaji afekta i raspoloženja česti su u ovom periodu: čovek koji stari primećuje, s izvesnom tugom i žaljenjem, kako mu mladost odlazi unepovrat. Razočaran je, oko sebe oseća prazninu i stoga se obično usamljuje i povlači u sebe; izvestan pesimizam, u čijoj je osnovi anksioznost, uzrok je strahu od budućnosti. Mnogo se govorilo o »neurasteniji pedesetih«. Kad je fizička astenija dominantna, uzrok joj treba tražiti u nekom latentnom biološkom ili organskom poremećaju. Ali češće je u pitanju čisto psihički momenat koji uzrokuje kod pacijenta moralni bol [Manjanova (Magnan) depresija bola], što ponekad može dovesti do stanja prave melankolije. Mogu se zapaziti i hipohondrijske tendencije, sklonost ka patnji, preterano nepoverenje prema okolini, pojačano ili ponovno interesovanje za seks, vezanost za ranije modele življenja i mišljenja, otpor prema novim idejama i običajima (mizoneizam*). Sumnjičavost i nepoverljivost mogu da dovedu, u izvesnim slučajevima, do prave bolesne ljubomore ili neosnovanih ideja oštećenosti. 2) Anticipalorne presenilne involucije Ovde je reč o slučajevima popuštanja intelektualnih sposobnosti s apatijom, ravnodušnošću, gubitkom

499 interesovanja i slabljenjem pragmatične aktivnosti, do čega može doći i kod mlađih pacijenata (između četrdeset i pedeset godina) koji ne pokazuju i neće još dugo pokazivati fizičke znake senilnosti. Izgleda kao da su ti pacijenti pre vremena iscrpli svoje nedovoljne životne rezerve; kod izvesnih službenika osrednjih sposobnosti uočena je ovakva intelektualna neefikasnost zbog postepenog gušenja rutinskim, monotonim životom, koji se mora menjati dok je još vreme, iako se oni, baš naprotiv, često žale da su preopterećeni (Poroovi »lažni neurastanici zbog neefikasnosti«), Etilizam kao dopunski činilac često doprinosi razvoju ovog poremećaja. 3) Teži klinički sindromi (psihoze i demencije) U ovom periodu mogu se javiti psihoze, čak i demencije, od kojih su neke još izlečive i reverzibilne, a druge trajne ili samo delimično izlečive (uz ozbiljne posledice). a) Tzv. involutivna melankolija: češća je kod žena, ima sve osobine obične melanholije* i može se javiti u svim uobičajenim formama: anksioznoj, delirantnoj, s inhibicijom i stuporom. No pomenimo i to da ova involutivna melanholija može da se javi kod pacijenta koji je već ranije imao periodične napade, ali da može predstavljati i prvu pojavu napada melanholičnog tipa i početak niza takozvanih »poznih« periodičnih psihoza. Uopšte uzev, za involutivnu melanholiju može se reći da dosta dugo traje — jednu do dve godine, ponekad i više, da je često delirantna, da obično prerasta u hroničnu, da nisu retke ideje negiranja i suprotstavljanja, da Kotarov (Cotard) sindrom, sa svojim idejama enormnosti i apsurdnošću, često označava ulazak u hroničnu psihozu s delirantnim reziduumima. Ponekad se, pak, ima utisak da se involutivna melanholija smiruje nakon dužeg vremena, ali to prividno izlečenje obeleženo je vidnim intelektualnim popuštanjem. Ipak, uz pomoć savremenih metoda lečenja, znatno se poboljšala prognoza ovog tipa involutivne melanholije, kako u pogledu trajanja, tako i u pogledu definitivnog izlečenja. Većina samoubistava, tako čestih u ovo doba života, može se tumačiti kao posledica involutivne melanholije koja nije bila na vreme primećena. Na ova melanholična stanja produženog trajanja mogu se nadovezati poremećaji raspoloženja i karaktera, izvesna zlobnost prema okolini [Halberštatova (Halberstat) maligna presenilna melanholija]. b) Opisana je i tzv. presenilna manija* [Režiš, Molen de Tesje (Molin de Tevssieu)]. Javlja se rede nego involutivna melanholija, a uglavnom dosta dugo traje, prilično je otporna na uobičajeno lečenje manije, no ipak može doći do poboljšanja, ali uz izvestan stepen popuštanja intelektualnih sposobnosti. c) Hronične psihoze sumanutosti* i presenilnosti: u toku presenilnosti, mogu se ponovo javiti neke psihoze sumanutosti, koje tad postaju hronične. Ka-

PRESENILNOST rakteristiku ovog perioda, nazvanog »prelazno doba«, predstavlja pre svega mentalni automatizam sa slušnim halucinacijama i različitim delirantnim superstrukturama (persekucija, megalomanija, erotomanija, ideje uticaja). Neki autori [Klajst (Kleist), Halberstat] govorili su čak o »involutivnoj paranoji« zasnovanoj na sumanutom tumačenju i lažnom sećanju, a čiji sadržaj predstavljaju ideje oštećenosti, ideje veličine i erotomanske ideje; ova sumanutost je fiksirana i uopšte ne evoluira, pošto se ne obogaćuje novim sadržajima; često je praćena poremećajima raspoloženja. Ali treba takođe znati da, nasuprot tome, u doba presenilne involucije, izvesne aktivne psihoze, koje su se javile u zrelom dobu, postepeno slabe i ublažavaju se zbog slabljenja afektivnosti: takav je slučaj s nekim hroničnim psihozama sumanutosti, čije reakcije jenjavaju, a sadržaji osiromašuju i postaju stereotipni; budući da ta intelektualna neefikasnost nije upadljiva, stiče se utisak nelogičnosti i nepovezanosti (parafrenija). Ovo, međutim, ne važi za izvesne paranoične bolesnike čije se stanje s godinama ne poboljšava, jer od svojih ideja oštećenosti i od malicioznosti ne odustaju ni u dubokoj starosti. d) Demencije: prave demencije, na organskoj bazi, mogu se javiti između pedesete i šezdesete godine; one su tada uslovljene organskim oštećenjima mozga, koja mogu biti različitog tipa i prirode: arterioskleroza, kasna progresivna paraliza, lakunarna stanja, itd. No posebno mesto zauzimaju tzv. encefaloze, koje se odlikuju parcijalnim atrofijama, strogo ograničenim na određenu zonu [čeoni režanj, Vernikeova (Wernicke) zona], a stanje pacijenta se za nekoliko godina znatno pogoršava, uz poremećaj pamćenja, afaziju, agnoziju. Najtipičniji primeri encefaloza su Pikova demencija* i Alchajmerova bolest*. One su specifične po tome što se javljaju između pedesete i šezdesete godine, ponekad i pre pedesete, dakle mnogo ranije od obične senilne demencije. Treba reći da se u ovo doba mogu javiti i epileptični napadi, s psihičkim ekvivalentima ili bez njih (presenilna i senilna epilepsija), što može da predstavlja početak encefaloza. e) Od kliničkih sindroma pomenimo još (pošto mogu biti veoma upadljive) epizode opisane pod nazivom »akutna prezbiofrenija*«, čiji su simptomi slični simptomima oneiroidne konfuzije. 4) Dijagnoza, prognoza, lečenje Psihički poremećaji presenilnog doba ponekad predstavljaju delikatne dijagnostičke i prognostičke probleme. Podsetimo na neophodnost podrobnog somatskog i humoralnog ispitivanja, koje će omogućiti da se uoče latentni organski nedostaci ili poremećaji dijateze. Psihičke poremećaje treba pravilno proučiti, a pre svega utvrditi da li su reverzibilni ili, pak, ima

PRESENILNOST znakova definitivnog ili progresivnog neuropsihičkog oštećenja. Involutivna melanholija, na primer, uglavnom predstavlja evolutivni psihički poremećaj, no ipak se izvestan broj slučajeva može smatrati izlečivim, kao da je u pitanju obična melanholija. Blagovremenim lečenjem može se utvrditi o kojem je tipu melanholije reč. Najteže je dati pravilnu dijagnozu i prognozu usporavanja intelektualnih funkcija do kojeg tako često dolazi u pedesetim godinama; ta stanja su veoma raznovrsna po svojoj prirodi i značenju: jedna su prosto stanja zamora, prouzrokovana prevelikim naprezanjem ili nekim neprimećenim organskim nedostatkom i ponekad su izlečiva; druga se ubrajaju u anticipatorne senilnosti naše druge grupe, nemaju nikakvog izgleda da se poboljšaju i predodređena su da duže traju. Treba imati u vidu usporavanje intelektualnih funkcija s primesama monotonije i, ponekad, melanholije — kao u početnom parkinsonizmu: neznatan tremor ruke, delimična hipomimija ukazuju na dalji razvoj ove bradipsihije; ali naročito treba obratiti pažnju na psihičko popuštanje koje prethodi encefalozama, pošto je ono u početku često prikriveno, a pacijenti veoma dugo zadržavaju ispravne automatizme u ponašanju. Pažljivo traganje za znacima slabljenja, testovi pamćenja i računanja omogućiće da se na samom početku otkrije psihičko propadanje (Intelektualno propadanje*). Najzad, PEG često omogućava da se već na ovom stupnju otkrije i spreči ograničena atrofija. Treba voditi računa da se s presenilnom demencijom ne pobrkaju izvesni izlečivi oblici hidrocefalusa s normalnim pritiskom*, pošto je njihovo izlečenje moguće ako se pravilna dijagnoza postavi na vreme. S medicinsko-pravnog stanovišta mogu se javiti ozbiljni problemi: poslovna sposobnost obolelih od presenilne demencije može da bude umanjena, što se utvrđuje ekspertizom (Poslovna sposobnost*). U slučaju povrede javnog morala ili drugih prestupa, krivična odgovornost ovih pacijenata se može ublažiti ili se te odgovornosti mogu osloboditi, ako se ustanovi da su im moći rasuđivanja i kritičnosti oslabljene ili ako se konstatuju manifestni sumanuti impulsi. Red. V. P.iN.C. A. Poro i Š. Bardena PREVARANT, PREVARA Brižljivo razgraničena u krivičnom zakonodavstvu, prevara se u psihijatriji može shvatiti i šire, tako što joj se pripisuju (naravno, izvan konkretnog okvira sudskog isleđivanja) i neke suštinske srodnosti sa zloupotrebom poverenja, stečajem udruženim sa prevarom, varanjem na kocki, u trgovini i drugim sličnim prestupima kod kojih se prisvajanje tuđe imovine prevarom od krađe razlikuje po primeni manje-više lukavih smicalica koje uključuju pristanak lakovernih žrtava. Izuzetno povoljna klima za prevaru vlada u politički ili ekonomski nemirnim vremenima, usled složenosti

500 života i propisa, a i stoga što su kazne koje je prate manje strašne u odnosu na dobit koja se prevarom može steći. Prevara je retko posledica neke duševne bolesti, premda se javlja u prodromnim fazama nekih oboljenja (progresivna paraliza, shizofrenija, hipomanija, itd.). Prevarant je obično osoba lišena skrupula, nekad žrtva lošeg vaspitanja, koja bez otpora popušta pred iskušenjem neke unosne operacije, bilo iz nužde ili radi lagodnosti, koja podleže zaraznom uticaju društvene sredine. Prevarant je obično karakterno izmenjena ličnost čiji psihološki profil može da bude vrlo različit. Ne postaje se prevarant po sopstvenoj želji [Gurju (Gouriou)]. Devijacije koje se najčešće sreću jesu koristoljubivost i razmetljivost, taština, težnja ka mitomaniji i često pribegavanje mentalnoj simulaciji. Zar svaka prevara ne sadrži, pored namere da se izvrši prestup, i veliki udeo režiranja, kao i neku fantastičnu intervenciju, čija je svrha da se žrtva dovede u iskušenje a potom potčini sopstvenim ciljevima? Prevarant stavlja svoju inteligenciju u službu ovih psiholoških i moralnih nedostataka. Zavisno od inteligencije i znanja, on pravi karijeru među »sitnim prevarantima« ili »prevejanim varalicama«. Premda reč »escroc« (prevarant) u francuskom nema ženski rod, prevara nije isključiva prednost muškaraca; Fjorentini (Fiorentini) i Poenso (1964) naveli su dvadeset dva slučaja žena-prevarantkinja čiji se psihološki karakteri ni po čemu ne razlikuju od muškaraca naviknutih da čine iste prestupe. Kod njih bi, ipak, valjalo zabeležiti prilično česte epizode depresije. Kao i lopovi, prevaranti se dobrovoljno priklanjaju stereotipu u pogledu prirode ili oblika prestupa. Što se ostalog tiče, sredina i vreme uslovljavaju modalitete prevare: dovoljno je pogledati kriminalnu hroniku u dnevnim glasilima. Prevarant sa poremećajem karaktera nepopravljiv je »recidivist«; represivni sistem, koji nije u stanju da ga mnogo zaplaši, nedovoljno brani društvo od njegovih postupaka, naročito kada mu izvesna duševna izvitoperenost pruža povlasticu smanjene odgovornosti. Ovim delinkventima usled preterane adaptiranosti, ovim prilagođenim parazitima određenog društva srodni su privredni i poslovni prestupnici [Ž. Leri (J. Leyrie)]. Ovi delinkventi su uspešno uključeni u društvo i deluju uz poznavanje postojećih pravila ekonomskih tokova. U ravni patološkog, psihijatrijske manifestacije koje se ponekad opserviraju spadaju u senilne ili presenilne intelektualne deterioracije. Pomenuta oštećenja povećavaju naivnost ili podstiču prevarantske poteze, sekundarne u odnosu na teškoće. Kod osumnjičenih se često, tokom pritvora, uočava pojava neke organske patologije koja iziskuje odgovarajuće medicinske mere. »Kod prevaranata, snažnih i zdravih dok su vodili svoje poslove, iznenada se otkriju silna

501

PRIVREMENI PRAVNI ZASTUPNIK

oboljenja, čim se suoče sa licem pravde. Po svoj prilici, njima su prevare lek nužan za održavanje zdravlja« [M. Garson (M. Garcon), koga navodi Ž. Leri]. Š. Bardena i E. Giliber

P. GOUR1OU, L'escroc, Saopštenje na Kongresu lekara psihijatara i neurologa iz Francuske i frankofonih zemalja, Clermont-Ferrand, 1919; J. LEYRIE, Manuel de psychiatrie legale et de criminologie clinique, Vrin, 1977.

PREZBIOFRENIJA od gr. presbys, star i phren, um

Poseban oblik senilne demencije koji se odlikuje mešavinom amnezije, dezorijentacije i fabulacije. Sreće se pretežno kod žena. Može početi konfuzno-halucinatornom sumanutošću, ali najčešće nastaje neprimetno, polako i postepeno, pa tek onda daje svoju tipičnu sliku. Bolesnici zadržavaju korektnu spoljašnjost, izgledaju pažljivi, očuvan je relativni integritet njihovih verbalnih funkcija. Ljubazni su i raspoloženi, često nasmejani, neprestano brbljaju; njihov govor i priče su ekstravagantni, puni imaginarnog, često s lakunama, greškama i neverovatnostima, menjaju se iz dana u dan, teku lako i sigurno i odlikuju se izvesnom aprobativnošću. Ove senilne osobe ne prepoznaju sredinu u kojoj žive, ne znaju svoje godine, često vrše pogrešna prepoznavanja, ali su — zahvaljujući starim automatizmima — ponekad u stanju da razumno rasuđuju i daju umesne odgovore. Sistematsko ispitivanje otkriva globalnu intelektualnu deterioraciju koja je manje izražena nego u drugim senilnim demencijama i manje-više elektivno oštećenje pamćenja skorašnjih događaja, dok su sećanja na ranije događaje često mnogo bolje očuvana. Ova klinička slika više liči na sliku Korsakovljevog sindroma nego sindroma obične senilne* demencije. U stvari, u njoj se udružuju elementi ova dva sindroma. Stoga je prezbiofrenija povezivana i sa senilnom demencijom [Krepelin (Kraepelin)] i sa Korsakovljevim* psihopolineuritisom [Dipre (Dupre) i Šarpantje (Charpentier)], i sa hroničnom mentalnom konfuzijom [Šaslen (Chaslin) i Segla (Seglas)]. Zbog dispariteta utvrđenih cerebralnih lezija, ne može se odrediti neki specifični supstrat prezbiofrenije. Očuvanost spoljašnje aktivnosti i socijalnih automatizama može za izvesno vreme prikriti temeljno propadanje i odgoditi preduzimanje neophodnih mera. P. Leonardon

PRIMALNI KRIK v. Telesna ekspresija i Grupna psihoterapija PRIMITIVIZAM (PRIMITIVNO MIŠLJENJE) od. lat. primilivus, koji se prvi rađa

Ove pojmove je prvi upotrebio etnolog Lisjen Levi-Bril, (Lucien Levy-Bruhl), da označi način mišlje-

nja onih naroda koji ne znaju za zapadnjačke razumske kategorije i oslanjaju se na magijsko mišljenje*: svet se objašnjava sistemom natprirodnih sila u kojem učestvuju živa bića i stvari. U ovom značenju, primitivizam se odnosi na oblike arhajskog mišljenja, ali ovaj termin odražava izvestan etnocentrizam koji je danas neprihvatljiv, a ako se odnosi na grupe ljudi ili etničke zajednice, on je i netačan: oblici primitivnog mišljenja postoje svugde i na svakom mestu, a animističke i politeističke kulture sadrže i neke vrednosti koje se ovim terminom odbacuju, što je nedopustivo. U drugom značenju, primitivizam se odnosi na izvesne oblike ponašanja koji se proučavaju u kriminologiji, a čije su odlike nasilnost, lak prelazak na čin (acting oul) i emocionalna nekontrolisanost; ovde bi više odgovarali termini »prostota«, »sirovost«. Red. V. P. i N. C.

I. Pelisje

PRISILNA PSIHIJATRIJSKA HOSPITALIZACIJA To je prisilna hospitalizacija nekog pacijenta u specijalizovanoj sredini: reč je o administrativnoj meri koja se sastoji u izdvajanju duševno obolelog lica iz slobodnog društvenog života. Ovo zatvaranje je još uvek regulisano Zakonom od 30. juna 1838. godine*, nazvanim »zakonom o umobolnima«, koji je donet pod Lujem-Filipom: ovaj zakon je preuređen u Zakon o javnom zdravlju, (knj. 3, od. 4, borba protiv mentalnih bolesti, čl. 326-2, par. 355). Pored sredstava i načina hospitalizacije, zakon je sadržavao i nacrt pravnog statusa hospitalizovanog bolesnika koji nije pod zabranom poslovne sposobnosti: ta poslednja tačka je potpuno izmenjena Zakonom od 3. januara 1968. godine* koji je reformisao pravo punoletnih bolesnika u pogledu pravne nesposobnosti. F. Rame

PRIVIKNUTOST Priviknutost se sreće u teškim toksikomanijama*. Želja je postala nesavladiva, oduzimanje preparata uzrokuje stanje nužne potrebe koje može biti dramatično. Na izrazitu psihičku zavisnost najčešće se nadovezuje pravo fizičko robovanje. »Komitet stručnjaka« Svetske zdravstvene organizacije (SZO), traži da se termin priviknutost (assuetude) ukine i zameni terminom zavisnost* ( dependance). M. Poro PRIVREMENI PRAVNI ZASTUPNIK Biran među članovima Upravne komisije ili Nadzorne službe psihijatrijskih klinika, privremeni pravni zastupnik imao je za dužnost da upravlja imovinom bolesnika koji nisu pod zabranom pravne sposobnosti, u saradnji sa blagajnikom dotične ustanove (član 31 Zakona od 30. juna 1838).

PRIVREMENI PRAVNI ZASTUPNIK Ovaj je zastupnik imao za dužnost da se obavesti o imovinskom stanju svih bolesnika koji potpadaju pod Zakon od 30. juna 1838. i da preduzme sve neophodne zaštitne mere. Zakon od 3. januara 1968. instituciju privremenog pravnog zastupnika zamenjuje starateljstvom nad licima lišenim poslovne sposobnosti*. Ono obuhvata bolesnike u bolničkim uslovima, čak i one ambulantne, a proteže se i na one na kućnoj nezi, kao i na stara lica smeštena po domovima za stare. Starateljstvo nad licima lišenim poslovne sposobnosti, o čemu donosi odluku Starateljski sud, nema više karakter obaveznosti i može da se prilagođava u funkciji svakog pojedinačnog slučaja. Ž.-K. Aršambo

PRIVREMENI STARATELJ Zakon od 30. juna 1838 (član 32-34-35) predviđao je da Starateljski sud po hitnom zahtevu odredi zastupnika koji brine o imovini bolesnika, a koji se bira iz kruga njegove bliže rodbine. Uloga i ovlašćenja tog zastupnika bili su isti kao i u slučaju privremenog pravnog zastupnika*. Pravno zastupništvo, pojednostavljen oblik starateljstva*, predstavlja zamenu ove stare mere i pruža mogućnost Starateljskom sudu da imenuje jednog od bolesnikovih srodnika za staratelja. Ž.-K. Aršambo

PRIZNANJE Priznati pre svega znači otkriti i obelodaniti nešto što je čovek imao nameru da sakrije. Sam čin priznanja može da se ostvari u različitim, eksplicitnim ili implicitnim, oblicima; samo, ma kakvi bili njegovi modaliteti, ono dovodi do promene date situacije, i u sopstvenim očima i u pogledu odnosa sa drugima. Posledice ove promene razlikuju se, zavisno od prirode skrivane stvari (čin, namera, uverenje, osećanje, čak i puka psihička i fizička raspoloženja, itd.). Motivacije priznanja, kao i njegove posledice, u svakom slučaju zanimaju psihijatra pošto one uvek mogu da dovedu do patološkog mentalnog stanja, bilo da je on sam provocirao priznanje, bilo da su ga, naprotiv, izazvale okolnosti u kojima je priznanje ispalo nužno, bilo da on na osnovu tog priznanja na kraju dođe do određenih otkrića. Mora se pomenuti odnos između samog ponašanja i sadržaja stvari koja se držala u tajnosti. Priznavanje nekog čina ili planova povoljnih za drugog ne mora da ima patološko obeležje, izuzev ako objašnjava, na primer, manično stanje*, sumanutost ambicije, itd. Obično, u patogenim situacijama, skrivene stvari ili jesu ili izgledaju moralno ili zakonski kažnjive. Determinizam takvih priznanja vrlo je dobro analizirao Deze (Deshaies). Priznanje mogu izazvati emocionalni ili racionalni faktori a, u oba slučaja, ono se može nametnuti subjektu kao

502 jedini izlaz u situaciji u kojoj može da bude optužen. U nekim stanjima, naročito stanjima pasije [strasti], patološkim ili ne, ono izražava volju za moć koja treba da kompenzuje neuspeh na koji, u suštini, krivični čin i ukazuje. Kod osobe koja pati od mentalne astenije*, ono može biti izraz obeshrabrenja, želje za samokažnjavanjem*, ponekad je ekvivalent istinske samoubilačke* namere. Altruistićka priznanja ili priznanja u cilju žrtvovanja pojedinačni su oblici u okviru normalnog, ali su vrlo česti u sferi patološkog (»prosvetljene«, strasne, sumanute* osobe, melanholici*) i uvek navode na sumnju da može biti reč o lažnim priznanjima (vidi dalje). Priznanje neke greške ili zločina može dobiti terapijsku vrednost. Povezujući prošlost sa sadašnjošću, putem čina koji je i doveo do rascepa, vaspostavljajući doživljeno jedinstvo ličnosti, ono »legalizuje svest o krivici« (Deze) i ublažava ili otklanja anksioznost koju subjekat oseća u suočenju sa jednim društvom koje ga optužuje i odbacuje, a kome on, i pored svega, ne može da prestane da pripada. Subjekat priznanjem zapravo reintegriše društvenu zajednicu [Lakan (Lacan), Senak (Cenac)] potvrđujući da prihvata njen sistem vrednosti. Pri tom valja prihvatiti, sa Dezeom, da je »jedino moralno valjano priznanje priznanje ispovednog tipa«, podrazumevajući pod tim da ono dovodi do kajanja i svedoči o volji za promenom ponašanja. To ne znači da je priznanje neophodno za smirenje svake duše opterećene krivicom, neiskrenost može isto tako da umiri, a moralna neosetljivost, štaviše, može da otkloni i potrebu za neiskrenošću. Terapijska vrednost priznanja naročito je očigledna u svakodnevnoj praksi lečenja neuroza* u kojima je skrivena stvar obično »grešna« samo u bolesnikovom uverenju, i to, najčešće, na simboličan način, ili je, pak, toliko preuveličana da predstavlja prekomernu pretnju. U tom se smislu može shvatiti »morbidni svet greške« (Enar). Katartično* dejstvo priznanja zapravo se uveliko koristi u psihoanalizi, premda ne treba zahtevati javnost ispovedanja čije posledice mogu biti pogubne [A. Lej (A. Ley) i S. Versel (S. Versele)]. Kao ilustraciju te oslobađajuće snage priznanja valja navesti religioznu ispovest, premda priznanje tu ima naročit karakter. Isto tako treba naglasiti ulogu koju traženje priznanja igra u vaspitanju dece. Da bi se dete naučilo da bude savesno i pošteno, potrebno je da odmeravanje kazni neposredno po priznanju ne usmerava i ne jača prirodne defanzivne tendencije ka bežanju u tvrdoglavu hipokriziju i laž. Kod odrasle osobe, upražnjavanje »ispita savesti« u vezi sa mnogobrojnim sukobima koji se odražavaju zahvaljujući nepriznatim pogrešnim stavovima, donosi intimno priznanje neophodno za zadovoljavajuće razrešenje tih sukoba. Psihijatar je često u prilici da na to pozove svoje pacijente i njihovu okolinu.

503 Još jedna veza treba da se uspostavi između priznanja i problema iskrenosti; to smo pitanje već dotakli konstatujući da priznanje zahteva čin iskrenosti prema sebi samom i prema drugima. Ono odnosi pozitivnu pobedu nad aktivnim i pasivnim oblicima laži od kojih nam ovde valja zapamtiti samo one vidove koji se prepliću sa mentalnom patologijom (Mitomanija*, Simulacija*, Disimulacija*). U ravni psihijatrijske dijagnoze, najzad, valja umeti izdejstvovati priznanje nekog psihosenzornog poremećaja (halucinacija*), neke parazitske ideje (opsesija*), nekog sumanutog* rasuđivanja, neke toksikomanske* navike, neke perverzije*, itd. Postupak koji valja primeniti zavisiće od toga o kakvom je oboljenju reč, ali prvenstveno od ličnosti bolesnika. Ubeđivanje nije uvek dovoljno da ulije neophodno poverenje, da otkloni inhibicije, a ponekad će biti potrebno pribeći i takvim postupcima koji omogućuju simboličko projektovanje (različiti testovi* za dubinska istraživanja, psihodrama*), naročito kad su u pitanju deca. Pomoć se još može potražiti u subnarkozi* ili drugim farmako-dinamičkim postupcima kadrim da pospeše eksteriorizaciju psihičkih sadržaja (amfetamini*, LSD 25* ili dietilamid lizergične kiseline). Naročito interesovanje za davanje priznanja postoji u okviru sudske medicine. Deze je uspešno izložio sve vidove ovoga pitanja na LM kongresu psihijatara i neurologa (Nica, 1955). Ovde se nećemo zadržavati na pravnoj vrednosti priznanja u toku sudskog postupka niti na načinu na koji se ona mogu dobiti. Istaći ćemo samo položaj psihijatra-veštaka u odnosu na taj problem. Uopšteno govoreći, nikako nije na njemu da traži priznanja jer se, u pravosuđu, ne može staviti u ulogu sudije (ili javnog pravobranioca koji vodi postupak u krivičnom smislu). Ako mu se dogodi da dobije priznanje, on može da ga iskoristi samo radi procene duševnog stanja subjekta. Mora se, uostalom, vazda čuvati lažnih priznanja o čijem eventualno patološkom determinizmu valja raspravljati. Nećemo se odveć zadržavati na lažnim priznanjima nevinog lica koje se žrtvuje da bi spasilo pravog krivca prema kome oseća velike moralne obaveze, na lažnim priznanjima nekog manjeg prestupa koji treba da posluži kao alibi za neki težak zločin, lažnim priznanjima pod plastom samokritičnosti koja, paradoksalno, mogu predstavljati i prava priznanja u odnosu na kolektivističku dijalektiku, koju dotični pojedinac prihvata. Naročito ćemo podvući lažna priznanja deteta i sugestibilnog debila*, mitomana* i lica koje pati od fabulacije*. usredsređenog na to da se pokaže važnim, alkoholičara*, pijanog ili u stanju delirijuma*, deprimiranog melanholika*, epileptičara*, dementne* osobe, itd. Što se tiče simulacije* (koja se javlja kako u krivično-pravnom, tako i u gradansko-administrativnom postupku), usvojeno je da veštak može da izjavi da je reč o prevari tek ako je uspeo da dobije takvo

PROGRESIVNA PARALIZA priznanje od optuženog. Takav jedan zahtev vodio bi u bezizlaz u svim onim, izuzetno brojnim, slučajevima kada se optuženi, čak i kada je pometen, zainati da laže. U stvari, rešavnje problema u koje se upliće simulacija uglavnom ne iziskuje formalnu dijagnozu takvog ponašanja i veštak može da je izbegne, a da ne izneveri pragmatični cilj svoga zadatka. Najčešće mu je sasvim dovoljno da, uz pomoć nepobitnih argumenata, utvrdi objektivno nepostojanje simuliranog poremećaja ili oboljenja. Priznanje, ako ga uopšte dobije, poslužiće isključivo njemu, da mu umiri savest, premda ni tu ne sme da izgubi iz vida mogućnost lažnog priznanja simulacije. Š. Bardena

PROCES v. Psihopatologija od lat. pro-, napred i cedere, ići

PROGANJANJE v. Persekucija PROGRESIVNA PARALIZA od gr. paralyein, odvezati, olabaviti

Progresivna paraliza (PP) je sifilistički meningo-encefalitis koji, ako se ne leci, dovodi do subakutne dementne evolucije. Značenje reci paraliza ovde se vezuje za grčki etimon koji označava disoluciju. Obično joj se daje posebno mesto među oboljenjima mozga tercijarnog stadijuma (Sifilis*). To je verovatno zbog njenog istorijskog značaja, jer je to prva bolest kod koje su se cerebralne lezije mogle povezati sa psihičkim poremećajima, a i zato što je homogenija od drugih sifilističkih cerebralnih oboljenja. Ali, kao i mnoge druge bolesti, ona uključuje arterijske lezije i može se povezati sa svim drugim nervnim manifestacijama tercijarnog stadijuma. Ovaj anatomsko-klinički pojam izdvojio je A. Bel (Bayle) 1822. godine. Sifilističko poreklo bolesti, koje je naslutio Furnije (Fournier) 1879, potvrdio je Noguči [Noguchi (1913)], koji je u lezijama otkrio treponeme. Ubrzo je započela era lečenja malarijaterapijom, koju je preporučivao Fon Jaureg [(Von Jauregg (1917)]. Terapiju penicilinom uveo je Mahom [Mahonv (1943)], Iako se PP proučava već dva veka, i dalje postoje patogenetski problemi. I. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Učestalost PP u Francuskoj ne može se tačno odrediti. U svakom slučaju, od nje otprilike boluje 1 pacijent na 1.000 primljenih u neuropsihijatrijske ustanove. Prve kliničke manifestacije pojavljuju se 5 do 20 godina posle primarnog afekta, tj. obično u zrelom dobu, dva puta češće kod muškaraca nego kod žena. Posle lečenog primarnog ili sekundarnog sifilisa, ona se javlja samo izuzetno, a zapaža se u oko 10% slučajeva neotkrivenog sifilisa.

PROGRESIVNA PARALIZA U takvim slučajevima uvek dolazi do sekundarnog meningitisa koji će u 8 od 10 slučajeva ući u fazu trajne latencije. U ostalim slučajevima, dolazi do povrata infekcije i pojave tercijarnog neurosifilisa, sa PP kao samo jednim njegovim vidom. Treponema, dakle, može dugo ostati latentna i skrivena na nivou nervnog sistema, a zatim postati patogena. Neki su tvrdili da je to slučaj kod jednog soja sa neurotropnim tropizmom. Ova hipoteza je odbačena. Zatim se smatralo da su treponeme koje su zahvatile korteks u sekundarnom stadijumu zaštićene od antitela hemo-meningealnom barijerom. Ali, pokazalo se da se antitela mogu pasivno preneti kroz hemo-meningealnu barijeru i da je njihova zaštitna uloga u svakom slučaju slaba (stečeni imunitet je, dakle, pre svega celularan). Iz ova dva razloga, odbačena je i ova druga hipoteza i ni do danas nije nađeno objašnjenje za ovaj dug period latencije. U PP, treponema, zbog svoje lokalizacije i produženog ciklusa deobe, nije osetljiva na penicilin. Iako ima razorno dejstvo na treponeme i ne izaziva rezistenciju, penicilin ne može da uništi sve treponeme u nervnom tkivu. Tako se kod pacijenata lečenih penicilinom moglo dokazati prisustvo treponema u likvoru. II. NEUROPATOLOGUA Lezije PP imaju dvostruku osobenost: zahvaćeni su svi delovi nervnog tkiva, i to na difuzan način, u čitavom mozgu. Makroskopski nalaz: zadebljale meke moždanice srasle su za korteks koji je obično atrofičan u predelu frontalno-temporalnog režnja. Na isečku se opažaju granulacije na ventrikularnim zidovima. Histološki nalaz: zbog razaranja ćelija, menja se raspored kortikalnih slojeva, a u beloj supstanciji smanjuje se broj mijelinskih vlakana. To je praćeno mikroglijalnom reakcijom u obliku štapićastih ćelija sa astrocitarnom fibrozom i cerebralnom spongiozom čiji stepen zavisi od obima razaranja. Inflamatorni znaci ispoljavaju se u limfoplazmocitarnoj reakciji koja zahvata moždane opne i stvara zadebljanja oko krvnih sudova cerebralnog korteksa, strijatuma, talamusa, hipotalamusa, malog mozga i moždanog stabla. Na nivou tih inflamatornih zona, otkrivaju se zrna pigmenta gvozda. Vaskularno oštećenje ne svodi se na adventicijalne lezije i često se zapaža endotelna proliferacija sifilističkog arteritisa. III. KLINIČKA SLIKA S obzirom na difuzni i progresivni karakter lezija, klinička ispoljavanja PP veoma su različita. Osim toga, klasične kliničke slike rede se sreću nego što je to ranije bio slučaj. To je verovatno stoga što se češće otkrivaju početni oblici, sem kada je preterana upotreba antibiotika dovela do prikrivenih oblika bolesti.

504 Prvo ćemo dati analitičku studiju glavnih simptoma — koji su retko združeni — a zatim studiju kliničkih oblika čija će raznovrsnost omogućiti da se shvate teškoće u dijagnosticiranju. A) Analitička studija glavnih simptoma Simptomi su psihički i neurološki. Psihički sindrom: — intelektualna deterioracija koja je uvek prisutna, ali nije uvek podjednako izražena. Svi vidovi pažnje su izmenjeni: nevoljna pažnja je disperzivna; voljna pažnja odlikuje se zamorljivošću; popuštanje anticipativne pažnje ometa adaptaciju u situaciji komunikacije. Poremećaji pamćenja su raznovrsni, anteroretrogradni, slabi sposobnost upamćivanja skorašnjih događaja i evociranja uspomena. Opada moć rasuđivanja; naročito rano strada kritičnost; ovaj poremećaj sam po sebi može predstavljati upozorenje jer se pojavljuje u svim svojim vidovima: opadanje sposobnosti vrednovanja, samokritičnosti, shvatanja društvenih normi. Ako se bolest pogoršava, intelektualni deficit dostiže nivo teške demencije sa gubitkom pamćenja koji ide do zaboravljanja imena i potpune dezorijentacije u prostoru i vremenu; — poremećaji raspoloženja, koji su česti, ali veoma različiti, pripadaju tipu depresije sa inhibicijom, apatijom, tugom, ili tipu ekscitacije sa neobuzdanim hiperaktivitetom, agitacijom, euforijom, morijatičnim raspoloženjem; — sumanute ideje imaju pre svega imaginativni i fabulativni mehanizam; te ideje su nesistematizovane, nejasne, a ponekad dobijaju paranoidni vid. One su neverovatne, nekoherentne, često apsurdne i kontradiktorne. Najčešće su megalomanske (ideje o bogatstvu, veličini, moći, koje su sasvim neverovatne) i melanholične teme (očajanje, samopotcenjivanje, hipohondrija), koje idu do apsurdnosti. Neurološki sindrom: — naglo, neujednačeno drhtanje koje se naročito ispoljava prilikom kretanja. Ono započinje i preovlađuje u labio-lingvalnom predelu i pogoršava se ili nastaje pri izgovoru glasova. Na jeziku se zapažaju vermikularni pokreti, a zatim jači trzaji, koji se nazivaju »vreća crva« (»mouvement de trombone«). Ovo drhtanje ometa pisanje i predstavlja jedan od elemenata narednog poremećaja; — dizartrija izražena ispuštanjem slogova, nesigurnim izgovorom, uprošćavanjem i izvrtanjem redosleda. Ona se u početku ispoljava samo u pokušaju da se izgovore teške rečenice. Zatim postaje veoma izražena, a govor se pretvara u nerazgovetno mrmljanje. Tada se vezuje za poremećaje govora dementnog porekla; — Argajl (Argvll)-Robertsonov znak (očuvana je reakcija ženice na akomodaciju, ali ne i na svetlost) koji je specifičan za nervni sifilis. Ako ga nema, retko se dešava (u 1 od 10 slučajeva) da nema drugih pupilarnih anomalija, kao što je asimetrična midrijaza;

505 — među drugim neurološkim znacima, treba pridati posebnu važnost aktneziji koja se ispoljava mimičkom oskudnošću sa tupim izrazom lica, tromim hodom, sporim i nespretnim kretnjama. Tokom bolesti mogu se konstatovati i prolazni neurološki sindromi: iktus, epilepsija, konfuzija. Oni su obično povezani sa poremećajima cerebralne cirkulacije kao posledicom sifilističkog arteritisa. Čak i ako se ove pojave mogu u potpunosti otkloniti, one su praćene sve većim pogoršavanjem psihičkog stanja. Bj Klinički oblici 1) Početni oblici Oni su veoma različiti. Početak može biti akutan i progresivan. Akutni početak ima oblik kriza hipomanične ekscitacije, depresivnih kriza, nastupa sumanutosti (bouffees delirantes), stanja konfuzije ili sudsko-medicinskih ispada. Progresivni oblici, koji su često veoma podmukli, odlikuju se intelektualnim propadanjem, afektivnim poremećajima koji nisu mnogo izraženi, težnjom ka fabulaciji, lakim drhtanjem. Postoje i oblici sa višestrukom simptomatologijom čija semiologija nije sasvim jasna, ali kvalitativno ukazuje na PP, i oblici sa nekarakterističnom simptomatologijom. Oni se često svode na neki poremećaj raspoloženja ili na neko delirantno stanje. Međutim, intelektualna deterioracija uvek se može otkriti kliničkim ispitivanjem i psihometrijskim testovima. 2) Oblici prema toku bolesti Bolest obično evoluira ka teškom dementnom stanju sa apsurdnim megalomanskim sumanutim idejama, a zatim ka gatizmu i kaheksiji. Nasuprot tome, u najpovoljnijim slučajevima, evolucija bolesti može biti u potpunosti zaustavljena. Tada nastaju poremećaji raspoloženja kao i sumanute ideje. Intelektualni nivo ostaje u stadijumu u kome se našao. Ali, uprkos lečenju, evolucija često nije tako povoljna i mogu se zapaziti disocirane evolucije u kojima, na primer, postoji stabilno raspoloženje ali i progresivna deterioracija ili povratak stanja ekscitacije ili sumanutosti. 3) Simptomatski oblici U njima preovladava neki simptomatski vid. Ekspanzivni oblici sa ekscitacijom već su klasični i stoga ih je najlakše dijagnosticirati, ali oni nisu i najčešći. Depresivni oblici su često torpidniji i daju sasvim banalnu sliku umerene depresije. Deteriorativni oblici imaju mnogo manje izraženu kliničku sliku i njihova težina može dugo ostati neotkrivena. 4) Združeni oblici Ovi oblici mogu biti povezani sa drugim manifestacijama sifilisa: psihijatrijskim (Sifilis*) i nervnim: tabes, paralize, cerebelarni sindrom. Zapažena je i povezanost sa drugim etiologijama, naročito alkoholizmom.

PROGRESIVNA PARALIZA 5) Oblici prema starosnom dobu Postoji tendencija da se PP smatra bolešću odraslih ljudi i da se zaboravi da se ona može sresti i: — kod deteta u slučajevima kongenitalnog sifilisa; — kod mladog čoveka kada je u pitanju bolest sa brzom evolucijom; — i kod starih ljudi, gde se nadovezuje na poremećaje koji su posledica starenja. C) Dijagnoza Veoma je poželjno rano postavljanje dijagnoze da bi se pristupilo lečenju pre nego što dođe do većeg intelektualnog propadanja. Ali tu dijagnozu je teško utvrditi jer su klinički vidovi različiti, a početni oblici ne ukazuju jasno na PP, već mnogo više na druga banalnija oboljenja. Prvi uslov za postavljanje dijagnoze je da se ima na umu da i u današnje vreme ima slučajeva PP i da o tome treba voditi računa. Međutim, mnogi psihijatri smatraju da ta bolest više ne postoji. Dijagnostički postupak shematski se sastoji iz tri etape. Prva je etapa sumnje, pred kliničkom slikom koja bi mogla ukazivati na nešto sasvim drugo, ali eventualno i na PP. Na primer, reč je o poremećaju raspoloženja koje je labilnije nego što je obično slučaj u maniji ili depresiji ili o poremećaju kome nisu prethodili poremećaji istog tipa, ili o poremećaju u kome postoji netolerancija prema psihotropima. U pitanju može biti i poremećaj raspoloženja ili akutna psihoza sumanutosti sa znacima slabljenja intelektualnih moći, ili, pak, psihoorganski sindrom bez jasne etiologije. Drugu etapu predstavlja kliničko ispitivanje: traganje za antecedentima sifilisa, traganje za neupadljivim neurološkim znacima PP kao što su drhtanje, dizartrija koja se pojavljuje tek pri korišćenju probnih rečenica, Argajl-Robertsonov znak, traganje za drugim sifilističkim oboljenjima: tabes, insuficijencija aorte . . . Treća etapa obuhvata biološku dijagnostiku koja je, zahvaljujući preciznosti savremenih metoda o kojima ćemo kasnije govoriti, gotovo uvek pouzdana. Diferencijalna dijagnoza utvrđuje se u odnosu na druge oblike intelektualnih deterioracija, poremećaje raspoloženja, akutne sumanutosti. Ona ne počiva na semiološkoj analizi koja često ne može da bude pouzdana, već na biološkim kriterij umima. IV. BIOLOŠKA ISPITIVANJA Ona obuhvataju otkrivanje antisifilističkih antitela i inflamatorne reakcije nervnog sistema. Otkrivanje antitela ima dva cilja: da utvrdi infekciju sifilisom i da je poveže sa nervnim sistemom: — otkrivanje antitela u krvi na osnovu kardiolipidne reakcije mikroaglutinacije pomoću VDLR (veneral disease research laboralory) zamenilo je BW [reakcija devijacije komplementa pomoću Bordeove (Bordet) i Vasermanove (Wasserman) hemolize].

506

PROGRESIVNA PARALIZA Ona, međutim, ostvaruje prvi cilj samo u manje od 2/3 slučajeva PP. Stoga, kad je ta reakcija negativna, treba primeniti Nelzonov (Nelson) test koji je osetljiviji ili čak test hemoaglutinacije pomoću TPHA (treponema pallidum hemoagglutination assay) jer on gotovo nikad ne daje lažne negativne rezultate; — da bi se ostvario drugi cilj, to jest utvrdilo oboljenje nervnog sistema, uglavnom se pribegava reakciji imunifluorescencije pomoću FTA (fluorescent treponema antibody test) u likvoru. Ako je rezultat negativan, on praktično isključuje PP. Ako je pozitivan, on ima vrednost samo ako je proporcija antitela između likvora i krvi veća od 1/100. Slične podatke donosi otkrivanje imobilizina pomoću Nelzonovog testa, ali se do rezultata obično teže dolazi.

kolika treba da bude njihova učestalost? Buden (G. Boudin) je predložio 2 — 3 kure u toku prve godine i jednu u toku naredne dve godine. Rezultati zavise od blagovremenog započinjanja lečenja. Njegovo dejstvo se oseća samo ako je razaranje neurona umereno. U trećini slučajeva, zbog dominacije inflamatornih manifestacija, opaža se remisija, tako da čak može doći do ponovnog uključivanja u društveni i profesionalni život. U drugoj trećini slučajeva, lečenje zaustavlja napredovanje bolesti. U trećoj, ono nema dejstva. Ovde neće biti reci o merama za pomoć takvim licima, koje treba razmotriti u funkciji stepena invalidnosti. One su slične merama koje se preduzimaju u slučaju intelektualnih deterioracija i demencija.

Inflamacija nervnog sistema ispoljava se citologijom i proteinima u likvoru. Ako ima 4 —5 i više limfocita na 1 ml, postoji inflamatorna reakcija. Ali ona može i da izostane. Tada punu vrednost dobija oligoklonalni vid gama-globulina i porast proporcije IGg/albumin sa hiperproteinorahijom ili bez nje.

VI. SUDSKO-MEDICINSKI ASPEKT

V. LEČENJE Savremena terapija PP zasniva se na penicilinu i pronizonu. Ova terapija antibioticima i kortikosteroidima zamenila je ranije načine lečenja kao što su: malarijaterapija, petovalentni arsenik, bizmut, živin cijanid. Ova metoda se nametnula zbog jednostavnosti primene, ali nije delotvornija od malarijaterapije. Kura traje četiri nedelje. Anamnezom i kožnim probama treba isključiti preosetljivost na penicilin. Ako preosetljivost postoji, primenjuju se ciklini. U prvoj nedelji, doze antibiotika se postepeno povećavaju uz davanje 20 —30 mg pronizona na dan, kako bi se izbegla ili ublažila Herkshajmerova (J. Herxheimer) reakcija. Te reakcije se najviše treba plašiti kada je u pitanju PP. Ona se ispoljava naglim skokom temperature još u prvim satima, sa drhtanjem, glavoboljom, tahikardijom. Mentalni poremećaji su jače izraženi. Pojava neuroloških komplikacija može uticati na prognozu. Njenu fiziopatologiju tek treba razjasniti. Predložena su tri mehanizma oslobađanja: leukocitarna pirogena supstancija, treponemični endotoksin, treponemični antigen koji reaguje antitelom. Tokom tri naredne nedelje, izdvajaju se dve pozološke sheme, zavisno od stanja u likvoru: veoma jake doze penicilina, 20 — 30 miliona jedinica na 24 sata, u slučaju celularne reakcije; u obrnutom slučaju, srednje doze, na primer, milion jedinica na dan. Pitanje terapije održavanja je kontroverzno. Neki smatraju da je dovoljna jedna jedina kura. Ako je to tačno kada su u pitanju druga oboljenja nervnog sistema, sigurno je pogrešno u slučaju PP jer je treponema, kao što smo videli, nedovoljno osetljiva na penicilin. Potrebne su, dakle, produžene kure. Ali

On se može razmatrati sa dva stanovišta. Neki oblici ponašanja izazvani PP postavljaju sudsko-medicinske probleme. Kriminal je redak, ali su česti delikti koji su posledica popuštanja kontrole: ekshibicionizam, sitne krađe, izdavanje čekova bez pokrića... Zapažaju se naročito na početku bolesti i taj stadijum neki nazivaju sudsko-medicinskim stadijumom. Često je i opadanje sposobnosti za upravljanje imovinom: nerazumno trošenje, nemarnost, megalomanske odluke. To su slučajevi u kojima je opravdana primena Zakona od 3. januara 1968*. Treba napomenuti i da činjenica što je u pitanju jedna od retkih psihijatrijskih bolesti za koju postoji pouzdan dijagnostički kriterijum, daje, u slučaju ekspertize, veliku težinu laboratorijskim nalazima. Klinički polimorfizam je takav da, ma kakav bio posmatrani sindrom, ako laboratorijski bilans ide u prilog PP, onda će joj se uglavnom pripisati i psihički sinrdomi. Ž. Đarkur i Ž. Brasini

P. LORTEAU, Aspect actuels de la paralysie generale, These medecine, Caen, 1978.

PROJEKCIJA od lat. pro-, napred i jactare, baciti

Termin koji se koristi u psihijatriji da označi mehanizam pomoću kojeg se pacijent oslobađa izvesnih mučnih ili nepodnošljivih osećanja projektujući upolje (u spoljni svet) i pripisujući drugome svoja lična osećanja ili konstruišući sistematizovanu sumanutost u vezi sa svojim unutarnjim konfliktima. Seksualno nezadovoljena žena će tako svoju žudnju pretvoriti u predstavu da je izložena proganjanju nekog muškarca. Psihoanaliza* pridaje veliku važnost projekciji i smatra je bitnim mehanizmom nesvesnog života koji ukazuje na nesposobnost ili neuspeh potiskivanja*. U paranoji*, projekcija se vezuje za regresiju* na sado-analni stadijum; u fobijama*, za premeštanje* i izbegavanje; u oba slučaja, praćena je inverzijom

507

PROSPEKTIVNE STUDIJE I MENTALNO ZDRAVLJE

sadržaja (ljubav-mržnja, homoseksualnost-heteroseksualnost.. .)• U libidinalnom razvoju, projekcija učestvuje u uspostavljanju razlike između ega i spoljašnjeg sveta odbacivanjem onih predmeta koji predstavljaju izvor nelagodnosti i interiorizacijom (introjekcijom) izvora zadovoljstva, što se ostvaruje preko mehanizma projektivne identifikacije, kao što je to M. Klajn (M. Klein) konstatovala u paranoidnoj shizofreniji odraslih. U tradicionalnoj psihologiji, projekcijom se naziva sud o okolini pomoću kojeg se izvesno telesno osećanje vezuje za pojave koje se događaju u spoljašnjoj sredini: na primer, u vizuelnom ili auditivnom opažanju, svest o aktivnosti čulnog aparata utiče na stvaranje slike i njenu lokalizaciju. U izvesnim patološkim stanjima, projekcija se odvija u suprotnom smeru, pa pacijent identifikuje svoj unutarnji govor s glasom koji dolazi spolja ili pak doživljava u svom telu neki predmet iz spoljašnjeg sveta (shizofrenija*, halucinacije*, tranzitivizam*). Termin »projekcija« označava i određenu grupu testova s namenom da kod izvesnih pacijenata izazovu ispoljavanje karakternih osobina (Testovi ličnosti*). A. Poro, Ž. Siter i Ž.-M. Azoren Red. V. P. i N. C.

PRONALAZAČI v. Psihoze pasije PROMAŠAJ v. Neuroza promašaja PRORICANJE Praksa (i verovanje u stvarnost te prakse) koja omogućava da se sazna budućnost, a posebno individualna budućnost. Proricanje se razlikuje od anticipacije*, koja je lično angažovanje u odnosu na sopstvenu budućnost, i od prospekcije, koja zamišlja budućnost na osnovu racionalne analize sadašnjosti. Proricanje se oslanja na magiju, to jest na korišćenje okultnih sila radi nekog konkretnog cilja. Proricanje odgovara dobro poznatim psihološkim potrebama: želji za moći, želji za sigurnošću, želji za eliminisanjem slučaja i rizika. Kod nekih anksioznih osoba, pribegavanje veštinama proricanja (gledanje u karte, astrologija) odgovara nesposobnosti da sačekaju prirodni tok događaja ili da prihvate ono što je nepredviđeno. U nekim trajnim stanjima sumanutosti, mogu se zapaziti proročke ili apokaliptičke sumanutosti. Neke osobe-induktori mogu da okupe oko sebe sektarske grupe koje žive u iščekivanju ostvarenja proroštva. Proricanje u raznim oblicima (od tarota do kompjuterske izrade horoskopa) veoma je rasprostranjeno i u našim tehničkim društvima. Ono nije slabost priprostih osoba, već može da koegzistira i s visokim kulturnim nivoom. /. Pelisje

PROSPEKTIVNE STUDIJE I MENTALNO ZDRAVLJE Naziv nastao od latinske reci prospectus. Ovaj termin je u filozofiju ponovo uveo Ž. Berže (G. Berger). »Prospektivne studije predstavljaju skup istraživanja koja se tiču budućeg razvitka čovečanstva i koja omogućavaju da se izdvoje elementi predviđanja« (Roberov rečnik). Najnoviji podaci ukazuju na to da je razvoj psihijatrije u punom jeku. U Francuskoj, posle dugog perioda stagnacije, stupanjem na snagu Zakona od 30. juna 1838, nastupio je drugi period, ako ne opet stagnacije, a ono barem usporenog razvoja, sve do ponovnog zamaha zahvaljujući u prvom redu Frojdu (Freud) s psihoanalizom, a zatim pojavi prvog psihotropnog leka — largaktila, 1952. godine. Ta 1952, nulta godina psihofarmakologije, označila je potpuni preokret u shvatanju i lečenju mentalnih oboljenja. Usledila je pojava antidepresiva, anksiolitika, neuroleptika produženog delovanja i pravilna upotreba litijumovih soli. Ovaj razvoj je tekao paralelno s primenom raspisa o sektorizaciji od 15. marta 1960. Danas se u razvoju psihijatrije prednost daje svim vidovima vanbolničkog nauštrb institucionalnog lečenja. Pretpostavlja se da će 2000. godine broj bolesnika lečenih u bolnicama biti znatno smanjen, a da će se razviti dnevne bolnice, klubovi lečenih bolesnika i da će porasti broj različitih centara za pomoć mentalno hendikepiranim licima (privatne institucije već otvaraju brojne centre ovog tipa). Ali treba imati na umu činjenicu da se danas (u Francuskoj) bolničko lečenje plaća po bolničkom danu, kao i da je za plate osoblju namenjeno čak 75 — 80% budžeta jedne psihijatrijske ustanove, odakle proističu i teškoće da se isprazne bolnice u korist vanbolničkog lečenja. Predstojeća reforma, kojom se predviđa stvaranje globalnog budžeta, već predstavlja napredak. Osim toga, teško da je moguće ostvariti zahtev da se po svaku cenu zatvore bolnice: ne treba smetnuti s uma da se pokazalo da su za neke opasne bolesnike neophodne posebne strukture. Italijansko iskustvo sa zatvaranjem bolnica bar do sada ne izgleda uspešno. Štaviše, kućno lečenje obolelih od akutnih psihoza podrazumeva toliku brojnost osoblja da ostvarenje ove ideje postaje neizvesno čim se pomisli na njenu širu primenu. Sve napore treba usmeriti ka još boljem upoznavanju epidemiologije psihičkih oboljenja. Tako će se omogućiti efikasnije delovanje, a pre svega uspešnija prevencija. U cilju konkretne primene rezultata dobijenih ovim istraživanjima, treba naročito raditi na unapređivanju mentalne higijene* i ergonomije*. Na drugoj strani, trebalo bi da doprinos genetike u sprečavanju izvesnih teških hendikepa (Eugenika*) bude još mnogo veći nego danas. Istraživanja u biologiji i biohemiji, nova saznanja o receptorima i sinaptičkim vezama, ukazuju na to da

PROSPEKTIVNE STUDIJE I MENTALNO ZDRAVLJE će jednoj dana biti mogućno lečenje svih poremećaja kod manično-depresivne psihoze. Na isti način, možemo se nadati da će biti mogućno i lečenje shizofrenije otklanjanjem biohemijskih i metaboličkih poremećaja. To bi predstavljalo znatan napredak jer, podsetimo na to, ako su se neuroze od pre jednog veka menjale u zavisnosti od socioloških, političkih i drugih parametara, psihoze su i dalje veoma stabilne, bez obzira na to o kojem se narodu, političkom sistemu ili religiji radi. Težiti ka poboljšanju mentalnog zdravlja znači takođe težiti ka jedinstvenom razvoju društva i boljem međusobnom povezivanju njegovih elemenata. Možemo bez preterivanja reći da će 2000. godine alkoholizam i toksikomanija i dalje biti veoma rašireni. Alkoholizam se već danas širi i u onim zemljama čijoj je sociokulturnoj sredini alkohol bio stran. Što se tiče toksikomanije, verovatno je da će se ona i dalje širiti, s obzirom na ogromne svote uloženog novca. Čemu služe zakoni protiv toksikomanije kad čitave zemlje žive od uzgajanja maka? Treba imati u vidu i jačanje rasnih sukoba kao i prilagođavanje delinkvencije novim oblicima društva. U takvim uslovima, postoji stalna opasnost da bude ugroženo mentalno zdravlje zdravih ljudi, koji su neprestano izloženi agresiji i stresu svake vrste, a čiji su izvori u neposrednoj ili daljoj okolini. Stoga ističemo da je neophodno da svako vodi računa o svojoj ličnoj psihičkoj ravnoteži, a samim tim i o psihičkoj ravnoteži ostalih. A. Rišu

PROZOPAGNOZIJA v. Agnozija od gr. prosopon, lice, a-, privativni prekifs i gnosis, znanje

Gubitak moći raspoznavanja lica (Bodamer, 1945). Red. V. P. i N. C.

PSEUDOBULBARNI SINDROM od gr. pseudos, lažan i lat. kulbus, luk

Ovaj sindrom, kojem je naziv dao Lepin (Lepine), sastoji se od psihičkih poremećaja koji mogu biti različite težine i kompleksa neuroloških poremećaja motorike i njene regulacije. Najčešće podrazumeva neki poremećaj moždane cirkulacije i predstavlja posledicu ponavljanih, više ili manje naglašenih moždanih udara koji uzrokuju brojna obostrana ili difuzna oštećenja, razmekšavanje Rolandove brazde, kapsule interne i strijatuma, kao i protuberancije. Po pravilu se javlja posle kratkotrajne ili prolazne hemiplegije, a odlikuje se astazijom-abazijom, oklevajućim hodom »sitnim korakom« [Dežerin (Dejerine)], rigidnošću, slabom pokretljivošću gornjih udova, disfagijom sa salivacijom, dizartrijom sa skandiranim govorom, čak i anartrijom.

508

Gubitak kontrole nad osećanjima i mimikom (facijalni grč) dovodi do »spazmodičnog smeha i plača«. Česta je inkontinencija urina. Neurološki simptomi obično prethode intelektualnom propadanju. Postoji takođe i dečija pseudobulbarna paraliza kao jedan vid cerebralne diplegije ili Litlovog (Little) sindroma. Š. Bardena

Red. V. P. i N. C.

PSEUDOFOBIJE v. Fobije i Fobična neuroza od gr. pseudos, lažan i phobos, strah

PSIHALERGIJA Ovaj termin prvi je upotrebio Beno da označi jedno stanje psihičke preosetljivosti koje je posledica psihotraume u predisponiranih osoba, što zatim uzrokuje psihičku alergiju. M. Poro

Red. V. P. i N. C.

PSIHASTENIJA Ovaj termin je ušao u upotrebu 1903, kada je P. Žane (Janet) opisao »opsesije i psihasteniju«; on je pod time podrazumevao »stigmate psihastenije« i simptome koji se danas navode u okviru opsesivne* ili opsesivno-fobične* neuroze ili histerije* straha. Ovaj termin bi, dakle, mogao potpuno da izađe iz upotrebe. No ipak se i dalje koristi iz dva razloga: — pogodan je za one koji naglašavaju konstitucionalne aspekte opsesivne psihoneuroze; — služi kao referentni okvir kada treba jednim terminom označiti istovremeno javljanje diskretnih opsesivnih simptoma (rituali, tikovi, itd.), elemenata opsesivnog tipa (sumnja, skrupuloznost, itd.), elemenata neurastenićnog* tipa (zamor, glavobolja, itd.) i osećanja nesavršenosti koje je opisao P. Žane. U stvari, kad Žane govori o simptomima psihastenije, tog istinskog gubitka životne energije, on uglavnom misli na osećanje nesavršenosti [nepotpunosti], koje sadrži sledeće elemente: — osećanje intelektualne nedovoljnosti s poremećajima koncentracije i efikasnosti; — afektivnu inhibiciju; — bezvoljnost. Primarnu osnovu na kojoj, prema ovom autoru, počivaju ovi različiti poremećaji, on definiše kao gubitak funkcije stvrnosti. Iz ovoga, dakle, sledi da je psihastenija, u neku ruku, jedna vrsta neurastenije. Psihastenija, dakle, predstavlja rezidualnu neurozu i često služi kao izgovor kojim se suviše lako opravdava neracionalna kontinuirana upotreba anksiolitika ili antidepresiva. Uputno je banjsko lečenje kao i oporavak u sanatorijumima. Treba svakako imati u

509

PSIHIJATRIJA DEČJEG I MLADALAČKOG DOBA

vidu produženu psihoterapiju, pošto se može postići stabilizacija odnosa, uz manje interpretacija, a više ohrabrenja. /. Pelisje

Red. V. P. i N. C. P. JANET, Les Obsessions et la Psychasthenie, Pariš, Alcan, 1903.

PSIHIČKA DEZAGREGACIJA v. Disocijacija i Džeksonizam od lat. dis-, odvojen od, ad-, ka, prema i grex, stado, krdo

PSIHIČKA GLUVOĆA v. Agnozija PSIHIJATRIJA DEČJEG I MLADALAČKOG DOBA I. ISTORIJSKI RAZVOJ

Neuropsihijatrija dece i omladine razvila se istovremeno u Sjedinjenim Državama, Engleskoj, Nemačkoj i Francuskoj pošto je, naročito počev od 1900, poraslo interesovanje za maloletne prestupnike, slabe đake, maloumnu decu, decu s urođenim manama, itd. To interesovanje je proisteklo iz potrebe da se shvati njihov položaj i potraži neko efikasno rešenje za njihove teškoće. U Nemačkoj i zemljama nemačkog govornog područja razvija se sve značajniji pokret Heilpedagogie (kurativna pedagogija ili ^ pedagoška pomoć), koja se, uz saradnju lekara specijalista, bavi proučavanjem svih senzornih, somatskih i psihičkih poremećaja u dece. U Engleskoj i Sjedinjenim Državama, otvaraju se centri i škole za »specijalne« učenike gde se poklanja pažnja njihovim teškoćama, kao i psihološkim i »emocionalnim« manifestacijama u kontekstu njihove patologije. U Francuskoj se, s jedne strane, razvija pokret koji se bavi pravnim problemima, koji se izborio za stvaranje posebnih sudova i suđenja za decu, a s druge strane, proučavaju se problemi u vezi sa školovanjem, u okviru kojih je, između 1904. i 1912, stvoren Bine (Binet)-Simonov test s ciljem da se, kad se utvrdi stupanj intelektualnog razvoja dece, izdvoje mentalno zaostali učenici da bi im se pružilo odgovarajuće obrazovanje. Počev od 1924. do 1926, ova nova disciplina se formira pod vodstvom psihijatra Ž. Ejera (G. Heuyer), koji se prvo bavi proučavanjem problematične dece i delinkvencije dečjeg i mladalačkog doba, a zatim ovu disciplinu razvija u posebnu granu psihijatrije, dovodeći je u vezu s proučavanjem poremećaja u društvu i porodici, za šta postaje neophodan timski rad različitih specijalista: lekara, psihologa, socijalnih radnika. Ova disciplina pripada psihijatriji pre svega po mediko-psihološkim postupcima koji se primenjuju u radu s decom i adolescentima: putem razgovora,

igre ili crteža, nastoji se da se oni upoznaju, da se shvate motivi njihovih postupaka, što je često više psihološki nego psihijatrijski pristup, pošto se psihički poremećaj u dece javlja veoma retko u onom vidu u kakvom je poznat kod odraslih. Psihijatriji pripada i po tome što joj nije cilj, kao u pedijatriji, da se postavi dijagnoza nekog oboljenja, već da se otkriju crte ličnosti deteta ili adolescenta na osnovu njegovog odnosa prema ponašanju okoline i da se, po mogućnosti, prati njegov razvoj. Već u ovom prvom periodu, a naročito posle 1945, potpomognuta rezultatima iz anglosaksonskih zemalja, dečja neuropsihijatrija trpi uticaj psihoanalize koja, kao doprinos proučavanju afektivnog života deteta, daje model njegovog razvoja, navodeći stadijume, kretanja, stagnacije, eventualne regresije u stalnoj interakciji s okolinom, kao i mogućnost psihoterapijske intervencije. U proučavanju intelektualnog i kognitivnog razvoja, zahvaljujući delu Ž. Pjažea (J. Piaget), između 1925. i 1965, postepeno se dolazi do preciznih saznanja o tome kako se formira inteligencija, počev od prvih meseci života, i kroz koje faze ona prolazi do zrelog doba. Razvoj misaonih procesa u različitim periodima detinjstva mora da bude dobro poznat svakom dečjem psihijatru. Ubrzo se ova nova grana proširuje i na proučavanje manifestacija psihosomatskih poremećaja u ranom detinjstvu: ovo je dotada spadalo u delokrug pedijatara, koji sada treba, uzimajući u obzir psihološke podatke, da u novom svetlu shvate poremećaje kao što su anoreksija*, enureza* ili enkopreza*. I dete je ličnost, koju treba upoznati; njegov duševni razvoj počinje rođenjem; dete na početku života uspostavlja tako čvrstu vezu s majkom da mu treba vremena dok se postepeno ne odvoji od nje i ne upozna sebe i druge. Psihološke smetnje mogu da poremete njegov duševni razvoj, pa čak da prouzrokuju i psihosomatski poremećaj; ovo shvatanje predstavlja nov momenat u genezi patologije ranog detinjstva. Tako se, malo-pomalo, izgrađuje psihopatologija dečjeg uzrasta, disciplina u kojoj se umesto pojma bolesti najčešće koristi pojam poremećaja ili neprilagođenosti i gde lekar više nije jedini koji dolazi do novih saznanja, već mu u tome pomaže čitav niz saradnika. Ova disciplina po svojoj sadržini i većini svojih odlika pripada psihijatriji: pre svega po tome što je proučavanje neurološkog aspekta motornih nedostataka prepušteno savremenoj neurologiji, zatim zato što se sve veća važnost pridaje mladima, a naročito zato što je počev od 1960. stečen uvid u dečje psihoze*. Tu nije reč toliko o nekoj novoj bolesti, koliko o novom pogledu na već odranije poznate činjenice koje su bile loše tumačene: »disharmonično« zaostajanje, »pseudomanična« hiperaktivnost, itd. Sva se ova stanja u osnovi ispoljavaju na isti način, koji je bazičan, i podseća na shizofreno mišljenje: strah od opštenja s drugima, povlačenje u sebe, što uzrokuje čitav niz autocentričnih

PSIHIJATRIJA DEČJEG I MLADALAČKOG DOBA aktivnosti. U Sjedinjenim Državama, posle Kanerovog (Kanner) opisa dečjeg autizma*, veoma rane i teške forme psihoze, opisane su poznije psihoze koje su prikrivene pod vidom intelektualne nedovoljnosti, kao i »disharmonična« stanja u ranom detinjstvu koja se, u nepovoljnim uslovima, mogu razviti u psihozu. Ova otkrića ponovo su pokrenula raspravu o psihijatrijskim manifestacijama u detinjstvu: o granicama psihoze, o njenoj etiologiji, koju jedni smatraju organskom ili genetskom, dok drugi priznaju jedino uticaj sredinskih faktora. U stvari, većina dečjih psihijatara saglasna je u stavu da ne mogu sva psihotična stanja imati istu etiologiju, već da su uzroci različiti, a često i višestruki. To bi bili osnovni momenti u razvoju današnje »psihijatrije dečjeg i mladalačkog doba«, s tim što je obrazovanje pedopsihijatara prvenstveno psihijatrijsko, s posebnim usmerenjem koje podrazumeva poznavanje pedijatrije, a pre svega poznavanje normalnog razvoja deteta, kao i najčešćih nepravilnosti. Razvoj ove discipline, koja se formirala u poslednjih pedesetak godina, može se bolje sagledati preko razvoja njenih osnovnih oblasti. II. RAZVOJ OSNOVNIH OBLASTI DEČJE PSIHIJATRIJE I) Jedno od prvih područja interesovanja dečje psihijatrije jeste mentalna zaostalost. Prvi pristup ovoj oblasti bio je zasnovan na široj primeni Bine-Simonovog testa, koji je potom dopunjavan čitavim nizom psihometrijskih merenja. Mentalno zaostala deca prvo su se razvrstavala prema nivou intelektualnog razvoja, a zatim prema koeficijentu inteligencije*; na osnovu toga odlučivano je da li će se uputiti u školu ili u neku specijalizovanu ustanovu, najčešće tipa internata. Vremenom je primećeno da vrednost koeficijenta inteligencije vrlo često nije onako konstantna kao što se u početku mislilo, to jest da IQ može ostati nepromenjen tokom godina jedino kada je veoma nizak. To, naprotiv, nije slučaj kod manje zaostalih pacijenata, čiji koeficijent inteligencije veoma zavisi od sredine. Osim toga, ličnost se ne može svesti na brojnu vrednost koeficijenta inteligencije. Danas se zna da svi bolesnici s težim oblicima zaostalosti imaju neko urođeno moždano oštećenje ili malformaciju i da su u većini slučajeva polihendikepirani (neurološki poremećaj, epilepsija, itd.). Nasuprot tome, lakše slučajeve zaostalosti, kojih je daleko veći broj, uglavnom predstavljaju slabi đaci, koji su najčešće bili zapostavljeni u porodici ili, pak, potiču iz porodica slabog ekonomskog stanja, obično s mnogo dece. Kad se postavi pitanje etiologije njihovog neprilagođenog ponašanja, treba imati u vidu koliko udeo slabih mentalnih sposobnosti, toliko i uticaj sredine. Neki su od ovih pacijenata delimično psihotični, pa umnogome zavisi od odgovornog psihijatra u koju će kategoriju biti ubrajani. U tome se sastoji jedna od teškoća dečje psihijatrije: tačno utvrditi granicu dečje psihoze*. Iz svega ovo-

510

ga proizlazi još jedan zaključak: naša se predstava o psihometrijskim podacima izmenila; koeficijent inteligencije više nije neprikosnovena veličina. No ipak, Bine-Simonov test, ako je dobro izabran i dosledno spoveden, i dalje predstavlja pogodan način procene intelektualnih sposobnosti pacijenta. 2) Oblast poremećaja u ponašanju i danas je složena. Prvo se pristupilo njihovom klasifikovanju na izvestan broj konstitucionalnih stanja (uz davanje prednosti naslednim osobinama), dok su edukativne studije bile neodređene i ograničene. Ubrzo je, naročito pod uticajem psihoanalitičke teorije, ovaj pristup napušten, a ustupio je mesto istraživanju razvoja i stanja ličnosti svakog pojedinog deteta ili adolescenta i, po mogućnosti, utvrđivanju psihoterapije ili psihoedukativnih metoda. Kasnije je, s razvojem pojma psihoze*, predložena nova podela, prema »psihičkoj strukturi«, na psihotična, neurotična, psihopatska i reaktivna stanja; ova podela ima nedostataka, ali može korisno poslužiti kao polazna tačka u proceni stanja određenih pacijenata, kao i u prognozi koja se na toj proceni zasniva. Pored toga, veoma je važno imati u vidu da je ponašanje deteta u tesnoj vezi s ponašanjem njegovih roditelja i rođaka. Možemo li verovati da je mogućno izmeniti ponašanje deteta ne menjajući istovremeno i njegovu okolinu? Kako to postići? Može li se zamisao o porodičnoj psihoterapiji* sprovesti u praksi? Ova pitanja i dalje su otvorena. Pojmom psihoterapije obuhvaćen je veliki broj različitih metoda. Pod psihoterapijom dece podrazumeva se pre svega psihoterapija psihoanalitičke inspiracije, koja daje svakom terapeutu mogućnost da primeni analitičke principe zavisno od okolnosti, kao i mogućnosti da roditelji budu ili ne budu uključeni u lečenje. U svakom pojedinom slučaju, moraju biti tačno navedene indikacije i cilj lečenja. Odnedavno postoje i drugi vidovi psihoterapije, od kojih treba posebno pomenuti bihejvioralnu psihoterapiju čiji se veoma jednostavni principi već uveliko primenjuju u praksi, (npr. za enurezis nocturna), mada su joj indikacije ograničene. 3) U proučavanju i lečenju govornih poremećaja sarađuju dečji psihijatri i ortofoničari. Istraživanje ove oblasti započeto je sa namerom da se poboljša govor dece koja se oskudno ili nepravilno izražavaju. Ovo se istraživanje vrlo brzo proširilo i na pisanje, na učenje čitanja i pisanja u školi. Ubrzo se pokazalo da je za lečenje govornih poremećaja neophodna zainteresovanost samog deteta, da metode treba menjati zavisno od njegovog uzrasta, ponašanja, prošlosti, roditelja, sa kojima se može sarađivati ili ne. Trebalo je takođe razgraničiti domene indikacija reedukacije i psihoterapije, koja je neophodna kada se ne uspostavi komunikacija dete-ortofoničar ili kada prvo treba dete navesti, s obzirom na njegovo psihičko stanje, na to da ono samo želi da komunicira s drugima. U vezi s ovim pitanjem, postoje dva stanovišta: oni autori koji prednost daju

511

PSIHIJATRIJA DEČJEG I MLADALAČKOG DOBA

»sredinskim« faktorima, radije se orijentišu ka psihoterapiji, pobornici primata »fizioloških« činilaca najčešće upućuju na reedukaciju. Kada su u pitanju gluvoća, velopalatinalne anomalije ili stečena afazija, uloga dečjeg psihijatra uglavnom je svedena na upućivanje kompetentnom specijalisti. 4) Područje tela i telesnog izražavanja proučava se uz pomoć specijalista za psihomotoriku*. Oni se bave pre svega decom mlađeg uzrasta, zaostalom u razvoju ili s motornim ili govornim hendikepom. Njihov osnovni cilj uvek je bio da se omogući bolji razvoj i sazrevanje ličnosti time što će pacijent postepeno postajati svestan svojih pokreta i telesnih aktivnosti. 5) Saradnja s dečjim psihijatrima neophodna je i oko mnogih pitanja kojima se bave pedijatri u vezi s posledicama kroničnih oboljenja (prezaštićenost ili zanemarivanje od strane majke, itd.), usled hospitalizacije deteta, zbog hirurških intervencija; to važi i za neka oboljenja kao što su astma, ekcem, a i za mnoge poremećaje u dece iz skromnih porodica, koja žive u najrazličitijim uslovima. III. DANAŠNJE STANJE Danas se dečja psihijatrija razgranala na posebne oblasti koje se bave proučavanjem ranog detinjstva, školskog uzrasta i adolescencije. 1) Psihijatrija ranog detinjstva prvo je bila ograničena na psihopatologiju psihosomatskih poremećaja, a zatim se proširila na zapostavljenu i edukativno zanemarenu decu, kao i na dalekosežne posledice do kojih to može dovesti [Boulbi (Bowlby)]. Edukativna zanemarenost najčešće je vezana za emocionalnu karenciju* koja se u dece odražava na različite načine, od kojih je najpotresniji pojava somatskih poremećaja. Pokazalo se da je za sve poremećaje u ranom detinjstvu neophodna saradnja dečjih psihijatara i pedijatara. Istovremeno, došlo se do podrobnijih saznanja o razvoju psihomotornih sposobnosti dece u prvim godinama života, naročito posle radova psihoanalitičara Špica (Spitz). Prvenstveno je proučavan odnos majka-dete: ispitivan je uticaj majke na nastanak poremećaja u ponašanju deteta, proučavani su različiti poremećaji odnosa majke prema detetu, kao i mogućnosti da se oni otklone, počev od zajedničke psihoterapije deteta i majke zasnovane na igrama koje psihijatar zada detetu tako da se ono katkad pred majkom pokaže drugačije nego što je ona mislila [A. Dumik (Doumic)], do odeljenja za negu čiji je zadatak da se, u što povoljnijim psihološkim uslovima, prihvati ugrožena beba, a da se istovremeno održavaju redovne seanse s majkom na osnovu kojih treba predvideti kada će ona eventualno biti u stanju da ponovo preuzme brigu o detetu. Ovi različiti metodi imaju dva cilja: podrobno proučiti zakone razvoja i njihove implikacije, i pronaći efikasnu terapiju.

Ostala teorijska i terapijska usmerenja tiču se teško hendikepirane dece; kao što je zadatak pedijatara da nastoje da blagovremeno otkriju one retke slučajeve zaostalosti usled hormonskih poremećaja koji se odgovarajućom terapijom mogu ublažiti, ponekad i izbeći, tako je zadatak pedopsihijatara i paramedicinskih stručnjaka da ustanove psihoedukativne tehnike pomoću kojih bi se posledice tih poremećaja što više ublažile. Danas postoje brojne međunarodne publikacije iz oblasti psihijatrije ranog detinjstva, a redovno se održavaju svetski kongresi stručnjaka iz te oblasti. To je logično: reč je o životnom dobu u kojem je najveća mogućnost prevencije. Tako su 1967. u okviru akcije prevencije, formirane ekipe sa zadatkom da otkriju ugroženu decu i blagovremeno im pruže odgovarajuće obrazovanje. 2) Psihijatrija školskog uzrasta je oblast za koju je javnost najviše zainteresovana, a u kojoj je istovremeno dečji psihijatar najmanje u mogućnosti da da odgovor. Sve se radi uz tesnu saradnju s nastavnicima, tako da su već u samim počecima dečje psihijatrije, u Parizu i drugim velikim gradovima, otvoreni medicinsko-pedagoški centri koji rade i danas. Promene u sistemu školovanja sve više otežavaju procenu individualnih sposobnosti. Savremena težnja ka što većem uključivanju te dece u normalnu školsku sredinu dovodi u pitanje postojanje specijalnih odeljenja uvedenih u prošlosti (popravna odeljenja, odeljenja za disleksike). Mana kao što je disleksija*, na primer, smatrana je uzrokom mnogih poteškoća u čitanju i pisanju i urođenom manom, što je danas veoma kritikovano: mnogi veruju da je stvarni problem u nivou emocionalnih konflikata koji nastaju između šest i devet godina, u periodu kada se u školi uči čitanje. U svakom slučaju, sve se više naglašava važnost uspeha u prvim razredima osnovne škole za dalje školovanje. 3) Psihijatrija mladalačkog doba polovinom ovog veka bila je vrlo malo proučavana, osim maloletne delinkvencije i ulaska u shizofreniju. Danas je to posebna grana psihijatrije, koja se neprestano razvija. Prvo zato što se, od pre petnaestak godina, mladalačko doba izmenilo: stalno je rasla potreba mladih za nezavisnošću i samostalnošću, rana seksualna iskustva postala su uobičajena. Sve je više mladih koji su u sukobu s okolinom, koji su nezadovoljni društvom, a to je dovelo do nastanka savetovališta, specijalizovanih ustanova, ekipa vaspitača koje rade u sredinama gde žive mladi. Počev od 1965, toksikomanija* je postepeno osvajala sve veći krug mladih, a njeno stalno širenje ka sve mlađim uzrastima je zabrinjavajuće. Nešto je povećan i broj samoubistava* i pokušaja samoubistva. I dalje je česta pojava mladalačke anoreksije u devojaka, a njena prognoza ostaje ozbiljna zbog strukture ličnosti za koju je vezana i čije se odlike sve uspešnije ispituju. Najzad, i otkrivanje homoseksualnosti događa se u periodu adolescencije.

PSIHIJATRIJA DEČJEG I MLADALAČKOG DOBA Stoga su neuravnoteženim mladim osobama sve potrebniji razgovori s psihijatrima. Događa se takođe da im je njihova intervencija neophodna, kao u slučajevima akutne sumanutosti ili fuge. To je teška patologija, jer znamo da je mladalačko doba vreme kada se ispoljavaju psihička oboljenja, pre svega shizofrenija*, koju treba prepoznati i ne dozvoliti da nas zavede njena varljiva spoljašnjost. U poslednjih deset godina, ovi problemi su tema brojnih skupova i publikacija. Mladalački psihički poremećaji često se javljaju iznenada, imaju polimorfnu i nestabilnu kliničku sliku koju je veoma teško interpretirati, uglavnom vuku korene iz detinjstva ili porodičnih i društvenih prilika. Potrebno je izuzetno iskustvo da bi se pravilno procenilo šta treba činiti. Ako se otkloni dijagnoza shizofrenije, važno je izaći u susret pitanjima adolescenta; prema P. Malu (P. Male), psihoterapije na zahtev adolescenta, iako su kratke, često su efikasK. Lone

Red. V. P. i N. C.

PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U GRAĐANSKOM ZAKONODAVSTVU od lat. experientia, stečeno iskustvo (prema peritus, onaj koji ima iskustvo nečega)

U toku svoje prakse, psihijatar može da vrši ulogu veštaka u građanskom postupku: dva su zadatka koja se tada pred njega postavljaju: — da posle nekog udesa ispita njegove psihološke posledice, prvenstveno one koje potiču od kranijalnih trauma, zatim i one uzrokovane telesnim ozledama; — da oceni poslovnu sposobnost jednog subjekta u okolnostima kao što su: pravo da se bavi čuvanjem dece, zahtev za proveru duševnog zdravlja jednog supružnika prilikom brakorazvodne parnice, zahtev za zaštitom u smislu Zakona od 3. januara 1968. A) Postupak i uslovi ekspertize Kada postupak za vršenje psihijatrijske ekspertize nije izričito utvrđen zakonom, kao u izvesnim uslovima (osiguranje u slučaju bolesti), njega najčešće utvrđuje sud više instance ili apelacioni sud, a samo u hitnim slučajevima predsednik suda ili ovlašćeni sudija. Postoji mogućnost da postupak povedu i neke druge specijalne jurisdikcije (Lekarsko društvo); nekad do ekspertiza dolazi i na zahtev upravnih organa (duža bolovanja, na primer), osiguravajućih društava, samo, u tom poslednjem slučaju, one nemaju legalni karakter. Ekspertize u građanskom zakonodavstvu poveravaju se jednom, ili, češće, trojici veštaka čija imena predlažu stranke i koji se usvajaju na osnovu njihove zajedničke saglasnosti. Prethodno polaganje zakletve, pismeno, i uz overu, obavezno je kod ekspertiza iz oblasti javnog prava koje propisuju sudovi,

512

izuzev ako se veštak toga oslobodi uz izričiti pristanak stranaka. Zastupnik podnosioca zahteva moli imenovanog veštaka, odnosno veštake, da utanače dan, čas i mesto uviđaja; o tome obaveštava svog klijenta i protivnu stranku. Postupku ekspertize prisustvuju i zastupnici, a stranke mogu podneti zahtev da prisustvuju i njihovi lekari; ovi, međutim, moraju da se ograniče na ulogu posmatrača. Ipak, ukoliko nađe za shodno, veštak može i od njih da zatraži izvesna obaveštenja. Isto tako, veštak ima pravo da zatraži sva dokumenta koja želi da konsultuje. Pored toga, može da zatraži proveru, ako zaključi da je neophodna, kao i sva dopunska specijalistička ili laboratorijska ispitivanja, ako ih smatra potrebnim. Izveštaj se piše na overenom papiru, propisno taksiranom, izuzev u slučaju da ekspertizi prisustvuju sudski organi (u tom se slučaju naznakom u zaglavlju izveštaja potvrđuje prisustvo sudskih organa i navodi datum odluke o tom prisustvu). Svi prepisi dokumenata i dopunski specijalistički izveštaji mogu se priložiti, pod uslovom da i oni budu overeni, izuzev kada je reč o primenjivanju društvenih zakona i statusa koji imaju državni službenici i njima ravna zvanična lica. Veštaci svoje izveštaje uknjiže i predaju u arhivu suda koji ih je imenovao. B) Predmet ekspertize u građanskom zakonodavstvu 1) Poslovna sposobnost U vezi sa ovom kategorijom činjenica upućujemo na odrednice Poslovna sposobnost*, Brak*, Testament*, Donacija*, itd. 2) Procena oštećenja psihičke i neuropsihičke prirode. Do oštećenja može doći bilo usled nekog nesrećnog slučaja, neke traume* (najčešće kraniocerebralne), zatim proste komocije ili neke intoksikacije* (najčešće ugljen-monoksidom), no nekada i samo usled snažne emocije izazvane agresijom, pretnjom ili strahom. 3) U praksi, ekspertiza se zahteva: — ili odmah posle nesrećnog slučaja, dok još postoje znatni neuropsihički poremećaji; — ili izvesno vreme posle udesa, da bi se definitivno utvrdio datum oporavka i preostala nesposobnost, a) Rane ekspertize Obično je u pitanju davanje prognoze i valja se čuvati donošenja preuranjenih zaključaka (što obično žele administrativne službe ili osiguravajuća društva). Uvek se mora ostaviti dovoljno vremena za donošenje zaključka, a ako je reč o nesreći na radu, zahteva se ponovni pregled posle jednog, tri ili šest meseci, zavisno od težine psihičkih poremećaja i pratećih neuroloških smetnji. Veštak se često nađe u nezgodnoj dilemi. Poznato mu je, s jedne strane, da produžavanje stanja nesposobnosti samo pospešuje sinistrozu, revandikativne težnje, a da, s druge strane, brzo rešavanje spora rasterećuje duh žrtve od izvesnih preokupacija i ubrzava njeno ozdravljenje, ali da, u tom slučaju,

513 PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U GRAĐANSKOM ZAKONODAVSTVU procenat koji se određuje na osnovu trenutnog stanja u budućnosti može da bude i previsok. Zahtevajući novo odlaganje u neznatnom trajanju, on ide naruku interesima svih i miri ove suprotne težnje. b) Pozne ekspertize Ove su ekspertize uvek izuzetno osetljive pošto u njima najčešće preovlađuju subjektivni činioci, a često se postavlja i pitanje iskrenosti. I kada ne dođe do neopravdanog navođenja psihičkih poremećaja, može se desiti da subjekat očigledno preteruje ili ispoljava perseveraciju, odnosno pitijatsko preopterećenje. Veštak, dakle, mora da bude vrlo oprezan, ne samo kad je reč o izjavama subjekta već i svedočenjima njegove najbliže okoline koja je vrlo često odgovorna za »negovanje« svojevrsne posttraumatske neuroze ili zainteresovana za povoljno obeštećenje. Vrlo su česti slučajevi koji od veštaka traže opreznost i, pogotovo, veliko iskustvo. Veoma je veliki broj neiskusnih lekara koji uverenja izdaju na brzinu, precenjujući oštećenje, koji pothranjuju revandikativne težnje subjekta koji je doživeo traumu ili komociju. Ako nasluti i trun preterivanja ili pohlepe, lekar opšte prakse treba da podnosioca zahteva uputi specijalisti uz napomenu da slučaj treba poslati na ekspertizu. Posebno valja biti oprezan u pogledu uticaja alkohola koji često pogoršava očigledne neuropsihičke posledice prilikom kranijalnih trauma. To je naročito uočeno kod ranjenika u ratu. U obzir treba uzeti eventualne ranije postojeće fizičke nedostatke subjekta. Svi ti činioci moraju se brižljivo registrovati i ne treba oklevati da se pribegne laboratorijskim ispitivanjima ili lumbalnoj punkciji koja je često dobar pokazatelj stanja. Pomenuti činioci predispozicije, na osnovu kojih se mehanizam lezija može lakše shvatiti, ne mogu, međutim (naročito kada su u pitanju nesreće na radu), žrtvi uskratiti pravo na naknadu štete uzrokovane nesrećnim slučajem. Prethodno duševno stanje subjekta podleže tananom istraživanju. Neke debilne osobe, neke osobe neuravnoteženog raspoloženja i karaktera, u stanju su da, vrlo olako, nesrećnom slučaju pripišu i svoj raniji deficit. Kod dece nije redak slučaj zaostajanja u razvoju posle nesrećnog slučaja, naročito posle kranijalne traume u frontalnom predelu, a u procenjivanju oštećenja u ovom slučaju može da pomogne provera uspeha u školi. Iznad svega je potrebno da se ispita i utvrdi veza trenutnog duševnog stanja sa nesrećnim slučajem, da se tačno odredi da li je bilo neposrednih oštećenja, naročito da li je bilo došlo do kome, gubitka svesti, manje ili više produženog stanja konfuzije, kao i da li postojeće duševno stanje logično proishodi iz te teške prvobitne perturbacije. U takvom slučaju, izvesno je ili vrlo verovatno da se nesrećan slučaj može smatrati uzrokom datih poremećaja. To je, međutim, sumnjivo i neizvesno ukoliko nije

bilo neposrednog psihičkog poremećaja i ako do neurotičnih ili mentalnih manifestacija dođe tek naknadno. Ipak, postoji jedan izuzetak: ako do očiglednih napada epilepsije dođe posle uobičajenog latentnog perioda koji uvek traje po nekoliko meseci. Što se tiče ovih posebnih slučajeva, upućujemo na odrednice Komocija*, Kranijalne traume*. Preostaje da se nađe odgovor na jedno pitanje koje se često postavlja, naročito kada je reč o nesrećama na poslu: pitanje kako da se utvrdi datum oporavka. On se može odrediti u času kada izgleda da su smetnje stabilizovane u svojoj rezidualnoj formi. Što se tiče pitanja stepena invalidnosti, veštak će se poslužiti utvrđenim važećim skalama, koje se mogu naći u priručnicima ili tablicama invalidnosti u slučaju nesreća na radnom mestu, odnosno invalidnosti stečene u vojnoj službi. Najčešće se mora predvideti mogućnost naknadne revizije. C) Posebne ekspertize Reč je o psihijatrijskim ekspertizama u građanskom postupku, u koje nije upućena većina lekara-praktičara i koje se odnose na sasvim posebne kategorije pacijenata: — prvo i prvo, bolesnici nad kojima je vršena ekspertiza u smislu Zakona o socijalnom osiguranju (čl. 304 do 322, odluka od 10. decembra 1956); reč je o dodeljivanju invalidske penzije (grupa 1, nesposobno lice kadro je da obavlja neku plaćenu dužnost, maksimalna godišnja penzija može da iznosi 30% od najviše predviđene; grupa 2, potpuna radna nesposobnost i penzija u iznosu od 50% prosečnih primanja u toku dve prethodne godine; grupa 3, potpuna radna nesposobnost i neophodna pomoć trećeg lica, u kom se slučaju uz penziju daje i dodatak); — pacijenti koji podležu ekspertizi u cilju dobijanja lekarskog uverenja za vozačku dozvolu (odredbe od 21. jula 1954. i 10. jula 1954, izmenjene i dopunjene odredbom od 28. avgusta 1957); — isto važi i za dobijanje dozvole za lov: kao i kod vozačke dozvole, reč je o takozvanim bezbednosnim merama; — ekspertiza u slučajevima koji potpadaju pod javno pravo: česti su primeri pribegavanja psihijatrijskoj ekspertizi putem službenog zahteva, u okviru procesa poništenja braka. Drugi vid konsultacije tiče se podobnosti za monaški život i obuhvata sva lica rešena da se posvete svešteničkom pozivu ili monaškom načinu života; — ekspertiza subjekata pre stupanja u građansku činovničku službu (upor. Zakon od 19. X 1946 koji se odnosi na opšti položaj državnih službenika: reč je o utvrđivanju podobnosti za javnu službu). A. Poro i Ž.-P. Maše

PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U KRIVIČNOM ZAKONODAVSTVU PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U KRIVIČNOM ZAKONODAVSTVU U krivičnom postupku, psihijatar nastupa kao veštak čiji je zadatak da identifikuje duševnu bolest. Dužnost mu je da među počiniocima zločina otkrije onoga kod koga je neki trajni, privremeni ili jednokratni poremećaj ličnosti uticao na izvršenje nekog zločinačkog čina ili ga je uslovio. Ova vrsta psihijatrijske ekspertize primenjuje se na subjekte koji su počinili prekršaje ili zločine koji potpadaju pod udar zakona. Psihijatrijska ekspertiza je u praksi prihvaćena postepeno, sredinom XIX stoleća, kada je psihijatrija sebi izborila ulogu pozitivne nauke. Danas je prevaziđena u šali data izjava advokata Renjoa (Regnault) da je »prednost neznalice nad lekarom u tome što mu je strano svako naučno predubeđenje«; s druge strane, dotična praksa pobedila je često podozrivu uzdržanost nekih sudskih zvaničnika među kojima je bilo i takvih koji su psihopatolozima pripisivali udeo u »umanjivanju odgovornosti«. Princip ekspertize duševnog zdravlja u oblasti kriminala više se ne suočava sa ozbiljnim zamerkama; taj postupak ipak ostaje fakultativan i učestalost njegove primene, koja, uprkos svemu, raste, i dalje se veoma razlikuje od suda do suda. Domezon (Daumezon) je sa socijalnog stanovišta proučavao osnove ekspertize stanja duševnog zdravlja pri krivičnom gonjenju zločinca. Pošto je istakao nezgodne strane i protivrečnosti što još uvek vladaju u ovoj oblasti, naglasio je da, pored zakonskih odredbi koje ga na to prisiljavaju, lekar ni sa društvene tačke gledišta ne može da odbije ovaj zadatak: »Svaki građanin koji je, zahvaljujući društvu, stekao znanje o veštini isceljenja, koji ima društvenu ulogu lekara, dužan je da društvu, kada ovo nekome sudi, pruži tehničku pomoć — i to u funkciji svoga položaja u društvu, u okviru mreže društvenih veza u koje je uključen.« A) IMENOVANJE I IZBOR VEŠTAKA Ekspertizu, po pravilu, zahtevaju sledeći sudski organi: 1) istražni sudija, čija je dužnost da utvrdi činjenično stanje, po sopstvenoj odluci ili na zahtev odbrane. Veštak se tada dovodi na osnovu ukaza; 2) predsednici sudskih veća, ukoliko procene da ima mesta dodatnoj informaciji. Veštak se tada poziva na osnovu sudske odluke; 3) predsednici apelacionog suda, kao i javnog tužilaštva; u tom slučaju reč je o nalogu. U jednom slučaju, napokon, desilo se da je ekspertizu zahtevao ministar pravde, u pitanju je bio jedan osuđenik na smrt. Ustalila se praksa da se u značajnim i delikatnim parnicama imenuju po tri veštaka koji se, po pravilu, biraju sa spiska koji jedanput godišnje utvrđuje apelacioni sud.

514

Valja priznati da se, osim pojedinih velikih centara, izbor veštaka nije pokazao naročito srećnim. Psihijatrijsko veštačenje treba poveravati isključivo proverenim stručnjacima iza kojih stoje i ugledna zvanja i duga praksa, priznatim od regionalnih lekarskih društava. Trebalo bi, dakle, da svaki nestručan lekar pokaže dovoljno opreznosti i da se, u slučaju da bude pozvan, ne prihvati takve dužnosti, odnosno da, u krajnjem slučaju, jedino prihvati da bude treći član u ekspertizi, uz dvojicu kompetentnih kolega. Sudski organ koji imenuje veštaka u slučaju nekog prestupa potpuno je samostalan u svom izboru. Kada je »pozvan«, veštak ima pravo da prihvati ili da odbije veštačenje; međutim, ako je odabran »po službenoj dužnosti«, može da odustane jedino ako ima neki vrlo ozbiljan razlog, koji mora i da dokaže (član 23 Zakona iz 1892, o medicinskoj praksi). B) ZAHTEVI KOJI SE POSTAVLJAJU PRED VEŠTAKA Primenjuju se različiti pristupi: najjednostavniji je onaj po kome se od veštaka traži da »razmotri stanje duševnog zdravlja okrivljenog i da utvrdi da li je njegova odgovornost potpuna, umanjena ili nepostojeća«. Pojedini sudovi pribegavaju nešto izmenjenom načinu i od veštaka traže da izjavi »da li je okrivljeni u trenutku izvršenja čina bio duševno bolestan u smislu člana 64 Krivičnog zakonika«. Istražni sudija ponekad postavlja i pitanje mogućnosti simulacije. Zakonska odredba od 12. decembra 1905, koju je uveo ministar pravde Šomje (Chaumie), preporučivala je prilično opširnu formulaciju, zasnovanu na biološkim činjenicama koje su u to vreme počele da prodiru u kriminologiju. Pored onoga što se traži prema članu 64 Krivičnog zakonika, od veštaka se zahteva još i: — »da ispita da li psihijatrijski i biološki pregled otkriva kod okrivljenog mentalne i fizičke anomalije čija je priroda takva da u izvesnom stepenu umanjuju njegovu odgovornost«; — »da utvrdi da li ga treba smatrati bilo u potpunosti odgovornim, bilo u potpunosti neodgovornim za sopstvene postupke, odnosno da li je njegova odgovornost ograničena i, u potonjem slučaju, da precizira stepen njegove odgovornosti«; — najzad, »ukoliko okrivljeni nije odgovoran, da se izjasni da li on ugrožava javnu bezbednost i da li ga treba smestiti u psihijatrijsku bolnicu zatvorenog tipa«. Uprkos ovom ustupku učinjenom biološkom gledanju na kriminal, »nije sve najsrećnije rešeno ni u ovoj formuli, uprkos tome što se vodilo računa o svakoj sitnici, moglo bi se reći o svakom retku« [Rog de Firsak (Rogues de Fursac)]. Sve u svemu, sve se vrti oko problema odgovornosti* i stepena odgovornosti kao i, s tim u vezi, mogućne

515

PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U KRIVIČNOM ZAKONODAVSTVU

prisilne psihijatrijske hospitalizacije*. Pitanje odgovornosti izazivalo je mnoge raspre i dovodilo do neprijatnih situacija između pravnika i psihijatara. Novi Zakon o krivičnom postupku (1958) na izgled stavlja tačku na sve rasprave o ovom pitanju. Njegova odredba o praktičnoj primeni preporučuje sudijama da veštacima postave sledeća pitanja: — da li psihijatrijski i organski pregled subjekta ukazuje na mentalne ili psihičke anomalije? — da li je prekršaj koji mu se pripisuje u vezi sa tim anomalijama? — da li je subjekat u nekom stanju opasan po okolinu? — da li podleže kažnjavanju? — da li se može izlečiti i readaptirati? Naučnička savest lekara rasterećena je time što nije stavljena pred neki dogmatski problem. Ali lekarima, verovatno, nije prijatno saznanje da im je zvanično oduzeta kompetencija da utvrđuju dijagnozu mentalne alijenacije (koju ima samo sud), dok se od njih traži da daju teške prognoze, i to bez uvažavanja njihovog mišljenja o vrsti terapije. C) POSTUPCI VEŠTAKA Prvi čin, pre pristupanja bilo kojem drugom postupku, predstavlja polaganje zakletve, onako kako nalaže uobičajena forma. Veštak se zatim upoznaje sa dosjeom i iz njega uzima sve potrebne podatke: iskaze svedoka, izjavu optuženog u trenutku hapšenja, kao i tokom kasnijih saslušanja, razna obaveštenja (lične podatke, uverenje o prethodnim kaznama, policijski ili žandarmerijski uviđaj, itd.). Posle toga sledi neposredan pregled optuženog. Izuzetno, pregled se može obaviti i na slobodi, bilo što se veštak pozove u slučaju da se okrivljeni uhvati na delu, bilo što se privremeno nalazi na slobodi. U prvom slučaju, pregled se obavlja u prostorijama sudske policije; u drugom, ili u lekarskoj ordinaciji, po pozivu, ili u kući okrivljenog. Međutim, okrivljeni se najčešće nalazi u zatvoru, tako da i pregled mora tamo da se obavi. Valja priznati da su u Francuskoj, sve do pre nekoliko godina, materijalni uslovi za ekspertizu zasluživali oštre kritike kojima su bili izloženi. Veštak je na raspolaganju najčešće imao samo sobu namenjenu razgovorima sa advokatom, nekada zatvorsku ambulantu, dok je o ponašanju okrivljenog mogao da se obavesti samo na osnovu iskaza nestručnih lica (čuvara, lokalnih žandarmerijskih zapovednika, drugih zatvorenika). Nisu postojala, kao u nekim drugim zemljama, psihijatrijska odeljenja pri zatvorima, uprkos tome što su medicinsko-psihološka društva, kao i društva za sudsku medicinu u više navrata podnosila takve zahteve. Na sreću, radi se na tome da se pomenuti propust otkloni.

Ako smatra za neophodno, veštak može da zahteva privremeni smeštaj u neku psihijatrijsku ustanovu ili bolnicu; takvo rešenje, međutim, katkada izaziva nedoumicu kod javnog tužioca pošto ne pruža potpunu željenu bezbednost. Zato je prinuđen da više puta navraća u zatvor i da laboratorijska ispitivanja (lumbalna punkcija, analiza krvi) često obavlja u otežanim uslovima. Veštak će se, svaki put kada nađe za shodno, a uz odobrenje javnog tužioca, pozivati na različite specijaliste koji obavljaju dopunske preglede (očni lekar, radiolog, biohemičar, itd.), pri čemu svaki od njih podnosi poseban izveštaj koji se pridružuje glavnom i koji se posebno plaća. Pored neposrednog pregleda okrivljenog, zadatak veštaka sastoji se i u tome da istraži sve što bi moglo da doprinese rasvetljavanju prošlosti optuženog: razgovor sa porodicom i bliskim osobama o uobičajenom ponašanju, prethodnim lečenjima u bolnici, neumerenosti, kranijalnim traumama, itd., uz opreznost u slučaju nekih tendencioznih izjava koje bi trebalo da podležu proveri. Nije redak slučaj da se u dosjeu nađu protivrečni iskazi ili, štoviše, da okrivljeni opovrgne prvobitna priznanja, bilo što su ta priznanja mogla biti iznuđena pomoću nekih spornih postupaka (a što se ponekad i dešavalo), bilo što je, posle izvesnog razmišljanja, zatvorenik razradio sistem odbrane. Na koncu, ako subnarkozu* ne treba koristiti u cilju izmamljivanja priznanja, njena se primena, kao načina postavljanja medicinske dijagnoze [Ejer (Heuver)], može dopustiti uz izvesne ograde. Veštak mora da ima u vidu i mogućnost zatvorske psihoze*, sa manifestacijama koje se javljaju posle zločina, odnosno prestupa. D) KRIMINALISTIČKA EKSPERTIZA I DEONTOLOGIJA A. Ej (H. Ey) je ukazao na to kako opšta deontološka načela treba primenjivati na psihijatrijsku ekspertizu. Ova potonja, istini za volju, može da dovede do konflikta dužnosti u svesti veštaka; s jedne strane se nalazi obaveza koju je prihvatio pred organom pravde koji ga je imenovao, čime se oglušuje o obavezu čuvanja profesionalne tajne; s druge strane su obziri, kojih ne može da se oslobodi, prema čoveku koji mu otkriva svoje tajne. Veštak će se naći u procepu između obaveze da izvrši svoju dužnost i opiranja na koje može naići kod ispitanika; prilikom ekspertize psihičkog stanja, lekar treba da zađe u voljnu sferu okrivljenog i neprekidno mora da se pita ima li pravo da se posluži prinudom, pretnjom i svim onim sredstvima koja mu stoje na raspolaganju. Sagledavajući pitanje deontologije u oblasti psihijatrijske ekspertize, navedeni autor je predložio, u vidu zaključka, sledeće sugestije: 1) u odnosu na pravosudne organe, veštak treba da istakne svoju nezavisnost i da jasno stavi do znanja da on ne zastupa nijednu stranu;

PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U KRIVIČNOM ZAKONODAVSTVU 2) u odnosu na okrivljenog izloženog veštačenju: da ne oda tajne koje su mu poverene tokom razgovora ili da se njima posluži tako da to pacijentu ne nanese štetu; da ne vrši biološka ispitivanja koja ne spadaju u uobičajenu lekarsku praksu; i da subnarkozi pribegava samo u slučaju da je smatra istinski neophodnom, i to ako dobije pristanak optuženog; 3) poželjno bi bilo uneti i neke izmene u tekuću praksu: ukidanje obavezne zakletve kod porotničkog suda, predlog Saveta Lekarskog društva o naizmeničnom odabiranju veštaka, uvođenje pojma lekarske tajne prilikom veštačenja. Jedna revolucionarnija mera, koju će organi pravosuđa teže prihvatiti, bila bi obaveza da veštak istražnom sudu pruži na uvid samo zaključke iz svog izveštaja, dok bi sadržaj ekspertize bio deponovan u arhivu Saveta Lekarskog društva. Ova poslednja reforma žestoko bi se kosila sa Zakonom o isleđivanju kriminala koji istražnom sudiji ostavlja slobodu da sam procenjuje valjanost dokaza. Zakon o deontologiji psihijatrijske ekspertize, ma kako bio željno iščekivan, još nije ugledao svetlost dana. E) SASTAVLJANJE IZVEŠTAJA Reč je o najosetljivijem delu ekspertize; on iziskuje osobine koje se stiču iskustvom. Dužnost je veštaka, pre svega, da odustane od svake teorijske koncepcije, od svakog a priori donetog suda, da se čuva od svake sklonosti ka sentimentalnosti. Dobar veštak, po recima A. Eja, jeste onaj »za koga se ne može unapred reći do kakvih će zaključaka doći«. Ova sloboda u donošenju suda izraz je, dakle, nezavisnosti veštaka u odnosu na bilo čiji interes i na bilo koji teorijski stav. Veštak treba da se drži određenih načela. Mora reći sebi da je suština njegove uloge da rasvetli pravdu u pogledu nekog problema koji spada u njegovu nadležnost. On, dakle, treba da piše jednim jezikom pristupačnim organima pravosuđa i poroti, da ne zloupotrebljava naučne izraze, a kada ih upotrebi, da se potrudi da razjasni njihovo značenje i značaj. Izveštaj o ekspertizi duševnog zdravlja nije isto što i klinička opservacija namenjena kolegama koja sadrži rasprave o nozologiji. Jasnoća stila, red u izlaganju, logičnost u zaključcima učiniće njegovo izlaganje lako prihvatljivim i ubedljivim. U svome izveštaju veštak mora, između ostalog, da izbegava svaku dvosmislenost ili svako odstupanje koji bi se mogli protumačiti kao protivrečnost. A iznad svega, veštak treba da izbegava udaljavanje od područja čiste objektivnosti i iznošenje tendencioznih sudova ili zauzimanje stava o nekom pitanju čija mu je samo jedna strana poznata. Š. Valon (Ch. Vallon) je jednom srećnom formulom izvrsno sažeo četiri osobine dobrog izveštaja: istinitost, nepristrasnost, opreznost, jasnost. Prema opštem pravilu, izveštaj kriminalističke ekspertize sadrži nekoliko delova: 1) uvodni deo, u kome veštak ili veštaci saopštavaju ' svoje prezime i ime, navode organ vlasti koji ih je

516

pozvao ili imenovao, kao i položenu zakletvu, kazuju sadržaj zadatka koji treba da izvrše; 2) iznošenje činjeničnog stanja, kratak pregled na osnovu dosjea sa podacima i navođenje razloga zbog kojih je traženo veštačenje o duševnom stanju; 3) ispitivanje okrivljenog, obično podeljeno na tri dela: — njegovo naslede; — trenutno stanje u vreme ispitivanja; — posebno stanje u trenutku izvršenja čina. Dobro bi bilo obratiti pažnju i na ponašanje uhapšenika u razdoblju između hapšenja i trenutka pregleda do koga može doći znatno kasnije; tada se javljaju znaci zatvorske psihopatije, ako je do nje došlo, na čiji bi prolazan karakter, nezavisan od psihičkog stanja u vreme inkriminisanog čina, veštak trebalo da ukaže; 4) obrazloženje — veštak iz prethodnih delova svoga izveštaja izdvaja: pozitivne činjenice koje valja istaći sa stanovišta patologije; uticaj koji su one mogle imati na ponašanje okrivljenog u trenutku inkriminisanog čina; najzad, društvene posledice patološkog stanja, ako se ono utvrdi, i potrebu za prisilnom psihijatrijskom hospitalizacijom, ukoliko se ovo pitanje pokrene; 5) zaključci moraju biti što je moguće sažetiji, moraju neposredno odgovoriti na postavljena pitanja i sadržati ocenu veštaka. Dodajmo, na kraju, i to da, ukoliko dođe do nekog patološkog reaktivnog stanja na zatvorske uslove, veštak jednostavno može da predloži hospitalizaciju zatvorenika, koja, u tom slučaju, samo vremenski odlaže sprovođenje pravnog postupka. Kada ima više veštaka koji rade na jednom predmetu, oni sastavljaju zajednički izveštaj koji svi potpisuju. Ukoliko, međutim, između njih dođe do nepremostivih razilaženja u mišljenju, veštak ili veštaci koji imaju drukčije gledište pišu poseban izveštaj. Poželjno je, međutim — ukoliko je to izvodljivo — da se ova mogućnost izbegava. Izveštaj se piše na posebnom papiru i zatim uručuje ili istražnom sudiji lično, ili predaje u arhivu suda koji donosi presudu. Veštak, odnosno veštaci ovome prilažu poziv ili zahtev na osnovu kojeg su imenovani, kao i iznos svoga honorara. Veštaci uvek treba da sačuvaju kopiju svoga veštačenja na koju bi mogli da se pozovu. F) POJAVLJIVANJE VEŠTAKA NA SUDSKOM ROČIŠTU Ukoliko je reč o nekom uistinu značajnom slučaju kod porotničkog suda, često se događa da veštak bude pozvan, i to nekoliko meseci posle podnošenja izveštaja, da dođe i obrazloži svoje zaključke. Premda mu, u toku suđenja, na raspolaganju stoji tekst izveštaja i njegove dopune, priložene uz dosje, on se prvenstveno mora osloniti na svoje pamćenje; budući da je obično obavešten nekoliko dana ranije,

PSIHIJATRIJSKA POMOĆ

517 treba da se poštara da ponovo pročita svoj primerak izveštaja. Tokom suđenja biva prozvan kao i svi ostali svedoci. Posle formalnosti u vezi sa uzimanjem ličnih podataka i posle polaganja zakletve, predsednik sudskog veća poziva veštaka da iznese ceo sadržaj svog izveštaja ili samo jedan njegov deo; izlaganje mora da bude izuzetno jasno i pristupačno za one što ga slušaju. Vrlo često mu, zatim, predstoji da odgovara na pitanja koja upućuje bilo državni tužilac, bilo, pre svega, odbrana, bilo porota. Naročito su advokati spremni da prouče dela iz oblasti psihijatrije i da iziđu sa argumentima za raspravu i sa doktrinarnim protivstavovima. Dešava se da odbrana podnese i pismeno obrazloženo mišljenje uglednih advokata o patološkom problemu koji se nalazi u središtu ekspertize, koja može da unese sumnju i podozrenje. Dešavalo se, štaviše, u nekim čuvenim slučajevima, da advokat za svedoke odbrane predloži psihijatre koji o stanju duševnog zdravlja optuženog mogu da iznesu mišljenja suprotna mišljenjima zvaničnih veštaka: njih su nazivali »veštacima odbrane«. Obrnuto, može se dogoditi da javni tužilac, u želji da se odupre ovom protivnapadu, pozove nekog uglednog stručnjaka i od njega zatraži mišljenje. Samo, svi ovi stručnjaci očigledno nisu pregledali samog okrivljenog i njihovo svedoćenje ostaje čisto teorijsko i nedovoljno pouzdano. Pomenuti govornički i naučnički okršaji, međutim, mogu da stvore burnu atmosferu koja pogoduje bilo odbrani, bilo tužilaštvu. Tako je nastala ideja o protivrečnoj ekspertizi; samo, ko bi tu izvojevao pravdu? Bila bi potrebna svojevrsna superarbitraža, a sudski organi koji su samim pozivanjem veštaka priznali svoju nedovoljnu stručnost u određenoj oblasti ne izgledaju dovoljno dorasli toj ulozi. A. Poro i š. Bardena A. POROT et C. BARDENAT, Psychiatrie medico-legak, 1959, Pariš, Maloine.

PSIHIJATRIJSKA POMOĆ Psihijatrijska pomoć obuhvata niz mera, kako u pogledu lečenja, tako i u pogledu ponovnog uključivanja duševnih bolesnika u društvo. Te mere odraz su razvoja psihijatrije u toku poslednjih sto pedeset godina, premda je sigurno da njihovu okosnicu predstavlja ministarski dopis od 15. marta 1960. kojim je stvoren psihijatrijski sektor. Francuska psihijatrija doživljava svoje zvezdane časove početkom XIX veka, sa Pinelom, a naročito sa njegovim učenikom Eskirolom (Esquirol), koji umno obolelim skidaju lance pokazujući na taj način da luđaka najpre smatraju bolesnikom, a tek onda opasnim prestupnikom. Prvi veliki zakon bio je Zakon od 30. juna 1838* koji je i dan-danas na snazi, uprkos mnogobrojnim pokušajima njegovog preinačenja.

On precizira: a) stvaranje oblasnih bolničkih ustanova za prijem duševnih bolesnika u cilju pružanja nege, ako ne i izlečenja; b) mere zaštite individualne slobode i zaštite imovine bolesnika koji se nalaze u bolnicama; c) pravni status duševnih bolesnika smeštenih u bolnicama zatvorenog tipa. Nekoliko godina docnije, stvaraju se kolonije za smeštaj po porodicama omogućavajući duševnim bolesnicima da budu smešteni kod hranilaca. Naporedo s tim, evoluirao je i pristup duševnim bolestima. Malo-pomalo, psihijatrija je prevazilazila svoju čisto deskriptivnu i kontemplativnu ulogu da bi ušla u eru terapije, tako da je »alijenist« postao psihijatar. Godine 1922, u bolnici Sveta Ana uvedeno je otvoreno odeljenje (u Tuluzi), pošto je prethodno takvo jedno odeljenje, u gradu Tunisu, 1911, otvorio A. Poro. Službeni dopis od 13. oktobra 1937. pozivao je prefekture da organizuju »otvorena bolnička odeljenja u svojini okruzima«. Razvoj takozvanih šok-tehnika došao je do izražaja između 1932. i 1938. godine: — 1932: Zakelova kura*, — 1935: psihohirurgija* sa E. Monizom.. — 1938: sizmoterapija*, sa Binijem i Čerletijem (Cerletti), na kraju su ponovo stavile psihijatriju u središte medicinskih nauka. Prvi put se prisustvovalo spektakularnim remisijama teških stanja sumanutosti* ili melanholije*. Psihofarmakološka era nastupila je ubrzo posle otkrića i sintetizovanja Largatila (ND) 1951. i njegove primene u čuvenom »litičnom koktelu« [Labori (Laborit)]; tako se pojavila grupa neuroleptika*. Nekoliko godina posle toga, svoje mesto našli su i anksiolitici*, a, 1959. je sintetizovan imipramin. Primena litijuma*, počev od 1968, uz preduzimanje svih mera predostrožnosti, preinačila je prognozu manično-depresivnih psihoza*. Naporedo s tim, razvoj psiholoških terapija poteklih iz psihoanalize* omogućio je oporavljanje ili poboljšanje stanja u velikom broju konstituisanih psihoneuroza. Tako su, kao što se vidi, pristup i mogućnosti ukazivanja pomoći duševnom bolesniku počeli da bivaju raznovrsni. U obzir se mogla uzimati mogućnost institucionalne dimenzije ukazivanja nege prilikom hospitalizacije, dok je mobilisanje ergo-socioterapijskih mogućnosti ubrzavalo proces ponovnog uključivanja u društvenu sredinu. Takva je bila klima kada se pojavio ministarski dopis od 15. marta 1960, prvenstveno sa ciljem da popuni praznine u staranju o pacijentu izvan bolničkih okvira. Ciljevi su bili sledeći: — pomoć pacijentima obolelim od nekog duševnog oboljenja ukazivati na što je moguće ranijem stupnju bolesti,

PSIHIJATRIJSKA POMOĆ

518

— obezbediti postbolničko lečenje kako bi se izbegli recidivi, — koliko god je moguće, izbegavati odvajanje bolesnika od njegove porodice i društvene sredine. Sektor se definiše kao neko određeno geografsko područje koje opslužuje jedna psihijatrijska bolnica, ona koja je i ranije postojala (odgovara populaciji od 60.000 stanovnika). Sektor mora da dejstvuje u tesnoj vezi sa izvanbolničkim strukturama: — dispanzerima za mentalnu higijenu, — centrima za postbolničku negu, — radionicama pod nadzorom, — bolnicama za dnevni boravak. Ista ekipa treba da se bavi bolničkom i izvanbolničkom negom i da ostane u tesnoj vezi sa opštim bolnicama, privatnim psihijatrima, lekarima opšte prakse ... Paralelno, razvijao se i infanto-juvenilni sektor (1 na 3 sektora namenjena odraslima). Značaj ovog poslednjeg dopisa izuzetno je veliki. On omogućava skraćenje vremena hospitalizacije, postojanje posrednih struktura koje omogućuju nastavljanje terapije u punoj sigurnosti, usmeravanje pacijenta pomoću konsultacije sa specijalistom, mogućnost obezbeđivanja dugotrajne postbolničke nege »izvan bolnice« i to na mestu ne mnogo udaljenom od pacijentovog mesta boravka. Postojanje multidisciplinarne ekipe stručnjaka omogućava globalan pristup bolesniku i svim njegovim teškoćama. Izvesno je da ostvarenje jednog takvog projekta iziskuje mnogo ljudi i materijalnih sredstava koji često tragično nedostaju, i može se reći da je 1983. godine nešto ispod 40% teritorije Francuske opremljeno u duhu navedenog zakona. Posle 1960, psihijatrijska pomoć ima na raspolaganju: — Zakon od 3. januara 1968*, o zaštiti imovine punoletnih poslovno nesposobnih lica; — Zakon od 31. decembra 1970, o toksikomaniji*, a ne treba gubiti iz vida ni Zakon od 15. aprila 1954. koji se odnosio na opasne alkoholičare*, kao ni Zakon od 30. juna 1975. koji je obuhvatio oblast rada i hendikepiranosti. B. Boase

PSIHOANALITIČKA TERAPIJA od gr. psyche, duša, ana- odozdo nagore, lyein, rastvoriti, razložiti i therapeuein, lečiti

Psihoanalitička terapija se može definisati kao: — interpersonalni odnos (Transfer* i Kontratransfer*) zasnovan na svojevrsnom terapeutskom savezu (sposobnost pacijenta da se identifikuje s radom analitičara); — izvesna vrsta rada, koji s jedne strane obavlja sam pacijent: slobodno asociranje; s druge, psihoa-

nalitičar: praćenje toka asocijacija, da bi se dospelo do dinamičkog razumevanja mentalnog funkcionisanja, i interpretiranje, da bi se omogućilo pojavljivanje smisla i značenja asocijacija u transferu. Psihoanalitičku terapiju je stvorio S. Frojd, polazeći od upražnjavanja hipnoze i sugestije. Nastojeći da tim tehnikama probudi kod svojih pacijenata sećanje na traumatične činioce iz prošlosti, Frojd ustanovljuje postojanje otpora* koji se suprotstavlja prisećanju. Zato predlaže jednu novu tehniku koja bi omogućila bolje opštenje prošlosti i sadašnjosti putem svojevrsnog međusobnog odnosa — transfera. Tako će glavni napor biti usmeren na vaspostavljanje prošlosti, uz pokušaj da se prevladaju otpori koji sprečavaju pristup sticanju svesti o patogenim situacijama. Metod koji je preporučivao Frojd, čiji pacijent leži na kauču, sastoji se, dakle, u korišćenju spontanog prisećanja vezanog za traumatične događaje i, na osnovu toga, u onome što se naziva elaboracija [razrada], zahvaljujući interpretacijama* koje predlaže psihoanalitičar. Zato je neophodno da se pacijent upozna s jednim pravilom koje strukturira psihoanalitičku terapiju: on treba da govori ono što misli i oseća ne izostavljajući ništa što mu padne na um. To pravilo se naziva pravilom slobodnih asocijacija ili osnovnim pravilom. Indikacije za psihoanalitičku terapiju zavise od mesta simptoma* u psihičkoj ekonomiji pacijenta. U početku ograničene na edipovske, genitalne i neurotične organizacije, granice indikacija su vremenom osetno evoluirale. Apsolutna dominacija jednog patološkog sistema u mentalnom funkcionisanju neke osobe predstavlja kontraindikaciju. Ciljevi terapije su da pacijent povrati jedan način funkcionisanja koji je mentalno slobodniji i relacijski delotvorniji, to jest da stekne slobodu da želi. Neki autori razlikuju životne ciljeve koji se odnose na samoostvarenje te bi se, prema tome, mogli konkretizovati tek na kraju ili posle kraja neke psihoanalize, i terapijske ciljeve koji bi se odnosili na otklanjanje intrapsihičkih blokada koje ometaju to samoostvarenje. Trajanje terapije i broj seansi nedeljno evoluirali su tokom vremena, a i dalje su promenljivi od zemlje do zemlje. Psihoanalitička terapija ne treba da traje ni prekratko, što bi ukazivalo na pacijentovo i psihoanalitičarevo izbegavanje mentalnog rada, ni predugo, što bi otkrivalo psihoanalitičarev perfekcionizam ili njegovo identifikovanje s pacijentovim životnim ciljevima. U Francuskoj se obično smatra da nedeljno ne treba da bude manje od tri seanse. Kraj terapije je vezan za postizanje veće elastičnosti sistema mišljenja, što omogućava pacijentu da nastavi započeti proces samoanalizom. Zadovoljavajuće razrešenje neuroze transfera predstavlja opšteprihvaćen kriterijum. Psihoanalitička terapija, prema tome, zavisi od kvaliteta i kvantiteta transfernog procesa, od oslobode-

PSIHOANALIZA

519 nja od tog procesa i od postojanja manje ili veće promene koja iz svega toga proističe. A. Brakonije

BELA GRUNBERGER et J. CHASSEGUET-SMIRGEL, priređivači, Les cures psychanalytiques, Pariš, Tchou, 1980.

PSIHOANALIZA Prema Frojdovom članku u Enciklopediji iz 1922, »Psihoanaliza je naziv za: 1. postupak ispitivanja psihičkih procesa nedostupnih na drugi način; 2. metod lečenja neurotskih poremećaja koji se zasniva na tom istraživačkom postupku; 3. niz psiholoških shvatanja do kojih se na ovaj način došlo i koja se postepeno razvijaju u jednu novu naučnu disciplinu.« Iz ovakvog određenja pojma psihoanalize proističe i njena primena u psihijatriji. I. ISTRAŽIVAČKI POSTUPAK Predmet ovog istraživanja su oblici nesvesnog mišljenja (latentni sadržaj) koji se proučavaju na osnovu njihovog delovanja na oblike svesnog mišljenja (manifestni sadržaj). Prisustvo latentnog sadržaja opaža se naročito u aktivnostima kao što su san, dnevno sanjarenje, fantazije, spontani govor. Istraživanje se u suštini zasniva na metodi slobodnih asocijacija, to jest na sposobnosti pacijenta da pusti da mu misli slobodno teku, a da on pri tom jedino nastoji da sledi niz asocijacija koje pobuđuje manifestni sadržaj, kao i na sposobnosti ispitivača da prouči sve što u tom manifestnom sadržaju omogućuje da se otkrije uticaj nesvesnog (zaboravljanje, omaške, simbolično izražavanje itd.). Mogućno je da jedna ista osoba bude istovremeno ispitanik i ispitivač (autoanaliza). No to obično nije slučaj, pa ispitivač može da bude slobodan od čulnih utisaka i svesnih namera. Tu mogućnost ispitivaču daje sama analitička situacija, ali posmatranje ovog tipa može da se primeni i na druga područja kliničkog ispitivanja (razgovor, dečja igra i crtež, projektivni test, itd.). Analitičar može jedino da pravi pretpostavke o latentnom sadržaju. Njihova valjanost se najbolje može proveriti ako dođe do promena u psihičkoj aktivnosti pacijenta (prisećanje, nove asocijacije misli), posle tumačenja prethodnih misli (interpretacija). Ovo je moguće jedino u psihoterapijskoj situaciji. U protivnom, treba se zadovoljiti utvrđivanjem koherentnosti misaonog toka (drugi manifestni sadržaji ili kontekst trenutne situacije, čak s biografskim podacima). Što se ispitivanje više udaljava od psihoanalitičkog okvira, to su pretpostavke o latentnom sadržaju proizvoljnije. To je i suština Frojdove napomene o nedostupnosti tog »materijala« drugim načinima istraživanja.

II. TERAPEUTSKI METOD Osobenost ovog metoda predstavlja polazni stav da se patološki neurotski simptomi mogu ublažiti ili čak otkloniti ako pacijent postane svestan nesvesnih sadržaja koji su značajni za njihovo nastajanje. Suština ovog metoda leži, dakle, u sticanju svesti o sopstvenim misaonim procesima i njihovom tumačenju. Time se želi omogućiti pacijentu da stekne veću slobodu mišljenja, veću fleksibilnost misaonih tokova. Ukoliko se ovaj metod primenjuje u lečenju neurotskog konflikta (bilo da se ovaj ispoljava simptomima neuroze, karakternim osobinama ili poremećajima ponašanja), neophodno je da se nesvesni sadržaj koji je u osnovi ovog konflikta premesti radi investiranja fantazmatskog i stvarnog odnosa prema psihoanalitičaru (transfer*). Ovo premeštanje* se zasniva na objektalnim relacijama* vezanim za infantilne fiksacije. Da bi se ostvarili ovi ciljevi, treba da se u toku lečenja razvije jedan poseban vid psihičke aktivnosti kojim se ostvaruje analitički proces: formalna regresija načina mišljenja (odsustvo uobičajene komunikacije, slobodno izražavanje misli i osećanja, asocijacije »primarnog« tipa), regresija u vremenu (aktualizacija, putem terapijske situacije, konflikata i odnosa iz perioda detinjstva i postupno razvijanje transfera. Da bi se ostvario analitički proces, potrebno je da budu zadovoljeni odgovarajući uslovi: redovne i što češće seanse (najmanje tri do četiri puta nedeljno), po pravilu u trajanju od četrdeset pet do pedeset minuta, u ležećem položaju, podsticaj pacijentu da iskaže naglas svaku misao koja mu padne na pamet . . . Ovde bismo mogli navesti još mnoga druga uobičajena pravila i raspravljati o njima. No, bilo da ih se pridržavamo više ili manje strogo, treba uvek imati na umu da su ona ustanovljena da bi se što bolje ostvario analitički proces. Misaona aktivnost psihoanalitičara ima veoma važnu ulogu u razvoju tog procesa. On treba da bude što uzdržljiviji, da izbegava odgovore i komentare na informacije dobijene od pacijenta da bi usredsredio pažnju na istraživanje nesvesnog materijala i što bolje pratio njegov sadržaj (vigilna pažnja). Analitičar treba s podjednakom pažnjom da prati latentni sadržaj i afekte pacijenta, kao i sopstveni tok misli i afekte. U toku analitičkog procesa, zaključivanje o intrapsihičkim promenama biće otežano zbog javljanja otpora* koje treba »interpretirati«. Za to je potrebno izvesno vreme, tzv. vreme prorade. Indikacije za psihoanalitičku terapiju* ne mogu se izraziti u nozološkim terminima. One umnogome zavise od ličnosti, okolnosti i prošlosti pacijenta. Postavlja se pitanje sposobnosti pacijenta da doživi analitičko iskustvo (tok analitičkog procesa, asocijacije, itd.), kao i pitanje mogućnosti delovanja anali-

520

PSIHOANALIZA ze na patologiju. Treba, dakle, razlikovati životne ciljeve (ono što pacijent želi da se u njegovom životu promeni), ciljeve lečenja (psihičke osobine koje bi trebalo promeniti da bi se ostvarili životni ciljevi), tehničke ciljeve (sama realizacija terapije i analitičkog procesa koji su neophodni da bi omogućili pacijentu da izmeni neke svoje crte ličnosti). III. PSIHOLOŠKA SHVATANJA Nije uvek jednostavno razdvojiti empirijska otkrića psihoanalize od teorijskog okvira na kome se ona zasniva. Kao osnovni aksiomatski princip postavlja se proučavanje nesvesnih procesa mišljenja. Empirijska otkrića koja se oslanjaju isključivo na psihoanalitičko istraživanje i induktivno uopštavanje mogu se sažeti na sledeći način: — intrapsihički konflikt neusaglasivih misaonih tokova, mehanizmi odbrane i teorija ličnosti koja objašnjava ove konflikte (teorija pulzija, instancije ličnosti — Ja*, Ono*, Nad-ja*); upor. Metapsihologija*; — uloga intrapsihičkog konflikta u psihopatologiji; — interesovanje za klasifikaciju neuroza i tipologiju karaktera; — uloga dečje seksualnosti i Edipovog kompleksa* u razvoju pojedinca, patologije i društva. IV. PODRUČJA PRIMENE PSIHOANALIZE Na terapijskom planu, Frojdova definicija danas izgleda preuska. Indikacije psihoanalize, osim toga što su primenjene na sva doba života, proširene su i na različite patologije (psihoze, narcisistički poremećaji ličnosti, granični slučajevi, perverzije, itd.). Rezultati su uglavnom parcijalni i teško ih je proceniti. No, nastojalo se da se psihoanaliza prilagodi tim novim ciljevima, a zaključci i postupci inspirisani psihoanalizom uspešno se primenjuju kako u individualnoj psihoterapiji, tako i u institucionalnom lečenju velikog broja pacijenata. Brojni vidovi psihoterapije zadržali su izvesne ciljeve ili načela psihoanalize (analitički orijentisana psihoterapija, fokalna ili kratka psihoterapija, grupna psihoterapija). Drugi su, pak, pored sopstvenih ciljeva, prihvatili i neke ciljeve psihoanalize (psihodrama, snovi u budnom stanju, relaksacija). Psihoanaliza se primenjuje i u kliničkoj psihologiji, edukaciji i reedukaciji; sastavni je deo psihološkog obrazovanja onih koji su profesionalno u kontaktu sa ljudima. I ovde važi stav da ukoliko je veće udaljavanje od psihoanalitičke terapije, utoliko je potrebno više opreznosti i kritičnosti pri transponovanju. Na istraživačkom planu, pomenimo primenu psihoanalitičkog ispitivanja i stečenih znanja u psihosomatici, u direktnom posmatranju ličnosti, a naročito ličnosti deteta, u proučavanju grupa i u projektivnim testovima. Istraživanje inspirisano psihoanalizom predstavlja posmatranje naturalističkog tipa u kojem se, polazeći od produbljenog proučavanja

pojedinačnih slučajeva, dolazi do opštih zaključaka. Pošto ispitivač ne može da bude samo pasivan posmatrač, ovo istraživanje obično predstavlja istovremeno i jedan vid terapije. V. NOVE TENDENCIJE Ovako široka primena psihoanalize dovela je do pojave veoma raznovrsnih, a često i međusobno suprotnih usmerenja, a to su: — primena psihoanalitičke terapije na različite patologije, što uzrokuje menjanje tehnika, a to sa svoje strane utiče na klasičnu teoriju ove terapije; — sve veće učešće psihoanalitičara. Kontratransfer postaje sredstvo spoznaje; — složenost mehanizama interiorizacije i teorije unutrašnjih objekata*; — sve češće pozivanje na narcisizam i arhajske stadijume* razvoja; — interesovanje za komunikaciju i simbolične oblike mišljenja. Različitost ovih pravaca razvoja ukazuje na činjenicu da se i teorijski tokovi razlikuju od terapijske prakse. Danas su najveća neslaganja oko: — uloge simbolike i arhajskih objektalnih relacija (rasprava o teoriji M. Klajn); — uloge nesvesnog i njegovih odnosa sa simboličkim ustrojstvom jezika (rasprava o Lakanovoj teoriji); — mogućnosti primene klasične metapsihologije* (rasprava o uticaju Hartmana (Hartmann) i egopsihološke teorije). Svako od ovih pitanja odnosi se i na teoriju, i na terapeutsku praksu. VI. PSIHOANALITIČKE INSTITUCIJE Psihoanalitičari su uvek izražavali želju da objedine svoje iskustvo, dok su istovremeno sučeljavanja različitih tendencija stalno remetila jedinstvo i stabilnost njihovih grupa. Glavni zadatak psihoanalitičkih udruženja jeste obrazovanje psihoanalitičara i saopštavanje rezultata naučnoj javnosti. U ovom drugom domenu, gde retko dolazi do konflikata, udruženja imaju pozitivnu ulogu da podstiču naučni rad i teorijsko i kliničko otvaranje. Zahvaljujući ovoj »naučnoj« ulozi institucije, održava se jedinstvo grupe i podržava kod svakog njenog člana interesovanje i otvorenost za psihoanalitičko mišljenje. Trebalo bi u principu da uloga u obrazovanju bude ta koja osigurava stabilnost institucije. Međutim, tu je glavni izvor neslaganja. Za psihoanalitičko obrazovanje kandidata neophodno je lično psihoanalitičko iskustvo, obučavanje i supervizija prvih praktičnih seansi. Uloga ličnog iskustva je od najveće važnosti, a pokazalo se da je »filijacija« psihoanalitičara važan činilac kako promena, tako i stabilnosti u instituciji. Glavna neslaganja u domenu obrazovanja odnose se na princip i način selekcije kandidata i na ulogu institucije. U vezi sa selekcijom, suprotstavljaju se dve struje: jedni smatraju da ona treba da prethodi analizi, superviziji i slično, dok su drugi

521 mišljenja da selekciju treba vršiti tek posle. U vezi s ulogom institucije (što se, uostalom, nadovezuje na prethodnu raspravu), suprotstavljeni su stav po kome institucija igra najvažniju ulogu — da bi se izbeglo da obrazovanje kandidata suviše zavisi od mentora, i stav po kome se uspostavljanje dubljeg psihoanalitičkog odnosa (između mentora i kandidata) uplitanjem institucije samo otežava. Ove tendencije ponekad mogu prerasti u sukob. Ali, sve u svemu, zahvaljujući njima se održava stalna razmena mišljenja, što i jeste glavni zadatak psihoanalitičkih udruženja. Red. V. P. i N. C. D. Vidloše J. LAPLANCHE et J.-B. PONTALIS, Vocabulaire de la Psychanalyse, Pariš, PUF, 1967. PSIHOANEMIČNI SINDROM v. Hemopatije PSIHODELIČNI DOŽIVLJAJ od gr. psyche, duša i delos, očigledan, vidljiv Skup psihičkih fenomena izazvanih uzimanjem halucinogenih droga: LSD, meskalina, psilocibina, hašiša. Korišćenje jakih otrova, u kojem uživaoci vide mogućnost psihičke ekspanzije, novog načina spoznaje, i pored toga što nije uvek praćeno zavisnošću, veoma je opasno: kod labilnih, neuravnoteženih ili prepsihotičnih pacijenata, droga može da izazove anksiozni suicidalni raptus*, da pospeši acting out. Kod mladih koji se redovno prepuštaju »tripu«, primećuje se smanjeno interesovanje, kvalitativno i kvantitativno osiromašenje kontakata s ljudima, marginalni način života. Umišljeno »bekstvo« putem uzimanja psihodelika pre svega predstavlja poguban vid hemijskog razaranja psihe (Halucinogeni*). /. Pelisje PSIHODRAMA v. Terapija (Grupna) PSIHODISLEPTICI od gr. psyche, duša, dys-, prefiks koji ukazuje na pojam teškoće, lambanein, uzeti, uhvatiti Psihodisleptici predstavljaju jednu od tri grupe psihotropnih* supstancija koje mogu da izazovu poremećaj mentalne aktivnosti i prouzrokuju sumanutu iskrivljenu predstavu o realnim vrednostima [Dele (Delay) i Deniker, 1961]. Nazivamo ih i psihomimeticima. Tu ubrajamo pre svega oneiroidne* supstancije (hašiš, kanabizam*), halucinogene* supstancije (LSD 25, psilocibin, meskalin) i narkotike* (opijum* i njegove prirodne i sintetske derivate). Danas su sredstva koja mogu da izazovu zavisnost brojna i raznovrsna, što veoma otežava situaciju. Ove su droge bile korišćene za ispitivanje ličnosti (oneiro-analiza*), kao i u terapiji, a često i u obe svrhe istovremeno. Neki su autori, na osnovu ogra-

PSIHOGENO, PSIHOGENEZA ničenih iskustava, govorili o terapijskim efektima ovih droga, naročito u anksioznosti* i depresiji*. Povodom psihodisleptika pokreće se pitanje odnosa intoksikacije, ponavljanja, predispozicija i nastanka psihotičnih poremećaja, otuda naziv »farmakopsihoza« (Deniker) ili »indukovana psihoza« [Bourers (Bowrers)]. Ispitivanje biološke osnove ovih »model-psihoza« ponovo je pobudilo interesovanje za psihodisleptike. Red. V. P. i N. C. M. Poro, A. Difur H. DUFOUR et J. PUJOL DOMENECH, Hypotheses pathogeniques et modeles biologiques en Psychiatrie, 158 str., Pariš, Masson 1982; J. GAL1BERT, Narco-analvse et subnarcose amphetaminee, interet, diagnostic et therapeutique, Encycl. Med. Chir., Pariš, Psychiatrie, 37820 B90, 11-1979; J. GUYOTAT et M. MARIE-CARDINE, Medicaments psychotropes et psvchoterapie, EncycL Med. Chir. 3780 B90, 10-1975; L.-B. KALINOWSKY and H. HIPPIUS, Biological treatments in psychiatry, 424 str., New York, Grune and Stratton 1982. PSIHOENERGETICI v. Nooanaleptici od gr. psyche, duša i energeia, snaga u pokretu PSIHOGENO, PSIHOGENEZA od gr. psyche, duša i genesis, nastajanje Ovo su pojmovi koji se odnose na najvažniju, a ponekad i isključivu ulogu koju imaju okolnosti i događaji iz psihičkog života u manifestacijama i oblicima postojanja. Uticaj psihogeneze je veoma veliki: ona podrazumeva, u stvari, ne samo duševni život nego u velikoj meri i stanje tela (Psihosomatika*), i to ne samo patološka stanja nego i najnormalnije oblike postojanja. Iako se u psihijatriji pod ovim pojmom podrazumeva pre svega psihogeneza neuroza i psihoza, može se isto tako proučavati i psihogeneza socijalne organizacije ili psihogeneza umetničkog stvaranja. Psihogene faktore predstavljaju, u stvari, sva iskustva u životu pacijenta, pošto svako od njih ostavlja trag na njegovu psihu, i to tim dublje što je mlađi. Bolje rečeno, na određenom stupnju razvoja pojedinca, izvesne pojave imaju specifično psihogeno dejstvo, koje vremenom slabi. Neophodno je na takvu osetljivost skrenuti pažnju, kako terapeutu, tako i vaspitaču. Psihogeni faktori mogu se razvrstati u tri grupe: 1) Psihogene situacije One podrazumevaju položaj pojedinca u društvu i njegove odnose s drugim ljudima. Bez sumnje, prečesto se upotrebljava izraz »konfliktna situacija«. Svaka situacija sadrži borbu i suprotstavljanje, to se podrazumeva, no ona je često istovremeno i normativna, a pre svega je važan njen dijalektički aspekt koji pokreće čitav niz tananih i isprepletenih suočavanja, projekcija, identifikacija, ponovnih preživlja-

PSIHOGENO, PSIHOGENEZA vanja, koja se doživljavaju u jednoj specifičnoj emocionalnoj atmosferi koja im daje ton. Mnogo se govorilo i o »intrapsihičkim konfliktima« nagona, moralnih normi i svesnih ili nesvesnih osećanja; iako je i ovde reč o autentičnim i veoma važnim pokretačima psihičkog života, treba izbegavati suviše shematizovan pogled na stvari, što u psihoanalizi nije uvek uspešno postignuto, naročito s personifikacijom Ega, Ida i Super-ega (koja je čisto didaktička). 2) Propusti u vaspitanju Izvesne osobine, izvesni oblici vaspitanja toliko su neophodni za skladan razvoj ličnosti da se o njima govorilo kao o »vaspitnoj hrani« [Klapared (Claparede) je govorio: porcija vaspitanja] čiji »nedostatak« predstavlja uzrok patoloških sindroma (Emocionalna karencija*, Karencija autoriteta*). 3) Emocionalne traume Dugo su bile jedini priznati elementi psihogeneze: strah, bes, radost ostavljaju očiglednog traga na čitav psihički život. Danas se teži da se umanji značaj tih činilaca, koji, uprkos tome, deluju svojim ponavljanjem ili izuzetnom jačinom. Pored toga, došlo se do otkrića da su nove emocije psihogene uglavnom u onoj meri u kojoj ponavlaju ili simbolizuju prethodna iskustva, i to skoro uvek ona iz najranijeg detinjstva. Psihogenim procesom naziva se skup mehanizama koji, polazeći od patogenog psihološkog agensa, stvaraju simptom ili skup simptoma. Većina psihijatara dugo je verovala da je jedino »sadržaj« neuroza rezultat psihogeneze; međutim, psihoanalitička škola je ipak uspela da nametne mišljenje da je i sama struktura normalne ili neurotične ličnosti bar delimično rezultat psihogeneze; pored toga, danas mnogi autori priznaju i stav o psihogenezi psihoza, a naročito shizofrenije*. Frojd i njegovi sledbenici pokazali su da psihički razvoj deteta počiva pre svega na razvoju i diferenciranju afekata; u razvoju afekata sve je podređeno odnosima deteta s različitim »objektima«, među kojima je najvažniji objekt majka. Smetnje i prepreke u toku tog razvoja katalizuju strah, koji se uvek može lako ispoljiti jer je to iskonski činilac ljudske prirode [Ž. Butonije (G. Boutonnier)]; iz toga može doći do fiksacija na više ili manje arhajskim stupnjevima psiho-afektivnog razvoja. U narednim periodima će različiti poremećaji, koje je Frojd nabrojao sa zadivljujućom pronicljivošću, ometati psihičko funkcionisanje na različitim nivoima i u svim domenima (Psihoanaliza*). Pojedini autori posebno su isticali neke od aspekata psihogenih procesa; odnos kompleks inferiornosti-volja za moć (Adler), kolektivno nesvesno (Jung), osećanje krivice (Enar), itd. Ne bi trebalo da se na osnovu ogromnog broja činjenica do kojih je došla psihoanaliza zaključi kako na razvoj ličnosti utiču jedino proživljeni događaji koji pokreću rad nesvesnog. Na formiranje

522 ličnosti (odnosno, u nepovoljnim okolnostima, na nastanak patogenih procesa) podjednako važan uticaj imaju vaspitanje i obrazovanje, kao i lična težnja ka napredovanju i usavršavanju. Ako je nesvesno osnovna instancija u najnižim i najnesavršenijim oblicima psihičke aktivnosti (zbog čega mu psihoanaliza i pripisuje najveći značaj u snovima i psihičkim oboljenjima), lucidna moralna svest je ta koja vlada najvišim stupnjevima svesnog mišljenja, odlučivanja i pozitivnog predviđanja. Na planu teorije, psihogeneza je i danas glavna tema one već poznate rasprave čija žestina tek počinje da se stišava: najnepopustljivije pristalice psihogeneze htele bi da je prikažu kao osnov čitave psihopatologije; nasuprot njima, pristalice shvatanja o organskom poreklu zastupaju stav da je sadržaj, odnosno uzrok svih psihičkih poremećaja, barem delimično organske ili biološke prirode. Prema A. Eju (H. Ey), autoru organo-dinamske koncepcije (Organo-dinamizam*), psihički poremećaji nisu čisto psihogeni. Svako duševno oboljenje definiše se kao »regresija psihičkog života uslovljena poremećajem u njegovoj organskoj infrastrukturi«; u osnovi tog oboljenja jeste organogeneza koja ograničava i sputava psihičke mogućnosti i označava njihov »limit«. Čitav se problem za ovog autora sastoji u tome da se dobro shvati »ona važna funkcionalna povezanost koja postoji, u neurozi, između nekog organskog procesa i datog psihičkog poremećaja«. Odatle sledi njegov zaključak da se psihoterapijom mogu izlečiti samo oni psihički poremećaji koji nemaju suštinski patološki karakter. Psihoterapija u oboljenjima isključivo psihičke prirode efikasna je samo ukoliko se odnosi na one psihičke aktivnosti koje su ostale normalne, a Ž. Butonije, komentarišući ovo gledište, dodaje: priznati psihogenezu »znači priznati da istinska borba protiv ludila nije delovanje na organe nego delovanje na situacije«. U stvari, ova dva tipa uzroka, organski i sociopsihološki, deluju u različitim razmerama na nastanak svakog poremećaja u psihičkom životu. Ne samo da se nadovezuju već se i tesno dopunjuju i uzajamno pospešuju. Neki organski proces, čak i lakša ozleda, može da dovede do raspada u psihičkom životu koji će, zavisno od preostalih mogućnosti, pokušati da se ponovo sredi ili reorganizuje na novoj osnovi. Na isti način, neki važan psihogeni faktor kao što je emotivni šok može da izazove sekundarne poremećaje u vegetativnom nervnom sistemu, koji će sa svoje strane otežati ponovno uspostavljanje ravnoteže. Ovo gledište potvrđuje »psihosomatska« medicina, koja je naročito razvijena u anglosaksonskim zemljama. Red. V. P. i N. C.

A. Poro i Ž. Siter

PSIHOHIRURGIJA od gr. psyche, duša, heir, ruka i ergon, rad

Ovim nazivom označava se izvestan broj neurohirurških intervencija na moždanom tkivu u cilju lečenja psihičkih poremećaja.

PSIHOHIRURGIJA

523 U svojim pokušajima iz 1890, da parcijalnim kortektomijama smiri opasne bolesnike s halucinacijama, Brukhart (Bruckhardt) nije imao sledbenika. Portugalski psihijatar E. Moniz prvi je došao na ideju, 1936. g., da vrši intervencije direktno na prefrontalnom režnju obolelih. No ova se terapija razvila tek posle 1942. g., to jest posle radova anglosaksonskih autora [zapravo Frimana (Freeman) i Uotsa (Watts)]. Ipak, zbog pozitivnih rezultata postignutih psihotropnim lekovima, intervencije ove vrste postale su sve rede. Negde su i definitivno napuštene. I. TEHNIKE Težnja da se intervencije vrše što preciznije i sa što manje ožiljaka pospešila je nastajanje sve većeg broja tehnika, lokalizacija i načina intervencija: s operacije naslepo se prešlo na otvorene intervencije, sa širokih rezova se išlo ka selektivnim resekcijama, od korteksa ka dubini, od hirurgije u pravom smislu reci ka implantacijama ili infiltracijama. Mogu se razlikovati tri grupe tehnika: — lobotomije ili leukotomije, koje se dalje dele na frontalne leukotomije, topektomije i supkorikalne rezove i koje mogu biti parcijalne, lokalizovane, uni lateralne ili bilateralne; — intervencije na supkortikalnim strukturama (cingulotratektomije, talamotomija); — ostale tehnike: duboka implantacija radioaktivnih supstancija (zlato ili itrijum), koja se vrši nakon stereotaksičke lokalizacije, intrafrontalne injekcije novokaina, termokoagulacija i ultrazvuk. II. INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE Prve intervencije primenjivane su radi lečenja psihičkih poremećaja: no bez obzira da li je bila reč o psihozi ili o neurozi, dakle, nezavisno od nozološke kategorije oboljenja, ubrzo se došlo do zaključka da je osnovna indikacija za ovakvu operaciju simptom anksioznosti*. Ova metoda dala je pozitivne rezultate jedino kod pacijenata s visokom napetošću, depresijom ili izrazito inhibiranim osećanjima. Za psihohirurgiju su, dakle, važne jedino operativne indikacije i to, pre svega, pojedinačni simptomi, iako neke grupe simptoma mogu na izgled predstavljati važniju indikaciju. Indikacije su, po važnosti, sledeće: teške opsesije*, naročito ako se razvijaju na introvertnom terenu; nasuprot tome, u hipohondriji*, gde je na izgled veća ekstrovertnost, intervencija obično ne daje zadovoljavajuće rezultate; ova terapija može da se primeni na anksioznost, strah, sve anksiozne sindrome, ma koje jačine bili, kao i na teška stanja melanholije i depresije*, naročito ako je bilo i pokušaja suicida. Rezultati su već slabiji u slučaju afektivnih maničnih poremećaja, a posebno u hroničnoj maniji*. U slučajevima shizofrenije*, rezultati su različiti; izgleda da je uspeh veći u paranoidnoj nego u hebefreničnoj formi. U indikacije za operaciju mogu

se ubrojati i psihički poremećaji epileptičara, psihomotorna agitacija mentalno zaostalih osoba. Odlični rezultati postignuti u slučajevima anksioznosti ili depresije podstakli su izvesne autore da primene ovu metodu na psihički normalne bolesnike, kada imaju nepodnošljive organske bolove i kada nijedna druga terapija nije bila efikasna. Le Bo (Le Beau) ispravno razlikuje bol od patnje, koja predstavlja afektivni odraz bola. Posle intervencije kojom se patnja odstranjuje, pacijent i dalje oseća bol, ali je prema njemu ravnodušan. Medicinske kontraindikacije su, u stvari, malobrojne. Nije uputno operisati bolesnike starije od šezdeset godina, pošto su im moždane arterije osetljive, pa može da dođe do kobnog krvarenja u toku operacije; teško organsko oboljenje, ili loše opšte stanje takođe predstavljaju kontraindikacije za operaciju. III. REZULTATI U postoperativnom periodu, u većini slučajeva zapaža se izrazita konfuzija, inertnost, nezainteresovanost, gubitak inicijative, gatizam, posle čega se, malo-pomalo, psihičko stanje popravlja; i to ne proizvoljno, nego u skladu s ranijom ličnošću. Efekat hirurške intervencije na sumanute ideje i poremećaje afekta može biti različit, zavisno od slučaja. Ali ako se ovi poremećaji ne otklanjaju na ovaj način u potpunosti, oni skoro uvek postaju podložniji promenama, manje stabilni^ a time i lakše dostupni psihoterapiji; zbog toga je pacijentu posle intervencije neizostavno potrebna promena sredine, a pre svega reedukacija, koja je toliko važna, da intervenciju ne treba ni preduzimati ako se ne može obezbediti reedukacija pod odgovarajućim okolnostima. Hirurška intervencija rekonstrukciju omogućava, ali je ne podrazumeva. U opisivanju »postoperativne ličnosti«, kao njene bitne odlike izdvojene su euforija, koja može da ide do manifestacija hipomaničnog tipa, i nezainteresovanost za sve porodične i druge događaje, čak i kada su od velike važnosti za bolesnika. Poboljšanje se ispoljava na veoma nepredvidljiv način, postepeno ili naglo, a može da bude prolazno ili trajno. Stoga treba prihvatiti kao opšte pravilo da će donošenje sigurnih zaključaka biti moguće tek šest meseci posle operacije, a za dugoročniju prognozu treba da protekne i dve godine od intervencije. Operativni mortalitet je mali (otprilike 1%). Uobičajene sekvele su inkontinencija urinae et alvi (koja se obično povlači), bulimija, a najčešća je kasna epilepsija čija učestalost zavisi od uslova i prirode intervencije (1—3% samo posle transorbitektomije, prema Frimanu). Veoma je teško porediti statističke podatke koji se tiču psihohirurgije. Trebalo bi, u stvari, usaglasiti dijagnoze, ujednačiti kriterijume ozdravljenja, utvrditi starost oboljenja. To je, uglavnom, veoma teško postići. Rezultati su mnogo bolji kad je bolest imala kraću evoluciju. Ali, u nekim slučajevima, gde su posle samo nekoliko meseci razvoja bolesti interven-

PSIHOHIRURGIJA čijom postignuti sjajni rezultati, možemo se zapitati da ovakva terapija nije bila preuranjena. Treba takođe razlikovati kliničke rezultate, subjektivni doživljaj i ocenu okoline, koji ne moraju uvek biti usaglašeni. IV. GRANICE I OPRAVDANOST PRIMENE PSIHOHIRURGIJE Jasno je da je jedna ovako smela metoda morala izazvati kritike, a one su se uglavnom odnosile na preterano proširivanje indikacija za operaciju. Razlozi osporavanja psihohirurgije mogu se svrstati u tri grupe: 1) Izazivanje promena ličnosti* Barik (Baruk) smatra da se hirurškom intervencijom uzrokuju promene najviših etičkih funkcija ličnosti; da se veštačkim stvaranjem lezija na mozgu ukida mogućnost spontanog izlečenja koja uvek postoji; da nije teško zamisliti kakve su zloupotrebe moguće, i kakve su pogodnosti ovog metoda za one psihijatre koji neće da se zamaraju; najzad, da pristalice ove terapije mogu biti samo laici koji nemaju iskustva s psihičkim bolesnicima. On ovoj metodi zamera i to što »funkcionalnu« psihozu pretvara u organsku bolest (ali gde je tačno granica između ova dva pojma?). Već je E. Moniz, u svom najvažnijem članku iz 1936, tačno primetio: »Izgleda da se na ovaj način može samo još više poremetiti već oštećen mozak psihičkih bolesnika. No, ipak je reč o već obolelim organima na koje primenjujemo medikamentnu ili hiruršku terapiju.« Izgleda da ovu primedbu, koja samo ukazuje na očiglednu činjenicu, zanemaruju oni koji sistematski odbacuju psihohirurgiju pod izgovorom da izaziva promene ličnosti i to u negativnom, deficitarnom smislu. Ovaj stav o promenama ličnosti usvojen je definitivno i bez izuzetaka. No stvar je složenija. Te promene nisu tako duboke kao što se često tvrdi: one se obično vremenom smanjuju; testovi s operisanim bolesnicima ne ukazuju, osim na patološki poremećaj koji je prethodio operaciji, ni na kakve nove promene nastale usled same psihohirurške intervencije. U svakom slučaju, to što se psihohirurgiji zamera da menja ličnost bolesnika, moglo bi se zameriti i bilo kojoj, pa i najelementarnijoj psihoterapiji, pošto cilj psihoterapije i jeste u tome da se promeni, u smislu pozitivnom za bolesnika, način mišljenja koji mu otežava normalan život i adaptaciju. A. Ej (H. Ey) s pravom smatra da većeg opravdanja ima da se preduzme rizik u interesu bolesnika nego da se ne preduzme ništa »zbog uzdržavanja od agresivnosti«. 2) Moguće zloupotrebe Poznato je da antipsihijatri radikalno kritikuju sve psihoterapije, bez razlike, pošto one za njih predstavljaju samo jedan vid »rehabilitacije« koji je otuđivačko ljudsko društvo ustanovilo da bi iskoristilo »psihijatre-žandare« za ostvarivanje svojih i suviše očiglednih ciljeva.

524 Treba takođe podsetiti da su neki režimi bili optuženi da su lobotomijom neke svoje uporne protivnike pretvarali u inertne, pasivne i poslušne robote. Čak je pominjano da je u te svrhe korišćena metoda transorbitektomije, koja ne ostavlja vidljivih tragova. Bilo da su umerene ili preterane, istinite ili lažne, ove se primedbe odnose samo na moguće zloupotrebe ovog metoda lečenja, te se ne srne jedna terapija, koja je u određenim slučajevima korisna i efikasna, svoditi na zloupotrebe koje se mogu dogoditi namerno ili iz nehata: uzimanje preterane količine neke aktivne droge, u pokušaju samoubistva ili nenamerno, ne daje povoda da se ona definitivno odbaci iz farmakopeje. 3)

Nemoć psihijatra

Ako se dogodi da su isprobane sve mogućnosti terapije, a da rezultata nema, znači da su psihijatrija i psihijatar podbacili; no nije uvek jednostavno konstatovati poraz, a još je teže pomiriti se s njim, pogotovu ako se imaju u vidu savremene mogućnosti efikasnog lečenja. Tim više što se tako, konstatovanjem neuspeha, prepušta drugima problem koji sami nismo umeli da resimo. Ž.-P. Tevno (J.-P. Thevenot), koji je veoma dobro analizirao ovaj aspekt problema, ističe i to da se operacija smatra najgorim mogućim rešenjem, da za nju odgovornost snosi psihijatar iako je on ne izvodi, da joj se ne može predvideti ishod i da mehanizmi njenog dejstva nisu uopšte razjašnjeni. Njen uspešan ishod samo će istaći bezuspešnost, prethodnih pokušaja lečenja, a za neuspeh ili pogoršanje opet će biti kriv psihijatar. On gubi u oba slučaja. Najzad, lobotomija predstavlja prekid u uobičajenom toku lečenja, a često se događa da se operacijom čak potpuno izbriše odnos koji je postojao između psihijatra i njegovog pacijenta. Psihijatar ovaj prekid doživljava kao napuštanje bolesnika, zbog kojeg će se tim više osećati krivim što je kontratransfer u periodu određivanja operativnih indikacija nedovoljno razjašnjen. To naročito važi prilikom donošenja odluke, kada psihijatar može imati osećaj da pacijenta osuđuje na hiruršku »sankciju« zbog otpora i tvrdoglavosti u ranijem lečenju . . . Pravi je problem odrediti domet psihohirurgije. Po našem mišljenju, treba da bude ispunjeno pet preduslova da bi se sa punom odgovornošću preduzeo ovakav korak: a) da se precizno odredi indikacija. Svakako da jedan od glavnih razloga koji su doveli do današnje loše slike o psihohirurgiji predstavlja prečesto indiciranje hirurških intervencija, jer u slučajevima kao što je senilna demencija one uopšte ne pomažu; b) da je bolest dovoljno dugo trajala i da je spontano izlečenje potpuno neizvesno; c) da su isprobani svi ostali načini psihijatrijskog lečenja: različite psihoterapije, odnosno (ukoliko je mogućno) psihoanaliza, zatim neuroleptici, anti-

PSIHOLOGIJA DRUŠTVENOG ŽIVOTA

525 depresivi, elektrokonvulzivna terapija, Zakelove kure, itd. i da je konstatovan neuspeh ili nemogućnost njihove primene; d) da nedostatak ispoljen tokom bolesti dovodi do invalidnosti i da se psihijatar pri donošenju odluke rukovodi pomišlju da će se intervencijom to stanje olakšati. Takva se odluka ne srne nikada doneti da bi se otklonila motorna uznemirenost ili da bi se udovoljilo zahtevima porodice. Ovaj metod lečenja treba uvek preduzeti za dobrobit samog pacijenta, a ne zbog društva u širem smislu reći; e) i najzad, treba da bude brižljivo obezbeđena postoperativna reedukacija, pošto sama intervencija rekonstrukciju omogućava, ali je ne podrazumeva. Ako se indikacije za operaciju uspešno uklope u ove ozbiljne zahteve, mogućnost pogrešne primene ovog metoda je veoma mala. Uz ova ograničenja, psihohirurgija izgleda opravdana, ali se ne treba čuditi osrednjim rezultatima postignutim uz ovako stroge uslove. Treba verovati da će usavršavanje tehnika i indikacija omogućiti više uspeha. Metod je opasan, ali je cilj vredan hvale. »Psihijatar ima pravo da odlučuje o lečenju bez pristanka bolesnika ako ovaj nije sposoban da da valjan pristanak za operaciju« (ali, naravno, uz pristanak porodice) »i to samo ukoliko korišćenje ovog prava ne predstavlja eksperimentisanje pri kojem se ne vodi računa o mogućnosti štetnih posledica« [Kurbon (Courbon)]. Red. V. P. i N. C.

M

-

P o r o

PSIHOLOGIJA DRUŠTVENOG ŽIVOTA Savremena psihologija u znaku je želje da se oslobodi »robinzonijada« [Valon (Wallon)] i da se suoči s konkretnim čovekom u njegovoj društvenoj uslovljenosti čiju je važnost Gurvič (Gurvitch) istakao proklamujući: »Društvo je u nama i mi smo u društvu.« Ovo istraživanje koje sažeto prikazuju Kreč (Krech) i Kračfild (Crutchfield) ostaje na raskršću prilično dvosmislenih neizdiferenciranih disciplina. Ali se razaznaju dve perspektive: Proučavanjem ljudskog kontakta otkriva se njegovo poreklo i glavni oblici ispoljavanja. Reč je, pre svega, o fenomenološkom pristupu društvenom životu čija je suština u: 1) analizi međuljudskih odnosa, čiju je neposrednost Sartr (Sartre) poricao a Šeler (Scheler) isticao, tvrdeći da »simpatija« predstavlja emocionalnu intuiciju drugoga; 2) opisivanju doživljaja, gde se razlikuje »ti«, odnosno spoznaja druge osobe u njenoj drugosti i celovitosti (Buber); »neko« bezlični, potmuli oblik zajedničke egzistencije [Hajdeger (Heidegger)]; »mi«, koje izražava elemente života u zajednici, bilo u represivnom, bilo u slobodnom obliku [Munije (Mounier)]. Na eksperimentalnom planu, pristupi ovom problemu išli su u dva pravca:

1) proučavanje razumevanja drugog, što je sažeto prikazao Pažes (Pages) u svojoj studiji čije je jedno poglavlje zanimljivo stoga što se bavi ispitivanjem specifičnosti toga razumevanja u funkciji osobenosti svakoga pojedinca i posebnih pozicija koje on ima u svome polju delanja i u funkciji njegovog uključivanja u društvo; 2) proučavanje komunikacije shvaćene kao »razmena značenja«, čija je »okosnica«, za Flamana (Flament), u poznavanju izomorfnih odnosa strukture i komunikacione mreže. »Horizontalni« i »vertikalni« aspekt društvenog odnosa nešto konkretnije je proučen u okviru: 1) psihologije afiniteta [Mezonev (Maisonneuve)] u dva istraživačka pravca: jednom čiji je začetnik Frojd, a koji se prvenstveno odnosi na istraživanja libidinalne relacije i relacije identifikacije; drugom, koji je metodološki definisao Njukomb (Newcomb), i koji objedinjuje najrazličitije doprinose u okviru »sistema interpersonalne orijentacije«; 2) psihologije socijalnog uticaja i psihologije upravljanja čiji opšti pregled daje Lamber (Lambert). Lamber se najpre potrudio da odredi karakteristike »šefa« sve dotle dok ga Stogdil (Stogdill) nije kritikovao ukazujući na činjenicu da odnos »vođa-sledbenik« ne može da se objasni na nivou pojedinca nego se leadership javlja kao preduslov i odlika strukturiranja grupe. Isto tako, sociološkom analizom su utvrđena pravila koja ovde važe i varijable koje imaju uticaja na odvijanje igre afiniteta. Za oba ova aspekta dragocen je pojam uloge koji je uveo Mid (D. H. Mead). 1) Makrosociologija, baveći se posebno proučavanjem institucija (Sociologija*), još uvek samo delimično i nedovoljno pouzdano pristupa proučavanju mentaliteta, odnosno, ponašanja i kolektivnih verovanja u »oblasti« jedne određene civilizacije [Butul (Bouthoul)]. Proučavanje ove problematike danas se često svodi na opisivanje »bazične ličnosti« koja se smatra psihološkom osnovom zajedničkom za sve članove grupe a zavisi od afektivno-vaspitnih uslova (Kardiner). Makrosociologija se bavi i dimenzijama onoga što Ketel (Cattell), da bi označio jedinstveni karakter grupe, naziva »sintalnošću«. Tako dolazi do izdvajanja tri para faktora (»složenost-jednostavnost«, »integracija-dezintegracija«, »organizacija-dezorganizacija«) a ispitivana je i njihova veza s dominantnim oblicima psihijatrijskih oboljenja u jednoj određenoj kulturi. 2) Mikrosociologija uočava odnose među individuama unutar kolektivnih zajednica. Nasledivši Tardove (Tarde) postavke, ova »interpsihologija« razvija se zahvaljujući Luinu (K. Lewin), a posebno Morenu (Moreno). Morenovu sociometriju karakteriše pokušaj kvantifikovanja uz originalno grafičko predstavljanje rezultata istraživanja. Na ovaj način vrši se popularizacija pojmova socijalnog atoma koji se odlikuje brojem i prirodom označavanja koja vrši

PSIHOLOGIJA DRUŠTVENOG ŽIVOTA a čiji je predmet i on sam, ili asocijativnih konfiguracija svedenih na nekoliko glavnih principa, kao i pojam socioterapije, izveden iz učenja o »igranju uloga«, »psihodrami«, »sociodrami« (Socijalne terapije*)Luin i njegovi sledbenici u okviru grupne dinamike istražuju determinante i efekte grupne kohezije: faktore »komunikacione gustine« i »grupnih normi«, situaciju »devijantnog pojedinca« koji ne pristaje na konformizam, probleme leadership-a u autoritarnim ili demokratskim situacijama. Iako su ove doktrine matematički formulisane, te se stoga mogu učiniti veoma prihvatljivim, one imaju taj nedostatak što ne uzimaju u obzir složenost (koju smo nešto ranije pomenuli) odnosa među individuama i, pre svega, što gube iz vida činjenicu da se svaka grupa organizuje u svojevrsnom »polju« autoriteta [Buriko (Bourricaud)]. Zaključak: ma koliko ovi opisi i ova tumačenja mogli biti zanimljivi za današnjeg psihijatra, ona mu ne omogućuju da bolje shvati dvostruki kompromis na kojem počiva stvaranje društvenog Ja svake individue: »unutarnji« kompromis faktora privlačnosti i odbijanja u odnosu na drugog, »spoljni« kompromis — između kolektivnih zahteva i individualne prirode. Psihologiji društvenog života zato pripada zasluga što je otkrila složenost na izgled dobro poznatog pojma adaptacije, ukazujući pri tom na uzajamno delovanje kolektivnih struktura i struktura ličnosti. A. Lučoni

Red. V. P. i N. C.

PSIHOLOGIJA EMOCIJE od gr. psyche, duša, logos, govor, nauka i lat. emovere, pokrenuti

Etimologija reci »emocija« opravdava savremenu tendenciju, do koje je došlo pod anglosaksonskim uticajem, da se ovaj termin, a naročito pridev »emocionalan«, koristi za definisanje afektivnog života u celini, njegovih manifestacija i motivacija. Ipak, valja zadržati i uobičajeno značenje po kome je emocija samo nagao i prolazan poremećej, »nagao zaokret« u toku svakodnevnog života. Takva emocija zapravo sadrži jedan paradoks. S jedne strane, i to naročito u »emociji-šoku«, ona se javlja kao »mentalno rasulo« i »organska panika«, što kao da isključuje svaku mogućnost da joj se prizna neka svrhovitost. S druge strane, međutim, izgleda da ona ima organizovan i adaptiran karakter, u tom smislu što svaka emocija poseduje diferencijalnu originalnost i tipičnu jedinstvenost koje izražavaju odnos pojedinca prema bićima i stvarima u jednom preciznom kontekstu iskustva. Istinu govoreći, skoro isključiva pažnja se poklanja »negativnom« vidu emocije, bilo da su predložena mehanicistička ili funkcionalna objašnjenja emocije. Umesto za slavnu »periferijsku« teoriju V. Džejmsa (W. James), laboratorija [Zomer (Sommer) i Haj-

526 mans (Hevmans)] i klinika [Hed (Head)] radije su se opredelile za jednu »centralističku« koncepciju, koja bar ima zaslugu što, »iza« anarhije, priznaje jednu organizaciju čiji su mehanizmi dobro poznati počev od Šeringtona (Sherrington), Kenona (Cannon) i Barda. Žane (Janet), između ostalih, smatra emociju ponašanjem promašaja (poraza), u tom smislu što ona, kad se automatizam i rasuđivanja pokažu nemoćnim, predstavlja haotično oslobađanje energija koje je data situacija mobilizovala. Danas je, međutim, opšteprihvaćena jedna sinteza raznih stanovišta, praćena solidnom argumentacijom čiji se sažetak može naći u Rešlenovom (Reuchlin) priručniku. Emocija, koja na taj način gubi nešto od svoje specifičnosti, jeste jedna od krajnjih tačaka jednog kontinuuma gde se, u stvari, mogu razlikovati razni »nivoi aktiviranja«, počev od sna pa do jarosti i straha [Lindzli (Lindslev)]. Međutim, prihvaćen je pojam »optimum motivacije« [Jerks (Yerkes) i Dodson] a emocija izražava nesklad između mogućnosti adaptacije i motivacije: bilo da je u pitanju nesposobnost da se na neku novu, neobičnu, iznenadnu situaciju da adekvatan odgovor ili nadmotivacija, posebno usled frustracije. Ipak je teško osporiti da emocija, zbog svoje unutrašnje organizacije i spoljašnje prikladnosti, sadrži određenu »svrhovitost« a to manje nego iko drugi može da učini psihijatar koji pridaje toliki značaj emocionalnoj diskordantnosti i neadaptiranosti. »Nemoć psihologa da proniknu u taj ,pozitivni' vid emocije i da ga utemelje«, tvrdio je Buržad (Bourjade), »proističe iz toga što su oni uzeli za definitivan kriterijum njene svrhovitosti [svrsishodnosti] relacionu aktivnost civilizovane odrasle osobe, kao da tokom ljudske evolucije, isto kao i u individualnoj povesti, nisu igrali ulogu i drugi instrumenti adaptacije osim senzo-motorne akomodacije i inteligentnog rasuđivanja.« Zato se emocija mogla smatrati nadživelim ostatkom jednog arhajskog načina reagovanja za čijim će se funkcionalnim značenjem tragati tako što će se ona ponovo staviti na svoje mesto u evoluciji. Umesto za Darvina koji je smatrao da su emocionalne reakcije ostaci činova korisnih u jednoj ranijoj fazi evolucije, radije ćemo se, kao za predstavnike ovakvog stanja duha, opredeliti za: — Valona (Wallon) koji emociju smatra regresijom na jedan emocionalni stupanj, na početak rašćenja, gde ta emocija ima funkcionalno značenje (likvidiranje prevelikog tonusa i mogućnost komunikacije). — Sartr, naprotiv, smatra emociju magijskim viđenjem sveta, u tom smislu što ona vraća pojedinca na ponašanje i mišljenje primitivnog čoveka. No tu se više ne naglašava regresivni karakter emocije: ona ima određeno značenje za pojedinca. Svest, osuđena na delanje čiji su putevi zaprečeni, »menja svet«, to jest vidi ga tako kao da odnosi sa stvarima više nisu regulisani determinističkim procesima. To je »filozofsko« stanovište koje donekle opravdavaju:

»PSIHOLOGIJA OBELEŽJA LIČNOSTI«

527 — Dembo i Luinova (Lewin) škola, koji pokazuju da je gnev, na primer, odgovor prilagođen našoj potrebi da prekinemo stanje napetosti; — Frojd, koji je na emocije gledao kao na načine simboličnih zadovoljenja nesvesnog, bilo da je u pitanju »evazija« ili »utaženje«. Začelo treba ići još dalje i raspravljati o tendenciji da se, prilično isključivim pozivanjem na gnev, a naročito na strah, naglašava dezorganizovan i dezorganizirajući karakter emocije. Nasuprot idealu ataraktičkog spokojstva antičke mudrosti koji, reklo bi se, leži u osnovi svih psihologija emocije, emocija danas ne izgleda uvek kao »nužno zlo«, normalno samo usled svoje učestalosti, no koje, zapravo, izražava slabost i krhkost čoveka, koji nije uvek sposoban za adaptaciju i stvaranje. Ona je ponekad doista jedini adaptirani odgovor na situaciju. Tuga zbog smrti nekog dragog bića, radost pri slušanju neke melodije — u odnosu na koje to ponašanje bi one bile reakcije »promašaja« [poraza]? Nije dovoljno priznati, s Pradinom (Pradines), »mutaciju« ljudskih emocija. Nije li učtivost, na primer, svojevrstan »kodeks emocija«? Međutim, izazovno je da se postulira jedna afektivna dihotomija — takva ideja postoji već kod Dekarta — u okviru jedne opozicije koja omogućava da se naslute bogatije teme oko kojih se može organizovati razmišljanje o ljudskoj prirodi i egzistenciji [Vijmen (Vuillemin)]. A. Lučoni

M. REUCHLIN, Psychologie, Pariš, PUF, 1979; J. VUILLEMIN, Essai sur la signiflcation de la mort, Pariš, PUF, 1948.

»PSIHOLOGIJA OBELEŽJA LIČNOSTI« Ovako je nazvana, u polemičkoj nameri, tendencija (koja odgovara prirodnom stavu po kome okvalifikovati nešto znači poznavati ga) psihologa i psihijatara da »posmatranom subjektu pripisuju izvesna svojstva«. Ona je na lošem glasu, pre svega zato što tu korišćen svakodnevni jezik često podrazumeva određenu društvenu i moralnu procenu, no pogotovo zato što su »kategorije kojima se ona služi kategorije iz klasične komedije ili nekog priručnika za grafologiju« [Bart (Barthes)]. Oduvek se, uostalom, priznavala potreba da se »unese reda« u razne, kako mnogobrojne, tako i neprecizne kvalifikative [Olport (AUport)]. Ovome se problemu, naročito u slučaju karakterologa, obično prilazilo u dogmatskom i apriorističkom duhu. Danas je, međutim, postalo nužno korišćenje/a&torske analize*, koja je, kondenzovanjem kvalifikativa, iscrpno popisanih, trebalo da omogući opisivanje površinskih crta i otkrivanje, »iza« njih, osnovnih crta koje predstavljaju izvorišta višestrukih i samosvojnih manifestacija ličnosti. Ketel (Cattell) tako razlikuje šesnaest faktora ličnosti, od kojih svaki obuhvata različite psihološke odlike, izražene u obliku bipolarnih »dimenzija«. Primera radi, faktor F, »ekspanzivnost« «-» »neekspanzivnost«, obuhvata

pet komponenata: »brbljiv« «-» »ćutljiv«; »živahan« »utučen«; »smiren« «-> »anksiozan«; »ekspresivan« O), kako bi se pojedini oblici ponašanja ukinuli, odnosno uveli. b) Uobličavanje*, učenje putem imitacije modela* (Bandura), tehnike koje se služe žetonima* spadaju u najviše korišćene tehnike uticanja na odgovore postepenog podvrgavanja ponašanja drugim vidovima kontrole, uz oslanjanje na načela operantnog uslovljavanja. B. KOGNITIVNE METODE To su novije metode u okviru terapija ponašanjem (1970). One u obzir uzimaju ideatorni i afektivni sadržaj impliciran u neželjenim oblicima ponašanja. Prema nekim autorima, one se sastoje u odustajanju od antimentalizma klasičnih bihejviorista*. Ova optužba nije u potpunosti osnovana, uprkos rizicima koje, u ovoj oblasti, sigurno nose ovi vrlo sofisticirani terapeutski pristupi kojima je, stoga, teško ovladati. Kognitivistički pokret, koji neki smatraju pravom »kognitivističkom revolucijom« [Džojs-Moniz (Joyce-Moniz)], urodio je značajnim brojem radova i danas izaziva mnoge strasne nesuglasice među pobornicima terapije ponašanjem. Ipak, zasluga kognitivizma je možda u tome što on pristupe terapiji ponašanjem više usmerava ka interakcionizmu i što iznalazi »nementalistička« rešenja za problem proučavanja kognitivnih varijabli. Istini za volju, pristalica terapije ponašanjem na unutarnje psihičke događaje gleda kao na vidove ponašanja (koje naziva skrivenim*), a ne smatra ih »apstraktnim i neproverljivim izvorima ponašanja«

658 (Rišel), odstupajući tako od tradicionalnih stavova introspektivne psihologije. Na taj način, čitava metodološka strogost »bihejviorističkog naučnog pristupa« [Gilber (Guilbert)] može se zadržati ako se u obzir uzme veći broj promenljivih koje utiču na ponašanje, a čije proučavanje više nije ograničeno na klasičnu shemu (S -. O). Osnovne metode kognitivne terapije danas su ispravno kodifikovane, tako da je moguće razlikovati: a) Racionalno-emotivne terapije A. Elisa (A. Ellis) koje se zasnivaju na sistemu pacijentovih iracionalnih verovanja. b) Kognitivnu restrukturaciju A. Beka (A. Beck) koja obuhvata logička odstupanja što se odražavaju na afekte i ponašanje. c) D'Zuriline (D'Zurilla) i Goldfridove (Goldfried) metode rešavanja problema koje obuhvataju nepostojanje »obrazaca« i to jest adaptiranih oblika ponašanja, u pacijentovom repertoaru ponašanja i saznanja. d) Majhenbaumove (Meihenbaum) metode samoobučavanja koje koriste unutarnji govor kao »kognitivno usmeravanje« delanja. Ovaj se autor dosta bavio problemima učenja i društvenog uključivanja »hiperaktivne« dece u školsku i porodičnu sredinu. Iz ovih terapeutskih metoda proishodi prirodna evolucija klasičnih metoda terapije ponašanjem. Postoji, u stvari, izvesna nužna komplementarnost terapija ponašanjem i onih kognitivnih [Ž. Avar (J. Avard)]. Ovo se može i preciznije sagledati ako se razmotri zapažanje A. Bandure: »Na željenu promenu utiču kognitivni procesi, ali se kognitivni procesi najlakše izazivaju i preinačuju pomoću iskustva uspeha i vladanja događajima.« Stoga će, u kliničkoj primeni terapijskih tehnika, terapeutov stav uglavnom biti i kognitivan i usmeren na ponašanje, s tim što će se on uvek unapred opredeliti za jednu od ovih orijentacija, u funkciji posebnog konteksta slučaja-problema, takođe i u funkciji patologije kojom se bavi. Postoji nekoliko tehnika koje se mogu združiti ili uzajamno kombinovati (kao što je slučaj u protokolima razvijanja samopouzdanja* i socijalne prilagodljivosti*). a) Skup psiholoških problema na koje se mogu primeniti terapije ponašanjem prilično je veliki i obuhvata, KOD ODRASLE OSOBE: — Psihomotorne poremećaje: — tikove*, mucanje*... — Neurotične poremećaje: — anksioznost*, fobije*, — seksualo disfunkcionisanje* [Ronjan (Rognant)], — opsesivno* i kompulzivno* ponašanje. — Psihotične poremećaje: — institucionalno lečenje psihotičnih* oblika ponašanja [Elon (Avllon) i Azren (Azrin)]. — psihosocijalni pristup problemima psihotičnih bolesnika (R. Liberman).

659 — Poremećaje raspoloženja: — depresivno* stanje, — patološku žalost* [Remzi (Ramsav)], — patološku agresivnost* i emotivnost*. — Patologiju uključivanja u porodicu*, društvenu sredinu i patologiju komunikacije — Probleme bračnog para. — »Psihosomatske«* probleme, u vezi s rđavim uključivanjem subjekta u društvenu sredinu, što stvara poremećaje koje valja razmotriti iz bio-psihosocijalnog ugla u okviru medicine koja se bavi ponašanjem [Kotro (Cottraux)] (alkoholizam*, gojaznost*, nikotinizam*). b) KOD DETETA: pažnju treba naročito obratiti na nepsihotične poremećaje (neuspeh u školi, enureza*, sindrom hiperkinezije), kao i na psihotične* poremećaje i na duševnu zaostalost [Seron, Lamber (Lambert)]. III. BIOLOŠKA RETROAKCIJA Biološka retroakcija sastoji se u skupu tehnika utemeljenih na rezultatima napretka elektronske tehnologije, primenjenih na istraživanje u oblasti psihofiziologije i eksperimentalne psihologije, naročito u oblasti operantnog uslovljavanja [čuveni eksperimenti koje je vršio N.-E. Miler (N.-E. Miller) pokazali su, zapravo, da odgovori unutrašnjih organa mogu biti uslovljeni i bez posredovanja skeletne muskulature]. Stoga je biološka retroakcija iz mnogo razloga veoma zanimljiva za terapeute koji se bave ponašanjem, premda su nade koje su u nju polagane u prošlosti danas znatno umerenije, zbog prepreka metodološke prirode, kao i fragmentarnog ili anegdotskog karaktera velikog broja rezultata koji se postiže terapijom. Biološka retroakcija primenjivana je na mnogobrojne oblasti psihijatrijske i psihosomatske patologije (treba istaći mnogobrojne radove i terapijske rezultate, i to, pre svega, u okviru sjedećih oblasti: srčani ritam, arterijski pritisak, periferni poremećaji krvnih sudova, neurologija, migrena i frontalne glavobolje, funkcionalni gastroenterološki poremećaji, anksioznost). Bilo kako bilo, sve dok biološka retroakcija ostaje u okviru terapije, kao njen deo, omogućujući uključivanje pacijenta u društvenu sredinu i skladne odnose unutar nje [I. Lamontanj (Y. Lamontagne)], ona je začelo od koristi kad je reč o: — reedukaciji u slučaju hemiplegije*, — učenju muskularne relaksacije* i lečenju anksioznosti*, — terapiji migrene. Za lekare koji primenjuju terapiju ponašanjem, biološka retroakcija više ne predstavlja instrument terapije, već instrument za objektivnu procenu toka terapije tehnikama kao što su sistematska desenzibilizacija ili relaksacija. Na kraju, biološka retroakcija, koja je danas pre svega jedno od oruđa naučnog istraživanja, dobija na značaju pri eksperimentalnom proučavanju uza-

TERAPIJSKA ZAJEDNICA jamnih odnosa unutrašnje i spoljašnje sredine, kao i pri regulisanju unutrašnje sredine [O. Fonten (O. Fontaine)]. IV. ZAKLJUČAK Valja istaći značajan razvoj terapija ponašanjem u toku poslednjih dvadesetak godina, kao i njihovo najnovije otvaranje, u više pravaca, a pre svega u okviru: — teorija informacije i kibernetike, s jedne strane; — neurofiziologije ponašanja, s druge. J. LAVARD, Complementarite des therapies cognitive et comportementale, Psychologie medicale, 13, ], str. 69 — 88, 1981; T. AYLLON, N. AZRIN, Traitement comportemental en institution psychiairique, Mardage, Bruxelles, Dcssart, 376 str., 1981; J. COTTRAUX, »Psychosomatique« et medecine comportementale, Masson, 214 str., 1981; O. FONTAINE, La clinique du bio-feed back: un faux pas? Ada Psychiatrica Belgica, tom 81, fasc. 3, str. 213-225, maj-jun, 1981; P. FRAISSE, J. PIAGET, Traite de Psychologie experimentale, t. I, PUF, str. 221, 1976; M.-G. GELDER, L'elargissement des fondements de la therapie comportementale, Psychologie medicale, 9, 12, str. 2311 -2314, 1977; P.GUILBERT, A. DORNA, Signification du comportementalisme, Collection Regard, Privat, str. 231, 1982; L. JOYCE, L. M0N1Z, Revolution Therapeutique cognitiviste, Journal de therapie comportementale, III, br. 2, str. 83, 102, 1981; Y. LAMONTAGNE. La retroaction biologique: instrument de mesure et outil therapeutique en therapie comportementale, Psychologie Medicale, 8, 1, str. 81-90, 1976; R.-P. LIBERMAN, Schizophrenie: rassembler les morceaux du puzzle, Cah. Med., 6, 23, str. 1483-1497, 1981; M. RlCHELLE, Ethologie ct Behaviorisme, Journees de methodologie de Marseille (CHU Timone), april 1981 (nije objavljeno); M. RlCHELLE, Recherche fondamentale et therapie du comportement. Reflexions sur quelques tendances actuelles de l'analyse experimentale du comportement, Bulletin de l'Institut collegial de Psychiatrie de Lille, br. 48, str. 59-85, jun 1980; J. ROGNANT, Exhibitionnismc ct deconditionnement, Ann. med-psychol, t. II, br. 2, str. 169-204, 1965; X. SERON, J.-L. LAMBERT, M. Van Der LINDEN, La modification du comportement, Theorie pratique-etique, Dessart, Mardage, Bruxelles, str. 377, 1977; J. WOLPE, Pratiaue de la therapie comportementale, prevod J. Rognant, Masson, str. 311, 1975.

TERAPIJSKA ZAJEDNICA od gr. therapeuein, lečiti, negovati Ovaj termin je u psihijatrijsku praksu uveo T. F. Mejn (Maine) 1948. godine; on obuhvata mnoštvo terapeutskih praktičnih pristupa, nastalih na osnovu Bionovih i Rikmanovih (Rickman) teorijskih razmatranja i na osnovu konkretnih ostvarenja Maksvela Džonsa (Maxwell Jones). Džons polazi od pretpostavke da sam pacijent poseduje svojevrstan terapeutski potencijal, i za sebe i u odnosu na druge bolesnike. Mada je pacijent i dalje »objekt nege i lečenja«, terapijska zajednica ga pretvara u »subjekt lečenja«. Džons formuliše izvestan broj načela koja se sreću u svim eksperimentima koje je on nadah-

TERAPIJSKI ŠOKOVI

660

nuo: multidisciplinarni karakter pristupa duševnom bolesniku, korišćenje stvarnih konfliktnih struktura u postojećim službama u terapeutske svrhe, sociodramsko igranje »uloga«, učešće osoblja i bolesnika u donošenju odluka i snošenju odgovornosti. Kasnije su D. V. Martin u bolnici Kalibari i D. H. Klark (Clark) u bolnici Fulborn, na osnovu svojih iskustava, precizirali izvestan broj ciljeva, metoda i rezultata. Ciljevi: — omogućavati što potpunije opštenje svih članova terapijske zajednice; — podsticati atmosferu prihvatanja i razumevanja društveno neprihvatljivih manifestacija mentalnih i emocionalnih poremećaja. Ovo je suprotno stavu iz ranijih vremena kad se nastojalo da se te manifestacije kontrolišu i otklanjaju autoritetom i prinudom; — maksimalno razvijati autonomnost i inicijativu bolesnika. — sastanak terapijske zajednice (sastanak odeljenja), uglavnom svakodnevan, okuplja sve osobe koje žive ili rade u datoj jedinici (od lekara do servirke, preko bolničarki i samih bolesnika); Metodi: — sastanak osoblja, posle sastanka ćele zajednice (u cilju razrešenja napetosti i konflikta ili nezavisno od njega (problemi administrativnog upravljanja); — izmešanost, kako polova, tako i raznih oblika patologije. Rezultati: — promena kvaliteta sveopšte komunikacije, kao i koordinacije; — promena uloga u ekipi; — povećana delotvornost tradicionalnih terapija. Pokret terapijskih zajednica je suštinski izmenio opštu sliku psihijatrijskih ustanova i bio začetnik tri divergentna teorijska pravca. Prvi, koji se može nazvati »pragmatičkim« ili »empirijskim«, uklapa se u oblast socijalne psihijatrije i nadahnjuje se Salivanovim (Sulivan) koncepcijama i teorijama socijalne psihologije Kurta Luina (Kurt Lewin). Drugi se poziva na psihoanalizu i za nju se zalagao Vubari (Woobury), prvo u bolnici sv. Elizabeta, a zatim u Česnat Lodžu. Ova struja je u izvesnoj vezi s razvojem institucionalne psihoterapije* u Francuskoj, a za njenu psihoanalitičku verziju se zalažu Uri (Oury), Rakamje (Racamier) i Tokel (Tosquelles). Treći pravac se može nazvati ideološkim ili društveno-političkim i on je nadahnuo ekstremističke stavove Kuperove (Cooper) i Bazaljine (Basaglia) antipsihijatrije*. Sva ova raznolikost svedoči o bogatstvu prvobitnog nadahnuća. P. Šanoa

T. F. MAINE, The hospital as a therapeutic institution, Bullelin ofthe Menninges Clinic Vol. 10. 3, 6 5 - 7 0 , 1946; W. R. BION, Recherches sur les petits groupes, Pariš, PUF, 1965; M. JONES, The Iherapeulic Community, N. Y. Basic Books, 1953; D. V. MARTIN, Aventure en Psychiatrie, Pariš, Ed. du Scarabee, 1969.

TERAPIJSKI ŠOKOVI od gr. therapeuein, lečiti i holand. shokken ili cngl. to shock, udariti

Ovaj termin obuhvata različite terapije, s jedne strane one komatogene (elektrokonvulzivna terapija*, insulinoterapija*, kardijazolski šok*, amfetaminski šok*, indoklon*, itd.), s druge strane one koje dovode do humoralnih promena s febrilnim reakcijama (piretoterapija*). M. Poro TERMALIZAM v. isto tako Balneoklimatoterapija, Krenoterapija, Hidroterapija od gr. ihermos, toplota, otud lat. thermae, topla kupatila Primena termalnih voda, koja se odvija u izuzetno povoljnim klimatskim uslovima i uz odgovarajući način života, vekovima je priznata kao terapeutski postupak u lečenju nervnih oboljenja. Prema modernom shvatanju, termalizam predstavlja takvu tehniku lečenja u kojoj su udruženi krenoterapija u užem smislu, uključujući i fizičke postupke hidroterapije, i neka druga sredstva iz okvira psihoterapije, zahvaljujući uređenju životne sredine i blagotvornom rasporedu vremena, kao i neki složeniji postupci, kakvi su ergoterapije i terapije relaksacijom. Sve je ovo dovelo do oživljavanja termalizma u lečenju savremenih psihopatoloških stanja. Osnovnu tehniku u termalnoj kuri predstavlja hidroterapija, čije je tehničke modalitete utanačio L. Vidar (L. Vidart). Savremene tehnike hidroterapije sastoje se u tuširanju i kupanju. Blagotvorno dejstvo kupanja u hladnoj vodi na psihu istakao je 1826. godine Prisnic (Priessnitz) (istočna Šlezija). Šarkoov (Charcot) učenik Fleri (Fleurv) pohvalno je govorio o dejstvu tople i mlake vode. Tuširanje, koje je isto tako psihološki činilac terapijskog odnosa, može se razlikovati u pogledu pritiska, trajanja, ritma, temperature. Praktične pojedinosti menjaju se od banje do banje. Uopšte uzev, hladan tuš (od 7 do 30 stepeni) ima izrazito tonično dejstvo; no to zahteva dobro opšte stanje organizma. Tuširanje mlakom vodom (od 30 do 35 stepeni), u trajanju od minut-dva, deluje tonično-sedativno. Topao tuš, iznad 35 stepeni, ima tonično, katkada razdražujuće dejstvo. U primeni je najčešće postupno tuširanje, kod kojeg temperatura vode opada. Tehnika mlaza zavisi od svake banje: pokretni tuš, tuš s mlazom (direktnim ili izlomljenim), tuš s kruškom (sedativni i tonični), sedativni pljosnati tuš konusnog oblika

661 [banja Sožon (Saujon)]. Pritisak vode zavisi od pritiska na ručicu (L. Vidar). Tuš s jakim pritiskom ima tonično dejstvo; što je pritisak slabiji, tuš je sedativniji; »kapajući« tuš uz minimali pritisak preporučuje se hiperemotivnim osobama. Obično se tušira ćelo telo, tako što se počinje od zadnje strane tela, da bi se potom prešlo na prednju stranu. Tuširanje može biti svakodnevno [Divon (Divonne)], posle mlake kupke [Neris (Neris)], združeno s drugim oblicima terapije, relaksacijom i psihoterapijom (Sožon), itd. Tuširanje je često praćeno drugim tehnikama hidroterapije, naročito Podvodnom masažom ili nasuvo, što omogućuje opuštanje zahvaljujući svojevrsnoj pasivnoj regresiji, koja se mora pravilno odmeriti kako bi se uklopila u različite tehnike okupacione psihoterapije i psihoterapije dokolice, čiji je cilj vaspostavljanje sposobnosti delanja. Ovaj primer omogućuje da se shvati psihoterapijsko delovaje ove vrste lečenja, kao i njen značaj, ali i teškoće koje ovaj postupak prate i nužnost da lekar temeljno poznaje psihijatriju. Razlike između pojedinih banja začelo su vezane za razne varijante hidroterapije ali, možda i više, za posebne klimatske, ekološke i institucionale odlike svake banje. U najvažnije banje u kojima se primenjuje moderna terapija neuropsihičkih oboljenja, kada je reč o usko specijalizovanim, spadaju Divon, Neri, Sožon; kao višenamenske deluju banje Banjer-de-Bigor, Burbon-L'Aršambo, Lamalu, Mezjer, Isa. U Divonu, koji se nalazi na 520 metara nadmorske visine, na Juri, i ima umerenu mikroklimu, hidroterapija je pretežno usredsređena na svakodnevno tuširanje, u trajanju od 21 dan, i na psihoterapeutski postupak. Voda je oligometalna i zagreva se u banjskim prostorijama. Banja Neri, u Alijeu, ima šest izvora čija voda, niske mineralnosti i radioaktivna, nalazi primenu u obliku mlakih kupki (34°) praćenih direktnim ili podvodnim lokalnim tuširanjem. U banji Sožon, zaštićenoj peščanim dinama primenjuje se tuširanje, kao i različite tehnike psihoterapije. Indikacija zavisi od osobenosti svake banje i od mogućnosti psihoterapije, naročito kada je reč o tehnikama relaksacije ili srodnim tehnikama. Nedavno je L. Vidar načinio sistematizaciju ovih elemenata. Kliničke indikacije za banjsko lečenje u specijalizovanim ustanovama u prvom redu jesu neurotična stanja i »aktuelne«, trajne anksiozne neuroze, bilo izolovane, bilo povezane s nekim somatskim oboljenjima. Banjsko lečenje povoljno deluje i na hipohondričnu i psihasteničnu anskioznost, fobičnu anksioznost, depresivna lica ugrožena povremenom anksioznošću izazvanom zamorom ili iscrpljenošću, inhibirane ličnosti, upornu primarnu nesanicu, neka psihosomatska oboljenja, ukoliko nisu u izrazito akutnom obliku. Česta je indikacija u ovim slučajevima kada do pogoršanja stanja dolazi usled

TESTAMENT prevelikih doza medikamenata, odnosno usled stvaranja zavisnosti; specijalističko banjsko lečenje pomaže detoksikaciju, odvikavanje, a može, preventivnim delovanjem, da utiče na smanjenje uzimanja lekova između dve banjske kure. Banje koje lece različite bolesti pogoduju slučajevima kada su somatska i neurotična oboljenja združena (reumatizam u Sožonu, Burbonu, Banjeru; vegetativne i endokrine distonije u Isau; neurološka oštećenja u Lamaluu). Osim u izuzetnim slučajevima, ove vrste terapije ne delju na psihotične strukture ličnosti i na granične slučajeve (»bordelines«). L. Geral i M. Eskand

L. VIDART, J. DUCROS, Les cures thermales et climatiques en psychiatrie, Enc. med.-psychol„ 37872 A 10, 1973; L. VIDRAT, Cures thermales en psychiatrie, in: Precis de Psychiatrie, C. Koupernick, H. Loo, E. Zarifian, Flammarion, 415-417, 1982; L. VIDRAT, M. BERNIER, D. LAURENCEAU, Note statistique sur 300 cas d'insomnie traites en milieu thermal, Ann. med-psychoi, br. 5, 812-819, 1977.

TESTAMENT od lat. testari, svedočiti

»Testament je čin kojim zaveštalac nalaže da se njegova imovina, ili jedan njen deo, prenese na nekog drugog posle njegove smrti, i koji on može opozvati« (član 901. Građanskog zakonika). Da bi se sastavio valjan testament, zaveštalac »treba da bude duševno zdrav«. Postoje tri forme testamenta: 1) Olografski testament, napisan, potpisan i datiran od strane zaveštaoca. 2) Autentični testament, odnosno testament koji zaveštalac diktira javnom beležniku, u prisustvu drugog beležnika ili dva svedoka. Ovoj formi se uglavnom pribegava kada je zaveštalac nepismen ili fizički hendikepiran (paraliza, amputacija). 3) Tajni testament, napisan rukom ili na mašini, potpisan od strane zaveštaoca, i u zatvorenom i zapečaćenom kovertu predat javnom beležniku u prisustvu dva svedoka. Testamenti su često izvor sukoba u okviru porodice; tada se traži mišljenje stručnjaka o stanju svesti zaveštaoca. Ako je zaveštalac u životu, psihijatrijskim pregledom se potvrđuje ili odriče postojanje psihičkih poremećaja koji bi mogli da utiču na sastavljanje testamenta. Kada je subjekt pokojni, otkrivanje nesuvislosti, bizarnosti, krupnih promena rukopisa i sumanutih ideja u samom tekstu testamenta, vodi zaključku o psihičkoj nepodobnosti autora koja taj dokument čini neprihvatljivim. Preispitaće se okolnosti u kojima je sastavljen testament, kako bi se procenila sposobnost rasuđivanja i samokritičnosti: sugestibilnost, intelektualna os-

662

TESTOVI INTELIGENCIJE labljenost usled starosti, koju konstatuje okolina, kao i zahtev za hospitalizacijom zbog akutnih ili hroničnih telesnih, odnosno psihičkih poremećaja (hemiplegija, afazija, manična ili depresivna stanja, sumanutost, presenilna ili senilna demencija, itd.). Subjekti stavljeni pod starateljstvo*, u okviru zaštite nesposobnih punoletnih lica (Zakon od 3. januara 1968*), ne mogu sačinjavati testament (član 504). Ž.-K. Aršambo TESTOVI INTELIGENCIJE od engl. reci test, proba i lat. intellegere, razumeti

Za razliku od psihometnjskog proučavanja ličnosti koje je prilično skorašnjeg datuma, »inteligencija« je bila predmet testova još od prvih primena ove metode a danas, bez obzira na to što nisu uvek izbegnute pometnje i protivrečnosti, postoje mnogobrojni testovi kojima je cilj da izmere »kvantitet« ili »kvalitet« inteligencije. I. SKALE RAZVOJA U ovim skalama, čiji je cilj merenje mentalnog razvoja, obično se koristi pojam mentalnog uzrasta* ili IQ*. Prvu skalu za merenje inteligencije uveo je Bine (Binet) koji je, sa Simonom, postupkom uzastopnih proba, u stvari ustanovio jedan niz s jedanaest »nivoa«, za uzraste od tri godine do zrelog doba, a svaki nivo obuhvata po pet pitanja namenjenih otkrivanju različitih sposobnosti, pitanja na koja većina dece pomenutog uzrasta može da odgovori. Na ovoj Bine-Simonovoj (BS) skali vršene su revizije, pre svega s ciljem da se popravi njena standardizacija i način merenja. Najbolja je revizija koju je izvršio Terman, 1917, (Stanford revision), i koju je, 1937, modifikovao u saradnji s Merilom (Merrill); ona je ušla u široku primenu čak i u Francuskoj, bar dok nije, na osnovu BS, uvedena NEMI [Nouvelle Echelle Metrique de l'Intelligence (Nova skala za merenje inteligencije)] koju su izradili Zazo (Zazzo), Žili (Gilly) i Verba-Rad (1966). Jedna od prednosti Terman-Merilovog testa sastoji se u tome što je skala pomerena prema donjim nivoima, u cilju utvrđivanja »zaostajanja« na vrlo ranom stupnju. Testovi za ispitivanje razvoja male dece, međutim, čine dosta dobro razrađenu grupu testova, s Gezelovim (Gesell) (1925) Inventarom razvoja koji je pretrpeo dosta izmena, i Biler-Hecerovim (Bulher-Hetzer) testovima (1932) koji su doživeli zanimljive prerade u Francuskoj [Brine (Brunet) i Lezin (Lezine)]. Oni, i pored svega, ostaju teški za primenu, dok im je prediktivna vrednost sporna, kada se norme ne dovode u pitanje [Beržeron (Bergeron)]. Postoje, međutim, i metode za ispitivanje mentalnog nivoa koje se, za razliku od Bineovih i Termanovih metoda, ne služe različitim upitnicima za različite nivoe. A) METODA POSEBNOG NIVOA Ova metoda koristi jedan ili više upitnika koji otkrivaju stepen razvoja jedne jedine funkcije za koju je ustanovljeno da je povezana s opštim intelektualnim

razvojem. Pored motoričnosti koju ispituje upitnik Ozereckog (Ozeretskv) (1929), i govora, čijim se ispitivanjem bave Dekedrovi (Descoeudres) testovi (1930) koji jesu zanimljivi ali im je valjanost često sporna, proučava se i crtež koji je, naprotiv, neporecivo svedočanstvo mentalnog razvoja, tako što se zadaje ili crtež ljudske figure [Gudinaf (Goodenough), 1925] ili »Žene na kiši« [Fej (Fay), 1926]. B) METODA GLOBALNOG NIVOA Uopšteno govoreći, ova metoda se služi testiranjem sposobnosti, na primer u jednoj skorijoj (1947) verziji skale Grejs Artur (Grace Arthur) ona obuhvata: — Noksove (Knox) kocke; — Segenove (Seguin) slagalice; — Stencil design; — Porteusove (Porteus) lavirinte; — Helijev (Healy) test za popunjavanje. Ovde se IQ izračunava u funkciji uspešnosti u svakom pojedinačnom testu. Kritika pojma mentalnog uzrasta* podstakla je stvaranje dva nova tipa testova za proučavanje dece. 1) Oslanjajući se na Pjažeovo (Piaget) razlikovanje određenih stupnjeva u razvoju inteligencije, Inhelver, u proceni rasuđivanja u debilnih osoba, koristi logičko-aritmetičke testove konzervisanja i komponovanja (1963) dok, u istom duhu, Nasefat (Nassefat) (1963) proučava prelazak s konkretnog na formalni stupanj, Lonžo (Longeot) uvodi jednu skalu razvoja logičkog mišljenja (Echelle de Developpement de la Pensee logique, EDIP, 1966), dok Pjaže, Kazati (Casati) i Lezin predlažu testove koji se mogu koristiti u uzrastu između šest meseci i dvadeset četiri meseca za određivanje senzorno-motorne inteligencije (1968). 2) Povlađivanje zahtevima statistike nametnulo je testove sa strukturnom proverom (infra) ili, u najmanju ruku, upitnike poput široko primenjenog testa WISC (Veksler*) koji se uzima kao »jedinica mere« tipskog odstupanja, premda se, olakšice radi, rezultati i dalje izražavaju u obliku IQ*. Reklo bi se da Makartijev (Me Carthy) test MISCA omogućuje prevazilaženje pomenute globalne procene i to utvrđivanjem profila osnovnih sposobnosti, uz klinički pristup dobijenim rezultatima. II. MERENJE INTELIGENCIJE Uspeh ovih skala je, pod pritiskom potreba, doveo do njihove primene i na odrasla lica čija se intelektualna sposobnost* utvrđuje na taj način. Posle pedesetogodišnjeg »uspeha«, postalo je očigledno da se ova proširena primena zasnivala na neprihvatljivim ekstrapolacijama i konfuzijama (Zazo). No došlo je i do suprotstavljanja Bineovoj metodi i to u dva oblika koji odgovaraju dvema velikim definicijama inteligencije*. 1) Ili je reč bila o tome da se proceni »integralna inteligencija« koju je Klapared razlikovao od »opšte inteligencije« i koja će se obično, po tradiciji, svoditi

TESTOVI LIČNOSTI

663 na logičku funkciju. U tu svrhu načinjeni su različiti upitnici, na primer Laijev (Lahy) test I. L., prerada američkih upitnika. 2) Ili se, pak, inteligencija najčešće poima »anarhično«, što ako ništa drugo omogućuje da se prizna kvalitativna raznolikost inteligencija: a) koje se razlikuju po svojim različitim svojstvima, kao što je slučaj u Melijevom (Meili) profilu gde se osvetljavaju »apstraktna«, »konkretna«, »analitička«, »inventivna« strana inteligencije (1930); b) koje se razlazu prema funkcijama, kao u Vermelenovoj (Vermevlen) analizi koja, posle niza proizvoljnih redukcija, pravi razliku između funkcija »akvizicije«, »obrade«, »izvršenja« (1929). Bilo bi dobro kada bi se iz prakse izbacila većina ovih testova koji počivaju na nedovoljno razrađenoj psihologiji inteligencije, odnosno na nemogućem atomizmu, u korist strukturno valjanih upitnika. U tom slučaju, moguće je primeniti dva metoda, zavisno od toga koje će učenje o faktorima biti usvojeno (Faktorska analiza*). a) Utvrđivanje (Globalnog nivoa), ili pomoću višestrukih testova, kao u Katelovom (Cattell) Culture Free Intelligence Test (1940) koji, obuhvatajući tri skale za različite uzraste, ima prednost utoliko što eliminiše uticaj kulture, ili, što je poželjnije, pomoću jednog jedinstvenog testa koji se obično oslanja na vaspitne relacije: — verbalni testovi s upitnicima za ispitivanje rečnika u koje spada Rejvenov (Raven) i Volšouov (Walshaw) Mili Hill Vocabulary (1944); — neverbalni testovi, kao što su Penrouzove (Penrose) i Rejvenove progresivne matrice u kojima je odveć zastupljen prostorni faktor, i Anstijev (Anstey) D 48 (1947). b) Utvrđivanje primarnih faktora, pre svega u Terstonovim (Thurstone) Chicago Tests of Primary Mental Abililies (1943), koji proveravaju sledeće faktore: — V (verbalni); — N (numerički); — R (rasudni); — W (faktor verbalne fluentnosti); — S (spacijalni); — M (memorijski). Pri tom, svaki od pomenutih faktora može da bude predmet posebne tehnike. U praksi, međutim, od svih testova inteligencije, u psihijatrijskim krugovima najviše se koristi Vajs (Wais) - Veksler*. Utisak da su s kliničkog stanovištva ove metode nedovoljne, naročito prilikom izučavanja intelektualnog propadanja ili shizofrenog načina mišljenja, zatim uticaj Goldstajnovih (Goldstein) radova, gde je data analiza apstraktnog ponašanja, i uticaj Vigotskog koji je, poput Pjažea, proučio genetsku evoluciju konceptualnog mišljenja, nužno su doveli do novih tehnika: tu su Goldstajnovi i Šererovi (Scheerer) Tests of Abstract and Concrele Thinking (1941).

U istom kliničkom duhu i u sličnoj nameri (mada i u cilju proučavanja »organskih« bolesnika), koriste se i upitnici čija je prvobitna namena mogla biti i drukčija: Benerov (Benaer) Visual motor Gestalt test (1938); Bentonov Visual retenlion test (1945) i Rejov (Rey) »test složene figure« (1942). ZAKLJUČAK Potrebno je, sve u svemu, voditi računa o beskrajnoj složenosti stvarnosti. »Onaj ko koristi testove«, zaključuje Valon (Wallon), »mora imati na umu, samim tim što im pribegava, da ne srne da poistovećuje pojedinca s pojedinim merama koje mu je uzeo. Ne mogu one da obuhvate čitavu njegovu inteligenciju, a inteligencija, ličnost, društvo, sredina predstavljaju realnosti koje se prepliću i prožimaju.« A. Luioni

Testove o kojima je ovde reč, kako »testove inteligencije«, tako i »testove ličnosti«, izdao je Centre de Psychologie Appliauee: 48, avenue Heine — Pariš (katalog sadrži podrobne podatke o svakom od ovih testova). TESTOVI LIČNOSTI Pojam »test ličnosti« zadržava se obično za one testove koji služe za podrobnije ispitivanje nekognitivnih strana vlastitog ja, pri čemu se podrazumeva da je suprotnost »inteligencija-karakter«, koja tu igra ulogu, u stvari shematska. Uobičajena je podela mnogobrojnih, u tu svrhu sastavljenih testova, na dve velike grupe, zavisno od toga da li preovlađuje analitičko ili globalno stanovište, a njihova suprotstavljenost, kako veli Pišo (Pichot), u izvesnom smislu predstavlja odraz sukoba nemačke i anglosaksonske psihološke škole. I. ANALITIČKI TESTOVI A) ODLIKE LIČNOSTI 1) Upitnici: oni se, uopšte uzev, sastoje od niza pitanja o osećanjima ili oblicima ponašanja koji otkrivaju karakterne osobine i koji su naročito simptomatični za psihičke poremećaje. Cilj im je, u stvari, često strogo psihijatrijske prirode, što je slučaj i u Vudvortovom (Woodworth) Personal Data Sheet (1917), koji je služio kao obrazac za većinu drugih, čija je namena da: a) ili u jednom kolektivu, kao što je vojska, otkrivaju neprilagođene osobe [Cornell lndex koji su sačinili Mitelman (Mittelman) i Brodman, 1946]; b) ili da usmeravaju prema najverovatnijoj dijagnozi [Mak Kinijev (Mac Kiney) i Hatvejev (Hathway) Minnesota Multiphasic Personality lnventory, »MMPI«, 1943], s kojom bi se mogao dovesti u vezu Belov (Bell) upitnik, koji stavlja naglasak na područje neprilagođenosti (porodično, profesionalno, socijalno. ..).

TESTOVI LIČNOSTI Iz pomenutog MMPI proizišla je Taylor Manifest Anxiety Scale, dok su, u istoj težnji usmerenoj na postizanje jasno utvrđenog cilja, Cung (Zung) i Darem (Durham) izradili jednu skalu za samoprocenjivanje depresivnih poremećaja, a Hajman (Heimann), Bobon, Šmoker (Schmocker), skalu za samoproveravanje raspoloženja. Pa ipak, i vrlo primenjivan Bernrojterov (Bernreuter) popis osobina ličnosti, na primer (1935), ima isto tako jednu psihološku stranu pošto on, pomažući otkrivanje sklonosti ka neurozi, omogućuje procenu »samodovoljnosti«, »introverzije-ekstroverzije«, »dominacije-podređenosti«, pri čemu poslednja dva aspekta ulaze i u neke klasične upitnike, Gilfordov (Guilford) (QIE, 1934) i Olportov (Allport) (QAS, 1928). Valja istaći i zanimljivu Gafovu (Gough) (1973) »listu prideva«, koja omogućuje da se jedan profil ličnosti ustanovi na osnovu različitih skala. Na ovom području je bilo mnogo radova nadahnutih faktorskom analizom. Istakao se naročito Ketel (Cattell), koji je predložio 16 PF, test koji obuhvata šesnaest primarnih crta izdvojenih iz analize karaktera (1948), kasnije ga je preradio za decu i omladinu (CRQ i HSPQ), a načinio je i jednu skalu anksioznosti (1957), pri čemu je na anksioznost gledao kao na faktor drugog reda, »zasićen« s pet mogućih »izvornih odlika«. Gilford i Cimerman (Zimmerman), sa svoje strane, razradili su Popis temperamenata, koji obuhvata deset odlika koje su bliže kliničaru (1969), dok je Ajzenk (Evsenck) načinio jedan EPI (1964), jednostavan i kratak, lak za primenu, koji je u obzir uzimao obe dimenzije (nervoznost i introverzija-ekstroverzija). S druge strane, Gordon, u jednom pomalo usiljenom nabrajanju, GPP1, zadržava devet najvažnijih odlika. Ipak, sve u svemu, utvrđivanje valjanosti ovih upitnika vrši se a priori, ili, u najboljem slučaju, empirijski. Rezultati vrede onoliko koliko vrede polazna merila i tako je Minesota-test, koji počiva na jednoj nozologiji krepelinovskog tipa, mogao doći pod udar kritike. Psihijatri su, međutim, uglavnom svesni teškoće primene ovakvih upitnika, dugih i složenih (tako je predložen i »Mini. Mult«, skraćena verzija MMPI). Osim toga, oni, u cilju »objektiviziranja« klinike, radije primenjuju raling scales, (»skale procene*), koje su manje subjektivne i osetljivije na promene [Vitenborn (Wittenborn)]. 2) Tehnika: njihova je svrha, isto tako, da otkrivaju neke određene crte ličnosti. Ovi su se testovi javili u velikom broju, pre svega na osnovu nekih činjenica implicitne psihologije, i to naročito da bi se pokazala etička komponenta ličnosti: a) ili rasuđivanje, na primer u Kosovom (Kohs) testu (1922); b) ili ponašanje, kao što je slučaj u testovima o poštenju i saradnji iz skupa upitnika CEI, koje su izradili Hartšorn (Hartshorne) i Mej (May) (1928).

664 Priznajmo da su ovakve provere više prazna obećanja i, istini za volju, uprkos oštroumnih metoda, iz njih se najčešće, kako primećuje Valon (Wallon), ne saznaje više nego iz valjanog posmatranja. Iz tog razloga je Lagaš (Lagache) (koga psiholozi neopravdano zaboravljaju ) savetovao neku vrstu kliničkog pristupa gde bi test bio samo povod, i gde bi se proučavao Kararov (Carrard) psihotehnički upitnik, uz brižljivo metodično organizovanje takvog istraživanja (1943). Radi prevazilaženja ovog stanja, istraživanje je, katkada se preterano oslanjajući na statistiku, krenulo u dva pravca: a) upitnici, koji su nekada služili za testiranje sklonosti, dobili su novo značenje. Tako: 1) Porteus insistira na značaju svojih lavirinata kao meri društvene prilagodljivosti (1946); 2) Zazo (Zazzo) pokazuje da testiranje bloka misli vodi u otkrivanje psihopatoloških tipova (1948); b) predlažu se nove, zanimljivije tehnike, koje se temelje na originalnim psihološkim konceptima: 1) Luin (Lewin) je, s Dembom (Dembo), na osnovu još uvek nedovoljno potkrepljenih teorijskih istraživanja, uveo testove stepena aspiracije. 2) Ketel je, sa stanovišta faktorske analize, predložio: — jedan test P koji utvrđuje faktor »raspoloživost-rigidnost« (1947), što bi trebalo da pruži podatke o vrsti integracije ličnosti; — jedan test F (1948), koji ističe faktor »isticanje-povlačenje«, pretpostavljajući ga tradicionalnom paru suprotnosti »introverzija-ekstroverzija«. B. TESTOVI STAVOVA I INTERESOVANJA Izuzev u testu interesovanja A 15, kojim Katel (1948) ispituje relativna znanja iz različitih oblasti, kao tehnika se i dalje koristi neposredni upitnik: 1) Upitnici o stavovima ličnosti uzimaju u obzir mišljenje o različitim predmetima. Terston (Thurstone), na primer, predlaže trideset četiri skale (1931) koje se odnose na opšta pitanja (smrtna kazna, razvod, Bog), kao i na posebne američke probleme (crnci, prohibicija...). Znatno zanimljivija, bar za dečju psihijatriju, svakako je Svitova (Sweet) skala (1929), koju su u Francusku uveli Šofar (Chauffard) i Benasi (Benassv), pod nazivom test MTI (1948), koja ispituje stavove dece i njihove ideale vezane za porodicu i školu. 2) Upitnici interesovanja utanačuju vrednosti koje pojedinac priznaje. Naporedo s profesionalnim upitnicima, koji su se javili u velikom broju posle Fridovog (Freyd) Carnegie Interesi Inventory (1922), načinjeni su raznorazni psihološki upitnici, najčešće na temelju Sprengerove podele interesovanja na šest oblasti: estetsko, ekonomsko, političko, religijsko, socijalno, teorijsko. Navedimo kao primer Olportov (Allport) i Vernonov test (1931), koji je poslužio kao prototip većine potonjih testova. Valja priznati, poput Pišoa, da »taj niz analitičkih testova ličnosti odaje utisak pometnje«. Možda

TESTOVI LIČNOSTI

665 je za žaljenje što su odbačeni i neki upitnici sugestivne vrednosti, ali je shvatljivo što se, kao odgovor na ova parcijalna i apstraktna gledišta, uspešno razvila globalna koncepcija za koju se zalagao Štern (Stern). II. SINTETIČKI TESTOVI

Ako ostavimo po strani upitnike čija je namena da »uvedu« ispitanika u datu situaciju i da stvore najbolje moguće uslove za posmatranje i koji, očigledno, nisu mnogo primenljivi u psihijatriji, ovde je reč o tehnikama za koje je Frank (Franck), godine 1939, predložio naziv »projektivni testovi«. Njihovo načelo, na osnovu hipoteze koja sledi, otkrio je Rapaport (Rappaport): »Vidovi ponašanja ljudskog bića, bar oni najupečatljiviji, otkrivaju njegovu ličnost, odnosno individualni princip koji ono u sebi nosi«. Tako su u teorijskoj pozadini njihovog razvoja istaknute: a) psihoanaliza, koja je uvela simboličko tumačenje ponašanja, naročito u slučaju omaški; b) »holističke« psihologije, koje su na više načina istakle nužnost sintetičkog pristupa vlastitom Ja. Valja istaći da se ova hipoteza danas često osporava (Kagan), što nije moglo proći bez odgovarajućih prerada u teoriji najvažnijih projektivnih testova (Roršah* i TAT*). Klasifikacije projektivnih testova mogu se vršiti iz različitih uglova. No, priznajući, u stvari, nedostatke ovog razlikovanja, budući da svaki valjan test — ako i ne u nameri svoga autora, ono bar u primeni nal koju naiđe — služi za oba ova cilja, opredelili smo se da protivstavimo: 1) testove koji ukazuju na organizaciju ličnosti, s ciljem da prikažu njene osnovne crte i, eventualno, otkriju prirodu poremećaja koji koče razvoj vlastitog Ja; 2) testove koji osvetljavaju problematiku ličnosti, obelodanjujući činioce koji su uticali na poremećaj psihogeneze dotične osobe. A) STRUKTURA LIČNOSTI Najpoznatiji i najčešće primenjivan postupak neosporno predstavlja Roršahova* (1921) psihodijagnostika. Činjenica da se pri izradi ovog testa autor nije rukovodio strogo naučnom metodom verovatno pruža i objašnjenje za Holcmanov (Holtzman) pokušaj da predloži jedan analogan upitnik s prilično strogim metrološkim svojstvima (1961) i mnoštvom istraživanja i reformi često sumnjivog značaja. Bilo je više pokušaja da se ovaj test pojednostavi, od kojih su naročito zanimljivi oni kolektivni, kao na primer: Haroverova (Harrower) i Eriksonova (1944) metoda višestrukog izbora, kojima će biti pretpostavljen Culigerov (Zulliger) test Z koji bi, sa svoje tri tabele, trebalo da otkriva patološke slučajeve (1949).

Interesovanje za paralelne nizove testova nadahnulo je Culigera da napravi jedan, prilično poznat, Ben-Roršahov (Behn-Rorschach test, koji je doživeo i varijante, ali nije od velike koristi. Ako se Roršahov test u dobroj meri dokazao u psihijatrijskoj praksi, to nije slučaj i s četiri druga upitnika čija valjanost, uprkos naporima da se izvrši neka vrsta standardizacije i da se za njih nađu različita opravdanja, usled nepouzdanosti ili nejasnosti teorijskih implikacija koje ih podrazumevaju, ostaje sporna: — Louenfeldov (Lowenfeld) (1943) mozaik-test, koji se zasniva na ideji da se struktura ličnosti utvrdi na osnovu konstrukcija dobijenih spajanjem geometrijskih tela različitih po obliku i boji; — miokinetička psihodijagnostika (Mira, 1940) koja, oslanjajući se na motoričku teoriju svesti, treba do otkrije konstitucionalno ponašanje subjekta od koga se traži da, na osnovu propisanih pravila, dovrši nekoliko jednostavnih crteža; — Sondijeva trihdijagnostika (1941), koja je trebalo da ustanovi »pulzivnu formulu« pojedinca, pa čak i njegovu »sudbinu«, na osnovu odbira, između niza ponuđenih fotografija duševnih bolesnika, onih koje se subjektu sviđaju najviše, odnosno najmanje; — Kohov (Koch) Baum Test (1945), nadahnut Jungom, ima za cilj da pruži osnovne podatke o ličnosti na osnovu crteža drveta, koji se analizira po strogo utvrđenom postupku. B) TEME LIČNOSTI Valja najpre podsetiti na Jungov test asocijacije reci koji je, na neki način, prvi projektivni test. Korišćena za otkrivanje »kompleksa« na osnovu psihoanalitičkog načela da asocijativna aktivnost nije slobodna, opštepoznata izvorna tehnika doživela je, posle 1904, i mnogobrojne prerade. Kao na primer: 1) prihvaćeno je da postoje »opšti odgovori« koji ne doprinose tumačenju; 2) uvažen je značaj promena emocionalnog stanja pomoću registrovanja psihogalvanskog refleksa. Međutim, Marejev (Murrav) Thematic Aperception Test (Test tematske apercepcije), koji je prvi put predložen godine 1935 (T. A. T.*), nailazi na sve veću primenu. Treba istaći i neke varijante T. A. T. koje nisu doživele uspešnu sudbinu svog uzora: a) Simondsov (Svmonds) test, pre svega namenjen adolescentima, u kome prikazani prizori ne deluju tako traumatizujuće (1950); b) Van Lenepov test (Van Lennep), s četiri tabele na kojima su prikazane neke opšte situacije, ima prednost zbog mogućnosti brze primene (1941); c) Šnidmanov (Schneidman) MAPS (Make a picture Story Test) koji se sastoji u raspoređivanju lica na minijaturnoj pozorišnoj sceni (1917).

TESTOVI U PSIHIJATRIJI Pomenutim tehnikama treba dodati Rozencvajgov (Rozenzweig) test, veoma korišćen, koji se sastoji od niza crteža koji predstavljaju ličnosti u stanju frustracije, pri čemu se od subjekta traži da da svoj odgovor na datu situaciju. Težeći tačnim merilima, ovaj upitnik bi trebalo da utvrdi smisao i intenzitet reagovanja na frustracije (1945). Većinu ovih projektivnih testova moguće je primeniti i na decu, ili su u tu svrhu izrađene i njihove posebne verzije. Tako Belakov (Bellac) CAT daje slike životinja umesto ljudskih bića (kao i TAT, dok Blim (Blym) (Blacky Pictures) i Korman (Corman) (test Patte Noire — Crna šapa) uvode savršeniju verziju prikazujući istog »junaka« na različitim listovima. No, u praksi s decom, mnogo pre no što je bilo reci o projektivnim tehnikama, dati su opisi raznih upitnika, naročito pod uticajem psihoanalitičara, kako u cilju terapije tako i u cilju postavljanja dijagnoze, čija je valjanost katkad i proveravana: 1) Metoda igre: na primer, Bilerov (Biihler) test sveta (1935) i Artusov (Arthus) test sela (1944), premda su se ove dve tehnike mogle primenjivati i na odrasle. 2) Metoda crteža: na primer, Bakov (Buck) crtež porodice, kao i HTP (1941), gde se od deteta očekuje da nacrta kuću, drvo, osobu. 3) Metoda pričanja priča, i to posebno priča koje valja dopuniti, koje su zamislili Tomas (Thomas) (1931) i Dis (Diiss) (1940). Odnos prema ovim projektivnim tehnikama običmo je preteran. U krugovima obrazovanim na psihometrijskoj metodi, uobičajena je pojava izvesnog skepticizma, budući da se valjanost ovih testova, uprkos pokušajima, nije mogla statistički dokazati. Tako ih Ketel smatra »mešavinom nedovoljno određenih namera«, dok Ajzenk (Eysenck) njihove pristalice poredi s Tartarenom Taraskoncem (1955). Pa ipak, u psihijatrijskoj praksi, koja »iziskuje intuiciju, a ne samo proračune«, odvraća Blojler (Bleuler), njihova je primena od nesumnjive koristi, naročito kad se primenjuju oprobane metode, a ne poslednji izdanak ionako odveć brojne porodice. Priznajmo da je »zlatno doba« testova prošlo (»datumi rođenja« pojedinih testova ovde mogu da budu dobri pokazatelji), verovatno stoga što su oni odgovarali ondašnjim interesima psihijatrije. Danas se predlažu nove tehnike, usaglašene s razvojem ideja i prakse: Primera radi:

666 ZAKLJUČAK

Napokon, valja zaključiti, s Lagašom, da je »proučavanje neke ličnosti zadatak koji je, teorijski gledano, beskrajan i neizvodljiv. Nema tog testa, nema tog skupa testova koji bi mogli da pruže odgovarajuće saznanje o ličnosti, u njenoj mnogostrukosti i u njenom jedinstvu: u pitanju su samo manje ili više brojna, organizovana i duboka ispitivanja. Na sadašnjem stupnju naših znanja, pomenuti problem spada u nadležnost dobro opremljene klinike čije pribegavanje mudro odabranim, obrađenim, protumačenim testovima povećava brzinu, pronicljivost i umnožava broj referentnih sistema«. A. Lučoni

TESTOVI U PSIHIJATRIJI eng. reč test, ispit, potiče od starofr. reci test, zemljani lonac (koji je u alhemiji služio za ispitivanje zlata).

Iako je reč »test« uveo K. Ketel (K. Cattell) 1890. godine, samu metodu je 1905. izumeo Bine (Binet), kao odgovor na na izgled nerešiv problem psihometrije*, nakon što je ukazao na neophodnost grupe etaloniranja*. Najpotpunija definicija u tom smislu je Pišoova (Pichot): »Standardizovana situacija koja podstiče određeno ponašanje, da bi se ono zatim procenjivalo putem poređenja sa ponašanjem drugih pojedinaca dovedenih u istu situaciju, u cilju kvantitativnog i tipološkog svrstavanja subjekta.« Međutim, premda je u psihijatrijskoj praksi priznata neophodnost standardizacije postupka i objektivnosti u beleženju rezultata, fundamentalna nužnost samog svrstavanja bila je dovođena u pitanje [Burdije (Bourdier)]: 1) Suštinski naum je da se, polazeći od testiranja jednog manje ili više ograničenog aspekta psihe, ponudi bolje objašnjenje i razumevanje ispitivanog subjekta; 2) s druge strane, u projektivnim metodama — a to su testovi koji se najčešće koriste — statističke referencije, kada postoje, imaju sekundaran značaj. Još je razumljivija Lagašova (Lagache) definicija testa kao »dijagnostičkog instrumenta«, pri čemu su obaveštenja koja on neposredno pruža često manje značajna od samog posmatranja koje podstiče. Psihijatrijski testovi mogu se razvrstati prema: — korišćenom materijalu: naspram verbalnih stoje neverbalni testovi, a među njima se razlikuju testovi tipa »papir i olovka« i »testovi performanse« koji - Štokov i Telenov (Thelen) RGST (Reactions to iziskuju rukovanje određenim elementima; Group Situation Test) (1954), ili Šucov (Schutz) FIRO-B (Fundamenta! Interpersonal Relalion Orien- — psihološkom značenju: naspram testova efikasnostation-Behavior) (1958). ti, koji ispituju kognitivne aspekte (inteligencija, sposobnost, znanje), stoje testovi ličnosti. — Ozgudov (Osgood) »Semantički diferencijator«, U psihijatrijskoj praksi iskrsla su dva problema; na koji nailazi na široku primenu, naročito u Sjedinjenjih je naročito skrenuo pažnju Pers (Perse): nim Američkim Državama, najčešće s izvesnim tehničkim modifikacijama [Bek (Beck) i Naneli (Nun1) Mogu li se testovi koristiti u istraživanjima, bilo da nally), 1965]. ona imaju za cilj utvrđivanje promena uzrokovanih

TETANIJA

667 nekom hemijskom supstancijom ili određivanje karakteristika nekog mentalnog oboljenja? I uz najveću opreznost, u tim slučajevima — naročito kod procenjivanja promene izazvane psihotropom — javlja se »pomeranje značenja« onih tehnika koje su zamišljene u jednoj dijagnostičkoj perspektivi diferencijalne psihologije. Ali se ovaj prigovor nije održao, i popis »eksperimentalnih« doprinosa testova u psihijatriji, koji Burdije brižljivo sastavlja, vrlo je uverljiv. 2) Ko treba da obavlja testiranje? Bilo bi logično —

a drugde i jeste tako — da to čini psiholog koji je prošao specijalnu obuku i čiji je »razlog postojanja« upravo ta delatnost. Ali, začudo, nomenklatura Socijalnog osiguranja, odstupajući od zdravog razuma i običaja, po pravilu poverava obavljanje testova psihijatru. Testovi u psihijatriji uvek su nailazili na manje ili više agresivno osporavanje. Ali njihovi protivnici danas više nisu »tradicionalisti«, već »progresivisti« koji ih smatraju jednom od manifestacija »normativnog konformizma«, neprihvatljivog sa stanovišta psihologije i politike (Koeficijent inteligencije*). Istini za volju, odbacivanje testa besmisleno je koliko i testomanija, zaključio je Zazo (Zazzo). Nećemo tajiti da problem značenja testa — taj bitan uslov »valjanosti« ovog postupka [Vitenborn (Wittenborn)] — nije uvek rešen na zadovoljavajući način. Otuda »Jingel and Jangel Fallacies« [Grejson (Gravson)], simetrične iluzije, kada se smatra bilo da dva testa sa istim nazivom uvek postižu isti cilj, bilo da dva različito nazvana testa uvek mere različite aspekte psihičkog života. Drukčije ne može ni biti, osim ako se jednodušno pretpostavi da su entiteti tradicionalne psihologije — na primer, inteligencija* — jasni i strogo razgraničeni, i da ostaje jedino da se precizno izmere. Pojam »construct validity« Američkog psihološkog društva u dobar čas nas podseća da uvek imamo posla samo sa hipotetičkim atributima pojedinaca, koji se, kako se pretpostavlja, odražavaju u rezultatima testova«. Krobah (Crobach) i Rešlen (Reuchlin) lucidno su osvetlili ovu problematiku pozivajući se delimično na faktorsku analizu*: »Činjenica da se teorija i tehnika mogu samo istovremeno definisati eliminiše u samom početku neke načine postavljanja ovih problema. Dakle, ne može se organizovati istraživački projekat o inteligenciji tako što će se nekritički prihvatiti test koji se koristi za merenje inteligencije. S druge strane, ne može se pristupiti sastavljanju testa inteligencije tako što će se zdravo za gotovo prihvatiti neka teorijska definicija inteligencije koja je nastala nezavisno od testa. U stvari, u tom području moguća je samo jedna vrsta istraživanja — ona koja u isti mah unapređuje teoriju inteligencije i sredstva pomoću kojih se ona posmatra i meri. Na taj način, vidimo kako se javljaju parovi problema, pri čemu teorijski, odnos-

no tehnički problem naizmenično izbijaju u prvi plan te mogu biti iskazani samo u uzajamnom odnosu.« Međutim, značajnu ulogu u pobrojanim manjkavostima treba pridati dvema greškama, na izgled oprečnim, no u kojima, u stvari, nailazimo na isto nerazumevanje značenja testa: 1) Zbog stroge forme koju obično imaju testiranje i njegovi rezultati, testu se pripisuje apsolutno objektivan karakter, a time i prividna opštost. U stvarnosti, test uvek zavisi od eksperimentalnih okolnosti u kojima je nastao [Valon (Wallon)]. To znači da je pogrešno koristiti na brzinu prilagođene i nepotpuno etalonirane testove, kakve, na žalost, često isporučuju izdavači testova. 2) Test nije čudotvorna mašina koja omogućuje čitanje misli i osećanja. Postoji jaz između korišćenja nekih testova i psihološke dijagnostike [Rej (Rey)]. Zbog toga je Sondi (Szondi) s pravom tvrdio da je »primenjivač testa koji ne poznaje psihologiju opasniji od psihologa koji se ne služi testom«; manje je važna virtuoznost u interpretaciji, a više razborito pouzdanje koje jasno luči ono što je izvesno od onoga što je verovatno, što je moguće. Ako specijalista koji podjednako dobro poznaje tehnike kao i dijagnostiku testa koristi proverene testove poštujući ova dva uslova, test tada prestaje da bude samo ekonomična zamena za dugotrajno posmatranje i često postaje sredstvo za otkrivanje nekih psiholoških aspekata koje niko nije naslućivao. A. Lučom G. BOURDIER: Enc. med.-chir. Psvchiatrie, 1, 37 180 A 1 0 i 37 180 E 1 0 ; J. DELAY, P. PICHOT et J. PERSE, Methodes psychometriques en clinique, Pariš, Masson, 1955; P. PlCHOT, La melhode des tests, PUF, 2. izd. 1968.

TETANIJA od gr. tetanos, spazmodična ukočenost

Tetanija se odlikuje naglom pojavom bolnih tonusnih mišićnih kontrakcija, kojima parestezija ili prethodi ili ih prati, dovodeći do specifičnih »napada«. Dijagnostikovanje, jednostavno u najtipičnijim oblicima (paratireoidne žlezde*), mnogo je teže u oligosimptomatskim oblicima (parestezije ili izolovani grčevi), kao i u »netipičnim«: vaskularnim [strah, palpitacije, migrene, Renoovi (Raynaud) fenomeni], i visceralnim, koji se najčešće javljaju kod dece (spazmi grkljana, tankog creva, bešike). Pojedini oblici imaju samo neuropsihijatrijski izraz: to su ekvivalenti tetanije u vidu epilepsije ili depresije. Ukoliko se simptomatologija svede na puke znake muskularne hiperrazdražljivosti, u pitanju je latentna tetanija: to su Hvostekov (Chvostek), Trusoov (Trousseau), Lustov znak, ogled s veštački izazvanom pozitivnom hiperventilacijom.

TETOVIRANJE

668

Etiolofija tetanije uključuje sve situacije koje dovode do ( padanja cirkulisanja jonizovanog kalcijuma; faktor koji se ovde često sreće, pored hipokalcijemije, jeste alkaloza. Uzroci hipokalcijemije mogu biti različiti: insuficijencija paratireoidne žlezde, karencija unošenja kalcijuma (naročito kod nedonoščadi i odojčadi), intoksikacija vitaminom D, povećani gubici kalcijuma u crevnom traktu (naročito dijareje), povećani gubici kroz urin (tubularna bubrežna acidoza, idiopatična hiperkalciurija), pankreatitis, obilnija transfuzija krvi. Alkaloza se može javiti i kao sekundarna posledica hiperventilacije, najčešće u vezi s izraženijom hiperemotivnošću, poglavito kod anksioznih žena [Heglinova (Hegglin) »respiratorna neuroza«]: to je, uistinu, i najčešći oblik tetanije. Alkaloza, međutim, može da usledi i za poremećajem kalijemije: periodična porodična paraliza, jatrogena hiperkalijemija ili sekundarna kalijemija posle težih poremećaja metabolizma (prilikom više uzastopnih povraćanja, na primer). Najzad, u izvesnim uslovima, mogu se opservirati tipični znaci tetanije bez hiperventilacije, bez ikakvog organskog uzroka, bez poremećaja metabolizma (kada nije reč ni o alkalozi, ni o promeni sadržaja kalcijuma ili fosfora u plazmi): tada je reč o »idiopatskoj tetaniji« (Spazmofilija*). R. Arno-Kasiiljoni i Ž.-K. Skoto

TETOVIRANJE od polinežanskog tatau preko engl. to tattoo, tetovirati

Tetoviranje kože, koje se ponekad zapaža kod psihopata, neki autori su smatrali istinskim »stečenim znakom degeneracije« [Rog de Firsak (Rogues de Fursac)]. Neuobičajeno kod žena i u seoskim populacijama, bez bitne veze sa mentalnom bolešću u razvijenijim civilizacijama, ono se, u stvari, najčešće sreće kod kriminalaca stečenog ponašanja i kod konstitucionalnih pervertita; iz ove druge grupe potiče veliki broj ovih prvih. Istetovirani crteži su vrlo raznovrsni: zauzimaju veću ili manju površinu, jednostavni su ili naivni (poreklom iz primitivne umetnosti), ili su to, pak, prava dela sa estetskim pretenzijama. Ponekad su istetovirani razni zapisi (lična imena, datumi, aforizmi, maksime, itd.) pogodni da izraze karakter i preokupacije subjekta. Sadržina samih crteža ponekad može biti banalna (različiti ornamenti), ali je često bogata značenjima (likovi, sheme ili skaredni prizori, simboli, tajne oznake...). Tetoviranju se obično podvrgavaju neuravnotežene osobe i pervertiti u vidu neke vrste obreda obraćanja i nadmetanja u rđavim osobinama, naročito u zatvorima, na sumnjivim mestima, u posebno regrutovanim jedinicama (kažnjeničkim bataljonima), retko u psihijatrijskim bolnicama.

Ono često predstavlja jedan kanal oduške ili izazov, izražava kompenzaciju inferiornog položaja, želju za identifikacijom sa jakim čovekom ili pripadnost grupi »prekaljenih«. Sreće se uglavnom kod labilnih osoba, nezrelih ličnosti sa prosečnim umnim sposobnostima, koje potiču iz rasturenih porodica, i u društveno-ekonomski nerazvijenim sredinama. Nalazimo ga povremeno i u izvesnim akutnim stanjima kakvo je manija; tu je uvek izvedeno oskudnim sredstvima i postupcima koji ne onemogućuju brisanje, i pre je nalik škrabotini. Od tih u osnovi patoloških tetoviranja treba razlikovati tetoviranja koja su gotovo tradicionalno motivisana u nekim zajednicama ili zanimanjima (mornar), i kojima se podvrgavaju sugestibilne ličnosti, kao i ona vezana za magijsko-fetišističke obrede (primitivna plemena, severnoafrički uređenici), čiji je cilj pridobijanje zaštitničkih duhova ili odagnavanje zlih demona. Š. Bardena

MARTIN DE LASSALLE et coll., Le tatouage, Clermom medical, suppl. annuel, 1970, str. 129-141; M. BOURGEOIS et A. CAMPAGNE, Tatouage et psychiatrie, Ann. med.-psychoi, 1971, t. II, str. 391-414 (51 bibliogr. ref.).

TIFOIDNA STANJA od gr. typhos, magla, dim, tupost

Grčka reč typhos znači »magla, dim, tupost«: ovaj termin je omogućio starim kliničarima [Luj (Louis), Bretono (Bretonneau)] da izdvoje grupu takozvanih »tifoidnih« febrilnih oboljenja u kojima su preovladavale iznemoglost, sanjivost, moždana optuzija; ova grupa je zatim raščlanjena na osnovu bakterioloških specifikacija. Karakteristična za tifusnu groznicu (salmonelozu) u poodmaklom stadijumu, ova klinička slika se danas gotovo više i ne opservira zahvaljujući uvođenju specifične terapije antibioticima. A. Poro i Ž.-K. Skoto

TIFUSNA I PARATIFUSNA GROZNICA od gr. typhos, magla, dim, obamrlost, i para-, pored

Bretonoova (Bretonneau) dotienenterija toliko je često bila praćena nervnim poremećajima, pre svega tifoidnim stanjima*, da je Šomel (Chomel), 1834, predložio da se ova bolest nazove tifusnom groznicom. Teške, velike epidemije znatno su se proredile, bar što se Evrope tiče, otkako su u terapiju salmoneloza uopšte, a posebno tifusne groznice, uvedeni antibiotici. Reč je o sepsi limfnog porekla, premda osnovnu ulogu u determinizmu kliničkih simptoma i komplikacija igra endotoksin mikrobnog porekla.

669

TIK

I. SIMPTOMATOLOGIJA a) Uočljivi su mentalni poremećaji na ranom stupnju, nekada opisani pod nazivom »cerebrotifus« [Odmar (Audemard), teza odbranjena u Lionu, 1898]: bolest, izgleda, počinje konfuzijom praćenom dezorijentacijom, automatskim kretanjem ili neuobičajenom agitacijom; bolesnik mora da bude hospitalizovan na psihijatrijskom odeljenju otvorenog ili zatvorenog tipa; da se iza ovih znakova krije tifusna groznica, može se utvrditi pomoću termometra, kliničkog pregleda i, na kraju, laboratorijskih nalaza. b) Naročito u toku izraženog stanja bolesti, tireoidni encefalitis izaziva poremećaje neuropsihičke prirode, i to u oblicima koji se razlikuju po intenzitetu, po simptomatskim dominantama i pogođenim delovima mozga. Postoji i jedan oblik encefalitisa koji bi se mogao nazvati minornim ili lakim oblikom, koji se ispoljava samo stanjem konfuzije, bilo da je ono praćeno oneirizmom ili nije, izvesnom karfologijom i, ponekad, nekim neupadljivim reakcijama vegetativne prirode (tahikardija, znojenje, itd.). Postoje, međutim, i mnogo teži oblici, u kojima tifoidno stanje može biti daleko izraženije, koji idu do stupora i kome, u kojima je sumanutost daleko izraženija, a psihomotorna agitacija može dostići i razmere akutnog azotemičnog psihoencefalitisa, dok su vegetativni znaci izuzetno ozbiljni: sunusna tahikardija, kardiovaskularni kolaps, polipneja, hipertermija, hiperazotemija. Pored ovih izuzetno izraženih oblika, valja navesti i one oblike koji pogađaju pojedine delove mozga: bulbarni, ponto-cerebelarni, ekstrapiramidalni i supkortikalni oblici, hipertonični, katatonični, encefalomijelitični oblici. Psihičke reakcije mogu se opservirati i u slučaju paratij'usa, ali su rede i manje izražene nego kod tifusa. II. TERAPIJA Do promene u terapiji tifusa i paratifusa došlo je zahvaljujući primeni antibiotika, i to naročito hloramfenikola, kao najstarijeg, zatim tiamfenikala, ampicilina, kotrimoksazola i amoksilina. Postoje stroga pravila koja se moraju poštovati: služiti se oralnim metodom, odrediti dovoljnu pozologiju uz izbegavanje »udarnih doza« (kako bi se izbegao kolaps usled snažne, nagle bakterijske liže), nastaviti sa terapijom antibioticima najmanje 10 do 15 dana pošto dođe do apireksije A.\ M. Poro

TIK Reč preuzeta iz veterine, (kontraktura vratnih mišića kod konja), verovatno prema nemačkom licken, lako dotaći, ili je reč o onomatopeji naglog pokreta trzanja. DEFINICIJA Za definisanje tikova, dugo nerazlučenih od nekih drugih abnormalnih pokreta, veoma je zaslužna francuska klinika.

Tikovi su »nagli i iznenadni nevoljni pokreti, brzi i ponavljani, koji obuhvataju jednu ili više grupa mišića koji su u funkcionalnoj vezi«. Ova definicija isključuje izvestan broj oboljenja neurološke prirode kao što su mioklonije, drhtavice, horeoatetozični pokreti i prosti poremećaji tonusa. Ako u početnom stadijumu simptoma »pokret« tika i ima neku svrhu, ona se ubrzo gubi. Tik postaje »karikatura prirodnih radnji« [Sarko (Charcot)]. Javlja se u beskonačno mnogo oblika: tikovi pogađaju lice (žmirkanje očiju, nabiranje nosa, tikovi usana), vrat (klimanje glavom), gornje udove (sleganje ramenima), donje udove. Najzad, postoje i tikovi pri govoru (koji dovode do problema sličnih onima pri mucanju), kao i tikovi pri disanju. Postoje i raznorazni prelazni oblici, počev od tika u pravom smislu, preko složenijeg kompulzivnog gesta (češanje kosmatog dela glave popravljanje odeće, onihofagija), do neurotičnih ritmija (kružni pokreti glavom prilikom usnivanja). Uopšte uzev, za svaku osobu dominantan je jedan, jasno sistematizovan tik. Njegove manifestacije menjaju se u zavisnosti od emocionalnog stanja: tik u teškim okolnostima postaje izraženiji, dok u stanju opuštenosti i spokoja potpuno nestaje. Jedan određeni tik, međutim, u stanju je da se premešta, da se proširi i na ostale gestove i funkcije, da se generalizuje. U nekim veoma retkim slučajevima, koje je Žil de la Turet* opisao pod nazivom »bolesti konvulzivnih tikova«, tikovi se umnožavaju, združuju s nekim drugim kompulzivnim poremećajima (koprolalija) i s mimetizmom koji se ne može obuzdati (ehomimija, eholalija): reč je o evolutivnom, degenerativnom oboljenju, koje na kraju najčešće prelazi u demenciju. Posle Šarkoa, Brisoa (Brissaud), Krišea (Crichet), tikove su najpotpunije proučili A. Mež (H. Meige) i Fendel (Feindel); njihovo istraživanje do danas nije prevaziđeno. PSIHOPATOLOGIJA Psihološko stanje osobe koja pati od tikova vrlo je srodno stanju opsesivne osobe: ona tik doživljava kao parazitski pokret koji sebi zabranjuje i koga se najčešće stidi. Pojava tika je još neizbežnija ukoliko je subjekat izložen pogledima okoline i ukoliko mu se opire. Ispitivanje psihološkog stanja uvek otkriva neki konflikt neurotične prirode, najčešće neki konflikt u porodici, čiji je suštinski činilac emocionalno nezadovoljstvo: osoba koja pati od tikova obično je jedino dete u porodici [prema Ruaru (Rouart), u 1/3 slučajeva], koje živi pod okriljem odveć brižne majke; ili je to osoba ugrožena suviše strogim vaspitanjem koje u njoj izaziva bunt, ili, štaviše, na bolan način doživljava suparništvo prema bratu, odnosno sestri. Lebovisi je jasno izložio čitavu problematiku osobe koja pati od tikova i njeno mesto u porodičnoj sredini. Isto tako, tik je redovno odraz suzdržavane agresivnosti (»pokoravanje-pobuna«) i osećanja krivice (tik iritira okolinu i povlači određene sankcije). Uvek je, uostalom, u pitanju narcisistička ličnost koja u po-

TIMERETICI

670

našanju još nije prevazišla analni stadijum ili se na njega naglo vraća čim dođe do konflikta: nekoliko opservacija (posebno Ruarova) pokazalo je kako do tika dolazi posle suzbijanja onanije zastrašivanjem. Postoje i neki izuzetni slučajevi u kojima značenje tika nije sporno (tik pogleda u voajerizmu, tik negacije, itd.). Pojedini psihoanalitičari u njemu vide kako potrebu za ispoljavanjem bunta, tako i traganje za autoerotskim zadovoljavanjem (naročito kada je reč o oku ili nosu). ETIOLOŠKE ČINJENICE Stoga nije nikakvo čudo što se tikovi sreću u toku takozvanog »latentnog« perioda, između pete godine i puberteta, i to češće kod dečaka. Kao i u svim neurotičnim reakcijama, uvek se može otkriti izvesna konstitucionalna predispozicija: hiperemotivnost, sklonost ka kompulzijama, labilnost. Ima autora koji navode i poremećaj mezocefala, dovodeći tako u vezu tik spazmodičnog tortikolisa i neke druge distonične poremećaje. U nekim retkim slučajevima, izvesno nadraženje lokalne prirode (konjunktivitis) može uzrokovati ovu pojavu (žmirkanje): tada se tik u početku javlja kao vrsta odbrambenog refleksa, koji se docnije može zadržati pošto stimulus biva zamenjen uslovnim refleksom. PROGNOZA I TERAPIJA Veliki broj tikova iz kasnijeg detinjstva zauvek iščezne u toku spontanog razvoja, bez ikakvog lečenja. Ima, međutim, i upornih slučajeva, i onih koji recidiviraju. Potrebno je, pre svega, brižljivo eliminisati sve moguće činioce neurološke prirode (lokalni nadražaj, oštećenje mezocefala). Ako su oni isključeni, valja pribeći psihoterapiji: valjano poznavanje psiholoških uslova u porodičnoj sredini omogućuje da se tu otkriju patogeni faktori, da se da savet roditeljima, da se, po potrebi, preporuči udaljavanje deteta i njegovo premeštanje, na izvesno vreme, u neku povoljniju sredinu. Kod adolescenata i odraslih lica, psihoterapija često pruža dragocenu pomoć, a vrsta pristupa zavisi od pojedinačne psihopatologije. Od značaja su, svakako, mnogobrojne terapije »telesne indukcije« koje se zasnivaju na relaksaciji. Jače doze sedativnih neuroleptika, kao hemioterapija, nisu za potcenjivanje. T. Kamerer i A.-Ž. Kuder

TIMERETICI v. Antidepresivi od gr. lhymos, raspoloženje i erethismos, ekscitacija, razdraženost

TIMIDNOST od lat. timere, strahovati

Emotivno-afektivna dispozicija koja dolazi do izražaja u međuljudskim odnosima, a ogleda se u inhibi-

ciji normalnog društvenog ponašanja ili izazivanju neprilagođenog ponašanja. Timidnost je jedan oblik hiperemotivnosti. Najčešće je nalazimo kod inhibitorne hiperemotivnosti, kod osoba sa vagotoničnim tendencijama. A. Valon (H. Wallon) smatra ispoljavanje timidnosti poremećajem »dostojanstvenog reagovanje«, pri čemu funkcija »dostojanstva« odgovara »refleksnim dispozicijama koje pobuđuje prisustvo drugog, izvora opasnosti ili promenljivih mogućnosti na koje treba trenutno reagovati«. Kada se nađe u grupi ili u prisustvu osobe koja ga, makar u najmanjoj meri, impresionira, timidni subjekt ćuti ili, koliko god je u njegovoj moći, obuzdava izražavanje svojih misli i osećanja. Ta inhibicija se ispoljava čak i pri dopisivanju. Kada je timidna osoba prinuđena da govori ili dela, često zapažamo skup znakova koji ukazuju na prekomernu emotivnost: kolebljivo uzdržavanje, neodlučnost, »drhtanje ili pomanjkanje sigurnosti u pokretima..., poremećaj držanja..., hipertonija, distonija, nekoordiniranost« (Valon), mucanje, poremećaji govora koji su obično praćeni neurovegetativnim manifestacijama (crvenilo lica, znojenje, širenje ženica). U najčistijem obliku, timidnost je karakterna, konstitucionalna sklonost. R. Le Sen (R. Le Senne) svrstava timidnu osobu u preosetljive osobe, sa njihovim specifičnim dispozicijama: emotivnošću, neaktivnošću i sekundarnošću; takva osoba je vrlo osetljiva na postupke drugih i lakše se povodi za njima nego za sopstvenim odlukama; podređena je i pomirena sa sudbinom. Pripada biološkom tipu povučenog čoveka. Međutim, uz tu konstitucionalnu timidnost često se uporedo javlja stečena timidnost, izazvana, ili barem jako naglašena, delovanjem različitih psiholoških činilaca: pre svega treba okriviti vaspitanje; upitnik uvek pokazuje da je subjekt abnormalno doživljavao bitne društvene kontakte u detinjstvu: uživao je preveliku zaštitu roditelja koji su odlučivali umesto njega, ili je bio obeshrabrivan prevlašću starijih u porodici, koja je sputavala slobodan razvoj njegove senzibilnosti, ili su ga, pak, prekasno upisali u školu, odnosno sprečavali da se druži sa decom svoga uzrasta. Ponekad tu nalazimo i pravu emocionalnu zaostalost, premda se ona najčešće pojavljuje u drugim kliničkim slikama. U gotovo svim slučajevima, timidnost je praćena osećanjima inferiornosti* i krivice*. Sa stanovišta terapije, jako je važno da se najpre, za svaki konkretan slučaj, što je moguće preciznije proceni odgovarajući udeo konstitucionalnih, odnosno stečenih činilaca. Karakterna timidnost je bitno podložna prevaspitavanju: ona ima za cilj ponovnu socijalizaciju subjekta, postepeno osamostavljivanje njegovih reakcija i postizanje sklada među njima, putem izlaganja subjekta različitim, sve složenijim iskustvima. Tretman lekovima koji suzbijaju hiperemotivnost takođe može biti koristan.

671

TIPOLOGIJA

naročito u toku ovog prevaspitavanja: antihistaminici, beladona, belafolin kod inhibiranih subjekata, biljne tinkture [crataegus (glog), pasiflora (Hristov cvet), valerijana, tetrljan], a kod dece smesa broma i kalcijuma; sve se ovo pretpostavlja barbituratima, jer oni daju prilično loše rezultate kod subjekata koji su i inače neaktivni. Protiv stečene timidnosti, izazvane psihološkim činiocima, sa uspehom se primenjuje psihoterapija, a ponekad i psihoanaliza (Psihoterapija dečjeg doba*). Kako je većina slučajeva vrlo složena, često se najviše uspeha postiže mešovitim lečenjem. Ž. Siler

TIMIJA v. Raspoloženje, Afektivnost od gr. thymos, raspoloženje

TIMOANALEPTICI v. Antidepresivi od gr. thymos, raspoloženje, ana-, odozdo nagore i lambanein, zgrabiti

TIMOLEPTICI v. Antidepresivi od gr. thymos, raspoloženje i lambanein, zgrabiti

TIMOREGULATORI v. Litijumove soli od gr. ihymos, raspoloženje i od lat. regula, pravilo

TIPOLOGIJA od gr. reci typos, obeležavanje (jednim potezom), uzor i logos, govor, nauka

Između poznavanja zakonitosti, čiji se apstraktni karakter neretko osuđuje, i konkretnog znanja izloženog stalnoj opasnosti da se izgubi u neizrecivosti pojedinca, proučavanje čoveka, kako je tvrdio Buržad (Bourjade), uspešno se može dovesti u ravnotežu pomoću davanja opisa ljudskih tipova, onako kako to čine prirodne nauke kod kojih se sistematski ugao gledanja stavlja u prvi plan. Uostalom, ovaj se pokušaj približava spontanom i kreativnom poznavanju i stvaranju tipova, o čemu svedoče govor, folklor, književnost, tipova na koje se svode svi različiti pojedinci. Postoje dva područja u kojima je izgledalo prirodno da se ovakvo stanovište prihvati: I. SEKSUALNI TIPOVI Stvarnost postojanja sistematskih razlika između polova priznaje se spontano, očigledna je i s fizičke i s moralne strane. Oduvek su romanopisci i moralisti vodili brigu o »tajnama ženske duše«. S. de Bovoar (S. de Beauvoir) zamera im da su izgradili jednu mitologiju a ne nauku, što je, uostalom, slučaj i s psihoanalitičarima, kod kojih preovlađuje sinteza H. Dojč (H. Deutch).

Obilje »pozitivno« utvrđenih činjenica, međutim, čiji je bilans načinio Pire (Piret) (otada se nije pojavilo ništa »novo«), vrlo je obeshrabrujuće: 1) Kvantitativna ispitivanja: u oblasti sposobnosti, mnogobrojna istraživanja ne pružaju ništa pozitivno ni koherentno. Što se karaktera tiče, najsistematskiji i još uvek neprevaziđen jeste popis koji je sačinio Hajmans (Hevmans), koji se podudara s javnim mnenjem, kao i Terman i Majls (Miles), koji uvode pokazatelj »muškost-ženskost«. Ako su i ustanovljene razlike u pogledu delinkvencije [Šajnfeld (Scheinfeld)], profesije [Anastazi (Anastasi) i Foli (Foley)], duševnih bolesti [Lendis (Landis) i Pejdž (Page)], još uvek se postavlja pitanje udela obrazovanja i društvenog statusa. Da bi se smanjila težina »uloge« koju je Rošblav-Spanle (Rochblave-Spenle) neposredno proučavao, pažnja je bila usmerena na: — razlike u ponašanju koje se mogu pripisati biološkim razlikama (Hamburgov i Lundeov prikaz ne baš uverljivih radova); — decu. Najsveobuhvatnije od ovih istraživanja jeste Flaneganov (Flanagan) »projekat talent«, koji je obuhvatio 440.000 učenika ispitanih na osnovu 30 testova, i doneo vrlo šarolike rezultate. 2) Etnološki pristup: etnološke činjenice uistinu pokazuju uticaj razlika u psihološkim karakteristikama i društvenom ponašanju, čak i kada je reč o onima koje su »najočiglednije« utvrđene polom. Tako, zemljoradnja postaje muški posao tek kada se u nju uključe domaće životinje [Goldenvajzer (Goldenweiser)], a u Africi su postojale ženske vojne jedinice na glasu po snazi i okrutnosti (Seligman). S druge strane, M. Mid (M. Mead), koja je uostalom, najdublje pronikla u suštinu ovog pitanja, pokazuje promene do kojih je došlo u našoj sopstvenoj kulturi i savremenu težnju ka društvenoj identifikaciji polova. Iz svih ovih istraživanja se može zaključiti da stvari nisu tako jednostavne. A pre svega, psihološke i društvene razlike koje nam nameće tradicija verovatno nisu suštastvenije od onih determinisanih biološkom prirodom. Činjenica je, međutim, da sva društva pripisuju različite osobine muškarcima i ženama i određuju im različite uloge, pri čemu je teško poreći »značaj« fizičkih razlika (Klineberg). II. TIPOVI PREMA RASAMA Na isti je način »očigledna« rasna raznolikost, iz čega su se razvile mnoge protivrečnosti. Tu se, štaviše, ispoljila i jedna prethodna teškoća, samo definisanje rase. Koncept rase retko se uzima u antropološkom značenju »prirodnog okupljanja ljudi sa zajedničkim anatomsko-fiziološkim odlikama« [Valoa (Vallois)], utoliko pre što različitost merila ne dovodi do klasifikacija koje bi se mogle oslanjati jedna na drugu, a do razrešenja ove teškoće ne može se doći ni njihovim kombinovanjem jer bi to

TIREOIDNA ŽLEZDA preterano uvećalo broj tipova (Linton). Ovde se Miloov (Millot) skepticizam pokazuje sasvim opravdanim: »Iz prevelike udaljenosti, rase se stapaju u vrstu, iz prevelike blizine, razlazu se na pojedince.« Eksperimentalna istraživanja su, međutim, vršena uz isto mešanje pojmova kao što su etnička grupa, govor, nacija, kultura kao i u književnim uopštavanjima kada se ne daje prednost »boji kože«. Istraživanje se, dakle, usmerava: 1) Ili, u novije vreme, na proučavanje domorodaca koji žive u svojoj prirodnoj sredini, geografskoj i društvenoj: posle Malinovskog (Malinowsky), opisane su bazične ličnosti, u smislu koji u ovom pojmu daje Kardiner, takozvanih primitivnih društava koja mogu predstavljati i narodi koji su u isti mah blokirani u nekom kulturnom »ćorsokaku«, a opet, više nego što se može i poverovati, »zaraženi« Zapadom. Sve to još više ograničava značaj donetih zaključaka. 2) Ili na proučavanju doseljenika koji žive zajedno u istom narodu i, u načelu uzev, na sličnom kulturnom i ekonomskom stupnju. U načelu, jer su poredenja belci-crnci, stalno prisutna u Sjedinjenim Američkim Državama [Petigru (Pettigrevv) je pronašao 500 studija o američkim crncima)], obično nategnuta, pošto se previđaju društvene nejednakosti i razlike [Zazo (Zazzo)]. Verovatno bi se odahnulo s olakšanjem kada bi se rasna raznolikost mogla jednostavno poreći, pošto je »rasizam« bivao opasan i ponekad čak vodio u zločin. Pa ipak, nije nerazumno prihvatiti činjenicu da on možda i postoji — Aleksander (Alexander) se, uostalom, pitao zašto se ljudi, na primer, ne bi razlikovali kao što se razlikuju lovački psi i jazavičari — s tim što bi se prihvatilo da je njihova psihološka kvalifikacija od znatno manjeg značaja nego što su individualne osobenosti. Problem tipologija na osnovu pola ili rase začelo je preopterećen kompleksima i mržnjom da bi mogao da se razmotri staloženo, utoliko pre što je gotovo isključiva briga bila da se tu uvede, odnosno ospori određena hijerarhija. Preostaje, dakle, nada da će ovo istraživanje, kad se jednom oslobodi predrasuda, izbeći uopštavanja i apstrakcije literarnih opisa, kao i iskušenja eksperimentisanja koji, iz želje za objektivnošću, kao da uvek mora da prenebregne ono suštinsko. Sve pojave u ljudskom životu mogu se. naravno, sagledati i iz tipološke perspektive. Naročito »karakter«, koji omogućava opisivanje individualnih tipova (Karakter*), zatim »životna sredina«, »ekonomski nivo«, »klasa«, »profesija«, što sve pruža merila za razgraničenje društvenih tipova [Ketel (Cattell)]. I odista, parovi suprotnosti »seljaci-građani«, »bogati-siromašni«, »proleteri-buržuji«, »manuelni radnici-intelektualci«, podrazumevaju, čak i samo u pogledu umnih sposobnosti, takve individualne razlike da gotovo gube svaki smisao (Terman).

672 Istini za volju, valja priznati, prvo i prvo, da te društvene karakteristike ne određuju isključivo društveni činioci (teorija o »selektivnoj migraciji« prema gradovima, mada je složenija nego što je to mislio Amon (Ammon), svakako da sadrži deo istine); zatim, da su društveni činioci višestruki i da mogu bilo da se kumuliraju ili da se uzajamno potiru (dokazi su zastrašujući, veli Klineberg, kad je reč o kumulativnom dejstvu neke »inferiorne sredine«, onih 10% »potonulih« — na primer u pogledu opadanja IQ). Bez obzira na književne opise »duše« Seljaka, Proletera, ostajemo pri tome da ne može da bude bez psiholoških posledica činjenica da neko živi u selu ili u gradu, da je bogat ili siromah, kao, uostalom, i da li pripada ovoj ili onoj političkoj, verskoj... grupi. Ovde je, pak, više nego igde, teško objektivno razlučiti pojedine »tipove«. »Pri pogledu na beskrajnu, konkretnu raznolikost pojedinaca«, zaključuje Munije (Mounier), »tipovi, u nekim velikim geografskim oblastima, podsećaju na one oznake na našim ekonomskim ili turističkim kartama, koje osnovnu sliku neke pokrajine prikazuju na osnovu nekog znamenitog spomenika ili karakterističnog povrća.« Ukoliko čovek ima želju da uradi »nešto drugo«, valja mu da nauči da pitanja jasno razgraniči i utanači i naročito da prihvati metodologiju (načela i postupke) one klasifikacije čiju je valjanu analizu načinio Rešlen (Reuchlin). A. Lučoni

M, REUCHLIN, La Psychologie differentielle, Pariš, PUF, 1967.

TIREOIDNA ŽLEZDA od gr. lhyreos, štit

Tireoidna žlezda predstavlja jedan od najvećih endokrinih organa. Presudna uloga koju ova žlezda ugra u razvoju centralnog nervnog sistema, kao i znatni, uporni poremećaji psihijatrijske prirode koji se opserviraju ukoliko dođe do nepravilnosti u njenom radu, čine razumljivim interesovanje koje za nju vlada. 1) Fiziološki pristup Podsetićemo jedino na neke činjenice od praktičnog značaja. a) Tireoidna žlezda ima dva aktivna hormona: tiroksin (T 4) i trijodotironin (T 3). U njihovom stvaranju suštinsku ulogu ugra jod. Kada ih tireoidna žlezda sintetizuje, ovi hormoni se talože in situ u folikularnim šupljinama, vezujući se za jedan specifičan protein, tireoglobulin. Fenomen proteolize omogućuje im da se, u funkciji potreba organizma, oslobađaju u krv. Protok plazme odvija se u sprezi s proteinima: jednim globulinom (TBG ili Thyroxin Binding Globulin), jednim prealbuminom i serumalbuminom.

673 b) Funkcija tireoidne žlezde je pod strogom kontrolom. Stoga je ona u tesnoj vezi s hipotalamusom* i hipofizom*. U svim svojim stadijumima, metabolizam tireoidne žlezde podleže stimulaciji tireotropnog hormona (TSH), glikoproteina što dolazi iz antehipofize. Regulisanje TSH, opet, zavisi od dva hormonalna sistema: — jednog inhibitornog: to su hormoni tireoidne žlezde u užem smislu, čiji je cilj hipofiza; — drugog stimulativnog: TRH (Thyrotropin Releasing Hormon), tripeptid poreklom iz hipotalamusa, čije je aktiviranje u uskoj vezi s delovanjem različitih neuromedijatora: njegovo lučenje stimuliše adrenergički sistem, kao i serotoninergički sistem, dok ga dopamin inhibira a acetilholin, izgleda, nema nikakvog uticaja na njega. c) Hormoni tireoidne žlezde interferiraju s metabolizmom i biološkim dejstvom drugih hormona: insulina, prolaktina, gonadotropnih hormona, estrogena. d) Postoji veliki broj tehnika za ispitivanje tireoidne žlezde: testovi koji ispituju delovanje hormona tireoidne žlezde na tkiva i metabolizam sve se više zamenjuju postupkom doziranja ovih hormona u krvi i faktorima fiziološke kontrole (TRH i TSH), pomoću radioizotopskih i imunoenzimskih tehnika, pri čemu se ovoj vrsti doziranja pristupa odmah, pre eventualnog pregleda putem radiologije ili scintografije. 2) Psihijatrijski poremećaji u toku distireoidije Po svojoj učestalosti i težini, ovi poremećaji su sastavni deo kliničkih manifestacija hipotireoidizma* i hipertireoidizma* (uporediti ove odrednice). Ovde ćemo se ograničiti na: a) Psihičke poremećaje do kojih dolazi u toku ili pri kraju terapije nekog oboljenja tireoidne žlezde: — pomoću sintetičkih antitireoidina: opisano je jedva nekoliko sličajeva mentalne konfuzije ili bouffee delirante (nastupa sumanutosti), kao posledice terapije karbimazolom; — pomoću hormona tireoidne žlezde: ukoliko u terapiji hipertiroidizma pozološko doziranje bude nedovoljno, zadržaće se, ili ponovo javiti, znaci srodni onima što se javljaju kod insuficijencije tireoidne žlezde, dok se u slučaju prekomernog doziranja javljaju razdražljivost, česti znaci anksioznosti, napadi manične, konfuzivne ili konfuzivno-oneiričke prirode. Pomenuti znaci, združeni sa znacima hipertireoidizma ili izdvojeni, česta su pojava u toku veslačkih tireotoksikoza, do kojih dolazi usled preteranog unošenja hormona tireoidne žlezde, u cilju smanjivanja telesne težine ili psihičkog stimulisanja; — pomoću tireoidektomije: klasični psihički poremećaji u ovim slučajevima postali su retki u naše vreme, zahvaljujući usavršavanju hormonskih priprema za intervenciju; razlikujemo: — rane poremećaje, poput snažnog napada mentalne konfuzije, koji može da preraste u akutni azo-

TIREOIDNE ŽLEZDA temični psihoencefalitis i dovede do smrtnog ishoda, ali koji se danas, pošto su retki, uspešno leće. — znatno rede, pozne poremećaje, koji su vrlo polimorfni: sindromi mentalne konfuzije, napadi oneirizma, manični ili melanholični timički poremećaji, bouffees delirantes (nastupi sumanutosti), itd. Mogu postati i akutni i hronični, čime prelaze u pravu »posttireoidektomičnu psihozu«. Ukoliko se endokrini ili metabolički poremećaji otkriju, lečenje obično, mada ne i uvek, može dovesti do njihove regresije; — pomoću propisivanja radioaktivnog joda, što posle nekoliko meseci ili godina može da dovede do jatrogenog hipotireodizma, s istim psihjatrijskim znacima kao i u ostalim oblicima hipotireoidizma. Što se tiče patogeneze, svi autori ističu značaj psihopatološke predispozicije (Hipertireoidizam*). Ako se uloga kardiovaskularnih promena i hidroelektričkih poremećaja izazvanih distireoidizmom zadugo smatrala izuzetno važnom, moderne hipoteze pridaju značaj posledicama koje hormonsko disfunkcionisanje ima na cerebralne amine, i podvlače ulogu ose hipotalamus-hipofiza. b) Litijum i tireoidna žlezda: litijumove soli neretko dovode do poremećaja endokrinog sistema, i to prvenstveno do smetnji izazvanih tireoidizmom: prosta gušavost* javlja se kod 4% pacijenata, klinički i/ili biološki oblici hipotireoidizma* kod 10% do 25% lečenih bolesnika. Gotovo po pravilu, ove anomalije bivaju izlečene ukidanjem litijuma. Do ovih poremećaja verovatno dolazi usled inhibiranja proteolize tireoglobulina i perifernog pretvaranja T4 u T3, premda izgleda da litijum u mnogim slučajevima samo otkriva neki poremećaj koji je i ranije postojao. c) Uloga tireoidne žlezde i mentalna patologija: mnogobrojni radovi, posvećeni vezama distireoidizma i mentalne patologije, dali su protivrečne rezultate. Dosad nije otkriven nijedan dovoljno konstantan poremećaj u toku shizofrenija, stanja hronične anksioznosti, duševne zaostalosti (izuzev onih izazvanih hipotireoidizmom*), ili napada manije. U nekim težim depresijama, međutim, opservira se promena reagovanja TSH na davanje TRH (TRH test*): to bi mogao biti biološki indikator za dijagnozu endogene depresije (major affective disorder). Inače, hormoni tireoidne žlezde, po svoj prilici, deluju kao potencijalizatori na triciklične antidepresive, bez obzira na to što primena TRH kao antidepresiva po pravilu nije uspešna. R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Skoto

TOKSICI v. Intoksikacije, Psihoze u toku intoksikacije TOKSIČNE SUPSTANCIJE v. Intoksikacije, Psihoze u toku intoksikacije

674

TOKSIKOMANIJE TOKSIKOMANIJE od gr. toxikon, otrov za vrh strela (toxon) i mania, ludilo Još je antički svet poznavao moć nekih biljaka: maka, indijske konoplje. Nepentes, koji je Jelena stavila u piće Menelaju, donosio je zaborav svih bolova i muka. Početkom XIX stoleća, opijum i hašiš stižu u zapadnu Evropu, a slava im se ubrzo proširila zahvaljujući poeziji niza pesnika koji su tragali za novim čulnim doživljajima (Tomas de Kvinsi, Teofil Gotje, Bodler). Moro de Tur (Moreau de Tours)] objavio je prvi značajniji rad o duševnim poremećajima izazvanim hašišem. Krajem XIX i početkom XX veka, prave epidemije toksikomanije morfinom, a zatim i kokainom, etrom, heroinom, učinile su toksikomaniju društvenim problemom. Borba se morala voditi najpre na nacionalnom, a zatim i na internacionalnom planu. U naše vreme došlo je do novog povećanja potrošnje različitih droga, najpre halucinogena a zatim hašiša, za kojim je ubrzo usledio heroin, izuzetno »teška« i opasna droga; kao i do zloupotrebe sintetičkih omamljujućih sredstava i prekomerne potrošnje trankvilizatora i hipnotika. Pored ovih oblika toksikomanije koje bismo mogli nazvati glavnim, valja se pozabaviti i onim proizvodima koje koristimo u svakodnevnom životu, a čije svakodnevno unošenje može vrlo brzo da dovede do tiranske navike, pri čemu u prvi red valja staviti alkohol u svim njegovim oblicima, a isto tako i duvan, kafu i čaj. Alkoholizam, prava društvena pošast, uzrok je psihičkog i fizičkog propadanja velikog broja ljudi a ipak se njegovo pogubno dejstvo, daleko veće nego u slučaju »droge«, sistematski potcenjuje. DEFINICIJA Toksikomanijom se može nazvati trajniji abnormalni prohtev pojedinih osoba za toksičnim supstancijama ili drogama čije su analgetičko, euforističko ili dinamičko dejstvo otkrile slučajno ili namerno, prohtev koji ubrzo postaje okrutna navika koja, uz to, gotovo neizbežno dovodi do postupnog povećanja doza. Te su supstancije toksične zbog svoje velike i u neku ruku specifične škodljivosti koju neki autori nazivaju toksikomanogenom moći (alkaloidi opijuma), ili usled prekomerne, odnosno produžene upotrebe (alkohol), i one izazivaju u organizmu reakcije prilagođivanja koje se ispoljavaju paradoksalnom tolerancijom, stanjem bezuslovne potrebe i manje ili više intenzivnim akcidentima u slučaju naglog ukidanja droge. Pojedine toksikomanije mogu da dovedu i do organskih oštećenja, a ima i takvih koje, za kraće ili duže vreme, dovode do telesnog i duševnog propadanja subjekta. Toksikomanija je stanje hronične intoksikacije izazvano ponavljanim unošenjem jedne droge ili većeg broja (prirodnih ili sintetičkih) droga.

Godine 1965. Komitet stručnjaka SZO izneo je zahtev da se termin »toksikomanija« zameni terminom zavisnost* (od narkotika) koja je definisana kao stanje koje je rezultat povremenog ili stalno ponavljanog uzimanja droge, pri čemu zavisnost može biti psihička, fizička ili obe istovremeno. Tolerancija* označava naviknutost organizma na pojedine narkotike i implicira nužno povećavanje količine dotičnih preparata kako bi se postigli konstantni efekti. RAZGRANIČENJE I KLASIFIKACIJA Predlagano je više klasifikacija, između kojih i ona koju je predložila SZO, izdvojivši, prema stepenu zavisnosti i tolerancije, sedam tipova narkotika: morfinični, barbiturni, alkoholni, kokainski, kanabični, amfetaminiski, kat, halucinogeni. Luin (Lewin) razlikuje sledeće tipove droga: euphorica, sedativni otrovi duha (opijum i njegovi alkaloidi, kokain); inebriantia, opojni otrovi (alkohol i etar); phantastica, otrovi iluzije čula (hašiš, meskalin) i, napokon, excitantia ili razdražujući otrovi (kofein, duvan). Ova klasifikacija nije tako stroga kao što možda izgleda, budući da neke droge, zavisno od faze svoga delovanja, mogu spadati u različite kategorije. Kako smo već rekli, korisnijim nam se čini da se držimo stanovišta kliničke težine slučaja. Na taj način bi se moglo doći do sledeće klasifikacije: a) Teške toksikomanije: — opiomanija (opijum i njegovi derivati: morfin, heroin, sintetički morfinici, itd.); — kanabizam (indijska konoplja i različite prerađevine od nje: hašiš, kif, marihuana...); — kokainomanija; — alkoholizam. Premda obično ne dovodi do ozbiljnih posledica, konsumiranje halucinogenih supstancija (naročito LSD, koji se najlakše proizvodi i krijumčari) treba da se nađe među teškim toksikomanijama zbog psihičkih poremećaja koje izaziva (stanja depersonalizacije koja podstiču oblike opasnog ponašanja a, ponekad, i nepopravljive duševne poremećaje). b) Lakše toksikomanije: — teinizam i kofeinizam; — nikotinizam; — eteromanija; — izvesne medikamentne toksikomanije (barbiturati...) Neki autori ističu razliku između »jakih« droga (opijati, kokain i dr.) i »blagih« droga (kanabis, halucinogeni itd.). Ova posve veštačka razlika ne uzima u obzir činjenicu da takozvane »blage« droge često predstavljaju prvi korak ka »jakim« drogama i da učestalost politoksikomanija ne dopušta da se one tako shematski razdvajaju.

675 Politoksikomanije, koje se sve češće sreću, uglavnom dovode do dubokih promena duševnog stanja, uz prilično nepovoljnu prognozu. Moglo bi se reći da sve može biti predmet toksikomanije: udisanje lepka, apsorbovanje muskatnog oraščića, tatule, razne mešavine kao što su meklokvalon s viskijem, triheksifenidil; a da ne govorimo o »plavom somotu« (mešavina ublažujućeg eliksira i jednog antihistaminika, piribenzamina) i »purpurnom srcu« (barbiturati i benzedrin). SZO je, 1969, objavila spisak omamljujućih sredstava na kome se nalazi devedeset osam supstancija. Zigel (Siegel) je, godine 1976, nabrojao dvadeset pet biljaka iz svakodnevnog života koje se mogu upotrebiti u svrhu toksikomanije, u obliku cigareta, kapsula ili infuzije. BROJČANI PODACI Snažno širenje raznih toksikomanija pojava je koja je naročito došla do izražaja u poslednjih petnaest godina. Neke brojke mogu da pokažu koliko je ona uzela maha. Nemoguće je, očigledno, imati tačan uvid u broj toksikomana u Francuskoj. Valjalo bi najpre jasno utanačiti ko sve zaslužuje takvu etiketu, budući da se adolescent koji puši hašiš na nekoj sedeljci teško može poistovetiti sa onim koji se »fiksa« heroinom, intravenozno, što god češće može. Centralna služba za suzbijanje nezakonite trgovine omamljujućim sredstvima, u Francuskoj, svake godine objavi određene brojke. U njenom izveštaju, objavljenom 1981, ističe se da je broj prekršaja zakonskih propisa koji se odnose na omamljujuća sredstva 1981. godine pokazao najveći porast za prethodnih sedamnaest godina. Broj uhapšenih lica iznosio je 13019, od čega 84% čine muškarci, i to 70% mlađi od 25 godina. Od njih 56% je bilo bez zanimanja i radnog mesta, 22% su bili službenici, 9% radnici, dok je preostalih 13% otpadalo na studente, srednjoškolce, osnovce, umetnike, trgovce. Očigledno je da, protivno klasičnom uverenju, droga danas pogađa sve sredine, a da studenti i umetnici zajedno čine jedva 6% uhapšenih lica (razumljivo je da broj uhapšenih može da da samo približnu predstavu o kvalitativnoj i kvantitativnoj prirodi ove pošasti). Kada su besposličari u pitanju, da li je neaktivnost odgovorna za toksikomaniju, ili obratno? To je već druga priča. Kada je poznato, na koncu, da se, prema Lingu (Svetska zdravstvena organizacija SZO, 1979), u trgovini drogom svake godine obrne dvanaest milijardi dolara, razumljivo je da je ovo polje zanimljivo za mnoge trgovce. NAVIKA, ZAVISNOST, STANJE POTREBE, LIŠAVANJE Prolazno zadovoljstvo, postignuto unošenjem droge, plaća se zavisnošću, stanjem potrebe i tegobama usled deprivacije.

TOKSIKOMANIJE Zavisnost nije specifična isključivo za toksikomaniju, reč je o pojavi koja spada u opštu biologiju o odgovoru nekog živog organizma na bilo kakvu egzogenu agresiju koja može da mu naruši fiziološku ravnotežu. U slučaju toksikomanije, međutim, agresija toksične prirode, čak i ako je ponekad slučajna, najčešće je hotimična, tražena; organizam je tada u stanju da podnese i količine koje, na primer u slučaju opijuma, dostižu dozu dve do tri stotine puta veću od one koja bi usmrtila zdravog čoveka. Kliničko ispoljavanje stanja potrebe prvenstveno je vezano za psihičko stanje i ponašanje toksikomana. Početak krize kakvu predstavlja stanje potrebe začelo ima fiziološku osnovu: »Naviknutost na toksike postala je tako reći neophodan činilac vitalnog metabolizma«, govorili su Dipre (Dupre) i Logr (Logre), da bi dodali: »Kao u nekoj vrsti psihofiziološkog zupčanika, otrov, pošto je uspeo da privuče čoveka zadovoljstvom, zadržava ga bolom; klopka se zatvorila nad svojom žrtvom.« Kao fiziološka i psihološka manifestacija, stanje potrebe samo je, u stvari, etapa u fenomenološkom razvoju toksikomanije i predstavlja »znak za uzbunu«, preteču oboljenja usled deprivacije, usled ukidanja droge. Naglo ukidanje droge dovodi toksikomana u krizu, težu ili lakšu, zavisno od prirode narkotika, a najbolje je možemo ilustrovati ako podsetimo na cirkulatorni kolaps prilikom nedostatka droge, pravu iscrpljenost organizma i delirium tremens, ukoliko alkoholičar bude naglo lišen pića. KAKO SE POSTAJE TOKSIKOMAN »U toksikomaniju se ulazi«, govorio je Bal (Bali), »kroz vrata bola, vrata naslade i vrata tuge.« Ova pomalo starinska formulacija dosta dobro izlaže osnovne uzroke toksikomanije. Svrstaćemo ih u tri grupe: 1) Opravdane toksikomanije: ovde spadaju svi oni slučajevi u kojima neko teško, izuzetno bolno oboljenje iziskuje neprekidnu primenu nekog analgetika uz neizbežno, postupno uvećavanje doza, usled neizbežnog privikavanja (kancerozna oboljenja, facijalne neuralgije). Svim tim nesrećnicima ne može se uskratiti pomoć u vidu analgetika, uprkos svim nepoželjnim efektima. 2) Toksikomanije usled duge primene: i u ovim slučajevima, primena nekog analgetika ili hipnotika mogla je biti potpuno opravdana u datom trenutku (nefritične ili hepatične krize); smirujuća injekcija, prilikom krize praćene bolovima, ostavila je u pamćenju bolesnika trag svog blagotvornog dejstva i on, iz malodušnosti, slabosti, straha od napadnog vraćanja bola, nastoji da se unapred zaštiti od novog naleta bolnih simptoma; posle izvesnog vremena postaje jako teško da se iz pritužbi bolesnika razluči šta je istinski bol a šta anksiozno stanje koje počinje da prelazi u toksikomaniju. 3) Primarne toksikomanije: na emocionalnom planu, pored tuge, žaljenja za umrlom osobom, ne-

TOKSIKOMANIJE savladivih prepreka, i sumorno neraspoloženje depresivnih osoba, anksioznost melanholika ili skrupuloznih osoba, sugestibilnost slabih, trema stidljivih i emotivnih osoba utiču na ovakve osobe da, pošto su doživele spasonosno smirenje posle jedne injekcije ili ojačale posle dobijanja nekog toničnog sredstva, takvim sredstvima ubuduće pribegavaju kad god njihovo stanje ili funkcionisanje organizma bude dovedeno u pitanje. Izuzetno često, uzrok toksikomanije može biti i strast [pasija]. Nezdrava radoznalost u odnosu na abnormalna čulna iskustva, erotizam koji traga za afrodizijacima, poremećena mašta, snobizam često su uzrok prvog kontakta sa drogom. Tuđi uticaji, nerad često otvaraju ponor u koji se strmoglavljuju mnogi mladi. Pohlepa preprodavača takođe raspiruje ta ognjišta zaraze. Nikada nije naodmet istaći prozelitizam koji caruje u krugovima toksikomana. Oni traže sebi slične ili se trude da stvore nove sledbenike. Imaju poseban njuh da se uzajamno prepoznaju, da se zbliže, da regrutuju nove članove. To objašnjava i veliki broj brakova među toksikomanima. T. Liri (Th. Leary), »veliki propovednik« droge LSD 25, najbolji je primer za ovo. Tu perverzija prelazi u sadizam. Iz svega ovoga se može zaključiti da toksikomaniji podležu slabe, katkada čak i nenormalne ličnosti. Zato se, u nekim sličajevima, govori o toksikomanskom temperamentu. Navodno postoje osobe za koje predispozicija predstavlja skoro sve, a odgovarajuća prilika skoro ništa. Prema nekim autorima, toksikomani su psihopate. Potrebno je, međutim, skrenuti pažnju da statistike obuhvataju subjekte koji su duboko zabrazdili u toksikomaniju a da je ona samo mogla da pogorša neznatne poremećaje ličnosti, koji bi, začelo, ostali skriveni i latentni da nije došlo do susreta s toksicima. Ne postoji poseban mentalni sklop koji bi pogodovao toksikomaniji. Neki autori su smatrali da se u osnovi toksikomanije nalazi neka nerazrešena konfliktna situacija. Vrlo često, međutim, droga je danas samo način osporavanja i protesta, najpasivniji od svih. Za neke psihički rđavo strukturisane adolescente, ona predstavlja, isto kao i neuspesi na poslu, školi ili u društvu i izvesni oblici asocijalnog ponašanja, neku vrstu nesvesnog samoubistva, više usmerenog, uostalom, na društvenu ličnost subjekta nego na suštinsku ličnost onoga ko se drogira. Olivenstajn (Olievenstein) s pravom je skrenuo pažnju na to da je taj buntovni vid toksikomanije uočljiviji, na primer, u Sjedinjenim Američkim Državama nego u Francuskoj u kojoj ona samo predstavlja psihopatsku devijaciju. Ovaj autor otkriva među toksikomanima mnogo manji broj perverznih nego psihotičnih ili prepsihotičnih struktura, ne zanemarujući izvesnu strukturnu predispoziciju i ulogu grupnih fenomena.

676 Čitav problem patologije izazvane drogom sastoji se u tome da se utvrdi da li je život u zajednici toksikomana, a nesumnjivo je reč o zajednicama devijantnih osoba, za izvesno vreme odložio njihov ulazak u svet psihijatrije ili je, naprotiv, droga dovela do dekompenzacije do koje, inače, nikada ne bi ni došlo. PSIHIČKI POREMEĆAJI TOKSIKOMANA

Neopravdano se verovalo da navikavanje na neke droge podstiče umne sposobnosti, dovodi do uzleta mašte i porasta stvaralačkih sposobnosti; osim nekoliko osoba blistavog duha, pesnika ili esteta, istančane osetljivosti ili sjajne mašte, koji su nam otkrili čari svojih čulnih doživljaja ili opisali svoje nesvakidašnje vizije, većina toksikomana ide za svojim najbednijim i najnižim instinktima a njihovo moralno propadanje ni izdaleka nije kompenzovano istančanošću njihove inteligencije. U tobožnjim uzletima pomoću opijuma ili hašiša, odnosno u opijenosti kokainom ili alkoholom, toksikomani mogu naći samo ono što im pružaju sopstvene sposobnosti, i to zakratko, dok ne zapadnu, i to brzo, u neku vrstu neproduktivne duhovne jalovosti. Daleko od toga da u svome otrovu pronađe leka svojoj uzdrmanoj ravnoteži ili smirenje svoje patnje, toksikoman jedino doživljava — i to samo na kratko vreme — iluziju mira, spokoja ili snage. Poput Denikera i njegovih saradnika (1973), možemo govoriti o deficitarnom sindromu savremenih toksikomanija. Taj sindrom povezuje deficit aktivnosti, izraženiji u slučaju opijata, kada subjekat nije u stanju da učini drugi napor do onaj u cilju pribavljanja droge, pri čemu svoju inertnost opravdava pseudofilozofskim i antisocijalnim racionalizacijama; deficit u funkcionisanju intelekta, sa usporenom ideacijom i pozivanjem na neodređene i zamagljene koncepcije istočnjačkog misticizma, kao i s poremećajima neposrednog pamćenja što, u krajnjem slučaju, dovodi do stanja tuposti; deficit raspoloženja i afektivnosti, koji pogoduje otcepljivanju od porodice, zatim i od društva, radi uključivanja u marginalne, nedovoljno i rđavo strukturisane grupe u kojima svako ostaje izdvojen i gde je jedino droga emocionalno investirana; ovaj deficit podseća na atimohormiju hebefreničnih osoba i pospešuje pojavu depresivnih stanja, naročito prilikom prekida u uzimanju droge, što takve osobe iznova gura u toksikomaniju. Politoksikomanije su česte i javljaju se kao posledica mode, radoznalosti ili teškoća u snabdevanju, što otežava procenu posledica svake toksikomanije ponaosob. Pri upotrebi opijata, deficitarni sindrom se ispoljava naglo i postojan je; isti je slučaj s barbituratima, dok sekobarbital dovodi do trajnih mnestičkih poremećaja. Halucinogeni, pak, češće izazivaju produžene sindrome sumanutosti koji katkada evoluiraju i u sliku shizofrenije. Hronični kanabizam iza-

677 živa ono što je nazvano sindromom odsustva motivacije. Amfetamini izazivaju sumanute paranoidne reakcije. Prekomerne doze droga izazivaju napade konfuzije ili konfuzo-oneirizma, pa čak i trajna stanja kome. Dejstvo toksikomanija na psihu veoma je snažno i tu se postavlja pitanje strukture ličnosti toksikomana. Da li je droga jedini uzročnik geneze poremećaja ili ona samo otkriva neku prethodnu neravnotežu koja je do tada bila manje-više kompenzovana? Nije li droga poslednji pokušaj da se izmakne patološkim promenama jedne psihe koja propada? Toksikomanija se često javlja kod osoba čija je biografija psihopatska još od detinjstva. Niti je odgovor jednostavan niti su poremećaji jednoznačni; mi se slažemo s Denikerom da je ličnost pravih toksikomana patološka i da može da sadrži psihotične potencijale, ali izgleda da droge igraju značajnu ulogu u dekompenzaciji ovih labilnih ličnosti. S praktičnog stanovišta, danas postoji sklonost da se korisnici droge razvrstaju u četiri velike grupe: — Psihotične, prepsihotične i parapsihotične osobe; — Psihopatije, neuravnoteženost, karakterna neuroza; — Zakasnelo sazrevanje; — Pomodni fenomeni. Pritisak grupe. Na kraju, izgleda da se u izvesnim slučajevima može govoriti i o naslednoj osetljivosti. To je nesumnjivo kad je reč o alkoholizmu u pojedinim porodicama u kojima se dipsomanske sklonosti prenose naslednim putem, pri čemu podložnost otrovu raste kod potomaka. No porodična zaraza tu začelo igra značajnu ulogu. Postoji li neka veza između izbora toksika i konstitucije? Najčešće se odabira ona droga do koje može da se dođe u određenoj sredini i određenim uslovima. A opet, u etničkom pogledu, nema sumnje da svaki narod, ili grupa naroda, kako su istakli Polis (Polisch), Buke (J. Bouquet), ima sklonost prema vrstama toksikomanije koji odgovaraju njegovom mentalitetu i temperamentu. Za Kineza je karakterističan opijum koji pomaže njegovu sklonost ka kontemplativnom povlačenju; za istočnjaka, hašiš koji njegovoj mašti pruža snove i vizije, a za zapadnjaka alkohol i sintetički tonici koji više odgovaraju njegovoj dinamičnosti i potrebi za društvenom aktivnošću. DRUŠTVENI ŽIVOT TEŠKOG TOKSIKOMANA Pod dejstvom droge, osoba kod koje je postojala blaga, povremena i u početku laka psihopatija, postaje izraziti, stalni psihopata. Anksioznost i opsesija stalno su prisutne i stežu svoje obruče. Reč je o ropskom mentalitetu lišenom dostojanstva, neizbežnom moralnom srozavanju. Reč je, ranije ili docnije, o životu punom podlosti, pretvaranja i laži, o svakodnevnim kapitulacijama i, na koncu, o propadanju u društvenom smislu. Kada toksikoman ima stalno zaposlenje (građanski ili vojni službenik) ili se bavi nekom profesijom koja mu nameće stalne obaveze (trgovina, slobodne profesije), on prilično dugo može voditi siguran život zahvaljuju-

TOKSIKOMANIJE ći automatizmu zanimanja kojim se bavi, što stvara privid da je sve u redu. Sve dok je tajnu strast moguće zadovoljavati lako i bez većih izdataka, porodične ili društvene reperkusije svedene su na najmanju meru. Bilo je i toksikomana koji su dospevali na visoke položaje u javnom životu. Kada toksikoman spada u kategoriju besposličara ili lica čiji rad zavisi od lične inspiracije (umetnici, pisci, kompozitori), njegov život se brže i dublje poremeti: neredovan rad, zamenjivanje dana i noći, dugi neplodni periodi ili nastranosti jednog hirovitog i neurednog života Ali, ako se pojave teškoće u snabdevanju toksikom, dolazi do potpunog rasula sa svim njegovim posledicama, uzrujanošću, traganjem za drogom po svaku cenu. Češće dolazi i do zaduživanja, obeščašćujućih kontakata, gubljenja ugleda u društvu, katkada krađa i bezobzirnosti, brukanja i prostitucije. Ukoliko neki prekršaj sudsko-pravne prirode ili neka akutna epizoda (kriza sumanutosti ili halucinatorna kriza) ne ubrzaju tok događaja, pad i propast dolaze kad-tad; toksikoman postaje olupina koju čeka nagli srčani kolaps, neka interkurentna infekcija ili život u bedi posle dužeg perioda inanicije, avitaminoze, pothranjenosti i deprivacije. Ova sudbina zadešava samo teške toksikomane. Ima mnogo toksikomana kod kojih evolucija ne teče istom brzinom niti je tako ozbiljna, kao što se može videti u pojedinačnim tekstovima posvećenim svakoj vrsti toksikomanije ponaosob. Prema nekim autorima, u Sjedinjenim Američkim Državama postoji tendencija da droga postane prava profesionalna bolest. U gradu Njujorku, 80% krađa po prodavnicama delo je drogiranih lica. Drogira se svaki četrdeseti radnik: to je zvaničan podatak koji su iznele američke zdravstvene službe. Osiguravajuće društvo Bell Telephone odlučilo je da narkomane tretira kao slučajeve profesionalnih oboljenja i da im isplaćuje naknadu za bolovanje kao i alkoholičarima. Samo, dok se tri četvrtine alkoholičara vrati na posao, kod narkomana se u tom pogledu suočavamo sa skoro potpunim neuspehom. TOKSIKOMANIJA I ZAKON. LEČENJE Lečenje toksikomanija postavlja probleme koji se razlikuju ne samo u zavisnosti od određenog toksika već i od pojedinca do pojedinca. Svi specifični klinički i terapeutski aspekti mogu se naći pod odrednicama koje opisuju svaki od toksika. Najvažnije odredbe člana 49 Pravilnika o javnoj upravi od 19. novembra 1948. propisuju sledeće zahteve u pogledu lekarskih recepata: — zabranu prepisivanja omamljujućih supstancija u prirodnom stanju; — neophodnost da se recepti izdaju u duplikatu, što se odnosi na sve preparate upisane na tabeli B (preparati koji se ubrizgavaju putem injekcija, laudanum), a i na lekarske recepte namenjene stručnoj upotrebi;

TOKSOPLAZMOZA — nužnost da na receptu stoji ime, adresa i potpis lekara, datum izdavanja recepta, uputstvo za upotrebu, irne i adresa korisnika, doze pojedinih supstancija i broj terapeutskih jedinica, slovima, bez skraćivanja; — uputstvo za sedam dana: recept treba da sadrži samo doze neophodne za jednu sedmicu. Što se toksikomana tiče, Zakon br. 70-1320, od 31. novembra 1970 (Službeni list od 3. januara 1971) suštinski je izmenio III knjigu Zakonika o zdravstvu. On uvodi nove »zdravstvene mere za borbu protiv toksikomanije i za suzbijanje preprodaje i nezakonitog korišćenja otrovnih supstancija«. Ovaj zakon, između ostalog, predviđa da svako lice koje na nedozvoljen način koristi neku supstanciju ili biljku svrstanu među omamljujuća sredstva, po zakonu bude stavljeno pod nadzor neke zdravstvene ustanove. Svaki put kada državni tužilac naloži takvom licu da izdrži kuru dezintoksikacije ili da se stavi pod lekarski nadzor, on o svojoj odluci obaveštava nadležnu zdravstvenu ustanovu. Njena je dužnost da izvrši lekarski pregled i da ispita porodični, profesionalni i društveni život dotične osobe. Ukoliko se utvrdi da je osoba pod dejstvom droge, zdravstvena služba joj nalaže da se javi nekoj od zvaničnih ustanova po svome izboru, a ukoliko to nije moguće, zdravstvenoj ustanovi koju odredi službeni organ, u cilju sprovođenja dezintoksikacije. Zdravstvena ustanova vrši stalni nadzor nad tokom lečenja i o tome redovno izveštava sudske organe. Ukoliko, pak, posle lekarskog pregleda, bude utvrđeno da kura dezintoksikacije nije neophodna, zdravstvena ustanaova će dotičnu osobu ipak na izvesno vreme zadržati pod lekarskim nadzorom. Na osnovu rezultata različitih pregleda, redovno se prati tok terapije. U slučaju da se lečenje prekine ili da se lekarski nadzor obustavi, zdravstvena ustanova o tome obaveštava sudske organe. I, napokon, ukoliko se toksikoman sam prijavi nekoj zdravstvenoj ustanovi ili bolnici u cilju lečenja, on ne podleže gornjim odredbama i može, na svoj izričiti zahtev, uživati anonimnost, kao i besplatne usluge. Između ostalog, tekst ovog zakona predviđa kaznu zatvora u trajanju od dva meseca do dve godine i novčanu kaznu od 2000 do 10000 franaka, odnosno jednu od ovih dveju kazni, za sve one koji prekrše odredbe Pravilnika o javnoj upravi koje se odnose na proizvodnju, transport, uvoz, izvoz, čuvanje, nuđenje, ustupanje, nabavljanje i korišćenje supstancija, biljaka ili biljne kulture koji se svrstavaju u otrovne, po sili zakona, kao i na svaki čin koji ima veze s gore navedenim postupcima. Staranje o toksikomanima predstavlja složen problem. Obustavljanje droge predstavlja samo jednu fazu u lečenju: ukoliko je naglo, ono docnije

678 može da odigra terapeutsku ulogu kao prevencija recidiva kod lakšeg malodušnog toksikomana; nešto blaže, ono može da predstavlja valjan početak lečenja. U kojim uslovima ono treba da se odvija? Mišljenja se bitno razlikuju. Između »Daytop«-a u Sjedinjenim Državama, nadahnutog terapijama ponašanja, koji se zasniva na prinudi, i onih zajednica u kojima se traže jedino određena ideologija i dobra volja, stoji veliki broj metoda od kojih se većina zasniva na »ugovoru« sklopljenom s bolesnikom i na pokušaju saradnje s njim. Prave teškoće javljaju se tek kasnije: sprovođenje psihoterapije i ponovno uključenje u društvenu sredinu. Tu je sve moguće, ali je, isto tako, ponekad i sve iluzorno. Jedino je neophodno da se toksikoman ne prepusti samom sebi i da, pogotovo, ne ostane u kontaktu s pređašnjim, pogubnim društvom. Kakva je budućnost toksikomana? Dokumenta o ovom pitanju vrlo su retka. F. Dejvidson (F. Davidson) i F. Kirte (F. Curtet) proučili su, 1978, potonji život 150 toksikomana koji su koristili »teške« droge, 95 mladića i 55 devojaka. Oni iznose sledeće brojke do kojih su došli godinu dana posle preduzimanja lečenja: — 17% (26, od čega 15 M i 11 D) može se smatrati izlečeno; — 14% (21, od čega 13 M i 8 D) nalazi se u dobrom stanju, ali je i dalje ugroženo; — 18% (27, od čega 16 M i 11 D) ima nepovoljnu prognozu; — 5% smrtnih slučajeva; — 46% nije pronađeno ili su odbili da odgovore. Na međunarodnom planu, Društvo naroda, zatim OUN, bavili su se problemom toksikomanije. SZO je obrazovala jedan »Odbor stručnjaka za zavisnost od farmaceutskih preparata« koji je izradio jednu međunarodnu konvenciju o psihotropnim supstancijama, na snazi od 16. avgusta 1976. U njoj su supstancije podložne zloupotrebi razvrstane u četiri tabele: prva uglavnom obuhvata halucinogene, kanabis; druga amfetamine i srodne preparate; treća poglavito sadrži barbiturate; i, poslednja, razne psihotrope i droge čija zloupotreba nešto manje utiče na javno i društveno ponašanje. A. i M. Poro

TOKSOPLAZMOZA od gr. toxon, luk, i plasma, oblikovana stvar

Toksoplazmoza je parazitsko oboljenje koje može biti pritajeno ili se ispoljiti, kod majke, u vidu jednog nedovoljno specifičnog infektivnog sindroma (groznica, adenopatije) i koje često dovodi do teških cerebro-okularnih oštećenja fetusa. Ulogu parazita-uzročnika (loxoplasma Gondii), koji su otkrili Nikol (Nicolle) i Manso (Manceaux) (1908), a koji je naslućivao Levaditi (1929), potvrdili su Volf (Wolf), Louen (Lowen) i Pejdž (Paige) (1939).

679 Do kontaminacije dolazi unošenjem u organizam nedovoljno pečenog mesa ili dodirom s mačkom — nosiocem parazita; stepen ugroženosti fetusa preko placente varira. Klasičnu simptomatsku trijadu kongenitalne toksoplazmoze čine horeoretinitis, hidrocefalus i intrakranijalne kalcifikacije. Istini za volju, pored ovih bitnih znakova, sreću se i mnogobrojni, često nedovoljno specifični simptomi: anemija, splenomegalija, ikterus, purpura, groznica, hepatomegalija, adenopatije, povraćanje, pneumopatija, itd. Hidrocefalus može biti odsutan, ili se umesto njega javlja mikrocefalija. Često se javlja i mikroftalmija. Težina kliničkih znakova razlikuje se od slučaja do slučaja. U 70% slučajeva, urođena toksoplazmoza nije uočljiva. Neke epilepsije a naročito izvesni oblici horeoretinitisa, uočeni kod odraslijeg deteta i adolescenta, mogli bi predstavljati posledice takvih, prvobitno pritajenih oblika. U 20 do 30% slučajeva, zaraženo novorođenče boluje ili od nekog akutnog polivisceralnog oblika ili od neke uočljive forme nekog neuro-oftalmološkog oboljenja. Kad je reč o opštem akutnom obliku, u prvom planu su ikterus, hepatosplenomegalija, anemija, purpura, groznica, dok se dešava da hidrocefalus i intrakranijalne kalcifikacije i izostanu. Horeoretinitis je prisutan u gotovo svim slučajevima (80%), ali se može desiti da pri površnom pregledu ne bude otkriven. Slika može biti ista kao i kod toksoplazmičkog encefalomijelitisa, praćenog obamrlošću, grčenjem, hipotonijom, hipercitozom i naročito visokom proteinorahijom. Najzad, u nekim drugim slučajevima, dijagnoza se može postaviti tek posle nekoliko sedmica na osnovu hidrocefalusa, konvulzija, zastoja u psihomotornom razvoju. Treba istaći značaj koji za postavljanje dijagnoze imaju intrakranijalne kalcifikacije u obliku čvora, a naročito one krivolinijske, u obliku otiska nokta, periventrikularne; sve one se mogu uvećavati i po broju i po obimu. Važno je istaći da je samo 15% žena lišeno specifičnih antitela i, prema tome, podložno toksoplazmozi. Kad se kod trudne žene javi toksoplazmoza, do zaraženosti fetusa dolazi samo u 33% slučajeva. Učestalost i težina oštećenosti fetusa zavise od vremena infekcije toksoplazmozom u toku trudnoće: — u toku prva tri meseca, fetus retko biva zaražen, ali ako se to desi, slučaj je izuzetno ozbiljan. Ukoliko do toksoplazmoze dođe neposredno pre ili neposredno posle začeća, rizik gotovo da i ne postoji; — tokom druga tri meseca, oštećenje fetusa je i često i teško; — ukoliko do toksoplazmoze dođe u poslednja tri meseca, fetus u 2/3 slučajeva biva zaražen, ali je infekcija uvek benigna, po pravilu neuočljiva. Dijagnoza se potvrđuje serološkim pregledima. Pored Sabinovog i Feldmanovog testa parazitne liže koji je prilagodio Demon (Desmonts) i koji je naj-

TOMODENZITOMETR.UA pouzdanija metoda i referentna tehnika, danas je u velikoj primeni i reakcija imunofluorescencije koja se pokazala kao odlična metoda. Otkrivanje specifičnih antitela tipa IgM (Remingtonov test, reakcija neposredne aglutinacije) može biti od koristi za utvrđivanje skorašnjeg karaktera infekcije. Treba istaći značaj sistematskih seroloških pregleda (predbračnih i u prva tri meseca trudnoće) radi pravovremenog otkrivanja žena-nosilaca rizika. Odsustvo antitela kod trudnica iziskuje profilaktičke mere: unošenje u organizam dobro pečenog mesa i izbegavanje dodira s mačkama. Lečenje kongenitalne toksoplazmoze temelji se na antibioticima (Rovamycine ND), sulfamidima (Adiazine ND, sulfametoksazol-trimetoprim), na nekom antiparazitiku (pirimetamin) i, u nekim slučajevima, na kortikoidima. Kod trudnice se jedino može koristiti Rovamycine ND). K. Videle

TOLERANCIJA od lat. tolerare, podnositi

Svojstvo koje organizmu omogućuje da bez ispoljavanja reakcije podnese unošenje uobičajenih aktivnih doza neke supstancije. Kod upotrebe droga, ova tolerancija može voditi povećavanju početnih doza sve dok se ne postigne traženi efekat (Toksikomanije*). M. Poro

TOMODENZITOMETRIJA (AKSIJALNA TRANSVERZALNA TOMOGRAFIJA, SKENER-CT) od gr. tome, presek, lat. ilensus, gust, zbijen i gr. metron, mera

Tomodenzitometrija je dovela do odlučujućeg zaokreta u neurologiji i neurohirurgiji samim tim što olakšava postavljanje dijagnoze, stavlja u pitanje neka pravila simptomatologije i što u nekim slučajevima, zahvaljujući radiokliničkim korelacijama, pomaže razumevanju fiziopatologije. Tomodenzitometrija je rođena 1972, iz spoja radiologije i informatike. Zasniva se na celovitom kompjuterskom snimanju nekog tačkastog snopa X-zracima. Razlike u gustini omogućuju razlikovanje medumoždanih anatomskih struktura. Danas se mogu konstatovati razlike u gustini reda 0,2%. Lestvica vrednosti apsorpcije kreće se između — 1000 i + 1000 Honsfildovih (Honnsfield) jedinica (uH). Vrednosti apsorpcije kreću se između +34 i +64 uH, za sivu masu, a između +24 i +36 uH, za belu masu; likvor ima niže vrednosti, između +4 i +14 uH, dok su kalcifikovane strukture znatno gušće, između +40 i +200 uH, kao i sveže hemoragije, koje su isto tako izuzetne gustine ( + 60 do +100 uH). Na fotografskim dokumentima najsvetlije su one zone koje su najgušće (kosti), dok su pod-

TOMODENZITOMETR.UA ručja s najmanjom gustinom (likvor, vazduh u pneumatizovanim šupljinama) najzatamnjenija. Ispitivanje se vrši sukcesivnim transverzalnim presecima, paralelnim u odnosu na orbitomeatalnu ravan. Ima aparata koji dopuštaju i frontalne (ili čeone) preseke. Svaki odsečak ima debljinu od približno 10 mm. Mogu se postići i sitniji odsečci (na primer, pri proučavanju moždanog stabla). Uređaj se stalno usavršava, tako da je moguće utvrđivanje lezija od svega nekoliko milimetara u prečniku. Omogućeno je i zalaženje u ranije nepristupačne zone kao što su orbita, olfaktivni predeo i centralna siva jedra. Ubrizgavanje intravenskim putem jednog jodnog preparata (metrizamid), neposredno posle pregleda, omogućuje utvrđivanje i neke veće vaskularne lezije (angiom, veća aneurizma), ali pre svega doprinosi etiološkom dijagnostikovanju fokalizovanih lezija. Uočavanje kontrasta može biti odraz određene hipervaskularizacije i/ili probijanja hematoencefalne barijere*. Ubrizgavanje metrizamida, lumbalnim ili subokcipitalnim putem, omogućuje valjanu cisternografiju. Tomodenzitometrijski pregled nije škodljiv. Opasnost od zračenja je mala (kao kod radiografije pluća), premda nije zanemarljiva u slučaju trudnica, kod učestalih pregleda, naročito dece, kada postoji opasnost od oštećenja vida. Alergija na jodne preparate iziskuje uobičajene mere predostrožnosti. Od pacijenta se tokom pregleda ne zahteva naročita saradnja, ali je za snimanje svakog preseka (oko jedan minut) neophodno apsolutno mirovanje. Izvesna premedikacija, pa čak i opšta anestezija često su nužne prilikom snimanja dementne ili konfuzivne dece. Tomodenzitometrija je od suštinske pomoći psihijatru u svim slučajevima u kojima postoji sumnja da je reč o cerebralnoj patologiji organskog porekla. Njen doprinos dijagnostikovanju tumora izuzetno je bitan, s tim što treba voditi računa o činjenici da se radiološki pokazatelji nekada javljaju sa zakašnjenjem u odnosu na kliničke znake (naročito je to slučaj s epileptičnim krizama), kod glijalnih tumora ili metastaza. Katkada je, dakle, potrebna kontrola posle nekoliko meseci. Tomodenzitometrijski pregled izmenio je izvesne koncepcije o cerebralnim vaskularnim ozledama otkrivajući učestalost sitnih hemoragija koje su do tada svrstavane u ishemična oštećenja praćena izvesnim opadanjem gustine, što je vidljivo tek nekoliko dana posle neurološke povrede. Što se tiče lakuna koje se javljaju kao komplikacija arterijske hipertenzije, vidljive su jedino one najkrupnije. Prisustvo krvi lako se da ustanoviti još od prvog dana hemoragije, bila ona intraparenhimatozna ili subarahnoidna. Hronićni subduralni hematom najčešće se može lako identifikovati na osnovu smanjene pericerebralne gustine. Događa se, međutim, da hematom bude iste gustine kao i moždano tkivo, tako da se na njega

680 sumnja na osnovu efekta mase, što će reći premeštanja, kompresije šupljina u komorama i brisanja kortikalnih brazda. Bilateralni subduralni hematom, klasična zamka u neurologiji i psihijatriji, lako se dijagnostikuje ako mu je gustina manja, ali može ostati neotkriven ako ima istu gustinu kao okolno tkivo. Tomodenzitometrija pomaže i pri dijagnostikovanju oboljenja iz oblasti traumatske ili infektivne patologije. S druge strane, dijagnozu multiple skleroze u stanju je da postavi tek u poodmaklom stadijumu otkrivajući ploče demijelinizacije. Tomodenzitometrija je postala značajan činilac u dijagnostikovanju demencija*. Od pacijenata kod kojih je eventualna demencija ispitivana putem tomodenzitometrije, njih 10% imalo je neku leziju koju je trebalo lečiti. Udeo ekspanzivnih lezija (subduralni hematom, frontalni tumor) nekada se ispolji sasvim slučajno. A, pre svega, tomodenzitometrija je jedini netraumatičan pregled koji dopušta ispitivanje međumoždanih šupljina i procena stepena atrofije i proširenja komora. Kod senilnih i presenilnih demencija, mozak je uglavnom atrofičan, uz širenje kortikalnih brazda, Silvijevog akvedukta i interhemisfernog udubljenja (kortikalna atrofija) i dilataciju komore (supkortikalna atrofija). Činjenica da atrofija pretežno pogađa prednju stranu može da navede na zaključak da je reč o Pikovoj (Pick) bolesti. Isto tako, atrofija se lako može uočiti na nivou malog mozga (vermis, cerebelarna hemisfera, velika cisterna, četvrta komora). Katkada je vrlo teško pouzdano utvrditi patološki karakter neke atrofije: umerena atrofija fiziološka je pojava kod starih lica, korelacija između slike atrofije i slike intelektualnog propadanja bolesnika nije sasvim razgraničena. Tomodenzitometrija je neophodna za dijagnostikovanje hidrocefalusa normalnim pritiskom*. Tu se javlja znatna, globalna dilatacija komornog sistema (koja pogađa 4. nevidljivu komoru kod hidrocefalusa bez komunikacije), bez širenja kornih brazda. Postojanje neke periventrikularne zone koja otkriva transependimernu resorpciju likvora od velike je pomoći u dijagnozi. Tomodenzitometrija može da dijagnostikuje izvestan broj encefalopatija u dece*, ona je postala sredstvo za dijagnostikovanje ali i za kontrolu hidrocefalusa*. Posledice anoksije izražavaju se opadanjem gustine bele mase. Tačnost detekcije kalcifikacija [Burnevilova (Bourneville) bolest, Farova bolest*, Sterdž —Veber —Krabeova trigeminalna encefaloza*] deset puta je veća nego pri radiografiji lobanje. U bolestima koje izazivaju demijelinizaciju [Šilderova (Schilder) bolest, sponginozna encefalopatija subakutni sklerozirajući leukoencefalitis ...] javlja se difuzna pločasta razređenost bele mase. U alkoholizmu*, pored česte cerebralne i/ili cerebelarne atrofije, izuzetno se može uočiti smanjena centropontina gustina mijelinolize, odnosno žuljevitih tela u Markjafava-Binjamijevom sindromu*.

TRANKVILIZATORI

681 Ako je tomodenzitometrija suštinski doprinela otkrivanju neuroloških oboljenja i njihovom boljem razlikovanju od psihijatrijskih bolesti u pravom smislu, ona je podstakla i neka istraživanja specifična za psihijatriju. Mnogo pre uvođenja skenera, postojala je obimna literatura koja je zastupala stanovište da oštećenje mozga može biti u vezi s hroničnom shizofrenijom, kod nekih pacijenata. Klinička proučavanja su bila usredsređena na tehnike pneumoencefalografije*. Skener je uspešno zamenio pneumoencefalografiju. Sistematsko pribegavanje skeneru u slučaju shizofrenija*, koje su prihvatili neki timovi lekara, dovelo je do hipoteze o jednoj podgrupi kod koje se javlja proširenje komora i brazda. Ova se grupa, po svoj prilici, naročito odlikuje time što ne reaguje na neuroleptike. Neka proučavanja su takođe pokazala opadanje gustine u prednjim delovima dominantne hemisfere. Ž.-L. Devoaz

TOPEKTOMIJA v. Psihohirurgija od gr. lopos, mesto i ektome, rezanje, odsecanje

TORPIDNOST od lat. torpor, ukočenost, obamrlost, otupelost

Pod torpidnošću se podrazumeva obamrlost svesti koju odlikuje usporenost ideatornih procesa. Torpidnost se najčešće sreće u sindromima konfuzije; tada je združena s drugim simptomima ovog sindroma, poglavito s dezorijentacijom. U nekim drugim okolnostima, torpidnost se može posmatrati izdvojeno, naročito u hipotireoidizmu i u nekim somnolencijama centralnog porekla izazvanim disfunkcionisanjem ili oštećenjem moždanog stabla. Torpidnost je najvažniji činilac sindroma prevelikog unošenja neuroleptika i tada je praćena jednom dosta karakterističnom ravnodušnošću, a povremeno se javlja i u kliničkoj slici Bartonove institucionalne neuroze. A. i B. Oben i M. Plena

TRANKVILIZATORI od lat. tranquillitas, mirnoća

Reč je o grupi psihotropnih supstancija* iz grupe psiholeptika (reduktora menatlne aktivnosti), prema Deleovoj (Delay) i Denikerovoj klasifikaciji. Trankvilizatori su u početku defmisani izuzimanjem iz druge dve klase pomenute grupe, neuroleptika* i hipnotika*, s kojima nisu imali ni zajedničke farmakološke odlike, ni isto terapeutsko dejstvo; smatrani su, dakle, nespecifičnim sedativima u slučaju anksioznosti i hiperemotivnosti. Mnogobrojne hemijske familije (karbamat, polialkohol, piperazin, itd.) imale su takvo dejstvo. Povrh toga, činjenica da mnoge klase psihotropa (hipnotici*, neurolep-

tici*, sedativni antidepresivi*) u malim dozama mogu imati isključivo smirujuće dejstvo, a da se u anglosaksonskim zemljama neuroleptici* još uvek ponekad nazivaju »jačim trankvilizatorima«, doprinela je izvesnoj dvosmislenosti. Ipak, razvoj benzodiazepina (BZD) doveo je do »homogenizacije« grupe trankvilizatora. Tada se prognostička farmakologija ustrojila na drugim principima a ne samo na principu izuzimanja, upotpunjena saznanjima molekularne farmakologije (»receptori BZD i GABA, glutaminska kiselina*), dok neka njihova simptomatska dejstva (hipnogeni, antiepileptici) danas proširuju polje njihove primene. Koriste se i izvesni beta-blokatori, doduše ograničeno i eksperimentalno, u svojstvu trankvilizatora (Tab. 1, Tab. 2). I. CILJNI EFEKTI

Ciljni efekti trankvilizatora su anksioliza, hipnogeno dejstvo (olakšavanje usnivanja), miorelaksacija (opuštanje mišića) i neka vrsta antiepileptičnog delovanja: relacije ovih različitih dejstava poznate su samo delimično. 1) Anksioliza se ispoljava u dva oblika u intimnom doživljaju anksioznosti, i, s druge strane, u spoljašnjem obliku, onom vidljivom, vezanom za karakter i ponašanje. Najvažnija indikacija za trankvilizatore je anksioznost. Prvenstveno je reč o neurotičnoj ili reaktivnoj anksioznosti. Ovo znači da indikacija može biti samo simptomatska, a efekat koji se od terapije može očekivati jedino palijativan. Uspešnost lečenja je, uostalom, vrlo neujednačena, što je lako razumljivo kada se ima u vidu mnoštvo struktura i ličnosti kod kojih se javlja simptom neuroze. Stanja disforije, distimije i lake depresije uspešno se mogu lečiti benzodiazepinima i, ponekad, meprobamatom. Strepnje i strahovi koje pojedini bolesnici osećaju u toku organskih oboljenja ili pred hiruršku intervenciju uspešno se mogu savlađivati trankvilizatorima, kao i neki drugi oblici situacione anksioznosti koja upućuje na patologiju stresa. Što se tiče izdvojenih neurotičnih simptoma, njihovo ublažavanje postiže se samo u relativno retkim slučajevima, posle dugotrajnih terapija. Različiti tipovi simptoma neuroze pokazuju, uostalom, različite vrste rezistentnosti: najpristupačnije su fobije, zatim mucanje i pojedini oblici nesanica. Opsesije slabo reaguju na trankvilizatore. U nekim psihosomatskim poremećajima, kao i u »neurozama organa«, pojedini trankvilizatori, naročito Insidon, navode bolesnika da obraća manje pažnje na svoju bolest, odvajajući ga na neki način od nje. Napad anksioznosti iziskuje pribegavanje visokim pozologijama i to putem injekcija. 2) Težnja ka postizanju hipnogenog dejstva ističe zajedničke osobine, koje BZD još naglašava, tran-

682

TRANKVILIZATORI kvilizatora i onih hipnotika koji nisu barbiturati, od kojih su četiri BSD: (Halcion R , Mogadon", Nuctalon R , Rohypnol R ). 3) Miorelaksirajuće dejstvo odlikuje Valium R i Equanil R / prokalmadiol, a, u nešto manjem stepenu, i druge trankvilizatore: takve neuromuskularne manifestacije mogu se javiti kao uzgredni efekti. 4) Antiepileptično dejstvo, koje nije od prvorazrednog značaja za uobičajene indikacije trankvilizatora, karakteristično je za Valiumk (naročito kada je u pitanju epileptični status) i za Urbanyl R . 5) Trankvilizatori nisu indikovani u slučaju psihotične anksioznosti. Pri vrlo jakim dozama, mogao se otkriti izvestan »neuroleptoidni« efekat (Geral). Mogu se prepisati i u slučaju akutnih psihoza, a naročito u sindromu konfuzije kao i, združeni s drugim lekovima, u deficitarnom sindromu stabilizovanih psihoza [Koten (Cottin)]. U slučaju depresija kod kojih ne dolazi do bradipsihije [Vidloše, 1983], trankvilizatori mogu imati presudnu ulogu, mada se njihova delotvornost priznaje i u svim drugim oblicima depresivnog stanja, ali uz neku antidepresivnu terapiju [Hardi (Hardy), 5)]. Tabela 1. TRANKVILIZATORI SVRSTANI PREMA ABECEDNOM REDU Prema komercijalnom nazivu za lekove koji su obuhvaćeni trgovačkom mrežom, a prema usvojenim međunarodnim oznakama za molekule koji su u toku ispitivanja. I. TRANKVILIZATORI 1983. Usvojene međunarodne oznake hidroksizin febarbamat kaptodijam meprobamat meprobamat meprobamat azaciklonol opipramol bromazepam hlordiazepoksid oksifenamat prazepam valnoktamid medazepam metil-pentinol trimetozin oksazepam tofizopam etifoksin benzoktamin lorazepam hlorazepat fenpentadiol klobazam

Komercijalni naziv Atarax Atrium Covatine Equanil Lenactos Procalmadiol Frenquel Insidon Lexomil Librium Listića Lysanxia Nirvanil Norbium N-oblivon Opalene Seresta Seriel Stresam Tacitine Temesta Tranxene Tredum Urbanyl

diazepam klotiazepam loflazepat mefenoksalon

Valium Veratran Victan Xerene

II. TRANKVILIZATORI KOJI SE ISPITUJU alprazolam buspiron zopiklon zuriklon

Xanax R

Tabela 2. TRANKVILIZATORI (HEMIJSKA KLASIFIKACIJA) A) GRUPA PSIHOTROPNIH TRANKVILIZATORA 1) Karbamat Equanil, Lenactos, Listića, Procalmadiol. 2) Alkohol Frenquel, N-oblivon, Tredum. 3) Piperazin Atarax, Covatine, Opalene. 4) Benzodiazepin (BZD, 1-4) Lexomil, Librium, Lysanxia, Nobrium, Seresta, Seriel, Temesta, Tranxene, Urbanvl (BZD 1 — 5), Valium, Victan, Xanax. 5) Ostali Atrium, Buspirone, Insidon, Nirvanil, Stresam, Tacitine, Xerene, Zopiclone, Zuriclone. B) DRUGE PSIHOTROPNE SUPSTANCIJE U NEUOBIČAJENOJ PRIMENI 1) Neuroleptici* u slabim dozama. 2) Sedativni antidepresivi*. 3) Barbiturati u lančanim dozama. C) BETA-BLOKATORI D) EKSTRAKTI BILJAKA KOJE IMAJU DEJSTVO TRANKVILIZATORA I NJIHOVE RAZLIČITE KOMBINACIJE (klasifikovani u odrednici »Sedativi« u Diclionnaire Vidal, žuta stranica 17). Za razliku od nekih drugih psihotropnih supstancija* (pre svega neuroleptika* i antidepresiva*), trankvilizatori se ne mogu precizno razvrstati prema načinu svoga kliničkog dejstva. U pogledu anksiolitičkog dejstva, Geral (4) je izdvojio najvažnije indikacije različitih trankvilizatora. II. UZGREDNI EFEKTI Neki od njih se javljaju rano, česti su i privremeni i dobro je da pacijent na njih bude upozoren: reč je o mišićnom zamoru, o poremećajima pažnje i pamćenja, opadanju umnih sposobnosti, a naročito o nekoj vrsti hipovigilnosti koja može biti uzrok telesnih po-

683 vreda (saobraćajne nesreće ili ozlede pri radu na mašinama). Uzgredni efekti iziskuju oprezno postupno uvećanje pozologije i prilagođavanje terapije svakom pacijentu. Posle dužeg vremena, produžena upotreba trankvilizatora može da izazove poremećaje pamćenja, zamor, promene libida, a naročito pojavu zavisnosti: manifestacije koje prate obustavljanje terapije trankvilizatorima jesu reaktiviranje anksioznosti, nesanica, podrhtavanje, katkada i povraćanje. Konvulzivne krize javljaju se samo izuzetno (Kolona). Na kraju, ističu se i paradoksalni efekti (pre svega nesanica) od kojih neki mogu imati i sudsko-medicinske konsekvence: dezinhibicija koja dovodi do oslobađanja agresivnih (sindrom pretučene dece) i seksualnih pulzija, praćena amnezijom, koja nekada daje i sliku konjuzivnog pijanstva. Uzgredna dejstva trankvilizatora pokreću pitanje opravdanosti njihove primene [odnosno moguće odgovornosti određenog medikamenta za pojavu neželjenih znakova, Dangumo (Dangoumau)]. Zahvaljujući njima, međutim, može se jasno razgraničiti polje primene trankvilizatora i, osim u izuzetnim okolnostima, njihova upotreba ograničiti na nekoliko sedmica. 1) Jedina priznata apsolutna kontraindikacija jeste miastenija; ipak, miorelaksirajuće dejstvo mora uticati i na izbegavanje ovih preparata kod mnogobrojnih neuroloških oboljenje, kao i kod kardiorespiratornih insuficijencija i svih starijih lica. Nije ustanovljeno nikakvo teratogeno dejstvo trankvilizatora [Tišman-Diplesis (Tuchmann-Duplessis) 1976], ali je kao i kod ostalih psihotropnih supstancija* neophodna apstinencija u toku prva tri meseca. 2) Kombinovanje s drugim medikamentima sasvim je uobičajeno, ali se tu mora biti oprezan zbog poznatih interakcija s drugim psihotropima*, naročito s antidepresivima, kao i s antikoagulantima (s izuzetkom BZD) i preparatima atropinskog dejstva [Medisk (Medisc), 1982]. U slučaju uzimanja zajedno s alkoholom, njihovo dejstvo je znatno pojačano kod povremenih alkoholičara. Česte su i intoksikacije trankvilizatorima u cilju samoubistva. Trankvilizatori su prvi na listi prodaje svih poznatih lekova u svetu, sa godišnjom stopom porasta od 2% (Poro). U Francuskoj je, 1980, godišnja potrošnja iznosila negde oko jedne bočice po stanovniku, od čega je 80% bilo izdato na osnovu recepta lekara opšte prakse. U velikom broju slučajeva, reč je o neprimerenoj potrošnji i lekar ne bi smeo da gubi iz vida da njihovo prepisivanje najčešće treba da predstavlja samo početak lečenja, često psihoterapijske prirode, a ne lagodan odgovor na žalopojke bolesnika s kojima se drukčije ne može izići na kraj. III. NAUČNA ISTRAŽIVANJA Trenutno se istraživanja vrše u tri pravca: 1) Kriterijumi odgovora, u izuzetnom području (kao i kod nooanaleptika*) efekta placebo*, pokreću pi-

TRANSFER tanje povoljnih prognostičkih faktora (onih koji zavise od pacijenata, onih koji zavise od lekara) [Bulanže (Boulenger)] i pitanje alternative trankvilizatori/psihoterapija, relaksacija. 2) Pojedinačno ispitivanje različitih trankvilizatora: njihove specifične indikacije još uvek nije lako utvrditi: u familiji BZD, klinički efekti se ne mogu superponirati, iako izgleda da ovi produkti imaju zajedničke metabolite (demetil-diazepam). Poluvreme njihovog raspadanja različito je i, samim tim, dopušta pokušaj klasifikacije [Bremer (Breimer), Žineste]: — duže od 24 časa: Librium", LysanxiaR, Nobrium R , Tranxene R , Valium R ; — između 5 časova i 24 časa: LexomilR, SerestaR, Seriel", Temesta R , Xanax R , 3) Poznavanje mehanizma njihovog biološkog dejstva Moždane strukture koje regulišu anksioznost i sistem budnost-san povezane su (dorzalni noradrenergički snop, mali mozak, limbički sistem, korteks). Mesto biohemijskog delovanja BZD poznato je od 1977, reč je o receptorima povezanim s jednim inhibitornim neuromedijatorom, gama-aminobuternom kiselinom (Gaba). Navedeni podaci još uvek su vrlo shematićni, ali je reč o jednom novom pristupu koji može da bude plodotvoran. M. Poro i A. Difur

D. GlNESTET, P. PERON-MAGNAN et coll., Les Tranauillisants, 67 — 82, Abrege de Chimiotherapie Psychiatrique, Pariš, Masson, 236 str., 1979; W. HAEFELY, Tranquillizers, 107-151, in Psychology; D.-G. GRAHAME-SMITH and P.-J. COWEN, Experta Medica Pub, Amsterdam, 456 str., 1983; M. POROT, Les Toxkomanies, P U F (Collection »que sais-je«), 1983; ANXIETE ET BROMAZEPAM, Nouvelle Presse Medica/e, dopunski broj, 11, 22, 1982; Les Tranquillisants, Pariš, Rev. Prat., 1982, 32, 2877, 1968.

TRANSAKCIONA ANALIZA v. Grupna terapija od lat. trans-, preko, kroz i agere, uspešno obavljati, i od gr. ana-, odozdo nagore i luein razložiti

TRANSFER od lat. trans-, preko, kroz iferre, nositi

Transfer predstavlja ponavljanje relacionih oblika i prenošenje pacijentovih emocionalnih stavova na psihoanalitičara. Transfer je nužna posledica psihoanalitičkog metoda, i njegov osnovni instrument. Još u svojim prvim radovima, S. Frojd (S. Freud) dolazi do zaključka da pacijent prenosi na terapeuta mučne odnose i predstave iz detinjstva. Može se postići da dotični fenomen dopre do svesti pacijenta, omogućujući mu da uđe u trag traumatizujućim sećanjima. U tom smislu, ponavljanje nekog prethodnog iskustva zajednička je odlika katartičke metode i psihoanalitičkog transfera.

684

TRANSGRESIJA Osobenosti transfera u psihoanalizi u vezi su s odnosima transfera i otpora*. Transfer unosi i elemente otpora prema terapiji pošto u pacijentu oživljava i neke epizode koje mu je bilo nužno da zaboravi. Psihoanalitički transfer, dakle, izražava konflikt pacijenta i psihoanalitičara za koji, prema pravilu uzdržavanja od bilo kakvog komentara, nema drugog izlaza do da preraste u psihoanalitičku situaciju. Transfer se, dakle, može opisati kao faktor promene koja se uočava putem uključivanja u transfer, zatim napuštanja transfera i otpora promeni koja se očituje u različitim repetitivnim vidovima transfera. On, međutim omogućuje interpretaciju pomenutog ponavljanja. Transfer može da bude pozitivne prirode: pacijent prenosi na psihoanalitičara svoja nežna i prijateljska osećanja; njihova svesna aktualizacija i nesvesno nastavljanje imaju erotsku podlogu. Transfer može biti i negativan: pacijent prenosi na analitičara neprijateljska osećanja. Analizom transfera razdvaja se ličnost analitičara od neprijateljskih osećanja i potisnutih erotskih težnji, do čijeg združivanja ili smenjivanja dolazi u toku terapije. Transfer predstavlja scenski prostor koji je dvojnik unutarnjeg prostora, i u kome se obelodanjuju, putem interakcije i fantazmatike, unutarnji protagonisti (Ja, Ono, Nad-ja) i intrapsihički konflikti. Ovaj fenomen predstavlja pomeranje infantilne i kliničke neuroze na neurozu transfera koji zahteva ponavljanje, s psihoanalitičarom, svih dečjih konflikata koje je doživeo subjekat analize. Pacijent, dakle, premešta u neki odnos ono što je doživljavao u sebi: — Na nivou a*: terapeutu se poveravaju različite funkcije Ja, kao što su funkcija realnosti, vladanja sobom, razuma, itd.; — na nivou Nad-ja*: zahtevi Nad-ja eksteriorizuju se na terapeuta, putem premeštanja ili projekcije; — na nivou Ida*: nesvesna želja za nekim tajnim uživanjem pretvara se u zahtev. Na taj način moguće je razlikovati dva tipa transfera: — transfer putem ponavljanja u kome pacijent uporno pokušava da se psihoanalitičaru obrati govorenjem, u cilju ostvarenja svog fantazma; — transfer putem eksteriorizacije u kome je psihoanalitičar ujedno saveznik Ja i supstitut Nad-ja pacijenta koji zahteva od terapeuta da utiče na njegov način mišljenja. Transfer može biti očinskog, materinskog, edipovskog, preedipovskog tipa, štaviše i psihotičan, zavisno od objekta transfera i stadijuma razvoja koji je obuhvaćen rekapitulacijom. Može da bude još i objektan i narcisistički. Transferu analiziranog subjekta odgovara kontratransfer psihoanalitičara, koji predstavlja analitičarev predsvesni ili nesvesni odgovor na transfer na

osnovu poimanja načina na koji on može da misli s pacijentom. Kontratransfer treba razlikovati od kontrastavova, koji u psihoanalitičkoj situaciji i nisu drugo do najhitniji rezultat kontratransfera. Iako je Frojd relativno malo govorio o kontratransfera, potonji razvoj psihoanalize, naročito u naše vreme, ovom konceptu pridaje izuzetno važno mesto. On ne samo da predstavlja činilac opiranja (otpora) mentalnom radu psihoanalitičara već možda, samo je, po sebi, izvor psihoanalitičarevog insight-a. (uvida). Tako se psihoanaliza i ostale terapeutske metode razlikuju po tome što se uspeh terapije ne prepušta transferu nego se on, naprotiv, zasniva na dinamici toga procesa i sticanju svesti o njemu (Neuroza transfera*). A. Brakonije M. NEYRAUT, Le transferi. Pariš, PUF, 1974.

TRANSGRESIJA od lat. trans-, kroz, preko i gradior, ići

Transgresija je pojam koji u etnologiji označava kolektivnu predstavu primitivnih ljudi vezanu za sve neuobičajene pojave koje su, po njima, protivne prirodnom poretku stvari. Bolest (a neročito ludilo), prerana smrt ili samoubistvo, nesrećni slučajevi, epidemije, neočekivane vremenske prilike, prisustvo stranaca, kao i mnoge druge pojave, predstavljaju oblike transgresije koja iziskuje veliku obazrivost grupe, obraćanje prorocima, obrede očišćenja, itd. Osobe koje pate od opsesije, anksioznosti, interpretacije, nesvesno se vraćaju ovom obliku nespokojstva i zaziranja. A. Oben

TRANSKULTURALNA PSIHIJATRIJA od lat. trans-, kroz, preko, i cultura, obrada zemlje, kultura, obrazovanje

Transkulturalna psihijatrija se bavi proučavanjem duševnih bolesti u onoj meri u kojoj na njihovu pojavu i vrstu utiču uslovi određene kulture i delovanje društvene sredine. Više nego što traga za slikovitim kliničkim oblicima (»egzotična patologija«), transkulturalna psihijatrija ispituje činioce određene kulture koji, isto kao i iskustvo i povest pojedinca, određuju njegovu ličnost. Ličnost oblikuju primarne (odgoj) i sekundarne institucije (obrazovanje, propisi), što daje prilično homogene formule koje odlikuju bazičnu ličnost (Kardiner i Linton). Premda se s uopštavanjem ovog pojma mora biti oprezan, primere za njega pružaju nam analize dakarske škole [A. Kolon (H. Collomb)] o afričkoj psihopatologiji, kao i proučavanje japanske psihologije koje je započela Rut Benedikt (Ruth Benedict) (Mač i hrizantema), a nastavio Takeo Doi (Igra oproštaja, 1982). Afričko

TRANSVESTITIZAM

685 dete učestvuje u kolektivnom životu koji se odlikuje grupnim identifikacijskim slikama. Takav način života pospešuje koheziju društva i uključivanje odrasle osobe u društveni život, ali otežava pravo osamostaljivanje. Na isti način, u Japanu, zavisnost (Amae) u odnosu na porodičnu grupu oblikuje sve odnose odrasle osobe, koji osciliraju između afektivnosti, dužnosti i područja međuljudskih odnosa. Pojedini klinički oblici daleko su češći u nekim kulturnim okvirima. Tako, nastup sumanutosti (bouffee delirante), koji se opservira u svim zemljama, predstavlja čest oblik patologije na Antilima, sa svojim obeležjem persekutivne sumanutosti, snažno prožete narodnim verovanjima (vračanje, začaranost), koji najčešće ima značenje reagovanja na neuspeh, na frustraciju. Modifikacija kliničkih slika postvlja na drugi način pitanje smisla simptoma: tako se stanja teške depresije mogu javiti u Africi pod maskom persekutivne paranoje praćene agitacijom koja pre obuhvata fenomene projekcije nego izražavanje neke interiorizovane patnje. Ujedno je i govor tela često izuzetno rečit. Transkulturalna psihijatrija treba da se bavi i tradicionalnim načinima lečenja, vodeći računa jedino o tome šta je korisno i mogućno. Mešanje stanovništva, imigracija utiču na nužnost svakodnevne primene transkulturalnog pristupa i u Evropi.

pri čemu se otac drži na odstojanju. Od malena podstican da neguje svoje ženstvenosti, transseksualac uživa u igrama devojčica i lepo se oseća u njihovom društvu, dok ga dečaci zadirkuju. Želja da se pretvori u ženu obično je svesna i ispoljava se još pre puberteta. Odrasli muškarac se u svemu ponaša kao žena, kako u pogledu sentimentalnih veza, tako i u pogledu uklapanja u društvo. Transseksualac muške anatomije teži, prema tome, vezama s hteroseksualnim muškarcima, odbacujući, iz tog razloga, homoseksualce. Danas je postalo izvodljivo i preoblikovanje tela, pomoću ženskih hormona, kastracije i hirurške emaskulacije, pa čak i pravljenja vaginalne proteze. Ukoliko zakonski propisi dozvoljavaju, sledeći korak je promena ličnih podataka u svim dokumentima. Izvesni transseksualci, kojima je zakonski priznat ženski pol, stupaju u brak i u tom pogledu se osećaju zadovoljnim. Opisani su i slučajevi transseksualnosti kod osoba sa ženskom anatomijom, ali su oni redi. U izvesnim slučajevima, prateći poremećaji komplikuju ovu idealnu evoluciju. Znaci transseksualnosti mogu se ispoljiti i u autentičnoj psihozi, kao i kod osoba s težim poremećajima ličnosti; prognoza u ovom slučaju zavisi od tih pratećih poremećaja, a feminizacija ni izdaleka ne rešava sve probleme. L. Senže i M. Palris

/. Pelisje

TRANSORBITOTOMIJA v. Psihohirurgija od lat. trans-, kroz, preko i orbita, očna duplja, orbita i od gr. tomos, odetjak, odsečak

TRANSSEKSUALNOST od lat. trans-, preko, kroz i sexus, pol

Klasično svrstavana ili u poglavlje o seksualnim perverzijama ili u poglavlje o psihozama, transseksualnost, najradikalniji poremećaj polnog identiteta, u stvari predstavlja prilično specifičan sindrom. DSM III svrstava transseksualnost u odeljak o poremećajima identiteta pola koji, opet, spada u poglavlje o psihoseksualnim poremećajima. U međunarodnoj klasifikaciji oboljenja (revizija od 1975), transseksualnost je priključena poglavlju »seksualne devijacije i poremećaji«. Žena koja pati u muškom telu, tako sebe definiše transseksualac, ubeđen da od rođenja pripada ženskom rodu i da je, prema tome, žrtva nake greške prirode, greške koju će se svim silama i svim sredstvima truditi da ispravi. Transseksualnost se, po svoj prilici, ispoljava još u ranom detinjstvu. Prema Stoleru (Stoller), takva osoba nikada ne stiče identitet muškarca i s majkom, nezadovoljnom sopstvenom ženstvenošću, stvara neku vrstu produženog simbiotskog odnosa,

TRANSVESTITIZAM v. isto tako Perverzije, Parafilije, Fetišizam, Homoseksualost od lat. trans-, preko, kroz i vestis, odeća

Prema DSM III, ova seksualna devijacija svrstava se u parafilije; nju treba razlikovati i od transseksualnosti i od muške homoseksualnosti praćene feminiziranim ponašanjem. Transvestit je obično heteroseksualno nastrojen muškarac koji oblači neki komad ženske odeće, ili više takvih delova, kako bi izazvao seksualno uzbuđenje, praćeno ili masturbacijom, ako se sve ovo dešava u osami (obično ispred ogledala), ili odnosom sa seksualnim partnerom koji je manje ili više saglasan s unapred utvrđenim scenarijem. Transvestit sebe smatra muškarcem i nema želju da menja svoj anatomski pol. Uostalom, penis je normalno investiran kao izvor zadovoljstva. Izbor objekata po pravilu je heteroseksualan. Transvestitizam može ići i do povremenog prihvatanja potpunog ženskog habitusa. Transvestitizam se opservira i u izvesnim psihozama [na primer, u čuvenom slučaju predsednika Šrebera (Schreber)]. Jedina moguća terapija je terapija pratećih poremećaja. Komplikacije sudsko-medicinske prirode nisu česte, najčešće se svode na krađu ženskog rublja. L. Senže i M. Patris

TRANZITIVIZAM TRANZITIVIZAM od lat. trans-, preko, kroz i ire, ići

Ovaj pojam, koji je uveo Vernike (Wernicke), označava fenomen u kome subjekt neki svoj oset ili osećanje prenosi na neki spoljašnji objekt. Premda se sama reč tranzitivizam vrlo malo koristi u psihijatrijskoj terminologiji, jedino ona obuhvata u celosti procese u kojima se menja ili gubi razlika između tela i okolnog prostora, između sopstvenog mišljenja i mišljenja drugog, između Ja i spoljašnjeg sveta. Jezikom psihopatologije, ona govori o bliskoj srodnosti, a možda i dubinskoj istovetnosti, odveć često zanemarivanoj, svih ovih fenomena. Kod deteta, kao što je pokazao A. Valon (H. Wallon), tranzitivizam se normalno sreće između stadijuma koji obuhvata otprilike prve tri godine, u kome individualnost još uvek nije izgrađena, i onoga, mnogo poznijeg, u kome se do kraja uobličava organizacija prostora: dete, na primer, govori da je tabla živa »jer se po njoj može pisati«, pokazujući time da pripisuje život svakom predmetu na koji se može delovati. Kod deteta se, međutim, može sresti i patološki tranzitivizam, naročito između četvrte i osme godine: njega odlikuje labilnost, reverzibilnost i ispoljavanje pod dejstvom anksioznosti; nekada predstavlja nagoveštaj psihoze. Ž. Ejer (G. Heuver) sa saradnicima otkrio je razvojni put dotične »tranzitivističke depersonalizacije deteta« na osnovu poremećaja u organizovanju prostora, kako u povlašćenoj oblasti sopstvenog tela (sopstvene slike), tako i u spoljašnjem svetu. Ova anomalija je, začelo, najčešće u vezi s lezijom jedne hemisfere ili s nekom anomalijom u neurološkom sazrevanju; ona ima za posledicu izopačenje objektnog odnosa koji, onemogućen da se razvija u hijerarhizovanom prostoru, može da se doživi samo »na osnovu pređašnjih iskustava, što će reći u vidu straha od proždiranja«. Na taj se način kod ove dece tumači »više ili manje isključiva fiksacija za stadijum oralne agresivnosti«. Kod odrasle osobe, do izolovanih pojava tranzitivizma može doći prilikom vrlo snažnih emocionalnih potresa: navodi se, na primer, slučaj majke koja je, videvši svog sina pod točkovima automobila, i sama ispoljila znake ekhimoza na istim onim delovima tela koji su bili povredeni kod deteta. Ipak, u najvećem broju slučajeva, tranzitivizam je simptom — i to vrlo značajan — sumanutih promena ličnosti, u toku oneiroidnih stanja ili shizofrenije. U početku bolesti, tranzitivizam, gledano sa stanovišta psihoanalize, predstavlja neku vrstu borbe za očuvanje sveta objekata iz koga se libido povlači (u katatoniji, na primer), dok u fazi rekonstrukcije on predstavlja pokušaj ponovnog uspostavljanja objektnog odnosa. Tranzitivizam pre svega predstavlja gubitak, regresiju razlikovanja onoga što se nalazi unutar jedinke i

686 onoga što je u odnosu na nju spoljašnje, reč je o propustljivosti a na kraju i o brisanju granice između ova dva područja, kao i o sekundarnom gubljenju doživljenog prostora, u njegovoj organizaciji i u njegovoj strukturi; otuda i pojmovi centripetalnog i centifugalnog kretanja gube smisao i mešaju se. Sposobnosti koje se na ovaj način izgube brižljivo su bile izgrađivane tokom razvoja i samo njihovo osvajanje imalo je odlučujući značaj za razvoj ličnosti i postalo njen bitan element. Osakaćenje do koga dolazi klinički se ispoljava mnoštvom simptoma: bolesnik smešta u sopstveno telo neki spoljašnji predmet; na njegovim organima se događaju promene, a kako su njihove granice propustljive, kao i telo u celini, oni komuniciraju jedni s drugima, nezavisno od svih anatomskih realnosti; pacijentu se čini da njegovim pokretima upravlja neko spolja (osećanje spoljašnjeg delovanja, uticaja), dok radnje ili osećanja drugih doživljava kao nešto što dolazi od njega samog; sve stvari imaju učešća jedna u drugoj, i pacijent je čas uvučen u jedan vrtoglavi haos u kome u njega bolno prodiru sve zemaljske sile, a čas ima ulogu pokretača i upravljača tog pokretnog sveta koji oseća kao neko beskrajno produženje sopstvenog bića. Tranzitivizam u oblasti percepcija i govora osnovni je element halucinatorne delatnosti (Halucinacije*). Poremećeno procenjivanje unutrašnjosti i spoljašnjosti, nerazlučivanje vlastitog Ja, tu su očigledni. Podvucimo samo da kasna akvizicija organizacije doživljenog prostora, u njegovom najsavršenijem obliku, možda može da objasni tako reći potpuno odsustvo halucinacija bilo koje prirode, izuzev onih oneiričkih, u dečjoj psihijatrijskoj patologiji. Ž. Siter TRAUMATSKA NEUROZA od gr. trauma, ozleda

Opisana za vreme Prvog svetskog rata, traumatska neuroza pogađa one koji su izloženi raznim neprihvatljivim zbivanjima. Ta zbivanja su manje značajna od samog prekida funkcionisanja vlastitog Ja do koga dovode. Uopšteno govoreći, postoji veza između strepnje i ekscitacije: u svojoj poslednjoj koncepciji neurotične strepnje, S. Frojd je smatrao da se neurotični simptomi javljaju radi nadziranja unutrašnje ekscitacije, vezane za pulzivne sukobe; te da je strepnja od smrti određena strahom od gubitka ljubavi internih objekata koje investiraju pulzije. Poslednji izraz strepnje je izraz straha od kastracije. Ova teorija omogućava, dakle, da se shvate veze traume i strepnje i specifičan izraz te strepnje: tada nije reč o neurotičnim simptomima, nego o depresivnim manifestacijama, proživljenim u znaku sopstvene nemoći u životu, u poduhvatima koji ga obeležavaju i u seksualnosti koja mu daje boju. Iz tih razloga nema mesta radikalnom suprotstavljanju traumatske neuroze i uobičajenih simptomat-

TRH-TEST

687 skih neuroza; uostalom, ove poslednje se često javljaju na jednoj oligosimptomatskoj podlozi karakterne neuroze, posle neke traume ili neprijatnog događaja u polnom životu. Isto tako, nema nikakve svrhe precenjivati traumatsku epizodu koja često pothranjuje »sinistrozne«* zahteve. U tom pogledu ipak valja biti oprezan: poznato je do kakvih su preterivanja u kažnjavanju dovela ubeđenja onih koji su hteli da na front pošalju neurotične borce. Subjektivni sindromi u kranijalnim traumama, na primer, takođe predstavljaju kliničku realnost. Ovo pitanje mora da se postavi i u dečjoj psihijatriji: mora se razmotriti vrednost optužujućih svedočenja i loši efekti olakog sažaljenja javnosti koja usled toga zaboravlja stvarne poteškoće mnoge dece u njihovoj porodičnoj i školskoj sredini, te društveno-kulturnu nejednakost kojoj su izložena (Neuroze, pregled*). S. Lebovisi S. FREUD, Au-dela du principe de plaisir (1920), franc. prevod pod rukovodstvom A. Burginjona (A. Bourgignon) u: Essais de Psychanalyse, Pariš, Payot, 1982.

TRAVESTIJA od lat. trans-, preko, izvan i vestire, obući

Travestijom se naziva pojava nošenja odeće kakvu obično nose osobe iz neke druge klase ili osobe suprotnog pola. Ovo se prerušavanje može izvoditi u cilju skrivanja identiteta [slučaj Savaleta de Lanža (Savalette de Langes)], ili zadovoljavanja nekih pustolovinih sklonosti. U najčuvenije slučajeve spadaju slučaj gospođe de Ben (de Benne) [Ž. Lenotr (G. Lenotre)], Marije Rid (Marie Read), viteza Eona de Bomona (Eon de Baumont). Ovakvi izuzetni slučajevi spadaju u oblast kriminologije, istorije ili šaljivih priča, retko u psihijatriju. Takav je slučaj i s nezakonitim nošenjem uniforme i sličnim prekršajima varalica i hvalisavaca. Setimo se samo komičnih efekata i zapleta nastalih korišćenjem travestije u književnosti i pozorištu. Dodajmo, kad je o psihologiji reč, i činjenicu da ćudi mode povremeno navode žene da zajme pojedine delove muške odeće, što jednima omogućuje da istaknu neke atribute svoga pola, a drugima da svoj pol diskretno negiraju. Neka vrsta travestije je u pitanju i onda kada grupice mladića, u znak protesta protiv društva, počnu da se razmeću telesnom nehigijenom i prljavom odećom, što može, ali ne mora da bude praćeno i neobičnom frizurom. U mentalnoj patologiji, travestija se sreće u okviru različitih stanja. U mitomaniji, akutnoj maniji, ona često konkretizuje ponašanje igre ili ambiciju.

U izvesnim kroničnim psihozama sumanutosti, u progresivnoj paralizi, travestija samo naglašava promenu bolesnikove ličnosti. U nekim stanjima vezanim za seksualne anomalije, ponekad srodnim fetišizmu, pojedinac, sledeći od detinjstva svoje urođene tendencije, često pogrešno vaspitavan, pojedinac koji pati od kompleksa niže vrednosti a možda i od neupadljivih endokrinih poremećaja, rado prihvati mogućnosti da se s njim postupa kao s osobom suprotnog pola i počinje da rado oblači odeću koja taj pol simbolizuje. Prepušta se takvim parodijama, obično privremeno i manje ili više tajno. U drugim slučajevima, opet, on to namerno ističe, pod izgovorom da je reć o zabavi. Nadaleko su, između ostalih, poznati primeri opata de Šoazija (Choisv), Kristine Švedske, Katarine Velike, i drugih. Antička Grčka, doba rimske dekadencije ostavili su primere uglednih ličnosti koje su se prerušavale. Travestijom se bave razvratnici i tašti ljudi, mada ponekad i pojedinci na granici homoseksualnosti koji su se mogli smatrati seksualno ambivalentnim [Vensene (Vinceneux)]. Elektivno, stalno opredeljenje za prerušavanje u seksualne svrhe spada u transvestitizam*. Š. Bardena VlNCENEUX, Les ambigus, M. l'abbe de Choisv (doktorska teza), Pariš, 1939; M. CADEAC, Le chevalier d'Eon, Pariš, Maloine, 1966.

TRH-TEST TRH (protirelin) je hormon poreklom iz hipotalamusa koji stimuliše TSH hipofize. Test stimulisanja TSH pomoću egzogenog davanja TRH često se primenjuje u toku hipotalamo-hipofiznih i tireoidnih oboljenja, kako bi se tačno odredio stepen poremećaja. Godine 1972. Pranž (Prange) je prvi put primenio ovaj test u psihijatrij. Pokazao je da 40% obolelih od depresije ima nenormalan odgovor u TSH, ili ostaje bez odgovora, prilikom stimulacije pomoću TRH. Nasuprot tome, statične doze hormona tireoidne žlezde koji kruže, T3 i T4, naročito njihova slobodna frakcija, bazni nivo TSH, imaju normalne vrednosti. Ove podatke su u svojim radovima potvrdili Holister (Hollister) (1976), Kerol (Carroll) (1978), Mendlevic (Mendlevvicz) (1979). Izgleda da ovaj test obuhvata tri osnovne stvari koje su od interesa za psihijatriju: dijagnostikovanje jedne biološke podgrupe depresije; izbor terapije; prognozu. SPROVODENJE TESTA U PRAKSI

TSH se dozira radioimunološkom metodom u bazalnom stanju, a zatim 15, 30, 60 i 90 minuta posle intravenoznog ubrizgavanja 200 ug TRH. Srednja vrednost hipofiznog TSH iznosi od 0 do 3 uU/ml

TRIBADIZAM u odmornom stanju. Pod dejstvom TRH, ona se povećava da bi dostigla nivo koji se kreće između 8 i 23 uU/ml u 30. minutu i postepeno se vraća u normalu. U celini uzev, antidepresivi, agonisti i antagonisti a i (5 adrenergici, 5 HTP, diazepam, niske doze hlorpromazina, ne utiču na promenu biohemijskih parametara tireoidnog sistema i izgleda da ne remete odgovor TSH na TRH. S druge strane, litijum bi mogao da inhibira lučenje hormona tireoidne žlezde i da obezvredi test time što uvećava nivo TSH. DIJAGNOSTIČKA, PROGNOSTIČKA I TERAPEUTSKA KORISNOST TESTA

Dijagnostička korist: izgleda da bilo ka^cva anomalija u odgovoru na test pomaže da se uoče razlike između, s jedne strane, primarnih i endogenih depresija* koje obavezno iziskuju antidepresivnu terapiju (medikamentnu ili sizmoterapijsku) i, s druge, sekundarnih timičkih poremećaja kod kojih hemioterapija nije uvek neophodna. Za većinu autora [Kirkegar (Kirkegard), 1975; Pranž, (Prange) 1980; Linkovski (Linkowsky), 1981], sniženje odgovora TSH posle TRH, koje se uočava kod slučajeva depresije, govori o endogenoj periodi depresije i može se opservirati kako kod unipolarnih, tako i kod bipolarnih pacijenata u fazi depresije. Težina depresije bila bi u korelaciji s jednoličnim odgovorom TSH na test TRH (Linkovski, 1983). Anomalija u testu češća je kod onih depresivnih pacijenata koji su u prošlosti imali snažne samoubilačke porive. Ipak, kao i kod testa s deksametazonom, činjenica da test pokazuje normalno stanje ne može da isključi dijagnozu endogene depresije, budući da sve depresije ne pokazuju ovu biohemijsku anomaliju. . Prognostička korist: promena odgovora TSH na TRH ima i jednu prognostičku, kratkoročnu vrednost. Prividno kliničko izlečenje udruženo s upornim izostajanjem odgovora TSH predstavlja faktor rizika od recidiva u narednih šest meseci. Po Kirkegarovom mišljenju, terapija triciklicima može se obustaviti tek kada test ponovo bude pokazivao normalne rezultate. Korist u pogledu izbora terapije: smanjenje odgovora TSH na TRH u toku depresija moglo bi se dovesti u vezu s anomalijama hipotalamo-hipofizo-nadbubrežne ose koje su opisane u slučaju depresije (deksametazonski test*). Istini za volju, ova nepravilnost u odgovoru TSH sreće se i u toku Kušingove bolesti*, kao i prilikom terapije glukokortikoidima. U svakom slučaju, u depresiji, autori ne otkrivaju uvek korelaciju između povišene kortizolemije i opadanja reakcije TSH na TRH [Lanže (Langer), 1980; Sašar (Sachar) 1983]. Gould (Gold) je (1980) ispitivao odnose monoamina i odgovora TSH na TRH. Reč je o pacijentima s povišenom serotoninergičkom aktivnošću i opada-

njem noradrenergičke aktivnosti koja mora da dovede do smanjenog lučenja TRH i time do anomalije u reakciji TSH. Pomenuta anomalja, dakle, predstavlja indikaciju za primenu, ako je ikako moguće, antidepresiva s noradrenergičkim mehanizmom delovanja. Trenutno se vrše prospektivna ispitivanja radi provere da li je reč o valjanom testu za predviđanje reakcije na neki noradrenergički antidepresiv. Usavršavanje ovoga testa i njegova korelacija s nekim drugim neuroendokrinim parametrima doprineće određivanju neuroendokrinog profila različitih sindroma depresije. A. d'Ambrozio

TRIBADIZAM v. Homoseksualnost od gr. tribein, trljati

TRICIKLIČNI ANTIDEPRESIVI v. Antidepresivi od lat. tres, tri i gr. kyklos, krug

TRIHEKSIFENIDIL (Artan, Parkinan) Triheksifenidil ima snažno antiholinergičko dejstvo i spada u grupu piperidina; smatra se prvim od sintetičkih antiparkinsonika koji se u psihijatrijskoj terapiji koriste za korekciju ekstrapiramidalnih sindroma indukovanih neurolepticima*. Spektar njegovog delovanja izuzetno je širok, on deluje na akineziju, hipertoniju, podrhtavanje i na neurovegetativni sindrom. Pored toga, njegovo psihostimulativno delovanje (Nooanaleptici*) uvažavaju ne samo pacijenti kojima se propisuje nego i toksikomani*. Na ovu medikamentnu toksikomaniju pažnju je skrenuo Ž. Paskalis. Ona se obično otkriva kod vrlo mladih osoba, prilikom akutnih napada konfuzije. Klinička slika je ista kao i u slučaju delirium tremensa, izrazito oneirična, praćena midrijazom, a bez kliničkih i bioloških znakova prisustva alkohola u organizmu. Pošto je triheksifenidil euforik, njegova preterana pozologija može dovesti do psihodisleptičnog* delovanja, što izaziva telesne promene i halucinatorne promene percepcije. Moraju se utanačiti granice terapeutske primene ove vrste korektora: — njihovi periferni antiholinergički efekti (poremećaji prilagođavanja, sušenje usta, konstipacija) ne mogu se zanemariti i nadovezuju se na delovanje drugih psihotropnih supstancija, posebno neuroleptika i antidepresiva; — pri velikim dozama, njihova centralna dejstva mogu dovesti do mentalne konfuzije*; — njihova neurološka dejstva korisna su pri korigovanju početnih ekstrapiramidalnih i neuroleptičnih manifestacija, ali po svoj prilici doprinose pojavi jednog ireverzibilnog sindroma neurološke prirode (pozne diskinezije), verovatno usled oslobađanja dopaminergičkog sistema (disbalans u odnosu ace-

689 tilholin/dopamin). Različiti eksperimenti s obustavljanjem antiparkinsonika idu u prilog njihovoj umerenoj primeni, koja jeste dragocena, ali mora biti vremenski ograničena ukoliko se radi o ispravljanju sekundarnih dejstava neuroleptika. M. Poro i A. Difur M. BOURGEOIS et P. BOUEY, L'antagonisme entre correcteurs antiparkinsoniens et neurotepliques, A propos dc deux experiences de sevrages dont une personnelle (2. deo), Ann. Med-Psychol., 134, 2, 699-708, 1977; G. CHOU1NARD, Guide pratique pour l'emploi des agents psychopharmacologiques, II, Antipsychotiques et Antiparkinsoniens, Union medicale du Canada, 105, 1387-1397, 1976. TRIOLIZAM od lat. tres, tri Termin »triolizam« ponekad se koristi umesto termina »voajerizam«*, ali ima nešto aktivnije značenje. Reč je o seksualnoj perverziji* u kojoj se erotsko uzbuđenje postiže posmatranjem seksualnih odnosa. Zbog svoje etimologije, ovaj termin katkada označava seksualni odnos triju osoba. /. Poenso TRIPANOZOMIJAZE od gr. trypanon, svrdlo i soma, telo Postoje dva oblika tripanozomijaze kod čoveka: — afrička T. (gambijska ili rodezijska T.) ili spavaća bolest, koju prenosi jedna zajedavka (muva ce-ce); — američka T. (T. cruzi) ili Šagasova (Chagas) bolest, koju prenosi jedna vrsta zglavkara (reduves) i koja u svom endemskom obliku hara u tropskim delovima Amerike. 1) Spavaća bolest ili afrička tripanozomijaza: tu naročito dolaze do izražaja psihički poremećaji. Evolucija bolesti ima vrlo promenljivo trajanje. Može da potraje i nekoliko godina i, u klasičnom obliku, prolazi kroz četiri faze. Početni period obeležen je razvojem, na mestu inokulacije, jednog otvrdlog pseudočira. Limfatićno-krvna faza obuhvata rasejavanje tripanozoma po čitavom organizmu. Ovu fazu odlikuje povremena groznica, adenopatije, hepato-splenomegalija, karakterističan svrab. Na psihičkom planu se već mogu uočiti poremećaji afektiviteta, raspoloženja i karaktera, ili u vidu hiperemotivnosti i razdraženosti ili u vidu apatije i ravnodušnosti. Fribur-Blan (Fribourg-Blanc) i Lasal (Lassalle) istakli su ranu pojavu mentalnih poremećaja koji više pogađaju moralnu nego intelektualnu stranu; Evropljanin sve više tone u hipohondriju i tugu, a crnac u optimizam praćen sve većom bulimijom i nečistoćom, zanemarivanjem odevanja i posla kojim se bavi, što se kosi s uobičajenim ponašanjem.

TRIPANOZOMIJAZE Meningo-encefalitična faza predstavlja period ispoljene bolesti. Dominiraju poremećaji sna. Smenjujući se s hipersomnijom u toku dana, noćna insomnija se javlja otprilike u jednoj trećini slučajeva. Posebna vrsta astenije, koja se može otkriti čak i u ekspanzivnim oblicima, nailazi naglo, prekidajući bolesnika usred euforične bujice reci, primoravajući se da odmah legne, sav iscrpljen, da bi zatim nastavio s maničnim ponašanjem, posle tog u potpunosti patognomoničnog međučina. Taj bi se znak mogao nazvati »labilnim tonusom« [A. Obir (H. Aubir)]. Četvrtu fazu demijelinizirajućeg encefalitisa odlikuje pojava jednog sindroma demencije, što je u suprotnosti s činjenicom da do tada nije bilo nikakvih znakova intelektualnog propadanja: inkoherencija, gatizam i nevezan govor, kahektizacija sa smrtonosnom evolucijom, ponekad uz konvulzivne krize. Postoje subakutni i akutni oblici koji evoluiraju za nekoliko nedelja ili meseci, kao i oni koji traju godinama, isprekidani ponovnim naletima bolesti, što bi moglo da navede na pogrešno uverenje da je reč o ozdravljenju. Dijagnostikovanje se zasniva na kliničkom ispitivanju, elektroencefalografiji koja, pri nepromenjenom osnovnom ritmu, beleži obostrane simetrične nalete delta i teta talasa, pretežno u frontalnom delu, uvećanje IgM koji četiri puta premašuju normalnu količinu u krvi i likvoru. Otkrivanje tripanozoma najčešće nije lako. Terapija se zasniva na pentamidinu (Lomidine ND) u limfatično-krvnoj fazi, i na melarsoprolu (Arsopal ND) u cerebralnoj fazi, uprkos rizicima od encefalopatije koju može da izazove arsen iz ovog preparata. 2) Šagasova bolest ili američka tripanozomijaza: osam do petnaest dana po inokulaciji, javlja se jedno septično febrilno stanje praćeno visceralnim oštećenjima (kardiopatije, hepatosplenomegalija), malaksalošću, astenijom. Izgleda da nije pridavan dovoljan značaj neuropsihijatrijskim manifestacijama Šagasove bolesti koje se javljaju u 5% slučajeva; u pitanju je meningoencefalitis* praćen promenama u likvoru, konfuzijom, somnolencijom, torpidnošću, razdražljivošću, koji u jednoj trećini slučajeva evoluira, u roku od nedelju-dve, i vode u smrtonosnu komu. Ukoliko je evolucija (ironične prirode, s visceropatijama karakterističnim za Šagasovu bolest, s megaorganima, mogu se uočiti oštećenja encefalusa i malog mozga, hipotalamusa, pri čemu je to praćeno poremećajima ponašanja, depresivnim stanjima ili agitacijom. Terapija je za sada uglavnom neuspešna, uprkos primeni Radanila ND ili nifurtimoksa (Lampit ND). M. Poro M. DUMAS, P.-L. GlRARD et A. COURDON, Troubles psychiques au cours des affections parasitaires, des mycoses et de la lepre, Encycl. med-chir., Psvchiatrie, 37605 A 10, 2-1983; E. PILLY, Maladies infectieuses, Crouan et Roques, Lille, 1982.

TRIZOMIJA TRIZOMIJA 21 v. Hromozomske aberacije, Mongolizam od lat. triplex, trostruk i od gr. soma, telo

TRIZOMIJA X v. Hromozomske aberacije TROVANJE To je čin kojim pojedinac apsorbuje otrove koji mogu da naškode njegovom zdravstvenom stanju i da eventualno dovedu do smrti. Trovanje može da bude delo samog pojedinca i tada je posredi samoubilačko ponašanje (samotrovanje); ali trovanje takođe može da bude delo neke druge osobe koja teži da izazove nesposobnost ili smrt date osobe i tada je posredi zločinačko ponašanje te druge osobe. Otrov može biti svaka supstancija koja je toksična za čoveka, bilo da je reč o neživim supstancijama (metali ili metaloidi) ili o organskim supstancijama (koje su toksične same po sebi ili preko svojih metabolita). Dejstvo otrova može biti trenutno ili odloženo i ono zavisi od njegovog tropizma (kardiotropan, neurotropan, tireotropan...). Trovanje jatrogenim supstancijama postaje sve učestalije i za njega je vezan najveći broj samoubilačkih činova. Zločin trovanja naročito vrše žene. Ako u izvesnom broju slučajeva postoji jasan motiv — osveta, ljubomora, pohlepa (nasledstvo, osiguranje života) — u drugima trovanje izgleda kao zbunjujuća i čudovišna stvar. Mentalitet trovačica je, 1906, brižljivo proučio R. Šarpantje (R. Charpentier), koji ističe, pored intelektualnog integriteta, malicioznost, perverznost, sklonost ka hipokriziji koja im pomaže da izazovu simpatije svojih budućih žrtava, sujetu, egoizam, hladnokrvnu surovost i potpuno odsustvo moralnog osećanja. Ti zločini izgledaju apsolutno bezrazložni, gledano iz ugla mogućih pobuda. Dobro skriveni, oni privlače pažnju tek svojim ponavljanjem i istovetnošću situacija u kojima se vrše. Recidiv je pravilo: Elen Zegado (Helene Zegado), čiju nam je povest izneo P. Bušardon (P. Bouchardon), otrovala je četrdeset osoba, jednu za drugom; jedna od tih trovačica, osuđena na smrt, rekla je dželatu da nikad ne bi mogla da se odupre iskušenju da i dalje truje ljude. Enar, govoreći o druge dve slavne trovačice, Mariji Žanre (Marie Jeanneret), uzornoj bolničarki i sedmostrukom ubici, i Ani Šenleben (Anna Schonleben), koja je otrovala osamdesetoro ljudi, ponovo, kao i Grif (Greef), naglašava tu repetitivnu prinudu koju je otkrio Frojd i koja, potičući iz nesvesnog, kod trovačice odgovara sadističkom nagonu ka moći kome ona ne može da se odupre. Kad dođe do suđenja, ovakva razmatranja neće uvek biti uverljiva za porotu, impresioniranu stravičnošću i mnoštvom činova izvršenih u potaji. Mali su izgledi da se ostvari Šarpantjeova

690 želja da budu primenjene i neke druge mere društvene zaštite osim kažnjavanja zločinca. Da bi sud prihvatio da je počinitelj trovanja bolovao od demencije u vreme izvršenja svog čina, trebalo bi da on i inače ima značajne mentalne poremećaje (nizak intelektualni nivo, jasno diferencirana psihoza), ma kako stajala stvar s tim što je počinitelj zločina opasan za okolinu, zbog čega se naprosto ne srne pustiti na slobodu. Š. Bardena i Ž.-P. Maše

HESNARD, Psychologie du crime, Payot, 1963.

TRUDNOĆA Duševni poremećaji vezani za trudnoću i porođaj poznati su od davnina, još od Hipokrata, koji nam je, u svojoj trećoj Knjizi o epidemijama, ostavio njihov prvi opis, ako ne i odranije. Prve sistematske opservacije, međutim, potiču tek iz XIX stoleća od Eskirola (Esquirol), Mekdonalda (Me Donald) a naročito Marsa (Marce) (1888), počev od čije se rasprave »O ludilu trudnih žena, porodilja i dojilja« sveukupnost ovih manifestacija označava nazivom puerperalne psihoze, što je termin kome francuska nozografija pripisuje vrlo širok smisao i na koji upućujemo čitaoca ovoga priručnika (Puerperijum*), kao i na poglavlje o pobačaju*. Opasnosti od teratogeneze i psihotropni medikamenti Ovaj često navođeni rizik naročito je izražen u vezi sa litijumovim solima: statistički značajan broj slučajeva nakaznosti uočen je kod dece čije su majke bile izložene litioterapiji u toku tri prva meseca trudnoće. Međutim, sa svim psihotropnim preparatima koji, u celini uzev, izgleda da nisu teratogeni, treba postupati s najvećom opreznošću. R. Amo-Kastiljoni i Ž.-K. Školo

TUBERKULOZA od lat. tuberculutn, mali otok (od tuber, ispupčenje, otok)

Premda njena uloga nije uvek veoma uočljiva i premda je njena rasprostranjenost znatno smanjena otkako su pronađeni specifični antibiotici, tuberkuloza još uvek može da igra etiološku ulogu u nekim psihičkim poremećajima. Verovalo se da je moguće, u priličnom broju slučajeva, dovesti je u vezu s naslednom osnovom duševnih bolesti (preko 20%), naročito u shizofreniji. Nikada nije iznet nijedan dokaz koji bi potvrdio ovu pretpostavku. Banalna evolutivna tuberkuloza, usled krupnih psihosocijalnih potresa do kojih su dovodili dugi boravci u sanatorijumu, podsticala je duboke psihičke promene na koje smo skrenuli pažnju. A, u stvari, reč je o promenama koje se javljaju u svim srodnim situacijama: intelektualna obamrlost, emocionalna prijemčivost, teškoće u kasnijem adaptiranju, težnja

TUMORI MOZGA

691 ka introspekciji, narcisističkoj regresiji, pasivnost, preterano opiranje, odnosno prepuštanje bolesti i lekarima, labilno raspoloženje, itd. Ukazano je i na prave psihijatrijske poremećaje, od običnih histeriformnih manifestacija, kao izraz otežanog adaptiranja, do najklasičnije mentalne konfuzije*. Pitanje odnosa shizofrenije* i tuberkuloze, koji se mogu prihvatiti kao verovatni u nekim slučajevima, nikada nije u potpunosti razjašnjeno. Mogle su se takođe opservirati i manifestacije anksioznog ili opsesivnog tipa, kao i oblici neurastenije*, koje je Birnan (Burnand) nazvao »bacilnom iznemoglošću«. Tuberkulozni meningitis* (i mnogobrojni problemi neuropsihijatrijske prirode vezani za njega izdvojen je kao posebna odrednica i na nju upućujemo čitaoca. Moderne terapije tuberkuloze, koje su znatno smanjile značaj ovog oboljenja, oslanjaju se na pet najvažnijih antibiotika: izonijazid, rifampicin, etambutol, streptomicin, etionamid-protoniamid. Sistematska primena BSŽ — vakcine pruža efikasnu preventivnu zaštitu od evolutivnih manifestacija tuberkuloze. M. Poro

M. POROT, La psychologie des tuberculeux, Neuchatel-Paris, Delachaux et Niestle, 1950; M. POROT, Les troubles mentaux au cours de la tuberculose pulmonaire chronique, rapp. au XLVIII Cong. des med. alićn. et neurol. de France et de langue franpaise, Besancon-Neuchatel, Pariš, Masson, juli 1950.

TUBEROZNA SKLEROZA od gr. skleros, tvrd i lat. tuber, izraslina

Retka bolest (1/30.000 na 100.000 rođenih) koju je 1880. godine opisao Burnvil (Bourneville), pripada grupi fakomatoza*, prenosi se autozomno dominantno (20%), može da se javi u prikrivenim oblicima ili da se ispolji u okviru mutantnih oblika (80%). Potpuna klinička slika, koja se retko sreće, s godinama postaje uočljivija i podrazumeva sledeće promene: a) promene na koži: Pringlovi (Pringle) adenomi na licu, nosu i gornjoj usni, Kenenovi (Koenen) periungvalni tumori, ahromične mrlje u obliku lista kupusa koje postoje od rođenja, angiomi. b) neuropsihičke promene: moždani tumori, epilepsija i posebno Vestov (West) sindrom, manji ili veći stepen debilnosti ili klinička slika psihotične arijeracije. c) okularne promene: fakomi očnog dna, edem papile. d) visceralne promene: tumori ili malformacije mogu se javiti na sledećim organima: srcu, plućima, bubrezima, endokrinim žlezdama. e) koštane promene: radiografije lobanje često pokazuju (a tomodenzitometrija stalno) površinske ili periventrikularne kalcifikacije.

Ozbiljnost bolesti podstiče na konsultovanje genetičara (dominantna transmisija), kao i na pažljivo otkrivanje prikrivenih oblika. P. Tridon

Red. V. P. i N. C.

TUMORI MOZGA od lat. tumere, oteći, nabubriti

Prisustvo tumora mozga kod pacijenata koji se svrstavaju u duševne bolesnike nije izuzetak, ali je njegovu učestalost vrlo teško proceniti u nedostatku, s jedne strane, strogih kriterijuma koji tačno određuju šta se smatra »duševnim poremećajima« (treba li, na primer, u njih svrstati i stanja konfuzije?) a, s druge, sistematskih pregleda, bilo radi otkrivanja oboljenja, bilo nekropsičkih pregleda, kod psihijatrijskih pacijenata. Do greške u dijagnozi dolazi utoliko lakše što ne postoji specifična psihička semiologija tumora mozga i što su anatomsko-kliničke korelacije još uvek krajnje sporne. Istini za volju, nije lako prihvatiti činjenicu da jedan tumor može dovesti do psihijatrijske patologije. Tu, dakle, deluju i neki drugi činioci, naročito ranija ličnost subjekta i njegove predispozicije za bolest. OPŠTA SEMIOLOGIJA

1) Poremećaji svesti: reč je o poremećajima od najvećeg značaja. Oni ili daju sliku klasičnog konfuzivno-oneiričkog sindroma u kome konfuzija ipak obično preovlađuje u odnosu na oneirizam, ili sliku opšteg psihoorganskog sindroma: bolesnik je u stanju opšte usporenosti, premda je jaka stimulacija u stanju da mu na kratko vreme povrati sasvim normalan stepen svesti. Uopšte uzev, ovi poremećaji skreću pažnju na neki organski proces, ali mogu biti i prikriveni nekom drugom psihičkom simptomatologijom. 2) Poremećaji kognitivnih funkcija: i ovo su česti poremećaji. Pored poremećaja instrumentalnih funkcija (fazičkih, praksičkih, gnostičkih poremećaja, poremećaja pamćenja, poremećaja orijentacije i, naročito, otežane koncentracije), često dolazi i do oštećenja intelektualnih funkcija. To se može ustanoviti bilo klinički, bilo putem testa. Ukoliko je pacijent stariji, postoji opasnost da se olako postavi dijagnoza senilne ili arteriopatske demencije. 3) Poremećaji efektivnosli: euforija je prilično retka, čak i kada je reč o frontalnom sindromu, češće je u pitanju depresija. Psihička semiologija obično je »atipična«. Pravi moralni bol ili ne postoji ili je slab, što i objašnjava izuzetno retke pokušaje samoubistva. Pogotovo se ne sme mešati psihomotorna usporenost, koja može ići sve do apatije i velike iznemoglosti, s pravom psihomotornom inhibicijom depresivne osobe. Uostalom, usled ovog mešanja i dolazi do velike raznolikosti statističkih podataka u pogledu učestalosti ovoga sindroma kada je reč o

TUMORI MOZGA

692

tumorima mozga. Dešava se i da slika depresije bude potpuno tipična, štaviše i osetljiva na terapiju antidepresivima, što može da još više uspori dijagnostikovanje. 4) Psihotični poremećaji: medu najtipičnije psihotične poremećaje spadaju halucinacije. One su, međutim, često specifične, pošto se javljaju izolovano (što će reći da nisu praćene sumanutošću); bolesnik je u stanju da sačuva izvesnu distancu u odnosu na njih, čak i ako ih ne kritikuje u potpunosti; mogući su akutni nastupi sumanutosti (bouffees delirantes), kao i hronične psihoze sumanutosti u slučaju benignog tumora sa sporom evolucijom. 5) Neurotični poremećaji: reč je, u stvari, o dekompenzacijama, pod dejstvom tumora, jedne simptomatologije koja je već postojala. Najklasičniju »zamku« predstavlja histerija, utoliko što se takva dijagnoza ponekad postavlja na osnovu isključivanja neke druge patologije, pre nego na osnovu pravih pozitivnih činilaca. U svakom slučaju, s obzirom na relativnu učestalost patologije neuroza, potpuno je moguće da takvi bolesnici nekada mogu imati i tumor mozga. Ovo samo ističe značaj stalne budnosti u odnosu na svaku somatsku žalbu pacijenta a naročito u odnosu na promene afektivnog stanja koje je prate. Sve u svemu, tumori mozga mogu evoluirati iza bilo koje psihijatrijske slike. Ipak, treba naglasiti dve stvari: — značaj poremećaja svesti i intelektualnih funkcija; — skorašnju statistiku koju su načinili Šotkjevič (Chodkievvicz) i sar. (1980), prema kojoj je rezultat neurološkog pregleda u potpunosti negativan samo kod 17% bolesnika koji se ubrajaju u psihijatrijske slučajeve, a imaju i tumor mozga. U najvećem broju slučajeva, klinički pregled morao bi biti dovoljan da privuče pažnju lekara. Ovo je utoliko značajnije što moderni načini dijagnostikovanja, naročito cerebralna tomodenzitometrija, danas omogućuju da se to postigne daleko lakše, bez teškog a ponekad i opasnog parakliničkog ispitivanja koje bi se nametnulo pacijentu. TOPOGRAFSKA SEMIOLOGIJA Istini za volju, topografska semiologija vrlo je uzdana pošto je tumor za simptomatologiju voran samo posredno, dok glavnu krivicu intrakranijalna hipertenzija*. Eliminiše se simptomatologija koja je u vezi s epileptičnim festacijama.

nepoodgosnosi svaka mani-

a) Hemisferni tumori — Frontalni tumori: klasična slika morije na koju se nadovezuju euforija, puerilizam, promene u društvenom ponašanju, uz gubljenje samokritičnosti, u stvari je retka, a sreće se i izvan frontalnih tumora. Znak na koji se najviše skreće pažnja jeste apatija praćena nezainteresovanoš-

ću i ravnodušnošću, dok povremeno može doći i do prolaznih snažnih kriza gneva. S postavljanjem dijagnoze se često kasni, usled nedostatka neuroloških znakova a, na žalost, ima i znakova koji se nedovoljno ispituju, anozmije ili grasping, na primer, a koji su od velikog značaja pri utvrđivanju položaja tumora. Najčešći su benigni tumori, jer maligni daju kliničku sliku s daleko bržom evolucijom. Među cerebralim tumorima koji dovode do najviše grešaka u dijagnozi, na prvom mestu nalaze se frontalni meningiomi. — Temporalni tumori: ovi tumori su obično praćeni izraženim oštećenjem instrumentalnih funkcija, bilo afazijom* u dominantnoj hemisferi, bilo poremećajima telesne sheme* u hemisferi koja nije dominantna. Bilo je više autora koji su isticali učestalost depresivnih simptomatologija, premda nisu poznati tačni uzroci ove pojave. — Parijetalni tumori: ovi tumori obično ne izazivaju mnogo psihičkih poremećaja, izuzev kada su smešteni na temporo-okcipitalnom delu. U takvim slučajevima, oštećenje instrumentalnih funkcija može da posluži kao pokazatelj. — Okcipitalni tumori: ni oni ne izazivaju mnogo čisto psihičkih manifestacija. Među vizuelnim poremećajima najbolji pokazatelj predstavlja lateralna homonimna hemianopsija, potpuna ili u okviru jednog kvadranta; ostali vizuelni poremećaji, pogotovo halucinacije, znatno su redi. b) Tumori kaloznog teta: najvažniji od ovih tumora jeste gliom koji infiltrira žuljevito telo (corpus callosum*), čija evolucija i položaj objašnjavaju zašto su mentalni poremećaji često njihov prvi znak, dok se intrakranijalna hipertenzija javlja kasnije, a neurološki znaci su diskretni. Ipak, pomenuta semiologija nije rezultat oštećenja samog žuljevitog tela, već nekih obližnjih struktura. Na taj način prednji tumori mogu dovesti do frontalnog sindroma, a tumori u zadnjem delu, do Korsakovljevog (Korsakofl) sindroma. — Mezencefalni tumori: ovi tumori nisu dovoljno omeđeni; obično je reč o pedunkularnom produženju glioma koji prožima okolna tkiva ili o regionalnom zahvatanju pinealoma. Mogu se izraziti pedunkularnom halucinozom ili hipersomnijom. — Tumor zadnje jame: kod dece, kod koje i jesu česti, ovi se tumori često ispoljavaju u vidu poremećaja ponašanja, smanjene aktivnosti i promene karaktera. Budući da su neretko praćeni povraćanjem i odbijanjem hrane, lako se mogu pomešati s mentalnom anoreksijom psihološkog porekla. Kod odraslih ili starijih lica, reč je o tumorima spore evolucije, s psihijatrijskim znacima koji su najčešće u vezi s intrakranijalnom hipertenzijom* (koja može biti združena i s nekim udaljenim manifestacijama, poput frontalnog sindroma). Ovi tumori mogu dovesti i do pedunkulame halucinoze. Pravu revoluciju u dijagnostikovanju svih ovih tumora izazvala je tomodenzitometrija mozga koja

TVRDIČLUK

693 danas omogućuje da se dođe do dijagnoze o tačnoj prirodi i položaju tumora, ne izazivajući traume kod bolesnika, što nije bio slučaj s ranijim vrstama pregleda (naročito u slučaju arteriografije karotide i pneumoencefalografije). Kao veliki pokazatelj može da posluži i očno dno kada pokazuje intrakranijalnu hipertenziju, što je, na žalost, slučaj kod svega 30% tumora, uključujući i one poodmakle evolucije. Štaviše, događa se da elektroencefalogram ne pokaže nikakvu anomaliju sve do završne faze. Negativan rezultat ovih dvaju pregleda ne treba, dakle, da utiče na odbacivanje ove dijagnoze. Ako je u izvesnom broju slučajeva greška u dijagnozi praktično neizbežna (potpuno izolovane, hronične psihijatrijske manifestacije), postoje i mnogi drugi kod kojih bi klinički pregled omogućio dijagnozu na ranijem stupnju bolesti. Treba biti vrlo oprezan s kliničkim slikama koje ukazuju na demenciju. Ž.-P. Iber

TVRDIČLUK Bolesna preteranost instinkta očuvanja [Did (Dide) i Giro (Guiraud)], anomalija instinkta za posedova-

njem koja se mogla smatrati oblikom perverzije* [Dipre (Dupre)]; može dovesti do karikaturalnih oblika štedljivosti, kao što je slučaj sa onim pohlepnim prosjacima što umiru od kateksije, a u stvari su milioneri. Psihoanalitičari su, u svojim radovima, tvrdičluk [škrtost], kao i kolekcionizam*, svrstali u regresiju* prema analnom erotizmu, u okviru sadističko-analnog karaktera opsesivne* osobe. U stvari, tvrdica često svojoj okolini nameće sopstvena ograničenja, što je oblik agresivnosti* koji može da traje i posle njegove smrti, preko testamenta koji se, neretko, može osporiti na sudu. Igrom reaktivnih formacija, tvrdičluk se može, paradoksalno, kombinovati sa preteranim, neumerenim i nezakonitim rasipništvom*. Osim kod opsesivnih osoba, tvrdičluk se može sresti i u dementnom propadanju (demencija*), gde može da postoji patološki strah od nemaštine, kao i kod nekih melanholika* kod kojih ga izaziva sumanuta uverenost u materijalnu propast. A. Lo i V. Kajar

u UČENJE PUTEM IMITACIJE MODELA v. Terapije ponašanjem Sinonimi: učenje zamenom; društveno učenje; učenje posmatranjem; učenje demonstriranjem. »Neko ponašanje se može naučiti ili izmeniti prostim posmatranjem nekog modela i posledica njegovog ponašanja« [Kotro (Cottraux)]. Klasični Bandurini radovi utanačili su kako, na osnovu posmatranja drugih ljudi, možemo da stvorimo predstavu o načinu na koji se obrazuju novi oblici ponašanja; dotično saznanje poslužiće docnije kao podstrek za delovanje. Učenje putem imitacije modela koristi se u mnogim terapijskim postupcima koji imaju za cilj da uvedu neki oblik ponašanja, da povećaju ili smanje njegovu učestalost. Učenje putem imitacije modela obavlja se kako u okviru radnji koje se odigravaju in vivo (u stvarnosti), tako i u mašti. Svojevrsna igra u kojoj su uloge podeljene na osnovu ponašanja — u okviru tehnika razvijanja samopouzdanja* i socijalne prilagodljivosti* — često koristi načela učenja zamenom. Sposobnost pažnje, retencije upamćenog, spremnost da se razaznaju i izdvoje najvažniji znaci i svojstva ponašanja koje valja imitirati, neophodni su za uspeh jednog takvog učenja koje naglašava pojam kognitivne medijacije implicirane u sticanju, održavanju i menjanju određenih oblika ponašanja. /. Not UDVAJANJE LIČNOSTI v. Ličnost, Telesna shema, Heautoskopija UGLJEN-MONOKSID (Trovanje) Trovanje ugljen-monoksidom (CO), bilo ono slučajno (domaći gas, bojleri, podzemne eksplozije u rudnicima, zagušljiv vazduh, gušenje) ili namerno

(pokušaj samoubistrva), može biti praćeno mentalnim poremećajima. Oni su, ipak, srazmerno sasvim retki u poređenju sa učestalošću ovakvih trovanja, naročito u velikim gradovima u kojima danas postoje hitne službe za reanimaciju. Posle prvog celovitog opisa koji je dao Moro de Tur (Moreau de Tours) 1876, posvećivani su im mnogi radovi. Dezoj (Desoille) je 1932. sačinio dobru kliničku, eksperimentalnu i patogenetsku studiju asfiksija, a Ruo de la Vinj (Rouault de le Vigne) je u svojoj tezi (Pariz, 1945) sakupio pedeset ličnih zapažanja i dao pregled svih stečenih saznanja o tom predmetu. Patogenezu psihičkih poremećaja u takvim slučajevima većina autora pripisuje anoksemiji; neki je, međutim, pripisuju neposrednom dejstvu otrova na nervnu ćeliju i zidove krvnih sudova. Patološka anatomija pokazuje dosta difuzne promene, hemoragične infiltracije i poseban afinitet prema supkortikalnim jedrima, palidumu. Ipak su Pursin (Poursiner), Alije (Alliev) i Mesonije (Meissonier), u mnogim slučajevima akutnog ili subakutnog trovanja koje je kasnije dovelo do smrti, otkrili kortikalne lezije (vaskularni i vazomotorni poremećaji), naročito na nivou periventrikularne oblasti; oni su istakli predominaciju tih lezija na neokorteksu, pretežno na nivou dubinskog sloja kore, naročito šestog sloja. Postoje spora trovanja, koja su podmukla i neprimetna i čiji znak može biti izvesna intelektualna obnubilacija udružena sa astenijom, upornim glavoboljama, vrtoglavicom; ali ova spora ili subakutna trovanja nepravilnog toka mogu se ispoljiti i intermitentnim nastupima sumanutosti (bouffees delirantes) čije se pravo značenje ne može uvek odmah prepoznati. Najčešće su u pitanju akutna ili subakutna trovanja.

695

UKRŠTANJE HROMOZOMA (CROSSING OVER)

Opijenost ugljen-monoksidom, koja se zapaža u slučaju subakutnih trovanja ili posle buđenja iz kome izazvane teškim trovanjem, može ličiti na alkoholno* pijanstvo; ona je čak bila uzrok mnogih sudskih zabluda [Bruardel (Brouardel)]; obično je dugotrajna, praćena upornim glavoboljama i prolazi sporije i teže od alkoholnog pijanstva. U gotovo svim akutnim slučajevima, otrovano lice brzo pada u komu. Buđenje iz kome može se odvijati pravilno i postepeno, sa povratkom lucidnosti; ponekad ostaju torpidnost i optuzija, koji se polako gube. Mogu se zapaziti i stanja prolazne agitacije. Nije retko ni stanje mentalne konfuzije* koje može potrajati jednu ili više nedelja; ali ponekad, posle normalnog buđenja i perioda latencije od jedne do tri nedelje, naknadno dolazi do mentalne konfuzije (postintervalarne psihoze po nekim autorima). U akutnim postkomatoznim psihozama ispoljavaju se svi stupnjevi i svi vidovi mentalne konfuzije*. Međutim, treba napomenuti da je oneirička aktivnost retko intenzivna. Mnogo je više usporenosti, inercije i stupora nego agitacije. Dominantni su poremećaji pažnje i pamćenja. Najzad, posebna odlika ovih konfuzija koje su posledica trovanja ugljen-monoksidom jeste to što su veoma često udružene sa motornim poremećajima vezanim za supkortikalne lezije (akinezija ili bradikinezija, permanentna ili paroksizmalna hipertonija, torzivni spazmi, horeični pokreti, a ponekad i sindrom parkinsonizma). Među tim neuropsihičkim kompleksima, treba naročito istaći akinetohipertoničnu formu sa mutizmom o kojoj govori Dezoj; bradipsihokinetičku formu [Ažirijagera (Ahuriaguerra) i Ruo de la Vinj]. Motorni poremećaji supkortikalne i palidalne serije obično su prolazni, traju nekoliko nedelja, ali su zapažena i stanja parkinsonizma koja duže traju. Treba dati posebno mesto poremećajima pamćenja i pažnje, na koje je često ukazivano i koji ponekad predstavljaju trajne parcijalne posledice. Poremećaji pamćenja Bez obzira na to da li se pojavila postkomatozna mentalna konfuzija, posle buđenja uvek dolazi do potpune lakunarne amnezije zbog koje pacijent zaboravlja ne samo period mentalnih poremećaja već i okolnosti nesrećnog slučaja i neke događaje koji mu prethode. Osim toga, zapažene su i retardirane amnezije; posle buđenja iz kome, pacijent prvo shvata situaciju, zatim posle nekoliko dana gubi predstavu o tome šta se dogodilo; otud teškoće prilikom saslušavanja i protivrečnosti koje se pojavljuju u nekim svedočenjima kada dođe do sudske istrage. Najzad, postoji i anterogradna amnezija koja je velikim delom povezana sa mentalnom inercijom i poremećajima pažnje. Poremećaji pažnje U izvesnom broju slučajeva, iznenađuje mentalna inercija pacijenta, nezainteresovanost, odsustvo svake spontane pažnje. Ponekad je u pitanju prava mentalna perseveracija koja je još uvek

reverzibilna; na to se mogu nadovezati i neke pitijatične manifestacije; ali često dolazi do pravog i konačnog gubitka inicijative i pažnje koji onemogućava pacijenta da se vrati ranijoj profesionalnoj aktivnosti. Neki persistentni automatizmi, korektno i adekvatno držanje u običnim situacijama iz svakodnevnog života, mogu zavarati površnog posmatrača; u stvari, ta osoba ne može da nastavi korisnu pragmatičnu ili profesionalnu aktivnost. Neretko se zapažaju, bez obzira na to da li je stanje konfuzije persistentno, posledice u obliku afazije, agnozije ili apraksije (Ažirijagera). Postoje mnogi zanimljivi slučajevi konstruktivne apraksije, kod kojih je otkriven fenomen koji je Majer-Gros (Mayer-Gross) opisao pod nazivom closing-in* ili lepljenje, tj. prianjanje pacijenta za slike ili konstrukcije koje treba da reprodukuje. Pored ovih parcijalnih posledica, zapažena su i prava i trajna stanja propadanja i demencije, od kojih su jedna globalna, a druga udružena sa neurološkim posledicama koje ukazuju na žarišne lezije. Lumbalna punkcija otkriva, mada dosta retko, slabe reakcije moždane i kičmene tečnosti. Elektroencefalografija pokazuje poremećaje električnih reakcija u fazi konfuzije; pneumo encefalografijom mogle su se čak otkriti objektivne promene na korteksu ili ventrikulama [Ruo de la Vinj i Peč (Puech)]. Kao otežavajući faktor u prognozi, pomenućemo produženo trajanje kome, starost pacijenta: žene u vreme menopauze [Kurtoa (Courtois)], senilne i presenilne osobe, arteriosklerotičari. S druge strane, kod male dece koja su preživela trovanje ugljen-monoksidom, zapažen je zastoj u intelektualnom razvoju (Ejer (Heuyer)j. Trovanje ugljen-monoksidom često pogoršava psihopatska, melanholična ili anksiozna stanja koja su dovela do pokušaja samoubistva ugljen-monoksidom, naročito ako je u pitanju involutivna melanholija. Ne postoji posebna terapija osim lečenja trovanja u prvim danima opšte nege koju to akutno ili subakutno stanje konfuzije iziskuje. Ako su u pitanju samo fenomeni perseveracije, elektrokonvulzivna terapija i oksigenacija mogu da ih otklone; reedukacija se može pokušati kada postoji gubitak profesionalne sposobnosti, ali je ona često bezuspešna. Sudska medicina Pomenuli smo delikatne situacije do kojih ponekad dovode opijenost kao posledica trovanja ugljen-monoksidom i teške amnezije koje su u slučaju ovog trovanja česte. Procena invaliditeta često je delikatan posao i zahteva intervenciju posebnog stručnjaka. Što se tiče melanholika koji je mogao da povuče svoju okolinu u smrt (kolektivno samoubistvo), on se ne može sudski goniti; treba ga proglasiti neodgovornim. A. Poro

UKRŠTANJE HROMOZOMA (CROSSING OVER) v. Hromozomi

696

UKSORICID UKSORICID od lat. uxor, supruga i caedere, ubiti

Uksoricid je homicid koji se izvrši nad ličnošću supruge. Najčešće spada u ubistva iz strasti (pasije), za razliku od zločina u čijoj osnovi leži antisocijalna motivacija. Potrebno je razlikovati stanje pasije koje predstavlja realnu podlogu psihoze pasije. Stanje pasije javlja se kao reakcija napuštenog ili prevarenog muža. Po tradiciji, prema njemu se pokazuje razumevanje i u latinskim zemljama su za njega predviđene vrlo blage kazne. Postoje dve vrste zločina učinjenih u stanju pasije, koje je opisao De Grif (De Greef) koga, pak, navodi Leri (Levrie). — Zločin počinjen posle hladnokrvnog promišljanja, na primer trovanjem. — Zločin »u stanju belog usijanja«, u toku neke motorne krize. Motorna kriza, praćena suženjem polja svesti, stvara idealne uslove za činove za koje čovek ne bi bio kadar u smirenom stanju. Pre čina, subjekat pati i ima loš kontakt sa stvarnošću. Osobe koje pate od hroničnih oblika psihoze sumanutosti, kao što su persekucija i ljubomora, mogu biti podstaknute alkoholizmom. Do uksoricida dolazi i među paranoičnim ličnostima. Za ovakvim ubistvom često usledi pokušaj samoubistva ili, obratno, potpuna ravnodušnost. Ubica i ne pokušava da izbegne zatvor. Kod melanholičnih osoba, ponekad je vrlo teško razlučiti da li je reč o pravom dvostrukom samoubistvu ili o jednom ubistvu i jednom samoubistvu. Uksoricid može da bude i ishod konflikta između sumanute volje bolesnika i neopreznog ili nespretnog suprotstavljanja okoline. Može se komplikovati ubistvom dece, paljevinom kuće. U ovakvim slučajevima, česta greška se sastoji u prekasnom traženju psihijatrijske pomoći. Samim tim što supruga predstavlja jedino ljudsko biće u neposrednoj blizini bolesnika, ona je u velikoj opasnosti i izložena je raptusima nasilja i impulsima svake vrste. Š. Bardena i E. Giliber J. LEYRIE, Manuel de Psychiatrie Legale el Criminologie clinique, Vrin, 1977.

UMETNOST I PSIHIJATRIJA Odnosi umetnosti i psihijatrije, koji su do pre nekoliko godina istraživani u okviru živopisnog i anegdotskog, danas iziskuju preispitivanje, s jedne strane u cilju dubljeg razumevanja psihopatoloških mehanizama i njihovog lečenja, a sa druge, u pokušaju razumevanja porekla umetnosti i značenja nekih dela.

Izvesno je da su ove metode, uprkos udruženom naporu velikog broja istraživanja (psihijatara, psihologa pedagoga, kritičara umetnosti itd.), još uvek na početku: likovne umetnosti, naročito crtanje, pružaju najšire polje za istraživanje; muzika, koja mnogo obećava, izuzetno se malo (i to vrlo empirijski) koristila, jedino su je koristili terapeuti kod psihomotornih poremećaja (u traženju povoljnih ritmova), kao i pristalice okupacionih terapija. Stručnost i intuicija ovog osoblja dovodili su ponekad do značajnih rezultata. Ovim člankom nećemo obuhvatiti književnost i intimne zapise. 1) IZVORI I PSIHOGENEZA UMETNIČKOG STVARANJA Preistorija i umetnost plemena na niskom stupnju evolucije predstavljaju pravi rudnik dragocenih podataka. Ako se o uslovima pod kojima su mogle nastati delatnosti koje bi se mogle podvesti pod umetničke još uvek raspravlja, opšte je, međutim, prihvaćeno da su se te aktivnosti vrlo rano stavile u službu magijskih predstava (po mišljenju mnogih, te su predstave iz njih i nastale) i da su za njih ostale čvrsto vezane, kako u takozvanim dekorativnim motivima, tako i u vajarstvu, grafici i slikarstvu. Međusaglasje (u bodlerovskom smislu ove reći) koje se intuitivno oseća između, na jednoj strani, materija, formi, ritmova, boja i, na drugoj, sila koje valja pobediti ili neutralisati, očito nadahnjuje čoveka koji želi da ide u lov ili ribolov, da svoga neprijatelja potuče, svoje saplemenice oplodi, itd. Preostaje da se pokaže kako su dotične intuicije usmeravane, koliki je u tome udeo posmatranja, oponašanja, poistovećivanja, emocije, slučaja; kako su se obrazovali simboli, mitovi, u službi kojih obreda, i u kakvom su okruženju primenjeni; na koji se način čisto estetsko osećanje moglo osloboditi i kako se to ono obnavljalo tokom čitave istorije. Sve su to pitanja, između ostalih, o kojima se mora razmisliti da bi se razumela evolucija umetnosti uopšte, a pogotovo odnosi umetničkog stvaranja i psihopatologije. Čovek, tokom čitavog svog života, i ljudske skupine, tokom čitave svoje istorije, osciliraju između dva oprečna stava: jednog konformističkog, konzervativnog, nepoverljivog prema svakoj novini, usmerenog na obezbeđivanje sigurnosti; pristalice drugog stava, željne novih izraza, streme prevazilaženju svega starog. Prvim stavom upravljaju um i razum (analogno Ničeovom apolonijskom duhu), dok se pristalice drugog stava (dionizijskog, po Ničeu) ne ustežu da, u određenoj prilici, pribegnu prosvetljenju putem pijanstva i mahnitosti. Ovo isticanje razlike koje bi, razumljivo, valjalo utanačiti i upotpuniti, otkriva psihološke uslove koji vladaju i jednom i drugom kategorijom umetnika (organizatori, stvaraoci), kao i odgovarajućim kategorijama amatera. Iluminaciji stvaraoca, uostalom, nisu potrebni neki veštački stimulusi, ili bolest. Kreativnost nalazi

697 neiscrpne izvore u svemu što je odvaja od hladnog razuma: snu, kraljevskom putu prema Frojdovom nesvesnom; živim mitovima, odrazu Jungovog kolektivnog nesvesnog; emocijama i strastima koje obezbeđuju prevashodstvo afektivnog sveta, onoga koji nas vraća u magiju detinjstva i primitivnog sveta. Nema, dakle, granice između ostvarenja duševno obolelih i svih drugih što se napajaju sa istog vrela: instinktivno-afektivnog sveta, magijskog mišljenja i ponašanja. Nema je ni između apolonijskog duha, koji se hvališe razumom, i dionizijskog, koji odbija da mu se povinuje; briga o sigurnosti, koja prevagnjuje u apolonijskom duhu, može ga navesti da pribegne odbrambenim merama koje su razložne samo na izgled i koje prerastaju u bolesni racionalizam, geometrizam, paralogizam, hladni simbolizam, apstrakcije koje se kose sa stvarnošću: što će reći u shizofreniju*. U vezi s psihogenezom, upor. Dečji crtež*. 2) UMETNOST OBOLELIH Umetnost obolelih bila je predmet mnogih radova među kojima je neprevaziđen Princhornov (Prinzhorn) (1922); od francuskih studija istaknimo one čiji su autori A. Mari (A. Marie), Reza (Reja), Venšon (Vinchon), Ferdijer (Ferdiere), kao i uspeli rad A. Eja (H. Ey) (o psihijatriji i nadrealizmu). Nezaobilazno delo danas predstavlja studija Robera Volmaa (Robert Volmat). Psihopatološka umetnost (L'Artpsychopathologique), (izd. Presses Universitaires de France). Takozvana umetnost obolelih izazivala je znatiželju i izvan strogo naučnih okvira, pošto muzej »sirove umetnosti« {»art brut«) u Lozani čuva dela koja su izradili duševni bolesnici po psihijatrijskim bolnicama (Aloiz). Oboleli od demencije*, uopšte uzev, stvaraju apsurdna i nespretna dela, haotične škrabotine, katkada erotske figuracije (naročito u početnoj fazi progresivne paralize). Isto je i sa slučajevima duševne zaostalosti* gde postoji nota puerilnosti; pa ipak, uspeli smo da otkrijemo kod debilnih osoba (teška debilnost), i to desetogodišnjaka (QI = 0,60) i osmogodišnjaka (QI = O,55), ostvarenja velike stvaralačke vrednosti; ostvarenja koja svedoče o izuzetnom raskoraku između estetskog osećanja i opšteg intelektualnog nivoa; elemenat shizoidnosti, izgleda, objašnjava njihovu strast prema crtežu i polarizovanje njihove psihičke aktivnosti isključivo prema toj oblasti. Epileptičar rado prikazuje prizore nasilja ili mistične prizore. Gospođa Minkovska (Minkovvska) suprotstavlja epileptoidnu osobu, kod koje preovlađuje svet čula (naglasak je na konkretnom, na pokretu, jakoj boji, uz težnju ka usredsređivanju, zgušnjavanju, sažimanju) i shizoidnu osobu, kod koje preovlađuje svet apstraktnog, uz negovanje

UMETNOST I PSIHIJATRIJA ukrašavanja, simbolizma i, s druge strane, težnja ka razbijanju, rasturanju. Van Gog bi bio izraziti predstavnik prvog tipa, a Sera (Seurat) drugog. Ako se udubimo u shizofreniju*, pomenutim sklonostima valja dodati traganje za simetrijom i ravnotežom, stereotipije, manirizam i naročito mnoštvo uokvirivanja i pojedinosti kojima se kompozicija bukvalno pretrpava (Ferdijer). Tumačenje ovih dela često otkriva neke osobenosti koje pripadaju autističkom mišljenju, sa njegovim uobičajenim pribegavanjem magiji. I sami smo podrobno proučavali poremećaje telesne sheme na crtežima ovih bolesnika, kako odraslih, tako i dece, u fazi pojedinačne zavisnosti. Crteži obolelih od paranoje odražavaju, zavisno od prilike, njihovu gordost, eksplicitnu ili simboličku temu njihovih zahteva, njihove mržnje, morbidnih preokupacija itd. Proces halucinacije može da se izrazi fantastičnim slikama, manje ili više naivnim i neveštim, koje radije konkretizuju mistične ili erotske vizije. Primenom stimulusa on može da se izazove i eksperimentalno i da istovremeno uzrokuje neku vrstu psihičke dezagregacije koju je, u vezi sa hašišom, proučavao Moro de Tur (Moreau de Tours); češće se događa da alkohol u jednom trenutku posluži kao stimulans nedovoljno kreativnom umetniku, da bi ga ubrzo gurnuo u konačnu neplodnost. U naše vreme, naročito su bili pogodni za ispitivanje meskalin, LSD koji su omogućili eksperimentalno proučavanje grafičkog stvaralaštva pod dejstvom stimulusa. Subjekti u stanju depresije nisu baš raspoloženi za slikanje ili crtanje, ali će zato oboleli od manije rado popunjavati zidove i papire kojima raspolaže beskrajnim grafitima i krokijima, projektujući u njih svoju ironiju, seksualnu ekscitaciju i svoje predstave o veličini. Ovaj kratak pregled završimo aforizmima A. Eja: ludilo nije kreativno, ono ne stvara umetničko delo. Ono oslobađa estetski sadržaj, lirsko jezgro imanentno ljudskoj prirodi. Ono može, međutim, da postoji naporedo sa nekim oblicima estetskog delovanja ili da u njih utisne tragove svoje naročite strukture. 3) UMETNICI PSIHOPATE Za njihovo proučavanje valja imati na umu gore pomenuta načela, kao i dinamičke i strukturne činioce koji obrazuju ličnost. Setimo se klasične Dipreove (Dupre) studije o melanholiji Huga Van der Gosa (Hugo Van der Goes), čuvene prepirke o El Grekovom (El Greco) ludilu; radova Doatoa (Doiteau) i Leroa (Leroy), Fr. Minkovske (Fr. Minkovvska), Jaspersa, V. Rajzea (W. Reise) o Van Gogu. Predložimo istraživačima zagonetku nemirnih života i zločina Benvenuta Čelinija i Karavađa, Gogenovu i Merionovu (Mervon), mahnitost pred kraj života, Modiljijanijevu tokstikomaniju. Karpoov (Carpeaux) slučaj, Groovo (Groš) i

UNCINATUS-KRIZA Paskenovo (Pascin) samoubistvo, karakterne osobine koje su imali David, Delakroa, Sezan — da ne govorimo o živima. 4) UMETNOST KAO TERAPIJA Crteži i umetnički radovi, bilo oni koji nastaju spontano ili oni koji nastaju na zahtev lekara, znatno doprinose psihoterapiji, kao sredstvo za istraživanje psihe i kao način da se sažeto izraze ispoljeni konflikti. Ova je tehnika naročito primenjivana kod dece [posebno takozvana skvigl'-tehnika koju je razradio Vinikot (Winnicott)J. Terapija umetnošću danas može da se definiše kao terapeutska primena likovne ekspresije (pikturalne ili skulpturalne), kao nužni posrednik između takozvanih neverbalnih oblika ekspresije i govora. Pikturalno stvaranje smatra se potencijalnom porukom, posredovanjem između pacijenta i terapeuta, materijalom pomoću kojeg se nesvesno, kroz dinamičku igru transfera, otkriva u jednom izvornom nizu označavajućih. Podvucimo da je verbalizacija na osnovu pacijentovog dela uvek nužna, što ovaj psihoterapeutski pristup ograničava na one pacijente koji su u stanju da otkriju asocijativni sadržaj koji proizlazi iz njihovih dela. Transferna poruka je uvek latentna. Psihoanaliza smatra da pikturalna produkcija pokreće izvesnu dinamiku regresije-sublimacije; tu se načelo zadovoljstva i načelo realnosti tesno prepliću. Terapija umetnošću, znači, vrsta je simboličkog postupka bez premca u toku kojeg pacijent, između svoje istine i terapeuta, projektuje jedno pikturalno delo sa dvojakom ulogom, znaćenjskom i komunikacijskom, čiji latentni sadržaj valja odgonetnuti kroz igru transfera i kontratransfera. Ovu terapiju široko je primenjivao engleski slikar Adrijen Hil (Adrian Hill), kao okupacionu i rehabilitacionu, za vreme rata 1939—1945, bilo u obliku zbirke slika koja je kružila među bolesnicima i nemoćnima, stvarajući kod njih jednu moćnu žižu interesovanja i mogućnost prevazilaženja bolesti, bilo u obliku slobodnog ili »vođenog« umetničkog stvaralaštva. U duševnim bolestima, spontana umetnost obično predstavlja lični pokušaj isceljenja, često jalov i nedovoljan. Pod rukovodstvom iskusnog terapeuta, ovaj pokušaj može kod mnogih pacijenata da dovede do smirivanja anksioznosti i do resocijalizacije, ponekad i do otkrivanja odgovarajućeg poziva. Sve to može preinačiti ambijent neke službe, doprineti uspostavljanju boljeg kontakta sa osobljem, boljim međuljudskim odnosima. Što se tiče muzike, koju je Segen (Seguin) počeo da primenjuje još 1840. za reedukaciju idiota i koja je u priličnoj meri uključena u delatnost centara za re1 Engleska reč squiggle znači žvrljotina, škrabotina (prim. red.).

698 edukaciju, ona pruža iste mogućnosti kao i terapija likovnom ekspresijom, a izučavali su je Gilhot (Guilhot) i Džost (Jost) koji su posebno istakli značaj stvaranja atmosfere smirenosti, opuštenosti i razumevanja koja omogućavaju subjektu da svoju anksioznost izrazi i da preispita događaje, napetosti i konflikte u vezi sa njom; isto tako, muzika treba da olakša, osmišljavanjem svojih tehnika, ponovno uključivanje u stvarnost, onu koja je prošla i onu koja se trenutno doživljava, kao i tačniju procenu budućnosti; napokon, na njoj je da pospešuje sazrevanje ličnosti i opštenje sa drugim, podstičući i usmeravajući ličnu kreativnost. Pevanje u horu i koreografija mogu se mudro iskoristiti u istu svrhu i doprineti readaptaciji subjekta na život u grupi (upor. Muzikoterapija*). Najnoviji tokovi moderne misli teže revidiranju naših koncepcija iz jedne strukturalističke perspektive, posle Levi-Strosovih (Levi-Strauss) nezaboravnih radova iz etnologije i njihove primene na umetnost [Frankastel (Francastel)]; u stvari, pomenute discipline nas pripremaju za takve analize. A. Oben i D. Poro

UNCINATUS-KRIZA od lat. uncus, kuka

Uncinatus-kriza, koju je, pod nazivom »Uncinat fit« opisao H. Džekson (H. Jackson), predstavlja paroksistički napad koji se odlikuje specifičnim poremećajem svesti i afektivnosti (»dreamy state« ili stanje sna), združenim s multisenzornim halucinacijama. Može da se javi sama ili da prethodi konvulzivnoj epileptičnoj krizi koja u takvim slučajevima često dobije oblik adverzivne krize; ona je odraz »patnje« slepoočnog režnja* a posebno, prema Džeksonu, unkusa hipokampusa. Opservira se kod tumora s donje unutrašnje strane slepoočnog režnja, kao i kod nekih difuznijih oštećenja (kao rezultat trauma, encefalitisa, vaskularnih povreda) koja se odnose na Gastoov (Gastaut) pararinalni predeo. »Dreamy state« podrazumeva opadanje, najčešće prilično lako, svesne sinteze: pacijent uočava patološki karakter svoga poremećaja i često kritikuje sopstvene halucinacije; ne gubi u potpunosti kontakt s okolinom. Preovlađuje jedno specifično afektivno stanje, uostalom promenljivo, mada vazda neobično i uzbudljivo: utisak nečeg »deja vu« (»već viđenog«) ili, obratno, »jamais vu« (»nikad viđenog«), nestvarnog, neizrecivog, preplavljivanje svesti uspomenama koje često sežu do detinjstva i, u krajnjem slučaju, stvaraju fenomen panoramskog sećanja. Halucinacije u uncinatus-krizi, naročito u početku, i to kratkotrajno, mogu biti olfaktivne i gustativne, najčešće izuzetno neprijatne; retko su auditivne; vizuelne halucinacije, pak, česte su i traju tokom celog napada; oneirične su po tipu i često se projektuju u šlepom polju, ukoliko dođe do hemianopsije.

699

USLOVLJAVANJE

Sve u svemu, uncinatus-krize se ponavljaju poput epileptičnih paroksizama. One začelo pomažu u lokalizovanju oštećenja, ali Ž. de Ažirijagera (J. de Ajuriaguerra) i H. Heken (H. Hecaen) podvlače opasnost od nerazlikovanja ovih kriza od analognih akcidenata do kojih dolazi kod tumora baze mozga ili u slučaju bulbarnih lezija kod kojih je, međutim, po pravilu, anksioznost izraženija. Naročito je važno voditi računa 0 činjenici da slepoočni režanj može da »pati« 1 da to stanje odaje putem kliničkih i električnih znakova, u slučaju lezija i pogotovo tumora smeštenih izvan njegovog područja, što obavezuje na veliku opreznost prilikom postavljanja dijagnoze. Pošto je u otprilike četvrtini slučajeva uncinatus-kriza tumoralnog porekla, to je činjenica koju valja uvek imati na umu i s njom u skladu vršiti potrebna ispitivanja. 1. Siter

UNIPOLARNO ILI MONOPOLARNO od lat. unum, jedan jedini i gr. monos, sam, jedini i polos, stožer Ovi termini su suprotni terminu »bipolarno« (bipolarne psihoze*). Oni označavaju oblike manično-depresivnih psihoza* koji se izražavaju napadima jedne iste vrste, bilo maničnim (manija*), bilo melanholičnim (melanholija). L. Kolona

UOBLIČAVANJE v. Terapija ponašanjem Uobličavanje (franc. faconnement), kao prevod engleske reci shaping, označava određenu tehniku koja se sastoji u podsticanju usvajanja izvesnog oblika ponašanja, kojim subjekat do tada nije raspolagao, pomoću uzastopnih, pojačavanih aproksimacija. Potkrepljivanje se sprovodi na osnovu operantnog uslovljavanja. /. Not URAČUNLJIVOST Uračunljivost je pojam vezan samo za ona duševna stanja koja mogu da dovedu do poslovne nesposobnosti. Ona više nema pravnu definiciju kao ni precizno kliničko značenje kad je reč o pojmovima mentalnog propadanja, psihoza ili neuroza. Takozvano uverenje o »uračunljivosti« predstavlja dokument kojim se potvrđuje da pravna valjanost činova nekog lica nije narušena njegovim duševnim stanjem (lekarska uverenja*) i treba biti izuzetno oprezan pri njegovom izdavanju. Š. Bardena

URANIZAM v. Inverzija Prema imenu Afrodite Uranije (nebeske), boginje — zaštitnice ljubavi među muškarcima, za razliku od Afrodite Pandemos ili narodne Afrodite. USLOVLJAVANJE Termin uslovljavanje, u svom neosporno tehničkom značenju, primenjuje se na dva oblika stečenog ponašanja i na eksperimentalne postupke koji su omogućili da se oni iznesu na videlo. Prvi oblik je Pavlovljevo uslovljavanje (takođe nazvano respondent, ili I tip uslovljavanja), u kome dolazi do povezivanja neke reakcije organizma (na primer, lučenja pljuvačke) i nekog stimulusa zvanog uslovnim (ali samog po sebi neutralnog — neki zvuk, na primer) radi sistematskog prezentiranja tog stimulusa — recimo hrane — istovremeno sa nekim neuslovnim stimulusom ili malo pre njega, to jest stimulusom kadrim da sam podstakne datu reakciju. Ona, od neuslovljene, postaje uslovljena. Drugi oblik je Skinerovo (Skinner) uslovljavanje II tipa (ili operantno) u kome, po jednoj shemi svojstvenoj instrumentalnom obučavanju, neki definisan odgovor (na primer, pritiskanje na neku papučicu), ima za posledicu pozitivno potkrepljivanje (renforcemeni) (hrana, prekid električnog udara, itd.). Taj odnos uzroka i posledice, između određenog ponašanja i određenog dejstva na datu sredinu, povećava verovatnoću pojavljivanja odgovora — ukoliko je reč o nekom pozitivnom dejstvu. Oba ova postupka uslovljavanja nalaze se u osnovi mnogih eksperimentalnih i teorijskih radova o zakonima obučavanja kod životinje i kod čoveka, kao i njihovih mnogostrukih ogranaka, među kojima se, na primer, mogu navesti životinjska psihofizika, proučavanje kontrole centralnog nervnog sistema nad visceralnim reakcijama [Bikovljeva (Bykov) i Ajrapetijansova (Ayrapetyants) škola], interakcije simboličkog sistema (»drugi sekundarni sistem signalizacije«) i senzo-motornog ponašanja. Ta dva postupka predstavljaju i polazište teorijskih razrada o kojima se danas još uvek raspravlja, posebno kad je reč o mogućnosti da se svi fenomeni obučavanja [učenja] svedu samo na mehanizme uslovljavanja, o nužnosti da se, nezavisno od primenjenih postupaka, razlikuju dva neosporno različita psihofiziološka mehanizma. Medu oblastima u kojima se začinju ili nastavljaju istraživanja o uslovljavanju od posebnog značaja za psihijatriju, navešćemo visceralno i interoceptivno uslovljavanje, u vezi s kojim bi se moglo govoriti o »eksperimentalnoj psihosomatici« i iz kog potiču metode biološke retroakcije (biofeedback), zatim eksperimentalne neuroze, koje, u nedostatku životinjskih modela ljudskih neuroza, sugerišu mehanizme remećenja interakcije subjekta i njegove okoline, zatim eksperimentalnu psihofarmakologiju, koja naveliko primenjuje metode uslovljavanja da bi iznela na videlo delovanje psihotropnih supstancija na

700

USNIVANJE ponašanje, a istovremeno podstiče kritičko preispitivanje psiholoških karakterizacija lekova koji deluju na centralni nervni sistem. M. Rišel i A. Lučoni

J.-F. LE NY, Conditionnement et apprentissage, Pariš, PUF, 1975; M. RICHELLE, Le Conditionnement operant, Neuchatel, Pariš, Delachaux-Niestle, 1972.

USNIVANJE Usnivanje je onaj trenutak kada se prelazi iz budnog u stanje spavanja. Taj trenutak pogoduje pojavi nekih naročitih manifestacija kao što su mentizam*, halucinoze* i oneirizam*, nagle promene mišićnog tonusa, kataplektička pražnjenja ili napadi katapleksije*, revulzija očnih jabučica. U tom času javlja se i promena neurovegetativnog tonusa u smislu vagotonije. Halucinacije do kojih dolazi u trenutku usnivanja nazivaju se »hipnagognim«*. A. Poro

USVAJANJE Usvajanje predstavlja pravni postupak pomoću kojeg se između dva lica, koja ne moraju nužno da budu u krvnom srodstvu, uspostavlja srodnička veza. Usvajanje je postojalo i kod starih Rimljana, međutim, tek od 1804. je uključeno u građansko pravo. Tokom vremena, uočava se izvesna evolucija njegovih funkcija; zapravo, naizmenično, prednost dobija ekonomska, socijalna ili afektivna strana, a primetna je i evolucija uslova za usvajanje kad postoji mnoštvo navale zahteva a osetno je smanjen broj »usvojive« dece. I. SOCIJALNO I PRAVNO STANOVIŠTE Usvajanju nužno prethodi napuštanje deteta (Napušteno dete*). Reč je o detetu koje se ukazom prefekture stavlja pod starateljstvo službe Društvene brige o deri. U slučajevima koje predviđa član 50 Zakona o porodici i socijalnoj pomoći, ova deca se vode kao štićenici države. Odluka o odvajanju od porodice može se isto tako doneti i administrativnim ili sudskim putem, ali je ta mera često privremena (član 375 Zakona od 4. juna 1970). Propisi o usvajanju uglavnom podležu Zakonskim merama od 11. jula 1966, službenom dopisu od 25. jula 1973. i Zakonu od 22. decembra 1976. Od starijih zakona, vredan je spomena pre svega Zakon od 21. jula 1917 koji uređuje usvajanje ratne siročadi u svojstvu štićenika naroda i čija je funkcija poglavito socijalna. Zakon od 11. jula 1966. uveo je dve vrste usvajanja: — jednostavno usvojenje, bez kidanja veze sa prvobitnom porodicom. Ovo se usvojenje može i opozvati. Dete zadržava svoje prezime i dodaje prezime usvojitelja;

— potpuno usvojenje, koje podleže overi od strane višeg suda. Uzrast deteta ne sme biti ispod 15 godina. Ova se granica pomera na 21 godinu ukoliko su eventualni usvojitelji dete već bili prihvatili i pre navršenih 15 godina. Tri su kategorije dece koja se mogu usvojiti: štićenici države, deca čije je napuštanje konstatovano sudski, deca čiji status napuštenog deteta potvrdi porodični savet, odnosno roditelji. Usvajanje mogu sporazumno tražiti, po isteku pet godina braka, supružnici koji nisu razdvojeni od stola i postelje, a od kojih je bar jedan napunio najmanje 30 godina starosti. Usvajanje se dopušta jedino ukoliko nemaju svoje dece, osim u slučaju izričitog odobrenja predsednika Republike. Za lice koje živi samo, uslovljava se starost od najmanje 35 godina. Postoje određeni usovi koji se zahtevaju u odnosima usvojitelji-usvojenici. Usvojitelj treba da bude najmanje 15 godina stariji od usvojenika. Izuzeće se može učiniti ukoliko je usvojenik dete usvojiteljevog bračnog druga. Do proglašenja potpunog usvojenja može doći jedino pošto usvojenik ili usvojenici prethodno provedu šest meseci u kući usvojitelja. Čitav postupak vrši se u dve etape. Najpre dolazi do smeštanja deteta u porodicu u cilju usvajanja: ako se to ne pokaže uspešnim, sva prava vraćaju se u potpunosti izvornoj porodici; ako se pokaže uspešnim, sledi rešenje o usvojenju koje izriče nadležni viši sud, onaj pod koji po mestu boravka potpadaju usvojitelji. Rešenje se donosi u prisustvu javnosti. U roku od petnaest dana od donošenja rešenja o usvojenju, usvojenik dobija nove lične podatke, sa prezimenom usvojitelja. Na izvornu krštenicu stavlja se oznaka »usvojenje« i ona se smatra nevažećom. Usvojeno dete ima sva prava i dužnosti kao dete rođeno u braku. Njegov novi izvod iz matične knjige rođenja sadrži dan, čas, mesto rođenja, pol, lična imena detetova — datum, mesto rođenja, zanimanje i mesto boravka usvojitelja, bez oznake o usvojenju. Njegova nacionalna pripadnost podudara se sa nacionalnom pripadnošću u usvojitelja. Službeni dopis od 25. jula 1973. reguliše prihvatanje dece stranog porekla u francuske porodice, utanačuje nadzor nad odabiranjem usvojitelja, kao i obaveštavanje porodica-usvojitelja. Zakom od 22. decembra 1976. donosi izvesne olakšice u pogledu uslova usvajanja. Za usvojitelje: ne traži se više da jedan od supružnika nužno bude stariji od 30 godina. Uslov da je prošlo pet godina braka i dalje se izričito zahteva. Za neoženjeno, odnosno neudato lice, zahteva se minimalna starost od 30 godina. Usvojenici mogu da imaju najviše 13 godina, a ne 15, kao ranije. Ako je reč o detetu drugog supružnika, sada se između usvojitelja i usvojenika zahteva starosna razlika od samo 10 godina.

UŠTEĐEVINA

701 Za sve izuzetke nadležan je viši sud. Usvojenje se može ozakoniti čak i ako usvojitelj ima svoju decu. Omogućeno je, isto tako, da jedan od supružnika usvoji (vanbračno, usvojeno ili zakonito) dete svoga supružnika, a da taj čin ne dovede do prekida detetovog izvornog srodstva. Utanačene su i neke pojedinosti vezane za sudsku odluku o napuštanju deteta. Potrebno je da prođe godina dana od dana kad su roditelji napustili dete da bi se započeo postupak o proglašenju napuštanja deteta. Pojam zanemarivanja deteta ukazuje na »odsustvo odnosa neophodnih za održavanje afektivnih veza«. II. MEDICINSKO I PSIHOLOŠKO STANOVIŠTE Vrši se trojako ispitivanje usvojitelja: sa mentalnog, medicinskog i socijalnog stanovišta. Psihološko ispitivanje obavlja opunomoćeni psihijatar koga usvojitelji biraju sa spiska koji donosi Državni komesarijat. Na psihijatru je samo da ustanovi postoji li neka psihološka kontraindikacija u pogledu usvajanja. U obzir se uzimaju i motivi koji mogu iskrsnuti u toku ovih ispitivanja. Posle lekarskog pregleda, izdaje se zvanično lekarsko uverenje, koje ne sme biti starije od tri meseca i koje svedoči o odsustvu težih oštećenja ili većih smetnji koji bi mogli da se nepovoljno odraze na dete. Ispitivanje socijalnih prilika omogućuje da se procene društveno-ekonomski uslovi porodice-usvojitelja. Što se tiče deteta koje se usvaja, medicinsko-psihološki pregled isto je tako uobičajen. U telesnom pogledu, naročito se ispituje eventualno oštećenje vezano za motoriku i čula. Proverava se i da li osoba boluje od epilepsije i tuberkuloze. Na afektivnom i intelektualnom planu, rezultat pregleda je daleko relativniji pošto se ne može objektivno i tačno predvideti budućnost deteta čije su prve godine života često bile haotične. Zatim se od lekara traži da postavi dijagnozu i da prognozu, međutim, da li su detetove osobine podesne za usvajanje — to konačno utvrđuju državni organi.

Pomenute zakonske odredbe iziskuju izvesna tumačenja. Zakon od 1976. ide naruku usvajanju time što ga pojednostavljuje. Godine 1977. bili smo svedoci pravog »buma« (7.000 usvojenja), potom izvesnog opadanja, posle lakog porasta 1981 — 1982, u vezi sa podsticajnim merama koje su donele državne vlasti. Željeni cilj je da se porodici bez dece omogući da stekne dete i da se obezbedi porodica detetu kome je uskraćena. Što se psiholoških posledica po usvojeno dete tiče, nisu zabeleženi specifični poremećaji, uprkos učestalosti traženja specijalističkih pregleda (anksioznost roditelja?). Ustanovljenje jedog Višeg saveta za usvajanje, 1975, i uvođenje službe za brigu o deci imaju za cilj da pomognu roditeljima. Problem otkrivanja činjenice usvojenja ostaje za roditelje izvor anksioznosti i osećanja krivice. Ono je neizbežno, pa makar i samo u sudsko-pravnom smislu. K. Lone savetuje da se ono obavi već u uzrastu od 3 —4 godine. To se mora učiniti jednostavno, u atmosferi sigurnosti i afektivnog poverenja. B. Boase

C. LAUNAY, M. SOULE, S. VEIL, L'adoption, Pariš, ESF, 1968.

UŠTEĐEVINA Tako se u psihijatriji naziva naknada za rad bolesnika u psihijatrijskim ustanovama, u okviru terapije. Ušteđevina, koja nije plata, uvedena je da bi se bolesnik podstakao na rad i zainteresovao za njega. Ona predstavlja element resocijalizacije bolesnika. Posle reorganizacije ergoterapije (ministarski dopis od 4. februara 1958), ušteđevina se sastoji od dva elementa: — »osnovne ušteđevine«; — »dodatne ušteđevine«, novca koji se uzima kao predujam na račun prihoda od ergoterapije. Deo ovih prihoda ulaže se i u »fond solidarnosti« iz koga se bolesnicima bez sredstava daje pozajmica ili bespovratna pomoć, naročito prilikom izlaska iz bolnice. F. Rame i Ž. Garabe

V VAGABUNDIZAM od lat. vagari, ići tamo-amo

Vagabundizmom se naziva način života onih lica koja ne mogu da se skrase na jednom mestu. Zakon kažnjava vagabundizam kao prekršaj i jasno definiše njegove elemente (nepostojanje stalnog prebivališta, izvora prihoda i redovnog obavljanja neke profesije). Pod ovom optužbom, međutim, zakon goni, zbog lutanja, i psihopate svih kategorija [Rog de Firsak (Rogues de Fursac)]. Pravi vagabundizam je uobičajeno stanje za lica koja ga upražnjavaju, bilo po tome što je stalno, bilo što se stalno ponavlja. Stoga je važno razlikovati ga od fuge, čak i one koja se ponavlja [Paran (Parant)]. Uostalom, dok je kod fuge u pitanju vršenje nesvesnog čina ili pokoravanje nekoj neodoljivoj pulziji, vagabund luta po sopstvenoj odluci. Vagabundizam je moguć i bez ikakve patološke sklonosti, bilo zbog spoljašnjih okolnosti individualne prirode (nezaposlena lica, prognanici), bilo zbog kolektivnih nesreća (ratni progoni, glad, itd.), bilo zbog ličnih sklonosti, duhovne nastrojenosti ili karaktera date osobe. Pojedine migracije naroda tokom istorije ostavljaju utisak pravog, sveopšteg vagabundizma. Najčešće, međutim, vagabundizam je posledica izvesnih abnormalnih ili patoloških mentalnih stanja. Prvenstveno se javlja kod emotivno labilnih lica, kod hipohondara, kod običnih ili perverznih debila [Kuržon (Courjon)], kod konstitucionalnih paranoičara [Žofroa (Joffrov) i Dipui (Dupouv), Arno (Arnaud)], a, u graničnim slučajevima, nije uvek jednostavno razlučiti vagabundizam od fuge.

Opisano je mnogo različitih vrsta vagabundizma. Postoji, pre svega, raznorodna grupa društveno insuficijentnih lica koja, usled fizičkih ili psihičkih nedostataka, nisu u stanju da zarađuju za život; reč je o nesposobnosti koja može biti uzrokovana urođenim manama, dugotrajnim bolestima, nesrećnim slučajevima ili hroničnim intoksikacijama: takav je slučaj s onim dugogodišnjim alkoholičarima koji su gubili posao za poslom i spali na skitnju i prosjačenje. Zatim je na redu kategorija psihički labilnih delinkvenata koji se kreću između zatvora i psihijatrijskih ustanova; a onda čitav niz raznoraznih društvenih tipova čiji su originalan ili slikovit izgled opisali mnogi autori: »Vagabundi maštari«, prema Mariju (Marie) i Menijeu (Meunier), »Lutajući radnici«, po Pitru (Pitres), Panjijeovi (Pagnier) »Bogati vagabundi«, »Ekscentrični pustolovi«, prema Kileru (Cullerre), »Pustolovi raspikuće«, prema Trelau (Trelat) i, napokon, »Jevrejin — lutalica« A.Meža (H. Meige), itd. Poslednjih godina, temeljno je proučen vagabundizam kod dece [Ejer (Heuer), Neron (Neron)]: on je najčešće posledica napuštenosti od strane porodice, raspadanja porodica, štetnog uticaja pojedinih filmova ili knjiga; događa se da bude i kolektivne prirode (Juvenilna delinkvencija*). Na većinu pomenutih oblika vagabundizma može se delovati određenom profilaksom koja se sastoji kako u stvaranju različitih službi za lečenje duševnih oboljenja, tako i u organizovanju rada u društvu (profesionalna orijentacija, penzionisanje starijih lica itd.). Društvo treba da se angažuje na takav način, pre nego da se služi kaznenom politikom koja, najčešće, promaši svoj cilj.

— Pojam specijalni vagabundizam odnosi se na sve

situacije koje potpomažu prostituciju. Kao česta po-

703

VEKSLEROVA (WECHSLER) SKALA

java u velikim gradovima [Ejer i Roben (Robin)], specijalni vagabundizam predstavlja potvrdu uticaja poročnog podvodaštva na nezaštićenu decu.

praćeno seksualnim uzbuđenjem i istovremenim sakaćenjem leševa, ovo perverzno ponašanje može da podrazumeva i homicide u nizu, bilo da su praćeni nekrofagijom i isisavanjem krvi žrtve ili nisu. Termin »Vampirizam« je prihvaćen na osnovu upoređenja s takvom vrstom ishrane (uostalom povremene, koja se javlja samo kao zamena iz nužde) koja se opservira kod pojedinih tropskih vrsta slepih miševa, vampira.

Š. Bardena A. VEXLIARD, LC clochard, Evolution psychiatrique, 1950, fasc, IV, 1951, fasc. I; B. DUROU et A. RIMAILHO, Les »vagueurs« dans la societe industrielle, Toulouse, Privat, 1970.

VAGINIZAM v. Dispareunija

Š. Bardena

od lat. vagina, korice, omot, kanal

VAKCINA, VARIOLA

VARIČELA, ZONA

(Pox-viroze)

od lat. varius, šaren, tačkast i gr. zone, pojas

od lat. vacca, krava i varius, umrljan, tačkast

Variola se smatra potpuno iskorenjenom od 26. oktobra 1977, ako je verovati SZO, tako da, po logici stvari, treba ukinuti i preventivnu vakcinaciju. Ipak treba skrenuti pažnju na izuzetno retku pojavu postvakcinalnih encefalitisa (jedan slučaj na 100.000 do 500.000 vakcinisanja) koji se ne mogu predvideti: deset dana posle inokulacije dolazi do poremećaja svesti i grčeva koje ne treba mešati s običnim grčevima usled hipertermije, kod male dece. Evolucija može biti i smrtonosna a, u slučaju ozdravljenja, mogu ostati teške posledice. M. Poro

Danas je opšteprihvaćeno da jedan jedini, isti virus izaziva oba ova oboljenja. Komplikacije neuropsihijatrijske prirode proizišle iz varičele, retke, javljaju se između 3. i 15. dana bolesti, u obliku ataksičkih i cerebelarnih simptoma, hipotonije, drhtavice. Još su redi znaci encefalopatije praćeni komom i hemisfernim znacima. Prognoza im je, uopšte uzev, benigna. Zona ne dovodi do komplikacija encefalopatske prirode, premda je bilo i autora koji su navodili i prikrivene oblike. Ipak, zona može da ostavi žestoke bolove koji neretko odolevaju svakoj terapiji i u stanju su da bolesnika navedu na samoubistvo. M. Poro

VALJANOST TESTA Prilikom sastavljanja nekog testa, izgledalo je opravdano da se izvrši provera da li on sadrži sve potrebne činioce za »merenje« onoga za šta je predviđen (Etaloniranje*) tako da su pronađene dve mogućnosti za utvrđivanje pomenute »valjanosti« testa: — A priorna, na osnovu usaglašenosti testa s prihvaćenom definicijom posmatranog entiteta; — Empirijska, poređenjem dobijenih rezultata s mišljenjem stručnjaka. Uistinu, izreka koja se pripisuje Bineu (Binet), »Test je ono što meri moja skala«, nije puka dosetka. Zapravo, danas metoda testa postavlja pitanje »obrnutim redom«, odbijajući da prihvati »postojanje suštinskih realnosti koje prethode svome merenju i nezavisne su od njega [Rešlen (Reuchlin)]. Tek uz primenu faktorske analize* i svih srodnih tehnika došlo se do »preraspodele mera, i naročito odnosa raznih mera koje definišu psihološke dimenzije i njihovu organizaciju« (Psihometrija*). Za ovaj postupak zadržava se izraz strukturna valjanost. A. Lučom

VAMPIRIZAM od nem. Vampir (preuzeto iz srpskog), mrtvac koji izlazi iz groba da bi sisao krv živima

Vampirizam se u literaturi odnosi na pojave i stanja kojima su dodirne tačke uglavnom užas i sadizam*. Katkada poistovećivano s nekrofilijom*, ukoliko je

VARIOLA v. Vakcina VASPITNO POPRAVNI DOMOVI v. Juvenilna delinkvencija

VEKSLEROVA (WECHSLER) SKALA Vekslerovo objavljivanje, 1939 godine, Veksler-Belvijeve (Bellevue) skale obeležilo je značajno razdoblje u istoriji merenja inteligencije odraslih lica (Testovi inteligencije*). U stvari, ta grupa testova, dovoljno različitih da bi mogli da izraze različite vidove funkcionisanja inteligencije, izvorno je imala dve odlike: — Vođenje računa o »fiziološkom propadanju« i, shodno tome, etaloniranje prema hronološkoj starosti. — Kao jedinica mere, korišćen je tip odstupanja čak i ako su, olakšice radi, rezultati izražavani u obliku IQ. — Pa ipak, ovaj test — a naročito njegova francuska revizija — izazivalo je mnogobrojne kritike, tako da je Veksler bio prinuđen da 1950. predloži jedan novi oblik, WAJS (Wechsler Adult Intelligence Scale), čija je francuska verzija pažljivo obrađena. WAIS obuhvata jedanaest upitnika: 1) Šest verbalnih podtestova: — informisanost; — razumevanje;

VELIKI KAŠALJ — — — —

704

aritmetika; sličnosti; pamćenje brojeva; rečnik.

To znači da je vakcinacija, naročito kod dece mlađe od dve godine, vrlo korisna, ali treba da bude zabranjena u slučaju konvulzivnih antecedenata ili prethodne eneefalopatije.

2) Pet podtestova sposobnosti: — kod; — dopunjavanje slika; — kocke; — sređivanje slika; — grupisanje predmeta. Rezultati omogućuju da se proceni: — opšta inteligencija subjekta; — inteligencija na osnovu verbalnih podataka i inteligencija na osnovu konkretnih činjenica; — i, a to je ono što najviše interesuje psihijatra koji ovaj test inteligencije koristi više od svih, mentalno propadanje, uporedivanjem rezultata »testova koji se uspešno rešavaju« i »testova koji se ne rešavaju uspešno« pod uticajem propadanja; — analiza odstupanja rezultata, prilikom različitih ispitivanja, u odnosu na srednju vrednost. Scatter — analiza je, posle Rapaporta, podstakla mnoge radove u cilju uspostavljanja »konfiguracija« karakterističnih za velike patološke entitete. Veksler je sačinio i jednu skalu za decu, WISC (VVechsler Intettigence Scale for Children), koja se temelji na istim načelima i koristi istim vrstama testova (uz dodatak, u nizu testova sposobnosti, jednog testa o lavirintima), i koja je takođe najraširenija tehnika za procenjivanje inteligencije u praktičnom radu s decom. WISC je, uostalom, upotpunjen, ispod »donje« granice, jednim skupom testova fVPPSI ( Wechsler Preschool and Primary of Scales Intelligence) koji obuhvata deset upitnika istog tipa kao i u drugim skalama, u cilju kontinuiranog »procenjivanja« sposobnosti. A. Lučoni

VELIKI KAŠALJ UCcstalost disajnih i infektivnih komplikacija zbog kojih je ovo oboljenje, koje izaziva Borde-Genguov (Bordct-Gengoud) bacil, bilo ozbiljno, naročito kod male dece, veoma se smanjila otkako postoje antibiotici i preventivna vakcinacija. Nervne komplikacije se svode na jednostavne konvukije, uglavnom s povoljnom evolucijom. Ipak postoji jedna akutna eneefalopatija (»eklampsija velikog kašlja«), danas retka u Francuskoj, koja se naglo pojavljuje u trećoj nedelji velikog kašlja. Ispoljava se jakom groznicom i eneefalitičkim* sindromom s normalnim likvorom i velikim sporim difuznim talasima na EEG-u. Toksin datog bacila i moždana anoksija disajnog porekla po svoj prilici su odgovorni za neuronske lezije koje se ovom prilikom mogu ustanoviti. Ovo moždano oboljenje je izuzetno teško a smrtnost od njega velika. Preživeli mogu imati ozbiljne neuropsihijatrijske sekvele.

M. Poro

VERBALNA GLUVOĆA v. Agnozija, Afazija VERBIGERACIJA od lat. verhigerare, brbljati, kreketati

Ovaj pojam označava promenu u funkciji govora koja se odlikuje zbrkanim ponavljanjem reci ili rečenica lišenih smisla, a povezanih u obliku besede. Za Giroa (Guiraud), verbigeracija odgovara »dcklamatorskoj litaniji«, koju je opisao Šaslen (Chaslin), kod nekih osoba obolelih od »demencije praecox« koje nezadrživo govore. Sadržaj besede može biti protkan neologizmima*, razumljivim ili nerazumljivim pojmovima, brojkama ili znacima interpunkcije; osnovno obeležje verbigeracije jeste njen deklamatorski ton, pevajući ili patetičan, kao i manirizam* mimike, koji su u suprotnosti sa zvučnom praznjikavošću teksta. Ovaj simptom se opservira u shizofrenijama*, stanjima demencije*, u izvesnim poremećajima svesti (stanje konfuzije-oneirizma*), u epilepsiji*. Verbigeraciju valja razlikovati od stereotipnih žalopojki i blebetanja kod osoba koje pate od senilne demencije, kao i od nepovezanog govora shizofreničara. K. Dekan i A. Lo

VERNIKEOVA (VVERNICKE) PSEUDODEMENCIJA od gr. pseudos, lažan i lat. demens, lišen razuma

tmens)

Počev od 1901, nemački autori ovako nazivaju Ganzerov sindrom*, koji je dugo bio predmet žive rasprave. Termin _»/«er«fodemencija« ne ukazuje na simuliranje demencije nego na sličnost s kliničkom slikom demencije; međutim, pri detaljnijem pregledu se ispostavlja da ova bolest ne zadovoljava osnovne kriterijume za postavljanje dijagnoze demencije. Ovim terminom se označavaju neobični psihički poremećaji do kojih dolazi posle moždanih povreda, jakih emocionalnih šokova, teških trovanja, kao i kod zatvorenika. Karakteristike su sledeće: — opšti utisak tuposti i stupidnosti; pacijente (skoro uvek muškarce) uvek prati supruga ili neka bliska osoba. Ne umeju sami ni da hodaju, ni da se obuku, ni da jedu; — nedostatak kontrole nad osećanjima: impulzivnost, eksplozivnost, bes, dramatične reakcije; — stereotipni odgovor »Ne sećam se« ukazuje na skoro potpunu amneziju i intelektualnu nesposobnost;

VEŠTAČKA ISHRANA

705 — odgovori »u stranu« koje karakteriše veoma neobična činjenica da podrazumevaju uverenje da je odgovor tačan: u računanju, na primer, pomeranje za jednu jedinicu (2 + 2 = 5, 3 + 3 = 7) ili sistematska inverzija cifara; — pokreti »u stranu« sličnih odlika: držanje viljuške naopako, nerazlikovanje leve i desne strane, itd. Ove poslednje dve grupe simptoma obično dovode do toga da ispitivač izgubi strpljenje i odmah posumnja da se radi o gruboj simulaciji. Pažljivim posmatranjem može se doći do zaključka da se ovakvi slučajevi nalaze na granici dve klasične kliničke slike: s jedne strane, melanholije sa sumanutim idejama nemoći i nesposobnosti; s druge strane, tzv. traumatskih neuroza (kao posledice snažnog psihičkog šoka), u/ gubitak kontrole nad osećanjima, zbunjenost pred svim zahtevima regresija i pasivnost, osećanje nemoći i neuspeha. Bilo bi opravdano da se ovaj sindrom, zavisno od težine, naziva »pseudodementnom neurozom« ili »pseudodementnom psihozom«. Red. V. P. i N. C.

T. Kamerer

VERODOSTOJNOST Poverenje koje se može pokloniti nekoj priči, sudskoj tužbi, itd. Sud može zahtevati ekspertizu verodostojnosti da bi se utvrdila vrednost nekog svedočenja. A. Poro

VESTOV (WEST) SINDROM v. Fleksioni spazmi VEŠANJE v. Suicid VEŠTAČKA ISHRANA Primena veštačke ishrane znatno se razvila u poslednjih nekoliko godina. U suštini, ona se javlja u dva oblika, kao enteralno ishranjivanje i kao parenteralno (hiper) ishranjivanje. U psihijatriji, enteralna ishrana zadržava prvo mesto, premda ima i indikacija koje više upućuju na parenteralnu ishranu. Veštačka ishrana ima za cilj da ublaži komplikacije izazvane pothranjenošću, ma koji bio njen uzrok. Ove komplikacije mogu da dovedu do životne opasnosti od kaheksije, smanjene otpornosti na stres, nemogućnosti zarašćivanja rana u slučaju traume ili krasta, opadanja odbrambenih moći u slučaju infekcije, pogoršanja postojećih oštećenja na oslabljenom terenu. Pored toga, ove komplikacije često ometaju primenu psihotropnih etioloških terapija, usled povećane opasnosti od konfuzije, na primer, stvarajući tako začarani krug koji veoma utiče na nepovoljnost konačne prognoze. Veštačka ishrana se zasniva na poznavanju kvalitativnih i kvantitativnih potreba organizma. Potreba za kalorijama iznosi 2000 kalorija na dan za normalnu odraslu osobu, a uvećana je za vreme ispoljavanja agresije. Potreba za vodom kreće se između 2 i 3 litra na dan. Na ovo se nadovezuju, zavisno od

pojedinog slučaja, potrebe za azotom, glicidima. lipidima, elektrolitima i vitaminima. Ove se potrebe procenjuju na osnovu jasnih merila: gubitak težine, albuminemija, protidemija, holesterolemija, trigliceridemija, sideremija, jonogram krvi i urina, elektroforeza, pregled hemostaze i hemogram. Ponavljanje ovih pregleda omogućuje podešavanje unošenja hrane. TEHNIKA Kad god je to mogućno, prednost se mora dati enteralnoj ishrani. Ona se može primenjivati pomoću nazo-gastrične sonde ili putem gastrostomije. Unošenje hrane može biti povremeno ili stalno, zahvaljujući multipumpama sa kontinuiranim protokom. Preparati mogu biti spravljeni na osnovu dijetetskih režima i spremljeni u bolničkim službama ili se može koristiti mešana hrana koju nudi tržište. Ova tehnika podrazumeva minimum saradnje sa bolesnikom, inače se mora primeniti nazo-gastrična sonda*. Ona pretpostavlja i redovan nadzor, isključenje poremećaja svesti, usled opasnosti od ugušenja, kao i svakodnevni izveštaj o unošenju hrane. Parenteralna ishrana predstavlja novije dostignuće u oblasti reanimacije. Najpre se sprovodi kroz vene, i to ne periferne vene — zbog njihove rđave tolerancije hiperosmolarnih rastvora, već kroz velike vanjske sudove. Kateter se najčešće postavlja na spoljašnju jugularnu venu, pod radioskopskom kontrolom, uz sprovođenje stroge asepse. Ako ovo nije moguće, koriste se neki drugi venski bazicervikalni spletovi. Hranljive mešavine zahtevaju posebne mere asepse prilikom pripreme. One sadrže rastvore glikoze sa elektrolitima, emulzije lipida i rastvore amino-kiselina koji sve više zamenjuju proteinske hidrolizate. Eventualno se mogu dodati polivitamini i oligo-elementi. Vrši se klinički i biološki nadzor na osnovu već opisanih kriterijuma. Njime se postiže prilagođavanje potrebama koje variraju zavisno od evolucije, pri čemu se ovi oblici terapije primenjuju od nekoliko dana do nekoliko sedmica. Komplikacije svojstvene ovoj vrsti ishrane mogu biti raznovrsne. Najčešće su infektivne prirode. U pogledu metabolizma, javljaju se netolerancija na glicide (hiperglikemija, hiperosmolarnost: terapija insulinom), hiponatremija, hipokalijemija, hipofosforemija, hipomagnezemija, nedostatak osnovnih amino-kiselina i vitamina. Najzad, visceralne komplikacije mogu biti višak kalijemije, venske tromboze i insuficijencije jetre. Indikacije za ove tehnike, s obzirom na njihov značaj i izvanredno sprovođenje, sve su češće. Retko se događa da parenteralna ishrana ostane isključivo zastupljena, njoj se, čim to postane mogućno, pridodaje enteralni način ishrane. Premda ishrana putem sonde zadržava svoje klasične indikacije, u slučaju inhibicije ili odbijanja hrane, valja insistirati na značaju parenteralne ili mešovite ishrane. Reč je o mentalnoj anoreksiji*, o hemora-

VEZANIJA gičnom rektokolitisu, komplikacijama pokušaja samoubistva usled apsorbovanja sredstava za nagrizanje, o anoreksiji teških psihoza mentalne konfuzije*, o sindromima polikarencije velikih kaheksija u poodmaklim mentalnim deficijencijama, kao što je slučaj prilikom sindroma geofagije*; o kaheksijama starijih lica, zbog mentalnog deficita, zbog melanholije* i stupora*. L. Geral i F. Granije PH. DUBOS, O. ROQUE D'ORBCASTEL, J. ROCHEMAURE,

Nutrition parenterale de courte duree en reanimation medicale polyvalente de l'adulte, la Rev. de Med., 38, 2441-2445, 16. nov. 1981; J.-L. GOUZI, M. GOUZI, A. BARRET, C. VAYSSE, J. MASON, F. JOULOT, Les apports de la nutrition parenterale ou enterale dans les complications graves de la chirurgie digestive, Toul., Rev. Med., 12, 455-462, 1976; J. PRINSEAU, G. OFFENSTAUT, Alimcntation par voic veincuse exclusive chez l'adulte, La Vie Medicale, 11, 3, mart 1975. VEZANIJA od lat. vesanus, besmislen, bezuman Vezanija je danas prevaziđen izraz koji je služio da označi dugotrajne i, najčešće, hronične psihoze za koje se pretpostavljalo da su rezultat nekog poremećaja često mentalne prirode. Vezaničnim demencijama suprotstavljene su demencije organske prirode. A. Poro VIDLJIVO, SKRIVENO v. Ponašanje, Terapije ponašanjem Termini »vidljivo« i »skriveno« označavaju, s jedne sirane, (vidljive) oblike ponašanja koje spoljašnji posmatrač može neposredno zapaziti (na primer, kretnje, glas), a, s druge strane, (skrivene) oblike ponašanja koji se ne mogu neposredno zapaziti (psihološki doživljaji, misli, mentalne slike, emocije). /. Not VINDIGO-PSIHOZA (Etnopsihijatrija.) Reč je o kliničkoj slici koja se opservira kod Indijanaca iz centralne Kanade. Odgovara raznorodnim oblicima patologije, ali stereotipnog izraza: depresija, povlačenje, strah od pretvaranja u ljudoždera, sklonost ka samoubistvu. Psihičke smetnje tumače se kao opsednutost nekim ljudožderom, zvanim windigo (Demonopatija*, Ideje opsednutosti*). /. Pelisje VIROZE, VIRUSNE INFEKCIJE od lat. virus, biljni sok, otrov Zapaljenska oštećenja neurona, izazvana virusima, imaju neka zajednička obeležja koja ćemo ovde

706 proučiti. Najozbiljnija među njima obrađena su u posebnim odrednicama na koje upućujemo čitaoca: arboviroze*, citomegaloviroze*, grip*, herpes*, infektivna mononukleoza*, parotitis*, subakutni sklerotizirajući panencefalitis*, besnilo*, morbili*, rubeola*, vakcina*, variola*, varičela*, zona*. Ove lezije su obično perivaskularne, oštećuju neurone i mikrogliju, i još su praćene karakterističnim inkluzijama. Nekroza, astrocitarna reakcija, demijelinizacija i hemoragije objašnjavaju uobičajenu težinu ovih centralnih lezija. Ovi virusi mogu imati trenutno dejstvo, kao što je slučaj u akutnom diseminovanom encefalitisu (EAD), ili u akutnom hemoragičnom leukoencefalitisu (LAH). Njihovo dejstvo, međutim, može bili i naknadno ili izazvano »sporim virusima«: subakutni sklerotizirajući panencefalitis kod dece (virus morbila), kuru* i, verovatno, Jakob-Krojcfeldova bolest*, premda dva poslednja virusa nisu još uvek identifikovana. Daleko nepouzdanije su hipoteze po kojima je neki spori virus verovatni uzročnik progresivnog multifokalnog leukoencefalitisa, Gijen-Bareovog (Guillain-Barre) sindroma, multiple skleroze*, amiotrofične lateralne skleroze*, presenilnih demencija*, Pikove demencije* i Alchajmerove bolesti*, odnosno parkinsonizma* — demencije. Zajednički za sve ove virusne encefalitise jeste jedan sindrom encefalopatije* praćen poremećajima vigilnosti koji se kreću od proste psihičke usporenosti do kome*, katkada poremećajima raspoloženja i karaktera, kao i različitim simptomima neurološke prirode. M. Poro I PILLY, Maladies infeclieuses, Crouan et Roques. Lille. ~. i/d., 1982; C. VlTAL, Les encephalopathies d'origbh' Mi-ule, Encvcl. med.- chir. Neurologie, 17080 A 10, 5, 1979. VITALNI KONTAKT od lat. vila, život, cum, sa i tangere, dotaći Fenomen koji, kod Minkovskog (Minkowski), označava harmoniju, »doživljeni sinhronizam ličnog stremljenja« i »okolnog nastajanja«, čiji je bazični poremećaj konstantan u psihotičnim stanjima. Minkovski je smatrao da je »gubljenje vitalnog kontakta sa stvarnošću« (Realnost*) »osnovni poremećaj u shizofreniji« (Doživljeno vreme*). Ž. Azoren VITAMINI (TERAPIJA) od lat. vita, život i od gr. ammoniakon, so ili guma prikupljeni kod Amonovog hrama (Amon — egipatski bog koji odgovara Zevsu) Vitamini su imali široku primenu u psihijatriji i to iz različitih razloga. Prvo i prvo, utvrđena avitaminoza ili hipovitaminoza, čiji se izvesni oblici mogu izazvati hemijskim terapijama, neretko se odražava na

707 psihičke poremećaje. Terapija vitaminima kao supstitucija u ovakvim slučajevima je izričito indikovana premda se može pokazati nedovoljnom za izlečenje. Pored svog supstitutivnog delovanja u slučaju kaicncija, vitamini su po mnogim autorima nosioci samosvojnih, nespecifičnih farmakoloških svojstava, koja do izražaja obično dolaze ukoliko se koriste velike doze, daleko veće od vitaminskih doza. 1)

Terapija vitaminskih karencija:

a) Vitamin PP: poremećaji koje izaziva avitaminoza PP (pelagra — prevencija) verovatno su u psihijatrijskom smislu najbolje individualizovani. Nekada opisani pod nazivom »pelagrozno ludilo«, ovi se poremećaji u početku ispoljavaju promenama raspoloženja i karaktera, astenijom, združeni su s različitim algijama i poremećajima digestivnog trakta. U fazi izražene bolesti, obično je u pitanju melanholija, katkada stanja stupora, konfuzija uz manju ili veću agitaciju, katatonija. Vitamin PP propisuje se oralno ili intramuskularno i ubrzo pokazuje svoju delotvornost. U slučaju alkoholizma, karencija vitamina PP, pored čestog združivanja s deficitom tiamina, naročito učestvuje u nastajanju Žolifove (Joliffe) eneefalopatije koja dovodi do različitih stupnjeva obnubilacije svesti praćene hipertonijom, asinergijom, grasping-om, i čija je prognoza, srećom, izmenjena zahvaljujući nikotinamidu davanom u velikim dozama, oralno i intramuskularno. b) Tiamin (vitamin BI): karencija tiamina prvenstveno dovodi do Gaje-Vernikeove (Gayet-Wernicke) eneefalopatije, do Korsakovljevog (Korsakoff) sindroma i do polineuritisa. Eneefalopatije i Korsakovljev sindrom opravdavaju jake doze vitamina B 1 (400 do 1.000 mg na dan) kojima se najčešće dodaju i drugi vitamini iz grupe B, štaviše i vitamini P i C. Beri-beri je, začelo, najčistiji oblik avitaminoze BI, ali tu nema mnogo simptoma psihijatrijske prirode, ako se izuzme umni zamor praćen nedostatkom koncentracije i simptomi neuroze koji bi mogli da navedu i na pomisao da je reč o neurasteniji. Leci se pomoću terapije vitaminima u umerenim dozama (10 do 30mg vitamina BI na dan). c) Vitamin B12 i folna kiselina: karencije vitamina B 12 i folne kiseline mogu dovesti do anemije, samo, dok prva učestvuje u nastajanju Birmerovih sindroma, ova druga deluje u makrocitarnim anemijama u trudnoći, u pelagri, u mnogostrukoj avitaminozi. Ova dva vitamina se ni u kom slučaju ne mogu zamenjivati jedan drugim. Sindromi psihoanemije dosta su retki i lišeni svake specifičnosti: poremećaji raspoloženja, konfuzija, sumanutost, stanje depresije, katkada i manije, to jest disocijacije. Kod epilep. tičara lečenih različitim preparatima a, pre svega, difenil-hidantoinom, ponekad se opserviraju megaloblastične anemije, retko praćene psihičkim poremećajima, koje iščezavaju i bez prekidanja anti epileptične terapije, zahvaljujući folnoj kiselini (20 mg na dan).

VITAMINI (TERAPIJA) d) Piridoksin (vitamin B 6): deficit piridoksina deluje na pojavu četiri nasledna oboljenja (urođene greške u metabolizmu) koja su retka ili izuzetno značajna: cistationinurije, zavisnost od piridoksina, ksanturenikacidurije i anemije uzrokovane osetljivošću na piridoksin. Zaostajanje u mentalnom razvoju i grčevi tu predstavljaju redovnu pojavu, dajući sliku »grčeva novorođenčeta izazvanih osetljivošću na piridoksin« [Hant (Hunt), 1954] koji se jasno razlikuju od grčeva izazvanih karencijom piridoksina (usled neuravnoteženog sastava mleka). Piridoksin je isto tako uzročnik avitaminoza terapeutskog porekla. Naročito je važno da se uoče oštećenja do kojih dolazi u toku hemioterapija tuberkuloze: izonijazid je preparat na koji se ovo najviše odnosi; za njim je odmah etionamid, zatim ciklozerin i, na koncu, streptomicin. Mentalna konfuzija, praćena znatnim timičkim promenama (manija ili melanholija), zaokružuje psihijatrijsku simptomatologiju. Male doze piridoksina imaju brzo kurativno dejstvo; danas se sve češće koriste u svrhu prevencije. 2) Hipoteza o primeni vitamina u psihijatrijskoj terapiji Uticaj karencija, obično infrakliničkih (prekarencije), doveo je do pokušaja lečenja o čijoj se efikasnosti nije lako izjasniti. Od svih teorija, najduže se održala ona koja dovodi u vezu deficit vitamina PP sa shizofrenijom. Polazeći od biohemijske hipoteze o anomalijama metabolizma adrenalina kod shizofrenih bolesnika, Hofer (Hoffer) i Osmond (1954) počinju da lece pacijente velikim dozama vitamina PP, penicilamina i askorbinske kiseline (br. 3 u dole navedenoj bibliografiji, str. 207). Rezultati objavljeni 1966. sasvim su ohrabrujući, ali nisu potvrđeni u Klineovom kontrolnom ispitivanju. Docnije su Hokins (Hawkins) i Poling (1) uveli koncept »ortomolekularne psihijatrije« koji ne samo da pribegava megavitaminskoj terapiji (doze od nekoliko grama) već i plurivitaminskoj terapiji (vitamin PP, vitamin C, vitamin B6, vitamin B12), naporedo s lečenjem drugih eventualnih poremećaja metabolizma, na primer, u shizofreniji, dosta česte hipoglikemije. L. Poling je vodio dosta živu polemiku s American Psychiatrk Association. Mada je Task Force Report br. 7 (1973) zauzeo stav suprotan njegovoj teoriji, Poling je uspeo da ove zaključke pobije na osnovu metodoloških argumenata (3). Ipak, noviji radovi [Ban i Leman (Lehmann), 1975] donose negativne zaključke. U slučaju alkoholizma, pouzdano utvrđene vitaminske karencije kao uzročnici eneefalopatija i polineuritisa dovele su do toga da im se pripišu i neka druga oboljenja. Ovakvo stanovište osudili su mnogi autori [Viktor (Victor), br. 4, opšti prikaz]. Valja istaći da je Tomazio sa saradnicima, koristeći obeleženi tiamin, pokazao da kod teških alkoholičara postoji vrlo izražena insuficijencija apsorbovanja tiamina, u poređenju s kontrolnom grupom. 3) Za sada, navedeni podaci se podudaraju s jednom koherentnom hipotezom o vitaminima, ali je

708

VOAJERIZAM verovatno da su i oni ograničeni trenutnim tehničkim mogućnostima i teškoćama stvaranja prilagođene metodologije. Izgleda, u stvari, da konvencionalni eksperimentalni postupci [nedavni Gevakeov (Gevvacke) rad, na primer, 1980] nisu dovoljni da istaknu neke značajne razlike. S druge strane, najnoviji klinički opisi lečenja megavitaminoterapijom (5) navode na uverenje da je reč o vrlo plodnom polju istraživanja. A. Difur i Ž. Siter

D. HAVVKINS and L. PAULING, Orthomolecular Psychiatry: trealment of schizophrenia, San Francisco, WH Freeman and Co. 1973; L.-B. KALINOWSKY and H. HlPPIUS, Biological treatments in psychiatry, Grune and Stratton, Pub., 424 str., New York; L. PAULING, On the orthomolecular environment of the Mirni: Orthomolecular lheory, Am. J. Psychiatry, 131, 11 1251 - 1257, 1874; J. SUTTER, H. DUFFOUR et F. PLANTEY, Medications diverses en psychiatrie. Pariš, Encycl. Med.-Chir, Psvchiatrie, 37861 CIO, 1977; Journal of orthomolecular psychiatry, 12, 1, 1983.

VOAJERIZAM v. Perverzije, Seksualne prerverzije, Parafilije, Ekshibicionizam Voajerizam je perverzija koju odlikuje recidivantno traženje seksualnog zadovoljstva koje se sastoji u posmatranju, najčešće bez njihovog znanja, nagih osoba, onih koje se svlače, predaju se seksualnim aktivnostima ili obavljaju fiziološke potrebe (defekacija ili uriniranje). Seksualno uzbuđenje se postiže i bez neposrednog odnosa s osobom koja se posmatra. Da bi postigao orgazam, voajer masturbira ili dok krišom posmatra žrtvu, ili naknadno, prisećajući se prizora čiji je bio očevidac. Ima voajera kod kojih je postizanje zadovoljstva gledanjem jedina seksualna aktivnost. Ima i takvih koji uživaju zamišljajući kako bi posmatrani subjekti bili očajni i uniženi kada bi znali da ih neko posmatra. Ova definicija podudara se s definicijom koju je dao DSM III (Diagnostical and Slatislical Manual, 1980), koji voajerizam svrstava u parafilije. U međunarodnoj klasifikaciji bolesti koju je načinila Svetska zdravstvena organizacija (SZO) (revizija iz 1975), voajerizam se ne pominje. Opisuju se različiti tipovi voajera: voajer je odrastao mladić koji nastoji da iznenadi žene u njihovim domovima, on, kad padne noć, tumara mračnim ulicama svoga sela ili grada, u želji da u osvetljenim sobama, kroz kapke, ugleda prizore ženskog svlačenja ili seksualnih odnosa. Zadovoljstvo može da mu pruži samo posmatranje ili, pak, masturbacija. Ili je reč o zrelom čoveku, stalnom posetiocu određenih kuća ili lokala a scenario se unapred zna. On ima mogućnost da iz jedne sobe, kroz rupu u zidu ili iza ogledala bez amalgamskog premaza, posmatra šta se događa. Scene koje ga uzbuđuju mogu biti različite (svlačenje žena, prizori koitusa između muškarca i žene, seksualni odnosi dvojice muškaraca, dveju /L'na ili grupni, seksualni odnosi dece i odraslih,

sadomazohističke inscenacije bičevanja ili mučenja, itd.). Kako vidimo, voajerizam se može združiti i s drugim perverzijama (pedofilija, sadizam, mazohizam, homoseksualnost). I, na koncu, postoji i poslednji tip voajera — ekshibicionista koji za razliku od prethodnih tipova voajera uživaju da gledaju i da budu viđeni. Ovaj oblik se približava normalnom seksualnom ponašanju. Potrebno je, zapravo, istaći razliku između normalne seksualne aktivnosti koja sadrži znatnu komponentu uzbuđenja podstaknutog pogledom u toku predigre ili za vreme snošaja. Za raziliku od životinje, kod koje čulo mirisa igra najvažniju ulogu u seksualnom ponašanju, kod čoveka prednost pripada čulu vida. Značaj erotske komponente pogleda koristi se na mnogo različitih načina: u nekadašnjim javnim kućama i modernim kućama za sastanke, pomoću suptilnog podešavanja ogledala, u filmu i industriji video-kaseta, u erotskim i pornografskim filmovima, u reklamama s očiglednim porukama. Može se ipak, postaviti pitanje neće li erotizacija pogleda izgubiti svoju ulogu s obiljem nagote u porodicama u kojima roditelji svoju golotinju više ne skrivaju pred decom, u kojima deca mogu da gledaju »seksualne odnose na televizijskim ekranima«, bez potrebe da vire kroz ključaonicu, ili na plažama, gde se deca šetaju među »naturistima«. Možda će različiti fantazmi dobiti drugi oblik s iščezavanjem tajne koja je prekrivala polne organe i možda će se pojaviti sasvim nove problematike na osnovu novih socijalnih i kulturnih pojava. Za razliku od ekshibicioniste, koji »sebe pokazuje«, perverzni voajer ne želi da bude viđen. Produbljena analiza omogućuje da se shvati odnos ekshibicionizma i voajerizma u normalnom seksualnom ponašanju. Frojd (Freud) je, sa svojim učenicima, definisao odnos voajerizma i ekshibicionizma. U prvoj fazi, dete se interesuje za sopstveno telo, za vreme prve voajerske, autoerotske etape, u isti mah aktivne i pasivne: gledati, biti gledan. Posle toga, ono upravlja pogled prema nekom spoljašnjem predmetu (aktivni voajerizam). Zatim se dotični predmet napušta uz vraćanje na sopstveno telo u nameri da se bude viđen, iz čiste želje za pokazivanjem. Ipak, voajerizam se suštinski razlikuje od ekshibicionizma po razdaljini između subjekta i objekta iz straha od kastracije, po naglašavanju razlike među polovima kao da se želi poreći nepostojanje penisa kod žene, po odnosima s fetišizmom. L. Senže i M. Patris

G. ROSOLATO, Perversions sexuelles, Encvcl, med.-chir., Pariš Psvchiatrie Fasc. 37 392, A 10, 5, str. 1 - 16, 1968.

VOLJA Sposobnost da čovek uloži svu svoju energiju i sve svoje znanje u ostvarenje neke namere. U neurologiji, u kojoj nema reci o volji, pridev »voljan« ukazuje na one oblike motoričnosti koji se

709 nalaze pod kontrolom svesti, onda kada nisu ni refleksni ni u potpunosti automatizovani; za mimiku se, na primer, kaže da je voljna samo onda kada je izazvana veštački, dok hodanje spada u oblast voljne motoričnosti, čak i kada se na ove pokrete ne obraća nikakva pažnja, bez obzira na to što volja, u psihološkom smislu ovoga pojma, nema tu mnogo udela. Prema Džeksonovoj (Jackson) koncepciji hijerarhije neuropsihičkih funkcija, najvoljnije su one koje zauzimaju najviši položaj i drže ostale u svojoj vlasti i pod svojom kontrolom. Narodski jezik olako mesa volju s njenom karikaturom u vidu tvrdoglavosti i tvrdokornosti. Za ćudljivo i razmaženo dete obično se kaže da ima »izuzetno jaku volju«, a najslabiji pojedinci se hvališu jakom voljom ako im slučajno pođe za rukom da ustraju u nekom nerazumnom ponašanju. Karakterologija se ne bavi mnogo voljom, tako da, u stvari, izgleda odveć smelo smatrati volju karakternom crtom: u tom slučaju, volja bi bila »sposobnost donošenja čvrstih odluka koja savlađuje sve prepreke, bipolarna odlika čiju jednu krajnost predstavlja abulija« [Pjeron (Pieron)], a njena premoć bi odlikovala određeni »voljni tip« [Malaper (Malapert)]. Izgleda, međutim, da ovakva koncepcija pogrešno predstavlja volju poistovećujući je s nekom vrstom premoći kadre da nadjača, bilo ostale lične sklonosti, bilo inicijativu i nezavisnost drugih ljudi. Dakle, najprodubljenije psihološke analize navode na to da se volji prizna izvesna moralna težnja koja vodi do slobode. Kao slobodan, čovek više nije podređen nagonima, on više nije u vlasti navike, ne stoga što ih drži na uzdi, već stoga što se uzdigao iznad njihovog domašaja te jedino priznaje vlast razuma. »Volja je u stanju«, piše M. Pradin (M. Pradines), »da predviđa sukobe želje, kao što je prisustvo gospodara predupređivalo svađe između robova.« Tako je volja, pre svega, racionalno ponašanje, proširivanje polja svesti, pozitivna anticipacija* na najvišem nivou. Bilo je mnogo autora koji su isticali afektivne korene voljnog čina, ali M. Pradin ne smatra voljni čin posledicom i ispunjenjem neke želje, štaviše ni ishodom neke

VOLJA odluke. Ipak je, izgleda, teško svesti volju samo na razum, smatrajući sekundarnim ili iluzornim uplitanje neke sklonosti, izvesnog truda, neke vrste energetske mutacije, što, sve u svemu, odgovara onome fiat kojim V. Džejms (W. James) označava taj još uvek tajanstveni faktor. Ista primedba može se staviti i psihoanalitičkim tezama koje su sklone da volju smatraju prostim izrazom uravnotežene ličnosti. Ovakve razlike u viđenjima ne treba da iznenađuju: mnogi oblici ponašanja perseveracije koji se zasnivaju na anksioznosti i agresivnosti po mnogo čemu su nalik voljnom činu na koji se takve osobe neizostavno pozivaju. Onaj posmatrač koji u načelu odbija da u svom sudu polazi od određenog moralnog stanovišta teško da može da izbegne grešku. T. Ribo (Th. Ribot) je prvi sistematski obradio »bolesti volje« u koje je naročito svrstao »fiksne ideje« (opsesije), impulse i abuliju. Ovo nabrajanje izražava jednu prilično površnu koncepciju, kako volje, tako i ovih psihopatoloških struktura, koncepciju koja nije oslobođena analogije s modernim parom suprotnosti »jako Ja« i »slabo Ja«, bar za sve one koji mešaju ovo opravdano, kliničko razlikovanje izvesnim načelom tumačenja. Sve u svemu, svako bezumlje umanjuje ili ukida volju: kada duh više nije vođen razboritom procenom situacije, postupcima počnu da upravljaju instinkti, nesvesni emocionalni pritisci, automatizmi; duh prestaje da pripada volji istog časa kada nestane njegova sloboda. Slabljenje volje se, doduše, može s velikom učestalošću opservirati i izvan patologije, tako da mnogi vidovi ponašanja koje ljudi drže za voljne samo tako izgledaju. No ako se u većini neuroza sreće samo prenaglašen izraz tog potajnog izbegavanja moralne odgovornosti, alijenirana svest ide tako daleko da svako voljno ponašanje čini suštinski nemogućnim pošto iskrivljuje osnovne elemente datog problema, pošto lišava čoveka znanja o stvarnosti, kao i moći da mu slobodno podredi svoje odluke, pošto remeti i izopačuje svaku anticipaciju. Ž. Siter

w WECKANALYSE v. Amfetamini

X XYY-SINDROM v. Hromozomske aberacije

z ZABRANA v. Pravna sposobnost Građanski zakonik iz 1804. godine predviđao je zabranu pravnog prometa za lica u stanju »imbecilnosti«, »demencije« ili »besa«. Zakon br. 68-5 od 3. januara 1968. godine izmenio je tu zabranu i definisao starateljstvo nad licem lišenim poslovne sposobnosti*, privremeno, delimično starateljstvo*, privremenu pravnu zaštitu*. S druge strane, u prekršajnom postupku može da se izrekne u izvesnim slučajevima potpun ili delomična zabrana upražnjavanja sledećih prava iz Građanskog zakonika, iz Zakona o porodici (51. 42 Krivičnog zakonika): 1) glasanja i izbora; 2) izbornosti; 3) pozivanja ili imenovanja na funkcije sudija ili druge javne funkcije; 4) nošenja oružja; 5) odlučivanja u porodičnim stvarima; 6), starateljstva ili privremenog starateljstva, sem u slučaju sopstvene dece i samo uz odobrenje porodice; 7) veštačenja ili svedočenja; 8) svedočenja na sudu, izuzev davanja običnih izjava. A. Rišu

ZAJTELBERGOVA (Seitelberg) BOLEST ILI NEURO-AKSONALNA D1STROFIJA od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju smetnje, teškoće, trophe, hrana, neuron, nerv i axon, osa

Nasledno, recesivno, autozomno, degenerativno oboljenje centralnog nervnog sistema, koje karakteriše psihomotorna deterioracija, hipotonija, piramidalni znaci, vizuelni poremećaji (optička atrofija). Završava se smrću i to u stanju demencije i decerebracije pre nego što pacijent napuni deset godina.

Danas se ovo oboljenje dovodi u vezu s Halerforden-Špacovom (Hallervorden-Spatz) bolešću koja podrazumeva prisustvo sferoidnih tela u centralnim sivim jedrima, u moždanom stablu, kičmenoj moždini, a uglavnom mimoilazi moždanu koru. Okruglasta telašca odgovaraju sekundarnoj aksonalnoj dilataciji s tibulomembranoznim intraksonalnim proliferacijama koja se dobro uočavaju prilikom elektronske mikroskopije. Red. V. P. i N. C.

K. Videle

ZAKELOVA (Sakel) KURA v. Insulinoterapija ZAKON OD 3. JANUARA 1968. Ovaj zakon, koji donosi »reformu prava punoletnih štićenika«, posebno je značajan zato što, s jedne strane, unosi izmene u Građanski zakonik, a, s druge strane, ukida izvesne članove Zakona od 3o. juna 1838. Pre nego što proučimo odredbe ovog zakona, čini nam se nužnim da istaknemo osnovne posledice koje će iz njega proizaći: 1) Mere zaštite mogu da se preduzmu ne samo za subjekte kod kojih postoji duševna bolest nego i za one sa oštećenjem telesnih sposobnosti, ako to sprečava izražavanje volje datog lica. 2) Prisilno hospitalizovan duševni bolesnik prestaje da bude predmet posebnog režima zaštite. 3) Poremećaj duševnih ili telesnih sposobnosti mora biti medicinski ustanovljen. 4) Za dobro bolesnika (sa očuvanom pravnom sposobnošću) koji su bili prisilno hospitalizovani pre stupanja zakona na snagu, jedna prelazna mera omogućava privremenim i zastupničkim administrativnim organima nastavljanje njihovih funkcija za period koji ne može biti duži od pet godina nakon stupanja zakona na snagu.

713 I. OPŠTE ODREDBE

Pošto je definisao punoletstvo, 61. 488 precizira pravo na »zakonsku zaštitu punoletne osobe koju oštećenje ličnih sposobnosti dovodi u nemogućnost da se sama stara o svojim interesima«, kao i osobe koja se »svojim rasipništvom, neumerenošću ili neradom izlaže opasnosti da zapadne u bedu ili da ugrozi izvršavanje svojih porodičnih obaveza«. U toj prvoj glavi, više puta je naglašen značaj stručnog medicinskog mišljenja: »Oštećenje mentalnih ili telesnih sposobnosti mora biti medicinski ustanovljeno« (51. 490). »Odlukama kojima Sudija za starateljstvo nad štićenicima potpuno lišenim poslovne sposobnosti organizuje zaštitu poslovne sposobnosti, prethodi mišljenje nadležnog lekara« (51. 490-1). II. PUNOLETNICI POD PRIVREMENIM MERAMA PRAVNE ZAŠTITE Čl. 491: »Pod privremenu meru pravne zaštite može se staviti punoletna osoba koja iz nekog od zakonom (čl. 490) predviđenih razloga ima potrebu da bude zaštićena u vršenju građansko-pravnih radnji.« Razlozi: bolest, invalidnost, nesposobnost usled starosti, što sve dovodi do oštećenja duševnih ili telesnih sposobnosti koje sprečavaju izražavanje sopstvene volje. Procedura: član 325-1 poverava nadležnom lekaru zadatak da obavesti javnog tužioca kako osoba koju leci ima potrebu za merama privremene pravne zaštite. Tako su predviđena dva slučaja: Ako se osoba leci kod kuće, lekar može da dostavi svoju izjavu tužiocu, što može dovesti do stavljanja bolesnika pod privremene mere pravne zaštite ako uz tu izjavu ide i odgovarajuće mišljenje specijaliste. Ako je bolesnik smešten u neku javnu ili privatnu ustanovu koja se nalazi na spisku Ministarstva za socijalno staranje, lekar je obavezan da dostavi izjavu tužiocu. Ta izjava ima dejstvo da bolesnika stavlja pod mere pravne zaštite. Sudija zadužen za starateljstvo nad štićenicima potpuno lišenim poslovne sposobnosti neće moći da donese odluku o otuđivanju prava na stan i nameštaj bez prethodno dostavljenog mišljenja nadležnog lekara (51. 490-2). Najzad, pravna sposobnost duševnog bolesnika izmenjena je u dva slučaja: 1) Član 39 Zakona od 30. juna 1838. godine predviđao je da »Dokumenti, koje sačini osoba, hospitalizovana u ustanovu za umobolne i za vreme dok tamo boravi, a da nije rešen njen status štićenika, mogu biti osporeni na sudu, zbog demencije...« Ovaj član je ukinut članom 22, ali su donete nove odredbe: »Važeći dokument se može sačiniti samo zdravog duha. Ali da bi se taj dokument proglasio ništavim, oni koji ga osporavaju moraju dokazati postojanje duševnog poremećaja u trenutku njegovog sačinjavanja« (čl. 489).

ZAKON OD 3. JANUARA 1968. Hospitalizacija nije sama po sebi dokaz: »Za života interesenta, ništavost može da proglasi samo on lično ili njegov privremeni ili trajni staratelj...« (čl. 489). 2) »Onaj ko je prouzrokovao štetu drugome dok je bio pod dejstvom duševnog poremećaja, nije zbog toga ništa manje obavezan da je naknadi« (čl. 489-2). Glave II, III i IV preciziraju modalitete zaštite predviđene zakonom. Dejstva ovog zakona na bolesnika: 51. 491-2: »Punoletna osoba pod pravnom zaštitom zadržava sva svoja prava. Ipak, dokumenti koje je sačinila i obaveze u koje je stupila moći će da se ponište zbog obične povrede ili umanje u slučaju ekscesa čak i kad ne bi mogli da se ponište u skladu sa 51. 498.« Sve u svemu, reč je o meri koja ima za cilj da zaštiti osobu od zloupotreba ili nedobronamernosti drugih, ili njene vlastite neuračunljivosti. Ova mera ima jednu značajnu prednost: može da se vrlo brzo preduzme. Ona može imati više ili manje definitivno obeležje, s tim što sudija ima mogućnost da odredi specijalnog zastupnika za obavljanje određenih dela (61. 491-5). Najzad, mera pravne zaštite može biti privremena. Ona će se okončati kad se zdravstveno stanje bolesnika popravi, ili ako se ukaže potreba za izricanjem jednog od druga dva načina zakonske zaštite. III. STARATELJSTVO NAD LICEM LIŠENIM POSLOVNE SPOSOBNOSTI To je maksimalni zaštitni režim koji je zadržao glavne crte stare »Zabrane poslovne aktivnosti«. Odnosi se na punoletna lica koja imaju »potrebu za stalnim zastupanjem u vršenju građansko-pravnih radnji« (čl. 492). Procedura za uvođenje starateljstva: stara procedura zabrane izrazito je uprošćena i poboljšana: 1) Sudija zadužen za starateljstvo proglašava uvođenje starateljstva (čl. 493). 2) Neophodno je mišljenje specijaliste sa spiska stručnjaka koji je napravio javni tužilac (čl. 493-1). 3) Pravo na starateljstvo mogu tražiti jedino supružnik, roditelji, deca, braća i sestre, staralac ili ministarstvo (51. 493). 4) Drugi srodnici, rodbina supružnika, prijatelji, lekar i direktor ustanove mogu davati mišljenje samo pred sudijom (51. 493). 5) Sudija može i službeno da pokrene proceduru (61. 493). 6) Protiv starateljstva može da se podnese žalba pred višim sudom (čl. 493). Starateljstvo vrši: — supružnik, ako bračna zajednica nije prestala, sem u slučaju da sudija oceni kako neki drugi razlog to ne dozvoljava; — druga osoba koju sudija odredi; — neko pravno lice (čl. 496).

ZAKON OD 30. JUNA 1838. GODINE Pravni režim punoletnog štićenika: subjekt pod starateljstvom se nalazi u položaju maloletnika. On ne može da lično postupa. U delima nužnim za upravljanje imovinom, njega predstavlja staratelj. Ovaj ipak mora da konsultuje porodični savet za izvesna dela (pozajmice, prodaja nekretnina, transakcije . . . ) . U načelu, »sva dela, izvršena posle donošenja rešenja o uvođenju starateljstva, od strane osobe pod starateljstvom, biće proglašena ništavim« (čl. 502). Međutim, predviđeno je izvesno ublažavanje: »Pri uvođenju starateljstva ili pri nekoj kasnijoj presudi, sudija može, na osnovu izjave nadležnog lekara, da pobroji izvesna dela koja će lice pod starateljstvom moći da samo obavi, bilo samostalno, bilo uz pomoć staratelja ili osobe koja ga zamenjuje« (čl. 501). Brak (čl. 506) je dozvoljen jedino uz saglasnost porodičnog saveta, sazvanog samo u tu svrhu, sem ako otac i majka, i to oboje, ne daju svoju saglasnost za brak. I tu opet mora da se traži mišljenje nadležnog lekara. Kraj starateljstva: starateljstvo prestaje sa nestankom uzroka koji su do njega doveli, ali ono može da se ukine samo donošenjem rešenja, uz poštovanje pravila koja važe za uvođenje starateljstva. IV. STARATELJSTVO NAD ŠTIĆENICIMA DELIMIČNO LIŠENIM POSLOVNE SPOSOBNOSTI Staro zakonodavstvo je zadržalo naziv »starateljstvo nad delimično sposobnim licem« za režim zaštite starijeg maloletnika ili punoletnika čija je mentalna zaostalost blaža, te ga je potrebno samo »pravno savetovati«. Nova izmena Građanskog zakonika predviđa da pod režim delimičnog starateljstva može biti stavljen punoletnik koji, »iako nije nesposoban da sam postupa, ima potrebu za savetom ili nadzorom vršenju građansko-pravnih radnji« (čl. 508). Isto je i sa »punoletnikom iz paragrafa 3 člana 488«. Reč je o onome ko se »svojim rasipništvom, neumerenošću ili neradom izlaže opasnosti da zapadne u bedu ili da ugrozi izvršavanje svojih porodičnih obaveza«. Procedura je ista kao i u slučaju potpunog starateljstva. Režim delimičnog starateljstva predviđa određivanje staratelja nad štićenikom delimično lišenim poslovne sposobnosti: »Punoletnik, delimično lišen poslovne sposobnosti, ne može da učini bez pomoći svog staratelja nikakvo delo koje zahteva odobrenje porodičnog saveta. On isto tako ne može da bez njegove pomoći prima novčana sredstva i njima raspolaže« (čl. 510). Iz prednjeg proizilazi da punoletnik pod delimičnim starateljstvom postupa sam, mada uz pomoć svog staratelja, kada su u pitanju novčana sredstva, njihova upotreba, uzimanje zajmova i otuđivanje dobara.

714 Starateljeva prava nisu bez priziva, a sudija zadužen za starateljstvo može da ovlasti lice pod starateljstvom da obavi neko delo za koje bi mu staratelj uskratio svoju pomoć (čl. 510). Ova vrsta starateljstva je vrlo personalizovana. Sudija može da proširi prava štićenika delimično lišenog poslovne aktivnosti na predlog nadležnog lekara (čl. 511). Suprotno ovome, sudija može da ograniči ta prava i odredi staratelja da jedino on prima sredstva, reguliše troškove, a prihod polaže na račun kod ovlašćenog bankara (čl. 512). Štićenik delimično lišen poslovne sposobnosti može slobodno da pravi testament, izuzev ako je reč o primeni člana 901 (koji zahteva da zaveštalac bude pri zdravoj pameti) (čl. 513). Za stupanje u brak štićenika delimično lišenog poslovne sposobnosti, potrebna je saglasnost staratelja, ukoliko ne postoji saglasnost sudije za starateljstva (čl. 514). U zaključku se može istaći da će se novim propisima zapravo neverovatno povećati broj mogućih štićenika, te se postavlja pitanje gde će se pronaći toliko sudija za starateljstvo, kao i lica sposobnih da im pomognu u tom poslu. Treba napomenuti da su ovim i lekari dobili nove odgovornosti. Postavlja se samo pitanje da li će oni biti uvek u mogućnosti da budu valjano upućeni u stanje svojih bolesnika? Zar ne postoji bojazan da će im biti dostavljana više ili manje proizvoljna obaveštenja čiju valjanost i dobronamernost neće uvek moći da proveravaju? F. Rame

ZAKON OD 3O. JUNA 1838. GODINE Ovaj zakon, nazvan »zakonom o duševnim bolesnicima«, proklamovan je pod Lujem Filipom, a potom preuzet u Zakonu o zdravstvu — knjiga 3 — odeljak 4 (borba protiv mentalnih bolesti, čl. 326-2, par. 365). On propisuje: — staranje o mentalnim bolesnicima u ustanovama specijalno namenjenim toj svrsi (čl. 326-2: »Svaka opština mora da ima javnu ustanovu za prijem i lečenje duševnih bolesnika, ili da u tom smislu sarađuje sa nekom javnom ili privatnom ustanovom, bilo u toj opštini ili u nekoj drugoj«); — načine smeštaja mentalnih bolesnika u ustanove (Prisilna psihijatrijska hospitalizacija*); — nacrt pravnog statusa hospitalizovanog bolesnika sa pravnom sposobnošću: ova poslednja tačka je bila potpuno izmenjena Zakonom od 3. januara 1968.* koji je reformisao pravo punoletnih štićenika. Modaliteti prisilne hospitalizacije mentalnih bolesnika u specijalizovane ustanove mogu se razmatrati sa nekoliko stanovišta:

715

ZAKON OD 30. JUNA 1838. GODINE

I. ZNAČENJE HOSPITALIZACIJE

3) Lična isprava

Dobrovoljna hospitalizacija se primenjuje na svaku osobu sa mentalnim poremećajima čije stanje to zahteva, bez njenog pristanka. Reč je o meri koju traži treće lice (roditelj, prijatelj, služba socijalne pomoći...). Takva hospitalizacija se naziva dobrovoljnom zato što ju je dobrovoljno pokrenula okolina bolesnika, bez prisile administrativnog organa. Prisilna hospitalizacija se primenjuje na svaku osobu čije stanje dovodi u pitanje javni red ili sigurnost građana. Reč je o meri pomoći bolesniku, ali isto tako i o meri zaštite društva. Hospitalizaciju u neku psihijatrijsku ustanovu prisilno sprovodi nadležni policijski organ.

— za dokazivanje identiteta lica koje treba hospitalizovati.

II. MODALITETI PRIJEMA A) NA DOBROVOLJNU HOSPITALIZACIJU (ČL. 333) Dokumenti za prijem bolesnika na dobrovoljnu hospitalizaciju su sledeći:

B) NA PRISILNU HOSPITALIZACIJU (ČL. 343 i 344) 1) OBIČNA prisilna hospitalizacija (čl. 343). Osnovni dokument je rešenje organa nadležnog za prisilnu hospitalizaciju. Ono mora sadržati motiv i okolnosti koje su takvu odluku učinile nužnom, te se zasnivati na: — sprovedenom istražnom postupku nadležnih službi kojim se utvrđuje opasnost od osobe takvog mentalnog stanja; — lekarskom uverenju: iako nije obavezno prema zakonskim propisima, ono se obično traži jer omogućava da se utvrđena opasnost poveže sa postojanjem mentalnih poremećaja. Ovo uverenje je istovetno sa uverenjem za dobrovoljnu hospitalizaciju, s tim što mora da ukaže i na činjenicu da je mentalno stanje bolesnika opasno po javni mir i sigurnost građana.

1) Zahtev za prijem

2) Hitno uverenje ili uverenje izdato u roku od 24 sata

— napisan i potpisan od lica koje traži hospitalizaciju (roditelj, prijatelj, služba socijalne pomoći...); — sa podacima o bolesniku i o licu koje traži hospitalizaciju: a) ime i prezime, zanimanje, godište i prebivalište; b) stepen srodstva ili priroda odnosa bolesnika i osobe koja traži hospitalizaciju; — rukovodilac psihijatrijske ustanove mora da se, uz punu odgovornost, uveri u ispravnost lica koje traži hospitalizaciju.

Ono se izdaje u roku od 24 sata nakon hospitalizacije bolesnika, a sačinjava ga dežurni lekar koji je primio bolesnika i odlučio da li ga treba zadržati ili otpustiti. Ovo uverenje se šalje nadležnoj službi.

2) Lekarsko uverenje

4) Mesečne beleške u propisanom zakonskom registru (čl. 337)

— izdato od lekara koji nije vezan za psihijatrijsku ustanovu, niti je srodnik ili rođak, sve do drugog kolena, kako bolesnika, tako ni njegovog supružnika, niti rukovodilaca ili vlasnika ustanove ili osobe koja podnosi zahtev. Pod srodnikom do drugog kolena se podrazumevaju roditelji, deda i baba, deca, unuci, braća i sestre, a pod rođakom, do drugog kolena odgovarajući srodnici supružnika; — datirano najviše petnaest dana pre prijema; — sa podacima o izdavanju uverenja i podacima bolesnika za hospitalizaciju; ono mora da sadrži podatke o utvrđenom mentalnom stanju bolesnika, sa tačnim naznakama o ponašanju, govoru, reakcijama i drugim elementima bolesnikovog stanja koji dokazuju postojanje mentalne bolesti, s tim što nije nužna i dijagnoza bolesti. U zaključku treba jasno objasniti nužnost lečenja takve osobe u ustanovi kakva je propisana Zakonom od 30. juna 1838; — u hitnim slučajevima, rukovodioci javnih psihijatrijskih ustanova (ali ne i privatnih) ne moraju da zahtevaju lekarsko uverenje.

3) Uverenje izdato u roku od petnaest dana (čl. 336) Ono potvrđuje ili ispravlja napomene iz uverenja izdatog u roku od 24 sata, te mora sadržati zaključak ili o zadržavanju ili o otpuštanju bolesnika. Ovo uverenje se šalje nadležnoj službi.

One sadrže podatke o promenama u mentalnom stanju svakog bolesnika. 5) Šestomesečni izveštaj o prisilno hospitalizovanim bolesnicima (čl. 345). Pravi se u prvom mesecu svakog polugodišta i šalje nadležnoj službi, a sadrži podatke o stanju svakog bolesnika, prirodi bolesti i rezultatima lečenja. Nadležna služba donosi odluku o zadržavanju ili otpuštanju svakog bolesnika ponaosob. 6) Uverenja o trenutnom stanju, na zahtev raznih administrativnih i sudskih organa. III. MODALITETI NADZORA A) ULOGA RUKOVODIOCA PSIHIJATRIJSKE USTANOVE 1) Obaveštenje o dobrovoljnim hospitalizacijama upućeno nadležnoj službi sačinjeno u roku od 24 sata (čl. 333) u vidu ulaznog biltena koji registruje sva dokumenta o prijemu i uverenja izdatog u roku od 24 sata.

ZAKON OD 30. JUNA 1838. GODINE 2) Držanje i vođenje propisanog zakonskog registra (knjige) U registar, obeležen i parafiran od nadležne službe, unosi se: — ime i prezime, zanimanje, godište, prebivalište hospitalizovanih lica; — datum hospitalizacije; — za dobrovoljnu hospitalizaciju, ime i prezime, zanimanje, prebivalište lica koje je tražilo hospitalizaciju, te lekarsko uverenje sa zahtevom za hospitalizaciju; — za prisilnu hospitalizaciju: odluke nadležnih službi za prisilnu hospitalizaciju; — uverenja izdata u roku od 24 sata, u roku od petnaest dana, šestomesečne lekarske zabeleške, uverenja o izlasku i o smrti, uverenja nadležnih službi o ukidanju prisilne hospitalizacije. 3) Dostavljanje — nadležnoj službi, uverenja izdatih u roku od petnaest dana, šestomesečnih izveštaja, uverenja o trenutnom stanju, o otpuštanju; — upravnom organu, uverenja o trenutnoj situaciji; — upravniku ustanove, zahteva administrativnih ili sudskih organa za uverenjima o trenutnom stanju, odluka o prisilnoj hospitalizaciji, o promeni dobrovoljne hospitalizacije u prisilnu, prisilne u dobrovoljnu, te naredbi administrativnih ili sudskih organa o otpustu.

716 c) Eventualna odluka o hitnom otpustu (čl. 341). 2) Za prisilnu hospitalizaciju a) Saopštenje o prisilnoj hospitalizaciji koje se mora dostaviti u roku od tri dana (čl. 347) i to: — porodici bolesnika, posredstvom nadležnog organa u prebivalištu bolesnika; — sudskim vlastima; — organu unutrašnjih poslova. b) Pregled, svakih šest meseci, prisilno hospitalizovanih osoba, te eventualno odlučivanje o zadržavanju ili ukidanju prisilne hospitalizacije. 3) Štaviše, po čl. 332, nadležna služba i lica koja su od nje specijalno delegirana u tu svrhu, dužna su da posećuju psihijatrijske ustanove, primaju žalbe lica koja su tu hospitalizovana, te pribavljaju sva obaveštenja u vezi sa njihovim položajem. Njoj je povereno i vođenje obaveznog registra. C) ULOGA SUDSKOG ORGANA

— da se ne poništi ili ne zadrži nikakav zahtev, nikakva primedba koju je bolesnik uputio administrativnom ili sudskom organu (čl. 351); — da se ne zadržava bolesnik čiji je otpust postao zakonit (čl. 354). Rukovodioci ili lekari koji ne poštuju ove zakonske propise, podležu sankcijama (čl. 355).

1) Vrhovni sudski organ je obavešten o svim hospitalizacijama, bilo dobrovoljnim (čl. 335), bilo prisilnim (čl. 347). a) Ovo mu omogućava da vrši nadzor (ispitivanja, uverenja o trenutnom stanju) kako nad osobama koje su tražile dobrovoljnu hospitalizaciju, tako i nad administrativnim organom koji je naložio prisilnu hospitalizaciju. Ako mu se hospitalizacija učini sumnjivom, vrhovni sudski organ podnosi zahtev sudskom organu koji je nadležan za datu psihijatrijsku ustanovu, te traži otpust hospitalizovane osobe (čl. 351). b) Sudski organ je dužan da obezbedi, najmanje jednom u tri meseca, posetu privatnim psihijatrijskim ustanovama, a jednom u šest meseci javnim psihijatrijskim ustanovama (čl. 332). Pod njegovim je nadzorom i registar za vođenje hospitalizcija.

B) ULOGA NADLEŽNE SLUŽBE

2) Hitna prisilna hospitalizacija (čl. 344)

4)

Zakonska obaveza

1) Za dobrovoljnu hospitalizaciju a) Nadzor nad dobrovoljnom hospitalizacijom: — moguć u slučaju dobrovoljne hospitalizacije u javnim ustanovama; kao služba obaveštena biltenom o ulasku svakog dobrovoljno hospitalizovanog bolesnika, ona može da obavlja nadzor nad uslovima i prikladnošću svake dobrovoljne hospitalizacije (ispitivanja, uverenja o trenutnom stanju); — obavezan u slučaju prisilne hospitalizacije u privatnim ustanovana (čl. 334): u roku od tri dana po prijemu izveštaja, nadležna služba određuje jednog ili više lekara da pregledaju prisilno hospitalizovanu osobu u cilju utvrđivanja njenog mentalnog stanja i podnošenja hitnog izveštaja o tome. Tim lekarima se može pridružiti svako lice koje služba odredi. b) Saopštenje o dobrovoljnim hospitalizacijama sudskim organima u roku od tri dana (čl. 335);

U slučaju preteče opasnosti, koju potvrđuje lekarsko uverenje ili iskaz svedoka, policijski organi nalažu sve nužne privremene mere u odnosu na mentalno poremećene osobe, s tim što su obavezni da o tome izveste nadležnu opštinsku službu u roku od 24 sata i to neodložno. Dokumenti koje policijski organ prikuplja isti su kao i u slučaju obične prisilne hospitalizacije (ispitivanje, lekarsko uverenje, lična isprava). Ove mere se smatraju privremenim jer ih u roku od 24 sata mora potvrditi nadležni opštinski organ. IV. MODALITETI BORAVKA Pošto se ispune zakonske formalnosti za hospitalizaciju, preostaje vršenje nadzora tokom hospitalizacije da bi se obezbedila lična sloboda i izbegla proizvoljna zatvaranja u psihijatrijske ustanove. Ovaj nadzor se obavlja na nivou:

717 — — — —

ZAKON OD 30. NOVEMBRA 1970. GODINE

glavnog lekara u psihijatrijskoj ustanovi; direktora psihijatrijske ustanove; administrativnog organa; sudskog organa.

A) Uloga glavnog lekara u psihijatrijskoj ustanovi: 1) Izdavanje uverenja u roku od 24 sata (čl. 333): medicinsku opravdanost hospitalizacije nadzire glavni lekar. On izdaje uverenje kojim potvrđuje ili menja podatke iz lekarskog uverenja. 2) Sud, nadležan za datu psihijatrijsku ustanovu, može da odlučuje na zahtev svake hospitalizovane osobe (nikakav zahtev u tom smislu ne sme biti zadržan od strane lekara ili upravnika ustanove), njenog staratelja, roditelja ili prijatelja, osoba koje su tražile hospitalizaciju i javnog tužioca (čl. 351). Sudska odluka, kojom može da se naloži hitan otpust, mora da se sprovede neodložno i bez obrazloženja. Sudski organ dakle, u krajnjoj liniji, vrši vrhovnu kontrolu nad svim hospitalizacijama, bilo dobrovoljnim, bilo prisilnim. V. MODALITETI OTPUSTA A) DOBROVOLJNA HOSPITALIZACIJA: moguća su tri modaliteta. 1) Otpust zbog izlećenja: čim bolesnik ozdravi ili se dovoljno oporavi, lekar izdaje otpusnu listu, sprovodeći je kroz obavezni registar (čl. 338). 2) Otpust na osnovu zahteva staratelja, supružnika, potomaka ili osobe koja je tražila hospitalizaciju (čl. 339) i to pre nego što bolesnik ozdravi. Ako glavni lekar oceni da mentalno stanje hospitalizovanog bolesnika može da ugrozi javni red ili bezbednost građana, on o tome obaveštava nadležnu službu koja može da naredi privremeno odlaganje otpusta, s tim da o tome bude obaveštavana sledećih dvadeset četiri sata. Ako se za petnaest dana ne donese rešenje o prisilnoj hospitalizaciji, otpust će se obaviti. 3) Otpust na osnovu naredbe odgovarajuće službe (čl. 341) B) PRISILNA HOSPITALIZACIJA Prekid prisilne hospitalizacije može da se izvrši samo na osnovu odluke nadležnog organa; lekar tu ima tek konsultativnu ulogu: on ima mogućnost da unese u zvanični protokol, između dva šestomesečna izveštaja, da otpust dolazi u obzir; direktor ustanove je tada dužan da o tome obavesti nadležnu službu koja deluje bez odlaganja. C) OTPUST NA OSNOVU NAREDBE SUDSKOG ORGANA (čl. 351) Fundamentalna garancija slobode pojedinca. U zaključku se može reći da je Zakon od 30. juna 1838. godine prvenstveno zakon za pomoć dušev-

nom bolesniku, a potom zakon za zaštitu društva. On predviđa samo dva načina hospitalizacije: dobrovoljnu i prisilnu hospitalizaciju, koje su i danas na snazi, iako je najčešća takozvana hospitalizacija otvorenog tipa. Ž.-P. Maše i P. Fornari

ZAKON OD 30. NOVEMBRA 1970. godine v. Toksikomanije ZAROBLJENIŠTVO v. Zatvoreničke reakcije, Zatvorske psihoze, Rat i psihijatrija, Robijaške psihoze Duševni poremećaji koji se javljaju u zarobljeništvu, na koje su još u Napoleonovo vreme ukazali vojni lekari, a koji su ponovo pominjani za vreme rata 1914—1918, naročito pod imenom »psihoze ljudi iza bodljikave žice«, bili su predmet mnogobrojnih radova. Poslednji rat je ovome dodao deportaciju u logore i njene psihičke reperkusije, dok su se neki novi vidovi javili kod ratnih zarobljenika u Koreji i Vijetnamu. Najvažnije radove o ovom pitanju, u Francuskoj, dala je škola iz Val de Grasa (1945-1950), Targovla (Targowla) i Minkovski (Minkowski), a u Nemačkoj Viter (Witter) i Fon Bejer (Von Baever). Neospornu ulogu igra i konstitucionalna predispozicija: hiperemotivnost, cikloidnost, senzitivnost* u Krečmerovom (Kretschmer) smislu. Na ovo se nadovezuje, kod zarobljenih vojnika, prethodni zamor od mučnog ratovanja praćen emocionalnom iscrpljenošću (Rat i psihijatrija*). Za sve zarobljenike, a naročito za deportovane osobe, valja dodati i nagli raskid sa porodičnom sredinom, udaljenost od zavičaja, prinudni rad, itd. Međutim, psihička slabost nije nikako bila opšta pojava, a nisu uočene ni kolektivne psihoze. Mnoge osobe sačuvale su svoj moralni tonus, a bilo je i takvih uzvišenih duša koje su svojim zračenjem pružale podršku i okrepljenje mnogim svojim drugovima. Kod osoba koje pokleknu, u pitanju su depresivna* stanja uslovljena ne samo odvojenošću od zavičaja i nemanjem vesti o porodici već i materijalnim uslovima i slabom ishranom koji pogoduju deficijenciji. Nekadašnja bolest, poznata pod nazivom nostalgija* [Base (Basset)], predstavlja, kako ističu Karo (Carrot) i saradnici, podlogu zatvorske psihopatologije. Na toj opštoj osnovi javlja se čitava lestvica i razni oblici depresivnih stanja u najrazličitijim nijansama: obična depresivna stanja, stanja anksioznosti*, česta stanja hipohondrije*, pretežno seksualne prirode, stanja depresije sa histeričnim* krizama. Ozbiljna stanja melanholije* mogu biti rezultat manično-depresivne* konstitucije; javljaju se, međutim, i melanholije čisto reaktivne prirode. Neka od ovih depresivnih stanja mešaju se sa znacima disocijacije koji podsećaju na shizoidna* stanja; ako neka od njih evoluiraju prema nekoj vrsti

ZAŠTITA INTERESA HOSPITALIZOVANIH BOLESNIKA shizofrenije*, koja se, potom, i potvrdi, druga se, u kraćem ili dužem roku posle vraćanja u normalan život, povlače. Što se tiče maničnih* stanja, opserviranih u izvesnom broju slučajeva, ona najčešće spadaju u periodične psihoze* i zanimljivo je da neka od njih najčešće buknu upravo u trenutku povratka u otadžbinu (»Manija povratka«). Sve ove psihoze, okvalifikovane kao »reaktivne«, ni po čemu nisu specifične i javljaju se u uobičajenim klasičnim oblicima. Međutim, povezuje ih zajednička etiologija. Ovome treba dodati i teške, često ireverzibilne evolutivne poremećaje koji se opserviraju kod deportovane dece i adolescenata lišenih svake porodične potpore. Bilo je pokušaja da se izdvoji »sindrom zatočenika«, manje ili više specifičan, koji spaja asteniju, apatiju i veliku razdražljivost, anksioznost, košmare i poremećaje pamćenja, koje je Targovla povezao u pozni paroksistićki sindrom emocionalne hipermnezije. Kod bivših zatočenika (naročito kod žrtava rasističkih progona), Minkovski je skrenuo pažnju na jedno posebno duševno stanje afektivnu anesteziju. Dotični subjekti, »ma kako to moglo izgledati paradoksalno, bolno doživljavaju svoju nesposobnost da osećaju i prepadnuti su zbog toga, što često predskazuje teže poremećaje afektivnosti«. »Patnja koja se produžava i vazda obnavlja, na kraju počne da deluje anestetički, zbog svojevrsne iscrpljenosti afektivnih reakcija«, i Minkovski takva duševna stanja jasno suprotstavlja akutnom moralnom bolu, u melanholiji, odnosno ravnodušnosti, u shizofreniji. Ovaj sindrom, pod različitim nazivima (sindrom koncentracionih logora, astenija deportovanih, Targovlin pozni sindrom astenije), postavljao je mnoge medicinsko-pravne probleme u pogledu odštete, pa je specijalnom skalom od 16. maja 1953. utvrđeno kako se određuje stepen invalidnosti. A. Poro i A. Tatosjan

ZAŠTITA INTERESA BOLESNIKA

HOSPITALIZOVANIH

Da bi se zaštitili interesi hospitalizovanih bolesnika, bilo je neophodno preduzeti brojne mere. Nemogućnost hospitalizovanog bolesnika da upravlja sopstvenom imovinom, da se pojavi na sudu, predstavlja pravnu nesposobnost. Stoga su Zakonom iz 1838. ustanovljene sledeće funkcije: a) Za upravljanje imovinom: — privremeni pravni zastupnik*, koji je član Komisije za nadzor bolnice; — privremeni pravni zastupnik*, koga na zahtev imenuje građanski sud; — advokatski pomoćnik, koji je zadužen za inventar, račune, deobu i likvidaciju.

718

b) Za zastupanje na sudu: — pravni zastupnik obolelog*. c) Za zaštitu ličnosti (u najširem smislu): — staratelj*. d) Najzad, državni javni tužilac ima, po zakonu, najšira prava u pogledu nadzora i zaštite interesa bolesnika. Zakonom od 3. januara 1968* donete su neke izmene i predviđeno je da se mere zaštite koje se odnose na punoletne štićenike* primenjuju i na hospitalizovane bolesnike. Red. V. P. i N. C.

F. Rame

ZATOČENJE v. Izolovanje ZATVORENIČKE REAKCIJE Zatvaranje i život u zatvoru izazivaju različite psihičke poremećaje, drukčije od psihoza proučavanih pod drugim odrednicama (Zarobljeništvo* i Robijaške psihoze*). Pomenuti poremećaji zavise kako od osnovne ličnosti zatvorenika, od njegovog položaja u zatvoru, tako i od sredine koja ga okružuje. Mogu da se izraze bilo individualno (lične ili interpersonalne reakcije), bilo grupno. Individualne reakcije upućuju na samu ličnost i na njeno osećanje prema položaju zatvorenika: prihvatanje ili odbijanje tog položaja u slučaju preventivnog zatvaranja, prihvatanje ili odbijanje kazne kao posledice sudske odluke, bilo da je data osoba doživljava kao društvenu sankciju ili ne, osećanje napuštenosti od porodice, rođaka, prijatelja. Grupne reakcije mnogo su više u funkciji same zatvorske sredine: mesto i uslovi u njoj, priroda kažnjeničke populacije u funkciji samog karaktera date ustanove, strukturiranje odnosa u okviru »izdržavanja dužih kazni«. Poseban karakter reaktivnih psiholoških poremećaja koji se sreću u zatvorskoj sredini zasniva se na: — nemogućnosti pojedinca da, suočen sa agresijom sredine koja ga okružuje, sopstvenu agresivnost eksteriorizuje na individualan način; — nemoći da svoju nadmoćnost u okviru međuljudskih odnosa ispolji drukčije osim u odnosu na nekog drugog zatvorenika. Zatvorenik ima, dakle, dve mogućnosti: — ili da svoje psihološke reakcije interiorizuje i agresivnost okrene prema samom sebi (upor. štrajk glađu*); — ili da pristupi nekoj grupi koja će ritualizovati agresivnost usmerenu prema čuvarima (izazivanje nereda, pobuna). Ž. Maše ZATVORSKE PSIHOZE Zatvorskim se nazivaju one psihoze do kojih dolazi prilikom hapšenja ili kratko vreme po zatvaranju, kod osobe koja u tom trenutku ne pokazuje nikakve

ZNAK OGLEDALA

719 znake psihotične patologije: klasična definicija zatvorskih psihoza pretpostavlja uzročno-posledičnu vezu hapšenja i duševnog poremećaja (Robijaške psihoze*). A. Poro i Ž. Maše

ZAVISNOST OD LEKOVA Psihičko, a katkad i fizičko stanje koje je posledica interakcije živog organizma i droge. Odlikuje se promenama u ponašanju sa težnjom da se kontinuirano ili periodično uzima određena supstanca, kako bi se ostvarili- psihički efekti, a ponekad i izbegle neugodnosti lišavanja. Ovo stanje može, ali ne mora biti praćeno tolerancijom (SZO, 1969). Vidi Toksikomanije*. M. Poro ZAVISNOST (od narkotika) od gr. narke, tupost, obamrlost Svetska zdravstvena organizacija (SZO) preporučuje da se ovim terminom zamene zastareli ili dvosmisleni termini »toksikomanija*«, »navika«, »priviknutost«. Zavisnost se definiše kao neodoljiva potreba za uzimanjem nekog narkotika, čije obustavljanje izaziva psihičke tegobe i/ili fizičke poremećaje, kao želja za periodičnim ili neprekidnim uzimanjem neke supstancije ne bi li se postigao užitak ili otklonilo osećanje nelagodnosti. Zavisnost može biti fizička i psihička. Fizička zavisnost je jedno adaptativno stanje koje ima za posledicu pojavu intenzivnih fizičkih poremećaja'kad se uzimanje narkotika obustavi ili kad se njegovo dejstvo neutralizuje nekom specifičnom antagonističkom supstancijom. Ti poremećaji sačinjavaju apstinencijski sindrom (sindrom lečenja od fizičke zavisnosti*). Psihička zavisnost se odlikuje neodoljivom željom za ponovnim uzimanjem narkotika i nije nužno praćena tendencijom ka povećavanju doze niti dolazi do apstinencijskog sindroma ukoliko se prestane s uzimanjem datog narkotika. M. Poro

ZLOSTAVLJANJE DECE Počev od 1965. godine, sa radovima prof. Nemana (Neiman) iz Nansija, lekari i pravnici u Francuskoj postali su svesni učestalosti nasilja nad decom (najčešće mlađeg uzrasta) koje roditelji obično prikrivaju, i pothranjenosti i psihičkih poremećaja izazvanih neprihvatljivim ponašanjem roditelja. Mogu se opservirati različite traumatske lezije: ekhimoze, hematomi, površinske rane, opekotine, frakture i oštećenje periosta često su višestruki, tako da je potrebna sistematska radiografija čitavog kostura da bi se otkrile neprimetne frakture. Dešava se da se

konstatuju lezije oka i unutrašnjih organa. Subduralni hematom kod deteta od šest do dvadeset meseci gotovo je uvek traumatske prirode. On je pedijatrima bio poznat i pre radova o zlostavljanju dece, a njegova je etiologija bila nejasna sve dok brižljiva istraživanja nisu pokazala postojanje traume. Ovaj primer pokazuje koliko su dugo ove činjenice ostale nepoznate: jer vrlo je teško navesti roditelje da priznaju da su sami odgovorni za traumu sopstvenog deteta. Učestalost ovakvih slučajeva mnogo je veća nego što se nekada mislilo; procenjuje se da ona iznosi, na primer, negde između 15.000 i 18.000 slučajeva godišnje u Saveznoj Republici Nemačkoj, a između 4.500 i 5.000 u Kanadi. Ko to zlostavlja decu? Roditelji koji zlostavljaju decu retko pate od jasno izraženih duševnih poremećaja: izuzetak su paranoični ili perverzni psihopati; većinom su to parovi alkoholičara sa slabom samokontrolom koji žive u lošim ekonomskim uslovima, a među njima je veliki procenat došljaka, neuklopljenih u novu sredinu. U priličnom broju slučajeva, međutim, bračni par deluje normalno, nekada je vrlo teško utvrditi da li je u pitanju bio nesrećan slučaj ili nasilje jednog od roditelja. Psihijatar koji se tada konsultuje može biti iznenađen kada se suoči sa jednim ponašanjem punim distanciranosti, krutim, izveštačenim, sa sklonošću ka depresiji praćenoj nesanicom, migrenom, smetnjama ginekološke prirode, sa anamnezom koja otkriva nesrećno detinjstvo i sliku roditelja lišenih afektivnosti. Dijalog se najčešće teško uspostavlja, a događa se da uopšte ne bude mogućan. Još uvek nije najizvesnije kako se treba odnositi prema ovakvim slučajevima. Ako je nužna hitna hospitalizacija deteta, sve do potpunog izlečenja, koju odluku doneti za budućnost? Vraćanje u porodicu, uz stalan nadzor, dolazi u obzir samo za manji broj slučajeva; sukcesivne i privremene hospitalizacije, rešenje za koje se odveć često opredeljuju različite socijalne službe, bez uzajamnog usklađivanja, obično dovode do teških emocionalnih poremećaja kod deteta; usvojenje, koje je retko izvodljivo, ostaje najbolje rešenje. Razumljivo je da bi bilo dobro preduzimati preventivne mere tako što bi se u toku trudnoće i neposredno po porođaju, vršilo psihološko ispitivanje mladih majki koje bi pomoglo da se utvrde slučajevi u kojima bi trebalo sprovesti dugoročniji nadzor. Kl. Lom P. STRAUS et M. MANCIAUX, L'enfant maltraite, coll. »Pedagogie psychosociale«, Fleurus, Pariš, 1981.

ZNAK OGLEDALA Izvestan broj autora je izučavao ponašanje i reakcije deteta pred ogledalom da bi na osnovu raznih stadijuma njegovog razvoja ustanovili njegovu spoznaju

ZOANTROPIJA, ZOOPATIJA o vlastitom telu i evoluciju njegovih odnosa sa spoljnim svetom i sa drugim ljudima [Prejer (Prever), Šilder (Schilder), Lermit (Lhermitte), Valon (Wallon), Zazo (Zazzo), Lacan (Lakan), itd.]. Raspoznavanje vlastitog tela je tesno povezano sa pojmom telesne sheme*. Po Lakanovom shvatanju, stadijum ogledala zauzima značajno mesto: slika u ogledalu zamenjuje spasonosnim jedinstvom izvorno očajanje zbog raskomadanog tela. Odraz vlastitog tela postaje za dete, od 6. do 8. meseca, instrument samoreperiranja. Ali ova identifikacija sa dvojnikom se pokazuje otudujućom: rastojanje od dvojnika je ukinuto: dete koje vidi padanje, plače nad vlastitom patnjom. Sulerak (Soulairac) i saradnici su proučavali ponašanje zaostalih osoba pred ogledalom; psihomotorni deficit i neuklopljenost u spoljni svet mogu dovesti do poremećaja telesne sheme. »Zaostali subjekt je«, vele ovi autori, »neposoban da ostvari korektnu sintezu svojih iskustava i svojih više ili manje arhaičnih akvizicija (čak i ako je aktuelno ponašanje dosta evoluiralo).« Izvesne shizofrene osobe, čija je pažnja usredsređena na vlastitu ličnost i njene promene koje anksiozno doživljavaju, često provode dosta vremena pred ogledalom posmatrajući svoje lice. Upravo to je nazvano znakom ogledala. Ovaj simptom ima veliku indikativnu vrednost. A. Poro i /. Pelisje

ZOANTROPIJA, ZOOPATIJA od gr. zoon, životinja, anthropos, čovek i pathos, patnja, bolest

Ovi termini označavaju uverenost neke osobe da je pretvorena u životinju ili opsednuta njome. U slučaju spoljašnje zoopatije, bolesnik veruje da je prekriven parazitima koje poistovećuje s imaginarnim insektima ili organizmima. U slučaju unutrašnje zoopatije, životinja se nalazi unutar tela: kod primitivnih naroda može biti u pitanju kolektivno verovanje, lišeno patološkog značenja. Ovakvo patološko verovanje sreće se kod duševno zaostalih* lica. Zoopatija predstavlja temu sumanute* hipohondrije, najčešće halucinatorne*. Tako su kožno-sluzokožne zoopatije česte prilikom alkoholnih intoksikacija ili onih izazvanih psihodislepticima* (kokain, halucinogeni). Ekbom je, 1938, kod žena u presenilnom dobu otkrio dermatozoičnu sumanutost (navodni ektoparaziti) koja se mogla protumačiti kao naročit oblik hronične halucinatorne psihoze*, povezane s hroničnim taktilnim halucinacijama* [Konrad (Conrad)] ili s parestezijama koje imaju realnu podlogu. Zoopatija i zoantropija se često uključiju u skup tema opsednutosti* i depersonalizacije*. Pored toga

720 što se sreću u slučaju toksičnih etiologija, ima ih i u epizodama akutnih psihoza, u sumanutoj* melanholiji, u pojedinim involutivnim psihozama, kao i u hroničnim sumanutostima*, najčešće u obliku halucinatorne hronične psihoze*. U parafreniji*, zoopatija i zoantropija se javljaju u vidu bezbroj neverovatnih preobražaja, koji su plod neobuzdane mašte. A. Lo\ K. Dekan

H. EY, Traite des hallucinations, Masson, Pariš, 1543 str., 1973.

ZONA v. Varičela ZOOFILIJA od gr. zoon, živ stvor, životinja i philein, voleti

Perverzija* koja se sastoji u »sklonosti ka polnim odnosima sa životinjama ili u održavanju takvih odnosa« (Š. Bardena). Uvreženo je pogrešno mišljenje da se zoofilija javlja u seoskoj sredini a ona je, međutim, zastupljena podjednako u gradu i u selu. Manje je abnormalna kada je rezultat nekog brutalnog seksualnog impulsa u pubertetu ili kod odraslih zaostalih osoba, i tada je bliska masturbaciji. Zoofilija se sreće kod oba pola, bilo da se životinja koristi u cilju orgazmičkog nadraživanja (na primer, lizanje genitalnih organa od strane psa, pokušaji penetracije u životinju i obrnuto, itd.), u osami ili, obratno, u grupi (par i životinja, mnogobrojni učesnici...); bilo da zoofilija predstavlja sastavni deo neke teže perverzije i poveže se s ispoljavanjem sadizma* ili mazohizma* (gnusni čin sa ciljem da ponizi partnera ili partnerku, itd.). Kada zoofilija ne ugrožava javni moral ili ne zadire u osnovne principe zaštite životinja, ona nije kažnjiva po zakonu. U svoja dva osnovna oblika, kao genitalni, pubertetski impuls, odnosno čin zaostalih ili neuravnoteženih impulzivnih lica, i kao perverzija stricto sensu, ona je mnogo češća nego što se to obično smatra. Fantazmi vezani za zoofiliju izuzetno su česti u pubertetu i u adolescentnoj seksualnosti, međutim, najčešće nemaju patološku vrednost. /. Poemo

ZOOPSIJE od gr. zoon, životinja i opsis, pogled

Zoopsijama se nazivaju halucinatorna viđenja životinja, obično krvoločnih ili zastrašujućih; one su posledica jednog manje ili više aktivnog oneirizma, često s jakim nabojem anksioznosti; izuzetno često se opserviraju u akutnim alkoholnim sumanutostima. Životinje su nekada sićušnih dimenzija (liliputanske halucinacije). Treba isto tako istaći da se u halucinacijama kokainomana javlja vizija hiljada sitnih svet-

721 lećih mušica, kao i osećaj da crvi gmižu ispod kože. Halucinatorna vizija neke krupne životinje obično se može poistovetiti sa slikom oca, kao što je Frojd (Freud) pokazao u vezi s fobijama od životinja. Fantazmi proždiranja oličavaju strah od kastracije.

ZOOPSIJE Halucinatomo viđenje životinja duguje mnogo i kolektivnom nesvesnom koje se, između ostalog, izražava i u mnogobrojnim legendama i folklornim običajima. P. Leonardon i Ž. Siter

z ŽALOST Termin »žalost« u isti mah označava stanje onog ko je izgubio neko drago biće, sa svim propratnim psihološkim, društvenim i materijalnim vidovima takvog stanja, i dinamičke promene (»rad žalosti«) zahvaljujući kojima se ožalošćena osoba prilagodava nepovratno promenjenoj stvarnosti, uz pomoć okoline i društva koji, naročito u tradicionalnim kulturama, olakšavaju taj rad organizovanim društvenim obredima. Frojdovo predavanje o »Žalosti i malanholiji« predstavljalo je presudnu etapu u razumevanju žalosti. Sledeći Anija (Hanus), možemo da razlikujemo normalnu žalost, komplikovanu žalost i patološku žalost. U normalnoj žalosti se smenjuju tri faze očajanja, depresije i adaptacije, u nekoj vrsti ciklusa, u kojima su stalni elementi ambivalentnosti, agresivnosti i osećanja krivice prisutni, ali umereni. Komplikovana žalost ima sporiju evoluciju, a ponekad i evoluciju neodređenog trajanja, usled nerazrešenja žalosti (»nemoguća žalost«), bilo da depresija dostiže klinički nivo, bilo da, u drugom slučaju, dolazi do spoljašnjeg odsustva tuge. Te komplikacije su takođe i somatske, a bolesna stanja, kao i smrtnost, nenormalno su visoki (kad se isključi samoubistvo) u godinama posle početka žalosti. Deo ovih komplikacija uvodi u igru prave psihosomatske mehanizme. U patološkoj žalosti se javljaju ili iznova pojavljuju psihijatrijske slike, a melanholija* žalosti, uostalom, prilično retka, a naročito manija* žalosti, dobro su poznate. Ali patologija žalosti takođe obuhvata mnoge patološke neurotične reakcije kod opsesivnih osoba, kao i kod histeričara gde identifikacija s umrlom osobom igra suštinsku ulogu, vodeći ponekad do hipohondričnih jadikovki, pa i do pokušaja samoubistva. A. Tatosjan

M. HANUS, La pathologie đu deuil, Rapport au 74e Congres de Psvchiatrie et Neurologie de langue francaise, Rouen, Pariš, Masson, 1976. ŽARGON-AF AZIJA od fr. jargon, onomatopeja nejasnog porekla koja sugeriše jedan grleni zvuk poput »grgotanja«, u XII veku »ptičji cvrkut«, u XVII veku »šatrovački govor« i gr. a-, privativni prefiks i phanein, govoriti Poremećaj govora koji se javlja u izvesnim oblicima afazije*, u obliku nerazumljivog brbljanja (to je »žargon«) koje se sastoji od niza fonema u kome se s mukom prepoznaje ova ili ona reč. Žargon-afazija je jedan od vidova Vernikeove (Wernicke) afazije i, uopšte, afazija sa lokalizacijom u levom temporalnom režnju. T. Kamerer ŽELINOOV (Gelineau) SINDROM v. Katapleksija, Narkopleksija ŽELJA Frigidnost, prevremena ejakulacija, razni oblici impotencije upućuju na problematiku želje, pa ćemo pokušati da je pobliže odredimo. Želja se nalazi između potrebe proistekle iz oblasti biološkog i zahteva koji će pokušati da je izrazi. Poznato je da transmisija od potrebe do zahteva nije uvek očigledna i da je njihov kontinuitet ponekad sporan. Želja svedoči o ljudskoj nepotpunosti i intersubjektivnoj zavisnosti. Čovek bi bez želje bio bogalj, osakaćena osoba. Napomenimo da se termini želja i libido ne podudaraju. Ako želja upućuje na drugog i na njegovu želju, samim tim na komplementarnost, ona takođe upućuje na subjekt. Što se tiče drugog, subjekt čini da on negde odražava njegovu želju i time ga pretvara u

ŽENSKA SEKSUALNOST

723 subjekt. Želja u kojoj se subjekt ne pojavljuje kao drugi nekog drugog nepotpuna je (up. partnera perverzne* osobe, želju histerične* osobe itd.). Kad je reč o subjektu, želja maskira njegovu ograničenost i manjkavost. Ona ga podseća na njegovu izvornu otuđenost jer se ona može otkriti samo putem govora to jest u redukciji inherentnoj svakom diskursu koji sebi prisvaja ono što je zajedničko u intersubjektivnosti. Ako je potreba zapravo prisila koja nema stvarni objekt već samo cilj (okončati neku napetost), zahtev, pak, ima u vidu jedan uvek neadekvatan objekt, podređen zakonima, zabranama, kulturnim pritiscima. Zahtev je pun jednog neizrecivog ne-kazanog koje ga opterećuje i utemeljuje, ali on ne »shvata« da je to ne-kazano čvor nužnog nezadovoljenja iz kog se može ponovo roditi želja i nov, podjednako varljiv zahtev. Tako stoji stvar sa samom sudbinom želje (s njenom Ananke), s njenom dvostrukom artikulacijom s onim biološkim i s govorenjem, naime — ona nikad ne može da bude stvarno ispunjena, te se, dakle, stalno upušta u jedno neutažujuće traganje. Želja se privremeno iscrpljuje u parcijalnim užicima (Seksualnost*). Možda se u svakom pojavnom objektu želje želi izvorni — i uvek nedostupni — objekt svake želje. Želja je iste prirode i kod muškarca i kod žene: samo je libido isključivo muški, a primat Falusa je neosporan (mada osporavan); zahtev je pak ženski ili muški (i/ili). Želja biva deformisana nekim zakonima: zakonima seksualne različitosti, zabrane incesta i zakonima biologije (ta »nesavladiva stena« o kojoj je govorio Frojd). Ona prolazi kroz Edipa i kastraciju. To ukazuje na sve kušnje kojima ona biva podvrgnuta pre no što može da se nespretno izrazi u nekom zahtevu; sve te kušnje je preinačuju, pervertiraju u pravom smislu reći, čine je krhkom i ugroženom. Po mišljenju nekih psihoanalitičara, želja i zakon se uzajamno podupiru, po mišljenju drugih (Safuan (Safouan)], ta ideja nije ni izdaleka potvrđena. Ako je strast granica želje, u tom smislu što se subjekt tada niše pribojava odsustva objekta nego što njegovo prisustvo predstavlja ispunjenje želje (i u tom smislu nema srećne ljubavi, kao što nema srećnih narkomana), i užitak je granica želje, bilo tako što on okončava uživanje, sprečavajući iščeznuće subjekta, ili što grubo okončava želju tako da ona ne može da se artikuliše u vidu adekvatnijeg zahteva (prevremena ejakulacija, na primer), ili se čak suprotstavlja svakom užitku koji bi ga uputio na otuđenost želje (frigidnost*, neke impotencije). Na taj način je veliki broj poremećaja seksualnosti* vezan za konflikte užitak/želja, a na kliničaru je da ih analizira, ako ne i da ih objasni. /. Poenso

ŽENSKA SEKSUALNOST Mada su fiziolozi i seksolozi istražili »crni kontinent« seksualnosti [posebno Masters i Džonsonova (Johnson), čiji je rad često bio pionirski], nasuprot tome, sa stanovišta psihijatrije i psihoanalize, skoro ništa nije rasvetljeno. Seksualnost, a posebno ženska seksualnost, suviše je izložena još uvek prisutnim moralizatorskim pritiscima i obeležena balastom kulturne tradicije, te stoga nije lako pristupiti njenoj analizi. Današnja proučavanja vrlo često samo odražavaju teorijske predrasude autora ili njihov lični stav. Statistike i ankete očigledno samo pružaju podatke 0 trenutnom stanju, koje je često teško protumačiti. 1 pored toga, poslednjih je godina zapažen priličan napredak, kako u pogledu broja istraživanja, tako i u pogledu multidisciplinarnosti prilaza. Koliko god bili »razdražujući, diskordantni, primitivni ili čak prefinjeni i proročki« [Š. Raban (Ch. Rabant)], ovi spisi i dalje skreću pažnju na složenost i osetljivost ženskog uživanja. Već je Frojd tajanstvenost preedipalnog perioda u devojčica uporedio s otkrićem minojsko-mikenske civilizacije koju je grčka civilizacija potisnula... Razvoj kako muške, tako i ženske seksualnosti u potpunosti se zasniva na libidu, bio on shvaćen kao pulzivna snaga- seksualnog života ili kao vektor organizacije. Frojd se zalagao za »falusni seksualni monizam«. »Frojd je ovu imaginarnu falusnu funkciju razotkrio kao jezgro simboličkog procesa koji, u oba pola, označava kraj stavljanja pola u pitanje kompleksom kastracije« (Lakan). Ukoliko su prve faze razvoja oba pola u priličnoj meri slične i takve ostaju sve do početka falusne faze, onog trenutka kada ona započne, ispoljiće se značajne razlike koje će ostaviti traga u seksualnosti odrasle žene. Čitavo svoje telo devojka će doživeti kao falusno; erogene zone će se kao takve jasno odrediti, ali ovaj falusni utisak neće nestati. Postepeno, kako se formira »ženstvenost«, deo osetljivosti klitorisa preneće se i na vaginu. Klitoris, koji se smatra analognim penisu, predstavlja primarni erotski organ devojčice, a vagina se otkriva tek kasnije. Frojd smatra da je »zagonetnost« ženske seksualnosti u neposrednoj vezi s njenom »osnovnom biseksualnošću«. Međutim, ovako pojednostavljena shema veoma je protivurečna i veliki broj autora smatra da je pre posredi seksualna bipolarnost nego biseksualnost. U preedipalnom stadijumu dolazi do fiksacije za majku, što će donekle objasniti složeniju evoluciju ženske seksualnosti. Neophodno je da dođe do odvajanja od majke-hraniteljke, i mada je tim povodom Frojd pominjao »primarnu ambivalentnost«, obično se smatra da se isključiva ljubav pretvara u mržnju i da devojčica mora da promeni objekt ljubavi. Kompleks kastracije, koji predstavlja uviđanje svojevrsnog nedostatka, prati snažno osećanje neprijateljstva prema majci koja se smatra krivom

ŽETONI što je rodila devojčicu umesto dečaka; kompleks kastracije praćen je i »zavišću zbog penisa« (a ova će »zavist zbog penisa« poslužiti kao objašnjenje osećanja zavisti i ljubomore kod žena). Kompleks kastracije omogućiće pristup u edipalnu fazu, a žudnja za penisom pretvoriće Edipov kompleks u utočište iz kojeg će devojčici kasnije biti teško da izađe. Iz nešto drugačije perspektive, možemo da zapazimo da je kod oba pola majka prvi objekt ljubavi i prvi simbolizovani objekt (igra kalemom). Želja se orijentiše polazeći od želje Drugog (ovde je to majka). A majčina želja je »falus« koji postaje šušti označitelj te želje. Devojčica će se poistovetiti s falusom, biće falus. Ali, pojaviće se treća osoba koja će upućivati na Zakon, treća osoba koja zabranjuje (obznanjuje Zakon) i koja će podsetiti na zabranu incesta i naglasiti razliku među polovima. Simbolični falus je i stvarni penis. Otac priznaje da je ženski pol drugačiji i da je poželjan, što omogućuje promenu dijalektičkog odnosa: biti ili ne biti falus postaje imati falus ili ga nemati. Devojčica koja prihvata činjenicu da ne poseduje falus, želeće da ga dobije od nekog kao dar. Ženskost će se sastojati u iščekivanju (»pasivnost«) i obećanju dara. Pjera Olanje (Piera Aulagner) smatra da devojčica neće znati šta muškarac u njoj želi. Tokom svoga razvoja, devojčica će se naći pred dvema dodatnim proverama: moraće da promeni objekt ljubavi i »organ-cilj«. U stvari, nije očigledno, a čak bi se moglo smatrati spornim — da se ljubav isključivo namenjena arhajskoj majci (što je, uostalom, ljubav-mržnja) u dečaka manje radikalno i manje dramatično preobražava (u ljubav-nežnost), kao što nije očigledno da promena objekta olakšava modifikovanje osećanja. Ali je zato sigurno da seksualno dvojstvo klitoris-vagina i dalje postoji kod normalne žene, što ne isključuje mogućnost da se u nekih žena veoma rano ispolji osetljivost same vagine. U devojčica je odavno zapažena sposobnost da rano ovladaju funkcijama ekskrecije, kao i sposobnost da rano progovore: čini se da to upravo ukazuje na manje izraženu osetljivost tokom psihološkog i intelektualnog razvoja nego što je slučaj s dečacima. U pubertetu dolazi do povlačenja Edipovog kompleksa (taj se proces u devojčica odvija sporije i manje je »izrazit« nego u dečaka). Tada, kao i kod dečaka, dolazi do povlačenja libida s roditelja i njegovog reinvestiranja u druge objekte. U ovoj fazi dolazi do značajnih oscilacija, a mogu nastupiti i različiti poremećaji: problemi identifikacije, telesni problemi (mentalna anoreksija...) itd. Obično se smatra da ženska genitalnost ima tri evolutivne mogućnosti: — preko želje da se ima dete s vlastitim ocem, evolucija prema normalnosti koja podrazumeva žensku pasivnost;

724 — inhibicija ili neuroza, sa slikom kastrirane i omalovažene žene, pošto je jedina mogućna želja želja za ocem, a to će se transformisati u histerične simptome [Mažor (Major)]. Histerična žena će se plašiti penisa u erekciji pošto, u tom slučaju, falus u njenom imaginarnom svetu predstavlja opasnost (kako na planu identiteta, tako i na planu genitalnosti), te neće dopustiti penetraciju, a partnera će učiniti impotentnim; — najzad, žena može na omalovaženost da reaguje samoisticanjem. Najpre će se ponašati kao »promašeni dečak« a zatim kao »falusna« (u banalnom smislu reci) ili kao homoseksualna žena. Možda bi bili zanimljivi »noviji« pojmovi (za koje se zalaže najveći broj analitičara i žena-pisaca) koji su često nastali na osnovu Lakanovih ideja i tekstova. Tako se postavlja pitanje da li je za ženu potiskivanje manje relevantno (F. Dolto) nego za muškarca, čak možda i nepoznato, kao i pitanje — nije li potiskivanje kod žene bliže procesu sublimacije [M. Montrele (M. Montrelav)]? Ova shvatanja u priličnoj meri olakšavaju tumačenje histerije koja nastaje tokom procesa identifikacije. »Žena uživa u vlastitom telu kao što bi uživala u telu neke druge osobe« (M. Montrele). Uživanje žene koje se teže može lokalizovati, koje je difuznije (čitavo telo može biti falus uživanja), u velikoj meri podseća na uživanje devojčice; ali sam Frojd je isticao činjenicu da je »svaka ljubav narcisoidna«, te u ovome nema ničeg posebnog. Zadovoljstvo žene vezano je za zadovoljstvo majke. (Analiza histeričnih žena pokazuje da one prvobitnu scenu doživljavaju pre kao gađenje zbog majčinog uživanja nego kao sadistički koitus.) Ovde je prisutna i incestuozna dimenzija, kao i dimenzija masturbacije (zabranjenog), uz narcisoidnu dimenziju (pregenitalnu), koja ženino zadovoljstvo vezuje za perverziju. Red. V. P. i N. C.

I. Poenso

ŽETONI v. Ekonomija žetona ŽIL DE LA TURET, SINDROM v. Sindrom Žila de la Tureta ŽRTVENI JARAC Pojam žrtvenog jarca uveo je Frejzer (Frazer) da bi imenovao pokajničke žrtve koje su odvajkada, od drevnih vremena, prinošene na žrtvu bogovima. U svome Ogledu iz psihijatrije. Barik (Baruk) mu je posvetio neka zanimljiva razmatranja: »Ovaj obred«, veli on, »protegao se čak i na najrazvijenije civilizacije. Valjalo je umilostiviti sudbinu ili, u najmanju ruku, utažiti mržnju ili potrebu za osvetom na ljudima koji se smatraju dostojnim prezira ili vinovnicima nereda, mada je najčešće reč o nekom nevinom biću, ali koje iz nekog osećanja inferiornosti postaje stidljivo i nedruželjubivo, tako da odudara od zajednice.

725 »Ovaj pojam nužnog i neumitnog plaćanja greške dugo je zadržao samo simboličan izraz; bio je skriven, nesvestan, potisnut; upravo se zato, zbog zakona ogromnog afektivnog naboja podsvesnih kompleksa, plaćanje greške, što će reći iskupljenje, izražavalo užasnim i surovim oblicima žrtvovanja. »Ako je otkrivanje tog kompleksa plaćanja za greške kod pojedinih naroda počelo da se stidljivo pojavljuje, u vidu nekog boga pravednijeg od ostalih, ta je ideja ostala slabašna, sporedna, i ubrzo je bila ugušena vraćanjem na obrede i na prinošenje žrtvenog jarca na žrtvu. Dva događaja, međutim, naglo su iz dubina ponora iznela na svetlost dana podzemnu silu koja je čovečanstvo navodila na neko nasumično plaćanje grešaka, silu koje ljudi nisu bili svesni i kojoj su se slepo pokoravali, onako kao što se čovek povinuje nekom nesvesnom kompleksu, potisnutom i mračnom, sa strahom, zatvorenih očiju i sa okrutnošću nesvesnosti. »Ovo iznošenje na videlo bilo je delo jednog presudnog događaja u istoriji čovečanstva, pojave jevrejskog monoteizma i otkrića svesti.« Izvesni oblici rasističkih progona, poput antisemitizma, živ su primer za to. Pomenuti pojam žrtvenog jarca može se primeniti na osobe bilo kog položaja i bilo kog životnog doba. Bilo je pokušaja da se on dovede u vezu sa instinktom agresivnosti*; psihoanalitičari ga smatraju jednim oblikom mazohizma*; pre će biti da je reč o osobi kod koje postoji »strah od obezvređivanja, agresivnost u cilju kompenzacije i koja je po strani od grupe«. Uistinu, ova se pojava često može opser-

ŽUTA GROZNICA virati kod dece, po školama, gde se dete-predmet napada često ismejava, kinji. To je bar mišljenje F. Paroa (Ph. Parrot) i gospođice Geno (Gueneau). Važno je umeti otkriti, kod tih neprilagođenih maloletnika, to osećanje inferiornosti, krivice, zbog kojih postaju predmet začikavanja, ponekad i neopravdanog zlostavljanja. Dodajmo još i to da, u nekim slučajevima hronične sumanutosti, bolesnik optužuje, kao vinovnike proganjanja i patnji koje, kako veruje, podnosi, čas nekog pojedinca koji će postati žrtveni jarac, čas neku društvenu ili versku grupu, Jevreje, masone, jezuite, protiv kojih će pokušavati da se brani, bilo uznemiravanjem, bilo nekim, često i tragičnim reakcijama; tada je, međutim, reč o bolesnom stanju u pravom smislu. Fenomen žrtvenog jarca proučavala je i socijalna psihologija: Kurt Luin (Kurt Lewin) je pokazao da se, u jednoj grupi u kojoj vlada autoritarna klima, napetost koja vlada među članovima grupe lako usmeri na jednog pojedinca koji postaje meta za agresivnost ostalih. U pitanju je, začelo, frustracija* do koje dovodi represivni uticaj vode. Psihofiziologija proučava odnose limbičkog sistema i agresivnih oblika ponašanja; lezije amigdale i hipokampusa umanjuju sposobnost emocionalnog reagovanja kod životinja koje tako postaju žrtva svoje sabraće. Tako je Pribram opisao promene u društvenoj hijerarhiji i prevlast jedne grupe primata, nakon neurohirurških intervencija. A. Poro i /. Pelisje

ŽUTA GROZNICA v. Arboviroze

CIP — KaTajiorH3auHJa y ny6jiHKaiuijn 6n6jiHOTeKa Cp6nje, Eeorpafl 616.89(031) nOPO, AHToaH Enciklopedija psihijatrije / Antoan Poro ; [redaktor Vladimir Adamović ; prevodioci Mila Baštić . . . et al.]. — Beograd : Nolit, 1990 (Subotica : Birografika). - XV, 725 str. ; 30 cm. - (Biblioteka Odrednice) Prevod dela: Manuel alphabetique de psychiatrie / Antoine Porot. — Tiraž 5000. — Str. V —VIII: Predgovor srpskohrvatskom izdanju / Vladimir Adamović. ISBN 86-19-01797-7 a) I~IcHxnjaTpnja — EmiHicnoneflHJe

IZDAVAČ

NOLIT, BEOGRAD, TERAZIJE 27 GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK

MILOŠ STAMBOLIĆ TEHNIČKI UREDNIK

SNEŽANA NECIĆ LIKOVNO REŠENJE KORICA

NENAD GALANTIĆ ŠTAMPA

BIROGRAFIKA, SUBOTICA ŠTAMPANO U 5.000 PRIMERAKA 1990